<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>45-minutennorm in
de spoedzorg
Aan: de minister voor Medische Zorg en Sport
Nr. 2020/17, Den Haag, 22 september 2020
                                             2 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre> Inhoud                                                                              45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 2 van 36
 inhoud                                                            3.4
                                                                   3.5
                                                                   3.6
                                                                        Reanimaties 
                                                                        Verloskunde
                                                                        Trauma
                                                                                                                                   18
                                                                                                                                   18
                                                                                                                                   19
      Samenvatting                                           3    3.7  Geruptureerd aneurysma van de buikslagader                20
                                                                   3.8  Overige bevindingen in de literatuur                      20
  01 Inleiding5                                                   3.9  Conclusie                                                 20
      1.1  Aanleiding                                        6
      1.2  Adviesvraag                                       6 04 Ketenzorg22
      1.3  Afbakening                                        6    4.1  Detectie                                                  23
      1.4  Werkwijze                                         7    4.2  Stabilisatie en eerste behandeling                        23
      1.5  Leeswijzer                                        7    4.3  Parallelle acties                                         24
                                                                   4.4  Expertisecentra                                           24
  02 Ambulancezorg en de 45-minutennorm voor                       4.5  Conclusie                                                 25
      ziekenhuisspreiding8
      2.1  Algemene context ambulancezorg                    9 05 Spreiding van ziekenhuizen in het buitenland                  26
      2.2  Ontstaan 45-minutennorm voor ziekenhuisspreiding  9    5.1  Selectie vergelijkbare landen                             27
      2.3  Bereikbaarheidsanalyses                           9    5.2  Spreiding van ziekenhuizen                                27
      2.4  Het model van de bereikbaarheidsanalyses         10    5.3  Hervormingen acute zorg                                   27
      2.5  Model en praktijk                                12    5.4  Expertisecentra                                           28
                                                                   5.5  Versterking eerste lijn                                   28
  03 Invloed vervoertijd op gezondheidsuitkomst             14
      3.1  Zes typen spoedzorg bekeken                      15 06 Advies                                                        29
      3.2  Hartinfarct                                      16
      3.3  Herseninfarct                                    17    Literatuur32
1       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                  2                            3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                                       45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 3 van 36
 samenvatting
 Voor de spreiding en beschikbaarheid van acute  uit verschillende tijdsintervallen tussen de 112     tussen maar ook binnen de aandoeningen,
 zorg in ziekenhuizen wordt in Nederland de      melding en het moment dat de ambulance met           afhankelijk van de specifieke situatie. Voor een
 45-minutennorm gehanteerd. Dat is geen          de patiënt de SEH bereikt. Voor deze tijds­          aantal aandoeningen geldt daarnaast dat hoe
 prestatie­norm. De norm houdt in dat een spoed­ intervallen zijn referentiewaarden benoemd.          sneller de behandeling wordt gestart hoe groter
 eisende hulp (SEH) niet mag sluiten als het     De praktijk wijkt af van deze referentiewaarden.     de kans op een betere gezondheidsuitkomst
 aantal inwoners dat in een spoedgeval zo’n      Zo is de tijd ter plaatse in de praktijk gemiddeld   voor de patiënt.
 afdeling niet binnen 45 minuten per ambulance   langer dan 5 minuten omdat de patiënt vaak
 kan bereiken door deze sluiting toeneemt.       eerst op de plaats van het incident wordt            Ook andere factoren spelen een rol
 Naar aanleiding van de recente sluiting van     gestabiliseerd en behandeld.                         De tijd die nodig is om de patiënt van de plaats
 een aantal SEH’s heeft de minister voor                                                              van het incident in het ziekenhuis te krijgen is
 Medische Zorg en Sport de Gezondheidsraad       Kritieke tijdsintervallen in plaats van een          niet de enige factor die de gezondheidsuitkomst
 gevraagd te verkennen in hoeverre er voor die   duidelijke limiet                                    bepaalt. Het gaat er ook om wat er in de gehele
 spreidings­norm een medisch-inhoudelijke        De commissie is voor zes veel voorkomende            zorgketen gebeurt: snelle detectie, stabilisatie,
 onderbouwing is. Voor de beantwoording van      typen spoedzorg nagegaan of er in de                 behandeling en triage ter plaatse van het
 deze vraag is de Commissie Heroverweging        wetenschappelijke literatuur aanwijzingen zijn       incident, korte wachttijd buiten en in het zieken­
 45-minutennorm samengesteld.                    voor een relatie tussen de tijd die nodig is om      huis. Voor de uitkomst van de patiënt is het
                                                 met een patiënt het ziekenhuis te kunnen             belangrijk dat alle schakels in de zorgketen
 Model versus praktijk                           bereiken en de gezondheidsuitkomst. Daaruit          goed op elkaar aansluiten. Door sommige
 Bereikbaarheidsanalyses brengen de spreiding    blijkt geen eenduidige limiet, maar is er sprake     stappen in de acute zorgketen parallel uit te
 van de acute ziekenhuiszorg in kaart. Zij zijn  van kritieke tijdsintervallen waarbinnen een         voeren wordt tijd gewonnen. Daarnaast is voor
 gebaseerd op een theoretisch model dat bestaat  behandeling gestart dient te worden. Dit varieert    een aantal acute zorgvragen een behandeling
2       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                2                                   4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                                         45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 4 van 36
 nodig die alleen kan worden uitgevoerd in        argumenten. Voor zover er uit de weten­               zorgketen en zo de gezondheidsuitkomst van
 ziekenhuizen die daar een gespecialiseerde       schappelijke literatuur een relatie is af te leiden   de patiënt beïnvloeden, zoals nieuwe
 afdeling voor hebben.                            tussen de tijd die nodig is om het ziekenhuis te      mogelijkheden op het gebied van diagnostiek
                                                  bereiken en de gezond­heids­uitkomst, is er           en behandeling ter plaatse van het incident.
 Hoe doen andere landen dat?                      eerder sprake van kritieke tijdsintervallen dan       Ook de samenwerking met huisartsen(posten),
 De minister heeft gevraagd ook te kijken of      van een eenduidige limiet. Ook is het niet alleen     verloskundigen, professionele hulpverleners van
 Nederland wat kan leren van hoe andere landen    van belang of de patiënt op tijd in het ziekenhuis    bijvoorbeeld brandweer en politie die vaak het
 omgaan met de spreiding van ziekenhuizen.        is, de patiënt moet ook snel op de juiste plaats      eerst ter plaatse zijn (first responders) en burger­­
 In geen van de landen die de commissie heeft     terecht komen. Soms betekent dat zo snel              hulpverleners kan de spoedzorgketen versterken.
 bekeken wordt een (vergelijkbare) norm           mogelijk naar de dichtst­bijzijnde SEH, in andere
 gehanteerd voor de spreiding van ziekenhuizen.   gevallen betekent dat zo snel mogelijk naar
 In alle bekeken landen wordt nagedacht over      het expertisecentrum waar de benodigde
 hervorming van de spoedzorg en het ziekenhuis­   specialistische zorg voorhanden is. De
 landschap. De focus ligt, net als in Nederland,  commissie adviseert dan ook om de invulling
 op de doorontwikkeling van diagnostiek en        van een spreidingsnorm in een bredere context
 behandeling ter plaatse van het incident, en     te zien en bij de spreiding van ziekenhuizen
 daarnaast op de juiste zorg op de juiste plaats. naast tijd ook te kijken naar de benodigde
                                                  expertise in ziekenhuizen en regio’s. Voldoende
 Advies                                           capaciteit van zorgprofessionals, ambulances
 Er bestaat geen medisch wetenschappelijke        en voorzieningen in ziekenhuizen is daarbij een
 onder­­bouwing voor de 45-minutennorm in relatie punt van aandacht.
 tot de uitkomst van zorg. Deze norm aanhouden
 voor ziekenhuisspreiding ten behoeve van acute   Tenslotte adviseert de commissie ook rekening
 zorg kent geen medisch wetenschappelijke         te houden met andere factoren die de spoed­
3        Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                 2                                     5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding            45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 5 van 36
 01
 inleiding
4      Gezondheidsraad | Nr. 2020/17               2                                6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                           45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 6 van 36
 1.1     Aanleiding                                                          een ambulance ter plaatse is bij de patiënt en met de behandeling kan
 Nederland kent een bij wet vastgelegde norm voor de spreiding en            starten, voor welke acute medisch-specialistische zorgvragen is er een
 beschikbaarheid van acute zorg in ziekenhuizen.1 Conform die norm           wetenschappelijke onderbouwing voor de relatie tussen gezondheids­
 mogen ziekenhuizen een afdeling spoedeisende hulp (SEH) niet sluiten        uitkomsten en de tijd die nodig is om het ziekenhuis met een ambulance
 als daardoor het aantal inwoners in Nederland, dat in spoedgevallen er      te kunnen bereiken? Kunt u hierbij een indicatie geven van een
 langer dan 45 minuten over doet om per ambulance een SEH te bereiken,       relevant tijdsinterval en aangeven hoe dit zich verhoudt tot de huidige
 toeneemt ten opzichte van de bestaande situatie. Deze norm kent geen        45-minutennorm?
 medisch-inhoudelijke onderbouwing. Hij is primair gebaseerd op de        • Daarnaast vraag ik u inzichtelijk te maken welke medisch-inhoudelijke
 bestaande spreiding van ziekenhuizen in Nederland toen deze spreidings­     afwegingen worden gemaakt ten aanzien van de spreiding van zieken­
 norm werd geïntroduceerd in 2002. Er is een aantal SEH’s dat als locatie    huizen in omliggende landen of in andere landen die qua bevolkings­
 moet blijven bestaan om te voldoen aan de bereikbaarheidsnorm van 45        dichtheid en niveau van zorg met Nederland vergelijkbaar zijn. Wat kan
 minuten. Voor de zogenaamde gevoelige SEH’s geldt dat bij sluiting ervan    Nederland hiervan leren?
 het aantal mensen dat niet meer binnen de normtijd van 45 minuten per
 ambulance een SEH kan bereiken stijgt. De recente sluiting of afschaling De adviesaanvraag staat op www.gezondheidsraad.nl. Vanwege de
 van een aantal SEH’s van ziekenhuizen gaf aanleiding tot vragen over de  benodigde specifieke expertise bij de beantwoording van de
 45-minutennorm. Is er een medisch inhoudelijke onderbouwing om deze      adviesaanvraag heeft de voorzitter van de Gezondheidsraad een tijdelijke
 norm te hanteren?                                                        commissie geïnstalleerd. De samenstelling van die commissie staat
                                                                          achter in dit advies. Het advies is op 22 september 2020 aangeboden aan
 1.2     Adviesvraag                                                      de minister voor Medische Zorg en Sport.
 De minister voor Medische Zorg en Sport heeft op 20 maart 2019 de
 Gezondheidsraad gevraagd te verkennen in hoeverre er voor de             1.3     Afbakening
 spreidings­norm voor acute zorg een medisch inhoudelijke onderbouwing    Dit advies beperkt zich tot de vraag of er een relatie is tussen
 is. De volgende vragen zijn hierbij gesteld:                             gezondheids­uitkomst en tijd die nodig is om het ziekenhuis te bereiken
 • Gegeven dat binnen 15 minuten na ontvangst van een spoedmelding
5       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                              2                                 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                              45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 7 van 36
 en hoe dit zich verhoudt tot de huidige 45-minutennorm voor                 1.5     Leeswijzer
 ziekenhuisspreiding. Hierbij wordt niet ingegaan op de capaciteits-,        In hoofdstuk 2 schetst de commissie de context van de ambulancezorg
 en haalbaarheidsvraagstukken. In dit advies gaat het over de ambulance­     en de 45-minutennorm voor ziekenhuisspreiding. De bevindingen over
 ritten met een zogeheten A1-urgentie. Bij een A1-rit is het de bedoeling    de invloed van de vervoertijd op de gezondheidsuitkomst van de zes
 dat de ambulance onder normale omstandigheden in tenminste 95% van          onderzochte typen spoedzorg worden in hoofdstuk 3 gepresenteerd.
 de gevallen binnen 15 minuten na de melding op de plaats van het            In hoofdstuk 4 komen andere ketenaspecten aan bod die de gezondheids­
 incident is. Deze 15 minuten is een bij wet vastgestelde prestatienorm.1    uitkomst kunnen beïnvloeden. Hoofdstuk 5 bevat de bevindingen van de
 De minister heeft in de adviesvraag aangegeven dat deze 15-minuten­         verkenning over de spoedzorg en ziekenhuisspreiding in het buitenland. In
 norm als een gegeven beschouwd kan worden.                                  hoofdstuk 6, ten slotte, geeft de commissie haar slotbeschouwing en advies.
 1.4     Werkwijze
 Voor zes veel voorkomende aandoeningen die spoedzorg behoeven heeft
 de commissie onderzocht of er een wetenschappelijke onderbouwing is
 voor de relatie tussen de gezondheidsuitkomst en de tijd die nodig is om
 met een patiënt het ziekenhuis te kunnen bereiken. De commissie baseert
 zich in eerste instantie op peer-reviewed publicaties uit wetenschappelijke
 tijdschriften, waarbij zoveel mogelijk gebruikgemaakt wordt van
 systematische literatuurstudies en meta-analyses. Ook heeft zij
 gebruikgemaakt van de vigerende Nederlandse en Europese richtlijnen.
 Daarnaast is gekeken naar het Landelijk protocol ambulancezorg.2 Voor
 de vraag over spoedzorg en ziekenhuisspreiding in andere landen is een
 verkenning gedaan. Hiervoor werd contact gezocht met de Nederlandse
 ambassades (waaronder het Health Attaché en Innovatie Attaché netwerk)
 en de buitenlandse tegenhangers van het ministerie van VWS.
6        Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                               2                                 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ambulancezorg en de 45-minutennorm 45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 8 van 36
 02
 ambulancezorg en de
 45-minutennorm voor
 ziekenhuisspreiding
7      Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                             2                                9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ambulancezorg en de 45-minutennorm                                                         45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 9 van 36
 De 45-minutennorm is een spreidingsnorm voor ziekenhuizen met een SEH.        vervoer naar het ziekenhuis daarna niet meer nodig was. Bij 5% van alle
 Deze spreidingsnorm heeft geen medisch inhoudelijke basis en is geen          ritten werd er geen hulp verleend of vervoer geboden.4
 prestatienorm om de kwaliteit of tijdigheid van de ambulancezorg te meten.
 Het RIVM brengt door middel van analyses met een theoretisch tijdmodel de     2.2         Ontstaan 45-minutennorm voor ziekenhuisspreiding
 bereikbaarheid van de acute ziekenhuiszorg in kaart. In deze zogenaamde       In 2002 heeft het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen geconstateerd
 bereikbaarheidsanalyses wordt modelmatig berekend welke ziekenhuis­           dat met de inrichting van het toenmalige ziekenhuislandschap 99,6% van
 locaties ‘gevoelig’ zijn voor de 45-minutennorm. De praktijk wijkt af van het de inwoners van Nederland in geval van spoed binnen 45 minuten met
 model: de 5 minuten inlaadtijd van het model zijn niet te vergelijken met     een ambulance een ziekenhuis kon bereiken vanaf het moment van bellen
 de praktijk waar de patiënt ter plaatse wordt gestabiliseerd en behandeld.    met de hulpdiensten. Sindsdien is de 45-minutennorm voor de spreiding
                                                                               en beschikbaarheid van acute zorg in ziekenhuizen vastgelegd in de
 2.1     Algemene context ambulancezorg                                        beleidsregels bij de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi).5 Ziekenhuizen
 De Nederlandse ambulancezorg maakt onderscheid tussen spoedeisende            kunnen alleen (tijdelijk) stoppen met functies gerelateerd aan acute zorg
 en planbare ambulancezorg. Bij spoedeisende zorgvragen moet de                op een bepaalde locatie als daardoor het aantal mensen met meer dan 45
 ambulance zo snel mogelijk ter plaatse zijn en wordt er onderscheid           minuten ritduur niet toeneemt. In de praktijk geldt de 45-minutenspreidings­
 gemaakt tussen een A1-rit met een responstijd van 15 minuten (onder           ­­­­­­norm ook voor het aanbod van acute verloskunde in ziekenhuizen.
 normale omstandigheden in tenminste 95% van de meldingen) en een
 A2-rit met een responstijd van 30 minuten.1 De centralist op de meldkamer     2.3         Bereikbaarheidsanalyses
 bepaalt de urgentie. In dit advies gaat het om de ambulance­ritten met        Het RIVM brengt sinds 2002 op verzoek van de minister de bereikbaar-
 een A1-urgentie.                                                              heid van acute ziekenhuiszorg (SEH’s en afdelingen acute verloskunde) in
                                                                               kaart door middel van de bereikbaarheidsanalyses, ook bekend onder de
 In 2018 waren er na telefonische triage door de centralist op de              naam ‘analyse gevoelige ziekenhuizen’.6 Met ‘gevoelig’ wordt bedoeld dat
 meldkamer in totaal bijna een miljoen spoedeisende ambulanceritten,           sluiting van een SEH of afdeling acute verloskunde tot gevolg heeft dat
 waaronder 614.659 (62%) A1-ritten.3 Eerder onderzoek toonde aan dat bij       het aantal mensen dat volgens de modelberekeningen niet meer binnen
 bijna 27% van de spoedritten de zorg ter plaatse werd afgehandeld en          45 minuten naar een SEH vervoerd kan worden toeneemt.
8       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                     2                              10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ambulancezorg en de 45-minutennorm                                                                      45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 10 van 36
In het bereikbaarheidsmodel bestaat de totale ritduur uit verschillende tijdsintervallen
                  Ontstaan                                      Bij patiënt op
                  incident                                     plaats incident
                     !                                                !
Bereikbaarheids-
model                       3 min                                   5 min
                                                                                                                                                              45 min
                             Meld-       Rijtijd naar patiënt     Inlaadtijd                              Vervoertijd naar ziekenhuis                   Op SEH
                           kamer +
                           uitrukken
                                                                        Rijtijd en vervoertijd
                                                                          samen 37 min
 Figuur 1. Bereikbaarheidsmodel 45-minuten-spreidingsnorm
 2.4      Het model van de bereikbaarheidsanalyses                                          4. Vervoertijd van de ambulance met de patiënt van de plaats van
 Voor de berekeningen hanteert het RIVM een bereikbaarheidsmodel waarin                        het incident naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een SEH.
 de totale ritduur bestaat uit de volgende tijdsintervallen (zie figuur 1):7
 1. Meldtijd van de Meldkamer Ambulancezorg en uitruktijd van de                            De meldtijd/uitruktijd en de inlaadtijd zijn vaste waarden in het model
    ambulance. Dit is een vaste waarde in het model: 3 minuten.                             (respectievelijk 3 en 5 minuten). In de overige 37 minuten is de
 2. Rijtijd van de ambulance van de dichtstbijzijnde                                        ambulance onderweg naar de patiënt (rijtijd) of met de patiënt naar het
    ambulancestandplaats naar de plaats van het incident.                                   ziekenhuis (vervoertijd). Door de rijtijd en de vervoertijd samen te nemen
 3. Inlaadtijd van de patiënt. Ook hiervoor wordt een vaste                                 in het model, kan een bereikbaarheidsprobleem als gevolg van het weg­­
    waarde gehanteerd: 5 minuten.                                                           vallen van een SEH of afdeling acute verloskunde soms worden opgelost
9         Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                                2                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ambulancezorg en de 45-minutennorm                                                               45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 11 van 36
 door een extra ambulancestandplaats te creëren. Een langere vervoertijd       Uitgaande van 225 ambulancestandplaatsen zijn 11 van de 80 ziekenhuizen
                                                                               met een 24/7-basis-SEH een gevoelige locatie
 wordt op die manier gecompenseerd door een kortere rijtijd. De totale
 rijtijd is zowel afhankelijk van de geografische locatie van de ambulance­    Ritduur in minuten
                                                                                                                                                                                                !
                                                                                                                                                                                                                    !
                                                                                                                                                                                                                                          !
                                                                                                                                                                       !                                       !             !
 standplaats als van de ziekenhuislocatie. Het al dan niet als ‘gevoelig’ zijn           < 15                                                                    !
                                                                                                                                                                                               !
                                                                                                                                                                                                           !                                      !
                                                                                                                                                                                                                  !
                                                                                       15 - 30
                                                                                                                                                                                                                                     !
                                                                                                                                                                                                                                     !
 van een ziekenhuis voor de 45-minutennorm wordt dus niet uitsluitend                                                                                                             !
                                                                                                                                                                                     !
                                                                                                                                                                                                # !
                                                                                                                                                                                                  !
                                                                                                                                                                                                   !       !
                                                                                                                                                                                                                           !
                                                                                                                                                                                                                                !
                                                                                                                                                                                                                                     !!
                                                                                                                                                                                                                                               !
                                                                                                                                                                                                                                                    #!
                                                                                                                                                                                                                                                          !
                                                                                       30 - 45                                                                                                                   !!                               !
 bepaald door de transporttijd van de incidentlocatie naar het ziekenhuis,                                                                                                               #
                                                                                                                                                   !                                 !                                                       !
                                                                                       45 - 60                                                                                            !
                                                                                                                                                                                          !
                                                                                                                                                                                                      #
                                                                                                                                                                                                                                    !!
                                                                                                                                               #                                                                          !                            !
                                                                                                                                                !                                                !      !!     !
                                                                                       60 - 90                                                                                                                                                 !
 maar ook door de nabijheid van de ambulancestandplaats.
                                                                                                                                                   !                             !                                                                        !
                                                                                                                                                                                                             !
                                                                                                                                                                                              !                                    !
                                                                                                                                                              !                                                             !
                                                                                          > 90                                                     !                                                              !                                 !
                                                                                                                                                                                                                                                       !
                                                                                                                                                                                                                                                  !
                                                                                                                                                                                                                                 !                      !
                                                                                                                                                    !         !      !
                                                                                                                                                                                                                      #!!
                                                                                      24/7 Basis-SEH (80)
                                                                                                                                                                                                !                                            !
                                                                                 !                                                              !!            #!                          !                     !
 Het bereikbaarheidsmodel gaat niet in op de 15 minuten responstijd, die in                                                                      !
                                                                                                                                                                                                         !
                                                                                                                                                                                                                      !
                                                                                                                                                                                                                                 !
                                                                                                                                                                                                                                         !
                                                                                                                                                                                                                                         !
                                                                                #     24/7 Basis-SEH                                       !      !        !!                     !
                                                                                                                                                                                              !                !
                                                                                                                                                                                                                  !!
                                                                                                                                                                                                                               !
 de ambulancezorg als een prestatie indicator geldt. Ambulances dienen
                                                                                                                                           !!
                                                                                      gevoelige locatie (11)
                                                                                                                                                    !!        !                                       !                                !
                                                                                                                                                         !                                                                                      !
                                                                                                                                          !                                                                               !
                                                                                                                                            !        ! !               !!                                    !                    !
                                                                                                                                                      !                                  !!                                              !
 onder normale omstandigheden bij tenminste 95% van de A1 ambulance-
                                                                                                                                                      !                           !                                                       !           !
                                                                                                                                           !
                                                                                      Ambulancestandplaats
                                                                                                                                                                                                                       !
                                                                                                                                             !             !  !                                                                                !
                                                                                                                                       !             !                                   !
                                                                                 !
                                                                                                                                                 !                    !
                                                                                                                                                                      !                                              !!           !
                                                                                                                                                                                                           !
                                                                                      (225)
                                                                                                                                  !                                                                                                                 !
                                                                                                                                                                                                                                                    !
                                                                                                                                                          !           !
                                                                                                                                                                      !
 ritten binnen 15 minuten na de melding ter plaatse te zijn.  1                                                                                  !                             !                          !!                                  !
                                                                                                                                   !
                                                                                                                                   ! !                                       !!       !
                                                                                                                                            !                 ! !                                                      !             !
                                                                                                                               !                               ! !       !
                                                                                                                          !         !                   !          !                                                    !
                                                                                                                        !!
                                                                                                                        !
                                                                                                                                    !                                       !               !                     !                      !
                                                                                                                                              !!                !!                        !
                                                                                                               !
                                                                                                                      !     !!     !
                                                                                                                                  !! !!
                                                                                                                                           !
                                                                                                                                               !
                                                                                                                                                                       !
                                                                                                                                                                                     !
                                                                                                                                                                                       !
                                                                                                                                                                                               !
                                                                                                                                                                                                        !   !
                                                                                                                                                                                                                 !
                                                                                                                                                                                                                          !
                                                                                                                                                                                                                          !       !
                                                                                                                                                                                                                                            #
                                                                                                                                                                                                                                            !
                                                                                                                                                                                                                                            !
                                                                                                                            !     !!               !                                                  !                      !
 Voor de jaarlijkse landelijke bereikbaarheidsanalyse berekent het RIVM de
                                                                                                                     !
                                                                                                                  !
                                                                                                                                   !!                                          !!   !
                                                                                                                                     !                                 !
                                                                                                                             !                 !          !                                     !
                                                                                                                                                                                                      !
                                                                                                                                          !
                                                                                                                                             !
                                                                                                                                                                                                   !!!
                                                                                                                                            !
                                                                                                                 #               !                        !
 ritduren tussen woonadressen en SEH’s of afdelingen acute verloskunde,
                                                                                                                 !!                                                                   !
                                                                                                       !
                                                                                                                                                              !           !!            !
                                                                                                                                                                                                       !
                                                                                                             !                           !           !                                   !
                                                                                                                                                                                                          !
                                                                                                                              !
 in relatie tot de locaties van ambulancestandplaatsen. De berekeningen                                                                        !                                    !
                                                                                                                                                  !!           !            !                                     !
                                                                                                                   !                   !                          !
                                                                                                   !                             !                !              !                         !
                                                                                                     !    #!!
                                                                                                                          !
                                                                                                                          !                 !                                    !!       !!
                                                                                                                                                                                                            !
 gaan ervan uit dat de ambulance gedurende de hele rit met A1-urgentie
                                                                                                               !
                                                                                                                                                                                  !                              !
                                                                                                                                                                               !      !         !
                                                                                                                                                                                                                 !
                                                                                                                                                                     !     !         !                              !
                                                                                                 !
 rijdt (van standplaats naar woonadres en van woonadres naar ziekenhuis)                                 #
                                                                                                         !
                                                                                                         !     !
                                                                                                                                                                                              !          !
                                                                                                                                                                                              !
                                                                                                                                                                                                    !
                                                                                                                                                                                                             !
 en naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaat met een SEH of een afdeling
                                                                                                                                                                                                           !
                                                                                                                                                                                                       !
 acute verloskunde die 24 uur per dag en 7 dagen per week open is (24/7).                                                                                                                            !
                                                                                                                                                                                                     !
                                                                                                                                                                                                               !
 In figuur 2 is de uitkomst van de bereikbaarheidsanalyse van 2020 te zien:    Bron: RIVM, juni 2020
                                                                                                                                                                                                            !
                                                                                                                                                                                               !
                                                                                                                                                                                                            !
                                                                                                                                                                                              !          !
 uitgaande van 225 ambulancestandplaatsen zijn 11 van de 80 zieken-
                                                                               Figuur 2. Bereikbaarheidsanalyse 20208
 huizen met een 24/7-basis-SEH’s een gevoelige locatie.8 Voor de acute
 verloskunde zijn er 13 ‘gevoelige’ ziekenhuizen.
10         Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                                                          2                                                                                         12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ambulancezorg en de 45-minutennorm                                                             45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 12 van 36
 2.5      Model en praktijk                                                     Tabel 1. Doorstroomtijden gemiddeld afgerond in minuten (RIVM 2009, Landelijke
                                                                                traumaregistratie LNAZ) 9,11
 De 45-minutennorm is bedoeld als een spreidingnorm voor de
 geografische spreiding van de acute zorg in ziekenhuizen en geen                                             Responstijd Stabilisatie, behandel Vervoertijd Totale ritduur
                                                                                                                          & inlaadtijd
 prestatienorm om de kwaliteit of tijdigheid van de ambulancezorg te meten.      Alle A1-ritten 2009 (RIVM)   10          20                     12          42
                                                                                 Verloskundige A1-ritten      10          13                     12          35
 Het is gebaseerd op een model. De tijden die in het bereikbaarheids­model
                                                                                 2009 (RIVM)
 worden gehanteerd zijn theoretisch en geen weergave van de realiteit.           Landelijke Traumaregistratie 10          21                     19          50
                                                                                 2018
 Uit verschillende publicaties blijkt dat de praktijk op een aantal punten
 afwijkt van het model. Het RIVM heeft in 2009 een rapport gepubliceerd
 over tijdsduren in de ambulancezorg. Meer recent zijn er voor specifieke       In tabel 1 en figuur 3 worden de gerealiseerde gemiddelde tijden uit de
 subgroepen van patiënten rapportages gepubliceerd, onder andere door           praktijk weergegeven. De gemiddelde totale ritduur in 2019 was 44,7
 de Landelijke Traumaregistratie in 2018 en het rapport ‘Toekomst­              minuten (persoonlijke communicatie RIVM). De gemiddelde totale ritduur
 verkenning zorg in Flevoland’ uit 2019 met tijden voor de regio Flevoland.9,10 in 2009 was 41 minuten en 41 seconden. Landelijk werd in 2009 64,2%
 Uit deze publicaties blijkt dat behandeling en stabilisatie ter plaatse naast  van de ritten binnen 45 minuten afgehandeld. Dit betekent dat bij meer
 het inladen van de patiënt in de praktijk ook tijd kost en dus langer duurt:   dan 1/3 van de 112-oproepen het, bedoeld of onbedoeld, langer duurde
 gemiddeld rond de 20 minuten. In de praktijk wordt vaak gestart met            dan 45 minuten om bij een ziekenhuis te komen. Bij vrijwel alle ritten
 zorgverlening ter plaatse omdat direct vertrekken niet mogelijk is of niet     (98,4%) was de behandel- en inlaadtijd samen langer dan de 5 minuten
 de beste keuze voor de patiënt.                                                inlaadtijd uit het model. Bij een klein deel van de ritten in 2009 (7,9%) was
                                                                                de responstijd (meld/uitruktijd + rijtijd) langer dan de prestatienorm van 15
 Een ander verschil tussen het model en de praktijk is dat ambulances           minuten. Responstijden van 2018 laten een vergelijkbaar beeld zien; 7,6%
 vaak niet gedurende de hele rit rijden met A1-urgentie en niet altijd naar     van de inzetten was niet binnen 15 minuten bij de patiënt). De gemiddelde
 het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaan. In de praktijk blijkt het soms beter     responstijd was in 2018 nog steeds afgerond 10 minuten.3 Hetzelfde beeld
 voor de patiënt te zijn om niet met volle snelheid naar een SEH te rijden.     ten aanzien van de verschillende tijdsintervallen zien we terug bij de
 Ook kunnen er redenen zijn om niet naar de dichtstbijzijnde SEH te rijden,     Landelijke Trauma Registratie.9 Verloskundige ritten hadden in 2009
 maar naar een gespecialiseerd ziekenhuis dat verder weg gelegen is.            volgens de metingen van het RIVM een kortere gemiddelde inlaad-/
11       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                            2                                       13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ambulancezorg en de 45-minutennorm                                                                45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 13 van 36
 behandeltijd en vervoerstijd en daarmee ook een kortere gemiddelde
 totale afhandeltijd in vergelijking met het gemiddelde van alle spoedritten.
 In de praktijk is de tijd op de plaats van het incident gemiddeld langer en de rij- en vervoertijd samen gemiddeld korter dan in het model
                   Ontstaan                                           Bij patiënt op
                    incident                                         plaats incident
                       !                                                    !
   Bereikbaarheids-
              model           3 min                                       5 min
                                                                                                                                                 45 min
                            Meldkamer +         Rijtijd naar patiënt    Inlaadtijd          Vervoertijd naar ziekenhuis                    Op SEH
                             uitrukken
       Alle A1-ritten
                                                                                                                                         42 min
        2009 (RIVM)                     10 min                                   20 min                          12 min
      Verloskundige
            A1-ritten                                                                                                     35 min
                                        10 min                       13 min               12 min
        2009 (RIVM)
  Landelijke Trauma
    Registratie 2018
                                                                                                                                                           50 min
                                        10 min                                     21 min                                  19 min
                              Melden/uitrukken + aanrijtijd
 Figuur 3. Bereikbaarheidsmodel en praktijkmetingen
12       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                            2                              14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Invloed vervoertijd op gezondheidsuitkomst 45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 14 van 36
 03
 invloed vervoertijd op
 gezondheidsuitkomst
13     Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                      2                               15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Invloed vervoertijd op gezondheidsuitkomst                                           45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 15 van 36
 Voor een aantal typen spoedzorg is er een relatie tussen tijd die nodig is  Niet alle acute zorgvragen of alle A1-spoedritten zijn hiermee gedekt.
 om met een patiënt het ziekenhuis te kunnen bereiken en de gezondheids­­­­  Daarnaast is voor een deel van de andere zorgvragen met name de
 uitkomst voor de patiënt. Daaruit blijkt geen eenduidige limiet, maar is er aanrijtijd van belang en is na stabilisatie van de patiënt ter plaatse de
 sprake van kritieke tijdsintervallen in de spoedzorgketen. Dit verschilt    vervoertijd naar het ziekenhuis minder van belang voor de gezondheids­
 tussen en binnen de aandoeningen; voor een aantal aandoeningen geldt        uitkomst. En in sommige gevallen kan de patiënt ter plaatste van het
 daarnaast hoe sneller de behandeling in het ziekenhuis kan worden gestart,  incident behandeld worden en hoeft hij niet meer naar het ziekenhuis.
 hoe groter de kans op een betere gezondheidsuitkomst voor de patiënt.
                                                                             Omdat er zijn geen gegevens bekend zijn over de exacte aantallen
 3.1    Zes typen spoedzorg bekeken                                          A1-ritten voor deze zes typen spoedzorg, is niet exact aan te geven
 Voor zes veel voorkomende klinisch goed afgrensbare aandoeningen            welk percentage van de A1-ritten met deze aandoeningen worden gedekt.
 die spoedzorg behoeven is de commissie nagegaan of er een weten­            De cijfers over hoe vaak deze aandoeningen per jaar voorkomen in
 schappelijke onderbouwing is voor de relatie tussen de gezondheids­         Nederland, of hoe vaak patiënten ervoor worden opgenomen of
 uitkomst en de tijd die nodig is om met een patiënt het ziekenhuis te       behandeld in een ziekenhuis, dienen als grove indicatie:
 kunnen bereiken:                                                            • er zijn ongeveer 34.000 ziekenhuisopnames voor een
 • spoedeisende cardiologische zorg (hartinfarct);                              acuut hartinfarct per jaar;12
 • spoedeisende neurologische zorg (herseninfarct);                          • jaarlijks worden zo’n 29.000 patiënten met een herseninfarct
 • reanimaties bij mensen die buiten het ziekenhuis                             opgenomen in het ziekenhuis;12
    een hartstilstand krijgen;                                               • er vinden ongeveer 8000 reanimaties plaats buiten het ziekenhuis;12
 • spoedeisende geboortezorg;                                                • er vinden ruim 4300 ambulanceritten plaats voor spoedeisende
 • spoedeisende zorg voor ernstig gewonde patiënten (trauma);                   geboorte-/gynaecologische zorg;3
 • spoedeisende vaatchirurgische zorg (ruptuur van een                       • ieder jaar zijn er ongeveer 1000 instabiele ernstig gewonde
    aneurysma in de buikslagader).                                              traumapatiënten;13
                                                                             • per jaar worden ongeveer 700 patiënten opgenomen in
                                                                                een ziekenhuis met een ruptuur van de buikslagader.12
14      Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                   2                              16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Invloed vervoertijd op gezondheidsuitkomst                                             45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 16 van 36
 Het daadwerkelijke aantal A1-ambulanceritten voor bovengenoemde              start van de klachten tot aan behandeling in het ziekenhuis of in een
 aandoeningen zal hoger liggen dan de grove incidenties. Het aantal           expertisecentrum.
 patiënten dat wordt ingestuurd met een verdenking op een hartinfarct,
 herseninfarct of ruptuur van de buikslagader is hoger dan het aantal         Hieronder staat een samenvatting van de bevindingen per type spoed­
 patiënten dat uiteindelijk deze diagnose krijgt. Anderzijds zal een deel van zorg. Een uitgebreide beschrijving van de gegevens per type spoedzorg
 de patiënten met deze acute zorgvragen met eigen vervoer het ziekenhuis      staat in het achtergronddocument Relatie tussen tijd en gezondheids­
 bereiken, of was al opgenomen in een ziekenhuis voor andere klachten.        uitkomst voor 6 typen spoedzorg, dat evenals het advies te vinden is op
                                                                              www.gezondheidsraad.nl.
 Methodologische beperkingen
 De commissie merkt op dat de beschikbare literatuur beperkingen kent;        3.2      Hartinfarct
 zo is sterfte vaak als enige maat voor de gezondheidsuitkomst gebruikt.      Een myocardinfarct is een ander woord voor een hartinfarct of een hart-
 Er worden verschillende tijdsintervallen gehanteerd en de keuze voor een     aanval. Hierbij sterft hartspierweefsel af doordat een deel van de hart­s­­pier
 bepaald tijdsinterval is soms arbitrair. Daarnaast is er bij sommige         te weinig zuurstof krijgt. Bij een STEMI (ST elevatie myocard­infarct) is er
 aandoeningen weinig bekend over een relatie tussen de gezondheids­           sprake van een volledige afsluiting van een van de bloed­vaten naar het
 uitkomst en start behandeling binnen de eerste 60 tot 90 minuten. Pas na     hart. In geval van een verdenking op een hartinfarct maken de ambulance­
 90 minuten na start van klachten worden data over gezondheids­               verpleegkundigen een ECG op de plaats van het incident. Vervolgens
 uitkomsten bijgehouden. In sommige gevallen pas na 120 minuten.              wordt de diagnose gesteld – al dan niet in overleg met het ziekenhuis –
 Er wordt niet altijd rekening gehouden met prehospitale mortaliteit;         en kan worden gestart met medicamenteuze (voor-)behandeling. Bij
 patiënten die vanwege kortere afstand het ziekenhuis wel bereiken maar       aankomst in het ziekenhuis wordt de SEH overgeslagen en wordt de
 overlijden, worden (mogelijk) niet gevonden in studies met langere reis­     patiënt direct naar de behandelkamer gebracht. De patiënt dient in de
 afstanden omdat ze prehospitaal al overleden zijn. Studies hanteren          acute fase een hartkatheterisatie (coronair angiografie) te ondergaan en
 verschillende tijdsintervallen waardoor de uitkomsten lastig te vergelijken  zo nodig en indien mogelijk gelijktijdig een percutane coronaire interventie
 zijn. Soms is alleen gekeken naar de vervoertijd, dan weer naar              (PCI), naast de medicamenteuze behandeling. In Nederland kan op dit
 vervoertijd plus behandeltijd op locatie. Vaak wordt gerekend vanaf de       moment in 30 ziekenhuizen een PCI uitgevoerd worden.
15       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                  2                                  17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Invloed vervoertijd op gezondheidsuitkomst                                           45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 17 van 36
 Voor een STEMI is er in de literatuur een duidelijke relatie te vinden     stroke unit waar intraveneuze trombolyse uitgevoerd kan worden. Intra-
 tussen tijd tot behandeling en de sterfte onder patiënten, al dan niet op  arteriële trombectomie is toepasbaar bij 5 tot 10% van de patiënten en
 lange termijn. In de richtlijn en in de literatuur wordt uitgegaan van     wordt alleen uitgevoerd in één van de 18 ziekenhuizen met een neuro-
 behandeling in een PCI-expertisecentrum binnen 90 minuten na het           interventiecentrum. Een deel van de patiënten zal daarom na de eerste
 eerste medische contact. Daarnaast zijn aanwijzingen te vinden dat hoe     opvang op een SEH elders moeten worden vervoerd naar een IAT-centrum.
 sneller de behandeling plaatsvindt (ook eerder dan 90 minuten), des te     De diagnose en de mogelijkheid tot behandeling wordt vastgesteld met
 groter de gezondheidswinst voor de patiënt is (zowel op de korte als op de beeldvorming (CT of MRI-scan). Dit kan in Nederland alleen in het zieken­
 lange termijn minder sterfte). In sommige gevallen treedt bij een hart­    huis. Bij verdenking op een herseninfarct dient de patiënt vervoerd te
 infarct een cardiogene shock op. Patiënten met een cardiogene shock die    worden naar een ziekenhuis met ten minste een stroke unit.
 niet gereanimeerd zijn blijken het meeste voordeel te hebben van een
 spoedige behandeling in een daartoe gespecialiseerd centrum. Het is dus    Bij een herseninfarct is de relatie tussen de kans op een goed herstel en
 van belang dat ambulancemedewerkers op de plaats van het incident een      de tijd tot start van de behandeling overtuigend aangetoond. De
 goede inschatting maken van het risico dat de patiënt loopt (prehospitale  Nederlandse richtlijn Herseninfarct en Hersenbloeding stelt dat
 risicostratificatie) en op basis daarvan beslissen naar welk ziekenhuis de intraveneuze trombolyse moet plaatsvinden binnen 270 minuten na het
 patiënt (zo snel mogelijk) wordt vervoerd.                                 ontstaan van de klachten. Binnen deze tijd moeten ook noodzakelijke
                                                                            onderzoeken zoals een CT-scan zijn gedaan. Voor de patiënten met een
 3.3     Herseninfarct                                                      herseninfarct die in aanmerking komen voor intra-arteriële trombectomie
 Een herseninfarct ontstaat als een bloedstolsel een slagader in de         is behandeling in een neuro-interventiecentrum aangewezen. In de
 hersenen afsluit. Duurt deze situatie te lang dan beschadigt het hersen­   meeste gevallen geldt dat IAT binnen 6 uur na de eerste verschijnselen
 weefsel achter de blokkade onherstelbaar en sterft het af. Voor een        moet starten om een gunstig effect te hebben. Zowel voor IVT als voor IAT
 herseninfarct bestaan twee acute behandelopties: intraveneuze              geldt dat hoe sneller de behandeling gestart wordt, hoe groter de kans op
 trombolyse (IVT) en intra-arteriële trombectomie (IAT). Intraveneuze       een goed herstel.
 trombolyse is geschikt voor ongeveer 20% van de patiënten met een
 herseninfarct. In Nederland zijn circa 75 ziekenhuizen met een zogeheten
16       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                2                               18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Invloed vervoertijd op gezondheidsuitkomst                                            45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 18 van 36
 3.4     Reanimaties                                                          laagrisicozwangerschap worden in de eerste lijn begeleid, door een
 Jaarlijks zijn er in Nederland ongeveer 17.000 mensen die buiten het         verloskundige.
 ziekenhuis een plotselinge hartstilstand krijgen. Als niet binnen 4 tot 6
 minuten na het incident wordt begonnen met reanimatie zal de patiënt         Bij een laagrisicozwangerschap kan de bevalling zowel thuis plaatsvinden
 slechts een zeer kleine kans hebben om de reanimatie te overleven.           als in een geboortecentrum of poliklinisch, onder begeleiding van de
 Een korte aanrijtijd en een snelle reactie van omstanders spelen dus een     verloskundige. Tijdens de bevalling kan blijken dat er toch sprake is van
 belangrijke rol. Wanneer 112 een melding van een hartstilstand krijgt,       een hoog risico. Als de bevalling dan thuis of in een geboortecentrum was
 wordt een ambulance naar de plaats van het incident gestuurd en krijgen      begonnen, moet de zwangere alsnog naar het ziekenhuis, al dan niet met
 burgerhulpverleners in de omgeving een melding. In Nederland zijn er         spoed. De meeste verplaatsingen naar het ziekenhuis tijdens een
 zo’n 8.000 reanimaties per jaar. In meer dan 75% van de gevallen start       bevalling bij begeleiding in zowel de eerste als de tweede lijn zijn geen
 een omstander met reanimeren voordat de ambulance er is. Wanneer er          spoed en gebeuren met de auto. Aanleidingen om met spoed naar een
 sprake is van een cardiale oorzaak met duidelijke tekenen van STEMI          afdeling acute verloskunde te gaan zijn bijvoorbeeld signalen van
 wordt de patiënt na de reanimatie naar een PCI-expertise­centrum             zuurstofgebrek bij de foetus of overmatig bloedverlies bij de moeder.
 vervoerd. Uit de literatuur blijkt dat enkel de vervoertijd na een geslaagde In Nederland waren in 2019 75 ziekenhuislocaties met een afdeling acute
 reanimatie geen invloed heeft op de gezondheidsuitkomst voor de patiënt.     verloskunde die 24 uur per dag en 7 dagen per week open is. Daarvan
 Daarnaast hadden patiënten die direct werden vervoerd naar een               hebben er 10 ziekenhuizen een obstetrische high care unit in combinatie
 gespecialiseerd centrum een betere uitkomst.                                 met een neonatale intensive care unit (NICU).
 3.5     Verloskunde                                                          Bij verloskunde is in de literatuur geen consistentie in bevindingen naar de
 In Nederland is sprake van eerstelijns- en tweedelijnsgeboortezorg.          relatie tussen afstand/tijd tot het ziekenhuis en gezondheidsuitkomsten
 Zwangere vrouwen met een gecompliceerde medische voorgeschiedenis            onder baby’s en moeders in het geval van een bevalling bij een voldragen
 of die complicaties hebben bij de huidige of een vorige zwangerschap         zwangerschap (37 tot 41 weken zwangerschap). Studies die wel een
 worden in Nederland in principe in de tweede lijn begeleid, door een         relatie laten zien tussen tijd tot het ziekenhuis en gezondheidsuitkomst
 gynaecoloog. Zij hebben een hoogrisicozwangerschap. Vrouwen met een          geven het volgende aan: het risico op een bevalling buiten een
17       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                    2                              19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Invloed vervoertijd op gezondheidsuitkomst                                            45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 19 van 36
 zorginstelling (en daarmee het risico op een ongunstige uitkomst voor       ziekenhuis moet worden vervoerd. Dertien Nederlandse ziekenhuizen zijn
 moeder en kind) neemt toe als de reisafstand meer dan 60 minuten van        aangewezen als traumacentrum (level 1). Elf van hen coördineren het
 het dichtstbijzijnde geboortecentrum of ziekenhuis is. Daarnaast is een     platform van acute zorg in de regio. Deze regionale traumacentra werken
 reisafstand tussen huisadres en ziekenhuis van meer dan 20 minuten          samen met hulpverleners en instanties die betrokken zijn bij de acute
 geassocieerd met hogere perinatale mortaliteit en morbiditeit, vooral voor  zorg: huisartsen en huisartsen­posten, regionale ambulancevoorzieningen
 vrouwen met een hoogrisico­zwangerschap bij het begin van de baring.        (RAV), SEH’s, afdelingen van ziekenhuizen, mobiele medische teams
 Ook deze bevallingen starten vaak thuis. Voor zeer premature geboortes      (helikopter/bus).
 is het van meerwaarde om naar een perinatologisch centrum te rijden.
 Dit zijn zelden spoedindicaties. Het gaat meestal om reguliere              Uit internationale literatuur blijkt dat voor specifieke traumapatiënten de
 verplaatsingen naar een van de 10 perinatologische centra in Nederland.     kans op sterfte groter is naarmate de tijd tussen incident en aankomst in
                                                                             het ziekenhuis toeneemt. Het gaat om patiënten met een zeer lage
 3.6      Trauma                                                             bloeddruk of een shock (hemodynamisch instabiel), met hersenletsel
 Trauma is een breed begrip en omvat letsel dat is veroorzaakt door een      (neurotrauma) of met open wonden door bijvoorbeeld scherpe
 ongeval (zoals een verkeersongeluk, verdrinking, blootstelling aan straling voorwerpen of wapens (penetrerend letsel). Bij deze patiënten is niet
 of chemische stoffen, werkongeval) of door geweld. Ziekenhuizen zijn        alleen snelheid van belang, ook dienen ze primair in een level
 voor de opvang van traumapatiënten ingedeeld in drie niveaus (levels).      1-traumacentrum behandeld te worden. Het is dus van belang dat de
 Een level 3-ziekenhuis kan patiënten met geïsoleerd letsel behandelen,      ambulancemedewerkers ter plaatse van het incident de aard en ernst van
 bijvoorbeeld een enkel- of heupfractuur. In een level 2-ziekenhuis kunnen   het trauma goed beoordelen (prehospitale triage). De consensus onder
 ook ernstig gewonde patiënten worden opgevangen, maar zijn niet alle        experts is dat de behandeling in een level 1-traumacentrum binnen een
 specialistische voorzieningen aanwezig, zoals neurochirurgie. In een level  uur na het incident gestart moet zijn (golden hour).
 1-ziekenhuis kunnen alle ernstig gewonde patiënten die in levensgevaar
 verkeren worden opgevangen, 24 uur per dag, 7 dagen per week. Op de         3.7     Geruptureerd aneurysma van de buikslagader
 plaats van het incident bepalen ambulance­­medewerkers of het mobiel        Bij een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) is de grote lichaams­
 medisch team welke zorg de patiënt nodig heeft en dus naar welk type        slagader (aorta) in de buik plaatselijk verwijd. Die verwijding kan scheuren,
18       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                   2                               20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Invloed vervoertijd op gezondheidsuitkomst                                               45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 20 van 36
 dan spreekt men van een geruptureerd AAA. Hierbij is de kans op sterfte        In een aantal buitenlandse studies is gekeken naar de invloed van het
 aanzienlijk. Als de patiënt het ziekenhuis tijdig bereikt, kan een interventie sluiten van SEH’s of ziekenhuizen op patiëntuitkomsten (voornamelijk
 worden uitgevoerd. De diagnose en mogelijkheid tot behandeling wordt           sterfte, 1 onderzoek naar morbiditeit). Daaruit blijken geen grote
 vastgesteld met beeldvorming (echografie en CTA). Er zijn in Nederland         verschillen in gezondheidsuitkomst.16-20 In de meeste van deze studies
 ongeveer 60 ziekenhuizen die de mogelijkheid hebben om patiënten met           leidde de sluiting ook tot grotere afstand tot een ziekenhuis en langere
 een geruptureerd AAA te opereren en er worden jaarlijks ongeveer 600           reistijden. De studies laten geen verhoogde sterfte zien (in 1 studie was er
 operaties uitgevoerd.14                                                        het eerste jaar na sluiting een slechtere uitkomst, wat zich daarna weer
                                                                                herstelde tot geen effect). In een geval waren er zelfs positieve effecten
 Een (hemodynamisch) stabiele patiënt kan eventueel verplaatst worden           (op levensverwachting, wachttijden en mortaliteit). Deze resultaten zijn
 van een ziekenhuis zonder naar een ziekenhuis met die faciliteiten. De         niet een-op-een te vertalen naar de Nederlandse situatie in verband met
 subgroep van instabiele patiënten kent, ongeacht de snelheid waarmee           grote verschillen in zorginfrastructuur, demografie en bevolkingsdichtheid.
 een ziekenhuis wordt bereikt, een hoge mortaliteit. Over het spoedeisende
 karakter van de behandeling van een geruptureerd aneurysma van de              3.9      Conclusie
 buikslagader is er slechts sprake van consensus onder experts: patiënten       Voor een aantal typen spoedzorg is er een relatie tussen de tijd die nodig
 dienen binnen twee uur na het eerste contact te worden geopereerd in           is om met een patiënt het ziekenhuis te kunnen bereiken en de gezond-
 een expertisecentrum. Hierbij wordt een vervoertijd van 60 tot 90 minuten      heidsuitkomst voor de patiënt. Na hoeveel tijd buiten het ziekenhuis er bij
 aangehouden.                                                                   een acute zorgvraag een ongunstige invloed op de gezondheidsuitkomst
                                                                                ontstaat varieert. Dit varieert tussen aandoeningen (zie figuur 4) maar ook
 3.8     Overige bevindingen in de literatuur                                   binnen die aandoeningen, afhankelijk van de specifieke situatie. Daaruit
 Eén studie in Denemarken, waarbij het merendeel van de patiënten               blijkt geen algemene limiet, maar is er sprake van kritieke tijdsintervallen
 binnen 80 minuten in het ziekenhuis was, vond voor patiënten die met de        in de zorgketen; voor een aantal aandoeningen geldt daarnaast hoe
 hoogste spoed vervoerd werden geen relatie tussen rijtijd en vervoertijd       sneller hoe beter de gezondheidsuitkomst voor de patiënt.
 en sterfte op korte termijn (1 dag) en op wat langere termijn (30 dagen).15
19      Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                     2                                  21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Invloed vervoertijd op gezondheidsuitkomst                                      45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 21 van 36
 Binnen welke periode een behandeling gestart dient te worden varieert tussen aandoeningen
                     !               !
 Spreidingsnorm                                                 45 min
                                     Hoe sneller hoe beter (evidence),
 Hartinfarct (STEMI)
                                     binnen 90 min. behandelen (richtlijn).
 Herseninfarct         Hoe sneller hoe beter (evidence), binnen 270 min. behandelen (richtlijn)
 Ernstig trauma
                          Binnen 60 min. in ziekenhuis
                          (consensus)
 Na succesvolle
 reanimatie            Geen relatie (evidence)
                                        Binnen 20 – 60 min. in ziekenhuis
 Verloskunde
                                        (geen consistente bevindingen)
 Ruptuur AAA           Binnen 120 min. behandelen (consensus)
 Figuur 4 De kritieke tijdsintervallen tot aankomst SEH of tot behandeling, per type spoedzorg
20         Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                       2                               22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ketenzorg            45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 22 van 36
 04
 ketenzorg
21     Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                2                               23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ketenzorg                                                                                45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 23 van 36
 Snelheid van transport van plaats van het incident naar het ziekenhuis is     Niet altijd zal direct 112 gebeld worden. Vaak wordt eerst contact gezocht
 niet de enige factor die de gezondheidsuitkomst bepaalt. Het gaat ook om      met de huisarts (of in het geval van een zwangerschap met de verlos­
 het optimaal aansluiten van de schakels binnen de keten. Vanaf de start       kundige). De huisarts of verloskundige kan de eerste zorg verlenen, indien
 van klachten tot aan de uiteindelijke behandeling in het ziekenhuis zijn er   nodig en mogelijk de patiënt stabiliseren en met spoed een ambulance
 naast vervoertijd verschillende factoren die de uiteindelijke uitkomst voor   laten komen.
 de patiënt beïnvloeden: snelle detectie, stabilisatie en eerste behandeling,
 korte wachttijd buiten- en in het ziekenhuis, en de juiste specialistische    4.2      Stabilisatie en eerste behandeling
 expertise.                                                                    De zorg die via de ambulancezorg wordt verleend heeft zich de afgelopen
                                                                               decennia steeds nader verbreed en geprofessionaliseerd. Dit leidde tot
 4.1      Detectie                                                             toenemende mogelijkheden op het gebied van diagnostiek en behandeling
 Uit de onderzoeken naar de relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst         ter plaatse van het incident. Er kan ook voor de extra inzet van een mobiel
 bij een herseninfarct en bij een hartstilstand blijkt dat het van essentieel  medisch team (MMT) worden gekozen. In de praktijk zullen de
 belang is dat de patiënt en omstanders het spoedeisende karakter van          ambulance­medewerkers waar nodig en mogelijk de tijd nemen voor
 de klachten snel herkennen en passende acties ondernemen. Bij een             onderzoek, behandeling, stabilisatie, overleg met partners uit de
 hartstilstand zijn de eerste minuten van levensbelang. Om die reden wordt     zorgketen en het vervoersklaar maken van de patiënt.
 bij een 112-melding van een hartstilstand niet alleen direct een ambulance
 gestuurd, ook wordt een bericht gestuurd naar burgerhulpverleners in de       Het ambulancepersoneel maakt ter plaatse van het incident de inschatting:
 nabije omgeving van het slachtoffer. Ook bij een herseninfarct kan            • Is diagnostiek en behandeling ter plaatse mogelijk en noodzakelijk of
 kostbare tijd verloren gaan als 112 niet tijdig wordt gebeld. Voor de patiënt    dient de patiënt direct met spoed naar het ziekenhuis te worden
 en diens omgeving is lang niet altijd direct duidelijk dat het om spoed­         vervoerd?
 eisende klachten gaat. De campagne van de hartstichting rondom het            • Dient de patiënt in een algemeen ziekenhuis te worden gepresenteerd
 herkennen van de belangrijke signalen van een beroerte is gericht op een         of geeft de toestand van de patiënt aanleiding om naar een
 snellere detectie.                                                               expertise­centrum door te rijden?
22       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                  2                               24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ketenzorg                                                                            45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 24 van 36
 4.3       Parallelle acties                                                    trombectomie kan worden uitgevoerd kan terecht in een van
 Door sommige stappen in de acute zorgketen parallel uit te voeren wordt        de 18 ziekenhuizen die daarin zijn gespecialiseerd, intraveneuze
 tijd gewonnen. Een vooraankondiging van de ambulancemedewerkers                trombolyse wordt in 75 centra gedaan.
 naar het ziekenhuis zorgt ervoor dat daar de nodige acties ondernomen        • Voor acute verloskunde waren er in 2019 74 ziekenhuislocaties
 kunnen worden in afwachting van de patiënt. Zo kan het opvangteam in           met 24/7 acute verloskunde. Hiervan hebben er 10 een
 paraatheid worden gebracht, de benodigde specialisten worden                   perinatologisch centrum met een neonatale intensive care unit.
 geïnformeerd en diagnostische apparatuur en een behandel- of                 • Niet stabiele patiënten met ernstig trauma worden vervoerd naar
 operatiekamer worden vrij gemaakt. Dit kan ook betekenen dat in belang         1 van de 13 level 1-traumacentra.
 van de patiënt meer tijd ter plaatse van het incident wordt genomen. Als er  • Er zijn ongeveer 60 ziekenhuislocaties waar een patiënt met
 bijvoorbeeld tekenen zijn van een mogelijk hartinfarct wordt een ECG           een ruptuur van de buikslagader geopereerd kan worden.
 gemaakt, en kan met het ziekenhuis worden overlegd, waarna vervoer
 naar een mogelijk verder weg gelegen expertisecentrum geïndiceerd kan        4.5    Conclusie
 zijn. Parallel aan deze vervoertijd kan het ziekenhuis de behandelkamer      Belangrijker dan alleen de tijd die nodig is om de patiënt met de
 en team voor de PCI alvast gereedmaken.                                      ambulance naar het ziekenhuis vervoeren is het optimaal functioneren
                                                                              van de gehele spoedzorgketen.
 4.4       Expertisecentra
 Ook de expertise in het ziekenhuis waar de patiënt naartoe wordt
 gebracht is van belang. De praktijk is daar ook op ingericht. Bij een aantal
 acute aandoeningen gaat een ambulance niet altijd naar de SEH die van
 alle 80 ziekenhuizen het meest dichtbij is, maar naar een van de
 gespecialiseerde ziekenhuizen:
 • Voor een patiënt met een hartinfarct waarvoor PCI noodzakelijk
     is zijn er 30 expertisecentra.
 • Een patiënt met een herseninfarct bij wie intra-arteriële
23        Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                2                            25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ketenzorg                                                                           45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 25 van 36
 Naast vervoertijd zijn er verschillende factoren die de uiteindelijke uitkomst voor de patiënt beïnvloeden
   Ontstaan                                             Bij patiënt op
    incident                                           plaats incident
       !                                                      !
                                                                                                         Zo nodig         Voorbereiding
           Vooraf:                              Stabilisatie, diagnostiek,         Vooraankondiging    vervoer naar          opvang/
       snelle detectie                             eerste behandeling                  ziekenhuis   expertisecentrum       behandeling
 Figuur 5. Spoedzorgketen met verschillende factoren die de uitkomst voor de patiënt beïnvloeden
24        Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                             2                              26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Spreiding van ziekenhuizen in het buitenland 45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 26 van 36
 05
 spreiding van ziekenhuizen
 in het buitenland
25     Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                        2                               27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Spreiding van ziekenhuizen in het buitenland                                         45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 27 van 36
 In geen van de landen die de commissie heeft bekeken bestaat een           per miljoen inwoners) en Zwitserland (12 per miljoen inwoners) de
 spreidingsnorm of een wettelijke bepaling voor de spreiding van zieken­    grootste dichtheid van algemene ziekenhuizen. Nederland kent met ruim 4
 huizen. In alle landen speelt de discussie over de organisatie van de      algemene ziekenhuizen per miljoen inwoners de laagste dichtheid van de
 spoedzorg en het ziekenhuislandschap.                                      bekeken landen.22 Een kanttekening hierbij is dat niet alle landen een
                                                                            vergelijkbare sterke eerstelijnszorg hebben.
 5.1      Selectie vergelijkbare landen
 Om een beeld te krijgen van het acute of spoedeisende zorgsysteem in       Tabel 2. Het aantal algemene ziekenhuizen per miljoen inwoners. De gegevens
                                                                            komen uit de OECD database. Het peiljaar is 2017. Er is geen onderscheid gemaakt
 het algemeen, en mogelijk de wettelijke basis en/of medisch-inhoudelijke
                                                                            in ziekenhuizen met en zonder SEH22
 afwegingen ten aanzien van de spreiding van ziekenhuizen in het buiten­
                                                                                                      Algemene ziekenhuizen per miljoen inwoners
 land, zijn diverse Europese en niet-Europese landen geselecteerd. Uit deze  Nederland                4,44
 selectie zijn de Europese landen België, Denemarken, Duitsland, Italië en   België                   10,11
                                                                             Denemarken               Geen data
 Zwitserland naar voren gekomen, en daarnaast Zuid-Korea en Japan.           Duitsland                19,26
                                                                             Italië                   14,83
                                                                             Zwitserland              12,07
 5.2      Spreiding van ziekenhuizen                                         Japan                    58,03
 Van de geselecteerde landen is bij geen enkel land een spreidingsnorm of    Korea (Z)                35,14
 een wettelijke bepaling voor de spreiding van ziekenhuizen bekend.
 Uit een eerder verschenen rapport van het Nivel over de 15-minutennorm
 is bekend dat verscheidene landen wel een norm voor de aanrijtijd          5.3       Hervormingen acute zorg
 hanteren. Deze varieerde van 8 tot 25 minuten.21 Ook is er informatie over In alle bekeken landen wordt nagedacht over hervorming van de spoed­
 de ziekenhuisdichtheid. Volgens vergelijkend onderzoek door de             zorg en het ziekenhuislandschap. Er wordt net als in Nederland een
 Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OECD)           toename gezien in het (spoed)zorggebruik. Mogelijke verklaringen worden
 hebben Japan en Zuid-Korea een veel groter aantal ziekenhuizen per         gevonden in een meer eisende samenleving, een ouder wordende
 miljoen inwoners dan andere landen die lid zijn van de OECD. Van de        populatie met meer en meer chronisch zieken en meer mensen die meer
 Europese landen hebben Duitsland (19 per miljoen inwoners), Italië (15     dan één aandoening hebben. De focus ligt in de meeste landen op
26       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                   2                                   28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Spreiding van ziekenhuizen in het buitenland                                           45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 28 van 36
 gerichte zorg op de plaats van het incident en specialistische zorg in     Door beter opgeleid ambulancepersoneel en beter uitgeruste ambulances
 het ziekenhuis. De landen zijn daarbij zoekende naar de beste invulling,   en helikopters wordt de afstand tot de ziekenhuizen in Denemarken
 waarin het opzetten van expertisecentra en het versterken van de           minder belangrijk. Tegelijkertijd is de communicatie tussen ambulances en
 eerstelijnszorg centraal staan.                                            zieken­huizen versterkt door investeringen in IT-apparatuur. Informatie
                                                                            over de toestand van de patiënt kan rechtstreeks naar de ziekenhuizen
 5.4     Expertisecentra                                                    worden gestuurd. Zo kunnen artsen en verpleegkundigen de juiste
 De vraag of meer expertisecentra/specialistische ziekenhuizen kunnen       behandeling starten zodra de patiënt met de ambulance binnenkomt.23,24
 bijdragen aan doelmatige en kwalitatief goede zorg speelt in verscheidene
 landen. In Denemarken is het systeem en ziekenhuislandschap volledig       In Japan, Zuid-Korea en Italië dient het ziekenhuis veel vaker als eerste
 geherstructureerd. Hierbij werden 40 SEH’s samengevoegd tot 21 grotere     lijn in het zorgstelsel.29-31 Daarom is er in deze landen, naast aandacht
 SEH’s.23,24 Ook in Duitsland en Zwitserland wordt de discussie gevoerd     voor de gehele organisatie van de spoedzorg, veel gericht op de
 over meer centralisatie en specialisatie van de spoedzorg, maar door de    verbetering van de eerste lijn en het creëren van een geïntegreerde
 vele decentrale overheden hebben deze landen een minder sterke             zorgketen.31 In Italië is gestart met de vorming van ‘eerstelijnscomplexen’
 nationale coördinatie dan Denemarken.25-27 In België wordt met een zorg-   bestaande uit huis­artsen, specialisten, verpleegkundigen en maat­
 strategisch plan gewerkt aan concentratie van expertise, betere afstemming schappelijk werkers. Dit nieuwe organisatiemodel beoogt de verbetering
 van vraag en aanbod, en het stimuleren van samenwerking tussen             van de continuïteit van de zorg en vermindering van ongepast gebruik
 ziekenhuizen en andere zorgpartners.28                                     van hulpdiensten.30
 5.5     Versterking eerste lijn
 Daarnaast neemt de verbetering van de zorg in de eerste lijn, waaronder
 de ambulancezorg op de plaats van een incident, een belangrijke rol in bij
 de meeste landen. De eerste lijn via de huisarts en/of verloskundige en op
 de plaats van het incident door een mobiel medisch team of ambulance­
 personeel is in Nederland al heel sterk. Dit geldt ook voor Denemarken.
27      Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                   2                             29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 06 | Advies               45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 29 van 36
 06
 advies
28     Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                2                               30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 06 | Advies                                                                                    45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 30 van 36
 Er bestaat geen medisch wetenschappelijke onderbouwing voor de                  kans op een betere gezondheidsuitkomst voor de patiënt. De commissie
 45-minutennorm in relatie tot de uitkomst van zorg. Deze norm                   concludeert dat de 45-minutennorm in relatie tot de uitkomst van zorg niet
 aanhouden voor ziekenhuisspreiding ten behoeve van acute zorg kent              op medisch wetenschappelijke gronden te onderbouwen is. Deze norm
 geen medisch wetenschappelijke argumenten. Voor zover er uit de weten­          aanhouden ten behoeve van acute zorg kent geen medisch weten­
 schappelijke literatuur een relatie is af te leiden tussen de tijd die nodig is schappelijke argumenten. De commissie adviseert dan ook om de norm
 om het ziekenhuis te bereiken en de gezondheidsuitkomst, blijkt er eerder       voor spreiding en beschikbaarheid van acute zorg in ziekenhuizen in
 sprake te zijn van kritieke tijdsintervallen dan van een eenduidige limiet.     bredere context te bezien.
 De commissie adviseert de norm voor spreiding en beschikbaarheid van
 acute zorg in ziekenhuizen in een bredere context te zien en naast tijd ook     Expertisecentra
 te kijken naar de benodigde expertise in ziekenhuizen en regio’s.               De gezondheidsuitkomst hangt niet alleen af van het aantal minuten dat
 Daarnaast adviseert de commissie om ook rekening te houden met                  een ambulance nodig heeft om met de patiënt een ziekenhuis te bereiken.
 andere factoren die de spoedzorgketen beïnvloeden, zoals de                     Een van de factoren die naast tijd een rol speelt in de gezondheids­
 toenemende mogelijkheden op het gebied van diagnostiek en                       uitkomst is de expertise in het ziekenhuis waar de patiënt naartoe wordt
 behandeling ter plaatse van het incident.                                       gebracht. De patiënt wordt voor de optimale behandeling niet altijd naar
                                                                                 het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht, maar naar een expertisecentrum.
 Norm voor ziekenhuisspreiding anders bezien                                     Duidelijke regionale afspraken zijn hierbij van belang. Daarnaast vereist
 Voor een aantal typen spoedzorg is er een relatie tussen de gezondheids­        dit voldoende capaciteit van personeel en voorzieningen.
 uitkomst en de tijd die nodig is om met een patiënt het ziekenhuis te
 kunnen bereiken. Dit varieert tussen aandoeningen maar ook binnen die           Optimaal functioneren van de spoedzorgketen
 aandoeningen, afhankelijk van de specifieke situatie. Daaruit blijkt geen       Het komt de gezondheidsuitkomst ten goede als alle schakels binnen de
 eenduidige limiet, maar is er sprake van kritieke tijdsintervallen              keten van spoedzorg optimaal op elkaar aansluiten. Goede samenwerking
 waarbinnen een behandeling gestart dient te worden. Deze tijdsintervallen       met huisartsen(posten), verloskundigen, professionele hulpverleners van
 verschillen per aandoening en voor een aantal aandoeningen geldt                bijvoorbeeld brandweer en politie die vaak het eerst ter plaatse zijn
 daarnaast dat hoe sneller de behandeling wordt gestart hoe groter de            (first responders) en burgerhulpverleners draagt hieraan bij.
29       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                    2                                31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 06 | Advies                                                                                45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 31 van 36
 De zorg die prehospitaal wordt gegeven heeft zich de afgelopen decennia      Evaluatie
 steeds verder verbreed en geprofessionaliseerd. Dit heeft geleid tot         Bij het in kaart brengen van de spreiding van acute ziekenhuiszorg in
 toenemende mogelijkheden op het gebied van diagnostiek en behandeling        Nederland is het belangrijk om naast de huidige bereikbaarheidsmodellen,
 ter plaatse van het incident. Om die mogelijkheden te benutten moet wel      ook andere evaluatie en monitoring strategieën in ogenschouw te nemen.
 rekening worden gehouden met een langere behandeltijd ter plaatse van        Indien uitsluitend de spreiding van de acute ziekenhuiszorg wordt getoetst,
 het incident in die gevallen waar dat een voordeel voor de patiënt oplevert. zou het goed zijn om ook de vervoertijd modelmatig los van de aanrij en
 Ook moet er rekening mee worden gehouden dat ambulances en mobiel            behandel/inlaadtijd ter plaatse van het incident te benaderen. Anderzijds
 medisch teams door een uitgebreidere behandeltijd ter plaatse langer niet    vraagt een bredere beschouwing van de spreiding van de acute zieken-
 inzetbaar zijn. Een voorwaarde voor een goed functionerende spoedzorg­       huiszorg met in achtneming van de hele spoedzorgketen juist om een
 keten is dan ook dat er voldoende ambulancecapaciteit is (aantal             evaluatie- en monitoringsstrategie waarin ook de bredere context van de
 ambulances en/of aantal standplaatsen). Het optimale zorgtraject (best       spoedzorg wordt meegenomen.
 practice) voor de verschillende typen spoedzorg kan met de tijd
 veranderen. Bijvoorbeeld door het opkomen van nieuwe diagnostiek en
 behandelinterventies en betere prehospitale mogelijkheden. Dit vraagt om
 periodieke (regionale) afstemming over de juiste ketenzorg met de
 verschillende betrokken zorgpartijen.
30       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                 2                                32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre> Literatuur                           45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 32 van 36
 literatuur
31      Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                2                               33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                          45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 33 van 36
 1
    Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van     11
                                                                               RIVM. Tijdsduren in de ambulancezorg, analyse van spoedinzetten
    16 oktober 2012, nr. CZ-3131585, houdende nieuwe eisen inzake de           in 2009. Bilthoven; 2010.
    ambulancezorg (Regeling Tijdelijke wet ambulancezorg). artikel 7 lid 1. 12
                                                                               Hart- en vaatziekten in Nederland 2019, cijfers over incidentie,
 2
    Landelijk Protocol Ambulancezorg versie 8.1. Zwolle: Ambulancezorg         prevalentie, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting; november 2019.
    Nederland; 2016.                                                        13
                                                                               Landelijke traumaregistratie 2014-2018. Utrecht: Landelijk netwerk
 3
    Tabellenboek 2018. Zwolle: Ambulancezorg Nederland; 7 oktober 2019.        acute zorg; 2019.
 4
    Kommer GJ, Gijsen R, van Gils P. Trendanalyse spoedeisende              14
                                                                               Jaarrapportage 2018 Dutch Surgical Aneurysma Audit. 2018
    ambulancezorg. RIVM; 2015.                                                 (geraadpleegd juni 2020).
 5
    Tweede Kamer der Staten-Generaal. Brief van de minister van             15
                                                                               Mills EHA, Aasbjerg K Md P, Hansen SM, Ringgren KM, Dahl M Md P,
    Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Voorzitter van de Tweede          Rasmussen BS, et al. Prehospital time and mortality in patients
    Kamer der Staten-Generaal op 23 december 2005 over                         requiring a highest priority emergency medical response: a Danish
    Vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met                registry-based cohort study. BMJ open. 2019;9(11).
    het aanbod van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen).       16
                                                                               Hsia RY, Kanzaria HK, Srebotnjak T, Maselli J, McCulloch C, Auerbach
    Den Haag: overheid.nl; 2005-2006.                                          AD. Is emergency department closure resulting in increased distance to
 6
    RIVM. Bereikbaarheidsanalyse SEH’s en acute verloskunde 2019 -             the nearest emergency department associated with increased inpatient
    Analyse gevoelige ziekenhuizen. Bilthoven; 2019.                           mortality? Annals of emergency medicine. 2012;60(6):707-15.
 7
    RIVM. Aanbod en bereikbaarheid van de spoedeisende ziekenhuiszorg       17
                                                                               Panagiotoglou D, Law MR, McGrail K. Effect of Hospital Closures on
    in Nederland 2017 -- Analyse gevoelige ziekenhuizen 2017.                  Acute Care Outcomes in British Columbia, Canada: An Interrupted
    Bilthoven; 2017.                                                           Time Series Study. Med Care. 2017;55(1):50-6.
 8
    RIVM. Bereikbaarheidsanalyse SEH’s en acute verloskunde 2020 --         18
                                                                               Knowles E, Shephard N, Stone T, Bishop-Edwards L, Hirst E, Abouzeid
    Analyse gevoelige ziekenhuizen. Bilthoven; 26 juni 2020.                   L, et al. Closing five Emergency Departments in England between
 9
    Traumazorg in beeld: Landelijke traumaregistratie 2014-2018                2009 and 2011: the closED controlled interrupted time-series analysis.
    rapportage Nederland. Utrecht: Landelijk netwerk acute zorg; 2019.         Health Services and Delivery Research. Southampton (UK)2018.
 10
    Toekomstverkenning zorg in Flevoland. Utrecht: IG&H; 2019.
32       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                               2                               34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                      45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 34 van 36
 19
    Christiansen T, Vrangbaek K. Hospital centralization and performance  26
                                                                             Interverband für Rettungswesen. Richtlinien zur annerkennung von
    in Denmark-Ten years on. Health Policy. 2018;122(4):321-8.               rettungsdiensten. 2010. Geraadpleegd van http://www.ivr-ias.ch/
 20
    Avdic D. Improving efficiency or impairing access? Health care        27
                                                                             Klauber J, Wasem, J., Friedrich, J., & Geraedts, M. Krankenhaus-
    consolidation and quality of care: Evidence from emergency hospital      Report 2015: Schwerpunkt: Strukturwandel. Schattauer Verlag; 2015.
    closures in Sweden. J Health Econ. 2016;48:44-60.                     28
                                                                             Zorgstrategisch plan vlaanderen voor de algemene ziekenhuizen.
 21
    Bos N, Krol, M, Veenvliet, C e.a,. Ambulance care in Europe,             Geraadpleegd van https://www.zorg-en-gezondheid.be/zorgstrategisch-
    Organization and practices of ambulance services in 14 European          plan-vlaanderen-voor-de-algemene-ziekenhuizen: Vlaanderen
    countries. Utrecht: Nivel; 2015.                                         Agentschap Zorg en Gezondheid; 2019.
 22
    OECD Health Statistics. 2019. Hospitals. (Geraadpleegd op 10 juni     29
                                                                             National Fire Agency. Public EMS. Geraadpleegd 19 maart 2020.
    2020). https://stats.oecd.org.                                           http://www.nfa.go.kr/eng/ems/service.
 23
    The Ministry of Health Denmark. Healthcare in Denmark- An overview.   30
                                                                             Ermeneia Studi & Strategie di Sistema and Associazione Italiana
    Kobenhavn; 2017.                                                         Ospedalita Privata. Health and Hopsitals in Italy, 15th annual report
 24
    Danske Regioner. Raadpleging website https://www.regioner.dk/            2017. Milano; 2018.
    sundhed/bahendling-paa-hospitaler/akut-og-preahospital.               31
                                                                             Mihoko Ishhii IO, Nederlandse Ambassade Tokyo (persoonljke
 25
    Schweizerische Eidgenossenschaft. Bundesamt für Statistik. (2018).       communicatie 3 en 19 maart 2020.
    Gesundheitswesen, Spitäler. Geraadpleegd van https://www.bfs.admin.
    ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitswesen/spitaeler.html
33      Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                              2                               35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                45-minutennorm in de spoedzorg | pagina 35 van 36
 Commissie en geraadpleegde deskundigen
 Samenstelling Commissie Heroverweging 45-minutennorm                                            Waarnemer
 •  prof. dr. I.B. Schipper, hoogleraar traumatologie, LUMC, Leiden, voorzitter                  •   dr. M.K. Sloover-Dankers, VWS, Den Haag
 •  drs. D.N. Baden, SEH-arts KNMG, Diakonessenhuis, Utrecht
 •  prof. dr. M. Edwards, hoogleraar traumatologie, Radboud UMC, Nijmegen                        Secretarissen
 •  dr. P. Giesen, huisarts en senior onderzoeker IQ Healthcare, Radboud UMC, Nijmegen           •   dr. R.J. Baines, Gezondheidsraad, Den Haag
 •  prof. dr. A. van het Hof, hoogleraar interventie cardiologie, MUMC, Maastricht               •   dr. S.J.W. Kunst, Gezondheidsraad, Den Haag
 •  prof. dr. A. de Jonge, hoogleraar midwifery science, Amsterdam UMC
 •  prof. dr. J.G. Nijhuis, emeritus hoogleraar verloskunde, MUMC+, Maastricht                   Ter voorbereiding van het advies is de volgende deskundige geraadpleegd:
 •  drs. H. van de Pas, SEH arts, medisch manager SEH, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis, Tilburg, •   dr. G.J. Kommer, RIVM
    en medisch manager ambulancezorg RAV Brabant Zuid-Oost & RAV Brabant Midden-West-Noord
 •  dr. A.C. Vahl, vaatchirurg en klinisch epidemioloog, OLVG, Amsterdam
 •  dr. H.B. van der Worp, neuroloog, UMCU, Utrecht
34         Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                                                           2                           36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre> De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
 ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
 De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
 Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
 en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
 De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
 benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
 U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
 Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
 Gezondheidsraad. 45-minutennorm in de spoedzorg.
 Den Haag: Gezondheidsraad, 2020; publicatienr. 2020/17.
 Auteursrecht voorbehouden
35       Gezondheidsraad | Nr. 2020/17                                                                              2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>