<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Strategieën voor
COVID-19-vaccinatie
Aan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2020/23, Den Haag, 19 november 2020
                                                       2 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre> Inhoud                                                                             Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 2 van 66
 inhoud
      Samenvatting3                                                     4.3  Mogelijke doelstellingen van prioritering                         33
                                                                         4.4  Aanvullende overwegingen                                          35
  01 Inleiding7                                                         4.5  Voorstellen voor prioritering in het buitenland                   37
      1.1  Aanleiding                                              8
      1.2  Adviesvraag                                             8 05 Vaccinatiestrategieën41
      1.3  Werkwijze                                               8    5.1  Strategie 1: verminderen ernstige ziekte en sterfte als gevolg van
      1.4  Leeswijzer                                              9         COVID-1942
                                                                         5.2  Strategie 2: terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2         44
  02 Ziektelast10                                                       5.3  Strategie 3: voorkomen van maatschappelijke ontwrichting          45
      2.1  Virus SARS-CoV-2                                       11    5.4  Strategie 4: combinatiestrategie                                  46
      2.2  Ziektebeeld COVID-19                                   11    5.5  Relevante aanvullende factoren voor strategiekeuze                46
      2.3  Ziekte en sterfte door COVID-19                       12
                                                                      06 Advies48
  03 Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19                    21     6.1  Verminderen ernstige ziekte en sterfte als
      3.1  Passieve immunisatie                                  22          gevolg van COVID-19                                               49
      3.2  Vaccinatie                                            24     6.2  Zorgmedewerkers                                                   51
      3.3  Stand van zaken ontwikkeling vaccins tegen SARS-CoV-2 26     6.3  Passieve immunisatie                                              51
                                                                         6.4  Vervolg                                                           51
  04 Ethische overwegingen                                       30
      4.1  Noodzaak tot prioritering                             31     Literatuur53
      4.2  Ethische principes                                    31     A    Beoordelingskader                                                 61
1       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                         2                                   3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                                   Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 3 van 66
 samenvatting
 Sinds begin 2020 is er sprake van een COVID-     Hoge ziektelast COVID-19                            Nog geen effectieve bestrijding beschikbaar
 19-pandemie, veroorzaakt door het coronavirus    COVID-19 is een luchtweginfectie die wordt          Met verschillende (bestaande) geneesmiddelen
 (SARS-CoV-2). De verspreiding van het virus      veroorzaakt door het severe acute respiratory       en behandeling in het ziekenhuis kunnen de
 heeft er inmiddels toe geleid dat wereldwijd ten syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Het            symptomen van COVID-19 verminderd worden,
 minste 40 miljoen mensen ziek zijn geworden en   beloop van de ziekte kan mild zijn, maar het kan    maar er is nog geen manier om te voorkomen
 van ongeveer 1 miljoen mensen bekend is dat      ook leiden tot opname in een ziekenhuis en tot      dat mensen ziek worden van het virus. Overal
 zij aan COVID-19 zijn overleden.                 sterfte. Gebleken is dat ouderen en mensen die      ter wereld wordt onderzoek gedaan naar
                                                  al andere ernstige aandoeningen hebben een          vaccins tegen COVID-19. De eerste vaccins
 Om de pandemie te kunnen bestrijden wordt        hoger risico lopen zeer ernstig ziek te worden na   worden in het voorjaar van 2021 verwacht.
 gewerkt aan verschillende vaccins. De minister   een besmetting of eraan te overlijden.              Nederland heeft in Europees verband voor zes
 van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd                                                            vaccins die in ontwikkeling zijn een contract
 advies uit te brengen over vaccinatie tegen      In Nederland is sprake van een hoge ziektelast:     gesloten voor de aanschaf daarvan.
 COVID-19. Er zijn nog geen vaccins beschikbaar   tot begin oktober zijn bijna 145.000 bevestigde     Naast vaccinatie wordt ook onderzoek gedaan
 om te beoordelen. In afwachting daarvan          ziektegevallen gemeld, ruim 13.000 COVID-19-        naar passieve immunisatie, waarbij antilichamen
 schetst de vaste commissie Vaccinaties van de    patiënten zijn opgenomen geweest in het             worden toegediend.
 Gezondheidsraad welke vaccinatiestrategieën      ziekenhuis en er zijn ruim 6.400 sterfgevallen
 toegepast kunnen worden zodra er een vaccin      gemeld. Omdat niet iedereen die ziek is             Overwegingen bij noodzakelijke prioritering
 beschikbaar is – gegeven dat er niet direct      (geweest), ook getest is op de aanwezigheid         Het is onzeker op welke termijn Nederland kan
 voldoende vaccins beschikbaar zullen zijn om     van SARS-CoV-2, liggen de werkelijke aantallen      beschikken over de vaccins waarvoor een
 iedereen te vaccineren.                          hoger.                                              contract is afgesloten. Zeker is wel dat het
                                                                                                      aantal beschikbare vaccins in eerste instantie
2        Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                               2                               4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                                       Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 4 van 66
 niet genoeg zal zijn om iedereen te vaccineren.    Mogelijke vaccinatiestrategieën                       aandoeningen aan bijvoorbeeld hart of
 Dat betekent dat de overheid moet prioriteren:     De ethische principes geven richting aan              luchtwegen of met diabetes mellitus. Als de
 wie komen als eersten in aanmerking voor           mogelijke doelstellingen van prioritering van         medische risicogroepen om medische redenen
 vaccinatie en waarom?                              groepen bij vaccinatie. De commissie komt op          niet zelf gevaccineerd kunnen worden, kan
                                                    grond van die doelstellingen tot de volgende          indirecte bescherming worden nagestreefd door
 Prioritering van groepen bij vaccinatie is een     mogelijke vaccinatiestrategieën.                      zorgmedewerkers of mantelzorgers te
 ingewikkelde kwestie. Prioriteit kan namelijk niet                                                       vaccineren die direct contact hebben met
 uitsluitend op medisch-wetenschappelijke           1) Verminderen (ernstige) ziekte en sterfte als       medische risicogroepen. Dit zou bijvoorbeeld
 gegevens gebaseerd worden. Om de keuzes            gevolg van COVID-19                                   van toepassing kunnen zijn op werknemers in
 rondom prioritering te rechtvaardigen is het van   Bij schaarste van middelen tijdens een pandemie       langdurige zorginstellingen, zoals
 belang om uit te leggen door welke ethische        is het voorkomen van ernstige ziekte en sterfte       verpleeghuizen.
 argumenten ze worden onderbouwd. Algemene          een gangbare invulling van het utiliteitsprincipe.    Een groep die binnen deze strategie ook in
 ethische principes die houvast kunnen bieden       Omdat een verhoogd risico op ernstige ziekte en       aanmerking komt voor vaccinatie zijn mensen
 voor de totstandkoming van prioritering zijn       sterfte vaak gepaard gaat met kwetsbaarheid,          die door hun beroep of leefomstandigheden een
 utiliteit en rechtvaardigheid.                     kan het voorkomen van sterfte ook op grond            grotere kans lopen om besmet te raken. Dat
 • Het utiliteitsprincipe houdt in dat de verdeling van rechtvaardigheidsoverwegingen worden              geldt bijvoorbeeld voor zorgmedewerkers met
     van middelen de (gezondheids)winst             verdedigd.                                            direct patiëntencontact.
     maximaliseert voor de bevolking als geheel.    Toegepast op de verdeling van beperkt
 • Het principe van rechtvaardigheid houdt in       beschikbare vaccins tegen COVID-19 zou dat            2) Terugdringen van verspreiding van
     dat mensen met gelijke aanspraak op een        betekenen dat voorrang wordt gegeven aan              SARS-CoV-2
     middel daar ook gelijke kans op krijgen.       groepen die het meeste risico lopen om ernstig        De verspreiding van SARS-CoV-2 heeft
                                                    ziek te worden of te overlijden aan COVID-19.         negatieve gevolgen voor iedereen in de
                                                    Dat zijn mensen boven de 60 jaar oud en               samenleving. Het gaat hierbij om directe
                                                    mensen met onderliggende ernstige                     individuele gezondheidsnadelen (variërend van
3          Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                 2                               5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                           Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 5 van 66
 een mild tot ernstig ziektebeloop en sterfte),     3) Voorkomen van maatschappelijke                     Advies
 maar ook om indirecte maatschappelijke nadelen     ontwrichting                                          Welke strategie het beste ingezet kan worden
 zoals beperkte reguliere gezondheidszorg,          Een andere mogelijke brede invulling van het          is afhankelijk van – nu nog ontbrekende –
 werkloosheid, onderwijsachterstand, of             utiliteitsprincipe is het behoud van de vitale        wetenschappelijke gegevens over de vaccins.
 eenzaamheid. Bij een vaccinatiestrategie die       infrastructuur van de samenleving. Er kan             Ook hangt het af van de situatie van de
 gericht is op het terugdringen van de              daarbij onderscheid gemaakt worden tussen             pandemie op het moment dat de vaccins
 verspreiding van het virus worden eerst de         het waarborgen van de continuïteit in de zorg en      beschikbaar komen. Op basis van de huidige
 mensen gevaccineerd die een grote rol spelen       het waarborgen van de continuïteit van andere         stand van de wetenschap en uitgaande van het
 bij de verspreiding van het virus in de bevolking. vitale processen zoals veiligheid, onderwijs en       huidige aantal besmettingen en ziekenhuis­
 Dit zorgt voor indirecte bescherming van           openbaar bestuur. Aan het willen behouden             opnames adviseert de commissie om te kiezen
 kwetsbare groepen en vermindering van de           van de vitale infrastructuur liggen geen louter       voor het verminderen van ernstige ziekte en
 indirecte maatschappelijke nadelen. Deze           gezondheidskundige overwegingen ten                   sterfte (strategie 1). Binnen deze strategie
 strategie wordt onderbouwd door een brede          grondslag; het betreft ook een bredere                komen in eerst instantie de volgende groepen
 opvatting van utiliteit (niet alleen gezondheid).  maatschappelijke keuze. Bij deze strategie            in aanmerking voor vaccinatie:
 Volgens deze strategie komen groepen die het       wordt bij vaccinatie voorrang gegeven aan             • gezondheidskundig kwetsbare groepen die
 meeste bijdragen aan virusverspreiding in          mensen die werken in de zorg en mensen die               een verhoogd risico lopen op een ernstiger
 aanmerking voor vaccinatie. Er is echter meer      werkzaam zijn in andere vitale sectoren.                 ziektebeloop en sterfte, te weten mensen
 onderzoek nodig om te bepalen welk effect          Voorwaarde voor de keuze voor deze strategie             boven de 60 jaar en mensen met ernstige
 behaald kan worden met deze strategie.             bij schaarste aan een vaccin is wel dat de               aandoeningen aan hart of luchtwegen, met
 Ook is nog niet duidelijk of de kandidaat-vaccins  dreiging van maatschappelijke ontwrichting               diabetes mellitus, met chronische nier­
 bescherming bieden tegen het overdragen van        reëel is. De actuele epidemiologische situatie           insufficiëntie, met een afweerstoornis of
 het virus.                                         (inbegrepen het ziekteverzuim of sterfte in              mensen behandeld met immuunsuppressiva
                                                    bepaalde sectoren) op het moment dat de vaccins          leidend tot verminderde weerstand tegen
                                                    beschikbaar komen is hiervoor van belang.                luchtweginfecties en mensen met een
4        Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                    2                              6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                     Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 6 van 66
    verstandelijke beperking wonend in          De commissie benadrukt dat dit een voorlopig
    instellingen en verpleeghuisbewoners;       advies is. Meer duidelijkheid over de
 • indien deze medische risicogroepen om        werkzaamheid van de verschillende vaccins bij
    medische redenen niet zelf gevaccineerd     verschillende doelgroepen kan tot andere
    kunnen worden: de mantelzorgers en          afwegingen leiden. Ook de ontwikkeling in het
    zorgmedewerkers die een besmettingsrisico   aantal besmettingen en ziekenhuisopnamen is
    voor ze vormen;                             van belang. Bij een lager aantal besmettingen
 • zorgmedewerkers met direct patiëntencontact. levert het mogelijk meer collectieve
                                                gezondheids­winst op om het beperkte aantal
 Waarschijnlijk is vanwege de beperkte          vaccins in te zetten om de verspreiding van
 hoeveelheden vaccin een nadere prioritering    het virus tegen te gaan (strategie 2). Ook kan
 nodig binnen de voorgestelde strategie.        gekozen worden voor een strategie waarin
 De commissie verwacht dat de grootste          vooral wordt ingezet op het tegengaan van
 gezondheidswinst kan worden behaald door       maatschappelijke ontwrichting (strategie 3)
 te beginnen met de 60-plussers met een         – of op een combinatie van de verschillende
 ernstige aandoening en daarbinnen met de       strategieën. De commissie kan zich voorstellen
 oudste groep of, indien deze groepen om        dat ook overwegingen als continuïteit van zorg
 medische redenen niet zelf gevaccineerd        kunnen meespelen in de verdeling van vaccins,
 kunnen worden, de mantelzorgers en             wat inhoudt dat er naast gezondheidskundige
 zorgmedewerkers die een besmettingsrisico      ook maatschappelijke keuzes worden gemaakt.
 voor ze vormen.
5       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                            2                                 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding            Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 7 van 66
 01
 inleiding
6      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                    2                                 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 8 van 66
 1.1     Aanleiding                                                          1.3     Werkwijze
 Sinds begin 2020 is er sprake van een COVID-19-pandemie, veroorzaakt        De commissie baseert zich in eerste instantie op publicaties uit
 door het virus SARS-CoV-2. Vooralsnog is er geen COVID-19-vaccin            wetenschappelijke tijdschriften die gecontroleerd zijn door vakgenoten
 beschikbaar, maar er wordt wereldwijd intensief gewerkt aan de              (peer review). Daarnaast heeft zij de beschikking over een overzichts­
 ontwikkeling van verschillende vaccins. De eerste vaccins worden begin      rapport dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voor
 2021 verwacht. Vaccins zijn essentieel voor een effectieve bestrijding      de commissie heeft opgesteld en waarin de belangrijkste wetenschappelijke
 van de pandemie, naast de verschillende gedragsmaatregelen en het           literatuur staat samengevat.1 Ook zijn van het RIVM actuele gegevens
 testbeleid. Tegelijkertijd zou ook de inzet van neutraliserende antistoffen verkregen over de epidemiologie van COVID-19 in Nederland.
 (passieve immunisatie) een rol kunnen spelen bij de bestrijding.
                                                                             Bij advisering over vaccinaties hanteert de Gezondheidsraad een vast
 1.2     Adviesvraag                                                         beoordelingskader (Bijlage A). Omdat er vooralsnog nog geen vaccins
 Op 4 juni 2020 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport      beschikbaar zijn kan de commissie over de meeste criteria uit het
 (VWS) de Gezondheidsraad advies uit te brengen over passieve                beoordelingskader geen uitspraak doen. In plaats daarvan heeft ze aan
 immunisatie en actieve immunisatie (vaccinatie) tegen SARS-CoV-2.           de hand van het beoordelingskader en op grond van ethische principes
 De minister vraagt zo snel als mogelijk aan te geven wat de verschillende   mogelijke vaccinatiestrategieën opgesteld.
 mogelijkheden van vaccinatie zouden kunnen zijn. De adviesaanvraag          De commissie heeft bekeken of er reden was om af te wijken voor
 staat op www.gezondheidsraad.nl.                                            Caribisch Nederland. Hoewel de epidemiologie en de maatschappelijke
                                                                             impact van COVID-19 verschillen vertonen met de situatie in Europees
 Dit advies is opgesteld door de vaste Commissie Vaccinaties van             Nederland, is de inhoud van het onderhavige advies ook voor Caribisch
 de Gezondheidsraad en getoetst door de beraadsgroep van de                  Nederland toepasbaar.
 Gezondheidsraad. Het advies is op 19 november 2020 door de
 voorzitter van de Gezondheidsraad aangeboden aan de minister van
 VWS. De samenstelling van de commissie staat achter in dit advies.
7       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                 2                                9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                  Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 9 van 66
 1.4     Leeswijzer
 In hoofdstuk 2 beschrijft de commissie de ziektelast als gevolg van
 COVID-19. Een aanmerkelijke ziektelast is het eerste criterium waaraan
 voldaan moet worden om vaccinatie te overwegen. Hoofdstuk 3 geeft een
 overzicht van de mechanismen van vaccinatie en een beschrijving van de
 vaccins die in ontwikkeling zijn. Hoofdstuk 4 gaat in op de normatieve
 overwegingen die een rol kunnen spelen bij het bepalen wie als eersten in
 aanmerking komen voor vaccinatie. In hoofdstuk 5 worden de mogelijke
 strategieën uiteengezet voor COVID-19-vaccinatie en in hoofdstuk 6
 formuleert de commissie haar advies.
8       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                         2                                10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast           Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 10 van 66
 02
 ziektelast
9      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                     2                                11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 11 van 66
 COVID-19 is een luchtweginfectie waarvan het beloop mild kan zijn, maar     luchtwegen van geïnfecteerde personen. Door praten, hoesten of niezen
 ook zeer ernstig met ziekenhuisopname en sterfte tot gevolg. De ziekte      komen geïnfecteerde druppels vrij en mensen die dichtbij staan kunnen zo
 wordt veroorzaakt door een infectie met een nieuw coronavirus dat begin     besmet raken.4-6 Dit wordt druppelinfectie genoemd. Het virus kan zich
 2020 voor het eerst in mensen werd gedetecteerd. Een uitbraak van het       ook verspreiden via kleine druppels van minder dan 5 μm en via druppel­
 virus in China heeft geleid tot een pandemie en een hoge ziektelast         kernen in de lucht (aerogene verspreiding).5-7 Besmetting is ook mogelijk
 wereldwijd. In Nederland is ook sprake van een hoge ziektelast – tot begin  als (voldoende) geïnfecteerde druppels afkomstig van besmette
 oktober zijn bijna 145.000 bevestigde ziektegevallen en ruim 6.400          oppervlakten of voorwerpen via de handen de slijmvliezen van de neus,
 bevestigde sterfgevallen gemeld. Omdat niet iedereen die ziek is (geweest), mond of ogen bereiken. Vooralsnog is onduidelijk of verspreiding via
 ook getest is op de aanwezigheid van SARS-CoV-2, liggen de werkelijke       ontlasting ook mogelijk is. Ook is er nog onzekerheid over de mate van
 aantallen ziektegevallen en sterfgevallen hoger.                            besmettelijkheid van het virus. Dit komt omdat nog niet geheel duidelijk
                                                                             is wanneer, in welke mate en in welke omstandigheden geïnfecteerde
 2.1     Virus SARS-CoV-2                                                    personen het virus kunnen overdragen. Wel is bekend dat mensen
 Eind 2019 kwam vanuit China de eerste melding van een opvallend groot       besmettelijk zijn in zowel de symptomatische fase als de pre­sympto­
 aantal mensen met een onverklaarbare longontsteking.2 Begin januari         matische fase.6,7 Daarnaast is nog niet precies bekend hoe lang het
 2020 werd bekend dat het om een nieuw coronavirus ging, dat niet eerder     virus buiten het lichaam kan overleven. Schattingen over het basale
 bij mensen was gedetecteerd.2,3 Het severe acute respiratory syndrome       reproductiegetal (R0), variëren tussen 2-4,8-10 wat betekent dat iemand die
 coronavirus 2 (SARS-CoV-2) sprong van dier (waarschijnlijk vleermuizen)     geïnfecteerd is in een volledig vatbare populatie gemiddeld tussen de
 over naar de mens. Het virus is genetisch het meest verwant aan             twee en vier anderen zal besmetten.
 SARS-CoV, een ander coronavirus dat begin deze eeuw vanuit de
 dierenwereld werd geïntroduceerd en verantwoordelijk was voor severe        2.2     Ziektebeeld COVID-19
 acute respiratory syndrome (SARS).2                                         Een infectie met SARS-CoV-2 kan leiden tot de ziekte COVID-19. Een
                                                                             infectie leidt niet direct tot klachten: de incubatietijd is gemiddeld ongeveer
 SARS-CoV-2 wordt voornamelijk verspreid door druppels met een               zes dagen, maar varieert tussen de twee en veertien dagen.4,11 Na deze
 diameter van meer dan 5 micrometer (μm) die afkomstig zijn uit de           periode kunnen veel verschillende klachten optreden zoals verkoudheids­
10       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                    2                               12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 12 van 66
 klachten, hoesten, koorts, vermoeidheid, duizeligheid, kortademigheid,       kunnen te maken krijgen met het post-intensivecaresyndroom – een
 misselijkheid, buikpijn, spierpijn, hoofdpijn of het verlies van reuk- en/of verzameling van fysieke, psychische en cognitieve klachten die jaren
 smaakzin.4,12 De genoemde klachten, de mate waarin deze voorkomen en         kunnen aanhouden.15
 de ernst ervan verschillen per onderzochte populatie. In de meeste
 gevallen verloopt een infectie mild en herstelt de patiënt na enkele dagen   2.3      Ziekte en sterfte door COVID-19
 tot weken, hoewel langdurige klachten zoals vermoeidheid ook                 Het SARS-CoV-2-virus werd begin 2020 in de Chinese stad Wuhan voor
 voorkomen. Een infectie kan echter ook vrijwel zonder klachten verlopen      het eerst gedetecteerd bij mensen. Het virus verspreidde zich daarna snel
 of juist zeer ernstig waarbij ziekenhuisopname noodzakelijk is. Dat laatste  over de wereld, met een enorme toename in het aantal infecties tot
 is het geval wanneer het virus de lagere luchtwegen bereikt en de            gevolg. Op 11 maart 2020 verklaarde de Wereldgezondheidsorganisatie
 longblaasjes aantast, wat leidt tot een (dubbelzijdige) longontsteking.      (WHO) dat de uitbraak van SARS-CoV-2 een pandemie is.16
 Het ziektebeeld kan echter ook plots verergeren doordat vermeerdering
 van het virus en hyperreactiviteit van het immuunsysteem leidt tot verdere   2.3.1    Nederland
 schade aan de longen. Dit kan resulteren in een acuut respiratoir distress   De eerste COVID-19-patiënt in Nederland werd gemeld op 27 februari
 syndroom, waardoor patiënten een nog groter zuurstoftekort oplopen en        2020. Naar nu blijkt werd het virus in de periode daarvoor al geïntroduceerd
 invasief beademd moeten worden op de intensive care (IC). Naast              in Nederland. Patiënten bij wie later COVID-19 is vastgesteld, meldden
 luchtwegproblemen kan de infectie ook leiden tot (ernstige) cardiale         dat zij sinds eind januari of begin februari hieraan gerelateerde klachten
 problemen zoals ontstekingen van het hart en neurologische klachten,         hadden.17 Sindsdien verspreidde het virus zich snel, aanvankelijk met
 waaronder ontstekingen in de hersenen. Het ziektebeeld kan verder            name onder inwoners in het zuiden van Nederland. De verspreiding werd
 verslechteren door stollingsproblemen, zoals een longembolie, hart- of       waarschijnlijk versneld door de viering van carnaval (22-25 februari) en de
 herseninfarct, septische shock en multi-orgaanfalen waaraan patiënten        voorjaarsvakantie (22 februari - 1 maart), waarin velen op skivakantie zijn
 kunnen overlijden.13,14 Na herstel van COVID-19 kunnen patiënten last        geweest in gebieden waar het virus circuleerde en zo het virus meenamen
 houden van long-, hart- of neurologische klachten. Dit kan ook voorkomen     naar Nederland. Begin maart nam het aantal bevestigde ziektegevallen
 bij patiënten die een milde infectie hebben gehad. Over de ernst en duur     snel toe – op 10 maart waren er meer dan 500 bevestigde ziektegevallen,
 van deze klachten op de lange termijn is nog veel onbekend. IC-patiënten     drie dagen later meer dan 1.100. Een piek in het aantal bevestigde
11        Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                 2                                13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                    Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 13 van 66
 gevallen werd bereikt in de periode tussen 24 maart en 23 april.
 Per dag kwamen er gemiddeld ongeveer 1.000 bevestigde patiënten
 bij en overleden er gemiddeld 140 bevestigde patiënten (zie figuur 1).
 De incidentie van bevestigde ziektegevallen lag in die weken (24 maart
 - 23 april) boven de 40 per 100.000 personen per week. Daarna namen
 de aantallen af, waarschijnlijk als gevolg van de maatregelen die de
 regering genomen heeft om verdere verspreiding van het virus tegen te
 gaan (zie kader Coronamaatregelen). De incidentie daalde in de maanden
 daarna naar minder dan 10 bevestigde ziektegevallen per 100.000
 personen per week, maar sinds eind juli is weer een duidelijke stijging te
 zien tot bijna 150 gevallen per 100.000 in de eerste week van oktober.
 In totaal telt Nederland tot 6 oktober 2020 10.00 uur, 144.999 bevestigde
 ziektegevallen en 6.482 bevestigde sterfgevallen. De werkelijke aantallen
 zijn hoger, omdat niet iedereen die ziek is (geweest), ook getest is op de
 ziekte (zie kader Werkelijke aantallen). Tot begin oktober hebben naar
 schatting 1,1 miljoen mensen een infectie doorgemaakt (gebaseerd op
 serologisch onderzoek) en volgens berekeningen van het Centraal Bureau
 voor de Statistiek (CBS) zijn vanaf maart tot en met juni in totaal mogelijk
 meer dan 10.000 mensen overleden aan COVID-19 (gebaseerd op
 doodsoorzaakverklaringen).18
 Alle genoemde aantallen in deze paragraaf betreffen meldingen bij de
 GGD en betreffen de stand van zaken op 6 oktober 2020 om 10.00 uur,
 tenzij anders gemeld.
12       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                            2                                14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                      Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 14 van 66
    Tot en met 6 oktober 2020 telde Nederland ongeveer 145.000 bevestigde ziektegevallen van COVID-19
    met een sterke stijging vanaf begin september
                                                                                                                              bevestigde infecties
                                                                                                                              bevestigde sterfgevallen
                                       4.500
                                       4.000
                                       3.500
 Aantal bevestigde gevallen COVID-19
                                       3.000
                                       2.500
                                       2.000
                                       1.500
                                       1.000
                                        500
                                           0
                                                                           Datum
 Figuur 1: Aantal bevestigde ziektegevallen en sterftegevallen per datum
13                                        Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                             2                                    15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                          Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 15 van 66
 De weergegeven aantallen zijn een onderschatting van de werkelijke             in verpleeghuizen. In meer dan 1.300 verpleeghuizen zijn in totaal ruim
 aantallen, zie kader Werkelijke aantallen. Vanaf 1 juni 2020 is het testbeleid 12.000 bevestigde ziektegevallen gemeld (data tot en met 26 oktober
 aangepast en kan iedereen met klachten zich laten testen. De aantallen         2020). De werkelijke aantallen liggen hoger, omdat lang niet alle
 betreffen meldingen bij de GGD, tot 6 oktober 2020, 10.00 uur.                 bewoners zijn getest op de aanwezigheid van een infectie.
 COVID-19 komt in alle leeftijdsgroepen voor. In de maanden februari tot        Tot 6 oktober 2020 zijn in totaal ruim 13.000 COVID-19-patiënten
 en met mei 2020 was de helft van alle bevestigde gevallen te zien bij          opgenomen geweest in het ziekenhuis. Over het algemeen werden
 mensen van 59 jaar of ouder. Vanaf juni daalde de mediane leeftijd van         patiënten vijf tot acht dagen na de eerste ziekteverschijnselen in het
 bevestigde gevallen naar 35 jaar, dat deels verklaard kan worden door          ziekenhuis opgenomen en op de verpleegafdeling zeven á acht dagen
 een verruiming van het testbeleid (zie kader Werkelijke aantallen).            behandeld. Meer dan een kwart van de patiënten (n=3.594) was tussen
 In de periode voor 1 juni was de incidentie van bevestigde ziektegevallen      de 70-79 jaar oud. De helft van alle in het ziekenhuis opgenomen
 het hoogst in de leeftijdsgroepen 85-89 jaar, 90-94 jaar en 95+ jaar met       patiënten was 68 jaar of ouder. Ruim 3.400 patiënten zijn opgenomen
 incidentiecijfers van respectievelijk 1.532, 2.321 en 2.924 per 100.000        op de IC.19 Van hen was ruim 70% man, ruim 75% had overgewicht, en
 personen. In de periode tussen juni en begin oktober waren de meeste           ongeveer 35% had een of meerdere bestaande aandoeningen zoals een
 bevestigde gevallen te zien in de leeftijdsgroep 20-29 jaar (27.110), met      vorm van kanker.
 een incidentie van 1.214 per 100.000 personen. In de periode voor 1 juni
 hadden de provincies Noord-Brabant, Zuid-Holland en Noord-Holland de           Van in totaal 6.482 mensen is bekend dat zij zijn overleden aan COVID-
 meeste bevestigde ziektegevallen. In totaal werden daar respectievelijk        19. Van alle bevestigde overledenen was ongeveer 60% 80 jaar of ouder,
 9.136 en 9.999 en 6.683 diagnoses gesteld en was de incidentie                 ongeveer 25% tussen 70-80 jaar, ongeveer 10% tussen 60-70 jaar en
 respectievelijk 357, 270 en 232 per 100.000 personen. Vanaf juni tot begin     ongeveer 5% jonger dan 60 jaar. Bevestigde overleden COVID-19-
 oktober werden de meeste bevestigde ziektegevallen gevonden in Noord-          patienten die jonger waren dan 70 jaar hadden in veel gevallen (ongeveer
 en Zuid-Holland met respectievelijk 23.127 en 34.000 gevallen en een           70%) een al eerder vastgestelde aandoening. In de meeste gevallen
 incidentie van 917 per 100.000 personen in Zuid-Holland en 803 per             was er sprake van cardiovasculaire aandoeningen, een chronische
 100.000 personen in Noord-Holland. Veel besmettingen vonden plaats             longaandoening, of diabetes mellitus. Ruim 3.400 bevestigde
14      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                    2                               16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                                      Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 16 van 66
 sterfgevallen betroffen bewoners van verpleeghuizen (data tot en met                     aan COVID-19. Begin oktober meldt het CBS dat er vanaf maart tot en
 26 oktober 2020). Omdat niet iedereen die overleden is, getest is op                     met juni 7.797 mensen overleden bij wie COVID-19 was vastgesteld
 een infectie door SARS-CoV-2, zijn de gegevens over sterfte een onder­                   door een behandelend arts of schouwarts.18 Van nog eens 2.270
 rapportage van het werkelijke aantal (zie kader Werkelijke aantallen).                   overledenen gaf de behandelend arts of schouwarts aan dat de
 Het CBS meldt in de periode tussen begin maart en half mei (de eerste                    doodsoorzaak vermoedelijke COVID-19 was, wat het totale sterftecijfer
 negen weken van de epidemie in Nederland) een oversterfte van 32%.20                     in die vier maanden op 10.067 brengt. Uit eerste berekeningen blijkt dat
 Er overleden bijna 9.000 mensen meer dan in die periode van het jaar                     het sterftecijfer van COVID-19 (infection fatality rate) ongeveer 1% is
 zou worden verwacht, waarschijnlijk voor een groot deel toe te schrijven                 (L. van Asten, persoonlijke mededeling).
   Werkelijke aantallen
   Het aantal ziekte- en sterftegevallen door COVID-19 ligt in werkelijkheid hoger           Op basis van gegevens over de ziekenhuisopnames, het aantal positieve
   dan gerapporteerd. Dit komt omdat niet bij iedereen die COVID-19 heeft gehad of           testuitslagen en de seroprevalentie (de aanwezigheid van antistoffen in het bloed)
   daaraan gestorven is, de diagnose is vastgesteld. Niet iedereen met een infectie          wordt een schatting gemaakt van werkelijke aantallen ziektegevallen. Hiermee
   laat zich namelijk testen, bijvoorbeeld omdat iemand geen of nauwelijks klachten          wordt het totale aantal doorgemaakte infecties in Nederland tot de eerste week
   heeft. Ook is het mogelijk dat de testuitslag fout-negatief is of de test niet goed is    van september geschat op ongeveer 1,1 miljoen (95% betrouwbaarheidsinterval:
   uitgevoerd. Daarnaast is het testbeleid heel bepalend voor de gerapporteerde              0,9 miljoen – 1,38 miljoen).
   aantallen. Dat was in Nederland aanvankelijk gericht op reizigers komend uit een          Op basis van doodsoorzaakverklaringen die het Centraal Bureau voor de
   gebied waar SARS-CoV-2 circuleerde, en patiënten en zorgpersoneel met                     Statistiek (CBS) verzamelt en verwerkt, wordt bepaald wat de vastgestelde en
   klachten passend bij COVID-19 in ziekenhuizen. Stapsgewijs werd het testbeleid            vermoedelijke sterfte aan COVID-19 is geweest. De (vermoedelijke)
   verruimd voor patiënten en zorgpersoneel buiten de ziekenhuizen en voor andere            doodsoorzaak wordt vastgesteld door een behandelend arts of schouwarts. Het
   beroepsgroepen. Sinds 1 juni is het voor iedereen mogelijk om zich bij klachten te        CBS meldt dat in de periode maart tot en met juni in totaal 7.797 mensen zijn
   laten testen. Omdat in het ziekenhuis (herhaaldelijk) wordt getest om zekerheid te        overleden aan COVID-19.18 Van nog eens 2.270 overledenen was COVID-19 de
   krijgen over de diagnose, is het beeld van het aantal ziekenhuisopnames en                vermoedelijke (onderliggende) doodsoorzaak. Dit brengt het totaal aan
   opnames op de intensive care ten gevolge van COVID-19 wel volledig.                       overledenen aan COVID-19 in deze vier maanden op 10.067.
15       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                                  2                                       17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                              Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 17 van 66
   Coronamaatregelen
   Het kabinet heeft gedurende de uitbraak van SARS-CoV-2 verschillende             Het uitoefenen van contactberoepen (kappers bijvoorbeeld) werd verboden,
   maatregelen getroffen om verdere verspreiding van het virus zo veel mogelijk te  evenals groepsvorming van meer dan twee personen in de publieke ruimte. Men
   beperken. Op 9 maart 2020 verzocht het kabinet om geen handen meer te            mocht zich uitsluitend in de publieke ruimte begeven als er onderling ten minste
   schudden, in de elleboog te niezen en te hoesten en papieren zakdoekjes te       1,5 meter afstand werd aangehouden, op straffe van een boete. Huishoudens
   gebruiken. Mensen uit de provincie Noord-Brabant moesten zoveel mogelijk         mochten nog maximaal drie personen ontvangen, mits er 1,5 meter afstand kon
   thuisblijven. Ook werden daar vanaf 10 maart alle evenementen met meer dan       worden gehouden. Toen na enkele weken het aantal ziekenhuisopnames afnam,
   1.000 personen verboden. Twee dagen later werd iedereen verzocht zoveel          besloot het kabinet de maatregelen te versoepelen. Scholen, restaurants,
   mogelijk thuis te blijven, thuis te werken en zeker de deur niet uit te gaan bij sportclubs en culturele instellingen werden weer geopend en reizen was weer
   klachten, zoals neusverkoudheid, hoesten en koorts. Bijeenkomsten met meer       mogelijk. Omdat het aantal bevestigde infecties na de zomer sterk toenam,
   dan 100 personen werden verboden waardoor publieke locaties zoals sportclubs,    besloot het kabinet op 13 oktober 2020 voor een periode van minimaal vier
   musea en theaters werden gesloten. Drie dagen later, op 15 maart, werd besloten  weken opnieuw alle horecagelegenheden te sluiten, koopavonden af te schaffen
   alle eet- en drinkgelegenheden te sluiten, evenals de kinderdagverblijven, de    en teamsporten voor volwassenen te verbieden. Ook geldt een mondkapjesplicht
   basisscholen en het voortgezet onderwijs. Op 23 maart kondigde het kabinet       in het openbaar vervoer en een dringend advies voor het dragen van mondkapjes
   strengere maatregelen af en werd de ‘anderhalvemetersamenleving’                 in publieke binnenruimten en middelbare scholen.
   geïntroduceerd.
16       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                           2                                   18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                  Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 18 van 66
 2.3.2   Internationaal
 Na de uitbraak in China eind 2019 werd het virus half januari aangetroffen
 in Thailand, Japan en Zuid-Korea en nog voor 1 februari 2020 in Europa,
 Australië, de Verenigde Staten (VS) en Canada. Inmiddels is wereldwijd
 het aantal bevestigde ziektegevallen gestegen tot meer dan 37 miljoen
 en het aantal bevestigde sterfgevallen ongeveer 1 miljoen (data tot
 11 oktober 2020).21 De werkelijke aantallen zullen nog veel hoger liggen,
 omdat over de gehele wereld lang niet iedereen getest wordt op de
 aanwezigheid van een infectie, of de doodsoorzaak wordt nagegaan.
 Het zwaarst getroffen land is de VS, met meer dan 7,5 miljoen bevestigde
 ziektegevallen en ongeveer 212.000 bevestigde doden.21 De cumulatieve
 incidentie van het aantal bevestigde ziektegevallen ligt er hoger dan
 22.000 per miljoen inwoners (zie figuur 2, data van 6 oktober 2020).22
 In Europa hebben Spanje, België en Frankrijk de hoogste incidentiecijfers.
 Het sterftecijfer is in België het hoogst, met meer dan 800 doden per
 miljoen inwoners (zie figuur 3, data van 6 oktober 2020).22 Ook voor
 deze gegevens geldt dat de werkelijke aantallen hoger liggen dan
 gerapporteerd. Daarnaast moet bij het interpreteren van de gegevens
 rekening worden gehouden met verschillen in het testbeleid en de manier
 van rapporteren tussen landen.
17      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                           2                                19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                                            Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 19 van 66
        De VS kennen het hoogste aantal bevestigde ziektegevallen door COVID-19 per miljoen inwoners
                                                                                                                                                     VS
                                                         20.000
                                                                                                                                                     Spanje
 Aantal bevestigde ziektegevallen per miljoen inwoners
                                                         15.000
                                                                                                                                                     België
                                                         10.000                                                                                      Frankrijk
                                                                                                                                                     Zweden
                                                                                                                                                     Nederland
                                                                                                                                                     Verenigd Koninkrijk
                                                                                                                                                     Italië
                                                          5.000                                                                                      Denemarken
                                                                                                                                                     Duitsland
                                                              0
                                                           1 mrt 2020                    30 april   19 juni   8 aug                           6 okt 2020
                                                                                                    Datum
 Figuur 2. Bevestigde ziektegevallen per miljoen inwoners in Nederland, Duitsland, Frankrijk, België, Verenigd Koninkrijk, Spanje, Italië, Zweden, Denemarken,
 VS; cumulatieve aantallen van 6 oktober 2020. (Gegevens afkomstig van Our World In Data.22)
18                                                       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                    2                                20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Ziektelast                                                                                     Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 20 van 66
      België kent het hoogste aantal bevestigde sterfgevallen per miljoen inwoners
                                                                                                                                                  België
                                                800
                                                                                                                                                  Spanje
                                                                                                                                                  VS
 Aantal bevestigde strerfgevallen per miljoen
                                                                                                                                                  Verenigd Koninkrijk
                                                600
                                                                                                                                                  Italië
                                                                                                                                                  Zweden
                                                                                                                                                  Frankrijk
                                                400
                                                                                                                                                  Nederland
                                                200
                                                                                                                                                  Duitsland
                                                                                                                                                  Denemarken
                                                  0
                                                1 mrt 2020                      30 april   19 juni    8 aug                          6 okt 2020
                                                                                           Datum
 Figuur 3. Bevestigde sterfgevallen per miljoen inwoners in Nederland, Duitsland, Frankrijk, België, Verenigd Koninkrijk, Spanje, Italië, Zweden, Denemarken,
 VS; cumulatieve aantallen van 6 oktober 2020. (Gegevens afkomstig van Our World In Data.22)
19                                              Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                           2                               21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19 Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 21 van 66
 03
 immunisatie en
 vaccinatie tegen
 COVID-19
20     Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                         2                                22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19                                            Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 22 van 66
 Nederland heeft in Europees verband voor zes vaccins die in ontwikkeling       antilichamen kunnen op twee manieren verkregen worden: uit bloed­
 zijn een contract gesloten voor de aanschaf. Wanneer de gecontracteerde        plasma van herstelde COVID-19-patiënten (het zogeheten convalescent
 doses beschikbaar komen en in welke hoeveelheden is nog niet bekend.           plasma) of geproduceerd in een laboratorium (monoclonale antistoffen).
 Ook is nog niet bekend wat de werkzaamheid en de veiligheid van de
 vaccins zijn, daar wordt nog onderzoek naar gedaan. Van alle zes de            Momenteel wordt zowel onderzoek gedaan naar het gebruik convalescent
 vaccins is de verwachting dat ze voldoende kunnen beschermen tegen             plasma bij de behandeling van COVID-19-patiënten als naar het gebruik
 ziekte. Passieve immunisatie, waarbij in tegenstelling tot vaccinatie het      van monoclonale antistoffen als profylaxe en als behandeling.
 afweersysteem niet wordt geactiveerd, is volgens de commissie niet
 geschikt voor gebruik in de algemene bevolking. Er zijn wel mogelijkheden      3.1.1   Convalescent plasma
 voor toepassing bij specifieke groepen en onder specifieke                     In twee studies van respectievelijk 5 en 10 ernstig zieke patiënten met
 omstandigheden.                                                                COVID-19 verbeterde de klinische status nadat zij convalescent plasma
                                                                                met neutraliserende SARS-CoV-2-antilichamen kregen toegediend.23,24
 3.1     Passieve immunisatie                                                   Door het beperkte aantal patiënten en de onderzoeksopzet kan er geen
 Bij vaccinatie is sprake van actieve immunisatie: het afweersysteem wordt      causaal verband aangetoond worden. Daarnaast is het nog onduidelijk
 geactiveerd. Bij passieve immunisatie is dat niet het geval. Passieve          wat de optimale dosering, timing en duur van deze passieve immunisatie
 immunisatie bestaat uit het toedienen van antilichamen gericht tegen in        behandeling zou moeten zijn, en of de ernst van COVID-19 bij de
 dit geval SARS-CoV-2. Omdat de toegediende antilichamen na verloop             ‘donorpatiënt’ invloed heeft op het behandeleffect bij de ontvanger.25
 van tijd uiteenvallen heeft passieve immunisatie slechts een tijdelijk effect. Een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep (RCT) bij 103
 Als een voortdurende bescherming gewenst is, moet passieve                     patiënten met ernstige of levensbedreigende COVID-19 liet geen verschil
 immunisatie steeds worden herhaald.                                            zien in overlijden of tijd tot klinische verbetering tussen patiënten die
                                                                                convalescent plasma kregen toegediend en patiënten die een standaard
 Passieve immunisatie kan worden toegepast als behandeling van                  behandeling kregen.26 Een probleem bij dit onderzoek was dat door het
 COVID-19-patiënten, maar ook bij mensen zonder ziekteverschijnselen            terugdringen van het aantal ziektegevallen het onderzoek werd stopgezet
 als profylaxe: tijdelijke bescherming tegen SARS-CoV-2. De benodigde           voordat het oorspronkelijk bedoelde aantal van 200 patiënten was behaald.
21       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                      2                             23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19                                       Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 23 van 66
 Dit kan ervoor hebben gezorgd dat het onderzoek onvoldoende power        opgenomen. Ook het bewijs over de veiligheid van de behandeling kent
 had om klinisch relevante resultaten te kunnen detecteren.26,27          volgens de auteurs een lage graad van zekerheid. Uit een analyse uit
                                                                          de VS, gebaseerd op de gegevens van behandeling met convalescent
 In Nederland is een RCT uitgevoerd naar het behandeleffect van           plasma van 20.000 in het ziekenhuis opgenomen COVID-19-patiënten,
 convalescent plasma bij COVID-19-patiënten die in het ziekenhuis waren   komen overigens geen aanwijzingen voor nadelige effecten naar voren.31
 opgenomen.28 De trial is voortijdig gestopt, omdat 79% (44/56) van de
 geteste patiënten zelf neutraliserende antistoffen hadden aangemaakt met 3.1.2   Monoclonale antistoffen
 een mediane titer die vergelijkbaar was met die van de 115 plasmadonors. In tegenstelling tot convalescent plasma dat een mengsel van antistoffen
 Het toedienen van plasma had geen effect op overlijden en duur van       met verschillende specificiteit bevat, zijn monoclonale antistoffen gericht
 ziekenhuisopname. Onder meer op basis van deze resultaten wordt          op de specifieke ziekteverwekker, in dit geval SARS-CoV-2.
 nu onderzocht of toediening van convalescent plasma aan COVID-19-
 patiënten in een vroeger stadium van het ziekteproces van waarde         In vergelijking met het onderzoek naar het effect van convalescent plasma
 kan zijn: de CoV-Early studie. In deze RCT wordt convalescent plasma     is het aantal trials met monoclonale antistoffen veel kleiner. Enkele trials
 toegediend aan vroege, niet in het ziekenhuis opgenomen, COVID-19-       gaan over de toepassing van monoclonale antistoffen als profylaxe of als
 patiënten met een toegenomen kans op een ernstig ziektebeloop.29         post-expositie profylaxe – een bijzondere vorm van profylaxe waarbij de
                                                                          antilichamen worden toegediend na (mogelijke) blootstelling, maar voordat
 Het onderzoek naar het effect van behandeling van COVID-19-patiënten     de (eventuele) ziekteverschijnselen zich openbaren. LY-CoV555 is een
 met convalescent plasma wordt op verschillende manieren uitgevoerd bij   monclonale antistof ontwikkeld door de bedrijven Lilly en AbCellera.
 wisselende populaties patiënten. Om aan deze diverse gegevens zo snel    Uit een geplande interimanalyse van een fase 2-trial bij patiënten met
 mogelijk conclusies te kunnen verbinden is Cochrane gestart met een      milde tot matige COVID-19 blijkt dat toediening van LY-CoV555 in een
 zogeheten living systematic review. In de eerste publicatie daarover     dosis van 2.800 mg bij een deel van de patiënten resulteerde in een
 werden 20 studies geïncludeerd.30 De auteurs concluderen op basis van    snellere vermindering van het virale RNA dan bij de patiënten die
 de analyse zeer onzeker te zijn over een gunstig effect van convalescent placebo ontvingen.32 Bij de patiënten die een lagere (700 mg) of hogere
 plasma voor patiënten die wegens COVID-19 in het ziekenhuis zijn         (7.000 mg) dosis LY-CoV555 ontvingen was dit effect niet zichtbaar.
22      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                2                                 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19                                       Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 24 van 66
 In een fase 3-trial wordt bij 2.400 bewoners en medewerkers van           behandeling met VIR-7831 effect heeft op ziekenhuisopname of dood
 verpleeghuizen waar recent COVID-19 is vastgesteld, onderzocht wat het    binnen 29 dagen na randomisatie. Door middel van laboratoriumtechnieken
 effect is van toediening van een enkele dosis LY-CoV555 op het optreden   is VIR-7831 zodanig aangepast dat de halfwaardetijd (een maat voor de
 van infectie door SARS-CoV-2 na vier weken en op complicaties van         duur van het uiteenvallen van antistoffen) is verlengd.36
 COVID-19 na acht weken.33
                                                                           3.1.3   Mogelijke inzet passieve immunisatie
 REGN-COV2 is een combinatie van twee monoclonale antistoffen die is       Ook als de toekomstige resultaten gunstig zijn ziet de commissie in het
 ontwikkeld door het bedrijf Regeneron. In een eind oktober 2020           algemeen als nadeel dat passieve immunisatie, ten opzichte van actieve
 verschenen persbericht stelt de fabrikant dat toediening van REGN-COV2    immunisatie, voor een blijvend effect telkens dient te worden herhaald,
 aan vroege, niet in het ziekenhuis opgenomen, COVID-19-patiënten in       met relatief korte tussentijd (mogelijk vormt VIR-7831 hierop een
 een gecombineerde fase 2/3-trial resulteerde in een snellere vermindering uitzondering). Dat maakt passieve immunisatie ongeschikt voor gebruik in
 van het virale RNA dan bij de patiënten die placebo ontvingen en in een   de algemene bevolking. De commissie kan zich echter wel voorstellen dat
 daling van de COVID-19-gerelateerde medische zorg ten opzichte van        passieve immunisatie wordt ingezet bij bijzondere groepen mensen of
 placebo met 57%. Bij de patiënten met medische risicofactoren was deze    onder bijzondere omstandigheden. Zij denkt hierbij bijvoorbeeld aan
 daling nog sterker (72%).34 Het preventieve effect van toediening van     profylaxe bij patiënten met een onvoldoende functionerend afweersysteem
 REGN-COV2 wordt onderzocht bij niet-geïnfecteerde personen die in nauw    of in verpleeghuizen waar COVID-19 is vastgesteld.
 contact staan of hebben gestaan met een COVID-19-patiënt (bijvoorbeeld
 huisgenoten).35 Het doel is het effect vast te stellen van toediening van 3.2     Vaccinatie
 REGN-COV2 op het optreden van infectie door SARS-CoV-2.                   Bij vaccinatie, ook wel actieve immunisatie genoemd, wordt het
                                                                           afweersysteem geactiveerd. Dat kan bescherming bieden tegen:
 VIR-7831, ontwikkeld door de bedrijven Vir Biotechnology en               • oplopen van een infectie met het virus;
 GlaxoSmithKline, wordt in een fase 3-trial getest bij 1.300 COVID-19-     • ziek worden ten gevolge van de infectie;
 patiënten die een hoog risico hebben om als gevolg van COVID-19 in        • uitscheiding van het virus tijdens en na een infectie (en dus tegen de
 het ziekenhuis opgenomen te worden. Het doel is vast te stellen of           verdere verspreiding van het virus).
23       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                               2                              25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 25 van 66
 Voor individuele bescherming is het belangrijk dat vaccinatie resulteert in Voor de bescherming tegen infectie zijn neutraliserende antistoffen tegen
 vermindering van de kans op infectie of, als infectie toch optreedt, in een het zogeheten spike eiwit van SARS-CoV-2 van belang. Daarmee wordt
 vermindering van de ernst van de ziekte. Voor indirecte bescherming is      binding van het virus aan de receptor tegengegaan. Dat impliceert dat
 het belangrijk dat vaccinatie resulteert in vermindering van de kans op     vaccinatie dan niet alleen zou moeten leiden tot vorming van specifieke
 infectie en in een vermindering van uitscheiding van het virus.             B-cellen, maar ook – in verband met de rol bij de uitrijping van die B-cellen
                                                                             – tot vorming van specifieke CD4+ T-cellen. In principe zouden de
 3.2.1   Vaccins tegen SARS-CoV-2                                            verschillende nu beschikbare kandidaat-vaccins aan die voorwaarde
 Er zijn verschillende typen vaccins in ontwikkeling: vaccins gebaseerd      moeten kunnen voldoen. In een studie naar besmettelijkheid van
 op eiwitten van SARS-CoV-2 – zoals geïnactiveerde vaccins en                patiënten met COVID-19 werd vastgesteld dat virus lastiger te kweken
 subunitvaccins – en vaccins gebaseerd op genetisch materiaal van het        was bij toenemende niveaus van neutraliserende antistoffen in het
 virus – zoals vector based-vaccins en DNA/RNA-vaccins.                      bloed.39 Dit suggereert dat vaccins die gericht zijn op ontwikkelen van
                                                                             neutraliserende antistoffen ook effect kunnen hebben op besmettelijkheid.
 Bij vertaling van de algemene kenmerken van vaccinatie naar
 verschillende typen vaccins tegen SARS-CoV-2 kunnen door de beperkte        Naast neutraliserende antistoffen zijn er andere immunologische effecten
 ervaring op dit moment alleen algemene uitspraken worden gedaan. Ook        van vaccinatie waarin vaccins kunnen verschillen, zoals inductie van
 wordt hier alleen gesproken over de manier waarop vaccins al dan niet in    specifieke CD8+ T-cellen. Om die cellen te verkrijgen is het noodzakelijk
 staat zijn tot vorming en activering van verschillende types cellen van het dat het vaccin genetische informatie voor eiwitten van het virus bevat.
 immuunsysteem die specifiek gericht zijn tegen SARS-CoV-2: B-cellen,        Die genetische informatie wordt in de cel opgenomen en vertaald in
 CD4+ T-cellen en CD8+ T-cellen. Andere elementen van vaccins die de         het betreffende eiwit dat vervolgens als endogeen peptide wordt
 effectiviteit van het immuunsysteem beïnvloeden, bijvoorbeeld hulpstoffen   gepresenteerd. Vorming van CD8+ T-cellen is mogelijk na vaccinatie met
 (adjuvantia), blijven hier buiten beschouwing. Van een andere orde, maar    vector based-vaccins en DNA/RNA-vaccins. Vaccins gebaseerd op
 wel van belang, is dat tot nu toe de inductie van immunologisch geheugen    eiwitten van SARS-CoV-2, zoals geïnactiveerde vaccins en subunitvaccins
 tegen coronavirussen na een natuurlijke infectie lastig is gebleken.37,38   leiden niet tot CD8+ T-cellen. Welke bijdrage de verschillende
                                                                             componenten van de immuunrespons hebben op het verminderen van
24       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                2                                  26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19                                       Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 26 van 66
 virusuitscheiding is niet duidelijk en zal uit de gegevens van trials en   In een dierstudie is aangetoond dat het vaccin een beschermende
 aanvullende studies blijken.                                               werking had: na vaccinatie werden de dieren minder ziek dan
                                                                            ongevaccineerde dieren en werd er minder virus in de luchtwegen
 3.3      Stand van zaken ontwikkeling vaccins tegen                        aangetroffen.41 In een fase 1-2-trial is bij ongeveer 1.000 mensen van
          SARS-CoV-2                                                        gemiddeld 35 jaar oud aangetoond dat het vaccin leidde tot de productie
 Er zijn momenteel volgens de WHO 212 vaccins in ontwikkeling;              van antistoffen en T-cel responses.42 Vaccinatie gaf milde bijwerkingen,
 164 daarvan bevinden zich in de preklinische fase en met 48 vaccins        waarvan vermoeidheid, hoofdpijn, malaise, en pijn en gevoeligheid op
 worden klinische trials uitgevoerd (gegevens van 12 november 2020).40      de plek van de injectie bij meer dan 60% van de deelnemers voorkwam.
 Nederland heeft in Europees verband tot op heden over zes kandidaat-       In het Verenigd Koninkrijk, Brazilië en Zuid-Afrika is gestart met fase
 vaccins mondelinge afspraken gemaakt (zie tabel 1). Met vier fabrikanten   2-3-trials met ten minste 10.000 personen, waaronder ouderen (boven de
 zijn contracten gesloten, te weten AstraZeneca, Janssen Pharmaceutica,     55 jaar). In de VS loopt momenteel een fase 3-trial bij ongeveer 30.000
 Sanofi Pasteur/GSK en BioNTech/Pfizer. Onderhandelingen over een           volwassenen, waarvan 25% ouder dan 65 jaar zal zijn.43 Eind 2020
 contract voor een zevende kandidaat-vaccin (Novavax) zijn gaande.          worden de eerste tussentijdse resultaten verwacht over de werkzaamheid
                                                                            en veiligheid.
 3.3.1    University of Oxford/AstraZeneca
 Het vaccin van University of Oxford/AstraZeneca is een recombinant         De Europese Unie heeft een contract gesloten voor 300 miljoen doses,
 vectorvaccin, wat inhoudt dat er gebruik gemaakt wordt van een             met een optie voor nog eens 100 miljoen doses. Nederland heeft recht op
 dragervirus waaraan genetisch materiaal van SARS-CoV-2 is toegevoegd.      de aankoop van ongeveer 3,9% van dit totaal (respectievelijk ongeveer
 Het dragervirus is een adenovirus dat bij chimpansees voorkomt, maar       11,7 en 3,9 miljoen doses). Mogelijk komt het vaccin in het voorjaar van
 niet bij mensen.41,42 Het genetisch materiaal codeert voor het spike eiwit 2021 beschikbaar. Het is onzeker hoeveel doses op welke termijn voor
 van SARS-CoV-2.41 De vaccinatie bestaat uit twee doses, die ten minste     Nederland beschikbaar zijn.
 vier weken na elkaar worden toegediend.43
25        Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                2                             27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 27 van 66
 3.3.2   Janssen Pharmaceutica                                              De Europese Unie heeft een contract gesloten voor in eerste instantie
 Net als het vaccin van University of Oxford/AstraZeneca, is ook het vaccin 200 miljoen doses, met een optie voor nog eens 200 miljoen doses.
 van Janssen Pharmaceutica een recombinant vectorvaccin. In dit geval is    Nederland heeft recht op de aankoop van ongeveer 3,9% van dit totaal
 het dragervirus een adenovirus dat bij mensen verkoudheid veroorzaakt.44   (ongeveer 7,8 miljoen doses per keer). Mogelijk komt het vaccin in het
 Het genetisch materiaal codeert voor het spike eiwit van SARS-CoV-2.44     voorjaar van 2021 beschikbaar. Het is onzeker hoeveel doses op welke
 Het vaccin moet één of twee keer worden toegediend.                        termijn voor Nederland beschikbaar zijn.
 Twee studies in dieren toonden aan dat het vaccin een beschermend          3.3.3   Sanofi Pasteur/GSK
 effect had.44,45 Vaccinatie leidde tot de productie van antistoffen en     Het vaccin van Sanofi Pasteur/GSK is een subunitvaccin. Dit houdt in
 de dieren werden minder ziek na blootstelling aan SARS-CoV-2. Na           dat het vaccin viruseiwitten bevat, van in dit geval het spike eiwit van
 vaccinatie werd er geen virus meer aangetroffen in de longen. Uit interim- SARS-CoV-2. Subunitvaccins leiden tot de vorming van antistoffen en
 analyses van een fase 1-2-trial bij mensen tussen de 18 en 55 jaar en      inductie van CD4+ T-cellen, maar niet tot de vorming van CD8+ T-cellen.
 mensen van boven de 65, is gebleken dat vaccinatie leidde tot de           Aan subunitvaccins worden vaak adjuvantia (hulpstoffen) toegevoegd
 ontwikkeling van antistoffen en T-cel responses.46 Het vaccin gaf bij de   om een voldoende sterke immuunrespons op te wekken. Dat is ook het
 meerderheid van de deelnemers milde bijwerkingen, waarbij pijn op de       geval bij dit vaccin. De vaccinatie bestaat uit 2 doses.40
 plaats van de injectie, vermoeidheid, hoofdpijn en spierpijn het meest
 werden genoemd. Er lopen nog fase 2-trials in Nederland, Duitsland en      Resultaten uit preklinische studies en klinische trials in fase 1-2 zijn nog
 Spanje onder ongeveer 550 gezonde volwassenen.47 Inmiddels is in de        niet gepubliceerd. Naar verwachting gaat een fase 3-trial eind 2020 van
 VS gestart met een fase 3-trial waaraan uiteindelijk ongeveer 60.000       start.
 mensen zullen meedoen van 18 jaar en ouder waarvan een deel een
 onderliggende aandoening heeft (ongeveer 30% van 60 jaar en ouder;         De Europese Unie heeft een contract gesloten voor 300 miljoen doses.
 ongeveer 20% tussen de 18 en 40 jaar).48 Eind december 2020 of begin       Nederland heeft recht op de aankoop van ongeveer 3,9% van dit totaal
 2021 worden de eerste tussentijdse resultaten verwacht over de             (ongeveer 11,7 miljoen doses). Mogelijk komt het vaccin in de zomer van
 werkzaamheid en veiligheid.
26       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                               2                                   28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 28 van 66
 2021 beschikbaar. Het is onzeker hoeveel doses op welke termijn voor       effectiviteit van het vaccin 94,5% is.54 De primaire gegevens ontbreken
 Nederland beschikbaar zijn.                                                vooralsnog.
 3.3.4    Moderna                                                           De Europese Unie heeft een contract gesloten voor in eerste instantie
 Het vaccin van Moderna is een mRNA-vaccin, wat inhoudt dat het vaccin      80 miljoen doses, met een optie voor nog eens 80 miljoen doses.
 genetisch materiaal (messenger RNA) van SARS-CoV-2 bevat. Het              Nederland heeft recht op de aankoop van ongeveer 3,9% van dit totaal
 genetisch materiaal codeert voor het virale spike eiwit.49 De vaccinatie   (ongeveer 3,1 miljoen doses per keer). Mogelijk komt het vaccin in het
 bestaat uit twee doses.50                                                  voorjaar van 2021 beschikbaar. Het is onzeker hoeveel doses op welke
                                                                            termijn voor Nederland beschikbaar zijn.
 Dierstudies hebben laten zien dat het vaccin een beschermend effect
 had.49,51 Door vaccinatie werden antistoffen gevormd en CD4+ T-cel­        3.3.5   CureVac
 responses opgewekt, maar geen CD8+ T-cel responses. Na vaccinatie          Net als het vaccin van Moderna, is ook het vaccin van CureVac een
 waren de dieren minder ziek en werd er geen virus in de neus aangetroffen. mRNA-vaccin waarvan het genetisch materiaal codeert voor spike eiwit.
 Uit een fase 1-trial bij 45 mensen van gemiddeld 33 jaar oud en 40 van     De vaccinatie bestaat uit twee doses.40
 gemiddeld 69 jaar oud bleek dat vaccinatie leidde tot de productie van
 antistoffen en CD4+ T-celresponses, terwijl er nauwelijks een CD8+ T-cel   Resultaten uit preklinische studies en fase1-trials zijn nog niet gepubliceerd.
 respons was.50,52 Vaccinatie gaf voornamelijk milde lokale en systemische  Momenteel loopt er een fase 2-trial met ongeveer 700 gezonde
 bijwerkingen. In beide groepen werd door meer dan 60% van de               volwassenen.55 Naar verwachting gaat een fase 3-trial eind 2020 van start.
 deelnemers pijn op de plaats van de injectie, hoofdpijn, spierpijn en      De Europese Unie heeft een contract gesloten voor in eerste instantie
 vermoeidheid genoemd. Inmiddels zijn er in de VS fase 2-trials en fase     225 miljoen doses, met een optie voor nog eens 180 miljoen doses.
 3-trials gestart. Aan de fase 3-trial zullen ongeveer 30.000 mensen        Nederland heeft recht op de aankoop van ongeveer 3,9% van dit totaal
 deelnemen, waarvan 25 tot 40% ouder zal zijn dan 65 jaar of jonger dan     (respectievelijk ongeveer 8,7 miljoen en 7 miljoen doses). Mogelijk komt
 65 jaar maar met een verhoogd risico voor complicaties van COVID-19.53     het vaccin in de zomer van 2021 beschikbaar. Het is onzeker hoeveel
 In een persbericht van 16 november 2020 wordt geschreven dat de            doses op welke termijn voor Nederland beschikbaar zijn.
27       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                2                                  29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Immunisatie en vaccinatie tegen COVID-19                                           Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 29 van 66
 3.3.6   BioNTech/Pfizer                                                     Tabel 1: Overzicht kandidaat-vaccins
 Net als het vaccin van Moderna en CureVac, is ook het vaccin van            Vaccins              Type         Verwacht                 Aantal doses
 BioNTech/Pfizer een mRNA-vaccin waarvan het genetisch materiaal             University of       Vectorvaccin  Voorjaar 2021            ± 11,7 miljoen (mogelijk ± 3,9 extra)
                                                                             Oxford/
 codeert voor spike eiwit. De vaccinatie bestaat uit twee doses.56           AstraZeneca
 In een dierstudie is aangetoond dat het vaccin een beschermende
 werking heeft.57 Vaccinatie leidde tot antistoffen en T-cel responses en er Janssen             Vectorvaccin  Voorjaar 2021            ± 7,8 miljoen (mogelijk 2 keer)
                                                                             Pharmaceutical
 werd geen virus aangetroffen in de longen. Uit een fase 1-2-trial met       Companies
 mensen tussen de 18 en 55 jaar en tussen de 65-85 jaar bleek dat
 vaccinatie leidde tot de productie van antistoffen en mogelijk ook tot      Sanofi              Eiwitvaccin   Zomer 2021               ± 11,7 miljoen
                                                                             Pasteur/GSK
 T-celresponses. Na vaccinatie werden in beide groepen lokale en
 systemische bijwerkingen gezien. Pijn op de plaats van de injectie en
 vermoeidheid kwamen het meest voor.56 In verschillende landen worden        Moderna             RNA-vaccin    Voorjaar 2021            ± 3,1miljoen (mogelijk 2 keer)
 fase 2-3-trials uitgevoerd bij in totaal ongeveer 44.000 mensen van boven
 de 16 jaar, waarvan ongeveer 40% ouder zal zijn dan 55 jaar.58 Begin
 november 2020 heeft de fabrikant in een persbericht gemeld dat uit een      CureVac             RNA-vaccin    Zomer 2021               ± 8,7miljoen (mogelijk ± 7 extra)
 eerste interimanalyse blijkt dat de bescherming van het vaccin rond de
 90% ligt.59 De primaire gegevens ontbreken vooralsnog.
                                                                             BioNTech/Pfizer     RNA-vaccin    Voorjaar 2021            ± 7,8 miljoen (mogelijk ± 3,9 extra)
 De Europese Unie heeft een contract gesloten voor in eerste instantie
 200 miljoen doses, met een optie voor nog eens 100 miljoen doses.
 Nederland heeft recht op de aankoop van ongeveer 3,9% van dit totaal
 (respectievelijk ongeveer 7,8 miljoen en 3,9 miljoen doses). Mogelijk komt  Deze tabel is aangepast op 30 november 2020. In de versie die op 19 november 2020
 het vaccin in het voorjaar van 2021 beschikbaar. Het is onzeker hoeveel     is gepubliceerd, ontbrak bij CureVac de optie voor 7 miljoen extra doses.
 doses op welke termijn voor Nederland beschikbaar zijn.
28      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                        2                                             30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 30 van 66
 04
 ethische
 overwegingen
29     Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                      2                                31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 31 van 66
 Wanneer de eerste COVID-19-vaccins op de markt worden toegelaten        pandemie is een controversiële, ethische kwestie.60 Prioriteit kan namelijk
 zullen er niet direct genoeg doses beschikbaar zijn om iedereen te      niet uitsluitend op medisch-wetenschappelijke gronden gebaseerd worden.
 vaccineren. Er moet dus bepaald worden wie als eersten voor vaccinatie  Groepen die in de literatuur vaak geprioriteerd worden bij vaccinatie tijdens
 in aanmerking komen. Uitgaande van algemene ethische principes heeft    een pandemie zijn kinderen, mensen met een kwetsbare gezondheid,
 de commissie doelstellingen geformuleerd op grond waarvan de keuzes     zorgmedewerkers en mensen met een cruciaal beroep (bijvoorbeeld
 voor een bepaalde doelgroep verantwoord kunnen worden.                  mensen werkzaam in de veiligheidsdienstverlening en de voedselketen).61
                                                                         Maar op welke gronden zouden bepaalde groepen voorrang verdienen
 4.1     Noodzaak tot prioritering                                       boven andere? Om prioritering van bepaalde groepen boven andere te
 Op dit moment is de kans op besmetting met SARS-CoV-2 voor iedereen     kunnen rechtvaardigen is het van belang om de ethische overwegingen
 in Nederland reëel. Bovendien kan iedereen die met het virus is besmet, te expliciteren waarop die keuzes gebaseerd zijn.
 het ook weer doorgeven aan anderen. Dit geldt ook voor mensen zonder
 symptomen. Zolang een aanzienlijk deel van de bevolking geen            4.2      Ethische principes
 immuniteit heeft opgebouwd tegen SARS-CoV-2, blijft het noodzakelijk    De prioritering van groepen voor vaccinatie tijdens een pandemie kan
 om preventieve maatregelen in acht te nemen. Daarom, voorondersteld     gebaseerd zijn op uiteenlopende, vaak botsende ethische overwegingen.61
 dat er naar verloop van tijd voldoende beschikbaarheid zal zijn van een Toch bestaat er belangrijke overlap op een aantal gebieden. Twee
 bewezen werkzaam en veilig vaccin, krijgen alle volwassenen in          algemene ethische principes die vaak gebruikt worden voor de
 Nederland in deze fase van de pandemie de kans zich te laten vaccineren totstandkoming van prioritering zijn utiliteit en rechtvaardigheid.60
 tegen SARS-CoV-2.
                                                                         Utiliteitsprincipe
 De verwachting is echter dat er in eerste instantie onvoldoende vaccin  Een belangrijk principe bij de verdeling van schaarse middelen tijdens een
 beschikbaar zal zijn om iedereen in Nederland te vaccineren wanneer     pandemie is het maximaliseren van de (gezondheids)winst voor de
 het eerste vaccin tot de markt wordt toegelaten. Dat betekent dat er    bevolking als geheel. Dat wordt ook wel het utiliteitsprincipe genoemd.
 keuzes gemaakt moeten worden wie als eersten in aanmerking komen        Dit principe past binnen een consequentalistische theorie die stelt dat de
 voor vaccinatie. Prioritering van groepen bij vaccinatie tijdens een    juistheid van ons handelen wordt bepaald door de goede of slechte
30      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                               2                               32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                                                              Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 32 van 66
 gevolgen van die handelingen. In de context van de verdeling van              uitgangspunt voor prioritering. Bijvoorbeeld, het vaccineren van
 schaarse middelen tijdens een pandemie is een gangbare invulling van          adolescenten om verspreiding terug te dringen en niet per se voor hun
 het utiliteitsprincipe het voorkomen van ernstige ziekte en sterfte.60,61     eigen gezondheidsvoordeel. Anderen adviseren zorgmedewerkers te
 Over wat hier precies uit volgt bestaan uiteenlopende ideeën: zoveel          vaccineren om te voorkomen dat de reguliere zorg in het geding komt.61-63
 mogelijk levens redden in het algemeen, zoveel mogelijk gewonnen              In enkele gevallen worden ook maatschappelijke voordelen meegewogen
 levensjaren realiseren, of de levens redden van de mensen die het             die niet medisch van aard zijn. Het gaat dan bijvoorbeeld om het in stand
 meeste bijdragen aan de bestrijding van de pandemie of juist aan een          houden van de maatschappij of economische voordelen.60,61
 goed-functionerende maatschappij.60 De invulling van het utiliteitsprincipe
 als ‘zoveel mogelijk levens redden’ ontmoet doorgaans de meeste               Rechtvaardigheid
 acceptatie.60 Daarnaast is het helder en eenduidig in het gebruik.            Het ethische principe van rechtvaardigheid (fairness) houdt in dat mensen
 Bovendien is deze invulling ook verenigbaar met niet-consequentialistische    met gelijke aanspraak op een goed (zoals een vaccin) daar ook gelijke
 theorieën van rechtvaardigheid: iedereen heeft een gelijk recht op leven,     kans op krijgen. De juistheid van ons handelen wordt hierbij niet
 dus volgt dat bij schaarste zoveel mogelijk levens gered moeten worden.60     afgemeten aan de gevolgen van die handelingen, maar op grond van
 Ook vaccinatie om indirect levens te beschermen kan hierin worden             vooraf gespecificeerde normen. De vraag is dan vervolgens wie op welke
 meegewogen, zoals het vaccineren van een zorgmedewerker om andere             gronden aanspraak kan maken op het schaarse goed. Vaak wordt vanuit
 levens te redden. Omdat voor COVID-19 geldt dat de kans op sterfte sterk      rechtvaardigheidsoverwegingen beredeneerd dat prioriteit gegeven moet
 gecorreleerd is met de kans op ernstige ziekte, worden deze in dit advies     worden aan de ‘worst off’: diegenen die het meeste risico lopen, het meest
 in de regel samen beschouwd. Invulling van het utiliteitsprincipe als         kwetsbaar zijn of het meest zijn achtergesteld (verondersteld dat
 voorkomen van langetermijngevolgen van COVID-19 voor de gezondheid            vaccinatie ook daadwerkelijk effect heeft op de achterstand binnen die
 ligt op dit moment niet voor de hand, omdat daarover nog onvoldoende          groep).60 Over de invulling van die groepen kunnen verschillende
 gegevens zijn.                                                                interpretaties bestaan en vaak worden begrippen als ‘kwetsbaar’ en ‘hoog
                                                                               risico’ onvoldoende gedefinieerd.61 Daarom wordt in dit advies het gebruik
 Een klein aantal ethische publicaties formuleert op grond van het             van dergelijke begrippen zoveel mogelijk gespecificeerd. Een ander
 utiliteitsprincipe het terugdringen van virusverspreiding in de populatie als criterium is dat het vaccinatiebeleid sociale ongelijkheden verkleint en niet
31        Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                 2                                 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                                                              Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 33 van 66
 discrimineert.60,64 Een specifieke en meer controversiële invulling van het  consistente toepassing van standaarden, onpartijdige besluitvormers en
 principe van rechtvaardigheid is het fair innings-argument.60,61 Dat houdt   instemming van belanghebbenden met de procedures.67 Daarnaast is
 in dat jonge mensen meer aanspraak maken op levensreddende                   transparantie essentieel. Dit kan bewerkstelligd worden door het
 behandeling bij schaarste dan oudere mensen, op grond van het feit dat       openbaar maken van de argumentatie – inclusief de relevante waarden
 die laatste groep al meer kans heeft gehad om een ‘normale’ levensduur       en principes – die heeft geleid tot de verschillende keuzes.66
 te bereiken.65 Wederkerigheid is ook een principe wat onder
 rechtvaardigheid geschaard kan worden. Op grond van wederkerigheid           4.3       Mogelijke doelstellingen van prioritering
 zouden zorgmedewerkers prioriteit kunnen krijgen bij vaccinatie. Zij lopen   De principes van utiliteit en rechtvaardigheid kunnen gebruikt worden om
 immers een beroepsmatig risico en dat kan gecompenseerd worden door          doelstellingen te formuleren: wat moet in eerste instantie bereikt worden
 bescherming te bieden.60,61,63                                               met vaccinatie? De commissie komt op drie mogelijke doelstellingen
                                                                              (zie ook tabel 2). Die doelstellingen geven richting bij prioritering: welke
 Procedurele rechtvaardigheid                                                 groepen kunnen met voorrang gevaccineerd worden om zo veel mogelijk
 De principes van utiliteit en rechtvaardigheid kunnen in conflict met elkaar aan de gekozen doelstelling te voldoen?
 komen.60 Ook kunnen ze in discussies over prioritering verschillend
 worden uitgelegd. Wanneer er keuzes moeten worden gemaakt op basis           Verminderen (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19
 van conflicterende waarden, kan het principe van procedurele                 Het klassieke doel van vaccinatie is het beschermen van de
 rechtvaardigheid een uitweg bieden.60,61 Procedurele rechtvaardigheid        gevaccineerde tegen een ernstige infectieziekte, in dit geval COVID-19 als
 stelt dat voor het opstellen van inhoudelijk rechtvaardige protocollen, een  gevolg van een infectie met SARS-CoV-2. Niet iedereen loopt dezelfde
 eerlijk beslissingsproces nodig is.66 In 2009 is er door een subcommissie    risico’s op het moment van infectie met SARS-CoV-2. Sommige mensen
 van het Centers for Disease Control and Prevention (Verenigde Staten)        in de samenleving lopen proportioneel grotere risico’s op ernstig
 een ethische richtlijn voor pandemieplanning opgesteld.67 De richtlijn       gezondheidsnadeel als gevolg van COVID-19. Vaccinatie met als doel
 beschrijft aan welke voorwaarden een ideaal proces moet voldoen met het      (ernstige) ziekte en sterfte te verminderen is in overeenstemming met het
 oog op rechtvaardige uitkomsten. Voorwaarden die genoemd worden zijn         utiliteitsprincipe: het met voorrang vaccineren van deze groep
 beargumenteerde beslissingen gebaseerd op accurate informatie,               ‘gezondheidskundig kwetsbaren’ is gericht op het redden van zoveel
32       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                  2                                  34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                                                               Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 34 van 66
 mogelijk levens. Op grond van het rechtvaardigheidsprincipe is het ook         Het vaccineren van risicovormers kan ook onderbouwd worden vanuit de
 te verdedigen om deze groep als eerste te vaccineren: prioriteit aan de        gedachte dat met het creëren van indirecte bescherming ook de mensen
 ‘worst off’. Er bestaan daarnaast groepen met een verhoogd risico op           die het meest kwetsbaar zijn worden beschermd.
 infectie, zonder dat zij een individueel verhoogd risico op ernstige ziekte
 en sterfte lopen. Groepen met een verhoogd risico op virusinfectie dragen      Voorkomen maatschappelijke ontwrichting
 daarmee meer bij aan de ziektelast in de samenleving dan groepen               Naast de klassieke, medische, doelen voor vaccinatie, dringt zich bij de
 zonder verhoogd risico. De mate waarin groepen bijdragen aan de                COVID-19- pandemie nog en derde doel op: het behoud van de vitale
 ziektelast is dus het product van de groepsgrootte, de kans op infectie        infrastructuur van de samenleving. Lockdowns en beperkende
 en de omvang van de potentiële schade als gevolg van de ziekte.                maatregelen (zoals het sluiten van scholen, horeca, en de kunst- en
                                                                                cultuursector) ontwrichten de maatschappij. De negatieve (sociaal­
 Terugdringen verspreiding SARS-CoV-2                                           economische) effecten zijn aanzienlijk, en nemen toe naarmate de
 Naast individuele bescherming kan vaccinatie ook worden ingezet voor           pandemie langer aanhoudt. Ziekteverzuim (of erger: sterfte) onder
 groepsvoordeel: door verspreiding terug te dringen wordt geprobeerd            mensen met een cruciaal beroep bedreigt de vitale infrastructuur van
 collectieve (gezondheids)schade te voorkomen. De verspreiding van              de samenleving. Dit leidt momenteel in de zorgsector tot het afschalen
 SARS-CoV-2 heeft negatieve gevolgen voor iedereen in de samenleving.           van de reguliere zorg en vergt een grote inspanning om noodzakelijke
 Hoe meer mensen in de samenleving besmet raken, hoe groter de                  zorg in stand te houden. Vaccinatie kan bijdragen aan het voorkomen van
 nadelen. Die collectieve nadelen kunnen betrekking hebben op de                maatschappelijke ontwrichting wanneer deze gericht is op groepen die
 volksgezondheid, zoals wanneer de reguliere zorg wordt afgeschaald bij         van belang zijn voor het in stand houden van de zorg en behoud van de
 oplopende besmettingsaantallen. Maar de nadelen kunnen ook                     vitale infrastructuur (veiligheidsdiensten, openbaar bestuur, voedselketen).
 sociaaleconomisch zijn (werkloosheid of onderwijsachterstand) of sociaal-      Ook dit is in lijn met een brede opvatting van het utiliteitsprincipe.
 emotioneel (eenzaamheid).63 Vaccinatie met als doel de verspreiding van        Het vaccineren van mensen met een cruciaal beroep kan in sommige
 SARS-CoV-2 terug te dringen is dus in overeenstemming met een brede            gevallen ook verdedigd worden op grond van wederkerigheidsargumenten
 opvatting van het utiliteitsprincipe, en richt zich op groepen die de grootste (rechtvaardigheid), voor zover deze groepen daadwerkelijk een verhoogd
 rol hebben in virusverspreiding (de zogeheten ‘risicovormers’).
33       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                    2                               35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                                                          Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 35 van 66
 risico lopen. Deze groepen stellen zich bloot aan risico’s om de        specifieke vaccins (proportionaliteit) en of er redelijke alternatieven
 samenleving draaiende te houden en vaccinatie compenseert die risico’s. beschikbaar zijn voor bepaalde groepen (subsidiariteit). De vaccinatie­
                                                                         strategie moet niet in isolatie tot stand komen, maar in samenhang met
 4.4      Aanvullende overwegingen                                       andere maatregelen, zoals bronmaatregelen (quarantaine, thuisisolatie),
 De principes van utiliteit en rechtvaardigheid bieden een ethische      collectieve maatregelen (physical distancing, testbeleid, bron- en
 onderbouwing voor de keuze voor bepaalde doelgroepen. Als het nodig is  contactonderzoek), persoonlijke hygiëne, persoonlijke beschermings­
 om binnen doelgroepen te prioriteren kunnen aanvullende overwegingen    middelen en medische interventies (antivirale middelen, passieve
 een rol spelen. Voor verdere prioritering tussen en binnen deze         immunisatie).61 In het geval van een gelijk kwantitatief oordeel over
 doelgroepen zullen ten eerste voortschrijdende wetenschappelijke        verschillende groepen kunnen de principes van subsidiariteit en
 inzichten moeten worden meegenomen. Het gaat dan over de mate           proportionaliteit worden toegepast, als ook aanvullende overwegingen
 waarin vaccinatie van specifieke groepen bijdraagt aan de gekozen       van utiliteit en rechtvaardigheid. Bijvoorbeeld, bij een gelijke kans op
 doelstelling. Groepen die daar in hogere mate aan bijdragen krijgen     ernstige ziekte of sterfte kan gekeken worden naar gewonnen levensjaren
 voorrang boven groepen die daar in mindere mate aan bijdragen.          (utiliteit). Of het kan gaan om de mate waarin een beroepsgroep zich
 Die bijdrage is onder andere afhankelijk van het nader te kwantificeren blootstelt aan een infectierisico om anderen te helpen (wederkerigheid).
 risico per groep op het krijgen en verspreiden van SARS-CoV-2 en het
 risico op (ernstig) gezondheidsnadeel, de nut-risicoverhouding van
34       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                              2                               36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                                                                       Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 36 van 66
 Tabel 2. Doelstellingen en bijbehorende doelgroepen voor de toewijzing van vaccins tegen SARS-CoV-2 bij schaarste. De doelgroepen zijn niet hiërarchisch geordend.
           Doelstelling                                                           Doelgroep
                                                                                                             Groepen die op basis van persoonlijke kenmerken een
 1.  Verminderen (ernstige)
                                                                                                             verhoogd risico lopen op een ernstiger ziektebeloop en
     ziekte en sterfte als gevolg
                                                                                                             sterfte na virusbesmetting (gezondheidskundig
     van COVID-19
                                                                                                             kwetsbare groepen)
                                                                                                             Groepen die een verhoogd risico lopen om mensen
                                                                                                             uit medische risicogroepen te besmetten, ondanks
                                                                                                             preventieve maatregelen of omdat preventieve
                                                                                                             maatregelen niet beschikbaar of mogelijk zijn
                                                                                                             Groepen die een verhoogd risico lopen op virusinfectie
                                                                                                             door hun werk- of leefomgeving
                                                                                                             Groepen die een verhoogd risico lopen om anderen te
 2.  Terugdringen verspreiding
                                                                                                             besmetten (‘risicovormers’)
     SARS-CoV-2
                                                                                                             Groepen die van belang zijn voor het in stand houden
  3. Voorkomen
                                                                                                             van de zorg en het behoud van de vitale infrastructuur
     maatschappelijke
     ontwrichting
35       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                               2                              37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                                                              Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 37 van 66
 4.5      Voorstellen voor prioritering in het buitenland                      Engineering, and Medicine vermeldt expliciet dat de toewijzing van
 Individuele landen                                                            vaccins ook ingezet moet worden om sociale ongelijkheden in de VS
 Een aantal landen heeft reeds hun voorlopige aanbevelingen uitgebracht        terug te dringen.73 Het advies is om in de prioritering een index mee te
 voor het nationale vaccinatiebeleid. Hieronder zijn het Verenigd Koninkrijk,  wegen gebaseerd op sociaaleconomische status, ras, etniciteit,
 Frankrijk, België, de VS en Duitsland.68-72 Alle landen geven hoge prioriteit woonsituatie en vervoersmogelijkheden.
 aan mensen met het grootste risico op ernstige ziekte en sterfte als
 gevolg van COVID-19. De meeste landen specificeren deze groep als             De medisch-wetenschappelijke adviesorganen van bovengenoemde
 ouderen en medische risicogroepen. Ook zorgmedewerkers krijgen hoge           landen benadrukken dat belangrijke gegevens nog ontbreken over de
 prioriteit, alhoewel die groep vaak niet verder wordt gespecificeerd.         specifieke vaccins, waaronder werkzaamheid en veiligheid, en over de
 In de rapporten worden drie redenen genoemd om de prioritering van            epidemiologie en risicofactoren voor COVID-19. De prioritering is tot
 zorgmedewerkers bij vaccinatie te rechtvaardigen: zij hebben een              stand gekomen op grond van de beschikbare informatie en in de
 verhoogde kans om besmet te raken, zij hebben een verhoogde kans om           vooronderstelling dat het vaccin in alle groepen even werkzaam en veilig
 het virus aan kwetsbare patiënten door te geven en zij zijn van belang        is én dat het vaccin zowel de ziektelast als verspreiding kan tegengaan.
 voor het in stand houden van de zorg. Of zorgpersoneel vóór kwetsbare         Daarom spreekt men veelal van een (zeer) voorlopige prioritering.
 groepen zou moeten gaan wordt in de rapporten opengelaten.                    Sommige landen zijn stelliger in hun aanbevelingen dan andere.
                                                                               Frankrijk presenteert bijvoorbeeld verschillende vaccinatiestrategieën,
 De VS en Duitsland geven ook hoge prioriteit aan mensen met een               maar stelt dat het op dit moment niet mogelijk is om een definitieve keuze
 cruciaal beroep.70,72 Frankrijk en België benoemen deze groepen wel,          te maken.69 Op het moment dat er meer gegevens beschikbaar komen,
 maar de medisch-wetenschappelijke adviesorganen van deze landen               wordt de prioritering nader uitgewerkt of worden aanpassingen gedaan.
 leggen de keuze om mensen te vaccineren die een cruciaal beroep
 hebben, maar die geen zorgmedewerker zijn, expliciet bij andere               Europese Commissie
 autoriteiten neer.69,71 In de Amerikaanse en Duitse aanbevelingen wordt       Op 15 oktober 2020 publiceerde de Europese Commissie haar
 daarnaast aandacht besteed aan sociaaleconomisch kwetsbare                    aanbevelingen ten aanzien van het vaccinatiebeleid tegen SARS-CoV-2
 groepen.70,72 De Amerikaanse National Academies of Sciences,                  in lidstaten van de Europese Unie (EU). Het leidende principe van
36       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                  2                               38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                                                            Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 38 van 66
 prioritering van groepen bij vaccinatie is het redden van zoveel mogelijk   landsgrenzen. In het eerste scenario (veel ziektegevallen) is het doel van
 levens.74 Volgens de Europese Commissie moet hiertoe worden ingezet         de vaccinatiestrategie tweeledig: het verminderen van ernstige ziekte en
 op het beschermen van de meest kwetsbare groepen en individuen, en          sterfte én het in stand houden van de vitale infrastructuur van het land.
 het terugdringen van verspreiding van het virus. De Europese Commissie      Indien het vaccin slechts zeer beperkt beschikbaar is (genoeg voor 1-10%
 heeft een lijst gepubliceerd met voorbeelden van te prioriteren groepen     van de bevolking) adviseert de WHO te beginnen bij zorgmedewerkers
 (zonder onderlinge hiërarchie) die landen in overweging moeten nemen.74     met een hoog tot zeer hoog risico om het virus op te lopen en te
 Verdere prioritering en specifieke aanbevelingen zijn pas mogelijk          verspreiden. De onderbouwing daarvoor is dat er evidentie is dat
 zodra de kenmerken van specifieke vaccins bekend zijn, waaronder            zorgmedewerkers een hoog risico lopen op virusinfectie en mogelijk ook
 werkzaamheid en veiligheid van het gebruik van de vaccins in specifieke     op ernstige ziekte en sterfte.76,77 Vaccinatie van zorgmedewerkers draagt
 groepen. In de lijst van te overwegen groepen zijn opgenomen:               dan bij aan de bescherming van kwetsbare patiënten en het in stand
 zorgpersoneel en medewerkers in langdurige zorginstellingen, mensen         houden van COVID-19-gerelateerde zorg als ook de reguliere zorg.
 ouder dan 60 jaar, groepen die medisch kwetsbaar zijn vanwege               Volgens de WHO wordt deze keuze ook onderbouwd door het principe
 chronische ziekte of comorbiditeit, werknemers in vitale sectoren anders    van wederkerigheid: zorgmedewerkers staan onder veel druk en stellen
 dan de zorg, sociaaleconomisch kwetsbare groepen en groepen die niet        zich bloot aan risico’s om anderen te helpen. Tot slot wordt ook een
 in staat zijn voldoende fysieke afstand van elkaar bewaren (op grond van    praktisch argument genoemd: zorgmedewerkers kunnen vooral als groep
 woon- of werksituatie).74                                                   snel gevaccineerd worden, waardoor er meer tijd vrijkomt voor de uitrol
                                                                             naar andere geprioriteerde groepen. Na de zorgmedewerkers met een
 Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)                                          hoog risico op infectie volgen in dit scenario ouderen op volgorde van
 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schetst in haar WHO SAGE              leeftijd-gerelateerd risico op ernstige ziekte en sterfte. Wanneer de
 Roadmap drie epidemiologische scenario’s die landen kunnen helpen bij       beschikbaarheid van vaccins toeneemt (11-20% van de bevolking) komen
 de nationale prioritering van vaccins bij verschillende niveaus van         vervolgens in aanmerking ouderen, medische risicogroepen,
 schaarste.75 In het eerste scenario is de virusverspreiding in de bevolking sociodemografische groepen met een aanzienlijk verhoogd risico op
 hoog, in het tweede scenario gaat het om sporadische gevallen of lokale     ernstige ziekte en sterfte (bijvoorbeeld asielzoekers) en ‘high priority’
 uitbraken en in het derde zijn er geen gevallen meer bekend binnen de       onderwijspersoneel. Bij een beschikbaarheid van het vaccin tot 50%
37       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                  2                              39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                                                           Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 39 van 66
 van de bevolking worden daaraan toegevoegd het overige onderwijs­          Ethisch-wetenschappelijke literatuur
 personeel, cruciale beroepen naast zorg en onderwijs, zwangere             Op dit moment is nog weinig wetenschappelijke ethische literatuur
 vrouwen, zorgmedewerkers met een laag tot gemiddeld risico op              verschenen specifiek over de prioritering van groepen bij vaccinatie tegen
 virusinfectie en groepen met een verhoogd risico op virusinfectie op       SARS-CoV-2. De beschikbare publicaties komen overwegend uit de
 grond van beroep of leefomgeving. In het tweede scenario (lokale           Verenigde Staten. In twee Amerikaanse artikelen wordt specifiek gepleit
 uitbraken) zijn de doelen van het vaccinatiebeleid hetzelfde, maar daarbij om eerst zorgmedewerkers en eerstehulpverleners (waaronder brandweer
 komt het terugdringen van verspreiding in de bevolking. Wanneer de         en politie) te vaccineren, en daarna pas groepen met het hoogste risico
 eerste vaccins (1-10%) beschikbaar komen is in dit scenario het advies     op ernstige ziekte en sterfte.62,63 De groep met het hoogste risico bestaat
 om te beginnen bij zorgmedewerkers met een hoog tot zeer hoog risico       volgens de auteurs uit mensen ouder dan 60 jaar en mensen met
 om het virus op te lopen en te verspreiden én die werken op een plek       comorbiditeit. In het geval er onvoldoende vaccin beschikbaar is om deze
 waar veel besmettingen zijn. Daarnaast moeten tegelijkertijd ouderen       groepen te vaccineren moet er worden geloot. Jongeren zouden geen
 worden gevaccineerd op volgorde van leeftijd-gerelateerd risico op         voorrang moeten krijgen, omdat zij een kleinere kans hebben ernstig ziek
 ernstige ziekte en sterfte, eveneens alleen op plekken waar veel           te worden. Anderzijds, als er evidentie is dat jongeren een belangrijke rol
 besmettingen zijn. In het derde scenario (geen gevallen) wordt             hebben in de verspreiding zou dit wel een reden kunnen zijn om jongeren
 geadviseerd de eerste vaccins in te zetten om de ‘import’ van het virus    te prioriteren.62 Schmidt et al. vragen aandacht voor de Amerikaanse
 vanuit het buitenland tegen te gaan. In aanmerking voor vaccinatie komen   aanbeveling om bij de toewijzing van vaccins ook rekening te houden
 in eerste instantie groepen die essentiële reizen naar het buitenland      met sociale ongelijkheden.64 Volgens de auteurs moeten hoeveelheden
 maken en groepen die betrokken zijn bij de grensbewaking. Ook wordt        vaccins aangeboden worden aan achtergestelde groepen proportioneel
 op grond van wederkerigheidsargumenten geadviseerd om in het eerste        aan hun sociaalmaatschappelijke achterstand en aan de mate waarin
 stadium (1-10% beschikbaarheid) zorgmedewerkers met een hoog risico        zij geraakt worden door de pandemie. Een speciale index (Social
 op virusinfectie en -verspreiding het vaccin aan te bieden.                Vulnerability Index, SVI) kan dergelijke kwetsbare groepen helpen
                                                                            identificeren.64 Giubilini et al. pleiten voorzichtig voor het prioriteren van
                                                                            kinderen bij vaccinatie tegen SARS-CoV-2 vanwege hun vermeende
                                                                            prominente rol in de verspreiding; het vaccineren van kinderen zou dan
38       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                   2                                 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Ethische overwegingen                           Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 40 van 66
 de meest efficiënte manier zijn om gezondheidskundig kwetsbare
 groepen te beschermen.78
39     Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                2                                41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Vaccinatiestrategieën Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 41 van 66
 05
 vaccinatiestrategieën
40     Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                      2                                42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Vaccinatiestrategieën                                                               Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 42 van 66
 Er zijn volgens de commissie vier vaccinatiestrategieën mogelijk om bij een   5.1.1    Mogelijke doelgroepen
 voorlopig beperkte beschikbaarheid van vaccins COVID-19 te bestrijden.        Gezondheidskundig kwetsbare groepen
 De doelstellingen van de eerste drie strategieën zijn respectievelijk         Uit gegevens van Nederlandse ziekenhuizen en de literatuur blijkt dat
 het verminderen van ernstige ziekte en sterfte, het terugdringen van          ouderen en mensen met een chronische aandoening een verhoogd
 verspreiding en het voorkomen van maatschappelijke ontwrichting.              risico hebben op ernstige ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19.79-85
 Een vierde strategie volgt uit een combinatie van deze doelstellingen.        In Nederland wordt vanaf een leeftijd van 50 jaar een verhoogd risico op
                                                                               ernstige ziekte gezien en dit risico neemt toe met de leeftijd. Het risico op
 5.1      Strategie 1: verminderen ernstige ziekte en sterfte als              sterfte is sterk verhoogd vanaf ongeveer 60 jaar en neemt met de leeftijd
          gevolg van COVID-19                                                  steeds meer toe. Berekeningen laten zien dat op IC-afdelingen het risico
 De doelstelling van deze vaccinatiestrategie is het minimaliseren van         op sterfte ongeveer 5 maal hoger is voor 60-65-jarigen (odds ratio (OR)
 ernstige ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19. Hiervoor moeten           4,97 (95% betrouwbaarheidsinterval: 3,33-7,41)) en 18 maal hoger voor
 groepen worden geïdentificeerd die het meeste bijdragen aan de ziekte­        80-85-jarigen (OR 18,14 (9,90-33,25)) ten opzichte van mensen jonger
 last en sterfte. Hieronder vallen in ieder geval mensen die een verhoogd      dan 50 jaar.19 Mensen met chronische aandoeningen zoals hart- en
 risico lopen op een ernstiger ziektebeloop en sterfte als gevolg van          vaatziekten, longziekten, en diabetes mellitus hebben in vergelijking met
 COVID-19 en mensen met een verhoogd risico op infectie door hun               gezonde personen ook een verhoogd risico op ernstige ziekte en sterfte.
 beroep of leefomgeving. Vaccinatie van deze groepen draagt bij aan het        Hun risico op sterfte is ongeveer twee maal zo hoog ten opzichte van
 redden van zoveel mogelijk levens en levensjaren (utiliteit) en biedt gelijke mensen zonder chronische aandoening (data zijn niet gecorrigeerd
 kansen aan mensen die kwetsbaar zijn op grond van hun verhoogde risico        voor leeftijd).19 Tabel 3 geeft een omschrijving van deze medische
 op ernstig gezondheidsnadeel of omdat zij vanwege hun beroep of leef­         risicogroepen. Deze omschrijving is mede gebaseerd op medische
 omgeving een verhoogd risico lopen op virusinfectie (rechtvaardigheid).       risicogroepen die door de Gezondheidsraad zijn geïdentificeerd ten tijde
                                                                               van de influenza A/H1N1 pandemie in 2009.86
41       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                  2                                   43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Vaccinatiestrategieën                                                                   Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 43 van 66
 Tabel 3: Medische risicogroepen voor COVID-19                                      Groepen die een verhoogd risico lopen op infectie door beroep of
                                                                                    leefomgeving
     •  Patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en
                                                                                    Er zijn verschillende mensen die vanwege hun beroep een toegenomen
        longen en patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie
     •  Patiënten met diabetes mellitus                                             risico hebben om geïnfecteerd te raken. Dat kan worden veroorzaakt
     •  Patiënten met chronische nierinsufficiëntie (dialyse en niertransplantatie- doordat het onmogelijk is om thuis te werken of om voldoende afstand te
        patiënten)                                                                  houden. Van de ziektegevallen waarbij de setting van besmetting bekend
     •  Patiënten met een afweerstoornis of behandeld met immuunsuppressiva
                                                                                    is, blijkt ongeveer 10% van de gevallen te zijn opgetreden binnen de
        leidend tot verminderde weerstand tegen luchtweginfecties
                                                                                    werksituatie.87 De commissie geeft hier enkele voorbeelden van sectoren
     •  Mensen met een verstandelijke beperking wonend in instellingen en
        verpleeghuisbewoners                                                        waar het infectierisico verhoogd is. Een eerste groep bestaat uit zorg­
                                                                                    medewerkers (waaronder ook thuiszorg, ouderenzorg en langdurige zorg),
                                                                                    omdat zij voor hun werk dagelijks nauw contact hebben met mensen
 Groepen die een verhoogd risico lopen om mensen uit medische                       die gezondheidsproblemen hebben, waaronder COVID-19-patiënten.
 risicogroepen te besmetten                                                         De groep zorgmedewerkers zou verder uitgesplitst kunnen worden naar
 Wanneer de medische risicogroepen niet zelf gevaccineerd kunnen                    medewerkers die meer of minder risico op infectie lopen, afhankelijk van
 worden, bijvoorbeeld omdat een vaccin gecontra-indiceerd is of wanneer             de mate waarin er contact is met bevestigde of verdachte COVID-19-
 blijkt dat vaccinatie bij deze groepen niet werkzaam is, kan indirecte             patiënten en beschikbaarheid en gebruik van beschermingsmiddelen.
 bescherming worden nagestreefd door zorgmedewerkers of                             Ook mensen met andere beroepen waarbij direct contact met patiënten of
 mantelzorgers te vaccineren die direct contact hebben met medische                 cliënten nodig is, zoals tandartsen, fysiotherapeuten, kappers, politie en
 risicogroepen. Dit zou bijvoorbeeld van toepassing kunnen zijn op                  handhavers hebben een groter risico op infecties. Verder zouden
 werknemers in langdurige zorginstellingen, zoals verpleeghuizen.                   werknemers (vooral arbeidsmigranten) in de landbouw en voedsel­
                                                                                    industrie (de vleesverwerkende industrie en de industrie waar verse
                                                                                    producten zoals groente, vlees en vis worden verwerkt) een verhoogd
                                                                                    infectierisico kunnen hebben, vanwege het werken in koude ruimtes met
                                                                                    een hoge luchtvochtigheid. Er spelen waarschijnlijk ook andere factoren
42        Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                       2                                44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Vaccinatiestrategieën                                                              Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 44 van 66
 mee, zoals leef- of woonomstandigheden. Bij arbeidsmigranten zijn die         5.1.2   Kenmerken van vaccin
 nogal eens slechter dan gemiddeld. Mogelijkerwijs geven andere leef­          Het vaccin moet voor gebruik in deze strategie voldoende werkzaam zijn
 omgevingen waarbij het in achtnemen van de voorgeschreven fysieke             om ernstige ziekte en sterfte bij deze doelgroepen te voorkomen, en het
 afstand nagenoeg onmogelijk is, zoals gevangenissen en asielzoekers­          moet veilig zijn. Bij vaccinatie van ouderen moet rekening worden
 centra, ook een verhoogd risico op infectie.                                  gehouden met het feit dat naarmate de leeftijd toeneemt, het immuun­
                                                                               systeem minder goed werkt (immunosenescence) en vaccins dus in het
 Van veel beroepsgroepen is op dit moment niet goed bekend wat precies         algemeen minder werkzaam zijn. Ook zal over mogelijke contra-indicaties
 hun (beroeps)risico is op infectie en in het verlengde daarvan hun aandeel    specifiek voor bepaalde medische risicogroepen in het begin waarschijnlijk
 in ziekenhuisopnames en sterfte als gevolg van COVID-19. In het               nog kennis ontbreken.
 algemeen gaat het om mensen die geen intrinsiek verhoogd risico op
 ernstige ziekte of sterfte hebben. Daarbij moet worden meegewogen in          5.1.3   Benodigde doses vaccin
 hoeverre dat risico met beschermende middelen en preventieve                  Om alle ouderen en medische risicogroepen met een toegenomen risico
 maatregelen kan worden teruggebracht. Hoewel er evidentie is dat in           op sterfte te vaccineren moeten naar schatting ten minste 5 miljoen
 andere landen zorgmedewerkers een hoog risico lopen op virusinfectie en       mensen gevaccineerd worden. Voor het vaccineren van zorgmedewerkers
 mogelijk ook op ernstige ziekte en sterfte,76,77 zijn hierover voor Nederland in verpleeghuizen, de thuiszorg en de langdurige zorg en van mantel­
 weinig gegevens. Het percentage zorgmedewerkers dat sinds 1 juni 2020         zorgers die direct contact hebben met medische risicogroepen, moeten
 positief testte lag rond de 6 procent en is daarmee vergelijkbaar met de      naar schatting 1,5 miljoen mensen gevaccineerd worden.
 percentages in het onderwijs en onder mantelzorgers en is iets lager
 dan in de handhaving en bij contactberoepen.87 Er zijn weinig zorg­           5.2     Strategie 2: terugdringen van verspreiding van
 medewerkers in het ziekenhuis opgenomen geweest (~2% van de ziekte­                   SARS-CoV-2
 gevallen onder zorgmedewerkers) of overleden (<0,1% van ziektegevallen        Het uitgangspunt van deze vaccinatiestrategie is het terugdringen van
 onder zorgmedewerkers).87 Niettemin is het van belang om te blijven           verspreiding van SARS-CoV-2 in de bevolking. In epidemiologische
 registreren welke zorgmedewerkers het meeste risico lopen op een              termen vertaald is het doel van de strategie het bereiken van een
 infectie en hoe groot de infectierisico’s zijn.                               reproductiegetal (R) dat lager is dan 1. Met deze strategie wordt ernaar
43       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                  2                               45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Vaccinatiestrategieën                                                         Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 45 van 66
 gestreefd de gezondheid van ouderen en medische risicogroepen indirect    wordt in verschillende van de nu lopende fase 3 klinische trials onderzocht.
 te beschermen, waardoor ook de maatschappelijke nadelen van de            De commissie kan op dit moment nog niet beoordelen of uit de eerste
 pandemie verminderd kunnen worden. In deze strategie wordt voorrang       trials voldoende gegevens naar voren zullen komen om een besluit over
 gegeven aan mensen die het hoogste risico hebben geïnfecteerd te raken    de inzet van vaccinatie met dit doel te nemen.
 en na besmetting het virus te verspreiden onder de bevolking
 (‘risicovormers’).                                                        5.2.3    Benodigde doses vaccin
                                                                           De hoeveelheid benodigde doses vaccin is sterk afhankelijk van de keuzes
 5.2.1    Mogelijke doelgroepen                                            die er worden gemaakt. De groep mensen van 20 tot 30 jaar oud omvat
 Wie de grootste risicovormers zijn kan in de tijd veranderen. Om de       ongeveer 2 miljoen mensen.
 risicovormers op een gegeven moment te definiëren moet gekeken
 worden naar de actuele epidemiologische situatie. Op dit moment, in het   5.3      Strategie 3: voorkomen van maatschappelijke
 najaar van 2020, dragen jongeren in de leeftijdsgroep tussen de 20 en              ontwrichting
 30 jaar het meeste bij aan de verspreiding van SARS-CoV-2. In deze        Het uitgangspunt van deze vaccinatiestrategie is het voorkomen van
 strategie zou vaccinatie dan ook aan hen moeten worden aangeboden.        maatschappelijke ontwrichting. In deze strategie worden groepen
 Omdat de persoonlijke meerwaarde van vaccinatie voor risicovormers        geprioriteerd die van belang zijn voor het behoud van de vitale infra­
 laag kan zijn, zou de nut-risicoverhouding van vaccinatie voor hen minder structuur van de samenleving. Met deze strategie wordt ernaar gestreefd
 gunstig kunnen zijn. Modelleringsonderzoek is echter nodig om te bepalen  de meest ernstige maatschappelijke nadelen te voorkomen (utiliteit).
 op welke termijn welk effect behaald kan worden met het vaccineren van    In de medische lezing van de doelstelling ‘maatschappelijke ontwrichting
 deze groep of andere groepen die een rol hebben in de verspreiding.       voorkomen’ gaat het om het in stand houden van de zorgsector, om de
                                                                           impact van de pandemie op de volksgezondheid zoveel mogelijk te
 5.2.2    Kenmerken van vaccin                                             beperken. In deze strategie worden zorgmedewerkers dus om een andere
 Het vaccin moet voor gebruik in deze strategie niet alleen voldoende      reden geprioriteerd dan in strategie 1. Er wordt namelijk primair gestreefd
 werkzaam en veilig zijn, maar het moet ook verspreiding van het virus     naar een toewijzing van vaccins om ontwrichtende uitval in de zorg tegen
 tegengaan. Het effect van vaccinatie op de verspreiding van het virus     te gaan, en niet vanwege het direct tegengaan van ernstige ziekte en
44       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                              2                                46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Vaccinatiestrategieën                                                           Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 46 van 66
 sterfte. De commissie benadrukt dat deze strategie niet alleen is          5.4      Strategie 4: combinatiestrategie
 gebaseerd op gezondheids- of medische overwegingen; ook                    Bij het volgen van deze strategie worden twee of drie van de eerste
 maatschappelijke overwegingen spelen een rol.                              strategieën gecombineerd. Daarvan is bijvoorbeeld sprake als bij de
                                                                            prioritering als doelen worden geformuleerd het voorkomen van ernstige
 5.3.1    Mogelijke doelgroepen                                             ziekte en sterfte (strategie 1) in combinatie met het in stand houden van
 Voor vaccinatie komen in aanmerking mensen met een cruciaal beroep,        de gezondheidszorg (strategie 3). Als strategie 3 (maatschappelijke
 zoals mensen werkzaam in de zorg, de veiligheid, het onderwijs en het      ontwrichting voorkomen) wordt betrokken in de combinatiestrategie,
 openbaar bestuur. Om de impact van de pandemie op de volksgezondheid       betekent dit dat naast gezondheidskundige ook maatschappelijke
 als geheel zoveel mogelijk te beperken zouden zorgmedewerkers eerder       overwegingen een rol gaan spelen. Daarnaast moet bij de vierde strategie
 dan de andere beroepsgroepen in aanmerking komen voor vaccinatie.          bij beperkte beschikbaarheid van een vaccin tot een verdeling over de
 Voorwaarde voor de keuze voor deze strategie bij schaarste aan een         gecombineerde strategieën worden besloten. Die verdeelsleutel berust
 vaccin is wel dat de dreiging van maatschappelijke ontwrichting reëel is.  op maatschappelijke keuzes. Binnen ieder van de onderdelen moet bij
 De actuele epidemiologische situatie (ziekteverzuim of sterfte in bepaalde beperkte beschikbaarheid van een vaccin vervolgens tot een nadere
 sectoren) is hiervoor van belang.                                          prioritering worden besloten.
 5.3.2    Kenmerken van vaccin                                              De verschillende elementen van de uitwerking van de eerste drie
 Het vaccin moet voor gebruik in deze strategie voldoende werkzaam zijn     strategieën (in aanmerking komende groepen, kenmerken en benodigde
 om ziekte en sterfte te voorkomen en veilig zijn.                          doses van het vaccin, vervolgtraject) zijn ook van belang bij de vierde
                                                                            strategie.
 5.3.3    Benodigde doses vaccin
 Voor het vaccineren van alle zorgmedewerkers (inclusief verpleeghuizen     5.5      Relevante aanvullende factoren voor strategiekeuze
 en thuiszorg) en mantelzorgers zullen naar schatting ten minste 2 miljoen  Naast factoren zoals werkzaamheid en beschikbaarheid van een of
 mensen gevaccineerd moeten worden.                                         meerdere vaccins, spelen ook aanvullende factoren een rol bij de keuze
                                                                            voor een vaccinatiestrategie. Een belangrijke factor is de
45       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                               2                                47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Vaccinatiestrategieën                                           Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 47 van 66
 epidemiologische situatie. Het is voorstelbaar dat bij veel viruscirculatie en
 veel ziektegevallen de keuze voor een strategie anders is dan bij weinig
 circulatie en alleen lokale uitbraken. Daarnaast speelt mee welke
 algemene maatregelen van kracht zijn ten tijde van vaccinatie.
 Maatregelen zoals physical distancing en thuiswerken en de mate waarin
 mensen zich daaraan houden kunnen een aanzienlijke uitwerking hebben
 op de verspreiding van het virus en daarmee op de keuze van een
 strategie. Dit geldt ook voor het testbeleid (bijvoorbeeld de mogelijkheid
 om grote groepen snel te testen) en de capaciteit van het bron- en
 contactonderzoek. Een andere relevante factor is de te verwachten
 deelnamegraad aan een vaccinatieprogramma, voornamelijk wanneer
 voor een bepaalde strategie een bepaalde vaccinatiegraad gehaald moet
 worden. Tot slot is van belang dat een strategie uitvoerbaar is. Zo dient er
 onder meer rekening mee gehouden te worden of de doelgroep kan
 worden geselecteerd en bereikt, en in welke setting vaccins (moeten)
 worden toegediend.
46       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                              2                                48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 06 | Advies               Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 48 van 66
 06
 advies
47     Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                     2                                49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 06 | Advies                                                                            Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 49 van 66
 Er zijn volgens de commissie vier vaccinatiestrategieën die ingezet        strategie 1, gebaseerd op gezondheids- of medische overwegingen.
 kunnen worden om met een beperkte hoeveelheid vaccin COVID-19 te           De doelstelling om (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19
 bestrijden. Welke strategie het beste als eerste ingezet kan worden is     te voorkomen is ethisch te onderbouwen op grond van zowel het
 enerzijds afhankelijk van – nu nog ontbrekende – wetenschappelijke         utiliteitsprincipe als rechtvaardigheidsoverwegingen. Binnen strategie 1
 gegevens over de vaccins alsmede de situatie van de pandemie op het        komen volgens de commissie de volgende drie doelgroepen in
 moment dat de vaccins beschikbaar komen, en anderzijds van normatieve      aanmerking voor vaccinatie: gezondheidskundig kwetsbare groepen die
 overwegingen. Bij de huidige epidemiologische situatie en gegeven de       een verhoogd risico lopen op een ernstiger ziektebeloop en sterfte,
 onzekerheden over de eigenschappen en de beschikbare hoeveelheden          groepen die een verhoogd risico lopen om mensen uit medische
 van de vaccins, komen volgens de commissie personen met de hoogste         risicogroepen te besmetten en groepen die een verhoogd risico lopen op
 risico’s op ernstige ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19 als eersten virusinfectie door hun werk- of leefomgeving.
 in aanmerking voor vaccinatie. Dat zijn ouderen vanaf 60 jaar en
 medische risicogroepen. De commissie kan zich voorstellen dat er ook       6.1.1     Prioritering binnen strategie 1
 vaccins beschikbaar worden gesteld voor zorgmedewerkers om de              De commissie stelt vast dat op dit moment ouderen vanaf 60 jaar en
 continuïteit van zorg te kunnen waarborgen.                                medische risicogroepen het hoogste risico hebben op ernstige ziekte en
                                                                            sterfte als gevolg van COVID-19. Op basis hiervan beveelt de commissie
 6.1      Verminderen ernstige ziekte en sterfte als                        aan deze groepen met voorrang te vaccineren, waarbij de hoogste
          gevolg van COVID-19                                               prioriteit ligt bij mensen van boven de 60 jaar die ook tot de medische
 De commissie stelt vast dat de ziektelast veroorzaakt door COVID-19        risicogroepen behoren, te weten mensen met ernstige aandoeningen aan
 hoog genoeg is om vaccinatie van de Nederlandse bevolking aan te           hart of luchtwegen, met diabetes mellitus, met chronische nierinsufficiëntie,
 bevelen. Op termijn zal er voldoende vaccin beschikbaar zijn om alle       met een afweerstoornis of mensen behandeld met immuunsuppressiva
 volwassenen in Nederland, inclusief Caribisch Nederland, te vaccineren.    leidend tot verminderde weerstand tegen luchtweginfecties en mensen
 Vooralsnog zal er onvoldoende vaccin beschikbaar zijn en daarom is         met een verstandelijke beperking wonend in instellingen en verpleeghuis­
 prioritering nodig. Bij de huidige stand van wetenschap en de huidige      bewoners. Binnen deze groep ouderen met medische risico’s zou gestart
 epidemiologische situatie, adviseert de commissie voor vaccinatie­         kunnen worden met de oudste leeftijdsgroep, omdat het risico op ernstige
48       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                2                                50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 06 | Advies                                                                          Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 50 van 66
 ziekte en sterfte bij hen het grootst is. Daarna zou vaccinatie aangeboden zorgmedewerkers is, kan vaccinatie van hen bijdragen aan het in stand
 moeten worden aan mensen van 60 jaar en ouder, wederom te beginnen         houden van de zorg en besmetting van zorgmedewerker naar patiënt
 bij de mensen met de hoogste leeftijd, gevolgd door de mensen jonger       voorkomen (zie 6.2).
 dan 60 jaar die tot de medische risicogroepen behoren. Mensen uit deze
 groepen die al een infectie hebben doorgemaakt worden daarbij niet         De commissie benadrukt dat dit advies voorlopig is en is gebaseerd op de
 uitgesloten van vaccinatie, omdat herinfecties mogelijk zijn. Gegeven de   huidige – beperkte – stand van wetenschap. De uiteindelijke vaccinatie­
 huidige kennis en epidemie zou op deze manier de meeste gezondheids­       strategie is afhankelijk van vele factoren: de eigenschappen van het
 winst behaald kunnen worden en kan bescherming worden geboden aan          vaccin, de hoeveelheid beschikbare doses, de epidemiologische situatie
 groepen die het meest kwetsbaar zijn. Bij een verdere precisering van de   in Nederland, de dan geldende maatregelen, de maatschappelijke keuzes
 medische risicogroepen adviseert de commissie de Federatie Medisch         ten aanzien van vaccinatie en de uitvoerbaarheid. Zo is het nog onduidelijk
 Specialisten te betrekken.                                                 of het eerst beschikbare vaccin werkzaam en veilig is voor de groepen die
                                                                            op dit moment als eerste in aanmerking komen voor vaccinatie. Ook zou
 Wanneer de medische risicogroepen niet zelf gevaccineerd kunnen            bij weinig viruscirculatie met alleen lokale uitbraken, mogelijk de meeste
 worden, bijvoorbeeld omdat een vaccin gecontra-indiceerd is of wanneer     collectieve gezondheidswinst behaald kunnen worden door de vaccins
 blijkt dat vaccinatie bij deze groepen niet werkzaam is, adviseert de      in te zetten tegen verspreiding (strategie 2). Daarnaast benadrukt de
 commissie indirecte bescherming na te streven door vaccinatie aan te       commissie dat de vaccinatiestrategie een plaats moet hebben binnen
 bieden aan zorgmedewerkers en mantelzorgers die een verhoogd risico        het algehele beleid in de bestrijding tegen COVID-19. Vaccinatie zal
 lopen om mensen uit de medische risicogroepen te besmetten. Hierbij        beschouwd moeten worden in relatie tot andere maatregelen, zoals
 denkt de commissie aan onder andere werknemers in instellingen voor        physical distancing, het (gedeeltelijk) sluiten van sectoren als cultuur en
 langdurige zorg, zoals verpleeghuizen.                                     horeca, en het sluiten van internationale grenzen.
 In aanvulling op bovengenoemde groepen, adviseert de commissie
 vaccinatie van zorgmedewerkers met direct patiëntencontact. Hoewel nog
 niet goed bekend is wat het beroepsrisico van verschillende
49       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                2                                 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 06 | Advies                                                                            Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 51 van 66
 6.2     Zorgmedewerkers                                                      beperkte stand van wetenschap, maar ook doordat passieve immunisatie,
 De COVID-19-pandemie zet het Nederlandse zorgsysteem onder grote             ten opzichte van actieve immunisatie, waarschijnlijk sneller dient te
 druk en vergt veel van zorgmedewerkers. Zorgmedewerkers zouden om            worden herhaald.
 verschillende redenen prioriteit bij vaccinatie kunnen krijgen: het verlagen
 van de directe ziektelast (strategie 1), het tegengaan van verspreiding      6.4     Vervolg
 (strategie 2) of het in stand houden van de zorg (strategie 3). De commissie 6.4.1   Onderzoek naar vaccins tegen COVID-19
 stelt vast dat het bij strategie 3 niet alleen gaat om gezondheids- of       De commissie verwacht dat de publicaties over de trials naar de vaccins
 medische overwegingen, maar ook om maatschappelijke keuzes.                  tegen COVID-19 belangrijke inzichten zullen opleveren. Zij zal het
 Daar zouden ook overwegingen van wederkerigheid een rol kunnen               onderzoek volgen en bij het beschikbaar komen van voldoende
 spelen. Waar de commissie op grond van medisch-wetenschappelijke             wetenschappelijke gegevens opnieuw advies uitbrengen. In aanvulling
 overwegingen kiest voor strategie 1, kan zij zich voorstellen dat het        daarop verwacht de commissie dat modelleringsonderzoek inzichten zal
 kabinet uit maatschappelijke overwegingen – in lijn met de doelstelling      geven over onder meer de mogelijkheden om met vaccinatie verspreiding
 van strategie 3 – vaccins wil reserveren voor zorgmedewerkers. Bij een       van SARS-CoV-2 tegen te gaan. Zij adviseert dan ook dit onderzoek uit te
 dergelijke combinatiestrategie (strategie 1 en 3) moet vervolgens nog        laten voeren.
 een keuze worden gemaakt ten aanzien van de verdeling van de vaccins
 over de verschillende groepen (ouderen, medische risicogroepen en            6.4.2   Aandachtspunten bij implementatie
 zorgmedewerkers).                                                            Als uit de resultaten van de klinische trials blijkt dat de vaccins tegen
                                                                              COVID-19 voldoende werkzaam en veilig zijn om over te gaan tot
 6.3     Passieve immunisatie                                                 (grootschalige) implementatie, zijn er verschillende aspecten waar
 De commissie kan zich voorstellen dat passieve immunisatie tijdelijk         volgens de commissie rekening mee moet worden gehouden.
 wordt ingezet bij bijzondere groepen mensen of onder bijzondere
 omstandigheden, bijvoorbeeld bij uitbraken in langdurige zorginstellingen.   Registratie en monitoring
 De commissie ziet passieve immunisatie echter als minder geschikt voor       Registratie (‘wie heeft welk vaccin ontvangen’) is essentieel om inzicht te
 gebruik in de algemene bevolking. Dat komt niet alleen door de huidige       krijgen in de effectiviteit, impact en veiligheid van de vaccins buiten de nu
50       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                    2                               52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 06 | Advies                                                                            Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 52 van 66
 lopende trials. Eventueel optredende zeer zeldzame ernstige bijwerkingen     vermindering in de deelnamegraad. Het is van belang duidelijk te maken
 van vaccinatie komen immers pas aan het licht bij toepassing op grote        dat er bij de beoordeling van de veiligheid van de vaccins door de
 schaal. Monitoring van de veiligheid dient dan ook onderdeel van de          registratieautoriteiten geen stappen worden overgeslagen.
 registratie te zijn. Het belang van registratie en monitoring speelt des te
 meer als er meerdere vaccins tegen COVID-19 in gebruik zullen komen.         Bij schaarste zullen sommige groepen niet als eerste in aanmerking
                                                                              komen, terwijl vaccinatie voor hen wel degelijk van belang zou zijn.
 Bij schaarste aan vaccins is registratie belangrijk om inzicht te krijgen in Transparantie en voor iedereen duidelijke uitleg over de manier waarop
 (eventueel) ondergebruik van vaccins in (sommige van de) geprioriteerde      tot de gemaakte keuzes is gekomen is dan van extra belang.
 groepen. Mogelijk kan onderzoek naar de verwachte acceptatie van
 vaccins behulpzaam zijn om ondergebruik te voorkomen. De commissie
 geeft in overweging om, als de gegevens op ondergebruik in één van de
 geselecteerde groepen duiden, over te gaan tot een herverdeling van de
 beschikbare doses vaccin.
 Voorlichting
 Aan vaccinatie tegen COVID-19 kleven verscheidene specifieke
 voorlichtingsaspecten. Vooruitlopend op het beschikbaar komen van de
 vaccins beperkt de commissie zich tot twee meer algemene punten die in
 haar ogen bij de voorlichting aandacht verdienen.
 De intensiteit waarmee er wereldwijd vaccins worden ontwikkeld is niet
 eerder voorgekomen. In de samenleving ontstaan bij sommigen zorgen
 dat de snelheid waarmee wordt gewerkt, zal leiden tot vaccins waarvan de
 risico’s onvoldoende in kaart zijn gebracht. Die zorg kan leiden tot een
51       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                 2                               53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre> Literatuur                           Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 53 van 66
 literatuur
52      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                     2                                54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 54 van 66
 1
    Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), RIVM. COVID-19 /                    rate for COVID-19: Meta-analysis and sensitivity analysis. J Med Virol
    SARS-CoV-2 Background information for the Health Council. RIVM               2020.
    letter report 2020-0151.                                                  9
                                                                                 Liu Y, Gayle AA, Wilder-Smith A, Rocklov J. The reproductive number
 2
    Haagmans BL, Timen A, Koopmans MPG. Nieuw van de markt?                      of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. J Travel Med
    Coronavirusuitbraak in Wuhan. Nederlands Tijdschrift voor                    2020; 27(2).
    Geneeskunde 2020; 164(D4847):                                             10
                                                                                 Petersen E, Koopmans M, Go U, Hamer DH, Petrosillo N, Castelli F,
 3
    Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Novel Coronavirus – China.               et al. Comparing SARS-CoV-2 with SARS-CoV and influenza
    https://www.who.int/csr/don/12-january-2020-novel-coronavirus-china/         pandemics. Lancet Infect Dis 2020; 20(9): e238-e244.
    en/. Geraadpleegd: Juli 2020.                                             11
                                                                                 Backer JA, Klinkenberg D, Wallinga J. Incubation period of 2019 novel
 4
    LCI RIVM (CIb). Concept LCI Richtlijn COVID-19.                              coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan,
    https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19. Geraadpleegd: Juni 2020.           China, 20-28 January 2020. Euro Surveill 2020; 25(5).
 5
    LCI RIVM (CIb). Aerogene verspreiding SARS-CoV-2 en                       12
                                                                                 LCI RIVM (CIb). Inhoudelijke onderbouwing t.b.v. symptomatologie
    ventilatiesystemen. https://lci.rivm.nl/aerogene-verspreiding-sars-cov-2-    COVID-19 en consequenties voor testen en maatregelen.
    en-ventilatiesystemen-onderbouwing. Geraadpleegd: Juli 2020.                 https://lci.rivm.nl/onderbouwing-symptomatologie.
 6
    Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC.                   Geraadpleegd: Juni 2020.
    Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of                13
                                                                                 Bourgonje AR, Abdulle AE, Timens W, Hillebrands JL, Navis GJ,
    Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA 2020;                    Gordijn SJ, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2),
    324(8): 782-793.                                                             SARS-CoV-2 and the pathophysiology of coronavirus disease 2019
 7
    LCI RIVM (CIb). Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot a-,             (COVID-19). J Pathol 2020; 251(3): 228-248.
    pre- en vroegsymptomatische transmissie SARS-CoV-2.                       14
                                                                                 Polak SB, Van Gool IC, Cohen D, von der Thusen JH, van Paassen J.
    https://lci.rivm.nl/covid-19/bijlage/onderbouwing-a-pre-                     A systematic review of pathological findings in COVID-19: a
    vroegsymptomatische-transmissie. Geraadpleegd: Juni 2020.                    pathophysiological timeline and possible mechanisms of disease
 8
    He W, Yi GY, Zhu Y. Estimation of the basic reproduction number,             progression. Mod Pathol 2020:
    average incubation time, asymptomatic infection rate, and case fatality
53       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                 2                                55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                      Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 55 van 66
 15
    Kerckhoffs MC, Soliman IW, Wolters AE, Kok L, van der Schaaf M, van    21
                                                                              Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Coronavirus disease (COVID-
    Dijk D. Langetermijnuitkomsten van IC-behandeling. Nederlands             2019) situation reports. https://www.who.int/emergencies/diseases/
    Tijdschrift voor Geneeskunde 2016; 160(A9653):                            novel-coronavirus-2019/situation-reports/.
 16
    Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). WHO Director-General’s                Geraadpleegd: Oktober 2020.
    opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020.     22
                                                                              Our World in Data. Coronavirus Pandemic (COVID-19).
    https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-    https://ourworldindata.org/coronavirus. Geraadpleegd: Oktober 2020.
    remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020.             23
                                                                              Duan K, Liu B, Li C, Zhang H, Yu T, Qu J, et al. Effectiveness of
    Geraadpleegd: Juni 2020.                                                  convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. Proc Natl
 17
    RTL nieuws. Eerste Nederlandse coronapatiënten hadden al klachten         Acad Sci U S A 2020; 117(17): 9490-9496.
    in januari. https://www.rtlnieuws.nl/nieuws/artikel/5140371/corona-    24
                                                                              Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, et al. Treatment of 5
    cijfers-besmettingen-uitbraak-nederland-eerste-officiele.                 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma.
    Geraadpleegd: Juni 2020.                                                  JAMA 2020; 323(16): 1582-1589.
 18
    Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). 10 duizend coronadoden       25
                                                                              Zeng F, Chen X, Deng G. Convalescent plasma for patients with
    tijdens eerste golf van de pandemie. https://www.cbs.nl/nl-nl/            COVID-19. Proc Natl Acad Sci U S A 2020; 117(23): 12528.
    nieuws/2020/40/10-duizend-coronadoden-tijdens-eerste-golf-van-de-      26
                                                                              Li L, Zhang W, Hu Y, Tong X, Zheng S, Yang J, et al. Effect of
    pandemie. Geraadpleegd: Oktober 2020.                                     Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in
 19
    Stichting NICE. COVID-19 op de Nederlandse Intensive Cares;               Patients With Severe and Life-threatening COVID-19: A Randomized
    Patiëntkarakteristieken en uitkomsten vergeleken met pneumonie            Clinical Trial. JAMA 2020; 324(5): 1-11.
    patiënten op de IC in 2017-2019. 27 oktober 2020.                      27
                                                                              Casadevall A, Joyner MJ, Pirofski LA. A Randomized Trial of
    https://stichting-nice.nl/COVID_rapport.pdf.                              Convalescent Plasma for COVID-19-Potentially Hopeful Signals.
    Geraadpleegd: Oktober 2020.                                               Jama 2020; 324(5): 455-457.
 20
    Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Sterfte in coronatijd.       28
                                                                              Gharbharan A, Jordans CCE, GeurtsvanKessel C, den Hollander JG,
    https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2020/22/sterfte-in-coronatijd.            Karim F, Mollema FPN, et al. Convalescent Plasma for COVID-19.
    Geraadpleegd: Juni 2020.                                                  A randomized clinical trial. medRxiv 2020.
54       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                               2                                56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 56 van 66
 29
    CoV-Early. https://cov-early.nl/. Geraadpleegd: November 2020.                https://investor.regeneron.com/index.php/news-releases/news-release-
 30
    Piechotta V, Chai KL, Valk SJ, Doree C, Monsef I, Wood EM, et al.             details/regeneron-announces-start-regn-cov2-phase-3-covid-19-
    Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with             prevention.
    COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev           36
                                                                                  GSK. Vir Biotechnology and GSK announce global expansion to Phase
    2020; 7(7): Cd013600.                                                         3 of COMET-ICE study evaluating VIR-7831 for the treatment of
 31
    Joyner MJ, Bruno KA, Klassen SA, Kunze KL, Johnson PW, Lesser                 COVID-19. https://www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/
    ER, et al. Safety Update: COVID-19 Convalescent Plasma in 20,000              vir-biotechnology-and-gsk-announce-global-expansion-to-phase-3-of-
    Hospitalized Patients. Mayo Clin Proc 2020; 95(9): 1888-1897.                 comet-ice-study-evaluating-vir-7831-for-the-treatment-of-covid-19/.
 32
    Chen P, Nirula A, Heller B, Gottlieb RL, Boscia J, Morris J, et al.        37
                                                                                  Edridge AWD, Kaczorowska J, Hoste ACR, Bakker M, Klein M, Loens
    SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody LY-CoV555 in Outpatients with                K, et al. Seasonal coronavirus protective immunity is short-lasting.
    Covid-19. N Engl J Med 2020.                                                  Nat Med 2020:
 33
    Lilly investors. Lilly Initiates Phase 3 Trial of LY-CoV555 for Prevention 38
                                                                                  Galanti M, Shaman J. Direct Observation of Repeated Infections With
    of COVID-19 at Long-Term Care Facilities in Partnership with the              Endemic Coronaviruses. J Infect Dis 2020:
    National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID).             39
                                                                                  van Kampen JJA, Van de Vijver, DAMC, Fraaij PLA, Haagmans BL,
    https://investor.lilly.com/news-releases/news-release-details/lilly-          et al. Shedding of infectious virus in hospitalized patients with
    initiates-phase-3-trial-ly-cov555-prevention-covid-19-long.                   coronavirus disease-2019 (COVID-19): duration and key determinants.
    Geraadpleegd: November 2020.                                                  Nature Comm, in press 2020:
 34
    Regeneron. Regeneron’s REGN-COV2 Antibody Cocktail Reduced                 40
                                                                                  Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines. World Health
    Viral Levels and Improved Symptoms in Non-Hospitalized COVID-19               Organization (WHO): https://www.who.int/publications/m/item/draft-
    Patients. https://investor.regeneron.com/news-releases/news-release-          landscape-of-covid-19-candidate-vaccines. Geraadpleegd: November
    details/regenerons-covid-19-outpatient-trial-prospectively-demonstrates       2020.
 35
    Regeneron. Regeneron Announces Start of REGN-COV2 Phase 3                  41
                                                                                  van Doremalen N, Lambe T, Spencer A, Belij-Rammerstorfer S,
    COVID-19 Prevention Trial in Collaboration with National Institute of         Purushotham JN, Port JR, et al. ChAdOx1 nCoV-19 vaccine prevents
    Allergy and Infectious Diseases (NIAID).                                      SARS-CoV-2 pneumonia in rhesus macaques. Nature 2020:
55        Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                  2                              57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                  Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 57 van 66
 42
    Folegatti PM, Ewer KJ, Aley PK, Angus B, Becker S, Belij-             48
                                                                             Janssen Vaccines & Prevention B.V. A Randomized, Double-blind,
    Rammerstorfer S, et al. Safety and immunogenicity of the ChAdOx1         Placebo-controlled Phase 3 Study to Assess the Efficacy and Safety of
    nCoV-19 vaccine against SARS-CoV-2: a preliminary report of a phase      Ad26.COV2.Sfor the Prevention of SARS-CoV-2-mediated COVID-19
    1/2, single-blind, randomised controlled trial. The Lancet 2020;         in Adults Aged 18 Years and Older. https://www.jnj.com/coronavirus/
    396(10249): 467-478.                                                     covid-19-phase-3-study-clinical-protocol. Geraadpleegd: Oktober 2020.
 43
    ClinicalTrials.gov. Phase III Double-blind, Placebo-controlled Study  49
                                                                             Corbett KS, Flynn B, Foulds KE, Francica JR, Boyoglu-Barnum S,
    of AZD1222 for the Prevention of COVID-19 in Adults.                     Werner AP, et al. Evaluation of the mRNA-1273 Vaccine against
    https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/                                 SARS-CoV-2 in Nonhuman Primates. N Engl J Med 2020:
    NCT04516746?term=AZD1222&cond=Covid19&draw=2&rank=2.                  50
                                                                             Jackson LA, Anderson EJ, Rouphael NG, Roberts PC, Makhene M,
    Geraadpleegd: Okotber 2020.                                              Coler RN, et al. An mRNA Vaccine against SARS-CoV-2 - Preliminary
 44
    Mercado NB, Zahn R, Wegmann F, Loos C, Chandrashekar A, Yu J,            Report. N Engl J Med 2020:
    et al. Single-shot Ad26 vaccine protects against SARS-CoV-2 in rhesus 51
                                                                             Corbett KS, Edwards D, Leist SR, Abiona OM, Boyoglu-Barnum S,
    macaques. Nature 2020:                                                   Gillespie RA, et al. SARS-CoV-2 mRNA Vaccine Development Enabled
 45
    Tostanoski LH, Wegmann F, Martinot AJ, Loos C, McMahan K,                by Prototype Pathogen Preparedness. bioRxiv 2020:
    Mercado NB, et al. Ad26 vaccine protects against SARS-CoV-2 severe    52
                                                                             Anderson EJ, Rouphael NG, Widge AT, Jackson LA, Roberts PC,
    clinical disease in hamsters. Nature Medicine 2020:                      Makhene M, et al. Safety and Immunogenicity of SARS-CoV-2 mRNA-
 46
    Sadoff J, Le Gars M, Shukarev G, Heerwegh D, Truyers C, de Groot         1273 Vaccine in Older Adults. N Engl J Med 2020:
    AM, et al. Safety and immunogenicity of the Ad26.COV2.S COVID-19      53
                                                                             ModernaTX, Inc. A Phase 3, Randomized, Stratified, Observer-Blind,
    vaccine candidate: interim results of a phase 1/2a, double-blind,        Placebo-Controlled Study to Evaluate the Efficacy, Safety, and
    randomized, placebo-controlled trial. medRxiv 2020:                      Immunogenicity of mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine in Adults Aged
 47
    COVID-19. Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Microbiologie:         18 Years and Older. https://www.modernatx.com/sites/default/files/
    https://www.knvm.org/vaccinologie/covid-19. Geraadpleegd: September      mRNA-1273-P301-Protocol.pdf. Geraadpleegd: Oktober 2020.
    2020.                                                                 54
                                                                             Nederlandse Omroep Stichting (NOS). Claim farmaceut Moderna:
                                                                             ons coronavaccin is voor 94,5 procent effectief https://nos.nl/
56       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                            2                               58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 58 van 66
    artikel/2356779-claim-farmaceut-moderna-ons-coronavaccin-is-voor-          60
                                                                                  World Health Organization (WHO). Addressing ethical issues in
    94-5-procent-effectief.html. Geraadpleegd: November 2020.                     pandemic influenza planning: discussion papers. Geneva, Switzerland,
 55
    ClinicalTrials.gov. A Dose-Confirmation Study to Evaluate the Safety,         2008; WHO/HSE/EPR/GIP/2008.2.
    Reactogenicity and Immunogenicity of Vaccine CVnCoV in Healthy             61
                                                                                  Williams JH, Dawson A. Prioritising access to pandemic influenza
    Adults. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/                              vaccine: a review of the ethics literature. BMC Med Ethics 2020;
    NCT04515147?term=CVnCoV&cond=Covid19&draw=2&rank=1.                           21(1): 40.
    Geraadpleegd: Oktober 2020.                                                62
                                                                                  Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, Thome B, Parker M, Glickman A,
 56
    Walsh EE, Frenck R, Falsey AR, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, et al.        et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-
    RNA-Based COVID-19 Vaccine BNT162b2 Selected for a Pivotal                    19. N Engl J Med 2020; 382(21): 2049-2055.
    Efficacy Study. medRxiv 2020:                                              63
                                                                                  Persad G, Peek ME, Emanuel EJ. Fairly Prioritizing Groups for Access
 57
    Vogel AB, Kanevsky I, Che Y, Swanson KA, Muik A, Vormehr M, et al.            to COVID-19 Vaccines. Jama (published online) 10 September 2020:
    A prefusion SARS-CoV-2 spike RNA vaccine is highly immunogenic                E1-E2.
    and prevents lung infection in non-human primates. bioRxiv 2020:           64
                                                                                  Schmidt H, Pathak P, Sonmez T, Unver MU. Covid-19: how to prioritize
 58
    Pfizer. A phase 1/2/3, placebo-controlled, randomized, observer-blind,        worse-off populations in allocating safe and effective vaccines.
    dose-finding study to evaluate the safety, tolerability, immunogenicity,      BMJ 2020; 371: m3795.
    and efficacy of sars-cov-2rna vaccine candidates against covid-19 in       65
                                                                                  Harris J. The Value of Life, an Introduction to Medical Ethics. London:
    healthy individuals. https://pfe-pfizercom-d8-prod.s3.amazonaws.              Routledge & Keegan Paul; 1970.
    com/2020-09/C4591001_Clinical_Protocol.pdf.                                66
                                                                                  Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Rechtvaardige selectie bij een
    Geraadpleegd: Oktober 2020.                                                   pandemie. Den Haag, 2012; Signalering Ethiek en Gezondheid 2012/3.
 59
    Nederlandse Omroep Stichting (NOS). Pfizer: ‘Coronavaccin 90               67
                                                                                  Kinlaw K, Barrett DH, Levine RJ. Ethical guidelines in pandemic
    procent effectief’. https://nos.nl/artikel/2355869-pfizer-coronavaccin-90-    influenza: recommendations of the Ethics Subcommittee of the
    procent-effectief.html. Geraadpleegd: November 2020.                          Advisory Committee of the Director, Centers for Disease Control and
                                                                                  Prevention. Disaster Med Public Health Prep 2009; 3 Suppl 2:
                                                                                  S185-192.
57       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                   2                                59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                     Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 59 van 66
 68
    UK Department of Health and Social Care. Independent Report: Joint         vaccination_strategy_covid_19_vweb.pdf. Geraadpleegd: 11 september
    Committee on Vaccination and Immunisation: interim advice on priority      2020.
    groups for COVID-19 vaccination (18 June 2020). Beschikbaar via:        72
                                                                               Kompetenznetz Public Health COVID-19. Policy brief: Ethical
    https://www.gov.uk/government/publications/priority-groups-for-            perspectives on a future vaccination program against COVID-19 in
    coronavirus-covid-19-vaccination-advice-from-the-jcvi/interim-advice-      Germany (22 May 2020). Beschikbaar via: https://www.public-health-
    on-priority-groups-for-covid-19-vaccination. Geraadpleegd: 11              covid19.de/images/2020/Ergebnisse/PolicyBrief_vaccination_2020_
    september 2020.                                                            final-1.pdf. Geraadpleegd: 11 september 2020.
 69
    Haute Autorité de Santé (HAS). Stratégie de vaccination contre le       73
                                                                               National Academies of Sciences. Discussion Draft of the Preliminary
    COVID 19 - Anticipation des scénarios possibles de vaccination et          Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine. Washington,
    recommandations préliminaires sur les populations cibles (23 juillet       DC: The National Academies Press, 2020. https://doi.
    2020). Beschikbaar via: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3197106/fr/        org/10.17226/25914. Geraadpleegd: 29 september 2020.
    strategie-de-vaccination-contre-le-covid-19-anticipation-des-scenarios- 74
                                                                               European Commission. Preparedness for COVID-19 vaccination
    possibles-de-vaccination-et-recommandations-preliminaires-sur-les-         strategies and vaccine deployment. Brussels, 15 October 2020.
    populations-cibles. Geraadpleegd: 11 september 2020.                    75
                                                                               World Health Organization (WHO). WHO SAGE Roadmap for
 70
    Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Advisory                 prioritizing uses of COVID-19 vaccines in the context of limited supply:
    Committee on Immunization Practices (ACIP) ACIP: slides presented at       an approach to inform planning and subsequent recommendations
    two-day meeting on COVID-19 (24 June 2020). Beschikbaar via:               based upon epidemiologic setting and vaccine supply scenarios.
    https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-2020-07.html.            20 October 2020.
    Geraadpleegd: 11 september 2020.                                        76
                                                                               Nguyen LH, Drew DA, Graham MS, Joshi AD, Guo CG, Ma W, et al.
 71
    Hoge Gezondheidsraad. Advisory Report of the Superior Health               Risk of COVID-19 among front-line health-care workers and the
    Council no. 9597: Vaccination strategy against Covid-19 in Belgium         general community: a prospective cohort study. Lancet Public Health
    (7 July 2020). Beschikbaar via: https://www.health.belgium.be/sites/       2020; 5(9): e475-e483.
    default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/200707_shc-9597_      77
                                                                               Amnesty International (London). Global: Amnesty analysis reveals over
                                                                               7,000 health workers have died from COVID-19 [website, 3 September
58       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                              2                                 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                                      Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 60 van 66
    2020]. https://www.amnesty.org/en/latest/news/2020/09/amnesty-           84
                                                                                Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, Bacon S, Bates C, Morton CE,
    analysis-7000-healthworkers-have-died-from-covid19/. Geraadpleegd:          et al. Factors associated with COVID-19-related death using
    12 November 2020.                                                           OpenSAFELY. Nature 2020; 584(7821): 430-436.
 78
    Giubilini A, Savulescu J, Wilkinson D. COVID-19 vaccine: vaccinate       85
                                                                                Renckens SC, Slok ENE, Knol M, Timen A, Vollaard AM. Welke
    the young to protect the old? J Law Biosci 2020; 7(1): lsaa050.             patiënten hebben een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop
 79
    Jain V, Yuan JM. Predictive symptoms and comorbidities for severe           van COVID-19? Tijdschrift voor Infectieziekten 2020; 15: 3-10.
    COVID-19 and intensive care unit admission: a systematic review and      86
                                                                                Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1
    meta-analysis. Int J Public Health 2020; 65(5): 533-546.                    2009: doelgroepen en prioritering. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009;
 80
    Kim L, Garg S, O’Halloran A, Whitaker M, Pham H, Anderson EJ, et al.        2009/10.
    Risk Factors for Intensive Care Unit Admission and In-hospital Mortality 87
                                                                                Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
    among Hospitalized Adults Identified through the U.S. Coronavirus           Epidemiologische situatie COVID-19 in Nederland. 27 oktober 2020.
    Disease 2019 (COVID-19)-Associated Hospitalization Surveillance          88
                                                                                Gezondheidsraad. Het individuele, collectieve en publieke belang van
    Network (COVID-NET). Clin Infect Dis 2020:                                  vaccinatie. Den Haag, 2013; publicatienr. 2013/21.
 81
    Ko JY, Danielson ML, Town M, Derado G, Greenlund KJ, Daily Kirley P,     89
                                                                                College voor Zorgverzekeringen. Van preventie verzekerd. Diemen,
    et al. Risk Factors for COVID-19-associated hospitalization: COVID-19-      2007.
    Associated Hospitalization Surveillance Network and Behavioral Risk
    Factor Surveillance System. Clin Infect Dis 2020:
 82
    NICE. COVID-19 op de Nederlandse Intensive Cares;
    Patiëntkarakteristieken en uitkomsten vergeleken met pneumonie
    patiënten op de IC in 2017-2019. https://www.stichting-nice.nl/COVID_
    rapport.pdf.
 83
    Tian W, Jiang W, Yao J, Nicholson CJ, Li RH, Sigurslid HH, et al.
    Predictors of mortality in hospitalized COVID-19 patients: A systematic
    review and meta-analysis. J Med Virol 2020:
59       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                               2                                61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre> A beoordelingskader                                                        Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 61 van 66
 A        beoordelingskader
 De verwachte of vereiste overheidsbemoeienis neemt toe naarmate
 vaccinatie een duidelijker volksgezondheids- of maatschappelijk belang
 dient. De overheidsbemoeienis bij vaccinatie is gebaseerd op twee
 uitgangspunten. Ten eerste heeft de overheid de taak om de bevolking en
 het maatschappelijk leven te beschermen. Ten tweede streeft ze naar een
 rechtvaardige verdeling van zorg. In tabel C.1 zijn deze uitgangspunten
 uitgewerkt voor het gehele spectrum van de vaccinatiezorg.88 De tabel­
 indeling in kolommen van links naar rechts met individueel, collectief en
 publiek belang heeft een duidelijke basis in het niveau van overheids­
 bemoeienis, maar kent geen harde grenzen. Essentieel is dan ook de
 constatering dat het spectrum een continuüm vormt.
 In de tabel wordt in de kolommen onbedoeld grote nadruk gelegd op de
 financiering van vaccinatie. Overheidssteun ligt bij vaccinatie binnen het
 individuele domein niet direct voor de hand, terwijl het RVP compleet
 wordt gefinancierd door de overheid. Daartussen zijn er in principe meer
 financieringsmogelijkheden (waaronder de rijksbegroting, (aanvullende)
 zorgverzekering of een eigen bijdrage) te overwegen. De term collectieve
 financiering in de middelste kolom moet niet worden uitgelegd als ‘de
 zorgverzekering’. Daarvan kan sprake zijn als vaccinatie door het
 Zorginstituut kan worden uitgelegd als ‘geïndiceerde preventie’.89
60      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                           2                                62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre> A beoordelingskader                                                                                                          Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 62 van 66
 Tabel C.1 Het spectrum van vaccinatiezorg en gerelateerde taken van de overheid.
                         Individuele gezondheidszorg                                                                                     Publieke gezondheidszorg
                         Zorg voor eigen rekening (individu of bedrijf) Essentiële zorg, collectief te financieren                       Publieke programma’s
  Motivering van         Beschikbaar maken van vaccins voor de          Bevorderen van gelijke bereikbaarheid van essentiële zorg        Bescherming van de bevolking en het maatschappelijk leven
  overheidsbetrokkenheid bescherming van individuen                                                                                      tegen ernstige infectieziekten
  Overheidstaken in      • Toelating vaccins tot de markt               • Besluit over uitvoering en financiering: opname in collectief  • Besluit over uitvoering en financiering: inhoud van het
  betreffende deel van                                                    pakket, al dan niet programmatisch, financiering via             programmatische aanbod, praktische organisatie, financiering
  de vaccinatiezorg                                                       Zorgverzekeringswet of rijksbegroting, eigen bijdrage            via rijksbegroting
                         • Publieksvoorlichting                         • Publieksvoorlichting                                           • Publieksvoorlichting
                         • Wet- en regelgeving en toezicht op           • Wet- en regelgeving en toezicht op gezondheidszorg             • Wet- en regelgeving en toezicht op gezondheidszorg
                           gezondheidszorg                              • Monitoring of het beoogde effect (gelijke toegang, in          • Monitoring of de beoogde effecten (hoge vaccinatiegraad/
                         • Bewaking potentiële schadelijkheid             geselecteerde gevallen ook effectiviteit) bereikt wordt;         groepsimmuniteit, effectiviteit) bereikt worden; monitoring
                           (bijwerkingenregistratie)                      monitoring ongewenste effecten op individueel en                 ongewenste effecten op individueel en populatieniveau
                                                                          populatieniveau
  Beoordelingskader      • Beoordeling kwaliteit, werkzaamheid en       • Criteria voor collectieve financiering                         • Criteria voor opname van een vaccinatie in een publiek
                           potentiële schadelijkheid door               • Overwegingen voor een programmatische uitvoering:                programma
                           geneesmiddelenautoriteiten                     urgentie, effectiviteit, doelmatigheid, kwaliteit              • Standpunten van WHO en andere internationale organisaties
                                                                                                                                           voor publieke gezondheid
                                                                                                                                         • Internationale context
                         • Richtlijnen voor medisch handelen            • Richtlijnen voor medisch handelen                              • Richtlijnen voor medisch handelen
  Voorbeelden            • Reizigersvaccinatie                          • Vaccinatie van personen met een omschreven aandoening          • Rijksvaccinatieprogramma
                         • Vaccinatie in het kader van                    waardoor zij een hogere kans lopen op infectie of complicatie, • BCG-vaccinatie van kinderen van ouder(s) uit risicolanden
                           bedrijfsgezondheidszorg (voor zover            tegen hepatitis A, hepatitis B, pneumokokkenziekte en rabiës   • Vaccinatie tegen hepatitis B van personen uit risicogroepen
                           bescherming van werknemers)                  • Programmatische vaccinatie voor kwetsbare groepen, bijv.:        (homoseksuele mannen, injecterende druggebruikers)
                                                                          • Ouderen en medische risicogroepen tegen seizoensgriep        • Vaccinatie bij volksgezondheidscrisis, zoals grieppandemie
                                                                          • Bepaalde patiëntengroepen tegen Q-koorts                     • Vaccinatie in het kader van bedrijfsgezondheidszorg (voor
                                                                                                                                           zover bescherming van derden)
61        Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                                                    2                                           63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre> A beoordelingskader                                                                                  Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 63 van 66
 Criteria voor opname van een vaccinatie in een publiek programma             Tabel C.2 Criteria voor opname van een vaccinatie in een publiek programma.
 De bescherming van de bevolking en het maatschappelijk leven is des te         Ernst en omvang van de ziektelast
 nadrukkelijker een taak van de overheid naarmate, door het besmettelijke        1. De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking:
 karakter van een infectie, het maatschappelijk leven meer kan belemmeren           •   de infectieziekte is ernstig voor individuen, en
                                                                                    •   de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
 of zelfs ontwrichten en naarmate individuen zelf minder in staat zijn om
                                                                                Effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie
 zich te beschermen. Dit geldt in het bijzonder bij infectieziekten en vooral
                                                                                 2. De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de
 wanneer het gevaar van besmetting dreigt. Een infectieziekte kan de
                                                                                    bevolking:
 gezondheid van individuen ondermijnen die op hun beurt onbedoeld de                •   het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van
 gezondheid van anderen kunnen schaden. Als een gevaarlijk micro-                       symptomen;
 organisme zich snel verspreidt in een gemeenschap, kunnen ziektelast               •   de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of
                                                                                        groepsimmuniteit het doel is) wordt gehaald.
 en angst voor besmetting het maatschappelijk leven verlammen.
                                                                                 3. Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen)
 De commissie spreekt van een publiek belang als dit aan de orde is.
                                                                                    doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.
 De Gezondheidsraad hanteert zeven criteria om te kunnen beoordelen
                                                                                Aanvaardbaarheid van de vaccinatie
 of er goede redenen zijn om een vaccinatie op te nemen in een publiek           4. De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in
 programma (tabel C.2).  88
                                                                                    een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de
                                                                                    bevolking als geheel.
                                                                                 5. De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma
                                                                                    staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon
                                                                                    zelf en de bevolking als geheel.
                                                                                Doelmatigheid van de vaccinatie
                                                                                 6. De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking
                                                                                    met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
                                                                                Prioritering van de vaccinatie
                                                                                 7. Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent
                                                                                    volksgezondheidsbelang gediend.
62       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                          2                                  64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre> A beoordelingskader                                                                                   Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 64 van 66
 De criteria van tabel C.2 bieden in principe een hiërarchisch kader voor      Tabel C.3 Criteria om een vaccinatie als essentiële zorg aan te kunnen merken.
 systematische bespreking van argumenten voor of tegen opname in een
                                                                                 Ernst en omvang van de ziektelast
 publiek programma. Elke vraag veronderstelt dat de voorgaande vraag              1. De (infectie)ziekte leidt tot een aanmerkelijke individuele ziektelast.
 al een positief antwoord heeft gekregen. Het is echter vrijwel nooit zo
 zwart-wit en de oordelen zijn altijd gekwalificeerd. De criteria vereisen een   Effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie
                                                                                  2. De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast: het
 gedegen weging van de wetenschappelijke kennis, voordat een gewogen
                                                                                     vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen.
 uitspraak gedaan kan worden over de sterke en zwakke punten van
                                                                                  3. Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen)
 vaccinatie. Het wordt nog complexer als er meerdere vaccinatieopties                doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst.
 te overwegen zijn met elk hun sterke en zwakke punten.
                                                                                 Doelmatigheid van de vaccinatie
                                                                                  4. De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking
 Wanneer is met vaccinatie een collectief belang gemoeid?
                                                                                     met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
 Bij de bepaling van een collectief belang moet de vaccinatie kunnen
 worden aangemerkt als essentiële zorg. Daarbij is belangrijk dat die
 groepen beschermd worden voor wie bescherming het meest urgent is.
 Dan kan het de verantwoordelijkheid van de overheid zijn om gelijke
 toegankelijkheid en een rechtvaardige verdeling van vaccinatie te
 bevorderen (met vaak ook een vorm van collectieve financiering).
 Bij beoordeling van de vraag of met een vaccinatie een collectief belang
 gemoeid is, hanteert de Gezondheidsraad de criteria van tabel C.3 (een
 wat minder uitgebreide vorm van tabel C.2). In het Gezondheidsraadadvies
 ‘Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie’ uit 2013
 wordt dit minder uitgebreide beoordelingskader en het onderscheid tussen
 een publiek en collectief programma besproken.
63      Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                          2                                   65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                       Strategieën voor COVID-19-vaccinatie | pagina 65 van 66
 Commissie en geraadpleegde deskundigen                                                                    Structureel geraadpleegde deskundigena
                                                                                                           •   prof. dr. S.E. Geerlings, hoogleraar interne geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam
 Samenstelling commissie Vaccinaties advies Strategieën voor COVID-19-vaccinatie                           •   dr. H.E. de Melker, epidemioloog, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
 •  prof. dr. ir. G.A. Zielhuis, emeritus hoogleraar epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen, voorzitter       •   dr. J.J Maas, bedrijfsarts/epidemioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam
 •  prof. dr. M.P.G. Koopmans, hoogleraar virologie, hoofd afdeling viroscience, Erasmus MC,
    Rotterdam, vicevoorzitter                                                                              Waarnemersa
 •  drs. M.W.H. van Beek, klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven                               •   D. van Bentem, MSc., VWS, Den Haag
 •  prof dr. J. Berkhof, hoogleraar biostatistische en gezondheidseconomische modellering,                 •   C. van den Born-Oudenaarden, MSc., VWS, Den Haag
    Amsterdam UMC, Amsterdam                                                                               •   E. van Daalen, MSc., VWS, Den Haag
 •  dr. N.G. Hartwig, kinderarts-infectioloog, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam                  •   E. van Meer, SZW, Den Haag
 •  prof. dr. C.J.P.A. Hoebe, hoogleraar sociale geneeskunde, Maastricht UMC, Maastricht                   •   dr. S. Knies, Zorginstituut Nederland, Diemen
 •  dr. J.A.R. van den Hoek, reizigersgeneeskundige en arts-infectieziektebestrijding, Amsterdam           •   dr. T.G.J. van Rossum, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Utrecht
 •  dr. F.J. Meijman, arts, Amsterdam                                                                      •   prof. dr. ir. T. Smid, Amsterdam UMC, Amsterdam
 •  dr. R.H.M. Pierik, universitair hoofddocent rechtsfilosofie, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam     •   drs. J.A. van Vliet, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
 •  prof. dr. M.H.N. Schermer, arts, hoogleraar filosofie van de geneeskunde en de maakbaarheid            •   dr. J.M. van der Waal, Zorginstituut Nederland, Diemen
    van de mens, Erasmus MC, Rotterdam
 •  dr. S. Schoenmakers, gynaecoloog, Erasmus MC, Rotterdam                                                Secretarissen
 •  prof. dr. C. Schultsz, arts-microbioloog, hoogleraar Global Health, Afdeling Global Health en Afdeling •   dr. J.D. van der Berg, Gezondheidsraad, Den Haag
    Medische Microbiologie, Amsterdam UMC                                                                  •   dr. K. Groeneveld, Gezondheidsraad, Den Haag
 •  dr. A. Simon, internist-infectioloog, afdeling interne Geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen               •   dr. R. Hofman, Gezondheidsraad, Den Haag
 •  E. Vlaanderen, arts maatschappij en gezondheid, GGD Zaanstreek&Waterland, Zaandam                      •   dr. S. Kalkman, Gezondheidsraad, Den Haag
                                                                                                           a
                                                                                                             Structureel geraadpleegd deskundigen worden door de commissie geraadpleegd vanwege hun deskundigheid.
                                                                                                             Structureel geraadpleegd deskundigen en waarnemers hebben spreekrecht tijdens de vergadering. Ze hebben
                                                                                                             geen stemrecht en dragen geen verantwoordelijkheid voor de inhoud van het advies van de commissie.
64         Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                                                                             2                                              66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre> De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
 ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
 De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
 Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
 en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
 De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
 benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
 U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
 Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
 Gezondheidsraad. Strategieën voor COVID-19-vaccinatie.
 Den Haag: Gezondheidsraad, 2020; publicatienr. 2020/23.
 Auteursrecht voorbehouden
65       Gezondheidsraad | Nr. 2020/23                                                                              2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>