<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Relatie tussen tijd en
gezondheidsuitkomst
voor 6 typen spoedzorg
Nr. 2020/17A, Den Haag, 22 september 2020
Achtergronddocument bij 45-minutennorm in de spoedzorg
2020/17, Den Haag, 22 september 2020
                                                       2 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre> Inhoud                                                    Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 2 van 18
 inhoud
  01 Werkwijze3                                                        05 Verloskunde9
                                                                               5.1  Richtlijnen                                             9
  02 Hartinfarct (STEMI)                                     4                5.2  Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)                  9
      2.1  Richtlijnen                                       4                5.3  Wetenschappelijke bevindingen                           9
      2.2  Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)            4                5.4  Kanttekeningen                                         10
      2.3  Wetenschappelijke bevindingen                     4
      2.4  Kanttekeningen                                    5         06 Trauma11
                                                                               6.1  Richtlijnen                                            11
  03 Herseninfarct6                                                           6.2  Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)                 11
      3.1  Richtlijnen                                       6                6.3  Wetenschappelijke bevindingen                          11
      3.2  Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)            6                6.4  Kanttekeningen                                         12
      3.3  Wetenschappelijke bevindingen                     7
      3.4  Kanttekeningen                                    7         07 Geruptureerd aneurysma van de buikslagader                     13
                                                                               7.1  Richtlijnen                                            13
  04 Reanimaties8                                                             7.2  Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)                 13
      4.1  Richtlijnen                                       8                7.3  Wetenschappelijke bevindingen                          13
      4.2  Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)            8                7.4  Kanttekeningen                                         13
      4.3  Wetenschappelijke bevindingen                     8
      4.4  Kanttekeningen                                    8                Literatuur14
1       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                       2                           3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                                                                     Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 3 van 18
 01 werkwijze
 Voor zes veel voorkomende klinisch goed afgrensbare aandoeningen
 die spoedzorg behoeven is de commissie nagegaan of er een weten­
 schappelijke onderbouwing is voor de relatie tussen de gezondheids­
 uitkomst en de tijd die nodig is om met een patiënt het ziekenhuis te
 kunnen bereiken:
 • spoedeisende cardiologische zorg (hartinfarct);
 • spoedeisende neurologische zorg (herseninfarct);
 • reanimaties bij mensen die buiten het ziekenhuis
    een hartstilstand krijgen;
 • spoedeisende geboortezorg;
 • spoedeisende zorg voor ernstig gewonde patiënten (trauma);
 • spoedeisende vaatchirurgische zorg (ruptuur van een
    aneurysma in de buikslagader).
 Voor elk type spoedzorg is een literatuursearch gedaan naar relatie tijd
 en gezondheidsuikomst. Verder is gekeken naar de Nederlandse en
 Europese richtlijnen en het landelijk protocol ambulancezorg (LPA).
2       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                            2                                4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                                                                   Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 4 van 18
 02 hartinfarct (STEMI)                                                         contact. Dit is in principe voor iedereen in heel Nederland mogelijk
                                                                                binnen één van de 30 PCI centra.”2
 2.1     Richtlijnen
 De richtlijn van de European Society of Cardiology wordt door de               2.3      Wetenschappelijke bevindingen
 Nederlandse Vereniging van cardiologie ondersteund en binnen                   Het doel van reperfusietherapie is om door middel van PCI de bloed­
 Nederland gevolgd. Daarin staan voor ST elevatie myocardinfarct                doorstroming weer op gang te krijgen naar myocardweefsel dat
 (STEMI) de volgende richttijden:1                                              ischemisch is maar wel levensvatbaar. Er zijn verschillende studies
 • In geval van vervoer via ambulance:                                          naar de relatie tussen de tijd tot aan deze behandeling en de
    • Vanaf het eerste medische contact (first medical contact - FMC)           gezondheidsuitkomst van de patiënt.
       tot aan elektrocardiogram (ECG) en diagnose: maximaal 10 min.            • Een meta-analyse van Foo et al. (2018) naar de relatie tussen de
    • Tijd tot percutane coronaire interventie (PCI) vanaf moment                   door to balloon-tijd en sterfte laat zien dat een langere door to
       diagnose: maximaal 90 minuten.                                               balloon-tijd (minder dan 90 minuten in vergelijking met meer dan
 • Patiënten die zichzelf presenteren in een primair-PCI centrum:                   90 minuten) geassocieerd is met een groter risico op zowel korte
    van STEMI-diagnose tot aan een PCI maximaal 60 minuten.                         termijn als lange termijn mortaliteit. Prehospitale vertraging
 • Patiënten die overgeplaatst moeten worden naar een PCI centrum:                  modificeert dit effect (met een sterkere relatie voor patiënten met
    van STEMI-diagnose tot aan een PCI maximaal 90 minuten.                         een kortere prehospitale vertraging).3
                                                                                • Cannon et al. (2000) zien bij een PCI een relatie tussen door to
 2.2     Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)                                     balloon-tijd langer dan 2 uur en verhoogde mortaliteit.4 ‘Door to
 In het LPA staat het volgende over tijdstermijnen bij een STEMI:                   balloon’ is de tijd tussen aankomst in het ziekenhuis en de PCI.
 “Als het ECG geen STEMI aangeeft, maar een AP/non-STEMI, kan de                    ‘Symptom onset to balloon’ (de tijd tussen de gebeurtenis en de
 patiënt naar een regionaal ziekenhuis worden vervoerd. Bij een STEMI               ingreep) leek in deze studie geen goede maat, waarschijnlijk mede
 is PCI in een interventiecentrum de reperfusietherapie. Voorwaarde is              vanwege het survivor cohort effect.4
 dat de klachten minder dan 12 uur bestaan. Tevens moet de PCI                  • De Luca et al. (2004) zien bij een PCI dat het risico op 1 jaar
 uitgevoerd worden binnen 90 minuten vanaf het eerste medische                      mortaliteit toeneemt met 7,5% met elk half uur vertraging in symptom
                                                                                    onset to balloon-tijd.5
3        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                               2                             5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                                                                      Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 5 van 18
 • Terkelson et al. (2010) focussen op het tijdsinterval system delay,             een samenhang tussen langere afstand en langere ischemische tijd
   de tijd vanaf het eerste medische contact tot aan een PCI. De system            (0–30 km: 228 min, >30-60 km: 235 min, >60-90 km: 264 min, p<0.001).8
   delay is geassocieerd met mortaliteit: de cumulatieve langetermijn            • Postma et al. (2015) hebben de relatie tussen system delay (vanaf het
   mortaliteit (0-7 jaar) loopt op met een langere system delay. Deze liep         eerste medische contact tot aan reperfusietherapie) en langetermijn
   op van 15.4% bij een system delay van 0-60 minuten (n=tot 30.8% bij             mortaliteit beoordeeld bij patiënten met anterior STEMI en bij patiënten
   181-360 min. Ook de prehospital delay en door to balloon delay, beide           met non-anterior STEMI. Bij patiënten met een anterior STEMI was een
   onderdeel van de system delay, waren geassocieerd met mortaliteit.6             langere system delay geassocieerd met een hogere sterfte na 30 dagen
 • Uit een studie van Scholz et al. (2018) blijkt dat patiënten met een            en met een hogere mortaliteit op lange termijn.9
   cardiogene shock die niet gereanimeerd zijn het meeste voordeel
   hebben van een spoedige PCI-behandeling. Juist bij deze groep is              2.4     Kanttekeningen
   het van belang om de tijd vanaf het eerste medische contact tot aan           • Het aantal primaire PCI’s dat in een centrum wordt uitgevoerd was een
   PCI te verkorten. Als de tijd tussen het eerste medische contact en een         onafhankelijke beïnvloeder van de mortaliteit. Hogere volumes waren
   PCI tussen de 60 en 180 minuten is, leidt elke 10 minuten vertraging tot        geassocieerd met betere uitkomsten voor de patiënt.4
   3,3 meer doden op de 100 patiënten die met PCI behandeld worden.              • Het is in observationele studies lastig te beoordelen of sterfte terug­
   Bij patiënten met cardiogene shock was deze relatie 10 keer zo hoog             gedrongen kan worden door eerder ingrijpen met reperfusietherapie.
   als bij patiënten die hemodynamisch stabiel waren.7                             Confounding en selectiebias bemoeilijken zulke analyses. Hoog risico
 • In een Nederlandse studie van Postma et al. (2014) wordt de relatie             patiënten hebben de neiging om zich eerder te presenteren, daarnaast
   geanalyseerd tussen de afstand tot aan een PCI-centrum en de totale             hebben degenen die zich later presenteren al de eerste uren (precies
   ischemische tijd bij STEMI. Bij patiënten die met een ambulance                 de periode met grootste overlijdens risico) overleefd. Dit wordt ook wel
   vervoerd werden zorgde een lange afstand niet voor een langere totale           het survivor cohort effect genoemd.6
   ischemische tijd (0–30 km: 179 min, >30-60 km: 175 min, >60-90 km:
   186 min, p=0.225). Bij patiënten die vanuit een ziekenhuis zonder
   PCI-centrum werden doorverwezen naar een PCI-centrum was er wel
4       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                2                                 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                                                                    Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 6 van 18
 03 herseninfarct                                                              In de richtlijn van de European Stroke Organisation is de volgende
                                                                               consensus statement opgenomen:11
 3.1     Richtlijnen                                                           • Indien de geschatte transporttijd naar een gespecialiseerd centrum
 De Nederlandse richtlijn voor herseninfarct en hersenbloeding gaat uit van       aanzienlijk langer is dan het vervoer naar het dichtstbijzijnde stroke
 het volgende:10                                                                  unit (meer dan 30 tot 45 min), kan voor patiënten zonder contra-
 • Voor meldkamer ambulancezorg: gebruik een telefonisch triagesysteem            indicatie voor intraveneuze trombolyse (IVT), het ‘drip-and-ship’
   (Mond-Spraak-Arm ofwel FAST-test), sensitief voor neurologische                model, worden overwogen (Grade C).
   symptomen die kunnen wijzen op een TIA, herseninfarct of                    • Als het verschil in reistijd tussen het dichtstbijzijnde ziekenhuis en het
   hersenbloeding.                                                                dichtstbijzijnde uitgebreide beroertecentrum lager is dan 30 tot 45 min,
 • Stuur bij een positieve Mond-Spraak-Arm test (FAST-test) (<6 uur               of als in het veld contra-indicaties voor IVT worden vermoed (zoals
   na ontstaan en bij twijfel over tijdsinterval) een ambulance met               recente chirurgie, orale antistolling), moet direct vervoer naar het
   A1-urgentie naar het adres.                                                    gespecialiseerde centrum worden overwogen (Grade C).
 • Presenteer de patiënt met een positieve Mond-Spraak-Arm test
   (FAST-test) (<6 uur na ontstaan) in een ziekenhuis met stroke unit          3.2     Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)
   en trombolysefaciliteit.                                                    Het LPA geeft het volgende weer over tijdstermijnen bij (en vermoeden
 • Het is sterk aan te raden om patiënten met een positieve FAST-test          van) een herseninfarct: “Patiënten met neurologische symptomen die
   en een progressief dalende Glasgow Coma Scale (GCS) score te                korter dan 4,5 uur geleden zijn begonnen moeten worden gepresenteerd
   presenteren in een ziekenhuis met neurochirurgische faciliteiten.           in en ziekenhuis met trombolyse faciliteiten. Afhankelijk van regionale
 • Behandel patiënten met een acute herseninfarct zonder relevante             afspraken dient een patiënt die in het window valt van 4,5-6 uur direct
   contra indicaties zo snel mogelijk met intraveneuze trombolyse              vervoerd naar een ziekenhuis met intra arteriële therapie (IAT) faciliteiten
   (intraveneus alteplase). In ieder geval binnen 4,5 uur. In                  of naar een ziekenhuis met trombolyse faciliteiten alwaar een eerste
   uitzonderingsgevallen tot 12 uur na ontstaan.                               beoordeling kan plaatsvinden. Na deze beoordeling wordt besloten of
                                                                               desbetreffende patiënt in aanmerking komt voor intraveneuze trombolyse
                                                                               (IVT) of IAT.”2
5       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                2                                 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 7 van 18
 3.3         Wetenschappelijke bevindingen                                                                     In een verkenning van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) vinden
 • Bij patiënten met een acuut herseninfarct die kunnen worden                                                 de onderzoekers voor het jaarcohort 2016 geen relatie tussen de reistijd
     behandeld met IVT of endovasculaire trombectomie (EVT)a leidt                                             tot het behandelend ziekenhuis en de kans dat iemand binnen een jaar na
     vertraging van start behandelen tot een afname van de kans op                                             een herseninfarct overlijdt of in een verpleeghuis wordt opgenomen.
     een goed herstel.12,13                                                                                    Hierbij varieerde de reistijd van 0 tot 50 minuten (eigen berekeningen op
 • De meta-analyse van Emberson et al. (2014) toont aan dat bij IVT                                            Vektis MSZ declaraties).15
     geldt hoe langer je wacht hoe kleiner de kans op een volledig herstel.
     Als je binnen 4 tot 5 uur na start van de klachten start met IVT is er                                    3.4     Kanttekeningen
     kans op een betere gezondheidsuitkomst.12                                                                 • De beschreven studies hanteerden het tijdsinterval van start
 • Mulder et al. (2018) concluderen in een Nederlandse multicenter                                                symptomen tot start behandeling (IVT/EVT). Over vervoertijd alleen
     gerandomiseerde klinische studie (Mr CLEAN trial) dat elk uur                                                is niet gerapporteerd.
     vertraging in starten met EVT resulteert in een 5,3% verminderde                                          • Het tijdig onderkennen van de symptomen voorkomt vertraging in de
     kans op functionele onafhankelijkheid en een 2,2% toename van                                                zorgketen. Hierbij is kennis over beroerte onder burgers essentieel.
     de mortaliteit.13                                                                                         • Een voorwaarde is de kwaliteit in het ziekenhuis met faciliteiten
 • Een meta-analyse van Saver et al. (2016) laat zien dat patiënten                                               voor intraveneuze trombolyse. Voor die kwaliteit wordt een
     met een acuut herseninfarct geschikt voor EVT tot 7 uur na ontstaan                                          volumenorm gehanteerd.
     van de klachten zo snel mogelijk behandeld dienen te worden.14                                            • Het verkorten van de door to needle-tijd (tijd van aankomst in
 • Voor de behandeling van een herseninfarct is ‘time = brain’ van                                                ziekenhuis tot start van interventie) kan ook bijdragen aan
     toepassing. Bij elke minuut vertraging in de behandeling gaan                                                gezondheidswinst.16
     gemiddeld 1.9 miljoen neuronen verloren.14
 a
   IAT (intra-arteriële trombectomie) kan ook worden aangeduid met EVT (endovasculaire trombectomie)
6            Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                                           2                              8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                                                                       Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 8 van 18
 04 reanimaties                                                                      overleving hebben. Voor patiënten met een spontane terugkeer van
                                                                                     de circulatie (return of circulatie (ROSC)) was er met een vertraging
 4.1      Richtlijnen                                                                van 30 minuten vervoertijd geen nadelig effect. Bij geen ROSC is er
 De Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) heeft op basis van de Europese                 te weinig data om een conclusie te kunnen trekken.19
 Reanimatie richtlijnen de Nederlandse reanimatie richtlijnen opgesteld.17,18     • Geri et al. (2017) laten in een systematische review en meta-analyse
 De richtlijn ‘Post reanimatie behandeling voor volwassenen’ stelt om met            (9 retrospectieve observationele studies geïncludeerd) zien dat de
 spoed coronaire katheterisatie en PCI te verrichten na een circulatie­              vervoertijd geen relatie heeft op mortaliteit en op neurologische
 stilstand buiten het ziekenhuis van waarschijnlijke cardiale oorzaak.18             uitkomst na een prehospitale hartstilstand.20
 4.2      Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)                                  4.4     Kanttekeningen
 Als er een vermoeden van een cardiale oorzaak is na spontane return of           Voor patiënten met een verdenking STEMI na een succesvolle reanimatie
 circulatie (ROSC) schrijft het LPA voor om patiënten naar een PCI-centrum        zijn er wel aanwijzingen voor een relatie tijd tot verdere behandeling en
 te vervoeren.2                                                                   gezondheidsuitkomst.
 4.3      Wetenschappelijke bevindingen
 Twee systematische reviews uit 2017 en 2018 over de invloed van de
 vervoertijd op de uitkomst van patiënten met een hartstilstand buiten het
 ziekenhuis (out of hospital cardiac arrest (OHCA)) laten zien dat er geen
 relatie is met de uitkomst voor de patiënt (mortaliteit en neurologische
 uitkomst):
 • Lipe et al. (2018) tonen in een systematische review en meta-analyse
     (12 niet gerandomiseerde observationele studies geïncludeerd) aan dat
     patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) die direct
     worden vervoerd naar een gespecialiseerd centrum een betere
7        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                 2                               9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                    Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 9 van 18
 05 verloskunde                                                                • Partus: foetale nood of de verdenking daarvan is altijd aanleiding
                                                                                  voor spoedvervoer naar en vooraankondiging aan het ziekenhuis.
 5.1      Richtlijnen                                                          • Uitgezakte navelstreng en/of kindsdelen: onmiddellijk vervoer.
 Voor acute verloskunde zijn verschillende richtlijnen bekeken die mogelijk
 iets zouden kunnen zeggen over benodigde vervoerstijden naar het              Uit navraag in internationaal netwerk door commissielid blijkt dat er geen
 ziekenhuis.                                                                   aanbevelingen over afstanden tot ziekenhuizen in de internationale
                                                                               richtlijnen zijn.
 Richtlijnen van de KNOV, NVOG en NHG maken geen melding van
 tijdstermijnen tot het bereiken van een ziekenhuis van belang voor het        5.3      Wetenschappelijke bevindingen
 begeleiden van acute zwangerschaps- en bevallingsgerelateerde                 Het verloskundig systeem in Nederland onderscheidt zich door een relatief
 problemen. De volgende richtlijnen zijn bekeken:                              hoge percentage thuisbevallingen in vergelijking met de omringende
 • Hemorrhagia post-partum NVOG 2013.                                          landen. In eerstelijns verloskundige praktijken worden vrouwen begeleid
 • Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap NVOG 2011.                    met een laag risico op complicaties. Bij een verhoogd risico of het optreden
 • Zwangerschap en kraamperiode NHG standaard 2012.                            van complicaties worden vrouwen verwezen naar de tweede- of derdelijn:
 • Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap 2008.                   • Darling et al. (2018) onderzochten in een observationele studie (11.869
 • Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling                  vrouwen) of een grotere rijafstand naar een ziekenhuis met 24 uurs
     en kraamperiode KNOV 2011.                                                   keizersnede mogelijkheden geassocieerd is met een hoger risico op
                                                                                  ongewenste neonatale uitkomsten bij vrouwen die planden om thuis te
 5.2      Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)                                  bevallen in de periode 2012-2015 in Ontario Canada.21 Reistijd <30
 In het LPA wordt bij een aantal ziektebeelden ingegaan op snel vervoer           minuten en >30 minuten worden met elkaar vergeleken. Zij vinden geen
 naar het ziekenhuis:                                                             statistisch significant verschil in 5 minuten Apgar score <7, perinatale
 • Fluxus postpartum: onmiddellijk vervoer.                                       mortaliteit, meconium aspiratie syndroom en gebruik van spoedeisende
 • Hypertensieve aandoeningen ante partum, durante partu,                         diensten. Neonaten geboren bij moeders die op grotere afstand wonen
     post partum: uitstel van vervoer dient vermeden te worden.                   van een ziekenhuis worden minder vaak op een NICU opgenomen.
8        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                2                               10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                                                                       Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 10 van 18
 • Engjom et al. (2017) onderzochten (648.555 vrouwen) peripartum                  • Aubrey-Bassler et al. (2019) onderzochten (820.761 vrouwen)
   mortaliteit in Noorwegen tussen 1999 en 2009 in relatie tot plaats van            perinatale en maternale morbiditeit in Canada 2006-2009, in relatie tot
   geboorte en reistijd tot aan dichtstbijzijnde ziekenhuis of bevalcentrum.         afstand tot ziekenhuis en ziekenhuis volume.24 Maternale uitkomsten
   Meer dan 1 uur reistijd is geassocieerd met toenemend meer                        verslechteren bij afstanden boven de 200 kilometer. Perinataal zijn er
   ongeplande geboortes buiten het ziekenhuis. Ongeplande geboorte                   geen consistente verschillen.
   buiten het ziekenhuis is geassocieerd met bijna 4 maal hogere                   • Thomas et al. (2004) onderzochten (17.780 vrouwen) het ‘decision to
   perinatale mortaliteit.22                                                         delivery’ interval (tijd in ziekenhuis van besluit tot keizersnede tot aan
 • Ravelli et al. (2010) bestudeerden in Nederland (751.926 vrouwen)                 geboorte neonaat).25 Bij decision to delivery interval >75 minuten is er
   het effect van reistijd met de auto van thuis tot aan het ziekenhuis op           een groter risico op slechtere maternale en neonatale uitkomsten.
   neonatale mortaliteit en andere ongewenste uitkomsten (Apgar<4,
   opname NICU, mortaliteit) in de eerste en de tweede lijn.23 Reistijd van        5.4     Kanttekeningen
   thuis naar het ziekenhuis van 20 minuten of meer is geassocieerd met            • Vervoer naar het ziekenhuis vindt bij de meeste bevallingen
   een verhoogde kans op mortaliteit (intrapartum of binnen 28 dagen na              per auto plaats.
   de bevalling) en ongewenste uitkomsten bij de neonaat. Reistijd werd            • Mortaliteit of een ongewenste uitkomst bij zwangerschap/ bevalling
   berekend door een schatting te maken m.b.v. postcode informatie en                is een zeldzame uitkomst. Hierdoor is het lastig om iets over
   reis over de weg met auto in de beste condities (waarschijnlijk                   subgroepen te zeggen.
   onderschatting van werkelijke tijd). Bij laag risico bevallingen is geen        • De studies zijn observationeel. Om die reden zijn alleen
   effect van reistijd zichtbaar. Bij vrouwen waarbij de status veranderde           associaties te onderzoeken, geen causale relaties.
   van eerste lijn naar tweede lijn tijdens de bevalling is het risico op          • Er zijn geen consistente bevindingen, een deel van de
   mortaliteit (niet statistisch significant) verhoogd. Bij vrouwen die al in        studies vindt geen relatie tussen tijd tot het ziekenhuis en
   zorg waren in de tweedelijn is een significant hogere perinatale                  gezondheidsuitkomst voor moeder en kind.
   mortaliteit en morbiditeit bij een reistijd van meer dan 20 minuten.
9       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                    2                                 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                     Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 11 van 18
 06 trauma                                                                       • Snel vervoer is goed/beter voor patiënten met neurotrauma en
                                                                                     hemodynamisch onstabiele patiënten met penetrerend letsel.
 6.1       Richtlijnen                                                           • Negen studies laten geen associatie zien tussen mortaliteit en
 Voor traumapatiënten adviseren richtlijnen om de totale prehospitale tijd           vervoertijd naar het ziekenhuis. Vijf daarvan gaan over
 onder de 60 minuten te houden, de zogenaamde ‘golden hour’. Lerner et               ongedifferentieerde trauma patiënten. Drie studies over patiënten
 al. betoogt in 2001 dat er geen wetenschappelijk bewijs is die deze                 met een penetrerend letsel.
 aanbeveling onderbouwt.26 Sindsdien is er veel discussie over ‘scoop and        • De totale prehospitale tijd wordt voornamelijk bepaald door de
 run’ versus stabilisatie ter plaatse, zonder dat wetenschappelijk onderzoek         prehospitale zorg die wordt gegeven (=inlaadtijd/behandeltijd).27
 eensluidend goed onderbouwde resultaten laat zien voor alle ernstig
 gewonde traumapatiënten tezamen.                                                Gauss et al. (2019) concluderen (Frankrijk, cohort studie, N= 10216,
                                                                                 gemiddelde ISSa 17, volwassen traumapatiënten direct vervoerd naar een
 6.2       Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)                                level I of II centrum werden geïncludeerd):
 In het LPA wordt niet specifiek voor de groep trauma patiënten een              • Er is een lineaire associatie tussen de totale prehospitale tijd en
 uitspraak gedaan over vervoertijden.2                                               (ziekenhuis) mortaliteit. Iedere toename van transporttijd van 10
                                                                                     minuten leidt tot een toename van 4 procent mortaliteitsrisico
 6.3       Wetenschappelijke bevindingen                                             (na corrigeren voor case complexiteit).
 In een Nederlandse systematische review concluderen Harmsen et al.              • Meer onderzoek is nodig om een optimale -interventie to time
 (2016, 20 level III studies geïncludeerd):                                          ratio- te definiëren.28
 • Voor hemodynamisch stabiele ongedifferentieerde traumapatiënten
     leiden een langere inlaadtijd (on-scene-time) en totale prehospitale        Chen et al. (2019) beschrijven in een retrospectieve studie:
     tijd niet tot hogere mortaliteit.                                           • Onderzoek naar een mogelijke associatie met prehospitale tijd en
 • De nadruk zou niet moeten liggen op de patiënt zo snel mogelijk                   mortaliteit is moeilijk door de heterogene groep trauma patiënten en
     naar een ziekenhuis vervoeren, maar op het verlenen van de juiste
     prehospitale zorg.                                                          a
                                                                                   ISS injury severity score
10        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                2                             12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                                                                       Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 12 van 18
     survival bias door ‘gemiste sterfgevallen bij patiënten met een lange         • Verlengde- on scene time- is gerelateerd aan verhoogde mortaliteit.
     prehospitale tijd’.                                                             Dit geldt voor traumapatiënten met een penetrerend letsel, hypotensie
 • Overall is er geen relatie gevonden tussen prehospitale tijd (PHT) en             of een flail chest.
     mortaliteit (n= 517.863, mediane PHT 26 minuten, mediane ISSa van 9).         • Verlengde vervoertijd is niet gerelateerd aan verhoogde mortaliteit.31
 • Voor patiënten met prehospitale hypotensie, een Glasgow Coma Scale
     score van 8 of lager, of een ‘niet-extremiteit vuurwapen letsel’ neemt        6.4     Kanttekeningen
     met het toenemen van de prehospitale tijd de mortaliteit toe. Deze            • Het aantal traumagevallen neemt jaarlijks toe. De wens bestaat de zorg
     patiënten profiteren van snel vervoer naar de juiste zorg.29                    voor traumapatiënten te concentreren. Schaal- en volumevergroting
                                                                                     kunnen leiden tot verhoging kwaliteit.
 Brown et al. (2019), vinden in een retrospectieve cohort studie                   • Internationale literatuur is lastig te interpreteren in verband met andere
 (N= 1553 ISS >15, ernstig gewonde traumapatiënten in Australië):                    getallen, case mix, multitrauma en selectiebias.
 • Er is geen significante relatie tussen de prehospitale tijd van een uur         • Totale prehospitale tijd wordt voornamelijk bepaald door de prehospitale
     en 30 dagen mortaliteit (odds ratio 1,10, 95% betrouwbaarheidsinterval          zorg die wordt gegeven (=inlaadtijd/behandeltijd), en niet door de
     (CI) 0,71–1,69).                                                                vervoertijd.
 • Er is geen bewijs ter ondersteuning van de hypothese dat prehospitale           • De verwijzing naar level I traumacentrum is even belangrijk als de tijd
     tijd langer dan een uur resulteerde in een verhoogd risico op de 30             naar het ziekenhuis. De mortaliteit van traumapatiënten die werden
     dagen mortaliteit.30                                                            behandeld in gespecialiseerde level I traumacentra is aanzienlijk lager
                                                                                     dan die welke werden behandeld in niveau II-centra, volgens gegevens
 Brown et al. (2016), N= 164.471, keken naar verschillende tijdsintervallen;         van de Amerikaanse National Trauma Data Bank (25,3% vs 29,3%;
 responstijd—inlaadtijd en vervoertijd, en totale prehospitale tijd.                 aangepaste odds ratio, 0,81 [95% BI, 0,71-0,9]; P < .004.6)32
 Zij concluderen:                                                                  • De totale sterfte als gevolg van acute exsanguinatie, de meest voor­
 • Niet alle prehospitale tijd is hetzelfde.                                         komende oorzaak van vermijdbare sterfte bij trauma, daalde tussen 2009
                                                                                     en 2015 met 25% in een niveau I-centrum in het Verenigd Koninkrijk.33
 a
   ISS Injury Severity Score
11         Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                  2                               13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                      Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 13 van 18
 07 geruptureerd aneurysma                                                        7.3     Wetenschappelijke bevindingen
          van de buikslagader                                                     Een Nederlandse studie van van Beek et al. (AJAX trial) laat zien:36, 37
                                                                                  • Als je een patiënt met een geruptureerd aneurysma van de
                                                                                    buikslagader (die levend een ziekenhuis bereikt) niet opereert is binnen
 7.1      Richtlijnen                                                               2 uur 40% van de patiënten is overleden. De mortaliteit van de
 In de Nederlandse richtlijn Aneurysma van de abdominale aorta wordt                subgroep instabiele patiënten is zelfs meer dan 90%.37
 gesteld dat het veilig lijkt patiënten met een geruptureerd aneurysma van        • In ziekenhuizen met een expertise centrum is de kans op een operatie
 de buikslagader die ‘stabiel’ zijn over grotere afstand te transporteren,          groter dan in een perifeer ziekenhuis. Zij vinden geen mortaliteit ten
 hoewel het bewijs hiervoor van matige kwaliteit is en vertekend wordt door         gevolge van transport tussen de ziekenhuizen en de operatieve mortaliteit
 selectiebias. Patiënten die de ruptuur initieel overleven kunnen zonder            was ook lager in de ziekenhuizen met een expertise centrum.36
 nadelige gevolgen over grotere afstand worden getransporteerd; circa 45          • Uit een retrospectief cohort onderzoek uit de UK van Procter et al
 minuten of 40 tot 80 kilometer.34                                                  (2017) blijkt dat het transport tussen ziekenhuizen heeft geen invloed
                                                                                    op de 30 dagen mortaliteit. Echter de aantallen zijn klein en er bestaat
 In internationale richtlijnen worden geen conclusies getrokken over de             kans op selectiebias.38
 vervoertijd, bij gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing. De Europese          • Lloyd et al. (2003) beschrijft dat 88% van de patiënten met een RAAA
 richtlijn van de ESVS beveelt aan om verder onderzoek te doen.35 Er                – die niet worden geopereerd – overleed niet binnen de eerste 2 uur in
 bestaat consensus over het volgende:                                               het ziekenhuis (mediane interval van opname in het ziekenhuis tot
 • Tijd tussen symptomen en operatie maximaal 2 uur.                                overlijden was 10 uur en 45 minuten).39
 • Transport tijd tussen de 60 en 90 minuten.
 • Eenmaal in het ziekenhuis een operatie binnen 30 minuten.                      7.4     Kanttekeningen
                                                                                  • Uit de internationale literatuur lijkt het alsof een paar uur vertraging tot
 7.2      Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA)                                    een operatie niet van invloed is op de mortaliteit van RAAA chirurgie.
 Voor RAAA worden in het LPA geen speciale aanwijzingen gedaan over                 Maar de vraag is of er geen selectiebias is, want het blijft onduidelijk
 vervoertijden.2                                                                    wat er prehospitaal gebeurt.39,40
12        Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                  2                                  14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                                                                     Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 14 van 18
 literatuur
 1
    Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C,                  STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention.
    Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute                 Jama. 2010;304(7):763-71.
    myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:      7
                                                                                    Scholz KH, Maier SKG, Maier LS, Lengenfelder B, Jacobshagen C,
    The Task Force for the management of acute myocardial infarction in             Jung J, et al. Impact of treatment delay on mortality in ST-segment
    patients presenting with ST-segment elevation of the European Society           elevation myocardial infarction (STEMI) patients presenting with and
    of Cardiology (ESC). European heart journal. 2018;39(2):119-77.                 without haemodynamic instability: results from the German prospective,
 2
    Landelijk Protocol Ambulancezorg versie 8.1. Zwolle: Ambulancezorg              multicentre FITT-STEMI trial. European heart journal.
    Nederland; 2016.                                                                2018;39(13):1065-74.
 3
    Foo CY, Bonsu KO, Nallamothu BK, Reid CM, Dhippayom T,                       8
                                                                                    Postma S, Dambrink JH, de Boer MJ, Gosselink AT, Ottervanger JP,
    Reidpath DD, et al. Coronary intervention door-to-balloon time and              Koopmans PC, et al. The influence of residential distance on time to
    outcomes in ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis.                treatment in ST-elevation myocardial infarction patients. Netherlands
    Heart (British Cardiac Society). 2018;104(16):1362-9.                           heart journal : monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology
 4
    Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, Shoultz DA, Levy D, French WJ,                and the Netherlands Heart Foundation. 2014;22(11):513-9.
    et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-            9
                                                                                    Postma S, Dambrink JH, Gosselink AT, Ottervanger JP, Kolkman E,
    balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute        Ten Berg JM, et al. The influence of system delay on 30-day and on
    myocardial infarction. Jama. 2000;283(22):2941-7.                               long-term mortality in patients with anterior versus non-anterior
 5
    De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay                ST-segment elevation myocardial infarction: a cohort study.
    to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial          Open heart. 2015;2(1).
    infarction: every minute of delay counts. Circulation.                       10
                                                                                    Nederlandse Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding.
    2004;109(10):1223-5.                                                            Federatie Medisch Specialisten; 2019.
 6
    Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH,                   11
                                                                                    Kobayashi A, Czlonkowska A, Ford GA, Fonseca AC, Luijckx GJ,
    Trautner S, et al. System delay and mortality among patients with               Korv J, et al. European Academy of Neurology and European Stroke
13       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                2                               15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                       Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 15 van 18
    Organization consensus statement and practical guidance for                    17
                                                                                      Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK,
    pre-hospital management of stroke. European journal of neurology.                 Nikolaou NI, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
    2018;25(3):425-33.                                                                Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation.
 12
    Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al.            2015;95:1-80.
    Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of          18
                                                                                      Post-reanimatiebehandeling voor volwassenen. Nederlandse
    intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke:               Reanimatie Raad; 2015.
    a meta-analysis of individual patient data from randomised trials.             19
                                                                                      Lipe D, Giwa A, Caputo ND, Gupta N, Addison J, Cournoyer A.
    The Lancet. 2014;384(9958):1929-35.                                               Do Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients Have Increased Chances
 13
    Mulder M, Jansen IGH, Goldhoorn RB, Venema E, Chalos V,                           of Survival When Transported to a Cardiac Resuscitation Center?
    Compagne KCJ, et al. Time to Endovascular Treatment and Outcome                   Journal of the American Heart Association. 2018;7(23).
    in Acute Ischemic Stroke: MR CLEAN Registry Results. Circulation.              20
                                                                                      Geri G, Gilgan J, Wu W, Vijendira S, Ziegler C, Drennan IR, et al.
    2018;138(3):232-40.                                                               Does transport time of out-of-hospital cardiac arrest patients matter? A
 14
    Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CB, Dippel DW,                systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2017;115:96-101.
    et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and                    21
                                                                                      Darling EK, Lawford KMO, Wilson K, Kryzanauskas M, Bourgeault IL.
    Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. Jama.                             Distance from Home Birth to Emergency Obstetric Services and
    2016;316(12):1279-88.                                                             Neonatal Outcomes: A Cohort Study. J Midwifery Womens Health.
 15
    Trendanalyses diagnosegroepen in de zorg. Utrecht: Nederlandse                    2019;64(2):170-8.
    Zorgautoriteit (NZA); 2019.                                                    22
                                                                                      Engjom HM, Morken NH, Hoydahl E, Norheim OF, Klungsoyr K.
 16
    Kuhrij LS, Marang-van de Mheen PJ, van den Berg-Vos RM, de Leeuw                  Increased risk of peripartum perinatal mortality in unplanned births
    FE, Nederkoorn PJ, Dutch Acute Stroke Audit c. Determinants of                    outside an institution: a retrospective population-based study.
    extended door-to-needle time in acute ischemic stroke and its influence           Am J Obstet Gynecol. 2017;217(2).
    on in-hospital mortality: results of a nationwide Dutch clinical audit.        23
                                                                                      Ravelli ACJ, Jager KJ, de Groot MH, Erwich J, Rijninks-van Driel GC,
    BMC neurology. 2019;19(1):265.                                                    Tromp M, et al. Travel time from home to hospital and adverse perinatal
14       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                  2                                16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                                                                       Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 16 van 18
    outcomes in women at term in the Netherlands. BJOG: An International              A Retrospective Cohort Study. Prehospital emergency care: official
    Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118(4):457-65.                          journal of the National Association of EMS Physicians and the National
 24
    Aubrey-Bassler FK, Cullen RM, Simms A, Asghari S, Crane J, Wang                   Association of State EMS Directors. 2019;23(4):527-37.
    PP, et al. Population-based cohort study of hospital delivery volume,          31
                                                                                      Brown JB, Rosengart MR, Forsythe RM, Reynolds BR, Gestring ML,
    geographic accessibility, and obstetric outcomes. Int J Gynaecol                  Hallinan WM, et al. Not all prehospital time is equal: Influence of scene
    Obstet. 2019;146(1):95-102.                                                       time on mortality. The journal of trauma and acute care surgery.
 25
    Thomas J, Paranjothy S, James D. National cross sectional survey to               2016;81(1):93-100.
    determine whether the decision to delivery interval is critical in             32
                                                                                      Demetriades D, Martin M, Salim A, Rhee P, Brown C, Chan L.
    emergency caesarean section. BMJ (Clinical research ed).                          The effect of trauma center designation and trauma volume on
    2004;328(7441):665.                                                               outcome in specific severe injuries. Annals of surgery.
 26
    Lerner EB, Moscati RM. The Golden Hour: Scientific Fact or Medical                2005;242(4):512-7; discussion 7-9.
    ‘‘Urban Legend’’? Academic Emergency Medicine. 2001;8:7.                       33
                                                                                      Brohi K, Gruen RL, Holcomb JB. Why are bleeding trauma patients
 27
    Harmsen AM, Giannakopoulos GF, Moerbeek PR, Jansma EP, Bonjer                     still dying? Intensive care medicine. 2019;45(5):709-11.
    HJ, Bloemers FW. The influence of prehospital time on trauma patients          34
                                                                                      Nederlandse richtlijn Aneurysma van de abdominale aorta. Federatie
    outcome: a systematic review. Injury. 2015;46(4):602-9.                           Medisch Specialisten; 2009.
 28
    Gauss T, Ageron FX, Devaud ML, Debaty G, Travers S, Garrigue D,                35
                                                                                      Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, Allaire E, Bown M, Cohnert T,
    et al. Association of Prehospital Time to In-Hospital Trauma Mortality in         et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS)
    a Physician-Staffed Emergency Medicine System. JAMA surgery. 2019.                2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal
 29
    Chen X, Guyette FX, Peitzman AB, Billiar TR, Sperry JL, Brown JB.                 Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg.
    Identifying patients with time-sensitive injuries: Association of mortality       2019;57(1):8-93.
    with increasing prehospital time. The journal of trauma and acute care         36
                                                                                      van Beek SC, Reimerink JJ, Vahl AC, Wisselink W, Reekers JA,
    surgery. 2019;86(6):1015-22.                                                      van Geloven N, et al. Effect of regional cooperation on outcomes from
 30
    Brown E, Tohira H, Bailey P, Fatovich D, Pereira G, Finn J. Longer                ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2014;101(7):794-801.
    Prehospital Time was not Associated with Mortality in Major Trauma:
15       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                                  2                                 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                    Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg | pagina 17 van 18
 37
    van Beek SC, Vahl AC, Wisselink W, Balm R, Amsterdam Acute
    Aneurysm Trial C. Fate of patients unwilling or unsuitable to undergo
    surgical intervention for a ruptured abdominal aortic aneurysm.
    Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(2):163-5.
 38
    Proctor VK, Lee MJ, Nassef AH. Outcomes of regional transfers of
    ruptured abdominal aortic aneurysm in a UK vascular network.
    Ann R Coll Surg Engl. 2017;99(1):88-92.
 39
    Lloyd GM, Bown MJ, Norwood MG, Deb R, Fishwick G, Bell PR, et al.
    Feasibility of preoperative computer tomography in patients with
    ruptured abdominal aortic aneurysm: a time-to-death study in patients
    without operation. Journal of vascular surgery. 2004;39(4):788-91.
 40
    Smidfelt K, Drott C, Torngren K, Nordanstig J, Herlitz J, Langenskiold
    M. The Impact of Initial Misdiagnosis of Ruptured Abdominal Aortic
    Aneurysms on Lead Times, Complication Rate, and Survival. Eur J
    Vasc Endovasc Surg. 2017;54(1):21-7.
16      Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                             2                               18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre> De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
 ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
 De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
 Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
 en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
 De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
 benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
 U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
 Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
 Gezondheidsraad. Relatie tussen tijd en gezondheidsuitkomst voor 6 typen spoedzorg.
 Achtergronddocument bij 45-minutennorm in de spoedzorg.
 Den Haag: Gezondheidsraad, 2020; publicatienr. 2020/17A.
 Auteursrecht voorbehouden
17       Gezondheidsraad | Achtergronddocument Nr. 2020/17A                                                         2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>