<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Vertrouwen in de arts Vertrouwen in de arts</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre> rvz raad in gezondheidszorg
 De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor
 het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van
 de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief
 van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.
Samenstelling van de Raad
Voorzitter
Prof. drs. M.H. Meijerink
Algemeen secretaris
Drs. P. Vos
Leden
Mw. A. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat, vice-voorzitter
Prof. dr. W.N.J. Groot
Mw. J.M.G. Lanphen, huisarts
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mr. A.A. Westerlaken
Prof. dr. D.L. Willems
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Vertrouwen in de arts
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, 2007
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel       070 340 50 60
Fax       070 340 75 75
E-mail mail@rvz.net
URL www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:      2D3D, Den Haag
Fotografie:   Eric de Vries
Druk:         WPT, Rijswijk
Uitgave:      2007
ISBN-13:      978-90-5732-180-1
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of
telefonisch via de RVZ (070 340 50 60) onder vermelding van
publicatienummer 07/02.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Vertrouwen is niet vanzelfsprekend,
maar moet worden verdiend
Welke problemen lost dit advies op?
Het toegenomen risico dat de arts en andere zorgprofessionals niet meer
op basis van hun professionele competentie kunnen beslissen over de
diagnose en de behandeling van hun patiënten
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
De patiënt of consument kan er op blijven vertrouwen dat de behande-
lend arts of zorgprofessional integer is en op basis van zijn professionele
kennis en kunde beslist over diagnose en therapie. Integer wil zeggen dat
hij het belang van zijn patiënt voorop stelt.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
Artsen en andere zorgprofessionals zullen maatregelen moeten nemen om
het vertrouwen in hun professies te behouden. Dat wil zeggen:
- 	de ontwikkeling van richtlijnen en standaarden systematisch ter hand
     nemen en toezien op de naleving ervan.
- 	toezicht houden op de kwaliteit van de individuele beroepsuitoefe-
     ning en zo nodig maatregelen nemen.
- 	prestatiegegevens beschikbaar stellen.
- multidisciplinaire samenwerking bevorderen.
Wat kost het?
De ontwikkeling en uitvoering van een systeem van interne kwaliteits-
beoordeling brengt extra kosten met zich mee. De overige maatregelen
komen neer op een intensivering van bestaand beleid.
Wat is nieuw?
De kwaliteit van de individuele beroepsuitoefening wordt op een niet-
vrijblijvende manier beoordeeld.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Nederlandse artseneed
Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen
ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid
bevorderen en lijden verlichten.
Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik
zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten.
Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd.
Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik
erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar
opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving.
Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg
bevorderen. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet
onder druk.
Ik zal zo het beroep van arts in ere houden.
Dat beloof ik.
of
Zo waarlijk helpe mij God almachtig.
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
      Samenvatting                                                    7
1     Inleiding                                                       9
1.1   Aanleiding en achtergrond                                       9
1.2   Probleemstelling                                                9
1.3   Beleidsvragen                                                 11
2     Professionaliteit                                             13
2.1   Professies                                                    13
2.2   Professionele autonomie                                       13
2.3   Vertrouwen                                                    15
2.4   Borging                                                       16
2.5   Conclusies                                                    19
3     De professionaliteit van de Nederlandse arts                  20
3.1   Geneeskunde: een professie                                    20
3.2   Aspecten van professionaliteit                                21
3.3   Autonomie: vrijheid in gebondenheid                           23
3.4   Conclusies                                                    25
4     Professionaliteit en het nieuwe zorgstelsel                   26
4.1   Voorafgaande toestemming/machtiging voor behandeling          26
4.2   Het voorschrijven van dure geneesmiddelen in ziekenhuizen     28
4.3   Het financieel belonen van huisartsen voor                    29
      ‘rationeel voorschrijven’ van geneesmiddelen
4.4   Het financieel belonen van een beroepsgroep voor              30
      bepaalde prestaties van haar leden
4.5   Conclusies                                                    31
5     Antwoorden en aanbevelingen                                   32
5.1   Antwoorden                                                    32
5.2   Aanbevelingen                                                 36
      Bijlagen
1     Adviesaanvraag                                                43
2     Adviesvoorbereiding vanuit de Raad voor de                    45
      Volksgezondheid en Zorg
3     Professionaliteit en de stelselwijziging                      47
4     Essays over professionaliteit                                 67
5     Lijst van afkortingen                                       111
6     Literatuur                                                  113
      Overzicht publicaties                                       127
RVZ                                                Vertrouwen in de arts 
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>RVZ Vertrouwen in de arts </pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                               Vertrouwen in de arts
                               Samenvatting
                               De patiënt moet kunnen vertrouwen op de onafhankelijke en hoogwaardige
                               gidsfunctie van de medisch professional in dienst van de patiënt.
                               Arno Timmermans
De patiënt moet de arts        De patiënt moet zich met een gerust hart aan de arts kunnen toevertrou-
kunnen vertrouwen              wen, juist in levensbedreigende situaties. Dat is een publiek goed, dat we
                               moeten beschermen.
Maar is dat vertrouwen         Maar kunnen we er wel op blijven vertrouwen dat de dokter voor ons
gerechtvaardigd?               kan doen wat nodig is? Deze vraag is actueel, omdat in het nieuwe zorg-
                               stelsel andere - zakelijke - belangen van zorginstellingen, verzekeraars en
                               zorgverleners een prominentere plaats gaan innemen.
De arts is zeker van goede wil Zoveel is zeker: voor de Nederlandse arts komt de patiënt op de eerste
                               plaats. Vakkennis en –kunde, integriteit, verantwoording afleggen aan
                               zijn patiënt en handelen overeenkomstig de professionele standaard
                               zijn voor hem belangrijk. Hij wil zijn kennis en kunde voor zijn patiën-
                               ten kunnen inzetten. En daarom wil hij zelf kunnen beslissen over de
                               diagnose en behandeling van zijn patiënten. Vakinhoudelijke autonomie
                               noemen we dat.
Hij heeft het echter niet      Maar hoe autonoom is de arts nog? De patiënt heeft zijn eigen inbreng.
alleen voor het zeggen         De arts moet zich aan protocollen houden. Niet alles is financieel mo-
                               gelijk. De arts werkt steeds meer in teamverband en hij moet anderen
                               kunnen uitleggen wat hij doet. Dus: hoezo autonoom? Inderdaad. Er zijn
                               beperkingen en die zijn meestal gerechtvaardigd. Maar uiteindelijk ver-
                               trouwt de patiënt zich aan de arts toe en niet aan de ziekenhuisdirecteur,
                               de zorgverzekeraar of de beleidsambtenaar.
Vakinhoudelijke autonomie      Ons advies laat zien dat alle betrokkenen het belang onderkennen van de
moet blijven                   vakinhoudelijke autonomie van de arts, maar die autonomie wel steeds
                               meer inkaderen. Dat brengt het risico met zich mee dat de arts zijn vrijheid
                               van handelen toch verliest. Het is dit risico dat nadere borging verdient.
Dat is een gezamenlijke        De RVZ richt zich hiervoor zowel tot de beroepsgroep als tot de andere
verantwoordelijkheid           betrokken partijen: patiënten, instellingen, zorgverzekeraars en ook tot de
                               overheid in haar rol van systeemverantwoordelijke. Borging van vakin-
                               houdelijke autonomie moet geen defensieve activiteit van de beroeps-
                               groep zijn, maar het resultaat van een gezamenlijk commitment van
                               belanghebbende partijen en individuen.
                               RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Artsen: vakinhoudelijke      Wij vinden dat de beroepsgroep in de eerste plaats de hand in eigen
autonomie verdienen          boezem moet steken. Zorg voor een goede naleving van richtlijnen en
                             standaarden en maak een eind aan het vrijblijvend karakter van het
                             interne kwaliteitsbeleid. Werk mee aan een transparant verantwoordings-
                             systeem en zorg vooral voor een betere multidisciplinaire samenwerking.
                             Medische zorg vergt steeds meer afstemming en samenwerking. Dat
                             maar 25% van de bevolking vindt dat artsen goed samenwerken, is
                             alarmerend. Alarmerend is ook de constatering van de Inspectie voor de
                             Gezondheidszorg (Staat van de Gezondheidszorg 2006) dat de gebrek-
                             kige samenwerking en communicatie tussen zorgverleners onderling een
                             van de grootste risico’s in de zorg is.
Andere partijen: vakinhoude- Wij bepleiten verder dat artsen, andere beroepsbeoefenaren, instellingen,
lijke autonomie respecteren  patiënten en verzekeraars zich inspannen om gezamenlijk afspraken te
                             maken over richtlijnen en zorgstandaarden. Andere partijen moeten ook
                             transparant zijn over hun bemoeienis met de beroepsuitoefening van
                             artsen. En we bepleiten vooral een periodiek overleg tussen betrokkenen
                             over de praktijk van het verstrekkingenbeleid.
Overheid: vakinhoudelijke    Borgen is niet alleen sterk staan en met elkaar afspraken maken, maar
autonomie mogelijk maken     ook zekerheid geven. De overheid kan daar onder andere aan bijdragen
                             door ervoor te zorgen dat de toepassing van richtlijnen en standaarden
                             integraal via het basispakket wordt vergoed. We adviseren om dure
                             genees- en hulpmiddelen kostendekkend te vergoeden in budgetten dan
                             wel DBC’s. Hierdoor kunnen ze voortaan in elk ziekenhuis op dezelfde
                             wijze beschikbaar zijn. Tevens bepleiten we de instelling van een meld-
                             punt bij de Inspectie, waar anoniem beperkingen van de vakinhoudelijke
                             autonomie kunnen worden gemeld.
                             RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                            1          Inleiding
                            Deze spanning tussen de alsmaar nijpender wordende beleidsvraagstukken
                            betreffende de financiering van de zorg, en het recht op de best beschikbare
                            medische zorg, vraagt om veel creativiteit. Er zijn geen eenvoudige oplossingen.
                            Cor Oosterwijk
                            1.1        Aanleiding en achtergrond
Invoering nieuw zorgstelsel In 2000 heeft de RVZ een advies uitgebracht over professionals en pro-
                            fessionaliteit in de gezondheidszorg. Het onderwerp is opnieuw actueel
                            door de invoering van de nieuwe zorgverzekering en andere ingrijpende
                            veranderingen in de bestuurlijke omgeving van de zorgprofessional. Als
                            gevolg daarvan veranderen de verhoudingen in de gezondheidszorg. De
                            introductie van gereguleerde marktwerking dwingt alle betrokkenen tot
                            een scherpere afweging van kosten en baten. Idealiter leidt marktwerking
                            tot een doelmatiger inzet van zorg en gaan zorgaanbieders doeltreffender
                            voorzien in de behoeften van de patiënt. De druk van de markt wordt
                            uitgeoefend door patiënten en verzekeraars, maar ook door de directies
                            van instellingen en door collega zorgverleners. Zij willen informatie
                            over kwaliteit, kosten en resultaten, zij beïnvloeden de besluitvorming
                            van de professional en vragen verantwoording over diens besluiten en
                            daden. Professionals moeten hiermee in hun beroepsuitoefening rekening
                            houden en sommigen ervaren dit als een inperking van hun professionele
                            autonomie.
Gevolgen voor professionals Dit fenomeen is voor alle professies relevant. We concentreren ons in dit
                            advies echter op artsen1. Wij kiezen hiervoor omdat artsen vaak model
                            staan voor andere professionals in de gezondheidszorg en vooral artsen over
                            de inzet van zorg beslissen en daarbij de belangen van de patiënt moeten
                            afwegen tegen andere belangen. We betrekken hierbij wel de beroepsgroe-
                            pen, instellingen en instanties die met artsen samenwerken of anderszins
                            beroepsmatig bij hen betrokken zijn.
                            1.2        Probleemstelling
Maatschappelijke            Individuele professionals moeten in hun beroepsuitoefening steeds meer re-
veranderingen beïnvloeden   kening houden met invloeden uit hun institutionele omgeving (team, orga-
professionaliteit           nisatie, stelsel). Veranderingen in die omgeving zorgen voor veranderingen
                            in de beroepsuitoefening en hebben vervolgens ook invloed op de norma-
                            tieve opvattingen over professionaliteit. In Nederland zien we dat terug in
                            het publieke debat over (medische) professionaliteit. In de jaren tachtig
                            ging dat vooral over de professionele autonomie, terwijl het accent in de
                            jaren negentig verschoof naar de professionele verantwoordelijkheden.
                            RVZ                                                            Vertrouwen in de arts 
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Voorbeeld: Engelse artsen       In een recent rapport van het Engelse Royal College of Physicians
                                wordt medische professionaliteit gedefinieerd als het geheel van waar-
                                den, gedragingen en relaties dat het vertrouwen in dokters schraagt. De
                                bevolking mag erop vertrouwen dat de dokter zijn kennis, vaardigheden
                                en oordeelsvermogen inzet voor de bescherming en het herstel van de
                                gezondheid van zijn patiënten.
Andere voorbeelden              Veranderingen die zowel in Nederland als in andere West-Europese lan-
                                den van invloed zijn op de relatie tussen arts en patiënt, zijn:
                                - 	De toegenomen beschikbaarheid van informatie over gezondheid en
                                    ziekte. Daardoor zijn patiënten beter geïnformeerd dan vroeger.
                                - 	De toegenomen medische kennis en kunde. Daardoor is de indivi-
                                    duele arts afhankelijker van zijn beroepsgroep en van samenwerking
                                    met anderen, al dan niet in instellingsverband.
                                - 	De toegenomen economische en politieke betekenis van de gezond-
                                    heidszorg. Daardoor krijgen artsen meer met verzekeraars, beleids-
                                    makers en politici te maken en krijgen economische en politieke
                                    waarden meer invloed.
                                - 	De toegenomen behoefte van artsen aan een privéleven. Daardoor
                                    zijn artsen niet altijd voor hun patiënten beschikbaar en krijgen
                                    patiënten met vervangers te maken.
Arts krijgt met meer partijen   De arts heeft daardoor niet alleen met zijn patiënt te maken. De arts-pa-
te maken                        tiëntrelatie is ingebed in een groter relatienetwerk. Hieronder is dat voor
                                de medisch specialist schematisch weergegeven.
                                                                                    e       n      s
                                                                             e                              c
                                                                                                                    h
                                                                    m
                                                                                                                          a
                                                              e                     ziekenhuis
                                                                                    organisatie                               p
                                                          g
                                                                     andere
                                                                     beroeps-                          ziekenkosten
                                                                     groepen                           verzekeraars
                                                                                         domein
                                                                  beroeps-                                      patiënt
                                                                   groep                 medicus
                                                                                                 directe
                                                                                                collega’s
                                                                                 privé
                                                                                                 binnen
                                                                                                 de staf
                                Bron: ‘De professionele autonomie van de medisch specialist’ van de STG-werkgroep Specialist en
                                       Ziekenhuis, 1995.
                                RVZ                                                                                               Vertrouwen in de arts   10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>En met meer belangen         Eén en ander heeft tot gevolg dat artsen meer dan in het verleden de be-
                             langen van individuele patiënten moeten afwegen tegen andere belangen.
                             - 	Het eigen belang van een privéleven is al genoemd.
                             - 	Vanwege schaarste aan tijd en middelen moeten de belangen van
                                 individuele patiënten tegen elkaar worden afgewogen.
                             - 	Samenwerking met andere professionals is niet vrijblijvend. Het
                                 brengt verplichtingen met zich mee, zowel ten opzichte van indivi-
                                 duele collega’s als het samenwerkingsverband op zich.
                             - 	In een organisatie zoals het ziekenhuis geldt het voorgaande nog ster-
                                 ker. Het belang van de organisatie wordt zelfstandig behartigd door
                                 het instellingsmanagement. De arts krijgt te maken met financiële,
                                 organisatorische en maatschappelijke belangen van de instelling en
                                 met afspraken die de instelling hierover maakt.
                             - 	Door de stelselwijziging worden individuele artsen meer dan in het
                                 verleden zelf partij in onderhandelingen met verzekeraars. Artsen
                                 worden daardoor betrokken bij afwegingen met zakelijke belangen
                                 (ook van henzelf ) en collectieve belangen.
                             - 	De stelselwijziging versterkt ook het element van commercie. Verze-
                                 keraars hebben commerciële belangen bij de zorgverlening. Zieken-
                                 huizen en ook individuele artsen kunnen meer dan vroeger commer-
                                 cieel belang krijgen bij bepaalde behandelingen of het voorschrijven
                                 van bepaalde geneesmiddelen.
Blijft het belang van de     De verwachting bestaat dat artsen tot deze belangenafweging in staat zijn
patiënt voorop staan?        zonder dat het belang van de individuele patiëntenzorg en het vertrou-
                             wen van de bevolking daaronder te lijden hebben.2 Die verwachting is
                             gebaseerd op de kracht van de professionele ethiek en het zelfregulerend
                             vermogen van de beroepsgroep. Is die verwachting echter gerechtvaardigd
                             en mocht dat niet (geheel) het geval zijn, wat is dan nodig om dat belang
                             en dat vertrouwen te waarborgen?
                             1.3      Beleidsvragen
Is patiëntgericht met doel-  De minister van VWS vraagt nu aan de Raad voor de Volksgezondheid
matig handelen te verenigen? en Zorg (RVZ) of in het nieuwe stelsel de professionele verantwoordelijk-
                             heden van de arts in een goed evenwicht zijn te brengen met de maat-
                             schappelijke behoefte aan zinnige en zuinige zorg.3
                             RVZ                                                      Vertrouwen in de arts 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Vragen aan de RVZ De RVZ moet de volgende vragen beantwoorden:
                  1. 	Wat moet worden verstaan onder (medische) professionaliteit, welke
                       aspecten ervan zijn vooral belangrijk en welke verantwoordelijkheden
                       brengen die met zich mee voor de professie en haar leden? Wat is in
                       dit verband het maatschappelijke nut van professionele autonomie?
                  2. 	Welke aspecten van (medische) professionaliteit kunnen door de stel-
                       selwijziging onder druk komen te staan en wat moet daaraan worden
                       gedaan?
                  3. 	Welke aspecten van (medische) professionaliteit dienen te worden
                       versterkt en hoe kan dit worden gedaan?
                  Bij de beantwoording van deze vragen moet de RVZ specifiek aandacht
                  schenken aan de afbakening van verantwoordelijkheden (professionals
                  onderling, professional en beroepsgroep, professionals en derden).
                  RVZ                                                      Vertrouwen in de arts 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                           2           Professionaliteit
                           In mijn visie is deskundigheid de basis van het vertrouwen dat patiënten in
                            professionals hebben, wanneer zij zich, kwetsbaar als zij zijn door hun ziekte of
                            gebrek, voor een behandeladvies tot hem wenden.
                            Peter Holland
                            2.1        Professies
Wat is een professie?       Professionele dienstverlening is een vorm van arbeid waarbij persoonlijke
                            vrijheid en zelfstandigheid bij de beroepsuitoefening centraal staan. Een
                            gangbare omschrijving van professies is afkomstig van Carr-Saunders en
                            Wilson4. Zij omschrijven professionals als ‘organized bodies of experts,
                            who apply esoteric knowledge to particular cases. They have elaborate
                            systems of instruction and training together with entry examination and
                            other formal prerequisites. They normally possess and enforce a code of
                            ethics and behaviour.’
Twee redenen voor           Er zijn twee verschillende redenen waarom professies binnen en buiten
professionalisering         de gezondheidszorg het gedrag van hun leden reguleren. De eerste heeft
                            te maken met de cliënt, de tweede met de professional zelf.
                            1. 	De eerste reden is dat het werk van de professional voor de cliënt
                                 risico’s met zich meebrengt, die moeten worden geminimaliseerd. De
                                 relatie tussen een professional en een cliënt is ongelijkwaardig. Door
                                 ethische codes, maar ook door certificering, opleidingen, beroeps-
                                 verenigingen en sanctionering wordt de cliënt beschermd tegen
                                 misbruik van deze ongelijkwaardigheid.
                           2. 	De tweede reden betreft de maatschappelijke rang en de honore-
                                 ring van de professional. Professies reguleren de toetreding tot het
                                 beroep en de onderlinge concurrentieverhoudingen om een adequate
                                 beloning voor hun leden te waarborgen. Daarmee stellen ze veilig dat
                                 hun inkomen hen voldoende maatschappelijk aanzien verleent.
Eigen belang en dat van de  Professies hebben dus als het ware een dubbele agenda, waarop het be-
cliënt                      lang van de cliënt en het eigen belang naast elkaar prijken.
                            2.2        Professionele autonomie
Daarom dient professionele  Die dubbele agenda is waarschijnlijk ook de reden waarom professio-
autonomie een dubbel doel   nele autonomie een beladen onderwerp is, want welk doel wordt ermee
                            gediend? Trommel5 laat zien dat het dubbele doel van professionalisering
                            ook leidt tot twee visies op professionele autonomie. Opnieuw: dit geldt
                            niet alleen voor professies in de gezondheidszorg, maar voor professies in
                            het algemeen.
                            RVZ                                                             Vertrouwen in de arts 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                             1. 	Eén waarin het streven naar status en macht het belangrijkste is en
                                   autonomie dan ook het belangrijkste kenmerk van een professie is.
                                   ‘Waar sprake is van een geslaagde poging de eigen beroepsactiviteiten
                                   te beheersen – op cruciale punten als opleiding, toegang en beloning
                                   – daar tekent zich simpelweg een professie af ’, aldus T.H. Johnson6.
                             2. 	Eén andere waarin een ‘professionele essentie’ centraal staat, bestaan-
                                   de uit onbaatzuchtige dienstverlening, persoonsgerichte ethiek en
                                   wetenschappelijkheid. Autonomie moet in deze benadering worden
                                   opgevat als een aanzienlijke mate van professionele handelingsvrij-
                                   heid. Het is slechts één van de kenmerken van een professie en dient
                                   de klant, niet de professional.
Dat kleurt het publiek debat Beide visies op professionele autonomie klinken door in de discussie
over professionele autonomie over de professionele autonomie van de arts die minister Hoogervorst en
                             KNMG-voorzitter Holland voerden op het jaarcongres van de KNMG
                             op 30 november 2005 in Nieuwegein. ‘Is professionele autonomie een
                             defensieve term die niet meer past in deze tijd?’ Dat is één van de stellin-
                             gen die minister Hoogervorst verdedigde. Artsen ontlenen volgens hem
                             hun status in de samenleving en het vertrouwen van de patiënten aan
                             bewezen gezag en deskundigheid. Niet aan ‘de mythe van autonomie’.
                             Of is professionele autonomie gericht op het belang van de patiënt of het
                             maatschappelijk belang, zoals KNMG-voorzitter Holland betoogde. Hij
                             zei dat professionele autonomie juist betekent dat de professie als geheel
                             maatschappelijke verantwoordelijkheid wil dragen. ‘Het inperken van de
                             professionele autonomie, wat door sommige verzekeraars en de overheid
                             wel als een middel wordt gezien om de doelmatigheid van de gezond-
                             heidszorg te verbeteren, is een onzinnig instrument. De zorg krijgt veel
                             meer een kwaliteitsimpuls door de uitoefening van de geneeskunde zoals
                             neergelegd in richtlijnen en standaarden, krachtig te stimuleren.’
Autonomie op verschillend    Als we antwoord willen geven op de vraag naar het maatschappelijk
terrein                      belang van professionele autonomie, heeft het zin om onderscheid te
                             maken tussen verschillende terreinen van autonomie. Volgens Freidson7,
                             een gezaghebbend auteur over professionalisering, kent professionele
                             autonomie drie aspecten.
                             1. 	Vakinhoudelijke of technische autonomie: vrijheid van diagnose en
                                   therapie, naast het regelen van de toegang tot de beroepsuitoefening.
                             2. 	Politieke autonomie: medici mogen beleidsbeslissingen nemen als
                                   erkend deskundigen op het gebied van gezondheid.
                             3. 	Economische autonomie: het recht om het honorarium te bepalen.
Vakinhoudelijke autonomie    Autonomie op al deze terreinen heeft de medische beroepsgroep in
                             Nederland niet. Zij kan niet zelfstandig het honorarium bepalen, maar
                             moet er met de overheid en de zorgverzekeraars over onderhandelen. Zij
                             heeft geen politieke autonomie, maar moet die arena met andere partijen
                             delen. Als we het in de Nederlandse context over professionele autonomie
                             hebben gaat het vooral over vakinhoudelijke autonomie.
                             RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Dat is de kern                Dat is ook volgens de World Medical Association (Verklaring van Madrid
                              2005) de kern van de professionele autonomie. Die houdt in ‘de garantie
                              dat individuele artsen vrij zijn om hun professioneel oordeel te volgen in
                              de zorg voor en de behandeling van hun patiënten.’
Wat is het maatschappelijk    Het is dus de vraag wat het maatschappelijk belang is van deze vakinhou-
belang van vakinhoudelijke    delijke autonomie.
autonomie?
                              2.3       Vertrouwen
Professionaliteit wekt ver-   In het eerder vermelde rapport van het Royal College of Physicians wordt
trouwen                       professionaliteit omschreven als het geheel van waarden, gedragingen en
                              relaties dat het vertrouwen in artsen ondersteunt.
Vertrouwen in elkaar is nodig Waarom is vertrouwen zo belangrijk? Eén antwoord luidt dat een goed
                              functionerende samenleving niet zonder vertrouwen kan. Vertrouwen laat
                              mensen zonder dwang of regels van bovenaf met elkaar samenwerken.
                              Dat is op zichzelf waardevol, maar heeft daarnaast het grote voordeel dat
                              mensen die elkaar vertrouwen minder behoefte hebben aan het vast-
                              leggen van afspraken en controle. Affaires als Enron en Ahold hebben
                              bijvoorbeeld laten zien hoe belangrijk het is dat men kan vertrouwen op
                              de jaarcijfers van bedrijven, wat de gevolgen zijn als men dat niet meer
                              kan en hoeveel meer regels er vervolgens nodig zijn om het geschonden
                              vertrouwen te herstellen. Zo is in de Verenigde Staten in recordtempo de
                              Sarbanes-Oxley Act aangenomen, die vergaande voorschriften bevat ten
                              aanzien van de positie en het functioneren van de accountant.8
Vertrouwen in professionals   Een tweede antwoord heeft specifiek betrekking op professionals, zoals
is nodig                      advocaten, accountants, artsen en notarissen.9 De kwaliteit van de
                              beroepsuitoefening is voor de cliënt vaak moeilijk te beoordelen, noch
                              vooraf noch achteraf. Bovendien doen de meeste cliënten maar een
                              enkele keer een beroep op de dienstverlening van professionals, zodat ze
                              ook nauwelijks kunnen leren van eerdere ervaringen. Ze moeten er in
                              de praktijk maar op vertrouwen dat de professional waar voor zijn geld
                              levert. In de tweede plaats moeten zij erop vertrouwen dat de profes-
                              sional zijn waar niet voor teveel geld levert en de belangen van de cliënt
                              zwaarder laat wegen dan de eigen belangen. Het gaat daarbij bovendien
                              om belangrijke zaken met soms grote consequenties voor cliënten en
                              samenleving. Vertrouwen speelt dus een cruciale rol in het functioneren
                              van professionals. De diensten van professionals worden daarom wel
                              gekwalificeerd als vertrouwensgoederen.
Vertrouwen in artsen is nodig In de gezondheidszorg is vertrouwen bovendien nog nodig omdat de
                              cliënt vaak in een afhankelijkheidspositie verkeert. De patiënt is in zijn
                              relatie met de arts kwetsbaar. Die kwetsbaarheid wordt veroorzaakt door
                              zijn ziekte, zijn afhankelijkheid van de kennis en kunde van de arts en
                              RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                             door wat op het spel staat: zijn gezondheid en welzijn. De situatie waarin
                             hij verkeert maakt het vaak onvermijdelijk dat hij zich aan een dokter
                             toevertrouwt, soms ook aan een dokter die hij helemaal niet kent. Wat hij
                             natuurlijk makkelijker zal doen wanneer er een basis van vertrouwen is.
                             Een patiënt die zijn dokter vertrouwt, zal eerder hulp bij hem zoeken, zal
                             eerder met zijn gevoelens voor de dag komen, meewerken aan de behan-
                             deling en zijn medisch advies opvolgen.10 Hij is ook tevredener met de
                             ontvangen zorg. Of dat vertrouwen consequenties heeft voor de kosten
                             van de zorg is niet onderzocht, maar wel aannemelijk.
                             2.4       Borging
Vertrouwen heeft een basis   Het vertrouwen waarover we het hier hebben is geen blind vertrouwen,
                             maar een vertrouwen dat ondermeer is gebaseerd op ervaringen, regule-
                             ring, toezicht en controle. Er is niet alleen een persoonlijk, maar ook een
                             publiek belang gemoeid met het vertrouwen van de patiënt in zijn arts.
                             Hieronder zullen we ingaan op de factoren die van invloed zijn op het
                             ontstaan van vertrouwen. Daar zal blijken dat de professionaliteit van de
                             arts slechts een van die factoren is. Alleen al daarom is het bevorderen,
                             bewaren en beschermen van vertrouwen niet alleen een taak voor de pro-
                             fessie. Het is ook een verantwoordelijkheid van anderen die bij de zorg
                             betrokken zijn, waaronder de overheid vanuit haar systeemverantwoorde-
                             lijkheid voor de zorg.
Die bestaat uit vier delen   Volgens Sztompka11 gaat het om vier factoren:
                             1. 	is de professional zelf vertrouwenwekkend: reputatie, prestaties en
                                   gedrag,
                             2. 	is de werksituatie vertrouwenwekkend: toezicht, verantwoording,
                                   kwaliteitsborging, professionele organisatie,
                             3. 	is de cliënt tot vertrouwen geneigd,
                             4. is de cultuur gebaseerd op vertrouwen.
                             Is de professional zelf vertrouwenwekkend
Arts: reputatie, prestaties, Of de arts het vertrouwen van zijn patiënt wekt hangt af van zijn reputa-
gedrag                       tie, van zijn prestaties en van hoe hij overkomt. Onderzoek wijst uit dat
                             het vertrouwen van de patiënt in zijn arts vooral berust op zijn vakspeci-
                             fieke kennis en kunde, zijn integriteit (het belang van de patiënt voorop
                             stellen) en zijn autonomie ten aanzien van diagnose en therapie. Verder
                             verwacht een patiënt dat zijn arts communicatief is, eerlijk en betrouw-
                             baar. Een patiënt heeft meer vertrouwen in een arts die hij zelf heeft
                             gekozen, dan in een arts die hem is toegewezen.
                             Is de werksituatie vertrouwenwekkend?
Werksituatie: toezicht,      Traditioneel voorzien de langdurige en zware opleiding, de zelfregulering
verantwoording, normen,      van de beroepsgroep en het toezicht vanwege de overheid de arts van een
organisatie                  vertrouwenwekkende achtergrond. Een aantal ontwikkelingen maken
                             RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                              evenwel extra inspanningen noodzakelijk. Door de snelle ontwikkeling
                              van de techniek en de medische wetenschap is het moeilijk om vakspeci-
                              fieke kennis en vaardigheden bij te houden. Dat stelt steeds zwaardere ei-
                              sen aan bij- en nascholing en aan de ontwikkeling en het actueel houden
                              van richtlijnen en standaarden. Verder nopen toenemende specialisatie en
                              taakherschikking de arts tot samenwerking al dan niet in instellingsver-
                              band. Dat vergt vaardigheden die ontwikkeld en getraind moeten wor-
                              den. In dit verband is de constatering van het Nivel van belang dat instel-
                              lingen van de bevolking minder vertrouwen krijgen dan professionals.
                              Of het nu gaat om ziekenhuizen, thuiszorg, verpleeghuizen of geestelijke
                              gezondheidszorg (GGZ), al deze instellingen genieten minder vertrouwen
                              dan de individuele zorgverleners die er werken. Dat stelt extra eisen aan
                              de borging van het patiëntenvertrouwen. Wat is daarvoor nodig? Onder-
                              zoek laat zien dat patiënten vooral vertrouwen hebben in instellingen die
                              ruimte bieden voor een goede arts-patient-relatie. Patiënten vragen in het
                              bijzonder om keuzevrijheid ten aanzien van artsen, continuïteit van hulp-
                              verleners, goede communicatiemogelijkheden, artsen die zeggenschap
                              hebben over de behandeling van hun patiënten en om het ontbreken van
                              economische of andere druk op de behandelingsvrijheid van de arts.
                              Is de cliënt tot vertrouwen geneigd?
Cliënt: opvoeding en ervaring Nederlanders waarderen hun vertrouwen in de huidige gezondheidszorg
                              met een ruime voldoende: een zeven. Het meeste vertrouwen hebben
                              mensen in de huisarts en de medisch specialist: meer dan 90% van de
                              ondervraagden heeft daar veel vertrouwen in. Vier op de tien mensen
                              vertrouwen er zelfs op dat artsen alles kunnen en alles weten. Zo gefor-
                              muleerd heeft dus 40% van de consumenten een bijna blind vertrouwen
                              in artsen. Bij doorvragen ontstaat een genuanceerder beeld. Gemiddeld
                              verwacht ongeveer tweederde van de mensen goed te worden voorgelicht
                              door de zorgverlener. Veel minder vertrouwen stelt men in het feit dat
                              artsen goed samenwerken (gemiddeld 25%). Dit is een pijnlijke consta-
                              tering, omdat samenwerken voor de kwaliteit van het medisch hande-
                              len steeds belangrijker wordt. Verder vertrouwt slechts de helft van de
                              respondenten erop dat het goed gesteld is met het vakbekwaam handelen
                              van artsen. Terwijl dit volgens artsen zelf het belangrijkste is waarvoor
                              hun professionaliteit moet instaan. Kennelijk ligt hier een taak voor de
                              professie.
                              Is de cultuur gebaseerd op vertrouwen?
Cultuur: invloed van Angel-   In tegenstelling tot landen als Polen, Hongarije en het voormalige Joego-
saksische bestuurscultuur     slavië heeft Nederland een bevolking die geneigd is tot het schenken van
                              vertrouwen. Uit de (internationale) literatuur komt wel naar voren dat
                              de bevolking in het algemeen meer vertrouwen heeft in haar dokters dan
                              de overheid. Bij de overheid is een zeker gebrek aan vertrouwen waar-
                              neembaar, dat voor een deel wordt veroorzaakt door een verandering in
                              de bestuurscultuur. R. Klein, een Engelse hoogleraar, karakteriseert deze
                              verandering als die van een op status gebaseerde bestuurscultuur naar een
                              RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                            bestuurscultuur die is gebaseerd op contractuele relaties. In Nederland
                            spreken we ook wel over een Rijnlandse en een Angelsaksische bestuurs-
                            cultuur. Deze hebben de volgende kenmerken.
                            Tabel 2.1
                              Rijnlandse bestuurscultuur          Angelsaksische bestuurscultuur
                              Corporatisme                        Individualisme
                              Autoriteit                          Prestatie
                              Zelfregulering                      Overheidsregulering
                              Autonomie                           Verantwoording
                              Collega’s                           Hië
                              Vertrouwen                          Beoordelen
                            Bron: RVZ; KNMG, 2007.
Cultuur: protocollering     In de hele westerse wereld hebben artsen te maken met een toenemend
medisch handelen            gebruik van richtlijnen, protocollen, beoordelingen en toezicht, wat door
                            hen vaak wordt ervaren als een uitholling van hun professionele autono-
                            mie. Dit wordt niet alleen veroorzaakt door een veranderende bestuur-
                            lijke cultuur. Er zijn ook andere oorzaken aan te wijzen.
Cultuur: evidence based     Eén daarvan is de toegenomen mogelijkheid om het medisch handelen
medicine                    evidence based te maken. De medische professie wordt wel verweten dat
                            haar zelfregulering patiënten onvoldoende heeft weten te beschermen
                            tegen ineffectieve, onnodige en zelfs gevaarlijke zorg. Weinig mensen
                            realiseren zich dat tussen de 50 en 80% van het medisch handelen niet is
                            gevalideerd door clinical trials. Erger nog is dat studie na studie aantoont
                            dat belangrijke therapeutische verbeteringen maar heel langzaam tot de
                            dagelijkse praktijk doordringen. Richtlijnen en standaarden dragen bij
                            aan een versnelling van dit proces.
Cultuur: keuzen in de zorg  Een tweede oorzaak is gelegen in de voortdurende inspanningen van
                            regeringen en verzekeringsmaatschappijen om de kosten van de gezond-
                            heidszorg onder controle te krijgen en ervoor te zorgen dat de bekos-
                            tiging wordt geconcentreerd op noodzakelijke, effectieve en doelmatig
                            georganiseerde zorg.
Cultuur: Charter on Medical In antwoord op deze uitdagingen hebben Europese en Amerikaanse me-
Professionalism             dische professionele organisaties het Charter on Medical Professionalism
                            aangenomen, waarin zij zich ondermeer verplichten tot samenwerking
                            met anderen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, externe beoorde-
                            ling van alle aspecten van het professioneel handelen te accepteren en de
                            RVZ                                                            Vertrouwen in de arts 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>naleving van de professionele standaarden door de eigen leden strenger te
handhaven.
2.5       Conclusies
Professionalisering dient een dubbel doel:
1. het vertrouwen van de cliënt in de professional;
2. de invloed en het inkomen van de professional.
Professionele autonomie kan worden onderscheiden in vakinhoudelijke,
politieke en economische autonomie. In de Nederlandse gezondheidszorg
is vooral vakinhoudelijke autonomie relevant.
Het maatschappelijk belang van vakinhoudelijke autonomie is vooral ge-
legen in haar bijdrage aan het vertrouwen van de patiënt in het beroeps-
matig handelen van de arts.
Dit vertrouwen is van meer afhankelijk dan vakinhoudelijke autonomie
alleen, maar zij is wel een belangrijke factor.
Patiënten vinden het belangrijk dat de behandelend arts beslist over de
diagnose en de therapie, mede vanwege zijn vakinhoudelijke kennis en
kunde en zijn integriteit. Dit laatste wil zeggen dat hij het belang van de
patiënt voorop stelt.
De bevolking heeft veel vertrouwen in artsen, maar niet in de manier
waarop ze met andere zorgverleners samenwerken, terwijl ook het ver-
trouwen in hun vakbekwaam handelen tegenvalt.
De medische professie speelt een sleutelrol in de borging van het patiën-
tenvertrouwen. De manier waarop dat gebeurt, is gestoeld op de Rijn-
landse bestuurscultuur, terwijl de algemene bestuurscultuur opschuift in
Angelsaksische richting. Dat wil zeggen: meer regels, meer verantwoor-
ding en meer controle. De medische professie zal zich hieraan moeten
aanpassen om het maatschappelijk vertrouwen in haar zelfregulering te
behouden.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                            3           De professionaliteit van de Nederlandse arts
                            ‘De beroepsuitoefening professionaliseert verder, maar de beroepsbeoefenaar
                             functionaliseert. Dat levert een probleem op, wanneer de beroepsbeoefenaar
                             niet ook de professionaliteit van de functie aanleert en waardeert: het delen
                             van verantwoordelijkheden, het werken met een budget, het participeren in een
                             team, het verantwoording afleggen aan de leiding van de organisatie.’
                             Paul Schnabel
Opvattingen over medische    In dit hoofdstuk verkennen we wat anno 2006 in Nederland wordt ver-
professionaliteit verkend    staan onder medische professionaliteit. Hoe kijkt de Nederlandse arts tegen
                             zijn beroep aan en wat vindt hij daarin belangrijk? Wat is in het bijzonder
                             zijn visie op professionele autonomie en hoe kijkt hij aan tegen de beper-
                             kingen die daaraan door de beroepsgroep en anderen worden gesteld?
Door middel van een enquête  Om een representatief beeld te krijgen van de mening van artsen over het
en interviews                belang van diverse elementen van professionaliteit hebben wij gebruik
                             gemaakt van het ledenpanel van de KNMG. Wij hebben hen een vra-
                             genlijst voorgelegd die is afgeleid van een Engelse studie uitgevoerd door
                             het Royal college of Physicians (Doctors in society, december 2005).
                             Uiteindelijk hebben 1250 mensen gereageerd (een respons van 61%). (zie
                             achtergrondstudie 3) Daarnaast hebben we gesprekken gevoerd met indi-
                             viduele huisartsen en specialisten, waarin wij hen hebben gevraagd naar
                             de elementen van professionaliteit die zij belangrijk vinden. (zie bijlage
                             2) De antwoorden uit de enquête en de vraaggesprekken vullen elkaar
                             grotendeels aan. Tenslotte hebben we apart gesprekken laten voeren met
                             huisartsen, medisch specialisten en ziekenhuisdirecteuren over professio-
                             nele autonomie. (zie achtergrondstudie 4)
                             3.1        Geneeskunde: een professie
Een wetenschappelijke        Het Royal college of Physicians noemt geneeskunde: ‘een beroep waarin
professie                    de arts zijn kennis, klinische vaardigheden en beoordelingsvermogen
                             aanwendt voor de bescherming en het herstel van de gezondheid van
                             zijn patiënten. De hiervoor noodzakelijke relatie tussen arts en patiënt
                             is gebaseerd op wederzijds respect, individuele verantwoordelijkheid en
                             adequate verantwoording.’ Deze omschrijving lijkt ook voor Nederland
                             bruikbaar, omdat de meeste artsen (90%) het met deze omschrijving eens
                             zijn of zich er gedeeltelijk in kunnen vinden. Geneeskunde wordt door
                             de meeste artsen gezien als een professie (97, 8%) en een wetenschap
                             (71,5%). Daarnaast is een meerderheid het er mee eens dat de medische
                             beroepsuitoefening altruïsme (52,2%) en dienstbaarheid (61,8%) vereist.
                             Hiermee wordt vooral bedoeld dat de arts betrokken is bij het wel en wee
                             van de patiënt.
                             RVZ                                                           Vertrouwen in de arts 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>De relatie met de patiënt staat  De professionaliteit van de arts is vooral gericht op de kwaliteit van de
voorop                           patiëntenzorg (97,1%) en van het medisch onderwijs (73%). Vakinhou-
                                 delijke kennis is een noodzakelijke voorwaarde om professional te kun-
                                 nen worden genoemd. Artsen vinden ook dat zij continu moeten leren
                                 om hun vakkennis bij te houden en uit te breiden. Voor de arts staat zijn
                                 relatie met de patiënt voorop en hij oriënteert zich minder op zijn relatie
                                 met de verzekeraar of het instellingsmanagement. Dat zie je als je het
                                 over verantwoording hebt of als je vraagt naar toekomstige uitdagingen.
                                 Tabel 3.1
                                  Uitdagingen voor artsen
                                  De toenemende verwachtingen van het publiek ten aanzien van de resultaten van   68,8%
                                  de zorg
                                  De toename van geprotocolleerde en gestandaardiseerde zorg                      51,8%
                                  Beperkte financiële middelen                                                    50,5%
                                  Voortgang medische technologie                                                  46,1%
                                  Veranderingen in het werkpatroon artsen                                         42%
                                  Toename aantal parttime werkenden                                               38,7%
                                  Toename verwachtingen van de politiek ten aanzien van de resultaten van de zorg 38,1%
                                  Toename private sector                                                          32%
                                 Bron: RVZ; KNMG, 2007.
                                 3.2         Aspecten van professionaliteit
Integriteit is het belangrijkste Integriteit staat met stip bovenaan het lijstje van belangrijkste aspecten
                                 van professionaliteit. Integriteit betekent dat je handelt in het belang
                                 van de patiënt. Andere belangen dienen daaraan ondergeschikt te zijn.
                                 In de individuele relatie met de patiënt behoort de arts op basis van de
                                 medische situatie van de patiënt een onafhankelijke beslissing te kun-
                                 nen nemen. Wel in samenspraak met de patiënt, maar de beslissing moet
                                 niet worden beïnvloed door financiële belangen, de verzekeraar of het
                                 management van het ziekenhuis. Integriteit betekent ook eerlijk zijn. Als
                                 je als arts beïnvloed wordt door andere factoren dan het belang van de
                                 patiënt, dan moet je dat ook aan de patiënt vertellen.
                                 RVZ                                                                     Vertrouwen in de arts 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                          Tabel 3.2
                            Belangrijkste aspecten van professionaliteit
                            Integriteit                                                                    98,1%
                            Verantwoording afleggen aan de patiënt                                         82,9%
                            Medisch ethische standaarden                                                   82,5%
                            Zelfregulering opleiding en nascholing                                         79,3%
                            Zelfregulering medische standaarden                                            78,1%
                            Verantwoording afleggen aan collega’s                                          75,0%
                            Zelfregulering toetsing en herregistratie                                      72,0%
                            Standaarden van de beroepsgroep                                                69,8%
                            Autonomie van de arts                                                          60,3%
                          Bron: RVZ; KNMG, 2007.
Autonomie is een waarborg Autonomie staat lager op de lijst dan integriteit. Uit de gevoerde ge-
voor integriteit          sprekken blijkt dat autonomie vooral wordt gezien als een middel om je
                          integriteit te kunnen waarborgen. Met behulp van professionele autono-
                          mie kun je beslissingen nemen in het belang van de patiënt. Je professio-
                          nele autonomie beschermt je tegen de invloed van de verzekeraar en het
                          ziekenhuismanagement. Een zekere mate van professionele autonomie
                          is daarom belangrijk. Maar als arts bevind je je niet in een ivoren toren
                          en ben je niet God. Je bepaalt niet alleen wat goed is voor de patiënt. De
                          patiënt heeft inspraak en je moet je houden aan de protocollen en richt-
                          lijnen van de beroepsgroep. Professionele autonomie betekent wel dat je
                          kunt afwijken van die richtlijnen en protocollen als je dat nodig acht. Je
                          moet hierover verantwoording kunnen afleggen.
                          Tabel 3.3
                            Aspecten die belangrijker zijn geworden        Aspecten die minder belangrijk zijn
                                                                           geworden
                            Verantwoording aan patiënt                     Autonomie van de arts
                            Standaarden van beroepsgroep                   Bedrijfsvoering
                            Medische standaarden buiten de beroepsgroep
                            Regulering medische standaarden door professie
                            Verantwoording aan instelling
                            Regulering standaarden buiten professie
                          Bron: RVZ; KNMG, 2007.
Verantwoording afleggen   Verantwoording afleggen moet. Ook dat komt uit de gevoerde gesprek-
moet                      ken naar voren. Je bent niet totaal autonoom en anderen moeten inzicht
                          hebben in wat je doet. Je moet in ieder geval aan de patiënt kunnen
                          vertellen waarom je een bepaalde behandeling hebt toegepast en ook aan
                          de collega’s. Maar hoever het afleggen van verantwoordelijkheid precies
                          RVZ                                                                   Vertrouwen in de arts 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                             moet gaan is niet helemaal helder. Ook aan de verzekeraar? En brengt
                             verantwoording afleggen niet een hoop bureaucratie met zich mee?
                             Verder hebben veel artsen ook methodologische problemen met prestatie-
                             indicatoren. Ze vinden dat deze vaak niets zeggen over de kwaliteit van
                             zorg of dat patiënten er niets mee kunnen.
Samenwerken: o ja, dat ook   Samenwerking komt niet voor op het lijstje van belangrijkste aspecten
                             van professionaliteit. Als je er naar vraagt vinden artsen samenwerking
                             belangrijk. Maar uit zichzelf noemen ze het niet. De arts werkt in toe-
                             nemende mate samen met andere hulpverleners en andere partijen. Dit
                             gegeven stelt grenzen aan het principe van zelfregulering en maakt het
                             noodzakelijk aan anderen verantwoording af te leggen.
                             3.3       Autonomie: vrijheid in gebondenheid
Autonomie binnen kaders      Autonomie wil zeggen dat de arts in de spreekkamer vrij en onafhan-
                             kelijk het medische beleid bepaalt. Dit overigens wel binnen bepaalde
                             regels en afspraken, die voortkomen uit de context waarin de zorg wordt
                             verleend. Er is dus een vrijheid in gebondenheid. Grenzen worden onder
                             andere gesteld door wetgeving, het toelatingscontract met het ziekenhuis,
                             wetenschappelijke standaarden, evidence based medicine, binnen de
                             beroepsgroep vigerende protocollen en richtlijnen en binnen de medische
                             staf gemaakte afspraken over bijvoorbeeld geneesmiddelengebruik, het
                             gebruik van medische middelen, het al of niet uitvoeren van bepaalde
                             medische ingrepen e.d.
Onder andere van de beroeps- In de gesprekken die we hebben gevoerd, gaan de meeste artsen ervan uit
groep                        dat professionele autonomie iets is van de individuele arts. Toch geven
                             sommigen aan dat professionele autonomie ook te maken heeft met de
                             beroepsgroep; dat er een collectieve autonomie bestaat. De beroepsgroep
                             formuleert de normen, waarden en uitgangspunten voor kwaliteit, scho-
                             ling, wetenschap en integriteit. De vrijheid van handelen van de indivi-
                             duele beroepsbeoefenaar is dan gebaseerd op de geformuleerde normen
                             van de beroepsgroep.
                             Invloed van bestuur en management
De directie hoort niet in de Uit de gesprekken die we gevoerd hebben komt naar voren dat ziekenhuis-
spreekkamer thuis            directies geen directe invloed willen uitoefenen op wat er in de spreekka-
                             mer tussen de patiënt en de arts gebeurt. ‘Wij horen niet in de spreekkamer
                             thuis’. Wel wordt er indirect invloed uitgeoefend. Er worden aan het totaal
                             van activiteiten in de spreekkamer door het management randvoorwaarden
                             en kaders gesteld. Die kaders zijn onder andere de basis voor het vertrou-
                             wen dat het in de spreekkamer wel goed gebeurt, dat de patiënt namens
                             het ziekenhuis de beste zorg krijgt. Men zou kunnen zeggen dat er geen
                             invloed is op het operationele niveau, maar dat er op het tactische niveau
                             afspraken worden gemaakt waaraan de arts zich dient te houden.
                             RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Ook niet in die van de      Ook de huisartsen werken in toenemende mate in het verband van
huisarts                    groepspraktijken en huisartsenposten. Huisartsen die gewend zijn aan
                            organisatorische vrijheid, zijn bevreesd zijn voor het keurslijf waarin ze
                            bij groei van de organisatorische setting moeten functioneren. Toch is het
                            onmogelijk om de huisartsen die werkzaam zijn bij een huisartsenpost te
                            laten bepalen hoe bijvoorbeeld de doktersassistente haar werkzaamheden
                            moet verrichten. Vandaar dat de organisaties de kaders en grenzen aange-
                            ven. Elke vorm van samenwerking leidt tot begrenzing van de professio-
                            nele autonomie. Dat geldt ook voor het fungeren als solo huisarts omdat
                            dit beperkingen heeft voor de service die men kan leveren, voor de 7 x 24
                            uurs beschikbaarheid en voor de differentiatie in het vak.
                            Invloed van verzekeraars
De invloed van verzekeraars Kaders die binnen de spreekkamer gelden, kunnen ook van externe
neemt toe                   instanties komen zoals de zorgverzekeraars. Deze kaders zijn veelal door
                            kostenefficiency ingegeven. Algemeen wordt aangenomen dat de zorgver-
                            zekeraars in het stellen van kaders en voorwaarden toenemende invloed
                            zullen krijgen. Deze opinie wordt door onderzoek bevestigd.
                            Ervaringen van artsen
Veel artsen ervaren geen    Opmerkelijk is dat de invloed van verzekeraars en het management
beperking                   slechts door een minderheid van de artsen als beperkend wordt ervaren.
                            Zo is 37,4% van het ledenpanel van de KNMG het geheel eens met de
                            stelling ‘De zorgverzekeraar beïnvloedt in toenemende mate het hande-
                            len en de beslissingen van artsen’ en 42,2% is het eens met de stelling
                            ‘Het management beïnvloedt in toenemende mate het handelen en de
                            beslissingen van artsen’. Ook wat betreft de financiële aspecten van de
                            zorgverlening geeft ‘slechts’ 35,3% aan dat deze van invloed zijn op het
                            medisch handelen.
Maar een minderheid wel     Ook in persoonlijke gesprekken valt het op dat de meeste artsen geen
                            dreiging voelen uitgaan van de invloed van de verzekeraars, mits het niet
                            alleen gaat over kosten van zorg, maar ook over de inhoud en kwaliteit
                            van zorg. Anderen voelen op grond van enkele recente voorbeelden die
                            dreiging wel. Zij verwachten dat de verzekeraars zich op korte termijn
                            op het tactische niveau van de zorg zullen begeven en vragen over de be-
                            handeling van groepen patiënten zullen stellen en daarvoor kaders zullen
                            formuleren.
                            RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>3.4       Conclusies
Professionaliteit is vooral gericht op de kwaliteit van de patiëntenzorg.
Naast vakinhoudelijke kennis en kunde zijn integriteit (het belang van
de patiënt voorop), verantwoording afleggen aan de patiënt en handelen
overeenkomstig de professionele ethische standaard het belangrijkst.
Professionele autonomie moet vooral als vakinhoudelijke autonomie
worden geïnterpreteerd. Vakinhoudelijke autonomie betekent voor artsen
vooral autonomie in de spreekkamer.
Het collectieve aspect van vakinhoudelijke autonomie - de beroepsgroep
formuleert de normen, waarden en uitgangspunten voor kwaliteit, scho-
ling, wetenschap en integriteit - wordt wel erkend, maar minder belang-
rijk gevonden.
Voor de arts komt de patiënt op de eerste plaats. Als er verantwoording
moet worden afgelegd, is dat in de eerste plaats aan de patiënt. De
grootste uitdaging voor de arts vormen de toenemende verwachtingen
van de patiënt, niet die van de politiek of van andere partijen. Op ver-
antwoording afleggen aan andere instanties - de eigen beroepsgroep, het
instellingsmanagement, de zorgverzekeraar en de overheid - wordt niet
afwijzend maar wel terughoudend en onzeker gereageerd.
De arts ziet vakinhoudelijke autonomie vooral als een voorwaarde om
zijn kennis en kunde toe te kunnen passen op zijn patiënten. En dat
is een belangrijke factor in het vertrouwen dat de patiënt heeft in het
beroepsmatig handelen van de arts.
Slechts een minderheid van de artsen ervaart de invloed van verzekeraars
en het management als beperkend. Die invloed is vooral kaderstellend.
Of dat in de toekomst zo zal blijven wordt verschillend ingeschat.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                           4          Professionaliteit en het nieuwe zorgstelsel
                           ‘De toekomst zal moeten uitwijzen of de beroepsethiek van de zorgprofes-
                            sionals ook voldoende sterk is om aan de uitwassen van het marktdenken
                            weerstand te bieden.’
                            Floris Sanders
Krijgt de patiënt de beste  De patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat de arts de beste zorg levert
zorg?                       die in zijn geval naar professionele maatstaven voorhanden is. Wordt
                            hieraan getornd dan staat zijn professionaliteit op het spel. De vraag is of
                            het nieuwe zorgstelsel dit effect heeft c.q. zal hebben.
We kijken naar voorbeelden  Voor een antwoord op deze vraag gaan we enkele conflicten na, die zich
uit de praktijk             recentelijk hebben voorgedaan tussen zorgprofessionals enerzijds en
                            zorgverzekeraars en/of instellingsbestuurders anderzijds, met als inzet de
                            medische besluitvorming c.q. goed hulpverlenerschap. In bijlage 3 is een
                            uitvoerige analyse van deze gevallen opgenomen. Hier beperken we ons
                            tot de vraag of er sprake is van beïnvloeding, of die te rechtvaardigen is
                            en in hoeverre het stelsel afdoende checks and balances bevat om onge-
                            rechtvaardigde beïnvloeding - nu en in de toekomst - uit te sluiten.
                            4.1		Voorafgaande toestemming/machtiging voor behandeling
Gaat de verzekeraar op de   Hier gaat het om door zorgverzekeraars in de polissen gehanteerde
stoel van de arts zitten?   machtigings- en toestemmingsprocedures. In veel zorgpolissen staat dat
                            verzekerde voor een sommige behandelingen vooraf toestemming van de
                            zorgverzekeraar nodig heeft. In hoeverre gaat de zorgverzekeraar hiermee
                            op de stoel van de arts zitten?
                            Casus a: plastisch chirurgische behandeling
Geen toestemming voor       Een 55-jarige vrouw is door haar huisarts verwezen naar de plastisch chi-
ooglidcorrectie             rurg, omdat haar bovenoogleden zo verslapt zijn dat ze haar gezichtsveld
                            beperken. De plastisch chirurg vindt een ooglidcorrectie noodzakelijk.
                            De zorgverzekeraar weigert echter toestemming te verlenen.
Want valt buiten het        Behandeling van plastisch-chirurgische aard valt slechts onder het wet-
verzekeringspakket          telijk geregelde basispakket voor zover sprake is van één van de wettelijk
                            omschreven indicatiegebieden. Correctie van verslapte bovenoogleden
                            valt op grond hiervan uitsluitend onder de wettelijke aanspraak indien
                            deze verslapping het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij
                            de geboorte aanwezige chronische aandoening. De zorgverzekeraar heeft
                            niet de bevoegdheid om zelf te bepalen voor welke indicatiegebieden het
                            recht op zorg geldt. De machtigingsprocedure of toestemmingseis is dan
                            ook uitsluitend bedoeld om vooraf te kunnen toetsen of de verzekerde
                            werkelijk aanspraak heeft op (vergoeding van) de behandeling. Met
                            RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                             andere woorden: of hij voldoet aan de wettelijk gestelde voorwaarden.
                             Is dat niet het geval, dan komen de kosten van de ingreep voor rekening
                             van de patiënt zelf.
Tegen deze beslissing is     Als de patiënt van mening is dat de zorgverzekeraar ten onrechte toe-
beroep mogelijk              stemming weigert kan hij het geschil voorleggen aan de onafhankelijke
                             geschillencommissie en - als dat niets oplevert - aan de civiele rechter. Die
                             toetst aan de hand van de relevante wettelijke bepalingen of de zorgverze-
                             keraar tot een juiste beslissing is gekomen.
                             Casus b: Voorschriften van de verzekeraar
Machtiging in spoedeisende   De casus is beschreven in Medisch Contact van 5 januari 2007. In een
gevallen?                    evident spoedeisend geval gaat een plastisch chirurg tot behandeling over
                             voordat toestemming aan de verzekeraar is gevraagd. Achteraf wordt deze
                             toestemming alsnog gevraagd en verkregen. De verzekeraar weigert echter
                             tot vergoeding over te gaan omdat de operatie heeft plaatsgevonden
                             voordat toestemming is verleend. Hier zijn twee kwesties aan de orde.
                             De eerste is of machtiging vooraf aangewezen is in spoedeisende geval-
                             len, waarin uitstel de patiënt gezondheidsschade kan berokkenen. In die
                             gevallen lijkt controle achteraf meer aangewezen. De tweede kwestie is of
                             de verzekeraar een vergoeding mag weigeren indien wel voldaan is aan de
                             wettelijk gestelde voorwaarden voor een verstrekking, maar niet aan een
                             administratief voorschrift van de verzekeraar. Daar is de machtigingspro-
                             cedure niet voor bedoeld.
                             Casus c: machtigingsprocedure Plavix
Medicijn voorgeschreven      Een 65-jarige man heeft van zijn cardioloog Plavix® voorgeschreven
conform behandelrichtlijn    gekregen, nadat hij is behandeld aan zijn hart, waarbij twee stents zijn
                             geplaatst. Hij moet het middel een jaar lang slikken. De cardioloog heeft
                             een machtiging afgegeven, waarin hij verwijst naar de behandelrichtlij-
                             nen van de Vereniging voor Europese cardiologen. De zorgverzekeraar
                             stelt dat de patiënt prima af kan met goedkopere aspirine, omdat niet is
                             gebleken dat de patiënt daarvoor overgevoelig is. De patiënt betaalt de
                             bloedverdunner nu zelf, hetgeen hem elke maand 60 euro kost.
Maar medicijn is voor        De rechter oordeelt dat uit het Nederlandse wettelijke systeem van
indicatie niet geregistreerd vergoeding van geneesmiddelen volgt dat vergoeding van geneesmiddelen
                             voor niet-geregistreerde indicaties is uitgesloten, wat het geval was. Het
                             laatste woord is hier zeker niet over gezegd. Dat komt doordat de door de
                             minister gestelde voorwaarden in dit geval sterk afwijken van de profes-
                             sionele standaard van de beroepsgroep
Prudent omgaan met           In zijn algemeenheid kan worden gezegd dat een prudent gebruik van
machtigingsprocedure         een machtigingsprocedure aangewezen is. Het kan namelijk de kwaliteit
                             van de zorgverlening negatief beïnvloeden. Het wachten op toestemming
                             (c.q. uitsluitsel over vergoeding) kan de behandeling vertragen met alle
                             consequenties van dien.
                             RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                             4.2	Het voorschrijven van dure geneesmiddelen in
                                       ziekenhuizen
Duur geneesmiddel te weinig  Het gebruik van Herceptin® bij HER2-positieve uitgezaaide borstkanker
toegepast                    is opgenomen in de Nederlandse richtlijnen voor behandeling. Hercep-
                             tin® is al in 2000 geregistreerd voor de behandeling van uitgezaaide
                             HER2-positieve borsttumoren. Tot op heden zijn er geen vergelijkbare
                             geneesmiddelen op de markt. Uit een onderzoek dat de Borstkanker
                             Vereniging Nederland door het adviesbureau McKinsey heeft laten uit-
                             voeren, is gebleken dat in 2004 slechts 40% van de vrouwen die volgens
                             de Nederlandse richtlijnen met Herceptin behandeld moeten worden,
                             dit middel ook werkelijk heeft gekregen. De vereniging wijt dit aan het
                             instellingsbeleid. Ook blijkt uit het onderzoek dat er grote regionale
                             verschillen zijn. Het gebruik van Herceptin in Nederland is vrijwel het
                             laagste van alle West-Europese landen.
Gebeurt ook bij dure hulp-   Dit is slechts één voorbeeld uit vele. Bovendien doet dit verstrekkin-
middelen                     genprobleem zich niet alleen voor bij dure geneesmiddelen. Er zijn ook
                             gevallen bekend waarbij ziekenhuizen weigerden bepaalde (duurdere)
                             hulpmiddelen te implanteren (bijvoorbeeld pacemakers, orthopedische
                             hulpmiddelen, multicoated stents) omdat er goedkopere varianten be-
                             schikbaar waren.
Want 20% uit eigen budget    Geneesmiddelen die in het ziekenhuis worden verstrekt in het kader van
                             het A-segment, komen ten laste van het reguliere ziekenhuisbudget. Dure
                             geneesmiddelen drukken extra op het ziekenhuisbudget, ook al wordt
                             80% van de kosten wel vergoed. Het ziekenhuis heeft er dan ook belang
                             bij de uitgaven van dure geneesmiddelen te beperken. Dat kan beteke-
                             nen dat het om bedrijfseconomische redenen een behandeling met dure
                             geneesmiddelen weigert, terwijl de behandelend medisch specialist juist
                             die behandeling geïndiceerd acht.
De patiënt kent zijn rechten Formeel bezien kan een patiënt die verstoken dreigt te blijven van een duur
onvoldoende                  geneesmiddel dat zijn behandelend specialist geïndiceerd acht, zijn recht
                             halen. Hij heeft geen boodschap aan budgettaire beperkingen of afspraken,
                             als hij maar kan aantonen dat hij recht heeft op een bepaalde behandeling.
                             Het probleem is echter dat er geen overzichten (lijsten) zijn van geneesmid-
                             delen waarop patiënten die in een ziekenhuis verblijven recht hebben. Het
                             is voor de patiënt moeilijk om helder te krijgen of bepaalde behandelmoge-
                             lijkheden tot het verzekerde pakket behoren of niet. De patiënt is daarmee
                             sterk afhankelijk van de behandelend specialist en de openheid die hij hier-
                             over tegenover hem betracht. De specialist is op zijn beurt weer afhankelijk
                             van het krachtenspel met het instellings­bestuur.
                             RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                              4.3        Het financieel belonen van huisartsen voor ‘rationeel
                                         voorschrijven’ van geneesmiddelen
Beloning voor doelmatig       Zorgverzekeraar Menzis biedt aan gecontracteerde huisartsen de mo-
voorschrijven                 gelijkheid deel te nemen aan de module ‘Rationeel voorschrijven’. De
                              module richt zich op het voorschrijven van twee groepen geneesmid-
                              delen: maagzuurremmers en cholesterolverlagers. Bij deelname aan de
                              module ontvangen de huisartsen een financiële vergoeding als de huisarts
                              aantoonbaar resultaten boekt op het gebied van kwalitatief goed en doel-
                              matig voorschrijfbeleid. De financiële vergoeding bestaat uit een extra
                              vergoeding bovenop de standaard honorering. Deelname aan de module
                              is vrijwillig.
Vrijheid arts niet ontoelaat- Artsen en patiëntenorganisaties leggen de kwestie aan de rechter voor,
baar beperkt                  omdat Menzis door een direct commercieel element in te brengen, vol-
                              gens hen op ontoelaatbare wijze inbreekt in de vertrouwensrelatie tussen
                              arts en patiënt. De rechter vindt dat de vrijheid van de arts niet ontoe-
                              laatbaar wordt beperkt.
Afwijken mag en beloning      Hij stelt vast dat het door de module gepropageerde voorschrijfbeleid in
is bescheiden                 het algemeen binnen de marges blijft van de tot huisartsen gerichte richt-
                              lijnen. Deze richtlijnen bieden bovendien de huisarts de mogelijkheid om
                              in individuele gevallen daarvan af te wijken. Vervolgens stelt de rechter
                              vast dat de huisarts ook de reële mogelijkheid behoudt om in individuele
                              gevallen af te wijken van het door de module beloonde handelen. Dat
                              leidt hij ondermeer af uit de omstandigheid dat de arts voor zijn per-
                              soonlijke inkomen niet afhankelijk is van (succesvolle) deelname aan de
                              module. De vergoeding die de module aanbiedt is bovendien van relatief
                              bescheiden omvang.
Openheid over afspraken       De rechter vindt het overigens wel belangrijk dat de betrokken partijen
belangrijk                    (zorgverzekeraars en deelnemende huisartsen) zich onderling niet zullen
                              binden tot geheimhouding van dergelijke afspraken tegenover derden
                              (onder wie met name patiënten/verzekerden) en dat zij daarover desge-
                              vraagd openheid zullen betrachten. Alleen zo kunnen ook derden toetsen
                              of modules als deze binnen de geldende regels van verantwoord medisch
                              handelen blijven.
                              RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                           4.4	Het financieel belonen van een beroepsgroep voor
                                    bepaalde prestaties van haar leden
Beloning beroepsgroep voor Tot enkele jaren geleden ontving de organisatie van verloskundigen
doelmatig handelen         KNOV subsidie van het ministerie van VWS voor kwaliteitsverbetering.
                           In 2005 is die subsidie stopgezet. De vereniging zag zich genoodzaakt
                           zelf voor de benodigde financiële middelen te zorgen. In maart 2006
                           sloot de KNOV een overeenkomst met ZN, waarin zij zich vastlegt op
                           een kwaliteitsprogramma. In een jaarlijks werkdocument omschrijven de
                           KNOV en ZN alle werkzaamheden en producten die door de KNOV
                           worden uitgevoerd of geleverd. In ruil hiervoor betalen de betrokken
                           zorgverzekeraars via ZN een bedrag van 1 miljoen euro per jaar aan de
                           KNOV. Concreet genoemd worden onder andere: minder verwijzingen
                           van zwangeren naar de tweede lijnszorg en terugdringing van het aantal
                           keizersneden in de tweede lijn, door kinderen in stuitligging thuis uit-
                           wendig te draaien.
Domeinstrijd met andere    Samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen is volgens de
beroepsgroep volgt         Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
                           essentieel voor optimale verloskundige zorg. Beide beroepsgroepen zijn
                           het eens over het beleid bij stuitligging, maar zij zijn het oneens over de
                           onderlinge taakverdeling. Daarom vindt de NVOG dat de verzekeraars
                           met dit prestatiecontract een wig drijven tussen de met elkaar samen-
                           werkende beroepsgroepen en daarmee de kwaliteit van de verloskundige
                           zorg in gevaar brengen. Het signaal van de NVOG wordt opgepikt,
                           zowel door de media als door kamerleden. Het conflict tussen beide
                           beroepsgroepen loopt zo hoog op, dat de voorzitter van de KNOV een
                           brief stuurt aan de voorzitter van de NVOG waarin hij mededeelt dat
                           de KNOV besloten heeft het bestuurlijke bilaterale overleg op landelijk
                           niveau tot nader order op te schorten.
Niet vertrouwenwekkend     De gemaakte afspraken tussen de KNOV en ZN leveren als zodanig geen
                           gevaar op voor de kwaliteit van de verloskundige zorg in Nederland.
                           Tegelijkertijd is duidelijk dat hier sprake is van een openlijk gevoerde
                           competentiestrijd, die niet bevorderlijk is voor het vertrouwen van de
                           bevolking in de kwaliteit van de verloskundige zorg.
Openheid noodzakelijk,     De casus roept de vraag op hoe zorgprofessionals moeten omgaan met dit
maar ook voldoende?        soort overeenkomsten. Het openbaar maken hiervan lijkt zonder meer
                           een vereiste (zie ook de overwegingen van de rechter in de casus over rati-
                           oneel voorschrijven), maar is dat voldoende? Of mag van professionals en
                           hun organisaties worden verwacht dat zij dit soort overeenkomsten actief
                           onder de aandacht van de IGZ/Nza brengen (aanmelden)?
                           RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>4.5        Conclusies
Er zijn op dit moment geen harde aanwijzingen dat de vrijheid van
behandeling van artsen door verzekeraars of instellingen wordt inge-
perkt. Er zijn wel aanwijzingen dat de kaders die door verzekeraars of
in­stellingen aan de beroepsuitoefening worden gesteld, de arts de facto
beperkingen opleggen. Machtigingsprocedures kunnen bijvoorbeeld de
kwaliteit van de zorg negatief beïnvloeden. Het zelfde geldt voor afspra-
ken over het al dan niet voorschrijven van geneesmiddelen.
Hoewel er formeel gezien voldoende (rechts)mogelijkheden zijn om te
kunnen toetsen of daarmee inbreuk wordt gemaakt op de behandelings-
vrijheid van artsen, is het vooral afhankelijk van de alertheid en assertivi-
teit van artsen en patiënten of die toetsing ook daadwerkelijk plaatsvindt.
Dit houdt een risico in, omdat de ervaringen met het nieuwe stelsel nog
pril zijn en het reëel is te verwachten dat de voortschrijdende concurren-
tie op premies en prijzen verzekeraars en instellingen ertoe aanzet steeds
weer de grenzen van het toelaatbare op te zoeken. Het nieuwe stelsel
schept dus naast kansen voor meer kwaliteit en doelmatigheid ook reële
risico’s.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                                5           Antwoorden en aanbevelingen
                                De ontwikkeling naar meer transparantie over de zorg staat in mijn ogen nog in
                                de kinderschoenen. Deze ontwikkeling is niet gebaseerd op wantrouwen, maar
                                zal juist leiden tot meer vertrouwen.
                                Martin van Rijn
                                5.1         Antwoorden
                                Vraag 1
                                Wat moet worden verstaan onder (medische) professionaliteit, welke aspecten
                                ervan zijn vooral belangrijk en welke verantwoordelijkheden brengen die met
                                zich mee voor de professie en haar leden? Wat is in dit verband het maat-
                                schappelijke nut van professionele autonomie?
Medische professionaliteit      In navolging van het Engelse Royal College of Physicians verstaan wij
                                onder medische professionaliteit:
                                Het geheel van waarden, gedragingen en relaties dat het vertrouwen
                                in artsen schraagt. De arts wendt zijn kennis, klinische vaardigheden
                                en beoordelingsvermogen aan voor de bescherming en het herstel van
                                de gezondheid van zijn patiënten. De hiervoor noodzakelijke relatie
                                tussen arts en patiënt is gebaseerd op wederzijds respect, individuele
                                verantwoordelijkheid en adequate verantwoording.
Geeft vertrouwen in beroeps-    Het maatschappelijk belang van vakinhoudelijke autonomie is vooral
matig handelen van arts         gelegen in haar bijdrage aan het vertrouwen van de patiënt en van de
                                maatschappij in het beroepsmatig handelen van de arts. Patiënten vinden
                                het belangrijk dat de behandelend arts de diagnose stelt en samen met
                                hen beslist over de therapie, mede vanwege zijn vakinhoudelijke kennis
                                en kunde en zijn integriteit. Dit laatste wil zeggen dat hij het belang van
                                de patiënt voorop stelt.
Dit zijn de belangrijkste       De belangrijkste aspecten van medische professionaliteit zijn:
aspecten                        - Vakspecifieke kennis en kunde;
                                - Integriteit;
                                - Autonomie t.a.v. diagnose en therapie;
                                - Samenwerking;
                                - Verantwoording afleggen;
                                - Zelfregulering.
Hiervoor is de individuele arts Voor de individuele arts houdt dit in dat hij, behalve voor diagnostiek,
tenminste verantwoordelijk      therapie en zorg voor de patiënt, tenminste verantwoordelijk is voor:
                                - 	het op peil houden van zijn vakkennis en klinische vaardigheden en
                                      beoordelingsvermogen;
                                RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                               - het bewaren van zijn integriteit;
                               - het handhaven van zijn vakinhoudelijke autonomie;
                               - een adequate samenwerking met andere hulpverleners;
                               - 	het afleggen van verantwoording over zijn professioneel handelen aan
                                    belanghebbenden;
                               - 	het naleven van de richtlijnen, standaarden en gedragsregels van zijn
                                    beroepsgroep.
En hiervoor de beroepsgroep    Voor de beroepsgroep houdt dit in dat zij hiervoor de normatieve kaders
                               stelt en de naleving ervan waarborgt.
                               Vraag 2
                               Welke aspecten van (medische) professionaliteit kunnen door de stelselwijzi-
                               ging onder druk komen te staan en wat moet daaraan worden gedaan?
Integriteit en vakinhoudelijke Deze aspecten zijn integriteit en vakinhoudelijke autonomie. In de
autonomie beschermen           inleiding is gesteld dat artsen meer dan in het verleden de belangen van
                               individuele patiënten moeten afwegen tegen andere belangen. Daarbij
                               is de verwachting uitgesproken dat artsen tot deze belangenafweging in
                               staat zijn zonder dat het belang van de individuele patiëntenzorg en het
                               vertrouwen van de bevolking daaronder te lijden hebben. Die verwach-
                               ting is gebaseerd op de kracht van de professionele ethiek en het zelfregu-
                               lerend vermogen van de beroepsgroep.
Goede bedoelingen van artsen   Is deze verwachting gerechtvaardigd? Tot op zekere hoogte wel. Het
zijn niet genoeg               belang van de individuele patiëntenzorg staat bij artsen bovenaan. Inte-
                               griteit en vakinhoudelijke autonomie zijn voor artsen belangrijk. Andere
                               partijen zoals instellingsdirecties en zorgverzekeraars erkennen dat belang
                               en lijken de autonomie van de arts in de spreekkamer te willen respecte-
                               ren. Maar het heeft geen pas in een krachtenveld van economische belan-
                               gen uitsluitend te vertrouwen op de goede bedoelingen en de integriteit
                               van de zorgverlener. Diens handelen dient beveiligd en gewaarborgd te
                               worden tegen onaanvaardbare druk of verleidelijke prikkels.
Ook zelfregulering van de      Zelfregulering van de beroepsgroep kan en moet daaraan bijdragen, door
beroepsgroep niet              te expliciteren wat onder integer gedrag en vakinhoudelijke autonomie
                               moet worden verstaan (we denken daarbij onder andere aan de opstelling
                               van een integriteitscode) en door naleving van haar normen te waarbor-
                               gen.
Een algemeen belang en veel    Het is echter om een aantal redenen niet wenselijk om de legitimiteit van
betrokkenen                    het medisch handelen uitsluitend binnen de beroepsgroep te verankeren.
                               Immers: met integer en vakinhoudelijk professioneel handelen is een
                               algemeen maatschappelijk belang gemoeid en bovendien handelt de arts
                               niet in een vacuüm.
                               RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Zoals instellingen,       Vakinhoudelijke autonomie betekent vrijheid in gebondenheid. De vak-
verzekeraars en patiënten inhoudelijke autonomie van de individuele arts is gebonden aan regels en
                          beperkingen van zowel de eigen beroepsgroep als die van andere partijen.
                          Met name de regels en beperkingen van andere partijen nemen toe,
                          doordat de beroepsuitoefening steeds meer in het verband van groeps-
                          praktijken, samenwerkingsverbanden en instellingen plaatsvindt en door
                          de nieuwe rolverdeling tussen zorgverzekeraars, zorgverleners en zorgcon-
                          sumenten in het nieuwe stelsel.
Problemen vallen mee      Het is geruststellend dat slechts een minderheid van de artsen de invloed
                          van instellingsmanagers en verzekeraars als beperkend ervaart. Ook de
                          voorbeelden in hoofdstuk 4 wijzen niet op ernstige problemen. Daarbij
                          moet evenwel worden bedacht dat het om een momentopname gaat. We
                          bevinden ons nog pas aan de vooravond van marktwerking. De markt
                          kan zowel aan de kant van de verzekeraars als aan de kant van de zorgaan-
                          bieders voor een onverwachte dynamiek zorgen, die ook het proces van
                          kaderstelling in een stroomversnelling brengt.
Maar waakzaamheid is      Wij zien de toenemende invloed van instellingsmanagers en verzekeraars
geboden                   niet op voorhand als een probleem, omdat dit beoogde effecten van de
                          stelselwijziging zijn en omdat ondernemerschap in de gezondheidszorg
                          meestal de vorm aanneemt van maatschappelijk ondernemerschap. Wij
                          realiseren ons wel dat het risico toeneemt, dat het medisch handwerk in
                          feite wordt aangestuurd door anderen dan de professionals die ervoor zijn
                          opgeleid en gekwalificeerd. Dat is het paard achter de wagen spannen.
                          Dit risico kan niet tot nul worden gereduceerd, maar wel worden beperkt
                          en beheersbaar worden gehouden.
Drie stappen te zetten    We zoeken de oplossing hiervoor in een combinatie van:
                          - overleg tussen betrokken partijen over richtlijnen en standaarden;
                          - transparantie over afspraken en toetsing van gedrag;
                          - vastleggen van de verantwoordelijkheden van de betrokken partijen.
                          Vraag 3
                          Welke aspecten van (medische) professionaliteit dienen te worden versterkt en
                          hoe kan dit worden gedaan?
Beter samenwerken en      Wij vinden dat zowel het aspect van de samenwerking als dat van de
verantwoording afleggen   verantwoording versterkt moeten worden.
Samenwerken: afspraken    In een eerder advies (Professionals in de gezondheidszorg) heeft de RVZ
voor iedereen duidelijk   onder andere aangegeven hoe in de opleidingen meer aandacht kan
                          worden geschonken aan samenwerkingsaspecten. Voor samenwerking
                          zijn niet alleen de tijdens de opleiding geleerde kennis en vaardigheden
                          relevant, maar ook de kennis en vaardigheden die in de praktijk worden
                          aangeleerd. Daarom is het recept dat hiervoor is gegeven voor het borgen
                          van professioneel gedrag ook voor samenwerking tussen professionals
                          RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                              relevant. Dat wil zeggen: overleg tussen degenen die met elkaar moeten
                              samenwerken, duidelijk vastleggen van verantwoordelijkheden, zorgen
                              dat de gemaakte afspraken voor alle betrokkenen, uitdrukkelijk ook de
                              patiënten, kenbaar en toegankelijk zijn en toetsen of de afspraken worden
                              nagekomen. Dit moet primair op de werkvloer gebeuren, onder verant-
                              woordelijkheid van het instellingsmanagement, maar daarnaast worden
                              ondersteund door richtlijnen, standaarden en modellen van de betrokken
                              landelijke organisaties. In dit verband herhalen wij nog eens ons eerdere
                              pleidooi (2005, advies Standaardisering Elektronisch Patiëntendossier)
                              voor landelijke toepassing van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).
                              Jaarlijks worden ca. 1,3 miljoen fouten gemaakt bij de informatieover-
                              dracht tussen zorgverleners van medische gegevens, soms met fatale
                              afloop. Daarnaast kost dit zo’n 1,4 miljard euro per jaar.
Verantwoording afleggen: niet De tijd van blind vertrouwen in artsen is voorbij. Voor de borging van
anoniem en niet vrijblijvend  het vertrouwen in artsen is verantwoording afleggen noodzakelijk. Dit
                              heeft zowel betrekking op het functioneren van de individuele arts als op
                              dat van artsen collectief.
                              Wij vinden het belangrijk dat de beoordeling van het functioneren van
                              de individuele arts uit de vrijblijvende sfeer wordt gehaald. Dat geldt
                              zowel voor het functioneren in instellingsverband als voor het functione-
                              ren als professional. Daarom bepleiten we dat de NVZ en de NFU met
                              de betrokken beroepsorganisaties afspraken maken over de consequenties
                              die aan de volgens de RVZ noodzakelijke functionerings- en evaluatie-
                              gesprekken kunnen worden verbonden. Verder zijn we er voorstander
                              van dat intercollegiale evaluatiegesprekken gevolgen gaan krijgen voor de
                              herregistratie als specialist of huisarts.
                              Verder geldt ook voor transparantie en externe verantwoording over het
                              medisch handelen wat al eerder is gezegd: op basis van overleg, vastleg-
                              gen wie wat doet, toegankelijkheid van gemaakte afspraken en nakoming
                              bewaken.
Kwaliteitsborging en          Professionaliteit en professioneel handelen dienen enerzijds het belang
belangenbehartiging           van de patiënt en daarmee dat van de maatschappij, anderzijds het eigen
scheiden                      belang van de beroepsgroep en haar leden. Verantwoording afleggen aan
                              patiënten en anderen die bij de beroepsuitoefening van de arts betrokken
                              zijn, staat in het teken van vertrouwen en moet daarom niet het odium
                              dragen van eigen belang. Om die reden is de RVZ er voorstander van dat
                              de behartiging van de inhoud van het vak en de behartiging van de belan-
                              gen van de beroepsgroep organisatorisch duidelijk worden gescheiden.
Conclusies gelden mutatis     Dit advies is toegespitst op de arts. Omdat de arts model staat voor an-
mutandis ook voor andere      dere professies in de gezondheidszorg, maar ook omdat de arts de ruimste
professies                    bevoegdheden heeft om zelfstandig over diagnose en behandeling te
                              beslissen. Veel van wat we over artsen zeggen is echter ook relevant voor
                              andere professionals en professies in de gezondheidszorg. We denken
                              daarbij aan:
                              RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>- 	de professionele verantwoordelijkheden van beroepsbeoefenaren en
     hun organisaties (waarbij we ons realiseren dat er verschillen zijn in
     autonomie);
- 	de noodzaak om met andere belangen dan die van de patiënt reke-
     ning te houden en dat integer en transparant te doen;
- 	het gegeven dat professioneel handelen steeds meer in samenwerking
     met anderen plaatsvindt, wat de noodzaak van overleg daarover mee-
     brengt, het vastleggen van verantwoordelijkheden, transparantie voor
     patiënten en andere belanghebbenden en controle op naleving.
- 	het afleggen van verantwoording over het professioneel handelen, om
     daarmee het vertrouwen van patiënten en anderen te borgen.
5.2        Aanbevelingen
Wij bevelen de beroepsgroepen het volgende aan:
1. 	Maak organisatorisch een scheiding tussen de behartiging van de in-
     houd van het vak en de behartiging van de belangen van de beroeps-
     groep.
2. 	Stel een integriteitscode voor uw leden vast en neem daarin normen
     op voor (financiële) incentives en andere honoraria dan voor gebrui-
     kelijke dienstverlening. Maak de inhoud voor het publiek inzichte-
     lijk.
3. 	Neem het voortouw in de bevordering van kwaliteit en doelmatig-
     heid en werk hierin samen met zorginstellingen, zorgverzekeraars en
     patiëntenorganisaties. Ontwikkel in samenspraak met hen richtlijnen
     en standaarden, houdt ze up-to-date, zorg dat ze bekend en toegan-
     kelijk zijn en bevorder een goede naleving.
4. 	Verbeter de werking van de interne kwaliteitssystemen van de profes-
     sie en maak een eind aan het vrijblijvend karakter ervan. Wij denken
     daarbij aan het volgende:
     - 	de inhoud van individuele evaluatiegesprekken worden meege-
           nomen bij de herregistratie;
     - 	klachten, incidenten en MIP-meldingen worden intern per
           persoon bijgehouden;
     - 	het nascholingsbeleid wordt gebaseerd op gebleken behoefte
           (welke kennis is verouderd, waarin schiet de beroepsuitoefening
           tekort) en individueel toegespitst op een persoonlijk verbeter-
           traject, dat naar aanleiding van de gevoerde evaluatiegesprekken
           wordt vastgesteld.
5. 	Werk mee aan het gebruik van outcomegegevens bij het geven van
     feedback op de beroepsuitoefening.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>6. 	Bevorder multidisciplinaire samenwerking door afspraken te maken
     over taak- en verantwoordelijkheidsverdeling, deze afspraken op een
     voor patiënten duidelijke manier toegankelijk te maken (publieksfol-
     der bijvoorbeeld) en nakoming te bewaken. Ga gebruik maken van
     een landelijk elektronisch patiëntendossier (zie ons advies Standaar-
     disering Elektronisch Patiëntendossier, 2005).
Wij bevelen de andere partijen in de gezondheidszorg - patiëntenor-
ganisaties, zorgverzekeraars en zorginstellingen - het volgende aan:
7. Respecteer de vakinhoudelijke autonomie van de arts.
8. 	Werk mee aan de totstandkoming van richtlijnen en standaarden en
     bevorder de naleving ervan.
9. 	Zorg voor periodiek overleg (artsen, patiëntenorganisaties, zorgverze-
     keraars en zorginstellingen) over de praktijk van het verstrekkingen-
     beleid.
10. 	Geef in het jaarverslag inzage in het gevoerde beleid ten aanzien van
     de kwaliteit en de doelmatigheid van de beroepsuitoefening, in het
     bijzonder van de samenwerkingsaspecten.
Wij bevelen de overheid het volgende aan:
11. 	Zorg ervoor dat door de beroepsgroep ontwikkelde richtlijnen en
     standaarden (aanbeveling 2) met betrekking tot de prestatie genees-
     kundige zorg in het basispakket kunnen worden toegepast.
12. 	Voorkom dat dure genees- en hulpmiddelen per ziekenhuis verschil-
     lend beschikbaar worden gesteld door ze kostendekkend te vergoe-
     den in budgetten dan wel DBC’s.
13. 	Bevorder de toegankelijkheid van gegevens over de kwaliteit van de
     beroepsuitoefening.
14. 	Richt bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg een punt in waar
     – ook anoniem – ervaren beperkingen van de vakinhoudelijke auto-
     nomie kunnen worden gemeld.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg,
Rien Meijerink			                       Pieter Vos
voorzitter			                           algemeen secretaris
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Noten
1	  Een uitvoerige analyse van artsen en andere professionals in de
     gezondheidszorg verscheen na afsluiting van de tekst van dit advies
     in P.P. Groenewegen, J. Hansen en S. ter Bekke, De toekomst van de
     witte jas, Professies en de toekomst: veranderende verhoudingen in
     de gezondheidszorg, 2007, Vereniging VVAA.
2	Zie hiervoor M.T. Hilhorst, Goeddoen met winstmaken, achter-
     grondstudie voor het Centrum van ethiek en gezondheid, in
     Economisering van zorg en beroepsethiek, CEG, 2004.
3    Adviesprogramma RVZ voor 2005.
4	Carr-Saunders, A.M. en P.A. Wilson. The Professions, Oxford:
     Clarendon Press, 1933.
5	Trommel, W. NPW en de wedergeboorte van het professionele
     ideaal. Tijdschrift voor beleid, politiek en maatschappij, 2006,
     no. 33, p. 137-147.
6    Johnson, T.J. Professions and Power. London: MacMillan, 1972.
7	Freidson, E. Professions of Medicine: A Study of the Soci-ology of
     Applied Knowledge. New York: Dodd, Mead, 1970.
8	Schilder, A. en W.H.J.M. Nuijts. De accountant; onafhankelijkheid
     in een meervoudig spanningsveld. In: Beroepsethiek en markt­
     werking, Justitiele verkenningen, 2005, no. 3.
9	Niemeijer, E. en M. ter Voert. Vertrouwen onder druk; Vrije
     beroepen tussen professie en commercie. In: Beroepsethiek en markt-
     werking, Justitiele verkenningen, 2005, no. 3.
10	Hall, M.A., et al. Trust in the Medical Profession: Concep-tual and
     Measurement Issues. Health Services Research, 37, no. 5, p. 1419-1439.
	Thom D.H., M.A. Hall en L.G. Pawlson. Measuring Patients Trust
     In Physicians When Assessing Quality Of Care, Health Affairs, 23,
     no. 4, p. 124-132.
11   Sztompka, P. Trust. A Sociological Theory. Cambridge:
     Cambridge University Press, 1999.
12	Thom D.H., M.A. Hall en L.G. Pawlson.Measuring Pa-tients’Trust
     In Physicians When Assessing Quality Of Care. Health Affairs, 23,
     no.4, p. 124-132.
 13	Edwards N., M.J.Kornacki en J. Silversin. Unhappy doc-tors: what
     are the causes and what cab be done? BMJ, 324, p. 835-838.
14   Millenso, M.L. Beyond the Managed Care Backlash, RAND, 2001.
15	Het bureau PASA heeft in opdracht van MedNet Magazine onder-
     zoek gedaan naar de toegenomen invloed van zorgverzekeraars.
     Ruim 40% van de huisartsen en bijna 60% van de specialisten vindt
     dat de beleidsbeïnvloeding het afgelopen jaar is toegenomen.
     De invloed uit zich volgens artsen in meer controle, regels en
     bureaucratie en pogingen om de medicatie en de behandeling te
     beïnvloeden. Ook vinden zij dat zorgverzekeraars een meer zakelijke,
     dwingende en bureaucratische benadering hanteren.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre> 16	Hilhorst, M.T. Goeddoen met winstmaken; Naar een economisering
     van zorg en beroepsethiek? In: Economisering van zorg en beroeps-
     ethiek, achtergrondstudies. Zoetermeer: CEG/RVZ, 2004.
RVZ                                                    Vertrouwen in de arts 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>RVZ Vertrouwen in de arts 40</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Vertrouwen in de arts 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>RVZ Vertrouwen in de arts 42</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Gedeelte uit Werkprogramma RVZ 2006-2007
De eigen verantwoordelijkheid van de zorgprofessional
Het is de vraag vraag ‘of de professionele verantwoordelijkheid in een
goed evenwicht is te brengen met de maatschappelijke behoefte aan zin-
nige en zuinige zorg. In evenwicht ook met de behoefte aan verantwoor-
ding hierover.’ Deze vraag wordt opgeworpen door de recente stelselwij-
ziging. De introductie van marktwerking dwingt alle betrokkenen tot een
scherpere afweging van kosten en baten. Idealiter leidt dat tot een doel-
matiger inzet van zorg en een doeltreffender voorziening in de behoeften
van de patiënt. Aangezien de zorgprofessionals op basis van hun profes-
sionele autonomie over de inzet van zorg beslissen, ondervinden vooral
zij de druk om doelmatiger te werken. Deze druk wordt uitgeoefend door
patiënten en verzekeraars, maar ook door de directies van instellingen
en door collega’s, door andere instellingen en beroepsbeoefenaren met
wie wordt samengewerkt. Zij eisen informatie over kwaliteit, kosten en
resultaten, beïnvloeden de besluitvorming van de professional en eisen
verantwoording over diens besluiten en daden. Tegelijk moet de patiënt
er op kunnen blijven vertrouwen dat de zorgprofessional zijn kennis en
kunde volgens de professionele standaard in zijn belang aanwendt. Dat
vraagt om een aan de tijd aangepaste vorm en praktijk van de professio-
nele autonomie.
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>RVZ Vertrouwen in de arts 44</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Adviesvoorbereiding vanuit de RVZ
Vanuit de Raad
Mevrouw J.M.G. Lanphen, huisarts
Mevrouw prof. dr. I.D. de Beaufort, tot 31 december 2006
Ambtelijke projectgroep
De heer J.P. Kasdorp, projectleider
Mevrouw drs. J. Dwarswaard, Erasmus Universiteit Rotterdam
De heer J. van Hasselt
Mevrouw dr. W.G.M. van der Kraan
Mevrouw mr. M.W. de Lint
Mevrouw I.A. de Prieëlle, projectsecretaresse
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving.
De gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
Bijeenkomsten
Tijdens het adviestraject zijn twee discussiebijeenkomsten georganiseerd
op het terrein van professionaliteit in de zorg.
Deelnemers discussiebijeenkomst schrijvers essays, 19 januari 2007
- 	De heer drs. G.A.G. Geeraerts, Orbis medisch- en zorgconcern Sittard
- De heer P.C.H.M. Holland, arts, KNMG
- De heer L. Kliphuis, MPH, Ministerie van VWS
- De heer dr. C. Oosterwijk, VSOP
- Mevrouw dr. P.F. Roodbol, UMCG
- De heer drs. A.E. Timmermans, NHG
- Mevrouw drs. R. Veldhuizen, KNGF
- 	De heer drs. M.O.J.M. Visser, Orbis medisch- en zorgconcern
     Sittard
Deelnemers discussiebijeenkomst respondenten, 26 januari 2007
- De heer dr. H. Aarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis
- De heer J.A.G. van Bemmel, huisarts
- De heer R.N.M. Bruinsma, huisarts
- De heer S. van den Burger, Reumapatiëntenbond
- De heer J.J. Gillissen, Diabetes Vereniging Nederland
- Mevrouw W.T.M. Janssen, arts, CZ
- Mevrouw P. Kortenhoeven, Reumapatiëntenbond
- De heer dr. A.C.M. van Lindert, Medisch Centrum Biltstraat
- Mevrouw dr. M.J.M.H. Lombarts, AMC
- De heer dr. A.G.A. Spelde, Sagakliniek
- Mevrouw mr. M. Weerts, Stichting Hoofd, Hart en Vaten
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Geconsulteerden
- De heer dr. H. Aarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis
- De heer J.L.M. Backus, huisarts
- Mevrouw J.C. van Ballegooyen, huisarts
- De heer prof. dr. M. Berg, Erasmus Universiteit Rotterdam.
- De heer H. Blankesteijn, huisarts
- De heer prof.dr. G. Blijham, UMC Utrecht
- De heer R.N.M. Bruinsma, huisarts
- De heer S. van den Burger, Reumapatiëntenbond
- De heer prof.dr. M. P.M. Burger, AMC Amsterdam
- De heer dr. T. van Dessel, Twee Steden Ziekenhuis
- 	De heer dr. R. Diepersloot, Kamer van Vrijgevestigd specialisten OMS
- De heer dr. M.J.M. Driessen, Medinova
- De heer P. van Dijk, Agis
- De heer J.J. Gillissen, Diabetes Vereniging Nederland
- De heer B. Glaser, huisarts
- De heer B. Groot Roessink, huisarts en Zorggroep Almere
- De heer drs. J.W.M.W. Gijzen, CZ
- Mevrouw drs. D. Hamerlijnck, Astma Fonds
- De heer dr. E. Hammacher, St. Antoniusziekenhuis
- De heer drs. P.C.H.M. Holland, KNMG
- De heer G.F.W. Hoogslag, huisarts
- Mevrouw dr. ir. P.P.C.W. Huijbregts, NFK
- Mevrouw W.T.M. Janssen, arts, CZ
- De heer A. de Jong, Primair Huisartsenposten Utrecht
- De heer drs. J.P.R. Kleijne, Meander Medisch Centrum
- Mevrouw P. Kortenhoeven, Reumapatiëntenbond
- De heer dr. C.B. Leerink, Menzis
- De heer drs. W. van der Meeren, St. Elizabeth ziekenhuis
- De heer prof. dr. A.P.W.P. van Montfort, Achmea Zorg
- De heer P. Oostinga, Martiniziekenhuis Groningen
- De heer F. Pieters, Stichting Hoofd, Hart en Vaten
- Mevrouw A. Poll, Agis
- Mevrouw drs. N. Plum, NVN
- 	De heer M. Rook, St. Antoniusziekenhuis en
    Mesos Medisch Centrum
- De heer drs. P. de Ruiter, NVOS en Orthobanda
- De heer dr. J.H. Schaaf, Tweestedenziekenhuis (oud-vz)
- De heer drs. W. Schellekens, Inspectie Gezondheidszorg
- De heer prof dr. A.J.P. Schrijvers, Juliuscentrum UMC Utrecht
- De heer drs. T. Sels, NVOS en Orthobanda
- De heer drs. W.B.J. van Soest, VGZ IZA
- De heer F.Spée, huisarts en Primair Huisartsenposten Utrecht
- Mevrouw dr. M.M. Thunnissen, psychiater
- De heer drs. C. W.M. Vermolen, CSO
- 	De heer mr. drs. R.W. Verrips, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- De heer ing. R. Verwaard, Wittekamp & Broos
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Professionaliteit en de stelselwijziging
1         Inleiding
De vernieuwing van het zorgstelsel is bedoeld om de stijgende kosten van
de gezondheidszorg in de nabije toekomst beter te kunnen opvangen en
tegelijkertijd beter in te kunnen spelen op de vraag van patiënten en cli-
ënten. Het kabinet ziet concurrentie tussen aanbieders van zorg en tussen
zorgverzekeraars als de aangewezen weg om beide doelstellingen te berei-
ken. Concurrentie is dan ook uitgangspunt van het nieuwe zorgstelsel.
Het is evident dat door deze hervorming ook de relatie tussen zorgverze-
keraars en zorgaanbieders drastisch verandert. Voor beide partijen geldt
dat zij niet langer verzekerd zijn van hun positie op de markt. Omzet- en
afzetgaranties vervallen, financiële risico’s nemen toe. Beide partijen krij-
gen een groter belang bij doelmatige zorg en dus bij scherper onderhan-
delen met elkaar: de zorgverzekeraar moet zorg inkopen bij aanbieders
van een zo goed mogelijke prijs kwaliteitsverhouding; de aanbieder moet
daarop inspelen, anders prijst hij zich uit de markt.
In de praktijk is het bij uitstek de arts die de belangen van de (individuele)
patiënt behartigt in de onderhandelingen met andere partijen. Op grond
van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
moet de arts bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener
in acht nemen en daarbij in overeenstemming handelen met de op hem
rustende verantwoordelijkheid, welke voortvloeit uit de voor hem geldende
professionele standaard (artikel 7:453 BW).
De verhouding arts-patiënt is een unieke en wederzijds exclusieve vertrou-
wensrelatie, die wettelijk is vastgelegd in de WGBO. De patiënt moet erop
kunnen vertrouwen dat de arts de beste zorg levert die in zijn geval naar
professionele maatstaven voorhanden is en hij moet er op kunnen ver-
trouwen dat de zorgverlener zijn privacy niet alleen respecteert, maar ook
beschermt. Beide aspecten vormen de kern van de professionele beroepsuit-
oefening door artsen. Wordt hieraan getornd, dan staat niet alleen hun
professionaliteit op het spel, maar ook de behartiging van de belangen van
(individuele) patiënten.
Artsen vrezen dat het nieuwe zorgstelsel dit effect heeft c.q. zal hebben. Zij
stellen dat dit nieuwe stelsel anderen - en dan met name de zorgverzeke-
raars - de mogelijkheid geeft om de medische besluitvorming te beïnvloe-
den en dat zij daar ook gretig gebruik (of misbruik?) van maken.
We gaan hieronder na of deze vrees terecht is. Hiervoor analyseren we
enkele conflicten die zich recentelijk hebben voorgedaan tussen zorgprofes-
sionals enerzijds en zorgverzekeraars, instellingsbestuurders en/of andere
beroepsbeoefenaren anderzijds, met als inzet de medische besluitvorming
RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>c.q. goed hulpverlenerschap. In de analyse besteden we aandacht aan de
vraag of er sprake is van beïnvloeding, of die te rechtvaardigen is en in
hoeverre het stelsel afdoende checks and balances bevat om ongerecht-
vaardigde beïnvloeding - nu en in de toekomst - uit te sluiten.
Achtereenvolgens behandelen we de volgende casussen:
- 	In de eerste casus gaat het om door zorgverzekeraars gehanteerde
     machtigings- en toestemmingsprocedures. In veel zorgpolissen staat
     dat de verzekerde voor een bepaalde behandeling vooraf toestem-
     ming van de zorgverzekeraar behoeft. In hoeverre gaat de zorgverze-
     keraar hiermee op de stoel van de arts zitten?
- 	De tweede casus gaat over het voorschrijven van dure geneesmidde-
     len in ziekenhuizen. Het blijkt niet altijd vanzelfsprekend te zijn dat
     het geneesmiddel dat de arts het meest aangewezen acht ook daad-
     werkelijk wordt voorgeschreven en verstrekt. In dit conflict draait
     het om de verdeling van zeggenschap tussen behandelend medisch
     specialist en instellingsbestuur.
- 	De derde casus betreft een initiatief van een zorgverzekeraar, die
     probeert artsen via een financiële prikkel te bewegen om doelmatig
     geneesmiddelen voor te schrijven.
- 	De laatste casus tenslotte handelt over medisch specialisten die zich
     teweer stellen tegen de prestatie-afspraken die een andere beroeps-
     groep heeft gemaakt met de zorgverzekeraars, teneinde de continue-
     ring van haar kwaliteitsbeleid veilig te stellen.
We besluiten met algemene conclusies en aanbevelingen.
2         Voorafgaande toestemming voor behandeling
In de Zorgverzekeringswet is de aard van de in het basispakket opgeno-
men prestaties omschreven. De inhoud en omvang daarvan zijn nader
uitgewerkt in het Besluit zorgverzekering. In de zorgverzekering, i.e. de
overeenkomst tussen verzekerde en zorgverzekeraar, is voor een aantal
prestaties een bepaling opgenomen die erop neerkomt dat de verzekerde
slechts voor (vergoeding van) die prestatie in aanmerking komt indien
hij tevoren toestemming heeft gevraagd en verkregen van de zorgverzeke-
raar. Dit vereiste wordt in ieder geval gesteld aan ingrepen van plastisch
chirurgische aard en aan verstrekking van bepaalde (extramurale) genees-
middelen.
2.1       Casus a: plastisch chirurgische behandeling
Een 55-jarige vrouw is door haar huisarts verwezen naar de plastisch chi-
rurg, omdat haar bovenoogleden zo verslapt zijn dat ze haar gezichtsveld
beperken. De plastisch chirurg vindt een ooglidcorrectie noodzakelijk.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Patiënte weet van haar zus, die eerder met dezelfde aandoening kampte, dat
de zorgverzekeraar niet zonder meer deze ingreep vergoedt. Ze leest haar
polis er nog eens goed op na en ontdekt dan dat ze - voordat de ingreep
wordt uitgevoerd - toestemming moet vragen aan haar zorgverzekeraar. Zo
gezegd, zo gedaan. Tot haar verbijstering weigert de zorgverzekeraar echter
toestemming te verlenen. De behandelend plastisch chirurg is laaiend.
Hij stelt dat de zorgverzekeraar hiermee - ten onrechte - op zijn stoel gaat
zitten, omdat deze zich via de verzekeringspolis het recht voorbehoudt te
beoordelen of een bepaalde behandeling bij een patiënt al dan niet geïndi-
ceerd is. Dat is nu juist het prerogatief van de arts.
Analyse
In het Besluit Zorgverzekering is voor de aanspraak op geneeskundige zorg
vastgelegd (artikel 2.4) dat deze de zorg omvat zoals huisartsen en medisch
specialisten die plegen te bieden, met dien verstande dat behandeling van
plastisch-chirurgische aard slechts onder deze zorg valt indien sprake is van
één van de wettelijk omschreven indicatiegebieden. Correctie van verslapte
bovenoogleden valt op grond hiervan uitsluitend onder de aanspraak
indien deze het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de
geboorte aanwezige chronische aandoening.
De aanspraak op ingrepen van plastisch chirurgische aard is met andere
woorden door de Zorgverzekeringswet geclausuleerd, namelijk afhankelijk
gesteld van een nadere voorwaarde (indicatiegebied). De zorgverzekeraar
heeft niet de bevoegdheid om zelf te bepalen voor welke indicatiegebieden
het recht op zorg geldt. De machtigingsprocedure of toestemmingseis is
dan ook uitsluitend bedoeld om vooraf te kunnen toetsen of de verzekerde
werkelijk aanspraak heeft op (vergoeding van) de behandeling, met andere
woorden of hij voldoet aan de wettelijk gestelde voorwaarden. Is dat niet
het geval, dan komen de kosten van de ingreep voor rekening van de
patiënt zelf. Het is dus niet zo dat de toestemming betrekking heeft op het
al dan niet mogen (doen) uitvoeren van de betreffende behandeling, maar
louter op de vergoeding daarvan.
Als de patiënt van mening is dat de zorgverzekeraar ten onrechte toestem-
ming weigert kan hij het geschil voorleggen aan de onafhankelijke geschil-
lencommissie en - als dat niets oplevert - aan de civiele rechter. Die toetst
aan de hand van de relevante wettelijke bepalingen of de zorgverzekeraar
tot een juiste beslissing is gekomen.
2.2       Casus c: machtigingsprocedure Plavix
Een 65-jarige man heeft van zijn cardioloog Plavix voorgeschreven
gekregen, nadat hij in augustus is behandeld aan zijn hart, waarbij
twee stents zijn geplaatst. Hij moet het middel een jaar lang slikken.
De cardioloog heeft een machtiging afgegeven, waarin hij verwijst naar
RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>de behandelrichtlijnen van de Vereniging voor Europese cardiologen.
De zorgverzekeraar stelt dat de patiënt prima af kan met goedkopere
aspirine, omdat niet is gebleken dat de patiënt daarvoor overgevoelig is.
De patiënt betaalt de bloedverdunner nu zelf, hetgeen hem elke maand
60 euro kost.
Analyse
Een verzekerde heeft volgens de zorgverzekering onder meer recht op
geneeskundige zorg en op farmaceutische zorg. Geneesmiddelen die door
de arts als onderdeel van de geneeskundige behandeling worden gebruikt,
vallen onder de prestatie geneeskundige zorg. Krijgt een verzekerde een
recept mee om geneesmiddelen aan hem te laten afleveren voor gebruik
buiten de praktijk van de hulpverlener, dan wel buiten de instelling waar-
aan de hulpverlener is verbonden, dan valt deze zorg onder de prestatie
farmaceutische zorg. In de geschetste casus gaat het om een aanspraak op
farmaceutische zorg.
Op grond van het Besluit zorgverzekering omvat de aanspraak op
farmaceutische zorg de aflevering van door de minister aangewezen
geregistreerde geneesmiddelen, voor zover deze bovendien zijn aange-
wezen door de verzekeraar. De zorgverzekeraar moet van alle werkzame
stoffen die door de minister zijn aangewezen tenminste één geneesmiddel
aanwijzen. De minister kan overigens voorwaarden verbinden aan de
aanspraak op extramurale geneesmiddelen, zoals de voorwaarde dat ver-
zekerden slechts bij bepaalde geregistreerde indicaties aanspraak hebben
op een aangewezen geneesmiddel.
Deze voorwaarde is gesteld aan de verstrekking van het geneesmiddel
Plavix. Een verzekerde heeft uitsluitend recht op dit geneesmiddel als hij
niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur (aspirine) vanwege over-
gevoeligheid of een andere absolute contra-indicatie. De meeste zorgver-
zekeraars hebben in hun polisvoorwaarden opgenomen dat de verzekerde
uitsluitend aanspraak heeft op Plavix indien op een machtigingsformulier
is aangegeven dat de verzekerde niet behandeld kan worden met het
goedkopere acetylsalicylzuur.
In het voorjaar van 2005 heeft een cardioloog een kort geding aange-
spannen tegen een aantal zorgverzekeraars, waarin hij een verbod op
het gebruik van deze machtigingsprocedure vorderde. Hij legde aan zijn
vordering onder meer ten grondslag dat het hanteren van een machti-
gingsprocedure voor Plavix in strijd was met de WGBO. Hij stelde dat
de verzekeraars met het machtigingsbeleid op de stoel van de arts gaan
zitten en daarmee het primaat van de behandelend arts in het voorschrijf-
gedrag ondergraven.
De voorschrijfvrijheid van de arts kan worden afgeleid uit de WGBO.
Een arts behoort bij het voorschrijven van geneesmiddelen te handelen
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>als goed hulpverlener, in overeenstemming met de voor hem geldende
professionele standaard. Binnen de verschillende beroepsgroepen plegen
protocollen, richtlijnen of standaarden te worden opgesteld die aange-
ven wat naar algemene opvatting in de beroepsgroep de professionele
standaard is. Deze protocollen, richtlijnen en standaarden geven onder
andere aan welke behandelwijze, gegeven de gestelde diagnose, het beste
kan worden toegepast en, als onderdeel daarvan, welke geneesmiddelen
het beste kunnen worden voorgeschreven.
De rechter vond echter dat er geen sprake was van strijd met de WGBO
omdat de machtigingsprocedure niet ingrijpt in het voorschrijfbeleid van
de arts, maar uitsluitend tot doel heeft voorafgaand aan de verstrekking te
controleren of deze op grond van de Zorgverzekeringswet voor vergoe-
ding in aanmerking komt.
De cardiologen laten het hier niet bij zitten. Hun strijd om Plavix voor
alle hartpatiënten vergoed te krijgen, gaat onverminderd door. Zij zijn er
namelijk van overtuigd dat het middel ook voor andere dan de gere-
gistreerde indicaties medisch noodzakelijk is en stellen dat de interna-
tionale medische behandelrichtlijn ook in die gevallen het gebruik van
Plavix adviseert. De minister stelt zich nog immer op het standpunt dat
de werkzaamheid van Plavix niet voor alle indicaties is bewezen. In het
najaar van 2005 spant de Nederlandse Vereniging van Cardiologen een
kort geding aan tegen de staat. Zij stelde dat de door minister vastgestel-
de voorwaarden opzij worden gezet door hogere regelgeving, namelijk de
WGBO. De rechter adresseerde dit punt niet, maar oordeelde dat uit het
Nederlandse wettelijke systeem van vergoeding van geneesmiddelen volgt
dat vergoeding van geneesmiddelen voor niet-geregis--treerde indicaties
is uitgesloten. Het laatste woord is hier zeker niet over gezegd. Dat komt
doordat de door de minister gestelde voorwaarden in dit geval sterk afwij-
ken van de professionele standaard van de beroepsgroep.
Conclusie
Het hanteren van een machtigingsprocedure of toestemmingsvereiste
door zorgverzekeraars perkt de behandelingsvrijheid van de arts for-
meel niet in. Het is een middel waarmee de zorgverzekeraar vooraf kan
toetsen of de verzekerde in kwestie aanspraak heeft op vergoeding van de
behandeling/het geneesmiddel; niet meer en niet minder. Desondanks
is een prudent gebruik van zo’n procedure of vereiste aangewezen; het
kan namelijk wel de kwaliteit van de zorgverlening negatief beïnvloeden.
Het wachten op toestemming (c.q. uitsluitsel over vergoeding) kan de
behandeling vertragen met alle consequenties van dien. In de praktijk is
hiervoor ten aanzien van plastisch chirurgische ingrepen een oplossing
gezocht in de vorm van lijsten met rode, groene en oranje DBC’s: uitslui-
tend voor oranje DBC’s moet de machtigingsprocedure worden gevolgd;
rode DBC’s worden niet uit de zorgverzekering vergoed, de groene wel.
Dit blijkt (nog) niet voldoende adequaat te werken. Voor geneesmiddelen
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>wordt ook een praktische oplossing beproefd: sommige zorgverzekeraars
laten de apotheker het machtigingsformulier beoordelen.
2.3	Het voorschrijven van dure geneesmiddelen in
           ziekenhuizen
Trastuzumab (merknaam Herceptin®) is een geneesmiddel dat bij
vrouwen met uitgezaaide borstkanker van een bepaald agressief type
(overexpressie van het HER2-eiwit) de groei van tumorcellen remt en
in combinatie met de reguliere chemotherapie een verlenging van het
leven geeft van 7 tot 8,5 maanden. Recente onderzoeksresultaten laten
bovendien zien dat trastuzumab zelfs uitzaaiingen bij borstkanker kan
voorkómen. Het gebruik van trastuzumab bij HER2-positieve uitgezaai-
de borstkanker is dan ook opgenomen in de Nederlandse richtlijnen voor
behandeling. Trastuzumab is al in 2000 geregistreerd voor de behandeling
van uitgezaaide HER2-positieve borsttumoren. Tot op heden zijn er geen
vergelijkbare geneesmiddelen op de markt.
Uit een onderzoek dat de Borstkanker Vereniging Nederland door het
adviesbureau McKinsey heeft laten uitvoeren, is gebleken dat in 2004
slechts 40% van de vrouwen die volgens de Nederlandse richtlijnen met
Herceptin behandeld moeten worden, dit middel ook werkelijk heeft
gekregen. Ook blijkt uit het onderzoek dat er grote regionale verschillen
zijn. Zo krijgt in Friesland naar schatting minder dan 10% van de HER2
patiënten met uitgezaaide borstkanker de behandeling die ze zouden
moeten krijgen, terwijl dat percentage in Zeeland boven de 85% ligt.
Het gebruik van trastuzumab in Nederland is vrijwel het laagste van alle
West-Europese landen.
Dit is slechts één voorbeeld uit vele. Bovendien doet dit verstrekkin-
genprobleem zich niet alleen voor bij dure geneesmiddelen. Er zijn ook
gevallen bekend waarbij ziekenhuizen weigerden bepaalde (duurdere)
hulpmiddelen te implanteren (bijvoorbeeld pacemakers, orthopedische
hulpmiddelen, multicoated stents) omdat er goedkopere varianten be-
schikbaar waren.
Analyse
In de vorige casus is al uiteengezet dat geneesmiddelen die intramuraal
worden voorgeschreven, onder de prestatie geneeskundige zorg vallen. In
tegenstelling tot de aanspraak op extramuraal verstrekte geneesmiddelen
is de aanspraak op intramurale geneesmiddelen niet gebonden aan posi-
tieve lijsten. Voor deze aanspraak geldt dat de omvang van de geneesmid-
delenzorg wordt bepaald door ‘de stand van de wetenschap en praktijk’
(open systeem): een in een instelling verblijvende patiënt heeft recht op
een geneesmiddel als het gezien de stand van de wetenschap en praktijk
als verantwoorde en adequate zorg kan worden beschouwd.
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is een open norm.
De specialist in het ziekenhuis bepaalt welke behandeling voor welke
aandoening is aangewezen. Als een geneesmiddel is geregistreerd of het
gebruik van het middel is opgenomen in een richtlijn of protocol, zal
discussie over de vraag of een behandeling aan dit criterium voldoet
meestal uitblijven. Dan staat in rechte vast dat de patiënt aanspraak heeft
op vergoeding van het betreffende geneesmiddel. Dat bepaalde (dure)
geneesmiddelen in ziekenhuizen niet worden verstrekt, ondanks het feit
dat de behandelend specialist het middel aangewezen acht, kan dus niet
verklaard worden uit beperkende voorwaarden in de zorgverzekerings-
wet. De verklaring ligt in de wijze waarop intramurale geneesmiddelen
gefinancierd worden.
De financiering van geneesmiddelen die in een ziekenhuis worden ver-
strekt, vindt plaats via de ziekenhuisbudgettering (A-segment) of de met
ingang van 1 februari 2005 ingevoerde DBC-systematiek (B-segment).
Omdat in het B-segment vooralsnog de relatief eenvoudiger medisch
specialistische behandelingen zijn opgenomen, speelt de problematiek
van dure geneesmiddelen vooral in het A-segment.
Voor ziekenhuiszorg in het A-segment brengt een ziekenhuis tarieven
in rekening, die door het CTG zijn goedgekeurd of vastgesteld. Voor
ziekenhuizen zijn er vaste tarieven voor afzonderlijke verrichtingen. Deze
tarieven zijn voor alle ziekenhuizen gelijk en vormen zo veel mogelijk
een benadering van de gemiddelde kostprijs van de betreffende verrich-
ting. Daarnaast kent een ziekenhuis een verrekenpercentage. Dat wordt
afgeleid van het budget van het ziekenhuis. Dit percentage wordt zodanig
vastgesteld dat het ziekenhuis over enig jaar exact het vastgestelde budget
ontvangt. Dat gebeurt doordat meer- of minderopbrengsten via het ver-
rekenpercentage van een volgend jaar worden verrekend.
Uitgangspunt van de budgetsystematiek is dat een ziekenhuis met
de ziektekostenverzekeraars afspraken maakt over de omvang van de
productie die in het komende jaar wordt verwacht. Dit overleg leidt tot
productieafspraken, die jaarlijks aan het CTG worden voorgelegd. Voor
elke budgetparameter geldt een bepaald bedrag. Per parameter wordt
de overeengekomen productie vermenigvuldigd met het toepasselijke
bedrag. Optelling van de uitkomsten daarvan leidt tot het productiege-
bonden deel van het budget. Dat vormt samen met de andere onderdelen
het jaarlijks budget dat wordt versleuteld via de tarieven. Een eenmaal
vastgesteld budget is voor een ziekenhuis een vaststaand bedrag aan in-
komsten. Overschrijdt het ziekenhuis dit budget dan is dat voor rekening
van het ziekenhuis.
Geneesmiddelen die in het ziekenhuis worden verstrekt in het kader van
het A-segment, komen ten laste van het reguliere ziekenhuisbudget. (De
kosten voor de verstrekking van geneesmiddelen zijn verdisconteerd in de
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>bedragen voor materiële kosten die per budgetparameter gelden). Dure
vormen van zorg drukken extra op het ziekenhuisbudget. Het ziekenhuis
heeft er dan ook belang bij de uitgaven van dure geneesmiddelen te be-
perken. Dat kan betekenen dat het om bedrijfseconomische redenen een
behandeling met dure geneesmiddelen weigert, terwijl de behandelend
medisch specialist juist die behandeling geïndiceerd acht.
Om ervoor te zorgen dat de behandelingen met dure geneesmiddelen
niet in het gedrang komen, is in 2002 de beleidsregel Dure geneesmid-
delen in ziekenhuizen vastgesteld, welke met ingang van 1 januari 2006 is
aangepast. Op grond daarvan worden geneesmiddelen die op de daarbij
horende stofnamenlijst zijn vermeld, voor 80% vergoed. Dit vergoedings-
percentage is thans voor alle ziekenhuizen gelijk en niet (meer) onderhan-
delbaar. Daarmee is weliswaar de ergste nood gelenigd, maar het betekent
nog altijd dat 20% van de kosten uit het reguliere budget moeten worden
bekostigd.
Conclusie
Formeel bezien kan een patiënt die verstoken dreigt te blijven van een
duur geneesmiddel dat zijn behandelend specialist geïndiceerd acht, zijn
recht halen. Als hij een naturapolis heeft dan kan hij zowel van de zorg-
verzekeraar als van het ziekenhuis nakoming vorderen. Van de zorgver-
zekeraar, omdat op grond van de naturapolis op de zorgverzekeraar een
verbintenis tot zorgverlening rust tegenover de patiënt. De patiënt kan
daardoor tegenover de zorgverzekeraar aanspraak maken op de ingeroe-
pen zorg, zodra daarvoor een indicatie bestaat. De zorgverzekering legt
de verzekeraar in beginsel een onbegrensde, onmiddellijke leveringsplicht
op. Hij kan dan ook op het uitblijven van zorg worden aangesproken. Als
de instelling de behandeling weigert, dan zal de zorgverzekeraar het zie-
kenhuis hierop moeten aanspreken. Daarnaast is het ziekenhuis op grond
van de geneeskundige behandelingsovereenkomst verplicht de zorg ‘van
een goed hulpverlener’ te verlenen en in overeenstemming te handelen
met de op hem rustende verantwoordelijkheid, welke voortvloeit uit de
voor hulpverleners geldende professionele standaard. Die standaard ver-
plicht tot behandeling met dure geneesmiddelen indien deze behandeling
is opgenomen in de richtlijnen van de beroepsgroep en patiënt ervoor is
geïndiceerd. De behandelingsovereenkomst brengt dan ook mee dat het
ziekenhuis daartoe moet overgaan zonder dat budgettaire aspecten daarop
van invloed mogen zijn.
Heeft de patiënt een restitutieverzekering dan heeft hij recht op prestaties
in geld. De verzekeraar is tegenover de verzekerde uitsluitend gehouden
de kosten van de (dure) behandeling te vergoeden. De verzekerde kan
zijn aanspraak op zorg in dat geval alleen ontlenen aan de geneeskundige
behandelingsovereenkomst.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>De patiënt heeft dus eigenlijk geen boodschap aan budgettaire beperkin-
gen of afspraken, als hij maar kan aantonen dat hij recht heeft op een be-
paalde behandeling. Het probleem is hier echter dat er geen overzichten
(lijsten) zijn van geneesmiddelen waarop patiënten die in een ziekenhuis
verblijven recht hebben. Het is voor de patiënt moeilijk om helder te
krijgen of bepaalde behandelmogelijkheden tot het verzekerde pakket
behoren of niet. De patiënt is daarmee sterk afhankelijk van de behande-
lend specialist en de openheid die hij hierover tegenover hem betracht.
De specialist is op zijn beurt weer afhankelijk van het krachtenspel met
het instellingsbestuur.
2.4	Het financieel belonen van huisartsen voor ‘rationeel
           voorschrijven’ van geneesmiddelen
Zorgverzekeraar Menzis biedt aan gecontracteerde huisartsen de moge-
lijkheid deel te nemen aan de module ‘Rationeel voorschrijven’. Met de
module wordt beoogd de trend te doorbreken van het door de farma-
ceutische industrie op succesvolle wijze promoten van haar (eigen) dure
geneesmiddelen, terwijl er goedkopere middelen bestaan die even goed
werken. De module richt zich op het voorschrijven van twee groepen
geneesmiddelen: maagzuurremmers en cholesterolverlagers. Bij deelname
aan de module ontvangen de huisartsen een financiële vergoeding als de
huisarts aantoonbaar resultaten boekt op het gebied van kwalitatief goed
en doelmatig voorschrijfbeleid (hetgeen in dit geval inhoudt dat de huis-
arts de patiënt die voor de eerste keer een cholesterolverlager of maag-
zuurremmer behoeft simvastatine respectievelijk omeprazol voorschrijft
en dat hij patiënten die al langer zo’n middel gebruiken omzet naar het
meest doelmatige geneesmiddel). De financiële vergoeding bestaat uit
een extra vergoeding bovenop de standaard honorering. Deelname aan de
module is vrijwillig.
Artsen en patiëntenorganisaties spannen gezamenlijk een kort geding
tegen Menzis aan, waarin zij eisen dat de rechter Menzis verbiedt om
deze module uit te voeren en/of aan te prijzen. Ze stellen dat het voor
een goede uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst
essentieel is dat er geen directe relatie is tussen de behandeling van de
individuele patiënt en een financiële vergoeding van de zorgverzekeraar
aan de arts. Door een direct commercieel element in te brengen breekt
Menzis volgens hen op ontoelaatbare wijze in de vertrouwensrelatie tus-
sen arts en patiënt.
Analyse
De voorzieningenrechter, die op 18 januari 2006 uitspraak deed, vond
niet dat Menzis met deze module op ontoelaatbare (en dus onrechtma-
tige) wijze inbreekt in deze vertrouwensrelatie en daarmee het voor-
schrijfbeleid van de arts beïnvloedt. Dat de module voor een arts min of
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>meer verleidelijk kan zijn, neemt volgens de rechter niet weg dat hij de
vrijheid en zelfs de verplichting behoudt om eerst, volgens de geldende
en door alle partijen in deze procedure erkende normen, zelfstandig te
beslissen welk medicijn hij kan voorschrijven. Deze normen zijn met
name te vinden in de behandelrichtlijnen die door de beroepsgroepen
zelf zijn opgesteld en die gebaseerd zijn op wetenschappelijke studies, te
weten de NHG-standaarden en/of erkende regionale behandelrichtlijnen.
De vrijheid van de arts wordt derhalve niet ontoelaatbaar beperkt, aldus
de voorzieningenrechter. Hierbij speelde overigens een rol dat de zorg-
verzekeraar de module inmiddels had gewijzigd: er worden niet langer
bonussen verstrekt voor het omzetten van de medicatie van patiënten die
al langer zo’n middel gebruiken naar generieke producten. Daarmee was
één van de belangrijkere inhoudelijke bezwaren vervallen.
Het Hof komt in de uitspraak in hoger beroep op 30 mei 2006 tot de-
zelfde slotsom. Het stelt allereerst vast dat het door de module gepropa-
geerde voorschrijfbeleid in het algemeen binnen de marges blijft van de
tot huisartsen gerichte richtlijnen. Deze richtlijnen bieden bovendien de
huisarts de mogelijkheid om in individuele gevallen daarvan af te wijken.
Vervolgens stelt het Hof vast dat de huisarts ook de reële mogelijkheid
behoudt om in individuele gevallen af te wijken van het door de module
beloonde handelen. De volgende omstandigheden zijn daarvoor volgens
het Hof bepalend:
1. 	De module gaat uit van gestaffelde minimumpercentages en biedt
     daarmee de huisarts ruimte om te kiezen voor een ander middel.
2. 	Het aanvaarden van de module leidt niet tot een verplichting voor
     de huisarts om de daarin genoemde middelen voor te schrijven, maar
     slechts tot een recht van de huisarts op een vergoeding indien hij de
     genoemde percentages haalt.
3. 	Deelname aan de module is vrijwillig.
4. 	De arts is voor zijn persoonlijke inkomen niet afhankelijk van
     (succesvolle) deelname aan de module. De vergoeding die de module
     aanbiedt is bovendien van relatief bescheiden omvang.
Gezien deze omstandigheden is het Hof van oordeel dat er onvoldoende
grond is voor de vrees dat de huisarts in voorkomende individuele geval-
len niet meer op basis van een eigen professionele afweging zal kunnen
kiezen voor het in zijn ogen gewenste middel. Het Hof concludeert dan
ook dat Menzis met het aanbieden van de module de voorschrijfvrijheid
van de arts niet op onrechtmatige wijze beïnvloedt.
Daarbij geeft het Hof overigens nog wel aan het belangrijk te vinden dat
de betrokken partijen (zorgverzekeraars en deelnemende huisartsen) zich
onderling niet zullen binden tot geheimhouding van afspraken als vervat
in deze module tegenover derden (onder wie met name patiënten/ver-
zekerden) en dat zij daarover desgevraagd openheid zullen betrachten.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Alleen zo blijft ook voor derden toetsbaar of modules als deze binnen de
geldende regels van verantwoord medisch handelen blijven.
Conclusie
Het Hof vindt dat er voorshands geen grond is voor de vrees van patiën-
tenorganisaties en artsen dat de module ertoe zal leiden dat huisartsen het
belang van hun patiënt ondergeschikt zullen maken aan hun persoonlijke
(financiële) belang of dat de module anderszins de vertrouwensrelatie tus-
sen de huisarts en zijn patiënt schade toebrengt.
De rechter geeft daarmee blijk van een rotsvast vertrouwen in het eigen
oordeel en de eigen verantwoordelijkheid van de arts. De arts beslist vol-
gens de rechter uitsluitend op grond van medische overwegingen en laat
zich niet leiden door commerciële invloeden. Dit is in zoverre opmerke-
lijk dat onder andere de Europese Richtlijn betreffende geneesmiddelen
voor menselijk gebruik (2001/83), het Reclamebesluit geneesmiddelen
en de Gedragscode geneesmiddelenreclame juist zijn opgesteld, omdat
door Europa (en de Nederlandse overheid) wordt onderkend dat artsen
zich in bepaalde gevallen en onder bepaalde omstandigheden kunnen
laten beïnvloeden door factoren van buitenaf (waaronder marketing
en financiële voordelen). Kennelijk geven hier het feit dat de financiële
vergoeding relatief gering van omvang is en het gegeven dat de module
ruimte laat voor huisartsen om in individuele gevallen een ander middel
voor te schrijven de doorslag. Dat is een ‘dunne scheidslijn’ en geeft geen
antwoord op de vraag waar precies de grens ligt. Die zal zeker worden
opgezocht.
2.5       Prestatiecontract verloskundige zorg
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) uit
in november jl. publiekelijk haar bezorgdheid over een contract dat de
organisatie van verloskundigen, de KNOV, heeft gesloten met Zorgver-
zekeraars Nederland (ZN). Op grond van die overeenkomst zouden ver-
loskundigen een bonus van verzekeraars krijgen als ze minder zwangeren
doorverwijzen naar de gynaecoloog voor een keizersnede. Daartoe zou-
den verloskundigen zelf weer meer kinderen in stuitligging met de hand
moeten draaien in hoofdligging (uitwendige versie). Naarmate verloskun-
digen daar beter in slagen, zou de organisatie meer geld krijgen, hetgeen
kan oplopen tot 1 miljoen euro per jaar. Dit moet leiden tot vierhonderd
minder keizersnedes dit jaar, oplopend tot 1400 in 2008. De verzekeraars
sparen zo in 2008 naar schatting 6,6 miljoen euro uit.
De NVOG vindt dat dit contract een bedreiging vormt voor de kwaliteit
van de verloskundige zorg in Nederland. Volgens de NVOG vormt de
verloskundige zorg een goed voorbeeld van ketenzorg: de begeleiding van
de zwangerschap en bevalling zonder complicaties wordt door de verlos-
kundige gedaan. Als zich bijzondere omstandigheden voordoen, zoals een
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>stuitligging, dient de zwangere te worden doorverwezen naar de gynae-
coloog. Voordat een beleid wordt afgesproken bij deze afwijkende ligging
dient namelijk te worden onderzocht waarom het kind in stuit ligt. Bij
kinderen in stuitligging zou de kans op aangeboren afwijkingen namelijk
twee tot driemaal hoger zijn. Uitgebreid echoscopisch onderzoek is dan
ook noodzakelijk. Als er geen bezwaren zijn, kan worden geprobeerd de
stuit te draaien tot hoofdligging. Voor en na de poging de baby te draaien
dient de conditie van de baby te worden beoordeeld met behulp van een
hartfilmpje. Omdat het draaien van het kind een zeker risico inhoudt, is
het van belang dat dit gebeurt in de veilige omgeving van een ziekenhuis;
bij complicaties moet immers direct kunnen worden ingegrepen. Als het
draaien lukt, kan de zwangere terug naar de verloskundige; anders blijft
ze onder behandeling van de gynaecoloog, die de bevalling verder bege-
leidt. In dat geval wordt vaak gekozen voor een keizersnede.
Samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen is volgens de
NVOG dan ook essentieel voor optimale verloskundige zorg. Zij vindt
dat de verzekeraars met dit prestatiecontract een wig drijven tussen deze
samenwerkende beroepsgroepen en daarmee de kwaliteit van de verlos-
kundige zorg in gevaar brengen. ‘Dit is het verkeerde soort marktwer-
king, die gericht is op het welzijn van de zorgverzekeraar en niet van de
patiënt.’
Het signaal van de NVOG wordt opgepikt, zowel door de media als
door kamerleden. Zo bericht de Volkskrant op 3 november onder de
verontrustende kop ‘Bonus voor beperken keizersnedes’ over het gesloten
contract en krijgen de gynaecologen steun voor hun opvatting in een
opiniërend artikel in NRC Handelsblad, waarin gesteld wordt dat de
verloskundigen hun medische oordeel moeten baseren op de stand van de
wetenschap en niet op subsidiekansen. Uit een Nederlands proefschrift is
gebleken dat de kans dat een kind in stuitligging sterft of ernstige klach-
ten krijgt bij een vaginale bevalling 1,29 procent is en bij een keizersnede
0,16%. Dit betekent 11 extra sterfgevallen van kinderen met stuitligging.
Dit verschil is volgens auteur groot genoeg om stuitliggingen door vrou-
wenartsen te laten beoordelen. Ook al schept een keizersnede een risico
op blijvende medische klachten bij de moeder en dreigt de ingreep een
volgende bevalling te compliceren.
De KNOV stelt in een reactie dat de met ZN gesloten overeenkomst niet
gaat over een bonus voor het bij de gynaecoloog weghouden van zwan-
gere vrouwen, maar over de financiering van de kwaliteitsbevordering.
De zorgverzekeraars willen natuurlijk wel zicht hebben op de besteding
daarvan en daarom is afgesproken dat de vereniging de komende jaren
richtlijnen ontwikkelt voor verloskundigen, bijvoorbeeld voor niet vor-
derende ontsluiting tijdens de baring en voor het uitwendig draaien van
een kind in stuitligging. Volgens de KNOV gaan de verzekeraars hiermee
niet op de stoel van de arts zitten: ‘Er is alleen op macroniveau van de
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>vereniging een koppeling tussen prestatie en geld, niet op het niveau van
de individuele verloskundige’.
Daarnaast stelt de KNOV dat niet alleen gynaecologen, maar ook verlos-
kundigen in hun praktijk op een veilige wijze kinderen in een stuitlig-
ging kunnen keren. Wel moet aan een aantal randvoorwaarden worden
voldaan. Zo moet de verloskundige hiervoor zijn geschoold. De kennis
over het draaien van stuitliggende kinderen is de laatste jaren weliswaar
wat weggezakt bij de verloskundigen, maar dat wordt met cursussen en
bijscholing verbeterd. Verder moeten met een echo bepaalde risico’s van
tevoren worden uitgesloten en is het belangrijk goede afspraken te maken
met de gynaecologen in het ziekenhuis. Ook moet het ziekenhuis goed
en snel bereikbaar zijn vanuit de verloskundigenpraktijk. Dat laatste is
vooral van belang als er een spoedkeizersnede moet worden uitgevoerd.
Het is dus niet zo, aldus de KNOV, dat verloskundigen thuis stuiten
zouden gaan keren. Mocht de poging om het kind te draaien niet lukken
dan zal de verloskundige de zwangere voor de geboorte gewoon naar de
gynaecoloog doorverwijzen.
Op 14 november 2006 is het conflict tussen beide beroepsgroepen zo
hoog opgelopen dat de voorzitter van de KNOV een brief stuurt aan de
voorzitter van de NVOG waarin hij mededeelt dat de KNOV besloten
heeft het bestuurlijke bilaterale overleg op landelijk niveau tot nader
order op te schorten.
Analyse
Tot enkele jaren geleden ontving de KNOV subsidie van het ministerie
van VWS voor kwaliteitsverbetering. Twee jaar geleden is die subsidie
stopgezet en zag de vereniging zich genoodzaakt zelf voor de benodigde
financiële middelen te zorgen. In maart 2006 heeft de KNOV hiertoe
een overeenkomst gesloten met ZN, welk een looptijd heeft van 2006
tot en met 2008.
Ingevolge deze overeenkomst verbindt de KNOV zich om in genoemde
periode de kwaliteit van de verloskundige zorg in Nederland te bevorde-
ren door de uitvoering van een doelgericht kwaliteitsprogramma, zoals
neergelegd in het werkprogramma ‘Kwaliteitsbeleid eerstelijns verlos-
kunde 2006-2008’ (www.zn.nl). Op basis van dit werkprogramma wordt
jaarlijks een werkdocument overeengekomen met ZN. Dit document
betreft een omschrijving van alle werkzaamheden en producten die door
de KNOV in enig jaar worden uitgevoerd respectievelijk geleverd. Voor
het leveren van de omschreven activiteiten in het werkdocument zullen
betrokken zorgverzekeraars, door tussenkomst van ZN, een bedrag van
1 miljoen euro per jaar beschikbaar stellen aan de KNOV.
In de overeenkomst is voorts neergelegd dat verdergaande doelmatig-
heid in de zorgverlening zorg draagt voor de dekking van de benodigde
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>financiering. Minder verwijzing van zwangeren naar de tweede lijnszorg
en terugdringing van het aantal sectio’s in de tweede lijn door uitvoering
van een uitwendige versie, zijn hierbij concreet genoemde instrumenten,
die moeten leiden tot meetbare resultaten. In concreto moet het aantal
stuitliggingen in de eerste lijn in 2006 ten opzichte van de nulmeting
worden verminderd met 0,2% (= 400 uitgaande van 200.500 partus),
oplopend via 0,4% (800) in 2007 naar 0,7% (1400) in 2008.
Hoe te oordelen over de kritiek dat deze contractuele afspraak de verlos-
kundige zorg in gevaar brengt?
- 	De eerste vraag die hierbij aan de orde is, is of de doelstelling – het
      terugbrengen van het aantal sectio’s door meer uitwendige versies toe
      te passen – als zodanig omstreden is.
In de berichtgeving over de overeenkomst tussen KNOV en ZN wordt de
suggestie gewekt dat verloskundigen bereid zouden zijn in het geval van
stuitligging onverantwoorde risico’s te nemen om voor de KNOV meer
subsidie van zorgverzekeraars binnen te halen. Deze suggestie is onjuist. Zo
wordt ter ondersteuning van de kritiek van de gynaecologen een vergelij-
king gemaakt tussen de vaginale bevalling en keizersnede bij stuitligging,
maar die vergelijking is als zodanig niet aan de orde. Wat de overeenkomst
behelst, cq wat de organisatie van verloskundigen voorstaat, is een inter-
ventie waarmee voorkomen kan worden dat zwangeren waarvan het kind
in stuit ligt voor de keuze tussen een vaginale bevalling of een keizersnede
gesteld worden. Die interventie bestaat uit een poging de stuitligging te
veranderen in een hoofdligging, zodat de vrouw normaal kan bevallen en
niet is aangewezen op een keizersnede. De KNOV is van mening dat in
beginsel iedere zwangere met kind in stuitligging een uitwendige versie
aangeboden moet krijgen, uiteraard mits er geen contra-indicaties (zoals
afwijking van de ligging van de placenta) zijn. Dat is ook het beleid dat de
gynaecologen voorstaan: als het kan moet worden geprobeerd het kind met
de hand te draaien. Pas als dit niet mogelijk is of als de poging niet lukt,
komt de vraag aan de orde of een vaginale bevalling toch nog mogelijk is
dan wel een keizersnede aangewezen is. Beide beroepsgroepen zijn het er
dus over eens dat in beginsel een uitwendige versie moet worden aangebo-
den, omdat daarmee gezondheidswinst is te behalen.
De beroepsgroepen zijn het er ook over eens dat een uitwendige versie al-
leen kan worden toegepast als dat verantwoord is dat wil zeggen als er geen
contra-indicaties zijn (zoals een afwijkende ligging van de placenta). Beide
beroepsgroepen hebben dan ook als beleid geformuleerd dat daarnaar eerst
onderzoek moet plaatsvinden. Als uit dat vooronderzoek blijkt dat een
uitwendige versie niet verantwoord is of als de versie niet lukt behoort de
verdere begeleiding van de zwangerschap en bevalling thuis in de tweede
lijn; ook daarover bestaat geen verschil van opvatting tussen beide beroeps-
groepen.
RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Wel is er discussie over de vraag of het veranderen van een stuitligging
in hoofdligging door middel van een uitwendige versie door verloskun-
digen of door gynaecologen toegepast zou moeten worden. De NVOG
vindt dat elke zwangere vrouw met kind in stuitligging beoordeeld moet
worden door een gynaecoloog, die het verdere beleid bepaalt en uitvoert.
De KNOV is van mening dat de beoordeling of een uitwendige versie
verantwoord is ook door een verloskundige kan worden gedaan, evenals
het draaien van het kind zelf. Verloskundigen zijn hiertoe ook bevoegd
(uiteraard mits bekwaam, maar dat geldt voor beide beroepsgroepen).
Al met al is de doelstelling c.q. het beleid hoe om te gaan met stuitlig-
ging niet omstreden. Er is sprake van een competentiestrijd tussen twee
beroepsgroepen, die beide ter zake bevoegd en (in beginsel) bekwaam
zijn.
- 	Vervolgens is de vraag aan de orde of van de overeenkomst een prik-
      kel uitgaat om financiële overwegingen te laten prevaleren boven de
      kwaliteit van de verloskundige zorg.
De overeenkomst maakt niet expliciet duidelijk wat de consequenties
zijn wanneer de resultaten niet worden gehaald. Beredeneerd kan worden
dat in dat geval een lager bedrag dan 1 miljoen euro beschikbaar wordt
gesteld (de KNOV heeft dan immers de omschreven activiteiten niet ten
volle geleverd). Als dat zo is, dan is de bekostiging van het kwaliteitsbe-
leid van de KNOV rechtstreeks afhankelijk van de door verloskundigen
verleende zorg. De vraag is of dat erg is. Het al dan niet behalen van de
in de overeenkomst genoemde resultaten heeft geen enkele invloed op
het inkomen van de individuele verloskundigen. Het is de KNOV die
daarvan eventueel nadelen ondervindt. Hoewel de KNOV haar richtlij-
nen (c.q. standpunten) zodanig zou kunnen aanpassen dat de gemaakte
afspraken over het terugdringen van het aantal keizersnedes gemak-
kelijker kunnen worden behaald (bijvoorbeeld door de voorwaarden
waaronder uitwendige versie kan worden toegepast te versoepelen) moet
dit risico verwaarloosbaar klein worden geacht. Niet alleen omdat de
verloskundigen een eigen professionele verantwoordelijkheid hebben,
maar ook omdat deze richtlijnen met argusogen worden gevolgd door de
‘concurrerende beroepsgroep’ van de gynaecologen.
Conclusie
De uiteindelijke conclusie moet zijn dat de gemaakte afspraken tussen de
KNOV en ZN als zodanig geen gevaar opleveren voor de kwaliteit van de
verloskundige zorg in Nederland. Tegelijkertijd is duidelijk geworden dat
hier sprake is van een openlijk gevoerde competentiestrijd, die beslist niet
bevorderlijk is voor het vertrouwen van de bevolking in de kwaliteit van
de verloskundige zorg. Het had beide partijen gesierd wanneer ze eerder
met elkaar in overleg waren getreden: de KNOV over haar voornemen
om het onderhavige contract met ZN te sluiten en de NVOG over haar
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>bezwaren tegen de gesloten overeenkomst. Dat dit kennelijk is nagelaten
is des te navranter aangezien beide partijen uitdragen sterk te hechten aan
samenwerking in de keten!
De casus roept overigens wel de vraag op hoe zorgprofessionals zouden
moeten omgaan met dit soort overeenkomsten met derden (dat wil
zeggen overeenkomsten waarbij in ruil voor een financiële beloning een
tegenprestatie van de professional/beroepsgroep wordt verlangd). Het
openbaar maken hiervan lijkt zonder meer een vereiste (zie ook de over-
wegingen van de rechter in de casus over rationeel voorschrijven), maar
is dat voldoende? Of mag van professionals en hun organisaties verwacht
worden dat zij dit soort overeenkomsten actief onder de aandacht van de
IGZ/NZa brengen (aanmelden)?
2.6       Algemene conclusies en aanbevelingen
De gepresenteerde casussen maken een aantal zaken duidelijk.
1. 	In de eerste plaats illustreren zij dat het belang van de individuele
     patiënt - bestaande uit ‘goede en verantwoorde zorg’ - zowel bij de
     totstandkoming van overheidsbeleid als aan de onderhandelingstafel
     behartigd wordt door de arts. Hoewel de conflicten op het eerste
     gezicht draaien om de professionaliteit van de arts, dienen artsen
     daarmee niet alleen hun eigen belang, maar juist ook dat van de
     patiënt.
	Zo weerspiegelt het conflict over de machtigingsprocedures ener-
     zijds de onvrede van artsen over de administratieve lasten die deze
     procedures met zich meebrengen, maar vooral ook de onvrede
     over de inhoud van het basispakket. Dat is het meest evident in de
     plavix zaak, waar artsen zich met alle middelen die hen ten dienste
     staan, sterk maken om het middel voor alle hartpatiënten vergoed
     te krijgen, omdat dit naar hun professionele inzicht aangewezen is.
     De casus over dure geneesmiddelen (en hulpmiddelen als pacema-
     kers, multicoated stents en orthopedische hulpmiddelen) legt een
     duidelijke tekortkoming in het systeem bloot: daar waar rechtsbe-
     scherming doorgaans een belangrijke waarborg vormt dat de patiënt
     (uiteindelijk) krijgt waar hij recht op heeft, kan die hier bijna niet
     functioneren. Het is voor een individuele patiënt niet gemakkelijk te
     achterhalen waar hij precies aanspraak op kan maken. Daarmee is hij
     sterk afhankelijk van de behandelend arts en de positie die laatstge-
     noemde inneemt in het krachtenspel met het instellingsmanagement
     en de zorgverzekeraar. Hoewel zeker niet gezegd zij dat zorgverzeke-
     raar en instellingsmanagement altijd de kosten het zwaarst laten we-
     gen, is het bij uitstek de arts die het zich kan veroorloven in te zetten
     op de beste kwaliteit, ook als die duurder is. De zaak over de module
RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>     van zorgverzekeraar Menzis tenslotte maakt duidelijk dat artsen te
     allen tijde willen bewaken dat zij de vrijheid houden om op grond
     van inhoudelijke overwegingen te kiezen voor het beste middel in
     een individueel geval, ook als dat duurder is dan andere middelen.
2. 	Het is dus van belang dat de vrijheid van behandeling van artsen
     overeind blijft. De casussen illustreren ook dat er op dit moment
     geen harde aanwijzingen zijn dat de vrijheid van behandeling van
     artsen door het nieuwe zorgstelsel zelf wordt ingeperkt. Zo zijn de
     machtigingsprocedures bedoeld om te kunnen toetsen of een ver-
     zekerde aanspraak heeft op (vergoeding van) een bepaalde prestatie
     ten laste van de zorgverzekering. De uitkomst daarvan (al dan niet
     verlenen van toestemming) is toetsbaar door de rechter. De Menzis-
     module beperkt niet de voorschrijfvrijheid van artsen, maar geeft
     wel te denken waar ligt precies de grens? Dit brengt ons op het derde
     punt.
3. 	Er liggen wel gevaren op de loer. Die volgen niet rechtstreeks uit
     het stelsel zoals dat zijn beslag heeft gekregen, maar wel indirect.
     Zorgverzekeraars en zorgaanbieders lopen meer financiële risico’s en
     worden gedwongen te zoeken naar wegen om die risico’s te beheer-
     sen. Professionals voelen die druk en zijn ontevreden over hun posi-
     tie in dit krachtenspel. Ook zij zoeken naar wegen om hun positie te
     verstevigen.
	Die onvrede uit zich niet alleen in conflicten zoals hierboven
     beschreven, maar ook in een heroriëntatie van zorgprofessionals op
     de organisatie van hun praktijkuitoefening. Zo zien we een aantal
     ontwikkelingen:
     - 	huisartsen vormen grotere samenwerkingsverbanden om hun
           onderhandelingsmacht ten opzichte van de zorgverzekeraar te
           vergroten;
     - 	zorgverzekeraars nemen huisartsen in dienst en/of kopen huis-
           artsenpraktijken op;
     - 	medisch specialisten richten zelfstandige behandelcentra en/of
           privéklinieken op en worden zo zelf contractspartner van de
           zorgverzekeraar;
	- 	ziekenhuizen overwegen andere rechtsvormen, die aandeel-
           houderschap van medisch specialisten mogelijk maken om zo
           slagvaardiger te kunnen zijn in onderhandelingen met zorgver-
           zekeraars;
     - 	zorgverzekeraars nemen financieel deel in zorginstellingen (ma-
           naged care);
     - 	zorginstellingen gaan strategische allianties aan (concernvor-
           ming) om financiële risico’s te spreiden en onderhandelings-
           macht te vergroten.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>	Hoewel deze ontwikkelingen zeker ook positieve effecten (kunnen)
    hebben, bergen ze ook potentiële risico’s in zich. Allereerst vanwege
    financiële incentives voor artsen om goedkoop voor te schrijven
    (kosten geven doorslag boven inhoudelijke overwegingen): aandeel-
    houderschap medisch specialisten, bonusmalus regelingen. Daarmee
    kan in de arts-patient relatie een belangentegenstelling worden inge-
    bracht: gaat de arts voor het belang van de patiënt of voor financieel
    gewin? In het huidige krachtenspel tussen zorgverzekeraar, instel-
    lingsbestuur en arts kan juist de arts voor het belang van de individu-
    ele patiënt opkomen, omdat hij daar financieel geen consequenties
    van ondervindt. Als dat verloren gaat, wie komt dan op voor het
    belang van de patiënt?
	Daarnaast kan de financiële deelname van zorgverzekeraars (of an-
    dere kapitaalverschaffers) in zorginstelling risico’s inhouden. Wat be-
    tekent de daaruit voortvloeiende zeggenschap voor de behandelvrij-
    heid van artsen? ‘Wiens brood men eet, wiens woord men spreekt’?
	Deze risico’s zouden moeten worden beperkt omdat het vertrouwen
    dat patiënten in hun arts stellen in het geding is. Wij denken daarbij
    onder andere aan het volgende:
    a. 	Een steviger kwaliteitsgarantie voor de patiënt. De Kwaliteitswet
         zorginstellingen bevat alleen open normen, zoals ‘verantwoorde
         zorg’. De basiskwaliteit zou, waar dat kan, expliciet moeten
         worden gemaakt. Verpleeghuizen hebben dat onlangs gedaan.
         Hierdoor kunnen patiënten er een beroep op doen en de rechter
         kan er aan toetsen.
    b. 	Doorzichtigheid van de markt. Als openbaar wordt gemaakt dat
         bepaalde artsen of zorginstellingen kwalitatief onder de maat
         presteren, leidt dat makkelijk tot reputatieschade.
    c. 	Toezicht door de KNMG, de Orde van Medisch Specialisten
         en de Landelijke Huisartsenvereniging. Enerzijds gaat het om
         toezicht op de naleving van professionele standaarden en pro-
         tocollen. Daaraan is nog veel te verbeteren. Anderzijds om het
         monitoren van de behandelvrijheid van de arts. De organisaties
         zouden bijvoorbeeld een klachtenlijn kunnen openen, waar
         inbreuken op de behandelvrijheid kunnen worden gemeld. Dat
         biedt inzicht in de omvang van het probleem en stelt artsen in
         staat er collectief actie tegen te ondernemen.
    d. 	Versterking van de positie van de patiënt, omdat hij in de drie-
         hoek van de gezondheidszorg aan het kortste eind trekt.
		 1. 	Patiënten moeten betrokken worden bij de onderhandelin-
              gen tussen verzekeraars en zorgaanbieders; een begaanbare
              weg bieden waarschijnlijk de collectieve contracten tussen
              verzekeraars en patiëntenorganisaties.
		 2. 	Er moet openheid zijn over de afspraken die verzekeraars en
              zorgaanbieders maken. Patiënten moeten die kunnen ken-
              nen, zodat ze zonodig actie kunnen ondernemen. De Wet
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>         marktordening gezondheidszorg biedt hiertoe de mogelijk-
         heid, maar dan moet de Zorgautoriteit er wel werk van
         maken.
		  3. 	De rechtsbescherming van patiënten moet goed functione-
         ren. Patiënten hebben behoefte aan een snelle en goedkope
         rechtsgang, zoals bijvoorbeeld het College voor zorgverze-
         keringen biedt voor kwesties over de samenstelling van het
         pakket van de basisverzekering.
RVZ                                                 Vertrouwen in de arts 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>RVZ Vertrouwen in de arts 66</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Essays over professionaliteit
Tijdens de voorbereiding van het advies over de professionaliteit van de
arts hebben we aan een aantal professionals uit de gezondheidszorg en
andere terreinen gevraagd om hun persoonlijke visie op het onderwerp
professionaliteit te geven. Daarbij hebben we de volgende vragen als
leidraad meegegeven:
- 	Denkt u dat professionaliteit tegenwoordig enige betekenis heeft?
     Licht uw antwoordt toe.
- 	Als u gelooft dat professionaliteit een relevant begrip is, met welke
     dreigingen en uitdagingen denkt u dan dat dit concept wordt
     geconfronteerd? Welke dreigingen en uitdagingen voorziet u in de
     komende tien tot twintig jaar?
- 	Wat kan er gedaan worden om die aspecten van professionaliteit,
     waar u waarde aan hecht, te versterken? Wat zou u willen voorstellen
     om dit te realiseren?
- 	Zijn er aspecten van professionaliteit waar momenteel aan vast wordt
     gehouden, maar die afgeschaft kunnen worden?
De reacties waren divers naar vorm en inhoud. Ze geven interessante
aanknopingspunten voor discussie. De deskundigen gaan verder dan
alleen het constateren van uitdagingen en bedreigingen, maar formule-
ren ook aanbevelingen die de professionaliteit van de zorgprofessional
voor de toekomst moeten bestendigen. De professionaliteit van de arts
kan bijvoorbeeld worden versterkt door gedragscodes op te stellen en de
kwaliteit van de individuele beroepsuitoefening periodiek te beoordelen.
Bij- en nascholing worden als belangrijke hulpmiddelen gezien om de
professionaliteit van de arts te versterken. Ketenzorg wordt als ontwik-
kelingsgebied aangemerkt: artsen moeten er meer van weten en hun werk
in de keten leren invoegen. Daarnaast wordt aangegeven dat professionals
het begrip professionaliteit continue moeten blijven herdefiniëren in
relatie met de maatschappelijke ontwikkelingen. Andere aanbevelingen
om de professionaliteit van de arts te versterken zijn:
- Herkennen, erkennen en waarderen van de beroepsethiek van artsen;
- 	KNMG en beroepsorganisaties hebben de verantwoordelijkheid om
     richting te geven aan de ontwikkeling van het maatschappelijk debat
     over professionele verantwoordelijkheid en beroepsethiek.
- 	Systemen voor kwaliteitsborging met aandacht voor normen en
     samenwerking. Er wordt aangegeven dat de professionele verant-
     woordelijkheid gestalte krijgt in de manier waarop professionele
     standaarden tot stand komen en in de praktijk worden nageleefd;
- 	Een constructieve houding van de overheid en zorgverzekeraars t.a.v.
     professionals en medische beroepsorganisaties;
- Stimulerende rol van zorgverzekeraars op landelijk niveau.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>We hebben de schrijvers van de essays uitgenodigd voor een discussiebij-
eenkomst, waarin de volgende vragen zijn besproken. Een korte samen-
vatting van de antwoorden is cursief weergegeven.
1. 	Moet professionaliteit alleen bijdragen aan het vertrouwen van de
     individuele patiënt in de individuele arts of moet professionaliteit ook
     bijdragen aan het vertrouwen van de samenleving in de beroepsgroep?
	Beide. Als de samenleving geen vertrouwen heeft in de beroepsgroep heeft
     dat zijn weerslag op individuele relaties tussen artsen en patiënten. Dat
     een professie gedragcodes handhaaft, richtlijnen opstelt en aanwezig is
     in het maatschappelijk debat over de gezondheidszorg draagt bij aan het
     vertrouwen in de individuele arts. Het is daarom de plicht van de profes-
     sie om borg te staan voor het vertrouwen in de arts.
2. 	Is er daadwerkelijk sprake van bedreiging van de professionaliteit of
     is het vooral perceptie?
	Als er financiële prikkels zijn die zuivere oordeelvorming beïnvloeden
     gaat dat ten kosten van professionaliteit. Dat is een reële bedreiging.
	Professionals hebben behoefte aan richtlijnen en kaders. Het is zelfs zo
     dat naarmate je je als professional meer aan de richtlijnen houdt, je vrij-
     heid van handelen groter is. Het is echter bedreigend voor de professie als
     medische richtlijnen mede tot stand komen met het oog op de financiële
     consequenties en niet alleen vanwege de medische gevolgen. Behartiging
     van de inhoud van het vak en van arbeidsvoorwaarden moeten daarom
     van elkaar gescheiden worden.
3. 	In hoeverre is er alleen sprake van externe bedreigingen van profes-
     sionaliteit en in hoeverre is er ook sprake van bedreigingen vanuit de
     beroepsgroep zelf?
	Allebei. Er zijn ook interne bedreigingen. Zo moeten artsen zich beter
     aan hun eigen richtlijnen houden. Wat dat betreft is meer interne hygi-
     ëne nodig. Ook interdoktervariatie is een probleem.
	Een externe bedreiging vormen prestatie-eisen. Het gevaar is dat alle
     professionele elementen die niet worden vastgelegd in prestatie-eisen of
     daarin niet kunnen worden vastgelegd, er niet meer toe doen. Verder
     bieden verzekeraars steeds meer dingen aan die buiten de professionele
     standaard vallen. Ook dat is een gevaar. Het gebeurt zowel in het aan-
     vullend pakket, als in het basispakket. Een healthcheck zonder medische
     noodzaak bijvoorbeeld. Moet daarom niet worden overwogen om het
     basispakket te beperken tot evidence based handelen?
4. 	Ligt de primaire verantwoordelijkheid voor behoud en verbetering
     van professionaliteit bij de medische professionals of hebben verzeke-
     raars, instellingen en overheid daarin ook een verantwoordelijkheid?
	Die verantwoordelijkheid ligt primair bij de professie. De verzekeraars
     hebben meer een voorwaardenscheppende rol. Patiëntenorganisaties
     worden ten onrechte niet in het rijtje genoemd.
RVZ                                                            Vertrouwen in de arts 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>5. 	Hoe belangrijk zijn protocollen, gedragscodes en kwaliteitsnormen
     voor behoud van de professionaliteit?
	Hierover hebben we het al gehad. Het is wezenlijk dat je beargumen-
     teerd kunt afwijken van protocollen, codes en normen, maar alleen als er
     argumenten voor zijn.
	Wat is belangrijker: dat je aan indicatoren voldoet of dat je permanent
     aandacht besteedt aan verbetering van de kwaliteit? Het tweede lijkt be-
     langrijker, omdat het professionals meer stimulansen biedt. In ieder geval
     moet je bespreekbaar maken hoe de beroepsgroep met kwaliteitsborging
     omgaat. Periodieke herregistratie is hierin een eerste stap
6. 	Welke rol kunnen de KNMG en de beroepsverenigingen daadwerke-
     lijk spelen in het verbeteren en versterken van de professionaliteit op
     het niveau van de individuele professional?
	De KNMG moet werken aan een algemeen kwaliteitskader, dat rond
     2010 klaar is. Dat kader wordt vervolgens door de wetenschappelijke
     verenigingen verbijzonderd per deelgebied. Volgens het CanMEDS-mo-
     del hoort een arts over zeven verschillende competenties te beschikken.
     Naast vaardigheden in kennis en wetenschap, maken ook communicatie,
     professionaliteit, maatschappelijk handelen, organisatie, samenwerken
     en het zijn van een medisch expert de student uiteindelijk tot een goede
     arts. Voor de opleiding volstaat het CanMEDS-model. Een algemeen
     kwaliteitskader gaat verder. Ook veiligheid komt daarin aan de orde.
Hierna volgen de verschillende essays.
RVZ                                                            Vertrouwen in de arts 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Essay van dr. P.C.H.M. Holland, voorzitter KNMG
Visie op (en misverstanden over) professionaliteit
In mijn visie is deskundigheid de basis van het vertrouwen dat patiënten
in professionals hebben, wanneer zij zich, kwetsbaar als zij zijn door hun
ziekte of gebrek, voor een behandeladvies tot hem wenden. Het diag-
nostischonderzoek en de behandeling zelf vergen een aantasting van de
lichamelijke integriteit, die zonder dat vertrouwen ondraaglijk zou zijn.
Deze deskundigheid is voor iedere arts zowel een voorwaarde als een
opgave. Hij heeft deskundigheid verworven in een langdurige studie,
maar is zichzelf en de patiënt verplicht zijn vak bij te houden, door zich
van nieuwe ontwikkelingen in het medisch onderzoek op de hoogte te
stellen. Als professional geniet hij zekere voorrechten, die inherent zijn
aan zijn deskundigheid en die hem bij diplomering zijn verleend (een
chirurg mag in de patiënt snijden zonder met de strafrechter in aanraking
te komen), maar die hij wel moet blijven verdienen. Uit enquêtes onder
patiënten blijkt gelukkig dat het vertrouwen in zorgverleners onvermin-
derd hoog is. Zelfs nu in de media misstanden, die er ook zijn, breed
worden uitgemeten.
Over de deskundigheid van de arts bestaan een aantal misverstanden.
Bijvoorbeeld dat de toegenomen mondigheid van de patiënt en de mak-
kelijke toegang van het publiek tot medische kennis via internet, een
gelijkheid zou doen ontstaan, die tot een soort wensgeneeskunde zou
kunnen voeren: de patiënt weet al wat hij heeft en wat de dokter daarbij
heeft voor te schrijven. De deskundigheid van de medisch professional is
echter maar ten dele van internet te plukken kennis. Wezenlijk aan zijn
deskundigheid is te weten welke medische kennis er in het individuele
geval toe doet. Een belangrijk deel van zijn opleiding bestond eruit in
patiëntencontact tijdens co-schappen en specialistenopleiding de vaardig-
heid te leren in de relatieve toepasbaarheid van de standaard bij een indi-
viduele patiënt. De medische wetenschap heeft een statistische denkstijl:
de standaard geeft de beste behandeling in de meeste gevallen. Internet
geeft de surfer geen antwoord op de vraag of een behandeling toepasbaar
is in zijn individuele geval.
Deskundigheid is daarom niet te instrumentaliseren tot spelregels. Het
gaat om zijn reflexieve vaardigheid te weten en te beargumenteren wan-
neer hij van de door de beroepsgroep opgestelde standaard dient af te
wijken. Ieder kent de problematiek op de Intensive Care waar de profes-
sional steeds voor de vraag staat hoe, wel of niet behandelen. Ondanks de
richtlijnen die er bestaan.
De andere kant van ditzelfde misverstand ziet men bij het management
en de verzekeraars. Zij vatten de medische standaard op, zoals men in het
bedrijfsleven productieprocessen standaardiseert met het oog op een te
calculeren bedrijfsresultaat. Naar analogie roept men standaarden in om
de kosten in de gezondheidszorg te beheersen. Patiëntenzorg is echter
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>naar eigen aard maatwerk. In de standaard geeft de beroepsgroep de
stand van de wetenschap weer. Met alle aarzelingen en uitzonderingen
van dien. Terecht vraagt men om standaarden. Maar vastgesteld moet
ook worden dat er voor een groot deel van de geneeskunde (nog) geen
standaarden bestaan. De professional is dan aangewezen op een zorgvul-
dige toepassing van traditionele, nog niet wetenschappelijk bewezen, best
practices, die in een trial and error-methodiek worden geëvalueerd.
Waar instellingen van gezondheidszorg telkens meer worden bestuurd als
bedrijven, kan men vrezen dat er minder wordt beseft wat de eigen aard
is van de dienstverlening van een professional, waardoor tenslotte de kwa-
liteit van de zorg teloor kan gaan. En waarbij de balans tussen inhoud en
geld verstoord raakt. De nieuwe zorgverzekeringswet versterkt dit proces,
omdat niet de patiënt maar de verzekerde partij is geworden.
De zorg is een zaak die uitsluitend zorgverleners en patiënten aangaat.
Want het is wel weer een misverstand, dat men denkt dat de arts het
alleen voor het zeggen heeft. Hij is adviseur, hij heeft het niet voor het
zeggen. Zijn deskundigheid dient hij in te zetten in voorlichting. Hij
dient zorgvuldig de voor- en nadelen op tafel te brengen met als resultaat
dat de patiënt een behandeling kiest die dicht tegen de standaard aan ligt.
Voor een patiënt is dat niet het enige gezichtspunt. Het gaat over zijn
lichaam, zijn leven. Hoe moeilijk het soms voor een arts ook is, wanneer
hij overtuigd is dat de patiënt baat heeft bij een door hem voorgestelde
behandeling, als de patiënt weigert, dan dient hij hem niet aan zijn lot
over te laten, maar samen verder te zoeken naar voor de patiënt passende
zorg, mits die ook medisch zinvol kan zijn.
Het gaat kortom om zorg op maat. Het is wellicht de wanhoop van
beleidsmakers die telkenmale budgetoverschrijdingen zien en zoeken naar
manieren om de kosten in de hand te houden. Uiteraard hebben profes-
sionals ook hun eigen verantwoordelijkheid onnodige kosten te vermijden.
Een belangrijk gedeelte van de toename van de kosten op macroniveau
hebben te maken met de dynamiek van de medische wetenschap zelf. Maar
dat is niet de enige kostenpost. Er kan ook efficiënter worden gewerkt en
wat de professional zelf betreft kan er worden geschrapt in meestal door
politieke motieven opgedrongen, medisch gesproken weinig zinvol bevol-
kingsonderzoek of bijvoorbeeld een soort APK-gezondheidscheck vanaf het
vijftigste levensjaar. Winst kan worden behaald door verder na te denken
over werkelijk noodzakelijke zorg. Het onlangs verschenen RVZ-rapport,
dat op individueel niveau een grenswaarde gaf van 80.000 euro als aan-
vaardbare kosten voor een gewonnen levensjaar, geeft een verkeerde oplos-
singsrichting. Alsof mensen gelijk zijn in hun zorgbehoefte. Als er zo nodig
moet worden gesnoeid - en dat is de eerste politieke beslissing -, dan in
niet-noodzakelijke zorg, en wel voor iedereen, of die nu weinig of veel kost.
We zien dan wel waar we per saldo uitkomen, waarna de volgende politieke
vraag moet worden gesteld, hoe deze kosten kunnen worden gewogen ten
opzichte van andere collectief te financieren middelen.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Over professionaliteit dient nog een andere misvatting te worden bestre-
den namelijk dat een arts kan doen en laten wat hij wil. Hij dient zich
in zijn advisering aan de patiënt op de eerste plaats door de stand van
de wetenschap te laten normeren. Hem zij een onafhankelijk oordeel
gegund jegens derden die geen verstand van zaken hebben, maar een
behandelbeslissing dient niet anders dan samen met de patiënt tot stand
te komen. Gaat er van zijn kant onverhoopt iets mis, dan dient hij dat te
erkennen (daarbij geholpen door een systeem van blame-free melden) ten
behoeve van een kwaliteitsimpuls door een kritische feedback. Nog een
ander misverstand bestaat eruit dat sommige patiënten en artsen denken
dat zij boven de wet staan. Het tegendeel is het geval. Gelukkig bestaat
er bij veel professionals een dusdanige hoge morele standaard, dat zij uit
verantwoordelijkheid voor de patiënt meer doen dan wettelijk is vereist.
Dat is iets anders dan dat zij zich aan de kaders van wet- en regelgeving
kunnen ontrekken. In de overvloed van ministeriële regelingen kan men
zich overigens afvragen of de overheid niet meer aan professionals en
patiënten moet overlaten, erop vertrouwend, dat ‘het veld’ zijn eigen
verantwoordelijkheid kan nemen.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Essay van ir. M. Crouwel, Rijksbouwmeester
Professionaliteit
Tijdens het congres ‘The architecture of hospitals’ in Groningen in april
2005 was ik uitgenodigd om een inleiding houden over architectuur en
ziekenhuizen. Vanaf dat moment heb ik mij intensiever dan tevoren bezig
gehouden met de volksgezondheid en de zorg.
In de inleiding heb ik naar voren gebracht dat ik het bouwen voor de
gezondheidszorg ervaar als een gecompliceerd proces in een in zichzelf
gekeerde wereld. Wat betreft complexiteit en logistiek is de gezondheids-
zorg vergelijkbaar met stationsgebouwen, vliegvelden of winkelcentra.
Het maatschappelijk belang leidt echter tot een grotere en ook emotio-
nele impact. Bouwen van ziekenhuizen en zorgcentra is om die reden een
belangrijke en uitdagende opgave. Het aantal bezoekers en werknemers
dat dagelijks deze gebouwen bezoekt is heel groot, evenals de invloed er-
van op de omgeving. Ziekenhuizen en zorginstellingen vormen met 4 per
jaar een substantieel onderdeel van de totale Nederlandse bouwproductie.
Ondanks de grote opgave wordt er slecht mondjesmaat gepubliceerd
en gediscussieerd over het onderwerp. Over de betekenis van medische
gebouwen wordt naar mijn gevoel nog te weinig onderzoek verricht. De
recente uitgave van het boek ‘The Architecture of Hospitals’ vormt een
belangrijke stap in de goede richting en bundelt verschillende ontwik-
kelingen en bevat nieuwe ontwerpen voor de gezondheidszorg. Architec-
tuur als medicijn is het thema; een onderwerp, dat mij aanspreekt en tot
nadenken aanzet.
Stedenbouw en architectuur
Professionaliteit op het terrein van de volksgezondheid en zorg wil ik
graag parallel schakelen aan professionaliteit, zoals ik die in de wereld
van stedenbouw en architectuur ervaar. Professionaliteit staat voor goed
opdrachtgeverschap en inspirerend vakmanschap.
Het rijk hecht in het architectuurbeleid aan voorbeeldig en inspirerend
opdrachtgeverschap. Dat is in drie achtereenvolgende architectuurnota’s
en in 2005 in het Actieprogramma Ruimte en Cultuur geformuleerd.
Met de rijksprijs De Gouden Piramide brengt het rijk het effect van ge-
dreven opdrachtgeverschap onder de aandacht. De creatieve, deskundige
en bezielende wijze, waarop een de opdrachtgever optimale omstandig-
heden creëert tijdens het ontwerp- en bouwproces, in wisselwerking met
de ontwerper, is veelal de sleutel voor het succes van een project. Van een
opdrachtgever wordt visie, daadkracht en bezieling verwacht.
In de stedenbouw en architectuur zorgt een goed opdrachtgever voor een
zorgvuldige analyse van de opgave en een helder ambitiedocument. Om
dat te bereiken is het de kunst om vroeg in het proces zowel onder-
zoeks- als ontwerpkracht te mobiliseren, in onderlinge wisselwerking.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>De tijdige inbreng van creativiteit zorgt voor een reflectie op de opgave
en biedt de mogelijkheid om verschillende scenario’s en oplossingen in
beeld te brengen. Wanneer de ambitie en het programma van eisen zijn
gedefinieerd is de juiste informatie beschikbaar om de procedure voor de
architectenkeuze te starten. Bij goed opdrachtgeverschap is ruimte voor
vooronderzoek, inzet op vakinhoud, oog voor potenties, voor oriëntatie
op de aanpak op andere terreinen en voor de koppeling van ambities aan
maatschappelijke ontwikkelingen, besef van meerwaarde door coalitie- en
alliantievorming, aandacht voor kwaliteitsborging en kennisoverdracht.
Bovendien is een goed opdrachtgever volhardend, beschikt hij over in-
novatief en probleemoplossend vermogen en kan hij omgaan met macht.
Opdrachtgeverschap
Tijdens het eerdergenoemde congres is een stuurgroep gevormd, die tot
doel heeft om de ontwikkelingen en interesse op het gebied van architec-
tuur van ziekenhuizen en zorginstellingen te bevorderen en te verbreden.
Om recht te doen aan de complexe opgave is een aantal thema’s afgeba-
kend en is rond ieder thema een discussiemiddag ingericht. In mei 2006
heb ik ten behoeve van het opdrachtgeverschap in ziekenhuizen en zorg
een brede discussie over opdrachtgeverschap georganiseerd.
De aanleiding daartoe is mijn ervaring dat ontwikkelingen op zowel
maatschappelijk als technisch gebied niet gelijke tred houden met de pro-
gramma’s van eisen van de nieuwe projecten. Wij lijken te aanvaarden dat
het ontwerpen van een ziekenhuis zo specifiek is, dat het zich kan ont-
trekken aan de maatschappelijke gedachte-uitwisseling. Als die praktijk
wordt doorbroken, dan is het mogelijk om samen te brainstormen over
de meeste ideale structuur, typologie en plaats van gebouwen voor welke
vorm van zorg dan ook.
Om die reden heb ik de discussie verbreed naar opdrachtgevers op
andere terreinen, die met dezelfde technische, maatschappelijke en ook
bedrijfseconomische ontwikkelingen te maken hebben. Hoe reageren zij
op de nieuwe kaders en tendensen. In de discussie is kennis genomen
van de aanpak van de nieuwe ROC’s, hoe zij een nieuwe visie hebben
ontwikkeld op onderwijs en werk, en hoe dit heeft geresulteerd in een
nieuwe vorm van gebiedsontwikkeling. Bekend is ook het advies van
Peter Bakker, voorzitter van de Raad van Bestuur van TPG, over poten-
tiële logistieke verbeteringen op het gebied van patiënten, goederen en
farma, leidend tot kwaliteitsverbetering en kostenbesparing. De algemene
conclusie was dat de problematiek bij de ziekenhuizen en zorginstellingen
niet verschilt van die bij opdrachtgevers in andere sectoren, en dat het
zaak is om de noodzakelijke nieuwe visie en ambitie in samenspraak met
de andere sectoren te ontwikkelen.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Professionaliteit op het gebied van volksgezondheid en zorg
Professionaliteit is mijns inziens de optimale versmelting van aanleg en
attitude, opleiding en ervaring. Het gaat daarbij om zorgvuldigheid,
ambitie en visie, maar ook om besef van verantwoordelijkheid, van de
noodzaak van een integrale en inhoudelijke aanpak. Op het terrein van
de volksgezondheid en zorg moet professionaliteit mijns inziens leiden
tot een brede oriëntatie van de opdrachtgever op de maatschappelijke- en
bedrijfseconomische context en op de culturele invalshoek. De dialoog
tussen de wereld van de volksgezondheid, zorg en opdrachtgevers en
ontwerpers is onontbeerlijk voor een goed resultaat.
In een veranderende maatschappij is het van belang om een nieuwe visie
en ambitie te formuleren. Ieder werkterrein beweegt zich in dezelfde
maatschappij en reageert op wat daar speelt. Dat betekent dat op
hoofdlijnen ieder werkterrein ook met dezelfde veranderende condities
en ontwikkelingen te maken heeft. In zo’n geval is het van belang om te
ervaren hoe andere opgaven en organisaties reageren op de nieuwe om-
standigheden en hoe de inbreng van deskundigen van buiten verrijkend
kan werken.
Hoe ziet het ziekenhuis van de toekomst er uit? Wat is de huidige
problematiek en kunnen op een nieuwe wijze doel en middel worden
gedefinieerd en opgelost. Welke functies vergen een centrale en welke een
decentrale situering, welke vergen specialisatie en/of allianties met andere
functies, wat is de rol en de invloed van de huidige marktwerking en
verzekeraars? Hoe zorgen we in de toekomst voor het toenemend aantal
ouderen. Waar en hoe zouden wij oud willen worden? Voor degenen die
dag in dag uit met de inhoud bezig zijn, ontwerpers, medici en bestuur-
ders, ligt op dit gebied de grote uitdaging. Het bouwen van ziekenhui-
zen is een integrale ontwerpopgave, een samenspel tussen ontwerper
en opdrachtgever, een continue dialoog waarin de optimale ruimtelijke
weerslag van ‘zorgidealen’ centraal staat.
Bij de professionele opdrachtgever ligt nu de taak om nieuwe opvattin-
gen op het gebied van volksgezondheid en zorg op de juiste plaats in de
stedenbouw en in het ontwerp te integreren.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>Essay van prof. dr. P. Schnabel,
directeur Sociaal en Cultureel Planbureau
Het einde van de professie
Een profwielrenner rijdt niet voor zijn plezier. Dat is voorbehouden
aan de amateur. Het rijden, het tempo en vaak zelfs het materieel zijn
hetzelfde, maar de randvoorwaarden zijn anders. Bij de prof is het fietsen
een beroep geworden. Een professioneel uitgevoerde moord is in alle
opzichten een ander soort moord. Emotie speelt geen rol, de dader en
het slachtoffer kennen elkaar meestal niet en de uitvoering gaat snel en
efficiënt. Wie op professioneel niveau muziek maakt, brengt een ge-
luid voort waar in principe een betalend publiek voor te vinden is. Een
professionele kok weet niet alleen hoe je lekker eten maakt, maar vooral
ook hoe je een keuken moet organiseren. Tegenover de professional staat
de amateur, de hobbyist, de knoeier, de beunhaas en de leek. Ze doen
hetzelfde als de professional en het is toch heel anders.
De essentie van een professie
Professionaliteit is nauw verbonden met het hebben en beheersen van
een vak, het verdienen van geld en het streven naar perfectie. Het is niet
simpelweg een kwestie van werk- en taakverdeling, maar van competen-
tie, specialisatie en ook (relatieve) zeldzaamheid. Niet iedereen kan het
en niet iedereen kan het leren. Soms mag ook niet iedereen het en is de
uitoefening van het vak voorbehouden aan mensen met een wettelijk
vastgelegde bevoegdheid. Nog een stap verder en de beroepsuitoefening
wordt het prerogatief van een professie, die zelf de toegang tot het beroep
bepaalt.
De medische beroepsgroep is bij uitstek het voorbeeld van een professie
en daarom ook model geworden voor iedere andere beroepsgroep die
streeft naar de status van professie. Waarom is dat zo aantrekkelijk? Heel
simpel, omdat het een in alle opzichten profitabele erkenning betekent
van het maatschappelijke belang van het eigen beroep. Een professie
draagt zelfde verantwoordelijkheid voor de opleiding, stelt zelfstandig ei-
sen voor de toelating als beroepsbeoefenaar, bewaakt zelf de kwaliteit van
de beroepsuitoefening en bepaalt zelf de hoogte van het honorarium. De
legitimatie voor dat alles vindt de professie enerzijds in de wetenschap-
pelijke basis van het eigen werk, anderzijds in het risico dat ondeskundige
uitvoering van het werk met zich meebrengt voor de samenleving. Zolang
dat risico ook in de samenleving gevoeld wordt, bestaat ook de bereid-
heid de autonomie van de professie te accepteren en te honoreren.
Een professional kan bestaan zonder clientèle, een professie niet. De
clientèle bepaalt uiteindelijk of een beroep een professie kan worden
en zal blijven. Die kans is het grootst wanneer het op het niveau van de
individuele cliënt gaat om vragen van levensbelang, die dankzij de per-
soonlijke inzet van de individuele beroepsbeoefenaar tot een positieve uit-
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>komst kunnen leiden. Bijzonder aan een professie is dat de kennis van de
beroepsbeoefenaar niet volledig geprotocolleerd is en zijn handelen dus
ook niet volledig geprogrammeerd. De persoonlijke verantwoordelijkheid
blijft daardoor erg groot en dat maakt de verhouding tot de cliënt, die in
het uiterste geval volledig afhankelijk is van de inzet van de beroepsbeoe-
fenaar, ook heel delicaat. Zonder vertrouwen van de cliënt gaat het niet,
maar de cliënt moet er ook op kunnen vertrouwen dat zijn vertrouwen
niet misbruikt wordt. Het is de belangrijkste taak van de professie om dat
vertrouwen in stand te houden.
Zo geformuleerd voldoet alleen het medische beroep aan alle eisen van
een professie, maar de apotheker, de advocaat en de architect komen
er toch dichtbij. De rechter weer minder, omdat zijn professionaliteit
geen individugericht dienstverlenend karakter heeft. Voor de ober of de
huishoudster geldt dat weer wel, maar hun werk mist bijvoorbeeld weer
een wetenschappelijke basis. Tot op zekere hoogte zou men de priester en
de dominee als vertegenwoordigers van een professie kunnen beschou-
wen, maar bij hen ontbreekt weer het persoonlijke opdrachtgeverschap.
Omdat het gezag van de religieuze professional per definitie denominati-
oneel beperkt is en bovendien door steeds minder mensen gevoeld wordt,
is er in de loop van de laatste halve eeuw zelfs sprake van een vorm van
deprofessionalisering. Voor steeds minder mensen zijn levensvragen ook
in godsdienstige termen een zaak van leven of dood geworden.
Processen van deprofessionalisering
Aan professionals en professionaliteit geen gebrek, maar van de ont-
wikkeling van een beroep tot een professie is toch maar zelden sprake.
Interessant genoeg is nu zelfs in de medische sector een zekere mate
van deprofessionalisering aan de orde, zij het op andere gronden dan
in de levensbeschouwelijke sfeer hebben gespeeld. De medicus is geen
monopolist meer in de gezondheidszorg en binnen de beroepsgroep van
de medici is de specialisatie en differentiatie inmiddels zover voortge-
schreden, dat men zich ook steeds minder met elkaar verbonden is gaan
voelen. De dokter is ook geen zeldzame verschijning meer nu één op de
250 werkende Nederlanders als geneeskundige staat geregistreerd. Een
groot deel van hen is geen lid meer van de KNMG, die zich dan ook niet
meer als een klassieke standsorganisatie beschouwt. Steeds meer artsen
werken niet meer individueel, maar in teams waar de verantwoordelijk-
heid voor de individuele patiënt niet als een zaak van een dokter of alleen
de dokter kan worden gezien. Die ontwikkeling wordt nog versterkt
door de functionalisering van het medische beroep die het directe gevolg
is van het steeds minder voor eigen rekening in eigen praktijk en het
steeds meer in dienstverband en in deeltijd werken van jonge beroepsbe-
oefenaren. De beroepsidentiteit wordt daardoor onvermijdelijk minder
bepalend voor de eigen identiteit als persoon. Men is niet meer 24 uur
per dag dokter en stelt er ook geen prijs op buiten het werk als zodanig te
worden aangesproken.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft in
1993 na een discussie van meer dan tien jaar de essentie van de tradi-
tionele professionele identiteit - de directe relatie tussen arts en patiënt
- uitgebreid tot vrijwel alle beroepsgroepen (verpleegkundigen, fysio-
therapeuten, gezondheidszorgpsychologen, apothekers, tandartsen
en verloskundigen) die kunnen claimen een vergelijkbare relatie met
patiënten en cliënten te hebben. Met de komst van de ‘nurse practitio-
ner’ en de ‘physician assistant’ zal onder de noemer taakherschikking een
niet onbelangrijk deel van het meer gestandaardiseerde en routinematige
geneeskundige werk buiten de medische beroepsgroep in de strikte zin
van het woord geplaatst worden. De Wet BIG perkt nu al het medische
beroepsmonopolie in tot enkele nauw omschreven categorie en medisch
handelen.
Deprofessionalisering is ook het gevolg van de toegenomen protocol-
lisering van het werk, in de vorm van ‘evidence based’ standaarden
voor steeds meer aandoeningen, zowel wat betreft de diagnostiek als de
behandeling. Standaarden relativeren het voor de medische professie zo
lang kenmerkende ‘ esoterische’ karakter van de kennis en het handelen.
Niet alles is in de handboeken terug te vinden en in de praktijk van de
arts-patiënt relatie bestaat nog altijd een grote marge van vrijheid in het
diagnosticeren en behandelen. Juist de voortrekkers van de beroepsgroep
beleven die marge als wetenschappelijk en klinisch onverantwoord groot.
Zij ergeren zich er ook aan dat de gemiddelde dokter in de praktijk de
standaarden eerder als adviezen dan als richtlijnen beschouwt. Toch is
deze professionele ongehoorzaamheid wel te begrijpen. Wat als standaard
vastligt, is in principe voor iedereen toegankelijk. Het werk wordt mis-
schien wel professioneler, maar het esoterische karakter van de professie
verdwijnt of wordt pas in tweede instantie zichtbaar in de vorm van een
veel minder gemakkelijk te protocolliseren differentiële diagnose of van
een moeilijke te standaardiseren interventie bij een complicatie of een
lastige vorm van comorbiditeit. Niettemin, de ontwikkeling is onomkeer-
baar. Door de protocollisering maakt een sterk geïndividualiseerde vorm
van professionalisme plaats voor een meer op basis van wetenschappelijk
onderzoek geïnstitutionaliseerde vorm van professionaliteit. De arts die
daar onvoldoende rekening mee houdt, dreigt ondanks zijn professie als
een beunhaas ontmaskerd te worden door de tuchtrechter, de inspectie en
straks ook de zorgverzekeraar, die alleen nog bepaalde Diagnose behandel
combinaties wil vergoeden.
De kant van de klant
De tijd dat voor de meeste mensen de arts de enige hoogopgeleide was
waar ze regelmatig mee in contact kwamen, ligt alweer behoorlijk ver
achter ons. Van de werkende Nederlanders heeft nu meer dan 30 een
opleiding op HBO - en WO-niveau. Het medisch beroepsgeheim staat
zeker voor hen, maar inmiddels net zo goed voor de meeste anderen, niet
meer gelijk aan het verbod aan de dokter om de patiënt te vertellen wat
RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>er aan de hand is en wat er gaat gebeuren. Wettelijk was dat natuurlijk
al nooit zo, maar zo werd het vaak wel gezien en het past ook bij de tra-
ditionele opvatting van het karakter van de medische professie. De Wet
op de geneeskundige behandelovereenkomst van 1994 heeft het primaat
duidelijk en definitief bij de patiënt gelegd, al is dat nog lang niet altijd
ook in de praktijk het geval.
Leken zijn in belangrijke mate protoprofessionelen geworden, zelf rede-
lijk tot zeer deskundig ten aanzien van hun lichaam, hun aandoeningen
en hun behandelingen en medicijnen. Dat geldt zeker voor mensen met
een chronische ziekte, en paradoxaal genoeg dankzij de verbeterende
behandelingsmogelijkheden groeiende groep van nu bijna anderhalf
miljoen mensen, maar ook voor mensen die eerst en vooral alert zijn op
het behoud en de verbetering van hun gezondheid. In alle gevallen zien
we dat de arts, zeker de huisarts, steeds meer de begeleidersrol krijgt en
zich ook zelf steeds meer opstelt als ‘second opinion.’ De informatie via
de massamedia en het internet, de mogelijkheid ook om langs die weg
medicijnen op eigen initiatief te bestellen, veranderen eveneens de balans
tussen de partijen. De nieuwe Zorgverzekeringswet stimuleert de burger
nog eens extra de verhouding met zijn verzekeraar en ook met de zorgver-
leners te bekijken als ware het een gewone zakelijke transactie.
Voor de professie belooft dat allemaal weinig goeds, althans voor de
professie in de traditionele zin van het woord. Het is echter zeer de vraag
of de sociologische definitie van meer dan driekwart eeuw geleden ook
het programma voor de toekomst moet zijn of zelfs maar de meetlat
waar de huidige ontwikkelingen langs moeten worden gelegd. Waarom
zou wat ooit ideaaltypisch als een professie is beschreven is, idealiter de
realiteit van nu moeten zijn? Een ideaaltype heeft geen normatieve kracht
en hetzelfde geldt voor een definitie. Het moet niet zo zijn als het staat
omschreven en het is zelfs de vraag of wat beschreven staat wel de hele la-
ding dekt. Een zekere idealisering is aan de omschrijvingen van een halve
eeuw niet vreemd, net zo min als een zekere demonisering een kwart
eeuw geleden, toen vooral het eigen belang van de beroepsbeoefenaar en
het streven naar een monopolie wetenschappelijk en maatschappelijk in
de aandacht kwamen te staan.
Minder professie, meer professionaliteit
Wat bepalend voor de medische beroepsvorming blijft en zal blijven, is
de zekerheid dat het in de gezondheidszorg uiteindelijk om vragen van le-
ven en dood gaat. Dat heeft niet alleen met de aard van de aandoeningen
te maken, maar ook met de aard van de behandelingen. Wat niet baat,
kan wel degelijk schaden en wat wel baat, moet geweten en geoefend zijn
en zorgvuldig worden toegepast. Dat zal de patiënt of cliënt meestal niet
kunnen overzien, en ook als hij het wel kan, zal hij toch vaak afhankelijk
zijn van de zorgverlener. Dat vraagt om een zekere mate van vertrouwen
en dat impliceert ook een metavertrouwen, gebaseerd op de wetenschap
RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>dat de zorgverlener heeft geleerd zorgvuldig om te gaan met dat ver-
trouwen. Daar kan meer op worden gerekend, wanneer de cliënt ook de
zekerheid heeft dat misbruik van vertrouwen streng gestraft wordt.
De verantwoordelijkheid van de zorgverlener blijft in essentie indivi-
dueel, maar hoeft niet geïnterpreteerd te worden als een ongedeelde en
anderen uitsluitende verantwoordelijkheid. In veel gevallen is er im-
mers geen sprake meer van een individuele relatie tussen één patiënt en
één dokter. De suggestie dat dit wel zo is, heeft inmiddels al in genoeg
ziekenhuizen situaties opgeleverd die juist schadelijk zijn gebleken voor
de patiënt. Professionaliteit in de moderne zin van het woord vraagt om
een andere opvatting van verantwoordelijkheid, zoals in de moderne
opvatting van professionaliteit kennis ook steeds opgefrist en vernieuwd
moet worden en standaarden ook inderdaad richtinggevend voor het
handelen zijn geworden. Typisch voor een hoogontwikkelde professie is
misschien juist wel dat het niet meer nodig is alle kaarten op de individu-
ele beroepsbeoefenaar te zetten. Het wiel - en veel van wat daarbij hoort
- is inmiddels wel uitgevonden, maar het blijft in ieder individueel geval
vragen om een gepast en geoefend gebruik. Dat is de verantwoordelijk-
heid van de individuele professional, de professie zorgt ervoor dat het
wiel zelf steeds beter wordt.
Uiteraard is professioneel handelen niet voorbehouden aan de zelfstandig
gevestigde beroepsbeoefenaar. Dat is ook in de medische beroepsgroep
nooit volledig het geval geweest. Wat wel nodig is voor goed handelen, is
een beroepsethos en dus moeten er ook instanties zijn die zich daar voor
inzetten. Na de val van het IJzeren Gordijn bleek toch hoe desastreus
de vernietiging van de traditionele professionele structuren had uitge-
werkt op het beroepsethos van de medici in de landen van het Oostblok.
Gedegradeerd tot administrateurs van ziekte en monteurs van haperende
lichamen waren zij nog maar heel weinig betrokken bij het welzijn van
patiënten, die zij ook te weinig konden zien als ‘hun’ patiënten. Zij
misten ook de nodige beroepstrots om het steeds beter te willen doen.
Wat voor de medici al gold, gold nog eens te meer voor de paramedische
beroepen.
Professioneel handelen in de gezondheidszorg impliceert een ethiek van
zakelijkheid: deskundigheid, efficiëntie, zorgvuldigheid en respect. Niet
meer doen dan nodig is, alleen doen wat veilig gedaan kan worden, niet
minder bejegenen dan voor de patiënt prettig is. Dat is in ieder vak te
leren en dus ook in de beroepen in de gezondheidszorg. Aan de andere
kant van het spectrum is tuchtrecht het sluitstuk van de ethische en
professionele kwaliteitsbewaking, waar steeds dichter bij de dagelijkse
praktijk van het medisch handelen ook inspectie, gedragsregels, intra- en
intercollegiale toetsing, kwaliteitsverslaglegging en klachtprocedures deel
van horen uit te maken. Professionele kwaliteit in het handelen volledig
tot een vorm van zelfregulering van de beroepsgroep te maken, past niet
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>meer in een situatie, waarin de aantallen beroepsbeoefenaren zo groot
zijn geworden en samenwerking met andere beroepsgroepen eerder regel
is dan uitzondering. Bovendien zou het ook voor de burgers en patiënten
een stap terug betekenen in de behartiging van hun belangen en positie.
Ook zij kijken liever toe op professionaliteit dan op tegen een professie.
Steeds meer beroepen en steeds meer maatschappelijke sectoren zijn gaan
professionaliseren. De beroepsuitoefening komt op een hoger niveau van
complexiteit en competentie te liggen en tegelijkertijd wordt ook de druk
om vorm te geven aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid in de
uitoefening van het beroep groter. Dit proces van professionalisering gaat
- een mooi voorbeeld van differentiatie en specialisatie - in de traditionele
professies gepaard met een verandering van accent: de beroepsuitoefening
professionaliseert verder, maar de beroepsbeoefenaar functionaliseert.
Dat levert een probleem op, wanneer de beroepsbeoefenaar niet ook de
professionaliteit van de functie aanleert en waardeert: het delen van ver-
antwoordelijkheden, het werken met een budget, het participeren in een
team en verantwoording afleggen aan de leiding van de organisatie.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Essay van drs. F.B.M. Sanders, radioloog
Professionaliteit in de medisch-specialistische geneeskunde
Wat behelst professionaliteit in de medisch specialistische geneeskunde
eigenlijk? In een betrekkelijk recent en spraakmakend artikel (Epstein,
R.M. en E.M. Hundert. Defin-ing and assessing professional competen-
ce. JAMA. 2002:287:226-235) kwam ik de navolgende definitie tegen.
‘Professional competence is the habitual and judicious use of communication,
knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflec-
tion in daily practice for the benefit of the individual and community being
served. Competence builds on a foundation of basic clinical skills, scientific
knowledge and moral development. It includes a cognitive function — acqui-
ring and using knowledge to solve real-life problems; an integrative function
— using biomedical and psychosocial data in clinical reasoning; a relational
function — communicating effectively with patients and colleagues; and an
affective/moral function — the willingness, patience and emotional awareness
to use these skills judiciously and humanely. Competence depends on habits of
mind, including attentiveness, critical curiosity, self-awareness and presence.
Professional competence is developmental, impermanent and context-depen-
dent.’
De afsluitende opmerkingen van het artikel, dat overigens voornamelijk
betrekking heeft op de evaluatie van competenties, verworven tijdens
opleidingsprogramma’s van medische professionals, zijn als volgt.
‘The public’s trust in the medical profession and the ability of medical
practitioners to learn from mistakes depends on valid and reliable means of
assessment. Medical educators, professional societies, and licensing boards
should view professional competence more comprehensively to improve the
process of assessment.’
Natuurlijk wil iedere patiënt, ieder familielid of begeleider van een
patiënt in de praktijk te maken hebben met een arts die veel medische
kennis bezit, die deze kennis in de praktijk ook kan toepassen, die handig
is (denk maar aan een chirurg), die aardig is in de omgang en open staat
voor de (psychische) noden van de patiënt en zijn omgeving, en die niet
uit is op geld maar uitsluitend het belang van de patiënt voor ogen heeft.
De vraag stellen of professionaliteit tegenwoordig enige betekenis heeft is
in die zin niet veel meer of minder dan het intrappen van een open deur.
Natuurlijk is dat het geval. Maar dezelfde kwalificaties zou ik graag bij
mijn loodgieter zien. Wat onderscheidt nu het werk van de artsprofes-
sional van dat van de loodgieter? Kennelijk schiet bovenstaande, intern
gerichte definitie tekort om dat onderscheid te maken.
Een meer sociologische benadering kan de positionering van de medische
professie in de samenleving en het spanningsveld tussen de professie en
RVZ                                                           Vertrouwen in de arts 82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>de samenleving verder verduidelijken. Abbott definieert een professie
als een georganiseerde groep beroepsbeoefenaren die beschikt over voor
samenleving belangrijke kennis, zijn eigen leden opleidt, de toetreding
van nieuwe professionals tot de groep in eigen hand houdt en doorgaans
beschikt over een eigen ethische gedragscode. Een professie streeft naar
de exclusieve bevoegdheid om het ‘eigen’ werkterrein te mogen betre-
den, een idealiter wettelijk verankerd recht. De leden van een professie
voelen zich vaak meer verbonden met hun collega-professionals dan met
de organisatie waarbinnen zij werken. Dat wordt mede ingegeven door
het feit dat hun dienstverlening persoonlijk en op maat aan individu-
ele cliënten wordt aangeboden. Het wettelijk kader in de Nederlandse
gezondheidszorg is ook anno 2006 voor artsen nog in overeenstemming
met dit beeld: ik wijs op de aan artsen voorbehouden handelingen in de
Wet BIG en op de behandelingsovereenkomst tussen arts en patiënt ex
WGBO die zelfs voor medisch specialisten in dienstverband geldt. In
de praktijk leggen medische professionals eigenlijk alleen aan elkaar in-
houdelijk verantwoording af, en bepalen zij zelf - zonder inmenging van
ziekenhuisleiding of verzekeraar - wat voor wat voor welke patiënt goed
is. Het begrip ‘professionele autonomie’ weerspiegelt deze verregaande
handelingsvrijheid nog het best.
Traditiegetrouw wordt veel van de professionele dienstverlening gele-
verd door de zogenaamde publieke sector, die eens groot vertrouwen en
aanzien genoot van het publiek. Ook professionals in de gezondheidszorg
werken op basis van een ‘sociaal contract’ waarvan vertrouwen de hoek-
steen is. Dat vertrouwen blijkt in de behandelrelatie met afzonderlijke
patiënten onverminderd te bestaan. Maar vooral medisch specialisten
wordt als groep verweten dat zij hun monopoly’s hebben misbruikt voor
eigen gewin, dat zij hun meerwaarde voor de samenleving niet inzichte-
lijk maken en dat zij niet doelmatig werken. In combinatie met de snel
toenemende uitgaven aan de zorg heeft dat in de afgelopen decennia
geleid tot een intensieve overheidsbemoeienis met de sector.
Neemt de meerwaarde van professionaliteit in de gezondheidszorg dan in
betekenis af? Ik denk van niet en ik zal toelichten waarom. In de levering
van producten en diensten onderscheidt Eliot Freidson drie soorten lo-
gica. Allereerst die van de ideale marktplaats die wordt beheerst door een
spel van vraag en aanbod tussen individuele consumenten en aanbieders
van producten en diensten. Monopoly’s ontbreken daar en de competitie
van de aanbieders is hevig. Dat stimuleert de innovatie en de transparan-
tie over de prijskwaliteit verhouding. De consument vindt gemakkelijk
wat hij zoekt.
Op de tweede plaats is daar de institutionele logica van de formele orga-
nisaties, de grote bedrijven en de bureaucratie. De productie en distribu-
tie van goederen en diensten verloopt volgens planning en controle. De
inzet van personeel voor gespecialiseerde taken is onderwerp van regels
en voorschriften. En de gestandaardiseerde productiewijze garandeert
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>de consument een eindresultaat van voorspelbare, uniforme en hoge
kwaliteit tegen redelijke kosten. In deze wereld maken directeuren en
managers de dienst uit.
En tot slot de derde ideaaltypische logica: die van de professionals.
Individuen die hun werk zelf organiseren en controleren, en bij wet ook
de enigen zijn die deze diensten mogen aanbieden. Noch consumenten,
noch managers mogen deze diensten bij anderen betrekken. Vanzelfspre-
kend misbruiken professionals hun exclusieve rechten niet, omdat het
belang van de cliënt boven het maximeren van hun eigen inkomen gaat.
Daarom kunnen consumenten en managers van de organisaties waarin zij
werken rekenen op werk van hoge kwaliteit tegen redelijke kosten.
Uiteraard getuigt de beschrijving van deze drie logica’s van een kokervisie
op de werkelijkheid. Maar gemakkelijk laten zich daardoor wel twee con-
flicten herkennen: die tussen de logica van de professionals en de formele
organisaties (‘de bureaucratie’) enerzijds en tussen de professionals en de
markt anderzijds. En deze conflicten zijn van vitale betekenis voor de
werking van het zorgsysteem.
Tot dusverre heeft de overheid de publieke doelen op het terrein van de
volksgezondheid vooral willen realiseren door wet- en regelgeving. Het
gedrag van de zorgprofessional is dan ook vooral bepaald geweest door
het conflict tussen de professionele en de institutionele logica dat de ui-
ting is van de botsing van twee voor de samenleving essentiële belangen:
de zorgprofessional die het beste wil voor zijn patiënt, en de samenleving
die binnen de beschikbare middelen de meeste volksgezondheidswinst wil
realiseren voor alle burgers. De arena voor dit conflict werd op landelijk
niveau gevormd tussen de koepels van medisch specialisten, ziekenhui-
zen, verzekeraars en het ministerie van VWS. Op de werkvloer was die
arena het domein van de medische staf en de ziekenhuisdirectie, maar
ook in de spreekkamers werd het conflict ervaren.
Daar komt nu vanuit het perspectief van de professional een tweede con-
flict bij: dat tussen de professionele logica en de logica van de markt. Er-
varingen in de Verenigde Staten laten zien dat het toestaan van een winst-
oogmerk tot gevolg kan hebben dat instellingen professionals trachten te
bewegen tot het afstoten van onrendabele behandelingen en voorzienbaar
verliesgevende patiënten. Om die reden beoordeel ik het conflict van de
professionele logica met de logica van de markt als essentieel om in de
gezondheidszorg tot een optimale balans van kwaliteit, prijs en winst te
komen en een goede balans tussen de belangen van individuele patiënten
en van de samenleving als geheel te bereiken. De toekomst zal moeten
uitwijzen of de beroepsethiek van de zorgprofessionals in de praktijk ook
voldoende sterk is om aan de uitwassen van het marktdenken weerstand
te bieden. Daarmee heb ik de relevantie van professionaliteit voor de
toekomst geschetst en een belangrijke bedreiging aangegeven.
RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>Verder doordenkend over het toekomstperspectief van professionaliteit in
de gezondheidszorg zijn er naar mijn mening nog enkele problemen aan
te geven:
1. 	Veel zorggebruikers hebben veel vertrouwen in hun eigen arts, de
     medisch professional. Dat leidt kennelijk niet als vanzelfsprekend tot
     vertrouwen in de medisch professie als beroepsgroep.
2. 	Anders dan in de gegeven definitie van professionele competenties
     wordt gesuggereerd, valt het belang van de samenleving in zijn totali-
     teit kennelijk niet volledig samen met de gesommeerde belangen van
     individuele patiënten die door tienduizenden zorgprofessionals op
     de best mogelijke wijze worden geholpen. Maar hoe moet het belang
     van de samenleving dan worden gediend?
3. 	Kan het antwoord op de erosie van het vertrouwen in de medisch pro-
     fessie wel worden gevonden door meer van hetzelfde, zoals Epstein en
     Hundert suggereren: door een closed shop nog meer closed te maken,
     door professionals elkaar nog onbarmhartiger te laten beoordelen?
Naar mijn oordeel zullen zorgprofessionals er aan moeten wennen dan
hun individuele handelingsvrijheid wordt ingeperkt. De grote interdok-
tervariatie in diagnostiek en behandeling, met al zijn negatieve gevolgen,
zal meer en meer het veld moeten ruimen voor geprotocolleerd hande-
len. Dat zal in zijn algemeenheid tot een grotere voorspelbaarheid van
behandeluitkomsten leiden, en tot betere behandelresultaten. Zorgprofes-
sionals zullen ook bereid moeten zijn om over de medisch-inhoudelijke
kwaliteit van hun behandelingen en over de uitkomsten die daarmee
worden bereikt extern - ook naar het publiek - verantwoording af te leg-
gen. Dat is in mijn ogen ook vanzelfsprekend. Een sector die een zo groot
beslag legt op de collectieve middelen moet ook willen verantwoorden
dat hij daarmee op een zinnige en zuinige wijze omgaat. De professionele
verantwoordelijkheid van zorgprofessionals zal dus gestalte krijgen in de
manier waarop professionele standaarden tot stand komen en in de prak-
tijk worden nageleefd. En dat betekent weer, dat in de formulering van
die professionele standaarden ook expliciet rekening wordt gehouden met
de wijze waarop over behandelresultaten verantwoording aan de samenle-
ving kan worden afgelegd, met de kosten en baten van behandelingen en
met de beste alternatieve aanwending van de zorgeuro om gezondheids-
winst voor de samenleving te boeken.
Het lijkt mij noodzakelijk om aan deze balans tussen het belang van de
individuele patiënt en de samenleving als geheel in de opleidingen van
zorgprofessionals aandacht te besteden, en om organisaties van profes-
sionals te ondersteunen in hun streven om op de geschilderde wijze - met
een wijd openstaande deur naar de samenleving - te komen tot normstel-
lingen voor modern professioneel handelen.
Het begrip ‘professionele autonomie’ met de bijbehorende dokter in
‘splendid isolation’ mag - nee moet! - van mij grondig op de schop en
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>plaats maken voor een moderne vorm van professionele verantwoorde-
lijkheid. En die professionele verantwoordelijkheid moet vervolgens niet
slechts worden geduld als een levend fossiel uit de oertijd, maar worden
omarmd als een belangrijk hulpmiddel om de rechten van de patiënt als
individu te borgen tegen de soms gure wind van bureaucratie en markt!
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 86
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Essay van drs. M.J. van Rijn, DG Gezondheidszorg
Professionaliteit
Dit jaar is de nieuwe zorgverzekeringswet in werking getreden. Een lang
proces is hieraan voorafgegaan. Dit heeft geresulteerd in een stelstel dat
in mijn optiek gebaseerd is op een evenwichtig krachtenveld tussen drie
partners in de zorg; de zorgvrager, de verzekeraar en de zorgaanbieder.
In mijn optiek is aan geen van deze drie een dominante rol weggelegd.
Toch hebben artsen het idee dat aan hun positie getornd wordt. Deze
discussie ligt echter niet - alleen - ten grondslag aan het nieuwe zorgstel-
sel. Al jaren, zo niet decennia, heerst dit gevoel onder de beroepsgroep.
Het is wonderlijk dat artsen aan hun positie zoveel meer waarde lijken te
hechten dan andere professionals. Luchtvaartingenieurs en piloten lijken
zich geruster te voelen bij hun positie, terwijl hun beslissingen ook het
verschil kunnen betekenen tussen leven en dood.
De minister heeft eerder een aantal ontwikkelingen en facetten van het
zorgveld onder de loep genomen om te bezien welke grenzen de arts er-
vaart aan zijn professionele autonomie. Allereerst is daar de positie van de
patiënt debet aan. Het principe van ‘informed consent’ is dat de patiënt
pas mag worden behandeld als hem verteld is wat er gaat gebeuren en
als hij daarmee instemt. Het nieuwe zorgstelsel biedt patiënten en haar
verenigingen de mogelijkheid deze positie te versterken. Een voorbeeld
hiervan is dat tegenwoordig patiëntenverenigingen met zorgverzekeraars
onderhandelen over de contractering van zorg.
Ten tweede heeft de beroepsgroep zelf consensus bereikt over professi-
onele standaarden middels protocollen. De bedoeling is hiermee vast te
leggen hoe optimaal medisch handelen er uit ziet. Uiteraard mag dit geen
keurslijf zijn. Het is terecht dat de professionele autonomie de arts in de
gelegenheid stelt hiervan af te wijken. Het lijkt er echter op dat hier wel
erg massaal van wordt afgeweken. Gemiddeld houden artsen zich in niet
meer dan de helft van de gevallen aan hun eigen protocollen - bij som-
mige specialismen is dat zelfs maar 10 procent. Dat lijken mij typische
gevallen van doorgeslagen autonomie.
De derde is de grens van het financieel mogelijke. Ook vóór de invoering
van dit stelsel mocht de arts zijn neus niet ophalen voor de kostenfactor.
De vraag of de baten van een medische behandeling nog wel in verhou-
ding staat tot de kosten is ook een factor die de arts moet laten meewe-
gen. Je kunt zeggen dat wat de arts in overmaat aan de ene patiënt geeft,
wordt onthouden aan anderen. Gezondheidszorg is meer dan vroeger een
zaak van teamwork.
Dit brengt mij tot de vierde reden voor inperking. Een legertje van ande-
re professionals staat tegenwoordig naast de arts. Ik noem hier de diëtiste,
de fysiotherapeut en de gespecialiseerde verpleegkundige. Ketenzorg voor
chronisch zieken wordt volgens velen de kern van de gezondheidszorg
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>van deze eeuw. De cruciale rol van de arts daarin is onomstreden, maar
bij ketenzorg past geen dominantie van één van de onderdelen van de
ketens. Daar wordt de arts niet slechter van. Zijn werk komt - doordat hij
meer aan anderen kan overlaten - op een hoger niveau. Er is meer ruimte
voor innovatie en voor nieuwe wegen naar betere kwaliteit. De ervarin-
gen tot nu toe in het programma Sneller Beter geven mij veel vertrouwen
in hun innovatieve vermogen. Tenslotte kom ik bij de vijfde inperking;
de eis van transparantie. Dit treft niet alleen de arts, dit sluit aan bij een
ontwikkeling in de gehele maatschappij. Het is tegenwoordig vanzelfspre-
kend dat niet alleen de politiek, maar ook de leraar en de wetenschapper
verantwoording aflegt over zijn handelen. De ontwikkeling naar meer
transparantie over de zorg staat in mijn ogen nog in de kinderschoenen.
Deze ontwikkeling is niet gebaseerd op wantrouwen, maar zal juist leiden
tot meer vertrouwen.
Bovenstaande wordt door de arts negatief uitgelegd, terwijl ik wel degelijk
kansen zie voor de arts om zijn positie te handhaven of te versterken. Trans-
parantie bijvoorbeeld biedt de mogelijkheid te laten zien wat je doet, wat
je kunt en waar je toe in staat bent. De inzichtelijkheid hierin is een reden
om trots op te zijn en niet om je voor te schamen. Protocollen, teamwork
en innovatie staan allen in het teken van het verbeteren van kwaliteit van
de zorg. De eed van Hippocrates staat tenslotte in het teken van de patiënt.
De dialoog aangaan met de patiënt is misschien niet altijd eenvoudig en
een groot contrast met collega-artsen uit vroegere tijden, maar draagt wel
bij aan de zorg beter laten aansluiten bij de wensen van de patiënt.
Een arts heeft net als ieder ander vakman bepaalde kunsten geleerd. Hier
zijn velen van afhankelijk en hem erkentelijk voor. De bekwaamheid van
deze kunsten zou echter geen vrijbrief mogen zijn voor de positiebepaling
van een arts. De status van een arts in de samenleving is tenslotte afhan-
kelijk van het vertrouwen van de patiënt aan bewezen gezag en deskun-
digheid, niet aan professionaliteit op zich. Een goede arts heeft dus meer
bagage nodig. Dit wordt van hem verlangd door de zorgvrager die meer
verwacht van een arts dan alleen het uitvoeren van een medische hande-
ling. Het teamwork in ketenzorg vraagt een andere organisatie van de
zorg rondom een patiënt en dus van de rol van de arts. Naast de kunsten
dient hij ook bekwaam te zijn in manoeuvreren en samenwerken. Aan
het eind van mijn verhaal kom ik dan toch weer bij de piloot terecht. Ik
bedoel hier dan niet een arts die op de automatische piloot vaart, maar
één die zelf de knuppel hanteert en op deze manier zijn professionaliteit
waarmaakt en een waardige partner is voor de zorgverzekeraar en de
zorgvrager in het zorgstelsel. Daarnaast bestaan er vele protocollen waar
artsen aan gebonden zijn en zich in principe aan houden. Deze worden
continue verbeterd in samenwerking met alle co-piloten. Op deze manier
is er in mijn optiek geen reden voor de arts om zijn eigen positie in
twijfel te trekken.
RVZ                                                           Vertrouwen in de arts 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>Essay van de medische staf van het Maaslandzieken-
huis, Sittard
M.O.J.M. Visser, kinderarts, voorzitter stafbestuur
H. van der Tempel, reumatoloog, lid stafbestuur
Dr. A.G.M. Hoofwijk, chirurg, medisch manager
G.A.G. Geeraerts, psychiater
J. Weterings, anesthesioloog, medisch manager
Mw. R. Schuttelaar, beleidsmedewerker medische staf
Visie op professionaliteit
Denkt u dat professionaliteit tegenwoordig enige betekenis heeft?
Licht uw antwoord toe.
Professionaliteit heeft tegenwoordig zeker betekenis. Vele redenen zijn
aan te voeren waaronder de toepassing en vooral vertaling van evidence
based medicine en protocollen naar de behandeling van de individu-
ele patiënt met diens individuele noden. Professionaliteit betekent het
beredeneerd en gedocumenteerd vertalen van deze richtlijnen naar een
toepassing op de individuele patiënt. Het begrip professionaliteit wordt
in wezen nauwkeurig omschreven in de zeven kerncompetenties medisch
specialisten van het Centraal College Medische Specialismen (kaderbe-
sluit CCMS, 8 februari 2004):
De volgende competenties worden onderscheiden:
•    Medisch handelen
•    Communicatie
•    Samenwerking
•    Kennis en wetenschap
•    Maatschappelijk handelen
•    Organisatie
•    Professionaliteit.
Per competentie wordt door het CCMS een aantal eisen geformuleerd.
In aansluiting hier op kan professionaliteit worden omschreven als
geneeskunst zoals die is gedefinieerd in het boek Evaluatie van (medische)
professionals:
‘De kunst om op basis van soms conflicterend of op basis van onvol-
doende bewijs op empathische wijze de individuele patiënt optimaal
te adviseren en te behandelen en dat zodanig dat peers een soortgelijke
behandeling zouden entameren’
(Evaluatie van medische professionals, Geeraerts en Hoofwijk, 2006).
Professionaliteit betekent ook op juiste wijze omgaan met behoeften van
de markt en de algehele professionele omgeving.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>Als u gelooft dat professionaliteit een relevant begrip is, met welke dreigingen
en uitdagingen denkt u dan dat dit concept wordt geconfronteerd? Welke
dreigingen en uitdagingen voorziet u in de komende tien tot twintig jaar?
Momenteel zijn er tal van ontwikkelingen die van invloed zijn op
professionaliteit. Te denken valt aan:
Ontwikkelingen binnen de maatschappij
Patiënt heeft makkelijker toegang tot kennis (internet) en wordt mondi-
ger, claimcultuur en marktwerking.
Wet- en regelgeving
Introductie stelselwijziging, commerciële initiatieven, Zorgverzekering-
wet (ZVW), DBC systeem, Wet toelating zorginstellingen (WTZi),
Wet marktordening gezondheidszorg (WMG), het nieuwe toezicht door
de Zorgautoriteit en de NMA, Wet maatschappelijke ondersteuning
(Wmo), arbeidstijdenregeling.
Ontwikkelingen bij taakverdeling
Nurse practitioners en physician assistants, ziekenhuisartsen etc..
Ontwikkelingen binnen de medische professie
Ontwikkeling medische standaarden/protocollen, managementparticipa-
tie, (sub)specialisaties, appraisai and assessment, parttime werken, 9 tot
5 cultuur, verdere verfijning van de diagnostiek (preventiegeneeskunde?)
etc..
Deze ontwikkelingen zijn deels bedreigingen voor professionaliteit en
deels uitdagingen. De claimcultuur kan een bedreiging vormen. Vanwege
de claimcultuur gaan medici zich anders opstellen. Men wordt defensie-
ver door onderzoeken af te spreken die niet evidence based noodzakelijk
zijn. Of men voert geïndiceerde complexe ingrepen niet uit in verband
met een hoger complicatierisico.Ook de toegang tot kennis kan een
bedreiging vormen. De patiënt heeft toegang tot kennis door middel van
internet, maar geen vakkennis waardoor misinterpretatie kan ontstaan.
Omgaan met dit gegeven is noodzakelijk. Een uitdaging voor
professionaliteit is het hebben van gedegen kennis van specifieke
medische sites waarnaar patiënten kunnen worden verwezen.
De professional is 24 uur per dag arts, los van fulltime of parttime
werken, het aantal uren dat er gewerkt wordt of de sexe van de
professional.
Een bedreiging wordt gezien in het financiële kader. Zowel wat betreft
facilitering als honorering van de specialist. Enerzijds moeten er state-
of-the- art diagnose en therapiemogelijkheden blijven bestaan anderzijds
moet (slechte) honorering niet demotiverend werken.
RVZ                                                             Vertrouwen in de arts 90
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>Samengevat kan men stellen dat als je professionaliteit definieert als
de verzameling van kennis, kunde en een aantal persoonskenmerken
(zie boven, criteria CCMS) er momenteel heel wat maatschappelijke
ontwikkelingen zijn die deze professionaliteit uitdagen. Een belangrijke
uitdaging voor professionals is dan ook om in relatie met deze maat-
schappelijke ontwikkelingen het begrip professionaliteit voortdurend te
blijven definiëren. Dit kan door deelname aan het maatschappelijk debat,
o.a. via de beroepsverenigingen, maar moet ook vorm krijgen op indivi-
dueel niveau. Een breed kwaliteitssysteem zoals appraisal and assessment
van medisch professionals biedt hiertoe mogelijkheden.
Wat kan er gedaan worden om die aspecten van professionaliteit, waar u
waarde aan hecht, te versterken? Wat zou u willen voorstellen om dit te
realiseren?
Opleiding en training zijn de belangrijkste aspecten ter versterking van
professionaliteit. Opleiding en training blijven voortdurend van belang
op diverse niveaus (bijvoorbeeld student, AIOS, professional). Naast
voortdurende bij- en nascholing in de eigen discipline is gestructureerde
interdisciplinaire kennisoverdracht noodzakelijk bij de toenemende
multidisciplinaire behandeling van hoogcomplexe ziektebeelden en/of co-
morbiditeit. Voorts kan hierbij de samenwerking tussen eerste en tweede
lijn genoemd worden. Professionaliteit betekend dus ook kennis hebben
van en afstemmen in ketenzorg.
Evaluatie van (medische) professionals is de belangrijkste factor om
professionaliteit te versterken. In het boek Evaluatie van (medische)
professionals, leer- en werkboek Appraisal & Assesment (Geeraerts en
Hoofwijk, 2006) wordt een gestructureerde en gereguleerde systematiek
beschreven ter beoordeling van professionals in een peer-to-peersysteem.
Deze methode omvat een kwaliteitssysteem voor professionaliteit (zie
bijlage).
Inherent aan professionaliteit is dus kennis hebben van en verder werken
aan de eigen competenties.
Verder moet wet- en (financiële) regelgeving dusdanig ingericht zijn dat
er binnen de noodzakelijke kaders voldoende ruimte is voor professiona-
liteit.
Zijn er aspecten van professionaliteit waar momenteel aan vast wordt gehou-
den, maar die afgeschaft kunnen worden?
Afgeschaft mag worden het professionalisme oude stijl waar kennis en
vaardigheden afgeleid werden van status (‘ik ben de dokter en ik weet
het’). Ook afgeschaft kan worden de professionaliteit georganiseerd alleen
rondom een eigen ‘hobby’, met gebrek aan kennis van de eigen grenzen
en met gebrek aan kennis van de markt en de algehele professionele
omgeving.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>Essay van dr. C. Oosterwijk, directeur VSOP
Professionaliteit vanuit het patiëntenperspectief
Inleiding
Onlangs las ik een interview met de vrouw van een bekende Nederlander
die op dat moment onder behandeling was voor kanker. Zij ergerde zich
aan de oncoloog die haar man had afgeraden om samen met de reguliere
behandeling een bepaald voedingssupplement te gaan gebruiken, omdat
hij dan het effect van de reguliere behandeling niet kon evalueren. In
de perceptie van de vrouw werd haar man daarmee gereduceerd tot een
studieobject en was de oncoloog niet volledig gericht op de genezing van
haar man.
Was dat terecht? Was dit een professioneel advies van de desbetreffende
oncoloog ? In ieder geval had hij blijkbaar niet duidelijk kunnen maken
dat ook zijn advies in het teken stond van de beste zorg voor de patiënt,
hetgeen illustreert dat professionaliteit veel breder is kunnen toepassen
van state-of-the-art medische kennis en kunde. Een gelijkwaardige relatie
met de patiënt/cliënt en de daarop gebaseerde communicatieve aspecten
zijn integraal onderdeel te zijn van een professionele attitude. In de hui-
dige artseneed staat het als volgt: ‘Ik stel het belang van de patiënt voorop
en eerbiedig zijn opvattingen. Ik luister en zal hem goed inlichten’ en in
de definitie van het Royal College of Physicians worden ‘relationships’ als
onderdeel van ‘medical professionalism’ met name genoemd1.
‘Klassieke’ professionaliteit
Bij de VSOP, het samenwerkingsverband van patiëntenorganisaties die
betrokken zijn bij erfelijkheidsvraagstukken (www.vsop.nl), is geïnfor-
meerde autonome besluitvorming bij reproductieve vraagstukken op
grond van professionele counseling altijd een belangrijk thema geweest.
Daarom hecht de VSOP grote waarde aan goede communicatie, infor-
matie en voorlichting in een gelijkwaardige arts-patiënt relatie. Maar
toch eerst even een stapje terug naar de klassieke invulling van het begrip
professionaliteit als het toepassen van kennis en kunde, omdat ik moet
constateren dat zich daar toch steeds weer nieuwe bedreigingen cq. uitda-
gingen aandienen. Ik noem twee voorbeelden:
Door het eenzijdig economisch en commercieel denken in de gezond-
heidszorg, waaraan zowel overheid, zorgverzekeraars als de industrie
bijdragen, krijgt de arts steeds minder ruimte om te kunnen handelen
volgens zijn eigen professionele oordeel. Ook de artseneed zegt ‘Ik zal de
beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen’.
Deze spanning brengt hem in een lastige positie tegenover de patiënt,
die er op rekent ten alle tijd de best beschikbare zorg te krijgen, wat
lang niet altijd hetzelfde is als de zorg die statistisch gezien het meeste
gezondheidswinst oplevert. Ook zal de patiënt als (de kwaliteit van) zijn
RVZ                                                            Vertrouwen in de arts 92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>leven in het geding is, geen boodschap hebben aan een maximum dat
zijn behandeling mag kosten2, ook al had hij daar eerder als belastingbe-
taler wellicht een andere mening over. Deze spanning tussen de alsmaar
nijpender wordende beleidsvraagstukken betreffende de financiering van
de zorg, en het recht op de best beschikbare medische zorg, vraagt om
veel creativiteit. Er zijn geen eenvoudige oplossingen. Zeker is wel dat als
de patiënt en de organisaties die hem vertegenwoordigen niet volwaardig
wordt betrokken bij de afwegingen op dit terrein, de maatschappelijke
spanning hierover zal toenemen.
Een andere bedreiging van de professionaliteit van de medisch hulpver-
lener is dat de systematiek van het medische onderwijs en bijscholing,
niet in de pas loopt met de snelle ontwikkelingen binnen het medisch-
wetenschappelijk onderzoek Vanuit het VSOP-perspectief denk ik dan
met name aan de ontwikkelingen in het genetica en genomics onderzoek.
Deze gaan razendsnel, maar de toepassing ervan in de gezondheidszorg
loopt nog behoorlijk achter3. Er wordt nog steeds onvoldoende aandacht
besteed aan de familiaire en genetische context van de patiënt en ook
op het terrein van de (preventieve) zorg voor4 tijdens en na de zwan-
gerschap valt nog de nodige ‘professionaliteitwinst’ te boeken. Het op
uitgebreide schaal toepassen van de informatietechnologie, te denken valt
aan computergeassisteerde diagnostiek, kan helpen om deze kenniskloof
te overbruggen. (Dat sommige medisch hulpverleners dit als een bedrei-
ging zien van de ambachtelijke aspecten van hun professie, lijkt me een
voorbijgaande zaak; de term ‘ambachtelijk’ heeft in dit geval meer van
doen met nostalgie dan met professionaliteit). De uitdaging ligt zowel in
het volop benutten van deze nieuwe mogelijkheden, als het benutten van
de efficiencywinst voor zaken als communicatie, voorlichting, ketenzorg
en preventie. Tegelijkertijd dienen we er voor te waken dat grootschalige
digitale systemen dusdanig gestuurd worden door financiële belangen,
dat dure behandelingsopties bewust aan het oog van de arts worden ont-
trokken.
Professionaliteit in communicatie en relaties
Door de ontwikkeling van laagdrempelig aanbod van algemene medische
informatie, via internet en persoonlijke medische informatie in het elek-
tronische patiëntendossiers, is ook de patiënt steeds beter geïnformeerd.
Een goede relatie van de zorgprofessional met de patiënt kan daardoor
niet langer beperkt blijven tot een goedbedoeld luisterend oor, maar dient
meer en meer uit te gaan van een gelijkwaardige dialoog, met respect
voor de te onderscheiden verantwoordelijkheden.
Het feit dat ook de patiënt zich steeds ‘professioneler’ organiseert vraagt
ook op dat niveau om gelijkwaardige partnerschappen. De samenwer-
king tussen medische beroepsorganisaties en adviesorganen enerzijds en
patiëntenorganisaties anderzijds heeft grote meerwaarde in het realiseren
van betere (keten)zorg, diagnostiek en preventie. Op terreinen waar de
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>VSOP direct bij betrokken is kunnen als voorbeelden worden genoemd:
- 	De site zwangerwijzer.nl, een digitaal instrument om eventuele
     preconceptioneel gezondheidsrisico’s voor moeder en kind in beeld te
     brengen, ontwikkeld als samenwerkingsproject van zorgprofessionals
     en patiëntenorganisaties.
- 	De ontwikkeling van onderling samenhangende publieksvoorlichting
     en professionele deskundigheid, vanuit het perspectief van de zorg-
     vrager, op het terrein van prenatale screening, waarbij alle betrokken
     beroepsorganisaties en patiëntenorganisaties samenwerken
- 	Een project waarbij een patiënt met een zeldzame aandoening zijn
     (huis)arts zelf van schriftelijke medische informatie voorziet, die in
     samenwerking tussen het NHG en de categorale patiëntenorganisatie
     is opgesteld.
Tot slot
Lang niet iedere individuele patiënt kan of wil een actieve, participerende
rol innemen in het zorgproces, lang niet iedere patiënt kan of wil zijn
(ervarings)deskundigheid een plaats geven in de relatie met zijn hulpver-
lener. Wel wil iedere patiënt kunnen blijven vertrouwen op de professio-
naliteit van zijn behandelaar. Dat kan alleen als alle betrokken partijen:
overheid, verzekeraars, beroepsorganisaties en patiëntenorganisaties, het
gezondheidsbelang van die individuele patiënt boven hun eigen deelbe-
langen blijven stellen.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 94
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>Essay van prof. mr. G.J. Knoops,
hoogleraar strafrecht en strafprocesrecht
Professionaliteit heeft een steeds meer belangrijke betekenis in onze
samenleving, dit in alle geledingen van de maatschappij. Met het com-
plexer worden van onze samenleving worden de eisen die aan beroeps-
groepen worden gesteld ook hoger. Niet alleen de consument van het
betreffende professionele product verlangt dit, maar ook stelt de beoefe-
naar van het betreffende beroep steeds meer eisen aan zichzelf. Een dui-
delijk voorbeeld hiervan vormt de toename van bijscholingscursussen en
postacademisch onderwijs. Zonder een professionaliteit kan onze huidige
complexe samenleving in feite niet functioneren.
 
Eén van de grootste bedreigingen voor de professionaliteit als begrip is
mijns inziens gelegen in het feit dat binnen niet alle beroepsgroepen nog
gedragscodes bestaan voor de beroepsbeoefenaren. Zo bestaat er in Ne-
derland in feite nog geen uniforme gedragscode voor forensisch experts
in rechtzaken. Een van de uitdagingen zal dan ook zijn om voor alle
beroepsgroepen dergelijke gedragscodes op te zetten ten einde daarmee
de kwaliteit te bewaken maar ook de professionaliteit te verhogen.
Hierboven heb ik al opgemerkt dat een versterking kan plaatsvinden door
het realiseren van genoemde gedragscodes. Ook kan gedacht worden aan
een systeem waarbinnen de beroepsbeoefenaar jaarlijks minimaal een
aantal bijscholingscursussen moet hebben gevolgd of zelfs, bijvoorbeeld
bij de medische beroepen om bijvoorbeeld de vijf jaar een kwaliteitstest
dient te ondergaan. Ten aanzien van het laatste aspect heb ik geen bijzon-
der aspect dat afschaffing zou verdienen, voor ogen.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>Essay van drs. A.E. Timmermans, voorzitter NHG
Visie Nederlands Huisartsen Genootschap op professionaliteit
Inleiding
Wij sluiten ons graag aan bij het rapport van het Royal College of Physi-
cians of London (RCPL) ‘Doctors in society. Medical professionalism in
a changing world’ (London, 2005). In onderstaande vragen hebben we
ons, de vier gestelde vragen volgend, laten inspireren door het rapport en
door de reactie die het Royal College of Physicians of Edinburgh (RCPE)
op het rapport heeft gegeven.
Denkt u dat professionaliteit tegenwoordig enige betekenis heeft?
Medische professionaliteit is zeker nog van betekenis; het is een dyna-
misch concept, dat voortdurend nieuw vorm gegeven is en wordt, in
afstemming op een steeds veranderende context. De beschrijving van het
RCPL geeft nauwkeurig aan hoe ook wij het zien: ‘Medicine is a vocation
in which a doctor’s knowledge, clinical skills, and judgement are put in
service of protecting and restoring human well-being. This purpose is
realised through a partnership between patiënt and doctor, one based on
mutual respect, individual responsibility, and appropriate accountability.’
Professionaliteit ligt aan de basis van een goede uitoefening van het
artsenvak en is een belangrijke drijfveer voor vernieuwing en kwaliteits-
verbetering. Een sterke relatie tussen de medische professionals en hun
beroepsgroep vormt de basis voor een sterk ontwikkelde gezondheids-
zorg. Professionele verantwoordelijkheid houdt ook een maatschap-
pelijke verantwoordelijkheid in en vertaalt zich in het voortdurende
werken aan verbetering van de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid.
Een goede zorgprofessional is gecommitteerd aan ethische waarden en
heeft een intrinsieke motivatie, maar stelt zich ook toetsbaar op en kent
zijn verantwoordelijkheid voor de samenleving (Nederlandse artseneed
2003). De waarden van de professional in de zorg zijn de standaard voor
de verwachtingen van de patiënten. Een belangrijke rol voor de medische
professional is dat hij de verwachtingen van de patiënt (gevoed door
wetenschappelijke ontwikkelingen en technologische mogelijkheden) in
een realistisch persoonlijk perspectief plaatst. De patiënt moet kunnen
vertrouwen op de onafhankelijke en hoogwaardige gidsfunctie van de
medisch professional (huisarts) in dienst van de patiënt.
Het RCPL geeft een opsomming van een aantal belangrijke waarden:
integriteit, compassie, altruïsme, continue verbetering, excellence en
werken in samenwerking met de leden van het bredere gezondheidszorg-
team. Wij zouden hier graag nog enkele aan willen toevoegen, te weten:
continuïteit van zorg door de jaren heen; een onafhankelijke, kritische
geest; loyaliteit, solidariteit, maatschappelijk engagement (community
health). Het is de plicht van medisch professionals om zich onafhanke-
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 96
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>lijk teweer te stellen tegen de negatieve aspecten van de marktwerking/
’consumerism’/ ‘manageralism’ zoals fragmentatie in de zorg, ieder voor
zich, ad hoc-’beleid’, en kritisch naar een balans te zoeken. (Zie ook de
reactie van het RCPE.)
Als u gelooft dat professionaliteit een relevant begrip is, met welke bedreigin-
gen en uitdagingen denkt u dan dat dit concept wordt geconfronteerd? Welke
bedreigingen en uitdagingen voorziet u in de komende tien tot twintig jaar?
Vanzelfsprekend gezag heeft plaatsgemaakt voor verantwoordingsplicht
en noodzakelijke transparantie. Dat is een maatschappelijke realiteit.
Maar het gevaar bestaat dat het al snel een cultuur van wantrouwen en
miskenning in de hand werkt, wat ten koste gaat van leiderschap en in-
novatie. Beantwoorden aan prestatie-indicatoren in de zorg leidt mak-
kelijk tot opportunistisch gedrag, wat ten koste gaat van de kwaliteit van
de zorg in de breedte. Met de vraag naar de verhouding tussen positieve
en negatieve gevolgen van het gebruik van externe prikkels staat veel op
het spel. De kern van de professionele identiteit wordt immers bepaald
door de oriëntatie op het welzijn van anderen. Uitholling daarvan door
opportunistisch gedrag betekent een maatschappelijk verlies dat niet
gemakkelijk weer ongedaan te maken valt.5 Voorwaarde voor het goed
functioneren van zorgprofessionals is daarentegen een sfeer van vertrou-
wen en veiligheid, waarbij onopzettelijke fouten niet leiden tot angst of
onterechte straf. Als aan deze voorwaarden niet wordt voldaan, ontstaan
uitholling van kwaliteit(sbevordering) van professioneel handelen en
minder werkplezier. Uitdagingen zijn het organiseren en ondersteunen
van een (infra)structuur die (huisartsen) helpt om hun professionaliteit
goed te kunnen inzetten en daarin leiderschap te kunnen tonen.
Wat kan er gedaan worden om die aspecten van professionaliteit, waaraan
u waarde hecht, te versterken? Wat zou u willen voorstellen om dit te
realiseren?
Herkennen, erkennen en waarderen van de beroepsethiek van artsen.
Naast de noodzaak en maatschappelijke realiteit van transparantie en
verantwoording is de intrinsieke motivatie van de medische professional
de krachtigste motor voor kwalitatief goede en doelmatige zorg. Som-
migen zullen zich echter meer dan anderen door ethische motieven laten
leiden: er bestaan nu eenmaal edelen en ridders, schelmen en schurken.
De meest uitzonderlijke heiligen kunnen in een situatie komen waarin
zij zich niets van de regels aantrekken. Alle reden te meer om de beroeps-
ethiek als ‘het meest interne instrument’ dat we bezitten te koesteren.6
Publieke rapportage van prestatie-indicatoren kan ten koste gaan van
de intrinsieke motivatie. Dit is des te meer van belang daar er voor enig
effect op het prestatieniveau van individuele beroepsbeoefenaren geen
onderbouwing is gevonden. 7
RVZ                                                             Vertrouwen in de arts 97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>Naast een gerichte aandacht in de opleiding hebben medische beroeps-
organisaties en in het bijzonder de KNMG een verantwoordelijkheid
om richting te geven aan de ontwikkeling van en het maatschappelijke
debat over professionele verantwoordelijkheid en beroepsethiek. Andere
mogelijkheden ter versterking zijn:
- 	systemen voor kwaliteitswaarborging (HKZ/NHG-Praktijkaccredite-
      ring) met aandacht voor normen en samenwerking;
- 	een constructieve houding van de overheid en zorgverzekeraars ten
      aanzien van professionals en medische beroepsorganisaties;
- een stimulerende rol van zorgverzekeraars op landelijk niveau.
Zijn er aspecten van professionaliteit waar momenteel aan vast wordt
gehouden, maar die afgeschaft kunnen worden?
Het moge duidelijk zijn dat er voor aspecten van medische professionali-
teit die niet meer van deze tijd zijn en strijdig met de beschrijving van het
RCPL hiervoor geen plaats meer is. Het RCPL dreigt echter het kind met
het badwater weg te gooien. Wij zijn zeker voorstanders van competen-
ties, ‘judgement’ en een moreel contract, die het RCPL in de plaats stelt
van bijvoorbeeld professionele autonomie maar die horen ingebed te zijn
in een zelfstandige professie, met een door de maatschappij gegeven man-
daat, dat doorlopend moet worden verdiend. We volgen daarom graag
het RCPE waar dat aldus E. Freidson citeert:
‘In professionalism, by contrast, the work people do and the criteria for
evaluating performance are determined by the pro-fession itself. The
‘logic’ of this is that complex professional work requires the exercise of
knowledge, skills and discretion-ary judgment, the development of which
in turn requires the commitment of professionals and their professions to
their particular sphere of work and to the advancement of their particular
body of knowledge. Professional organization pro-vides a ‘shelter’ from
those demands of market of managerial logic which would hinder that
development by subordinating that commitment to the vagaries of con-
sumer demand or managerial targets. Contrary to claims that professions
are conspiracies against the public, they provide a ‘shelter’ for the growth
and development of knowledge and skills which bene-fit the public.8
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 98
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>Essay van dr. P.F. Roodbol, hoofd opleidingen UMCG
Professionaliteit
Algemeen
Voor het begrip professional zijn talloze omschrijvingen van dit begrip in
omloop. Internationale systematische studies over professies en de daarmee
samenhangende begrippen als professionals en professionalisering date-
ren uit de jaren dertig van de twintigste eeuw. Deze studies zijn vooral
afkomstig uit Amerika waar ‘professionalisme’ de basis vormt voor de
legitimering van de opkomende middenklasse. Professies bestaan al sinds
de oudheid. In de Romeinse Oudheid is het begrip professie verbonden
met publieke beroepen. Professor staat voor publieke leraar (Mok, 1973).
In de middeleeuwen krijgt het professiebegrip een religieus karakter.
Beroepen als arts en rechter worden tot in de vroege middeleeuwen in
kerkelijk verband uitgeoefend. Het woord professie is afgeleid van het
Latijnse woord profiteri en bestaat uit de deelwoorden pro (voor), en fateri
(belijden, bekennen). Samen betekenen zij: openlijk verklaren. Professie
is een ander woord voor kerkgelofte. Sommige professionals als notarissen
en medici leggen ook nu nog een gelofte of een eed af: een openlijke ver-
klaring van goede trouw. Door de eed af te leggen vraagt de professional
om vertrouwen. Na de Reformatie (1541) wanneer het werk van onder
andere artsen en rechters geseculariseerd is en zij met meer als geestelijke
hun taken uitoefenen, verdwijnt het religieuze karakter van het professie-
begrip. Het wordt dan een vorm van arbeid waarbij persoonlijke vrijheid
en zelfstandigheid bij de beroepsuitoefening centraal staan. In de loop
van de 19e eeuw ontstaat de sociale infrastructuur. Doordat medici en
juristen zich hierin sterk profileren, worden zij erkend als dé deskundigen,
ofwel de professionals op sociaal gebied (Bledstein, 1976).
Abbott (1988) onderscheidt vier verschillende benaderingswijzen in de
beschrijving van het begrip professie:
1. De functionele benadering
Deze benadering is een combinatie van naturalisme en typologie (Abbott,
1988). Het houdt zich bezig met de beschrijving van kenmerken en stadia
van professionalisering en het zoeken naar verklaringen hiervoor. In 1933
beschrijven Carr-Saunders en Wilson in ‘The professions’ (1933) profes-
sionals als: ‘organised bodies of experts, who applied esoteric knowledge to
particular cases. They had elaborate systems of instruction and training toge-
ther with enïry examination and other formal prerequisites. They normally
possessed and enforced a code of ethics and behaviour’ (Abbott, p. 4).
De reden voor deze gedragsregulering is volgens hen tweeërlei.
Op de eerste plaats omvat het werk van de professional risico’s voor de
cliënt die moeten worden geminimaliseerd. De relatie tussen een profes-
sional en een cliënt is ongelijkwaardig. Door ethische codes, maar ook
RVZ                                                            Vertrouwen in de arts 99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>door certificering, opleidingen, beroepsverenigingen en sanctionering,
wordt de cliënt beschermd tegen misbruik van deze ongelijkwaardigheid.
Op de tweede plaats gaat het om de maatschappelijke rang en hono-
rering. Adam Smith, grondlegger van de economie, keert zich in 1776
categorisch tegen beroepsmonopoly’s, maar voor professies acht hij
reglementering voor toetreding en concurrentie zelfs noodzakelijk en
wel om adequate beloning voor de leden te waarborgen. Hun beloning
moet worden veilig gesteld aangezien dit hen de maatschappelijke rang
verleent die in overeenstemming is met het vertrouwen dat in hen gesteld
wordt op het gebied van gezondheid, fortuin, leven en reputatie (Hulst
en Tiems, 1999).
2. De monopolistische benadering
De benadering benadrukt de status en de autonomie van de professie, zoals
Freidson (1970) doet. De samenleving verleent volgens hem een man-
daat aan een beroepsgroep om de inhoud van het werk te reguleren en te
controleren. Larson (1977), een andere vertegenwoordiger van deze stro-
ming, beschouwt professies als ‘maatschappelijk dominante organisaties’.
De professionele beroepsgroep schermt met behulp van de staat de
beroepsuitoefening af van externe invloeden. Er komen wettelijke rege-
lingen. Zo eigent zij zich het exclusieve recht toe om het professionele
handelen te reguleren.
Autonomie als hoofdkenmerk volgens deze benadering, kent drie aspec-
ten.
De kern ligt in de (l) Klinische of technische autonomie; bij medici houdt
dit in de vrijheid van diagnose en therapie naast het regelen van de toe-
gang tot de beroepsuitoefening.
(2) Politieke autonomie wil zeggen dat medici bijvoorbeeld beleidsbeslis-
singen mogen nemen als erkend deskundigen op het gebied van gezond-
heid. (3) Economische autonomie ten slotte betekent het recht om het
honorarium te bepalen (Hulst et al., 1999).
3. De structuurbenadering
Bij de structuurbenadering staat het professionaliseringsproces centraal
als middel om controle over een beroep uit te oefenen. De inhoud van de
professie raakt op de achtergrond; alleen de structuur blijft over.
De Amerikaanse beroepensocioloog Wilensky (1964) bijvoorbeeld
onderscheidt vier fasen waarin professionalisering van een beroepsgroep
verloopt.
In de 1e fase groeit een welomlijnde activiteit uit tot een volledige dag-
taak, waaruit vaste inkomsten worden gegenereerd waarmee de beroeps-
beoefenaar in zijn levensonderhoud kan voorzien.
In de 2e fase, het legitimeringproces, wordt de beroepsactiviteit on-
derscheiden door de toegang tot het beroep afhankelijk te stellen van
bepaalde voorwaarden en door het organiseren van een specifieke
beroepsopleiding die voldoende zwaar is en resulteert in een zekere mate
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 100
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>van deskundigheid. Dit stadium mondt bovendien uit in de vorming van
een beroepsvereniging.
De 3e fase bestaat uit de wettelijke erkenning van het beroep in de vorm
van een beroepsreglementering en titelbescherming.
De 4e en laatste fase van het professionaliseringsproces behelst het
opstellen van een beroepscode door de beroepsvereniging, die ook in de
sanctionering van overtredingen voorziet. In deze beroepscode worden de
gedragsregels vastgelegd die eigen zijn aan het beroep.
Kennis is in dit model erg belangrijk. Er moet een duidelijk body of
knowledge zijn, ontwikkeld door middel van onderzoek, overgedragen
door een hogere opleiding en die de basis vormt voor het handelen van
de professional.
4. De cultuurbenadering
De cultuurbenadering tot slot, ziet professionalisering als een oplossing
om de Amerikaanse maatschappij in klassen onder te verdelen op basis
van talent en verdiensten en niet op basis van rijkdom of bezit (Bledstein,
1976). In deze benadering vormt cultuur de basis voor de legitimering
van professies. Deze benadering erkent ook de bijzondere relatie tussen
cliënt en professional zoals Parson die aangeeft (1954).
De medicus als professional
De medicus werd in de literatuur over professionalisering als het proto-
type van de professional gezien (Freidson, 1970; Hughes, 1981). Meestal
wordt dan de monopolistische benadering gehanteerd (Roodbol, 2005).
Hierdoor hebben hedendaagse ontwikkelingen als de WGBO, de toegan-
kelijkheid tot medische achtergrondinformatie (internet), ziektekosten-
regelingen direct invloed op de professionele status van de arts, omdat zij
direct dan wel indirect zijn autonomie aantasten.
De WGBO, wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, regelt
de informatieplicht van de medicus aan de patiënt. Deze wet weerspie-
gelt de veranderingen in de samenleving met betrekking tot relaties met
hulpverleners in de gezondheidszorg; van een vertrouwensrelatie naar een
zakelijk contract (juridisering van de hulpverlenerrelatie). De houding
van de patiënt ten opzichte van de arts is kritischer geworden. Patiënten
hebben door de media behoorlijk inzicht gekregen in behandelingsmo-
gelijkheden. De beroepsuitoefening is gedemystificeerd. De premies voor
ziektekostenverzekeringen en eigen bijdragen zijn de afgelopen jaren be-
hoorlijk gestegen. Patiënten eisen waar voor hun geld. Door de wet BIG
hebben artsen het exclusieve recht om de geneeskunde uit te oefenen
verloren. Medici hebben individueel, maar niet als collectief, behoorlijk
ingeboet op hun professionele autonomie (Tamboer, Schepers, Klazinga
en Casparie, 2002). De autonomie is eerst verschoven van de individuele
specialist naar de maatschap en vervolgens van de maatschap naar de
medische staf. Multidisciplinair werken en het nemen van teambesluiten
heeft negatieve invloed op de mate van autonomie van de individuele arts
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>naast het werken met protocollen en klinische zorgpaden. Het medische
domein is zo omvangrijk dat het voor de individuele arts niet meer te
overzien is. De specialisaties zijn zo breed dat er binnen specialisaties
weer subspecialisaties ontstaan (Ankoné, 2000). Budgetten beperken
eveneens de mate van autonomie.
Betekenis van professionaliteit
Professionaliteit lijkt synoniem te worden aan het leveren van kwaliteit,
betrouwbaarheid, volgens de normen van de professie, iemand die zijn
vak verstaat. Dat geldt zowel in als buiten de gezondheidszorg. Om je
huis te verven kun je professionele schilders in huren, een vakman. De
structuurbenadering (en deels de functionele benadering) geeft profes-
sionaliteit aan dat de vakman zelf controle over zijn beroep uitoefent en
instaat voor een goed resultaat. Deze betekenis is en blijft van belang.
Door professionaliteit minder vanuit de monopolistische, maar meer
vanuit een structuur (functioneel)benadering te beschouwen wordt de
focus van het autonomie begrip beperkt tot het eigen vakgebied; de
klinische autonomie. De patiënt moet de arts kunnen vertrouwen en wil
daar garanties voor.
Dreigingen en uitdagingen
Hardnekkig vasthouden aan begrip over professionaliteit inherent aan
politieke en economische autonomie vraagt om spanning tussen overheid
en medici, tussen andere zorgprofessionals en medici. Juist met de komst
ook van nieuwe professionals moeten medici gestimuleerd worden de
geneeskunde verder te brengen - dat is bij uitstek het deel wat de nieuwe
professionals niet kunnen - naast ingewikkelde diagnostiek en behande-
lingen van niet routine zaken. De uitdaging is medici dit in te laten zien.
Versterken van aspecten
Als professionalisering het leveren van vakwerk betekent, zijn kwaliteits-
keurmerken van belang. Dat terrein kan nog veel verder wordt uitgewerkt
dan dat nu het geval is. De prestatie indicatoren zijn een goed begin,
maar zijn nog op een hoog abstractieniveau. Medici zouden zelf aan
kwaliteitskeurmerken moeten gaan werken in en transparant systeem. Op
deze wijze kunnen zij ook de veranderde visie op professionaliteit zich
eigen maken.
Afschaffen van aspecten
Het moge duidelijk zijn dat ik met name de politieke en economische
autonomie af zou willen schaffen!
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 102
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Literatuur
Abbott, A. (1988). The system of professions. An essay on the division of
expert labor. Chicago/London: The University of Chicago Press.
Bledstein, B. J. (1976). The culture of professionalism.
New York: Norton & Co.
Freidson, E. (1970). Profession of medicine: a study of the sociology of
applied knowledge. New York: Dodd, Mead & Company.
Hughes, E.C. (1981). Men and their work. Westport, Connecti-cut:
Greenwood Press.
Hulst, E.H. en I. Tiems (red.) (1999). Het domein van de arts. Maarssen:
Elsevier/De Tijdstroom.
Larson, M.S. (1977). The rise of Professionalism. Berkely: Univer-sity
of California Press.
Mok, A.L. (1973). Beroepen in actie: bijdrage tot een beroepensociologie.
Meppel: Boom.
Parsons, T. (1954). The professions and Social Structure. New York:
Free Press.
Roodbol, P.F. (2005). Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en gang­
sporen. Onderzoek naar taakherschikking tussen artsen en verpleeg­
kundigen. Groningen: RUG. Dissertatie.
Wilensky, H.L. (1964). The Professionalization of Everyone? American
Journal of Sociology, nr. l, p. 137
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>Essay van het Koninklijk Nederlands Genootschap
voor Fysiotherapie (KNGF)
Visie op professionaliteit
Een professional is in de basis een persoon die op professionele wijze een
vak (professie) uitoefent. Voor visie op professionaliteit spelen dus twee
elementen een rol:
1. Het vakgebied (de professie).
2. De persoon die binnen het vakgebied werkzaam is.
Ad l: het vakgebied
Onder een vakgebied of professie verstaan we een geheel van kenmerken
die iets tot een val maken. Er dient een ‘body ofknowledge’ te zijn voor
zowel theoretische onderbouwing als praktische toepassing. De combina-
tie daarvan maakt het vak herkenbaar voor buitenstaanders.
Ad 2: De professional
Personen die binnen het vakgebied werkzaam zijn kenmerken zich door
een hoge mate van kennis en vaardigheden (competenties) die verkregen
worden na opleiding en training.
De professionaliteit van de professional is te omschrijven als de specifieke
combinatie van kennis, kunde, persoonlijkheidskenmerken en ethos,
noodzakelijk om in een bepaalde professie te kunnen functioneren.
We sluiten hierbij graag aan bij de door de Raad voor de ‘Gender en
professionals in de gezondheidszorg.’
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 104
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>Essay van prof. dr. G.H. Blijham,
voorzitter Raad van Bestuur UMCU
Professionaliteit
Professionaliteit, wat is het?
‘Professie’ betekent beroep. Als iemand arts of verpleegkundige van
professie is, betekent dat hij of zij (ik gebruik verder hij voor beide ge-
slachten) van het werk zijn beroep heeft gemaakt. ‘Professioneel’ betekent
beroepsmatig. Een professionele voetballer is geen amateur meer. Deze
betekenissen zijn beschrijvend en waardevrij. Ze geven aan wat iemand is.
Er is echter een tweede betekenis van ‘professioneel’ die tot uiting komt
in een uitdrukking als: ‘hij heeft dit zeer professioneel aangepakt.’ In
deze zin wordt een positief voordeel over de beroepsuitoefening gegeven.
Er is dus kennelijk ook sprake van een normatieve betekenis van het
begrip professioneel. Er is niet alleen sprake van een ‘vak’ maar zelfs van
‘vakman’.
De Van Dale uit 1970 kende de woorden ‘professional’ en ‘professiona-
liteit’ niet. Kennelijk is er sprake van woorden dat betrekkelijk recent als
anglicisme in onze taal zijn binnengekomen. Het is interessant te kijken
naar de betekenis-sen van ‘professional’ in Webster’s Dictionary: 1. par-
ticipating tor gain or livelihood in an activity or field of endeavor often
engaged by amateurs, 2. characterized by or conforming to the technical
or ethical standards of profession.
Hier zien we dus beide betekenissen van het Nederlandse bijvoeglijke
naamwoord ‘professioneel’ terug in de omschrijving van het Engelse (en
inmiddels ook Nederlandse) zelfstandige naamwoord ‘professional’. Er
is een beschrijvende betekenis (het vak of beroep waarmee de boterham
wordt verdiend) en een normatieve betekenis (iemand die niet alleen
het vak of beroep uitoefent maar dat ook nog volgens de technische en
ethische standaarden doet).
Bij ‘professionalism’ tenslotte krijgt de normatieve betekenis de overhand:
‘the conduct, aims or qualities that characterize or mark a profession or a
professional person’. Het gaat bij professionaliteit kennelijk om stan-
daarden die bij een beroep horen. Daarmee is de hele weg afgelegd van
‘professie’ als een vrijwel uitsluitend beschrijvend naar ‘professionaliteit’
als een vrijwel uitsluitend normatief begrip. Bij professionaliteit gaat het
om het definiëren van de standaarden waaraan bij de uitoefening van een
beroep moet worden voldaan; wie daar aan voldoet is een professional.
Professional in de zorg
In deze context is het op zijn minst verwarrend dat in de zorg het begrip
‘professional’ slaat op een deel van de beroepsbeoefenaren in de zorg,
namelijk alleen op degenen die in het primaire proces (zorg, onderzoek,
RVZ                                                           Vertrouwen in de arts 105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>onderwijs) centraal staan. Zij zijn dan ‘professionals’ en de rest kennelijk
niet. Dat is een merkwaardige indeling waarvan de oorsprong mij ont-
gaat. Het valt toch moeilijk vol te houden dat voor deze beroepen geldt:
‘often engaged by amateurs’. Evenmin kan gezegd worden dat bij anderen
werkzaam in de zorg geen sprake zou zijn van technische of ethische stan-
daarden waaraan voldaan moet worden. Alsof alleen bij de ‘zorgprofes-
sionals’ de ‘professionaliteit’ een rol speelt. Niets is minder waar. Ook bij
de kok, de voorlichter en de financiële specialist is er sprake van professi-
onaliteit. Juist door het normatieve aspect in de woorden ‘professional’ en
‘professionaliteit’ is zorgvuldigheid bij de toepassing geboden.
Medical Professionalism
‘We define medical professionalism as a set of values, behav-iours and
relationships that underpin the trust the public has in doctors’ (Doctors
in society, Royal College of Physicians, 2005). Is er bij ‘Websters’ nog
sprake van technische én ethische dimensies, de Royal College lijkt de
technische dimensie weg te laten en heeft het alleen nog over waarden,
gedrag en relaties. Een knoeier kan zo een professional worden. Dat zal
wellicht niet de bedoeling zijn maar het sluit wel aan bij een trend het
gewone ‘vakmanschap’ van de zorgverlener minder te waarderen dan zijn
‘verkoopschap’. Dat is jammer. Bovendien wordt een nadrukkelijke rela-
tie gelegd met het begrip vertrouwen. Ik vind dat weliswaar mooi maar
ook verwarrend. Goed je werk doen leidt tot vertrouwen; de toevoeging
spreekt voor zich maar suggereert een extra, wellicht ‘hogere’ dimensie
die ik vooralsnog niet zie.
Medische professionaliteit en opleiding
In het raamplan voor de opleiding tot arts van 1994 was sprake van
‘juiste beroepsattitude van de arts’; in 2001 was dit vervangen door
‘professioneel gedrag’. Deze trend is doorgetrokken in de uitwerking die
door het Projectteam Consilium Abeundi aan het begrip ‘professioneel
gedrag’ is gegeven: ‘Observeerbaar gedrag waarin de normen en waarden
van de beroepsuitoefening zichtbaar zijn. Professioneel gedrag komt tot
uitdrukking in woord, gedrag en uiterlijk en is van groot belang voor het
basisvertrouwen dat een patiënt in een beroepsbeoefenaar moet kunnen
stellen’. Tenslotte is van belang vast te stellen dat Bleker et al. (Tijdschrift
Medisch Onderwijs, maart 2004) naast medisch-inhoudelijke kennis ook
noodzakelijke competenties beschrijft op de gebieden communicatie,
samenwerking, wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie én
professionaliteit.
Het lijkt erop dat in de discussies over de artsopleiding en de vervolgop-
leidingen het begrip ‘professionaliteit’ een verdere verenging heeft onder-
gaan. Het sluit nu nauw aan bij attitude en is kennelijk te onderscheiden
van zaken als communicatie en maatschappelijk handelen. Enigszins
karikaturaal gezegd is er nu sprake van professioneel gedrag als de arts
niet vloekt, op tijd komt en een das om heeft. Het lijkt erop dat profes-
RVZ                                                          Vertrouwen in de arts 106
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>sionaliteit zich beweegt in de richting van een ongeschreven beroepscode
met een sterk intern en enigszins elitair focus.
Medische professionaliteit, een gevaarlijk begrip?
Met name de geleidelijke verenging van het begrip naar interne gedrags-
regels zet aan het denken. Er gaat iets verstikkends uit van de gedachte
dat het elkaar aanspreken met collega, elkaar geen rekening sturen, elkaar
de hand boven het hoofd houden en lid zijn van een gesloten beroepsver-
eniging het beeld is waar naar toe de opeenvolging van omschrijvingen
van professionaliteit kan leiden. Als we daarbij ook nog bedenken dat er
maatschappelijk gezien sprake is van een debat over ‘professionals versus
managers’, dan kan het veelvuldige gebruik van de begrippen professio-
naliteit, professional en professioneel het beeld van een beroepsgroep met
een sterk defensieve en conserverende attitude versterken. We spreken
over ‘professioneel statuut’ en ‘professionele autonomie’ in antithese met
‘we worden bestuurd en hebben niets te vertellen’. Het begrip ‘profes-
sionaliteit’ lijkt zich dan wel erg richting ‘eigenbelang’ te ontwikkelen. In
die zin heeft het veelvuldige gebruik ervan zeker gevaarlijke kanten, ook
voor de verdere ontwikkeling van de medische professie.
Medische professionaliteit, een bruikbaar begrip?
Bovenstaand klein overzicht van de omschrijvingen die van het begrip
‘professionaliteit’ zijn te geven en gegeven leidt niet tot de conclusie dat
we hier met een erg werkbaar begrip te maken hebben. Het is ongetwij-
feld zeer geschikt als basis voor langdurige discussies over ‘wat maakt een
arts nu echt een arts’. Voor wie gelooft in het nut van dergelijke discussies
ongeacht de uitkomst is het begrip professionaliteit wellicht bruikbaar,
wie hecht aan operationaliseerbare, overdraagbare en toetsbare begrippen
wordt van het begrip professionaliteit niet blij. Bovendien lijkt de ontwik-
keling zoals door de Royal College en de Projectgroep Consilium Abeundi
gegeven tot een paradox te leiden: de invulling heeft een sterk intern, op
de beroepsgroep gericht focus maar het begrip is nu juist bedoeld om het
vertrouwen van anderen te vergroten. Een hele tour de force, lijkt me.
Misschien is het verstandig terug te gaan naar de meer omvattende
definitie van professionaliteit zoals ‘Websters’ die geeft. Dan komt het
vakmanschap weer in beeld en wordt het een verzamelbegrip voor ‘het
vak uitoefenen volgens de standaarden die daarvoor gelden en dit op
elk onderdeel van de beroepsuitoefening’. Dan zou ik ook nog graag het
interne focus kwijt willen en opnemen dat die standaarden in onderlinge
samenhang tussen belanghebbenden worden bepaald. Zo ontstaat de
volgende omschrijving:
RVZ                                                           Vertrouwen in de arts 107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>Medische professionaliteit is het voldoen aan de technische, ethische en
relationele standaarden die door de beroepsgroep, de anderen met wie
in de zorgverlening wordt samengewerkt en de patiënten die het betreft
worden gezet.
Deze omschrijving maakt professionaliteit tot een verzamelbegrip. Het is
daardoor minder inzetbaar in discussies die zich richten op het willen in-
nemen van bijzondere posities in de zorg of de zorgorganisaties. Het leent
zich wel voor operationalisatie in deelgebieden waaraan toetsbare criteria
kunnen worden gekoppeld. Het is heel wel denkbaar dat de technische,
medisch-inhoudelijke criteria van professionaliteit op dit moment beter
ontwikkeld zijn dan de criteria die te maken hebben met een goede beje-
gening, een adequate communicatie, bij de tijd passende omgangsvormen
en correct ethisch handelen. Naar mijn overtuiging zijn dit uitermate
belangrijke onderdelen van professioneel handelen die meer aandacht
behoeven. Echter, het daarnaast nog onderscheiden van ‘professionaliteit’
als aparte deeldimensie suggereert dat er nog iets mystieks bestaat dat
alleen de artsen bekend is maar wel erg belangrijk is voor het vertrouwen
van patiënt en publiek. Zo gepositioneerd zal het begrip ‘professionaliteit’
nog slechts een kort maar veelbewogen leven hebben.
Conclusie
Het begrip ‘medische professionaliteit’ heeft geen betekenis en overle-
vingskans met een omschrijving die zo intern gericht, mystiek en vaag
wordt als nu dreigt te gebeuren. Het wordt dan de verzamelbak van
onvrede, de verdedigingslinie tegen de buitenwereld en aanknopingspunt
voor discussies over ‘de eigen verantwoordelijkheid van de zorgprofes-
sional’. Als verzamelbegrip leent het zich voor verdere uitwerking in
deelgebieden. Dan wordt duidelijk dat sommige deelgebieden nu een
steviger onderdeel van de professionaliteit uitmaken dan andere en dat
een inhaalslag op ethische en relationele aspecten nodig is. Als dat het
resultaat is mag het begrip ‘professionaliteit’ veel vaker worden gebruikt.
Want tenslotte gaat het daarom: doen we als arts ons werk zoals van ons
verwacht mag worden. Dat is pas professioneel.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 108
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>Noten bijlage 4
1 Docters in Society, december 2005
2 RVZ rapport Zinnige en duurzame zorg, Den Haag, 2006
3	Deficiënt knowledge of genetics relevant for daily practice among
    medical students nearing graduation. Baars et al. Ge-netics in Medi-
    cine 7-5, 2005.
4	4 Preconceptiezorg: een onlosmakelijk onderdeel van de zorg voor
    moeder en kind. Wildschut et. al. Ned. tijdschr. Geneeskd. 2006 17
    juni; 150(24): 1326-1330.
5 	Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Vertrou-
    wen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele vragen bij het
    gebruik van prestatie-indicatoren. Signalering ethiek en gezondheid
    2006/1, Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid.
6 	Hilhorst MT. Goed doen met winst maken, naar een economisering
    van zorg en beroepsethiek? In: Economisering van zorg en beroeps-
    ethiek, Zoetermeer: Centrum voor Ethiek en gezondheid/Raad voor
    de Volksgezondheid en Zorg 2004.
7 	Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Vertrou-
    wen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele vragen bij het
    gebruik van prestatie-indicatoren. Signalering ethiek en gezondheid
    2006/1, Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid.
8 	Freidson E. Professionalism: The Third Logic. London: Polity Press,
    2001
RVZ                                                      Vertrouwen in de arts 109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>RVZ Vertrouwen in de arts 110</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Lijst van afkortingen
AIOS     arts in opleiding tot specialist
CCMS Centraal College Medische Specialismen
CTG      Colllege Tarieven Gezondheidszorg
DBC      Diagenose behandelcombinatie
GGZ      geestelijke gezondheidszorg
IGZ      Inspectie voor de Gezondheidszorg
KNMG	Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
         Geneeskunst
KNOV Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
MIP      meldingen incidenten patiëntenzorg
NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
NZa      Nederlandse Zorgautoriteit
RCPL     Royal College of Physicians of London
RVZ      Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
STG      Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg
VSOP     Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties
VWS      Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
ZN       Zorgverzekeraars Nederland
RVZ                                                  Vertrouwen in de arts 111
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>RVZ Vertrouwen in de arts 112</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>Bijlage 6
Literatuur
Aarts, H.F. Huisartsen, marktwerking en zorgverzekeraars,
www.zorggeenmarkt.nl.
Aarts, H.F. ‘Verspilde moeite. Invoering van het DBC-systeem is
overbodig’. Medisch Contact, 23, 2002, no. 34.
Aarts, H.F. Huisartsen, Marktwerking en Zorgverzekeraars.
NRC Handelsblad, 6 juni 2005.
Adam, M.B. Comments on the Charter of Medical Profession-alism.
USA: The Centre for Bio-ethics and Human Dignity, 2003.
ANP Pers Support. Menzis biedt verzekerden acute thuiszorg in
noodsituaties, 6 maart 2006.
ANP Pers Support. Menzis beloont doelmatig voorschrijven door
huisartsen, 30 mei 2006.
Asselin, M. The price of medial autonomy. L’OMNI, 26, 2003,
no. 2, p. 1-15.
Baart, A. en M. Steketee. Wat aandachtige nabijheid vermag.
Over professionaliteit en present-zijn in complexe situaties. Utrecht:
Verweij-Jonker Instituut, 2003.
Bassant, E. Ziekenhuizen: minder macht specialisten. Het Financieele
Dagblad, 2006, p. 5.
Bellemakers, C. Knevelzorg. Chronisch zieke en gehandicapte patiënten
zuchten onder de administratieve terreur van hun verzekeraar. Veel keus
hebben ze echter niet. Medisch Contact, 60, 2005, no. 36, p. 1443.
Berenson, R.A. A physicians view of managed care. Health Affairs,
winter, 1991, p. 106-119.
Berenson, R.A. Do physicians recognize their own beste inter-ests?
Health Affairs, spring II, 1994, p.185-193.
Blendon, J., et al. Understanding the managed care backlash.
Health Affairs, 17, 1998, no. 4, p. 80-94.
Blumenthal, D. The Vital Role of Professionalism in Health Care
Reform. Health affairs, spring I, 1994, p. 252-256.
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 113
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>Boerman, R. Professionele autonomie in het onderwijs. VHZ, 2005,
p. 15-19.
Bradford, H.G. Trust and trustwordthy care in the managed care rera.
Health Affairs, 16, 1997, no 1, p. 34-49.
Brandt, E. Big Brother behandelt u. Trouw, 25 april 2006.
Brouwer, W. en F. Rutten. ‘Maak duidelijk wat optimale zorg is. Controle
op zorgverzekeraars en ziekenhuizen noodzakelijk’, NRC Handelsblad,
1 maart 2005.
Bruijn, H.P. de. Bureaucratie te lijf. Medisch Contact, 60, 2005, no. 43,
p. 1712-1714.
Burdi, M.D. en L.C. Baker. Physician’s perceptions of auton-omy and
satisfaction in California. Health Affairs, 18, 1999, no. 4, p. 134-145.
Carey, B. When trust in doctors erodes, other treatments fill the void.
The New York Times, 2006, p. 1-5.
Centrum voor ethiek en gezondheid. Economisering van zorg en
beroepsethiek. Zoetermeer: CEG, 2004.
Centrum voor ethiek en gezondheid. Vertrouwen in verantwoorde zorg?
Zoetermeer: CEG, 2006.
Colby, D.C. Doctors and their discontents. Health Affairs, 16, 1997,
no. 6, p. 112-114.
Crommentuyn, R. Snijden onder voorbehoud. Medisch Contact, 2005,
no. 43, p. 1715-1716.
Crul, B.V.M. Dokters stellen zich te voorzichtig op. Medisch Contact,
54, 1999, no. 50, p. 1732-1743.
Crul, B.V.M. en J. Legemaate. Dure geneesmiddelen. Uitspraak recht-
bank ’s-Gravenhage. Medisch Contact, 61, 2006, no. 5, p. 204-206.
Centre for the Studie of Professions. Professionalism, trust and compe-
tence: the first CSP conference in the study of pro-fessions. Oslo: CSP,
2004.
Caroll, J. Consumers don’t know what they don’t know.
www.managedcaremag.com.
RVZ                                                        Vertrouwen in de arts 114
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>Cuess, S.R. en R.l. Cruess. Professionalism: a contract be-tween medicine
and society. CMAJ, 5, 2000, no. 162, p. 668-669.
CTG/Zaio. Beleidsregel CI-906, CI-670 en CI-891. Dure geneesmid-
delen in ziekenhuizen.
Davies, H.T.O. en S. Harrison. Education and debate. BMJ, 326, 2003,
p. 646-649.
De Telegraaf. Menzis en huisartsen sluiten 2-jarig contract, 16 januari
2006.
Dugan E., F. Trachtenberg en M.A. Hall. Development of abbreviated
measures to assess patient trust in a physician, a health insurer and the
medical profession. BMC Health Serv-ices Research, 5, 2005, no. 64, p.
1-7.
Ekkelboom, J. Werk in uitvoering. Medisch Contact, 2006, no. 17, p.
699-701.
Edwards N., M.J. Kornacki en J. Silversin. Education and debate. BMJ,
324, 2002, p. 855-838.
Edwards N., M.J. Kornacki en J. Silversin. Unhappy doctors: hat are the
causes and what can be done? BMJ, 324, 2002, p. 835-838.
ELANN. Menzis zorgverzekeraar, provincie Groningen. Nieuwsbrief:
Expertteam Continuering Huisartsenzorg, no. 8, februari 2006.
Eldar, R. Charter on Medical Professsionalism. Croatian Medi-cal Jour-
nal, 44, 2003, p. 502-503.
Enthoven, A.C. en S.J. Singer. The managed care backlash and the task
force in California. Health Affairs, 17, 1998, no. 4, p. 95-110.
Exter, A. den. Gelijkheid en recht op zorg. Ars Aequi Libri : Nijmegen,
2007.
Forrester, G. Professional Autonomy versus Managerial Con-trol: the
experience of teachers in an English primary school. International Studies
in Sociology of Education, 10, 2000, no. 2, p. 133-151.
Forum Zorgverzekeringen in het Buitenland. Uitspraak patiënten versus
Menzis: Menzis mag bonussen geven aan huisartsen. www.monitor.nl.
Friele, R. Vertrouwen wij de zorgaanbieders? Kwaliteit in beeld, 5, 1998,
p. 21-22.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 115
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>Gambetta, D. Can we trust? In: Gambetta, D., et al. Turst: making and
breaking cooperatvie realtions. Oxford: University of Oxford, 2000.
Gen, J. Health maintenance organizations and the changing physician
workforce. Intern Med., 16, 2001, no. 10, p. 675-684.
Gibbels, M. NVZ: ‘Medisch geïntegreerd bedrijf is voorbij’. ZorgVisie, 2005.
Goudswaard L., T. Wiersma en S. Thomas. MOL ondergraaft prescrip-
tievrijheid. Medisch Contact, 2006, no. 31/32, p. 1275.
Gunning-Schepers, L.J. Nieuwe geneesmiddelen voor iedereen. NRC
Handelsblad, 25 februari 2005.
Hall, M.A., et al. Trust in physicians and medical institutions: what is
it, can it be measured, and does it matter? The Milbank Quarterly, 79,
2001, no 4, p. 613.
Harber, B. en T. Ball. From the blame game to accountability in health
care. Policy options, 2003, p. 49-54.
Harding, G. and K. Taylor. Power, status and pharmacy. The Pharmaceu-
tical Journal, 269, 2002, p. 440-442.
Harrison J., R. Inns en T. van Zwanenberg. Rebuilding Trust in He-
althcare. Abingdon: Radcliffe Medical Press Ltd, 2003.
Harisson, S. en C. Pollitt. Herding cats in the NHS. Open University
Press, 1994.
Harisson, S. en J.N.W. Lim. The frontier of control: doctors and mana-
gers in the NHS 1966 to 1997. Clinical Governance: An International
Journal, 8, 2003, no. 1. p. 13-18.
Have, P. ten. Current trends in Qualitative Medical Sociology: Some
recent studies from the Netherlands. Amsterdam: University of Amster-
dam, 2006.
Heijmans, M., et al. Chronisch zieken vertrouwen op behandelaars.
Pharmaceutisch Weekblad, 139, 2004, no. 20, p. 690-694.
Hill, J.E. AMA to New York Times; Trust physicians and good research.
AMA Medical Association, 2006.
Hilton, S. International aspects of professionalism. In: Doc-tors in soci-
ety. Medical professionalism in a changing world, p. 105-120. London:
Royal College of Physicians, 2005.
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 116
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>Hoge Raad der Nederlanden. Kort geding tussen zorgverzekeraars c.s.
en fabrikanten van innovatieve merkgeneesmiddelen. Uitspraak LJN:
AY9317, 10 november 2006.
Holland, P.C.H.M. Toespraak: Professionaliteit en de actuele ontwik-
kelingen in de zorg. KNMG Jaarcongres 2005: Gezondheidszorg in
beweging. Blijft de dokter overeind?
Hoogervorst, H. Toespraak. KNMG Jaarcongres 2005: Gezondheidszorg
in beweging. Blijft de dokter overeind?
Institute for Political and Economic Governance. Medical autonomy and
managerial authority in the National Health Service. Manchester: IPEG,
2003.
Jotkowitz A.B, A. Porath en S. Glick. The Professionalism Movement.
IMAJ, 6, 2004, p. 661-664.
Kaasenbrood A., B. van der Werf en P. Hanneman.
Getemde professionals, gestremde zorg. MGv, 1, 2006, no. 61, p. 9-21.
Kälble, K. Between professional autonomy and economic orientation
- The medical profession in a changing health care system. GMS
Psycho-Social-Medicine, 2, 2005, p. 1-31.
Kant, A. Politiek bureaucratiseert zorg. www.computable.nl.
Kant, A. en I. Palm. Vijfentwintig medicijnen tegen te grote macht van
de farmaceutische industrie. Voorstellen ter versterking van de onaf-
hankelijkheid van het medisch onderzoek en het voorschrijfgedrag van
artsen. Rotterdam: Wetenschappelijk Bureau SP, 2005.
Kasdorp J.P, M.W. de Lint en R. Meijerink. De ongelijkzijdige driehoek
in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2006.
Kien, N.U.N. en P.J.M. Koning. Goedkoop genezen. Zorgverzekeraar
probeert invloed uit te oefenen op voorschrijfgedrag. Medisch Contact,
61, 2006, no. 5, p. 207-209.
Kirkman-Liff, B. Restoring trust to managed care, part 1: a focus on
patients. The American Journal of Managed Care, 9, 2003, p. 174-180.
Kirkman-Liff, B. Restoring trust to managed care, part 3: a focus on
public stakeholders. The American Journal of Man-aged Care, 9, 2003,
p. 322-326.
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 117
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>KNMG. Regio’s in discussie over arts-patiëntrelatie. Nieuwsbriefarchief
2003.
KNMG. Terugblikken op het KNMG-jaarcongres. Nieuwsbriefarchief
2005.
KNMG. KNMG oneens met beloning van huisartsen die goedkoop
voorschrijven. Nieuwsarchief 2006, rubriek: Januari.
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. Brief aan de
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Bilthoven:
KNOV, 2006.
Kooiman, M.J. WAO-beoordeling roept veel spanning op. Medisch
Contact, 2005, no. 48, p. 1948.
Korn, A. To achieve lasting change, health plans and physi-cians must
work together to improve the health system. Health Affairs, 23, 2004,
no. 6, p. 48-50.
Kosterink, J. De verzekeraar betaalt, de zorgverlener bepaalt. Pharmacue-
tisch Weekblad, 2006, no. 14, p. 495-497.
Kowalczyk, L. Disclosure of medical mistakes is sougth State legislator
want hospitals to forfeit fees, www.boston.com, 5 november 2005.
Laan, G. van der. De dubbelrol van professionals. Presentatie tijdens
Lustrum Verweij-Jonker Instituut, 2003.
Lackamp, O. De handdoek in de ring, www.medischontact.arstennet.nl,
13 april 2006.
Leerink, B. Brief aan Nederlands Gilde van Hypnotherapeuten over
veranderingen 2006. Groningen: Menzis zorg en inkomen, 30 november
2005.
Lewis, J. Partnership in sickness and in health: Reshaping state profession
relationships in Australia, Britain and the Netherlands. In: M Considine.
Conference proceedings from the international political science asso-
ciation committee, structure and organisation of government research,
251-265. Melbourne, Australia: The University of Melbourne - Centre
for Public Policy, 2002.
Lems, P. Bron van rijkdom. Medisch Contact, 60, 2005, no. 40, p. 1604-
1607.
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 118
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>Leong, C.H. Medical Council Refor. Public Aspiration balancing
Professional Autonomy. Hong Kong: Hong Kong Academy of Medicine.
Lindeboom Instituut. Professioneel beheerst. Ede: Lindeboom Instituut,
1995.
LJN: AU4312. Voorzieningenrechter Rechtbank Arnhem, 131513,
14 oktober 2005.
LJN: AU9846. Voorzieningenrechter Rechtbank Arnhem, 134501,
18 januari 2006.
LJN: AU8962. Gerechtshof Arnhem, 2005/1110, 3 januari 2006.
Luyvendijk, W. Geen dure pil, prompt hartaanval. Patiënten dupe van
steekspel tussen cardiologen en verzekeraars. NRC Handelsblad, 26
maart 2005.
Maasen, H. Diagnose beroepszeer. Medisch Contact, 61, 2006, no. 11,
p. 436-438.
Marshall, M.N, et al. A report for the nuffiel trust and RAND.
www.nuffieldtrust.org.uk.
Marshall, M.N., et al. Public reporting on quality in the United Stages
and the United Kingdom. International comparisons, 2003, p. 114-148.
Martin, B. Tied Knowledge: Power in Higher Education.
www.uow.edu.au/arts/sts/bmartin/pubs/98tk.
Martiny, A. The lack of transparency in the health care sector
squandered. www.transparancy.org.
McGuire, T.G. Patients trust and the quality of physicians.
Boston University.
Mechanic, D. Emerging trends in mental health policy and practice.
Health Affairs, 17, 1998, no. 6, p. 82-98.
Mechanic, D. Managed care and the imperative for a new pro-fessional
ethic. Health Affairs, 19, 2000, no. 3, p. 100-111.
Mechanic, D. In my chosen doctor I trust. BMJ, 329, 2004,
p. 1418-1419.
Medisch Contact. Artsen verzetten zich tegen nieuwe status Apotheker,
Medisch Contact, 57, 2002, no. 38.
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 119
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>Medisch Contact. CBO kwaad op onderzoeksjournalist en SP. Medisch
Contact, 2006, no. 11-17 maart 2006, p 430.
Mednet. Ministerie van VWS susidieerde al kwaliteitsbeleid verloskundi-
gen. Mednet Magazine, 3, 2006, no. 20.
Menzis Zorg en Inkomen. Kraamzorgveiling via Internet, 14 maart 2005.
Menzis Zorg en Inkomen. Bas Leerink benoemd als directeur Menzis
Zorg. Enschede, 2005.
Mersch, M.F. van der en C. Velink. Het recht op geneesmiddelen.
Hoe de kosten van de zorg te beheersen. In: Geneesmiddelen en Recht.
Preadvies 2006. Vereniging voor Gezondheidsrecht.
Ministerie van SZW. Brief van minister De Geus aan de voorzitter van
de Tweede Kamer m.b.t. het uitgelekte UWV-rapport. Den Haag: SZW,
2005.
Ministerie van VWS. Brief van minister Hoogervorst en College
bescherming persoonsgegegevens aan veldpartijen. DBC’s en privacy.
CZ/B-2454570.
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Bom onder
kwaliteit van de verloskundige zorg. Utrecht: NVOG, 2006.
Nederlandse Vereniging voor Psyciathrie. Pandora vreest voor schending
privacy verzekerden als gevolg van de invoering Zorgverzekeringswet.
Brief aan leden van de Eerste en Tweede Kamer, Amsterdam, 3 juni
2005.
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Onderzoek onder publiek en
patiënt naar het imago van de Nederlandse ziekenhuizen. Utrecht: NVZ,
2006.
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Vernieuwd besturen. Utrecht:
NVZ, 2005.
NEVI Opleidingen. Referenties NIA. www.nevi-opleidingen.nl
Newman, T. Deadly medical practices. www.dimitri.nu, 21 september
2003.
Nieuwenhuijzen Kruseman, A.C. In de zorg staat de patiënt centraal,
niet de commercie. NRC Handelsblad, 29 april 2006.
Nieuwsarchief 2005. Voorzitterscolumn: Fasten your seatbelts. KNMG,
2006.
RVZ                                                     Vertrouwen in de arts 120
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>NieuwsReflex. Conflicten door communicatie. Medisch Contact, 2004,
no. 20.
NieuwsReflex. Chronisch zieken vertrouwen hun arts. Medisch Contact,
2004.
NieuwsReflex. Keuringsartsen over de schreef. Medisch Contact, 2004.
NieuwsReflex. Lijsten met WAO-ziekten van de baan. Medisch Contact,
2005, no. 40, p. 1578.
NieuwsReflex. Artsenkoepel CPME tegen voorschrijfbonus Menzis.
Medisch Contact, 2006, no. 28, p. 1148.
NieuwsReflex. Huisarts mag van verzekeraars geen MRI aanvragen.
Medisch Contact, 2006, no. 46, p. 1834.
Nivel. Onderzoeksprogramma vraaggestuurde zorg. www.nivel.nl, 13
februari 2006.
Nivel. Public trust in Dutch health care. Social Science & Medicine, 55,
2002, p. 227-234.
Noordegraaf, M. Professional management of professionals. Utrecht:
Utrecht School of Governance, 2004.
NRC Handelsblad. Verzekeraars beperken aantal keizersneden,
3 november 2006.
NRC Handelslblad. Stuitende subsidie, 7 november 2006.
Parsi, K.J.D. Beleaguered Rulers: The Public Obligation of ht Professio-
nal. Medschape General Medicine, 4, 2002, no. 2.
Pearson, S.D. en L.H. Raeke. Patients’ Trust in physicians: many theo-
ries, few measures and little data. Journal of general internal medicine,
15, 2000, p. 509-513.
Peeno, L. The second coming of managed care. Trial lawyers of Amerika,
40, 2004, no. 5.
Peeno, M.D. The national coaliton of mental health profes-sionals and
consumers. www.nomanagedcare.org.
Philips. Persbericht Philips en Achmea starten pilot waarmee patiënt
thuis via televisie aan gezondheid werkt, 8 juni 2005.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 121
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>Planet Internet. Onvrede onder keuringsartsen UWV.
Internet, 2 februari 2006.
Progressive Policy Institute. Beyond the managed care backlas.
Medicine in the information age. Washington: PPi, 1997.
Punt, C.J.A. Kans op langer leven: verstrekking dure medicijnen tegen
kanker verschilt per ziekenhuis. Medisch Contact, 61, 2006, no. 6,
p. 236-239.
Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Onderzoek Verzekerings­
geneeskunde. Den Haag: RGO, 2004.
Raelin, J.A. Schould Faculty Be ‘Managed’? England: North-eastern
University, 2003.
RAND Health. Research highlights. www.rand.org.
Rechtbank Arnhem. Menzis mag bonussen geven aan huisartsen.
De Rechtspraak, LJ-nummer: AU9846, 18 januari 2006.
Reerink, A. Ziekenhuizen gondzen van de commerdie. Traditionele
stiichtingsvormen worden massaal ingeruil voor zorg-bv’s,
NRC Handelsblad, 22 april 2006.
Reformatorisch Dagblad. Beste zorg voor moeder en lkind, 14 november
2006.
Reinders, J.S. De gekantelde organisatie. Rede uitgesproken op 31 maart
2006. Amsterdam: VU, 2006.
Reuters Health Information. Patients trust physicians, but are likely
to internet for health information. Archief Intern Med, 165, 2005,
p. 2618-2624.
Royal College of Physicians. Doctors in society. Londen: RCP, 2005.
Samenwerkende Patiënten/Consumentenorganisaties. Verslag van de
2e Rondomtafelbijeenkomst SPC – Menzis, welke gehouden werd op
25 mei 2005.
Schee, E van der en D. Delnoij. Dokter geniet nog. Zorgvisie, 8, 2005,
p. 28-29.
Schee, E. van der en D. Delnoij. Keuze van ziekenhuizen. TSG, 83,
2005, no. 2, p. 113-114.
RVZ                                                     Vertrouwen in de arts 122
</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>Schlesinger, M.J., et al. Medical professionalism under managed care:
the pros and cons of utilization review. Health Affairs, 16, 1997, no. 1,
p. 106-124.
SDK Kanker Startpunt. Nieuwsberichten maart: Menzis eist opheldering
over dure geneesmiddelen, 1 maart 2005.
Sneller Beter. Interview met Alfred Roobol, arts, directeur zorg bij CZ
actief in gezondheid. Sneller Beter, 14 oktober 2004.
Sneller Beter. Interview met Bas Leerink, directeur Zorg Menzis. Sneller
Beter, 30 september 2005.
Sneller Beter. Debat onder leiding van Wouke van Scherrenburg, 2005.
Soest, W. van. VGZ sluit contracten af met verreweg de meeste zorgaan-
bieders, VGZ.
Sox, H.C. Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician
Charter. Annals of Internal Medicine, 136, 2002, no. 3, p. 243-246.
Southon, B. en J. Braithwaite. Health Visions: What happened to profes-
sionalism? Australian Health Review, 18, 1995, no. 4, p. 147-148.
Southon, G. Performance and accountability in hospitals. Discussion
document on the Australian Hospital Care Study, 1995.
Southon, G. Professional autonomy and accountability: a cri-tique of
current health reforms and an alternative proposal. World Hospitals, 30,
1994, no. 3, p 20-26.
Southon, G en J. Braithwaite. The End of Professionalism? Social Science
and Medicine, 1, 1998, no. 146, p. 23-28.
Spanjer, M en W. Mik. Marktgerichte benadering leidt tot heftige reactie
in VU medisch centrum. Synaps 49: nieuws en agenda, 31 maart 2003.
Stichting Beroepseer. Stop controlezucht in de zorg. Digitale nieuwsbrief,
2006, no. 1, p. 1-9.
Stoddard, J.J., et al. Managed care, professional autonomy, and income:
effects on physician career satisfaction. Medschape, 16, 2001, no. 10, p.
675-684.
Tan, S.Y. Medical Professionalism: Our badge and our pledge. Singapore
Medical Journal, 7, 2000, no. 41, p. 316.
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 123
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>Tent, M. Zorgverzekeraars over relatie met arts en apotheker.
De spelregels worden vastgelegd. Zorgverzekeraars special.
Pharmaceutisch Weekblad, 2006, no. 14, p. 481-485.
The Boston Consulting Group. Geneesmiddel Verzekerd.
Een nieuwe Rol voor Zorgverzekeraars in het Inkoopproces
van Geneesmiddelen. In opdracht van ZN. Baarn: BCG, 1999.
Toenders, W.G.M. Een geval apart. Medisch Contact, 2005, no. 49, p.
1968-1970.
Tonkens, E.H. Tijd voor massale opstand! Volkskrant, 5 april 2006.
Trouw. Woede over beperking keizersnedes onterecht, 3 november 2006.
Tuffs, A. German law to cuts drug costs angers doctors. Britisch Medical
Journal, 332, 2006, p. 1051.
Utrecht School of Governance. Conference on Professionals between
People and Policy, 7-8 Oktober 2004.
Veen, W. van. De nieuwste versie. Tijdschrift voor verloskundigen, 31,
2006, no. 11.
Verburgt, T. Update van het standpunt Uitwendige versie van de KNOV.
Tijdschrift voor verloskundigen, 32, 2007, no. 2.
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Professionaliteit in de zorg
voor mensen met functiebeperkingen. Kenmerken, rol en voorwaarden.
Utrecht: VGN, 2005.
Vereniging van Nederlandse Universiteiten. Nederlandse artseneed.
Amsterdam: VSNU, 2003.
Verzekeraar eist opheldering dure geneesmiddelen. Trouw, 2 maart 2005.
Volkskrant. Bonus voor beperken keizersnedes, 3 november 2006.
Wailoo K., T.S. Jost en M. Schlesinger. Professional Sover-eignty in a
Changing Health Care System: Reflections on Paul Starr’s The Social
Transformation of American Medicine. Journal of Health Politics, Policy
and Law, 29, 2004, no.4/5, p. 357-568.
Wallack, S., et al. Health plans ‘strategies to control prescrip-tion drug
spending’. Health Affairs, 23, 2004, no. 6, p. 141-148.
RVZ                                                         Vertrouwen in de arts 124
</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre>Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum. Beroeps­
ethiekethiek en marktwerking. Boom Juridische uitgevers, 31, 2005,
no. 3.
Weyden, M.B. van der. Medical professionalism in the new Millennium:
A Physicians’ Charter. MJA, 177, 2002, p. 263-265.
Wietmarschen, H van. Een zorg meer of minder. Marktwerking in de
zorg, 2005.
Wiyck, F. van. Huisartsen verliezen grip op eigen posten.
Medisch Contact, 61, 2006, no. 33/34, p. 1288-1290.
Zorgverzekeraars Nederland. CVZ-advies: vergoed hercepttin ook bij
niet-uitgezaaide borstkanker. www.zn.nl/actueel/nieuws/2006/mei/cvz-
advies.
Zorgverzekeraars Nederland. Addendum bij de gedragscode Verwerking
Persoonsgegevens Financiële Instellingen. www.zn.nl/leeszaal znuitgaven/
gedragscodeverwerking.asp.
Zorgvisie. ZN gebrouilleerd met GGZ Nederland; overheveling GGZ
ligt onder vuur. Persbericht, 9 mei 2006. www.zorgvisie.nl.
RVZ                                                     Vertrouwen in de arts 125
</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>RVZ Vertrouwen in de arts 126</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de
RVZ (www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de
RVZ (mail@rvz.net ).
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te
bestellen bij het CEG per mail info@ceg.nl
Adviezen en achtergrondstudies
07/03	Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies (achtergrondstudie
            bij advies Vertrouwen in de arts)
07/02       Vertrouwen in de arts
07/01       Briefadvies De strategische beleidsagenda zorg 2007-2010
06/12       De patiënt beter aan zet met een Zorgconsumentenwet?
06/11	Publieke gezondheid: achtergrondstudies (achtergrondstudie
            bij advies Publieke gezondheid)
06/10       Publieke gezondheid
06/09	Arbeidsmarkt en zorgvraag: achtergrondstudies
            (achtergrondstudie bij het advies Arbeidsmarkt en zorgvraag)
06/08       Arbeidsmarkt en zorgvraag
06/07	Zicht op zinnige en duurzame zorg (achtergrondstudie bij het
            advies Zinnige en duurzame zorg)
06/06       Zinnige en duurzame zorg
06/04	Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector: economische
            en juridische aspecten (achtergrondstudie bij het advies
            Management van vastgoed in de zorgsector)
06/03	Dossier management van vastgoed in de zorgsector
            (achtergrondstudie bij het advies Management van vastgoed in
            de zorgsector)
06/02       Management van vastgoed in de zorgsector
06/01       Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg
05/15	Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in
            perspectief
05/14	De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het
            buitenland (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een
            beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/13	Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrijwilligers
            in de langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies
            Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in
            perspectief )
05/12	Achtergronden voor internationale vergelijkingen van
            langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met
            een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief
05/11	Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige
            ouderenzorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met
            een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
RVZ                                                       Vertrouwen in de arts 127
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>05/07	Medische diagnose: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij
        het advies Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid)
05/06   Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid
05/05	Weten wat we doen: verspreiding van innovaties in de zorg
        (achtergrondstudie bij het advies Van weten naar doen)
05/04   Van weten naar doen
05/03	Briefadvies Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier
05/02	De WMO in internationaal perspectief (achtergrondstudie bij
        briefadvies WMO)
05/01   Briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning
04/09	De GHORdiaanse knoop doorgehakt (gezamenlijk advies met
        de Raad voor het openbaar bestuur)
04/08   Gepaste zorg
04/07	Met het oog op gepaste zorg (achtergrondstudie bij het advies
        Gepaste zorg)
04/06	De invloed van de consument op het gebruik van zorg
        (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/04   De Staat van het Stelsel: achtergrondstudies
04/03	Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balanced
        scorecard (achtergrondstudie bij het advies De Staat van het
        Stelsel)
04/02	Indicatoren in een zelfsturend systeem, prestatie-informatie
        voor systeem, toezicht, beleid en kwaliteit (achtergrondstudie
        bij het advies De Staat van het Stelsel)
04/01E	The state of the system (Engelse vertaling van het advies De
        Staat van het stelsel)
04/01   De Staat van het Stelsel
03/15   Acute zorg (achtergrondstudie)
03/14   Acute zorg
03/13   Gemeente en zorg (achtergrondstudie)
03/12   Gemeente en zorg
03/10	Kiezen in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het
        advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/09	Marktconcentraties in de ziekenhuissector (achtergrondstudie
        bij het advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg)
03/08   Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/07	Internetgebruiker en kiezen van zorg (resultatenonderzoek bij
        het advies Van patiënt tot klant)
03/06	Zorgaanbod en cliëntenperspectief (achtergrondstudie bij het
        advies Van patiënt tot klant)
03/05   Van patiënt tot klant
03/04	Marktwerking in de medisch specialistische zorg:
        achtergrondstudies
03/03	Anticiperen op marktwerking (achtergrondstudie bij het
        advies Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
RVZ                                                    Vertrouwen in de arts 128
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>03/02	Health Care Market Reforms & Academic Hospitals in
       international perspective (achtergrondstudie bij het advies
       Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/01  Marktwerking in de medisch specialistische zorg
02/19	Consumentenopvattingen over taakherschikking in
       de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies
       Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/18	Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie
       bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/17  Taakherschikking in de gezondheidszorg
02/15	Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies
       (achtergrondstudies en debatverslagen bij het advies
       Gezondheid en gedrag)
02/14  Gezondheid en gedrag
02/13	De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en
       gevolgen voor de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij
       Biowetenschap en beleid)
02/12  Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid
02/11  Biowetenschap en beleid
02/10	Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij Samenleven
       in de samenleving)
02/09	Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies
       NIZW, Bureau HHM op CD-ROM)
02/07	Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg (resultaten
       onderzoek bij E-health in zicht)
02/06  Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht)
02/05  E-health in zicht
02/04	Professie, profijt en solidariteit (achtergrondstudie bij Winst
       en gezondheidszorg)
02/03	Meer markt in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij
       Winst en gezondheidszorg)
02/02	‘Nieuwe aanbieders’ onder de loep: een onderzoek naar private
       initiatieven in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij
       Winst en gezondheidszorg)
02/01  Winst en gezondheidszorg
01/11	Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (achtergrondstudie bij
       Volksgezondheid en zorg)
01/10  Volksgezondheid en zorg
01/09	Nieuwe gezondheidsrisico’s bij voeding (achtergrondstudie bij
       Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/08	Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s
       (achtergrondstudie bij Gezondheidsrisico’s voorzien,
       voorkomen en verzekeren)
01/07  Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren
01/05  Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie)
01/04E Healthy without care
00/06  Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dossier)
RVZ                                                    Vertrouwen in de arts 129
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>00/04	De rollen verdeeld: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij
           De rollen verdeeld)
00/03      De rollen verdeeld
Bijzondere publicaties
06/05	De AWBZ voldoet niet meer. Verslag van vier debatten met de
           zorgsector over het advies van de RVZ over de AWBZ
06/01E Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
05/13E	Informal care: The contribution of carers and volunteers to
           long-term care
05/16	Adviseren aan de andere overheid (verslag van de invitational
           conference, 16 juni 2005)
05/10	Uw stem in de WMO (brochure bij het briefadvies Wet
           Maatschappelijke Ondersteuning (05/01) en het advies
           Gemeente en zorg (03/12))
05/09      Internetgebruiker en veranderingen in de zorg
05/08E	The Dutch health care market: towards healthy competition
           (Engelse vertaling samenvattingen van de adviezen Winst en
           gezondheidszorg, Marktwerking in de medisch specialistische
           zorg en Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
04/11      RVZ: sanus sine cure (rapport bij evaluatieverslag 2000-2004)
04/10      Evaluatierapport RVZ 2000-2004
04/05	Tot de klant gericht (conclusies van de invitational conference
           Van patiënt tot klant)
03/11E The preferences of healthcare customers in Europe
03/11      De wensen van zorgcliënten in Europa
02/16      Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen
01M/02	Meer tijd en aandacht voor patiënten? Hoe een nieuwe
           taakverdeling kan helpen
01M/01E E-health in the United States
01M/01 E-health in de Verenigde Staten
01M/03 Publieksversie Verzekerd van zorg
01M/02 De RVZ over het zorgstelsel
01M/01 Management van beleidsadvisering
00/05      Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)
Signalementen met achtergrondstudies
Sig 07/01	Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk
           probleem?
Sig 05/04	Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: essays en
           maatschappelijk debat (behoort bij briefadvies Houdbare
           solidariteit in de gezondheidszorg (06/01) en bij Houdbare
           solidariteit in de gezondheidszorg: signalement (Sig 05/02).
Sig 05/03	Risicosolidariteit en zorgkosten (achtergrondstudie bij
           Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg)
Sig 05/02E Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
Sig 05/02 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: signalement
RVZ                                                      Vertrouwen in de arts 130
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>Sig 05/01	Het preventieconcert: internationale vergelijking van publieke
           gezondheid
Sig 03/01 Exploderende zorguitgaven
Publicaties Centrum Ethiek en Gezondheid
Signalering Ethiek en Gezondheid 2003
Drang en informele dwang in de zorg (2003)
Signalering Ethiek en Gezondheid 2004
Signalering Ethiek en Gezondheid 2005
Bundel achtergrondstudies Economisering van zorg en beroepsethiek
(2004)
Mantelzorg...onbetaalbaar? Verslag van het debat gehouden in Utrecht,
26 februari 2004
De vertwijfeling van de mantelmeeuw (2004)
Achtergrondstudie Ethiek in de zorgopleidingen en zorginstellingen
(2005)
Signalement Vertrouwen in verantwoorde zorg (2006)
Verkenning Keuzevrijheid en kiesplicht (2006)
Publicaties Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking
De commissie is een ad hoc adviescommissie ingesteld door de minister
van VWS, ondersteund door het secretariaat van de RVZ.
VGV        Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken
05/04 	(achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale
           verminking)
VGV        Bestrijding vrouwelijke genitale verminking:
05/03	achtergrondstudie (achtergrondstudie bij Bestrijding
           vrouwelijke genitale verminking)
VGV        Genitale verminking in juridisch perspectief
05/02	(achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale
           verminking)
VGV        Bestrijding vrouwelijke genitale verminking
05/01
RVZ                                                      Vertrouwen in de arts 131
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>RVZ Vertrouwen in de arts 132</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>Vertrouwen in de arts Vertrouwen in de arts</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>