<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Zinnige en duurzame
zorg
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Zoetermeer, 2006
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Kern van het advies
Zinnige en duurzame zorg: transparante keuzen in de
zorg voor een houdbaar zorgstelsel
Welk probleem lost dit advies op?
Doordat de zorguitgaven sneller stijgen dan de economie
groeit, neemt de druk op het zorgstelsel toe. Er valt niet langer
te ontkomen aan het stellen van duidelijke grenzen ten aanzien
van welke zorg wel en welke zorg niet uit gemeenschapsgelden
betaald moet worden. Dit advies geeft de methodologie, inclu-
sief de criteria, aan om tot transparante beslissingen te komen.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
Niet langer voor de consument weinig inzichtelijke procedures
en ad hoc beslissingen, maar een consistente transparante en
rechtvaardige afweging waarvan de basis stoelt op ‘harde’
kwantitatieve gegevens.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
Net als voor de zorgconsument worden de grenzen aan de
zorg duidelijk. De zorgverlener wordt een kader geboden
waarbinnen hij gepaste zorg op het niveau van de individuele
zorgconsument kan bieden.
Wat kost het?
Het beschikbare geld voor de gezondheidszorg wordt beter
besteed. Er zijn geen meerkosten. Met hetzelfde geld kan meer
gezondheidswinst behaald worden.
Wat is nieuw?
Beslissingen worden in het vervolg in twee fasen genomen. De
eerste fase, waarin kwantitatieve onderzoeksgegevens de basis
vormen, leidt tot een principebesluit op basis van een plafond
voor de kosten van een interventie in euro’s per QALY per
jaar en een drempel voor ziektelast. In de tweede fase wordt
het principebesluit maatschappelijk getoetst. Afwijkingen van
het principebesluit zijn alleen mogelijk wanneer deze goed
beargumenteerd kunnen worden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
    Samenvatting                                           5
1   Adviesopdracht                                       10
1.1 Inleiding                                             10
1.2 Beleidsvragen                                         10
1.3 De functie van het advies                             11
1.4 Domein                                                11
1.5 Werkwijze                                             12
2   Het verdelingsprobleem                               13
2.1 Inleiding                                             13
2.2 Te hanteren criteria en hun operationalisatie         15
2.3 Samenhang tussen de te hanteren criteria              22
2.4 Object van beoordeling                                22
2.5 Maatschappelijk draagvlak                             24
2.6 Samenvatting                                          29
3   Oplossingsrichtingen                                 30
3.1 Inleiding                                             30
3.2 Te hanteren criteria en hun operationalisatie         30
3.3 Samenhang tussen de te hanteren criteria              35
3.4 Object van beoordeling                                36
3.5 Maatschappelijk draagvlak                             37
3.6 Samenvatting                                          38
4   Aanbevelingen                                        40
4.1 Inleiding                                             40
4.2 Te hanteren criteria en hun operationalisatie         40
4.3 Samenhang tussen de te hanteren criteria              42
4.4 Object van beoordeling                                45
4.5 Maatschappelijk draagvlak                             45
    Bijlagen
1   Adviesvraag                                           51
2   Verantwoording van de adviesprocedure                 53
3   Prioriteren op basis van gegevens                     69
4   Lijst van afkortingen                                 97
5   Referenties en noten                                  99
    Overzicht publicaties RVZ                           111
RVZ                                 Zinnige en duurzame zorg 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>RVZ Zinnige en duurzame zorg 4</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Samenvatting
De dubbele vergrijzing en de voortschrijdende technologie zijn    Het zorgstelsel moet duur-
redenen om zich zorgen te maken over de houdbaarheid van          zaam zijn
het zorgstelsel dat gebaseerd is op solidariteit. Iedereen heeft
immers evenveel recht op een goede gezondheid en op goede
zorg. Om dit te bereiken moeten de beschikbare middelen zo
eerlijk en adequaat mogelijk ingezet worden. Dit kan door de
zorg beter te organiseren, onnodige fouten te vermijden, te
voorkomen dat behandelingen worden uitgevoerd op plaatsen
waar onvoldoende expertise beschikbaar is, enz. Een ander
belangrijk middel is op adequate wijze te bepalen wat wel en
wat niet uit collectieve middelen betaald wordt.
In vrijwel alle landen is er een grens aan de collectieve mid-    Collectieve middelen zijn be-
delen die aan gezondheidszorg besteed kunnen worden. Dit          grensd
geldt zelfs voor de meest welvarende landen. Dit betekent dat
niet in alle gevallen voldaan kan worden aan de vraag naar
zorg. Hoe men het ook wendt of keert, er zullen grenzen moe-
ten worden gesteld aan het uit collectieve middelen betalen
van zorg. Deze vaststelling leidt onmiddellijk tot de vraag:
“Hoe moeten de grenzen worden getrokken?” Over deze vraag
hebben zich al vele commissies in binnen- en buitenland gebo-
gen. Eén van de bekendste commissies was de Commissie
Dunning. Deze commissie presenteerde in 1991 de ‘trechter
van Dunning’ met als boodschap: een interventie komt voor
vergoeding in aanmerking wanneer vier ‘zeven’ gepasseerd
worden c.q. wanneer voldaan wordt aan vier criteria: noodza-
kelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen rekening en
verantwoording. In de praktijk is het niet eenvoudig gebleken
deze ‘trechter’ toe te passen.
Onder meer door ZonMw uitgezet onderzoek laat zien dat            Financiële middelen worden
keuzen voor wel of niet vergoeden van interventies slechts in     niet optimaal ingezet
beperkte mate geschiedt op basis van ‘harde’ gegevens, zoals
kosteneffectiviteitgegevens, en veel meer op weinig transpa-
rante overwegingen, onder meer gevoed door de lobby van
consumentengroepen, media, e.d. Dit betekent dat er momen-
teel wel degelijk grenzen worden getrokken, maar dat dit ge-
beurt op ad hoc basis en dat gesproken kan worden van een
zekere mate van willekeur. Dit heeft tot gevolg dat de voor de
zorg beschikbare middelen niet optimaal worden ingezet.
Tot op heden heeft dit nog niet tot onoverkomelijke span-         Kostenontwikkelingen zullen
ningen geleid. Te voorzien is echter dat dit in de nabije toe-    tot spanningen gaan leiden
komst wel gaat gebeuren. Redenen hiervoor zijn onder meer
de ontwikkeling van de medische technologie, denk hierbij aan
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>het op de markt komen van dure geneesmiddelen en de dubbe-
le vergrijzing. De maatschappij zal een keuze moeten maken:
gaan we op de huidige voet verder, of kiezen we voor een zo
transparant mogelijk en duurzaam systeem, met als doel collec-
tieve middelen zodanig in te zetten dat deze optimaal rende-
ment qua gezondheid en kwaliteit van leven opleveren en
rechtvaardig verdeeld worden, opdat de zorg betaalbaar blijft.
In dit advies wordt gekozen voor laatstgenoemde optie.
Vastgesteld kan worden dat een grote mate van consensus            Eenstemmigheid over te
bestaat over de vraag welke criteria gehanteerd moeten worden      gebruiken criteria
voor de prioriteitenstelling met betrekking tot de bekostiging
van zorg uit collectieve middelen. Deze criteria zijn:
- noodzakelijkheid/zorgbehoefte: hoe hoger deze is, hoe
    eerder de zorg voor financiering uit collectieve middelen in
    aanmerking komt;
- effectiviteit en kosten: hoe meer waar de zorg voor zijn
    geld biedt (‘value for money’) in de zin van betere gezond-
    heid of betere kwaliteit van leven c.q. hoger niveau van
    welzijn (‘evidence based healthcare’) en hoe lager de daar-
    toe te maken kosten, des te eerder komt zorg voor finan-
    ciering uit collectieve middelen in aanmerking;
- rechtvaardigheid: de criteria moeten rechtvaardigheid weer-
    spiegelen, zoals door de burger waargenomen; zij moeten
    gelijke toegang tot zorg waarborgen.
Vele commissies, waaronder de Commissie Dunning, hebben            Criteria moeten in samenhang
een sequentiële toepassing van de door hen aanbevolen criteria     toegepast worden
voorgesteld. De RVZ adviseert een samenhangende toepassing
van de hiervoor genoemde criteria. Hierbij wordt een onder-
scheid gemaakt in kwantificeerbare en niet kwantificeerbare
criteria. Een te nemen beslissing over het al dan niet vergoe-
den van een interventie begint met een analyse op basis van
kwantificeerbare criteria: het criterium ‘noodzakelijkheid’,
geoperationaliseerd als ziektelast, waarmee normatief invulling
wordt gegeven aan één van de rechtvaardigheidsaspecten, en
het criterium ‘effectiviteit en kosten’. Deze samenhangende
afweging leidt tot een principebesluit tot al dan niet vergoeden
uit collectieve middelen. Dit is de fase van assessment.
Vervolgens dient een maatschappelijke toetsing plaats te           Maatschappelijke toetsing is
vinden van het resultaat van de assessmentfase. In deze fase       belangrijk
van appraisal komen de niet kwantificeerbare criteria aan de
orde, waardoor een maatschappelijke correctie op het ‘tech-
nisch’ verkregen principebesluit mogelijk wordt. In geval de
uitkomst van de maatschappelijke toetsing anders is dan de
uitkomst van de assessmentfase dient dit herziene besluit ex-
pliciet verantwoord te worden. Om te bewaken dat dit twee
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>fasensysteem daadwerkelijk wordt toegepast, en dat niet zoals
in de huidige praktijk het accent veelal op de appraisalfase ligt,
dient een daartoe geautoriseerde instantie erop toe te zien dat
de besluitvorming volgens deze fasen ordentelijk verloopt.
Voorwaarde is wel dat er richtlijnen voor te gebruiken onder-       Richtlijnen voor onderzoeks-
zoeksmethoden vastgesteld en gehanteerd dienen te worden,           methoden zijn nodig
zodat de uitkomsten van onderzoek onderling vergelijkbaar
zijn. Duidelijkheid moet worden verschaft over de robuustheid
van (de resultaten van het) onderzoek. Daarnaast moet reke-
ning gehouden worden met de doelmatigheid van de assess-
ment. In bepaalde gevallen kan het immers niet doelmatig zijn
om dergelijke analyses uit te voeren.
De Raad is voorstander van een transparant systeem. Dit kan         Transparantie is nodig
alleen bereikt worden door vooraf aan te geven, en dus niet in
het ongewisse te laten, welke grenzen er bij de assessmentfase
gesteld worden. De Raad beveelt aan het principebesluit om
een interventie al dan niet uit collectieve middelen te vergoe-
den te baseren op een drempel voor de ziektelast en een pla-
fond voor de kosten van een interventie per QALY per jaar,
gerelateerd aan de ziektelast met een nader te stellen maxi-
mum. Het is niet aan de Raad om deze grenzen in maat en
getal te bepalen; deze grenzen dienen democratisch bepaald te       Politiek moet de grenzen aan-
worden. Om het debat hierover te stimuleren, denkt de Raad          geven
aan een drempel van 0,1 voor de ziektelast - interventies bij
aandoeningen met een ziektelast van 0,1 of minder worden
dan niet vergoed - en een plafond van € 80.000 per QALY per
jaar als maximum bij een ziektelast van 1,0 voor de kosten van
een interventie.
De assessmentfase wordt hiermee vertaald in een rekenkundig         Beginnen met kwantitatieve
model, dat op dit moment zeker niet volmaakt is en waarbij          benadering
niet alle methodologische problemen zijn opgelost. De Raad is
echter van mening dat een onvolmaakte kwantitatieve benade-
ring, waarvan men de beperkingen kent, te verkiezen is boven
een louter kwalitatieve benadering waarin sprake is van een
grote mate van willekeur en transparantie ontbreekt. Het is te
vergelijken met een primitieve meetmethode als de schaal van
Beaufort voor windsterkte.
Sir Francis Beaufort bedacht in 1805 de schaal over de wind-
sterkte die naar hem genoemd is. De schaal beschrijft het ge-
drag van een fregatschip, zeilend aan de wind. De waarden 0
t/m 4 vertellen iets over de vaart die het schip maakt door het
water, alle zeilen zijn dan bijgezet. Bij de waarden 5 t/m 9
wordt telkens een zeil weggenomen. En van 10 t/m 12 hebben
we het over overleven. Voor de zeevaart bleek dit een goed
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>hulpmiddel. De Britse Marine stelde het gebruik van Beauforts
schaal verplicht in 1838.
Vergeleken met de huidige methode van windkrachtmeting is
de schaal van Beaufort primitief. Desalniettemin heeft menig
zeeman zijn leven te danken aan het feit dat over windkracht
in maat en getal kon worden gecommuniceerd.
In dit model wordt weliswaar rekening gehouden met recht-          Vervolgens kwalitatieve
vaardigheidsaspecten door de ziektelast te verdisconteren,         toetsing
maar hiermee wordt nog geen recht gedaan aan alle aspecten
van rechtvaardigheid. Ook andere rechtvaardigheidsaspecten
kunnen deels gekwantificeerd worden en bij assessment en
appraisal worden meegenomen. Bij verdere ontwikkeling van
de assessmentfase van het model, bijvoorbeeld door heersende       Assessment versterkt apprai-
maatschappelijke opvattingen hierin beter te verwerken, kan de     sal
appraisalfase versterkt worden.
Voor veel interventies, en zeker voor die in de care sector, zijn  Prioriteit geven aan onderzoek
momenteel geen gegevens over effectiviteit en kosten beschik-      naar interventies die veel geld
baar. Het zal ook niet mogelijk zijn deze gegevens op afzienba-    kosten
re termijn beschikbaar te krijgen. Dit kost immers tijd en geld.
De Raad adviseert prioriteit te geven aan onderzoek naar de
effectiviteit en de kosten van die interventies die zorgen voor
het grootste beslag op de collectieve middelen en naar inter-
venties waar naar verwachting het meeste winst te behalen is.
Aangezien verstandelijke handicap en dementie de duurste
diagnosegroepen zijn, dient met prioriteit onderzoek gedaan te
worden naar de werkzaamheid en kosteneffectiviteit van zorg
voor deze groepen. De Raad beveelt aan bedoeld onderzoek
op te nemen in het programma doelmatigheid van ZonMw.
De Raad wil met nadruk stellen dat dit advies alleen betrekking    Dit advies gaat over de me-
heeft op de te hanteren methodologie in de assessmentfase          thode; een volgend advies zal
voor de bepaling van wat wel en wat niet uit collectieve midde-    gaan over wie wat moet doen
len betaald moet worden. Een nadere uitwerking van de ap-
praisalfase en van de rollen en verantwoordelijkheden van de
te onderscheiden partijen, waaronder politiek, overheid, be-
roepsbeoefenaren en burgers zal in een twede advies over dit
onderwerp worden gegeven. De Raad heeft ervoor gekozen
om eerst dit advies uit te brengen waarin de methodologie en
een globale procedure worden weergegeven. Voor de vervolg-
stap is het belangrijk dat dit advies kan rekenen op de steun
van politiek, overheid en maatschappij. De Raad bepleit dan
ook dat de minister van VWS dit thema met het parlement
bespreekt.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>RVZ Zinnige en duurzame zorg 9</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>1       Adviesopdracht
1.1     Inleiding
‘De burger vindt volksgezondheid en zorg belangrijke zaken.        De bomen groeien niet tot in
Het is echter een realiteit dat de beschikbare middelen beperkt    de hemel
zijn. Dit brengt een grote verantwoordelijkheid voor alle be-
trokkenen met zich mee om de beschikbare middelen zo goed
mogelijk in te zetten. De vraag waarin geïnvesteerd moet wor-
den, leidt meer dan eens tot moeilijke afwegingen.’ Aldus de
vier inleidende zinnen van de adviesaanvraag (zie bijlage 1) die
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg heeft voorgelegd.
Wanneer de vraag naar zorg in zijn totaliteit uit collectieve
middelen gehonoreerd zou worden, dan zouden de ermee
samenhangende kosten groter zijn dan de financiële middelen
die door de maatschappij momenteel ter beschikking worden
gesteld. Het gegeven budget voor de zorg stelt grenzen aan
wat uit de collectieve middelen betaald wordt en wat niet. De
beslissingen die in dit kader genomen worden, leiden meer dan      Beslissingen zijn vaak wille-
eens tot discussie. In de praktijk blijken veel van dergelijke     keurig
beslissingen een ad hoc karakter te hebben en niet gebaseerd te
zijn op een consequente toepassing van vooraf geformuleerde
criteria. Discussie ontstaat ook omdat genomen beslissingen
onvoldoende transparant zijn.
1.2     Beleidsvragen
De te beantwoorden hoofdvraag is: “Hoe moeten prioriteiten
worden gesteld voor de inzet van collectieve middelen voor
gezondheidszorg?” Deze vraag valt uiteen in drie deelvragen:
1. Welke criteria moeten gehanteerd worden om te bepalen
     of een bepaald type zorg uit de collectieve middelen gefi-
     nancierd moet worden?
2. Hoe moet het proces rond de toepassing van deze criteria
     verlopen?
3. Hoe moet dit proces organisatorisch ingebed worden?
Op verzoek van het ministerie van VWS besteedt dit advies
vooral aandacht aan de eerste vraag en daar waar dit het proces
betreft, aan de samenhang tussen de criteria en hoe deze sa-
menhang te bereiken. De derde vraag - het benoemen van de
organisaties die op welk moment welke activiteiten in het pro-
ces moeten ondernemen - komt in dit advies niet aan de orde.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Het is pas zinvol dit uit te werken nadat het ministerie een
standpunt ten aanzien van dit advies heeft ingenomen.
1.3     De functie van het advies
In alle Westerse landen bestaat discussie over de omvang en
beperking van de collectieve middelen ten behoeve van ge-
zondheidszorg. Dit geldt zelfs voor de meest welvarende lan-
den. Dit betekent dat niet in alle gevallen voldaan kan worden
aan de vraag naar zorg. Hoe men het ook wendt of keert er
zullen grenzen moeten worden gesteld aan het uit collectieve
middelen bieden van zorg. Deze vaststelling leidt onmiddellijk
tot de vraag: “hoe worden de grenzen getrokken?” Een be-
langrijke eis die aan een adequaat antwoord op deze vraag
gesteld wordt, is dat de hiervoor te nemen beslissingen zoveel
mogelijk consistentie en transparantie vertonen. In het verle-    Consistentie en transparantie
den genomen beslissingen worden nog te veel als te weinig         zijn nodig
samenhangend en ondoorzichtig beschouwd. Dit advies poogt
met name een bijdrage te leveren aan de discussie over het
bereiken van consistentie ten aanzien van te nemen beslissin-
gen over zorg die uit collectieve middelen betaald wordt.
1.4     Domein
Verdelingsvraagstukken doen zich op drie niveaus voor:
a. Macroniveau: hoeveel is de maatschappij bereid om via
      collectieve middelen uit te geven aan gezondheidszorg?
b. Mesoniveau: waarvoor worden de voor de gezondheids-
      zorg beschikbaar gestelde collectieve middelen ingezet:
      voor welke vormen van preventie, cure en care?
c. Microniveau: welke aanspraken, producten, diensten wor-
      den uit collectieve middelen betaald?
Daarnaast is het uitermate relevant welke keuzen worden ge-
maakt op het niveau van de operationele gezondheidszorg.
Het uit te brengen advies beperkt zich tot verdelingsvraag-
stukken op het tweede niveau: op basis van welke criteria en in
welke onderlinge samenhang tussen deze criteria moeten prio-
riteiten gesteld worden bij een gegeven beperkt budget? Overi-
gens zal duidelijk zijn dat hetgeen er in de spreekkamer ge-
beurt, uiterst relevant is voor de wijze waarop de voor de zorg
beschikbaar gestelde collectieve middelen verdeeld worden.
Het domein van het advies betreft verdelingsvraagstukken met      Dit advies is ‘zorgbreed’: cure,
betrekking tot cure, care en preventie als geheel, en is dus niet care en preventie
beperkt tot één van deze sectoren. In dit advies wordt getracht
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>tot een afweging te komen die over de verschillende sectoren
heen gaat. Het gaat dan om afwegingen die op centraal niveau
- door de rijksoverheid - worden gemaakt. Daarmee blijven
beschouwingen over de inzet van collectieve middelen op
lokaal niveau, bijvoorbeeld die in het kader van de WMO,
buiten beschouwing. Dit geldt ook voor de verdeling van mid-
delen die burgers op vrijwillige basis bijeenbrengen, bijvoor-
beeld in de vorm van aanvullende verzekeringen.
Het advies zal niet ingaan op te maken keuzen die betrekking
hebben op zorg die niet collectief gefinancierd wordt.
1.5     Werkwijze
Dit advies is voorbereid onder leiding van de raadsleden mr.
A.A. Westerlaken en prof. dr. T.E.D. van der Grinten.
Teneinde de tekst van dit advies beknopt te houden, wordt
voor de onderbouwing van dit advies verwezen naar de publi-
catie ‘Zicht op zinnige en duurzame zorg’. Hierin zijn vier
studies van externe deskundigen, de resultaten van een door
het bureau Flycatcher uitgevoerd onderzoek onder internetge-
bruikers over hun prioriteiten en hun wensen met betrekking
tot de betrokkenheid van het publiek bij beslissingen over het
al dan niet vergoeden van zorg uit collectieve middelen, en een
inventarisatie van de bevindingen van (regerings)commissies in
binnen- en buitenland opgenomen.
Ook heeft het secretariaat gesprekken met deskundigen en
belanghebbenden gevoerd en literatuur bestudeerd. De resulta-
ten hiervan zijn in twee bijeenkomsten met deskundigen en
belanghebbenden uit het veld, te weten op 14 februari en 1
maart 2006, besproken.
Een gedetailleerde verantwoording van de adviesprocedure is
opgenomen in bijlage 2.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>2       Het verdelingsprobleem
2.1     Inleiding
Het nemen van beslissingen over de vraag hoe een beperkt
budget aan financiële middelen moet worden ingezet om zo
goed mogelijk te voldoen aan de zorgbehoeften van de bevol-
king, is verre van eenvoudig. Nederland is niet het enige land
dat met deze problematiek worstelt. Sinds het eind van de
jaren tachtig zijn in verschillende Westerse landen pogingen      Er moeten keuzen gemaakt
ondernomen om tot prioriteitenstelling te komen. In alle ge-      worden
vallen is de aanleiding nagenoeg hetzelfde geweest. De financi-
ele middelen die voor gezondheidszorg ter beschikking gesteld
kunnen worden, zijn beperkt; in ieder geval geringer dan de
kosten die het honoreren van alle vraag met zich mee zou
brengen. De vergrijzing leidt tot een toenemende vraag en de
toepassing van nieuwe technologieën leidt tot hogere kosten.
Het gevolg is dat de gemeenschap keuzen moet maken.
Daarbij bestaat behoefte aan een transparant proces. Niet
volstaan kan worden met een impliciet proces, waarbij op ad
hoc basis beslissingen worden genomen over het al dan niet
bekostigen van bepaalde vormen van zorg uit de collectieve
middelen. Momenteel is dit laatste echter wel het geval. Er
worden keuzen gemaakt, maar dit geschiedt slechts in beperkte
mate op basis van ‘harde’ gegevens, zoals kosteneffectiviteit-
gegevens, en meer op weinig transparante overwegingen, on-
der meer gevoed door de lobby van consumentengroepen en
media. Dit betekent dat er momenteel wel degelijk grenzen
worden getrokken, maar dat dit gebeurt op ad hoc basis en dat     Meer gezondheidswinst voor
gesproken kan worden van een zekere mate van willekeur. Dit       minder geld is mogelijk
heeft tot gevolg dat de voor de zorg beschikbare middelen niet
optimaal worden ingezet.
Tot op heden heeft dit nog niet tot onoverkomelijke spannin-
gen geleid. Te voorzien is echter dat dit in de nabije toekomst
wel gaat gebeuren doordat de zorguitgaven sneller groeien dan
de economie. Redenen hiervoor zijn onder meer de ontwikke-
ling van de medische technologie, denk aan het op de markt        Bij onveranderd beleid zullen
komen van dure geneesmiddelen, en de dubbele vergrijzing.         spanningen optreden
Zo geeft het Centraal Planbureau aan dat de zorguitgaven in
de periode 2008-2011 bij ongewijzigd beleid harder groeien
dan het BBP, waardoor zowel de totale als de collectief gefi-
nancierde zorguitgaven als percentage van het BBP in deze
periode met ongeveer 1% punt zullen stijgen1. Gestreefd zou
moeten worden naar een zo transparant mogelijk en duurzaam
systeem met als doel collectieve middelen zodanig in te zetten
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>dat deze optimaal rendement qua gezondheid en kwaliteit van
leven opleveren en rechtvaardig verdeeld worden, opdat de
zorg betaalbaar blijft. Doel is om tot een expliciet proces te
komen dat gedragen wordt door de maatschappij.
Het achterliggende doel is te bewerkstelligen dat het stelsel       Doel is het zorgstelsel duur-
duurzaam c.q. betaalbaar blijft. Het gaat dus om de houdbaar-       zaam te doen zijn
heid van het systeem dat gebaseerd is op solidariteit2. Iedereen
heeft evenveel recht op een goede gezondheid en op goede
zorg. Zo mag inkomen hiervoor geen bepalende factor zijn.
Om dit te bereiken dienen de beschikbare middelen zo ade-
quaat mogelijk ingezet te worden. Het thema van dit advies is
één onderdeel daarvan. Er zijn vele andere thema’s die zeker
zo belangrijk zijn om dit doel te bereiken. Denk onder meer
aan het beter organiseren van de zorg, het voorkómen van
onnodige fouten, het voorkómen van het uitvoeren van be-
handelingen op die plaatsen waar onvoldoende expertise be-
schikbaar is, enz.
Zoals aangegeven, is de problematiek van de prioriteiten-           Er is al veel discussie over te
stelling in de zorg in verschillende landen onderwerp van dis-      stellen prioriteiten geweest
cussie geweest. In Nederland geschiedde dit onder meer door
de Commissie Keuzen in de zorg, bekend als de Commissie
Dunning, een opdracht te verlenen. Deze opdracht hield in te
bezien welke criteria kunnen worden gebruikt om te bepalen
welke voorzieningen wel of niet in het publiek gefinancierde
pakket moeten worden opgenomen. De Commissie stelde voor
om alle zorg een trechter met vier ‘zeven’ te laten passeren,
namelijk noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en
eigen rekening en verantwoording. Alleen zorg waarvan de
toetsing op alle vier de criteria positief uitvalt, en dus alle ze-
ven passeert, zou in het pakket moeten worden opgenomen.
Hierbij is een benadering gekozen waarbij criteria werden
benoemd op basis waarvan zorgvormen werden ‘gefilterd’:
uitsluitend zorgvormen die alle filters passeerden, zouden
collectief gefinancierd moeten worden. Ook in veel andere
landen is deze sequentiële benadering toegepast. Een overzicht
van in binnen- en buitenland ondernomen activiteiten in dit
kader is opgenomen in de publicatie ‘Zicht op zinnige en
duurzame zorg’.
De impact van de gegeven adviezen is evenwel betrekkelijk           Adviezen te over, maar
klein geweest. Feitelijk werden zij nergens echt geïmplemen-        implementatie laat te wensen
teerd met uitzondering van die van de Oregon Health Services        over
Commission. Deze activiteit leverde een lijst van interventies
voor collectieve financiering. Hierbij moet worden aangete-
kend dat het proces dat hiervoor doorlopen werd anders was
dan hetgeen geadviseerd werd. Het betrof hier vooral het be-
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>wijs van werkzaamheid en doelmatigheid en de rol van het
publiek. In Nieuw Zeeland en Zweden zijn de gegeven advie-
zen in beperkte mate geïmplementeerd3.
De gegeven adviezen hebben wel tot een grote mate van con-
sensus geleid wanneer het gaat om de criteria die voor het
stellen van prioriteiten in de gezondheidszorg gehanteerd zou-
den moeten worden. Niet alleen in Nederland, maar ook in
andere democratieën blijkt de politiek echter niet in staat de
voorgestelde ‘modellen’ te hanteren4.
Idealiter is het streven erop gericht om een model te hanteren
dat is gebaseerd op heldere, hanteerbare criteria die maat-
schappelijk draagvlak hebben. Toepassing van een dergelijk
model zou op een transparante wijze uitsluitsel moeten geven
over de vraag of een bepaalde zorgvorm uit collectieve midde-
len betaald moet worden. Er is echter een aantal problemen.
Deze zijn:
- de te hanteren criteria en hun operationalisatie;
- de samenhang tussen de te hanteren criteria;
- het object van beoordeling;
- het maatschappelijk draagvlak.
In de volgende paragrafen worden deze problemen toegelicht.
2.2     Te hanteren criteria en hun operationalisatie
In deze paragraaf wordt een aantal criteria besproken die re-
levant zijn voor de beslissing om bepaalde zorg al dan niet uit
collectieve middelen te betalen. De selectie is gebaseerd op de
studie ‘Prioriteitenstelling in de gezondheidszorg; een inventa-  Over de te hanteren criteria is
risatie van de bevindingen van (regerings)commissies in bin-      brede consensus
nen- en buitenland’5, op gesprekken met deskundigen en op de
conclusies getrokken uit de consultatieve besprekingen op 14
februari en 1 maart 2006.
Het criterium noodzakelijkheid
Dit criterium is niet alleen in Nederland maar ook elders
moeilijk operationaliseerbaar gebleken6,7. De Gezondheids-        Des te ernstiger de ziekte des
raad geeft er de voorkeur aan dit criterium te vervangen door     te hogere prioriteit
het beter te operationaliseren criterium ‘ziektelast’. Daarmee
wordt bedoeld de individuele, aandoeningsgebonden, ziektelast
(ofwel: de door de samenleving onderschreven voor het ‘ge-
middelde’ individu geldende ziektelast)8.
Het criterium effectiviteit/werkzaamheid
De ‘gouden standaard’ voor het bepalen van de werkzaamheid
van een interventie is de Randomized Control Trial (RCT).
                                                                  De patiënt moet baat hebben
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg bij
                                                                  15 een behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Volgens Maarse kan echter slechts 20% van alle mogelijke
medische interventies door middel van een RCT op effectivi-
teit onderzocht worden. Daarbij hebben ziekenhuisingrepen en
farmacologische therapieën de overhand. Als evidence based
medicine en RCT’s de norm zouden worden, kan dit ertoe
leiden dat zorg waarop zulke studies moeilijk toepasbaar zijn,
zoals care, in een ongunstiger positie komt. Dit leidt dan tot
een beleid waarin zorg niet wordt gegeven omdat deze beter is,
maar vooral omdat deze beter onderzocht kan worden9.
Ervan uitgaande dat deze inschatting van Maarse juist is, dan          Onderzoek naar effectiviteit is
zullen voor de resterende 80% van de interventies noodge-              soms moeilijk
dwongen minder betrouwbare methoden gebruikt moeten
worden. Dit leidt tot meer onzekerheid. Het is de vraag hoe
daarmee moet worden omgegaan. In ieder geval is het van
belang dat bij het presenteren van de resultaten van uitgevoer-
de studies adequaat beschreven is welke methodologie, aan-
namen en overwegingen men gekozen heeft10.
Het criterium doelmatigheid/kosteneffectiviteit
Het criterium doelmatigheid betreft de afweging van baten en
lasten. Daarbij gaat het dus om de vraag hoeveel baten kunnen
worden verkregen door de inzet van hoeveel van de beschik-             Doelmatigheid:
bare middelen. Feitelijk betekent dit criterium een overlap met        zoveel mogelijk waar voor ons
het criterium effectiviteit. Het is dus zuiverder om als criteri-      geld
um de kosten in beschouwing te nemen en dit te relateren aan
effectiviteit.
Wat de baten zijn, gerelateerd aan het doel van de interventie,        Baten van zorg kunnen per
verschilt per sector van de zorg. Een paar voorbeelden: cura-          sector verschillen
tieve zorg is gericht op gezondheidswinst of behoud van ge-
zondheid. Dit geldt ook voor preventieve zorg: wat is het
verwachte aantal extra levensjaren en/of de verwachte verbe-
tering van kwaliteit van leven. Bij diagnostisch onderzoek zijn
de baten de waarde van de informatie die het onderzoek ople-
vert. Bij voortplantingsgeneeskunde betreft het de mate van
succes van zwangerschap en geboorte (gecorrigeerd met kwali-
teitsfactor). De care is gericht op de verbetering van het wel-
bevinden van de cliënt. Om interventies in deze sectoren te
kunnen vergelijken moeten de tellers (de baten) in dezelfde
eenheid uitgedrukt worden. Bovendien moet er overeenstem-
ming bestaan over welke elementen worden meegenomen.
Hetzelfde geldt voor de noemers (de lasten). Voor de noemers
is de eenheid hetzelfde (kosten in euro’s), maar er bestaat
verschil van mening over wat als kosten moet worden aange-
merkt. Tot op heden is er geen sprake van de toepassing van
een standaardmethodiek.
RVZ                                           Zinnige en duurzame zorg 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Daar staat tegenover dat, wanneer men dit criterium om reden
dat er nog geen standaardmethodiek wordt toegepast, buiten
beschouwing zou laten, de beschikbare gelden onevenredig
verdeeld zullen worden. Zo leiden ad hoc afwegingen ertoe dat      Er is veel ondoelmatigheid
in bepaalde gevallen onevenredig veel geld naar bepaalde in-
terventies gaat, waarbij de kosteneffectiviteit van die interven-
ties veel geringer is dan alternatieve interventies. Graham is in
de VS voor 185 behandelingen zoals die in de praktijk worden
verricht, nagegaan wat deze kostten en opbrachten. De kosten
waren 21,4 miljard dollar en de opbrengst ongeveer 592.000
gewonnen levensjaren. Indien dezelfde hoeveelheid geld was
uitgegeven aan de meest kosteneffectieve behandelingen, dan
was de opbrengst 1.230.000 levensjaren geweest, dus 638.000
meer ofwel meer dan het dubbele11. In de Harvard Life-Saving
Study werden 139 voorgestelde overheidsregelingen bestu-
deerd. In totaal bedroegen de implementatiekosten 4,11 mil-
jard dollar per jaar. Het aantal gewonnen levensjaren werd
berekend op 94.000. Indien dezelfde hoeveelheid geld jaarlijks
in de meest kosteneffectieve regelingen zou worden geïnves-
teerd, zou dit 211.000 levensjaren opleveren, ook ruim het
dubbele. Deze voorbeelden illustreren het belang van het crite-
rium ‘doelmatigheid’.
Er zijn verschillende manieren om de doelmatigheid te meten:
kostenminimalisatie, kostenbatenanalyse, kosteneffectiviteits-
analyse en kostenutiliteitsanalyse. In de studie ‘Afbakening van
het basispakket; de rol van het doelmatigheidscriterium’
beschrijven Brouwer en Rutten deze methoden12. De                  Kostenutiliteitsanalyse meest
kostenutiliteitsanalyse is momenteel een gangbare methode.         geschikte methode
Hierin wordt de gezondheidswinst uitgedrukt in ‘Quality
Adjusted Life Years’ (QALYs): voor kwaliteit gecorrigeerde
levensjaren. De effecten van behandelingen worden uitgedrukt
in gewonnen QALYs, die zowel levensverlenging kunnen
meten als een verbetering in de kwaliteit van leven. Een groot
voordeel van deze QALY-winsten is dat ze
gezondheidswinsten van verschillende interventies
(bijvoorbeeld borstkankerscreening en cholesterolverlagers)
vergelijkbaar maken, waardoor een integrale afweging kan
plaatsvinden over alle verschillende gezondheidsinterventies.
In de farmaco-economische richtlijnen van het College voor
Zorgverzekeringen wordt deze methode als preferent
aangeduid.
Er bestaan grote verschillen tussen de kosteneffectiviteit van
verschillende interventies. Zo bedragen de kosten verbonden
aan de introductie van borstkankerscreening ca. € 4.200 per        Ook in andere sectoren wordt
QALY13. De kosten van de APK-keuring van personenwagens            geld ondoelmatig ingezet
bedragen rond de € 80.000 per QALY, ongeveer het tienvou-
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>dige van een bypassoperatie14. Dergelijke cijfers roepen de
vraag op of de prioriteitenstelling van de inzet van collectieve
middelen over de sectoren heen adequaat is.
      Zuidwest-Nederland na de watersnoodramp
      Bij de watersnoodramp van 1953 vielen 1836 slacht-
      offers. Door de Deltawerken is de kans op een der-
      gelijke ramp afgenomen van eens in de 500 jaar naar
      eens in de 4000 jaar. De kosten ervan bedroegen
      € 4,5 miljard. De kosteneffectiviteit komt neer op
      € 70 miljoen per vermeden slachtoffer. Er zijn ook
      economische baten, met name de ontwikkeling van
      de haven bij Vlissingen. Als deze baten worden ver-
      rekend, is de kosteneffectiviteit € 10,9 miljoen per
      vermeden slachtoffer15. Dit betekent dat de kosten-
      effectiviteit rond € 2 miljoen resp. € 300.000 per
      QALY (zonder resp. met economische baten) ligt.
In de praktijk blijkt dat doelmatigheid op verschillende ma-        Doelmatigheid kan op ver-
nieren wordt gemeten. En ook al kiest men voor de kostenuti-        schillende manieren worden
liteitsanalyse als methode dan nog wordt deze analyse op ver-       gemeten
schillende manieren uitgevoerd16. Verschillende aspecten hier-
van worden toegelicht in bijlage 3.
Het kost tijd en geld om kosteneffectiviteit te meten. Dit moet
uiteraard in verhouding staan tot de meerwaarde die dergelijk       Kosteneffectiviteit van
onderzoek oplevert. Onderzoek leidt tot een uitkomst voor           kosteneffectiviteitsonderzoek
een bepaalde context (bijvoorbeeld een bepaalde indicatie, een      is belangrijk
bepaald type zorgverlener dat de interventie uitvoert, enz.) op
een bepaald tijdstip. Bij een andere context op een later tijdstip
kan de uitkomst anders zijn.
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    Operaties worden uitgevoerd door artsen met veel en
    met weinig ervaring. Bij ziekenhuizen waar ten minste
    500 bypassoperaties per jaar worden uitgevoerd, is
    het sterftecijfer de helft vergeleken met ziekenhuizen
    die minder dan 100 van dit soort operaties doen.
    Hierdoor is de sterfte veel hoger dan nodig17. De kos-
    teneffectiviteit van deze interventie verschilt sterk per
    instelling.
Wil men kosteneffectiviteit als criterium hanteren, dan is het
noodzakelijk dat interventies op dit punt vergelijkbaar zijn. Dit
geldt niet alleen voor interventies in de cure-sector en de pre-
ventie, maar ook voor de vergelijking van een cure- met een
care-interventie. In de care is het doel niet zo zeer om de ge-
zondheid te maximeren als wel het welbevinden te maximeren.
Groot en Maassen van den Brink geven aan dat het mogelijk is
interventies in de cure te vergelijken met die in de care18. Wel     Doelmatigheidsonderzoek in
constateren zij dat het ontbreekt aan uniforme richtlijnen voor      care een onontgonnen terrein
het verrichten van kosteneffectiviteitonderzoek in de care
sector. Tot op heden geschiedt het meten van de kosteneffec-
tiviteit in de care niet of nauwelijks. Alvorens dit criterium bij
de overwegingen betrokken kunnen worden, zijn dus nog veel
inspanningen nodig. Hierbij zij opgemerkt dat ook in de cure
nog slechts op beperkte schaal kosteneffectiviteit wordt geme-
ten; een gunstige uitzondering in dit opzicht is de geneesmid-
delensector.
    QALY’s voor preventie
    In totaal komen de kosten van de wettelijk verplichte
    APK jaarlijks op een bedrag in de orde van grootte van
    € 350 miljoen19. De APK heeft tot doel ongelukken te
    voorkomen. De kosten per QALY zijn berekend op ca.
    € 80.00020.
    Voor een primair preventieprogramma zoals een vacci-
    natie in het Rijks Vaccinatie Programma wordt per
    QALY een maat aangehouden van ongeveer € 18 00021.
Het criterium rechtvaardigheid/solidariteit
Dit criterium is moeilijk te operationaliseren. Zo zijn er ver-
schillende concepten om aan rechtvaardigheid uitdrukking te
geven. Daartoe behoren:
- Egalitarisme: het streven naar een zo groot mogelijke ge-          Over rechtvaardigheid en
    lijkheid in de gezondheidszorg: patiënten met de grootste        solidariteit zal men het nooit
    achterstand moeten het eerst geholpen worden.                    geheel eens worden
- Utilisme: het streven naar een verdeling van zorg met een
    zo gunstig mogelijk effect op een zo groot mogelijk deel
RVZ                                         Zinnige en duurzame zorg 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    van de bevolking. Het effect wordt doorgaans berekend in
    gewonnen levensjaren of QALY's.
- Rule of rescue: al het mogelijke moet gedaan worden om
    een levensbedreigende situatie af te wenden.
- Maximin principe: de positie van degenen die het slechtst
    af zijn moet gemaximaliseerd worden.
De meeste van deze concepten zijn theoretisch en kennen
geen praktische uitwerking. Meestal komt de uitwerking neer
op rechtvaardigheid op basis van zorgbehoefte of op basis van
gelijke toegang22.
Hiermee hangt ook ‘solidariteit’ samen. Daartoe behoort het
door de commissie Dunning gehanteerde criterium ‘eigen
verantwoordelijkheid/eigen rekening’. Voor hetgeen men zelf
kan betalen is het niet nodig tot collectieve financiering over te
gaan. Bewaakt moet worden dat noodzakelijke zorg wordt
verleend onafhankelijk van draagkracht. Dit houdt in dat er
geen verschillen bestaan tussen zorg in de gevallen dat de
zorgbehoeften gelijk zijn en dat in meer zorg voorzien wordt
wanneer de zorgbehoefte groter is.
Overigens moet opgemerkt worden dat in andere criteria
rechtvaardigheid impliciet wordt meegenomen. Zo wordt bij
het meten van de kosteneffectiviteit in de vorm van QALY’s         Het doelmatigheidsstreven is
het uitgangspunt gehanteerd dat zorg zo verdeeld wordt dat         ook een vorm van recht-
deze een zo gunstig mogelijk effect heeft op een zo groot          vaardigheid
mogelijk deel van de bevolking, hetgeen een utilistische invul-
ling van rechtvaardigheid impliceert. Er zijn echter ook onder-
zoekers die menen dat de dimensie rechtvaardigheid onvol-
doende wordt meegenomen in kosteneffectiviteitstudies23.
Ontbreken van gegevens
Waarom werden de aanbevelingen van de verschillende gremia
in de verschillende landen niet geïmplementeerd, terwijl de
gekozen uitgangspunten en geformuleerde criteria toch een
zekere mate van gelijkenis vertoonden? Om criteria te kunnen
toepassen zijn gegevens nodig. Hiervoor is al aangegeven dat
wanneer het om doelmatigheid gaat slechts in beperkte mate
gegevens beschikbaar zijn. Eén van de redenen dat aanbevelin-
gen niet geïmplementeerd werden, is dan ook het gebrek aan
informatie. Zo ontbreekt voor veel interventies informatie         Van de helft van de behande-
over werkzaamheid en doelmatigheid. Hoogstens 50% van de           lingen weten we niet eens of
interventies is op werkzaamheid beoordeeld. Voor doelmatig-        ze überhaupt werken
heid is dit percentage nog lager24.
    Volgens de richtlijn lage rugpijn van de KNGF dient de
    fysiotherapeut de behandeling van patiënten met lage
    rugpijn met een normaal beloop te beperken tot één
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    zitting, waarin de fysiotherapeut de patiënt geruststelt
    en hem stimuleert om actief te blijven25. Er zijn echter
    patiënten die er de voorkeur aan geven verder door de
    fysiotherapeut behandeld/begeleid te worden. Dit
    wordt niet via het basispakket vergoed.
    Ook de care sector kent personeelsinzet die zich be-
    perkt tot begeleiding en het schenken van aandacht. Dit
    wordt echter wel uit collectieve middelen vergoed.
Het ligt voor de hand om te bezien op welke terreinen de te
nemen prioriteringsbeslissingen de meeste impact hebben,
wanneer het om kosteneffectiviteit gaat. Tabel 2.1 geeft een
indicatie welke diagnosegroepen voor kosteneffectiviteitonder-
zoek met prioriteit in aanmerking komen.
Tabel 2.1       Top-5 van diagnosegroepen uit kostenoog-
                punt in 200326
Diagnosegroep                           Kosten in   Aandeel in
                                        miljoen €   de totale
                                                    uitgaven in %
1. Verstandelijke handicap,
    incl. syndroom van Down               4.606            8,0
2. Dementie                               3.125            5,4
3. Tandcaries                             1.599            2,8
4. Beroerte                               1.452            2,5
5. Coronaire hartziekten                  1.262            2,2
Totaal diagnosegroepen                   57.529         100,0
Bron: Slobbe LCJ, et al. Kosten van Ziekten in Nederland 2003;
        Zorg voor euro’s-1. RIVM, 2006
Zoals in deze tabel te zien is, hebben de twee duurste dia-        De care kost veel geld, maar
gnosegroepen betrekking op de care sector. Over de (kosten)        wat het oplevert is onduidelijk
effectiviteit van de interventies bij deze diagnosegroepen zijn
echter nauwelijks of geen gegevens beschikbaar.
Een tweede reden is het gebrek aan informatie over de heer-
sende maatschappelijke opvattingen. Vragen daarbij zijn: hoe
moeten deze gedefinieerd worden, hoe komt men aan deze             ‘De’ mening van de samen-
informatie en hoe moet deze informatie in het besluit-             leving bestaat niet
vormingsproces betrokken worden? In de praktijk blijkt het
moeilijk om het publiek hierbij op een zinvolle manier te be-
trekken. Vaak gaat men van de veronderstelling uit dat bij het
publiek hierover consensus bestaat c.q. dat het mogelijk is een
coherente set van voorkeuren van het publiek samen te stellen.
Binnen de gemeenschap bestaat echter een grote verscheiden-
heid aan voorkeuren. En ook al kent men de verschillende
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>visies, dan nog is het moeilijk deze in het besluitvormingspro-
ces te betrekken.
2.3      Samenhang tussen de te hanteren criteria
Verschillende commissies hebben in hun adviezen een sequen-
tiële toepassing van criteria voorgesteld. Het gebruik van filters
of ‘zeven’ heeft als nadeel dat per criterium een antwoord
moet worden gegeven op de vraag: “Voldoet desbetreffende
interventie aan dit criterium?” Is het antwoord ‘ja’, dan wordt    Filters of zeven werken niet,
het volgende criterium in ogenschouw genomen. Is het ant-          want de wereld is niet
woord ‘nee’, dan betekent dit dat desbetreffende interventie       zwart/wit
niet uit collectieve middelen betaald zou moeten worden. Dit
levert geen probleem op wanneer het om uitersten gaat, bij-
voorbeeld de interventie is sterk werkzaam of in het geheel
niet werkzaam. De beslissing over een dergelijke interventie is
dan ook niet moeilijk. Dat is wel het geval wanneer de werk-
zaamheid in het midden van de range valt. In dat geval zal de
beoordeling op basis van andere criteria de doorslag kunnen
geven voor de beslissing om de interventie wel of niet uit col-
lectieve middelen te vergoeden. Wanneer een interventie aan
alle criteria op één na voldoet, en de interventie op dit ene
criterium net onvoldoende scoort, dan zou de interventie niet
in aanmerking komen om uit collectieve middelen betaald te
worden. Het sequentieel toepassen van criteria kan zo tot
onvoldoende gewogen uitkomsten leiden.
2.4      Object van beoordeling
Over wat voor soort zorg moet eigenlijk een besluit genomen        Prioriteiten stellen tussen
worden? Collectieve middelen worden ter beschikking gesteld        zorgvormen in preventie, cure
voor vele vormen van zorg, zoals cure, care, preventie en palli-   en care blijkt moeilijk
atieve zorg. Een integrale afweging is wenselijk, maar niet
eenvoudig en daarom feitelijk nooit in praktijk gebracht. Het
blijkt moeilijk om prioriteiten te stellen wanneer het gaat om
moeilijk vergelijkbare zorgvormen. Zo gaf de WRR wel priori-
teitenlijstjes voor preventie, cure en care, maar tot een geïnte-
greerde lijst kwam het niet27.
Het is immers niet eenvoudig om een afweging te maken voor
de prioriteitenstelling tussen bijvoorbeeld screening op borst-
kanker voor 45-50 jarige vrouwen, de behandeling van incon-
tinentie, prostaatverwijdering en kleinschalig wonen voor de-
menterenden. Soms gaat het om concrete zaken, bijvoorbeeld
of geneesmiddel X uit collectieve middelen wordt vergoed, in
andere gevallen gaat het om minder ‘grijpbare’ zorg. Dit vloeit
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>voort uit de wetten die zorg verzekeren, met name de Zorg-
verzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(AWBZ). Beide wetten kennen functiegerichte aanspraken.
Een functiegerichte aanspraak is een aanspraak die de aard,
inhoud en omvang van de verzekerde zorg omschrijft, maar
niet door wie en hoe die zorg wordt verleend. Daarmee krijgen
zorgaanbieders en -verzekeraars meer ruimte om doelmatige
zorg op maat te leveren.
In het Besluit Zorgverzekeringen zijn ter uitvoering van artikel
11 van de Zorgverzekeringswet de inhoud en omvang van de
prestaties waarop de verzekerde krachtens de zorgverzekering
recht heeft, nader geregeld. De algemene maatregel van be-
stuur gaat uit van een meer functiegerichte omschrijving van
de aanspraak, namelijk in verzekerde prestaties. De functiege-
richte omschrijving houdt in dat alleen nog maar bij wettelijk
voorschrift geregeld is wat er onder de aanspraken valt (de
inhoud en omvang van de zorg) en wanneer (de indicatiege-
bieden) er aanspraak bestaat28. Slechts enkele typen zorg zijn    Alleen hulpmiddelenzorg en
op productniveau beschreven, te weten hulpmiddelenzorg en         farmaceutische zorg zijn op
farmaceutische zorg. De overheid stelt in de vorm van een         productniveau beschreven
regeling vast welke producten via collectieve middelen - in dit
geval het basispakket - gefinancierd worden. Voor de toelating
tot het verzekerde pakket bestaat al geruime tijd een procedu-
re29. Voor geneeskundige zorg die door ziekenhuizen (incl.
ziekenhuisverblijf) en specialisten geleverd wordt bestaat een
tussenvorm. Op zich is deze zorg functioneel omschreven,
maar tevens kent deze zorg productdefinities in de vorm van
Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). De toelating van
nieuwe DBC’s tot het pakket is procedureel geregeld30.
Voor wat betreft zorg die op basis van de AWBZ gefinancierd
wordt, zijn per 1 april 2003 de aanspraken geformuleerd in
zeven AWBZ-brede functies in plaats van de traditionele aan-
bodtermen. Dit is vastgelegd in het Besluit Zorgaanspraken
AWBZ (BZA-AWBZ)31.
De vraag is nu, welke zorg wordt onderling vergeleken? Het        De kosteneffectiviteit van
gemakkelijkst is de vergelijking van twee medicijnen. De verge-   verschillende producten valt
lijking van twee typen behandeling is ook te realiseren, maar     goed te vergelijken
functioneel omschreven zorg zal men eerst tot eenduidige
eenheden moeten herleiden alvorens een zinvolle vergelijking
te kunnen maken.
Cure wordt gefinancierd op basis van interventies, terwijl de
care gefinancierd wordt op basis van personen. In de cure
worden interventies vergeleken; dit kan repercussies hebben
voor de financiering. Zo kan een geneesmiddel niet toegelaten
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>worden tot het pakket of een DBC niet voor vergoeding in
aanmerking komen omdat het een obsolete behandeling be-
treft. Terwijl men in de cure de baten vindt in gezondheids-
winst, gaat het bij de care vooral om zaken als kwaliteit van
leven, autonomie, zelfredzaamheid en participatie. Nog onvol-
doende is uitgekristalliseerd op welke uitkomsten men care
moet afrekenen.
Functioneel omschreven zorg geeft zorgverzekeraars meer            Voor functioneel omschreven
ruimte om invloed te hebben op door wie en hoe zorg ver-           zorg is dit moeilijk
leend wordt. Dit kan ertoe bijdragen dat de zorg doelmatiger
wordt; zorgverzekeraars hebben daarbij immers financieel
belang. Daar staat tegenover dat de kosteneffectiviteit van
functioneel omschreven zorg moeilijk of niet meetbaar is.
Kosteneffectiviteit is wel meetbaar voor producten die op
basis van functioneel omschreven zorg worden aangeboden.
2.5     Maatschappelijk draagvlak
Het blijkt in de praktijk moeilijk om consequent een bepaalde      Consequent beslissen valt niet
systematiek ten uitvoer te brengen. Consequent hanteren van        mee
een vastgestelde systematiek geeft soms uitkomsten die indrui-
sen tegen het rechtvaardigheidsgevoel of die de maatschappij,
gevoed door de media, niet welgevallig zijn. Verandering van
deze systematiek geeft opnieuw hetzelfde type problemen, zij
het dat de specifieke probleemgevallen dan andere zijn.
Politieke realiteit
Kortom, het is in principe mogelijk expliciete criteria op te
stellen en te hanteren. Spanning bestaat echter met het gebruik    Minder mondige patiëntgroe-
van impliciete criteria. Dit komt niet alleen doordat het in veel  pen zijn slechter af
gevallen moeilijk is om ‘harde’ gegevens te krijgen over bij-
voorbeeld werkzaamheid en kosteneffectiviteit, maar ook door
de politiek die het niet altijd ongelegen komt dat de be-
sluitvorming niet transparant is. Dit kan voor media en groe-
pen consumenten aanleiding zijn hierop in te spelen en de
politiek onder druk te zetten. Dit kan tot een andere keuze
leiden dan de keuze die op basis van die expliciete criteria
gemaakt zou zijn. Naar verwachting zal de druk van consu-
menten en media op dit type beslissingen eerder toe- dan af-
nemen.
Het is de vraag of een set van criteria c.q. een beoordelings-
model in de praktijk daadwerkelijk toegepast zal worden. Van
de vier criteria die de Commissie Dunning adviseerde, blijken
bij de technische beoordeling de criteria werkzaamheid en in
zekere zin doelmatigheid een rol te spelen in de besluitvor-
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>mingsprocedure. De procedure met betrekking tot de toelating
van nieuwe geneesmiddelen is in Nederland de meest geopera-
tionaliseerde vorm van het hanteren van een model voor de         Beslissen over de opname van
technische beoordeling. In de politieke beoordeling heeft het     nieuwe geneesmiddelen is het
vierde criterium ‘eigen rekening en verantwoording’ regelmatig    meest systematisch
een rol gespeeld, denk bijvoorbeeld aan het niet opnemen van
grote delen van de tandzorg en de paramedische zorg in het
basispakket. In het verleden is gebleken dat ook inkomensef-
fecten doorslaggevend waren in het politieke debat32.
Het criterium budgetimpact wordt veelal als impliciet criterium
gehanteerd. Wanneer de financiële consequenties op macroni-       ‘Kleine’ patiëntgroepen zijn
veau gering zijn, bijvoorbeeld omdat het aantal patiënten dat     soms beter af
voor een ‘dure’ interventie in aanmerking komt, klein is, dan
wordt, met name door de politiek, een expliciet criterium als
kosteneffectiviteit minder serieus genomen.
    Eén van de duurste geneesmiddelen, gerekend naar
    de kosten per patiënt, is Cerezyme, een medicijn te-
    gen de zeldzame stofwisselingsziekte van Gaucher.
    Het kost € 157.000 per patiënt per jaar. Het wordt
    in Nederland gebruikt door 51 patiënten. De kosten
    hiervan bedragen ca. € 8 miljoen per jaar.
    Plavix kost € 420 per jaar; het wordt geslikt door
    58.000 patiënten. Dit leidt tot een kostenpost van
    meer dan € 24 miljoen op jaarbasis.
    De Volkskrant, 18 oktober 2005
De criteria noodzakelijkheid en eigen rekening en verantwoor-
ding bleken moeilijk te operationaliseren c.q. in de praktijk te
brengen. Volgens de Commissie Dunning is een behandeling
alleen noodzakelijk indien de aandoening het vermogen tot
normaal functioneren als lid van de samenleving verhindert of
belemmert. Nadat gebleken was dat noodzakelijkheid, gedefi-       Noodzakelijkheid van zorg is te
nieerd als ‘normaal functioneren’, moeilijk meetbaar is, is de    definiëren als mate van ziekte-
oplossing erin gezocht om noodzakelijkheid te definiëren in       last
termen van ziektelast. Een behandeling is dan noodzakelijker
naarmate de ziektelast van de behandelde indicatie groter is.
Vervolgens kan de ziektelast van een aandoening in verband
worden gebracht met de kosten die de maatschappij wil accep-
teren.
    In de in 2004 uitgebrachte studie ‘Meten met twee ma-
    ten’ komt Reuzel tot de conclusie dat doelmatigheid de
    facto slechts in zeer beperkte mate een rol speelt bij
    besluiten over twee door hem onderzochte casussen:
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>    taxoïden en de Manus robotmanipulator. Beide casus-
    sen laten een beslissende invloed van de media zien33.
Actoren in het veld
Niet alleen de overheid en de politiek spelen een rol bij het      Niet alleen door de overheid
beslissen welke zorg collectief gefinancierd wordt. Partijen in    maar ook door het veld
het veld geven invulling aan regels die op dit gebied door de      worden grenzen gesteld
overheid worden gesteld. Met name de rol van zorgaanbieders
en van verzekeraars is hierbij van belang. Zo wordt het in de
praktijk aan directies van ziekenhuizen overgelaten welke (du-
re) geneesmiddelen in het ziekenhuis aan patiënten worden
gegeven. Weliswaar heeft de overheid een financiële regeling
getroffen die inhoudt dat 80% van de kosten via de verzeke-
ring wordt betaald; doch een deel van de ziekenhuizen stelt dat
het ziekenhuisbudget het niet toelaat dat de overige 20% van
de kosten uit dit budget betaald wordt. In de praktijk betekent
dit dat zorg die in principe collectief gefinancierd wordt, uit
kostenoverwegingen van een actor in het veld niet wordt gege-      Willekeur bij al of niet ver-
ven. Deze gang van zaken wordt ook wel aangeduid als ‘post-        strekken van enkele dure ge-
codegeneeskunde’: sommige patiënten krijgen deze middelen          neesmiddelen
wel toegediend en andere niet34. Voorbeelden zijn Avastin
(behandeling van dikke darmkanker), Herceptin (borstkanker)
en Velcade (ziekte van Kahler).
    In 2004 kreeg 39% van de vrouwen die volgens de Ne-
    derlandse richtlijnen met Herceptin behandeld had
    moeten worden dit middel daadwerkelijk. Dit percenta-
    ge verschilt per provincie van 6% in Friesland tot 86%
    in Zeeland35.
De diffusie van innovatieve medicijnen in het ziekenhuis in
Nederland loopt achter ten opzichte van de rest van Europa36.
Met name wetenschappelijke verenigingen zijn actief met het        Best practice richtlijnen zijn
opstellen van bestpractice-richtlijnen. Dit is belangrijk, aange-  belangrijk
zien in de praktijk een grote spreiding bestaat in de mate waar-
in behandelingen worden toegepast37. Dit houdt in dat in een
aantal gevallen onnodig behandeld wordt en dat in andere
gevallen te weinig of niet behandeld wordt.
    Sommigen krijgen zorg die onnodig is, en anderen, bij-
    voorbeeld onverzekerden, blijven verstoken van de be-
    nodigde zorg. Zo schat Brook dat 10% van de by-
    passoperaties niet nodig is38. Volgens Skinner et al. zou
    ongeveer 20% van de Medicare-kosten in de Verenigde
    Staten bespaard kunnen worden zonder dat dit effect
    op de gezondheid zou hebben39.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Tot op heden is echter bij het opstellen van richtlijnen te        Opstellers van richtlijnen heb-
weinig aandacht besteed aan de doelmatigheid van zorg. Hier-       ben te weinig oog voor de
door wordt doelmatigheid als criterium in deze (vaak meer          kosten van behandelingen
medisch georiënteerde) praktijkrichtlijnen niet of nauwelijks en
zeker niet systematisch meegenomen40.
In het voorgaande is al gewezen op het feit dat functioneel
omschreven zorg zorgverzekeraars meer ruimte geeft bij het
bepalen door wie en hoe zorg verleend wordt. Het is in het
belang van zorgverzekeraars om te weten hoe kosteneffectief
een bepaalde interventie (in welke context) is. Zorgverzeke-       Zorgverzekeraars kunnen de
raars kunnen bij het contracteren van zorg hiermee rekening        toepassing van richtlijnen be-
houden. Zo kunnen zij in de contractvoorwaarden het volgen         vorderen
van richtlijnen belonen of verplicht stellen. Ook kunnen zij
bijvoorbeeld het voorschrijfgedrag beïnvloeden door generiek
voorschrijven financieel te belonen. Bekend is dat artsen ge-
voelig zijn voor financiële prikkels41. Zoals ook in de situatie
rond de dure geneesmiddelen in ziekenhuizen, bestaat hierbij
de kans dat dit naar verzekeraar leidt tot verschillen in zorg, in
dit geval tussen groepen verzekerden.
Zorgverzekeraars kunnen dus belang hebben bij onderzoek
naar de kosteneffectiviteit van bepaalde zorgvormen. Eén van
de actoren die direct belang heeft bij dergelijk onderzoek zijn
de farmaceutische bedrijven. Zonder resultaten te overleggen
over de kosteneffectiviteit van hun geneesmiddel komt hun
geneesmiddel immers niet in aanmerking voor toelating tot het      Prikkels voor doelmatigheids-
verzekerde pakket. Geconstateerd moet worden dat in de care        onderzoek in care ontbreken
sector zorgaanbieders geen direct belang hebben bij het (doen)
uitvoeren van dit type onderzoek.
De procedure
Een ander probleem is de vraag wie wat moet doen. Duidelijk
is dat wetenschappers een cruciale rol spelen bij het verkrijgen
van informatie over de werkzaamheid en de doelmatigheid van
een interventie, dat artsen inzicht hebben in de geschiktheid
van een bepaalde interventie en dat politiek en publiek betrok-
ken moeten zijn bij de afweging of een interventie als noodza-
kelijk moet worden aangemerkt. Hoe dit echter in een proces        Voor burgers is het onduidelijk
geregeld moet worden, blijft vaak onduidelijk. Het proces is       hoe beslissingen worden ge-
onvoldoende transparant; voor de burger is onduidelijk waarop      nomen
het besluit tot het al dan niet bekostigen van een interventie uit
collectieve middelen gebaseerd is.
Genomen besluiten dienen draagvlak te hebben in de maat-
schappij. Wetenschappers en pers stellen vast dat er een kloof
bestaat tussen politiek en maatschappij; dit lijkt ook voor de
                                                                   Burgers en patiënten vinden
                                                                   de beslissingen vaak ondemo-
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg cratisch
                                                                   27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>zorg te gelden. Een deel van de burgers en de patiënten is van
mening te weinig betrokken te zijn of ten minste onvoldoende
inzicht te hebben in de wijze waarop men een beslissing geba-
seerd heeft om een interventie al dan niet uit collectieve mid-
delen te betalen.
Er zijn zowel argumenten voor als tegen publieksparticipatie         Argumenten voor en tegen
bij het nemen van beslissingen. Bal en Van de Lindeloof noe-         deelname van het publiek
men in hun studie deze argumenten42.
Argumenten pro zijn:
a. Nieuw communicatiekanaal tussen politiek en samenleving
    (nu burgers steeds minder via verzuilde organisaties be-
    trokken zijn, maar zelfstandig willen deelnemen).
b. Normatieve argumenten: het betreft beslissingen die bur-
    gers direct aangaan.
c. Vergroten van de kwaliteit van de besluitvorming. Door
    ervaringskennis te mobiliseren kan men tot beter gefun-
    deerde besluiten komen.
d. Vergroten van het draagvlak voor genomen besluiten.
    Hiermee kan de kloof tussen burger en besluitvormer ver-
    kleind worden.
Argumenten contra zijn:
a. Burgers hebben hiertoe niet het vermogen. Zij missen de
    kennis en de vaardigheden om aan de besluitvorming deel
    te nemen.
b. Voor de overheid kan burgerparticipatie een middel zijn
    om moeilijke besluitvorming te vertragen of om zich achter
    te verschuilen.
c. Burgers hebben hieraan geen behoefte. Keuze voor een
    representatieve democratie geeft de burger het recht op
    ‘politieke luiheid’.
Het blijkt moeilijk om op wetenschappelijke gronden te be-
palen in hoeverre deze argumenten hout snijden43. Zo is er
weinig bekend over de mate waarin de kwaliteit van de besluit-
vorming verbetert. De meningen over toepassing van burger-           Nut van burgerparticipatie is
participatie bij de (voorbereiding van de) te nemen besluiten        niet helder
over de inzet van collectieve middelen verschillen. De voor-
standers benadrukken de hiervoor genoemde argumenten pro.
De tegenstanders wijzen op het feit dat het besluitvormings-
proces niet rationeel is; er zullen altijd impliciete criteria ge-
hanteerd worden naast de expliciete criteria44. Deze voeden
een scala aan strategieën om prioriteiten te stellen45. Burger-
participatie kan ertoe leiden dat de regels op macroniveau nog
strikter worden, waardoor de noodzakelijk geachte ruimte om
in individuele gevallen afwijkende beslissingen te kunnen ne-
men, nog kleiner wordt.
RVZ                                         Zinnige en duurzame zorg 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Overigens leren ervaringen dat burgers die deelnemen aan
burgerpanels of focusgroepen zich na enkele maanden ‘gedra-       Levensvisie is bepalende
gen’ als deskundigen46. De verschillen in visie zijn dan niet     factor
terug te voeren op het verschil tussen burger en deskundige,
maar op verschillen in levensvisie.
Wel is men het erover eens dat het gewenst of noodzakelijk is     Ervaringen van patiënten zijn
dat patiënten/cliënten betrokken worden bij de opstelling van     belangrijk
richtlijnen. Hun ervaringsdeskundigheid is immers van groot
belang bij deze activiteit.
2.6     Samenvatting
Het gegeven, dat zich reeds vele gremia in binnen- en buiten-
land met deze problematiek hebben bezig gehouden en dat
hun aanbevelingen nauwelijks geïmplementeerd zijn, geeft aan
dat het om een weerbarstige problematiek gaat. Er zijn meer-
dere problemen die in de praktijk moeilijk oplosbaar blijken.
Deze zijn kort samengevat:
- de te hanteren criteria zijn moeilijk te operationaliseren;
- functionele aanspraken zijn moeilijk onderling op criteria te
    vergelijken;
- gegevens over de effectiviteit en doelmatigheid van inter-
    venties ontbreken veelal;
- systematische beoordeling aan de hand van criteria leidt
    meer dan eens tot uitkomsten die onvoldoende maatschap-
    pelijk draagvlak hebben;
- de politiek is onvoldoende bereid om op grond van een
    systematische beoordeling besluiten te nemen;
- de beoordelingsprocedure is onvoldoende transparant,
    hetgeen niet ten goede komt aan het maatschappelijk
    draagvlak voor beslissingen;
- actoren in het veld kunnen centraal genomen beslissingen
    zodanig in de praktijk invullen dat dit leidt tot verschillen
    in geleverde zorg.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>3       Oplossingsrichtingen
3.1     Inleiding
In het vorige hoofdstuk zijn vier probleemvelden beschreven.
In dit hoofdstuk worden oplossingsrichtingen voor deze vier
velden aangegeven:
- de te hanteren criteria en hun operationalisatie;
- de samenhang tussen de te hanteren criteria;
- het object van beoordeling;
- het maatschappelijk draagvlak.
3.2     Te hanteren criteria en hun operationalisatie
Over een aantal te hanteren principes bestaat een redelijke
mate van consensus. Zo is men het erover eens dat in ieder
geval zorg moet worden gegeven aan degene die dit het meest       Over de basisprincipes is men
nodig heeft, dat gegeven zorg effectief en doelmatig moet zijn    het eens
en dat de zorg rechtvaardig verdeeld moet worden. De te han-
teren criteria kunnen gegroepeerd worden rond de begrippen:
noodzakelijkheid, effectiviteit/werkzaamheid, doelmatig-
heid/kosten en solidariteit/rechtvaardigheid. De volgende,
moeilijke, stap is om een en ander te operationaliseren. In de
eerste plaats gaat het om expliciete criteria, zoals de ernst van
de aandoening c.q. de hoogte van de ziektelast, de effectiviteit
van de interventie en de kosten van de interventie.
De ernst van de aandoening is te kwantificeren vanuit het
begrip ‘proportioneel gezondheidsverlies’. Hierbij wordt er van
uitgegaan dat een behandeling noodzakelijker is naarmate
zonder die behandeling een groter relatief gezondheidsverlies,    Ziektelast als maat voor nood-
een grotere ziektelast c.q. ernstiger aandoening, optreedt. Deze  zakelijkheid
ziektelast wordt bepaald als de relatieve hoeveelheid gezond-
heid die een persoon verliest gedurende zijn normaal verwach-
te levensduur als gevolg van de aandoening, wanneer deze
onbehandeld blijft47.
Het College voor Zorgverzekeringen stelt dat de methoden en
technieken die beschikbaar zijn voor klinisch en economisch
evaluatieonderzoek kunnen worden toegepast voor het beoor-
delen van de ziektelast48. In dit CVZ-rapport is voor tien aan-
doeningen de gemiddelde ziektelast aangegeven (zie tabel 3.1).
Tabel 3.1          Ziektelast voor een aantal aandoeningen
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre> Aandoening                                             Ziektelast
 Kalknagels                                             0,02
 Osteoporose                                            0,08
 Symptomatische benigne prostaathyperplasie (matig)     0,09
 Hypertensie                                            0,26
 Hoog cholesterol                                       0,28
 Artherosclerose                                        0,55
 Chronische obstructieve longziekte (COPD)              0,61
 Pneumokokkenpneumonie                                  0,82
 Pulmonale hypertensie                                  0,96
 Non-Hodgkin lymfoom                                    0,97
Bron: Brouwer en Rutten. Afbakening van het basispakket. In:
        Zicht op zinnige en duurzame zorg. RVZ, 2006
De baten kunnen liggen bij de patiënt of cliënt, bij de man-
telzorger (met name in de care) en ook bij derden (bijvoor-
beeld bij preventie door vaccineren). Met name in de care lijkt    Zorg reikt vaak verder dan de
het dan ook redelijk niet alleen de winst in QALY’s van de         patiënt zelf
cliënt, maar ook die van de mantelzorger in de berekening te
betrekken. Overigens zijn er ook negatieve baten in de vorm
van complicaties (bij operaties) of bijwerkingen (bij genees-
middelen).
In de care sector kan de International Classification of Functi-
oning, Disability and Health (ICF) gebruikt worden om de
gezondheidstoestand van mensen in beeld te krijgen en de
zorgbehoefte van mensen te bepalen. Deze dient dan nog wel
een ‘vertaalslag’ te krijgen.
Wanneer het gaat om het principe ‘waar voor zijn geld’ dan         De kosten zijn makkelijk in
blijkt het niet eenvoudig, maar wel mogelijk om de kosten van      maat
                                                                   Kostenenper
                                                                            getal uit te
                                                                                QALY   alsdrukken;
                                                                                           maat
een interventie in geld uit te drukken. Het aspect ‘waar’ in de    voor doelmatigheid
                                                                        de baten is dit moeilijker
zin van verbetering van de gezondheidstoestand (cure) is heel
wat moeilijker, en voor het effect van verleende care kan dit
nog moeilijker zijn. Aspecten daarbij zijn bijvoorbeeld: hoe
langer leeft men als gevolg van de interventie, in welke mate
wordt pijn verminderd en hoeveel beter voelt men zich na de
interventie. Om zowel kwaliteitsverbetering en levensverlen-
ging te kwantificeren is, zoals in het vorige hoofdstuk uiteen-
gezet, het instrument van de Quality-Adjusted Life Years
(QALY) ontwikkeld. Door gebruik te maken van dit instru-
ment QALY’s kan men de kosteneffectiviteit van verschillende
interventies vergelijken. Zo liggen de kosten van een QALY
voor borstkankerscreening (vergeleken met geen screening) op
€ 4.200 en die voor een harttransplantatie (vergeleken met
conservatieve behandeling) op € 38.000, met andere woorden
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>borstkankerscreening is effectiever. Als men tussen beide zou
moeten kiezen, dan ligt het voor de hand borstkankerscreening
uit de collectieve middelen te financieren en harttransplantaties
lagere prioriteit te geven.
    Cutler berekende voor een aantal aandoeningen dat de
    Return-On-Investment in de zorg in de Verenigde Sta-
    ten aanzienlijk hoger is dan in het bedrijfsleven, waar
    veelal een verhouding tussen kosten en opbrengsten
    van 1:1,2 als goed beschouwd wordt. Dit betekent im-
    mers een rendement van 20%. Voor de behandeling
    van depressie kwam Cutler tot een verhouding van 1:7.
    Voor hart- en vaatziekten berekende hij dat de op-
    brengsten 7 tot 30 maal groter zijn dan de investerin-
    gen49. Op dergelijke ROI-verhoudingen zou het be-
    drijfsleven jaloers zijn.
Er is tot op heden geen land dat een expliciet plafond voor de
aanvaardbare kosten per QALY of gewonnen levensjaar han-
teert. Wel worden er in verschillende landen, zoals Australië,     Waar ligt de grens?
België, Denemarken, Finland, Nederland, Noorwegen, Portu-
gal en sommige Canadese provincies kosteneffectiviteitstudies
gebruikt bij de besluitvorming over de vergoeding van ge-
neesmiddelen of andere behandelingen. Australië, Finland en
Portugal stellen hierbij expliciet eisen aan de bewezen kosten-
effectiviteit. In het Verenigd Koninkrijk is een grens van
£ 20.000 - £ 30.000 aangegeven50.
Een reeks van overwegingen kan betrokken worden bij het            Er zijn verschillende indicaties
bepalen van een plafond. In bijlage 3 wordt hierop nader inge-     voor de hoogte van een
gaan. Belangrijke overwegingen zijn:                               plafond
- De World Health Organisation stelde in 2002 voor om een
    plafond te stellen aan de relatieve kosteneffectiviteit van
    een interventie die gebaseerd is op drie maal het bruto na-
    tionaal product per hoofd van de bevolking. Voor het jaar
    2004 betekent dit voor Nederland een bedrag van circa
    € 90.000.
- Uit verschillende modellen die Devlin en Parker beschrij-
    ven in hun beschouwing over de plafonds die de NICE or-
    ganisatie in het Verenigd Koninkrijk hanteert, blijkt dat het
    overgrote deel van de interventies die in het verzekerde
    pakket worden opgenomen een kosteneffectiviteitratio van
    circa. GB-£ 55.000 kennen (circa € 79.000).
- Zowel een meta-analyse van schattingen van de waarde van
    een statistisch leven door Day, als een meta-analyse door
    Viscusi en Aldy, leidde tot een waarde van rond $ 7 miljoen
    (ofwel circa € 5,6 miljoen) voor een statistisch leven. Uit-
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>    gaande van een gemiddelde levensverwachting van 79 jaar,
    komt dit neer op € 71.000 per jaar.
Deze gegevens bieden een indicatie voor het antwoord op de
vraag welk plafond gehanteerd zou moeten worden. Een be-
drag van € 80.000 per QALY is op grond van al deze gegevens
verdedigbaar.
Naarmate de ziektelast toeneemt, neemt ook de hoogte van de
aanvaardbare kosten toe en wel sterker naarmate de ernst toe-
neemt. Wanneer uitgegaan wordt van een rechtevenredige             Hoe ernstiger, hoe meer het
relatie en ervan uitgaande dat bij een ziektelast van nul de       mag kosten
grenswaarde ook nul is, dan loopt dit voor een lichte aandoe-
ning met een ziektelast van 0,2 op tot € 16.000, bij een matig
ernstige aandoening (ziektelast 0,4) tot € 32.000, een ernstige
aandoening (ziektelast 0,6) tot € 48.000 en een zeer ernstige
aandoening (ziektelast 0,8) tot € 64.000. Het maximum, bij een
ziektelast één, ligt dan op € 80.000. In figuur 3.1 is dit in een
grafiek weergegeven.
Het is de vraag of dit lineaire verband de maatschappelijke
opvattingen adequaat reflecteert. Wellicht leidt meer inzicht in
deze opvattingen tot een ander, niet lineair verband.
De hiervoor aangegeven benadering is zeker niet volmaakt.          Beter een onvolkomen
Ondanks de onvolkomenheden is deze benadering echter te            benadering dan willekeur
prefereren boven de huidige, niet transparante benadering die
in bepaalde gevallen in willekeur kan resulteren.
Overigens zou toepassing van deze benadering onder meer
betekenen dat beslissingen over preventieve maatregelen, zoals
vaccinatie en screening, niet gekoppeld zijn aan een plafond
van € 18.000 per QALY51, maar gebaseerd zouden worden op
de kosten per QALY gerelateerd aan ziektelast.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Figuur 3.1                Kosten per QALY naar ernst van de aandoening
       80000
                                                         screening diabetische retinopathie elk jaar                    levertransplantatie a.g.v.alcoholism e
       70000
       60000
       50000
                                                                                                                            screening verw ijding buikslagader
                                                                                                                                          longtransplantatie
       40000
                           n.vagusim plantaat
                                                                                                                                          harttransplantatie
       30000
       20000
                                                                            interferon bijhuidkanker                                     levertransplantatie
              behandeling kalknagel        vaatoperatie
                                                                                                                          pneum ococcen-        H IV-m edicatie
       10000                                                            screening diabetische retinopathie elke 5 jaar
               calcium en                                                                                                 vaccinatie
                                                                                          aspirine                                   screening verw ijding
               vitam ine D                                       cochlearim plantaat                                interferon M S
                               viagra   bloeddrukverl.                     staaroperatie/laserbehandeling m acula oedeem             buikslagaderrisicogroep
               risedonate                                    kunstheup
           0                                                                                 cholesterolverlager                          H IV-prev.
           0,00            0,10         0,20         0,30          0,40           0,50           0,60         0,70            0,80            0,90           1,00
                                                                               Ziektelast
Bron: RVZ, 2006
In figuur 3.1 zijn de kosten per QALY voor een aantal inter-
venties gerelateerd aan de ziektelast. Voor een nadere toelich-
ting wordt verwezen naar bijlage 3.
Naast een plafond voor de kosten per QALY per jaar kan ook                                            Naast een plafond voor de
een drempel voor de ziektelast geïntroduceerd worden52.                                               kosten een drempel voor de
Daarbij moet opgemerkt worden dat het bij het begrip ziekte-                                          ziektelast
last niet alleen gaat om de ernst van de aandoening op een
bepaald moment. Veel interventies, zoals preventieve maatre-
gelen, zijn erop gericht ziektelast te voorkomen. In deze situa-
ties gaat het dus om ziektelast die zonder ingrijpen in de toe-
komst kan ontstaan.
Gesuggereerd is om te corrigeren voor het aantal genoten
QALY’s. Een gemiddeld mensenleven telt 65 tot 70 QALY’s.
Dit is minder dan de gemiddelde levensverwachting omdat de
levensjaren zijn gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven,
waardoor niet elk levensjaar volwaardig meetelt. Evenblij be-
schrijft op basis van onderzoek dat naarmate iemand minder                                            Een ‘QALY-budget’ per per-
kans heeft om zijn of haar 65-70 QALY’s tijdens het leven te                                          soon?
‘verzilveren’, de weegfactor zou toenemen tot 1,56 voor baby’s
onder het eerste levensjaar. Voor hen die hun 70 QALY’s al
hebben opgesoupeerd, zou dan een lagere weegfactor gelden,
bijvoorbeeld van 0,56 voor iemand die al meer dan 82,5 QA-
RVZ                                                        Zinnige en duurzame zorg 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>LY’s achter de rug heeft53. In het hiervoor gepresenteerde
model is deze suggestie niet verwerkt.
Deze kwantitatieve benadering zou leiden tot een principebe-
sluit om desbetreffende interventie al dan niet uit collectieve
middelen te betalen. Vervolgens dient ook een maatschappelij-
ke toetsing op rechtvaardigheid en solidariteit plaats te vinden.
Daarbij kan het principebesluit gewijzigd worden. Als voor-         Uitzonderingen bevestigen de
beeld kunnen bepaalde weesgeneesmiddelen genoemd worden.            regel
Doordat de omvang van de patiëntenpopulatie erg klein is, kan
de farmaceutische industrie alleen tegen zeer hoge kosten
dergelijke geneesmiddelen ontwikkelen. Dit houdt in dat de
kosten per QALY in het algemeen hoog zijn. Over het alge-
meen is men de mening toegedaan dat het onrechtvaardig zou
zijn om patiënten met een zeldzame ziekte de dupe te laten
zijn van het feit dat ‘hun’ ziekte slechts sporadisch voorkomt.
Tot slot moet aandacht worden besteed aan organisatorische
aspecten: hoe moet aan de afweging vorm worden gegeven,
welke informatie is nodig, wie gaat dit leveren etc. Een belang-
rijk punt hierbij vormt de tijd die nodig is om de benodigde
gegevens te verkrijgen. Dit speelt met name bij Medical Tech-
nology Assessment van innovaties, zoals nieuwe geneesmidde-
len en nieuwe behandelingsmethoden. Tegen de tijd dat het
MTA-onderzoek is afgerond, zijn er al weer nieuwe ontwikke-
lingen, is de behandelingsmethode alweer verbeterd, waardoor
de kwaliteit is toegenomen en/of de kosten zijn afgenomen.
Met name bij geneesmiddelen doet zich het probleem van de
indicatieverbreding voor, waardoor de effectiviteit in de prak-
tijk vaak (veel) lager ligt dan in de clinical trials met streng
geselecteerde patiëntengroepen. De ontwikkelingen zijn zeer
dynamisch. Dit vereist een aanpak die hiermee rekening houdt.
3.3     Samenhang tussen de te hanteren criteria
De Commissie Dunning koos voor een trapsgewijs systeem:             Commissie Dunning koos voor
een behandeling moet én noodzakelijk én werkzaam én doel-           sequentiële benadering
matig zijn én niet voor eigen rekening en verantwoording zijn.
Zij ging hierbij uit van een sequentiële toepassing van de crite-
ria en voor een ‘zwart-wit’ - ja/nee - beoordeling per criterium:
een behandeling is wel of niet noodzakelijk, wel of niet werk-
zaam etc.
De werkelijkheid is evenwel niet zwart-wit: een behandeling
kan meer of minder noodzakelijk, effectief etc. zijn. Bij een
ja/nee aanpak is het niet mogelijk een zeer effectieve behan-
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>deling van een minder ernstige aandoening af te wegen tegen        Noodzakelijkheid, doelmatig-
een matig effectieve behandeling van een ernstige aandoening.      heid en rechtvaardigheid moe-
Beslissingen over behandelingen die duidelijk effectief en         ten in samenhang bezien wor-
goedkoop of ineffectief en duur zijn, zijn gemakkelijk. Het        den
probleem vormt het ‘grijze gebied’ daartussen. Helaas liggen
veel, zo niet de meeste behandelingen in dit grijze gebied.
Naast de hiervoor genoemde expliciete criteria spelen ook de       Ook maatschappelijke voor-
opvattingen die in de maatschappij leven, een rol. Er zijn ver-    keuren zijn belangrijk
schillende opties om maatschappelijke voorkeuren c.q. het
criterium rechtvaardigheid te integreren met het criterium
doelmatigheid54. Deze zijn:
a. Rekening houden met de ernst van de ziekte: prioritering
    op basis van de gezondheidsverwachting die een patiënt
    heeft indien deze niet behandeld wordt.
b. Rekening houden met ‘fair inning’: iedereen moet dezelfde
    kans hebben op een even lang leven in even goede gezond-
    heid; hoe meer QALY’s iemand heeft genoten des te lager
    de prioriteit voor extra QALY’s voor deze persoon.
c. Rekening houden met de ziektelast (combinatie van a. en
    b.): de prioritering is afhankelijk van het percentage ge-
    zondheid dat een patiënt verliest ten opzichte van de QA-
    LY-verwachting van de patiënt indien deze patiënt de be-
    treffende conditie niet zou hebben. De prioriteit wordt
    daarmee hoger naarmate een patiënt een groter deel van
    zijn resterende gezondheidsverwachting dreigt te verliezen.
Het voorgaande illustreert de wenselijkheid om criteria onder-
ling te wegen. Voor een besluit om iets wel of niet uit collec-
tieve middelen te vergoeden, moeten de ‘scores’ die een inter-
ventie krijgt voor de te onderscheiden criteria en die uitgedrukt
kunnen worden in de kosten per QALY gerelateerd worden
aan de onderliggende zorgbehoefte.
3.4      Object van beoordeling
In het vorige hoofdstuk is aangegeven dat in de cure bezien        Preventie en cure kennen
wordt hoe noodzakelijk, hoe werkzaam en hoe doelmatig in-          duidelijke uitkomstmaten
terventies zijn. Gegevens hierover vormen de basis voor de
beoordeling of interventies uit collectieve middelen betaald
moeten worden. Ditzelfde geldt voor preventie, op welk ge-
bied in toenemende mate economische evaluaties uitgevoerd
worden55.
In de care zal men, analoog hieraan, tot eenheden voor on-         Voor care gelden andere uit-
derzoek moeten komen. Dit kunnen bepaalde behandelingen            komstmaten dan voor cure
zijn, maar dit kunnen ook organisatorische eenheden zijn. In
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>de cure is het startpunt veelal de (veronderstelde) diagnose. In
de care kan hiervoor de International Classification of Functi-
oning, Disability and Health (ICF) gebruikt worden. Uit-
komstmaten in de care moeten gezocht worden in cliënttevre-
denheid, autonomie, zelfredzaamheid en participatie.
     In de gehandicaptenzorg zijn naast de traditionele in-
     stellingen nieuwe kleinschalige woonvoorzieningen ont-
     wikkeld. Zo leveren de zogenoemde Thomashuizen de-
     zelfde functies (verblijf, activerende behandeling, per-
     soonlijke verzorging, e.d.) als de traditionele instellin-
     gen. Men zou met behulp van ICF de toestand en
     zorgbehoefte van cliënten bij intree en na een nader
     vast te stellen periode kunnen meten. Dit kan men ook
     bij traditionele instellingen die dezelfde functies bieden,
     doen. Zo kan bezien worden welke zorgvorm (kos-
     ten)effectiever is.
3.5       Maatschappelijk draagvlak
Voor het stellen van prioriteiten is maatschappelijk draagvlak      Maatschappelijk draagvlak is
nodig. Prioriteiten dienen immers als legitiem en fair ervaren te   belangrijk
worden. Zo helpt het als de beoordelende organisatie als auto-
riteit gezien wordt. De betrokkenen (patiënten, artsen) kunnen
mede daardoor reden hebben om aan te nemen dat het om
eerlijke beslissingen gaat.
Idealiter dient informatie beschikbaar te zijn die nodig is om
onderbouwde beslissingen te kunnen nemen. Middelen, zoals
kosteneffectiviteitanalyses, kunnen helpen om aan die informa-
tie te komen. Ook het proces is belangrijk. Het proces toont
welke personen/organisaties in het proces een rol spelen en
verduidelijkt en verantwoordt hoe beslissingen worden geno-
men.
Het is belangrijk dat over de redelijkheid van de genomen
beslissingen rekenschap wordt afgelegd. Door de redenen voor
de besluiten over de gestelde prioriteiten openbaar te maken,
wordt de burger in staat gesteld om te beoordelen of de ge-         Transparantie is cruciaal voor
stelde prioriteiten in de gegeven omstandigheden acceptabel         maatschappelijke acceptatie
zijn56. Ook het creëren van mogelijkheden om bezwaar te
maken tegen een genomen beslissing, waardoor het besluit zo
nodig gewijzigd kan worden, draagt bij aan het scheppen van
draagvlak. Redenen voor het wijzigen van een besluit kunnen
zijn nieuwe informatie, nieuw bewijs of nieuwe argumenten die
bij de besluitvorming niet aan de orde zijn gekomen. Het is
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>gewenst dat er een mechanisme komt dat er in voorziet dat het
voorgaande daadwerkelijk in praktijk wordt gebracht57.
    Voorwaarden voor Accountability for reasonableness
    volgens Daniels & Sabin:
    1. Besluiten die beperkingen stellen en datgene waarop
        zij gebaseerd zijn, moeten openbaar zijn.
    2. Redelijk denkende mensen die geconfronteerd wor-
        den met beslissingen over de vraag hoe aan de
        zorgbehoefte van de bevolking bij beperkte collec-
        tieve middelen moet worden voldaan, moeten zich
        kunnen vinden in de uitgangspunten/beginselen en
        overwegingen die tot desbetreffende beslissingen
        hebben geleid.
    3. Tegen besluiten die beperkingen inhouden dient
        men in beroep te kunnen gaan; dit moet ertoe kun-
        nen leiden dat een eerder genomen beslissing wordt
        herzien op basis van nieuw bewijs of nieuwe argu-
        menten.
    4. Er moet een mechanisme zijn dat waarborgt dat aan
        de eerste drie voorwaarden wordt voldaan.
Voor zorgverleners en patiënten is het belangrijk dat transpa-
rant is welke keuzen gemaakt worden over wat wel en wat niet
uit collectieve middelen betaald wordt. Om gepaste zorg te
verlenen is het vervolgens belangrijk welke keuzen in de
spreekkamer gemaakt worden opdat de individuele patiënt
adequate zorg geboden wordt.
3.6     Samenvatting
Zowel nationaal als internationaal bestaat een redelijke mate
van consensus over de criteria die gesteld moeten worden bij
het prioriteren van zorg die uit collectieve middelen betaald
moet worden. Het draait hierbij om de begrippen noodzake-
lijkheid, effectiviteit, doelmatigheid en rechtvaardigheid. Deze
begrippen moeten geoperationaliseerd worden en in samen-
hang in beschouwing genomen worden en het resultaat van
toetsing van zorg aan deze criteria dient, waar mogelijk, ge-
kwantificeerd te worden. Kostenutiliteitsanalyse waarbij de
kosteneffectiviteit van een zorgvorm wordt uitgedrukt in kos-
ten per QALY’s is een veel gehanteerde methode. Het is mo-
gelijk ook zorgvormen in de care aan deze criteria te toetsen
en met zorgvormen in de cure te vergelijken.
Het besluitvormingsproces met betrekking tot het al dan niet
vergoeden van zorg uit collectieve middelen, waar criteria
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>onderdeel van vormen, is zeker zo belangrijk als de vaststelling
van de te hanteren criteria. Dit proces moet transparant zijn;
over de redelijkheid van de genomen beslissingen moet reken-
schap worden afgelegd. Vervolgens dient in de spreekkamer
passende zorg aan de individuele patiënt geboden te worden.
RVZ                                     Zinnige en duurzame zorg 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>4        Aanbevelingen
4.1      Inleiding
De boodschap van dit advies is in één zin samen te vatten:
collectieve middelen moeten zodanig ingezet worden dat deze
optimaal rendement qua gezondheid en kwaliteit van leven
opleveren en rechtvaardig verdeeld worden, opdat de zorg
betaalbaar blijft. De operationalisering hiervan in de praktijk is
niet eenvoudig. In de navolgende paragrafen worden tien aan-
bevelingen gedaan om deze boodschap te effectueren.
4.2      Te hanteren criteria en hun operationalisatie
Criteria
Op grond van de literatuur58, de bevindingen en aanbevelingen
van de verschillende gremia die zich in binnen- en buitenland
met prioriteitenstelling hebben bezig gehouden, alsmede de
raadpleging van deskundigen kan geconcludeerd worden dat
een aantal algemene criteria de grondslag moeten vormen voor       Er zijn drie basicriteria:
de prioriteitenstelling. Deze criteria voor de bekostiging van     noodzakelijkheid,
zorg uit collectieve middelen zijn:                                doelmatigheid en
- noodzakelijkheid/zorgbehoefte: hoe hoger deze is, hoe            rechtvaardigheid
    eerder de zorg voor financiering uit collectieve middelen in
    aanmerking komt;
- effectiviteit en kosten: hoe meer waar de zorg voor zijn
    geld biedt (‘value for money’) in de zin van betere gezond-
    heid of betere kwaliteit van leven c.q. hoger niveau van
    welzijn (‘evidence based healthcare’) en hoe lager de daar-
    toe te maken kosten zijn, des te eerder komt zorg voor fi-
    nanciering uit collectieve middelen in aanmerking.
- rechtvaardigheid: de criteria moeten rechtvaardigheid weer-
    spiegelen, zoals door de burger waargenomen; zij moeten
    gelijke toegang tot zorg waarborgen.
Binnen het criterium rechtvaardigheid spelen meerdere over-        Rechtvaardigheid kent
wegingen. Zo wordt van het individu verwacht dat deze zelf         verschillende aspecten
verantwoordelijkheid neemt voor zaken waarvoor hij/zij dit         Doelmatigheidsonderzoek
kan doen (eigen verantwoordelijkheid). De individuele auto-        moet doelmatig ingezet
nomie en vrijheid van het individu moeten gerespecteerd wor-       worden
den. Ook het perspectief is van belang: de prioriteitenstelling
richt zich niet alleen op de individuele zorgbehoeften, maar
ook op de gemeenschap als geheel of delen daarvan. Hiertoe
behoort de budgetimpact van een te nemen beslissing. Macro
gezien kan een weinig kosteneffectief geachte interventie bij
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>een zeer klein aantal patiënten tot een marginale kostenpost
leiden, terwijl de onderzoekskosten en toetsingskosten relatief
zeer hoog zijn. Dit kan tot het besluit leiden desbetreffende
zorg zonder nader onderzoek uit collectieve middelen te beta-
len. Er is dan geen uitsluitsel over de vraag of desbetreffende
interventie kosteneffectief is of niet. Overigens kan de recht-
vaardigheidstoets in een dergelijk geval tot een andere uit-
komst leiden.
Ook de omgeving is relevant, bijvoorbeeld de overweging of
desbetreffende zorg in ons omringende landen uit collectieve
middelen vergoed wordt.
Aanbeveling 1:
Voor de bepaling welke zorg uit collectieve middelen betaald
moet worden, zijn de volgende drie criteria relevant: noodza-
kelijkheid/zorgbehoefte, effectiviteit en kosten en rechtvaar-
digheid.
Operationalisering
Sommige criteria kunnen gekwantificeerd worden. Het betreft       Kwantificeren waar dat moge-
dan met name de eerste twee genoemde criteria: noodzakelijk-      lijk is
heid/zorgbehoefte en effectiviteit en kosten. In bijlage 3 is dit
uitgewerkt.
Bij de beoordeling dient een en ander in maat en getal uitge-
drukt te worden. Voor effectiviteit is de QALY als maat ge-       QALY als maatstaf voor effec-
schikt. Het is daarbij belangrijk dat een standaard methodolo-    tiviteit
gie gehanteerd wordt, opdat de uitkomsten vergelijkbaar zijn.
In het buitenland zijn voorbeelden van richtlijnen beschik-
baar59.
Aanbeveling 2:
Richtlijnen voor te gebruiken onderzoeksmethoden dienen
vastgesteld en gehanteerd te worden, zodat de uitkomsten van
onderzoek onderling vergelijkbaar zijn. Onder meer dient
duidelijkheid te worden verschaft over de robuustheid van (de
resultaten van het) onderzoek.
Daar komt bij dat kosteneffectiviteit niet eenmalig dient te
worden vastgesteld, maar - voor zover dit doelmatig is - perio-
diek op basis van praktijkgegevens getoetst dient te worden of
de eerder opgedane bevindingen nog geldig zijn60.
Rechtvaardigheid kan deels bij de kwantificering meegenomen
worden, namelijk bij de kwantificering van noodzakelijkheid/
zorgbehoefte. De overige aspecten moeten tenminste kwalita-
tief benoemd worden.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Bij de bepaling welke zorg uit collectieve middelen betaald
moet worden, moet dus rekening worden gehouden met zowel
kwantificeerbare als niet-kwantificeerbare criteria.
4.3     Samenhang tussen de te hanteren criteria
Zoals hiervoor aangegeven is de uitkomst van enkele criteria
kwantificeerbaar; voor andere criteria geldt dit niet. In het
besluitvormingsproces dient hiermee rekening gehouden te
worden.
Aanbeveling 3:
Het besluitvormingsproces dient in twee fasen te geschieden:
een assessmentfase en een appraisalfase.
De beoordeling kent daarmee twee fasen: assessment en ap-
praisal61. Bij de assessment gaat het om het kwantificeerbare
deel van de beoordeling. De uitkomst van de assessmentfase is
een principebesluit op basis van de kosten per QALY en de
ziektelast.
De Raad is voorstander van een transparant systeem. Dit kan
alleen bereikt worden door vooraf aan te geven, en dus niet in
het ongewisse te laten, welke grenzen er bij het nemen van een   Grenzen moeten vooraf aan-
principebesluit op basis van de assessment gesteld worden.       gegeven worden
Alhoewel de Raad zich realiseert dat dit een precaire aangele-
genheid is, meent de Raad dat er voldoende argumenten zijn
om het principebesluit om een interventie al dan niet uit col-
lectieve middelen te vergoeden, vooralsnog te baseren op de
mate van ziektelast en de hoogte van de kosten van een inter-
ventie per QALY per jaar.
Aanbeveling 4:
De Raad beveelt aan het principebesluit om een interventie al
dan niet uit collectieve middelen te vergoeden, dat volgt uit de
assessmentfase, vooralsnog te baseren op een drempel voor de
ziektelast en een plafond voor de kosten van een interventie
per QALY per jaar.
In paragraaf 3.2 is beschreven waar, voor Westerse landen, dit
(impliciete) plafond ligt. Om zo’n plafond toekomstbestendig
te doen zijn, is het raadzaam een ietwat hoger plafond te kie-
zen. Periodiek dient dit plafond opnieuw bezien te worden op
grond van voortschrijdend inzicht met betrekking tot de ver-
betering van dit model en van de economische mogelijkheden.
                                                                 Politiek moet de grenzen stel-
                                                                 len
RVZ                                     Zinnige en duurzame zorg 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>De bepaling van de hoogte van dit plafond is een politieke,
democratische keuze. Om een aanzet voor de discussie hier-
over te geven, denkt de Raad aan een maximum van € 80.000
voor de kosten van een interventie per QALY per jaar. Inter-
venties zouden dan tot dit bedrag uit collectieve middelen
vergoed dienen te worden. Dit geldt voor een ziektelast van 1:
de meest ernstige aandoening. Interventies gericht op een
ziektelast van minder dan 0,1 kunnen beschouwd worden als te
behoren tot de eigen verantwoordelijkheid van de burger en
zouden niet voor vergoeding uit collectieve middelen in aan-
merking hoeven te komen. In dit tussengebied kan een plafond
dat afhankelijk is van de ernst van de aandoening c.q. ziektelast
gelden.
Voorwaarde is uiteraard wel dat er een adequate gestandaardi-
seerde methode voor het bepalen van de ziektelast is (zie hier-
voor aanbeveling 2).
De assessmentfase wordt zodoende afgesloten met een prin-         Maatschappelijke toetsing van
cipebesluit. Vervolgens dient een ‘maatschappelijke toetsing’     het principebesluit
plaats te vinden van het resultaat van de assessmentfase. Dit is
de fase van appraisal. Hierbij komen de overige, niet kwantifi-
ceerbare aspecten van rechtvaardigheid, inclusief solidariteit,
aan de orde. De onzekerheid over de hardheid van de beoor-
deling van de hiervoor genoemde criteria dient daarbij te wor-
den meegewogen. Een maatschappelijke correctie op de ‘tech-
nisch’ verkregen uitkomst wordt hiermee mogelijk. Preferen-
ties in de maatschappij over rechtvaardigheidsaspecten als
leeftijd en risicogedrag zijn deels kwantificeerbaar en spelen
een rol in de appraisalfase.
Mocht de uitkomst van de maatschappelijke toetsing anders         Afwijking van het principe-
zijn dan de uitkomst van de assessmentfase dan dient dit her-     besluit moet verantwoord
ziene besluit expliciet verantwoord te worden. Een daartoe        worden
geautoriseerde instantie dient erop toe te zien dat de besluit-
vorming volgens deze fasen ordentelijk verloopt.
In de volgende figuur zijn de relaties tussen de criteria schema-
tisch weergegeven.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Figuur 4.1         De samenhang tussen de criteria in een
                   proces weergegeven
Bron:     RVZ, 2006
Leemten in informatie
Voor vele interventies, en zeker voor die in de care sector, zijn
geen gegevens over effectiviteit en kosten beschikbaar. Het zal
ook niet mogelijk zijn deze gegevens op afzienbare termijn
beschikbaar te krijgen. Dit kost immers veel tijd en veel geld.   Prioriteiten stellen voor onder-
Prioriteit dient te worden gegeven aan onderzoek naar de ef-      zoek naar kosteneffectiviteit
fectiviteit en de kosten van die interventies die zorgen voor het
grootste beslag op de collectieve middelen. Daarnaast kunnen
prioriteiten gesteld worden op basis van een ‘Value of Infor-
mation Analysis’, waaruit blijkt op welke terreinen het meeste
winst te behalen valt62.
De recent geüpdatete gegevens in het kader van het project
Kosten van ziekten kan bij de prioriteitenstelling behulpzaam
zijn63. In paragraaf 2.2 is aangegeven dat verstandelijke handi-
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>cap en dementie de duurste diagnosegroepen zijn (tabel 2.1).
Deze constatering leidt tot de volgende aanbeveling.
Aanbeveling 5:
Met prioriteit dient onderzoek gedaan te worden naar de werk-
zaamheid en kosteneffectiviteit van zorg voor verstandelijk
gehandicapten en dementerenden, denk bijvoorbeeld aan de
kosteneffectiviteit van kleinschalig wonen voor (ernstig) de-
menten. De Raad beveelt aan bedoeld onderzoek op te nemen
in het programma doelmatigheid van ZonMw.
4.4     Object van beoordeling
In zowel de Zorgverzekeringswet als de AWBZ wordt zorg
collectief gefinancierd op basis van functionele aanspraken.
Criteria zijn gemakkelijker toe te passen op welomschreven
producten, zoals geneesmiddelen en DBC’s (in de ZVW), dan         Cure en care kunnen vergele-
op functionele aanspraken. Groot en Maassen van den Brink         ken worden
laten in hun studie64 zien dat producten of eenheden in de cure
op kosteneffectiviteit vergeleken kunnen worden met die van
de care.
Aanbeveling 6:
Ook in de care dient een dusdanige onderzoeksmethodologie
te worden gekozen dat de (kosten)effectiviteit ervan bepaald
kan worden en een vergelijking met interventies in de cure
mogelijk wordt gemaakt.
4.5     Maatschappelijk draagvlak
De beoordeling en het daartoe te hanteren proces dient draag-     Maatschappelijk draagvlak is
vlak in de samenleving te hebben. Het proces met betrekking       nodig
tot een te nemen beslissing is minstens zo belangrijk als de te
hanteren criteria. De criteria vormen onderdeel van dit proces.
Het proces moet verantwoord worden aan de burger, de
zorgaanbieder en anderen voor wie de te nemen beslissing
relevant is (accountability). Dit houdt in dat het proces expli-
ciet moet zijn en duidelijke criteria moet bevatten zodat de
besluitvorming transparant is.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Aanbeveling 7:
Zo snel mogelijk dient te worden gekomen tot een transparant
proces waarin duidelijk wordt wie voor welk onderdeel van het
proces verantwoordelijk is. De door Daniels & Sabin geformu-
leerde voorwaarden voor Accountability for reasonableness,
aangeduid in het vorige hoofdstuk, dienen hiervoor als uit-
gangspunt.
De zorgverlener (en de patiënt) verwachten duidelijkheid van      Transparantie is nodig
de kant van de rijksoverheid over hetgeen wel en niet uit col-
lectieve middelen vergoed wordt. Anderzijds moet de zorgver-
lener de ruimte hebben om adequaat zorg op maat te verlenen.
Richtlijnen en protocollen zijn een instrument om hierin te
voorzien. Interventies, denk bijvoorbeeld aan DBC’s, dienen
op basis van deze richtlijnen beschreven te zijn. Dit betekent
dat naast werkzaamheid ook kosteneffectiviteit in richtlijnen
wordt verdisconteerd.
Aanbeveling 8:
Instanties die zich bezighouden met het beoordelen of inter-
venties uit collectieve middelen betaald moeten worden, die-
nen te toetsen of desbetreffende interventie, bijvoorbeeld een
DBC, kosteneffectief is.
Voor beroepsgroepen betekent dit dat zij bij de opstelling van    Ook kosteneffectiviteit bij
richtlijnen niet alleen de werkzaamheid van interventies, maar    opstellen van richtlijnen mee-
ook de kosteneffectiviteit ervan in beschouwing nemen. On-        nemen
derdeel van deze activiteit is ook dat patiënten als ervarings-
deskundigen hierbij betrokken worden. In een tweede advies
zullen rollen en verantwoordelijkheden van de te onderschei-
den actoren worden uitgewerkt.
In de overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverze-          Zorgverzekeraars moeten
keraars dient het in hoge mate naleven van deze richtlijnen       gebruik van richtlijnen
verplicht gesteld dan wel financieel beloond te worden.           afdwingen
Het is belangrijk dat burgers zich ervan bewust worden dat er
een spanning bestaat tussen hetgeen medisch mogelijk is en
hetgeen betaalbaar is. Op dit punt dient de rol van de zorgcon-
sument verbreed te worden tot de geïnformeerde burger.
Aanbeveling 9:
De overheid dient de awareness van het publiek met betrek-
king tot noodzakelijk te maken keuzen te verhogen.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Een van de opties hiertoe is om in de media pregnante dilem-
ma’s te benoemen.
De Raad is er zich van bewust dat dit advies niet het ‘totale
plaatje’ bevat. Dit advies beperkt zich met name tot de te han-  Een volgend advies gaat over
teren methodologie. Een nadere uitwerking van de appraisal-      de rollen en verantwoordelijk-
fase en van de rollen en verantwoordelijkheden van de te on-     heden van partijen
derscheiden partijen, waaronder politiek, overheid, beroepsbe-
oefenaren en burgers zal in een tweede advies over dit onder-
werp worden gegeven. Met deze uitwerking kan onder meer
invulling worden gegeven aan aanbeveling 7. De Raad heeft er
echter voor gekozen om eerst dit advies uit te brengen waarin
het beoordelingskader en een globale procedure worden weer-
gegeven en de in de visie van de Raad belangrijke fase van
assessment wordt uitgewerkt. Voor de vervolgstap is het be-
langrijk dat dit advies kan rekenen op de steun van politiek,
overheid en maatschappij. De Raad bepleit dan ook dat de
minister van VWS dit thema met het parlement bespreekt.
Aanbeveling 10:
De RVZ beveelt de minister van VWS aan te faciliteren dat dit
thema geagendeerd wordt c.q. dat het debat over deze materie
in de Kamer wordt gevoerd, bijvoorbeeld door dit advies te
agenderen voor een algemeen overleg met de vaste commissie
voor VWS.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Voorzitter
Rien Meijerink
Algemeen secretaris
Pieter Vos
RVZ                                     Zinnige en duurzame zorg 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>RVZ Zinnige en duurzame zorg 48</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Zinnige en duurzame zorg 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>RVZ Zinnige en duurzame zorg 50</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Adviesvraag Kosten per gewonnen levens-
jaar
(Relevant deel uit RVZ-werkprogramma 2004-2005)
De burger vindt volksgezondheid en zorg belangrijke zaken.
Het is echter een realiteit dat de beschikbare middelen beperkt
zijn. Dit brengt een grote verantwoordelijkheid voor alle be-
trokkenen met zich mee om de beschikbare middelen zo goed
mogelijk in te zetten. De vraag waarin geïnvesteerd moet wor-
den, leidt meer dan eens tot moeilijke afwegingen. Bij de afwe-
gingen terzake de omvang van het verzekerde pakket dat uit
collectieve lasten wordt gefinancierd, is meer aandacht op zijn
plaats voor de vraag wat de kosten per gewonnen en voor
kwaliteit gewogen levensjaar zijn, die nieuwe maar ook be-
staande vormen van zorgverlening met zich brengen. Meer
informatie over deze vraag zou richtinggevend kunnen zijn bij
beslissingen rond de omvang van het verzekeringspakket voor
de curatieve zorg en ook bij beslissingen op het gebied van
Public Health. De RVZ zal aangeven welke definities van ef-
fect gekozen moeten worden (levensverlenging, verbetering
kwaliteit van leven?) en op welke wijze effectiviteitsanalyses in
het beleid kunnen worden betrokken. Daarnaast zal de Raad
een aantal treffende voorbeelden aanreiken die het belang van
deze analyses bij beslissingen kan illustreren. Tenslotte zal de
RVZ een inventarisatie doen van de opvattingen die over het
thema in de samenleving bestaan en adviseren hoe de commu-
nicatie tussen overheid en samenleving over dit thema zou
moeten verlopen.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>RVZ Zinnige en duurzame zorg 52</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Verantwoording van de adviesprocedure
Adviesvoorbereiding vanuit de Raad
Mr. A.A. Westerlaken
Prof. dr. T.E.D. van der Grinten
Adviesvoorbereiding door de ambtelijke projectgroep
Drs. A.J.G. van Rijen, projectleider
Drs. L. Ottes, arts
Mw. A. Dees, projectsecretaresse
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voor-
bereiding van een advies hebben niet het karakter van draag-
vlakverwerving. De gesprekspartners hebben zich niet aan het
advies gecommitteerd.
Gevolgde procedure
Het adviesproject is begonnen met een startbijeenkomst tussen
representanten van het ministerie van VWS als opdrachtgever
en de RVZ als opdrachtnemer. De startbijeenkomst, gehouden
op 14 april 2005 biedt het kader voor de te ondernemen werk-
zaamheden ter voorbereiding van het advies. Hier volgt een
resumé van de bijeenkomst.
Deelnemers
VWS
Mw. drs. E.A. Bien                      Plv Directeur Curatieve
                                        Zorg
Drs. P.A.J. van Hulsen                  Directie Markt en Consu-
                                        ment, Toezicht en Bestuur
Drs. R. Jansen                          Geneesmiddelen, Medische
                                        Technologie
Drs. ing. A.H.J. Moerkamp               Directeur Verpleging Ver-
                                        zorging en Ouderen
Drs. M.J. van Rijn                      Directeur Generaal Ge-
                                        zondheidszorg
Dr. R.W. Segaar                         Directie Curatieve Zorg
Drs. M. Stal                            Directie Zorgverzekeringen,
                                        Toezicht en Samenhang
Drs. Th.W.H.M. van Uum                  Directeur MEVA
RVZ                                          Zinnige en duurzame zorg 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>RVZ
Prof. dr. T.E.D. van der Grinten   Raadslid
Mw. J.M.G. Lanphen, huisarts       Raadslid
Drs. L. Ottes, arts                Secretariaat
Drs. A.J.G. van Rijen              Secretariaat/projectleider
Drs. F.B.M. Sanders                Voorzitter
Drs. P. Vos                        Algemeen secretaris
Mr. A.A. Westerlaken               Raadslid
Auteurs achtergrondstudies
Mw. dr. W.J. Oortwijn              RAND Europe
Prof. dr. F.F.H. Rutten            IBMG/iMTA
Resumé
De auteurs van de achtergrondstudies, prof. Rutten en mw.
Oortwijn, lichten hun bevindingen kort toe.
Uitgangspunt is de vraag hoe collectieve middelen 'het best'
ingezet kunnen worden.
Vastgesteld wordt dat dit thema in drie delen onderscheiden
kan worden:
a. Welke criteria moeten gehanteerd worden om te bepalen of
    een bepaald type zorg uit de collectieve middelen gefinan-
    cierd moet worden?
b. Hoe moet het proces rond de toepassing van deze criteria
    verlopen?
c. Hoe moet dit proces organisatorisch ingebed zijn?
De adviesvraag, opgenomen in het RVZ-werkprogramma
2004-2005, bevat de volgende vragen:
- Op grond van welke elementen dient de afweging te wor-
    den gemaakt om zorg en preventie uit de collectieve mid-
    delen te financieren?
- Op welke wijze kunnen/moeten effectiviteitsanalyses in het
    beleid worden betrokken?
- Welke voorbeelden illustreren het belang van deze analyses
    bij te nemen beslissingen?
- Hoe kan/moet de samenleving betrokken worden bij dit
    onderwerp?
- Wat zijn momenteel de opvattingen van de samenleving
    over deze materie?
- Hoe moet de overheid met de burger hierover communice-
    ren?
Van VWS-zijde wordt bevestigd dat dit inderdaad de vragen
zijn die beantwoord moeten worden.
RVZ                                     Zinnige en duurzame zorg 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Vervolgens komt de vraag "Wat is het domein van het advies?"
aan de orde. Het betreft hier de uitwisselbaarheid tussen de
compartimenten cure, care en preventie. Rationeel hanteren
van vastgestelde criteria kan tot herallocatie van middelen
leiden. Alhoewel een dergelijke uitkomst niet eenvoudig te
implementeren zal zijn, prefereert VWS een brede aanpak,
inhoudende dat het domein sectorbreed is: cure, care en pre-
ventie.
Van RVZ-zijde wordt gevraagd welke opdrachten die relatie
hebben met deze adviesvraag, VWS aan andere organisaties
(GR, CVZ, ZonMw, etc.) heeft gegeven.
VWS zegt toe dat de RVZ binnen twee weken een overzicht
van gegeven opdrachten tegemoet kan zien. Op dit overzicht
zullen onder meer opdrachten staan die gegeven zijn aan
ZonMw (verdelingsvraagstukken), CPB (welvaartseffecten van
zorg bij specifieke ziektebeelden) en Gezondheidsraad (uitruil
preventie en cure).
Ten slotte wordt afgesproken dat de RVZ zich in dit advies zal
beperken tot het geven van een antwoord op twee van de drie
onderdelen, namelijk “Welke criteria moeten gehanteerd wor-
den om te bepalen of een bepaald type zorg uit de collectieve
middelen gefinancierd moet worden?” en “Hoe moet het pro-
ces rond de toepassing van deze criteria verlopen?”. Nadat
VWS een standpunt op dit advies heeft geformuleerd, zal de
RVZ ingaan op de vraag: “Hoe moet dit proces organisato-
risch ingebed zijn?”
Op 16 juni 2005 heeft de Raad een voorlopig plan van aanpak
vastgesteld.
Het RVZ-secretariaat is gestart met een inventarisatie van
elders ondernomen en in gang zijnde activiteiten op dit gebied.
Het betreft activiteiten van ZonMw, CVZ, CPB, GR en VWS
zelf. Hieruit is gebleken dat sprake is van overlap van activitei-
ten die door andere organen zijn en worden ondernomen met
de opdracht die door het ministerie van VWS aan de RVZ
gegeven is. Dit heeft aanleiding gegeven tot nadere afstemming
met het ministerie van VWS. Dit heeft ertoe geleid dat de
afbakening van het adviesdomein tevens geënt is op de conclu-
sie van de bespreking door de VWS-Werkgroep Grenzen van
de zorg d.d. 13 oktober 2005. Deze conclusie hield in de RVZ
te vragen met name in te gaan op de criteria die gehanteerd
dienen te worden om te beslissen of een bepaalde vorm van
zorg al dan niet uit collectieve middelen betaald moet worden
en met name op de onderlinge gewichten die aan criteria moe-
ten worden toegekend. De tweede vraag over het te doorlopen
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>proces betreft de vraag hoe deze criteria in onderlinge verhou-
ding moeten worden toegepast. Het gaat hierbij dus om het
operationaliseren en expliciteren van de criteria in onderlinge
samenhang en niet zo zeer om de vraag welke rollen en ver-
antwoordelijkheden partijen hebben in dit proces. Mede op
grond van hiervan heeft de Raad op 19 januari 2006 het defini-
tieve plan van aanpak vastgesteld.
Voor de adviesvoorbereiding hebben externe deskundigen een
aantal aspecten onder de loep genomen. In de voorbereidende
fase hebben prof. dr. F.F.H. Rutten en dr. W.B.F. Brouwer een
achtergrondstudie opgesteld onder de titel ‘Afbakening van het
basispakket; de rol van het doelmatigheidscriterium’.
Mw. dr. W.J. Oortwijn stelde een studie op getiteld: ‘Naar een
rechtvaardige verdeling van de collectieve middelen: barrières
en mogelijkheden’.
Dr. R. Bal en mw. A. van de Lindeloof onderzochten de rol
van het publiek bij de besluitvorming over het al dan niet beta-
len van zorg uit collectieve middelen. Hun studie betreft ‘Pu-
blieksparticipatie bij pakketbeslissingen; leren van buitenlandse
ervaringen’.
Ten slotte gingen prof. dr. W.N.J. Groot en mw. prof. dr. H.
Maassen van den Brink in op de vraag hoe kosteneffectiviteit
in de care te meten is en hoe effecten van typen cure en care
onderling gewogen worden zodat afgewogen kan worden hoe
zorgbreed prioriteiten gesteld kunnen worden.
Door het RVZ-secretariaat is op grond van beschikbare litera-
tuur geïnventariseerd welke bevindingen met betrekking tot dit
thema zijn opgedaan door gremia in binnen- en buitenland.
Dit resultaat is samengevat in de studie ‘Prioriteitenstelling in
de gezondheidszorg; een inventarisatie van de bevindingen van
(regerings)commissies in binnen- en buitenland’.
Deze studies zijn gebundeld in de publicatie ‘Zicht op zinnige
en duurzame zorg’.
Daarnaast is door het bureau Flycatcher een onderzoek gedaan
onder internetgebruikers. Deze laatste kregen een aantal vra-
gen voorgelegd met betrekking tot hun prioriteiten en hun
wensen met betrekking tot de betrokkenheid van het publiek
bij beslissingen over het al dan niet vergoeden van zorg uit
collectieve middelen. De resultaten van dit onderzoek zijn
vastgelegd in de studie ‘Internetgebruiker en zorg uit collectie-
ve middelen’, die eveneens in de publicatie ‘Zicht op zinnige
en duurzame zorg’ is opgenomen.
Ook heeft het secretariaat contact gehad met deskundigen en
belanghebbenden en literatuur bestudeerd. Deze contacten
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>waren erop gericht inzicht te krijgen in de problemen en de
visies ten aanzien van de oplossingen voor deze problemen.
Dit gebeurde onder meer met:
- Drs. R. Douven                Centraal Plan Bureau,
                                Den Haag
- Prof. dr. J.P. Mackenbach Erasmus Universiteit,
                                Rotterdam
- Dr. W.J. Meerding             Erasmus Universiteit,
                                Rotterdam
- Mw. drs R. Meines-Westra Nefarma, Den Haag
- Mw. drs. M. Mercx             ZonMw, Den Haag
- Dr. J.M. Pomp                 Centraal Plan Bureau,
                                Den Haag
- Prof. dr. B.M.S.van Praag Universiteit van Amsterdam
- Mw. dr. F. Rikken             College voor Zorgverzekeri-
                                gen, Diemen
- Mw. dr. E. Stolk              Erasmus Universiteit,
                                Rotterdam
- Dr. C. de Visser              Nefarma, Den Haag
Debat
De resultaten van voornoemde activiteiten zijn in twee bijeen-
komsten besproken met deskundigen en belanghebbenden uit
het veld, te weten op 14 februari en 1 maart 2006.
De eerste bijeenkomst betrof het thema ‘Burgerparticipatie’.
Een notitie hierover is aan de orde gesteld tijdens een consul-
tatieve bijeenkomst die op 14 februari 2006 in Utrecht in sa-
menwerking met het College voor Zorgverzekeringen is ge-
houden.
Aan deze bijeenkomst namen de volgende personen deel:
Leden Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Dhr. mr. A.A. Westerlaken, voorzitter
Dhr. prof. dr. T.E.D. van der Grinten
RVZ-secretariaat
Dhr. drs. L. Ottes, arts
Dhr. drs. A.J.G. van Rijen
Secretariaat College voor Zorgverzekeringen
Mw. H. van Dieten
Dhr. N. Pruijssers
Mw. N. Rietbergen
Mw. dr. F. Rikken
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Genodigden
Mw. A. van der Aa                 Stichting Ketennetwerk
Dhr. dr. R.A. Bal                 Erasmus Universiteit (BMG)
Dhr. A. van Bellen                Stichting Bloedlink
Dhr. dr. K. van der Bruggen       Rathenau Instituut
Dhr. B.V.M. Crul, arts            Medisch Contact
Dhr. W. Etty                      Adviesbureau Andersson,
                                  Elffers, Felix
Mw. P. Huijbregts                 Nederlandse Federatie van
                                  Kankerpatiëntenorganisaties
Dhr. drs. M. Laterveer            Landelijke Cliëntenraden
Dhr. prof. dr. N.S. Klazinga GG&GD Amsterdam
Dhr. R. Koolen                    Zorgvisie
Dhr. drs. P.A. Lankhorst          Raad voor het Openbaar
                                  Bestuur
Mw. A. van de Lindeloof           Erasmus Universiteit (BMG)
Mw. M. Peters                     Consumentenbond
Mw. drs. G.M. Smid-Marsman Gemeente Zoetermeer
Mw. prof. dr. E. Tonkens          Universiteit van Amsterdam
Hierbij een kort resumé.
De voorzitter heet de aanwezigen welkom en licht het doel van
de bijeenkomst toe: het peilen van de meningen van deskundi-
gen teneinde zo goed mogelijk te adviseren over het thema
burgerparticipatie in relatie tot het stellen van prioriteiten bij
de inzet van collectieve middelen in de gezondheidszorg.
Na een kennismakingsronde licht de heer Bal de door hem en
mevrouw van de Lindeloof opgestelde studie ‘Publiekspartici-
patie bij pakketbeslissingen’ toe. Hij acht het van belang de
discussie over dit onderwerp te plaatsen binnen de brede dis-
cussie over publieksparticipatie in het algemeen. Wat de ge-
zondheidszorg betreft wijst hij op het feit dat al 20 jaar discus-
sie wordt gevoerd over de samenstelling van het verzekerde
pakket en de daarbij te hanteren criteria. Bij beslissingen over
de toelating van zorgvormen tot het pakket worden deels ex-
pliciete en deels impliciete criteria gebruikt. Oorspronkelijk
bestond het idee dat wanneer men het eens was over het toe-
passen van eenduidige expliciete criteria dit de oplossing bete-
kende voor te nemen beslissingen op dit terrein. Gebleken is
echter dat deze weg zijn beperkingen kent. Ook impliciete
criteria spelen in de praktijk een rol. Daarnaast worden bij
toepassing van Health Technology Assessment ook normatie-
ve overwegingen meegenomen. Dit alles draagt niet bij tot
transparantie. Een en ander heeft ertoe geleid dat er stemmen
opgaan om zich meer te richten op criteria voor een legitiem
besluitvormingsproces. Daniels en Sabin hebben dit vertaald in
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>‘Accountability for reasonableness’. Het is een mengvorm van
expliciete en impliciete criteria, waarbij via een vier-
stapsprocedure gepoogd wordt publieke transparantie te creë-
ren.
In de studie is nagegaan hoe in het buitenland burgers betrok-
ken worden. Een grote variatie bestaat in de wijze waarop dit
gebeurt. In Nederland zijn er voorbeelden dat de burger be-
trokken wordt en ook daadwerkelijk kan meepraten over com-
plexe problemen. Zie bijvoorbeeld de ervaringen van het Ra-
thenau-instituut op dit punt. In de literatuur is weinig te vin-
den over situaties waarbij burgers ook werkelijk beslissings-
macht is toegekend. Wanneer burgers worden betrokken, moet
vooraf wel duidelijk zijn wat van de burgers verwacht wordt
c.q. wat het doel ervan is.
De voorzitter stelt de wenselijkheid van burgerparticipatie en
de argumenten pro en contra aan de orde.
Opgemerkt wordt dat de Accountability for reasonableness-
benadering erg juridisch van aard is. Een beter alternatief is te
kiezen voor een ethische benadering. Zo zou men tien belang-
rijke dilemma’s kunnen identificeren wanneer het om de pak-
ketsamenstelling gaat en deze dilemma’s aan burgerpanels
kunnen voorleggen. Uiteraard zal men voordat men hieraan
begint wel de burger goed moet informeren over onder meer
het doel ervan. Een maatschappelijk debat over dilemma’s kan
nuttig zijn; het verrijkt de discussie.
De vraag wordt opgeworpen of burgerparticipatie wel nodig is.
Wegen de inspanningen en kosten ervan tegen de meerwaarde
ervan op? De media en de pers pakken dit in de praktijk im-
mers op. Via de pers beïnvloedt de publieke opinie de besluit-
vorming.
Betoogd wordt dat het niet verstandig is om de burger te laten
participeren bij pakketbeslissingen. Voorzien kan worden dat
het effect negatief zal uitpakken. Wanneer men dit doet, gaat
men er dan immers vanuit dat pakketbeslissingen rationeel en
fair genomen kunnen worden. Dit is echter niet het geval.
Publieksparticipatie zal leiden tot meer regels op macroniveau,
waardoor de ruimte in de spreekkamer te gering wordt. Het zal
niet lukken om zodanig regels op te stellen dat hiermee alle
situaties in de praktijk ‘opgelost’ kunnen worden. Uiteindelijk
zal dit, paradoxaal, tot een minder rechtvaardige verdeling
leiden en bovendien vertragend op de besluitvorming werken.
Ruimte in de uitvoering is nodig. Een andere overweging is dat
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>burgerparticipatie depolitiseert, terwijl juist de politiek dit
soort besluiten moet nemen.
Andere sprekers achten burgerparticipatie bij pakketbeslissin-
gen juist wel wenselijk. Argumenten daarvoor zijn onder meer
het creëren van draagvlak voor te nemen besluiten en het ge-
bruik maken van de ervaringsdeskundigheid van patiënten.
Burgerparticipatie kan de kloof tussen wat in Den Haag beslo-
ten wordt en wat de burger wil, overbruggen.
Ook over de haalbaarheid van publieksparticipatie wordt ver-
schillend gedacht. Uit democratisch oogpunt is dit wenselijk,
maar het moet niet in de plaats treden van het vertegenwoor-
digend orgaan. Helder moet zijn wie uiteindelijk de beslissing
neemt. Burgerparticipatie kan wel de druk op het parlement
vergroten om beslissingen te nemen.
Opgemerkt wordt dat burgerparticipatie in het buitenland niet
echt gelukt is. Dat roept de vraag op waarom dit in Nederland
dan wel zou lukken.
Redenen zouden kunnen zijn: Nederland is een klein land, het
kent korte lijnen en Nederland heeft, in tegenstelling tot veel
andere landen, een goed georganiseerde patiëntenbeweging,
waardoor het contact met de achterban relatief gemakkelijk is.
Gewezen wordt op het feit dat er een verschil is tussen burgers
en patiënten. Burgers houden zich gewoonlijk niet bezig met
ziekten waarmee zij niet geconfronteerd worden. Bij patiënten
is dit uiteraard anders. Patiëntenorganisaties kunnen een nutti-
ge functie vervullen als kenniscentrum voor praktijkervaringen.
Opgemerkt wordt dat in toenemende mate aandacht bestaat
voor de eigen verantwoordelijkheid en vragen als “wie moet
waarvoor betalen”. Voor de te maken afwegingen hierover is
een debat met de burgers nodig.
Gesuggereerd wordt om burgerparticipatie in te zetten om
draagvlak te krijgen voor de te hanteren criteria.
Gesteld wordt dat het uitvoerend orgaan, het CVZ, de besluit-
vorming transparant moet maken. Nu is bijvoorbeeld HTA,
een doelmatigheidstoets, één van de criteria voor toelating tot
het verzekerde pakket. Onderzoek wijst echter uit dat dit crite-
rium slechts beperkt - gesproken wordt over 10% van de ge-
vallen - gehanteerd wordt. Het is nodig om een consistent
beoordelingskader te hanteren. Ervoor wordt gepleit om bur-
gers voorzieningen te bieden waarmee ze op een eenvoudige
manier informatie over de genomen besluiten en de besluit-
vorming kunnen krijgen.
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Beslissingen worden nu te veel als een technisch probleem
gezien. Het gaat echter om een maatschappelijk probleem.
Men zou bijvoorbeeld een debat kunnen voeren over de vraag
in hoeverre preventie in het basispakket behoort te zitten. Dit
is een ander type discussie dan die over de vraag of genees-
middel X in het pakket moet worden opgenomen.
In de praktijk blijkt dat burgers die betrokken worden bij de-
batten over complexe problemen na drie tot vier maanden zelf
ook deskundigen zijn geworden. Het verschil in opvatting is
dan niet meer terug te voeren op het verschil tussen burger en
deskundige, maar op het verschil qua levensvisie tussen indivi-
duen.
Er blijken verschillen van opvatting te bestaan over de rol van
patiëntenorganisaties bij deze problematiek. Sommigen achten
vertegenwoordigers van deze organisaties belangrijk; anderen
geven de voorkeur aan individuele personen die deskundig zijn
en als opinionleaders fungeren.
Verschillend wordt ook gedacht over het hanteren van het
‘poldermodel’. Enerzijds illustreert dit model de wil om samen
te werken teneinde iets te bereiken; anderzijds zijn het de be-
langenorganisaties die samen overleggen en niet de burgers.
Overigens is het zinvol de ervaringsdeskundigheid van patiën-
ten te benutten bij het opstellen van richtlijnen en het beoor-
delen van wat goede zorg is en de daartoe te hanteren criteria.
Dit is echter van een andere orde dan de hier voorliggende
problematiek van de verdeling van de collectieve middelen.
Geconcludeerd wordt dat publieksparticipatie nuttig kan zijn
wanneer het gaat om de vraag over de verdeling van de collec-
tieve middelen binnen de zorg in het algemeen en niet over de
toelating van individuele interventies tot het pakket.
De vraag is dan wel hoe het debat georganiseerd moet worden.
Dit is afhankelijk van de aard van het debat.
Eén van de mogelijkheden hiertoe is de discussie in de media
aan te zwengelen. Dit kan ertoe bijdragen dat de discussie niet
geïnstitutionaliseerd wordt.
In ieder geval dient het besluitvormingsproces transparant te
zijn; dit is tot op heden niet het geval.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>De voorzitter dankt de deelnemers aan de discussie voor hun
bijdrage.
Vervolgens heeft het projectteam een notitie met discussiepun-
ten over het thema ‘Prioriteitenstelling in cure en care’ opge-
steld. Deze notitie is aan de orde gesteld tijdens een consulta-
tieve bijeenkomst die op 1 maart 2006 in Utrecht is gehouden.
Aan deze bijeenkomst namen de volgende personen deel:
Leden Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Dhr. mr. A.A. Westerlaken, voorzitter
RVZ-secretariaat
Dhr. drs. L. Ottes, arts
Dhr. drs. A.J.G. van Rijen
Genodigden
Dhr. prof. dr. G.J. Bonsel          Universiteit van Amster-
                                    dam, afd. Sociale genees-
                                    kunde
Mw. prof. dr. G.A.M. van den Bos Universiteit van Amster-
                                    dam, afd. Sociale genees-
                                    kunde
Dhr. dr. W.B.F. Brouwer             Erasmus Universiteit Rot-
                                    terdam/iBMG
Dhr. drs. R.G.P. Doeschot           College voor Zorgverzeke-
                                    ringen
Dhr. dr. A.N. Goudswaard,           Nederlands Huisartsen
huisarts                            Genootschap
Dhr. prof. dr. W.N.J. Groot         Universiteit Maastricht,
                                    Capaciteitsgroep Beleid,
                                    Economie en Organisatie
                                    van Zorg
Drs. R. Jansen                      Ministerie van VWS, Direc-
                                    tie Geneesmiddelen, Medi-
                                    sche Technologie
Mw. drs. M. Mercx                   ZonMw
Mw. dr. W. Oortwijn                 Rand Europe
Dhr. dr. ir. R.P.B. Reuzel          Universitair Medisch Cen-
                                    trum St. Radboud
Dhr. mr. W.P. Rijksen               KNMG
Mw. dr. F. Rikken                   College voor Zorgverzeke-
                                    ringen
Hierbij een kort resumé.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>De voorzitter heet de aanwezigen welkom en licht het doel van
de bijeenkomst toe: het peilen van de meningen van deskundi-
gen teneinde zo goed mogelijk te adviseren over het stellen
van prioriteiten bij de inzet van collectieve middelen in de
gezondheidszorg. Hij verwijst hierbij naar de toegezonden
documenten voor deze bijeenkomst en in het bijzonder naar
de studie van de heer Groot en mevrouw Maassen van den
Brink waarin wordt ingegaan op de mogelijkheden om de kos-
teneffectiviteit in de care te meten. Vervolgens geeft hij gele-
genheid tot een kennismakingsronde. Hierbij geven de aanwe-
zigen een korte voorzet voor de discussie. In deze ronde wor-
den onder meer de volgende opmerkingen gemaakt:
- de invulling van de criteria zal voor de care anders zijn dan
    die voor de cure;
- de WHO heeft in verschillende documenten de methodie-
    ken en technieken die gehanteerd kunnen worden beschre-
    ven;
- het nemen van QALY’s als vertrekpunt kan problemen
    geven, denk bijvoorbeeld aan fertiliteitszorg, deze is niet in
    QALY’s uit te drukken;
- preventie is nog altijd een sector van zorg die te weinig
    aandacht krijgt;
- in het verleden is gebleken dat gegeven adviezen niet toe-
    gepast worden; dit zou een aandachtspunt bij deze voorge-
    nomen advisering moeten zijn;
- vragen als: wat verwachten we van verzekerde zorg? En,
    wat is het pakket eigenlijk (bv. ministerieel besluit met aan-
    spraken, polis of ziekte)? zijn relevant;
- hoe moet met incomplete informatie worden omgegaan?
- care en cure zijn moeilijk te vergelijken; bij cure gaat het
    veelal om geïsoleerde interventies, terwijl het bij care door-
    gaans om multidisciplinaire interventies resp. ketenzorg
    gaat;
- er bestaat geen eenduidige oplossing, rationele besluitvor-
    ming is lastig, het maatschappelijk perspectief is belangrijk;
    het is daarom verstandiger om zich op het proces te rich-
    ten: welke doelen worden nagestreefd, welke uitgangspun-
    ten worden gehanteerd, wie is waarvoor verantwoordelijk;
    criteria vormen daar een onderdeel van;
- ethische aspecten spelen een belangrijke rol; centrale crite-
    ria kunnen de variabiliteit van de werkelijkheid moeilijk
    omvatten; keuzes zouden decentraal genomen moeten
    worden door degenen die bij de zorg betrokken zijn;
- de rol van Europa moet niet uit het oog verloren worden;
    het is immers ook relevant of in ons omringende landen
    een bepaalde interventie via het verzekerde pakket betaald
    wordt;
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>-   over de te hanteren criteria bestaat een redelijke mate van
    consensus; probleem is de operationalisatie van deze crite-
    ria;
-   goede criteria zijn belangrijk; beslissingen kunnen grote
    maatschappelijke impact hebben en daarom moeten beslis-
    singen juridisch, maatschappelijk en politiek houdbaar zijn.
Naar aanleiding van het in twijfel trekken van consistente
besluitvorming over al dan niet toelaten van interventies tot
het verzekerde pakket, wordt opgemerkt dat uit onderzoek
naar de beslissingen over de toelating van 83 geneesmiddelen
tot het pakket kan worden geconcludeerd dat de beslissingen
van VWS hierover in hoge mate consistent zijn.
Opgemerkt wordt dat het bij geneesmiddelen relatief eenvou-
dig is om evidence aan te tonen. Hoe meer gegevens men
heeft, des te hogere eisen men gaat stellen. In het geval van de
geneesmiddelen is er een belanghebbende partij - de farmaceu-
tische industrie - die investeert in onderzoek. Dit steekt schril
af bij de care-sector. Niet duidelijk is waaraan care moet vol-
doen; het komt er in feite op neer dat er voor care geen criteria
worden gehanteerd.
De helft van de collectieve middelen die aan zorg worden
besteed, worden voor care ingezet. De vraag is of dit ook waar
voor het bestede geld oplevert. Zo wordt geld ingezet voor
zorgvernieuwing, maar onbekend is wat het oplevert. Er zijn
innovaties die ondoelmatig zijn en er zijn doelmatige innova-
ties die niet verspreid worden. In de cure-sector worden richt-
lijnen gehanteerd; dit zou in de care-sector ook moeten gebeu-
ren.
Gesteld wordt dat er niet veel discussie meer hoeft te zijn over
de criteria. Dat is inmiddels duidelijk. Wanneer het echter gaat
om het invulling geven aan criteria dan blijkt er verschil van
inzicht. Als voorbeeld wordt het criterium equity/recht--
vaardigheid genoemd. Hoe men dit invult is afhankelijk van de
levensvisie. Ook over de aan de criteria toe te kennen gewich-
ten bestaat verschil van mening. De WHO neemt de producti-
viteit van een persoon (diens waarde voor de maatschappij)
mee in zijn afweging. De WRR wil dit expliciet niet doen.
Overeenstemming bestaat over de visie dat men moet begin-
nen met het definiëren van de na te streven doelen. Inmiddels
zijn er onderzoeken binnen de care-sector. De vraag daarbij is
onder meer welke uitkomstmaat men mag gebruiken.
Gewezen wordt op de mogelijkheden die de International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>biedt. De ICF kan gebruikt worden om de gezondheidstoe-
stand van mensen in beeld te krijgen en de zorgbehoefte van
mensen te bepalen. Men kan ermee operationaliseren wat men
met care wil bereiken.
Opgemerkt wordt dat de cure gefinancierd wordt op basis van
interventies, terwijl de care gefinancierd wordt op basis van
personen. Verder gaat het bij de care om zaken als autonomie,
zelfredzaamheid en participatie, ook dit is anders dan in de
cure. Een ander verschil is dat het bij care moeilijk vast te
stellen is wat het beginpunt en wat het eindpunt van de meting
moet zijn. Ook is het in de care moeilijker te bepalen op welke
uitkomsten men care moet afrekenen.
Gesuggereerd wordt dat men ook in de care op interventies
zou kunnen meten. Men moet dan een interventie definiëren.
Dit kan ook in organisatorische zin. Een voorbeeld zijn de
Thomashuizen. Zij leveren dezelfde functies (verblijf, active-
rende behandeling, persoonlijke verzorging) als de traditionele
instellingen. Men zou met behulp van de ICF de toestand bij
intree en na een nader vast te stellen periode kunnen meten;
dit zou men ook bij traditionele instellingen die dezelfde func-
ties bieden, kunnen doen.
Aangegeven wordt dat in de care de relatie tussen zorgverlener
en cliënt belangrijk is. Onderzoek in de jeugdzorg laat zien, dat
of jeugdzorg werkzaam is voor 40% afhangt van de eigen-
schappen van de cliënt, voor 30% van de relatie tussen cliënt
en behandelaar, voor 15% van de hoop en verwachting die de
cliënt heeft en slechts voor 15% van de interventie zelf.
Vastgesteld kan worden dat het gewicht van de relatie tussen
patiënt/cliënt en zorgverlener verschilt voor de verschillende
zorgsectoren. Zo is deze zeer belangrijk in de gehandicapten-
zorg en relatief minder belangrijk in de cure-sector.
Opgemerkt wordt dat in de care sector steeds meer onderzoek
wordt gedaan naar de cliënttevredenheid, bijvoorbeeld via de
Consumer Assessment of Health Plans methodiek (CAHPS).
De verpleeghuiszorg kent benchmarkonderzoeken. Het is nu
zaak om kosten aan deze gegevens te relateren. Een belangrijk
probleem is het definiëren van zinvolle entiteiten.
Naar voren wordt gebracht dat ook uitvoering een criterium
zou moeten zijn. De vraag doet zich voor in welk systeem een
bepaald type zorg moet worden ondergebracht. Zo kan dys-
lexie in de zorg worden ondergebracht, maar ook in het on-
derwijs. De keuze in welk systeem men het onderbrengt is
onder meer afhankelijk van de vraag waar de zorg die men
biedt het meest werkzaam is. Wanneer dit in de zorg beter is
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>dan in scholen, dan kiest men ervoor dyslexie in het zorgsys-
teem onder te brengen.
Geconcludeerd wordt dat bij de te maken afwegingen de doe-
len voorop moeten staan. Dan komt het proces. De criteria
zijn hier onderdeel van. Deze criteria moeten geoperationali-
seerd worden. Periodiek moeten de doelen opnieuw bezien
worden. In ieder geval moet het besluitvormingsproces trans-
parant zijn; dit is tot op heden niet het geval.
De voorzitter dankt de deelnemers aan de discussie voor hun
bijdrage.
Conceptadvies
Op grond van voorgaande activiteiten is een conceptadvies
opgesteld. Dit conceptadvies is op 19 april 2006 door de Raad
besproken. Op 21 april 2006 is de onderhavige materie be-
sproken met drs. M.J. van Rijn, Directeur-Generaal Gezond-
heidszorg en drs. R. Jansen.
Tijdens de adviesprocedure is contact onderhouden met
drs. R. Jansen van het ministerie van VWS. Ter verifiëring van
feiten en interpretatie is een conceptversie van het advies be-
sproken met een aantal medewerkers van VWS te weten:
Op 9 mei 2005 zijn de hoofdlijnen van het conceptadvies be-
sproken met een aantal fractiemedewerkers van politieke par-
tijen, te weten:
- Dhr. Martijn Balster (Partij van de Arbeid)
- Mw. S. de Boer (D66)
- Mw. Chr. Kohlmann (Groen Links)
- Dhr. M. Kortleve (CDA)
- Dhr. W. de Wildt (SGP)
Met mw. M. Bentinck en mw. Knegtmars (VVD) is separaat
over deze problematiek gesproken.
Na bijstelling is het herziene concept ter becommentariëring
aan een aantal deskundigen voorgelegd en besproken in een
bijeenkomst op 1 juni 2006. Deelnemers waren:
Leden Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Dhr. mr. A.A. Westerlaken, voorzitter
Dhr. prof. dr. T.E.D. van der Grinten
RVZ-secretariaat
Dhr. drs. L. Ottes, arts
Dhr. drs. A.J.G. van Rijen
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Deskundigen
Dhr. dr. W.B.F. Brouwer             Erasmus Universiteit Rot-
                                    terdam/iBMG
Dhr. prof. dr. W.N.J. Groot         Universiteit Maastricht,
                                    Capaciteitsgroep Beleid,
                                    Economie en Organisatie
                                    van Zorg
Dhr. prof. dr. N.F. Klazinga        GG&GD Amsterdam
Dhr. prof. dr. P.J. van der Maas    Erasmus MC
Dhr. prof. dr. J.P. Mackenbach      Erasmus MC
Dhr. prof. dr. R.J.A. Muffels       Universiteit Tilburg
Mw. dr. W. Oortwijn                 Rand Europe
De in deze bijeenkomst gemaakte opmerkingen hebben geleid
tot een aantal wijzigingen van het conceptadvies.
Op 6 juni 2006 is overleg gevoerd met vertegenwoordigers van
het College voor Zorgverzekeringen, zijnde pakketbeheerder.
Namens het CVZ namen mw. Y. Koster (Raadslid), dhr. dr. B.
Boer en mw. dr. F. Rikken (beide secretariaat) en namens de
RVZ dhr. mr. A.A. Westerlaken (Raadslid), dhr. drs. L. Ottes,
arts en dhr. drs. A.J.G. van Rijen aan het overleg deel.
Op 15 juni 2006 heeft de Raad het conceptadvies besproken
en dit advies vastgesteld.
RVZ                                     Zinnige en duurzame zorg 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Prioriteren op basis van gegevens
1. Inleiding
Er bestaat een redelijke mate van consensus over de relevante
aspecten c.q. te hanteren criteria voor prioritering van zorg. Bij
beslissingen over het al of niet vergoeden van zorg uit de col-
lectieve middelen zijn noodzakelijkheid, werkzaam-
heid/effectiviteit, doelmatigheid/kosten en solidariteit/recht-
vaardigheid belangrijk.
In deze bijlage wordt nader ingegaan op de vraag hoe de be-
slissingen op basis van de genoemde criteria geoperationali-
seerd kunnen worden. Hierbij kunnen twee beslissingsmodali-
teiten onderscheiden worden: een kwalitatieve en een kwanti-
tatieve. De voor- en nadelen van beide worden kort beschre-
ven.
Vervolgens wordt nagegaan wat er nodig is voor de kwantita-
tieve benadering. Zo moeten bijvoorbeeld de relevante criteria
in maat en getal uitgedrukt worden. De wetenschap heeft hier-
voor oplossingen ontwikkeld en deze worden kort besproken.
2. Een kwalitatieve versus een kwantitatieve be-
    nadering
Bij een kwalitatieve benadering worden de aspecten die rele-
vant zijn voor een bepaalde vorm van zorg beschreven en
beoordeeld. De weging van de factoren vindt plaats ‘in de
hoofden van de beoordelaars’. De uiteindelijke beslissing
wordt weliswaar beargumenteerd, maar het proces blijft impli-
ciet. De kwalitatieve benadering is daardoor kwetsbaar voor
bijvoorbeeld beïnvloeding door pressiegroepen, opportunisme,
eigenbelang etc. en kan leiden tot onrechtvaardige adhoc be-
slissingen.
Een kwantitatieve benadering gaat uit van een wetenschappe-
lijke aanpak die gekenmerkt wordt door een vaste methodiek:
relevante aspecten worden via een vast protocol kwantitatief
gewaardeerd en deze waarden worden in een rekenmodel aan
elkaar gerelateerd.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Op basis van een wetenschappelijk gevalideerde methodiek en
model kunnen vervolgens beslissingen op een transparante en
eenduidige wijze genomen worden. Dit betekent dat gelijke
gevallen in gelijke situaties gelijk behandeld worden.
3. Beperkingen van een kwantitatieve methode
In het voorgaande is een kwantitatieve benadering ideaalty-
pisch beschreven. Het veronderstelt dat er een perfecte kwan-
tificering van relevante aspecten mogelijk is en dat het reken-
model de werkelijkheid weergeeft.
In de praktijk kan dit ideaal helaas niet bereikt worden. Een
rekenmodel kan nooit de volledige werkelijkheid bevatten. De
sociale wetenschappen kampen daarnaast met het probleem
hoe de werkelijkheid te meten. In de fysica is bijvoorbeeld de
temperatuur met een thermometer vrij eenvoudig te meten.
Het meten van de gezondheidstoestand van een patiënt is
evenwel veel moeilijker. Daarnaast zijn er verschillende opvat-
tingen en levensovertuigingen. Hoe kunnen deze in een getal
‘gevangen’ worden?
4. Combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve
     benadering
Bij beslissingen om bepaalde zorg al dan niet uit collectieve
middelen te financieren kan het gaan om keuzen tussen leven
en dood. Dergelijke beslissingen kan men niet louter van een
berekening laten afhangen.
Als oplossing voor dit probleem wordt voorgesteld het be-
sluitvormingsproces in twee fasen te verdelen. De eerste fase,
de assessmentfase, omvat de kwantitatieve benadering. Deze
wordt gevolgd door een kwalitatieve toets om de tekortkomin-
gen van het rekenmodel te compenseren. Dit is de appraisalfase.
Behalve dat de assessmentfase zelf openheid biedt, dwingt het
ook in de appraisalfase transparantie af. Immers beargumen-
teerd zal moeten worden waarom afgeweken wordt van de
conclusies uit de assessmentfase. Deze argumenten vormen
weer de input voor verbetering van de assessmentfase.
Het voorgaande betekent niet dat de appraisalfase slechts een
marginale toetsing is in vergelijking met de ‘conventionele’
kwalitatieve benadering. Integendeel, de beoordeling van de
kwantitatieve gegevens die uit de assessmentfase komen moe-
ten op hun merites beoordeeld en bediscussieeerd worden. Het
debat krijgt zo meer diepte en zal juist in belang toenemen.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>In deze bijlage wordt de assessmentfase nader uitgewerkt. In
dit stadium wordt niet ingegaan op de appraisalfase.
5.        Beslissen op grond van gegevens
Om een beslissing op basis van kwantitatieve gegevens te kun-
nen nemen:
- moeten de relevante aspecten c.q. criteria in maat en getal
    uitgedrukt worden: de meetresultaten;
- moet er een model zijn, dat de werkelijkheid zo goed mo-
    gelijk beschrijft en waarin de meetresultaten aan elkaar ge-
    relateerd kunnen worden;
- moeten grenswaarden gesteld worden op basis waarvan de
    uitkomsten uit het model beoordeeld kunnen worden.
In de volgende paragrafen worden deze drie onderdelen nader
uitgewerkt.
6.        Kwantificering van criteria
Het in maat en getal uitdrukken van relevante aspecten c.q.
criteria houdt in dat de criteria werkzaamheid/effectiviteit,
doelmatigheid/kosten, noodzakelijkheid en solidariteit/recht-
vaardigheid gekwantificeerd moeten kunnen worden. Voor
kosten is dit geen probleem, wat deze zijn vanuit hun aard al
kwantitatief, waarbij uiteraard wel duidelijk moet zijn wat wel
en wat niet tot ‘de kosten’ gerekend moet worden. Het criteri-
um solidariteit/rechtvaardigheid is geen onafhankelijke varia-
bele. In feite zijn werkzaamheid, doelmatigheid en noodzake-
lijkheid uitingsvormen van solidariteit en rechtvaardigheid. Zo
vloeit de eis dat zorg werkzaam en doelmatig moet zijn hieruit
voort: onwerkzame en ondoelmatige zorg uit collectieve mid-
delen financieren betekent dat anderen daardoor effectieve en
doelmatige zorg moeten ontberen. Ook het hanteren van de
kwalitatieve benadering zelf komt voort uit een streven naar
rechtvaardigheid.
De verschillende meetinstrumenten die de wetenschap heeft
ontwikkeld voor de kwantificering van de criteria werkzaam-
heid/effectiviteit van zorg, doelmatigheid/kosten en noodza-
kelijkheid worden hierna besproken.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>7.        Kwantificering van effectivi-
          teit/werkzaamheid
De basis voor het kwantificeren van effectiviteit/werkzaam-
heid van curatieve zorg wordt gevormd door het meten van de
gezondheidstoestand van de patiënt in de tijd. Dit wordt uit-
gedrukt als factor, namelijk de kwaliteit van leven. De toestand
van volkomen gezondheid wordt hierbij op 1 gesteld, terwijl
de slechtst denkbare gezondheidstoestand of de dood op 0
wordt gewaardeerd. Alle gezondheidstoestanden worden dus
gewaardeerd op een schaal van 0 tot 1.
Een probleem is in hoeverre het gelijkschakelen van de
slechtst denkbare gezondheidstoestand met de dood - beide
worden op 0 gewaardeerd - overeenkomt met opvattingen in
de samenleving. Patiënten die suïcide plegen of die vragen om
euthanasie verkiezen de dood boven de situatie waarin zij op
dat moment verkeren. Hun waardeoordeel van hun kwaliteit
van leven op dat moment is kennelijk lager dan dat voor de
dood. Het waardeoordeel met betrekking tot de dood hangt
onder andere af van levens- en geloofsovertuiging en de toe-
stand, zowel geestelijk als lichamelijk, waarin men zich be-
vindt.
Gezien deze verschillen in de samenleving kan hier geen een-
duidig antwoord op worden gegeven. Wel kan in dit kader
opgemerkt worden dat uit de in het kader van dit advies ge-
houden enquête blijkt dat een meerderheid van de responden-
ten prioriteit geeft aan zorg die de kwaliteit van leven verbetert
boven zorg die louter het leven verlengt65.
7.1     Bepalen van de gezondheidswinst
Het doel van curatieve zorg is om de gezondheidstoestand van
de patiënt te verbeteren. Naarmate de gezondheidswinst door
een interventie, bijvoorbeeld een medicamenteuze behandeling
of een operatie, groter is, is de werkzaamheid/effectiviteit
groter. Als maat wordt de toegenomen kwaliteit van leven in
de tijd genomen. Het gaat om het verschil in het verloop van
de gezondheidstoestand zonder (zie figuur 1a) en met behan-
deling (figuur 1b). Het gearceerde oppervlak in figuur 1c is de
gezondheidswinst ten gevolge van de behandeling. De meet-
eenheid hierbij is de QALY (Quality Adjusted Life Year). Globaal
gesproken gaat het om een tijdsperiode in jaren vermenigvul-
digd met de kwaliteit van leven (strikt wiskundig gezien gaat
het om de integraal van de kwaliteit van leven in de tijd).
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Figuur 1a Verloop van de gezondheidstoestand
          zonder behandeling
Figuur 1b Verloop van de gezondheidstoestand met
          behandeling
RVZ                          Zinnige en duurzame zorg 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Figuur 1c          Gezondheidswinst door de behandeling
Bron: RVZ, 2006
Het bepalen van de kwaliteit van levenfactor is niet zonder
methodologische problemen. Eén van de discussiepunten
daarbij is de vraag welke methode wordt gehanteerd om de
gezondheidstoestand te waarderen voor en na een interventie.
Consensus bestaat over het feit dat men daarbij zowel de le-
vensverwachting als de kwaliteit van leven in beschouwing
moet nemen, hetgeen tot een Health Related Quality of Life
(HRQL) score zou moeten leiden. Hiervoor kunnen echter
verschillende HRQL-indexen toegepast worden, zoals de Eu-
roQol 5-D, de Health Utilities Index, de Quality of Well Being
Scale en de Standard Form 6D scale (SF-6D)66. Ook in de care
wordt gepoogd om meetinstrumenten voor de kwaliteit van
leven te ontwikkelen, bijvoorbeeld voor mensen met dementie
in verpleeg- en verzorgingshuizen67.
In de achtergrondstudie van Groot en Maassen van den Brink
zijn de meting en de methodologische problemen die hierbij
een rol spelen meer in detail besproken68, zodat op deze plaats
hierop niet verder wordt ingegaan.
Meten van werkzaamheid/effectiviteit in de care
Het voorgaande heeft betrekking op de cure. In de care is het
doel niet zo zeer het verbeteren of in stand houden van ge-
zondheid als wel het verbeteren of op een aanvaardbaar peil
houden van het welbevinden. Voor de care is dus een ander
meetinstrument nodig. Er zijn reeds meetinstrumenten ont-
wikkeld, zoals de International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF). Deze instrumenten moeten dan
wel vertaald worden naar QALY’s.
RVZ                                         Zinnige en duurzame zorg 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Meten van werkzaamheid/effectiviteit van preventie
Het meten van de werkzaamheid/effectiviteit van preventie
gaat op dezelfde wijze als bij curatieve interventies: het gaat
om het verschil in beloop met en zonder de betreffende pre-
ventieve maatregel. Opgemerkt kan worden dat de tijdsspanne
tussen de preventieve maatregel en het effect in de regel veel
groter is dan de tijdspanne tussen een curatieve ingreep en het
effect ervan.
7.2     Kwantificering van doelmatigheid
Bij doelmatigheid gaat het om opbrengsten gerelateerd aan
kosten. Hiervoor bestaan verschillende methodieken. In de
achtergrondstudie van Brouwer en Rutten wordt nader inge-
gaan op onder andere het meten van doelmatigheid69. In deze
bijlage wordt uitgegaan van de meest gangbare methode, de
kostenutiliteitsanalyse. De basisprincipes worden kort aange-
geven.
Doelmatigheid van zorg betekent dat het financiële saldo (kos-
ten minus opbrengsten) van een interventie gedeeld moet
worden door de gezondheidswinst die per saldo door desbe-
treffende interventie wordt behaald, die, zoals hiervoor be-
schreven, in QALY’s uitgedrukt kan worden. De meeteenheid
hierbij is dan de kosten per ‘geproduceerde’ QALY per jaar.
Kosten zijn door hun aard kwantitatief: aantal euro’s. Dit be-
tekent niet dat kosten eenduidig zijn. Een belangrijke vraag is
bijvoorbeeld welke opbrengsten wel en niet in de berekening
meegenomen moeten worden. Moeten bijvoorbeeld besparin-
gen doordat het ziekteverzuim door een operatie verkort
wordt, meegenomen worden? Een ander punt is discontering.
Uitgaven in de toekomst moeten naar het heden teruggerekend
worden. Welk rentepercentage moet hiervoor gehanteerd wor-
den. Als de kosten gedisconteerd worden, moeten dan ook
toekomstige opbrengsten in termen van gezondheidswinst
gedisconteerd worden en zo ja moet dit met hetzelfde percen-
tage als voor de kosten? Discontering heeft vooral consequen-
ties voor preventieve maatregelen, aangezien - zoals hiervoor
reeds opgemerkt - de tijdspanne tussen maatregel (en dus kos-
ten) en effect vaak groot is. In dit kader is het van belang op te
merken dat het College voor Zorgverzekeringen voor farmaco-
economisch onderzoek richtlijnen heeft opgesteld70: voor
kosten is het disconteringspercentage 4%, voor de effecten
1,5%.
RVZ                                         Zinnige en duurzame zorg 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>De Neeling heeft deze problematiek in de studie ‘Kostenutili-
teitsanalyse’ beschreven71.
Het moge geen verwondering wekken dat er ook naar ‘gewens-
te uitkomsten toegerekend wordt’. Een review van 494 Engels-
talige studies waarin de kosteneffectiviteit van interventies
werd gemeten, wees uit dat studies die door de industrie wer-
den uitgevoerd meer geneigd waren om tot QALY’s te komen
die onder psychologische drempelwaarden van $20.000,
$50.000 en $100.000 lagen, dan dit bij andere studies het geval
was72. Door vaste procedures en rekenmethodes vast te leggen
kan dit probleem opgelost worden.
Overigens is het aantal kostenutiliteitsstudies in de periode
1976-2001 sterk toegenomen73. In de Verenigde Staten wordt
echter nog altijd spaarzaam gebruik van gemaakt bij het verde-
len van collectieve middelen; het Verenigd Koninkrijk, Canada
en Australië namen kosteneffectiviteit wel in hun besluitvor-
mingsprocedure op74.
7.3     Kwantificering van noodzakelijkheid
Het criterium van noodzakelijkheid kan vertaald worden in de
ernst van een ziekte, aandoening of handicap. Naarmate deze
ernstiger is, is de noodzaak om zorg uit collectieve middelen te
financieren groter. De maatstaf voor de ernst is ziektelast. Voor
de berekening van de ziektelast worden verschillende metho-
den gehanteerd75. Een veel gehanteerde is de DALY.
De DALY
De Wereldbank en de WHO hebben een concept ontwikkeld
voor het bepalen van de ziektelast in een populatie; de hoe-
veelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt
wordt door ziekten of aandoeningen. Deze wordt uitgedrukt in
DALY’s (Disability Adjusted Life Years).
De DALY is opgebouwd uit twee componenten: de levensja-
ren verloren door vroegtijdige ziekte en de gewogen verloren
levensjaren - feitelijk QALY’s - gedurende de ziekteperiode.
Beide worden bij elkaar opgeteld. De gewogen verloren levens-
jaren worden berekend uit de ziektejaarsequivalenten. Deze
laatsten worden bepaald door de prevalentie van de ziekte te
vermenigvuldigen met de wegingsfactor voor de ernst van de
ziekte (de gemiddelde kwaliteit van leven).
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>7.4     De relatieve ziektelast
De DALY is ontwikkeld om de ziektelast van een populatie te
meten om zodoende landen met elkaar te vergelijken. Het
geeft een totaal aan. Voor de bepaling van de noodzakelijkheid
is de relatieve ziektelast een betere maatstaf. Het verschil tussen
beide is te vergelijken met het verschil tussen absolute en rela-
tieve luchtvochtigheid in de fysica. De DALY is in die zin een
maat voor de absolute ziektelast. De relatieve ziektelast kan uit
de DALY berekend worden, maar het kan ook zonder. Zoals
eerder opgemerkt, er zijn verschillende manieren om ziektelast
en dus ook relatieve ziektelast te meten.
De relatieve ziektelast wordt gedefinieerd als de hoeveelheid
gezondheid die een persoon verliest gedurende zijn normaal
verwachte levensduur als gevolg van een bepaalde aandoening,
wanneer hiervoor geen behandeling zou plaatsvinden in ver-
houding tot de hoeveelheid gezondheid die diegene zou heb-
ben gehad zonder de betreffende aandoening76. De ziektelast-
schaal loopt dus van 0 tot en met 1: in volledige gezondheid is
de ziektelast 0, terwijl de ziektelast in de meest ernstige situatie
1 is.
In figuur 2a is de normaal te verwachten hoeveelheid gezond-
heid zonder de aandoening gearceerd aangegeven. In volledige
gezondheid is de kwaliteit van levenfactor gelijk aan 1 en is het
aantal QALY’s gelijk aan de te verwachten levensduur T. In
figuur 3a is dit gearceerd aangegeven (oppervlak A). In figuur
2b is de kwaliteit van leven met de aandoening in de tijd aan-
gegeven. Het verloren aantal QALY’s ten gevolge van de ziek-
te is gearceerd weergegeven (oppervlak B). De ziektelast is nu
gelijk aan B gedeeld door A.
RVZ                                         Zinnige en duurzame zorg 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>Figuur 2a          Te verwachten QALY’s bij volledige ge-
                   zondheid
Figuur 2b          Verloren aantal QALY’s door desbetref-
                   fende ziekte
Bron: RVZ, 2006
In tabel 2 zijn ter illustratie de relatieve ziektelasten van een
aantal aandoeningen aangegeven.
RVZ                                         Zinnige en duurzame zorg 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Tabel 2            Relatieve ziektelast voor een aantal aan-
                   doeningen
 Aandoening                                             Ziektelast
 Kalknagels                                                0,02
 Symptomatische benigne prostaathyperplasie (matig)        0,09
 Hypertensie                                               0,26
 Hoog cholesterol                                          0,28
 Artherosclerose                                           0,55
 Chronische obstructieve longziekte (COPD)                 0,61
 Pneumokokkenpneumonie                                     0,82
 Pulmonale hypertensie                                     0,96
 Non-Hodgkin lymfoom                                       0,97
Bron: Brouwer en Rutten. Afbakening van het basispakket. In:
        Zicht op zinnige en duurzame zorg. RVZ, 2006
Wanneer ervan wordt uitgegaan dat zonder de ziekte geduren-
de de verwachte levensduur in volledige gezondheid wordt
geleefd is de ziektelast gelijk aan 1 minus de gemiddelde kwali-
teit van levenfactor gedurende de verwachte levensduur zon-
der ziekte.
Door de middeling kunnen geheel verschillende ziektebelopen
toch eenzelfde ziektelast geven. In figuur 3 zijn drie ziektebe-
lopen gegeven die alle drie een ziektelast van 0,5 opleveren.
Figuur 3a geeft het verloop van een progressieve aandoening
weer, bijvoorbeeld dementie. Bij figuur 3b is er sprake van een
plotselinge vermindering van de gezondheidstoestand, bij-
voorbeeld door een ongeval of een beroerte, waarbij de ge-
zondheidstoestand daarna niet meer verandert. Bij figuur 3c is
er sprake van een aanvankelijk volledige gezondheid, waarbij
de patiënt plotseling voortijdig overlijdt. Hierbij kan bijvoor-
beeld gedacht worden aan een verwijding van de buikslagader,
waarbij de patiënt geen klachten heeft, maar de slagader elk
moment kan scheuren met catastrofale gevolgen.
 De vraag is of in de samenleving deze drie belopen ook als
even ernstig worden gewaardeerd.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>Figuur 3 Een drietal ziektebelopen met ziektelast
         0,5
a.
b.
RVZ                          Zinnige en duurzame zorg 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>c.
Bron: RVZ, 2006
Het middelen levert bij aandoeningen die heftig maar kort
duren een lage ziektelast op. In tabel 3 is de kwaliteit van leven
op het moment van de aandoening aangegeven. Bij een peri-
tonsillair abces is de kwaliteit van leven meer dan gehalveerd.
De kwaliteit van leven bij bijvoorbeeld aambeien is veel hoger.
Tabel 3              Kwaliteit van leven op het moment van de
                     aandoening voor een aantal aandoenin-
                     gen
Aandoening               Kwaliteit van leven 1- kwaliteit van leven
Kalknagels               0,96                 0,04
Gewone verkoudheid 0,96                       0,04
Acute keelontsteking     0,93                 0,07
Aambeien                 0,89                 0,11
Acute bronchitis         0,83                 0,17
Acute middenooront-
                         0,82                 0,18
steking
Peritonsillair abces     0,48                 0,52
Bron: vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket, CVZ
In tabel 4 is de gemiddelde kwaliteit van leven en de relatieve
ziektelast (1 - gemiddelde kwaliteit van leven) aangegeven. De
ziektelast van een peritonsillair abces is nu veel minder dan die
van aambeien.
RVZ                                         Zinnige en duurzame zorg 80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>Tabel 4              Gemiddelde kwaliteit van leven en ziekte-
                     last
Aandoening                      Gemiddelde kwaliteit     Ziektelast
                                van leven
Gewone verkoudheid              1,00                     0,00
Acute keelontsteking            1,00                     0,00
Acute middenoorontsteking       1,00                     0,00
Acute bronchitis                0,99                     0,01
Peritonsillair abces            0,98                     0,02
Kalknagels                      0,96                     0,04
Aambeien                        0,89                     0,11
Bron: vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket
Door het middelen kan een kortdurend ondraaglijk lijden met
daarna (nagenoeg) volledig herstel toch tot een minimale ziek-
telast leiden. Er wordt gezocht naar betere manieren om met
de tijdsfactor om te kunnen gaan. Een alternatieve aanpak
voor het middelen van kwaliteit van leven over tijd wordt
gehanteerd in de Mild Diseases and Ailments Study (Mi-
DAS)77. Deze studie gebruikt de zgn. vignettenmethode. Een
vignet bestaat uit een specifieke beschrijving van een bepaalde
ziekte of aandoening, een generieke beschrijving c.q. EuroQol
classificatie, het verloop van de ziekte in de tijd en, met name
voor huidziekten, foto’s van de aandoening. Panels schatten
op basis hiervan de ernst van een aandoening in. De uit-
komstmaat is de ziektelast in DALY per onderscheiden ziek-
te(stadium) per patiëntjaar.
Een ander probleem is de specificatie van de subgroep waarin
de ziektelast wordt gemeten. Eenzelfde aandoening kan in
ernst verschillen. Zo is op basis van gegevens uit het RIVM-
rapport78 de ziektelast van lichte reumatoïde artritis ongeveer
0,22, van de matig ernstige vorm 0,37 en van de ernstige vorm
0,94. Voor een verstandelijke handicap zijn de ziektelasten
0,29 voor licht, 0,43 voor matig, 0,82 voor ernstig en 0,76 voor
diep zwakzinnig en 0,09 voor zwakbegaafd. De vraag is of
aandoeningen zo in zijn algemeenheid met elkaar vergeleken
kunnen en mogen worden dat er één waarde voor reumatoïde
artritis en één waarde voor verstandelijke handicap is.
Een vraag is ook in hoeverre de ziektelast van anderen dan de
patiënt meegewogen moet worden. Dit geldt met name in de
care. Zo is de ziektelast bij dementie voor de lichte vorm 0,14,
bij de matige vorm 0,63 en bij de ernstige vorm 0,94. De druk
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>op de mantelzorger, met name bij de lichte en matige vorm,
zeker als de patiënt nog thuis woont, zou ook in ziektelast
uitgedrukt kunnen worden.
Als men de ziektelast van de mantelzorger mee wil nemen, dan
is de vraag hoe dit moet gebeuren. Men zou de ziektelast van
de mantelzorger en patiënt apart kunnen bezien en de QALY-
drempelwaarden van beiden bij elkaar op kunnen tellen. De
drempel kan dan evenwel boven de maximumdrempel uitstij-
gen.
Een soortgelijke vraag is hoe om te gaan met comorbiditeit,
bijvoorbeeld een dementerende patiënt met longkanker. De
ziektelast voor matige dementie is 0,63, voor longkanker na
therapie 0,47. Bij elkaar optellen kan niet, want dit levert een
ziektelast van meer dan 1 op. In theorie kan dit opgelost wor-
den door voor elke comorbiditeitscombinatie de kwaliteit van
leven te meten. In de praktijk lijkt dit echter niet doenlijk.
8       Het beslissingsmodel
In doelmatigheid worden effectiviteit/werkzaamheid en kosten
aan elkaar gerelateerd. Vanuit een utilitaristische benadering is
deze maatstaf voldoende. Immers als het streven is om zoveel
mogelijk ‘gezondheid’ te produceren voor een gegeven budget,
dan volstaat een ranglijst van interventies met oplopende kos-
ten per QALY’s. Per interventie kunnen de totale kosten en
daarmee het budgetimpact berekend worden. Als het bedrag
van het budget bereikt is, vallen interventies met hogere kos-
ten per QALY af. Dit levert een vaste grenswaarde c.q. pla-
fond voor de kosten per QALY: zijn de kosten per QALY
lager dan de drempel, dan worden zij uit de collectieve midde-
len gefinancierd, zijn de kosten per QALY hoger, dan niet.
Deze aanpak houdt evenwel geen rekening met het criterium
noodzakelijkheid. Zorg wordt meer noodzakelijk geacht als de
aandoening ernstiger, dus de ziektelast hoger is en er worden
maatschappelijk dan ook hogere kosten geaccepteerd voor de
behandeling ervan.
Door de grenswaarde voor de kosten per QALY afhankelijk te
maken van de ernst van de aandoening kan het criterium
noodzakelijkheid geïncorporeerd worden.
Een essentiële vraag is hoe het verband tussen kosten per
QALY en de ernst van de aandoening moet worden weergege-
ven. Het gaat hierbij om het weergeven van de maatschappelij-
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>ke opvatting. In zijn eenvoudigste vorm kan men uitgaan van
een lineair verband, zoals in figuur 4a is aangegeven. Indien
men van mening is dat de kosten sterker dan lineair moeten
stijgen naarmate de ernst van de aandoening toeneemt, kan
men kiezen voor een exponentiële relatie, zoals in figuur 4b is
aangegeven. Een opvatting kan zijn, dat men vindt dat kleine
ziektelasten tot de eigen verantwoordelijkheid behoren. Voor-
beelden hiervan zijn brillen en zelfzorggeneesmiddelen voor
alledaagse kwaaltjes. In het model kan dit gerealiseerd worden
door een drempelwaarde voor ziektelast op te nemen. Alleen
aandoeningen waarvan de ziektelast de drempel overschrijdt,
komen voor collectieve financiering in aanmerking. In figuur
4c is dit weergegeven.
Een drempel is wel abrupt en men zou ook kunnen kiezen
voor een meer geleidelijke overgang. Als men daarnaast niet
zoveel onderscheid in aanvaardbare kosten wil maken tussen
een ernstige en zeer ernstige aandoening, kan men dit met een
s-curve modelleren, zoals in figuur 4d is aangegeven. Weer een
andere opvatting zou kunnen zijn dat, naarmate een aandoe-
ning ernstiger wordt, er op een bepaald moment een punt
bereikt is waarbij er een uitzichtloze situatie ontstaat, waarbij
het leven tot lijden wordt en curatieve behandeling niet meer
zinvol wordt geacht. Vanuit deze visie zou een curve zoals in
figuur 4e verdedigd kunnen worden.
Het voorgaande illustreert dat verschillende levensvisies en
levensovertuigingen tot verschillende uitkomsten leiden. Dit is
uiteraard niet uniek voor de zorg en net als op andere terrei-
nen, zal men via het democratisch proces tot een maatschap-
pelijk aanvaardbare relatie tussen kosten per QALY en ernst
van de aandoening moeten komen.
Als eerste aanzet wordt in deze bijlage uitgegaan van het een-
voudigste model van een lineair verband met een drempel,
zoals in figuur 5 is aangegeven.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>Figuur 4 Grenswaarden voor kosten per QALY
         gerelateerd aan ziektelast
a.
b.
RVZ                          Zinnige en duurzame zorg 84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>c.
d.
RVZ Zinnige en duurzame zorg 85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>e.
Bron: RVZ, 2006
Als eerste aanzet is de relatie tussen maximale kosten per QA-
LY als functie van de ziektelast als een rechte lijn gegeven. De
praktijk zal moeten uitwijzen of deze vorm de preferenties
binnen de samenleving adequaat weergeeft. Een ander punt is
dat behandelingen van aandoeningen met een zeer geringe
ziektelast geacht worden tot de eigen verantwoordelijkheid te
behoren. In figuur 5 is dit aangegeven.
Figuur 5          Grenswaarden voor kosten per QALY met
                  drempel voor lage ziektelast
Bron:    RVZ, 2006
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 86
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>Maatschappelijk lijkt deze zorginhoudelijke benadering, waar-
bij mensen met een geringe ziektelast zelf de kosten voor een
interventie moeten dragen, meer acceptabel dan een regeling
waarbij (ernstig) zieken financieel moeten bijdragen en gezon-
den niet, zoals in een no-claimregeling het geval is.
9    De grenswaarde(n)
Om een concrete beslissing te kunnen nemen moet de maxi-
male grenswaarde (zie figuur 6) vastgesteld worden. Met ande-
re woorden: welk maximumbedrag is de samenleving bereid te
betalen voor een QALY?
Er zijn verschillende manieren om dit bedrag te bepalen. Zo
kan men nagaan wat in de praktijk in andere landen als grens
in de zorg gehanteerd wordt. Hierbij kijkt men dus achteraf
wat het besluitvormingsproces heeft opgeleverd.
Een directe manier is om na te gaan wat mensen bereid zijn te
betalen voor gezondheid c.q. zorg (Willingness-To-
Paymethoden).
Een andere manier is om vanuit de financiering van de zorg te
kijken. De hoogte van het bedrag dat men aan zorg wil en kan
besteden is gerelateerd aan wat er in een land verdiend wordt.
Het bedrag wordt dan gerelateerd aan het bruto nationaal
product.
Een vierde manier is om te bezien wat er in andere sectoren
aan bedragen worden gehanteerd in relatie tot gezondheid.
Met name kan hierbij gedacht worden aan de verkeersveilig-
heid en milieumaatregelen.
Ook kan binnen de zorg gekeken worden. Zo heeft iedereen
die hiervoor in aanmerking komt recht op verpleging en ver-
zorging. Deze kosten worden aanvaardbaar geacht. Op ethi-
sche gronden dient voor de care minimaal eenzelfde grens
gehanteerd te worden. Indien de grens in de cure lager zou zijn
dan in de care, zou dit immers kunnen betekenen, dat iemand
‘veroordeeld’ zou kunnen worden tot verpleeghuiszorg, omdat
een behandeling boven de grens in de cure, maar onder die
van de care ligt. Een jaar verpleeghuiszorg kost ca. €60.000
euro. Dit betekent dus dat de ondergrens van het plafond voor
de cure op €60.000 euro per QALY ligt.
Een andere bron is de verzekeringssector.
RVZ                                     Zinnige en duurzame zorg 87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Met name bij deze laatste categorie wordt vaak uitgegaan van
de vraag wat een mensenleven waard is (VLS, Value of Statis-
tical Life). Door de VLS te delen door de gemiddelde levens-
verwachting van de populatie kan de waarde per QALY bere-
kend worden.
9.1     Onderzoeksresultaten
Er zijn veel onderzoeken op dit terrein verricht. In het navol-
gende worden de resultaten van een aantal belangrijke be-
schreven.
Aan de hand van de in verschillende landen genomen beslis-
singen kan men nagaan welke impliciete plafonds gehanteerd
zijn. Dit leidt tot de volgende plafonds:
- Laupacis suggereerde een range van CAN-$20.000-100.000
    (ca. €12.000 - 60.000) in de richtlijnen voor Ontario79. In
    Canada gaan leveranciers er bij hun prijsstelling vanuit dat
    de grens bij US-$49.999 ligt.
- Uit een analyse van de beslissingen van het Pharmaceutical
    Benefits Advisory Committee (PBAC) in Australië kan
    worden afgeleid dat de grens rond A-$40.000 (ca. €25.000)
    ligt80.
- Uit een Deens onderzoek bleek het plafond per QALY op
    DKK 88.000 (ca. €12.000) te liggen81. Dit relatief lage be-
    drag is mogelijk toe te schrijven aan de geringe QALY-
    winsten die te behalen waren; het betrof minder ernstige
    aandoeningen.
- In Nederland is een plafond van €18.000 per gewonnen
    levensjaar gehanteerd bij het preventieve programma voor
    cholesterol (praktijkrichtlijn cholesterolverlaging 1998).
- Eén van de beginselen die NICE in Engeland hanteert is
    dat aanbevelingen betreffende interventies met een incre-
    mentele kosteneffectiviteitsratio boven £20.000 tot 30.000
    een expliciete onderbouwing vereisen82. Uit een analyse van
    de besluiten genomen door NICE blijkt dat de grens in het
    Verenigd Koninkrijk hoger dan UK-£30.000 (ca. €45.000)
    per QALY ligt 83.
- Uit onderzoek van Drummond naar de onderlinge vergelij-
    king van kosteneffectiviteit bepaald in Frankrijk, Duitsland,
    Italië, Spanje en het Verenigd Koninkrijk blijkt dat wanneer
    US-$ 50.000 gehanteerd wordt als plafond voor een QALY
    men slechts in 3 van de 28 cases tot een andere beslissing
    zou komen84.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>Uit deze internationale vergelijking van (impliciete) plafond-
waarden komt een range van plafondwaarden voor een QALY
naar voren van € 12.000 tot € 73.000. Aangezien het hierbij
voornamelijk gaat om bedragen die berekend zijn op basis van
genomen beslissingen zal de ernst van de aandoening hierbij
een rol gespeeld hebben. De gevonden range kan dan ook als
input dienen voor de aanvaardbare kosten per QALY gerela-
teerd aan de ernst van de aandoening, uitgedrukt in de ziekte-
last.
In 2002 stelde de World Health Organisation voor om een
plafond te stellen aan de relatieve kosteneffectiviteit van een
interventie85. De waarden zijn gebaseerd op de status quo in
het jaar 2000 en uitgedrukt in dollars. Drie categorieën van
kosteneffectiviteit werden onderscheiden:
- Zeer kosteneffectief: lager dan het bruto nationaal product
    per hoofd van de bevolking (ca. $ 24.000 in de Euro A-
    regio, waartoe Nederland behoort).
- Kosteneffectief; tussen een maal en drie maal het bruto
    nationaal product per hoofd van de bevolking.
- Niet kosteneffectief: meer dan drie maal het bruto natio-
    naal product per hoofd van de bevolking (ca. $ 72.000).
Wanneer dit criterium gehanteerd wordt, betekent dit dat het
maximum gelegd zou moeten worden op drie maal het bruto
nationaal product per hoofd van de bevolking. Voor het jaar
2004 is het bedrag berekend op ca. € 90.000.
Uit verschillende modellen die Devlin en Parker beschrijven in
hun beschouwing over de plafonds die de NICE organisatie in
het Verenigd Koninkrijk hanteert, blijkt dat het overgrote deel
van de interventies die in het verzekerde pakket worden opge-
nomen een kosteneffectiviteitratio van ca. GB-£ 55.000 ken-
nen (ca. € 79.000)86. Overigens geeft NICE in zijn Principles
for the development of NICE guidance een grenswaarde van
30.000 Engelse ponden87. Opnamen in het pakket van inter-
venties met een ongunstige kosteneffectiviteitratio moeten
expliciet beargumenteerd worden.
Daarnaast zijn er vele studies gedaan naar de vraag wat de
waarde van een mensenleven is. In de Zorgnota 2001 van het
ministerie van VWS88 wordt in dit verband gerefereerd aan een
Nyfer-rapport, waarin een mensenleven op 5 miljoen gulden
gewaardeerd wordt89.
Er bestaan verschillende methoden om de waardering van een
mensenleven in geld uit te drukken:
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>-    Via de human capitalmethode: hierbij wordt de waarde
     gebaseerd op de verwachte toekomstige inkomsten van een
     individu.
-    Door na te gaan welke compensatie werknemers krijgen bij
     het uitoefenen van een gevaarlijke baan (hedonistische
     loonvergelijking) of welke middelen mensen aan producten
     besteden om de veiligheid te verhogen.
-    Door te peilen in hoeverre ondervraagden bereid zijn mid-
     delen te besteden om een risico op een verkeersongeval te
     verminderen.
-    Door deze af te leiden van de waarde die is uitgedrukt voor
     een risicovermindering van een ander type ongeval, waarbij
     de ondervraagde gevraagd wordt te kiezen tussen twee al-
     ternatieven: een zekere staat van ongezondheid/ziektelast
     tegenover een behandeling met een bepaalde kans op over-
     lijden dan wel het bereiken van gezondheid.
De verschillende methoden hebben hun voor- en nadelen,
waarop hier niet wordt ingegaan. Een meta-analyse van schat-
tingen van de waarde van een statistisch leven door Day, geba-
seerd op 17 Amerikaanse publicaties, leidde tot een waarde van
rond $7 miljoen (ofwel ca. € 5,6 miljoen) voor een statistisch
leven90. Uitgaande van een gemiddelde levensverwachting van
79 jaar, komt dit neer op € 71.000 per jaar.
Viscusi en Aldy kwamen tot dezelfde conclusie. Zij bereken-
den op basis van meer dan 60 studies met betrekking tot over-
lijdensrisicopremies in tien landen en ca. 40 studies waarin
schattingen zijn gemaakt van letselrisicopremies dat de waarde
van een statistisch leven rond $ 7 miljoen bedraagt91.
Hierbij kan de vraag gesteld worden of de waarde van een
statistisch leven anders is voor ouderen dan voor jongeren en
varieert naar gezondheidstoestand. In een onderzoek onder
Canadese en Amerikaanse burgers naar de Willingness-To-Pay
(WTP) voor het verminderen van het overlijdensrisico bleek
dat er weinig reden was om te denken dat de WTP met een
toenemende leeftijd afnam (dit geldt in zekere zin slechts voor
degenen die 70 jaar zijn en ouder). Daarnaast zijn mensen met
een chronische hart- of longaandoening eerder bereid meer
dan minder te betalen om het risico op overlijden te verminde-
ren dan mensen die niet aan deze aandoeningen lijden92. Dit
ligt anders wanneer de methode van de hedonistische loonver-
gelijking gehanteerd wordt, zoals Aldy en Viscusi hebben ge-
daan. In dit geval is de waarde van een statistische leven voor
een 60-jarige minder dan de helft van de waarde van een statis-
tisch leven van een 30- tot 40-jarige93.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 90
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>9.2     Suggestie voor een grenswaarde
Opgemerkt kan worden dat de resultaten die via de verschil-
lende invalshoeken verkregen zijn een vrij consistent beeld
geven: het maximale bedrag dat de (westerse) samenleving
over heeft voor een QALY ligt volgens de meeste onderzoe-
ken in de range van € 70.000 tot € 80.000. De WHO zit hier
met de berekende € 90.000 boven, maar dit bedrag is geba-
seerd op een zeer grove ‘rule of thumb’ van 3 maal het BNP
per hoofd van de bevolking.
Indien voor de zekerheid de bovenkant van de gevonden range
genomen wordt, mag op basis van het voorgaande geconclu-
deerd worden dat de samenleving € 80.000 een redelijke grens-
waarde voor een QALY vindt.
9.3     Toepassing van de grenswaarde in de praktijk
In tabel 5 zijn de kosten per QALY weergegeven voor een
aantal behandelingen en de ziektelast van de onderliggende
aandoening waar de betreffende behandeling betrekking op
heeft.
Tabel 5             Kosten per QALY van een aantal behandelingen en de
                    ziektelast van de onderliggende aandoening
                                                          Ziektelast
                                                          onderlig-  Kosten (in
                                                          gende aan- euro’s) per
Behandeling                                               doening    QALY
Antivirale therapie bij HIV                               0,9394     11.00095
HIV preventie (schone spuiten, condooms)                  0,9396     1.05097
Hoge dosis interferon bij maligne melanoom stadium II     0,5398     15.00099
Interferontherapie bij progressieve multiple sclerose     0,81100    6.250101
Implantaat voor prikkeling nervus vagus bij epilepsie     0,15102    41.000103
Cochlear implantaat bij doofheid oudere volwassenena      0,37104    8.000105
Staaroperatiea                                            0,43106    3.600107
Laserbehandeling bij macula oedeem (ernstige oogaan-
doening)a                                                 0,43108    3.650109
Screening d.m.v. echo op verwijding buikslagader          0,93110    45.000111
Screening d.m.v. echo op verwijding buikslagader bij
risicogroep                                               0,93112    9.500113
RVZ                                         Zinnige en duurzame zorg 91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>Cholesterolverlager bij patiënten met hart- en vaatziekte 0,55114     1.000115
Aspirine bij bij patiënten met hart-en vaatziekte          0,55116    8.700117
Behandeling van hoge bloeddruk                             0,26118    1.900119
Vaatoperatie bij patiënten met ernstige vaatvernauwing in
een beena                                                  0,25120    16.500121
Longtransplantatie bij ernstige longaandoening             0,93122    40.000123
Levertransplantatie bij ernstige leveraandoening           0,93124    19.000125
Calcium en vitamine D3 bij oudere vrouwen met oste-
oporose                                                    0,08126    6.000127
Kunstheup bij ernstige artrosea                            0,42128    1.200129
Behandeling met risedronate bij postmenopausale oste-
oporose                                                    0,08130    1.650131
Levertransplantatie als gevolg van alcoholgebruik          0,93132    147.250133
Harttransplantatie                                         0,93134    38.000135
Vaccinatie zuigelingen tegen pneumococcen                  0,82136    10.300137
Screening op diabetische retinopathie ter preventie van
blindheid elke 5 jaara                                     0,43138    13.250139
Screening op diabetische retinopathie ter preventie van
blindheid elke jaara                                       0,43140    84.500141
Behandeling kalknagel                                      0,02142    16.000143
Viagra bij erectiestoornis                                 0,10144    5.100145
a   Voor de berekening van de ziektelast is aangenomen dat er geen
    levensverkorting door de betreffende aandoening is.
Bron:     RVZ, 2006
Met nadruk wordt opgemerkt dat de gegevens slechts ter illu-
stratie zijn. De kosten per QALY zijn gebaseerd op internatio-
nale onderzoeken binnen een specifieke context bij een speci-
fieke patiëntengroep. De ziektelasten van deze specifieke
groepen ontbreken. Ter invulling zijn globale ziektelasten uit
andere bronnen opgenomen. Een aantal is berekend op basis
van wegingsfactoren voor ziektestadia en epidemiologische
gegevens en daaruit berekende ziektejaar-equivalenten en le-
vensjaren verloren door vroegtijdige sterfte. Deze vormen
slechts een grove benadering.
Indien de gegevens uit de tabel in de grafiek zoals die in figuur
5 was aangegeven, worden opgenomen, waarbij als maximum
aanvaardbare kosten per QALY € 80.000 euro wordt gehan-
teerd, ontstaat figuur 6. Wellicht ten overvloede wordt opge-
merkt dat de figuur slechts illustratief is en geenszins bedoeld
RVZ                                          Zinnige en duurzame zorg 92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>is om voorstellen te doen om bepaalde behandelingen al dan
niet collectief te financieren.
Figuur 6                  Een aantal behandelingen gerangschikt naar ziektelast en kosten per
                          QALY
       80000
                                                         screening diabetische retinopathie elk jaar                 levertransplantatie a.g.v.alcoholism e
       70000
       60000
       50000
                                                                                                                         screening verw ijding buikslagader
                                                                                                                                       longtransplantatie
       40000
                           n.vagusim plantaat
                                                                                                                                       harttransplantatie
       30000
       20000
                                                                            interferon bijhuidkanker                                  levertransplantatie
              behandeling kalknagel        vaatoperatie
                                                                                                                       pneum ococcen-       H IV-m edicatie
       10000                                                           screening diabetische retinopathie elke 5 jaar
               calcium en                                                                                              vaccinatie
                                                                                          aspirine                                screening verw ijding
               vitam ine D                                       cochlearim plantaat                             interferon M S
                               viagra   bloeddrukverl.                    staaroperatie/laserbehandeling m acula oedeem           buikslagaderrisicogroep
               risedonate                                    kunstheup
           0                                                                                 cholesterolverlager                       H IV-prev.
           0,00            0,10         0,20         0,30         0,40           0,50           0,60         0,70          0,80           0,90           1,00
                                                                              Ziektelast
Bron: RVZ, 2006
Van een groot aantal behandelingen is direct duidelijk of zij
wel of niet collectief gefinancierd zouden moeten worden. Zo
liggen bijvoorbeeld de behandelingen van hoge bloeddruk en
staaroperaties ruim onder de grens, terwijl jaarlijkse screening
van diabetische retinopathie en een levertransplantatie als
gevolg van alcoholisme ruim boven het maximum liggen. Het
laatste voorbeeld illustreert de grote invloed van de indicatie.
Zo zijn de kosten per QALY van een levertransplantatie voor
patiënten met een goede prognose € 19.000, terwijl deze voor
dezelfde operatie in geval van alcoholisme € 147.250 bedragen;
een verschil van ruim een factor 7. Hetzelfde geldt voor scree-
ning. Zo is een algemene screening veel duurder dan screening
van een risicogroep. Naast de doelgroep is, met name bij
screening, ook de wijze van uitvoering belangrijk. Zo is de
kosteneffectiviteit van screening van diabetische retinopathie
sterk afhankelijk van de frequentie van het onderzoek. Eens
per 5 jaar kost deze € 13.250 per QALY en komt daarmee
ruimschoots in aanmerking voor vergoeding uit collectieve
middelen. Dit geldt evenwel niet voor een jaarlijkse controle,
want dan zijn de kosten € 84.500 per QALY.
RVZ                                                         Zinnige en duurzame zorg 93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Een dergelijke benadering levert altijd grensgevallen op. Viagra
zit precies op de drempelwaarde voor ziektelast. Voor dergelij-
ke behandelingen is de appraisalfase belangrijk; in deze fase
moet de knoop doorgehakt worden.
Als de resultaten van dit model vergeleken worden met het
huidige verzekerde pakket, dan zou het overgrote deel van de
huidige behandelingen op basis van dit model collectief gefi-
nancierd blijven. Met name bij vaccinaties kunnen er evenwel
(sterk) afwijkende resultaten zijn. De oorzaak hiervan is dat op
dit moment voor opname in het rijksvaccinatieprogramma een
vast plafond van € 18.000 wordt gehanteerd. Indien er bij-
voorbeeld een vaccinatie zou bestaan voor de ziekte van
Alzheimer, die een hoge ziektelast heeft, dat zou bijvoorbeeld
een bedrag van € 60.000 per QALY nog aanvaardbaar zijn,
terwijl deze volgens de huidige regels absoluut niet in aanmer-
king zou komen voor opname in het rijksvaccinatieprogram-
ma.
10      Conclusie
Een kwantitatieve, wetenschappelijke benadering als basis voor
de prioritering van zorg geniet - ondanks het feit dat deze
benadering nog verre van perfect is - de voorkeur boven een
kwalitatieve, omdat deze eenduidig en transparant is. Het biedt
een betere garantie voor een rechtvaardige verdeling van zorg.
Aangezien de meetinstrumenten voor de kwantitatieve metho-
de hun beperkingen hebben en niet alle solidariteits- en recht-
vaardigheidsoverwegingen geheel adequaat gemeten en gemo-
delleerd kunnen worden, blijft een kwalitatieve toets noodza-
kelijk. Door de beoordeling of een bepaalde vorm van zorg uit
de collectieve middelen betaald moet worden, te splitsen in
twee fasen, de kwantitatieve fase - assessmentfase - gevolgd door
een kwalitatieve fase - appraisalfase - wordt dit probleem getac-
keld. Bijkomend voordeel is dat de assessmentfase de discussie
in de kwalitatieve fase voorstructureert, zodat dit proces trans-
paranter kan verlopen.
De assessment en appraisalfase liggen in elkaars verlengde. De
assessmentfase levert de kwantitatieve gegevens, die in de
appraisalfase op hun merites moeten worden beoordeeld. Dit
maakt een verdieping van de discussie mogelijk. De discussie
zal daardoor in vergelijking met de huidige situatie eerder toe-
dan afnemen. Het resultaat is een transparante en beter maat-
schappelijk gedragen besluitvorming.
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 94
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Het relateren van de maximaal aanvaardbare kosten per QALY
aan de ziektelast is een adequate methode om het criterium
noodzakelijkheid in het assessmentmodel te incorporeren.
Daarnaast kan voor lage ziektelasten een drempel geïntrodu-
ceerd worden: ziektelasten onder deze drempel komen niet
voor financiering uit collectieve middelen in aanmerking.
Een onmisbaar onderdeel om een beslissing te kunnen nemen
op basis van kwantitatieve gegevens is een grenswaarde. In het
geval van prioritering van zorg gaat het om het maximale be-
drag dat de samenleving bereid is te betalen voor een QALY.
Geconcludeerd mag worden dat een bedrag van € 80.000
vooralsnog als een redelijke grenswaarde mag worden be-
schouwd.
RVZ                                     Zinnige en duurzame zorg 95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>RVZ Zinnige en duurzame zorg 96</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Lijst van afkortingen
APK        Algemene Periodieke Keuring
AWBZ       Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
CAHPS      Consumer Asessment of Heatlh Plans
COPD       Chronic Obstructive Pulmonary Diseases
DALY       Disability Adjusted Life Years
DBC        Diagnose Behandel Combinatie
HRQL       Health Related Quality of Time
ICF        International Classification of Functioning,
           Disability and Health
KNGF       Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysi-
           otherapie
MIDAS      Mild Diseases and Ailments Study
MTA        Medical Technology Assessment
NICE       National Institute for Health and Clinical Ex-
           cellence
PBAC       Pharmaceutical Benefits Advisory Committee
QALY’s     quality adjusted life years
RCT        Randomized Control Trial
RIVM       Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
ROI        return on investment
RVZ        Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
VLS        Value of Statistical Life
VS         Verenigde Staten
VWS        Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
           Sport
WHO        World Health Oganisation
WRR        Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid
WTP        Willingness To Pay
ZonMw      ZorgOnderzoek Nederland Medische weten-
           schappen
ZVW        Zorgverzekeringswet
RVZ                                  Zinnige en duurzame zorg 97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>RVZ Zinnige en duurzame zorg 98</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Referenties en noten
1   Douven R, Ligthart M, Mannaerts H en Woittiez IEen
    scenario voor de zorguitgaven 2008-2011. CPB Document
    No. 121, Centraal Plan Bureau, Den Haag, 2006.
2   Dit is uitvoerig uitgewerkt in het advies “Contouren van
    het basispakket” van de Gezondheidsraad (2003)
3   Hurley J et al. Making Resource Allocation Decisions in
    the Health Care Sector: A Review of Some Recent Pro-
    posals. Saskatechewan: Regionalization Research Centre,
    2000.
4   Klein R. Setting priorities: what is holding us back – inade-
    quate information or inadequate institutions? In: Coulter A,
    Ham C, (eds.). The global challenge of health care ration-
    ing. Buckingham: Open University Press, 2000.
5   Deze studie is onderdeel van de publicatie Zicht op zinni-
    ge en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
6   College voor zorgverzekeringen. Het basispakket: inhoud
    en grenzen. Amstelveen: CVZ, 2001.
7   Poley MJ et al. Ziektelast als uitwerking van het criterium
    ‘noodzakelijkheid’ bij het maken van keuzen in de zorg.
    Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 146, 2002, p.
    2312-2315.
8   Gezondheidsraad. Contouren van het basispakket. Den
    Haag: Gezondheidsraad, 2003.
9   Maarse, H et al. Besluitvorming over het zorgpakket; poli-
    tieke, normatieve en internationale aspecten. Maastricht:
    Universiteit Maastricht, 2004.
10  Committee to Evaluate Measures of Health Benefits for
    Environmental, Health, and Safety Regulation of the Institute
    of Medicine. Valuing Health for Regulatory Cost-
    Effectiveness Analysis. Washington: National Academies
    Press, 2006.
11  Tengs, TO. Dying Too Soon: How Cost-Effectiveness
    Analysis Can Save Lives. NCPA Policy Report No. 204.
    Dallas/Texas: National Center for Policy Analysis, 1997.
12  Deze studie is opgenomen in de publicatie Zicht op zinni-
    ge en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
13  Brouwer, WBF. en Rutten FFH. Afbakening van het ba-
    sispakket; de rol van het doelmatigheidscriterium. In:
    Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ,
    2006.
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>14  Gezondheidsraad. Bestrijding van legionella. Den Haag:
    Gezondheidsraad, 2003.
15  Milieu- en Natuurplanbureau - RIVM. Risico’s in bedijkte
    termen; een thematische evaluatie van het Nederlandse
    veiligheidsbeleid tegen overstromen. Bilthoven:
    MNP/RIVM, 2004.
16  Zie bijvoorbeeld:
    Hofstetter, P. & J.K. Hammitt. Human Health Metrics for
    Environmental Decision Support Tools; Lessons from
    Health Economics and Decision Analysis. Cincinnati,
    Ohio: National Risk Management Research Laboratory,
    US Environmental Protection Agency, 2001 (voor de ver-
    schillende methoden) en:
    Gold, M.R. & P. Muenning. Measure-Dependent Vatiation
    in Burden of Disease Estimates; implications for policy.
    Medical Care, 20, 2002, no. 3, p. 260-277.
17  Cutler, D. Your Money or Your Life; Strong Medicine for
    America’s Healthcare System. Oxford/New York: Oxford
    University Press, 2004.
18  Groot ,W.N.J. en H. Maassen van den Brink. Kosten per
    gewonnen levensjaar. In: Zicht op zinnige en duurzame
    zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
19  ANWB. De APK in Nederland; Consumentenbescher-
    ming en kosten. Den Haag: ANWB, 2004.
20  Gezondheidsraad. Bestrijding van legionella. Den Haag:
    Gezondheidsraad, 2003.
21  Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop
    door de regering gegeven antwoorden. Vragen van de le-
    den Van Blerck-Woerdman en De Vries (beiden VVD)
    aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
    over vaccinatie tegen pneumokokken.(Ingezonden 28
    maart 2002). Antwoord van minister Borst-Eilers (Volks-
    gezondheid, Welzijn en Sport). (Ontvangen 25 april 2002).
    Tweede Kamer der Staten Generaal, vergaderjaar 2001-
    2002, no. 1066.
22  Hauck, K., P.C. Smith & M. Goddard. The Economics of
    Priority Setting for Health Care: A literature Review.
    Washington: Health, Nutrition and Population, The World
    Bank, 2004.
23  Sassi, F., L. Archard and J. Le Grand. Equity and the eco-
    nomic evaluation of healthcare. Health Technology Assess-
    ment, vol. 5, 2001, no. 3.
24  Hurley, J., et al. Making Resource Allocation Decisions in
    the Health Care Sector: A Review of Some Recent Pro-
    posals. Saskatchewan: Regionalization Research Centre,
    2000.
RVZ                                     Zinnige en duurzame zorg 100
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>25  Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
    KNGF-Richtlijn Lage-rugpijn. Supplement bij het Neder-
    lands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 111, 2001, no. 3.
26  Slobbe LCJ, Kommer GJ, Smit JM, Groen J, Meerding WJ en
    Polder JJ. Kosten van Ziekten in Nederland 2003; Zorg voor
    euro’s-1. RIVM, Bilthoven, 2006
27  Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Volks-
    gezondheidszorg. Den Haag: WRR, 1997.
28  De volgende verzekerde prestaties zijn opgenomen:
    - geneeskundige zorg, zoals huisartsen, ziekenhuizen,
       medisch specialisten en verloskundigen plegen te bie-
       den;
    - ziekenhuisverblijf in verband met geneeskundige zorg;
    - zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden;
    - zorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden;
    - tandheelkundige zorg (tot 18 jaar, vanaf 18 jaar alleen
       specialistische tandheelkunde en het kunstgebit);
    - kraamzorg;
    - ziekenvervoer (ambulance en zittend vervoer);
    - paramedische zorg (beperkt fysiothera-
       pie/oefentherapie, logopedie, ergotherapie, dieetadvise-
       ring).
29  Minister van VWS. Brief aan de Voorzitter van de Tweede
    Kamer der Staten Generaal: Beleidsbrief Medische Techno-
    logy Assessment (MTA) en doelmatigheid van zorg. Tweede
    Kamer der Staten Generaal, vergaderjaar 1995-1996, 24 126
    Nr. 9, 28 november 1995.
30  Deze procedure is onder meer aangeduid in een brief van de
    Minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer
    der Staten Generaal over de stand van zaken rond Hyperter-
    me Intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) d.d. 16 maart
    2006
31  De zeven functies zijn:
    - behandeling;
    - activerende begeleiding;
    - ondersteunende begeleiding;
    - verpleging;
    - persoonlijke verzorging;
    - huishoudelijke verzorging;
    - verblijf.
    In een advies van juli 2005 adviseert het CVZ de aanspra-
    ken behandeling, activerende begeleiding en ondersteu-
    nende begeleiding te herformuleren tot twee nieuwe aan-
    spraken behandeling en begeleiding (College voor Zorg-
    verzekeringen. Ondersteunende begeleiding, activerende
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>    begeleiding en behandeling in de AWBZ. Diemen: CVZ,
    Op 28 juli 2005).
    Naast de zeven functiegerichte aanspraken maken ook de
    volgende activiteiten deel uit van het verzekerd pakket: het
    tijdelijk gebruik van een verpleegartikel, dieetadvisering, zie-
    kenhuiszorg na een termijn van 365 dagen, revalidatiezorg na
    een termijn van 365 dagen, prenatale zorg, onderzoek naar
    aangeboren stofwisselingsziekten en vaccinaties.
32  Stolk, E., et al. Uitwerking criteria noodzakelijkheid, eigen
    rekening en verantwoording en lifestyle. Rotterdam: Institute
    for Medical Technology Assessment, 2001, in: College voor
    Zorgverzekeringen. Breedte geneesmiddelenpakket. Diemen:
    CVZ, 2001.
33  Reuzel, R.P.B. Meten met twee maten; een argumentatieve
    analyse van beleid ten aanzien van taxoïden en de Manus
    robotmanipulator. Den Haag: ZonMw, 2004.
34  Punt, C.J.A. Kans op langer leven. Medisch Contact, 61,
    2006, no. 6, p. 236-239.
35  Borstkanker Vereniging Nederland. Rapport onderbehande-
    ling van borstkankerpatiënten met uitgezaaide HER2-
    positieve tumoren. Utrecht: Borstkanker Vereniging Neder-
    land, 2005.
36  Carin, A. et al. Ongelijkheid in het gebruik van dure kan-
    kergeneesmiddelen in Nederland ten opzichte van Europa.
    Rotterdam: Erasmus MC, 2006 (http://www.imta.nl).
37  Rijen, A.J.G. van en L. Ottes. Regionale verschillen in
    gebruik van zorg. In: Met het oog op gepaste zorg. Zoe-
    termeer: RVZ, 2004.
38  Cutler, D. Your Money or Your Life; Strong Medicine for
    America’s Healthcare System. Oxford/New York:Oxford
    University Press, 2004.
39  Skinner, J., E.S. Fisher, J.E. Wennberg. The efficiency of
    Medicare. NBER Working Paper No. 8395, July 2001,
40  Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket; de rol van het doelmatigheidscriterium. In: Zicht
    op zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
41  Mot, E. Paying the medical specialist: the eternal puzzle.
    Amsterdam: Dissertatie, 2002.
42  Bal, R. en A. Lindeloof, van de. Publieksparticipatie bij pak-
    ketbeslissingen; leren van buitenlandse ervaringen. In: Zicht
    op zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
43  Zie het resumé van de bijeenkomst burgerparticipatie d.d. 14
    februari 2006, opgenomen in bijlage 4 van dit advies.
44  Oortwijn, W.J. Naar een rechtvaardige verdeling van de col-
    lectieve middelen: barrières en mogelijkheden. In: Zicht op
    zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
RVZ                                         Zinnige en duurzame zorg 102
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>45  Garpenby, P. The Priority Setting Process. Linköping, Swe-
    den: National Centre for Priority Setting in Health Care,
    2003/2004.
46  Dolan, P. Cookson, R. and Ferguson B. Effect of discussion
    and deliberation on the public’s views of priority setting in
    health care: focus group study. British medical Journal, 318,
    1999, p. 916-919.
47  Voor de berekening van de ziektelast worden verschillende
    methoden gehanteerd. Zie hiervoor onder meer:
    - Melse, J.M en P.G.N. Kramers. Berekening van de ziekte-
       last in Nederland. Achtergronddocument bij VTV-1997;
       deel III, hoofdstuk 7. Bilthuizen: Rijksinstituut voor
       Volksgezondheid en Milieu, 1998.
    - Stolk, E., et al. Uitwerking criteria noodzakelijkheid, eigen
       rekening en verantwoording en lifestyle. Rotterdam: Insti-
       tute for Medical Technology Assessment, 2001. In: Colle-
       ge voor Zorgverzekeringen. Breedte geneesmiddelenpak-
       ket. Diemen: CVZ, 2001.
    - Bonsel, G.J., M.F. Janssen en E. Birnie. Mild Diseases &
       Ailments Study. Amsterdam: Academisch Medisch Cen-
       trum, afd. Sociale Geneeskunde, 2003. In: College voor
       Zorgverzekeringen. Ziektelast toegepast op het genees-
       middelenpakket. Diemen: CVZ, 2003.
48  College voor Zorgverzekeringen. Vervolgonderzoek breedte
    geneesmiddelenpakket. Diemen: CVZ, 2002.
49  Cutler, D. Your Money or Your Life; Strong Medicine for
    America’s Healthcare System. Oxford/New York: Oxford
    University Press, 2004.
50  National Institute for Health and Clinical Excellence. Princi-
    ples for the development of NICE guidance. London: Na-
    tional Institute for Health and Clinical Excellence, 2005.
51  Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop
    door de regering gegeven antwoorden. Vragen van de le-
    den Van Blerck-Woerdman en De Vries (beiden VVD)
    aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
    over vaccinatie tegen pneumokokken. (Ingezonden 28
    maart 2002). Antwoord van minister Borst-Eilers (Volks-
    gezondheid, Welzijn en Sport). (Ontvangen 25 april 2002).
    Tweede Kamer der Staten Generaal, Vergaderjaar 2001-
    2002, Aanhangsel van de Handelingen, no. 1066.
52  België en Frankrijk kennen een vergelijkbaar systeem, zij het
    dat in deze landen de ziektelast gekoppeld wordt aan de ver-
    goedingsgraad. Bij een kleinere ziektelast betaalt de patiënt
    een hogere eigen bijdrage.
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>53  Evenblij, M. Kiezen is delen; aanvullingen op de trechter van
    Dunning: rechtvaardigheid en solidariteit. Assen: Koninklijke
    Van Gorcum, 2005.
54  Stolk, E. Eindrapportage van het project Integratie van
    rechtvaardigheidsoverwegingen in doelmatigheidsonder-
    zoek: een toepassing. Den Haag: ZonMw, 2004, en E.
    Stolk. Equity and Efficiency in Health Care Priority Set-
    ting: How to get the balance right? Rotterdam: Dissertati-
    on, 2005.
55  Zie bijvoorbeeld: Vijgen, S.M.C., et al. Economische evalua-
    tie van preventie; kansen voor het Nederlandse volksgezond-
    heidsbeleid. Bilthoven: RIVM, 2005.
56  Daniels, N. and J. Sabin. The Ethics of Accountability in
    managed Care Reform. Health Affairs, 17, 1998, no. 5, p.
    50-64.
57  Martin, D.K. Priority Setting in Healthcare: The Ethical
    Dilemmas, presentation. Toronto: University of Toronto,
    Joint Center of Bioethics, 2001.
58  Een literatuursearch levert bijna 15.000 documenten op.
    Een selectie en samenvatting hiervan is opgenomen in:
    Menon, D., et al. Incorporating Public Values and Techni-
    cal Information into Health Care Resource Allocation De-
    cision-Making. Edmonton/Canada Alberta: Heritage
    Foundation for Medical Research,
    2003.(http://www.ahfmr.ab.ca/grants/docs/state_of_scie
    nce_reviews/Menon_Review.pdf).
59  Denk bijvoorbeeld aan de French Guidelines for the Eco-
    nomic Evaluation of Health Care Technologies’. Paris: Col-
    lège des Economistes de la Santé, 2004.
60  Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket; de rol van het doelmatigheidscriterium. In: Zicht
    op zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
61  Oortwijn WJ. Naar een rechtvaardige verdeling van de collec-
    tieve middelen: barrières en mogelijkheden. In: Zicht op zin-
    nige en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
62  University of York, Centre for Health Economics. A Pilot
    Study of Value of Information Analysis to Support research
    Recommendations for NICE. CHE Research Paper 4. York,
    UK, 2005.
63  http://www.rivm.nl/kostenvanziekten/site_nl/index1.htm.
64  Groot WNJ en Maassen van den Brink H. Kosten per ge-
    wonnen levensjaar. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg.
    Zoetermeer: RVZ, 2006.
65  Rijen AJG van, en Ottes L. Internetgebruiker en prioritei-
    tenstelling in de zorg. In: Zicht op zinnige en duurzame
    zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 104
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>66  Institute of Medicine.Valuing Health for Regulatory Cost-
    Effectiveness Analysis. Washinghton/USA: National
    Academy Press, 2006.
67  Ettema, T., et al. Handleiding Qualidem; een meetinstru-
    ment Kwaliteit van Leven bij mensen met dementie in
    verpleeg- en verzorgingshuizen. Amsterdam: Trimbos In-
    stituut/VU Medisch Centrum, EMGO-instituut, 2005.
68  Groot, W.J.N. en H. Maassen van den Brink. Kosten per
    gewonnen levensjaar. In: Zicht op zinnige en duurzame
    zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
69  Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoeter-
    meer: RVZ, 2006.
70  College voor Zorgverzekeringen. Richtlijnen voor farma-
    co-economisch onderzoek, geactualiseerde versie. Die-
    men: CVZ, 2006.
71  Neeling, J.N.D. de. Kostenutiliteitsanalyse. Den Haag:
    Gezondheidsraad, 2003.
72  Bell, C.M., et al. Bias in published cost effectiveness stud-
    ies: systematic review. British medical Journal, 2006
    (doi:10.1136/bmj.38737.607558.80 (published 22 February
    2006).
73 The CEA Registry of the Tufts-New England Medical
   Center & the Institute for Clinical Research and Health
   Policy Studies.
   (http://www.tufts-nemc.org/cearegistry/index.html).
74 Neumann, P.J. Using Cost-effectiveness analysis to
   improve health care; opportunities and barriers. Oxford:
   Oxford University Press, 2005.
75 Zie hiervoor onder meer:
     - Melse, J.M. en P.G.N. Kramers. Berekening van de
       ziektelast in Nederland. Achtergronddocument bij
       VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7. Bilthoven: Rijksinsti-
       tuut voor Volksgezondheid en Milieu, 1998.
       - Stolk, E., et al. Uitwerking criteria noodzakelijkheid,
         eigen rekening en verantwoording en lifestyle. Rotter-
         dam: Institute for Medical Technology Assessment,
         2001. In: College voor Zorgverzekeringen. Breedte
         geneesmiddelenpakket. Diemen: CVZ, 2001.
       - Bonsel, G.J., M.F. Janssen en E. Birnie. Mild Diseases
         & Ailments Study. Amsterdam: Academisch Medisch
         Centrum, afd. Sociale Geneeskunde, 2003. In: College
         voor Zorgverzekeringen. Ziektelast toegepast op het
         geneesmiddelenpakket. Diemen: CVZ, Diemen, 2003.
76 Stolk, E., et al. Proeftoetsing van het iMTA-model
RVZ                                       Zinnige en duurzame zorg 105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>   Identificatie van aandoeningen met minimale ziektelast en
   proeftoetsing van de voor ziektelast gecorrigeerde doelma-
   tigheidstoets. Rotterdam: Institute for Medical Technology
   Assessment, 2002. In: College voor Zorgverzekeringen,
   Rapport Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket.
   Diemen: CVZ, 2002.
77 Bonsel, G.J., M.F. Janssen en E. Birnie. Mild Diseases &
   Ailments Study. Amsterdam: Academisch Medisch Cen-
   trum, afd. Sociale Geneeskunde, 2003. In: College voor
   Zorgverzekeringen. Ziektelast toegepast op het geneesmid-
   delenpakket. Diemen: CVZ, 2003.
78 Melse, J.M. en P.G.N. Kramers. Berekening van de ziekte-
   last in Nederland. Achtergronddocument bij VTV-1997;
   deel III, hoofdstuk 7. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volks-
   gezondheid en Milieu, 1998.
79 Laupacis, A., et al. How attractive does a new technology
   have to be warrant adoption and utilization? Tentative
   guidelines for using clinical and economic evaluations.
   Canada Medical Association Journal, 146, 1992, no. 4, p.
   473-481.
80 George, B., A.H. Harris, A.S. Mitchell. Cost-effectiveness
   analysis and the consistency of decisions making: evidence
   from pharmaceutical reimbursement in Australia. Pharma-
   coeconomics, 19, 2001, no. 1, p. 1-8.
81 Gyrd-Hansen, D. Willingness to pay for a QALY. Health
   Economics, 12, 2003, no. 12, p. 1049-1060.
82 National Institute for Health and Clinical Excellence. So-
   cial Value judgements, principles for the development of
   NICE guidance. London: NICE, 2005.
83 Devlin, N. and D. Parkin. Does NICE have a cost-
   effectiveness threshold and what other factors influence its
   decisions? A binary choice analysis. Health Economics, 13,
   2004, p. 437-452.
84 Drummond, M. Using economic evaluations in drug reim-
   bursement decisions; NICE experiences from overseas.
   Presentatie.
85 http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds/
   en/print.html.
86 Devlin, N. & D. Parkin. Does NICE have a cost-
   effectiveness threshold and what other factors influence its
   decisions? A binary choice analysis. Health Economics, 13,
   2004, no. 5, p. 437-452.
87 National Institute for Health and Clinical Excellence. Prin-
   ciples for the development of NICE guidance. London:
   NICE, 2005.
RVZ                                     Zinnige en duurzame zorg 106
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>88 Ministerie van VWS. Zorgnota 2001. Tweede Kamer der
   Staten Generaal, 27401 no. 2, vergaderjaar 2000-2001.
89 Bomhoff, E. Het rendement van de gezondheidszorg, een
   macro-economische beschouwing. Breukelen: Nyfer, 2000.
90 Day, B. A Meta-Analysis of Wage-Risk Estimates of the
   Value of Statistical Life. Centre for Social and Economic
   Research on the Global Environment. London: University
   College London, 1999.
91 Viscusi, W.K. and J.E. Aldy. The Value of a Statistical Life:
   a critical review of market estimates throughout the world.
   NBER Working Paper Series, Working Paper 9487. Cam-
   bridge/MA/USA: National Bureau of Economic Research,
   2003.
92 Alberini, A., et al. Does the Value of a Statistical Life Vary
   with Age and Health Status; Evidence from the US and
   Canada. Journal of Environmental Economics and Man-
   agement, 48, 2004, no. 1, p. 769-792.
93 Aldy, J.E. and W.K. Viscusi. Age Variations in Workers’
   Value of a Statistical Life. Harvard John M. Olin Discus-
   sion Paper Series, Discussion Paper no. 468. Cam-
   bridge/MA/USA: Harvard Law School, 2004.
94 Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
   vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse JM en Kramers
   PGN. Berekening van de ziektelast in Nederland. Achter-
   gronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7. Bilt-
   hoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
   1998.
95  Schackman, B.R., et al. Cost-effectiveness implications of
    the timing of antiretroviral therapy in HIV-infected adults.
    Archives of Internal Medicine, 162, 2002, no. 21, p. 2478-
    86.
96  Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
    vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse, J.M. en P.G.N.
    Kramers. Berekening van de ziektelast in Nederland. Ach-
    tergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
    1998
97  Wilson, A.R, J.G. Kahn. Preventing HIV in injection drug
    users: choosing the best mix of interventions for the
    population. J. Urban Health. 80, 2003, no. 3, p. 465-481.
98  Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
    vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse, J.M. en P.G.N.
    Kramers. Berekening van de ziektelast in Nederland. Ach-
    tergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
    1998.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>99  Wilson, L.S., et al. Modelling the cost-effectiveness of
    sentinel lymph node mapping and adjuvant interferon
    treatment for stage II melanoma. Melanoma Res. 12, 2002;
    no. 6, p. 607-617.
100 Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
    vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse, J.M. en P.G.N.
    Kramers. Berekening van de ziektelast in Nederland. Ach-
    tergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
    1998.
101 Kobelt, G., L. Jönsson, S. Fredrikson. Cost-utility of inter-
    feron beta (1b) in the treatment of patients with active re-
    lapsing-remitting or secondary progressive multiple scle-
    rosis. The European Journal of Health Economics. 4,
    2003, no. 1, p. 50-59.
102 Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
    vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse, J.M. en P.G.N.
    Kramers. Berekening van de ziektelast in Nederland. Ach-
    tergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
    1998.
103 Forbes, R.B., et al. Cost-utility analysis of vagus nerve
    stimulators for adults with medically refractory epilepsy.
    Seizure,12, 2003; no. 5, p. 249-256.
104 Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
    vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse, J.M. en P.G.N.
    Kramers. Berekening van de ziektelast in Nederland. Ach-
    tergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
    1998.
105 Francis, H.W., et al. Impact of cochlear implants on the
    functional health status of older adults. Laryngoscope,
    112, 2002; (8 Pt 1), p. 1482-1488.
106 Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
    vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse, J.M. en P.G.N.
    Kramers. Berekening van de ziektelast in Nederland. Ach-
    tergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
    1998.
107 Kobelt, G., M. Lundström, U. Stenevi. Cost-effectiveness
    of cataract surgery. Method to assess cost-effectiveness
    using registry data. J. Cataract Refract Surgery, 28, 2002;
    no. 10, p. 1742-1749.
108 Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
    vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse, J.M. en P.G.N.
    Kramers. Berekening van de ziektelast in Nederland. Ach-
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 108
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>    tergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
    1998.
109 Brown, G.C., et al. Incremental cost-effectiveness of laser
    therapy for visual loss secondary to branch retinal vein
    occlusion. Ophthalmic Epidemiol, 9, 2002, no. 1, p. 1-10.
110 Melse, J.M. en P.G.N. Kramers. Berekening van de ziekte-
    last in Nederland. Achtergronddocument bij VTV-1997;
    deel III, hoofdstuk 7, bijlage 2, aneurysma van de buikoar-
    ta. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Mi-
    lieu, 1998.
111 Multicentre aneurysm screening study (MASS): cost effec-
    tiveness analysis of screening for abdominal aortic aneu-
    rysms based on four year results from randomised con-
    trolled trial. BMJ, 325, 2002, no. 7373, p. 1135.
112 Melse, J.M. en P.G.N. Kramers. Berekening van de ziekte-
    last in Nederland. Achtergronddocument bij VTV-1997;
    deel III, hoofdstuk 7, bijlage 2, aneurysma van de buikaor-
    ta. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Mi-
    lieu, 1998.
113 Lee, T.Y., et al. The cost-effectiveness of a "quick-screen"
    program for abdominal aortic aneurysms. Surgery, 132,
    2002; no. 2, p. 399-407.
114 Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoeter-
    meer: RVZ, 2006.
115 Barry, M., A. Heerey. Cost-effectiveness of statins for the
    secondary prevention of coronary heart disease in Ireland.
    Ir. Med. J., 95, 2002; no. 5, p. 133-135.
116 Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoeter-
    meer: RVZ, 2006.
117 Gaspoz, J.M., et al. Cost-effectiveness of aspirin, clopido-
    grel, or both for secondary prevention of coronary heart
    disease. N. Engl. J. Med., 346, 2002, no. 23, p. 1800-1806.
118 Brouwer, WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoeter-
    meer: RVZ, 2006.
119 Montgomery, A.A., et al. The influence of absolute car-
    diovascular risk, patient utilities, and costs on the decision
    to treat hypertension: a Markov decision analysis. J. Hy-
    pertens, 21, 2003, no. 9, p. 1753-1759.
120 Mathers, C., T. Vos en C. Stevenson. The burden of dis-
    ease and injury in Australia, Annex Tabel B: Disease cate-
    gories and disability weights, Australian Institute of Health
    and Welfare, 1999.
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>121 Visser, K., et al. Cost-effectiveness of diagnostic imaging
    work-up and treatment for patients with intermittent clau-
    dication in The Netherlands. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg,
    25, 2003, no. 3, p. 213-223.
122 Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoeter-
    meer: RVZ, 2006.
123 Anyanwu, A.C., et al. An economic evaluation of lung
    transplantation. J. Thorac .Cardiovasc. Surg, 123, 2002,
    no. 3, p. 411-418; discussion 418-20.
124 Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
    vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse J.M. en Kramers
    P.G.N. Berekening van de ziektelast in Nederland. Ach-
    tergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
    1998.
125 Sagmeister, M., et al. Cost-effectiveness of cadaveric and
    living-donor liver transplantation. Transplantation, 73,
    2002, no. 4, p. 612-622.
126 Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoeter-
    meer: RVZ, 2006.
127 Willis, M.S. The health economics of calcium and vitamin
    D3 for the prevention of osteoporotic hip fractures in
    Sweden. Int. J. Technol. Assess Health Care, 18, 2002; no.
    4, p. 791-807.
128 Berekend uit wegingsfactoren en epidemiologische gege-
    vens op basis van Bijlage 2 uit: Melse J.M. en Kramers
    P.G.N. Berekening van de ziektelast in Nederland. Ach-
    tergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk 7.
    Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
    1998.
129 O'Shea, K., E. Bale, P. Murray. Cost analysis of primary
    total hip replacement. Ir. Med. J., 95, 2002, no. 6, p. 177-
    180.
130 Brouwer W.B.F. en Rutten, F.F.H. Afbakening van het
    basispakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg, RVZ,
    2006
131 Iglesias, C.P., et al. The cost utility of bisphosphonate
    treatment in established osteoporosis. QJM, 95, 2002; no.
    5, p. 305-311.
132 Mathers, C., T. Vos en C. Stevenson. The burden of dis-
    ease and injury in Australia, Annex Tabel B: Disease cate-
    gories and disability weights. Australian Institute of Health
    and Welfare, 1999.
RVZ                                        Zinnige en duurzame zorg 110
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>133 Longworth, L. et al. Midterm cost-effectiveness of the
    liver transplantation program of England and Wales for
    three disease groups. Livertransplantation, 19, 2003, 12, p.
    1295-1307.
134 Mathers, C., T. Vos en C. Stevenson. The burden of dis-
    ease and injury in Australia, Annex Tabel B: Disease cate-
    gories and disability weights. Australian Institute of Health
    and Welfare, 1999.
135 Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoeter-
    meer: RVZ, 2006.
136 Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoeter-
    meer: RVZ, 2006.
137 Gezondheidsraad, Vaccinatie van zuigelingen tegen
    pneumococceninfecties. Den Haag: Gezondheidsraad,
    2005, Publicaties 2005/13.
138 Melse, J.M. en P.G.N. Kramers. Berekening van de ziekte-
    last in Nederland. Achtergronddocument bij VTV-1997;
    deel III, hoofdstuk 7, bijlage 2, Wegingsfactor ernstige vi-
    susstoornis. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezond-
    heid en Milieu, 1998.
139 Vijan, S., T.P. Hofer, R.A. Hayward. Cost-utility analysis
    of screening intervals for diabetic retinopathy in patients
    with type 2 diabetes mellitus. JAMA, 283, 2000, no. 7, p.
    889-896.
140 Melse, J.M. en P.G.N. Kramers. Berekening van de ziekte-
    last in Nederland. Achtergronddocument bij VTV-1997;
    deel III, hoofdstuk 7, bijlage 2, Wegingsfactor voor ernsti-
    ge visusstoornis. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksge-
    zondheid en Milieu, 1998.
141 Vijan, S., T.P. Hofer, R.A. Hayward, RA. Cost-utility
    analysis of screening intervals for diabetic retinopathy in
    patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA, 283,.2000,
    no. 7, p. 889-896.
142 Brouwer WBF en Rutten FFH. Afbakening van het basis-
    pakket. In: Zicht op zinnige en duurzame zorg. Zoeter-
    meer: RVZ, 2006.
143  idem.
144  Rutten-van Molken, M.P.M.H., J.J. van Busschbach en
     F.F.H. Rutten. (red.) Van kosten tot effecten. Een hand-
     leiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg.
     Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000.
145  idem.
RVZ                                      Zinnige en duurzame zorg 111
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>