<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Management van
vastgoed in de zorgsector
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Zoetermeer, 2006
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 7100
2701 AC Zoetermeer
Tel       079 368 73 11
Fax       079 362 14 87
E-mail mail@rvz.net
URL www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:      2D3D, Den Haag
Fotografie:   Eric de Vries
Druk:         Quantes, Rijswijk
Uitgave:      2006
ISBN-10:      90-5732-165-3
ISBN-13:      978-90-5732-165-8
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net)
of telefonisch via de RVZ (079 3 68 73 11) onder vermelding van
publicatienummer 06/02. De prijs van de publicatie is € 15,00.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Leg de verantwoordelijkheid voor het vastgoed
en de kapitaallasten volledig bij de zorginstelling,
zónder overheidsbemoeienis, maar geef haar
dan ook bevoegdheden op dit vlak.
Welk probleem lost dit advies op?
De onduidelijkheid over de verantwoordelijkheid voor het zorgvastgoed.
Stagnerende introductie marktwerking in de zorgsector.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
Klantvriendelijker en innovatiever bouwen in de zorgsector.
Scheiden van wonen en zorg.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
Veel meer nadruk op financieel management en op vastgoedontwik-
keling. Scherper toezicht banken (en RvT) en een ander gesprek met
verzekeraar/zorgkantoor. Noodzaak strategische visie te ontwikkelen
en deze te bespreken met zorgprofessionals. In vastgoed- en huisvestings-
discussies verschuiving van aanbod- naar vraagperspectief. Sanering
zwakgeleide instellingen, al dan niet door overnemingen.
Wat kost het?
Afhankelijk van aantal probleeminstellingen, een relatief klein bedrag
ten behoeve van flankerend overheidsbeleid bij de overgang naar nieuwe
regime (waarschijnlijk alleen in 2007).
Wat is nieuw?
De overgang naar een nieuw regime voor kapitaallasten moet een
‘big bang’ zijn. Laat die overgang vooral ook een snelle, harde sanering
zijn in de zorgsector. Faciliteer een soepele en snelle overgang met ruime
mogelijkheden voor instellingen voor winst uit verkoop.
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>RVZ Management van vastgoed in de zorgsector 4</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
      Samenvatting                                                       7
1     De vraagstelling en de aanpak                                     13
1.1   Aanleiding en probleemstelling                                    13
1.2   De adviesvragen van VWS                                           16
1.3   De beantwoording van de adviesvragen                              16
1.4   De adviesvoorbereiding                                            16
2     Financieel management van kapitaallasten                          17
2.1   Marktontwikkelingen en de financiering
      van zorginstellingen                                              17
2.2   Beginselen van ondernemingsfinanciering                           20
2.3   Aandachtspunten voor zorgorganisaties                             21
2.4   Management: stand van zaken                                       25
2.5   Management: conclusies                                            28
3     Aanbevelingen en advies                                           31
3.1   Visie van de RVZ                                                  31
3.2   Beantwoording vragen minister van VWS                             34
4     Implementatie                                                     38
4.1   Overgangstermijn                                                  38
4.2   Randvoorwaarden                                                   39
4.3   Tijdpad en actiepunten                                            40
      Bijlagen
1     Adviesaanvraag ministerie van VWS                                 45
      d.d. 4 oktober 2005
2     Adviesvoorbereiding                                               47
3     Financiering van kapitaal                                         71
4     Gewenste vermogensgroei van zorginstellingen                      73
      bij verschillende uitgangssituaties
5     Checklist consequenties van het liberaliseren                     75
      van kapitaallasten
6     Lijst van afkortingen                                             79
7     Literatuur                                                        81
      Overzicht publicaties RVZ                                         87
RVZ                                 Management van vastgoed in de zorgsector 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>RVZ Management van vastgoed in de zorgsector 6</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                              Management van vastgoed
                              in de zorgsector
                              Samenvatting
Opmerkelijk: in de zorgsector In de zorgsector lopen de instellingen - ziekenhuizen, inrichtingen,
geen risico op vastgoed       verpleeg- en verzorgingshuizen - geen risico op hun vastgoedbeleid en
                              hun investeringsbeslissingen. Deze hoogst ongebruikelijke situatie is niet
                              bevorderlijk voor een ondernemend bestuur van zorginstellingen: klant-
                              gerichtheid, doelmatige bedrijfsvoering en innovatief vastgoedbeheer.
De minister van VWS           De minister van VWS wil dit veranderen. Een van de middelen die
wil dit veranderen            hij inzet is het kapitaallastenbeleid. Dat wil de Minister opheffen.
                              Zorginstellingen moeten volledig verantwoordelijk worden voor hun
                              vastgoed en voor hun investeringen daarin. Beslissingen over vastgoed-
                              beheer en -ontwikkeling kunnen gevolgen hebben voor de kosten van
                              rente en afschrijving (de kapitaallasten). Deze gevolgen zullen de instel-
                              lingen, zegt de Minister, straks moeten opvangen in de productie en de
                              verkoop van hun zorgproducten (verpleging, behandeling, opvang).
                              Zij ondervinden daarbij concurrentie van andere instellingen en zullen
                              dus hun kosten laag moeten houden. Rendement op vastgoed is in die
                              situatie opeens heel belangrijk.
Hij heeft een plan en         In een brief aan de Tweede Kamer van maart 2005 heeft hij dit plan
vroeg de RVZ om advies        gepresenteerd. In 2006 wil hij de Kamer informeren over zijn invoe-
                              ringsstrategie. Voorafgaand daaraan vroeg hij de RVZ om advies over
                              het management van zorginstellingen. Aan welke eisen moet dat
                              voldoen, kan het deze regimeverandering aan, welke verbeteringen zijn
                              nodig, hoe kunnen wij die realiseren? In dit advies beantwoordt de
                              RVZ deze vragen.
                              Wat houdt het plan van de Minister nu precies in? Hij wil voor alle
                              zorginstellingen ‘integrale prestatiebekostiging’ invoeren. In de prijs van
                              de zorg (bijvoorbeeld in een DBC) moeten alle kosten die de instelling
                              maakt - personeel, apparatuur, vastgoed - zijn verwerkt. De overheid
                              stelt in de komende tijd ‘normatieve kapitaallastencomponenten’ (nkc’s)
                              vast per sector. Die neemt men op in de bekostiging van de instellingen.
                              De nkc kan gunstig, maar ook ongunstig uitpakken voor een instelling.
                              Om de risico’s voor de continuïteit van de zorgverlening te verkleinen,
                              wil de Minister vangnetten voor zwakke instellingen spannen en een
                              lange invoeringstermijn (tot 2012) hanteren.
                              RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                          Het plan van de Minister:
                          - integrale prestatiebekostiging
                          - normatieve kapitaallastencomponenten
                          - vangnet
                          - lange invoeringstermijn
De gevolgen van dit plan: De Raad heeft eerst gekeken naar de gevolgen die het plan van de
ingrijpend, maar heilzaam Minister zou kunnen hebben.
                          1. Als de bezittingen tegen een te hoge waarde op de balans staan,
                               heeft de instelling straks een boekwaardeprobleem.
                          2. Er zal een sterke relatie ontstaan tussen productie - en dus
                               bezettingsgraad - en de financiering van de kapitaallasten.
                          3. Er zal diversificatie van kapitaalverstrekking optreden: naast
                               bancaire financiering, zullen instellingen bijvoorbeeld obligatie-
                               en aandelenplaatsingen gaan benutten.
                          4. Instellingen zullen steeds meer gaan verschillen in hun mogelijk-
                               heden om kapitaal aan te trekken. De kloof tussen sterke en
                               zwakke instellingen wordt groter.
                          5. Banken, maar ook verzekeraars (namens de consument) zullen
                               meer eisen stellen aan de aanwendbaarheid van het vastgoed en
                               dit zal leiden tot flexibele en kleinschalige bouw en tot het scheiden
                               van wonen en zorg.
                          6. Het toezicht vanuit de financiële markten, maar ook vanuit
                               corporate governance, op instellingen zal toenemen.
                          7. Er zal een fusiegolf door de zorgsector spoelen en instellingen zullen
                               rond vastgoed en kapitaal meer gaan samenwerken. Maar er zullen
                               ook nieuwe zorgaanbieders tot de sector toetreden.
                          8. Vastgoedontwikkelaars en woningcorporaties nemen zorgvastgoed over.
De Raad formuleert        Op basis van deze analyse, formuleert de Raad twaalf competenties voor
de kerncompetenties       het management van zorginstellingen. Hij heeft gekeken of het manage-
van het management        ment al over deze competenties beschikt en wat er op dat vlak nog moet
                          gebeuren. Zijn analyse en onderzoek leiden tot de volgende antwoorden
                          op de vragen van de Minister.
Eerste vraag Minister     Vraag 1
                          ‘Welke voorwaarden stelt eigen verantwoordelijkheid voor de
                          huisvestingslasten aan de interne organisatie van zorginstellingen?’
Vier voorwaarden          Er zijn vier algemene voorwaarden:
vastgoedmanagement        1.   Investeringen vereisen positieve netto contante waarde.
                          2.   Bij groter bedrijfsrisico nemen de kosten van kapitaal toe.
                          3.   Instellingen moeten voldoende liquide middelen hebben om aan de rente-
                               en aflossingsverplichtingen te kunnen voldoen.
                          4.   Het eigen vermogen moet van voldoende niveau zijn, dus moeten de
                               operationele marges toenemen.
                          RVZ                                         Management van vastgoed in de zorgsector 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>De kerncompetenties        Daarvan kan men twaalf kerncompetenties voor het integraal
                           management van vastgoed afleiden:
                           Bestuur en governance
                                1. Corporate governance
                                2. Strategische planning
                                3. Extern stakeholder management
                           Algemeen management
                                4. Intern stakeholder management
                                5. Opbouw trackrecord
                                6. Sturen van marges
                                7. Sturen van de bezetting op kapitaal
                                8. Inhuren van adequate financiële expertise
                           Investeringsplanning
                                9. De investeringsselectie
                                10. Balansbeheer
                                11. Waardebepaling
                                12. Beheer (werk)kapitaal
Tweede vraag Minister      Vraag 2
                           ‘Voldoet de interne organisatie van zorginstellingen
                           aan genoemde voorwaarden?’
Veel instellingen zijn er  Driekwart van de zorginstellingen voldoet al aan de voorwaarden of kan
klaar voor; een kwart niet dat op korte termijn realiseren. Voor een aantal instellingen geldt dat zij
                           de managementcompetenties moeten versterken. Verwonderlijk is dat
                           niet. Er werd immers nooit om die competenties gevraagd. Als dat straks
                           wel het geval is, zullen de nieuwe omstandigheden de ontwikkeling van
                           de vastgoedcompetenties stellig bevorderen. Incentives moeten uit de
                           markt komen en niet uit de overheid.
Derde vraag minister       Vraag 3
                           ‘Op welke punten zijn verbeteringen nodig, indien de huidige
                           interne organisatie niet aan genoemde voorwaarden voldoet?’
De verbeterpunten          Verbeteringen in organisatie en management zijn nodig, maar ook
in het management          mogelijk. De risico’s zullen immers toenemen voor de zorginstellingen.
                           Hun beschermde positie op de zorginkoopmarkt verdwijnt én zij zullen
                           hun vastgoed op de vrije markt moeten financieren. Dit vereist
                           verbeteringen op alle kerncompetenties, maar in het bijzonder in:
                           - de corporate governance;
                           - de strategische planning;
                           - het extern en intern stakeholdermanagement;
                           - het sturen op de bezetting;
                           - het investeringsbeleid;
                           - het versterken van de vermogenspositie.
                           RVZ                                         Management van vastgoed in de zorgsector 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Vierde vraag Minister      Vraag 4
                           ‘Welke oplossingsrichtingen zijn er als het huidige instellingsmanagement
                           niet aan genoemde voorwaarden zou voldoen?’
Noodzakelijke verbete-     Zoals gezegd, deze ingrijpende regimeverandering is uitvoerbaar en
ringen mogelijk, maar      wel zonder al te veel nieuw overheidsbeleid. Wel kan de minister van
laat de markt het doen     VWS in een overgangsfase flankerend beleid voeren om zaken te ver-
                           gemakkelijken (bijvoorbeeld door een kenniscentrum in te richten en
                           de bijscholing te bevorderen). Verder beveelt de Raad onder meer het
                           volgende aan:
                           - creëer zo snel mogelijk duidelijkheid over de nkc’s;
                           - behandel de care en de cure op gelijke wijze;
                           - gebruik de achtergestelde lening als transitiemiddel;
                           - schaf het College sanering zorginstellingen af;
                           - stimuleer strategische vastgoedallianties van zorginstellingen.
Het draait om de           De Raad heeft zich ook gebogen over de implementatie van het plan van
implementatie!             de Minister. Hoe en vooral: hoe snel? Kijkend naar de antwoorden op de
                           vragen van de Minister, kan men stellen dat in de implementatie de crux
                           zit. Daarover adviseert de RVZ dit.
Houd overgangsperiode kort 1. Er is draagvlak in de zorgsector voor deze regimeverandering, die is
                                gewenst en nodig. Hou dus een overgangsperiode zo kort mogelijk.
                                Richt hem bovendien zo in dat de markt saneert en niet de over-
Counter problemen               heid.
op drie manieren           2. Zo min mogelijk overheidsbemoeienis, met acceptatie van het vallen
                                en opstaan dat bij de situatie hoort. Maar omdat een directe over-
                                gang naar de nieuwe situatie toch ook problemen kan opleveren,
                                zou de opstelling van de Minister deze kunnen zijn:
                                - in het nkc-tarief houdt de overheid rekening met specifieke
                                     vastgoedposities van instellingen;
                                - omdat het vastgoedrisico onverkort en abrupt bij instellingen
                                     terecht komt, is het logisch daar ook de besluitvorming over
                                     winstbestemming te leggen, opdat de instelling zich adequaat
                                     kan prepareren op de nieuwe situatie;
                                - de overheid zal groepsvorming, samenwerking of andere steun-
                                     initiatieven gericht op spreiding van vastgoedrisico’s positief
Een strakke beleidsregie             tegemoet treden.
                           3. De overheid zal de overgang vergemakkelijken met een strakke
                                beleidsregie, ook op aanpalende beleidsdossiers, en door een actieve
                                deregulering en vermindering van de administratieve lastendruk,
Faciliteer versneld             onder meer op het terrein van het toezicht.
overstappen                4. Instellingen die klaar zijn voor de overgang kunnen deze stap ver-
                                sneld (namelijk per 1 januari 2007) zetten, waar nodig gefaciliteerd
                                door de overheid, onder meer door het gebruik van additionele
                                kapitaalbronnen toe te staan.
                           RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Procedure probleemgevallen 5. Voor eventuele probleemgevallen geldt de volgende procedure.
                               De overheid laat zo spoedig mogelijk (dat wil zeggen in 2006)
                               de financiële positie van instellingen in kaart brengen. Een onafhan-
                               kelijke commissie beoordeelt steunaanvragen van instellingen. Alleen
                               aperte onbillijkheden kunnen op ad hoc basis worden weggenomen
                               met overheidssteun. Falend management mag niet worden beloond.
Tot 01-01-2008 uitstel     6. Probleemgevallen krijgen tot 1 januari 2008 de tijd om orde op
                               zaken te stellen. Op die datum geldt het nieuwe regime voor alle
                               zorginstellingen.
Steun nieuwe toetreders    7. De overheid steunt nieuwe toetreders al direct bij de overgang naar
                               de nieuwe situatie.
                           RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>RVZ Management van vastgoed in de zorgsector 12</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                             1          De vraagstelling en de aanpak
                             1.1        Aanleiding en probleemstelling
Kabinet: meer en             Het kabinet wil de aanbieders van zorg prikkelen om zich meer én
doelmatiger zorgaanbod       doelmatiger op de zorgvraag te richten. Het resultaat moet zijn: meer
                             kwaliteit en een hogere en doelmatigere productie van patiëntenzorg.
                             Dit kan op verschillende manieren. Het vastgoedbeleid van de zorgin-
                             stelling is er één van. Over vastgoed en kapitaallasten schreef het kabinet
                             in maart 2005 een brief aan de Tweede Kamer waarin het nieuwe beleid
                             werd gepresenteerd.
Door gevolgen investerings-  Het vastgoedbeleid van zorginstellingen omvat de investeringen in het
beslissingen bij zorgaanbie- beheer en de ontwikkeling van de infrastructuur (gebouwen, omvang-
ders te leggen               rijke apparatuur en ICT) die nodig zijn voor de zorg. De investeringen
                             zijn nodig voor de instandhouding van het vastgoed en voor de vernieu-
                             wing ervan. Voor de investeringen is vaak extern kapitaal nodig. De
                             financiële gevolgen - kapitaallasten - zal de zorginstelling straks moeten
                             opvangen in de exploitatie, met andere woorden in de productie en de
                             verkoop van zorgverlening. En zij zal dit moeten doen in een omgeving
                             die steeds competitiever en turbulenter wordt. Naast de veranderingen
                             op het vlak van de kapitaallasten, veranderen er andere zaken (DBC’s,
                             zorgzwaartebekostiging, afschaffen contracteerplicht etc.). Dit is een
                             radicale verandering in het functioneren van de instellingen.
Dan zal die een strategische Dit vraagt om een strategische visie van het bestuur van de zorginstellin-
visie op zorg moeten hebben  gen. Een visie op de zorg, een visie op het daarvoor noodzakelijke vast-
                             goed en een visie op de financiering van het vastgoedbeheer. De laatste
                             jaren is de zorgmarkt in beweging gekomen. De patiënt is mondiger,
                             eist meer kwaliteit, heeft meer informatie, kan dus meer kiezen.
                             Langzaamaan moet dit invloed gaan krijgen op de zorginkoop van de
                             verzekeraars zeker ook omdat deze risico lopen op die zorginkoop.
                             Bovendien verliezen de aanbieders stap voor stap hun oude zekerheden
                             op de zorginkoopmarkt. Dit alles maakt het des te noodzakelijker dat
                             de zorginstelling een dynamische vastgoedstrategie ontwikkelt.
Kabinet: bevorder dit met    Het kabinet wil dit bevorderen door van de kapitaallasten - de exploitatie-
behulp van kapitaallasten    gevolgen van vastgoedbeslissingen - een onderdeel te maken van de prijs
                             van de zorgprestatie. Die prijs brengt de instelling in rekening bij de
                             zorginkopende partij. Dit is ‘integrale prestatiebekostiging’. Patiëntenzorg
                             wordt uitgedrukt in producten of diensten. Bij ziekenhuizen zijn dit
                             DBC’s, in de AWBZ-instellingen gaat dit ‘zorgzwaarte-bekostiging’ heten.
                             Maar hoe dan ook, alle zorg moet straks vertaald worden in verhandelbare
                             producten met een prijs die integraal is en dus ook de huisvestingslasten
                             omvat. Het vastgoed is dan een regulier onderdeel van de bedrijfsvoering.
                             RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Dus: creëer risico         Dit betekent dat de zorginstelling risico loopt op haar vastgoed. Veel en
op vastgoed!               duur bouwen (lees lenen) leidt tot hoge zorgprijzen. Niet-klantgericht
                           bouwen leidt tot verlies van klanten, leegstand en exploitatieproblemen
                           door productieverlies.
Op dit moment: geen        Tot nu toe liep de zorginstelling nauwelijks risico op haar vastgoed-
risico op vastgoed         beleid. Het bouwbeleid van de overheid, zoals dat in de afgelopen
                           25 jaar gestalte kreeg in de Wet ziekenhuisvoorzieningen, ontnam de
                           zorginstelling in feite elke verantwoordelijkheid voor de gevolgen van
                           haar vastgoedbeslissingen. Gevolgen voor de kapitaallasten, voor de
                           exploitatie, maar uiteraard ook voor de kwaliteit en de omvang van de
                           patiëntenzorg. Het overheidsbeleid stimuleerde het procedureel denken
                           van bestuurders, het maximaliseren van de mogelijkheden van de wet,
                           de afhankelijkheid van die mogelijkheden. Het kweekte in feite uitvoer-
                           ders van de wet, niet particulier initiatief, creativiteit, klantgerichtheid
                           en doelmatigheid.
Vastgoed integraal         Het kabinet wil dus nu het vastgoedrisico geheel verankeren in het
onderdeel bedrijfsvoering: reguliere beleid van de zorginstelling, in de aangeboden kwaliteit, in de
ingrijpende verandering    gevraagde prijs. Het bestuur van de zorginstelling zal de volledige verant-
                           woordelijkheid moeten krijgen voor de inzet van de productiefactoren
                           arbeid en kapitaal en voor de noodzakelijke investeringen daarin. Dit is
                           een verandering met grote gevolgen voor het bestuur van en de bedrijfs-
                           voering in de zorginstellingen. En hoewel de component kapitaallasten
                           voor bijvoorbeeld ziekenhuizen nog geen 10% van de exploitatie vormt -
                           in de AWBZ-sector kan dit hoger liggen -, is het gerechtvaardigd te
                           spreken over één van de grootste veranderingen in de zorgsector tot nu
                           toe (zie onderstaande tabellen). Men moet zich realiseren dat de kapitaal-
                           lasten vaak over een lange periode (tientallen jaren) op een dwingende
                           wijze van invloed zijn op de totale exploitatie van de instelling.
                           Tabel 1.1
                                                     Totale uitgaven      Omvang kapitaal-   Waarvan t.b.v. huis-
                                                     (€ mrd)              lasten in budget   vesting (dus excl. app.)
                            Verzorgingshuizen             3,7                  18,8%               89,4%
                            Ziekenhuizen                 12,3                  12,4%               59,7%
                            Gehandicaptenzorg             4,7                  12,1%               84,3%
                            Verpleeghuizen                4,9                  12,0%               87,5%
                            Ggz                           3,3                  10,4%               83,7%
                           Bron: VWS (bewerking RVZ)
                           Tabel 1.2
                                                     Huisvestingslasten per sector (mln)
                            Verzorgingshuizen                                     620
                            Ziekenhuizen                                          910
                            Gehandicaptenzorg                                     480
                            Verpleeghuizen                                        510
                            Ggz                                                   290
                            Totaal                                              2800
                           Bron: VWS (bewerking RVZ)
                           RVZ                                              Management van vastgoed in de zorgsector 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Gevolgen?                   Welke gevolgen kan het voornemen van het kabinet hebben?
                            De gevolgen kunnen positief en negatief zijn en kunnen gelden voor
                            zorgaanbieders, patiënten en samenleving c.q. overheid.
Meer klantgerichtheid,      De positieve gevolgen zijn al genoemd: meer klantgerichtheid en een
efficiënter en innovatiever betere afstemming van het zorgaanbod op de vraag, een meer doelmatige
vastgoedbeleid              omgang met het zorgvastgoed én: meer innovatie in de zorgverlening.
                            Verder zal de al lange tijd gepropageerde scheiding van zorgfuncties
                            enerzijds, verblijf- en servicefuncties anderzijds in een stroomversnelling
                            kunnen komen. Tenslotte: de kabinetsplannen zullen waarschijnlijk het
                            totstandkomen van geïntegreerd strategisch zorg- en vastgoedbeleid van
                            zorginstellingen bevorderen, governance en bestuur versterken én de
                            vermogenspositie van de instellingen (noodzakelijk in het nieuwe
                            zorgstelsel) verbeteren.
Er zijn ook risico’s        Risico’s zijn er ook:
                            - de toegankelijkheid van de zorg kan in gevaar komen bij faillisse-
                                 ment van een zorginstelling (ontstaan door niet te exploiteren
                                 vastgoed);
                            - zorginstellingen kunnen door hun vastgoedkenmerken (bijvoorbeeld
                                 hoge kapitaallasten) een ongunstige concurrentiepositie krijgen en
                                 er kunnen problemen ontstaan op de bestaande verplichtingen; in
                                 ieder geval zal het vastgoed straks, anders dan tot nu toe, een issue
                                 zijn op de zorginkoopmarkt, de verzekeraar is dus belanghebbende;
                            - teruglopende kwaliteit van zorggebouwen, door onvoldoende
                                 investeringen in onderhoud of in nieuwbouw (door te grote nadruk
                                 op kostenbeheersing);
                            - zorginstellingen onttrekken te veel middelen aan de patiëntenzorg
                                 ten behoeve van versterking van hun vermogenspositie (die op
                                 zichzelf nodig zal zijn in de nieuwe situatie);
                            - voor winst door verkoop van vastgoed zoekt de instelling een
                                 bestemming buiten de zorg, waardoor budgetverliezen optreden
                                 in de zorg.
Maar zijn risico’s          In het kabinetsvoorstel wordt met een aantal van deze risico’s rekening
ook schadelijk?             gehouden. Het voorstel bevat voor die risico’s waarborgen en vangnetten,
                            onder meer in de vorm van uitzonderingsbepalingen, transitiemaatrege-
                            len en gedifferentieerde toepassing van maatregelen. En verder zal men
                            de risico’s toch ook moeten zien als de onvermijdelijke gevolgen van een
                            stelselverandering. De Raad tekent hierbij aan dat de risico’s niet per
                            definitie schadelijk voor de volksgezondheid en de zorg zijn. Zij kunnen
                            zelfs een positief effect hebben.
                            RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                       1.2        De adviesvragen van VWS
De adviesvragen        Tegen deze achtergrond, legt VWS de Raad de volgende vragen voor.
van de Minister        1.   Welke voorwaarden stelt eigen verantwoordelijkheid voor de
                            huisvestingslasten aan de interne organisatie van zorginstellingen?
                       2.   Voldoet de interne organisatie van zorginstellingen aan deze voorwaarden?
                       3.   Op welke punten zijn verbeteringen nodig, indien de huidige
                            interne organisatie niet aan genoemde voorwaarden voldoet?
                       4.   Welke oplossingsrichtingen zijn er als het huidige instellingsmanagement
                            niet aan genoemde voorwaarden voldoet?
                       In de adviesopdracht van VWS staat verder expliciet vermeld dat de
                       RVZ aandacht moet besteden aan corporate finance (ondernemings-
                       financiering). Bij de beantwoording van de vragen moet de Raad
                       onderscheid maken tussen care en cure. Hij gaat er daarbij vanuit dat
                       de kapitaallastenbrief van de Minister betrekking heeft op alle
                       zorginstellingen.
                       1.3        De beantwoording van de adviesvragen
Leeswijzer             De Raad beantwoordt de hem gestelde vragen op de volgende manier.
                       In hoofdstuk 2 gaat de Raad in op de corporate finance in de zorgsector
                       (de beginselen van ondernemingsfinanciering). Daaruit zijn aandachts-
                       punten voor het management van zorginstellingen af te leiden: de
                       voorwaarden, de competenties en de verbeterpunten.
                       Hierna formuleert de Raad zijn advies in de vorm van de antwoorden
                       op de vragen van VWS (hoofdstuk 3). Dit is in feite een aanzet voor een
                       verbeter- en aanpassingsprogramma voor de komende jaren. De RVZ
                       richt zich hiermee tot VWS, maar ook tot de zorgsector zelf.
                       Hoofdstuk 4 bevat een voorstel voor de implementatie van de grote
                       verandering.
                       1.4        De adviesvoorbereiding
Achtergrondstudies,    De Raad heeft in de adviesvoorbereiding de volgende activiteiten onder-
debatten en gesprekken nomen. Achtergrondstudies zijn geschreven door RIGO Research en
                       Advies BV en door PricewaterhouseCoopers (PwC). Deze publiceert
                       de RVZ in het Dossier management van vastgoed in de zorgsector.
                       Op verzoek van de Raad hebben RIGO, respectievelijk PwC een aantal
                       debatten georganiseerd en verder is met een groot aantal betrokkenen
                       in en buiten de zorgsector gesproken. In bijlage 2 legt de Raad een
                       vollediger verantwoording af van zijn activiteiten. Deze bijlage bevat
                       ook de verslagen van de debatten.
                       RVZ                                          Management van vastgoed in de zorgsector 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                           2         Financieel management van kapitaallasten
                           2.1       Marktontwikkelingen en de financiering
                                     van zorginstellingen
Doel: liberalisering       Instellingen worden verantwoordelijk voor alle investeringen
nieuwbouw en prospectieve  De kapitaallastenbrief van VWS streeft naar een volledige liberalisering
financiering investeringen van de nieuwbouw en een volledig prospectieve financiering van alle inves-
                           teringen (zie ook bijlage 3). Het gaat daarbij zowel om de bestaande vast-
                           goedvoorraad als om nog te ontwikkelen projecten. Omdat instellingen
                           risico gaan lopen over al hun kapitaallasten, zullen investeringen veel meer
                           door rendement worden gedreven. Dit betekent een extra prikkel voor
                           efficiency en klantgericht werken. Instellingen worden verantwoordelijk
                           voor alle bezettingsverschillen, de financieringskosten van het kapitaal,
                           voldoende rendement op de aanwending van het kapitaal, het managen
                           van toekomstige veranderingen in de kapitaals-behoefte en op de kapitaals-
                           markten, alsmede een meer marktgericht balansbeheer. Bij dit laatste
                           aspect hoort in beginsel ook het oplossen en beheersen van de zogenaamde
                           ‘boekwaardeproblematiek’ - bezittingen staan tegen een te hoge waarde op
                           de balans - en andere aan het huidige vastgoed gerelateerde problemen.
Normatieve kapitaal-       De zorginstellingen krijgen in de overgangssituatie de beschikking over
lastencomponent (nkc):     normatieve kapitaallastencomponenten (nkc’s). De hoogte van deze ver-
                           goeding wordt per sector vastgesteld en is gekoppeld aan het normatieve
                           vloeroppervlak van instellingen. Dit betekent dat de huisvestingslasten,
                           inclusief een vergoeding op het geleverde kapitaal, normatief in de
                           bekostiging worden opgenomen.
1. Macrobudgettair         Drie aspecten spelen een rol. In de eerste plaats de hoogte van de nkc’s.
1. neutraal                Deze wordt dusdanig vastgesteld dat er sprake is van een macrobudget-
                           tair neutrale transitie.
2. Normatief, dus niet     In de tweede plaats geldt voor het bestaande vastgoed dat door de instel-
2. meer individueel        lingen veelal andere bedragen worden gefinancierd dan zij via de nieuwe
                           nkc zullen krijgen. De vergoedingen zijn normatief en niet langer afge-
                           leid van de individuele situatie (leeftijd of ontwerp gebouwen), inclusief
                           de bestaande schulden. Er is dus sprake van reallocatieproblematiek.
                           Deze problematiek kan waarschijnlijk met een adequate vormgeving
                           van de nkc’s grotendeels worden opgelost. VWS heeft het CBZ en het
                           CTG/Zaio gevraagd om deze problematiek uit te werken en hierover
                           te adviseren. Bij de RIBW-en en de RIAGG’s zijn de kapitaallasten al
                           genormeerd. Ook voor andere kleinschalige woonvormen geldt een
                           normatieve vergoeding van het kapitaal. In de ziekenhuizen wordt in
                           het B-segment van de DBC’s gewerkt met een uniforme opslag van
                           12,5% ter dekking van de kapitaallasten.
                           RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>3. Gerelateerd aan productie    Ten slotte, de overheid heeft er voor gekozen om de nkc’s ter beschik-
3. en bezettingsgraad           king te stellen in de vorm van toeslagen op de productie (DBC’s of
                                zorgzwaarte). Hierdoor ontstaat er een sterke relatie tussen de bezettings-
                                graad en de uiteindelijke vergoeding voor het kapitaal. Het is een
                                opmerkelijk voornemen. Immers, de zorgsector kent een bedrijfsmodel
                                met hoge vaste kosten en een inzakkende productie kan het bedrijfs-
                                resultaat dus makkelijk onder druk zetten. Het omgekeerde doet zich
                                uiteraard ook voor. Instellingen met een hoge productie, kunnen de
                                opbrengsten daarvan deels toevoegen aan het bedrijfsresultaat. Op dit
                                moment bestaan er grote verschillen tussen de sectoren. In de ouderen-
                                zorg is de bezettingsgraad vaak meer dan 95%. Als deze om wat voor
                                reden dan ook terugloopt, kan de dekking van de kapitaallasten voor
                                een individuele instelling onder druk komen.
                                Diversificatie van kapitaalverstrekkers
Financiering zorginstellingen   De Raad verwacht dat als gevolg van de implementatie van de kapitaal-
zal veranderen                  lastenbrief ook de feitelijke financiering van de zorginstellingen zal ver-
                                anderen. Momenteel is er een uniform financieringsmodel dat nagenoeg
                                volledig steunt op financiering vanuit banken en institutionele beleggers.
                                De kapitaallastenbrief lijkt er vanuit te gaan dat dit ook in de toekomst
                                het geval zal zijn.
Er zal diversificatie van       De Raad denkt dat er diversificatie zal optreden. Naast een beroep op
kapitaal ontstaan               bancaire financiering, zal kapitaal ook vanuit het eigen vermogen, het
                                bedrijfsresultaat, filantropie, leaseconstructies, obligatie- en aandelen-
                                plaatsingen worden aangetrokken. Deze gedachte wordt ondersteund
                                door internationale ervaringen. Zorginstellingen in de Verenigde Staten
                                bijvoorbeeld financieren een groot deel van hun investeringen met
                                tax-exempt bonds. Maatschappelijke ondernemingen kunnen zo op
                                fiscaal gunstige condities obligaties uitgeven.
Dit kan de overheid             Het Nederlandse fiscale systeem is fundamenteel anders, maar de over-
bevorderen                      heid zou kunnen overwegen om de fiscale vrijstelling voor groeninveste-
                                ringen te verbreden naar maatschappelijke ondernemers in de zorg.
                                Deze kunnen dan onder aantrekkelijke condities obligaties plaatsen bij
                                een breder publiek. Hierdoor worden instellingen minder afhankelijk
                                van een paar grootfinanciers en worden bovendien de financiële risico’s
                                breder gespreid.
                                Diversificatie voorwaarden voor kapitaal
Verschillen tussen instellingen Er zullen meer en grotere verschillen ontstaan in de voorwaarden waar-
zullen toenemen                 onder instellingen kapitaal kunnen aantrekken. Internationaal onderzoek
                                maakt duidelijk dat de kloof tussen de ‘have’s’ en de ‘have-nots’ toe-
                                neemt als gevolg van meer marktgeoriënteerde eisen van de financiële
                                markten (HFMA, 2003). Het Waarborgfonds zorgsector (Wfz) heeft
                                in haar meest recente jaarverslag aangegeven dat de verschillen tussen
                                RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                            de betere en de mindere instellingen aan het toenemen zijn. Zorgin-
                            stellingen die niet tot het Wfz worden toegelaten krijgen bovendien
                            te maken met de zogenaamde BASEL II-normen. Deze normen stellen
                            dat het leningdeel, dat banken verplicht in reserve moeten houden,
                            gekoppeld moet worden aan het risico van de lening. De financierings-
                            kosten voor zwakkere zorginstellingen met slechte solvabiliteitsposities
                            zullen daardoor oplopen.
                            Alternatieve aanwendbaarheid gebouwen en duidelijke strategie
Eisen kapitaalmarkt aan     De eisen die de kapitaalmarkten aan de instellingen stellen, hebben niet
instellingen: onder meer    alleen betrekking op de balanspositie en de resultatenrekening, maar ook
kleinschaligheid            op het vastgoed zelf. Zo is het belangrijk dat het vastgoed alternatief
                            aanwendbaar is. Dat pleit voor meer kleinschalige bouw op goede
                            locaties. Dit zal in de AWBZ, vooral als het scheiden tussen wonen en
                            zorg wordt doorgezet, gemakkelijker te bereiken zijn dan in het meer
                            specifieke vastgoed van de curatieve zorg.
Maar ook: een               Er zal door financiers kritischer worden gekeken naar de strategische
strategisch plan            visie achter de bouwplannen van instellingen. Men bouwt immers niet
                            meer conform een wettelijk gesanctioneerde norm, maar doet een inves-
                            tering die zichzelf moet terugverdienen door levering van zorgproducten.
                            In het algemeen zullen de instellingen met duidelijker strategische
                            plannen moeten komen, inclusief een stappenplan om de beoogde
                            doelstellingen te halen.
En: een goede risicoanalyse In vergelijking met de huidige situatie zullen het risico en de onzeker-
                            heid in de markt van het zorgvastgoed toenemen. Het is voor een
                            soepele marktwerking belangrijk dat de betrokken partijen de precieze
                            omvang van dit risico zo goed mogelijk kunnen inschatten. Er ontstaat
                            daardoor behoefte aan (gestandaardiseerde) additionele informatie over
                            deze onzekerheden en risico’s.
Toezicht vanuit financiële  De Raad verwacht dat de bovenstaande ontwikkelingen uiteindelijk
markten scherper            zullen leiden tot een intensivering van het toezicht vanuit de financiële
                            markten. Hij ziet hierin voor de langere termijn een welkome verster-
                            king van de bestaande governancestructuren. Maar het is daarmee ook
                            een alternatief voor het publieke toezicht.
                            Fusievorming
Een nieuwe fusiegolf, maar  Er zal, zoals gezegd, zowel in het aanbod van als in de vraag naar kapi-
ook: nieuwe toetreders      taal toenemende diversificatie ontstaan. Een aanzienlijke groep instellin-
                            gen zal worden geconfronteerd met een lastiger toegang tot kapitaal
                            tegen slechtere voorwaarden. De Raad verwacht daarom dat onder
                            de huidige zorgaanbieders een nieuwe fusiebeweging zal plaatsvinden.
                            Momenteel verwacht circa 70% van de ziekenhuizen dat het fusieproces
                            zich als gevolg van marktwerking verder zal doorzetten (Ernst & Young,
                            RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                               2005). Aan de andere kant zal, als tegenwicht, ook het aantal nieuwe
                               toetreders kunnen stijgen. Dit laatste is mede afhankelijk van de uit-
                               eindelijke hoogte van de nkc’s en de hoogte van de eventuele ingecal-
                               culeerde vergoeding voor risicodragend vermogen.
Zeggenschap en eigendom        Voor het bestuur en het beheer (governance) van zorginstellingen zijn
relevant!                      zeggenschap en eigendom van vastgoed relevante zaken. Het kan in dat
                               verband gaan om samenwerking, verkoop etcetera. In een achtergrond-
                               studie gaat de Raad op deze zaken dieper in.
                               2.2       Beginselen van ondernemingsfinanciering
Vier vuistregels onder-        Het ontwikkelen van het vakgebied van de ondernemingsfinanciering
nemingsfinanciering            vormt een belangrijke implicatie van de kapitaallastenbrief. In het bij
                               dit advies behorende dossier is een viertal vuistregels voor de onder-
                               nemingsfinanciering van zorginstellingen geformuleerd. Deze worden
                               hier summier besproken.
1. Investeringen vereisen      In de eerste plaats moet er sprake zijn van bedrijfseconomisch verant-
1. positieve netto contante    woorde investeringen. De kosten van de investering moeten kunnen
1. waarde                      worden betaald met de hieraan gelieerde toekomstige opbrengsten.
                               In economentaal moet er dus sprake zijn van een positieve netto
                               contante waarde (vuistregel één).
2. Meer risico, hogere         Investeringen worden gefinancierd met vreemd of intern kapitaal.
2. kapitaallasten              Hieraan zijn kosten verbonden. Kapitaal is immers niet gratis. Het
                               rendement op de investering moet dan ook hoger liggen dan de kosten
                               van het benodigde kapitaal. De hoogte van deze zogenaamde vermogens-
                               kostenvoet is afhankelijk van het met de investering gemoeide risico.
                               Als het risico toeneemt, zullen ook de kosten van het kapitaal toenemen
                               (vuistregel twee).
3. Rente en aflossing vereisen Indien de instelling een beroep doet op vreemd vermogen, wordt zij
3. liquide middelen            geconfronteerd met bancaire voorwaarden. De jaarlijkse vrije kasstroom
                               moet in ieder geval ruim voldoende zijn om de kosten van rente en
                               aflossing te kunnen betalen. Instellingen moeten dus voldoende liquide
                               middelen hebben om aan hun verplichtingen van rente en aflossing te
                               voldoen. Een derde vuistregel is daarom dat de vrije kasstroom van zorg-
                               instellingen in ieder geval 20% boven deze verplichtingen moet liggen.
NB: afschrijvingstermijnen     In dit verband is ook de lengte van de afschrijvingstermijnen van
NB: zullen korter worden       belang. Op dit moment wordt het vastgoed in de zorg over vijftig jaar
                               afgeschreven. Door de afname van publiek gegarandeerde zekerheden
                               zullen banken echter een verkorting van de afschrijvingstermijnen
                               verlangen. Dit geldt met name voor specifiek vastgoed dat gevoelig is
                               RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                             voor technologische veranderingen. Het gevolg is dat de afschrijvings-
                             kosten toenemen en de rentekosten dalen. De totale financieringskosten
                             zullen echter toenemen en om aan deze verplichtingen te kunnen
                             voldoen zal ook de kasstroom moeten stijgen.
4. Eigen vermogen van        Tot slot moet ook de solvabiliteit van voldoende niveau zijn (vuistregel
4. voldoende niveau          vier). Het eigen vermogen zou in de ziekenhuizen hoger moeten liggen
                             dan in de AWBZ, waar het vastgoed meer alternatieve aanwendingsmo-
                             gelijkheden heeft. Dit wordt veroorzaakt door meer kleinschalige bouw
                             met een minder specifieke architectuur en uitrusting. In de ziekenhuis-
                             sector kan worden gedacht aan een eigen vermogen van circa 30%, ter-
                             wijl deze in de AWBZ circa 20% kan bedragen. In een geborgde situatie
                             zijn wellicht lagere normen denkbaar. Zorginstellingen zullen desalniet-
                             temin behoorlijk hogere bedrijfsresultaten moeten behalen om aan deze
                             aangescherpte vermogensnormen te kunnen voldoen. Zie verder bijlage 4.
                             2.3        Aandachtspunten voor zorgorganisaties
Dit leidt tot 12 kerncompe-  De toepassing van de vuistregels van de ondernemingsfinanciering heeft
tenties van het management   grote impact op de organisatie van de zorginstellingen. Welke activitei-
                             ten en competenties moeten worden ontwikkeld? De Raad beziet deze
                             in een drietal organisationele lagen: bestuur en governance, algemeen
                             management en investeringsplanning.
                             Bestuur en governance
                             Corporate governance
1. Adequaat: intern toezicht Een van de manieren om de toenemende risico’s te beheersen is een
                             adequate interne toezichtstructuur. Dit geldt op elk niveau van de
                             organisatie. De Raad concentreert zich hier op de stand van zaken bij
                             de corporate governance. In een drietal opeenvolgende onderzoeken
                             blijkt dat ziekenhuizen steeds beter zijn gaan scoren op de formele
                             uitgangspunten van de corporate governance. In 2002 scoorden zij nog
                             een dikke onvoldoende (3,4). In 2004 was het gemiddelde opgeklommen
                             naar een 5,23. Wel blijkt dat de scores van individuele ziekenhuizen van
                             jaar tot jaar sterk kunnen fluctueren (Ernst & Young, 2003; 2004; 2005).
Dit voldoet nog niet!        In een recent onderzoek in zowel de cure- als de caresector blijkt dat
                             er een gat bestaat tussen het voldoen aan de formele vereisten en de
                             ontwikkeling van een daadwerkelijk resultaatgericht toezicht. Slechts iets
                             meer dan 30% van de Raden van Toezicht heeft het huisvestingsbeleid
                             vastgelegd als een formeel ijkpunt en van de instellingen met een omzet
                             boven de honderd miljoen heeft meer dan een kwart geen periodieke
                             rapportage over de strategische risicobeheersing (Schraven, 2006).
                             Dit behoeft verbetering als de instellingen verantwoordelijk worden
                             voor hun kapitaallasten (zie bijlage 5 checklist Consequenties van het
                             liberaliseren van kapitaallasten).
                             RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                             Strategische planning
2. Een goed strategisch plan Een overtuigend strategisch beleid is belangrijk voor rendabele lange-
                             termijn investeringen. Een duidelijk, goed onderbouwd en kansrijk
                             strategisch plan met een beperkt aantal keuzes is een belangrijke voor-
                             waarde voor het aantrekken van voldoende kapitaal. Op basis van een
                             eigen inventarisatie van de strategische beleidsplannen van de academi-
                             sche en topklinische ziekenhuizen die de Raad enkele jaren geleden
                             heeft uitgevoerd, bleek dat er hier nog ruimte voor verbetering bestaat.
                             Een recentere inventarisatie laat zien dat in de strategische beleidsplan-
                             nen van de ziekenhuizen nog leemtes bestaan ten aanzien van de
                             investeringen en het risicomanagement (Ernst & Young, 2005).
                             Extern stakeholder management
3. Ontwikkeling netwerk      In het externe stakeholder management van de zorginstellingen zullen
3. investeerders             de financiers van kapitaal stevig moeten worden verankerd. Instellingen
                             zullen met andere woorden een ‘investor relations’ beleid moeten
                             ontwikkelen: een netwerk van relaties op het vlak van investeringen
                             (banken, verzekeraars, lagere overheden, vastgoedontwikkelaars).
                             Dat hier nog verbeteringen mogelijk zijn, wordt wellicht geïndiceerd
                             door de nog veelal zwakke prestaties op het beheer van het werkkapitaal.
                             Betere afspraken met verzekeraars over snellere betaling zouden tot
                             aanzienlijk lagere kosten van het werkkapitaal kunnen leiden.
                             Algemeen management
                             Intern stakeholder management
4. Goede relatie met         De zorg kenmerkt zich door een hoge professionaliseringsgraad. De
4. zorgprofessionals         autonomie van professionals is groot en dit heeft - zeker in de zieken-
                             huizen - ook invloed op de bredere bedrijfsvoering. Stevige discussies
                             over de noodzaak van vermogensvorming, de bestemming van positieve
                             bedrijfsresultaten en de investeringskeuzes zijn waarschijnlijk. De ont-
                             wikkeling van een constructieve relatie met de professionals vormt dus
                             een belangrijke voorwaarde voor adequaat kapitaallastenbeheer.
                             Opbouw trackrecord
5. Stabiele financiële       Financiers kijken sterk naar de betrouwbaarheid van de geleverde
5. prestaties                financiële prestaties. Fluctuerende financiën leiden tot onrust en hogere
                             tarieven. Het sturen op continuïteit van prestaties is een andere manier
                             van opereren dan zorginstellingen momenteel gewend zijn. Het financië-
                             le resultaat wordt niet zelden ‘afgestemd’ op de wet- en regelgeving.
                             Financiële resultaten kunnen van jaar tot jaar sterk fluctueren. Recent
                             onderzoek van Gupta Strategists naar de financiële positie van zieken-
                             huizen laat zien dat ongeveer eenderde van de ziekenhuizen binnen één
                             jaar is teruggezakt van een positie bij de bovenste dertig naar de middel-
                             ste dertig en omgekeerd (Gupta, 2005).
                             RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                              Sturen van marges
6. Bereik een stabiel én      Het financieren van de kapitaalbehoefte tegen aantrekkelijke voorwaar-
6. positief bedrijfsresultaat den heeft ook te maken met een stabiel en positief bedrijfsresultaat. Dit
                              kan worden benut om zelf investeringen te financieren, maar draagt via
                              vermogensvorming ook bij aan risicoreductie en daarmee aan aantrek-
                              kelijke financieringsvoorwaarden op de financiële markten. Momenteel
                              kennen veel zorginstellingen aanzienlijke schommelingen in hun marges
                              en is de organisatiecultuur niet altijd toegesneden op een structureel
                              overschot, maar op een financiële break-even positie. Het management
                              zal moeten gaan sturen op stabiele positieve marges en zal het belang
                              hiervan binnen de organisatie duidelijk moeten maken (‘no mission
                              without margin’).
                              Sturen van de bezetting op kapitaal
7. Stuur op bezetting         Een hoge bezettingsgraad op het geïnvesteerde kapitaal is een andere
7. en verbeter de logistiek   belangrijke manier om het toegenomen financiële risico in de nieuwe
                              situatie te reduceren. Immers, in dat geval zullen de vaste kosten relatief
                              makkelijk worden gedekt. Uiteraard geldt het omgekeerde bij lage
                              bezettingscijfers. De te verwachten bezettingsgraad vormt dan ook een
                              belangrijk criterium bij een investeringsbeslissing. Instellingen zullen
                              hiervan geavanceerde analyses dienen te maken. Anderzijds zullen zij
                              de logistieke processen moeten optimaliseren. De geprognosticeerde
                              bezettingsgraad zal immers wel moeten worden gerealiseerd. Bedrijfstijd-
                              verlenging kan dan belangrijk zijn.
                              Inhuren van financiële expertise
8. Koop specialistische       De expertise die nodig is om de integrale verantwoordelijkheid voor
8. kennis in                  de kapitaallasten te kunnen dragen is niet alleen heel divers, maar is
                              soms ook erg specialistisch. Niet alle instellingen zullen in staat zijn om
                              de benodigde kennis in eigen huis te halen en dit zal ook lang niet altijd
                              efficiënt zijn. Dit betekent dat de vraag naar externe financiële expertise
                              op het terrein van ondernemingsfinanciering, treasury, risicomanage-
                              ment en financiële constructies sterk zal toenemen. Het adequaat
                              inkopen van deze hoog ontwikkelde specialistische expertise is een
                              vaardigheid die in veel instellingen waarschijnlijk nog verder moet
                              worden ontwikkeld.
                              Investeringsplanning
                              De investeringsselectie
9. Toets investeringen        Bij investeringen in de zorg ligt de nadruk nu nog vaak op de kosten
9. primair aan rendement      en op de budgettaire inpasbaarheid daarvan. Dit komt, doordat het
                              verkrijgen van kapitaal niet rechtstreeks aan het rendement gekoppeld is.
                              De investeringsselectie wordt gedomineerd door bureaucratische normen
                              en professionele voorkeuren. Dit zal gaan veranderen. De opbrengst
                              (het rendement) zal belangrijker worden bij de investeringsselectie.
                              Er is behoefte aan professionalisering van de investeringsselectie en
                              RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                            hiervoor is binnen de meeste instellingen nog veel werk te verzetten.
                            Zo moet systematisch worden geanalyseerd wat de impact van een
                            investering is op de inkomstengeneratie, op de exploitatie, op de produc-
                            tiviteit en wat het totale rendement is. Ook moet bekeken worden hoe
                            de investering zich verhoudt tot de strategische en zorginhoudelijke
                            doelstellingen en wat het effect is op de marktpositie. Tot slot moeten
                            relevante stakeholderbelangen, zoals de impact op de kwaliteit van zorg,
                            de patiëntentevredenheid, de steun van de professionals en de werk-
                            nemers in kaart gebracht worden.
                            Balansbeheer
10. Beheer de balans actief Het - met het oog op een goede uitgangspositie voor het aantrekken van
                            kapitaal - actief beheren van de balans vormt een belangrijke financiële
                            competentie. Tot dusver was het opstellen van de balans veelal een admini-
                            stratief proces dat veel minder relevant werd geacht dan bijvoorbeeld het
                            budget en de onderhandelingen met de verzekeraars. Bovendien wordt
                            de waardering van de balansposten bijna volledig bepaald door specifieke
                            wet- en regelgeving. Ook over de verhouding lang versus kort vreemd
                            vermogen bestaan richtlijnen. De richtlijnen gaan niet uit van een reële
                            waardebepaling en op de balans ontstaat daardoor ‘boekwaardeproblema-
                            tiek’. Binnen die gereguleerde context is balansbeheer slechts relevant voor
                            het voldoen aan enkele minimumeisen, zoals de liquide reservepositie.
NB: balans moet reële       In de toekomst is er behoefte aan een actiever balansbeheer op basis
NB: bezittingen weergeven   van getaxeerde reële balanswaarden. De balanspositie draagt immers bij
                            aan de optimalisatie van de verkrijging van kapitaal. De balans moet de
                            reële bezittingen van de instelling weergeven. Dit maakt de balans meer
                            bruikbaar voor de doelstellingen van financieel management. Bij een
                            actief balansbeheer hoort echter ook een aantal vaardigheden en compe-
                            tenties. Hierbij kan worden gedacht aan het continu analyseren van de
                            eigen liquiditeitspositie en de resterende ruimte voor het aantrekken
                            van kapitaal. Het optimaliseren van de kosten van kapitaal hangt mede
                            af van de balanspositie. Hierbij komen zaken aan de orde als het (met
                            het oog op versterking van de balans) verkopen en weer terughuren van
                            activa (balansverkorting). Risicomanagement komt ook prominent op
                            de agenda van balansbeheer.
                            Waardebepaling
11. Adequate waardebepaling Soms is het beter om activa en andere bezittingen af te stoten en de
11. ten behoeve van verkoop opbrengst op een andere, meer doelmatige manier te herinvesteren in
                            zorg. Mede om te voorkomen dat instellingen hun activa te goedkoop
                            verkochten, werd het College sanering zorginstellingen (CSZ) de centra-
                            le verkopende partij. In de nieuwe systematiek is het echter logisch dat
                            de instelling zowel verantwoordelijk is voor de investeringen als voor de
                            desinvesteringen. Instellingen zullen dus meer aandacht moeten geven
                            aan waardepaling.
                            RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                             Beheer (werk)kapitaal
12. Goede treasuryfunctie    De financiering van kapitaal wordt in hoge mate gestructureerd door
                             de wet- en regelgeving. De ruimte om naar alternatieve financierings-
                             mogelijkheden op zoek te gaan is beperkt. Het is dan ook niet helemaal
                             vreemd dat juist de treasuryfunctie bij veel instellingen onderontwikkeld
                             is. Overigens heeft de invoering van de DBC-facturering al wel geleid
                             tot meer aandacht voor het werkkapitaalbeheer en de liquiditeit. Deze
                             functie zal echter nog sterker aan belang winnen en dit betekent dat
                             instellingen moeten investeren om de daarvoor benodigde expertise
                             óf zelf in huis te halen óf in te kopen.
                             2.4        Management: stand van zaken
Kan het instellingsmanage-   Zal het management van instellingen er in slagen de zojuist genoemde
ment hieraan voldoen?        competenties te ontwikkelen?
De Raad heeft dit onderzocht De RVZ kon geen uitgebreid empirisch onderzoek doen naar de vraag
                             welk deel van het instellingsmanagement klaar is voor invoering van de
                             beleidsvoornemens van de kapitaallastenbrief. Hij heeft daarom gekeken
                             naar indicaties op basis van bekende gegevens uit binnen- en buitenland.
                             Deze zijn aangevuld met de resultaten van interviews, debatten
                             en casuïstisch onderzoek. Hieruit komt desalniettemin een consistent
                             beeld naar voren, dat erop wijst dat men bij het grootste deel van de
                             zorginstellingen weinig of geen problemen hoeft te verwachten met
                             betrekking tot de financiële functie.
                             Bureautoets beginselen van ondernemingsfinanciering
1. Vuistregels zijn getoetst De vier vuistregels voor corporate finance zijn met behulp van openbare
1. bij 7 zorginstellingen:   jaarrekeningen getoetst bij drie ziekenhuizen, twee instellingen voor
                             geestelijke gezondheidszorg (ggz) en twee instellingen voor ouderenzorg.
                             Bij de selectie van deze instellingen is gekeken naar de leeftijd van de
                             gebouwen en de structuur van de instelling, maar er blijft natuurlijk
                             sprake van een zeer beperkte steekproef. Bij de interpretatie van de
                             gepresenteerde gegevens past nuancering, omdat is uitgaan van de
                             huidige financiële wet- en regelgeving. Een verdere uitwerking staat
                             in het bij dit advies behorende dossier.
Alle hebben problemen        De belangrijkste conclusie uit deze analyse is dat er bij alle instellingen
met solidariteit             sprake is van solvabiliteitsproblematiek. Deze is in de onderzochte zie-
                             kenhuizen overigens groter dan in de care-instellingen. De toename van
                             het eigen vermogen zal daardoor een centraal punt op de agenda van het
                             instellingsmanagement moeten zijn. Het eigen vermogen zal op middel-
                             lange termijn ongeveer moeten verdubbelen. Alle onderzochte instellin-
                             gen zijn er wel in geslaagd om hun solvabiliteit in 2004 te verbeteren.
                             RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Bedrijfsresultaten        Het rendement op het eigen vermogen is meestal hoog genoeg om de
fluctueren sterk          kosten van kapitaal te kunnen financieren. De beide ouderenzorginstel-
                          lingen presteren hier het best. Bij enkele andere onderzochte instellingen
                          is het bedrijfsresultaat echter verslechterd. Een ggz-instelling genereert
                          momenteel een te lage vrije kasstroom. De Raad merkt op dat de finan-
                          ciële prestaties binnen het tijdsbestek van een jaar veelal sterk fluctueren.
Ook verschillen tussen    Hiernaast valt het op dat zich ook tussen de sectoren verschillen afteke-
sectoren                  nen. De beide ouderenzorginstellingen hebben hun financiële positie het
                          meest versterkt, gevolgd door de drie ziekenhuizen. De beide instellingen
                          in de ggz hebben zich niet weten te verbeteren.
                          Healthcare in control?
2. Accountantscontrole    Accountantsbureau PwC voert jaarlijks bij de door haar gecontroleerde
2. bij zorginstellingen:  zorginstellingen een onderzoek uit naar de mate waarin deze ‘in control’
                          zijn. Het betreft circa 90 instellingen in de ziekenhuissector, de ggz en
                          de verstandelijke gehandicaptenzorg. De scores van de opzet van elf
                          relevante aandachtsgebieden worden gepresenteerd in een Healthcare
                          Control Web. Dit is gedaan voor 2003, 2004 en 2005. In 2005 zien
                          we op een aantal gebieden een verslechtering van de prestaties optreden.
                          Dit hangt echter samen met de sterke uitbreiding van het aantal
                          deelnemende instellingen.
Prestaties worden beter   De conclusie die aan het controlweb kan worden verbonden is dat de
                          prestaties van de deelnemende zorginstellingen zich van jaar op jaar
                          geleidelijk verbeteren. Er is dus verbeteringspotentieel aanwezig in de
                          zorgsector. De grote spreiding in de resultaten duidt echter wel op een
                          significante groep achterblijvers.
Treasuryfunctie is        De voor de kapitaallasten zo belangrijke treasuryfunctie is nog duidelijk
onderontwikkeld           onderontwikkeld (figuur 2.1). Nader onderzoek naar de prestaties van
                          zorginstellingen op hun renteresultaat laat eveneens grote verschillen
                          zien.Vooral het beheer van het werkkapitaal zou nog aanzienlijk kunnen
                          worden verbeterd. Hoewel er in alle subsectoren sprake is van een grote
                          spreiding, presteren de ziekenhuizen het best, gevolgd door de ggz en de
                          gehandicaptenzorg.
                          Niet alle zorginstellingen voldoen aan toelatingscriteria Wfz
3. Toelating tot het Wfz: Het Wfz maakt informatie openbaar over de toelating tot de door haar
                          geborgde leningen. Het Wfz kijkt hiervoor zowel naar de financiële
                          positie van de aanvragende instelling als naar de competenties van het
                          (financiële) management. De deelname aan het Wfz wordt steeds meer
                          gezien als het keurmerk voor een goed financieel management van
                          zorginstellingen.
                          RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                           Figuur 2.1 Healthcare Control Web 2003-2005
                                                                   Toezicht
                                                                  100
                                                     Treasury                       Fiscaliteit
                                                                   80
                                                                   60
                              Planning & Control                   40                      ICT
                                                                   20
                                                                     0
                                       Huisvesting                                           Juridische aspecten
                                                   HRM                                  Inkoop
                                                Costmanagement                Productie
                                 Totale zorgsector 2003       Totale zorgsector 2004        Totale zorgsector 2005
                           Bron: PricewaterhouseCoopers, 2006
Grote en toenemende        De aanzienlijke spreiding in de financiële prestaties van de instellingen
verschillen in prestaties  wordt door het Wfz bevestigd. Het Wfz wijst er in zijn jaarverslag over
tussen instellingen        2004 op dat de verschillen tussen de individuele instellingen toenemen.
                           Het is voorts opvallend dat negentien van de zesentwintig zorginstellin-
                           gen die bij het Wfz onder verhoogde aandacht staan ziekenhuizen zijn.
                           De vermogenspositie in de ziekenhuissector is significant lager dan in
                           alle andere sectoren.
Wfz wijst steeds meer      Het Wfz wijst steeds meer aanvragen af en noemt tekortkomingen in
aanvragen af               het sturings- en beheersingsinstrumentarium naast een onvoldoende
                           balanspositie als de belangrijkste redenen (Wfz, 2005). Het afwijzings-
                           percentage van het Wfz ligt momenteel al op bijna 50%. Dit percentage
                           heeft betrekking op aanvragen voor deelname van instellingen die in de
                           afgelopen periode nog niet als deelnemer bij het Wfz waren ingeschreven.
                           Door het selectieve toelatingsbeleid van het Wfz gaat het hierbij om
                           instellingen waarbij de kredietwaardigheid gemiddeld genomen lager is
                           dan van de Wfz-deelnemers. Het afwijzingspercentage mag dan ook niet
                           zo maar van toepassing worden verklaard op de zorgsector in totaliteit.
                           Maar het afwijzingspercentage van het Wfz in de afgelopen jaren maakt
                           wel duidelijk dat gebrekkig financieel management in de zorgsector
                           zeker geen marginaal probleem is.
Eisen Wfz en banken zullen In de toekomst zullen de eisen van het Wfz en van financiers worden
hoger worden, daardoor     opgeschroefd. Ook de verzekeraars zullen hier meer rekening mee gaan
instellingen in problemen  houden in hun contracteringsbeleid. Voor zover het zorginstellingen
                           niet lukt aan deze eisen te voldoen, kunnen financieringsproblemen
                           ontstaan. Het komt de Raad plausibel voor dat een substantieel aantal
                           RVZ                                           Management van vastgoed in de zorgsector 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                             zorginstellingen hieraan niet zal kunnen voldoen, mede door gebrekkige
                             managementcompetenties.
                             Internationale ervaringen
4. Buitenland:               In een situatie van vergaande marktwerking zijn instellingen met een
                             zwak management en mindere financiële prestaties kwetsbaar voor over-
                             names en fusievorming. Dit geldt vooral, indien de toegang tot kapitaal
                             onder druk staat. In de Verenigde Staten en Duitsland heeft meer eigen
                             instellingsverantwoordelijkheid voor de verkrijging van kapitaal geleid
                             tot fusies en overnames. Op die wijze heeft de markt zelf een deel van
                             de problematiek opgelost.
In VS: geen investerings-    In de Verenigde Staten heeft de introductie van prospectieve financiering
stop, wél fusiegolf          voor de kapitaallasten in het Medicare-programma begin jaren negentig
                             niet tot een investeringsstop geleid, maar wel tot een fusie- en overname-
                             golf. Recent onderzoek laat zien dat de toegang tot kapitaal voor bijna
                             20% van alle ziekenhuizen nog steeds lastig is (HFMA, 2003). Deze
                             instellingen zijn kwetsbaar en moeten soms op zoek naar een financieel
                             sterkere partner.
Duitsland: private instel-   In Duitsland kopen private ziekenhuisketens veelal minder goed geleide
lingen kopen publieke op     publieke ziekenhuizen op. De gebrekkige toegang tot voldoende kapitaal
                             is de hoofdoorzaak achter dit proces. Dit kan in enkele gevallen leiden
                             tot gedwongen sluiting. Er wordt verwacht dat dit jaarlijks geldt voor
                             tussen de 0,2% en 2,5% van alle ziekenhuizen (Augurzky et al., 2005).
                             Fusievorming en schaalvergroting zijn echter veel belangrijker. Men ver-
                             wacht dat van de circa 2.000 Duitse ziekenhuizen er uiteindelijk circa
                             750 in private handen terechtkomen. De private ketens onderscheiden
                             zich door hun goede toegang tot kapitaal. In de ouderenzorg vindt een
                             analoog proces plaats (Augurzky et al., 2005).
                             2.5       Management: conclusies
Conclusies uit deze analyse: Kan het instellingsmanagement de beleidsvoornemens in de kapitaal-
                             lastenbrief aan? De Raad trekt enkele conclusies.
Er moet nog veel verbeteren! Het instellingsmanagement heeft in het algemeen nog een weg te gaan
                             om zich de bedrijfsvoering eigen te maken die past bij de integrale ver-
                             antwoordelijkheid voor de kapitaallasten. Dit is ook niet verwonderlijk:
                             het instellingsmanagement heeft dit immers nooit hoeven doen. Sterker
                             nog, veel van de regelgeving is in de praktijk een regelrecht verbod op
                             een marktgerichte omgang met investeringen.
                             RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Driekwart van de instellingen Voor de gemiddelde en de beter geleide instellingen moet het goed
kan dit aan                   mogelijk zijn om zich de noodzakelijke competenties snel eigen te
                              maken. Het gaat dan om zeker driekwart van alle zorginstellingen.
                              Voor hen vormt een snelle invoeringstermijn de juiste en noodzakelijke
                              prikkel.
Maar de rest kan in           Maar er is ook een aantal instellingen dat zich qua financiële bedrijfs-
de problemen komen            voering in een achterstandspositie bevindt. Het gaat dan om een combi-
                              natie van lage solvabiliteit, onvoldoende treasury en tekortkomingen in
                              het beheersings- en sturingsinstrumentarium. Deze groep bedraagt naar
                              schatting maximaal een kwart van alle instellingen.
Een vangnet is voor hen       Voor deze instellingen is echter geen uitgebreid structureel vangnet van
niet nodig, integendeel!      overheidswege noodzakelijk. De sector kan een belangrijk deel van deze
                              problemen zelf oplossen, bijvoorbeeld door versterking of vervanging
                              van het management, samenwerkingsconstructies of fusies van (kleinere)
                              instellingen met financieel sterke partners. Het is een goede zaak dat
                              juist de ‘zwakkere’ instellingen door deze beleidsverandering in beeld
                              komen. De kapitaallastenoperatie biedt zo een uitgelezen en unieke kans
                              om de bedrijfsvoering van zwakkere instellingen te verbeteren. Het span-
                              nen van vangnetten en een lange invoeringstermijn staan hiermee op
                              gespannen voet en zijn dus, juist omdat die verbetering zo noodzakelijk
                              is, contrageïndiceerd.
Bij overgangsproblemen        Desondanks heeft de Raad oog voor problemen die door een abrupte
3 oplossingen:                overgang naar een nieuw kapitaallastenregime kunnen ontstaan.
                              Zoekend naar oplossingsrichtingen, ziet hij drie mogelijkheden.
1. In nkc’s meer individuele  1. In nkc’s kan de overheid, meer dan bedoeld in de kapitaallastenbrief,
1. vastgoedkenmerken               rekening houden met specifieke vastgoedposities, bijvoorbeeld de
                                   leeftijd van de gebouwen. De hier te hanteren parameters moeten
                                   weliswaar specifiek zijn, maar niet gerelateerd aan het niveau van de
                                   individuele instelling. Een licht hoger abstractieniveau (c.q. indeling
                                   in herkenbare klassen) is gewenst. Op deze manier kunnen waar-
                                   schijnlijk de meeste potentiële probleemgevallen - een klein aantal,
                                   denkt de Raad - gedetecteerd worden, waarna een oplossing binnen
                                   bereik komt. Omdat de nkc-opbouw bij het CTG/Zaio ligt, gaat
                                   de Raad hier niet verder op in.
2. Toestemming op private     2. De Minister staat, in het licht van de wenselijkheid van een snelle
2. winstbestemming                 en probleemloze overgang, toe dat instellingen zelf de opbrengst
                                   van verkoop van vastgoed een bestemming geven. In het overleg
                                   met instellingen zou de Minister de stelling kunnen betrekken dat
                                   dit het logisch complement is van het feit dat versneld risico op
                                   vastgoed bij de instelling terecht komt, zonder publiek vangnet.
                              RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                               Het beleid op het vlak van de opbrengstbestemming is dan onder-
                               deel van een stimuleringsbeleid met een positieve invalshoek.
3. Faciliteer private     3. Als de sector initiatieven tot steunconstructies van zwakgeleide
3. steunconstructies           instellingen neemt, zou de Minister daar positief en faciliterend
                               op kunnen reageren, ook als de kans bestaat dat dit op termijn tot
                               overnames leidt. Het is de Raad bekend, dat deze initiatieven er zijn
                               en hij denkt dat daar positiever op kan worden gereageerd dan nu
                               het geval is.
                          Een combinatie van deze oplossingsrichtingen zal waarschijnlijk het
                          meeste effect sorteren, dat wil zeggen een snelle, pijnloze overgang
                          bevorderen. Zorgvuldigheid en goed overleg met de sector doen de
                          rest. In hoofdstuk 4 Implementatie komt de Raad hierop terug.
Soms doet care het beter, De verschillen in financiële prestaties lopen niet zozeer langs de lijn cure
soms cure                 en care. De balansposities en de stille reserves zijn veelal beter bij care-
                          instellingen dan bij de ziekenhuizen. Kapitaalkrachtige woningbouwcor-
                          poraties zijn vanuit hun taakopdracht geïnteresseerd om te investeren in
                          woonzorgvoorzieningen en de noodzakelijke financiële kennis is waar-
                          schijnlijk relatief snel op te bouwen. Specifieke machtsconstellaties van
                          medisch specialisten kunnen er bovendien toe leiden dat het ziekenhuis-
                          management een lastiger taak heeft met het beheer van haar interne
                          stakeholders. De ervaringen met het Healthcare Control Web duiden
                          er wel op dat ziekenhuizen op dit moment in het algemeen over meer en
                          beter ontwikkelde financiële expertise beschikken.
                          RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                         3         Aanbevelingen en advies
                         3.1       Visie van de RVZ
Wat betekent dit nu voor Voor de Raad is leidend de vraag wat de omslag van budgetbekostiging
de patiënt?              naar integrale prestatiebekostiging betekent voor patiënten en cliënten
                         van zorginstellingen. Het verleggen van de verantwoordelijkheid voor
                         kapitaallasten naar bestuurders van zorginstellingen is een goede zaak.
                         Zorginstellingen zullen bewust moeten afwegen hoe zij de lasten die
                         voortvloeien uit huisvestingsbeslissingen kunnen terugverdienen door
                         het leveren van zorg. Dat stimuleert een nieuw optimalisatiestreven:
                         ‘niet zoveel mogelijk, maar zo goed mogelijk benutte vierkante meters’.
                         En dat betekent doelmatiger bouw en dus meer waar voor geld.
Die gaat er op vooruit:  Daarvan profiteert de burger. En ook de patiënt/cliënt. Door deze
meer klantgericht bouwen nieuwe vorm van bekostiging worden instellingen - bij voortschrijdende
                         marktwerking - gestimuleerd meer rekening te houden met diens wen-
                         sen. Het gebouw wordt een marketinginstrument, waarmee instellingen
                         zich willen onderscheiden. Dit geldt zeker voor de care, waar huisvesting
                         niet alleen een relatief groot aandeel heeft in de totale lasten van de
                         instelling, maar bovendien core business is. Maar ook in de curatieve
                         zorg zal het nieuwe beleid tot een doelmatiger gebruik van vastgoed
                         en technologie leiden.
De Raad is positief over Er is dus alle reden deze ingrijpende beleidswijziging toe te juichen.
deze koerswijziging,     Voorwaarden ontstaan voor een meer dan nu op de maatschappelijke
maar heeft 3 vragen      behoefte toegesneden zorgverlening. Met andere woorden: de kansen
                         voor innovatie, kwaliteit en doelmatigheid nemen toe. Goed voor de
                         patiënt en de bewoner, voor de belastingbetaler en voor de zorgaan-
                         bieder. Dat roep een vraag op: kan het niet sneller?
                         Invoeringsstrategie
1. Kan het niet sneller? De in de kapitaallastenbrief voorgestane invoeringsstrategie is te voor-
                         zichtig. Niet alleen kiest de Minister voor een lange invoeringstermijn,
                         maar bovendien blijft het definitief doorgaan van de operatie in de lucht
                         hangen. De overheid heeft er immers voor gekozen een knip te zetten
                         tussen de bureaucratische totstandkoming van normatieve kapitaallasten-
                         componenten (nkc’s) en de liberalisering van de prijzen en zelfs de bud-
                         getten. Hiermee wordt de prikkel tot verandering van de bedrijfsvoering
                         in de beoogde richting - bewuster afweging van investeringsbeslissingen -
                         te zeer verzwakt. De Raad pleit voor een snellere invoering dan pas in
                         2012, in een perspectief van liberalisering.
                         RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                              De Raad stelt verder vast dat in het veld - zowel in de care als in de cure
                              - groot draagvlak is voor een implementatiestrategie, waarbij instellingen
                              de mogelijkheid krijgen om op korte termijn uit het bestaande regime te
                              stappen (ontkoppelen), met medeneming van hun eventuele boekwaarde-
                              probleem. De verwachting is dat het merendeel van de instellingen die
                              overstap zal willen maken en dat een (vermoedelijk kleine) restcategorie
                              instellingen overblijft, die door een dergelijke overstap in de financiële
                              problemen kan komen. Voor die instellingen moet er een overgangs-
                              maatregel komen in de vorm van een afbouwende subsidie. Dus: geen
                              generiek maar een specifiek overgangsbeleid. Later in dit hoofdstuk
                              hierover meer.
                              Level playing field
2. Is een level playing field In de kapitaallastenbrief wordt groot belang gehecht aan een level
2. nodig en houdbaar?         playing field voor alle instellingen. Voor de overstap naar integrale
                              prestatiebekostiging is het instapmoment van instellingen van groot
                              belang. Zo zien (onder andere) instellingen die onder de WZV net
                              nieuw hebben gebouwd zich geconfronteerd met een sterk negatieve uit-
                              gangspositie ten opzichte van andere instellingen en nieuwe toetreders.
                              Aangezien de nkc een gemiddelde zal zijn, zullen zij daar de eerste tien
                              jaar niet mee uitkomen. De brief introduceert een soort verevening
                              tussen instellingen om zo een level playing field te creëren.
RVZ: niet streven naar level  De Raad is van mening dat dit voornemen de invoering van integrale
playing field!                prestatiebekostiging ernstig bemoeilijkt. Hij stelt daarom voor steun-
                              maatregelen alleen in te zetten voor zover het voortbestaan van een toe-
                              gelaten instelling wordt bedreigd, indien geen overgangsmaatregelen
                              worden genomen. Men kan zich dan richten op het niveau waarop een
                              level playing field wordt bereikt op de relevante geografische markt(en)
                              waarop de desbetreffende instelling actief is. Hij ontraadt dus een streven
                              naar level playing field als zodanig en is van mening dat de overheid
                              hiertoe ook niet is gehouden in de specifieke situatie. Overigens zal het
                              feitelijk onmogelijk zijn dit streven te realiseren, omdat level playing
                              field een groot aantal meer of minder verwante aspecten kan omvatten.
                              Vangnetfuncties
3. Zijn publieke vangnetten   Uit de kapitaallastenbrief komt naar voren dat de overheid de thans
3. nodig?                     beschikbare vangnetfuncties min of meer onverkort in stand wil houden
                              tot 2012. Er blijft een rol weggelegd voor het Waarborgfonds, dat met
                              achtergestelde leningen de balansen van instellingen kan versterken.
                              Ook de saneringsregeling blijft als steunmaatregel overeind (zij het in
                              iets gewijzigde vorm). Daarnaast dragen maatregelen op het gebied van
                              herallocaties en de lengte van de invoeringstermijn bij aan een zwaar
                              vangnetsysteem. Hiermee wil de Minister voorkomen dat (veel)
                              instellingen failliet gaan.
                              RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Publieke vangnetten staan  Hier staat, zegt de Raad, tegenover dat het bestaan van vangnetten de
ondernemerschap in         prikkel om de bedrijfsvoering aan te passen reduceert en geen noodzaak
de weg!                    creëert te zoeken naar andere - private - vangnetconstructies (bijv. verze-
                           keren van leningen). Bovendien moet de angst voor faillissementen niet
                           worden overdreven. Een faillissement is alleen dan bezwaarlijk, indien
                           dit betekent dat in een bepaald gebied zorg niet meer toegankelijk is.
                           Net als in het bedrijfsleven, zal in geval van dreigende faillissementen,
                           vaak een oplossing via de markt worden gevonden (doorstart, fusie of
                           samenwerking, overname, vervangen bestuur), waardoor de continuïteit
                           van zorg gewaarborgd blijft. In die zin heeft sanering via de markt ook
                           een zuiverende werking. En verder bestaat er in een aantal regio’s op
                           dit moment overcapaciteit aan zorgaanbod, die langs deze weg op
                           natuurlijke wijze kan worden gereduceerd tot niveaubehoefte.
Wees daar dus zeer         De Raad pleit dan ook voor terughoudendheid bij het inrichten van
terughoudend mee           publieke vangnetfuncties. Deze zouden zich moeten beperken tot een
                           evident publiek belang, zoals de beschikbaarheidsfunctie, met andere
                           woorden tot de zorgvormen die niet door de markt kunnen en zullen
                           worden voortgebracht. Dit vergt overigens een afzonderlijk politiek
                           besluit, omdat het ook voor andere VWS-dossiers geldt. Een vangnet
                           kan in de tweede plaats worden gespannen voor instellingen die als
                           gevolg van ‘apert onbillijke situaties’ in de financiële problemen zijn
                           gekomen (bijvoorbeeld het asbestprobleem van ziekenhuis Zutphen).
Private vangnetten: prima! Daarnaast dient de overheid private vangnetfuncties te stimuleren. Dat
                           kan door bijvoorbeeld beleggingen of andere vormen van kapitaaldeel-
                           name in maatschappelijke ondernemingen (waaronder zorginstellingen)
                           fiscaal aantrekkelijk te maken. Ook zijn onderlinge steunconstructies
                           denkbaar, die in voorkomende gevallen door de overheid gefaciliteerd
                           zouden moeten worden als zijnde aantoonbaar algemeen belang.
                           De boodschap aan de zorginstellingen
Minister: geef een heldere De Raad stelt de Minister voor een niet mis te verstane boodschap aan
boodschap af over verant-  de zorginstellingen af te geven: “U krijgt de verantwoordelijkheid én de
woordelijkheid             beleidsruimte die u nodig hebt om deze verantwoordelijkheid waar te
                           kunnen maken. Ik zal belemmeringen wegnemen en ondernemerschap
                           bevorderen. Ga er van uit dat de komende jaren in het teken zullen
                           staan van deregulering. Maar dat betekent wel dat u vanaf nu zélf de
                           aanhangende problemen en risico’s oplost. Alleen voor evidente en
                           substantiële onrechtvaardigheden (buiten schuld management) kan
                           ad hoc naar een oplossing worden gezocht, bij voorkeur op basis van
                           zelfregulering, die ik waar mogelijk zal ondersteunen”.
                           RVZ                                       Management van vastgoed in de zorgsector 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                           3.2        Beantwoording vragen minister van VWS
De Minister heeft 4 vragen In hoofdstuk 2 zijn de antwoorden op de vier vragen van de minister
                           van VWS gegeven. Een nadere onderbouwing vindt u in de achter-
                           grondstudies bij dit advies. Hieronder vat de Raad dit alles samen.
Vraag 1                    Vraag 1
                           ‘Welke voorwaarden stelt eigen verantwoordelijkheid voor de
                           huisvestingslasten aan de interne organisatie van zorginstellingen?’
4 vuistregels              In 2.2 formuleert de Raad vier vuistregels voor corporate finance:
                           1.   Investeringen vereisen positieve netto contante waarde.
                           2.   Bij groter bedrijfsrisico nemen de kosten van kapitaal toe.
                           3.   Instellingen moeten voldoende liquide middelen hebben om aan de rente-
                                en aflossingsverplichtingen te kunnen voldoen.
                           4.   Het eigen vermogen moet van voldoende niveau zijn, dus moeten de
                                operationele marges toenemen.
12 kerncompetenties        Van deze vuistregels leidden wij in 2.3 12 kerncompetenties voor het
                           integraal management van vastgoed en kapitaallasten af:
                           Bestuur en governance
                                1.    Corporate governance
                                2.    Strategische planning
                                3.    Extern stakeholder management
                           Algemeen management
                                4.    Intern stakeholder management
                                5.    Opbouw trackrecord
                                6.    Sturen van marges
                                7.    Sturen van de bezetting op kapitaal
                                8.    Inhuren van adequate financiële expertise
                           Investeringsplanning
                                9.    De investeringsselectie
                                10.   Balansbeheer
                                11.   Waardebepaling
                                12.   Beheer (werk)kapitaal
Dit zijn de voorwaarden    Deze kerncompetenties zijn de voorwaarden waaraan de interne orga-
                           nisatie van zorginstellingen zal moeten voldoen. Alle kerncompetenties
                           dienen vervuld te worden. De Raad stelt de Minister voor deze inventa-
                           risatie van kerncompetenties, met onderbouwing, te gebruiken in de
                           communicatie met de zorgsector. De inventarisatie kan de basis vormen
                           voor een curriculum voor RvB’s, de managementlagen daaronder en RvT’s.
                           RVZ                                         Management van vastgoed in de zorgsector 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Vraag 2                       Vraag 2
                              ‘Voldoet de interne organisatie van zorginstellingen aan genoemde
                              voorwaarden?’
Definitie interne organisatie De Raad verstaat onder ‘interne organisatie’ het geheel van beleids-
en management                 en beheersbeslissingen, alsmede de daaruit voortvloeiende interne en
                              externe processen, zoals geïnstitutionaliseerd in: intern toezicht, bestuur,
                              managementsysteem en administratief - logistieke organisatie.
Driekwart kan het (leren)     In zijn algemeenheid kan men stellen dat zeker circa driekwart van alle
                              zorginstellingen de eigen verantwoordelijkheid voor de huisvestingslasten
                              al direct zal kunnen dragen. Men kan tentatief zeggen dat de overige
                              zorginstellingen hun managementcompetenties zullen moeten versterken.
Bedenk: overheidsbeleid       Dit behoeft niet te verbazen. Niet alleen managementcompetenties
was anti-competenties!        schieten tekort, dit geldt evengoed voor vigerende wet- en regelgeving
                              (en de uitvoering daarvan), voor toezicht, voor de regulering van de
                              arbeidsmarkt, voor de indicatiestelling in de AWBZ en voor de relatie
                              management - professionals (vooral in ziekenhuizen). Al deze omge-
                              vingsfactoren belemmeren het instellingsbestuur in de vervulling van de
                              centrale gezagsfuncties. De bestuurder heeft te weinig greep op de gang
                              van zaken in zijn instelling, doordat hij de externe factoren die daarop
                              inwerken onvoldoende kan beïnvloeden. Daarin - en niet zozeer in het
                              gedrag van bestuurders - ligt de oplossingsrichting besloten: deregulering
                              (zie verder vraag 4).
Treasuryfunctie vooral        De Raad verwijst verder naar 2.4 en in het bijzonder naar het Healthcare
aandacht geven                Control Web. Dat laat zien dat de sector zelf hard aan onder meer de
                              treasuryfunctie moet gaan werken. Men mag verwachten dat de sector
                              dit zonder al te veel extra inspanningen en kosten kan realiseren.
                              De Raad zou het toejuichen, als de noodzakelijke verbeteringen zich
                              in de driehoek kapitaalverschaffer - zorgverzekeraar - instelling zouden
                              voltrekken.
Vraag 3                       Vraag 3
                              ‘Op welke punten zijn verbeteringen nodig, indien de huidige
                              interne organisatie niet aan genoemde voorwaarden voldoet?’
Alle competenties verbeteren  Waar zal het beter moeten? In feite op alle kerncompetenties, zie verder
                              2.2, 2.3 en 2.4 (het Healthcare Control Web). Hoofdstuk 2 bevat
                              concrete verbeterpunten.
Risico’s zullen aanzienljk    De risico’s op de zorgproductie in instellingen zullen aanzienlijk
toenemen!                     toenemen. Oorzaken: de beoogde veranderingen in het vastgoed- en
                              kapitaallastenbeleid in combinatie met de ook toegenomen risico’s op
                              de zorginkoopmarkt. Het management van deze risico’s vereist nieuwe
                              RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>                           competenties. Die zijn in de normale bedrijfsvoering nieuw noch
                           specifiek. De beleidsrijke, regeldichte omgeving van zorginstellingen
                           echter heeft het ontstaan van normale competenties belemmerd.
Maar deze regimeverande-   De Raad heeft duidelijke aanwijzingen dat een regimeverandering
ringen zal competenties    de andere competenties zal stimuleren. Toezicht, bestuur en beheer in
versterken                 zorginstellingen zullen, onder druk of met behulp van de risico’s die het
                           gevolg van de regimeverandering zijn, verbeteren. En die verbetering zal,
                           normaal gesproken, voldoende zijn om de risico’s voor volksgezondheid
                           en zorg te kanaliseren. Men mag op die fronten zelfs verbetering
                           verwachten.
De markt zal het werk doen Met andere woorden, hoewel een substantieel aantal zorginstellingen op
                           dit moment nog niet klaar is voor de grote veranderingen op het terrein
                           van vastgoed en kapitaallasten, zullen marktmechanismen - waaronder
                           ook schaalvergroting, samenwerking, het optreden van de stakeholders,
                           in het bijzonder de kapitaalverschaffers en in het uiterste geval faillisse-
                           ment - hierin op natuurlijke wijze voorzien. Voor die marktmechanis-
                           men zal de Minister, vooral op het vlak van de bekostiging, het pad
                           moeten effenen. En verder zullen de verhoudingen tussen zorginstel-
                           ling(-sbestuurder) en haar stakeholders op andere leest moeten
                           worden geschoeid.
Vraag 4                    Vraag 4
                           ‘Welke oplossingsrichtingen zijn er als het huidige instellings-
                           management niet aan genoemde voorwaarden zou voldoen?’
Ingrijpend, maar           De Raad taxeert de noodzakelijke transitie binnen de interne organi-
uitvoerbaar                satie van de instellingen als ingrijpend, maar uitvoerbaar. De primaire
                           verantwoordelijkheid ligt bij het management zelf. De overheid kan
                           het volgende doen
Publiek geld in            -    In bestaande benchmarktrajecten die met publiek geld worden
benchmarking                    gefinancierd kan meer aandacht worden geschonken aan de
                                kapitaallasten. De overheid kan hierover in overleg treden met
                                de betrokken brancheorganisaties.
Kenniscentrum              -    Richt voor de transitiefase een algemeen toegankelijk onafhankelijk
                                kenniscentrum in dat à la Sneller Beter best practices op het terrein van
                                vastgoedmanagement en corporate finance identificeert en uitdraagt.
Opleidingen                -    Bevorder actief dat er op het terrein van financieel management,
                                vastgoedmanagement en corporate finance adequate bij- en nascho-
                                lingscurricula worden ontwikkeld. Stimuleer dat ook in de weten-
                                schappelijke en meer beroepsmatige opleidingen meer aandacht
                                voor dit soort zaken ontstaat. Dit advies bevat aanzetten.
                           RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Duidelijkheid nkc’s         -   Creëer zo spoedig mogelijk meer duidelijkheid over de hoogte
                                en structuur van de nkc’s en over hun werkingsduur. Zonder deze
                                duidelijkheid is elke implementatiestrategie kansloos.
Snelle aanpassingen         -   Inventariseer welke wettelijke aanpassingen noodzakelijk zijn en
wet- en regelgeving             implementeer deze. De Raad meent dat daarbij ook - bijvoorbeeld
                                in de Regeling verslaggeving WTZi - duidelijk moet worden welke
                                waarderingsgrondslagen en afschrijvingstermijnen gehanteerd
                                worden.
Geen verschillen care-cure  -   Introduceer tussen care en cure geen regimeverschillen. Draag er
                                zorg voor dat de algemene psychiatrische ziekenhuizen niet gecon-
                                fronteerd worden met drie beleidsregimes (ZVW, AWBZ, Justitie).
Achtergestelde lening       -   De overheid moet zo spoedig mogelijk een standpunt innemen
                                over het financiële instrumentarium dat zij wil hanteren tijdens de
                                transitieperiode. De achtergestelde lening kan onderdeel uitmaken
                                van zo’n regime.
Omzetting rechtspersoon     -   Verbind aan de toelating ex WTZi de voorwaarde dat een voor-
                                nemen tot omzetting van de rechtspersoon (stichting) moet worden
                                gemeld bij de bevoegde instantie (minister van VWS of CVZ). Die
                                heeft dan de mogelijkheid om eventuele bezwaren voor te leggen
                                aan de rechter die een machtiging moet afgeven voor de omzetting.
College sanering            -   Schaf de taak af van het College sanering zorginstellingen, bestaande
                                uit het verlenen van goedkeuring van voornemens tot verkoop en
                                verhuur van onroerende zaken door zorginstellingen.
Strategische vastgoed       -   Stimuleer, bijvoorbeeld door wettelijke belemmeringen weg
allianties                      te nemen, strategische vastgoedallianties van zorginstellingen,
                                gericht op spreiding van financiële risico’s.
Een sobere toezichtfunctie! -   Benut in eerste instantie de marktconforme toezicht- en
                                governancefuncties, bijvoorbeeld de kapitaalverschaffers.
                                Countervailing power is beter dan extra zorgspecifiek toezicht.
                            RVZ                                   Management van vastgoed in de zorgsector 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                           4         Implementatie
                           4.1       Overgangstermijn
Dus: houd overgangstermijn Voor een succesvolle implementatie van het nieuwe kapitaallastenbeleid
zo kort mogelijk!          is het van belang om de overgangstermijn zo kort mogelijk te houden.
                           Dat stimuleert het management van instellingen om deze nieuwe uitda-
                           ging ter hand te nemen. En er bestaat draagvlak voor bij de instellingen.
                           Een langdurig overgangstraject creëert onzekerheid en frustreert het op
                           gang komen van strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector.
Meeste instellingen kunnen De Raad verwacht dat de meeste zorginstellingen de benodigde com-
het (met een Wfz)          petenties snel kunnen ontwikkelen. Voor deze groep instellingen is dan
                           ook geen vangnet nodig. Omdat de huidige balansposities veelal niet
                           sterk zijn, is het wel zaak dat deze instellingen hun financiële risico’s
                           (voorlopig) kunnen spreiden. De Raad pleit dan ook niet voor ophef-
                           fing van het huidige Wfz. De betrokken instellingen zullen zelf hun
                           financiële positie moeten verbeteren.
En een aantal niet         Een aantal zorginstellingen kan in de problemen komen, doordat zij het
                           toegenomen financiële risico in ieder geval op korte termijn niet kunnen
                           dragen. De oorzaken daarvan liggen veelal in een combinatie van ontoe-
                           reikende managementcompetenties, slechte vastgoedposities en matige
                           financiële prestaties.
Maar: beloon slecht        De Raad meent dat de overheid gebrekkige managementcompetenties
management niet met        niet kan en moet faciliteren met geldelijke steun. Deze problemen zijn
steunmaatregelen!          intern oplosbaar. In incidentele gevallen dient de overheid bij te springen
                           bij aperte onbillijkheden die door het bestaande vastgoed worden veroor-
                           zaakt. Dit geldt in de regel alleen als dit leidt tot balansproblematiek of
                           structurele exploitatiegevolgen die dusdanig omvangrijk zijn, dat deze het
                           voortbestaan van een instelling direct bedreigen. De overheid laat in dat
                           geval overwegingen van publiek belang een rol spelen bij het verlenen van
                           eventuele steun. De Raad opteert dus voor zo beperkt mogelijke indivi-
                           duele steun, die geen compensatie mag zijn voor falend management.
Private sanering;          De budgettaire omvang van de steun moet zo beperkt mogelijk blijven.
achtergestelde leningen    Hierbij is ook de budgettaire inpasbaarheid van belang en daarom
                           verdienen specifieke financiële instrumenten (zoals de in de kapitaal-
                           lastenbrief beschreven achtergestelde leningen) de voorkeur boven het
                           eenmalig afkopen van verschillende uitgangsposities. De Raad pleit
                           ervoor eventuele financiële gevolgen van de overgang naar het nieuwe
                           regime in eerste instantie binnen de branche door zelfregulering te laten
                           oplossen. Dit betekent dat deze overgang het karakter van een private
                           sanering moet hebben. Overheidssteun dient aanvullend daarop te zijn.
                           RVZ                                       Management van vastgoed in de zorgsector 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                            4.2        Randvoorwaarden
Randvoorwaarden             Om de door de Raad voorgestane korte overgangstermijn effectief
bij de overgang             te kunnen laten verlopen, moet aan een aantal randvoorwaarden zijn
                            voldaan.
                            Consistentie beleid
1. Overheid wees            Allereerst: consistentie in overheidsbeleid. Zorginstellingen worden de
1. consistent en regisseer! laatste jaren geconfronteerd met majeure beleidswijzigingen op verschil-
                            lende terreinen (herziening overeenkomstenstelsel, nieuwe zorgverzeke-
                            ringswet, invoering DBC’s en zorgzwaartebekostiging, invoering WMO).
                            Deze wijzigingen volgen elkaar in ras tempo op, waarbij het eindperspec-
                            tief en de fasering niet altijd even helder zijn. Een strakke beleidsregie
                            is daarom noodzakelijk, zodat de sector met vertrouwen deze nieuwe
                            uitdaging aan kan gaan.
                            Detecteren en aanpakken van overgangsproblemen
2. Detecteer de             In 2.5 heeft de Raad aangegeven hoe de Minister problemen die door
2. problemen en pak ze      een directe overgang ontstaan kan detecteren en aanpakken.
2. aan: op 3 manieren       1. De overheid kan in de opbouw van het nkc-tarief rekening houden
                                 met specifieke vastgoedposities, zoals de leeftijd van de gebouwen.
                                 Het komt de Raad alleszins redelijk voor dat daarmee rekening
                                 wordt gehouden in klassen van instellingen.
                            2. In afwachting van meer duidelijkheid over het complex van
                                 eigendom, winst bij verkoop en winstbestemming, zou de Minister
                                 de bestemming van eventuele winst uit verkoop in de handen van
                                 de zorginstellingen kunnen leggen. Dit lijkt de Raad een logisch
                                 sluitstuk van de beleidslogica: het risico op vastgoed en kapitaal-
                                 lasten komt, zonder overgangsregime, geheel bij de zorgaanbieder
                                 te liggen. In ruil daarvoor verwerft hij het recht van winstbestem-
                                 ming. Op die manier kan de instelling zich adequaat prepareren
                                 op de nieuwe situatie en wordt het doel van deze kapitaallasten-
                                 operatie gediend.
                            3. Zoals eerder aangegeven, zal een aantal instellingen door de over-
                                 gang naar het nieuwe kapitaallastenregime in financiële problemen
                                 kunnen komen. Dat vraagt van de sector creativiteit en die is er. Zo
                                 zijn er initiatieven bekend van instellingen die een groepsverband
                                 zijn aangegaan (concernvorming), waarin (ook) financieel zwakkere
                                 instellingen - c.q. instellingen met een slechte vastgoedpositie - zijn
                                 opgenomen. Dankzij dit groepsverband kunnen deze instellingen
                                 ook zonder overheidssteun ‘overleven’. Dit vraagt anderzijds dan
                                 ook bereidheid van de overheid om open te staan voor dergelijke
                                 nieuwe vormen van vastgoedbeheer en daar waar mogelijk deze
                                 te stimuleren. Daar varen alle partijen wel bij.
                            RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                            Strategisch vastgoedbeleid en de zorgprofessional
3. Bereken vastgoedrisico   Het strategisch hanteren van zorgvastgoed door het bestuur kan de
3. door aan de professional relatie met aan de instelling verbonden professionals beïnvloeden.
                            Beslissingen tot verhuur of verkoop van ruimte zullen niet altijd de steun
                            krijgen van de professionals die deze ruimte gebruiken voor hun dienst-
                            verlening. Dat is het geval zolang zij geen rechtstreeks belang hebben
                            bij de efficiencyslag die ermee beoogd wordt. In de HBO-sector is om
                            die reden besloten de huisvestingskosten door te berekenen aan vakgroe-
                            pen. Dat geeft de docenten zelf een prikkel om efficiency te verhogen.
                            De Raad is van mening dat dit navolging verdient in de zorgsector.
                            Rol College sanering zorginstellingen
4. Functie College          Is er nog een taak voor het CSZ bij het verlenen van goedkeuring van
4. sanering vervalt         voornemens tot verkoop van onroerende zaken door zorginstellingen?
                            Het argument om deze taak destijds aan het college op te dragen was
                            dat aldus gewaarborgd kon worden dat instellingen bij verkoop van
                            onroerende zaken een zo hoog mogelijke – d.w.z. marktconforme –
                            prijs zouden verkrijgen. De Raad is van mening dat een dergelijke taak
                            niet past in een systeem waarin zorginstellingen het financiële risico
                            van de kapitaallasten geheel zelf dragen.
                            4.3        Tijdpad en actiepunten
In 2007 starten; probleem-  Dit jaar (2006) nog moeten alle voorbereidende werkzaamheden afge-
gevallen 1 jaar uitstel     rond zijn. De meeste instellingen kunnen dan per 1 januari 2007 starten
                            met de nieuwe systematiek. ‘Probleemgevallen’ kunnen ondersteuning
                            krijgen en, op basis van een plan, respijt tot maximaal 1 januari 2008.
                            De volgende activiteiten zijn noodzakelijk:
Breng financiële            - De overheid laat de financiële uitgangspositie van alle instellingen
problematiek in kaart            (globaal) in kaart brengen. Het vastgoed wordt daarbij zoveel moge-
                                 lijk tegen de reële waarde gewaardeerd. Zij maakt hiervoor gebruik
                                 van credit rating agencies of van de deskundigheid bij een partij
                                 zoals het Wfz. Deze nulmeting vindt zo snel mogelijk plaats. Op
                                 basis hiervan besluit de overheid of en hoeveel aanvullende midde-
                                 len zij ter beschikking stelt voor zwakkere partijen (vóór 1 januari
                                 2007).
Minister benoemt commissie  -    De overheid benoemt medio 2006 een commissie met gezagheb-
‘probleemgevallen’               bende en onafhankelijke deskundigen. Deze commissie besluit op
                                 aanvraag van de betrokken instelling over ‘probleemgevallen’.
                                 De overheid stelt vooraf een mandaat vast voor deze commissie.
                                 De commissie kan worden ondersteund met de expertise van het
                                 CSZ. Op deze wijze kunnen de werkzaamheden van het College
                                 worden beëindigd. De werkzaamheden van de commissie worden
                            RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                            medio 2007 afgerond. Op 1 januari 2008 gaan ook de probleem-
                            gevallen over naar de nieuwe systematiek. Er kunnen afspraken
                            zijn gemaakt over steun die nog enige tijd doorgang vindt.
Plan van aanpak wet-    -   De overheid evalueert welke wettelijke aanpassingen noodzakelijk
en regelgeving              zijn in de vigerende regelgeving en treft de noodzakelijke maat-
                            regelen (vóór 1 januari 2007).
Stimuleren alternatieve -   De overheid moet stimuleren c.q. toestaan dat instellingen toegang
kapitaalverschaffing        krijgen tot additionele kapitaalbronnen. De Raad denkt hierbij aan
                            het aantrekkelijk maken van de plaatsing van obligatieleningen bij
                            een breder publiek, bijvoorbeeld door hierop de fiscale vrijstelling
                            op groen- en risico-investeringen van toepassing te verklaren (1
                            januari 2007).
Nieuwe aanbieders       -   De overheid stimuleert de toegang van nieuwe aanbieders door
                            deze direct bij de start van de systematiek toegang te geven tot de
                            nkc’s. Het bouwregime is voor deze instellingen niet van toepassing
                            (1 januari 2007).
Communicatieplan        -   Voor al hetgeen staat te gebeuren, is een communicatieplan
                            noodzakelijk. Dit zou de basis moeten zijn voor het overleg tussen
                            Minister en belanghebbenden. Onder de laatsten rekent de Raad
                            ook: zorgcliënten, professionals, verzekeraars en lagere overheden.
                            Onderdeel van de communicatiestrategie zou moeten zijn een open
                            discussie met het parlement over risicomanagement bijvoorbeeld
                            in geval van faillissement (medio 2006)
Geen bezuiniging        -   Het kabinet zou zo snel mogelijk moeten uitspreken dat de operatie
                            geen bezuinigingsmotief heeft.
                        Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                        Rien Meijerink,                                 Pieter Vos,
                        voorzitter                                      algemeen secretaris
                        RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>RVZ Management van vastgoed in de zorgsector 42</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Management van vastgoed in de zorgsector 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>RVZ Management van vastgoed in de zorgsector 44</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Adviesaanvraag ministerie van VWS
d.d. 4 oktober 2005
In een recente brief over het adviesprogramma RVZ 2006 hebt u het
verzoek ontvangen advies uit te brengen in het kader van de voorgeno-
men herziening van de bekostiging van onroerend goed in het nieuwe
zorgstelsel (MC/I&K-2604386). Op 23 augustus jl. was er overleg
tussen RVZ en VWS over de invulling van de vraagstelling. Daarna
heeft nog een nadere gedachtenuitwisseling via e-mail plaatsgevonden.
Op basis van deze informatiewisseling leg ik in deze brief de volgende
adviesaanvraag aan u voor.
De WTZi beoogt niet langer te sturen op bouw, maar op voorwaarden
voor goed ondernemerschap. Het kabinet wil dat instellingen zelf afwe-
gen hoe ze de kapitaallasten die het gevolg zijn van besluiten over huis-
vesting, kunnen terugverdienen met de verkoop van zorgdiensten (het
leveren van zorg). De brief ‘Transparante en integrale tarieven’ zet onder
andere uiteen hoe deze kosten op een verantwoorde manier kunnen
worden ingepast in prestatiebekostiging o.b.v. DBC’s en functies.
Vervolgens kan de risicodragendheid van de zorginstellingen geleidelijk
toenemen en – bij substantiële risicodragendheid – het bouwregime
worden afgeschaft (TK 2004/05,27 659, nr. 52).
Dit toekomstperspectief betekent een cultuuromslag van de zorginstel-
lingen richting integrale zelfstandige besluitvorming inclusief huisves-
ting. Dit stelt eisen aan het management van de zorginstellingen, aan
de kwaliteit van de sturing en beheersing van de organisatie.
Ik verzoek u te adviseren over het interne management in de situatie
waarin zorginstellingen zélf verantwoordelijk zijn voor de huisvestings-
lasten. Deze centrale vraag valt uiteen in vier deelvragen:
- Welke voorwaarden stelt eigen verantwoordelijkheid voor de
     huisvestingslasten aan de interne organisatie van zorginstellingen?
- Voldoet het aan genoemde voorwaarden?
- Op welke punten zijn verbeteringen nodig indien de huidige
     interne organisatie niet aan genoemde voorwaarden zou voldoen?
- Welke oplossingsrichtingen zijn er als het huidige instellings-
     management niet aan genoemde voorwaarden zou voldoen?
De onderzoeksvraag betreft zowel de ziekenhuis- als de AWBZ-zorg.
Bij het uitwerken van de onderzoeksopzet is ondernemingsfinanciering
(corporate finance) één van de aspecten waaraan u aandacht kunt
besteden.
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Ik nodig u uit op korte termijn voor een uitgewerkt plan van aanpak
voor het advies aan mij voor te leggen. Verder verzoek ik u het gevraagde
advies uiterlijk medio februari 2006 uit te brengen, zodat het kan
worden betrokken bij de voortgangsrapportage ‘Transparante en
integrale tarieven’ die in het voorjaar van 2006 aan de Tweede Kamer
is toegezegd.
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Vanuit de Raad
dhr. mr. H. Bosma
mw. M.J.M. Le Grand-van den Bogaard
Ambtelijke projectgroep
dhr. P. Vos, projectleider
dhr. drs. P.P.T. Jeurissen
mw. mr. M.W. de Lint
mw. J.J. Lekahena-de Wolf, projectsecretaresse
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving.
De gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
Geconsulteerden
Tijdens het adviestraject is met de volgende personen/organisaties
mondeling of schriftelijk contact geweest over het adviesonderwerp.
- dhr. H.P.A. Boogaard, dhr. B. Pijnappel, dhr. mr. W.H. Neisingh en
     dhr. drs. R.F. Mouton, Bestuursbureau OpenAnkh
- dhr. drs. M. Verweij en dhr. drs. F. Bisschops, College Bouw
     Zorginstellingen
- dhr. drs. H.J. Bellers, Waarborgfonds Zorgsector
- dhr. H. Noordtzij, BAVO-RNO
- dhr. H. de Wit en dhr. B. Simmelink, CTG-ZAio
- dhr. drs. W.M. Meijer
- dhr. J.M. Bergs en dhr. L.J.J. Rulkens, RA, Vitalis Zorg Groep
- dhr. drs. P.J.J. de Kubber, dhr. drs. W. Matser en dhr.
     drs. C.A. Wolse, Jeroen Bosch ziekenhuis
- dhr. ir. V.F.J. Baalman, dhr. drs. A. van der Zee,
     dhr. drs. Th.P.M. Schraven, Zorgconsult Nederland
- dhr. J.J.K. Gerards, Nederlandse Vereniging van Toezichthouders
- dhr. ir. C.J. Windhorst en dhr. Schuurman, Nederlandse Vereniging
     van Ziekenhuizen
- dhr. drs. J.F. de Beer en dhr. mr. drs. G.V.M. van Gemert,
     mw. drs. S. Tax, MSc, Vereniging GGZ Nederland
- dhr. F. Mul en dhr. H. Cosijnse, Vereniging Gehandicaptenzorg
     Nederland
- mw. mr. M.L. Straks en dhr. drs. A.N.M. v.d. Berg, Arcares
- dhr. drs. M.W.L. Hoppenbrouwer,. dhr. ir. P.M. van Rooij,
     dhr. drs. J.J. van der Rijst, Zorgverzekeraars Nederland
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>-   dhr. G. v.d. Berg, College sanering zorginstellingen
-   dhr. T. Weghorst, TCN Property Projects
-   dhr. J.P.J.M. Heesters, GGZ Eindhoven
-   dhr. prof. dr. G.H. Blijham, NFU
-   dhr. G. Zijderveld, BAM
-   dhr. J.H. Lindenbergh, PwC NL
-   dhr. I. Wootton, PwC UK
-   dhr. S. Elek, PwC US
-   dhr. G. Fiolet, PwC NL
-   mw. M. Braunius, PwC NL
-   dhr. M. Burkhart, PwC Germany
-   dhr. R. Janssen, PwC Netherlands
-   dhr. dr. K. Klinger, PwC Germanyant)
-   dhr. D. Pawlik, RHÖN-KLINIKUM AG,
    Bad Neustadt a.d. Saale
-   dhr. dr. C. Saure, PwC Germany
RVZ                                   Management van vastgoed in de zorgsector 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Debatten
In samenwerking met RIGO Research zijn vier debatten georganiseerd:
debat met ‘change-agents’ op 24 november 2005, debat care op 17
januari 2006, debat cure op 19 januari 2006 en een debat met ‘beleids-
makers’ op 31 januari 2006. Op 2 februari 2006 hield PwC/HEAD
een workshop in het kader van advisering over verzelfstandiging van
vastgoed binnen de zorgsector
1.         Debat ‘change-agents’ 24 november 2005
Deelnemers:
dhr. R.B. de Haas, Ymere
dhr. J.K. Hoepel, Twijnstra Gudde
dhr. J.P. Heida, Gupta Strategists
dhr. F.J. de Jong, Skewiel Trynwalden
dhr. P. van Leeuwen, NVB
dhr. W. Pullen, Center for People and Buildings
dhr. G. Verduijn, Woonzorg Nederland
dhr. T. Weghorst, TCN Property Projects
dhr. N. van der Zee, NVB
dhr. H. Bosma, RVZ
dhr. P.P.T. Jeurissen, RVZ
mw. M.W. de Lint, RVZ
mw. A. Janzen, RIGO
Welke kansen biedt integrale prestatiebekostiging (inclusief huisvestings-
lasten) voor de zorginstellingen? Welke risico’s zijn er aan verbonden?
Wat gaan zorginstellingen doen?
Eerst strategie bepalen, dan bepalen hoe vastgoed daarin past
De indruk bestaat dat zorginstellingen vooral van het bestaande systeem,
de regelzucht en overheidsbemoeienis af willen, zonder precies te weten
wat ze dan wel willen. Een uitzondering geldt voor een groep koplopers,
die in het beleidsvoornemen een kans zien om vastgoed als strategisch
bedrijfsmiddel in te zetten. Zij zien kansen in marktwerking en in de
mogelijkheid om keuzen te maken ten aanzien van hun core business.
Dit geldt zowel voor de cure als voor de care. Verder wordt een denken
vanuit het individu gemist. Wat vraagt die straks aan zorg en wat bete-
kent dat voor de gebouwde omgeving, wat is er voor vastgoed nodig?
Kortom, het is voor zorginstellingen, zowel in de cure als in de care, van
belang om eerst het strategisch beleid te bepalen – wie wil je zijn en waar
wil je voor staan? – en pas dan te bepalen hoe het vastgoed daarin past.
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Belang van vastgoed voor care en cure verschilt ... en heeft dus verschillende
consequenties
Tot zover zijn er geen verschillen tussen cure en care, daarna wijken ze
uiteen. Want hoewel er mengvormen zijn, gaat het bij cure in beginsel
om tijdelijk verblijf, terwijl het bij care om permanent verblijf gaat in
de zin van ‘wonen’. Dit gegeven brengt met zich mee dat het vastgoed
in beide sectoren een verschillende plaats inneemt; daarmee verschillen
ook de kansen en risico’s van de voorgestane operatie.
Caresector
Er zijn veel rapporten verschenen over wonen, zorg en dienstverlening
en de noodzaak om over te gaan van aanbod- naar vraagsturing.
Vraagsturing is er echter al lang en wel voor de ‘have’s’: die zorgen er
wel voor dat ze goede woningen krijgen met goede zorgarrangementen.
Het effect hiervan zal zijn dat een deel van de gebouwen leeg komt te
staan doordat deze mensen elders nieuwe – luxere – woningen kopen;
het andere deel wordt gevuld met ‘have nots’. Daarmee ontstaan imago-
problemen. En er dreigt tweedeling te ontstaan, vooral in de verzorgings-
huizen. In feite zien we nu al dat er leegstand ontstaat. Het aantal
ouderen stijgt weliswaar, maar het aantal ouderen ‘aan de onderkant’
van de samenleving daalt. In de middengroepen zit de groei, daar richt
de markt zich op. Als eenmaal leegstand ontstaat dan gaat het snel ach-
teruit omdat de kosten over minder eenheden gedeeld moeten worden.
Dat is een neerwaartse spiraal.
Eén van de deelnemers werpt naar aanleiding hiervan de vraag op
waarom vastgoed gezien wordt als een strategische component. Er moet
immers boekwaarde gecompenseerd worden, wooneenheden moeten
groter worden en dus kunnen er minder eenheden worden terugge-
bouwd, terwijl er in de huidige situatie al relatief veel onrendabel
gebouwd moet worden om tot sociaal acceptabele huren te komen.
Dat zijn geen kansen, dat zijn alleen maar kosten.
Een ander merkt op dat het probleem van de verzorgingshuizen sowieso
op tafel ligt, ook los van het kapitaallastenvraagstuk. Verwacht wordt dat
woningcorporaties bereid zullen zijn om daarin (onrendabel) te investe-
ren, vooral die corporaties die (te)veel geld hebben. Anderen vragen zich
af of dit wel zo zal werken, aangezien hier een ander probleem om de
hoek komt kijken. Stel, een zorginstelling heeft een mooi gelegen terrein
met daarop gebouwen die niet (meer) aan de vraag/maatschappelijke
norm voldoen. En stel dat deze instelling het voornemen heeft om
een woon-zorgcombinatie te creëren en daartoe het vastgoed binnen
wil brengen bij een woningcorporatie. Dan stuit hij op het CSZ,
dat ‘wil afrekenen’, omdat vermogen buiten de sector gebracht wordt.
RVZ                                       Management van vastgoed in de zorgsector 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Wederom wordt de vraag gesteld waarom er zo’n fixatie is op het
vastgoed: veel ouderen wonen al jaren in een appartementencomplex;
op enig moment worden ze zo oud dat ze zorg nodig hebben. Daar gaat
het om: het vastgoed is er al, de bewoners zijn er, hoe bied je passende
zorg? Dat moet het centrale issue zijn, ongeacht waar dat gebeurt.
Zorginstellingen moeten zo flexibel mogelijk op de veranderende vraag
naar zorg kunnen inspelen. Een advies aan hen zou dan ook zijn: laat
anderen met het vastgoed zitten, hevel de gebouwen over aan anderen
die er hun core business in hebben. Dat zie je ook in het bedrijfsleven,
daar heeft huur de voorkeur boven eigendom. Ontkoppel dus wonen
en zorg.
In dit verband is de ontwikkeling die Sun City in de USA doormaakt
tekenend. Dat is een organisatie die woonvoorzieningen voor ouderen
maakt en daarbij ook zorg levert. Ze heeft haar origine in het vastgoed,
maar heeft dat nu helemaal afgestoten omdat ze daarmee kapitaal ver-
kreeg waarmee ze haar zorgactiviteiten kon uitbreiden. Inmiddels gene-
reert ze daarmee 10 tot 15% van de totale omzet. Dichter bij huis zijn
daar ook voorbeelden van te vinden, bijvoorbeeld de verzelfstandiging
van de NS. Vraag voor de NS was: zijn wij een vastgoedbedrijf dat ook
treinen laat rijden of zijn wij een transportbedrijf dat toevallig vastgoed
heeft. De NS koos voor het laatste.
Overheveling van het vastgoed betekent echter niet automatisch een
kans: zorginstellingen zullen meer dan nu het geval is hun positie
moeten verdienen; de vanzelfsprekendheid verdwijnt als ze het gebouw
niet meer bezitten; er kunnen immers meerdere zorgverleners in zo’n
gebouw opereren.
Hier speelt nog een financieel aspect dat pleit voor de keuze voor
afstoten. Er is veel te doen over veranderende vermogenseisen als gevolg
van het kapitaallastenbeleid. Als je de balansen in de zorg verlicht door
het vastgoed eraf te halen is er voldoende eigen vermogen.
Vraag is of afstoten wel een reële mogelijkheid is voor verzorgingshuizen.
Het gaat daarbij vaak om bestaand vastgoed dat verouderd is. Wie wil
dat nu kopen? Wat is het waard? Een ontwikkeling die nu al zichtbaar
is, vooral aan de buitenkant van de randstad, is dat lokale corporaties
om dit soort locaties concurreren met anderen. Veel corporaties hebben
een te hoge vermogenspositie. Als ze daar niets mee doen, dreigt dit
afgeroomd te worden. Hierdoor vragen ze vaak minder huur per maand.
Voor care - en dan vooral de ouderenzorg - zit de oplossing dus in het
overhevelen van vastgoed naar organisaties die daarin hun core business
hebben. Dus wonen en zorg scheiden. Dat gebeurt ook al. Ouderen die
huren krijgen vaak individuele huursubsidie en huren dus zelf woningen;
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>daarnaast kopen ze zelf hun zorg in. Een zorginstelling die zelf geen
vastgoed meer heeft kan ook met zijn bewoners naar een andere vast-
goedexploitant gaan. Ook het omgekeerde komt voor, namelijk dat een
vastgoedeigenaar zorgpakketten samenstelt en naar zorginstellingen gaat
met de vraag wie wat kan bieden. Marktwerking vindt hier dus al plaats;
laat dat vooral zijn gang gaan.
Er zijn ook zorginstellingen die tevens woningcorporaties willen zijn;
denk bijvoorbeeld aan de Vitalis zorggroep. Die bestaat uit een aantal
werkmaatschappijen, waarvan één een woningcorporatie is. De maat-
schappijen vormen een groep via personele unies. Overigens mogen
woningcorporaties thans niet meer ‘verbonden’ zijn met andere
rechtspersonen.
Curesector
Wat marktwerking voor deze sector met zich meebrengt laat zich
illustreren aan de hand van de situatie in het buitenland. Daar is geble-
ken dat in 2 tot 3 jaar tijd een nieuw ziekenhuis gebouwd kan worden.
Wij doen er 10 jaar over. Marktwerking zal een veel snellere cyclus met
zich meebrengen als gevolg van de noodzaak om in te spelen op verande-
rende omstandigheden. Dat vraagt om een grotere mate van flexibiliteit.
Ziekenhuizen hebben nu een levenscyclus die zich niet goed verhoudt
tot de investering in het vastgoed. Verwacht wordt dat de wijziging in
het kapitaallastenbeleid tot gevolg zal hebben dat er minder grootschalig
en minder op de groei zal worden geïnvesteerd. Er worden nu maximale
gebouwen neergezet, omdat er maar eens in de 50 jaar nieuw gebouwd
mag worden en eens in de 25 jaar verbouwd. Dan wordt vanzelf ingezet
op het maximale.
Een van de deelnemers merkt op dat hierin een paradox schuilgaat:
enerzijds zullen instellingen willen inspelen op veranderende vraag en
dus flexibel willen zijn. Aan de andere kant veronderstelt het strategisch
omgaan met vastgoed dat zij zich langdurig vastleggen. Je zou mogen
verwachten dat bij meer marktwerking instellingen van de inflexibiliteit
die dat met zich meebrengt af willen. In de praktijk zie je echter dat zij
‘verlekkerd naar het vastgoed kijken’.
Daar wordt tegenover gesteld dat locatie erg belangrijk is; dat bepaalt
immers (mede) de marktwaarde, dus het ligt voor de hand dat instellin-
gen zich daarop wel willen vastleggen. Maar binnen die locatie willen zij
flexibel zijn, gemakkelijk ruimtes kunnen veranderen. Dat laatste blijkt
nu erg moeilijk.
Er lijkt bedrijfseconomisch een kans om de productiviteit per vierkante
meter te verhogen. Op dit moment is helemaal niet bekend wat de pro-
ductiviteit per m2 is, laat staan dat daarop gestuurd wordt, zoals dat in
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>het bedrijfsleven gebeurt. Aangenomen wordt dat ziekenhuizen met
tenminste 30% minder ruimte toekunnen. Of ziekenhuizen nu groot of
klein zijn wat beddenaantal betreft, in beide gevallen is de productiviteit
per m2 te laag. Dat betekent dat zij ofwel meer activiteiten moeten
verrichten, dan wel minder vierkante meters moeten gebruiken en de
overblijvende ruimtes verhuren. Een operatiekamer wordt vrijwel nooit
12 uur per dag gebruikt, terwijl het een dure ruimte is. En dat geldt
voor vrijwel alle ruimtes binnen het ziekenhuis. Er zullen dus afwegin-
gen gemaakt moeten worden, die nu niet worden gemaakt omdat er
geen financiële consequenties aan verbonden zijn. Dat gaat veranderen.
Overigens wordt een kanttekening geplaatst bij de gedachte dat strate-
gisch omgaan met vastgoed ‘de redding’ zou zijn voor de zorg; dat is een
farce. Studies in het kader van bijv. het Groene Hart Ziekenhuis hebben
uitgewezen dat de uiteindelijke investering in vastgoed en onderhoud
nog geen 5% van het budget uitmaken. Als je wilt besparen op de
kosten in de zorg moet de oplossing gezocht worden in een efficiënter
zorgproces en in de facilitaire diensten (deze laatste opgeteld bij het
vastgoed maken wel zo’n 20% van het budget uit).
Het probleem in de cure is niet zozeer de omvang van de investering
per project maar de specificiteit ervan. Dat zorgt voor een hoog risico-
profiel. Ziekenhuizen zijn monofunctionele gebouwen, de alternatieve
aanwendbaarheid is vrijwel nihil. Dat geldt voor de behandelruimtes,
maar bijvoorbeeld weer niet voor kantoorruimte. De verwachting is
dan ook dat beleggers, ontwikkelaars etc. wel interesse zullen hebben in
zorghotels en planbare low care voorzieningen, maar niet in bijvoorbeeld
operatiekamers. Het lijkt dus belangrijk die functies te scheiden (kanto-
ren, beddenhuis, behandelruimtes). Het advies aan de ziekenhuizen zou
zijn: denk in onderdelen. Zet niet in op totale nieuwbouw, maar bekijk
per functie wat nodig is.
Biedt de mogelijkheid om positieve bezettingsresultaten te halen uit-
komst? Verpleeghuizen hebben gemiddeld een bedbezetting van 95%;
voor ziekenhuizen ligt dat beduidend lager. Het is voor hen dus gemak-
kelijker om 5 tot 10% extra patiënten binnen te halen dan voor een
sector die al bijna vol zit. Als in het tarief vaste lasten vergoed worden
zou dat een interessante optie kunnen zijn. Hierop doorredenerend
vraagt een deelnemer zich af of het dan niet ook handiger zou zijn om
onderscheid te maken tussen medische behandeling en de verzorging die
daarop volgt en dit laatste zo nodig in een apart bedrijf onder te bren-
gen. Een ziekenhuis kan voor verpleging die op medische interventie
volgt bijvoorbeeld ook een verpleeg- of verzorgingshuis inschakelen die
dat voor zijn rekening neemt. Vraag is dus hoe het ziekenhuis er over
10 jaar uitziet: als een high tech interventiecentrum (kernbedrijf ),
dat al het andere uitbesteedt? Dat is allemaal mogelijk.
RVZ                                       Management van vastgoed in de zorgsector 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Een van de deelnemers werpt naar aanleiding hiervan de vraag op of
denkbaar is dat op termijn toch een gemengd regime ontstaat, waarbij
het concept van totale marktwerking gemitigeerd wordt. Zo zag je bij-
voorbeeld in Zweden dat kantoorruimtes e.d. wel ondergebracht werden
bij beleggers, maar monumenten niet. Dat blijft een overheidstaak.
Biedt dat geen kansen voor de zorgsector? Kan zij niet zeggen: ‘goed
overheid, wij willen best mee in deze ontwikkeling, maar dan alleen
voor dat deel dat we fatsoenlijk in de markt kunnen onderbrengen?’
In wezen is die tweespalt er al, we kennen in de cure immers het a- en
het b-segment. Alleen het laatste wordt aan de markt overgelaten. Een
probleem van het overgangsregime en de situatie waar we naar toe gaan
is de vraag wat de kapitaallastencomponent zal zijn voor die verschillende
segmenten. Het risico bestaat dat dit afwentelingsmechanismen en
kruissubsidiëring tussen de segmenten teweegbrengt; dan krijg je het
slechtste van twee werelden.
Uit de kapitaallastenbrief lijkt verder te kunnen worden opgemaakt dat
er altijd een normatieve kapitaallastencomponent zal blijven. Deelnemers
vinden dat dit niet goed bij marktwerking past. Een van de deelnemers
is echter van mening dat dit ook een prikkel kan geven om onder die
norm te blijven. Dat is net echte markt: degene die snel weet te
handelen heeft een voorsprong.
Vraag is tenslotte of het in een marktgerichte situatie te veroorloven is
om tegengestelde belangen te hebben tussen medisch specialisten en de
organisatie. In het buitenland is de beloning van specialisten gekoppeld
aan de prestaties van de organisaties, of ze hebben een eigen instelling.
Ook is een situatie denkbaar waarin medisch specialisten diensten
inkopen bij het ziekenhuis. Enkele deelnemers verwachten dat het
belang van medisch specialisten en het organisatiebelang van de instel-
ling door marktwerking vanzelf meer naar elkaar zullen toegroeien.
Algemeen
Gelijkwaardige uitgangspositie: kans of belemmering?
Een wezenlijk gevoeld probleem in zowel de cure als care sector is dat
het CSZ meeropbrengsten mag afromen. Als het ministerie serieus werk
wil maken van ondernemerschap in de zorg dan zou het CSZ moeten
worden afgeschaft. Dat zou betekenen dat een instelling die (toevallig)
een dure lap grond heeft, daar voordeel van heeft. De verschillen in
boekwaardeproblematiek hangen van verschillende kwesties af. Enerzijds
hangt het af van de tijd waarin en wijze waarop eigendom is verkregen:
als een instelling vijf jaar geleden grond heeft gekocht staat het hoog
in de boeken; is het 100 jaar geleden via legaat verkregen dan niet.
Daarnaast bestaat ook hier een verschil tussen ‘haves en havenots’.
Zo is bekend dat een aantal ggz-instellingen grootgrondbezitters zijn.
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Als zij daarvan een klein deel zouden bestemmen voor woningbouw dan
kunnen ze wel vijf keer een nieuwe instelling neerzetten en dan houden
ze nog geld over. Er zijn ook ziekenhuizen in stedelijke gebieden waar
een projectontwikkelaar graag een nieuw ziekenhuis bijbouwt als hij een
stukje grond mag ontwikkelen. Dat soort gedachten bestaan al. Als de
CSZ afgeschaft wordt dan geeft dat grote kansen voor de ‘haves’, maar
ontstaat een probleem voor de ‘havenots’. In veel gevallen zullen die dan
ook worden overgenomen door de ‘haves’. De verschillen tussen beiden
zullen groter worden.
Vraag is of dit laatste erg is. Enerzijds leeft de opvatting dat dit inherent
is aan marktwerking; anderen vinden een gelijkwaardige startpositie
noodzakelijk en rechtvaardig. Immers, de ‘haves’ zijn vaak door puur
toeval rijk geworden.
Vraag in dit verband is ook hoe banken aankijken tegen het risico van
verschillende startposities. Banken kijken naar de capaciteit om geld te
verdienen. Als een instelling goede assets heeft is er meer te verdienen;
is het tegenovergestelde het geval dan zal er snel geld bij moeten. Maar
banken kijken altijd naar de verdiencapaciteit op langere termijn.
Banken koppelen de rente aan het risico en dat wordt nu gedempt (is
teruggebracht, namelijk 5 tot 3 basispunten en 10 punten uit het waar-
borgfonds). Het wordt belangrijk gevonden niet te veel waarborgen te
geven aan de instellingen. Anders kan marktwerking nooit van de grond
komen. Daar staat tegenover dat basisvoorzieningen wel geborgd moeten
worden. Maar wat zijn precies ‘basisvoorzieningen’? Ook bij woningcor-
poraties speelt deze vraag: zij richten zich zowel op sociale woningbouw
als op de gewone markt. Als gekozen wordt voor marktwerking in de zorg
dan is het dus van belang of het gaat om een basisvoorziening of om een
full flex marktpositie. Als het laatste de bedoeling is dan moet een positie
gecreëerd worden waarin met anderen geconcurreerd wordt; anders zal de
concurrent dit zeker aanhangig maken bij de Europese Commissie met
de vraag of hier niet sprake is van ongeoorloofde staatssteun.
Borgen lijkt dus alleen aangewezen voor activiteiten die anders niet
rendabel zijn (bijvoorbeeld basisfuncties, acute zorg). Dat kan overigens
op verschillende manieren gebeuren. Zo is ook denkbaar dat een bepaald
bedrag gegeven wordt aan de aanbieder voor het leveren van deze zorg
(projectsubsidies). Aanbieders kunnen dan zelf bepalen wat daarvoor
aan vastgoed nodig is. In dat geval is een waarborgfonds niet nodig.
Denkbaar is voorts dat dit gepaard gaat met het verbinden van de
voorwaarde aan de exploitatievergunning dat een instelling bepaalde
basisfuncties moet aanbieden.
RVZ                                       Management van vastgoed in de zorgsector 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Opvallend is dat er nogal eens instellingen in de financiële problemen
geraken, maar dat er een behoorlijke ruimte tot bijsturing is. Ervaring leert
dat een nieuwe manager veelal in staat is binnen twee jaar de financiële
situatie weer op orde te krijgen. Er zijn instellingen die tekort komen en
er zijn er die over hebben; er zijn slechte en er zijn goede managers.
Maar er is nu geen enkele prikkel om geld over te houden, integendeel.
Kunnen managers de omslag aan?
Wat betreft de vraag van VWS of het interne management deze omslag
aankan, wordt opgemerkt dat dit een ‘kip-ei probleem’ is: managers kun-
nen het nu niet, maar dat kun je ze niet kwalijk nemen. Een operatie als
deze moet niet afstuiten op de overweging dat managers het (nog) niet
aan kunnen. Dat leren ze namelijk heel snel. Dat is ook wel gebleken
uit andere sectoren, bijv. de volwasseneneducatie: daar worden vierkante
meters nu veel beter benut. Creativiteit wordt meer aangesproken en
dan blijkt men vindingrijk.
Anderen zijn sceptischer: het gebrek aan kennis is een groot probleem.
Op dit moment is in veel instellingen de facility manager verantwoorde-
lijk voor het vastgoed. Bij grote bedrijven is dat een corporate real estate
manager. Die is in staat de bedrijfsstrategie naar het benodigde vastgoed
te vertalen. Een probleem kan zijn dat er te weinig aanbod is aan vast-
goedkennis. Adviesbureaus kunnen op zo korte termijn niet voldoen
aan de vraag naar kennis over dit vakgebied.
Bovendien is de vraag: voor wie biedt dit nieuwe beleid eigenlijk
kansen? Het lijkt erop dat het vooral kansen biedt voor andere markt-
partijen zoals beleggers, ontwikkelaars, adviseurs, etc. en dat het voor
zorginstellingen alleen maar bedreigingen inhoudt. Grootste bedreigin-
gen die te beluisteren zijn, zijn gebrek aan kennis en inzicht en het
gebrek aan gevoel van urgentie.
Hoe gaan organisaties opereren als dit stelsel vorm krijgt?
Zullen ze bouwprojecten nu snel uitvoeren of wachten ze en wat zijn
hun overwegingen daarbij?
Opvallend is dat er op dit moment nog verzorgingshuizen worden
opgeleverd die volkomen uit de tijd zijn. Ook worden er nog veel aan-
vragen ingediend voor aanpassingen in de care; die aanvragen worden
ook toegewezen door het departement, terwijl ze dat eigenlijk niet wil.
Dat is onbegrijpelijk. Een en dezelfde overheid, die twee verschillende
boodschappen afgeeft.
In de cure wordt er enerzijds volop gebouwd, anderzijds wordt er
gewacht op wat het nieuwe systeem brengt. In de care is het beeld: wij
kopen, gaan het maken, totdat ze de echte prijs horen, dan schrikt men
terug. Het lijkt erop dat het gegeven dat er veel veranderingen over de
sector worden uitgestort (nieuw zorgstelsel, WMO) tot onzekerheid en
RVZ                                       Management van vastgoed in de zorgsector 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>een afwachtende houding leidt. De overgangstermijn voor het nieuwe
stelsel duurt tot 2012; het traject is omgeven door allerlei achtervangen.
Dat is te lang, het risico bestaat dat het te veel gaat kosten of stagneert.
Een risico is ook dat er toch weer allerlei regelingen worden gemaakt
om potentiële risico’s af te dempen. Een hartekreet is daarom: overheid,
geef zo snel mogelijk duidelijkheid.
Duidelijkheid is belangrijk. Onduidelijkheid speelt bijvoorbeeld ook bij
het gebruik van de term PPS. Wat is dat nu eigenlijk? Zorginstellingen
zijn private instellingen, het zijn geen staatsbedrijven zoals in het UK.
Maar de financiering komt uit collectieve middelen; als een instelling
voor meer dan 50% door ziekenfondsen wordt gefinancierd moet er
wel aanbesteed worden. Wat zijn het nu eigenlijk?
Vraag is ook hoe het overgangstraject zodanig is in te richten dat de
risico’s goed te managen zijn. Het is immers ook van belang om zwakke
instellingen niet zomaar te laten afsterven; ze zijn wel gefinancierd met
publiek geld. Advies zou zijn: maak een zodanige overgangsregeling dat
instellingen ook echt de kans krijgen financieel gezond te worden. Stel
bijvoorbeeld dat minimaal 10% eigen vermogen nodig is en een bepaal-
de cash flow, deel dat dan in stappen in, zodat op een aantal momenten
getoetst kan worden of dat lukt.
Tenslotte zijn deelnemers het erover eens dat het advies van de RVZ
juist zou moeten gaan over de uitgangspunten van de kapitaallastenbrief
en niet zozeer over het interne management. Dat is namelijk vragen naar
de bekende weg: managers zijn hiermee niet eerder geconfronteerd, dus
is het logisch dat ze het nog niet kunnen.
2.         Debat care 17 januari 2006
Deelnemers
dhr. J. Singelenberg, SEV Realisatie
dhr. C.M.A. van der Togt, Stichting Antaris
dhr. J. de Visser, Thuiszorg Zuid-Gelderland
dhr. J.A. Roëll; Stichting Cordaan
mw. K. Fritzsche, Esdégé-Reigersdaal
dhr. F.F.L. Vlak, Vivium Zorggroep
dhr. F. Catau, Woningcorporatie De Woonplaats
dhr. J. Heesters, GGE Eindhoven en de Kempen
dhr. H.P.A. Boogaard, De Open Ankh
dhr. H. Bosma, RVZ
dhr. P.P.T. Jeurissen, RVZ
mw. M.W. de Lint, RVZ
dhr. R.T.H. de Wildt, RIGO
mw. A. Janzen, RIGO
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Hoofdlijnen debat
Stelling 1
Ontvreemding AWBZ-middelen via afroming stille reserves
is maatschappelijk onaanvaardbaar
- Gaat over ontneming van eigendom door de overheid; is
     oneigenlijk, daar zou een vergoeding tegenover moeten staan
- De stelling is ook andersom te lezen: instelling die AWBZ-
     middelen ‘ten eigen voordele’ aanwendt
- In de discussienota wordt het boekwaardeprobleem ten onrechte
     vermengd met het eigendomsvraagstuk
- Instellingen kunnen niets met stille reserves; er wordt niet verkocht,
     omdat dan afgerekend moet worden
- De CTG-beleidsregel Verrekening boekwinsten moet worden
     afgeschaft
- Eigendomsvraagstuk niet juridisch, maar politiek oplossen,
     anders stagnatie (welles-nietes discussie)
- Middelen mogen de sector niet uit, maar één sluis staat wagenwijd
     open: winstbeogende verzekeraars
- Bij saneringsoperaties wordt vaak een op het individuele geval
     toegesneden oplossing gezocht (en gevonden) door het CSZ
- College wil zo hoog mogelijke prijs; soms is de instelling bereid een
     iets lagere prijs te accepteren in ruil voor bijv. inspraak bewoners bij
     gemeentelijke planvorming
- Geef instellingen de mogelijkheid z.s.m. te ontkoppelen (opting
     out); dat betekent dan wel dat ze zelf het boekwaardeprobleem
     moeten oplossen; veel instellingen zullen daarvoor kiezen; dan blijft
     een restgroep over, waarvoor een specifieke (op maat gesneden)
     oplossing moet worden gevonden.
Stelling 2
Normatieve kapitaallastencomponent creëert geen level playing field
- De stelling is waar als de nkc op macroneutrale manier wordt
     vastgesteld; niet als een vervangingswaardecomponent wordt
     meegenomen in het tarief
- Marktwerking vereist dat de markt de prijs bepaalt. Dat is voor
     kapitaallasten lastig te realiseren, omdat verzekeraars niet bereid
     zullen zijn langjarige contracten te sluiten
- Brief biedt mogelijkheden voor scheiden wonen en zorg; probleem
     is infrastructuur. De kleinschaligheidsregeling is ontoereikend (erg
     laag), en voor extramurale zorg al helemaal niet adequaat
- Variant: stel instelling heeft 160.000 plaatsen, waarvan 120.000
     met kapitaallastentarief uit de voeten kan. Dan houd je 40.000
     specifieke plaatsen over, waarvoor zorginfrastructuur nodig is.
     Maak onderscheid naar het soort plaatsen dat een instelling heeft
- Probleem wordt niet opgelost zolang VWS en VROM niet in staat
     zijn over eigen domein heen te denken.
RVZ                                       Management van vastgoed in de zorgsector 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>-    Er zijn nog veel instellingen die graag eigendom willen houden
-    Zorginfrastructuurregeling (per 1 januari 2006) gaat uit van
     ‘leg mij uit’ principe. Is niet gebaseerd op nkc. Dus ook binnen
     VWS geen consistente lijn
-    Hartenkreet: zet tarief neer, geef snel duidelijkheid.
     Dan kunnen instellingen gaan rekenen, anders stagneert alles
-    Er is nu al achterstand in kwaliteit van gebouwen.
     Onzekerheid maakt het erger
-    Norm wil zeggen: daarbuiten ga je onderhandelen over het tarief.
     Norm moet niet overal hetzelfde zijn: 120.000 woningen met dien-
     sten/zorgcentrum; 40.000 hotelkamers. Bestaand gebouw ‘ontleden’.
-    Stel hoge nkc vast: contante waardeberekening daarvan. Dan bijna
     geen boekwaardeprobleem (maar: aanbestedingen gaan zich daarop
     aanpassen).
Stelling 3
Vangnetconstructies stellen het onvermijdelijke uit en passen niet
in een systeem van marktwerking
- Laat instellingen die de knop willen omzetten hun gang gaan;
     dan houd je een groep over; daarvoor moet een overgangsregeling
     getroffen worden
- Vangnet is nodig maar moet aflopen; bijv. na 1 jaar nog 90%,
     na 2 jaar 80% etc.
- Alleen vangnet voor onredelijke situaties
- Zwakkere sterven of worden overgenomen; laat het maar saneren.
     Zet druk op sanering
- Vervang generieke saneringsregeling door specifieke
- Maar dwing instellingen nooit tot afstoten onroerend goed
- Het beleid zal organisaties dwingen de rechtspersoon op te splitsen
     in afzonderlijke entiteiten (risicospreiding)
- Risico’s van vermenging: mag nooit ten koste gaan van de klant.
     Dus juridisch scheiden
- Onderscheid gewoon vastgoed en heel specifiek (reeds bestaand);
     alleen voor het laatste is een vangnet nodig
- Eigendom van vastgoed is machtsfactor in onderhandelingen
- Anderzijds: is dat zo? Ten opzichte van wie
     (mogelijke concurrenten, gemeente),
- Bovendien: gaat om kwaliteit van de dienstverlening,
     daarop moeten instellingen concurreren.
Stelling 4
In transitiefase zullen instellingen zoveel mogelijk aanvragen indienen,
trekkingsrechten opmaken etc.
- Zal niet plaatsvinden, eerder tegendeel. Verwachting van nieuw
     systeem zal eerder remmende factor zijn
- Nkc zal in ieder geval lager zijn, nooit kostendekkend
RVZ                                        Management van vastgoed in de zorgsector 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>-    Flankerend beleid is niet geënt op extramuralisering
-    Verlamming betekent dat macrogeld niet zal worden besteed
-    Nkc verhogen met inzet trekkingsrechten (of alternatief aanwenden,
     bijv. voor oplossing boekwaardeprobleem).
Stelling 5
Normatieve kapitaallastencomponent (nkc) creëert geen level playing field
tussen bestaande en nieuwe spelers
- Kansen zijn gelijk, maar uitgangspositie is verschillend
- Bestaande instellingen met financiële problemen hebben een
     nadelige uitgangspositie. Dat moeten zij zelf oplossen, tenzij
     oorzaak van die problemen evident voor rekening van de
     overheid dient te komen (aperte onbillijkheden)
- Verschil in economische macht is er en zal altijd blijven
- Nieuwe toetreder start op 0, sommige bestaande instellingen
     starten met een negatieve uitgangspositie
- Kans op enorme hoeveelheid toetreders: dan worden gevestigde
     aanbieders wakker
- Niet instellingsbelang continueren, maar belang cliënten.
Stelling 6
Wat betekent de operatie voor toegankelijkheid, betaalbaarheid,
continuïteit en kwaliteit van zorg?
- Hoge nkc dan veel toetreders, vice versa
- Beoogd is concurrentie tussen partijen, nieuwe toetreders, dus hoge nkc?
- Waarom überhaupt normatieve component?
- Hoe zeker is het dat dit doorgaat? Duidelijke fasering is gewenst
- Vragen van VWS getuigen van groot wantrouwen
- Anderzijds; gedoogbeleid; er kan al heel veel.
Conclusies
- Zorg-vastgoed scheiden: moeten instellingen zelf weten
- Mogelijkheid tot opting out
- Helder flankerend beleid voor drop outs, anders moeilijk
     te verkopen; per individueel geval bekijken
- Systeem op hoofdlijnen eerst; we lopen altijd vast in de
     uitzonderingen, dichttimmeren etc.
3.         Debat cure 19 januari 2006
Deelnemers
dhr. L.M. Vos, Westfries Gasthuis
dhr. A.H. Hilbers, Isala klinieken Zwolle
dhr. G.A.M. Thiadens, Martini ziekenhuis Groningen
dhr. H. van Wijk, Alysis Zorggroep
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>mw. E.A.P.M. Thewessen, arts, Groene Hartziekenhuis
dhr. F. Tas, Gelre Ziekenhuizen, Julianalokatie
dhr. A.Ph. Waller, Kennemer Gasthuis
dhr. M.S. Braunius, PricewaterhouseCoopers
dhr. H. Bosma, RVZ
dhr. H.F.A.M. Huijsmans, Deventer ziekenhuis
mw. M.W. de Lint, RVZ
dhr. R.T.H. de Wildt, RIGO
mw. A. Janzen, RIGO
Hoofdlijnen debat
Opmerkingen vooraf:
- UMC’s en zbc’s geen last met eigendomsrechten (deal met VWS);
     geen level playing field
- Instapmoment is cruciaal.
Stelling 1
Ontvreemding AWBZ-middelen via afroming stille reserves
is maatschappelijk onaanvaardbaar
- Stille reserves vastgoed in cure zijn gering, maar als je boekwinst
     hebt ben je die kwijt
- Eigendomskwestie gaat in wezen om de vraag wie eigenaar is van
     het verschil (= een vermogensrecht)
- Gemeente heeft vaak eerste aankooprecht grond
- Beschikbaarheidsfunctie in segment A, dus duurder tarief,
     angst voor misbruik (kruissubsidiëring)
- Ziekenhuis X bouwt nieuw, blijft beneden normen (m2) van het
     bouwcollege; richt zich op bedrijfstijdverlenging. Maar: is moeilijk
     intern commitment (van specialisten) te verkrijgen
- Belang kapitaallasten in cure niet overschatten
- Relatie met bedden is er wel, slechts 10% B-segment
     (bedden is budget)
- 17 mld. gaat om in ziekenhuizen, waarvan een kwart in de UMC’s
- Onduidelijk wat precies onderhandelbaar wordt
- Magazijn, keuken, laboratorium etc. waarom per se in ziekenhuis?
Stelling 2
Normatieve kapitaallastencomponent creëert geen level playing field
- Mee eens
- Duidelijke keuze maken: of marktwerking of norm vaststellen
- Wat gebeurt er als je verkeerde beslissing neemt?
     De hulptroepen staan al klaar
- Voor beschikbaarheidfunctie wel normatieve component
- Nkc is overgangsmaatregel (knip weghalen is uiteindelijke doel)
- Mogelijkheid introduceren tot opting out (dan ook niet zeuren
     over vermogenstekort).
RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Stelling 3
Vangnetconstructies stellen het onvermijdelijke uit en passen niet
in een systeem van marktwerking
- Wel scheiden beschikbaarheidfunctie van andere, daarvoor andere
     bekostigingsstructuur
- Interpretatie vangnetconstructie: verschil tussen kapitaallastenbrief
     en RVZ discussiestuk
- Als je net gebouwd hebt wel iets regelen, anders geen level playing field
- Vangnet leidt tot beloning wanbeheer.
Stelling 4
In transitiefase zullen instellingen zoveel mogelijk aanvragen indienen,
trekkingsrechten opmaken etc.
- Eerder het omgekeerde zal waar zijn als gevolg van onzekerheid
- Ziekenhuizen hebben altijd te weinig trekkingsrechten
- Zet ziekenhuizen ertoe aan te redeneren vanuit een andere
     optimaliseringsratio: efficiënter gebruik vierkante meters
     i.p.v. zoveel mogelijk vierkante meters
- Overheid creëert onzekerheid met te lange overgangsperiode (7 jaar)
- Zijn DBC’s goede kapstok voor kapitaallasten?
- Medisch specialisten: nu nog lump sum, maar hoe straks?
Stelling 5
Normatieve kapitaallastenscomponent creëert geen level playing field tussen
bestaande instellingen en nieuwe toetreders
- Ziekenhuis is nu van niemand, zou van iemand moeten zijn ->
     ondernemersrisico, dan vanzelf zo efficiënt mogelijk gebruik
- Liever geen stichtingen meer, maar bijv. BV; dan is ook het interne
     toezicht strakker/scherper
- Hoeveel ziekenhuizen mogen er failliet gaan?
- We weten eigenlijk nog niet hoe onze kosten in elkaar zitten.
     Anderzijds: is niet waar; ziekenhuizen weten dat heel goed,
     maar dat is niet wat op de rekening gezet wordt
- Aan welke producten ga je huisvestingslasten toerekenen?
     Hanteer bij kostentoerekening een vergelijkbare noemer
- Belang van level playing field niet overschatten; tenzij er een
     weeffout in het systeem zit, en die zit er: UMC’s zijn voordelig
     uit, geldt ook voor zbc’s
- Zbc’s mogen al veel meer (24 uur open, ook acute zorg,
     zonder bouwregime)
- Wat verwachten we van de UMC’s, ze doen maar heel weinig
     echt academisch werk. Onderscheiden zich nauwelijks van de
     grote ziekenhuizen
- Level playing field komt er alleen als je of voor het een of voor
     het ander kiest (dus doorpakken)
- Risico: echt ondernemen betekent meer bouwen; dat creëert ook vraag.
RVZ                                        Management van vastgoed in de zorgsector 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Stelling 6
Wat betekent de operatie voor toegankelijkheid, betaalbaarheid,
continuïteit en kwaliteit van zorg?
- In het algemeen nu hoge kwaliteit gebouwen. Met een normatieve ver-
     goeding gaat de kwaliteit naar beneden, met marktwerking omhoog
- Maar is dat wel zo: 5% budget, daar ga je niet op beknibbelen
     (logistiek e.d. veel substantiëler)
- Leegstaande uren gaan teruglopen
- Bouwbeslissing is zo groot als jaaromzet ziekenhuis
- Oriëntatie op core business.
Tenslotte: onderscheid care cure; zelfde termijn?
- Care: geen beschikbaarheidsfunctie, dus minder complexe overstap
- Cure: groot boekwaardeprobleem, daarom liever geleidelijke overgang
4.         Debat ‘beleidsmakers’ 31 januari 2006
Deelnemers
dhr. H.J. Bellers, Waarborgfonds voor de zorgsector
dhr. G. van den Berg, College sanering zorginstellingen
dhr. F. Bisschop, College Bouw zorginstellingen
dhr. E. Enzin, SNS Bank NV
dhr. W.R. den Hartog, Ernst & Young Accountants
dhr. P.H. van Leeuwen, ING
dhr. J.H. Lindenbergh, PricewaterhouseCoopers
dhr. L. Mimpen, College Bouw zorginstellingen
dhr. S. van Norren, Fortis Bank NV
dhr. F. Paul, College sanering zorgvoorzieningen
mw. R. Kösters, C en E Bankers
dhr. B. Simmelink, College tarieven gezondheidszorg/Zorgautorireit io
dhr. A.J.M. Strous, College sanering zorgvoorzieningen
dhr. H.J. Verdegaal, Waarborgfonds voor de zorgsector
dhr. H. de Wit, College tarieven gezondheidszorg/Zorgautoriteit io
dhr. P.P.T. Jeurissen, RVZ
dhr. P. Vos, RVZ
dhr. R.Th.H. de Wildt, RIGO
mw. A. Janzen, RIGO
In het begin van het debat wordt besloten om de discussie te concentre-
ren op de combinatie van de aanwezige managementvaardigheden in de
zorgsector en de beleidsvoornemens in de kapitaallastenbrief.
De deelnemers zijn het erover eens dat het ‘boekwaarde’ probleem een
lastig en versluierd vraagstuk is met veel onduidelijkheden. Sommigen
denken dat het vele miljarden bedraagt, anderen denken dat instellingen
RVZ                                       Management van vastgoed in de zorgsector 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>het in beginsel zelf kunnen oplossen en dat dit probleem te groot wordt
voorgesteld. De precieze omvang van het probleem zal pas zichtbaar
worden als gevolg van het doorvoeren van marktwerking. Duidelijk is
dat er per sector en tussen de instellingen grote verschillen bestaan.
Stille reserves kunnen bovendien niet altijd even goed worden geacti-
veerd. Bij de boekwaardeproblematiek moet de (kans op) toekomstige
positieve kasstromen worden betrokken. Ook hier zijn er weer aanzien-
lijke verschillen te verwachten. De aanwezigen wijzen er echter op dat
deze verschillen niet allemaal moeten worden gecompenseerd. Er mag
geen dictatuur van het ‘level-playing field’ ontstaan. Deze moet zich
concentreren op concurrentiebedingen en niet op uitgangsposities.
Er wordt gewezen op het acute probleem van de verschillen tussen
de zorgsector en de volkshuisvestingssector m.b.t. het jaarverslaggevings-
recht en vraagstukken rondom concernvorming. Waarderingsvraagstuk-
ken zijn oplosbaar, de meeste problemen spelen bij het aanwendings-
vraagstuk. Onenigheid was er of dit betekende dat vervreemding ook
tegen andere prijzen dan marktwaarde mocht geschieden.
Ten aanzien van de duur van het overgangsregime is de meerderheid
voor een korte overgangstermijn zonder structureel vangnet (incidenteel
voor de ergste gevallen mag wel). Enkele aanwezigen delen dit niet en
zien de in de kapitaallastenbrief geschetste overgangstermijn als het
minimum noodzakelijke.
De aanwezigen realiseren zich dat de kennis en vaardigheden van het
huidige management in veel opzichten te kort schiet. Dit mag echter
geen reden zijn om de operatie niet door te zetten. Er mag in combi-
natie met flankerend beleid (scholing) op worden vertrouwd dat het
management zich deze nieuwe taken eigen zal maken. Bovendien loopt
het management ook al (beperkt) risico over de ‘niet-kapitaalsuitgaven’.
Ook door fusies, consolidaties en managementwisselingen zullen
problematische situaties opgelost worden. Duidelijkheid naar de bestuur-
ders is wel een voorwaarde. Deze duidelijkheid moet zich richten op het
takenpakket, de juridische omgeving en de beperkte rol van de overheid.
Juridisch moet er duidelijkheid komen over de omgang met eigendoms-
rechten. Dit is namelijk een belangrijke prikkel voor het management.
De overheid moet geen zekerheden verschaffen. Door hier ferm in te
zijn (ook in culturele verandering) wordt het management geprikkeld
om zich zo snel mogelijk de nieuwe taak eigen te maken. Zo ontstaat
duidelijkheid over de toenemende risico’s.
Sommigen wijzen erop dat momenteel al een toenemende verzakelijking
in de sector ontstaat. Zo moeten instellingen sinds 2006 ook een risico-
analyse in hun jaarverslag opnemen. Vastgoed krijgt daarin een promi-
nente plaats.
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Instellingen voeren in de regel publieke en private taken uit onder één
rechtspersoon. De overheid zou duidelijker moeten aangeven hoe ze hier
mee wil omgaan.
Belangrijk is ook dat de discussie over de kapitaallastenbrief niet een
te statisch karakter krijgt dat te veel vanuit de huidige situatie wordt
gevoerd. Het is belangrijk dat nieuwe toetreders een kans krijgen.
Dit geldt niet alleen voor ‘services’, maar ook voor ‘real estate’.
5.         Workshop PwC/HEAD in het kader van advisering over
           verzelfstandiging van vastgoed binnen de zorgsector,
           2 februari 2006
Deelnemers:
dhr. G.A. Born, ASVZ Groep
dhr. T. Klarenbeek, ASVZ Groep
dhr. G. van Loon, Ziekenhuis Rivierenland Tiel
dhr. C. Thijssen, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
dhr. L. Aalbers, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
dhr. J. de Bruin, Zorggroep Noorderbreedte
dhr. M.A.M. Castelijns, Stichting GGzE
dhr. J.P.J.M. Heesters, Stichting GGzE
dhr. P.P.T. Jeurissen, RVZ
dhr. J.H. Lindenbergh, PwC
dhr. E.J. van de Pol, PwC
dhr. W. Meester, PwC
dhr. J. van der Schaar
Inleiding vraagstelling RVZ
Allereerst licht de RVZ toe dat er vandaag een conceptadvies is gestuurd
aan de leden van de Raad en dat de deadline voor het definitieve advies
27 februari 2006 is. In het rapport zal ingegaan worden op de vastgoed-
problematiek als zodanig, de gevolgen van de (mogelijke) veranderingen
voor het management en de bijkomende juridische problemen (zoals
eigendomsrechten).
Afgesproken wordt dat de deelnemers aan deze discussie van PwC een
verslag toegezonden krijgen.
Presentatie vuistregels en discussie
Na een inleiding van PwC (de heer J.H. Lindenbergh) waarin met name
de vuistregels zoals PwC die heeft opgesteld worden toegelicht, start een
levendige discussie. Alhoewel vooraf een aantal stellingen is voorbereid,
blijkt dat er genoeg punten zijn waarover van gedachten wordt gewisseld
zonder expliciet de stellingen aan te houden.
RVZ                                       Management van vastgoed in de zorgsector 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Eén van de aanwezigen vertelt al 25 jaar niet meer bezig geweest te zijn
met dergelijke ratio’s en kengetallen. Wel is zijn verwachting dat je er als
bestuurder in de zorg in de toekomst niet meer aan zal ontkomen. Hij
verwacht hiermee aan de gang te moeten gaan, maar verwacht geen
grote problemen, aangezien dit met name een tijdsinvestering is.
De heer Lindenbergh geeft aan het gevoel te hebben dat de post Eigen
Vermogen - alhoewel per definitie een restpost - vooral in de zorg in het
verleden ook een restpost is geweest waar nauwelijks op werd gestuurd.
Dit wordt inderdaad erkend, is vooral ook veroorzaakt door de overheid:
instellingen die te rijk dreigden te worden werden afgeroomd.
Het waarborgfonds heeft gefungeerd als soort financieel keurmerk voor
de financiële situatie, wat betekent dat indirect toch wel gekeken moest
worden naar de vermogenspositie, en in het bijzonder ook naar het
eigen vermogen (gewenste omvang door WfZ 8%, toekomst 15%).
Een ander brengt in dat het (inderdaad) belangrijk is te kijken naar
de basis van de financiële situatie. Ratio’s zijn daar een instrument
voor, maar kennen ook hun beperkingen. Via verplichte waarderingen
en afschrijvingen van het onroerend goed in de verslaglegging (jaarreke-
ningen) worden de ratio’s sterk beïnvloed. Dit maakt de beoordeling
door een bank moeilijker en minder transparant.
Het grote verschil met het bedrijfsleven is dat zorginstellingen niet
streven naar het maken van winst, en ook niet naar Return on Invested
Capital (ROIC) of iets dergelijks. Bovendien is er een groot aantal facto-
ren die zorginstellingen niet zelf in de hand hebben. De grote afhanke-
lijkheid van met name beleidsbeslissingen van de overheid zorgen ervoor
dat je als bestuurder van een zorginstelling eigenlijk niet verder kunt
kijken dan 1,5 jaar. Dit is een spanningsveld tussen twee werelden,
enerzijds de ‘marktwereld’, anderzijds de ‘niet-markt wereld’.
Toch kun je wel enigszins de afhankelijkheid van zaken die je niet kunt
beïnvloeden meenemen in je kapitaalinvesteringsbeslissingen, wordt
geopperd. Je dient dit te beschouwen als een risicofactor, wat dus bete-
kent dat je een grotere risicofactor dient in te bouwen. De overheid zelf,
die enerzijds algemene regels stelt maar anderzijds op allerlei incidenten
reageert, wordt als één van de grootste risicofactoren genoemd.
De restwaardeproblematiek is essentieel. Dit houdt in dat je in de zorg
een kortere horizon moet hanteren. Het is niet goed mogelijk om 40 jaar
vooruit te kijken. Na ca. 20 jaar zijn vervolg- en vervangingsinvesterin-
gen aan de orde waarbij opnieuw vooruit gekeken moet worden.
Maar dit betekent volgens een ander dat als de bank inderdaad puur
rekening houdt met de restwaarde, in geval van een ziekenhuis (wat
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>eigenlijk geen ander bestemmingsmogelijkheid heeft) de restwaarde der-
mate laag wordt dat moet worden gevreesd voor flink duurdere zorg.
Een nuance die dan wordt aangebracht is dat je eigenlijk, luisterend
naar de voornoemde problematiek van een ziekenhuis, niet kunt spreken
van de gezondheidszorg. Er bestaan veel verschillende subsectoren, zoals
ziekenhuiszorg, ggz, gehandicaptenzorg, thuiszorg en verpleging en verzor-
ging. Er zou toch enige differentiatie moeten worden gemaakt tussen deze
disciplines. In het PwC-stuk wordt deze differentiatie beperkt gemaakt.
De berekeningen van PwC, zo beweert een van de aanwezigen, vallen
of staan met de boekwaarde (of de marktwaarde) wat kan leiden tot
kromme situaties. Bijvoorbeeld een zorgaanbieder met een kwalitatief
slecht bezit aan vastgoed (ervan uitgaande dat dit komt door beperkte
investeringen), en een (relatief ) gunstige ROIC, wordt door de bank
positiever beoordeeld dan een zorgaanbieder met een uitstekende
(maar dure) huisvesting, als gevolg waarvan de ROIC ongunstiger is.
Een oplossing waar één van de aanwezigen voor heeft gekozen, is te
kijken naar meerdere manieren voor de bouw van het vastgoed. Als
voorbeeld werd genoemd de afweging tussen een verpleeghuis aan het
ziekenhuis te bouwen of aan de overkant als een soort hotelfunctie.
Dit zou immers onder andere betekenen dat je het verzorgingstehuis
(later) ook op een andere manier zou kunnen inzetten (alternatieve
aanwendbaarheid). Geldt ook voor de kantoorfuncties binnen een
algemeen ziekenhuis. Ook de financiering is op die manier vanuit de
bouw beoordeeld: wil de aannemer of een woningbouwvereniging
niet meedoen als financier?
Eén van de aanwezigen juicht in dit verband de verhoging van het
eigen risico en de afname van het bouwregime toe. Bouwplannen zijn
als gevolg van de februaribrief aanzienlijk aangepast. De bedrijfswaarde-
benadering botst nog wel met de zorg. De kwaliteit daarvan staat pri-
mair, huisvesting is daaraan ondersteunend. Geld besparen op zorg
betekent dat het in veel gevallen ten koste gaat van de kwaliteit.
Toch hoeft het één het ander niet uit te sluiten, wordt door een ander
gemeend. Het gaat om de positionering van zorg (hoe bepaal je de juiste
en meest optimale locatie, met als voorbeeld de ZBC’s). Dit heeft grote
gevolgen voor vastgoedkeuzes.
Een valkuil die een van de aanwezigen ziet is het feit dat het personeel
ook mobiel moet worden als locaties van zorgaanbieders wijzigen.
Het personeel is nu gewend jaren achtereen naar dezelfde locatie te
komen, en zal dan naar verschillende locaties moeten komen. Dit vergt
flexibiliteit en dit betekent dat ook het personeel de ‘marktgedachte’
moet krijgen.
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Een ander gezichtspunt dat naar voren wordt gebracht is dat het niet
primair om de verhouding op de balans gaat (verhouding eigen
vermogen/vreemd vermogen), maar dat je een buffer moet hebben in je
exploitatie. Samenhang in kwaliteit van de investering en de exploitatie-
gevolgen (energiezuinig en onderhoudsvriendelijk) worden belangrijker.
Een probleem is de actueel te lage solvabiliteit. Het is noodzakelijk
geld aan zorg te onttrekken om eigen vermogen te ‘kweken’, zodat dit
kan worden ‘gebruikt’ om in de bouw te stoppen. Daar wordt tegenin
gebracht dat een andere benadering zou kunnen zijn dat vastgoed
rendeert, in plaats van dat vastgoed primair een kostenpost is.
Zelfstandig renderen van vastgoed betekent dat:
- een bepaald vastgoed energiezuinig kan zijn (techniek), onderhouds-
     vriendelijk kan zijn (techniek), flexibel gebouwd zou kunnen zijn
     (functioneel snel aan te passen),
- patiënt- en goederenlogistiek besparingen zouden kunnen opleveren,
- onrendabele onderbezette meters extern verhuurd kunnen worden
     (nu door de regelgeving ontmoedigd).
Feit blijft echter volgens een van de aanwezigen, ook al is het uitgangs-
punt dat vastgoed rendeert, dat er moeilijk in te schatten risico’s blijven,
zoals met name beleidsbeslissingen (de overheid als genoemd) en
de technologische ontwikkelingen (steeds meer zorgvormen buiten de
intramurale kliniek). Deze risico’s zullen gevolgen hebben voor de
keuze voor een bepaald vastgoed.
Een ander geeft aan dat het gaat om de vraag welke risico’s er zijn en
vooral waar die komen te liggen. Je moet oppassen dat niet het risico
bij jou (de zorgaanbieder) komt te liggen en anderen er met de winst
vandoor gaan. De rol van de overheid is dan cruciaal: een korte transitie-
periode en een vangnet voor de èchte schadegevallen, per geval objectief
door de overheid te beoordelen. Beperk het aantal uitzonderingsposities,
immers daarmee beperk je ook de ‘grensbewaking’ en houd je de materie
beter in control. Overigens mogen de instellingen, zoals de zaken er
nu voor staan, zelf bepalen in welk tempo men de veranderingen in de
kapitaallastenbekostigingssystematiek voor zichzelf van toepassing wenst
te verklaren.
Eigendom is cruciaal. Met name algemene ziekenhuizen zullen als
gebruiker nooit afhankelijk willen zijn van een verhuurder zo stelt één
van de aanwezigen. Verder speelt vooral bij de ziekenhuizen de beschik-
baarheidscomponent: de brandweerfunctie vereist overcapaciteit om
calamiteiten op te kunnen vangen. Dit leidt tot legitieme hogere lasten
in het eindproduct.
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Een opmerking over de hoogte van de ROIC: een ROIC van 5% is
volgens één van de aanwezigen veel te laag. In de woningbouwsector
geldt een ROIC van circa 6 á 6,5% en het risico in deze sector is lager
dan in de zorgsector. Dit betekent dat de ROIC in ieder geval hoger
moet liggen. Daarbij zal onderscheid moeten worden gemaakt naar
subsector: intramurale ouderenzorg bijvoorbeeld minder risico’s
(bezetting, alternatief aanwendbaar) dan high tech ziekenhuizen.
Een mogelijke onderbezetting in een ziekenhuis is een risico dat wordt
doorberekend in de kostprijs, waardoor zorg duurder wordt. Een ander
geeft aan dat hier ook juist een kans ligt. Een ziekenhuis kent relatief
veel vaste kosten dus een kleine bezettingsverbetering leidt direct tot
overdekking op de vaste kosten. Als overcapaciteit op een andere manier
kan worden ingevuld, kun je je concurrentiepositie verbeteren.
Wat betreft de vuistregels van PwC wordt opgemerkt dat wat betreft
de vaardigheden en competenties omtrent de vuistregels men er wel uit
komt. Echter ook in het primaire proces moet een cultuuromslag teweeg
worden gebracht (dus buiten de kamer van de economen en huisves-
tingsmedewerkers).
Ook wordt opgemerkt dat in de ‘care-wereld’ vaak de gedachte heerst
dat de cure-instellingen beter voorbereid zijn op deze ontwikkeling,
omdat dit vaak instellingen zijn die worden geleid door meer profes-
sioneel ingestelde managers. Dit zou echter in de praktijk wel eens
omgekeerd het geval kunnen zijn. Een ziekenhuis is immers complexer
en veelal groter, met bovendien ‘lastige’ medisch specialisten.
Een indicatie hiervoor is dat in het buitenland (waar meer sprake is
van ‘commerciële zorg’) meer ontwikkelingen hebben plaatsgevonden
in de care-sector dan in de cure-sector.
Afsluiting
Overheid, doe het snel en zorgvuldig, met veel aandacht voor indivi-
duele nazorg in plaats van twee of drie generieke systemen langdurig in
de lucht te laten!
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>RVZ Management van vastgoed in de zorgsector 70</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Financiering van kapitaal
Zorginstellingen zijn van oudsher gefinancierd met een mix van
verzekeringsgelden, eigen bijdragen en overheidsvergoedingen. Voor
zover dit niet voldoende was om het benodigde kapitaal op te brengen,
vond er meestal aanvullende financiering plaats vanuit het particulier
initiatief (donaties en verkoop overbodige bezittingen) en de lokale en
provinciale overheden. Investeringen werden vaak in één keer betaald
(à fonds perdu). Dit systeem begon na de Tweede Wereldoorlog te kra-
ken als gevolg van achterstallige investeringen, groeiende vraag naar
zorg en snel toenemende kosten van investeringen.
Het gevolg was dat de rijksoverheid de financiering van de investeringen
meer en meer begon te reguleren. De instellingen konden aanvankelijk
de stringente afschrijvings- en rentebepalingen nog opvangen door
positieve bezettingsresultaten; een gevolg van de sterk stijgende productie
na de komst van het Ziekenfondsenbesluit (1941), maar dit loste het
probleem niet duurzaam op. In 1958 mochten instellingen de kapitaal-
lasten op basis van de werkelijke historische kosten in hun tarief opne-
men. Indien ze hiervoor een beroep moesten doen op vreemd vermogen,
stond de rijksoverheid garant. Integrale kapitaallastentarieven op basis
van vervangingswaarde werden zowel onmogelijk als onwenselijk geacht1.
De Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) hebben we te danken aan
de bouwexplosie die volgde op de gunstige voorwaarden waaronder
de instellingen nu hun investeringen konden financieren. Planning en
regulering waren de antwoorden op de opgeroepen vraag naar kapitaal.
Dit systeem bleek uiteindelijk echter onvoldoende effectief en de
investeringsruimte werd begrensd met een budgettair plafond, overigens
zonder wettelijke basis. Het hierdoor ontstane gejuridiseerde mengsel
van planning en budgettering kennen we als aanbodregulering. Het
heeft wettelijke pendanten in de planning van voorzieningen (WZV),
de bekostiging daarvan (WTG) en de uiteindelijke financiering door
sociale ziektekostenverzekeringen (AWBZ en ZFW). Planning (WZV)
en bekostiging (WTG) van bouw vielen onder verschillende wetten
waardoor een goed afstemmingsmechanisme noodzakelijk was.
Sinds het einde van de jaren tachtig kiest de overheid ervoor om de
markt geleidelijk weer meer ruimte te geven. De liberalisering van de
kapitaallasten liep in dit beleid niet voorop, maar instellingen hebben
wel geleidelijk meer mogelijkheden gekregen. De beleidsvoornemens
van de overheid zijn dan ook als de voltooiing van een sinds lange tijd
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>ingezet beleid te zien. Bekende voorbeelden van eerdere maatregelen
zijn: de budgettering van apparatuur en inventaris, de rentenormering,
de meldingsregeling voor kleinschalige bouw en de komst van trekkings-
rechten voor de instandhoudingsbouw. Instellingen zijn dus al gewend
aan financieel risico voor een deel van de kapitaallasten.
Noot
1
     De mogelijkheid om individuele ziekenhuizen een normatief
     kapitaalstarief te laten berekenen waarbij men kon anticiperen op
     toekomstige uitgavenstijgingen werd door Groot onwenselijk geacht.
     Hij vond dat dit op gespannen voet stond met het beginsel van een
     efficiënte kostprijscalculatie, want:
     “Indien men de premie der vooruitgang (kostencalculatie op basis
     van vervangingswaarde) aan de ziekenhuizen zelf laat toevallen en
     de inkomsten een basis vormen voor de handhaving van de relatieve
     positie van het afzonderlijke ziekenhuis, bestaat het gevaar, dat een
     andere doelstelling van het tarief, nl. de grondslag voor het redelijk
     gevoerde beleid, doorkruist wordt. Kostprijscalculatie als basis voor
     efficiënt beheer vereist een exactheid, welke ten enenmale ontbreekt
     bij een kostenberekening welke de continuïteit van het bedrijf wil
     dienen. (...) Calculatie der vooruitgang in de tarieven kan zelfs ook
     de doelstelling van de prijsvorming nl. kader voor efficiënt beheer
     frustreren, omdat het ziekenhuis in bezit komt van liquiditeiten,
     welke voor allerlei doelen aangewend kunnen worden, indien geen
     bijzondere maatregelen genomen worden”.
     Hij was daarbij vooral bang dat instellingen de opgebouwde
     liquiditeiten zouden benutten om verliezen als gevolg van slecht
     management af te dekken. De overheid zou dan alsnog extra
     middelen moeten investeren, want Groot zag het faillissement van
     een slecht geleide zorginstelling noch als een reële, noch als een
     wenselijke oplossing.
     “Het is zeer de vraag, of het gewenst is ondoelmatig beleid in de
     ziekenhuiswereld op dezelfde wijze te corrigeren, als zulks geschiedt
     in de ondernemingsgewijze productie. De aard van het ziekenhuis,
     de plaats van het ziekenhuis in het maatschappelijk bestel, het
     belang van de patiënt verzetten zich tegen een correctief dat eerst
     bij manifest wanbeheer tot een ondergang van het ziekenhuis leidt.
     Men dient maatregelen te treffen om wanbeheer zo spoedig
     mogelijk te signaleren en te corrigeren” (Groot, 1960).
     Men was blijkbaar bang voor de gevolgen van ‘overmatige
     liquiditeit’. Geen integrale kapitaalslastentarieven dus in 1960.
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Gewenste vermogensgroei van zorginstellingen
bij verschillende uitgangssituaties
Tabel 1      Normale instelling met 8% eigen vermogen
Uitgangspunten:
- Solvabiliteit ultimo 2005 (eigen vermogen/omzet in %) is: 8.
- Gewenste solvabiliteit in % (conform uitgangspunt Wfz) is: 15.
- Te bereiken uiterlijk eind 2012 (conform februaribrief )
      vennootschapsbelastingdruk in % belastbare winst is: 0.
                                    Eigen vermogen        vpb        groei in  groei in %
                          jaar-       in %    in euro’s   afdracht   euro’s    van omzet
    jaar         omzet    ultimo      omzet   groei netto            bruto     bruto
   2006           100        9,00       9%        1,00     0,00       1,00       1,00
   2007           107      10,70       10%        1,70     0,00       1,70       1,59
   2008           114      12,59       11%        1,89     0,00       1,89       1,65
   2009           123      14,70       12%        2,11     0,00       2,11       1,72
   2010           131      17,04       13%        2,34     0,00       2,34       1,79
   2011           140      19,64       14%        2,60     0,00       2,60       1,85
   2012           150      22,51       15%        2,88     0,00       2,88       1,92
Bron: PricewaterhouseCoopers (bewerking RVZ)
Conclusie:
Als instelling op eigen kracht onder gegeven uitgangspunten solvabiliteit
wil verbeteren dan moet zij een operationele marge realiseren die op-
loopt tot 1,92% van de omzet (operationele marge is bruto winst voor
belastingen en na rente). Bij 20% eigen vermogen geldt al een reeks
die oploopt tot 2,91%.
 Tabel 2     Instelling met laag eigen vermogen (5%)
Uitgangspunten:
- solvabiliteit ultimo 2005 (eigen vermogen/omzet in %) is: 5
- gewenste solvabiliteit in % (conform uitgangspunt Wfz) is: 20
- te bereiken uiterlijk eind 2012 (conform februaribrief )
      vennootschapsbelastingdruk in % belastbare winst is: 0
                                    Eigen vermogen        vpb        groei in  groei in %
                          jaar-       in %    in euro’s   afdracht   euro’s    van omzet
    jaar         omzet    ultimo      omzet   groei netto            bruto     bruto
   2006           100        7,14       7%        2,14     0,00       2,14       214
   2007           107        9,94       9%        2,79     0,00       2,79       2,61
   2008           114      13,08       11%        3,15     0,00       3,15       2,75
   2009           123      16,63       14%        3,54     0,00       3,54       2,89
   2010           131      20,60       16%        3,97     0,00       3,97       3,03
   2011           140      25,05       18%        4,45     0,00       4,45       3,17
   2012           150      30,01       20%        4,97     0,00       4,97       3,31
Bron: PricewaterhouseCoopers (bewerking RVZ)
RVZ                                                Management van vastgoed in de zorgsector 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Conclusie:
Als instelling op eigen kracht onder gegeven uitgangspunten solvabiliteit
wil verbeteren dan moet zij een operationele marge realiseren die op-
loopt tot 2,32% van de omzet (operationele marge is bruto winst voor
belastingen en na rente). Bij 20% eigen vermogen is dit 3,31%.
Tabel 3      Instelling met hoog eigen vermogen (11%)
Uitgangspunten:
- solvabiliteit ultimo 2005 (eigen vermogen/omzet in %) is: 11
- gewenste solvabiliteit in % (conform uitgangspunt Wfz) is: 15
- te bereiken uiterlijk eind 2012 (conform februaribrief )
      vennootschapsbelastingdruk in % belastbare winst is: 0
                                    Eigen vermogen        vpb        groei in  groei in %
                          jaar-       in %    in euro’s   afdracht   euro’s    van omzet
    jaar         omzet    ultimo      omzet   groei netto            bruto     bruto
   2006           100      11,57       12%        0,57     0,00       0,57       0,57
   2007           107      12,99       12%        1,42     0,00       1,42       1,33
   2008           114      14,56       13%        1,56     0,00       1,56       1,37
   2009           123      16,28       13%        1,72     0,00       1,72       1,40
   2010           131      18,16       14%        1,89     0,00       1,89       1,44
   2011           140      20,24       14%        2,07     0,00       2,07       1,48
   2012           150      22,51       15%        2,27     0,00       2,27       1,52
Bron: PricewaterhouseCoopers (bewerking RVZ)
Conclusie:
Als instelling op eigen kracht onder gegeven uitgangspunten solvabiliteit
wil verbeteren dan moet zij een operationele marge realiseren die op-
loopt tot 1,52% van de omzet (operationele marge is bruto winst voor
belastingen en na rente). Bij 20% eigen vermogen loopt de reeks op
tot 2,51%.
Er is gerekend met een ontwikkeling volume BBP van 4% en prijs
van 3%.
RVZ                                                Management van vastgoed in de zorgsector 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Checklist consequenties van het liberaliseren
van kapitaallasten; vastgoedbeleid en beheer
zorginstellingen
Het toezicht op het bestuur
-   Is de raad geïnformeerd over de kapitaalslastenbrief
    van februari 2005?
-   Is de raad op de hoogte van het voornemen van de overheid om
    nieuwbouw en investeringen te liberaliseren en daarmee vastgoed-
    beslissingen met hun gevolgen voor het kapitaal en de exploitatie van
    een zorginstelling onderdeel te maken van de prijs van zorgprestaties?
-   Volgt de raad deze ontwikkelingen?
-   Vraagt de raad het bestuur zorg te dragen voor een tijdige informa-
    tievoorziening inzake de ontwikkeling van de liberalisering?
-   Vraagt de raad het bestuur om vroegtijdig de toekomstige aspecten
    en gevolgen in kaart te brengen?
-   Realiseert de raad zich dat het liberaliseren van nieuwbouw en
    investeringen meer (ondernemende) mogelijkheden maar ook een
    toename van het risico inzake het financiële beleid en beheer met
    zich meebrengt?
-   Agendeert de raad aspecten en gevolgen van de liberalisering, zoals:
    - het anders omgaan met een financieel resultaat (vroeger
         “afgestemd” op wet en regelgeving, in de toekomst als facet
         van het ondernemend beleid),
    - overzicht van in huis relevante aanwezige kennis en kunde,
    - het verantwoordelijk worden voor bezettingsverschillen,
    - de financiering van het benodigde kapitaal,
    - het rendement op kapitaal,
    - de veranderingen in de kapitaalsbehoefte,
    - het aantrekken van kapitaal op kapitaalsmarkten en
    - het marktgerichte balansbeheer?
-   Gaat de raad na welke additionele competenties op het niveau van
    het bestuur aan de orde komen bij het liberaliseren van nieuwbouw
    en investeringen?
-   Heeft de raad een beeld van de aanwezige competenties, onder
    andere van het strategisch vermogen van bestuur en management
    op het gebied van geliberaliseerde nieuwbouw en investeringen of
    vastgoedbeleid?
RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>-   Vraagt de raad het bestuur na te gaan wat de gevolgen zijn van
    de liberalisering op terreinen als:
    - kennis en kunde van het management onder het bestuur,
    - de financiële afdeling / boekhouding,
    - ICT en
    - de interne informatievoorziening?
-   Heeft de raad het bestuur gevraagd de gevolgen van het liberaliseren
    van nieuwbouw en investeringen in kaart te brengen, wat betreft:
    - de te stellen doeleinden en te bereiken resultaten?
    - het daaraan verbonden risico?
    - het opzetten en het reguleren van een treasurybeleid?
    - het beheer van de kapitaalgoederen?
    - de daarvoor benodigde kennis en mankracht?
    - de inventarisatie dan wel het bevorderen van kennis
         en kunde ten aanzien van:
         - het strategisch vastgoedbeleid of de planning,
         - de basis of vuistregels,
         - het trackrecord en de betrouwbaarheid van de
             financiële prestaties,
         - het balansbeheer,
         - het solvabiliteitbeheer (sturen van marges) en
             liquiditeitsbeheer inclusief bijbehorende begrotingen,
         - de investeringsselectie,
         - de keuze van bancaire relaties,
         - de waardebepaling van bezit,
         - het beheer van (werk)kapitaal ook wel treasury genoemd en
         - het sturen van de bezetting
    - de in te huren adequate financiële expertise.
-   Ziet de raad toe op de verantwoording van het bestuur van:
    - de kapitaallasten en de wijzigingen daarin?
    - de doelstelling(en) van het beleid inzake het vastgoed en
         van het vastgoedbeheer?
    - de doelstelling van het vermogensbeheer?
    - het gevoerde treasurybeleid / vermogensbeheer?
    - de juridische vormgeving van het vastgoedbeheer:
         - eigendom,
         - huur,
         - in samenwerking met derden,
         - in concernverband of
         - in een aparte rechtspersoon.
-   Denkt de raad mee over:
    - de doelstelling(en) van het beleid inzake het vastgoed
         en van het vastgoedbeheer?
    - de doelstelling(en) van het vermogensbeheer?
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>De Raad van Toezicht zelf
Gaat de raad na welke additionele competenties het gevolg zijn van
het liberaliseren van nieuwbouw en investeringen op het niveau van
het bestuur?
-    Is in de raad voldoende ervaring, kennis en inzicht aanwezig om de
     verantwoording van het bestuur op het gebied van geliberaliseerde
     nieuwbouw en investeringen te kunnen beoordelen?
-    Is de raad op de hoogte van in de samenleving, de bancaire wereld
     en de accountancy gebruikelijke basis of vuistregels voor kapitaals-
     verschaffing, financieel beleid en beheer (corporate finance)?
-    Wordt het profiel van de raad bijgesteld als gevolg van het
     liberaliseren van nieuwbouw en investeringen?
-    Is in het profiel van de raad ervaring, inzicht en kennis
     dienaangaande opgenomen?
-    Wordt bij de planning van de bevordering van bekwaamheid of van
     de deskundigheidsbevordering aandacht geschonken aan het toe-
     zicht op de geliberaliseerde nieuwbouw en investeringen?
RVZ                                      Management van vastgoed in de zorgsector 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>RVZ Management van vastgoed in de zorgsector 78</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Bijlage 6
Lijst van afkortingen
AWBZ          Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
CBZ           College bouw zorginstellingen
CSZ           College sanering zorginstellingen
CTG/Zaio      College Tarieven Gezondheidszorg/Zorgautoriteit i.o.
DBC           Diagnose Behandel Combinatie
ggz           geestelijke gezondheidszorg
HBO           hoger beroepsonderwijs
HFMA          Healthcare Financial Management Association
ICT           Informatie- en Communicatietechnologie
nkc           normatieve kapitaallastencomponent
NS            Nederlandse Spoorwegen
PPS           Publiek-Private Samenwerking
PwC           PricewaterhouseCoopers
RIAGG         Regionale instelling voor ambulante geestelijke
              gezondheidszorg
RIBW          Regionale instellingen voor begeleid wonen
ROIC          Return on Invested Capital
RvB           Raad van Bestuur
RvT           Raad van Toezicht
RVZ           Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
TK            Tweede Kamer
UK            United Kingdom
UMC           Universitair Medisch Centrum
USA           United States of America
VROM          ministerie van Volkshuisvesting,
              Ruimtelijke Ordening en Milieu
VWS           ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wfz           Waarborgfonds zorgsector
WMO           Wet maatschappelijke ondersteuning
WTG           Wet tarieven gezondheidszorg
WTZi          Wet toelating zorginstellingen
WZV           Wet ziekenhuisvoorzieningen
ZBC           Zelfstandig Behandelcentrum
ZFW           Ziekenfondswet
ZVW           Zorgverzekeringswet
RVZ                               Management van vastgoed in de zorgsector 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>RVZ Management van vastgoed in de zorgsector 80</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Bijlage 7
Literatuur
Alles, M., et al. Vastgoed op eigen benen: verzelfstandiging van de
exploitatie van het vastgoed in de zorgsector (rapport iov IWZ).
Amsterdam: RIGO Research en Advies BV, 2002.
Arcares, GGZ Nederland, LVT, NVZ, VGN. Brief aan de leden van
de vaste commissie voor VWS van de Tweede Kamer over eigendom
van zorginstellingen/transparante tarieven in de gezondheidszorg,
6 september 2005.
Arcares, GGZ Nederland, LVT, NVZ, VGN. Zorgbrede Goverancecode,
Utrecht: 2005.
Atun, R.A. en M. McKee. Is the private finance initiative dead?
BMJ, 2005, 331. 792-793.
Bartman, S.M. en A.F.M. Dorresteijn. Van het concern. Vijfde druk.
Deventer: Kluwer, 2003.
Bellers, H.J. Structuur en werkwijze Waarborgfonds voor de zorgsector.
SFB 63/PRZ, p. III 1.4-1-21.
Breemer ter Stege, C. De zorgboulevard: chemotherapie en
funschopping. ZM, 2005, no. 10., p. 12-14.
Carlson, D.A. Jr. Cath the eye of the capital markets. HFM, mei 2005.
College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen. Circulaire eigendoms-
verhoudingen. Staatscourant, 2003, nr. 70, p. 18.
College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen. Monitoring gebouwkwaliteit in
de Verpleging en Verzorging 2005; + Overzicht scores naar instelling of
rechtspersoon. Utrecht: CBZ: 2005.
College Sanering en Bouwcollege. Circulaire wijzigen eigendoms-
verhoudingen en afstoten onroerende zaken. Staatscourant, 2004,
nr. 126, p. 18.
College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen. Onroerende zaken,
juli 2005.
RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen. Toetsingskader onroerende
zaken, juli 2005.
College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit io. Beleidsregel
verrekening boekwinsten bij verkoop. Utrecht: CTG/Zaoi, 2004.
College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit io. Beleidsregel
aanvullende inkomsten zorginstellingen. Utrecht: CTG/Zaoi, 2004.
College Tarieven Gezondheidszorg Zorgautoriteit io. Beleidsregel
steunverlening aan instellingen met financiële problemen. Utrecht:
CTG/Zaoi, 2004.
Conijn, J. en K. Domen. Vastgoed uit de zorg (iov VWS).
Amsterdam: RIGO Research en Advies BV, 2005.
Ernst & Young. Health sciences. Meer aandacht voor corporate
governance bij zorginstellingen: ziekenhuizen volgen trend bedrijfsleven.
Ernst & Young. Health sciences. Corporate governance bij ziekenhuizen
– meting 2005: een periodiek onderzoek naar de status van corporate
governance bij ziekenhuizen.
Ernst & Young. Health sciences. Is de planning- en controlcyclus
voldoende ingericht op de introductie van marktwerking en DBC’s
in de gezondheidszorg: enquêteresultaten. September, 2005.
Ernst&Young. Health sciences. Meer aandacht voor corporate governan-
ce bij ziekenhuizen: een periodiek onderzoek naar de status van corpora-
te governance bij Nederlandse ziekenhuizen. November, 2004.
Gerritsen, E. en C. Sterks (red.) Omvang en betekenis van reserves
bij publieke instellingen: bedrijfsvoering bij de overheid en de
non-profitsector. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2005.
Groot, L.M.J. Prijsvorming van Ziekenhuisdiensten. Roermond: 1960.
Gupta Strategists. The Pied Piper of Hamelin. Wich tunes are Dutch
hospitals playing? Study of major developments in markts, operations
and finances of Dutch hospitals 2003-2004.
Hendriks, R.W.F. De stichting in concernverband: enkele privaatrechte-
lijke en fiscaalrechtelijke beschouwingen. Tjeenk Willink, 1994.
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>HFMA/GE Healthcare Financial Services. Financing the fu-ture Report
1. How Are hospitals financing the future? Access tot capital in health
care today. Westchester: HFMA/GE, 2003.
HFMA/GE Healthcare Financial Services. Financing the fu-ture Report
2. How Are hospitals financing the future? Capital spending in health
care today. Westchester: HFMA/GE, 2004.
HFMA/GE Healthcare Financial Services. Financing the fu-ture Report
3. How Are hospitals financing the future? The future of capital
spending. Westchester: HFMA/GE, 2004.
HFMA/GE Healthcare Financial Services. Financing the fu-ture Report
4. How Are hospitals financing the future? The future of capital access.
Westchester: HFMA/GE, 2004.
Hoek, H. Concerns in de gezondheidszorg (2). ZM Magazine, 1998, nr. 4.
Meersma, K.D. Notitie inzake de nota Transparantie en integrale
tarieven in de gezondheidszorg ten behoeve van VGN, Arcares, V&V,
NVZ, GGZ Nederland en LVT.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Beleidsvisie Wet
toelating zorginstellingen (WTZi), versie 3 juni 2005.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Besluit houdende
uitvoering van enige bepalingen van de Wet toelating zorginstellingen
(Uitvoeringsbesluit WTZi) (concept). Den Haag: VWS, 2004.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief aan de
voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal over brieven
NVZ en AWBZ-brancheorganisaties over transparante en integrale
tarieven in de gezondheidszorg, 11 september 2005.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief aan de
voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-Generaal. Vragen WTZi,
kenmerk DBO-CB-U-2623500.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief aan de
Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal over Transparante
en integrale tarieven in de gezondheidszorg. Tweede Kamer der
Staten-Generaal, Nr. 27659-54.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief aan de voorzitter
van de Eerste Kamer der Staten-Generaal over antwoorden op vragen van
de Eerste Kamer over integrale tarieven in de zorg, 30 september 2005.
RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief minister aan de
Koningin: nader rapport inzake het ontwerp van een algemene maatregel
van bestuur, houdende uitvoering van enige bepalingen van de Wet toela-
ting zorginstellingen (Uitvoeringsbesluit WTZi). Den Haag, VWS, 2004.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van de minister
aan alle besturen van inrichtingen voor gezondheidszorg als bedoeld
in art. 1, eerste lid, onder c van de Wet ziekenhuisvoorzieningen:
bekendmaking van beleid inzake eigendomsverhoudingen binnen
de gezondheidszorg in Nederland.
Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer.
Besluit beheer socialenhuursector van 9 oktober 1992.
Nationaal Ziekenhuisinstituut. Financiële statistiek 1971:
psychiatrische ziekenhuizen, 1972.
Nationaal Ziekenhuisinstituut. Financiële statistiek 1971:
verpleegtehuizen, 1972.
Nationaal Ziekenhuisinstituut. Financiële statistiek 1971:
ziekenhuizen, 1972.
Nationaal Ziekenhuisinstituut. Financiële statistiek 1980 in de instel-
lingen van intramurale gezondheidszorg, enkele uitkomsten, 1981.
Nationaal Ziekenhuisinstituut. Financiële statistiek 1987:
psychiatrische ziekenhuizen, landelijke tabellen, 1987.
Nationaal Ziekenhuisinstituut. Financiële statistiek 1987:
verpleeghuizen voor somatisch-zieken, landelijke tabellen, 1987.
Nationaal Ziekenhuisinstituut. Financiële statistiek 1987:
zwakzinnigeninrichtingen, landelijke tabellen, 1987.
Neele, J. et al. Vastgoed van verzorgingshuizen en verpleeghuizen: een
landelijk beeld van het boekwaardeprobleem (iov VWS) Amsterdam:
RIGO Research en Advies BV, 2002.
NVZ vereniging van ziekenhuizen. Brief aan de leden van de vaste
commissie voor VWS van de Tweede Kamer over transparante en
integrale tarieven in de gezondheidszorg.
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>RebelGroup/Zorgconsult. Pps: de weg voorwaarts voor GHZ?
Onderzoek in opdracht van het Groene Hart Ziekenhuis. Gouda:
Groene Hart Ziekenhuis.
RIGO Research en Advies BV. Vastgoed uit de zorg. In opdracht
van VWS. Amsterdam: RIGO, 2005.
Robinson, J.C. Capital Finance and Ownership Conversions In Health
Care. Health Affairs, 19, 2000, no. 1, p. 56-71.
Ru, H.J. de, J.L. Burggraaf en L.A.J. Spaans. De maatschappelijke
onderneming. Den Haag: Boom Juridische uitgevers, 2005.
Samenwerking Havenziekenhuis en Erasmus MC van start;
persbericht 30 augustus 2005, Erasmus MC.
Schilfgaarde, P. van. Van de BV en de NV. Negende druk.
Arnhem: Gouda Quuint BV, 1992.
Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. Besluit van 29 februari
2000, houdende regels inzake de financiële gevolgen van sanering van
instellingen voor gezondheidszorg (Besluit sanering instellingen voor
gezondheidszorg). Staatsblad 2000, nr. 124.
Tweede Kamer der Staten Generaal. Wet toelating zorginstellingen.
Den Haag, SDU, vergaderjaar 2000-2006. Nr. 27659.
Vereniging Nederlandse Gemeenten. Brief aan de Vaste Commissie
voor VROM; standpunt Europese commissie inzake sociale verhuur.
Den Haag: VNG, 2005.
VWS Regeling jaarverslaggeving zorginstellingen. Staatscourant 1999,
nr. 246 p. 12.
VWS Verschaffen van informatie inzake eigendomsverhoudingen binnen
de gezondheidszorg in Nederland. Staatscourant, 1999, nr. 67, p. 19.
VWS Wijziging regeling jaarverslaggeving zorginstellingen.
Staatscourant 2003, nr. 126, p. 15.
Waarborgfonds voor de zorgsector. Jaarverslag 2000. Utrecht: Wfz, 2001.
Waarborgfonds voor de zorgsector. Jaarverslag 2002. Utrecht: Wfz, 2003.
Waarborgfonds voor de zorgsector. Jaarverslag 2004. Utrecht: Wfz, 2005.
RVZ                                   Management van vastgoed in de zorgsector 85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>Woonzorg Nederland. Brief aan de minister van VWS met commentaar
op de ‘februaribrief ) inzake wijziging van de financiering van intramu-
raal verblijf en Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi 27657).
Zorgconsult Nederland. Langs de meetlat 2005; Raden van toezicht
in de zorg. Lezing Th.P.M. Schraven, NVTZ, 2006.
RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 86
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de RVZ (www.rvz.net).
Tevens kunt u de adviezen telefonisch aanvragen bij de RVZ (079 3 68 73 11). De publicaties
van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn alleen telefonisch te bestellen.
Adviezen en achtergrondstudies
06/04     Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector: economische en                  €     15,00
          juridische aspecten (achtergrondstudie bij het advies Management
          van vastgoed in de zorgsector)
06/03     Dossier management van vastgoed in de zorgsector (achtergrond-               €     15,00
          studie bij het advies Management van vastgoed in de zorgsector)
06/02     Management van vastgoed in de zorgsector                                     €     15,00
06/01     Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg                            gratis
05/15     Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief                €     15,00
05/14     De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het buitenland            €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking
          in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/13     Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrijwilligers in de         €     15,00
          langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een
          beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/12     Achtergronden voor internationale vergelijkingen van langdurige zorg         €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking
          in Nederland: de AWBZ in perspectief
05/11     Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige ouderenzorg              €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking
          in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/07     Medische diagnose: achtergrondstudies (achtergrondstudie                     €     15,00
          bij het advies Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid)
05/06     Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid                                 €     15,00
05/05     Weten wat we doen: verspreiding van innovaties in de zorg                    €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Van weten naar doen)
05/04     Van weten naar doen                                                          €     15,00
05/03     Briefadvies Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier                        gratis
05/02     De WMO in internationaal perspectief                                         €     15,00
          (achtergrondstudie bij briefadvies WMO)
05/01     Briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning                                     gratis
04/09     De GHORdiaanse knoop doorgehakt                                                    gratis
          (gezamenlijk advies met de Raad voor het openbaar bestuur)
04/08     Gepaste zorg                                                                 €     15,00
04/07     Met het oog op gepaste zorg                                                  €     15,00
          (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
              RVZ                                   Management van vastgoed in de zorgsector 87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>04/06  De invloed van de consument op het gebruik van zorg                           €     15,00
       (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/04  De Staat van het Stelsel: achtergrondstudies                                  €     15,00
04/03  Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balanced                  €     15,00
       scorecard (achtergrondstudie bij het advies De Staat van het Stelsel)
04/02  Indicatoren in een zelfsturend systeem, prestatie-informatie voor             €     15,00
       systeem, toezicht, beleid en kwaliteit (achtergrondstudie bij het advies
       De Staat van het Stelsel)
04/01E The state of the system                                                             gratis
       (Engelse vertaling van het advies De Staat van het stelsel)
04/01  De Staat van het Stelsel                                                      €     15,00
03/15  Acute zorg (achtergrondstudie)                                                €     15,00
03/14  Acute zorg                                                                    €     15,00
03/13  Gemeente en zorg (achtergrondstudie)                                          €     15,00
03/12  Gemeente en zorg                                                              €     15,00
03/10  Kiezen in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies                €     15,00
       Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/09  Marktconcentraties in de ziekenhuissector (achtergrondstudie                  €     15,00
       bij het advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg)
03/08  Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg                                       €     15,00
03/07  Internetgebruiker en kiezen van zorg                                          €     15,00
       (resultatenonderzoek bij het advies Van patiënt tot klant)
03/06  Zorgaanbod en cliëntenperspectief                                             €     15,00
       (achtergrondstudie bij het advies Van patiënt tot klant)
03/05  Van patiënt tot klant                                                         €     15,00
03/04  Marktwerking in de medisch specialistische zorg: achtergrondstudies           €     15,00
03/03  Anticiperen op marktwerking (achtergrondstudie bij het advies                 €     15,00
       Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/02  Health Care Market Reforms & Academic Hospitals in international
       perspective (achtergrondstudie bij het advies Marktwerking in de              €     15,00
       medisch specialistische zorg)
03/01  Marktwerking in de medisch specialistische zorg                               €     15,00
02/19  Consumentenopvattingen over taakherschikking in de                            €     15,00
       gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies Taakherschikking
       in de gezondheidszorg)
02/18  Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie                   €     15,00
       bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/17  Taakherschikking in de gezondheidszorg                                        €     15,00
02/15  Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies (achtergrond-            €     15,00
       studies en debatverslagen bij het advies Gezondheid en gedrag)
02/14  Gezondheid en gedrag                                                          €     15,00
02/13  De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en gevolgen voor de             €     15,00
       gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Biowetenschap en beleid)
02/12  Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid                                     €     15,00
02/11  Biowetenschap en beleid                                                       €     15,00
           RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>02/10      Want ik wil nog lang leven                                                    €     15,00
           (achtergrondstudie bij Samenleven in de samenleving)
02/09      Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies NIZW,                  €     15,00
           Bureau HHM op CD-ROM)
02/07      Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg                                    €     15,00
           (resultaten onderzoek bij E-health in zicht)
02/06      Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht)                 €     15,00
02/05      E-health in zicht                                                             €     15,00
02/04      Professie, profijt en solidariteit                                            €     15,00
           (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
02/03      Meer markt in de gezondheidszorg                                              €     15,00
           (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
02/02      'Nieuwe aanbieders' onder de loep: een onderzoek                              €     15,00
           naar private initiatieven in de gezondheidszorg
           (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
02/01      Winst en gezondheidszorg                                                      €     15,00
01/11      Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem                                            €     13,61
           (achtergrondstudie bij Volksgezondheid en zorg)
01/10      Volksgezondheid en zorg                                                       €     13,61
01/09      Nieuwe gezondheidsrisico's bij voeding (achtergrondstudie                     €     13,61
           bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/08      Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico's (achtergrondstudie            €     13,61
           bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/07      Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren                         €     13,61
01/05      Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie)                   €     11,34
01/04E     Healthy without care                                                          €      9,08
00/06      Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dossier)               €     19,29
00/04      De rollen verdeeld: achtergrondstudies                                        €     13,61
           (achtergrondstudie bij De rollen verdeeld)
00/03      De rollen verdeeld                                                            €     13,61
Bijzondere publicaties
05/16      Adviseren aan de andere overheid                                                    gratis
           (verslag van de invitational conference, 16 juni 2005)
05/10      Uw stem in de WMO (brochure bij het briefadvies                                     gratis
           Wet Maatschappelijke Ondersteuning (05/01)
           en het advies Gemeente en zorg (03/12))
05/09      Internetgebruiker en veranderingen in de zorg                                 €     15,00
05/08E     The Dutch health care market: towards healthy competition                           gratis
           (Engelse vertaling samenvattingen van de adviezen Winst en
           gezondheidszorg, Marktwerking in de medisch specialistische zorg
           en Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
04/11      RVZ: sanus sine cure (rapport bij evaluatieverslag 2000-2004)                       gratis
04/10      Evaluatierapport RVZ 2000-2004                                                      gratis
               RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>04/05     Tot de klant gericht (conclusies van de invitational conference               €     15,00
          Van patiënt tot klant)
03/11E The preferences of healthcare customers in Europe                                      gratis
03/11     De wensen van zorgcliënten in Europa                                          €     15,00
02/16     Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen                             €     15,00
01M/02 Meer tijd en aandacht voor patiënten?                                                  gratis
          Hoe een nieuwe taakverdeling kan helpen
01M/01E E-health in the United States                                                   €     11,34
01M/01 E-health in de Verenigde Staten                                                  €      9,08
01M/03 Publieksversie Verzekerd van zorg                                                €      6,81
01M/02 De RVZ over het zorgstelsel                                                      €      9,08
01M/01 Management van beleidsadvisering                                                 €     11,34
00/05     Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)                                €      6,81
Signalementen met achtergrondstudies
Sig 05/04 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: essays en maat-                  €     15,00
          schappelijk debat (behoort bij briefadvies Houdbare solidariteit
          in de gezondheidszorg (06/01) en bij Houdbare solidariteit in
          de gezondheidszorg: signalement (Sig 05/02).
Sig 05/03 Risicosolidariteit en zorgkosten (achtergrondstudie bij Houdbare              €     15,00
          solidariteit in de gezondheidszorg)
Sig 05/02 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: signalement                      €     15,00
Sig 05/01 Het preventieconcert: internationale vergelijking van                         €     15,00
          publieke gezondheid
Sig 03/01 Exploderende zorguitgaven                                                     €     15,00
Publicaties Centrum Ethiek en Gezondheid
          Signalering Ethiek en Gezondheid 2003                                               gratis
          Signalering Ethiek en Gezondheid 2004                                               gratis
          Signalering Ethiek en Gezondheid 2005                                               gratis
          De vertwijfeling van de mantelmeeuw 2004                                            gratis
          Bundel achtergrondstudies Economisering van zorg                                    gratis
          en beroepsethiek (2004)
              RVZ                                    Management van vastgoed in de zorgsector 90
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>Publicaties Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking
De commissie is een ad hoc adviescommissie ingesteld door de minister van VWS,
ondersteund door het secretariaat van de RVZ.
VGV        Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken                                        gratis
05/04      (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV        Bestrijding vrouwelijke genitale verminking: achtergrondstudie                       gratis
05/03      (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV        Genitale verminking in juridisch perspectief                                         gratis
05/02      (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV        Bestrijding vrouwelijke genitale verminking                                          gratis
05/01
Werkprogramma’s en jaarverslagen
00/02      Werkprogramma RVZ 2001 - 2002                                                        gratis
04/12      Jaarverslag 2002 - 2003 RVZ                                                          gratis
02/08      Jaarverslag 2001 RVZ                                                                 gratis
01/06      Jaarverslag 2000 RVZ                                                                 gratis
00/01      Jaarverslag 1999 RVZ                                                                 gratis
               RVZ                                     Management van vastgoed in de zorgsector 91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>RVZ Management van vastgoed in de zorgsector 92</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>