<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Vaccinatie tegen
waterpokken
Aan: de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2020/19, Den Haag, 1 oktober 2020
                                                               2 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre> Inhoud                                                                         Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 2 van 39
 inhoud
      Samenvatting3                                      04 Advies                                                       24
                                                             4.1  Europees Nederland                                       25
  01 Inleiding5                                             4.2  Caribisch Nederland                                      25
      1.1  Aanleiding                                  6
      1.2  Adviesaanvraag                              6    Literatuur27
      1.3  Werkwijze                                   6
      1.4  Leeswijzer                                  7    Bijlage33
                                                             A    beoordelingskader                                        34
  02 Ziektelast                                        8
      2.1  Varicellazostervirus                        9
      2.2  Ziektebeeld                                 9
      2.3  Epidemiologie in Europees Nederland        10
      2.4  Epidemiologie in Caribisch Nederland       13
  03 Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit 15
      3.1  Vaccins tegen waterpokken                  16
      3.2  Werkzaamheid en effectiviteit              16
      3.3  Impact                                     18
      3.4  Veiligheid                                 20
      3.5  Kosteneffectiviteit                        22
1       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                        2                               3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                                            Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 3 van 39
 samenvatting
 Waterpokken is een infectieziekte die veel          Vrijwel alle kinderen krijgen voor ze 5 jaar oud  meeste gevallen van ernstige waterpokken, al is
 voorkomt bij jonge kinderen en die wordt            zijn waterpokken en de infectie verloopt in       dan vaker sprake van milde doorbraakinfecties.
 veroorzaakt door het varicellazostervirus.          verreweg de meeste gevallen zonder                Wat het effect is van vaccinatie tegen water­
 Na een doorgemaakte infectie blijft het virus       complicaties. Infectie op hogere leeftijd – die   pokken op het ontstaan van gordelroos op latere
 latent in het lichaam aanwezig. Bij reactivatie     vaak ernstiger is – komt weinig voor.             leeftijd is niet duidelijk. Vaccinatie is voldoende
 van het virus op latere leeftijd kan dit gordelroos Uit serologisch onderzoek blijkt dat 95% van      veilig en wordt goed verdragen. Wel geldt een
 veroorzaken. In 2007 heeft de Gezondheidsraad       de bevolking antistoffen tegen het virus bij zich contra-indicatie voor mensen met een verzwakt
 negatief geadviseerd over vaccinatie tegen          draagt (wat wijst op een doorgemaakte infectie).  immuunsysteem en vrouwen die zwanger zijn of
 waterpokken, omdat de ziektelast daarvoor niet      In Caribisch Nederland ligt dit percentage lager: dat willen worden, omdat het een levend
 groot genoeg was. Nu adviseert de Commissie         hier draagt 78% antistoffen bij zich. Op de       verzwakt vaccin is. De kosteneffectiviteitsratio
 Vaccinaties van de raad op verzoek van de           eilanden is geen voortdurende circulatie van het  van vaccinatie tegen waterpokken is vanwege
 staatssecretaris van VWS opnieuw over               virus, waardoor er regelmatig uitbraken zijn.     de onzekerheid over de mogelijke effecten op
 vaccinatie tegen waterpokken in Europees            Daarbij worden ook adolescenten en                gordelroos lastig te bepalen. Wanneer alleen de
 Nederland en Caribisch Nederland (Bonaire,          volwassenen ziek. Bij hen is de kans op           effecten van vaccinatie op waterpokken worden
 Sint Eustatius en Saba).                            complicaties en een ernstiger beloop groter.      meegenomen, is de kosteneffectiviteitsratio van
                                                                                                       vaccinatie gunstig.
 Ziektelast verschilt tussen gebiedsdelen            Vaccinatie effectief en veilig
 In Europees Nederland is de ziektelast van          Vaccinatie tegen waterpokken met twee doses       Advies: vaccineren in Caribisch Nederland
 waterpokken laag, ook in vergelijking met           vaccin is zeer effectief: dit voorkomt meer dan   De commissie adviseert vaccinatie tegen
 andere infectieziekten die veel voorkomen bij       negen op de tien gevallen van waterpokken.        waterpokken in Caribisch Nederland wel toe te
 jonge kinderen zoals rotavirus en kinkhoest.        Ook vaccinatie met één dosis voorkomt de          voegen aan het Rijksvaccinatieprogramma
2        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                  2                                  4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                                     Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 4 van 39
 (RVP) en in Europees Nederland niet. Dit heeft    van deze eilanden die nog geen infectie hebben
 te maken met de verschillen in ziektelast. Die is doorgemaakt, vaccinatie aan te bieden met een
 in Europees Nederland laag. Ook zou er een        waterpokkenvaccin dat alleen beschermt tegen
 negatief effect kunnen optreden door vaccinatie:  waterpokken (monovalent).
 als er door vaccinatie minder virus circuleert en
 de vaccinatiegraad is niet optimaal, dan kunnen
 meer infecties op oudere leeftijd ontstaan.
 Mogelijk wordt de ziektelast dan groter dan in
 de huidige situatie met milde infecties op jonge
 leeftijd. De commissie vindt het daarom
 onwenselijk om op de bestaande situatie in te
 grijpen.
 In Caribisch Nederland is de ziektelast wel hoog
 genoeg om vaccinatie te overwegen. Omdat
 vaccinatie effectief en voldoende veilig is,
 adviseert de commissie deze op te nemen in
 het RVP van Bonaire, Sint Eustatius en Saba.
 Daarbij kan gebruik gemaakt worden van een
 gecombineerd vaccin tegen bof, mazelen,
 rodehond en waterpokken, zodat het totaal
 aantal prikken voor kinderen gelijk blijft.
 Verder adviseert de commissie om eenmalig,
 als aanvulling op het programma, aan inwoners
3         Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                        2                               5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding            Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 5 van 39
 01
 inleiding
4      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19              2                               6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                     Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 6 van 39
 1.1      Aanleiding                                                          Dit advies is opgesteld door de Commissie Vaccinaties en op
 Waterpokken is een veelvoorkomende infectieziekte die wordt veroorzaakt      1 oktober 2020 door de voorzitter van de Gezondheidsraad
 door het varicellazostervirus. Bij een infectie ontstaan, na een paar dagen  aangeboden aan de staatssecretaris van VWS. De samenstelling van
 met koorts, vlekjes die zich ontwikkelen tot bultjes en daarna tot blaasjes. de commissie is te vinden achter in dit advies. De adviesaanvraag van
 Na enkele dagen zijn de blaasjes ingedroogd en vallen de daarop              de staatssecretaris staat op www.gezondheidsraad.nl.
 ontstane korstjes af. Vrijwel alle kinderen in Nederland krijgen voor het
 vijfde levensjaar waterpokken en in de meeste gevallen verloopt een             Caribisch Nederland
 infectie zonder complicaties. In 2007 heeft de Gezondheidsraad negatief
                                                                                 Het Koninkrijk der Nederlanden bestaat uit vier landen: Nederland, Aruba,
 geadviseerd over vaccinatie tegen waterpokken. De raad oordeelde dat
                                                    4
                                                                                 Curaçao en Sint-Maarten, en drie bijzondere gemeenten (binnen Nederland):
 niet vaststond dat waterpokken tot een aanmerkelijke ziektelast leidde en       Bonaire, Sint Eustatius en Saba. Deze laatste drie worden tezamen Caribisch
 twijfelde (daardoor) ook over de aanvaardbaarheid van                           Nederland genoemd en ook wel aangeduid als de BES-eilanden.
 waterpokkenvaccinatie.
 1.2      Adviesaanvraag                                                      1.3      Werkwijze
 De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft        De commissie baseert zich in eerste instantie op peer-reviewed publicaties
 de Gezondheidsraad gevraagd opnieuw advies uit te brengen over               uit wetenschappelijke tijdschriften, waarbij zoveel mogelijk gebruikgemaakt
 opname van waterpokkenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma.            wordt van systematische literatuurstudies en meta-analyses. Daarnaast
 De staatssecretaris verzoekt de raad hierbij aandacht te besteden aan de     heeft zij de beschikking over een overzichtsrapport dat het Rijksinstituut
 verschillen in ziektelast tussen Europees Nederland en Caribisch             voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voor de commissie heeft opgesteld
 Nederland. Ook verzoekt hij de mogelijke effecten van waterpokken­           en waarin de belangrijkste wetenschappelijke literatuur staat samengevat.5
 vaccinatie op de epidemiologie van gordelroos, dat door hetzelfde virus      De commissie heeft deskundigen geraadpleegd (een overzicht staat achter
 wordt veroorzaakt, mee te nemen in het advies.                               in dit advies) om meer inzicht te krijgen in de huidige situatie met
                                                                              betrekking tot de ziektelast en aanvaardbaarheid van vaccinatie in
                                                                              Europees Nederland en in Caribisch Nederland.
5        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                      2                                7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                                      Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 7 van 39
 1.4      Leeswijzer                                                            Het kader voor advisering over vaccinaties
 De commissie bespreekt in hoofdstuk 2 de ziektelast van waterpokken            De Gezondheidsraad hanteert een vast kader voor de advisering over vaccinaties
 in Europees Nederland en Caribisch Nederland. Een aanmerkelijke                om te bepalen of een vaccinatie een plek in een publiek programma moet krijgen,
 ziektelast is het eerste criterium waaraan moet worden voldaan om              als essentiële zorg kan worden aangemerkt, of individuele zorg is (voor eigen
                                                                                rekening).6 Daarbij beoordeelt de raad of er sprake is van een aanmerkelijke
 vaccinatie te overwegen. In hoofdstuk 3 toetst de commissie de andere
                                                                                ziektelast en, of vaccinatie effectief, veilig, aanvaardbaar en doelmatig is. Is dat
 criteria die gelden bij vaccinatie: de werkzaamheid, effectiviteit, veiligheid
                                                                                het geval, dan komt een vaccinatie volgens de Gezondheidsraad mogelijk in
 en doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van vaccinatie tegen waterpokken.       aanmerking voor invoering. Vervolgens is de vraag welke rol de overheid daarbij
 In hoofdstuk 4 bespreekt de commissie de aanvaardbaarheid van                  zou moeten spelen. Bij de bepaling welke overheidsbemoeienis aangewezen is,
 waterpokkenvaccinatie en formuleert zij haar advies.                           gelden twee uitgangspunten. De eerste is de taak die de overheid heeft in de
                                                                                bescherming van de bevolking en het maatschappelijk leven. Daaruit volgt dat de
                                                                                overheid een duidelijkere rol heeft naarmate een infectie door het besmettelijke
                                                                                karakter een belemmering kan vormen voor het maatschappelijke leven en
                                                                                individuen zichzelf moeilijk kunnen beschermen. Dan is er reden om een
                                                                                vaccinatie op te nemen in een publiek programma. Het tweede uitgangspunt is
                                                                                het streven van de overheid naar een rechtvaardige verdeling van zorg. Dat geldt
                                                                                wanneer sprake is van essentiële zorg, waarbij van belang is dat de groepen voor
                                                                                wie bescherming het meest urgent is ook daadwerkelijk beschermd worden.
                                                                                Bijlage A bevat een overzicht van het spectrum van vaccinatiezorg en de criteria
                                                                                die de raad hanteert bij de beoordeling van vaccinaties.
6        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                           2                                   8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast           Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 8 van 39
 02
 ziektelast
7      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19              2                               9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                                Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 9 van 39
 De ziektelast van waterpokken is in Europees Nederland laag, ook in          uit de blaasjes die ontstaan bij waterpokken of gordelroos. Ten slotte kan
 vergelijking met andere veelvoorkomende infectieziekten bij jonge            een zwangere het virus via de placenta overdragen op haar foetus.
 kinderen zoals rotavirus en kinkhoest. Vrijwel alle kinderen krijgen voor ze
 5 jaar zijn waterpokken, maar de infectie verloopt in verreweg de meeste     2.2     Ziektebeeld
 gevallen zonder complicaties. Infectie op hogere leeftijd – die vaak         Het VZV komt via de luchtwegen het lichaam binnen. De incubatietijd
 ernstiger is – komt hierdoor weinig voor. In Caribisch Nederland is minder   varieert tussen tien dagen en drie weken.10 De patiënt krijgt eerst enkele
 circulatie van het virus, waardoor er regelmatig uitbraken zijn waarbij ook  dagen last van koorts en hangerigheid. Op de huid ontstaan vervolgens
 adolescenten en volwassenen ziek worden.                                     vlekjes, die zich ontwikkelen tot bultjes en daarna tot blaasjes. In golven
                                                                              kunnen steeds nieuwe vlekjes, bultjes en blaasjes ontstaan. De water­
 2.1      Varicellazostervirus                                                pokken worden aanvankelijk het meest gezien op het hoofd en de romp,
 Het varicellazostervirus (VZV) is een dubbelstrengs DNA-virus dat            later ook op ledematen. Ze kunnen leiden tot veel jeuk of pijnlijke zweertjes.
 behoort tot de familie der Herpesviridae.7 Een primaire infectie met VZV     Het aantal waterpokken kan sterk variëren van minder dan tien tot enkele
 leidt tot waterpokken. Het virus blijft daarna latent aanwezig in bepaalde   honderden. Na een paar dagen zijn de blaasjes ingedroogd en ontstaan
 zenuwcellen (sensorische ganglia). Reactivatie van het virus, door           korstjes, die na ongeveer een week afvallen. In de meeste gevallen
 bijvoorbeeld een verminderde weerstand op latere leeftijd, kan gordelroos    geneest de patiënt dus vanzelf en is behandeling niet nodig. Tegen de
 veroorzaken. Het ziektebeeld en de epidemiologie van gordelroos staan        jeuk is soms wel behandeling met een koelende vloeistof nodig.
 beschreven in het advies over vaccinatie tegen gordelroos dat de             De besmettelijke periode duurt van enkele dagen voor het ontstaan
 Gezondheidsraad in 2019 uitbracht.8                                          van de blaasjes totdat de blaasjes zijn ingedroogd.
 VZV is zeer besmettelijk: bij blootstelling aan het virus ontwikkelt         Op jonge leeftijd verloopt een VZV-infectie meestal zonder complicaties.
 60-100% van de vatbare mensen waterpokken.9 Het virus verspreidt zich        Naarmate de patiënt ouder is, kan de infectie ernstiger verlopen, omdat de
 door de lucht via druppeltjes afkomstig uit de mond- en keelholte van        kans op complicaties groter is. Dit is ook het geval bij mensen met een
 geïnfecteerden. Verspreiding is ook mogelijk door contact met het vocht      verzwakt immuunsysteem (immuundeficiëntie) en bij zwangere vrouwen
                                                                              en hun foetus. De meest voorkomende complicatie bij kinderen is een
8        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                  2                                 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                              Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 10 van 39
 secundaire infectie van de huid (superinfectie door reeds op de huid      zusjes van kinderen die chemotherapie krijgen of mensen die werken met
 aanwezige bacteriën).5,10 Vooral bij volwassenen en zwangeren is er       patiënten met een hoog risico op een ernstig beloop.
 een verhoogde kans op een longontsteking (varicellapneumonie).5,10
 Complicaties waarbij het zenuwstelsel betrokken raakt, zoals coördinatie- 2.3     Epidemiologie in Europees Nederland
 of evenwichtsstoornissen, hersenontsteking of hersenvliesontsteking,      Waterpokken behoort niet tot de meldingsplichtige ziektes. Om toch
 zijn zeldzaam.5,10 Wanneer er sprake is van complicaties kan er behandeld inzicht te krijgen in de epidemiologie, kan gekeken worden naar de
 worden met antivirale therapie. Soms overlijdt een patiënt aan de         aanwezigheid van antistoffen tegen VZV in het bloed. Dit wordt serostatus
 complicaties van een VZV-infectie. Ook kan er sprake zijn van blijvende   genoemd. Wanneer iemand seropositief is voor VZV (antistoffen bij zich
 schade, zoals evenwichtsproblemen of littekens als gevolg van             draagt), heeft hij of zij een keer een VZV-infectie doorgemaakt.
 (ontstoken) blaasjes.11 Bij het ongeboren kind kan een VZV-infectie van
 de moeder leiden tot vroeggeboorte en congenitaal varicellasyndroom.      In Europees Nederland komt vrijwel iedereen op enig moment in
 Dit kan resulteren in huiddefecten, oogafwijkingen en een onvolledige     aanraking met het VZV. Dit gebeurt meestal op de kinderleeftijd en
 ontwikkeling van de ledematen, mogelijk in combinatie met afwijkingen     doorgaans in de winter of het vroege voorjaar. Onderzoek naar de
 van het centraal zenuwstelsel.5,10                                        serostatus laat zien dat bijna 70% van de kinderen op 3-jarige leeftijd en
                                                                           meer dan 95% van de kinderen op 6-jarige leeftijd antistoffen tegen het
 Om een ernstige infectie met complicaties te voorkomen, wordt in de       virus bij zich draagt (zie figuur 1 op pagina 11).1,5
 preventierichtlijn voor waterpokken10 vaccinatie aanbevolen aan mensen
 die zelf geen waterpokken hebben gehad en om medische redenen een         Een andere manier om inzicht te krijgen in de epidemiologie is het
 verhoogd risico hebben op een ernstig beloop. Dit zijn bijvoorbeeld       combineren van verschillende registratiesystemen of databases die
 kinderen die een behandeling ondergaan waarbij het immuunsysteem wordt    tezamen een betrouwbaar beeld geven van de ziekte-aantallen. Deze
 onderdrukt, hiv-positieve kinderen of kinderen met leukemie. Daarnaast    registratiesystemen (of databases) bevatten gegevens over het aantal
 wordt vaccinatie aanbevolen aan mensen in de directe omgeving van         huisartsconsulten (Nivel), het aantal ziekenhuisopnames (Dutch Hospital
 patiënten die zelf niet gevaccineerd kunnen worden, zoals broertjes en    Data) en het aantal sterfgevallen (Centraal Bureau voor de Statistiek,
                                                                           CBS). Daarnaast is er wetenschappelijk onderzoek verricht naar het
9        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                2                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                                                                                                                                                                                                                            Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 11 van 39
 aantal huisartsconsulten, ziekenhuisopnames en complicaties door                                                                                                                                                                   Op basis van gegevens van het Nivel wordt geschat dat jaarlijks ongeveer
 VZV-infecties, waarbij verschillende registratiesystemen en databases                                                                                                                                                              44.000 keer een huisarts wordt geraadpleegd vanwege (een vermoeden
 zijn gebruikt en vergeleken (LMR (Landelijke Medische Registratie),                                                                                                                                                                van) waterpokken (incidentie: ongeveer 260 per 100.000 personen).5
 IPCI (Integrated Primary Care Information), CMR peilstations (Continue                                                                                                                                                             Omdat naar schatting bij ongeveer één op de vier ziektegevallen een
 Morbiditeits Registratie) en LINH (Landelijk Informatie Netwerk                                                                                                                                                                    huisarts wordt betrokken, ligt het jaarlijks aantal ziektegevallen ongeveer
 Huisartsenzorg)).                                                                                                                                                                                                                  viermaal hoger: rond 180.000. De incidentie (het aantal nieuwe ziekte­
                                                                                                                                                                                                                                    gevallen) is het hoogst onder kinderen tussen 1 en 5 jaar (zie figuur 2).2,5
 Bijna iedereen van 6 jaar en ouder heeft antistoffen tegen VZV                                                                                                                                                                     Het aantal nieuwe gevallen van waterpokken is het hoogst
                                                                                                                                                                                                                                    onder kinderen van 1-5 jaar
                                      100
                                                                                                                                                                                                                                                                               4000
                                                                                                                                                                                                                                    Incidentie VZV-episodes/100.000 personen
 Personen seropositief voor VZV (%)
                                      80                                                                                                                                                                                                                                       3500
                                                                                                        PIENTER 2
                                                                                                                                                                                                                                                                               3000
                                      60                                                                                                                                                                                                                                       2500
                                                                                              PIENTER 1                                                                                                                                                                        2000
                                      40
                                                                                                                                                                                                                                                                               1500
                                                                                                                                                                                                                                                                               1000
                                      20
                                                                                                                                                                                                                                                                                500
                                       0                                                                                                                                                                                                                                          0
                                            0­2…
                                                                                2…
                                                                12­17   18­23                                       10­14   15­19
                                                   3­5
                                                                                     3   4   5      6   7   8   9
                                                         6­11                                                                       20­24   25­29   30­34   35­39   40­44   45­49   50­54   55­59   60­64   65­69   70­74   75­79
                                                                                                                                                                                                                                                                                      0   1­4   5­9     10­14 15­19 20­24 25­29 30­34 35­39 40­44 45­49
                                            Leeftijd in maanden                 Leeftijd in jaren                                                                                                                                                                                                          Leeftijd in jaren
 Figuur 1: Percentage personen dat antistoffen tegen VZV bij zich draagt.1                                                                                                                                                          Figuur 2: Incidentie van waterpokken-episodes per 100.000 personen, zoals
 PIENTER betreft een landelijk onderzoek naar afweer tegen infectieziekten door het                                                                                                                                                 geregistreerd door de huisarts, uitgesplitst naar leeftijd, in de periode 2012-2017.2,3
 RIVM. PIENTER 1 is uitgevoerd in 1995/1996; PIENTER 2 in 2006/2007.
10                                           Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                                                                                                                                                                           2                               12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>  hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                                                                      Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 12 van 39
    Er zijn meer ziekenhuisopnames door varicella                                                                      Uit gegevens van de IPCI-database bleek dat complicaties optraden
    naarmate de leeftijd toeneemt
                                                                                                                       bij 26% van de 0-jarigen, bij 23% van 1-4-jarigen en bij 13% van de
                                             0,025
                                                                                                                       5+-jarigen (n=2.348).13 In de meeste gevallen (7%) ging het om een
Aantal zeiekhuisopnames / 100.000 personen
                                                                                                                       bacteriële superinfectie van de huid of een middenoorontsteking (5%).
                                             0,020
                                                                                                                       Daarnaast kwamen soms keelontsteking, oogontsteking en maag-
                                             0,015
                                                                                                                       darmontsteking voor. Over het algemeen konden deze complicaties
                                                                                                                       behandeld worden door de huisarts. Ongeveer 2% werd doorverwezen
                                             0,010                                                                     voor specialistische zorg, waarbij er soms sprake was van een
                                                                                                                       ziekenhuisopname.
                                             0,005
                                                                                                                       Met LMR-gegevens (n=296) zijn ziekenhuisopnames als gevolg van een
                                             0,000
                                                     0   1­4   5­9   10­14 15­19 20­24 25­29 30­34 35­39 40­44 45­49   VZV-infectie geanalyseerd.11 Patiënten hebben dan vaak één of meerdere
                                                                          Leeftijd in jaren                            complicaties, zoals een bacteriële superinfectie van de huid (28%),
  Figuur 3: Verhouding tussen het gemiddeld aantal ziekenhuisopnames per 100.000                                       (dreigende) uitdroging (19%), koortsstuipen (7%), longontsteking (7%) of
  personen in de periode 2000-2014 en het gemiddeld aantal huisartsconsulten per                                       maag-darmontstekingen (7%). Bij 3% van de patiënten was er sprake van
  100.000 personen in de periode 2012-2017, uitgesplitst naar leeftijd.2,3
                                                                                                                       ernstig restletsel, zoals een evenwichts- of coördinatiestoornis. Bij 5%
                                                                                                                       werden milde restverschijnselen gezien, zoals littekens. Ongeveer 35%
  Jaarlijks worden ongeveer 260 patiënten opgenomen in het ziekenhuis                                                  van de patiënten met een complicatie had een onderliggende aandoening,
  (ongeveer 1 per 700 ziektegevallen).5 Een ziekenhuisopname is nodig bij                                              zoals leukemie.
  een ernstig beloop en de kans daarop neemt toe met de leeftijd (zie figuur
  3). CBS-cijfers laten zien dat per jaar 2 à 3 mensen ten gevolge van een                                             In vergelijking met andere Europese landen, is de leeftijd waarop in
  VZV-infectie overlijden; in de meeste gevallen gaat het om (jonge)                                                   Nederland de meeste infecties optreden laag. Uit onderzoek naar de
  kinderen of ouderen.12 Dat komt overeen met een mortaliteit van ongeveer                                             serostatus dat werd uitgevoerd voordat algemene vaccinatie in
  0,015 per 100.000 personen of ongeveer 1 per 77.000 ziektegevallen.5                                                 verschillende landen werd geïntroduceerd, blijkt dat in Nederland, België
11                                              Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                  2                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                               Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 13 van 39
 en Luxemburg minimaal 70% van de kinderen voor de leeftijd van 5 jaar       2.4     Epidemiologie in Caribisch Nederland
 seropositief was.14 In onder andere Duitsland, Frankrijk, Spanje en Finland De epidemiologie van VZV-infecties verschilt tussen gebieden met een
 was tussen de 50% en 70% van de kinderen op 5-jarige leeftijd               gematigd klimaat (Europees Nederland) en met een tropisch klimaat
 seropositief. In onder andere het Verenigd Koninkrijk (VK), Italië en Polen (Caribisch Nederland). Gedacht wordt dat het virus zich in een tropisch
 was 40-65% seropositief op de leeftijd van 5 jaar. In de meeste landen      klimaat moeilijker kan verspreiden door hoge temperaturen, hoge
 was meer dan 90% seropositief op de leeftijd van 10 jaar. Algemene          luchtvochtigheid en/of veel uv-straling.9,18 Daarnaast zou in Caribisch
 vaccinatie tegen varicella wordt momenteel programmatisch aangeboden        Nederland de populatiedichtheid en de afgelegen ligging van de eilanden
 in Cyprus, Duitsland, Griekenland, Hongarije, Italië, Letland, Luxemburg,   van invloed kunnen zijn op de mate van blootstelling aan en verspreiding
 Oostenrijk en Spanje en niet in de rest van de EU, de EEA en het VK.15      van circulerend VZV.9,18
 De afweging om al dan niet tot algemene vaccinatie over te gaan is voor
 elk land verschillend.                                                      In Caribisch Nederland leidt dit ertoe dat een aanzienlijk deel van de
                                                                             bevolking op volwassen leeftijd nog niet is blootgesteld aan VZV en dus
 2.3.1   Vergelijking met andere infectieziektes                             nog vatbaar is voor infectie. De ziektelast is daardoor in potentie groter
 Om de ziektelast van waterpokken en andere infecties te vergelijken, kan    dan in Europees Nederland, omdat de ziekte bij volwassenen, inclusief
 gekeken worden naar het aantal DALY’s (disability-adjusted life years).     zwangere vrouwen en hun foetus, vaker ernstig(er) verloopt.
 De DALY is een maat voor het aantal levensjaren dat verloren gaat door
 vroegtijdige sterfte (mortaliteit) en het aantal levensjaren dat mensen     Ook in Caribisch Nederland is waterpokken geen meldingsplichtige ziekte.
 doormaken met een beperking veroorzaakt door ziekte (morbiditeit).          Wel is in 2017 gekeken naar de serostatus op de drie eilanden. Er werden
 Voor verschillende infectieziekten is over het jaar 2017 berekend wat het   ruim 1.800 personen (van 0-90 jaar) onderzocht, waarvan 1.129 op
 aantal DALY’s was.16,17 Voor waterpokken werd de ziektelast geschat op      Bonaire, 477 op Sint Eustatius en 223 op Saba.19 78% van hen bleek
 160 DALY’s. Ter vergelijking, de ziektelast van rotavirus en kinkhoest,     VZV-antistoffen bij zich te dragen.20 In Europees Nederland bedraagt dit
 twee andere infectieziektes die vooral bij jonge kinderen voorkomen,        percentage 95%.1
 werd geschat op 1.100 DALY’s en 2.000 DALY’s. In het jaar voor invoering
 van kinkhoestvaccinatie werd het aantal DALY’s geschat op 9.500.16
12      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                  2                                14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                              Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 14 van 39
 In 2017 waren er uitbraken van waterpokken op Saba en Sint Eustatius.
 Het geschatte aantal ziektegevallen op Saba was fors: tenminste 250 op
 een bevolking van slechts 2.000 inwoners.21,22 Ongeveer een derde van
 de patiënten betrof volwassenen, waaronder drie zwangere vrouwen.
 In twee gevallen was er sprake van een varicellapneumonie. Op Sint
 Eustatius was de uitbraak kleiner en traden er geen complicaties op
 (S. Baboe-Kalpoe, persoonlijke mededeling). Eind 2019 was er een
 uitbraak op Bonaire. Een schatting van de aantallen is niet gemaakt,
 wel is bekend dat voornamelijk jonge kinderen ziek werden (J. van
 Slobbe, persoonlijke mededeling). Over het algemeen zijn er elke 2 à 3
 jaar uitbraken van waterpokken op één of meerdere eilanden.
13       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                2                              15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 15 van 39
 03
 effectiviteit, veiligheid
 en kosteneffectiviteit
14     Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                           2                              16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit                                        Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 16 van 39
 Vaccinatie tegen waterpokken met twee doses vaccin is zeer effectief:      Voor een optimale bescherming worden de vaccins toegediend in twee
 dit voorkomt meer dan negen op de tien gevallen van waterpokken.           doses met tenminste een maand interval. De vaccins kunnen toegediend
 Ook vaccinatie met één dosis voorkomt de meeste gevallen van ernstige      worden vanaf de leeftijd van 11 of 12 maanden. Alle waterpokkenvaccins
 waterpokken, al is dan vaker sprake van (milde) doorbraakinfecties.        bevatten levend verzwakt VZV. Vaccinatie is daarom gecontra-indiceerd
 Vaccinatie is veilig en wordt goed verdragen. De kosteneffectiviteit van   bij mensen met een verzwakt immuunsysteem (een onderdrukt immuun­
 vaccinatie tegen waterpokken is vanwege de onzekerheid over de             systeem door ziekte of therapie) en vrouwen die zwanger zijn of die dat op
 mogelijke effecten op gordelroos lastig te bepalen. Wanneer alleen de      korte termijn (binnen 1 maand) willen worden.10,27
 effecten van vaccinatie op waterpokken worden meegenomen, is de
 kosteneffectiviteit van vaccinatie gunstig.                                3.2      Werkzaamheid en effectiviteit
                                                                            De werkzaamheid van een vaccin wordt bij voorkeur bepaald in een
 3.1      Vaccins tegen waterpokken                                         klinische studie door een gevaccineerde en een ongevaccineerde groep
 Er zijn in Nederland drie vaccins tegen waterpokken beschikbaar: een       met elkaar te vergelijken. De effectiviteit van een vaccinatie wordt bepaald
 monovalent vaccin, dat alleen werkzaam is tegen waterpokken, en twee       nadat het vaccin beschikbaar gesteld is buiten een gecontroleerde
 combinatievaccins die ook beschermen tegen bof, mazelen en rodehond.       onderzoeksetting, en wordt op twee niveaus beschreven:
 De combinatievaccins bestaan uit een varicellacomponent van een            • de reductie van de ziektelast binnen de gevaccineerde populatie,
 monovalent varicellavaccin in combinatie met een bof-, mazelen- en         • de reductie van ziektelast in de gehele populatie (populatie-effect),
 rodehondvaccin (afgekort BMR, bof, mazelen, rode hond, of BMRV, bof,           na invoering van een vaccinatieprogramma. Hiervoor wordt in de
 mazelen, rode hond, varicella). De vaccins zijn:23-26                          wetenschappelijke literatuur de term impact gebruikt.
 • Provarivax® (monovalent vaccin)
 • Proquad® (combinatievaccin, bevat dezelfde VZV-stam als Provarivax®)     Aangezien waterpokkenvaccins al meer dan twintig jaar gebruikt worden,
 • Priorix-Tetra® (combinatievaccin, bevat dezelfde VZV-stam als Varilrix®) zijn data over de effectiviteit ruim voorhanden. Deze zijn informatiever dan
 Het monovalente vaccin Varilrix®, is niet in Nederland geregistreerd, maar werkzaamheidsstudies die onder kleinere groepen worden uitgevoerd.
 wel in andere Europese landen. Onderzoeksresultaten over dit vaccin zijn   Daarom beschrijft de commissie de werkzaamheid in dit advies slechts
 ook meegenomen in dit advies.                                              beperkt.
15       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                2                                17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit                                         Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 17 van 39
 3.2.1    Werkzaamheid                                                      virustypen beschermende) difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest
 De vaccins tegen waterpokken zijn gemaakt van dezelfde VZV-stam.           (DaKT) bevattende combinatievaccins is niet onderzocht.24 ProQuad® kan
 De werkzaamheid van de twee monovalente vaccins zijn vergelijkbaar en      volgens de samenvatting van de productkenmerken gelijktijdig worden
 zij kunnen gelijktijdig met het BMR-vaccin worden toegediend vanaf een     toegediend met pneumokokkenvaccin (PCV13), hepatitis A-vaccin, of met
 leeftijd van 12 maanden.24,28,29 Ook kunnen zij aan adolescenten en        monovalente of combinatievaccins tegen DaKT, Hib, hepB of geïnactiveerd
 volwassen worden toegediend, die een soortgelijke immuunrespons            poliovaccin (IPV).23,26 Priorix-Tetra® kan volgens de samenvatting van de
 vertonen als jonge kinderen.24,29 De immuunrespons op de quadrivalente     productkenmerken gelijktijdig worden toegediend met monovalente of
 (tegen vier virustypen beschermende) combinatievaccins is gelijkwaardig    combinatievaccins tegen DaKT, hepB, IPV, Hib, meningokokken B
 aan de respons op de monovalente waterpokkenvaccins, en dat geldt ook      (MenB), meningokokken C (MenC), meningokokken A-,C-, W-135 en Y
 voor de respons op de BMR-componenten.30-32 Uit klinische studies bij      (MenACWY) en pneumokokken (PCV10).25
 jonge kinderen blijkt dat de werkzaamheid van vaccinatie afhankelijk is
 van het aantal doses.33-36 Na één dosis kunnen (milde) doorbraakinfecties  3.2.2   Effectiviteit
 ontstaan,35,37,38 terwijl na twee doses de werkzaamheid tegen iedere vorm  De commissie heeft zich voor de beoordeling van de effectiviteit vooral
 van waterpokken zeer hoog is en dat ook gedurende een lange periode,       gebaseerd op een systematische review en meta-analyse waarin 42
 minimaal 10 jaar, blijft.33-36                                             studies met in totaal meer dan een miljoen deelnemers zijn opgenomen.39
                                                                            Daarvan zijn 23 studies uitgevoerd in de Verenigde Staten, waar vaccinatie
 Gelijktijdige toediening                                                   in 1995 is ingevoerd. Een studie beschreef de effectiviteit van een
 Provarivax® kan volgens de samenvatting van de productkenmerken            combinatie­vaccin BMRV (Priorix tetra®) de rest betrof monovalent vaccin.
 gelijktijdig worden toegediend met (combinatie)vaccins tegen               De studiepopulaties bestonden vooral uit kinderen jonger dan 5 jaar. In de
 bof-mazelen-rode hond (BMR), Haemophilus influenzae-type-b (Hib),          meeste studies werd onderscheid gemaakt tussen milde waterpokken
 hepatitis-B (hepB), difterie-whole cell kinkhoest- tetanus (DKT), en oraal (<50 pokken), matige waterpokken (50-500 pokken) en ernstige water­
 poliovirusvaccin (OPV).24 Er is dan geen klinisch relevant verschil in     pokken (>500 pokken en/of ernstige complicaties en/of ziekenhuisopname).
 immuunrespons op de antigenen. Gelijktijdige toediening met quadrivalente, Er werd in de meta-analyse geen verschil in effectiviteit gevonden tussen
 pentavalente of hexavalente (tegen respectievelijk vier, vijf en zes
16        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                2                              18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit                                         Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 18 van 39
 de verschillende vaccins, daarom worden de resultaten hier niet voor   iedere vorm van waterpokken was 92% (BI 88-95). Latere publicaties
 ieder vaccin apart beschreven.                                         uit Italië (quadrivalent vaccin), Duitsland (verschillende vaccins) en de VS
                                                                        (vaccin niet genoemd) rapporteren een effectiviteit van ongeveer 95%
 Effectiviteit van vaccinatie met 1 dosis                               voor het voorkomen van iedere vorm van waterpokken.40,41,43
 De effectiviteit van vaccinatie met één dosis vaccin werd bepaald aan
 de hand van data over meer dan 1.180.000 deelnemers.39 Uit de meta-       Betrouwbaarheidsinterval
 analyse kwam een samengestelde vaccineffectiviteit (VE) van 81%           Het betrouwbaarheidsinterval (BI) is van belang voor de zeggingskracht van een
 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 78-84) voor het geheel voorkomen       uitkomst, in dit geval de effectiviteit van vaccinatie. Hoe groter het interval, hoe
 van waterpokken. De samengestelde VE was 98% (BI 97-99) voor het          groter de onzekerheid over het effect.
 voorkomen van matige tot ernstige waterpokken. Latere publicaties met
 de hier beschreven vaccins rapporteren een VE van 81,9% (BI 81,4-82,5) 3.2.3     Bescherming tegen gordelroos bij gevaccineerde kinderen
 (Duitsland, verschillende vaccins) en van 75,6% (BI 38,7-90,3)         Er zijn aanwijzingen dat gevaccineerde kinderen een kleinere kans op
 (VS, vaccin niet genoemd) tegen iedere vorm van waterpokken.40,41      gordelroos hebben dan ongevaccineerde kinderen.44,45 Of waterpokken­
 Een Australische studie rapporteerde een opvallend lage VE van 64,7%   vaccinatie in de kindertijd ook leidt tot een reductie van gordelroos op
 (BI 43,3-78,0) tegen ziekenhuisopname als gevolg van waterpokken       oudere leeftijd zal echter pas vastgesteld kunnen worden als de eerste
 (verschillende vaccins).42 Een verklaring daarvoor zou volgens de      gevaccineerde cohorten de risicoleeftijd voor gordelroos hebben bereikt
 onderzoekers kunnen zijn dat de deelnemende ziekenhuizen               (50 jaar en ouder).
 specialistische kinderziekenhuizen waren, met verhoudingsgewijs
 complexere casussen onder de patiëntenpopulatie.                       3.3       Impact
                                                                        Bij het beoordelen van de impact van vaccinatie tegen waterpokken is,
 Effectiviteit van vaccinatie met twee doses                            naast de reductie van ziektelast in gevaccineerde groepen en de rest van
 In de meta-analyse naar de effectiviteit van waterpokkenvaccinatie     de populatie, ook een aantal andere zaken van belang. Ten eerste of de
 werden acht publicaties naar vaccinatie met twee doses monovalent      leeftijd van infectie onder mensen die niet gevaccineerd zijn naar boven
 vaccin geïncludeerd.39 De samengestelde VE voor het voorkomen van      verschuift. Dat zou kunnen leiden tot een toename van de ziektelast,
17      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                     2                                     19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit                                             Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 19 van 39
 omdat oudere leeftijdsgroepen meer complicaties ondervinden. Daarnaast        minder variabele impact dan vaccinatie met één dosis. Daarnaast is de
 kan een afname van circulerend VZV als gevolg van vaccinatie mogelijk         vaccinatiegraad van invloed: hoe hoger de vaccinatiegraad, hoe groter
 ook leiden tot vermindering van exogenous boosting bij mensen die             het populatie-effect.48,49 Veel studies beschrijven groepsbescherming in
 eerder waterpokken hebben doorgemaakt (door in contact te komen met           ongevaccineerde groepen, zoals kinderen jonger dan één jaar en
 circulerend VZV wordt het immuunsysteem mogelijk geactiveerd, wat een         immuun­­­gecomprommiteerden, die verklaard kan worden door afname
 heropleving van het virus zou kunnen voorkomen). Volwassenen die in           van circulerend VZV.48 Een afname van circulerend VZV in combinatie
 aanraking zijn geweest met kinderen met waterpokken hebben in de jaren        met een lage vaccinatiegraad (minder dan 80%) kan in theorie zorgen
 daarna een kleinere kans om gordelroos te ontwikkelen.46,47 Vaccinatie        voor een verschuiving van de ziektelast naar oudere groepen. Er kunnen
 zou daarom een toename van gordelroos bij oudere volwassenen kunnen           in dat geval meer infecties op oudere leeftijd ontstaan bij personen die op
 veroorzaken. Het precieze belang van exogenous boosting is nog                de kinderleeftijd niet gevaccineerd zijn en niet blootgesteld zijn aan VZV.
 onderwerp van wetenschappelijke discussie: een recente review uit de          Dit effect is in de praktijk (nog) niet bevestigd door onderzoek.
 Verenigde Staten concludeert bijvoorbeeld dat er geen bewijs is dat het
 invoeren van waterpokkenvaccinatie heeft geleid tot een toename van           De impact van vaccinatie op ziekenhuisopnames door waterpokken is
 gordelroos in de populatie als geheel.45 Daarbij is de incidentie van         ook beschreven in een review van publicaties uit 24 landen waar water­
 gordelroos onder kinderen sindsdien afgenomen.                                pokken­vaccinatie in een publiek programma is ingevoerd, waaronder de
                                                                               Europese landen Duitsland, Zwitserland, Spanje, Italië, Griekenland en
 De populatie-effecten van vaccinatie zijn variabel, zo blijkt uit een recente Letland.50 De impact blijkt sterk afhankelijk van het aantal doseringen en
 review met data uit veertien landen.48 Dit kan veroorzaakt worden door        de vaccinatiegraad; in zes landen met een vaccinatiegraad boven 89%
 verschillen in schema’s, de vaccinatiegraad, en de wijze van meten.           was de reductie in ziekenhuisopnames door waterpokken in de gehele
 De meeste studies rapporteren een reductie van iedere vorm van water­         populatie meer dan 75%.50
 pokken van meer dan 70% (17 van de 23 studies die deze uitkomstmaat
 rapporteren) en een reductie van ziekenhuisopnames door waterpokken           Tot slot is het informatief om de impact in de Verenigde Staten te
 van meer dan 70% (16 van de 20 studies die deze uitkomstmaat                  beschrijven, omdat vaccinatie tegen waterpokken daar al 25 jaar geleden
 rapporteren). Vaccinatie met twee doses heeft een gemiddeld hogere en         is ingevoerd. Ook kan de impact van vaccinatie met één dosis vergeleken
18      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                      2                               20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit                                         Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 20 van 39
 worden met die van vaccinatie met twee doses, omdat na een periode           alle geneesmiddelen – bijwerkingen hebben. Omdat vaccinatie een
 van ruim tien jaar het vaccinatieschema is uitgebreid van één dosis voor     ontstekingsreactie opwekt, is vaak sprake van bijbehorende symptomen
 kinderen van 1-2 jaar naar een schema met een tweede dosis op een            zoals spierpijn, vermoeidheid, hoofdpijn (systemische reacties) en pijn,
 leeftijd van 4-5 jaar. Uit een medische registratie in Noord-Californië,     roodheid, huiduitslag en zwelling op de plek van de injectie (lokale
 die gegevens van meer dan 2 miljoen mensen bevat, blijkt het volgende:       reacties). Deze reacties, die van voorbijgaande aard zijn, worden
 • In de periode dat er met één dosis werd gevaccineerd (1994-2006)           aangeduid met de term reactogeniciteit. In zeldzame gevallen treden
    nam het aantal ziekenhuisopnames door waterpokken met 75,6% af            ernstigere symptomen op na vaccinatie. Om vast te stellen of een
    (van 2,13/100.000 naar 0,52/100.000).51                                   symptoom daadwerkelijk een bijwerking van een vaccin is of aan toeval te
 • In de gehele periode waarin er werd gevaccineerd (1994-2009)               wijten is, zijn experimentele onderzoeken nodig waarbij een vergelijking
    bedroeg de reductie van ziekenhuisopnames door waterpokken 88,3%          wordt gemaakt met placebo en/of een controlevaccin, of observationele
    (van 2,13/100.000 naar 0,25/100.000).51                                   onderzoeken met grote aantallen deelnemers. Bij het beoordelen van de
 • Binnen de groep kinderen van 0-4 jaar nam het aantal                       veiligheid van vaccins richt de commissie zich zowel op de kans op
    ziekenhuisopnames af met 90,6% in de periode 1994-2006 en met             (zeldzame) ernstige bijwerkingen als op reactogene bijwerkingen.
    99,2% in de periode 1994-2009.
 • In de periode 1994-2009 nam in een onderzoekspopulatie van jaarlijks       3.4.1   Reactogeniciteit
    ongeveer 10.000 kinderen en adolescenten (van 5-19 jaar) het aantal       Waterpokkenvaccinatie wordt over het algemeen goed verdragen.52-54
    deelnemers dat ooit waterpokken had gehad af met 90-95% in alle           De meest voorkomende bijwerkingen van het monovalente en de twee
    leeftijdsgroepen, onafhankelijk van vaccinatiestatus.51                   combinatievaccins zijn koorts, prikkelbaarheid, huiduitslag en pijn, rood­
                                                                              heid en zwelling op de plaats van injectie.23-25 Omdat het voor de hand ligt
 3.4      Veiligheid                                                          om waterpokkenvaccinatie gelijktijdig toe te dienen met BMR-vaccinatie
 Waterpokkenvaccins zijn tot de markt toegelaten nadat ze door het            rond een leeftijd van 12-18 maanden, is het nuttig om te weten wat dat
 College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) of de European              voor de reactogeniciteit betekent. Vaccineren met een combinatievaccin
 Medicines Agency (EMA) voldoende veilig zijn bevonden op grond van           (BMRV) geeft iets meer reactogene bijwerkingen dan gelijktijdig
 de resultaten uit klinische trials. Dat neemt niet weg dat vaccins – net als vaccineren met BMR+V, en dat geeft weer iets meer reactogene
19        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                2                                 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit                                            Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 21 van 39
 bijwerkingen dan vaccineren tegen BMR alleen.55 De meest voorkomende         3.4.3    Gelijktijdige toediening met andere vaccins
 bijwerking is koorts (vanaf 38°C): dat komt in de 43 dagen na vaccinatie     De veiligheid van de vaccins is ook onderzocht bij gelijktijdige toediening
 voor bij ongeveer 65% van de kinderen die met BMRV worden                    van vaccins tegen waterpokken met andere vaccins, die bij de paragraaf
 gevaccineerd en bij ongeveer 50% van de kinderen die met BMR+V of            over werkzaamheid omschreven zijn. Hieronder zijn ook (combinatie)
 BMR worden gevaccineerd. Huiduitslag wordt waargenomen bij 11-20%            vaccins die in het RVP worden gebruikt tegen difterie, tetanus, kinkhoest,
 van de gevaccineerde kinderen, het meest in de BMRV-groepen en het           polio, Hib, hepB, pneumokokken, BMR en MenACWY. Het veiligheids­
 minst in de BMR-groep.                                                       profiel is volgens de samenvatting van productkenmerken vergelijkbaar bij
                                                                              gelijktijdige toediening.23-26
 3.4.2   Serious adverse events
 Het aantal ernstige symptomen dat na vaccinatie met monovalent water­        3.4.4    Contra-indicaties
 pokkenvaccin gerapporteerd wordt, is lager dan of vergelijkbaar met dat      Omdat het om levend verzwakte vaccins gaat, is het gebruik van water­
 van andere vaccins die in het RVP zijn opgenomen: 0,8 ernstige               pokkenvaccins gecontra-indiceerd bij mensen met een verzwakt immuun­
 symptomen (serious adverse effects, SAE) die mogelijk aan vaccinatie         systeem (immuungecompromitteerden).23-25 Bij zwangere vrouwen en
 gerelateerd zijn per miljoen doses.52 Het betreft bijvoorbeeld koortsstuipen vrouwen die zwanger willen worden is het vaccin gecontra-indiceerd om te
 of een epileptische aanval. De kans hierop bleek iets hoger bij het          voorkomen dat het levend verzwakte vaccinvirus wordt overgedragen op
 combinatie­vaccin BMRV vergeleken met gelijktijdige vaccinatie met           het kind. De commissie ziet geen reden om hiervan af te wijken.
 BMR+V.56 Op een totaal van 212 miljoen doses zijn 86 overlijdens na
 vaccinatie gemeld (0,002%). In 13 gevallen was sprake van een verband        3.4.5    Gordelroos
 met waterpokken of gordelroos. In 12 van deze gevallen ging het om           Net als het wildtype varicellazostervirus blijft het virus dat in het water­
 mensen met een verzwakt immuunsysteem voor wie vaccinatie gecontra-          pokken­vaccin gebruikt is in het lichaam aanwezig. Bij reactivatie kan het
 indiceerd is.52 Het andere aan waterpokken gerelateerde sterfgeval werd      dan ook gordelroos veroorzaken. In een post-marketingstudie werden
 veroorzaakt door wildtype VZV, niet de VZV-stam die in het vaccin zit.       1.800 gordelroos episodes gemeld (leeftijd mediaan 4 jaar).52 Van 261
                                                                              gevallen (26 immuungecompromitteerden) werd nagegaan door welk virus
                                                                              de gordelroos werd veroorzaakt. In 174 gevallen kon dat achterhaald
20      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                     2                                22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit                                              Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 22 van 39
 worden: in 117 (67%) gevallen was dat het vaccinvirus en in 57 (33%)          Referentiewaarde kosteneffectiviteitsratio (ICER)
 het wildtype virus. In het laatste geval was dus sprake van vaccinfalen of    De incremental cost-effectiveness ratio (ICER), of kosteneffectiviteitsratio, geeft
 was voorafgaand aan vaccinatie toch al sprake geweest van een water­          het verschil weer tussen de kosten van twee mogelijke interventies (of tussen een
                                                                               interventie en niets doen) gedeeld door het verschil in effecten. De ICER wordt
 pokken­infectie. Er zijn aanwijzingen dat gordelroos milder verloopt bij
                                                                               uitgedrukt als een bedrag per gewonnen levensjaar in goede gezondheid (QALY,
 gevaccineerde kinderen in vergelijking met ongevaccineerde kinderen.57,58
                                                                               quality-adjusted life year).
                                                                               Er is geen formele grens voor wat een vaccinatie mag kosten. Voor preventieve
 3.4.6     Secundaire transmissie                                              interventies wordt vaak een ICER van €20.000 per QALY als referentiewaarde
 Voor alle waterpokkenvaccins geldt dat het vaccinvirus overdraagbaar is.      aangehouden. Kost een interventie meer, dan wordt de kosteneffectiviteit als
                                                                               ongunstig beschouwd. Dat hoeft op zichzelf geen reden te zijn om niet te
 Er zijn enkele gevallen gemeld waarbij iemand na vaccinatie iemand anders
                                                                               vaccineren: of een ongunstige kosteneffectiviteit als acceptabel beschouwd wordt,
 die niet eerder waterpokken had meegemaakt, besmette met het vaccin­
                                                                               is afhankelijk van de ernst en de maatschappelijke impact van de ziekte en de
 virus. 52,58
              In de meeste van deze gevallen was bij de gevaccineerde sprake   effectiviteit en veiligheid van beschikbare vaccins.
 van huiduitslag. In de post-marketingstudie van het monovalente vaccin
 werden 68 gevallen van vermeende transmissie onderzocht: in 8 gevallen
 bleek het inderdaad om vaccinvirus te gaan, in 38 gevallen om wildtype      3.5 Kosteneffectiviteit
 virus, de overige gevallen waren negatief, onbekend of onmeetbaar.52        De kosteneffectiviteit van waterpokkenvaccinatie bepalen is niet
                                                                             vanzelfsprekend, omdat vaccinatie mogelijk ook effect kan hebben op de
                                                                             incidentie van gordelroos. Enerzijds kan vaccinatie leiden tot gordelroos
                                                                             op latere leeftijd bij de gevaccineerden zelf als gevolg van reactivatie van
                                                                             het vaccinvirus (zoals dat ook met wildtype virus kan gebeuren).
                                                                             Anderzijds kan vaccinatie de incidentie van gordelroos bij mensen die
                                                                             eerder waterpokken hebben meegemaakt mogelijk beïnvloeden, omdat
                                                                             dan minder sprake is van exogenous boosting. Zoals beschreven in
                                                                             paragraaf 3.3 is er nog geen uitsluitsel over het belang van exogenous
                                                                             boosting. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat reactivatie van het
21        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                      2                                     23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit                                            Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 23 van 39
 vaccinvirus minder plaatsvindt dan reactivatie van het wildtype virus.45       Blicke e.a. hebben een vergelijkbaar model opgesteld voor België en
 Het is echter nog onbekend in hoeverre reactivatie zal plaatsvinden bij        komen tot een soortgelijke conclusie: als er geen sprake is van
 gevaccineerden op oudere leeftijd.                                             exogenous boosting, zou vaccinatie op termijn een gunstige kosten­
                                                                                effectiviteitsratio hebben.60 Er zijn meerdere systematische reviews
 In 2015 is een modelstudie gepubliceerd gebaseerd op Nederlandse data          uitgevoerd naar de kosteneffectiviteit van waterpokkenvaccinatie.
 over de serostatus.59 Uit het model blijkt dat in het meest gunstige           De meest recente includeerde 23 modelstudies, allemaal over westerse
 scenario waterpokkenvaccinatie al kort na invoering kosteneffectief is ten     landen.61 De conclusies van al deze studies zijn in lijn met de Nederlandse
 opzichte van een referentiewaarde van €20.000 per QALY en op iets              en Belgische modelstudie.
 langere termijn zelfs kostenbesparend. In dit scenario wordt uitgegaan
 van een hoge vaccinatiegraad van 95%, van het ontbreken van reactivatie        Er zijn geen data over de kosteneffectiviteit van waterpokkenvaccinatie in
 van het vaccinvirus (waardoor gordelroos optreedt) en van het ontbreken        het Caribisch gebied. Omdat de leeftijd waarop de primaire infectie
 van exogenous boosting (beschermend effect van circulerend VZV).               optreedt in de tropen gemiddeld hoger is dan in landen met een gematigd
 Ook als wel sprake is van reactivatie van het vaccinvirus of als de            klimaat18 en de kans op complicaties daardoor hoger, zou de ICER
 vaccinatie­­­graad lager is (25 of 50%) zou vaccinatie op korte termijn alsnog gunstiger kunnen zijn dan in Europese landen.
 kosteneffectief zijn ten opzichte van de referentiewaarde. Alleen als
 exogenous boosting wel een relevante factor is, zou vaccinatie pas op
 zeer lange termijn kosteneffectief worden. In dat geval zou immers het
 beschermende effect van circulerend VZV wegvallen (door vaccinatie),
 met een toename van gordelroos tot gevolg.
22      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                     2                               24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Advies               Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 24 van 39
 04
 advies
23     Gezondheidsraad | Nr. 2020/19               2                              25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Advies                                                                                     Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 25 van 39
 De commissie adviseert om vaccinatie tegen waterpokken in Europees          Gegeven de relatief lage ziektelast, krijgt de onzekerheid over het effect
 Nederland niet op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).           van vaccinatie op de epidemiologie van waterpokken meer gewicht.
 Zij adviseert om in Caribisch Nederland – de eilanden Bonaire, Saba en      De kans bestaat dat na invoering van vaccinatie, de leeftijd van infectie in
 Sint Eustatius – waterpokkenvaccinatie wel op te nemen in het RVP en        ongevaccineerde cohorten bij een suboptimale vaccinatiegraad opschuift
 tevens een aanvullende vaccinatie aan te bieden aan alle inwoners van       doordat er minder virus circuleert. Potentieel geeft dat een grotere
 deze eilanden die nog geen waterpokken hebben doorgemaakt.                  ziektelast, omdat waterpokken op latere leeftijd vaak ernstiger verloopt.
                                                                             De epidemiologie van waterpokken in Nederland is in de huidige situatie
 4.1      Europees Nederland                                                 – met veel milde infecties op jonge leeftijd die bescherming bieden op
 Om voor het RVP in aanmerking te komen moeten vaccinaties voldoen           latere leeftijd – relatief gunstig. De commissie vindt het onwenselijk om op
 aan alle criteria uit het beoordelingskader (Bijlage A). De commissie       deze situatie in te grijpen als dat mogelijk een ongewenst effect kan
 concludeert dat vaccinatie tegen waterpokken weliswaar voldoet aan de       hebben. Dat vaccinatie wel voldoet aan de andere criteria uit het
 criteria voor veiligheid, effectiviteit en mogelijk aan het criterium voor  beoordelingskader – het is voldoende veilig, effectief en mogelijk
 kosteneffectiviteit, maar – als het gaat om Europees Nederland – niet aan   kosteneffectief – doet daar niets aan af.
 het criterium dat er sprake moet zijn van een aanmerkelijke ziektelast.
 Hoewel vrijwel alle kinderen in Nederland voor de leeftijd van 5 jaar       4.2     Caribisch Nederland
 waterpokken doormaken, verlopen verreweg de meeste infecties zonder         Voor Caribisch Nederland heeft de commissie na analyse van de ziekte­
 complicaties. Omdat bij een infectie antistoffen worden aangemaakt, is      last vastgesteld dat er wel voldoende aanleiding is om vaccinatie te
 vrijwel iedereen in Nederland al op relatief jonge leeftijd beschermd tegen overwegen. Op de eilanden Bonaire, Saba en Sint Eustatius is er geen
 waterpokken. Daardoor is de ziektelast veroorzaakt door waterpokken         continue circulatie van VZV zoals in Europees Nederland. Daardoor
 relatief laag. Dat blijkt ook als de ziektelast van waterpokken wordt       maakt niet iedereen op jonge leeftijd een infectie door en is een deel van
 vergeleken met die van rotavirusinfectie en kinkhoest, twee andere          de populatie op latere leeftijd, wanneer de kans op complicaties groter is,
 veelvoorkomende infectieziektes bij jonge kinderen. De ziektelast van       nog vatbaar voor waterpokken. Het gevolg is dat er om de paar jaar
 waterpokken (in DALY’s per jaar) werd in 2017 geschat op 160, tegenover     uitbraken van waterpokken zijn, waarbij ook adolescenten en
 1.100 door rotavirusinfectie en 2.000 door kinkhoest.17                     volwassenen ziek worden, soms met complicaties.
24       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                   2                              26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Advies                                                                                  Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 26 van 39
 De commissie stelt vast dat waterpokkenvaccinatie als het gaat om           4.2.1   Aanvullend vaccinatieprogramma
 Caribisch Nederland ook voldoet aan de andere criteria van het              De commissie adviseert om naast opname van waterpokkenvaccinatie in
 beoordelingskader voor vaccinaties. Vaccinatie met twee doses biedt         het RVP, eenmalig aan alle inwoners van Bonaire, Saba en Sint Eustatius
 bescherming tegen waterpokken, voor individuen en op populatieniveau.       die zelf aangeven geen waterpokken te hebben doorgemaakt of dat niet te
 Waterpokkenvaccins zijn ook voldoende veilig. Dit maakt dat de              weten vaccinatie volgens het productvoorschrift aan te bieden met een
 nut-risicoverhouding van vaccinatie gunstig is en dat vaccinatie            monovalent waterpokkenvaccin. Hiermee kunnen ernstige infecties bij
 aanvaardbaar is voor het individu. De commissie adviseert vaccinatie in het adolescenten en volwassenen voorkomen worden. De commissie
 RVP op te nemen en gebruik te maken van een gecombineerd vaccin tegen       constateert dat deze aanvulling aan de criteria van het beoordelingskader
 bof, mazelen, rodehond en waterpokken (BMRV), waarmee het bestaande         voor vaccinaties voldoet, met uitzondering van het doelmatigheids­criterium,
 BMR-vaccin kan worden vervangen. Hierdoor blijft de belasting van het       dat niet beoordeeld kan worden vanwege een gebrek aan gegevens.
 RVP als geheel gelijk. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een
 betrouwbare kosteneffectiviteitsberekening voor Caribisch Nederland uit
 te voeren. Echter, de kosteneffectiviteit van waterpokken­vaccinatie
 berekend voor andere landen is zonder uitzondering gunstig, indien
 mogelijke effecten op gordelroos buiten beschouwing worden gelaten.
 De commissie verwacht dat dit ook voor Caribisch Nederland geldt.
25       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                2                                 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre> Literatuur                           Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 27 van 39
 literatuur
26      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19               2                              28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                                    Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 28 van 39
 1
    van Lier A, Smits G, Mollema L, Waaijenborg S, Berbers G, van der Klis      9
                                                                                   Heininger U, Seward JF. Varicella. The Lancet 2006;
    F, et al. Varicella zoster virus infection occurs at a relatively young age    368(9544): 1365-76.
    in The Netherlands. Vaccine 2013; 31(44): 5127-33.                          10
                                                                                   RIVM-CIb. Waterpokken richtlijn. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/
 2
    Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA,                      waterpokken-en-gordelroos. Geraadpleegd: September 2019.
    Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van           11
                                                                                   van Lier A, van der Maas NA, Rodenburg GD, Sanders EA, de Melker
    gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2013.             HE. Hospitalization due to varicella in the Netherlands. BMC Infect Dis
    Uit: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [internet]. www.nivel.nl/              2011; 11: 85.
    node/3619. Geraadpleegd: Laatst gewijzigd op 17-12-2014;                    12
                                                                                   Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Overledenen; doodsoorzaak
    geraadpleegd op 22-06-2015.                                                    (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht. CBS Statline: https://opendata.cbs.
 3
    Dutch Hospital Data, National Medical Register (LMR).                          nl/statline/#/CBS/nl/dataset/7233/table?ts=1569328292497.
    Dutch Hospital Data 2002-2014. Utrecht, 2014.                                  Geraadpleegd: September 2019.
 4
    Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma:              13
                                                                                   van Lier A, van Erp J, Donker GA, van der Maas NA, Sturkenboom MC,
    naar een programma voor alle leeftijden. Den Haag, 2007;                       de Melker HE. Low varicella-related consultation rate in the
    publicatienr. 2007/02.                                                         Netherlands in primary care data. Vaccine 2014; 32(28): 3517-24.
 5
    Rijksinstituut vioor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Varicella in         14
                                                                                   Bollaerts K, Riera-Montes M, Heininger U, Hens N, Souverain A,
    the Netherlands. 2020; 2019-0197.                                              Verstraeten T, et al. A systematic review of varicella seroprevalence
 6
    Gezondheidsraad. Het individuele, collectieve en publieke belang               in European countries before universal childhood immunization:
    van vaccinatie. Den Haag, 2013; publicatienr. 2013/21.                         deriving incidence from seroprevalence data. Epidemiol Infect 2017;
 7
    Zmasek CM, Knipe DM, Pellett PE, Scheuermann RH. Classification                145(13): 2666-77.
    of human Herpesviridae proteins using Domain-architecture Aware             15
                                                                                   European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
    Inference of Orthologs (DAIO). Virology 2019; 529: 29-42.                      Vaccine Scheduler. https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/.
 8
    Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen gordelroos. Den Haag, 2019;                  Geraadpleegd: Oktober 2019.
    publicatienr. 2019/12.                                                      16
                                                                                   van Lier A, de Gier B, McDonald SA, Mangen MJ, van Wijhe M,
                                                                                   Sanders EAM, et al. Disease burden of varicella versus other
27       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                       2                                29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                                Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 29 van 39
    vaccine-preventable diseases before introduction of vaccination into the   24
                                                                                  European Medicines Agency. Samenvatting van de productkenmerken
    national immunisation programme in the Netherlands. Euro Surveill             (SmPC) voor Provarivax. 2006.
    2019; 24(18):                                                              25
                                                                                  European Medicines Agency. Samenvatting van de productkenmerken
 17
    Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten,                    (SmPC) voor Priorix-Tetra. 2007.
    Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM Staat van infectieziekten in       26
                                                                                  European Medicines Agency (EMA). Proquad European public
    Nederland in 2017. 2018; 2018-0032.                                           assessment report (Epar) scientific discussion. 2006.
 18
    Daulagala S, Noordeen F. Epidemiology and factors influencing                 https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-discussion/
    varicella infections in tropical countries including Sri Lanka.               proquad-epar-scientific-discussion_en.pdf.
    Virusdisease 2018; 29(3): 277-84.                                          27
                                                                                  RIVM-CIb. Waterpokkenvaccinatie Factsheet. https://lci.rivm.nl/
 19
    van Slobbe J, Hulshof K, Vos RA, Hubert J, Janga-Jansen A, Wijsman            richtlijnen/waterpokkenvaccinatie. Geraadpleegd: November 2019.
    M, et al. The immunisation programme in Caribbean Netherlands.             28
                                                                                  Shinefield HR, Black SB, Staehle BO, Matthews H, Adelman T, Ensor
    Editor: Schurink-van ‘t Klooster TM and De Melker HE. The National            K, et al. Vaccination with measles, mumps and rubella vaccine and
    Immunisation Programme in the Netherlands: Bilthoven: 2018.                   varicella vaccine: safety, tolerability, immunogenicity, persistence of
 20
    Vos RA, Mollema L, van Boven M, van Lier A, Smits G, Janga-Jansen             antibody and duration of protection against varicella in healthy children.
    AVA, et al. High varicella-zoster virus susceptibility in Caribbean island    Pediatr Infect Dis J 2002; 21(6): 555-61.
    populations: implications for vaccination. Int J Infect Dis 2020:          29
                                                                                  Chiu SS, Lau YL. Review of the Varilrix varicella vaccine. Expert Rev
 21
    Hulshof K, Koot G. Waterpokken in Caribisch Nederland: een                    Vaccines 2005; 4(5): 629-43.
    onschuldige kinderziekte? Infectieziektenbulletin 2018; 29(8):             30
                                                                                  Goh P, Lim FS, Han HH, Willems P. Safety and immunogenicity of early
 22
    Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Caribisch Nederland;                vaccination with two doses of tetravalent measles-mumps-rubella-
    bevolking; geslacht, leeftijd, burgerlijke staat. CBS Statline:               varicella (MMRV) vaccine in healthy children from 9 months of age.
    https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/83698NED/                   Infection 2007; 35(5): 326-33.
    table?ts=1569329332818. Geraadpleegd: September 2019.                      31
                                                                                  Knuf M, Habermehl P, Zepp F, Mannhardt W, Kuttnig M, Muttonen P,
 23
    European Medicines Agency. Samenvatting van de productkenmerken               et al. Immunogenicity and safety of two doses of tetravalent measles-
    (SmPC) voor ProQuad. 2006.
28      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                       2                             30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                               Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 30 van 39
    mumps-rubella-varicella vaccine in healthy children. Pediatr Infect Dis J    monovalent varicella vaccine: a multicentre, observer-blind,
    2006; 25(1): 12-8.                                                           randomised, controlled trial. Lancet 2014; 383(9925): 1313-24.
 32
    Reisinger KS, Brown ML, Xu J, Sullivan BJ, Marshall GS, Nauert B,         37
                                                                                 Kuter BJ, Weibel RE, Guess HA, Matthews H, Morton DH, Neff BJ,
    et al. A combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine          et al. Oka/Merck varicella vaccine in healthy children: final report of a
    (ProQuad) given to 4- to 6-year-old healthy children vaccinated              2-year efficacy study and 7-year follow-up studies. Vaccine 1991;
    previously with M-M-RII and Varivax. Pediatrics 2006; 117(2): 265-72.        9(9): 643-7.
 33
    Henry O, Brzostek J, Czajka H, Leviniene G, Reshetko O, Gasparini R,      38
                                                                                 Vessey SJ, Chan CY, Kuter BJ, Kaplan KM, Waters M, Kutzler DP,
    et al. One or two doses of live varicella virus-containing vaccines:         et al. Childhood vaccination against varicella: persistence of antibody,
    Efficacy, persistence of immune responses, and safety six years after        duration of protection, and vaccine efficacy. J Pediatr 2001;
    administration in healthy children during their second year of life.         139(2): 297-304.
    Vaccine 2018; 36(3): 381-7.                                               39
                                                                                 Marin M, Marti M, Kambhampati A, Jeram SM, Seward JF. Global
 34
    Kuter B, Matthews H, Shinefield H, Black S, Dennehy P, Watson B,             Varicella Vaccine Effectiveness: A Meta-analysis. Pediatrics 2016;
    et al. Ten year follow-up of healthy children who received one or two        137(3): e20153741.
    injections of varicella vaccine. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(2): 132-7. 40
                                                                                 Perella D, Wang C, Civen R, Viner K, Kuguru K, Daskalaki I, et al.
 35
    Povey M, Henry O, Riise Bergsaker MA, Chlibek R, Esposito S,                 Varicella Vaccine Effectiveness in Preventing Community Transmission
    Flodmark CE, et al. Protection against varicella with two doses of           in the 2-Dose Era. Pediatrics 2016; 137(4):
    combined measles-mumps-rubella-varicella vaccine or one dose of           41
                                                                                 Rieck T, Feig M, An der Heiden M, Siedler A, Wichmann O. Assessing
    monovalent varicella vaccine: 10-year follow-up of a phase 3                 varicella vaccine effectiveness and its influencing factors using health
    multicentre, observer-blind, randomised, controlled trial.                   insurance claims data, Germany, 2006 to 2015. Euro Surveill 2017;
    Lancet Infect Dis 2019; 19(3): 287-97.                                       22(17):
 36
    Prymula R, Bergsaker MR, Esposito S, Gothefors L, Man S, Snegova          42
                                                                                 Quinn HE, Gidding HF, Marshall HS, Booy R, Elliott EJ, Richmond P,
    N, et al. Protection against varicella with two doses of combined            et al. Varicella vaccine effectiveness over 10 years in Australia;
    measles-mumps-rubella-varicella vaccine versus one dose of                   moderate protection from 1-dose program. J Infect 2019; 78(3): 220-5.
29       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                  2                                  31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                                Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 31 van 39
 43
    Giaquinto C, Gabutti G, Baldo V, Villa M, Tramontan L, Raccanello N,      50
                                                                                 Hirose M, Gilio AE, Ferronato AE, Ragazzi SL. The impact of varicella
    et al. Impact of a vaccination programme in children vaccinated with         vaccination on varicella-related hospitalization rates: global data
    ProQuad, and ProQuad-specific effectiveness against varicella in the         review. Rev Paul Pediatr 2016; 34(3): 359-66.
    Veneto region of Italy. BMC Infect Dis 2018; 18(1): 103.                  51
                                                                                 Baxter R, Tran TN, Ray P, Lewis E, Fireman B, Black S, et al. Impact of
 44
    Wutzler P, Casabona G, Cnops J, Akpo EIH, Safadi MAP. Herpes                 vaccination on the epidemiology of varicella: 1995-2009. Pediatrics
    zoster in the context of varicella vaccination - An equation with several    2014; 134(1): 24-30.
    variables. Vaccine 2018; 36(46): 7072-82.                                 52
                                                                                 Woodward M, Marko A, Galea S, Eagel B, Straus W. Varicella Virus
 45
    Harpaz R. Do varicella vaccination programs change the epidemiology          Vaccine Live: A 22-Year Review of Postmarketing Safety Data.
    of herpes zoster? A comprehensive review, with focus on the United           Open Forum Infect Dis 2019; 6(8):
    States. Expert Rev Vaccines 2019; 18(8): 793-811.                         53
                                                                                 Chaves SS, Haber P, Walton K, Wise RP, Izurieta HS, Schmid DS,
 46
    Forbes H, Douglas I, Finn A, Breuer J, Bhaskaran K, Smeeth L, et al.         et al. Safety of varicella vaccine after licensure in the United States:
    Risk of herpes zoster after exposure to varicella to explore the             experience from reports to the vaccine adverse event reporting system,
    exogenous boosting hypothesis: self controlled case series study using       1995-2005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2: S170-7.
    UK electronic healthcare data. BMJ 2020; 368: l6987.                      54
                                                                                 Galea SA, Sweet A, Beninger P, Steinberg SP, Larussa PS, Gershon
 47
    Thomas SL, Wheeler JG, Hall AJ. Contacts with varicella or with              AA, et al. The safety profile of varicella vaccine: a 10-year review.
    children and protection against herpes zoster in adults: a case-control      J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2: S165-9.
    study. Lancet 2002; 360(9334): 678-82.                                    55
                                                                                 Ma SJ, Li X, Xiong YQ, Yao AL, Chen Q. Combination Measles-
 48
    Varela FH, Pinto LA, Scotta MC. Global impact of varicella vaccination       Mumps-Rubella-Varicella Vaccine in Healthy Children: A Systematic
    programs. Hum Vaccin Immunother 2019; 15(3): 645-57.                         Review and Meta-analysis of Immunogenicity and Safety.
 49
    Holl K, Sauboin C, Amodio E, Bonanni P, Gabutti G. Coverage, efficacy        Medicine (Baltimore) 2015; 94(44): e1721.
    or dosing interval: which factor predominantly influences the impact of   56
                                                                                 Ma SJ, Xiong YQ, Jiang LN, Chen Q. Risk of febrile seizure after
    routine childhood vaccination for the prevention of varicella? A model-      measles-mumps-rubella-varicella vaccine: A systematic review and
    based study for Italy. BMC Public Health 2016; 16(1): 1103.                  meta-analysis. Vaccine 2015; 33(31): 3636-49.
30       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                   2                                32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 32 van 39
 57
    Weinmann S, Chun C, Schmid DS, Roberts M, Vandermeer M,
    Riedlinger K, et al. Incidence and clinical characteristics of herpes
    zoster among children in the varicella vaccine era, 2005-2009.
    J Infect Dis 2013; 208(11): 1859-68.
 58
    (WHO) WHO. Background paper on varicella vaccine. 2014.
    https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_SAGE_
    varicella_background_paper_FINAL.pdf?ua=1.
 59
    van Lier A, Lugner A, Opstelten W, Jochemsen P, Wallinga J, Schellevis
    F, et al. Distribution of Health Effects and Cost-effectiveness of
    Varicella Vaccination are Shaped by the Impact on Herpes Zoster.
    EBioMedicine 2015; 2(10): 1494-9.
 60
    Bilcke J, van Hoek AJ, Beutels P. Childhood varicella-zoster virus
    vaccination in Belgium: cost-effective only in the long run or without
    exogenous boosting? Hum Vaccin Immunother 2013; 9(4): 812-22.
 61
    Damm O, Ultsch B, Horn J, Mikolajczyk RT, Greiner W, Wichmann O.
    Systematic review of models assessing the economic value of routine
    varicella and herpes zoster vaccination in high-income countries.
    BMC Public Health 2015; 15: 533.
 62
    Gezondheidsraad. Het individuele, collectieve en publieke belang
    van vaccinatie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2013.
 63
    College voor Zorgverzekeringen. Van preventie verzekerd.
    Diemen, 2007.
31       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                   2                              33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre> Bijlage                              Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 33 van 39
 bijlage
32      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19               2                              34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre> Bijlage                                                                      Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 34 van 39
 A        beoordelingskader
 De verwachte of vereiste overheidsbemoeienis neemt toe naarmate
 vaccinatie een duidelijker volksgezondheids- of maatschappelijk belang
 dient. De overheidsbemoeienis bij vaccinatie is gebaseerd op twee
 uitgangspunten. Ten eerste heeft de overheid de taak om de bevolking en
 het maatschappelijk leven te beschermen. Ten tweede streeft ze naar een
 rechtvaardige verdeling van zorg. In tabel C.1 op pagina 35 zijn deze
 uitgangspunten uitgewerkt voor het gehele spectrum van de vaccinatie­
 zorg.62 De tabel­indeling in kolommen van links naar rechts met individueel,
 collectief en publiek belang heeft een duidelijke basis in het niveau van
 overheids­bemoeienis, maar kent geen harde grenzen. Essentieel is dan
 ook de constatering dat het spectrum een continuüm vormt.
 In de tabel wordt in de kolommen onbedoeld grote nadruk gelegd op de
 financiering van vaccinatie. Overheidssteun ligt bij vaccinatie binnen het
 individuele domein niet direct voor de hand, terwijl het RVP compleet
 wordt gefinancierd door de overheid. Daartussen zijn er in principe meer
 financieringsmogelijkheden (waaronder de rijksbegroting, (aanvullende)
 zorgverzekering of een eigen bijdrage) te overwegen. De term collectieve
 financiering in de middelste kolom moet niet worden uitgelegd als
 ‘de zorgverzekering’. Daarvan kan sprake zijn als vaccinatie door het
 Zorginstituut kan worden uitgelegd als ‘geïndiceerde preventie’.63
33       Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                      2                              35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre> Bijlage                                                                                                                            Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 35 van 39
 Tabel C.1 Het spectrum van vaccinatiezorg en gerelateerde taken van de overheid.
                          Individuele gezondheidszorg                                                                                    Publieke gezondheidszorg
                          Zorg voor eigen rekening (individu of bedrijf) Essentiële zorg, collectief te financieren                      Publieke programma’s
  Motivering van          Beschikbaar maken van vaccins voor de          Bevorderen van gelijke bereikbaarheid van essentiële zorg       Bescherming van de bevolking en het maatschappelijk leven
  overheidsbetrokkenheid  bescherming van individuen                                                                                     tegen ernstige infectieziekten
  Overheidstaken in       • Toelating vaccins tot de markt               • Besluit over uitvoering en financiering: opname in collectief • Besluit over uitvoering en financiering: inhoud van het
  betreffende deel van de                                                  pakket, al dan niet programmatisch, financiering via            programmatische aanbod, praktische organisatie,
  vaccinatiezorg                                                           Zorgverzekeringswet of rijksbegroting, eigen bijdrage           financiering via rijksbegroting
                          • Publieksvoorlichting                         • Publieksvoorlichting                                          • Publieksvoorlichting
                          • Wet- en regelgeving en toezicht op           • Wet- en regelgeving en toezicht op gezondheidszorg            • Wet- en regelgeving en toezicht op gezondheidszorg
                            gezondheidszorg                              • Monitoring of het beoogde effect (gelijke toegang, in         • Monitoring of de beoogde effecten (hoge vaccinatiegraad/
                          • Bewaking potentiële schadelijkheid             geselecteerde gevallen ook effectiviteit) bereikt wordt;        groepsimmuniteit, effectiviteit) bereikt worden; monitoring
                            (bijwerkingenregistratie)                      monitoring ongewenste effecten op individueel en                ongewenste effecten op individueel en populatieniveau
                                                                           populatieniveau
  Beoordelingskader       • Beoordeling kwaliteit, werkzaamheid en       • Criteria voor collectieve financiering                        • Criteria voor opname van een vaccinatie in een publiek
                            potentiële schadelijkheid door               • Overwegingen voor een programmatische uitvoering:               programma
                            geneesmiddelenautoriteiten                     urgentie, effectiviteit, doelmatigheid, kwaliteit             • Standpunten van WHO en andere internationale
                                                                                                                                           organisaties voor publieke gezondheid
                            Richtlijnen voor medisch handelen            • Richtlijnen voor medisch handelen                             • Internationale context
                                                                                                                                         • Richtlijnen voor medisch handelen
  Voorbeelden             • Reizigersvaccinatie                          • Vaccinatie van personen met een omschreven aandoening         • Rijksvaccinatieprogramma
                          • Vaccinatie in het kader van                    waardoor zij een hogere kans lopen op infectie of             • BCG-vaccinatie van kinderen van ouder(s) uit risicolanden
                            bedrijfsgezondheidszorg (voor zover            complicatie, tegen hepatitis A, hepatitis B,                  • Vaccinatie tegen hepatitis B van personen uit risicogroepen
                            bescherming van werknemers)                    pneumokokkenziekte en rabiës                                    (homoseksuele mannen, injecterende druggebruikers)
                                                                         • Programmatische vaccinatie voor kwetsbare groepen, bijv.:     • Vaccinatie bij volksgezondheidscrisis, zoals grieppandemie
                                                                           • Ouderen en medische risicogroepen tegen seizoensgriep       • Vaccinatie in het kader van bedrijfsgezondheidszorg (voor
                                                                           • Bepaalde patiëntengroepen tegen Q-koorts                      zover bescherming van derden)
 Criteria voor opname van een vaccinatie in een publiek programma                                ziekten en vooral wanneer het gevaar van besmetting dreigt.
 De bescherming van de bevolking en het maatschappelijk leven is des te                          Een infectieziekte kan de gezondheid van individuen ondermijnen die
 nadrukkelijker een taak van de overheid naarmate, door het besmettelijke                        op hun beurt onbedoeld de gezondheid van anderen kunnen schaden.
 karakter van een infectie, het maatschappelijk leven meer kan                                   Als een gevaarlijk micro-organisme zich snel verspreidt in een gemeen­
 belemmeren of zelfs ontwrichten en naarmate individuen zelf minder in                           schap, kunnen ziektelast en angst voor besmetting het maatschappelijk
 staat zijn om zich te beschermen. Dit geldt in het bijzonder bij infectie­                      leven verlammen. De commissie spreekt van een publiek belang als dit
34        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                                                2                                               36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre> Bijlage                                                                                                        Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 36 van 39
 aan de orde is. De Gezondheidsraad hanteert zeven criteria om te kunnen       Tabel C.2 Criteria voor opname van een vaccinatie in een publiek programma.
 beoordelen of er goede redenen zijn om een vaccinatie op te nemen in            Ernst en omvang van de ziektelast
 een publiek programma (tabel C.2).62                                             1. De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking:
                                                                                  •  de infectieziekte is ernstig voor individuen, en
                                                                                  •  de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
 De criteria van tabel C.2 bieden in principe een hiërarchisch kader voor
                                                                                 Effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie
 systematische bespreking van argumenten voor of tegen opname in een
                                                                                  2. De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de
 publiek programma. Elke vraag veronderstelt dat de voorgaande vraag al
                                                                                     bevolking:
 een positief antwoord heeft gekregen. Het is echter vrijwel nooit zo             •  het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van
 zwart-wit en de oordelen zijn altijd gekwalificeerd. De criteria vereisen een       symptomen;
 gedegen weging van de wetenschappelijke kennis, voordat een gewogen              •  de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of
                                                                                     groepsimmuniteit het doel is) wordt gehaald.
 uitspraak gedaan kan worden over de sterke en zwakke punten van
                                                                                  3. Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen)
 vaccinatie. Het wordt nog complexer als er meerdere vaccinatieopties te
                                                                                     doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.
 overwegen zijn met elk hun sterke en zwakke punten.
                                                                                 Aanvaardbaarheid van de vaccinatie
                                                                                  4. De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in
                                                                                     een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de
                                                                                     bevolking als geheel.
                                                                                  5. De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma
                                                                                     staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon
                                                                                     zelf en de bevolking als geheel.
                                                                                 Doelmatigheid van de vaccinatie
                                                                                  6. De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking
                                                                                     met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
                                                                                 Prioritering van de vaccinatie
                                                                                  7. Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent
                                                                                     volksgezondheidsbelang gediend.
35      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                          2                                    37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre> Bijlage                                                                                                            Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 37 van 39
 Wanneer is met vaccinatie een collectief belang gemoeid?                    Tabel C.3 Criteria om een vaccinatie als essentiële zorg aan te kunnen merken.a
 Bij de bepaling van een collectief belang moet de vaccinatie kunnen
                                                                                Ernst en omvang van de ziektelast
 worden aangemerkt als essentiële zorg. Daarbij is belangrijk dat die
                                                                                 1. De (infectie)ziekte leidt tot een aanmerkelijke individuele ziektelast.
 groepen beschermd worden voor wie bescherming het meest urgent is.
 Dan kan het de verantwoordelijkheid van de overheid zijn om gelijke            Effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie
 toegankelijkheid en een rechtvaardige verdeling van vaccinatie te               2. De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast: het
                                                                                     vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen.
 bevorderen (met vaak ook een vorm van collectieve financiering).
                                                                                 3. Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen)
 Bij beoordeling van de vraag of met een vaccinatie een collectief belang
                                                                                     doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst.
 gemoeid is, hanteert de Gezondheidsraad de criteria van tabel C.3 (een
 wat minder uitgebreide vorm van tabel C.2). In het Gezondheidsraad­            Doelmatigheid van de vaccinatie
 advies ‘Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie’ uit     4. De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking
                                                                                     met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
 2013 wordt dit minder uitgebreide beoordelingskader en het onderscheid
 tussen een publiek en collectief programma besproken.
                                                                             a
                                                                               De nummering van de criteria is overeenkomstig met de nummering van de criteria voor opname van een
                                                                               vaccinatie in een publiek programma (tabel C.2).
36      Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                                  2                                           38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                       Vaccinatie tegen waterpokken | pagina 38 van 39
 Commissie en geraadpleegde deskundigen
 Samenstelling Commissie Vaccinaties voor het advies Vaccinatie tegen waterpokken:               Waarnemers:
 •  prof. dr. ir. G.A. Zielhuis, hoogleraar epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen, voorzitter      •   D. van Bentem, MSc., VWS, Den Haag
 •  prof. dr. M.P.G. Koopmans, hoofd afdeling viroscience, Erasmus MC, Rotterdam, vicevoorzitter •   C. van den Born-Oudenaarden, MSc., VWS, Den Haag
 •  drs. M.W.H. van Beek, klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven                     •   E. van Daalen, MSc., VWS, Den Haag
 •  prof dr. J. Berkhof, hoogleraar epidemiologie en biostatistiek, Amsterdam UMC                •   dr. S. Knies, Zorginstituut Nederland, Diemen
 •  dr. N.G. Hartwig, kinderarts-infectioloog, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam        •   dr. T.G.J. van Rossum, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Utrecht
 •  prof. dr. C.J.P.A. Hoebe, hoogleraar infectieziektebestrijding, Maastricht UMC               •   prof. dr. ir. T. Smid, Amsterdam UMC
 •  dr. J.A.R. van den Hoek, reizigersgeneeskundige en arts-infectieziektebestrijding, Amsterdam •   drs. J.A. van Vliet, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
 •  dr. F.J. Meijman, arts, Amsterdam UMC                                                        •   dr. J.M. van der Waal, Zorginstituut Nederland, Diemen
 •  dr. R.H.M. Pierik, universitair hoofddocent rechtsfilosofie, Universiteit van Amsterdam
 •  dr. S. Schoenmakers, gynaecoloog, Erasmus MC, Rotterdam                                      Secretarissen:
 •  E. Vlaanderen, arts maatschappij en gezondheid, GGD Zaanstreek&Waterland, Zaandam            •   dr. J.D. van der Berg, Gezondheidsraad, Den Haag
 •  prof. dr. S.E. Geerlings, hoogleraar interne geneeskunde, Amsterdam UMC-UvA, Amsterdam,      •   dr. G.A.J. Soete, Gezondheidsraad, Den Haag
    structureel geraadpleegd deskundige
 •  dr. H.E. de Melker, epidemioloog, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven,        Incidenteel geraadpleegd deskundigen:
    structureel geraadpleegd deskundige                                                          Voor het advies zijn deskundigen geraadpleegd uit het netwerk van de Gezondheidsraad en
                                                                                                 de centrale en decentrale overheid:
                                                                                                 •   dr. A. van Lier, epidemioloog, RIVM, Bilthoven
                                                                                                 •   dhr. J. van Slobbe, programmamanager RVP, Bonaire
                                                                                                 •   mw. S. Baboe-Kalpoe, programmamanager RVP, Sint Eustatius
                                                                                                 •   dr. O. Visser, programmamanager RVP, Saba
                                                                                                 •   dhr. K. Hulshof, programmamanager RVP, Saba
37         Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                                                                   2                             39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen waterpokken.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2020; publicatienr. 2020/19.
Auteursrecht voorbehouden
        Gezondheidsraad | Nr. 2020/19                                                                              2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>