<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>                            Signalering ethiek en gezondheid 2019
Veilige Zorg, Goede Zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Het Centrum voor ethiek en gezondheid (CEG) signaleert
ontwikkelingen op het gebied van gezondheid die een plaats
verdienen op de ethische beleidsagenda van de overheid.
De website www.ceg.nl geeft achtergrondinformatie,
adressen en links.
Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad
en de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
Centrum voor ethiek en gezondheid (CEG)
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel      070 - 340 50 60
E-mail   info@ceg.nl
Internet www.ceg.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>   Veilige zorg, goede zorg?
Signaleri ng Ethiek en Gezondheid 2019
    C e n t r u m vo o r E t h i e k e n G e z o n d h e i d
                                                             Veilige zorg, goede zorg? 1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>  Veilige zorg, goede zorg?
  Uitgave van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid
  Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor
  Volksgezondheid en Samenleving.
  Beeldmateriaal: Adobe Stock en Myrthe Lenselink
  ISBN 978-90-5732-280-8
  Auteursrecht voorbehouden
  Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald: Centrum voor Ethiek en Gezondheid,
  Veilige zorg, goede zorg?
  Signalering Ethiek en Gezondheid 2019/1
  Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, 2019
2   Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
De heer H.M. de Jonge
                                                                         Parnassusplein 5
                                                                         2511 VX Den Haag
Geachte minister De Jonge,
                                                                         Postbus 19404
                                                                         2500 CK Den Haag
De laatste decennia is veel geïnvesteerd in het veiliger maken van de    Tel      070 - 340 50 60
zorg. De aandacht voor veiligheid en het voorkomen van incidenten is     E-mail info@ceg.nl
toegenomen en diverse (grootschalige) verbetertrajecten zijn opgezet     URL      www.ceg.nl
om schade en risico’s hierop binnen de zorg te beperken. Tegelijkertijd
klinken er ook andere geluiden. De focus op risicobeheersing kan voor
zorgvrager en zorgverlener een rem zijn op ontwikkeling en kwaliteit van  Datum
                                                                          4 april 2019
zorg. Moeten we altijd alle risico’s op schade willen beheersen?
                                                                          Uw brief van
Is veilige zorg hetzelfde als goede zorg?                                 --
                                                                          Uw kenmerk
In dit signalement onderzoekt het CEG hoe veiligheid in de zorg is        --
                                                                          Ons kenmerk
geïmplementeerd. Het CEG beoogt met dit signalement een bijdrage te
                                                                          56.02-1491486/sz
leveren aan de benodigde ethische reflectie.                              Doorkiesnummer
                                                                          070-3405060
Hoogachtend,                                                              Onderwerp
                                                                          Signalement
                                                                          Veilige zorg, goede
                                                                          zorg
Prof. dr. M.H.N. Schermer             Prof. dr. A.J. Pols,
voorzitter CEG Commissie              vice-voorzitter CEG Commissie
                                                                         Veilige zorg, goede zorg? 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>4 Veilige zorg, goede zorg?</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
      Samenvatting                                                      7
1     Inleiding                                                        11
2     Veiligheid in de literatuur                                      17
  2.1 Inleiding                                                        17
  2.2 Concepten van veilige zorg                                       17
  2.3 Resumé                                                           20
3     Veiligheid in wetgeving en toezicht                              23
  3.1 Inleiding                                                        23
  3.2 Wet- en regelgeving                                              23
  3.3 Rechtspraak en de professionele standaard                        24
  3.4 Toezicht                                                         25
  3.5 Resumé                                                           26
4     Veiligheid in de praktijk                                        29
  4.1 Inleiding                                                       29
  4.2 Impliciete betekenissen en kwesties van veiligheid              29
  4.3 Protocollen: hulpmiddel of obstakel?                            32
  4.4 Veiligheid: bescherming of beperking?                            34
  4.5 Lerende praktijk                                                 37
  4.6 Resumé                                                           38
5     Slotbeschouwing                                                  43
  5.1 Reflectie                                                        43
  5.2 Lessen voor de toekomst                                          44
      Noten                                                            47
      Literatuur                                                       49
      Bijlagen                                                         53
                                                         Veilige zorg, goede zorg? 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>6 Veilige zorg, goede zorg?</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Samenvatting
De afgelopen decennia is veel geïnvesteerd in het veiliger maken van de zorg en het
beheersen van risico’s. Tegelijkertijd klinken er ook andere geluiden. Moeten we altijd
alle risico’s op schade willen beheersen? Is veilige zorg hetzelfde als goede zorg? En
hoe werken de instrumenten om veiligheid in de praktijk te bevorderen? In dit signalement
onderzoekt het CEG welke betekenissen de waarde van veiligheid krijgt, hoe veiligheid
in de zorg is geïmplementeerd en wat er beter kan.
In literatuur zien we verschillende betekenissen van veilige zorg. Soms benaderen au-
teurs veiligheid als een op zichzelf staande waarde die altijd nagestreefd moet worden.
Het gaat dan om het voorkomen van vermijdbare schade door fouten van professionals.
Professionele standaarden geven hiervoor richtlijnen. Daarnaast vindt de waarde van vei-
lige zorg een plaats in overwegingen over kwaliteit van zorg; veiligheid is dan een waarde
tussen andere waarden, die in samenhang moeten bijdragen aan goede zorg. In de wet-
geving is veiligheid ook altijd een onderdeel van een bredere notie van kwaliteit van zorg.
Alleen in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) in 2016 is veiligheid apart
benoemd. Bij het handhaven van veiligheid zien we een verschuiving van het opstellen
en handhaven van regels naar meer context-gebonden afwegingen.
Uit de interviews die gehouden zijn voor dit signalement blijkt dat veilige zorg ook in de
praktijk verschillende betekenissen kent, waardoor spraakverwarring kan ontstaan. Zorg-
verleners spreken in interviews over het voorkomen van vermijdbare schade door fouten.
Iedereen onderschrijft het belang daarvan, het is een onbetwiste waarde. Maar het gaat
in de interviews ook over het beschermen van cliënten tegen allerhande risico’s uit het
dagelijks leven. Hierover bestaan meer twijfels en zorgen, want veiligheid kan dan ten
koste gaan van andere dingen die belangrijk zijn voor cliënten en patiënten. Veiligheid
krijgt daarnaast betekenis in discussies over aansprakelijkheid, waarbij het gaat over het
indekken van de organisatie tegen claims.
Veiligheid als waarde op zichzelf, in de betekenis van het voorkomen van vermijdbare
schade kreeg veel aandacht in de acute zorg. Hier bestaan soms grote risico’s op ernstige
schade door onzorgvuldig professioneel handelen. Maar ook in de langdurige zorg zijn er
gevallen waarin veiligheid als vermijdbare schade van belang is, zonder dat er
                                                                        Veilige zorg, goede zorg? 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>             andere waarden in de knel komen. Een voorbeeld is een ongeluk bij verkeerd gebruik van
             een tillift. Ook hier doen maatregelen hun intrede om vermijdbare schade te voorkomen,
             zoals strenge richtlijnen voor medicatieveiligheid en het toedienen van insuline.
             Fricties ontstaan wanneer het accent op veiligheid of het vermijden van risico’s weinig
             ruimte laat voor andere belangrijke waarden, zoals autonomie, de mogelijkheid zichzelf
             te ontwikkelen of te floreren. Die situaties vragen om het afwegen van verschillende waar-
             den. Weegt het voorkomen van het risico op verdwalen op tegen de waarde van zelfstan-
             dig naar buiten kunnen? Ook in de ziekenhuissetting worden waarden tegen elkaar afge-
             wogen, bijvoorbeeld in het overleg met patiënten over wat een wenselijke behandeling is.
             Ook bleken veiligheidsprotocollen soms tegen elkaar te moeten worden afgewogen, om-
             dat ze elkaar kunnen tegenspreken of niet goed op elkaar zijn afgestemd. Soms was de
             status van regels onduidelijk: is het een aanbeveling of een voorschrift? Daarnaast sig-
             naleren de geïnterviewden dat het accent op het vermijden van fouten weinig ruimte laat
             voor het leren van fouten. Door in detail voor te schrijven hoe zorgverleners moeten han-
             delen, wordt steeds minder een beroep gedaan op hun morele actorschap: het vermogen
             waarden te wegen en te leren van de eigen geleverde zorg. Zij bepleiten het belang van
             een lerende praktijk. Door open te zijn over fouten kunnen bestuurders en professionals
             rust inbouwen om van situaties in de zorg te leren.
             We concluderen dat er niet zozeer teveel aandacht voor veiligheid in de zorg is. Er blijft
             ruimte voor verbetering. Wel signaleren we een te exclusieve aandacht voor veiligheid en
             de manier om die te realiseren. Het in abstracto nadenken over veiligheid als geïsoleerde
             waarde en de implementatie van veiligheid door (vaak ad hoc opgestelde) regulering, is
             toe aan verandering. Het bevorderen van geïsoleerde waarden in de zorg is meestal niet
             mogelijk. Er zijn vaak, in meer of mindere mate, andere waarden in het geding. Dat maakt
             het wenselijk om ruimte te creëren voor het maken van afwegingen en het leren van
             fouten die (toch) gemaakt worden.
             (Landelijke) beleidsmakers en zorgaanbieders kunnen zich meer richten op het ‘beter’ (in
             plaats van ‘meer’) reguleren van veiligheid. Dat is iets anders dan het schrappen van
             regels; het vraagt om onderzoek over hoe regels uitwerken in de praktijk. Het geheel aan
             regels moet consistent zijn en er is duidelijkheid nodig over de hiërarchie van regels. Het
             implementeren van meer regels in reactie op incidenten werkt soms averechts.
             Opleidingen kunnen meer aandacht besteden aan het maken (of leren maken) van afwe-
             gingen tussen waarden die spelen in specifieke situaties. Organisaties kunnen professi-
             onals ruimte bieden om waardenafwegingen op zorgvuldige wijze te maken, bijvoorbeeld
             met behulp van instrumenten als moreel beraad.
8 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Tenslotte is er ruimte nodig voor professionals om met elkaar te leren van situaties: van
incidenten, maar ook van wat goed gaat. De zorg is een risicovolle sector. Het is belang-
rijk om te erkennen dat fouten niet geheel uit te bannen zijn, en dat het vermijden van
risico’s niet altijd tot goede zorg leidt. Het bespreekbaar maken van twijfels, prioriteiten,
afwegingen en fouten met collega’s en patiënten zijn essentieel voor goede zorg. Het
analyseren en leren van de eigen geleverde zorg zijn dat eveneens. Instrumenten hier-
voor zijn intervisie, videoreflectie en werkbezoeken. Goede en veilige zorg vraagt om een
verschuiving van reguleren naar afwegingen maken en leren.
                                                                       Veilige zorg, goede zorg? 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>             Foto 1 inleiding
10 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>1 Inleiding
    Drie dilemma’s
    Lekker eten
    Meneer Dragomir, een man met een verstandelijke beperking, krijgt met het ou-
    der worden steeds meer slikproblemen. Het risico op verstikking door het eten
    van vast voedsel hebben de behandelende artsen als hoog geschat. Daarom
    krijgt hij in de instelling waar hij woont voor zijn veiligheid alleen nog gemalen
    voedsel. Eten en uit eten gaan is volgens de ouders van meneer Dragomir een
    van zijn grootste pleziertjes. De ouders zien graag dat in de instelling vast voed-
    sel aangeboden wordt aan hun zoon. Medewerkers zijn bang om aansprakelijk
    gesteld te worden, ook al zou de familie schriftelijk akkoord gaan met een risico
    op overlijden ten gevolge van verslikken of verstikking. Veilige en vanuit medisch
    perspectief verantwoorde zorg staat tegenover zorg die vanuit het perspectief
    van de familie bijdraagt aan het welbevinden en de kwaliteit van leven van deze
    cliënt. Wat is hier goede zorg?
    Prettige bevalling
    Mevrouw Zalagh is zwanger en komt voor controle bij de gynaecoloog. Meteen
    geeft ze aan dat ze – wat er ook gebeurt – niet wil dat het kindje wordt gehaald
    met een vacuümpomp. Ze heeft hierdoor nog steeds nachtmerries van de vorige
    bevalling en legt uit dat het als een aanranding voelde. Mevrouw Zalagh vraagt
    om een keizersnee als het kindje niet vanzelf komt. De arts twijfelt: de vacuüm-
    pomp is juist een zeer veilig instrument. Er is veel minder kans op complicaties
    voor moeder en kind dan bij een keizersnee. Deze patiënte vraagt de arts om
    niet te doen wat als meest veilig wordt beschouwd. Wat is hier goede zorg? (Ca-
    sus uit de Volkskrant (Sir Edmund), M. Vermeulen, ‘Volgens voorschrift’, 7 okto-
    ber 2017).
                                                                          Veilige zorg, goede zorg? 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                  Time out
                  Om de kans op fouten (zoals kantverwisselingen) te verkleinen voeren de ope-
                  rerende arts en het operatieteam standaard voordat de patiënt onder narcose
                  wordt gebracht, de time-outprocedure uit. Dit houdt in dat zij samen met de pati-
                  ent een checklist doorlopen: betreft het de juiste patiënt, het juiste lichaamsdeel,
                  zijn de juiste instrumenten en medicatie aanwezig? Bij patiënt meneer Van Gin-
                  kel is de procedure doorlopen, alles klopt. Het operatieteam brengt hem onder
                  narcose. De arts loopt in de tussentijd even de operatiekamer uit. Wanneer zij
                  terugkomt, moet een deel van de vragen uit de procedure opnieuw gesteld wor-
                  den. De arts vindt het dubbel werk. Wat is hier goede zorg?
             De laatste decennia is veel geïnvesteerd in het veiliger maken van de zorg. De aandacht
             voor veiligheid en het voorkomen van incidenten is toegenomen en diverse (grootscha-
             lige) verbetertrajecten zijn opgezet om schade en risico’s hierop binnen de zorg te beper-
             ken. Tegelijkertijd klinken er ook andere geluiden. De focus op risicobeheersing kan voor
             zorgvrager en zorgverlener een rem zijn op ontwikkeling en kwaliteit van zorg. Moeten
             we altijd alle risico’s op schade willen beheersen? Is veilige zorg hetzelfde als goede
             zorg?
             Kranten kopten recentelijk: “Aanvaard dat niet alles te regelen is” (Jan Borger in NRC
             Handelsblad, 29 augustus 2017), “Breng het zachtgekookte eitje terug aan het verpleeg-
             huisontbijt” (blog Wilco Achterberg, hoogleraar Institutionele zorg en Ouderengenees-
             kunde in het LUMC, 1 maart 2018) en “Beschermende zorg is als verwaarlozing” (Ineke
             Huibregtsen, directeur Prinsenstichting, organisatie voor gehandicaptenzorg, Trouw, 29
             maart 2018). Door de toegenomen aandacht voor veiligheid in de zorg rijzen er vragen.
             Veiligheid is een belangrijke waarde, maar komen er andere waarden in het gedrang door
             een nadruk op het voorkomen van schade en het beheersen van risico’s?
             In dit signalement onderzoekt het CEG welke betekenissen de waarde van veiligheid krijgt
             en hoe veiligheid in de zorg is geïmplementeerd. Hierbij stellen wij de vraag of de toege-
             nomen aandacht voor veiligheid is doorgeslagen. Is zo veilig mogelijke zorg ook de kwa-
             litatief beste zorg? Om deze vraag te beantwoorden hebben wij een literatuurstudie ver-
             richt naar betekenissen van veiligheid, geanalyseerd hoe veiligheid is ingebed in wet- en
             regelgeving en een empirische studie gedaan naar wat zorgverleners zelf rapporteren
             over de plaats van veiligheid in de zorg die ze verlenen.
             Context
             De aandacht voor veiligheid heeft in 1999 een impuls gekregen toen het Amerikaanse
             Institute of Medicine (IOM) het rapport To Err is Human: Building a Safer Health System
             publiceerde. Dankzij dit rapport werd in één klap duidelijk hoeveel ongevallen en doden
12 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>het gevolg zijn van medische fouten in Amerikaanse ziekenhuizen. In Nederland volgden
in de jaren daarna diverse rapporten en trajecten om de veiligheid van patiënten te be-
vorderen (Willems 2004; Inspectie voor de Gezondheidszorg 2004; Raad voor Gezond-
heidsonderzoek 2005). In een brief van 14 mei 2007 (kenmerk CZ/TSZ-2768961) pleit Ab
Klink, de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) “voor een
cultuuromslag in de zorg waarmee het vanzelfsprekend moet worden om continu stil te
staan bij de veiligheid voor de patiënt en cliënt”.
In 2007 verscheen het Nederlandse equivalent van het voornoemde IOM-rapport: de eer-
ste Monitor Zorggerelateerde Schade van NIVEL/EMGO+ Instituut. Naar aanleiding van
de resultaten sprak de minister de ambitie uit om de potentieel vermijdbare schade en
sterfte in Nederlandse ziekenhuizen met 50% terug te brengen (ZonMw 2010). Groot-
schalige verbetertrajecten werden ingezet. Uit verder onderzoek van NIVEL/EMGO+ In-
stituut (2010; 2013) blijkt dat tussen 2008 en 2011/2012 de potentieel vermijdbare schade
met 45% is gedaald en de potentieel vermijdbare sterfte met 53% is afgenomen. Het
rapport noemt onder meer als reden het implementeren van veiligheidsmanagementsys-
temen en extra aandacht in het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en
Jeugd (IGJ) voor diverse veiligheidsrisico’s. Uit de derde meting in 2015/2016 blijkt dat
de omvang van de potentieel vermijdbare sterfte gelijk is gebleven aan die van
2011/2012. Een mogelijke verklaring die hierbij wordt genoemd is dat de patiëntenpopu-
latie complexer is geworden (NIVEL/EMGO+ Instituut 2017).
Voornoemde ontwikkelingen hadden in eerste instantie vooral betrekking op veiligheid in
ziekenhuizen. Maar ook in de langdurige zorg en de geestelijke gezondheidszorg (ggz)
kreeg veiligheid steeds meer aandacht en werden verbetertrajecten opgestart. Kwaliteits-
beleid kreeg een scherpere focus op cliëntveiligheid en een bredere, verplichtende aan-
pak van thema’s als valpreventie, medicatieveiligheid en preventie van seksueel misbruik.
De toegenomen focus op veiligheid is niet alleen in de zorg, maar ook breder in de maat-
schappij waar te nemen. We leven in een tijdperk waarin (sociale) media ons steevast
confronteren met rampen en ongelukken en waarin het publiek het bevoegd gezag na
een incident vaak direct ter verantwoording roept. Hoewel de overheid voortdurend in-
vesteert in veiligheid, voeren emoties rondom risico’s en incidenten toch vaak de boven-
toon in de maatschappij. Voormalig minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrela-
ties (BZK) Hirsch Ballin schrijft in het voorwoord van de essaybundel Veiligheid boven
alles (Van Tol 2011): “Nederland is nog nooit zo veilig geweest, en toch is er bijna geen
tolerantie meer voor risico’s en incidenten. Na een zwaar ongeval met veel mediabelang-
stelling worden doorgaans onmiddellijk extra veiligheidsmaatregelen geëist om herhaling
uit te sluiten.”
Ook in de zorgsector kennen we gevallen waarin een incident leidt tot verontwaardigde
berichten op Twitter, waarna er Kamervragen volgen en het publiek om maatregelen
                                                                       Veilige zorg, goede zorg? 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>             vraagt. Dit fenomeen wordt de ‘risico-regelreflex’ genoemd, “oftewel de neiging om het
             voortdurend verminderen van risico’s, al dan niet naar aanleiding van een incident, als
             vanzelfsprekende opgave aan te merken” (Van Tol 2014).
             Doel, focus en afbakening
             Met dit signalement wil het CEG een gesprek op gang brengen over welke betekenissen
             de waarde van veiligheid krijgt en hoe veiligheid in de zorg zou moeten worden geïmple-
             menteerd. Is veilige zorg hetzelfde als goede zorg? De focus van dit signalement is zowel
             de curatieve zorg als de langdurige zorg en is gericht op de veiligheid van patiënten/
             cliënten (en dus niet op de veiligheid van medewerkers).
             In dit signalement verkennen wij allereerst de verschillende wijzen waarop veilige zorg
             wordt uitgelegd in literatuur (hoofdstuk 2) en in wet- en regelgeving (hoofdstuk 3). Ver-
             volgens onderzoeken we hoe zorgverleners veiligheid ervaren binnen hun zorgpraktijk
             (hoofdstuk 4). Op basis van de praktijkervaringen verhelderen we wat in het (spraak)ge-
             bruik onder veilige zorg wordt verstaan en inventariseren we de problemen die zorgver-
             leners en beleidsmensen signaleren, vooral met de manier waarop veiligheid wordt ge-
             implementeerd.
             N.B. De termen ‘veilige zorg’, ‘patiëntveiligheid’ en ‘cliëntveiligheid’ worden in literatuur
             en media en door personen door elkaar gebruikt. Wij kiezen er in dit signalement voor om
             de term veilige zorg te gebruiken. Waar veilige zorg staat, kan dus ook patiëntveiligheid
             of cliëntveiligheid worden gelezen.
14 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Veilige zorg, goede zorg? 15</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>             Foto 2 veiligheid in de literatuur
16 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>2   Veiligheid in de literatuur
2.1 Inleiding
    In dit hoofdstuk analyseren wij de verschillende wijzen waarop in literatuur het concept
    veilige zorg wordt uitgelegd. We beschrijven drie varianten. Dit betreft een afbakening
    van het begrip veiligheid zoals die in de literatuur gemaakt wordt.
2.2 Concepten van veilige zorg
    Veilige zorg als het voorkomen van vermijdbare schade
    Het rapport To Err is Human: Building a Safer Health System van het Institute of Medicine
    (IOM 1999) gaf de impuls voor de aandacht voor veiligheid binnen de Amerikaanse, en
    daarna ook Nederlandse ziekenhuiszorg. De uitleg van veilige zorg in dit rapport is als
    volgt:
            “Safety, the first domain of quality, refers to ‘freedom from accidental injury’.”
    Veiligheid wordt hier expliciet als onderdeel van kwaliteit benoemd. Het rapport legt acci-
    dental injury uit als schade/letsel als gevolg van een fout (een uitvoeringsfout, een plan-
    ningsfout of fouten in medisch management). Het rapport stelt dat de focus moet ver-
    schuiven van het beschuldigen van individuen voor gemaakte fouten naar het voorkomen
    van toekomstige fouten. Dit door effectievere veiligheidssystemen te ontwerpen. Veilig-
    heid wordt de verantwoordelijkheid van de zorgorganisatie. Veiligheid betekent hier de
    afwezigheid van schade (letsel) als gevolg van fouten.
    De World Health Organization (WHO 2018) geeft een vergelijkbare uitleg van veilige zorg.
    Volgens de WHO gaat veilige zorg over het voorkomen van vermijdbare zorggerelateerde
    schade bij patiënten. Op haar website noemt de WHO haar visie op veilige zorg: “A world
    where every patient receives safe health care, without risks and harm, every time, every-
    where.” Deze invulling betreft niet meer alleen het voorkomen van fouten, maar het voor-
    komen van álle schade en risico’s daarop, altijd en overal. Deze visie veronderstelt dat
    het vermijden van alle onbedoelde schade en risico’s een haalbaar doel is binnen de
    zorgsector. Veiligheid is binnen deze visie realiseerbaar; ‘onbedoeld kwaad’ is om te zet-
    ten in ‘bedoeld goed’. Fouten zijn in principe te vermijden.
                                                                                Veilige zorg, goede zorg? 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>             Veilige zorg als het handelen volgens de standaard
             Een betekenis van veilige zorg die in Nederland regelmatig wordt aangehaald, is die van
             Wagner en Van der Wal (2005):
                       “Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade
                       (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele stan-
                       daard handelen van zorgverleners en/of door een tekortkoming van het zorgsys-
                       teem.”
             Deze omschrijving sluit aan op de vorige, maar bevat een toegevoegd element: het volgen
             van de professionele standaard. Het opnemen van de professionele standaard in de uitleg
             van veilige zorg impliceert dat het handelen van de zorgverleners controleerbaar is als
             afwijking van een vooraf geformuleerde standaard. De vraag die dan wordt gesteld in
             geval van ontstane schade, is of een zorgverlener zich aan de standaard heeft gehouden.
             (Juridische) aansprakelijkheid speelt hierbij een rol: in geval van schade wanneer een
             zorgverlener (niet gemotiveerd) is afgeweken van de standaard, kan de zorgverlener hier-
             voor op de vingers worden getikt. Tegelijk is veiligheid een systeemverantwoordelijkheid:
             voor het formuleren en implementeren van de standaard en het borgen van veiligheid zijn
             zowel de zorgverleners als de organisatie (zorgaanbieder) verantwoordelijk.
             Wat onder de professionele standaard wordt verstaan, wordt (vaak tot in detail) bepaald
             door diverse richtlijnen, protocollen en handreikingen (normen) die zorgaanbieders en
             hun beroepsorganisaties zelf opstellen. Het aantal documenten is immens; het is onmo-
             gelijk om een overzicht te geven van alle veiligheidsnormen in richtlijnen en protocollen.
             Richtlijnen en protocollen die aan bepaalde algemene voorwaarden voldoen (zorgvuldige
             wijze van totstandkoming, evidence, draagvlak) gebruikt de rechter om algemene wette-
             lijke begrippen als ‘goede zorg’ en ‘goed hulpverlenerschap’ in te kleuren. Op die wijze
             kan een bestaande richtlijn of protocol voor de rechter een belangrijk hulpmiddel zijn om
             in een concrete situatie het handelen van de zorgverlener te toetsen aan wat binnen de
             beroepsgroep als geldende norm is aanvaard. Hoewel richtlijnen en protocollen geen
             wettelijke instrumenten zijn, bevatten zij wel aanbevelingen van de beroepsgroep of be-
             roepsgenoten over goed medisch handelen, en is het naleven van richtlijnen dus geen
             vrijblijvende zaak. Uit de rechtspraak blijkt bijvoorbeeld dat naleven van richtlijnen in be-
             ginsel regel is, tenzij het patiëntenbelang vraagt dat van een richtlijn wordt afgeweken.
             Juridisch gezien mag (of moet) een zorgverlener afwijken van een protocol of richtlijn als
             dat tot betere zorg leidt (zie bijvoorbeeld Protocol I arrest1 en Protocol II arrest 2). Dit be-
             tekent echter niet dat zorgverleners deze ruimte om af te wijken ook altijd ervaren of
             durven te nemen. Hoogleraar patiëntveiligheid Cordula Wagner stelt in een interview met
             het CEG dat deze ruimte er juist wel moet zijn: bewust en beredeneerd afwijken van de
             standaard kan volgens haar gerechtvaardigd zijn en er kunnen zich situaties voordoen
18 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>die niet passen binnen het protocol. Zij legt uit dat de term ‘schade’ in de hiervoor ge-
noemde betekenis (Wagner en Van der Wal 2005) gaat over ernstige schade. Een patiënt
moet er bijvoorbeeld langer voor in het ziekenhuis blijven, of het gaat om blijvend letsel
of zelfs overlijden. Het gaat dus expliciet om situaties waarin iets is fout gegaan met (zeer)
ongewenste uitkomsten.
Naast diverse richtlijnen, protocollen en checklists voor het handelen van zorgverleners
zijn er afspraken waaraan zorgaanbieders moeten voldoen voor veilige zorg (accredita-
ties, certificaten, enzovoorts). Een voorbeeld hiervan is het veiligheidsmanagementsys-
teem (VMS) in ziekenhuizen. Ziekenhuizen zijn sinds 2008 verplicht een gecertificeerd en
geaccrediteerd VMS in te voeren (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2009). Ziekenhui-
zen kunnen met een VMS risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vast-
leggen, evalueren en aanpassen (VMSzorg.nl 2018). Het VMS is een onderdeel van kwa-
liteitsnormen in Nederlandse ziekenhuizen, waarmee getoetst en beoordeeld kan worden
of het ziekenhuis aan veilige zorg werkt.
Veilige zorg als waarde tussen andere waarden
In literatuur over veilige zorg valt op dat vooral in (relatief) nieuwere documenten meer
aandacht wordt besteed aan veiligheid als waarde tussen andere waarden. Strikt geno-
men is dit geen betekenis van veilige zorg, maar plaatst het de waarde van veiligheid in
een context waarin ook andere waarden van belang zijn. Veiligheid moet worden gewo-
gen met andere waarden. Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg 2017 (Zorginstituut Ne-
derland) stelt bijvoorbeeld het volgende:
        “Veiligheid: garanderen van basisveiligheid betekent dat een zorgorganisatie met
        gebruikmaking van relevante professionele standaarden en richtlijnen, vermijd-
        bare schade bij cliënten zoveel mogelijk voorkomt en leert van veiligheidsinciden-
        ten. […] Streven naar optimale veiligheid moet een hoge prioriteit hebben, maar
        moet wel gezien worden in balans met andere belangrijke waarden in de ver-
        pleeghuiszorg. Daarbij zullen vragen beantwoord moeten worden over de span-
        ning die kan ontstaan tussen persoonlijke vrijheid en welzijn aan de ene kant, en
        persoonlijke veiligheid en risico’s aan de andere kant.”
Dit ligt in lijn met wat in literatuur het ‘Safety II’ concept genoemd wordt: de focus ver-
schuift van het elimineren van fouten (de beperkte definitie van veilige zorg, ‘Safety I’)
naar het leren van wat juist wel goed gaat, alsmede ‘het vergroten en ondersteunen van
het aanpassingsvermogen en de veerkracht van professionals’ (FMS, NFU, NVZ, Patiën-
tenfederatie Nederland en V&VN 2019). Reflectie en het gesprek tussen zorgverleners
en met de patiënt (en/of familie) zijn hierbij van groot belang. Ook is er aandacht voor het
verschil tussen protocollen die abstract en formeel zijn, en de daadwerkelijke context van
zorg, die dynamisch en complex is en waarbij andere waarden ook een rol spelen (het
                                                                           Veilige zorg, goede zorg? 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>             verschil tussen ‘work-as-imagined’ en ‘work-as-done’) (Hollnagel 2015). Safety-II is ge-
             baseerd op het principe dat aanpassingen in de wijze waarop zorg geleverd wordt alom-
             tegenwoordig zijn. Deze variabiliteit moet echter niet negatief worden geïnterpreteerd (als
             afwijkingen van de standaard of overtredingen): volgens het Safety-II concept is de be-
             kwaamheid tot aanpassingen juist de essentiële menselijke bijdrage aan het zorgproces
             (Hollnagel 2015). Eerder dan om regels vraagt dit om een open sfeer en attitude, een
             lerende omgeving en een investering in training en reflectie in het omgaan met ingewik-
             kelde situaties en morele vraagstukken.
   2.3       Resumé
             De eerste betekenis (veilige zorg als het voorkomen van vermijdbare schade) bevat de
             aanname dat veilige zorg een waarde is die op zichzelf kan worden nagestreefd en gere-
             aliseerd. Het gaat in de sterkste variant niet over het beperken van vermijdbare schade,
             maar over de afwezigheid ervan: het gaat om het altijd en overal voorkomen van vermijd-
             bare schade en de risico’s daarop. Cruciaal zijn de woorden ‘onbedoeld’ en ‘vermijdbaar’:
             iedereen wil onbedoelde en vermijdbare schade voorkomen. Ook in de tweede betekenis
             van veilige zorg als het handelen volgens de standaard is veiligheid een waarde op zich-
             zelf. Schade wordt hier veroorzaakt door afwijking van de standaard. Wanneer zorgver-
             leners zich aan de professionele standaard houden (of beredeneerd afwijken) en wanneer
             zorgsystemen goed zijn ingericht, wordt vermijdbare schade vermeden. Veilige zorg ont-
             staat volgens deze betekenis bij gratie van controleerbare processen en is een meetbare
             en toetsbare waarde.
             Waar de eerdergenoemde betekenissen vooral vragen om sturing van veiligheid door
             middel van protocollen en controleerbare processen, is veilige zorg als waarde tussen
             andere waarden juist onderdeel van een professionele verantwoordelijkheid en dialoog
             over wat goede zorg is tussen zorgverleners en met de patiënt. In de visie op veilige zorg
             in deze derde betekenis (veilige zorg als waarde tussen andere waarden) zien we dat het
             begrip niet als geïsoleerde waarde wordt beschouwd, maar in de context van zorg en
             andere waarden wordt geplaatst. Dat maakt zorg complex en laat zien dat het streven
             naar het voorkomen van alle risico’s en het vermijden van alle schade kan leiden tot
             slechte zorg. Het gaat dan om een afweging in individuele gevallen. Er is een weging
             nodig om de morele vraag wat goede zorg is te kunnen beantwoorden. Het accent ver-
             schuift van het elimineren van fouten naar leren van fouten, en ook van wat juist wel goed
             gaat.
20 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Veilige zorg, goede zorg? 21</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>             FOTO 3 Veiligheid in wetgeving en toezicht
22 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>3   Veiligheid in wetgeving en toezicht
3.1 Inleiding
    Hoe is veilige zorg gereguleerd in Nederland? In hoeverre schrijven wetgeving en instanties
    voor of en hoe veiligheid in de zorg geoperationaliseerd moet worden? In dit hoofdstuk gaan
    wij op zoek naar de manier waarop veilige zorg verankerd is in relevante wet- en regelgeving,
    rechtspraak en toezicht. Is er sprake van een (te grote) nadruk op veiligheid?
3.2 Wet- en regelgeving
    Tot de inwerkingtreding van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) in 2016
    werd veilige zorg in wetgeving niet expliciet genoemd. In wetgeving wordt veilige zorg be-
    schouwd als een impliciet onderdeel van kwaliteit van zorg, wat bijvoorbeeld zichtbaar is in
    de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet op de Beroepen
    in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).
    De WGBO beschrijft de rechten en plichten van zorgverleners (en patiënten) bij het aangaan
    van een overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst.
    In de wet is een algemene norm opgenomen die bepaalt dat zorgverleners dienen te handelen
    in overeenstemming met de voor hen geldende professionele standaard. Diverse richtlijnen
    en protocollen (die samen de professionele standaard vormen) zijn wel specifiek op veilige
    zorg gericht.
    De Wet BIG heeft tot doel de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg te bevorderen en
    te bewaken en het publiek te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. Hoe-
    wel veilige zorg niet genoemd wordt, is dit wel verpakt in de bescherming tegen ondeskundig
    en onzorgvuldig handelen. Ook het tuchtrecht, zoals geregeld in de Wet BIG, heeft tot doel
    de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg te beschermen en bevorderen.
    De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) bevat eisen waaraan zorginstellingen moeten vol-
    doen om in aanmerking te komen voor vergoeding van zorg op grond van de Zorgverzeke-
    ringswet of de Wet langdurige zorg. De wet stelt dat zorginstellingen een orgaan moeten heb-
    ben dat toezicht houdt op de leiding en het beleid van de organisatie (raad van toezicht). De
    wet vraagt van zorgaanbieders zich toetsbaar op te stellen en aantoonbaar te werken aan
    goede en veilige zorg. In de Wkkgz komt veilige zorg daarmee voor het eerst expliciet aan
                                                                             Veilige zorg, goede zorg? 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>             bod. De kernbepaling van de Wkkgz is artikel 2, dat de zorgaanbieder3 verplicht om ‘goede
             zorg’ aan te bieden. Daaronder wordt volgens de wet verstaan:
                       “zorg van goede kwaliteit en van goed niveau: a) die in ieder geval veilig, doeltref-
                       fend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de
                       reële behoefte van de cliënt, b) waarbij zorgverleners handelen in overeenstem-
                       ming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de profes-
                       sionele standaard, en c) waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht wor-
                       den genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld.”
             Het element ‘veilig’ wordt nadrukkelijk genoemd als onderdeel van het begrip goede zorg.
             Doel daarvan is, aldus de Memorie van Toelichting:
                       “dat er minder fouten worden gemaakt dan nu het geval is. Om dit te benadruk-
                       ken, wordt het verlenen van veilige zorg een expliciete verantwoordelijkheid van
                       de zorgaanbieder. […] Onder veiligheid wordt verstaan het (nagenoeg) ontbreken
                       van (de kans op) aan de cliënt toegebrachte schade (lichamelijk of psychisch) als
                       gevolg van het niet volgens de professionele standaard handelen van zorgverle-
                       ners of door een tekortkoming van de organisatie van de zorg.”
             Dit betreft de definitie van Wagner en Van der Wal uit 2005. De Wkkgz schrijft op hoofdlijnen
             voor waaraan een zorgaanbieder moet voldoen. Om waarborgen te scheppen voor het verle-
             nen van goede zorg dient de zorgaanbieder systematisch zijn kwaliteit te bewaken, te beheer-
             sen en te verbeteren (art. 7 Wkkgz). Ook dient de zorgaanbieder een systeem te hebben voor
             het melden van incidenten bij de zorgverlening bij patiënten (art. 9). Incidenten moeten direct
             worden gemeld aan de betrokkene of zijn of haar vertegenwoordiger (art. 10). Ook is in de
             Wkkgz de wettelijke verplichting opgenomen (art. 11) dat de zorgaanbieder direct bij de IGJ
             melding moet maken van calamiteiten, geweld in de zorgrelatie, en de opzegging, ontbinding
             of niet-voortzetting van een overeenkomst met een zorgverlener omdat deze naar het oordeel
             van de zorgaanbieder ernstig tekort is geschoten in zijn functioneren.
             Behalve in de Wkkgz komt veilige zorg alleen impliciet (en globaal) aan bod in wetgeving als
             onderdeel van kwalitatief goede zorg. Veilige zorg staat niet op zichzelf.
   3.3       Rechtspraak en de professionele standaard
             Voor een goed begrip van de regulering van veiligheid moeten we weten hoe (tucht)rechters
             voornoemde wetten in de praktijk interpreteren en wat de oorsprong en de status van de vele
             richtlijnen en protocollen zijn.
             Wettelijke bepalingen over kwaliteit van zorg zijn doorgaans open geformuleerd. Ze moeten
             in de praktijk worden geïnterpreteerd. Er is enorm veel jurisprudentie. In voorkomende geval-
             len toetst de rechter of de zorgverlener-in-kwestie zich gehouden heeft aan de professionele
24 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>    standaard. De professionele standaard is geen regel, maar een kapstok waaraan de alge-
    meen aanvaarde uitgangspunten en beroepsnormen zijn opgehangen. Die kapstok is nader
    uitgewerkt in normen, richtlijnen, protocollen, beroepscodes, uitspraken van de tuchtrechter,
    kwaliteitsstandaarden, gedragsregels en dergelijke. Deze zijn gebaseerd op ethische inzich-
    ten, praktijkervaring en/of wetenschappelijk onderzoek en zijn te vinden in een veelheid van
    bronnen: gedragsregels en standpunten van de KNMG of beroepsverenigingen, richtlijnen,
    standaarden of protocollen van een wetenschappelijke beroepsvereniging, zorgorganisaties,
    enzovoorts. Zo is ook veiligheid een waarde die via regels en protocollen wordt geïmplemen-
    teerd. De formele status van deze teksten kan worden getypeerd als (al dan niet zwaarwe-
    gende) adviezen aan de leden van de organisatie of vereniging. Behalve voor zorgprofessio-
    nals bestaan er voor zorgbestuurders en -toezichthouders richtlijnen. De Governancecode
    Zorg 2017, die geldt voor iedere zorgorganisatie die lid is van een van de brancheorganisaties,
    biedt de sector een instrument “om de governance zo in te richten dat die bijdraagt aan het
    waarborgen van goede zorg, aan het realiseren van haar maatschappelijke doelstelling en
    daarmee aan het maatschappelijk vertrouwen”.
    Het verminderen van de ontstane regeldruk in de zorg (breder dan alleen veiligheid) is al jaren
    een politiek thema. Vanuit de overtuiging dat een groot deel van de regels, richtlijnen en pro-
    tocollen bij de politiek en zorgverzekeraars vandaan kwamen, heeft een groep huisartsen in
    2015 het initiatief genomen voor ‘Het roer moet om’, een oproep om de administratieve druk
    te verminderen. Als vervolg hierop is in 2017 de denktank ‘(Ont)regel de zorg’ van start ge-
    gaan, gesteund door het ministerie van VWS. De denktank richt zich op het terugdringen van
    (onzinnige) administratie en registratie. Hoewel een deel van de regels door het ministerie is
    opgelegd (10% volgens voormalig minister Schippers van VWS), is een veel groter deel af-
    komstig uit de beroepsgroepen en zorgorganisaties zelf (Van Steenbergen 2017).
3.4 Toezicht
    Naast regels is het overheidstoezicht op de volksgezondheid een belangrijk instrument om
    veilige zorg te borgen. De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op
    de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg en bewaakt de rechten
    van de patiënt. Veilige zorg vormt al jaren een nadrukkelijk aandachtspunt van de IGJ. Dat
    blijkt onder meer uit haar achtereenvolgende meerjarenbeleidplannen (MJB). Zo vermeldt het
    MJB 2008-2011 als eerste prioritaire doel: “Kwaliteit van zorg (met name patiëntveiligheid)
    bevorderen.” En in het MJB van 2012-2015 staat: “Ons doel is: zo weinig mogelijk risico’s op
    gezondheidsschade.” In het huidige MJB 2016-2019 geeft de IGJ aan dat patiëntveiligheid
    nog steeds hoge prioriteit heeft. De IGJ bevordert op verschillende manieren dat het veld
    normen voor veiligheid van zorg ontwikkelt en vaststelt en ziet erop toe dat de ontwikkelde
    veiligheidsprogramma’s of plannen binnen de afgesproken tijd worden uitgevoerd.
    Ronnie van Diemen, inspecteur-generaal van de IGJ, geeft in een gesprek met het CEG aan
    dat zij ziet dat sommige zorgverleners niet durven afwijken van veiligheidsnormen, ook al
    levert dit betere zorg op. De normen waar zorgverleners aan vasthouden worden door het
                                                                               Veilige zorg, goede zorg? 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>             veld zelf opgesteld, maar worden vaak toch gezien als afkomstig van de IGJ, om het handelen
             van zorgverleners aan te toetsen. Van Diemen geeft aan dat veel professionals nooit contact
             hebben met inspecteurs, waardoor professionals het beeld van de IGJ blijven houden als van
             een politieagent die toetst of zorgverleners zich wel aan de regels houden. Daar speelt de IGJ
             zelf ook een rol in, volgens Van Diemen. Soms handhaaft de IGJ een norm erg strak, wat niet
             altijd goed is. Van Diemen noemt als voorbeeld de zwarte lijst van verpleeghuizen (zie bij-
             voorbeeld Zorgvisie, ‘Veel boosheid over verpleeghuislijst IGZ’, 6 juli 2016). Wat in het verle-
             den ook geschuurd heeft, is dat de normen uit het veld in de praktijk soms niet werkten, maar
             wel door de IGJ gehanteerd werden. Dit was bijvoorbeeld het geval bij regels voor medicatie-
             veiligheid.
             Bij de IGJ is sprake van een kentering in het idee dat veiligheid het best bevorderd kan worden
             door regels. Voorheen controleerde de IGJ met behulp van checklists. Inspecteurs lopen nu
             een dag mee met professionals en praten met patiënten en hun naasten. Vervolgens voeren
             zij een gesprek met medewerkers over wat zij geobserveerd hebben en medewerkers kunnen
             uitleggen hoe zij goede zorg organiseren en verlenen. Van Diemen wijst daarbij op het belang
             om niet alleen te focussen op de minimale basis van zorg, zoals veiligheid. Daarmee wordt
             vaak geen recht gedaan aan de manier waarop zorgverleners persoonsgerichte zorg leveren.
             Er kunnen zich situaties voordoen waarin een zorgverlener een afweging maakt tussen ener-
             zijds veiligheid en anderzijds kwaliteit van leven. Hierbij kan een zorgverlener beredeneerd
             en gerechtvaardigd niet-maximale veiligheid nastreven. De IGJ kijkt volgens Van Diemen dus
             idealiter altijd vanuit goede zorg als geheel waarbinnen verschillende waarden een rol spelen.
             Ze hecht eraan dat de IGJ ook kijkt naar hoe er met de verlangens van patiënten wordt om-
             gegaan. Dat staat uit de aard der zaak niet in het protocol. De IGJ wil de zorgverlener de
             ruimte geven om afwegingen te maken. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de beschreven
             kentering een cultuuromslag vraagt binnen de organisatie van de IGJ en nog geen gelopen
             race is: het kost tijd om inspecteurs de nieuwe manier van inspecteren eigen te maken. Dit,
             terwijl de politieke druk op de IGJ om (streng) op te treden blijft bestaan.
   3.5       Resumé
             Van een grote nadruk op veiligheid is binnen wetgeving geen sprake. Wel is zichtbaar dat een
             beperkte definitie van veiligheid in de Wkkgz wordt gehanteerd: het gaat vooral om het beper-
             ken van fouten ten opzichte van de professionele standaard, de tweede betekenis van veilig-
             heid uit het vorige hoofdstuk. Toch zien we ook bij het implementeren en handhaven van
             veiligheid een verschuiving optreden van het opstellen en handhaven van regels naar meer
             context gebonden evaluaties. Hierbij wegen andere waarden dan veiligheid mee: de derde
             omschrijving van veiligheid uit hoofdstuk 2. Wetgeving en de veranderende visie van de IGJ
             bieden hiertoe de gelegenheid.
26 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Veilige zorg, goede zorg? 27</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>             Foto 4          Veiligheid in de praktijk
28 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>4   Veiligheid in de praktijk
4.1 Inleiding
    Hoe krijgen zorgverleners in de praktijk te maken met veiligheid? In dit hoofdstuk presen-
    teren we de resultaten van de interviews met zorgverleners uit de curatieve en langdurige
    zorg. Wij hebben gesproken met respondenten die werkzaam zijn in de verpleeghuiszorg,
    wijkzorg, ggz, huisartszorg, ouderenzorg, thuiszorg, zorg voor mensen met een verstan-
    delijke beperking en ziekenhuiszorg. In de interviews hebben wij betrokkenen gevraagd
    naar de betekenis die zij aan de waarde veiligheid geven in hun dagelijkse werkzaamhe-
    den, hoe ze veiligheid geïmplementeerd zien in hun organisatie en op welke manieren
    het bevorderen van veiligheid tot problemen kan leiden. Ligt er volgens hen genoeg, te
    veel of juist te weinig nadruk op veiligheid binnen de zorg?
4.2 Impliciete betekenissen en kwesties van veiligheid
    Respondenten hadden weinig kritiek op de waarde van veiligheid. Integendeel, veel res-
    pondenten vonden dat de zorg nog wel veiliger kan. Deze brede instemming verwijst naar
    de betekenis van veiligheid als ‘het voorkomen van vermijdbare schade’. Daar is weinig
    bezwaar tegen te maken. Des te meer kritiek hadden de respondenten op de manieren om
    veiligheid te bereiken: door het implementeren van steeds meer protocollen. Respondenten
    noemden zelfs dat het sturen vanuit protocollen de daadwerkelijke veiligheid van patiënten
    juist niet ten goede komt. Hoewel de aandacht voor veiligheid volgens de meeste respon-
    denten niet is doorgeslagen, is de sturing door middel van protocollen dat naar hun idee
    wel. In onze beschrijving besteden wij hier dan ook de meeste aandacht aan.
    Eerst kijken we naar de betekenis van veiligheid volgens de respondenten. In de interviews
    zien we dat veilige zorg verschillend wordt geïnterpreteerd. De respondenten spreken over
    veiligheid als onbetwistbare en geïsoleerde waarde, naast veiligheid in relatie tot de context
    van zorgverlening en de leefwereld van de cliënt. Hier spelen ook andere waarden een rol.
    Neem bijvoorbeeld de uitspraak: “Er is te veel (of te weinig) aandacht voor veiligheid in de
    zorg.” Die uitspraak krijgt pas betekenis als we weten wat iemand met veiligheid bedoelt.
    Een en dezelfde persoon kan stellen dat er meer aandacht moet zijn voor het voorkomen
    van schade door fouten van professionals, maar tegelijkertijd willen dat er minder nadruk
    ligt op het beschermen van cliënten tegen allerlei risico’s die ‘nou eenmaal’ bij het leven
                                                                          Veilige zorg, goede zorg? 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>             horen. Uit de interviews kwamen drie betekenissen van veilige zorg naar voren: het voor-
             komen van schade door fouten, het beschermen van cliënten tegen risico’s ‘uit het dagelijks
             leven’ en het voorkómen van aansprakelijkheid. De eerste interpretatie komt vrijwel over-
             een met de eerste betekenis van veilige zorg uit hoofdstuk 2. De tweede betekenis raakt
             aan de derde betekenis uit hoofdstuk 2: veiligheid als waarde tussen andere waarden.
             Aansprakelijkheid is geen operationalisatie van veiligheid, maar een nieuwe betekenisge-
             ver ervan die in de praktijk tot uiting komt. Hieronder beschrijven wij hoe respondenten
             veilige zorg uitleggen.
             Veilige zorg als het voorkomen van schade door fouten
             Bij het voorkomen van schade als gevolg van fouten door professionals (vermijdbare
             schade) is een aantal zaken van belang. Meerdere respondenten spreken expliciet over
             het voorkomen van fouten door professionals. Zij noemen onder meer schade als gevolg
             van communicatiefouten tussen verschillende specialisten of beroepen. Het welbekende
             voorbeeld is dat de chirurg de linker- in plaats van de rechterknie opereert. Van belang is
             dat de schade te vermijden was en niet het gevolg is van een ingecalculeerd risico, een
             complicatie van een behandeling of van schade die een patiënt tijdens een behandeling
             noodzakelijkerwijs wordt toegebracht (zoals snijden tijdens een operatie).
             In deze betekenis van veiligheid spreken respondenten expliciet over het voorkomen van
             fouten door professionals met ernstige schade als gevolg: vermijdbare sterfte, verlies van
             lichaamsfuncties, een (extra) operatie. Dergelijke vormen van schade komen vaker voor
             in ziekenhuissituaties – waar de risico’s zeer hoog kunnen zijn – dan in langdurige zorg
             en ondersteuning. Wanneer veiligheid de betekenis heeft van vermijdbare schade zeggen
             de respondenten dat veiligheid prioriteit moet krijgen. De teneur is dat de urgentie van
             veiligheid als het voorkomen van schade door te vermijden fouten van professionals nog
             steeds niet voldoende is doorgedrongen binnen de praktijk.
             Deze vorm van veiligheid sluit aan bij de eerste vormen van veiligheid die aan bod kwa-
             men in de literatuurverkenning. Veiligheid uitgelegd als het voorkomen van vermijdbare
             schade is een waarde waarover niet te twisten valt. Het voorkomen van fouten is op zich-
             zelf altijd goed, en veiligheid in deze vorm moet altijd worden nagestreefd. Respondenten
             bespreken deze waarde van veiligheid niet als te wegen met andere waarden of de con-
             text van zorg. Ze geldt overal, het is een waarde op zichzelf.
             Veiligheid als bescherming van cliënten tegen risico’s ‘uit het dagelijks leven’
             De tweede betekenis van veiligheid die naar voren komt uit de interviews heeft te maken
             met bescherming van de cliënt tegen schade die kan ontstaan door dingen die bij het da-
             gelijks leven horen, maar die binnen een zorgsetting als risico worden gezien. Voorbeelden
             zijn buiten wandelen, zachtgekookte eitjes eten (vanwege het risico op voedselvergiftiging)
             en met mensen omgaan die mogelijk een slechte invloed hebben. Deze betekenis van vei-
             lige zorg komt het sterkst naar voren in de langdurige zorg en ondersteuning. Het gaat in
30 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>deze betekenis niet zozeer over het beschermen van de cliënt tegen fouten in het profes-
sioneel handelen, maar om de bescherming van de cliënt tegen allerlei risico’s op mogelijke
schade in het leven (bijvoorbeeld vallen, ondervoeding of verdwalen). In de meeste geval-
len betreft het risico’s die vanuit de buitenwereld komen, maar waarvoor zorgverleners zich
verantwoordelijk voelen, zoals zelfstandig wonende zwakbegaafde cliënten die te maken
krijgen met loverboys of worden afgeperst door buurtgenoten. Ook de maatschappij acht
zorgverleners hier verantwoordelijk voor.
Het begrip ‘risico’ kan op verschillende manieren worden uitgelegd, maar wordt in het
gebruik veelal negatief ingevuld: het gaat dan om ideeën over gevaar, verlies, dreiging,
schade en letsel (Morgan 2010). ‘Risico’ verwijst dan naar een ongewenste gebeurtenis
die al dan niet kan plaatsvinden of naar de oorzaak van deze ongewenste gebeurtenis
(Hansson 2014).
Respondenten benoemen dat veiligheid als bescherming tegen risico’s van het leven niet
altijd prioriteit moet krijgen. Zij stellen dat veiligheid een relatief begrip is en gebruiken
termen als probeerruimte, zoeken, experimenteren en ontwikkeling. Dit zijn aspecten die
in de knel kunnen komen. Risico’s (en incidenten) horen volgens deze respondenten bij
het leven. Zonder risico’s kan een mens niet floreren. Een nadruk op veilige zorg kan
botsen met waarden als vrijheid, eigen regie, kwaliteit van leven en zelfontplooiing.
Deze vorm van veiligheid sluit aan bij de derde betekenis van veiligheid uit hoofdstuk 2.
Veiligheid is een waarde tussen andere waarden en kan ook met die andere waarden
botsen. Ze komt het meest duidelijk naar voren in de langdurige zorg, maar speelt ook in
de ziekenhuizen een rol, zoals we verderop bespreken.
Veiligheid als het afweren van aansprakelijkheid
Hoewel het afweren van klachten en aansprakelijkheid niet direct tot veilige zorg leidt,
worden beide termen wel met elkaar in verband gebracht. In de naam van veilige zorg
worden keuzes gemaakt en protocollen opgesteld, terwijl deze volgens respondenten fei-
telijk over iets anders gaan: de aansprakelijkheid van de organisatie (of van de individuele
zorgverleners).
Als er schade ontstaat bij een patiënt, kan dit onder meer leiden tot boze berichten op
Twitter, verhitte discussies in de media, een (dreiging met een) klacht of schadeclaim van
een patiënt of diens familie, een maatregel van de Inspectie of een (tucht)rechtszaak. De
maatschappij lijkt minder tolerant te zijn geworden tegenover incidenten, zo stelt een res-
pondent. Zij zegt dat in (sociale) media vooral incidenten worden vermeld, omdat die meer
nieuwswaarde hebben dan situaties waarin het goed gaat. Hierdoor ontstaat maatschap-
pelijke druk om incidenten te voorkomen. Het standaardmiddel om dat te doen is regule-
ring, soms vanuit de risico-regel-reflex.
                                                                          Veilige zorg, goede zorg? 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>             De veiligheidsprotocollen die op die manier tot stand komen, zijn opgesteld met een ander
             doel dan de veiligheid van de patiënt of cliënt, namelijk het indekken van de organisatie
             tegen claims en negatieve berichtgeving wanneer het misgaat. Dit betreft de aansprake-
             lijkheid van de organisatie. Vanuit de organisatie kan er sterk worden gestuurd op strikte
             naleving van veiligheidsprotocollen omwille van het vermijden van klachten en aanspra-
             kelijkheid of om negatieve beeldvorming te voorkomen, zoals de zwarte lijst van verpleeg-
             huizen. Als gevolg hiervan, vertellen respondenten, gaan zorgverleners zich verschuilen
             achter hun ‘vinkjes’. Veilige zorg verwordt dan tot het invullen van vragenlijsten voor het
             vermijden van klachten en claims. Veiligheid is dan geen waarde meer om na te streven,
             maar een bureaucratische handeling. Een dergelijke invulling van veilige zorg doet af-
             breuk aan de kwaliteit van zorg, vinden zij. In het RVS-advies over anders verantwoorden
             (te verschijnen in 2019) komt dit thema ook aan bod.
             Naast de aansprakelijkheid van de zorgorganisatie is in interviews ook de aansprakelijk-
             heid van individuele medewerkers en daarmee samenhangend de angst voor tuchtklach-
             ten naar voren gekomen. Een respondent ziet dat veel zorgverleners murw zijn door de
             aandacht voor fouten. Het lijkt volgens haar soms alsof mensen wachten totdat zorgver-
             leners ‘iets uit hun handen laten vallen’. Een respondent geeft aan dat wanneer er op het
             gebied van veiligheid iets misgaat, er bij het bestuur en management paniek kan ont-
             staan, waarbij de tendens is om degene ‘onderaan in de hiërarchie’ de schuld te geven.
             Dat is vaak de verpleegkundige die de laatste handeling heeft verricht. Zo lijkt het alsof
             die ene zorgverlener de ‘rotte appel’ was binnen een organisatie die verder alles goed op
             orde heeft. Dit kan tot gevolg hebben dat medewerkers het vermijden om gemaakte fou-
             ten te melden of te bespreken. Voorts noemt een respondent dat zij ziet dat zorgverleners
             vanwege een grote druk op veiligheid, c.q. aansprakelijkheid, (te) veel onderzoeken bij
             patiënten uitvoeren ten behoeve van diagnostiek: ‘overdiagnostiek’ uit vrees om een sig-
             naal te missen.
   4.3       Protocollen: hulpmiddel of obstakel?
             Is veilige zorg altijd de kwalitatief beste zorg? En wanneer wringt dit nu juist?
             Respondenten benoemen dat de instrumenten die veelal worden ingezet om veilige zorg
             te bevorderen (veiligheidsprotocollen, -richtlijnen en -regels) niet altijd tot betere en veili-
             gere zorg leiden. Het standaardiseren van zorghandelingen heeft volgens hen tot op ze-
             kere hoogte tot minder schade als gevolg van fouten geleid. Maar wanneer de focus van
             veilige zorg te veel is gericht op het volgen van regels en veiligheidsprotocollen, ontstaan
             problemen. In veiligheidsprotocollen is veiligheid een geïsoleerde waarde die op zichzelf
             kan worden nagestreefd en gerealiseerd, terwijl de context en de andere waarden daarin
             op afstand blijven. Veel respondenten stellen dat er inmiddels een woud aan veiligheids-
             protocollen is ontstaan die samen de professionele standaard moeten vormen. Veel in-
             stellingen hebben een documentbeheersysteem om overzicht te bewaren over geldige
             (veiligheid)protocollen. Toch kunnen protocollen met elkaar botsen en is de hiërarchie
32 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>van protocollen soms onduidelijk. Hierdoor wordt de zorg in sommige gevallen zelfs min-
der veilig.
Respondenten signaleren dat nieuwe veiligheidsprotocollen weleens overhaast en ad hoc
worden opgesteld naar aanleiding van een incident. Wanneer verbeteringen worden in-
gevoerd als gevolg van louter een analyse van fouten of incidenten, bestaat het risico dat
ook de dingen die bijdragen aan wat goed gaat kunnen worden ‘weggesneden’. Respon-
denten vinden dat de balans is doorgeslagen. Ook het rapport ‘Tijd voor verbinding’ be-
noemt dat richtlijnen en protocollen behulpzaam kunnen zijn, maar dat overregulatie
ervoor zorgt dat zorgverleners zich onderdrukt en klemgezet voelen. (FMS, NFU, NVZ,
Patiëntenfederatie Nederland en V&VN 2019)
Protocollen kunnen storend of zinloos zijn
Respondenten geven aan dat diverse veiligheidsnormen niet (goed) realiseerbaar zijn of
storend zijn voor het zorgproces. Dit heeft ermee te maken dat ze niet altijd goed zijn
afgestemd op de praktijk. De veiligheidsnorm botst dan met wat in de praktijk goed werkt
en wordt storend en ondoelmatig. Een respondent benoemt dat zij in haar werk binnen
het ziekenhuis diverse checklists en scoresystemen tegenkomt waarvan het doel niet di-
rect duidelijk is. Als zorgverleners niet begrijpen waarom ze iets moeten doen, ontbreekt
volgens de respondent de motivatie om het goed te doen. Zorgverleners zien dan de
waarde die de checklists motiveert niet en voelen zich niet aangesproken op hun morele
verantwoordelijkheid. Zij voegt toe dat er ook diverse checklists zijn die juist heel belang-
rijk zijn, zoals de registratie van complicaties, maar dat het onduidelijk is welke regel het
zwaarst moet wegen. Omdat protocollen en checklists vaak meerdere doelen dienen, zo-
als prestatie-indicatoren, financiële administratie of benchmarkgegevens, is de zin van
registratie soms onduidelijk.
Protocollen passen niet altijd goed door algemeenheid en specificiteit
Respondenten geven ook aan dat veel veiligheidsprotocollen tegelijkertijd generiek en
gedetailleerd zijn. Wanneer protocollen steeds meer in detail de specifieke handelingen
van zorgverleners voorschrijven, maar wel zijn bestemd voor ‘de gemiddelde patiënt’,
wordt de kans groter dat ze niet bij iedere specifieke situatie passen.
Protocollen kunnen tegenstrijdig zijn
Respondenten geven aan dat er in sommige gevallen meerdere protocollen tegelijk gel-
den en dat die elkaar zelfs tegenspreken. Hoogleraar patiëntveiligheid Wagner legt uit
dat er bijvoorbeeld binnen een ziekenhuis op verschillende afdelingen protocollen zijn
opgesteld voor eenzelfde of soortgelijke situatie. Als een patiënt op verschillende afde-
lingen behandeld wordt, blijkt dat deze protocollen verschillen en zelfs botsen. Inspec-
teur-generaal Van Diemen van de IGJ noemt als voorbeeld richtlijnen omtrent antistolling.
Er waren op een bepaald moment zo veel verschillende richtlijnen vanuit verschillende
onderdelen in de zorg, zelfs binnen één ziekenhuis, dat het niet meer veilig was voor een
                                                                        Veilige zorg, goede zorg? 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>             patiënt die op verschillende plekken in de zorg komt. Dit voorbeeld illustreert het gevaar
             van het de-contextualiseren van veiligheid, ditmaal uit de context van andere protocollen.
             Samenhang en hiërarchie protocollen is onduidelijk
             Respondenten geven aan dat van veel protocollen niet (meer) duidelijk is wat de status
             ervan is. Betreft het een dwingende regel die moet worden nageleefd of een wat lossere
             richtlijn die met name ondersteunend is en meer ruimte voor interpretatie van de zorgver-
             lener overlaat? En als er meerdere protocollen gelden, welk protocol moet dan wanneer
             gevolgd worden? Wagner signaleert dat richtlijnen in de loop der tijd steeds strakker zijn
             geworden. Waar deze in eerste instantie werden opgesteld ter ondersteuning voor de zorg-
             verleners in situaties waarin zij twijfelen of niet goed weten hoe te handelen, zijn er lang-
             zaamaan steeds strakkere ‘veldnormen’ bij gekomen die een dwingend karakter hebben.
             Protocollen kunnen het nadenken en afwegen belemmeren
             Als de zorg dichtgetimmerd wordt met protocollen, kunnen zorgverleners minder bouwen
             op hun eigen kunde en de relatie met de patiënt, zo stelt een respondent. Niet alles valt
             in een protocol te vangen. Een respondent noemt als voorbeeld een checklist voor ver-
             pleegkundigen met vragen over risico’s op ondervoeding, huidletsel, vallen, depressie,
             mondproblemen, incontinentie en medicatiefouten. Wanneer een zorgverlener bij een van
             deze onderwerpen minstens eenmaal ‘ja’ op een vraag antwoordt, verwijst de checklist
             door naar een volgende checklist. Deze lijsten zijn volgens de respondent nu zo opgesteld
             dat een zorgverlener haast niet zelf hoeft na te denken. Zijn er voor de cliënt wellicht
             andere nijpende kwesties aan de orde? Volgens de respondent moet het er ook om gaan
             hoe een zorgverlener de situatie inschat, gebaseerd op vakkennis en het kennen van de
             patiënt en diens situatie en verlangens. Een checklist is goed als herinnering, maar het
             risico is dat een zorgverlener meer naar de lijst kijkt dan naar wat de patiënt nodig heeft.
             Wanneer protocollen (al te) leidend worden bij het leveren van zorg, blijft er ook minder
             ruimte over voor het luisteren naar de patiënt en diens familie en dus de gespreksvoering
             over wat voor de patiënt belangrijk is voor goede en veilige zorg. Compassie en luisteren,
             en het gesprek voeren over of de patiënt zich veilig en goed voelt, zijn niet te vangen in
             een checklist of protocol, zo stelt een respondent.
   4.4       Veiligheid: bescherming of beperking?
             Kan de wens om risico’s te beheersen ook doorslaan? Is veilige zorg altijd goede zorg?
             Respondenten stellen dat een te groot accent op veiligheid – uitgelegd als bescherming
             tegen de dagelijkse risico’s in het leven van hun cliënten – niet wenselijk is, omdat dit kan
             botsen met andere waarden. Het is volgens hen van belang om veiligheid te wegen ten
             opzichte van andere waarden, als welzijn, vrijheid en kwaliteit van leven. Hillman et al.
             (2013) beschrijven bijvoorbeeld een situatie op een acute afdeling in een ziekenhuis, waar
             het doel was om valincidenten te voorkomen. De bezorgdheid over het vallen van de
             patiënten manifesteerde zich in een cultuur van beperking, waarin patiënten die op de
34 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>ziekenhuisafdeling verbleven werden aangemoedigd om in bed of op hun stoel te blijven
en gebruik te maken van bedpannen in plaats van naar het toilet te lopen. Hier is zichtbaar
dat veiligheidsmaatregelen ten koste van comfort en prettige zorg voor de patiënt kunnen
gaan, en zelfs het gevaar op vallen kunnen vergroten (als patiënten bijna nooit lopen, is
het risico op vallen groter wanneer ze dit wel doen).
Een respondent merkt op dat hij een trend ziet in de langdurige zorg: er is op individueel
cliëntniveau meer behoefte aan vrijheid, maar vanuit de maatschappij is er juist meer een
drang naar veiligheid van cliënten, met name in reactie op incidenten. Een incident is zo
dramatisch dat mensen een garantie willen dat een dergelijke situatie nooit meer kan
voorkomen. Hoewel een nieuwe maatregel de maatschappij tevreden kan stellen, kan die
tegelijkertijd nadelige gevolgen hebben voor cliënten, die vooral het beperkende effect
ervan ervaren. Als voorbeeld noemde een respondent dat na een incident waarbij een
cliënt zich aan heet water had gebrand, alle kranen binnen een verpleeghuis werden ver-
vangen zodat die niet meer te heet konden worden gezet. Hierdoor was het voor sommige
cliënten echter niet meer prettig om te douchen, omdat zij het water te koud vonden.
Welzijn en kwaliteit van leven
Dat het verhogen van veiligheid ten koste van andere waarden kan gaan, wordt ook dui-
delijk wanneer we kijken naar de volgende voorbeelden en dilemma’s. Een respondent
geeft aan dat zij jarenlang in de reguliere verpleeghuiszorg heeft gewerkt, waar bescher-
ming van cliënten tegen risico’s op schade steeds prioriteit had. De deuren zaten op slot,
dierbare vloerkleedjes mochten niet in de kamer liggen in verband met valpreventie, ou-
deren mochten vaak niet zelfstandig meer lopen, voedsel moest voldoen aan HACCP-
normen.4 Cliënten die nog in staat waren om te helpen met koken, mochten geen groente
snijden, omdat het risico bestond dat zij zich in hun vingers zouden snijden. Dat is direct
in strijd met de vigerende waarde van het bevorderen van zelfredzaamheid. Zij zag vaak
dat ervoor werd gekozen om een cliënt die niet meer veilig loopt, in een rolstoel met een
blad te zetten, op de rem.
In deze voorbeelden is te zien dat de bescherming van cliënten soms kan botsen met
andere waarden, zoals een zo gewoon mogelijk huiselijk leven, lekker eten, zelfredzaam-
heid en vrijheid. Goed leven in al zijn rijkdom en kleur komt hier tegenover het ‘grote
goed’ van veiligheid te staan. Een taak van het verpleeghuis is ook om de waarde van
een prettig leven zo goed mogelijk te faciliteren. De respondent benoemt dat geen mens
het fijn vindt om opgesloten te zijn. Ook personen met dementie merken het als ze opge-
sloten zijn, zo stelt zij. Volgens de respondent is de frustratie die regelmatig voorkomt op
gesloten afdelingen in reguliere verpleeghuizen deels te wijten aan het feit dat de cliënten
zich ervan bewust zijn dat ze opgesloten zitten. Het openzetten van alle deuren is ook
geen optie, maar er zijn tussenwegen te vinden (zie voorbeeld op de volgende pagina).
                                                                         Veilige zorg, goede zorg? 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                  Praktijkvoorbeeld
                  Een respondent vertelt over een oudere cliënt met dementie in een verpleeghuis,
                  die dagelijks ‘naar zijn werk’ wil gaan. De cliënt heeft zijn leven lang gewerkt; als
                  hij niet meer ’s morgens vroeg de deur uit kan lopen, raakt hij gefrustreerd. Het is
                  het veiligst om de cliënt binnen de instelling te houden. Daartegenover staat dat
                  hij het prettig vindt om aan zijn gewoontes vast te houden en op eigen initiatief
                  naar buiten te gaan. Dit draagt bij aan zijn kwaliteit van leven. De zorgverleners
                  overleggen en kiezen ervoor de cliënt iedere ochtend ‘naar zijn werk’ (een rondje
                  door de wijk) te laten gaan. De cliënt loopt vrijwel altijd dezelfde route, en een
                  zorgverlener loopt hem dan via en andere route tegemoet. Na een gesprekje
                  vraagt de zorgverlener dan of hij mee gaat koffiedrinken in het huis, waarna hij
                  altijd weer mee terug wil. De cliënt heeft ook een gps-tracker in zijn rollator, waar-
                  mee zijn locatie tijdens zijn rondje door de buurt in de gaten kan worden gehouden.
                  De cliënt binnenhouden is in deze situatie niet nodig en de veiligheid van de cliënt
                  wordt op een andere manier zo veel mogelijk geborgd. Zorgverleners hebben op
                  creatieve wijze en met behulp van technologie een oplossing gezocht die past bij
                  de situatie van deze cliënt.
             Vrijheid en eigen regie
             Een andere respondent vertelt over haar schoonmoeder, die in een verpleeghuis verbleef.
             Zij kon nog zelfstandig wandelen, maar de respondent en haar partner hebben heel as-
             sertief moeten handelen om voor elkaar te krijgen dat zij dit ook kon doen. De gesprekken
             hierover met het verpleeghuis waren ingewikkeld, er werd benoemd dat de dame ‘onder
             een auto zou kunnen komen’. Hier is te zien dat het accent verschuift: waar eerst schade
             moest worden voorkomen, moet nu ook het risico op schade worden uitgebannen. Een
             mogelijkheid wordt dan (soms onterecht) als waarschijnlijkheid beschouwd. Volgens de
             respondent en haar partner was het nog altijd beter om het risico te nemen dan om haar
             schoonmoeder binnen op te sluiten. Liever een leven met risico’s dan een leven zonder
             plezier. Het verpleeghuis stemde hier uiteindelijk mee in, zij het onder protest. De res-
             pondent en haar partner moesten expliciet verantwoordelijkheid nemen en meermaals
             een handtekening zetten. Hier zien we dat voor het verpleeghuis niet alleen de veiligheid
             van de cliënt de gang van zaken bepaalt, maar ook de mogelijkheid van aansprakelijkheid
             van de organisatie in geval van schade.
36 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>        Een respondent over het beschermen van cliënten:
        “Iemand die kan vallen, kun je vastbinden op zijn stoel zodat hij niet valt. Maar ik
        kies ervoor om te lopen. Daar horen risico’s bij, maar daar staat kwaliteit van leven
        tegenover. Kinderen kunnen uit een boom vallen, maar dat betekent niet meteen
        dat je ze moet verbieden om in bomen te klimmen.”
    Ontplooiing en zelfstandigheid
    Wanneer cliënten te veel beschermd worden, kan dit ook beperkend werken in hun ont-
    wikkeling. Cliënten, met name in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
    en de ggz, hebben probeerruimte nodig waarin zij risico’s kunnen nemen om te leren en
    zo te floreren. Hoeveel een cliënt kan en aankan, kan wisselen in de tijd en vormt boven-
    dien een leerproces. Cliënten continu beschermen tegen allerhande risico’s werkt beper-
    kend voor dit proces. Voor ouderen is het behouden van zo veel mogelijk vrijheid en
    zelfstandigheid bij een steeds groter wordende kwetsbaarheid van belang. Een voorbeeld
    van veiligheid in concurrentie met ontwikkeling en zelfstandigheid betreft een woongroep
    voor mensen met een verstandelijke beperking, waar als gevolg van een incident (een
    cliënt drukt een schilmesje in zijn duim om aandacht te vragen) wordt besloten om de
    messenlade in de keuken op slot te doen. Geen van de cliënten kan meer een mes pak-
    ken. Daardoor kunnen de cliënten echter ook niet leren wat veilig gebruik van messen is
    en kunnen ze niet helpen met koken.
    Een ander voorbeeld van een dilemma tussen veiligheid en ontwikkeling is een meisje
    van 18 jaar met een lichte verstandelijke beperking, dat - net als anderen van haar leeftijd
    - uit wil gaan. Een andere cliënte uit de instelling is bij het uitgaan met een loverboy in
    aanraking gekomen. Zorgverleners twijfelen of ze het meisje moeten laten uitgaan of niet.
    Is het beperking of bescherming om haar voorlopig nog niet te laten gaan? Als zij thuis
    moet blijven, kan het meisje niet leren en ontdekken wat veilig uitgaan en omgaan met
    anderen is en hoe zij haar grenzen kan aangeven. Zij wordt dan beperkt in de ontwikkeling
    van haar zelfstandigheid. Tegelijkertijd willen de zorgverleners absoluut niet dat ook dit
    meisje slachtoffer wordt van een loverboy. Een zorgvuldige morele afweging maken om-
    trent veiligheid en vrijheidsbeperking kan bijzonder ingewikkeld zijn (Schermer et al.
    2016). Het regelmatig voeren van een moreel beraad draagt bij aan het vermogen om te
    reflecteren op lastige dilemma’s.
4.5 Lerende praktijk
    Respondenten wijzen, naast de nadelen van sturing vanuit protocollen en het belang van
    het maken van afwegingen tussen veiligheid en andere waarden, ook op het nut van een
    lerende praktijk. Hierbij gaat het om het ontwikkelen van vaardigheden die niet in proto-
    collen te vangen zijn, maar die wel essentieel zijn voor veilige zorg. Het continu samen
                                                                            Veilige zorg, goede zorg? 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>             leren van situaties zorgt voor flexibiliteit: zorgverleners kunnen inspelen op unieke situa-
             ties en plotse wendingen in het zorgproces.
             Volgens een respondent kan veilige zorg worden begrepen als alle handelingen om de
             risico’s op schade ‘acceptabel’ te houden, maar vooral ook als de mogelijkheid tot het
             kunnen herstellen als de situatie niet liep zoals gepland (met name in hoge risicosettings).
             Een protocol helpt dan niet en het gaat ook niet over een waardenafweging: wat de be-
             doeling is, is al duidelijk. De vraag is hoe dit te bereiken. Volgens een respondent leunt
             de zorg nog te veel op het inbouwen van barrières (regels) die incidenten moeten voor-
             komen, terwijl zorgverleners juist moeten leren om weerbaarder te worden tegen inciden-
             ten: het gaat om het herstelvermogen. Bij een onverwachte of niet-geplande gebeurtenis,
             moeten zorgverleners gebruik maken van hun kennis en kunde om te voorkomen dat er
             schade optreedt bij patiënten. Zorgverleners kunnen dit leren door oefening (bijvoorbeeld
             acute situatietrainingen, of trainingen met videoreflectie, waarbij situaties worden gefilmd
             om deze vervolgens met elkaar te bespreken) en in multidisciplinair overleg: hiermee
             bevorderen zorgverleners de onderlinge samenwerking en kunnen zij met elkaar leren
             van gemaakte fouten.
             Een respondent schetst een situatie waarin flexibiliteit een vereiste is: als op een afdeling
             kindergeneeskunde opeens vijf opnames tegelijk plaatsvinden, moeten zorgverleners we-
             ten welke stappen uit het protocol zij kunnen overslaan om de veiligheid te waarborgen.
             Als dan toch sec de protocollen zouden worden gevolgd, kunnen er eventueel fricties
             ontstaan die mogelijk voor een minder veilige situatie kunnen zorgen.
             In deze lerende praktijk is ook oog voor minder zichtbare aspecten van zorg: een respon-
             dent spreekt over tacit knowledge (onbewuste kennis) en ongeschreven culturele regels
             van een organisatie of team. Bewustwording hiervan is een leerproces dat de kracht van
             teams kan versterken. Hoe komt het dat dingen steeds goed gaan en wat is daarvan te
             leren? Ook hierbij kan videoreflectie helpen.
             Deze lerende praktijk sluit aan bij het concept van Safety-II, dat in hoofdstuk 2 aan bod
             kwam: de focus verschuift van het elimineren van fouten naar het leren van wat juist wel
             goed gaat, alsmede ‘het vergroten en ondersteunen van het aanpassingsvermogen en
             de veerkracht van professionals’ (FMS, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland en
             V&VN 2019).
   4.6       Resumé
             Wat is veiligheid nu in de praktijk? We hebben gezien dat zorgverleners spreken over het
             voorkomen van schade door fouten (vermijdbare schade), het beschermen van cliënten
             tegen allerhande risico’s uit het dagelijks leven en over het afwenden van aansprakelijk-
             heid. Op het eerste gezicht lijken de door de respondenten genoemde varianten van vei-
             lige zorg vrij makkelijk te categoriseren. De eerste definitie (voorkomen van vermijdbare
38 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>schade) leent zich vooral voor de acute zorg, waar meer risico’s op ernstige schade zijn.
In de langdurige zorg speelt vooral de bescherming van de cliënt zelf en de veiligheid van
medewerkers. Maar, ook in de langdurige zorg zijn er gevallen van schade zoals bedoeld
in de eerste definitie (zoals een ongeluk bij verkeerd gebruik van een tillift) en doen maat-
regelen hun intrede om vermijdbare schade te voorkomen, zoals strenge richtlijnen voor
medicatieveiligheid en maatregelen voor het toedienen en achter slot en grendel bewaren
van insuline. En ook in de ziekenhuissetting worden waarden afgewogen en bestaat er
een context waarin de patiënt en diens familie en de diverse zorgverleners ideeën hebben
over wat goede en veilige zorg is. Ook moeten soms protocollen tegen elkaar worden
afgewogen.
De interviews maken duidelijk dat veiligheidsprotocollen niet altijd het gewenste effect
bereiken en soms het verlenen van goede zorg in de weg staan. Doordat deze protocollen
los van de context van zorg worden opgesteld of een specifieke uitsnede van de context
maken, blijkt dat ze niet altijd goed aansluiten. Protocollen zijn opgesteld om de algemene
handelswijze voor zorgverleners voor te schrijven, maar zijn tegelijkertijd soms zo gede-
tailleerd dat er weinig ruimte is voor het aansluiten bij de specifieke situatie van een indi-
viduele patiënt. Door de ‘wildgroei’ van protocollen ontbreekt samenhang. Daar kan frictie
ontstaan: het protocol is op zichzelf coherent, maar botst met andere protocollen. Wan-
neer meerdere protocollen tegelijkertijd van toepassing zijn terwijl niet helder is hoe die
zich hiërarchisch tot elkaar verhouden, is het moeilijk te bepalen wat het goede is om te
doen.
Een morele kwestie bij een te grote focus op veiligheidsprotocollen is dat zorgverleners
minder zelf gaan nadenken over wat goede zorg is. Door tot in detail voor te schrijven
hoe zorgverleners moeten handelen, wordt steeds minder een beroep gedaan op het mo-
rele actorschap van zorgverleners zelf. De verantwoordelijkheid voor veilige zorg wordt
gedelegeerd naar de regels en procedures. Er is minder ruimte voor maatwerk, flexibili-
teit, het luisteren naar de verlangens van de patiënt en creatieve oplossingen. Het gevaar
dreigt dat veiligheid niet meer gezien wordt als een waarde, maar verwordt tot het ver-
richten van een bureaucratische handeling.
Wanneer veiligheid wordt begrepen als bescherming van cliënt (en patiënt) tegen allerlei
‘dagelijkse’ risico’s, staat veiligheid als waarde tussen andere waarden. Wanneer dit als
hoogste goed zou worden beschouwd, is er in het leven dat overblijft nauwelijks nog
ruimte voor pleziertjes, genieten van het leven en leren. Hier is het van belang om telkens
een afweging te maken. In de meeste gevallen is hier ruimte voor, zo volgt uit de inter-
views, maar de (morele) dilemma’s die ontstaan zijn lastig en het is belangrijk om zorg-
verleners te equiperen om dergelijke afwegingen zorgvuldig en op basis van argumenten
te kunnen maken, bijvoorbeeld met behulp van intervisie en moreel beraad. Dit vraagt om
maatwerk en gesprekken met patiënten en naasten over wat voor hen belangrijk is, welke
risico’s zij willen accepteren en wat mogelijke alternatieven zijn.
                                                                         Veilige zorg, goede zorg? 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>             Ten slotte noemen respondenten het belang van de lerende praktijk: zij pleiten voor het
             continu leren van situaties om zo de flexibiliteit en het herstelvermogen te versterken.
             Minder leunen op sturing vanuit protocollen, en meer investeren in het versterken van de
             kunde en de veerkracht van zorgverleners en teams.
40 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Veilige zorg, goede zorg? 41</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>             Foto 5 Slotbeschouwing
42 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>5   Slotbeschouwing
5.1 Reflectie
    We zagen dat er drie manieren zijn waarop veiligheid in de zorg wordt georganiseerd:
    door de invoer van protocollen en richtlijnen (reguleren), door het in dialoog onderzoeken
    van situaties waarin veiligheid op het spel stond of staat (afwegen) en door het continu
    analyseren van situaties om zo het lerend vermogen van zorgverleners en bestuurders
    te versterken (leren).
    Het beleid om veiligheid van patiënten te bevorderen heeft zich tot nu toe vooral gericht
    op veiligheid als waarde die los gezien kan worden van andere waarden. Het gaat dan
    om het voorkomen van vermijdbare schade als gevolg van fouten door zorgprofessionals.
    Als middel om deze waarde te implementeren, werden professionele standaarden geïm-
    plementeerd, zoals protocollen en richtlijnen. De regelgeving omschrijft wat binnen de
    organisatie of beroepsgroep als standaard geldt, en hoe men dient te handelen, zodat
    fouten en risico’s vermeden kunnen worden. Veilige zorg is dan zorg zonder onnodige
    vergissingen of risico’s, of onterecht afwijken van de standaard. In deze betekenis is vei-
    ligheid ook een beheersbaar fenomeen. Veiligheid als waarde op zichzelf krijgt zijn beslag
    in protocollen en richtlijnen die specifiek gericht zijn op het realiseren van veiligheid, los
    van andere waarden.
    In de wetgeving is vooral sprake van kwaliteit van zorg als paraplu van waarden waar
    veiligheid een onderdeel van is. Alleen in de Wkkgz wordt veilige zorg expliciet gemaakt.
    Uit de interviews kwamen vooral problemen naar voren die voortkomen uit de exclusieve
    aandacht voor veiligheid en de wens om veiligheid te implementeren en reguleren los van
    andere waarden. De context van de zorg waarin andere waarden ook een rol spelen,
    dringt zich op. Veiligheid is dan een waarde naast andere belangrijke waarden, zoals
    autonomie, de mogelijkheid om te floreren of om zichzelf te ontwikkelen. Er ontstaan dan
    in de praktijk fricties tussen waarden die vragen om een afweging. In onvoorziene
    gebeurtenissen en unieke situaties moeten hulpverleners improviseren. Ook kunnen
    veiligheidsrichtlijnen gaan schuren met protocollen en richtlijnen die slecht op elkaar
    aansluiten.
                                                                             Veilige zorg, goede zorg? 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>             Veiligheid is vaak een onderdeel van een gesprek over wat goede zorg is voor deze spe-
             cifieke patiënt. Veiligheid moet worden gewogen ten opzichte van andere waarden. Als
             ‘wandelen’ een ‘risico op vallen’ met zich meebrengt, moeten zorgverleners en organisa-
             ties het plezier van wandelen, de vrijheid van de patiënt, het belang dat de familie of de
             samenleving hecht aan een frisse neus, enzovoorts, wegen met dit risico. Bij een te grote
             nadruk op veiligheid zagen we voorbeelden waarin zorgorganisaties en zorgverleners dit
             soort risico’s willen uitbannen. De angst voor aansprakelijkheid kan hierbij een rol spelen.
             De nadruk op veiligheid wordt dan verstikkend. Veilige zorg is niet langer goede zorg.
             Fouten zijn niet altijd te vermijden, en het vermijden van fouten leidt niet altijd tot goede
             zorg. Deze conclusie verhoudt zich moeizaam tot wat de geïnterviewden omschreven als
             de risico-regel-reflex. Incidenten in de zorg leiden vaak tot publieke verontwaardiging, en
             een roep om maatregelen. De ad-hocregels sluiten soms slecht aan op het zorgproces of
             verstoren dat. Het ontbreekt aan afstemming van het geheel aan regels en richtlijnen
             binnen een instelling. Omdat ook de status van een regel lang niet altijd duidelijk is, raken
             professionals het overzicht kwijt en is het onduidelijk of individuele wensen van patiënten
             wel of niet gehonoreerd mogen worden. De angst om fouten te melden staat in de weg
             van de mogelijkheid te leren van fouten. De nadruk op veiligheid leidt dan paradoxaal
             genoeg tot minder veilige en minder goede zorg.
   5.2       Lessen voor de toekomst
             Is de aandacht voor veiligheid in de zorg doorgeslagen? Nee, dat is het volgens het CEG
             niet. Maar het in abstracto nadenken over veiligheid als waarde die losstaat van andere
             waarden heeft zijn langste tijd wel gehad. Het reguleren van veiligheid heeft zijn vruchten
             afgeworpen, maar het bevorderen van geïsoleerde waarden in de zorg is niet mogelijk.
             Er zullen vaak, in meer of mindere mate, andere waarden in het geding zijn. Dat maakt
             het wenselijk om ruimte te creëren voor het maken van afwegingen en het leren van
             fouten die (toch) gemaakt worden. Het realiseren van goede en veilige zorg vraagt om
             een verschuiving van reguleren naar afwegingen maken en leren. Wij formuleren drie
             lessen voor de toekomst.
             Beter reguleren
             Regels vormen niet het enige sturingsmechanisme, en ook niet altijd het beste; regulering
             brengt het risico met zich mee dat één waarde voorrang krijgt boven andere. (Landelijke)
             beleidsmakers en beroeps- en zorgorganisaties kunnen meer accent leggen op het ‘beter
             (in plaats van ‘meer’) reguleren van veiligheid’. Dat is iets anders dan het schrappen van
             regels. Het consistent maken en op elkaar afstemmen van regels en protocollen is soms
             hard nodig, om de zorg niet onveiliger te maken door tegenstrijdige regels. Ook het aan-
             brengen van hiërarchie tussen regels verdient aandacht. Het middel om beide doelen te
             bereiken is het toetsen van de werking van regels in de praktijk. Hoe werken regels uit?
             Is er onduidelijkheid over de status van een regel: is het een zachte aanbeveling of harde
44 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>eis? Hoe beoordelen de professionals specifieke regels, zijn er fricties of botsingen? Be-
leidsmakers hoeven dan minder regels te maken, maar wegen af welke regels echt nodig
zijn, door te leren van de werking van de regels die er zijn.
Moreel actorschap versterken: afwegingen maken
Meer ruimte en aandacht voor het leren maken van afwegingen versterkt het morele ac-
torschap van zorgprofessionals. In de opleiding zou meer aandacht besteed kunnen wor-
den aan het maken van afwegingen tussen waarden die spelen in specifieke situaties,
maar ook tussen de ene of de andere regel. Het wegen van waarden is onvermijdelijk in
de langdurige zorg. Hier raakt de zorg aan het dagelijks leven van cliënten en patiënten,
en in het leven is het vermijden van risico’s niet altijd het belangrijkst. Andere waarden
dienen zich aan, zoals de mogelijkheid te floreren, zich te ontwikkelen, of deel te nemen
aan de samenleving. Maar ook in ziekenhuizen is het wegen van waarden van belang.
Dit geldt bijvoorbeeld voor het met patiënten bespreken van voor- en nadelen, en doelen
van behandelingen. Maar het geldt ook voor het afstemmen en evalueren van protocollen
die gericht zijn op veilige zorg. Welke waarden zijn in het geding? Welke daarvan moeten
voorrang krijgen in deze specifieke situatie? En hoe beperken we de problemen met de
waarden die in deze situatie niet gehonoreerd worden?
Veiligheid krijgt dan weer een plaats in de context van zorg; verschillende waarden spelen
een rol en zorgverleners passen zich aan aan onverwachte situaties. Op veel plaatsen is
een verschuiving te zien van ‘reguleren’ naar ‘afwegen’ en ‘leren’ om de zorg veiliger te
maken: bij de inspectie, in de ziekenhuizen (zie het rapport Tijd voor verbinding, (FMS,
NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland en V&VN 2019), in het wetenschappelijk onder-
zoek en bij de ontwikkeling van nieuwe methodieken zoals videoreflectie (Carroll 2018).
De RVS bereidt een advies voor over het ombuigen van manieren van verantwoorden die
de zorg teisteren in plaats van verbeteren (verschijnt in 2019). Organisaties kunnen pro-
fessionals ruimte bieden om waardenafwegingen op zorgvuldige wijze te maken, bijvoor-
beeld met behulp van moreel beraad.
Leren van fouten én van wat goed gaat
In de zorg gaat veel goed, maar het is een risicovolle sector waarin incidenten zullen
blijven voorkomen. Het is belangrijk om dit te erkennen. Tegelijkertijd lijken (emotionele)
reacties op incidenten, zowel vanuit de zorgsector als breder vanuit de maatschappij, te
roepen om meer daadkracht en meer regels. Nieuwe maatregelen of strengere controle
als gevolg van incidentenpolitiek leiden echter vaak niet tot betere of veiligere zorg. Wan-
neer politici, beleidsmakers en zorgbestuurders zich minder laten leiden door maatschap-
pelijke verontwaardiging, maar rust inbouwen en de tijd te nemen om te leren, leidt dat
tot betere resultaten.
Verantwoordelijkheid, moreel actorschap en kwetsbaarheid passen slecht in een cultuur
die gericht is op beheersen en op het vermijden van risico’s en aansprakelijkheid5
                                                                        Veilige zorg, goede zorg? 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>             (Jameton 1984; RVZ 2009). Het vergt morele moed om de verantwoordelijkheid te nemen
             om sommige risico’s te accepteren. Bij het ondersteunen en ontwikkelen van het morele
             actorschap van zorgprofessionals hoort ruimte om met elkaar te leren van fouten, maar
             ook van wat goed gaat. Daarvoor zijn het bespreekbaar maken van twijfels, afwegingen,
             prioriteiten en fouten met collega’s en patiënten essentieel. Het analyseren en leren van
             de eigen geleverde zorg is dat ook. Dat vraagt veel van professionals: ze krijgen meer
             verantwoordelijkheden, en moeten zich kwetsbaar durven opstellen. Extra zorg is nodig
             voor de begeleiding van jonge collega’s die nog weinig ervaring hebben en aan regels
             houvast vinden. Instrumenten hiervoor zijn bijvoorbeeld intervisie, videoreflectie en werk-
             bezoeken. Bestuurders kunnen een voorbeeldfunctie vervullen door zelf open te zijn over
             fouten.
46 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Noten
1 Protocol I-arrest: HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001: AB0377.
2 Protocol II-arrest: HR 1 april 2005, ECLI:NL:HR:2005: AS6006.
3 Een zorgaanbieder is volgens de Wkkgz een instelling of een solistisch werkende
zorgverlener (art.1 Wkkgz).
4 Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) is een voedselveiligheidssys-
teem. Bedrijven die voedsel produceren of verwerken, moeten mogelijke risico’s be-
schrijven in een voedselveiligheidsplan. (Bron: voedingscentrum.nl).
5 Moral distress treedt op wanneer men weet wat goed is om te doen, maar institutionele
beperkingen het bijna onmogelijk maken om dat ook ten uitvoer te brengen (Jameton
1984).
                                                                     Veilige zorg, goede zorg? 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>48 Veilige zorg, goede zorg?</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Literatuur
Actiz, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG,            FMS, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland en
Patiëntenfederatie Nederland, V&VN. Veilige Principes      V&VN. Tijd voor verbinding: de volgende stap voor pa-
in   de    medicatieketen.     November      2016.   URL   tiëntveiligheid in ziekenhuizen. 2019.
https://www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/me-
dicatieveiligheid/veilige-principes-in-de-medicatieke-     Frissen, P. De fatale staat: Over de politiek noodzake-
ten.pdf (geraadpleegd op 7 januari 2019)                   lijke verzoening met tragiek. Amsterdam: Van Gennep,
                                                           2013.
Achterberg, W. Breng het zachtgekookte eitje terug aan
het verpleeghuisontbijt. Blog, 1 maart 2018. URL           Goeij, J.I.M. de. Opdracht programma patiëntveiligheid.
https://www.lumc.nl/over-het-lumc/nieuws/2018/             Brief (kenmerk IBE/I 2541343), 23 december 2004.
maart/zachtgekookte-eitje-verpleeghuis/
(geraadpleegd op 7 januari 2019)                           Graaf, B. de. Het temmen van de toekomst: Van een
                                                           veiligheids- naar een risicocultuur. Tijdschrift over Cul-
Borger, J. Aanvaard dat niet alles te regelen is. NRC      tuur & Criminaliteit 2013; (3) 2: 155-171.
Handelsblad, 29 augustus 2017.
                                                           Hansson, S.O. Risk. The Stanford Encyclopedia of
Brenninkmeijer, A. Risico’s, chaos en het perspectief      Philosophy (Spring 2014 Edition), Edward N. Zalta
van de burger. In: J. van Tol (red.), Veiligheid boven al- (ed.). URL<https://plato.stanford.edu/archives/
les: Essays over oorzaken en gevolgen van de risico-       spr2014/entries/risk/>.
regelreflex. Den Haag: Boom Lemma, 2011.                   (geraadpleegd op 7 januari 2019)
Carroll, K., & Mesman, J. Multiple Researcher Roles in     Hillman, A., Tadd, W., Calnan, S., Calnan, M., Bayer,
Video-Reflexive Ethnography. Qualitative Health Re-        A., Read, S. Risk, governance and the experience of
search, 2018.                                              care. Sociology of Health & Illness Vol. 35 No. 6 2013.
Emanuel, L., Berwick, D., Conway, J., Combes, J., Hat-     Hollnagel E., Wears R.L., Braithwaite J. From Safety-I
lie, M., Leape, L., Reason, J., Schyve, P., Vincent, C.,   to Safety-II: A White Paper. The Resilient Health Care
Walton, M. What Exactly Is Patient Safety? Advances        Net: Published simultaneously by the University of
in Patient Safety: New Directions and Alternative Ap-      Southern Denmark, University of Florida, USA, and
proaches. Vol. 1: Assessment, 2008.                        Macquarie University, Australia. 2015.
                                                           Huibregtsen, I. Beschermende zorg is als verwaarlo-
                                                           zing. Trouw, 29 maart 2018.
                                                                                          Veilige zorg, goede zorg? 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>             Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de Ge-      Legemaate, J. Het fenomeen ‘professionele standaard,
             zondheidszorg 2004. Patiëntveiligheid: de toepassing     bezien vanuit ontwikkelingen in de medische beroeps-
             van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in           groep. De Advocatenstandaard. Den Haag: Sdu
             zorginstellingen en thuis. Den Haag: Inspectie voor de   Uitgevers, 2007.
             Gezondheidszorg, 2004.
                                                                      Morgan, S. Making good risk decisions in mental health
             Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meerjarenbeleids-     and social care. Health Care Risk Report 2010; 16(5):
             plan 2008-2011. Den Haag: Inspectie voor de Gezond-      16-17.
             heidszorg, 2007.
                                                                      Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Wat HACCP
             Inspectie voor de Gezondheidszorg. Invoering veilig-     is. Den Haag: Ministerie van Landbouw, Natuur en
             heidsmanagementsysteem in ziekenhuizen komt op           Voedselkwaliteit 2018.
             gang. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg,
             2009.                                                    NIVEL Potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen
                                                                      niet gedaald, 2017. URL <https://www.nivel.nl/nl/
             Institute of Medicine (IOM). To Err Is Human: Building a nieuws/potentieel-vermijdbare-sterfte-ziekenhuizen-
             Safer Health System. 1999.                               niet-gedaald>. (geraadpleegd op 7 januari 2019)
             Jameton, A. Nursing Practice: The ethical issues. Eng-   Peeters, R. Het Verlangen Naar Voorkomen: Hoe het
             lewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1984.                preventieparadigma de overheid verandert. Amster-
                                                                      dam: Van Gennep, 2015.
             Koning, B. de. De veiligheidsmythe. Vrij Nederland, 24
             september 2012.                                          Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Onderzoek
                                                                      Patiëntveiligheid. Den Haag: Ministerie van Volksge-
             Langelaan, M., Baines, R.J., Broekens, M.A., Sieme-      zondheid, Welzijn en Sport, 2005.
             rink, K.M., Van de Steeg, L., Asscheman, H., De
             Bruijne, M.C., Wagner, C. Monitor Zorggerelateerde       Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Zonder
             Schade 2008: Dossieronderzoek in Nederlandse zie-        context geen bewijs. Den Haag: Raad voor Volksge-
             kenhuizen. NIVEL en EMGO+ Instituut 2010.                zondheid en Samenleving, 2017.
             Langelaan, M., De Bruijne, M.C., Baines, R.J., Broe-     Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Dilemma’s van
             kens, M.A., Hammink, K., Schilp, J., Verweij, L., As-    verpleegkundigen en verzorgenden. Signalering ethiek
             scheman, H., Wagner, C. Monitor Zorggerelateerde         en gezondheid 2009/4. Den Haag: Centrum voor ethiek
             Schade 2011/2012: Dossieronderzoek in Nederlandse        en gezondheid, 2009.
             ziekenhuizen. NIVEL en EMGO+ Instituut 2013.
                                                                      Ramesar, P. Teveel aan regels en protocollen is ver-
             Langelaan, M., De Bruijne, M.C., Baines, R.J., Broe-     stikkend voor zorgverleners. Trouw, 10 september
             kens, M.A., Hammink, K., Schilp, J., Verweij, L., As-    2013. URL. https://www.trouw.nl/home/teveel-aan-re-
             scheman, H., Wagner, C. Monitor Zorggerelateerde         gels-en-protocollen-is-verstikkend-voor-zorgverle-
             Schade 2015/2016: Dossieronderzoek in Nederlandse        ners~a449c61a/ (geraadpleegd op 7 januari 2019)
             ziekenhuizen. NIVEL en EMGO+ Instituut 2017.
50 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Schermer, M., Ewals, F., Weisz, M. Ethische dilemma's     Veiligheidsagenda. Wat is een VMS? Vmszorg.nl
in de zorg voor mensen met een verstandelijke beper-      2018. URL https://www.vmszorg.nl/vms-in-uw-zieken-
king. Koninklijke van Gorcum B.V. 2016                    huis/wat-is-een-vms/ (geraadpleegd op 7 januari 2019)
Singer, S., Lin, S., Falwell, A., Gaba, D., Baker, L. Re- Vermeulen, M. Volgens voorschrift. De Volkskrant, bij-
lationship of Safety Climate and Safety Performance in    lage Sir Edmund, 7 oktober 2017; 10-15.
Hospitals. Health Services Research 44.2 Pt 1 (2009):
399-421.                                                  Vilans. Er lijkt sprake van wildgroei aan kwaliteitsinstru-
                                                          menten. 25 september 2018. URL https://www.vi-
Slawomirski, L.; Auraaen, A.; Klazinga, N.S. The Eco-     lans.nl/artikelen/er-lijkt-sprake-van-wildgroei-aan-kwa-
nomics of Patient Safety: Strengthening a Value-based     liteitsinstrumenten (geraadpleegd op 7 januari 2019)
Approach to Reducing Patient Harm at National Level.
Paris: Organisation for Economic Co-operation and De-     VMS Veiligheidsprogramma. Praktijkgids Veilig inci-
velopment, 2017.                                          dent melden. VMS Veiligheidsprogramma.
                                                          2009. URL https://www.vmszorg.nl/wp-con-
Steenbergen, E. van. De zorg is alle overbodige re-       tent/uploads/2017/07/web_2009.0106_
gels, procedures en checklists zat. NRC Handelsblad,      praktijkgids_vim.pdf (geraadpleegd op 7 januari 2019)
25 augustus 2017. URL <https://www.nrc.nl/
nieuws/2017/08/25/zoveel-regels-dat-voelt-als-wan-        Wagner, C., Van der Wal, G. Voor een goed begrip: Be-
trouwen-12673594-a1571131>                                vordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities.
(geraadpleegd op 7 januari 2019)                          Medisch Contact 2005; 60: 1888-1891.
Tol, J. van, Omgaan met de risico-regelreflex. In: P.B.   Wijnberg, R. We zijn verleerd hoe je tragedie tolereert.
Boorsma en A.E. Ronner (red.), Jaarboek 2013, Natio-      De Correspondent, 15 april 2015.
naal Netwerk Risicomanagement, 2014.
                                                          Willems, R. Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Ein-
Trappenburg, M. Waarom het allemaal niet lukt. In: J.     drapportage Shell Nederland, november 2004.
van Tol (red.), Veiligheid boven alles: Essays over oor-
zaken en gevolgen van de risico-regelreflex. Den Haag:    World Health Organization. More than words. Concep-
Boom Lemma, 2011.                                         tual Framework for the International Classification for
                                                          Patient Safety. Final Technical Report, 2009.
Veiligheidsagenda. Praktijkvoorbeelden & Tools. Vms-
zorg.nl 2018. URL <https://www.vmszorg.nl/                World Health Organization. Patient Safety. World
praktijkvoorbeelden-en-tools/nta-80092007>                Health Organization, 2018. URL https://www.who.int
(geraadpleegd op 7 januari 2019)                          /patientsafety/about/en (geraadpleegd op 7 januari
                                                          2019)
Veiligheidsagenda. Praktijkvoorbeelden. Vmszorg.nl
2018. URL https://www.vmszorg.nl/praktijkvoor             World Health Organization. Patient Safety. World
beelden-en-tools/praktijkgids-veilig-incidenten-melden/   Health Organization, 2018. URL <http://www.euro.
(geraadpleegd op 7 januari 2019)                          who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-
                                                          safety> (geraadpleegd op 7 januari 2019)
                                                                                          Veilige zorg, goede zorg? 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>             ZonMw. Programmavoorstel Veiligheid in de Zorg. 14
             april 2010.
             Zorginstituut Nederland. Kwaliteitskader Verpleeghuis-
             zorg: Samen leren en verbeteren. Van goede zorg ver-
             zekerd. 13 januari 2017.
             Zorgvisie. Verpleeghuiszorg gaat te veel over regels,
             geld en protocollen. 4 juli 2016. URL https://www.zorg-
             visie.nl/zorg-gaat-over-regels-geld-en-protocollen/
             (geraadpleegd op 7 januari 2019)
             Zorgvisie. Veel boosheid over verpleeghuislijst IGZ. 6
             juli 2016. URL https://www.zorgvisie.nl/veel-boosheid-
             over-verpleeghuislijst-igz/
             (geraadpleegd op 7 januari 2019)
52 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>             Bijlage 1
             CEG Presidium
             −     Prof. dr. P.L. Meurs, voorzitter Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
             −     Prof. dr. dr. W.A. van Gool, voorzitter Gezondheidsraad
             −     Prof. dr. M.H.N Schermer, bijzonder hoogleraar Filosofie van de geneeskunde en
                   de maakbaarheid van de mens, Erasmus MC, Rotterdam
             −     Prof. dr. A.J. Pols, Socrates hoogleraar Sociale Theorie, Humanisme & Materialiteit,
                   Universiteit van Amsterdam, en universitair hoofddocent en principal investigator,
                   Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
             Samenstelling CEG Commissie
             De CEG Commissie is vanaf 24 november 2015 geïnstalleerd voor de signaleringstaak
             van het CEG.
             − Prof. dr. M.H.N Schermer, bijzonder hoogleraar Filosofie van de geneeskunde en de
                  maakbaarheid van de mens, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter
             − Prof. dr. A.J. Pols, Socrates hoogleraar Sociale Theorie, Humanisme & Materialiteit,
                  Universiteit van Amsterdam, en universitair hoofddocent en principal investigator,
                  Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, vicevoorzitter
             − Prof. dr. G. A. den Hartogh, bijzonder hoogleraar Medische ethiek, Universiteit
                  Amsterdam
             − Prof. mr. A.C. Hendriks, hoogleraar Gezondheidsrecht, Universiteit Leiden
             − Prof. dr. C. Leget, hoogleraar Zorgethiek, Universiteit voor Humanistiek Utrecht
             − P. Lips, huisarts en MPhil, Landelijke Huisartsen Vereniging
             − Mr. A.W. Ouwehand, bestuurder van Beweging 3.0
             − Dr. G.J.M.W. van Thiel, universitair docent Medische Ethiek, UMC Utrecht
             − Prof. dr. ir. P.P. Verbeek, hoogleraar Filosofie van Mens en Techniek en co-director
                  van het DesignLab, Universiteit Twente
             − Dr. A.A.E. Wagenaar, afdeling Orthopedagogiek, Universiteit Amsterdam
53 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>54 Veilige zorg, goede zorg?</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Verantwoording voorbereiding signalement
AUTEURS SIGNALEMENT
−   M. Lenselink MA, adviseur CEG (projectleider)
−   Prof. dr. A.J. Pols, vicevoorzitter CEG-commissie
−   F.J. Alkemade, stagiair CEG
−   G. Oostendorp-Van der Jagt MA, rijkstrainee
INTERNE LEESCOMMISSIE
−   Mr. dr. R.E. van Hellemondt, coördinator CEG
−   Dr. I. Geesink, adviseur CEG
−   Mr. M. de Lint, adviseur RVS
−   Dr. H.J.A. Rolden, adviseur RVS
−   Drs. J.H. Stalman, communicatie adviseur CEG
GECONSULTEERDEN
Voor de totstandkoming van dit signalement zijn semigestructureerde interviews afgeno-
men    met   de    onderstaande     personen  uit verschillende sectoren       binnen       de
zorg. Vermelding van citaten van respondenten in het signalement betekent niet dat
het Centrum voor Ethiek en Gezondheid de betreffende stelling per definitie onderschrijft.
−   C. Ballering, buurtteammedewerker, Buurtteams Utrecht
−   S. Broekhoff, patiënt
−   C. Collette, huisarts
−   J.A.A.M. van Diemen-Steenvoorde, inspecteur-generaal, Inspectie Gezondheids-
    zorg en Jeugd
−   W.A.B. Donners, patiënt
−   S. Greuters, anesthesist, heli-arts mobiel medisch team en (zorgsupport)adviseur
    voor de raad van bestuur, VUmc
−   L. Isbouts, arts in opleiding kindergeneeskunde, Radboudumc
−   M. Janson, agogisch begeleider, Stichting Het Raamwerk en Gemiva-SVG Groep
−   A.C.M. Kleinsman, psychiater geneesheer-directeur, IrisZorg
−   J. Mesman, universitair hoofddocent, Universiteit van Maastricht
−   C. Muusse, wetenschappelijk medewerker, Trimbos-instituut
−   J. Noordover, senior beleidsmedewerker Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland
−   M. Prins, begeleider gehandicaptenzorg en moeilijk verstaanbaar gedrag,
    Gemiva SVG-groep
−   A. Stekelenburg, Ministerie van Leven
−   C. van der Toorn, verpleegkundige woonvoorziening voor mensen met dementie De
    Herbergier
                                                                   Veilige zorg, goede zorg? 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>             −     G. Vis, verpleegkundige wijkzorg en medewerker innovatie Aafje Thuiszorg, Huizen
                   en Zorghotels
             −     C. Wagner, hoogleraar Patiëntveiligheid en directeur NIVEL
             −     R. Weghorst, psycholoog intramurale ouderenzorg woonzorgcentrum St. Elisabeth,
                   Carintreggeland
             C o n c e p t ve r s i e s e n va s t s t e l l i n g s i g n a l e m e n t
             CEG COMMISSIE
             Laatste concept signalement besproken: 21 februari 2019
             CEG PRESIDIUM
             Laatste concept signalement voorgelegd aan het Presidium: 21 februari 2019
             Vastgesteld: 1 maart 2019
56 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Pub li c at i e s C EG
Signalementen
         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2018
         −     Digitale dokters. Een ethische verkenning van medische expertsystemen
         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2017
         −     Geslachtscellen uit het lab: Een ethische verkenning van in-vitrogame-
               togenese als nieuwe voortplantingstechnologie
         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2016
         −     Leefstijlbeïnvloeding op de werkvloer
         −     Samen zorgen in de wijk
         −     Integriteit in zorgorganisaties: perspectieven van bestuurders
         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2015
         −     Wensgeneeskunde
         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2014
         Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
         −     Wanneer samen beslissen niet vanzelf spreekt: Reflecties van patiënten en
               artsen over gezamenlijke besluitvorming
         −     Leefstijlbeïnvloeding: tussen betuttelen en verwaarlozen
         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2013
         Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
         −     Leefstijldifferentiatie in de zorgverzekering. Een overzicht van ethische
               argumenten
         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2012
         Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                                                                        Veilige zorg, goede zorg? 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>                         −   Rechtvaardige selectie bij een pandemie
                         −   De mens centraal? Ethische dilemma’s bij gezondheidsbeleid met goede
                             zorg voor dier en natuur
                         Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                         −   Toekomstverkenning Ethiek en Gezondheid
                         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2011
                         Gezondheidsraad
                         −   Laaggeletterdheid te lijf (briefadvies)
                         Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                         −   Genetische aanleg en registratie van etniciteit CEG, 2011 (briefadvies)
                         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2010
                         Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                         −   Ver weg en toch dichtbij? Ethische overwegingen bij zorg op afstand
                         Gezondheidsraad
                         −    Het ‘duizend dollar genoom’: een ethische verkenning
                         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2009
                         Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                         −   Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden
                         −   Met de camera aan het ziekbed. Morele overwegingen bij gezondheidszorg
                             op televisie
                         Gezondheidsraad
                         −   Wie betaalt, bepaalt? Over financiering en het ontwikkelen van medische
                             kennis
                         −   Zorg voor het ongeboren kind. Ethische en juridische aspecten van foetale
                             therapie
                         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2008
                         Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                         −   Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van professionals in op-
                             voedingssituaties
                         −   Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor orgaandonatie in
                             ethisch perspectief
                         SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2007
                         Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                         −   Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorg-
                             beleid
                         −   Financiële stimulering van orgaandonatie
58 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>−   Formalisering van informele zorg. Over de rol van ‘gebruikelijke zorg’ bij toe-
    kenning van professionele zorg
Gezondheidsraad
−   Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2006
Gezondheidsraad
−   Testen van bloeddonors op variant Creutzfeldt-Jakob?
Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
-   Vertrouwen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele vragen bij het
    gebruik van prestatie-indicatoren
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2005
Gezondheidsraad
-   Embryonale stamcellen zonder morele pijn?
-   Ethische aspecten van kostenutiliteitsanalyse
-   Nu met extra bacteriën! Voedingsmiddelen met gezondheidsclaims
Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
-   Opsporing verzocht? Screening in de huisartspraktijk
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
-   Zorgverlener èn opsporingsambtenaar?
-   Ethiek in zorginstellingen en zorgopleidingen
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2004
Gezondheidsraad
-   ‘Vruchtbaarheidsverzekering’: medische en niet-medische redenen
-   Terminale sedatie
-   Bestrijdingsmiddelen, cosmetica, verf: de bescherming van proefpersonen
    in blootstellingsonderzoek
-   Geavanceerde thuiszorgtechnologie: morele vragen bij een ethisch ideaal
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
-   Intermezzo
-   Geavanceerde thuiszorgtechnologie: morele vragen bij een nieuwe
    zorgpraktijk
-   Mantelzorg, kostenbeheersing en eigen verantwoordelijkheid
-   Economisering van zorg en beroepsethiek
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2003
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
-   Eisend gedrag en agressie van zorgvragers
-   Drang en informele dwang in de zorg
-   Culturele eigenheid en zelfbeschikking van allochtone zorgvragers
                                                            Veilige zorg, goede zorg? 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>                          -    Zelfbeschikking en eigen verantwoordelijkheid van mensen met een
                               verstandelijke handicap
                          Gezondheidsraad
                          -    Handelingen met geslachtscellen en embryo’s
                          -    Screening van pasgeborenen op aangeboren stofwisselingsziekten
                          -    Geneesmiddelen voor kinderen
                          -    De maakbare mens
             Achtergrondstudies
                          Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                          -    Gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt: normatieve
                               achtergrond, 2013
                          -    Ethiek in zorgopleidingen en zorginstellingen, 2005
                          -    Economisering van zorg en beroepsethiek, 2004
             Verkenningen
                          Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                          -    Over keuzevrijheid en kiesplicht, 2006
                          -    De vertwijfeling van de mantelmeeuw, 2004
             P u b l i e k s ve r s i e s
                          Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                          −    Argumentenwijzer over Elektronische Patiënten Dossiers, 2013
                               (geactualiseerde en geheel digitale versie)
                          −    Argumentenwijzer over Elektronische Patiënten Dossiers, 2011
                          −    Argumentenwijzer voor het debat over orgaandonatie, 2008
             Els Borst Lezingen
                          - 6 e Els Borst Lezing, uitgesproken door Annelien Bredenoord. Nieuwe
                               voortplantingstechnologie, nieuwe familievormen, nieuwe ethische vragen?
                               2018
                          -    5 e Els Borst Lezing, uitgesproken door Joris Slaets. Kwaliteit van zorg: wie
                               mag het zeggen? 2017
                          -    4 e Els Borst Lezing, uitgesproken door Trudy Dehue. Omwille van de feiten
                               en de democratie
                          -    3 e Els Borst Lezing, uitgesproken door Bert Keizer. De mens achter de
                               moleculen, 2015
                          -    2 e Els Borst Lezing, uitgesproken door prof. dr. Margo Trappenburg.
                               Bescheiden professies. Over evidence based werken buiten de cure, 2014
                          -    1 e Els Borst Lezing, uitgesproken door prof. dr. Inez de Beaufort. Kleine ode
                               aan onafhankelijkheid, 2013
             Deze publicaties zijn te verkrijgen via info@ceg.nl en te downloaden via www.ceg.nl
60 Veilige zorg, goede zorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>