<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Vaccinatie van werknemers:
tekenencefalitis
Aan: de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Nr. 2023/14, Den Haag, 24 augustus 2023
                                                      2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Inhoud                                                            Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 2 van 24
inhoud
 01 Inleiding5                                            04 Advies16
     1.1 Achtergrond                                    5    4.1  Categorieën werknemers                                   16
     1.2 Werkwijze                                      5    4.2  Geen regiogebonden vaccinatie                            16
     1.3 Leeswijzer                                     6    4.3  Revaccinatie                                             17
                                                              4.4  Kanttekeningen                                           17
 02 TBE en vaccinatie tegen TBE                         7
     2.1 De ziekte en het virus                         7    Literatuur18
     2.2 TBE-vaccinatie                                 9
 03 Beoordeling criteria vaccinatie werknemers        10
     3.1 Blootstelling aan het virus                   10
     3.2 Risico op ziekte                              12
     3.3 Risico op sterfte                             13
     3.4 Tegengaan van blootstelling                   14
     3.5 Werkzaamheid en effectiviteit van vaccinatie  14
     3.6 Veiligheid van vaccinatie                     15
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                               Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 3 van 24
samenvatting
Vaccinatie van werknemers kan helpen om hen        TBE komt in Europa het meest voor in                 care. Een deel van hen herstelt volledig, maar
te beschermen tegen ziekte wanneer ze tijdens      Midden-Europese landen en de Baltische               een kwart tot de helft van de patiënten houdt
hun werk worden blootgesteld aan micro-­           staten, maar ook in andere Europese landen,          klachten.
organismen. Ook kan het anderen beschermen         zoals Duitsland, is in de afgelopen twee
met wie de werknemers in aanraking komen,          decennia een toenemend aantal gevallen van           In zeer uitzonderlijke gevallen komen mensen te
bijvoorbeeld kwetsbare patiënten of jonge          TBE beschreven. Het geregistreerde aantal            overlijden na besmetting met het TBE-virus.
kinderen. De Subcommissie Vaccinatie               patiënten met in Nederland opgelopen TBE is          Van alle mensen met een symptomatische
­werknemers van de Gezondheidsraad heeft           laag: tot december 2022 zijn dat er 16.              infectie overlijdt tot 1,2% aan de gevolgen
 beoordeeld of vaccinatie tegen het teken­         Het totale aantal patiënten is waarschijnlijk        daarvan.
 encefalitisvirus (tick-borne encephalitisvirus,   groter. Omdat TBE relatief onbekend is en er
 TBE-virus) aangeboden zou moeten worden           geen meldingsplicht is, zijn mogelijk niet alle      Over het algemeen is het risico op TBE door
 aan werknemers. Een infectie met het              gevallen in beeld. In veruit de meeste gevallen      een tekenbeet in Nederland laag, omdat voor
 TBE-virus kan leiden tot hersenontsteking         verloopt besmetting met het TBE-virus zonder         zover bekend slechts een heel klein deel van de
 (teken­encefalitis, TBE). Mensen kunnen het       klachten of met alleen milde klachten. Slechts bij   teken besmet is met het TBE-virus (0,02%).
 TBE-virus oplopen na een beet van een             een klein deel van de mensen met een infectie        Mensen die voor hun werk vaak in gebieden met
 ­geïnfecteerde teek. Overdracht van mens naar     door dit virus treedt een hersenontsteking of        veel teken zijn (bosgebieden, duinen, heide,
  mens is zeer uitzonderlijk. Bij vaccinatie tegen hersenvliesontsteking op, die soms samengaat         parken en tuinen) lopen een extra risico op een
  het TBE-virus is dus alleen de vraag relevant of met ruggenmergontsteking en verlamming.              tekenbeet en daarmee op ziekte als gevolg van
  de werknemers zelf beschermd moeten worden.      De gevolgen kunnen dan groot zijn. Patiënten bij     overdracht van het TBE-virus. Uit onderzoek
  Vaccinatie ter bescherming van anderen is niet   wie deze verschijnselen optreden, komen              blijkt dat bijna een kwart van de mensen die
  aan de orde.                                     terecht in het ziekenhuis, soms op de intensive      werken in de sectoren bos, natuur en
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                           2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                                Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 4 van 24
­landschappen ten minste maandelijks een          Er is in Nederland een vaccin beschikbaar dat          werkzaamheden, bedekkende kleding en
 tekenbeet oploopt.                               beschermt tegen TBE. Uit onderzoek in landen           ­insectenwerende middelen. Vaccinatie tegen
                                                  waar TBE veel voorkomt en het vaccin wordt              TBE beschermt namelijk niet tegen de ziekte
 Over het risico op TBE door een tekenbeet bij    aangeboden aan de algemene bevolking blijkt             van Lyme.
 werknemers zijn voor Nederland geen statistisch  dat het vaccin effectief is in de bescherming
 relevante gegevens beschikbaar. De commissie     tegen TBE en dat het veilig is. De commissie            Er zijn in ons land uiteraard ook mensen die
 acht het wel aannemelijk dat mensen die tijdens  adviseert om dat vaccin in Nederland aan te             niet-beroepsmatig regelmatig in het groen actief
 hun werk geregeld door teken worden gebeten,     bieden aan werknemers ‘in het groen’                    zijn en daarbij een tekenbeet kunnen oplopen.
 een verhoogd risico hebben op TBE en daarmee     ­(bijvoorbeeld bosgebieden, duinen, heide,              Mensen die zich willen laten vaccineren tegen
 op de mogelijke ernstige gevolgen daarvan.        parken en tuinen) die het risico lopen om vijf         TBE kunnen dat op eigen kosten doen, ook als
 In arbobeleid worden risiconiveaus gehanteerd     keer per jaar of vaker door teken te worden            zij bijvoorbeeld naar een risicogebied reizen.
 voor sterfte door blootstelling aan schadelijke   gebeten.                                               Omdat het risico op TBE in Nederland voor de
 stoffen op de werkplek. Het streven is dat het                                                           bevolking als geheel op dit moment heel laag is,
 extra risico op sterfte door een jaar beroeps­    Een tweede groep voor wie de subcommissie              is TBE-vaccinatie niet opgenomen in een
 matige blootstelling niet groter is dan 1 op de   vaccinatie adviseert zijn de werknemers die            ­vaccinatieprogramma zoals het RVP. Als uit
 miljoen. De Gezondheidsraad schat dat het         door gericht werken direct in aanraking kunnen          onderzoek een toename in dat risico zou blijken
 risico op sterfte door TBE bij werknemers die     komen met het TBE-virus, bijvoorbeeld in een            kan hierin verandering komen.
 meer dan 5 keer per jaar een tekenbeet oplopen    laboratorium.
 meer is dan 1 op de miljoen. Voor ernstige
 ziekte zijn geen risiconiveaus vastgesteld, maar  Het TBE-vaccin beschermt zo’n 3 jaar.
 bij TBE is het risico daarop, met aanzienlijke    Bij blijvende blootstelling is het dus van belang
 kans op aanhoudende klachten, vele malen          na die tijd revaccinatie aan te bieden. Ook is het
 groter dan het risico op sterfte.                 van belang om beschermende maatregelen te
                                                   blijven nemen, zoals het anders inrichten van de
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                             2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                           Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 5 van 24
01 inleiding                                                                      belang van derden (zie kader).1 In het geval van TBE is het tweede kader
                                                                                  (over de vaccinatie van de werknemer in het belang van derden) niet
Voor elke infectieziekte waarvoor een vaccin bestaat, moet de werkgever           relevant, omdat overdracht van het TBE-virus van mens naar mens zeer
zich afvragen of het nodig is de werknemer vaccinatie aan te bieden.              uitzonderlijk is (er zijn enkele gevallen van overdracht beschreven via
Dit advies gaat over de vaccinatie van werknemers tegen tekenencefalitis,         bloedtransfusie, orgaandonatie of borstvoeding).
een hersenontsteking die kan optreden na een beet van een teek die
geïnfecteerd is met het tick-borne encephalitis (TBE)-virus.                      Normaalgesproken gaat de Subcommissie Vaccinatie werknemers – een
                                                                                  subcommissie van de vaste Commissie Vaccinaties - in haar adviezen in
1.1        Achtergrond                                                            op vaccinaties waarover de Commissie Vaccinaties eerder al heeft
De werkgever is verantwoordelijk voor zowel veilige en gezonde                    ­geadviseerd. Dit advies vormt daarop een uitzondering. Vaccinatie tegen
­arbeidsomstandigheden voor werknemers als voor de bescherming van                 TBE heeft nog niet op de werkagenda van de Commissie Vaccinaties
 mensen met wie die werknemers in aanraking komen (derden),                        gestaan. De subcommissie (verder te noemen: de commissie) heeft
 ­bijvoorbeeld kwetsbare patiënten. Waar in dit advies wordt gesproken             gesignaleerd dat een advies over vaccinatie van sommige groepen
  over ­werk­nemers wordt gedoeld op alle werkenden, bijvoorbeeld ook              ­werknemers van waarde zou kunnen zijn en ziet daarom voldoende
  ­uitzendkrachten en ZZP’ers. De verantwoordelijkheid voor de veiligheid en        aanleiding het onderwerp ter hand te nemen.
   gezondheid van de werknemer ligt volgens de Arbowet bij de werkgever
   (of inlener bij uitzendkrachten). ZZP’ers zijn hiervoor zelf verantwoordelijk.   1.2     Werkwijze
   Voor vrijwilligers die aan een organisatie zijn verbonden geldt wat              Er is relatief weinig bekend over het voorkomen van het TBE-virus in
   ­verantwoordelijkheid van die organisatie voor veiligheid en gezondheid          Nederland, zowel in het algemeen als specifiek bij bepaalde beroeps-
    van de vrijwilliger hetzelfde als voor de werknemer.                            groepen. De commissie maakt daarom ook gebruik van kennis over TBE
                                                                                    en TBE-vaccinatie uit andere Europese landen. Tevens heeft zij gekeken
    In 2014 heeft de Gezondheidsraad twee afwegingskaders opgesteld om              naar tekenbeten in relatie tot infectie met Borrelia burgdorferi, de bacterie
    te beoordelen of vaccinatie aan te raden is voor werknemers: één voor de        die de ziekte van Lyme veroorzaakt. Daarnaar is in Nederland (en
    bescherming van de gezondheid van de werknemers zelf en één in het              ­daarbuiten) wel veel onderzoek gedaan.
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                                2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 01 | Inleiding                                                                 Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 6 van 24
Er bestaat geen standaardmethode voor het meten van blootstelling aan      Afwegingskaders vaccinatie werknemers
infectieuze agentia.1 De commissie heeft daarom gebruikgemaakt van         In het advies Werknemers en infectieziekten uit 2014 heeft de Gezondheidsraad
                                                                           criteria voor vaccinatie opgenomen in twee afwegingskaders, een voor de
zogeheten proxy’s: gerelateerde blootstellingen (zoals het aantal
                                                                           bescherming van de werknemers zelf en een voor de bescherming van derden.
meldingen van tekenbeten) of uitkomstmaten (zoals antistoffen tegen
                                                                           Dat laatste kader is niet van toepassing op vaccinatie tegen TBE, omdat TBE
het virus in het bloed) die wel meetbaar zijn.                             niet wordt overdragen van mens op mens. In dit advies komen daarom alleen
                                                                           ­onderstaande criteria uit het kader voor bescherming werknemers aan bod.
De commissie merkt op dat diagnostiek naar TBE in ons land niet             Het volledige afwegingskader, inclusief de vragen bij de verschillende criteria
                                                                            staat op www.gezondheidsraad.nl.
­standaard wordt ingezet bij patiënten met klachten die op TBE zouden
 kunnen duiden. Ook is er geen meldingsplicht voor TBE. De commissie
                                                                            Criteria bescherming werknemers:
 verwacht daarom dat de incidentie van de overdracht van TBE via            1. De beroepsmatige blootstelling aan het infectieuze agens kan leiden tot een
 ­tekenbeten in Nederland wordt onderschat.                                    niet te verwaarlozen extra risico op ziekte bij de individuele werknemer.
                                                                            2. De vaccinatie van de werknemer leidt tot een aanmerkelijke vermindering van
                                                                               het extra risico op ziekte.
  1.3     Leeswijzer
                                                                            3. Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen
  In hoofdstuk 2 staat een korte beschrijving van het TBE-virus en
                                                                               geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst.
  ­vaccinatie daartegen. De beoordeling van de wenselijkheid van het        4. De gezondheidswinst voor de werknemer weegt op tegen de last die de
   aanbieden van vaccinatie aan bepaalde groepen werknemers staat in           werknemer door de vaccinatie ondervindt.
   hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 formuleert de commissie haar advies. In het
   achtergronddocument gaat de commissie in detail in op de afzonderlijke
   vragen uit de het afwegingskader ter bescherming van werknemers.
   De samenstelling van de commissie is te vinden achter in dit advies.
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                            2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | TBE en vaccinatie tegen TBE                                                   Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 7 van 24
02 TBE en vaccinatie tegen TBE                                              de beet door een besmette teek (met een spreiding van 4 tot 28 dagen)
                                                                            doen zich de eerste symptomen voor. In de eerste fase staan milde
Tekenencefalitis (tick-borne encephalitis, TBE) komt weinig voor in         klachten op de voorgrond, zoals koorts, vermoeidheid, algehele malaise,
­Nederland. In de meeste gevallen verloopt besmetting met het TBE-virus     hoofdpijn en gewrichtspijn. Na een klachtenvrije periode van ongeveer
 mild of zelfs helemaal zonder klachten, maar TBE kan ook ernstig zijn of   een week volgt de tweede fase. Deze wordt gekenmerkt door een
 zelfs leiden tot sterfte. Er is in Nederland een vaccin tegen TBE          ­neurologisch ziektebeeld, variërend van een milde meningitis tot zeer
 ­beschikbaar.                                                               ernstige encefalitis, met of zonder ruggenmergontsteking (myelitis) en
                                                                             verlamming. De encefalitis waar TBE zijn naam aan dankt, treedt dus lang
  2.1     De ziekte en het virus                                             niet altijd op. De term TBE wordt in dit advies gebruikt voor alle
  Tekenencefalitis is een hersenontsteking veroorzaakt door het tick-borne   ­symptomatische infecties met het TBE-virus, ook voor de TBE-infecties
  encephalitis (TBE)-virus. Het virus kan na een beet van een geïnfecteerde   die zich beperken tot de eerste fase met alleen milde klachten.
  teek in het bloed van de gastheer terechtkomen. Het virus kan in zeer
  zeldzame gevallen ook worden overgedragen door het consumeren van           Voor mensen bij wie de tweede fase optreedt, kunnen de gevolgen groot
  ongepasteuriseerde melk van geïnfecteerde koeien, schapen of geiten.        zijn.5 Zo is bij de patiënten bij wie deze verschijnselen optreden is opname
  Het risico op het oplopen van TBE door een tekenbeet wordt voornamelijk     in het ziekenhuis en soms zelfs op de intensive care afdeling noodzakelijk.
  bepaald door de mate van blootstelling aan teken en het aantal teken dat
  besmet is met TBE. Deze factoren kunnen per jaar, per seizoen en per        Een kwart tot de helft van de patiënten die meningitis, encefalitis en/of
  locatie verschillen.                                                        myelitis kregen na een TBE-infectie, ondervindt een half jaar tot een jaar
                                                                              na de diagnose nog (neurologische) klachten waarbij de kans op volledig
  In meer dan driekwart van de gevallen verloopt een besmetting met het       herstel beperkt lijkt te zijn. In 30% van de gevallen worden die klachten
  TBE-virus asymptomatisch of met milde klachten.2-4 Voor de mensen bij       geassocieerd met een matige tot ernstige verslechtering van de kwaliteit
  wie wel ziekte optreedt, kunnen de gevolgen groot zijn.5 Bij mensen die     van leven.2,7,8 In uitzonderlijke gevallen komen mensen te overlijden aan
  ziek worden kenmerkt het ziektebeeld zich in de meerderheid van de          TBE. Een 10-jaarstudie bij 57 patiënten die als gevolg van TBE-infectie
  patiënten door twee fasen.5,6 Na een incubatietijd van een ruime week na    myelitis doormaakten (een selectie uit de totale groep van 731 patiënten)
  Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                          2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | TBE en vaccinatie tegen TBE                                                     Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 8 van 24
liet zien dat 17 van de 57 patiënten in de daaropvolgende jaren overleden    van TBE acht de commissie het waarschijnlijk dat er in Nederland
en dat slechts 11 van de 57 patiënten volledig herstelden.8 Verschillende    ­onderdiagnostiek voor TBE bestaat, dat wil zeggen dat niet bij iedereen
onderzoeken in de afgelopen twee decennia, zowel prospectief als              met TBE ook die diagnose wordt gesteld. Het daadwerkelijke aantal
­retrospectief in opzet, vonden een sterftepercentage van 0 tot 1,2% bij      ­TBE-gevallen ligt dus waarschijnlijk hoger. In aanvulling op de
 patiënten met symptomatische TBE.5                                            ­onderdiagnostiek kan het ontbreken van een meldingsplicht voor TBE
                                                                                bijdragen aan onderrapportage.
 2.1.1     Incidentie en regionale verschillen daarin
 TBE komt in Europa het meest voor in Midden-Europese landen en de              Er zijn bij het RIVM 13 meldingen gedaan van patiënten die TBE in het
 Baltische staten, maar ook in andere Europese landen worden in de              buitenland hebben opgelopen. Ook hier speelt onderrapportage volgens
 ­afgelopen twee decennia (steeds meer) gevallen van TBE beschreven.            de commissie een rol. Dat maakt volgens haar een betrouwbare schatting
  In 2007 werden in Duitsland 129 van de 401 districten geclassificeerd als     van het totale aantal patiënten onmogelijk.
  TBE risicogebieden en in 2022 was dit aantal opgelopen tot 175,
  ­waaronder sinds 2019 Nedersaksen, grenzend aan Noordoost-­                   2.1.2      Teken en tekenbeten
   Nederland.9,10 Uit Frans onderzoek onder patiënten met encefalitis blijkt    Het TBE-virus kan worden overgedragen door de schapenteek, Ixodes
   dat het TBE-virus steeds vaker de oorzaak is. In 2007 was de encefalitis     ricinus.6 Via deze teek kan ook overdracht plaatsvinden van Borrelia
   bij 3 van de 222 patiënten veroorzaakt door het TBE-virus (1,4%) en          ­burgdorferi, de bacterie die die ziekte van Lyme veroorzaakt.13 Teken
   tussen 2016 en 2019 was dat bij 26 van de 494 patiënten het geval             leven in ­bosgebieden, duinen, heide, parken en tuinen waarin gastheren
   (5,3%).11 Deze toename is statistisch significant.                            van de teek aanwezig zijn, zoals knaag- en hoefdieren.14 Mensen zijn een
                                                                                 ­toevallige gastheer voor teken. Mensen die veel in groenrijke gebieden
   Sinds 2016 zijn er ook in Nederland gevallen van TBE bekend bij mensen         zijn, lopen meer risico op tekenbeten en daarmee op ziekten die door
   die het in Nederland hebben opgelopen. Het aantal geregistreerde               teken kunnen worden overdragen. In Nederland zijn teken voornamelijk
   gevallen van in Nederland opgelopen TBE is laag: tot december 2022 zijn        actief vanaf maart tot november. Juni en juli zijn piekmaanden.15
   dat er 16.12 Deze mensen zijn gedurende de incubatietijd voor zover            In een aantal gebieden in Nederland is het TBE-virus aangetroffen: de
   bekend niet in het buitenland geweest. Door de relatieve onbekendheid          Sallandse Heuvelrug, de Utrechtse Heuvelrug, centraal Noord-Brabant,
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                             2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 02 | TBE en vaccinatie tegen TBE                                                  Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 9 van 24
het noordoosten van de Flevopolder, Twente en de Achterhoek. Uit een        subtype van het TBE-virus, maar er zijn aanwijzingen dat er kruis­
recente studie blijkt dat slechts 0,02% van de teken besmet is met het      bescherming optreedt tegen andere TBE-virussubtypes.21
TBE-virus.16 Deze studie is uitgevoerd op locaties waar de aanwezigheid
van het virus voorstelbaar werd geacht, op basis van meldingen van TBE.     In Nederland is alleen FSME-Immun® beschikbaar, zowel in
Het is onbekend of het virus ook aanwezig is in andere regio’s waarover     ­volwassenen- als kinderdosering. Een primaire vaccinatieserie bestaat
geen meldingen zijn.                                                         uit 3 doses, met een interval van 1 tot 3 maanden tussen de eerste en
                                                                             tweede dosis en 5 tot 12 maanden tussen de tweede en de derde.
2.1.3      Overdracht van mens naar mens                                     Na een volledige primaire serie wordt uitgegaan van 3 jaar bescherming.
Overdracht van TBE van mens naar mens komt slechts zeer zelden voor.         Bij blijvende kans op blootstelling wordt na 3 jaar de eerste revaccinatie
Een publicatie uit 1989 uit Finland beschrijft twee infecties die zijn       geadviseerd, gevolgd door revaccinaties met intervallen van 5 jaar voor
­overgedragen via bloedtransfusie en een publicatie uit Polen beschrijft     mensen onder de 60 jaar en intervallen van 3 jaar voor 60-plussers.22
 een cluster van TBE na orgaandonatie van een donor uit een TBE              In sommige landen waar TBE endemisch is, zoals Zwitserland, is het
 ­endemische regio.17,18 Er is een case-report waarin de overdracht van TBE  boosterinterval tot 10 jaar verlengd vanwege het gunstige effect op de
  van moeder op kind via borstvoeding wordt beschreven.19 De commissie       vaccinatiegraad. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor meer
  laat vanwege de zeldzaamheid en mindere relevantie van deze vormen         ­doorbraakinfecties bij een verlengd interval.23,24
  van overdracht van mens naar mens voor de werksituatie de vaccinatie
  van werknemers ter bescherming van derden in dit advies buiten              Er zijn in ons land uiteraard ook mensen die niet-beroepsmatig regelmatig
  beschouwing.                                                                in het groen actief zijn en daarbij een tekenbeet kunnen oplopen. Mensen
                                                                              die zich willen laten vaccineren tegen TBE kunnen dat op eigen kosten
  2.2      TBE-vaccinatie                                                     doen, ook als zij bijvoorbeeld naar een risicogebied reizen. Omdat het
  Er zijn twee vaccins tegen TBE geregistreerd door het Europees              risico op TBE in Nederland voor de bevolking als geheel op dit moment
  ­medicijnagentschap EMA. Beide zijn geïnactiveerde vaccins.                 heel laag is, is TBE-vaccinatie niet opgenomen in een vaccinatie­
   FSME-Immun® bevat virusantigeen van de Neudörflstam en Encepur®            programma zoals het RVP. Als uit onderzoek een toename in dat risico
   van de Karlsruhe 23-stam.20 Beide vaccins zijn gericht op het Europese     zou blijken kan hierin verandering komen.
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                           2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Beoordeling criteria vaccinatie werknemers                             Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 10 van 24
03 beoordeling criteria vaccinatie                                          testen naar het genetisch materiaal van het virus of naar antistoffen
                                                                            tegen het virus in het bloed.
         werknemers
                                                                         Voor blootstelling:
Op basis van de stand van de wetenschap en haar deskundigenoordeel       • het percentage teken dat positief is getest voor TBE;
identificeert de commissie een aantal beroepsgroepen voor wie vaccinatie • het aantal meldingen van tekenbeten en de aanwezigheid van
tegen TBE-virus volgens haar aan te raden is. De commissie vindt het        antistoffen tegen Borrelia burgdorferi, de bacterie die de ziekte van
aannemelijk dat deze groepen een verhoogd risico lopen op TBE.              Lyme veroorzaakt en door beten door dezelfde teek wordt
Dat risico is niet helemaal weg te nemen als maatregelen worden             overgedragen.
genomen om blootstelling aan teken terug te dringen. Vaccinatie tegen
het TBE-virus biedt werknemers effectieve bescherming tegen het          TBE-patiënten in Nederland
oplopen van TBE en is veilig. Omdat overdracht van het TBE-virus van     Tot december 2022 zijn er 16 registraties van mensen die ziek zijn
mens naar mens zeer uitzonderlijk is, laat de commissie de vaccinatie    geworden door besmetting met het TBE-virus in ons land.12 Deze lage
van ­werknemers ter bescherming van derden buiten beschouwing.           gerapporteerde incidentie kan het gevolg zijn van onderdiagnostiek en
                                                                         onderrapportage. Beperkte rapportage wordt mogelijk mede veroorzaakt
3.1      Blootstelling aan het virus                                     doordat er geen meldingsplicht voor TBE is. Het is veelal onduidelijk of de
Er bestaat geen standaardmethode voor het meten van blootstelling aan    Nederlandse patiënten het virus hebben opgelopen tijdens het werk of
infectieuze agentia.1 De commissie werkt daarom met zogeheten proxy’s:   daarbuiten.
gerelateerde uitkomstmaten of blootstellingen die wel meetbaar zijn.
Voor TBE hanteert de commissie de volgende proxy’s:                      Laboratorium bevestigde infectie door het TBE-virus
                                                                         Blootstelling aan het TBE-virus is te achterhalen aan de hand van
Voor uitkomstmaten:                                                      ­seroprevalentie-onderzoek, waarbij gekeken wordt naar de aanwezigheid
• symptomatische infectie door TBE;                                       van antistoffen tegen het virus in het bloed. In de jaren 90 van de vorige
• infectie door TBE die in het laboratorium is bevestigd door middel van  eeuw is dit soort onderzoek uitgevoerd bij ruim 300 mensen die in
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                       2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Beoordeling criteria vaccinatie werknemers                                   Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 11 van 24
­Nederland in de natuur werkten en bij een controlegroep van ongeveer          Teken die positief zijn getest voor TBE
 300 kantoormedewerkers.25 Er werden bij niemand antistoffen tegen het         In de jaren 2018 tot en met 2020 is in het tekenseizoen onderzoek gedaan
 TBE-virus gevonden. Bij herhaling van dat onderzoek 4 jaar later werden       naar aanwezigheid van het TBE-virus in teken op locaties in Nederland
 in beide groepen antistoffen tegen TBE aangetroffen, in vergelijkbare         waar reeds aanwijzingen waren voor circulatie van het TBE-virus.16
 mate: bij de werknemers in de natuur bij 8 van de 312 mensen (2,6%), en       In totaal werden 46.110 teken onderzocht. Hiervan bleken 7 gepoolde
 bij de kantoormedewerkers bij 12 van de 256 (3,4%).26                         analyses van 3 verschillende locaties positief voor het genetisch materiaal
                                                                               van het TBE-virus (minimale infectiepercentage 0,02%).
 In andere Europese landen zijn ook zulk soort studies verricht. In een
 studie in de Duitse deelstaat Noordrijn-Westfalen, die liep van 2011 tot      Tekenbeten
 2013, werden vergelijkbare resultaten gevonden voor natuurwerkers en          De beroepsgroepen die in Nederland risico lopen op infectie met het
 kantoormedewerkers.27 Twee onderzoeksgroepen vonden in                        TBE-virus kunnen worden afgeleid van gegevens over beroepsgroepen
 ­Zuid-Duitsland vaker TBE-antistoffen bij een groep mensen met een            en meldingen van tekenbeten.
  ­werkgerelateerd verhoogd risico op tekenbeten, maar dit verschil was in
   beide studies niet statistisch significant.4,28 In een Poolse studie uit de Mensen die veel in de natuur komen en verblijven, voor bijvoorbeeld werk
   jaren 90 van de vorige eeuw werden bij natuurwerkers en boeren vaker        of recreatieve doeleinden, lopen risico op tekenbeten en daarmee op door
   TBE-antistoffen aangetroffen dan bij bloeddonoren.29                        teken overgedragen ziektes. De aantallen gerapporteerde tekenbeten per
                                                                               jaar stijgen: uit onderzoek van het RIVM blijkt dat in 2017 zo’n 1,5 miljoen
   De commissie ziet verschillende beperkingen aan bovenstaande                tekenbeten waren, terwijl dat er in 2007 1,1 miljoen waren en in 1996
   ­onderzoeken die veelal ook al langer geleden zijn gepubliceerd.            600.000.15 In 2017 was ongeveer 15% van de Nederlanders in de
    De zeggingskracht ervan voor wat er nu in Nederland gebeurt is volgens     ­voorgaande 5 jaar door een teek gebeten is, terwijl dit in 1996 nog maar
    haar beperkt.                                                               6% was.
                                                                                Beroepsgroepen die meer risico lopen op tekenbeten zijn personen die
                                                                                werken ‘in het groen’. Daaronder verstaat de commissie werknemers die
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                           2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Beoordeling criteria vaccinatie werknemers                                   Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 12 van 24
buitenwerk verrichten in een omgeving waar de vegetatie zodanig is dat       ­gepubliceerde meta-analyse bleek dat werknemers die door teken
teken zich er kunnen huisvesten.30 De commissie denkt hierbij                 gebeten worden een twee keer verhoogde kans hebben op antistoffen
­bijvoorbeeld aan boswachters, hoveniers en campingbeheerders.                tegen Borrelia burgdorferi. Dit verband werd gevonden bij bosarbeiders en
                                                                              boeren, maar niet bij dierenartsen, dierenfokkers en militairen.34
 In een onderzoek van het kennisinstituut Stigas is onder werknemers een
 vragenlijstonderzoek uitgezet naar tekenbeten en de ziekte van Lyme,         Laboratoriummedewerkers
 waarbij onder meer gevraagd werd naar de frequentie waarmee                  Blootstelling aan het TBE-virus vindt doorgaans plaats via tekenbeten.
 ­werknemers tijdens het werk tekenbeten oplopen. Dit werd uitgevraagd        Er zijn echter ook werknemers die direct blootgesteld kunnen worden aan
  voor werknemers in de sectoren bos, natuur en landschappen, hoveniers       het virus zelf. Het gaat om mensen die doelbewust (gericht) werken met
  en groenvoorziening, en loonwerkers. In de sector bos, natuur en            biologische agentia, bijvoorbeeld laboratoriummedewerkers die betrokken
  ­landschappen liep gedurende een jaar in totaal 23% van de werknemers       zijn bij de vaccinproductie of medewerkers van laboratoria waar virus­
   ten minste maandelijks een tekenbeet op.31 Dit percentage was lager in de  isolatie plaatsvindt. Er zijn enkele gevallen in de literatuur beschreven van
   sector hoveniers en groenvoorziening (5%) en in de sector loonwerkers      laboratoriummedewerkers die tijdens hun werkzaamheden TBE hebben
   (17%).31,32 Een beperking aan het onderzoek was dat in deze twee           opgelopen.35 Verspreiding via aerosolen wordt hierbij als de meest
   sectoren de respons veel lager was.                                        ­waarschijnlijke transmissie route aangemerkt.
   Antistoffen tegen Borrelia burgdorferi                                      3.2     Risico op ziekte
   Er is bij mensen die in de natuur werken onderzoek gedaan naar de           Blootstelling van werknemers aan het TBE-virus na een tekenbeet kan,
   aanwezigheid van antistoffen tegen Borrelia burgdorferi (de bacterie die    zoals bij iedereen, tot infectie leiden. Dit betekent niet automatisch dat
   de ziekte van Lyme veroorzaakt). De onderzoeksresultaten kunnen helpen      werknemers er ook ziek van worden. Uit een paar kleine studies blijkt dat
   bij het maken van een inschatting van beroepsgroepen die extra risico       er naar schatting bij ten minste 75% van de mensen asymptomatische
   lopen op tekenbeten. Een van deze studies liet zien dat tussen 1995 en      besmetting plaatsvindt,2-4 wat wil zeggen dat het virus of antistoffen
   2010 de aanwezigheid van antistoffen tegen Borrelia burgdorferi bij         ­daartegen teruggevonden zijn in het bloed maar dat er geen ziekte is
   ­bosarbeiders hoger was dan in controlegroepen.33 In een recent              opgetreden of bemerkt.
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                              2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Beoordeling criteria vaccinatie werknemers                                       Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 13 van 24
3.3       Risico op sterfte                                                         Risicoschatting commissie sterfte door TBE
Risicoschatting                                                                     Aannames:
Tussen de 0 en 1,2% van de patiënten met een symptomatische                         • Werknemers in de sector bos, natuur en landschappen worden tussen de
­TBE-infectie komt te overlijden. Dat betekent dat er voor werknemers die             10 en 50 keer per jaar door teken gebeten (23% maandelijks of vaker)
                                                                                    • 0,02% van de teken is besmet
 door hun werk worden blootgesteld aan teken een risico bestaat om als
                                                                                    • 10% van de tekenbeten leidt via besmetting tot een symptomatische
 gevolg van TBE, opgelopen door een beet van een besmette teek, te
                                                                                      ­TBE-infectie (1e fase met milde klachten, al dan niet gevolg door 2e fase met
 overlijden. De commissie heeft op basis van de epidemiologische en                    ernstige klachten)
 ­klinische gegevens een schatting gemaakt voor het risico op sterfte als           • Onder de gevallen van symptomatische TBE-infectie is de sterfte 1% (0-1,2%
  gevolg van het TBE-virus in Nederland (zie kader en zie achtergrond­                 sterfte)
  document). Deze schatting is bedoeld om een indruk te krijgen van de
                                                                                    Berekening:
  orde van grootte van het risico. De commissie gaat bij de schatting uit van
                                                                                    • 10 tot 50 beten per jaar
  een zogeheten streefrisiconiveau dat al langer geleden door de minister           • X 0,02% besmette teken: 0,2 – 1% kans op besmetting per jaar = 2-10 * 10-3
  van SZW is vastgesteld op basis van een voorstel van de Arboraad en dat           • X 10% kans op symptomatische infectie: 2-10 * 10-4 per jaar *
  ook in andere beleidskaders wordt gebruikt.36-39 Het streven is dat het           • X 1% kans op sterfte bij symptomatische infectie 2-10 * 10-6 per jaar
  extra risico op sterfte per jaar blootstelling niet meer is dan 1 op miljoen.
                                                                                Uit de risicoschatting van de commissie blijkt dat een blootstelling van
                                                                                10 tot 50 tekenbeten per jaar correspondeert met een risico op sterfte van
                                                                                2 tot 10 op de miljoen. Analoog daaraan zou 5 tekenbeten per jaar
                                                                                ­corresponderen met een risico op sterfte van 1 op de miljoen per jaar.
                                                                                 Bij beroepsgroepen met een kans op meer dan 5 tekenbeten per jaar,
                                                                                 komt het risico op sterfte door toedoen van het TBE-virus dus boven het
                                                                                 risiconiveau uit. De commissie concludeert op basis hiervan dat voor
                                                                                 beroepsgroepen met een kans op meer dan 5 tekenbeten per jaar
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                                   2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Beoordeling criteria vaccinatie werknemers                               Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 14 van 24
(aanvullende) maatregelen nodig zijn om besmetting met het TBE-virus       3.5      Werkzaamheid en effectiviteit van vaccinatie
tegen te gaan.                                                             3.5.1    Antistofniveaus na vaccinatie
                                                                           Het effect van de vaccinatie tegen het TBE-virus wordt bepaald aan de
3.4        Tegengaan van blootstelling                                     hand van het niveau van antistoffen. De conventionele toedienings­
Er zijn middels de arbeidshygiënische strategie verschillende              schema’s leveren consistent een zeer hoog percentage seroconversie
­mogelijkheden om de kans op blootstelling aan het TBE-virus te            (het ontstaan van antistoffen) op in zowel volwassenen als kinderen (ten
 ­verminderen. Het tegengaan van tekenbeten is hierbij het meest           minste 96%).41-43
  ­nagestreefde doel. Zo kunnen de werkzaamheden misschien anders
   worden ingericht (mechanisatie, werken buiten het tekenseizoen) en kan  3.5.2    Effectiviteit in de algemene bevolking
   beschermende kleding met lange mouwen en lange broekspijpen             In Oostenrijk komt het TBE-virus veel voor en wordt vaccinatie tegen het
   gedragen worden. De broekspijpen kunnen in de sokken worden gestopt,    TBE-virus aan de algemene bevolking aangeboden. Meer dan 79% van
   zodat er geen huid blootgesteld wordt. De kleding kan met insecticiden  de bevolking is ten minste 1 keer tegen TBE gevaccineerd.44,45
   worden behandeld om de kans op tekenbeten verder te reduceren.          De effectiviteit van de vaccinatie tegen TBE is berekend aan de hand van
   Het regelmatig dragen van geïmpregneerde kleding lijkt voor de drager   het optreden van TBE bij mensen die wel en niet gevaccineerd waren.
   niet schadelijk te zijn.40 Op onbedekte huid kunnen insectenwerende     De incidentie van TBE van 2000 tot 2018 werd geschat in een bestcase-
   middelen, zoals DEET, worden aangebracht. Deze maatregelen geven        en worstcasescenario en lag daarmee tussen de 0,16 tot 0,23 op de
   geen totale reductie van het risico op tekenbeten. Het snel verwijderen 100.000 in de gevaccineerde populatie tegen 5,08 tot 5,47 op de 100.000
   van teken beschermt niet tegen infectie met het TBE-virus, omdat het    in de ongevaccineerde populatie. Zelfs als alle TBE-gevallen met
   virus direct wordt overgedragen zodra iemand door een geïnfecteerde     ­onbekende vaccinatiestatus werden gezien als adequaat gevaccineerd,
   teek gebeten wordt.                                                      was de effectiviteit van de vaccinatie tegen TBE 95%.46 Ook in andere
                                                                            studies uitgevoerd in Duitsland, Letland, Oostenrijk en Zwitserland werden
                                                                            vergelijkbaar hoge effectiviteitspercentages gerapporteerd.45,47,48
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                        2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 03 | Beoordeling criteria vaccinatie werknemers                                 Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 15 van 24
3.6      Veiligheid van vaccinatie                                           De commissie heeft kennisgenomen van een paar recente publicaties
De vaccinatie tegen het TBE-virus wordt over het algemeen goed               waaruit zou blijken dat het klinisch beloop van TBE die optreedt ondanks
verdragen en is veilig. De meest gemelde reacties bij volwassenen op de      vaccinatie ernstiger is dan bij mensen die niet gevaccineerd zijn.46,51-55
TBE-vaccinatie (≥1/10) zijn mild en lokaal en van voorbijgaande aard,        In andere publicaties wordt een dergelijk verschil overigens niet
zoals pijn op de injectieplaats. Systemische reacties als hoofdpijn,         gevonden.56-58 De commissie stelt vast dat in sommige van de studies
­misselijkheid, malaise, spierpijn, gewrichtspijn, koorts en vermoeidheid    waarin een verschil in klinisch beloop werd gevonden bias niet is uit te
 worden vaak gerapporteerd (≥1/100 en <1/10). Soms worden                    sluiten, terwijl andere studies methodologische beperkingen kenden.
 ­lymfadenopathie en braken gerapporteerd (≥1/1.000 en <1/100).22            Zo waren in sommige studies de patiënten die een doorbraakinfecties
  Systemische reacties komen over het algemeen vaker voor na de eerste       doormaakten ouder dan de niet-gevaccineerde patiënten46,51,54,55 of was er
  vaccinatie van de serie dan na latere vaccinaties.41,49 In een Zwitsers    bij hen vaker sprake van een comorbiditeit.54,55 Ook werden vaak alleen
  onderzoek naar het optreden van bijwerkingen (adverse events) na           patiënten geïncludeerd met een klinische bevestigde TBE, maar is de
  verschillende vaccinaties werd de incidentie van ernstige bijwerkingen     proportie gevaccineerde asymptomatische mensen of gevaccineerde
  (serious adverse events) na vaccinatie tegen TBE geschat op 2,3 (range     mensen met slechts milde klachten niet bekend.46,51-54 Tot slot waren soms
  1,4-3,5) per 100.000 gedistribueerde doses.50 De auteurs merken op dat     niet alle van de patiënten die als gevaccineerd werden beschouwd
  een uitspraak over een causale relatie tussen de adverse event en de       volgens het aangeraden schema gevaccineerd.51-53
  vaccinatie vaak lastig is door een gebrek aan gegevens.
  De commissie vindt de verhouding tussen effect van vaccinatie (vooral het
  tegengaan van ernstige ziekte en sterfte) en bijwerkingen duidelijk in het
  voordeel van vaccinatie uitslaan. In aansluiting daarop was die verhouding
  voor verschillende Europese landen (Duitsland, Oostenrijk, Zwitserland)
  voldoende gunstig om grootschalige vaccinatiecampagnes op te zetten.
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                         2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Advies                                                                        Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 16 van 24
04 advies                                                                     klachten, is vele malen groter dan het risico op sterfte. De commissie ziet
                                                                              dit als belangrijk aanvullend argument vóór vaccinatie.
Op basis van de stand van de wetenschap en haar deskundigenoordeel
adviseert de commissie vaccinatie tegen het TBE-virus aan te bieden aan       4.1.2     Werknemers die door gericht werken direct in aanraking
werknemers ‘in het groen’ die het risico lopen om vijf keer per jaar of                 kunnen komen met het TBE-virus
vaker door teken te worden gebeten. Een tweede groep voor wie de              Volgens de commissie is het niet uit te sluiten dat werknemers een extra
­subcommissie vaccinatie adviseert zijn de werknemers die door gericht        risico lopen op TBE-infectie en -ziekte, wanneer ze door gericht werken
 werken direct in aanraking kunnen komen met het TBE-virus. In dit            direct in aanraking kunnen komen met het virus. Dit ondanks de stringente
 ­hoofdstuk gaat de subcommissie nader in op deze groepen werknemers          inperkende beheersmaatregelen waar ze vanwege de aard van hun werk
  en de afwegingen om te adviseren tot een landelijk geldende benadering.     aan moeten voldoen. De commissie adviseert daarom om vaccinatie
  Ook plaatst zij verschillende kanttekeningen bij haar advies.               tegen het TBE-virus aan te bieden aan bijvoorbeeld medewerkers van
                                                                              medische laboratoria die direct met het virus in aanraking kunnen komen.
  4.1      Categorieën werknemers                                             In België wordt vaccinatie al aanbevolen voor mensen die met het
  4.1.1    Werknemers ‘in het groen’                                          TBE-virus werken in een laboratoriumomgeving.59
  De commissie concludeert op basis van de risicoschatting dat er voor
  werknemers ‘in het groen’ die vaker dan vijf keer per jaar door teken       4.2       Geen regiogebonden vaccinatie
  worden gebeten een risico bestaat op sterfte door het TBE-virus dat         Het TBE-virus is in Nederland in slechts een beperkt aantal gebieden
  hoger is dan het algemeen aanvaarde streefrisico op sterfte van 1 op de     aangetroffen. Het onderzoek naar de aanwezigheid van het virus is echter
  miljoen. De commissie adviseert daarom werknemers ‘in het groen’ die        alleen uitgevoerd in die regio’s waar de aanwezigheid van het virus
  het risico lopen om vaker dan vijf keer per jaar door teken te worden       ­voorstelbaar werd geacht. Het is onbekend of het virus al dan niet
  gebeten ­vaccinatie tegen TBE aan te bieden.                                 ­circuleert in de gebieden waar niet is gezocht. Uit onderzoek naar de
                                                                                ziekte van Lyme blijkt dat de kans op tekenbeten – zij het in variërende
  Er zijn geen risiconiveaus vastgelegd voor ernstige ziekte, maar het risico   mate – overal in Nederland bestaat.60,61 De European Centre for Disease
  op ernstige ziekte als gevolg van TBE, met aanzienlijke kans op blijvende     Prevention and Control stelt dat het risico op infectie met het TBE-virus in
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                             2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>hoofdstuk 04 | Advies                                                                   Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 17 van 24
verschillende regio’s of landen sterk kan wisselen, soms al op korte        onderzoek te doen naar het aantal tekenbeten dat werknemers oplopen
afstand.62 In Duitsland hebben patiënten TBE opgelopen in regio’s die niet  (bijvoorbeeld door gebruikmaking van de risico inventarisatie & evaluaties)
door de overheid als risicogebied voor TBE waren bestempeld.63              en naar de aanwezigheid van het TBE-virus in teken in Nederland.
De commissie stelt dat op basis van bovenstaande geen duidelijke risico-
gebieden in ons land zijn te definiëren. Zij adviseert daarom om vaccinatie De commissie vermoedt dat er bij TBE sprake is van onderdiagnostiek en
tegen het TBE-virus in het hele land aan te bieden aan werknemers ‘in het   onderrapportage. Zij beveelt daarom aan gerichte diagnostiek naar TBE
groen’ die het risico lopen vaker dan vijf keer per jaar door teken te      uit te voeren bij alle gevallen van encefalitis zonder aangetoonde
worden gebeten.                                                             verwekker.
4.3      Revaccinatie                                                       Op basis van de op deze manieren verkregen gegevens zal duidelijker
Het is van belang dat revaccinatie aangeboden wordt bij blijvende kans      worden of de in het buitenland geconstateerde toename van TBE zich ook
op tekenbeten met als gevolg een blijvend risico op besmetting met het      in ons land manifesteert of gaat manifesteren.
TBE-virus. Na een volledige primaire vaccinatieserie wordt uitgegaan van
een beschermingsduur van 3 jaar. De commissie adviseert bij blijvende       4.4.2    Hygiënemaatregelen en persoonlijke beschermingsmiddelen
kans op blootstelling daarna over te gaan tot revaccinatie.                 Na vaccinatie tegen TBE zullen andere preventieve maatregelen tegen
Formeel moeten revaccinaties iedere 5 jaar worden toegediend bij            tekenbeten, en daarmee tegen andere door teken overdraagbare ziekten
personen jonger dan 60 jaar en iedere 3 jaar bij personen ouder dan 60      zoals Lyme, nog wel altijd genomen moeten worden. Zo zullen ook
jaar. In Zwitserland zijn die intervallen verlengd zonder dat dat tot extra ­gevaccineerde werknemers beschermende kleding en insectenwerende
doorbraakinfecties heeft geleid.                                             middelen moeten gebruiken om bijvoorbeeld de ziekte van Lyme tegen te
                                                                             gaan. Voor Lyme is (nog) geen vaccin beschikbaar, en de vaccins tegen
4.4      Kanttekeningen                                                      het TBE-virus bieden geen bescherming tegen andere door teken over-
4.4.1    Schaarste aan gegevens                                              draagbare infecties. De commissie onderstreept daarom het belang van
De commissie heeft haar oordeel moeten baseren op een beperkte               maatregelen conform de arbeidshygiënische strategie.
hoeveelheid (wetenschappelijke) gegevens. Zij beveelt daarom aan meer
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                        2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                                   Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 18 van 24
literatuur                                                                       8
                                                                                    Kaiser R. [Long-term prognosis of patients with primary myelitic
                                                                                    manifestation of tick-borne encephalitis: a trend analysis covering 10
1
   Gezondheidsraad. Werknemers en infectieziekten - Criteria voor                   years]. Nervenarzt 2011; 82(8): 1020-1025.
   vaccinatie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2014; publicatie nr. 2014/30.          9
                                                                                    Hellenbrand W, Kreusch T, Bohmer MM, Wagner-Wiening C, Dobler G,
2
   Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008;                  Wichmann O, et al. Epidemiology of Tick-Borne Encephalitis (TBE) in
   371(9627): 1861-1871.                                                            Germany, 2001(-)2018. Pathogens 2019; 8(2): doi: 10.3390/
3
   Marvik A, Tveten Y, Pedersen AB, Stiasny K, Andreassen AK, Grude N.              pathogens8020042.
   Low prevalence of tick-borne encephalitis virus antibodies in Norwegian       10
                                                                                    Robert Koch-Institut (RKI). Risikogebiete der Frühsommer-
   blood donors. Infect Dis (Lond) 2021; 53(1): 44-51.                              Meningoenzephalitis (FSME) in Deutschland. (Stand: Januar 2022).
4
   Kaiser R, Kern A, Kampa D, Neumann-Haefelin D. Prevalence of                     Epid Bull 2022(9): 3-21.
   antibodies to Borrelia burgdorferi and tick-borne encephalitis virus in an    11
                                                                                    Mailles A, Argemi X, Biron C, Fillatre P, De Broucker T, Buzele R, et al.
   endemic region in southern Germany. Zentralbl Bakteriol 1997; 286(4):            Changing profile of encephalitis: Results of a 4-year study in France.
   534-541.                                                                         Infect Dis Now 2022; 52(1): 1-6.
5
   Kohlmaier B, Schweintzger NA, Sagmeister MG, Svendova V, Kohlfurst            12
                                                                                    RIVM. Tekenencefalitis (TBE). https://www.rivm.nl/
   DS, Sonnleitner A, et al. Clinical Characteristics of Patients with Tick-        tekenencefalitis#:~:text=Deze%20borrelia%2Dbacterie%20
   Borne Encephalitis (TBE): A European Multicentre Study from 2010 to              veroorzaakt%20elk,het%20TBE%2Dvirus%20in%20Nederland.
   2017. Microorganisms 2021; 9(7): doi: 10.3390/                                   Geraadpleegd: Wijzigingsdatum: 08 december 2022.
   microorganisms9071420.                                                        13
                                                                                    Gezondheidsraad. Lyme onder de loep. Den Haag: Gezondheidsraad,
6
   RIVM. Tekenencefalitis. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding:        2013; publicatie nr. 2013/12.
   https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tekenencefalitis. Geraadpleegd: 26 juli 2023. 14
                                                                                    Jahfari S, Hofhuis A, Fonville M, van der Giessen J, van Pelt W, Sprong
7
   Kaiser R. Tick-borne encephalitis: Clinical findings and prognosis in            H. Molecular Detection of Tick-Borne Pathogens in Humans with Tick
   adults. Wien Med Wochenschr 2012; 162(11-12): 239-243.                           Bites and Erythema Migrans, in the Netherlands. PLoS Negl Trop Dis
                                                                                    2016; 10(10): e0005042.
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                              2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                               Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 19 van 24
15
   RIVM. In 10 jaar stijgt aantal tekenbeten naar 1,5 miljoen per jaar.:        vaccines based on the European subtype: systematic review and meta-
   https://www.rivm.nl/nieuws/in-10-jaar-stijgt-aantal-tekenbeten-naar-15-      analysis. Hum Vaccin Immunother 2014; 10(10): 2819-2833.
   miljoen-per-jaar. Geraadpleegd: 26 juli 2023.                             22
                                                                                CBG - Geneesmiddeleninformatiebank. FMSE-IMMUN Adult 0.5ml
16
   Esser HJ, Lim SM, de Vries A, Sprong H, Dekker DJ, Pascoe EL, et al.         - SmPC. 31 May 2021.
   Continued Circulation of Tick-Borne Encephalitis Virus Variants and       23
                                                                                Steffen R, Erber W, Schmitt HJ. Can the booster interval for the tick-
   Detection of Novel Transmission Foci, the Netherlands. Emerg Infect          borne encephalitis (TBE) vaccine ‘FSME-IMMUN’ be prolonged? - A
   Dis 2022; 28(12): doi: 10.3201/eid2812.220552.                               systematic review. Ticks Tick Borne Dis 2021; 12(5): 101779.
17
   Wahlberg P, Saikku P, Brummer-Korvenkontio M. Tick-borne viral            24
                                                                                WHO. Vaccines against tick-borne encephalitis: WHO position paper--
   encephalitis in Finland. The clinical features of Kumlinge disease during    recommendations. Vaccine 2011; 29(48): 8769-8770.
   1959-1987. J Intern Med 1989; 225(3): 173-177.                            25
                                                                                Moll van Charante AW, Groen J, Osterhaus AD. Risk of infections
18
   Lipowski D, Popiel M, Perlejewski K, Nakamura S, Bukowska-Osko I,            transmitted by arthropods and rodents in forestry workers. Eur J
   Rzadkiewicz E, et al. A Cluster of Fatal Tick-borne Encephalitis Virus       Epidemiol 1994; 10(3): 349-351.
   Infection in Organ Transplant Setting. J Infect Dis 2017; 215(6):         26
                                                                                Moll van Charante AW, Groen J, Mulder PG, Rijpkema SG, Osterhaus
   896-901.                                                                     AD. Occupational risks of zoonotic infections in Dutch forestry workers
19
   Kerlik J, Avdicova M, Musilova M, Beresova J, Mezencev R. Breast             and muskrat catchers. Eur J Epidemiol 1998; 14(2): 109-116.
   Milk as Route of Tick-Borne Encephalitis Virus Transmission from          27
                                                                                Jurke A, Bannert N, Brehm K, Fingerle V, Kempf VA, Kompf D, et al.
   Mother to Infant. Emerg Infect Dis 2022; 28(5): 1060-1061.                   Serological survey of Bartonella spp., Borrelia burgdorferi, Brucella
20
   European Medicines Agency. EMA. Tick-borne encephalitis vaccine              spp., Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Leptospira spp.,
   (inactivated): List of nationally authorised medicinal products. London,     Echinococcus, Hanta-, TBE- and XMR-virus infection in employees of
   2017; PSUSA/00002951/201701.                                                 two forestry enterprises in North Rhine-Westphalia, Germany, 2011-
21
   Domnich A, Panatto D, Arbuzova EK, Signori A, Avio U, Gasparini R, et        2013. Int J Med Microbiol 2015; 305(7): 652-662.
   al. Immunogenicity against Far Eastern and Siberian subtypes of tick-     28
                                                                                Nygren TM, Pilic A, Bohmer MM, Wagner-Wiening C, Wichmann O,
   borne encephalitis (TBE) virus elicited by the currently available           Harder T, et al. Tick-Borne Encephalitis Risk Increases with Dog
                                                                                Ownership, Frequent Walks, and Gardening: A Case-Control Study in
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                           2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                             Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 20 van 24
   Germany 2018-2020. Microorganisms 2022; 10(4): doi: 10.3390/              and respective biosafety aspects. Int J Infect Dis 2011; 15(6): e366-
   microorganisms10040690.                                                   376.
29
   Cisak E, Sroka J, Zwolinski J, Uminski J. Seroepidemiologic study on   36
                                                                             Advies inzake grenswaarden voor genotoxisch carcinogene stoffen.
   tick-borne encephalitis among forestry workers and farmers from the       Arboraad, 1992.
   Lublin region (eastern Poland). Ann Agric Environ Med 1998; 5(2):      37
                                                                             Tweede Kamer der Staten-Generaal. Omgaan met risico’s van straling.
   177-181.                                                                  Normstelling ioniserende straling voor arbeid en milieu. Den Haag:
30
   Hofhuis A, Meunier N, van den Wijngaard K, Gassner F, Harms M, van        Vergaderjaar 1990-1991, 21483 nr 1 en 2.
   Pelt W. Arbeidsgerelateerde ziektelast door Lyme-borreliose in         38
                                                                             Tweede Kamer der Staten-Generaal. Omgaan met risico’s; de
   Nederland. 2013.                                                          risicobenadering in het milieubeleid. Den Haag: Nationaal
31
   De Groot M, De Jong T, Chaillet M. Teken, tekenbeten en de ziekte van     Milieubeleidsplan (NMP). Vergaderjaar 1988-1989, 21137 nr. 5.
   Lyme in de sector Hoveniers en Groenvoorziening. Stigas, 2018.         39
                                                                             Gezondheidsraad. Leidraad berekening risicogetallen voor carcinogene
   https://www.stigas.nl/publicaties/onderzoek-preventie-tekenbeten/.        stoffen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatie nr. 2012/16.
32
   De Groot M, De Jong T, Chaillet M. Teken, tekenbeten en de ziekte van  40
                                                                             Banks SD, Murray N, Wilder-Smith A, Logan JG. Insecticide-treated
   Lyme in de sector Loonwerk. Stigas, 2018. https://www.stigas.nl/          clothes for the control of vector-borne diseases: a review on
   publicaties/onderzoek-preventie-tekenbeten/.                              effectiveness and safety. Med Vet Entomol 2014; 28 Suppl 1: 14-25.
33
   Richard S, Oppliger A. Zoonotic occupational diseases in forestry      41
                                                                             Demicheli V, Debalini MG, Rivetti A. Vaccines for preventing tick-borne
   workers - Lyme borreliosis, tularemia and leptospirosis in Europe. Ann    encephalitis. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD000977.
   Agric Environ Med 2015; 22(1): 43-50.                                  42
                                                                             Amicizia D, Domnich A, Panatto D, Lai PL, Cristina ML, Avio U, et al.
34
   Magnavita N, Capitanelli I, Ilesanmi O, Chirico F. Occupational Lyme      Epidemiology of tick-borne encephalitis (TBE) in Europe and its
   Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel)       prevention by available vaccines. Hum Vaccin Immunother 2013; 9(5):
   2022; 12(2): doi: 10.3390/diagnostics12020296.                            1163-1171.
35
   Pedrosa PB, Cardoso TA. Viral infections in workers in hospital and    43
                                                                             Ruzek D, Avsic Zupanc T, Borde J, Chrdle A, Eyer L, Karganova G, et
   research laboratory settings: a comparative review of infection modes     al. Tick-borne encephalitis in Europe and Russia: Review of
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                       2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                              Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 21 van 24
   pathogenesis, clinical features, therapy, and vaccines. Antiviral Res   50
                                                                              Schumacher Z, Bourquin C, Heininger U. Surveillance for adverse
   2019; 164: 23-51.                                                          events following immunization (AEFI) in Switzerland--1991-2001.
44
   Kunze U, Kunze M. The Austrian Vaccination Paradox: Tick-Borne             Vaccine 2010; 28(24): 4059-4064.
   Encephalitis Vaccination Versus Influenza Vaccination. Cent Eur J       51
                                                                              Lotric-Furlan S, Bogovic P, Avsic-Zupanc T, Jelovsek M, Lusa L, Strle F.
   Public Health 2015; 23(3): 223-226.                                        Tick-borne encephalitis in patients vaccinated against this disease. J
45
   Pugh SJ, Moisi JC, Kundi M, Santonja I, Erber W, Angulo FJ, et al.         Intern Med 2017; 282(2): 142-155.
   Effectiveness of two doses of tick-borne encephalitis (TBE) vaccine. J  52
                                                                              Bogovic P, Lotric-Furlan S, Avsic-Zupanc T, Lusa L, Strle F. Factors
   Travel Med 2022; 29(2): doi: 10.1093/jtm/taab193.                          associated with severity of tick-borne encephalitis: A prospective
46
   Santonja I, Stiasny K, Essl A, Heinz FX, Kundi M, Holzmann H. Tick-        observational study. Travel Med Infect Dis 2018; 26: 25-31.
   borne encephalitis in vaccinated patients: a retrospective case-control 53
                                                                              Wagner JN, Sonnberger M, Troescher A, Krehan I, Hauser A,
   study and analysis of vaccination field effectiveness in Austria from      Panholzer J, et al. Patients with breakthrough tick-borne encephalitis
   2000 to 2018. J Infect Dis 2022: 512-521.                                  suffer a more severe clinical course and display extensive magnetic
47
   Erber W, Khan F, Zavadska D, Freimane Z, Dobler G, Bohmer MM, et           resonance imaging changes. Eur J Neurol 2020; 27(7): 1201-1209.
   al. Effectiveness of TBE vaccination in southern Germany and Latvia.    54
                                                                              Hansson KE, Rosdahl A, Insulander M, Vene S, Lindquist L, Gredmark-
   Vaccine 2022; 40(5): 819-825.                                              Russ S, et al. Tick-borne Encephalitis Vaccine Failures: A 10-year
48
   Zens KD, Haile SR, Schmidt AJ, Altpeter ES, Fehr JS, Lang P.               Retrospective Study Supporting the Rationale for Adding an Extra
   Retrospective, matched case-control analysis of tickborne encephalitis     Priming Dose in Individuals Starting at Age 50 Years. Clin Infect Dis
   vaccine effectiveness by booster interval, Switzerland 2006-2020. BMJ      2020; 70(2): 245-251.
   Open 2022; 12(4): e061228.                                              55
                                                                              Nygren TM, Pilic A, Bohmer MM, Wagner-Wiening C, Wichmann O,
49
   Loew-Baselli A, Poellabauer EM, Pavlova BG, Fritsch S, Firth C,            Harder T, et al. Tick-borne encephalitis vaccine effectiveness and
   Petermann R, et al. Prevention of tick-borne encephalitis by FSME-         barriers to vaccination in Germany. Sci Rep 2022; 12(1): 11706.
   IMMUN vaccines: review of a clinical development programme. Vaccine     56
                                                                              Schuler M, Zimmermann H, Altpeter E, Heininger U. Epidemiology of
   2011; 29(43): 7307-7319.                                                   tick-borne encephalitis in Switzerland, 2005 to 2011. Euro Surveill
                                                                              2014; 19(13): doi: 10.2807/1560-7917.es2014.19.13.20756.
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                       2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                    Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 22 van 24
57
   Dobler G, Kaier K, Hehn P, Bohmer MM, Kreusch TM, Borde JP. Tick-
   borne encephalitis virus vaccination breakthrough infections in
   Germany: a retrospective analysis from 2001 to 2018. Clin Microbiol
   Infect 2020; 26(8): 1090 e1097-1090 e1013.
58
   Lenhard T, Ott D, Jakob NJ, Martinez-Torres F, Grond-Ginsbach C,
   Meyding-Lamade U. Clinical outcome and cerebrospinal fluid profiles in
   patients with tick-borne encephalitis and prior vaccination history. Ticks
   Tick Borne Dis 2018; 9(4): 882-888.
59
   Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen tekenencefalitis (Tick-Borne
   Encephalitis, TBE). Brussel: Hoge Gezondheidsraad, 2019; HGR nr.
   9435.
60
   Hofhuis A, Bennema S, Harms M, van Vliet AJ, Takken W, van den
   Wijngaard CC, et al. Decrease in tick bite consultations and
   stabilization of early Lyme borreliosis in the Netherlands in 2014 after
   15 years of continuous increase. BMC Public Health 2016; 16: 425.
61
   Hofhuis A, Harms M, van den Wijngaard C, Sprong H, van Pelt W.
   Continuing increase of tick bites and Lyme disease between 1994 and
   2009. Ticks Tick Borne Dis 2015; 6(1): 69-74.
62
   European Centre for Disease Prevention and Control. Key messages
   about tick-borne encephalitis and tick-borne diseases. https://www.
   ecdc.europa.eu/en/tick-borne-encephalitis/facts/key-messages.
   Geraadpleegd: 26 juli 2023.
63
   Kaiser R. Incidence and occurrence of tick-borne encephalitis and
   neuroborreliosis in Germany. Ticks Tick Borne Dis 2022; 13(2): 101867.
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                           2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Commissie                                                                                                                 Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis | pagina 23 van 24
Commissie en geraadpleegd deskundigen
Samenstelling Subcommissie Vaccinatie werknemers voor het advies Vaccinatie                              Incidenteel geraadpleegd deskundigena
van werknemers: tekenencefalitis                                                                         •   drs D.A.H. Brandwagt, arts Maatschappij + Gezondheid infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
•   prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Radboud Universiteit      •   dr F. Geeraedts, arts-microbioloog, Labmicta, Hengelo
    Nijmegen, voorzitter                                                                                 •   dr. C.J.M. Koenraadt, universitair hoofddocent, Laboratorium voor Entomologie, Wageningen
•   dr. N.G. Hartwig, kinderarts-infectioloog, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam                           Universiteit
•   prof. dr. C.J.P.A. Hoebe, hoogleraar sociale geneeskunde en infectieziektebestrijding, Maastricht
    UMC, GGD Zuid-Limburg                                                                                Secretarissen
•   dr. J.A.R. van den Hoek, reizigersgeneeskundige en arts infectieziektebestrijding niet-praktiserend, •   dr. K. Groeneveld, Gezondheidsraad, Den Haag
    Amsterdam                                                                                            •   dr. R.H. Mennen, Gezondheidsraad, Den Haag
•   dr. ir. R. Houba, arbeidshygiënist, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen, Utrecht     •   dr. E.G. Mulder, Gezondheidsraad, Den Haag (tot november 2022)
•   dr. J.J. Maas, bedrijfsarts-reizigersadviseur, arbodienst en Coronel Instituut, Amsterdam UMC
•   dr. G.B.G.J. van Rooy, bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige en toxicoloog, Expertise Centrum
    voor Toxische Stoffen, ArboUnie, en polikliniek voor klinische arbeidstoxicologie, Nijmegen
•   prof. dr. ir. T. Smid, emeritus hoogleraar Arbeidsomstandigheden, Amsterdam UMC
Waarnemersa
•   drs I.S van der Graaf, SZW, Den Haag
•   drs T.E. Nutma, RIVM, Bilthoven
a
  Geraadpleegd deskundigen worden door de commissie geraadpleegd vanwege hun deskundigheid.
  Geraadpleegd deskundigen en waarnemers hebben spreekrecht tijdens de vergadering. Ze hebben geen
  stemrecht en dragen geen verantwoordelijkheid voor de inhoud van het advies van de commissie.
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                                                                   2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap
ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat;
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Vaccinatie van werknemers: tekenencefalitis.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2023; publicatienr. 2023/14.
Auteursrecht voorbehouden
Gezondheidsraad | Nr. 2023/14                                                                                      2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>