<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Mensen met een beperking
in Nederland
De AWBZ in perspectief
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan
de minister en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Zoetermeer, 2005
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 7100
2701 AC Zoetermeer
Tel 079 368 73 11
Fax 079 362 14 87
E-mail mail@rvz.net
URL www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:             2D3D, Den Haag
Fotografie:          Eric de Vries
Druk:                Quantes, Rijswijk
Uitgave:             2005
ISBN-10              90-5732-164-5
ISBN-13              978-90-5732-164-1
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net)
of telefonisch via de RVZ (079 368 73 11) onder vermelding van
publicatienummer 05/15. De prijs van de publicatie is € 15,00.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Mensen met een beperking moeten in de samen-
leving kunnen meedoen, niet met behulp van de
AWBZ, maar op eigen kracht of door de WMO.
Welk probleem lost dit advies op?
Vermindering aantal knippen. Opheffen onderscheid care-cure.
Achterblijvende participatie mensen met een beperking nieuw elan
geven. Stagnering scheiden wonen-zorg opheffen. Zwakke positie
gemeenten versterken. Ongunstige kostenontwikkeling beheersbaar
maken.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
Minder knippen. Meer verbindingen tussen ‘zorg’ en ‘ondersteuning’.
Eén loket integratie care en cure. Verruiming PGB. Laagdrempelige
community based eerstelijnscentra om de hoek.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
Blijft aanbieder van zorg- én ondersteuningsdiensten. Twee in plaats van
drie bekostigingsbronnen. Naar een nieuwe eerstelijn. Scheiden wonen-
zorg. Andere beroepen en opleidingen. Directere ruilrelatie met consu-
ment.
Wat kost het?
Herverkaveling AWBZ-zorg over WMO en ZVW in principe kosten-
neutraal. Wel vermindering bureaucratie door afschaffing AWBZ. Door
private financiering wonen en welzijn vermindering collectieve lasten-
druk.
Wat is nieuw?
- Strikte scheiding “medisch” en “maatschappelijk”.
- WMO: onder meer eigen belastinggebied gemeente.
- Care en cure integreren in ZVW en ziekenhuizen.
- AWBZ-zorg deels voor eigen rekening (wonen etc.).
- Een nieuwe eerstelijnszorg, inclusief medische AWBZ-zorg en
     nieuwe beroepen.
- Niet alles voor iedereen, maar inkomenafhankelijkheid.
- Doelgroepenbenadering.
RVZ                                      Mensen met een beperking in Nederland 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>RVZ Mensen met een beperking in Nederland 4</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
      Samenvatting                                                        7
1     Vraag, probleem en aanpak                                          15
1.1   Vraag- en probleemstelling                                         15
1.2   Hoe beantwoordt de RVZ de vragen van VWS?                          16
1.3   Leeswijzer                                                         17
2     Langdurige zorg en ondersteuning in Nederland:
      een visie                                                          19
2.1   Begin bij het begin: autonomie en regie over het eigen
      leven                                                              19
2.2   Soms is er meer nodig: ondersteuning van maatschappelijke
      participatie                                                       20
2.3   Tenslotte is er een verplichte zorgverzekering                     20
2.4   Deze visie levert de uitgangspunten voor dit advies                21
3     Voldoet de huidige langdurige zorg en ondersteuning
      aan de uitgangspunten?                                             23
4     Conclusies en uitdagingen                                          26
5     Naar een andere financiering en organisatie van
      AWBZ-zorg                                                          29
5.1   Financiering                                                       29
5.2   Organisatie                                                        32
6     AWBZ-zorg in internationaal perspectief                            38
6.1   De eerste vraag van VWS                                            38
6.2   De tweede vraag van VWS                                            41
7     De realisatie van dit advies                                       44
7.1   Lost dit advies de problemen in de AWBZ op?                        44
7.2   Aan welke voorwaarden moet zijn voldaan?                           45
7.3   Implementatie                                                      45
      Bijlagen
1     Adviesaanvraag                                                     51
2     Adviesvoorbereiding vanuit de Raad voor de
      Volksgezondheid en Zorg                                            53
3     Verslagen regiodebatten                                            55
RVZ                                    Mensen met een beperking in Nederland 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>4         De betekenis van de visie van de RVZ voor de keten
          van langdurige zorg en ondersteuning: een programma
          van eisen                                                        63
5         Analyse van de uitgavenstijging in de AWBZ                       67
6         NIZW IC: Langdurige zorg in het buitenland, lessen               87
          voor Nederland?
7         Lijst van afkortingen                                            99
8         Literatuur                                                     101
          Overzicht pubicaties RVZ                                       103
Bij dit advies zijn de volgende achtergrondstudies uitgebracht:
- Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige ouderenzorg
     (05/11)
- Achtergronden voor internationale vergelijkingen van langdurige
     zorg (05/12)
- Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrijwilligers in de
     langdurige zorg (05/13)
- De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het buiten-
     land (deze achtergrondstudie bevat: Langdurige zorg in het buiten-
     land, lessen voor Nederland? en Langdurige zorg: Nederland ver-
     geleken met andere EU-landen) (05/14)
RVZ                                      Mensen met een beperking in Nederland 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                               Mensen met een beperking
                               in Nederland
                               Samenvatting
                               1.        Adviesopdracht en analyse
Drie vragen beantwoordt de     1.1 Minister en staatssecretaris van VWS legden de RVZ drie vragen
RVZ                                voor:
                                   1. Hoe is ‘AWBZ-zorg’ in andere landen georganiseerd?
                                   2. Hoe presteert Nederland op dit terrein in vergelijking met andere
                                        landen?
                                   3. Hoe kunnen organisatie en financiering van de AWBZ-zorg wor-
                                        den verbeterd?
Definitie van AWBZ-zorg        1.2 ‘AWBZ’-zorg is op dit moment vanuit de AWBZ gefinancierde zorg-
                                   en dienstverlening. In dit advies ziet de RVZ ‘AWBZ-zorg’ als alle
                                   vormen van langdurige zorg en ondersteuning (long term care in
                                   brede zin). Dit brengt met zich mee dat dit advies ook betrekking
                                   moet hebben op eerstelijnszorg, op informele zorg en op chronisch
                                   ziekenzorg. En het doet dan ook niet alleen uitspraken over de
                                   AWBZ, maar ook over de ZVW en de WMO.
De internationale vergelijking 1.3 De RVZ heeft een intensieve internationale studie laten uitvoeren,
                                   waarin Nederland is vergeleken met vijf andere EU-landen. Bijlage 6
                                   bevat een samenvatting. Deze vergelijking leert dat de beschikbare
                                   informatie het niet toelaat de eerste twee vragen zó te beantwoorden
                                   dat het antwoord op de derde vraag daaruit rechtstreeks voortvloeit.
                                   Dit advies bestaat om die reden uit het antwoord op vraag drie. De
                                   antwoorden op de eerste twee vragen gebruikt de Raad als adstructie
                                   en illustratie van het advies. De kern van dit advies vindt overigens
                                   steun in de internationale vergelijking.
De AWBZ heeft drie             1.4 Basis voor dit advies is een oordeel over de AWBZ. Deze heeft drie
tekortkomingen                     tekortkomingen:
                                   1. Na de realisatie van de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de Wet
                                        maatschappelijke ondersteuning (WMO) zal de plaats van de
                                        AWBZ onduidelijk zijn. Dit leidt tot een versnipperd aanbod van
                                        langdurige zorg en ondersteuning.
                                   2. Zij kan niet de kwaliteit van leven en wonen én de maatschappe-
                                        lijke participatie bieden die mensen met een beperking wensen.
                               RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                                   3. Aan de voorkant is het AWBZ-systeem niet goed af te grenzen en
                                        dus niet goed beheersbaar: zorg en dagelijks leven zijn vervlochten,
                                        de eigen en de collectieve verantwoordelijkheid zijn niet goed uit
                                        elkaar te houden. Bovendien voelt niemand buiten de rijksoverheid
                                        zich verantwoordelijk voor de kostenbeheersing.
                                   Tel bij dit alles op dat de echte vergrijzing in Nederland nog moet
                                   komen én dat de vraag naar het bestaande aanbod binnen tien jaar
                                   niet meer beantwoord zal kunnen worden met de beschikbare zorg-
                                   verleners.
                               2.        Visie en oplossingsrichtingen
Drie principes voor AWBZ-      2.1 Dit advies leunt op een paar principes:
zorg; die voldoet daaraan niet     1. Mensen met een beperking behoren te kunnen meedoen aan het
                                        normale maatschappelijke verkeer.
                                   2. Dit meedoen moet men wettelijk kunnen afdwingen over een breed
                                        terrein (wonen, werken, communiceren, bewegen) met de Wet gelij-
                                        ke behandeling.
                                   3. Naar hun oorzaak, kan men drie soorten beperkingen onderschei-
                                        den: de aangeboren of erfelijke, de door een ziekte ontstane en de
                                        gevolgen van normale veroudering. In financiering en organisatie
                                        van zorg moet men dit onderscheid aanleggen.
                                   De AWBZ-zorg voldoet niet aan deze principes.
Een visie op AWBZ-zorg         2.2 Begin, ook voor mensen met een beperking, bij het begin, zegt de
                                   Raad, en dat is: regie over het eigen leven, individuele verantwoor-
                                   delijkheid en autonomie in een kader van gelijke behandeling.
                                   Slagen mensen er door buiten hun invloedssfeer liggende redenen,
                                   niet in de regie over hun leven te voeren, dan moet de gemeente
                                   inspringen met een gericht aanbod van individuele ondersteuning
                                   van wonen, werken, communiceren en bewegen. In eerste instantie
                                   in de reguliere sociale kaders, in tweede instantie op grond van de
                                   WMO. De verplichte zorgverzekering (ZVW) is er voor de medi-
                                   sche en verpleegkundige dienstverlening die vaak instrumenteel van
                                   aard zal zijn voor mensen met een beperking.
Vier conclusies:               2.3 De Raad trekt hieruit vier conclusies, tegelijkertijd oplossingsrich-
1. De AWBZ is niet meer te         tingen.
   verbeteren                      1. De AWBZ kan de eisen die deze tijd stelt aan de kwaliteit van
2. Naar een nieuw, drieledig            leven respectievelijk zorg niet meer inwilligen, de grenzen van
   sturingsconcept                      de aanpassing zijn bereikt. Wij moeten op zoek naar een wezen-
3. Begin met de keuze tussen            lijk ander concept van sturing, financiering en uitvoering van
   individueel en collectief            langdurige zorg en ondersteuning.
4. Andere beroepen nodig           2. Dat concept moet à la 2.2 zijn gebaseerd op:
                               RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                 -    burgerschap en ondernemerschap op een vrije markt als
                                       de startpositie ten behoeve van wonen en welzijn;
                                 - verzwaring taken en uitbreiding autonomie lokaal
                                       bestuur ten behoeve van participatie;
                                 - een flankerende zorgverzekering voor cure én care.
                             3. Men kan de bestaande AWBZ-aanspraken herverkavelen over deze
                                 drie sturingsprincipes door te starten bij de keuze tussen individuele
                                 en collectieve verantwoordelijkheid (individueel, tenzij), daarna te
                                 kiezen voor begroting of verzekering en daarbinnen tenslotte voor
                                 rijk of gemeente respectievelijk private of publieke verzekering.
                             4. Een nieuw concept voor langdurige zorg en ondersteuning vereist
                                 ook een andere inzet van menselijk kapitaal: andere beroepen én een
                                 andere mix van formele en informele zorg.
                             3.        De antwoorden op de vragen: het advies
Hef AWBZ op; herverkavel     3.1 De RVZ stelt voor de AWBZ op te heffen en de aanspraken op
de aanspraken:                   langdurige zorg en ondersteuning op drie manieren te financieren:
1. eigen rekening                1. Voor eigen rekening kunnen komen wonen, welzijn en (een groot
2. WMO                                deel van de) verzorging.
3. ZVW                           2. Naar de WMO kunnen onder meer huishoudelijke en persoonlijke
                                      verzorging, ondersteunende begeleiding, vervoer en kleine onderde-
                                      len van activerende begeleiding, verblijf en verpleegartikelen.
                                 3. Naar de ZVW kunnen onder meer worden overgeheveld: behande-
                                      ling, verpleging, dieetadvisering en onderdelen van activerende
                                      begeleiding en verblijf.
PGB, beter nog participatie- 3.2 De Raad stelt voor van het PGB in de WMO én (na 6–12 maan-
budget, in WMO en ZVW            den) in de ZVW een onderdeel te maken van een ‘participatiebud-
                                 get’ en dit zo breed mogelijk voor langdurige zorg en ondersteuning
                                 aan te bieden.
Sla vier loopbruggen tussen  3.3 De knip tussen ‘zorg’ (ZVW) en ‘ondersteuning’ (WMO) creëert
WMO en ZVW                       een onderscheid tussen medische en maatschappelijke dienstverle-
                                 ning. Daarvan mag de cliënt geen hinder ondervinden en dus zal in
                                 de organisatie van de dienstverlening op vier fronten een brug tus-
                                 sen de twee systemen moeten worden geslagen:
                                 1. Een krachtige rol van eerstelijnscentra in de coördinatie van zorg
                                      en ondersteuning (een coproductie van ZVW en WMO aan de
                                      basis).
                                 2. Een in samenhang organiseren van formele en informele zorg.
                                 3. De ontwikkeling van nieuwe beroepen, deels buiten de zorg, op en
                                      rond de knip.
                                 4. Samenhang tussen medische care en cure in de ZVW.
                             RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Nederland gaat hiermee in      3.4 De Raad heeft in zijn internationale vergelijking steun gevonden
de pas lopen met andere            voor deze herverkaveling van AWBZ-zorg. In veel EU-landen onder-
EU-landen                          scheidt men de medische van de maatschappelijk zorg, maar combi-
                                   neert men care en cure, speelt het lokaal bestuur een belangrijke rol
                                   ten aanzien van de maatschappelijke zorg (die over het algemeen
                                   gebudgetteerd en inkomensafhankelijk is) en zoekt men ten behoeve
                                   van samenhang naar liaisonfuncties tussen de twee systemen. De
                                   eerstelijn staat daarbij centraal. Daarin ziet men nieuwe beroepen
                                   ontstaan, die gericht zijn op ondersteuning van de cliënt. Verder
                                   bevordert een aantal landen de keuze voor mantelzorg actief. De
                                   meeste landen kiezen voor decentrale aansturing van langdurige zorg
                                   en ondersteuning. De OECD stelt voor de noodzakelijke zorg te
                                   verankeren in een sociale verzekering. In veel landen heroverweegt
                                   men de breedte en de diepte van het collectief gefinancierd pakket.
Nederland: veel ‘zorg’, weinig 3.5 De Nederlandse langdurige zorg vergelijken met andere landen is op
‘participatie’; AWBZ is inte-      dit moment vrijwel niet mogelijk. Er is geen uniformiteit van indi-
graal, ruim; slecht voorbereid     catoren en definities. Toch is er wel iets te zeggen over de
op vergrijzing                     Nederlandse prestaties. Nederland scoort beter in ‘zorg’ dan in
                                   ‘ondersteuning’. In Nederland participeren mensen met een beper-
                                   king relatief weinig in de samenleving. De intramurale AWBZ-zorg
                                   is omvangrijk in vergelijking met andere landen, de extramurale
                                   zorg is niet minder groot. Dit wordt niet verklaard door vergrijzing:
                                   Nederland is minder vergrijsd. De kwaliteit van zorg, personeel en
                                   gebouwen in Nederland is goed. De zorguitgaven liggen in
                                   Nederland op een gemiddeld niveau als men de verzorgingshuizen
                                   niet meerekent. Het ‘zorgbereik’ is in Nederland relatief hoog.
                                   Alleen Nederland kent met zijn AWBZ de combinatie van zorg,
                                   wonen en welzijn in één systeem en de scheiding van cure en care.
                                   Het AWBZ-pakket is internationaal gezien ruim bemeten en voor
                                   iedereen toegankelijk. De taak van het lokaal bestuur en diens finan-
                                   ciële mogelijkheden zijn in Nederland relatief klein.
                               4.         De realisatie van het advies
Realisatie advies: vier        4.1 Aan vier randvoorwaarden moet zijn voldaan, wil dit advies
randvoorwaarden                gerealiseerd kunnen worden.
1. Participatiebudget,             1. Onder meer met behulp van een brede toepassing van de Wet
Wet gelijke behandeling,                 gelijke behandeling, gekoppeld aan de door de RVZ bepleite
compensatieplicht WMO                    compensatieplicht van de WMO én een participatiebudget, zal
                                         de inclusieve samenleving voor mensen met een beperking dich-
                                         terbij moeten komen. Alleen zo zullen zij regie over hun leven
                                         kunnen voeren.
                               RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>2. Rol en middelen lokaal        2. De rol van het lokaal bestuur zal verzwaard moeten worden, de
bestuur verzwaren                     financiële mogelijkheden moeten worden uitgebreid en de posi-
                                      tie van de cliënt ten opzichte van de gemeente moet worden
                                      versterkt. Verder zullen bepaalde taken op regioniveau moeten
                                      worden uitgevoerd.
3. ZVW: cure en care             3. De ZVW moet dekking bieden voor de medische cure en care
                                      die veel meer in samenhang moeten worden uitgevoerd. Bij
                                      overheveling van AWBZ-zorg naar de ZVW, dient het verzeke-
                                      ringskarakter en diens dynamiek leidend beginsel te zijn.
4. Bruggen tussen WMO en         4. Tussen WMO en ZVW moeten bruggen worden gebouwd, in
ZVW                                   het bijzonder met behulp van een centrum voor eerstelijnszorg,
                                      door de informele zorg te versterken en door nieuwe beroepen
                                      te creëren (het advies bevat concrete voorbeelden).
Transitiefase nu starten met 4.2 De Raad beveelt aan al in deze kabinetsperiode een transitiefase te
een kabinetsvisie                starten op weg naar de nieuwe situatie. Dit kabinet zou een lange-
                                 termijnstrategie moeten presenteren die richting geeft aan een uit-
                                 voeringsprogramma voor de periode 2006-2010:
                                 - stapsgewijze verdere overheveling van delen van de AWBZ naar
                                      de ZVW;
                                 - onderzoek naar private spaar- en verzekeringsvormen voor
                                      wonen, verzorging en welzijn voor ouderen;
                                 - gefaseerde uitbreiding van de WMO en besluitvorming over een
                                      eigen belastinggebied van de gemeente;
                                 - verdere ondersteuning van de mantelzorg;
                                 - de ontwikkeling van nieuwe beroepen;
                                 - een visie op de reorganisatie, lees: versterking, van de eerstelijns-
                                      zorg;
                                 - een publieksdiscussie over de plaats van mensen met een beper-
                                      king in de samenleving.
Dit kabinet: geen nieuwe     4.3 De Raad gaat ervan uit dat in deze kabinetsperiode geen verdere uit-
stappen; volgend regeer-         breiding van ZVW en WMO plaats zal vinden. Hij vindt het echter
akkoord                          wel noodzakelijk dat het kabinet de langetermijnstrategie uit 4.2
                                 presenteert. Deze kan dan in het volgend regeerakkoord haar beslag
                                 krijgen.
                             5.        Aanbevelingen
De aanbevelingen van de      1. Het kabinet zal een aantal voorwaarden voor een succesvolle WMO
RVZ                              moeten creëren: een compensatieplicht, een eigen belastinggebied
                                 voor gemeenten (in plaats van een deel van de AWBZ-premie-
                                 heffing), regiovorming, sterke rol GGD’en, inspraak burgers met
                             RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    een beperking. In het algemeen: een sterkere decentralisatie én brede
    invoering Wet gelijke behandeling.
2.  In de desbetreffende wet- en regelgeving toepassen van een doelgroe-
    penbenadering (ouderen, psychiatrische patiënten (onderdeel van de
    groep chronisch zieken) en gehandicapten).
3.  Ook voor de ‘langdurige zorg’ afstappen van het (AWBZ-) idee ‘alles
    voor iedereen’. Introductie in de WMO van een inkomens- en ver-
    mogenstoets in ieder geval voor wonen, welzijn en verzorging is
    noodzakelijk.
4.  De aanspraken op AWBZ-zorg kunnen voor een deel voor eigen
    rekening komen, bijvoorbeeld de verzorgingshuizen. Een ander deel
    kan worden ondergebracht bij de ZVW (circa 2/3), een derde deel
    bij de WMO (circa 1/3). Het advies bevat een concreet voorstel. De
    AWBZ kan worden opgeheven; er resteren twee wettelijke regimes:
    de ZVW en de WMO. Deze zullen dan wel aan een aantal rand-
    voorwaarden moeten voldoen, die deels afwijken van lopend beleid.
5.  De medische care en cure, in één financieringskader, namelijk de
    ZVW, met zo min mogelijk onderlinge regimeverschillen. Het
    karakter van de ZVW dient behouden te blijven.
6.  De door de Raad aanbevolen herverdeling van AWBZ-aanspraken
    impliceert een uiteenrafeling van de AWBZ-functies (zie ook punt
    4!).
7.  Nederland moet actie ondernemen in EU en OECD om de verge-
    lijkbaarheid van zorgstelsels te vergroten.
8.  Na overheveling van een groot deel van de AWBZ-zorg naar de
    ZVW, zullen care (de medische AWBZ-zorg) en cure (de curatieve
    zorg) in samenhang in één zorgketen moeten worden gecontracteerd
    en aangeboden. Tussen care en cure moet een aantal liaisonfuncties
    ontstaan, op professioneel en op institutioneel niveau (het advies
    bevat voorbeelden). De ZWV zal te zijner tijd geen curatieve zorg
    verzekeren, maar zorg. Care moet een integraal onderdeel zijn van
    de kwaliteitsindicatoren voor het ziekenhuis.
9.  De eerstelijnszorg gaat een beslissende rol spelen in de toekomstige
    keten van langdurige zorg en ondersteuning. Zij wordt enerzijds de
    drager van alle medische en verpleegkundige zorg voor mensen met
    een beperking en in die rol een noodzakelijk complement van de
    community care. Anderzijds biedt zij een loket- en ondersteunings-
    functie aan voor deze mensen. Deze dubbelrol veronderstelt:
    - een stevige infrastructuur voor de eerste lijn in de vorm van
         wijk- of dorpsgebonden centra voor zorg en ondersteuning;
    - een laagdrempelige brugfunctie tussen ZVW en WMO die
         door zorgverzekeraars en gemeenten wordt gefinancierd.
    De extra kosten voor deze centra kunnen worden gefinancierd uit de
    opheffing van de bestaande indicatieorganen en uit andere besparin-
    gen in de uitvoering van de AWBZ.
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>10. De indicatiestelling in de keten van langdurige zorg en onder-
    steuning vindt plaats op de gebruikelijke manier: de professionele
    indicatiestelling in de ZVW; onder verantwoordelijkheid van de
    gemeente in de WMO (en wel bij voorkeur regionaal).
11. De informele zorg (mantelzorg en vrijwilligerswerk) moet actiever
    worden bevorderd door de rijksoverheid. De Raad beschouwt dit als
    een conditio sine qua non voor het functioneren van de zorgketen
    in de toekomst.
    Dit kan op tenminste zes manieren:
    - gemeenten in de WMO verplichten voldoende respijtzorg in te
         kopen bij zorgaanbieders of vrijwilligerswerk;
    - de totstandkoming van de eerstelijnscentra bevorderen, in
         samenwerking met zorgverzekeraars en gemeenten, en deze tot
         taak te geven de mantelzorg te ondersteunen;
    - onderzoeken of de WTZi aangewend kan worden om de
         samenhang van formele en informele zorg te bevorderen;
    - zorgaanbieders verzoeken ondersteuning van de mantelzorger
         (als medecliënt) in de DBC’s op te nemen;
    - de keuze voor mantelzorg belonen door vrijstellingen, tegemoet-
         komingen, vervoersfaciliteiten, een vouchersysteem voor respijt-
         zorg en een iets hogere PGB-uitkering (zie voor de concrete
         suggesties advies en achtergrondstudie);
    - sociale partners vragen de combinatie van betaalde arbeid en
         informele zorg te faciliteren in de CAO’s.
12. In de keten van langdurige zorg en ondersteuning zijn nieuwe
    beroepen en opleidingen nodig. Deze liggen onder meer op de over-
    gang van ZVW en WMO. Zij hebben vooral betrekking op
    coaching, zorgmakelaarschap en ondersteuning van maatschappelij-
    ke participatie. Buitenlandse voorbeelden kunnen richtinggevend
    zijn. VWS zou een concreet plan de campagne moeten laten ont-
    wikkelen.
13. Het PGB zou onderdeel moeten worden van een ‘participatie- bud-
    get’. De mogelijkheden hiervoor dienen vergroot te worden, ook in
    de ZVW (bijvoorbeeld na 6 of 12 maanden voor chronisch zieken).
    De overheid dient beleid te ontwikkelen dat erop is gericht de be-
    kostiging van de zorg en de ondersteuning waar mogelijk te laten
    plaatsvinden via participatiebudgetten. Deze budgetten dienen dan,
    om concurrerend te zijn met de zorginkoop door verzekeraars, kos-
    tendekkend te zijn.
14. Het kabinet zou op basis van onder meer dit advies zo spoedig
    mogelijk met een plan de campagne moeten komen voor de AWBZ.
    Dit zou een lange termijn strategie moeten bevatten en een visie op
    de plaats van mensen met een beperking in de Nederlandse samen-
    leving. Het plan omvat ZVW, AWBZ en WMO. Het geeft in stap-
    pen aan hoe de ontmanteling van de AWBZ in de komende jaren
    moet verlopen (het RVZ-advies bevat een stappenplan).
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>15. De Raad beveelt tenslotte aan dit kabinet over de plaats in de
    samenleving van mensen met een beperking een publiekspanel te
    laten houden. Dit zou maatschappelijk draagvlak moeten opleveren
    voor een beleidsvisie op de zorg en de ondersteuning van mensen
    met een beperking. Het volgend kabinet moet dan de definitieve
    beslissing over de ‘romp-AWBZ’ nemen.
RVZ                                      Mensen met een beperking in Nederland 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                           1          Vraag, probleem en aanpak
                           1.1        Vraag- en probleemstelling
                           Minister en Staatssecretaris van VWS hebben de RVZ gevraagd een
                           advies uit te brengen over ‘de AWBZ in internationaal perspectief ’.
                           Zij stellen de Raad drie vragen.
Bewindslieden VWS stellen  1.   Hoe is de AWBZ-zorg in Europese landen georganiseerd en
RVZ drie vragen                 gefinancierd?
                           2.   Hoe zijn de resultaten (in termen van investeringen en uitkomsten)
                                van het Nederlandse systeem in vergelijking met die van andere
                                landen?
                           3.   Welke mogelijkheden zijn er, op basis van deze vergelijking, om de
                                AWBZ-zorg beter te organiseren en te financieren, rekening houdend
                                met vergrijzing en met andere trends?
Achtergrond: twijfel houd- Dit heeft een achtergrond. In april 2004 stuurden de bewindslieden van
baarheid AWBZ              VWS de nota Op weg naar een bestendig stelsel voor langdurige zorg en
                           maatschappelijke ondersteuning naar de Tweede Kamer. De bewindslie-
                           den vragen zich in deze nota af of de AWBZ wel houdbaar is. In de nota
                           en in andere publicaties treft de Raad drie motieven aan voor deze twijfel.
Is er na de komst van ZVW  In de eerste plaats heeft het kabinet met de introductie van de
en WMO nog een functie     Zorgverzekeringswet (ZVW) en de Wet maatschappelijke ondersteuning
voor de AWBZ?              (WMO) een (potentiële) herverkaveling van bestaande aanspraken op
                           AWBZ-zorg teweeg gebracht. Een deel van deze aanspraken - de ‘curatie-
                           ve’ - hevelt het kabinet over naar de ZVW, een ander deel - de ‘maat-
                           schappelijke ondersteuning’- naar de WMO. Omdat in zijn visie een
                           romp- of rest-AWBZ blijft bestaan voor de aanspraken die in ZVW
                           noch in WMO thuishoren, raakt de langdurige zorg ( de ‘AWBZ-zorg’)
                           versnipperd over drie verschillende arrangementen. Is dat verstandig,
                           vanuit het perspectief van de burger?
Levert de AWBZ-zorg wel    In de tweede plaats: vormt onze AWBZ-zorg wel een antwoord op de
wat de samenleving vraagt? vraag in de samenleving? Kan zij de diensten leveren waaraan mensen
                           met een beperking behoefte hebben? En draagt zij bij aan de noodzake-
                           lijke verbetering van de positie van deze mensen in Nederland? Een
                           gestage stroom rapporten roept ernstige twijfels op. Mensen met een
                           beperking - de cliëntèle van de AWBZ-zorg - zijn in Nederland slechter
                           af dan in andere landen als het gaat om maatschappelijke participatie
                           (wonen, werken, bewegen en communiceren). En bovendien kunnen de
                           AWBZ-voorzieningen, vooral op terreinen als wonen en welzijn, niet
                           meer de kwaliteit van leven bieden waarnaar de ‘middengroepen’ in de
                           samenleving vragen.
                           RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Is de toenemende vraag naar In de derde plaats is er de toenemende vraag naar de AWBZ-zorg én het
AWBZ-zorg wel beheersbaar?  probleem deze vraag te beheersen. Die tast de houdbaarheid van ons sys-
                            teem voor AWBZ-zorg aan, op dit moment al, maar zeker in de komen-
                            de decennia waarin Nederland immers pas echt zal vergrijzen. Deze
                            houdbaarheid heeft twee kanten: de kosten van de zorg en de voor die
                            zorg noodzakelijke menskracht. Op beide fronten doemen grote proble-
                            men op.
Herijking nodig!            Dit zijn dringende redenen om de Nederlandse variant voor de langduri-
                            ge zorg - de AWBZ - aan een principiële herijking te onderwerpen.
                            1.2       Hoe beantwoordt de RVZ de vragen van VWS?
Materiaalverzameling        De Raad heeft, om de vragen van VWS te kunnen beantwoorden, mate-
                            riaal verzameld en een aantal andere activiteiten ondernomen (zie voor
                            een uitvoerig overzicht bijlage 2).
Vijf achtergrondstudies     De onderbouwing van dit advies op hoofdlijnen is terug te vinden in vijf
                            achtergrondstudies van NYFER, het NIZW en van de RVZ zelf. De
                            Raad heeft verder gebruik gemaakt van een groot aantal recente publica-
                            ties van onder meer SCP, OECD, WHO en CVZ.
Klankbordbroep en debatten  De Raad heeft de steun gehad van een klankbordgroep. De hoofdlijnen
                            van het advies heeft de Raad in vier debatten met belanghebbenden
                            besproken. Een verslag hiervan treft u aan in bijlage 2.
Eerdere adviezen RVZ        Dit advies stoelt in belangrijke mate op eerdere adviezen en signalemen-
                            ten van de Raad:
                            - Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw
                            - Samen leven in de samenleving. Community care en community
                                 living
                            - Gemeente en zorg
                            - Wet maatschappelijke ondersteuning (een briefadvies)
                            - Exploderende zorguitgaven (een signalement
                            - Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg (een signalement)
                            Deze kan men als volgt samenvatten.
                            RVZ                                      Mensen met een beperking in Nederland 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Het advieskader: eerdere    Advieskader: eerdere adviezen RVZ
uitspraken RVZ              1. Mensen met een beperking zouden moeten kunnen kiezen tussen
                                 community care (en living) en de institutionele zorg. Zij kunnen op dit
                                 moment meestal niet kiezen voor community care, omdat de samen-
                                 leving niet is ingericht op hun mogelijkheden (op de terreinen wonen,
                                 werken, bewegen en communiceren). De Wet gelijke behandeling zou
                                 dit mogelijk moeten maken. Community care en living kunnen per
                                 definitie alleen in de locale gemeenschap ontstaan.
                            2. Willen wij mensen met een beperking een reële keuze bieden, dan zal
                                 niet alleen de samenleving moeten veranderen, maar ook de gezond-
                                 heidszorg. Die zal de medische en verpleegkundige zorg voor men-
                                 sen met een beperking vanuit een community based eerstelijnszorg
                                 moeten aanbieden.
                            3. En in die zorg mag geen principieel onderscheid worden gemaakt
                                 tussen cure en care en tussen het somatische en het psychische.
                                 Preventie moet een integraal onderdeel van zorg zijn (en vice versa).
                            4. In de financiering moet men (medische en verpleegkundige) zorg
                                 enerzijds, wonen en welzijn (service- en dienstverlening) anderzijds
                                 consequent scheiden.
                            5. De zorg is collectief verzekerd, voor zover het gaat om evidence
                                 based en kwalitatief verantwoorde voorzieningen (een restrictief ver-
                                 zekeringspakket). Wonen en welzijn komen in principe voor eigen
                                 rekening.
                            6. Voor mensen met een beperking heeft de gemeente de wettelijke
                                 verantwoordelijkheid de maatschappelijke participatie te ondersteu-
                                 nen. Alleen de gemeente is in staat integraal beleid voor mensen met
                                 een beperking te voeren. Dit doet zij op drie fronten: het financieren
                                 van ondersteunende voorzieningen, het bevorderen van de ‘inclusie-
                                 ve’ samenleving en het voeren van een adequaat sociaal beleid voor
                                 kwetsbare groepen (vangnetten werk en inkomen). Integraal gemeen-
                                 telijk beleid vooronderstelt: autonomie, eigen middelen en een brede
                                 taakopdracht.
                            1.3         Leeswijzer
                            De achtergrondstudies bij dit advies maken duidelijk dat de drie vragen
                            van de bewindslieden van VWS niet in hun oorspronkelijke volgorde
Beantwoording vragen: eerst zijn te beantwoorden. De eerste twee vragen hebben betrekking op de
vraag 3, dan vragen 1 en 2  internationale vergelijking; het antwoord op de derde vraag zou uit de
                            antwoorden op de eerste twee vragen moeten voortvloeien. Dit nu laat
                            de huidige situatie, dat wil zeggen de beschikbaarheid van informatie, in
                            de internationale vergelijking niet toe. De vergelijkbaarheid van gegevens
                            schiet helaas nog te kort.
                            RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                             Dit bracht de Raad ertoe eerst vraag 3 te beantwoorden en daarna de
                             vragen 1 en 2. De antwoorden op de vragen 1 en 2 leveren dus niet het
                             bewijsmateriaal, maar de ondersteuning voor de beantwoording van
                             vraag 3.
                             Op weg naar de antwoorden op de hem gestelde vragen, zet de Raad
                             deze stappen.
Leeswijzer                   Leeswijzer
                             -   Een visie op langdurige zorg en ondersteuning vanuit het perspectief
                                 van de burger met een beperking.
                             -   Resulterend in uitgangspunten voor financiering en organisatie van
                                 formele én informele zorg.
                             -   Toetsing van de AWBZ-zorg hieraan levert knelpunten op.
                             -   Dit resulteert in conclusies en oplossingsrichtingen m.b.t. financiering
                                 en organisatie van langdurige zorg en ondersteuning.
                             -   Dit maakt het mogelijk de vragen van VWS te beantwoorden:
                                 het advies.
                             -   Gevolgd door een slotbeschouwing waarin: toetsing advies aan knel-
                                 punten, de randvoorwaarden bij en implementatie van dit advies.
Een advies voor het volgende Op deze manier denkt de Raad een bijdrage te kunnen leveren aan de
regeerakkoord                besluitvorming over de AWBZ in dit en een volgend kabinet. Die
                             besluitvorming is nodig en wel hoe eerder hoe beter; de motieven noem-
                             de de Raad al. De beleidsvoornemens van dit kabinet over ZVW en
                             WMO vormen het kader voor deze besluitvorming én voor dit advies.
                             RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                              2         Langdurige zorg en ondersteuning in
                                        Nederland: een visie
Aanvliegroute advies: het     De aanvliegroute voor dit advies over de AWBZ is het dagelijks leven
leven van mensen met een      van mensen met een beperking in de Nederlandse samenleving. Dat
beperking                     leven moet aan bepaalde voorwaarden voldoen. ‘Gelijke behandeling’ in
                              de zin van de wet is daarvan de belangrijkste en wel in een perspectief
                              van maatschappelijke participatie. Mensen met en mensen zonder beper-
                              king behoren een gelijke behandeling te krijgen als zij willen meedoen
                              aan het normale maatschappelijke verkeer. Gelijke behandeling impli-
                              ceert rechten en plichten, ook voor mensen met een beperking. ‘Zorg’ is
                              voor de meeste mensen met een beperking niet de belangrijkste definitie
                              van maatschappelijke participatie; wonen, werken, communiceren en
                              bewegen wél. Zorg kan daarbij helpen en is soms zelfs een voorwaarde.
                              2.1       Begin bij het begin: autonomie en regie over het eigen
                                        leven
Start: gelijke behandeling én Als het uitgangspunt is ‘gelijke behandeling’, dan moet een beschouwing
eigen verantwoordelijkheid    over het leven van mensen met een ernstige beperking beginnen met
                              hun eigen (ook financiële) verantwoordelijkheid voor dat leven. Zij zijn
                              volwaardig burger en individu, ervan uitgaande dat de staat de samenle-
                              ving zo heeft ingericht dat zij hun beperking zelf kunnen compenseren.
                              Zo heeft ingericht dat zij leven in een ‘inclusieve samenleving’: toeganke-
                              lijke openbare voorzieningen, een recht op gelijke behandeling, prikkels
                              tot participatie. Het is wel van belang na te gaan of dit het geval is, of
                              mensen hun beperking redelijkerwijze kunnen compenseren, beïnvloe-
                              den of zelfs voorkomen, of zij regie hebben over de gevolgen van de
                              beperking.
Niet iedereen kán dat; hou    Mensen met een beperking kunnen hierin sterk verschillen. Zo kunnen
daarmee rekening!             in beginsel beperkingen die het gevolg zijn van normale veroudering in
                              de private sfeer worden opgevangen door verzekeringen of andere bespa-
                              ringen, onderling hulpbetoon en gedeeltelijk zelfs in preventieve zin. Dat
                              ligt anders bij aangeboren verstandelijke beperkingen en bij beperkingen
                              die het gevolg zijn van ernstige psychische ziekten. Mensen met dergelij-
                              ke beperkingen zullen, bijvoorbeeld bij wegvallende mantelzorg, vaak
                              niet in staat zijn een autonoom leven te leiden, soms door gedragsstoor-
                              nissen en een geringe wilsbekwaamheid. Als dit het geval is, zal de over-
                              heid de gevolgen van de beperking moeten (laten) compenseren.
                              RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                               2.2        Soms is er meer nodig: ondersteuning van
                                          maatschappelijke participatie
Als de eigen regie faalt, moet Die regievoering lukt dus niet altijd. De samenleving is lang niet altijd
lokaal bestuur bijspringen     inclusief. Niet iedereen kan zijn beperking compenseren. Vooral mensen
                               met een ernstige beperking, met gedragsstoornissen en wilsonbekwaam-
                               heid, een laag inkomen en een laag opleidingsniveau lukt het vaak niet
                               het eigen leven adequaat te regisseren. Dan is ondersteuning, compensa-
                               tie door anderen, nodig wil gelijke behandeling effect hebben en wil er
                               sprake kunnen zijn van adequate maatschappelijke participatie. Een
                               actieve ondersteuning van die maatschappelijke participatie door in het
                               bijzonder het lokaal bestuur is dan noodzakelijk. Alleen op het lokale
                               vlak kan participatie gerealiseerd worden. Centrale sturing werkt hier
                               niet.
Dit is ‘ondersteuning’, geen   Dit is het werkgebied van de Wet werk en bijstand (en andere sociale
‘zorg’: WWB en WMO             vangnetten, zoals huursubsidie) en van de Wet maatschappelijke onder-
                               steuning. Het gaat dan niet om ‘zorg’, maar om ‘ondersteuning’ of
                               ‘sociale hulpverlening’, wanneer eigen verantwoordelijkheid en rekening
                               tekort schieten. Al met al dus een driedubbele taak voor het gemeentebe-
                               stuur: het spannen van sociale vangnetten, actieve en doelgerichte onder-
                               steuning van mensen met een beperking die het niet zelf redden én het
                               dichterbij brengen van de inclusieve samenleving (2.1).
                               2.3        Tenslotte is er een verplichte zorgverzekering
Tenslotte: soms is ‘zorg’      Zorg is instrumenteel aan de eigen verantwoordelijkheid en aan de maat-
nodig; dan is er de ZVW        schappelijke participatie. Die zijn soms pas realiseerbaar met steun van
                               professionele zorgverlening. In aanvulling op de eigen verantwoordelijk-
                               heid, is er in Nederland een verplichte zorgverzekering. Deze verzekering
                               kent een private uitvoering, waarin uitvoeringspartners (verzekeraars en
                               aanbieders) risico’s lopen binnen publieke randvoorwaarden met een lan-
                               delijk karakter.
Deze heeft drie kenmerken,     Deze verzekering heeft idealiter drie kenmerken.
óók voor mensen met een        - De verzekerde medische en verpleegkundige dienstverlening dient
beperking                           alle doelen van zorg: voorkomen, genezen en draaglijk maken (met
                                    andere woorden: preventie, cure en care); verzekering is slechts
                                    mogelijk op basis van bewezen werkzaamheid en doelmatigheid, bij
                                    medische noodzaak en bij het niet voldoen van eigen verantwoorde-
                                    lijkheid.
                               - De verzekerde diensten - preventie, cure en care - zijn strikt
                                    gescheiden van de sociale dienstverlening en de ondersteuning van
                                    de maatschappelijke participatie (wonen, welzijn, verzorging).
                               RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                              -    De financieringsgrondslag is die van een geclausuleerde risicosolida-
                                   riteit (zie het signalement Houdbare solidariteit van de RVZ uit
                                   2005).
                              2.4         Deze visie levert de uitgangspunten voor dit advies
Vier uitgangspunten           Deze drietrapsraket (2.1, 2.2, 2.3) levert ons de uitgangspunten voor een
                              advies over de financiering en de organisatie van langdurige zorg en
                              ondersteuning.
1. Drie soorten beperkingen   1. Consequent toepassen van de verschillen tussen mensen met een beper-
                                   king
                              Naar ontstaan en aard, zijn er drie soorten beperkingen.
                              1. De bij de geboorte aanwezige beperkingen, van verstandelijke of
                                   lichamelijke aard, met een levenslang karakter.
                              2. De beperkingen die het gevolg zijn van een tijdens het leven, al dan
                                   niet op grond van een erfelijke factor, optredende psychische of
                                   somatische ziekte of stoornis met chronisch verloop. De beperking
                                   kan van lichamelijke, cognitieve, emotionele of communicatieve aard
                                   zijn. In dit advies gaat het om de langdurige beperkingen (jaren of
                                   levenslang).
                              3. De beperkingen die het gevolg zijn van een normaal verouderingspro-
                                   ces (waarvan het verloop beïnvloed wordt door lichamelijke, psychi-
                                   sche en sociale factoren) en die onderdeel zijn van wat de derde
                                   levensfase wordt genoemd.
En dus: drie doelgroepen van  Deze drie soorten beperkingen refereren aan de drie ‘doelgroepen’ van de
AWBZ-zorg                     AWBZ. Deze kunnen onderling sterk verschillen in mogelijkheden en in
                              behoeften. Het dagelijks leven en het levensperspectief van mensen in
                              deze groepen is voor de praktijk van wonen, werken, communiceren en
                              bewegen, maar ook voor de zorgverlening, niet goed vergelijkbaar. Of
                              een beperking daadwerkelijk leidt tot een beroep op een collectieve voor-
                              ziening voor langdurige zorg, hangt in hoge mate af van drie (onderling
                              samenhangende) factoren: opleiding, werk en inkomen. Met dit gegeven
                              en met de verschillen tussen de groepen moet men rekening houden bij
                              financiering en organisatie van collectieve voorzieningen.
Geen onderscheid AWBZ-        De Raad wijst erop dat in de bovenstaande typering van beperkingen het
cliënten en chronisch zieken! onderscheid tussen de ‘gebruikers van de AWBZ-zorg’ en ‘chronisch zie-
                              ken’, zoals diabetes- of reumapatiënten, is opgeheven.
2. Sturing door PGB en Wet    2. Autonomie en regie vooronderstellen sturing door een persoonsgebonden
gelijke behandeling                budget
                              Het compenseren van een beperking zal het meest effectief verlopen
                              gesteund door een PGB in combinatie met de Wet gelijke behandeling.
                              RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                              Dit laat onverlet de systeemverantwoordelijkheid van de overheid. Later
                              in dit advies houdt de Raad een pleidooi voor het onderbrengen van het
                              PGB bij een ‘participatiebudget’.
3. Gemeente verantwoorde-     3. De gemeente is verantwoordelijk voor participatie
lijk voor participatie, dus   Participatie kan alleen op het lokaal vlak gestalte krijgen. Als de gemeen-
bevoegdheden en middelen      te hiervoor verantwoordelijk is, dan zal zij in autonomie eigen beleid
                              moeten kunnen voeren. Dat impliceert bevoegdheden in de keten en
                              eigen middelen. Het impliceert, gegeven de kwetsbaarheid van veel men-
                              sen met een beperking, ook aansturing van de gemeente via de Wet gelij-
                              ke behandeling én via een wettelijke countervailing power bij de burger
                              (al naar gelang diens beperking).
4. Participatie vraagt soms   4. Participatie kan soms niet zonder professionele zorgverlening
om zorg                       Mensen met een beperking kunnen soms alleen maar meedoen aan de
                              samenleving met de hulp van professionele zorgverlening. Die zal dan
                              wel in die samenleving georganiseerd moeten worden (nabijheid, klant-
                              gerichtheid en laagdrempeligheid). En het zal altijd een mix van care en
                              cure moeten zijn. De samenleving moet haar óók kunnen afrekenen op
                              outcomes die van betekenis zijn voor mensen met een beperking, dus:
                              zelfbepaling, kwaliteit van leven, meedoen. En dat brengt vaak weer met
                              zich mee: een gecombineerd aanbod van professionele en informele zorg
5. Op de werkvloer: samen-    5. Samenhang in het aanbod van collectieve voorzieningen: participatie
hang ‘zorg’ en ‘participatie’      en zorg
                              In de werkelijkheid van mensen met een beperking hangen meedoen aan
                              de samenleving en zorg ontvangen vaak samen. In de keten van collectie-
                              ve voorzieningen voor langdurige zorg en ondersteuning moet dus op
                              cliëntniveau (de werkvloer) samenhang bestaan. De werkelijkheid van de
                              instituties mag de werkelijkheid van de burger niet domineren. De Raad
                              sluit zich aan bij het pleidooi van de OECD de keten van langdurige
                              zorg en ondersteuning een robuuste, publieke grondslag te geven. Dat
                              garandeert het meest adequaat dat samenhang ontstaat.
                              De Raad heeft deze uitgangspunten, die hij overigens alle terugvindt in
                              de internationale vergelijking, concreet gemaakt in een ‘programma van
                              eisen’. Dit is opgenomen in bijlage 4 van dit advies.
                              RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                             3           Voldoet de huidige langdurige zorg en
                                         ondersteuning aan de uitgangspunten?
De AWBZ-zorg voldoet niet    Als wij de AWBZ-zorg confronteren met de uitgangspunten die wij in
aan de vijf uitgangspunten!  hoofdstuk 2 formuleerden, dan moet de conclusie zijn dat zij daaraan
                             niet kan voldoen. Op de werkvloer worden de drie doelgroepen welis-
                             waar onderscheiden, op stelselniveau (de functiegerichte benadering)
                             niet. Het PGB is nog te gereglementeerd en te weinig inzetbaar voor
                             participatie. Het is ook nog geen dominant sturingsprincipe samen met
                             de Wet gelijke behandeling. De gemeente kan nog onvoldoende vorm
                             geven aan een eigen verantwoordelijkheid voor participatie en de ont-
                             werp-WMO is te vrijblijvend. Professionele zorgverlening, hoewel op
                             zichzelf van voldoende kwaliteit, kán de participatie als zodanig niet
                             realiseren. Is qua organisatie en uitvoering ook nog te weinig community
                             care based. Care en cure zijn te veel van elkaar gescheiden. De combina-
                             tie formele-informele zorg ontwikkelt zich traag. De AWBZ biedt for-
                             meel op een aantal terreinen een samenhangend aanbod van zorg en par-
                             ticipatie, maar slaagt er niet in de beide componenten afzonderlijk te
                             optimaliseren.
Drie knelpunten zijn de      Men sleutelt al geruime tijd aan de AWBZ. Er is veel geprobeerd. Toch
oorzaak                      blijft er veel onvrede. Analyse van deze onvrede, van de gesignaleerde
                             problemen, levert het volgende beeld op.
Knelpunt 1:                  Knelpunt 1:
                             Onduidelijke plaats van de AWBZ temidden van ZVW en WMO;
                             versnippering langdurige zorg over drie financieringssystemen met als
                             gevolg: twee ‘knippen’.
Straks knippen in én de zorg In de komende jaren zal de AWBZ een plaats krijgen tussen de curatieve
én de participatie           zorgverzekering (ZVW) en de op de ondersteuning van de maatschappe-
                             lijke participatie gerichte WMO. Daardoor ontstaan knippen in twee
                             ketens:
                             - die van de care (AWBZ) en de cure (ZVW), die vooral in de geeste-
                                   lijke gezondheidszorg en in de ouderenzorg in samenhang zouden
                                   moeten worden aangeboden;
                             - die van de ondersteuning van de maatschappelijke participatie (deels
                                   AWBZ, deels WMO).
                             De Raad verwacht dat dit er toe leidt dat beide ketens onvoldoende
                             effectief zullen zijn.
AWBZ amalgaam van            Verder zijn de missie en de functie van de AWBZ temidden van ZVW
tegenstrijdige waarden       en WMO onduidelijk. Het AWBZ-systeem is een amalgaam van publie-
                             ke en private verantwoordelijkheid én van medische en maatschappelijke
                             zorg. Verschillende, soms tegenstrijdige waarden komen in elkaars vaar-
                             RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                          water en treden onbedoeld in concurrentie. In de gegeven verhoudingen,
                          zal dit tot een blijvende dominantie van de ‘zorgwaarde’ over de ‘partici-
                          patiewaarde’ leiden. Dit maakt het voor vragers, aanbieders en financiers
                          moeilijk om hun gedragslijn te bepalen, dat wil zeggen, te komen tot
                          passende zorg (-consumptie en -verlening) en tot maatschappelijk ver-
                          antwoord handelen. Wat mag men van de AWBZ verwachten?
Waardoor niemand weet wat Dit kan leiden tot problemen voor vragers, aanbieders en financiers van
hij aan de AWBZ heeft     de zorg- en dienstverlening. Deze problemen kunnen zich uiten in de
                          toegang van en tot de zorg (het loket, de doorverwijzing, de indicatie-
                          stelling), in de zorgverlening (bijvoorbeeld continuïteit van zorg in de
                          keten, verschillende kwaliteitsdefinities) en in financiering en adminis-
                          tratie (verschillende regimes voor eigen bijdragen, administratieve lasten-
                          druk en overleg op de overgangen, afwijkende procedures en omschrij-
                          vingen).
Knelpunt 2:               Knelpunt 2:
                          De AWBZ levert onvoldoende kwaliteit van leven en realiseert te weinig
                          maatschappelijke participatie.
AWBZ niet meer voor       Voor wie is AWBZ-zorg bestemd: voor iedereen of voor de armen? In
middengroepen             theorie voor iedereen, in de praktijk niet. In toenemende mate ziet men,
                          vooral in de ouderenzorg, minder in de geestelijke gezondheidszorg en
                          de gehandicaptenzorg, door verschraling van het zorgaanbod de AWBZ
                          veranderen in een armenvoorziening. De middengroepen, die het finan-
                          cieel draagvlak moeten creëren, kunnen zich niet vinden in het aanbod
                          van AWBZ-zorg. Zij gaan op zoek naar eigen, andere oplossingen in de
                          private sfeer, zijn bereid voor meer kwaliteit dan de AWBZ biedt te beta-
                          len. Hier ziet men het resultaat van de confrontatie van verschraling van
                          AWBZ-zorg: een kritische consument en toegenomen welvaart. Het
                          AWBZ-systeem kan geen antwoord bieden op deze confrontatie. Het zit
                          gevangen in een vicieuze cirkel.
AWBZ realiseert geen      In de sfeer van de systeemperformance heeft de AWBZ nog een pro-
participatie              bleem: zij realiseert onvoldoende maatschappelijke participatie van men-
                          sen met een beperking. Deze hebben in Nederland een slechtere positie
                          dan in andere landen, terwijl zij nu juist steeds meer vragen om partici-
                          patie. Kennelijk garandeert de zorgoriëntatie geen maatschappelijke par-
                          ticipatie. Hier is tot op zekere hoogte sprake van de wet op de remmen-
                          de voorsprong. Nederland heeft veel geïnvesteerd in - vooral residentiële
                          - zorg en dat is dan ook onze kracht. Hierin verandering brengen is niet
                          eenvoudig. De incentives voor aanbieders en verzekeraars, maar vaak ook
                          voor de cliënten, zijn zorg- en niet participatiegericht. Het is een zorg-
                          systeem.
                          RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>AWBZ institutioneel, niet       De responsiviteit van de AWBZ-zorg schiet dus in twee opzichten te-
vraaggericht                    kort: in kwaliteit van leven en in maatschappelijke participatie. De ver-
                                klaring ligt waarschijnlijk in de oriëntatie op aanbod, op instituten en op
                                bekostiging. Het zijn niet de vraag, de gelijke behandeling en de local
                                community die de zorg sturen. En - symptomatisch - waar dat wel het
                                geval is, bijvoorbeeld door PGB’s, ziet men nogal eens dat burgers hun
                                eigen alternatief voor AWBZ-zorg ontwikkelen.
Knelpunt 3:                     Knelpunt 3:
                                Een toenemende én moeilijk beheersbare vraag tast de houdbaarheid
                                van de AWBZ aan.
AWBZ: deels ‘dagelijks leven’,  Het AWBZ-systeem is aan de voorkant kwetsbaar. AWBZ-zorg ligt dicht
dus moeilijk beheersbaar        aan tegen het dagelijkse leven, dat wil zeggen wonen, werken en welzijn.
                                De overgang tussen formele en informele zorg is soms vloeiend. Dat
                                maakt indicatiestelling per definitie lastig objectiveerbaar, ook na intro-
                                ductie van het begrip ‘gebruikelijke zorg’. De kwetsbaarheid van het sys-
                                teem is ook groot, omdat in de AWBZ geen van de veldpartijen - vra-
                                gers, aanbieders, financiers - kostenbeheersing als hun probleem zien.
                                Dat is in hun ogen een zaak van de overheid.
‘Alles voor iedereen’ verergert Dit probleem is ook inherent aan de AWBZ door het daaraan ten
dat                             grondslag liggend principe ‘alles voor iedereen’. Rechterlijke uitspraken
                                in de afgelopen jaren hebben het probleem verergerd door een ‘recht op
                                zorg’ te proclameren. Dit recht is, gegeven de breedte van het AWBZ-
                                pakket, het alles voor iedereen-principe en de vaak moeilijk te objective-
                                ren vraag, nauwelijks in de hand te houden.
Er is c.q. er komt een          De moeilijk beheersbare vraag naar AWBZ-zorg veroorzaakt een kosten-
kostenprobleem                  probleem (stijging van de collectieve uitgaven). Het kostenprobleem
                                treedt voornamelijk op in de ouderenzorg, in het bijzonder bij de verzor-
                                gingshuizen en de thuiszorg, en zal daarin door de nog komende vergrij-
                                zing ook toenemen. Bovendien zal uiteindelijk door de vergrijzing ook
                                in de geestelijke gezondheidszorg de vraag sterk stijgen (volgens onder-
                                zoek van het Trimbos-instituut en VU medisch centrum zelfs met 34%
                                tot 2020). Verder is in alle AWBZ-sectoren sprake van een verbroken
                                relatie tussen investering en opbrengst. Dit tast de legitimering van de
                                uitgaven aan en is op termijn een bedreiging voor de solidariteit. Het
                                arbeidsmarktprobleem doet zich in alle AWBZ-sectoren voor.
Zie bijlage 5 voor kosten       Bijlage 5 van dit advies bevat een analyse van de uitgavenstijging in de
                                AWBZ.
                                RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                               4          Conclusies en uitdagingen
De Raad trekt zijn conclusies  Welke conclusies kunnen wij trekken uit het voorafgaande, uit de
                               bijlagen 4, 5 en 6 en uit de achtergrondstudies?
1. De AWBZ mist een            1. De AWBZ heeft zich in 40 jaar ontwikkeld van een aan de
noemer                              Ziekenfondswet flankerende volksverzekering voor ‘zware medische
                                    risico’s’ (het onverzekerbare) tot een breed programma van allerlei
                                    vormen van zorg, maatschappelijke opvang en ondersteuning
                                    bestemd voor doelgroepen die onderling sterk verschillen in moge-
                                    lijkheden en behoeften. AWBZ-voorzieningen zijn vandaag de dag
                                    soms onverzekerbaar, soms (publiek of privaat) verzekerbaar. Het
                                    zijn voorzieningen met uiteenlopende maatschappelijke functies:
                                    deels ‘zorg’, deels ‘maatschappelijke participatie’.
2. Wij denken anders over      2. In die 40 jaar zijn wij over een aantal zaken anders gaan denken.
participatie en zorg dan            - Het pakket AWBZ-zorg bevat elementen die tot de individuele
40 jaar geleden!                         verantwoordelijkheid moeten worden gerekend, zoals wonen en
                                         welbevinden. De AWBZ doet onvoldoende beroep op die indi-
                                         viduele verantwoordelijkheid.
                                    - Ook mensen met een beperking zouden de kans moeten krijgen
                                         mee te doen aan het maatschappelijk verkeer. De dominantie
                                         van het (residentiële) zorgconcept in de AWBZ staat hieraan in
                                         de weg.
                                    - Care is vandaag de dag meer dan ‘draaglijk maken’. Het is een
                                         professionele evidence based vorm van gezondheidszorg die als
                                         chronische ziekenzorg vaak vervlochten is met het curatieve. De
                                         knip tussen ZVW en AWBZ werkt hier belemmerend.
3. Anno 2005 lost de AWBZ      3. De in hoofdstuk 3 genoemde knelpunten in de AWBZ zijn inhe-
onze verwachtingen niet meer        rent, zijn systeemkenmerken. De AWBZ zal daardoor per definitie
in                                  niet aan de veranderende verwachtingen kunnen voldoen. Wil men
                                    de in 2 genoemde verwachtingen kunnen realiseren, dan zal men
                                    moeten focussen. Het amalgaam dat de AWBZ is (punt 1) laat dat
                                    niet toe. Hierdoor kunnen wij de AWBZ anno 2005 niet meer
                                    gebruiken om de met de verwachtingen corresponderende beleids-
                                    doelstellingen te verwezenlijken.
4. Dit is inherent aan AWBZ,   4. Dit brengt de Raad tot de conclusie dat wij op zoek moeten naar
dus: op zoek naar alternatief!      een alternatief voor de AWBZ.
5. Maar dat moet echt anders   5. Een alternatief voor de AWBZ zal, kijkend naar deze conclusies, op
zijn:                               een wezenlijk ander sturingsconcept moeten zijn gebaseerd.
                               RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>- burgerschap, autonomie en     Burgerschap, autonomie en regie
regie                           Deze impliceren voor de meest kwetsbare groepen een inclusieve
                                samenleving met toegankelijke fysieke, sociale en financiële voorzie-
                                ningen. Bovendien is het noodzakelijk dat de overheid maatregelen
                                treft die informele zorg en nieuwe spaar- en verzekeringsarrange-
                                menten te stimuleren. Dominant sturingsprincipe: sturing door de
                                vraag met behulp van een PGB dat een onderdeel vormt van een
                                participatiebudget. Daarmee kunnen mensen met een beperking zelf
                                voorzieningen inkopen ten behoeve van wonen, werken, bewegen,
                                communiceren.
- verzwaring taken gemeente     Verzwaring taken gemeente
met eigen middelen              De gemeente zal over een breed front van ondersteuningstaken inte-
                                graal beleid moeten voeren. Dat is gericht op bevordering van de
                                maatschappelijke participatie van mensen met een beperking. Wil
                                dit succesvol kunnen zijn, dan zal de gemeente meer verantwoorde-
                                lijkheid (maar dus ook meer bevoegdheden) moeten krijgen. Dit
                                betekent: meer autonomie en een eigen belastinggebied. De
                                gemeente zal dus meer eigen middelen moeten krijgen, onder meer
                                financiële. Hierin is op dit moment niet voorzien. De Nederlandse
                                lokale lasten zullen na het verdwijnen van een deel van de OZB tot
                                de laagste in de EU behoren. Een eigen belastinggebied zal uit vrij-
                                vallende AWBZ-premies moeten worden gefinancierd Verder zullen
                                onderdelen van de gemeentelijke taak op regionaal niveau moeten
                                worden uitgevoerd, zal de GGD een centrale rol moeten spelen en
                                zal de positie van de meest kwetsbare groepen sterker moeten wor-
                                den ten opzichte van de gemeente (countervailing power) onder
                                meer door een compensatieplicht aan de gemeente op te leggen.
                                PGB-houders en mantelzorgers zullen door de gemeente moeten
                                worden ondersteund.
- ZVW: voor én cure én care     Een zorgverzekering voor care en cure
                                De ZVW moet ook aanspraken op het gebied van de langdurige
                                zorg bevatten, in principe onder deze voorwaarden: evidence based
                                zorg, keten-DBC’s, verzekerbaarheid onder gebruikelijke voorwaar-
                                den, uitvoering door risicodragende zorgverzekeraars, doelgroepbe-
                                nadering, adequate verevening van exceptionele medische risico’s,
                                exclusie van wonen, welzijn en verzorging.
Dit wijkt af van overheids-     De Raad constateert dat hieraan op dit moment in het overheids-
beleid!                         beleid niet is voldaan.
6. Gebruik een beslisboom;  6. Bij de toedeling van AWBZ-aanspraken aan één van de genoemde
begin bij: individueel of       drie sturingsprincipes kan een beslisboom behulpzaam zijn. Deze
collectief                      ziet er zo uit.
                            RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                                 1. Individuele verantwoordelijkheid?
                                 Indien ja:
                                 -    vrije markt, eigen rekening, aanvullende verzekering al dan niet
                                      met reguliere sociale vangnetten of
                                 -    semi-collectieve spaar -of verzekeringsarrangementen, al dan
                                      niet in een overgangsfase (fiscaal) ondersteund door de over-
                                      heid; CAO’s.
                                 -    Indien nee: collectieve verantwoordelijkheid, te weten:
                                 2. Begroting?
                                 Indien ja:
                                 -    gemeente: uitsluitend ‘bestuurlijke vernieuwing’ en inclusieve
                                      samenleving of (ook) gericht aanbod van ondersteuning,
                                 -    rijk: tijdelijk vangnet.
                                 Indien nee:
                                 3. Collectieve verzekering
                                 -    particuliere zorgverzekering, private uitvoering door risicodragen-
                                      de verzekeraars, met publieke randvoorwaarden, al dan niet aan-
                                      gescherpt (bijv. in de verevening),
                                 -    sociale zorgverzekering, met of zonder BKZ.
                                 In deze beslisboom combineert men idealiter de eerder genoemde
                                 drie doelgroepen (bijvoorbeeld de psychiatrische patiënt) met func-
                                 tionele zorgaanspraken (bijvoorbeeld behandeling).
7. Maar: ook andere beroepen 7. Een nieuwe aanpak van de langdurige zorg en ondersteuning vereist
en opleidingen                   ook een ander arbeidsmarktbeleid. Daarin zal de informele zorg - als
                                 zodanig én in relatie tot de formele zorg - opgewaardeerd moeten
                                 worden. Dit impliceert onder meer een standpunt van het kabinet
                                 over verhoudingen binnen samenlevingsverbanden en op de arbeids-
                                 markt (actieven/niet-actieven). De formele zorgverlening zal
                                 opnieuw geijkt moeten worden op het programma van eisen van de
                                 zorg (bijlage 4). Dit zou kunnen leiden tot nieuwe beroepen en
                                 opleidingen. De internationaal breed gesignaleerde problemen met
                                 betrekking tot de arbeidsvoorziening in de AWBZ-zorg - zie onder
                                 meer OECD en NIZW - maken dit noodzakelijk.
                             De RVZ zal deze conclusies en uitdagingen nu uitwerken in zijn advies.
                             RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                             5         Naar een andere financiering en organisatie
                                       van AWBZ-zorg
De derde vraag van VWS       De derde vraag van VWS luidde:
eerst
                             Welke mogelijkheden zijn er, op basis van deze vergelijking, om de
                             AWBZ-zorg beter te organiseren en te financieren, rekening houdend met
                             vergrijzing en met andere trends?
                             5.1       Financiering
Eerst de financiering van    Als wij de beslisboom uit hoofdstuk 4 loslaten op de Nederlandse lang-
AWBZ-zorg in de toekomst     durige zorg en ondersteuning (de AWBZ-zorg), dan levert dit het vol-
                             gende beeld op (zie ook de achtergrondstudie bij het RVZ-advies
                             Gemeente en zorg).
Deel AWBZ-zorg voor eigen    De eigen verantwoordelijkheid en rekening
rekening                     De Raad vindt dat eerst moet worden bekeken of AWBZ-zorg voor
                             eigen rekening, dus individuele verantwoordelijkheid, kan komen. Dat is
                             het geval als reguliere participatie aan de samenleving voorop staat en het
                             zaken betreft waarvoor ieder mens zelf verantwoordelijk moet zijn. Het
                             gaat dan om het wonen en om de verzorging (en aanverwante welzijns-
                             voorzieningen): onderdelen van verzorgingshuizen (d.w.z. de wooncom-
                             ponent met verzorging, niet de verpleeghuiszorg), om de AWBZ-functies
                             huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, ondersteunende
                             begeleiding, vervoer, maar ook om de lichtere vormen van wonen in de
                             geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg. De uiteindelijke
                             selectie moet plaatsvinden op basis van de criteria eigen verantwoorde-
                             lijkheid/rekening en noodzaak/samenhang met WMO dan wel ZVW.
                             Ook onderdelen van ambulante psychotherapie kunnen voor eigen ver-
                             antwoordelijkheid en rekening komen.
D.w.z.: eigen middelen, aan- Financiering op basis van individuele verantwoordelijkheid kan plaats-
vullende verzekering, spaar- vinden vanuit eigen middelen, vanuit een aanvullende verzekering of
regeling, vermogenstoets     vanuit fiscaal dan wel door de werkgever gefaciliteerde spaarregelingen.
                             De combinatie beperking en sociaal-economische status bepaalt verder of
                             de gemeente in individuele gevallen bijspringt (huursubsidie, WWB et
                             cetera). Ook een inkomensafhankelijke eigen bijdrage dan wel een ver-
                             mogenstoets kan hier worden toegepast.
Een tweede deel naar WMO     De gemeentelijke verantwoordelijkheid
                             De Raad herhaalt hier zijn pleidooi voor een brede WMO (zie verder
                             hoofdstuk 4). In de achtergrondstudie bij het advies Gemeente en zorg is
                             RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                            aangegeven welke aanspraken op AWBZ-zorg naar de WMO kunnen
                            worden overgeheveld:
                            -    geheel: vaccinaties;
                            -    grotendeels: huishoudelijke verzorging; persoonlijke verzorging;
                                 ondersteunende begeleiding; vervoer;
                            -    klein deel: activerende begeleiding; verblijf; verpleegartikelen.
                            De Raad schat het over te hevelen bedrag op circa 1/3 van de totale
                            AWBZ-kosten.
AWBZ-functies uiteenrafelen Dit betekent dat ‘functies’ van de AWBZ ten behoeve van de toedeling
                            aan de WMO ontleed moeten worden aan de hand van de beslisboom
                            uit hoofdstuk 4 (individuele/collectieve verantwoordelijkheid; verzeke-
                            ring/begroting).
Tweederde deel (ca. 60%)    De verplichte zorgverzekering (ZVW)
naar ZVW                    De Raad stelt voor het grootste deel van de aanspraken op AWBZ-zorg,
                            namelijk circa 2/3 deel van de totale AWBZ-kosten, over te hevelen naar
                            de ZVW. Het gaat om de volgende aanspraken:
                            -    geheel: verpleging; behandeling; dieetadvisering; overige zorg bij
                                 verblijf in instelling; onderzoek aangeboren stofwisselingsziekten; zie-
                                 kenhuiszorg >365 dagen; revalidatie >365 dagen; gebruik
                                 verpleegartikel;
                            -    gedeeltelijk (want deels WMO respectievelijk eigen rekening):
                                 activerende begeleiding; verblijf; prenatale zorg.
Participatiebudget moet     De Raad steunt de gedachte van het ‘participatiebudget’ van Per Saldo.
leidend worden              De Raad ziet het PGB als een vast bestanddeel van het participatiebud-
                            get (dat in de Nederlandse verhoudingen meer een administratief net-
                            werk of een loket is dan een budget). Mensen met een beperking kun-
                            nen met een participatiebudget aanspraak doen gelden op voorzieningen
                            uit verschillende beleidssystemen: zorg, arbeid, scholing, aangepast
                            wonen, vervoer en verzorging. De Raad pleit ook voor een ruimere toe-
                            passing van een dergelijk budget in de langdurige zorg, ook die voor
                            chronische somatische aandoeningen, zoals diabetes. Waar mogelijk,
                            moet zorg rechtstreeks door de klant kunnen worden gefinancierd. De
                            uitkeringsinstantie kan een verzekeraar zijn of een gemeente.
Ook ggz langer dan 1 jaar   Dit betekent dat de Raad aanbeveelt ook de geestelijke gezondheidszorg
naar ZVW exclusief wonen    ‘langer dan 365 dagen’, voor zover niet zijnde ondersteuning van maat-
                            schappelijke participatie, over te hevelen en ter zake te kijken naar de
                            beslisboom uit hoofdstuk 4. De Raad is wel van mening dat ‘wonen’ in
                            principe niet thuishoort in een zorgverzekering. De verblijfsfunctie dient
                            alleen dan gefinancierd te worden vanuit die verzekering, indien zij een
                            RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                               absolute voorwaarde vormt voor effectieve psychiatrische behandeling en
                               zorg. Als het wonen beschermd voorop staat, is de WMO het aangewe-
                               zen financieringskader. Indicatiestelling speelt hier dus een cruciale rol.
                               Omdat deze beslissend is voor de keuze tussen ZVW en WMO, zal zij
                               op onafhankelijke wijze én regelmatig moeten plaatsvinden.
ZVW hierop aanpassen           De ZVW zal op een aantal punten moeten worden aangepast: het ver-
                               eveningssysteem, voldoende mogelijkheden voor een naturaverzekering
                               (bijvoorbeeld via collectieve contracten met gemeenten) voor kwetsbare
                               groepen, een PGB na 6 of 12 maanden, scheiden van wonen en zorg.
Máár: niet wezenlijk verande-  Desondanks zal het karakter van de ZVW intact moeten blijven. Dit
ren; verzekerbaarheid voorop   betekent dat over te hevelen AWBZ-zorg verzekerbaar moet zijn. Het
                               betekent ook dat binnen de ZVW geen regime-verschillen mogen ont-
                               staan. De over te hevelen AWBZ-zorg zal op dezelfde wijze als de “cura-
                               tieve” zorg verzekerd, aangeboden en ingekocht moeten worden.
Misschien resteert een klein   Een rijksregeling?
deel AWBZ-zorg dat in ZVW      De zojuist beschreven herverdeling van AWBZ-zorg is alleen mogelijk na
noch WMO past                  aanpassing van ZVW (verevening) en WMO (compensatieplicht; regio-
                               vorming). Maar ook dan is het denkbaar dat een kleine categorie
                               AWBZ-zorg resteert die niet onmiddellijk in een van deze financierings-
                               vormen kan worden geplaatst. Redenen daarvoor kunnen zijn:
                               -    het bijzondere karakter van de zorg (zeer specialistisch;
                                    een afwijkend, bijvoorbeeld justitieel, zorgdoel; een beperkt
                                    indicatie-gebied/kleine doelgroep);
                               -    zeldzaamheid en/of schaarste van de voorziening;
                               -    omvang van het verzorgingsgebied van een voorziening;
                               -    prijs van de zorg.
                               Het gaat dan bijvoorbeeld om zeldzame aandoeningen, om combinaties
                               van aandoeningen en gedragsstoornissen of om zeldzame comorbiditeit.
                               Speciale aandacht behoeven de zorgvragers die op geen enkele wijze in
                               staat zijn tot het dragen van eigen verantwoordelijkheid en ook geen
                               familie- of gezinsleden hebben die namens hen kunnen optreden.
Dat is zorg die én onverzeker- Het zullen combinaties van deze factoren zijn die een zorgproduct niet
baar én niet lokaal stuurbaar  direct regulier verzekerbaar maken en ook niet direct geschikt maken
is                             voor een gemeentelijke regeling. Bovendien bestaat het risico van ‘ver-
                               vuiling’ van specifieke verzekeraars- of gemeentelijke verantwoordelijk-
                               heden en van afwentelingsgedrag over en weer.
Of ZVW en WMO verder           Er zijn dan twee mogelijkheden: verdergaande aanpassing van ZVW en
aanpassen of aparte regeling;  WMO (bijvoorbeeld in de verevening respectievelijk in bestuurlijke
RVZ voorkeur is eerste         schaal), dan wel een aparte rijksregeling. De Raad heeft een voorkeur
                               RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                            voor de eerste mogelijkheid. Argumenten: het aantal knippen, het risico
                            van afwenteling en strategisch gedrag, problemen met de indicatiestelling
                            en de permanente dreiging van ‘verarming’ door bezuiniging op de rijks-
                            bijdrage.
Maar als kabinet kiest voor Mocht het kabinet toch kiezen voor een rijksregeling, dan zijn aan-
aparte regeling dan aantal  dachtspunten bij de vormgeving:
aandachtspunten             - voor een dergelijke regeling geldt een ‘nee, tenzij’; de reikwijdte
                                 dient beperkt te zijn in vergelijking met ZVW en WMO;
                            - voorkomen van afwenteling op deze bijzondere voorzieningen door
                                 middel van disincentives (doorverwijzen kost geld), specifieke indi-
                                 catiegebieden en onafhankelijke indicatiestelling;
                            - uitvoering van de regeling kan in handen worden gelegd van een
                                 aangewezen of gecertificeerde verzekeraar dan wel van een provincie;
                            - het zou een overgangsregeling kunnen zijn met een beperkte loop-
                                 tijd, gericht op definitieve onderbrenging bij reguliere financierings-
                                 kaders; de overgangsregeling heeft dan tot doel de reguliere kaders
                                 bouwrijp te maken voor de bijzondere voorzieningen.
                            5.2        Organisatie
Dan de organisatie van de   Bovenstaand financieringsvoorstel impliceert scheiding van de medische
AWBZ-zorg in de toekomst:   (‘zorg’) en de maatschappelijke (‘wonen’, ‘verzorging’, ‘welzijn’) onder-
scheiding medisch-maat-     delen in de keten van langdurige zorg en ondersteuning. Dit maakt het
schappelijk                 noodzakelijk het bestaande ontwerp van de zorg kritisch te bekijken.
                            Wat men in de financiering scheidt, zal voor een aantal zorgvragers ‘op
                            de werkvloer’ in samenhang moeten worden aangeboden. En omdat
                            men vooraf niet weet welke zorgvragers dit zijn, zullen er nieuwe voor-
                            zieningen in de keten moeten ontstaan. De regie van de samenhang van
                            medisch en maatschappelijk is vooral aangewezen voor mensen met ern-
                            stige of meervoudige beperkingen, zonder adequate mantelzorg, met een
                            laag opleidings- en inkomensniveau.
Máár: op de werkvloer       Het ontstaan van nieuwe medisch-maatschappelijke voorzieningen als
bruggen tussen die twee!    brug tussen ZVW en WMO ziet de Raad als een randvoorwaarde. Hij
Vijf mogelijkheden:         ontleent dit aan de internationale vergelijking: in veel EU-landen is
                            samenhang een probleem. Een aantal landen heeft creatieve oplossingen
                            voor dit probleem bedacht. Er zijn vijf mogelijkheden de samenhang in
                            de keten te bewerkstelligen:
                            a.   coördinatie zorg en ondersteuning;
                            b.   de rol van de eerstelijnszorg;
                            c.   relatie formele-informele zorg;
                            d.   andere beroepen;
                            e.   meer operationele samenhang care-cure.
                            RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>1. Coördinatie van zorg en    a. Coördinatie van zorg en ondersteuning
ondersteuning rond de knip    Realisatie van het voorstel van de Raad betekent dat het aantal knippen
                              in de keten van langdurige zorg en ondersteuning minder wordt. Er zijn
                              dan twee in plaats van de huidige drie systemen. Bovendien onderschei-
                              den de resterende twee subsystemen in de keten zich van elkaar.
Verbindt ZVW en WMO           Desondanks is het vanuit het gezichtspunt van de burger met een beper-
met elkaar op operationeel    king noodzakelijk een brug tussen ZVW en WMO te slaan. In zijn
vlak                          advies Gemeente en zorg heeft de RVZ hieraan veel aandacht besteed,
                              zie de bespreking van ‘de koppeling- en sturingsmechanismen’ in hoofd-
                              stuk 6 van het advies. Hieraan zal actief moeten worden gewerkt door
                              VWS, gemeenten en verzekeraars. VWS zal hierin het voortouw moeten
                              nemen. Een aantal EU-landen biedt goede voorbeelden (onder meer het
                              VK).
                              Een paar aandachtspunten.
Sterke regierol gemeente in   - In de keten zal de gemeente een regierol moeten kunnen spelen.
de gehele keten                    Concreet betekent dit dat zij in staat moet zijn samenhang in de
                                   totale zorgketen tot stand te brengen. De WMO is het wettelijk
                                   vehikel hiervoor. Het verdient aanbeveling als zij dit doet door de
                                   eerstelijnszorg en de eigen GGD in te schakelen. De eerstelijnszorg
                                   zou, in de ogen van de RVZ, voor beide systemen moeten werken -
                                   het medische en het maatschappelijke - en ook door beide moeten
                                   worden gefinancierd. De regierol van de gemeente omvat geen uit-
                                   voerende operationele taken op cliëntniveau. Die worden uitgevoerd
                                   door professionele zorgverleners of ondersteuners. De regierol in de
                                   zorgketen vereist bevoegdheden en verantwoordelijkheden die eerder
                                   in dit advies zijn genoemd.
Gemeente en verzekeraars      - De gemeente faciliteert met de verzekeraars (50-50 basis) de tot-
faciliteren eerstelijnscentra      standkoming van nieuwe eerstelijnscentra (zie onder b), ook in de
                                   overheadsfeer (gebouw et cetera). De centra gaan fungeren als de
                                   schakel tussen ZVW en WMO (zie de ontwikkelingen in het
                                   VK/Schotland). Dit betekent dat zij, naast hun behandel- en zorg-
                                   functie (huisarts, thuiszorg), een loketfunctie vervullen, de wegwij-
                                   zer zijn in de keten van langdurige zorg en ondersteuning. De centra
                                   zullen de competenties op dit vlak moeten opbouwen. Zij zullen
                                   laagdrempelig moeten zijn (walk in centers), gericht op de doel-
                                   groep: de combinatie ernstige beperking en sociale handicaps. In
                                   aanvulling op de loketfunctie, zullen zij de rol van care of case
                                   manager kunnen spelen en zo de continuïteit van zorg en ondersteu-
                                   ning borgen. Financiering van de centra geschiedt uit de vrijvallende
                                   AWBZ-uitvoeringskosten (onder meer die voor de indicatiestelling).
                              RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Indicatiestelling: regulier      -     Indicatiestelling kan een belangrijk coördinerend middel zijn. De
                                       Raad is van mening dat de indicatiestelling in deze keten ‘regulier’
                                       moet verlopen.
                                       - In de ZVW volgens de principes van de medische indicatie
                                           (huisarts-specialistische zorg). De eerstelijnscentra kunnen een
                                           belangrijke lokale coördinerende taak vervullen voor, in én na
                                           de indicatiestelling en zeker op het overgangsgebied van ZVW
                                           en WMO.
                                       - In de WMO op de wijze eerder door de RVZ bepleit, namelijk
                                           onder regie van de gemeente, die hierin een eigen verantwoor-
                                           delijkheid heeft.
2. Centrale rol eerstelijnszorg: b. De rol van de eerstelijnszorg
voor community care en als       De eerstelijnszorg - huisarts, thuiszorg, paramedische zorg - speelt in de
drager van de medische zorg      nieuwe keten van langdurige zorg en ondersteuning een essentiële rol.
                                 Om twee redenen zal zij de medische en verpleegkundige zorgtaken van
                                 AWBZ-instellingen moeten overnemen. In de eerste plaats, omdat de
                                 gewenste vervanging van instituutzorg door community care per defini-
                                 tie tot een groter beroep op de algemene zorg zal leiden, in het bijzonder
                                 op de eerstelijnszorg. In de tweede plaats vereisen de voorstellen in dit
                                 advies een scheiding van wonen en zorg. Dat brengt de eerstelijnszorg in
                                 beeld als facilitair en professioneel drager van de medische en verpleeg-
                                 kundige zorg voor de meeste AWBZ-patiënten. Verpleeghuisartsen en
                                 artsen voor verstandelijk gehandicapten werken dan in en vanuit de eer-
                                 ste lijn. Dit geldt ook voor fysio-, ergotherapie en diëtiek. In situaties
                                 waarin wonen en zorg niet kunnen worden gescheiden, dienen deze pro-
                                 fessionals ook voor de residentiële zorg beschikbaar te zijn.
Ggz: doorgaan op de              In de ggz kan de in de afgelopen jaren uitgezette koers - versterking rela-
ingeslagen weg                   tie 1e - 2e lijn - verder worden uitgevoerd. Onderdeel zijn van de ZVW
                                 zal ongetwijfeld invloed hebben op het functioneren van de ggz: de ban-
                                 den met de algemene en somatische gezondheidszorg zullen worden ver-
                                 sterkt; er zullen betere voorwaarden ontstaan voor een meer integrale
                                 patiëntenzorg in de ggz, maar ook in de somatische gezondheidszorg.
                                 Een verdere versterking van de eerste lijn met ggz-expertise (detachering,
                                 inloopspreekuur, consultatie, psychiatrische thuiszorg) zal de community
                                 care, de ambulante begeleiding van zelfstandig wonende patiënten én de
                                 kwaliteit van zorg, ook voor psychiatrische patiënten, kunnen bevorde-
                                 ren. Bemoeizorg en andere openbare ggz zijn een taak van de GGD en
                                 de eerstelijn gezamenlijk.
Ingrijpend voorstel, maar wél    Deze voorstellen betekenen een ingrijpende verandering van de eerste-
nodig en het kan, zie buiten-    lijnsgezondheidszorg. De Raad vindt die verandering desondanks nodig.
land                             Hij vormt een essentieel onderdeel van de beoogde revisie van de
                                 AWBZ-zorg en moet om die reden een plaats hebben in dit advies. Er
                                 zijn overigens in Nederland, maar vooral in andere EU-landen (onder
                                 RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                              meer VK) goede voorbeelden te vinden van een op deze manier werken-
                              de eerste lijn. De Raad heeft in eerdere adviezen al een aantal malen
                              gewezen op de noodzaak de eerstelijnszorg in ieder geval, dus ook los
                              van de AWBZ, anders te organiseren.
3. Combinatie van formele en  c. Relatie tussen de formele en de informele zorg
informele zorg: mantelzorg    De RVZ heeft een achtergrondstudie verricht naar ‘informele zorg’ =
onontbeerlijk                 mantelzorg en vrijwilligerswerk (Informele zorg: het aandeel van mantel-
                              zorgers en vrijwilligers in de langdurige zorg). De Raad is ervan over-
                              tuigd dat in toenemende mate de informele zorg voorwaardelijk zal zijn
                              voor het functioneren van de keten van langdurige zorg en ondersteu-
                              ning en wel om drie redenen: de naderende vergrijzing en de daarmee
                              samenhangende budgettaire dwang, de formele AWBZ-zorg kan niet
                              altijd in kwalitatief opzicht aan de vraag van cliënten tegemoetkomen en
                              de groei van community care en extramurale zorg. Omgekeerd kan men
                              zeggen dat voor het realiseren van beleidsdoelstellingen op deze drie ter-
                              reinen de informele zorg een sleutelrol vervult. Op dit moment zijn er
                              geen grote kwantitatieve problemen (in een land als Spanje bijvoorbeeld
                              wél), maar die zouden, met kwalitatieve problemen, zoals overbelasting,
                              door de drie genoemde redenen wel kunnen ontstaan.
Tweesporenbeleid: robuuste    De internationale vergelijking laat zien dat moderne staten
regeling informele zorg, maar - een robuuste, maar wel zorgvuldig gedefinieerde, infrastructuur
ook informele zorg actief          moeten hebben voor de formele langdurige zorg en ondersteuning;
steunen                       - bereid moeten zijn de informele zorg als complement daarvan te
                                   faciliteren (zie bijvoorbeeld OECD, 2005).
                              De gedachte hierachter is dat beide een positieve impuls geven aan
                              nationale economieën. De OECD bepleit dan ook een actief beleid op
                              beide fronten. De achtergrondstudie van het NIZW IC bevestigt dit met
                              referentie aan negatieve Spaanse ervaringen.
Dit kan op een aantal         De Raad bepleit dan ook een actief kabinetsbeleid - informele zorg is
manieren                      breder dan VWS! - en doet de volgende aanbevelingen.
Zorginstellingen actiever     - De samenleving mag bij monde van de overheid aan zorgaanbieders
                                   in de keten van langdurige zorg en ondersteuning vragen om een
                                   actief instellingsbeleid te formuleren voor informele zorg. In dit
                                   beleid zouden centraal moeten staan:
                                   - een aanbod van ‘respijtzorg’, door gemeenten in te kopen, ter
                                        verlichting van de taak van mantelzorgers;
                                   - erkenning van de mantelzorger als medezorgverlener én (poten-
                                        tiële) cliënt;
                                   - versteviging van de complementaire relatie formele - informele
                                        zorg.
                              RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>                               Onderzocht moet worden of de WTZi gebruikt kan worden om dit
                               te bevorderen. Andere instrumenten zijn de DBC’s en verantwoor-
                               ding, bijvoorbeeld door benchmarking.
Gemeente actiever         -    De WMO dient door de gemeenten benut te worden om de onder-
                               steuning van de mantelzorg actief gestalte te geven, bijvoorbeeld
                               door hiervoor de eerstelijnszorg c.q. de thuiszorg in te schakelen. In
                               de eerstelijnscentra kunnen door gemeenten loketten of steunpun-
                               ten voor mantelzorgers worden geopend als wegwijzers in de keten.
                               Verder dienen gemeenten respijtzorg in te kopen bij zorgaanbieders
                               én bij vrijwilligers. PGB of participatiebudget dient leidend beginsel
                               te zijn in de WMO en na bijvoorbeeld 6 of 12 maanden ook in de
                               ZVW. Met een PGB kan de mantelzorg worden betaald.
Keuze voor mantelzorg     -    De overheid zou de informele zorg kunnen stimuleren door de
belonen                        keuze er voor te belonen. Voor mantelzorg geldt dat het bekosten of
                               zelfs voorkomen van een opneming gehonoreerd zou moeten wor-
                               den. Mogelijkheden zijn kortingen op bijvoorbeeld openbaar ver-
                               voer, een fiscaal aantrekkelijke spaar- of levensloopregeling, regelin-
                               gen voor pensioenopbouw, het verminderen van bureaucratie voor
                               mantelzorgers of het vergemakkelijken en subsidiëren van bouwaan-
                               vragen voor woningaanpassing. De keuze voor mantelzorg in plaats
                               van formele zorg kan de overheid ook stimuleren door in situaties
                               waarin deze keuze reëel is, een hogere PGB-uitkering te verstrekken.
Vouchers voor respijtzorg -    Mantelzorgers zouden een recht op vouchers voor respijtzorg moe-
                               ten krijgen op basis van hun feitelijke inzet. De gemeente dient te
                               borgen dat dit recht kan worden uitgeoefend.
In CAO’s ruimte maken     -    Overheid, werkgevers en werknemers zullen actief moeten zoeken
                               naar mogelijkheden om de combinatie informele zorg -betaalde
                               arbeid te stimuleren bij werknemers. Andere landen zijn actiever
                               dan Nederland op dit front. Met deze combinatie kan men voorko-
                               men dat de mantelzorg te veel menskracht wegzuigt van de arbeids-
                               markt. Dit kan in de toekomst, afhankelijk van de honorering van
                               mantelzorg, een reëel gevaar opleveren.
4. Ontwikkel nieuwe       d. Andere beroepen
beroepen                  In de toekomstige keten van langdurige zorg en ondersteuning zal de
                          behoefte aan nieuwe beroepen toenemen. De internationale vergelijking
                          laat zien dat men in andere landen actiever is. Het Nederlandse beroe-
                          penveld is behoudend. In de EU gesignaleerde nieuwe beroepen liggen
                          onder meer:
                          - op het overgangsgebied tussen care en cure, bijvoorbeeld de com-
                               munity matrons in het VK;
                          - in de eerste lijn, bijvoorbeeld gespecialiseerde huisartsen;
                          - in de keten: als bemiddelaars of zorgmakelaars optredende zorg-
                               professionals;
                          - bij specifieke ziektebeelden als dementie;
                          RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                            - in de community care: meer coachen dan zorgen.
                            De bewindslieden van VWS zouden het tot stand komen van nieuwe
                            beroepen moeten stimuleren en daartoe een concreet plan de campagne
                            moeten laten opstellen.
Meer chronisch zieken, dus: e. Meer operationele samenhang care-cure
care en cure integreren     De groei van het aantal mensen met een chronische ziekte maakte in
                            feite de combinatie van care en cure al noodzakelijk. De overheveling
                            van AWBZ-zorg naar de ZVW zal deze noodzaak scherper in beeld
                            brengen. De Raad pleit er voor het bestaande onderscheid tussen care en
                            cure zo snel mogelijk te laten verdwijnen en te vervangen door zorgaan-
                            bod in de vorm van transmurale zorgketens. Daarin kunnen care- en
                            cure-episoden alterneren op geleide van behoefte en beloop.
Zorginstellingen moeten dit Instellingen en professionals werkzaam in de curatieve en in de langduri-
z.s.m. realiseren           ge zorg zullen veel meer dan nu het geval is moeten samenwerken of
                            zelfs samengaan in één zorgketen. Dit geldt in het bijzonder voor de
                            somatische chronische ziekenzorg, voor de geestelijke gezondheidszorg,
                            voor de verpleeghuiszorg en voor de thuiszorg. Het kan dan gaan om de
                            inzet van liaison- of transferverpleegkundigen, om participatie in of
                            combinatie van staven, om spreekuren op een andere locatie, om koppel-
                            afdelingen, om revalidatie, om consultatie of om opname- en ontslag-
                            procedures.
In regionaal verband,       Dit zal in regionaal verband moeten worden aangepakt, veelal rondom
rondom ziektebeelden; ook   gemeenschappelijke patiënten- of probleemgroepen (CVA, dementie,
in de ziekenhuizen          psychiatrie). Realisatie van dit advies (dat wil zeggen twee complemen-
                            taire systemen: ZVW en WMO), maakt het onderscheid curatief en
                            langdurig in feite overbodig. Hetzelfde geldt voor de zorgvoorzieningen
                            in kwestie. Zo zou care een steviger plek moeten krijgen in het algemeen
                            ziekenhuis, bijvoorbeeld voor Alzheimer patiënten en voor psychiatrische
                            patiënten. De kwaliteitsindicatoren moeten hierop worden aangepast.
                            Het ziekenhuis moet ook op zijn care-prestaties worden afgerekend. Dit
                            begint bij de opleidingen van medisch-specialisten en verpleegkundigen.
                            Maar het zou ook een vertaling moeten krijgen in de honorering. De
                            Raad ziet hier een taak voor de rijksoverheid als aanjager van best practi-
                            ces en innovatie op het terrein van integrale zorg en ketenzorg.
                            Verzekeraars kunnen hier een belangrijke rol spelen door de care-cure
                            mix een vaste plek te geven in hun contracteringsbeleid (naturapolis,
                            prefered providers).
                            RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                              6          AWBZ-zorg in internationaal perspectief
                              6.1        De eerste vraag van VWS
Vraag VWS                     Hoe is de AWBZ-zorg in Europese landen georganiseerd en
                              gefinancierd?
RVZ heeft veel materiaal      Voor de beantwoording van deze vraag verwijst de Raad naar de in zijn
verzameld                     opdracht geschreven rapporten van het NIZW IC (twee), NYFER en
                              Ecorys (eerder dit jaar gepubliceerd samen met het briefadvies WMO).
                              De Raad kon verder gebruikmaken van het SCP-rapport Langdurige
                              verzorging internationaal vergeleken en van OECD-studies. In zijn eigen
                              achtergrondstudie Langdurige zorg: Nederland vergeleken met andere
                              EU-landen vat de Raad de onderzoeksgegevens samen. Hoofdstuk 3 van
                              deze achtergrondstudie bevat het antwoord op vraag 1 van VWS.
Bijlage 6 bevat de lessen uit In overleg met het ministerie van VWS heeft het NIZW IC voor de
het buitenland; onderstaand   Raad vijf EU-landen onderzocht. Het materiaal (twee rapporten) laat de
enkele conclusies             volgende conclusies toe. Deze zijn voor de toekomst van de AWBZ van
                              grote betekenis. De Raad heeft hiervan gebruikgemaakt bij het opstellen
                              van zijn advies. Zijn voorstellen voor de financiering en de organisatie
                              van de AWBZ-zorg vinden steun in de internationale vergelijking.
                              Bijlage 6 bevat een uitvoerig overzicht van de lessen uit het buitenland
                              die NIZW IC voor de RVZ heeft verzameld.
In EU enkele modellen.        a.   In veel EU-lidstaten staat de langdurige zorg hoog op de politieke
Deze lijken te convergeren         agenda. Oorzaak: problemen die landen gemeen hebben, namelijk
                                   exploderende kosten door vergrijzing, personeelstekorten en gebrek
                                   aan samenhang en kwaliteit in de zorgketen. Langdurige zorg is
                                   sterk verweven met nationale waardesystemen. Nationale zorgstelsels
                                   verschillen dus sterk in organisatie en financiering. Hoofdstromen in
                                   Europa:
                                   - het sterk uitgebouwde Scandinavische verzorgingsstaatmodel
                                        dat steunt op een brede verantwoordelijkheid van het lokaal
                                        bestuur voor zorg en ondersteuning;
                                   - het op traditionele familiezorg geënte model van Spanje en
                                        Portugal;
                                   - het relatief centralistische Bismarck- of Rijnland-model (de col-
                                        lectieve of ‘sociale’ ziektekostenverzekering) van onder meer
                                        Oostenrijk, Duitsland en Nederland.
                                   Deze Europese hoofdstromen lijken te gaan convergeren:
                                   - Zweden beperkt de reikwijdte van de verzorgingsstaat;
                                   - Spanje is op zoek naar uitbreiding van de publieke sector en de
                                        professionele zorg;
                                   - Duitsland onderzoekt alternatieven voor de verzekering;
                              RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                                  - Nederland introduceert marktwerking in zijn verzekering.
Convergentie:                 b. Deze convergentie ontstaat wellicht mede onder druk van de
beperking rechten, zorg en        OECD. Centraal staan in dit proces:
zekerheid, privatisering,         - beperking van recht of aanspraak en van indicatiegebied; con-
arbeidsbesparing                       centratie op ernstige beperking in combinatie met maatschappe-
                                       lijke problematiek (van ‘langdurige zorg’ naar ‘maatschappelijke
                                       opvang’); discussie in veel landen over de core business van de
                                       langdurige zorg;
                                  - hernieuwde verkenning van het raakvlak van langdurige zorg en
                                       sociale zekerheid;
                                  - revitalisering en ‘ontstatelijking’ van het particulier initiatief;
                                  - een verschuiving van risicosolidariteit naar inkomenssolidariteit;
                                  - onderzoek naar arbeidsbesparende en productiviteitverhogende
                                       mogelijkheden.
                                  Al deze ontwikkelingen zullen ook in Nederland een rol moeten
                                  spelen bij de herinrichting van de AWBZ-zorg en zijn terug te vin-
                                  den in dit RVZ-advies.
AWBZ komt nergens voor        c. De meeste EU-landen onderscheiden op de een of andere manier
d.w.z. zo integraal, zó breed     (medische) zorg en (maatschappelijke) ondersteuning. Een amal-
en zo laagdrempelig               gaam als de AWBZ-zorg komt in andere landen niet voor. Dit geldt
                                  ook voor de breedte van het AWBZ-pakket. Veel landen financieren
                                  de medische en de maatschappelijke voorzieningen afzonderlijk. Wel
                                  zijn veel landen op zoek naar nieuwe verbindingen tussen de twee
                                  systemen. Algemeen beeld is drieërlei.
                                  - Een inperking van het medisch domein door professionalise-
                                       ring, pakketbeheer en evidence based handelen. Soms ook de
                                       introductie van marktelementen. Een stringentere indicatie-
                                       stelling en hoge eigen bijdragen.
                                  - Daarentegen juist een brede, integrale taak voor het lokaal
                                       bestuur op het terrein van de ondersteuning. ‘Ondersteuning’
                                       omvat een groot aantal voorzieningen en diensten op het terrein
                                       van de sociale hulpverlening. In een aantal landen kan de locale
                                       overheid dit zelf financieren. Centralisering van deze taak, bij-
                                       voorbeeld van de indicatiestelling (zoals in Nederland) komt
                                       men in andere landen niet tegen. Inkomenstoets voor basisvoor-
                                       zieningen. Voorzieningen zijn laagdrempelig.
                                  - Het ontstaan van liaison- en bemiddelingsfuncties tussen deze
                                       twee domeinen gefinancierd (met een PGB of eigen betalingen)
                                       door de ‘competente’ consument: de ‘expert patiënt’ (of mantel-
                                       zorger) en door de introductie van nieuwe beroepen.
                                       Overheden in andere EU-landen beschikken over de beleids-
                                       instrumenten om dit te realiseren en vertonen vaak innovatief
                                       gedrag op dit terrein.
Er is nog een groot aantal    d. Overige lessen uit het buitenland:
andere lessen uit het buiten-     - de stimulering van de mantelzorg in vooral Finland en Ierland
land te trekken!                       en de neerwaartse effecten hiervan op het gebruik van de for-
                              RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>      mele zorg; maar ook de negatieve ervaringen in Zweden met
      honorering van mantelzorgers; een eigen indicatie voor de man-
      telzorg in het VK en in Zweden;
    - het te zwaar leunen op de informele zorg in onder meer
      Oostenrijk en Spanje bij een te lichte zorginfrastructuur leidt op
      den duur tot negatieve maatschappelijke gevolgen (voor onder
      meer de inzetbaarheid van de beroepsbevolking in de marktsec-
      tor). Zie ook: OECD, 2005. Spanje zoekt nu dan ook naar ver-
      sterking van de onderontwikkelde publieke zorgsector;
    - de succesvolle, want houdbare financiering van de ouderenzorg
      in Denemarken (hoog kwaliteitsniveau, decentrale sturing, con-
      currentie tussen aanbieders);
    - in Finland, Zweden en het VK is de taak van de gemeente bre-
      der dan die in Nederland is voorzien in de WMO. In deze lan-
      den is de gemeente verantwoordelijk voor ondersteuning én
      zorg, soms met intensieve begeleiding. Gemeenten beschikken in
      deze landen over meer instrumenten en middelen om deze zware
      taken uit te voeren. Financiering van langdurige formele en
      informele zorg uit gemeentelijke belastingheffing in enkele
      Scandinavische landen (eenheid van budgettering en uitvoering);
    - de volledige vervanging van het naturastelsel door een PGB-
      achtige zorgvergoeding in Oostenrijk (die naar vrije keuze kan
      worden aangewend);
    - de inzet van ‘disease managers’ en ‘community matrons’ in het
      VK om opnemingen van de meest kwetsbare patiënten te voor-
      komen; Spanje kent de ‘public health agency’ als bemiddelings-
      instantie (alle te typeren als bemiddelaars/makelaars die de
      gevolgen van de knippen in de zorgketen moeten op- vangen).
      Wegbewijzering in de keten;
    - de ontwikkeling van nieuwe praktijken van dementiezorg
      (groepszorg, getrainde thuisbezoekers etc.) in Duitsland waaraan
      ook het ministerie van Familie, ouderen, vrouwen en jeugd bij-
      draagt. Dit laatste garandeert een brede beleidsvisie op de zorg
      voor demente mensen. In het algemeen ziet men in een aantal
      landen programma’s ontstaan voor specifieke doelgroepen met
      een vaak ziektegericht aanbod. De care lijkt hier de cure te vol-
      gen en zoekt dus in feite een alternatief voor de functiegerichte
      organisatie van het zorgaanbod;
    - de gerichte en actieve aanpak van de vernieuwing van zorg-
      beroepen in de langdurige zorg in Schotland en Duitsland (toe-
      passing van ICT, samenwerking, taakherschikking, fundamente-
      le herijking van beroepsprofielen). Men ziet in een aantal lan-
      den kans bestaande beroepsprofielen wezenlijk te veranderen;
    - de deels positieve, deels negatieve ervaringen in het VK en in
      Zweden met de aanpak van de ‘verkeerde bedden-problematiek’
      (financiële prikkels);
RVZ                                     Mensen met een beperking in Nederland 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                                    -    de consultaties en publieksdiscussies in het VK, Schotland en
                                         Duitsland over langdurige zorg (jaarlijkse gezondheidsconferen-
                                         tie met bevoegdheden);
                                    -    de primary care trusts, wijkcentra en (sociaal-medische) gezond-
                                         heidsdiensten met een brede coördinerende taak in de keten van
                                         langdurige zorg en ondersteuning in het VK, Spanje en
                                         Portugal. Dit is integratie van sociaal en medisch, van volksge-
                                         zondheid en zorg, op operationeel niveau aan de basis (eerste
                                         lijn) van het systeem.
                               6.2        De tweede vraag van VWS
Vraag 2 van VWS                Hoe zijn de resultaten (in termen van investeringen en uitkomsten) van
                               het Nederlandse systeem in vergelijking met die van andere landen?
Deze kán de RVZ op dit         De RVZ moet op basis van het verzameld materiaal constateren, dat de
moment niet beantwoorden!      tweede vraag van VWS niet klip en klaar is te beantwoorden. De reden
                               hiervoor is dat internationale consensus, ook binnen de EU over defini-
                               ties en indicatoren ontbreekt. En zolang dat het geval is, ontbreekt de
                               basis voor een zinvolle vergelijking van systeemresultaten. Tot die tijd zal
                               het benchmarken van nationale zorgsystemen vrijwel onmogelijk zijn
                               (zie bijvoorbeeld de grote verschillen tussen cijfers van het Economic
                               Policy Committee en die van de OECD). De achtergrondstudies van
                               NIZW en RVZ laten dit duidelijk zien. Ook de OECD heeft dit vast-
                               gesteld.
Materiaal laat dat niet toe en Dit is een uiterst ongewenste situatie. EU-lidstaten kunnen niet van
dat is ernstig                 elkaar leren, het belemmert het wetenschappelijk onderzoek, het staat
                               convergentie van zorgsystemen in de weg. De Raad beveelt de staatsse-
                               cretaris van VWS aan op het terrein van de langdurige zorg actie te
                               ondernemen in EU- en OECD-verband.
Actie VWS is geboden in EU     De open methode van coördinatie (OMC) is te benutten voor een dis-
en OECD                        cussie over de vormgeving van de toekomstige AWBZ-zorg en toeganke-
                               lijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de langdurige zorg. Nederland
                               zou, mede op basis van dit advies, de Europese discussie over longterm
                               care in de OMC kunnen voeden.
Bedenk: systeemvergelijkin-    Hierbij moet men wel bedenken dat systeemvergelijkingen op investerin-
gen altijd moeilijk!           gen en opbrengsten altijd moeilijk zijn. De relatie tussen zorgsysteem en
                               zorguitkomst, bijvoorbeeld in termen van levensverwachting, is niet
                               direct vaststelbaar. Zo is de levensverwachting van de Spanjaard hoger
                               dan die van de Nederlander. Toch heeft Spanje geen infrastructuur voor
                               de langdurige zorg, terwijl die in Nederland nu juist relatief zwaar is.
                               RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Toch is er wel iets over te   Desondanks leert de internationale vergelijking ons wel iets, zie bijlage
zeggen en dat geeft zeker een 6. En daarmee heeft de Raad rekening gehouden in zijn advies.
beeld                         a. Indien men de kosten van de verzorgingshuizen niet meerekent,
                                  zoals andere landen, conform aanbevelingen van de OECD, prakti-
                                  seren, bevindt Nederland zich met zijn uitgaven voor langdurige
                                  zorg in de Europese middenmoot (zie de achtergrondstudie
                                  Achtergronden voor internationale vergelijking van langdurige zorg).
                              b. De Nederlandse uitgaven voor de langdurige zorg, exclusief de ver-
                                  zorgingshuizen, zijn dus gemiddeld in vergelijking met andere EU-
                                  landen (OECD, 2005). Toch heeft Nederland een relatief grote
                                  capaciteit formele langdurige zorg (zie bijvoorbeeld SCP, 2005).
                                  Gezien het grote aantal zorgconsumenten in Nederland, is ook onze
                                  zorgproductie relatief hoog.Verder stelt het SCP vast dat de ‘zorg-
                                  kans’ in Nederland relatief hoog is (dit zou men de dekkingsgraad of
                                  het bereik van de zorg kunnen noemen).
                              c. Wel investeert Nederland relatief veel in intramurale langdurige
                                  zorg. Dat neemt niet weg dat Nederland ook met zijn thuiszorgca-
                                  paciteit hoog scoort. Hier lijkt weinig substitutie op te treden. Ook
                                  heeft Nederland relatief veel formele en, ten opzichte van sommige
                                  EU-landen, weinig informele zorg. Hier lijkt wel sprake te zijn van
                                  substitutie (SCP, 2005).
                              d. Nederlanders met een beperking hebben een relatief slechte positie
                                  op de arbeidsmarkt en in meer algemene zin komt community
                                  living voor hen in Nederland niet goed van de grond. Dit zou men
                                  een slechte systeemperformance kunnen noemen van een relatief
                                  zware infrastructuur voor langdurige zorg. Men kan ook zeggen:
                                  ‘zorg’ en ‘participatie’ sluiten elkaar blijkbaar uit.
                              e. Bij dit alles moet worden aangetekend dat Nederland trager ver-
                                  grijsd dan veel andere EU-landen. Het SCP verwacht voor de oude-
                                  renzorg in de komende 20 jaar een toename van de vraag van 22%
                                  (SCP, 2004). Maar door de relatief hoge mate van formele en insti-
                                  tutionele zorg, is Nederland wel extra kwetsbaar voor de gevolgen
                                  van vergrijzing.
                              f. Ondanks stevige investeringen in de Nederlandse verpleeghuiszorg,
                                  scoort Nederland, zeker gezien zijn welvaartsniveau, middelmatig op
                                  privacy in verpleeghuizen (% eenpersoonskamers).
                              g. Nederland beschikt over een relatief groot aantal categoriale psychia-
                                  trische bedden (in apz’en) Het aantal psychiatrische bedden daalt in
                                  Nederland relatief langzaam. Nederland heeft ook veel forensisch
                                  psychiatrische bedden én een gemiddelde, maar snel stijgende
                                  gevangenispopulatie (die voor een deel bestaat uit mensen met een
                                  psychische stoornis). Toch lijkt de ‘justitiële reïnstitutionalisering’,
                                  die wij in een aantal EU-landen zien, zich in Nederland in mindere
                                  mate te voltrekken. De Nederlandse apz’en lijken een asielfunctie te
                                  vervullen die in andere landen soms ontbreekt. Daar staat tegenover
                                  dat psychiatrische patiënten zich in Nederland moeilijk staande
                              RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>                                 kunnen houden in de samenleving. Wellicht speelt het ontbreken
                                 van een extramurale asielfunctie hier een rol in.
Conclusies uit de           De Nederlandse AWBZ-zorg levert de zorgvrager veel intramurale zorg.
internationale vergelijking Anders gezegd: in Nederland is de langdurige zorg, veel meer dan in
                            andere EU-landen, een combinatie van wonen en zorg. Het verzorgings-
                            huis is een goed voorbeeld. In vrijwel geen enkel land wordt een dergelij-
                            ke voorziening uit de publieke long term care middelen gefinancierd.
                            Het zelfstandig wonen van mensen met een beperking is in Nederland
                            minder ontwikkeld. De relatief zware woon-zorg infrastructuur komt
                            niet meer tegemoet aan de preferenties van de burger en maakt het zorg-
                            systeem kwetsbaar voor de gevolgen van de vergrijzing. Die zal
                            Nederland dan ook waarschijnlijk in financieel opzicht relatief hard tref-
                            fen, reden om nu al de AWBZ-zorg anders in te richten. In het alge-
                            meen kan men zeggen dat Nederland niet goed is in de organisatie van
                            het extramurale asiel. Zo’n asiel vereist een flexibel zorgnetwerk rondom
                            de cliënt: een vraag- in plaats van een aanbodoriëntatie. In dat opzicht
                            kan men spreken van een verouderde zorginfrastructuur en een deels
                            achterhaald zorgconcept. In pure zorguren gerekend, is de systeempresta-
                            tie van Nederland niet slecht. De investeringen zijn terug te vinden in
                            productie, bereik en toegankelijkheid.
                            RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>                                7         De realisatie van dit advies
                                7.1       Lost dit advies de problemen in de AWBZ op?
Biedt dit advies de oplossing   In hoofdstuk 3 noemde de Raad drie knelpunten in de AWBZ. Biedt hij
voor de knelpunten?             met dit advies een oplossing voor deze knelpunten?
                                Knelpunt 1:
                                Onduidelijke plaats van de AWBZ temidden van ZVW en WMO;
                                versnippering langdurige zorg over drie publieke financieringssystemen
                                met als gevolg: twee ‘knippen’.
1. Ja, want nog maar één        De Raad stelt voor het aantal publieke financieringssystemen terug te
knip en die is uit te leggen en brengen van drie naar twee en het aantal knippen van twee naar een. De
overkomelijk                    resterende knip is acceptabel. Die zal leiden tot twee homogene ketens.
                                De twee waardesystemen – het ‘medische’ en het ‘maatschappelijke’ –
                                zullen beter ten opzichte van elkaar zijn gepositioneerd. Dit komt de
                                sturing op verwachtingen, geldstromen, indicaties en kwaliteit ten goede.
                                Bovendien leidt realisatie van dit advies tot systeemintegratie van de
                                medische care en cure, hetgeen een bevestiging inhoudt van de praktijk.
                                Knelpunt 2:
                                De AWBZ levert onvoldoende kwaliteit van leven en realiseert te weinig
                                maatschappelijke participatie.
2. Ja, want kans op én betere   Realisatie van dit advies kan leiden tot meer kwaliteit van zorg én meer
zorg én meer participatie       kwaliteit van leven. Hierdoor zal de care zijn draagvlak in de samenle-
neemt toe                       ving, dat wil zeggen zijn aantrekkelijkheid voor de middengroepen,
                                behouden. En zal de ‘participatie’ (kwaliteit van leven), verlost van het
                                juk van de ‘zorg’, meer tot zijn recht kunnen komen. Gevolg van dit
                                advies is ook dat wonen en zorg gescheiden zullen worden, hetgeen de
                                institutionele oriëntatie van de AWBZ-zorg zal verminderen. Voor parti-
                                cipatie geldt dat deze alleen in de lokale samenleving succesvol kan ver-
                                lopen. Het is dus geen taak van de verzekeraar, maar van de gemeente.
                                Knelpunt 3:
                                Een toenemende en moeilijk beheersbare vraag tast de houdbaarheid van
                                de AWBZ aan.
3. Ja, want én meer private     Ook voor dit knelpunt geldt dat het inherent is aan de AWBZ. De hui-
financiering én betere          dige verknoping van ‘zorg’ en ‘participatie’ maakt de indicatiestelling
beheersbaarheid                 moeilijk objectiveerbaar. Scheiding van deze twee zal dit verbeteren. De
                                Raad pleit ervoor het onderscheid tussen individuele en collectieve ver-
                                antwoordelijkheid consequent toe te passen op het huidige AWBZ-pak-
                                ket. Een deel van dit pakket behoeft niet in een publieke regeling te
                                RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>                             worden ondergebracht. Het voorstel van de Raad deelt de verantwoor-
                             delijkheid voor de kosten toe aan burger, respectievelijk gemeente en
                             verzekeraar. Elk is aanspreekbaar op een eigen domein. Hierdoor zal
                             Nederland zich beter kunnen voorbereiden op de gevolgen van de na-
                             derende vergrijzingsgolf.
Realisatie advies?           7.2        Aan welke voorwaarden moet zijn voldaan?
Vier voorwaarden!
                             Voor de realisatie van dit advies moet aan vier voorwaarden zijn voldaan.
1. PGB en Wet gelijke behan- a.   Een ongeclausuleerd PGB als onderdeel van een participatiebudget
deling                            en een brede toepassing van de Wet gelijke behandeling. Dit zijn
                                  de twee centrale sturingsinstrumenten voor langdurige zorg en
                                  ondersteuning met als ijkpunten: autonomie, zelfbepaling en regie
                                  over het eigen leven.
2. Zwaardere taak gemeente   b.   Een zwaardere taak én meer beleidsinstrumenten voor de gemeente.
mét meer middelen                 De WMO zal op onderdelen moeten veranderen:
                                  -    een veel bredere verantwoordelijkheid voor ‘maatschappelijke
                                       ondersteuning’;
                                  -    ruimte voor lokale differentiatie, maar wél een compensatie-
                                       plicht;
                                  -    meer countervailing power bij de burger;
                                  -    meetbare prestaties op het terrein van de participatie,
                                       onafhankelijke prestatiemeting;
                                  -    een eigen belastinggebied.
3. ZVW voor alle zorg        c.   Een ZVW die dekking biedt voor de medische cure én care. Deze
                                  twee moeten op geleide van de zorgvraag in samenhang worden
                                  aangeboden. ZVW-zorg moet verzekerbaar zijn.
4. Loopbruggen tussen        d.   Loopbruggen moeten WMO en ZVW verbinden. Deze bevinden zich
WMO en ZVW                        in de eerstelijnszorg, die anders moet worden georganiseerd. Nieuwe
                                  beroepen en verdere versterking van de informele zorg
                                  zijn noodzakelijk, ook al om het dreigend tekort aan zorgarbeid
                                  te kunnen opvangen.
Realisatie is haalbaar!      De implementatie moet gericht zijn op de realisatie van deze voorwaar-
                             den. Dit is haalbaar, in de ogen van de Raad.
                             7.3        Implementatie
Terughoudendheid met nieu-   De RVZ beseft dat, naast de grote projecten WMO, ZVW, DBC en
we plannen, maar reorganisa- kapitaallasten, men terughoudend moet zijn met nieuwe stelselplannen.
tie AWBZ-zorg is echt nodig  Toch is het nodig de AWBZ-zorg anders te financieren en te organiseren.
                             De Raad is zelfs van mening dat het nalaten van die verandering een risi-
                             co inhoudt voor de andere grote projecten. Het kan op termijn de effec-
                             RVZ                                          Mensen met een beperking in Nederland 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>                               tiviteit daarvan aantasten. Niets doen verkleint ook de houdbaarheid van
                               de risicosolidariteit, zie hiervoor het signalement Houdbare solidariteit
                               van de Raad. De naderende vergrijzing speelt daarbij een rol. Niets doen
                               is dus geen optie. Actie is geboden.
Dit advies wijkt driemaal af   De Raad realiseert zich met dit advies op drie punten af te wijken van
van kabinetsbeleid             het kabinetsbeleid:
                               -    een care-cure zorgverzekering in plaats van de curatieve ZVW;
                               -    het afschaffen van de AWBZ in plaats van de modernisering ervan;
                               -    een wezenlijk andere, in ieder geval steviger, WMO dan thans
                                    beoogd.
Alles draait om
implementatie:                 Toch denkt de Raad dat zijn voorstellen goed zijn in te passen in de
                               beleidslijnen voor de komende jaren. Voor het welslagen daarvan is een
                               intensieve transitieperiode, door VWS geregisseerd, voorwaarde.
                               Daarover deze aanbevelingen.
Een krachtig statement over
de AWBZ-zorg!                  -    Het startschot moet zijn een niet mis te verstaan statement van dit
                                    kabinet over AWBZ-zorg. Dit moet zijn een langetermijnstrategie
                                    voor de AWBZ op hoofdlijnen. Het kabinet zou de nadruk moeten
                                    leggen op zijn visie op de zorg en de ondersteuning voor mensen
                                    met een beperking en op hun plaats in de Nederlandse samenleving.
                                    Het moet zijn ambities én zijn ijkpunten op dit vlak presenteren.
En wel zo snel en zo integraal
mogelijk                       -    Dit statement zou er snel moeten komen. Het kan richting geven
                                    aan de lopende veranderingen (WMO en AWBZ). En het kan de
                                    discussies over de veranderingen weer terugbrengen bij de hoofdlij-
                                    nen, bij de beleidsstrategie en bij de inhoud (de keten van langduri-
                                    ge zorg en ondersteuning). De Raad is van mening dat er in de
                                    zorgsector grote behoefte bestaat aan een visionair statement waarin
                                    vele lijnen met elkaar worden verweven en waarin de mogelijkheden
                                    en behoeften van burgers met beperkingen centraal staan.
Debat in de samenleving
over plaats mensen met een     -    De Raad stelt voor hierover een debat te organiseren in de samenle-
beperking                           ving, waarin alle betrokkenen een rol kunnen spelen. Doel: consen-
                                    sus verkrijgen over de essentie: onze kijk op de plaats van mensen
                                    met een beperking in de samenleving. Wat is maatschappelijke
                                    participatie? Aan welke voorwaarden dient zorg te voldoen? Het
                                    kabinet kan hierbij leren van ervaringen met dergelijke debatten
                                    in Duitsland (Nord-Rhein Westfalen) en het VK (onder meer
                                    Schotland). De resultaten zouden door een comité van burgers aan
                                    het parlement kunnen worden voorgelegd ter beoordeling, vooraf-
                                    gaande aan het overleg met het kabinet over diens visie. Belangrijk is
                                    ook het niet te beperken tot het VWS-terrein, maar er de terreinen
                                    arbeid, onderwijs en volkshuisvesting bij te betrekken.
                               RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Groot aantal beleidsprocessen -   Een aantal beleidsprocessen zal moeten worden doorlopen: de over-
kan gewoon doorlopen              heveling van de ggz naar de ZVW, de WMO, de ontwikkeling van
                                  DBC’s, de kapitaallasteningreep. Verder kunnen in de AWBZ-
                                  DBC’s wonen, zorg en welzijn worden onderscheiden. Dit heeft
                                  consequenties voor de modernisering van de AWBZ. Het betekent
                                  dat de kabinetsvisie, inclusief een stappenplan, er snel moet komen.
                                  De Raad adviseert de jaren 2006 en 2007 te gebruiken voor visie en
                                  debat. Een nieuw kabinet kan dan de uitvoering ter hand nemen.
                                  Belangrijk is dat alle betrokkenen zo spoedig mogelijk weten waar
                                  zij aan toe zijn.
Sla nu al de loopbruggen      -   De Raad beveelt aan om zo snel mogelijk te starten met de in dit
tussen ZVW en WMO                 advies genoemde coördinatiemechanismen:
                                  - tussen medisch en maatschappelijk;
                                  - in de eerstelijnszorg;
                                  - tussen formele en informele zorg;
                                  - in de vorm van nieuwe beroepen;
                                  - tussen care en cure.
                                  VWS zou met zorgverzekeraars en gemeenten afspraken moeten
                                  maken over de zorg ‘op de knip’ tussen ZVW en WMO.
AWBZ én WMO én ZVW:           -   De Raad wil zijn pleidooi uit het advies Gemeente en zorg herhalen:
integrale benadering              dit grote project moet een integraal karakter hebben, dat wil zeggen
                                  betrekking hebben op WMO, AWBZ en ZVW, dus op de maat-
                                  schappelijke participatie, op de langdurige zorg, op de curatieve zorg
                                  en op de publieke gezondheid.
Het volgend regeerakkoord!    Dit advies is vooral geschreven voor de komende kabinetsformatie en
                              een volgend regeerakkoord.
                              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg,
                              Voorzitter,                                     Algemeen secretaris,
                              Drs. F.B.M. Sanders                             Drs. P. Vos
                              RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>RVZ Mensen met een beperking in Nederland 48</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Mensen met een beperking in Nederland 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>RVZ Mensen met een beperking in Nederland 50</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Adviesaanvraag
Uit: Werkprogramma 2004-2005. Nieuw adviesthema voor 2004,
nr. 4.
AWBZ-zorg in internationaal perspectief (categorie 1 of 2)
De groei van de kosten van de AWBZ baart zorgen. Het is de vraag of
de wijze waarop (onderdelen van) deze zorg (longterm care) in het
Nederlandse stelsel georganiseerd en gefinancierd wordt niet voor verbe-
tering vatbaar is. Een Europese vergelijking zou mogelijk nieuwe inzich-
ten bieden voor de beantwoording van deze vraag. De wijze waarop en
de omvang waarin de AWBZ-zorg wordt aangeboden en gefinancierd,
verschilt namelijk sterk per land. De kosten zijn moeilijk vergelijkbaar,
omdat zij vaak bij zeer uiteenlopende onderdelen van de samenleving
neerslaan. Tegen deze achtergrond zal de RVZ de volgende vragen beant-
woorden.
Ten eerste: hoe is de AWBZ-zorg in de diverse Europese landen momen-
teel georganiseerd (wat wordt aangeboden en door welke aanbieders
wordt de zorg geleverd en op welke wijze worden de verschillende arran-
gementen gefinancierd?) Ten tweede: is het interessant om te weten hoe
de resultaten (in termen van uitkomsten en de daarmee gemoeide mid-
delen) van het Nederlandse systeem zijn in vergelijking met andere lan-
den? Uiteraard is het daarbij de vraag welke mogelijkheden de RVZ op
basis van deze vergelijking ziet om de AWBZ-zorg beter te organiseren
en te financieren. De vergrijzing van de samenleving moet hierbij wor-
den meegenomen. In de performancerating zal de RVZ gebruik maken
van de OESO-studies op dit vlak. Het regeerakkoord zal hierbij als
advieskader dienen.
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>RVZ Mensen met een beperking in Nederland 52</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Vanuit de Raad
mw. M.J.M. Le Grand-van den Bogaard
Samenstelling ambtelijke projectgroep
drs. P. Vos, projectleider
drs. E.G. Brummelman, projectmedewerker
mw. drs. N.I. Fotinos, gedetacheerd vanuit CVZ
mw. I.A. de Prieëlle, projectsecretaresse
mw. dr. A.J. Struijs, adviseur
Samenstelling klankbordgroep AWBZ
- dr. M.G. Boekholdt, Zonnehuisgroep, Soesterberg
- mw. prof. dr. G.A.M. van den Bos, Universiteit van
     Amsterdam/Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- mr. R. van Boxtel, Menzis zorg
- prof. dr. A.L. Bovenberg, Katholieke Universiteit Brabant, Tilburg
- drs. M.C. Dekker, Stichting Zorgspectrum, Nieuwegein
- W. Etty, Andersson Elffers, Felix B.V.
- prof. dr. B.P.R. Gersons, Academisch Medisch Centrum,
     Amsterdam
- H.R.Th. Kröber, Stichting Maaskring, Rotterdam
- drs. Th.H. Roes, Sociaal en Cultureel Planbureau
- mw. M.A.J. van der Tas, wethouder gemeente Apeldoorn/lid
     VROM-raad
- mw. A.E. Verstand-Bogaert, voorzitter Gehandicapten en Chronisch
     Zieken Raad
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>RVZ Mensen met een beperking in Nederland 54</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Verslagen regiodebatten
De AWBZ voldoet niet meer
In opdracht van de minister van VWS brengt de Raad voor
Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een advies uit over de toekomst van de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Een nieuwe visie is
actueel als gevolg van en in samenhang met de invoering van de
Zorgverzekeringswet (ZVW) per 1 januari 2006 en de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) per 1 juli 2006. Heeft de
AWBZ tussen deze twee ‘knippen’ nog bestaansrecht? De RVZ vindt van
niet. In vier debatten (met de gehandicaptenzorg, geestelijke gezond-
heidszorg, ouderenzorg en branche- en beroepsorganisaties) werd de
mening van het veld gevraagd.
Knelpunten
Een aantal knelpunten noopt tot een kritische beschouwing over het
bestaansrecht van de AWBZ.
- De positie van de AWBZ tussen ZVW en WMO: drie knippen
- De stijgende zorgvraag: dreigende onbeheersbaarheid van de AWBZ
     in termen van kosten en arbeid
- Kwaliteit/responsiviteit: de AWBZ wordt meer en meer een ‘armen-
     voorziening’ en draagt onvoldoende bij aan de maatschappelijke
     participatie van burgers met een beperking.
Uitgangspunten
- De RVZ kiest nadrukkelijk voor het perspectief van de burger en
     specifieker: voor het dagelijks leven van mensen met een beperking.
- Het grondwettelijk recht op gelijke behandeling
- Eigen verantwoordelijkheid, eigen rekening, eigen regie
- Versterking van community care/inclusieve samenleving/lokaal
     bestuur
- doelgroepen: gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg en
     ouderenzorg
- Minder knippen
- Scheiding zorg, wonen, onderwijs, werk en welzijn
- Toekomstig stelsel
- Een alternatief moet gebaseerd zijn op een wezenlijk ander sturings-
     principe: decentraal in plaats van centraal. De RVZ kiest voor twee
     modellen:
- WMO: ondersteuning maatschappelijke participatie
- ZVW: preventie, cure en care, op basis van geclausuleerde risico-
     solidariteit
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>WMO
Voorwaarde voor het welslagen van het RVZ-voorstel is een brede
‘robuuste’ WMO met autonome beleidsvrijheid voor de gemeenten.
Niet de procedures, maar de resultaten moeten tellen. De RVZ pleit
voor regionale afstemming en (onderzoek naar) een eigen belasting-
gebied.
Informele zorg
- Informele zorg zal moeten worden versterkt vanwege de te verwach-
      ten financiële en personele druk op de professionele (formele) zorg
      en vanwege haar sleutelrol in de inclusieve samenleving.
- Incentives:
- Erkenning van de waarde van informele zorg als volwaardig, com-
      plementair onderdeel van de zorgketen
- Actieve ondersteuning (door zorgaanbieders en gemeenten)
      Compensatie (korting openbaar vervoer, fiscale tegemoetkoming,
      vrijstellingen, versoepeling bouwaanvragen)
- Stimulering van de combinatie informele zorg/betaalde arbeid
Conclusies
De Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft in oktober en
november 2005 uitvoerig met partijen in het veld gediscussieerd over de
toekomst van de AWBZ. De raad heeft de opmerkingen tijdens deze dis-
cussies in zijn advies aan de minister van VWS verwerkt. De verslagen
van de debatten worden gebundeld en naar de deelnemers toegestuurd.
Een samenvatting van de debatten wordt als bijlage bij het advies aan
VWS gevoegd.
De raad heeft de debatten met zorgaanbieders en zorgverleners (gehandi-
captenzorg, GGZ en ouderenzorg), lokale en provinciale bestuurders,
zorgkantoren, zorgverzekeraars en cliënten-, branche- en beroepsorgani-
saties als zeer inspirerend ervaren. Het zijn belangrijke ontmoetingen
geweest voor de raad én voor partijen in het veld, die op deze manier
formeel en informeel met elkaar van gedachten konden wisselen over
wat er speelt, waar men in de praktijk tegenaan loopt en waar het in de
toekomst naar toe zou moeten.
Uitgangspunten
In alle debatten wordt de stelling van de RVZ onderschreven, dat
zorg (cure en care) en maatschappelijke participatie qua sturing en
financiering twee aparte grootheden zijn en dat de AWBZ een uit zijn
jas gegroeide vergaarbak van beide is geworden. Men erkent ook
dat als de (medisch-verpleegkundige) zorg is gegarandeerd (via de
Zorgverzekeringswet/ZVW) de belangrijkste voorwaarde voor het welbe-
vinden van mensen met een (ernstige) beperking gelegen is in hun dage-
lijks leven en in hun mogelijkheden maatschappelijk mee te doen. In alle
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>bijeenkomsten onderschrijven de deelnemers dan ook het uitgangspunt
van de RVZ dat iedereen recht op die maatschappelijke participatie – in
het kader van de Wet Gelijke Behandeling – heeft. In het verlengde hier-
van erkennen partijen in het veld tevens dat die maatschappelijke parti-
cipatie dichtbij huis, om de hoek, in de eigen wijk en in de eigen
gemeente moet worden ondersteund en gestimuleerd (= via de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning/WMO). Zo bezien maakt de AWBZ
zichzelf qua inhoud en positie – zwevend tussen ZVW en WMO – over-
bodig. Het veld bevestigt de complexiteit en zwaarte van zo’n structuur
met drie knippen en ziet in beginsel ook de logica en de voordelen
(effectiviteit, vereenvoudiging) van een stelsel met twee systemen. In de
debatten staat dan ook niet zozeer het advies van de RVZ om de AWBZ
op te heffen ter discussie – alhoewel sommigen in de Gehandicaptenzorg
en GGZ het wel erg ‘rigoureus’ vinden – alswel de vraag waar straks pre-
cies de knip komt en of gemeenten met de WMO de maatschappelijke
participatie wel voldoende kunnen organiseren.
In alle debatten krijgt het door de RVZ beschreven onderscheid in doel-
groepen in plaats van functies/voorzieningen bijval. Hiermee wordt,
vindt men, een betere basis gelegd voor een vraaggestuurd zorgsysteem.
Hoewel men ook het RVZ-principe ‘eigen verantwoordelijkheid/eigen
rekening/eigen regie’ onderschrijft, zijn veel deelnemers aan de debatten
bezorgd over de groep burgers die deze verantwoordelijkheid niet aan-
kan.
WMO
Waar de RVZ graag debatten op hoofdlijnen had gevoerd – centrale stu-
ring versus decentrale (lokale) regie, collectieve versus individuele verant-
woordelijkheid, de waarde van maatschappelijke participatie tegenover
zorg en bescherming – daar wordt in de bijeenkomsten met het veld
vooral gesproken over de WMO, de praktische uitwerking van deze
nieuwe wet en bijzondere doelgroepen en hun specifieke zorg- en bege-
leidingsbehoefte. Alle partijen uiten in dit verband hun twijfels over de
WMO zoals die nu op stapel staat. Men waarschuwt voor ‘gaten’ tussen
de ZVW en de WMO en vreest gebrek aan coördinatie en deskundig-
heid op gemeentelijk niveau. Daarbij ziet men in het veld het gevaar dat
gemeenten groepen burgers niet adequaat zullen kunnen bereiken. Die
zorg betreft overigens ook burgers die nu geen AWBZ-zorg ontvangen.
Gemeenten op hun beurt vrezen bij de uitvoering van de WMO zoals
die nu op hen afkomt voor te weinig autonomie en te veel macht van
verzekeraars en zorgkantoren. Op alle niveaus wordt in de debatten
gevraagd om garanties en zekerheden. Ook de RVZ is voorstander van
een ‘steviger’ WMO, zijnde een van de peilers onder het AWBZ-advies.
Met een brede en robuuste WMO, inclusief compensatieplicht en gede-
gen inhoudelijke verantwoording, de inzet van professionals, versterking
van de informele zorg, extra bescherming voor zwakke groepen en een
eigen gemeentelijk belastinggebied kunnen gemeenten volgens de raad
RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>die maatschappelijke participatietaak straks goed aan.
Wat tijdens de discussies met het veld opvalt is een zekere huiver voor
veranderingen en wantrouwen jegens de overheid. Enerzijds wordt ‘Den
Haag’ verdacht van een dubbele agenda – verborgen bezuinigingsmotie-
ven achter de ‘WMO-operatie’ – anderzijds betwijfelt men of gemeenten
straks hun regiefunctie zullen waarmaken. In alle debatten wordt gepleit
voor behoud van een AWBZ-achtig vangnet om bijzondere doelgroepen
van zorg én maatschappelijke ondersteuning te verzekeren. De RVZ
erkent de noodzaak van een klein publiek domein, maar waarschuwt
daarbij voor het risico van het (wederom) uitdijen van zo’n speciale rege-
ling. In enkele bijeenkomsten is er ook expliciete waardering voor het
politieke statement dat de RVZ met zijn advies afgeeft. Men bevestigt
het belang van het nu al ontwikkelen van een visie, opdat er een toe-
komstbeeld ontstaat waar gericht en gezamenlijk naar toe kan worden
gewerkt. Hiermee is het veld de overheid als het ware een slag voor. In
alle debatten wordt gepleit voor een rustig invoeringstraject.
Gehandicaptenzorg
Op 13 oktober 2005 vond het regiodebat met de sector
Gehandicaptenzorg in Noord-Nederland plaats. Locatie: Heerenveen.
Deelnemers aan het debat
Dhr J. Verrijk, Talant
Mw W. Dommerholt, Noorderbrug
Dhr J. Boomgaardt, Zorgkantoor Friesland
Dhr N. Medema, Stichting Palet
Dhr M.A. Becherer, GGZ Friesland
Dhr C. Marsman, Zorggroep Friesland
Dhr K. van Anken, SMO De Terp
Dhr F. Kuik, Talant
Dhr C. Hesse, Hoeve Boschoord
Dhr K. Daniëls, OlmenEs
Dhr H. Laros, Maeykehiem
Dhr P. Vriesema, NOVO
Dhr W. Hadderingh, De Leite
Mw H. de With, De Zijlen
Mw L. Helwig-Nazarowa, Vanboeijen
Dhr F. Wallis, DHV
Dhr A. Ekhart, gemeente Sneek
Dhr A. Duursma, gemeente Opsterland
Mw J. Beerda, gemeente Smallingerland
Dhr O. Herder, provinciaal WMO overleg
Dhr P. Vos, RVZ
Dhr E.G. Brummelman, RVZ
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>In het debat met de sector Gehandicaptenzorg wordt nadrukkelijk
gepleit voor het inzetten van specifieke deskundigheid bij de maatschap-
pelijke ondersteuning van cliënten. Er is vrees dat met het radicaal
opdoeken van de AWBZ de waarborgen voor de gehandicaptenzorg ver-
loren gaan. Er moet iets van een publiek systeem blijven ter bescherming
van ernstig gehandicapten, aldus het pleidooi. Ook voor bijzondere doel-
groepen, zoals dropouts en sociaal zwakke randgroepen op het grensvlak
van gehandicaptenzorg, psychiatrie en justitie moet volgens het veld een
vangnet worden gecreëerd. Om de rust in het veld te bewaren wordt in
het debat met de Gehandicaptenzorg gepleit voor een tweesporenbeleid
als alternatief voor het volledig opheffen van de AWBZ. “Gooi het goede
van de AWBZ niet weg”, zo wordt opgemerkt. “Leg de uitvoering van
een verbeterde AWBZ-ouderenzorg via de WMO bij gemeenten, zodat
de voordelen van lokale regie in combinatie met professionele zorg vol-
ledig kunnen worden benut en geef intussen de gehandicaptenzorg en de
GGZ de ruimte om zich aan de hand van een aantal helder geformuleer-
de doelstellingen door te ontwikkelen.”
Ouderenzorg
Op 19 oktober 2005 vond het regiodebat met de sector Ouderenzorg in
Utrecht plaats. Locatie: zorgcentrum De Geinsche Hof in Nieuwegein.
Deelnemers aan het debat
Dhr G.J. Bloemendal, PPCP Utrecht
Mw T. van Keulen, LOC Utrecht
Mw E. van Lingen, Vitras
Mw R. Hanning, Flexicare
Mw V. Verhoeven, Provincie Utrecht
Dhr A. Krijger, gemeente Soest
Mw M. Spreitzer, zorgkantoor Utrecht
Dhr G. van Rossum, RWU
Mw. M. Molenaar, IVVU
Dhr M. Dekker, Zorgspectrum/IVVU
Dhr H. Kolkman, De Rijswaarden/IVVU
Dhr R. van der Kolk, De Rijnhoven/IVVU
Dhr K. Weevers, IVVU
Mw J. Le Grand, RVZ
Dhr P. Vos, RVZ
Dhr E.G. Brummelman, RVZ
De ouderenzorg, die qua kosten het zwaarst op de AWBZ drukt en van
alle doelgroepen ook het meest direct met gemeenten te maken heeft, uit
zich kritisch over de afhankelijkheid van gemeenten zoals die straks ont-
staat met de komst van de WMO. In het debat wordt uitvoerig gespro-
ken over de groep sociaal kwetsbare en moeilijk te bereiken ouderen, die
nu overigens geen of nauwelijks AWBZ-zorg ontvangt en in maatschap-
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>pelijk opzicht nauwelijks ‘meedoet’. “Inhoudelijk heeft de RVZ een
goede mensvisie ontwikkeld en het is ook een goede gedachte om de
ouderenzorg meer maatschappelijk in te bedden, maar het grootste pro-
bleem zal de betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg- en welzijns-
voorzieningen zijn”, zo wordt opgemerkt. De aanwezigen vrezen verster-
king van de tweedeling. In dit verband wordt nadrukkelijk gepleit voor
‘actieve coaching’ van de groep ouderen die er niet in slaagt op eigen
kracht aansluiting bij de samenleving te zoeken. Verder wordt gepleit
voor de bouw van meer aangepaste woonvormen voor ouderen in het
grensgebied tussen thuis en verpleeghuis en voor het aanbieden van geïn-
tegreerde intra- en extramurale zorgarrangementen.
GGZ
Op 22 november 2005 werd gediscussieerd met de sector Geestelijke
Gezondheidszorg (GGZ) in de regio Haaglanden. Locatie: PsyQ in Den
Haag.
Deelnemers aan het debat
Dhr F. Breusers, gemeente Den Haag
Mw B. Koopman, Parnassia
Mw J. Beck, Parnassia
Dhr J. van Nieuwkoop, Parnassia
Dhr J. Schaart, Parnassia
Mw E. van Hummel, Parnassia
Dhr A. Zoeteweij, Parnassia
Dhr J. van den Berg, Parnassia
Dhr J. Reerds, Centrum ‘45
Dhr R. Maas, psychiatrisch centrum Rivierduinen
Mw M. Wats, RVZ
Dhr E.G. Brummelman, RVZ
In het debat met de GGZ wordt gevreesd dat met het opheffen van de
AWBZ en het feitelijk splitsen van zorg en maatschappelijke participatie
de zorg en begeleiding rond psychiatrische patiënten zal versnipperen. In
het kader van de AWBZ wordt nu geïntegreerde ‘totaalzorg’ geboden,
wat het veld als een voorwaarde zien voor het optimaal (maatschappe-
lijk) functioneren van patiënten. Men signaleert het risico van het uit-
eenvallen van dat totaalpakket. In dit verband wordt ook gewezen op de
noodzaak van het inzetten van professionele deskundigheid bij de maat-
schappelijke ondersteuning van psychiatrische patiënten. “We hebben
het over patiënten, mensen die geen eigen verantwoordelijkheid voor
maatschappelijke participatie aankunnen. Als professionals vullen wíj die
eigen verantwoordelijkheid in. Wij vormen die verbinding tussen de
cliënt, de zorg en de maatschappij”, zo wordt in het debat met de GGZ
gezegd. In deze context wordt ook gewezen op het structurele tekort aan
informele zorg rond de psychiatrische patiënt. In de samenleving wordt
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>de GGZ-patiënt toch altijd nog een beetje ‘raar’ gevonden, aldus de ver-
klaring hiervoor. Dat vormt volgens het veld een extra handicap voor
maatschappelijke participatie. De deelnemers aan het GGZ-debat vrezen
in eerste instantie voor de gevolgen van het overhevelen van de OGGZ
(bemoeizorg, signalering, preventie, zorgtoeleiding) naar de WMO.
Enkele aanwezigen wensen ‘iets van een AWBZ’ in stand te houden ter
bescherming van de relatief kleine groep sociaal afhankelijke GGZ-cliën-
ten.
Branche- en beroepsorganisaties
Dit debat vond plaats op 14 november 2005 bij de RVZ in Zoetermeer.
Deelnemers aan het debat
Dhr J. de Beer, GGZ Nederland
Mw J. Verhoeven, NPCF
Dhr Ch. Bos, ZN
Dhr J. Coolen, ZN
Dhr G. Rutten, Z-org
Mw Y. Slee, NVPV
Dhr C. Vermolen, CSO
Mw J. Nooren, VGN
Mw J. Le Grand, RVZ
Dhr P. Vos, RVZ
Dhr E.G. Brummelman, RVZ
Tijdens de bijeenkomst met de branche- en beroepsorganisaties wordt
met instemming gereageerd op het zwaar inzetten van de RVZ op het
wettelijk recht van alle burgers op gelijke behandeling, inclusief maat-
schappelijke participatie. Dit uitgangspunt maakt het AWBZ-advies per
definitie tot een interdepartementaal advies, zo meent men. Het concept
van de raad wordt een interessant scenario genoemd, dat volgens de
deelnemers echter wel eerst aan alle kanten goed moet worden uitge-
werkt. Ook de instellingen zullen hun beleid moeten aanpassen, meent
men. “Onze institutionele zorg is te goed om die extramuralisering en
vermaatschappelijking vanzelf op gang te krijgen. Onze patiënten zitten
veel te goed, er zijn weinig prikkels om die veiligheid op te willen
geven”, aldus de breed gedeelde opvatting. Er wordt gepleit voor een rus-
tige overgangsfase, waarin de risico’s voor bepaalde (ernstige) groepen
patiënten/cliënten moeten worden geanalyseerd en waarin gemeenten de
tijd krijgen om hun taken op het gebied van de WMO waar te maken.
De WMO zoals die nu op stapel staat, is te mager en biedt burgers met
een beperking te weinig zekerheid, meent men.
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>RVZ Mensen met een beperking in Nederland 62</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
De betekenis van de visie van de RVZ voor de keten
van langdurige zorg en ondersteuning:
een programma van eisen
Wat betekent de in hoofdstuk 2 gepresenteerde visie van de RVZ voor
het toekomstig stelsel van rechten, plichten en voorzieningen voor men-
sen met een ernstige beperking? Welke punten bevat het overeenkomstig
programma van eisen? Deze punten kan men vanuit vijf perspectieven
formuleren; het eerste, dat van de burger met een ernstige beperking, is
voor de Raad leidend.
a. Het gezichtspunt van de burger met een ernstige beperking: drie eisen
Ten eerste: iedere burger met een ernstige beperking moet desgewenst de
regie over zijn leven kunnen voeren en aangesproken kunnen worden op
eigen verantwoordelijkheid en rekening. Dan moet worden voldaan aan
deze voorwaarden.
1. De ‘inclusieve’ samenleving (dat wil zeggen geschikt voor mensen
     met een beperking, bijvoorbeeld door de rolstoeltoegankelijkheid
     van het openbaar vervoer). Dus een actieve handhaving en toepas-
     sing van de Wet gelijke behandeling in brede zin én vitalisering van
     de lokale democratie inclusief versterking van de positie van burgers
     met een beperking ten opzichte van hun lokaal bestuur.
2. Systematisch aanbieden door overheden en verzekeraars van PGB’s.
     Financiering richt zich op de vrager-consument en niet op de aan-
     bieder-producent, is dus geen bekostiging van aanbod en geen gega-
     randeerde afzetmarkt voor aanbieders.
3. Vergroting van de competenties van mensen met een beperking op
     de verschillende markten. Ook: ondersteuning en stimulering van
     de informele zorg (mantelzorg en vrijwilligerswerk). Soms is profes-
     sionele zorg nodig ter compensatie van ontbrekende competenties.
4. Faciliteren van private spaar- en verzekeringsvormen voor de risico’s
     van langdurige zorgafhankelijkheid door rijksoverheid (in ieder geval
     in een overgangsfase) en werkgevers.
Ten tweede: de keten van langdurige zorg en ondersteuning moet zijn
opgebouwd uit producten en diensten voor drie doelgroepen, te weten:
gehandicapten, ggz-cliënten en chronisch zieken en ouderen (zie hoofd-
stuk 3).
Ten derde: er dienen zo min mogelijk verschillende ‘deelstelsels’ voor
langdurige zorg en ondersteuning te bestaan. Dat wil zeggen, hoe min-
der indicatie-, financierings- en bekostigingsknippen, hoe beter. Binnen
de uiteindelijke deelstelsels zoveel mogelijk samenhang nastreven door er
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>een homogeen doel aan te stellen: medisch (zorg) of sociaal (ondersteu-
ning). In beginsel komen in aanmerking in de collectieve sfeer: een ver-
plichte zorgverzekering en een gemeentelijk systeem voor maatschappe-
lijke ondersteuning. Ter zake moeten eenduidige toedelingscriteria ont-
staan (zie bijvoorbeeld het RVZ-advies Gemeente en zorg). Beide zullen
adequaat moeten worden ingericht op de behoeften van mensen met een
beperking.
b. Het gezichtspunt van de samenleving en de overheid
Iedere EU-lidstaat, dus ook Nederland, dient te beschikken over een
stevige en houdbare publieke infrastructuur voor de langdurige zorg en
ondersteuning, inclusief het faciliteren van de informele zorg. Dit zegt
de RVZ de OECD na. Stevig en houdbaar impliceren een soberder
pakket van collectieve middelen en diensten gegeven de naderende
vergrijzing.
De rijksoverheid zal hierin een actieve rol moeten spelen en nieuw beleid
moeten formuleren, maar tegelijkertijd vooral ook:
a. het maatschappelijk ondernemerschap van zorgaanbieders en verze-
     keraars moeten aanspreken door zelf terug te treden en een adequaat
     toezicht te organiseren;
b. een actieve decentralisatiepolitiek moeten voeren ten behoeve van
     community care en living; ook hier: terugtreden en overdragen;
c. het bestaande systeem doen te kantelen van gerichtheid op aanbod,
     instituutsbekostiging en naturaverzekerings naar gerichtheid op
     vraag, zorg en restitutieverzekering.
Dit is een drievuldig stimuleren van regionale en lokale differentiatie.
De financiering van de keten van langdurige zorg en ondersteuning is
deels gebaseerd op geclausuleerde risicosolidariteit (de verzekering), deels
op inkomenssolidariteit (de maatschappelijke ondersteuning). De keten
is bedoeld voor mensen met een ernstige beperking én een lage sociaal-
economische status. Dat is de groep die zo kwetsbaar is dat eigen verant-
woordelijkheid niet voldoet. In de verzekeringscomponent dienen zo
min mogelijk bijzonderheden ten behoeve van de langdurige zorg (lees:
AWBZ-zorg) te bestaan. Care en cure worden, waar mogelijk, gelijk
behandeld in de wet- en regelgeving.
c. Het gezichtspunt van de aanbieder van zorg en ondersteuning
De aanbieder moet als maatschappelijk ondernemer zijn verantwoorde-
lijkheid voor de kwaliteit en de prijs van zijn zorgproducten kunnen
waarmaken. Dit impliceert een minimale bemoeienis van de overheid
met de sturing van het zorgaanbod (zie b), beperkt tot toezicht op kwali-
teit en op marktfalen. De aanbieder laat zich leiden door de wensen van
zijn (potentiële) klanten, waarmee hij waar mogelijk een rechtstreekse
ruilrelatie onderhoudt (bijvoorbeeld door een PGB). De overheid bevor-
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>dert, waar mogelijk, niet-institutioneel en extramuraal zorgaanbod (pro-
fessie boven instituut). Aanbieders lopen risico op hun productie en op
hun vastgoed; winst is mogelijk, faillissement ook. Zij richten het intern
toezicht in conform de vereisten van health care governance. Instellingen
formuleren een actief beleid op het terrein van de ondersteuning van de
informele zorg. Zij stellen cliëntèle en inkopers in staat hen te beoorde-
len op kwaliteit, governance, informele zorg en vastgoedbeleid.
d. Het gezichtspunt van de gemeente
Het gezichtspunt van de gemeente krijgt gestalte in de WMO. De RVZ
heeft daarover eerder onder meer dit geadviseerd:
- geef de gemeente een brede én een zware taak, maar concentreer
     deze op de maatschappelijke ondersteuning, niet op de zorgverle-
     ning;
- spreek de gemeente aan op resultaat, niet op procedure; propageer
     dat lokale differentiatie de oplossingen, niet het probleem is;
- geef de gemeente autonomie in de uitvoering en dereguleer de rela-
     tie rijk-gemeente;
- geef de gemeente bevoegdheden in de keten van langdurige zorg en
     ondersteuning ten behoeve van de lokale regie over
- wonen, werken en inkomen; het gaat dan om het bevorderen van de
     samenhang tussen ‘zorg’ en ‘participatie’.
Zie verder hoofdstuk 1.
De Raad heeft ook gepleit voor (onderzoek naar) een eigen belasting-
gebied, voor regionalisatie waar nodig en voor programmatische combi-
naties van de Wet werk en bijstand en de WMO. Tenslotte: voorkomen
moet worden dat de WMO een kopie van de AWBZ wordt.
e. Het gezichtspunt van de zorgverzekeraar
Voor de zorgverzekeraar is van belang (zie verder NYFER, Blijvende
zorg):
- introductie van polisdifferentiatie naar beperking leeftijd en gedrag;
- de dekking moet betrekking hebben op ketens van preventie, cure
     en care;
- maar, desondanks, geen onnodige verzwaring van de publieke rand-
     voorwaarden van de ZVW (bijvoorbeeld in de sfeer van de vereve-
     ning), opdat diens specifieke karakter niet te zeer wordt aangetast
     door overheveling van care;
- strikte beperking van het verzekerd pakket tot evidence based medi-
     sche en verpleegkundige zorg; wonen, welzijn en verzorging behoren
     niet tot het ZVW-pakket.
Langdurige zorg in het verzekeringspakket impliceert vanuit het
gezichtspunt van de zorgverzekeraar: transparante en calculeerbare risi-
co’s, qua ziektelast, maar ook in de vorm van de te contracteren zorgpro-
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>ducten. Verder zal het vereveningssysteem aangepast moeten worden op
de ‘zware medische risico’s’ van de AWBZ.
RVZ                                     Mensen met een beperking in Nederland 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Analyse van de uitgavenstijging in de AWBZ
Inleiding
In deze notitie wordt de groei van de AWBZ-uitgaven in zowel het verle-
den als de toekomst geanalyseerd. In hoofdstuk 2 wordt de groei van de
AWBZ-uitgaven besproken voor de periode vanaf 1994. In hoofdstuk 3
wordt op basis van het recent beschikbaar gekomen scenario voor de zorg
van het Centraal Planbureau (CPB) de toekomst bekeken. Daar waar
mogelijk wordt dit scenario aangevuld met ramingen van het Sociaal
Cultureel Planbureau (SCP). In hoofdstuk 4 worden de factoren bespro-
ken die van invloed zijn op de AWBZ-uitgaven. Daarbij wordt onder-
scheid gemaakt naar factoren die in zijn algemeenheid van invloed zijn op
de zorguitgaven als ook enkele factoren die specifiek voor de AWBZ zijn.
De notitie wordt afgesloten met een conclusie in hoofdstuk 5.
1         Groei van de AWBZ-uitgaven in het verleden
De cijfers die in deze bijlage worden gebruikt zijn berekend volgens de
definities in het rapport van de Tijdelijke Commissie Onderzoek
Zorguitgaven (TCOZ) (TK 28852, nr. 3). De in deze bijlage gepresen-
teerde cijfers zijn geactualiseerd en kunnen daarom enigszins afwijken
van de door de TCOZ gepresenteerde cijfers.
De TCOZ en de Minister maken onderscheid in drie perioden wat
betreft het uitgavenmanagement in de zorg:
- de periode 1994–1998 waarin de nadruk lag op kostenbeheersing;
- de periode van de meerjarenafspraken (vanaf 1998);
- de periode vanaf 2000 waarin het boter-bij-de-vis principe werd
     geïntroduceerd dat voortvloeide uit het Actieplan Zorg Verzekerd
     (27 488, nr. 1).
Gedurende de hele periode is het accent steeds meer komen te liggen op
outputsturing door zorgverzekeraars en zorgkantoren in plaats van de
budget- of inputsturing door de centrale overheid. In de periode
1994–1998 was de toegestane groei voor de gehele zorgsector in het
regeerakkoord vastgesteld op 1,3 %. Door de combinatie van florissante
economische omstandigheden en een steeds groter maatschappelijk
ongenoegen over wachtlijsten en werkdruk werd de groeiruimte in de
periode 1998 tot 2002 verhoogd tot 2,3%. In deze periode wordt de
groeiruimte ook voor het eerst vooraf verdeeld over de sectoren en maakt
de overheid afspraken met de koepels over de besteding en verantwoor-
ding van de extra middelen: de meerjarenafspraken. Vanaf 2000 slaat de
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>aanbodsturing langzamerhand definitief om in een geclausuleerde open-
einde financiering1. Een exact moment waarop dit gebeurt, is niet te
benoemen. De aanzet hiervoor zijn rechterlijke uitspraken in 2000 die
het recht op zorg en het verzekeringskarakter van de ZFW en de AWBZ
benadrukken. Beleidsmakers vertalen de rechterlijke uitspraken in het
Actieplan Zorg Verzekerd.
Uitgavenstijging uitgesplitst naar volume en prijs
In onderstaande figuur 1 is de stijging van de netto AWBZ-uitgaven per
jaar in miljoenen euro weergegeven2. De cijfers zijn uitgesplitst naar
prijs- en volumeontwikkelingen. Onder prijsontwikkelingen worden de
door VWS beschikbaar gestelde vergoedingen verstaan die sectoren krij-
gen om de financiële gevolgen van loon- en prijsstijgingen en exploitatie-
gevolgen van instandhoudingsbouw te dekken. Onder volumeontwikke-
lingen worden de uitgaven door VWS voor niet loon- en prijsontwikke-
lingen aan de sectoren verstaan. Het gaat hier bijvoorbeeld om demogra-
fische groei en het wegwerken van wachtlijsten.
Figuur 1 Stijging netto AWBZ-uitgaven in mln. euro
2500
2000
                                                             Volume door overig
1500                                                         Volume door arbeidsmarkt en werkdruk
                                                             Volume door productie boven demografische
                                                             groei
                                                             Volume door demografische groei
1000
                                                             Prijsontwikkeling
  500
     0
      1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001  2002  2003  2004
Bron: VWS
In bovenstaande figuur 1 is te zien dat de stijging van de AWBZ-uitga-
ven voor een groot gedeelte is gaan zitten in niet direct beïnvloedbare
loon- en prijsontwikkelingen. Loon- en prijsontwikkelingen bepalen in
de periode 1995–2004 44% en in de periode 1995-2002 46% van de
groei. De overige 56% en 54% worden veroorzaakt door volumeontwik-
kelingen. In tabel 1 wordt dit uitgesplitst. Vanaf 2000 zijn de gevolgen
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>van het Actieplan Zorg Verzekerd goed te zien. Het volume door pro-
ductie boven de demografische groei stijgt sterk.
Tabel 1 Cumulatieve stijging over de periode 1995 - 2002
Tabel 1 en 1995 - 2004
                                    1995 - 2004              1995 - 2002
                            mln. euro        %       mln. euro          %
Prijs                         4335,3         44%        3356,0          46%
Volume door demografische     1522,8         15%        1090,1          15%
groei
Volume door productie boven   3553,4         36%        1971,5          27%
demografische groei
Volume door arbeidsmarkt en     707,7          7%        706,2          10%
werkdruk
Volume door overig             -178,1         -2%        141,8           2%
Totaal                        9941,0        100%        7265,6        100%
Bron: VWS
Extra volume betekent niet noodzakelijkerwijs extra productie
Een belangrijk inzicht dat het onderzoek van de Tweede Kamer naar de
extra zorguitgaven heeft opgeleverd is dat het ministerie van VWS de
gelden beschikbaar stelt voor bepaalde doelen, maar dat zorgaanbieders
vrij zijn in de besteding daarvan. Concreet: als het ministerie van VWS
0,5 miljard euro extra beschikbaar stelt voor het wegwerken van wacht-
lijsten dan krijgen instellingen dat bedrag door het CTG aan hun alge-
mene budget toegevoegd. Als een individuele instelling echter het extra
geld liever besteedt aan het verlagen van de werkdruk dan kan dat. Extra
‘volume’ is dus niet per definitie meer productie. Een instelling kan
namelijk zelf zijn prioriteiten bepalen. De TCOZ stelt vast "dat niet
één-op-één is aan te geven hoe het extra geld per instelling daadwerkelijk
is besteed".
De TCOZ heeft aanbevolen dat verder onderzoek wordt gedaan naar de
daadwerkelijke productie van de zorginstellingen, zodat meer één-op-één
is aan te geven hoe het extra geld per instelling daadwerkelijk is besteed.
De Algemene Rekenkamer heeft echter aangegeven dat het onderzoek
doen naar private aanbieders buiten haar bevoegdheid valt.
Uitgavenstijging uitgesplitst naar de sectoren
De verdeling naar sectoren is interessant. In onderstaande figuur 2 is de
verdeling naar de verschillende AWBZ-sectoren uitgesplitst. De grootste
stijger is de sector verpleging en verzorging voor ouderen. Deze sector
absorbeerde 56% van de totale stijging van de AWBZ-uitgaven.
Gehandicaptenzorg (27%) en zeker de ggz (17%) bleven achter. Daarbij
moet worden opgemerkt dat de sector ggz pas sinds 1 januari 2003
onder het regime van het Actieplan Zorg Verzekerd valt.
RVZ                                          Mensen met een beperking in Nederland 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>In de appendix zijn de uitgaven per sector verder uitgesplitst naar volu-
me- en prijsontwikkelingen. Voor een verdere specificatie wordt daarnaar
verwezen.
Figuur 2 Stijging per jaar in de AWBZ-uitgaven 1995 - 2004 naar
Figuur 2 sectoren (in %)
2500
2000
1500
                                                                      Verpleging, verzorging en ouderen
                                                                      Gehandicaptenzorg
                                                                      Geestelijke gezondheidszorg
1000
 500
     0
      1995 1996 1997   1998  1999  2000 2001   2002   2003  2004
Bron: VWS
Het recente verleden: 2002 - 2004
In het recente verleden (2002-2004) stijgen de uitgaven aanzienlijk min-
der sterk. Zie nogmaals de figuren 1 en 2. Ook in de cijfers van het CPB
is de daling te zien in figuur 3. Oorzaken hiervan zijn het AWBZ-conve-
nant dat in het voorjaar van 2004 is gesloten, de invoering van het
‘Werkdocument gebruikelijke zorg’ en de verhoging van eigen bijdragen.
HHM (2004) heeft in opdracht van het ministerie van VWS onderzoek
gedaan naar de stijging van de uitgaven in de ggz in de periode 2002-
2004 en de stijging van de uitgaven in de gehandicaptenzorg in de
periode 2000–2004. Daartoe zijn landelijke gegevens geanalyseerd, maar
is ook nader onderzoek gedaan bij 8 zorgkantoren en 32 aanbieders die
productieafspraken maakten met deze zorgkantoren.
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Figuur 3 Mutaties per jaar van de AWBZ-uitgaven afgezet tegen
                                               3
Figuur 3 de hele zorg 1991-2004 (in %)
  16,0%
  14,0%
  12,0%
                                                               Gehandicaptenzorg en
                                                               geestelijke
  10,0%
                                                               gezondheidszorg
                                                               Verzorgings- en
   8,0%                                                        verpleeghuizen,
                                                               thuiszorg
                                                               Gehele zorg
   6,0%
   4,0%
   2,0%
   0,0%
          91      93    95    97    99    01     03
       19      19    19    19    19    20     20
Bron: CPB, 2005
GGZ 2002-2004
Het budget van de ggz voor volume steeg in 2003 met 10%4. In 2003
gold in tegenstelling tot 2002 ook geen budgetplafond meer. HHM
noemt als verklaring voor de uitgavenstijging in de ggz:
“Er is sprake van toename van de productie in de ambulante ggz:
- Bij de hulpverlening aan volwassenen stijgt het aantal geholpen
     cliënten maar ook het aantal contacten per cliënt terwijl de zorg-
     zwaarte per contact daalt.
- Bij de hulpverlening aan kinderen neemt het aantal contacten per
     kind en de zorgzwaarte van een contact toe maar is er geen substan-
     tiële stijging van het aantal geholpen kinderen.
- Bij de ouderen zijn er geen substantiële veranderingen.
Er is sprake van een toename van de klinische productie hetgeen zich
vooral als volgt uit:
- Bij de RIBW’s is er een aanzienlijke toename van het aantal plaat-
     sen.
RVZ                                          Mensen met een beperking in Nederland 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>-    In de intramurale ggz daalt de gemiddelde verblijfsduur per cliënt
     licht terwijl de zorgzwaarte per dag zeer aanzienlijk stijgt. Vooral het
     laatste verschijnsel heeft voor een belangrijk deel te maken met het
     feit dat het vanaf 2003 voor aanbieders bijzonder relevant is om die
     intramurale zorgzwaarte te expliciteren omdat dat direct doorwerkt
     in de inkomsten van de aanbieder.
Er is sprake van een substantiële toename van het aantal uren dienstver-
lening en preventie (van 2002 naar 2003 met 22% gestegen).
Nieuw toegelaten aanbieders spelen geen relevante rol in de verklaring
van de stijging van de kosten in de GGZ” (HHM, 2004).
Verder constateert HHM “dat alle drie navolgende posten stijgen (geor-
dend in volgorde van de mate van stijging): de Reserve Aanvaardbare
Kosten (RAK), de totale formatie en de personeelskosten per fte”.
Gehandicaptenzorg 2000-2004
Het budget voor volume voor de gehandicaptenzorg steeg van 2000 t/m
2003 met zo’n 10% per jaar. HHM splitst haar analyse naar verschillen-
de subsectoren. Als belangrijkste redenen voor de uitgavenstijgingen
worden de uitbreiding van de capaciteit, de productieafspraken en het
wegwerken van wachtlijsten genoemd. Verder stegen bij de instellingen
voor gehandicaptenzorg ook het aantal fte’s, de personeelskosten en de
Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK).
2          Groei van de AWBZ-uitgaven in de toekomst
In dit hoofdstuk wordt de toekomstige groei van de AWBZ-uitgaven
verkend. Basis voor deze verkenning is het CPB-document Vier toe-
komstscenario's voor overheid en zorg dat in november 2004 is uitgeko-
men. Het is de meest recente en omvattende verkenning voor de zorg op
dit moment (CPB, 2004A). Omdat de scenario’s veelomvattend zijn,
zijn ze daardoor noodgedwongen beperkt. Daarom worden deze scena-
rio‘s aangevuld met recente ramingen van het SCP voor verpleging en
verzorging (SCP, 2004a en 2004b) en zorg voor verstandelijk gehandi-
capten (SCP, 2005) en een raming van het Economic Policy Committee
(EPC, 2001). Voor de overige AWBZ-sectoren zijn geen aparte ramingen
van het SCP of CPB beschikbaar. Voor de zintuiglijk en lichamelijke
gehandicapten vindt het SCP de groep te divers om te modelleren.
Bovendien gaat 80% van de uitgaven om in de verstandelijke gehandi-
captensector (ongeveer 4,5 miljard euro).
De CPB-toekomstscenario's voor de gehele bedrijfstak zorg zijn vormge-
geven langs twee sleutelonzekerheden. De eerste sleutelonzekerheid
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>betreft de mate waarin landen bereid en in staat zijn om internationaal
samen te werken, zowel binnen Europa als mondiaal. De tweede sleute-
lonzekerheid voor Europa is de hervorming van de collectieve sector. De
vraag is voor welk niveau van publieke voorzieningen de lidstaten zullen
kiezen. Welke taken worden verricht door de collectieve sector en welke
worden afgestoten en overgelaten aan de markt?
Het zal duidelijk zijn dat de scenario’s van het CPB voor de zorg onder-
deel zijn van een grotere scenariostudie naar de toekomst van de gehele
Nederlandse economie (CPB, 2004b). Voor de bedrijfstak zorg konden
immers ook andere sleutelvariabelen worden gekozen.
Volgens het CPB zijn er vier scenario's denkbaar. Zie de onderstaande
figuur.
Figuur 4 Sleutelonzekerheden en de vier scenario's
                               Internationaal
                   Strong                    Global
                  Europe                   Economy
      Publiek                                                      Privaat
                    Regional              Transatlantic
                  Communities                 Market
                                 Nationaal
Bron: CPB, 2004A
Volgens het CPB stijgen de zorguitgaven in alle scenario’s sneller dan het
Bruto Binnenlands Product (BBP). Het aandeel van de bedrijfstak zorg
in het BBP neemt toe van 8,7% in 2001 tot tussen de 13,3% (Strong
Europe) en 14,6% (Global Economy) in 20405. De toename is niet gespe-
cificeerd naar zorgsectoren of verzekeringswetten.
In internationaal gebruikte berekeningen van het EPC (2001) wordt uit-
gegaan van een verdubbeling van de groei van de uitgaven aan longterm
care (incl. verzorgingshuizen). Het EPC heeft berekend dat in Nederland
in 2000 2,5% BBP aan longterm care wordt uitgegeven. Zij verwacht in
2050 bijna een verdubbeling van dit percentage (+ 2,2% BBP per capita)
om de demografische groei op te vangen.
Zonder hier heel diep in te gaan op de verschillende scenario’s kan het
beeld voor de AWBZ voor alle scenario's wel verder worden ingekleurd.
Een aantal trends dat van grote invloed is op de AWBZ is namelijk niet
sterk afhankelijk van het gekozen scenario. Het beeld zal verder worden
RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>ingekleurd voor de sector verpleging en verzorging en de sector verstan-
delijke gehandicaptenzorg.
Verpleging en verzorging
Het SCP maakt in haar advies Ramingen verpleging en verzorging
(2004b) onderscheid tussen potentiële, vervulde en erkende vraag.
Het SCP verwacht dat de potentiële vraag in aantallen personen naar
verpleging en verzorging tot 2020 met 40%6 zal stijgen. Dit terwijl de
vervulde vraag naar verwachting in 20 jaar tijd met 22% zal toenemen7.
Dit laat een gat van 18% tussen potentiële en vervulde vraag8.
Het SCP verwacht dan ook “dat naar verhouding steeds meer oplossin-
gen voor verzorgingsproblemen worden gezocht in de informele en par-
ticuliere sfeer en in de aanpassing van de woon- en leefomgeving. Het is
de stijging van inkomens die dit financieel mogelijk maakt en die tegelij-
kertijd de AWBZ-gefinancierde hulp, door de inkomensafhankelijke
eigen bijdragen, minder aantrekkelijk maakt” (SCP, 2004b).
Belangrijk hierbij te vermelden is dat de vervulde vraag naar zorg met
opname veel sterker toeneemt (34%) dan die naar hulp aan huis (18%).
Volgen het SCP komt dat doordat onder de huidige gebruikers van deze
hulpvormen enkele groepen, die tot 2020 in omvang zullen toenemen,
oververtegenwoordigd zijn. Dat zijn personen met (chronische) ziekten,
oudere mannen en niet-verweduwde alleenstaanden.
Bovenstaande alinea zet wel vraagtekens bij de mogelijkheden voor
oplossingen in de particuliere sfeer. Zeker gelet op de sociaal-economi-
sche positie (chronische) zieken, oudere mannen en niet-verweduwde
alleenstaanden.
Verstandelijk gehandicapten
Voor de zorg voor verstandelijk gehandicapten heeft het SCP in augustus
2005 een raming uitgebracht (SCP, 2005). In 2001 waren er volgens het
SCP in Nederland ongeveer 112.000 verstandelijk gehandicapten met
een IQ lager dan 80. Wanneer alleen wordt uitgegaan van de demografi-
sche ontwikkelingen zijn er in 2020 nog steeds ongeveer 112.000 ver-
standelijk gehandicapten met een IQ lager dan 80.
Het is volgens het SCP echter ook denkbaar dat de groep in 2020 groter
zal zijn door verruiming van de IQ-grenzen. Dat kan gebeuren door ver-
anderde maatschappelijke opvattingen over het begrip ‘verstandelijk
gehandicapt’.
Tussen 1998 en 2001 zijn door verschillende oorzaken al een groot aan-
tal nieuwkomers in de verstandelijke gehandicaptenzorg gekomen. Dit
onder andere door verruiming van de doelgroep: zwakbegaafden (met
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>een IQ (net) boven de 80) werden daaraan toegevoegd. Dit zijn vooral
jeugdigen met gedragsproblemen.
De toename van de cliëntèle van de verstandelijk gehandicaptensector
werd echter gecompenseerd door een afname van de vraag in andere sec-
toren zoals de jeugdzorg en de ggz.
De uiteindelijke toename tot 2020 is afhankelijk van de vraag of deze en
andere trends doorzetten. Zeker als men zich realiseert dat het aantal
gebruikers van gehandicaptenzorg vanuit de groep zwakbegaafden tot
dusverre nog vrij beperkt is (circa 10.000 personen) als we weten dat
naar schatting 250.000 tot 280.000 Nederlanders tot deze groep beho-
ren (SCP, 2005).
Voor de lichamelijke gehandicaptensector, de zintuiglijke gehandicapten-
sector en de geestelijke gezondheidsheidszorg en maatschappelijke
opvang zijn wel cijfers beschikbaar voor het verleden, maar helaas niet
voor de toekomst. Belangrijk voor het toekomstige uitgavenniveau voor
de ggz en MO zal zijn in hoeverre vermaatschappelijking en extramurali-
sering zich zal doorzetten.
3          De groei verklaard: kostendrijvers
Inleiding
In dit hoofdstuk worden de belangrijkste invloeden op de AWBZ-uitga-
ven besproken. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen algemene
kostendrijvers en kostendrijvers die specifiek zijn voor de AWBZ. In het
navolgende zullen eerst de niet-AWBZ specifieke kostendrijvers worden
besproken en vervolgens de AWBZ-specifieke8.
Algemene kostendrijvers
De uitgaven aan zorg in een economie kunnen door een groot aantal
factoren worden verklaard. Zo kan, zoals door het SCP wordt gedaan,
worden uitgegaan van een microbenadering. De uitgaven (voor in dit
geval verpleging en verzorging) worden dan verklaard door persoonsge-
bonden factoren als het hebben van chronische aandoeningen, leeftijd,
geslacht, samenstelling van het huishouden, opleidingsniveau en het
huishoudinkomen (SCP, 2004).
Men kan ook uitgaan van een macroniveau. Het CPB geeft in zijn
publicatie Vier toekomstscenario's voor overheid en zorg een overzicht
van de belangrijkste invloeden op de uitgaven van zorg (CPB, 2004).
Deze zullen hier worden besproken. Zij hebben een directe relatie met
de cijfers in hoofdstuk 2. Daar wordt immers ook een onderscheid
gemaakt naar volume en prijs.
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Belangrijk om te vermelden is dat het SCP en het CPB door hun ver-
schillende benaderingen verschillend uitkomen met hun ramingen. Het
SCP komt om meerdere redenen aanmerkelijk lager uit dan het CPB,
onder andere door het gebruik van het begrip ‘erkende vraag’. Daarnaast
zijn de ramingen van het SCP (nog) niet gekoppeld aan geld en die van
het CPB wel. Op basis van de ramingen van het SCP zijn vooralsnog
geen uitspraken over het uiteindelijke uitgavenniveau mogelijk. Wel over
het aantal personen dat vraag uitoefent.
Ten eerste worden de uitgaven in de AWBZ bepaald door de loon- en
prijsontwikkeling en de exploitatiegevolgen van instandhoudingsbouw.
In hoofdstuk 2 bleek 44% van de kostenstijging in de AWBZ in de
periode 1995–2004 te worden bepaald door de loon- en prijsontwikke-
ling.
Ten tweede worden de gevolgen van de gemiddelde loon- en prijsont-
wikkeling versterkt door het Baumol-effect: de prijzen in de zorg stijgen
sneller dan de gemiddelde inflatie, omdat de arbeidsproductiviteit min-
der snel groeit dan in de rest van de economie10.
Dit effect laat zich sterker in de AWBZ-sectoren voelen omdat dit soort
zorg zeer arbeidsintensief is. De uitgaven aan loon- en prijsontwikkeling
zullen dus hoog blijven voor dit type zorg.
Een derde trend die zich juist in de AWBZ-sectoren laat voelen zijn
demografische factoren, waaronder natuurlijk de vergrijzing. Volgens het
CPB verschilt het effect van de vergrijzing maar weinig tussen haar sce-
nario's. Tussen de zorgsectoren zal het effect van vergrijzing echter wel
sterk verschillen (CPB, 2005). Het demografische effect is groter voor de
sector verpleging en verzorging en kleiner voor de ggz en de gehandicap-
tenzorg (zie ook de appendix).
Hoe de demografie precies zal doorwerken in deze soorten zorg is en
blijft moeilijk te voorspellen, omdat steeds meer zorg in de toekomst
‘anders’ (extramuraal, mantelzorg, of nu nog niet te voorspellen) wordt
aangeboden. Bij de doorrekening van de scenario’s wordt echter uitge-
gaan van het voortbestaan van de zorgvormen zoals we die nu kennen.
Een vierde factor is de ontwikkeling in de medische technologie.
Medische technologie wordt vaak eng gedefinieerd. Er wordt dan vaak
gedacht aan concrete industriële producten. De AWBZ is toch vooral
een dienstensector waarbij innovatie met name zal plaatsvinden in bij-
voorbeeld betere logistiek en een betere samenhang van zorg. In hoeverre
deze ontwikkeling kostenopdrijvend of kostenverlagend zal doorwerken
is voor de AWBZ onduidelijk.
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Als vierde uitgavenbepalende factor wordt ook wel de veranderende
maatschappij en als exponent daarvan de veranderende behoeften van de
patiënt gezien. Zorgsystemen worden steeds meer geacht consumer-
responsive te zijn. Dit kan uitgavenverhogend werken, maar dat hoeft
niet. Er zijn ook voorbeelden waarbij een betere kwaliteit van de dienst-
verlening samengaat met een verlaging van de uitgaven.
Het beleid zal mee veranderen met de maatschappij en de positie van de
consument daarin. Als vijfde factor noemt het CPB dan ook de struc-
tuur van de gezondheidszorg. Deze structuur wordt geacht invloed heb-
ben op het uitgavenniveau, anders zouden zoveel overheden immers ook
niet bezig zijn met het veranderen daarvan. De AWBZ wordt momenteel
langs drie wegen herverkaveld: naar de gemeenten (WMO), naar de ver-
zekeraars (ZFW) en naar particulieren en bedrijven.
AWBZ-specifieke kostendrijvers
Naast algemene invloeden die de uitgaven in de zorg bepalen zijn er ook
enkele factoren die specifiek zijn aan de AWBZ. Deze worden in het
navolgende besproken.
Boer en Croon (2004) bespreken in hun rapport onderzoek naar het
gebruik van AWBZ-middelen drie factoren die de kosten opdrijven in de
AWBZ. Deze factoren zijn in samenspraak met VWS, CVZ en CTZ
onderzocht. Boer en Croon kunnen geen inschatting geven van de uitga-
venstijging die deze factoren veroorzaken. Daarnaast benadrukken zij dat
de factoren op zichzelf geen oneigenlijk gebruik van AWBZ-middelen
veroorzaken.
De factoren die Boer en Croon hebben onderzocht zijn:
1. Het door marktwerking en bezuinigingsmaatregelen ingegeven
     gedrag van aanbieders dat gericht is op optimale benutting van de
     regelgeving, hetgeen voortkomt uit het streven naar vergroting van
     de financiële armslag.
2. Het door het streven naar continuïteit van de zorgverlening ingege-
     ven gedrag van sommige ketenpartijen, waaronder zorgkantoren, om
     zorginstellingen soms te ondersteunen en te faciliteren.
3. De moeilijkheid om eventuele te ruime indicaties binnen het sys-
     teem te signaleren en te corrigeren, daar waar deze mogelijkheid bij
     te krappe indicaties wel aanwezig is.
Boer en Croon constateren dat de AWBZ kwetsbaar is voor druk vanuit
andere regelingen en dat er kostenopdrijvende factoren in het systeem en
de dynamiek verscholen zitten. De structuur van de AWBZ brengt mee
dat een structurele inbedding van balans tussen AWBZ-partijen, meer in
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>het bijzonder tussen zorginkoop en zorgverlening, afwezig is. Dit uit zich
onder meer in afwezigheid van verantwoordelijkheid voor uitgavenbe-
heersing, versnipperd toezicht over de AWBZ als totaal dat onder andere
beperkingen kent door gebrekkige financiële transparantie en de afwezig-
heid van countervailing power van het zorgkantoor tegenover de instel-
lingen. VWS is de enige partij die hieraan tegenwerking kan bieden en
doet dit door het nemen van budgetbeperkende maatregelen, die worden
uitgevoerd door het CTG.
“Er is buiten VWS geen partij aan te wijzen die bij uitsluiting de conse-
quenties voelt van stijging van de uitgaven in de AWBZ. Het CVZ is
kasverantwoordelijk, maar heeft geen operationele positie om de uitga-
ven te beheersen; zorgkantoren hebben geen budgetverantwoordelijk-
heid. VWS is binnen de AWBZ dus de enige partij die het volume en de
kosten kan sturen. VWS doet dit thans via het instrument van de aan-
wijzing ex WTG, maar geeft ook soms injecties in de zorg voor zorgver-
nieuwing en wachtlijstgelden te fourneren. Veel partijen in de AWBZ
wijzen met de vinger naar VWS en menen dat duidelijke, consistente
sturing ontbreekt en dat dit telkens verandert afhankelijk van de finan-
ciële ruimte en politieke prioriteiten” (Boer en Croon, 2004).
Centraal Planbureau
Volgens het CPB kent de huidige AWBZ een aantal factoren die (naast
de hierboven genoemde factoren) een opwaartse druk uitoefenen op de
macrokosten (CPB, 2004):
1. Vraagsturing en het recht op zorg,
2. Financiering van informele zorg via PGB’s,
3. Toename van het aanbod door het ontschotten van zorg,
4. De voorgenomen functiegerichte financiering van de AWBZ.
Als vierde factor komt een risico voor de macrokosten aan de orde, waar-
bij het bij voorbaat niet duidelijk is of dit tot een toename of afname
van de kosten zal leiden.
“De huidige AWBZ kent door de vraagsturing en de mogelijkheid van
financiering met PGB’s eerder prikkels tot kostentoename dan tot kos-
tenbeheersing. Ook het aantal instrumenten dat de overheid kan gebrui-
ken om de macrokosten in de hand te houden is beperkt. Los van een
wijziging van de organisatie van de AWBZ zijn dit alleen pakketbeper-
kingen en hogere eigen bijdragen. Nadeel van beide laatste instrumenten
is dat ze voor een deel alleen tot een financieringsverschuiving naar de
vragers leiden en dus geen echte oplossing bieden voor het probleem van
de stijgende kosten” (CPB, 2004).
Uitgavenverlagende factoren
Naast de door het CPB en Boer & Croon genoemde opwaartse factoren
RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>zijn er door het SCP ook een aantal neerwaartse factoren genoemd, zoals
gezonder oud worden (met minder beperkingen), de verjonging van de
oudere bevolking, de toename van het opleidingsniveau van ouderen en
een toename van het inkomen van ouderen.
4          Conclusie
In deze notitie worden de AWBZ-uitgaven geanalyseerd. Daarbij werd
gekeken naar het verleden (hoofdstuk 1), naar de toekomst (hoofdstuk
2) en naar de factoren die een verklaring bieden voor het uitgavenniveau
(hoofdstuk 3).
De uitgavenstijging in de jaren 1995-2004 is voor een groot deel te ver-
klaren door loon- en prijsbijstellingen en de gevolgen van instandhou-
dingsbouw. Deze factor bepaalt 44% van de uitgavenstijging. Daarnaast
heeft het Actieplan Zorg Verzekerd vanaf midden 2000 voor een forse
uitgavenstijging gezorgd. Dit komt tot uiting in een forse toename van
het volume door productie boven de demografische groei. Of het volu-
me door productie boven de demografische groei werkelijk geleid heeft
tot meer productie is echter niet één-op-één per instelling vast te stellen.
Voor de toekomst wordt verwacht dat de uitgavenstijging in de verschil-
lende sectoren zal doorzetten. Het Economic Policy Committee ver-
wacht een verdubbeling van de uitgaven aan long-term care tot 2050.
Het Sociaal Cultureel Planbureau verwacht voor de sector verpleging en
verzorging voor ouderen tot 2020 een stijging van de potentiële vraag
van 40%. Dit terwijl de vervulde vraag naar verwachting in 20 jaar tijd
met 22% zal toenemen. Dit laat een gat van 18% tussen potentiële en
vervulde vraag.
Het SCP verwacht dan ook “dat naar verhouding steeds meer oplossin-
gen voor verzorgingsproblemen worden gezocht in de informele en par-
ticuliere sfeer en in de aanpassing van de woon- en leefomgeving. Het is
de stijging van inkomens die dit financieel mogelijk maakt en die tegelij-
kertijd de AWBZ-gefinancierde hulp, door de inkomensafhankelijke
eigen bijdragen, minder aantrekkelijk maakt”.
Voor de verstandelijk gehandicapten geldt dat deze groep tot 2020 waar-
schijnlijk vrij stabiel blijft. De vraag blijft wel in hoeverre de recente toe-
stroom van zwakbegaafden naar deze sector zal doorzetten. Het poten-
tieel aan zwakbegaafden, vooral jeugdigen met gedragsproblemen, is
namelijk groot. Tussen de 240.000 tot 280.00 Nederlanders kunnen tot
deze groep worden gerekend.
Voor de lichamelijk en zintuiglijk gehandicapten, de geestelijke gezond-
RVZ                                           Mensen met een beperking in Nederland 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>heidszorg en de maatschappelijke opvang zijn geen ramingen beschik-
baar. Belangrijk voor het toekomstige uitgavenniveau voor de GGZ en
MO zal zijn in hoeverre vermaatschappelijking en extramuralisering zich
daar zal doorzetten.
De factoren die het uitgavenniveau verklaren vallen in twee categorieën
uiteen: factoren die eigen zijn aan de AWBZ en algemeen verklarende
factoren. Deze laatste zijn de bekende factoren als loon- en prijsbijstel-
ling, demografische groei en medisch-technische ontwikkeling. Over de
eerste is minder bekend, al zijn er onlangs drie omschreven. De eerste is
het door marktwerking en bezuinigingsmaatregelen ingegeven gedrag
van aanbieders dat gericht is op optimale benutting van de regelgeving,
hetgeen voortkomt uit het streven naar vergroting van de financiële arm-
slag. De tweede is het door het streven naar continuïteit van de zorgver-
lening ingegeven gedrag van sommige ketenpartijen, waaronder zorgkan-
toren, om zorginstellingen soms te ondersteunen en te faciliteren. De
derde is de moeilijkheid om eventuele te ruime indicaties binnen het sys-
teem te signaleren en te corrigeren, daar waar deze mogelijkheid bij te
krappe indicaties wel aanwezig is.
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Noten
1
    Geclausuleerd omdat aan de extra middelen wel strenge(re) eisen
    aan de besteding en verantwoording worden gesteld.
2
    ‘Netto’ wil zeggen exclusief eigen betalingen.
3
    Met de ‘gehele zorg’ wordt de gehandicaptenzorg en geestelijke
    gezondheidszorg, de verzorgings- en verpleeghuizen, de thuiszorg, de
    ziekenhuiszorg en de specialistische hulp, de huisartsen-, tandheel-
    kundige en paramedische zorg, de genees- en hulpmiddelen en de
    preventie, beheer en diversen volgens CPB-definities bedoeld.
4
    Exclusief kapitaallasten.
5
    Het CPB telt de geneesmiddelen en de administratiekosten niet mee
    bij de bedrijfstak zorg. Hierdoor ligt de zorgquote in 2001 (8,7%
    BBP) lager dan de zorgquote die VWS hanteert (10,3% BBP).
6
    De potentiële vraag betreft het aantal mensen dat zodanige gezond-
    heidsproblemen heeft dat ze in principe voor AWBZ-gefinancierde
    diensten in aanmerking komen als ze daarom bij een Centrum indi-
    catiestelling (CIZ) zouden vragen.
7
    Uitgangspunt van deze raming is het in 2002 waargenomen voorzie-
    ningengebruik. Het is evenwel geen echte gebruiksraming, omdat
    alleen met veranderingen in vraagkenmerken rekening is gehouden;
    vandaar de naam ‘vervulde vraag’.
8
    Aan de erkende vraag wordt hier geen aandacht besteed. De erkende
    vraag is de vervulde vraag opgehoogd met het aantal wachtenden.
    De erkende vraag stijgt volgens het SCP tot 2020 met 20%.
9
    Overigens moet men de besproken kostendrijvers niet alleen als uit-
    gavenverhogend zien. Een kostendrijver heeft invloed op het niveau
    van uitgaven. Dat kan verhogend of verlagend uitwerken. De demo-
    grafische kostendrijver kan bijvoorbeeld uitgavenverlagend zijn als
    het aantal ouderen (na 2035) weer afneemt.
10
    In de periode 1990–1999 lag de gemiddelde prijsstijging in de zorg
    ongeveer 0,7% per jaar hoger dan de prijsstijging van het BBP
    (Folmer et al., 2001; in CPB, 2004A).
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>Literatuur
Boer en Croon, Onderzoek naar het gebruik van AWBZ-middelen,
Amsterdam, 2004.
Brancherapporten VWS. Den Haag: VWS, <http://www.brancherappor-
ten.minvws.nl> De VWS-sectoren\Care\Gehandicaptenzorg\Feiten en
cijfers\, 12 mei 2005
CPB, Centraal economisch plan 2005, Den Haag, 2005.
CPB, Momentopname van de AWBZ; een analyse van de sterke en
zwakke punten, Den Haag, 2004.
CPB, Vier toekomstscenario's voor overheid en zorg, CPB-document
no 72, Den Haag, november 2004a.
CPB, Vier vergezichten op Nederland: Productie, arbeid en sectorstruc-
tuur in vier scenario’s tot 2040, CPB Bijzondere publicatie, no. 55,
2004b.
Economic Policy Committee, Budgetary challenges posed by ageing
populations, Brussels, 2001.
HHM, Verklarend onderzoek stijging uitgaven GGZ en GZ, Enschede,
2004
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Jaarverslag 2004,
Den Haag, 2005.
SCP, Ouderen nu en in de toekomst; gezondheid, verpleging en verzor-
ging 2000 -2020, Den Haag, 2004a.
SCP, Advies ramingen verpleging en verzorging, Den Haag, 2004b.
SCP, Zorg voor verstandelijk gehandicapten; ontwikkelingen in de vraag,
Den Haag, 2005.
Tijdelijke commissie onderzoek zorguitgaven (TCOZ), Onderzoek naar
de zorguitgaven; rapport van de tijdelijke commissie onderzoek zorguit-
gaven, TK 28852 nr. 3.
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Appendix
Uitgavenontwikkeling in de verschillende AWBZ-
sectoren
Figuur 1.1 Mutaties ten opzichte van voorafgaand jaar in de
                Geestelijke gezondheidszorg, verslaafdenzorg en
                maatschappelijke opvang naar prijs en volume
2500
2000
                                                               Volume door overig
1500                                                           Volume door arbeidsmarkt en werkdruk
                                                               Volume door productie boven demografische
                                                               groei
                                                               Volume door demografische groei
1000
                                                               Prijsontwikkeling
 500
     0
      1995 1996  1997  1998 1999 2000 2001 2002 2003  2004
Bron: VWS
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Figuur 1.2 Mutaties ten opzichte van voorafgaand jaar in de
                   gehandicaptenzorg (excl. hulpmiddelen) naar prijs en
                   volume
2500,0
2000,0
                                                                      Volume door overig
1500,0                                                                Volume door arbeidsmarkt en werkdruk
                                                                      Volume door productie boven demografische
                                                                      groei
                                                                      Volume door demografische groei
1000,0
                                                                      Prijsontwikkeling
 500,0
     0,0
         1995 1996    1997 1998 1999 2000 2001   2002 2003   2004
Bron: VWS
RVZ                                            Mensen met een beperking in Nederland 84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>Figuur 1.3 Mutaties ten opzichte van voorafgaand jaar in de ver-
                pleging en verzorging naar prijs en volume
2500
2000
                                                              Volume door overig
1500                                                          Volume door arbeidsmarkt en werkdruk
                                                              Volume door productie boven demografische
                                                              groei
                                                              Volume door demografische groei
1000
                                                              Prijsontwikkeling
 500
     0
      1995 1996  1997 1998  1999 2000 2001 2002 2003  2004
Bron: VWS
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>RVZ Mensen met een beperking in Nederland 86</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>Bijlage 6
Langdurige zorg in het buitenland, lessen voor
Nederland?
De conclusies uit de achtergrondstudie van het NIZW IC
Langdurige zorg elders, de lessen verzameld
De dataverzameling heeft geleid tot een aantal concrete aandachtspunten
die voor Nederland van belang kunnen zijn. Deze worden in de komen-
de hoofdstukken behandeld. Dit hoofdstuk beziet het materiaal op een
wat meer geaggregeerd niveau en geeft dus meer dan een opsomming
van de in de overige hoofdstukken aanwezige leerpunten. We beschou-
wen het gevonden materiaal van bovenaf. Welke patronen komen naar
voren en in hoeverre kunnen deze bij de herinrichting van de langdurige
zorg in Nederland van belang zijn? In dit hoofdstuk volgt steeds eerst
een beschrijving van de bevindingen. Daaruit volgen één of meerdere
lessen voor het Nederlandse beleid. Deze lessen zijn in cursieve tekst
weergegeven.
Algemene bevindingen
Vooral aandacht voor langdurige zorg voor ouderen
De conclusie lijkt dat de langdurige zorg voor ouderen in Europa veel
meer in de (politieke) belangstelling staat dan de langdurige zorg voor
beide andere doelgroepen. Dat betekent ook dat het boven tafel krijgen
van informatie rond de langdurige zorg voor personen uit beide andere
doelgroepen, extra inspanningen zal vergen.
Permanente reconstructie
De les uit het voorgaande is niet alleen dat de waarde van beschreven
leerpunten nog niet altijd optimaal in te schatten is, maar dat – in bre-
der verband – beleid ook voldoende tijd moet nemen en krijgen om
nagestreefde innovaties in de sector afdoende te kunnen implementeren.
Langdurige zorg deel van bredere context
In ons materiaal komt mantelzorg uitgebreid aan de orde, ondanks het
feit dat de RVZ zelf ook een achtergrondstudie op dit terrein verricht.
Hoewel daarmee rekening is gehouden, is het onvermijdelijk dat onder
meer mantelzorg ook hier een onderwerp is. In hoofdstuk 1 wezen we er
al op dat het begrip ‘langdurige zorg’ verwijst naar een scala aan mogelij-
ke ‘soorten’ zorgverleners. Hoe de mix van deze uitvoerders in een land
is vormgegeven, hangt samen met traditie en historie, cultuur en orde-
ningsprocessen en -patronen. Dat is meer dan wat er in een wetboek
staat, meer dan we kunnen beschrijven onder de noemer ‘cultuur’ en is
in de loop van de tijd beweeglijk en beïnvloedbaar. Dit maatschappelijke
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>stelsel zegt bijvoorbeeld iets over solidariteit, over de positie van en rela-
tie tussen man en vrouw, over de rol en context van religie, over de bete-
kenis van ziekte en positie van zorg en zorgverleners. Het gaat dus ook
over de visie van een samenleving (ondersteund door regelgeving,
methodieken, processen en structuren, do´s en dont´s) op de vraag hoe
mensen met elkaar omgaan, in het bijzonder familieleden en sociale net-
werken, en bij ziekte en hulpvraag. Daarmee komen vragen rond het bij
langdurige zorg behorende werk in beeld, zoals: wie doet wat, wanneer
met welke ondersteuning voor wie en met welk beoogd effect, wie heeft
de regierol en op welke basis ziet men (eigen keuze of verplicht, beho-
rend bij de maatschappelijke rol?) welke oplossingsstrategieën bij welk
problemen? We geven enkele voorbeelden:
- De publieke financiering van de zorg staat in Zweden minder dan in
     Nederland (of, zoals recent via de media bleek, in België) ter discus-
     sie. Het denken op het gebied van een hoge arbeidsparticipatie van
     vrouwen en het langer doorwerken door ouderen is er verder gevor-
     derd dan in Nederland. Er is op deze punten een breed draagvlak in
     Zweden bereikt, waardoor ook meer via het publieke stelsel is te
     financieren.
- In Duitsland stelt een recente rechten/plichtendiscussie rond zorg,
     welke voor de rechtbank wordt uitgevochten, het maatschappelijk
     stelsel rond langdurige zorg (en in het bijzonder de rol van familie-
     leden) scherper.
- In zowel Spanje als Portugal is het maatschappelijk stelsel ingericht
     rond een uitgebreid stelsel van familietaken en onderlinge sociale
     verbanden en rollen. De algemene notie is daar dat beleid zich niet
     met het privé-domein moet bemoeien. Maar dergelijk non-beleid
     rond mantelzorg of ‘familie’ of ‘gezin’ is wel degelijk ook beleid, in
     de zin dat het uitblijven van beleid nadrukkelijke effecten heeft.
     Inmiddels leidt de teloorgang van de familienetwerken ertoe dat de
     overheden hun beleidsuitgangspunten moeten herijken. Het is om
     deze redenen dat dit rapport relatief veel aandacht besteedt aan
     mantelzorg: als onderdeel van de totale ‘arbeidskolom’ rond lang-
     durige zorg.
Bij een (hernieuwde) vormgeving en inrichting van structuren, financie-
ringsvormen en processen rond de langdurige zorg (voor ouderen of voor
andere groepen) is het cruciaal rekening te houden met de totale arbeids-
kolom rond de langdurige zorg. Bovendien strekt langdurige zorg zich
uit over meer beleidsvelden dan het beleidsveld dat door het ministerie
van VWS wordt bestreken. Zo raakt gezond-heid(szorg)-beleid ook
inkomensbeleid. Gevolg is dat beleidsuitgangspunten van de ene beleids-
actor – zonder expliciete afstemming – strijdig kunnen zijn met die van
een andere beleidsactor. Gevolg is een gebrek aan integraal beleid rond
langdurige zorg.
RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Betaalbaarheid goede zorg: convergentie van beleidssystemen
Waar het gaat om betaalbaarheid van goede zorg, bespreken we in feite
zowel financiële als kwaliteitsvragen. Bij die kwaliteitsvragen behoren
ook de levering en leveringsvoorwaarden.
Algemeen
De maatschappelijke vraag is steeds wat (collectief ) ´betaalbare goede´
zorg is. Nederland heeft bijvoorbeeld een sobere financiering voor ver-
pleeghuizen. Volgens velen is dit achtergrond geweest voor het recente
negatieve IGZ-rapport betreffende de verpleeghuiszorg. In Portugal lijkt
men echter een stap verder te zijn: daar is in het kader van het kwali-
teitsbeleid (en na vele misstanden) bij de verpleeghuizen een ISO-norm
geformuleerd en ingevoerd. Wat Nederland betaalbaar en goed vindt
rond de verpleeghuiszorg loopt dus in zeker opzicht achter bij Portugal,
ook al is met het voorgaande niet gezegd dat ISO-certificering afdoende
garanties geeft voor een behoorlijke kwaliteit. Dat hangt immers af van
de vraag welke zaken in het zorgproces op welke manier zijn vastgelegd
in het kwaliteitsbeleid. De winst lijkt echter te zitten in het feit dat er
controleerbaar kwaliteitsbeleid is .
Een concrete les voor Nederland is dat het denken over systematische
kwaliteitsborging van de verpleeghuiszorg elders verder is gevorderd dan
in Nederland, waar een dergelijk systeem nog niet aanwezig is.
Evenzeer op basis van het materiaal uit Portugal als uit recente voorbeel-
den afkomstig uit Nederland, is dat nog steeds belangrijke lessen niet
alleen worden getrokken uit ‘good practice’. ‘Bad practice’ blijkt op vele
terreinen, inclusief de (langdurige) zorg, belangrijke lessen en ontwikke-
lingen op te leveren, indringender en dwingender dan de lessen die uit
‘good practice’ komen. De recente Nederlandse ontwikkelingen rond de
kwaliteitsborging in de verpleeghuiszorg.
Het geheel overziend lijkt de conclusie dat zowel de verzorgingsstaat in
het noorden als de ‘nachtwakerstaat’ in het zuiden hun beste tijd gehad
hebben en dat er middenwegen worden gezocht die elk een nieuwe mix
betekenen van:
- beperkte toegang tot de publieke zorg (scherp indiceren, nadruk op
     ernstiger gevallen);
- tekorten aan verplegend en verzorgend personeel door een combina-
     tie van imago, arbeidsomstandigheden, vergrijzing van de werkne-
     mers, en niet adequate arbeidsvoorwaarden;
- ondersteuning voor mantelzorgers
- (indien niet expliciet een recht op zorg is vastgelegd, zoals de zorg
     voor gehandicapten door gemeentes in Zweden) wachtlijsten in het
     publieke deel van het zorgstelsel dat op macroniveau, financieel aan
     banden wordt gelegd.
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>Publieke en private aspecten
Betaalbaarheid als begrip, zo leert de inventarisatie, is niet alleen een
puur economisch begrip. De vraag is natuurlijk wat betaalbaar moet zijn
en voor wie. Bij het stellen van deze vraag grijpen we in feite terug op de
eerder gegeven beschrijving van langdurige zorg: voor wie, hoe gefinan-
cierd, welke kwaliteit, enzovoorts. Ongeacht het stelsel in ons onderzoek,
overal moet een continu dilemma worden opgelost. Dit continue dilem-
ma, hoe om te gaan met zorg en de verzorgingsstaat, wordt overal beant-
woord met behulp van onderstaande opties. De vijf basale opties hebben
betrekking op betalingen, zorgarbeid, voorzieningen, verantwoordelijk-
heden en financiering. De onderzochte landen moderniseren hun stelsels
door keuzes te maken rond elk van de vijf opties (en dan welhaast te
hopen dat het duurzaam blijft), welke nauw aan elkaar gerelateerd zijn:
Beleidsopties langdurige zorg
1. publieke en         publieke betalingen: betalingen op basis van bij-
private                voorbeeld een verplichte (collectieve) verzekering
betalingen             of op basis van fiscale heffingen.
                       private betalingen: bijvoorbeeld via vrijwillige verze-
                       kering, ‘out-of-pocket’ (eigen risico of eigen bijdrage
                       – door patiënt of zelfs (extended) family op basis
                       van inkomen en/of vermogen – bij een meer publiek
                       geregelde betaling) of volledige betaling cash (door
                       zorgvrager en/of diens familie).
2. publieke en         publieke zorgarbeid: zorgarbeid verricht binnen het
private (al dan        door de overheid gecontroleerde deel van de
niet betaalde)         arbeidsmarkt (al dan niet in een publiek georiënteer-
zorgarbeid             de voorziening). Private zorgarbeid: zorg verleend
                       door niet als geregelde beroepsbeoefenaar bekende
                       zorgverlener (bijvoorbeeld: mantelzorg, illegale zorg-
                       arbeid, gesubstitueerde professionele zorgarbeid).
                       publieke voorzieningen: voorzieningen die deel
3. publieke en         uitmaken van het publieke systeem van gezond-
private                heidszorg. In het kader van dit project beschouwen
voorzieningen          we ook de in Nederland veelal privaat vormgegeven
                       ‘reguliere’ zorgaanbieders als publieke voorzienin-
                       gen. Private voorzieningen: voorzieningen die zich
                       buiten het directe blikveld van de overheid of toe-
                       zichthouder bevinden.
4. publieke en         publieke verantwoordelijkheden: die delen van het
private verant-        stelsel waarvoor een publiek lichaam (rijk, regio,
woordelijkheden        gemeente) de verantwoordelijkheid draagt.
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 90
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>                        private verantwoordelijkheden; die delen van
                        het stelsel waarvoor geen publiek lichaam
                        verantwoordelijkheid draagt.
5.publieke en           publieke financiering: zorgverlening gefinancierd via
private financiering    een collectief (publiek) financieringsstelsel,
                        zoals de fiscus (zie het Verenigd Koninkrijk)
                        private financiering: zorgverlening gefinancierd via
                        een privaat financieringsstelsel, zoals een vrijwillige
                        verzekering.
Markt en solidariteit
Voor Nederland lijkt het evident dat beleid op het domein van de
(publiek gefinancierde) langdurige zorg dient te worden vormgegeven
met een balans tussen markt- en monopoliegedrag enerzijds en de nood-
zaak en wenselijkheid van zoveel mogelijk integrale zorg via zorgketens.
Toegang tot zorg
Een eerste les uit het materiaal, is dat verscherping van de toegangscrite-
ria tot de publiek gefinancierde langdurige zorg op meerdere plaatsen
plaatsvindt. In grote lijnen zoekt men overal een concentratie op de
complexere, intensievere hulpvraag.
Een tweede les is dat waar Nederland een centrale indicatiestelling voor
AWBZ-zorg heeft ingevoerd, de trend in sommige andere landen
(Verenigd Koninkrijk, Zweden, Denemarken, Finland) juist is om deze
decentraal te laten verrichten. Nederland lijkt deze keuze te maken uit
overtuiging dat Nederlanders willen dat overal dezelfde diensten beschik-
baar moeten zijn vanuit een gevoel van rechtsgelijkheid binnen de natie-
staat. Klaarblijkelijk – al was het maar vanuit het gegeven dat zich op dit
punt geen beleidswijzigingen voor lijken te doen – leeft dit sentiment
elders minder.
In Nederland zijn we sommige systemen van eigen betalingen en/of be-
talingen door familieleden én de gevolgen daarvan – waarbij een zorg-
vraag niet wordt geëxpliciteerd vanwege oneigenlijke argumenten zoals
erfenis- en andere familiekwesties – de afgelopen jaren ontgroeid. Het is
echter denkbaar dat – afhankelijk van de eventuele hernieuwde inrich-
ting van een systeem van langdurige ouderenzorg – dergelijke oneigenlij-
ke modellen weer opnieuw aan de orde komen. Ex ante analyses op dit
punt en preventie van oneigenlijke systemen is daarom aan te bevelen.
De achtergronden en motieven achter de keuzes van Schotland rond de
‘social care’ vragen in het bijzonder aandacht, juist omdat daar funda-
menteel andere financieringskeuzes worden gemaakt dan in Nederland.
RVZ                                          Mensen met een beperking in Nederland 91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>Het verdient daarom aanbeveling de ontwikkelingen in Schotland nader
te volgen op aspecten van omvang van de vraag, kwaliteit van zorg,
macrokosten enzovoorts.
Voor Nederland ligt een mogelijkheid in het niet alleen bezien hoe de
stelsels zijn om te bouwen, maar ook om, indachtig het bovenstaande,
een dubbele weg in te slaan:
1. Een analyse (post-hoc of -a priori) maken van de gevolgen voor
      degenen van wie de zorgvraag in een veranderend systeem niet meer
      via het publieke stelsel wordt beantwoord. Ervaringen van elders
      kunnen daarbij voor Nederland belangrijke leerstof opleveren.
2. Nagaan of en zo ja hoe, in een op complexere en langdurige zorg-
      vraag gericht systeem dat scherper indiceert voor het publieke stel-
      sel, preventie georganiseerd en ondersteuning gestimuleerd kan wor-
      den .
Substitutie: een Europees begrip?
De lessen voor Nederland zijn in dit verband ten eerste, dat waar elders
nog een inhaalslag te maken is rond de vraag naar zorg in een verblijfs-
context, deze momenteel ook plaatsvindt. Ten tweede is substitutie deels
doelgroepafhankelijk en vervolgens ook domeinafhankelijk: psychiatri-
sche patiënten met een langdurige zorgbehoefte komen steeds meer in
het domein van justitie in plaats van in het volksgezondheidsdomein.
Hoewel het logisch lijkt deze re-institutionalisering te bezien als een
reactie op een eerdere vermaatschappelijking van de psychiatrie, is hier-
over geen materiaal bekend.
Het totaalbeeld laat een breed palet aan substitutievormen zien, die zich
niet alleen in Nederland maar ook elders voordoen. Zo lijkt het in de
rede te liggen dat er substitutie op de arbeidsmarkt kan gaan ontstaan
indien er onvoldoende arbeid met een voldoende kwalificatieniveau aan-
wezig is dan wel indien competentiedomeinen anders worden geformu-
leerd. De vraag wordt dan relevant welke niveaus in welke mate essen-
tieel zijn in de langdurige zorg en vervolgens hoe daarin te voorzien.
Van kostenpost naar sector met opbrengsten?
Een les voor Nederland lijkt te zijn dat een wisseling in denken rond
gezondheidszorg, waarbij het perspectief verschuift van dat van kosten-
post naar dat van een maatschappelijk productieve sector, mogelijk is.
Daarbij is het niet gezegd dat dit voor de langdurige zorg even ‘makke-
lijk’ te realiseren is als voor de meer curatief georiënteerde zorg in bij-
voorbeeld Duitsland. Het voorbeeld Duitsland alsook de soortgelijke
trend in het denken in het Verenigd Koninkrijk doen echter vermoeden
dat de gedachte breder in de lucht hangt en mogelijk navolging verdient.
Het lijkt evident dat patiënten in een dergelijke ontwikkeling in het
denken ook een rol behoren te hebben.
RVZ                                         Mensen met een beperking in Nederland 92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>Bureaucratie: één medaille, met twee zijden; verantwoording en schotten
De les voor Nederland is dat gelijkblijvende vragen rond bureaucratie.
Vanuit verschillende perspectieven anders worden beantwoord. Zo kiest
Nederland voor een uit elkaar halen van de maatschappelijke inzet en de
(langdurige) zorg, zowel qua niveau van aansturing en coördinatie als
qua financiering, rechtszekerheid voor de burger als qua verantwoor-
dingsplicht van de bekostiger, daar waar men elders juist zoekt naar
mogelijkheden tot integratie van beide systemen. Het was in dit onder-
zoek niet mogelijk de oorzaken hiervan te achterhalen. Reden waarom
de vraag overeind blijft waarom dit zo is. Daarnaast is de vraag in hoe-
verre de beleidsuitgangspunten en -doelen identiek zijn, dan wel de ver-
wachte resultaten.
Met de continue modernisering van de langdurige zorg, dan wel met de
invoering van een compleet nieuw stelsel van gezondheidszorg, zorg en
welzijn in Nederland, lijkt het na te streven om de daarmee verband
houdende te verwachten bureaucratische druk a priori goed te bezien en
te zoeken naar wegen voor een optimalisering van benodigde informatie-
stromen en bureaucratische druk in relatie tot de primaire processen. In
dit kader zijn de ontwikkelingen zoals op moment van schrijven rond de
diagnose-behandelingscombinaties (DBC) een belangrijke peilstok. Een
ander voorbeeld is de staf die nodig is om de zorgtoeslag voor de
Zorgverzekeringswet uit te betalen.
Onheldere verantwoordelijkheden
De les voor Nederland is dan dat een te moderniseren stelsel van langdu-
rige zorg al tevoren op weeffouten als ontbrekende, dubbele of conflicte-
rende verantwoordelijkheden is te bezien, zeker indien ze ten detrimente
van de voor de patiënt wenselijke transparantie of kwaliteit van zorg
doorwerken. Daarbij gaat het ook om de interactie tussen beleid vanuit
verschillende departementen.
Nieuwe functies
De les voor Nederland is dat er mogelijkheden zijn om bureaucratische
processen van binnenuit aan te pakken, maar dat er voor gewaakt dient
te worden dat de (bureaucratische en maatschappelijke) kosten hiervan
niet gaan overheersen.
Decentralisering: de lokale overheid
De voorbeelden leren dat: het denken over verschuivingen van verant-
woordelijkheden en bevoegdheden geen eensluidend antwoord oplevert.
Al naar gelang historische verschillen binnen de onderzochte landen is
het makkelijker dan wel moeilijker om verantwoordelijkheden en
bevoegdheden bij andere (lagere) bestuurslagen neer te leggen en kunnen
deze daar beter of minder goed mee omgaan. Ook de interactie tussen
bestuurslagen en verantwoordelijkheden is van groot belang omdat op
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>dat moment onder meer coördinatievraagstukken van belang worden.
Hierbij is de conclusie dat het van belang is de verantwoordelijkheden
en bevoegdheden over niet te veel verschillende partijen te verdelen; bij
de modernisering van de langduri-ge zorg in Nederland uiteraard met
ordeningsvragen op het gebied van de regionale verdeling van specifieke
(top-)voorzieningen, bijvoorbeeld in de psychiatrie, rekening gehouden
moeten worden; bij een regierol voor lagere overheden, zoals de gemeen-
tes, de rijksoverheid het proces niet onbewaakt kan laten.
Visie op langdurige zorg
De vraag die Nederland rond langdurige zorg voor elk van de doelgroe-
pen moet beantwoorden is welke basale visie men op langdurige zorg
heeft. Gaat ook Nederland naar een medisch of naar een meer maat-
schappelijk model, of naar een combinatie van beide, en voor welk van
de onderscheiden (sub-)doelgroepen?
Gezamenlijke visieontwikkeling
Een aanpak als in Duitsland, waarin bijvoorbeeld overheid, onderzoe-
kers, zorgverzekeraars, patiënten, mantelzorgers, beroepsbeoefenaren,
bemiddelaars en zorgaanbieders participeren, is voor Nederland een
mogelijk verrijkend perspectief. Informeel was er weliswaar een dergelij-
ke vorm van samenwerking via het Den Treek-overleg, maar er leeft bin-
nen Nederland inzake langdurige zorg blijkbaar nog te weinig een gevoel
van maatschappelijke urgentie om inhoudelijk te komen tot een breed
gedragen innovatieproces . De nadruk ligt vooral bij een door de over-
heid gestuurd structurenproces, waarin de wettelijke kaders worden ver-
nieuwd.
Toepassing visie: Cure en care, wonen en zorg
Gezien de stand van zaken in het debat rond de ontwikkeling van de
WMO in Nederland, lijkt het inmiddels een stap te ver om op grond
van bovenstaande voorbeelden nogmaals na te denken over doel, nut en
noodzaak van gescheiden voorzieningen.
Voorts blijken financiële prikkels goede mogelijkheden te bieden voor
het oplossen van ongewenste situaties (verkeerde bedden).
Herdefinitie zorg, patiënt- , mantelzorg- en hulpverlenersrollen
Expert patiënt
Zeker bij langdurige (somatische) zorg is de verwachting dat ook in
Nederland (al dan niet gestimuleerd) een ontwikkeling naar een expert-
patiënt zich zal voordoen. De daaruit volgende vraag is hoe de samenle-
ving om zal moeten gaan met degenen die – om welke reden dan ook –
niet in staat zullen zijn om zichzelf die rol toe te eigenen en die dus niet
in staat zullen zijn een actieve partner in het zorgproces te worden.
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 94
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Mantelzorg
De les voor Nederland is evident: het vormgeven van beleid rond lang-
durige zorg omvat steeds meer ook gericht (ondersteunend) beleid voor
mantelzorgers. Het in Zweden uitgewerkte model om mantelzorgers vol-
ledig te honoreren bleek echter geen werkbaar model omdat het de druk
op mantelzorgers bleek te vergroten, waar een vermindering meer op zijn
plaats was. Waar in Nederland dergelijke initiatieven worden overwogen,
is het aan te bevelen deze en andere ervaringen mee te nemen. Zo zijn er
in het buitenland de nodige relevante lessen te leren:
- Het onderscheid in ondersteuningsmaatregelen voor oudere dan wel
     jongere mantelzorgers is te zien als basis voor een veel gedifferen-
     tieerder palet aan ondersteuningsvormen voor mantelzorgers waar-
     onder de mogelijkheid van pensioenopbouw en de mogelijkheid van
     noodopvang. Er blijken veel initiatieven mogelijk die de steun voor
     mantelzorgers verbeteren.
- De discussie rond en over mantelzorg zal mogelijk – in het verleng-
     de van het Duitse voorbeeld – gaan juridiseren. Daarbij lijken in
     Nederland vooralsnog andere concrete vragen centraal te staan. Wel
     lijkt de essentie soortgelijk: waar houdt eigen verantwoordelijkheid
     (van patiënt of mantelzorger) op en waar begint de collectieve ver-
     antwoordelijkheid (via bijvoorbeeld het basispakket)?
Dubbele afgedwongen solidariteit van mantelzorgers
Ook in Nederland is, zonder bewust beleid, een dubbele belasting (door
de noodzaak tot zorgen en via (eigen) betalingen) voor mantelzorgers te
verwachten. Tot dusverre is dit echter nergens aanleiding om op beleids-
niveau over de hierboven beschreven te verwachten dubbele belasting
van mantelzorgers na te denken. Het is aan te bevelen dat Nederland de
discussie over dit aspect van langdurige zorg start.
Zorg met of zonder mantelzorg
In een systeem waarin mantelzorg nog nadrukkelijker dan nu het funda-
ment van de (langdurige) zorg wordt, zal onherroepelijk ook de vraag
centraler komen te staan hoe om te gaan met de (organisatie, financie-
ring en structuur van de) zorg voor degenen zonder potentieel aan man-
telzorg (partner//kinderen). In de afgelopen jaren is al gekeken naar de
mogelijkheden van andere (informele) netwerken, maar de algemene
constatering blijft dat – ook in Nederland en zeker met het oog op de
toekomst – het familienetwerk cruciaal blijft.
Herziening functies en benodigde vaardighedenmix
Voor Nederland biedt deze trits belangrijke aanknopingspunten om het
beleid rond de arbeid in de langdurige zorg vorm te geven. Een verwach-
te ontwikkeling is een proces van professionalisering van zelfzorg en
mantelzorg. Naast de verdere professionalisering (en protocolisering?)
van ook de (herontwikkelde) professionele zorg kan dit tot onverwachte
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>neveneffecten leiden, bijvoorbeeld in samenhang met de evenzeer te ver-
wachten toenemende assertiviteit van zorgvrager en mantelzorger.
De vraag is of uit de voornoemde ontwikkelingen rond de professionele
zorgverlening ook lessen voor Nederland naar voren komen. Inmiddels is
een Stuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in de
Gezondheidszorg (MOBG) gestart. Afhankelijk van de vraag hoe men
het domein ‘gezondheidszorg’ definieert zullen daarin ook de opleidin-
gen en beroepen ten behoeve van de langdurige zorg een plek vinden en
zal daar dus evenzeer een hernieuwd denken worden ontwikkeld. Vanuit
het perspectief van deze studie is het in ieder geval aan te bevelen om
dergelijke opleidingen en beroepen niet buiten het werkdomein van de
MOBG te plaatsen.
Waar in Nederland vervolgens wordt nagedacht over nieuwe invullingen
van de benodigde vaardighedenmix, is het van belang tevens te bedenken
dat regelgeving rond de beroepen de reguliere inzet van deze nieuwe
beroepsbeoefenaren kan hinderen. Zo is in de Wet BIG momenteel
beperkt ruimte voor nieuw te regelen beroepen zoals de nurse-practitio-
ner.
Wegwijzers en bemiddelaars
De les voor Nederland uit deze voorbeelden lijkt te zijn dat het voor-
zichtig moet zijn met het afschaffen van bemiddelende functies en het
concept van de zorgmakelaar mogelijk dient uit te bouwen. Niet alleen
vanuit zorginhoudelijk perspectief, maar zeker ook bij de invoering van
de Zorgverzekeringswet en de verwachte omvormingen via een Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (met de bijbehorende veranderingen in
de huidige AWBZ) veranderen de stromen dusdanig dat transparantie
voor de patiënt/burger steeds lastiger wordt waardoor bemiddelaars/weg-
wijzerfuncties in belang kunnen gaan toenemen
Concurrentie binnen de arbeidsmarkt gezondheidszorg: curatieve zorg en
langdurige zorg
Voor Nederland is de les dat ook hier de aantrekkings- en concurrentie-
kracht van de langdurige zorgsector als deelarbeidsmarkt binnen de zorg-
sector de nodige aandacht zal verdienen. Dit geldt temeer indien de eco-
nomie aantrekt (en de zorgsector minder als ‘veilige haven’ functioneert)
en de vraag naar zorg verder toeneemt.
Ongekwalificeerde, buitenlandse en/of illegale zorgarbeid
Vraag voor Nederland is niet zozeer óf, maar wel in hoeverre de zorgsec-
tor bij een toenemende vraag (en bij een oplevende economie) een
beroep zal doen op buitenlandse arbeidskrachten. Het onderwerp is
anno 2005 binnen de Nederlandse context nauwelijks de aandacht
waard, maar naarmate de economie aantrekt zal er steeds vaker gezocht
RVZ                                        Mensen met een beperking in Nederland 96
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>worden naar andere vormen van zorgarbeid, naarmate zich tekorten op
de zorgarbeidsmarkt gaan voordoen. Al naar gelang het arrangement is
overigens denkbaar dat het tegen die tijd niet meer zozeer over zorgbe-
roepen gaat maar over ‘serviceverleners’.
De belangrijkste les voor Nederland lijkt daarom dat het niet zozeer een
vraag wordt óf er ook een illegaal aanbod aan zorgverlening zal komen,
maar eerder wanneer en hoe groot. Daarbij zal één van de bepalende fac-
toren worden de mate waarin zorg- en dienstverleningsarbeid uit het col-
lectief gefinancierde domein wordt gehaald en tot de verantwoordelijk-
heid van de particulier wordt gerekend. Voorts zal het een punt van aan-
dacht worden hoe hiermee om te gaan.
Nawoord: overige lessen
In dit kader ligt het daarom voor de hand onder meer ook het Europese
proces rond de Open Coördinatie Methode (OCM) rond
Gezondheidszorg en Zorg voor Ouderen te gebruiken zoals bedoeld: als
proces van benchmarking en leren van elkaar. Dat veronderstelt over en
weer wél dat de lidstaten bereid zijn meer dan rituele energie in het pro-
ces te steken.
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>Noten
1
    Dit is vergelijkbaar met degene die bewust een andere kant op kijkt
    als iemand in het water valt. De gevolgen, waaronder de kans dat
    iemand verdrinkt, zijn wel degelijk terug te voeren op het niet kij-
    ken. Dit werkt door naar de zorg waarin de extended family in het
    publieke systeem van langdurige zorg ook voor financieringstaken
    (vergelijk de discussie in Duitsland) staat. Dit is voor sommige
    ouderen met een zorgbehoefte reden is om het publieke systeem te
    mijden.
2
    Overigens volgen op moment van schrijven de ontwikkelingen in de
    sector elkaar snel op. Meest recent is dat Arcares, cliëntenorganisatie
    LOC, de beroepsorganisaties AVVV, STING en NVVA,
    Zorgverzekeraars Nederland en de Inspectie voor de
    Gezondheidszorg gezamenlijk aan VWS indicatoren voor verant-
    woorde verpleeghuiszorg hebben aangeboden. Bovendien zijn er sig-
    nalen dat de kwaliteit van verpleeghuizen in de toekomst openbaar
    zal zijn te raadplegen. De stappen worden dus – na lange relatieve
    stilstand – met grote snelheid genomen (Bron: Persbericht ministe-
    rie van VWS, 4 november 2005: Ross ontvangt indicatoren voor
    verantwoorde zorg.).
3
    Vanuit de NPCF is aansluitend hierop de aanvullende vraag gesteld
    of het bestaande aanbod wel bij de vraag past, en zo nee, of dat niet
    ook een reden is voor drop-outs of have-nots. Het verzamelde mate-
    riaal biedt hierin geen inzicht, maar de vraag lijkt een completering
    van de in de hoofdtekst genoemde vragen.
4
    Inmiddels kent Nederland ook twee tamelijk breed opgezette verbe-
    teringsprogramma’s: Zorg voor Beter en het Landelijk Dementie
    Programma.
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 98
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>Bijlage 7
Lijst van afkortingen
APZ           Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis
AWBZ          Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BBP           Bruto Binnenlands Product
CIZ           Centrum indicatiestelling zorg
CPB           Centraal Planbureau
CVZ           College voor Zorgverzekeringen
DBC           Diagnose behandelcombinatie
EPC           Economic Policy Committee
EU            Europese Unie
ggz           geestelijke gezondheidszorg
HHM           organisatiebureau Hoeksma, Homans en Menting
NIZW IC       Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn
              International Centre
OECD          Organisation for Economic Co-operation and
              Development
OMC           Open methode van coördinatie
PGB           Persoongebonden budget
RAK           Reserve Aanvaardbare Kosten
RIBW          Regionale instellingen voor begeleid wonen
RIVM          Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RVZ           Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SCP           Sociaal en Cultureel Planbureau
TCOZ          Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven
VK            Verenigd Koninkrijk
VWS           Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WHO           World Health Organization
WMO           Wet maatschappelijke ondersteuning
WTG           Wet tarieven gezondheidszorg
WTZi          Wet toelating zorginstellingen
WWB           Wet werk en bijstand
ZN            Zorgverzekeraars Nederland
ZVW           Zorgverzekeringswet
RVZ                                  Mensen met een beperking in Nederland 99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>RVZ Mensen met een beperking in Nederland 100</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>Bijlage 8
Literatuur
Boer & Croon. Onderzoek naar het gebruik van AWBZ-middelen.
Amsterdam: Boer & Croon, 2004.
Centraal Planbureau. Can we afford to live longer in better health?
Den Haag: CPB, 2005.
College voor zorgverzekeringen. Toekomstverkenning Modernisering
AWBZ en gevolgen voor de GGZ. Diemen: CVZ, 2002.
College voor zorgverzekeringen. Toekomst AWBZ. Diemen: CVZ, 2004.
College voor zorgverzekeringen. Signalement AWBZ. “Tijdens de
verbouw moet de verkoop doorgaan”. Diemen: CVZ, 2004.
College voor zorgverzekeringen. Ondersteunende begeleiding, activerende
begeleiding en behandeling in de AWBZ. Diemen: CVZ, 2005.
College voor zorgverzekeringen. Overheveling GGZ. Diemen: CVZ,
2005.
College voor zorgverzekeringen. Uitwerking Toekomst AWBZ. Diemen:
CVZ, 2005.
Douven, R., E. Mot en K. Folmer. Momentopname van de AWBZ. Een
analyse van de sterke en zwakke punten. Den Haag: CPB, 2004.
GGZ Nederland. Curatieve ggz: van de AWBZ naar de Ziekenfondswet.
Amersfoort: GGZ Nederland, 2003.
GGZ Nederland. De krachten gebundeld. Ambities van de GGZ.
Amersfoort: GGZ Nederland, 2004.
Goudriaan, R., et al. Arbeidsmarkt, arbeidsproductiviteit en vergrijzing.
Den Haag: APE, 2005.
Huizinga, F. en B. Smid. Vier vergezichten op Nederland. Productie,
arbeid en sectorstructuur in vier scenario’s tot 2040. Den Haag: CPB,
2004.
Kerschen, K., et al. Long-term care for older people. Report for the
European Conference on “Long-term Care for Older Persons”.
Luxembourg: Alzheimer Europe, 2005.
RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>Mens, N. Van gevangenis tot ‘beschermd wonen’. ZM magazine, 20,
2004, no.3, p. 15-19.
Mouton, R. Schaarste in de AWBZ: van capaciteitsprobleem naar markt-
uitdaging. Soesterberg: Stichting De Open Ankh, 2005.
Nederlandse mededingingsautoriteit. Visiedocument AWBZ-zorgmark-
ten. Den Haag: Nma, 2004.
Raad voor het openbaar bestuur: Raad voor de financiële verhoudingen.
Autonoom of automaat? Advies over gemeentelijke autonomie. Den
Haag: Rob: Rfv, 2005.
Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. Mogen ouderen ook mee-
doen. Den Haag: RMO, 2004.
Raad voor de Volksgezondheid en zorg. De toekomst van de AWBZ.
Zoetermeer: RVZ, 1997.
Schut, F.T. , S.A. van der Geest en M. Varkevisser. Gereguleerde concur-
rentie in de planbare curatieve GGZ? Een economische analyse.
Rotterdam: EUR, 2005.
Sociaal en Cultureel Planbureau. Advies ramingen verpleging en verzor-
ging. Den Haag: SCP, 2004.
Sociaal en Cultureel Planbureau. Prestaties van de publieke sector. Een
internationale vergelijking van onderwijs, gezondheidszorg, politie/justi-
tie en openbaar bestuur. Den Haag: SCP, 2004.
Sociaal en Cultureel Planbureau. Verpleging en verzorging verklaard.
Den Haag: SCP, 2004.
Sociaal en Cultureel Planbureau. Typering van cliënten van AWBZ-gefi-
nancierde verpleging en verzorging. Den Haag: SCP, 2004.
Vereniging van Nederlandse Gemeenten. De WMO: vertrouwen in
lokale democratie: een open brief aan de Tweede Kamer. Den Haag:
VNG, 2005.
Wolffensperger, E., et al. Werkdocument Gebruikelijke Zorg in de
praktijk. Onderzoek naar de effecten van de invoering van het
Werkdocument Gebruikelijke Zorg in de uitvoeringspraktijk van de
indicatiestelling AWBZ. Groningen: GINO, 2004.
RVZ                                      Mensen met een beperking in Nederland 102
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de RVZ (www.rvz.net).
Tevens kunt u de adviezen telefonisch aanvragen bijde RVZ (079 3 68 73 11).
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn alleen telefonisch te bestel-
len.
Adviezen en achtergrondstudies
06/01     Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg                      gratis
05/15     Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief                € 15,00
05/14     De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het buitenland            € 15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking
          in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/13     Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrijwilligers in de         € 15,00
          langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een
          beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/12     Achtergronden voor internationale vergelijkingen van langdurige zorg         € 15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking
          in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/11     Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige ouderenzorg              € 15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking
          in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/07     Medische diagnose: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij het             € 15,00
          advies Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid)
05/06     Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid                                 € 15,00
05/05     Weten wat we doen: verspreiding van innovaties in de zorg                    € 15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Van weten naar doen)
05/04     Van weten naar doen                                                          € 15,00
05/03     Briefadvies Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier                  gratis
05/02     De WMO in internationaal perspectief                                         € 15,00
          (achtergrondstudie bij briefadvies WMO)
05/01     Briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning                               gratis
04/09     De GHORdiaanse knoop doorgehakt
          (gezamenlijk advies met de Raad voor het openbaar bestuur)                   gratis
04/08     Gepaste zorg                                                                 € 15,00
04/07     Met het oog op gepaste zorg                                                  € 15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/06     De invloed van de consument op het gebruik van zorg                          € 15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/04     De Staat van het Stelsel: achtergrondstudies                                 € 15,00
04/03     Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balanced scorecard       € 15,00
          (achtergrondstudie bij het advies De Staat van het Stelsel)
              RVZ                                      Mensen met een beperking in Nederland 103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>04/02  Indicatoren in een zelfsturend systeem, prestatie-informatie                 € 15,00
       voor systeem, toezicht, beleid en kwaliteit
       (achtergrondstudie bij het advies De Staat van het Stelsel)
04/01E The state of the system                                                      gratis
       (Engelse vertaling van het advies De Staat van het stelsel)
04/01  De Staat van het Stelsel                                                     € 15,00
03/15  Acute zorg (achtergrondstudie)                                               € 15,00
03/14  Acute zorg                                                                   € 15,00
03/13  Gemeente en zorg (achtergrondstudie)                                         € 15,00
03/12  Gemeente en zorg                                                             € 15,00
03/10  Kiezen in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies               € 15,00
       Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/09  Marktconcentraties in de ziekenhuissector (achtergrondstudie                 € 15,00
       bij het advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg)
03/08  Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg                                      € 15,00
03/07  Internetgebruiker en kiezen van zorg                                         € 15,00
       (resultatenonderzoek bij het advies Van patiënt tot klant)
03/06  Zorgaanbod en cliëntenperspectief                                            € 15,00
       (achtergrondstudie bij het advies Van patiënt tot klant)
03/05  Van patiënt tot klant                                                        € 15,00
03/04  Marktwerking in de medisch specialistische zorg: achtergrondstudies          € 15,00
03/03  Anticiperen op marktwerking (achtergrondstudie bij                           € 15,00
       het advies Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/02  Health Care Market Reforms & Academic Hospitals in international             € 15,00
       perspective (achtergrondstudie bij het advies Marktwerking in de
       medisch specialistische zorg)
03/01  Marktwerking in de medisch specialistische zorg                              € 15,00
02/19  Consumentenopvattingen over taakherschikking in de gezondheidszorg € 15,00
       (achtergrondstudie bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/18  Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie                  € 15,00
       bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/17  Taakherschikking in de gezondheidszorg                                       € 15,00
02/15  Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies                         € 15,00
       (achtergrondstudies en debatverslagen bij het advies Gezondheid en gedrag)
02/14  Gezondheid en gedrag                                                         € 15,00
02/13  De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en gevolgen voor               € 15,00
       de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Biowetenschap en beleid)
02/12  Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid                                    € 15,00
02/11  Biowetenschap en beleid                                                      € 15,00
02/10  Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij                            € 15,00
       Samenleven in de samenleving)
02/09  Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies NIZW,                 € 15,00
       Bureau HHM op CD-ROM)
02/07  Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg                                   € 15,00
       (resultaten onderzoek bij E-health in zicht)
02/06  Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht)                € 15,00
           RVZ                                      Mensen met een beperking in Nederland 104
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>02/05      E-health in zicht                                                            € 15,00
02/04      Professie, profijt en solidariteit                                           € 15,00
           (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
02/03      Meer markt in de gezondheidszorg                                             € 15,00
           (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
02/02      'Nieuwe aanbieders' onder de loep: een onderzoek                             € 15,00
           naar private initiatieven in de gezondheidszorg
           (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
02/01      Winst en gezondheidszorg                                                     € 15,00
01/11      Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem                                           € 13,61
           (achtergrondstudie bij Volksgezondheid en zorg)
01/10      Volksgezondheid en zorg                                                      € 13,61
01/09      Nieuwe gezondheidsrisico's bij voeding (achtergrondstudie                    € 13,61
           bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/08      Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s (achtergrondstudie           € 13,61
           bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/07      Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren                        €    13,61
01/05      Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie)                  €    11,34
01/04E     Healthy without care                                                         €    9,08
00/06      Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dossier)              €    19,29
00/04      De rollen verdeeld: achtergrondstudies                                       €    13,61
           (achtergrondstudie bij De rollen verdeeld)
00/03      De rollen verdeeld                                                           € 13,61
Bijzondere publicaties
05/16      Adviseren aan de andere overheid (verslag van de invitational                gratis
           conference, 16 juni 2005)
05/10      Uw stem in de WMO (brochure bij het briefadvies                              gratis
           Wet Maatschappelijke Ondersteuning (05/01) en het
           advies Gemeente en zorg (03/12))
05/09      Internetgebruiker en veranderingen in de zorg                                € 15,00
05/08E The Dutch health care market: towards healthy competition                        gratis
           (Engelse vertaling samenvattingen van de adviezen Winst en
           gezondheidszorg, Marktwerking in de medisch specialistische
           zorg en Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
04/11      RVZ: sanus sine cure (rapport bij evaluatieverslag 2000-2004)                gratis
04/10      Evaluatierapport RVZ 2000-2004                                               gratis
04/05      Tot de klant gericht (conclusies van de invitational conference              € 15,00
           Van patiënt tot klant)
03/11E The preferences of healthcare customers in Europe                                gratis
03/11      De wensen van zorgcliënten in Europa                                         € 15,00
02/16      Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen                            € 15,00
01M/02 Meer tijd en aandacht voor patiënten?
           Hoe een nieuwe taakverdeling kan helpen                                      gratis
01M/01E E-health in the United States                                                   € 11,34
               RVZ                                      Mensen met een beperking in Nederland 105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>01M/01     E-health in de Verenigde Staten                                               €    9,08
01M/03     Publieksversie Verzekerd van zorg                                             €    6,81
01M/02     De RVZ over het zorgstelsel                                                   €    9,08
01M/01     Management van beleidsadvisering                                              €    11,34
00/05      Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)                                €    6,81
Signalementen met achtergrondstudies
Sig 05/04 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: essays en maat-                   € 15,00
           schappelijk debat (behoort bij briefadvies Houdbare solidariteit in
           de gezondheidszorg (06/01) en bij Houdbare solidariteit in de gezond-
           heidszorg: signalement (Sig 05/02).
Sig 05/03 Risicosolidariteit en zorgkosten                                               € 15,00
           (achtergrondstudie bij Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg)
Sig 05/02 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg                                    € 15,00
Sig 05/01 Het preventieconcert: internationale vergelijking van publieke gezondheid      € 15,00
Sig 03/01 Exploderende zorguitgaven                                                      € 15,00
Publicaties Centrum Ethiek en Gezondheid
           Signalering Ethiek en Gezondheid 2003                                         gratis
           Signalering Ethiek en Gezondheid 2004                                         gratis
           Signalering Ethiek en Gezondheid 2005                                         gratis
           De vertwijfeling van de mantelmeeuw 2004                                      gratis
           Bundel achtergrondstudies Economisering van zorg en
           beroepsethiek (2004)                                                          gratis
Publicaties Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking
De commissie is een ad hoc adviescommissie ingesteld door de minister van VWS,
ondersteund door het secretariaat van de RVZ.
VGV        Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken                                 gratis
05/04      (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV        Bestrijding vrouwelijke genitale verminking: achtergrondstudie                gratis
05/03      (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV        Genitale verminking in juridisch perspectief                                  gratis
05/02      (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV        Bestrijding vrouwelijke genitale verminking                                   gratis
05/01
               RVZ                                       Mensen met een beperking in Nederland 106
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>Werkprogramma’s en jaarverslagen
00/02    Werkprogramma RVZ 2001 - 2002                                 gratis
04/12    Jaarverslag 2002 - 2003 RVZ                                   gratis
02/08    Jaarverslag 2001 RVZ                                          gratis
01/06    Jaarverslag 2000 RVZ                                          gratis
00/01    Jaarverslag 1999 RVZ                                          gratis
             RVZ                       Mensen met een beperking in Nederland 107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>RVZ Mensen met een beperking in Nederland 108</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>