<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gespoten PUR-
schuimisolatie en
gezondheid
Aan: de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
Nr. 2020/24, Den Haag, 1 december 2020
                                                               2 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre> Inhoud                                                                      Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 2 van 52
 inhoud
      Samenvatting3                                                  03 Blootstelling en risico’s                                            20
                                                                         3.1  Blootstelling en risico’s bij isoleerders                        21
  01 Inleiding7                                                         3.2  Blootstelling en risico’s bij bewoners                           24
      1.1  Achtergrond                                             8
      1.2  Adviesvraag                                             9 04 Gezondheidsklachten in Nederland                                     28
      1.3  De commissie                                            9    4.1  Diagnostiek van gezondheidsklachten                              29
      1.4  Taakopvatting en afbakening                             9    4.2  Gezondheidsklachten en beroepsziektemeldingen bij isoleerders    30
      1.5  Werkwijze                                             10     4.3  Gezondheidsklachten en medische diagnostiek bij bewoners         32
      1.6  Leeswijzer                                             11    4.4  Hoogrisicogroepen                                                37
  02 Chemische stoffen bij de productie van                           05 Advies39
      gespoten PUR-schuim                                        12     5.1  Juiste toepassing van PUR-schuim                                 40
      2.1  De stoffen en de chemische reactie                    13     5.2  Centrale registratie van klachten en diagnoses bij bewoners      40
      2.2  Randvoorwaarden en kwaliteitseisen bij het spuiten van        5.3  Verbeteringen in het bestaande medisch protocol                  41
           PUR-schuim14                                                 5.4  Onderzoek voor de veiligheid van bewoners                        41
      2.3  Gevaareigenschappen van stoffen in PUR-schuim         15     5.5  Aandacht voor en onderzoek naar blootstelling onder isoleerders  41
      2.4  Grenswaarden en gezondheidskundige advieswaarden      18
                                                                         Literatuur43
1       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                           2                                3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                             Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 3 van 52
 samenvatting
 Gespoten PUR-schuim wordt veel toegepast         gekeken naar de gezondheidseffecten voor           bestaan er geen wettelijke grenswaarden, maar
 voor de isolatie van (vloeren van) woningen.     werknemers, omdat die relevant zijn bij de         er zijn voor sommige stoffen wel advieswaarden
 Naar schatting zijn in Nederland zo’n 250.000    inschatting van de plausibiliteit van de           ter bescherming van de gezondheid. Voor een
 woningen ermee geïsoleerd. Diverse bewoners      gezondheidseffecten bij bewoners.                  schatting van risico’s maakte de commissie
 meldden daarna gezondheidsklachten.                                                                 gebruik van grenswaarden uit het buitenland en
 Onderzoek van TNO wees in 2013 uit dat een       Juiste toepassing PUR-schuim belangrijk            advieswaarden van verschillende instanties.
 oorzakelijk verband tussen de isolatie met       Bij de isolatie met gespoten PUR-schuim
 PUR-schuim en de klachten onwaarschijnlijk       worden ter plaatse (meestal in de kruipruimte)     Omdat een deel van de grond- en hulpstoffen
 was, maar niet geheel uitgesloten kon worden.    twee componenten samengevoegd die door             van PUR-schuim gevaarlijke eigenschappen
 Sindsdien heeft de branche de richtlijnen verder chemische reactie uitharden tot een isolerende     bezit, zijn er regels om de veiligheid van
 aangescherpt en is er in 2016 een protocol voor  schuimlaag. De ene component bestaat uit           werknemers en bewoners te garanderen. Zo
 medische diagnostiek opgesteld. Omdat de         isocyanaten. Deze reageren met polyolen, het       moet er ventilatie worden toegepast tijdens de
 onrust bleef bestaan, heeft de minister van      hoofdbestanddeel van de tweede component.          werkzaamheden, mogen bewoners tot twee uur
 Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties de     In deze laatste component zitten tevens hulp­      daarna niet thuis zijn en gebruiken werknemers
 Gezondheidsraad gevraagd advies uit te           stoffen; katalysatoren, blaasmiddelen en vlam­     persoonlijke beschermingsmiddelen. Voor
 brengen. De Commissie Gespoten PUR-schuim        vertragers. Van isocyanaten en katalysatoren is    gecertificeerde bedrijven (in 2019 meer dan
 van de raad heeft zich gebogen over de vraag     bekend dat deze gevaarlijk zijn voor de            90%) gelden bovendien allerlei aanvullende
 of er gezondheidsrisico’s kunnen ontstaan bij    gezondheid. Voor blootstelling van werknemers      eisen die ervoor moeten zorgen dat het proces
 bewoners door isolatie met gespoten              bestaan in sommige landen wettelijke               goed en veilig verloopt.
 PUR-schuim en in hoeverre er groepen zijn die    grenswaarden; voor deze stoffen zijn die in
 extra gevoelig zijn. De commissie heeft ook      Nederland nog niet van kracht. Voor bewoners
2       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                2                              4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                              Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 4 van 52
 Het is zeer belangrijk dat de chemische reactie  daarvan zijn maar beperkt onderzocht. Van           Meer melding van gezondheidsklachten bij
 bij de vorming van PUR-schuim goed verloopt      vlamvertragers zijn er vele andere bronnen in       bewoners dan bij werknemers
 en het schuim goed uithardt. Isocyanaten en      huis (zoals textiel, plastics, verf, meubels,       Van de gezondheidseffecten door blootstelling
 een deel van de katalysatoren kunnen dan niet    elektrische apparatuur en matrassen) en de          aan componenten van PUR-schuim is bekend dat
 meer vrijkomen. Verloopt de chemische reactie    bijdrage van PUR-schuim isolatie aan de totale      isocyanaten astma, andere longaandoeningen,
 niet goed, dan kunnen isocyanaten en             blootstelling van bewoners aan vlamvertragers       eczeem en netelroos kunnen veroorzaken. Het
 ongewenste reactieproducten (waarvan sommige     is onbekend.                                        aantal beroepsziektemeldingen dat verband
 een vislucht veroorzaken) wel vrijkomen.                                                             houdt met PUR-schuim is laag: tussen 2002 en
 De blaasmiddelen en vlamvertragers blijven in    Voor werknemers ligt dit anders. Onderzoek laat     2019 ging het om 3 meldingen. Dit aantal is
 het schuim aanwezig en komen, ook uit goed       zien dat tijdens het spuiten de concentraties       aanzienlijk lager dan op basis van de inter­
 uitgehard schuim, in de loop van de tijd         isocyanaten en katalysatoren in de kruipruimte      nationale literatuur te verwachten zou zijn. De
 langzaam en in lage concentraties vrij.          aanmerkelijk hoger zijn dan bestaande               commissie verwacht dat sprake is van onder­
                                                  buitenlandse grenswaarden. Ook worden hoge          rapportage en dat de cijfers onvolledig zijn.
 Blootstelling van bewoners laag, van             concentraties blaasmiddelen en vlamvertragers
 werknemers hoog                                  aangetroffen, waarvoor in veel gevallen geen        Wel is er een flink aantal meldingen van
 Uit onderzoek blijkt dat de blootstelling van    grenswaarden bestaan. Uit buitenlands               gezondheidsklachten bij bewoners. Bij de GGD
 bewoners aan gevaarlijke stoffen bij een juiste  urineonderzoek komen aanwijzingen voor hoge         werden tussen 2011 en 2019 69 meldingen
 toepassing van PUR-schuim lager is dan de        inwendige blootstelling aan isocyanaten en          geregistreerd. Het is de bedoeling dat alle
 advieswaarden voor deze stoffen. Blaas­          vlamvertragers bij isoleerders. Onduidelijk is of   meldingen (via de patiënt zelf of de huisarts)
 middelen en vlamvertragers komen over een        dit ook in Nederland het geval is.                  doorgegeven worden aan de GGD. Die
 langere tijd geleidelijk vrij uit PUR-schuim. Er                                                     onderzoekt vervolgens of er een mogelijke
 zijn geen aanwijzingen dat lage concentraties                                                        relatie is met PUR-schuim en adviseert over de
 blaasmiddelen schadelijk zijn voor de                                                                aanpak. In de praktijk krijgt de GGD niet alle
 gezondheid, maar de langetermijneffecten                                                             klachten door. Een door PUR-slachtoffers zelf in
3        Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                               2                                5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                                  Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 5 van 52
 het leven geroepen meldpunt heeft tussen 2012        ECEMed als het Meldpunt PUR-slachtoffers            anders ligt. Mensen met een bekende
 en 2019 322 meldingen geregistreerd van              geven aan dat bewoners vaak thuis waren             isocyanaat­allergie zouden isolatie met gespoten
 uiteenlopende klachten. Er is geen goed              tijdens de isolatiewerkzaamheden en/of dat het      PUR-schuim moeten vermijden. De commissie
 overzicht van alle meldingen.                        schuim niet altijd goed was uitgehard.              is van mening dat voor andere mogelijke
                                                                                                          hoogrisicogroepen specifieke adviezen niet
 Ook een centrale registratie van medische            Gezondheidsrisico’s voor bewoners bij juiste        nodig zijn.
 diagnostiek ontbreekt. Bekend is dat bij het AMC     toepassing onwaarschijnlijk
 tot maart 2020 in totaal 22 bewoners met             Bij een juiste toepassing van gespoten              Veilige toepassing garanderen en registratie
 klachten het medisch protocol hebben                 PUR-schuim is de blootstelling aan gevaarlijke      verbeteren
 doorlopen. De klachten waren divers en er zijn       stoffen zeer laag en dan acht de commissie          De commissie vindt dat bewoners de garantie
 geen aandoeningen gediagnosticeerd waarvan           nadelige gezondheidseffecten voor bewoners          moeten krijgen dat isoleerders werken conform
 vaststaat dat ze verband houden met                  onwaarschijnlijk. Om verschillende redenen is       de richtlijnen voor gecertificeerde bedrijven.
 isocyanaten. ECEMed (een expertisecentrum            het echter niet mogelijk om dergelijke effecten     Op die manier is een juiste toepassing verzekerd
 van ziekenhuis Rijnstate in Arnhem dat tot 2017      uit te sluiten. Bij onjuiste toepassing nemen de    en blijft de blootstelling aan gevaarlijke stoffen
 actief was) heeft ongeveer 300 bewoners met          risico’s voor de gezondheid van bewoners toe.       binnen veilige grenzen. In de praktijk blijkt dat
 klachten gezien en 53 daarvan onderzocht.            Verder zijn van een aantal stoffen in PUR-schuim    niet altijd volgens de richtlijnen wordt gewerkt.
 Dit centrum hanteerde een eigen werkwijze die        de gezondheidseffecten onvoldoende bekend.          De commissie beveelt aan om de huidige
 afweek van (inter)nationale richtlijnen. Bij vrijwel Daarnaast worden de klachten en aandoeningen        werkpraktijk te evalueren om vervolgens een
 alle bewoners die een onderzoek bij ECEMed           van bewoners niet systematisch onderzocht en        inschatting te maken of beleidsmaatregelen
 hebben ondergaan (49 van de 53 bewoners)             geregistreerd. Daardoor is er geen duidelijk        zinvol zijn, en zo ja welke.
 werd een relatie met PUR-schuim gelegd,              beeld van de aard en omvang van de
 waarbij de meest gestelde diagnose                   problematiek onder bewoners en blijft vaak          Verder adviseert de commissie te zorgen voor
 sensibilisatie van de slijmvliezen en/of huid voor   onduidelijk of de klachten verband houden met       centrale registratie van klachten en
 componenten van PUR-schuim was. Zowel                de PUR-schuimisolatie of dat de oorzaak ergens      gediagnosticeerde aandoeningen (volgens
4        Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                    2                                  6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre> Samenvatting                                                                              Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 6 van 52
 medisch protocol) van bewoners. Op die manier     Verder signaleert de commissie dat de
 ontstaat ook inzicht in het verloop over de tijd, blootstelling aan gevaarlijke stoffen bij
 bijvoorbeeld door inspanningen van de sector.     PUR-schuimisoleerders mogelijk hoog is.
 Ook adviseert zij het medisch protocol op         Zij adviseert de blootstelling en mogelijke
 onderdelen verder uit te werken en een            gezondheidseffecten bij werknemers nader te
 blootstellingsonderzoek of een chemisch           onderzoeken. Tevens is extra aandacht op zijn
 onderzoek van het PUR-schuim in de woning         plaats voor de naleving van wettelijke
 hiervan deel te laten uitmaken.                   verplichtingen voor werkgevers in het kader van
                                                   de Arbowet en voor opleiding van isoleerders.
 De commissie heeft geen concrete aanwijzingen     Als werknemers bewust omgaan met de risico’s,
 voor gezondheidseffecten door blaasmiddelen bij   kan dat niet alleen hun eigen risico verkleinen,
 bewoners na isolatie met gespoten PUR-schuim.     maar ook dat van bewoners. De commissie
 Toch vindt zij nader experimenteel onderzoek      meent dat een juiste en veilige toepassing niet
 naar de risico’s van langdurige blootstelling aan te garanderen valt, als particulieren op basis van
 deze stoffen gewenst omdat informatie hierover    losse componenten isolatiewerkzaamheden gaan
 grotendeels ontbreekt. Ook adviseert de           verrichten met gespoten PUR-schuim. Ze beveelt
 commissie om te verkennen in hoeverre er          derhalve aan te onderzoeken of daarop gerichte
 sprake is van blootstelling aan stoffen uit       producten, die in Nederland worden aangeboden,
 PUR-schuim via drinkwater uit kunststof           van de markt kunnen worden geweerd.
 waterleidingen die zich in of nabij de
 PUR-schuimisolatielaag bevinden.
5       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                              2                                 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding            Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 7 van 52
 01
 inleiding
6      Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                         2                                 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 8 van 52
 1.1     Achtergrond                                                       de door TNO afgeleide gezondheidskundige limietwaarden liggen en dat
 Naar schatting zijn in Nederland in totaal rond de 250.000 woningen met   er geen acute en chronische gezondheidsrisico’s te verwachten zijn.
 gespoten polyurethaanschuim (PUR-schuim) geïsoleerd.1 Het gaat daarbij    Het ontstaan van sensibilisatie bij de gemeten concentraties in de woon-
voornamelijk om isolatie van de vloer. Vanaf 2011 kregen isolatiebedrijven kamer achtte TNO onwaarschijnlijk, maar kon de organisatie ook niet
 en GGD’en in Nederland meldingen van gezondheidsklachten bij bewoners     helemaal uitsluiten, omdat er geen drempelwaarde voor sensibilisatie
 van wie de huizen op deze manier waren geïsoleerd. De klachten            bekend is. Ook kon de organisatie niet uitsluiten dat al gesensibiliseerde
 betroffen voornamelijk luchtwegen, ogen en huid. De bewoners zelf         personen bij de waargenomen concentraties kunnen reageren met
 schreven hun klachten toe aan de isolatie met PUR-schuim. Bij sommigen    allergische klachten.
 waren de klachten zo ernstig dat zij het PUR-schuim lieten verwijderen of
 elders gingen wonen. De kwestie kwam in de periode van 2012-2013          De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties wilde uit
 uitgebreid in het nieuws. Van de kant van deskundigen was er zowel        voorzorg de risico’s minimaliseren. Hij legde in een reactie op het
 steun voor als kritiek op het toeschrijven van de klachten aan gespoten   onderzoek van TNO de primaire verantwoordelijkheid voor het reduceren
 PUR-schuim.2 In de Verenigde Staten werden vergelijkbare gezondheids­     van de risico’s bij de isolatiebranche.6 De certificeringsinstantie voor
 klachten gerapporteerd na woningisolatie met gespoten PUR-schuim.3,4      PUR-schuimverwerkers IKOB-BKB scherpte daarop de richtlijnen verder
                                                                           aan. Dat hield onder andere in dat tijdens werkzaamheden geforceerde
 Op initiatief van GGD’en werd in 2012 een PUR-expertgroep opgericht.      ventilatie in kruipruimtes moet worden toegepast. Daarnaast moeten
 Deze adviseert lokale GGD’en over verder milieukundig onderzoek en        bewoners het advies krijgen om de woning te verlaten tijdens en tot twee
 medische diagnostiek bij PUR-schuimgerelateerde meldingen. In 2013        uur na het aanbrengen van PUR-isolatie. De minister kondigde verder aan
 zetten bewoners met klachten een meldpunt op voor PUR-slachtoffers en     dat het Rijk een overleg zou faciliteren tussen betrokken instanties om tot
 richtten brancheorganisaties van PUR-schuimproducenten en isolatie­       een landelijke klachtenregistratie te komen. Overleg tussen het ministerie,
 bedrijven het Kennisplatform gespoten PUR-schuim op. TNO publiceerde      het Kennisplatform gespoten PUR-schuim en artsen van de GGD
 in augustus 2013 resultaten van een onderzoek, uitgevoerd in opdracht     Groningen, het VUmc en het AMC in Amsterdam vormde de aanleiding
 van NUON-vloerisolatie.5 De conclusies luidden dat de hoogst gemeten      voor de opstelling van een protocol voor medische diagnostiek van
concentraties tijdens en direct na het aanbrengen van PUR-schuim onder     mogelijke gezondheidseffecten als gevolg van isolatie met gespoten
7        Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                               2                                 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                 Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 9 van 52
 PUR-schuim. Het protocol is opgesteld door artsen van genoemde              toxicologie, chemie, risicoperceptie en milieukunde. Om tot een
 medische centra en gefinancierd door het ministerie en de                   onafhankelijke evaluatie van beschikbare onderzoeksresultaten en
 isolatiebranche.7-9 Na nieuwe onrust onder bewoners verzocht de Tweede      protocollen te komen, is gekozen voor deskundigen die niet betrokken
 Kamer het kabinet om de Gezondheidsraad om advies te vragen over de         waren bij eerder onderzoek naar gespoten PUR-schuim of bij het
 mogelijke gezondheidseffecten van gespoten PUR-isolatie bij bewoners.10     opstellen van het medisch protocol. De samenstelling van de commissie
                                                                             is te vinden achterin dit advies.
 1.2     Adviesvraag
 In september 2018 heeft de minister van Binnenlandse Zaken en               1.4      Taakopvatting en afbakening
 Koninkrijksrelaties de Gezondheidsraad om advies gevraagd over de           De commissie heeft zich gericht op de vraag of er gezondheidsrisico’s
 effecten van woningisolatie met gespoten PUR-schuim op de gezondheid        kunnen optreden bij bewoners die hun woning laten isoleren met
 van bewoners. De minister vraagt bij welke mate van blootstelling er        gespoten PUR-schuim. De commissie heeft zich in dit advies uitsluitend
 gezondheidsrisico’s zijn voor bewoners van wie de woningen worden           gericht op gespoten PUR-schuim, dat in bestaande huizen als na-isolatie
 geïsoleerd met gespoten PUR-schuim en onder welke omstandigheden            wordt toegepast. In nieuwbouwhuizen worden doorgaans kant-en-klare
 deze risico’s zich kunnen voordoen. Ook vraagt zij in te gaan op de         PUR-schuimplaten gebruikt die vooraf in een fabriek zijn geproduceerd.
 mogelijkheid dat bewoners tot een hoog-risico groep kunnen behoren          Het ter plaatse produceren en spuiten van PUR-schuim in een bestaande
 door een hogere gevoeligheid, of een hogere blootstelling, in het bijzonder woning resulteert mogelijk in blootstellingen die zich niet voordoen bij het
 zwangere vrouwen, jonge kinderen, ouderen en chronisch zieken. De           gebruik van PUR-schuimplaten. De focus van de commissie lag op
 volledige tekst van de adviesvraag is te vinden op                          vloerisolatie met gespoten PUR-schuim, omdat deze vorm van isolatie
 www.gezondheidsraad.nl.                                                     met gespoten PUR-schuim in Nederland het meest wordt toegepast,
                                                                             maar zij heeft toepassingen in de spouwmuur en het dak ook
 1.3     De commissie                                                        meegenomen in de beschouwingen.
 Voor de beantwoording van de vragen van de minister is de Commissie
 Gespoten PUR-schuim ingesteld. De commissie is samengesteld uit             De focus van de commissie lag op de blootstelling van bewoners aan
 deskundigen met expertise in de medische wetenschappen, epidemiologie,      stoffen en eventuele gevolgen voor hun gezondheid. Ze besteedde echter
8        Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                 2                                 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                              Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 10 van 52
 ook aandacht aan de blootstelling van de isoleerders en/of eventuele       1.5     Werkwijze
 assistenten, omdat zij vermoedelijk de hoogst blootgestelde groep zijn     De commissie is het adviestraject gestart met een hoorzitting. Hier zijn
 ondanks het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Informatie      diverse groepen gehoord: bewoners met gezondheidsklachten die zij
 over blootstelling en gezondheidseffecten bij isoleerders is relevant voor toeschrijven aan PUR-schuimisolatie, de PUR-schuimisolatiebranche en
 het maken van een inschatting van de plausibiliteit van gezondheids-       medische deskundigen met praktijkervaring op het gebied van
 effecten bij bewoners.                                                     PUR-gerelateerde klachten. Het doel van de hoorzitting was het in kaart
                                                                            brengen van de context van het vraagstuk. De commissie was
 Bij de evaluatie van de risico’s heeft de commissie rekening gehouden      geïntereseerd in de perspectieven, vragen, zorgen en ervaringen van de
 met juiste en onjuiste uitvoering van isolatiewerkzaamheden met            betrokkenen. De opstellers van het medisch protocol waren verhinderd
 gespoten PUR-schuim. Met een juiste uitvoering wordt bedoeld dat er        tijdens de bijeenkomst en zijn daarom in een latere
 volgens vastgestelde richtlijnen wordt gewerkt. Het PUR-schuim wordt       commissievergadering gehoord.
 dan volgens de juiste bouwkundige procedures toegepast en bij de
 uitvoering wordt rekening gehouden met de veiligheid van bewoners.         De commissie heeft een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd
 In de praktijk wordt niet altijd volgens deze richtlijnen gewerkt.         naar studies op het gebied van blootstelling aan stoffen bij isolatie met
                                                                            gespoten PUR-schuim en de hieraan gerelateerde gezondheidseffecten
 De commissie heeft alle mogelijke gezondheidseffecten meegenomen.          bij bewoners. Daarnaast heeft de commissie gezocht naar rapportages
 De commissie heeft zich in haar advies beperkt tot de gezondheids-         van onderzoeksinstellingen. Ook heeft ze in verschillende talen
 kundige kant van het vraagstuk. Zij realiseert zich dat milieuaspecten     (Nederlands, Engels, Frans, Duits) op internet (via Google) gezocht naar
 een rol spelen bij het maken van beleid ten aanzien van het toepassen      PUR-schuimgerelateerde gezondheidsklachten. Een eerder advies van
 van gespoten PUR-schuim. Verschillende stoffen uit PUR-schuim zijn         de Gezondheidsraad over beroepsmatige blootstelling aan isocyanaten
 milieubelastend en er is onduidelijkheid over de afvalverwerking.11        (een van de grondstoffen van PUR-schuim) en het medisch protocol voor
 De milieu-, bouwkundige, duurzaamheids- en economische aspecten            diagnostiek van gezondheidsklachten in relatie tot PUR-schuim zijn
 van woningisolatie met gespoten PUR-schuim zijn in dit advies echter       meegenomen in dit advies.
 buiten beschouwing gelaten.
9       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                               2                                 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 01 | Inleiding                                                              Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 11 van 52
 De commissie heeft via veiligheidsbladen van fabrikanten informatie       commentaar te leveren. Ook andere geïnteresseerden kregen op deze
 verzameld over de grond- en hulpstoffen van gespoten PUR-schuim en        manier de mogelijkheid om commentaar te leveren. De commissie heeft
 over stoffen die tijdens het proces van PUR-schuim isolatie kunnen        zorgvuldig kennis genomen van alle ingezonden commentaren en ze
 ontstaan. De samenstelling van gespoten PUR-schuim is afhankelijk van     naar eigen inzicht verwerkt. De commentaren en de reactie van de
 het type PUR-schuim en de fabrikant. Daarnaast is de samenstelling van    commissie staan op www.gezondheidsraad.nl. Het advies is getoetst
 PUR-schuim in de loop van de tijd veranderd. De stoffen die de            door de beraadsgroep van de Gezondheidsraad.
 commissie heeft geëvalueerd zijn stoffen die zijn onderzocht in
 blootstellingsstudies en stoffen die op recente veiligheidsbladen van     1.6      Leeswijzer
 leveranciers staan vermeld.12-19                                          In hoofdstuk 2 beschrijft de commissie het chemische proces van PUR-
                                                                           schuimspuiten, de stoffen die daarbij worden gebruikt of gevormd en de
 De commissie heeft de gezondheidsrisico’s geëvalueerd door middel van     gevaareigenschappen daarvan. In hoofdstuk 3 gaat zij in op de
 een risicobenadering.20 Daarbij is het uitgangspunt dat gezondheids-      blootstelling van isoleerders en bewoners aan deze stoffen en de
 schade alleen kan ontstaan als er sprake is van een bepaalde mate van     risico’s die daaruit voortvloeien. In hoofdstuk 4 beschrijft de commissie
 blootstelling aan een stof die het vermogen heeft om de gezondheid te     de aantallen gezondheidsklachten en medische diagnoses in Nederland
 schaden. De commissie heeft de risico’s op gezondheidsschade              en de registratie daarvan. In hoofdstuk 5 trekt zij conclusies en geeft zij
 geëvalueerd op basis van de gevaareigenschappen van een stof, de          advies over een veilige toepassing van gespoten PUR-schuim.
 concentratie die veilig voor de gezondheid wordt geacht, en de mate van
 blootstelling aan stoffen tijdens en na isolatie met gespoten PUR-schuim. In dit document beschrijft de commissie de gevaareigenschappen, de
 De commissie maakte hierbij gebruik van bestaande gezondheids-            blootstellingslimieten en het onderzoek naar blootstelling op hoofdlijnen.
 kundige grenswaarden en advieswaarden voor stoffen, voor zover deze       Uitgebreidere informatie is te vinden in twee achtergronddocumenten:
 beschikbaar zijn. Zij heeft zelf geen grenswaarden afgeleid.              Gevaaraanduidingen en blootstellingslimieten voor stoffen van gespoten
                                                                           PUR-schuim en Overzicht van studies naar blootstelling en studies naar
 Een conceptversie van het advies is eerder openbaar gemaakt.              gezondheidsklachten na woningisolatie met gespoten PUR-schuim.
 Belanghebbenden en deskundigen werden daarbij uitgenodigd om
10      Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                                                  12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Chemische stoffen bij de productie van gespoten PUR-schuim Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 12 van 52
 02
 chemische stoffen
 bij de productie van
 gespoten PUR-schuim
11     Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                 2                               13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Chemische stoffen bij de productie van gespoten PUR-schuim             Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 13 van 52
 Gespoten PUR-schuim wordt gebruikt voor isolatie van woningen en           isocyanaten. De samenstelling van het polyolmengsel varieert per product
 wordt ter plaatste geproduceerd. Sommige van de stoffen in PUR-schuim      en per fabrikant. Het bestaat voornamelijk uit polyolen en bevat daarnaast
 zijn gevaarlijk voor de gezondheid (isocyanaten en sommige katalysatoren). vlamvertragers, blaasmiddelen en katalysatoren. De twee componenten
 Bij een onvolledige chemische reactie hardt het schuim niet goed uit en    worden in het spuitpistool gemengd, op de juiste temperatuur gebracht
 kunnen gevaarlijke stoffen aanwezig blijven. Daarnaast blijven ook in het  en opgespoten. In de minuscule druppeltjes die uit de spuitmond komen,
 uitgeharde schuim hulpstoffen aanwezig (katalysatoren, blaasmiddelen en    de aerosolen, vindt de exotherme (warmteproducerende) reactie plaats
 vlamvertragers). Van sommige daarvan zijn de gevaareigenschappen           waarbij de isocyanaten met de polyolen polymeriseren. De druppeltjes
 maar beperkt onderzocht.                                                   zetten zich af op het bespoten oppervlak en versmelten daar tot een
                                                                            schuim dat geleidelijk uithardt. De katalysatoren starten en versnellen de
 2.1     De stoffen en de chemische reactie                                 chemische reactie. Sommige typen reageren weg en andere blijven als
 Gespoten PUR-schuim is een isolatiemateriaal dat wordt gebruikt voor       zodanig in het schuim aanwezig. De blaasmiddelen vormen de vulling van
 isolatie van vloeren, muren en daken van woningen. In Nederland            de cellen van het uitgeharde schuim en blijven grotendeels aanwezig.
 wordt de isolatie van de onderkant van de vloer het meest toegepast.21     Vlamvertragers blijven ook in ongewijzigde vorm aanwezig. Door de
 Een belangrijk voordeel van gespoten PUR-schuim ten opzichte van           grote reactiviteit van isocyanaten zal, onder de juiste omstandigheden,
 veel andere isolatiematerialen is dat het ter plaatse wordt gespoten en    de reactie tussen isocyanaten en polyolen binnen enkele minuten na
 daarmee geschikt is voor het isoleren van ruimtes met alle mogelijke       het sprayen plaatsvinden. De volledige uitharding duurt langer en is
 afmetingen en tevens voor het dichten van gaten, kieren en scheuren.       afhankelijk van het type schuim, de laagdikte, de temperatuur en de
 Gespoten PUR-schuim wordt voornamelijk toegepast als na-isolatie bij       luchtvochtigheid.22 Er bestaat geslotencellig en opencellig PUR-schuim.
 bestaande woningen met een bouwjaar tussen 1950 en 1985.                   In geslotencellig PUR-schuim worden fluorkoolwaterstoffen of recenter
                                                                            hydrofluoroolefins als blaasmiddel gebruikt. Opencellig schuim bevat
 PUR-schuim wordt ter plaatse geproduceerd door menging van twee            water dat door reactie met het isocyanaat CO2 vormt en zo als blaas­
 componenten; de isocyanaatcomponent en de polyolcomponent.                 middel fungeert.23 In Nederland werd tot voor kort alleen geslotencellig
 De isocyanaatcomponent bevat ongeveer gelijke delen van monomere           schuim gebruikt, maar recent zijn er ook aanbieders van opencellig schuim.
 (twee-ringsstructuur) en oligomere (drie-, vier-, en vijfringsstructuren)
12       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                               2                                14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Chemische stoffen bij de productie van gespoten PUR-schuim             Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 14 van 52
 In de Verenigde Staten en Canada wordt al langer opencellig schuim        Sinds juli 2020 is er regelgeving over isolatie met gespoten PUR-schuim
 toegepast.                                                                van kracht via een aanvulling op het Bouwbesluit 2012.25 Deze is bedoeld
                                                                           om de veiligheid van bewoners en isoleerders te waarborgen. De regels
 2.2     Randvoorwaarden en kwaliteitseisen bij het spuiten                schrijven voor dat geforceerde ventilatie van de kruipruimte wordt toegepast
         van PUR-schuim                                                    tijdens de werkzaamheden en dat bewoners tijdens de werkzaamheden
 De productie van gespoten PUR-schuim voor woningisolatie vindt plaats     en twee uur daarna niet in de woning aanwezig mogen zijn. In het kader
 onder variabele condities, zeker vergeleken met de strikt gecontroleerde  van de Arbowet zijn isolatiebedrijven wettelijk verplicht om alle arbeids­
 condities bij de productie van PUR-schuimplaten in de fabriek. Extra zorg risico’s voor hun werknemers in kaart te brengen middels een risico-
 zal daarom moeten worden besteed aan de omstandigheden en het             inventarisatie en evaluatie. Het veilig werken met chemische stoffen is
 verloop van het spuitproces ter plaatse.                                  hier een onderdeel van. Isolatiebedrijven zijn daarbij aangewezen op de
                                                                           veiligheidsinformatiebladen en eventuele overige informatie van de
 Sommige grond- en hulpstoffen van PUR-schuim zijn gevaarlijk (zie de      leverancier. Gecertificeerde isolatiebedrijven volgen daarnaast de
 volgende paragraaf). Daarom is het van belang dat ze veilig worden        bouwkundige randvoorwaarden en proceseisen die zijn beschreven in
 opgeslagen en vervoerd en dat de isoleerders weten hoe zij ermee om       de beoordelingsrichtlijnen en uitvoeringsrichtlijnen van certificerende
 moeten gaan. Verder is het bij de toepassing van gespoten PUR-schuim      instellingen.26-28 Volgens het Kennisplatform gespoten PUR-schuim was
 van essentieel belang dat de chemische reactie goed verloopt. In dat      in oktober 2019 meer dan 90% van alle bedrijven in de branche
 geval reageren alle isocyanaten met polyolen en worden ze onderdeel       gecertificeerd. De eisen gesteld aan het proces richten zich onder meer
 van de polymeerstructuur. Een onvolledig of onjuist verloop van de        op de specificaties voor de apparatuur, de mengverhouding van de twee
 chemische reactie kan leiden tot emissies van overgebleven isocyanaten    componenten, de omstandigheden (temperatuur en vocht) voor en tijdens
 of ongewenste reactieproducten waarvan sommige (amines) stank in de       het spuiten, de wijze van aanbrengen van het schuim (in lagen van een
 vorm van een sterke vislucht veroorzaken.3,24 De mengverhouding van de    bepaalde dikte), en een controle van het eindproduct. Daarnaast richten
 grondstoffen, mate van menging, laagdikte, temperatuur en vochtigheid     de eisen zich op het dichten van kieren tussen de woning en de kruip­
 zijn factoren die invloed hebben op het verloop van de polymerisatie-     ruimte en op een blijvende ventilatie van de kruipruimte zelf. Tevens
 reactie van PUR-schuim.24                                                 bevatten de richtlijnen instructies voor de bescherming van werknemer en
13       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                               2                                15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Chemische stoffen bij de productie van gespoten PUR-schuim               Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 15 van 52
 bewoners. De eisen ten behoeve van de veiligheid van bewoners gelden        chemicaliën en spuitapparatuur voor de productie tot 1400 liter gespoten
 voor vloerisolatie, wat in Nederland de meest voorkomende toepassing        PUR-schuim, blijken in Nederland echter ook verkrijgbaar voor particulieren.
 van gespoten PUR-schuimisolatie is.
                                                                             2.3     Gevaareigenschappen van stoffen in PUR-schuim
 Vanaf 2021 moeten alle PUR-schuimisolatieproducten die worden gebruikt      Om mensen te waarschuwen voor gevaren van stoffen worden deze op
 door gecertificeerde bedrijven bovendien voldoen aan de door de branche     grond van hun gevaareigenschappen geclassificeerd. De commissie gaat
 geïnitieerde richtlijn emissieveiligheid. De richtlijn beschrijft dat het   uit van bestaande Europese geharmoniseerde classificatie en etikettering
 emissieonderzoek in een testruimte onder gestandaardiseerde                 voor gevaarlijke stoffen zoals wettelijk voorgeschreven door de Europese
 omstandigheden wordt gedaan. De concentraties van isocyanaten en            Unie. De classificatie is vereist voor stoffen die kankerverwekkend,
 (semi)vluchtige organische stoffen moeten worden bepaald vanaf twee uur     mutageen (beschadigend voor het DNA) of reproductietoxisch (schadelijk
 na het spuiten. De grenswaarden die gebruikt worden om de concentraties     voor de voortplanting) zijn en voor inhalatieallergenen. Alle fabrikanten
 stoffen aan te toetsen zijn ook beschreven in de richtlijn. Vanzelfsprekend van chemische stoffen zijn verplicht om deze classificatie en etikettering
 is het nodig om deze richtlijn te blijven toetsen aan de meest recente      toe te passen. De stofkarakteristieken en de classificaties van de bij de
 wetenschappelijke inzichten. Zo zal de richtlijn aangepast moeten worden    productie van gespoten PUR-schuim betrokken chemische stoffen zijn
 als er nieuwe grenswaarden voor stoffen vastgesteld worden.                 hieronder in het kort per stofgroep beschreven. De classificaties van
                                                                             stoffen zijn uitgebreider weergegeven in het achtergronddocument
 Onder een juiste toepassing van PUR-schuim isolatie verstaat de             Gevaaraanduidingen en blootstellingslimieten voor stoffen in gespoten
 commissie dat de uitvoering volgens de richtlijnen van certificerende       PUR-schuim.
 instellingen en de eisen van het Bouwbesluit plaatsvindt.
                                                                             2.3.1   Isocyanaten en afbraak/reactieproducten
 De genoemde wetgeving van de overheid en de richtlijnen van de branche      Isocyanaten zijn vluchtige organische stoffen die een of meer reactieve
 beogen de toepassing van gespoten PUR-schuim in de praktijk in goede        isocyanaatgroepen (NCO) hebben. In gespoten PUR-schuim wordt het
 banen te leiden. Ze zijn gericht op professionele gebruikers. Benodigde     isocyanaat methyleendifenyldiisocyanaat (MDI) als grondstof gebruikt.
                                                                             MDI is een diisocyanaat, wat betekent dat het twee isocyanaatgroepen
14       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                  2                               16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Chemische stoffen bij de productie van gespoten PUR-schuim                  Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 16 van 52
 heeft. De grondstof wordt ook wel polymere MDI (pMDI) genoemd, omdat          alleen voor methylisocyanaat een geharmoniseerde classificatie van
 het een mengsel is van ongeveer gelijke hoeveelheden MDI monomeren            toepassing. Methylisocyanaat is acuut toxisch bij huidcontact en bij
 (tweeringsstructuur) en oligomeren (drie-, vier-, en vijfringsstructuren).23  inademing, is irriterend en sensibiliserend voor huid en luchtwegen,
                                                                               toxisch voor de voortplanting en het kan ernstig oogletsel veroorzaken.
 Tijdens de PUR-vorming kunnen, afhankelijk van de exacte                      Sensibilisatie voor isocyanaten ontstaat over het algemeen bij herhaalde
 omstandigheden, verschillende reactieproducten ontstaan. Thermische           blootstellingen gedurende een periode van enkele weken tot maanden.36
 degradatie van het diisocyanaat MDI kan resulteren in de vorming van          Na sensibilisatie ontstaat, bij hernieuwd contact, een heftiger reactie op de
 diverse monoisocyanaten (methyl-, ethyl-, fenyl-, propylisocyanaat- en        stof. Het is niet precies duidelijk in hoeverre blootstelling aan hoge
 isocyaanzuur).29,30 Isocyanaten die niet snel met polyolen reageren zullen    piekconcentraties bijdraagt aan het ontstaan van sensibilisatie.37,38 In de
 met andere stoffen reageren, zoals met water.31-33 Bij die reactie wordt      literatuur is meermaals beschreven dat een eenmalige piekblootstelling na
 methyleendiphenyldiamine (MDA) gevormd. In de juiste omstandigheden           langdurige lage blootstellingen, een trigger kan zijn voor sensibilisatie.39
 reageert MDA vervolgens verder met MDI tot een polyurea dat net als het       Daarnaast kan een eenmalige hoge blootstelling aan isocyanaten leiden
 polyurethaan in PUR-schuim een stabiel polymeer is. Bij onvoldoende           tot blijvend astma.35
 beschikbaar MDI kan bij deze reactie echter MDA overblijven.32,34 MDA is
 een vaste stof met een hoog kookpunt. In tegenstelling tot MDI blijft MDA     2.3.2    Polyolen
 lang aanwezig (maanden).32                                                    Polyolen (poly-alcoholen) zijn doorgaans lange koolstofketens met
                                                                               meerdere hydroxylgroepen die een reactie aangaan met MDI. MDI fungeert
 MDI is irriterend voor luchtwegen, huid en ogen. MDI is acuut toxisch         hierbij als verbinding tussen de lange koolstofketens waardoor er hard
 (giftig) voor de luchtwegen. Het wordt verdacht van het veroorzaken van       PUR-schuim ontstaat. Polyolen zijn niet vluchtig en worden in het
 kanker en het kan schade aan organen veroorzaken bij langdurige of            algemeen beschouwd als stoffen met een zeer lage toxiciteit. Polyolen
 herhaalde blootstelling. Blootstelling aan MDI kan ook leiden tot allergische verspreiden zich vrijwel uitsluitend in de vorm van aerosolen tijdens de
 reacties van de luchtwegen na eerdere blootstelling van de luchtwegen en      toepassing. Bij blootstelling aan hoge concentraties via aerosolen kunnen
 huid.35 Het amine MDA is acuut toxisch, kankerverwekkend en mutageen          polyolen mogelijk wel irriterend zijn.40 In een enkel geval wordt bisfenol A
 en kan een allergische huidreactie geven. Van de monoisocyanaten is           in kleine hoeveelheden gebruikt (0,3-1,0% van het gewicht van de
15        Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                   2                                 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Chemische stoffen bij de productie van gespoten PUR-schuim                  Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 17 van 52
 polyolcomponent).18 Bisfenol A is geclassificeerd als schadelijk voor de      genetische schade, kan vruchtbaarheid schaden en is schadelijk voor het
 vruchtbaarheid. Daarnaast kan blootstelling aan bisfenol A leiden tot schade  immuunsysteem bij herhaalde blootstelling.
 aan de ogen, allergische huidreacties en irritatie van de luchtwegen.41
 Er bestaan binnen de EU beperkingen voor het gebruik van bisfenol A.          2.3.4    Blaasmiddelen
                                                                               De polyolcomponent van PUR-schuim bestaat voor 10-25% uit
 2.3.3    Katalysatoren                                                        blaasmiddelen.14-19 In Nederland worden fluorkoolwaterstoffen (HFK’s) of
 Katalysatoren zijn in wisselende hoeveelheden aanwezig in het polyol­         hydrofluoroolefins (HFO’s) als blaasmiddel gebruikt. HFK’s zijn sterke
 mengsel (<0,5-10%). Er worden verschillende types katalysatoren in            broeikasgassen die relatief lang in de atmosfeer blijven.42 Vanwege deze
 PUR-schuim gebruikt: amines en organotin-verbindingen. Amines zijn            milieueffecten is per 2023 het gebruik van deze blaasmiddelen voor
 vluchtig. Er bestaan reactieve en niet-reactieve vormen. De reactieve         gespoten vloerisolatie verboden. Momenteel gaat de branche over op
 aminekatalysatoren reageren met isocyanaten tot een stabiele ureum­           het gebruik HFO’s.11,43 HFK’s en HFO’s reageren niet met andere stoffen,
 verbinding. Zij fungeren als starters van de polymerisatie reactie, waarna    maar blijven deels aanwezig doordat ze na polymerisatie en uitharden
 de reactie verder gaat met de polyolen.23,24 Andere aminekatalysatoren en     van het schuim zijn opgesloten in het schuim. De blaasmiddelen zijn
 organotin-verbindingen (lipofiele vloeistoffen) zijn niet reactief en blijven gasvormig en kunnen door diffusie in de loop van de tijd (jaren) langzaam
 als zodanig aanwezig in het PUR-schuim.23 Zij versnellen de                   vrijkomen uit het schuim of sneller bij beschadiging van het schuim.44
 polymerisatie­reactie.                                                        Sommige soorten geslotencelligschuim, en opencelligschuim dat in
                                                                               Nederland nog maar sinds kort wordt toegepast, bevatten geen
 Van een aantal katalysatoren die in PUR-schuim worden gebruikt zijn           fluorkoolwaterstoffen.23,43
 gegevens over toxiciteit beschikbaar (DMEA, 2,2‘-iminodiethanol,
 benzyldimethylamine, bis(2-dimethylaminoethyl) (methyl)amine) maar            Op basis van de chemische eigenschappen van HFK’s,45 dierexperimentele
 van andere niet. Huidcorrosie/irritatie en acute toxiciteit bij huidcontact   toxiciteitsstudies46,47 en acute humane blootstellingsstudies48 wordt de
 en bij inademing kunnen optreden. 2,2’-iminodiethanol is bij herhaalde        toxiciteit van HFK’s ingeschat als laag. Van de HFO die wordt gebruikt in
 blootstelling daarnaast schadelijk voor de ogen en organen. De organotin-     PUR-schuim wordt verondersteld dat lage concentraties duizeligheid
 verbinding dibutyltindilauraat wordt verdacht van het veroorzaken van         kunnen geven en hogere concentraties tot irritatie van huid en ogen
16       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                   2                               18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Chemische stoffen bij de productie van gespoten PUR-schuim             Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 18 van 52
 kunnen leiden.49 De toxiciteit van blaasmiddelen, en met name HFO’s, bij  2.4      Grenswaarden en gezondheidskundige
 langdurige blootstelling is echter nog onvoldoende onderzocht.47,49                advieswaarden
                                                                           Voor werkgerelateerde blootstellingen aan chemische stoffen worden in
 2.3.5   Vlamvertragers                                                    Europese landen en in de Verenigde Staten wettelijk verankerde
 In de polyolmengsels voor de productie van PUR-schuim zijn vlam­          gezondheidskundige grenswaarden vastgesteld. Deze wettelijke
 vertragers in grote hoeveelheid aanwezig (10-50%).13-19 In PUR-schuim     grenswaarden gelden echter alleen voor blootstelling aan stoffen op
 worden vooral gechloreerde organofosfaten (tris-(1-chloro-2-propyl)       het werk. Voor de algemene bevolking bestaan er geen wettelijke
 fosfaten (TCPP)) toegepast. Deze organofosfaten vervangen de, sinds       grenswaarden. Wel hebben verschillende instanties advieswaarden
 2005 verboden, broomhoudende vlamvertragers.50 Gechloreerde               afgeleid die gebruikt worden om de gezondheid van de algemene
 organofosfaten zijn normaal gesproken niet vluchtig behalve bij hogere    bevolking te beschermen.
 temperaturen, zoals misschien tijdens de polymerisatiereactie.
 Aangenomen wordt dat ze zich tijdens het spuiten vooral verspreiden via   De commissie heeft gebruik gemaakt van reeds bestaande advies- en
 aerosolen en niet als damp. Vlamvertragers blijven na de polymerisatie­   grenswaarden (beschreven in het achtergronddocument
 reactie ongebonden in en op het PUR-schuim aanwezig, wat nodig is voor    Gevaaraanduidingen en blootstellingslimieten voor stoffen in gespoten
 hun brandwerende functie. Van gechloreerde organofosfaten zijn geen       PUR-schuim). Echter, voor lang niet alle stoffen zijn grens- of advies­
 Europese geharmoniseerde classificaties voor gezondheidsrisico’s          waarden beschikbaar. De commissie heeft bij het ontbreken ervan niet
 beschikbaar. Door het Environmental Protection Agency wordt TCPP wel      zelf grens- of advieswaarden afgeleid. Over het afleiden van grens­
 geclassificeerd als gevaarlijk vanwege negatieve effecten op de           waarden is altijd veel discussie. Vaak zijn grenswaarden gebaseerd op
 vruchtbaarheid.51 Ook heeft het European Chemicals Agency (ECHA)          dierexperimenteel onderzoek. Zowel bij de selectie van relevante studies
 vanwege dezelfde negatieve effecten op de vruchtbaarheid en               als bij de vertaling van resultaten naar grenswaarden voor de mens
 ontwikkeling een beperking geadviseerd op gebruik van TCPP en andere      moeten dus de nodige keuzes worden gemaakt. Als gevolg van
 vlamvertragers in flexibele polyurethaanproducten (babyverzorgings­       verschillende keuzes kunnen grenswaarden van verschillende instanties
 artikelen en meubilair in woningen).52                                    van elkaar verschillen. In het kader van de Europese verplichte registratie
                                                                           van chemische stoffen (Registration, Evaluation, Authorisation and
17       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                               2                               19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 02 | Chemische stoffen bij de productie van gespoten PUR-schuim                 Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 19 van 52
 Restriction of Chemicals Regulation, REACH) worden door de industrie           Als er een wettelijke grenswaarde is, zijn werkgevers volgens de Arbowet
 zelf ook advieswaarden afgeleid voor chemische stoffen. Deze kunnen            verplicht om maatregelen te nemen om onder de grenswaarde te blijven.
 voor isoleerders of voor algemene bevolking zijn bedoeld. De mate van          De arbeidshygiënische strategie schrijft voor dat maatregelen voor de
 onderbouwing en daarmee de kwaliteit van deze advieswaarden loopt              reductie van blootstelling aan de bron en via afscherming of afzuiging
 uiteen en ze hebben geen wettelijke status.                                    allereerst worden toegepast. Als de wettelijke grenswaarde dan nog
                                                                                steeds wordt overschreden, moeten persoonlijke beschermende middelen
 Grenswaarden zijn bedoeld voor de bescherming van mensen tegen alle            worden gebruikt. Bij isolatiewerkzaamheden met gespoten PUR-schuim
 mogelijke nadelige gezondheidseffecten. Omdat er voor het ontwikkelen          wordt ventilatie van de kruipruimte in combinatie met het gebruik van
 van sensibilisatie in de praktijk geen drempelwaarde is vast te stellen, leidt persoonlijke beschermende middelen ingezet om de werknemer te
 de Gezondheidsraad voor allergene stoffen zoals isocyanaten een                beschermen.
 advieswaarde af die overeenkomt met een 1% toename van het aantal
 gesensibiliseerden onder werknemers, ten opzichte van de algemene
 populatie.37 Op Europees niveau is een dergelijke aanpak recent ook
 geadviseerd.38 De door de Gezondheidsraad geadviseerde
 gezondheidskundige advieswaarde voor isocyanaten bedraagt 0,1 µg
 NCO/m3 gemiddeld over een 8-urige werkdag. Deze waarde is nog niet
 wettelijk van kracht; de Sociaal-Economische Raad voert momenteel
 een onderzoek uit naar de haalbaarheid van de voorgestelde waarde.
 De waarde beperkt het risico op sensibilisatie, maar biedt geen
 bescherming aan mensen die al gesensibiliseerd zijn. Voor isocyanaten
 adviseert de Gezondheidsraad bovendien een huidnotatie, wat inhoudt
 dat blootstelling via de huid systemische effecten kan veroorzaken en
 daarom vermeden moet worden.37
18       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                   2                             20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Blootstelling en risico’s Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 20 van 52
 03
 blootstelling en
 risico’s
19     Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                2                               21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Blootstelling en risico’s                                               Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 21 van 52
 De blootstelling van bewoners aan gevaarlijke stoffen (isocyanaten en       isolatiewerkzaamheden uitvoeren, zijn namelijk het hoogst blootgesteld,
 katalysatoren) is bij juiste toepassing van gespoten PUR-schuim lager dan   ondanks hun gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.
 bestaande advieswaarden. Gezondheidseffecten als gevolg van deze            Zij werken met de stoffen en doen het spuitwerk waarbij aerosolen
 stoffen zijn bij hen dan niet waarschijnlijk. Bij onjuiste toepassing neemt ontstaan. Het gaat veelal om werkzaamheden in een kleine ruimte waarbij
 de kans op gezondheidseffecten toe. Na het (juist) aanbrengen van           de concentraties stoffen in de lucht snel kunnen toenemen. De spuiter
 PUR-schuim, komen blaasmiddelen over een langere tijd geleidelijk vrij.     wordt meestal geassisteerd door een tweede werknemer die, in het geval
 Er zijn geen concrete aanwijzingen dat blaasmiddelen schadelijk zijn voor   van werkzaamheden in de kruipruimte, buiten bij de toegang of bij de
 de gezondheid, maar de eventuele gevolgen van langdurige blootstelling      mengapparatuur staat. De commissie beschrijft hieronder de beschikbare
 zijn maar beperkt onderzocht.                                               gegevens over blootstelling van isoleerders tijdens de isolatie­
                                                                             werkzaamheden aan de verschillende stoffen. De commissie heeft telkens
 Tijdens het spuiten zijn de concentraties gevaarlijke stoffen in de ruimte  de laagste beschikbare, en daarmee de voorzichtigste, grens- of
 van de werkzaamheden aanmerkelijk hoger dan de (in het buitenland           advieswaarde als uitgangspunt genomen voor haar schatting van de
 geldende) wettelijke grenswaarden. Ook hoge concentraties van               gezondheidsrisico’s van stoffen. De commissie heeft waar mogelijk de
 blaasmiddelen en vlamvertragers worden aangetroffen waarvoor in veel        verschillende grenswaarden voor luchtweg- en huidblootstelling en voor
 gevallen geen grenswaarden bestaan. Uit het buitenland komen                acute en lange termijn blootstelling gebruikt. Tevens heeft zij waar
 aanwijzingen voor hoge inwendige blootstelling aan isocyanaten en           mogelijk onderscheid gemaakt tussen de geldende grens- en
 vlamvertragers bij isoleerders.                                             advieswaarden voor isoleerders en voor de algemene bevolking.
 3.1     Blootstelling en risico’s bij isoleerders                           3.1.1   Isocyanaten en reactieproducten
 De commissie heeft eerst de blootstelling en risico’s bij isoleerders       De hoogst gemeten concentraties MDI op de werkplek tijdens isolatie-
 geïnventariseerd, omdat deze informatie relevant is voor het maken van      werkzaamheden met gespoten PUR-schuim variëren sterk, van enkele
 een inschatting van de plausibiliteit van gezondheidseffecten bij           microgrammen per kubieke meter (µg/m3)53,54 tot boven 100 µg/m3 23,55-59
 bewoners. Daarnaast is deze informatie natuurlijk van belang voor het       en zelfs boven 2000 µg/m3.60 Daarmee komen de concentraties in de lucht
 schatten van risico’s voor de isoleerders zelf. De isoleerders die de       in de meeste gevallen ruim boven de laagste grenswaarden voor acute
20       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                2                               22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Blootstelling en risico’s                                                     Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 22 van 52
 blootstelling van isoleerders uit (50 µg/m3) en zelfs boven de hoogste           kortdurende hapering in de ventilatie (gedurende 10 minuten) de
 wettelijke grenswaarde (200 µg/m3).                                              concentratie MDI in de kruipruimte snel kan oplopen.59
 Met de meetmethoden voor MDI in de lucht worden alleen de monomere               De concentraties MDI op de werkplek tijdens PUR-schuimisolatie­
 en niet de oligomere MDI-moleculen gedetecteerd. Hiermee wordt de                werkzaamheden zijn hoog vergeleken met concentraties bij andere
 totale blootstelling aan isocyanaatverbindingen dus onderschat.55,61             industriële werkzaamheden, zoals het plaatsen en lijmen van autoruiten62
 Het meten van de totale hoeveelheid aanwezige isocyanaatverbindingen             en chemische isocyanaatproductie.63 Daar liggen de hoogst gemeten
 zou dit probleem oplossen.55,61 Deze methode is echter nog niet toegepast        concentraties MDI onder de laagste grenswaarde voor acute blootstelling
 in onderzoeken naar blootstelling bij PUR-schuimisolatie. Op basis van           (50 µg/m3).
 een klein aantal studies waarbij een aantal specifieke oligo- of polymeren
 van MDI tijdens isolatiewerkzaamheden zijn onderzocht, blijkt dat de             De concentraties in de lucht zijn niet representatief voor de werkelijke
 concentraties ook boven de wettelijke grenswaarde voor acute blootstelling       blootstelling van isoleerders in het geval ze adembescherming en
 aan oligomere isocyanaten liggen (50 µg/m3).23,55,60 Blootstelling aan           beschermende kleding gebruiken. In een Amerikaanse studie zijn
 monoisocyanaten tijdens isolatiewerkzaamheden is slechts in een klein            inwendige blootstellingen aan isocyanaten bepaald aan de hand van MDA
 aantal studies onderzocht, maar lijkt er nauwelijks te zijn.5,55,59 In een enkel in urine, een biomarker van MDI. Bij alle isoleerders werd MDA in de urine
 geval zijn er concentraties phenylisocyanaat gemeten boven de                    gedetecteerd en in 25% van gevallen was de concentratie boven de
 grenswaarde.55 Ook MDA is nauwelijks detecteerbaar in lucht en op de             referentiewaarde van de UK Health and Safety Executive (1 µmol MDA/
 handschoenen van isoleerders.55                                                  mol creatinine in de urine).55 Op basis van een studie waarbij
                                                                                  MDI-metingen op de handschoenen zijn gedaan en een studie naar
 In sommige gevallen waarbij grenswaarden voor MDI tijdens de                     doorlaatbaarheid van verschillende materialen kan worden geconcludeerd
 isolatiewerkzaamheden werden overschreden, werd geen geforceerde                 dat beschermende handschoenen en kleding een aanzienlijke reductie in
 ventilatie toegepast, wat volgens huidige richtlijnen verplicht is. Er zijn      de huidblootstelling geven.64 Toch wordt geschat dat de hoogst gemeten
 echter ook grenswaarden overschreden terwijl er wel geforceerde                  blootstellingen voldoende zijn om sensibilisatie via de huid te
 ventilatie is toegepast.23,59 Eén studie laat bovendien zien dat bij een         veroorzaken, door de handschoen heen.55 Ook de associaties tussen
21       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                      2                              23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Blootstelling en risico’s                                                 Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 23 van 52
 blootstelling aan isocyanaten en gezondheidsrisico’s die gevonden zijn      spuiten boven grenswaarden voor acute blootstelling voor werknemers
 bij Nederlandse werknemers van verfspuiterijen die persoonlijke             lagen.23,54,68,69 Ook DMEA- en cyclohexyldimethylamineconcentraties
 beschermende middelen gebruiken tonen aan dat de bescherming                tijdens isolatiewerkzaamheden waren hoger dan bestaande grenswaarden
 onvoldoende is.65 Er is door meerdere onderzoekers op gewezen dat de        voor acute blootstelling.53,59 In de studies waarin TMAEEA is bepaald
 effectiviteit van persoonlijke beschermende middelen onvoldoende is         bleken aanzienlijke concentraties aanwezig te zijn in de ruimte van
 onderzocht.61,66 Aan standaardisatie van onderzoeksmethodes voor            werkzaamheden, maar er zijn geen grenswaarden voor deze stof.23,53,54
 biomonitoring van isocyanaten wordt gewerkt.67                              Dagen en maanden na isolatie zijn hoogst gemeten concentraties
                                                                             katalysatoren ruim onder grenswaarden voor chronische
 3.1.2   Polyolen                                                            blootstelling.5,53,70,71 Concentraties in de lucht zijn geen goede indicatie
 De commissie heeft geen studies gevonden naar concentraties polyolen        voor de blootstelling van werknemers omdat zij persoonlijke
 in de lucht tijdens PUR-schuimisolatie. Op basis van de chemische           beschermende middelen gebruiken. De commissie heeft geen gegevens
 eigenschappen van polyolen (lage vluchtigheid) en een studie naar           over inwendige blootstelling aan katalysatoren gevonden bij isoleerders.
 emissies uit PUR-schuim direct na toepassing kan gesteld worden dat
 blootstelling aan polyolen na PUR-schuim isolatie niet waarschijnlijk is.24 3.1.4   Blaasmiddelen
 Isoleerders kunnen daarentegen wel tijdens toepassing worden                In de studies waarin blaasmiddelen zijn onderzocht, waren concentraties
 blootgesteld aan polyolen door inademing van of huidcontact met             detecteerbaar tot een aantal grammen per m3 in de ruimte van de
 aerosolen.                                                                  toepassing tijdens het spuiten.23,53,58-60 Voor de meeste blaasmiddelen zijn
                                                                             echter geen wettelijke grenswaarden beschikbaar. In één studie waarin
 3.1.3   Katalysatoren                                                       PUR-schuim met het blaasmiddel 1,1,1,2-tetrafluorethaan (HFC-134a)
 In een aantal studies zijn concentraties (van verschillende) amine­         was toegepast, werden tijdens het spuiten concentraties blaasmiddel
 katalysatoren bepaald in de lucht in de ruimte van toepassing tijdens en    gemeten die hoger waren dan de laagste wettelijke grenswaarde voor
 na isolatie met PUR-schuim. Er zijn geen gegevens over potentiële           acute blootstelling.23 De commissie heeft geen gegevens over inwendige
 huidblootstelling. In drie van de vier studies bleek dat de hoogst gemeten  blootstelling gevonden bij isoleerders. Uit een kortdurend inhalatie­
 concentraties van de katalysator BDMAEE tijdens en in de uren na het        onderzoek naar blaasmiddelen blijkt dat concentraties blaasmiddelen in
22       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                    2                               24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Blootstelling en risico’s                                                   Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 24 van 52
 het bloed kort na het beëindigen van de blootstelling snel dalen (via          blootstelling aan vlamvertragers plaatsvindt, zoals bij tapijt leggen of werk
 uitademing). Daarna is de afname veel langzamer.72 Het is niet bekend          in een chemische fabriek.75
 wat de effecten zijn bij isoleerders die herhaald worden blootgesteld.
                                                                                3.1.6   Verwijderen van PUR-schuim
 3.1.5    Vlamvertragers                                                        Bij het verwijderen van PUR-schuim, en bij boren, zagen of bijsnijden van
 In de studies waarin concentraties vlamvertrager TCPP 23,54,58,59,73,74 of TEP het schuim blijken ook stoffen vrij te komen. Dit is aangetoond voor
 53
    in de lucht in de ruimte van werkzaamheden zijn bepaald tijdens de          katalysatoren en vlamvertragers.54,73 Isocyanaten komen alleen vrij als
 isolatie, werden concentraties in milligrammen per m3 gemeten. Over            er binnen een uur na het spuiten in het PUR-schuim wordt gesneden.
 mogelijke gezondheidseffecten van de in PUR-schuim gebruikte vlam­             Een uur na het aanbrengen worden deze niet meer gedetecteerd.54 In een
 vertragers is momenteel nog weinig bekend en er zijn geen wettelijke           experimentele setting bleek dat bij versnipperen, beschadiging of zagen in
 grenswaarden afgeleid. Bij één van de studies met TCPP-gegevens is er          PUR-schuim ook blaasmiddelen vrijkomen.76 Het betrof in deze studies
 een concentratie gemeten tijdens het spuiten boven de acute                    PUR-schuim dat (vrijwel) volledig was uitgehard. Het verwijderen van niet
 advieswaarde voor werknemers.59                                                uitgehard schuim geeft andere emissies waarover slechts zeer beperkte
                                                                                informatie beschikbaar is.24 Duidelijk is dat dit zonder blootstellings­
 De auteurs van twee studies waarbij concentraties TCPP in de lucht en op       beperkende maatregelen kan leiden tot ongewenste blootstelling van
 de handschoen en biomarkers van TCPP in urine zijn bepaald concluderen         zowel werknemers als bewoners. In bestaande richtlijnen voor het
 dat de blootstelling via de huid mogelijk de belangrijkste blootstellings­     verwijderen van PUR-schuim wordt niet ingegaan op de eventuele
 route is voor isoleerders bij PUR-schuim isolatie.73,74 Ondanks het gebruik    blootstelling aan chemische stoffen van werknemers en bewoners.24,40
 van beschermende kleding en handschoenen lagen de concentraties van            De Environmental Protection Agency geeft bovendien aan dat er geen
 TCPP-biomarker gemeten in de urine rond de 30-100 keer hoger dan bij           standaard werkwijze is voor het verwijderen van gespoten PUR-schuim.22
 de algemene bevolking.73,74 Bovendien bleek de beroepsmatige
 blootstelling aan vlamvertragers tijdens PUR-schuimisolatie­                   3.2     Blootstelling en risico’s bij bewoners
 werkzaamheden hoger dan tijdens andere werkzaamheden waarbij                   De blootstelling van bewoners aan stoffen uit gespoten PUR-schuim is
                                                                                van een andere orde dan die van isoleerders. Bij toepassing en uitvoering
23       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                    2                                 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Blootstelling en risico’s                                              Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 25 van 52
 volgens de regels uit het Bouwbesluit 2012 en de richtlijnen van          detecteerbaar zijn59, is er bij één woning in de uren na afloop van de
 gecertificeerde bedrijven zullen bewoners pas worden blootgesteld aan     isolatiewerkzaamheden een concentratie MDI gemeten die hoger is dan
 stoffen twee uur na afloop van de werkzaamheden. De commissie             de advieswaarde van de OEHHA voor acute blootstelling van de
 beschrijft hieronder de beschikbare gegevens over blootstelling van       algemene populatie (12 µg/m3).59 Het betrof een woning waarbij ventilatie
 bewoners bij PUR-isolatiewerkzaamheden. Zij evalueert de risico’s van     van de kruipruimte tijdens werkzaamheden slecht was uitgevoerd en het
 de blootstelling aan de hand van bestaande advieswaarden en neemt         toegangsluik niet was gesloten tijdens het werk. Drie studies uit de
 ook hier de laagste beschikbare gezondheidskundige advieswaarde (de       Verenigde Staten waarbij isolatiewerkzaamheden in huis (muren, zolder,
 voorzichtigste) als uitgangspunt. In de bestaande onderzoeken wordt       aanbouw) plaatsvonden, vonden concentraties MDI in de woning na
 PUR-schuimisolatie grotendeels volgens de richtlijnen uitgevoerd.         afloop van de werkzaamheden die zeer laag waren of onder de detectie­
 De bestaande onderzoeken zijn dan ook niet representatief voor de         grens lagen.53,58,68 Maanden tot jaren na toepassing zijn concentraties
 situatie dat blootstellingsbeperkende maatregelen ontbreken en/of dat     monomere MDI, zowel in de ruimte van toepassing als in de woonkamer
 PUR-schuim door foutieve toepassing niet is uitgehard. Niet uitgehard     zeer laag of onder de detectiegrens (<0,01 µg/m3).71,77 Mogelijke
 PUR-schuim geeft andere emissies, blootstelling en risico’s dan volledig  blootstelling van bewoners aan oligo- of polymeren van MDI of aan MDA
 uitgehard PUR-schuim. In de onderzoeken zijn metingen van stoffen in      is niet onderzocht.
 de lucht gedaan. Er zijn geen metingen in huisstof gedaan.
                                                                           Onderzoek naar monoisocyanaten in de lucht van de woonruimte laat zien
 3.2.1    Isocyanaten en reactieproducten                                  dat de hoogst gemeten concentraties monoisocyanaten in de woonkamer
 Er zijn twee onderzoeken uitgevoerd in Nederland, waarbij na isolatie van tijdens, in de uren na en tot maanden na isolatie niet boven bestaande
 de kruipruimte concentraties isocyanaten in de woonkamer zijn bepaald.    advieswaarden uitkomen.5,59,71 Monoisocyanaten blijken in lage
 Bij een van deze onderzoeken zijn in zeven woningen metingen tijdens en   concentraties al aanwezig voorafgaand aan PUR-schuimwerkzaamheden.
 na isolatiewerkzaamheden verricht.59 In een studie van TNO zijn in drie   De achtergrondconcentraties in de woonkamer liggen iets hoger dan in de
 woningen concentraties isocyanaten bepaald direct na afloop van de        kruipruimte.5 Dat wijst erop dat de aanwezige lage concentraties
 werkzaamheden.5 Terwijl de gemeten concentraties monomere MDI in de       monoisocyanaten afkomstig zijn uit andere bronnen in huis met name de
 woonruimte tijdens isolatiewerkzaamheden onder advieswaarden of niet      flexibele PUR-schuimproducten zoals matrassen, banken en kussens.
24       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                               2                              26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Blootstelling en risico’s                                                 Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 26 van 52
 Inderdaad blijkt uit een studie waarbij geen isolatie met PUR-schuim is      3.2.4    Blaasmiddelen
 toegepast dat er kwantificeerbare hoeveelheden monoisocyanaten ook in        Concentraties blaasmiddelen in de woonkamer tijdens en in de uren na de
 huisstof aanwezig zijn.78 Dit is in lijn met een eerdere publicatie die laat werkzaamheden liggen vele malen lager dan in de ruimte van
 zien dat isocyanaten in vele consumentenproducten aanwezig zijn, ook         werkzaamheden.5,53,58,59,70 De hoogst gemeten concentraties in de
 lang na productie.79                                                         woonkamer tijdens spuitwerkzaamheden zijn enkele tientallen
                                                                              milligrammen per m3. 58,59 Voor de meeste blaasmiddelen zijn geen
 3.2.2   Polyolen                                                             advieswaarden afgeleid. Voor de blaasmiddelen waarvoor dit wel het
 Er zijn geen studies bekend naar concentraties polyolen in de lucht tijdens  geval is zijn advieswaarden in de meeste gevallen gebaseerd op acute
 en na PUR-schuimisolatie. Op basis van de chemische eigenschappen            toxiciteitsstudies. De gemeten concentraties liggen lager dan de
 van polyolen (lage vluchtigheid) en een studie naar emissies uit             advieswaarden voor acute blootstelling.5,59,70 Concentraties blaasmiddelen
 PUR-schuim kan gesteld worden dat blootstelling van bewoners aan             zijn nog lang na isolatiewerkzaamheden detecteerbaar, terwijl
 polyolen tijdens en na PUR-schuim isolatie niet waarschijnlijk is.24         achtergrond­concentraties blaasmiddelen in de woonkamer niet zijn
                                                                              gedetecteerd.5,59 Na enkele dagen zijn enkele milligrammen per m3
 3.2.3   Katalysatoren                                                        blaasmiddel gemeten59 en microgrammen per m3 na maanden.58,71
 Op basis van metingen van een beperkt aantal katalysatoren in de woon­       Uit laboratoriumstudies is bovendien bekend dat blaasmiddelen over
 ruimte in een klein aantal studies blijkt dat concentraties katalysatoren in een lange periode vrijkomen door diffusie.44
 de woonruimte in de uren5,53 en maanden71 na isolatie ruim onder
 bestaande advieswaarden zijn. Op één meting van benzyldimethylamine          3.2.5    Vlamvertragers
 na zijn er geen katalysatoren gedetecteerd voordat PUR-schuim­               In de woonkamer zijn weinig metingen gedaan aan vlamvertragers, maar
 werkzaamheden begonnen, wat suggereert dat de lage concentraties             concentraties in de lucht tijdens en direct na PUR-schuim isolatie waren
 katalysatoren uit PUR-schuim afkomstig zijn. Van sommige katalysatoren       ruim onder de advieswaarde.59 Vlamvertragers blijken ook te accumuleren
 zoals de organotin-verbindingen zijn concentraties in de woonkamer na        in materialen in huis. Dat bleek uit analyses van gipsplaat en vloerdekking
 PUR-schuimisolatie niet onderzocht.                                          van een huis waarvan de wanden waren geïsoleerd met PUR-schuim.58
                                                                              Uit een laboratoriumstudie bleek dat vlamvertragers in relatief lage
25       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                  2                               27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 03 | Blootstelling en risico’s                                             Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 27 van 52
 concentraties maanden na PUR-schuim toepassing nog meetbaar zijn,         komen. Evenmin is bekend of drinkwater een relevante blootstellingsroute
 vooral uit opencellig schuim.69 Er zijn vele mogelijke bronnen van vlam­  kan zijn voor bewoners aan stoffen uit PUR-schuim.
 vertragers in huis. Vlamvertragers worden namelijk gebruikt in textiel,
 plastics, verf, matrassen, meubels en elektronische apparatuur.
 Vlamvertragers zijn alleen bij hoge temperaturen vluchtig. De stoffen
 worden vooral gedetecteerd in huisstof.66 Een Nederlandse studie heeft
 laten zien dat vlamvertragers in huisstof aanwezig zijn en op handjes van
 kleine kinderen.80 In België blijken vrijwel alle jongeren detecteerbare
 hoeveelheden metabolieten (afbraakproducten) van vlamvertragers in de
 urine te hebben.81 Een recente studie uit Noorwegen onder volwassen
 bewoners van woningen toonde aan dat afbraakproducten van
 vlamvertragers in urine en in haar van bewoners detecteerbaar zijn.82
 In deze studies was er geen sprake van bekende recente isolatie met
 gespoten PUR-schuim. De bijdrage van de verschillende bronnen van
 vlamvertragers aan de totale concentraties vlamvertragers in de lucht en
 in huisstof is onbekend.66
 3.2.6   Blootstelling via drinkwater
 Het komt voor dat het deel van de waterleiding dat zich onder de vloer
 bevindt, bij PUR-schuimisolatie wordt meegeïsoleerd. Van kunststof
 (polyethyleen) drinkwaterleidingen is bekend dat deze verontreinigingen
 uit grondwater kunnen doorlaten.83 Daardoor kan de kwaliteit van het
 drinkwater worden aangetast. Het is niet bekend of ook stoffen uit
 PUR-schuim via kunststof waterleidingen in het drinkwater terecht kunnen
26      Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                              2                              28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 28 van 52
 04
 gezondheidsklachten
 in Nederland
27     Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                       2                               29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                               Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 29 van 52
 Het aantal beroepsziektemeldingen gerelateerd aan PUR-schuim is laag              merkt hierbij op dat van andere stofgroepen uit PUR-schuim de
 maar waarschijnlijk onvolledig. Van de meeste bewoners die klachten               gezondheidseffecten onvoldoende bekend zijn. Het medisch protocol is
 hebben gemeld, is niet duidelijk of er bij hen aandoeningen                       daarom alleen gericht op diagnostiek van de genoemde long- en
 gediagnosticeerd zijn en volgens welk protocol of richtlijn zij onderzocht        huidaandoeningen en niet op andere klachten en aandoeningen.
 zijn. Slechts een gering aantal mensen met gezondheidsklachten is
 onderzocht volgens het beschikbare medische protocol voor PUR-schuim              Het medisch protocol bevat onder meer een vragenlijst aan de hand
 gerelateerde klachten. Bij geen van hen zijn aandoeningen gevonden,               waarvan de relatie tussen klachten en gespoten PUR-schuim getoetst kan
 waarvan bekend is dat ze door isocyanaten en hun reactieproducten                 worden. De diagnostiek van luchtweg- en huidaandoeningen gebeurt door
 kunnen worden veroorzaakt. Er zijn geen hoogrisicogroepen bekend                  een longarts, allergoloog en/of dermatoloog en is gebaseerd op
 waarvoor specifieke adviezen zouden moeten gelden.                                bestaande (inter)nationale richtlijnen. Verder bevat het protocol
                                                                                   aanbevelingen voor terugmelding naar de arts die heeft doorverwezen,
 4.1       Diagnostiek van gezondheidsklachten                                     reguliere medische zorg en eventuele nadere diagnostiek afhankelijk van
 4.1.1     Medisch protocol                                                        de gezondheidsklachten, en registratie van de uitkomsten van het
 Sinds 2016 is een medisch protocol beschikbaar voor de diagnostiek van            onderzoek bij de GGD.
 gezondheidsklachten in relatie tot potentiële blootstelling aan PUR-schuim
 bij zowel isoleerders als bewoners.7-9 Het protocol richt zich op het             De commissie heeft in hoofdstuk 2 en 3 beschreven dat isoleerders
 aantonen van aandoeningen als gevolg van isocyanaten omdat dit                    behalve aan isocyanaten ook aan aminekatalysatoren kunnen worden
 volgens de opstellers van het protocol de enige stofgroep uit PUR-schuim          blootgesteld waarvan bekend is dat deze schadelijk kunnen zijn voor de
 is waarvoor voldoende concrete aanwijzingen zijn dat blootstelling kan            gezondheid. De commissie acht de werkwijze zoals beschreven in het
 leiden tot specifieke, nadelige gezondheidseffecten. De aandoeningen              medisch protocol ook geschikt voor het signaleren van eventuele nadelige
 waarvoor volgens de opstellers van het medisch protocol voldoende                 gezondheidseffecten van aminekatalysatoren. Het medisch protocol
 bewijs is dat zij kunnen worden veroorzaakt door isocyanaten, zijn astma          schrijft voor dat allereerst de gezondheidsklachten in kaart worden
 (irritatief of allergisch), extrinsieke allergische alveolitis (ontsteking van de gebracht. De focus ligt hierbij op het detecteren van luchtweg- en
 longblaasjes), eczeem (irritatief of allergisch), en netelroos. De commissie      huidklachten die voor zowel voor isocyanaten als voor aminekatalysatoren
28        Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                      2                            30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                        Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 30 van 52
 relevant zijn. De arts zal als standaardonderdeel van het consult eventuele afgezien, omdat er volgens ECEMed al sprake was van een duidelijk
 andere klachten uitvragen. De commissie merkt op dat voor de uitvoering     bestaande sensibilisatie voor isocyanaten. Daarnaast voerde ECEMed
 en beoordeling van diagnostische testen geen gestandaardiseerde             zelf aanvullend bloed- en urineonderzoek uit en maakte zo nodig een
 werkwijze is opgenomen. Het zou de toepasbaarheid van het protocol          longfoto of elektrocardiogram.
 ten goede komen als deze worden toegevoegd.
                                                                             4.2     Gezondheidsklachten en beroepsziektemeldingen bij
 4.1.2    Werkwijze ECEMed                                                           isoleerders
 Tot 2017 was het zogenoemde Expertise Centre Environmental Medicine         De commissie heeft eerst de gezondheidseffecten onder isoleerders
 (ECEMed) actief. ECEMed was een door de Samenwerkende                       geïnventariseerd omdat deze informatie ook relevant is voor het maken
 Topklinische Ziekenhuizen erkend expertisecentrum van ziekenhuis            van een inschatting van de plausibiliteit van gezondheidseffecten bij
 Rijnstate in Arnhem. ECEMed werkte niet conform (inter)nationale            bewoners. Meldingen van gezondheidsklachten onder isoleerders zijn er
 richtlijnen op het gebied van beroepsastma en arbeidsgerelateerde           nauwelijks en er zijn ook weinig beroepsziektemeldingen. De commissie
 huidaandoeningen. Als gevolg daarvan zijn de gegevens moeilijker te         sluit onderrapportage in deze cijfers echter niet uit en kan op basis
 interpreteren. Het centrum hanteerde een eigen protocol dat de volgende     hiervan geen conclusies trekken over de plausibiliteit van
 onderdelen omvatte: een chemisch onderzoek van het PUR-schuim,              gezondheidseffecten bij bewoners.
 onderzoek van de blootstelling aan de hand van een vragenlijst en een
 medisch onderzoek in de vorm van een standaardanamnese en een               4.2.1   Registratie van beroepsziekten
 lichamelijk onderzoek door een internist.84 Verder werd het dossier bij de  Isoleerders met klachten kunnen zich melden bij hun bedrijfsarts of
 huisarts en specialist opgevraagd. Indien er bij huid- en longklachten nog  huisarts. De bedrijfsarts dient de melding te registreren en de eerste
 geen diagnostiek was uitgevoerd verwees ECEMed door naar een                stappen van het medisch protocol te volgen. Hij/zij toetst daarbij de
 dermatoloog, longarts of allergoloog. ECEMed is kritisch over het bepalen   mogelijke relatie met gespoten PUR-schuim onder andere aan de hand
 van antilichamen omdat deze test veel fout-negatieve en fout-positieve      van een speciaal daarvoor ontwikkelde vragenlijst die onderdeel is van het
 uitslagen geeft. Huidarts en allergoloog voerden soms een allergietest      medisch protocol. Bij verdenking van een relatie met PUR-schuim verwijst
 voor isocyanaten uit, maar in de meeste gevallen werd er van testen         de bedrijfsarts naar een longarts, dermatoloog en/of allergoloog voor
29        Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                2                             31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                       Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 31 van 52
 verdere diagnostiek. De uitkomsten van dat onderzoek en de wel of niet    benoemd, maar waar sprake is van isolatiewerkzaamheden in combinatie
 vastgestelde relatie met gespoten PUR-schuim worden                       met een chemische of organische stof, isolatiemateriaal, een gas, damp of
 teruggerapporteerd aan de huisarts en de werknemer. Geadviseerd wordt     rook. Niet uitgesloten is dat deze gerelateerd zijn aan PUR-schuim, al kan
 om dat ook te doen aan bedrijfsarts en werkgever. Voor rapportage aan     het ook (deels) andere isolatiematerialen betreffen. Diagnoses waren
 de werkgever is toestemming van de werknemer vereist. De bedrijfsarts     luchtwegaandoeningen (3), contacteczeem (3), overgevoeligheids­
 moet vastleggen of er een relatie met PUR-schuim aannemelijk is           pneumonitis (1) en beroepsastma (1).
 bevonden. Als er een aandoening gediagnosticeerd is die passend is bij
 isocyanaten en PUR-schuim meldt de bedrijfsarts deze bovendien als        Tussen 2011 en 2017 heeft ECEMed in totaal acht isoleerders
 vermoeden van beroepsziekte bij het Nederlands Centrum voor               onderzocht.85 In alle gevallen hadden zij longklachten die werden
 Beroepsziekten (NCvB). Wanneer er na het doorlopen van het medisch        toegeschreven aan PUR-schuim. Een deel van hen had ook oogklachten,
 protocol onvoldoende duidelijkheid bestaat over de diagnose en/of de      huidklachten, hoofdpijn, cognitieve klachten, klachten van mond- en
 relatie met PUR-schuim wordt aanbevolen door te verwijzen naar speciale   keelholte en/of maagdarmkanaal. Of er aandoeningen gediagnosticeerd
 centra voor werkgerelateerde long- of huidaandoeningen.                   zijn bij deze isoleerders en welke aandoeningen het betrof is niet
                                                                           beschreven. Bij het Meldpunt PUR-slachtoffers zijn in totaal 16 meldingen
 4.2.2   Cijfers over beroepsziekten                                       van isoleerders binnengekomen.
 Tussen 2002 en 2019 zijn er bij het NCvB in totaal 22 meldingen van
 beroepsziekten binnengekomen waarbij PUR-schuim of isocyanaten als        4.2.3    Duiding van de cijfers
 oorzaak worden genoemd. Bij drie van deze meldingen ging het om           Om te kunnen inschatten in hoeverre de meldingen in Nederland
 PUR-schuimisoleerders. Bij twee van hen werd beroepsastma                 overeenkomen met wat er te verwachten valt aan gezondheidsklachten
 gediagnosticeerd, bij de derde werd een allergische reactie gerapporteerd van isoleerders die met PUR-schuim werken, heeft de commissie in de
 door isocyanaten. Bij de overige 19 meldingen ging het om werknemers in   internationale literatuur gezocht naar prevalentie- en incidentiecijfers
 andere beroepen die in aanraking zijn geweest met isocyanaten, zoals      (cijfers over het vóórkomen en het jaarlijkse aantal nieuwe gevallen van
 machinebedieners, montagemedewerkers, meubelmakers en verfspuiters.       gezondheidsklachten) bij isoleerders die werken met gespoten
 Daarnaast zijn er nog 8 meldingen waarbij de oorzaak niet specifiek wordt PUR-schuim. Deze blijken er niet te zijn. Wel zijn er schattingen van het
30       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                              2                                32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                            Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 32 van 52
 aantal aandoeningen bij werknemers die worden blootgesteld aan                  bedrijfstakken samen (22 in 17 jaar) en PUR-schuimgerelateerde
 isocyanaten in verschillende andere bedrijfstakken (achtergronddocument         aandoeningen (3 in 17 jaar) laag is vergeleken met wat er te verwachten
 Overzicht van studies naar blootstelling en studies naar gezondheids­           is aan aantallen op basis van de literatuur. De cijfers voor PUR-schuim-
 klachten na woningisolatie met gespoten PUR-schuim). Blootstelling aan          en isocyanaatgerelateerde aandoeningen lijken daarmee de algemene
 isocyanaten is de meest gerapporteerde oorzaak van werkgerelateerde             notie te ondersteunen dat er onderrapportage is in de geregistreerde
 astma.86 De prevalentie van isocyanaatastma onder werknemers die met            cijfers. Werkgevers zijn weliswaar wettelijk verplicht om basiscontracten af
 isocyanaten werken, wordt geschat tussen de 5 en 15% en de prevalentie          te sluiten met arbodienst of bedrijfsarts en werknemers een periodiek
 van alle luchtwegaandoeningen tussen de 5 tot 25%.86,36 Een recente             medisch onderzoek aan te bieden, maar werknemers beslissen zelf of ze
 schatting van het aantal nieuwe gevallen van isocyanaatastma onder              van dat aanbod gebruik maken. Verder is het mogelijk dat isoleerders
 werknemers in de isocyanaatproductie-industrie bedraagt 0,9 per jaar per        maar een korte tijd als zodanig werkzaam zijn of dat een hoog aantal
 100 werknemers.87 Onder verfspuiters in Nederland die worden blootgesteld       zzp’ers in deze branche bijdraagt aan onderrapportage, omdat zij zich
 aan isocyanaten komen ongeveer twee keer zo veel astma-achtige                  minder snel tot een bedrijfsarts wenden. Bovendien is het vaststellen van
 symptomen voor als onder kantoormedewerkers (30% versus 14%).65                 een beroepsziekte niet eenvoudig.90
 Een vergelijking van het aantal beroepsziekten in Nederland met de              4.3      Gezondheidsklachten en medische diagnostiek bij
 incidentiecijfers uit de literatuur is lastig, omdat er geen registratie is van          bewoners
 het aantal PUR-schuimisoleerders. Het Kennisplatform Gespoten                   Het aantal meldingen van gezondheidsklachten bij bewoners ligt veel
 PUR-schuim schat dat er in 2019 100 tot 200 isoleerders in Nederland            hoger dan bij isoleerders. De meldingen van bewoners komen op diverse
 betrokken waren bij isolatiewerkzaamheden met PUR-schuim.                       plekken binnen. Ook is de diagnostiek bij bewoners op verschillende
 Schattingen van het aantal werknemers in Nederland dat blootgesteld             manieren uitgevoerd, met verschillende uitkomsten tot gevolg. Er is geen
 wordt aan isocyanaten lopen sterk uiteen van 40.000 tot maximaal                centrale registratie van diagnoses die op basis van het medisch protocol
 716.000 (in handel en reparatie van auto’s, metaalindustrie, bouw en            zijn gesteld, waardoor een goed overzicht ontbreekt.
 chemiesector).88,89 Toch suggereren deze getallen dat het aantal
 geregistreerde isocyanaatgerelateerde aandoeningen in alle
31      Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                      2                               33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                         Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 33 van 52
 4.3.1   Registratie PUR-klachten bewoners                                     te komen.6 De huidige registratie van meldingen betreft echter nog steeds
 Het medisch protocol gaat ervan uit dat de patiënt of diens huisarts bij      alleen de meldingen bij lokale GGD’en die het RIVM bijeenbrengt tot
 PUR-schuimgerelateerde meldingen contact zoekt met de lokale GGD.             een landelijk totaalbeeld. Het is niet duidelijk of en in hoeverre deze
 Deze registreert de casus als PUR-gerelateerde melding en neemt de            meldingen overlappen met de meldingen bij ECEMed en/of het Meldpunt
 vragenlijst af om de mogelijke relatie met PUR-schuim isolatie te toetsen.    PUR-slachtoffers. Het gaat bovendien alleen om de meldingen.
 In 2012 is op initiatief van de GGD’en een PUR-expertgroep opgericht met      De aantallen verwijzingen en de medische diagnostiek van PUR-schuim
 deskundigen van de GGD, het RIVM, het Nederlands Kenniscentrum                gerelateerde aandoeningen worden niet centraal geregistreerd.
 Arbeid en Longaandoeningen en de Radboud Universiteit op het gebied
 van milieu, toxicologie, geneeskunde en arbeidshygiëne. Het is de             4.3.2   Aantal meldingen van gezondheidsklachten bij bewoners
 bedoeling dat lokale GGD’en de PUR-expertgroep consulteren als er een         Tussen 2011 en 2013 omvatte het landelijke totaalbeeld van het RIVM 34
 verband wordt vermoed met gespoten PUR-schuim. De PUR-expertgroep             meldingen.6 Tussen 2013 en 2018 waren er 35 PUR-gerelateerde
 adviseert vervolgens over de noodzaak van verder milieukundig                 meldingen.91 In totaal zijn er in de periode 2011-2019 dus 69 meldingen bij
 onderzoek en medische diagnostiek. Volgens het medisch protocol vindt         GGD’en geregistreerd. Dit zijn meldingen waarbij bewoners klachten
 een terugrapportage plaats naar de GGD waarbij wordt gemeld of er een         hebben gerapporteerd die volgens hen samenhangen met gespoten
 diagnose is gesteld, en zo ja welke. Eventuele aandoeningen die               PUR-schuim. Bij deze aantallen is vermoedelijk sprake van enige
 gerelateerd zijn aan PUR-schuimisolatie moeten worden gerapporteerd           onderrapportage, omdat niet alle lokale GGD’en de meldingen structureel
 aan de isolatiefirma als de patiënt daarvoor toestemming verleent.            bijhouden via het centrale registratiesysteem Osiris. Bovendien kan
                                                                               een melding meerdere bewoners van een huishouden betreffen of
 Al in 2013 bleek dat niet alle meldingen bij de GGD terechtkwamen.6           meerdere huishoudens tegelijk (zoals van een appartementencomplex).
 Veel bewoners met klachten richtten zich rechtstreeks tot ECEMed of het       De PUR-expertgroep heeft tijdens de hoorzitting toegelicht dat 29 van
 Meldpunt PUR-slachtoffers. De minister van Binnenlandse Zaken en              de GGD meldingen bij hen terecht zijn gekomen.92 De gerapporteerde
 Koninkrijksrelaties constateerde dat een totaalbeeld van gezondheids­         gezondheidsklachten betreffen voornamelijk luchtwegklachten,
 klachten bij bewoners ontbrak en kondigde aan dat het Rijk een overleg        huidklachten en verder algemene klachten, zoals hoofdpijn, misselijkheid,
 zou faciliteren tussen betrokken instanties om tot een landelijke registratie vermoeidheid en geurhinder. Van de 29 meldingen zijn 8 mensen
32      Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                    2                              34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                       Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 34 van 52
 doorverwezen voor medisch onderzoek. Sinds 2016 wordt dat uitgevoerd      4.3.3   Medische diagnostiek
 volgens het medisch protocol.92                                           De uitkomst van het medisch onderzoek van de 8 mensen die zijn
                                                                           verwezen door de GGD’en, is alleen bij betrokkenen bekend.
 Het meldpunt PUR-slachtoffers is in 2012 begonnen met het registreren
 van meldingen van gezondheidsklachten door bewoners die een relatie       Bij het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) hebben tot maart
 met gespoten PUR-schuim vermoeden. Hier zijn tot september 2019 322       2020, 22 bewoners met klachten het protocol doorlopen.94 Geen van hen
 meldingen gedaan. Een melding kan meerdere personen betreffen.            werd rechtstreeks door de GGD verwezen. De klachten waren divers en
 Het gaat om luchtweg-, huid-, en oogklachten, ademhalingsproblemen,       pasten veelal niet bij de aandoeningen die bekend zijn als gevolg van
 zwellingen (van slijmvliezen), pijn op de borst en hoofdpijn. Andere      blootstelling aan isocyanaten. Bij niemand is isocyanaatastma
 klachten zijn vermoeidheid, duizeligheid, spierpijn, allergieën,          gediagnosticeerd of een andere isocyanaatgerelateerde aandoening zoals
 slaapproblemen, hartkloppingen, koorts, haaruitval, netelroos en          beschreven in het medisch protocol. Wel was er een verband tussen de
 maagdarmklachten. De klachten zijn deels acuut, andere manifesteren       klachten en het verblijven in huis. In sommige gevallen is er hulp van
 zich pas na enige tijd. Tijdens de hoorzitting bracht het meldpunt in dat medisch psychologen ingeroepen die copingstrategieën aanboden.
 veel bewoners met klachten zeggen dat zij thuis waren tijdens de          Dit bleek succesvol in het verminderen van klachten. Het is niet bekend in
 isolatiewerkzaamheden.93 Tevens hebben bewoners regelmatig                hoeverre andere medische centra gebruik hebben gemaakt van het
 niet-uitgehard PUR-schuim geconstateerd. Ook in 2019 en 2020 zijn er      medisch protocol en welke aandoeningen daar eventueel gediagnosticeerd
 volgens het meldpunt nog situaties geweest waarbij bewoners thuis waren   zijn. Zoals gezegd ontbreekt een centrale registratie van medische
 tijdens isolatiewerkzaamheden. Het meldpunt heeft geen systematische      diagnostiek.
 registratie van gediagnosticeerde aandoeningen. Verder geeft het
 meldpunt aan dat mensen met klachten soms niet goed bij de GGD            Stichting ECEMed geeft aan in totaal ongeveer 300 bewoners met
 terecht konden en door de GGD niet werden doorgestuurd voor               klachten te hebben gezien. Hun klachten betroffen voornamelijk
 onderzoek volgens het medisch protocol als zij daarom vroegen.93          benauwdheid, oogklachten, hoesten, keelpijn, algemene malaise,
                                                                           huiduitslag, irritatie tong/mond/keelholte, hoofdpijn, concentratie­
                                                                           problemen, slikklachten, spierpijn en vermoeidheid.2,85,95 ECEMed heeft bij
33       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                               2                              35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                         Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 35 van 52
 53 van de 300 bewoners een chemisch, blootstellings- en medisch             PUR-schuim (Achtergronddocument Overzicht van studies naar
 onderzoek gedaan, zoals beschreven in paragraaf 4.1.2. Bij 49 van deze      blootstelling en studies naar gezondheidsklachten na woningisolatie met
 bewoners werd een relatie met PUR-schuim gelegd.85 Het chemisch             gespoten PUR-schuim). Het gaat veelal om klachten aan de luchtwegen
 onderzoek betrof het aangebrachte PUR-schuim. De blootstelling werd         en ogen, soms huidklachten maar ook aspecifieke klachten zoals
 nagevraagd middels een blootstellingsanamneselijst.96 De meest gestelde     hoofdpijn, concentratieproblemen en misselijkheid komen voor. In een
 diagnose was sensibilisatie van slijmvliezen en/of huid voor PUR-schuim­    klein aantal gevallen worden behalve de klachten ook de resultaten uit
 componenten (bij 47 van de 49 bewoners), gevolgd door acute irritatieve     medisch onderzoek gerapporteerd. In één geval trad een astmatische
 afwijkingen van de slijmvliezen, huid of ogen. Omdat antilichamen niet      reactie op na het zelf toepassen van PUR-schuim voor raamisolatie.
 werden bepaald en andere allergietesten zelden werden uitgevoerd is het     Dit gebeurde bij iemand die al was gesensibiliseerd door eerdere
 onduidelijk waarop deze diagnoses berusten. Door de longarts werd           werkgerelateerde blootstelling aan isocyanaten.98 Huang et al. rapporteert
 volgens ECEMed vaak bronchiale hyperreactiviteit en (reversibele)           over tien huishoudens waar PUR-schuim foutief werd toegepast en
 luchtwegobstructie vastgesteld. Tijdens de hoorzitting gaf ECEMed aan       vislucht werd gerapporteerd.3 Bij zeven bewoners werd een methacholine-
 dat bij het chemisch onderzoek van het PUR-schuim regelmatig is             provocatietest (meting van de gevoeligheid van de luchtwegen) gedaan
 geconstateerd dat de uitharding niet volledig was, met stankoverlast tot    die bij een van hen (iemand met astma) positief was. Bij vier bewoners die
 gevolg. Daarnaast bleek dat de isoleerders vaak niet volgens de richtlijnen na meer dan vijf maanden specifieke IgE-antilichamen tegen isocyanaten
 hadden gewerkt: PUR-schuim werd in te dikke lagen aangebracht,              hadden laten bepalen, was de test negatief.3 Redlich et al. beschrijft dat
 ventilatie van de kruipruimte was gebrekkig, het toegangsluik stond open    klachten werden gerapporteerd na toepassing van PUR-schuim in
 of bewoners waren thuis tijdens isolatiewerkzaamheden.97                    woningen van vier families, waarbij geen nieuw ontstane astma of
                                                                             sensibilisatie voor isocyanaten optrad.99 Tsuang et al. beschrijft acute en
 4.3.4    Internationale literatuur                                          langdurige klachten bij een man en een vrouw uit één huishouden na
 In de internationale literatuur zijn geen cijfers bekend over het optreden  isolatie van de zolder met gespoten PUR-schuim.4 Beide patiënten
 van gezondheidsklachten bij bewoners die hun huis hebben laten isoleren     hadden een positieve methacholine provokatietest en werden
 met gespoten PUR-schuim. Wel zijn er gevalsbeschrijvingen van klachten      gediagnosticeerd met isocyanaatastma. In Nederland is één casus
 bij bewoners na een diversiteit van toepassingen van gespoten               beschreven van iemand die een allergische reactie kreeg en bij wie
34       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                2                                  36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                          Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 36 van 52
 bronchiale hyperreactiviteit is vastgesteld door een longarts na isolatie    niet worden overschreden, kan de aanwezigheid van de bewoner nabij
 van de spouwmuur.95                                                          werkzaamheden en/of een onjuist verloop van de chemische reactie tot
                                                                              ongewenste blootstellingen leiden. In veel gevallen is achteraf niet goed
 4.3.5   Duiding van de gegevens                                              vast te stellen of er ongewenste blootstelling van bewoners is geweest.
 In het algemeen is het lastig om een oorzakelijke relatie te leggen tussen   In de gevalsbeschrijvingen uit de literatuur is er geen goede
 gezondheidsklachten en milieufactoren. Om van een aantoonbaar causaal        blootstellingsinformatie beschikbaar. Als er al blootstellingsgegevens zijn,
 verband te kunnen spreken, moet aan de volgende voorwaarden worden           zijn deze (lange) tijd na isolatiewerkzaamheden verzameld, waardoor ze
 voldaan:100                                                                  weinig zeggen over de werkelijke blootstelling tijdens of kort na de
 • er heeft blootstelling plaatsgevonden in een concentratie die voldoende    isolatiewerkzaamheden. Daarnaast is de medische diagnostiek van
    is om een effect te veroorzaken                                           aandoeningen waarvan vaststaat dat deze veroorzaakt kunnen worden
 • het effect is consistent met effecten die de chemische stof kan            door stoffen uit gespoten PUR-schuim, slechts in een klein aantal gevallen
    veroorzaken                                                               voldoende uitgevoerd. Daarbij zijn geen van isocyanaten bekende
 • er is objectief medisch bewijs voor de aanwezigheid van een ziekte         gezondheidseffecten aangetoond. In veel andere gevallen is de diagnose
 • er is een relatie in de tijd tussen blootstelling aan stoffen en het       voornamelijk op basis van klachten gesteld. Verder is er blootstelling in
    optreden van de ziekte                                                    lage concentraties aan een aantal stoffen uit PUR-schuim, waarvan de
 • het effect is biologisch plausibel                                         mogelijke gezondheidseffecten te weinig zijn onderzocht om specifieke
 • alle andere factoren die kunnen bijdragen aan het effect zijn              medische diagnostiek te kunnen doen. De commissie constateert dat de
    uitgesloten.                                                              bestaande registraties van meldingen en diagnostiek geen bewijs leveren
                                                                              dat gespoten PUR-schuim de oorzaak is van de gezondheidsklachten bij
 Op basis van de beschikbare gegevens, zowel uit Nederlandse                  bewoners. Tegelijk zijn deze registraties onvolledig en daarom zijn
 registraties als uit de internationale literatuur is het vaststellen van een effecten op de gezondheid niet uit te sluiten.
 oorzakelijke relatie om meerdere redenen problematisch. Allereerst is er
 onzekerheid over de blootstelling en de mate van blootstelling. Terwijl bij
 een juiste toepassing de gezondheidskundige grenswaarden doorgaans
35      Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                  2                                 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                         Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 37 van 52
 4.4     Hoogrisicogroepen                                                  echter geen gevalsbeschrijvingen bekend van werknemers die
 Op verzoek van de minister heeft de commissie zich gebogen over de         gesensibiliseerd zijn voor isocyanaten en in hun woning specifieke
 vraag in hoeverre er sprake is van hoogrisicogroepen: mensen die een       allergische klachten krijgen. Het geven van een advies aan deze groep
 grotere kans hebben om gezondheidsklachten op te lopen als gevolg van      wordt bemoeilijkt door het feit dat ze vaak niet als zodanig zijn
 blootstelling aan PUR-schuim. Hierbij heeft zij diverse groepen in         gediagnosticeerd en door het gebrek aan een eenvoudige
 ogenschouw genomen. De commissie heeft geen specifieke adviezen            immunologische test om sensibilisatie door isocyanaten aan te tonen.9,61
 voor andere groepen dan mensen met een bestaande allergie voor             Het vaststellen van een allergie vergt kennis over werkgerelateerde
 isocyanaten.                                                               blootstellingen en verschillende klinische testen. De gouden standaard
                                                                            voor het vaststellen van een isocyanaatallergie, de klinische
 Mensen die al gesensibiliseerd zijn                                        inhalatieprovocatietest (met artificiële blootstelling aan isocyanaten onder
 Mensen met een bestaande sensibilisatie voor isocyanaten of                gecontroleerde omstandigheden in het ziekenhuis), wordt in Nederland
 isocyanaatastma kunnen een allergische reactie krijgen op basis van zeer   niet uitgevoerd. De commissie erkent dus dat het mogelijk is dat
 lage blootstellingen. Een ondergrens voor het uitlokken van een reactie is allergische klachten door PUR-schuim kunnen ontstaan bij mensen die al
 niet bekend.101 Bestaande grenswaarden voor blootstelling zijn dan ook     gesensibiliseerd zijn, maar door gebrek aan een goede diagnostische test
 niet beschermend voor mensen die al eerder gesensibiliseerd zijn           voor sensibilisatie ziet zij af van een specifiek advies voor deze groep.
 geraakt. Dit betekent dat het ook bij juiste toepassing niet geheel uit te Mensen die wel weten dat zij een allergie voor isocyanaten hebben door
 sluiten is dat de aanwezigheid van zeer lage concentraties een allergische werkgerelateerde blootstelling, zouden isolatie met gespoten PUR-schuim
 reactie oproept bij deze groep. Of en in hoeverre PUR-schuimisolatie       uiteraard beter kunnen vermijden.
 bijdraagt aan een mogelijk risico voor mensen die gesensibiliseerd zijn of
 al isocyanaatastma hebben, is niet duidelijk. Er zijn namelijk vele andere Mensen met luchtwegaandoeningen
 bronnen van isocyanaten in huis die lage blootstellingen kunnen geven.79   Patiënten met bestaande luchtwegaandoeningen hebben eerder last van
 Zeer lage concentraties monoisocyanaten zijn niet alleen gedetecteerd in   irritatie van huid en slijmvliezen door hoge concentraties isocyanaten. Bij
 de dagen en maanden na isolatie in de woonkamer, maar ook in huisstof      juiste toepassing en uitvoering van PUR-schuimisolatie worden bewoners
 van woningen die niet met PUR-schuim werden geïsoleerd.5,59,71,78 Er zijn  niet blootgesteld aan hoge concentraties isocyanaten en zal deze groep
36       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                 2                               38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 04 | Gezondheidsklachten in Nederland                                         Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 38 van 52
 niet meer risico lopen. Uit de gevalsbeschrijvingen komt naar voren dat     onder anderen monoisocyanaten78 en vlamvertragers.66,80 Vele andere
 bewoners die acute klachten hadden, thuis waren tijdens de isolatie­        toepassingen van polyurethaan zoals in matrassen, bankstellen,
 werkzaamheden en/of dat het PUR-schuim foutief werd toegepast. Of dit       koelkasten, autostoelen en isolatieplaten dragen echter bij aan de totale
 mensen met bestaand astma betrof is niet bekend.2,3,95                      hoeveelheid vlamvertragers en isocyanaten in huisstof en het is niet
                                                                             bekend wat de relatieve bijdrage van gespoten PUR-schuim is. Bij het
 Mensen met hogere gevoeligheid                                              onderzoeken van de risico’s voor specifieke groepen zou de bijdrage van
 Aangenomen wordt dat er persoonlijke kenmerken zijn die een hogere          alle verschillende blootstellingsroutes moeten worden bekeken.
 gevoeligheid geven voor het ontwikkelen van een allergie na blootstelling
 aan isocyanaten.86 Welke omgevings- dan wel genetische factoren een         De commissie ziet geen reden om specifieke adviezen te geven aan
 hogere gevoeligheid geven, is echter onbekend. Atopie (aangeboren           andere groepen dan aan mensen met een bestaande isocyanaatallergie.
 aanleg) en roken zijn onderzocht, maar lijken geen verband te hebben        Bij een juiste toepassing is de blootstelling aan stoffen ruim onder de
 met een hogere gevoeligheid.86 Studies naar genetische factoren die een     grenswaarden. Dat zou ook nog het geval zijn als er, zoals gebruikelijk
 rol zouden kunnen spelen hebben geen eenduidige resultaten opgeleverd       voor het beschermen van hoogrisicogroepen, een extra veiligheidsfactor
 of zijn nog niet herhaald uitgevoerd.36,86 Bij de bewoners met klachten die wordt toegepast op dergelijke grenswaarden. In het geval van onjuiste
 in het AMC zijn onderzocht volgens het medisch protocol zijn geen           toepassing nemen de risico’s voor alle bewoners toe.
 specifieke risicofactoren af te leiden die een hoger risico op het ontstaan
 van klachten geven.94
 Jonge kinderen, zwangeren en ouderen
 Ook over risico’s van blootstelling aan PUR-schuimcomponenten specifiek
 voor jonge kinderen, zwangere vrouwen en ouderen is weinig bekend.
 Jonge kinderen hebben een relatief hogere blootstelling aan chemische
 stoffen omdat hun gewicht lager is. Daarnaast komen zij meer in
 aanraking met huisstof, waarvan recent is gebleken dat dit een bron is van
37       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                 2                               39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Advies               Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 39 van 52
 05
 advies
38     Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                           2                               40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Advies                                                                   Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 40 van 52
 Bij een juiste toepassing van gespoten PUR-schuimisolatie is de             vervolgens een inschatting te maken of beleidsmaatregelen zinvol zijn, en
 blootstelling aan gevaarlijke stoffen zeer laag en acht de commissie        zo ja welke. De commissie beveelt aan om verplichte certificering,
 nadelige gezondheidseffecten voor bewoners onwaarschijnlijk.                handhaving van richtlijnen en nacontrole van het PUR-schuim hierbij te
 Het uitsluiten van dergelijke gezondheidseffecten is echter om              overwegen. In het geval dat het PUR-schuim niet goed is uitgehard, zal
 verschillende redenen niet mogelijk. Bij onjuiste toepassing nemen de       het door de isoleerder verwijderd moeten worden om ongewenste
 risico’s voor de gezondheid van bewoners toe. Daarnaast worden              blootstellingen voor bewoners te voorkomen. Daarbij zijn dezelfde
 klachten en aandoeningen van bewoners en de mogelijke relatie daarvan       veiligheidsvoorschriften voor bewoners en werknemers van toepassing als
 met gespoten PUR-schuim op dit moment niet systematisch onderzocht          bij het spuiten van PUR-schuim.
 en geregistreerd. Ten slotte zijn van een aantal stoffen in PUR-schuim de
 gezondheidseffecten onvoldoende bekend. Daarom adviseert de                 5.2      Centrale registratie van klachten en diagnoses bij
 commissie een aantal maatregelen.                                                    bewoners
                                                                             De commissie constateert dat er geen goed beeld is van de omvang en
 5.1      Juiste toepassing van PUR-schuim                                   aard van de problematiek onder bewoners. Ondanks de intenties van de
 De commissie is van mening dat een juiste toepassing van gespoten           overheid in 2014 is een centrale registratie van klachten en aandoeningen
 PUR-schuim gewaarborgd moet zijn, omdat daarmee de blootstelling van        die mogelijk gerelateerd zijn aan gespoten PUR-schuim, niet van de grond
 bewoners aan gevaarlijke stoffen binnen veilige grenzen blijft. Een juiste  gekomen. Een dergelijke registratie is noodzakelijk om inzicht te krijgen in
 toepassing is in het Bouwbesluit en in de uitvoeringsrichtlijnen van        de omvang en de aard van de problematiek en eventuele veranderingen
 certificeringsinstanties beschreven. Bestaande eisen ten behoeve van de     daarin over de tijd, bijvoorbeeld als gevolg van de inspanningen van de
 veiligheid van bewoners gelden voor vloerisolatie. De commissie adviseert   sector. In de registratie zouden de klachten, eventuele aandoeningen en
 om bij dak- en spouwmuurisolatie te werken volgens voorschriften die        de relatie ervan met gespoten PUR-schuim (vastgesteld volgens het
 aansluiten bij de intenties van bestaande veiligheidsvoorschriften voor     medisch protocol) moeten worden opgenomen van alle bewoners die zich
 vloerisolatie.                                                              melden met klachten. De commissie beveelt aan om een instantie aan te
 In de praktijk blijkt dat niet altijd volgens de richtlijnen wordt gewerkt. wijzen die de organisatie van een dergelijke landelijke registratie op zich
 De commissie beveelt aan om de huidige werkpraktijk te evalueren om
39       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                2                                  41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Advies                                                                  Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 41 van 52
 kan nemen. Om hiertoe te komen zijn heldere afspraken tussen RIVM,         gezondheidsvraagstuk. Dit vraagstuk is echter breder is dan gespoten
 lokale GGD’en en de gespecialiseerde medische centra noodzakelijk.         PUR-schuim, en valt daarmee buiten de reikwijdte van de huidige
                                                                            adviesvraag. Blaasmiddelen zijn in de woonkamer gedetecteerd tot
 5.3     Verbeteringen in het bestaande medisch protocol                    maanden na PUR-schuimisolatie en zijn waarschijnlijk volledig afkomstig
 Het medisch protocol verdient op een aantal punten nadere uitwerking.      uit PUR-schuim. De commissie heeft geen concrete aanwijzingen dat
 De diagnostiek kan meer gestandaardiseerd worden met gedetailleerdere      langdurige blootstelling aan lage concentraties van deze stoffen schadelijk
 beschrijvingen van de diagnostische testen en het toevoegen van            is voor de gezondheid. Ze acht nader experimenteel onderzoek naar de
 referentie­waarden. Om in het geval van gediagnosticeerde aandoeningen     chronische toxiciteit van blaasmiddelen echter wel gewenst, omdat deze
 een verband met gespoten PUR-schuim te kunnen leggen of uit te sluiten,    informatie grotendeels ontbreekt. Over de mogelijke blootstelling van
 is tevens informatie nodig over de aard en mate van blootstelling. De      stoffen uit PUR-schuim via drinkwater bij vloerisolatie is geen informatie
 commissie beveelt aan dat een onderzoek naar mogelijke blootstelling       beschikbaar. De commissie adviseert om de doorlaatbaarheid van
 tijdens of na de isolatiewerkzaamheden en een chemisch onderzoek           kunststofwaterleidingen en mogelijke blootstelling aan stoffen uit
 van het PUR-schuim ter plaatse deel gaan uitmaken van het protocol.        PUR-schuim via drinkwater nader te laten verkennen.
 De methodes voor het uitvoeren van dergelijk onderzoek dienen te
 worden uitgewerkt.                                                         5.5     Aandacht voor en onderzoek naar blootstelling onder
                                                                                    isoleerders
 5.4     Onderzoek voor de veiligheid van bewoners                          De commissie heeft voor haar advies over de blootstelling van bewoners
 Na isolatiewerkzaamheden met gespoten PUR-schuim komen                     noodzakelijkerwijs ook de blootstelling van PUR-schuimisoleerders onder
 blaasmiddelen en vlamvertragers over een langere tijd geleidelijk vrij uit de loep genomen en signaleert een mogelijk hoge blootstelling aan
 PUR-schuim, en de gezondheidseffecten van chronische blootstelling aan     gevaarlijke stoffen bij isoleerders. Voor geen van de stoffen in PUR-schuim
 deze stoffen zijn niet goed onderzocht. Van vlamvertragers zijn er vele    zijn momenteel wettelijke Nederlandse grenswaarden van kracht.
 andere bronnen in huis en de bijdrage van PUR-schuim isolatie aan          De concentraties isocyanaten en katalysatoren die in de ruimte van
 de totale blootstelling van bewoners aan vlamvertragers is onbekend.       isolatiewerkzaamheden tijdens de werkzaamheden worden gevonden
 De commissie ziet de blootstelling aan vlamvertragers als een relevant     liggen echter (ver) boven de in het buitenland gehanteerde grenswaarden.
40       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                 2                               42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre> hoofdstuk 05 | Advies                                                                   Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 42 van 52
 Bovendien zijn er aanwijzingen uit buitenlands onderzoek voor een hoge      Een juiste en veilige toepassing is niet te garanderen als particulieren zelf
 inwendige blootstelling van isoleerders aan isocyanaten en vlamvertragers,  op basis van losse componenten gespoten PUR-schuimisolatie
 ondanks de preventieve maatregelen en het gebruik van persoonlijke          aanbrengen. De commissie beveelt daarom aan om te onderzoeken of het
 beschermingsmiddelen. Om te toetsen of de huidige preventieve               (juridisch) mogelijk is om daarop gerichte producten, die in Nederland
 maatregelen onder isoleerders in Nederland voldoende effectief zijn,        worden aangeboden, van de markt te weren.
 beveelt de commissie aan om onderzoek te doen naar de inwendige
 blootstelling aan stoffen uit gespoten PUR-schuim bij isoleerders. Een
 dergelijk onderzoek geeft inzicht in de blootstelling aan stoffen die
 ondanks het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen via
 luchtwegen en huid in het lichaam terecht komen. Bovendien levert het
 informatie over de relatie tussen blootstelling aan stoffen tijdens
 PUR-schuimisolatie en nadelige gezondheidseffecten.
 Verder is extra aandacht op zijn plaats voor de naleving van wettelijke
 verplichtingen voor werkgevers in het kader van de Arbowet zoals de
 aanwezigheid van risico-inventarisaties en evaluaties, het aanbieden van
 periodiek medisch onderzoek en toegang tot een arbodienst. Daarnaast
 zouden specifiekere afspraken ter bevordering van de veiligheid van
 PUR-schuimisoleerders vastgelegd kunnen worden in, bijvoorbeeld,
 arbocatalogi. De commissie ziet de opleidingsverplichtingen voor
 werkenden met diisocyanaten die per 2023 gelden onder Europese
 wetgeving als een zinvolle stap. Als werknemers bewust omgaan met de
 risico’s, kan dat niet alleen hun eigen risico verkleinen, maar ook dat van
 bewoners.
41       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                 2                                43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre> Literatuur                           Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 43 van 52
 literatuur
42      Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                           2                               44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                          Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 44 van 52
 1
    Kennisplatform Gespoten PURschuim. Verslag van de hoorzitting van        isocyanaten en PUR schuim, gebruikt voor isolatie, bij isoleerders.
    de commissie gespoten PUR-schuim van de Gezondheidsraad 2019:            Amsterdam / Groningen, 2016.
 2
    Verschoor L. Woningisolatie met PUR moet in de ban. Medisch Contact   9
                                                                             Rustemeyer T, Duijm, F, Bakker, JG e.a. Protocol voor diagnostiek van
    2013:                                                                    gezondheidsklachten in relatie tot potentiële blootstelling aan
 3
    Huang YC, Tsuang W. Health effects associated with faulty application    isocyanaten en PUR schuim, gebruikt voor isolatie, bij bewoners en
    of spray polyurethane foam in residential homes. Environ Res 2014;       isoleerders. Achtergronddocument en literatuurstudie. Amsterdam /
    134: 295-300.                                                            Groningen, 2016.
 4
    Tsuang W, Huang YCT. Asthma induced by exposure to spray              10
                                                                             Tweede Kamer der Staten-Generaal. Integrale visie op de
    polyurethane foam insulation in a residential home. Journal of           woningmarkt: Motie van de leden Beckerman en Van Kent op 5 april
    Occupational and Environmental Medicine 2012; 54(3): 272-273.            2018 over uitbreiden van het onderzoek purschuim van de
 5
    TNO. Evaluatie van gezondheidsrisico’s voor bewoners op basis van        Gezondheidsraad Den Haag: Vergaderjaar 2017-2018, 32847, nr. 348.
    resultaten van metingen in woningen tijdens en direct na aanbrengen   11
                                                                             Milieucentraal. https://www.milieucentraal.nl/energie-besparen/
    van SPF-vloerisolatie. 2013; R11049.                                     energiezuinig-huis/isoleren-en-besparen/isolatiematerialen-vergeleken/.
 6
    Tweede Kamer der Staten-Generaal. Bouwbesluit 2012: Brief van de      12
                                                                             Icynene Europe Sprl. Veiligheidsinformatieblad Base Seal bestanddeel
    minister voor Wonen en Rijksdienst aan de Tweede Kamer der Staten-       voor de productie van isolatieschuim.: Brussel, ; 2018.
    Generaalregering; reactie op TNO-onderzoek gespoten PUR-schuim        13
                                                                             Icynene Europe Sprl. Veiligheidsinformatieblad H2Foam Lite LDC50 v6
    bij vloerisolatie. Den Haag: Vergaderjaar 2012-2013, 32 757 nr. 78.      Bestanddeel voor de productie van isolatieschuim. . Brussel, 2018.
 7
    Rustemeyer T, Duijm, F, Bakker, J.G. Protocol voor diagnostiek van    14
                                                                             BASF Nederland BV. Veiligheidsinformatieblad Elastospray 1622/20
    gezondheidsklachten in relatie tot potentiële blootstelling aan          Polyol Component. Arnhem, 2016.
    isocyanaten en PUR schuim, gebruikt voor isolatie, bij bewoners.      15
                                                                             BASF Nederland BV. Veiligheidsinformatieblad Elastospray* LWP
    Amsterdam / Groningen, 2016.                                             1672/1/I Polyol Component. Arnhem, 2019.
 8
    Rustemeyer T, Duijm, F, Bakker, J.G. Protocol voor diagnostiek van    16
                                                                             Nestaan Holland BV. Veiligheidsinformatieblad Nestaan Poly SD382/28
    gezondheidsklachten in relatie tot potentiële blootstelling aan          Polyolcomponent van een 2-componenten polyurethaansysteem.
                                                                             Tholen, 2012.
43       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                            2                               45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                          Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 45 van 52
 17
    Nestaan Holland BV. Veiligheidsinformatieblad NESTAAN POLY           25
                                                                            Tweede Kamer der Staten-Generaal. Besluit tot wijziging van het
    SD382/28 Polyolcomponent van een 2-componenten                          Bouwbesluit 2012 en het Besluit bouwwerken leefomgeving in verband
    polyurethaansysteem. overeenkomstig Verordening (EG) nr. 1907/2006      met het verbeteren van de veiligheid bij het bouwen en de veiligheid en
    (REACH) met de aanvullende Verordening (EU) 2015/830. Tholen; 2016.     gezondheid in bouwwerken en enkele andere wijzigingen.
 18
    Covestro Deutschland. Veiligheidsinformatieblad Baymer Spray AL 800     Den Haag: Vergaderjaar 2018-2019, 32757 nr. 78.
    Polyolcomponenten voor het vervaardigen van polyurethaan. richtlijn  26
                                                                            IKOB-BKB. Uitvoeringsrichtlijn Sprayen van de onderkant van begane
    (EU) 1907/2006. Leverkusen, 2019.                                       grondvloeren met polyurethaan (URL 27-101). 2013.
 19
    Bayer MaterialScience AG. Veiligheidsinformatieblad Baymer spray AL  27
                                                                            Insula Certificatie. Thermisch na-isoleren met PUR-Sprayschuim voor
    800 polyolcomponenten voor het vervaardigen van polyurethaan.           Insula-procescertificaat (BRL 2131). 2016.
    Richtlijn (EU) nummer 1907/2006 Leverkusen; 2012.                    28
                                                                            IKOB-BKB. Nationale beoordelingsrichtlijn (BRL 1332) voor het KOMO
 20
    van Leeuwen CJV, T.G. Risk Assessment of Chemicals: An Introduction.    attest en het KOMO procescertificaat Sprayen van de onderkant van
    Dordrecht, the Netherlands: Springer; 2007.                             begane grondvloeren en de onderkant van daken met spraysysteem
 21
    Kennisplatform Gespoten PURschuim. De voordelen van gespoten            van polyurethaanschuim. 2013.
    PURSchuim. Kennisplatform Gespoten PURschuim: https://www.           29
                                                                            Lastbom L, Colmsjo A, Johansson R, Karlsson D, Melin J, Nordqvist Y,
    gespotenpurschuim.nl/gespoten-purschuim/.                               et al. Effects of thermal degradation products from polyurethane foams
 22
    Environmental Protection Agency. https://www.epa.gov/saferchoice/       based on toluene diisocyanate and diphenylmethane diisocyanate on
    potential-chemical-exposures-spray-polyurethane-foam.                   isolated, perfused lung of guinea pig. Scand J Work Environ Health
 23
    Wood RD. Center for the Polyurethanes Industry summary of               2003; 29(2): 152-158.
    unpublished industrial hygiene studies related to the evaluation of  30
                                                                            TNO. Emissie van PUR gerelateerde stoffen uit Spray Polyurethaan
    emissions of spray polyurethane foam insulation. J Occup Environ Hyg    Foam (SPF) vloerisolatie, gemeten in de tijd. Utrecht, 2013;
    2017; 14(9): 681-693.                                                   TNO-060-UTP-2013-00250.
 24
    Light E. Assessment and remediation of misapplied spray polyurethane 31
                                                                            Agency for Toxic Substances and Disease registry. Toxicological profile
    foam. ASTM Special Technical Publication. 2017. 2017.                   for toluene diisocyanate and methylenediphenyl diisocyanate. 2018.
                                                                            https://www.atsdr.cdc.gov/ToxProfiles/tp206.pdf.
44      Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                             2                               46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                            Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 46 van 52
 32
    Health Canada. Screening Assessment for Methylenediphenyl              40
                                                                              American Chemistry Council. Health and Safety Product Stewardship
    Diisocyanates and Methylenediphenyl Diamines. 2017.                       Workbook for High-Pressure Application of Spray Polyurethane Foam
 33
    Environmental Protection Agency. United States Environmental              (SPF). 2010.
    Protection Agency. Methylene Diphenyl Diisocyanate (MDI) And           41
                                                                              Gezondheidsraad. Bisfenol A. Den Haag, 2019; publicatie nr. 2019/04.
    Related Compounds. Washington, DC, 2011.                               42
                                                                              RIVM. https://www.rivm.nl/fluorkoolwaterstoffen.
 34
    Yakabe Y, Henderson KM, Thompson WC, Pemberton D, Tury B,              43
                                                                              Kennisplatform Gespoten PURschuim. https://www.
    Bailey RE. Fate of Methylenediphenyl Diisocyanate and Toluene             gespotenpurschuim.nl/.
    Diisocyanate in the Aquatic Environment. Environ Sci Technol 1999;     44
                                                                              Kjeldsen P, Scheutz C. Short- and long-term releases of fluorocarbons
    33(15): 2579-2583.                                                        from disposal of polyurethane foam waste. Environ Sci Technol 2003;
 35
    Bello D, Herrick CA, Smith TJ, Woskie SR, Streicher RP, Cullen MR,        37(21): 5071-5079.
    et al. Skin exposure to isocyanates: reasons for concern. Environ      45
                                                                              Tsai WT. An overview of environmental hazards and exposure risk of
    Health Perspect 2007; 115(3): 328-335.                                    hydrofluorocarbons (HFCs). Chemosphere 2005; 61(11): 1539-1547.
 36
    Fisseler-Eckhoff A, Bartsch H, Zinsky R, Schirren J. Environmental     46
                                                                              European Centre for Ecotoxicology and toxicology of Chemicals.
    isocyanate-induced asthma: morphologic and pathogenetic aspects           1,1,1,3,3,-Pentefluoropropane (HFC-245fa) JACC report No.44.
    of an increasing occupational disease. Int J Environ Res Public Health    Brussels, 2004.
    2011; 8(9): 3672-3687.                                                 47
                                                                              Rusch GM. The development of environmentally acceptable
 37
    Gezondheidsraad. Health Council of the Netherlands. Di- and               fluorocarbons. Crit Rev Toxicol 2018; 48(8): 615-665.
    triisocyanates. The Hague, 2018; publication no. 2018/20.              48
                                                                              Environmental Protection Agency. https://www.epa.gov/aegl/hfc-134a-
 38
    European Chemicals Agency. ECHA Scientific report for evaluation          results-aegl-program.
    of limit values for diisocyanates at the workplace. Helsinki, 2019.    49
                                                                              Fleet T, Hanlon, J, Osborne, K e.a. The Norwegian Environment
 39
    Perfetti L, Brame B, Ferrari M, Moscato G. Occupational asthma (OA)       Agency. Study on environmental and health effects of HFO refrigerants
    with sensitization to diphenylmethane diisocyanate (MDI) presenting       (Publication number: M-917. 2017.
    at the onset like a reactive airways dysfunction syndrome (RADS).
    Am J Ind Med 2003; 44(3): 325-328.
45       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                             2                               47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                        Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 47 van 52
 50
    van der Veen I, de Boer J. Phosphorus flame retardants: properties, 58
                                                                           Tian S, Ecoff S, Sebroski J, Miller J, Rickenbacker H, Bilec M.
    production, environmental occurrence, toxicity and analysis.           An indoor air quality evaluation in a residential retrofit project using
    Chemosphere 2012; 88(10): 1119-1153.                                   spray polyurethane foam. J Occup Environ Hyg 2018; 15(5): 363-375.
 51
    Environmental Protection Agency. EPA. Flame retardants used in      59
                                                                           RPS advies-en ingenieursbureau bv. Sprayed PUR foam emissions
    flexible polyurethane foam and alternatives assessment update.         from crawlspaces. 2014.
    2015; EPA 744-R-15-002.                                             60
                                                                           Lesage J, Stanley J, Karoly WJ, Lichtenberg FW. Airborne methylene
 52
    European Chemicals Agency. ECHA. Screening report an assesment         diphenyl diisocyanate (MDI) concentrations associated with the
    of whether the use of TCEP, TCPP and TDCP in articles should be        application of polyurethane spray foam in residential construction.
    restricted. Helsinki,, 2018; 3.                                        J Occup Environ Hyg 2007; 4(2): 145-155.
 53
    Robert W, Andersen, J, Wood, R e.a. Ventilation and Re-Occupancy    61
                                                                           Lockey JE, Redlich CA, Streicher R, Pfahles-Hutchens A, Hakkinen PB,
    of a Residential Home Sprayed with High Pressure Polyurethane          Ellison GL, et al. Isocyanates and human health: multistakeholder
    Foam. 2012.                                                            information needs and research priorities. J Occup Environ Med 2015;
 54
    Robert W, Wood, R, Andersen, J. Spray Polyurethane Foam Monitoring     57(1): 44-51.
    and Re-Occupancy of High Pressure Open Cell Applications to New     62
                                                                           Kakooei H, Shahtaheri SJ, Karbasi H-A. Evaluation of Workers’
    Residential Constructions. 2014.                                       Exposure to Methylene Diphenyl Diisocyanate (MDI) in an Automobile
 55
    Bello A, Xue Y, Gore R, Woskie S, Bello D. Assessment and control      Manufacturing Company, Iran. International Journal of Occupational
    of exposures to polymeric methylene diphenyl diisocyanate (pMDI) in    Safety and Ergonomics 2015; 12(4): 443-449.
    spray polyurethane foam applicators. Int J Hyg Environ Health 2019: 63
                                                                           Jang ASC, I S;. Increase in Airway Hyperresponsiveness Among
 56
    Bilan RA, Haflidson WO, McVittie DJ. Assessment of isocyanate          Workers Exposed to Methylene Diphenyldiisocyanate Compared to
    exposure during the spray application of polyurethane foam.            Workers Exposed to Toluene Diisocyanate at a Petrochemical Plant in
    Am Ind Hyg Assoc J 1989; 50(6): 303-306.                               Korea. Am J Ind Med 2000; 37: 663-667.
 57
    Crespo J, Galan J. Exposure to MDI during the process of insulating 64
                                                                           Mellette MP, Bello D, Xue Y, Yost M, Bello A, Woskie S. Testing of
    buildings with sprayed polyurethane foam. Ann Occup Hyg 1999;          Disposable Protective Garments Against Isocyanate Permeation From
    43(6): 415-419.
46       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                            2                                 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                            Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 48 van 52
    Spray Polyurethane Foam Insulation. Ann Work Expo Health 2018;         72
                                                                              Ernstgard L, Sjogren B, Gunnare S, Johanson G. Blood and exhaled air
    62(6): 754-764.                                                           can be used for biomonitoring of hydrofluorocarbon exposure. Toxicol
 65
    Pronk A, Preller L, Raulf-Heimsoth M, Jonkers IC, Lammers JW,             Lett 2014; 225(1): 102-109.
    Wouters IM, et al. Respiratory symptoms, sensitization, and exposure   73
                                                                              Bello A, Carignan CC, Xue Y, Stapleton HM, Bello D. Exposure to
    response relationships in spray painters exposed to isocyanates.          organophosphate flame retardants in spray polyurethane foam
    Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(11): 1090-1097.                       applicators: Role of dermal exposure. Environ Int 2018; 113: 55-65.
 66
    Naldzhiev D, Mumovic D, Strlic M. Polyurethane insulation and          74
                                                                              Estill CF, Slone J, Mayer AC, Phillips K, Lu J, Chen IC, et al.
    household products – A systematic review of their impact on indoor        Assessment of spray polyurethane foam worker exposure to
    environmental quality. Building and Environment 2020; 169:                organophosphate flame retardants through measures in air, hand
 67
    Scholten B, Kenny L, Duca RC, Pronk A, Santonen T, Galea KS, et al.       wipes, and urine. J Occup Environ Hyg 2019: 1-12.
    Biomonitoring for Occupational Exposure to Diisocyanates: A            75
                                                                              Estill CF, Slone J, Mayer A, Chen IC, La Guardia MJ. Worker exposure
    Systematic Review. Ann Work Expo Health 2020; 64(6): 569-585.             to flame retardants in manufacturing, construction and service
 68
    Brennen C. Industrial Hygiene Monitoring of Spray Foam Insulation.        industries. Environ Int 2020; 135: 105349.
    The Woodlands, 2013.                                                   76
                                                                              Kjeldsen P, Jensen MH. Release of CFC-11 from disposal of
 69
    Poppendieck D, Schlegel M, Connor A, Blickley A. Flame retardant          polyurethane foam waste. Environ Sci Technol 2001;
    emissions from spray polyurethane foam insulation.ASTM Special            35(14): 3055-3063.
    Technical Publication. 2017. 2017.                                     77
                                                                              LBP Sight. Resultaten bouwfysisch onderzoek. 2019;
 70
    Havermans JBGA, Houtzager MMG. Emission of volatiles from Spray           V045682aa.1978DNK.hv.
    Polyurethane Foam (SPF) insulated crawl spaces.Indoor Air 2014 -       78
                                                                              Bekki K, Uchiyama S, Kunugita N. Analysis of isocyanates in indoor
    13th International Conference on Indoor Air Quality and Climate. 2014.    dust. Anal Bioanal Chem 2018; 410(18): 4247-4251.
    2014.                                                                  79
                                                                              Krone CA, Klingner TD. Isocyanates, polyurethane and childhood
 71
    TNO. Evaluatie van gezondheidsrisico’s voor bewoners, op basis van        asthma. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16(5): 368-379.
    resultaten van metingen in een woning waar SPF-vloerisolatie is        80
                                                                              Sugeng EJ, Leonards PEG, van de Bor M. Brominated and
    aangebracht. 2013; R10803-16.                                             organophosphorus flame retardants in body wipes and house dust,
47      Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                               2                              49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                           Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 49 van 52
    and an estimation of house dust hand-loadings in Dutch toddlers.         Diisocyanate in the United States Toluene Diisocyanate Production
    Environ Res 2017; 158: 789-797.                                          Industry. J Occup Environ Med 2017; 59 Suppl 12: S22-S27.
 81
    Steunpunt Milieu en Gezondheid. Het Vlaamse humane                    88
                                                                             TNO. Evaluatie van sectoren op basis van werkgerelateerde
    biomonitoringsprogramma 2016-2020: Referentiewaarden bij jongeren.       gezondheidseffecten door stoffenblootstelling. 2011; V9408.
    2020.                                                                 89
                                                                             TNO. Preventie beroepsziekten door stoffen. 2018.
 82
    Xu F, Eulaers I, Alves A, Papadopoulou E, Padilla-Sanchez JA, Lai FY, 90
                                                                             TNO. Arbobalans 2018 Kwaliteit van de arbeid, effecten en
    et al. Human exposure pathways to organophosphate flame retardants:      maatregelen in Nederland. Leiden, 2018.
    Associations between human biomonitoring and external exposure.       91
                                                                             RIVM. Meldingen van milieugerelateerde gezondheidsklachten bij
    Environ Int 2019; 127: 462-472.                                          GGD’en, periode 2017-2018. 2019; 2019-0132.
 83
    RIVM. Permeatie van contaminanten vanuit grondwater door              92
                                                                             PUR-expert groep. Verslag van de hoorzitting van de commissie
    polyethyleen-drinkwaterleidingen. Bilthoven, 2016.                       gespoten PUR-schuim van de Gezondheidsraad 2019:
 84
    Verschoor AH, Verschoor, L. Wijze van onderzoek van personen met      93
                                                                             Meldpunt PURslachtoffers. Verslag van de hoorzitting van de
    gezondheidsklachten na PUR-schuim isolatie in het Expertise Centre       commissie gespoten PUR-schuim van de Gezondheidsraad 2019:
    Environmental Medicine (ECEMed) van het Rijnstate ziekenhuis in       94
                                                                             Rustemeyer T. Gesprek Prof. Rustemeyer en commissie gespoten
    Arnhem. Gezondheidsraads. 2020.                                          PUR-schuim van de Gezondheidsraad. Gezondheidsraads. 2020.
 85
    Verschoor AH, Verschoor, L. Overzicht van gezondheidsklachten na      95
                                                                             Verschoor L. Adembenemende contacten…Risico’s van polyurethaan
    PUR-schuim isolatie van personen onderzocht in het Expertise Centre      schuim (PUR). ILD Care Today 2013; 6(2): 6-8.
    Environmental Medicine (ECEMed) van het Rijnstate ziekenhuis in       96
                                                                             Marshall LW, E.;Abelsohn, A.; Sanborn, M.D’;. Identifying and
    Arnhem. 2020.                                                            managing adverse environmental health effects. 1. Taking an exposure
 86
    Redlich CA, Karol MH. Diisocyanate asthma: clinical aspects and          history. CMAJ 2002; 166(8): 1049-1055.
    immunopathogenesis. International Immunopharmacology 2002;            97
                                                                             Verschoor AH, Verschoor, L. Verslag van de hoorzitting van de
    2(2): 213-224.                                                           commissie gespoten PUR-schuim van de Gezondheidsraad 2019.
 87
    Collins JJ, Anteau S, Conner PR, Cassidy LD, Doney B, Wang ML,
    et al. Incidence of Occupational Asthma and Exposure to Toluene
48       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                            2                             50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                   Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 50 van 52
 98
     Dietemann-Molard A, Kopferschmitt-Kubler MC, Meyer PD, Tomb R,
     Pauli G. Allergic asthma due to domestic use of insulating polyurethane
     foam. Lancet 1991; 338(8772): 953.
 99
     Redlich CA, Wilson, L. A Case Series of Families with Symptoms
     Associated with Home Polyurethane Spray Foam Insulation.
     International conference of Isocyanates and Health. New Haven,
     CT2013.
 100
     Harbison R, D, Bourgeois, M.M. Hamilton and Hardy’s Industrial
     toxicology. Villey, 2015.
 101
     Arts JH, Mommers C, de Heer C. Dose-response relationships and
     threshold levels in skin and respiratory allergy. Crit Rev Toxicol 2006;
     36(3): 219-251.
49        Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                 2                               51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>                                                                                                                             Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid | pagina 51 van 52
  Commissie
  Samenstelling Commissie Gespoten PUR-schuim:                                                               Waarnemers:
  •   prof. dr. H.E. van der Horst, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Amsterdam UMC, voorzitter                •  mr. ir. E.J.G.E.M. Bijl, ministerie van BZK, Den Haag (tot en met december 2019)
  •   prof. dr. J.H. van Esch, hoogleraar chemische technologie, Technische Universiteit Delft (lid sinds 26 •  ir. J.P.A.J. Verlinden, ministerie van BZK, Den Haag (sinds januari 2020)
      november 2019)
  •   dr. R.M. Meertens, universitair hoofddocent gezondheidsbevordering, Maastricht universiteit            Secretarissen:
  •   dr. R.H.H. Pieters, immunotoxicoloog, IRAS Utrecht, lector Hogeschool Utrecht                          •  dr. M.J. Alssema, Gezondheidsraad, Den Haag
  •   dr. G.B.G.J. van Rooy, bedrijfsarts, Arbo Unie Expertise Centrum voor Toxische stoffen, polikliniek    •  dr. H.F.G. van Dijk, Gezondheidsraad, Den Haag
      klinische arbeidstoxicologie Nijmegen
  •   dr. ir. L.A. Smit, milieuepidemioloog, IRAS Utrecht
  •   dr. R.T. van Strien, medisch milieukundige, GGD Amsterdam
  •   dr. I. Terreehorst, internist-allergoloog, Amsterdam UMC en DC Kliniek Den Haag
  •   dr. J.S. van der Zee, longarts, OLVG Amsterdam, Amsterdam UMC
 Incidenteel geraadpleegd deskundige:a
 •   prof. dr. T. Rustemeyer, hoogleraar dermato-allergologie en arbeidsdermatologie, Amsterdam UMC
  a
    Geraadpleegd deskundigen en geïnterviewde experts worden door de commissie geraadpleegd vanwege hun
    deskundigheid. Zij dragen geen verantwoordelijkheid voor de inhoud van het advies van de commissie.
50            Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                                                                         2                            52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre> De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
 ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
 De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
 Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
 en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
 De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
 benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
 U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
 Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
 Gezondheidsraad. Gespoten PUR-schuimisolatie en gezondheid.
 Den Haag: Gezondheidsraad, 2020; publicatienr. 2020/24.
 Auteursrecht voorbehouden
51       Gezondheidsraad | Nr. 2020/24                                                                              2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>