<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Rechtvaardige en duurzame zorg Rechtvaardige en duurzame zorg</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre> rvz raad in gezondheidszorg
 De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor
 het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van
 de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief
 van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.
Samenstelling van de Raad
Voorzitter
Prof. drs. M.H. Meijerink
Leden
Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat, vice-voorzitter
Prof. dr. W.N.J. Groot
Mw. J.M.G. Lanphen, huisarts
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mr. A.A. Westerlaken
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris
Drs. P. Vos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Rechtvaardige en
duurzame zorg
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, 2007
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel       070 340 50 60
Fax       070 340 75 75
E-mail mail@rvz.net
URL www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:      2D3D, Den Haag
Fotografie:   Eric de Vries
Druk:         WPT, Rijswijk
Uitgave:      2007
ISBN-13:      978-90-5732-183-2
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of
telefonisch via de RVZ (070 340 50 60) onder vermelding van
publicatienummer 07/04.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Transparante keuzen in de zorg voor een houdbaar
stelsel
Voor u ligt het advies Rechtvaardige en duurzame zorg. Dit advies is een
vervolg op het in 2006 uitgebrachte advies Zinnige en duurzame zorg.
Voor een goed begrip van dit vervolgadvies treft u hieronder een sa-
menvatting van het eerdere advies Zinnige en duurzame zorg aan.
De kosten van de zorg nemen als gevolg van onder meer technologische
ontwikkelingen en de vergrijzing toe. De kosten stijgen sneller dan de
economie groeit. Zonder maatregelen dreigt de zorg onbetaalbaar te
worden. Dit zou ten koste van de meest kwetsbaren in de samenleving
gaan.
Om deze dreiging af te wenden heeft de Raad in zijn advies Zinnige en
duurzame zorg ervoor gepleit de afwegingen die worden gemaakt om
collectieve middelen wel of niet ter beschikking te stellen, volgens vaste,
heldere en rechtvaardige regels te doen plaatsvinden. Hiermee wordt niet
alleen willekeur in de besluiten voorkomen, maar ook bereikt dat de be-
sluitvorming transparant wordt c.q. uit te leggen is aan de burger.
Hoofddoel is te bewerkstelligen dat het zorgstelsel duurzaam c.q. betaal-
baar blijft. Het gaat dus om de houdbaarheid van het stelsel dat is geba-
seerd op rechtvaardigheid en solidariteit. Eén van de middelen om dit
te realiseren is een adequate invulling van het verzekerde pakket. Dit is
zeker niet het enige middel. Ook andere maatregelen zijn nodig, zoals het
beter organiseren van de zorg, het vermijden van onnodige fouten, het
voorkómen van het uitvoeren van behandelingen op die plaatsen waar
onvoldoende expertise beschikbaar is, het vermijden van het onnodig
voorschrijven van dure geneesmiddelen, enz.
De Raad is van mening dat het uitgangspunt ‘betaalbaarheid’ en de prin-
cipes ‘rechtvaardigheid’ en ‘solidariteit’ vereisen dat de verdeling van de
middelen voor de gezondheidszorg wordt gebaseerd op de criteria nood-
zakelijkheid/zorgbehoefte en efficiëntie/effectiviteit. In het advies Zin-
nige en duurzame zorg wordt het criterium van noodzakelijkheid opgevat
als ernst van de aandoening of handicap, waarbij ziektelast de maatstaf
is. Efficiëntie/effectiviteit wordt opgevat als ‘waar voor je geld’, waarbij
de kosten per QALY (Quality Adjusted Life Year) de maatstaf zijn.
In genoemd advies heeft de Raad een voorstel gedaan voor het proces
dat moet worden doorlopen om te bepalen of interventies in de zorg wel
of niet uit collectieve middelen worden betaald. Dit proces, onderschei-
den in een assessment- en appraisalfase, heeft tot doel om besluiten te
nemen die voldoen aan criteria van rechtvaardigheid en solidariteit en te-
gelijk duurzaam zijn. Het is daarom dat in de assessmentfase zorgvuldig
wordt gekeken naar noodzakelijkheid/zorgbehoefte, en naar efficiëntie/
RVZ                                               Rechtvaardige
                                                             Vertrouwen
                                                                en duurzame
                                                                        in dezorg
                                                                              arts 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>effectiviteit. Door collectief te financieren interventies daarop te selec-
teren, wordt een rechtvaardige en solidaire besluitvorming bevorderd en
tegelijkertijd de betaalbaarheid bewaakt.
In de eerste fase van dit proces - de assessmentfase - moet een oordeel
worden gegeven op basis van ‘harde’ objectieve, kwantificeerbare crite-
ria. In deze fase wordt een principebesluit genomen om een interventie
al dan niet uit collectieve middelen te betalen. Dat besluit wordt onder
meer gebaseerd op de kosten per QALY. Door de grenswaarde afhanke-
lijk te maken van de ernst van de aandoening, wordt ook het criterium
van noodzakelijkheid geïncorporeerd. Om de gezondheidszorg betaal-
baar te houden wordt verder voorgesteld om voorzieningen voor aan-
doeningen met een geringe ziektelast - bijvoorbeeld minder dan 0,1 - niet
te bekostigen uit de collectieve middelen. Bij het nemen van het principe-
besluit in de assess-mentfase spelen dus met name de criteria van kosten-
effectiviteit en noodzakelijkheid een rol, namelijk daar waar de maximale
kosten per QALY gerelateerd worden aan de ziektelast.
In de tweede fase van dit proces - de appraisalfase - moet worden nage-
gaan of het principebesluit dat voornamelijk is gebaseerd op ziektelast
en kosteneffectiviteit inderdaad in overeenstemming is met de principes
rechtvaardigheid en solidariteit. Het is denkbaar dat niet alle aspecten van
rechtvaardigheid en solidariteit helemaal worden gedekt door overwegin-
gen van ziektelast en kosteneffectiviteit, en dat afzonderlijke besluiten
cumulatieve effecten hebben die in strijd zijn met de gekozen principes.
Ook kan in de appraisalfase blijken dat er andere maatschappelijke over-
wegingen zijn om af te zien van, dan wel te besluiten tot opname in het
verzekerde pakket. Met deze toetsing wordt het mogelijk om de ‘tech-
nisch’ verkregen uitkomst te corrigeren. Mocht de uitkomst van de maat-
schappelijke toetsing anders zijn dan de uitkomst van de assessmentfase
(het ‘principebesluit’) dan dient het nieuwe besluit resulterend uit de
appraisalfase expliciet te worden verantwoord.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
Deel I    Rechtvaardige en duurzame zorg
     Samenvatting                                                          9
1    Inleiding                                                            15
2    Het verdelingsprobleem                                               16
2.1 Inleiding                                                             16
2.2 Het door de Raad voorgestelde proces                                  16
3    Rechtvaardigheid en solidariteit                                     19
3.1  Wat is rechtvaardig?                                                 19
3.2  Maatschappelijke toetsing                                            21
3.3  Enkele opmerkingen tot slot                                          23
3.4  Conclusie                                                            24
4    Rollen en verantwoordelijkheden van partijen                         25
4.1  Inleiding                                                            25
4.2  Huidige situatie en zijn problemen                                   25
4.3  Het proces en de actoren                                             27
4.4  Randvoorwaarden                                                      29
4.5  Politiek of bestuurlijk besluitvormingsmodel                         32
4.6  Enkele opmerkingen tot slot                                          34
4.7  Conclusies                                                           35
5    Aanbevelingen                                                        36
5.1 Inleiding                                                             36
5.2	Aanbevelingen als uitwerking van het criterium                       36
     rechtvaardigheid
5.3	Aanbevelingen over de rollen en verantwoordelijkheden                37
     van actoren
5.4 Overige aanbevelingen                                                 38
     Bijlagen                                                             41
1    Adviesvraag                                                          43
2    Brief van de minister van VWS naar aanleiding van                    45
     het advies ‘Zinnige en duurzame zorg’
3    Verantwoording van de adviesprocedure                                47
4    Antwoorden op vragen naar aanleiding van het                         53
     advies ‘Zinnige en duurzame zorg’
RVZ                                            Rechtvaardige en duurzame zorg 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>5 	Vergelijking van het besluitvormingsproces inzake                     61
     het verzekerde pakket in een achttal landen
6 Nadere uitwerking van het besluitvormingsproces                         73
     inzake het verzekerde pakket
7 Lijst van definities                                                    81
8 Referenties en noten                                                    83
Deel II Assesment en appraisal geïllustreerd                              87
1    Het verdelingsprobleem                                               90
2    Het voorgestelde proces                                              90
3    Enkele voorbeelden                                                   92
4    Enkele cijfers vooraf ter adstructie van de problematiek             93
5    Korte casusbeschrijvingen                                            94
6    Conclusie                                                          100
     Bijlagen                                                           103
1 Steunhart als ‘destination therapy’                                   103
2	Gerichte preventie bij hoogrisicogroepen voor                        109
     type 2 diabetes
3	Preventie van hart- en vaatziekten met cholesterol-                  117
     verlagende middelen (staninen)
4	Zorg (thuisbeademing) voor mensen zonder                             123
     bewegingsvermogen
5 Laronidase bij mucopolysaccharidose type 1                            129
Referenties en noten                                                    133
Lijst van afkortingen                                                   137
Overzicht publicaties RVZ                                               139
RVZ                                            Rechtvaardige en duurzame zorg 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Deel I
Rechtvaardige en
duurzame zorg
RVZ              Rechtvaardige en duurzame zorg 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 8</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                Rechtvaardige en
                                duurzame zorg
                                Samenvatting
Wat is rechtvaardig?            Eind juni 2006 is het advies ‘Zinnige en duurzame zorg’ uitgebracht. Dat advies
                                gaf onder meer antwoord op de vraag welke criteria moeten worden gehanteerd
                                om prioriteiten te stellen bij het vergoeden van zorg uit collectieve middelen. Twee
                                onderdelen bleven in dit advies onbeantwoord: wat houdt ‘rechtvaardigheid’ in en
                                wat zijn de rollen en verantwoordelijkheden van de te onderscheiden partijen bij de
                                prioriteitenstelling.
Geen discriminatie op leeftijd, Rechtvaardigheid
geslacht, e.d.                  Bij de beslissing over    de vraag of een interventie uit collectieve middelen
                                moet worden betaald, mogen leeftijd, geslacht, etnische afkomst, seksu-
                                ele geaardheid en sociaal-economische status geen rol spelen. Dit is een
                                opvatting die breed wordt gedragen. De Raad onderschrijft deze. Een
                                uitzondering hierop vormen die situaties waarin op basis van wetenschap-
                                pelijk onderzoek is komen vast te staan dat de werkzaamheid van een
                                interventie als gevolg van één van deze kenmerken groter of kleiner is dan
                                die van andere groepen binnen dat kenmerk en dat de verschillen niet
                                door andere factoren kunnen worden verklaard.
Geen ‘eigen schuld, dikke       Ook mag mensen geen zorg worden onthouden als hun gedrag oorzaak is
bult’ principe                  voor het vragen om zorg. Dit mag wel wanneer onderzoek heeft uitgewe-
                                zen dat volharden in dit gedrag ertoe leidt dat de zorg niet effectief is.
                                In de tweede fase van de beoordeling of zorg wel of niet uit collectieve
                                middelen moet worden betaald (de appraisalfase), dient te worden na-
                                gegaan of in de eerste (assessment) fase genomen principebesluit - voor-
                                namelijk gebaseerd op ziektelast en kosteneffectiviteit - niet onbedoeld
                                toch in strijd is met rechtvaardigheid en solidariteit. Daarbij kunnen
                                overwegingen aan de orde komen als ‘eigen verantwoordelijkheid’ en
                                ‘maatschappelijke neveneffecten’. Dergelijke overwegingen kunnen ertoe
                                leiden dat principebesluiten die als gevolg van de assessment zijn geno-
                                men, worden herzien.
                                Het proces
                                De Raad onderscheidt het proces rond het bepalen van welke zorg wel en
                                welke zorg niet uit collectieve middelen betaald wordt, in vier fasen:
                                -	agendasetting (scoping): vaststellen van de prioriteiten ten aanzien
                                      van interventies waarover een uitspraak moet worden gedaan;
                                -	assessment: analyse op basis van kwantificeerbare criteria - in het
                                      bijzonder ziektelast en effectiviteit en kosten - over de vraag of een
                                RVZ                                                     Rechtvaardige en duurzame zorg 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                                 interventie uit collectieve middelen moet worden vergoed, leidend
                                 tot een ‘principebesluit’;
                            -	appraisal: maatschappelijke toetsing van het resultaat van de
                                 assessmentfase, waarbij niet kwantificeerbare criteria - afgeleid van
                                 de principes rechtvaardigheid en solidariteit - aan de orde komen,
                                 leidend tot een definitief besluit (waarmee het principebesluit kan
                                 worden gecorrigeerd);
                            -	implementatie: uitvoeren dat interventies die zijn aangewezen om uit
                                 collectieve middelen te worden gefinancierd daadwerkelijk ook zo
                                 worden gefinancierd en interventies die daartoe niet zijn aangewezen,
                                 niet uit collectieve middelen worden gefinancierd.
CVZ is wettelijke pakket-   De Raad ondersteunt de in de Zorgverzekeringswet (ZVW) gemaakte
beheerder                   keuze voor het College voor zorgverzekeringen (CVZ) als pakketbeheer-
                            der. Aangezien de Raad voorstander is van een integrale afweging met
                            betrekking tot de samenstelling van het verzekerde pakket, moet het
                            CVZ deze taak in dezelfde omvang hebben voor de op basis van de
                            Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verzekerde zorg als de
                            op basis van de ZVW verzekerde zorg.
                            Wil het proces rond het bepalen van de financiering van zorg uit de col-
                            lectieve middelen goed kunnen functioneren, dan moet het aan een aan-
                            tal randvoorwaarden voldoen.
Minister moet randvoorwaar- In de eerste plaats moet de pakketbeheerder van de minister een kader
den aangeven                aangereikt krijgen, waarbinnen hij moet werken. Dit kader bestaat niet
                            alleen uit de wet- en regelgeving, maar ook uit de te hanteren drempel
                            voor ziektelast en het te hanteren plafond qua kosteneffectiviteit.
Doelmatigheidsonderzoek in  In de tweede plaats moet bij de assessment een toereikende methodologie
de care is hard nodig       worden gehanteerd. De huidige stand van de wetenschap geeft voldoende
                            mogelijkheden om met de door de Raad voorgestelde aanpak van start te
                            gaan en de werkwijze die nu met name op het gebied van de geneesmid-
                            delen wordt gevolgd te verbreden. Nader onderzoek blijft nodig naar de
                            ontwikkeling en operationalisering van criteria voor de besluitvorming
                            over de samenstelling van het verzekerde pakket. Daartoe is in de visie
                            van de Raad met name onderzoek nodig naar de doelmatigheid in de ca-
                            resector, te beginnen met de te hanteren onderzoeksmethodiek inclusief
                            te hanteren uitkomstmaten.
Samenleving moet inspraak   In de derde plaats is het voor het verkrijgen van draagvlak voor de te ne-
hebben                      men beslissingen in de maatschappij belangrijk dat het proces transparant
                            is, voorziet in voldoende inspraakmogelijkheden en dat de tussentijdse
                            resultaten van dit proces openbaar zijn.
Inbreng van patiënten en    Andere relevante actoren in het proces zijn in het bijzonder zorgconsu-
cliënten is belangrijk      menten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Zorgconsumenten dragen
                            RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                             bij aan de vaststelling van de pakketagenda, stellen hun ervaringsdes-
                             kundigheid ter beschikking ten behoeve van de totstandkoming van
                             richtlijnen en reageren op gewenste en ongewenste effecten van genomen
                             beslissingen.
Evidence-based richtlijnen   Zorgaanbieders, en in het bijzonder wetenschappelijke en beroepsver-
moeten een grote rol spelen  enigingen, stellen in samenwerking met patiënten/ cliëntenorganisaties
                             richtlijnen op voor zowel diagnostiek en behandeling, als voor zorg in
                             de caresector. Zij doen dit zo veel mogelijk evidence-based. Het CVZ
                             gebruikt deze richtlijnen bij de besluitvorming over de samenstelling van
                             het verzekerde pakket.
                             Ook zorgverzekeraars signaleren ten behoeve van de vaststelling van de
                             pakketagenda. Daarnaast spelen zij een hoofdrol bij de implementatie
                             van beslissingen.
Tijdelijke toelating tot het De Raad pleit ervoor om in de Zorgverzekeringswet de mogelijkheid op
pakket alleen onder strenge  te nemen tot tijdelijke toelating c.q. tijdelijke financiering van interven-
voorwaarden                  ties onder voorwaarden. Dit houdt in dat een evaluatiemoment wordt
                             gekozen waarop (kosten)effectiviteit en andere aspecten van desbetref-
                             fende interventie worden bezien op basis van in de praktijk verzamelde
                             gegevens. Deze optie kan zowel voor innovatieve, als voor bestaande in-
                             terventies gelden, met name in gevallen dat geen of onvolledige gegevens
                             beschikbaar zijn om een goed oordeel te kunnen vellen.
Onafhankelijke toetsing van  Ten slotte wijst de Raad op het belang van de ‘maatschappelijke toetsing’
het ‘principebesluit’        van het ‘principebesluit’, dat voortvloeit uit de assessmentfase. De Raad
                             is van mening dat deze maatschappelijke toetsing onafhankelijk dient
                             te geschieden en door anderen dan degenen die belast waren met de as-
                             sessment. De Raad beveelt aan hiervoor een Commissie bij het CVZ in
                             te richten, waarvan de leden door de Kroon worden benoemd op voor-
                             dracht van maatschappelijke organisaties.
                             Assessment en appraisal geïllustreerd
                             Het tweede deel van deze publicatie bevat vijf voorbeelden waarmee de
                             Raad de voorgestelde methodiek illustreert.
                             RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 12</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Deel I    Rechtvaardige en duurzame zorg
Samenvatting                                                               9
1    Inleiding                                                            15
2    Het verdelingsprobleem                                               16
2.1 Inleiding                                                             16
2.2 Het door de Raad voorgestelde proces                                  16
3    Rechtvaardigheid en solidariteit                                     19
3.1  Wat is rechtvaardig?                                                 19
3.2  Maatschappelijke toetsing                                            21
3.3  Enkele opmerkingen tot slot                                          23
3.4  Conclusie                                                            24
4    Rollen en verantwoordelijkheden van partijen                         25
4.1  Inleiding                                                            25
4.2  Huidige situatie en zijn problemen                                   25
4.3  Het proces en de actoren                                             27
4.4  Randvoorwaarden                                                      29
4.5  Politiek of bestuurlijk besluitvormingsmodel                         32
4.6  Enkele opmerkingen tot slot                                          34
4.7  Conclusies                                                           35
5    Aanbevelingen                                                        36
5.1 Inleiding                                                             36
5.2	Aanbevelingen als uitwerking van het criterium                       36
     rechtvaardigheid
5.3	Aanbevelingen over de rollen en verantwoordelijkheden                37
     van actoren
5.4 Overige aanbevelingen                                                 38
     Bijlagen                                                             41
1    Adviesvraag                                                          43
2    Brief van de minister van VWS naar aanleiding van                    45
     het advies ‘Zinnige en duurzame zorg’
3    Verantwoording van de adviesprocedure                                47
4    Antwoorden op vragen naar aanleiding van het                         53
     advies ‘Zinnige en duurzame zorg’
RVZ                                            Rechtvaardige en duurzame zorg 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>5 	Vergelijking van het besluitvormingsproces inzake                    61
    het verzekerde pakket in een achttal landen
6 Nadere uitwerking van het besluitvormingsproces                        73
    inzake het verzekerde pakket
7 Lijst van definities                                                   81
8 Referenties en noten                                                   83
RVZ                                           Rechtvaardige en duurzame zorg 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>1		       Inleiding
In alle westerse landen staan de omvang en beperking van de collectieve
middelen ten behoeve van gezondheidszorg ter discussie. Dit geldt zelfs
voor de meest welvarende landen. Niet in alle gevallen kan immers wor-
den voldaan aan de vraag naar zorg. Hoe men het ook wendt of keert er
zullen grenzen moeten worden gesteld aan het uit collectieve middelen
betalen van zorg. Ook in de huidige situatie gebeurt dit al. De hiervoor
te nemen beslissingen moeten consistent en transparant zijn. Helaas ont-
breekt het hieraan momenteel.
Eind juni 2006 heeft de Raad het advies ‘Zinnige en duurzame zorg’
uitgebracht. Dat advies heeft betrekking op de vraag welke criteria moe-
ten worden gehanteerd om prioriteiten te stellen wanneer het gaat om
het vergoeden van zorg uit collectieve middelen. Daarnaast is globaal het
proces beschreven dat daarbij moet worden doorlopen. Twee onderde-
len kwamen in dit advies niet aan de orde: wat houdt het principe van
rechtvaardigheid in en wat zijn de rollen en verantwoordelijkheden van
de te onderscheiden partijen bij de prioriteitenstelling. Hierover gaat dit
advies.
Binnen de aanspraken op grond van ZVW en AWBZ hebben zorgconsu-
ment en zorgaanbieder keuzeopties. Op deze individuele keuzen heeft dit
advies geen betrekking.
In hoofdstuk 2 wordt beknopt het in het advies Zinnige en duurzame
zorg aangeduide verdelingsprobleem en de door de Raad voorgestelde
oplossing herhaald.
In hoofdstuk 3 wordt ‘rechtvaardigheid’ uitgewerkt en in hoofdstuk 4
worden de rollen van de verschillende partijen beschreven. Hoofdstuk 5
sluit dit advies af met aanbevelingen.
Bijlage 1 bevat de tekst van de adviesvraag; bijlage 2 een brief van de
minister naar aanleiding van het advies Zinnige en duurzame zorg. De
verantwoording van de werkwijze bij de totstandkoming van dit advies is
in bijlage 3 opgenomen.
In het tweede deel van deze publicatie (Assessment en appraisal geïllu-
streerd) wordt de door de Raad voorgestelde methodiek geïllustreerd aan
de hand van vijf voorbeelden.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                              2		        Het verdelingsprobleem
                              2.1		      Inleiding
Kosten voor zorg stijgen snel De kosten van de zorg nemen toe als gevolg van technologische ontwik-
                              kelingen en de vergrijzing. De kosten stijgen sneller dan de economie
                              groeit1. De zorg dreigt onbetaalbaar te worden. Dit zou ten koste van de
                              meest kwetsbaren in de samenleving gaan.
De politiek stelt financiële  Het totale budget dat aan zorg kan worden besteed, is beperkt. De poli-
grenzen: keuzen zijn onver-   tiek stelt grenzen, onder meer ingegeven door internationale afspraken.
mijdelijk                     Dit betekent dat niet alle zorg die mogelijk of gewenst is, uit collectieve
                              middelen kan worden betaald. In de huidige situatie worden keuzen
                              gemaakt die voor bepaalde (groepen van) patiënten nadelig uitpakken.
                              Deze keuzen blijken in de loop van de tijd tot andere uitkomsten te
                              leiden; denk bijvoorbeeld aan ivf, delen van de tandheelkundige zorg en
                              de anticonceptiepil. Vaak blijft daarbij onduidelijk waarop de keuzen zijn
                              gebaseerd. De maatschappij eist dat het geld dat aan zorg wordt besteed
                              rechtvaardig verdeeld wordt. Om dit te bewerkstelligen is een transparan-
                              te procedure met heldere criteria nodig zodat keuzen consistent worden
                              gemaakt. Helaas ontbreekt het momenteel hieraan.
Het zorgstelsel moet betaal-  Hoofddoel is te bewerkstelligen dat het zorgstelsel duurzaam, dat wil zeg-
baar blijven                  gen betaalbaar blijft. Het gaat dus om de houdbaarheid van het stelsel dat
                              berust op rechtvaardigheid en solidariteit. De aanbevelingen in het advies
                              Zinnige en duurzame zorg en dit advies Rechtvaardige en duurzame zorg
                              vormen één cluster van te ondernemen maatregelen daartoe. Er zijn ech-
                              ter ook andere maatregelen nodig om dit doel te bereiken. Denk aan het
                              beter organiseren van de zorg, het vermijden van onnodige fouten, het
                              voorkómen van het uitvoeren van behandelingen op die plaatsen waar
                              onvoldoende expertise beschikbaar is en het niet onnodig voorschrijven
                              van dure geneesmiddelen.
                              2.2		      Het door de Raad voorgestelde proces
Het ‘zorgquotum’ moet recht-  De Raad is van mening dat het uitgangspunt ‘betaalbaarheid’ en de
vaardig verdeeld worden       principes ‘rechtvaardigheid’ en ‘solidariteit’ vereisen dat de verdeling van
                              de middelen voor de gezondheidszorg berust op de criteria noodzakelijk-
                              heid/zorgbehoefte en efficiëntie/ effectiviteit. In het advies Zinnige en
                              duurzame zorg wordt het criterium van noodzakelijkheid opgevat als
                              ernst van de aandoening of handicap, waarbij ziektelast de maatstaf is.
                              Efficiëntie/effectiviteit wordt opgevat als ‘waar voor je geld’, waarbij de
                              kosten per QALY (Quality Adjusted Life Year) de maatstaf zijn.
                              RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                               Voor het proces dat moet worden doorlopen om te bepalen of interven-
                               ties in de zorg wel of niet uit collectieve middelen worden betaald, heeft
                               de Raad een voorstel gedaan.
Principebesluit op basis van   In de eerste fase van dit proces - de assessmentfase - moet een oordeel
kwantificeerbare criteria      worden gegeven aan de hand van ‘harde’ objectieve, kwantificeerbare
                               criteria. In deze assessmentfase wordt een principebesluit genomen om
                               een interventie al dan niet uit collectieve middelen te betalen. Dat besluit
                               berust primair op de kosten per QALY. Met het oog op de betaalbaar-
                               heid is er echter een grenswaarde voor de kosten per QALY per jaar. Als
                               plafond voor de kosten per QALY wordt 80.000 euro geïndiceerd2. Door
                               de grenswaarde afhankelijk te stellen van de ernst van de aandoening
                               wordt ook het criterium van noodzakelijkheid geïncorporeerd. Verder
                               wordt voorgesteld om voorzieningen voor aandoeningen met een geringe
                               ziektelast (< 0,1) niet te bekostigen uit de collectieve middelen. Bij het
                               nemen van het principebesluit in de assessmentfase spelen dus met name
                               de criteria kosteneffectiviteit en noodzakelijkheid een rol, namelijk daar
                               waar de maximale kosten per QALY worden gerelateerd aan de ziektelast.
Definitief besluit na toetsing In de tweede fase van dit proces - de appraisalfase - moet worden nage-
op rechtvaardigheid en         gaan of het principebesluit dat voornamelijk is gebaseerd op ziektelast
solidariteit                   en kosteneffectiviteit inderdaad in overeenstemming is met de principes
                               rechtvaardigheid en solidariteit. Het is denkbaar dat niet alle aspecten
                               van rechtvaardigheid en solidariteit helemaal worden gedekt door over-
                               wegingen van ziektelast en solidariteit en dat afzonderlijke besluiten
                               cumulatieve effecten hebben die in strijd zijn met de gekozen principes.
                               Ook kan in de appraisalfase blijken dat andere maatschappelijke over-
                               wegingen aan de orde zijn om af te zien van, dan wel te besluiten tot
                               opname in het verzekerde pakket. Met deze toetsing wordt het mogelijk
                               om de ‘technisch’ verkregen uitkomst te corrigeren. Mocht de uitkomst
                               van de maatschappelijke toetsing anders zijn dan de uitkomst van de
                               assessmentfase dan dient het op grond van de appraisal genomen nieuwe
                               besluit expliciet te worden verantwoord.
                               Het hele proces - zowel assessment als appraisal - heeft tot doel om be-
                               sluiten te nemen die voldoen aan de principes van rechtvaardigheid en
                               solidariteit en tegelijk duurzaam zijn. Daarom wordt in de assessmentfase
                               zorgvuldig gekeken naar noodzakelijkheid/zorgbehoefte en naar efficiën-
                               tie/effectiviteit. Door collectief te financieren interventies hierop te selec-
                               teren wordt een rechtvaardige en solidaire besluitvorming bevorderd en
                               tegelijkertijd de betaalbaarheid bewaakt.
                               Ter verduidelijking wordt het door de Raad voorgestelde proces in het
                               volgende schema weergegeven.
                               RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                                         ernst van de  Baten voor de         Lasten voor de      Kosten
                                         aandoening/   patiënt/cliënt        patiënt/cliënt
                                         beperking/    en anderen            en anderen
                                         handicap
                                                              Kwantitatieve analyses
                                        ASSESSMENT
                                                                  Principebesluit                   Rechtvaardigheid/
                                                                                                    solidariteit
                                                           Maatschappelijke toetsing
                                        APPRAISAL
                                                                      Besluit
                                Bron: RVZ, 2007
Op macroniveau is kosten-       Het gaat hier om besluiten op macroniveau. Deze beslissingen zijn geba-
effectiviteit belangrijk        seerd op uitkomsten van onderzoeken van met name de kosteneffectivi-
                                teit van bepaalde interventies bij bepaalde populaties; deze uitkomsten
                                zijn gemiddelden.
Op microniveau is effectiviteit Op microniveau wordt in de behandelaar-patiëntrelatie een beslissing
voor de individuele patiënt     genomen die berust op de verwachte effectiviteit van de interventie voor
belangrijk; hierbij speelt de   de desbetreffende, individuele patiënt/cliënt. Deze beslissingen op micro-
professionele verantwoorde-     niveau behoren niet tot het domein van het advies, maar zijn uiteraard
lijkheid een belangrijke rol    uiterst belangrijk, zowel voor de individuele patiënt/cliënt als voor de
                                uiteindelijke totaalkosten van de zorg. Van de professionele verantwoor-
                                delijkheid van behandelaars wordt in dit opzicht veel gevraagd.
                                RVZ                                                        Rechtvaardige en duurzame zorg 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                3		       Rechtvaardigheid en solidariteit
                                3.1		     Wat is rechtvaardig?
Over rechtvaardigheid wordt     Rechtvaardigheid is een begrip dat voor verschillende uitleg vatbaar is.
verschillend gedacht            De egalitaristische conceptie benadrukt dat de middelen zo moeten wor-
                                den verdeeld dat de verschillen in gezondheidstoestand tussen mensen zo
                                veel mogelijk worden verkleind. Een bepaalde vorm van deze conceptie
                                gaat uit van de gedachte dat het redden van levens voorrang moet krij-
                                gen. Volgens deze conceptie zijn degenen die er het slechtst aan toe zijn
                                zij die in een levensbedreigende situatie verkeren.
                                De utilistische conceptie wil dat de middelen zo worden verdeeld dat een
                                zo groot mogelijke gezondheidswinst wordt bereikt. In beide concepties
                                is de optimalisatie van gezondheidswinst belangrijk, maar de invulling
                                verschilt. In de egalitaristische conceptie wordt prioriteit gegeven aan
                                degenen met de slechtste gezondheidstoestand, terwijl de utilistische
                                conceptie vereist dat de middelen zo worden verdeeld dat de meeste ge-
                                zondheidswinst wordt bereikt. Dat komt er vaak op neer dat prioriteit
                                wordt gegeven aan de best behandelbare zieken. Aan beide concepties ligt
                                een idee van gelijkheid ten grondslag.
                                De kosteneffectiviteit van Viagra is erg gunstig3. Uitgaande van de utilistische con-
                                ceptie zou Viagra tot het verzekerde pakket behoren. Volgens de egalitaristische
                                conceptie draagt Viagra echter slechts in zeer geringe mate bij aan het verkleinen
                                van de verschillen in gezondheidstoestand tussen mensen, waardoor dit middel niet
                                in aanmerking komt voor opname in het verzekerde pakket.
Geen discriminatie op leeftijd, De Raad stelt vast dat de opvatting dat geen verschil mag worden ge-
geslacht, etniciteit, seksuele  maakt tussen de waarde die men toekent aan de gezondheid van perso-
geaardheid en sociaal-econo-    nen op grond van leeftijd, geslacht, genetische aanleg, etnische afkomst,
mische status                   seksuele geaardheid of sociaal-economische status breed wordt gedragen.
                                Bij de besluitvorming over de vraag of een interventie uit collectieve mid-
                                delen moet worden betaald, mogen leeftijd, geslacht, etnische afkomst,
                                seksuele geaardheid en sociaal-economische status dan ook geen rol spe-
                                len.
… tenzij dit invloed heeft      Een uitzondering hierop vormen die situaties waarin op basis van weten-
op de werkzaamheid van een      schappelijk onderzoek is komen vast te staan dat de werkzaamheid van
interventie                     een interventie als gevolg van een van deze kenmerken groter of kleiner
                                is dan die van andere groepen binnen dat kenmerk en dat de verschillen
                                niet door andere factoren kunnen worden verklaard.
                                In 2005 registreerde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) BiDil als
                                middel tegen hartfalen bij negroïde patiënten, nadat onderzoek had uitgewezen dat
                                het aantal doden onder deze patiënten met hartfalen met 43% en het aantal zieken
                                RVZ                                                     Rechtvaardige en duurzame zorg 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                              huisopnamen met 39% gedaald was als gevolg van het gebruik van dit middel. Bij
                              andere etnische groepen heeft dit middel weinig effect. Het middel wordt daarom
                              alleen vergoed wanneer het aan negroïde patiënten wordt voorgeschreven.
                              Bron: BBC News
Kosteneffectiviteit is een    Het hiervoor genoemde voorbeeld heeft betrekking op een uitzondering
basiscriterium                die gerelateerd is aan (genetische) aanleg, in dit geval gerelateerd aan etni-
                              citeit. Frequenter speelt leeftijd een rol. Zo is het duidelijk dat de kosten-
                              effectiviteit van een harttransplantatie bij 40-jarige mannen aanzienlijk
                              groter is dan die van een harttransplantatie bij 95-jarige mannen, gezien
                              het verschil in levensverwachting tussen beide groepen. De maatschap-
                              pij zal het dan ook eerder aanvaardbaar achten dat een harttransplantatie
                              van een 95-jarige niet uit collectieve middelen betaald wordt dan van
                              een 40-jarige. Het basiscriterium is hier echter niet de leeftijd maar de
                              kosteneffectiviteit.
Leeftijd is dit niet          In het verleden is ervoor gepleit om leeftijd wel als basiscriterium te han-
                              teren door verschillende gewichten aan verschillende leeftijdscategorieën
                              te geven4. Zo zouden personen in de leeftijd van 25 jaar meer gewicht
                              (prioriteit) krijgen dan 80-jarigen. Een dergelijke overweging is ontleend
                              aan de mate waarin verschillende leeftijdsgroepen aan de economie bij-
                              dragen. De Raad kiest niet voor een dergelijk (aanvullend) criterium.
Politiek heeft al keuzes      Solidariteit kan op verschillende manieren worden ingevuld5. De politiek
gemaakt voor de invulling van heeft hierbij keuzes gemaakt die onder meer in de ZVW zijn vastgelegd.
solidariteit                  Als het gaat om de verdeling van middelen binnen de gezondheidszorg
                              betekent solidariteit risicosolidariteit tussen zieken en gezonden, tussen
                              mensen met weinig gezondheidsrisico’s en mensen met veel risico’s, en in-
                              tergenerationele solidariteit tussen jongeren en ouderen. Daarnaast wordt
                              inkomenssolidariteit gerealiseerd in de vorm van het inkomensafhankelij-
                              ke deel van de premie voor de zorgverzekering. In wetgeving is solidariteit
                              tussen mensen met een gezonde en mensen met een ongezonde levensstijl
                              vastgelegd in die zin dat patiënten die hun slechte gezondheidstoestand
                              geheel of gedeeltelijk aan eigen handelen te wijten hebben, geen zorg mag
                              worden onthouden. Artikel 15 lid 2 van de Zorgverzekeringswet bepaalt:
                              “Zonodig in afwijking van artikel 952 van Boek 7 van het Burgerlijk
                              Wetboek is de zorgverzekeraar niet bevoegd een verzekerde prestatie
                              geheel of gedeeltelijk te weigeren indien het intreden van het verzekerde
                              risico aan de verzekerde is te wijten.”.
                              Indien echter leefstijl de werkzaamheid van een interventie beïnvloedt,
                              dan mag dit wel bij de besluitvorming worden meegewogen, maar ook
                              hier is kosteneffectiviteit het basiscriterium.
                              RVZ                                                  Rechtvaardige en duurzame zorg 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                               Bij de presentatie van het advies ‘Zinnige en duurzame zorg’ heeft de voorzitter van
                               de Raad als voorbeeld genoemd dat mensen die aan de drank zijn geen levertrans-
                               plantatie uit collectieve middelen vergoed moeten krijgen. Levertransplantaties
                               kosten veel geld en hebben geen effect als men blijft drinken. Het gaat er dus niet
                               om iemand te straffen omdat hij drinkt, maar het gaat alleen om het feit dat lever-
                               transplantatie in dit geval niet helpt. Overigens is het zo dat in Nederland patiënten
                               pas op een wachtlijst voor een levertransplantatie worden geplaatst wanneer zij
                               minstens een half jaar volledig alcoholvrij zijn geweest en in de periode dat zij op de
                               wachtlijst staan - gemiddeld meer dan achttien maanden - worden gecontroleerd op
                               alcoholgebruik. Feitelijk gebeurt in dit specifieke geval in Nederland dus al wat de
                               Raad voorstelt.
Iedereen heeft recht op zorg   Kortom geen zorg mag worden onthouden op grond van het feit dat het
                               gedrag van de patiënt/cliënt oorzaak is voor het vragen om zorg. Dit mag
                               wel wanneer onderzoek heeft uitgewezen dat het (aanhoudende) gedrag
                               van patiënten/cliënten ertoe leidt dat de zorg niet effectief is. Daarnaast is
                               het denkbaar dat mensen met - verwijtbaar - risicogedrag worden gecon-
                               fronteerd met (hogere) eigen bijdragen, met een (hoger) verplicht eigen
                               risico en/of minder premiekorting.
                               3.2		      Maatschappelijke toetsing
Ziektelast als basiscriterium  Zoals gezegd speelt bij het nemen van het principebesluit in de assess-
geeft invulling aan rechtvaar- mentfase niet alleen het criterium kosteneffectiviteit een rol, maar ook
digheid                        dat van noodzakelijkheid, namelijk daar waar de maximale kosten per
                               QALY worden gerelateerd aan de ziektelast. In deze fase zijn bepaalde
                               elementen uit zowel de egalitaristische als de utilistische conceptie van
                               rechtvaardigheid ingebouwd. Immers, het criterium van noodzakelijk-
                               heid/ernst van de aandoening is afkomstig uit de egalitaristische en dat
                               van kosteneffectiviteit uit de utilistische conceptie.
Ziektelast en kosteneffec-     In de appraisalfase hoeft dus niet ‘from scratch’ op rechtvaardigheid en
tiviteit geven geen 100%       solidariteit te worden getoetst. Wel zal moeten worden nagegaan of het
invulling aan rechtvaardigheid principebesluit dat voornamelijk is gebaseerd op ziektelast en kostenef-
en solidariteit                fectiviteit niet onbedoeld toch in strijd is met rechtvaardigheid en solida-
                               riteit. Kern van de zaak hierbij is dat niet alle aspecten van rechtvaardig-
                               heid en solidariteit helemaal hoeven te worden gedekt door overwegingen
                               van ziektelast en kosteneffectiviteit en dat afzonderlijke besluiten cumula-
                               tieve effecten kunnen hebben die in strijd zijn met de gekozen principes.
                               Het is dus nodig om te toetsen of de uitkomst van de assessmentfase tot
                               maatschappelijk ongewenste uitkomsten leidt.
Eigen verantwoordelijkheid     In deze fase kunnen aspecten aan de orde komen als ‘eigen
en maatschappelijke neven-     verantwoordelijkheid’ - ook al voldoet een interventie aan de criteria van
effecten spelen ook een rol    ziektelast en kosteneffectiviteit komt deze interventie mogelijk toch voor
                               eigen rekening vanwege de uitruil met leefstijl - en ‘maatschappelijke
                               RVZ                                                       Rechtvaardige en duurzame zorg 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                              neveneffecten’, denk aan de anticonceptiepil die als collectief gefinan-
                              cierde verstrekking vermoedelijk niet te verdedigen is op grond van ziek-
                              telast en kosteneffectiviteit, maar wel op grond van het maatschappelijke
                              belang van het voorkómen van ongewenste zwangerschap en abortus.
                              De Raad heeft bezien of er op voorhand groepen kunnen worden geïdenti-
                              ficeerd die als gevolg van de gehanteerde methodiek dermate worden bena-
                              deeld dat dit als maatschappelijk ongewenst kan worden aangemerkt.
                              “Tijdelijke” weinig kosteneffectieve interventies
Tijdelijke interventies mogen Er zijn interventies die een geringere kosteneffectiviteit hebben dan
soms wat ‘te duur’ zijn       80.000 euro per QALY. Denk bijvoorbeeld aan nierdialyse met een ko-
                              steneffectiviteit van naar schatting 130.000 euro per QALY. Toch wordt
                              nierdialyse uit collectieve middelen betaald. Eén van de overwegingen
                              daarbij is dat een nierdialyse in principe een tijdelijke voorziening is, in
                              afwachting van een niertransplantatie met een toereikende kosteneffecti-
                              viteit. Een ander voorbeeld is het steunhart dat momenteel op beperkte
                              schaal geïmplanteerd wordt in afwachting van een harttransplantatie.
Een compleet behandeltraject  Overigens ligt het meer in de rede om de kosteneffectiviteit van een
moet basis voor de beoorde-   compleet behandeltraject in ogenschouw te nemen. Indien voorafgaand
ling zijn                     aan een harttransplantatie een steunhart nodig is, horen de kosten (en
                              opbrengsten) van de overbrugging bij de kosten (en opbrengsten) van de
                              uiteindelijke interventie te worden geteld. Voor de vergelijkbaarheid van
                              interventies is het van belang om eenduidige, vergelijkbare eenheden te
                              definiëren. Diagnose- en behandeltrajecten dienen hiervoor de basis te
                              vormen.
                              Patiënten aangewezen op geneesmiddelen voor zeldzaam voorkomende
                              ziekten
Geneesmiddelen voor           Omdat patiënten niet de dupe mogen zijn van het feit dat de aandoe-
zeldzaam voorkomende          ning, ziekte of handicap die zij hebben, sporadisch voorkomt, hebben
ziekten verdienen bijzondere  overheden, waaronder de Nederlandse, farmaceutische bedrijven stimuli
aandacht                      gegeven (subsidie, marktexclusiviteit) om geneesmiddelen voor dergelijke
                              groepen patiënten te ontwikkelen. Zou dit niet gebeuren dan zou de
                              farmaceutische industrie niet of minder bereid zijn geneesmiddelen te
                              ontwikkelen voor mensen met een zeldzaam voorkomende aandoening.
                              De beoordeling of vervolgens een ontwikkeld (wees)genees-middel uit
                              collectieve middelen moet worden betaald, vraagt om een nieuwe af-
                              weging. In principe dienen dergelijke middelen ook te voldoen aan de
                              gestelde criteria, waaronder dat van de kosteneffectiviteit. Sowieso komen
                              niet al deze geneesmiddelen voor opname in het verzekerde pakket in
                              aanmerking, zeker niet wanneer meerdere geneesmiddelen met verschil-
                              lende kosteneffectiviteit voor eenzelfde indicatie beschikbaar zijn.
                              Het is belangrijk dat voorkomen wordt dat bedrijven misbruik maken
                              van marktmacht, bijvoorbeeld door de prijzen van dergelijke genees-
                              middelen onnodig hoog te stellen of onnodig lang hoog te houden.
                              RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Budgetimpact mag geen rol     Overigens mag budgetimpact in principe geen rol spelen bij het al dan
spelen                        niet vergoeden van bepaalde interventies uit collectieve middelen. Wan-
                              neer de opname van een interventie nauwelijks gevolg heeft voor de
                              kosten op macroniveau is de overheid/politiek echter sneller geneigd
                              desbetreffende interventie in het verzekerde pakket op te nemen. Vanuit
                              de optiek van rechtvaardigheid en solidariteit is dit niet wenselijk.
                              3.3		     Enkele opmerkingen tot slot
Gelijke monniken, gelijke     Patiënten die in dezelfde situatie verkeren, dienen gelijk te worden be-
kappen                        handeld c.q. behoren dezelfde aanspraak te hebben op vergoeding van
                              een behandeling uit collectieve middelen. Het is niet aan een ziekenhuis-
                              directie hierover te beslissen. Dit type beslissingen behoort niet op lokaal
                              maar op landelijk niveau te worden genomen. De minister van VWS
                              heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om een uitvoeringstoets ge-
                              vraagd waarin ook deze problematiek aan de orde komt6.
                              Het aantal patiënten dat Herceptin krijgt ten opzichte van het aantal patiënten dat
                              het zou moeten krijgen verschilt sterk per regio: in Drenthe kreeg slechts 36% van
                              de patiënten die Herceptin zouden moeten krijgen dit middel; in Noord Holland is dit
                              111%.7
Onderzoek naar doelmatig-     Zoals in het advies Zinnige en duurzame zorg is beschreven, zijn er wei-
heid in de care is hard nodig nig gegevens over de kosteneffectiviteit van interventies in de caresector.
                              Gelet op de verschillende doelen van cure (gezondheidswinst) en care
                              (welbevinden) is het noodzakelijk eerst overeenstemming te bereiken over
                              de methodologie om het effect van interventies in de care te bepalen.
Kostenbeheersing is mogelijk  In het voorgaande is aandacht geschonken aan de gevallen waarin inter-
door de drempel voor ziekte-  venties in beginsel worden uitgesloten van het verzekerde pakket omdat
last te verhogen …            de kosteneffectiviteit van de interventie geringer was dan de door de Raad
                              geïndiceerde 80.000 euro per QALY. In de praktijk betreft het hier naar
                              verwachting vooralsnog een beperkt aantal gevallen. Het volume aan inter-
                              venties aan de ondergrens - de drempel voor ziektelast - is hoger en mede
                              daardoor zeker zo relevant, wanneer uit oogpunt van de betaalbaarheid,
                              rechtvaardigheid en solidariteit moet worden bezien welke interventies wel
….. de kosten van kleine ge-  en welke niet uit collectieve middelen moeten worden vergoed. Wanneer
zondheidsproblemen kan men    druk ontstaat op de hoogte van de zorgkosten doordat deze sneller stijgen
vaak zelf wel dragen …….      dan de economie groeit, is één van de ‘oplossingen’ voor dit probleem het
                              maximumbedrag (van geïndiceerd 80.000 euro) te verlagen. Een andere
                              oplossing wat het verzekerde pakket betreft - er zijn immers ook andere
                              mogelijkheden8 - is de verhoging van de drempel voor de ziektelast, waar-
                              onder interventies niet uit collectieve middelen worden vergoed.
                              De introductie van een drempel qua ziektelast betekent dat de maat-
                              schappij niet solidair wil/kan zijn om collectief mee te betalen aan een
                              behandeling. Veelal gaat het daarbij om interventies met een groot
                              volume die per interventie relatief weinig kosten met zich meebrengen,
                              RVZ                                                     Rechtvaardige en duurzame zorg 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>…… maar daarbij moet         hetgeen tot de veronderstelling leidt dat mensen deze voorzieningen voor
rechtvaardigheid in het oog  gezondheidsproblemen met een ziektelast beneden een bepaalde grens
gehouden worden              zelf kunnen betalen. Dit laatste hoeft echter niet het geval te zijn. Ook
                             kleine gezondheidsproblemen kunnen als ze chronisch zijn, hoge kosten
                             met zich meebrengen. Uit oogpunt van rechtvaardigheid zouden derge-
                             lijke kosten boven een bepaald percentage van het inkomen moeten wor-
                             den vergoed. Gelet op de in het Coalitieakkoord opgenomen taakstelling
                             om de fiscale aftrekbaarheid van dergelijke kosten te beperken, is com-
                             pensatie via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) een optie.
Solidariteit onder de Neder- Onderzoek wijst uit dat onder de Nederlandse bevolking een grote mate
landse bevolking is groot    van solidariteit bestaat van gezonden met zieken, van rijken met armen
                             en vooral ook van jongeren met ouderen voor vergoeding voor behande-
                             ling van ziektes9. De mate van horizontale en verticale en intra- en inter-
                             generationele solidariteit is ondanks de teneur van het publieke debat nog
                             steeds groot in Nederland. Daarnaast bestaat draagvlak voor het vragen
                             van een eigen bijdrage van patiënten aan de bekostiging van hun behan-
                             deling met het oog op ‘eigen verantwoordelijkheid’ en ‘kostenbewustzijn’.
                             Die eigen bijdrage mag hoger zijn naarmate men een hoger inkomen
                             heeft. Burgers zijn niet erg geneigd om zieken uit te sluiten van vergoe-
                             ding van behandeling op kosten van de basisverzekering, ook al betekent
Hogere premies voor          dit dat zij zelf een hogere premie moeten betalen. Maar er zijn grenzen
risicogedrag?                aan de solidariteit. Zij die er riskante gewoonten op nahouden, blijken
                             bijvoorbeeld in mindere mate solidariteitswaardig. Het is daarom een
                             reële optie om dit maatschappelijk gevoelen te vertalen in differentiatie
                             van de hoogte van eigen bijdragen, eigen risico en de te betalen premie.
                             Zo zou de hoogte van een verplicht eigen risico en/of de hoogte van eigen
                             bijdragen kunnen worden gedifferentieerd naar inkomen en/of het al dan
                             niet vertonen van risicogedrag10.
                             3.4		     Conclusie
Het ‘RVZ-model’ geeft in     De Raad concludeert dat zijn benadering die een synthese van verschil-
hoge mate inhoud aan recht-  lende concepties van rechtvaardigheid vormt, in grote mate tegemoet
vaardigheid en solidariteit  komt aan de eisen die vanuit rechtvaardigheid en solidariteit aan het
                             systeem worden gesteld. Dit neemt niet weg dat het wenselijk is om in
                             een appraisalfase te bezien of een op basis van de assessment genomen
                             principebesluit niet onbedoeld toch in strijd is met de principes van
                             rechtvaardigheid en solidariteit. Overwegingen ontleend aan eigen ver-
                             antwoordelijkheid en maatschappelijk neveneffect kunnen daarbij een rol
                             spelen. In het rapport Assessment en appraisal geïllustreerd wordt dit aan
                             de hand van enkele voorbeelden geïllustreerd11.
                             RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                               4		       Rollen en verantwoordelijkheden van partijen
                               4.1		     Inleiding
Huidige zorgstelsel is uit-    Het proces dat door de Raad is voorgesteld kan op vele verschillende
gangspunt                      manieren worden ingevuld. De Raad heeft de huidige inrichting van het
                               zorgstelsel als uitgangspunt genomen.
                               Centraal hierbij staan de AWBZ en de op 1 januari 2006 ingevoerde
                               ZVW. De ZVW is uitvloeisel van het overheidsbeleid dat gericht is op
                               het meer vraaggericht en vraaggestuurd maken van de zorg. De sturing
                               van de zorg komt op afstand van de overheid. Hierdoor ontstaat ruimte
                               voor zelfregulering: patiënten/consumenten, verzekeraars en zorgaanbie-
                               ders moeten elkaar prikkelen tot het leveren van goede en doelmatige
                               zorg die aansluit bij de wensen van burgers. De regierol van zorgverzeke-
                               raars wordt versterkt om sturing van de zorg op zelfregulerende markten
                               mogelijk te maken.
                               Dit betekent voor de partijen12:
                               - De patiënt/cliënt krijgt een centrale rol, met meer kansen maar ook
                                    meer verantwoordelijkheden. Kwaliteitsverbetering ligt in zijn han-
                                    den. Een goed geïnformeerde patiënt kan de zorgverlener kiezen die
                                    de beste zorg biedt voor zijn ziekte.
                               - Dit zal zorgaanbieders (artsen, directies) stimuleren tot betere pres-
                                    taties.
                               - Zorgverzekeraars gaan meer verantwoordelijkheid dragen om de
                                    wensen van consumenten en de mogelijkheden van aanbieders op
                                    elkaar af te stemmen. Zij krijgen hiertoe meer mogelijkheden, onder
                                    meer door contracteervrijheid en door mee te bepalen waar en door
                                    wie zorg die functioneel omschreven is, geleverd wordt.
                               - De overheid houdt toezicht op de kwaliteit, toegankelijkheid en
                                    betaalbaarheid van de zorg.
                               4.2		     Huidige situatie en zijn problemen
Politiek bepaalt zorgbudget    De politiek/overheid bepaalt hoeveel geld jaarlijks aan zorg mag worden
                               uitgegeven (macrobudget) en welke zorg uit collectieve middelen wordt
                               betaald. Dit bedrag komt ter beschikking van zorgverzekeraars, deels via
                               de afdracht van nominale premies door verzekerden aan zorgverzekeraars,
                               deels via afdrachten van procentuele premies van werkgevers aan het
                               Zorgverzekeringsfonds.
Richtlijnen zijn basis voor te Idealiter bieden de zorgaanbieders zorg op basis van richtlijnen voor
verlenen zorg                  diagnose, behandeling, ondersteuning e.d. die zij in hoge mate zelf heb-
                               ben opgesteld. Daarnaast geven zij zowel zorgverzekeraars als zorgconsu-
                               RVZ                                             Rechtvaardige en duurzame zorg 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                              menten informatie over hun prestaties. In het door de Raad uitgebrachte
                              advies Vertrouwen in de arts komt dit nader aan de orde13.
                              De zorgverzekeraars kopen zorg in op basis van het beschikbare budget,
                              de door hen verwachte zorgvraag en de informatie die zij op basis van de
                              prestaties van zorgaanbieders hebben.
                              Zorgconsumenten tonen zich, voor zover zij hiertoe in staat zijn, verant-
                              woordelijk voor hun gezondheid en maken op passende wijze gebruik
                              van de zorgvoorzieningen. De door hen genoten zorg wordt voor het
                              overgrote deel betaald uit de zorgpremies die de verzekeraars direct van de
                              verzekerden of indirect via het Zorgverzekeringsfonds hebben ontvangen.
Kosteneffectiviteit wordt nog Zo eenvoudig als het hier wordt voorgesteld, is de dagelijkse praktijk ech-
weinig als criterium gebruikt ter niet. Verschillende actoren hebben grote moeite hun taak adequaat te
                              vervullen. Wanneer we dit toespitsen op het stellen van prioriteiten in de
                              zorg c.q. wat moet wel en wat moet niet uit collectieve middelen worden
                              betaald, dan blijkt dat de overheid moeite heeft weloverwogen beslissingen
                              te nemen. Zo maakt zij onvoldoende consistent gebruik van de gegevens
                              over de kosteneffectiviteit van interventies. Ook heeft de overheid moeite
                              met het betrekken van de burger bij de te maken afwegingen. De overheid
                              laat zich in hoge mate leiden door politiek gevoelige zaken die relevant zijn
                              voor de samenstelling of de uitvoering van het verzekerde pakket, zoals de
                              opname van dure geneesmiddelen tegen bepaalde ernstige ziekten in het
                              pakket, wachtlijstproblematiek en ondermaatse zorg in sommige verpleeg-
                              huizen, vaak gevoed door media en belanghebbende partijen.
De burger wordt nog weinig    Het blijkt erg moeilijk om de mening van het publiek te betrekken bij
betrokken                     te nemen beslissingen, anders dan dit via het parlement te doen14. De
                              steeds herhaalde signalering van een kloof tussen politiek en burgers helpt
                              hier niet bij. Onder meer is het belangrijk te weten wat de maatschappij
                              als rechtvaardig beschouwt en in hoeverre zij solidair wil zijn, wanneer
                              het gaat om de inzet van collectieve middelen voor de zorg. Onderzoek,
                              onder meer van de Universiteit van Tilburg, laat zien dat het mogelijk is
                              de mening van het publiek over deze aspecten te peilen15.
Persoonlijk en maatschappe-   Zorgconsumenten gedragen zich niet altijd als zich verantwoordelijk
lijk belang kunnen uit elkaar voelende verzekerden. Deels zijn ze hiertoe niet in staat als gevolg van
lopen                         bijvoorbeeld hun gezondheidsstatus of gebrek aan relevante informatie;
                              deels kiezen zij voor een benadering die gebaseerd is op hun persoonlijke
                              rechten en belangen, onvoldoende rekening houdend met het belang van
                              de maatschappij als geheel.
Ontwikkeling en toepassing    Professionals tonen nog te weinig bereidheid om richtlijnen die hun we-
van richtlijnen verdienen nog tenschappelijke verenigingen hebben opgesteld als standaard voor hun
meer aandacht                 handelen te hanteren en uitsluitend daarvan af te wijken wanneer het
                              individuele geval daarom vraagt. Sommige beroepsgroepen blijken niet
                              RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                              in staat om dergelijke richtlijnen toereikend, op grond van de stand van
                              de wetenschap op te stellen. Een aantal managers in de zorg blijkt in de
                              praktijk dusdanig om te gaan met de hen beschikbaar gestelde budgetten
                              dat dit onvoldoende tegemoet komt aan de aanspraken van de patiënten.
                              Dit uit zich bijvoorbeeld in verschillen in de mate waarin ziekenhuizen
                              voorzien in dure geneesmiddelen tegen kanker en in verschillen in de
                              kwaliteit van zorg voor verpleeghuispatiënten.
Zorgverzekeraars moeten bij   Van zorgverzekeraars verwacht de overheid ‘regie’, met name via hun
hun inkoop meer aandacht      inkoop, maar in de praktijk blijkt hen dit moeilijk te vallen, mede als
voor kwaliteit hebben         gevolg van wetgeving waaraan de verzekeraars zich te houden hebben.
                              Overheid en zorgconsumenten zouden het liefst zien dat zorgverzekeraars
                              - waar zij bij naturapolissen de mogelijkheid hebben - op kwaliteit
                              concurreren, maar het gevoelen is dat verzekeraars, gegeven de omstan-
                              digheden, vooralsnog prioriteit geven aan het concurreren op prijs.
                              Samenvatting
Het ontbreekt nogal eens aan  Dit alles heeft tot gevolg dat de afstand tussen de vaststelling van hetgeen
transparantie en consistentie aan zorg uit collectieve middelen betaald wordt en de zorgverlening zelf
                              groot is. Zowel beroepsbeoefenaren als zorgconsumenten worden gecon-
                              fronteerd met de grenzen aan het verzekerde pakket, waarbij de rol van
                              de te onderscheiden actoren niet geheel duidelijk is dan wel deze rol nog
                              niet adequaat wordt ingevuld. Onvoldoende transparant is wie waarom
                              tot welk besluit over het al dan niet vergoeden van interventies uit collec-
                              tieve middelen is gekomen. Dit leidt tot vragen als: hoe komt het dat een
                              bepaalde weinig kosteneffectieve interventie wel in het verzekerde pakket
                              zit en een andere kosteneffectievere interventie niet en waarom krijgt de
                              ene patiënt een bepaald duur geneesmiddel in het ene ziekenhuis wel en
                              in het andere niet.
                              4.3		     Het proces en de actoren
Het proces van besluitvor-    Het proces bij het bepalen van welke zorg wel en welke zorg niet uit col-
ming kent vier fasen          lectieve middelen betaald wordt, kan in vier onderdelen worden onder-
                              scheiden. Deze onderdelen zijn:
                              a. agendasetting (scoping): vaststelling van de prioriteiten van mogelijk
                                   in het verzekerde pakket op te nemen en reeds in dit pakket opgeno-
                                   men interventies waarover een uitspraak moet worden gedaan;
                              b. assessment: analyse op basis van kwantificeerbare criteria - in het
                                   bijzonder ziektelast en effectiviteit en kosten - over de vraag of een
                                   interventie uit collectieve middelen moet worden vergoed, leidend
                                   tot een principebesluit;
                              c. appraisal: maatschappelijke toetsing van het resultaat van de assess-
                                   mentfase, waarbij niet kwantificeerbare criteria - onder andere maar
                                   niet alleen afgeleid van de principes rechtvaardigheid en solidariteit
                              RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                              d. - aan de orde komen, leidend tot een definitief besluit (waarmee het
                              principebesluit kan worden gecorrigeerd);
                              e. implementatie: ervoor zorgen dat interventies die aangewezen zijn
                                   om uit collectieve middelen te worden betaald daadwerkelijk ook zo
                                   worden betaald en interventies die daartoe niet zijn aangewezen, niet
                                   uit collectieve middelen worden betaald.
Landenvergelijking toont dat  Vergelijking van de besluitvormingsprocessen binnen acht landen met
er verschillende wegen naar   betrekking tot de samenstelling van het verzekerde pakket in deze landen
Rome zijn                     laat zien dat er verschillende mogelijkheden zijn om organisatorisch aan
                              het vaststellen van welke interventies wel en welke niet uit collectieve
                              middelen (via ZVW en AWBZ), het zogenoemde pakketbeheer, invulling
                              te geven16. De voor dit advies belangrijkste gegevens en de door de Raad
                              hieruit getrokken conclusies zijn bijgevoegd als bijlage 5.
                              Mogelijkheden voor de uitvoering van het pakketbeheer zijn: de over-
                              heid doet het geheel zelf, zoals in Australië, de overheid wijst hiertoe
                              een agentschap aan, zoals in Engeland, de overheid laat de invulling van
                              het verzekerde pakket over aan lokale overheden, zoals in Zweden en
                              Canada, of de overheid laat dit over aan de zorgverzekeraars in samen-
                              spraak met medische professionals, zoals in Frankrijk en Duitsland. Gelet
                              op de in Nederland gekozen inrichting van het zorgstelsel op basis van
                              gereguleerde marktwerking, waarbij voorheen door de overheid uitge-
                              voerde taken aan zorgverzekeraars zijn gedelegeerd, kan het in Frankrijk
                              gehanteerde besluitvormingsproces in beginsel een alternatief voor de
                              Nederlandse situatie zijn. Een dergelijke keuze heeft echter minstens twee
                              belangrijke nadelen. In de eerste plaats is het in Frankrijk gehanteerde be-
                              sluitvormingsproces niet transparant en voldoet het daarmee niet aan de
                              voorwaarde die aan het proces moet worden gesteld. In de tweede plaats
                              hebben verzekeraars in Nederland geen verantwoordelijkheid voor het
                              macrobudget; bij keuze voor deze ‘Franse’ optie zouden zorgverzekeraars
                              ervoor kunnen kiezen het verzekerde pakket onnodig te verbreden, wat
                              tot hogere zorgpremies zou leiden. Ook is het mogelijk dat zij zouden
                              kiezen voor een uit oogpunt van solidariteit ongewenste verdeling tussen
                              de inhoud van basispakket en aanvullend pakket.
De in Nederland gemaakte      Zoals in de inleiding aangegeven kiest de Raad ervoor de huidige inrich-
keuze past bij de Nederlandse ting van het zorgstelsel als uitgangspunt te nemen. Dit houdt mede in dat
cultuur                       door het parlement gekozen is voor een pakketbeheerder, in casu het Col-
                              lege voor Zorgverzekeringen (CVZ), die als zelfstandig bestuursorgaan
                              invulling geeft aan het via ZVW en AWBZ verzekerde pakket. De inter-
                              nationale vergelijking maakt duidelijk dat deze invulling voor Nederland
                              het beste alternatief is, met de kanttekening dat onderdelen van het pro-
                              ces verder kunnen worden verbeterd om de transparantie en consistentie
                              te vergroten. Met dit advies hoopt de Raad hieraan bij te dragen.
                              RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>AWBZ- en ZVW-zorg het-        Tegelijkertijd is de Raad van mening dat, nu deze keuze zo is gemaakt en
zelfde behandelen             in met name de ZVW zo is verankerd, de taken van de huidige pakket-
                              beheerder, het CVZ, in dezelfde omvang voor de op basis van de AWBZ
                              verzekerde zorg als de op basis van de ZVW verzekerde zorg dienen te
                              gelden. Het is immers belangrijk dat bij de samenstelling van het verze-
                              kerde pakket een integrale afweging plaats vindt, zoals door de Raad is
                              bepleit in het advies ‘Zinnige en duurzame zorg’. Overigens vereist dit
                              een goed samenspel met de NZa, die de hoogte van de vergoedingen in
                              de zorg bepaalt. Het al dan niet bestaan van een vergoeding (en zo ja, de
                              hoogte ervan) bepaalt in de praktijk immers in hoge mate of een inter-
                              ventie wordt uitgevoerd.
                              In bijlage 6 worden de verschillende onderdelen van het proces nader
                              beschreven.
Naarmate beroepsgroepen be-   De Raad vraagt in het bijzonder aandacht voor twee aspecten.
tere richtlijnen maken, heeft Idealiter vormen door wetenschappelijke of beroepsverenigingen gefor-
het CVZ minder werk           muleerde richtlijnen de basis voor de besluitvorming rond de vraag welke
                              interventies wel en welke niet uit collectieve middelen worden vergoed.
                              Hiermee wordt ook de relatie tussen het macroniveau (de aanspraak)
                              en het microniveau (de individuele patiënt) gelegd. Voor de pakketbe-
                              heerder, in casu het CVZ, zullen up-to-date evidence-based richtlijnen,
                              waarin kosteneffectiviteitsoverwegingen adequaat zijn verdisconteerd, in
                              hoge mate leidend zijn. Wanneer dergelijke richtlijnen beschikbaar zijn,
                              kan de rol van het CVZ beperkt zijn.
Maatschappelijke toetsing     Het uit de assessment voortvloeiende principebesluit dient te worden
moet onafhankelijk geschie-   getoetst op de vraag of dit besluit niet onbedoeld toch in strijd is met
den                           rechtvaardigheid en solidariteit. Deze maatschappelijke toetsing dient
                              onafhankelijk te geschieden en door anderen dan degenen die belast zijn
                              met de assessment.
                              Het ligt voor de hand dat het College voor zorgverzekeringen de maat-
                              schappelijke toetsing organiseert. Uiteraard zijn hierbij de visies van
                              een variëteit aan actoren relevant, zoals burgers, zorgconsumenten, be-
                              roepsbeoefenaren en wetenschappers. Een praktische benadering is om
                              hiervoor een Commissie bij het CVZ in te richten, waarvan de leden
                              door de Kroon worden benoemd op voordracht van maatschappelijke
                              organisaties.
                              4.4		     Randvoorwaarden
                              Wil het in de vorige paragraaf aangegeven en in bijlage 6 uitgewerkte
                              proces dat schematisch in figuur 2 is weergegeven, goed kunnen functio-
                              neren, dan moet het aan een aantal randvoorwaarden voldoen.
                              RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                               Tot deze randvoorwaarden behoren:
                               - een aanduiding van het kader waarbinnen de pakketbeheerder moet
                                   werken;
                               - gebruik van adequate methodologie, met name ten behoeve van de
                                   assessment;
                               - transparantie.
                               De genoemde randvoorwaarden worden hierna kort toegelicht.
                               Kader voor de pakketbeheerder
De politiek geeft het alge-    De pakketbeheerder dient binnen een door de minister gegeven kader te
mene kader aan; de minister    werken. Dit kader bestaat niet alleen uit vigerende wet- en regelgeving,
vult deze in ten behoeve van   maar ook uit de te hanteren drempel voor ziektelast en het te hanteren
het pakketbeheer               plafond qua kosteneffectiviteit. De minister kan de pakketbeheerder als
                               randvoorwaarde meegeven dat wijzigingen in de uit collectieve middelen
                               te betalen zorg budgettair neutraal geschiedt, dat wijzigingen hierin tot
                               een niet grotere procentuele toename qua besteding van collectieve mid-
                               delen leiden dan de procentuele groei van de economie, enz.
                               Het is aan de politiek om het algemene kader aan te geven. Daartoe be-
                               horen kwesties als wat moet tot het domein van de zorg gerekend worden
                               en waar begint en eindigt de eigen verantwoordelijkheid van de burger.
                               Figuur 2 Besluitvormingsproces inzake het verzekerde pakket
                                                                                                  ontwikkelingen
                                                                 initiator
                                                                                                        en
                                                               beoordeling
                                                                                                    incidenten
                                                           verzoek tot                                  aanleiding tot
                                                           beoordeling                                   beoordeling
                                                                                                                                   assessment
                                                                                                                ie ws                 elders
                                                                                  opstellen                 rev
                                                                                beoordelings-
                                                                                   agenda
                                                                                                                               *                onderzoeksinstituten
                                                                                                                     opdracht
                                                                                                                     richtlijnen
                                                                                                                       rapport
                                                                                 assessment
                                                                                                                                                 expert judgement
                                                                                                                                                 professionals
                                                                                                                     consultatie               zorgconsumenten
                                                                                  appraisal
                                         randvoorwaarden
                                                                                                                                          maatschappelijke oragnisaties
                                                                                                                                                    burgers
                                                                         CVZ
                                                                                         advies
                                                                               minister van VWS                                                       politiek
                                                                                         besluit
                                                                                Implementatiel                                 * indien geen bruikbare assessmentgegevens
                                                                                                                                              beschikbaar zijn
                                                                     veld
                               Bron: RVZ, 2007
                               RVZ                                                                                             Rechtvaardige en duurzame zorg               30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                               Het CVZ neemt op basis van het resultaat van de assessmentfase in eerste
                               instantie een principebesluit op basis van het vooraf gedefinieerde beslis-
                               model en de randvoorwaarden die de minister het CVZ hierbij meegeeft.
De minister/politiek heeft het Wanneer de minister van oordeel is dat bepaalde interventies toch - in
laatste woord                  afwijking van het eindoordeel om dit niet te doen - via het verzekerde
                               pakket moeten worden betaald, dan kan de minister dit corrigeren. Daar-
                               bij kan hij de eerder gestelde randvoorwaarden wijzigen, bijvoorbeeld
                               door het te hanteren plafond qua kosteneffectiviteit te verlagen. Hij kan
                               echter ook andere maatregelen met betrekking tot het verzekerde pakket
                               nemen (zie kader).
                               De minister van VWS wil de kosten van de zorg in de hand houden. In het stabiliteits-
                               pact zijn afspraken gemaakt tussen landen van de Europese Monetaire Unie die de
                               waardevastheid van de euro moeten garanderen. Eén van deze afspraken is dat het
                               financieringstekort niet meer dan 3% van het Bruto Binnenlands Product mag bedra-
                               gen. In dit kader is het van belang dat de sociale lasten beheerst worden. Dit is één
                               van de redenen voor de minister van VWS om de premies voor de basisverzekering
                               binnen de perken te houden. De kosten voor de zorg die op grond van het verzeker-
                               de pakket (ZVW en AWBZ) vergoed worden wil de minister daarom beheersen.
                               Op dit moment worden interventies die beschouwd worden als de stand van de
                               wetenschap en praktijk automatisch opgenomen in het verzekerde pakket, tenzij de
                               minister anders besluit, eventueel daartoe geadviseerd door de pakketbeheerder.
                               Volgens het voorstel van de Raad wordt in aanvulling hierop bij de pakketbeslissin-
                               gen de eis van doelmatigheid geoperationaliseerd17.
                               Wanneer interventies in het verzekerde pakket worden opgenomen en dit ertoe leidt
                               dat de kosten op macroniveau substantieel stijgen (c.q. meer stijgen dan de econo-
                               mische groei) dan kan de minister, wanneer hij de premies niet wil laten stijgen, de
                               volgende maatregelen nemen (zie figuur):
                               a.    de drempel van de ziektelast verhogen, waardoor eigen betalingen toenemen
                                     (bijvoorbeeld van 0,1 naar 0,15);
                               b.    het eigen risico verhogen (bijvoorbeeld van 150 naar 160 euro);
                               c.    het plafond in kosten per QALY verlagen, waardoor (andere) interventies uit het
                                     verzekerde pakket verdwijnen (bijvoorbeeld van 80.000 naar 75.000 euro).
                               Combinaties van deze maatregelen zijn uitaard ook mogelijk. De keuze van de te
                               nemen maatregelen is afhankelijk van de doelen die men wil bereiken, bijvoorbeeld
                               kostenbewustzijn van de burger verhogen, kan leiden tot de keuze om het eigen
                               risico te verhogen.
                               Methodologie
Methodologie is voldoende      De huidige stand van de wetenschap geeft voldoende mogelijkheden om
ontwikkeld om te beginnen      met de voorgestelde aanpak van start te gaan en de werkwijze die nu met
                               name op het gebied van de geneesmiddelen wordt gevolgd, te verbreden.
                               Nader onderzoek blijft nodig naar de (verdere) ontwikkeling en opera-
                               tionalisering van criteria voor de besluitvorming over de samenstelling
                               RVZ                                                     Rechtvaardige en duurzame zorg 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                               van het verzekerde pakket. Daartoe behoort in de visie van de Raad met
                               name onderzoek naar de doelmatigheid in de caresector, te beginnen met
                               de te hanteren onderzoeksmethodiek inclusief te hanteren uitkomstma-
                               ten. Hierbij kan worden geprofiteerd van in het buitenland ontwikkelde
                               methodieken18. Onderzoeksinstituten, zorgaanbieders, industrie en an-
                               dere organisaties kunnen hiervoor worden ingeschakeld. Op onderdelen
                               heeft ZonMw hierbij een coördinerende rol.
                               Transparantie
Tussentijdse resultaten moe-   Voor het verkrijgen van draagvlak voor de te nemen beslissingen in de
ten openbaar zijn              maatschappij is het belangrijk dat het te doorlopen proces transparant
                               is, voorziet in voldoende inspraakmogelijkheden en dat de tussentijdse
                               resultaten van dit proces openbaar zijn.
Er moeten inspraakmogelijk-    Dit houdt in dat onder meer duidelijk is op welke momenten inspraak
heden zijn                     mogelijk is. Zowel het onderzoeksrapport met de feitelijke gegevens als
                               de aan deze gegevens gegeven interpretatie en de op basis hiervan geno-
                               men principebeslissing tot al dan niet vergoeden van de interventie uit
                               collectieve middelen dienen samen met de erop gegeven commentaren
                               van geconsulteerde partijen openbaar te worden gemaakt. De website van
                               de pakketbeheerder is het meest gangbare medium hiervoor.
                               Dit geldt ook voor het verslag van de appraisal en met name de overwe-
                               gingen die tot de door de pakketbeheerder getrokken slotsom hebben
                               geleid.
                               Zoals in het vorige hoofdstuk aangegeven, is het van belang dat er mo-
                               gelijkheden tot bezwaar bestaan voor het geval men het met de gang van
                               zaken niet eens is. Het huidige systeem voorziet in dergelijke mogelijkhe-
                               den. Het betreft dan een marginale toetsing; de wetgever bepaalt immers
                               of een interventie wel of niet onderdeel van het verzekerde pakket is.
                               Zorgconsumenten, hun organisaties of andere belanghebbenden kunnen
                               daartoe een gerechtelijke procedure starten wanneer zij van oordeel zijn
                               dat de minister onzorgvuldig heeft gehandeld.
                               Daarnaast bestaat uiteraard de mogelijkheid om desbetreffend onderwerp
                               opnieuw op de agenda te zetten, bijvoorbeeld vanwege het feit dat er
                               nieuwe gegevens beschikbaar zijn gekomen.
                               4.5		     Politiek of bestuurlijk besluitvormingsmodel
In Nederland beslist uiteinde- In de huidige situatie is in Nederland sprake van een politiek besluitvor-
lijke de politiek              mingsmodel. Als pakketbeheerder adviseert het CVZ de minister over
                               het al dan niet bekostigen van een interventie uit collectieve middelen.
                               Globaal gezien komt het erop neer dat momenteel het CVZ een mix
                               van activiteiten uitvoert, die de Raad in assessment en appraisalfase heeft
                               RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                             onderscheiden en dat vervolgens de minister elementen van met name de
                             appraisalfase opnieuw weegt, gevoed door onder meer signalen van me-
                             dia en belangengroeperingen en rekening houdende met het ingeschatte
                             politieke gevoelen van de meerderheid van de Kamer.
                             Zoals uit bijlage 5 (Vergelijking van het besluitvormingsproces inzake het
                             verzekerde pakket in een achttal landen) blijkt, worden de besluiten met
                             betrekking tot het al dan niet uit collectieve middelen vergoeden van zorg
                             ervan in deze landen door verschillende typen actoren genomen.
In andere landen is dit soms In landen waar de overheid stuurt, bestaan twee modellen: het politieke
niet het geval               en het bestuurlijke model. Zo regelt in Australië het ministerie voor He-
                             alth and Aging zelf wat wel en niet tot verzekerde zorg behoort (politieke
                             model), terwijl in Engeland gekozen is voor het bestuurlijke model: het
                             National Institute for Clinical Excellence (NICE) bepaalt als agentschap
                             welke zorginterventies wel of niet uit collectieve middelen worden be-
                             taald19.
                             De Raad heeft in zijn advies Zinnige en duurzame zorg gepleit voor
                             consequente en transparante besluitvorming over wat wel en wat niet uit
                             collectieve middelen betaald wordt. Willekeur en onevenwichtige beïn-
                             vloeding door media en belangengroepen van de besluitvorming passen
                             hierbij niet. Dit zou kunnen worden voorkomen of gereduceerd door de
                             besluitvorming geheel te delegeren aan de pakketbeheerder. Deze kan dan
                             besluiten nemen op basis van zijn deskundigheid en zijn ruime mogelijk-
                             heden om belanghebbende maatschappelijke organisaties te betrekken.
                             De minister zou zo in grote mate kunnen worden gevrijwaard van discus-
                             sies in het parlement over genomen besluiten over het niet vergoeden van
                             bepaalde interventies. Daar staat tegenover dat het hier een publieke taak
                             betreft, gefinancierd uit gemeenschapsgelden en gericht op de borging
                             van het publieke belang. Een dergelijke taak dient publiek c.q. politiek te
                             worden gecontroleerd en deze controle verloopt doorgaans via de minis-
                             teriële verantwoordelijkheid20. Verder is gebleken dat een systematische
                             besluitvormingsmethode zoals door de Raad is bepleit en qua intentie
                             al door het CVZ is toegepast binnen de sector geneesmiddelen er in de
                             afgelopen jaren toe heeft geleid dat nauwelijks door de minister van de
                             ‘besluiten’ van de pakketbeheerder (formeel zijn het adviezen) is afgewe-
                             ken. Opgemerkt zij ook dat volgens de huidige wetgeving (ZVW, artikel
                             63) de minister besluiten van het CVZ kan vernietigen.
Politiek toch maar beter het Alles afwegende kiest de Raad zowel om redenen van de in Nederland
laatste woord laten houden   heersende politieke cultuur als om pragmatische redenen om formeel het
                             huidige politieke besluitvormings-model te continueren. Dit houdt in
                             dat het CVZ de minister adviseert en de minister vervolgens besluit. De
                             Raad is van oordeel dat, indien enigszins mogelijk, interventies binnen de
                             hele breedte van de beschikbare zorginterventies dienen te worden beoor-
                             deeld. De minister c.q. de politiek dient vooraf duidelijkheid te schep-
                             RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>                                pen over de financiële randvoorwaarden waarbinnen de pakketbeheerder
                                moet werken (ZVW, artikel 62). Ook is het aan de politiek zich uit te
                                spreken over de vraag wat tot het domein van de zorg gerekend dient te
                                worden en wat niet, en waarvoor de burger zelf verantwoordelijk is en
                                waarvoor niet. Dit dwingt tot het maken van keuzen. Vervolgens dient
                                het proces van beoordeling zodanig te worden gemethodiseerd dat keuzen
                                transparant worden. De uitvoering dient zo gedegen en gewogen te zijn
                                dat de minister slechts bij zeer hoge uitzondering van de adviezen afwijkt.
Slechts bij zeer hoge uitzonde- In de gevallen dat de minister afwijkt van het door de pakketbeheerder
ring van advies                 gegeven advies dan dient dit uit principe op overwegingen te geschieden
pakketbeheerder afwijken        die niet tot het domein van de pakketbeheerder behoren. De relatie tus-
                                sen pakketbeheerder en minister is immers van een andere orde dan de
                                relatie tussen Tweede Kamer en minister. Overwegingen over bijvoor-
                                beeld het evidence-based zijn van een behandeling, de hoogte van de
                                ziektelast van een aandoening en de kosteneffectiviteit van een behande-
                                ling passen binnen de eerste relatie; politieke overwegingen hebben een
                                plaats in de relatie tussen Tweede Kamer en minister.
                                4.6		     Enkele opmerkingen tot slot
Richtlijnen stimuleren imple-   Sommigen zijn de mening toegedaan dat het hanteren van richtlijnen
mentatie van innovaties         innovatie belemmert. Nieuwe ontwikkelingen zouden onvoldoende de
                                kans hebben om in het verzekerde pakket te worden opgenomen. Ander-
                                zijds kunnen richtlijnen ertoe bijdragen dat bewezen innovaties sneller
                                breed worden geïmplementeerd. Richtlijnen dienen periodiek te worden
                                bijgesteld op basis van de laatste stand van de wetenschap. In de praktijk
                                zullen richtlijnen echter enigszins naijlen.
Er moet geld blijven voor       Er zijn verschillende mogelijkheden om te bewerkstelligen dat innova-
veelbelovende innovaties        ties een kans krijgen. Zo worden mogelijkheden geboden in de vorm
                                van subsidies, via onderdelen van budgetten zoals die van academische
                                ziekenhuizen en mogelijkheden die zorgverzekeraars bieden, en worden
                                premiesubsidies gegeven als voorloper van een reguliere aanspraak. Daar-
                                naast biedt de Wet Marktordening Gezondheidszorg via artikel 58 moge-
                                lijkheden tot experimenten.
                                Het verbieden van de ‘lokale component’ die zorgverzekeraars de moge-
                                lijkheid tot het financieren van innovaties geeft en het verdwijnen van de
                                FB-systematiek per 1 januari 2008 die instellingen hiertoe mogelijkheden
                                geeft, zullen innovatie in de zorg belemmeren.
ZVW moet tijdelijk financie-    De Raad is voorstander van het zodanig wijzigen van de Zorgverzeke-
ren van interventies mogelijk   ringswet dat het tijdelijk financieren van interventies mogelijk wordt.
maken                           Het tijdelijk financieren van nieuwe interventies is een optie die de
                                Zorgverzekeringswet nu niet kent. Tijdelijk financieren houdt in dat een
                                RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>evaluatiemoment gekozen wordt waarop (kosten)effectiviteit en andere
aspecten van desbetreffende interventie worden bezien op basis van in de
praktijk verzamelde gegevens. Dit leidt tot een besluit. Overigens kan tij-
delijk financieren niet alleen voor innovatieve, maar ook voor bestaande
interventies een optie zijn, met name in de gevallen dat geen of onvolle-
dige gegevens beschikbaar zijn om een goed oordeel te kunnen vellen.
4.7		     Conclusies
Het door de Raad voorgestelde proces voor de bepaling of zorg uit collec-
tieve middelen vergoed wordt, bestaat uit de hierna volgende taken/acti-
viteiten. Tussen haakjes staan de verantwoordelijke actoren aangegeven.
-	aangeven te hanteren randvoorwaarden (minister van Volksgezond-
     heid, Welzijn en Sport);
- signaleren van onderwerpen die in aanmerking komen voor opname
     in de pakketagenda (beroepsbeoefenaren, zorgconsumenten, zorgver-
     zekeraars, onderzoeksinstituten, en anderen);
- vaststellen van de pakketagenda: welke interventies komen met prio-
     riteit in aanmerking om te worden beoordeeld of zij al dan niet uit
     collectieve middelen worden betaald (CVZ);
- vaststellen
                van onderzoeksrichtlijnen die moeten worden gevolgd bij
     kosteneffectiviteitsonderzoek van interventies en de bepaling van de
     mate van ziektelast van aandoeningen (CVZ);
- definiëren
                van richtlijnen, niet alleen voor diagnostiek en behande-
     ling, maar ook voor zorg in de care-sector, zoals zorg voor ernstig
     dementerenden (wetenschappelijke en beroepsverenigingen in sa-
     menwerking met patiënten/cliëntenorganisaties);
- uitvoeren
               van kosteneffectiviteitsonderzoek van interventies en van
     onderzoek naar de mate van ziektelast van aandoeningen (onder-
     zoeksinstituten);
- beoordelen of het uitgevoerde onderzoek voldoet aan de eisen die
     door de pakketbeheerder aan het onderzoek zijn gesteld (CVZ);
- nemen
             van een principebesluit of een bepaalde interventie bij een
     bepaalde ziektelast (bij een bepaalde patiëntengroep) uit collectieve
     middelen moet worden betaald, inclusief openbaarmaking (afsluiting
     assessmentfase) (CVZ);
- maatschappelijk
                      toetsen of het principebesluit voldoet aan de eisen van
     rechtvaardigheid en solidariteit en trekken van een slotconclusie in
     de vorm van een advies aan de minister, inclusief openbaarmaking
     (afsluiting appraisalfase) (onafhankelijke commissie bij het CVZ);
- beslissen of een interventie al dan niet uit collectieve middelen be-
     taald wordt (minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport);
- aanvechten van de genomen beslissing (uitspraak: rechter);
- implementeren van genomen besluiten (zorgverzekeraars, zorgaanbie-
     ders, zorgconsumenten).
RVZ                                                 Rechtvaardige en duurzame zorg 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                                5		        Aanbevelingen
                                5.1		      Inleiding
                                Om de gezondheidszorg op lange termijn betaalbaar te houden en tege-
                                lijk recht te blijven doen aan de principes van rechtvaardigheid en soli-
                                dariteit, moet de inzet van collectieve middelen worden bepaald in een
                                transparante procedure waarin wordt getoetst aan de criteria ziektelast en
                                kosteneffectiviteit.
                                5.2		Aanbevelingen als uitwerking van het criterium
                                           rechtvaardigheid
Geen discriminatie              Bij de besluitvorming over de vraag of een interventie uit collectieve mid-
                                delen moet worden betaald, mogen leeftijd, geslacht, etnische afkomst,
                                seksuele geaardheid en sociaal-economische status geen rol spelen.
Er is een uitzondering          Een uitzondering hierop vormen die situaties waarin op basis van weten-
                                schappelijk onderzoek is komen vast te staan dat de werkzaamheid van
                                een interventie als gevolg van een van deze kenmerken groter of kleiner
                                is dan die van andere groepen binnen dat kenmerk en dat de verschillen
                                niet door andere factoren kunnen worden verklaard.
Geen ‘eigen schuld, dikke       Zorg mag niet worden onthouden op grond van het feit dat het gedrag
bult’ principe                  van de patiënt/cliënt oorzaak was voor het vragen om zorg. Dit mag wel
                                wanneer het (aanhoudende) gedrag van de patiënt/cliënt ertoe leidt dat
                                de zorg niet effectief is. Het is te overwegen dat mensen met - verwijtbaar
                                - risicogedrag worden geconfronteerd met (hogere) eigen bijdragen, met
                                een (hoger) verplicht eigen risico en/of minder premiekorting.
Ziektelast en kosteneffectivi-  In de appraisalfase dient te worden nagegaan of een voorgenomen besluit
teit zijn niet altijd voldoende dat voornamelijk berust op ziektelast en kosteneffectiviteit niet onbe-
om een beslissing te kunnen     doeld toch in strijd is met rechtvaardigheid en solidariteit. Het is denk-
nemen                           baar dat niet alle aspecten van rechtvaardigheid en solidariteit helemaal
                                worden gedekt door overwegingen van ziektelast en kosteneffectiviteit,
                                en dat afzonderlijke besluiten cumulatieve effecten kunnen hebben die in
                                strijd zijn met de gekozen principes.
Sommige behandelingen kan       Verder kunnen in deze fase overwegingen aan de orde komen als ‘eigen
men best zelf betalen           verantwoordelijkheid’ (ook al voldoet een interventie aan de criteria van
                                ziektelast en kosteneffectiviteit komt deze dan toch voor eigen rekening
                                vanwege de uitruil met leefstijl) en ‘maatschappelijke neveneffecten’ (als
                                een interventie niet voldoet aan de criteria ziektelast en kosteneffectivi-
                                teit, kan deze toch vanuit het maatschappelijke belang voor collectieve
                                financiering in aanmerking komen).
                                RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Tijdelijke interventies   Voor tijdelijke interventies die op zich weinig kosteneffectief zijn, maar
meenemen in het complete  ter overbrugging dienen naar een wel kosteneffectieve interventie, is het
behandeltraject           verdedigbaar dergelijke interventies, ook al voldoen zij niet aan het crite-
                          rium kosteneffectiviteit voor vergoeding uit collectieve middelen in aan-
                          merking te laten komen. Hierbij tekent de Raad aan dat het de voorkeur
                          verdient de kosteneffectiviteit van het complete behandeltraject te bezien;
                          daarvan kan een tijdelijke interventie deel uitmaken.
                          Budgetimpact mag in principe geen rol spelen bij het al dan niet vergoe-
                          den van bepaalde interventies uit collectieve middelen. Vanuit de optiek
                          van rechtvaardigheid en solidariteit is dit niet wenselijk.
                          5.3		Aanbevelingen over de rollen en verantwoordelijkheden
                                    van actoren
                          In het besluitvormingsproces over de vaststelling van het via ZVW en
                          AWBZ verzekerde pakket hebben de volgende actoren de volgende ver-
                          antwoordelijkheden.
Politiek: algemeen kader  De politiek geeft het algemene kader aan, zoals wat behoort tot het do-
                          mein van de zorg en waar begint en eindigt de eigen verantwoordelijk-
                          heid van de burger.
Minister: randvoorwaarden De minister geeft de pakketbeheerder (jaarlijks) de randvoorwaarden
                          die bij de invulling van het pakket moeten worden gehanteerd. Daartoe
                          behoort vigerende wet- en regelgeving. Als slot van de besluitvormings-
                          procedure besluit de minister of een interventie al dan niet uit collectieve
                          middelen betaald wordt. Doorgaans houdt dit het accorderen van een
                          door de pakketbeheerder getrokken conclusie op basis van assessment en
                          appraisal van desbetreffende interventie in.
CVZ: uitvoering           Voor de pakketbeheerder, het College voor zorgverzekeringen, geldt het
                          volgende. Het CVZ:
                          -	stelt de pakketagenda vast, onder meer op basis van signalen uit het veld;
                          -	stelt onderzoeksrichtlijnen vast die moeten worden gevolgd bij ko-
                               steneffectiviteitsonderzoek van interventies en bij de bepaling van de
                               mate van ziektelast van aandoeningen;
                          - beoordeelt of uitgevoerd onderzoek voldoet aan de eisen die door het
                               CVZ aan het onderzoek gesteld zijn;
                          - neemt een principebesluit of een bepaalde interventie bij een be-
                               paalde ziektelast (bij een bepaalde patiëntengroep) uit collectieve
                               middelen moet worden betaald;
                          - neemt hierbij de in richtlijnen geformuleerde onderzoeks- en behan-
                               deltrajecten als uitgangspunt, wanneer zij voldoen aan de stand van
                               de wetenschap en kosteneffectiviteitsgegevens adequaat zijn verdis-
                               conteerd;
                          RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                              -    organiseert de appraisal;
                              -    trekt een slotconclusie en biedt deze aan de minister aan;
                              -    maakt alle relevante documenten met betrekking tot het beoorde-
                                    lingsproces, lopende het proces, openbaar.
Evidence-based richtlijnen in Wetenschappelijke en beroepsverenigingen stellen in samenwerking met
cure en care                  patiënten/cliëntenorganisaties richtlijnen op voor zowel diagnostiek en
                              behandeling, als voor zorg in de care-sector, zoals zorg voor ernstig de-
                              menterenden. Zij doen dit zo veel mogelijk evidence-based met aandacht
                              voor kosteneffectiviteit. Het CVZ gebruikt deze richtlijnen bij het be-
                              sluitvormingsproces rond de samenstelling van het verzekerde pakket.
Inbreng patiënten/consumen-   Zorgconsumenten dragen bij aan de vaststelling van de pakketagenda, stel-
ten is belangrijk             len hun ervaringsdeskundigheid ter beschikking voor de totstandkoming
                              van richtlijnen en reageren op gewenste en ongewenste effecten van geno-
                              men beslissingen.
                              Ook zorgverzekeraars signaleren ten behoeve van de vaststelling van de
                              pakketagenda. Daarnaast spelen zij een hoofdrol bij het implementeren
                              van genomen beslissingen.
Onderzoeksinstituten leveren  Onderzoeksinstituten onderzoeken de kosteneffectiviteit van interventies
de cijfers                    en de mate van ziektelast van aandoeningen. Daarnaast dragen zij bij aan
                              de (verdere) ontwikkeling en operationalisering van criteria voor de be-
                              sluitvorming over de samenstelling van het verzekerde pakket, waaronder
                              het criterium doelmatigheid in de caresector en de daarbij te gebruiken
                              onderzoeksmethodiek inclusief te hanteren uitkomstmaten.
                              5.4		      Overige aanbevelingen
                              De voorgaande twee hoofdstukken bevatten enkele aanbevelingen die
                              expliciete aandacht verdienen. Het betreft de volgende aanbevelingen.
                              Tijdelijke toelating van interventies tot het verzekerde pakket
                              De Zorgverzekeringswet voorziet niet in het tijdelijk financieren van
                              nieuwe interventies. In de huidige situatie is het weliswaar mogelijk om
                              een interventie tot het verzekerde pakket toe te laten en deze er enkele
                              jaren later weer uit te verwijderen, maar wanneer dit gebeurt, geschiedt
                              dit niet op voorwaarden die bij de toelating tot het verzekerde pakket
                              worden gesteld.
Tijdelijke toelating onder    De Raad beveelt aan in de huidige Zorgverzekeringswet de mogelijkheid
stringente voorwaarden        tot tijdelijke toelating c.q. tijdelijke financiering op te nemen onder het
mogelijk maken                stellen van voorwaarden. Dit houdt in dat een evaluatiemoment gekozen
                              wordt waarop (kosten)ef-fectiviteit en andere aspecten van desbetref-
                              fende interventie worden bezien op basis van in de praktijk verzamelde
                              RVZ                                                 Rechtvaardige en duurzame zorg 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                        gegevens. Deze optie kan zowel voor innovatieve, als voor bestaande in-
                        terventies gelden, met name in gevallen dat geen of onvolledige gegevens
                        beschikbaar zijn om een goed oordeel te kunnen vellen21.
                        Opschonen van het huidige pakket
Met de stofkam door het De in dit advies aanbevolen methodiek is niet alleen voor de toelating
huidige pakket          van interventies tot het huidige pakket, maar ook voor de opschoning
                        van het bestaande verzekerde pakket.
                        Instellen van een commissie van Kroonleden bij de pakketbeheerder
Onafhankelijke toetsing De Raad hecht aan een adequate ‘maatschappelijke toetsing’ van het
                        ‘principebesluit’ dat uit de assessmentfase voortvloeit.
                        Daarbij is de vraag aan de orde of dit ‘principebesluit’ uit oogpunt van
                        rechtvaardigheid en solidariteit een juist besluit is. De Raad is van me-
                        ning dat deze maatschappelijke toetsing onafhankelijk dient te geschie-
                        den en door anderen dan degenen die belast waren met de assessment.
                        De Raad beveelt aan hiervoor een Commissie bij het CVZ in te richten,
                        waarvan de leden door de Kroon worden benoemd op voordracht van
                        maatschappelijke organisaties.
                        Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                        Rien Meijerink,                                   Pieter Vos,
                        voorzitter                                        algemeen secretaris
                        RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 40</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Rechtvaardige en duurzame zorg 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 42</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Adviesvraag Kosten per gewonnen levensjaar
(Relevant deel uit RVZ-werkprogramma 2004-2005)
De burger vindt volksgezondheid en zorg belangrijke zaken. Het is ech-
ter een realiteit dat de beschikbare middelen beperkt zijn. Dit brengt
een grote verantwoordelijkheid voor alle betrokkenen met zich mee om
de beschikbare middelen zo goed mogelijk in te zetten. De vraag waarin
moet worden geïnvesteerd, leidt meer dan eens tot moeilijke afwegin-
gen. Bij de afwegingen terzake de omvang van het verzekerde pakket dat
uit collectieve lasten wordt gefinancierd, is meer aandacht op zijn plaats
voor de vraag wat de kosten per gewonnen en voor kwaliteit gewogen le-
vensjaar zijn, die nieuwe maar ook bestaande vormen van zorgverlening
met zich meebrengen. Meer informatie over deze vraag zou richtingge-
vend kunnen zijn bij beslissingen rond de omvang van het verzekerings-
pakket voor de curatieve zorg en ook bij beslissingen op het gebied van
Public Health. De Raad zal aangeven welke definities van effect moeten
worden gekozen (levensverlenging, verbetering kwaliteit van leven?) en
op welke wijze effectiviteitsanalyses in het beleid kunnen worden betrok-
ken. Daarnaast zal de Raad een aantal treffende voorbeelden aanreiken
die het belang van deze analyses bij beslissingen kan illustreren. Ten-
slotte zal de RVZ een inventarisatie doen van de opvattingen die over
het thema in de samenleving bestaan en adviseren hoe de communicatie
tussen overheid en samenleving over dit thema zou moeten verlopen.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 44</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Brief van de minister van VWS naar aanleiding van
het advies ‘Zinnige en duurzame zorg‘ d.d. 7 mei
2007
RVZ                              Rechtvaardige en duurzame zorg 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 46</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Verantwoording van de adviesprocedure
Adviesvoorbereiding vanuit de Raad
Mr. A.A. Westerlaken
Prof. dr. T.E.D. van der Grinten (tot 1 januari 2007)
Prof. dr. J.P. Mackenbach (vanaf 1 januari 2007)
Adviesvoorbereiding door de ambtelijke projectgroep
Drs. A.J.G. van Rijen, projectleider
Drs. L. Ottes, arts
Mw. A. Dees, projectsecretaresse
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De
gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
Gevolgde procedure
Het adviesproject is begonnen met een startbijeenkomst tussen represen-
tanten van het ministerie van VWS als opdrachtgever en van de RVZ als
opdrachtnemer. De startbijeenkomst, gehouden op 14 april 2005 biedt
het kader voor de te ondernemen werkzaamheden ter voorbereiding van
het advies. Het resumé van deze bijeenkomst is opgenomen als bijlage bij
het advies ‘Zinnige en duurzame zorg’.
Het domein van het advies betreft verdelingsvraagstukken met betrekking
tot cure, care en preventie als geheel, en is dus niet beperkt tot één van
deze sectoren. Het gaat er in dit advies om tot een afweging te komen
die over de verschillende sectoren heen gaat. Hierbij wordt een algemeen
kader voor de besluitvorming over de vraag wat wel en wat niet uit col-
lectieve middelen moet worden betaald, waar dit het domein van de zorg
betreft. De inzet van collectieve middelen op lokaal niveau, bijvoorbeeld
die in het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO),
blijft hiermee buiten beschouwing. Dit geldt ook voor de verdeling van
middelen die burgers op vrijwillige basis bijeenbrengen, bijvoorbeeld in
de vorm van aanvullende verzekeringen.
De in het advies Zinnige en duurzame zorg te beantwoorden hoofdvraag
was: Hoe moeten prioriteiten worden gesteld voor de inzet van collec-
tieve middelen voor gezondheidszorg?
Deze vraag valt uiteen in drie deelvragen:
1. Welke criteria moeten worden gehanteerd om te bepalen of een
      bepaald type zorg uit de collectieve middelen moet worden
      gefinancierd?
2. Hoe moet het proces rond de toepassing van deze criteria verlopen?
3. Hoe moet dit proces organisatorisch worden ingebed?
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>In overleg met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
heeft de Raad in eerste instantie advies uitgebracht over de vragen 1 en 2.
Dit is gebeurd in het advies Zinnige en duurzame zorg dat in juni 2006
is uitgebracht.
In dit advies Rechtvaardige en duurzame zorg gaat de Raad nader in op
het volgende:
- de invulling van het criterium rechtvaardigheid;
- de organisatorische inbedding: wie doet wat in het proces?
Als reactie op het advies Zinnige en duurzame zorg heeft de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport de voorzitter van de Raad een brief
gezonden. In deze brief (bijlage 2) worden vragen aan de Raad gesteld ter
verduidelijking van enkele onderdelen van het advies. Daarnaast verzoekt
de minister de Raad om de advisering over deze problematiek te illustre-
ren aan de hand van enkele casusposities.
In augustus 2006 heeft de Raad een plan van aanpak voor dit tweede
advies, Rechtvaardige en duurzame zorg, vastgesteld.
Voor de uitwerking van het criterium rechtvaardigheid/soli-dariteit is een
commissie geformeerd met de volgende samenstelling:
Dhr. mr. A.A. Westerlaken                Raadslid RVZ (voorzitter)
Dhr. prof. dr. H.A. Büller               Erasmus MC
Mw. prof. dr. L.J. Gunning-Schepers Academisch Medisch Centrum
Dhr. prof. dr. H. Keuzenkamp             Universiteit van Amsterdam
Dhr. prof. dr. R.J.A. Muffels            Universiteit van Tilburg
Dhr. prof. dr. A.W. Musschenga           Vrije Universiteit Amsterdam
Mw. dr. F. Rikken                        College voor Zorgverzekeringen
Dhr. drs. A.J.G. van Rijen               RVZ-secretariaat
Dhr. drs. L. Ottes, arts                 RVZ-secretariaat
Deze commissie heeft in twee vergaderingen en een schriftelijke ronde dit
criterium behandelt. Deze besprekingen vormen de basis voor hoofdstuk 2
van dit advies.
Voor de uitwerking van de rollen en verantwoordelijkheden van acto-
ren heeft de Raad dankbaar gebruik gemaakt van een door Stolk et al.
in opdracht van het College voor Zorgverzekeringen opgestelde studie,
getiteld International comparison of systems to determine entitlements
to medical specialist care: performance and organizational issues, die in
2007 is gereed gekomen.
RVZ                                             Rechtvaardige en duurzame zorg 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Met een groot aantal personen van het College voor Zorgverzekeringen
heeft het RVZ-secretariaat over een scala van onderwerpen overleg ge-
voerd, en heeft daardoor gebruik kunnen maken van de expertise die
binnen het CVZ aanwezig is:
- Dhr. dr. A. Boer
- Dhr. dr. R. Doeschot
- Dhr. J. van Eijkel
- Mw. C.C.S. Festen
- Dhr. H.J. Gerritsen, apotheker
- Dhr. drs. A.R. van Halderen
- Mw. mr. G.M.M. Hendriksen-Neyssen
- Dhr. A.M. Hopman
- Mw. dr. G. Ligtenberg
- Dhr. dr. J.W.A. van Loenhout
- De heer drs. C.G. Mastenbroek
- Mw. drs. P.I. Polman MPH
- Dhr. drs. N. Pruijssers
- Mw. dr. F. Rikken
- Mw. drs. H.E.M. Rodenburg
- Mw. mr. P.C. Staal
- Dhr. A. Schuurman
- Mw. mr. M. van der Veen
- Mw. drs. J. Zwaap
Voor het opstellen van de casusposities is dankbaar gebruik gemaakt van
door het CVZ aangeleverde gegevens.
Ook heeft het secretariaat contact gehad met deskundigen en belang-
hebbenden en literatuur bestudeerd. Deze contacten waren erop gericht
inzicht te krijgen in de problemen en de visies ten aanzien van de oplos-
singen voor deze problemen.
Debat
Concrete praktijkgevallen ter illustratie van het advies zijn in een bijeen-
komst d.d. 9 mei 2007 besproken met deskundigen en belanghebbenden
uit het veld.
Aan deze bijeenkomst namen deel:
RVZ-raadsleden
Dhr. mr. A.A. Westerlaken, lid RVZ, voorzitter
Dhr. prof. dr. J.P. Mackenbach, lid RVZ
Dhr. prof. drs. M.H. Meijerink, voorzitter RVZ
RVZ-secretariaat
Dhr. drs. L. Ottes, arts
Dhr. drs. A.J.G. van Rijen
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Genodigden
Mw. M. de Booys                           Nederlandse Patiënten Con-
                                          sumenten Federatie/ Stichting
                                          Hoofd Hart en Vaten
Mw. C. van der Hoeven-Molenaar            Chronisch Zieken en
                                          Gehandicapten Raad
Dhr. P.C.H.M. Holland, arts               Koninklijke Nederlandsche
                                          Maatschappij tot bevordering der
                                          Geneeskunst
Dhr. P. Kruitbosch                        Coördinatieorgaan Samenwer-
                                          kende Ouderenorganisaties
Dhr. mr. M.E.M. Nuyten                    Vereniging VNO-NCW
Dhr. A. Schuurman                         College voor Zorgverzekeringen
Dhr. dr. H. van der Velden                FNV
Mw. drs. J. Zwaap                         College voor Zorgverzekeringen
De bevindingen van deze bijeenkomst zijn verwerkt in de publicatie
Zinnige en rechtvaardige zorg.
Conceptadvies
Een eerste conceptadvies is op 15 maart 2007 door de Raad besproken.
Deze bespreking heeft geleid tot bijstelling van het conceptadvies.
Tijdens de adviesprocedure is contact onderhouden met
dhr. mr. J.M.J. Palmen, dhr. drs. C. Vos en mw. mr. C.C. Beerepoot van
het ministerie van VWS. Onder meer ter verifiëring van feiten en inter­
pretatie is een conceptversie van het advies besproken op 11 mei 2007
met een aantal medewerkers van verschillende VWS-directies, te weten:
- Mw. mr. C.C. Beerepoot (Z)
- Dhr. T.H. Halbertsma (VGP)
- Mw. I.J.M. Linnemans (MEVA)
- Dhr. mr. J.M.J. Palmen (Z)
- Dhr. mr. P.M.J.N. Paulus (DLZ)
- Dhr. dr. R.W. Segaar (CZ)
Het herziene conceptadvies is ter becommentariëring aan een aantal des-
kundigen voorgelegd en besproken in een bijeenkomst op 31 mei 2007.
Deelnemers waren:
RVZ-Raadsleden
Dhr. mr. A.A. Westerlaken (voorzitter bijeenkomst)
Dhr. prof. dr. J.P. Mackenbach
Dhr. mr. H. Bosma
Dhr. prof. drs. M.H. Meijerink
Dhr. prof. dr. D.L. Willems
RVZ-secretariaat
Dhr. drs. L. Ottes, arts
Dhr. drs. A.J.G. van Rijen
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Deskundigen
Mw. dr. E. Borst-Eilers	Nederlandse Federatie Kanker-
                                        patiëntenverenigingen
Dhr. prof. dr. H. Keuzenkamp            Westfries Gasthuis Hoorn
Dhr. prof. dr. N.S. Klazinga	Academisch Medisch Centrum -
                                        Universiteit van Amsterdam
Dhr. prof. dr. A.W. Musschenga          Vrije Universiteit Amsterdam
Dhr. prof. dr. F.F.H. Rutten            Erasmus Universiteit Rotterdam
Dhr. dr. G.H.M. ten Velden              Gezondheidsraad
De in deze bijeenkomst gemaakte opmerkingen hebben geleid tot een
aantal wijzigingen van het conceptadvies.
Op 6 juni 2007 is de onderhavige materie besproken met
dhr. drs. M.J. van Rijn, directeur-generaal Gezondheidszorg.
Op 21 juni 2007 heeft de Raad het conceptadvies besproken en dit
advies vastgesteld.
RVZ                                             Rechtvaardige en duurzame zorg 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 52</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Antwoorden op vragen naar aanleiding van het
advies ‘Zinnige en duurzame zorg’
Na het verschijnen van het advies ‘Zinnige en duurzame zorg’ is er in de
media veel discussie geweest over de aanbevelingen die in dit advies wor-
den gedaan. Artikelen in kranten en tijdschriften en interviews op radio
en TV gaven aanleiding tot veel reacties. Daaronder waren veel reacties
van burgers. Hierbij een overzicht van vaak gestelde vragen en de ant-
woorden op deze vragen (publieksversie).
1.		      Gaat het nu dan niet goed?
In vergelijking met veel andere landen in de wereld hoeven we in
Nederland niet te klagen. Er zijn echter drie problemen:
a. De kosten van de zorg stijgen sneller dan de economie groeit. Als dit
     onverminderd doorgaat dan worden de premies voor de zorgverzeke-
     ring onbetaalbaar. Niet alleen de vergrijzing speelt bij deze ontwik-
     keling een rol, maar vooral de technologische ontwikkelingen maken
     de zorg steeds duurder. Dit betekent dat het stellen van grenzen on-
     ontkoombaar is.
b. Beslissingen over wat wel en wat niet uit gemeenschapsgelden wordt
     betaald zijn niet duidelijk. De patiënt weet niet op welke zorg hij
     recht heeft. In de praktijk blijkt de ene patiënt in het ene ziekenhuis
     wel een bepaald duur geneesmiddel te krijgen, terwijl een andere
     patiënt met dezelfde ziekte ditzelfde geneesmiddel in een ander zie-
     kenhuis niet krijgt.
c. Beslissingen over wat wel en wat niet uit gemeenschapsgelden wordt
     betaald zijn nogal eens willekeurig. Dit leidt ertoe dat geld wordt
     uitgegeven terwijl de zorg die hiermee wordt betaald, nauwelijks of
     geen effect heeft. Het beschikbare geld kan beter worden besteed
     door volgens een vast stramien op grond van objectieve criteria te be-
     oordelen of zorg wel of niet uit gemeenschapsgelden betaald wordt.
     Een voorbeeld is de ivf-behandeling: eerst zat deze behandeling in
     het basispakket, toen alleen de tweede en derde behandeling. Ver-
     volgens kwam het voorstel om een eigen bijdrage van 500 euro per
     behandeling te vragen en nu zit ivf weer in het pakket.
2. 		Nu zijn er toch geen grenzen aan de zorg; waarom
          moeten ze er dan plotseling komen?
Er zijn momenteel wel degelijk grenzen aan de zorg. Dit blijkt al uit het
feit dat er wachtlijsten zijn, dat de verpleeghuiszorg niet overal is wat het
zijn moet, dat de thuiszorg een klantenstop instelt omdat het geld op is,
enz.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>De toelating van nieuwe geneesmiddelen tot het basispakket gebeurt al
mede op basis van kosten-batenafwegingen.
En wanneer het om preventie van ziekten gaat, heeft de politiek bepaald
dat een vaccinatie alleen in het Rijks Vaccinatie Programma wordt opge-
nomen wanneer deze vaccinatie minder dan 18.000 euro per QALY kost.
Dat is dus heel wat minder dan de RVZ als indicatie voor een grens geeft.
Vaccinaties tegen een ernstige ziekte zouden volgens de RVZ dus veel
meer mogen kosten dan nu het geval is.
Daarnaast stelt de politiek beperkingen aan het basispakket. Het overgro-
te deel van de tandzorg en de fysiotherapie moet men immers zelf betalen
of via een aanvullende verzekering regelen. De politiek wil niet dat een
té groot deel van wat in Nederland wordt verdiend, aan gezondheidszorg
wordt uitgegeven; er is immers ook geld nodig voor onderwijs, verkeer,
milieu, sociale verzekeringen, enz.
3. 		Is dit een voorstel van de RVZ om op zorg te bezuinigen?
Nee, integendeel. Het is de RVZ erom te doen dat het geld dat voor de
zorg beschikbaar is zo goed mogelijk wordt besteed. Dit houdt in dat:
- mensen voor wie zorg noodzakelijk is, zorg krijgen;
- doelmatig zorg wordt verleend; het uitgangspunt daarbij is: voor
     hetzelfde geld de beste zorg (qua werkzaamheid en patiëntvriende-
     lijkheid) geven;
- zorg rechtvaardig wordt verdeeld (dus bijvoorbeeld niet wie het hard-
     ste roept, wordt geholpen, maar wel degene die het hardst zorg nodig
     heeft).
4.		      Wil de RVZ de zorg ‘economiseren’?
Nee, dat wil de RVZ niet, wanneer hiermee bedoeld wordt dat beslis-
singen louter op grond van financiële argumenten moeten worden ge-
nomen. De RVZ vindt dat er primair op inhoudelijke gronden keuzen
moeten worden gemaakt.
De RVZ wil wel dat afwegingen die worden gemaakt om gemeenschaps-
gelden wel of niet ter beschikking te stellen, volgens vaste, heldere en
rechtvaardige regels plaatsvinden. Hierbij wordt eerst aan de hand van
objectieve criteria vastgesteld hoe ernstig een bepaalde ziekte is en wat
het resultaat van een behandeling zal zijn. Daarbij behoort ook te worden
gekeken naar de kosten van de behandeling; dit laatste is dus slechts een
onderdeel van het geheel. Dit onderzoek leidt tot een principebesluit.
Van dit besluit kan worden afgeweken als hier gegronde redenen voor
zijn. Een voorbeeld hiervan zijn bepaalde geneesmiddelen voor mensen
met een ziekte die zeer zelden voorkomt. Het kost veel geld dergelijke
middelen te ontwikkelen en daardoor zijn de behandelingskosten hoog.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Men mag echter niet het slachtoffer zijn van het feit dat de ziekte die
men heeft nauwelijks voorkomt. Uiteindelijk geven rechtvaardigheids-
overwegingen de doorslag.
Op dit moment worden objectieve criteria nauwelijks gebruikt om tot
een afweging te komen. Dit kan niet anders dan tot willekeur leiden. Dit
wil de RVZ juist tegengaan.
5.		Is het voorstel van de RVZ om ook rekening te houden
           met de kosten van een behandeling te bezien uniek in de
           wereld?
Nee, dit is zeker niet uniek. Het betrekken van de kostenaspecten bij
een beslissing om zorg uit gemeenschapsgelden te betalen gebeurt ook in
andere landen, zoals in Australië. In het Verenigd Koninkrijk wordt een
grens aangehouden die ligt tussen 28.000 en 42.000 euro per QALY (één
jaar leven in goede gezondheid).
6.		Vindt de RVZ dat de kosten van een behandeling door-
           slaggevend zijn om iemand wel of niet te behandelen?
Nee, dit is niet zo. De RVZ vindt wel dat naar de kosten moet worden
gekeken. Wanneer er nauwelijks of geen effect van een behandeling te
verwachten is en de kosten heel hoog zijn, dan is het niet verantwoord
om zo’n behandeling te doen. Omdat er een plafond bestaat aan de ge-
meenschapsgelden die aan zorg worden besteed, gaat dit ten koste van de
zorg aan mensen die wel met een goed resultaat kunnen worden behan-
deld.
De RVZ heeft daarom voorgesteld om eerst te onderzoeken welke be-
handelingen goed en welke behandelingen niet werken. Wanneer een
behandeling goed werkt en kosteneffectief is, komt deze voor vergoeding
uit gemeenschapsgelden in aanmerking. Wanneer een behandeling niet
goed werkt, dan kan men besluiten deze behandeling niet te betalen.
Waar de grens ligt, moet de politiek bepalen. Als de grens overschreden
zou worden, moet men kijken of het wel of niet rechtvaardig is om de
kosten toch te betalen. De kosten van een behandeling zijn voor de RVZ
dus niet doorslaggevend.
7.		De RVZ heeft als voorbeeld genoemd dat mensen die aan
           de drank zijn geen levertransplantatie zouden krijgen.
           Hoe zit dit?
Ja, dit is juist. Levertransplantaties kosten heel veel geld en hebben geen
effect als men blijft drinken. Het gaat er dus niet om iemand te straffen
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>omdat hij drinkt, maar het gaat alleen om het feit dat levertransplantatie
in dit geval niet helpt. Overigens is het zo dat in Nederland patiënten
pas op een wachtlijst worden geplaatst wanneer zij minstens een half jaar
volledig alcoholvrij zijn geweest en in de periode dat zij op de wachtlijst
staan - gemiddeld meer dan 18 maanden - worden gecontroleerd op al-
coholgebruik. Feitelijk gebeurt in dit specifieke geval in Nederland dus al
wat de RVZ voorstelt.
8.		Mag een behandeling volgens de RVZ maximaal 80.000
          euro kosten?
Nee, de RVZ stelt geen grenzen aan de kosten van een behandeling, maar
stelt een grens voor de kosten per QALY (dus per gewonnen levensjaar in
goede gezondheid) en geeft als indicatie een bedrag van 80.000 euro. Een
behandeling voor een zeer ernstige ziekte die 1 miljoen Euro kost en 15
gezonde levensjaren oplevert, kost per QALY circa 67.000 euro en komt
volgens dit RVZ-voorstel voor vergoeding in aanmerking.
9.		Hoe komt de RVZ aan dit bedrag van 80.000 euro per ge-
          wonnen levensjaar?
Hiervoor zijn meerdere argumenten:
Uit een internationale vergelijking blijkt dat in de verschillende onder-
zochte landen een (impliciete) plafondwaarde blijkt te bestaan die tussen
12.000 en 73.000 euro per QALY ligt.
De World Health Organisation heeft in 2002 aangegeven dat het plafond
voor de relatieve kosteneffectiviteit van een interventie ligt op drie maal
het Bruto Nationaal Product per hoofd van de bevolking. Voor Neder-
land komt dit in 2004 neer op een bedrag van circa 90.000 euro.
Uit modellen die de onderzoekers Devlin en Parker beschrijven in hun
beschouwing over de plafonds die in het Verenigd Koninkrijk worden
gehanteerd, blijkt dat het overgrote deel van de interventies die in het
verzekerde pakket worden opgenomen een kosteneffectiviteitsratio ken-
nen die lager is dan circa 55.000 pond sterling (circa 79.000 euro).
Analyses van schattingen van de waarde van een statistisch leven in een
groot aantal Amerikaanse onderzoeken leidden tot een waarde van rond
7 miljoen dollar (ofwel circa 5,6 miljoen euro) voor een statistisch leven.
Deze onderzoeken gaan uit van de premies die worden betaald voor over-
lijdensverzekeringen. Uitgaande van een gemiddelde levensverwachting
van 79 jaar, komt dit neer op 71.000 euro per jaar.-.
Een jaar verpleeghuiszorg kost momenteel circa 60.000 euro per jaar. Het
plafond zal dus hoger dan dit bedrag moeten zijn.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>10.		Welke kosten neemt de RVZ mee bij de kosten per QALY?
          Alleen de kosten van de interventie zelf die ten laste van
          de ZVW of AWBZ komen of ook de bijkomende kosten die
          elders neerslaan, bijvoorbeeld bij gemeenten via de WVG/
          WMO of onderwijskosten (bijvoorbeeld speciaal onderwijs
          of het ‘rugzakje’)?
De RVZ is niet het orgaan dat zich bezighoudt met de methodologie. Dit
is het domein van het wetenschappelijk onderzoek. De RVZ heeft wel
een oordeel over de vraag of de beschikbare methodologie voldoende ont-
wikkeld is om te worden toegepast. Het antwoord is hierop bevestigend
met de kanttekening dat zeker voor de caresector verdere ontwikkeling
nodig is.
Overigens is de RVZ van mening dat idealiter de kosten die buiten de
ZVW en AWBZ worden gemaakt, meegenomen zouden moeten worden.
Dit geldt echter niet alleen voor de kosten, maar ook voor de baten, bij-
voorbeeld in de vorm van minder ziekteverzuim.
11.		Is het mogelijk zo’n grens van 80.000 euro goed vast te
          stellen? Of hangt de hoogte ervan af van de lobby om een
          bepaalde behandeling nog net wel te vergoeden?
Zo’n grens is een keuze van de politiek. De politiek bepaalt hoeveel
miljard euro aan zorg mag worden besteed. Doorgaans wordt daarbij
gekeken naar het percentage van het BNP dat aan de zorg mag worden
besteed. De politiek stelt dus grenzen. Wanneer 80.000 euro per QALY
een reëel bedrag voor de huidige situatie zou zijn (onder meer ervan
uitgaande dat de zorg efficiënt is) en de politiek 4 miljard op de zorg wil
bezuinigen, dan zou dit betekenen dat de grens rond 74.000 euro zou
komen te liggen. Groeit de economie dan zou de grens omhoog gaan.
Het gaat er vervolgens niet om de grens te verleggen, maar om te bezien
of het rechtvaardig is om een bepaalde interventie niet te vergoeden.
Wanneer er redenen zijn om dit toch te vergoeden moeten deze expliciet
gemaakt worden.
12.		Worden in het door de RVZ voorgestelde besluitvor-
          mingsproces ook meegewogen de gevolgen en kosten
          die optreden als een interventie niet in het pakket wordt
          opgenomen? Ook dan is er sprake van kosten voor de
          samenleving met wellicht ongewenste neveneffecten.
In het RVZ-voorstel wordt hiermee rekening gehouden. Ter adstructie
enkele voorbeelden:
- Het bedrag van 80.000 euro per QALY is mede gebaseerd op de
     overweging dat een jaar verpleeghuiszorg circa 60.000 euro kost.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>     Keuze voor een bedrag gelijk of lager dan 60.000 euro per QALY zou
     contraproductief zijn: in dat geval zouden er mensen zijn die in een
     verpleeghuis terecht zouden komen omdat zij niet zouden worden
     behandeld. In de eerste plaats is dit inhumaan; in de tweede plaats is
     het ook nog voor de samenleving kostenverhogend.
-    Bij de vaststelling van de ziektelast wordt niet uitgegaan van de mate
     van ziekte op een bepaald moment, maar van de uiteindelijke ziekte-
     last. Zou men dit niet doen dan zouden preventieve maatregelen als
     vaccinatie en screening überhaupt niet in aanmerking komen om uit
     collectieve middelen te betalen.
-    Een concreet geval als: Moet de anticonceptiepil in het verzekerde
     pakket? ligt het in het RVZ-model voor de hand niet alleen te kijken
     naar de pil sec, maar ook naar hetgeen de effecten zijn bij niet op-
     name in het pakket, zoals toename van abortus.
13.		      Zijn mensen in de care met het RVZ- voorstel slechter af?
In de media is gesteld dat mensen in de care, zoals chronisch zieken,
slechter af zijn omdat zij ‘niet beginnen met een gezondheid van 1’, dus
dat er bij hen minder winst te behalen is. Dit is niet de benadering die in
het advies gekozen is. Gekozen is voor een benadering vanuit het pakket:
welke interventies worden tot op welke hoogte uit collectieve middelen
betaald. Uit onderzoek moet blijken wat de kosteneffectiviteit van een
interventie bij een bepaalde ziektelast voor een bepaalde populatie is. Valt
dit binnen de criteria dan dient de interventie te worden vergoed.
Stel dat iemand een bepaalde dure operatie ondergaat om levensbedrei-
ging af te wenden, waarvan berekend is dat de kosten per QALY 60.000
euro bedragen en deze persoon - in tegenstelling tot op populatieniveau
gebruikelijk is - opnieuw eenzelfde operatie moet ondergaan, dan wordt
dit uit collectieve middelen vergoed (omdat de operatie in het pakket zit).
Er wordt dus niet op het niveau van de individuele patiënt geoordeeld
(voor zover dit gebeurt, geschiedt dit in de relatie patiënt-behandelaar,
bijvoorbeeld op grond van medische contra-indicaties).
Zo ook heeft een gehandicapte (met bijvoorbeeld een ziektelast van 0,35)
en een niet-gehandicapte (met een ziektelast van 0) dezelfde aanspraak op
een dure interventie wanneer deze in het pakket is opgenomen.
Mensen in de care worden dus niet door het RVZ-voorstel ‘gediscrimi-
neerd’: wanneer een interventie in het pakket zit, komt de desbetreffende
persoon bij desbetreffende indicatie voor vergoeding van de interventie
uit collectieve middelen in aanmerking.
De RVZ-benadering betreft dus uitsluitend de vraag waarop mensen - bij
een bepaalde indicatie - aanspraak hebben. Of deze aanspraak ook ‘verzil-
verd’ wordt, is aan de behandelaar en de patiënt (en eventuele voorwaar-
den die de verzekeraar met de patiënt in zijn polis is overeengekomen).
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>14.		Zijn er geen andere manieren om geld voor de zorg te
          besparen?
Nogmaals, het gaat de RVZ niet om geld te besparen, maar om geld zo
te gebruiken dat dit meer levens redt. Dit voorstel is slechts een van de
voorstellen die de RVZ heeft gedaan om de zorg doelmatiger te maken.
Er zijn ook andere manieren. Dit kan onder meer door de zorg beter te
organiseren, door onnodige fouten te vermijden, door te voorkomen dat
behandelingen worden uitgevoerd op plaatsen waar onvoldoende exper-
tise beschikbaar is, enz. Het is dus niet een kwestie van ‘of… of…’, maar
van ‘en… en…’.
15.		Wat moet er in de praktijk gebeuren als het advies wordt
          overgenomen: wordt het hele pakket doorgenomen of
          worden voorlopig alleen nieuwe behandelingen bezien?
Men zal praktisch moeten zijn. Alles ineens is onmogelijk. Het ligt voor
de hand om nieuwe behandelingen te beoordelen. In de tweede plaats
dienen deelsectoren aan de orde te komen die hoge kosten genereren en
deelsectoren waar verbeteringen qua consistente besluitvorming zijn te
verwachten. In de derde plaats zullen discutabele interventies bezien wor-
den: interventies waarover verschil van mening bestaat of deze wel of niet
uit collectieve middelen moeten worden vergoed. Laatstbedoelde onder-
werpen worden vooral gevoed door patiënten die menen recht te hebben
op vergoeding en verzekeraars die menen dat een interventie niet tot het
verzekerde pakket behoort.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 60</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Vergelijking van het besluitvormingsproces inzake
het verzekerde pakket in een achttal landen
1.		      Inleiding
Bij het denken over de organisatorische inbedding in Nederland van het
beslissingsproces inzake de aanspraken op basis van de zorgverzekerings-
wet c.q. de verzekerde prestaties is het zinvol te bezien hoe hieraan in
andere landen vorm is gegeven. Het gaat dan met name om landen waar
de assessment en appraisal op een gestructureerde wijze verloopt. Het
Institute for Medical Technology Assessment (iMTA) en het Institute of
Health Policy and Management (iBMG) van het Erasmus MC hebben in
opdracht van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) een uitgebreide
studie verricht, waarbij een achttal landen onder de loep zijn genomen:
Australië, België, Canada, Frankrijk, Duitsland, Zweden, Zwitserland
en het Verenigd Koninkrijk, welke hier als vertrekpunt is genomen. De
studie beperkt zich tot de medisch-specialistische zorg. Dit is in deze
context geen obstakel, aangezien de medisch-specialistische zorg het leeu-
wenaandeel van de curatieve zorg uitmaakt. Voor de care bestaat in geen
enkel land een goed werkend systeem. Daarentegen bestaat voor de far-
maceutische zorg, zowel in Nederland als in de andere landen reeds een
goed erkend systeem voor de opname van nieuwe geneesmiddelen in het
verzekerde pakket, waarbij farmaco-economische gegevens, aan te leveren
door de fabrikant, een rol spelen. Bij medisch-specialistische zorg ligt dit
complexer met meer stakeholders en andere belangen.
In de betreffende studie wordt de situatie per land uitgebreid beschreven.
Een punt is wel dat de verschillende landen hun zorg en zorgverzekering
uiteenlopend georganiseerd hebben en in het verlengde daarvan de orga-
nisatorische inbedding van de besluitvormingsprocessen. De vraag rijst
hoe gegeven de verschillen in systemen toch een zinvolle vergelijking kan
worden gemaakt ten behoeve van de meest wenselijke wijze waarop een
en ander in de Nederlandse situatie vorm gegeven moet worden.
Bij de analyse die in het navolgende op basis van de studie wordt ge-
maakt, is door de RVZ gekozen voor een eenvoudig uitgangspunt: het
gaat uiteindelijk om beslissingen wat er al dan niet in het verzekerde
pakket zit en voor wie. Er moet dus een persoon of gremium beslissen op
basis van informatie. Binnen het door de RVZ voorgestelde model van
een assessmentfase en een appraisalfase, betekent dit het beantwoorden
van vragen als: wie levert de assessmentinformatie aan, wie beoordeelt
dit, wie zijn betrokken bij de appraisal, wie neemt de uiteindelijke beslis-
sing, wat omvat deze beslissing en wat zijn de kenmerken van het proces,
met name is het transparant en hoe wordt draagvlak bij stakeholders
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>verkregen, inclusief maatschappelijk draagvlak. Onlosmakelijk hiermee
verbonden is de vraag: ‘Wie gaat het betalen’. Beslissen over andermans
portemonnee is gemakkelijk, dus belangrijk is het antwoord op de vraag
of degene die de uiteindelijke beslissing neemt ook de financiële conse-
quenties draagt van de beslissing.
Bij ‘wie’ is het zinvol een onderscheid ter maken of het een overheids-
organisatie betreft, een aan de overheid gelieerd orgaan (in Nederlandse
termen een ZBO), een private organisatie door de overheid betaald of
een met private gelden gefinancierde organisatie. Naast ‘wie’ in de zin van
organisatorische eenheden die in het proces een rol spelen is het in het
kader van draagvlak en legitimiteit ook van belang welke groeperingen in
en/of door de organisatorische eenheden in het beslissingsproces betrok-
ken worden. Een belangrijk punt is wie bepaalt waarover een beslissing
genomen moet worden: de agendasetting.
Tot slot is er het punt van de informatie waarop een beslissing gebaseerd
wordt. Informatie is nooit perfect en compleet. Hoe wordt met deze
incomplete informatie omgegaan. Met name betreft het hier innovaties
waarbij nog weinig informatie beschikbaar is.
Vanuit dit model kunnen een aantal vragen geformuleerd worden:
- Wie bepaalt welke zaken er op de agenda komen c.q. waarover beslist
     gaat worden?
- Wie doet de kosten-batenanalyse?
- Wie beoordeelt de assessmentinformatie?
- Wie doet de appraisal?
- Wie neemt het uiteindelijke besluit?
- Wie draagt de financiële consequenties van het besluit?
- Hoe verkrijgt men draagvlak voor het besluit?
- Hoe gaat men om met onvolledige informatie?
In het navolgende wordt per land invulling gegeven aan deze vragen op
basis van informatie uit de hiervoor genoemde studie. Vervolgens worden
in paragraaf 10 de voor- en nadelen van de verschillende aanpakken be-
discussieerd. Tot slot volgt in paragraaf 11 een aantal conclusies.
2.		      Australië
De ‘basisverzekering’ in Australië, Medicare, garandeert dat alle Australi-
ërs toegang hebben tot basis medische, optometrische en ziekenhuiszorg.
Het is een positieve lijst – The Medicare benefits Schedule of the Com-
monwealth’s Government – waarin alle aanspraken vermeld staan met de
prijzen. De lijst wordt elk jaar opnieuw bekrachtigd.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>De minister voor gezondheid beslist over de aanspraken op basis van
advies van de Medical Services Advisory Committee. Dit is een onderdeel
van het ministerie voor gezondheid. De commissie bestaat momenteel uit
21 leden, inclusief voorzitter. Het overgrote merendeel, 14 van de leden
zijn beroepsbeoefenaren, zoals een chirurg, cardioloog, microbioloog,
oncoloog etc. Daarnaast maken drie gezondheidseconomen en drie over-
heidsfunctionarissen deel uit van de commissie. Eén lid is afgevaardigd
vanuit de kring van patiënten/consumenten.
Iedereen, industrie, medische professionals of anderen kunnen een ver-
zoek om een beslissing over vergoeding van een product of dienst indie-
nen bij het ministerie. Past de aanvraag binnen de kaders van Medicare
dan volgt een assessmentprocedure bij de commissie. De intentie bestaat
om alle passende aanvragen te screenen, ongeacht of er al voldoende ge-
gevens beschikbaar zijn. De commissie maakt gebruik van externen om
assessmentgegevens aan te leveren: gegevens over veiligheid, effectiviteit
en kosteneffectiviteit. Advisory panels, waarin medische deskundigen,
gezondheidseconomen en patiënten zitting geven commentaar. Op basis
van deze informatie en rechtvaardigheidscriteria zoals toegankelijkheid
en solidariteit, formuleert de commissie een advies voor het ministerie.
Deze voegt er een beleidsadvies bij. Er is een duidelijk afgebakende app-
raisalprocedure. Tot op heden heeft de minister alle aanbevelingen van
de commissie opgevolgd. Het rapport van de adviescommissie wordt
gepubliceerd op haar website. Als een nieuwe behandeling of diagnostiek
wordt toegevoegd, wordt er vervolgens een prijskaartje aan gehangen.
Dit gebeurt afhankelijk van de aard van de aanspraak door de Medicare
Benefits Consultative Committee, de Consultative Committee on Diag-
nostic Imaging of de Pathology Services Table comittee.
Een probleem in Australië is dat de federale overheid en individuele
staten gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor kosten die zij niet onder
controle hebben. Doorlichting van het verzekerde pakket vindt plaats
door het Department of Health and Aging in overleg met zorgverleners
om het zo op te schonen voor obsolete diagnostiek en behandelingen. Bij
de jaarlijkse bekrachtiging van de Medical benefits Schedule verdwijnen
deze van de lijst. Voor niet-kosteneffectieve behandelingen die (nog) niet
obsoleet zijn, maar wel in het pakket zitten bestaat geen expliciete assess-
ment- en appraisalprocedure om ze uit het pakket te verwijderen.
3.		      België
België kent sinds 1945 een verplichte zorgverzekering op basis van de
Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging
en uitkeringen, de Wet op de ziekenhuizen en de op deze wetten geba-
seerde Koninklijke Besluiten. Een landelijke lijst, de nomenclatuur, geeft
alle diensten aan die geheel of gedeeltelijk gedekt worden door de ver-
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>plichte verzekering. De Koning kan wijzigingen aanbrengen in deze lijst,
met uitzondering van de geneesmiddelen. Dit doet hij op basis van advies
van een van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering/
Institute National d’assurance Maladie-Invalidité, dat onderdeel uitmaakt
van de Federale overheidsdienst. Daarbinnen formuleert de Dienst voor
geneeskundige verzorging met onder andere Technische raden voorstellen
tot wijziging van de nomenclatuur aan het Comité van de verzekering
voor geneeskundige verzorging (Verzekeringscomité). In deze commis-
sie hebben een gelijk aantal vertegenwoordigers van verzekeringsinstel-
lingen en zorgverleners zitting, terwijl de vertegenwoordigers van sociale
partners een adviserende stem hebben. Daarnaast kan ook een andere
commissie ressorterend onder het Verzekeringscomité, de Akkoorden- en
Overeenkomstencommissie, voorstellen doen.
In het gehele systeem met betrekking tot beslissingen over het verze-
kerde pakket spelen in België de zorgverzekeraars en zorgaanbieders de
hoofdrol. De inbreng van wetenschappers, zoals economen, statistici en
epidemiologen is minimaal en er is weinig oog voor kosteneffectiviteit.
Er is wel een Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (Ken-
niscentrum – Centre d’expertise, afgekort KCE), dat HTA-onderzoek
verricht, maar de rapporten worden (nog) niet echt meegenomen in de
besluitvorming.
4.		      Canada
Canada is een federatie van tien provincies en drie zogenoemde territo-
ries. Canada kent een zorgverzekering van overheidswege op basis van
de Canada Health Act uit 1984, die de verzekering van noodzakelijke
medische zorg op het gebied van ziekenhuizen en zorgverleners regelt. De
wetgeving van iedere provincie moet aan de federale wet voldoen, maar
de invulling kan per provincie verschillen. Zo werken de meeste provin-
cies met een positieve lijst, de medical benefits schedule, maar de belang-
rijkste provincies Alberta en Ontario werken met een exclusielijst.
Op federaal niveau brengt de Canadian Agency for Drugs and Tech-
nologies in Health evidence-based adviezen uit over effectiviteit en
doelmatigheid op het terrein van geneesmiddelen en andere technolo-
gieën. Voorstellen voor onderwerpen kunnen aangedragen worden door
beleidsmakers, zorgverleners, industrie en het publiek. De voorstellen
worden gefilterd op basis van een zestal criteria: ziektelast, alternatieve
behandelingsmogelijkheden, klinische-, economische- en budgetimpact
en beschikbare informatie. Het agentschap coördineert de assessment op
nationaal niveau en geeft richtlijnen voor het onderzoek. Conceptrap-
porten worden voorgelegd aan experts, inclusief de industrie, sponsors en
peer reviewers. Het commentaar wordt verzameld en onderzoekers moe-
ten aangeven hoe ze hiermee omgaan.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Het is verder aan de individuele provincies hoe de informatie te imple-
menteren. In de provincie Ontario brengt de Ontario Health Technology
Assessment Commission advies uit aan het Ministry of Health and Long-
Term Care. De scope is breed: aspecten als gezondheidsbaten, veiligheid,
effectiviteit, kosteneffectiviteit en diffusie van de betreffende technologie,
alsmede ethische, sociale, budgettaire en juridische aspecten worden
meegenomen. Uiteindelijk beslist de minister voor gezondheid van On-
tario, na intensief overleg tussen het ministerie en de Ontario Medical
Association. De onderhandelingen, verslagen etc. zijn niet openbaar. Het
besluitvormingsproces is dan ook niet transparant.
Ook in de provincie Alberta is het besluitvormingsproces niet trans-
parant. Daar moeten op basis van het zogenoemde Tri-lateral Master
Agreement, het Ministery of Health, de Alberta Medical Association en
de Regional Health Authority consensus bereiken. De uitkomsten vindt
men terug in wijzigingen in de vergoedingen voor diensten, maar de
motivering ontbreekt.
5.		      Frankrijk
Op basis van de wet Couverture Maladie Universelle zijn alle Fransen
verzekerd tegen ziektekosten op basis van betaling per casus op basis van
een DRG-achtig systeem. Het publieke systeem dekt ongeveer 75% van
de uitgaven. De overige 25% wordt gedekt door private verzekeraars, die
de eigen betalingen binnen het publieke systeem verzekeren.
Bij de assessment speelt de Haute Authorité de Santé (HAS) een promi-
nente rol. Het is een onafhankelijke organisatie die geleid wordt door een
achttal leden en voorzitter. De president, de voorzitter van het parlement,
de senaat en de economische en sociale raad (Conseil économique et so-
cial) benoemen ieder twee leden. De voorzitter wordt benoemd door de
president. De HAS evalueert literatuurreviews en consulteert experts. Het
uiteindelijke rapport omvat de bevindingen met soms een economische
evaluatie alsmede conclusies en een advies.
De uiteindelijke beslissingen worden genomen door de Union Nationale
des Caisses d’Assurance Maladie. Dit is de vertegenwoordiger van de
zorgverzekeraars. De directeur van de grootste verzekeraar, die van de
werknemers in loondienst, is tevens algemeen directeur van de Union. De
raad van bestuur bestaat uit alle werkgevers- en werknemersverenigingen.
Het operationele management is in handen van de algemeen directeur,
die veel macht heeft. De besluiten komen op basis van onderhandelingen
tot stand. Dit proces is niet transparant. Het ministerie van gezondheid
kan beslissingen van de Union alleen op juridische gronden blokkeren.
RVZ                                                 Rechtvaardige en duurzame zorg 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Aangezien de verzekeraars in Frankrijk budgetverantwoordelijk zijn, zijn
de financiële en pakketverantwoordelijkheid in een hand. De budgetten
worden door de minister vastgesteld.
6.		      Duitsland
In Duitsland is ruim driekwart van de bevolking verplicht verzekerd bij
het ziekenfonds. Net als vroeger in Nederland, is er een inkomensgrens,
waaronder men verplicht verzekerd is. De medisch-specialistische zorg-
verlening kent, in tegenstelling tot Nederland, twee sectoren, namelijk
die van de zelfstandige praktijken voor ambulante zorg en de ziekenhuis
gebonden zorg. Patiënten zijn vrij in hun keuze van sector. De regelge-
ving voor deze twee sectoren met betrekking tot het verzekerde pakket
verschilt. Voor ziekenhuizen zijn er weinig belemmeringen om nieuwe
diensten, behandelingen etc. in te voeren. In de ambulante sector daaren-
tegen bepaald de Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) de omvang van
het verzekerde pakket.
De G-BA bestaat uit 21 stemgerechtigde leden: negen vertegenwoordi-
gers van de verschillende ziekenfondsen, negen vertegenwoordigers van
de zorgaanbieders en twee onafhankelijke leden en een onafhankelijk
voorzitter en twee leden die door beide partijen zijn aangewezen. Daar-
naast zijn er nog negen patiëntenvertegenwoordigers, maar zij hebben
geen stemrecht. Partijen, waaronder de patiënten hebben het recht voor-
stellen in te dienen. Indien de G-BA besluit dat een bepaalde dienst of
behandeling mogelijk voor opname in het pakket in aanmerking komt,
vraagt zij het Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesund-
heitswezen om advies.
Dit wetenschappelijke instituut is onafhankelijk en wordt gefinancierd
door de belanghebbenden uit opslagen - Systemzuschlag - op de verze-
kering. Zij verzorgt de assessment. Het instituut bestudeert de literatuur
voor effectiviteit en noodzaak. Kosteneffectiviteitsonderzoek vindt apart
plaats voor een bepaalde themagroep, vanwege de verschillen in prijzen
en kostenstructuur. Er is geen formele methode voor het bepalen van de
kosteneffectiviteit en in de praktijk is het meer een schatting van de bud-
getimpact.
7.		      Zweden
Zweden kent een collectief gefinancierd zorgsysteem. De centrale over-
heid is verantwoordelijk voor de wetgeving, toezicht en evaluatie, terwijl
de uitvoering decentraal plaatsvindt door de counties en de locale zorg­
autoriteit van Gotland.
De Zweedse raad voor technology assessment, Statens beredning för
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>medicinsk utvärdering’, afgekort SBU – verricht de assessment. Het is
een onafhankelijke organisatie die door de overheid wordt gefinancierd.
Zij doet zelf geen onderzoek, maar verzamelt en evalueert onderzoeks-
resultaten. De raad van bestuur wordt gevormd door vertegenwoor-
digers van belangrijke organisaties in de zorg. Een wetenschappelijke
adviescommissie doet voorstellen voor projecten. De verschillende pro-
jectgroepen bestaan naast twee of drie SBU-medewerkers uit artsen en
andere zorgverleners, gezondheidseconomen, overheidsfunctionarissen en
meestal een buitenstaander. In het uiteindelijke rapport worden voor- en
nadelen, risico’s, kosten en voorzover relevant maatschappelijke en ethi-
sche overwegingen gerapporteerd.
De beslissingsbevoegdheid ligt bij de county councils. Vaak bereiden
eigen adviescommissies ze voor. Het besluitvormingsproces is niet trans-
parant. Zo is niet duidelijk in hoeverre de SBU-rapporten meegenomen
worden en de genomen besluiten worden slechts zichtbaar in de financie-
rings- en productieafspraken.
8.		      Zwitserland
Zwitserland kent een gemengd publiek en privaat systeem, waarbij de
verantwoordelijkheden verdeeld zijn tussen de federale overheid en de
cantons. De primaire verantwoordelijkheid voor de zorgverlening bij
de cantons ligt. Het verzekerde pakket voor de verplichte verzekering
is vastgelegd in de wet. De aanspraken zijn niet in detail vastgelegd,
bijvoorbeeld onderzoek en behandeling door een arts valt eronder. Een
behandeling moet evenwel effectief, noodzakelijk en doelmatig zijn. De
Bundesrat, of namens deze het ministerie voor binnenlandse zaken, kan
uitzonderingen aangeven.
Voor een nieuwe interventie kan een belanghebbende een voorstel indie-
nen bij het ministerie voor gezondheid. Als de brancheorganisaties van
ziekenfondsen – SantéSuisse - en artsen - Foederatio Medicorum Helve-
ticorum - geen bezwaar hebben, komt de dienst voor vergoeding in aan-
merking. Heeft één van de twee bezwaar, dan volgt een assessmentproce-
dure en bestudeert de Eidgenössische Kommission fur algemeine Leistun-
gen de zaak. Deze commissie bestaat uit 20 leden: 7 vertegenwoordigers
van de medische professie, 2 uit de ziekenhuizen, 1 apotheker, 6 vanuit
de verzekeraars, 2 vanuit de verzekerden, 1 vanuit de cantons en 1 van-
uit het ministerie. Zij brengt advies uit aan het ministerie, waarna de
minister van binnenlandse zaken uiteindelijk beslist. Het is mogelijk dat
er slechts een tijdelijke opname in het pakket plaatsvindt of dat er voor-
waarden worden gesteld, bijvoorbeeld dat er wetenschappelijk onderzoek
moet plaatsvinden, waarna pas een definitieve beslissing genomen wordt.
De minister kan advies vragen aan de federale commissie voor funda-
mentele vragen met betrekking tot de zorgverzekering, de Eidgenössische
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Kommission für Grundzatzfragen der Kranken-versicherung. Dit is een
breed samengestelde commissie die onder andere ethische aspecten rela-
teert aan de bepaling van het verzekerde pakket.
Het besluitvormingsproces is weinig transparant. De aanbevelingen van
de Kommission für algemeine Leistungen, alsmede de besluiten van de
minister worden slechts in korte persberichten openbaar gemaakt. Al-
hoewel de assessmentrapporten niet openbaar zijn, lijkt, op basis van de
uiteindelijke aanbevelingen, kosteneffectiviteit geen grote rol te spelen.
Door de brede vertegenwoordiging van belanghebbenden in de commis-
sies is er wel een breed draagvlak.
9.		       Engeland
Het Verenigd Koninkrijk heeft een publiek systeem, maar Engeland,
Wales, Schotland en Noord-Ierland hebben elk hun eigen systeem. De
Engelse National Health Service (NHS) is de meest interessante en wordt
hier besproken.
Het National Institute for Clinical Excellence (NICE) is weliswaar on-
derdeel van de NHS, maar verder onafhankelijk. De ministeries voor
gezondheid van Engeland en Wales zijn verantwoordelijk voor de on-
derwerpen waarover NICE zich moet buigen. Dit gebeurt aan de hand
van gepubliceerde criteria. Iedereen kan aan de hand van deze criteria
voorstellen indien. De Advisory Committee on Topic Selection maakt
een lijst van mogelijke onderwerpen voor een zogenoemde Technology
Appraisal. Hierbij wordt meegewogen of er voldoende gegevens over
een onderwerp beschikbaar zijn. De minister van gezondheid beslist uit-
eindelijk over welke onderwerpen NICE een richtlijn moet uitbrengen
over wat in het pakket komt. Ten aanzien van het begrip richtlijn moet
opgemerkt worden dat NICE ook ‘klassieke’ klinische richtlijnen opstelt.
Hierop wordt in dit kader niet verder ingegaan.
Bij de appraisals kan een onderscheid gemaakt worden tussen zgn. brede
en smalle appraisals. Bij de eerste categorie wordt een bepaald terrein
onder de loep genomen. Dit is echter veel werk en leidde in het verleden
tot capaciteitsproblemen. Er is dan ook een verschuiving zichtbaar naar
smallere appraisals, waarbij een specifieke interventie wordt onderzocht.
Het gehele proces is sterk geprotocolleerd. Alle stappen in het proces zijn
beschreven en er zijn veel consulteringsmomenten. Informatie wordt op
de website gepubliceerd. Er is grote transparantie. Gesteld kan worden
dat het NICE toonaangevend is in de wereld op het gebied van evidence-
based medicine.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>NICE contracteert voor assesmentonderzoek externe deskundigen die
een literatuurstudie en economische evaluatie uitvoeren. De uitkomsten
worden aangegeven in gezondheidswinst, quality of life en mortaliteit
en kosten. De Appraisal committee evalueert het assessmentrapport en
maakt een evaluatierapport. In de vergadering van de commissie kunnen
patiënten en klinische deskundigen hun visie geven. Hierbij worden ook
zaken die door de staatssecretaris voor gezondheid worden aangedragen
meegenomen, zoals klinische prioriteit en noodzaak, kosten-baten-
afweging, beschikbare financiële middelen en innovatie. Er volgt een
consultatieronde. Uiteindelijk wordt een Final Appraisal Determination
opgesteld in een tweede vergadering. De Technical Appraisal documenten
worden verspreid als volledige rapporten, quick reference guides en er is
ook een publieksversie. De NHS-trusts, die de zorg op regionaal niveau
uitvoeren, moeten de richtlijnen implementeren en de eventueel daaruit
voortvloeiende kosten uit hun budgetten financieren.
10.		     Discussie
Uit de korte beschrijving van de landen, blijkt dat in de meeste landen
de aanspraken in detail zijn vastgelegd op basis van een positieve lijst
van zorgvormen die voor vergoeding vanuit de publieke zorgverzekering
in aanmerking komen. In Zwitserland is dit niet het geval. Daar zijn de
aanspraken net als in Nederland globaal omschreven, bijvoorbeeld be-
handeling door een arts.
In het algemeen is de assessmentfase, voor zover dit een apart onderdeel
van het besluitvormingsproces is, redelijk transparant. De assessmentrap-
porten worden meestal gepubliceerd.
Dit ligt anders voor de appraisal. In de meeste landen zijn er meestal
slechts enkele partijen, veelal verzekeraars en zorgaanbieders en in enkele
gevallen werkgevers- en werknemersorganisaties, bij betrokken en is de
besluitvorming in de regel niet transparant. Uitzonderingen zijn Enge-
land en Australië. Het NICE in Engeland doorloopt volgens een vaste
structuur alle stappen in de assessment en appraisal, waarbij belangheb-
benden hun commentaar kunnen inbrengen. Het gehele proces is gedo-
cumenteerd en de documenten zijn openbaar. Ook Australië heeft een
duidelijk afgebakende appraisalprocedure.
Naast transparantie is draagvlak belangrijk. Beide behoeven niet hand
in hand te gaan, zoals het voorbeeld van Zwitserland aangeeft. Doordat
daar nagenoeg alle stakeholders bij de besluitvorming betrokken zijn, is
er een groot draagvlak voor de uitvoering van besluiten. Door de geringe
inbreng van onafhankelijke experts spelen bijvoorbeeld uitkomsten van
kosteneffectiviteitsstudies echter nagenoeg geen rol en de verantwoording
aan de samenleving als geheel is gebrekkig omdat het proces niet transpa-
rant is.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>In een aantal landen is de financiering en pakketbeheer in één hand. Dit
kan de overheid zijn, maar in Frankrijk zijn het de verzekeraars. In lan-
den waar beide gescheiden zijn en aparte instanties, zoals NICE in En-
geland en de G-BA in Duitsland, besluiten nemen, die anderen moeten
uitvoeren en financieren, ontstaan gemakkelijk problemen. Zo moeten de
Engelse NHS-trusts, die de zorg op regionaal niveau uitvoeren, maar zien
waar ze het geld vandaan halen om een nieuwe, door het NICE bepaalde,
pakketaanspraak te betalen. Dit probleem is des te meer nijpender om-
dat vrijwel alle landen systemen hebben om zaken in het pakket op te
nemen, maar goede, transparante, systemen ontbreken om ondoelmatige
zorgvormen eruit te halen.
Dit laatste, het ontbreken van goede, transparante, systemen om ondoel-
matige c.q. ondoelmatig geworden zorgvormen uit het pakket te halen, is
een belangrijke constatering. Soms wordt het criterium van ‘obsoleetheid’
gehanteerd, maar dat is niet adequaat, aangezien obsoleet louter wordt
beschouwd als handelingen die in de praktijk niet meer worden uitgevoerd.
Ook als bijvoorbeeld een behandeling nog veelvuldig wordt uitgevoerd,
maar door de wetenschappelijke en technologische vooruitgang door een
andere, doelmatigere, behandeling is ingehaald, moet deze gemakkelijk uit
het pakket verwijderd kunnen worden. Bij de inrichting van het besluitvor-
mingssysteem in Nederland moet hier nadrukkelijk aandacht aan besteed
worden. Het systeem van een jaarlijkse bekrachtiging van het verzekerde
pakket, zoals in Australië, is een mogelijke oplossing.
Vanuit doelmatigheidsoptiek en onderzoekscapaciteit is het belangrijk dat
er keuzen gemaakt worden ten aanzien van te onderzoeken onderwerpen.
In Australië bestaat de intentie om alles wat in beginsel in aanmerking
komt te screenen, dus alle toevoegingen aan het pakket, terwijl in Enge-
land eerst wordt gekeken of er wel voldoende gegevens beschikbaar zijn
voor een assessment. Als dit niet het geval is wordt de assessment niet
gestart. In Australië vindt in een dergelijke situatie wel assessment plaats
en weegt het gebrek aan gegevens mee in de appraisal.
In Engeland beslist uiteindelijk de minister over de agenda. Als het pro-
ces en de besluitvorming rond de agendavorming op een systematische
en inzichtelijke wijze plaatsvindt, is de meerwaarde van deze extra beslis-
singsschakel niet evident, terwijl het proces er wel door wordt vertraagd.
Een probleem bij de besluitvorming is dat de besluiten meestal genomen
moeten worden op basis van onvolledige informatie. Bij een innovatie is
er initieel weinig informatie beschikbaar, maar als de innovatie niet op
bredere schaal wordt ingevoerd, komt deze informatie er niet. Ter oplos-
sing van dit dilemma kan gedacht worden aan de Engelse aanpak, waarbij
men in geval van onvoldoende gegevens de ontwikkeling overlaat aan de
praktijk. Als dit leidt tot schaalvergroting, dan leidt dit tot meer gegevens
en kan de assessment in een later stadium plaatsvinden.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Zonder randvoorwaarden garandeert deze aanpak evenwel niet dat er
voldoende betrouwbare informatie beschikbaar komt. De Zwitserse aan-
pak in de vorm van tijdelijke toelating tot het pakket en onder bepaalde
voorwaarden, hier kan gedacht worden aan de wijze van vergaren van
informatie binnen bepaalde termijnen, is een betere oplossing.
11.		     Conclusie
Bij het besluitvormingsproces inzake de aanspraken op basis van de zorg-
verzekeringswet zoals de RVZ dit voorstaat gelden als randvoorwaarden
dat uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek – kosteneffectiviteits-
studies en ziektelastbepalingen – een belangrijke rol moeten spelen en dat
het proces transparant is ten behoeve van het maatschappelijk draagvlak.
Uit de studie van de verschillende landen is er niet een land aan te wij-
zen dat in zijn geheel model kan staan voor Nederland. Elk land heeft
zijn sterke en zwakke punten. Van de bestudeerde landen scoren het
NICE in Engeland en het Australische systeem het best als het gaat om
de wetenschappelijke en systematische werkwijze ten aanzien van zowel
de assessment als de appraisal. Vooral het NICE probeert het besluit-
vormingsproces zo transparant mogelijk te maken. Daarnaast is het een
onafhankelijke organisatie.
Het is evenwel niet wenselijk dat de pakketbeheerder in Nederland, in
tegenstelling tot bijvoorbeeld het NICE in Engeland, ook de uiteinde-
lijke besluiten neemt. Degene die de besluiten neemt moet ook voor de
financiële consequenties verantwoordelijk zijn. Binnen het Nederlandse
collectieve zorgsysteem is de minister van VWS verantwoordelijk voor de
collectieve lasten van de zorg. Dit betekent dat hij of zij degene is die de
besluiten moet nemen en daar verantwoording aan het parlement over
moet afleggen.
Omgekeerd is het eveneens niet wenselijk dat, zoals in Engeland, de mi-
nister de agenda vaststelt. Indien de agendavorming op een systematische
en inzichtelijke wijze plaatsvindt, kan dit beter door de pakketbeheerder
plaatsvinden.
De beschikbaarheid van informatie is een belangrijk punt. Bij innovaties
is er in de regel initieel (te) weinig informatie beschikbaar voor een wel-
overwogen oordeel en de vraag is hoe daarmee om te gaan. De Zwitserse
aanpak in de vorm van een tijdelijke toelating tot het pakket onder be-
paalde voorwaarden is een goede oplossing. De Nederlandse Zorgverze-
keringswet voorziet echter niet in deze mogelijkheid.
Een ander probleem is het verwijderen van ondoelmatige zaken uit het
pakket. Vanuit het oogpunt van flexibiliteit is het Australische systeem,
waarbij het pakket elk jaar opnieuw wordt bekrachtigd, aantrekkelijk.
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>In feite is daar elke toelating tijdelijk, namelijk voor een jaar.
Tot slot kan nog een algemene opmerking gemaakt worden. Centraal
bij het besluitvormingsproces dat de RVZ voorstaat, staat dat dit leidt
tot doelmatige zorg. Dit moet uiteraard ook gelden voor het besluit-
vormingsproces zelf. Zo is het ondoelmatig om steeds opnieuw het wiel
uit te vinden. Assessmentgegevens die elders zijn verkregen zijn in het
algemeen openbaar het is dan ook wenselijk dat in Nederland hiervan
gebruik wordt gemaakt. Dit geldt ook voor de - nog schaarse - appraisal-
gegevens, met name van het NICE. Europese afstemming is wenselijk. In
dit kader kan worden opgemerkt dat in de iMTA/iBMG studie geconsta-
teerd is dat ondanks de grote verschillen in de systemen van de verschil-
lende landen, de agenda op een bepaald moment in alle landen vrijwel
gelijk is. Dit is ook niet verwonderlijk, want als bijvoorbeeld een fabri-
kant een nieuw kostbaar product heeft ontwikkeld, dan speelt in alle lan-
den de vraag of dit al dan niet in het pakket moet worden opgenomen.
Een Europese bundeling van onderzoek met betrekking tot assessment en
appraisal kan in dergelijke situaties veel dubbel werk voorkomen.
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Bijlage 6
Nadere uitwerking van het besluitvormingsproces
inzake het verzekerde pakket
1		       Inleiding
Het proces bij het bepalen van welke zorg wel en welke zorg niet uit col-
lectieve middelen betaald wordt, kan in vier onderdelen worden onder-
scheiden. Deze onderdelen zijn:
a. agendasetting (scoping): vaststelling van de prioriteiten van mogelijk
     in het verzekerde pakket op te nemen en reeds in dit pakket opgeno-
     men interventies waarover een uitspraak moet worden gedaan;
b. assessment: analyse op basis van kwantificeerbare criteria - in het
     bijzonder ziektelast en effectiviteit en kosten - over de vraag of een
     interventie uit collectieve middelen moet worden vergoed, leidend
     tot een principebesluit;
c. appraisal: maatschappelijke toetsing van het resultaat van de assess-
     mentfase, waarbij niet kwantificeerbare criteria - onder andere maar
     niet alleen afgeleid van de principes rechtvaardigheid en solidariteit
     - aan de orde komen, leidend tot een definitief besluit (waarmee het
     principebesluit gecorrigeerd kan worden);
d. implementatie: ervoor zorgen dat interventies die aangewezen zijn
     om uit collectieve middelen te worden betaald daadwerkelijk ook zo
     worden betaald en interventies die daartoe niet zijn aangewezen, niet
     uit collectieve middelen worden betaald.
2		       Agendasetting
De totstandkoming van de ‘beoordelingsagenda’ wordt gevoed door on-
der meer:
- degenen die daartoe een verzoek indienen, bijvoorbeeld de fabrikant
     van een genees- of hulpmiddel;
- signalen die uit de zorgverzekeringpraktijk komen, zoals verstrekkin-
     gengeschillen en vragen van zorgverzekeraars;
- consultaties, bijvoorbeeld van patiënten- en consumentenverenigin-
     gen en van verenigingen van beroepsbeoefenaren;
- door wetenschappelijke en beroepsverenigingen opgestelde richtlijnen;
- ontwikkelingen in wetenschap en zorg, bijvoorbeeld nieuwe beschik-
     baar gekomen behandelwijzen, elders uitgevoerde kosteneffectivi-
     teitsstudies;
- evaluaties van het bestaande via ZVW en AWBZ verzekerde pakket,
     inclusief de gevolgen in de praktijk van eerder genomen besluiten
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Qua input bestaat daarmee een grote variëteit aan actoren. Het is de
verantwoordelijkheid van de pakketbeheerder, in casu het College voor
zorgverzekeringen (CVZ), om een dusdanige methodiek te kiezen dat
sprake is van een adequate prioritering. De prioritering dient recht te
doen aan het maatschappelijk gevoel. Daarbij spelen factoren mee als de
kosten op macroniveau die een bepaalde interventie genereert, de kosten
van de activiteiten die nodig zijn om een beoordeling te kunnen geven en
de mate van onduidelijkheid of in de huidige situatie een interventie al
dan niet uit collectieve middelen moet worden betaald.
Door wetenschappelijke en beroepsverenigingen opgestelde richtlijnen
spelen in dit kader een bijzondere rol. Iedere zorgverlener streeft ernaar
de patiënt de best mogelijke zorg te geven. Basis voor de bepaling wat de
best mogelijke zorg is komt voort uit wetenschappelijk onderzoek. Zo
wordt van zorg verwacht dat deze ‘evidence-based’ en kosteneffectief is.
Het is immers zinloos om geld uit te geven aan behandelingen die niet
of onvoldoende werkzaam zijn. Wetenschappelijke en beroepsverenigin-
gen spelen een belangrijke rol bij het vertalen van de ‘state-of-the-art’ in
richtlijnen voor diagnosestelling en voor behandeling bij een gestelde
diagnose. Deze richtlijnen kunnen worden gezien als ‘gebruikelijke zorg’:
zorg zoals artsen die plegen te bieden. Wanneer de richtlijn overeenkom-
stig de stand van de wetenschap en praktijk is, wordt hiermee in beginsel
invulling gegeven aan de functionele aanspraak ‘geneeskundige zorg’ die
de zorgconsument bij desbetreffende klachten of gestelde diagnose heeft.
Bij het vaststellen van dergelijke richtlijnen zijn niet alleen (medisch)
inhoudelijke overwegingen, maar ook kosteneffectiviteitsoverwegingen
relevant. Wanneer hetzelfde effect met een goedkopere behandeling of
een goedkoper geneesmiddel kan worden bereikt, ligt het voor de hand
om voor de goedkopere zorgvorm te kiezen. Overigens zijn prijskwali-
teitsafwegingen bij de toelating van geneesmiddelen tot het verzekerde
pakket al geruime tijd onderdeel van de besluitvorming. Uiteraard be-
hoort ook de ervaringsdeskundigheid van patiënten betrokken te worden
bij de op- en bijstelling van richtlijnen. Het voorgaande maakt duidelijk
dat richtlijnen aan eisen van kwaliteit moeten voldoen; een van die eisen
is dat zij rekening houden met de doelmatigheid van interventies.
Het ligt voor de hand om uit collectieve middelen te betalen zorg, daar
waar dit mogelijk is, te concretiseren op basis van dergelijke richtlijnen.
Dit betekent bijvoorbeeld dat een patiënt met rugklachten in beginsel
gediagnosticeerd en behandeld wordt op basis van de richtlijn Diagnos-
tiek en behandeling van rugklachten. In een dergelijke richtlijn worden
de diagnostische en behandelstappen aangegeven. Hiermee wordt tevens
invulling gegeven aan de gewenste kwaliteit van de zorg. Algemene richt-
lijnen gelden niet voor elk individu; het is dan ook vanzelfsprekend dat
in bepaalde gevallen van een richtlijn (beargumenteerd) moet worden
afgeweken.
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Idealiter vormen door wetenschappelijke of beroeps-verenigingen gefor-
muleerde richtlijnen de basis voor de besluitvorming over de vraag welke
interventies wel en welke niet uit collectieve middelen vergoed worden.
Voor de pakketbeheerder, in casu het CVZ, zullen evidence-based richt-
lijnen in hoge mate leidend zijn. Het CVZ heeft een eigen verantwoor-
delijkheid, namelijk het bevorderen van de eenduidige uitleg van de aard,
inhoud en omvang van prestaties, bedoeld in artikel 11 van de Zorgver-
zekeringswet en bevordert de rechtmatige en doelmatige uitvoering van
de AWBZ, kortom zorgen voor een adequaat pakketbeheer. Wanneer
wetenschappelijke of beroepsverenigingen richtlijnen naar de laatste
stand van de wetenschap en praktijk hebben opgesteld en kosteneffecti-
viteitsafwegingen verdisconteerd hebben, kunnen de activiteiten van het
CVZ beperkt blijven.
Een prealabele vraag, als onderdeel van de agendasetting en voorafgaande
aan een eventuele assessment en appraisal, is: behoort een bepaalde in-
terventie tot het domein van de zorg? Indien dit immers niet het geval is,
dan hoeven de volgende stappen niet ondernomen te worden. Zonder in
dit advies inhoudelijk het zorgdomein te willen afgrenzen, kan de leesbril
als voorbeeld genoemd worden. Deze beschouwt men als een consumen-
tenartikel die men in een bepaalde levensfase nodig kan hebben, zoals dit
met de kinderwagen in een eerdere levensfase het geval is. Indien men tot
een dergelijke conclusie komt, is het uiteraard onnodig om de volgende
stappen in dit proces te zetten, en hoeft een dergelijke interventie niet
in de pakketagenda te worden opgenomen c.q. kan deze hiervan worden
afgevoerd.
3		       Assessment
Het betreft hier de analyse van kwantificeerbare criteria - in het bijzonder
ziektelast en effectiviteit en kosten - over de vraag of een interventie uit
collectieve middelen vergoed moet worden. Relevant hierbij zijn de stand
van de wetenschap en de praktijk van zorgverlening.
Interventies die deel uitmaken van de pakketagenda dienen aan een as-
sessment te worden onderworpen. Hierbij zijn globaal twee vormen te
onderscheiden:
- enkelvoudige assessment: een interventie met de meest gebruikelijke
     interventie bij betreffende indicatie; deze assessments hebben een
     relatief korte doorlooptijd;
- indicatiebrede assessment: voor een indicatiegebied worden de te on-
     derscheiden interventies op hun waarde beoordeeld; deze assessments
     hebben een lange doorlooptijd.
Het CVZ zal in eerste instantie nagaan in hoeverre bruikbare assessment-
studies beschikbaar zijn. In dit geval kan het CVZ zelf reviews verzorgen.
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>In het geval deze studies er niet zijn, kan het CVZ een beroep doen op
onderzoeksinstituten om de kosteneffectiviteit van een interventie (en/of
de ziektelast waartegen de interventie wordt ingezet) te onderzoeken.
Op dit moment ontbreken veel gegevens over kosteneffectiviteit van
interventies en ziektelastgegevens. Het verzamelen van deze gegevens is
onderdeel van de agenda.
Wanneer het model gevolgd wordt dat de Raad heeft beschreven in haar
advies Zinnige en duurzame zorg zal het CVZ moeten nagaan:
- de hoogte van de ziektelast van patiënten/cliënten, waarbij desbetref-
     fende interventie voorzien is toegepast te worden;
- de kosteneffectiviteit van de interventie in kosten per QALY.
Het feit dat een wetenschappelijke vereniging een richtlijn heeft opgesteld,
ook al is deze conform de stand van de wetenschap en praktijk, hoeft niet
te betekenen dat de desbetreffende interventie(s) uit collectieve middelen
betaald wordt. Zo kunnen er richtlijnen voor aandoeningen met een lage
ziektelast zijn (kleiner dan bijvoorbeeld 0,1), die vanwege de lage ziektelast
niet uit collectieve middelen betaald worden. Vertrekpunt is in de visie
van de Raad het indicatiegebied en niet de interventie. Dezelfde behande-
ling kan bij verschillende indicaties (dus bij een verschillende ziektelast)
worden ingezet. Zo kan men chirurgische correcties uitvoeren vanuit
zowel cosmetisch als therapeutisch oogpunt. Bij cosmetische ingrepen
mag de ziektelast als 0 worden beschouwd, hetgeen inhoudt dat dergelijke
behandelingen in dit geval niet in het verzekerde pakket worden opge-
nomen. In de relevante richtlijn dient te worden beschreven onder welke
omstandigheden sprake is van een therapeutische ingreep.
Het is aan het CVZ als pakketbeheerder om richtlijnen voor kosteneffec-
tiviteitsonderzoek vast te stellen, zoals het CVZ dit reeds doet voor far-
maco-economisch onderzoek. De onderzoeksresultaten worden verstrekt
aan degenen die zich bezighouden met richtlijnontwikkeling, waaronder
wetenschappelijke en beroepsverenigingen, aan zorgverzekeraars en aan
het CVZ. Wetenschappelijke en beroepsverenigingen kunnen deze resul-
taten gebruiken bij de op- en bijstelling van richtlijnen.
Het CVZ toetst of de onderzoeksinstituten hun onderzoek conform de
door het CVZ gestelde onderzoeksrichtlijnen hebben uitgevoerd en heb-
ben gerapporteerd. Vervolgens beziet het CVZ of de behandeltrajecten
die op basis van de richtlijnen kunnen worden geleverd voor vergoeding
uit collectieve middelen in aanmerking komen.
Het resultaat van het onderzoek in deze fase dat door het CVZ en even-
tueel onderzoeksinstituten is verricht en de interpretatie die aan de be-
schikbaar gekomen gegevens wordt gegeven worden minstens getoetst bij
deskundigen (expert judgement), professionals en zorgconsumenten en
andere belanghebbenden.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Het CVZ neemt op basis van het resultaat van de assessment in eerste
instantie een principebesluit op basis van het vooraf gedefinieerde beslis-
model.
Casus: mechanisch steunhart als permanente therapie
Momenteel worden op beperkte schaal mechanische steunharten, zogeheten left
ventricular assist devices (LVAD) geïmplanteerd in afwachting van een harttrans-
plantatie (tijdelijk steunhart). Inmiddels wordt ook de toepasbaarheid en (kosten)
effectiviteit van een steunhart als oplossing voor patiënten met hartfalen die niet in
aanmerking komen voor een harttransplantatie bezien. Omdat hartfalen in de toe-
komst verder zal toenemen (diabeten, verbeterde overleving bij coronair lijden) zal
het aantal patiënten dat in aanmerking komt voor zo’n (permanent) steunhart aan-
zienlijk stijgen. Moet een permanent steunhart bij het eindstadium van hartfalen uit
collectieve middelen vergoed worden?
Op dit moment voldoet deze therapie nog niet aan de eis stand van de wetenschap
en praktijk. Dit houdt in dat de pakketbeheerder van oordeel is dat deze therapie niet
in aanmerking komt voor opname in het verzekerde pakket.
Het is echter waarschijnlijk dat er op afzienbare termijn resultaten van random
control trials verschijnen waaruit blijkt dat LVAD’s als permanente therapie werken,
zij het dat de kosteneffectiviteit boven de 80.000 euro per QALY ligt. Dit kan voor
beroepsgroepen aanleiding zijn om desbetreffende richtlijn in deze zin bij te stellen.
Een en ander zou impliceren dat deze therapie dan wel overeenkomstig de stand
van de wetenschap en praktijk is en dat deze therapie daardoor ‘automatisch’ in het
verzekerde pakket instroomt (tenzij de minister een ‘pakketmaatregel’ neemt om dit
niet te doen).
Dit hoeft niet het geval te zijn wanneer de minister in het kader van de door hem
te stellen randvoorwaarden zou aangeven dat de grens qua kosteneffectiviteit bij
80.000 euro ligt (in het verleden heeft de minister voor het Rijksvaccinatieprogramma
wel een grens aangegeven, namelijk 18.000 euro per QALY22). Dit zou inhouden dat
deze therapie buiten het verzekerde pakket blijft tot de kosteneffectiviteit het ge-
wenste niveau heeft bereikt. Uit oogpunt van zowel transparantie als van consisten-
tie en rechtvaardigheid is het gewenst deze grens te expliciteren23.
4		         Appraisal
Er zijn interventies die onvoldoende kosteneffectief zijn om (direct) voor
vergoeding uit collectieve middelen in aanmerking te komen. Zo ook zijn
er interventies met een lage ziektelast die om deze reden hiervoor niet in
aanmerking komen.
Het uit de assessment voortvloeiende principebesluit dient te worden
getoetst op de vraag of dit besluit niet onbedoeld toch in strijd is met
RVZ                                                      Rechtvaardige en duurzame zorg 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>rechtvaardigheid en solidariteit. Het is immers denkbaar dat niet alle as-
pecten van rechtvaardigheid en solidariteit helemaal worden gedekt door
overwegingen van ziektelast en solidariteit, en dat afzonderlijke besluiten
cumulatieve effecten kunnen hebben die in strijd zijn met de gekozen
principes. Deze ‘maatschappelijke toetsing’, die door het College voor
zorgverzekeringen georganiseerd wordt, geschiedt op basis van de prin-
cipes die in hoofdstuk 2 zijn verwoord. Uiteraard zijn hierbij de visies
van een variëteit aan actoren relevant, zoals burgers, zorgconsumenten,
beroepsbeoefenaren en wetenschappers. Deze maatschappelijke toetsing
dient onafhankelijk te geschieden en door anderen dan degenen die be-
last waren met de assessment. Een praktische benadering is om hiervoor
een Commissie bij het CVZ in te richten, waarvan de leden door de
Kroon benoemd worden op voordracht van maatschappelijke organisa-
ties. Deze commissie kan, zo zij dit nodig acht, gebruik maken van een
scala aan hulpmiddelen om de mening van de maatschappij te peilen,
zoals focusgroepen, (internet)peilingen, e.d.24
Het resultaat van deze fase is een definitieve conclusie van de pakket-
beheerder om een interventie al dan niet uit collectieve middelen te
vergoeden. In het geval deze conclusie afwijkt van het uit de assessment
voortvloeiende principebesluit dienen de overwegingen hiervoor expliciet
te worden gegeven. De pakketbeheerder biedt zijn conclusie in de vorm
van een advies aan de minister van VWS aan.
5		       Implementatie
De minister van VWS neemt op basis van het advies van de pakketbe-
heerder een besluit tot al dan niet vergoeden uit collectieve middelen.
Deze besluiten kunnen voor de minister aanleiding zijn om het kader
waarbinnen de pakketbeheerder moet werken bij te stellen of andere
maatregelen te nemen.
De door de minister genomen besluiten over het al dan niet vergoeden
van zorgvormen op basis van het verzekerde pakket hebben consequenties
in de praktijk van de zorgverlening.
Patiënten dienen in beginsel zorg te krijgen zoals artsen die plegen te bie-
den op basis van evidence based richtlijnen25. In de praktijk blijken deze
richtlijnen in nogal wat gevallen niet gevolgd te worden. Indicaties hier-
voor zijn onder meer de grote regionale verschillen in de consumptie van
zorg26 en resultaten van onderzoek naar het volgen van richtlijnen door
het Centre for Quality of Care Research (WOK)27. Dit houdt in dat er
patiënten zijn die te veel, te weinig of de verkeerde zorg krijgen. Het is
dus van belang dat patiënten de juiste - op richtlijnen gebaseerde - zorg
krijgen en dat deze zorg - voor zover deze aan de gestelde criteria voldoet
- uit collectieve middelen wordt betaald, uiteraard ervan uitgaande dat
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>deze richtlijnen overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk,
en daarmee zoveel mogelijk op basis van ‘evidence’, zijn geformuleerd.
Dit geldt niet alleen voor interventies in de cure, maar ook voor interven-
ties in de care. Ook in de care bestaan immers richtlijnen voor het geven
van ‘verantwoorde zorg’.
Het betrekken van met name beroepsgroepen en zorgconsumenten bij de
assessment en appraisal en een doorgevoerde transparante besluitvorming
zal leiden tot het scheppen van draagvlak in de maatschappij voor de
genomen besluiten.
Wellicht ten overvloede moet worden vermeld dat de conclusies van het
CVZ niet betekenen dat de zorgconsument slechts uit één type behan-
deling kan kiezen. Zo zijn er bij mammacarcinoom opties als opereren,
bestralen, chemotherapie en hormoonbehandeling. Elke combinatie van
deze opties vormt op zich weer een zelfstandige optie. Wanneer getoetst
wordt op het criterium kosteneffectiviteit dan zal blijken dat de kosten
per QALY voor de te onderscheiden behandeltrajecten verschillend zijn.
Bezien moet worden of deze behandeltrajecten zowel qua ziektelast als
qua kosten per QALY binnen de grenzen vallen die door het te hanteren
beslismodel gesteld worden, en bijgevolg voor vergoeding uit collectieve
middelen in aanmerking komen. Als dit het geval is, zouden ze volgens
de door de Raad gekozen benadering toegelaten worden tot het verze-
kerde pakket. Het is vervolgens aan de patiënt en de behandelend arts om
de voor desbetreffende patiënt de best passende behandeling te kiezen.
Op het niveau van de individuele patiënt speelt het op macroniveau ge-
hanteerde criterium kosteneffectiviteit in beginsel geen rol. Op dit niveau
gaat het om de door de arts verwachte effectiviteit van de behandeling en
de preferenties van de patiënt.
De implementatie van genomen besluiten tot vergoeding van bepaalde
zorginterventies uit collectieve middelen hebben consequenties in de
praktijk. Zo kunnen besluiten leiden tot een andere realiteit dan ver-
wacht, bijvoorbeeld door indicatieverbreding van een interventie, kunnen
er relevante gegevens beschikbaar komen samenhangend met de brede
toepassing van een interventie, zoals (betere) gegevens over de kostenef-
fectiviteit van een interventie bij bepaalde indicaties, e.d. Beroepsgroe-
pen, zorgverzekeraars, inspectie, NZA, enzovoorts spelen hierbij een rol.
De implementatie van een besluit kan ertoe leiden dat een interventie
opnieuw op de agenda wordt geplaatst.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 80</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Bijlage 7
Lijst van definities
Behandeltraject   Alle zorg die nodig is in het kader van de behande-
                  ling van een bepaalde aandoening (idealiter gefor-
                  muleerd in een richtlijn; een richtlijn kan meerdere
                  behandeltrajecten bevatten)
Collectieve       Alle geld dat op grond van wet- en regelge-
middelen          ving (premies en rijksbelastinggelden) aan zorg
                  en preventie wordt besteed (onder meer ZVW en
                  AWBZ). Eigen betalingen en premies voor aanvul-
                  lende verzekeringen behoren hier niet toe. Bekos-
                  tiging van hulp op grond van de WMO behoort
                  daar evenmin toe.
Diagnosetraject   Alle zorg die nodig is in het kader van het onder-
                  zoek naar een bepaalde aandoening (idealiter gefor-
                  muleerd in een richtlijn; een richtlijn kan meerdere
                  diagnosetrajecten bevatten)
Interventie       Een diagnose-, behandel- of zorgtraject.
QALY		            Quality Adjusted Life Year: een tijdsperiode in
                  jaren vermenigvuldigd met de kwaliteit van leven
                  (strikt wiskundig gezien gaat het om de integraal
                  van de kwaliteit van leven in de tijd).
Verzekerde        Zorg die op basis van Zorgverzekeringswet
pakket		          en AWBZ bekostigd wordt.
Ziektelast        De hoeveelheid gezondheid die een persoon verliest
                  gedurende zijn normaal verwachte levensduur als
                  gevolg van een bepaalde aandoening, wanneer hier-
                  voor geen behandeling zou plaatsvinden in verhou-
                  ding tot de hoeveelheid gezondheid die diegene zou
                  hebben gehad zonder de betreffende aandoening28.
                  De ziektelastschaal loopt dus van 0 tot en met 1:
                  in volledige gezondheid is de ziektelast 0, terwijl de
                  ziektelast in de meest ernstige situatie 1 is.
Zorgtraject       Alle zorg die nodig is in het kader van te verlenen
                  care in verband met een bepaalde aandoening of
                  handicap (idealiter geformuleerd in een richtlijn;
                  een richtlijn kan meerdere zorgtrajecten bevatten)
RVZ                                         Rechtvaardige en duurzame zorg 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 82</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>Bijlage 8
Referenties en noten
1   Jeurissen, P. Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg.
    Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2005.
    Douven, R.C.M.H., et al. Een scenario voor de zorguitgaven
    2008-2011. Den Haag: Centraal Plan Bureau, 2006.
2   Voor de onderbouwing van dit voorstel zie het advies Zinnige en
    duurzame zorg (RVZ, 2006), kort samengevat in het antwoord op
    vraag 9 van bijlage 4 van dit advies.
3   Rutten, F.F.H. en W.B.F. Brouwer. Afbakening van het basispak-
    ket; de rol van het doelmatigheidscriterium. In: Zicht op zinnige en
    duurzame zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg,
    2006.
4   http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash /workp/
    wp_00068.html
5   Jeurissen, P. Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg.
    Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2005.
6   Brief van de minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede
    Kamer der Staten Generaal. Kostenbeheersing in de zorgsector.
    Geneesmiddelenbeleid. 24 124/29 477 Nr. 126. Den Haag,
    30 maart 2007.
7   Rapport Beschikbaarheid van trastuzumab voor borstkankerpatiën-
    ten met Her2-positieve tumoren. Utrecht: BorstkankerVereniging
    Nederland, 2007.
8   Zie onder meer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Explode-
    rende zorguitgaven. Zoetermeer: RVZ, 2005.
9   Tijdschrift Sociale Wetenschappen, vol. 48, no. 1/2, 2005, pp.
    1-148.
10  Tijdschrift Sociale Wetenschappen, vol. 48, no. 1/2, 2005, pp.
    1-148.
11  Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Assessment en appraisal
    geïllustreerd, vijf voorbeelden. Den Haag: RVZ, 2007 (opgenomen
    in deze publicatie).
12  http://www.minvws.nl/dossiers/veranderingen-in-de-zorg-2006/
13  Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Vertrouwen in de arts.
    Den Haag: RVZ, 2007.
14  Bal, R. en A. van de Lindeloof. Publieksparticipatie bij pakketbeslis-
    singen; leren van buitenlandse ervaringen. In: Zicht op zinnige en
    duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
15  Tijdschrift Sociale Wetenschappen, vol. 48, no. 1/2, 2005, pp. 1-148.
16  Hiervoor is dankbaar gebruik gemaakt van een door Stolk et al. in
    opdracht van het College voor Zorgverzekeringen opgestelde studie:
    International comparison of systems to determine entitlements to
    medical specialist care: performance and organizational issues.
    Diemen: CVZ, 2007.
RVZ                                             Rechtvaardige en duurzame zorg 83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>17 Op pagina 57 van de toelichting op de Zorgverzekeringswet wordt
    gesteld: “Ten slotte wordt het wettelijke pakket in de Zorgverzeke-
    ringswet vastgelegd. Met dit instrument is de overheid in staat haar
    permanente verantwoordelijkheid voor het bewaken van de doelma-
    tigheid van het te verzekeren pakket te realiseren en kan bovendien
    gedurende de transitiefase via ingrepen in het pakket zonodig een
    bijdrage aan de financiële houdbaarheid worden geleverd.”
18 Zie bijvoorbeeld:
    Netten, A., et al. The development of a measure of social care out-
    come for older people. Canterbury: Personal Social Services Research
    Unit, 2002, en
    Netten, A., J. Forder & J. Shapiro J. Measuring personal social
    services outputs for national accounts: Services for older people.
    Canterbury: Personal Social Services Research Unit, 2007.
19 Stolk, E.A., et al. International comparison of systems to determine
    entitlements to medical specialist care: performance and organiza-
    tional issues. Diemen: College voor Zorgverzekeringen, 2007.
20 Rapport van de Werkgroep Verzelfstandigde Organisaties op Rijksni-
    veau. Een herkenbare staat: investeren in de overheid. Interdeparte-
    mentaal Beleidsonderzoek 2003-2004, nr. 1.
21 Tijdens de voorbereiding van het advies is gebleken dat de Leden van
    de Tweede Kamer Schippers en Agema een motie met soortgelijke
    strekking hebben ingediend (30 800 XVI Nr. 92).
22 Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
    regering gegeven antwoorden. Vragen van de leden Van Blerck-
    Woerdman en De Vries (beiden VVD) aan de minister van Volks-
    gezondheid, Welzijn en Sport over vaccinatie tegen pneumokokken.
    (Ingezonden 28 maart 2002). Antwoord van minister Borst-Eilers
    (Volksgezondheid, Welzijn en Sport). (Ontvangen 25 april 2002).
    Tweede Kamer der Staten Generaal, Vergaderjaar 2001-2002, Aan-
    hangsel van de Handelingen, no. 1066.
23 Dit zou de operationalisering van de eis van doelmatigheid van zorg
    betekenen die de Zvw stelt. Zie onder meer de toelichting bij deze
    wet: pagina 15: “De inrichtingsvraag van de verzekering kan derhalve
    als volgt worden omschreven: hoe kan, onder waarborging van het
    sociale karakter van het verzekeringsstelsel, maximaal ruimte worden
    gecreëerd voor keuzevrijheid van de verzekerden en (markt)prikkels
    voor de - onder gelijke uitgangsposities opererende - zorgverzekeraars
    om betaalbare, doelmatige zorg van goede kwaliteit te realiseren? ”
    en pagina 57: “Ten slotte wordt het wettelijke pakket in de Zorgver-
    zekeringswet vastgelegd. Met dit instrument is de overheid in staat
    haar permanente verantwoordelijkheid voor het bewaken van de
    doelmatigheid van het te verzekeren pakket te realiseren en kan
    bovendien gedurende de transitiefase via ingrepen in het pakket zo-
    nodig een bijdrage aan de financiële houdbaarheid worden
    geleverd.”.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>24 Bal, R. en A. van de Lindeloof. Publieksparticipatie bij pakketbeslis-
    singen; leren van buitenlandse ervaringen. In: Zicht op zinnige en
    duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
25 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Vertrouwen in de arts.
    Den Haag: RVZ, 2007.
26 Rijen, A.J.G. van en L. Ottes. Regionale verschillen in het gebruik
    van zorg. In: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Met het oog
    op gepaste zorg. Zoetermeer: RVZ, 2004
27 Harmsen M, Braspenning J en Grol RPTM. Het handelen volgens
    (evidence based) richtlijnen. In: Raad voor de Volksgezondheid en
    Zorg. Met het oog op gepaste zorg. RVZ, Zoetermeer, 2004
28 Stolk, E., et al. Proeftoetsing van het iMTA-model Identificatie van
    aandoeningen met minimale ziektelast en proeftoetsing van de voor
    ziektelast gecorrigeerde doelmatigheidstoets. Rotterdam: Institute for
    Medical Technology Assessment, 2002. In: College voor Zorgverze-
    keringen, Rapport Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket.
    Diemen: CVZ, 2002.
RVZ                                            Rechtvaardige en duurzame zorg 85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 86</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Deel II
Assessment en appraisal
geïllustreerd
Vijf voorbeelden bij het
advies Rechtvaardige en
duurzame zorg
RVZ               Rechtvaardige en duurzame zorg 87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 88</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave deel II
1.   Het verdelingsprobleem                                             90
2.   Het voorgestelde proces                                            90
3.   Enkele voorbeelden                                                 92
4.	Enkele cijfers vooraf ter adstructie van de                         93
     problematiek
5.   Korte casusbeschrijvingen                                          94
6.   Conclusie                                                        100
     Bijlagen                                                         103
1 Steunhart als ‘destination therapy’                                 103
2	Gerichte preventie bij hoogrisicogroepen voor                      109
     type 2 diabetes
3	Preventie van hart- en vaatziekten met cholesterol-                117
     verlagende middelen (staninen)
4	Zorg (thuisbeademing) voor mensen zonder                           123
     bewegingsvermogen
5 Laronidase bij mucopolysaccharidose type 1                          129
Referenties en noten                                                  133
Lijst van afkortingen                                                 137
Overzicht publicaties RVZ                                             139
RVZ                                          Rechtvaardige en duurzame zorg 89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>1. 		     Het verdelingsprobleem
De kosten van de zorg nemen als gevolg van onder meer technologische
ontwikkelingen en de vergrijzing toe. De kosten stijgen sneller dan de
economie groeit. Zonder maatregelen dreigt de zorg onbetaalbaar te wor-
den. Dit zou ten koste gaan van de meest kwetsbaren in de samenleving.
Om deze dreiging af te wenden heeft de Raad er in een eerder advies voor
gepleit de afwegingen om collectieve middelen wel of niet ter beschikking
te stellen volgens vaste, heldere en rechtvaardige regels te doen plaats-
vinden. Hiermee wordt niet alleen willekeur in de besluiten voorkomen,
maar wordt ook bereikt dat de besluitvorming transparant wordt en uit te
leggen is aan de burger.
Hoofddoel is een duurzaam en betaalbaar zorgstelsel. Het gaat dus om
de houdbaarheid van het stelsel dat berust op rechtvaardigheid en solida-
riteit. De aanbevelingen die in dit kader worden gedaan vormen slechts
één cluster van te ondernemen maatregelen daartoe. Er zijn immers ook
andere maatregelen nodig om dit doel te bereiken, denk aan het beter
organiseren van de zorg, het vermijden van onnodige fouten, het voorkó-
men van behandelingen op die plaatsen waar onvoldoende expertise be-
schikbaar is en het niet onnodig voorschrijven van dure geneesmiddelen.
2. 		     Het voorgestelde proces
De Raad is van mening dat de verdeling van de middelen voor de
gezondheidszorg moet beantwoorden aan de principes van noodza-
kelijkheid/zorgbehoefte, efficiëntie/effectiviteit, rechtvaardigheid en
solidariteit. In het advies Zinnige en duurzame zorg wordt het principe
van noodzakelijkheid opgevat als ernst van de aandoening of handicap,
waarbij ziektelast de maatstaf is. Efficiëntie/effectiviteit wordt opgevat als
‘waar voor je geld’, waarbij de Quality Adjusted Life Year de maatstaf is.
In genoemd advies heeft de Raad een voorstel gedaan voor het proces dat
doorlopen moet worden om te bepalen of interventies in de zorg wel of
niet uit collectieve middelen betaald worden. In dat proces spelen zowel
de principes van efficiëntie/effectiviteit en rechtvaardigheid en solidariteit
als ook de betaalbaarheid van de gezondheidszorg een rol.
In de eerste fase van dit proces - de assessmentfase - moet een oordeel
worden gegeven op basis van ‘harde’ objectieve, kwantificeerbare crite-
ria. In deze assessmentfase wordt een principebesluit genomen om een
interventie al dan niet uit collectieve middelen te betalen. Dat besluit
wordt onder meer gebaseerd op de kosten per QALY. Met het oog op de
betaalbaarheid is er echter een grenswaarde voor de kosten per QALY per
jaar. Als plafond voor de kosten per QALY wordt een bedrag van 80.000
euro geïndiceerd. Dit geldt per behandeltraject of, met name in de care,
zorgtraject. Onder een behandeltraject worden al die interventies verstaan
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 90
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>die gerelateerd zijn aan een bepaalde aandoening of handicap. Het kan
acute kortdurende aandoeningen, zoals een blindedarmontsteking met
kortdurende trajecten, zoals een blindedarmoperatie betreffen of chroni-
sche aandoeningen zoals hartfalen, diabetes of dementie met langdurige,
vaak levenslange behandel- of zorgtrajecten. De kosten per QALY van
een behandeltraject bestaan dus uit de totale kosten van de afzonderlijke
interventies en de opbrengst in QALY’s die ze gezamenlijk opleveren.
Door de grenswaarde afhankelijk te maken van de ernst van de aandoe-
ning, wordt ook het criterium van noodzakelijkheid geïncorporeerd. Om
de gezondheidszorg betaalbaar te houden wordt verder voorgesteld om
voorzieningen voor aandoeningen met een geringe ziektelast (< 0,1) niet
te bekostigen uit de collectieve middelen. Bij het principebesluit in de as-
sessmentfase spelen dus met name de principes van kosteneffectiviteit en
betaalbaarheid een rol, en ook dat van noodzakelijkheid, namelijk daar
waar de maximale kosten per QALY gerelateerd worden aan de ziektelast.
In de tweede fase van dit proces - de appraisalfase - moet worden nage-
gaan of een voorgenomen besluit dat voornamelijk is gebaseerd op ziekte-
last en kosteneffectiviteit onbedoeld toch in strijd is met rechtvaardigheid
en solidariteit. Het is denkbaar dat niet alle aspecten van rechtvaardigheid
en solidariteit helemaal gedekt worden door overwegingen van ziektelast
en solidariteit, en dat afzonderlijke besluiten cumulatieve effecten kun-
nen hebben die in strijd zijn met de gekozen principes. Met deze toetsing
wordt het mogelijk om de ‘technisch’ verkregen uitkomst te corrigeren.
Mocht de uitkomst van de maatschappelijke toetsing anders zijn dan de
uitkomst van de assessmentfase dan dient dit herziene besluit expliciet
verantwoord te worden.
Ter verduidelijking wordt het proces in de volgende figuur schematisch
weergegeven.
                 ernst van de Baten voor de         Lasten voor de   Kosten
                 aandoening/  patiënt/cliënt        patiënt/cliënt
                 beperking/   en anderen            en anderen
                 handicap
                                     Kwantitatieve analyses
                ASSESSMENT
                                         Principebesluit               Rechtvaardigheid/
                                                                       solidariteit
                                  Maatschappelijke toetsing
                APPRAISAL
                                             Besluit
Bron: RVZ, 2007
RVZ                                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>Men dient zich te realiseren dat het hier gaat om het nemen van beslissin-
gen op macroniveau. Deze beslissingen zijn gebaseerd op uitkomsten van
onderzoeken van met name de kosteneffectiviteit van bepaalde interven-
ties bij bepaalde populaties; deze uitkomsten zijn gemiddelden.
3. 		      Enkele voorbeelden
Het ministerie van VWS heeft de Raad gevraagd om aan de hand van
enkele voorbeelden uit verschillende deelsectoren de voorgestelde metho-
diek te illustreren. Deze voorbeelden zijn:
- Cure: Steunhart als ‘destination therapy’: dient het LVAD (Left Ven-
     tricle Assisted Device) als permanent steunhart tot het verzekerde
     pakket te worden toegelaten?
- 	Preventie: Gerichte preventie van type 2 diabetes bij hoogrisicogroe-
     pen: moet een bepaald leefstijlveranderingsprogramma bij type 2
     diabeten met overgewicht deel uitmaken van het verzekerde pakket?
- Geneesmiddelen: Vergoeding van statinen: moet vergoeding van stati-
     nen via de verzekering plaatsvinden?
- Care: Grenzen aan de zorg voor mensen zonder bewegingsvermogen:
     waar ligt de grens aan de hoeveelheid zorg en begeleiding die via
     het verzekerde pakket vergoed wordt voor personen die geen enkel
     bewegingsvermogen hebben (zoals personen met een hoge cervicale
     dwarslaesie, progressieve spierdystrofie, ALS of MS)?
-	Weesgeneesmiddelen: Moet het geneesmiddel laronidase voor patiën-
     ten met MPS-1 in het verzekerde pakket worden opgenomen?
De per casus gevolgde aanpak is als volgt. Het secretariaat heeft invulling
gegeven aan de assessmentfase. Hierbij is gebruik gemaakt van gegevens
die het College voor Zorgverzekeringen heeft verstrekt, (wetenschappe-
lijke) literatuur, gegevens die externe deskundigen hebben verstrekt, enz.
Voor elke casus is op grond van deze gegevens een principebesluit over
het opnemen van desbetreffende interventie in het verzekerde pakket.
Vervolgens is de appraisalfase gesimuleerd door vertegenwoordigers
van verschillende maatschappelijke groeperingen bijeen te brengen
(zorgbetalers,m zorgvragers, zorgaanbieders). Voor de discussie zijn de
verzamelde gegevens als uitgangspunt genomen. Deze gegevens vormden
in principe geen onderdeel van de discussie; ook al kunnen deze gegevens
voor verbetering vatbaar zijn. Het gaat hierbij immers om de illustratie
van de voorgestelde methodiek en niet om het geven van een ‘pakketad-
vies’. In deze fase is met name bezien welke argumenten er zijn om het
principebesluit te herzien. Argumenten kunnen bijvoorbeeld gevonden
worden in de vraag of een interventie tot het zorgdomein behoort en in
welke mate onzekerheid ten aanzien van de beschikbare gegevens een rol
speelt. Het resultaat van deze fase is per casus verwoord onder ‘Nadere
overwegingen’.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Aangezien dit document geen pakketadvies beoogd te zijn, wordt elke
casus bewust niet afgesloten met een advies tot al dan niet opname in het
verzekerde pakket.
4. 		    Enkele cijfers vooraf ter adstructie van de problematiek
De uitgaven aan zorg bedroegen in 2005 meer dan 62 miljard euro.
Dit is 70% meer dan in 1998. Het Bruto Binnenlands Product steeg in
dezelfde periode met 39%.
Het coalitieakkoord van 7 februari 2007 heeft voor de zorg de volgende
financiële implicaties voor de totale zorguitgaven:
- beheersing zorgkosten:                                  500 miljoen euro
- uitbreiding basispakket:                                300 miljoen euro
    • anticonceptiepil en
    • tandartscontrole
    • uitbreiding kraamzorg
Daarnaast zijn er ‘tegenvallers’: onvoorziene overschrijdingen in de
zorguitgaven: circa 1 miljard euro.
Samenvattend:
- 	Op de totale collectieve zorguitgaven zou circa 1,5 miljard euro be-
    zuinigd moeten worden als gevolg van het coalitieakkoord (beheer-
    sing zorgkosten) en de wens om de ‘tegenvallers’ weg te werken.
- 	De totale zorgkosten nemen toe met meer dan 300 miljoen euro als
    gevolg van het coalitieakkoord waardoor het basispakket zal worden
    uitgebreid.
De voorbeelden die hierna behandeld worden, leiden, wanneer zij opge-
nomen worden in het verzekerde pakket, tot hogere zorguitgaven:
-	steunhart als bestemmingstherapie		
    63 miljoen euro
- gerichte preventie type 2 diabetes                        85 miljoen euro
-	preventie door middel van statinen                     400 miljoen euro
    (extra door uitbreiding doelgroep)
- zorg voor mensen zonder                                    0 miljoen euro
    (reeds in verzekerde bewegingsvermogen pakket)
- laronidase                                                 7 miljoen euro
    Totaal                                                555 miljoen euro
Dit zijn slechts enkele voorbeelden. Er kunnen nog legio andere voor-
beelden genoemd worden, denk bijvoorbeeld aan een reeks nieuwe ge-
neesmiddelen tegen kanker die geïntroduceerd worden.
Het is duidelijk dat er keuzen gemaakt moeten worden.
RVZ                                             Rechtvaardige en duurzame zorg 93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>5. 		     Korte casusbeschrijvingen
Casus 1: Steunhart als bestemmingstherapie
Momenteel worden op beperkte schaal mechanische steunharten, zoge-
heten left ventricular assist devices (LVAD), geïmplanteerd in afwachting
van een harttransplantatie (tijdelijk steunhart). Inmiddels wordt ook de
toepasbaarheid en (kosten)effectiviteit van een steunhart als oplossing
voor patiënten met hartfalen die niet in aanmerking komen voor een
harttransplantatie bezien. Omdat hartfalen in de toekomst verder zal toe-
nemen (diabeten, verbeterde overleving bij coronair lijden) zal het aantal
patiënten dat in aanmerking komt voor zo’n (permanent) steunhart aan-
zienlijk stijgen. Moet een permanent steunhart bij het eindstadium van
hartfalen uit collectieve middelen vergoed worden?
De ziektelast is hoog. Wanneer de voor deze therapie geïndiceerde pa-
tiënten in het eindstadium van hartfalen in het geheel geen therapie
zouden krijgen, zullen zij als gevolg van hartfalen overlijden. Volgens het
RVZ-model mag maximaal het geïndiceerde bedrag van 80.000 euro per
QALY uit collectieve middelen vergoed worden.
Uit een recent rapport van het UMC St. Radboud blijkt dat de kostenef-
fectiviteit van deze therapie 112.000 euro per QALY bedraagt.
Principebesluit (assessment)
De kosten per QALY liggen boven de grens van 80.000 euro. Op grond
van het gehanteerde RVZ-model komt left ventricular assist device
(LVAD)-therapie als destination therapy bij het eindstadium van hartfa-
len dan ook niet in aanmerking voor vergoeding uit collectieve middelen.
Nadere overwegingen (appraisal)
1. 	Om solidariteit te waarborgen is het in beginsel niet verantwoord om
     interventies die weinig kosteneffectief zijn in het verzekerde pakket
     op te nemen.
2. 	Bij de afwegingen dient men consistent te zijn met de benadering
     die is gekozen voor ‘verwante’ interventies. Zo worden voor het al
     dan niet in aanmerking komen voor een harttransplantatie (strenge)
     criteria aangelegd, waarbij een zekere ‘bandbreedte’ wordt aangehou-
     den. Dit zou ook voor het steunhart moeten gelden.
3. 	Voor veelbelovende ontwikkelingen zou een ontwikkelingsbudget ter
     beschikking gesteld moeten worden; zodat de verdere ontwikkeling
     van een interventie gefaciliteerd wordt.
4. 	Dit laatste vraagt om een nieuwe afweging over de vraag of het zinvol
     is desbetreffende ontwikkeling (mede) in Nederland te doen plaats-
     vinden dan wel te anticiperen op ontwikkelingen in het buitenland.
     In het algemeen zal daarbij de positie van het desbetreffende vakge-
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 94
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>      bied in Nederland leidend zijn. Indien Nederland reeds veel expertise
      heeft en een prominente positie heeft op betreffend onderzoeksge-
      bied is dit anders dan wanneer Nederland een achterstand heeft.
Zie voor een meer uitvoerige casusbeschrijving: bijlage 1
Casus 2: Gerichte preventie bij hoogrisicogroepen voor diabetes type 2
Type 2 diabetes (officiële benaming ‘diabetes mellitus type 2, in de volks-
mond ‘ouderdomssuiker’ genoemd) komt steeds vaker en op steeds jon-
gere leeftijd voor. In 2003 kwam het bij 3,6% van de mannen en 3,9%
van de vrouwen voor. Naast erfelijke aanleg - bij Hindoestaanse Surina-
mers komt het zeer frequent voor - worden overgewicht en gebrek aan
lichaamsbeweging als belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen
van diabetes type 2 gezien.
Leefstijlverandering in de vorm van afvallen, gezonde voeding en li-
chaamsbeweging is dan ook een belangrijk wapen tegen type 2 diabetes.
Veel mensen kunnen dit echter niet op eigen kracht. Speciale program-
ma’s leveren goede resultaten en de vraag in deze casus is of een specifiek
programma deel zou moeten uitmaken van de collectieve zorgverzeke-
ring. Het betreft het ‘Maastrichtprogramma’, gericht op mensen ouder
dan 40 jaar, met een familiehistorie van diabetes of met overgewicht en
een afwijkende glucosetolerantietest. Deze groep heeft een groot risico
om type 2 diabetes te krijgen. Het programma bestaat uit een geprotocol-
leerd dieet- en een bewegingsonderdeel.
De kosteneffectiviteit van het Maastrichtprogramma is berekend op
3.900 tot 5.500 euro per QALY. De ziektelast van diabetes zelf is niet zo
hoog, maar het gaat om de complicaties die op kortere of langere termijn
optreden, met name door aantasting van de grote en kleine bloedvaten
met als gevolg onder andere hart- en vaatziekten, nierfalen, blindheid
en doorbloedingsstoornissen van de onderste ledematen, die amputatie
noodzakelijk kunnen maken. De gemiddelde ziektelast bij type 2 diabetes
met complicaties is berekend op 0,41. Indien als maximumgrens
80.000 euro bij een ziektelast 1 wordt gehanteerd, betekent dit dat
de maximaal aanvaardbare kosten voor de behandeling c.q. preventie
van type 2 diabetes 0,41 x 80.000 = 32.800, afgerond 33.000 euro per
QALY, bedraagt.
Principebesluit (assessment)
De bovengrens van 5.500 euro per QALY van het Maastrichtprogramma
ligt ruim onder deze grens, waardoor dit programma voor opname in het
basispakket in aanmerking komt.
RVZ                                             Rechtvaardige en duurzame zorg 95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>Nadere overwegingen (appraisal)
Deze casus dient in samenhang met casus 3 in beschouwing te worden
genomen. Zie hiervoor de nadere overwegingen onder casus 3.
Zie voor een meer uitvoerige casusbeschrijving: bijlage 2
Casus 3: Preventie van hart- en vaatziekten met cholesterolverlagende
middelen
Cholesterolverlagende middelen, met name de zogenoemde statinen,
worden momenteel reeds op grote schaal voorgeschreven om de kans op
hart- en vaatziekten te verkleinen. In 2006 is er een nieuwe richtlijn, de
richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement, opgesteld door het Kwali-
teitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en het Nederlands Huisarts-
engenootschap. De richtlijn is een leidraad voor artsen en het geeft onder
andere aan in welke situaties statinen voor te schrijven bij patiënten met
licht tot matig verhoogd cholesterolgehalte in het bloed.
Als ondergrens voor behandeling gaat de nieuwe richtlijn uit van een
10-jaarsrisico van sterfte door hart- en vaatziekte van 10%. Behandeling
volgens dit protocol zou dus per 10 behandelde patiënten het leven van
1 patiënt in 10 jaar redden. Opgemerkt dient te worden dat er kritiek is
op de richtlijn. Zo zou de richtlijn voorbij gaan aan onderzoeksgegevens
dat statinen alleen effectief zijn bij mannen tussen de 30 en 69 jaar met
een verhoogd risico en niet bij vrouwen ongeacht de leeftijd en mannen
boven de 69 jaar. Ter wille van deze casus wordt evenwel van de juistheid
van de richtlijn uitgegaan.
De kosteneffectiviteit van de nieuwe richtlijn is berekend op 20.000 euro
per QALY op basis van een gemiddelde statineprijs van 250 euro per jaar.
Door het strikt voorschrijven van de goedkoopste statinen kan evenwel
een kosteneffectiviteit van 15.000 euro per QALY bereikt worden. Dit is
wel bij volledige compliance, dat wil zeggen dat de patiënten hun medi-
catie trouw volgens voorschrift innemen. In de praktijk blijkt dit slechts
in 50 - 60% van de gevallen te zijn. De kosteneffectiviteit zal in de dage-
lijkse praktijk dan ook ongunstiger zijn.
Van een verhoogd cholesterolgehalte is men niet ziek, maar de ziektelast
ontstaat door de verhoogde kans op hart- en vaatziekten. De ziektelast is
berekend op 0,23. Indien als maximumgrens 80.000 euro bij een ziek-
telast 1 wordt gehanteerd, betekent dit dat de maximaal aanvaardbare
kosten voor de behandeling met statinen 0,23 x 80.000 = 18.400 euro
per QALY bedraagt.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 96
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>Principebesluit (assessment)
De kosteneffectiviteit waar de richtlijn vanuit gaat, 20.000 euro per
QALY, ligt boven deze grens, terwijl die bij voorschrijven van de goed-
koopste statinen met 15.000 euro eronder ligt. Dit leidt tot het princi-
pebesluit om alleen de goedkoopste statinen voor deze doelgroep in het
verzekerde pakket op te nemen.
Nadere overwegingen (appraisal)
1. 	Casus 2 en 3 dienen in samenhang in beschouwing genomen te
     worden. Feitelijk gaat het in beide gevallen om vormen van preventie
     voor op risicofactoren geselecteerde patiënten: in casus 2 om leefstijl-
     therapie en in casus 3 om medicamenteuze therapie.
2. 	In zowel casus 2 als 3 is de vraag aan de orde of deze interventie tot
     het zorgdomein behoort. Een aanzienlijk deel van de doelgroep kan
     immers met een gezonde leefstijl een soortgelijk resultaat bereiken
     (uiteraard met uitzondering van degenen waarbij een familiaire oor-
     zaak aan de orde is). De vraag hierbij is in hoeverre mensen op eigen
     kracht in staat zijn hun levensstijl te veranderen.
3. 	De in casus 2 besproken interventie past niet binnen de functionele
     omschrijvingen van de Zorgverzekeringswet. De behandelaar is geen
     arts, maar een diëtist. Volgens de ZVW worden de handelingen van
     een diëtist slechts vergoed tot een maximum van 4 behandeluren per
     jaar.
4. 	In casus 3 beslaat de populatie die voor medicamenteuze therapie in
     aanmerking komt 20% van de inwoners van Nederland (3 miljoen
     mensen). Dit neigt naar een interventie die ‘gemeengoed’ is.
5. 	In casus 3 wordt de kosteneffectiviteit behaald bij volledige compli-
     ance. In de praktijk blijkt dit slechts in 50 - 60% van de gevallen te
     zijn. Dit houdt in dat de kosteneffectiviteit in de dagelijkse praktijk
     ongunstiger zal zijn. Wanneer de kosteneffectiviteit door de slechte
     therapietrouw ongunstiger is dan 18.400 euro zou dit kunnen in-
     houden dat verbreding van de doelgroep volgens de nieuwe richtlijn
     Cardiovasculair Risicomanagement niet tot het verzekerde pakket
     behoort. Dit zou echter inhouden dat degenen die wel therapietrouw
     zijn, ‘gestraft’ worden voor het feit dat een ander deel van de doel-
     groep therapie-ontrouw is.
Een adequate appraisal van casus 2 en 3 dient gestoeld te zijn op princi-
piële keuzen die vooraf gemaakt zijn. In het bijzonder gaat het hier om
het antwoord op de vraag waar de grenzen van de individuele verant-
woordelijkheid liggen.
Zie voor een meer uitvoerige casusbeschrijving: bijlage 3
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>Casus 4: Zorg (thuisbeademing) voor mensen zonder bewegingsvermogen
De doelgroep is een verzameling patiënten, waarbij vele verschillende
diagnosen zijn gesteld. Zij hebben een gemeenschappelijk kenmerk: zij
hebben geen bewegingsvermogen.
Over de kosteneffectiviteit van de interventies zijn weinig gegevens be-
schikbaar. Uit de weinige gegevens die beschikbaar zijn, blijkt dat de
gemiddelde kosten voor de groep MS-patiënten in schaal EDSS 8-9 die
de neuroloog bezoeken, jaarlijks rond
78.000 euro per persoon bedragen. Uitgaande van de hoogst mogelijke
ziektelast (0,99) is de kosteneffectiviteit 79.000 euro per QALY.
Een deel van de mensen zonder bewegingsvermogen wordt geconfron-
teerd met respiratoire problemen waardoor chronische beademing nodig
is. Tot deze groep behoren onder meer patiënten met een hoge cervicale
dwarslaesie (circa 500), MS-patiënten (circa 300), amyotrofische laterale
sclerose (circa 260) en progressieve spierdystrofie (aantal onbekend). Vol-
gens een globale schatting bedraagt het totale aantal ongeveer 1450 pa-
tiënten. Sinds 1991 is het aantal patiënten lineair toegenomen van circa
200 in 1991 tot circa 1450 in 2006.
Voor met name de symptomatische behandeling van deze aandoeningen
bestaan richtlijnen. De behandeling bestaat uit complexe zorg, waarbij
verschillende disciplines nodig zijn. Vaak is chronische beademing nodig;
in de meerderheid van de gevallen geschiedt dit in de thuissituatie.
Een deel van de zorg betreft care; een ander deel cure. Beide dienen uiter-
aard op elkaar te zijn afgestemd. Het lijdt geen twijfel dat de ziektelast
hoog is. Hoe hoog in kwantitatieve zin is niet bekend (althans de opstel-
lers van dit document hebben geen cijfer op basis van wetenschappelijk
onderzoek kunnen vinden). Zonder zorg zal een deel van deze patiënten
vroegtijdig overlijden. Overigens moet bij beademing onderscheid wor-
den gemaakt tussen beademing die substantiële levensverlenging met
zich meebrengt en verlichting van de ziekte. Zo leidde de ziekte van Du-
chenne vroeger tot een overlijden tussen 15 en 20 jaar, nu als gevolg van
de beademing worden vele Duchenne-patiënten ouder dan 30 jaar. Bij
ALS is vaak het doel van beademing verlichting van de laatste periode (na
de diagnose sterven de meeste patiënten na 3 tot 5 jaar).
Principebesluit (assessment)
De kosten voor thuisbeademing bedragen jaarlijks circa 113.000 euro
per persoon. Dit houdt in dat de kosteneffectiviteit van deze interventie
boven 200.000 euro zal liggen (men mag immers aannemen dat deze
interventie minder dan 0,5 QALY zal opleveren). De kosteneffectiviteit
van deze interventie is ongunstiger dan het plafond van 80.000 euro per
QALY. Dit leidt tot het principebesluit om deze interventie niet in het
verzekerde pakket op te nemen.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 98
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>Nadere overwegingen (appraisal)
1. 	Het gaat hier om patiënten met een geleidelijk teruglopende gezond-
     heid c.q. een gradueel proces. Dit leidt tot een andere benadering
     dan de beslissing over acute of episodische gevallen, zoals de priorite-
     ring van patiënten voor intensive care plaatsen.
2. 	Bij deze problematiek speelt onder meer de doelmatigheidsvraag:
     mogelijk zijn er alternatieve voorzieningen die doelmatiger zijn. Zo
     kan beademing in beademingscentra doelmatiger zijn dan thuisbe-
     ademing.
3. 	Anderzijds moet de patiënt kunnen kiezen uit de beschikbare alter-
     natieven, hetgeen niet direct impliceert dat alle alternatieven deel
     moeten uitmaken van het verzekerde pakket. Zo zijn er momenteel
     ook grenzen aan de aanspraak op thuiszorg, afhankelijk van de indi-
     catie.
4. 	Voor een goede afweging zijn meer gegevens nodig: wat is de ko-
     steneffectiviteit van alternatieve voorzieningen en wat levert thuis-
     beademing aan meerwaarde op voor de kwaliteit van leven dan deze
     alternatieven.
Zie voor een meer uitvoerige casusbeschrijving: bijlage 4
Casus 5: Laronidase bij mucopolysaccharidosis type 1 (MPS-1)
MPS-1 is een zeldzaam voorkomende aandoening die het gevolg is van
het ontbreken van een bepaald enzym waardoor bepaalde stoffen niet
afgebroken worden. Dit leidt tot stapeling van deze stoffen in de cellen
van verschillende weefsels en organen. Deze ziekte kan zeer ernstig zijn,
afhankelijk van de vorm van MPS-1 die men heeft. Laronidase is het
eerste middel dat voor deze ziekte beschikbaar is gekomen. Het wordt
gegeven aan patiënten waarbij de diagnose MPS-1 gesteld is om de niet-
neurologische symptomen van deze aandoening te behandelen. In Ne-
derland zijn er rond 40 personen met de ziekte MPS-1. Ongeveer 20-30
personen komen voor behandeling in aanmerking.
De ziektelast van zeldzaam voorkomende ziekten is onbekend. MPS-1 is
een ernstige aandoening. De ziektelast is bijgevolg hoog. Uitgegaan wordt
van de hoogst mogelijke ziektelast: 0,99.
Uit klinisch onderzoek waren in 2003 onvoldoende gegevens beschikbaar
om tot een oordeel te kunnen komen over de therapeutische waarde van
laronidase. De beperkt beschikbare gegevens laten een verbetering zien
van longfunctie, loopafstand en levergrootte. Ook een systematische
review, uitgevoerd in het kader van het Health Technology Assessment
Programme van de NHS en gepubliceerd medio 2006 geeft geen uitsluit-
sel over de kosteneffectiviteit. De kosten bedragen 293.384 euro voor een
persoon met een lichaamsgewicht van 40,3 kg.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>Hoewel de kosteneffectiviteit van deze interventie niet exact bekend is,
kan gesteld worden dat de kosten per QALY hoger zijn dan 296.000
euro. Immers de ziektelast kan met maximaal 0,99 worden terugge-
bracht. In de praktijk zal dit minder zijn omdat niet alle symptomen als
gevolg van MPS-1 met laronidase bestreden kunnen worden en bijgevolg
een patiënt met MPS-1 ook al gebruikt deze laronidase geen volkomen
gezonde persoon is, terwijl de gemiddelde kosten circa
293.000 euro per jaar bedragen.
Principebesluit (assessment)
De kosten per QALY liggen dus ver boven de grens van 80.000 euro. Op
grond van het gehanteerde RVZ-model komt laronidase bij MPS-1 dan
ook niet in aanmerking voor vergoeding uit collectieve middelen.
Nadere overwegingen (appraisal)
1. 	Ervan uitgaande dat patiënten niet de dupe mogen zijn van het feit
     dat de ziekte die zij hebben, sporadisch voorkomt, worden voor
     het vergoeden van geneesmiddelen voor zeldzaam voorkomende
     ziekten uit collectieve middelen andere maatstaven aangelegd dan
     voor ‘gewone’ geneesmiddelen. Zou dit niet gebeuren dan zou de
     farmaceutische industrie niet of minder bereid zijn geneesmiddelen
     te ontwikkelen voor mensen met een zeldzaam voorkomende aan-
     doening. Vanuit deze optiek worden interventies voor mensen met
     een zeldzaam voorkomende ziekte ook al zijn zij duur en leveren zij
     relatief gezien weinig gezondheidswinst op in bepaalde gevallen uit
     collectieve middelen vergoed.
2. 	Momenteel zijn 400 geneesmiddelen geaccepteerd als weesgenees-
     middel. Naar verwachting zal 25% voor vergoeding in aanmerking
     komen wanneer de criteria stand van de wetenschap en praktijk (in-
     clusief effectiviteit) gehanteerd worden.
3. 	Verwacht mag worden dat in de toekomst, wanneer het ‘genetisch
     paspoort’ zijn intrede heeft gedaan veel geneesmiddelen uitsluitend
     voor patiëntenpopu-laties van beperkte omvang zullen worden in-
     gezet. Vooraf is dan immers bekend bij welke patiënt een bepaald
     geneesmiddel wel of geen effect en welke bijwerkingen zal hebben.
4. 	Uit de beschikbare gegevens blijkt niet dat gebruik van laronidase tot
     een aanmerkelijke gezondheidswinst leidt. In dit specifieke geval is
     de kosteneffectiviteit zo gering dat deze ruim een factor 3 boven het
     maximum van 80.000 euro ligt.
Zie voor een meer uitvoerige casusbeschrijving: bijlage 5
6.		      Conclusie
Het zal voor zich spreken dat de gekozen vijf casus juist voorbeelden zijn
die aanleiding geven tot discussie. Mede om deze reden geven ze een
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 100
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>goed beeld van de wijze waarop de door de Raad voorgestelde systema-
tiek werkt.
De uitgevoerde assessments illustreren dat de systematiek goed werkt en
dat deze in principe breed kan worden toegepast. Zoals de Raad in de
adviezen Zinnige en duurzame zorg en Rechtvaardige en duurzame zorg
aangaf, vraagt met name toepassing in de caresector om extra inspan-
ningen qua nadere uitwerking van de methodologie en te verzamelen
gegevens.
De gesimuleerde appraisalfase laat zien dat deze fase nuttig en nodig is.
Daarbij blijkt tevens dat op bepaalde punten eerst vooraf besluiten moe-
ten worden genomen die het kader aangeven, denk bijvoorbeeld aan de
vraag waar de grens ligt tussen de verantwoordelijkheid van het individu,
van de overheid en mogelijk van anderen.
RVZ                                            Rechtvaardige en duurzame zorg 101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 102</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Steunhart als ‘destination therapy’
1. 		      Probleemstelling
Thans worden op beperkte schaal mechanische steunharten, zogeheten
left ventricular assist devices (LVAD) geïmplanteerd in afwachting van
een harttransplantatie (tijdelijk steunhart). Er zijn enkele studies gedaan
naar de toepasbaarheid en (kosten)effectiviteit van een steunhart als op-
lossing voor patiënten met hartfalen die niet in aanmerking komen voor
een harttransplantatie: LVAD als destination therapy c.q. permanent
steunhart. Omdat hartfalen in de toekomst verder zal toenemen (diabe-
ten, verbeterde overleving bij coronair lijden) zal het aantal patiënten dat
in aanmerking komt voor zo’n (permanent) steunhart aanzienlijk stijgen.
Moet deze therapie als destination therapy bij het eindstadium van hart-
falen uit collectieve middelen vergoed worden?
2. 		      Richtlijnen
In 2004 hebben de Nederlandse Hartstichting en de Nederlandse Vereni-
ging voor Cardiologie een multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen
uitgebracht . Deze richtlijn vervangt de CBO Consensus Hartfalen uit
1994. De multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen is opgesteld
met medewerking van een groot aantal verenigingen van beroepsbeoe-
fenaren: medische, paramedische en niet-medische. Ten aanzien van de
behandeling van patiënten met chronisch hartfalen door middel van
mechanische ondersteuning van de circulatie vermeldt de richtlijn onder
meer het volgende: ‘De combinatie van dreigende orgaanschade ten ge-
volge van hypoperfusie en een kans op herstel (spontaan of door middel
van een aanvullende ingreep) vormt de algemeen geaccepteerde indicatie
voor mechanische systemen. IABP (intra-aortale ballonpomp) en eenvou-
dige VAD’s (ventricular assist devices) worden dan ook vooral toegepast
in situaties van acuut ernstig hartfalen, zoals myocardinfarct gecompli-
ceerd door shock, ventrikelseptumruptuur of mitralisklepinsufficientie,
maar ook wanneer na afloop van een hartoperatie het hart de circulatie
niet meer van de hart-longmachine kan overnemen.
Bij patiënten met chronisch hartfalen zal de indicatie tot plaatsing van
een mechanisch steunsysteem zelden worden gesteld, omdat de kans op
spontaan herstel ontbreekt en de ingreep die verbetering kan brengen
(harttransplantatie) niet voor iedereen de langetermijnprognose verbe-
tert en zeer beperkt beschikbaar is. Of het plaatsen van een VAD een
effectieve behandeling is bij patiënten met chronisch hartfalen die geen
kandidaat meer zijn voor harttransplantatie (te hoge leeftijd, comorbi-
diteit), is onderzocht in de REMATCH-trial. In dit onderzoek kwam
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>een vermindering van 48% van de kans op overlijden naar voren voor
de patiënten met een LVAD ten opzichte van de patiënten die alleen
medicamenteus waren behandeld. Dit ging echter ten koste van meer
problemen waarvoor meer ziekenhuisopname nodig was. Bovendien was
de overleving van de LVAD-patiënten uiteindelijk ook slechts 23% na
twee jaar. Onderzoek zal moeten uitwijzen of het aantal patiënten bij wie
na mechanische ondersteuning door middel van een LVAD toch herstel
van ventrikelfunctie optreedt (hetgeen tot nu toe slechts sporadisch is
waargenomen), kan toenemen. De eerste aanwijzingen bij toepassing van
de combinatie van LVAD en medicamenteuze therapie zijn hoopvol. Het
probleem van enkel vervanging van de linker ventrikel door de huidige
implanteerbare VAD’s kan misschien worden opgelost als het nieuwe,
geïmplanteerde ‘totale kunsthart’ goed blijkt te functioneren.’
De richtlijn bevat wel aanbevelingen met betrekking tot mechanische
ondersteuning van de circulatie ter overbrugging naar harttransplantatie,
maar geen aanbeveling met betrekking tot het gebruik van LVAD als
destination therapy.
3. 		     Stand van de wetenschap
Het College voor Zorgverzekeringen heeft het UMC St. Radboud op-
dracht gegeven om een systematisch literatuuronderzoek te doen om
vast te stellen welke klinische ervaringen tot nu toe zijn opgedaan met
implantatie van een kunst- of steunhart als bestemmingstherapie bij pa-
tiënten met eindstadium hartfalen. Dit rapport is eind 2006 beschikbaar
gekomen .
Het CVZ heeft vastgesteld dat het UMC St. Radboud de literatuurstu-
die heeft uitgevoerd conform de principes die het CVZ hanteert bij het
beoordelen van de stand van wetenschap en praktijk. Dit is conform de
visie van de Raad die van oordeel is dat de pakketbeheerder onderzoeks-
richtlijnen voor assessment dient te hanteren, deze bij de opdracht aan
externen moet verstrekken en achteraf moet toetsen of de opdrachtnemer
conform deze onderzoeksrichtlijnen heeft gehandeld.
Het CVZ formuleert de bevindingen van het UMC St. Radboud als
volgt :
Het UMC St. Radboud meent dat kan worden gesteld dat de evidentie
voor de klinische effectiviteit van het steunhart als bestemmingstherapie
voor patiënten met eindstadium hartfalen beperkt is. In de literatuur
wordt wel melding gemaakt van studies die nog gaande zijn, maar waar
nog geen resultaten van zijn gepubliceerd (bijvoorbeeld, CUBS-trial,
RELIANT-trial, INTrEPID-trial, DELTA-trial). Er is wel één prospec-
tieve, gerandomiseerde studie uitgevoerd (de REMATCH-trial). Daarin
is een vergelijking gemaakt met optimaal medicamenteus beleid. Uit
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 104
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>deze vergelijking blijkt dat implantatie van een steunhart bij deze groep
tot een circa 10 maanden hogere mediane overlevingsduur leidde (13.5
maanden versus 3.5 maanden). Hierbij merkt het UMC St. Radboud op
dat onduidelijk is of de vergelijkingsgroep daadwerkelijk optimaal medi-
camenteus is behandeld. In het artikel wordt gesteld dat ‘Recognizing the
unprecedented severity of illness in this group of patients, the [medical]
committee provided specific guidance regarding the use of therapy with
angiotensin-converting-enzyme inhibitors and encouraged the disconti-
nuation of intravenous inotropic infusions’. In de CBO richtlijn Hartfa-
len wordt gesteld dat intraveneuze toediening van inotropica bij exacer-
baties van chronisch hartfalen tijdelijke hemodynamische en klinische
verbeteringen kunnen geven, hoewel langdurig gebruik wordt ontraden.
In een recent uitgevoerde, prospectieve gerandomiseerde trial werd een
mediane overlevingsduur gevonden van 19 maanden bij patiënten met
chronisch hartfalen die intraveneus dobutamine kregen toegediend; in de
controlegroep bedroeg de mediane overlevingsduur 4 - 5 maanden. Dit
verschil in mediane overlevingsduur is van dezelfde orde als het verschil
dat is beschreven in de REMATCH-trial.
Met het CVZ is de Raad van mening dat op basis van de in het onder-
zoeksrapport opgenomen bevindingen geconcludeerd moet worden dat
de toepassing van het steunhart als bestemmingstherapie voor patiënten
met eindstadium hartfalen volgens de stand der wetenschap en praktijk
niet als gebruikelijk in de kring van de beroepsgenoten kan worden
aangemerkt. Over de toepassing van steunharten is op dit moment
slechts één gerandomiseerde studie voor handen (de REMATCH-trial).
Bovendien moeten bij de uitkomst van deze studie kanttekeningen wor-
den geplaatst. De onderzoekers geven aan dat uit de REMATCH-trial
niet blijkt of de medicamenteuze behandeling van de vergelijkingsgroep
volgens de huidige maatstaven optimaal is geweest. Een (latere) studie
waarbij de standaard medicamenteuze behandeling van patiënten met
chronisch hartfalen is vergeleken met een intensievere medicamenteuze
behandeling (intraveneuze toediening van dobutamine) leverde een ver-
schil in mediane overleving op dat vergelijkbaar is met het verschil in
mediane overleving dat de REMATCH-trial oplevert. Met andere woor-
den niet uitgesloten is dat - indien de medicamenteuze behandeling in de
REMATCH-trial wellicht toch niet optimaal is geweest uitgaande van de
huidige maatstaven - er bij een wel optimale medicamenteuze behande-
ling een minder groot verschil in mediane overleving tussen de twee ver-
geleken groepen zou zijn opgetreden.
4. 		     Ziektelast
De ziektelast is hoog. Wanneer de voor deze therapie geïndiceerde pa-
tiënten in het eindstadium van hartfalen in het geheel geen therapie
zouden krijgen, zullen zij als gevolg van hartfalen overlijden. Volgens het
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>RVZ-model mag maximaal het geïndiceerde bedrag van 80.000 euro per
QALY uit collectieve middelen vergoed worden.
5. 		     Kosteneffectiviteit
Het behandeltraject bij het permanente steunhart is gerelateerd aan
hartfalen en omvat naast de implantatie van het steunhart ook de nood-
zakelijke zorg hierna. Bij dit laatste dienen ook de ziekenhuisopnames ten
gevolge van complicaties gerekend te worden, die bij de huidige generatie
steunharten helaas veelvuldig voorkomen.
In de Verenigde Staten is onderzoek naar de kosteneffectiviteit gedaan.
Het Technology Evaluation Center, in 1985 opgericht door de Blue
Cross en Blue Shield Association, publiceerde in april 2004 het rap-
port Cost-Effectiveness of Left-Ventricular Assist Devices as Destination
Therapy for End-Stage Heart Failure . In dit rapport wordt gesteld dat
patiënten met end-stage heart failure die niet voor een harttransplantatie
in aanmerking komen, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors,
diuretica, digoxine, betablockers, en inotropic agents krijgen. Dergelijke
patiënten kunnen niet voor een harttransplantatie in aanmerking komen
vanwege hun leeftijd (boven 65 jaar) en/of comorbiditeit, zoals diabetes
mellitus of chronisch nierfalen. LVAD’s worden toegepast om het leven te
verlengen en het functioneren van de patiënt te verbeteren in vergelijking
met de hiervoor geschetste therapie. Een randomized trial met betrekking
tot het gebruik van LVAD’s als permanente implantaten, of destination
therapy, toonde aan dat LVAD’s tot een levensverlenging van 7,4 maan-
den leidden.
Uit het rapport blijkt dat de kosten van het steunhart zelf slechts een
deel van de totale kosten vormen, namelijk ruim 60.000 dollar, terwijl de
totale kosten van de implantatie (steunhart, kosten operatie en verblijf in
ziekenhuis) ruim 200.000 dollar bedragen.
Een kosteneffectiviteitanalyse liet zien dat het gebruik van LVAD’s ertoe
leidt dat de kosten per QALY 802.700 dollar bedroegen in vergelijking
met de optimale gebruikelijke therapie.
Ook een recentere systematische review met betrekking tot de kostenef-
fectiviteit van left ventricular assist devices (LVAD’s) ter overbrugging
naar een harttransplantatie (BTT), naar herstel van het myocard (BTR)
of ter permanente ondersteuning van de circulatie van patiënten met
end-stage hartfalen (ESHF) is negatief over de kosteneffectiviteit van
LVAD’s. Negentien studies bleken beschikbaar over de bepaling van
de kosten en de kosteneffectiviteit van LVADs als destination therapy,
waarbij het overgrote deel slechts betrekking had op de kosten ervan. Een
economische evaluatie liet zien dat LVAD weinig kosteneffectief is, name-
lijk 170.616 pond sterling (circa 255.000 euro) per QALY.
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 106
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>In het rapport van het UMC St. Radboud komt ook de kosteneffectivi-
teit van deze therapie aan de orde. De onderzoekers hebben vastgesteld
dat het steunhart als bestemmingstherapie een relatief ongunstige kosten-
effectiviteitsratio heeft. In het gedane onderzoek zijn de meerkosten van
een steunhart ten opzichte van de standaard medicamenteuze behande-
ling geschat op gemiddeld 119.000 euro per patiënt. Hier staat een ver-
betering van de levensverwachting tegenover van iets meer dan een jaar
(l .07 Quality Adjusted Life Expectancy). Dit resulteert in een kosten per
QALY ratio van 112.000 euro per QALY. Dit is aanmerkelijk hoger dan
de kosten per QALY ratio van andere interventies; voor harttransplantatie
bedraagt deze bijvoorbeeld 29.000 euro per QALY.
De onderzoekers merken verder op dat de relatief ongunstige kosten-
effectiviteitsratio van het steunhart als bestemmingstherapie ook blijkt
uit de relatief geringe bijdrage aan de terugdringing van de ziektelast ten
gevolge van hartfalen, in vergelijking tot de vrij aanzienlijke toename van
kosten van behandeling van deze patiëntengroep. Uit de berekeningen
blijkt dat met de toepassing van het steunhart als bestemmingstherapie
slechts ongeveer 0.7% van de totale ziektelast ten gevolge van hartfalen
vermeden zou kunnen worden, terwijl de extra kosten die dit met zich
meebrengt ongeveer 17% vertegenwoordigen van de huidige kosten van
behandeling van hartfalen in Nederland. Bij deze berekening is ervan
uitgegaan dat maximaal 400 à 500 patiënten per jaar in Nederland in
aanmerking zouden komen voor deze behandeling.
6. 		Principebesluit op basis van ziektelast en kosten­
          effectiviteit (assesment)
De kosten per QALY liggen ruim boven de grens van 80.000 euro. Op
grond van het gehanteerde RVZ-model komt left ventricular assist device
(LVAD)-therapie als destination therapy bij het eindstadium van hartfa-
len dan ook niet in aanmerking voor vergoeding uit collectieve middelen.
7. 		     Overwegingen van rechtvaardigheid (appraisal)
Om solidariteit te waarborgen is het in beginsel niet verantwoord om
interventies die weinig kosteneffectief zijn in het verzekerde pakket op te
nemen. De meerwaarde van deze therapie boven de gebruikelijke therapie
is dermate laag dat het niet rechtvaardig zou zijn jegens andere patiënten/
cliënten die daarmee zorg zou worden onthouden, om zoveel geld te
besteden om zo weinig gezondheidswinst te realiseren.
Bij de afwegingen dient men consistent te zijn met de benadering die is
gekozen voor ‘verwante’ interventies. Zo worden voor het al dan niet in
aanmerking komen voor een harttransplantatie (strenge) criteria aange-
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>legd, waarbij een zekere ‘bandbreedte’ wordt aangehouden. Dit zou ook
voor het steunhart moeten gelden.
De assessment is uitgevoerd bij de huidige stand der techniek. Verder
onderzoek is wenselijk. Mogelijk doen de nieuwe LVAD’s de levensver-
lenging verder toenemen. Nieuwere generaties LVAD’s bieden mogelijk
perspectief. Dan zal ook opnieuw de kosteneffectiviteit moeten worden
bezien. Voor veelbelovende ontwikkelingen zou een ontwikkelingsbudget
ter beschikking gesteld moeten worden; zodat de verdere ontwikkeling
van een interventie gefaciliteerd wordt.
Dit laatste vraagt om een nieuwe afweging over de vraag of het zinvol
is desbetreffende ontwikkeling (mede) in Nederland te doen plaatsvin-
den dan wel te anticiperen op ontwikkelingen in het buitenland. In het
algemeen zal daarbij de positie van het desbetreffende vakgebied in Ne-
derland leidend zijn. Indien Nederland reeds veel expertise heeft en een
prominente positie heeft op betreffend onderzoeksgebied is dit anders
dan wanneer Nederland een achterstand heeft.
8.		      Slotopmerking
Het ligt in de verwachting dat de ontwikkelingen op dit gebied door-
gaan. Het is waarschijnlijk dat er op afzienbare termijn resultaten van
randomized control trials verschijnen op basis waarvan geconcludeerd
moet worden dat LVAD’s als destination therapy voldoen aan de stand
van de wetenschap en praktijk. Deze therapie stroomt dan ‘automatisch’
in het verzekerde pakket in, ook al ligt de kosteneffectiviteit boven de
80.000 euro per QALY. Dit laatste zou voor de minister aanleiding kun-
nen zijn de zorg via een pakketmaatregel expliciet uit te zonderen (daar-
toe geadviseerd door het CVZ).
Automatische instroom in het pakket zou niet het geval hoeven te zijn
wanneer de minister in het kader van de door hem te stellen randvoor-
waarden zou aangeven waar de grens qua kosteneffectiviteit ligt. Dit heeft
de minister in het verleden voor het Rijksvaccinatieprogramma wel aan-
gegeven. Uit oogpunt van zowel transparantie als van rechtvaardigheid is
het gewenst deze grens te expliciteren.
Overigens moet daarbij aangetekend worden dat de minister in bepaalde
gevallen zorg ook om andere redenen dan kosteneffectiviteit expliciet in
de regelgeving kan uitsluiten van het verzekerde pakket.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 108
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Gerichte preventie bij hoogrisicogroepen voor type 2
diabetes
1. 		     Probleemstelling
Type 2 diabetes (officiële benaming: ‘diabetes mellitus type 2’, in de
volksmond vaak ‘ouderdomssuiker’ genoemd, hoewel het tegenwoordig
steeds vaker op jonge leeftijd wordt vastgesteld) komt steeds vaker voor
in de westerse wereld: thans bij circa 7% van de bevolking . De incidentie
in Nederland in 2003 bedroeg 0,6 miljoen mensen, de prevalentie was
3,6% voor mannen en 3,9% voor vrouwen . Diabetes type 2 komt bij
allochtonen vaker voor dan bij autochtonen. De prevalentie onder per-
sonen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst is 3 tot 6 keer
hoger dan onder autochtonen en voor Hindoestaanse Surinamers nog
hoger. Het wordt geassocieerd met ‘de westerse levensstijl’: slechte eetge-
woonten en gebrek aan lichaamsbeweging met onder andere overgewicht
als gevolg. Overgewicht en weinig lichaamsbeweging vormen overigens
eveneens belangrijke risicofactoren voor andere ziekten, zoals andere hart-
en vaatziekten en een aantal vormen van kanker en ziekten van het bewe-
gingsapparaat en ademhalingsorgaan . Leefstijlverandering kan manifeste
type 2 diabetes uitstellen en zelfs voorkomen en vermindert eveneens de
risico’s op andere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten.
Naast leefstijlverandering is medicamenteuze behandeling een mogelijk-
heid. Uit studies blijkt dat leefstijlverandering even effectief of zelfs ef-
fectiever is dan de medicamenteuze aanpak ter voorkoming van type 2
diabetes .
In het advies Zinnige en duurzame zorg is gesteld dat voor preventie
dezelfde criteria en grenzen gehanteerd moeten worden als voor curatieve
zorg. In deze casusbeschrijving wordt dan ook dezelfde methodiek gehan-
teerd als voor de hiervoor beschreven casus betreffende het steunhart, zijn
er richtlijnen beschikbaar, wat is de ziektelast, wat is de kosteneffectiviteit
en welk principebesluit kan er op basis van ziektelast en kosteneffectivi-
teit genomen worden. Tot slot komen rechtvaardigheidsoverwegingen
aan de orde op basis waarvan van het principebesluit kan of moet worden
afgeweken.
Het terrein van preventie van type 2 diabetes is een breed terrein. De
programma’s voor leefstijlverandering kunnen gericht zijn op de gehele
bevolking, op hoogrisicogroepen – mensen die (nog) geen type 2 diabetes
hebben, maar wel grote kans hierop hebben -, en op mensen die reeds
type 2 diabetes hebben en dus reeds ‘patiënt’ zijn. Voor elk van deze cate-
gorieën zijn verschillende programma’s en behandelingen ontwikkeld.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>Een specifiek probleem bij hoogrisicogroepen is de bepaling van de doel-
groep: wat wordt verstaan onder ‘hoogrisicogroep’. Wat zijn de criteria?
Het risico op het krijgen van type 2 diabetes is een glijdende schaal. In
het kader van een Finse studie is de zogenoemde Finnish Diabetes Risk
Score (FINRISC) ontwikkeld. Aan de hand van de totale score van
een achttal vragen, betreffende leeftijd, body mass index, buikomvang,
lichaamsbeweging, voeding, hoge bloeddruk, bloedglucose en familie-
belasting kan het risico op het uiteindelijk krijgen van type 2 diabetes
geschat worden. Bij een score van 0 is de kans nagenoeg 0, terwijl bij de
hoogste score de kans bijna 100% is om de komende tien jaar diabetes te
ontwikkelen. De vraag is, wanneer kan men spreken van een hoog risico.
Is dit bij een kans van 50%, 70%, 90%? De keuze heeft grote invloed op
de uitkomst van het effectiviteitonderzoek. Vaak wordt als criterium voor
hoogrisico een gestoorde glucosetolerantie genomen, die met behulp van
een bloedonderzoek, de glucose tolerantie test (GTT), vastgesteld kan
worden. Een afwijkende GTT is een sterke indicator voor het later ont-
wikkelen van type 2 diabetes.
2. 		      Opname in het verzekerde pakket
Het Besluit zorgverzekering omschrijft de aanspraken die een verzekerde
heeft op basis van de Zorgverzekeringswet. Dit omvat onder andere
geneeskundige zorg die door een aantal omschreven zorgverleners, zoals
huisartsen en medisch specialisten wordt verleend. Lifestyle-interventies
worden evenwel in de regel door paramedici verzorgd. Hiervoor is artikel
2.6 relevant. Voor wat dieetadvisering betreft is er aanspraak op maxi-
maal vier behandeluren door een diëtist. Voor wat de bewegingstherapie
betreft is bijlage 1 bij het besluit relevant. Hierin is limitatief omschreven
voor welke aandoeningen zorg door fysiotherapeuten en oefentherapeu-
ten in aanmerking komt. Zowel diabetes als overgewicht komen hier niet
op voor. Het voorgaande impliceert dat lifestyleprogramma’s niet behoren
tot de aanspraken op basis van de zorgverzekeringswet, hooguit voor een
beperkt deel van de dieetadvisering. Opname van leefstijlinterventies in
het verzekerde pakket vereist derhalve wijziging van het Besluit zorgver-
zekering.
In deze casus wordt een specifiek programma voor de hoogrisicogroepen
als voorbeeld genomen, namelijk het programma in het kader van de
‘Study on lifestyle-intervention and impaired glucose tolerance Maas-
tricht. Deze studie wordt vaak aangeduid met het acroniem ‘SLIM’-
programma, maar omdat dit verwarring kan geven met diëten met deze
naam, wordt het programma hier verder aangeduid als ‘Maastricht-
programma’.
Het Maastricht-programma is een gerandomiseerd klinisch onderzoek,
waarbij de effecten van een gecombineerd dieet en bewegingsprogramma
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 110
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>worden onderzocht bij een groep mensen ouder dan 40 jaar, een familie-
historie van diabetes of overgewicht en een afwijkende glucose tolerantie
test (GTT). Als criterium voor overgewicht geldt een zogenoemde body
mass index (BMI) van meer dan 25 kg/m2. Personen met diabetes of een
nuchtere bloedsuiker van meer dan 8,5 mmol/l zijn uitgesloten van het
onderzoek.
Het dieetprogramma is gebaseerd op de Richtlijnen gezonde voeding uit
1992 van de Voedingsraad. Deelnemers worden gestimuleerd te stop-
pen met roken en verminderen van alcoholconsumptie. Periodiek wordt
dieetadvies gegeven door een diëtist op individuele basis. Het doel is een
gewichtsreductie van 5-7%.
Het bewegingsprogramma bestaat uit minimaal 30 minuten matige fy-
sieke inspanning per dag, minimaal 5 dagen per week. Advies wordt op
individuele basis gegeven en kan bestaan uit lopen, fietsen of zwemmen.
Daarnaast worden deelnemers gestimuleerd deel te nemen aan aerobics.
De deelnemers hebben hier vrij toegang toe voor minimaal 1 uur per
week. Deelname wordt geregistreerd.
Bij het oorspronkelijke onderzoeksprogramma was ook een controle-
groep, die informatie kregen over de positieve effecten van een gezonde
voeding, gewichtsreductie en meer bewegen, maar zij kregen geen indivi-
duele begeleiding of programma’s.
3. 		     Richtlijnen
Op dit moment is er in Nederland geen specifieke richtlijn voor leefstijl-
veranderingsprogramma’s voor hoogrisicogroepen voor type 2 diabetes.
Er zijn wel ontwikkelingen met betrekking tot obesitas. Bij het CBO is
een richtlijn in ontwikkeling voor obesitas . Het Platform JGZ heeft in
2005 een Signaleringsprotocol overgewicht vastgesteld . Leefstijlveran-
dering komt aan de orde in aandoeningspecifieke richtlijnen Zo geeft de
NHG-standaard diabetes mellitus type 2 aan dat aan elke patiënt educa-
tie en leefstijladviezen (niet roken, goede voeding, gewichtsbeheersing,
voldoende bewegen) gegeven moeten worden. Ten aanzien van de zaken
die aangepakt moeten worden in het kader van de preventie van type 2
diabetes is er brede (internationale) consensus: de trias afvallen, gezonde
voeding en meer bewegen.
4. 		     Ziektelast
De ziektelast van de diabetes zelf is niet zo hoog, maar het gaat om de
complicaties die op de kortere of langere termijn optreden, met name
door aantasting van de grote en kleine bloedvaten: hart- en vaatziekten,
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 111
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>nierfalen, aantasting van zenuwen met als gevolg maag-, darm, seksuele
en blaasfunctiestoornissen, blindheid, wonden aan met name de voeten,
die amputatie noodzakelijk kunnen maken, etc. De ziektelast van de
verschillende complicaties varieert van 0,1 bij erectiestoornissen tot 0,43
ten gevolge van blindheid tot 1 bij fatale complicaties. De gemiddelde
ziektelast van type 2 diabetes met complicaties is berekend op 0,41 . Bij
een maximumgrens van 80.000 euro per QALY bij een ziektelast 1, bete-
kent dit dat de maximaal aanvaardbare kosten voor de behandeling c.q.
preventie van type 2 diabetes 0,41 x 80.000 = 32.800 - afgerond 33.000
euro per QALY - bedraagt.
5. 		      Kosteneffectiviteit
Aangezien het behandeltraject gerelateerd is aan het voorkomen van
diabetes, zijn er geen kosten voor de behandeling van diabetes bij deze
patienten en beperkt het ‘behandeltraject’ zich tot het programma, dat
zoals hiervoor vermeld, bestaat uit een gecombineerd dieet en bewegings-
programma.
Er zijn verschillende studies verricht naar de (kosten)effectiviteit van pro-
gramma’s voor leefstijlveranderingen ter preventie van type 2 diabetes bij
risicogroepen. Deze studies geven aan dat de programma’s weliswaar ef-
fectief zijn, maar dat de kosteneffectiviteit onderling aanzienlijk verschilt.
In een systematische review van onderzoeken naar de kosteneffectiviteit
van interventies voor de preventie van diabetes bij hoogrisicogroepen
vonden Li et al. een kosteneffectiviteit lopend van cost-saving tot 82.000
dollar per QALY vergeleken met geen interventie .
Een systematische review naar lifestyle interventies bij mensen met een
gestoorde glucosetolerantie of met manifeste type 2 diabetes, verricht
in opdracht van het CVZ geeft een nog bredere range voor de kostenef-
fectiviteit . De incrementele kosteneffectiviteit varieerde van 1.024 tot
183.801 euro per QALY voor de onderzochte studies, waarbij het meren-
deel onder de 35.300 euro per QALY lagen.
Deze grote range is, zoals in de reviews wordt aangeven, te verklaren uit de
diversiviteit van de programma’s, van doelgroep, van economische analyse,
van tijdshorizon en aard van de klinische en gezondheidseffecten. Daar
komt bij dat de kosteneffectiviteit van programma’s afhankelijk is van de
schaalgrootte. Zo wordt in een kosteneffectiviteitsstudie van de Diabetes
prevention program research group de kosteneffectiviteit van ‘lifestyle in-
tervention’ voor type 2 diabetes berekend op 51.600 dollar per QALY op
basis van kosten in de studie. Bij een grootschalige toepassing verwacht
men evenwel een kosteneffectiviteit van 27.100 dollar per QALY.
Het CVZ-review geeft aan dat alle geïncludeerde economische evaluaties
tot de conclusie kwamen dat interventies gericht op verandering van de
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 112
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>levensstijl leiden tot verbeteringen in de gezondheid of andere effectma-
ten, en alle studies concluderen dat dit gepaard gaat met een toename van
de kosten. In de review wordt ook een uitspraak gedaan over de kosten
die het invoeren van lifestyle interventies bij mensen met een gestoorde
glucosetolerantie en/of type 2 diabetes op macroniveau zal hebben. De
kosten van invoering in Nederland worden geschat op zo’n 700 miljoen
tot 1,3 miljard euro.
Interessant in dit kader is een studie van het RIVM , waarin Bogers et
al. op basis van 73 begeleidingstrajecten in 42 publicaties berekenen dat
een gewichtsverlies van 5% na een jaar bereikt kan worden met begelei-
dingskosten van rond de 150 euro per jaar (met een onzekerheidsmarge
tot 400 euro) en elke extra besteding van 100 euro een extra gewichts-
vermindering van 1% oplevert. Boven een bedrag van 1.000 euro leidt
meer begeleiding niet tot extra gewichtsverlies. Daartegenover stellen
zij medicatie waarmee dezelfde gewichtsreductie bereikt kan worden en
die circa 900 euro per jaar kost, maar de positieve neveneffecten van een
verbeterde levensstijl mist. Interventies waarin een energiebeperkt dieet
wordt voorgeschreven en gedragstherapie wordt aangeboden zijn volgens
hen het meest effectief.
De doelgroep van het Maastricht-programma beperkt zich tot mensen
met een gestoorde glucosetolerantie. In een recente studie berekenen
Jacobs-van der Bruggen et al. een kosteneffectiviteit van het programma
van 3.900 tot 5.500 euro per QALY. De kosten per deelnemer bedragen
rond de 700 euro. De vraag is hoeveel deelnemers er bij een brede uitrol
van het programma in Nederland zullen zijn. Dit is van vele factoren
afhankelijk; in de studie wordt uitgegaan van een range tussen de 50.000
en 200.000 deelnemers en de totale kosten op macroniveau berekenen zij
tussen de 34 en 135 miljoen euro.
6.		Principebesluit op basis van ziektelast en kosten­
          effectiviteit (assesment)
Indien uitgegaan wordt van de door Jacobs-van der Bruggen et al. bere-
kende bovengrens van 5.500 euro per QALY voor de kosteneffectiviteit
van het Maastricht-programma, dan valt dit ruim onder de op basis van
een ziektelast van 0,41 berekende grens van 33.000 euro per QALY. Dit
betekent dat een lifestyleprogramma conform het in het programma ge-
hanteerde, in beginsel voor vergoeding op basis van het verzekerde pakket
in aanmerking komt.
Hier kan als kanttekening bij gemaakt worden dat de RIVM-studie aan-
geeft dat er zeer waarschijnlijk effectievere lifestyleprogramma’s mogelijk
zijn. Daarnaast is er slechts een kosteneffectiviteitsstudie beschikbaar en
deze is gebaseerd op de ‘ideale situatie’ binnen het onderzoek. De kosten-
RVZ                                                 Rechtvaardige en duurzame zorg 113
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>effectiviteit bij toepassing in de dagelijkse praktijk zal hiervan verschil-
len. Indien de Zorgverzekeringswet hiertoe de mogelijkheid zou bieden,
zou dit pleiten voor een tijdelijke toelating tot het pakket, waarbij als eis
wordt gesteld dat nadere kosteneffectiviteitsgegevens bij de toepassing in
de dagelijkse praktijk worden verzameld.
7. 		     Overwegingen van rechtvaardigheid (appraisal)
Allereerst dient de vraag gesteld te worden of leefstijlinterventies wel tot
het domein van de zorg behoren. Leefstijl wordt vaak gezien als behorend
tot de eigen keuze en eigen verantwoordelijkheid van de burger. Dit zou
impliceren dat programma’s voor leefstijlverandering niet tot het domein
van de zorg en daarmee niet tot het verzekerde pakket behoren. Ander-
zijds is de burger vaak niet op eigen kracht in staat om een ongezonde
levensstijl te veranderen, ondanks dat de wil daartoe wel aanwezig is.
De preventie van diabetes type 2 is een vorm van primaire preventie en
de vraag is in hoeverre primaire preventie tot het verzekerde pakket be-
hoort. In een aantal situaties blijkt dit het geval te zijn, zoals preventie
van diabetes type 2 door middel van medicatie, bijvoorbeeld met het
middel metformine. Deze vorm van preventie wordt tot het zorgdomein
gerekend en het middel maakt dan ook onderdeel uit van het verzekerde
pakket.
Er zijn evenwel andere vormen van preventie die niet tot het zorgdomein
gerekend worden. Dit wil evenwel niet zeggen dat deze dan niet uit
collectieve middelen betaald worden. Zo is de gymles op scholen, wat
gezien kan worden als preventie van overgewicht door het bewegen van
kinderen te bevorderen, onderdeel van het (collectief gefinancierde) on-
derwijs. Anderzijds is het dragen van veiligheidsgordels in de auto en de
bromfietshelm weliswaar wettelijk verplicht, doch de burger moet zelf de
kosten van deze voorzieningen dragen. Ditzelfde geldt voor allerlei andere
verplichtingen ten aanzien van veiligheid om letsel en daarmee consump-
tie van gezondheidszorg te voorkomen, bijvoorbeeld bouwvoorschriften,
waarvan de kosten voor rekening van de huiseigenaar zijn.
De vergelijking van leefstijlinterventies met de hiervoor genoemde voor-
beelden gaat slechts ten dele op, aangezien de wetgever in redelijkheid de
burger niet kan verplichten deel te nemen aan leefstijlinterventies, zoals
hij dat wel doet met een bromfietshelm. Bij leefstijl staat de eigen vrijheid
en verantwoordelijkheid voorop.
De kosten die de behandeling van diabetes type 2 met zich meebrengt
behoren, uiteraard binnen de eisen die vanuit kosteneffectiviteit worden
gesteld, derhalve onbetwist tot het domein van de zorg en het verzekerde
pakket. Aangezien door middel van leefstijlinterventies op termijn op
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 114
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>de kosten van behandeling van diabetes type 2 bespaard worden, zou dit
ervoor pleiten om dergelijke kosteneffectieve interventies ook tot de col-
lectieve zorgverzekering te laten behoren.
RVZ                                             Rechtvaardige en duurzame zorg 115
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 116</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Preventie van hart- en vaatziekten met cholesterol­
verlagende middelen (statinen)
1. 		     Probleemstelling
Hart- en vaatziekten zijn een verzamelnaam van aandoeningen die voort-
vloeien uit aantasting van met name de grotere bloedvaten, hetgeen kan
leiden tot onder meer hartinfarcten, herseninfarcten en bloedingen, ver-
wijding en mogelijk scheuren van de buikslagader en vernauwing van de
bloedvaten in bijvoorbeeld de benen (etalagebenen). Hart- en vaatziekten
vormen samen met kanker de belangrijkste doodsoorzaak.
De afgelopen honderd jaar is het aantal patiënten met hart- en vaatziek-
ten in de westerse wereld sterk toegenomen en op dit moment maken
de ontwikkelingslanden die ‘verwesteren’ een inhaalslag. Het is dan ook
aannemelijk dat de westerse levensstijl, met name roken, ongezonde
voeding en te weinig beweging, hieraan ten grondslag ligt , . Aanpak van
deze leefstijlfactoren vermindert dan ook het risico op hart- en vaatziek-
ten. Programma’s om mensen gezonder te laten leven tonen aan dat het
relatieve risico met 40 tot 50% verminderd kan worden en mogelijk is dit
even effectief als geneesmiddelen. Een dergelijk programma is besproken
in de casus type 2 diabetes, aangezien een ongezonde leefstijl, met name
overgewicht, tevens een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van
type 2 diabetes. Type 2 diabetes is als zodanig overigens een belangrijke
risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Bij de primaire
preventie van hart- en vaatziekten wordt dan ook een onderscheid ge-
maakt tussen patiënten met en zonder type 2 diabetes.
Naast het bevorderen van een gezonde levensstijl, niet roken, gezonde
voeding en meer bewegen vormt de verlaging van het cholesterolgehalte
in het bloed en met name het verbeteren van de verhouding tussen ‘goed’
en ‘slecht’ cholesterol (met als maatstaf de verhouding tussen triglyceri-
den en high density lipoproteins, de TC/HDL ratio) met een specifieke
groep geneesmiddelen, de zogenoemde statinen, een belangrijke pijler bij
de preventie van hart- en vaatziekten.
Statinen worden momenteel op grote schaal voorgeschreven en als de
hierna te bespreken nieuwe behandelingsrichtlijn wordt gevolgd, wordt
dit nog veel meer. Op dit moment maken statinen deel uit van het col-
lectief verzekerde pakket. Een sterke uitbreiding van het voorschrijven zal
het beslag op de collectieve middelen fors doen toenemen en de vraag is
of dit wenselijk is. In deze casus wordt aan de hand van het besluitvor-
mingsmodel zoals dat in het RVZ-advies Zinnige en duurzame zorg is
beschreven bezien of en zo ja op welke wijze statinen in het verzekerde
pakket opgenomen moeten worden.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 117
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>2. 		     Richtlijnen
In 2006 is een nieuwe Nederlandse richtlijn, de richtlijn Cardiovasculair
Risicomanagement, opgesteld door het Kwaliteitsinstituut voor de ge-
zondheidszorg CBO en het Nederlands Huisartsen Genootschap . Het
geeft onder andere aan in welke situaties medicamenteuze behandeling
van licht tot matige verhoogde bloeddruk en/of licht tot matig verhoogd
cholesterolgehalte geïndiceerd is.
Naarmate mensen een grotere kans op hart- en vaatziekten hebben, dus
naarmate onder andere de bloeddruk en/of het cholesterolgehalte hoger
is, is medicamenteuze preventie effectiever en zijn de kosten per QALY
lager en omgekeerd, naarmate de kans lager is zijn de kosten per QALY
hoger. In de richtlijn wordt vanuit budgetoverwegingen uitgegaan van
20.000 euro per QALY. Dit bedrag wordt bereikt bij een 10-jaarsrisico
van sterfte door hart- en vaatziekten van 10%. Dus mensen met een lager
risico komen niet voor een preventieve behandeling in aanmerking. Voor
het cholesterolgehalte in het bloed betekent dit dat voor mensen zonder
type 2 diabetes de TC/HDL ratio groter moet zijn dan 8 om voor behan-
deling met statinen in aanmerking te komen. Voor patiënten met type 2
diabetes adviseert de richtlijn statinen bij een LDL (low density lipopro-
teins) hoger dan 2,5 mmol/l voor te schrijven.
Interessant in dit kader is, dat er ook een Europese richtlijn voor Cardio-
vasculair risicomanagement bestaat . In deze richtlijn wordt als ondergrens
voor behandeling een 10-jaarsrisico van sterfte door hart- en vaatziekten
van 5% gesteld. Volgens deze richtlijn komen dan ook veel meer mensen
voor behandeling in aanmerking. Zo hebben gezonde niet-rokende man-
nen ouder dan 65 jaar en vrouwen ouder dan 70 jaar alleen al op grond van
hun leeftijd een risico van sterfte door hart- en vaatziekten van meer dan
5%. Recentelijk is er discussie ontstaan of statinen voor primaire preventie
wel bij iedereen werkzaam zijn. Abramson stelt op basis van onderzoeksge-
gevens dat statinen mogelijk alleen effectief zijn bij mannen tussen de 30
en 69 jaar met verhoogd risico, maar niet bij vrouwen ongeacht de leeftijd
en niet bij mannen boven de 69 jaar . In deze casus wordt ervan uitgegaan
dat de Nederlandse richtlijn evidence-based is.
3. 		     Ziektelast
De ziektelast is afhankelijk van de kans op hart- en vaatziekten. De ‘oude’
richtlijn ging uit van een 10-jaarsrisico van 20%. De hierbij behorende
ziektelast is 0,28. In de nieuwe richtlijn wordt uitgegaan van 10%. De
hierbij behorende ziektelast bedraagt 0,23 .
Bij een maximumgrens van 80.000 euro bij een ziektelast van 1 betekent
dit dat de maximaal aanvaardbare kosten voor de behandeling van een
verhoogd cholesterolgehalte conform de nieuwe richtlijn 0,23 x 80.000 =
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 118
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>18.400 euro bedragen. In de Nederlandse richtlijn is zoals hiervoor ver-
meld, uitgegaan van een iets hogere grens, namelijk 20.000 euro.
4. 		     Kosteneffectiviteit
De behandeling met statinen is gerelateerd aan de preventies van hart- en
vaatziekten. Hierbij is veelal ook sprake van verhoogde bloeddruk. Deze
patiënten worden dan ook behalve met statinen ook vaak aanvullend
behandeld, bijvoorbeeld met bloeddrukverlagende middelen. De vraag
rijst of de kosten en opbrengsten van deze laatste ook meegenomen moe-
ten worden, c.q. deel uitmaken van het behandeltraject. Vanuit de optiek
dat het hier gaat om het voorkomen van hart- en vaatziekten ligt het voor
de hand alle interventies mee te nemen: het gaat immers om het totale
effect (en de kosten). Alle kosteneffectiviteitsstudies richten zich evenwel
op een specifieke interventie: de effecten van behandeling met statinen
of van bloeddrukverlagende middelen. Vanuit praktische overwegingen
wordt daarom hier het behandeltraject beperkt tot de behandeling met
statinen. Dit betekent dat hierdoor een vertekend beeld kan ontstaan in
de vergelijking met de andere vier casusbeschrijvingen, waar wel alle rele-
vante interventies worden meegenomen.
Van de behandeling met statinen zijn verscheidene kosteneffectiviteit-
studies verricht. Op basis van een systematische review van Franco et
al kan een schatting van de kosten per QALY gemaakt worden. Bij een
grenswaarde van 5%, zoals gehanteerd in de Europese richtlijn bedraagt
de kosteneffectiviteit circa
50.000 euro per QALY. Bij een grenswaarde van 10%, zoals gehanteerd
bij de Nederlandse richtlijn, is de kosteneffectiviteit gelijk aan de reeds
hiervoor vermelde 20.000 euro per QALY, terwijl bij een grenswaarde
van 20% de kosteneffectiviteit 10.000 euro per QALY bedraagt.
Hierbij dient evenwel aangetekend te worden dat de richtlijnen zich ba-
seren op wetenschappelijk onderzoek. Deze onderzoeken vinden veelal
plaats onder optimale omstandigheden. Dit betekent dat de kostenef-
fectiviteit in de dagelijkse praktijk in negatieve zin kan afwijken van de
20.000 eurogrens waarop de Nederlandse richtlijn is gebaseerd. Zo is
bekend dat de patientcompliance, de mate waarin patiënten trouw hun
medicatie innemen, relatief laag is in situaties waarbij geneesmiddelen
preventief gebruikt worden. Zeker bij de preventieve behandeling met
statinen voelen de patiënten zich niet ziek ten gevolge van een verhoogd
cholesterolgehalte, terwijl ze wel allerlei bijwerkingen kunnen ervaren.
Compliance bij statinen ligt rond de 50-60% , , dus een groot gedeelte
van de patiënten stopt na enige tijd met de medicatie. Daar komt bij dat
het bijwerkingenpatroon van de verschillende soorten statinen verschilt
en mede daardoor de compliance per soort statine . Aangezien de kosten
van de verschillende middelen ook (sterk) verschillen - zo kost een
behandeling met simvastatine 40 mg 187 euro per jaar, terwijl die met
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 119
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>astorvastatine 20 mg bij vergelijkbare werkzaamheid (gelijke equi­
potentie), 492 euro per jaar kost - verschilt ook de kosteneffectiviteit
per middel.
5.		Principebesluit op basis van ziektelast en kosteneffectivi-
          teit (assessment)
Op basis van de ziektelast en kosteneffectiviteit kan geconcludeerd
worden dat behandeling met statinen conform de nieuwe Nederlandse
richtlijn in beginsel niet in aanmerking komt voor opname in het verze-
kerde pakket. Immers de richtlijn gaat van een grens van 20.000 euro per
QALY uit, terwijl op basis van de ziektelast de maximale kosten 18.400
euro per QALY mogen bedragen. Hierbij dient wel opgemerkt te worden
dat de richtlijn uitgaat van een gemiddelde prijs van statinen van 250
euro per jaar, terwijl, zoals hiervoor vermeld, de prijs varieert van 187
tot 492 euro per jaar. Bij de eerstgenoemde prijs bedraagt de kostenef-
fectiviteit circa 15.000 euro per QALY, terwijl bij de laatstgenoemde prijs
de kosteneffectiviteit ruim 39.000 euro per QALY bedraagt. Het eerste
bedrag ligt onder de grens, terwijl het laatste ruim boven de grens ligt.
Het voorgaande betekent dat in principe alleen de goedkoopste statinen
voor vergoeding op basis van de collectieve zorgverzekering in aanmer-
king komen.
6. 		     Overwegingen van rechtvaardigheid (appraisal)
In de inleiding is reeds aangegeven dat een ongezonde levensstijl een
belangrijke factor is bij het ontstaan van hart- en vaatziekten en dat
wijziging van deze levensstijl een waarschijnlijk even groot of nog groter
positief effect heeft als behandeling met geneesmiddelen, in casu statinen.
Er bestaan verschillende visies ten aanzien van de vraag of levensstijl en
daarmee leefstijlinterventie behoren tot de eigen verantwoordelijkheid
of niet. Als levensstijl c.q. leefstijlinterventie gerekend wordt tot de eigen
verantwoordelijkheid, zou men kunnen redeneren dat dan ook de finan-
ciering van statinen tot de eigen verantwoordelijkheid behoort.
Voor de beantwoording van de vraag, is het van belang de randvoorwaar-
den na te gaan. Eigen verantwoordelijkheid veronderstelt immers dat het
individu een weloverwogen vrije keuze maakt en daarom ook de conse-
quenties van deze keuze moet dragen. Ingeval van ‘de westerse levensstijl’
rijst de vraag of het volgen van deze levensstijl een vrije keuze van het in-
dividu is, of dat het individu door de wijze van inrichting van de westerse
maatschappij deze levensstijl min of meer opgelegd krijgt, bijvoorbeeld
doordat hij of zij niet kan onsnappen aan reclame-uitingen voor onge-
zonde voedings- en genotsmiddelen. Dit laatste is dan ook gekoppeld aan
RVZ                                                  Rechtvaardige en duurzame zorg 120
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>de vraag of de overheid verantwoordelijkheid draagt c.q moet dragen om
dit te voorkomen en hoever deze mag/moet gaan in het actief bevorderen
van de gezondheid van de burger, bijvoorbeeld door het bevorderen van
een gezonde levensstijl.
Een ander punt is die van de therapietrouw. Deze blijkt zoals hiervoor
vermeld voor statinen in de praktijk slechts 50-60% te bedragen,
hetgeen de kosteneffectiviteit ongunstig beïnvloed, waardoor deze boven
de 18.400 euro per QALY uit zou kunnen komen. Dit zou als conse-
quentie hebben dat de verbreding van de doelgroep volgens de nieuwe
richtlijn niet tot het verzekerde pakket behoort. Dit zou echter inhouden
dat degenen die wel therapietrouw (zouden) zijn de dupe worden van het
feit dat een ander deel van de doelgroep therapieontrouw is.
Bij patiënten met bijvoorbeeld familiaire hypercholesterolemie is een
gezonde levensstijl niet voldoende om de kans op hart- en vaatziekten
significant te reduceren. Voor deze groepen gaat de voorgaande redene-
ring dan ook niet op.
Bij de behandeling met statinen is nog een ander punt van belang en dat
is het criterium van verzekerbaarheid. Een verzekering, en dit geldt ook
voor de zorgverzekering, is gebaseerd op het principe van het afdekken
van relatief kleine risico’s die grote financiële gevolgen hebben. Zo zijn
een aantal zaken niet in het collectief verzekerde pakket opgenomen om-
dat zij als ‘gemeengoed’ worden gezien in een bepaalde levensfase, bij-
voorbeeld een kinderwagen voor de eerste levensfase of een leesbril voor
een latere fase.
Als statinen voorgeschreven gaan worden conform de nieuwe Neder-
landse richtlijn dan komen hiervoor zo’n 1,6 miljoen Nederlanders extra
in aanmerking.
De extra kosten van de zorg zullen als aan die 1,6 miljoen Nederlanders
daadwerkelijk statinen worden voorgeschreven en door hen worden
gebruikt, met circa 300 miljoen per jaar stijgen (op basis van de voor-
deligste statineprijs van 187 euro per persoon per jaar). Dit leidt tot een
premieverhoging van circa 23 euro per persoon, uitgaande van 13 mil-
joen premiebetalers (18 jaar en ouder). De Nederlandse richtlijn gaat uit
van een vermindering van het sterfterisico met 10% in een periode van
tien jaar. Tegenover de kosten staat dan ook dat er over een periode van
10 jaar circa 10% van de 1,6 miljoen extra statinegebruikers - 160.000
mensen - minder voortijdig zullen overlijden aan hart- en vaatziekten dan
thans het geval is. In werkelijkheid zullen de kosten en de opbrengsten la-
ger liggen doordat een aantal patiënten bijvoorbeeld vanwege bijwerkin-
gen met de behandeling zullen stoppen (patientcompliance). Het levert
veel gezondheidswinst op, maar er hangt een fors prijskaartje aan.
RVZ                                                 Rechtvaardige en duurzame zorg 121
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 122</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Zorg (thuisbeademing) voor mensen zonder
bewegingsvermogen
1. 		     Probleemstelling
Waar ligt de grens aan de hoeveelheid zorg en begeleiding voor iemand
die geen enkel bewegingsvermogen heeft? Bijvoorbeeld een persoon met
een hoge cervicale dwarslaesie, of progressieve spierdystrofie, ALS of MS.
2. 		     Richtlijnen
Voor de verschillende aandoeningen bestaan richtlijnen.
In 2005 is door vier specialisten in samenwerking met de Werkgroep
Palliatieve Zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland en
de Werkgroep Quapal van het Integraal Kankercentrum Oost de lande-
lijke richtlijn Dwarslaesie versie 1.0 opgesteld. Deze richtlijn is in januari
2006 gepubliceerd door de Vereniging van Integrale Kankercentra . Deze
richtlijn betreft het beleid bij irreversibele dwarslaesie met betrekking tot
contractuurbestrijding en functionele training (hulpmiddelen, fysio- en/
of ergotherapeut), trombosepreventie, decubituspreventie, behandeling
van mictie- en defecatieproblemen, diarree en de behandeling van spas-
men.
Voor de behandeling van amyotrofische laterale sclerose (ALS) is in
samenwerking met de Werkgroep Palliatieve Zorg van het Integraal
Kankercentrum Midden-Nederland en de Werkgroep Quapal van het
Integraal Kankercentrum Oost door een multidisciplinair team in 2005
een richtlijn geschreven . Deze richtlijn gaat onder meer in op de symp-
tomatische behandeling van ALS. Voor symptomen die het directe gevolg
zijn van de ziekte, zoals communicatie-problemen en spasticiteit, is het
doel van de behandeling de symptomen onder controle te houden, de
patiënt te leren omgaan met beperkingen en het leveren van voorzienin-
gen op maat.
In het Verenigd Koninkrijk heeft het National Collaborating Centre for
Chronic Conditions in 2004 de ‘National clinical guideline for diagnosis
and management of Multiple Sclerosis in primary and secondary care’
opgesteld . In de Verenigde Staten is een richtlijn Multiple Sclerosis op-
gesteld .
In 2002 is een Samenwerkingsrichtlijn voor de multidisciplinaire zorg
aan mensen met Duchenne Spierdystrofie uitgebracht. .
Ten slotte is in dit kader relevant het onderzoeksrapport Palliatieve termi-
nale zorg voor mensen met chronisch, progressieve spierziekten gepubli-
ceerd in 2005 .
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 123
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>Deze aandoeningen gaan gepaard met vele verschillende symptomen
die behandeling noodzakelijk maken, denk bijvoorbeeld aan spasmen,
defaecatieproblemen, decubitus, trombose, slikstoornissen, depressie en
respiratoire insufficiëntie. De interventies bestaan uit een samenspel van
cure- en care interventies.
3. 		     Omvang doelgroep
De doelgroep zijn patiënten met verschillende aandoeningen met een
gemeenschappelijk kenmerk: zij hebben geen enkel bewegingsvermogen.
Bij een deel van hen leidt dit tot respiratoire problemen waardoor chroni-
sche beademing nodig is.
Enkele cijfers over de omvang van deze groep. Het aantal patiënten met
spierziekten is rond 100.000. Een gering deel van hen - het totale aantal
is onbekend - heeft geen vermogen tot bewegen.
Nederland telt circa 8.000 dwarslaesiepatiënten . Een (onbekend) aantal
van hen heeft geen enkel bewegingsvermogen.
Het aantal patiënten met multiple sclerose in Nederland is rond 15.000.
De kosten nemen toe bij een oplopende Expanded Disability Status Scale
(EDSS), dat wil zeggen een verminderd vermogen tot bewegen. EDSS 3
wil zeggen beginnende motorische beperkingen, bij EDSS 6 kan de pa-
tiënt 100 meter met een stok lopen, bij EDSS 7 nog net een paar pasjes.
Rond. 5,6% van de MS-patiënten die de neuroloog bezoekt, is ingedeeld
in schaal EDSS 8-9 (met de minste beweging) . Niet alle MS-patiënten
bezoeken een neuroloog, waardoor dit percentage voor de totale MS-
populatie lager zal liggen (ruwe schatting: 2%). Het gaat in dat geval dus
om circa 300 personen.
Het aantal patiënten met amyotrofische laterale sclerose (ALS) in Neder-
land bedraagt 480-960. Grofweg eenderde van hen heeft ALS in een zo
ver gevorderd stadium dat hun bewegingsvermogen zeer ernstig beperkt
is, ofwel 160-360 ALS patiënten.
Uit gegevens van de vier Centra voor Thuisbeademing (CTB’s) blijkt dat
momenteel ongeveer 1450 patiënten beademd worden. Een klein doch
onbekend aantal patiënten wordt buiten de CTB’s om beademd, meestal
door longartsen. Dit aantal wordt rond 50 patiënten geschat.
Van de 1450 patiënten worden er 1141 (83%) in hun eigen huis be-
ademd, 170 (12%) in een woonvorm, zoals Fokus of Het Dorp en 66
(5%) in een verpleeghuis; 6 patiënten verbleven ten tijde van de registra-
tie elders (revalidatiecentrum).
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 124
</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre>4. 		      Ziektelast
De ziektelast is hoog. Er zijn geen concrete onderzoeksgegevens bekend.
Het zal duidelijk zijn dat, wanneer deze patiënten deze zorg niet krijgen,
zij overlijden. Volgens het RVZ-model mag in beginsel maximaal het
geïndiceerde bedrag van 80.000 euro per QALY uit collectieve middelen
vergoed worden.
5. 		      Kosteneffectiviteit
Het behandeltraject is gerelateerd aan het ontbreken van bewegingsver-
mogen en omvat dus alle zorg die hieraan gerelateerd is.
Er bestaan weinig gegevens over de kosteneffectiviteit van zorg aan men-
sen zonder bewegingsvermogen. De studie Costs and quality of life in
multiple sclerosis in the Netherlands gaat wel in op zowel kosten als kwa-
liteit. De gemiddelde kosten voor de groep MS-patiënten in schaal EDSS
8-9 die de neuroloog bezoeken, liggen rond 78.000 euro per persoon per
jaar . Tot deze kosten worden zowel directe kosten (ziekenhuis, medische
specialistische hulp, andere hulpverleners als huisarts, fysiotherapeut,
enz., onderzoek, scans, e.d., geneesmiddelen, medische hulpmiddelen als
liften en rolstoelen, vervoer en informele zorg) als indirecte kosten gere-
kend.
De kosten voor - vrijwel altijd thuisverblijvende - ALS patiënten: be-
dragen globaal ingeschat qua investeringen 130.000 euro (inhoudende
kosten voor woningaanpas-singen 50.000 euro; voor rolstoelen 30.000
euro en voor gespecialiseerde zorgapparatuur, zoals tilliften, beademings-
apparatuur, voedingspompen, etc. 50.000 euro. Daar komen bij de kos-
ten voor professionele thuiszorg: gemiddeld 20 uur per week . Dit houdt
in dat de kosten voor een ALS-patiënt volgens een zeer ruwe schatting
82.000 euro per jaar bedragen. Het betreft hier de direct zorggerelateerde
kosten.
Voor andere categorieën patiënten zijn de opstellers van dit document
niet bekend met de kosten.
Voor de subcategorie patiënten die aangewezen zijn op chronische beade-
ming zijn er twee opties: thuisbeademing of beademing intramuraal.
Voor thuisbeademing bedraagt, afgaande op de ‘oude’ CTG-beleidsregels,
de bruto vergoeding gemiddeld 10.250 euro per patiënt per jaar voor alle
zaken die rechtstreeks met de behandeling samenhangen (apparatuur,
rente, afschrijving, disposables, huisbezoeken, reiskosten, scholing man-
telzorgers, continue bereikbaarheid en beschikbaarheid). Hierin zijn niet
begrepen de kosten die samenhangen met beademingsgerelateerde zorg
(aansluiten en afkoppelen beademing, uitzuigen, canulewissel, toezicht),
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 125
</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>die door mantelzorgers of professionals (niveau 1-5) in de thuissituatie
wordt uitgevoerd. De vergoeding voor de thuisbeademing sec is geba-
seerd op de inzet van een of twee beademingsapparaten. In het laatste
geval is de beademingsbehoefte groter 9 (>18 uur/etmaal). Meer differen-
tiatie kent de vergoeding niet. Zo is het voor de vergoeding niet relevant
of iemand via een kapje op zijn gelaat of via een buisje in zijn luchtpijp
wordt beademd.
De vergoeding van de thuisbeademing blijft gelijk, ongeacht waar de
patiënt verblijft (thuis of intramuraal) omdat deze via de ZVW verloopt.
Bijkomende intramurale kosten zijn de kosten die mensen netto (na
aftrek eigen bijdrage) moeten betalen voor verblijf in een woonvorm of
verpleeghuis. Uitgegaan kan worden van een gemiddelde dagprijs in een
verpleeghuis van 150 euro. Sinds 1 januari 2005 krijgen de verpleeghui-
zen een dagvergoeding van ongeveer 93 euro per beademde patiënt extra
(boven de standaard verpleeghuisvergoeding), ongeacht de wijze van
beademing (neuskap of canule in de luchtpijp). Met de invoering van de
zorgzwaartebekostiging zal deze groep in de zwaarste categorie vallen,
Wanneer het CTB in het UMC Utrecht als representatief voor de vier
Nederlandse beademingscentra wordt gezien dan maakt ongeveer 20%
van desbetreffende patiënten gebruik van een PGB. Meestal betreft het
(zeer) jonge kinderen, alleenstaanden of mensen die veel hulp dan wel
toezicht (i.v.m. de veiligheid) nodig hebben, zoals patiënten met ALS of
progressieve spierziekten. De bedragen die verstrekt worden via het PGB
lopen sterk uiteen per stad/regio/CIZ-kantoor . In principe wordt niet
meer dan 300 euro per etmaal vergoed.
6. 		     Enkele opmerkingen
De besluitvorming rond het al dan niet vergoeden van zorg op basis
van ZVW en AWBZ geschiedt op grond van een beoordeling van de
zorgvorm in relatie tot de ziektelast en niet op basis van de individuele
patiënt. Dit houdt in dat patiënten met hartfalen en patiënten die naast
hartfalen nog een andere aandoening hebben even veel recht hebben op
interventies die vergoed worden in het kader van hartfalen. Zo ook heb-
ben een gehandicapte (met bijvoorbeeld een ziektelast van 0,35) en een
niet-gehandicapte (met een ziektelast van 0) dezelfde aanspraak op een
dure interventie wanneer deze in het pakket is opgenomen. In de indi-
viduele arts-patiënt-relatie moeten arts en patiënt bezien in hoeverre het
zinvol is om van deze aanspraak gebruik te maken.
Wanneer deze benadering in de cure gekozen wordt, dan dient dit ook in de
care te gebeuren. Dit houdt in dat de kosteneffectiviteit van de interventie
‘beademing’ op zijn eigen merites beoordeeld dient te worden naast andere
interventies. De kosten van interventiezorg in samenhang met chronische
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 126
</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>beademing zijn recent berekend op 33.800 euro per patiënt per jaar, uit-
gaande van 10 uur zorg per week. Het betreft hier alleen de kosten die zijn
gemoeid met de handelingen in verband met de beademing. Daarbij komt
nog de nodige persoonlijke verzorging en verpleging die noodzakelijk is in
verband met de immobiliteit van de verzekerde: wassen, aan- en uitkleden,
hulp bij voeding, wisselliggingen, transfers, antidecubitusbehandeling).
Totale kosten:
Medisch specialistische zorg                                             10.250
Verpleging i.v.m. medisch specialistische zorg                           33.800
PV en VP overig 3 uur per dag
2 x 365 x 45 (mix PV en VP)                                              49.275
Rolstoel 30.000/5                                                         6.000
Woningaanpassing 50.000/5                                                10.000
Overig WMO (HV, sociaal vervoer)                                         10.000
Overig medisch (i.v.m. comorbiditeit)                                     3.000
Geneesmiddelen                                                                  ?
Totaal: 113.000
Hierbij zijn andere maatschappelijke kosten niet meegerekend.
Overigens is het in de care vaak moeilijk om individuele interventies
te onderscheiden, aangezien het om een groep patiënten gaat die een
complex aanbod van zorg nodig heeft. Tot dit aanbod van zorg kan in de
huidige situatie ‘wonen’ behoren. In een kosteneffectiviteitsanalyse ma-
ken de kosten verbonden aan wonen de uitkomst minder kosteneffectief.
Wanneer echter gecorrigeerd wordt voor de eigen bijdrage, verandert dit
de situatie (althans wanneer men de analyse vanuit al dan niet vergoeding
uit ZVW of AWBZ benadert). Des te meer is het belangrijk dat op korte
termijn aandacht wordt besteed aan het bepalen van de meest geschikte
methode om kosteneffectiviteit in de care te meten, waarbij het primair
om welbevinden van cliënten gaat en niet om gezondheidswinst, zoals in
de cure.
7. 		Principebesluit op basis van ziektelast en kosteneffectivi-
          teit (assessment)
Noch over ziektelast noch over kosteneffectiviteit zijn voldoende gegevens
beschikbaar om een goed onderbouwde conclusie te kunnen trekken. Uit
de gegevens die wel beschikbaar zijn mag worden afgeleid dat de kosten
van zorg aan de groep MS-patiënten op de grens van de door de Raad
voorgestelde criteria vallen.
De kosteneffectiviteit van de specifieke interventie thuisbeademing ligt
ver boven 80.000 euro per QALY. De kosten bedragen jaarlijks circa
113.000 euro per persoon. Dit houdt in dat de kosteneffectiviteit van
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 127
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>deze interventie boven 200.000 euro zal liggen (men mag immers aanne-
men dat deze interventie minder dan 0,5 QALY zal opleveren).
8. 		      Overwegingen van rechtvaardigheid (appraisal)
Het betreft hier patiënten met een geleidelijk teruglopende gezondheid
c.q. een gradueel proces. Dit is een andere situatie dan beslissingen over
interventies die gerelateerd zijn aan acute of episodische gevallen, zoals de
prioritering van patiënten voor intensive care plaatsen.
Bij deze problematiek speelt onder meer de doelmatigheidsvraag: moge-
lijk zijn er alternatieve voorzieningen die doelmatiger zijn. Voor beade-
ming in centra zal de kosteneffectiviteit gunstiger zijn dan voor beade-
ming in de thuissituatie (in welke mate is onder meer afhankelijk van al
of niet het opnemen van de wooncomponent in deze kosten).
Uitgangspunt is dat de patiënt kan kiezen uit de beschikbare alterna-
tieven, hetgeen niet automatisch impliceert dat alle alternatieven deel
moeten uitmaken van het verzekerde pakket. Zo zijn er momenteel ook
grenzen aan de aanspraak op thuiszorg, afhankelijk van de indicatie.
Voor een goede afweging zijn meer gegevens nodig: wat is de kosteneffec-
tiviteit van alternatieve voorzieningen en wat levert thuisbeademing aan
meerwaarde op voor de kwaliteit van leven dan deze alternatieven.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 128
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Laronidase bij mucopolysaccharidose type 1
1. 		      Probleemstelling
Mucopolysaccharidose type 1 is een weinig voorkomende aandoening die
het gevolg is van het tekort aan een bepaald enzym waardoor bepaalde
stoffen niet afgebroken worden. Dit leidt tot stapeling van deze stoffen
in de cellen van verschillende weefsels en organen, waardoor deze cellen
‘vergiftigd’ worden. Deze ziekte kan levensbedreigend zijn.
Er bestaan drie typen van MPS-1, te weten de ziekte van Scheie, de ziekte
van Hurler en de ziekte van Hurler-Scheie. Ieder heeft zijn eigen ziekte-
last; de levensverwachting loopt uiteen van 10-20 jaar bij de ziekte van
Hurler tot normaal bij de ziekte van Scheie.
Bij de meest ernstige vorm van MPS-1 is het zenuwstelsel aangetast, ter-
wijl dit niet het geval is bij de minder ernstige vorm. Patiënten met de
meest ernstige vorm vertonen doorgaans zeer grove gelaatstrekken, zoals
een vergrote schedel, een verhoogd voorhoofd, een grote tong, dikke lip-
pen en een korte nek. Symptomen die in meer of mindere mate kunnen
voorkomen zijn onder meer: mentale achterstand, waterhoofd, samen-
drukking van het ruggenmerg, gehoorverlies, vertroebeling van
het hoornvlies, skeletafwijkingen, gewrichtsafwijkingen, vernauwingen
van de bovenste luchtwegen en verminderde longfunctie en hartklep­
afwijkingen.
Het verloop van de ziekte kan worden vertraagd of gestopt, waardoor de
kwaliteit van leven kan verbeteren. Deze therapie heeft geen effect op de
zenuwaantasting bij patiënten met de meest ernstige vorm van MPS-1,
maar alleen op de niet-neuropathische symptomen. Dit komt omdat het
enzym niet door de bloedhersenbarrière kan.
Laronidase (Aldurazyme) is het eerste middel dat voor deze ziekte be-
schikbaar is gekomen. Het is een enzym dat bereid wordt uit de ovarium-
cellen van Chinese hamsters. Het wordt gegeven aan patiënten waarbij
de diagnose MPS-1 gesteld is om de niet-neurologische symptomen van
deze aandoening te behandelen.
De kosten van dit middel zijn hoog. De vraag is of dit middel uit collec-
tieve middelen vergoed moet worden.
2. 		      Ziektelast
De ziektelast van zeldzaam voorkomende ziekten is onbekend. MPS-1
is een ernstige aandoening. De verschillende typen MPS-1 gaan gepaard
met een verschillende ziektelast.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 129
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>3. 		     (Kosten)effectiviteit
Het behandeltraject is gerelateerd aan de stofwisselingsziekte en in begin-
sel valt dus alle hieraan gerelateerde zorg binnen het behandeltraject.
Uit klinisch onderzoek waren in 2003 onvoldoende gegevens beschikbaar
om tot een oordeel te kunnen komen over de therapeutische waarde van
laronidase. De beperkt beschikbare gegevens laten een verbetering zien
van longfunctie, loopafstand en levergrootte . Ook een systematische
review, uitgevoerd in het kader van het Health Technology Assessment
Programme van de NHS en gepubliceerd medio 2006 geeft geen uitsluit-
sel over de kosteneffectiviteit . Gegevens over de mate van overleving, de
toegenomen kwaliteit van leven en de mate van vertragen van het ziek-
tebeeld zijn niet bekend. Ook is er geen zicht op eventuele besparingen,
mogelijk in de vorm van minder thuiszorg of minder specialistenbezoek
en/of ziekenhuisopname als gevolg van het gebruik van laronidase. De
jaarlijkse kosten bedragen 293.384 euro voor een persoon met een li-
chaamsgewicht van 40,3 kg .
4. 		     Doelgroep
In Nederland zijn er rond 40 personen met de ziekte MPS-1. Ongeveer
25 personen komen voor behandeling in aanmerking (stand: 2003). De
kosten van gemiddeld circa 293.384 euro per persoon leiden tot een
totaal bedrag van circa 7,5 miljoen euro per jaar.
5. 		Principebesluit op basis van ziektelast en kosten­
          effectiviteit (assessment)
Hoewel de kosteneffectiviteit van deze interventie niet bekend is, kan
gesteld worden dat de kosten per QALY hoger zijn dan 296.000 euro.
Immers de ziektelast kan met maximaal 0,99 worden teruggebracht. In
de praktijk zal dit minder zijn omdat de ziektelast geringer zal zijn (af-
hankelijk van het type MPS-1) en omdat niet alle symptomen als gevolg
van MPS-1 met laronidase bestreden kunnen worden en bijgevolg een
patiënt met MPS-1 ook al gebruikt deze laronidase geen normale kwali-
teit van leven kan bereiken .
De kosten per QALY liggen dus ver boven de grens van 80.000 euro. Op
grond van het gehanteerde RVZ-model komt laronidase bij MPS-1 dan
ook niet in aanmerking voor vergoeding uit collectieve middelen.
RVZ                                              Rechtvaardige en duurzame zorg 130
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>6. 		     Overwegingen van rechtvaardigheid (appraisal)
Ervan uitgaande dat patiënten niet de dupe mogen zijn van het feit dat
de ziekte die zij hebben, sporadisch voorkomt, worden voor het vergoe-
den van geneesmiddelen voor zeldzaam voorkomende ziekten uit col-
lectieve middelen andere maatstaven aangelegd dan voor ‘gewone’ ge-
neesmiddelen. Zou dit niet gebeuren dan zou de farmaceutische industrie
niet of minder bereid zijn geneesmiddelen te ontwikkelen voor mensen
met een zeldzaam voorkomende aandoening. Vanuit deze optiek worden
interventies voor mensen met een zeldzaam voorkomende ziekte ook al
zijn zij duur en leveren zij relatief gezien weinig gezondheidswinst op in
bepaalde gevallen uit collectieve middelen vergoed.
Momenteel zijn 400 geneesmiddelen geaccepteerd als weesgeneesmiddel.
Naar verwachting zal circa 25% van deze middelen voor vergoeding in
aanmerking komen wanneer de criteria stand van de wetenschap en prak-
tijk (inclusief effectiviteit) gehanteerd worden.
Verder mag verwacht worden dat in de toekomst, wanneer het ‘genetisch
paspoort’ zijn intrede heeft gedaan veel geneesmiddelen uitsluitend voor
patiëntenpopulaties van beperkte omvang zullen worden ingezet. Vooraf
is dan immers bekend bij welke patiënt een bepaald geneesmiddel wel of
geen effect en wel of geen bijwerkingen zal hebben.
Uit de beschikbare gegevens blijkt niet dat gebruik van laronidase tot
een aanmerkelijke gezondheidswinst leidt. In dit specifieke geval is de
verhouding tussen kosten enerzijds en gezondheidswinst anderzijds erg
ongunstig. Het komt er op neer dat de ziektekostenpremie van ongeveer
150 mensen met een modaal inkomen van 30.000 euro geheel gebruikt
moet worden om de behandeling van één patiënt met laronidase te be-
kostigen.
De behandeling van MPS-1 beperkt zich niet tot het toedienen van het
geneesmiddel laronidase. Naast ondersteunende zorg, kunnen ook onder
meer fysiotherapie en ziekenhuisopname nodig zijn.
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 131
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 132</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>Referenties en noten
1   Centraal Plan Bureau. Keuzes in kaart 2008-2011. Den Haag: CPB,
    2006.
2   Nederlandse Vereniging voor Cardiologie & Nederlandse Hartstich-
    ting. Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen ter vervanging
    van de CBO Consensus Hartfalen 1994. Uitgave 2004.
3   Adang, E., et al. Invoering van kunst- en steunhart als bestemmings-
    therapie voor patiënten met eindstadium hartfalen. Nijmegen: Uni-
    versitair Medisch Centrum St. Radboud, 2006.
4   College voor Zorgverzekeringen. Pakketadvies 2007; bijlage Kunst-
    en steunhart als bestemmingstherapie voor patiënten met eindsta-
    dium hartfalen. Diemen: CVZ, 2007.
5   TEC. Special Report: Cost-Effectiveness of Left-Ventricular Assist
    Devices as Destination Therapy for End-Stage Heart Failure. Assess-
    ment Program, Vol. 19, No. 2, April 2004
6   Clegg, A.J., et al. The clinical and cost-effectiveness of left ventricu-
    lar assist devices for end-stage heart failure: a systematic review and
    economic evaluation. Health Technol Assess. 2005 Nov;9(45):1-148.
7   Harris, M.I. et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose
    and impaired glucose tolerance in U.S. Adults. The third national
    health and nutrition examination survey, 1988-1994. Diabetes Care
    1998; 21(4):518-24
8   Rutten, G.E.H.M. et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2.
    Tweede herziening. Huisarts en Wetenschap 2006;49(3):137-152.
9   Nationaal Kompas Volksgezondheid, www.Nationaalkompas.nl.
10  Leest, L.A.T.M. van (red.), Velzen, E.V.H. van (red.). Lichaamsge-
    wicht samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Na-
    tionaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.
    nationaalkompas.nl>Gezondheidsdeterminanten\ Persoonskenmer-
    ken\Lichaamsgewicht, 12 mei 2004.
11  Knowler, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with
    lifestyle intervention or metformin. Diabetes Prevention Program
    Research Group. N. Engl. J. Med. 2002; 346: p. 393-403.
12  Gillies, C.L. et al. Pharmacological and lifestyle interventions to
    prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose
    tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334; p.
    299-, 19 jan 2007.
13  www.cbo.nl.
14  Bulk-Bunschoten, e.a., Signaleringsprotocol Overgewicht in de
    Jeugdgezondheidszorg, Vumc Amsterdam. November 2004.
15  Melse, J.M. en P.G.N. Kramers. Berekening van de ziektelast in Ne-
    derland. Achtergronddocument bij VTV-1997; deel III, hoofdstuk
    7, bijlage 2, Wegingsfactor ernstige visusstoornis. Bilthoven: Rijksin-
    stituut voor Volksgezondheid en Milieu, 1998.
16  College voor Zorgverzekeringen. Vervolgonderzoek breedte genees-
    middelenpakket. Diemen: CVZ, 2002.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 133
</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 136 ======================================================================

<pre>17 Li, R., et al. Cost-effectiveness of interventions for the prevention
    and control of diabetes: a systemic review, Society for Medical De-
    cision Making, http://smdm.confex.com/smdm/2006ma/ techpro-
    gram/P2762.htm.
18 Riemsma, R. et al. Systematic review of (cost-)effectiveness of life-
    style interventions for people with impaired glucose tolerance or type
    2 diabetes mellitus in combinatiion with obesity., Kleijnen Systema-
    tic Reviews Ltd, 11 dec 2006.
19 Within-trial cost-effectiveness of lifestyle intervention or metformin
    for the primary prevention of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003;
    26(9): 2518-23.
20 Bogers, R.P., Vijgen, S.M.C. en Bemelmans, W.J.E. Cost of lifestyle
    interventions within health care ande the amound of weight loss
    achieved. RIVM report 260701002/2006.
21 Fokkema, M.R., Muskiet, F.A., Doormaal, J.J. van. Leefstijlin-
    terventie ter preventie van hart- en vaatziekten, NTvG, 2006;
    150(10):582-583.
22 Fokkema, M.R., Muskiet, F.A., Doormaal, J.J. van. Leefstijlin-
    terventie ter preventie van hart- en vaatziekten, NTvG, 2005;
    149(47):2607-2612.
23 Stalman, W.A.B. Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risico-
    mangement. CBO en NHG, 2006, Van Zuiden Communications
    B.V., Alphen aan de Rijn, www.cbo.nl, www.richtlijnonline.nl.
24 De, B.G. et al. European guidelines on cardiovascular disease preven-
    tion in clinical practice: third joint task force of European and other
    societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice
    (constituted by representation of eight societies and by invited ex-
    perts). Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2003; 10(4): p. 1 -10.
25 Abramson, J. , Wright, J.H. Are lipid-lowering guidelines evidence-
    based? Lancet 2007; 369:168-169.
26 Hout, B.A. van. Statines in de behandeling van hoog cholesterol. In:
    Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket. Diemen: College
    voor zorgverzekeringen, 2002, pag. 96-100.
27 Franco. O.H. et al. Cost effetivenes of statins in coronary heart di-
    sease. J. Epid. Comm. Health 2005; 59(11):927-933.
28 Kulkarni, S.P. et al. Long term adherence with cardiovascular drug
    regimens. Am. Heart J. 2006 Jan+151±185/91.
29 Caspard, H., Chan, A.K., Walker, A.M. Compliance with a statin
    treatment in a usual/care settin± retorspective database analysis over
    3 years after treatment initiation in health maintenance organization
    enrolees with dyslipidemia.
31 Huser, M.A., Evans, T.S., Berger, V. Medication adherence trends
    with statins. Adv. Ther. 2005 Mar/Apr+22)22(2):163/71.
    http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.
    php& richtlijn_id=409.
32 http://www.vsn.nl/uploaded/files/protocollen/ALSpalliatief.pdf.
33 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. National
    clinical guideline for diagnosis and management of Multiple
RVZ                                                Rechtvaardige en duurzame zorg 134
</pre>

====================================================================== Einde pagina 136 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 137 ======================================================================

<pre>    Sclerosis in primary and secondary care. London: Royal College of
    Physicians, 2004.
34  http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_
    id=5063 &nbr=3547.
35  http://www.vsn.nl/uploaded/files/publicatielijst/Samenwerkings-
    richtlijn Duchenne.pdf.pdf.
36  http://www.vsn.nl/uploaded/files/protocollen/Onderzoeksver-
    slag%20PTZ.pdf.
37  Asbeck FWH van. Handboek dwarslaesierevalidatie. Houten: Bohn
    Stafleu van Loghum, 2007.
38  Kobelt, G., et al. Costs and quality of life in multiple sclerosis in The
    Netherlands. Eur J Health Econ 2006, 7:S55–S64.
39  Op grond van informatie van dr. E. Janssen, revalidatie-arts (Roes-
    singh Revalidatiecentrum).
40  Kobelt, G., et al. Costs and quality of life in multiple sclerosis in The
    Netherlands. Eur J Health Econ, 2006, 7:S55–S64.
41  Op grond van informatie van dr. E. Janssen, revalidatie-arts (Roes-
    singh Revalidatiecentrum).
42  Overigens bestaat er momenteel discussie over het PGB voor deze
    patiënten, omdat gebleken is dat dit (deels) wordt ingezet voor be-
    ademingsgerelateerde zorg. Blijkens een geschil bij het CVZ is dit
    niet de bedoeling. Beademingsgerelateerde zorg valt volgens het CVZ
    onder de Zorgverzekeringswet. Dit heeft tot problemen geleid. In-
    middels is afgesproken dat 2007 een overgangsjaar is waarin mensen
    die al zorg hadden, deze nog vanuit de AWBZ gecontinueerd zien.
    Per 1 januari 2008 zou dit vanuit de ZVW betaald moeten worden.
    Nieuwe patiënten worden door het CIZ - op advies van VWS - niet
    meer geïndiceerd voor beademingsgerelateerde zog. Hierdoor dreigen
    grote problemen te ontstaan, aangezien patiënten dan niet meer van
    een afdeling Intensive Care naar huis kunnen worden geplaatst. Dit
    kan worden opgelost wanneer de beademingsgerelateerde zorg via de
    AWBZ vergoed blijft worden. Vanuit de patiëntenvereniging (VSN),
    de vereniging samenwerkingsverband chronische ademhalingsonder-
    steuning (VSCA) en het NPCF wordt erop aangedrongen om chro-
    nisch beademde patiënten zoveel en zolang als mogelijk thuis te laten
    (dit is ook een van de belangrijkste doelstellingen van chronische
    beademing in relatie tot de kwaliteit van leven). Dit kan alleen als er
    voldoende zorg is, zowel algemeen als beademingsgerelateerd.
    De zorg aan deze groep patiënten - zeker wanneer het om patiënten
    gaat die beademd worden - wordt deels op basis van Zorgverzeke-
    ringswet en deels op basis van de AWBZ vergoed (naast bijvoorbeeld
    ook WMO). Dit blijkt in de praktijk tot problemen te leiden. Het
    is te prefereren dat voor één van beide gekozen wordt; het is daarbij
    wel relevant dat de mogelijkheid tot een PGB ook voor chronische
    patiënten in de curesector bestaat, zoals eerder door de Raad is gead-
    viseerd in zijn advies Van patïent tot klant.
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 135
</pre>

====================================================================== Einde pagina 137 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 138 ======================================================================

<pre>43 College voor Zorgverzekeringen. CFH-rapport 03/15: laronidase
    (Aldurazyme). Diemen: CVZ, 2003.
44 Connock, M., et al. A systematic review of the clinical effectiveness
    and cost-effectiveness of enzyme replacement therapies for Fabry’s
    disease and mucopolysaccharidosis type 1. Health Technology As-
    sessment, Vol. 10, No. 20, 2006.
45 College voor Zorgverzekeringen. CFH-rapport 03/15: laronidase
    (Aldurazyme). Diemen: CVZ, 2003.
46 Connock, M., et al. A systematic review of the clinical effectiveness
    and cost-effectiveness of enzyme replacement therapies for Fabry’s
    disease and mucopolysaccharidosis type 1. Health Technology As-
    sessment, Vol. 10, No. 20, 2006.
RVZ                                          Rechtvaardige en duurzame zorg 136
</pre>

====================================================================== Einde pagina 138 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 139 ======================================================================

<pre>Lijst van afkortingen
ACE        angiotensin-converting enzyme
ALS        amyotrofische laterale sclerose
AWBZ       Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BNP        Bruto Nationaal Product
CIZ        Centrum indicatiestelling zorg
CVZ        College voor Zorgverzekeringen
CTB        Centra voor Thuisbeademing
DBC        Diagnose-behandelcombinatie
DRG        Diagnosis-Related Group
EDSS       Expanded Disability Status Scale
ESHF       end-stage hartfalen
FB         Functionele Budgettering
FINRISC    Finnish Diabetes Risk Score
G-BA       Gemeinsamer Bundesausschuss
GTT        glucose tolerantie test
HAS        Haute Authorité de Santé
IABP       intra-aortale ballonpomp
ivf        in-vitrofertilisatie
KCE        Kenniscentrum – Centre d’expertise de Santé
LVAD       left ventricular assist devices
HS         National Health Service
MPS-1      mucopolysaccharidosis type 1
MS         multiple sclerose
NHS        Nederlands Huisartsen Genootschap
NICE       National Institute for Health and Clinical Excellence
NZa        Nederlandse Zorgautoriteit
QALY       Quality Adjusted Life Year
RCT        Randomized Controled Trial
RIVM       Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RVZ        Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SBU        Statens beredning för medicinsk utvärdering’
VAD        ventricular assist device
VWS        Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WMO        Wet Maatschappelijke Ontwikkeling
ZBO        zelfstandig bestuursorgaan
ZonMw      ZorgOnderzoek Nederland Medische wetenschappen
ZVW        Zorgverzekeringswet
RVZ                                         Rechtvaardige en duurzame zorg 137
</pre>

====================================================================== Einde pagina 139 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 140 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 138</pre>

====================================================================== Einde pagina 140 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 141 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de
RVZ (www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de
RVZ (mail@rvz.net).
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te be-
stellen bij het CEG per mail info@ceg.nl
Adviezen en achtergrondstudies
07/04          Rechtvaardige en duurzame zorg
07/03          Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies (achtergrondstu-
               die bij het advies Vertrouwen in de arts)
07/02          Vertrouwen in de arts
07/01          Briefadvies De strategische beleidsagenda zorg 2007-2010
06/12          De patiënt beter aan zet met een Zorgconsumentenwet?
06/11          Publieke gezondheid: achtergrondstudies (achtergrondstu-
               die bij advies Publieke gezondheid)
06/10          Publieke gezondheid
06/09          Arbeidsmarkt en zorgvraag: achtergrondstudies (achter-
               grondstudie bij het advies Arbeidsmarkt en zorgvraag)
06/08          Arbeidsmarkt en zorgvraag
06/07          Zicht op zinnige en duurzame zorg (achtergrondstudie bij
               het advies Zinnige en duurzame zorg)
06/06          Zinnige en duurzame zorg
06/04          Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector: economische en
               juridische aspecten (achtergrondstudie bij het advies Ma-
               nagement van vastgoed in de zorgsector)
06/03          Dossier management van vastgoed in de zorgsector (achter-
               grondstudie bij het advies Management van vastgoed in de
               zorgsector)
06/02          Management van vastgoed in de zorgsector
06/01          Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg
05/15          Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in
               perspectief
05/14          De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het
               buitenland (achtergrondstudie bij het advies Mensen met
               een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/13          Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrijwil-
               ligers in de langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies
               Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in
               perspectief )
05/12          Achtergronden voor internationale vergelijkingen van lang-
               durige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met
               een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief
05/11          Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige oude-
               renzorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een
               beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
RVZ                                               Rechtvaardige en duurzame zorg 139
</pre>

====================================================================== Einde pagina 141 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 142 ======================================================================

<pre>05/07  Medische diagnose: achtergrondstudies (achtergrondstudie
       bij het advies Medische diagnose: kiezen voor deskundig-
       heid)
05/06  Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid
05/05  Weten wat we doen: verspreiding van innovaties in de zorg
       (achtergrondstudie bij het advies Van weten naar doen)
05/04  Van weten naar doen
05/03  Briefadvies Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier
05/02  De WMO in internationaal perspectief (achtergrondstudie
       bij briefadvies WMO)
05/01  Briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning
04/09  De GHORdiaanse knoop doorgehakt (gezamenlijk advies
       met de Raad voor het openbaar bestuur)
04/08  Gepaste zorg
04/07  Met het oog op gepaste zorg (achtergrondstudie bij het
       advies Gepaste zorg)
04/06  De invloed van de consument op het gebruik van zorg (ach-
       tergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/04  De Staat van het Stelsel: achtergrondstudies
04/03  Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balan-
       ced scorecard (achtergrondstudie bij het advies De Staat van
       het Stelsel)
04/02  Indicatoren in een zelfsturend systeem, prestatie-informatie
       voor systeem, toezicht, beleid en kwaliteit (achtergrondstu-
       die bij het advies De Staat van het Stelsel)
04/01E The state of the system (Engelse vertaling van het advies De
       Staat van het stelsel)
04/01  De Staat van het Stelsel
03/15  Acute zorg (achtergrondstudie)
03/14  Acute zorg
03/13  Gemeente en zorg (achtergrondstudie)
03/12  Gemeente en zorg
03/10  Kiezen in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het
       advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/09  Marktconcentraties in de ziekenhuissector (achtergrondstu-
       die bij het advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg)
03/08  Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/07  Internetgebruiker en kiezen van zorg (resultatenonderzoek
       bij het advies Van patiënt tot klant)
03/06  Zorgaanbod en cliëntenperspectief (achtergrondstudie bij
       het advies Van patiënt tot klant)
03/05  Van patiënt tot klant
03/04  Marktwerking in de medisch specialistische zorg: achter-
       grondstudies
03/03  Anticiperen op marktwerking (achtergrondstudie bij het
       advies Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/02  Health Care Market Reforms & Academic Hospitals in
       international perspective (achtergrondstudie bij het advies
RVZ                                       Rechtvaardige en duurzame zorg 140
</pre>

====================================================================== Einde pagina 142 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 143 ======================================================================

<pre>       Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/01  Marktwerking in de medisch specialistische zorg
02/19  Consumentenopvattingen over taakherschikking in de
       gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies Taakher-
       schikking in de gezondheidszorg)
02/18  Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie
       bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/17  Taakherschikking in de gezondheidszorg
02/15  Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies
       (achtergrondstudies en debatverslagen bij het advies Ge-
       zondheid en gedrag)
02/14  Gezondheid en gedrag
02/13  De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en gevolgen
       voor de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Bioweten-
       schap en beleid)
02/12  Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid
02/11  Biowetenschap en beleid
02/10  Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij Samenle-
       ven in de samenleving)
02/09  Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies
       NIZW, Bureau HHM op CD-ROM)
02/07  Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg (resultaten on-
       derzoek bij E-health in zicht)
02/06  Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht)
02/05  E-health in zicht
02/04  Professie, profijt en solidariteit (achtergrondstudie bij Winst
       en gezondheidszorg)
02/03  Meer markt in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij
       Winst en gezondheidszorg)
02/02  ‘Nieuwe aanbieders’ onder de loep: een onderzoek naar pri-
       vate initiatieven in de gezondheidszorg (achtergrondstudie
       bij Winst en gezondheidszorg)
02/01  Winst en gezondheidszorg
01/11  Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (achtergrondstudie bij
       Volksgezondheid en zorg)
01/10  Volksgezondheid en zorg
01/09  Nieuwe gezondheidsrisico’s bij voeding (achtergrondstudie
       bij Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/08  Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s (achter-
       grondstudie bij Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en
       verzekeren)
01/07  Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren
01/05  Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie)
01/04E Healthy without care
00/06  Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dossier)
00/04  De rollen verdeeld: achtergrondstudies (achtergrondstudie
       bij De rollen verdeeld)
00/03  De rollen verdeeld
RVZ                                          Rechtvaardige en duurzame zorg 141
</pre>

====================================================================== Einde pagina 143 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 144 ======================================================================

<pre>Bijzondere publicaties
Sig 07/01A Publieksversie signalement Uitstel van ouderschap: medisch
             of maatschappelijk probleem?
06/05        De AWBZ voldoet niet meer. Verslag van vier debatten met
             de zorgsector over het advies van de RVZ over de AWBZ
06/01E       Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
05/13E       Informal care: The contribution of carers and volunteers to
             long-term care
05/16        Adviseren aan de andere overheid (verslag van de invitatio-
             nal conference, 16 juni 2005)
05/10        Uw stem in de WMO (brochure bij het briefadvies Wet
             Maatschappelijke Ondersteuning (05/01) en het advies
             Gemeente en zorg (03/12))
05/09        Internetgebruiker en veranderingen in de zorg
05/08E       The Dutch health care market: towards healthy competition
             (Engelse vertaling samenvattingen van de adviezen Winst en
             gezondheidszorg, Marktwerking in de medisch specialisti-
             sche zorg en Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
04/11        RVZ: sanus sine cure (rapport bij evaluatieverslag 2000-2004)
04/10        De RVZ in beweging (Evaluatierapport RVZ 2000-2004)
04/05        Tot de klant gericht (conclusies van de invitational confe-
             rence Van patiënt tot klant)
03/11E       The preferences of healthcare customers in Europe
03/11        De wensen van zorgcliënten in Europa
02/16        Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen
01M/02       Meer tijd en aandacht voor patiënten? Hoe een nieuwe
             taakverdeling kan helpen
01M/01E E-health in the United States
01M/01       E-health in de Verenigde Staten
01M/03       Publieksversie Verzekerd van zorg
01M/02       De RVZ over het zorgstelsel
01M/01       Management van beleidsadvisering
00/05        Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)
Signalementen met achtergrondstudies
Sig 07/01    Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk pro-
             bleem?
Sig 05/04 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: essays en
             maatschappelijk debat (behoort bij briefadvies Houdbare
             solidariteit in de gezondheidszorg (06/01) en bij Houdbare
             solidariteit in de gezondheidszorg: signalement (Sig 05/02).
Sig 05/03 Risicosolidariteit en zorgkosten (achtergrondstudie bij
             Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg)
Sig 05/02E Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
Sig 05/02 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: signalement
RVZ                                             Rechtvaardige en duurzame zorg 142
</pre>

====================================================================== Einde pagina 144 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 145 ======================================================================

<pre>Sig 05/01    Het preventieconcert: internationale vergelijking van pu-
             blieke gezondheid
Sig 03/01    Exploderende zorguitgaven
Publicaties Centrum Ethiek en Gezondheid
             Signalering Ethiek en Gezondheid 2003
             Drang en informele dwang in de zorg (2003)
             Signalering Ethiek en Gezondheid 2004
             Signalering Ethiek en Gezondheid 2005
             Bundel achtergrondstudies Economisering van zorg en be-
             roepsethiek (2004)
             Mantelzorg...onbetaalbaar? Verslag van het debat gehouden
             in Utrecht, 26 februari 2004
             De vertwijfeling van de mantelmeeuw (2004)
             Achtergrondstudie Ethiek in de zorgopleidingen en zorgin-
             stellingen (2005)
             Signalement Vertrouwen in verantwoorde zorg (2006)
             Verkenning Keuzevrijheid en kiesplicht (2006)
Publicaties Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking
De commissie is een ad hoc adviescommissie ingesteld door de minister
van VWS, ondersteund door het secretariaat van de RVZ.
VGV 05/04 Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken (achter-
             grondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV 05/03 Bestrijding vrouwelijke genitale verminking: achtergrond-
             studie (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke geni-
             tale verminking)
VGV 05/02 Genitale verminking in juridisch perspectief (achtergrond-
             studie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV 05/01 Bestrijding vrouwelijke genitale verminking
Werkprogramma’s en jaarverslagen
00/02        Werkprogramma RVZ 2001 - 2002
04/12        Jaarverslag 2002 - 2003 RVZ
02/08        Jaarverslag 2001 RVZ
01/06        Jaarverslag 2000 RVZ
00/01        Jaarverslag 1999 RVZ
RVZ                                             Rechtvaardige en duurzame zorg 143
</pre>

====================================================================== Einde pagina 145 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 146 ======================================================================

<pre>RVZ Rechtvaardige en duurzame zorg 144</pre>

====================================================================== Einde pagina 146 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 147 ======================================================================

<pre>Rvz raad in gezondheidszorg De Raad voor de volksgezondheid en zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen. Samenstelling van de Raad Voorzitter Prof. drs. M.H. Meijerink Leden Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman Mr. H. Bosma Mw. prof. dr. D.D.M. Braat, vice-voorzitter Prof. dr. W.N.J. Groot Mw. J.M.G. Lanphen, huisarts Prof. dr. J.P. Mackenbach Mr. A.A. Westerlaken Prof. dr. D.L. Willems Algemeen secretaris Drs. P. Vos</pre>

====================================================================== Einde pagina 147 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 148 ======================================================================

<pre>Rechtvaardige en duurzame zorg Rechtvaardige en duurzame zorg</pre>

====================================================================== Einde pagina 148 =================================================================

<br><br>