<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidsapps en wearables
         De ethiek van e-health deel I
                                         Signalering ethiek en gezondheid 2020
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Gezondheidsapps en wearables
 De ethiek van e-health deel I
  Signalering Ethiek en Gezondheid 2020
      Centrum voor Ethiek en Gezondheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
Uitgave van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid
Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en
de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
Beeldmateriaal: Hollandse Hoogte en Mediatheek Rijksoverheid
ISBN 978-90-5732-280-8
Auteursrecht voorbehouden
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Centrum voor Ethiek en Gezondheid,
Gezondheidsapps en wearables, de ethiek van e-health deel I (2020)
Signalering Ethiek en Gezondheid 2020/1
Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, 2020
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                                                                                             Parnassusplein 5
   Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport                                          2511 VX Den Haag
   De heer B. J. Bruins                                                                      Postbus 19404
   Minister voor Medische Zorg en Sport                                                      2500 CK Den Haag
                                                                                             Tel       070 - 340 50 60
   Postbus 20350
                                                                                             E-mail info@ceg.nl
   2500 EJ Den Haag
                                                                                             URL       www.ceg.nl
                                                                                             Datum
                                                                                             30 januari 2020
   Geachte minister Bruins,                                                                  Uw brief van
                                                                                             --
   Op 15 februari 2019 vroeg u het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) de ethische       Uw kenmerk
   vraagstukken rond drie vormen van e-health in kaart te brengen. In dit eerste signalement
                                                                                             --
   uit een drieluik behandelt het CEG de vraagstukken rond het gebruik van
                                                                                             Kenmerk
   gezondheidsapps en wearables bij preventie. Om zinnig gebruik van apps en wearables
                                                                                             56.05-1630718/kl
   mogelijk te maken, en om medicalisering te voorkomen, is ethische reflectie nodig bij
   politiek en beleid, maar ook bij innovatiemanagers, bestuurders in zorginstellingen,      Onderwerp
   medische beroepsgroepen en zorgverzekeraars. Dit signalement levert een bijdrage aan      Gezondheidsapps en wearables
   die reflectie en biedt tevens een aantal oplossingsrichtingen voor de belangrijkste
   vraagstukken.
   Met vriendelijk groet,
   Prof. dr. M.H.N. Schermer,            Prof. dr. A.J. Pols,
   voorzitter CEG Commissie              vice-voorzitter CEG Commissie
Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Inhoud
      Samenvatting7
1     Inleiding                                                   11
  1.1 Beleidscontext                                              12
  1.2 Werkwijze                                                   12
  1.3 Doel en doelgroep                                           13
2     Over gezondheidsapps en wearables                           15
  2.1 Van consumententoepassing tot medisch hulpmiddel            15
  2.2 Drie gebruiksdoelen                                         15
3     Kwaliteit en toezicht daarop                                19
  3.1 Betrouwbaarheid en effectiviteit                            19
  3.2 Wet- en regelgeving                                         21
  3.3 Rol van de overheid                                         22
4     Zorggebruik en kijk op gezondheid                           29
  4.1 Preventie en medicalisering                                 29
  4.2 Verantwoordelijkheid voor gezondheid                        31
5     Relatie zorgverlener-patiënt                                35
  5.1 Zelfmanagement patiënt en veranderende rol zorgverlener     35
  5.2 Nieuwe rechtspersonen en invloed op verantwoordelijkheden   39
6     Denkrichtingen voor ethische reflectie op apps en wearables 43
  6.1 Investeren in kwaliteit                                     43
  6.2 Zinvol gebruik stimuleren                                   44
  6.3 Toegankelijkheid zorg garanderen                            45
      Literatuur49
      Bijlage 1 - Aanvraag signalement ethiek van e-health        53
      Bijlage 2 - Samenstelling CEG presidium en commissie        55
      Bijlage 3 - Verantwoording voorbereiding signalement        56
      Bijlage 4 - Publicaties CEG                                 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>6 Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Samenvatting
Steeds meer mensen gebruiken apps en draagbare apparaatjes (wearables) om zelf hun
gezondheid te monitoren. De overheid ziet kansen om deze technologie preventief in te zetten
in de zorg. De gedachte is dat mensen op basis van zelfmetingen hun gezondheidstoestand
kunnen verbeteren of ziekte voorkomen. Dat kan tot kostenbesparing in de zorg leiden.
Bovendien zou de mogelijkheid tot zelfmanagement de autonomie en het welzijn van patiënten
kunnen versterken. Het toenemende aanbod en gebruik van dergelijke apps en wearables
roept ook ethische vragen op. Op verzoek van de minister voor medische zorg en sport brengt
het CEG die vraagstukken in kaart.
Er worden bijna wekelijks nieuwe gezondheidsapps en wearables aangeboden en die zijn lang
niet allemaal van goede kwaliteit. De overheid heeft ambitieuze plannen en juicht de ontwik-
keling van apps en wearables toe. Maar hoe kan de overheid toejuichen en tegelijk kritisch
toezien? Als de overheid op bijeenkomsten of websites apps en wearables aanprijst, kan ten
onrechte het beeld ontstaan dat ze hun meerwaarde al bewezen hebben.
Een slecht werkende app hoeft niet schadelijk te zijn – een vastlopende app bijvoorbeeld levert
vooral ergernis op – maar het komt ook voor dat mensen door een app ten onrechte gerust
worden gesteld. Dat kan tot gezondheidsschade leiden. Gebruikers kunnen ook ten onrechte
ongerust worden gemaakt. Dat is niet alleen voor het welzijn van de gebruiker nadelig. Vanuit
maatschappelijk perspectief is het ongewenst als gezonde mensen een beroep doen op de
zorg door onterechte signalen van apps of wearables. Komt de zorg dan nog wel terecht bij de
mensen die het het hardst nodig hebben?
De uitdaging voor de overheid is om apps en wearables op te sporen die daadwerkelijk zinnig
zijn en een handeling of proces uit de bestaande zorg of preventie vervangen, verbeteren of
efficiënter maken. Apps en wearables die een meer gevoelige opsporing van risicofactoren
mogelijk maken moeten aantoonbaar bijdragen aan gezondheidsverbetering. Zorgverleners
kunnen patiënten die onterecht ongerust zijn gemaakt door metingen op een ‘de-medicali-
serend’ spoor zetten. Ze kunnen bijvoorbeeld informeren over de beperkingen van apps en
wearables en over de achterliggende verdienmodellen. Ze kunnen ook het probleem van
information overload voorkomen door mensen te helpen bij het selectief gebruik van apps en
                                                 Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Samenvatting
             wearables, waarbij alleen gezondheidswaarden worden gemonitord die zinvol zijn voor het
             gezondheidsdoel dat iemand nastreeft.
             Veel aanbieders van gezondheidsapps verzamelen gebruikersdata voor commerciële doel-
             einden. Inzicht in het verdienmodel van die aanbieders is wenselijk. Met gebruikersdata kunnen
             gerichte advertenties worden gemaakt en ze kunnen worden gebruikt om gebruikersprofielen
             op te stellen. Zorgverzekeraars kunnen gebruikersdata van apps gebruiken om klanten te
             segmenteren in groepen met een relatief ongezonde of juist een gezonde leefstijl. Sommige
             apps richten zich in het bijzonder op kinderen. Een speelse app gericht op een gezonde leef-
             stijl kan een effectieve manier zijn om bij deze doelgroep overgewicht tegen te gaan. Het kan
             echter ook leiden tot stigmatisering en een laag zelfbeeld, door de mogelijkheid om de eigen
             prestaties te vergelijken met klasgenoten of vrienden. Kinderen zullen zich niet altijd bewust
             zijn van dat risico.
             Het zelfmanagement waar apps en wearables aan kunnen bijdragen is niet voor iedereen
             haalbaar of wenselijk, bijvoorbeeld omdat niet iedereen beschikt over de benodigde kennis en
             vaardigheden. Apps zijn vaak niet toegesneden op mensen met lage (digitale) gezondheids-
             vaardigheden of een diverse culturele achtergrond. Voor sommigen betekent het zelf managen
             van de gezondheid een te grote impact op de kwaliteit van leven. Ze ervaren het bijvoorbeeld
             als een last of voelen zich schuldig over ongunstige gezondheidsuitkomsten waar ze geen
             controle over hebben.
             Als de zorg onvoldoende oog heeft voor mensen met lage digitale vaardigheden en voor de
             niet-gebruikers, kunnen gezondheidsverschillen toenemen en kan de solidariteit onder druk
             komen te staan. Om marginalisering van niet-gebruikers te voorkomen, zou de overheid eisen
             kunnen stellen op het vlak van toegankelijkheid en gebruiksgemak bij de evaluatie door weten-
             schappers en het Zorginstituut. Ook is het goed om al tijdens de ontwikkelfase kwetsbare
             gebruikersgroepen te betrekken, zoals Pharos doet. Toegankelijkheid zou dan onderdeel
             kunnen worden van een kwaliteitskeurmerk. Toch zal het ook dan onvermijdelijk zijn dat
             sommigen geen gebruik kunnen of willen maken van apps en wearables. De overheid zal
             daarom de toegang tot niet-digitale preventie en zorg moeten blijven garanderen. Ook kan
             meer recht worden gedaan aan de sociaal-maatschappelijke oorzaken van een ongezonde
             leefstijl, bijvoorbeeld met maatregelen in de ruimtelijke ordening en met een gezond voedsel­
             aanbod op scholen. Een bijkomend voordeel is dat die maatregelen geen risico op datamis-
             bruik met zich meebrengen, zoals wel het geval is bij het gebruik van apps en wearables.
8   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                                                 Samenvatting
Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>1 Inleiding
  Steeds meer mensen gebruiken dagelijks draagbare apparaatjes die bijvoorbeeld hartslag
  en lichaamsbeweging meten.1 Deze zogenoemde wearables zijn vaak gekoppeld aan een
  programma (app) voor de smartphone waarmee de gebruiker metingen kan aflezen en onder-
  steuning kan krijgen bij het bereiken van bepaalde gezondheidsdoelen. Gezondheidsapps en
  wearables kunnen preventief worden ingezet. Met toegespitste adviezen kunnen ze ook de
  gezondheid van iemand met een ziekte verbeteren.
  De overheid ziet kansen in het gebruik van apps en wearables. Net als andere vormen van
  e-health (digitale toepassingen in de zorg) zouden apps en wearables de zorg betaalbaar
  kunnen houden en de kwaliteit van de zorg kunnen verbeteren. Ook wordt het groeiende
  personeelstekort in de zorg vaak genoemd als reden om te investeren in e-health.2 Tegelij-
  kertijd roept de ontwikkeling van digitale zorgtechnologieën ook ethische vragen op door de
  impact die het heeft op zorggebruikers, zorgverleners en op hun onderlinge relatie.
  De minister voor medische zorg en sport heeft het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG)
  in februari 2019 om hulp gevraagd bij het opstellen van een visie op de ethiek van e-health
  door de ethische vraagstukken in kaart te brengen rond drie vormen van e-health:
  •   preventief gebruik van gezondheidsapps en wearables;
  •   robotisering in de langdurige zorg;
  •   gebruik van sensoren in de context van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
  Robotisering en het gebruik van sensoren komen in twee afzonderlijke signalementen aan
  bod. Het voorliggende signalement gaat over gezondheidsapps en wearables. Hoe kan de
  overheid de ontwikkeling ervan toejuichen en tegelijk kritisch toezien op de kwaliteit? Wat is
  de impact van de gezondheidsnormen die gezondheidsapps impliciet opleggen? Wat betekent
  het voor de rol van artsen als patiënten apps en wearables gaan gebruiken? Deze en andere
  vraagstukken komen in de volgende hoofdstukken aan bod.
                                                    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Inleiding
      1.1      Beleidscontext
              Het ministerie van VWS heeft aangekondigd een Nationale Agenda Medische Technologie
              2020-2024 te ontwikkelen. E-health krijgt daarin een belangrijke rol. In kamerbrieven wijst het
              ministerie op de potentie van e-health bij belangrijke uitdagingen in de zorg:
                   Zorgtechnologie en e-health bieden steeds meer mogelijkheden om ons te onder-
                   steunen bij het bevorderen van onze gezondheid en levenskwaliteit, vroegsignalering
                   van gezondheidsrisico’s, genezing van ziekte, revalidatie en het omgaan met chro-
                   nische aandoeningen. (…) Door monitoring op afstand van COPD of hartfalen is minder
                   ziekenhuisbezoek nodig. Door GPS-technologie kan iemand met beginnende dementie
                   ‘veilig dwalen’. Via de camera van de telefoon kan een verpleegkundige dubbele
                   medicatiecontrole met een collega uitvoeren, waarmee tijd vrijkomt voor persoonlijke
                   aandacht. Zo draagt ‘koude’ technologie’ bij aan ‘warme’ zorg.3
               De rijksoverheid heeft enkele ambitieuze doelen gesteld voor het gebruik van e-health. Zo
               vermeldt rijksoverheid.nl dat in 2019 driekwart van de chronisch zieken en kwetsbare ouderen
               zelf metingen moet kunnen doen en deze moet kunnen delen met hun zorgverlener.4 Daar-
              naast zou volgens de Health Deal ´Stimulering persoonlijke preventie via e-health´ in 2020 tien
              procent van de Nederlandse bevolking gebruik moeten maken van e-health voor persoonlijke
              preventie, dat wil zeggen: om hun eigen gezondheid in beeld te brengen en zelf met passende
              informatie of interventies te beheersen of verbeteren.5 Veel beleidsinitiatieven van het minis-
              terie van VWS zijn gericht op het versnellen en ´opschalen´ van innovatieve e-health-toepas-
              singen. Zo probeert het ministerie de bekendheid van e-health te vergroten, bijvoorbeeld met
              het projectteam Zorg van Nu.6 Ook zet het ministerie subsidieregelingen op om de aanschaf
              van e-health-toepassingen te stimuleren, zoals met de door ZonMw uitgevoerde stimulerings-
              regeling e-health thuis.7
      1.2      Werkwijze
              De taak van het CEG is om nieuwe ontwikkelingen te signaleren op het gebied van ethiek,
              gezondheid en beleid. Het CEG werkt met een vaste commissie van experts, waaronder
              juristen en ethici, en een besluitvormend presidium (zie www.ceg.nl). De CEG-commissie
              heeft tussen december 2018 en oktober 2019 zes keer vergaderd over conceptversies
              van het voorliggend signalement, dat in november 2019 is vastgesteld door het presidium.
              Bij het opstellen van het signalement is gebruik gemaakt van een brede verkenning van weten-
              schappelijke en grijze literatuur. Ook zijn verschillende experts gesproken die betrokken zijn bij
              de ontwikkeling, het gebruik en de evaluatie van gezondheidsapps en wearables, waaronder
              artsen, wetenschappers, ontwikkelaars, patiëntenvertegenwoordigers, beleidsmedewerkers
              en inspecteurs. Verder zijn ook inzichten meegenomen van een multidisciplinaire groep jonge
              wetenschappers, waaronder artsen en e-health-onderzoekers, die onder de vlag van jongGR
              (een initiatief van de Gezondheidsraad) in april 2019 bij elkaar kwamen om te discussiëren
              over de mogelijkheden, risico’s en ethische aspecten van gezondheidsapps en wearables.
12    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                                                                                                           Inleiding
1.3 Doel en doelgroep
    Met het in kaart brengen van de ethische vraagstukken rond drie vormen van e-health, beoogt
    het CEG een bijdrage te leveren aan de reflectie op e-health in het algemeen en de Nationale
    Agenda Medische Technologie 2020-2024 in het bijzonder. Het drieluik van signalementen
    is primair bedoeld voor de bewindslieden en beleidsmakers van het ministerie van VWS.
    Daarnaast richt het zich op ontwikkelaars en aanbieders van apps en wearables, innovatie­
    managers, beleidsmakers en bestuurders in zorginstellingen, medische beroepsgroepen,
    GGD´s, zorgverzekeraars en patiënten(verenigingen).
                                                    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>f

240,
ak

meqeececVeae

pees

ae
-

=
ee
(—

86866666 40666466600060006606000 46666466660888
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>2   Over gezondheidsapps en wearables
    Uit een recente enquête onder 1.000 Nederlanders blijkt dat ongeveer de helft van de onder-
    vraagden gezondheidsapps gebruikt. Vooral stappentellers zijn populair (23% van de onder-
    vraagden). Ook voedingsapps (11%), de Fitbit-app (8%), slaapanalyse-apps (8%), hartfunc-
    tie-apps (7%), de thuisarts-app (5%) en stoppen-met-roken apps (2%) zijn relatief populair.8
    Er zijn veel toepassingsmogelijkheden voor gezondheidsapps. Wat ze gemeen hebben is het
    (indirecte) doel de gezondheid van de gebruiker te helpen verbeteren.
2.1 Van consumententoepassing tot medisch hulpmiddel
    Veel apps en wearables zijn gericht op consumenten. Ze worden niet op advies of onder bege-
    leiding van een zorgverlener gebruikt en zijn bedoeld voor min of meer gezonde mensen die
    met het product hun leefstijl willen verbeteren.a Denk aan de Fitbit, een tracker en een bijbe-
    horende app waarmee onder meer beweeggedrag, slaap en de verbranding van calorieën
    worden gemonitord. Dit soort apps en wearables zijn bedoeld voor preventie in enge zin: het
    voorkomen van ziekten. Als deze apps en wearables geen medisch doel (diagnose, behan-
    deling) dienen, vallen ze niet onder de wet op medische hulpmiddelen.
    Er bestaan ook apps en wearables die gericht zijn op preventie in bredere zin. Het gaat dan
    niet om het voorkomen van een ziekte, maar om het gunstig beïnvloeden van het verloop
    van een ziekte of het verbeteren van de gezondheidstoestand of het welzijn van de patiënt.
    Diabetespatiënten kunnen bijvoorbeeld een app gebruiken die adviezen geeft over leefstijlaan-
    passingen die ervoor zorgen dat de aandoening niet verergert. Dit soort apps en wearables
    worden vaak op advies of onder begeleiding van een arts gebruikt en als ze een medisch doel
    dienen vallen ze onder de Wet op medische hulpmiddelen.
2.2 Drie gebruiksdoelen
    In grote lijnen kan onderscheid gemaakt worden tussen drie, elkaar niet uitsluitende, gebruiks-
    doelen: onderzoek, monitoring, of feedback en advies. Het is vooral die laatste categorie die
    momenteel ethische vragen oproept.
    a   Deze op consumenten gerichte technologieën vallen over het algemeen niet onder verzekerde zorg.
                                                              Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Over gezondheidsapps en wearables
              Onderzoek
              Doordat wearables steeds kleiner en preciezer zijn geworden, kunnen ze door een grote groep
              mensen langdurig en zonder hinder worden gedragen. Dat maakt ze erg geschikt voor epide-
              miologisch onderzoek. Zo worden ze gebruikt om kennis te vergaren over de gezondheids­
              effecten van bewegen en zitten.9 Ook bevolkingsonderzoek kan profiteren van de technische
              mogelijkheden van gezondheidsapps en wearables. Zo is net de Apple Heart Study afgerond,
              een door Apple gesponsord onderzoek naar het opsporen van hartafwijkingen als boezem-
              fibrilleren met een smartwatch.10 Bijna 420.000 mensen deden aan dit onderzoek mee, een
              aantal waarvan onderzoekers tot voor kort alleen maar konden dromen. Ook maakt het laag-
              drempelige karakter van apps en wearables het makkelijker om een brede demografische
              verscheidenheid van proefpersonen te werven voor onderzoek – ervan uitgaande dat de
              meeste mensen tegenwoordig overweg kunnen met een smartphone.11
              Monitoring
              Bij het gebruik van wearables voor onderzoek worden gegevens soms niet op het moment van
              een meting door de drager van het apparaatje afgelezen, maar op een later moment door de
              arts. Bij de meeste andere apps en wearables worden de gemeten lichaamsfuncties wel direct
              aan de gebruiker gepresenteerd. Apps en wearables voor diabetespatiënten kunnen bloed­
              suikerwaarden meten en die bijvoorbeeld in een logboek registreren. En toepassingen als
              Fitbit maken trends en veranderingen in beweging, slaap en eetgedrag inzichtelijk met tabellen
              en grafieken. Zo wordt een externe blik op het eigen lichaam ontwikkeld. Sommige mensen
              gaan erg ver in het monitoren. Zij zien zichzelf als onderdeel van de quantified self movement,
              een term die wordt gebruikt door mensen die het intensief kwantificeren van de eigen lichaams­-
              processen zien als een manier om tot zelfkennis en een betere gezondheid te komen.
              Feedback en advies
              De meeste apps en wearables doen nog iets meer dan meten voor onderzoek of monitoring:
              ze trekken een conclusie of geven advies op basis van de metingen of ingevoerde gegevens.
              Ze worden daarom ook wel e-coaches genoemd.12 Metingen kunnen gepaard gaan met een
              waarschuwing (‘pas op, u slaapt te weinig’). Advies kan bestaan uit strategieën om de leefstijl
              aan te passen, zoals beweegadvies of tips om stress te verminderen met mindfulness.13 Apps
              kunnen ook advies geven na het stellen van een (voorlopige) diagnose, zoals bij apps die
              foto’s van moedervlekken beoordelen. Een app die een diagnose stelt functioneert in feite als
              een medisch expertsysteem.14
              Er zijn ook apps die adviezen geven aan patiënten. Mensen met een chronische ziekte als
              diabetes, COPD of hart- en vaatziekten15 kunnen bijvoorbeeld baat hebben bij apps die helpen
              bij leefstijlaanpassingen zoals meer bewegen, stoppen met roken of een dieet. Ook zijn er
              apps die helpen bij medicatietrouw en het juist opvolgen van behandeladviezen.16
16   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                                                                           Over gezondheidsapps en wearables
Niet alle apps roepen ethische vragen op
Sommige gezondheidsapps zijn puur ter ondersteuning en roepen eigenlijk geen ethische
vragen op: denk aan apps die fysiotherapie-tips geven om verergering van gewrichtsklachten
te voorkomen, of apps die de concentratie pollen in de buitenlucht voorspellen voor hooi-
koortspatiënten. Dit soort simpele apps stellen geen diagnoses en monitoren geen gegevens
van de gebruiker. De meeste ethische vraagstukken worden opgeroepen door de meer
geavanceerde apps die de leefstijl van de gebruiker proberen te beïnvloeden op basis van
gemeten lichaamsfuncties, met behulp van waarschuwingen en adviezen.
                                                 Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>3   Kwaliteit en toezicht daarop
    Elke ontwikkelaar kan een gezondheidsapp ontwikkelen en aanbieden in de online appstores.
    Dat gebeurt dan ook veelvuldig: er komen wekelijks nieuwe bij. Er zouden inmiddels al meer
    dan 325.000 gezondheidsapps zijn.17 De kwaliteit daarvan laat vaak te wensen over. Soms
    gaat het om onschuldige problemen zoals vastlopende apps, maar het kan ook gaan om risico­
    volle kwaliteitsproblemen zoals verkeerde adviezen en onterecht alarmerende of onterecht
    geruststellende metingen. Hoe is binnen het snel groeiende aanbod van gezondheidsapps en
    wearables het kaf van het koren te scheiden en welke verantwoordelijkheid heeft de overheid
    daarbij?
3.1 Betrouwbaarheid en effectiviteit
    Meetgegevens onbetrouwbaar
    Wearables zijn tegenwoordig behoorlijk accuraat in het meten van hartslag, maar een recente
    review laat zien dat de meeste wearables niet gevalideerd zijn, en in sommige gevallen slecht
    presteren.18,19 De hoeveelheid energie die iemand verbruikt blijken ze bijvoorbeeld stelselmatig
    te onderschatten.20 Wearables die slaap monitoren presteren matig tot slecht in vergelijking
    met polysomnografie, een slaaponderzoek.21
    In het ergste geval kunnen onbetrouwbare en onwerkzame apps en wearables tot gezond-
    heidsschade leiden, bijvoorbeeld als een patiënt door het gebruik van een app een adequate
    behandeling van hoge bloeddruk uitstelt. De betaalde app Instant Blood Pressure is hier een
    voorbeeld van. Gebruikers van de app zouden met behulp van hun smartphone hun bloeddruk
    kunnen meten. De app was populair: tussen juni 2014 en juli 2015, stond de app 156 dagen in
    de top 50 van de best verkochte iPhone-apps.22 Dat komt neer op ten minste 148.000 down-
    loads. Uit validatieonderzoek bleek echter dat de meting zeer inaccuraat was. Het risico was
    78% dat de bloeddruk ten onrechte als ‘goed’ werd aangemerkt.
    Onderzoekers hebben ook gekeken naar de redenen voor het gebruik van de app. Uit een
    steekproef onder 81 gebruikers bleek dat de meesten de app als nauwkeurig ervaarden, en
    het gebruik van de app plezierig vonden. Gebruikers die een geruststellende uitslag kregen,
    bleken tevredener over de app dan degenen die een ´slechte´ uitslag kregen. Volgens de
    onderzoekers heeft dat mogelijk bijgedragen aan het succes van de app:
                                                    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Kwaliteit en toezicht daarop
                       Reassuring app results from an inaccurate blood pressure measuring app
                       may have improved user experience, which may have led to more positive
                       user reviews and greater sales. Systematic underreporting of elevated blood
                       pressure may have been a contributor to the app’s success. 23
                 De onderzoekers menen ook dat de appstores deels verantwoordelijk zijn voor de popula-
                 riteit van dergelijke onbetrouwbare apps, omdat ze de (positieve) gebruikersreviews prominent
                 tonen aan bezoekers van de appstore.23 Appstores voeren zelf geen toetsing uit op de reviews
                 of de apps.b Voor ontwikkelaars geldt dat een uitgebreide toetsing weinig aantrekkelijk is
                 aangezien ze de app ook direct in de app store kunnen zetten om er geld mee te verdienen.25
                 De Europese commissie is momenteel in discussie met appstores over hun verantwoorde-
                 lijkheid als ´marktplaats´, met nauwelijks verplichtingen, dan wel als ´distributeur´ van apps,
                 een rol die meer wettelijke verantwoordelijkheden met zich meebrengt.
                 Effectiviteit leefstijladviezen onduidelijk
                 De effectiviteit van leefstijlinterventies met behulp van apps en wearables is zeker op langere
                 termijn onduidelijk. Uit een studie onder in principe gezonde mensen waarin gekeken werd
                 naar het langetermijngebruik van een Fitbit blijkt dat het gebruik meestal snel gestaakt wordt.26
                 Na 100 dagen gebruikte nog 74% van de 711 proefpersonen de Fitbit. Na 320 dagen nog maar
                 16%.27
                 Onlangs is onderzocht of apps die zich richten op het stimuleren van beweging doen wat ze
                 beloven.28 De onderzoekers vonden 1216 apps in de Google Play Store die specifiek gericht
                 waren op bewegen. Daarvan werden er 1184 apps uitgesloten omdat bij analyse van de
                 beschrijving bijvoorbeeld bleek dat een objectieve methode voor het meten van beweging
                 ontbrak of omdat er geen beweegrichtlijnen werden gebruikt. Van de 32 apps die de onder-
                 zoekers downloadden voor analyse bleken er 14 alsnog geen beweegrichtlijn te gebruiken en
                 5 kampten met technische mankementen.28 Kortom, iemand die graag gebruikmaakt van een
                 goed onderbouwde app ter stimulering van het eigen beweeggedrag, moet goed zoeken. Het
                 gebrek aan transparantie van de onderbouwing van dergelijke apps maakt het voor consu-
                 menten moeilijk om goed geïnformeerde keuzes te maken over het gebruik van apps.
                 In een grote meta-analyse naar het gebruik van dieetapps werd na zes maanden een positief
                 effect gevonden op eetgedrag. Op de langere termijn waren de resultaten niet significant. De
                 onderzoekers merken terecht op dat eigenlijk alle dieetinterventies, dus niet alleen op basis
                 van e-health, slecht scoren op de langere termijn.29 Dat kan te maken hebben met de ‘reduc-
                 tionistische’ strategie van op het individu gerichte dieetinterventies, die voorbijgaan aan de
                 sociaal-maatschappelijke oorzaken van ongezonde leefstijl.30 Hoewel er dus behoefte is aan
                 meer onderzoek naar apps en wearables met een follow-up van ten minste een jaar, lijken al
                 te hoge verwachtingen van de resultaten niet gegrond.
                 b     Apple zegt wel apps in de app store tegen te houden die overduidelijk misleidend zijn, zoals apps die met behulp van
                       een smartphone een röntgenfoto zouden kunnen maken.24
20   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                                                                                                     Kwaliteit en toezicht daarop
    Enkele goede apps en wearables voor patiënten
    Uit een systematische review naar de effectiviteit van apps die patiënten ondersteunen bij een
    gezondere leefstijl, bleek dat er vooral onderzoek is gedaan onder patiënten met diabetes
    mellitus (type 2). Zij blijken baat te kunnen hebben bij het monitoren en managen van hun
    ziekte en leefstijl met behulp van een app.16 Voor hart- en vaatziekten blijkt de hulp van een
    app bij rehabilitatie na een hartinfarct te kunnen leiden tot minder heropnames en bezoek
    aan de eerste hulp na drie maanden.31 Voor ziekten als kanker en COPD is de evidentie veel
    geringer, en sowieso is er maar weinig onderzoek gedaan met een follow-up langer dan drie
    maanden. Mensen met hart- en vaatziekten of andere chronische aandoeningen zijn vaak voor
    de rest van hun leven patiënt. Het is voor hen belangrijk dat een app ze langdurig helpt om de
    gewenste gedragsveranderingen vol te houden.16,32
    Enkele app-checkers beschikbaar
    Er zijn een aantal initiatieven gaande om kwalitatief goede apps te onderscheiden. De GGD
    heeft een appstore samengesteld waarin gezondheidsapps zijn opgenomen die een rudimen-
    taire toetsingsprocedure hebben doorlopen. Dit zijn vooral apps die zich richten op leefstijl
    en welzijn.33 De KNMG heeft voor artsen een checklist ontwikkeld.c Volgens sommigen is het
    doorlopen van de stappen uit de checklist – het zijn er 23 – te tijdrovend. Onbekend is hoeveel
    artsen de appchecker gebruiken.33
    Het National eHealth Living Lab (NeLL) is een kennisplatform dat wetenschappelijk onderzoek
    doet naar e-health-toepassingen. Ontwikkelaars van apps en wearables kunnen zich bij NeLL
    melden voor een onafhankelijke toetsing. De uitkomsten van de toetsing worden gepubliceerd,
    ook als de toetsing slecht uitpakt. Volgens NeLL is dat voor de helft van de bedrijven die zich
    melden voor toetsing reden om af te haken. (Mondelinge communicatie NeLL).
3.2 Wet- en regelgeving
    Verplichte CE-markering ontbreekt vaak
    Alleen apps en wearables die een medisch doel dienen – hulp bij het vaststellen van een
    diagnose of bij het voorkomen of behandelen van ziekte – vallen onder de Wet op de medische
    hulpmiddelen. Een CE-markering is dan verplicht (richtlijn 93/42/EEG). Wearables hebben
    altijd een CE-markering nodig, als elektronische apparatuur of als medisch hulpmiddel. Uit
    recent onderzoek van het RIVM blijkt dat niet alle apps die (door de RIVM onderzoekers) als
    medisch hulpmiddel beschouwd worden ook de vereiste CE-markering hebben. Van de 271
    onderzochte apps bleken 56 apps (21%) een medisch hulpmiddel. Bij 36 van die 56 apps, ruim
    de helft dus, ontbrak de vereiste CE-markering.34
    c    De KNMG raadt artsen bijvoorbeeld aan om alleen apps van een betrouwbare bron te gebruiken, om te controleren
         of een CE-markering voor een app vereist is en om in het achterhoofd te houden dat een echt goede app één ding
         heel goed kan.
                                                                 Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Kwaliteit en toezicht daarop
                 Toezicht en handhaving in praktijk lastig
                 In Nederland is de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toezichthouder op medische
                 hulpmiddelen. Het is voor de IGJ ondoenlijk om alle fabrikanten en distributeurs van apps en
                 wearables te controleren, zeker als het gaat om buitenlandse fabrikanten en distributeurs.35
                 Inspecties worden gedaan waar de risico´s het grootst worden geacht, of als er meldingen van
                 incidenten zijn gedaan. Toezicht op apps is ook lastig als ze gebruikmaken van machine learning
                 (kunstmatige intelligentie), omdat deze ‘lerende’ softwaresystemen steeds veranderen.24
                 Productveiligheid zegt niets over werkzaamheid
                 Een CE-markering zegt eigenlijk niets over de werkzaamheid van een app. Klinische relevantie
                 maakt bijvoorbeeld geen deel uit van de Europese eisen voor een CE-markering.33d Vanaf 26
                 mei 2020 zal dat veranderen. Dan moeten medische hulpmiddelen voldoen aan de nieuwe
                 Europese Verordening Medische Hulpmiddelen, die als doel heeft om de patiëntveiligheid te
                 vergroten. Zo komen er strengere eisen voor het vereiste klinisch bewijs, en fabrikanten krijgen
                 meer verantwoordelijkheden voor de prestaties van het hulpmiddel na markttoelating.35
                 Voor gezondheidsapps die geen medisch hulpmiddel zijn wordt momenteel op verzoek van de
                 Europese commissie door veldpartijen (waaronder commerciële app-ontwikkelaars) gewerkt
                 aan een Europese NEN-norm.e Amerikaanse ethici hielden onlangs een pleidooi voor meer
                 overheidsregulering en toezicht op deze categorie apps omdat commerciële app-ontwikke-
                 laars en app stores onvoldoende toezien op kwaliteit.24
                 Het is belangrijk om op te merken dat de beoordeling van klinisch bewijs op basis van wet- en
                 regelgeving niet hetzelfde is als de beoordeling daarvan in wetenschappelijk onderzoek. De
                 beoordeling van ´klinisch bewijs´ door daartoe aangewezen inspecterende instanties (zoge-
                 naamde notified bodies) is meer procedureel van aard.f Voor gezondheidsprofessionals is
                 klinisch bewijs voor het nut van e-health iets dat wordt vastgesteld in goed opgezet weten-
                 schappelijk onderzoek in de praktijk.
     3.3         Rol van de overheid
                 De overheid heeft ambitieuze doelen voor de digitalisering van de zorg en juicht het gebruik van
                 e-health toe. De betrokkenheid van het ministerie van VWS varieert van het financieren, zoals
                 bij de Maxx app van het Trimbos instituut, tot het onder de aandacht brengen en promoten,
                 zoals bij Scanadou Scout en Zorg van Nu.
                 d     Net als in Europa is regelgeving voor apps in de Verenigde Staten vooral gericht op veiligheidsaspecten. De vraag
                       of apps doen wat ze beloven is daar op het bordje van de Federal Trade Commission (FTA) terechtgekomen, een
                       organisatie die opkomt voor consumentenbelangen en alleen kan ingrijpen als sprake is van misleidende claims.24
                       De FTA heeft bijvoorbeeld geprocedeerd tegen een ontwikkelaar van een screeningsapp vanwege misleidende
                       marketing. Door beperkte jurisdictie en middelen heeft de FTC echter alleen bij de meest ernstige misleidende claims
                       kunnen optreden.36
                 e     NEN staat voor de Stichting Koninklijk Nederlands Normalisatie Instituut.
                 f     Met de nieuwe wetgeving zullen fabrikanten vanaf 2020 eerst zelf een klinische evaluatie moeten uitvoeren. De
                       daartoe aangewezen notified bodies toetsen die evaluatie.
22   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                                                                                       Kwaliteit en toezicht daarop
Financieren: Maxx app Trimbos instituut
Het Trimbos instituut heeft met financiering van het ministerie van VWS de app Maxx ontwikkeld.
De app ondersteunt mensen die zelfstandig willen minderen of stoppen met het drinken van
alcohol. Gebruikers stellen doelen, houden hun drinkgedrag bij in een logboek en krijgen tips.
                                                   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Kwaliteit en toezicht daarop
                 Uit een test die een deel van de gebruikers heeft ingevuld concludeerde het Trimbos instituut
                 dat diverse type drinkers de app gebruiken, met een evenwichtige verdeling tussen gebruikers
                 met een laag en (erg) hoog risico op alcohol gerelateerde problemen (mondelinge toelichting
                 Trimbos). De Maxx app wordt dus niet alleen gebruikt door mensen die toch al gezond leven
                 – de zogenaamde worried well.
                 De app beloont het behalen van doelen met complimenten. Volgens de makers van de app is
                 het streven naar gedragsverandering een balanceeract tussen het risico van betutteling aan
                 de ene kant en aan de andere kant het risico dat gebruikers te weinig gestimuleerd worden om
                 gezonder te gaan leven. Als gebruikers bijvoorbeeld als doel stellen om twee keer per week
                 10 glazen alcohol te nuttigen, is het eigenlijk nodig om dat hoge alcoholgebruik aan de kaak te
                 stellen. Tegelijkertijd moet voorkomen worden dat de gebruiker wordt afgeschrikt of gedemo-
                 tiveerd raakt door te strenge normen of een opgeheven vinger. Het is namelijk ook winst als
                 een stevige drinker iets minder gaat drinken. De app geeft gebruikers die volgens hun eigen
                 logboek veel drinken wel het advies om professionele hulp te zoeken.
                 Het Trimbos instituut is geen commerciële instelling. Het gebruik van de app is gratis en
                 daardoor ook toegankelijk voor degenen die minder draagkrachtig zijn. Gebruikers ´betalen´
                 ook niet met hun data zoals vaak wel gebeurt bij gratis apps van commerciële aanbieders.
                 Aangezien het kan gaan om gevoelige gegevens over (persoonlijke worstelingen met) alcohol­
                 gebruik is het belangrijk dat het Trimbos instituut ervoor zorgt dat gebruikersdata anoniem
                 blijven, en niet gedeeld worden met derden. De app kan bijvoorbeeld niet worden gekoppeld
                 aan andere apps zoals Whatsapp.
                 Het Trimbos instituut heeft voldoende wetenschappelijke kennis in huis over alcoholpre-
                 ventie. De app maakt dan ook gebruik van bewezen effectieve inzichten uit de cognitieve
                 gedrags­therapie en zelfregulatie theorie – al is nog niet bewezen of deze methodieken (even)
                 werkzaam zijn als ze via een app worden aangeboden in plaats van door een hulpverlener.
                 De vraag of de app daadwerkelijk helpt bij alcoholpreventie ligt nog open; er is geen effectivi-
                 teitsonderzoek naar de app gedaan.
                 Onder de aandacht brengen: Theranos en Scanadu Scout
                 Toenmalig minister van VWS Edith Schippers toonde in 2014 op de nieuwjaarsreceptie van
                 zes grote zorgorganisaties een promotiefilmpje van Scanadu Scout – een wearable om diverse
                 lichaamsfuncties te meten. Zij riep zorgorganisaties op om de kansen te pakken van deze
                 innovatieve vormen van zelfdiagnostiek.
                 Bij het e-health-congres van Emerce en Skipr in 2014 riep de minister op om zorgvernieuwers
                 niet langer buiten de deur te houden.37 Ze verwees daarbij naar nieuwe partijen op de Ameri-
                 kaanse zorgmarkt, en in het bijzonder naar Theranos, dat destijds snelle bloedtesten via een
                 smartphone aanbood. Doordat Scanadu Scout en Theranos als voorbeeld werden genoemd,
24   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                                                                                                   Kwaliteit en toezicht daarop
kon het beeld ontstaan dat deze innovaties hun waarde voor de zorg al hadden bewezen.g
Theranos had echter nooit wezenlijke onderzoeksresultaten gepubliceerd en bleek het publiek
te hebben misleid. In 2018 werd het bedrijf opgeheven en in 2020 begint een rechtszaak tegen
de van fraude betichtte oprichtster Elizabeth Holmes.
Ook Scanadu Scout kon de belofte niet waarmaken. Gebruikers zouden met het apparaat
zonder tussenkomst van een arts hun bloeddruk, hartslag, temperatuur en zuurstofgehalte
van het bloed kunnen meten.40 Scanadu Scout werd door de media en op technologiebeurzen
onthaald als een veelbelovend concept dat zelfzorg mogelijk zou maken.h Het bedrijf haalde
bijna 49,7 miljoen dollar aan investeringen op.33 Via crowdfunding vond het bedrijf 8000 inves-
teerders, onder meer uit Nederland, die elk 200 dollar betaalden om het apparaat te mogen
gebruiken.37 Gebruikers en grote investeerders werden echter onaangenaam verrast toen het
bedrijf eind 2016 meedeelde dat de ondersteuning van het apparaat zou stoppen, waardoor
het apparaat niet meer gebruikt kon worden.38 De metingen bleken toch niet zo accuraat en
nuttig als verwacht. Uit onderzoek blijkt dat Scanadu Scout eigenlijk nooit goed heeft gewerkt:
     Among a cohort of individuals self-identified as having very high interest in self-moni-
     toring and digital health technologies in general, and the Scanadu Scout in particular,
     with high levels of interest and confidence in using devices for health-related purposes,
     we found an overall surprisingly low actual device usage, with the number of partici-
     pants using the device dropping by 46% by the second week of the trial and less than
     3% of participants overall remaining consistent users over the 18 month duration of the
     trial.24
De gebruikers kunnen niet meer beschikken over de data die ze maandenlang hebben afge-
staan aan Scanadu Scout. De onderzoeksgegevens zijn slechts ten dele gebruikt voor weten-
schappelijk onderzoek, het merendeel is in handen gebleven van het bedrijf. Scanadu Scout
liet in een verklaring weten dat ze de data wel zullen gebruiken voor de ontwikkeling van
toekomstige producten, maar eventuele opbrengsten daarvan komen niet ten goede aan de
gebruikers – en investeerders – van het eerste uur.43,44
g    Dat rooskleurige beeld is vervolgens een eigen leven gaan leiden. Scanadu Scout is zelfs nadat duidelijk was dat het
     niet werkte als een positief voorbeeld terechtgekomen in een leerboek over zorginnovaties en technologie38 en in een
     kennisbundel over de langdurige zorg van Vilans.39
h    Adviseur gezondheidsrecht Sjaak Nouwt van de KNMG stelde dat de ontwikkeling van dergelijke wearables ´net zo
     onvermijdbaar is als de mobiele telefoon en het internet´. Ter onderbouwing van die stelling noemde hij nog twee
     andere veelbelovende wearables: Google glass, en een lens van Google waarmee diabetici hun bloedsuikerspiegel
     kunnen meten.41 De ontwikkeling van Google glass is in 2015 in de ijskast gezet en de ontwikkeling van de lens is na
     een overname door Novartis en een belofte uit 2014 dat het product binnen vijf jaar op de markt zou zijn, stopgezet.
     Volgens een diabetes expert is traanvocht überhaupt niet geschikt om de bloedsuikerspiegel mee te meten, de
     diabetes-lens zou gebaseerd zijn op faith-based science.42
                                                               Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Kwaliteit en toezicht daarop
                 Promoten: Stressmeters op Zorg van Nu
                 Op de website Zorg van Nu brengt het ministerie van VWS e-health-oplossingen onder de
                 aandacht van patiënten, mantelzorgers en zorgprofessionals. De centrale gedachte is dat
                 de mogelijkheden van e-health beter benut kunnen worden door er meer bekendheid aan te
                 geven. De toepassingen die op de website worden genoemd hebben echter lang niet allemaal
                 hun meerwaarde bewezen. Zo wordt bijvoorbeeld het gebruik van stressmeters aangeraden
                 aan ´iedereen die weleens last heeft van stress´. Met de meters zouden mensen stress beter
                 leren herkennen en zich beter gaan voelen.45 Er staat een promotiefilmpje bij, links naar
                 webwinkels waar ze te koop zijn en het advies om contact op te nemen met je zorgverzekeraar
                 over vergoeding van stressmeters.
                 Omdat het een website is van het Ministerie van VWS kan makkelijk het beeld ontstaan dat de
                 stressmeters werken en dat ze geen kwaad kunnen. Stressmeters kunnen echter ook onge-
                 wenste effecten hebben: gebruikers kunnen gepreoccupeerd raken met signalen van hun
                 lichaam en ze kunnen ongerust raken door valse meldingen omdat de stressmeters niet goed
                 onderscheid maken tussen verschillende emoties, zoals blijdschap en boosheid.
                 Zorg van Nu biedt geen informatie over de (soms heel smalle) wetenschappelijke basis van de
                 getoonde producten. Er wordt onder meer verwezen naar het project Yuno, waarbij jeugdzorg-
                 medewerkers gebruik hebben gemaakt van een stressmeter om beter om te gaan met stress
                 en frustratie. Bij navraag blijkt dat de echte pilotstudie in de instelling nog van start moet gaan.i
                 Toejuichen en tegelijk kritisch toezien?
                 Om de ambitieuze e-health-doelen waar te maken heeft de overheid de rol van aanjager van
                 digitale zorginnovaties op zich genomen. In het geval van de Maxx app heeft dat geleid tot een
                 toegankelijke en veilige app. Hoewel nog niet duidelijk is of de app ook daadwerkelijk effect
                 heeft, is hij in ieder geval wel gebaseerd op wetenschappelijke kennis en inzichten.
                 Niet alle zorginnovaties blijken succesvol. Dat is logisch. Innoveren betekent nou eenmaal
                 dingen uitproberen, succes is niet gegarandeerd. Maar voor patiënten en ook voor artsen
                 kan het heel lastig zijn om zonder hulp van een betrouwbare autoriteit het nut van een app of
                 wearable in te schatten. Het helpt dan niet als de overheid het beeld schetst dat e-health-toe-
                 passingen hun meerwaarde al bewezen hebben.
                 De voorbeelden van Scanadu Scout, Theranos en Zorg van Nu roepen de vraag op of de
                 overheid in de rol van aanjager de meerwaarde van e-health-toepassingen wel voldoende
                 kritisch benadert. Gaat het om toepassingen die echt helpen bij een gezondheidsprobleem, en
                 i     In een artikel van Nederlandse onderzoekers wordt een andere casus beschreven van het gebruik van een stress-
                       meter bij patiënten bij GGZ Eindhoven.46 De Volkskrant berichtte er indertijd positief over, maar onvermeld bleef dat
                       er onvoldoende interesse bleek om de stressmeters in de praktijk te gebruiken, en een vervolgstudie is er niet van
                       gekomen.47
26   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                                                                                      Kwaliteit en toezicht daarop
is de effectiviteit vastgesteld? Helpen ze knelpunten in de zorg of in het dagelijks functioneren
op te lossen? Als de wens om broodnodige innovaties te stimuleren doorslaat naar ongefun-
deerd enthousiasme over e-health-producten kan dat uiteindelijk de geloofwaardigheid van het
overheidsbeleid aantasten.
                                                  Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>4   Zorggebruik en kijk op gezondheid
    Een groot voordeel van apps en wearables is de laagdrempeligheid van het gebruik. Ze zijn
    vaak goedkoop of zelfs gratis en goede toepassingen zijn simpel en intuïtief te bedienen.
    Het monitoren van veel gezonde mensen kan gezondheidswinst opleveren maar het kan ook
    leiden tot medicalisering, waardoor het zorggebruik toeneemt. Het kan er ook voor zorgen dat
    gezondheid wordt gezien als iets wat volledig zelf te managen is. Dat kan ervoor zorgen dat
    de solidariteit onder druk komt te staan, omdat mensen met gezondheidsproblemen daar – ten
    onrechte – zelf verantwoordelijk voor worden gehouden.
4.1 Preventie en medicalisering
    Nuttige gegevens of informatie-overdosis?
    Wat kunnen mensen eigenlijk met de vele gegevens en aanbevelingen van gezondheidsapps?48
    Ze kunnen helpen bij het leren begrijpen van het eigen lichaam. Iemand met diabetes kan met
    behulp van de feedback van een app en bloedglucosemeter beter leren begrijpen waarom
    hij zich op bepaalde momenten slecht of juist goed voelt. Zowel gezonde als zieke mensen
    kunnen dus waardevolle zelfkennis opdoen om hun leefstijl aan te passen en hun welzijn te
    verbeteren.
    Maar gegevens en aanbevelingen van wearables en apps kunnen ook leiden tot een over-
    dosis aan informatie. In een opiniestuk in het BMJ vraagt de arts Iltifat Husain zich vertwijfeld
    af wat gebruikers eigenlijk zullen ontdekken dankzij gezondheidsapps: “How common brief
    arrhytmias are in the normal population? How often our blood pressure might be high? How
    widely normal oxygen saturations can vary? The variation in the heart rate of an intrauterine
    baby?” 49 Dergelijke signalen van apps en wearables kunnen de gebruiker juist meer ongerust
    maken.50 Sterker nog, voor veel aanbieders van gezondheidsapps is dat juist het verdien-
    model. Zorgprofessionals zullen ongeruste ouders niet aanraden hun gezonde baby’s met
    behulp van apps en wearables te monitoren – het is immers geen zinnige interventie en kan tot
    meer ongerustheid leiden – maar aanbieders van monitoringtechnologie wel. Volgens de Britse
    huisarts Des Spence is het hun ¨joint commercial imperative to make us all health neurotics.¨49
                                                     Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Zorggebruik en kijk op gezondheid
               Ook voor slaapmonitoring met behulp van apps en wearables geldt dat meer gegevens niet
               altijd zinvol zijn.18,19 Gebruikers verzamelen informatie over hun slaapduur, timing, aantal
               waakmomenten, slaapstadia, ademhaling en hartslag. Maar hoe mensen met behulp van al
               die informatie hun slaap kunnen verbeteren, blijft onduidelijk.51 Slaaponderzoeker Van den
               Bulck vreest dat dergelijke apps en wearables bijdragen aan het ontstaan van zogenaamde
               chronorexia, een ongezonde obsessie met slaap.18,19 Zeker voor de groep mensen met lage
               gezondheidsvaardigheden bestaat het risico om door (overvloedige) signalen van apps en
               wearables het overzicht over de eigen gezondheid te verliezen.
               Onnodig zorggebruik
               Sommige zorgverleners denken dat het in-het-wilde-weg monitoren met behulp van apps
               en wearables zal leiden tot onnodige diagnostiek.52 Door de continue stroom van ´digitale
               biomarkers’ – gegevens waarmee (risico´s op) aandoeningen opgespoord kunnen worden –
               kunnen ziektedefinities worden opgerekt en worden meer mensen behandeld.52 Het streven
               naar zinnige en zuinige zorg wordt dan ondermijnd door de technologie die juist bedoeld was
               om de zorg betaalbaar te houden.53
               Een voorbeeld van een wearable waarmee risico´s op aandoeningen gevonden kunnen
               worden is de Kardia Band. Dit is een polsbandje met twee sensoren waarmee mensen een
               hartfilmpje (ECG) kunnen maken, zonder tussenkomst van een arts.j Het thuis opsporen van
               boezemfibrilleren van het hart kan ertoe leiden dat meer mensen met asymptomatische en
               niet-frequente klachten zullen worden behandeld – mensen die voorheen niet gediagnosti-
               ceerd zouden worden, en voor een deel niet eens een hulpvraag hadden.55 Uit de Nederlandse
               Hartwacht studie, waarin de Kardia band werd onderzocht, bleek dat 20% van de hartfilmpjes
               niet door het algoritme beoordeeld konden worden. Dit betekende voor de betrokken cardio-
               logen dat zij 2453 hartfilmpjes van 233 patiënten ‘handmatig’ moesten beoordelen – waarmee
               de werkdruk voor hen toenam.56
               Een op preventie gericht hulpmiddel kan dus juist leiden tot onnodige testen en een hoger
               zorggebruik. Soms worden mensen ook vaker verwezen naar het ziekenhuis.57 Het is goed
               mogelijk dat veel van deze mensen toch tevreden zullen zijn met de geruststelling van een
               eventueel vervolgonderzoek, maar maatschappelijk gezien is het onwenselijk dat gezonde
               mensen een beroep doen op collectief gefinancierde zorg. Die zorg komt dan niet terecht
               bij de meest zorgbehoevenden. Volgens sommigen richten digitale technologieën zoals apps
               en wearables zich vooral op de healthy or worried well.17 Ook voor zorgverleners is dat geen
               aantrekkelijk perspectief. In de Nederlandse e-health monitor gaf de helft van de ondervraagde
               huisartsen en verpleegkundigen aan dat ze verwachten dat het hen veel tijd zal kosten om
               gezondheidswaarden in de gaten te houden en meldingen op te volgen.58
               j     De KardiaBand is onder meer verkrijgbaar in de Verenigde Staten, voor 200 dollar exclusief een noodzakelijk abon-
                     nement bij een provider. Inmiddels is het polsbandje ook in Nederland te koop en kan het gebruikt worden in combi-
                     natie met een Apple watch. De productie van de Kardiaband is echter alweer stopgezet.54
30   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                                                                                   Zorggebruik en kijk op gezondheid
    Ook apps en wearables die strikt genomen geen medisch hulpmiddel zijn kunnen effect hebben
    op zorggebruik. Bij de eerder besproken Scanadu Scout werden gebruikers geïnformeerd dat
    er geen gezondheidsbeslissingen genomen konden worden op basis van de resultaten van
    het product. Maar gebruikers deden dat toch: “26% of users reported making medication or
    supplement changes based on device results, 60% of whom reported consulting a doctor or
    other health care provider about the change.” 26 Dit zegt natuurlijk niets over de wenselijkheid
    van die (medicatie)wijzigingen, maar het geeft wel aan dat apps en wearables – ook als ze niet
    als medisch hulpmiddel gelden maar gepromoot worden als recreatieve gadget – gevolgen
    kunnen hebben voor beslissingen over gezondheid en zorggebruik.
4.2 Verantwoordelijkheid voor gezondheid
    Gezondheidsapps en wearables kunnen invloed uitoefenen op de perceptie van gezondheid
    en het besef van verantwoordelijkheid daarvoor.59 Ze kunnen de indruk geven dat gezondheid
    volledig gemanaged kan worden met individuele acties. Politicologe Tamar Sharon wijst erop
    dat deze individualisering van gezondheid gepaard gaat met een afnemende verantwoorde-
    lijkheid van de staat, en minder aandacht voor sociale oorzaken van ongezondheid.60 Apps en
    wearables die vooral geschikt zijn voor degenen met hoge gezondheidsvaardigheden kunnen
    uiteindelijk de maatschappelijke gezondheidsverschillen vergroten. Als mensen geen begrip
    opbrengen voor degenen die geen apps en wearables willen of kunnen gebruiken, komt de
    solidariteit onder druk te staan.59
    Screening: tussen geruststelling en ongerustheid
    In het verleden werd screening op (risico’s op) aandoeningen vrijwel uitsluitend aangeboden
    door zorgprofessionals en overheden. Tegenwoordig kan iedereen zonder consultatie van een
    zorgprofessional een gezondheidsapp downloaden en zichzelf testen op risicofactoren voor
    ziekten. Een gevolg hiervan is dat mensen regelmatig herinnerd worden aan de mogelijke
    aanwezigheid van risicofactoren en aandoeningen. Technologie die is bedoeld om inzicht te
    geven in gezondheid, en geruststelling te bieden, kan juist bijdragen aan gevoelens van kwets-
    baarheid en onzekerheid. Dat kan ten koste gaan van het welbevinden van mensen: “Uncer-
    tainty (…) may erode [peoples] confidence in the solidity of their health. A certain degree of
    confidence and feelings of security are important conditions for well being.” 61
    Screening wordt vaak pas aanvaardbaar gevonden als aan een aantal voorwaarden voldaan
    is. Zo moet de test een goede voorspellende waarde hebben, en als er geen zinvolle behan-
    deling is dan moet een testuitslag in ieder geval zinvolle handelingsopties of keuzemogelijk-
    heden voor het individu opleveren (denk aan het al dan niet afbreken van een zwangerschap
    bij ernstige genetische afwijkingen). Ook is het belangrijk dat het individu goed geïnformeerd
    wordt, bijvoorbeeld over de voor en nadelen van screening.62 Uit onderzoek onder (potentiële)
    gebruikers van gezondheidstesten blijkt dat veel gebruikers zich nauwelijks bewust zijn van de
    soms geringe voorspellende waarde van deze testen (health checks).
                                                      Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Zorggebruik en kijk op gezondheid
                     Once the predictive value of a test is mentioned, every participant immediately agrees
                     that this is a very important, if not the most important feature of a good health check
                     offer. It turns out that many participants just assume that health checks in general give
                     certainty about the presence or absence of disease.63
               Zelfs als een app heel betrouwbaar is, zal het toch tot meer foutpositieve uitslagen kunnen
               leiden als meer mensen de app gaan gebruiken. Slaaponderzoekers hebben dit probleem
               gesignaleerd in de context van slaapmonitoring met behulp van wearables.19 Als een app een
               specificiteit van 99% haalt dan nog zullen er 1.000 mensen een foutpositieve uitslag krijgen als
               de app door 100.000 mensen gebruikt wordt – die mensen zijn dan ten onrechte ongerust gemaakt
               en zullen wellicht reguliere zorg opzoeken voor geruststelling. Slaapmonitoring wordt in de hui-
               dige situatie slechts in enkele gevallen toegepast, alleen op aanvraag van een slaapspecialist.
               De moraliserende werking van apps en wearables
               Apps en wearables die naast het monitoren van lichaamsfuncties ook advies geven of
               conclusies trekken brengen expliciete of impliciete waardeoordelen mee over gezondheid en
               de manier waarop mensen hun leven inrichten. Ze stellen namelijk normen, geven waarschu-
               wingen en proberen de gebruiker te verleiden tot ander gedrag. Met andere woorden, er gaat
               een moraliserende werking uit van apps en wearables. Dit effect blijkt ook uit onderzoek:
               patiënten die regelmatig metingen uitvoerden (denk aan bloedsuiker bepalingen) rappor-
               ­
               teerden zich goed en ijverig te voelen, terwijl ze zich juist een slechte of luie patiënt voelden als
               ze dat niet deden.64 Ook de conclusies over meetgegevens kunnen zowel positieve reacties
               (trots) als negatieve reacties oproepen. Bij negatieve reacties stoppen mensen vaak met het
               gebruik van de app of wearable.64,65,66
               De moraliserende werking van apps en wearables hoeft geen probleem te zijn. Veel gebruikers
               zullen het ervaren als een noodzakelijk duwtje om hun leefstijl aan te passen. En vanuit maat-
               schappelijk perspectief is het streven naar een gezondere leefstijl en minder zorggebruik een
               nuttig streven. Hier ligt de ethische waarde aan ten grondslag dat schaarse middelen voor zorg
               zo eerlijk mogelijk verdeeld moeten worden.
               Aan de andere kant vinden mensen kwaliteit van (onbezorgd) leven belangrijk, ze willen
               gemak en plezier en niet steeds geconfronteerd worden met waardeoordelen over hoe ze hun
               leven leiden.65 Hoe deze twee botsende waarden worden afgewogen is persoonlijk en afhan-
               kelijk van de vraag hoe iemand ´het goede leven´ wil leiden. Sommige mensen ervaren bij
               deze afweging druk vanuit de overheid om een gezond in plaats van een onbezorgd leven te
               leiden. In de wellicht wat gechargeerde woorden van publicist Bas Heijne: “Ik moet genudged
               worden, net zo lang tot dat ik uiteindelijk het gewenste gedrag vertoon en dag in dag uit op mijn
               gezondheidsapp zit te staren.”67 Het stimuleren van het gebruik van apps en wearables gericht
               op preventie kan dus tot een spanning leiden tussen de autonomie van de burger of patiënt en
               volksgezondheidsbelangen.
32   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                                                                             Zorggebruik en kijk op gezondheid
Als in de toekomst apps en wearables voldoende bewezen effectief zouden zijn bij leefstijl-
verandering – en dus echt tot meer gezondheid en lagere zorgkosten leiden – roept dat de
ethische vraag op wat voor beleid er voor deze technologieën gevoerd moet worden. Hoeveel
druk mogen de overheid en verzekeraars leggen op het gebruik ervan?
                                                Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>5   Relatie zorgverlener-patiënt
    Het gebruik van apps en wearables kan het zelfmanagement van patiënten vergroten.
    Daarmee verandert de rol van de patiënt en zijn zorgverlener. Er schuift ook een derde partij
    aan tafel: de ontwikkelaar. Dat roept vragen op over aansprakelijkheid, verantwoordelijkheid
    en over het gebruik van data.
5.1 Zelfmanagement patiënt en veranderende rol zorgverlener
    In hoeverre apps en wearables echt bijdragen aan zelfmanagement, is onderwerp van discussie.
    Naast voordelen zijn er ook ongewenste effecten voor de burger of patiënt en de zorgverlener.
    Voordelen van laagdrempeligheid en blended care
    Apps en wearables kunnen mensen stimuleren om gezonder te leven, door positieve feedback
    te geven en de gebruiker steeds opnieuw te prikkelen om gedrag aan te passen. Naast een
    daadwerkelijke bijdrage aan gezondheid kan het ook bijdragen aan een gevoel van controle
    over de eigen gezondheid.68
    Met name in de geestelijke gezondheidszorg bieden apps een belangrijk voordeel ten opzichte
    van reguliere zorg: de mogelijkheid om ook hulp te krijgen als stigma en schaamte iemand
    verhinderen om reguliere zorg op te zoeken. Voor depressie is al enige evidentie voor de
    effectiviteit van interventies via apps, hoewel patiënten in deze trials nooit langer dan 24
    weken werden gevolgd.69 Apps bieden de mogelijkheid om heel direct, in alledaagse situaties,
    hulp en steun te bieden, wat van grote meerwaarde kan zijn voor mensen met geestelijke
    problemen.70 Blended care, een combinatie van e-health en reguliere zorg, wordt relatief veel
    toegepast in de geestelijke gezondheidszorg en kan bijdragen aan zinnig (en langduriger)
    gebruik e-health.71 Ook in de cardiologie wordt blended care met succes toegepast. Hart-
    wacht bijvoorbeeld is een concept voor hartmonitoring op afstand dat is ontwikkeld door de
    Cardiologie Centra Nederland (CCN) en al vergoed wordt door sommige zorgverzekeraars.
    Via een app worden meetwaarden doorgegeven naar verpleegkundigen en cardiologen, die
    op afstand meekijken en bij afwijkende waarden ook contact opnemen met de patiënt, en
    advies geven. Pharos, het expertisecentrum gezondheidsverschillen, pleit ook voor blended
    care omdat persoonlijk contact bijdraagt aan het toegankelijk en bruikbaar maken van e-health
    voor mensen met een lage opleiding, beperkte gezondheidsvaardigheden of een migranten of
    vluchtelingenachtergrond.72
                                                     Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Relatie zorgverlener-patiënt
                Gradaties van zelfmanagement
                De mate waarin zelfmanagement voor een patiënt wenselijk en haalbaar is, hangt samen met
                iemands mogelijkheden en ideeën over wat goed leven is. Het ethische ideaal dat met zelfma-
                nagement wordt nagestreefd is dat van autonomie. Een geringe gradatie van zelfmanagement
                houdt in dat de patiënt enkele taken van de zorgprofessional overneemt, bijvoorbeeld het
                verrichten van metingen.73 Dit kan het gevoel van welzijn ten goede komen, maar de auto-
                nomie van de patiënt wordt er niet door versterkt omdat er niet expliciet wordt uitgegaan van
                de wensen of het perspectief van de patiënt, en ook neemt hij geen besluiten.
                In een (veel) sterkere gradatie kan e-health eraan bijdragen dat de patiënt zijn ziekte en leven
                gaat managen op een bijna professionele manier. Hij kan gezondheidsdata interpreteren en
                handelt naar medische voorschriften. Kortom, de patiënt wordt een ´proto-professional´.73 In
                deze variant is de patiënt een stuk minder afhankelijk van de zorgprofessional en in die zin
                autonomer. Maar dit betekent nog niet dat de patiënt zijn leven volledig autonoom vormgeeft,
                omdat zijn eigen perspectief op de omgang met zijn ziekte en inrichting van zijn leven niet
                vooropstaat.
                Er is nog een derde variant mogelijk, waarbij de patiënt in staat gesteld wordt om zelf een
                manier te vinden om met zijn ziekte om te gaan. De patiënt doet kennis en vaardigheden op
                en maakt zijn eigen keuzes. Die keuzes hoeven vanuit medisch perspectief gezien niet altijd
                de meest verstandige te zijn, maar ze dragen wel bij aan de kwaliteit van leven of ze helpen
                de patiënt om bepaalde levensdoelen na te streven. In deze variant is de arts niet gericht op
                het strikt naleven van bepaalde medische voorschriften maar zoekt hij meer de samenwerking
                met de patiënt. Hij probeert medische expertise te integreren met de zorgen, prioriteiten en
                mogelijkheden van de patiënt.73 Minister Bruins omschreef deze veranderende rol van de arts
                onder invloed van e-health als volgt: “E-health en de opkomst van thuistesters [kunnen] de
                contactmomenten tussen patiënt en zorgprofessional veranderen. De zorgprofessional wordt
                een coach, maar blijft verantwoordelijk voor de geleverde zorg.”74
                Afname van persoonlijk contact met zorgverlener
                Een mogelijk doel van het gebruik van wearables en apps is het verminderen van het aantal
                afspraken bij een arts en het aantal onderzoeken. Een triage-app kan patiënten met lichte
                klachten voorlichten zodat zij afzien van een doktersbezoek. Als e-health resulteert in een
                vermindering van het aantal contactmomenten met een zorgprofessional kan dat de patiënt en
                de professional moeite en tijd besparen. Het kan ook bijdragen aan het gevoel van zelfregie
                van de patiënt. Anderzijds kunnen zij ervaren dat er minder mogelijkheden zijn voor persoonlijk
                contact of een goed gesprek over de gevolgen van een ziekte(behandeling).
                Apps voor kinderen: slimme preventie of stigmatiserend?
                Omdat kinderen en jongeren goed overweg kunnen met smartphones en graag digitale spel-
                letjes spelen, zien technologieontwikkelaars kansen om hun leefstijl te verbeteren met apps en
36   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                                                                                                    Relatie zorgverlener-patiënt
wearables. Dat kan bijvoorbeeld door ze spelenderwijs kennis bij te brengen over voeding of
door ze punten te laten verdienen als ze sprongen maken (vastgelegd door beweegsensoren
in een telefoon of wearable) en hun prestaties te vergelijken met klasgenoten en vrienden. Op
de website Zorg van Nu wordt bijvoorbeeld de beweegapp Boosth aangeboden.75
De vraag is of het wenselijk is, en zo ja onder welke voorwaarden, om de leefstijl van kinderen
via apps en wearables te beïnvloeden.k Een groot voordeel van deze preventiestrategie is het
enorme potentiële bereik onder kinderen. De apps kunnen in alledaagse situaties op school en
thuis gebruikt worden.76 Tegelijkertijd vormen kinderen een kwetsbare groep. Het risico bestaat
dat kinderen met overgewicht zich gestigmatiseerd voelen of gepest worden als prestaties
tegenvallen of als ze worden afgezet tegen andere, beter presterende gebruikers. Dit risico op
stigmatisering speelt ook bij andere (niet-digitale) vormen van leefstijlpreventie, zoals dieetpro-
gramma’s, maar stigmatisering via apps en social media is wellicht nog lastiger te bestrijden
dan pestgedrag op ‘het schoolplein’.
Opmerkelijk is dat in onderzoek de mogelijkheid tot ´sociale vergelijking´ in een app juist als
een goede strategie wordt gezien om het gedrag van kinderen te veranderen. Uit een analyse
van 26 leefstijlapps voor kinderen bleek dat 10 apps deze strategie toepasten.76 In de app
Kurbo van Weight Watchers werden succesverhalen getoond met foto´s van kinderen ´voor´
en ´na´ het gebruik van de app.l Uit een enquête onder 106 jonge gebruikers van leefstijlapps
blijkt ook dat veel gebruikers last kregen van negatieve reacties als gezondheidsdoelen niet
werden gehaald, en van schuldgevoelens.77
Uit onderzoek naar 57 apps voor gezond opgroeien van kinderen, bleek dat de meeste apps
zich uitsluitend op het kind richten, en niet op ouders of de wijdere maatschappelijke context,
terwijl die wel een cruciale rol spelen bij het aanleren van gezonde gewoontes.78 Als apps zich
specifiek op kinderen richten kan het idee ontstaan dat zij zelf verantwoordelijk zijn voor hun
leefstijl, maar kan dat van kinderen worden verwacht?
Een ongewenst effect is dat apps voor preventie van overgewicht worden gebruikt door kinderen
met ondergewicht. Uit een onderzoek onder jonge vrouwelijke gebruikers van dieetapps bleek
dat 7% een streefgewicht invulde dat volgens onderzoekers ongezond laag was.79 Kinderen
zijn extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van een negatief zelfbeeld, dat geassocieerd is
met de ontwikkeling van eetstoornissen als anorexia en boelimia.77 In een ander onderzoek
naar 20 dieetapps (niet uitsluitend op kinderen gericht) bleek de overgrote meerderheid geen
enkele waarschuwing te geven voor ongezond gewichtsverlies.30
k    Overigens is ook uit onderzoek naar apps voor kinderen gebleken dat, net als bij apps voor volwassenen, de kwaliteit
     te wensen over laat. Zo bleek uit een review van 25 leefstijlapps voor kinderen dat de betrouwbaarheid van de infor-
     matie slecht was, en dat slechts enkele apps richtlijnen voor beweging of voeding hanteerden. Op functionaliteit en
     esthetiek scoorden de apps wel goed.76
l    De confronterende focus op lichaamsgewicht van kinderen door Kurbo leidde tot veel kritiek op het bedrijf Weight
     Watchers (later omgedoopt tot WW). De originele app is inmiddels niet meer te vinden in de appstores.
                                                                Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Relatie zorgverlener-patiënt
                Kortom, de mogelijke gezondheidswinst van deze speelse en op de doelgroep afgestemde
                vorm van preventie moet worden afgewogen tegen mogelijke ongewenste effecten op het
                (latere) psychosociale welzijn van kinderen. Gezien de risico´s lijkt het vooralsnog terecht dat
                de overheid het gebruik van gezondheidsapps en wearables voor kinderen niet in het bijzonder
                stimuleert.
                Toenemende ongelijkheid?
                Lang niet alle gezondheidsapps en wearables zijn toegankelijk voor iedereen. Zo vereisen de
                meeste apps een goede beheersing van het Engels en apps voor ernstig zieke patiënten en
                mensen met lage gezondheidsvaardigheden zijn schaars.17 Voor een deel van de patiënten
                met één chronische ziekte is het vaak nog wel mogelijk om een app of wearable te gebruiken,
                maar voor mensen met meerdere aandoeningen kan de last te groot worden, zeker omdat de
                meeste hulpmiddelen zich op één aandoening richten. Overigens vergt het omgaan met chro-
                nische ziekte ook zonder het gebruik van digitale technologie veel tijd en energie.
                Pharos ziet e-health als een kans om zorg dichterbij te brengen voor de grote groep van
                mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden, maar waarschuwt dat de meeste toepas-
                singen momenteel nog te ingewikkeld en lastig in gebruik zijn. Inderdaad blijkt uit de Neder-
                landse e-health monitor dat mensen met een hogere opleiding en betere gezondheidsvaar-
                digheden meer gebruik maken van e-health toepassingen, terwijl zij een betere gezondheid
                hebben dan mensen met een lage opleiding.1 Onder diabetes patiënten blijkt 15% van de
                hoog opgeleiden gebruik te maken van telemonitoring (mbv een wearable) tegen 3% van de
                laag opgeleiden.1 Als dat niet verbetert kunnen maatschappelijke gezondheidsverschillen en
                ongelijkheid toenemen.
                Er zijn ook mensen die het regelmatig uitvoeren van zelfmetingen met apps en wearables als
                een te zware verantwoordelijkheid of last ervaren. Uit de e-health monitor blijkt dat (slechts)
                ongeveer 1 op de 4 mensen met een chronische ziekte zelf gezondheidswaarden heeft
                bijgehouden, of dat zou willen doen.1 De interpretatie van meetgegevens en het handelen
                op basis van die gegevens vraagt om kennis en vaardigheden waar patiënten niet altijd
                over beschikken. Tot slot kunnen patiënten ook andere redenen hebben om geen apps en
                wearables te gebruiken: zorgen over privacy en datamisbruik of de angst om ´verslaafd´ te
                raken aan een app bijvoorbeeld.
                De uitdaging voor politiek en beleid is om ongelijkheid tegen te gaan tussen de digitaal vaar-
                digen en de groep mensen die geen apps en wearables willen of kunnen gebruiken. Tijdens
                de ontwikkeling en bij de evaluatie van e-health moet meer rekening worden gehouden met
                kwetsbare groepen en mensen met een diverse culturele achtergrond. Dat kan door finan-
                ciering te geven aan ontwikkelaars van meer inclusieve toepassingen en door eisen te stellen
                op het vlak van toegankelijkheid en gebruiksgemak bij de evaluatie door gezondheidsweten-
38   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                                                                                                       Relatie zorgverlener-patiënt
    schappers en het Zorginstituut. Toch zal het ook dan onvermijdelijk zijn dat sommigen geen
    gebruik kunnen of willen maken van apps en wearables. De overheid zal daarom de toegang
    tot passende, niet-digitale preventie en zorg moeten blijven garanderen. Ook is het nodig
    collectief gezondheidsbeleid te blijven voeren, gericht op bijvoorbeeld de ruimtelijke omgeving.
    Nieuwe vaardigheden en kennis zorgprofessionals
    Het gebruik van apps en wearables vraagt ook van zorgprofessionals nieuwe kennis en vaar-
    digheden. Sommigen wijzen erop dat professionals niet altijd het belang en de beperkingen
    kunnen inschatten van meetgegevens van apps en wearables.80 Artsen zullen schaarse tijd
    moeten vrijmaken om vragen over nieuwe technologische toepassingen te kunnen beant-
    woorden. Wat is goed gebruik van een hulpmiddel? Wat betekenen bepaalde uitkomsten? Dat
    er steeds meer apps bijkomen terwijl de bestaande vaak kwalitatief ondermaats zijn of niet
    goed geëvalueerd worden, maakt het werk er niet makkelijker op. In de beperkte tijd van een
    consult kan een arts eigenlijk niet zelf op zoek gaan naar een geschikte app.25
    Een kansrijke ontwikkeling is dat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zal gaan
    samenwerken met NeLL om de wetenschappelijke onderbouwing en het goed gebruik van
    e-health-toepassingen inzichtelijk te maken op thuisarts.nl. Deze veelgebruikte NHG-website
    (meer dan 100.000 bezoekers per dag) is voornemens om bij de informatie over aandoeningen
    en behandelingen ook informatie te tonen over goed onderbouwde e-health-toepassingen. Dit
    initiatief kan een uitkomst bieden voor artsen die wetenschappelijk onderbouwde e-health aan
    hun patiënten willen aanbieden.
5.2 Nieuwe rechtspersonen en invloed op verantwoordelijkheden
    Door het gebruik van e-health worden ook nieuwe (rechts)personen bij de zorg betrokken.35
    De zorgprofessional en patiënt krijgen te maken met ontwikkelaars van apps en dataweten-
    schappers. Wat betekent dat voor de verantwoordelijkheid voor de zorg en het informeren van
    de gebruiker?m En wie is eigenlijk eigenaar van de data?
    Aansprakelijkheid bij gezondheidsschade
    Als gezondheidsschade ontstaat na gebruik van een app of wearable op eigen initiatief is de
    gebruiker wellicht zelf verantwoordelijk. De vraag is of de nieuwe partijen die door het gebruik
    van e-health aan tafel schuiven bij arts en patiënt in juridische zin een bijdrage aan de zorg
    leveren. Kunnen ontwikkelaars ook verantwoordelijk gesteld worden voor fouten als gevolg van
    het gebruik van apps en wearables? Als een app of een wearable gezondheidsadviezen geeft
    kan sprake zijn van het verlenen van individuele gezondheidszorg door de aanbieder. Dan
    gelden de kwaliteitseisen uit de wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg.35 Aanbieders
    m    Gezondheidsjurist Van der Mersch wijst erop dat de overheid als wetgever gebruikers meer bescherming kan
         bieden door ze beter te laten informeren. Dat kan als de overheid ervoor zorgt dat de hulpmiddelen niet rechtstreeks
         aan patiënten mogen worden afgeleverd: “Door via een apotheker of een arts het medische hulpmiddel te laten
         verstrekken waarborgt zij dat via de band van de hulpverlener alsnog de informatieverplichting van toepassing is.”35
                                                                   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Relatie zorgverlener-patiënt
                kunnen dit omzeilen door leefstijladviezen te geven in plaats van gezondheidsadviezen. Maar
                waar precies ligt de grens tussen een leefstijladvies en een gezondheidsadvies?
                Als een hulpmiddel naar tevredenheid gebruikt wordt, rijst de vraag of aanbieders een verant-
                woordelijkheid hebben om de beschikbaarheid te garanderen. Momenteel gebeurt het regel-
                matig dat apps en wearables na verloop van tijd niet meer gebruikt kunnen worden omdat
                de software niet wordt vernieuwd, of omdat de leverancier de stekker uit het product trekt.
                Gebruikers van apps en wearables kunnen daardoor de toegang tot hun data verliezen.
                In het ergste geval komt de continuïteit van zorg in gevaar, als het niet mogelijk is om data uit
                te wisselen tussen de opgeheven app of wearable en een vervangend hulpmiddel.
                Volgens sommigen zou behalve een aanbieder van medische hulpmiddelen ook een arts
                aansprakelijk gesteld kunnen worden als een patiënt op zijn voorschrift een medisch hulpmiddel
                zonder CE-markering gebruikt en daar schade van ondervindt.33 In de wetsgeschiedenis is de
                mogelijkheid opengehouden dat hulpverleners zich kunnen verweren tegen aansprakelijkheid
                als het onredelijk zou zijn om de ongeschiktheid van het hulpmiddel aan hem toe te rekenen,
                meer in het bijzonder als hij het gebrek niet kende of kon kennen.81 Gezondheidsjurist Dute
                vreest dat patiënten zo kunnen blijven zitten met schade en oppert daarom dat de arts moet
                instaan voor een hulpmiddel zonder de vereiste CE-markering, ook als hij het gebrek niet
                kende of kon kennen.81
                Privacy en het gebruik van data als winstmodel
                Voor veel mensen is privacy een belangrijke waarde, zeker als het gaat om gevoelige
                gegevens over gezondheid. Uit onderzoek naar de acceptatie van gezondheidsapps blijkt dat
                zorgen over privacy een reden kunnen zijn om de apps niet te gebruiken.70 Gebruikers die een
                gezondheidsapp of wearable aanschaffen zijn eigenaar van het middel maar niet van de gege-
                nereerde data. Daar waar farmaceutische bedrijven hun brood verdienen met de verkoop van
                medicijnen verdienen aanbieders van apps en wearables niet of nauwelijks met de verkoop
                van een hulpmiddel. Het verdienmodel voor deze bedrijven bestaat vaak uit het verzamelen en
                verkopen van (geanonimiseerde) gegevens. Dat roept de vraag op wat de maatschappelijke
                verantwoordelijkheid van aanbieders van apps en wearables is.
                Zorgverzekeraar Menzis heeft een grote publiekscampagne opgezet om het gebruik van de
                app SamenGezond te stimuleren. Dat is een digitale gezondheidscoach waarmee verzekerden
                en niet-verzekerden een fitheidsscore kunnen berekenen en uitgedaagd worden om gezonder
                te leven op allerlei terreinen. Menzis ontvangt via de app veel gebruikersdata die volgens het
                privacystatement gebruikt worden voor ´analyse, risicobeheersing en marketingactiviteiten´
                – wat dat precies inhoudt wordt niet duidelijk. In de app wordt goed gedrag beloond met punten
                die gebruikt kunnen worden voor een korting op een aanvullende zorgverzekering. Ze kunnen
                ook in een webshop worden ingezet voor de aankoop van allerlei (niet aan gezondheid gere-
                lateerde) producten. Is hier sprake van een ongewenste vermenging van doelen, of is het
40   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>                                                                                       Relatie zorgverlener-patiënt
aanjagen van en belonen met consumptie een slimme manier om preventie na te streven?
Onder welke voorwaarden is het gebruik van data uit apps en wearables voor niet-gezond-
heidsgerelateerde doelen gelegitimeerd? Journalist Marc Hijink stelde in de context van het
bewegingsprogramma Vitality van verzekeringsmaatschappij a.s.r. dat dergelijke programma´s
een manier zijn om klanten te segmenteren; zo worden vooral de mensen getrokken die toch
al een gezonde leefstijl hebben.82
Bij commerciële apps worden gebruikersdata zoals leeftijd, gewicht en locatiegegevens vaak
gedeeld met andere bedrijven. Uit onderzoek blijkt vooral Alphabet, het moederbedrijf van
Google, een grootafnemer van data uit gezondheidsapps. Die data worden gebruikt voor
gerichte advertenties of om gebruikersprofielen op te stellen voor marketing doeleinden.83
Gebruikersdata worden meestal geanonimiseerd maar zelfs dan kunnen ze met behulp van
andere digitale bronnen soms weer herleid worden tot een individu: “Sophisticated algorithms
can now cross-reference wearable-generated biometric data with other ‘digital traces’ of users’
behaviour.” Kortom, een veilig beheer van data is niet gegarandeerd. Wearables kunnen zelfs
gehackt worden, wat in het verleden al gebeurd is met draadloze pacemakers en glucose-
pompjes.15
Volgens e-health onderzoekers is bij een goede app duidelijk wie de ontwikkelaar is.25 Het
Rathenau instituut riep de overheid om deze reden al meermaals op om openheid over het
verdienmodel van aanbieders van apps verplicht te stellen.12,84
In de wetenschappelijke literatuur is tot slot opgemerkt dat veel bedrijven die wearables ontwik-
kelen geen goede registraties opzetten om de verkregen data te analyseren, en er ook niet
over publiceren in de wetenschappelijke tijdschriften.18 Het wetenschappelijk potentieel van
deze data wordt dus onvoldoende benut, wat gezien kan worden als een vorm van verspilling.
                                                   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>6   Denkrichtingen voor ethische reflectie
    op apps en wearables
    In de afgelopen jaren heeft de overheid grootse ambities geformuleerd voor het gebruik van
    e-health, waaronder gezondheidsapps en wearables. De gedachte is dat zo de zelfregie van
    mensen wordt versterkt en dat ze zelf hun gezondheid of welzijn kunnen verbeteren. Iedere
    potentiële gebruiker zal deze voordelen moeten afwegen tegen mogelijke nadelen: meer
    onrust, informatie-overdosis en een mogelijk onwenselijke afname van menselijk contact. Ook
    vanuit maatschappelijk perspectief roept het gebruik van apps en wearables dilemma’s op:
    •   De overheid is enthousiast aanjager van de ontwikkeling van nieuwe toepassingen. Die rol
        kan kritisch toezicht op de kwaliteit van apps en wearables in de weg staan.
    •   De vrijheid van individuen om apps en wearables te gebruiken kan de collectief gefinan-
        cierde zorg onder druk zetten door een toename van zorggebruik. Ongerustheid en een
        overmatige nadruk op gezondheid veroorzaken dit proces van medicalisering.
    •   Een toename van het gebruik van apps en wearables kan leiden tot grotere gezondheids-
        verschillen en ongelijkheid doordat niet iedereen tot zelfmanagement bereid is of in staat is.
    De verdere ontwikkeling van apps en wearables en de nog op te stellen Nationale Agenda
    Medische Technologie 2020-2024 vragen om reflectie op deze kwesties door politiek, beleid
    en zorg. Hoe kunnen de voordelen van apps en wearables optimaal worden benut en de
    uitdagingen van het toenemende gebruik het hoofd worden geboden? De volgende drie denk-
    richtingen kunnen behulpzaam zijn.
6.1 Investeren in kwaliteit
    De kwaliteit van apps en wearables loopt sterk uiteen, van bewezen effectief tot nutteloos.
    Er zijn zelfs hulpmiddelen die door foutieve gegevens en conclusies tot gezondheidsschade
    kunnen leiden. Er is ruimte om het toezicht door de overheid op de kwaliteit van apps en
    wearables te verbeteren, maar dat zal de problemen met duizenden niet-effectieve toepas-
    singen niet oplossen. Een verbod op ‘nutteloze’ apps en wearables is niet aan de orde. Indi-
    viduen hebben nu eenmaal de vrijheid om autonoom te kiezen voor het gebruik ervan, ook
    als het vanuit (volks)gezondheidsperspectief geen toegevoegde waarde heeft. Wat kan de
    overheid dan doen om de kwaliteitsuitdagingen het hoofd te bieden?
                                                       Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Denkrichtingen voor ethische reflectie op apps en wearables
               Nuttige toepassingen opsporen en bewustzijn creëren
               Gedreven door ambitieuze doelstellingen stimuleert de overheid een wijdverspreid gebruik van
               e-health, waaronder gezondheidsapps en wearables. Gezien het enorme aanbod van onder-
               maatse toepassingen verdient het opsporen van de werkzame en nuttige toepassingen nu
               prioriteit. De overheid kan de kennis over de voordelen van goede maar ook over de nadelen
               van de vele onbetrouwbare apps en wearables verspreiden. Goede kwaliteitsinitiatieven
               zoals de samenwerking tussen het NHG en het deels met publiek geld gefinancierde NeLL
               verdienen navolging.
               Keurmerk helpen ontwikkelen
               Appstores bieden apps aan zonder kwaliteitscontrole, toetsing of transparantie over achterlig-
               gende verdienmodellen. Ze zijn niet gehouden aan de medisch-ethische principes van weldoen
               en niet schaden. Hoe kunnen mensen dan de veilige en effectieve apps onderscheiden van
               onbewezen of zelfs risicovolle toepassingen? Potentiële gebruikers kunnen worden gesterkt in
               hun autonomie door een betere toegankelijkheid van gedegen informatie over kwaliteit en nut.
               Ook inzicht in het verdienmodel van de aanbieders is nodig.25 De ontwikkeling van een soort
               keurmerk – bewezen effectieve toepassingen op een website als thuisarts.nl – zal behulpzaam
               zijn. In het meest ideale scenario worden de echt goed onderbouwde apps en wearables, op
               advies van het Zorginstituut, vergoed uit de basiszorgverzekering.
               Investeren in toepassingen die de markt links laat liggen
               De overheid zou onafhankelijke publieke (zorg)instellingen kunnen stimuleren om wetenschap-
               pelijk onderbouwde en zinvolle apps en wearables te ontwikkelen. Naast technische expertise
               om goede en aantrekkelijke hulpmiddelen te maken vereist dat ook inbreng van gebruikers,
               psychologen en ethici. Een voordeel ten opzichte van apps van commerciële partijen is dat
               de veiligheid van data van gebruikers beter gegarandeerd kan worden, en dat de overheid de
               toegankelijkheid voor kwetsbare en achtergestelde groepen kan stimuleren.
    6.2        Zinvol gebruik stimuleren
               Consumenten en patiënten hebben de vrijheid om zelf af te wegen of zij het gebruik van een
               app of wearable waardevol vinden. Die autonomie kan op gespannen voet staan met maat-
               schappelijke belangen. Individuele consumenten nemen het risico op onterechte ongerustheid
               door verkeerde metingen wellicht voor lief, maar als dat leidt tot meer gezondheidstesten en
               behandelingen van gezonde mensen staat dat het streven naar een rechtvaardige verdeling
               van de schaarse collectieve middelen in de weg. Wat kunnen overheid en zorgverleners doen
               om zinvol gebruik van apps en wearables te stimuleren?
               Voorwaarden voor zinvol gebruik formuleren
               De overheid kan duidelijk maken dat een goede app of wearable niet alleen voldoet aan basale
               vereisten als betrouwbaarheid, veiligheid, betaalbaarheid en een goede informatievoorziening,
               maar ook aan voorwaarden voor zinvol gebruik. Bij de beoordeling van wat zinvol gebruik is
44  Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>                                                            Denkrichtingen voor ethische reflectie op apps en wearables
    zouden zowel beroepsgroepen, wetenschappers en patiënten en/of burgers betrokken moeten
    zijn. Uitgangspunten bij de beoordeling zijn:
    •   Gebruik van een app of wearable is zinvol als het een handeling of proces uit de (preven-
        tieve) zorg vervangt of eenvoudiger maakt; het gebruik is kosteneffectief.
    •   Voor nieuwe op preventie van gezondheidsrisico’s gerichte apps en wearables moet het
        nut en de meerwaarde duidelijk zijn, blijkend uit betrouwbaar bewijs uit de (zorg)praktijk.
    •   Voor apps en wearables die een vroege of een meer gevoelige opsporing van risicofactoren
        mogelijk maken is bewijs nodig voor een daadwerkelijke verbetering van gezondheid.52
    Medicalisering tegengaan
    Zorgverleners kunnen patiënten zonder specifieke klachten die ongerust zijn geworden door
    een onbetrouwbare app of wearable op een ‘de-medicaliserend’ spoor zetten. Ze kunnen
    bijvoorbeeld informeren over de gebreken en beperkingen van veel apps en wearables en
    over de achterliggende verdienmodellen.25 Zorgverleners kunnen gebruikers uitleggen dat
    sommige apps of metingen irrelevant zijn en ten onrechte voor onrust kunnen zorgen. Verdere
    kostbare diagnostiek is dan onwenselijk.
    Patiënten helpen bij keuze en gebruik
    Mensen hebben de vrijheid om zelf af te wegen of zij het gebruik van een app of wearable
    waardevol vinden. Professionals kunnen mensen ondersteunen bij het kiezen door ze te
    helpen inzicht te krijgen in eigen voorkeuren en waarden. Ze kunnen ook het probleem van
    information overload helpen voorkomen door mensen te helpen bij het selectief gebruik van
    apps en wearables, waarbij alleen gezondheidswaarden worden gemonitord die zinvol zijn
    voor het gezondheidsdoel dat iemand nastreeft.66
6.3 Toegankelijkheid zorg garanderen
    E-health kan bijdragen aan emancipatie doordat het de mogelijkheid tot zelfmanagement
    biedt. Zelfmanagement heeft echter niet voor iedereen een positieve impact op de kwaliteit
    van leven. Het kan namelijk ook een last zijn. Daarnaast is gebruik van digitale technologie
    en zelfmanagement niet voor iedereen weggelegd. Als de zorg onvoldoende oog heeft voor
    mensen met lage digitale vaardigheden en voor de niet-gebruikers, kunnen gezondheidsver-
    schillen toenemen en kan de solidariteit onder druk komen te staan. Wat kan de overheid doen
    om dat tegen te gaan?
    Investeren in en toetsen op inclusief ontwerp
    De markt zal niet snel kiezen voor de ontwikkeling van apps en wearables die voldoen aan de
    behoeften van mensen met beperkte digitale (gezondheids)vaardigheden. De overheid kan
    ontwikkelaars stimuleren om te kiezen voor een inclusief ontwerp. Dat wil zeggen dat ze er
    vanaf het begin van de ontwikkeling van een app of wearable rekening mee houden dat de
    toepassing voor zoveel mogelijk mensen toegankelijk is, ongeacht hun vaardigheden, kennis
    of culturele achtergrond. Visualisaties van alleen de meest relevante gezondheidsdata kunnen
                                                       Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Denkrichtingen voor ethische reflectie op apps en wearables
               daarbij helpen.66 Ook is het goed om al tijdens de ontwikkelfase kwetsbare gebruikersgroepen
               te betrekken.85 Pharos heeft daar ervaring mee. Bij evaluaties door wetenschappers en het
               zorginstituut moet het criterium van toegankelijkheid worden meegewogen. Toegankelijkheid
               zou dan een essentieel onderdeel van een kwaliteitskeurmerk worden.
               Blended care stimuleren
               Ook blended care, een combinatie van digitale technologie met persoonlijk contact, kan
               bijdragen aan verspreiding van e-health onder achtergestelde en kwetsbare groepen.
               Persoonlijk contact kan er namelijk voor zorgen dat apps en wearables toch toegankelijk en
               bruikbaar worden voor mensen met een lage opleiding of beperkte gezondheidsvaardigheden.
               Zorgen dat niet-digitale preventie en zorg beschikbaar blijven
               Het stimuleren van het gebruik van apps en wearables door de overheid past in een bredere
               trend waarin het individu steeds meer wordt aangesproken op de eigen verantwoorde-
               lijkheid voor gezondheid. Dat kan het zicht ontnemen op de maatschappelijke oorzaken van
               gezondheidsrisico´s en een ongezonde leefstijl, en op de verantwoordelijkheden van andere
               betrokken partijen. Als er in de toekomst bewezen effectieve apps en wearables voor persoon-
               lijke preventie komen, en het gebruik ervan toeneemt, kan het begrip afnemen voor patiënten
               die deze vormen van e-health niet kunnen of willen gebruiken. Ten onrechte zou het beeld
               kunnen ontstaan dat zij zelf schuld hebben aan hun gezondheidsproblemen. De solidariteit
               kan daardoor onder druk komen te staan. Om te voorkomen dat er een kloof ontstaat tussen
               gebruikers en niet-gebruikers is het belangrijk dat de overheid ervoor zorgt dat alternatieven
               voor digitale vormen van preventie en zorg beschikbaar blijven. Dat kan onder meer door
               te investeren in collectieve, maatschappelijke preventiestrategieën die minder disciplinerend
               werken en geen risico op datamisbruik met zich meebrengen. Denk aan de aanleg van fiets-
               paden en speelplaatsen, verbeteringen van de verkeersveiligheid en een gezond voedsel­
               aanbod op scholen.
46  Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>     Denkrichtingen voor ethische reflectie op apps en wearables
Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>48 Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Literatuur
1  Nictiz & Nivel. E-health-monitor 2018. E-health in       12 Rathenau instituut. Eerlijk advies. De opkomst van
   verschillende snelheden Den Haag en Utrecht, 2018.           de e-coach. Den Haag, 2014.
2  ECP Platform voor de informatiesamenleving. Het          13 Jacobs A. Newsroom: meditatie app Calm direct
   verhaal van digitaal. Samen vormgeven aan onze               beschikbaar in Samsung Health. Smarthealth.
   digitale samenleving. November 2018..                        https://www.smarthealth.nl/ehealth-mhealth-
3  Ministerie van VWS. Voortgangsrapportage e-health            nieuws-week-10-2019. Geraadpleegd: 08-03-2019.
   en zorgvernieuwing. Den Haag, 18-05-2018.                14 CEG. Digitale dokters. Een ethische verkenning van
4  Rijksoverheid.nl. Stimuleren gebruik e-health. https://      medische expertsystemen. Den Haag, 2018.
   www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/e-health/over-          15 Piwek L, Ellis DA, Andrews S, Joinson A. The Rise
   heid-stimuleert-e-health. Geraadpleegd: 08-03-19.            of Consumer Health Wearables: Promises and
5  Rijksdienst voor ondernemend Nederland. Health               Barriers. PLoS Med 2016; 13(2): e1001953.
   deal stimulering gezondheid door persoonlijke            16 Lunde P, Nilsson BB, Bergland A, Kvaerner KJ, Bye
   preventie via e-health.                                      A. The Effectiveness of Smartphone Apps for Life-
6  Het financieele Dagblad. Dijkman A. E-health staat           style Improvement in Noncommunicable Diseases:
   op punt van doorbreken: 10-01-2018.                          Systematic Review and Meta-Analyses. J Med
7  Zorg van Nu. Regelingen voor extra stimulering van           Internet Res 2018; 20(5): e162.
   digitale zorg. 2019. https://www.zorgvannu.nl/over-      17 Bates DW, Landman A, Levine DM. Health Apps
   zorg-van-nu/folders. Geraadpleegd: 18-06-2019.               and Health Policy: What Is Needed? JAMA 2018;
8  Patientline. Monitor uw eigen gezondheid met deze            320(19): 1975-6.
   tien apps. 2019. https://patientline.nl/wp-content/      18 Peake JM, Kerr G, Sullivan JP. A Critical Review
   uploads/2019/02/Whitepaper-top-10-gezondheid-                of Consumer Wearables, Mobile Applications, and
   sapps.pdf. Geraadpleegd: 18-06-2019.                         Equipment for Providing Biofeedback, Monitoring
9  Van    der   Berg   J.   Sedentary   behaviour    and        Stress, and Sleep in Physically Active Populations.
   cardio-metabolic health: 2016.                               Front Physiol 2018; 9: 743.
10 Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H, Rumsfeld JS,            19 Van den Bulck J. Sleep apps and the quantified self:
   Garcia A, Ferris T, et al. Large-Scale Assessment of         blessing or curse? J Sleep Res 2015; 24(2): 121-3.
   a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation. N Engl J   20 Wallen MP, Gomersall SR, Keating SE, Wisloff U,
   Med 2019; 381(20): 1909-17.                                  Coombes JS. Accuracy of Heart Rate Watches:
11 Kreitmair KV, Cho MK, Magnus DC. Consent and                 Implications for Weight Management. PLoS One
   engagement, security, and authentic living using             2016; 11(5): e0154420.
   wearable and mobile health technology. Nat
   Biotechnol 2017; 35(7): 617-20.
                                                           Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Literatuur
              21 Baron KG, Duffecy J, Berendsen MA, Cheung                31 Widmer RJ, Allison TG, Lerman LO, Lerman A.
                   Mason I, Lattie EG, Manalo NC. Feeling validated          Digital Health Intervention as an Adjunct to Cardiac
                   yet? A scoping review of the use of consumer-tar-         Rehabilitation Reduces Cardiovascular Risk Factors
                   geted wearable and mobile technology to measure           and Rehospitalizations. J Cardiovasc Transl Res
                   and improve sleep. Sleep Med Rev 2018; 40: 151-9.         2015; 8(5): 283-92.
              22 Plante TB, Urrea B, MacFarlane ZT, Blumenthal            32 Wu X, Guo X, Zhang Z. The Efficacy of Mobile
                   RS, Miller ER, 3rd, Appel LJ, et al. Validation of the    Phone Apps for Lifestyle Modification in Diabetes:
                   Instant Blood Pressure Smartphone App. JAMA               Systematic      Review  and    Meta-Analysis.    JMIR
                   Intern Med 2016; 176(5): 700-2.                           mHealth and uHealth 2019; 7(1): e12297.
              23 Plante TB, O’Kelly AC, Urrea B, MacFarlane ZT,           33 Harbers L. Gezondheidsapps: kaf of koren? Neder-
                   Blumenthal RS, Charleston J, et al. User experience       lands Tijdschrift voor Geneeskunde 08-02-2019:
                   of instant blood pressure: exploring reasons for the   34 Van Drongelen A, De Bruin A, Roszek B, Vonk R.
                   popularity of an inaccurate mobile health app. npj        Apps under the medical devices legislation. Bilt-
                   Digital Medicine 2018; 1(1): 31.                          hoven: RIVM, 2019.
              24 Kasperbauer TJ, Wright DE. Expanded FDA regu-            35 Van der Mersch M. Nieuwe e-health toepassingen,
                   lation of health and wellness apps. Bioethics 2019:       zijn de patientrechten aan innovatie toe? Nieuwe
              25 Loohuis A, Chavannes N. Medische apps: zorg voor            techniek, nieuwe zorg: Den Haag: Vereniging voor
                   de toekomst? Huisarts & wetenschap 2017; 60(9):           gezondheidsrecht; 2018.
                   440-4.                                                 36 Terry NP, Gunter TD. Regulating mobile mental
              26 Waalen J, Peters M, Ranamukhaarachchi D, Li J,              health apps. Behav Sci Law 2018; 36(2): 136-44.
                   Ebner G, Senkowsky J, et al. Real world usage          37 Schippers E. Toespraak van minister Schippers
                   characteristics of a novel mobile health self-moni-       bij de E-health convention van Skipr / Emerce.
                   toring device: Results from the Scanadu Consumer          Rijksoverheid.nl: https://www.rijksoverheid.nl/docu-
                   Health Outcomes (SCOUT) Study. PLoS One 2019;             menten/toespraken/2014/11/04/nu-tempo-maken-
                   14(4): e0215468.                                          met-e-health. Geraadpleegd: 31-07-2019.
              27 Hermsen S, Moons J, Kerkhof P, Wiekens C, De             38 ThiemeMeulenhoff. Zorginnovaties en technologie
                   Groot M. Determinants for Sustained Use of an             niveau    4    leerwerkboek.    https://issuu.com/thie-
                   Activity Tracker: Observational Study. JMIR mHealth       memeulenhoff/docs/zorginnovatiestechnologie_
                   and uHealth 2017; 5(10): e164.                            niveau4_l Geraadpleegd: 17-10-2019.
              28 Kebede M, Steenbock B, Helmer SM, Sill J, Mollers        39 Vilans. Kennisbundel eHealth in de langdurige
                   T, Pischke CR. Identifying Evidence-Informed              zorg.    http://kennisbundel.vilans.nl/ehealth-achter-
                   Physical Activity Apps: Content Analysis. JMIR            grond-context.html. Geraadpleegd: 17-10-2019.
                   mHealth and uHealth 2018; 6(12): e10314.               40 Warnaars S. Hands-on: Scanadu Scout. Emerce,
              29 Villinger K, Wahl DR, Boeing H, Schupp HT, Renner           12-02-2015. https://www.emerce.nl/nieuws/hands-
                   B. The effectiveness of app-based mobile interven-        on-scanadu-scout. Geraadpleegd: 06-06-2019.
                   tions on nutrition behaviours and nutrition-related    41 Nouwt S. Omarm e-health, maar wordt geen
                   health outcomes: A systematic review and meta-            ´glasshole´.     04-02-2014.     https://www.knmg.nl/
                   analysis. Obes Rev 2019; 20(10): 1465-84.                 actualiteit-opinie/columns/column/omarm-e-health-
              30 Maturo A, Setiffi F. The gamification of risk: how          maar-wordt-geen-glasshole.htm.          Geraadpleegd:
                   health apps foster self-confidence and why this is        06-06-2019.
                   not enough. health, risk & society 2015; 7: 477-94.
50    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>                                                                                                                Literatuur
42 Birch J. What Happened to the Plans for a Smart         53 Mandl KD, Manrai AK. Potential Excessive Testing
   Contact Lens for Diabetics? Labiotech. https://             at Scale: Biomarkers, Genomics, and Machine
   labiotech.eu/features/contact-lens-glucose-dia-             Learning. JAMA 2019:
   betes/. Geraadpleegd: 06-06-2019.                       54 Muoio D. AliveCor ends sales of KardiaBand, its
43 Buhr S. Scanadu to shut down support for its                ECG accessory for Apple Watches. https://www.
   Scout device per FDA regulation and customers               mobihealthnews.com/news/north-america/alive-
   are mad. Techcrunch, 2017. https://techcrunch.              cor-ends-sales-kardiaband-its-ecg-accessory-ap-
   com/2016/12/13/fda-orders-scanadu-to-shut-down-             ple-watches. Geraadpleegd: 02-09-2019.
   support-for-its-scout-device-and-customers-are-         55 Cifu A, Prasad V. Wearables, Smartphones and
   mad/?renderMode=ie11.        Geraadpleegd:     06-06-       Novel Anticoagulants: We Will Treat More Atrial
   2019.                                                       Fibrillation, but Will Patients Be Better Off? J Gen
44 Jacobs A. Alle Scanadu Scouts gaan in 2017 out.             Intern Med 2016; 31(11): 1367-8.
   Smarthealth, 13-12-2016. https://www.smarthealth.       56 Tieleman RG, Hemels MEW. Mobile health: solution
   nl/2016/12/13/einde-scanadu-scout/.          Geraad-        or a threat? Neth Heart J 2019; 27(1): 16-7.
   pleegd: 06-06-2019.                                     57 Ip JE. Wearable Devices for Cardiac Rhythm Diag-
45 Zorg van Nu. Je stress verminderen met een stress­-         nosis and Management. JAMA 2019; 321(4): 337-8.
   meter.      https://www.zorgvannu.nl/oplossingen/je-    58 Nictiz & Nivel. Tabellenbijlage Samen aan zet!
   stress-verminderen-met-een-stressmeter. Geraad-             E-health monitor 2019. Den Haag en Utrecht, 2019.
   pleegd: 3 juli 2019.                                    59 Stol Y, Schermer M, Asscher E. Omnipresent health
46 Kuijpers E, Nijman H, Bongers I, Lubberding                 checks may result in over-reponsibilization. Public
   M, Ouwerkerk M. Can mobile skin conductance                 health ethics 2016: 1-14.
   assessments be helpful in signalling imminent inpa-     60 Sharon T. Self-Tracking for Health and the Quan-
   tient aggression? Acta Neuropsychiatr 2012; 24(1):          tified Self: Re-Articulating Autonomy, Solidarity, and
   56-9.                                                       Authenticity in an Age of Personalized Healthcare.
47 Volkskrant.    Effting  M.   Stressband    signaleert       Philosophy & Technology 2017; 30(1): 93-121.
   verhoogde agressie bij psychiatrische patient:          61 Verweij M. Medicalization as a moral problem
   25-07-2011.                                                 for preventative medicine. Bioethics 1999; 13(2):
48 NRC Handelsblad. Fresco L. Hoeveel kennis van               89-113.
   onszelf is te dragen? 11-02-2019.                       62 Gezondheidsraad. Doorlichten doorgelicht. Gepast
49 Husain I, Spence D. Can healthy people benefit              gebruik van health checks. Den Haag, 2015.
   from health apps? BMJ 2015; 350: h1887.                 63 Stol YH, Asscher ECA, Schermer MHN. Good health
50 Timmers B. De permanent ongeruste e-pochonder.              checks according to the general public; expectations
   ICT&Health,     2019.   https://www.icthealth.nl/blog/      and criteria: a focus group study. BMC Med Ethics
   de-permanent-ongeruste-e-pochonder/.         Geraad-        2018; 19(1): 64.
   pleegd: 05-12-2019.                                     64 Ancker JS, Witteman HO, Hafeez B, Provencher
51 Jaiswal SJ, Topol EJ, Steinhubl SR. Digitising the          T, Van de Graaf M, Wei E. “You Get Reminded
   way to better sleep health. Lancet 2019; 393(10172):        You’re a Sick Person”: Personal Data Tracking and
   639.                                                        Patients With Multiple Chronic Conditions. J Med
52 Steinberg BA, Piccini JP. Screening for Atrial Fibril-      Internet Res 2015; 17(8): e202.
   lation With a Wearable Device. JAMA 2018; 320(2):
   139-41.
                                                          Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I   51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Literatuur
              65 Pols J, Willems D, Aanestad M. Making sense with              77 Honary M, Bell BT, Clinch S, Wild SE, McNaney
                   numbers. Unravelling ethico-psychological subjects             R. Understanding the Role of Healthy Eating and
                   in practices of self-quantification. Sociol Health Illn        Fitness Mobile Apps in the Formation of Maladaptive
                   2019; 41 Suppl 1: 98-115.                                      Eating and Exercise Behaviors in Young People.
              66 Sim I. Mobile Devices and Health. N Engl J Med                   JMIR mHealth and uHealth 2019; 7(6): e14239.
                   2019; 381(10): 956-68.                                      78 Schoffman DE, Turner-McGrievy G, Jones SJ,
              67 NRC Handelsblad. Heijne B. Hoe ongezond mag ik                   Wilcox S. Mobile apps for pediatric obesity
                   zijn? 02-02-2019.                                              prevention and treatment, healthy eating, and
               68 The Swedish council on medical ethics. The quan-                physical activity promotion: just fun and games?
                    tified human. Ethical aspects on self monitoring by           Transl Behav Med 2013; 3(3): 320-5.
                    wearables and health apps. 2017.                           79 Eikey EV, Reddy MC, Booth KM, Kvasny L, Blair JL,
               69 Firth J, Torous J, Nicholas J, Carney R, Pratap A,              Li V, et al. Desire to Be Underweight: Exploratory
                    Rosenbaum S, et al. The efficacy of smartphone-               Study on a Weight Loss App Community and User
                    based mental health interventions for depressive              Perceptions of the Impact on Disordered Eating
                    symptoms: a meta-analysis of randomized controlled            Behaviors. JMIR mHealth and uHealth 2017; 5(10):
                    trials. World Psychiatry 2017; 16(3): 287-98.                 e150.
               70 Lipschitz J, Miller CJ, Hogan TP, Burdick KE, Lippin-        80 Fiske A, Buyx A, Prainsack B. Health Information
                    Foster R, Simon SR, et al. Adoption of Mobile                 Counselors: A New Profession for the Age of Big
                    Apps for Depression and Anxiety: Cross-Sectional              Data. Acad Med 2019; 94(1): 37-41.
                    Survey Study on Patient Interest and Barriers to           81 Dute J. Nieuwe medische technologie: zijn de
                    Engagement. JMIR Ment Health 2019; 6(1): e11334.              patientenrechten aan innovatie toe? Tijdschrift zorg
               71 Torous J, Cerrato P, Halamka J. Targeting depressive            en recht in de praktijk 2018; 3: 19-22.
                    symptoms with technology. Mhealth 2019; 5: 19.             82 NRC Handelsblad. Hijink M. Stap voor stap je
               72 Pharos.       Programma      eHealth4all.       https://www.    lichaam weggeven: 19-11-2019.
                   pharos.nl/over-pharos/programmas-pharos/                    83 Grundy Q, Chiu K, Held F, Continella A, Bero L,
                   ehealth4all/. Geraadpleegd: 17-10-2019.                        Holz R. Data sharing practices of medicines related
              73 Schermer M. Telecare and self-management:                        apps and the mobile ecosystem: traffic, content, and
                    opportunity to change the paradigm? J Med Ethics              network analysis. BMJ 2019; 364: l920.
                   2009; 35(11): 688-91.                                       84 Rathenau instituut. Health apps: data in gebruik.
              74 Ministerie van VWS. Data laten werken voor                       Den Haag, 2019.
                   gezondheid. Den Haag, 15-11-2018.                           85 Tokgöz P, Eger H, Funke S, Gutjar A, Nguyen-Thi
              75 Zorg van Nu. Spring naar gezondheid. Bewegings-                  T, Dockweiler C. Development and Presentation of
                   ­game voor kinderen. Geraadpleegd: 17-10-19.                   an Ethical Framework for Health and Medical Apps.
              76 Schoeppe S, Alley S, Rebar AL, Hayman M, Bray                    Journal of the International Society for Telemedicine
                   NA, Van Lippevelde W, et al. Apps to improve diet,             and eHealth 2019; 7:
                   physical activity and sedentary behaviour in children
                   and adolescents: a review of quality, features and
                   behaviour change techniques. Int J Behav Nutr
                   Phys Act 2017; 14(1): 83.
52    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 - Aanvraag signalement ethiek van e-health
                              Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Bijlagen
54    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>                                                                                                         Bijlagen
Bijlage 2 - Samenstelling CEG presidium en commissie
CEG Presidium
–  Prof. dr. M. Bussemaker, voorzitter Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
–  Prof. dr. W.A. van Gool, voorzitter Gezondheidsraad
–  Prof. dr. M.H.N Schermer, hoogleraar Filosofie van de geneeskunde en
   de maakbaarheid van de mens, Erasmus MC, Rotterdam
–  Prof. dr. A.J. Pols, Socrates hoogleraar Sociale Theorie, Humanisme & Materialiteit,
   Universiteit van Amsterdam, en universitair hoofddocent en principal investigator,
   Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Samenstelling CEG Commissie
De CEG Commissie is in 2015 geïnstalleerd voor de signaleringstaak van het CEG.
–  Prof. dr. M.H.N Schermer, hoogleraar Filosofie van de geneeskunde en
   de maakbaarheid van de mens, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter
–  Prof. dr. A.J. Pols, Socrates hoogleraar Sociale Theorie, Humanisme & Materialiteit,
   Universiteit van Amsterdam, en universitair hoofddocent en principal investigator,
   Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, vicevoorzitter
–  Prof. dr. G. A. den Hartogh, bijzonder hoogleraar Medische ethiek,
   Universiteit Amsterdam
–  Prof. mr. A.C. Hendriks, hoogleraar Gezondheidsrecht, Universiteit Leiden
–  Prof. dr. C. Leget, hoogleraar Zorgethiek, Universiteit voor Humanistiek Utrecht
–  P. Lips, huisarts en MPhil, Landelijke Huisartsen Vereniging
–  Mr. A.W. Ouwehand, bestuurder van Beweging 3.0
–  Dr. G.J.M.W. van Thiel, universitair docent Medische Ethiek, UMC Utrecht
–  P.J. Nickel, universitair hoofddocent, afdeling filosofie en ethiek,
   Technische Universiteit Eindhoven
–  Dr. A.A.E. Wagenaar, afdeling Orthopedagogiek, Universiteit Amsterdam
                                                  Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I  55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Bijlagen
              Bijlage 3 - Verantwoording voorbereiding signalement
              Auteur signalement
              L.M. Cornips, MPhil, stafmedewerker Gezondheidsraad/ CEG (projectleider)
              Concept versies en vaststelling signalement
              CEG Commissie
              Laatste concept signalement besproken: 31 oktober 2019
              CEG Presidium
              Laatste concept signalement voorgelegd aan het Presidium: 11 november 2019
              Vastgesteld: 12 december 2019
56    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>                                                                                                          Bijlagen
Bijlage 4 - Publicaties CEG
Signalementen
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2019
–  Veilige zorg, goede zorg?
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2018
–  Digitale dokters. Een ethische verkenning van medische expertsystemen
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2017
–  Geslachtscellen uit het lab: Een ethische verkenning van ­
   in-vitrogametogenese als nieuwe voortplantingstechnologie
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2016
–  Leefstijlbeïnvloeding op de werkvloer
–  Samen zorgen in de wijk
–  Integriteit in zorgorganisaties: perspectieven van bestuurders
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2015
–  Wensgeneeskunde
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2014
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
–  Wanneer samen beslissen niet vanzelf spreekt: Reflecties van patiënten en
   artsen over gezamenlijke besluitvorming
–  Leefstijlbeïnvloeding: tussen betuttelen en verwaarlozen
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2013
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
–  Leefstijldifferentiatie in de zorgverzekering. Een overzicht van
   ethische argumenten
                                                   Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I  57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Bijlagen
              SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2012
              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Rechtvaardige selectie bij een pandemie
              –    De mens centraal? Ethische dilemma’s bij gezondheidsbeleid met goede
                   zorg voor dier en natuur
              Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Toekomstverkenning Ethiek en Gezondheid
              SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2011
              Gezondheidsraad
              –    Laaggeletterdheid te lijf (briefadvies)
              Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Genetische aanleg en registratie van etniciteit CEG, 2011 (briefadvies)
              SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2010
              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Ver weg en toch dichtbij? Ethische overwegingen bij zorg op afstand
              Gezondheidsraad
              –    Het ‘duizend dollar genoom’: een ethische verkenning
              SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2009
              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden
              –    Met de camera aan het ziekbed. Morele overwegingen bij gezondheidszorg op televisie
              Gezondheidsraad
              –    Wie betaalt, bepaalt? Over financiering en het ontwikkelen van medische kennis
              –    Zorg voor het ongeboren kind. Ethische en juridische aspecten van foetale therapie
              SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2008
              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van professionals
                   in opvoedingssituaties
              –    Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor orgaandonatie
                   in ethisch perspectief
              SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2007
              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid
               –   Financiële stimulering van orgaandonatie
               –   Formalisering van informele zorg. Over de rol van ‘gebruikelijke zorg’ bij toekenning van
                   professionele zorg
58    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>                                                                                                        Bijlagen
Gezondheidsraad
–  Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2006
Gezondheidsraad
–  Testen van bloeddonors op variant Creutzfeldt-Jakob?
Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
–  Vertrouwen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele vragen bij het
   gebruik van prestatie-indicatoren
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2005
Gezondheidsraad
–  Embryonale stamcellen zonder morele pijn?
–  Ethische aspecten van kostenutiliteitsanalyse
–  Nu met extra bacteriën! Voedingsmiddelen met gezondheidsclaims
Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
–  Opsporing verzocht? Screening in de huisartspraktijk
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
–  Zorgverlener èn opsporingsambtenaar?
–  Ethiek in zorginstellingen en zorgopleidingen
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2004
Gezondheidsraad
–  ‘Vruchtbaarheidsverzekering’: medische en niet-medische redenen
–  Terminale sedatie
–  Bestrijdingsmiddelen, cosmetica, verf: de bescherming van proefpersonen
   in blootstellingsonderzoek
–  Geavanceerde thuiszorgtechnologie: morele vragen bij een ethisch ideaal
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
–  Intermezzo
–  Geavanceerde thuiszorgtechnologie: morele vragen bij een nieuwe zorgpraktijk
–  Mantelzorg, kostenbeheersing en eigen verantwoordelijkheid
–  Economisering van zorg en beroepsethiek
SIGNALERING ETHIEK EN GEZONDHEID 2003
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
–  Eisend gedrag en agressie van zorgvragers
–  Drang en informele dwang in de zorg
–  Culturele eigenheid en zelfbeschikking van allochtone zorgvragers
–  Zelfbeschikking en eigen verantwoordelijkheid van mensen met een
   verstandelijke handicap
                                                 Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I  59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Bijlagen
              Gezondheidsraad
              –    Handelingen met geslachtscellen en embryo’s
              –    Screening van pasgeborenen op aangeboren stofwisselingsziekten
              –    Geneesmiddelen voor kinderen
              –    De maakbare mens
              Achtergrondstudies
              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt: normatieve achtergrond, 2013
              –    Ethiek in zorgopleidingen en zorginstellingen, 2005
              –    Economisering van zorg en beroepsethiek, 2004
              Verkenningen
              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Over keuzevrijheid en kiesplicht, 2006
              –    De vertwijfeling van de mantelmeeuw, 2004
              Publieksversies
              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
              –    Argumentenwijzer over Elektronische Patiënten Dossiers, 2013
                   (geactualiseerde en geheel digitale versie)
              –    Argumentenwijzer over Elektronische Patiënten Dossiers, 2011
              –    Argumentenwijzer voor het debat over orgaandonatie, 2008
              Els Borst Lezingen
              –    7e Els Borst Lezing, uitgesproken door Carlo Leget. De prijs van de vrijheid.
                   Over de positie van sociaal kwetsbare jongeren met beperkte cognitieve vaardigheden
                   in de samenleving. 2019
              –    6e Els Borst Lezing, uitgesproken door Annelien Bredenoord. Nieuwe voortplantings­
                   technologie, nieuwe familievormen, nieuwe ethische vragen? 2018
              –    5e Els Borst Lezing, uitgesproken door Joris Slaets. Kwaliteit van zorg:
                   wie mag het zeggen? 2017
              –    4e Els Borst Lezing, uitgesproken door Trudy Dehue. Omwille van de feiten
                   en de democratie. 2016
              –    3e Els Borst Lezing, uitgesproken door Bert Keizer. De mens achter de moleculen, 2015
              –    2e Els Borst Lezing, uitgesproken door prof. dr. Margo Trappenburg.
                   Bescheiden professies. Over evidence based werken buiten de cure, 2014
              –    1e Els Borst Lezing, uitgesproken door prof. dr. Inez de Beaufort.
                   Kleine ode aan onafhankelijkheid, 2013
              Deze publicaties zijn te downloaden via www.ceg.nl
60    Gezondheidsapps en wearables; de ethiek van e-health deel I
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>