<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Erratum bij bijlage 6 advies Publieke gezondheid
1. Blz 111 Onder Pince:
        − ‘Dat betekent dat zaken gekanteld moeten worden (weghalen schotten tussen eerste- en tweedelijn).’
             vervangen door:’Dat betekent dat zaken gekanteld moeten worden (bijvoorbeeld door het weghalen van
             schotten tussen eerste- en tweedelijn en de patiënt centraal)’.
        − ‘Zorgvragers waren’ vervangen door: ’zorgvraag was’.
        − Vereveningssystematiek ‘geldt’ vervangen door: ‘gold’ al voor ziekenfondsen.
        − ‘Dat betekent dat de kerntaak van verzekeraars niet langer verzekeren is maar financiering van de zorg,
             onder voorwaarden uiteraard.’ vervangen door: ‘Dat betekent dat de.taak van verzekeraars verschuift van
             verzekeren naar financieren’.
2. Blz 112:
       − ‘Zeker nu de verzekerde zelf vragen heeft op dit gebied’ vervangen door: ‘Zeker nu de verzekerde zelf een
            vraag heeft op het gebied van leefstijl’.
       − ‘Als je toch preventie wilt inzetten dan kom je op programma’s zoals in Zuid-Afrika.’ vervangen door: ‘Als
            je toch preventie wilt inzetten dan kom je op programma’s zoals in Hartslag Limburg’.
       − De heer Prince geeft aan dat er iets wezenlijks verandert op het moment dat er een diabetes DBC
            komt.’ vervangen door: ‘De heer Prince geeft aan dat er iets wezenlijks verandert op het moment dat er
            een diabetes DBC met een preventie module komt’.
3. Blz 116:
       − ‘Er zijn maar twee echt kosteneffectieve vormen van preventie geweest in het verleden, namelijk
             vaccinaties en traumapreventie.’ vervangen door: ‘Er zijn maar twee vormen van preventie geweest in het
             verleden die (naast een goed effect) ook kostenbesparingen hebben opgeleverd, namelijk vaccinaties en
             traumapreventie’.
4. Blz 117:
       − Onderzoek in de UK laat zien dat, als een huisarts alle richtlijnen zou volgen, hij alleen al aan preventie
             8 uur per dag bezig zou zijn (taakherschikking)’ vervangen door: ‘Onderzoek in de UK laat zien dat, als
             een huisarts alle richtlijnen zou volgen, hij alleen al aan preventie 8 uur per dag bezig zou zijn. Taak
             herschikking met inzet van verpleegkundigen ligt dan voor de hand’.
5. Blz 119: ‘Van Houten’ vervangen door ‘Prince’.
6. Blz 121: 1-1,5% vervangen door 0,5 tot 1%.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Publieke gezondheid
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, 2006
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel        070 340 50 60
Fax        070 340 75 75
E-mail mail@rvz.net
URL        www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:             2D3D, Den Haag
Fotografie:          Eric de Vries
Druk:                Quantes, Rijswijk
Uitgave:             2006
ISBN-10:             90-5732-176-9
ISBN-13:             978-90-5732-176-4
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net)
of telefonisch via de RVZ (070 340 50 60) onder vermelding van
publicatienummer 06/10. De prijs van de publicatie is € 15,00.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                                       Publieke gezondheid 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Een nieuwe beleidsstrategie voor lastig aan te
pakken volksgezondheidsproblemen
Welk probleem lost dit advies op?
Een aantal volksgezondheidsproblemen zoals overgewicht, vallen bij
ouderen en psychische problemen blijkt hardnekkig. Voor deze proble-
men zijn nieuwe beleidsstrategieën nodig. Dit advies reikt zo’n strategie
aan.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
De consument zal meer betrokken worden bij initiatieven om zijn
gezondheid te verbeteren. Niet alleen door de arts of de zorgverzekeraar,
maar ook in de supermarkt, op het werk en op school. Er zal vaker
actieve inzet van hem gevraagd worden.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
Zorgverleners krijgen meer preventie en vroege opsporing in hun taken-
pakket. Ze merken dat in de richtlijnen voor hun beroepsuitoefening,
maar zullen ook steeds vaker gevraagd worden deel te nemen aan locale
initiatieven voor verbetering van gezondheid.
Wat kost het?
Voor een deel kan het geld voor preventie met deze strategie effectiever
worden ingezet. Maar gezondheid kost nu eenmaal geld. Daar staat
tegenover dat er ook opbrengsten zijn. Ze komen terecht op verschillen-
de terreinen. Zo is een gezonde bevolking bijvoorbeeld een basis voor
een welvarende maatschappij.
Wat is nieuw?
Voor de aanpak van de meeste actuele volksgezondheidsproblemen wer-
ken de bestaande methoden onvoldoende. Een effectieve aanpak vereist
het opzetten van een proces waarin alle betrokkenen samen kunnen wer-
ken aan de aanpak en kunnen leren. Aansluiten bij bestaande belangen,
deze waar nodig proberen te beïnvloeden, veelbelovende initiatieven
faciliteren en ruimte bieden voor creativiteit en betrokkenheid zijn de
belangrijkste elementen.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>RVZ Publieke gezondheid 4</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
      Samenvatting                                          7
1     Aandacht voor gezondheid                            13
1.1   Gezondheid bedreigd                                 13
1.2   Op zoek naar verbetering                            14
1.3   Functie van het advies                              15
1.4   Definities en afbakening                            15
2     Investeren in gezondheid                            16
2.1   Soorten doelstellingen                              16
2.2   Algemene gezondheidsproblemen                       16
2.3   Inspanningen per leeftijdsgroep                     17
2.4   De opbrengsten van de inspanningen                  17
2.5   Conclusie                                           18
3     De weerbarstige praktijk                            19
3.1   Vier voorbeelden                                    19
3.2   Overgewicht bij kinderen                            19
3.3   Psychische problemen op de werkvloer                21
3.4   Vallen bij ouderen                                  23
3.5   Fijn stof                                           25
3.6   Bespreking en conclusies                            27
4     Een andere aanpak                                   30
4.1   Nieuwe beleidsstrategie                             30
4.2   Maatwerk organiseren                                30
4.3   Brede betrokkenheid creëren                         32
4.4   Samenwerken met andere sectoren                     36
4.5   Internationale contacten benutten                   38
4.6   Kennisontwikkeling verbeteren                       38
4.7   Conclusie                                           40
5     Naar meer gezondheid                                41
5.1   Visie van de raad                                   41
5.2   Antwoorden op de beleidsvragen                      43
5.3   Aanbevelingen                                       44
RVZ                                        Publieke gezondheid 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>         Bijlagen                                                     49
1.       Onderdeel uit het Werkprogramma 2005:                        51
         Publieke gezondheid
2.       Adviesvoorbereiding                                          53
3.       Definities                                                   57
4.       Overzicht belangrijkste volksgezondheids-                    61
         problemen
5.       Achtergrondstudie: Een preventieparadox?                     69
6.       Bijeenkomst met zorgverzekeraars in het kader               105
         van het advies Publieke gezondheid op 3 februari
         2006 in Utrecht
7.       Literatuur                                                  127
8.       Lijst van afkortingen                                       129
Overzicht pubicaties RVZ                                             131
RVZ                                                    Publieke gezondheid 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Publieke gezondheid
Samenvatting
Welke vraag staat hier centraal?
De minister van VWS vindt dat Nederland zijn plaats in de top vijf van
Europa’s gezondste landen moet heroveren. Gezondheid is voor veel
mensen belangrijk én gezonde burgers kunnen helpen om belangrijke
doelstellingen in onze samenleving te realiseren, zoals langer doorwerken
en optimale maatschappelijke participatie.
Onze samenleving nodigt echter steeds meer uit tot ongezonde keuzes.
Gemak, economische groei en welvaart blijken erg belangrijk. Bovendien
is investeren in gezondheid een zaak van de lange termijn. De kosten
gaan – vaak ver – voor de baten uit. Dat past niet zo goed in de huidige
samenleving die gericht is op de korte termijn, snel resultaat wil en zich
laat leiden door de actualiteit van de dag.
Niets doen is echter geen optie. Daarvoor zijn de bedreigingen te groot.
Zo stijgt de levensverwachting weliswaar, maar blijft deze vooral voor
vrouwen achter op het Europese gemiddelde. Overgewicht, diabetes
mellitus, angststoornissen en depressies nemen toe. Vooral onze jeugd en
sociaal zwakkere groepen zijn de slachtoffers. Dat laten de Volksgezond-
heid Toekomst Verkenningen van het RIVM zien (RIVM, 2006).
Daarom vraagt de minister de raad welke volksgezondheidsproblemen
in de komende tijd aandacht vragen, waarom het zo lastig blijkt volks-
gezondheidsproblemen aan te pakken en hoe dat beter zou kunnen.
En vooral wil hij ook weten: hoe kan de samenleving daarbij betrokken
worden?
De hoofdboodschap van dit advies is dat het beleid beter afgestemd kan
worden op de eisen die voortvloeien uit het steeds complexer worden
van volksgezondheidsproblemen. Complexiteit van volksgezondheidspro-
blemen wordt gekenmerkt door het feit dat de kennis over het precieze
gezondheidsrisico en de meest effectieve interventies nog beperkt is. Een
tweede kenmerk is dat een grote groep van zeer verschillende actoren
betrokken moet worden bij de aanpak.
Tot nu toe is vooral geprobeerd de aanpak van volksgezondheidsproble-
men van boven af te sturen met wet- en regelgeving, binnen een vaste
verdeling van verantwoordelijkheden. Deze benadering is effectief als er
weinig onzekerheid is over het risico en veel kennis beschikbaar is over
de aanpak, en als een overzichtelijke groep van betrokkenen nodig is bij
RVZ                                                        Publieke gezondheid 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>de aanpak. Voorbeelden zijn vaccinaties en de bestrijding van sommige
infectieziekten.
Een effectieve aanpak van complexe volksgezondheidsproblemen vereist
echter een andere benadering. Dan is nodig: een proces waarin alle
betrokkenen samen kunnen werken aan de aanpak. Zij zullen daartoe
gemotiveerd zijn als duidelijk wordt wat hun belang is. Soms vereist dat
actieve beïnvloeding van belangen. Verder moeten kansrijke initiatieven
ruimte krijgen, en moeten creativiteit en betrokkenheid optimaal benut
worden.
In die zin is dit advies dus een complementair advies: het biedt een aan-
vulling op de bestaande beleidsstrategieën die geschikt zijn voor minder
complexe problemen. Het advies reikt een nieuwe benadering aan, juist
waar de oude strategieën minder effectief zijn gebleken, namelijk bij het
aanpakken van complexe problemen.
Daarmee richt de raad zich tot het nieuwe kabinet. De VTV 2006 en de
nieuwe Nota Volksgezondheidsbeleid (najaar 2006) beschrijven de meest
urgente aandoeningen en risicofactoren. Het nieuwe kabinet is aan zet
om effectief beleid in te zetten.
Op welke problemen moeten de inspanningen zich richten?
De scan (zie de achtergrondstudie bij dit advies) die de RVZ heeft
gemaakt op basis van de databases van de verschillende kenniscentra,
laat zien dat voor de bevolking als geheel vooral overgewicht, diabetes
mellitus, angststoornissen, depressies en dementie aandacht vragen.
Ook risicofactoren als roken vragen aandacht.
Deze problemen vertonen een sterke groei. Elke leeftijdscategorie heeft
daarnaast eigen aandachtspunten. Daarbinnen vragen de sociaal zwakke-
ren extra beleid. VWS heeft de belangrijkste volksgezondheidsproblemen
goed in beeld.
Investeren op die punten loont ook, want het schept de voorwaarden
voor het bereiken van maatschappelijke doelstellingen als langer door-
werken, maatschappelijke participatie en meer arbeidsproductiviteit. Een
probleem hierbij is wel dat het rendement van de individuele preventie-
programma’s vaak moeilijk te beoordelen is.
Het verleden laat echter zien dat bepaalde inspanningen de gezondheid
van de bevolking sterk kunnen verbeteren. En welvaart blijkt sterk
gecorreleerd met gezondheid. Dat betekent wel dat we de opbrengsten
van gezondheid breder moeten definiëren dan alleen reductie van de
kosten van de curatieve zorg.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                    Waarom is de aanpak van volksgezondheidsproblemen vaak lastig?
                    Het antwoord op deze vraag kan alleen in de praktijk gevonden worden.
                    Daarom heeft de raad vier lastig aan te pakken voorbeeldproblemen
                    (casussen) geanalyseerd (overgewicht bij kinderen, psychische problemen
                    in de arbeidssituatie, vallen bij ouderen en fijn stof ). Voor elke casus is
                    uitgebreid literatuuren veldonderzoek gedaan en gekeken naar de rollen
                    van de verschillende actoren.
                    De vier casussen laten goed zien waarom de aanpak zo lastig is (zie
                    onderstaand schema). Zij hebben namelijk een aantal kenmerken
                    gemeen: er is onzekerheid over het gezondheidsrisico, effectieve interven-
                    ties ontbreken en er is een groot en divers aantal actoren nodig bij de
                    aanpak. Die hebben echter uiteenlopende belangen en komen uit andere
                    sectoren met hun eigen cultuur.
                             Overgewicht         Psychische (arbeid) Vallen bij    Fijn stof
                             bij kinderen        problemen           ouderen
Onzekerheid kennis
- Onzekerheid over risico    Gemiddeld           Gemiddeld           Klein         Gemiddeld tot
                                                                                   groot
- Onzekerheid over           Groot               Gemiddeld           Klein         Gemiddeld
  interventies
Aanpak moeilijk aan te
sturen
- Aantal determinaten        Groot               Gemiddeld           Groot         Gemiddeld
  (aangrijpingspunten)
- Diversiteit actoren        Groot               Gemiddeld           Gemiddeld     Groot
- Aantal sectoren            Groot               Gemiddeld           Gemiddeld     Groot
  (cultuurverschillen)
- Diversiteit doelen en      Gemiddeld           Groot               Gemiddeld     Groot
  belangen
Bron: RVZ, 2006
                    Hoe meer van deze kenmerken een volksgezondheidsprobleem heeft, hoe
                    lastiger het aan te pakken is. Door de onzekerheid over het gezondheids-
                    risico (fijn stof ) en door het gebrek aan effectieve interventies (overge-
                    wicht), ontbreken bijvoorbeeld de objectieve argumenten om alle acto-
                    ren op één lijn te krijgen. Er is dan geen onontkoombare urgentie en
                    succes is niet verzekerd. Het beleid blijkt niet te beschikken over een
                    effectieve strategie wanneer de kennis nog in ontwikkeling is en veel
                    actoren, met de cultuurverschillen en belangentegenstellingen die daar
                    bij horen, een rol hebben in de aanpak. Samenwerking komt niet van de
                    grond, onder andere omdat er geen platform of overlegstructuur is om
                    de partijen samen te brengen. De boodschap dat gezondheid belangrijk
                    is komt bovendien niet aan als elke actor weer een andere visie en een
                    afwijkend doel heeft hoe bevlogen deze boodschap ook gebracht wordt.
                    RVZ                                                          Publieke gezondheid 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Een andere belangrijke handicap die de casussen aan het licht brengen,
is dat de kennisinfrastructuur er niet op is ingericht om de vragen te
beantwoorden die bij deze complexe problemen spelen. De mogelijkhe-
den voor opdrachtverlening zijn te beperkt. Verder is de versnippering
van de kennisontwikkeling niet effectief. Ook werkt de huidige finan-
ciering in de hand dat onderzoek wordt gestuurd vanuit de overheid,
en niet, zoals vaak nodig is, vanuit de eisen van het probleem.
Hoe ziet een effectieve aanpak eruit?
Hoe meer kenmerken van complexiteit een probleem heeft, hoe belang-
rijker het wordt een beleidsstrategie te kiezen die daar rekening mee
houdt. Hoe ziet een effectieve beleidsstrategie voor complexe volksge-
zondheidsproblemen eruit?
Maatwerk organiseren
Naarmate volksgezondheidsproblemen complexer zijn, wordt het belang-
rijker maatwerk te organiseren. De overheid is en blijft verantwoordelijk
voor de aanpak. Als andere actoren zich opwerpen als probleemeigenaar
(zie vallen bij ouderen), dan kan de overheid de verantwoordelijkheid
delegeren en de initiatiefnemers ondersteunen. Vaak leidt dat namelijk
tot brede betrokkenheid. Als financiële prikkels of regulering nodig zijn,
is de overheid uiteraard aan zet.
Wie het initiatief ook neemt, de aanpak van een complex probleem
vraagt een proces dat samenwerking en kennisontwikkeling (leren)
mogelijk maakt. Onzekerheid over risico’s en aanpak is het uitgangspunt,
de diversiteit van de actoren moet zoveel mogelijk benut worden, en
belangentegenstellingen hoeven niet allemaal opgelost te worden.
Eerst moet gewerkt worden aan een gezamenlijke visie. Daarna komt aan
de orde wat actoren kunnen bijdragen aan de oplossing. Zo kunnen
interventies uit de gezondheidszorg, maar ook uit wetenschap, techniek
en bedrijfsleven, gecoördineerd, uitgevoerd en geëvalueerd worden.
Betrokkenheid organiseren
Het is aan de organisator om een samenwerkingsverband of platform te
vinden of te creëren. Betrokkenheid van actoren bij volksgezondheid is
echter lang niet altijd vanzelfsprekend, en afdwingen is vaak niet moge-
lijk en ook niet wenselijk. Gezondheid is vaak slechts één van de belan-
gen.
Om de gezondheidsboodschap te kunnen verbinden met de doelstellin-
gen van de verschillende actoren (bijvoorbeeld de burger, de industrie of
de zorgverzekeraar) moet de organisator zich in deze andere partijen ver-
diepen. Soms is het ook nodig belangen te beïnvloeden met financiële
prikkels of gebods- of verbodsbepalingen.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>..ook van de zorgverzekeraar
Speciale aandacht vraagt de zorgverzekeraar. Na de stelselwijziging heeft
hij een nieuwe opdracht en minder publieke taken. Afdwingen van een
bijdrage aan preventie is geen optie meer. Zorgverzekeraars zien echter
wel mogelijkheden om meer bij te dragen.
Zij kunnen preventie als kwaliteitscriterium meenemen bij de zorgin-
koop, als die onderdeel is van de richtlijnen voor professionals. Ook col-
lectieve contracten bieden mogelijkheden. Verder biedt de WTG-express
kansen om preventieactiviteiten van zorgverzekeraars uit te breiden.
Een stimuleringsregeling kan eveneens behulpzaam zijn.
Andere mogelijkheden als meerjarige polissen, een hoger eigen risico,
compensatie via de normsystematiek (bij lage SES-groepen), een preven-
tie-DBC en een preventiefonds nieuwe stijl vragen verder eerst onder-
zoek.
Samenwerken met andere sectoren
Intersectorale samenwerking op landelijk en lokaal niveau is vaak cruci-
aal voor een effectieve aanpak van complexe volksgezondheidsproble-
men. Wethouders en departementen met aandachtsgebieden buiten de
volksgezondheid zullen moeten deelnemen aan het proces van aanpak.
Deze samenwerking kan meer richting en urgentie krijgen door twee
instrumenten.
Ten eerste een regionale VTV. Die geeft wethouders volksgezondheids-
beleid en de GGD argumenten om draagvlak te verwerven, binnen de
gemeente en daarbuiten. De overheid moet het RIVM en de GGD’en
dan ook de opdracht geven voor alle regio’s een regionale VTV op te
zetten.
Ten tweede zijn integrale kosteneffectiviteitanalyses en investeringsbeslis-
singen van groot belang bij de aanpak van complexe problemen. Ze
moeten deel uitmaken van de beleidsstrategie. De overheid moet dan
ook besluiten om zulke integrale kosteneffectiviteitanalyses uit te (laten)
voeren. De kosten daarvan zijn niet op voorhand vast te stellen.
De overheid moet het RIVM opdragen de investeringsafwegingen voor-
afgaand aan, tijdens en na het uitvoeren van de beleidsstrategie te onder-
steunen. VWS kan de Rekenkamer verzoeken mee te werken aan deze
analyses.
De samenwerking met andere actoren en sectoren vereist investeringen
van landelijke en locale overheden. Investeringen in tijd (monitoring),
in kennis en in communicatievaardigheden van professionals en beleids-
makers. Dat geldt ook voor de relaties met internationale organisaties.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Internationale contacten benutten
Internationale contacten zijn een bron van kennis en regelgeving.
Juist voor complexe problemen zijn die kennis en mogelijkheden voor
beleid relevant. Inzet van experts is daarbij belangrijk. Door uitgebreide-
re lobbyactiviteiten kan Nederland de totstandkoming van nieuwe wet-
en regelgeving binnen de EU beter beïnvloeden. Daarvoor zijn investe-
ringen nodig in de vaardigheden bij beleidsmakers.
Kennisontwikkeling verbeteren
Gebrek aan kennis en de lastige aansturing wanneer veel actoren
betrokken zijn, vragen om een concentratie en coordinatie van de
kennisontwikkeling rond een probleem. Dat betekent: een flexibele ken-
nisinfrastructuur. Verder zijn meer mogelijkheden voor determinanten-
onderzoek, ruimere opdrachtverlening voor innovatieve voorstellen,
en financiering gericht op samenwerking met het veld belangenrijk. De
overheid moet de kennisinfrastructuur dan ook aanpassen om aan die
vraag te voldoen.
Bereid zijn om te investeren
Het nieuwe kabinet moet zich ten principale bereid verklaren om meer
te investeren in gezondheid. Eventuele investeringen dienen vervolgens
weloverwogen te gebeuren op basis van de integrale investeringsafwe-
ging. Daarbij is het belangrijk de opbrengsten breed te definiëren.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                                 1          Aandacht voor gezondheid
                                 1.1        Gezondheid bedreigd
                                 “Health is a resource for everyday life, not the object of living. It is a positive
                                 concept emphasizing social and personal resources as well as physical capabilities”
                                 (WHO, 2000).
Gezondheid is belangrijk         In zijn speech bij de aanbieding van de Volksgezondheid Toekomst
                                 Verkenningen (VTV, RIVM, 2006) stelde de minister van VWS dat
                                 Nederland zijn plaats in de top vijf van landen in Europa met de
                                 gezondste burgers moet heroveren. Hij ziet daarin een gezamenlijke
                                 uitdaging voor de overheid, de sector én de individuele burger.
                                 Nieuwe bedreigingen
O.a. voor het bereiken van       Waarom is gezondheid belangrijk? Ten eerste hechten mensen daar grote
een aantal maatschappelijke      waarde aan. Ten tweede helpt gezondheid om doelstellingen te bereiken
doelen                           die juist op dit moment van belang zijn: maatschappelijke participatie,
                                 langer door kunnen werken, verhoging van de arbeidsproductiviteit en
                                 vermindering van de druk op de (kosten van) zorg.
Er zijn echter flinke            Voor deze doelen bestaat veel draagvlak. Ze verwezenlijken is echter iets
bedreigingen....                 anders. Hoewel de levensverwachting van de Nederlander in 2003 weer
                                 iets hoger ligt dan in voorgaande jaren, stijgt deze vooral onder vrouwen
                                 in Nederland minder snel dan in andere Europese landen (VTV, 2006).
                                 Oorzaken zijn onder meer: de toename van overgewicht en obesitas, de
                                 toename van diabetes, en de toename van depressie en angststoornissen.
Dat vereist effectief beleid van Een aantal van deze gezondheidsbedreigingen treft de lagere sociaal-
de overheid en brede betrok-     economische milieus harder dan de beter gesitueerden. Het gaat dan
kenheid van de samenleving       vooral om hart- en vaatziekten en risicofactoren als roken en overge-
                                 wicht. Al deze bedreigingen en aandoeningen lenen zich voor preventie.
                                 Deze ontwikkelingen vragen om een effectieve gezondheidsstrategie van
                                 de overheid, inzet van veel partijen in de samenleving en vooral ook
                                 inzet van burgers zelf.
                                 Afgenomen gevoel van urgentie
Dit is echter niet zo makke-     Dit is echter niet zo gemakkelijk gebleken. Daar is een aantal redenen
lijk te realiseren               voor.
                                 Zo gaat er op dit moment veel (beleids)aandacht uit naar zaken als vei-
                                 ligheid en economische groei. Maar de groei van de consumptie die
                                 daarmee gepaard gaat heeft behalve gunstige ook ongunstige effecten
                                 voor de gezondheid. De samenleving als geheel nodigt steeds meer uit
                                 tot ongezonde keuzes.
                                 RVZ                                                                    Publieke gezondheid 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Ook zijn wij enigszins       Ook zijn wij het besef dat investeren in gezondheid veel op kan leveren
vergeten wat investeringen   enigszins verloren. We zijn haast vergeten dat door bijvoorbeeld schoon
in gezondheid kunnen         drinkwater, vaccinaties en autogordels de levensverwachting enorm is
opleveren                    toegenomen. Dit mede dankzij de industrie en de techniek. Verder
                             is investeren in gezondheid ondergeschikt gemaakt aan investeren in
                             curatieve zorg.
Het is aan de overheid om    Deze onevenwichtigheid en het gebrek aan urgentie zijn desastreus voor
gezondheid weer op de        investeringen in gezondheid op de lange termijn. De volksgezondheids-
agenda te krijgen            problemen die opdoemen maken duidelijk dat de samenleving zich deze
                             houding niet langer kan permitteren. Daar ligt een taak voor de over-
                             heid: effectief beleid is noodzakelijk. Maar hoe moet dit vorm krijgen?
                             Daarover gaat dit advies.
                             1.2       Op zoek naar verbetering
De minister stelt de RVZ     Bij de minister heeft dit de vraag opgeroepen welke beleidsstrategie van
drie vragen                  VWS nodig is om de mogelijkheden voor verbetering van de volksge-
                             zondheid optimaal te benutten, en in het bijzonder hoe de samenleving
                             daar bij betrokken kan worden. In dit advies zal de RVZ daarom de vol-
                             gende beleidsvragen beantwoorden:
                             1. Welke volksgezondheidsproblemen vragen de komende jaren
                                  aandacht en verdienen prioriteit?
                             2. Waarom is het vaak zo moeilijk gebleken om volksgezondheids-
                                  problemen aan te pakken?
                             3. Welke beleidsstrategie is aangewezen om deze problemen wel
                                  effectief te adresseren?
Voor de beantwoording van    Om de eerste vraag te beantwoorden heeft de RVZ gebruik gemaakt van
vraag 1 is een scan verricht de uitgebreide databases en informatie van het RIVM (VTV, het
                             Nationaal Kompas Volksgezondheid) en van verschillende universitaire
                             centra. Op basis hiervan wordt in hoofdstuk 2 een antwoord geformu-
                             leerd.
Voor vraag 2 en 3 zijn vier  Wat de aanpak van volksgezondheidsproblemen zo lastig kan maken
volksgezondheidsproblemen    bespreekt de raad in hoofdstuk 3. Daarvoor zijn vier voorbeelden
geanalyseerd                 geanalyseerd: overgewicht bij kinderen; psychische klachten in de
                             arbeidssituatie; vallen bij ouderen en fijn stof.
                             Dit zijn niet per se de grootste of meest urgente problemen. Ze zijn
                             gekozen vanwege hun verschillen in schaalgrootte, betrokken sectoren,
                             relatie met de curatieve zorg, te boeken gezondheidswinst en maatschap-
                             pelijke impact. De uitgebreide analyse inclusief het literatuuronderzoek
                             zijn te vinden in de achtergrondstudies bij dit advies.
                             RVZ                                                        Publieke gezondheid 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Die analyses vormen de basis     De derde vraag wordt beantwoord op basis van algemene inzichten die
voor de oplossingen en aan-      zich aandienen uit de casussen, aangevuld met ideeën uit de literatuur,
bevelingen                       gesprekken en debatten. Deze staan in hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5 geeft
                                 concrete handvatten voor een algemene beleidsstrategie.
                                 1.3       Functie van het advies
Met dit advies kan het nieu-     In de nieuwe VTV (2006) beschrijft het RIVM de volksgezondheids-
we kabinet ...                   problemen die in de komende jaren aandacht vragen. In het najaar van
                                 2006 zal het kabinet de volgende vierjaarlijkse nota volksgezondheids-
                                 beleid uitbrengen waarin hij prioriteiten (ziekten en risicofactoren) voor
                                 het volksgezondheidsbeleid formuleert.
...het rendement van de          Met de strategie die de RVZ in dit advies beschrijft kan het nieuwe
inspanningen van de sector       kabinet vervolgens invulling geven aan de aanpak van de geselecteerde
verbeteren                       aandoeningen en risicofactoren. En het rendement van alle inspanningen
                                 die de sector al levert verbeteren.
                                 1.4       Definities en afbakening
Er zijn brede en smalle          Het departement heeft de adviesaanvraag de titel Publieke Gezondheid
definities van Publieke          (PG) meegegeven. In zijn signalement ‘Het preventieconcert’ rekent de
gezondheid                       RVZ de volgende domeinen tot de PG:
                                 -    Gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering.
                                 -    Ziektepreventie in de openbare gezondheidszorg én in de gezond-
                                      heidszorg.
                                 -    Gezondheidsbeleid sectoraal en intersectoraal, lokaal, regionaal,
                                      nationaal en internationaal.
De RVZ kiest voor de             Deze omschrijving die het midden houdt tussen een brede en een smalle
middenweg...                     definitie van de Public Health zal ook in dit advies gebruikt worden (zie
                                 bijlage 3 voor uitgebreider overzicht van in dit advies gehanteerde
                                 begrippen).
...en spreekt zich niet uit over Alleen bij de beantwoording van de eerste vraag van de minister kiest de
infectieziekten en rampen        raad het brede domein (bijlage 3). Verder zal het advies niet ingaan op
                                 bedreigingen door infectieziekten en bioterrorisme.
                                 RVZ                                                        Publieke gezondheid 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                2         Investeren in gezondheid
                                2.1       Soorten doelstellingen
Welke volksgezondheids-         Welke volksgezondheidsproblemen vragen de komende decennia om
problemen vragen aandacht?      aandacht? En waar moeten de altijd beperkte middelen in geïnvesteerd
                                worden?
En wat is daarbij te winnen?    Drie doelen staan daarbij centraal: het aantal ziektevrije jaren vergroten,
                                de kwaliteit van leven verbeteren en de levensverwachting verlengen.
                                Maar er kan ook een financieel effect optreden: sommigen investeringen
                                kunnen worden terugverdiend. En negatieve trends, zoals de toename
                                van overgewicht en diabetes, kunnen omgebogen worden.
                                In dit hoofdstuk passeren de meest urgente volksgezondheidsproblemen
                                de revue, en wordt geïnventariseerd op welke terreinen de inspanningen
                                het meest noodzakelijk zijn. In bijlage 4 en de ‘Scan’ in de achtergrond-
                                studies bij dit advies staat een vollediger overzicht.
                                2.2       Algemene gezondheidsproblemen
Selectie van belangrijke        De meeste sterfte wordt veroorzaakt door coronaire hartziekten, beroer-
problemen kan op basis          tes en kanker (ouderen), verkeersongevallen, suïcide en borstkanker (jon-
van sterfte, ...                gere mensen) en perinatale sterfte, aangeboren afwijkingen, ongelukken
                                en suïcide (kinderen).
of op basis van verlies van     Kwaliteit van leven wordt vooral aangetast door psychische aandoenin-
kwaliteit van leven, ziektelast gen, coronaire hartziekten en artrose. Coronaire hartziekten, angststoor-
of kosten                       nissen, beroerte, Chronisch Obstructieve Pulmonaire Aandoeningen
                                (COPD) en alcoholafhankelijkheid en depressies scoren hoog als het
                                gaat om ziektelast. De duurste aandoeningen zijn een verstandelijke
                                handicap, dementie, beroerte en coronaire hartziekten.
Aandoeningen die stijgen        In tabel 1 in bijlage 4 staan de aandoeningen die een ongunstige trend
verdienen extra aandacht        vertonen. Astma, diabetes mellitus, depressie, longkanker (vooral ook bij
                                vrouwen), borstkanker en dementie vragen aandacht.
Dat geldt ook voor een aantal   We weten steeds meer over de relatie tussen risicofactoren en risico-
risicofactoren                  gedrag enerzijds en ziekte anderzijds. Tabel 2 in bijlage 4 geeft een
                                overzicht van de belangrijkst risicofactoren. Roken blijft op afstand de
                                meeste schade veroorzaken. Opvallend is verder de grote bijdrage van
                                overgewicht aan de ziektelast: bijna 10%.
                                RVZ                                                         Publieke gezondheid 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                               2.3        Inspanningen per leeftijdsgroep
                               Inspanningen bij de jeugd
Voor de jeugd zijn psychische  Op basis van de ‘Scan’ blijkt dat de inspanningen zich bij jeugd en jong-
problemen ...                  volwassenen moeten richten op de bestrijding van een aantal ziekten en
                               risicofactoren. Bij kinderen van 0-14 jaar veroorzaken aangeboren afwij-
                               kingen, verstandelijke handicaps, privé-ongevallen en aandoeningen van
                               de ademhalingsorganen de meeste ziektelast. Bij jongvolwassenen (15-24
                               jaar) gaat het vooral om alcoholafhankelijkheid, angststoornissen en
                               depressie.
... en overgewicht en alcohol- Kijkend naar risicofactoren valt direct het aantal kinderen en jongeren
misbruik belangrijke aan-      met overgewicht op (13% jongens en 17% meisjes). Het alcoholgebruik
dachtspunten                   stijgt. Vooral ‘binge drinken’ (grote hoeveelheden in één keer) bij meisjes
                               baart zorgen. Kinderen en jongeren drinken meer en beginnen op steeds
                               jongere leeftijd. Het percentage jongeren dat rookt blijkt na 1996 rede-
                               lijk stabiel.
                               Inspanningen bij mensen in de arbeidsproductieve leeftijd
Bij mensen in de arbeidspro-   Een volgende leeftijdsgroep is die van de mensen van 20 tot 65 jaar.
ductieve leeftijd gaat het om  De ziektelast in deelpopulaties (werkenden/werkelozen en arbeids-
(chronische) ziekten           ongeschikten) blijkt niet wezenlijk verschillen. Het gaat vooral om
                               klachten van het bewegingsapparaat, luchtweginfecties, chronische
                               ziekten en psychische problemen.
                               Inspanningen bij ouderen
Bij ouderen is winst te halen  Veel van de aandoeningen bij ouderen worden veroorzaakt door leefstijl
met preventie van depressie    in het verleden en zijn op latere leeftijd nog maar beperkt beïnvloedbaar
en accidentele val             met preventie en vroegdiagnostiek. Bij depressie, angststoornissen en
                               accidentele val is daarmee echter nog wel veel winst te behalen.
                               Inspanningen voor een gezondere leefomgeving
In ons leefmilieu vragen       De belangrijkste milieufactoren zijn luchtverontreiniging, geluid,
luchtkwaliteit en sociale      veiligheid van zwem- en drinkwater, voedselveiligheid en huisstofmijt,
kwetsbaarheid aandacht         schimmel en radon. Verkeersveiligheid (drempels en buurtopbouw) en
                               veiligheid op het werk zijn ook belangrijke aspecten van de fysieke
                               omgeving. Het RIVM vraagt specifiek aandacht voor de relatie tussen
                               sociale factoren (zoals sociaal-economische status (SES) en sociale kwets-
                               baarheid) en gezondheid.
                               2.4        De opbrengsten van de inspanningen
Het verleden heeft geleerd dat Bijlage 5 (Een preventieparadox?) bespreekt de doelmatigheid van inves-
investeren in gezondheid       teren in preventie. Er blijken goede redenen te zijn voor investeringen in
loont                          preventie op de gekozen terreinen. Hoewel de opbrengsten per probleem
                               RVZ                                                       Publieke gezondheid 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                             kunnen verschillen, kunnen investeringen de samenleving veel opleveren
                             in termen van gezondheid en kwaliteit van leven. Dat hebben ook de
                             inspanningen in het verleden geleerd.
                             Verder kunnen er ook (economische) effecten optreden (door langer
                             doorwerken, meer arbeidsparticipatie en een hogere arbeidsproduc-
                             tiviteit). Welvaart en gezondheid zijn gecorreleerd: welvarende landen
                             hebben doorgaans burgers met een betere gezondheid dan minder
                             welvarende landen. Ook de achtergrondstudie ‘de invloed van gezond-
                             heid op vervroegde uittreding uit het arbeidsproces’ laat dit zien.
Dat laat ook één van de      Roken, overgewicht en hoge bloeddruk zijn de belangrijkste veroorzakers van onge-
achtergrondstudies zien      zondheid (tabel 2.12 VTV, 2006). Mackenbach en Burdorf beschrijven in hun achter-
                             grondstudie dat een matige gezondheid, een ongezonde leefstijl (met name over-
                             gewicht) en belastende arbeidsomstandigheden enkele tientallen procenten van
                             arbeidsuitval tussen het 50ste en 65ste levensjaar verklaren. Bestrijding van deze
                             risicofactoren kan de arbeidsparticipatie van oudere werknemers verlengen met
                             gemiddeld 8 maanden tot een jaar.
Beoordeling van individuele  De beoordeling van de doelmatigheid van individuele preventieprogram-
preventieprogramma’s blijft  ma’s is echter lastig. Dat oordeel hangt namelijk af van veel factoren: de
echter lastig                gekozen strategie (populatie- of hoogrisicobenadering), de periode en de
                             disconteringsvoet die wordt gebruikt. Daarnaast spelen een groot aantal
                             moeilijk voorspelbare en meetbare externe factoren (zoals sociale proces-
                             sen) en verborgen kosten een rol.
Dat vraagt extra inspannin-  Die complicaties onderstrepen het belang van kennis over kosteneffectie-
gen                          ve interventies. In dergelijke analyses moeten de opbrengsten veel breder
                             gedefinieerd worden dan alleen de kosten van de gezondheidszorg, zoals
                             nu vaak gebeurt.
                             2.5        Conclusie
De overheid heeft de belang- In antwoord op de eerste vraag van de minister concludeert de raad dat
rijkste aandoeningen goed in VWS de belangrijkste volksgezondheidsproblemen goed in beeld heeft.
beeld                        De aandoeningen die investeringen vragen zijn al terug te vinden in de
                             nota Langer gezond leven (VWS, 2003) en zullen terugkeren in de nieu-
                             we beleidsnota (eind 2006).
                             RVZ                                                               Publieke gezondheid 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                               3          De weerbarstige praktijk
                               3.1        Vier voorbeelden
Waarom is de aanpak van        In het vorige hoofdstuk zijn de volksgezondheidsproblemen beschreven
volksgezondheidsproblemen      die aandacht verdienen. Die aandacht is er ook, als we kijken naar de
soms zo moeilijk?              beleidsvoornemens van VWS. Maar hoe kan een effectieve aanpak ont-
                               worpen worden? Dat is tot nu toe erg moeilijk gebleken. De vraag, die
                               in dit hoofdstuk centraal staat, is hoe dat komt. Dat betekent: leren van
                               de praktijk.
Om die vraag te beant-         Daarom heeft de raad vier volksgezondheidsgerelateerde voorbeelden
woorden zijn vier casussen     geanalyseerd (voor een verantwoording van de keuze zie paragraaf 1.2).
geanalyseerd                   Voor elke casus is een literatuurstudie uitgevoerd en is geanalyseerd
                               welke rol de verschillende actoren spelen (actorenanalyse).
                               De raad heeft voor deze benadering gekozen omdat een effectieve aan-
                               pak betrokkenheid van burgers en van organisaties van binnen en buiten
                               de zorg vereist. Die inzet is niet altijd voor de handliggend en soms zelfs
                               tegenstrijdig met de doelen en belangen van deze partijen zelf. Een acto-
                               renanalyse brengt die doelen, belangen en tegenstrijdigheden in beeld en
                               biedt zo aanknopingspunten voor een andere aanpak.
Het materiaal is terug te vin- De volledige analyse van elke casus is terug te vinden in de achtergrond-
den in de achtergrondstudies   studies. Daar staan ook de literatuurverwijzingen. Verder zijn debatten
                               met actoren gehouden. De verslagen daarvan zijn terug te vinden op de
                               website van de RVZ www.rvz.net. De belangrijkste lessen worden eerst
                               per casus besproken, en daarna, in de afsluitende paragraaf, in samen-
                               hang.
                               3.2        Overgewicht bij kinderen
                               Aard, omvang en beleid
Overgewicht bij kinderen is    Overgewicht bij kinderen is nu al een probleem, maar in de toekomst
een groot probleem             wordt het dat nog veel meer. Momenteel is 13-17% van de kinderen te
                               zwaar. Het aantal obese kinderen en kinderen met diabetes mellitus type
                               II groeit. Zowel sociale, genetische als economische factoren spelen een
                               rol, maar de exacte relaties zijn nog niet bekend. Overgewicht kost de
                               samenleving veel geld: ruim 2,5 miljard per jaar aan directe en indirecte
                               kosten (RVZ, 2002).
Er is veel aandacht bij        Aan aandacht voor het probleem ontbreekt het niet. Vooral in de zorg
beleidsmakers voor het         en de sport wordt al veel gedaan. De landelijke overheid kiest voor het
probleem                       ondersteunen van lokaal beleid, dichtbij de doelgroep. VWS zet daarom
                               in op communicatiecampagnes, kennisontwikkeling en subsidiëring van
                               RVZ                                                         Publieke gezondheid 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                               lokale initiatieven. Overgewicht (ook bij kinderen) is als speerpunt
                               opgenomen in de Landelijke Preventienota 2002. Vernieuwend is het
                               Convenant Overgewicht dat de minister in 2005 met een aantal maat-
                               schappelijke actoren heeft gesloten. Economische prikkels zijn tot nu
                               toe geen relevante beleidsopties gebleken.
De aanpak schiet echter nog    Ook de lokale overheid onderkent het probleem. De activiteiten zijn
tekort                         echter versnipperd en het lokale facetbeleid komt niet van de grond
                               (IGZ, 2005). De projecten worden vooral vanuit de zorg gestart, richten
                               zich op te brede groepen kinderen en zijn kortdurend. Door gebrek aan
                               (goede) evaluaties ontbreekt inzicht in ‘wat werkt’. Er zijn wel veelbelo-
                               vende initiatieven, maar geen interventies waarvan bewezen is dat ze in
                               Nederland effectief zijn.
Er zijn nog geen bewezen       In het buitenland (met name in VS) zijn sporadisch interventies beschre-
effectieve interventies bekend ven die ook op langere termijn effectief blijken. Maar ook daar zoekt
in Nederland                   men nog naar de juiste aanpak. Het meest wordt verwacht van een inte-
                               grale benadering waarbij de omgeving van het kind wordt aangepast,
                               zodat die vanzelf aanzet tot gezonder eten en meer bewegen. Dit vraagt
                               om brede betrokkenheid vanuit de samenleving (Gezondheid en Gedrag,
                               RVZ, 2002 en GR, 2003).
                               Rol van actoren
Ouders hebben vaak andere      Uit de achtergrondstudie blijkt dat ouders het overgewicht van hun
prioriteiten                   kinderen vaak bagatelliseren. Ze houden zichzelf voor dat hun kind er
                               nog wel ‘overheen zal groeien’. Ouders, en ook de kinderen zelf, zeggen
                               verder andere prioriteiten te hebben. Financiële problemen vragen
                               aandacht. Of ouders staan er alleen voor en zijn vaak overbelast.
Scholen missen de middelen     Scholen willen wel een bijdrage leveren, maar missen naar eigen zeggen
                               de middelen en de mensen door alle verantwoordelijkheden die al op
                               hun bordje liggen. Wel doen zij steeds meer op het gebied van sport en
                               gezonde voeding in kantines.
De lokale middenstand wordt    Ook de lokale middenstand is bereid om mee te werken. Die ziet daarin
te weinig betrokken            mogelijkheden om gezonde producten te promoten. Uiteraard vooral als
                               klanten geïnteresseerd zijn, hun imago daardoor verbetert, of het over-
                               heidsregulering kan voorkomen. De aanpak van overgewicht is voorals-
                               nog echter een zaak van publieke organisaties, en de lokale middenstand
                               wordt daarbij nog maar mondjesmaat betrokken.
Gemeenten en GGD ervaren       Gemeenten en GGD’en onderkennen dat zij een belangrijke taak heb-
concurrende prioriteiten en    ben bij de aanpak van overgewicht. De Landelijke Preventienota helpt
missen goede voorbeelden       hen bij het stellen van beleidsdoelen, maar zij missen goede voorbeelden,
                               en vooral ook argumenten om op lokaal niveau alle betrokken actoren
                               structureel te mobiliseren. Ook ontbreekt het hen vaak aan de ervaring,
                               RVZ                                                        Publieke gezondheid 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                               kennis en middelen om alle actoren bij elkaar te brengen. Verder vinden
                               zij dat de verplichte taken voor de jgz (vastgelegd in de WCPV) de
                               financiële ruimte beperken. Bovendien verloopt de samenwerking met
                               de GGD vaak stroef: wederzijdse verwachtingen worden niet waarge-
                               maakt. En wethouders lopen aan tegen concurrerende prioriteiten bin-
                               nen de gemeente, ook economisch gezien.
De zorgsector heeft maar       De zorgsector (kinderartsen, huisartsen, jgz-artsen en welzijnswerkers)
beperkte invloed               dicht zichzelf een leidende rol toe bij de aanpak van overgewicht, maar is
                               niet in staat om de omgevingsfactoren die tot overgewicht leiden te beïn-
                               vloeden. Hulpverleners uit de zorg vinden bovendien weinig gehoor bij
                               de ouders van te dikke kinderen.
                               “Als je tegen ouders zegt dat hun kind te dik is, werkt dat niet; als je aan een ouder
                               vraagt of zijn kind goed eet, heb je meteen contact. Het argument dat een kind dat
                               sport rustiger en gezeglijker is werkt veel beter dan het argument dat sport belang-
                               rijk is voor het gewicht van het kind” (citaat debat Rotterdam).
De organisatie en financiering Professionals, maar ook de lokale beleidmakers, vinden dat de beschik-
van de kennisinfrastructuur is bare kennis niet aansluit bij de praktijk. De kenniscentra en gezond-
niet effectief                 heidsbevorderende organisaties worden namelijk vooral ‘van bovenaf ’
                               gestuurd: door het departement. De manier van subsidiëren leidt tot
                               concurrentie en versnippering. Verder lijkt er vooral geld te zijn voor
                               nieuwe initiatieven, en veel minder voor het implementeren en evalueren
                               van veelbelovende projecten. Subsidies zijn bovendien tijdelijk, waardoor
                               een structurele aanpak uitblijft. Een ander bezwaar is dat de criteria voor
                               opdrachtverlening voor nieuwe initiatieven streng zijn. Dat remt de cre-
                               ativiteit en snelheid. Opmerkelijk is verder de constatering dat de zorg-
                               verzekeraars, een enkele uitzondering daargelaten, nauwelijks aandacht
                               besteden aan de preventie van overgewicht bij kinderen.
                               3.3         Psychische problemen op de werkvloer
                               Aard, omvang en beleid
Psychische problemen           Psychische klachten vormen een belangrijk volksgezondheidsprobleem.
veroorzaken veel verzuim en    Eén van de settingen om de oorzaken van psychische problemen op
arbeidsongeschiktheid          collectief niveau te beïnvloeden is de werksituatie. De gemiddelde
                               verzuimduur van 46 dagen is twee keer zo hoog als bij iedere andere
                               verzuimoorzaak. Bij oudere werknemers hangt vroege uittreding voor
                               30% samen met een hoge werkdruk (Mackenbach en Burdorf, 2006).
                               De prevalentie en incidentie van psychische klachten op het werk lijken
                               niet te dalen.
... en hoge kosten             De totale jaarlijkse kosten van verzuim en medische zorg door (werkge-
                               relateerde) psychische arbeidsbelasting worden geschat op 4 miljard euro
                               RVZ                                                                  Publieke gezondheid 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                              (exclusief de gederfde arbeidsproductiviteit). Risicosectoren zijn de
                              industrie, zakelijke dienstverlening, horeca, onderwijs en zorg.
Zonder adequaat beleid dreigt Door de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) zal het
collectieve terugval in de    aandeel van verminderd belastbare mensen in de beroepsbevolking toe-
bijstand                      nemen. Daardoor dreigt collectieve terugval in de bijstand en toename
                              van psychische klachten door de beperktere arbeidsmobiliteit.
Er zijn bewezen effectieve    En dat terwijl er vele bewezen effectieve interventies zijn om de vaardig-
interventies...               heden van werkenden te versterken, die ook nog eens zeer kosteneffectief
                              zijn. Vooral interventies gericht op vergroting van de zelfredzaamheid en
                              mate van controle van de werkende zijn effectief.
... maar deze vinden hun weg  Er is echter een gebrek aan kennis over de effecten van psychische pro-
naar de werkvloer onvoldoen-  blematiek op de arbeidsproductiviteit en over de kosteneffectiviteit van
de                            preventie. De ontwikkeling van instrumenten en richtlijnen wordt veel
                              beter gefinancierd dan de implementatie, en de noodzakelijke cultuur-
                              verandering blijft uit.
Gescheiden aansturing SZW     Lastig daarbij is dat er twee ministeries betrokken zijn: VWS en SZW.
en VWS is inefficiënt         Het ministerie van SZW is verantwoordelijk voor de arbeidsgerelateerde
                              psychische problematiek, VWS draagt zorg voor psychische problema-
                              tiek in het algemeen. Dat leidt tot verschillen in focus, financiering,
                              instrumenten, procedures en draagvlak. De landelijke aansturing van
                              preventie is daardoor inefficiënt.
Het wettelijke kader biedt    Het wettelijk kader biedt echter wel openingen voor een landelijke aan-
(beperkte) nieuwe mogelijk-   pak. De Zorgverzekeringswet levert bruikbare instrumenten: de verwijs-
heden                         functie van de bedrijfsarts, de vergoeding van onderdelen van arbozorg
                              via de Zvw, de collectieve contractering en de eerstelijnspsycholoog in
                              het basispakket. Verder voorziet de geplande herziening van de Arbowet
                              in verplicht beleid voor psychische arbeidsrisico’s. Maar de Zvw biedt
                              weer geen directe prikkels voor preventie.
                              Rol van actoren
Werkgever en werknemer zijn   Preventie is primair een zaak van werknemer en werkgever. Als zij er
aan zet                       samen niet uitkomen, kunnen derde partijen uit het reguliere en arbo-
                              circuit bijspringen. Daarvoor is dan wel samenwerking nodig. Eén van
                              de grootste bedreigingen daarbij is de negatieve beeldvorming rondom
                              werkenden met psychische klachten, zowel onder werkgevers als onder
                              werknemers en zorgprofessionals (Subcommissie Psychische
                              Problematiek van Het Werkend Perspectief ).
Er hangt een taboe rond       De werknemers signaleren met de komst van de WIA meer aandacht bij
psychische problemen          werkgevers voor hun problemen. Maar ze vinden ook dat hun positie
                              onzekerder is geworden. Mede daardoor stellen ze meer vertrouwen in de
                              RVZ                                                         Publieke gezondheid 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                              reguliere zorg dan in de arbocuratieve zorg. Er is een groter belang om
                              het verzuim als ‘medisch’ te benoemen; dit is immers een garantie voor
                              loondoorbetaling.
De individuele werkgever is   En de werkgevers? Op macroniveau zien zij zeker het belang van aan-
nog te weinig doordrongen     dacht voor gezondheid en werk. De individuele werkgever (vooral het
van noodzaak van preventie    MKB) is echter nog niet doordrongen van de noodzaak tot preventie.
                              Een goed preventie- en reïntegratiebeleid in het MKB is dan ook alleen
                              haalbaar als het op collectief niveau wordt georganiseerd. Maar ook bij
                              grote werkgevers moet het belang van gezondheidsbeleid veelal nog ‘ver-
                              kocht’ worden. Het belangrijkste argument: de kosteneffectiviteit. Juist
                              daar is echter te weinig kennis over.
De mogelijkheden van zorg-    Zorgverzekeraars hebben meer mogelijkheden voor effectieve aanpak van
verzekeraars zijn nog beperkt psychische klachten in de Zvw, maar geen directe prikkels voor preven-
                              tie. Ze zeggen door collectieve contracten met bedrijven te kunnen
                              investeren in preventie, vooral in combinatie met verzuimverzekeringen.
                              Het aantal werkgevers dat beide verzekeringen heeft is echter beperkt.
                              Omdat zorgverzekeraars slechts een deel van de arbeidsgerelateerde zorg
                              verzekeren die nodig is om verzuim te voorkomen, kopen inkomens-
                              verzekeraars zelf steeds vaker de relevante zorg in. Er is geen gedeeld
                              belang: uit schadelast- en premieoverwegingen zijn er weinig prikkels om
                              de krachten te bundelen.
Zorgaanbieders krijgen te     Ook aanbieders van zorg krijgen weinig prikkels voor structurele preven-
weinig prikkels en werken     tieve interventies. Arbodiensten en professionals signaleren wel dat de
te weinig samen               veranderingen in de wetgeving hebben geleid tot een actievere markt,
                              met een grote diversiteit van producten. Zorgverleners uit de reguliere
                              zorg stellen zich echter vaak defensief op. Zij kennen de richtlijnen voor
                              behandeling van psychische aandoeningen onvoldoende.
                              3.4        Vallen bij ouderen
                              Aard, omvang en beleid
Vallen bij ouderen is         Vallen bij ouderen is een veel voorkomend, groeiend en duur probleem
een duur en groeiend          (650 miljoen euro per jaar). Eén op de drie thuiswonende ouderen en de
probleem,...                  helft van de verpleeghuispatiënten valt ten minste éénmaal per jaar
                              (1 miljoen incidenten per jaar). Dit leidt in Nederland tot 89.000 bezoe-
                              ken aan de spoedeisende hulp. Bij 6% van de accidenten treedt ernstig
                              letsel op. Per jaar vallen 1700 doden als direct gevolg van de val (SCV,
                              2006). In het jaar na hun val overlijden nog eens 4000 mensen.
...dat zich goed leent voor   De aanpak van vallen bij ouderen dient zowel op individueel preventie
                              als op populatie- en organisatieniveau plaats te vinden. De richtlijn van
                              RVZ                                                         Publieke gezondheid 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                               het CBO stelt dat de identificatie van ouderen met een verhoogd risico
Er is voldoende kennis over    zinvol is. Meta-analyses wijzen erop dat preventieve interventies effectief
de aanpak                      zijn, met name ‘multifactorial falls risk assessment and management pro-
                               grammes, followed by exercise programmes’ (Cochrane, 2003, Chang
                               e.a., 2004). Het scala van interventies loopt van aanpassing van schoei-
                               sel, medicatie en oefenprogramma’s tot goede personeelsplanning in
                               instellingen en een zogenaamde ‘hobbeltelefoon’ bij de gemeente.
De implementatie schiet        De kennis is er, maar de toepassing blijft achter. Best practices worden
echter tekort                  niet gemakkelijk overgenomen. Implementatie vergt inzet van een groot
                               aantal betrokken instanties en disciplines in de omgeving van ouderen
                               en er is gebrek aan coördinatie en regie in de uitvoering. Dat is een
                               gemiste kans, want gezien de epidemiologische cijfers lijkt er veel meer
                               mogelijk dan nu gebeurt, zowel op individueel niveau als collectief.
                               Rol van actoren
Professionals binnen de zorg   De belangstelling voor valincidenten vanuit de gezondheidszorg is rela-
zijn belangrijk voor preventie tief groot. Ten eerste omdat veel determinanten van valincidenten vallen
van vallen                     binnen verschillende specialistische gebieden (huisartsgeneeskunde, neu-
                               rologie, psychiatrie, interne geneeskunde, cardiologie, orthopedie, oog-
                               heelkunde, KNO en longziekten). Ten tweede vinden valincidenten vaak
                               plaats bij ouderen die al zorg ontvangen. Professionals worden er daar-
                               door direct mee geconfronteerd binnen de muren van hun instelling.
Maatschappelijke organisaties  Ook maatschappelijke organisaties zijn zich bewust van het probleem.
eveneens                       De Stichting Consument & Veiligheid speelt bijvoorbeeld een centrale
                               rol in de aanpak van ongevalpreventie in de privésfeer, en bij kennisont-
                               wikkeling. Ook de ouderenbonden en -organisaties zijn actief. Ze wor-
                               den vaak ingeschakeld om hun achterban bewust maken van het pro-
                               bleem; oudere burgers schatten hun eigen valrisico namelijk vaak veel te
                               optimistisch in. “Don’t mention the f-word” zegt men in Angelsaksische
                               landen wel over het probleem van risicocommunicatie bij vallen. In
                               Engeland is daarvoor nu een handleiding ontwikkeld (Yardley and Todd,
                               2005). Jaarlijks wordt ook een National Falls Awareness Day gehouden
                               (www.helptheaged.org.uk).
Het bedrijfsleven is geïn-     Het bedrijfsleven ziet een (groei)markt van producten en diensten voor
teresseerd                     mobiliteitsondersteuning en valpreventie (rollators, scootmobielen, alar-
                               merings- en bewakingsapparatuur, valbescherming). Ook medicatie kan
Bij huisartsen en zorgverzeke- een rol spelen (bijvoorbeeld bij osteoporose). Tegelijkertijd is medicijnge-
raars krijgt het probleem te   bruik een belangrijke oorzaak van valincidenten. Huisartsen blijken de
weinig aandacht                richtlijnen voor preventie van (de gevolgen van) vallen nog te weinig te
                               gebruiken en de betrokkenheid van zorgverzekeraars is beperkt. Gezien
                               de hoge curatieve kosten voor vallen, liggen activiteiten van verzekeraars
                               op dit vlak wel voor de hand.
                               RVZ                                                        Publieke gezondheid 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Intersectoraal beleid komt   De gemeenten en GGD’en hebben vaak een grote betrokken
niet van de grond            heid. Intersectoraal komt het beleid echter niet goed van de grond.
                             Woningcorporaties doen bijvoorbeeld nog weinig op dit gebied.
                             En op nationaal niveau is nog weinig tot geen beleid gevormd, met
                             uitzondering van een recente landelijke campagne.
                             3.5       Fijn stof
                             Aard, omvang en beleid
Er is nog onzekerheid over   Er is een oorzakelijk verband geconstateerd tussen de ‘deeltjesvormige’
de ernst van de gezondheids- luchtverontreiniging (fijn stof ) en ongezondheid, maar er bestaat onze-
effecten van fijn stof       kerheid over de ernst van die effecten; de schattingen lopen uiteen van
                             enkele duizenden tot 18.000 vervroegde sterfgevallen. Fijn stof is geen
                             nieuw probleem; door effectief beleid op dit gebied is de lucht in de
                             afgelopen 10 tot 15 jaar aanzienlijk schoner geworden.
De EU-norm veroorzaakt       Europa stelt normen voor de luchtkwaliteit voor de lidstaten in de
belangentegenstellingen in   Richtlijnen Luchtkwaliteit (1996). In het Besluit Luchtkwaliteit (2001)
Nederland                    vertaalt Nederland deze richtlijnen naar nationaal beleid. Ons land volgt
                             de richtlijn daarbij nauwgezet. Daarbij zijn grote belangentegenstellingen
                             ontstaan. Vooral door de juridische koppeling tussen de goedkeuring van
                             bouwprojecten en het halen van de norm.
Vooral door de juridische    Bouwprojecten worden nu stilgelegd als niet worden voldaan aan de
koppeling                    (verplichte) norm voor luchtkwaliteit. Dat leidt momenteel tot stagnatie
                             van 40 bouwprojecten. De Wet Luchtkwaliteit (maart 2006) creëert ver-
                             volgens weer ruimte om elders te compenseren (900 miljoen voor o.a. de
                             inbouw van roetfilters in auto’s).
De methoden om effectief     In de achtergrondstudie over fijn stof wordt aangegeven hoe omgegaan
om te gaan met onzekere      kan worden met risico’s waarover onzekerheid bestaat en waarbij veel
risico’s zijn niet gevolgd   tegenstrijdige belangen spelen. De nota ‘Nuchter omgaan met risico’s’
                             van het Milieu en Natuurplanbureau (MNP, 2003) geeft daarvoor name-
                             lijk houvast.
                             Het doel verschuift dan van louter gezondheidsbescherming (van het
                             gevoeligste individu) naar doelmatige en billijke gezondheidsbescher-
                             ming. Dat vergt echter een open benadering, gericht op draagvlak en
                             consensus. Bij de aanpak van het fijnstofprobleem is die tot nu toe niet
                             gevolgd, hoewel het dossier allerlei kenmerken van een complex pro-
                             bleem heeft.
                             RVZ                                                       Publieke gezondheid 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                             Rol van actoren
Er zijn geen afspraken       Hoe kijken belangrijke actoren (landelijke en lokale overheden, kennis-
gemaakt over risicocommuni-  centra, GGD’en, wetenschap en adviesbureaus) nu aan tegen de huidige
catie                        situatie en de beslissingen in het verleden? Men is het er over eens dat er
                             geen goede afspraken zijn gemaakt over de risicocommunicatie. Experts
                             publiceren elk nieuw inzicht en maken zo het beleid van de bewinds-
                             lieden kwetsbaar. De beleidsmakers op hun beurt eisen zekerheid van
                             de experts, terwijl zij weten dat deze er niet is.
De norm en de juridische     De betrokkenen zijn ook van mening dat de norm, de EU-richtlijnen en
koppeling leiden niet tot    de strikte wijze waarop Nederland daar invulling aan heeft gegeven niet
effectief gedrag             leiden tot zinvol beleid, maar tot juridisering en het verkeerde soort cre-
                             ativiteit. Zo gaat de aandacht naar hotspots, niet naar maatregelen die de
                             luchtkwaliteit in het algemeen verbeteren. En de norm lijkt overal
                             gehaald te moeten worden, ook op plaatsen waar geen mensen wonen.
                             De koppeling aan de bouwprojecten leidt tot dominantie van één van de
                             belangen, de luchtkwaliteit, boven alle andere belangen (economie,
                             infrastructuur en ruimtelijke ordening). Terwijl de gezondheidswinst
                             onduidelijk blijft.
Integrale afwegingen worden  Al deze punten leiden tot discussie en integrale afwegingen zijn inmid-
niet gemaakt                 dels onmogelijk, vinden de betrokken actoren. Het huidige gebrek aan
                             openheid en overleg is onwenselijk en contraproductief. Sommigen
                             vinden wel dat er door de koppeling een gevoel van urgentie voor
                             milieuproblemen bij de politiek ontstaan is; daardoor is nu uiteindelijk
                             900 miljoen vrijgemaakt voor het verbeteren van de luchtkwaliteit.
                             Anderen brengen daartegenin dat de gezondheidswinst die dat zal ople-
                             veren onduidelijk is.
De burger en VWS ont-        Opmerkelijk is de afwezigheid van de burger in het debat. De achter-
breken in het debat          grondstudie laat zien dat burgers blijkbaar andere risico- en belangen-
                             afwegingen maken. Zij stellen wonen in de stad en hun auto boven
                             gezondheidswinst op lange termijn. Ook VWS is afwezig in de discus-
                             sies. Als redenen hiervoor worden genoemd: focus op de curatieve zorg,
                             gebrekkige kennis en terughoudendheid door de complexiteit van het
                             dossier.
Nederland heeft weinig       Een aantal betrokkenen stelt dat Nederland in Brussel onvoldoende
invloed op de besluitvorming gepleit heeft voor een normering die past bij zijn situatie. Verder wordt
in Brussel                   opgemerkt dat actieve lobbies binnen de EU gewogen besluitvorming in
                             het CAFE-proces overruled hebben. Ook signaleert men dat de rol van
                             de wetenschap in Brussel heel sterk is (Van Keulen, 2006).
                             RVZ                                                        Publieke gezondheid 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                                   3.6         Bespreking en conclusies
De vier voorbeelden delen          Waarom is het zo moeilijk gebleken deze volksgezondheidsproblemen
een aantal kenmerken               aan te pakken? Die vraag kan nu beantwoord worden. Er is namelijk een
                                   patroon te herkennen: de vier voorbeelden hebben kenmerken gemeen
                                   die de aanpak bemoeilijken. Figuur 3.1 geeft een overzicht.
               Figuur 3.1
                                            Overgewicht        Psychische (arbeid) Vallen bij     Fijn stof
                                            bij kinderen       problemen           ouderen
               Onzekerheid kennis
               - Onzekerheid over risico    Gemiddeld          Gemiddeld           Klein          Gemiddeld tot
                                                                                                  groot
               - Onzekerheid over           Groot              Gemiddeld           Klein          Gemiddeld
                 interventies
               Aanpak moeilijk aan te
               sturen
               - Aantal determinaten        Groot              Gemiddeld           Groot          Gemiddeld
                 (aangrijpingspunten)
               - Diversiteit actoren        Groot              Gemiddeld           Gemiddeld      Groot
               - Aantal sectoren            Groot              Gemiddeld           Gemiddeld      Groot
                 (cultuurverschillen)
               - Diversiteit doelen en      Gemiddeld          Groot               Gemiddeld      Groot
                 belangen
               Bron: RVZ
                                   Wat is het patroon dat zichtbaar wordt uit de analyse van de vier voor-
                                   beelden? Ten eerste is er vaak sprake van onzekerheid over het gezond-
                                   heidsrisico en ontbreekt het aan effectieve interventies.
En de aanpak is moeilijk aan       Ten tweede blijkt de aanpak moeilijk aan te sturen, doordat het om
te sturen                          problemen gaat met een groot aantal determinanten. Dat betekent dat
                                   diverse actoren een bijdrage moeten leveren. Maar zij komen uit uiteen-
                                   lopende sectoren, met elk hun eigen cultuur, doelen en belangen.
Hoe hoger een probleem op          Ten derde blijkt de aanpak lastiger naarmate een probleem hoger scoort
deze kenmerken scoort hoe          op deze kenmerken. Door de onzekerheid over het gezondheidsrisico
lastiger de aanpak                 (fijn stof ) en door het gebrek aan effectieve interventies (overgewicht)
                                   ontbreken dan de argumenten om alle actoren (met vaak uiteenlopende
                                   belangen) op één lijn te krijgen. Er is geen onontkoombare noodzaak en
Er is onzekerheid over kennis      succes is niet verzekerd.
                                   RVZ                                                          Publieke gezondheid 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>De beleidsmakers hebben       Problemen die hoog scoren op alle kenmerken worden ook wel ‘ontem-
geen goede strategie voor de  bare problemen’ (Bekkers, 2004) genoemd. De raad spreekt verder van
aanpak van deze problemen     ‘complexe’ problemen. De casussen laten ook zien dat het beleid niet
                              altijd een goed antwoord heeft op de onzekerheid over kennis en lastige
                              aansturing.
                              Onzekerheid kennis
Omgaan met onzekerheid        Omgaan met onzekerheid over gezondheidsrisico’s blijkt lastig. De analy-
over risico’s is lastig voor  se van het fijn-stofprobleem laat zien dat beleidsmakers (ook op EU-
beleidsmakers                 niveau) handelen alsof zij exact weten dat dit risico hoog is en dus een
                              strenge norm rechtvaardigt. Voor overgewicht weten we niet precies
                              welke rol genetische aspecten spelen. Daar is nu te weinig onderzoek
                              naar.
De kennisinfrastructuur sluit Het kan ook ontbreken aan effectieve interventies (overgewicht) of aan
niet aan bij de behoefte aan  kennis over effectieve implementatie (psychische problemen en vallen bij
kennisontwikkeling            ouderen). De centrale financiering van de kennisinstituten en de ver-
                              snippering leiden er toe dat kennisinstituten zich vooral richten op de
                              behoefte van de subsidiegever (VWS) en niet op de lokale behoeften.
                              Terwijl juist daar met nieuwe interventies geëxperimenteerd zou moeten
                              worden.
                              Proces van opdrachtverlening van de kennisinstituten voor onderzoeks-
                              voorstellen sluit niet aan bij deze behoefte aan creativiteit, flexibiliteit en
                              snelheid. De vaardigheden en de middelen ontbreken voor evaluatie en
                              implementatie (vallen bij ouderen en psychische problemen). Ook hier
                              heeft het beleid dus geen passend antwoord.
                              Aanpak moeilijk aan te sturen
Voor een effectieve aanpak    De volksgezondheidsproblemen die zijn geanalyseerd kennen allen indi-
zijn veel actoren nodig       viduele én omgevingsgerelateerde determinanten, die evenzovele moge-
                              lijkheden voor preventieve interventies bieden. Daardoor is de diversiteit
                              van de actoren groot, en per probleem verschillend.
Die komen uit verschillende   Het palet is breed: de GGD, de gemeente en de landelijke overheid, de
sectoren                      burger, zijn werkgever, het bedrijfsleven, de school, de sportvereniging,
                              het welzijnswerk, de huisarts, de schoolarts of de arbo-arts en de zorgver-
                              zekeraar, maatschappelijke organisaties en de wetenschap. Ook interna-
                              tionale organisaties (EU, WHO, OECD en de Wereldbank) doen mee:
                              zij zijn een bron van kennis of wetgeving.
Er zijn echter geen overleg-  Juist door deze diversiteit ontbreekt het vaak aan overlegstructuren of
structuren om deze actoren    platforms om samen te werken aan een probleem. De actoren kennen
samen te brengen              elkaar niet. Daardoor worden interventies steeds vanuit één aangrijpings-
                              punt of één sector ingezet. Bij bestrijding van overgewicht bij kinderen
                              gaat het óf om voeding óf om bewegen. De leefomgeving van ouderen
                              RVZ                                                         Publieke gezondheid 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                             wordt veiliger gemaakt, maar de zorgverzekeraar en de curatieve zorg
                             hebben te weinig oog voor osteoporose of bewegen.
Daarom is er te weinig       Dat probleem speelt ook binnen de overheid. Elk probleem kent een
samenwerking                 andere taakverdeling tussen cure, care en preventie, en tussen de departe-
                             menten en onderdelen van de gemeente. Men is geneigd dit strikt op te
                             vatten: de aanpak van psychische problemen in de arbeidssituatie hoort
                             bij Sociale Zaken en preventie van vallen bij ouderen ligt volledig bij
                             VWS.
Cultuurverschillen spelen    Veel actoren betekent ook cultuurverschillen: tussen wetenschap en
compliceren de aanpak        beleid (fijn stof casus), tussen de GGD en de gemeente (overgewicht),
                             en tussen arbo-artsen en reguliere artsen (psychische klachten). Op EU-
                             niveau blijkt moeilijk om effectief om te gaan met de cultuur en besluit-
                             vorming in Brussel (fijn stof ). Het ontbreekt Nederland aan de positie
                             en vaardigheden om genoeg invloed uit te oefenen.
Zelfs de burger heeft vaak   Veel actoren betekent verder: verschillende doelen, belangen en prioritei-
andere belangen              ten. Soms lopen deze belangen parallel met het algemene volksgezond-
                             heidsbelang, vaak ook niet. Daardoor is er geen gedeeld probleembesef
                             en gevoel van urgentie. Zelfs de burger heeft nogal eens andere prioritei-
                             ten dan zijn gezondheid. Mensen met psychische klachten willen het
                             stigma vermijden, ouderen willen liever niet onder ogen zien dat zij
                             kwetsbaar zijn.
De inzet van de zorgverzeke- Ook zorgverzekeraars hebben andere prioriteiten dan preventie. Zij rich-
raar is nu nog beperkt       ten zich op de curatieve zorg en op werving van verzekerden. Voor pre-
                             ventie van psychische problemen en preventie van vallen bij ouderen zijn
                             daar echter zeker mogelijkheden, bij bestrijding van overgewicht bij kin-
                             deren ligt inzet van de zorgverzekeraar nu nog minder voor de hand.
Beleidsmakers kennen de      Hoe meer belangentegenstellingen, hoe belangrijker het is te weten wat
belangen van actoren vaak    die belangen zijn en een andere strategie te volgen. Daar slagen beleids-
niet                         makers en professionals nog niet goed in. Hun boodschap dat gezond-
                             heid belangrijk is blijkt niet aan te komen.
                             RVZ                                                       Publieke gezondheid 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                              4         Een andere aanpak
                              4.1       Nieuwe beleidsstrategie
Complexe problemen            Hoe meer een volksgezondheidsprobleem gekenmerkt wordt door
vereisen een aanpak die reke- onzekerheid over kennis en hoe moeilijker de aanpak aan te sturen is,
ning houdt met onzekerheid    hoe belangrijker het is een beleidsstrategie te volgen waarin juist met
en lastige aansturing         die elementen rekening wordt gehouden.
Dit gebeurt nu te weinig      Tot nu toe is echter vooral geprobeerd vanboven af te sturen met wet- en
                              regelgeving, binnen een vaste verdeling van verantwoordelijkheden. Zo’n
                              benadering is zeer effectief voor volksgezondheidsproblemen waarover
                              veel kennis is en waarvoor een bewezen effectieve aanpak bestaat, zoals
                              bestrijden van infectieziekten door vaccinaties. Bij meer complexe pro-
                              blemen werkt die aanpak echter niet. Dat bleek uit het vorige hoofdstuk.
Er moet een proces gestart    In zulke gevallen is iets anders nodig: er moet een proces gestart worden
worden dat samenwerking       waarin alle actoren samen kunnen werken aan het ontwikkelen en uit-
faciliteert en een passende   voeren van een aanpak. In dit hoofdstuk wordt aangegeven hoe dat pro-
kennisinfrastructuur is       ces er uitziet (paragraaf 4.2), hoe alle actoren daarbij betrokken kunnen
nodig...                      worden (paragraaf 4.3 tot 4.5) en welke veranderingen in de kennis-
                              infrastructuur daarbij nodig zijn.
                              4.2       Maatwerk organiseren
... en maatwerk mogelijk      De aanpak van een complex volksgezondheidsprobleem vergt een proces
maakt                         dat samenwerking en kennisontwikkeling mogelijk maakt. Daar is veel
                              kennis over beschikbaar (Hunter, 2006 en 2007) Hoe kan zo’n proces er
                              in de praktijk uit zien? Een paar voorbeelden.
                              Convenanten bieden de mogelijkheid voor langdurige samenwerking en
                              overleg. De partijen zijn niet juridisch verplicht deel te nemen of zich
                              aan de uitkomsten te houden, maar committeren zich wel. Weigeren of
                              afhaken is bovendien zichtbaar en niet goed voor het imago. Een andere
                              methode beschrijft het Natuur en Milieuplanbureau in Nuchter omgaan
                              met risico’s(zie de casus over fijn stof ).
De lineaire, rationele        Belangrijke handvatten biedt ook Plsek met zijn beschrijving van
methode van aanpak werkt      Complex Adaptive Systems (Plsek, BMJ 2001, 323: p. 625-628).
niet                          Hij stelt vast dat complexe en gepolitiseerde problemen in de zorg niet
                              goed aangepakt kunnen worden met een lineaire, rationele methode
                              (de beleidsmaker breekt het probleem op in onderdelen, analyseert die,
                              en schakelt dan partijen in om interventies uit te voeren). Daarvoor
                              ontbreken de kennis en de mogelijkheden voor aansturing.
                              RVZ                                                          Publieke gezondheid 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Het gaat erom dat actoren      In de Complexe Adaptieve Methode wordt met die bepalende factoren
samenwerken en kennis          juist rekening gehouden. Actoren uit verschillende sectoren met verschil-
ontwikkelen                    lende belangen werken samen om gaandeweg kennis te ontwikkelen over
                               het probleem en bij te dragen aan een aanpak.
Eén van de actoren heeft het   Hoe gaat dat in zijn werk? Eén van de betrokkenen treedt op als organi-
initiatief. Dat hoeft niet per sator en heeft de eindverantwoordelijkheid. De overheid (landelijk,
se de overheid te zijn         gemeente of de GGD) is daarvoor vaak de aangewezen partij. Maar in
                               principe kan elke actor zich als probleemeigenaar/-organisator opwerpen.
Eerst moet men een gedeelde    De organisator gaat er daarbij niet op voorhand vanuit dat alle betrok-
visie ontwikkelen              kenen een gedeelde visie op het probleem en een gedeeld gevoel van
                               urgentie hebben. De eerste stap is dan ook dat alle betrokkenen het eens
                               worden over de aard van het probleem en zich committeren aan een
                               gezamenlijk doel.
En moeten betrokkenen zich     De wijze waarop het doel wordt bereikt is niet gespecificeerd. Het proces
commiteren aan een doel        is niet precies te plannen of te voorspellen, en biedt ruimte voor crea-
                               tiviteit, innovatie en wederzijdse beïnvloeding. Alle partijen worden
                               gevraagd naar hun ideeën over oplossingen. Zo wordt de diversiteit juist
                               benut: een breed palet van ideeën en interventies (uit de cure, de care,
                               de preventie, de techniek en de commerciële sector) komt op tafel, en
                               de meest kansrijke worden uitgevoerd.
De werkwijze is niet           De benadering is dus vooral pragmatisch: “Wat kan, wat werkt of wat
gespecificeerd                 kansrijk is: dat gaan we doen”. Niet alle belangentegenstellingen hoeven
                               opgelost te worden om met elkaar te kunnen werken. De werkwijze is
                               organisch, doelgericht, niet lineair en gebaseerd op continue verbetering
                               en vertrouwen.
Een voorbeeld                  In reactie op het Besluit Luchtkwaliteit (2001) heeft de gemeente Nijmegen vertegen-
                               woordigers (sleutelfiguren) van belangengroepen uit de gehele stad en een aantal
                               deskundigen om de tafel geroepen. Er werd afgesproken dat de groep in zijn geheel
                               zou definiëren waar de grote problemen zitten. Per gebied zijn vervolgens alle
                               belanghebbenden geïnterviewd. Hen is gevraagd naar hun visie op het probleem en
                               naar hun ideeën over oplossingen (waar zij zelf een bijdrage aan konden leveren). Op
                               basis van de interviews is een lange lijst mogelijke maatregelen opgesteld. Die heeft
                               de groep gezamenlijk geprioriteerd. Voor die lijst was toen draagvlak. Het krijgen
                               van consensus over de aard van de problematiek is heel lastig geweest. Er waren
                               scherpe tegenstellingen. De gesprekken hierover zijn aanvankelijk puur kwalitatief
                               geweest; geen discussies over metingen en getallen. Pas later zijn metingen gedaan.
                               Juist door partijen bij elkaar te brengen werd duidelijk dat iedereen iets moest doen
                               en dat niemand als enige de last droeg. Het lukt alleen als duidelijk wordt dat je
                               breed beleid maakt dat iedereen treft/van iedereen een bijdrage vraagt.
                               Bron: interview F. Claessen gemeente Nijmegen.
                               RVZ                                                                 Publieke gezondheid 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                              4.3        Brede betrokkenheid creëren
Voor een succesvolle samen-   In zo’n proces van samen zoeken naar kansrijke interventies is het
werking zijn nieuwe overleg-  uiteraard cruciaal dat de diverse actoren samenwerken. Soms kunnen
structuren nodig              bestaande structuren benut worden. Maar vaak zal een nieuwe overleg-
                              structuur of een nieuw platform opgezet moeten worden.
En moeten belangen            Hoe kan vervolgens de nodige betrokkenheid gecreëerd worden?
verbonden worden              Niemand is tegen verbetering van de volksgezondheid, maar wat daar-
                              voor nodig is blijkt in de praktijk vaak fel te moeten concurreren met
                              andere belangen. Opleggen van deelname is meestal niet mogelijk en
Gezondheid is daarbij slechts ook niet wenselijk. Het is effectiever er rekening mee te houden dat
één van de belangen           gezondheid niet steeds voor alle betrokkenen het belangrijkste doel is en
                              vervolgens te zoeken naar gedeelde belangen. Dat kan op twee manieren.
                              Aansluiten bij bestaande belangen
Er is veel te leren van de    Ideeën uit de marketing, een discipline die gespecialiseerd is in het creë-
marketing                     ren van gezamenlijke belangen en het veranderen van gedrag, blijken
                              bruikbaar voor de publieke sector (Kotler en Andreasen, 1996; De Boer,
                              1988). Want net als bij de aanpak van (complexe) volksgezondheidspro-
                              blemen is ook in de marketing de doelgroep zelden ‘iemand die vraagt’.
De organisator moet de        Waar actoren niet meteen zien wat zij te winnen hebben bij deelname, is
belangen van de actoren       het de taak van de organisator zijn eigen doelstelling zo veel mogelijk te
identificeren                 laten aansluiten op een van hun belangen. Hij moet gezondheid als het
                              ware verkopen. Daarvoor moet hij zich verdiepen in de wensen, proble-
                              men en interesses van de doelgroep (segmentatie en marktonderzoek).
En slim verbinden met         De casussen tonen een paar mooie voorbeelden. Zo sluit de boodschap
gezondheid                    dat kinderen die sporten rustiger zijn en beter luisteren goed aan bij de
                              behoeften van ouders. Ook blijkt dat fabrikanten graag investeren in
                              hulpmiddelen om vallen bij ouderen tegen te gaan, als zij daarin kansen
                              zien voor nieuwe producten of verbetering van hun imago. Ook het
                              onderstaande voorbeeld laat goed zien hoe belangen verbonden kunnen
                              worden. Het laat ook zien dat professioneel welzijnswerk hierbij een
                              belangrijke rol kan spelen (Hartslag Limburg).
                              In plaats van paternalistisch te wijzen op het belang van een goede opleiding heb-
                              ben welzijnsorganisatie Traject en de woningbouwcoöperatie Woonpunt in
                              Maastricht het anders aangepakt. Zij hebben voor een groep jongeren zonder
                              arbeidskwalificatie, die overlast veroorzaakte en licht crimineel gedrag vertoonde,
                              een garage ter beschikking gesteld om te sleutelen aan auto’s. Daar lag de interes-
                              se van de jongens. Hieruit is het Racing for Maastricht-team ontstaan, dat deel-
                              neemt aan races in Francorchamps en Zolder. Activiteiten van het team bestaan
                              verder uit opknappen van de garage/leerwerkplaats, opbouwen en onderhouden van
                              de racewagen en verzorgen van catering en management. Zo behalen de jongens
                              RVZ                                                                 Publieke gezondheid 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                                hun startkwalificatie in de praktijk en groeien ze naar werk toe. Ze hebben iets
                                gevonden waar ze trots op kunnen zijn. Maar het effect was nog verstrekkender.
                                Het imago van Woonpunt verbeterde door investering in maatschappelijk vastgoed
                                (goed functioneren van de buurt en een stad met werkgelegenheid). De gemeente
                                zag de overlast in de wijk opgelost. De school kreeg een nieuwe leervorm.
                                Het project leidde daarnaast tot nieuwe bedrijvigheid, waardoor de leerwerkplaats
                                nu een bedrijfsverzamelgebouw wordt.
                                Beïnvloeden van belangen
Soms moeten belangen ook        Belangen kunnen ook actief beïnvloed worden. Dat kan door een bepaal-
actief beïnvloed worden ...     de beeldvorming te stimuleren of door regulering en financiële prikkels.
                                Maatschappelijke druk
... door maatschappelijke       Een nieuwe trend of toenemende maatschappelijke verontwaardiging
druk                            kan het voor actoren belangrijk maken om zich in te zetten (Duijvendak
                                en Huurenkamp, 2004). Publiekscampagnes, maar ook populaire rolmo-
                                dellen (Johan Cruijff en Jamie Oliver) kunnen daarbij helpen. Verder
                                kan shame and blame werken. Zo hebben publicaties over de effecten
                                van het eten bij MacDonalds de reclame-uitingen van het bedrijf ingrij-
                                pend veranderd.
                                Regulering en financiële prikkels
... of door financiële prikkels Ook regulering en financiële prikkels kunnen nieuwe belangen laten
en regulering                   ontstaan. Een voorbeeld van regulering is een vestigingsverbod voor een
                                snackbar vlakbij een school. De ‘prijs’ van snacken wordt zo hoger: de
                                kinderen zijn langer onderweg. De ‘prijs’ kan ook verlaagd worden. Een
                                veilige fietsroute maakt het gemakkelijker om voor de fiets te kiezen.
Financiële prikkels zijn vaak   Financiële prikkels kunnen ook een bijdrage leveren. In de WIA stimule-
goed bruikbaar ...              ren financiële prikkels de werkgevers om zorg te dragen voor de gezond-
                                heid van hun werknemers. Een ander middel is accijnzen heffen. Uit één
                                van de achtergrondstudies blijkt echter dat het effect daarvan niet altijd
                                zeker is (zie Een preventieparadox?).
Maar niet altijd                Goed uitvoerbaar en effectief is de verhoging van accijnzen op sigaretten.
                                Voor terugdringen van alcoholgebruik is de inzet van financiële prikkels
                                en regulering al lastiger: de gevolgen voor de samenleving zijn veel gro-
                                ter. Een uitzondering zijn enkele soorten drank, zoals breezers.
Ze vereisen goede interdepar-   De invoering van financiële prikkels bij de bestrijding van overgewicht
tementale en internationale     (vettax of suikertax) roepen veel vragen op. Hoeveel moeten de prijzen
samenwerking                    omhoog wil zo’n heffing effectief zijn? Heeft halvering van de accijnzen
                                op groente en fruit (enkele dubbeltjes) wel zin? Of is intensieve subsidië-
                                ring nodig? Deze maatregelen vereisen in ieder geval goede samenwer-
                                king tussen departementen en moeten in Europees verband worden
                                ingesteld. Nederland kan hierbij wel het voortouw nemen.
                                RVZ                                                                Publieke gezondheid 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                              Activeren van de burger
De burger is een belangrijke  Twee actoren vragen extra aandacht. Ten eerste de burger. Bij complexe
actor                         volksgezondheidsproblemen speelt gedrag vaak een rol. Een effectieve
                              aanpak vergt dan ook inzet van de burger. Maar hoe mobiliseer je die?
                              Nijhuis (2003) signaleert dat naast genot en (financieel) gewin ook
                              sociale inbedding een belangrijke basisbehoefte is. Iedereen wil ergens
                              bijhoren en meetellen.
Al zijn belangen moeten       Het beleid richt zich nu vaak op de eerste twee drijfveren, met financiële
benut worden om hem te        prikkels en regulering. De casussen laten zien dat inspelen op de behoef-
betrekken bij zijn gezondheid te aan sociale inbedding en maatschappelijke erkenning ook effectief kan
                              zijn bij het verbeteren van de gezondheid. Zo is bij psychische proble-
                              men snel aan het werk gaan cruciaal voor herstel. Afvallen in groepsver-
                              band is vaak effectiever dan alleen. Een ander voorbeeld is het volgende:
                              “Van mensen uit een doelgroep naar een groep mensen met een doel”
                              BigMove is een bewegingsmethode waarbij deelnemers leren meer invloed te krij-
                              gen op hun eigen gezondheid en hun eigen leven. Patiënten met chronische ziekten
                              of gezondheidsklachten die mede veroorzaakt worden door gedrag of sociaal
                              (dis)functioneren, gaan in groepsverband bewegen. Het idee is dat gedragsverande-
                              ring vooral tot stand komt in sociale samenhang en als het leuk en prettig is.
                              Deelnemers leren zo de relatie te zien tussen hun klachten en hun sociaal functione-
                              ren. Zij krijgen meer zicht op hun mogelijkheden en leren hun leven weer in eigen
                              hand te nemen. Voor de hulpverleners betekent deze manier van werken een
                              omslag in het denken en handelen; zij zijn niet langer de alleswetende professional
                              die boven de patiënt staat, maar staan náást de cliënt en binnen de groep. De resul-
                              taten zijn positief. Het huisartsenbezoek van de 84 deelnemers is in de onderzochte
                              periode met 20% gedaald (van 6 naar gemiddeld 4,8 bezoeken). De veranderde
                              manier van werken was ook positief voor de hulpverleners: het ziekteverzuim is
                              afgenomen van 7,5% naar 3%.
                              Activeren van de zorgverzekeraar
Het nieuwe stelsel biedt      Ten tweede is het ook zaak zorgverzekeraars te betrekken bij discussies
kansen voor preventie door    over de aanpak van een volksgezondheidsprobleem, lokaal en landelijk.
de zorgverzekeraar ...        In het debat dat de raad heeft georganiseerd bleek dat brede inzet van
                              zorgverzekeraars bij preventie in het nieuwe stelsel (nog) niet voor de
                              hand ligt (bijlage 6). De zorgverzekeraars zagen zelf echter wel een aantal
                              mogelijkheden voor verbetering en stimulering.
... bij zorginkoop            Als preventieve maatregelen onderdeel zijn van de richtlijnen voor pro-
                              fessionals (Clinical guideliness, UK), dan kunnen zorgverzekeraars die
                              als kwaliteitscriterium gebruiken bij het inkopen van zorg (bijvoorbeeld
                              valpreventie door huisartsen en verpleeghuizen, standaarden voor werk-
                              gerelateerde problemen voor de huisarts).
                              RVZ                                                               Publieke gezondheid 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>... en in collectieve         Zorgverzekeraars zien ook mogelijkheden voor preventie als hun klanten
contracten                    (werkgevers in collectieve contracten of verzekerden) aan gezondheid
                              willen werken - vooral als er interventies beschikbaar zijn die de
                              schadelast op korte termijn reduceren.
Preventie kan een manier zijn Sommige verzekeraars verwachten met het aanbieden van preventie de
om verzekerden te behouden    loyaliteit van klanten te kunnen winnen. Anderen signaleren dat de ver-
                              zekerde dit al snel uitlegt als een poging tot schadelastbeperking. Betere
                              marketing van deze producten is dan van belang.
                              Uitbreiden mogelijkheden
Er zijn ook nieuwe mogelijk-  Verzekeraars zelf zien verder meerjarige polissen, een hoger eigen risico
heden te creëren. Deze vragen of compensatie via de normsystematiek (bij lage SES-groepen) als moge-
deels verder onderzoek        lijkheden om hun betrokkenheid te intensiveren. Een preventie-DBC en
                              een preventiefonds nieuwe stijl lijken hen vooralsnog minder haalbaar.
                              Verder onderzoek is gewenst.
Soms zijn ze nog weinig       De raad reikt zelf nog twee mogelijkheden aan om zorgverzekeraars in
bekend                        staat te stellen te experimenteren met preventie. Een eerste optie ligt in
                              de WTG-express (Van weten naar doen, 2005). Deze regeling wordt nog
                              maar beperkt benut voor preventieactiviteiten, maar biedt zeker moge-
                              lijkheden, zoals in het onderstaande kader beschreven.
Soms zijn extra middelen      Een andere mogelijkheid om de inzet van zorgverzekeraars te vergroten,
nodig                         juist bij complexe problemen, is een beperkte stimuleringsregeling uit de
                              algemene middelen. Willen verzekeraars daarmee werken aan preventie,
                              dan moet wel aan een aantal voorwaarden worden voldaan: betrokken-
                              heid van andere actoren van binnen én buiten de zorg (samenwerking),
                              zicht op structurele financiering, en ‘mee investeren’ van alle actoren
                              (continuïteit en commitment). Deze regeling zou van nut kunnen zijn
                              bij initiatieven zoals hieronder beschreven.
                              Een internist en de diëtiste in het OLVG zijn samen met de GGD Amsterdam in het
                              lokale buurtcentrum voorlichtings- en fitnessochtenden voor Marokkaanse vrouwen
                              gestart. Deze vrouwen krijgen in groepen voorlichting over diabetes en leren om te
                              gaan met hun ziekte (bijvoorbeeld tijdens de ramadan). Na afloop nemen alle deel-
                              nemers deel aan een fitnessles. Zij gaan meer bewegen, vallen af en hun diabetes is
                              beter gereguleerd. Een bijkomend effect is dat de vrouwen uit hun isolement komen.
                              Aanvankelijk subsidieerde Agis dit initiatief; dit kon echter niet voortgezet worden
                              door gebrek aan middelen.
                              RVZ                                                                  Publieke gezondheid 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                            4.4        Samenwerken met andere sectoren
Intersectorale samenwerking Andere sectoren dragen bij aan preventie: tachtig procent van de 12,5
is punt voor complexe       miljard euro voor preventie wordt besteed buiten het domein van VWS
problemen ....              (RIVM, 2006). Een aantal volksgezondheidsproblemen (verkeersdoden,
                            ongevallen op het werk en voedselvergiftigingen) wordt door andere
                            departementen uitstekend aangepakt. Intensieve betrokkenheid van
                            VWS is dan niet nodig.
                            Soms is actieve inzet wel gewenst en moet VWS zijn kennis inbrengen
                            en samenwerking met de zorgsector faciliteren. In andere gevallen is
                            meer nodig, omdat een betrokken departement te veel doet (legionella),
                            of te weinig (gymlessen op school).
Het kan goed gaan           Na de problemen op de Floriade in Bovenkarspel was het aanvankelijke plan om alle
                            drinkwateraansluitingen in Nederland vrij te maken van legionella. Op het eerste
                            gezicht een loffelijk streven, maar het was de vraag of het verstandig zou zijn om de
                            enorme som geld (geraamd op 40 miljard euro) op deze manier in te zetten. Het ging
                            daarbij om het voorkómen van enkele tientallen doden per jaar en de risicogroepen
                            waren goed te identificeren. De verhouding tussen de kosten en de daarmee te boe-
                            ken gezondheidswinst dreigde dus zoek te raken. Vooral onder druk van GGD’en, en
                            met medewerking van het RIVM, hebben VWS en VROM gezamenlijk besloten om
                            alleen de waterleidingen van instellingen waar kwetsbare personen langere tijd ver-
                            bleven, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen, te controleren, gecombineerd met de
                            voor infectieziekten gebruikelijke bewaking. Voor een fractie van het aanvankelijke
                            bedrag is daarmee hetzelfde resultaat (gezondheidswinst) bereikt.
Maar vaak is meer nodig     Juist voor complexe problemen is intersectorale samenwerking op lande-
                            lijk en gemeentelijk niveau vaak cruciaal om resultaat te boeken. Het
                            gaat dan niet alleen om samenwerking tussen cure, care en preventie,
                            maar ook tussen de departementen en sectoren. Dat kan goed gaan,
                            zoals het bovenstaande voorbeeld laat zien, maar vaak is er meer nodig.
                            Nieuwe samenwerkingsvormen benutten
Nieuwe samenwerkings-       Het verleden heeft geleerd dat intersectorale samenwerking lastig is.
verbanden bieden nieuwe     Ook de casussen laten dit zien. Toch bewijzen convenanten, structurele
kansen ...                  samenwerkingsverbanden en nieuwe methoden ook voor de samenwer-
                            king binnen de overheid steeds meer hun waarde.
                            Uitbreiden van instrumenten
                            Om vervolgens de effectiviteit van zo’n samenwerkingsvorm te verbete-
                            ren zijn twee instrumenten van belang.
Een regionale VTV ...       Ten eerste is dat een regionale VTV. Op dit moment geeft de landelijke
                            VTV richting aan het nationale gezondheidsbeleid. Een regionale of
                            lokale VTV maakt duidelijk waarin de regio het beter of juist slechter
                            RVZ                                                                Publieke gezondheid 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                               doet dan andere regio’s. Dit geeft de wethouder Volksgezondheid argu-
                               menten in handen voor gericht, intersectoraal beleid. Ook biedt het
                               gemeenten de kans prioriteiten te stellen. Samen met de GGD’en in
                               Brabant en Midden-Holland heeft het RIVM zo’n regionale VTV opge-
                               steld (kostenraming voor dit moment voor de regio Midden-Holland:
                               150.00 euro bij 1,5 jaar looptijd project).
                               Om invulling te geven aan dit lokale maatwerk moeten verder de
                               mogelijkheden in de WCPV zoveel mogelijk benut worden en moeten
                               de jaarplannen voor de WCPV en de Wmo goed op elkaar afgestemd
                               worden.
... en integrale               Ten tweede moeten integrale kosteneffectiviteitanalyses en investerings-
kosteneffectiviteitanalyses en afwegingen een vast onderdeel worden van de beleidsstrategie.
investeringsafwegingen         Momenteel gebeurt dat nauwelijks. Een brede aanpak van overgewicht
                               bij kinderen wordt bijvoorbeeld niet afgewogen tegen de toekomstige
                               zorgkosten van een sterk groeiend diabetesprobleem. Ook is er geen
                               kabinetsbrede discussie over de gezondheidswinst van de 900 miljoen
                               euro voor compenserende maatregelen voor fijn stof.
Deze analyses moeten als het   Op basis van de bevindingen uit de kosteneffectiviteitanalyses, vooraf,
ware met de aanpak van een     tijdens en na afloop, kunnen investeringsbeslissingen steeds bijgesteld
probleem meelopen              worden. Het gaat daarbij niet alleen om besparingen; vooral de effecten
                               op gezondheid en de inschatting van de gezondheidswinst moeten beslis-
                               punten zijn in de beleidsstrategie.
De analyses zijn juist voor    Naarmate een probleem complexer is, zijn de analyses moeilijker, en is er
complexe problemen lastig,     minder zekerheid over de juistheid van investeringsbeslissingen. Dat is
maar heel belangrijk.          echter eerder een argument om deze berekeningen te starten dan om ze
                               na te laten. Zo kan tijdens het proces zoveel mogelijk kennis worden
                               opgedaan, die dan steeds gewogen wordt. De doelmatigheid van investe-
                               ringsbeslissingen kan weliswaar niet verzekerd, maar vaak wel verbeterd
                               worden. Zo heeft de GGD Amsterdam voorgesteld om de inspanningen
                               voor reductie van de fijn stofconcentratie vooral te richten op plaatsen in
                               de stad waar kwetsbare groepen wonen, en niet al het geld uit te geven
                               aan schermen op plaatsen waar geen mensen wonen.
Maar er komt steeds meer       Er is gelukkig ook steeds meer ervaring in het maken van dergelijke
ervaring beschikbaar           berekeningen en afwegingen. Het RIVM en de Rekenkamer bezitten al
                               ruime kennis op dit gebied.
                               RVZ                                                        Publieke gezondheid 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                               4.5       Internationale contacten benutten
Ook internationale contacten   Internationale organisaties (de EU, de OECD, de WHO en de Wereld-
zijn belangrijk voor de aanpak bank) kunnen een schat aan kennis opleveren. Ook bieden ze Nederland
                               kansen om beleid te maken. Enerzijds heeft de regulering van de EU
                               impact op de Nederlandse situatie (casus fijn stof ), anderzijds heeft
Zij leveren kennis of bieden   Nederland de EU ook nodig voor een effectieve aanpak. Zo zou
mogelijk maatregelen           Nederland binnen de EU een vet- of suikertax kunnen aankaarten.
Vooral de EU vraagt            Het onderhouden en benutten van deze relaties dient dan ook onderdeel
aandacht                       te zijn van de beleidsstrategie. De achtergrondstudie over fijn stof (Van
                               Keulen, 2006) laat zien dat tijdige en kwalitatief hoogwaardige inzet van
                               Nederlandse experts in Brussel daarvoor essentieel is, evenals intensieve
                               en brede lobbyactiviteiten op beleidsniveau. VWS moet zijn kennis
                               inzetten bij onderwerpen die op het eigen beleidsterrein liggen. Soms
                               is echter ook bewaking van de gang van zaken in Brussel nodig voor
                               onderwerpen die primair bij andere departementen thuishoren, bijvoor-
                               beeld omdat het gezondheidsbelang uit het oog wordt verloren.
Goede benutting van interna-   Die kennis en aanwezigheid moeten overigens wel gepaard gaan met
tionale contacten vereist com- goede communicatieve- en onderhandelingsvaardigheden. Omdat
municatieve vaardigheden       Nederland zijn voortrekkersrol binnen de EU enigszins verloren heeft
                               (Van Keulen, 2006), is het vormen van coalities steeds belangrijker.
                               4.6       Kennisontwikkeling verbeteren
Kennisontwikkeling is          Volksgezondheidsproblemen met een grote diversiteit van actoren en
cruciaal voor een efficiënte   onzekerheid over kennis stellen ook specifieke eisen aan de kennisont-
aanpak                         wikkeling. De verbeteringen hieronder geven deels ook oplossingen voor
                               algemenere problemen in de kennisontwikkeling.
                               Vergroten van de kennis over risico’s
Een aantal gebieden onder-     Er zijn te weinig mogelijkheden voor determinantenonderzoek. Juist
belicht                        voor complexe, vaak relatief nieuwe, problemen is meer kennis van de
                               risicofactoren belangrijk om een effectieve strategie te ontwerpen. Dat
                               vraagt om verbreding van het onderzoek.
                               Verbreden van de doelstellingen
... en het domein is te smal   Verbetering van de gezondheid vereist betrokkenheid van diverse secto-
                               ren. Daarom brengt de raad hier nogmaals de aanbevelingen van de
                               RGO onder de aandacht. In zijn advies Kennisinfrastructuur voor de
                               Public Health (RGO, 2003) concludeerde de RGO dat de huidige ken-
                               nisinfrastructuur geen ruimte biedt voor onderzoek op het gebied van
                               Public Health als de implementatie daarvan buiten het domein van
                               VWS valt. Ook daar is dus een verbreding nodig.
                               RVZ                                                        Publieke gezondheid 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                              Vergroten van de creativiteit
Er moet meer ruimte voor      De casus overgewicht bij kinderen laat zien dat veel interventies lokaal
creativiteit komen            ontstaan en dat ook het succes daarvan sterk bepaald wordt door de
                              lokale situatie. Onderzoek ondersteunt deze bevinding (Horstman,
                              Evaluatie Hartslag Limburg, 2005).
Ook hier werken oude          Horstman stelt daarbij dat de Randomized Controlled Trial (RCT)-
methodes niet                 methode niet altijd geschikt is voor onderzoek naar interventies voor
                              complexe volksgezondheidsproblemen. Daar gaat het namelijk juist om
                              kansrijke interventies die ontstaan in de interactie tussen de actoren,
                              inclusief de burger. Die zijn dus niet van tevoren te voorspellen en
Er is meer ruimte in de       gecontroleerd te onderzoeken. De RCT-methode en het proces van
opdrachtverlening nodig       opdrachtverlening van de kennisinstituten bieden daarvoor vaak onvol-
                              doende ruimte.
En meer ruimte voor verbete-  Daarom stelt de raad voor een (groter) deel van de onderzoeksgelden van
ring van de voorstellen is    bijvoorbeeld ZonMw te reserveren voor innovatieve voorstellen die
gewenst                       komen van samenwerkende actoren, die ook zelf investeren (zoals
                              Hartslag Limurg). ZonMw moet verder ruimte krijgen om ondersteu-
                              ning te bieden bij het verbeteren van veelbelovende voorstellen.
                              Verbeteren van de organisatie
Zoveel mogelijk concentratie  Coördinatie van activiteiten per volksgezondheidsprobleem en binnen
van de inspanning rond een    een eenvoudige structuur is nodig om de huidige versnippering, duplica-
probleem ...                  tie en soms zelfs onderlinge competitie tussen de onderzoekscentra weg
                              te nemen. De verdere invulling hangt af van de aard van de kennisvraag.
                              Gaat het om implementatie (zoals bij vallen bij ouderen), dan kan de
                              coördinatie het best dicht bij het veld liggen. Gaat het om ontwikkelen
                              van kennis over risico’s of over effectieve interventies, dan is landelijke
                              bundeling van krachten noodzakelijk, en kan de taak beter bij één of
                              twee centra liggen.
                              Verbeteren van de financiering
... en een passende financie- De wijze van financieren is bepalend voor effectieve kennisontwikkeling.
ring is cruciaal              Centrale financiering richt de blik op de nationale overheid in plaats van
                              op het veld. Dat is wenselijk als het om kennisontwikkeling gaat waar
                              (nog) geen vraag bij het veld ligt, zoals bij determinantenonderzoek of
                              onderzoek naar de omvang van risico’s. Als het gaat om het vinden van
                              verbetering van implementatie, kan centrale financiering contraproduc-
                              tief zijn en kunnen kennisinstituten beter afgerekend worden op hun
                              aansluiting op de eisen van het volksgezondheidsprobleem in kwestie.
                              RVZ                                                         Publieke gezondheid 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>4.7       Conclusie
Dit hoofdstuk laat zien dat complexe volksgezondheidsproblemen een
intensieve aanpak vragen. Om echt resultaat te boeken moeten alle acto-
ren betrokken worden bij de aanpak. Daarvoor zijn processen nodig die
ruimte bieden aan de diversiteit van belangen en culturen en zijn vaak
nieuwe overlegstructuren nodig. Dat vergt vooral van bestuurders,
beleidsmakers en professionals vaardigheden in het identificeren en slim-
mer verbinden van belangen. Speciale aandacht vragen daarbij de burger
en de zorgverzekeraar.
Verder is het nodig om meer ruimte voor creativiteit in het onderzoek
te scheppen, de opdrachtverlening te verbreden, de infrastructuur te
vereenvoudigen en de financiering aan te passen aan de aard van de
kennisbehoefte. Tot slot moeten integrale kosteneffectiviteitanalyses en
investeringsbeslissingen een vast onderdeel zijn van de beleidsstrategie.
Een regionale VTV is nodig om richting te geven aan het lokale beleid.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>                              5          Naar meer gezondheid
                              5.1        Visie van de raad
                              Ernst van de situatie
Investeren in gezondheid is   Investeren in gezondheid maakt dat de samenleving als geheel beter af is.
belangrijk, ...               Hoewel de ‘winst’ niet altijd op voorhand verzekerd is, is ‘niets doen’
                              geen optie. De risico’s voor de samenleving zijn immers groot. Zo zal het
                              aantal diabetespatiënten in de periode tot 2025 met ruim 30% toene-
                              men. Onze jeugd maakt een slechte start door te veel eten, te veel drin-
                              ken en te weinig bewegen (RIVM, 2006). Het is zeer wel mogelijk dat
                              de – gezonde – levensverwachting van onze kinderen bij ongewijzigd
                              beleid lager zal uitvallen dan die van hun ouders.
... want er liggen een aantal Dat is verontrustend, ook in het licht van het advies Arbeidsmarkt en
bedreigingen in het verschiet Zorgvraag (RVZ, 2006). Dat geeft een alarmerende boodschap af over
                              de beschikbaarheid van arbeidskrachten in de gezondheidszorg voor de
                              nabije toekomst. Als wij niets doen, kunnen we op korte termijn niet
                              meer voor onze ouderen zorgen.
Er is ook winst te behalen op Via verbetering van de volksgezondheid zou op veel terreinen echter
veel terreinen                belangrijke menselijke, maatschappelijke en economische winst te beha-
                              len zijn, zoals recent nog weer eens is gebleken bij het terugdringen van
                              verkeersongevallen. Mackenbach en Burdorf laten zien dat verbetering
                              van de gezondheid van oudere werknemers het moment van uittreden
                              uit het arbeidsproces met 8 maanden tot een jaar kan vertragen. En pre-
                              ventie, bijvoorbeeld door de opsporing en behandeling van hoge bloed-
                              druk, kan de zorgvraag verminderen (RVZ, 2006).
Gezondheidsbelangen wegen     Redenen genoeg om bij grote (kabinetsbrede) investeringsbeslissingen de
nu niet mee bij kabinetsbrede gezondheidsbelangen mee te laten wegen. In de meeste grote politieke
investeringsbeslissingen      kwesties kan de volksgezondheid niet straffeloos buiten beschouwing
                              worden gelaten. Die is niet altijd het grootste belang, maar wel bijna
                              altijd ván groot belang, in elke bestuurlijke en maatschappelijke kwestie.
                              Zo is de impact van overgewicht enorm.
Dat is niet wenselijk         De raad dringt er daarom op aan volksgezondheid altijd onderdeel te
                              laten zijn van investeringsbeslissingen over grote maatschappelijke en
                              economische vraagstukken. Nu wordt de volksgezondheid nog te gemak-
                              kelijk buiten haakjes gezet, zoals bij het pensioenvraagstuk en zelfs bij de
                              stelselwijziging.
                              RVZ                                                        Publieke gezondheid 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>                             Nieuwe aanpak nodig
Veel actuele volksgezond-    De kernboodschap van dit advies is gebaseerd op het inzicht dat veel
heidsproblemen zijn complex  actuele volksgezondheidsproblemen ‘complex’ zijn. Dat wil zeggen dat
                             zij worden gekenmerkt door enerzijds onzekerheid over het gezondheids-
                             risico en de beste interventies en anderzijds door de noodzaak een grote
                             en diverse groep actoren te betrekken bij de aanpak. De belangen kun-
                             nen daarbij erg uiteenlopen. Daardoor is niet op voorhand duidelijk
                             welke interventies effectief zullen zijn.
Daarbij werkt de vertrouwde  De analyses van de praktijkvoorbeelden (casussen) waarop dit advies
aanpak niet                  gebaseerd is, laten zien dat het niet mogelijk is alle prioriteiten in het
                             volksgezondheidsbeleid effectief aan te pakken binnen één vooraf gege-
                             ven beleidsstructuur, met één verdeling van verantwoordelijkheden en
                             met maar één beleidsinstrument (bijvoorbeeld alleen voorlichting, finan-
                             ciële prikkels of een gebods- of verbodsbepaling).
Hoe complexer de             Naarmate problemen complexer zijn, wordt het belangrijker maatwerk
problemen ...                te leveren, beleidsinstrumenten te combineren en ruimte te geven aan
                             initiatief en creativiteit van de betrokkenen. Dit zijn dan ook de kern-
                             begrippen voor het toekomstige volksgezondheidsbeleid.
.. hoe meer noodzaak voor    Dat vraagt echter wel om een meer procesmatige benadering dan tot nu
een benadering ...           toe gebruikelijk is. In deze benadering wordt per prioritair volksgezond-
                             heidsprobleem nagegaan welke aanpak voor dit specifieke probleem, in
                             een gegeven context, het meest kansrijk is.
... waarin belangen samenge- De gezondheidskundige aspecten én het maatschappelijk en bestuurlijk
bracht worden                krachtenveld moeten daarvoor met elkaar in verband worden gebracht.
                             Dat betekent: onderkennen van en inspelen op de andere belangen die
                             in het spel zijn (economische, professionele, politieke, ethische), bepalen
                             welke relatie van daaruit te leggen valt met het volksgezondheidsbelang
                             en op basis daarvan een interventiestrategie ontwikkelen.
Dat vraagt andere vaardig-   Deze andere manier van werken vraagt ook om andere dan de tot nu
heden ...                    toe gebruikelijke attitudes en vaardigheden. Nationale en lokale beleids-
                             makers, kennisinstituten en professionals moeten goed kunnen onder-
                             handelen, in plaats van afdwingen en bekeren - of in machteloosheid
... en gebruik van een breed vervallen omdat het “allemaal zo complex is”. Ze moeten een brede
palet instrumenten           betrokkenheid kunnen creëren, en daarvoor een uitgekiend samenstel
                             van instrumenten gebruiken. Volgen van die ene vertrouwde benadering
                             voldoet niet meer.
                             RVZ                                                          Publieke gezondheid 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>                             5.2      Antwoorden op de beleidsvragen
                             In de vorige hoofdstukken zijn de vragen van de minister één voor één
                             beantwoord.
Het ministerie heeft de      1. Het ministerie van VWS heeft in de nota Langer gezond leven
belangrijkste volksgezond-       (2002) laten zien de relevante volksgezondheidsproblemen goed in
heidsproblemen goed in beeld     beeld te hebben. De VTV 2006 herbevestigt dat beeld grotendeels
                                 (RIVM, 2006). Prioriteit hebben diabetes mellitus, dementie,
                                 depressie en angststoornissen, overgewicht en alcohol bij de jeugd
                                 en de gezondheid van mensen uit de lagere sociaal-economische
                                 klassen. Specificatie van de belangrijkste doelgroepen is daarbij
                                 steeds onontbeerlijk.
De meeste actuele volksge-   2. Een aantal van deze volksgezondheidsproblemen is moeilijk aan te
zondheidsproblemen zijn          pakken, omdat de kennis over de omvang van het risico en de beste
complex                          aanpak nog ontbreekt en omdat het grote aantal actoren de aan-
                                 sturing lastig maakt. En de instrumenten en vaardigheden die de
                                 beleidsmakers op dit moment tot hun beschikking hebben zijn nog
                                 niet toegesneden op deze complexe, moeilijk ‘tembare’ problemen,
                                 waarbij veel onzeker is en zeer diverse actoren, met elk een eigen
                                 invalshoek en belang, moeten bijdragen aan de aanpak.
Een effectieve aanpak        3. Complexe volksgezondheidsproblemen vereisen een beleidsstrategie
vraagt maatwerk en               waarmee maatwerk geleverd kan worden (aanbeveling 1). Zij vragen
samenwerking ...                 inzet van vele partijen binnen en buiten de gezondheidszorg en bin-
                                 nen en buiten de overheid (aanbeveling 2).
                                 Formeel is de overheid verantwoordelijk voor de aanpak van volks-
                                 gezondheidsproblemen, maar initiatief en coördinatie zullen ook van
                                 andere actoren moeten komen. De overheid zal daarvoor dan de
                                 essentiële randvoorwaarden moeten realiseren (aanbeveling 3): een
                                 goede kennisinfrastructuur, een geavanceerde informatievoorziening
                                 (onder andere de landelijke en regionale VTV) en een infrastruc-
                                 tuurvoor kosteneffectiviteitanalyses en integrale investeringsafwegin-
                                 gen (aanbeveling 4).
                             RVZ                                                       Publieke gezondheid 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>                            5.3              Aanbevelingen
                            1                Complexiteit onderkennen
                            Aard van het probleem identificeren
Complexiteit moet tijdig    Bij elk nieuw of weer opflakkerend volksgezondheidsvraagstuk moet
herkend en erkend worden    allereerst bekeken worden of het om een complex probleem gaat, aan de
                            hand van het in dit advies gepresenteerde schema.
                                                       Prioriteit 1 Prioriteit 2 Prioriteit 3 Prioriteit 4
                             Onzekerheid kennis
                             - Onzekerheid over risico
                             - Onzekerheid over
                               interventies
                             Aanpak moeilijk aan te
                             sturen
                             - Aantal determinaten
                               (aangrijpingspunten)
                             - Diversiteit actoren
                             - Aantal sectoren
                               (cultuurverschillen)
                             - Diversiteit doelen en
                               belangen
                             Bron: RVZ
                            De specifieke eisen die complexe volksgezondheidsproblemen stellen
                            moeten onderkend en erkend worden. Is er inderdaad sprake van een
                            complex probleem, dan moet gekozen worden voor een beleidsstrategie
                            met de volgende elementen.
                            Maatwerk leveren
Er moet een proces van      Er moet een proces georganiseerd worden waarin alle voor de aanpak
samenwerking gestart worden noodzakelijke actoren betrokken worden. De landelijke en lokale over-
door één van de actoren     heid zullen veelal als organisator optreden, maar ook andere partijen
                            kunnen initiatief nemen. De overheid moet ruimte creëren als één van
                            de andere actoren zich opwerpt als organisator. Dat is immers het begin
                            van brede betrokkenheid.
                            2                Betrokkenheid organiseren
                            Overleg mogelijk maken
Vaak moeten overlegstructu- Voor het slagen van de aanpak is betrokkenheid van de belanghebben-
ren gecreëerd worden        den essentieel. Bestaande overlegstructuren kunnen benut worden om
                            initiatieven te genereren. Waar deze overlegstructuur voor een prioritair
                            probleem nog ontbreekt, moet zij tot stand gebracht worden. De organi-
                            sator moet zorgen dat actoren een gezamenlijke visie op het probleem
                            krijgen. Pas dan kunnen oplossingen worden bedacht. Vervolgens is de
                            RVZ                                                               Publieke gezondheid 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>                              vraag aan de actoren om goede samenwerking te waarborgen wat zij zelf
                              kunnen bijdragen aan de aanpak en wat daarvoor nodig zou zijn.
                              Op die manier kunnen interventies uit de gezondheidszorg, maar ook
                              uit wetenschap, techniek en bedrijfsleven, gecoördineerd, uitgevoerd en
                              geëvalueerd worden.
                              Aansluiten bij belangen
En moeten de belangen van     Betrokkenheid van relevante partijen kan bereikt worden door eerst hun
actoren verbonden worden      eigen belangen in kaart te brengen. De organisator moet dus kennis over
met het gezondheidsbelang     en van de actoren krijgen, om aan te sluiten op hun belangen en doelen
                              en om eventuele prikkels te kunnen geven. Hij moet deze kennis gedu-
                              rende het proces actueel te houden.
                              Inschakelen van de burger
Een belangrijke speler is de  In veel gevallen zal ook de inzet van de burger noodzakelijk zijn. Vraag
burger                        is dan om welke groepen uit de bevolking het gaat en welk belang zij
                              kunnen hebben bij meewerken aan verbetering. Het beroep op de eigen
                              verantwoordelijkheid zal vruchteloos blijven als niet wordt aangesloten
                              bij de belangen van die burger.
Ook zijn belangen liggen      Soms zijn die belangen gemakkelijk te vinden, soms moeten ze ontdekt
soms niet primair bij zijn    worden door op zoek te gaan naar ‘groepen met doelen’ in plaats van
gezondheid                    naar doelgroepen. Effectieve communicatie en selectie van de juiste
                              interventies vereisen gerichte kennis (segmentatie en onderzoek).
                              Belangen kunnen ook ontstaan door financiële prikkels en regulering.
                              Daarbij is de overheid uiteraard aan zet.
                              Inschakelen van de zorgverzekeraar
De zorgverzekeraar is even-   Zorgverzekeraars zijn eveneens belangrijke actoren bij de aanpak van
eens een belangrijke actor    complexe volksgezondheidsproblemen. Om hun inzet te vergroten moet
                              preventie, waar mogelijk, opgenomen worden in richtlijnen.
                              Ook informatie over kosteneffectieve interventies kan ervoor zorgen dat
                              zorgverzekeraars een actievere rol gaan spelen.
Er zijn mogelijkheden hen     Verder kan VWS de mogelijkheden van de WTG-express voor preven-
meer te betrekken bij preven- tieactiviteiten bij zorgverzekeraars onder de aandacht brengen en een
tie. Dat vraagt soms verder   stimuleringsregeling ontwerpen. Verstrekkender maatregelen zoals
onderzoek                     genoemd in hoofdstuk vier vragen verder onderzoek. Het CVZ kan
                              dergelijk onderzoek verrichten. Op basis daarvan neemt het kabinet
                              dan een besluit.
                              Inschakelen van andere sectoren
Intersectorale samenwerking   De noodzaak van intersectorale samenwerking en afstemming moet in
kan binnen een nieuwe         een vroeg stadium verkend worden. Ook departementen of wethouders
samenwerkingsstructuur        met een ander aandachtsgebied dan volksgezondheid zullen vaak deel uit
                              moeten maken van een samenwerkingsstructuur. In ieder geval moeten
                              RVZ                                                       Publieke gezondheid 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>                                bestuurders en beleidsmakers binnen VWS en de gemeenten goede rela-
                                ties onderhouden met relevante departementen en sectoren.
                                Inschakelen van internationale organisaties
Internationale samenwerking     Internationale organisaties kunnen op drie manieren onderdeel zijn van
moet onderdeel zijn van de      de beleidsstrategie: als kennisleverancier, als regelgevende instantie of als
aanpak                          partner bij de aanpak (gezamenlijke lobby). Ook hierbij zal de overheid
                                vaak aan zet zijn. Zij moet zich bewust zijn van zowel de mogelijkheden
                                die internationale contacten bieden als van de hindernissen die deze
                                kunnen opwerpen.
                                3          Randvoorwaarden creëren
De overheid moet een aantal     De overheid moet een aantal randvoorwaarden scheppen om de aanpak
randvoorwaarden scheppen        van complexe volksgezondheidsproblemen mogelijk te maken.
                                Aanvullen van de kennisinfrastructuur
Een passende kennisinfra-       De kennisbehoefte voor de belangrijke volksgezondheidsproblemen moet
structuur                       in kaart gebracht worden. Als determinantenonderzoek nodig is, zal dit
                                soms uitbreiding van de bestaande onderzoeksprogramma’s vergen. Ook
                                moet ruimte gemaakt worden voor onderzoek naar interventies die bui-
                                ten kaders van de zorg vallen, en voor innovatie en creativiteit, vooral
                                wanneer nog weinig bekend is over effectieve interventies.
Die flexibel is en ruimte biedt Om dat te kunnen doen moeten de organisatie en financiering van de
                                kennisontwikkeling flexibel van opzet te zijn. Onderzoek moet zo veel
                                mogelijk rond een probleem georganiseerd te worden. Dit om versnippe-
                                ring en onderlinge concurrentie tegen te gaan.
En die innovatie en creativi-   Bij grote onzekerheid over het risico of de aanpak is centrale coördinatie
teit ondersteunt                van belang. Zijn er nog weinig effectieve interventies bekend dan is
                                ruimte voor innovatie en creativiteit nodig. Bij implementatie en lande-
                                lijke introductie van beleidsinterventies gaat het er om kennisontwikke-
                                ling dicht bij de uitvoering te organiseren en de financiering daarop aan
                                te passen. Dat komt neer op langduriger en meer invloed van het veld.
                                Regionale informatievoorziening stimuleren
Nieuwe instrumenten zijn        De informatievoorziening over de nationale volksgezondheid staat
nodig                           inmiddels op hoog niveau, ook in vergelijking met andere landen, door
                                de periodieke VTV en andere bronnen, zoals het Nationaal Kompas en
                                het Brancherapport Preventie.
Een regionale VTV               Voor het lokale beleid zou deze nog aangevuld moeten worden met
                                regionale VTV’s. Er is al een start gemaakt met een regionale VTV in
Integrale kosteneffectivitei-   Midden-Brabant. Afstemming van de jaarplannen van de WCPV en de
tanalyses                       Wmo is daarbij belangrijk.
                                RVZ                                                         Publieke gezondheid 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>                               Integrale kosteneffectiviteitanalyse uitvoeren
Integrale kosteneffectivitei-  Integrale kosteneffectiviteitanalyses zijn een onmisbaar onderdeel van de
tanalyses                      beleidsstrategie. De eindverantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de over-
                               heid (VWS of een ander departement, of de gemeente). Zij kan deze
                               verantwoordelijkheid delegeren als een andere actor zich opwerpt als
                               organisator.
                               Verbeteren van vaardigheden
En nieuwe vaardigheden         De in dit advies bepleite aanpak vraagt nieuwe vaardigheden van
                               bestuurders, beleidsmakers en professionals. Communicatie- en onder-
                               handelingsvaardigheden zijn onontbeerlijk, want zij moeten kunnen
                               omgaan met onzekerheid, cultuurverschillen en belangentegenstellingen,
                               zonder te blijven hangen in zinloos ‘gepolder’. Ook moeten zij zich kun-
                               nen verdiepen in andere actoren, of dit nu de burger, het bedrijfsleven of
                               de school is.
Ook in de internationale       Verder zijn netwerk- en lobbyvaardigheden van belang. Meer kennis van
relaties                       en aanwezigheid (kwantitatief en kwalitatief ) bij de besluitvorming in
                               Brussel kan vruchten afwerpen voor de aanpak van problemen in
                               Nederland. Dat geldt ook voor het bouwen en onderhouden van relaties
                               met internationale (kennis)organisaties.
                               Randvoorwaarden financieren
Het creëren van de juiste      Het creëren van de juiste randvoorwaarden kost geld. Vooral de integrale
randvoorwaarden brengt         kosteneffectiviteitanalyses en investeringsafwegingen, het verbeteren van
kosten met zich mee            vaardigheden en het uitvoeren van de regionale VTV’s brengen extra
                               kosten met zich mee (raming voor dit moment 150.000 euro per regio).
                               Hoewel van alle actoren inzet wordt gevraagd, zal het leeuwendeel van
                               de investeringen uit de algemene middelen komen. Uit de analyses zal
                               vervolgens blijken waar eventuele opbrengsten terechtkomen. Partijen
                               die daarvan profiteren kan dan gevraagd worden om een bijdrage.
                               4         Integrale investeringsafwegingen maken
Kosteneffectiviteitanalyses en Het is niet op voorhand vast te stellen wat de meerkosten zullen zijn van
investeringsafwegingen zijn    de aanpak zoals de raad in dit advies voorstelt. Als bij beleidsprocessen
noodzakelijk                   voor complexe volksgezondheidsproblemen gewerkt gaat worden met
                               een integrale kosteneffectiviteitanalyse en een integrale investeringsafwe-
                               ging, dan zal gaandeweg duidelijk worden wat de implicaties zijn voor
                               het gebruik van middelen (bijvoorbeeld bij verdeling tussen cure, care en
                               preventie).
                               Soms zullen besparingen mogelijk zijn. In andere gevallen zullen kosten
                               overgeheveld worden naar andere sectoren (bijvoorbeeld van cure of care
                               naar preventie). Maar het is zeer waarschijnlijk dat het nodig is om te
                               investeren. Gezondheid kost geld.
                               RVZ                                                         Publieke gezondheid 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>                            Investeringsafwegingen laten uitvoeren
Daarvoor moet kennis        Het ministerie van VWS kan het RIVM opdragen de integrale kosten-
worden opgebouwd en aan-    effectiviteitanalyses uit te voeren en de investeringsafwegingen te
getrokken                   ondersteunen, voorafgaand aan, tijdens en na het uitvoeren van de
                            beleidsstrategie. Ook de Algemene Rekenkamer kan ingeschakeld
                            worden: die heeft immers ook veel ervaring, vooral met het financieel
                            doorrekenen van belangen en effecten (zoals bij de OV-chipkaart).
                            De raad wijst op het belang van een brede definitie van opbrengsten
                            bij dergelijke exercities, vooral waar het gaat om gezondheidswinst.
                            Meer investeren in gezondheid
Gezondheid kost geld. De    Het nieuwe kabinet moet zich ten principale bereid verklaren om meer
investeringen moeten echter te investeren in gezondheid. Natuurlijk moet dat vervolgens weloverwo-
weloverwogen gedaan worden  gen te gebeuren, op basis van een integrale investeringsafweging.
                            Middelen moeten gericht ingezet worden en de opbrengsten moeten zo
                            goed en zo breed mogelijk gemeten worden (kosteneffectiviteit). Bij
                            complexe problemen is dat niet altijd eenvoudig. Toch is het juist dan
                            van het grootste belang om deze afwegingen zo goed mogelijk te maken.
                            Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                            Rien Meijerink,                                   Pieter Vos,
                            voorzitter                                        algemeen secretaris
                            RVZ                                                         Publieke gezondheid 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Publieke gezondheid 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>RVZ Publieke gezondheid 50</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Onderdeel uit het Werkprogramma 2005
In de afgelopen jaren is er veel gebeurd op het terrein van de publieke
gezondheid. Er lijken nieuwe mogelijkheden te ontstaan, maar er groeit
ook een gevoel van urgentie bij bevolking en beleidsmakers. Dit heeft
een aantal achtergronden: op enkele terreinen leiden gedragskeuzen
van mensen tot steeds grotere (en vermijdbare) gezondheidsproblemen
(obesitas; alcoholgebruik; te weinig beweging); er dreigen epidemieën
van gedragsgerelateerde ziekten; steeds vaker komen artsen tot de con-
clusie dat de grenzen van het medisch handelen zijn bereikt, dat voorko-
men beter is dan genezen. Bovendien: er komen meer (evidence based)
mogelijkheden om ongezondheid daadwerkelijk te voorkomen, ook door
inschakeling van de curatieve zorg. Op een paar andere beleidsterreinen
– huisvesting, arbeid en landbouwproductie – komt men steeds meer tot
het inzicht dat gezondheidsbescherming en – bevordering moet worden
nagestreefd. Met andere woorden: urgentie, bedreigingen én kansen.
De RVZ heeft een aantal adviezen uitgebracht over publieke gezondheid
(facetbeleid; nieuwe risico’s; gezondheid en gedrag; volksgezondheid
en zorg). Dit nieuwe advies is vooral bedoeld de publieke gezondheid,
mede gelet op de toenemende aandacht, nationaal en internationaal te
omkaderen en een bijdrage te leveren aan een juiste positionering op de
politieke en de maatschappelijke agenda. De raad zal de mogelijkheden
daartoe onderzoeken en concrete suggesties doen om dit te realiseren.
Het advies richt zich in eerste instantie tot de bewindslieden van VWS,
maar ook tot het parlement, tot lagere overheden en tot de zorgsector.
Met het advies levert de raad een bijdrage aan een ‘actieprogramma
VWS’. Het advies zal dan ook concreet en bondig zijn, gebaseerd op het
beschikbare materiaal, gebruik makend van het momentum.
Aandachtspunten zijn onder meer:
- de taakveldafbakening publieke gezondheid inclusief voedsel en
     gezondheidsbescherming en preventie;
- de verantwoordelijkheidstoedeling van de publieke gezondheid in
     het veld van publieke en private samenwerking;
- de uitvoering van de publieke gezondheid op lokaal, regionaal en
     landelijk niveau en de positionering van gemeenschappelijke
     gezondheidsdiensten van gemeenten ten opzichte van rijkstaken en
     vice versa;
- de rol van de eerste lijn in de publieke gezondheid;
- achterstands- en bijzondere groepen in de samenleving;
- mogelijkheden om door preventie en gezondheidsbevordering de
     zorguitgaven te beperken; substitutie van ‘zorg’ door ‘volksgezond-
     heid’; besparingsmogelijkheden door versterking van publieke
     gezondheid;
RVZ                                                        Publieke gezondheid 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>-    de relatie tussen preventie enerzijds, care en cure anderzijds, in ope-
     rationeel, professioneel en financieel opzicht;
-    macro-economische doorkijk van substitutie van te voorkomen
     gezondheidsschade door op den duur niet te voorkomen gezond-
     heidsschade (dood-ga-je-toch-gedachte).
De raad zal in zijn advies in ieder geval op twee bevolkingsgroepen
inzoomen:
- jeugd (en dus: gezond opgroeien);
- ouderen (en dus: gezond aan het werk blijven en ouder worden).
Het gaat dan om de bevordering van de gezondheid en het voorkomen
van ongezondheid bij deze twee groepen. Advieskader vormen de
beleidsvoornemens van het kabinet met het zorg- en het verzekeringsstel-
sel. Daarbinnen moet naar nieuwe kansen voor de publieke gezondheid
worden gezocht. Om de probleemstelling aan te scherpen en om de
functionaliteit van het advies te vergroten, zal eind 2004/begin 2005 een
startconferentie worden georganiseerd voor alle betrokken VWS-onder-
delen, de RVZ en externe deskundigen.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Adviesvoorbereiding vanuit de Raad
Prof. dr. T.E.D. van der Grinten
Mw. M.J.M. Le Grand-van den Bogaard
Adviesvoorbereiding door de ambtelijke projectgroep
Mw. drs. M.G. Wats, projectleider
Mw. drs. M.P.M. Bekker
J.B.J. Drewes, arts
Mw. drs. I. Wallenburg
Mw. dr. P. Slot, redactie
Mw. A.J.J. Dees, projectsecretaresse
De raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving.
De gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
Gevolgde procedure
Het adviesproject is begonnen met een startbijeenkomst tussen represen-
tanten van het ministerie van VWS als opdrachtgever en de RVZ als
opdrachtnemer. De startbijeenkomst is gehouden op 25 februari 2005.
Regelmatig overleg heeft plaatsgevonden met de volgende personen:
Erasmus MC                            De heer prof. dr. J.P. Mackenbach
RIVM                                  Prof. J.A.M. van Oers
UMC St. Radboud                       Prof. J. van der Velden
GG&GD Amsterdam                       De heer prof. dr. N.S. Klazinga
ZonMw                                 Mevrouw dr. M.B.J.A. Janssens
Tijdens het adviesproject zijn de volgende personen geconsulteerd:
                                           De heer prof. dr. D. Post
Academisch Medisch Centrum/VU              De heer prof. dr. R.A. Hirasing
Academisch Medisch Centrum/VU              Mevrouw C.M. Renders
Academisch Medisch Centrum/VU              De heer F. van Leerdam
Active Living                              De heer T. den Hartog
Agis Zorgverzekeringen                     De heer N. Groeneweg
Agis Zorgverzekeringen                     Mevrouw A. Poll
Arbo Unie BV                               De heer drs. H.B.M. van der
                                           Laan
Arbo Unie BV                               De heer J. Kleberg
RVZ                                                        Publieke gezondheid 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Bedrijvenvereniging Amsterdam Z.O. De heer drs. M.E. de la Rose
Big!Move St. VELG                  Mevrouw M. Aalders
Big!Move St. VELG                  De heer L. Overgoor
Breed Platform Verzekerden en Werk Mevrouw J. Komduur
Breed Platform Verzekerden en Werk Mevrouw M. Schoneveld
College voor Zorgverzekeringen     De heer drs. C.H.F. Gimbrere
College voor Zorgverzekeringen     Mevrouw dr. F. Rikken
College voor Zorgverzekeringen     Mevrouw M. Veenstra
CZ                                 De heer A.J.G.A.C. Prince
CZ Gezondheid en Bedrijf           De heer K. Nicolas
Delta Lloyd Zorg                   De heer drs. G.J. Wissink
Delta Lloyd Zorg                   De heer K. van der Tooren
DHV Environment and                De heer J.B. Jutte
Infrastructure BV
FNV                                De heer T. Heerts
Fruiture Kids                      De heer W.T. Heemskerk
Fruiture Kids                      De heer J. van Roon
Gemeente Amsterdam                 De heer S. Jacobs
Gemeente Amsterdam                 De heer D. Stadig
Gemeente Delft                     De heer D. Rensen
Gemeente Den Haag                  De heer prof. dr. H.G.J.
                                   Nijhuis
Gemeente Hoogezand-Sappemeer       De heer C. Drost
Gemeente Nijmegen                  De heer F. Claessen
GEPOMA                             De heer L. Crijns, MSc
Gezondheidsraad                    De heer prof. dr. W.F.
                                   Passchier
GGD Amsterdam                      De heer F. Woudenberg
GGD Dordrecht                      De heer F. Zebel
GGD Hart voor Brabant              Mevrouw Hermans
GGD Hart voor Brabant              Mevrouw M. van Bon
GGD Hart voor Brabant              De heer P. van der Velpen
GGD Nederland                      Mevrouw A. Koornstra
GGD Nederland                      De heer dr. M. de Vries
GGD Nederland                      De heer M. Veldt
GGD Nederland                      De heer E. de Hondt
GGD Nederland                      Mevrouw T. Prins
GGD Nederland                      Mevrouw drs. M.H.P.A.
                                   Bögels, MBA
GGD Nederland                      De heer drs. J.C.M. van
                                   Wijngaarden
GGD Rotterdam e.o.                 Mevrouw J. van den Bogaard
GGD Rotterdam e.o.                 De heer W. de Haes
IJsselland Ziekenhuis              De heer H.J. Veeze, Md, PhD
ING Arbodienst                     De heer W. Postma
Interpolis                         De heer A. Stolk
RVZ                                               Publieke gezondheid 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Interproviciaal Overleg             De heer dr. R. van Herk
Management Consulting               De heer prof. dr. R.M. Lapré
Ministerie van V en W               De heer Van Gurp
Ministerie van VROM                 De heer H. van der Vlist
Ministerie van VWS                  De heer ir. J.I.M. de Goeij
Ministerie van VWS                  De heer L. Kliphuis, MPH
Ministerie van VWS                  Mevrouw drs. L. Kootstra
Ministerie van VWS                  Mevrouw ir. L.A.M. Kuijpers
MKB Nederland                       Mevrouw drs. K. Kuiper
MKB Nederland                       De heer mr. W.M.J.M. van
                                    Mierlo
Natuur- en milieuplanbureau         De heer E. Buringh
Natuur- en milieuplanbureau         Mevrouw J. Beck
Natuur- en milieuplanbureau         De heer ir. H.S.M.A. Diederen
Natuur- en milieuplanbureau         De heer dr. L. van Bree
Nederlandse Public Health Federatie De heer J.M. Boot
Nederlandse Public Health Federatie Mevrouw mr. M.J.G. de Jager
Nederlandse Vereniging voor Arbeid  De heer mr. P.E. Rodenburg
en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor         De heer F. van Duijn
Verzekeringsgeneeskunde
Netherlands School of Public Health Mevrouw drs. E. Abbema
Netwerk Gezonde Gemeenten           De heer dr. M. Commers
NIGZ                                De heer drs. E.C. Ruland
NIGZ                                De heer G. Buys
NIGZ-Centrum Kennis & Kwaliteit     Mevrouw dr. ir. C. Nijboer
NISB                                Mevrouw drs. Y.O.
                                    Wagemaker
RIVM                                De heer G. de Hollander
RIVM                                Mevrouw drs. I. Storm
RIVM                                Mevrouw J.M. den Broeder,
                                    MPH
RIVM                                Mevrouw dr. M. Droomers
Schoolmanager VO                    Mevrouw I. de Kort
Schoolmanager VO                    Mevrouw W. van Velden
SEO Economisch Onderzoek            De heer prof. dr. C.C.
                                    Koopmans
Siemens Nederland N.V./Arbodienst   De heer H. Kuiper
Sociaal en Cultureel Planbureau     Mevrouw drs. G.J.M. Jehoel
Sociaal en Cultureel Planbureau     De heer drs. J.M.
                                    Timmermans
Stadsdeelraad Amsterdam-ZO          De heer C. Kaper
Stichting Consument en Veiligheid   Mevrouw H. Schouten
Stichting Trajekt                   De heer R. Hageman
Stichting Trajekt                   Mevrouw R. Schols
Stichting Voedingscentrum Nederland Mevrouw C.J.E. Aarsen
RVZ                                                 Publieke gezondheid 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Stichting Voedingscentrum Nederland        Mevrouw K. Bemelmans
Stichting Voedingscentrum Nederland        De heer B. Breedveld
STIOM                                      Mevrouw M. Merkus
Subcommissie psychische problematiek       Mevrouw drs. I.N. Hento
van Commissie Werkend Perspectief
Technische Universiteit Delft              De heer prof. dr. G.P. van Wee
TNO Kwaliteit van Leven                    mevrouw prof. dr. ir. P.M.
                                           Bongers
TNO Kwaliteit van Leven                    De heer J.P. van Wouwe, Md,
                                           PhD
Universiteit Utrecht                       De heer prof. dr. B. Brunekreef
Universiteit van Maastricht                Mevrouw dr. K. Horstman
Vereniging van Nederlandse Gemeenten Mevrouw E. Theunissen
VNO NCW                                    Mevrouw mr. C.S. Frenkel
VNO NCW                                    De heer mr. M.E.M. Nuyten
Vrije Universiteit Amsterdam               De heer prof. dr. ir. J.C. Seidell
VUmc                                       Mevrouw prof. dr. H.A.
                                           Delemarre-van de Waal
ZonMw                                      Mevrouw E. van Steekelenburg
Bijeenkomsten
De volgende bijeenkomsten zijn in samenwerking met de Nederlandse
Public Health Federatie en SamenSpraak Advies georganiseerd:
- Zorgverzekeraarsdebat op 3 februari 2006 in de Fundatie van
     Renswoude te Utrecht;
- Expertmeeting Overgewicht bij kinderen op 31 januari 2006 in het
     Penta college ‘De oude Maas’ te Spijkenisse (in samenwerking met
     de gemeente Spijkenisse en GGD Zuidhollandse Eilanden);
- Bijeenkomst over maatschappelijke participatie op 1 maart 2006 in
     het Milieu Huis in Spijkenisse (in samenwerking met de gemeente
     Spijkenisse en GGD Zuidhollandse Eilanden);
- Bijeenkomst over de mogelijkheden aanpak psychosociale proble-
     men op de werkvloer op 28 maart 2006 bij de RVZ in Zoetermeer;
- Expertmeeting Overgewicht op 29 maart in het Wereldmuseum in
     Rotterdam (in samenwerking met de gemeente Rotterdam en GGD
     Rotterdam en omstreken).
Het verslag van het verzekeraarsdebat is in bijlage 6 van dit advies opge-
nomen. Verder is het verslag van de bijeenkomst over de mogelijkheden
aanpak psychosociale problemen op de werkvloer opgenomen als bijlage
2 van de achtergrondstudie Werk als medicijn in de bundel Publieke
gezondheid: achtergrondstudies. De overige verslagen van boven-
genoemde bijeenkomsten staan vermeld op de website van de RVZ
(www.rvz.net), hierin worden eveneens de deelnemers aan de betreffende
bijeenkomsten genoemd.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Definities
In de internationale literatuur circuleren veel definities van de term
Public Health. Deze definities gaan van het brede ‘alle maatschappelijke
activiteiten op het gebied van gezondheid, inclusief de gezondheidszorg’
tot het smalle ‘overheidsbeleid op het gebied van gezondheid’.
In het signalement ‘Het preventieconcert’ rekent de RVZ de volgende
domeinen tot de PG:
- Gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering.
- Ziektepreventie in de openbare gezondheidszorg én in de gezond-
     heidszorg.
- Gezondheidsbeleid sectoraal en intersectoraal, lokaal, regionaal,
     nationaal en internationaal.
De definities die de RVZ in het advies Volksgezondheid en Zorg hanteert,
zullen ook hier gebruikt worden. Hieronder een overzicht.
Eerst wordt omschreven, wat in dit kader onder preventie precies wordt
verstaan. Er bestaan voor preventie verschillende indelingen. Klassiek is
de indeling in:
1. primaire preventie = ziekteoorzaken, risicofactoren en blootstelling
     verminderen of wegnemen;
2. secundaire preventie = risicofactoren en predispositie opsporen en
     behandelen;
3. tertiaire preventie = monitoren van complicaties en gevolgen van
     bestaande ziekte.
Beleidsmatig hanteert de RVZ het onderscheid in:
protectie = gezondheidsbescherming;
promotie = gezondheidsbevordering, en
ziektepreventie = voorkomen van ziekte.
Gezondheidsbescherming richt zich daarbij op de hele bevolking of
omschreven groepen daaruit (= collectieve preventie).
Gezondheidsbevordering kan daarnaast ook individueel zijn
(= individuele preventie), en ziektepreventie kent zowel individuele
als collectieve varianten. Bij collectieve preventie wordt uitgegaan van
risico’s, zoals die voor de hele bevolking of subpopulaties gevonden zijn;
bij individuele preventie van gezondheidsrisico’s, zoals die voor de
betreffende persoon zijn vastgesteld.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Methodologisch is het volgende onderscheid van belang:
- Wanneer preventieve activiteiten worden ondernomen op basis van
     wetenschappelijk vastgestelde risico’s en interventies bij een bepaald
     volksgezondheidsprobleem met een daaruit ontwikkeld preventief
     programma wordt dat programmatische preventie genoemd. Daarbij
     gaat het altijd om gezondheidsrisico’s die zijn vastgesteld voor een
     omschreven populatie. Deze is dus altijd collectief van aard.
     Belangrijke voorbeelden zijn het Rijksvaccinatieprogramma, de
     (preventieve) jeugdgezondheidszorg, de screeningsprogramma’s voor
     borst- en baarmoederhalskanker en de griepvaccinatie.
- Wanneer preventieve activiteiten worden ondernomen op basis van
     risicobevindingen bij individuele personen spreekt men van casuïsti-
     sche of opportunistische preventie. Deze is bijna altijd individueel van
     aard. Dit is het geval wanneer op grond van contacten in de gezond-
     heidszorg preventieve activiteiten worden gestart, zoals cholesterol-
     verlaging. Vaak zullen deze activiteiten niet als preventie benoemd
     worden. Ook bij individuele preventie gelden wel een aantal regels.
     Zo moet in ieder geval aannemelijk zijn, dat de interventie poten-
     tieel tot het beoogde resultaat kan leiden, en moeten de eventuele
     neveneffecten aanvaardbaar zijn. Van veel vormen van individuele
     preventie is op dit moment nog onduidelijk of zij wel tot het beoog-
     de resultaat leiden. Dat geldt bijvoorbeeld voor een regelmatige
     health-check en voor veel gepropageerde voedingssupplementen.
- Een tussenpositie wordt ingenomen door zogenaamde case-finding,
     waarbij min of meer systematisch bij in aanmerking komende perso-
     nen hun individuele risico wordt vastgesteld. Dit is bijvoorbeeld het
     geval wanneer de huisarts bij alle patiënten boven een bepaalde leef-
     tijd ongeacht de reden van hun komst regelmatig de bloeddruk
     meet.
- Gezondheidsbevordering kan zowel collectief programmatisch,
     als individueel zijn. Naast op de bevolking gerichte voorlichting is
     er individuele voorlichting over bijvoorbeeld stoppen met roken
     mogelijk.
Verder behoort veel preventie niet tot het domein van de gezondheids-
zorg of de Publieke gezondheid. Gezondheidsbescherming en gezond-
heidsbevordering hebben vaak, mede uit het oogpunt van effectiviteit,
een intersectoraal karakter, zoals bij preventie van (verkeers)ongevallen,
beroepsziekten en ongezonde leefgewoonten. Wanneer deze intersecto-
rale aspecten bij de preventiemogelijkheden niet worden meegenomen,
worden ook kosten die elders gemaakt worden op de gezondheidszorg,
en daarmee op de ziektekostenverzekering, afgewenteld.
Verschillende vormen van preventie zijn met elkaar in competitie en
concurrentie. Preventie van hart- en vaatziekten kan gericht zijn op ver-
anderen van ongezonde leefgewoonten, het opsporen van individuele
RVZ                                                          Publieke gezondheid 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>risico’s zoals verhoogd(e) bloeddruk en cholesterol met bijbehorende
medicamenteuze behandeling, of het voorkomen van complicaties en
gevolgen bij opgetreden ziekte. Al deze vormen van preventie kennen
verschillende preferenties bij de burger, maar ook bij de beroepsbeoefe-
naars, de zorgverzekeraars en de overheid, mede gebaseerd op de waarde-
ring voor de maatschappelijke, financiële en economische effecten.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>RVZ Publieke gezondheid 60</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Overzicht belangrijkste volksgezondheidsproblemen
Welke volksgezondheidsproblemen vragen de komende decennia om
aandacht en waar moeten de altijd beperkte middelen in geïnvesteerd
worden? Het doel is dan: vergroting van het aantal ziektevrije jaren,
verbetering van de kwaliteit van leven of verlenging van de levens-
verwachting. Soms is opbrengst echter ook financieel, en zullen investe-
ringen leiden tot kostenreductie. In bepaalde gevallen gaat het ook om
het keren van een negatieve ontwikkeling, zoals bij overgewicht en dia-
betes.
In dit hoofdstuk komen eerst de gezondheidsproblemen van de bevol-
king in het algemeen aan bod. Vervolgens wordt gekeken welke typen
inspanningen het meest kunnen opleveren. Per leeftijdscategorie wordt
die vraag anders beantwoord. Achtereenvolgens komen aan bod: de
jeugd en de jongvolwassenen, mensen in de arbeidsproductieve leeftijd
en ouderen. Investeren in een gezonde leefomgeving is voor ons allemaal
van belang. Daar sluit het hoofdstuk dan ook mee af.
Algemene gezondheidsproblemen
De meeste sterfte wordt veroorzaakt door coronaire hartziekten, beroerte
en kanker. Dit geldt vooral voor sterfte op oudere leeftijd. Bij jongere
mensen gaat het vooral om verkeersongevallen, suïcide en borstkanker.
Bij kinderen zijn, naast de perinatale sterfte en aangeboren afwijkingen,
ook ongelukken en suïcide van belang. Kwaliteit van leven wordt vooral
aangetast door psychische aandoeningen, coronaire hartziekten en artro-
se. Coronaire hartziekten, angststoornissen, beroerte, COPD en ook
alcoholafhankelijkheid en depressies scoren hoog als het gaat om ziekte-
last. De duurste aandoeningen zijn verstandelijke handicap, dementie,
beroerte en coronaire hartziekten.
De onderstaande tabel laat zien welke aandoeningen een stijgende lijn
vertonen. Chronische aandoeningen die een stijgende lijn vertonen zijn:
diabetes mellitus en depressie en angststoornissen. De sterfte aan coro-
naire hartziekten en kanker neemt af. De sterfte aan kanker daalt echter
langzamer waardoor kanker in de komende jaren de belangrijkste doods-
oorzaak zal worden.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Tabel 1 Rangordening op basis van grootste, statistisch
               significante, veranderingen in de periode 1993-2003a
                       Prevalentie               Incidentie                Sterfte
 Sterkste stijgers     Astma                     Longkanker                Dementie
                       Diabetes mellitus         Borstkanker               Longkanker (v)
                       Depressie                 Huidkanker                COPD (v)
                       Angststoornissen
                       Beroerte                  Diabetes mellitus         Slokdarmkanker (m)
                                                                           Accidentele val
 Sterkste dalers       COPD                      Longkanker (m)            Coronaire hartziekten (m)
                       Zweren maag, darm         Influenza                 Longkanker (m)
                       Slechthorendheid          Privé-ongevallen          Beroerte
                       Hartfalen                 Maagkanker (m,v)          Hartfalen
                       Ziekte van Parkinson      Sportblessures            COPD
a.
   Cijfers zijn verkregen uit de resultaten van een lineaire regressie-analyse over incidentie, preva-
lentie en sterftegegevens voor de 53, voor VTV geselecteerde, ziekte(groepen). Gecorrigeerd voor
leeftijd. Ziekten met de sterkste stijging c.q. de sterkste daling staan steeds bovenaan.
m = mannen, v = vrouwen, m/v = cijfers alleen beschikbaar voor mannen en vrouwen samen.
Bron: RIVM, Zorg voor gezondheid 2006
Er komt steeds meer kennis beschikbaar over de relatie tussen risico-
factoren c.q. -gedrag en ziekte. Roken blijft op afstand de meeste schade
veroorzaken. Opvallen is verder de grote bijdrage van overgewicht aan
de ziektelast; bijna 10%.
Tabel 2 Bijdrage in procenten van acht belangrijke risico-factoren
               aan verloren levensjaren. Ziektejaren equivalenten, ziekte
               last in DALY en kosten van ziekten in de populatie 20+
 Risicofactor                   Verloren            ZJE %           Ziektelast      Kosten van
                                levensjaren                         in DALY         ziekten %
                                (%)
 Roken                          20,9                 7,1           13,0              3,7
 Verhoogde bloeddruk            10,8                 5,6             7,8             3,3
 Te weinig groente/fruit/vis      9,2                3,9             6,1             2,0
 Overgewicht                      5,8               12,7             9,7             2,0
 Lichamelijke inactiviteit        4,9                3,5             4,1             1,4
 Verhoogd cholesterol             3,3                2,2             2,7             0,7
 Overmatig alcoholgebruik         2,7                5,4             4,5             0,4
 Verzadigd vet                    0,9                0,6             0,8             0,2
Bron: VTV 2006
Twee risicofactoren ontwikkelen zich ongunstig; overgewicht vertoont
een sterk stijgende trend over de gehele bevolking. Het percentage men-
sen met een BMI >30 steeg van 4 (?) en 6% (?) in 1980 naar 10 (?) en
11% (?) in de periode 2005. Daarnaast neemt het alcoholgebruik onder
jongeren toe, vooral onder meisjes. Een probleem vormt met name het
zogenaamde ‘binge drinken’.
RVZ                                                                              Publieke gezondheid 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Inspanningen bij de jeugd
Op basis van de scan blijkt dat de inspanningen zich bij jeugd en jong-
volwassenen moeten richten op de bestrijding van een aantal ziekten en
risicofactoren.
Bij kinderen van 0-14 jaar veroorzaken aangeboren afwijkingen, verstan-
delijke handicaps, privé-ongevallen en aandoeningen van de adem-
halingsorganen de meeste ziektelast. Al deze aandoeningen lenen zich
goed voor preventie. De oorspronkelijk stijgende trend in het aantal
astmapatiënten lijkt weer langzaam af te buigen. Astma op jonge leeftijd
predisponeert voor COPD op latere leeftijd.
Bij jongvolwassenen (15-24 jaar) gaat het vooral om alcoholafhankelijk-
heid, angststoornissen en depressie. Psychische stoornissen veroorzaken
60% van de ziektelast van jongeren. Psychische problemen komen vaker
voor bij jongeren afkomstig uit de sociaal zwakkere milieu’s en allochto-
ne gezinnen. Ze vormen ook weer een groot risico voor psychische pro-
blemen en arbeidsverzuim op latere leeftijd.
Kijkend naar risicofactoren valt direct het aantal kinderen en jongeren
met overgewicht op. Recent gepubliceerd onderzoek van het Vumc en
TNO Kwaliteit van Leven laat zien dat op dit moment 13% van de jon-
gens en 17% van de meisjes van nul tot negentien jaar overgewicht
heeft. Kinderen worden op steeds jongere leeftijd te dik en bij zowel
jongens als meisjes in de leeftijd van vier tot twaalf jaar is het aantal
kinderen met obesitas sinds 1997 verdrievoudigd (TNO, 2006).
De Gezondheidsraad schat dat als de trend zich doorzet, in 2015
15-20% van de volwassenen in Nederland obesitas hebben. Overgewicht
verhoogt het risico op diabetes mellitus type II op jonge leeftijd, maar
vooral ook op latere. Diabetes mellitus veroorzaakt nu 4% van de ziekte-
last van de bevolking en vertoont een stijgende trend. Ernstig overge-
wicht neemt 5,3% van de ziektelast van de bevolking voor zijn rekening.
Voor alcohol geldt eveneens een stijgende trend. Kinderen en jongeren
drinken meer en beginnen op steeds jongere leeftijd. In internationale
vergelijkingen scoren de Nederlandse jongeren hoog. 58% van de jonge-
ren (? en ?) drinkt regelmatig. Deze jongeren maken een grotere kans op
alcoholproblemen later in hun leven. Onder de verkeersslachtoffers door
alcohol (250 doden en 3500 gewonden) is bijna een kwart jonge man-
nen in de leeftijd van 18-24 jaar.
Het percentage jongeren dat rookt blijkt redelijk stabiel; de lichte
stijging in 1991 lijkt zich na 1996 niet meer voort te zetten. Uit een
enquête onder jongeren in 2004 bleek dat 22-25% van de jongeren in
een periode van 4 weken gerookt had.
RVZ                                                          Publieke gezondheid 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Inspanningen bij mensen in de arbeidsproductieve leeftijd
Een volgende leeftijdsgroep is die van de mensen van 20 tot 65 jaar. Bij
analyse van de ziektelast bij verschillende deelpopulaties (werkenden/
werkelozen en arbeidsongeschikten) blijkt dat de aandoeningen niet
wezenlijk verschillen. Het gaat vooral om klachten van het bewegings-
apparaat, luchtweginfecties, chronische ziekten en psychische problemen.
Werkenden hebben iets vaker te maken met ongevallen, terwijl arbeids-
ongeschikten veel vaker lijden aan chronische ziekten en psychische
klachten.
Tien tot vijftien procent van de Nederlanders heeft astma of COPD
en 2 procent van de instroom in de (voormalige) WAO is door COPD
bepaald. De ziektelast van COPD onder mannen is de laatste jaren
gedaald, onder vrouwen neemt deze echter toe (toename roken). Een
deel van deze aandoeningen is ontstaan door het werk, een ander deel
niet, maar heeft wel invloed op de arbeidsproductiviteit en/of verergert
in de arbeidssituatie. Deze klachten spelen vooral in de industrie en de
bouwnijverheid.
Een tweede belangrijke groep bestaat uit aandoeningen van het bewe-
gingsapparaat. Vooral nek en rugklachten hebben een hoge incidentie en
prevalentie. Het ziekteverzuim (en daarmee de impact op arbeidsproduc-
tiviteit) en het beroep op de gezondheidszorg door deze klachten is
hoog. Er zijn effectieve interventies bekend waarbij een reductie van
meer dan 60% gerealiseerd is. Kosten-batenanalyse laat een winst zien
van 51% netto (besparing op verzuimkosten minus kosten interventies).
Uit onderzoek van Laitinen (2002) bleek dat één op de vijf werkenden
een psychische stoornis volgens de DSM III-R criteria heeft. Een kwart
miljoen werkende vrouwen lijdt aan een (depressieve) stemmingsstoornis
en een half miljoen mannen aan alcoholproblematiek. Deze stoornissen
bepaalden 34% van de instroom in de voormalige WAO.
Inspanningen bij ouderen
Hoe zit het bij de ouderen? Naast de belangrijkste doodsoorzaken voor
de bevolking als geheel zijn bij ouderen dementie, beroerte, longontste-
king en COPD van belang. Gezien de vergrijzing is het echter vooral
van belang om naar de toekomst te kijken. Dan blijkt dat bij ouderen
diabetes mellitus, COPD en dementie de meeste ziektelast gaan veroor-
zaken. De grootste kostenstijgingen vinden we bij dementie, beroerte en
coronaire hartziekten. Maar ook accidentele val, COPD en depressie
scoren in dat opzicht hoog.
Veel van deze aandoeningen worden veroorzaakt door leefstijl in het
verleden en zijn op latere leeftijd nog maar beperkt beïnvloedbaar met
RVZ                                                        Publieke gezondheid 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>preventie en vroegdiagnostiek. Bij depressie en angststoornissen en
accidentele val is hiermee echter juist wel veel winst te behalen.
Ongeveer 5-8% van ouderen boven de 65 jaar heeft depressieve klach-
ten. Het RIVM verwacht dat dit aantal de komende jaren zal toenemen.
Ook angststoornissen komen bij ouderen vaak voor. Behalve door een-
zaamheid treedt depressie bij ouderen ook op na of als gevolg van andere
aandoeningen (een doorgemaakte TIA, of als gevolg van een chronische
ziekte). Ook kan depressie een voorbode zijn van dementie. Psychische
problemen worden bij ouderen vaak niet als zodanig herkend. Het
vraagt om alertheid in de gezondheidszorg, zeker omdat effectieve inter-
venties voor de aanpak van depressie voor handen zijn.
Accidentele val is een fors probleem in Nederland; één op de drie
thuiswonende ouderen en de helft van de verpleeghuispatiënten valt
tenminste éénmaal per jaar. In totaal gaat het om meer dan een miljoen
valincidenten per jaar. Vallen heeft impact op het sociaal functioneren;
17% van de ouderen zegt na de val sociaal minder actief te zijn gewor-
den. Het probleem brengt ook hoge kosten met zich mee; met 650 mil-
joen euro staat vallen op de zevende plaats. De oorzaken van vallen zijn
divers (o.a. mobiliteitsstoornissen, obstakels, slecht licht, duizeligheid,
psycho-farmaca en depressie). Preventie en behandeling van osteoporose
kunnen de gevolgen van een val beperken.
Inspanningen voor een gezondere leefomgeving
Onze omgeving bepaalt mede onze gezondheid. Het RIVM onder-
scheidt factoren in de fysieke omgeving en sociale factoren. Deze
paragraaf wijkt in die zin af van de voorgaande dat niet de aandoening,
maar een risicofactor in de leefomgeving het uitgangspunt is.
De belangrijkste milieufactoren zijn luchtverontreiniging, geluid,
veiligheid van zwem- en drinkwater, voedselveiligheid en huisstofmijt,
schimmel en radon. Verkeersveiligheid (drempels en buurtopbouw) en
veiligheid op het werk zijn andere aspecten van de fysieke omgeving.
Ongeveer 2-5% van de totale ziektelast in Nederland is toe te schrijven
aan milieufactoren. Onder de sociale factoren vallen onder andere de
sociaal-economische status (SES) en sociale kwetsbaarheid.
Bedreigingen in de fysieke omgeving
Ten eerste is er de luchtkwaliteit. In het verleden gingen berichten over
milieuverontreiniging vooral over verzuring door zwaveldioxide (‘zure
regen’). Deze niveaus zijn drastisch gedaald door de milieumaatregelen.
Ozon en stikstof zijn niet langer in schadelijke concentraties aanwezig.
De aandacht van de media en het beleid richten zich inmiddels vooral
op fijn stof. Ondanks de beleidsaandacht zal de EU-norm voor 2006 in
ons land niet gehaald worden.
RVZ                                                          Publieke gezondheid 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Een tweede factor is geluid. Na een aanvankelijke daling van de geluids-
hinder is er vanaf 1993 weer sprake van een toename van ernstige hinder
door geluid van verkeer, industrie en recreatie. Geluidshinder leidt tot
stress, slaapverstoring, hoge bloeddruk en hart-en vaatziekten en dus tot
kosten voor de zorg. Hoe hoog deze kosten zijn is niet bekend.
Ons binnenmilieu kent twee grote problemen; huisstofmijt en schim-
mel, en radon. Bij kinderen leiden huisstofmijt en schimmel tot astma,
bij volwassenen tot verergering van luchtwegklachten. Het gemiddelde
gezondheidsverlies bedraagt 500 DALY. Radon is een radioactief gas dat
vrijkomt uit bouwmaterialen. Het veroorzaakt longkanker. Blootstelling
aan radon leidt tot 800 extra gevallen van longkanker per jaar (10% van
totale incidentie).
Factoren in de sociale omgeving
Het RIVM onderscheidt de volgende beïnvloedende factoren in de so-
ciale omgeving: gezinsproblemen, sociale relaties, sociale kwetsbaarheid,
vroege life events, een aantal factoren gerelateerd aan de werksituatie,
sociaal-economische status (SES), etniciteit, huishoudensamenstelling
en urbanisatiegraad.
Het is bekend dat bijna alle volksgezondheidsproblemen en risicofactoren
in grotere mate voorkomen bij mensen met een lage sociaal-economische
positie en allochtonen. Mensen met een lage sociaal-economische status
leven gemiddeld vier jaar korter en zij brengen tien tot vijftien jaar
minder lang door in goede gezondheid dan mensen met een hoge sociaal-
economische status.
Relatief grote verschillen tussen deze groepen zijn er voor lichamelijke
beperkingen, ervaren gezondheid en gewrichtsaandoeningen. Verder
komen chronische aandoeningen als eczeem, psoriasis, darmstoornissen
en kanker vaker voor bij lager opgeleiden. Gezondheidsachterstanden
concentreren zich in buurten, vooral in de grote steden. Dit resulteert
in grote verschillen in gezondheid op buurtniveau, die samenhangen
met de sociaal-economische status van de buurt. De gezondheids-
achterstanden worden deels verklaard door minder gunstige woon- en
werkomstandigheden en een relatief ongezondere levensstijl. De meeste
verschillen in gezondheid en leefstijl tussen opleidingsniveaus zijn in de
periode 1990-2003 stabiel gebleven.
Opmerkelijk zijn de onderzoeken waarin gekeken is naar de relatie tus-
sen sociale steun en ziekte. Weinig steun kan leiden tot het ontstaan van
een depressie, burnout en verhoging van het ziekteverzuim. Het ontvan-
gen van meer emotionele steun hangt samen met een kleinere kans op
het ontstaan van en de sterfte aan hart- en vaatziekten en met een betere
RVZ                                                         Publieke gezondheid 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>prognose bij kankerpatiënten (WHO, 2003; kans sterfte na hartaanval
van 0,3 naar 0,05). Gebrek aan sociale steun is een omvangrijk probleem
in Nederland. In de groep jongvolwassenen van 18-24 jaar rapporteerde
in 1999 19% van de mannen en 34% van de vrouwen dat zij zich
eenzaam voelden. De ervaren sociale cohesie hangt samen met de wijk
waarin iemand woont.
Conclusie
Waar moet in geïnvesteerd worden om de grote volksgezondheidsproble-
men van de komende decennia aan te pakken? Per leeftijdscategorie zijn
er specifieke prioriteiten te stellen.
Bij kinderen is het meest te winnen met het bestrijden van risicofactoren
en ziekten die risico’s voor de toekomst met zich meebrengen. Met name
overgewicht, psychische problemen en alcoholmisbruik bij de jeugd
vragen dan om aandacht.
Voor mensen in de arbeidsproductieve leeftijd gaat het vooral om het
voorkomen en bestrijden van ziekten. Daarbij lijken vooral aandoenin-
gen aan het bewegingsapparaat en psychische klachten van belang.
Bij ouderen gaat het eerder om het behoud van de (resterende) gezond-
heid. In dat opzicht kan veel bereikt worden door preventie van vallen
en psychische problemen.
Het inperken van omgevingbedreigingen is voor ons allemaal van
belang. Fijn stof is weliswaar controversieel, maar verdient aandacht.
Geluid, ons binnenmilieu en de concentratie van ziekten bij mensen uit
lagere economische groepen vragen ook investeringen.
Deze problemen zijn allen terug te vinden in de nota Langer gezond
leven (VWS, 2003) en zullen grotendeels terugkeren in de nieuwe
beleidsnota (Kiezen voor gezond leven, te verschijnen eind 2006).
Het aanbrengen van een focus per leeftijdscategorie is van belang om de
effectiviteit nog te vergroten. In het volgende hoofdstuk laat de RVZ aan
de hand van vier concrete voorbeelden zien waarom het zo moeilijk is
gebleken om de huidige volksgezondheidsproblemen aan te pakken.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>RVZ Publieke gezondheid 68</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Een preventieparadox?
Over de economische relevatie van publieke gezondheid
Drs. P.P.T. Jeurissen
RVZ                                                   Publieke gezondheid 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
1     Inleiding                                                     71
2     Conceptuele relatie tussen doelmatigheid en
      publieke gezondheid                                           72
3     Kenmerken van preventie als economische goed                  79
4     Doelmatigheid van preventie in macroperspectief               84
5     Doelmatigheid van preventie in microperspectief               88
6     Op weg naar een doelmatige preventiestrategie                 92
      De relatie tussen de verdeling van gezondheids-
      risico’s en het aantal ziektegevallen                         99
      Kosteneffectiviteitanalyse van preventie                     100
      Literatuur                                                   102
RVZ                                                  Publieke gezondheid 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>1         Inleiding
Deze notitie poogt duidelijkheid te scheppen over de relatie tussen
publieke gezondheid en economie. We agenderen een tweetal vragen;
welke is precies de conceptuele relatie tussen doelmatigheid en publieke
gezondheid en welke bijdrage leveren economische inzichten voor een
doelmatige publieke gezondheid? Publieke gezondheid bestaat uit een
breed palet van diensten en producten, met sterk verschillende kenmer-
ken en eigenschappen. Daarom focussen we ons bij de beantwoording
van de vragen op één van de grootste gezondheidsproblemen van dit
moment, namelijk het overgewicht en obesitas (bij kinderen). We spre-
ken van overgewicht als de Body Mass Index (BMI) groter is dan 25.
Ernstig overgewicht of obesitas betekent dat de BMI groter is dan 30.
Deze bijdrage begint met een conceptuele beschrijving van de relatie tus-
sen publieke gezondheid en economie. We doen dit aan de hand van het
begrip preventieparadox; dit begrip kan worden gehanteerd voor ver-
schillende epidemiologische en economische opvattingen over de relatie
tussen publieke gezondheid en doelmatigheid (paragraaf 2). We vervol-
gen deze bijdrage met een beschrijving van de belangrijkste economische
kenmerken van publieke gezondheid. Het zijn met name de relatief
grote onzekerheid over of en hoe de beoogde resultaten worden behaald
en het gefragmenteerde productieproces dat daarbij van belang is
(paragraaf 3). Paragraaf vier maakt duidelijk dat een goede publieke
gezondheid van belang is voor de economie; een goede volksgezondheid
vormt een belangrijke randvoorwaarde voor een economisch welvarende
samenleving. Of preventie echter ook doelmatig is op het microniveau
hangt af van de uitkomsten van relevante kosteneffectiviteitanalyses; deze
zijn echter niet zonder problemen (paragraaf 5).
De beleidspraktijk wordt geconfronteerd met een schijnbare tegenstel-
ling; wat op macroniveau doelmatig lijkt, is het niet altijd op het micro-
niveau en omgekeerd. De afsluitende paragraaf behandelt waaraan we
moeten denken bij een doelmatige strategie voor aanpak van problemen
in de publieke gezondheid. We maken duidelijk dat deze, in het geval
van overgewicht en obesitas, voor zover mogelijk moet worden gebaseerd
op bewezen effectieve preventies, maar tegelijkertijd moet worden inge-
bed in een bredere benadering die aansluit bij de leefomgeving van de
betrokkenen (populatiestrategie).
RVZ                                                        Publieke gezondheid 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>2         Conceptuele relatie tussen doelmatigheid
          en publieke gezondheid
Doelgroepstrategie versus populatiestrategie
De preventieparadox van Geoffrey Rose is een bekende term uit de epi-
demiologie; preventie vraagt van relatief veel mensen een offer, terwijl er
slechts bij een beperkte groep een ziekte wordt voorkomen1. Zo krijgt
niet iedereen die overgewicht heeft of obees is na een aantal jaren een
hartaanval; de meeste mensen die een autogordel dragen hebben hier
geen nut van, omdat zij niet bij een ongeluk betrokken raken. De con-
clusie van Rose is dat de doelmatigheid van preventieve interventies toe-
neemt, naarmate de groep die hierbij gebaat is beter valt te identificeren.
Dit staat bekend als de doelgroepenbenadering of de high-risk strategie;
voorbeelden zijn screeningsprogramma’s en het voorschrijven van bloed-
drukremmers voor mensen die tot een bepaalde risicogroep behoren.
De doelmatigheid van deze doelgroepbenadering hangt samen met een
aantal zaken; er bestaat een duidelijk causaal verband tussen risicofactor
en ziekte; de doelgroep is makkelijk af te bakenen; er bestaat een werkza-
me vervolgtherapie. Kunnen deze drie vragen bevestigend beantwoord
worden, dan ligt een programmatische aanpak voor de hand. Zo worden
alleen vrouwen die ouder zijn dan vijftig gescreend op borstkanker en
zijn prenatale testen bedoeld voor vrouwen boven de vijfendertig.
Roses belangrijkste punt is dat de doelgroepbenadering voor een groot
aantal volksgezondheidsproblemen niet voldoet. Deze hangen immers
mede samen met een grotere sociaal-culturele, technologische en econo-
mische inbedding van ziekte; hierdoor worden bijvoorbeeld onze eetge-
woonten, het seksuele gedrag en onze bewegingsgewoonten beïnvloedt.
Veel risicofactoren zijn tamelijk diffuus in de populatie aanwezig.
Figuur 2.1 maakt dit duidelijk voor de bloeddruk; er zijn mensen met
een hogere bloeddruk (rechterkant van de normale verdeling) net zo
goed als er mensen zijn met een lagere bloeddruk (linkerkant van de
normale verdeling). Elke populatie telt mensen met een hoge en met een
lage bloeddruk; het onderscheid tussen ziek en gezond valt daardoor niet
altijd even scherp te trekken (Pickering, 1968)2.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Figuur 2.1 Normale verdeling van ziektedeterminanten
           (systolic blood pressure) in populatie
        30
        20
   %
        10
                                                80                 120           160                200
                                                Systolic blood pressure (mmHg)
Bron: The strategy of preventive medicine, G. Rose, 1992
Populaties kunnen onderling van elkaar verschillen; een populatie krijgt
betekenis door een (collectief gedetermineerde) onderlinge afhankelijk-
heid. Figuur 2.2 maakt duidelijk dat het cholesterolniveau in de Finse
bevolking veel hoger is dan in de Japanse. Het is van belang om de rele-
vante populatie goed af te bakenen; moeten we overgewicht bijvoorbeeld
bestuderen op het nationale niveau of bestaan er inmiddels subculturen
(lage SES-groepen3) die geen of weinig relaties meer met de rest van de
bevolking hebben4.
Figuur 2.2 De verschillende normale verdeling van serum
           cholesterol in Zuid-Japan en Oost-Finland
                                          100
                                          80
          Relative Frequency (per cent)
                                                        S. Japan
                                          60
                                                                    E. Finland
                                          40
                                          20
                                           0
                                                      100      200         300         400        500
                                                     Total Serum Cholesterol (mg/100 cc)
Bron: The strategy of preventive medicine, G. Rose, 1992
RVZ                                                                                          Publieke gezondheid 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Populatiestrategie
Rose stelt dat het vaak effectiever is voor de volksgezondheid om met
preventie de situatie van de gemiddelde groep een klein beetje te verbe-
teren dan alle aandacht op de kleine groep extreme gevallen te richten.
Het volume-effect is dan meestal veel groter; een grote groep met een
beperkt risico genereert uiteindelijk vaak meer ziektegevallen dan een
kleine groep met grote risico’s (bijlage 1). Het effect op het totale aantal
verkeersongelukken is bijvoorbeeld groter als de mensen die enkele gla-
zen alcohol drinken dit matigen dan als de zware drinkers een even grote
hoeveelheid drank laten staan.
De sociaal-culturele component van veel risicofactoren zorgt er boven-
dien voor dat de gemiddelde scores niet los worden gezien van de extre-
me scores. Indien de gemiddelde burger zich gezonder gaat gedragen,
heeft dit vaak ook een effect op de hoogrisicogroepen. Iedereen wordt er
beter van als, door een succesvolle populatiestrategie, de mediane risico-
factor naar links opschuift. Figuur 2.3 maakt dit duidelijk voor obesitas;
een populatie met een lagere Mediane Body Mass index (BMI) heeft
én minder obese personen (BMI>30) én kent – op deze risicofactor –
minder variatie in de uitkomsten.
Figuur 2.3 Schuivende verdeling van BMI in vijf populatiegroepen
           (20-59 jarigen) op basis van 52 surveys in 32 landen
    (b)
                            0.14
                            0.12
      Probability density
                            0.10
                            0.08
                            0.06
                            0.04
                            0.02
                                   14   16   18   20   22   24   26   28   30   32   34   36   38   40   42   44
                                                             Body mass index (kg/m2)
Bron: The strategy of preventive medicine, G. Rose, 1992
Indien een gezondheidsrisico breed in de populatie is verspreid, en
gewicht is daarvan een goed voorbeeld, bepleit Rose een preventiestrate-
gie die de hele bevolking adresseert in plaats van enkel de risicogroepen
aan het uiteindes van de normale verdeling. Hij noemt dit de radicale of
populatiestrategie:
RVZ                                                                                            Publieke gezondheid 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>     “The radical strategy is to identify and if possible to remedy the under-
     lying causes of our major health problems. It then commonly emerges
     that those whom we particularly wish to help, (...) represent simply the
     extreme of a continuous distribution of risk or behaviour (...). The
     essential determinants of the health of society are thus to be found in its
     mass characteristics: the deviant minority can only be understood when
     seen in its societal context, and effective prevention requires changes
     which involve the population as a whole.” (Rose, 1992).
Een belangrijk voordeel van een brede populatiestrategie is dat dit meest-
al ook de maatschappelijke opvattingen beïnvloedt en zo ‘druk’ uitoefent
op de groep met het grootste probleem. Sociale en economische structu-
ren zijn een belangrijke succesfactor om mensen tot ander gedrag te
bewegen. De veranderingen in de maatschappelijke opvattingen over het
roken zijn hiervan een goed voorbeeld. De psychologische baten voor
mensen die stoppen met roken zijn snel toegenomen:
     “The anti-smoking effort has achieved a radical change in public atti-
     tudes, for a habit which a few years ago was considered normal is now
     widely disapproved of, even by smokers. The motivation for this change
     has been more social and psychological than medical, because a person
     who gives up cigarettes is immediately rewarded by enhanced self-esteem
     and social approval. Thus unhealthy behaviour involves a usually small
     and remote risk of damage to health but also an immediately percepti-
     ble damage to self-respect” (Rose, 1992).
Volgen we Rose, dan ligt bij overgewicht en obesitas, op basis van een
conceptuele invulling van de criteria van doelmatigheid en gezondheids-
winst, een populatiebenadering meer voor de hand dan een doelgroep-
benadering. Iedereen beschikt immers over een gewicht en obesitas is
een veel voorkomende aandoening; in 2004 had 11% van de
Nederlandse bevolking obesitas en was het aantal mensen met overge-
wicht een veelvoud daarvan (RIVM, 2006b). De prevalentie van obesitas
wordt in hoge mate veroorzaakt door sociaal-culturele, technologische en
economische factoren. Dit laat uiteraard onverlet dat er goede redenen
bestaan om obesitas curatief te behandelen.
Publieke gezondheid: te veel of te weinig?
In een (theoretische) discussie over de wenselijke hoeveelheid investerin-
gen in publieke gezondheid vinden we twee tegenstrijdige noties, die
beide met een ‘economische’ argumentatie kunnen worden verdedigd.
De eerste wijst op het feit dat er, in vergelijking met de curatieve zorg en
de verpleging en verzorging, weinig middelen voor de publieke gezond-
heid worden vrijgemaakt. Weliswaar bedragen alle preventiegerelateerde
uitgaven ongeveer € 12,5 miljard, wat veel hoger is dan doorgaans wordt
aangenomen5, maar tegelijkertijd blijven de uitgaven voor gezondheids-
RVZ                                                             Publieke gezondheid 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>bevordering relatief gering; in 2003 was dit € 435 miljoen, duidelijk
minder dan 1% van alle zorguitgaven; de uitgaven ten behoeve van
gezonde voeding en overgewicht waren niet groter dan € 12,2 miljoen.
De uitgaven aan gezondheidsbevorderende maatregelen waren bovendien
het laagst in de jongste leeftijdgroepen (RIVM, 2006a).
Het idee bestaat dat de uitgaven voor gezondheidsbevordering en ziekte-
preventie te laag zijn, omdat ‘politiek’ en ‘financiers’ door de lange tijds-
horizon niet kunnen kapitaliseren op de vermeende opbrengsten.
Investeringen in een betere gezondheid leggen het daardoor vaak af
tegen de acute gezondheidszorg. In het verlengde van deze opvatting
wordt het geringe aandeel van de kosten voor gezondheidsbevordering
en ziektepreventie, geplaatst tegenover de grote gezondheidswinst die
met gezondheidsbevordering en ziektepreventie nog bereikt zou kunnen
worden; de impliciete boodschap luidt dat als we nog 1% of 2% van de
totale zorgkosten hiervoor zouden vrijmaken, we een grote hoeveelheid
gezondheidswinst tegemoet kunnen zien. Deze winst zou volgens opti-
misten zelfs zo groot kunnen zijn dat het beroep op de curatie en de ver-
pleging en verzorging daalt. Extra investeren in preventie vormt dan een
belangrijke strategie voor kostenbeheersing (Thorpe, 2005).
De tegenoverliggende stelling wordt ook verdedigd. Men gaat er dan
vanuit dat de zorgkosten juist zullen stijgen als er meer in preventie
wordt geïnvesteerd of als mensen zich gezonder gaan gedragen; het idee
is dat als mensen door effectieve preventie ouder worden ze uiteindelijk
ook meer en langer zorg consumeren en daardoor meer zorgkosten gene-
reren. Deze redenering gaat er dus impliciet vanuit dat de eventuele
extra gezondheidswinst als gevolg van preventie in de regel niet per
definitie opweegt tegen de extra zorgkosten die daardoor op een later
tijdstip ontstaan. Een effectieve preventiestrategie zou de samenleving
meer geld kosten.
De beide bovenstaande redeneringen duiden op een sterke normatieve
lading die rondom preventie en geld hangen. Vanuit een economisch
perspectief dienen de beide bovenstaande argumentaties te worden ge-
nuanceerd. Cohen en Henderson maken dit in een boek over de econo-
mie van de preventie duidelijk:
     “The claim that prevention should be vigorously pursued because it will
     save resources was shown to be true only in isolated cases, and overall to
     be patently false. What is more important though (...) is that such a
     question is irrelevant. Whether or not prevention saves more than it costs
     simply does not matter.”
De achterliggende porté van dit citaat is dat men niet enkel de (directe)
kosten van preventie moet vergelijken met de eventueel uitgespaarde
RVZ                                                           Publieke gezondheid 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>zorgkosten, maar hierbij ook de opbrengsten van preventie in de vorm
van gezondheidswinst moet betrekken. Vervolgens moet men deze uit-
komst vergelijken met het rendement van eventuele alternatieve aanwen-
dingsmogelijkheden; in de praktijk gaat het dan vooral om de kosten en
opbrengsten van de met preventie substitueerbare curatieve zorg. Indien
een preventieve interventie deze tests doorstaat is het vanuit economisch
oogpunt wenselijk hierin te investeren.
De redenering dat preventie duur is omdat de mensen dan ouder wor-
den en meer zorg gaan gebruiken kan ook niet zonder meer worden
gehanteerd:
      “With smoking, for example, it is often claimed that economists ought
      to view smoking as a good thing since it kills people and thus reduces
      the number of elderly in the future who will consume vast amounts of
      health care resources. The same ‘logic’ however, rarely seems to be
      applied to treatment, were success also means more elderly people who
      consume vast amounts of health care resources. If both prevention and
      cure produce longer life and/or higher quality of life, they both must be
      judged by the same criteria (Cohen en Henderson, 1988, p. 152-153).
Het is wel zo dat succesvolle medische of preventieve behandelingen
mensen langer laten leven en dat hierdoor additionele kosten gegene-
reerd worden. Deze kosten worden in economische evaluaties nog veelal
niet betrokken en ook de precieze hoogte ervan is onduidelijk (Brouwer
et. al., 2006a).
Conclusies
Het onderscheid tussen de populatiestrategie en de doelgroepstrategie is
belangrijk voor de keuze voor een doelmatige en werkzame preventieve
strategie. De doelgroepstrategie komt in beeld als er een duidelijk ver-
band tussen risicofactoren en ziekte bestaat, als de doelgroep makkelijk
is af te bakenen en te bereiken en als er een werkzame vervolgtherapie
bestaat. Met de populatiestrategie is echter idealiter de meeste gezond-
heidswinst te bereiken. Dit komt omdat veel volksgezondheidsproble-
men te maken hebben met sociaal-culturele, technologische en economi-
sche factoren. Dit is ook het geval bij overgewicht en obesitas.
De keuze voor de meest gepaste preventiestrategie kan verschillen per
gezondheidsprobleem. We concluderen dat we op conceptueel niveau
geen algemeen geldige uitspraak kunnen doen over de doelmatigheid en
de kosten van preventie. Preventie is niet zonder meer ‘duur’ of juist
‘goedkoop’. De kosten en opbrengsten moeten per interventie in kaart
worden gebracht. Recente schattingen en indicaties wijzen in de richting
dat roken leidt tot minder directe zorgkosten, maar obesitas en te vet
eten leiden juist tot hogere kosten (Brouwer et. al., 2006b; Polder,
RVZ                                                             Publieke gezondheid 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>2006). Er bestaat echter nog veel onduidelijkheid; gezondheidswinst
(qualys en dalys), indirecte kosten (toekomstige ziektekosten, extra
pensioenpremies) en opbrengsten (extra ziektekostenpremies en minder
ziekteverzuim) spelen in dit soort analyses nauwelijks een rol.
Preventieve interventies kunnen, afhankelijk van de precieze scores op
de bovengenoemde variabelen, zowel doelmatig als ondoelmatig zijn.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>3          Kenmerken van preventie als economisch goed
Verschillende definities van publieke gezondheid
Er bestaan relatief veel omschrijvingen van het werkterrein en de pro-
ducten van de publieke gezondheid. In het weinig scherp omschreven en
enigszins normatieve karakter van veel definities ligt besloten dat we het
hier niet alleen hebben over een sector, een specifiek product of een strak
omlijnde werkwijze, maar in zekere zin ook over een ‘idee’ of een
‘beweging’. We kunnen dit illustreren met een regelmatig gebezigde
omschrijving van openbare gezondheidszorg, ons equivalent van het
internationale public health:
     “De openbare gezondheidszorg omvat (1) die onderdelen van de
     gezondheidszorg en het openbaar bestuur die zich doelbewust richten op
     de ziektepreventie en de bescherming en bevordering van de gezondheid
     van de bevolking; (2) draagt er zorg voor dat alle beleidsterreinen van
     de samenleving worden betrokken bij het bereiken van de doelen van
     het gehele, op de gezondheidstoestand van de bevolking gerichte beleid;
     (3) draagt bij aan het bevorderen van de beschikbaarheid, de toeganke-
     lijkheid, de doelmatigheid en de kwaliteit van de (zorg)voorzieningen;
     (4) is in de gezondheidszorg naar werkwijze veelal populatiegericht,
     permanent, programmatisch en professioneel; (5) komt veelal – zij het
     niet uitsluitend – tot stand zonder dat daar een hulpvraag aan ten
     grondslag ligt, althans geen vrijwillige of door de verzorgde zelf gefor-
     muleerde hulpvraag; (6) komt tot stand onder verantwoordelijkheid van
     het openbaar bestuur; dit geldt zowel voor beleid, voor regie als voor
     uitvoering.” (IGZ, 2005)
Het voert te ver om de vele definities die voor (aspecten van) publieke
gezondheid gebruikt zijn allemaal te bespreken. Veel gehanteerde defini-
ties hebben echter gemeen dat ze niet eenduidig zijn over het nagestreef-
de doel en vooral niet over de gehanteerde werkwijzen. Concepten ver-
schuiven bovendien in de tijd. Wat we onder preventie verstaan en hoe
en in hoeverre we dit willen toepassen heeft een relatie met de opvattin-
gen in de maatschappij over ziekte en gezondheid; naast werkzaamheid
en doelmatigheid, spelen een groot aantal andere aspecten een rol bij de
besluitvorming over preventie; het handelt zich daarbij om budgettaire,
sociaal-ethische, sociaal-economische en locale overwegingen (De Wit en
Schuit, 2006).
Volksgezondheid is deels ook een subjectief concept; mensen ervaren een
bepaalde mate van gezondheid die niet altijd op objectieve factoren valt
terug te voeren. Er bestaat in de samenleving een behoorlijke spreiding
in de ervaren gezondheid; deze bevindt zich op een continuüm en ligt
dus niet altijd eenduidig vast. Een preventiestrategie is daardoor even-
RVZ                                                            Publieke gezondheid 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>eens verbonden met normatieve en subjectieve componenten over de
waarde van de ervaren gezondheid.
Primaire-, secundaire en tertiaire preventie
Een klassieke onderverdeling van preventie gaat uit van primaire, secun-
daire en tertiaire preventie. Het onderlinge verschil in deze categorisering
zit hoofdzakelijk in de mate van aanwezigheid van ziekte. Bij primaire
preventie is er nog geen sprake van ziekte en probeert men deze door
middel van het wegnemen van ziekte-oorzaken en risicofactoren zo lang
mogelijk uit te stellen. Strategieën die hierbij veelal worden gebruikt
richten zich op de beïnvloeding van gedrag en leefstijl (voorlichting,
beprijzen, het wegnemen van negatieve stimulansen en motivatie-
trainingen).
Bij secundaire preventie is de ziekte reeds aanwezig, maar nog niet of
nauwelijks zichtbaar of merkbaar. De bedoeling is om behandelbare ziek-
ten in een vroeg stadium op te sporen zodat een eventuele (curatieve)
vervolgtherapie beperkt van omvang kan blijven. De gehanteerde strate-
gieën (screening) alsmede de vervolgactiviteiten sluiten veelal aan bij de
in de medische wereld gebruikelijke werkwijzen.
Bij tertiaire preventie is de ziekte reeds duidelijk aanwezig. Het doel van
de preventie is om het verdere verloop van de ziekte in positieve zin te
beïnvloeden. Tertiaire preventie heeft daardoor hoofdzakelijk betrekking
op chronische ziektebeelden zoals verslaving, diabetes en schizofrenie.
Gehanteerde strategieën zijn onder andere medicatietrouw, gedragsbeïn-
vloeding en bemoeizorg. De klinische term disease-management overlapt
tertiaire preventie. Tertiaire preventie vormt dan ook meestal een onder-
deel van de medische behandeling. In tegenstelling tot secundaire pre-
ventie heeft tertiaire preventie ook bij onbehandelbare ziekten zin; de
doelstelling van de preventieve interventie verschuift immers van gene-
zing naar het remmen van het verdere verloop van de ziekte en het
bevorderen van de kwaliteit van leven.
Collectieve, programmatische en individuele preventie
Er wordt ook vaak een onderscheid gemaakt tussen collectieve, program-
matische en individuele of casuïstische preventie. Deze indeling is geënt
op de doelgroep van de preventieve interventie. Collectieve preventie
heeft in beginsel betrekking op de hele populatie, programmatische pre-
ventie op een nader gedefinieerd deel van de populatie en individuele
preventie op het individu. Dit onderscheid loopt nogal eens parallel met
de onderverdeling in primaire-, secundaire- en tertiaire preventie.
Secundaire preventie is veelal programmatisch van opzet; tertiaire pre-
ventie heeft veelal een individueel karakter; primaire preventie richt zich
vaak op het grotere collectief.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>                             Economische kenmerken van preventie
                             Tabel 3.1 bevat een gestileerde weergave van relevante economische ken-
                             merken waarop primaire-, secundaire en tertiaire preventie onderling
                             verschillen. Deze tabel maakt duidelijk dat de potentiële opbrengsten
                             van primaire preventie op populatieniveau in de regel het grootst zijn,
                             maar dat dit tevens gepaard gaat met de grootste onzekerheidsmarge
                             (mede door de lange termijn en de invloed van exogene factoren) alsme-
                             de een groot aandeel aan indirecte kosten6. Deze beide problemen spelen
                             minder bij de beide andere vormen van preventie, maar hiermee wordt
                             dan ook geen ziekte voorkomen.
Tabel 3.1     Economische kenmerken van preventie
           Potentieel effect   Potentieel effect Aandeel      Termijn       Invloed       Onzekerheids-
           op populatie        op individueel    indirecte                  exogene       marge
           niveau              niveau            kosten                     factoren
Primaire   groot               klein             groot        zeer lang     groot         groot
preventie
Secundaire beperkt             beperkt           beperkt      lang          beperkt       redelijk
preventie
Tertiaire  klein               groot             klein        kort          klein         beperkt
preventie
Bron: RVZ
                             Onzekerheid
                             De relatief grote onzekerheidsmarge vormt een essentieel kenmerk van
                             veel preventie. Zo zijn bij overgewicht zowel de cliënt als de preventie-
                             werker tot op zekere hoogte onzeker over de noodzakelijkheid en vooral
                             het effect van preventie. Niet alle mensen met overgewicht krijgen een
                             hartaanval en de effectiviteit van veel interventies neemt af over langere
                             periodes. De onzekerheid neemt in ieder geval sterk toe in de tijd. Dit
                             betekent dat (primaire) preventie voor het individu vaak geen vermijding
                             van een bepaalde ziekte inhoudt, maar een reductie van het risico op één
                             of meerdere aandoeningen. In die zin doet preventie aan een loterij den-
                             ken, waarbij het individu offers brengt voor een toekomstige kans op een
                             hoge opbrengst. De onzekerheid over de positieve effecten van primaire
                             preventie is veel kleiner voor de totale populatie, maar is ook daar aan-
                             wezig. De (monetaire) waardering van de toekomstige positieve effecten
                             (het disconteringsprobleem) en het kennen van de precieze causaliteit
                             tussen interventie en effect gaan eveneens gepaard met grote onzeker-
                             heidsmarges.
                             Exogene factoren
                             Een ander kenmerk van preventie is de grote invloed van exogene facto-
                             ren; dat wil zeggen van stimulansen en determinanten buiten het directe
                             domein van de preventieve interventie. Moeilijk te beïnvloeden exogene
                             RVZ                                                        Publieke gezondheid 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>determinanten spelen een belangrijke rol bij overgewicht. We kunnen
bijvoorbeeld denken aan de veranderende werkomstandigheden (minder
lichamelijk werk). Zo zagen de lagere inkomensgroepen de prijs voor een
‘normaal’ gewicht de afgelopen decennia stijgen omdat ‘gratis’ beweging
op het werk moest worden gesubstitueerd door ‘betaalde’ beweging op
de sportclub. Innovaties hebben voedsel goedkoper, maar bewegen juist
duurder gemaakt. Het afnemende aantal rokers correleert met een stij-
ging van het aantal mensen met overgewicht evenals het toenemende
aantal (fast-food) restaurants (Propper, 2005; Rashad, Grossman en
Chou, 2005).
In het verlengde van de grote invloed van exogene factoren ligt de ver-
houding tussen publieke en private verantwoordelijkheden. Dit is bij
preventie van bijzonder belang; wat behoort tot de eigen verantwoorde-
lijkheid en het eigen domein van de burger, het huishouden of de onder-
neming en wat niet? Doordat het beoogde resultaat van preventie niet
alleen met interventies kan worden bereikt, maar ook samenhangt met
gedrag en betrokkenheid van private actoren alsmede de heersende soci-
aal-culturele opvattingen in de samenleving, wint dit vraagstuk nog aan
complexiteit. Bij obesitas gaat het daarbij bijvoorbeeld om de afweging
tussen de extra gezondheidswinst, opbrengsten en lagere zorgkosten door
een ‘fat tax’ versus de grenzen aan het interveniëren in de vrijheid van
prijsvorming en consumptie. Het introduceren van een ‘fat tax’ heeft dus
ook gevolgen buiten het directe domein van de gezondheidszorg.
Het grote belang van allerlei exogene factoren uit zich ook in de diver-
siteit van het productieproces en de onderlinge samenhang van de voor-
zieningen voor preventieve interventies met andere beleidsterreinen
(wonen, sociale zekerheid, milieu etc.). Hiernaast kent preventie, in
vergelijking met de curatieve zorg, grote onderlinge verschillen van
procesmatige aard. Succesvolle preventie bestaat vaak uit zowel publieke,
private als medische goederen; de GGD is niet de overkoepelende voor-
ziening voor preventie, zoals het ziekenhuis dat is voor de medische zorg.
Hiernaast zijn preventieve goederen en diensten soms tastbaar (voeding,
maagband), maar soms ook niet (beweging). Preventie ontstaat tot slot
vaak als (onbedoeld) nevenproduct van andere goederen en diensten
(sport).
Direct interveniëren en indirect prikkelen
Een ander belangrijk onderscheid is dat tussen stimulansen voor een
betere gezondheid (preventieve goederen) en stimulansen voor een slech-
tere gezondheid (risicogoederen). Zo leidt meer bewegen tot minder
overgewicht, terwijl vet voedsel dit juist bevordert. In economische zin
betreft het twee kanten van dezelfde medaille; het ontmoedigen van risi-
cogoederen kan net zo doelmatig zijn als het stimuleren van preventieve
goederen. Het onderscheid tussen preventieve goederen en risicogoede-
RVZ                                                        Publieke gezondheid 82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>ren speelt in de beleidspraktijk desalniettemin een belangrijke rol. Pro-
fessionals zijn geneigd vooral op het eerste aspect in te zetten; dat wil
zeggen het stimuleren van gezond gedrag. Men is terughoudender met
het ontmoedigen van ongezond gedrag. Hier speelt mee dat men dan
in het privé-domein van de burger intervenieert.
De absolute schaarste van gezondheid
Tot slot is een centraal kenmerk van alle gezondheid dat het voor het
individu eindig is. Er is daardoor niet alleen sprake van een relatieve
schaarste, maar ook van absolute schaarste. Burgers hebben de beschik-
king over een bepaalde hoeveelheid gezonde levensduur, die ze, bijvoor-
beeld met gezond gedrag, binnen bepaalde grenzen zelf kunnen beïn-
vloeden. In die zin produceren mensen ook gezondheid (Grossman,
1972). In hoeverre ze dat daadwerkelijk doen hangt mede af van de aan-
wezigheid van andere relevante grootheden zoals welvaart en opleiding.
De waarde van een goede gezondheid neemt toe als men over welvaart
beschikt (Groot en Maassen-Van den Brink, 2006). Dit kan volgens
sommigen verklaren waarom lage SES-groepen vaak meer risicovol
gedrag vertonen (Muurinen, 1982). Burgers kunnen voor hun gezond-
heidsbevordering zowel gebruik maken van medische als van preventieve
zorg. Tot op zekere hoogte zijn curatieve zorg en preventie dan ook sub-
stituten. Deze substitueerbaarheid blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat de
komst van effectieve geneesmiddelentherapie voor de ziekte aids deels
van invloed is gebleken op onveilig vrijen.
Conclusies
Er bestaan veel definities voor het terrein van de publieke gezondheid.
De verschillende vormen van preventie kunnen worden gekoppeld aan
een aantal belangrijke kenmerken: het effect op populatieniveau versus
individueel niveau, het aandeel directe versus indirecte kosten, de ter-
mijn waarop het effect zich zal voordoen, de onzekerheidsmarge en de
invloed van exogene factoren. De scores op deze kenmerken zijn van
belang bij een economische evaluatie van een preventiestrategie, maar de
monetaire waardering ervan is niet zonder problemen. In het algemeen
geldt dat de ‘hardheid’ van deze waardering toeneemt naarmate het indi-
viduen betreft, de directe kosten de indirecte overvleugelen, de effecten
in de nabije toekomst liggen, er weinig onzekerheid over de uitkomsten
bestaat en er weinig exogene factoren en effecten zijn.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>4          Doelmatigheid van preventie in macro-
           perspectief
Relatie volksgezondheid en economie
We kunnen de doelmatigheid van preventie analyseren op macroniveau
en op het microniveau. Bij het macroniveau gaat het om algemene
reducties in mortaliteit en morbiliteit in de bevolking. Het gaat dus niet
zozeer om de effectiviteit en efficiency van individuele preventieve pro-
gramma’s. Centraal staan veel meer de scores van de volksgezondheid in
de totale populatie en de (veronderstelde) oorzaken hiervan. Indien de
kosten die hiermee zijn gemoeid relatief laag zijn, kunnen we spreken
van een doelmatig zorgsysteem. Dit type analyses laat bijvoorbeeld zien
dat de doelmatigheid van de Amerikaanse gezondheidszorg beperkt is
(hoge kosten in combinatie met niet meer dan een gemiddelde levens-
verwachting en een grote spreiding in zorgresultaten). Veel analyses op
macroniveau kennen impliciet een groot belang toe aan het functioneren
van de publieke gezondheid omdat zij (ook door gebrek aan alternatie-
ven) hoofdzakelijk gebruiken maken van indicatoren uit deze sector
(levensverwachting, kindersterfte, vaccinatiegraden etc.). Dit is mede een
gevolg van gebrek aan goede indicatoren over de effectiviteit en doel-
matigheid van de curatieve zorg.
De causaliteiten van een goede gezondheid zijn op macroniveau vaak
onduidelijk of niet goed aantoonbaar; dit betekent echter niet dat deze
niet bestaan7. Het grote aantal factoren die van invloed zijn op de volks-
gezondheid kan niet altijd statistisch van elkaar worden gescheiden en
het bepalen van kleine significantieniveaus kan soms alleen met een
extreem grote onderzoekspopulatie worden vastgesteld (Rose, 1992).
Er bestaat desalniettemin op macroniveau een sterke casus voor de doel-
matigheid van volksgezondheidsbeleid. Er is namelijk een sterke correla-
tie tussen de maatschappelijke welvaart en de volksgezondheid. Een
goede volksgezondheid is een voorwaarde voor een welvarende samen-
leving (RIVM, 2006b). In die zin is volksgezondheid een belangrijke
randvoorwaarde voor economisch succes en zijn investeringen in een
betere volksgezondheid ook economisch nuttig. Aan de andere kant is
verbetering van de inkomenssituatie, bijvoorbeeld voor de lage SES-
groepen, ook instrumenteel voor het verbeteren van de gezondheids-
situatie. De precieze causaliteiten zijn dus niet helemaal duidelijk, maar
het is blijkbaar niet zo dat een goede volksgezondheid de samenleving
slechter af maakt ook al gaat dit gepaard met hoge kosten.
Een relatie die in dit verband veel aandacht trekt vormen de positieve
gevolgen van preventie op de arbeidsparticipatie en daardoor op de
arbeidsproductiviteit van de beroepsbevolking, de kosten voor sociale
RVZ                                                        Publieke gezondheid 84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>zekerheid en de welvaart van de samenleving. Een matige gezondheid,
een ongezonde leefstijl (met name overgewicht) en belastende arbeids-
omstandigheden verklaren enkele tientallen procenten van arbeidsuitval
tussen het 50ste en 65ste levensjaar. De publieke gezondheid kan een
belangrijke bijdrage leveren aan de betaalbaarheid van de sociale zeker-
heid door verbetering van de arbeidsparticipatie van oudere werknemers
(Burdorf en Mackenbach, 2006).
De macro-economische gevolgen van overgewicht en obesitas
We plaatsen nu de casus van het overgewicht in een macro-economisch
kader. Drie relaties zijn in dit verband van belang. Het is op de eerste
plaats duidelijk dat met het stijgen van het gemiddelde gewicht ook de
spreiding in de populatie toeneemt; het aantal mensen met obesitas
groeit relatief snel indien het gemiddelde gewicht stijgt (figuur 2.3).
De relatie tussen overgewicht en obesitas en een reeks van aandoeningen
is, ook op populatieniveau, veelvuldig aangetoond. In The New England
Journal of Medicine schatten onderzoekers dat de levensverwachting
in de VS met twee tot vijf jaar zal afnemen als het huidige niveau van
obesitas onder de jongeren wordt gecontinueerd (Olshansky et. al.,
2005). Overgewicht is verantwoordelijk voor circa zes procent van het
totale aantal verloren levensjaren onder twintigplussers (VTV, 2006) en
schaadt daardoor de volksgezondheid; ceteris paribus heeft dit een nega-
tieve invloed op de doelmatigheid van het zorgsysteem.
De tweede relatie is dat overgewicht naar alle waarschijnlijkheid leidt tot
meer zorgkosten. Onderzoek in de VS en Engeland duidt erop dat onge-
veer tien procent van de zorgkosten samenhangen met overgewicht
(RVZ, 2005). De marginale kostenstijging is nog veel hoger; in de
Verenigde Staten is bijna dertig procent van de kostenstijging tussen
1987 en 2001 ($ 300 per capita per jaar) gerelateerd aan overgewicht
(Bhattacharya en Sood, 2005). In Nederland worden de directe kosten
van overgewicht inmiddels geschat op twee procent (RIVM, 2006b).
De Amerikaanse hoogleraar Public Health, Kenneth Thorpe, plaatst
overgewicht bovenaan de agenda voor zinnige kostenbeheersing in de
gezondheidszorg:
     “Perhaps the most important strategy for reducing the growth in health
     care spending without reducing benefits is to focus on slowing or rever-
     sing the growth in obesity prevalence. This will require interventions
     designed to change behaviour with respect to diet and exercise.”
     (Thorpe, 2005).
Het is duidelijk dat overgewicht slecht is voor de volksgezondheid en dat
er bovendien veel zorgkosten mee gemoeid zijn. Dit ligt lastiger voor de
indirecte kosten. In deze paragraaf hebben we er reeds op gewezen dat
een daling van het overgewicht tot een hogere arbeidsproductiviteit en
RVZ                                                           Publieke gezondheid 85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>lagere uitgaven voor de sociale zekerheid kan leiden. Dit zijn positieve
effecten, maar als mensen geen obesitas ontwikkelen worden ze ook
ouder en gegeneren daardoor weer meer (zorg)kosten (Brouwer et. al.,
2006a).
De derde relatie heeft betrekking op de kosten van overgewicht en obesi-
tas gedurende de levensloop. Of mensen die ouder worden ook daad-
werkelijk meer zorgkosten consumeren hangt namelijk af van hoe deze
kosten over de levensloop zijn verdeeld. Indien de meeste kosten direct
voorafgaand aan het overlijden worden gemaakt, dan is een groot deel
van de zorgkosten niet zozeer aan de leeftijd, maar aan het tijdstip van
overlijden gebonden; deze kosten mogen geen rol spelen in een analyse
naar de kosten van overgewicht en obesitas, ze doen zich namelijk hoe
dan ook voor (Brouwer, 2006a). Wel is het zo dat het uitstellen van het
overlijden betekent dat de hiermee samenhangende kosten naar latere
jaren worden doorgeschoven. Dit is gunstig voor het opvangen van het
cohort-effect van de vergrijzing (het grote aantal babyboomers dat tege-
lijkertijd oud en gebrekkig wordt) omdat we meer tijd hebben ons hier-
op te prepareren en de toekomstige kosten door het disconteringseffect
lager uitvallen. In ons land heeft Polder bovendien duidelijk gemaakt dat
de kosten in het laatste levensjaar dalen met het toenemen van de leef-
tijd; dit geldt voor de optelling van curatieve zorg, verpleeghuiszorg en
de thuiszorg (Polder, 2005).
De ‘red herring’ hypothese stelt dat de kosten van zorg onafhankelijk
zijn van de leeftijd; deze hypothese heeft in internationaal onderzoek
enige steun verkregen (Lubitz et. al., 2003; Zweifel, Felder en Meier,
1999). Een recente Nederlandse berekening duidt er op dat er weliswaar
een ‘red herring’ effect optreedt als de mensen ouder worden, maar dat
dit toch niet opweegt tegen het extra zorggebruik in die jaren. Polder
becijfert dat als gevolg van het ‘red herring effect’ de toenemende levens-
verwachting 0,1% per jaar goedkoper uitvalt (0,29% versus 0,39%).
De totale zorgkosten zullen dus enigszins toenemen als gevolg van een
langere levensduur (Polder, Barendregt en van Oers, 2006). Deze extra
kosten kunnen worden afgewogen tegen extra opbrengsten zoals een
hogere arbeidsparticipatie, de waarde van de extra gezondheidswinst
(qualy’s) en de toenemende premie-inkomsten. Het is met name de eco-
nomische waarde van de extra gezondheidswinst die door investeringen
in preventie de moeite waard lijkt (Brouwer et. al., 2006a).
Conclusies
Deze paragraaf belicht de doelmatigheid van preventie vanuit een macro-
perspectief. Op basis van de analyse zijn investeringen in preventie vaak
doelmatig (RIVM, 2006b). Wel zijn de causaliteiten lastig aantoonbaar.
Er bestaat een relatie tussen de volksgezondheid en de welvaart in de
samenleving, maar we weten niet helemaal hoe deze precies verloopt.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 86
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>Richten we ons op de afname van overgewicht en obesitas in de samen-
leving dan geldt dat deze (a) leidt tot extra gezondheidswinst, (b) lagere
directe zorgkosten en dat (c) de extra kosten door de langere levensduur
waarschijnlijk niet opwegen tegen de extra gezondheidswinst en de eco-
nomische opbrengsten. Het staat daardoor met redelijke zekerheid vast
dat met investeren in preventie van overgewicht en obesitas grote poten-
tiële doelmatigheidsvoordelen te behalen zijn.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>5          Doelmatigheid van preventie in micro-
           perspectief
De kosteneffectiviteit van preventieve programma’s
In de vorige paragraaf is duidelijk geworden dat op het macro-niveau
aannemelijk te maken valt, dat investeren in preventie loont. Dit zou
logischerwijs betekenen dat er ook vele rendabele investeringsmogelijk-
heden in preventieve interventies bestaan. Dit kan met behulp van
kosteneffectiviteitanalyses (KEA’s) worden aangetoond. Hoewel er nog
redelijk wat rendabele investeringen in de publieke gezondheid kunnen
worden gedaan (De Wit en Schuit, 2006), sluiten de uitkomsten van
KEA’s niet altijd even goed aan bij het optimisme vanuit macroperspec-
tief (bijlage 2). We moeten ons daarbij wel realiseren dat er bijzonder
veel diversiteit bestaat tussen de verschillende preventieve interventies.
In Nederland worden screenen van jongvolwassen vrouwen en hun part-
ners op chlamydia infecties, screenen op retinopathie bij diabetespatiën-
ten, preventie van hoofdletsel door het dragen van fietshelmen door kin-
deren en preventie van een nieuw hartinfarct door revalidatie bij hartpa-
tiënten als kansrijke nieuwe strategieën gezien (RIVM, 2005a).
Kosteneffectiviteit van preventies is niet het enige besluitvormingscriteri-
um, maar is ook methodisch niet zonder problemen (De Wit en Schuit,
2006; CEG, 2005). Het kan lang tot zeer lang duren voordat het beoog-
de effect van de interventie optreedt. Hierdoor nemen de onzekerheid
over uitkomst en rendement sterk toe. De waarde van een economische
analyse neemt evenredig af of moet worden genuanceerd. Door het lange
tijdsinterval tussen kosten en beoogde gezondheidswinst is de hoogte
van de disconteringsvoet van groot belang voor de uitkomst kosteneffec-
tiviteit van, hoofdzakelijk, primaire preventie. Het feit dat de opbreng-
sten vaak in de verre toekomst liggen, drukt de doelmatigheid. Het vast-
stellen van een goede disconteringsvoet is uitermate lastig en continu aan
discussie onderhevig. In de gezondheidszorg speelt daarbij dat naarmate
mensen ouder worden, ze ook over steeds minder toekomstige levens-
jaren beschikken. Dit betekent dat gezondheid met het oplopen van
de leeftijd schaarser wordt. De economische logica stelt dat schaarse
goederen een hogere waarde vertegenwoordigen. Het CVZ heeft deze
spanning onlangs erkend door voor qualy’s (1,5%) een lagere discon-
teringsvoet toe te kennen dan voor monetaire grootheden (4%).
Er bestaan nog meer complicaties; zo hebben we al eerder gezien dat de
veronderstelde causaliteit, bijvoorbeeld bij gezondheidsbevordering, niet
altijd statistisch aantoonbaar is. Preventie kent vaak ook meer diversiteit
en lokaliteit (de Wit en Schuit, 2006) in het proces dan bij de meer
geprotocolleerde curatieve zorg. De productieprocessen in de preventieve
zorg zijn vooral bij gedragsinterventies niet altijd even gestandaardiseerd.
De indirecte kosten zijn door de omvang van de populaties vaak groot.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>Bovendien zijn relatief veel kosten ‘un-priced’; ze kennen geen markt-
prijs. Preventieve interventies hebben ook vaak veel verborgen kosten
voor de deelnemers. We kunnen denken aan reistijd en het ongemak van
de interventie. Screeningsprogramma’s hebben moeilijk te duiden kosten
die samenhangen met ‘vals-positieve’ en ‘vals-negatieve’ uitslagen.
Mensen die niet ‘atrisk’ zijn, zijn vaak lastig benaderbaar.
Een doelmatige preventiestrategie betekent vaak een keuze voor een
bepaalde doelgroep. Hierdoor worden vragen van rechtvaardigheid en
verdeling opgeroepen. Zo krijgen alleen vrouwen boven de vijftig borst-
kankerscreening aangeboden terwijl er ook sommige jongere vrouwen
mee geholpen waren geweest. Preventieve interventies hebben bovendien
niet alleen consequenties voor mensen met een (toekomstige) ziekte,
maar ook voor derden; denk daarbij aan deelnemers die de betreffende
interventie zelf niet nodig hebben. Preventieve maatregelen zoals milieu-
wetgeving, voedingsvoorschriften en accijnzen beïnvloeden grote groe-
pen burgers en werkgevers. Het in kaart brengen van alle hiermee
samenhangende kosten en baten is zeer complex.
Preventie van overgewicht en obesitas op microniveau
De recente Volksgezondheidstoekomstverkenning noemt gedrag en
overgewicht een belangrijke zorg voor de toekomstige gezondheid; er is
weinig verbetering voor wat betreft bewegen en de trends voor de con-
sumptie van groente en fruit zijn ongunstig. In tegenstelling tot wat wel
wordt gedacht, gaan overgewicht en obesitas lang niet altijd gepaard met
exceptionele voedselinnames; het overschot op de energiebalans wordt
bij de overgrote meerderheid van de kinderen en volwassen veroorzaakt
door kleine veranderingen in de kloof tussen calorie-inneming en ver-
bruik (RIVM, 2006c). Overgewicht en obesitas zijn verantwoordelijk
voor tien procent van de ziektelast; het probleem is het grootst bij kinde-
ren (RIVM, 2006b). In de Verenigde Staten zijn de gevolgen van overge-
wicht, zowel qua kosten als gezondheidsschade, aanmerkelijk ernstiger
dan die van roken en alcohol (Sturm, 2002).
Het terugdringen van overgewicht en obesitas wordt tot één van de
lastigste volksgezondheidsproblemen gerekend. Veel exogene trends zijn
in de afgelopen decennia ongunstig geweest (prijs ongezond voedsel,
opportuniteitskosten vrouwen die de arbeidsmarkt hebben betreden,
gevolgen technologische innovaties). Mede hierdoor lukt preventie van
overgewicht niet door voorlichting alléén, maar zijn er ook grote inspan-
ningen van andere actoren in de samenleving nodig die dat in het verle-
den niet gewend waren; de betrokkenheid van de burger is eveneens
nodig.
Een additioneel probleem is dat er op dit moment, in zowel binnen- als
buitenland, maar een beperkt aantal bewezen effectieve interventies
RVZ                                                         Publieke gezondheid 89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>bekend zijn, die ook niet allemaal eenduidig zijn. Voor gedragsinterven-
ties is het effect op de lange termijn vaak niet eenduidig aangetoond
(VTV, 2006). Dit betekent overigens niet dat het in de toekomst niet
beter kan gaan; er bestaan lichtpuntjes:
      “Key design issue is to how to get people participate in behaviour change
      programs and sustain their participation. Unfortunately, there have
      been few successful interventions used in health care to reduce weight,
      modify diets, and lower stress. (...) Yet well-designed programs do show
      promise. A recent review of the literature found an average savings of
      $3.93 for each dollar invested in a health promotion program. The lite-
      rature also reveals substantial variation in the design, comprehensive-
      ness, and effectiveness of the limited of programs now in existence.
      A key policy change is to identify empirically the key design features of
      effective programs and provide strong incentives to adopt them and to
      participate” (Thorpe, 2005).
Een recente inventarisatie van de internationale literatuur over leefstijlbe-
geleiding bij overgewicht duidt er op dat een investering van € 150 tot
een gewichtsverlies van vijf procent binnen de termijn van een jaar kan
zorgen; er is daarbij wel sprake van een aanzienlijke onzekerheidsmarge
(RIVM, 2006d). In een eerdere inventarisatie werd geschat dat de kosten
per qualy circa € 6.000 zouden bedragen; er zou dan sprake moeten zijn
van intensieve interventies (RIVM, 2005b). Deze publicaties geven hoop
op kosteneffectieve behandelingen van overgewicht, maar maken tegelij-
kertijd duidelijk dat nog veel ontwikkelwerk nodig is alsmede diffusie
van werkzame strategieën. Duidelijk is ook dat er een stevige aanpak
nodig is; in tegenstelling tot medische behandelingen of screeningen kan
de zorgvrager niet met een passieve houding volstaan.
Het meeste bekende onderzoek duidt er op dat de oorzaken van overge-
wicht samenhangen met technologische en sociale veranderingen
(Propper, 2004; Rashad et. al., 2005). Deze veranderingen hebben veelal
de consumptie van ongezonde voeding relatief goedkoper gemaakt;
bewegen werd juist duurder. Willen we de bestrijding van overgewicht
niet enkel laten afhangen van de werkzaamheid van interventies dan
moet er dus ook iets gebeuren aan het feit dat de relatieve prijs van
ongezonde voeding in de loop der jaren is afgenomen. Dit betekent ook
dat er dingen buiten het directe zorgdomein moeten veranderen. Zo’n
brede benadering heeft als voordeel dat de achterliggende determinanten
van overgewicht rechtstreeks kunnen worden aangepakt. Dit betekent
dan tegelijkertijd dat gezonde keuzes makkelijker, aantrekkelijker en van-
zelfsprekender worden (RVZ, 2002).
Het beprijzen van (on)gewenst gedrag is de economische methode om
hier iets aan te doen. Volgens het RIVM is het heffen van accijnzen ver-
RVZ                                                             Publieke gezondheid 90
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>reweg de meest doelmatige interventie om mensen van het roken af te
krijgen (RIVM, 2005c). Het is echter onduidelijk of dit bij overgewicht
ook het geval is. Door allerlei methodologische problemen ontbreekt
eenduidig onderzoek; wel zijn met beprijzen via de ziektekostenverzeke-
ring (premiedifferentiatie naar gewicht) in economische simulaties
aanzienlijke welvaartswinsten te genereren (Bhattachacharya en Sood,
2005).
Conclusies
Er bestaan behoorlijke complicaties bij het in kaart brengen van de kos-
teneffectiviteit van preventieve programma’s. Deze hangen samen met de
termijn waarin de beoogde effecten zich voordoen, de diversiteit in de
gehanteerde strategieën, het grote aandeel indirecte en ‘un-priced’ kosten
en de omgang met verdelingsvraagstukken. Deze zijn zeker niet onoplos-
baar, maar kleuren wel het palet waarin de resultaten van deze studies
moeten worden bezien.
Ondanks al deze beperkingen wordt wel steeds duidelijker dat er kosten-
effectieve interventies zijn om overgewicht en obesitas aan te pakken.
Een economische benadering richt zich erop om de kosten van een
gezonde levensstijl terug te dringen en die van een ongezonde levensstijl
te vergroten. Deze kosten hangen niet zozeer samen met de hoeveelheid
geconsumeerde calorieën, maar meer met de invloed van technologische
en sociale veranderingen op het relatieve kostenniveau van een gezonde
levensstijl.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>6          Op weg naar een doelmatige
           preventiestrategie
Kenmerken van een doelmatige preventiestrategie
Deze afsluitende paragraaf beschrijft de criteria die hierbij van belang
zijn en past die toe op de casus van het overgewicht. Het idee dat pre-
ventie ‘duur’ zou zijn, omdat het op termijn extra zorgkosten genereert,
is op basis van economische argumenten veelal niet juist.
De economische waarde van de extra gerealiseerde levensjaren kunnen,
onder bepaalde randvoorwaarden, de gemaakte kosten namelijk ruim-
schoots overtreffen. Paragraaf 4 en 5 hebben duidelijk gemaakt dat er
indicaties bestaan, met name op het macroniveau, dat de optimale
situatie nog niet is bereikt en dat het loont om extra in preventie te
investeren; zo vormt obesitas een groot volksgezondheidsprobleem,
maar is in 2003 niet meer dan € 12,2 miljoen geïnvesteerd om dit te
voorkomen. De opportuniteit van extra investeringen in preventie moe-
ten desalniettemin duidelijk worden aangetoond.
Preventie is een overkoepelende term voor een heel scala van strategieën
en interventies. Deze kunnen onderling sterk van elkaar verschillen en
dit heeft vaak grote consequenties voor de doelmatigheid. Op de eerste
plaats is het belangrijk om te bezien of een populatiebenadering dan wel
een hoogrisico-benadering is aangewezen; dit heeft belangrijke conse-
quenties voor de doelmatigheid. Welke strategie opportuun is, hangt af
van specifieke kenmerken, zoals de verhouding tussen het aantal risico-
gevallen en de hele populatie, de individuele identificeerbaarheid van de
risicogevallen, de aanwezigheid en het belang van sociale, economische
en culturele factoren, de kosten van de interventie en het bestaan van
werkzame vervolgtherapieën.
De populatiestrategie sluit sterk aan bij primaire preventie en collectieve
strategieën, terwijl de doelgroepbenadering om een programmatische
aanpak vraagt. De doelmatigheid van de verschillende benaderingen
wordt beïnvloedt door het effect op het individu en de totale populatie,
het belang van exogene factoren en de omvang van de indirecte kosten.
De onzekerheidsmarges van de verschillende strategieën moeten worden
meegewogen in de uiteindelijke keuze.
Lokale aspecten zijn ook van belang; een doelmatige aanpak van overge-
wicht voor Nederlanders van Turkse afkomst in de grote steden zal waar-
schijnlijk verschillen van die van Nederlanders op het Friese platteland.
Normatieve argumenten vormen ook belangrijke overwegingen bij het al
dan niet toepassen van bepaalde preventieve strategieën. De legitimiteit
van preventieve strategieën is meestal onduidelijker en ook minder dan
RVZ                                                        Publieke gezondheid 92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>van curatieve behandelingen; effecten zijn regelmatig onduidelijk of
omstreden en er bestaan externe effecten (passief meeroken). De vraag
naar het ‘belonen’ van gezond gedrag versus het ‘straffen’ van ‘ongezond’
gedrag is erg actueel. Dit is primair een normatieve discussie; op basis
van de economische theorie valt geen duidelijke voorkeur uit te spreken.
Hoewel risico-averse factoren gevoeliger zijn voor een verlies (accijns)
dan een winst (lager BTW-tarief ) is onduidelijk wat dit in situaties met
veel exogene effecten en indirecte kosten en baten precies betekent.
Op basis van een liberal-egalitarean benadering komen Cappelen en
Norheim in een recent artikel in de Journal of Medical Ethics tot de
conclusie dat het niet onredelijk is dat mensen met een ongezonde
levensstijl meer bijdragen aan de financiering van de gezondheidszorg.
Het is echter onrechtvaardig zieke mensen op dat moment te confron-
teren met eigen verantwoordelijkheid; het onthouden van of het vooraf
betalen voor medisch noodzakelijke behandelingen vormen op basis van
normatieve uitgangspunten op dat moment geen begaanbare weg.
Dit geldt echter niet, hoewel ook hieraan voorwaarden verbonden zijn,
voor het vooraf belasten of afremmen van ongezond gedrag.
     ‘Assume that the need for treatment (...) is proportionally related to the
     consumption of a particular good (...) and this good can be taxed.(...)
     Let us examine how this way of introducing individual responsibility
     avoids the objections, discussed. The first point to note is that holding
     people responsible for choices through taxes will not violate humanita-
     rian concerns. No patients would be denied diagnostics or treatment
     because of their choices. (...) Secondly, this policy would avoid the liber-
     al objection since everyone who becomes sick is treated and taxes will
     not, unless excessively high, restrict the set of health related opportuni-
     ties. Most importantly, the liberal egalitarian theory avoids the fairness
     objection since the whole point of the tax is to avoid the effects of factors
     outside the control of the agent. Individuals with different luck or with
     a different disposition to become sick are given the same treatment and
     face the same taxes. The tax-policy also avoids objections based on prac-
     ticability. Tax-policies will not, and this is important, undermine the
     physician-patient relationship. (...) Furthermore, the rejection of respon-
     sibility based on the argument that we do not know whether there is a
     direct connection between a patient’s condition and his or her choice of
     life-style does not undermine the liberal egalitarian approach. Holding
     people responsible for their choices is justified if one can demonstrate
     that a particular choice is likely to impose a higher risk on that person
     when compared with another person who is equal in all other aspects’
     (Cappelen en Norheim, 2005:479).
RVZ                                                               Publieke gezondheid 93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>De auteurs stellen overigens dat deze argumentatie niet alle normatieve
problemen oplost. Zo blijft het soms onduidelijk in hoeverre mensen tot
bepaald gedrag zijn gepredisponeerd door genetische aanleg of sociaal-
economische status. Tegelijkertijd blijven de mogelijke positieve gevolgen
van het incentive-motief, dat stelt dat het belasten van ongezond gedrag
tot gezondheidswinst leidt, buiten beschouwing.
Naar een economische aanpak van overgewicht
Momenteel zijn de investeringen in de preventie van overgewicht
beperkt van omvang. Er bestaan doelmatige investeringen voor de pre-
ventie van overgewicht en obesitas. De potentiële gezondheidswinst is
zeer groot evenals de met overgewicht en obesitas gemoeide kosten.
De vorige paragraaf heeft eveneens duidelijk gemaakt dat er in beginsel
geen normatieve bezwaren zijn om economische prikkels in te zetten bij
het stimuleren van gezond gedrag. Wel moeten daarbij bepaalde voor-
waarden in acht worden genomen; het gaat daarbij bijvoorbeeld om de
taxability van het product, het effect en het bestaan van een aannemelij-
ke relatie tussen consumptie en ziekte.
Een doelmatige aanpak van overgewicht en obesitas moet rekening hou-
den met enkele belangrijke onderliggende aspecten. Op de eerste plaats
is de kloof tussen calorie-inname en verbruik veelal relatief gering
(RIVM, 2006c). Er ontstaat al veel gezondheidswinst als we het gedrag
van de hele populatie een klein beetje kunnen beïnvloeden. Het belang
van exogene factoren (locatie restaurants, beweging op werk, aanwezig-
heid groene woonomgeving) op de problematiek is groot en dit betekent
dat individuen zich bij gedragsaanpassing sterk laten leiden door indirec-
te kosten en minder door de directe kosten van het voedsel. Tot slot zijn
ook de onzekerheidsmarges van de interventies groot; dit komt door de
grote invloed van lange termijneffecten en de variabiliteit in respons op
de interventies en de daarmee gemoeide kosten.
Populatiestrategie voor overgewicht
Overgewicht is bij uitstek een verschijnsel dat de hele bevolking aangaat
en dus is er een populatiestrategie aangewezen; de gezondheidswinst die
daarmee behaald kan worden is groot (figuur 6.1). Er bestaat een sterke
interferentie tussen overgewicht en de bredere sociaal-culturele en fysieke
omgeving; de medische voorzieningen staan op grotere afstand. De
omvang en complexiteit van de problematiek vraagt om een integrale
benadering met een groot aantal gezondheidsbevorderende instituties.
De grote omvang van de populatie betekent dat we strategieën moeten
hanteren die het beschikbare budget niet te zeer versnipperen.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 94
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Figuur 6.1 Schematische relatie tussen het risico op ziekte voor
           en na een populatie brede interventie
                                                                 k
                                                           Ris
        Prevalence
                                    Level of exposure
Bron: The strategy of preventive medicine, G. Rose, 1992
Een economische invalshoek brengt een paar maatregelen in beeld die
kunnen bijdragen aan een doelmatige en effectieve integrale benadering.
Op de eerste plaats betreft dit het rechtstreeks belasten – of juist goedko-
per maken – van ongezond en vet voedsel; een analoge strategie kan
worden gehanteerd voor het stimuleren van bewegen. Het RIVM heeft
onlangs becijferd dat het heffen van accijns bij roken verreweg het meest
doelmatige beleidsinstrument vormt; de kosten bedragen circa € 5.000
per qualy (RIVM, 2005c).
Dit type onderzoek ontbreekt bij overgewicht, maar het is wel duidelijk
dat een analoge strategie stuit op een aantal bezwaren van meer prakti-
sche aard. Op de eerste plaats zijn onvoldoende bewegen en slecht voed-
sel niet op dezelfde eenduidige wijze te beprijzen zoals dat bijvoorbeeld
met roken en alcoholgebruik gangbaar is. Beweging is niet ‘tastbaar’ en
bij het overgrote deel van het slechte en vette voedsel gaat het om de
hoeveelheid en niet om het product als zodanig; zout en suiker zijn
uitzonderingen waarbij beprijzen mogelijk wel een effectieve strategie
vormt. Ten tweede zijn bij overgewicht niet zozeer de directe kosten van
voedsel en beweging van belang, maar vooral de indirecte kosten die
worden veroorzaakt door exogene factoren; de directe kosten van het
voedsel vormen een klein deel van alle kosten en baten waarmee de con-
sument van ongezond voedsel wordt geconfronteerd.
Het is zinniger om deze exogene factoren aan te pakken. Dit kan met
economische prikkels, maar het juridische instrumentarium (vergunnin-
gen) biedt hiervoor ook goede mogelijkheden. De kosten die een consu-
ment maakt om ongezond voedsel te consumeren nemen immers sterk
RVZ                                                         Publieke gezondheid 95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>toe als hij deze niet in zijn onmiddellijke nabijheid kan verkrijgen.
Zo kan ongezond voedsel van scholen worden geweerd en kan de
vergunningverstrekking aan fast-food restaurants worden beperkt.
Bestemmingsplannen kunnen ‘bewegingsvriendelijker’ worden en werk-
gevers kunnen kantoorcomplexen zo inrichten dat er meer wordt gelo-
pen. Dit soort maatregelen zijn belangrijk omdat overgewicht iets is dat
ontstaat als een onbedoeld bijeffect van de vele dagelijkse routines.
Hoogrisicobenadering voor obesitas
Overgewicht wordt obesitas als de BMI toeneemt tot boven de dertig; er
ontstaan allerlei medische problemen en de contacten met de gezond-
heidszorg nemen sterk toe. De mensen die het betreft zijn in principe op
te sporen en er bestaan doelmatige behandelingen, hoewel de lange ter-
mijneffecten daarvan nog maar weinig zijn onderzocht en er een relatief
grote spreiding is in de kosten en uitkomsten. De medische sector komt
nadrukkelijk in beeld bij de aanpak van obesitas, maar ook hier blijft de
interferentie met bredere sociaal-culturele aspecten van de populatie van
belang. We suggereren een tweetal kansrijke economische strategieën
voor de aanpak van obesitas.
Op de eerste plaats is bewegen, zeker voor de lagere sociaal-economische
groepen, stukken duurder geworden. Het ‘gratis’ bewegen op de werk-
plek moet nu worden gesubstitueerd door betaalde beweging op de
sportclub. Het bewegen kan voor bepaalde groepen goedkoper worden
gemaakt, bijvoorbeeld door het verstrekken van persoonsgebonden vou-
chers aan obesitaspatiënten in een achterstandssituatie. Omdat de doel-
groep onderling sterk verschilt, verdient een lokale aanpak de voorkeur.
Gemeenten zouden hier de regie kunnen voeren. De kosten die zij
maken kunnen worden gefinancieerd vanuit accijns(verhogingen) op
suiker en zout.
Werkzame en doelmatige interventies bij obesitas moeten worden opge-
nomen in het basispakket. Ondanks dat dit voor de Nederlandse situatie
nog niet eenduidig vast staat, lijken er werkzame strategieën te bestaan;
de doelmatigste interventies kosten circa € 6.000 per qualy (RIVM
2005b). Burgers mogen zelf kiezen of ze zich hiervoor willen verzekeren;
verzekeraars hebben wel een acceptatieplicht. De reden dat burgers zelf
mogen kiezen is om enerzijds geen ongezond gedrag te stimuleren en
anderzijds gezond gedrag te belonen. Mensen die ervoor kiezen zich niet
voor deze interventies te verzekeren betalen een lagere premie.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 96
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>Noten
1   Preventie is daardoor een collectieve bate, maar een individuele last.
    In de curatieve sector ligt dit omgekeerd; curatieve zorg vormt een
    individuele bate, maar -door de solidaire financiering- een collectie-
    ve last.
2   De geneeskunde moet voor zijn werk een classificering maken tus-
    sen gezond en ziek. De kenmerken van een bepaalde aandoening
    zijn vaak breed in de samenleving verspreid. Een goed voorbeeld
    hiervan is depressie. We noemen iets pas een depressie als er aan een
    aantal determinanten wordt voldaan. We bevinden ons dan aan het
    uiteinde van de normale verdeling. Desalniettemin hebben ook
    mensen die een kleiner aantal van deze kenmerken bezitten vaak
    klachten. Zij bezitten een ‘touch of depression’ (Rose, 1992). Het
    medisch classificatiemodel is niet statisch, maar schuift in de tijd
    vaak naar links op de normale verdeling. Hierbij kunnen we denken
    aan ADHD of ME, maar ook aan indicatie-uitbreidingen.
3   Rose lijkt tot op zekere hoogte de lage SES-groepen als een aparte
    subpopulatie te zien. Hij stelt: “...socio-economic deprivation inclu-
    des a whole constellation of closely interrelated factors... In turn this
    constellation of deprivations leads to a wide range of unhealthy beha-
    viours, including smoking, alcohol exces, poor diet, lack of exercise,
    and a generally lower regard for future health” (Rose, 1992).
4   Rose meende overigens terecht dat het idee van een normale verde-
    ling van risicofactoren inhield dat we zogenaamde probleemgroepen
    (alcoholisten, drugsverslaafden etc.) niet zonder meer kunnen isole-
    ren van de rest van de samenleving. Rose hekelde de gewoonte om
    risicogedrag tot een probleem van een afwijkende groep te bestem-
    pelen en dit vervolgens op te lossen met specifieke publieke of priva-
    te voorzieningen, zodat er geen brede maatschappelijke omslag (de
    enige echte oplossing) nodig is (Rose, 1992).
5   Dit komt door de hoge uitgaven (€ 9,5 miljard) voor maatregelen
    die, mede, maar niet uitsluitend, ten doel hebben de gezondheid
    te beschermen; het overgrote deel van deze middelen staat op de
    begroting van andere ministeries dan dat van VWS.
6   Indirecte kosten worden gemaakt voor en door mensen die uiteinde-
    lijk niets met de primaire preventie opschieten. Dit drukt de doel-
    matigheid van de interventie. Manieren om dit te ontwijken door
    beperking van de indirecte kosten zijn een hoogrisicogroepsstrategie
    of indien dit niet mogelijk is, het belasten van de te ontmoedigen
    activiteit of product.
7   In discussies over de relatie tussen ongezond gedrag en het effect
    daarvan op de gezondheid lijkt het niet wetenschappelijk kunnen
    aantonen van een causale relatie ook wel eens te worden verward
    met het niet bestaan daarvan.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>8   Het consumentensurplus ontstaat door de confrontatie van de wet
    van de afnemende meeropbrengsten met een stabiele prijs voor de
    consument. Het nut van de laatst gekochte sigaret is gelijk aan de
    prijs, maar het nut van alle eerdere gekochte sigaretten ligt hierbo-
    ven. Het positieve verschil tussen de nutscurve van de consument
    en de betaalde prijs van het product noemen we het consumenten-
    surplus.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 98
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>De relatie tussen de verdeling van gezondheidsrisico’s
en het aantal ziektegevallen
Een grote groep die aan een beperkt risico blootstaat, genereert uiteinde-
lijk vaak meer ziektegevallen dan een kleine groep die grote risico’s
ondervindt. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de onderstaande figuur. We zien
hier dat het risico op een fatale hartaanval (stippellijn) het hoogste is bij
de populatie met een cholesterolniveau van 8. Dit is echter tegelijkertijd
de kleinste groep en hierdoor veroorzaakt zij slechts 8% van de aan cho-
lesterol gerelateerde hartaanvallen. De meeste komen juist voor in de
groep met een gemiddeld cholesterol.
Figuur 6.2 Prevalentie van cholesterol (mannen 45-59) gerelateerd
           aan kans op dood door coronaire hartaandoening
           binnen 6 jaar (stippellijn).
                                                      17%
                               20                                                                      20
                                             8%
      CHD deaths/1000/6 year
                                                            22%
                                                                                                            Prevalence %
                                        4%
                                                                      19%
                               10                                                                      10
                                                                            13%
                                                                                      9%
                                                                                              8%
                               0                                                                       0
                                    4             5               6               7                8
                                             Serum cholesterol (mmol/l)
Bron: The strategy of preventive medicine, G. Rose, 1992
RVZ                                                                                        Publieke gezondheid 99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>Kosteneffectiviteitanalyses van preventie
Primaire preventie
Vaccinatieprogramma’s
De prevalentie van de aandoening speelt een grote rol bij de kosteneffec-
tiviteit van immunisatieprogramma’s. Zo zijn inentingen tegen tubercu-
lose op het niveau van de totale populatie meestal niet kosteneffectief
versus medische behandeling. De oorzaak daarvan zit in de lage en
dalende prevalentie als gevolg van betere voeding en hygiëne. Alleen
selectief vaccineren zou nog kosteneffectief kunnen zijn (Cohen en
Henderson, 1988). Een andere manier om de kosteneffectiviteit te ver-
groten is om voor meerdere aandoeningen tegelijkertijd te vaccineren.
Dit gebeurt dan ook veelvuldig bij immunisatieprogramma’s.
Gezinsplanning
Vasectomieën zijn het meest kosteneffectief op de voet gevolgd door
coïtus interruptus in combinatie met abortus. In de praktijk worden
echter vooral orale anticonceptiemiddelen en condooms gebruikt.
Dit geeft primair aan dat in de zorg ethische en levensbeschouwelijke
argumenten – terecht – een belangrijke rol spelen. Hiernaast speelt ook
hier dat het vaak goedkoper is om voor een beperkte groep veel kosten
te maken dan weinig kosten voor een grote groep.
Regulering van voeding
De kosteneffectiviteit van de regulering van ons voedsel blijkt in de
praktijk vooral te maken te hebben met de verhouding tussen de
potentiële gezondheidsschade en het directe nut dat de consument van
het product ondervindt. De directe kosten van de programma’s spelen
slechts een bescheiden rol. Fluoridisering van water, eisen aan kippen-
vlees en pasteurizering van melk lijken allen kosteneffectieve maatrege-
len.
Accijnzen op tabak
Belastingen en accijnzen kennen geen directe kosten (het zijn immers
overdrachten tussen verschillende groepen) maar betekenen wel extra
kosten voor de gebruikers als zij hun consumptie handhaven. Deze kun-
nen echter gecompenseerd worden vanuit de extra opbrengsten en in die
zin bestaat er dan ook geen maatschappelijke kostenpost. Dit ligt anders
als er minder gerookt wordt. Dan neemt immers het zogenaamde consu-
mentensurplus9 (niet zichtbare kosten) af. In een studie waarin de kos-
ten van het afgenomen consumentensurplus werden vergeleken met de
verdisconteerde opbrengsten van 1 jaar extra levensverwachting werd
geconcludeerd dat accijnzen geen goedkope manier waren om de wel-
vaart te verhogen (Townsend, 1987). Hierbij past echter wel de kantte-
kening dat 1 jaar extra levensverwachting aan de lage kant lijkt en dat de
RVZ                                                        Publieke gezondheid 100
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>monetaire discontering van levensjaren niet zonder problemen is. Een
nog fundamenteler probleem is in hoeverre we het consumentensurplus
bij goederen die een verslavend karakter dragen als welvaartsverhogend
mogen zien. Er is immers veelal geen volledige vrije keuzevrijheid (een
randvoorwaarde in het economische denkmodel) voor de consument.
Hiernaast is er ook nog sprake van externe effecten (meeroken) en kun-
nen paternalistische motieven een rol spelen (meritegoederen).
Secundaire preventie
Screening
De kosteneffectiviteit van screeningsprogramma’s hangt vaak samen met
de omvang van de doelgroep, het interval van de screening en de preva-
lentie van de gezochte aandoening. Ook de kosten van vals-positieve uit-
komsten zijn niet onbelangrijk. Op basis daarvan is screening op borst-
kanker voor vrouwen boven de vijftig matig kosteneffectief. Dit geldt
ook voor relatief infrequente screening voor baarmoederhalskanker en
voor darmkankerscreening voor mensen boven de vijfenvijftig.
Problematisch is echter de kosteneffectiviteit van tuberculosescreening.
Bij cholesterol lijkt primaire preventie (voeding) ook kosteneffectiever te
zijn dan screening. Dit komt door de hoge kosten die gemoeid zijn met
de follow-up medicatie. De kosteneffectiviteit voor screening op hoge
bloeddruk hangt samen met zo laag mogelijke deelnamekosten voor de
burger (laagdrempelige voorzieningen in de directe omgeving).
Kosteneffectief zijn ook de preventieve tandartscontroles, maar prenatale
diagnostiek is meer omstreden met name omdat de waardering van het
afbreken van een zwangerschap voor de ouders onduidelijk is (Rose en
Henderson, 1988).
RVZ                                                       Publieke gezondheid 101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>Literatuur
Bhattacharya, J. en N. Sood. Health insurance and the obesity
externality, NBER Working Paper Series 11529, 2005.
Brouwer, W., P. van Baal en J. van Exel, De dubbele prijs van succes:
the pain is in de gain in Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, 84,
2006a, no. 5.
Brouwer, W. Gezond leven niet per se goedkoper, latere en laatste
levensjaren vormen de grootste ‘kostenpost’ in Medisch Contact,
26 mei 2006b.
Burdorf, A. en J.P. Mackenbach. De invloed van gezondheid op
vervroegde uittreding uit het arbeidsproces.
In: Publieke gezondheid: achtergrondstudies. Den Haag: RVZ, 2006.
Cappelen, A.W. en O.F. Norheim. Responsibility in health care: a liberal
egalitarian approach in Journal of Medical Ethics, 31, 2005, p. 476-480.
Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Signalering ethiek en gezondheid
- ethische aspecten van kosten-utilitariteitsoverwegingen.
Zoetermeer: CEG, 2005.
Cohen, D.R. en J.B. Henderson. Health, Prevention and Economics.
New York: Oxford University Press, 1988.
Groot, W. en H. Maassen-Van den Brink. Externaliteiten in
volksgezondheidsbeleid in Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde,
84, 2006, no. 5.
Grossman, M. On the concept of health capital and the demand for
health in Journal of Political Economy, 80, 1972, p. 223-255.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de gezondheidszorg 2005.
Openbare gezondheidszorg: hoe houden we het volk gezond?
Den Haag: IGZ, 2005.
Lubitz, L. et. al. Health, life expectancy, and health care spending
among the elderly in New England
Journal of Medicine, 349, 2003, no. 11, p. 1048-1055.
Muurinen, J.M. Demand for health: a generalized Grossman model in
Journal of Health Economics, 1, 1982, p. 5-28.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 102
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>Olshansky, et. al. A potential decline in life expectancy in the United
States in the 21st Century in The New England Journal of Medicine,
352, 2005, no. 11, p. 1138-1145.
Pickering, Ph. High blood pressure 2nd ed.
London: Churchill, 1968.
Polder, J.J. Risicosolidariteit en zorgkosten.
Zoetermeer: RVZ, 2005.
Polder, J.J., J.J. Barendregt en J.A.M. van Oers. Ontketent de grijze golf
een tsunami in de zorgkosten? In ESB 21-4-2006, 2006, p. 181-184.
Polder, J.J. De verlies- en winstrekening van (on)gezond gedrag in
Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, 84, 2006, no.5.
Propper, C. Why Economics is good for your health. 2004 Royal
Economic Society Public Lecture, CMPO Working Paper Series
No. 05/116, 2005.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Houdbare solidariteit in de
gezondheidszorg.
Zoetermeer: RVZ, 2005.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Volksgezondheid en gedrag.
Zoetermeer: RVZ, 2002.
Rashad, I., M. Grossman en S.Y. Chou. The super size of America: an
economic estimation of body mass index and obesity in adults, NBER
Working Paper Series 11584, 2005.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Economische evaluatie
van preventie - Kansen voor het Nederlandse volksgezondheidsbeleid.
Bilthoven: RIVM, 2005a.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Kosteneffectiviteit en
gezondheidswinst van behalen beleidsdoelen bewegen en overgewicht -
Onderbouwing Nationaal Actieplan Sport en Bewegen.
Bilthoven: RIVM, 2005b.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Potential health benefits
and cost effectiveness of tobacco tax increases and school intervention
programs targeted at adolescents in the Netherlands.
Bilthoven: RIVM, 2005c.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Kosten van Preventie in
Nederland 2004, zorg voor euro’s – 4.
Bilthoven: RIVM, 2006a.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
Volksgezondheidtoekomstverkenningen.
Bilthoven: RIVM, 2006b.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Overgewicht bij jonge
kinderen en volwassenen: kwantificeren van de kloof tussen energie-
inneming en energieverbruik.
Bilthoven: RIVM, 2006c.
Rose, G. The strategy of preventive medicine.
Oxford: Oxford University Press, 1992.
Sturm, R. The effects of obesity, smoking, and drinking on medical
problems and costs in Health Affairs, 21, 2002, no. 2, p. 245-253.
Thorpe, K.E. The Rise In Health Care Spending And What To Do
About It, Disease prevention/health promotion approaches are key to
slowing the rise in health care spending in Health Affairs, 24, 2005,
no. 6, p.1436-1445.
Townsend, J.L. Cigarette tax, economic welfare, and social class patterns
of smoking in Applied Economics, 19, 1987, p. 355-365.
Wit, A. de en J. Schuit. Kosten-effectiviteit en implementatie: de theorie
van economische evaluatie versus de public-health praktijk in
Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, 84, 2006, no. 5.
Zweifel, P.S., S. Felder en M. Meiers. Aging of population and health
care expenditure: a red herring?
In Health Economics, 8, 1999, no. 6, p. 485-496.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 104
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>Bijlage 6
Bijeenkomst met zorgverzekeraars in het kader van
het advies Publieke Gezondheid op 3 februari 2006
in Utrecht
Aanwezig
Deelnemers
mw. mr. drs. C.H.M. Boudewijns, GGZ Nederland
dhr. ir. B.F. Dessing, VGZ/ISA/TRIAS
dhr. dr. E. Elsinga, Achmea Zorg
dhr. R.A.C.L. Héman, GGD-Eemland
dhr. A.M. van Houten, Zorg en Zekerheid Verzekeringen
dhr. J. de Jong, Salland Verzekeringen
mw. mr. M.E. Kroes, College voor Zorgverzekeringen
dhr. drs. C.B. Leerink, Menzis
dhr. A.J.G.A.C. Prince, CZ-groep Zorgverzekeringen/VZS
dhr. J. Rijkes, FBTO
dhr. R. Swens, OZ Zorgverzekeringen
dhr. G.J. Wissink, Delta Lloyd
Nederlandse Public Health Federatie
dhr. H. van Lienden
mw. mr. M.J.G. de Jager
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
dhr. prof. dr. T.E.D. van der Grinten, raadslid
mw. M.J.M. Le Grand-van den Bogaard, raadslid
dhr. drs. J.B.J. Drewes, arts
mw. drs. I. Wallenburg
mw. drs. M.G. Wats, arts
1         Opening
De heer Van der Grinten heet iedereen welkom en bedankt de aanwezi-
gen voor hun bereidheid om deel te nemen aan deze discussie over de rol
van zorgverzekeraars bij Publieke Gezondheid. De heer Van der Grinten
geeft een korte introductie over het advies en de plaats van deze bijeen-
komst daarin. Er is een nieuw momentum ontstaan voor de Publieke
Gezondheid vooral door het groeiend aantal bedreigingen van de volks-
gezondheid. Die problemen zijn niet nieuw. De minister vraagt de RVZ
wat de grote bedreigingen precies zijn, wat daar tot nu toe aan gedaan is
en of dat succesvol geweest is. En, uiteraard, als dat niet het geval is, wat
RVZ                                                         Publieke gezondheid 105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>de oorzaken daarvan zijn en hoe daarmee omgegaan moet worden. Een
tweede reden voor het momentum is de inwerkingtreding van de nieuwe
basisverzekering. De minister heeft de RVZ in dat kader gevraagd in
hoeverre de verzekeraars ook een rol kunnen spelen bij de aanpak van
de genoemde volksgezondheidsproblemen.
De heer Drewes heeft een discussienotitie gemaakt voor deze bijeen-
komst. De eerste helft van deze notitie bespreekt de aanname dat zorg-
verzekeraars een rol kunnen spelen bij preventie. De vraag is of dat een
realistische veronderstelling is en wat de factoren zijn die dat bevorderen
of belemmeren. Als we vinden dat er kansen liggen wat zijn dan de aan-
vullende mogelijkheden en maatregelen.
De RVZ heeft ook een omschrijving van de verschillende soorten van
preventie gegeven in de notitie. Dit is noodzakelijk omdat er veel defini-
ties in omloop zijn. De voorzitter nodigt de aanwezigen uit om daar
aanvullingen en correcties op aan te brengen.
In het tweede deel van de notitie zijn drie scenario’s omschreven voor
de discussie. Als laatste bevat de notitie een aantal discussiestellingen.
De voorzitter nodigt de aanwezigen uit zich voor te stellen en kort aan
te geven wat de visie van hun organisatie is op preventie en welke activi-
teiten hun organisatie onderneemt of van plan is te ondernemen.
2          Voorstelrondje
Elsinga, Achmea Zorg
De heer Elsinga is sinds mei 2005 verantwoordelijk voor de zorginkoop
van Achmea bij aanbieders in de cure en de care. Achmea heeft als recla-
meslogan ‘Je eerste zorg is je gezondheid’. Dat uitgangspunt bekent dat
Achmea zich inspant om die zorg voor gezondheid handen en voeten te
geven en meer te doen dan alleen het verzekeren van ziektekosten. Er zijn
wel technische aspecten die de mogelijkheden voor preventie beïnvloe-
den, maar in de kern is het voor zorgverzekeraars belangrijk om gezond-
heid aandacht te geven. De aandacht voor preventie zal zeker groeien.
Achmea stimuleert de zorg voor gezondheid met programma’s die een
gezonde levensstijl, bewegen en gezond gedrag bevorderen. Achmea doet
dit middels de Healthcentres die aandacht voor gezondheid bevorderen.
Ook besteedt Achmea steeds meer aandacht aan preventie in afspraken
met collectiviteiten. Daarin is de relatie met ziekteverzuim vaak relevant
voor bedrijven. De heer Elsinga geeft aan dat hij het interessant zou vin-
den als verzekeraars, naast contracten met aanbieders op het gebied van
preventie, ook afspraken met verzekerden over preventie zouden kunnen
maken. Dat kan de vrijblijvendheid verkleinen. Het geeft mogelijk de
kans om (positieve) prikkels voor gezond gedrag bij de burger zelf te
RVZ                                                         Publieke gezondheid 106
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>introduceren. Vraag is of dit mogelijk is en hoe iets dergelijks uitgevoerd
zou kunnen worden.
De Jong, Salland verzekeringen
De heer De Jong is sinds 1 juli algemeen directeur van Salland
Verzekeringen. Zijn organisatie is één van de kleinsten in Nederland.
De heer De Jong stelt dat preventie zeer noodzakelijk is. Als voorbeeld
mag dienen het feit dat slechts één op de drie mensen een goede condi-
tie heeft. Er ligt dus een missie. Zorgverzekeraars hebben momenteel
beperkte interesse voor preventie door de hevige concurrentie. Maar dat
zal zeker veranderen. De interesse voor preventie geldt niet alleen voor
de zorgverzekeraars, ook voor veel partijen in het veld (GGD en GGZ)
is preventie van belang. Dat geldt vooral ook voor de gemeenten. Zij
hebben een taak op dit gebied door de komst van de Wmo. De heer De
Jong geeft aan vooral veel meerwaarde te zien in regionale samenwerking
in netwerkverband. Zo heeft Salland dit jaar, in samenwerking met
andere regionale partijen, tot ‘het jaar van de gezonde beweging’ uitge-
roepen. Zijn organisatie probeert daarbij dicht bij de behoeften (leeftijd-
gebonden) en de privé interesses van de mensen zelf te blijven. Ouderen
worden bijvoorbeeld uitgenodigd te wandelen, voor jongeren is er de
mogelijkheid te roeien op de IJssel. Hij waarschuwt voor het opleggen
van verplichtingen aan collectiviteiten, dat is waarschijnlijk contrapro-
ductief. De heer De Jong zegt meer te zien in een goede samenwerking
met het veld. Hij gelooft in ketenprogramma’s die ook ‘naar voren ver-
taald worden’ in preventie. De GGD heeft een aantal van deze program-
ma’s lopen, Salland steunt deze programma’s.
Kroes, CVZ
Mevrouw Kroes is sinds 1 januari werkzaam op de afdeling pakketbe-
heer. Daar is veel veranderd sinds de introductie van de basisverzekering.
Er zijn vier kerntaken voor het CVZ gedefinieerd; pakketbeheer, fondsen
en financiering en uitvoering. Preventie vindt het CVZ belangrijk en het
stelt zich op het standpunt dat het pakket toekomstgericht moet zijn.
Er zal dus mogelijk meer ruimte voor preventie komen. Ook het huidige
pakket bevat echter al veel van preventieve activiteiten. Een echte visie
op preventie heeft het CVZ momenteel nog niet.
Dessing, VGZ/ISA/TRIAS
De heer Dessing geeft aan dat zijn organisatie preventie belangrijk vindt.
Hij gelooft in beginsel niet in een collectieve aanpak, waarbij zorgverze-
keraars samen activiteiten ondernemen (al dan niet in een fonds).
Verzekeraars kunnen goed zelfstandig opereren op dit gebied. Preventie
biedt veel kansen voor verzekeraars om hun verzekerden voor de lange
termijn aan zich te binden. De nieuwe basisverzekering biedt de kans
voor het aangaan van collectieve contracten. Daar wordt overigens fors
misbruik van gemaakt door verzekeraars. Er was aanvankelijk grote poli-
RVZ                                                        Publieke gezondheid 107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>tieke terughoudendheid voor collectiviteiten (max 10%). Daar is echter
toch meer ruimte voor gecreëerd. De huidige collectiviteiten hebben
vaak geen grondslag (argument) meer voor een korting. Voor een goede
grondslag moet de groep een gemeenschappelijk kenmerk hebben dat
een korting op de premie rechtvaardigt. Het is een veel rekbaarder
begrip geworden. De vraag is hoe dat gecorrigeerd kan worden. De
markt zou dit kunnen doen. Het kan echter ook zijn (en dat is een risi-
co) dat de markt niet snel genoeg is en de politiek ingrijpt. Dat zou een
gemiste kans voor de samenleving zijn. In principe geeft de collectiviteit
namelijk veel mogelijkheden om het wisselgedrag van verzekerden te
verminderen en dus preventie aantrekkelijker te maken. Verzekeraars
zouden hier via zelfregulering moeten ingrijpen en zich beperken tot de
traditionele collectiviteiten. De heer Dessing stelt dat het verstandiger
zou zijn om daar mee te starten en van daaruit (op rationele gronden)
de groepscontracten uit te bereiden. Er moet een groepsgevoel zijn op
grond waarvan een groepsmechanisme op gang komt, het gedrag
verandert waardoor de korting te rechtvaardigen is.
Overigens is er ook voor de individuele verzekerde veel mogelijk. Zo
heeft VGZ een contract met Staatsbosbeheer. Naar dat soort producten
is veel vraag. Samenvattend stelt de heer Dessing dat er dus veel moge-
lijk is voor zorgverzekeraars. Zij kunnen dat goed eigenstandig aanpak-
ken en zijn zelf aan zet. Er zijn zeker gebieden waar verzekeraars niet aan
toekomen; pas dan is er ruimte voor een preventiefonds en voor de over-
heid.
Wissink, Delta Lloyd
De heer Wissink is adviseur van de directie Zorg van Delta Lloyd en
heeft ook ervaring op het gebied van zorginkoop. Delta Lloyd vindt pre-
ventie belangrijk. De organisatie is terughoudend met collectiviteiten en
beperkt deze tot groepen die iets gemeenschappelijk hebben.
Bijvoorbeeld bedrijven, patiëntenverenigingen of brancheorganisaties.
Deze groepen bieden mogelijkheden voor het ontwikkelen van specifieke
programma’s. Delta Lloyd heeft veel ervaring op de collectieve en zakelij-
ke markt. De heer Wissink ziet veel meerwaarde in de combinatie zorg
en inkomensverzekeringen (MKB). Als je het over inkomen hebt is pre-
ventie razend belangrijk. Dat geldt vooral voor de kleinere bedrijven. De
werkgever heeft echt een drive om het verzuim te reduceren. Dat geldt
bij uitstek voor werkgevers die geen inkomensverzekering hebben.
Preventie heeft iets van betutteling. Delta Lloyd stelt zich op het stand-
punt dat de verzekerde zelf moet beslissen. De verzekeraar moet hem
instrumenten in handen geven om zo gezond mogelijk te leven.
Voorbeelden daarvan is het diavitaalprogramma voor diabetici en het
preventiekompas (test voor risicofactoren en advies).
RVZ                                                         Publieke gezondheid 108
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>Leerink, Menzis
De heer Leerink is directeur zorg bij Menzis. Hij koopt in bij zorgaan-
bieders. Menzis maakt onderscheidt tussen primaire, secundaire en ter-
tiaire preventie. Primaire preventie vindt Menzis in principe een taak
voor de overheid. De zorgverzekeraar kan verzekerden wel proberen te
beïnvloeden (zeker in collectieve zin), maar hij heeft hier altijd een afge-
leide verantwoordelijkheid. Bij secundaire en tertiaire preventie ligt dat
anders. Dat zijn kerntaken voor verzekeraars, ook bij zorginkoop. De
heer Leerink zegt geen voorstander te zijn van samenwerking tussen ver-
zekeraars bij preventie. Juist de concurrentie tussen verzekeraars vergroot
de omvang van de activiteiten op het gebied van preventie en zal innova-
tie bevorderen. Een ander punt is dat de verzekerde zelf het meeste
belang heeft bij gezond leven en preventie. De individuele benadering
zou daarom veel meer het uitgangspunt moeten zijn. De verzekeraar kan
zijn verzekerde instrumenten aanleveren. Dit kan bijvoorbeeld met pro-
gramma’s of financiële arrangementen (eerst sparen en daar dan later iets
extra’s voor kunnen doen).
Volgens Leerink zijn met collectiviteiten goed afspraken te maken over
preventie-inspanningen, minder over de resultaten van preventie. Menzis
zal hieraan in het contract met de FNV handen en voeten geven. In de
financiering en bekostiging zitten volgens Menzis aspecten die contra-
productief werken. Zo is het bij tertiaire preventie de vraag of het lucra-
tief is voor verzekeraars om te investeren in deze vorm van preventie.
Gezondheidseconomisch ligt dat niet altijd voor de hand. Vaak is het
logischer om de verzekerden daarvoor te laten betalen. Het levert niet
altijd wat op voor verzekeraars. Dat vraagt aanpassing van de vereve-
ningssystematiek, bijvoorbeeld het verruimen van de mogelijkheden voor
beloning van disease-management-programma’s.
Héman, GGD Eemland
De heer Héman is werkzaam bij de GGD Eemland in Amersfoort en
heeft daarvoor als adjunct directeur zorg bij Salland Verzekeringen
gewerkt. Hij heeft ervaring als District Medical Officer in Afrika. Daar
heeft de heer Héman gezien dat het opknippen van primaire en secun-
daire preventie niet effectief is. Mensen moeten hun gedrag veranderen.
Dat geldt voor mensen die nog niet ziek zijn (primaire preventie) en niet
alleen voor mensen die al een ziekte hebben. Het gaat om een integrale
aanpak. GGD Eemland is nu bezig met een pilot waarin een risicoscore
van een deel van de bevolking wordt gemaakt als start van interventies.
Verzekeraars (RVVZ) subsidiëren dit initiatief. Primair is een signale-
ringsstructuur. Dat geeft mogelijkheden om te sturen en is ook voor
zorgverzekeraars interessant (toekennen kortingen aan individuen en col-
lectiviteiten). De heer Héman benadrukt nogmaals dat de interventies
die op basis van de signalering ingezet worden integraal moeten zijn;
onderscheid tussen primaire en secundaire preventie is niet effectief.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>VGZ geeft aan eenzelfde soort initiatief te ondersteunen, echter uit eigen
middelen. Daarmee benadrukt de heer Dessing zijn stelling dat zorgver-
zekeraars dergelijke initiatieven ook op eigen kracht kunnen doen. Dan
worden activiteiten ook structureel (n.b. RVVZ is een onderzoeksfonds).
Van Lienden, PHF
PHF probeert de Public Health te bevorderen door het organiseren van
debatten.
De heer Van Lienden is van mening dat verzekeraars goed zelf preventie
op kunnen pakken. Daarbij is wel goede samenwerking tussen bijvoor-
beeld GGD en de verzekeraars noodzakelijk. Ook opbouw van een
klantrelatie is daarbij mogelijk.
Rijkes, FBTO
De heer Rijkes is manager zorgbeleid bij FBTO. FBTO neemt binnen
Achmea een speciale positie in. FBTO kiest zowel op het gebied van
schade/leven en zorg voor eenvoudige producten met een aantrekkelijke
prijsstelling. Onze klanten zijn hoog opgeleide doe-het-zelvers. FBTO
gelooft in preventie én in de eigen verantwoordelijkheid van de verzeker-
de. FBTO biedt daarom tot nu toe geen diensten op dit gebied aan. Die
keuze heeft dus sterk te maken met de klantenkring en het profiel van
het bedrijf.
Swens, OZ
De heer Swens is manager zorgimplementatie bij OZ. OZ ziet preventie
breed; mensen zijn zelf verantwoordelijk voor hun gezondheid c.q. de
werkgever is verantwoordelijk voor de gezondheid van zijn werknemers.
De realiteit is echter dat niet iedereen in staat is die verantwoordelijkheid
te nemen. Daar ligt een taak voor de verzekeraar. Kun je het niet? Dan is
dat het moment voor empowerment. Heb je geen zin? Dan kan OZ ook
iets bieden, maar dat kost geld. Het uitgangspunt is dat OZ kiest voor
diensten die meer energie opleveren dan ze kosten en die zich versprei-
den. OZ heeft een regionale ketenbenadering. Hij onderscheidt weten,
willen, kunnen doen en vasthouden. Weten en willen kan bereikt wor-
den met landelijke programma’s. Voor ‘doen’ en ‘vasthouden’ is vaak
ondersteuning nodig vanuit regionale netwerken, waarbij GGD, scholen,
sportclubs, buurthuizen, gemeenten etc. betrokken zijn. Een goed voor-
beeld is het sportief wandelen voor het diabetesprogramma. Ook in het
buitenland heeft OZ een aantal goede voorbeelden gevonden. Zo is er in
Zuid-Afrika een initiatief waarbij mensen met risicofactoren een mem-
bership programma voor de sportschool krijgen (blue, silver of gold).
Dit heet ‘Discovering Health’. Mensen die goldmember zijn (drie keer
per week sporten) blijken 15% minder zorg te consumeren en niemand
heeft in die drie jaar diabetes ontwikkeld. Er is dus sprake van een ver-
schuiving van zorg naar gedrag. Dat doen mensen niet alleen, dat moet
in groepsverband. Als laatste noemt de heer Swens de werkgevers. Zij
RVZ                                                          Publieke gezondheid 110
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>willen zich vaak inspannen om hun werknemers gezonder en fitter te
maken en vragen om ondersteuning daarbij. Dat vraagt interventies die
buiten de medische wereld en meer op het gebied van gedrag liggen.
De werkgevers bieden een mooi kanaal om mensen te bereiken. Het is
indrukwekkend wat je dan bij mensen kan bereiken. Vooral ook bij
mensen die op het punt stonden uit te vallen of aan reïntegratie begon-
nen waren. De heer Van der Grinten vraagt waarom verzekeraars dit
doen en waar de grenzen liggen. Deze activiteiten van OZ liggen name-
lijk eigenlijk op het gebied van wat vroeger ‘opbouwwerk’ heette.
De heer Swens stelt dat de grenzen meer door beschikbare middelen
bepaald worden. Het is, juist in tijden van grote concurrentie, van
belang om als bedrijf terug te gaan naar je wortels. Wat is mijn maat-
schappelijke bijdrage? Wat is je recht van bestaan?
Boudewijns, GGZ Nederland
Mevrouw Boudewijns is projectleider zorgstelsel (overheveling naar het
tweede compartiment). GGZ-aanbieders vinden preventie erg belangrijk.
Zij willen graag meer bieden en zoeken naar samenwerking. Vooral bij
psychische aandoeningen is er veel te winnen op dit gebied.
Prince, CZ
De heer Prince is van oorsprong neuroloog. Hij zet zich al lang in voor
integrale zorg. Dat betekent dat zaken gekanteld moeten worden (weg-
halen schotten tussen eerste- en tweedelijn). Het is niet zinvol onder-
scheid te maken tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. Ook
voor de patiënt niet. Er zijn een aantal ontwikkelingen geweest in de
afgelopen 10 jaar die grote gevolgen hebben gehad voor het begrip pre-
ventie. De essentie van preventie was altijd dat er geen zorgvragers
waren. Dat is veranderd en daarom is er geen onderscheid meer tussen
de vraag naar zorg, de vraag naar preventie of welke andere activiteit dan
ook. Er komt ruimte vrij voor nieuwe producten en diensten voor verze-
keraars. Een tweede punt is de financiering. Het risico verschuift in de
nieuwe basisverzekering naar de verzekeraar. Dat risico blijft zeer beperkt
(vereveningssystematiek geldt nu ook voor particulieren). Dat betekent
dat de kerntaak van verzekeraars niet langer verzekeren is maar financie-
ring van de zorg, onder voorwaarden uiteraard. De enige voorwaarde is
de polis. De basisverzekering ligt vast en kent geen taken op het gebied
van preventie. Verder is de verzekeraar tot niets verplicht. Als hij iets wil
doen moet dat in het aanvullend pakket. Als een verzekeraar doelgroe-
pen voor preventie wil selecteren, dan loopt hij tegen het probleem van
de ‘Chinese muren’ tussen de data (declaratiegegevens) van individuele
verzekerden in het basispakket en de aanvullende verzekering aan. Hij
mag die gegevens niet gebruiken. In feite weet je als verzekeraar niet eens
of een verzekerde uit de groep met een basisverzekering ook een aanvul-
lende verzekering heeft en vice versa. Met andere woorden je hoeft niets
aan preventie te doen, sterker nog; je mag het niet.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 111
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>Er moeten dus nog een aantal zaken veranderen in de huidige systema-
tiek. Maar in de individuele relatie met de verzekerde zijn wel interessan-
te dingen mogelijk. Zeker nu de verzekerde zelf vragen heeft op dit
gebied. Zo is CZ als eerste met het fitburgerplan gestart (CZ actief in
gezondheid). Het blijkt echter toch veel moeite te kosten om mensen te
bewegen hun gedrag te veranderen. Dat geldt al voor hoogopgeleiden,
laat staan voor de lage sociaal-economische klassen. Een tweede voor-
beeld is het regionaal diabetesprogramma dat CZ samen met VGZ heeft
ontwikkeld. Dit is in een paar maanden uitgegroeid tot een succes.
Huisartsen zijn zeer betrokken. De educatie en preventie (nulmodule)
ontbreken echter. Die kunnen niet gefinancierd worden uit de DBC-
prijs. Kortom, ook al heb je een goed plan en draagvlak dan ontbreekt
de financiering en liggen er een aantal formele barrières.
De heer Van der Grinten vraagt de heer Prince of hij van mening is dat
deze barrières geslecht moeten worden. De heer Prince is van mening
dat dit noodzakelijk, maar duur is. Als je toch preventie wilt inzetten
dan kom je op programma’s zoals in Zuid-Afrika. Je kan de normale dia-
beteszorg al niet betalen, laat staan preventie. De heer Swens brengt in
dat de Diabetesvereniging Nederland hulp biedt, bijvoorbeeld met een
diabetesrijbewijs en voorlichting. Ook de inzet van ICT kan veel bespa-
ren. Zelfcontrole kan het aantal controles in de zorg waarschijnlijk dras-
tisch reduceren. Het probleem is wel hoe je mensen bereikt, veel mensen
willen niet veranderen. De vraag is ook of de verzekeraar de verantwoor-
delijkheid heeft (en de ambitie moet hebben) om die mensen te berei-
ken. De heer Leerink vindt van niet. De verzekeraars kunnen mensen
die niet willen niet dwingen, daar ligt volgens Leerink een taak voor de
samenleving. Verzekeraars voelen zich verantwoordelijk voor de mensen
die wel willen. De heer Prince geeft aan dat er iets wezenlijks verandert
op het moment dat er een diabetes DBC komt. Dan hebben mensen
recht op preventie en moet de verzekeraar dat aanbieden. Dan heb je als
verzekeraar een probleem als mensen niet willen. De heer Wissink stelt
dat de verzekeraars nog tegen een ander probleem aanlopen namelijk een
imago-kwestie. Zodra je als verzekeraar begint over preventie denken
mensen dat het je om het geld te doen is. De heer Swens oppert dat ver-
zekeraars niet moeten investeren in mensen die echt niet willen en dat
geld in de volgende generatie moeten steken.
De heer Leerink onderschrijft het standpunt van de heer Prince van de
financiering. Menzis heeft een aantal preventieprojecten lopen. Bij elkaar
gaat het om veel minder dan één procent van de totale omzet. Het zijn
incidentele ‘potjes’. Als je het cynisch zegt dan stimuleert het wel, maar
het zorgt niet voor grote doorbraken. Zorgverzekeraars gaan niet zorgen
voor sportleraren in alle scholen. Die investeringen doen we niet en gaan
we waarschijnlijk ook niet doen. Het zou in de aanvullende verzekering
kunnen (nog los van het probleem van de Chinese muren), maar dan
RVZ                                                         Publieke gezondheid 112
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>moet ik het kunnen verbinden met de basisverzekering. De heer Dessing
stelt de aanwezigen op de hoogte van het feit dat die Chinese muren
gaan verdwijnen. Die voorstellen liggen er al. Ook het punt van risico-
dragen zal veranderen (politieke druk). Zijn voorstel is om dat dus niet
te veel als leidraad voor de discussie te nemen.
Mevrouw Le Grand informeert naar de visie van de verzekeraars op de
lokale activiteiten met aanbieders in een regio of buurt. Dat zit, zeker
qua methodiek, dicht tegen welzijnswerk aan en is nauwelijks gezond-
heidszorg. De verzekeraars geven aan dat er vrijwel altijd een vraag van
verzekerden ligt. Daar ligt de motivatie om deze activiteiten te ontwikke-
len. Het traditionele zorgaanbod schiet vaak tekort en geeft zelden het
goede antwoord. Verzekeraars hebben daar een functie, het zou jammer
zijn als zij die kansen lieten liggen. Zo hebben de Christelijke
Mutualiteiten in België een krantje met informatie over alle buurtactivi-
teiten. Zij helpen mensen op gang met informatie en introductiekortin-
gen. Het zijn diensten naast het pakket. De heer Dessing signaleert dat
de zorgverzekeraars in die zin ‘van kleur veranderen’ en zich meer op
dienstverlening gaan richten.
Van Houten, Z&Z
De heer Van Houten is van mening dat verzekeraars preventie als lange
termijn project zien. Zij kijken vaak naar de korte termijn en naar hun
positie ten opzichte van de anderen. Er is ook veel kopieergedrag. Z&Z
vindt dat preventie op de lange termijn belangrijk is en is van mening
dat verzekeraars daar gezamenlijk iets aan moeten doen. Uiteraard blijft
er een taak voor de overheid, maar er is ook een rol voor preventie bij
verzekeraars. Het gaat niet alleen om imago-campagnes. Preventie komt
alleen van de grond als het als een verstrekking in het basispakket wordt
opgenomen. De verzekeraar is in dat geval direct de uitvoerder en heeft
een legitimatie.
De heer Van der Grinten vat de discussie samen. Hij concludeert dat de
drive voor preventie van de verzekerde zelf moet komen (of van de werk-
gever). De verzekeraar kan daarop inspelen. De heer Leerink geeft aan
dat werknemers ook steeds makkelijker weglopen uit collectieve contrac-
ten. Tevens signaleert hij dat de synergie tussen ziektekosten- en ver-
zuimproducten in theorie bewezen is, maar dat de praktijk vaak toch
weerbarstig is.
De voorzitter geeft als tweede conclusie dat er veel activiteiten zijn,
ondanks het geschetste probleem van het wantrouwen tegen de intenties
van verzekeraars om preventie aan te bieden (geld). Hij vraag de aanwe-
zigen hoe dat komt. Men antwoordt dat de verzekeraar vaak onderdeel
van een keten van aanbieders is en in die zin minder zichtbaar. Het is
ook de uitdaging om aan verzekerden duidelijk te maken dat kwaliteit
RVZ                                                        Publieke gezondheid 113
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>ook voor de verzekeraar goedkoper is. Je moet die vertrouwenspositie
verdienen. De heer Van der Grinten vraagt of het werken in netwerken
daarvoor niet juist de aangewezen weg is, tactisch gezien. De heer De
Jong onderschrijft dit en stelt dat ook de zorgaanbieders een belangrijk
kanaal zijn voor de verzekeraar om verzekerden te bereiken. Via de zorg-
inkoop bij zorgketens kan je veel doen op het gebied van preventie.
De verzekeraars moeten bij zorginkoop de financieringsvormen van de
Wmo en de AWBZ bij elkaar brengen (in een regionaal budget?).
De heer Swens stelt dat veel preventie aangrijpt op gedrag. Gezond
gedrag kost in principe niets. Mevrouw De Jager is het daarmee oneens.
Het kost altijd geld. De heer Leerink geeft aan dat meewerken aan pre-
ventie in netwerken interessant is voor regionaal werkende verzekeraars,
voor landelijk werkende is investeren in een lokaal systeem niet interes-
sant. De financiering van lokale initiatieven is niet simpel, zeker niet als
je gekozen hebt voor het model van landelijk werkende verzekeraars. De
heer Van der Grinten concludeert dat het voor een aantal verzekeraars
wel logisch is om daarin te investeren, er zullen echter plaatsen zijn waar
gaten vallen. Laat je dat als verzekeraars over aan de overheid of wil je
daar toch ook een rol in spelen? De heer Leerink stelt dat zelfs als er een
concentratie van verzekerden is, preventie nog niet altijd voor de hand
liggend is. Ten eerste is er een gebrek aan effectieve interventies.
Ten tweede zijn de investeringen vaak hoog en laat de pay off zo lang
op zich wachten dat verzekeraars een korte termijn financierings-
probleem krijgen. Ik moet die kosten doorberekenen in mijn polisprijs
en ik verlies daardoor verzekerden.
De heer De Jong suggereert dat juist dat probleem er voor zou pleiten
om als verzekeraars gezamenlijk een landelijk dekkend netwerk op te zet-
ten. De heer Leerink brengt daartegen in dat er al veel regionale structu-
ren zijn, die werken niet optimaal en verzekeraars steken daar geen geld
in. Zij hebben die prikkel kennelijk gewoon niet. De heer Van Houten
is van mening dat het erg moeilijk is om een budget voor preventie te
krijgen. Het zit nu te veel in de commerciële hoek. Als je op lange ter-
mijn iets wilt doen moet je er een verstrekking van maken en het betalen
uit het tweede compartiment. Dan is de discussie landelijk of regionaal
niet interessant. Aanwezigen vragen of dat realistisch is. Voor diabetes
waarschijnlijk wel, maar voor andere delen van de zorg misschien min-
der. De heer Héman ziet nog een ander probleem: de aanpak van risico-
factoren en bevordering van gezondheid van mensen die nog niet ziek
zijn kan je nooit in een DBC vangen. Toch ligt daar de grote winst. Dat
vraagt een wijkgerichte aanpak met specifieke programma’s. Dit moet
misschien een taak voor de GGD blijven.
De heer Dessing wijst op een denkfout. Preventie is een groepscultuur.
Je moet je niet laten leiden door regio’s of andere structuren. Je moet op
RVZ                                                         Publieke gezondheid 114
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>zoek gaan naar groepssettingen binnen je verzekerdenbestand. Als je als
verzekeraar die organisatiegraad kan vinden dan kan je ook met primaire
preventie aan de slag. Vervolgens moet je kijken welke systemen dat
kunnen faciliteren. De heer Swens onderschrijft die gedachte. Hij orga-
niseert trainingen in de regio. Dat is niet alleen voor verzekerden van
OZ; mensen die niet bij OZ verzekerd zijn betalen het zelf. Je biedt dan
als verzekeraar niet alleen verzekeringsproducten maar een veel breder
palet van diensten aan.
3          Bespreking van de notitie
Terreinafbakening en definities
De heer Van de Grinten vraagt de aanwezigen om een reactie op de
definities. De heer Leerink stelt dat de RVZ wel een keuze moet maken
voor één set van definities. De heer Héman wijst op het gevaar dat afba-
kening leidt tot versnippering. Juist de integrale aanpak levert resultaat
op, in die zin is de afbakening niet bruikbaar en zelfs gevaarlijk. Dat
betekent niet dat alle activiteiten in één hand gelegd moeten worden. De
heer Van der Grinten geeft aan dat de samenhang het uitgangspunt moet
zijn. Daarna kunnen zaken toegewezen worden aan actoren. De heer
Leerink stelt dat je bij het doel moet beginnen: zo lang mogelijk gezond
leven. Daar kan je een aantal dingen voor doen. Dan pas komt de vraag
wie dat moet doen aan de orde.
De heer Swens zegt dat je straks veel meer kunt voorspellen en daar kun
je als verzekeraar een rol in spelen. Bij werkgevers bestaan al instrumen-
ten waarmee de kans ingeschat kan worden dat mensen binnen een jaar
uitvallen. Het is dan wel de vraag of je daar als verzekeraar nog een rol
hebt.
De heer Drewes vraagt zich af of er bepaalde activiteiten zijn die erg
lucratief zijn voor verzekeraars omdat zij tot consumptie van veel zorg
aanleiding geven. Verzekeraars hebben volgens de heer Drewes uiteinde-
lijk belang bij een zo hoog mogelijke schadelast (omzet). De heer
Leerink is het daar niet mee eens. Verzekeraars kunnen de premie niet
zomaar verhogen. De RVZ heeft wel een punt als het gaat om financie-
ring uit het vereveningssysteem. Daar zitten soms wel prikkels in om
gebruik te verhogen (halen van de drempel voor toegang tot verevening).
De heer Dessing is wel van mening dat verzekeraars belang hebben bij
een stijging van de totale schadelast. Dat geldt op macroniveau en lange
termijn. Per jaar is het zaak om de relatieve positie te optimaliseren (zo
laag mogelijke schadelast bij één bepaalde omzet). De heer Drewes legt
de conclusie op tafel dat er bepaalde vormen van preventie zijn die lucra-
tiever zijn voor verzekeraars dan andere. Daar zitten mogelijk spontane
incentives. De heer Prince geeft aan dat de mogelijkheden beperkt zijn.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 115
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>Er zijn maar twee echt kosteneffectieve vormen van preventie geweest in
het verleden, namelijk vaccinaties en traumapreventie. Volgens de heer
Héman geldt dat ook voor preventie van depressie en andere psychische
aandoeningen (medicatiegebruik is zeer veel lager bij mensen die vroeg-
tijdig gesprekstherapie krijgen). De heer Leerink onderschrijft de stelling
dat het niet voor de hand liggend is dat er voor verzekeraars veel te win-
nen is met preventie. Macro geldt dit wel, maar het is veel minder aan-
toonbaar, gezondheidseconomisch, voor de individuele verzekeraar.
Langer leven leidt tot meer kosten. De heer Wissink stelt dat hier precies
de reden ligt waarom verzekeraars tot nu toe weinig investeren in pre-
ventie, het is niet verplicht en het tast je relatieve positie aan. Incentives
liggen in de commerciële hoek (meer producten).
De heer Dessing maakt hier een kanttekening bij. Hij is aanhanger van
de lange termijn binding met verzekerden. Daarmee win je de wedstrijd.
Dat kan je op de lange termijn laten zien in je premiebeleid. De (kosten
van die) activiteiten kun je onderbrengen in aparte N.V. om de relatieve
positie te behouden. Dan ben je weer terug bij het uitgangspunt dat je
het systeem ondergeschikt maakt aan wat je wil bereiken. Dat is goed
aantoonbaar in de collectiviteiten.
De heer Elsinga onderschrijft het belang van de binding met de verze-
kerde. Toch zou je cynisch kunnen blijven en stellen dat je in de long
run kosten genereert bij de verzekerde. Nog steeds is de verzekeraar, die
jonge mensen aantrekt en ze probeert kwijt te raken als ze ouder wor-
den, het beste af. De heer Dessing ontkent dit. Het in- en uitschrijven
van verzekerden kost veel geld.
De heer Van der Grinten nodigt de aanwezigen uit te kijken naar de
laatste alinea op bladzijde 2, het intersectorale karakter. Als je uitgaat
van de karakteristieken van verzekeringsrelatie en van de verzekerde, dan
kom je per definitie uit op samenwerking met sectoren buiten de zorg.
Dat onderschrijven allen. Dat betekent dat je automatisch bij de doel-
stellingen van die andere actoren (ook burgers) uitkomt. Dat kan ook
tot concurrentie aanleiding geven tussen de sectoren en tussen verschil-
lende vormen van preventie. De referentiepunten voor de verzekeraars
zijn de binding met verzekerde en zijn imago. Die bepalen hoe je als
verzekeraar met die concurrentie omgaat.
Situatieschets
TNO heeft een onderzoek gedaan naar preventie. De conclusies staan in
deze paragraaf genoemd. Er blijken veel aangrijpingspunten voor preven-
tie (bijvoorbeeld richtlijnen van de beroepsgroepen) maar die worden
lang niet altijd gevolgd. Aan de andere kant zijn er ook veel activiteiten
die niet als preventie benoemd worden, maar het wel zijn. De heer
Héman heeft onderzoek gedaan waaruit blijkt dat beroepsgroepen de
RVZ                                                            Publieke gezondheid 116
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>richtlijnen maar voor 50% implementeren. Als je richtlijnen zou volgen
zou je 20% minder kosten maken. Welke rol zou je kunnen spelen als
verzekeraar? CZ geeft aan een samenwerkingsverband met WOK te heb-
ben. De heer Prince zegt dat het echter lastig blijft. Onderzoek in de UK
laat zien dat, als een huisarts alle richtlijnen zou volgen, hij alleen al aan
preventie 8 uur per dag bezig zou zijn (taakherschikking). Dat kost geld.
Mevrouw De Jager stelt dat het probleem van kennisgebruik ook in de
Public Health geldt. Er is veel kennis, maar het wordt niet toegepast.
Hoe kun je dat verbeteren? De heer Leerink vertelt dat Menzis nu veel
inspanningen in Groningen (1 miljoen per jaar) doet om richtlijnen toe-
gepast te krijgen. Menzis neemt deel aan een stichting die huisartsen
begeleidt bij het integreren van de richtlijn in de dagelijkse praktijk. Dat
kost veel inspanning. De heer Van der Grinten vraagt of de aanpak van
Menzis bruikbaar is voor verzekeraars? Leerink licht toe dat in de UK
het gebruik van richtlijnen gekoppeld is aan een bonus. Dat lijkt te wer-
ken. Dan nog blijven er fysieke beperkingen (tijdbeperking), maar er is
wel veel te verbeteren. In Duitsland is een systeem voor disease-manage-
mentprogramma’s ingevoerd. Daar krijgen verzekeraars een beloning
voor. De RVZ zal dit uitzoeken. Een ander idee is om te werken met
keurmerken voor huisartsenpraktijken. De heer Prince heeft daar erva-
ring mee in Brabant. Je moet echter wel bereid zijn om praktijken die
niet voldoen dan ook niet te betalen. Anders werkt het niet. De heer
Dessing geeft aan dat VGZ een aantal jaren geleden gestart is met de
opname van een kwaliteitsparagraaf in zijn contracten met zorgaanbie-
ders. Daar komt het gebruik van richtlijnen ook aan de orde (CBO en
NHG). Daar heeft de verzekeraar een mogelijkheid om te sturen. De
branche dient zich te professionaliseren.
De heer Leerink vraagt hoe je dat over het voetlicht krijgt bij de indivi-
duele verzekerde. De heer Van der Grinten stelt dat dit juist de waarde
van de pilots is. Daar kun je geloofwaardigheid mee krijgen. De heer
Dessing vindt dat daar de uitdaging voor de verzekeraar ligt. Ook de
patiëntenverenigingen kunnen daarin een rol spelen.
Mogelijke scenario’s
De heer Van der Grinten vat samen dat de aanwezigen van mening zijn
dat verzekeraars wel het één en ander kunnen doen, maar dat de vraag
van de burger moet komen. Te opdringerig zijn met preventie en goed
gedrag werkt niet en strookt ook niet met de uitgangspunten van de ver-
zekeraar. Dat geldt natuurlijk ook voor de relatie van de beroepsbeoefe-
naar met zijn patiënt. De heer Leerink stelt dat die prikkels er ook niet
zijn, een cardioloog die zorgt dat iemand gezond wordt verdient niets
meer.
RVZ                                                          Publieke gezondheid 117
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>De stelling is dat veranderingen in het stelsel niet primair zijn ingegeven
door de wens preventie te bevorderen. Dat betekent dat opneming van
preventie in de basisverzekering niet erg kansrijk is (voorlopig). De aan-
wezigen zijn het daar over eens.
De aanvullende verzekering biedt wel veel mogelijkheden. Agis doet veel
en biedt ook veel concrete diensten aan.
Positie van ziektekostenverzekeraars
De heer Van der Grinten stelt voor om punt vijf op te pakken. Hoe zien
de verzekeraars hun rol? De RVZ heeft 3 globale beleidsopties (scena-
rio’s) genoemd met een steeds verdergaande liberalisering (1 naar 3). De
vraag is of aanwezigen een voorkeur hebben. De heer Leerink geeft aan
dat zijn voorkeur uitgaat naar scenario 3 (het meest verstrekkende). Het
eerste scenario is ook te overwegen, maar dat hangt wel van de maatvoe-
ring af. Het tweede scenario wordt erg gekunsteld. De huidige situatie
continueren kan altijd. De heer Wissink kiest eveneens voor het derde
scenario. Er moet meer gebeuren. De vraag is wel wie het gaat doen. De
huidige infrastructuur (GGD etc.) moet je niet verliezen. Hoe krijg je
meer vitale coalities en betere samenwerking tussen publiek en privaat?
Juist dat is bij preventie zeer relevant. Dat onderschrijven allen.
De heer Dessing snapt de opmerking over concurrerende preventie niet.
De heer Drewes licht toe dat verschillende vormen van preventie onder-
ling zullen concurreren (afvallen of pillen). Daarin kunnen verzekerden
ook individuele preferenties hebben. Dit punt is van belang omdat de
overheid niet geneigd is om iedereen aan de cholesterolverlagers te krij-
gen. De overheid kiest voor eigen verantwoordelijkheid. Deze constate-
ring heeft dus gevolgen voor de mogelijkheden die er zijn. De heer
Prince stelt dat de burger ook zelf kan kiezen. Het gaat erg snel met de
preventieve medicatie. Burgers willen dat ook. Het is de vraag of ze het
kunnen betalen.
De heer Van der Grinten vraagt wat de consequenties van deze ontwik-
keling zijn. De heer Elsinga maakt een gedachtesprong en vraagt hoe, als
verzekeraars kiezen voor optie 3, zij deze ontwikkeling kunnen stimule-
ren. Als je echt wat wil moet de overheid preventie dan in het pakket
opnemen of moet hij vertrouwen op de markt? En wat komt er dan op
de markt, de pil of de trainingsprogramma’s? Het gebeurt nu al bij cho-
lesterolverlagers, stelt de heer Leerink. Deze middelen zitten nu in het
pakket. De kosten worden beheerst door de toegang tot die middelen
aan strikte voorwaarden te koppelen (richtlijnen!). Je moet dus wel voor-
zichtig zijn met de zin ‘ afremmen van tertiaire preventie’. Er zijn en
blijven mensen die ziek zijn en die medicijnen nodig hebben.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 118
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>Mevrouw De Jager oppert de mogelijkheid van een convenant tussen
ZN en VNG. Is dat een idee voor het advies van de RVZ? Verzekeraars
en gemeenten hebben immers wel iets met elkaar. De heer Leerink geeft
aan dat hij het belang van samenwerking tussen gemeenten en verzeke-
raar onderschrijft, maar dat hij niets ziet in een convenant. Dat kan
iedere verzekeraar zelf doen. Ook de heer De Jong onderschrijft dit en
stelt dat het juist om maatwerk gaat. Dat moet je niet te veel regelen. De
heer Leerink heeft de ervaring dat gemeenten vaak irreële verwachtingen
hebben ten aanzien van de investeringsbereidheid van verzekeraars.
De heer Van der Grinten vat de discussie samen. Hij stelt dat het uit-
gangspunt de actie van individuele verzekeraars moet zijn. De RVZ moet
in het advies empirisch vaststellen hoe het nu is, taxeren wat zich zal
ontwikkelen, aangeven welke aannames daaraan ten grondslag liggen en
vervolgens een oordeel vormen, vanuit een collectief perspectief, wat er
aan activiteiten zal blijven liggen. De conclusie is dan dat de overheid
daar in moet springen of iets moet toevoegen. De boodschap van deze
avond is dat het niet wenselijk is om de ondernemingskansen te versto-
ren door te veel regels of convenanten. Deze initiatieven moeten juist
gestimuleerd worden.
De heer Van der Grinten gaat naar blz. 5 en 6. Daar komt de positie van
de zorgverzekeraar aan de orde, de belangen en de normsystematiek. Een
probleem is dat deze geen parameters biedt voor preventie. Een ander
probleem is het gebrek aan bewijs voor de kosteneffectiviteit. De heer
Prince geeft aan dat dit inderdaad een probleem is. Het is gewoon alge-
meen bekend dat preventie geld kost. Ook een uitermate succesvol pro-
ject als Hartslag Limburg is weliswaar kosteneffectief, maar niet in de zin
dat preventie geld oplevert. De kosteneffectiviteit ligt daar in het feit dat
de kosten per gewonnen levensjaar lager zijn dan de norm van € 20.000,
namelijk € 6000. De winst is dus gezondheid, geen geld.
In de laatste alinea op blz. 6 blijkt ook dat de kosten per leven niet min-
der worden, maar uitgesteld worden. De heer Van Houten legt uit dat
mensen langer leven en dat kost geld. De winst ligt in arbeidsproductivi-
teit. De kosten vallen dan niet langer in de arbeidsproductieve leeftijd en
dus bij het bedrijfsleven, maar komen in een later stadium in het leven
van mensen.
Vervolgens komen de punten op blz. 7 aan de orde.
- Punt 1: De aanwezigen onderschrijven dit niet. Het is een bewijs uit
      het ongerijmde. Het geldt niet voor de individuele verzekeraar. Het
      geldt op macroniveau.
- Punt 2: Dat onderschrijven de aanwezigen. De heer Leerink vraagt
      zich af of er zo veel geïncasseerd wordt. Voor verzuimverzekeringen
      misschien wel, maar dat is vooral opvolgen bij ziekte. Voor de ziek-
RVZ                                                        Publieke gezondheid 119
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>     tekostenverzekeraars is de winst minder duidelijk. De heer Van der
     Grinten vraagt of dat te maken heeft met de plaats in de organisatie
     waar de winst valt. De heer Leerink zegt dat dit probleem nog
     ondervangen kan worden door de winst terug te vragen van de
     werkgever. De heer Dessing ontkent dit. Er worden wel winsten
     geboekt. Harde gegevens bewijzen dat. Hij breekt nogmaals een lans
     voor het loslaten van het systeemdenken en meer aandacht voor
     nieuw vormen van dienstverlening. De heer Van der Grinten wijst
     erop dat dit natuurlijk niet het geval is voor pensioenverzekeringen
     (de heer Post). Het gaat erom een soort saldo te vinden tussen deze
     verschillende activiteiten en belangen. De heer Dessing zegt dat
     PGGM veel kosten maakt om de gemiste premie bij arbeidsonge-
     schiktheid terug te verdienen.
-    Punt 3: Dat onderschrijven allen.
-    Punt 4: Dat is voor de branche van belang maar ook voor de indivi-
     duele verzekeraar. De sector gaat over een fors deel van het bbp.
     Daar moet je uit hoofde van je maatschappelijke rol, als individuele
     verzekeraar, verantwoording over afleggen. Je zult moeten aangeven
     wat de samenleving wint met jouw activiteiten.
De heer Elsinga geeft aan, dat als je inzet op scenario 3 en argumenten
hebt waarom zorgverzekeraars dat zouden moeten doen (punt 3 en 4),
het vervolgens de vraag is of er voldoende prikkels voor verzekeraars zijn
om die rol dan ook echt te gaan invullen. De heer Leerink plaatst daar
vraagtekens bij. Iedereen is van goede wil en in verzuimverzekeringen is
dat gelukt, maar de activiteiten op andere gebieden zijn beperkt (wel op
onderdelen, niet breed). De heer Wissink wijst op het grote aantal wette-
lijke barrières dat er is om de combinatie verzuim - zorg goed te laten
werken. Dat zou de overheid aan moeten pakken.
De heer Elsinga stelt dat punt 2 en 3 belangrijk zijn. Dat zijn de twee
mechanismen die een appèl doen op marktprikkels. Het gaat dan om
binding met verzekerden en combinatiepakketten die je als brede verze-
keraar kan bieden aan werkgevers. Je zegt dan nog steeds niet: overheid
neem preventie-aanspraken op in het pakket. Je vertrouwt op de werking
van de markt voor preventie. Het is de vraag of dat echt genoeg is. De
heer Dessing stelt dat het systeem dat Nederland nu heeft preventie
moet faciliteren. Sterker nog, je moet het omdraaien, als preventie niet
van de grond komt dan is dat de bijl aan de wortel van het stelsel. De
incentives moeten bij verzekeraars zelf liggen, wij hebben hier vandaag
ook geconstateerd dat er nog veel drempels (belemmeringen of manco’s)
zijn. Die moet je proberen weg te nemen, maar de drive moet van de
verzekeraars zelf komen. Het incasseren van de winst is en blijft moeilijk.
De heer Héman waarschuwt dat het niet alleen om een analyse gaat van
de incentives voor de zorgverzekeraars. Ook de preventie zal haar huis-
werk moeten doen en moeten werken aan bewijs.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 120
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>Blz. 7 en 8. Het idee van een preventiefonds. De heer Van der Grinten
vraagt of de stelling dat een aantal aanwezigen überhaupt niet voor een
dergelijk fonds voelt juist is. De heer Prince geeft aan dat het fitburger-
plan twee pijlers had, die twee pijlers zouden ook gelden voor een derge-
lijk fonds; dat was het oorspronkelijke plan. Ten eerste een inhoudelijke
pijler: je moet ergens in de bevolking iets doen om resultaten te halen.
CZ heeft dat op het individu gericht maar collectief georganiseerd. Een
tweede pijler was dat 1-1,5% bovenop de basispremie gezet zou worden.
Dat geld zouden de verzekeraars inzetten voor preventie. Dat was het
idee en niet een losstaand fonds. VGZ wil het zelf doen, CZ wil het
samen doen. De heer Van Houten ziet er niets in om eerst te storten in
een pot en vervolgens op basis van trekkingsrechten weer te vechten om
middelen uit die pot. De overheid moet de witte vlekken opvullen
(GGD), maar niet de verzekeraars daarop aanspreken. De heer Prince
licht toe dat het doel was om verzekeraars te committeren. De heer
Leerink stelt voor om pas als je de witte vlekken in kaart hebt te beslis-
sen of je dat uit het normstelsel oplost met verzekeraars of dat de over-
heid dat zelf wil doen. Als verzekeraars geïnteresseerd zijn in het invullen
van de witte vlekken is dat het bewijs dat er voor hen een kans ligt.
Als die interesse er niet is kan je aannemen dat de verzekeraar het niet
kan/wil.
4          Stellingen
De stellingen zijn grotendeels allemaal aan de orde geweest. De derde
stelling is eveneens al besproken. De heer Dessing zegt dat de stelling op
zich juist is met uitzondering van het laatste stukje van de stelling. De
heer Van der Grinten concludeert dat er wellicht wetenschappelijk juist-
heid in de stelling zou kunnen zitten, politiek en praktisch stellen aan-
wezigen vast dat zij allen het belang van preventie inzien en deze stelling
niet onderschrijven.
Over punt 4 stelt de heer Wissink voor om toch ruimte te vragen voor
verzekeraars in differentiatie in de nominale premie over het verzeker-
denbestand heen (premiedifferentiatie binnen je eigen bestand). De heer
Prince vraagt zich af of je dat ooit kan onderbouwen. De heer Van der
Grinten wijst op het verschil in zorgconsumptie tussen verschillende
opleidingsniveaus dat men zou kunnen inzetten. Stelling 6 suggereert
een maatschappelijke verantwoordelijkheid voor zorgverzekeraars. Bijna
alle verzekeraars zijn onderlinge waarborgmaatschappijen. Het zou wel
goed zijn dat de RVZ de waarde van het behoud hiervan benadrukt.
De heer Elsinga maakt bezwaar tegen het woord ‘aparte financiering’.
Dat onderschrijven allen.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 121
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>Stelling 7 en 8 zijn besproken.
De heer Van Houten vraagt de aanwezigen wat de impact van individu-
alisering zal zijn. Als de burger zeer expliciete wensen krijgt, moeten wij
daar dan op inspelen en wat betekent dat voor collectieve preventie.
Volgens de heer Dessing ontstaan er nieuwe verbanden, die moet je zien
te identificeren.
De heer Leerink vraagt hoe één en ander nu verder gaat. Menzis denkt
ook na over het solidariteitsprobleem dat de RVZ eerder signaleerde.
Wat blijft er over van het model van verzekeren als mensen niet meer
bereid zijn om voor elkaar te betalen. Mensen willen voor zichzelf nog
wel iets doen voor preventie, maar niet steeds voor alle anderen. Het
fenomeen van risicopooling zal wel blijven bestaan.
5          Rondvraag
Geen vragen. De voorzitter sluit om 20.00 uur de bijeenkomst en
bedankt de deelnemers voor hun waardevolle bijdrage.
6          Belangrijkste punten en conclusies gesprek met
           Doeke Post
-    Volgens de heer Post voelen zorgverzekeraars zich niet verantwoor-
     delijk voor de gezondheidstoestand van de populatie (distantiëren
     zich in toenemende mate) en verschillen onderling heel sterk.
     Willen ook niet investeren in de gezondheid van verzekerden.
-    Als verzekeraars al iets willen doen is het uit hoofde van schadelast-
     beheersing.
-    Willen niets doen voor verzekerden die kunnen switchen (op collec-
     tief gebied).
-    Waar een logische verantwoordelijkheid te vinden is, is in het aspect
     van maatschappelijk ondernemerschap. Dan spreek je verzekeraars
     aan op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Misschien niet
     voor collectieve preventie, maar wel voor bijvoorbeeld diabetes.
     Verzekeraars hebben daar ook data voor. Het kost misschien wel
     geld, maar zeker in concentratiegebieden doe je dat voor eigen ver-
     zekerden. Verzekerden van andere verzekeraars kun je mee laten
     betalen. Het kan samen met GGD en thuiszorg (eerste en tweede
     lijn?)
-    In het huidige tijdsgewricht is er weinig mogelijk (verschuiving ver-
     zekerden). Over 5 jaar als er meer stabiliteit komt zal er meer ruimte
     zijn.
-    De heer Post geeft aan dat zorgverzekeraars door hun data veel
     inzicht hebben in mogelijkheden en behoefte aan (secundaire)
RVZ                                                         Publieke gezondheid 122
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>    preventie. Zij zeggen dat ze de verzekerden vertegenwoordigen. Dat
    brengt een verantwoordelijkheid voor de gezondheidstoestand van
    hun verzekerden met zich mee
-   De heer Post is vóór een verplichte bijdrage van verzekeraars con-
    form het Duitse voorbeeld.
-   Het is beter om zorgverzekeraars meer (markt)prikkels te geven om
    bij te dragen aan gezondheid van verzekerden. Zij moeten immers
    kwalitatief goede zorg inkopen. Hoe goed is die zorg voor de dia-
    beten die zorgverzekeraars inkopen (kwaliteit van zorginkoop).
    De heer Post vindt dat geen gek idee maar blijft vasthouden aan de
    greep van de overheid.
-   De heer Post is van mening dat je verzekeraars alleen met geld kunt
    sturen om ‘aan preventie te doen’. Een wettelijke verplichting, in de
    zin van een onderdeel van de rechten van een patiënt, zou ook kun-
    nen (basispakket). Dat zal, ook naar de verwachting van de heer
    Post, nog wel even duren.
-   Welke kansen liggen er voor preventie op de werkvloer (combinatie
    zorg- en verzuim/arbeidsongeschiktheid en pensioenverzekeringen)?
    In Duitsland werkt die combinatie al lange tijd en het werkt goed.
    Zorgverzekeraars hebben er belang bij dat werknemers niet ziek
    worden (primaire preventie) en zo snel mogelijk weer aan het werk
    gaan. Dit is, met groot succes, gedaan bij rugklachten voor werk-
    nemers van Scania. In die zin is de huidige ontwikkeling gunstig.
-   Over het idee van een preventiefonds (nieuwe experimenten in gang
    zetten; veelbelovende initiatieven) is de heer Post positief. Het is
    echter de vraag of verzekeraars dat met elkaar gaan doen. Dat is niet
    waarschijnlijk omdat verzekeraars hun bedrijfsgeheimen niet vrij
    willen geven (Achmea). Een preventiefonds past natuurlijk ook niet
    bij de logica van schadeverzekeraars.
-   De heer Post wijst op de positie van artsen in een verzekeringsbe-
    drijf. Verzekeraars zien hun toegevoegde waarde niet. Artsen spreken
    de commerciële taal ook niet. Post ziet veel mogelijkheden om art-
    sen in te zetten voor schadelastbeheersing. Zij kunnen bijvoorbeeld
    inter-dokter variatie analyseren en uitnutten. Verzekeraars zijn
    gericht op onderhandelen op prijs met aanbieders. Daar heb je geen
    artsen bij nodig. Verzekeraars kijken (nog) niet naar de inhoud van
    de zorg bij het maken van afspraken. Het hele idee van onderhande-
    len op kwaliteit en doelmatigheid zit niet op hun netvlies. Als dat
    beter vorm zou krijgen zou preventie ook meer nadruk krijgen.
    Maar onderhandelen met artsen vraagt heel andere technieken.
    Wat dat betreft kunnen wij veel leren van de HMO’s in Amerika.
    Economen bleken daar nauwelijks winst te kunnen halen, de meeste
    winst kwam van artsen die met artsen onderhandelen. Dat komt
    omdat de macht uiteindelijk bij de arts ligt. Volgens de heer Post
    staat de arts altijd aan de kant van de patiënt. De zorgverzekeraar
    trekt aan het kortste eind. Hij heeft artsen nodig.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 123
</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>-    De heer Post wijst nog op de mogelijkheid om een compensatie te
     geven voor lage SES-groepen (op geleide van gegevens over popula-
     tie van zorgtoeslag) als financiële prikkel voor preventie. Dat geld
     moet dan wel apart gezet worden en geoormerkt worden voor pre-
     ventie. Het vereveningssysteem is nu gericht op gelijktrekking van
     de risico’s en biedt dus geen prikkels voor preventie. Dat geeft te
     denken (winst houden?).
-    Huisartsen zijn niet gericht op preventie. Het is een idee, maar dat
     kost geld, om een preventiemedewerker in elk gezondheidscentrum
     te zetten. De heer Post gelooft ook niet dat het geven van informatie
     over de gezondheidstoestand van hun patiënten helpt. Ook als zorg-
     verzekeraars financiële prikkels voor huisartsen zouden geven om
     aan preventie te doen werkt niet volgens de heer Post. In Almere
     wordt iets dergelijks al gedaan. Misschien is het wel effectiever dan
     een GVO-er bij de GGD. Het kost echter veel geld.
7          Conclusies
Alle zorgverzekeraars onderschrijven het belang van preventie en zien
preventie ook als een middel om verzekerden te binden. Echter, verzeke-
raars plaatsen daar direct een aantal kanttekeningen bij. Deze kantteke-
ningen verschillen per zorgverzekeraar.
- De zorgverzekeraars die nog een sterke regionale positie hebben
     tonen meer verantwoordelijkheid voor de gezondheid van hun ver-
     zekerden en zijn vóór samenwerking met andere partijen in het veld
     en met andere verzekeraars (al dan niet door middel van een fonds).
- De landelijk werkende zorgverzekeraars zien vooral mogelijkheden
     voor secundaire en tertiaire preventie. Bij goed te bereiken groepen,
     zoals werknemers, is eventueel ook primaire preventie mogelijk. Er
     moet dan echter een duidelijk aanwijsbare groepscultuur zijn die als
     basis voor preventie kan dienen. De arbeidssituatie biedt daarvoor
     de meeste kansen. Vooral ook door de combinatie van verzuim en
     ziektekostenverzekeringen.
Het huidige tijdsgewricht is ongunstig voor preventie omdat er in de
komende tijd nog veel verschuivingen op de markt zullen komen
(wisselgedrag van verzekerden en fusies). Maar zelfs als de markt tot rust
gekomen is liggen er nog een aantal drempels voor preventie (zeker voor
primaire, maar ook voor secundaire en tertiaire preventie).
-    Ten eerste de financiering. Er zitten nog veel perverse prikkels in het
     financieringssysteem. Investeren in preventie komt direct ten laste
     van de resultaten in het jaar waarin de activiteiten ontplooid wor-
     den. Daarnaast zijn er nog geen preventie DBC’s en ook voor ziek-
     ten als DM is de component voor preventie te laag. Verzekeraars
RVZ                                                         Publieke gezondheid 124
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>    verwachten dat het nog wel enige tijd zal duren voor preventie in
    het basispakket opgenomen zal worden.
-   Ten tweede, maar dit probleem is waarschijnlijk overkomelijk,
    mogen verzekeraars de data uit het basispakket niet benutten voor
    het aanvullende pakket (waar nu de preventie uit betaald moet wor-
    den). Dat maakt het vrijwel onmogelijk om patiënten gericht te
    benaderen.
-   De verzekeraar heeft een imagoprobleem. Hij kan zijn verzekerden
    niet dwingen zonder het verwijt te krijgen dat hij uit is op reductie
    van eigen kosten in plaats van het belang van de verzekerde.
    De vraag zal dus van de verzekerde moeten komen.
-   De zorgverzekeraar kan wel in zijn zorginkoop druk uitoefenen op
    zorgaanbieders. Het best kan dit door het gebruik van protocollen af
    te dwingen in contracten. Bij DM is preventie duidelijk onderdeel
    van kwalitatief goede zorg. Verzekeraars stellen dat daar een kern-
    taak voor hen ligt.
Samenvattend zullen zorgverzekeraars wel hun steentje bijdragen aan
preventie (vooral indien deze activiteiten gekoppeld kunnen worden aan
een duidelijk herkenbare groep/andere verzekeringen). De wijze waarop
en de mate waarin verschilt per zorgverzekeraar. Dat betekent dat de
landelijke en lokale overheid een belangrijke taak behouden. Zeker voor
primaire preventie, maar vooralsnog ook voor secundaire en tertiaire
preventie. Samenwerking tussen verzekeraars op het gebied van preventie
is momenteel niet haalbaar. Zorgverzekeraars zien het meest in opne-
ming van preventie-activiteiten als onderdeel van het basispakket.
RVZ                                                       Publieke gezondheid 125
</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre>RVZ Publieke gezondheid 126</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>Bijlage 7
Literatuur
Bekkers, V.J.J.M., et al. Doorwerking van strategische beleidsadvisering.
Rotterdam/Tilburg: Erasmus Universiteit Rotterdam/ Universiteit van
Tilburg, 2004.
Boer, J. de. Oog voor de doelgroep: marketing voor welzijns- en andere
non-profitorganisaties. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1988.
Duyvendak, J.W. en Hurenkamp, M. Kiezen voor de Kudde:
Van Gennep, 2004
Hannaway, C. and Plsek, P. and Hunter, D.J. (2007) Developing
Leadership and Management for Health. In: Hunter DJ (ed) Managing
for Health.
London: Routledge (in press).
Horstman, K. en R. Houtepen. Worstelen met gezond leven.
Amsterdam: Het Spinhuis, 2005.
Hunter, D.J. and Marks, L (2005,) Managing for Health: What
incentives exist for NHS managers to focus on wider health issues?
London: King's Fund
Hunter, D.J. (2006) Efficiency. In: Marinker, M. (ed) Constructive
Conversations About Health: Policy and Values.
Oxford: Radcliffe Publishing
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de gezondheidszorg 2005.
Openbare gezondheidszorg: hoe houden we het volk gezond?
Den Haag: IGZ, 2005.
Keulen, M., van. Going Europe or going Dutch. How the Dutch
government shapes Europes Union Policy: AUP, 2006.
Klazinga, N. en J. Mackenbach. Concurrerende uitkomsten.
Reflecties over de relatie tussen stelselwijziging van de gezondheidszorg
en volksgezondheid.
B en M Beleid en Maatschappij, 31, 2004, no. 31, p. 232-241.
Mackenbach, J. Hervorming publieke gezondheid nodig.
Medisch Contact, 60, 2005, no. 14, p. 568-571.
RVZ                                                         Publieke gezondheid 127
</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>Oliver, J.E. Public opinion and the politics of obesity in America.
Journal of Health Politics, Policy and Law, 30, 2005, no. 5, p. 923-954.
Plesk, P.E. & T. Greenhalgh. The challenge of complexity in health care.
British Medical Journal, 2001, no. 323, p. 625-628.
Plesk, P.E. & T. Wilson. Complexity, leadership, and management in
healthcare organisations.
British Medical Journal, 2001, no. 323, p. 746-749.
Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Kennisinfrastructuur Public
Health: kennisverwerving en kennistoepassing.
Den Haag: RGO, 2003.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Zorg voor gezondheid:
Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006.
Bilthoven: RIVM, 2006.
www.social-marketing.org
www.racingformaastricht.nl
Alle relevante literatuur voor de casussen staan in de betreffende
achtergrondstudies vermeld.
RVZ                                                        Publieke gezondheid 128
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>Bijlage 8
Lijst van afkortingen
aids              acquired immuno deficiency syndrome
AWBZ              Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BMI               body mass index
BMJ               British Medical Journal
CAFE              Clear Air For Europe
CBO               Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg
CBS               Centraal Bureau voor de Statistiek
COPD              Chronic Obstructive Pulmonary Diseases
CVZ               College voor Zorgverzekeringen
DALY’s            disability adjusted life years
DBC               Diagnose behandel combinatie
DM                dermatomyositis
DSM               Diagnostic and statistical manual of mental
                  disorders
EU                Europese Unie
FNV               Federatie Nederlandse Vakbeweging
GGD               Gemeentelijke Gezondheidsdienst
GGZ               Geestelijke Gezondheidszorg
GR                Gezondheidsraad
GVO               GezondheidsVoorlichting en -Opvoeding
ICT               Informatie communicatie technologie
IGZ               Inspectie voor de Gezondheidszorg
jgz               jeugdgezondheidszorg
KNO               Keel-, neus- en oorheelkunde
MKB               Midden- en Kleinbedrijf
MNP               Milieu en Natuurplanbureau
N.V.              Naamloze Vennootschap
NHG               Nederlands Huisartsen Genootschap
OECD              Organisation for Economic Co-operation and
                  Development
OLVG              Onze Lieve Vrouwen Gasthuis
OV                Openbaar vervoer
PG                Publieke gezondheid
PHF               Public Health Forum
RCT               Randomized Controlled Trail
RGO               Raad voor Gezondheidsonderzoek
RIVM              Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RVVZ              Reserves Voormalige Vrijwillige Ziekenfonds-
                  verzekeringen
RVZ               Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SCV               Stichting Consument en Veiligheid
RVZ                                                  Publieke gezondheid 129
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>SES  sociaal economische status
SZW  (ministerie van) Sociale Zaken en Werkgelegenheid
TIA  Transient Ischaemic Attack
TNO  Nederlandse organisatie voor Toegepast
     Natuurwetenschappelijk Onderzoek
UK   United Kingdom
VROM (ministerie van) Volkshuisvesting, Ruimtelijke
     Ordening en Milieubeheer
VS   Verenigde Staten
VTV  volksgezondheidstoekomstverkenningen
Vumc Vrije Universiteit medisch centrum
VWS  (ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en
     Sport
WAO  Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering
WCPV Wet collectieve preventie volksgezondheid
WHO  World Health Organization
WIA  Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen
Wmo  Wet maatschappelijke ondersteuning
WTG  Wet tarieven gezondheidszorg
ZN   Zorgverzekeraars Nederland
RVZ                                     Publieke gezondheid 130
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de RVZ (www.rvz.net).
Tevens kunt u de adviezen telefonisch aanvragen bijde RVZ (079 3 68 73 11). De publicaties
van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn alleen telefonisch te bestellen.
Adviezen en achtergrondstudies
06/11     Publieke gezondheid: achtergrondstudies                                    €     15,00
          (achtergrondstudie bij advies Publieke gezondheid)
06/10     Publieke gezondheid                                                        €     15,00
06/09     Arbeidsmarkt en zorgvraag: achtergrondstudies                              €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Arbeidsmarkt en zorgvraag)
06/08     Arbeidsmarkt en zorgvraag                                                  €     15,00
06/07     Zicht op zinnige en duurzame zorg                                          €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Zinnige en duurzame zorg)
06/06     Zinnige en duurzame zorg                                                   €     15,00
06/04     Stategisch vastgoedbeheer in de zorgsector: economische en juridische      €     15,00
          aspecten (achtergrondstudie bij het advies Management van vastgoed
          in de zorgsector)
06/03     Dossier management van vastgoed in de zorgsector (achtergrond-             €     15,00
          studie bij het advies Management van vastgoed in de zorgsector)
06/02     Management van vastgoed in de zorgsector                                   €     15,00
06/01     Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg                          gratis
05/15     Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief              €     15,00
05/14     De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het buitenland          €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking
          in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/13     Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrijwilligers             €     15,00
          in de langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen
          met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/12     Achtergronden voor internationale vergelijkingen van langdurige            €     15,00
          zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking
          in Nederland: de AWBZ in perspectief
05/11     Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige ouderenzorg            €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking
          in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/07     Medische diagnose: achtergrondstudies (achtergrondstudie                   €     15,00
          bij het advies Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid)
05/06     Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid                               €     15,00
05/05     Weten wat we doen: verspreiding van innovaties in de zorg                  €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Van weten naar doen)
05/04     Van weten naar doen                                                        €     15,00
05/03     Briefadvies Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier                      gratis
              RVZ                                                      Publieke gezondheid 131
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>05/02  De Wmo in internationaal perspectief                                        €     15,00
       (achtergrondstudie bij briefadvies Wmo)
05/01  Briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning                                    gratis
04/09  De GHORdiaanse knoop doorgehakt (gezamenlijk advies                               gratis
       met de Raad voor het openbaar bestuur)
04/08  Gepaste zorg                                                                €     15,00
04/07  Met het oog op gepaste zorg                                                 €     15,00
       (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/06  De invloed van de consument op het gebruik van zorg                         €     15,00
       (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/04  De Staat van het Stelsel: achtergrondstudies                                €     15,00
04/03  Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balanced                €     15,00
       scorecard (achtergrondstudie bij het advies De Staat van het Stelsel)
04/02  Indicatoren in een zelfsturend systeem, prestatie-informatie voor           €     15,00
       systeem, toezicht, beleid en kwaliteit (achtergrondstudie bij het advies
       De Staat van het Stelsel)
04/01E The state of the system                                                           gratis
       (Engelse vertaling van het advies De Staat van het stelsel)
04/01  De Staat van het Stelsel                                                    €     15,00
03/15  Acute zorg (achtergrondstudie)                                              €     15,00
03/14  Acute zorg                                                                  €     15,00
03/13  Gemeente en zorg (achtergrondstudie)                                        €     15,00
03/12  Gemeente en zorg                                                            €     15,00
03/10  Kiezen in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies              €     15,00
       Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/09  Marktconcentraties in de ziekenhuissector (achtergrondstudie                €     15,00
       bij het advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg)
03/08  Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg                                     €     15,00
03/07  Internetgebruiker en kiezen van zorg                                        €     15,00
       (resultatenonderzoek bij het advies Van patiënt tot klant)
03/06  Zorgaanbod en cliëntenperspectief                                           €     15,00
       (achtergrondstudie bij het advies Van patiënt tot klant)
03/05  Van patiënt tot klant                                                       €     15,00
03/04  Marktwerking in de medisch specialistische zorg: achtergrondstudies         €     15,00
03/03  Anticiperen op marktwerking (achtergrondstudie bij het advies               €     15,00
       Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/02  Health Care Market Reforms & Academic Hospitals in international            €     15,00
       perspective (achtergrondstudie bij het advies Marktwerking in de
       medisch specialistische zorg)
03/01  Marktwerking in de medisch specialistische zorg                             €     15,00
02/19  Consumentenopvattingen over taakherschikking in de                          €     15,00
       gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies Taakherschikking
       in de gezondheidszorg)
02/18  Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie                 €     15,00
       bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/17  Taakherschikking in de gezondheidszorg                                      €     15,00
           RVZ                                                       Publieke gezondheid 132
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>02/15    Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies (achtergrond-            €     15,00
         studies en debatverslagen bij het advies Gezondheid en gedrag)
02/14    Gezondheid en gedrag                                                          €     15,00
02/13    De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en gevolgen voor                €     15,00
         de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Biowetenschap en beleid)
02/12    Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid                                     €     15,00
02/11    Biowetenschap en beleid                                                       €     15,00
02/10    Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij Samenleven                  €     15,00
         in de samenleving)
02/09    Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies NIZW,                  €     15,00
         Bureau HHM op CD-ROM)
02/07    Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg (resultaten onderzoek              €     15,00
         bij E-health in zicht)
02/06    Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht)                 €     15,00
02/05    E-health in zicht                                                             €     15,00
02/04    Professie, profijt en solidariteit (achtergrondstudie bij Winst               €     15,00
         en gezondheidszorg)
02/03    Meer markt in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Winst                 €     15,00
         en gezondheidszorg)
02/02    ‘Nieuwe aanbieders’ onder de loep: een onderzoek naar private                 €     15,00
         initiatieven in de gezondheidszorg (achtergrondstudie
         bij Winst en gezondheidszorg)
02/01    Winst en gezondheidszorg                                                      €     15,00
01/11    Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (achtergrondstudie                         €     13,61
         bij Volksgezondheid en zorg)
01/10    Volksgezondheid en zorg                                                       €     13,61
01/09    Nieuwe gezondheidsrisico’s bij voeding (achtergrondstudie                     €     13,61
         bij Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/08    Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s (achtergrondstudie            €     13,61
         bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/07    Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren                         €     13,61
01/05    Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie)                   €     11,34
01/04E   Healthy without care                                                          €      9,08
00/06    Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dossier)               €     19,29
00/04    De rollen verdeeld: achtergrondstudies                                        €     13,61
         (achtergrondstudie bij De rollen verdeeld)
00/03    De rollen verdeeld                                                            €     13,61
Bijzondere publicaties
06/05    De AWBZ voldoet niet meer. Verslag van vier debatten met de                         gratis
         zorgsector over het advies van de RVZ over de AWBZ
06/01E   Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System                                  gratis
05/13E   Informal care: The contribution of carers and volun-teers                           gratis
         to long-term care
             RVZ                                                         Publieke gezondheid 133
</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>05/16      Adviseren aan de andere overheid (verslag van de invitational                    gratis
           conference, 16 juni 2005)
05/10      Uw stem in de Wmo (brochure bij het briefadvies Wet                              gratis
           Maatschappelijke Ondersteuning (05/01) en het advies Gemeente
           en zorg (03/12))
05/09      Internetgebruiker en veranderingen in de zorg                              €     15,00
05/08E The Dutch health care market: towards healthy competition                            gratis
           (Engelse vertaling samenvattingen van de adviezen Winst en
           gezondheidszorg, Marktwerking in de medisch specialistische zorg
           en Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
04/11      RVZ: sanus sine cure (rapport bij evaluatieverslag 2000-2004)                    gratis
04/10      Evaluatierapport RVZ 2000-2004                                                   gratis
04/05      Tot de klant gericht                                                       €     15,00
           (conclusies van de invitational conference Van patiënt tot klant)
03/11E The preferences of healthcare customers in Europe                                    gratis
03/11      De wensen van zorgcliënten in Europa                                       €     15,00
02/16      Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen                          €     15,00
01M/02 Meer tijd en aandacht voor patiënten?                                                gratis
           Hoe een nieuwe taakverdeling kan helpen
01M/01E E-health in the United States                                                 €     11,34
01M/01 E-health in de Verenigde Staten                                                €      9,08
01M/03 Publieksversie Verzekerd van zorg                                              €      6,81
01M/02 De RVZ over het zorgstelsel                                                    €      9,08
01M/01 Management van beleidsadvisering                                               €     11,34
00/05      Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)                             €      6,81
Signalementen met achtergrondstudies
Sig 05/04 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: essays en                      €     15,00
           maatschappelijk debat (behoort bij briefadvies Houdbare solidariteit
           in de gezondheidszorg (06/01) en bij Houdbare solidariteit in de
           gezondheidszorg: signalement (Sig 05/02).
Sig 05/03 Risicosolidariteit en zorgkosten                                            €     15,00
           (achtergrondstudie bij Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg)
Sig 05/02E Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System                               gratis
Sig 05/02 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: signalement                    €     15,00
Sig 05/01 Het preventieconcert: internationale vergelijking van                       €     15,00
           publieke gezondheid
Sig 03/01 Exploderende zorguitgaven                                                   €     15,00
               RVZ                                                      Publieke gezondheid 134
</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 136 ======================================================================

<pre>Publicaties Centrum Ethiek en Gezondheid
          Signalering Ethiek en Gezondheid 2003                                      gratis
          Drang en informele dwang in de zorg (2003)                                 gratis
          Signalering Ethiek en Gezondheid 2004                                      gratis
          Signalering Ethiek en Gezondheid 2005                                      gratis
          Bundel achtergrondstudies Economisering van zorg en                        gratis
          beroepsethiek (2004)
          Mantelzorg... onbetaalbaar? Verslag van het debat gehouden                 gratis
          in Utrecht, 26 februari 2004
          De vertwijfeling van de mantelmeeuw (2004)                                 gratis
          Achtergrondstudie Ethiek in de zorgopleidingen                             gratis
          en zorginstellingen (2005)
Publicaties Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking
De commissie is een ad hoc adviescommissie ingesteld door de minister
van VWS, ondersteund door het secretariaat van de RVZ.
VGV       Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken                              gratis
05/04     (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV       Bestrijding vrouwelijke genitale verminking: achtergrondstudie             gratis
05/03     (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV       Genitale verminking in juridisch perspectief                               gratis
05/02     (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV       Bestrijding vrouwelijke genitale verminking                                gratis
05/01
Werkprogramma’s en jaarverslagen
00/02     Werkprogramma RVZ 2001 – 2002                                              gratis
04/12     Jaarverslag 2002-2003 RVZ                                                  gratis
02/08     Jaarverslag 2001 RVZ                                                       gratis
01/06     Jaarverslag 2000 RVZ                                                       gratis
00/01     Jaarverslag 1999 RVZ                                                       gratis
               RVZ                                                     Publieke gezondheid 135
</pre>

====================================================================== Einde pagina 136 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 137 ======================================================================

<pre>RVZ Publieke gezondheid 136</pre>

====================================================================== Einde pagina 137 =================================================================

<br><br>