<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Briefadvies
De strategische beleidsagenda
zorg 2007 - 2010
Briefadvies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, 2007
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>RVZ De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 2</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De heer drs. J.F. Hoogervorst
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag                                                                          Parnassusplein 5
                                                                                          2511 VX Den Haag
                                                                                          Postbus 19404
                                                                                          2500 CK Den Haag
                                                                                          Tel       070 - 340 50 60
                                                                                          Fax       070 - 340 75 75
                                                                                          E-mail mail@rvz.net
Geachte heer Hoogervorst,                                                                 URL       www.rvz.net
Dit is een briefadvies voor het nieuwe kabinet. De Raad adviseert een strategische
beleidsagenda met vier strategische speerpunten, elk met een groot verbeterpoten-
tieel: een centrale plaats voor kwaliteit van zorg binnen de gereguleerde concurren-      Datum
tie, ketenzorg en preventie onder meer door een brede geïntegreerde eerste lijn, de       25 01 2007
herpositionering van de langdurige zorg binnen de samenleving en de keuze voor            Onderwerp
duurzame medeverantwoordelijkheid van de burger bij de financiering van de zorg.          Briefadvies
Het nieuwe kabinet moet de zorgresultaten en de kwaliteit merkbaar verbeteren.            De strategische beleidsagenda
Zorginhoudelijk en randvoorwaardelijk beleid moet beter met elkaar worden ver-            zorg 2007 - 2010
bonden. Dit verbetert de communicatie met professionals en instellingen.
Voortzetting van het beleid van gereguleerde marktwerking blijft gewenst. Dit bete-
kent: investeren in zorginkoop en het ‘afschaffen’ van de microbudgettering in zijn
huidige vorm. Het is uiteindelijk onontkoombaar dat de eigen betalingen zullen
stijgen. Dit is niet erg zolang we tegelijkertijd twee zaken realiseren: betere zorgre-
sultaten en bescherming van de (inkomens van) kwetsbare groepen.
1          Inleiding en werkwijze
Inleiding
Onze gezondheid en onze zorg zijn belangrijke maatschappelijke thema’s, die nage-
noeg alle Nederlanders raken: patiënten, cliënten en hun familieleden, artsen, ver-
pleegkundigen en overige werknemers in de sector en natuurlijk ook de verzeker-
den. Het onderwerp neemt dan ook een prominente plaats in op de politieke
agenda en dat zal, getuige de nog steeds toenemende media-aandacht en het grote
aantal Kamervragen, ook zo blijven. Enerzijds is de zorg daardoor van ‘iedereen’,
maar anderzijds is zij voor haar functioneren sterk afhankelijk van specifieke profes-
sionele kennis en vaardigheden. Dit verklaart mede de bestuurlijke turbulentie
waarin de sector bijna continu verkeert.
Een strategische beleidsagenda moet te allen tijde uitzicht bieden op betere zorgre-
sultaten. Dit biedt de beste kans om maatschappelijke en professionele doelstellin-
gen op één lijn te krijgen en zo een teveel aan bestuurlijke turbulentie te verhinde-
ren. De Raad is van opvatting dat zijn strategische beleidsagenda het perspectief
biedt op een merkbare verbetering van de zorguitkomsten. Dit is niet alleen het
centrale doel van volksgezondheidsbeleid, maar draagt ook bij aan de duurzaamheid
van het huidige stelsel. Het draagvlak is immers gebaat bij betere volksgezondheid
en betere zorguitkomsten. Het huidige ‘kostenperspectief ’ moet daarom worden
omgebogen tot een ‘opbrengstenperspectief ’. Gezondheidswinst en publieke
gezondheid komen dan meer centraal te staan.
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010      3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Werkwijze
De Raad heeft bij de totstandkoming van dit briefadvies een grote groep deskundi-
gen en stakeholders geconsulteerd. Hij heeft een enquête gehouden onder ruim
honderd beleidsmakers, onderzoekers, consultants, zorgaanbieders en verzekeraars
en belangenorganisaties. Verder organiseerde hij vier besloten debatbijeenkomsten.
De bijlagen bevatten uitgebreide informatie over deze aanpak en de uitkomsten.
De Raad heeft door deze activiteiten een goed overzicht gekregen van de verschil-
lende opvattingen en meningen over de strategische beleidsagenda voor het nieuwe
kabinet. Hij heeft echter een zelfstandige afweging gemaakt en is als enige aan-
spreekbaar op deze strategische beleidsagenda.
2         Continuïteit en verandering
Continuïteit: volksgezondheid, ZVW, AWBZ en gereguleerde concurrentie
De overheid houdt een belangrijke rol bij het volksgezondheids- en preventiebeleid.
Het beleid zal zich moeten blijven richten op de bevordering en de bescherming
van de volksgezondheid. Dit vereist onderhoud en verbreding van het bestaande
instrumentarium, versterking van het facetbeleid en investeren in de bestrijding van
nieuwe risico’s, zoals de mogelijkheid van massale epidemieën (RVZ, 2006c).
De Raad is voorstander van het op hoofdlijnen doorzetten van het beleid van
gereguleerde concurrentie. Er is nu een basisverzekering voor elke Nederlander en
verzekeraars zijn in een felle concurrentiestrijd gewikkeld om de gunsten van de
premiebetaler. De zorgpremies vielen, althans in het eerste jaar, veel lager uit dan
verwacht. De Nederlandse Bank berekende onlangs dat de zorgverzekeraars in 2006
daardoor € 360 miljoen verlies hebben geleden op hun polissen. Ziek en gezond
wisselen even vaak van zorgverzekeraar (De Jong en Groenewegen, 2006). Het ziet
ernaar uit dat we hier van een succesvolle hervorming kunnen spreken.
De verzekering voor de langdurige zorg (AWBZ) is gedeeltelijk herijkt. De huishou-
delijke hulp is samen met een aantal kleinere verstrekkingen per 1 januari 2007
overgeheveld naar de gemeenten (WMO). Op 1 januari 2008 gaat bovendien de
curatieve geestelijke gezondheidszorg van de AWBZ naar de basisverzekering.
Hiermee is de positie van de AWBZ tussen de marktgerichte basisverzekering en de
lokaal georiënteerde WMO in een ander daglicht komen te staan.
Op de langere termijn moeten de voordelen van het nieuwe verzekeringsstelsel
vooral komen van een doelmatiger inkoop van de zorg. Dit zou moeten inhouden
dat men meer moet inzetten op de kwaliteit van zorg en verbetering van zorguit-
komsten. De zorgverzekeraars hebben tot dusver beperkt vooruitgang geboekt bij
hun zorginkoop. Een aantal redenen ligt hieraan ten grondslag: de focus op de
invoer van de nieuwe basisverzekering, beperkte investeringen in de zorginkoop-
functie, schaarste op de (regionale) zorgmarkt, inverse prikkels in de wet- en regel-
geving en een verlaging van het schadelastrisico binnen de verevening. Het betreft
in een aantal gevallen tijdelijke effecten waardoor de zorginkoopfunctie de komen-
de jaren zichtbaar zou kunnen verbeteren. De overheid moet de resterende oorza-
ken van stagnatie actief wegnemen.
Er is overigens reeds veel voorbereidend werk gedaan voor een doelmatiger zorgin-
koop. Het financieringssysteem is meer kostenconform (DBC’s en zorgzwaartebe-
kostiging) en men experimenteert met vrije prijsvorming (fysiotherapie en b-seg-
ment ziekenhuizen). De AWBZ heeft meer mogelijkheden voor persoonsgebonden
financiering. Het huidige kabinet koerst aan op een verdere verruiming van de
marktwerking per 1 januari 2008. De verdere liberalisering van de prijsvorming is
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010   4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>daarbij het gezichtsbepalende onderdeel.
De Raad is er voorstander van de verdere invoer van gereguleerde concurrentie - die
ook op groot draagvlak kan rekenen - te continueren. De invoer van integrale kapi-
taallastentarieven is cruciaal: instellingen nemen hun eigen investeringsbeslissingen
en lopen daarover volledig bedrijfsrisico. De potentiële doelmatigheidswinst is
enorm, doordat de huidige inefficiënte allocatie van kapitaal kan worden opgehe-
ven. In de AWBZ kan het scheiden van wonen en zorg snel van de grond komen.
Hoe eerder deze operatie gerealiseerd is, hoe beter (RVZ, 2006c).
De Raad is geen voorstander van de combinatie van vrije prijzen en een (centraal)
vastgesteld instellingsbudget. Het overheidsbeleid hinkt teveel op deze beide
gedachten, terwijl het veld daarentegen teveel neigt naar snelle invoering van vrije
prijsvorming. Er moet meer duidelijkheid komen over de strategie met betrekking
tot de prijzen en budgetten. De meer ‘technische’ keuzes zijn inmiddels gemaakt
(DBC’s en zorgzwaartebekostiging) en er is ook een zekere overeenstemming over
het uiteindelijke doel (concurrentie op prijs-kwaliteitverhouding). Wat ontbreekt is
een set van budgettaire spelregels die duidelijkheid creërt over hoe er met tegenval-
lers wordt omgegaan. Doordat er nu geen heldere spelregels zijn, leidt de beoogde
erosie van de aanbodbudgettering tot bestuurlijke onrust. Het radicale alternatief -
de vlucht vooruit naar totale vrije prijsvorming - is risicovol. De budgettaire spel-
regels moeten zich vooral richten op beloning van prestaties: extra volume, extra
kwaliteit en meer efficiency.
De Raad adviseert het nieuwe kabinet daarom om de budgettering van de zorg-
volumes los te laten. Het Budgettair Kader Zorg krijgt daarmee, net als bij de socia-
le zekerheid, het karakter van een volumeraming. Het is heel wel mogelijk dat de
zorguitgaven daardoor harder stijgen dan economisch wenselijk is. Er is dan een
aantal aangrijpingspunten voor de budgettaire spelregels. Zo kan aan de burger een
bijdrage worden gevraagd (eigen betalingen en een kleiner pakket) onder de condi-
tie dat hij daarvoor iets terugkrijgt (kwaliteit en volume). Voor instellingen blijft
grosso modo een vorm van gereguleerde prijsvorming gelden: ze kunnen bijvoor-
beeld worden geconfronteerd met vaste degressieve tarieven, extra productie bete-
kent immers lagere mariginale kosten. In het uiterste geval kunnen deze tarieven
worden verlaagd, maar dan in ieder geval niet met terugwerkende kracht. Er zijn
ook structuurmaatregelen denkbaar. Een sterkere eerste lijn kan veel verwijzigingen
voorkomen waardoor de totale uitgaven minder snel stijgen.
De zorginstellingen krijgen door de liberalisering van het vastgoed en het gedeelte-
lijk afschaffen van de budgettering extra financiële vrijheid. De Raad denkt dat het
nieuwe kabinet er goed aan doet eerst de uitwerking van deze maatregelen af te
wachten. Indien de markt hierop positief reageert, dat wil zeggen met een verbete-
ring van de zorgkwaliteit en de doelmatigheid zonder grote betaalbaarheidsproble-
men, dan komt vrije prijsvorming in beeld als het sluitstuk van de gereguleerde
marktwerking. De huidige experimenten met vrije prijzen hoeven dan ook niet te
stoppen, maar voor het grootste deel van de zorg blijft de prijsregulering voorlopig
nog gelden.
Verandering: de zorg centraal
Er bestaat behoefte aan een heroriëntering van de strategische beleidsagenda. De
nadruk van het beleid tot dusver heeft - terecht - gelegen op het creëren van rand-
voorwaarden voor de gereguleerde marktwerking. Binnen dit beleid moet, vindt de
Raad, de overheid wel accenten verleggen, namelijk meer focus op de inhoud van
de zorg en de daarmee behaalde gezondheidswinst.
In het veld is onvoldoende duidelijk wat gereguleerde marktwerking is en wat men
RVZ                                   De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010  5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>verwacht van de zorgaanbieders (BMC, 2006). Een duidelijke overheidsvisie waarin
er ook plaats is voor zorginhoudelijke doelstellingen kan deze leemte vullen. Het
feit dat de overheid zich concentreert op een randvoorwaardelijke rol betekent niet
dat zij geen visie op de wenselijke ontwikkelingen in de zorgsector hoeft te hebben.
Integendeel, zij moet hierin heel duidelijk zijn en dit ook uitdragen. De effectiviteit
van de gereguleerde marktwerking is hiermee alleen maar gebaat.
Het nieuwe kabinet moet de ambitie hebben de volksgezondheid en de zorgresulta-
ten merkbaar te verbeteren voor alle Nederlanders. Het maatschappelijk draagvlak
voor en de duurzaamheid van ons zorgstelsel zullen dan toenemen. Met het oog op
de komende vergrijzing is dit belangrijk. Het is aan het nieuwe kabinet om een aan-
tal strategische issues te benoemen en daarin het voortouw te nemen. Het nieuwe
kabinet moet uitdragen dat we de huidige prognoses over de ontwikkeling van de
levensverwachting, de ziektelast en de productiviteit kunnen en ook gaan verbete-
ren.
De overheid kan dit natuurlijk niet zelf, maar zij moet hieraan wel een stevige en
gerichte bijdrage leveren.
3          De strategische beleidsagenda
Concurrentie op verbetering kwaliteit van zorg
De verbetering van de kwaliteit van zorg moet centraal staan binnen de gereguleer-
de concurrentie. De Raad constateert dat er - terecht - meer belangstelling ontstaat
voor de ‘opbrengsten’ van volksgezondheid en gezondheidszorg. Dit thema kwam
dan ook regelmatig aan de orde tijdens de debatten en in de uitkomsten van de
gehouden enquête. De Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006 stelt dat inves-
teringen in gezondheid een hoog rendement hebben. Werken aan betere zorgresul-
taten loont.
Investeringen in zorgresultaten en in de kwaliteit van de zorg leiden in de regel tot
een stijging van de doelmatigheid. De waarde van de zorgopbrengsten overtreffen
immers normaliter de gemaakte kosten. Investeren in kwaliteit van zorg kan in een
aantal gevallen zelfs tot lagere kosten leiden. Denk daarbij aan minder complicaties
en recidives en kostendalingen door taakherschikking en meer gespecialiseerde zor-
gaanbieders.
De Raad pleit ervoor om in de tweede fase van de implementatie van gereguleerde
concurrentie de verbetering van kwaliteit centraal te stellen. Dit betekent dat verze-
keraars meer moeten inkopen op basis van kwaliteit van zorg en zorgresultaten.
Michael Porter (2006) stelt dat deze ‘value based competition’ de enige effectieve
strategie vormt die marktwerking (doelmatigheid) kan verbinden met de andere
maatschappelijke doelstellingen (kwaliteit en toegankelijkheid).
Het is noodzakelijk de huidige dichotomie tussen de beleidssystemen voor prijsvor-
ming en kwaliteitsborging te overbruggen. De prijs-kwaliteitverhouding moet cen-
traal staan bij de zorginkoop. Dit betekent in de praktijk een intensivering van de
aandacht voor kwaliteit, temeer omdat vrije prijsvorming vooralsnog niet integraal
wordt ingevoerd. Het gevolg is dat de zorguitkomsten en de doelmatigheid verbete-
ren en daardoor het draagvlak voor (extra) zorguitgaven toeneemt. De huidige
onduidelijkheid bij instellingsbestuurders over de betekenis van de gereguleerde
concurrentie neemt af als deze een zorginhoudelijke pendant krijgt.
De cruciale stap om gereguleerde concurrentie het voertuig voor betere zorguitkom-
sten te maken, is transparantie van kwaliteit: burger en verzekeraar moeten zicht
krijgen op de relatieve prestaties van aanbieders en hulpverleners. De door de Raad
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010     6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>gehouden enquête en debatten maken duidelijk dat de wenselijkheid van transpa-
rante kwaliteit - bij voorkeur op het niveau van de aandoening - breed wordt
gedeeld. Dit vormt de doorslaggevende prikkel voor een efficiënte markt op basis
van ‘value based competition’. Zorgaanbieders focussen zich op continue verbetering
van kwaliteit en zorgvragers krijgen daardoor meer gezondheidswinst. Verzekeraars
proberen om deze extra kwaliteit in te kopen.
De Raad adviseert het nieuwe kabinet om dit beleid sterk te intensiveren. Het is
een kerntaak van de rijksoverheid. Naast meer aandacht voor kwaliteitstransparan-
tie, zijn aanvullende beleidsmaatregelen wenselijk:
- het wettelijk borgen van een minimum kwaliteitsniveau;
- afspraken maken met de zorgverzekeraars over het intensiveren van de zorg-
     inkoop op basis van kwaliteit en zorguitkomsten;
- de NZa vragen om in haar periodieke rapportages aandacht te besteden aan de
     analyse van prijs-kwaliteitverschillen;
- de implementatie van een landelijke ICT-structuur voor de uitwisseling van
     zorggegevens (elektronisch patiënten dossier).
Een andere veelbelovende strategie om de kwaliteit en zorguitkomsten te verbete-
ren, is meer ketenzorg en preventie met behulp van een geïntegreerde eerste lijn.
De Raad gaat hier apart op in.
Preventie, ketenzorg en geïntegreerde eerste lijn
De tijd is rijp voor een nieuw preventiebeleid. Dat zou, anders dan nu, gebaseerd
moeten zijn op de integratie van preventie en curatieve c.q. langdurige zorg en op
het beter positioneren van preventie in het verzekeringsstelsel. Het nieuwe kabinet
moet daartoe meer werk maken van ketenzorg en de opzet van een (functioneel)
geïntegreerde eerste lijn. Hiermee valt nog veel gezondheidswinst te boeken. Er
bestaan sterke signalen dat ketenzorg onvoldoende van de grond komt (Algemene
Rekenkamer, 2006). Kwaliteitsindicatoren in de ziekenhuizen laten bijvoorbeeld
zien dat geïntegreerde diabeteszorg en transmurale behandeling van hartfalen geen
gemeengoed zijn en maar langzaam verbeteren (IGZ, 2006).
Het belang van goed functionerende zorgketens zal in de toekomst om twee rede-
nen snel stijgen. De ziektelast van chronische aandoeningen neemt de komende
twintig jaar met minimaal 40% toe (RIVM, 2006). Chronische patiënten zijn
gebaat bij ketenzorg, zeker als er sprake is van comorbiditeit. De tweede reden is
dat zorg steeds minder plaatsvindt in een intramurale omgeving en steeds meer in
de eigen leefomgeving. De patiëntvriendelijkheid neemt toe, maar ook de com-
plexiteit rondom de afstemming en de continuïteit van de zorg. Daarnaast wordt
individuele preventie belangrijker en zij verdient dus een stevige plaats in de in de
zorgketen . Dit voorkomt knelpunten in de tweede lijn en draagt bij aan minimali-
satie van de ziektelast en van overbodige kosten.
Organisatorische factoren zijn van groot belang voor het goed functioneren van de
zorgketen (Algemene Rekenkamer, 2006). Het natuurlijke zwaartepunt van veel
ketenzorg ligt vaak - maar zeker niet altijd - in de eerste lijn. Een te lage integrale
organisatiegraad is daarbij echter een probleem. De Raad meent dat een (functio-
neel) meer geïntegreerde eerste lijn, inclusief preventie, een goede structuur voor
ketenzorg biedt. Multidisciplinaire samenwerking en taakherschikking komen hier-
in op natuurlijke wijze tot stand. Er ontstaat, ondanks de kleinschalige aanpak, ook
ruimte voor een meer programmatische werkwijze, het navigeren van hulpvragers
door de steeds complexere zorg alsmede meer samenwerking met de preventieve
gezondheidszorg, de langdurige zorg en de tweede lijn. Een geïntegreerde eerste lijn
biedt ook belangrijke voordelen bij de implementatie van noodzakelijke, maar com-
plexe ICT-systemen, weten-schappelijk onderzoek en een wijkgerichte aanpak van
sociaal-economische gezondheidsverschillen.
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010     7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De totale kosten voor eerstelijnszorg bedragen circa € 3,7 miljard (RIVM, 2006).
De extra uitgaven voor opschaling naar een meer geïntegreerde structuur zijn naar
verwachting beperkt, terwijl de potentiële gezondheidseffecten en de inverdieneffec-
ten binnen de tweede lijn een behoorlijke omvang hebben. De ‘markt’ lijkt dit
positieve rendement inmiddels te onderkennen: zorgverzekeraar Menzis wil vijftig
gezondheidscentra exploiteren en commerciële aanbieders zoals internetbedrijf
Independer en Symphony Gezondheidscentra zijn ook actief in de geïntegreerde
eerste lijn. De uitkomsten van de door de Raad gehouden enquête en debatten
wijzen op draagvlak voor (functioneel) een geïntegreerde eerste lijn.
De Raad adviseert het nieuwe kabinet een aantal stappen te zetten om de geïnte-
greerde eerste lijn te stimuleren:
- het publiceren en actief uitdragen van een ambitieuze zorgvisie gericht op meer
    ketenzorg en preventie onder meer door versterking van de geïntegreerde eerste
    lijn. De overheid formuleert duidelijke doelstellingen en creërt enkele honder-
    den miljoenen budgettaire ruimte voor opstartkosten (aangepaste huisvesting en
    apparatuur);
- wet- en regelgeving mag op geen enkele manier strijdig zijn met de bovenstaan-
    de doelstellingen; de vigerende regelgeving wordt hierop doorgelicht en zo
    nodig aangepast;
- ketenzorg en de geïntegreerde eerste lijn worden een duidelijk herkenbare
    prioriteit binnen de beleidsorganisatie van het ministerie van VWS.
Een andere organisatie van de langdurige zorg
Het kabinet heeft de beslissing over de toekomst van de AWBZ doorgeschoven naar
zijn opvolger, maar wel voorbereidende stappen gezet. Er ligt een viertal beleidssce-
nario’s klaar en is nader onderzoek aangekondigd voor enkele cruciale AWBZ-
onderdelen. Uit de enquête kwam duidelijk de toekomst van de AWBZ naar voren
als de belangrijkste opdracht voor het nieuwe kabinet.
Geen onderwerp veroorzaakt zoveel, bijna permanente (politieke) commotie. Het
uitgavenmanagement is zorgelijk, de kwaliteit van zorg schiet tekort, de administra-
teive lastendruk is hoog en er is schaarste op onderdelen. De oorzaak moet men
zoeken in de onduidelijke positie van de AWBZ in het financieringssysteem van de
zorgsector en in zijn zwakke identiteit. Waar ligt de nadruk: gezondheidszorg of
welzijnszorg; zorg of sociale zekerheid; verzekering of voorziening; cure of care? De
komst van de basisverzekering en de WMO dragen verder bij aan deze onduidelijk-
heid.
Het nieuwe kabinet zal nu aan de slag moeten met dit uiterst complexe en politiek-
gevoelige onderwerp. Dit is nodig, omdat de AWBZ-zorg naast alle onduidelijkheid
over het precieze doel sterk is verankerd in instituten en wet- en regelgeving die een
aantal noodzakelijke veranderingen belemmert. Er bestaat nu onvoldoende samen-
hang in de zorgketen tussen intra- en extramurale voorzieningen en tussen care en
cure. Twee andere enorme uitdagingen zijn de betaalbaarheid van de langdurende
zorg én de maatschappelijke participatie van mensen met een beperking. Dit is
alleen op te lossen als de huidige AWBZ, zowel in meer institutionele als in verze-
keringstechnische zin, grondig wordt veranderd (RVZ, 2005a). Een nieuw kabinet
ontkomt er niet aan duidelijkheid te creëren over de AWBZ in relatie tot zijn
omgeving: de zorgsector, te weten basisverzekering en WMO; de sociale zekerheid
met betrekking tot arbeid en inkomen; volkshuisvesting als het gaat om wonen.
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010     8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Als het nieuwe kabinet geen stelselherziening wil, terwijl de problemen met de
AWBZ toch worden aangepakt, dan zou het, volgens de Raad, dit beleid als volgt
kunnen ontwikkelen:
- versterking van de vraagzijde. De positie van de consument kan op twee manie-
     ren worden versterkt. In de eerste plaats door verdergaande stappen te zetten
     naar meer transparantie over producten, prijzen en kwaliteit. En in de tweede
     plaats door een verdere uitbreiding van de reikwijdte van de persoonsgebonden
     budgetten (met behoud van de keuzemogelijkheid voor een naturapolis). De
     RVZ is overigens van mening dat versterking van de vraagzijde kan samengaan
     met inkomensafhankelijke eigen betalingen;
- de herijking van de woonfunctie. Het gaat dan om het scheiden van wonen en
     zorg, met als oogmerk: zorg financieren in een zorgkader, wonen niet. Het gaat
     ook om de snelle invoer van een nieuw vastgoedmanagement in de zorgsector;
- een brede geïntegreerde eerste lijn is een conditio sine qua non voor een veran-
     dering van de AWBZ. Het beroep op deze eerste lijn zal stijgen door de ver-
     maatschappelijking van de langdurende zorg. Hiernaast wordt de eerste lijn met
     andere zorgvragen geconfronteerd. Curatie wordt verbonden met participatie
     van burgers en ketenzorg wordt belangrijker;
- een kritische doorlichting van de huidige aanspraken met als criteria ‘verzeker-
     baarheid’ (dat wil zeggen overhevelen naar de basisverzekering), ‘participatie’
     (dat wil zeggen overhevelen naar de WMO) en ‘eigen verantwoordelijkheid’
     (dat wil zeggen decollectiviseren). Dit zou een wezenlijk ander pakket kunnen
     opleveren en impliceert een fundamentele analyse van de taken en verantwoor-
     delijkheden van burger, verzekeraar en overheid (gemeente en rijk).
Duurzaamheid tussen collectieve financiering en eigen verantwoordelijkheid
De collectieve betaalbaarheid van de zorg blijft onder druk staan. Een ‘AOW-dis-
cussie’ voor de zorg is onontkoombaar. Technologische ontwikkelingen blijven de
curatieve zorguitgaven opstuwen. De AWBZ-uitgaven zijn impliciet gekoppeld aan
de groei van de welvaart: hoe rijker we worden, hoe ‘luxer’ we onze langdurige zorg
willen. De vergrijzingsdiscussie in de zorg gaat - veel meer dan over de feitelijke
groei van het aantal ouderen over de vraag wie deze toekomstige stijging van het
zorgniveau gaat betalen. De Raad pleit daarbij voor meer zelf betalen onder de con-
ditie dat hier extra kwaliteit en keuzemogelijkheden tegenover staan.
De programma’s van de politieke partijen besteden traditioneel veel aandacht aan
inkomenspolitieke onderwerpen. Dat was deze verkiezingen niet anders en bij veel
partijen bestaat momenteel steun voor het afschaffen of hervormen van de no-claim
in de basisverzekering. De Raad kan deze redenering op zichzelf goed volgen. Het is
echter ook het zoveelste bewijs van de moeizame omgang die ons land heeft met
eigen betalingen en pakketmaatregelen: ze overleven zelden meer dan één kabinets-
periode. Dit wordt mede veroorzaakt doordat de politieke compromissen leiden tot
hoge uitvoeringskosten. De belangrijkste doelstelling, in de regel een rem op het
zorgvolume, wordt zelden bereikt. Het is niet wenselijk om op deze manier te blij-
ven doorgaan en de Raad bepleit dan ook meer duurzaamheid in het gehanteerde
instrumentarium.
Deze duurzaamheid moeten we zoeken in een consistent en transparant pakketbe-
heer op basis van criteria van minimale ziektelast, werkzaamheid en kosteneffectivi-
teit (RVZ, 2006b) en in eigen betalingen. Beide zijn wenselijk vanuit het perspec-
tief van eigen verantwoordelijkheid en op de langere termijn ook onontkoombaar
met het oog op de verdere stijging van de zorguitgaven. Op de langere termijn is
volledig collectieve financiering van, zeg een vijfde deel van ons nationaal inkomen,
niet haalbaar om macro-economische redenen. Het is verder op dit moment al zo
dat andere Westerse landen met een hogere zorgquote deze voor een deel met hoge-
re eigen betalingen financieren.
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010   9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Een zekere hoeveelheid privaat geld zal bovendien de dynamiek van de gereguleerde
marktwerking in positieve zin beïnvloeden. Zorgvragers en private investeerders
houden aanbieders scherp en er ontstaan meer productinnovaties. Het draagt
bovendien bij aan een goed ontwikkelde markt voor de aanvullende verzekeringen.
Dat is wenselijk met het oog op de brede toegang tot zorgvormen die niet in het
basispakket zijn opgenomen (bijvoorbeeld de tandarts, de fysiotherapie en de aan-
vullende kraamzorg).
Een beroep op de eigen verantwoordelijkheid is legitiem, indien het uitgaven
betreft die normaliter voor eigen rekening van de burger komen (verblijf ) of als die
met vrijwillige keuzes samenhangen (accijnzen). We moeten ons realiseren dat het
maatschappelijke draagvlak voor steeds meer collectieve financiering niet per defini-
tie ‘onbegrensd’ is. Recente berekeningen (VWS, 2007) laten zien dat de gemiddel-
de bijdrage van de nettobetalers van de ziektekostenpremies sterk zal stijgen als er
op dit terrein niets verandert. Dit kan, in combinatie met meer duidelijkheid over
de ziekteoorzaken, op den duur de solidariteit tussen groepen onder druk zetten.
De Raad (2005b) heeft hier reeds eerder op gewezen.
De Raad acht het traditionele motief voor eigen betalingen, namelijk remgeld, van
minder groot belang. In het verleden is dit met hoge uitvoeringskosten gepaard
gegaan en ons land kent bovendien relatief weinig overconsumptie - soms zelfs
onderconsumptie - van zorg. Het grootste remeffect bestaat in de eerste lijn, maar
dat heeft het risico van consumptie van veel duurdere tweedelijnszorg op een later
tijdstip.
Het belangrijkste argument tegen eigen betalingen en pakketmaatregelen is dat dit
ten laste gaat van de zieken en kwetsbaren in onze samenleving. De overheid heeft
echter de mogelijkheid tot specifiek inkomensbeleid voor deze groep. De zorgtoe-
slag kan samen met de fiscale voorziening voor bijzondere uitgaven compensatie
bieden. Het huidige ondergebruik van deze laatste fiscale faciliteit moet dan wel
verminderen.
We moeten ons bovendien realiseren dat de toekomstige zorgvragers zich lang niet
allemaal in een financieel kwetsbare positie bevinden. De koopkracht van ouderen
neemt de komende decennia sterk toe. Het mediane inkomen van 65-plussers is in
2010 voor het eerst hoger dan dat van 65-minners (SZW, 2006). De hoge vermo-
gens van een aanzienlijke groep ouderen, onder andere door het eigenwoningbezit,
zijn daarbij niet meegeteld. Deze draagkrachtige babyboomers zijn best in staat
meer bij te dragen aan de kosten van de door hen genoten zorg. In die zin kan zorg
ook tot de ‘reguliere’ domeinen worden gerekend waar individuen keuzen maken.
De Raad adviseert het nieuwe kabinet om een begin te maken met het werken aan
een duurzaam evenwicht tussen collectieve financiering en eigen verantwoordelijk-
heid:
- publieke gezondheid vergt primair een integrale aanpak, maar bij aantoonbare
     gezondheidswinst mogen hogere eigen betalingen en hogere accijnzen op onge-
     zonde producten worden gehanteerd. Hierbij moet wel rekening worden gehou-
     den met Europese regelgeving. De financieringsstructuur moet, indien mogelijk,
     bijdragen aan doelstellingen van publieke gezondheid, maar mag deze in ieder
     geval niet hinderen;
- ontwikkel een duurzaam pakketbeheer op basis van: minimale ziektelast, kos-
     teneffectiviteit en evidence based care. Het aanvullende pakket, in 2005 goed
     voor € 8,6 miljard, zal daardoor in belang toenemen;
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010   10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>-   de no-claim wordt budgettair neutraal afgeschaft. Dit betekent dat hiervoor een
    verplicht eigen risico dan wel een eigen bijdrage per ligdag ten behoeve van de
    verblijfskosten in de plaats komt;
-   het aandeel (inkomensafhankelijke) eigen betalingen in de AWBZ kan geleide-
    lijk omhoog. De heroriëntatie van de langdurende zorg kan gepaard gaan met
    hogere eigen betalingen (nu € 1,7 miljard). De burger krijgt hier meer kwaliteit
    van zorg en productinnovaties voor terug;
-   de overheid spant zich serieus in om de onderbenutting van de buitengewone-
    uitgavenregeling door lagere inkomensgroepen te verminderen. De Raad denkt
    hierbij aan een halvering van de huidige zestig procent onderbenutting door de
    rechthebbende chronisch zieken en gehandicapten (VWS, 2006).
4         De uitvoering van de strategische beleidsagenda
De grens tussen de verantwoordelijkheid van de overheid en van de markt is
momenteel te diffuus. Dit heeft te maken met het ontbreken van een helder zorgin-
houdelijk kader voor veel overheidsbeleid. Hierdoor mist het kabinet het houvast
om in de richting van parlement en zorgsector effectief te communiceren over de
grenzen van de ministeriële verantwoordelijkheid. De strategische beleidsagenda
kan hier een belangrijke functie vervullen.
De Raad vindt dat de overheid de implementatie van de strategische beleidsagenda
voortvarend ter hand moet nemen. Dus niet alleen een rol op het terrein van rand-
voorwaarden. De overheid moet een zorginhoudelijke visie hebben en deze ook
uitdragen - zij moet deze echter niet dwingend opleggen. De Raad adviseert vier
strategische speerpunten voor het nieuwe kabinet. Het vergt een goed besturend
vermogen om dit te realiseren. Het veld is immers buitengewoon ingewikkeld
georganiseerd en de onderlinge tegenstellingen zijn soms aanzienlijk.
Hoe, dat wil zeggen onder welke bestuurlijke voorwaarden, kan de overheid de
beleidsagenda 2007 - 2010 succesvol afwerken?
1. De minister presenteert een overzichtelijke en beperkte lijst van veranderingen
    voor de komende regeerperiode: zijn strategische beleidsagenda. De beleids-
    agenda straalt interesse uit voor de zorg zelf. Van meet af aan daagt de minister
    parlement en veld uit tot een open communicatie over de (uitvoering van de)
    beleidsagenda. Tegelijkertijd probeert hij zijn gesprekspartners te committeren
    aan de uitvoering. De beleidsagenda moet de komende jaren ordenend werken.
    De agendapunten krijgen de vorm van beleidsprogramma’s.
2. In dit proces zal zo snel mogelijk meer duidelijkheid moeten ontstaan over de
    rollen van overheid en marktpartijen. Minister en veldpartijen spreken op
    hoofdlijnen af hoe de omgangsvormen en - de spelregels eruit zien. De overheid
    is duidelijk over wat zij van het veld verwacht bij het bereiken van de doelstel-
    lingen uit de strategische beleidsagenda. Zij maakt ook duidelijk wat zij
    hiervoor teruggeeft. Het gaat dan bijvoorbeeld om de afschaffing van de
    budgettering op het zorgvolume, de liberalisering van het vastgoed en extra
    intensiveringen voor de geïntegreerde eerste lijn en ICT.
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>3. De minister moet van begin af aan helder zijn over de kerntaak van de overheid.
    Deze ligt op vier terreinen: de positie van de consument; de publieke gezond-
    heid; de samenhang van care, cure, publieke gezondheid en maatschappelijke
    ondersteuning; de betaalbaarheid van het zorgstelsel onder condities van solida-
    riteit. De minister zal zijn regierol op deze terreinen moeten vertalen in doorzet-
    tingsmacht. De kerntaken van de overheid en de strategische beleidsagenda
    zijn duidelijk zichtbaar in de departementale organisatie en in een strakke
    beleidsregie.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Rien Meijerink                                      Pieter Vos
voorzitter                                          algemeen secretaris
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010     12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Literatuur
Algemene Rekenkamer. Afstemming in de Zorg. Aanpak van chronische
aandoeningen, twee voorbeelden uit de curatieve sector.
Den Haag: Algemene Rekenkamer, 2006.
Bestuur en Management Consultants. Eindrapportage onderzoek naar marktgedrag
in de zorg: ‘Het ruist en bruist in de zorg!’. Leusden: BMC, 2006.
Cnossen S. Alcohol Taxation and Regulation in the European Union.
Den Haag: Centraal Planbureau, 2006.
De Jong J. en P. Groenewegen. Wisselen van Zorgverzekeraar in het Nieuwe Stelsel.
Utrecht: Nivel, 2006.
De Nederlandse Bank, Kwartaalbericht december 2006.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2005, prestatieindicatoren als
onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg.
Den Haag: IGZ, 2006.
Porter M.E. en E.O. Teisberg. Redefining Health Care, Creating Value-Based
Competition on Results. Harvard University Press, Cambridge, 2006.
RIVM. Zorg voor Gezondheid – Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006.
Bilthoven: RIVM, 2006.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Publieke gezondheid.
Den Haag: RVZ, 2006a.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Zinnige en duurzame zorg.
Den Haag: RVZ, 2006b.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Management van vastgoed in de zorgsector.
Zoetermeer: RVZ, 2006c.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Mensen met een beperking in Nederland:
de AWBZ in perspectief. Zoetermeer: RVZ, 2005a.
Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Houdbare solidariteit in de gezondheids-
zorg. Zoetermeer: RVZ, 2005b.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, De toekomstige inkomenspositie
van ouderen. Werkdocument, Den Haag: SZW, 2006.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Naar integratie van buitengewo-
ne uitgaven en zorgtoeslag? Den Haag: VWS, september 2006.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Niet van Later Zorg.
Den Haag: VWS, 2007.
RVZ                                De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>RVZ De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 14</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>RVZ De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 16</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Adviesvoorbereiding
Vanuit de Raad
dhr. drs. M.H. Meijerink
dhr. mr. A.A. Westerlaken
Ambtelijke projectgroep
dhr. drs. P.P.T. Jeurissen
dhr. drs. P. Vos
mw. J.J. Lekahena-de Wolf
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van een
advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De gesprekspartners
hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
Debatten
Tijdens het adviestraject is een viertal debatten over de strategische beleidsagenda
georganiseerd.
Deelnemers debat 12 december 2006
dhr. prof. dr. P.J. van der Maas, RGO
dhr. P. Polak, Ned. Vereniging Cardiologie
dhr. drs. W. Geerlings, Erasmus MC
dhr. prof. dr. R.S. Kahn, UMC Utrecht
dhr. J.F.M. Bergen, huisarts
dhr. P.C.M.H. Holland, arts, KNMG
mw. T.M. Slagter-Roukema, huisarts
dhr. dr. R. Valentijn, Haga Ziekenhuis
mw. R.M. Dijkman, NVVA
mw. M.J.M. van Weelden-Hulshof, KNMP
dhr. drs. H.B. Eenhoorn, KNGF
dhr. prof. dr. T. van Achterberg, UMC St. Radboud
mw. dr. A.J. Mintjes-de Groot, LEVV
dhr. drs. R. Meijerink, RVZ
dhr. drs. P. Vos, RVZ
dhr. drs. P.P.T. Jeurissen, RVZ
Deelnemers debat 14 december 2006
dhr. drs. A. Gupta, Gupta Strategist
dhr. drs. P.C. Hermans, CVZ
dhr. prof. dr. J.A. Knottnerus, Gezondheidsraad
dhr. P.J.M. Koopman, Adhezie GGZ Midden-Overijssel
dhr. drs. M.A.M. Leers, CZ-groep
dhr. prof. dr. P. Schnabel, SCP
dhr. drs. R. Meijerink, RVZ
dhr. drs. P. Vos, RVZ
dhr. drs. P.P.T. Jeurissen, RVZ
Deelnemers debat 15 december 2006
dhr. mr. F.H.G. de Grave, Nederlandse Zorgautoriteit
prof. dr. P.A.H. van Lieshout, WRR
dhr. prof. dr. M. Berg, Plexus Medical Group
mw. prof. dr. M.C.H. Donker, GGD Rotterdam e.o.
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010   17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>dhr. W. Etty, Andersson Elffers Felix BV
dhr. A.A. Westerlaken, RVZ
dhr. P. Vos, RVZ
dhr. P.P.T. Jeurissen, RVZ
Deelnemers debat 20 december 2006
dhr. drs. H.G Ouwerkerk, VGN
mw. drs. M. Rompa, ActiZ
dhr. mr. E.M. d’Hondt, GGD Nederland
dhr. drs. E. Zijlstra, NVZ
dhr. M.J.W. Bontje, Zorgverzekeraars Nederland
mw. I. van Bennekom, NPCF
dhr. N.A.G. Bernts, Land. Ver. Georganiseerde Eerste Lijn
mw. drs. E. van Rest, GGZ Nederland
dhr. drs. R. Meijerink, RVZ
dhr. drs. P. Vos, RVZ
dhr. drs. P.P.T. Jeurissen, RVZ
RVZ                               De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
De strategische beleidsagenda: uitkomsten van een enquête
1.         Inleiding
Het is belangrijk om bij het concipiëren van een briefadvies over de strategische
beleidsagenda in de zorg, gebruik te maken van de opvattingen die hierover leven.
Dit levert veel informatie op en voedt daardoor de discussie. Het draagt bovendien
ook bij aan de herkenbaarheid van een strategische beleidsagenda voor de zorg bij
professionals en beleidsmakers die in hun dagelijkse werkzaamheden aan de slag
zijn met strategisch beleid. De Raad heeft er daarom voor gekozen om bij een groot
aantal deskundigen en professionals hun opvattingen te peilen over die onderwer-
pen die thuishoren op een strategische beleidsagenda. Deze mensen zijn hoofdzake-
lijk werkzaam bij zorgaanbieders, zorgverzekeraars, overheidsinstanties en ZBO’s,
universiteiten, onderzoeksinstituten, consultancy bureaus en financiële dienstverle-
ners. Ze houden zich beroepshalve veel bezig met strategisch beleid in de gezond-
heidszorg.
Dit rapport vormt de weerslag van de resultaten van die inventarisatie naar de
belangrijkste strategische beleidsthema’s. We presenteren allereerst de resultaten van
de ‘open’ vraag naar de belangrijkste strategische beleidsdossiers. Daarna gaan we
nader in op de scores op ‘gesloten’ vragen naar het belang van bepaalde strategische
thema’s. Bij de bespreking van de resultaten maken we gebruik van eventuele toe-
lichtingen die de respondenten bij hun antwoorden hebben gegeven. We sluiten af
met een korte beschouwing over hoe we deze antwoorden duiden. De enquête is
uitgezet onder 101 deskundigen waarvan er 77 (78%) hebben gereageerd. Dit is
een bijzonder hoge respons. De bijlage bevat meer informatie over de precieze
werkwijze die we hebben gehanteerd.
2.         Resultaten
2.1        De belangrijkste strategische beleidsdossiers op basis van een ‘open’
           inventarisatie
De eerste vraag die de respondenten voorgelegd kregen, was om een ‘top drie’ van
strategische beleidsonderwerpen te noemen die een nieuw kabinet met voorrang
zou moeten oppakken. De gegeven antwoorden zijn vervolgens gecodeerd op basis
van de indeling in strategische beleidsdossiers die ook is gebruikt om het tweede
deel van de enquête te structureren. De uitkomsten daarvan behandelen we in para-
graaf 2.2. Er is een categorie ‘anders’ gebruikt voor die antwoorden waarbij het niet
mogelijk was om ze op basis hiervan te coderen. De genoemde beleidsdossiers heb-
ben allemaal een score van één, twee of drie gekregen. Het eerstgenoemde onder-
werp kreeg de hoogste score en het laatstgenoemde kreeg één punt. Zo waren er in
het totaal 439 punten te verdelen. Er is voor gekozen om deze in deze analyses niet
nader onder te verdelen naar categorie respondenten (universitair, beleidsmakers,
consultants, sector, brancheorganisaties en overig); dit ‘verdunt’ het aantal antwoor-
den teveel. De gecodeerde antwoorden op deze vraag zijn opgenomen in de eerste
tabel. Deze wordt toegelicht in het vervolg van deze paragraaf.
De reikwijdte van de verschillende zorgstelsels
Duidelijkheid over de reikwijdte van de verschillende zorgstelsels en dan met name
geënt op de toekomst van de AWBZ scoort bij de respondenten op afstand het
hoogste. De respondenten vinden het erg belangrijk dat een nieuw kabinet duide-
lijk is over de grenzen tussen de AWBZ enerzijds, en de WMO en basisverzekering
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>anderzijds. Sommige respondenten koppelen dit thema aan meer doelmatigheid
(in de AWBZ), het verminderen van de huidige AWBZ-aanspraken en een groter
beroep op de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Een respondent formuleert
dat als volgt: “Door de vergrijzing nemen de kosten van ouderenzorg sterk toe. Er zijn
sterke aanwijzingen dat de AWBZ niet doelmatig functioneert. De invoering van de
WMO versterkt nog eens de noodzaak om over toekomst van de AWBZ na te denken”.
Een ander meent dat het noodzakelijk is om: “de rechten van burgers op AWBZ af te
bouwen naar een noodzakelijke kern”. De meeste respondenten houden het echter bij
het krijgen van duidelijkheid, zonder de precieze voorkeursrichting daarvan aan te
geven.
Tabel 1: Uitkomsten open inventarisatie strategische beleidsdossiers (n=77)
Reikwijdte zorgstelsels              48            Transparantie                         12
Prijsvorming                         33            Fusies / marktordening                11
Kwaliteit van Zorg                   32            Verpleeghuiszorg                       8
BKZ en uitgavenmanagement            31            Groeiende zorgvraag                    6
Publieke gezondheid                  30            Jeugd                                  6
Solidariteit                         29            Levensloop                             5
Ketenzorg / 1e lijn                  27            Geneesmiddelen/biotechnologie          4
Integrale tarieven / vastgoed        23            Scheiden wonen en zorg                 3
Arbeidsmarkt /voorwaarden            21            Internationalisering                   3
Toezicht/ adm. lasten                19            Onderwijs en zorg                      3
Innovatie                            18            Medische Ethiek                        3
Pakket                               16            Anders                                37
Patiëntenbeleid / vraagsturing       12            Totaal                               440
Prijsvorming en het BKZ
Het dossier van de reikwijdte van de verschillende zorgstelsels wordt op redelijke
afstand door een aantal andere strategische beleidsdossiers gevolgd; het gewicht dat
de respondenten hebben toegekend aan de thema’s vanaf prijsvorming tot de keten-
zorg verschilt onderling niet zoveel. Het thema prijsvorming wordt regelmatig
gekoppeld aan de liberalisering van de prijzen voor de medisch specialistische zorg,
maar ook aan het verbeteren van het risicovereveningsmodel van de zorgverzeke-
raars alsmede het afschaffen van de huidige ex-post correcties hierin. Een enkeling
pleit specifiek voor de komst van output pricing in de eerstelijnszorg. Het thema
BKZ en uitgavenmanagement wordt in een aantal gevallen rechtstreeks gekoppeld
aan de ontwikkeling van een werkbaar systeem van eigen betalingen.
De kwaliteit van de zorg
De toelichtingen op de gegeven antwoorden maken duidelijk dat de kwaliteit van
de zorg een wat bijzonder thema is. Heel veel respondenten geven aan dat ze dit
belangrijk vinden. Ze spitsen zich daarbij in hun antwoorden tegelijkertijd opval-
lend vaak toe naar het belang van transparantie en goede kwaliteitsindicatoren voor
de gereguleerde concurrentie. Kwaliteit en transparantie overlappen elkaar daardoor
enigszins. Iemand pleit voor: “het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren op het
niveau van zorgverleners en verzekeraars en beter toezicht om concurrentie mogelijk te
maken op de kwaliteit in plaats van op de prijs.” Een ander zegt dat de overheid
moet: “Zorgen dat er goede kwaliteitsinfo komt over zorgproducten voor consumenten
en verzekeraars. Dit helpt ook om de rol van de patiënt te vergroten: deze kan dan ver-
zekeraars en artsen/instellingen kiezen mede op basis van kwaliteitsoverwegingen.” Er
zijn ook respondenten die de rechtstreekse relatie leggen tussen kwaliteit van zorg
en het goed functioneren van het zorginkoopproces. Iemand pleit voor: “zorginkoop
op basis van de kwaliteit van ziekenhuiszorg (ontwikkeling, onderhoud en gebruik van
landelijke richtlijnen, prestatie-indicatoren en zorginkoopindicatoren)”, en een ander
kiest voor: “prikkels voor aanbieders om het primaire proces substantieel en verifieer-
baar te verbeteren”.
RVZ                                    De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010       20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Ketenzorg
De toelichtingen op het thema ketenzorg maken ook enkele opvallende dingen dui-
delijk. Er zijn nogal wat respondenten die ketenzorg verbinden met een geïntegreer-
de eerstelijnszorg en pleiten om deze laatste substantieel te verbeteren. Sommige
respondenten bepleiten meer transmurale zorg en het stimuleren van meer substitu-
tie naar de eerste lijn met expliciete financiële arrangementen. Iemand wil meer:
“structuur en samenhang binnen de eerstelijnsgezondheidszorg (met het oog op de extra-
muralisatie van verpleeg- en verzorgingshuizen en de zorg voor chronisch zieken)”. Een
ander bepleit eveneens voor versterking van de eerste lijn met als doel om de twee-
delijnszorgvraag te beperken. Deze versterking betekent volgens deze respondent
een kwantitatieve en kwalitatieve verbreding van het eerstelijnsdomein met behulp
van gespecialiseerde verpleegkundigen en transferexpertise. Een volgende respon-
dent pleit ervoor om de: “eerste lijn en de jeugdgezondheidszorg te integreren tot inte-
grale gezondheidszorg voor kind en gezin met publieke en private financieringsarrange-
menten”. De wens om meer zorgarrangementen tussen de solopraktijk en de
intramurale instelling in, alsmede de weerbarstigheid om dat te bereiken wordt
door iemand als volgt verwoord: “Versterking van de eerstelijnszorg door het stimule-
ren van grotere zorggroepen, het versterken van de bovenbouw en meer op resultaat te
sturen. De zorgverzekeraars zouden dat moeten doen, maar doen dat niet omdat ze
klem zitten in een concurrentiestrijd over de verzekerde”.
Er zijn echter ook respondenten die ketenzorg niet aan de eerste lijn koppelen en
deze als een zelfstandig thema benoemen voor de strategische beleidsagenda. De
regie van het zorgproces wordt als een belangrijk probleem ervaren. De overgangen
tussen domeinen van zorgaanbieders of de overgang naar zelfzorg zijn vaak niet
goed georganiseerd, noch praktisch noch juridisch. Door de toename van multi-
morbiditeit, het steeds grotere aantal chronisch zieken alsmede de steeds grotere
ambities op andere terreinen komt een effectiever en efficiënter zorgsysteem volgens
een respondent steeds meer buiten bereik. Een ander merkt op dat: “een ziekenhuis-
opname is een kortdurend incident in het ziekteproces van een patiënt. De voor- en
nazorg zijn van groot belang. Behandeling kan pas zinvol en efficiënt uitgevoerd
worden als de totale keten beschikbaar is, dus ook het verzorgingshuis, verpleeghuis,
thuiszorg en de eerste lijn.”
Publieke gezondheid
Het onderwerp van de publieke gezondheid scoort eveneens relatief goed onder
respondenten. Verschillende mensen pleiten voor meer aandacht voor het terug-
dringen van de sociaal-economische gezondheidsverschillen. Iemand brengt dit als
volgt onder woorden: “Ik vind dat we meer moeten doen aan achterstandsbeleid: er is
een groeiende onderklasse in de samenleving die veelal ook gekleurd is en elke aanslui-
ting gaat missen. De indruk bestaat dat een slechte gezondheid (met name depressie en
problematisch gedrag) daarvan het gevolg is.” Er is ook een brede roep om meer in
preventie en publieke gezondheid te investeren, ook al: “is het niet gezegd dat dit tot
lagere zorguitgaven zal leiden. Het doel is vooral een betere volksgezondheid”. Enkele
respondenten wijzen ook op het feit dat het systeem van de publieke gezondheid
veel beter moet en kan worden aangestuurd.
Arbeidsmarkt en toezicht
Twee strategische thema’s die zich in de middenmoot ophouden, zijn het arbeids-
markt- en arbeidsvoorwaardenbeleid en het toezicht en de administratieve lasten.
Het thema van de arbeidsmarkt wordt vooral bezien tegen de achtergrond van de
dreigende personeelstekorten. In de caresector wordt soms een relatie gezocht met
het versterken en ondersteunen van de mantelzorgers. Iemand wil de: “personeelste-
korten in de caresector in relatie tot mantelzorgers op de kaart zetten en ondersteuning
van de laatstgenoemden regelen ten einde het tekort aan formele zorg te dempen.”
RVZ                                    De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Het belang van toezicht en administratieve lasten wordt zowel gekoppeld aan een
sterkere overheid als aan het te hard stijgen van allerlei bureaucratie en overhead.
Zo pleit een respondent voor: “versterking van de marktwerking en vrijheden en ver-
antwoordelijkheden voor het veld onder gelijktijdige versterking van de publieke rand-
voorwaarden en het toezicht (ruim speelveld met veel vrijheid, strenge maatregelen bij
het overschrijden van de spelregels)”, terwijl een ander juist wijst op de: “ongewenste
stijging van overheadkosten door bureaucratisering en de toename van de regels (dossiers
bij aanbestedingen in het kader van de WMO, de complexe DBC-administratie, en de
verantwoordingseisen bij zorgverzekeraars en zorgkantoren).”
EPD en het functioneren van politiek en bestuur
Een aantal antwoorden waren niet goed in te delen op de voorgecodeerde lijst van
strategische beleidsdossiers. Hiervoor is een categorie ‘anders’ gehanteerd. Een
tweetal zaken vielen op. Op de eerste plaats waren er meerdere respondenten die
expliciet pleiten voor een snelle invoering van het elektronische patiënten dossier
(EPD) en een sterkere rol daarbij van de centrale overheid. Op de tweede plaats
werd het functioneren van de politiek en het bestuur door de overheid zelf nogal
eens ter discussie gesteld. Het gaat dan bijvoorbeeld om de consistentie van het
gevoerde beleid: “De overheid dient de koers vast te houden. Consistentie van het
beleid is uitermate relevant. De beleidsdoeleinden worden in zijn abstractheid onder-
schreven door de politiek maar als het op uitwerken aan komt, kiest men niet altijd
voor consistentie”. Enkele respondenten wijzen ook op een teveel aan ‘beleidsdrift’ en
te weinig aandacht voor beleidsevaluaties en het op basis daarvan incrementeel aan-
passen van de beleidsrichting. Een voorstander van meer transparantie neemt het
consensusmodel in binnen de aansturing van de zorgsector op de korrel: “Inzetten
op grotere transparantie van het zorgaanbod en prestatiefinanciering. Met name druk
zetten op verbeteren van de logistiek en op de operationaliteit van de prestatiefinancie-
ring. Niet langer polderen maar een adequate koers uitzetten en daaraan vasthouden”.
2.2        De strategische beleidsagenda op basis van een ‘gesloten’
           inventarisatie
De respondenten kregen vervolgens vierentwintig strategische beleidsdossiers voor-
gelegd, elk met een korte toelichting. Ze konden vervolgens het belang van deze
dossiers duiden op een schaal van 1 tot 3; er was ook ruimte voor een andere
mening (categorie anders). Er is gevraagd om het aantal 1-tjes te beperken tot maxi-
maal tien. De gemiddelde score per antwoord ligt daardoor tussen het getal één
(belangrijk beleidsdossier) en drie (policy in progress). De gevonden uitkomsten
staan in de twee overzichtstabellen aan het einde van deze paragraaf. Er is daarbij
ook een onderscheid gemaakt naar de categorie respondenten. De in deze en de
volgende paragraaf besproken resultaten zijn voor de leesbaarheid geïllustreerd met
grafieken en figuren die op de beide overzichtstabellen gebaseerd zijn.
De scores op de ‘gesloten’ antwoorden komen grotendeels, maar niet helemaal,
overeen met de beschreven ranglijst in de vorige paragraaf. Met name het belang
van de ‘groeiende zorgvraag’ en het ‘jeugdbeleid’ wordt in de ‘gesloten’ vragenlijst
veel hoger aangeslagen dan in de ‘open’ vraag. Dit zijn blijkbaar twee strategische
beleidsdossiers die men weliswaar belangrijk vindt, maar die tegelijkertijd niet ‘voor
op de tong’ liggen van de respondenten.
De rest van deze paragraaf bespreekt de resultaten op basis van de scores die zij heb-
ben bereikt. De daaropvolgende paragraaf gaat nader in op de belangrijkste ver-
schillen die er daarbij bestaan tussen de categorieën respondenten (universiteiten en
onderzoeksinstellingen, overheid en zelfstandige bestuursorganen, consultants en
financiële dienstverleners, zorginstellingen en verzekeraars, brancheorganisaties)
RVZ                                   De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010      22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Tabel 2: Uitkomsten gesloten inventarisatie strategische beleidsdossiers (n=77)
Reikwijdte zorgstelsels            1,36              Kwaliteit van zorg              1,86
BKZ en uitgavenmanagement          1,54              Scheiden wonen en zorg          1,89
Groeiende zorgvraag                1,68              Verpleeghuiszorg                1,92
Jeugd                              1,68              Patiëntenbeleid / vraagsturing  1,92
Solidariteit                       1,71              Fusies / marktordening          1,95
Arbeidsmarkt /voorwaarden          1,73              Geneesmiddelen/biotechnologie   2,00
Pakket                             1,73              Innovatie                       2,05
Integrale tarieven / vastgoed      1,74              Levensloop                      2,07
Prijsvorming                       1,75              Internationalisering            2,10
Publieke gezondheid                1,76              Transparantie                   2,17
Toezicht/ adm. lasten              1,78              Onderwijs en zorg               2,21
Ketenzorg / 1e lijn                1,83              Medische Ethiek                 2,25
De reikwijdte van de verschillende zorgstelsels
De reikwijdte van de verschillende zorgstelsels (WMO, AWBZ, Basis- en aanvullen-
de verzekering en de publieke gezondheid) staat afgetekend bovenaan op de lijst
van belangrijke strategische beleidsdossiers (tabel 2); 67% van de respondenten is
van mening dat een nieuw kabinet hierover beleid moet formuleren (figuur 1).
Figuur 1: De reikwijdte van de verschillende zorgstelsels
                 10%                                      Nieuw kabinet moet
                                                          hiervoor nieuw beleid
                                                          formuleren
    10%
                                                          Nieuw kabinet kan hierover
                                                          nieuw beleid formuleren
14%                                                      Policy in progress
                                    67%                  Ik heb een andere mening,
                                                         namelijk...
Het gevonden resultaat betekent dat volgens de respondenten het nieuwe kabinet in
ieder geval duidelijkheid zou moeten scheppen over hoe de verstrekkingen over de
stelsels worden verdeeld. In de praktijk gaat het daarbij vooral over de toekomst van
de huidige AWBZ. Welk deel gaat naar de WMO, welk deel naar de basisverzeke-
ring en wat blijft eventueel in de AWBZ achter? Iemand zegt hierover: “De WMO
kan leiden tot substitutie van goedkopere vormen van zorg die nu naar de WMO over-
gaan voor duurdere zorg in de AWBZ. Herziening van AWBZ is noodzakelijk. De risi-
co-aansprakelijkheid voor de zorgverzekeraars moet worden vergroot en daarnaast moet
de eigen verantwoordelijkheid van burgers voor zorg in de AWBZ worden vergroot,
onder andere door hogere eigen bijdragen en een verplicht eigen risico”.
De respondenten hechten ook sterk aan duidelijkheid van de overheid in de rich-
ting van de sector: “De overheid moet zo spoedig mogelijk duidelijk maken hoe men
verschillende zorgvormen herverkaveld, zodat het veld daar rekening mee kan houden.
Vervolgens moet men daar niet teveel meer aan tornen. Onduidelijkheid is namelijk in
niemands belang en leidt tot heel veel frictiekosten en afwachtend gedrag.”
Meer onenigheid lijkt er te bestaan over de precieze richting van de mogelijke her-
verkaveling: “de care uit de AWBZ moet snel worden opgeschoond en dan worden over-
gedragen naar de WMO. Alles wat behandeling is binnen de care gaat over op cure. De
gemeenten moeten meer keuzevrijheid krijgen wat betreft marktwerking en helemaal
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010      23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>over de nationale ellende van de huidige aanbestedingsprocessen”, maar iemand zegt
ook: “het is zeer onbegrijpelijk dat een andere overheidslaag, de gemeente, in de zorg
betrokken is geraakt (WMO). De praktijkverhalen zijn om van te griezelen. In elk
geval zal de overheid de zaak moeten heroverwegen en herverkavelen.”
Het Budgettair Kader Zorg
Op plaats twee staat het Budgettair Kader Zorg en het uitgavenmanagement; 49%
is van mening dat het nieuwe kabinet hier iets mee moet (figuur 2). Hier gaat het
feitelijk vooral om de optimalisatie van het koppel betaalbaarheid en een zo goed
mogelijke value-for-money. Veel respondenten geven aan dat ze een spanning zien
tussen (gereguleerde) marktwerking en het handhaven van een centraal budgettair
kader. Marktwerking zal volgens de meerderheid van de respondenten leiden tot
hogere kosten en dit betekent een druk op de omvang van het pakket en de hoogte
van de eigen betalingen, wat overigens niet perse als negatief wordt gezien: “Er zit
een weeffout in het stelsel: decentrale beslissingsbevoegdheid binnen een centraal budget-
tair kader zorg. De enige uitweg hieruit is a) pakketverkleining en b) hogere eigen bij-
dragen. Gezien de grenzen aan de collectieve lastendruk is een herbezinning op eigen
bijdragen in de komende tijd noodzakelijk. Hierbij dient ook te worden bedacht dat de
eigen bijdragen in Nederland - in vergelijking met andere landen - laag zijn.”
Figuur 2: BKZ en het uitgavenmanagement
                                                     Nieuw kabinet moet
         16%                                         hiervoor nieuw beleid
                                                     formuleren
                                                     Nieuw kabinet kan hierover
                                                     nieuw beleid formuleren
11%
                                    49%             Policy in progress
      24%                                           Ik heb een andere mening,
                                                    namelijk...
Niet iedereen is er overigens van overtuigd dat meer marktwerking de doelstelling
van kostenbeheersing in de weg zit: “Er is een redelijke consensus dat de doelmatig-
heid nog flink omhoog kan, in ieder geval in de curatieve sector. De overheid moet dus
zorgen dat doelmatigheidsprikkels hun werk kunnen doen (bijvoorbeeld door verzeke-
raars en aanbieders meer risico te laten lopen, FB-budget af te schaffen etc.). Ik weet
niet zeker of het BKZ pe rse moet verdwijnen, maar het heeft in ieder geval geen zin om
tegelijkertijd te liberaliseren en als overheid iedere beweging in de hand te willen hou-
den. De overheid moet eerst zorgen dat de randvoorwaarden goed zijn geregeld en dan
een besluit nemen: hebben we nu vertrouwen in gereguleerde concurrentie of niet? Als er
echt flinke doelmatigheidswinst is te behalen, hoeft er niet veel meer geld aan zorg te
worden uitgegeven dan in het ongewijzigd beleidspad, eerder minder.”
Er zijn dan ook enkele respondenten die een alternatieve oplossing zien. Het gaat
dan vooral om het beter op elkaar afstemmen van de prijs van de zorg en de daar-
voor geleverde kwaliteit: “De verdere 'uitrol' van de marktwerking; marktwerking
moet value-based competition genereren, niet enkel het doorschuiven van de kosten naar
andere partijen”; en, in de woorden van een andere respondent: “De prijs van de
zorg moet gekoppeld worden aan de geleverde kwaliteit. Een zorgaanbieder moet daarop
worden afgerekend. Door deze koppeling ontstaat er duidelijkheid omtrent het gewenste
service level. De consument zal zelf streven naar een maximaal kwaliteitsniveau. Dat
hoeven anderen niet voor hem/haar te realiseren”.
RVZ                                     De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010     24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Groeiende zorgvraag, jeugdbeleid en solidariteit
De plaatsen drie tot en met vijf verschillen onderling niet veel en worden ingeno-
men door achtereenvolgens, de groeiende zorgvraag, het jeugdbeleid en de solidari-
teit. Een gemeenschappelijk kenmerk van deze drie dossiers is misschien dat ze
vooral gaan over de houdbaarheid en effectiviteit van de huidige arrangementen op
de wat langere termijn. De groeiende zorgvraag wordt daarbij vooral geplaatst bin-
nen het kader van de financiële discussie zoals die ook voor het BKZ relevant is.
Een aantal respondenten vraagt echter ook veel meer aandacht voor technologie en
innovatie: “innovaties moeten gestimuleerd worden op het gebied van kleinschalige zorg
in combinatie met toepassingen van moderne media en e-health. Daarvan is nog veel
winst te verwachten.”
De toelichting bij de antwoorden van het jeugdbeleid ademen een sfeer uit van ver-
schillende normatieve opvattingen ten aanzien van dit thema en een zekere ondui-
delijkheid en misschien zelfs onzekerheid bij veel respondenten over de oplossings-
richtingen. Sommigen pleiten voor drastische reorganisaties, terwijl anderen juist
terughoudendheid bepleiten. Het belang van normatief getinte opvattingen blijkt
bijvoorbeeld uit de volgende twee toelichtingen: “Dit is een decennia lang tobdossier,
en de vraagstelling suggereert dat het een coördinatievraagstuk is. Ik denk dat eerst het
domein van de publieke verantwoordelijkheid moet worden afgetast” en: “De jeugd-
werksector dient op centraal niveau fors gereorganiseerd te worden, het is een chaos. Van
ouders verlangen dat zij beiden werken en tegelijkertijd verantwoord kinderen groot
brengen is de zee leegpompen door het eruit gepompte water er weer in te lozen.”.
De respondenten verschillen van mening over de eventuele oplossingsrichtingen. Er
wordt vaak gewezen op het bestaan van afstemmings- en coördinatieproblemen in
de jeugdzorg, maar er klinkt ook een roep om meer preventie: “Het professionele
domein kan die taak juist uitstekend aan, maar de overheid voert vooral incidentenpo-
litiek. De optimale verhouding tussen professionele zorg en zorg door de ouders en tussen
de jeugdwelzijnszorg en de jeugdgezondheidszorg ligt bij het versterken van het primaat
van de zorg door de ouders. Naarmate ouders meer opvoedingsondersteuning ontvangen
kan professionele zorg, jeugdgezondheidszorg en jeugdwelzijnszorg beperkt blijven. De
overheid behoort dan ook vooral in preventie en ondersteuning van ouder-kindzorg te
investeren. Dit betekent ook dat de combinatie werk/opvoeden voor ouders verder moet
worden gefaciliteerd. Werkgevers spelen hierbij een belangrijke rol en de overheid zou
voorbeeldfuncties van werkgevers kunnen belonen.”
Sommigen respondenten stellen een meer grootschaligere aanpak voor: “In de grote
steden zijn er grote investeringen nodig: in de kwaliteit van onderwijs, de kinderopvang
en de integratie alsmede activiteiten voor moeders en vaders. Brede scholen en centra
voor kind en gezin die tijdig signaleren en kunnen investeren in kind en ouder. Er is
een deltaplan voor de jeugd nodig om het aantal vmbo-ers die zonder startkwalificatie
de school verlaten, te beperken. Weer een soort jeugdwerkgarantieplan, met stageplaatsen
en praktijkgericht onderwijs.”
Solidariteit in de zorg leeft bij veel van de respondenten als een belangrijk thema.
De toelichtingen maken echter ook duidelijk dat men hier zeker niet hetzelfde over
denkt. Een respondent merkt bijvoorbeeld op: “Het is gevaarlijk, onjuist, maar wel
modieus om specifieke collectieve uitgaven als die voor de zorg uit de context van de
totale collectieve uitgaven te halen, deze te problematiseren en vervolgens te twijfelen
aan de solidariteit.”. Anderen zien wel gevaren voor de houdbaarheid van de solida-
riteit, met name waar het gaat om de intergenerationele solidariteit: “Met name soli-
dariteit tussen leeftijden wordt een probleem. De kosten per gewonnen levensjaar voor
ouderen worden steeds duurder. Er is beleid nodig over wat we nog moeten behandelen
en wat dat collectief mag kosten.”
RVZ                                    De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010     25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Er zijn ook mensen die dit thema expliciet koppelen aan het stimuleren van meer
preventie: “Ik zou snel de no-claimteruggave afschaffen en tegelijkertijd positieve leef-
stijlaspecten belonen in de premiestelling. Dit kan door roken en overgewicht premie-
technisch te ontmoedigen, maar ook door beweegmogelijkheden in het aanbod te stimu-
leren. Het is toch raar dat georganiseerd en begeleid bewegen eigenlijk veel te duur is.”
Strategische thema’s met een lagere prioriteit
Aan de andere kant van het spectrum valt vooral op dat transparantie, de diffusie
van zorginhoudelijke innovaties en de internationalisering van de zorg (de rol van
Europa) zo laag scoren. Het is niet geheel duidelijk hoe dit komt, maar misschien
heeft het te maken met de weerbarstigheid van deze dossiers of het gebrek aan vol-
doende politiek-bestuurlijk momentum.
Een aantal respondenten stelt dat er op het terrein van de transparantie al veel
gebeurt. Iemand wijst op het bestaan van een spanning tussen meer transparantie
en minder administratieve lasten, alsmede de effecten van fragmentatie in de zorg:
omschrijving, indicatie, aflevering, declaratie en betaling en verantwoording.
Iemand wijst ook op het ‘maatschappelijke schrikeffect’ van meer transparantie: “Als
de zorg al een glazen huis wordt, dan is het voorlopig toch vooral matglas. Nederland
zal nog schrikken van medische fouten en kwaliteitsproblemen als er werkelijk transpa-
rantie zou ontstaan.”
Een andere respondent ziet een duidelijke relatie tussen meer transparantie en meer
marktwerking: “Geef de marktwerking een serieuze kans en laat de overheid niet te snel
in de verleiding komen om het kind met het badwater weg te gooien. (...) Laten we eer-
lijk zijn: juist nu zijn er grote kwaliteitsverschillen, mismanagement en oneigenlijk hoge
salarissen. Als bestuurders dan toch al veel verdienen, laat ze dan ook maar meer risico
en verantwoordelijkheid dragen..”
Een aantal toelichtingen maakt ook duidelijk dat er een behoorlijke gepassioneerd-
heid bestaat bij de voorstanders van meer transparantie: “transparantie is een funda-
menteel goed, maatschappelijk en bedrijfseconomisch. Hoe bestaat het dat daar nog ver-
zet tegen is!” Het thema transparantie, zeker in combinatie met kwaliteit, scoort
behoorlijk hoog bij de ‘open’ vraag (zie paragraaf 2.1). Dit duidt erop dat de toe-
lichting bij deze vraag wellicht de lading niet helemaal goed heeft gedekt.
Weliswaar wordt het belang van internationalisering door veel respondenten onder-
schreven, maar nationaal beleid wordt gewoon veel relevanter geacht. Iemand merkt
op dat het feit: “dat de belangrijkste 'gezondheidsbedreigingen' in de meeste westerse
landen gelijk zijn, geeft het nog geen grensoverschrijdend karakter. De zorg is eerder een
regionale markt. Mededingingszaken van de Europese Commissie lijken me niet van
toepassing. Als mensen de grens over willen, moeten ze dat zelf weten.”
Het belang van een rol van de overheid bij de (diffusie van) innovaties in de zorg
wordt door sommige respondenten betwist. Men verwacht op dit terrein meer van
marktwerking en van minder regels. Een aanjaagfunctie wordt door sommigen wel
op prijs gesteld en sommige respondenten vragen om een sterke rol van de overheid
bij de invoering van het elektronisch patiënten dossier: “De overheid kan wel een rol
hebben bij de totstandbrenging van zeer grote ICT-systemen zoals het EPD. Hier kan de
markt falen.” Het EPD wordt door een aantal respondenten bij de beantwoording
van de ‘open’ vraag eveneens gezien als een belangrijk strategisch thema.
De ‘zorginhoud’ scoort lager dan de ‘structuur en financiering’
Zorginhoudelijke dossiers scoren - met uitzondering van het jeugdbeleid - over het
geheel genomen een stuk minder goed dan dossiers die betrekking hebben op de
sturing en financiering van de zorg. Zo scoren innovatie, het zorgonderwijs en de
RVZ                                    De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010      26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>medische ethiek laag. Publieke gezondheid, ketenzorg, de kwaliteit van de zorg, ver-
pleeghuizen, en het scheiden van wonen en zorg komen allemaal niet verder dan
een plaatsje in de middenmoot. Dit soort dossiers scoort veelal iets hoger bij de
open vraag naar de top drie van beleidsdossiers, maar dan zien we weer dat deze
worden verbonden met sturing en financiering; zo wordt de kwaliteit van zorg sterk
gekoppeld aan de ontwikkeling van prestatie-indicatoren en transparantie (zie para-
graaf 2.1).
Dossiers die typerend zijn voor het terrein van de sturing en financiering zoals prijs-
vorming, liberalisering van de kapitaallasten, toezicht, de administratieve lasten en
het pakket scoren allemaal relatief hoog. Dit kan een welbewuste keuze zijn, maar
het kan ook een indicatie zijn voor het bestaan van een dichotomie tussen de
wereld van beleid en de wereld van de zorg. De toelichtingen maken ook duidelijk
dat er bij de meer bestuurlijke thema’s eveneens meer onenigheid is over de richting
van het te voeren beleid, terwijl hierover bij de zorginhoud juist veel overeenstem-
ming bestaat.
Een aantal respondenten noemt uit eigen beweging specifieke zorginhoudelijke dos-
siers waarvoor meer aandacht zou moeten komen. Voorbeelden hiervan zijn een
gespecialiseerde gezondheidszorg voor ouderen (breder dan alleen dementie), de
geïntegreerde eerste lijn (mede in relatie met jeugdzorg), meer investeren in preven-
tie en het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Enkele
respondenten pleiten bovendien voor herstel van de professionele verantwoordelijk-
heid en autonomie.
Categorie anders
De respondenten kregen ook bij het beantwoorden van de gesloten vragen de kans
om eventuele andere thema’s onder de aandacht te brengen. Hiervan is regelmatig
gebruik gemaakt, maar vooral in de herhalende of toelichtende zin. Er wordt
wederom aandacht gevraagd voor het elektronische patiënten dossier en de geïnte-
greerde eerste lijn. Hiernaast spelen er vragen op het terrein van het functioneren
van de overheid en het veld. Iemand vindt dat het zoeken naar: “maatschappelijke
consensus en de belangrijkste thema's per kabinetsperiode centraal moeten staan. Er is
volop discussie over de afbakening, financiering en sturing, maar een breed draagvlak
ontbreekt’.” Sommige respondenten problematiseren ook de relatie tussen het
management van de instellingen en de daar werkzame professionals. Eén respon-
dent pleit voor: “Herstel van een evenwichtige relatie tussen het management (intern,
extern, toezicht, e.d.) en de professionaliteit werkvloer” en een ander voor meer aan-
dacht voor de: “honorering, managementstructuur (incentive structuur), medische
beroepsbeoefenaren (specialisten en huisartsen).”
RVZ                                    De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010   27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>  RVZ
                                                 Tabel 3: Frequentieverdeling waardering beleidsonderwerpen
                                                                                                   Nieuw kabinet moet       Nieuw kabinet kan      Policy in progress   Ik heb een andere mening,        Totaal
                                                                                                   hierover nieuw beleid   hierover nieuw beleid                                namelijk...
                                                                                                        formuleren              formuleren
                                                                                                    N                %      N                %     N               %       N               %        N              %
                                                 Toezicht en administratieve lastendruk             25             34%      22             30%     12             16%      15             20%       74            100%
                                                 BKZ en uitgavenmanagement                          37             49%      18             24%      8             11%      12             16%       75            100%
                                                 Prijsvorming                                       31             42%      19             26%     15             21%       8             11%       73            100%
                                                 Integrale tarieven/vastgoed                        33             44%      22             29%     15             20%       5              7%       75            100%
                                                 Fusie- en marktordeningsvraagstukken               21             30%      24             34%     18             25%       8             11%       71            100%
                                                 De reikwijdte van de verschillende zorgstelsels    49             67%      10             14%      7             10%       7             10%       73            100%
                                                 Jeugdbeleid                                        31             42%      25             34%     10             14%       8             11%       74            100%
                                                 Levensloop                                         15             20%      27             36%     19             26%      13             18%       74            100%
                                                 Internationalisering                               14             19%      29             40%     20             28%       9             13%       72            100%
                                                 Patiëntenbeleid / vraagsturing                     22             30%      27             36%     17             23%       8             11%       74            100%
                                                 Solidariteit                                       36             48%      18             24%     16             21%       5              7%       75            100%
                                                 Pakket                                             32             43%      17             23%     15             20%      10             14%       74            100%
                                                 Transparantie                                      18             24%      18             24%     29             39%       9             12%       74            100%
                                                 Scheiden van wonen en zorg                         23             31%      27             36%     16             22%       8             11%       74            100%
                                                 Medische ethiek                                    12             16%      28             38%     29             39%       5              7%       74            100%
                                                 Geneesmiddelen/biotechnologie                      15             21%      34             47%     15             21%       8             11%       72            100%
                                                 Ketenzorg                                          30             42%      14             19%     19             26%       9             13%       72            100%
                                                 Kwaliteit van zorg                                 28             38%      16             22%     19             26%      10             14%       73            100%
                                                 Innovatie                                          22             31%      14             20%     25             35%      10             14%       71            100%
                                                 Publieke gezondheid                                28             41%      28             41%     12             17%      1              1%        69            100%
De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010
                                                 De groeiende zorgvraag                             31             44%      16             23%     12             17%      12             17%       71            100%
                                                 Arbeidsmarkt- en arbeidsvoorwaardenbeleid          28             40%      24             34%     11             16%       7             10%       70            100%
                                                 Onderwijs en zorg                                  11             16%      32             46%     25             36%       2              3%       70            100%
                                                 Verpleeghuiszorg                                   21             29%      25             35%     16             22%      10             14%       72            100%
28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>  RVZ
                                                 Tabel 4: Gemiddelde schaalscores waardering beleidsonderwerpen, per categorie (aflopend gesorteerd op basis van totaalscore)
                                                                                                   universitair   beleidsmakers/   consultancy     werkzaam          branche-      overig   totaal
                                                                                                                     ZBO-ers       en financiële   in het veld      organisaties
                                                                                                                                      wereld
                                                 Medische ethiek                                      2,13            2,08              2,36          2,23             2,46        2,25     2,25
                                                 Onderwijs en zorg                                    2,13            2,27              2,20          2,20             2,25        2,25     2,21
                                                 Transparantie                                        2,19            1,92              2,30          2,33             1,89        2,67     2,17
                                                 Internationalisering                                 2,20            1,88              2,30          2,27             1,64        2,25     2,10
                                                 Levensloop                                           1,80            2,27              1,78          2,46             1,80        2,67     2,07
                                                 Innovatie                                            2,00            2,00              2,09          2,31             1,80        2,00     2,05
                                                 Geneesmiddelen/biotechnologie                        2,36            1,91              2,20          1,93             1,64        1,75     2,00
                                                 Fusie- en marktordeningsvraagstukken                 1,69            2,30              1,92          2,21             1,57        2,00     1,95
                                                 Patiëntenbeleid/vraagsturing                         2,40            2,00              2,00          1,60             1,70        1,50     1,92
                                                 Verpleeghuiszorg                                     1,60            2,17              1,90          1,92             2,25        1,75     1,92
                                                 Scheiden van wonen en zorg                           1,94            1,85              2,00          1,87             1,73        2,25     1,89
                                                 Kwaliteit van zorg                                   1,50            2,23              1,90          2,07             1,67        1,33     1,86
                                                 Ketenzorg                                            1,79            1,60              2,09          1,75             2,00        1,50     1,83
                                                 Toezicht en administratieve lastendruk               2,07            1,56              1,67          1,46             1,89        2,25     1,78
                                                 Publieke gezondheid                                  1,69            1,82              1,82          1,81             1,70        1,75     1,76
                                                 Prijsvorming                                         2,14            1,82              1,70          1,71             1,33        1,75     1,75
                                                 Integrale tarieven/vastgoed                          2,00            1,58              1,42          1,79             1,77        2,00     1,74
                                                 Pakket                                               1,75            1,85              1,78          1,82             1,55        1,50     1,73
                                                 Arbeidsmarkt- en arbeidsvoorwaardenbeleid            1,69            1,91              1,63          1,77             1,64        1,75     1,73
                                                 Solidariteit                                         1,44            2,31              1,70          1,56             1,83        1,00     1,71
                                                 Jeugdbeleid                                          1,60            1,45              1,73          1,88             1,67        1,75     1,68
De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010
                                                 De groeiende zorgvraag                               1,69            1,64              1,82          1,54             1,63        2,00     1,68
                                                 BKZ en uitgavenmanagement                            1,50            1,67              1,64          1,38             1,60        1,33     1,54
                                                 De reikwijdte van de verschillende zorgstelsels      1,19            1,00              1,60          1,33             2,00        1,25     1,36
29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>2.3         Verschillen in opvattingen op basis van de ‘gesloten’ inventarisatie
De reikwijdte van de verschillende zorgstelsels
We focussen ons nu nader in op een aantal opmerkelijke verschillen tussen de ant-
woorden van de categorieën respondenten. De reikwijdte van de verschillende zorg-
stelsels wordt het meest belangrijk gevonden door beleidsmakers en mensen die bij
zelfstandige bestuursorganen werkzaam zijn. Het onderwerp behaalt bij die respon-
denten de hoogst mogelijke score (figuur 3).
Figuur 3: De reikwijdte van de verschillende zorgstelsels
                                     consultancy en
                     beleidsmakers /   financiële     werkzaam in    branche-
        universitair     ZBO-ers         wereld         het veld    organisaties   totaal
 0,00
 0,20
 0,40
 0,60
 0,80
 1,00
 1,20
 1,40
 1,60
 1,80
 2,00
Het valt wel op dat de scores van de respondenten uit de hoek van de brancheorga-
nisaties wat lager zijn. Hier wordt bijvoorbeeld door iemand opgemerkt dat: “Alleen
de toekomst van de ouderenzorg is beleidsprioriteit. De afbakening tussen de
Zorgverzekeringswet, de AWBZ, de WMO en de WCPV moet in de praktijk uitkristal-
liseren en niet voortijdig achter de tekentafel worden bedacht.” Een andere respondent
meent: “eerst de nieuwe structuren operationaliseren en dan pas weer herverkavelen. De
komende vier jaren dienen te worden ingezet voor een consolideren van de stelsels en
deze te verbeteren waar nodig. Pas op de plaats voor het entameren van discussies over
alsmaar voortgaande stelselwijziging. Binnen de verschillende sectoren zijn al problemen
genoeg; eerst die oplossen!”.
Het Budgettair Kader Zorg
De toekomst van het Budgettair Kader Zorg en de kostenbeheersing wordt hoog
gewaardeerd met een relatief beperkte onderlinge spreiding. Iemand zegt: “Met meer
marktwerking zullen we meer waar voor ons geld krijgen. De efficiëntie zal toenemen.
Maar dat wil niet zeggen dat de kosten ook lager worden. Waarschijnlijk zullen totale
kosten toenemen omdat mensen eerder en duurdere behandelingen zullen afnemen.” De
respondenten uit het veld hebben ook veel behoefte aan duidelijkheid. Een respon-
dent uit het veld koppelt dit thema aan de verdere verbetering van de logistiek bin-
nen de sector: “Het kabinet moet snel een duidelijke keuze maken voor welke delen
van de zorg marktwerking bijdraagt aan het doel van een gematigde kostenontwikkeling
om vervolgens tot invoering over te gaan en de markt zijn werk te laten doen. Voor de
onderdelen van de zorg die daar (nog) niet aan voldoen moet het kabinet een breed sti-
muleringsbeleid ontwikkelen gericht op het verbeteren van de “logistiek” binnen zorgpro-
gramma’s.”
Solidariteit
We zien een opvallend verschil bij de uitkomsten over het belang van het dossier
solidariteit (figuur 4). Dit thema scoort ronduit laag bij de beleidsmakers en de
respondenten bij de zelfstandige bestuursorganen. Het thema scoort wel hoog bij
alle andere categorieën van respondenten en belandt daardoor toch nog op de vijfde
plaats.
RVZ                                            De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Figuur 4: Solidariteit
                                     consultancy en
                     beleidsmakers /   financiële    werkzaam in   branche-
       universitair      ZBO-ers         wereld        het veld   organisaties  totaal
0,00
0,50
 1,00
 1,50
2,00
2,50
Het grote onderlinge verschil tussen de beleidsmakers en de overige respondenten
heeft misschien te maken met de weerbarstige politiek-bestuurlijke werkelijkheid
om hierin verandering aan te brengen zoals de discussies over pakket en eigen bet-
alingen keer op keer hebben aangetoond. Een andere mogelijke verklaring vormen
de grote onderlinge meningsverschillen over ‘meer’ of juist over ‘minder’ solidariteit,
zoals ook wel blijkt uit de verschillende toelichtingen bij deze vraag. Er kan boven-
dien ook worden gewezen op de beperkte praktische aanknopingspunten voor het
beleidsinstrumentarium. Zo merkt een respondent op dat: “Ik denk dat mensen best
solidair willen zijn, als het maar gaat om zieken die er zelf weinig aan kunnen doen
dat ze ziek zijn. De discussie over de no-claim gaat erg de richting uit dat iedere eigen
betaling voor chronisch zieken onacceptabel is. Mensen willen waarschijnlijk niet zo
solidair zijn als overduidelijk is dat anderen hun ziekte zelf veroorzaakt hebben, maar
dat komt niet zo vaak voor.”
Integrale tarieven/vastgoed
De beleidsmakers zien de liberalisering van de kapitaallasten als een belangrijk
beleidsdossier. Dit thema scoort zelf het hoogst onder consultants en mensen uit de
financiële sector. Het potentiële belang van de liberalisering van de kapitaallasten
als strategisch thema, wordt door de respondenten in de andere categorieën iets
lager aangeslagen (figuur 5).
Figuur 5: Integrale tarieven/vastgoed
                                     consultancy en
                     beleidsmakers /   financiële    werkzaam in     branche-
        universitair     ZBO-ers          wereld       het veld    organisaties  totaal
 0,00
 0,50
 1,00
 1,50
 2,00
 2,50
Hoewel de snelle toename van financiële risico’s als gevolg van de liberalisering van
de kapitaallasten waarschijnlijk veel extra adviesvragen en hogere rentetarieven zal
genereren, is het hogere belang van deze liberaliseringoperatie een andere. Een
RVZ                                               De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>financiële dienstverlener stelt: “Doorzetten met invoeren van integrale kostprijzen
voor DBCs en de zorgzwaartebekostiging. Vervolgens de verantwoordelijkheid voor huis-
vesting zo spoedig mogelijk bij de zorginstelling neerleggen. Deregulering van kapitaal-
lasten is de sleutel tot marktwerking.” Iemand anders zegt: “Het snel invoeren van
integrale tarieven, inclusief vastgoed geeft een enorme stroomstoot in het daadwerkelijk
centraal stellen van de klant; dit moet snel en vrijwel zonder garanties/vangnetten.”
Prijsvorming
De respondenten van de brancheorganisaties lijken de (toekomst van de) prijsvor-
ming te beschouwen als het belangrijkste strategische beleidsdossier, althans het
scoort onder die groep hoger dan alle andere dossiers (figuur 6).
Misschien is dit ook niet helemaal verbazingwekkend, gezien het feit dat de wijze
van prijsvorming tot de corebusiness van de belangenbehartiging door de bran-
cheorganisaties behoort. Een respondent van een brancheorganisatie zegt:
“Uiteindelijk moeten alle prijzen vrij. We zitten in een overgangsfase om daar te komen
via de gereguleerde marktwerking. De grootste ramp die de gezondheidszorg kan overko-
men is als we in deze fase ‘- bijvoorbeeld via maatstafconcurrentie - blijven steken. Hoe
minder overheidsingrijpen in de prijsvorming, hoe verder de overheid op afstand komt.
Hoe meer er gedifferentieerd gaat worden in product- en dienstenaanbod. Hoe sneller de
patiënt zijn zorgvraag beantwoord krijgt.”
Figuur 6: Prijsvorming
                                    consultancy en
                    beleidsmakers /   financiële    werkzaam in    branche-
       universitair     ZBO-ers         wereld        het veld    organisaties  totaal
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
Sommigen - met name academici - zijn voorzichtiger in hun mening: “Het is ver-
standig om de uitbreiding van de vrij onderhandelbare DBC’s voorzichtig en geleidelijk
te laten verlopen, bijvoorbeeld door eerst te werken met maximum tarieven. Vrije prijs-
vorming in de gezondheidszorg kan de efficiëntie verhogen, maar zorgt tegelijkertijd
voor een aanzienlijke kostenstijging.” Een andere respondent stelt: “Dit is een belang-
rijk thema, zeker bij de huidige monopolievorming op regionaal en wellicht landelijk
niveau. Ik voorzie een grote rol voor de NZA, wat mij betreft ook in regelende zin.”
Toezicht en administratieve lastendruk
Het dossier toezicht en administratieve lastendruk laat een opmerkelijk spagaat zien.
Het staat enerzijds hoog genoteerd, vooral bij beleidsmakers en de mensen in het
veld, maar scoort een stuk lager bij de andere categorieën respondenten (figuur 7).
Het is overigens enigszins onduidelijk of de beleidsmakers en de respondenten bij
de zelfstandige bestuursorganen voor dezelfde beleidsrichting kiezen als de mensen
die bij de instellingen en verzekeraars werkzaam zijn. De respondenten bij de
overheid zijn misschien geneigd om meer en meer te borgen en het beleid te beïn-
vloeden via het toezicht, terwijl de sector veelal kritischer is over de extra adminis-
tratieve last die hiermee gepaard gaat.
RVZ                                              De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Figuur 7: Toezicht en administratieve lastendruk
                                    consultancy en
                    beleidsmakers /    financiële     werkzaam in    branche-
       universitair     ZBO-ers          wereld         het veld   organisaties   totaal
 0,00
 0,50
 1,00
 1,50
 2,00
 2,50
Een beleidsmaker wijst erop dat: “De rol van het openbaar bestuur tendeert steeds
meer naar het borgen van de benodigde randvoorwaarden voor een zelfsturend zorgsys-
teem. Dit vraagt om een sterker en ander soort van toezicht. Hier zijn echter nog
veel onduidelijkheden. Het veld is bang voor nog meer regels en is ook niet altijd
belanghebbend bij een sterker toezicht. Echter, de kans dat er zonder adequaat toezicht
‘ontsporingen’ optreden is reëel. De enige uitweg lijkt een afname van de administratieve
lastendruk voor die onderwerpen, die voor het publieke belang minder zwaar wegen.
Dan ontstaat er bij instellingen de ‘ruimte’ om aan nieuwe toezichteisen te voldoen.”
Een respondent die werkzaam is bij een zorginstelling kiest echter voor een duide-
lijk andere toonzetting: “Het zorgsysteem is volstrekt dichtgegroeid met toezichthouders.
Dit terwijl er bij alle aanbieders en verstrekkers van zorg wetten, regels, eigen toezicht-
houders, cliëntenraden en accountants betrokken zijn. Wel zal er altijd een toezichthou-
der op de juiste besteding van het verzekeringsgeld moeten zijn. De administratieve
lastendruk is een door de overheid gecreëerde noodzakelijkheid die altijd (commissie de
Beer) minder kan, maar die door al het ingrijpen en aanpassen (dakpan over dakpan)
alleen maar erger wordt.”
Kwaliteit van zorg
De antwoorden op het onderwerp kwaliteit van zorg laten, net als bij het toezicht
en de administratieve lastendruk, wederom een dichotomie zien. Dit onderwerp
scoort bij sommige groepen respondenten hoog (universiteiten en onderzoeksinsti-
tuten), maar bij anderen, in dit geval vooral de beleidsmakers en de mensen uit de
sector, juist weer relatief laag (figuur 8).
Figuur 8: Kwaliteit van zorg
                                    consultancy en
                    beleidsmakers /   financiële     werkzaam in    branche-
       universitair     ZBO-ers          wereld         het veld   organisaties  totaal
 0,00
 0,50
 1,00
 1,50
 2,00
 2,50
RVZ                                               De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Hoewel veel respondenten erop wijzen dat dit beleidsdossier sterk samenhangt met
transparantie en dat transparantie van kwaliteitsresultaten erg lastig is. De steun
voor meer transparantie van kwaliteit vinden we duidelijk terug in de antwoorden
op de open vragen, zoals die in de vorige paragraaf beschreven zijn. Overigens
wordt door een aantal beleidsmakers en mensen uit het veld gesteld dat hier ook
gewoon al veel gedaan is. Een beleidsmaker geeft aan: “Veel procedures, instituties, en
beleidsmaatregelen zijn inmiddels ingericht en/of opgericht. Laten we nu eens zien wat
dat oplevert, zonder alles weer opnieuw om te gooien”. In het veld vinden we gelijk-
soortige geluiden: “Er is een inspectie, er is een Kwaliteitswet, er is een BIG, er zijn tal
van inspraak-, ordenings-, toetsings-, toezicht- en afrekenorganen en de kwaliteit van
zorg zal nooit verbeteren omdat een minister dit wil. In het veld wordt gewerkt aan
nieuwe toetsingskaders en normen voor verantwoorde zorg”.
Patiëntenbeleid en vraagsturing
De beleidswenselijkheid van het onderwerp patiëntenbeleid en vraagsturing wordt
het hoogst aangeslagen bij de bestuurders bij de instellingen in de sector en bij de
medewerkers van de brancheorganisaties (figuur 9). Dit onderwerp scoort echter
laag bij de respondenten die werkzaam zijn bij universiteiten en onderzoeksinstel-
lingen, iemand zegt: “De regels die op deze punten reeds zijn, voldoen naar behoren.
Het enkele feit dat ze niet netjes in een enkele wet te vinden zijn, is op zichzelf onvol-
doende reden om ze 'op de schop' te nemen”. Dit specifieke punt wordt overigens
ondersteund door iemand die een brancheorganisatie van zorgaanbieders vertegen-
woordigd: “De rechtspositie van patiënten is in Nederland al bijzonder sterk en zijn
‘plichten’ zijn hier - in tegenstelling tot veel andere Europese landen - ook al zwaar
aangezet. Het gaat er niet om de bestaande rechten nog eens opnieuw te formuleren in
een Zorgconsumentenwet, maar vooral om het stroomlijnen van de bestaande mogelijk-
heden die patiënten nu al hebben. De code voor ‘goed patiëntschap’ is een achterhaalde
gedachte vanuit vanuit de paternalistische gedachte dat de patiënt zich moet houden
aan bepaalde gedragsregels die artsen en andere hulpverleners hem opleggen. Centraal
uitgangspunt behoort te zijn dat gelijkwaardige consumenten hun rechten en plichten op
een gelijkwaardige wijze ten aanzien van hulpverleners kunnen waarmaken en wie zich
daarbij misdraagt behoort daarvan de (rechts)gevolgen te dragen net zoals dat bij overi-
ge consumentenzaken het geval is. Patiëntenorganisaties behoren zich vooral in zetten
voor collectieve patiëntenbelangen en meer en nauwere samenwerking te zoeken met
consumentenorganisaties. Nu nog zijn de onderlinge tegenstellingen vaak te groot en de
belangen te versnipperd.”
Figuur 9: Patiëntenbeleid en vraagsturing
                                     consultancy en
                     beleidsmakers /   financiële    werkzaam in    branche-
        universitair     ZBO-ers         wereld         het veld   organisaties  totaal
 0,00
 0,50
 1,00
 1,50
 2,00
 2,50
De respondenten die patiëntenbeleid en vraagsturing een belangrijk beleidsonder-
werp vinden, leggen soms een expliciete relatie met het thema marktwerking, de
betaalbaarheid en de persoonsgebonden budgetten. Een directeur van een zorginstel-
RVZ                                               De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>ling zegt: “Wat mij betreft is de enige manier om te komen tot een duurzame betaal-
baarheid en toegankelijkheid, het veel serieuzer nemen van de patiënt als een 'medebe-
handelaar', keuzevrijheid en transparantie zijn daartoe cruciaal”. Een stakeholder van
een brancheorganisatie meent dat meer eigen betalingen het emancipatieproces van
de patiënten en cliënten zullen versterken: “Consumenten worden pas actief als zij
financieel risico lopen. Voor zorgconsumenten is dat niet anders. Als het stelsel financieel
goed wordt ingericht zullen patiënten en consumenten vanzelf hun rol opeisen. Het toe-
dragen van invloed aan patiënten en verzekerden zonder de bijbehorende financiële ver-
antwoordelijkheid wordt nooit wat.” Anderen wijzen erop dat dit effect ook kan wor-
den bereikt via collectief gefinancierde individuele arrangementen, zoals het
persoonsgebonden budget: “Vraagsturing werkt niet volgens het Poldermodel, maar
volledig geïndividualiseerd met persoongebonden flexibele financiering, veel keuzevrij-
heid en een goede ondersteuning op het gebied van informatie en makelaardij.”
Fusie- en marktordeningsvraagstukken
Het onderwerp fusie en marktordeningsvraagstukken scoort laag, vooral bij beleids-
makers. Zij zien hier misschien niet altijd een sturende rol voor zichzelf weggelegd,
en de mensen in het veld. Het onderwerp scoort ook laag bij de mensen in het
veld, die misschien juist teveel inmenging vrezen (figuur 10). In de wereld van de
universiteiten en het onderzoek zijn er bij een aantal respondenten echter duidelijke
aarzelingen bij de trend naar meer schaalvergroting: “Eens. Meer in het algemeen is
een pleidooi voor kleinere zorginstellingen op zijn plaats. Waar zijn de veronderstel-
de voordelen van de fusies? Is de zorg beter? Goedkopere zorg? Voor mij zijn dat
grote vraagstukken. Ik merk de stroperigheid van de grote organisaties dagelijks.”
Figuur 10: Fusie en marktordeningsvraagstukken
                                     consultancy en
                     beleidsmakers /   financiële    werkzaam in    branche-
        universitair     ZBO-ers         wereld         het veld   organisaties  totaal
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
Sommige brancheorganisaties van aanbieders vrezen vooral de snel toenemende
concentratie bij de zorgverzekeraars: “De fusievorming aan de kant van de zorgverze-
keraars levert voor de instellingen grote problemen op aangezien de onderhandelingen
vooral regionaal worden gevoerd. Dat betekent dat zorgverzekeraars gebruik/misbruik
kunnen maken van hun dominante machtsposities. De overheid moet inderdaad afzij-
dig blijven, maar de toezichthouders (NMa en NZa) moeten ingrijpen in de machtspo-
sities van zorgverzekeraars”.
De respondenten die werkzaam zijn bij instellingen en verzekeraars zetten het
onderwerp, net zoals de beleidsmakers, niet erg hoog op de beleidsagenda. De
heersende tendens onder deze respondenten is dat de huidige mededingingswetge-
ving voldoende aanknopingspunten voor een gezonde marktordening biedt:
“Met de oprichting van de zorgautoriteit zijn er voldoende waarborgen dat verdere
fusies niet tot ongewenste machtsconcentraties leiden, die de mededinging belemmeren.
Daarom is er geen aanvullend beleid van de overheid nodig.”
RVZ                                               De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>De toelichtingen maken verder nog duidelijk dat een aantal respondenten het idee
hebben dat de marktconcentraties de afgelopen jaren dusdanig zijn toegenomen dat
dit moeilijk meer valt terug te draaien. Een consultant merkt op: “Dit heeft een zeer
hoge prioriteit. De overheid heeft het hier volledig laten afweten. Schaalvergroting bij
ziekenhuizen is zeker niet doelmatig (geweest). Bovendien ontstaat er teveel markt-
macht. De overheid moet veel meer ingrijpen en ook zorgen dat nieuwe aanbieders
volop kansen krijgen. In het bijzonder moet men ook letten op (kartels) bijvoorbeeld via
beroepsverenigingen, koepelorganisaties etc.” Vanuit een brancheorganisatie valt een
gelijksoortig geluid te horen: “Houden zo (ironisch bedoeld), marktwerking brengt
immers marktordening met zich mee. De versterking van het maatschappelijke midden-
veld, het betrekken van burgers bij vormgeving van hun samenleving wordt door fusie
naar immense grootschaligheid niet gediend, doch daarover heeft de overheid geen
standpunt.”
Transparantie
We hebben al eerder opgemerkt dat transparantie opvallend laag scoort bij veel
respondenten. De respondenten die bij de overheid en de zelfstandige bestuursorga-
nen werkzaam zijn, schatten het belang van transparantie gemiddeld iets hoger in,
maar zeker niet hoger dan de meeste andere onderwerpen (figuur 11). Een beleids-
maker stelt voor om de inspanningen op het terrein van transparantie meer te ver-
binden met voorlichting: “Transparantie moet, maar daarnaast moeten we ook werken
aan het tegengaan van de zorg en gezondheidsilliteracy.” Anderen vinden dat het
onderwerp al teveel aandacht gehad heeft en iemand merkt op dat: ”Een miljoen
oordelen vormen geen oordeel meer”. Iemand uit de sector stelt dat: “Meer transparan-
tie is zeker noodzakelijk maar we moeten de onzichtbare processen niet uit het oog ver-
liezen. Zorg moet meer zijn dan een benchmark.”
Figuur 11: Transparantie
                                     consultancy en
                     beleidsmakers /   financiële    werkzaam in    branche-
        universitair     ZBO-ers         wereld         het veld   organisaties  totaal
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
2.4          Conclusies: duidelijke randvoorwaarden
In deze afsluitende paragraaf gaan we op zoek naar de overkoepelende conclusies
van deze exercitie. We kijken daarbij niet zozeer naar de verschillen die er natuurlijk
wel degelijk bestaan tussen de verschillende respondenten, de resultaten van deze
enquête zijn immers altijd helemaal eenduidig, maar naar de centrale conclusies. De
geconsulteerden adviseren het nieuwe kabinet in ieder geval om duidelijkheid te
scheppen over de toekomst van de AWBZ, in relatie tot de reikwijdte van de
WMO en de basisverzekering. Dit thema scoort veruit het hoogst, zowel bij de ant-
woorden op de ‘open’ vraag als in de ranglijst van de ‘gesloten’ vragen. Het nieuwe
kabinet krijgt daarmee feitelijk de opdracht en de kans, voor wat betreft de vers-
trekkingenkant, om de stelselherziening te voltooien. De respondenten is niet expli-
RVZ                                               De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>ciet gevraagd naar de precieze invulling van de reikwijdte van de verschillende zorg-
stelsels, maar uit de toelichtingen spreekt veelal - maar niet altijd - een duidelijke
voorkeur voor een forse opschoning van de AWBZ.
De beleidsdossiers die raken aan het thema van de gereguleerde marktwerking, en
dan vooral voor zover deze betrekking hebben op de zorginkoopmarkt, scoren even-
eens goed. De conclusies die we hieruit kunnen trekken is echter minder eenduidig.
Zo geeft aan aantal respondenten aan dat zij twijfels hebben bij het marktwerkings-
beleid. Veel deelnemers verwachten behoorlijke kostenstijgingen als gevolg van
meer marktwerking. De toelichtingen maken echter ook duidelijk dat deze tendens
volgens een sommige respondenten niet snel genoeg kan gaan, zij pleiten voor ver-
regaande liberalisering en marktwerking. Hoe dan ook, de relatieve eenduidigheid
die er bestaat over de invulling van de reikwijdte van de verschillende zorgstelsels,
lijkt bij dit thema te ontbreken. Er is echter één aspect waarop een meerderheid van
de respondenten zich wel kan vinden en dat is het grote belang van meer inzicht in
kwaliteit en zorgresultaten. Dit geldt zowel voor de consumenten als de zorgverze-
keraars. Veel respondenten merken op dat dit inzicht niet alleen intrinsiek wenselijk
is, maar dat het ook een belangrijke randvoorwaarde vormt voor meer marktwer-
king; sommigen maken een koppeling met de wenselijkheid van minimale kwali-
teitsnormen. Een nieuw kabinet dat werk wil maken van meer marktwerking, krijgt
dus het advies om daarbij stevig in te zetten op meer inzicht in de kwaliteit van
zorg (de batenkant) en dit eventueel te koppelen aan een verdere liberalisering van
de prijsvorming.
We richten onze blik nu op de meer zorginhoudelijke thema’s. Het valt daarbij op
dat er nogal wat respondenten zijn die de ketenzorg op de beleidsagenda plaatsen.
Nog opvallender is het dat dit thema vaak wordt gekoppeld aan de versterking en
verbreding van de eerstelijnszorg. Er blijkt een behoorlijke groep respondenten te
bestaan het antwoord op algemene trends, zoals de extramuralisering en de snelle
toename van het aantal chronisch zieken, verbindt met een andere opzet van de eer-
ste lijn; dit pleidooi wordt soms aangevuld met het idee van meer afstemming en
integratie tussen eerste lijn en jeugdzorg. Het nieuwe kabinet zou zich kunnen
afvragen of de huidige ordeningsmechanismen, die zich grotendeels baseren op de
principes van de echelonnering en het organisatorische onderscheid tussen genera-
listische en specialistische zorg, nog wel voldoen.
Deze drie conclusies geven het nieuwe kabinet aanknopingspunten voor beleid op
een drietal beleidsdomeinen: het stelsel, marktwerking en concurrentie en de zorg-
inhoud. Een aantal andere uitkomsten mag echter niet onvermeld blijven. Er wordt
vooral veel aandacht voor de publieke gezondheidszorg gevraagd, niet alleen in de
zin van meer investeren, maar ook wil een aantal respondenten een betere aanstu-
ring en betere prikkels voor een gezonde leefstijl; het invoeren van het elektronisch
patiënten dossier zou de prestaties van de zorg volgens sommigen fors verbeteren,
maar dit lijkt zonder een sterker overheidsoptreden niet goed te lukken; tot slot wil
een aantal respondenten dat de overheid meer consistent is in haar optreden en
beleid.
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Methodologische verantwoording
De Raad heeft een groep van 101 mensen gevraagd om een enquête in te vullen.
De selectie van de respondenten is primair gebaseerd op basis van deskundigheid en
ervaring met strategische beleidsonderwerpen. Hoewel de respondenten niet pri-
mair op basis van representativiteit zijn geselecteerd, mogen we, mede gezien de
hoge respons, toch aannemen dat de gevonden resultaten representatief zijn voor
wat ‘policy watchers’ en andere deskundigen als de belangrijkste strategische
beleidsdossiers beschouwen. De geselecteerde groep is werkzaam bij universiteiten
en onderzoeksinstituten (n=27), overheidsinstanties en zelfstandige bestuursorganen
(n=17), consultancy firma’s en financiële dienstverleners (n=13), zorgverzekeraars,
instellingen en GGD’en (n=19) en allerlei brancheorganisaties (n=22). Enkele
respondenten waren niet in één van deze vijf categorieën onder te brengen (n=3).
De uiteindelijke respons op de enquête bedroeg 76% (n=77). Dit is bijzonder hoog
te noemen. Er is tussentijds één keer gerappelleerd en de respondenten is een ano-
nieme verwerking toegezegd. De relatieve respons was het hoogst onder de groep
van de consultants en de financiële dienstverleners (92%). De groep van de bran-
cheorganisaties scoorde het laagst (64%). Verzekeraars en instellingen (89%),
beleidsmakers en zelfstandige bestuursorganen (82%) en universitaire en onder-
zoeksinstellingen (67%) zaten tussen deze beide scores in.
De verzonden vragenlijst is in deze bijlage opgenomen. Een eerdere pilotversie is
door RVZ-medwerkers ingevuld en dit heeft ertoe geleid dat de uiteindelijke vra-
genlijst enigszins aangepast is. De vragenlijst bestaat uit twee delen. In het eerste
deel is aan de respondenten gevraagd naar hun top drie van belangrijkste strategi-
sche beleidsdossiers voor het nieuwe kabinet. De antwoorden hierop zijn vervolgens
gecodeerd op basis van de indeling in strategische beleidsdossiers die is gebruikt om
het tweede deel van de enquête te structureren. Deze gecodeerde beleidsdossiers
hebben een score van één, twee of drie gekregen. Het eerst genoemde onderwerp
kreeg de hoogste score en het laatst genoemde kreeg één punt.
De respondenten kregen daarna vijfentwintig strategische beleidsdossiers voorge-
legd, elk met een korte toelichting. Ze konden het belang van deze dossiers duiden
op een schaal van 1 tot 3. Er was ook ruimte voor een andere mening. Er is
gevraagd om het aantal 1-tjes te beperken tot maximaal tien. De geretourneerde
vragenlijsten zijn door “Right Marktonderzoek” ingevoerd in een door hun ontwik-
kelde database. Het secretariaat van de RVZ heeft op basis daarvan analyses uitge-
voerd.
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Toelichting op het invullen van de inventarisatie
U treft onderstaand een lijst aan van ongeveer vijfentwintig strategische beleidson-
derwerpen. Deze lijst is verdeeld in drie delen. In deel A kunt u, uw eigen beleids-
prioriteiten kwijt. Deel B en deel C betreffen vragen over respectievelijk de sturing
en financiering en de zorginhoud. Bij elk onderwerp staat een korte toelichting met
een aantal relevante beleidsvragen. U kunt zelf nieuwe onderwerpen en vragen toe-
voegen. U kunt per beleidsonderwerp aangeven hoe u deze waardeert, door deze
van een nummer te voorzien (aankruisen). De mogelijkheden daarbij zijn:
1. Een nieuw kabinet moet over dit onderwerp nieuw beleid formuleren. Het
    hoort zeker thuis op een beknopte strategische (veranderings)agenda.
2. Een nieuw kabinet kan over dit onderwerp nieuw beleid formuleren. Dit hoeft
    echter niet; er is sprake van discretionaire beleidsruimte. Het is onduidelijk of
    dit onderwerp thuishoort op een beknopte strategische (veranderings)agenda.
3. Er is sprake van policy in progress. Er bestaat breed draagvlak over het continu-
    eren van dit reeds ingezette beleid en dit loopt goed. Het hoort om die reden
    ook niet thuis op een beknopte strategische (veranderings)agenda.
4. Ik heb een andere mening, namelijk:
U vindt in de inventarisatie ook de ruimte om eventuele strategische beleidsonder-
werpen onderwerpen te noemen die u mist, maar waarvan u vindt dat ze op de
beleidsagenda van een nieuw kabinet horen.
Om te voorkomen dat teveel onderwerpen als zeer belangrijk worden bestempeld,
geldt de spelregel dat men niet meer dan tien keer het getal 1 mag aankruisen.
De rapportage van deze inventarisatie wordt geanonimiseerd. De resultaten zullen
niet tot personen te herleiden zijn. Met het oog op de verdere verwerking wordt u
verzocht om deze lijst uiterlijk voor vrijdag 20 oktober te retourneren. Per e-mail
naar jj.lekahena@rvz.net of sturen aan RVZ, t.a.v. J. Lekahena, Postbus 19404,
2500 CK Den Haag. (Indien u het bestand per computer invult en per e-mail
retourneert; let u er dan op dat u het bestand eerst opslaat).
Rien Meijerink,
voorzitter
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010   39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Inventarisatie strategische beleidsonderwerpen
A.         De drie belangrijkste prioriteiten
1.         Top drie van strategische beleidsonderwerpen
U kunt hier drie strategische beleidsonderwerpen invullen die een nieuw kabinet,
naar uw mening, met voorrang moet oppakken. Het is belangrijk om deze vraag
ook het eerst te beantwoorden.
1...
2...
3...
B.         Vragen over sturing en financiering
Dit onderdeel bevat een aantal strategische beleidsonderwerpen die hoofdzakelijk
liggen op het terrein van de sturing en financiering van de gezondheidszorg en de
welzijnssector.
2.         Toezicht en administratieve lastendruk
De rol van het openbaar bestuur tendeert steeds meer naar het borgen van de beno-
digde randvoorwaarden voor een zelfsturend zorgsysteem. Dit vraagt om een sterker
en ander soort van toezicht. Hier zijn echter nog veel onduidelijkheden. Het veld is
bang voor nog meer regels en is ook niet altijd belanghebbend bij een sterker toe-
zicht. Echter, de kans dat er zonder adequaat toezicht ‘ontsporingen’ optreden is
reëel. De enige uitweg lijkt een afname van de administratieve lastendruk voor die
onderwerpen, die voor het publieke belang minder zwaar wegen. Dan ontstaat er
bij instellingen de ‘ruimte’ om aan nieuwe toezichteisen te voldoen.
     1       2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
3.         BKZ en uitgavenmanagement
Veel politieke partijen bezuinigen in hun partijprogramma’s op de zorgsector. Op
de ‘beleidsarme’ CPB-ramingen worden soms aanzienlijke kortingen toegepast. Het
is de vraag hoe zich dit met de geplande introductie van meer marktwerking en
meer financiële vrijheid voor het veld verhoudt. Hoe kan de overheid bereiken dat
de zorguitgaven zich gematigd blijven ontwikkelen met een maximale value-for-
money.
     1       2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
4.         Prijsvorming
De prijzen in de zorg worden nog steeds grotendeels centraal gecoördineerd. Dit is
geen houdbaar systeem bij de invoering van volledig vrije markten. Deze constate-
ring ligt genuanceerder bij gereguleerde marktwerking. Hoe wordt bepaald wat de
beste afweging is tussen ‘vrije’ en ‘gereguleerde’ prijzen? Hoe verloopt de afstem-
ming tussen deze mechanismen?
     1       2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010  40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>5.         Integrale tarieven/vastgoed
Het kabinet heeft een nota uitgebracht waarin de stelling wordt betrokken dat de
kapitaallasten in de vigerende prijsvorming (dbc’s, zorgzwaartebekostiging) wordt
ondergebracht. De bedoeling is om instellingen op termijn volledig risico voor hun
investeringen te laten dragen. Omdat de variabele kosten van de instellingen relatief
laag zijn, nemen de risico’s bij productiedalingen sterk toe. Aan de andere kant is de
potentiële doelmatigheidswinst enorm. De meeste politieke partijen hebben zich in
hun partijprogramma’s uitgesproken voor de invoering van integrale tarieven.
Rondom de invoering, met name de snelheid daarvan, spelen nog een aantal vragen.
    1        2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
6.         Fusie- en marktordeningsvraagstukken
De zorgsector wordt al sinds het verschijnen van de eerste plannen voor meer
marktwerking (Commissie Dekker) met fusies geconfronteerd. Op de landelijke
verzekeringsmarkt zijn nog maar vier grote partijen actief. In de meeste regio’s
wordt het overgrote deel van de zorg door slechts enkele instellingen geleverd. Wel
vindt er ook schaalverkleining plaats door de komst van privéklinieken, diagnosti-
sche centra, zzp’ers en persoonsgebonden budgetten. De mededingingsautoriteit
meent dat de zorg een regionale markt is. Dit betekent dat fusievorming steeds
meer via landelijke ketens zal verlopen, omdat binnen de regio nauwelijks nog
ruimte voor extra fusies is. De overheid staat afzijdig; zij heeft geen formeel stand-
punt over de gewenste marktordening.
    1        2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
7.         De reikwijdte van de verschillende zorgstelsels (publieke gezondheid,
           WMO, AWBZ, basis- en aanvullende verzekering en arbozorg)
Met de komst van de WMO en de basisverzekering heeft de overheid de institutio-
nele randvoorwaarden gecreëerd voor een eventuele herverkaveling van de
verschillende verstrekkingen en voorzieningen over de verschillende stelsels.
Er bestaan echter nog veel onduidelijkheden over de uiteindelijke verdeling van de
verschillende vormen van zorg en maatschappelijke ondersteuning in deze nieuwe
structuren en hoe deze op elkaar worden afgestemd. Het gaat dan over de reikwijd-
te van de WMO, van de basisverzekering en de toekomst van de AWBZ.
    1        2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
8.         Jeugdbeleid
Op het terrein van de jeugd spelen behoorlijke problemen. Het aantal kinderen dat
naar het speciaal onderwijs gaat neemt snel toe. Er zijn vraagtekens bij de effectivi-
teit van de jeugdzorg. Het professionele domein krijgt sluipenderwijs een steeds
grotere taak, die ze echter niet altijd lijkt aan te kunnen. Wat is de optimale ver-
houding tussen professionele zorg en ouderlijke zorg en tussen jeugdgezondheids-
zorg en jeugdwelzijnszorg? Hoe kunnen ouders werk en opvoeden combineren? Wat
is het rendement van investeren in kinderen en hoe zorgen we dat deze zich kunnen
blijven ontwikkelen tot ‘goede’ burgers?
    1        2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>9.         Levensloop
Doordat mensen op steeds latere leeftijd aan kinderen beginnen en ouderen steeds
ouder worden en dan een beroep doen op informele zorg door hun kinderen
ontstaat er een ‘spitsuur generatie’. De verdeling van de hoeveelheid vrije tijd over
de levensloop is scheefgegroeid. Jongeren en ouderen hebben ‘teveel vrije tijd’ en de
traditionele beroepsbevolking (met name ‘het cohort tussen de 30 en 50) ‘te wei-
nig’. Het kabinet zou een visie moeten ontwikkelen op de levensloop in een moder-
ne samenleving en op de toenemende spanningen daarbinnen (meer werken, meer
carrière, meer opleiding, maar ook meer opvoeding, meer mantelzorg en meer
vrijwilligerswerk).
    1        2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
10.        Internationalisering
De zorg wordt steeds meer geconfronteerd met aspecten van internationalisering en
globalisering. Het grensoverschrijdende patiëntenverkeer neemt toe, zonder dat de
nationale en internationale instituties daarop altijd evengoed toegesneden zijn.
Daar waar nationale overheden kiezen voor meer marktwerking krijgen zij te maken
met internationaal mededingingsrecht. Van een geheel andere orde is het feit dat
belangrijke gezondheidsbedreigingen steeds vaker een grensoverschrijdend karakter
hebben, wat vraagt om een meer internationale aanpak.
    1        2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
11.        Patiëntenbeleid / vraagsturing
Het gaat hier om de versterking van de positie van de patiënt en om zijn ‘plichten’
voor zover hij een beroep doet op collectief gefinancierde verstrekkingen. Hoe moet
de rechtspositie van de patiënten worden vormgegeven (‘recht-op-zorg’,
Zorgconsumentenwet) en welke positie krijgen patiëntenorganisaties? Wordt het
niet tijd voor een code ‘goed patiëntschap’?
    1        2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
12.        Solidariteit
De hoeveelheid solidariteit die een samenleving bereid is om op te brengen hangt
samen met argumenten van welbegrepen eigenbelang en de gevoelens van onderlin-
ge saamhorigheid. Dit laatste kan bijvoorbeeld samenhangen met de sociaal-cultu-
rele homogeniteit in de samenleving. Deze beide pijlers onder de solidariteit staan
onder druk; hiernaast stijgen de kosten en de daarmee samenhangende financiële
solidariteitsoverdrachten. Daarmee staat de vraag op de agenda hoe de toekomstige
solidariteitsarrangementen er uit moeten zien en welke incentives zijn aangewezen.
Concrete vragen in dit dossier die op korte termijn om een antwoord vragen zijn de
‘koppelingsmechanismen’ tussen zorgtoeslag en de stijgende zorgkosten, de positie
van de bijzondere lastenaftrek en de positie van de no-claimregeling.
    1        2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010   42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>13.        Pakket
De materiële inhoud van het pakket wordt voor een groot deel bepaald door dat
wat gebruikelijk is bij de beroepsgroep (cure) en de maatschappij (care). Duidelijke
criteria ontbreken en het gevolg is dat er behoorlijke verschillen in behandeling en
verzorging kunnen bestaan. Pakketbeslissingen zijn bovendien ook niet altijd erg
effectief op het terrein van de kostenbeheersing, bijvoorbeeld door hun functionele
omschrijving. Veelvuldig vindt ook reparatie plaats (pil, IVF) of verschuiven behan-
delingen de private sfeer (tandarts, fysiotherapie) zonder dat dit leidt tot lagere kos-
ten. Er is behoefte aan een nieuw systeem met richtlijnen voor pakketbeheer.
    1       2       3      4
Ik zie dit anders, namelijk...
14.        Transparantie
Moderne media en nieuwe technologie zorgen ervoor dat de zorgsector steeds meer
in een ‘glazen huis’ opereert. Verschillen in kosten, kwaliteit en toegankelijkheid
worden duidelijker voor een groter publiek, maar bijvoorbeeld ook de salarissen van
de bestuurders zijn openbaar. Dit heeft als voordeel dat anderen profijt van deze
informatie kunnen hebben; bedrijfsprocessen kunnen verbeteren. Tegelijkertijd kan
de maatschappelijke onrust toenemen. Grote kwaliteitsverschillen, mismanagement
en excessieve salarissen kunnen het vertrouwen van het publiek in een adequaat
functionerende zorg aantasten.
    1       2       3      4
Ik zie dit anders, namelijk...
15.         Overige
Het overzicht van strategisch belangrijke dossiers op het terrein van de sturing en
financiering is niet compleet. Ik mis de volgende onderwerp(en), die in ieder geval
op een beknopte strategische (veranderings)agenda van een nieuw kabinet thuisho-
ren (alleen keuze 1 items):
C. Vragen over zorginhoud
De volgende vragen hebben hoofdzakelijk betrekking op de zorginhoud.
16.        Scheiden van wonen en zorg
Het scheiden van wonen en zorg is in de langdurende zorg (ouderenzorg, ggz en
gehandicaptenzorg) al meer dan tien jaar lang beleid. In de praktijk gaat dit nog
steeds moeizaam. De kloof tussen het aanbod en de vraagzijde wordt daardoor
steeds groter. ‘Nieuwe’ generaties ouderen worden met een slechts langzaam veran-
derend zorgaanbod geconfronteerd. De veranderingen in de zorgvraag verlopen
sneller dan de aanpassingen van het aanbod. Bovendien willen nieuwe generaties
vermogende ouderen in toenemende mate voor extra services betalen. Deze services
zijn nu nog vaak niet beschikbaar. Dit alles creëert in toenemende mate een legiti-
miteitprobleem voor de langdurende ouderenzorg.
    1       2       3      4
Ik zie dit anders, namelijk...
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010       43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>17.       Medische ethiek
De toenemende medische mogelijkheden leiden tot additionele ethische vragen.
Hierbij kunnen we denken aan behandelingen met gentherapie en embryo’s. Ook
rondom oudere ethische problemen zoals abortus, blijven moeilijkheden bestaan nu
steeds duidelijker wordt dat dit vaak met langdurige psychische problematiek
gepaard gaat. De algemene toename van commerciële zorg kan betekenen dat ook
behandelingen met een ethische lading makkelijker worden ‘vermarkt’. De loop-
bruggen tussen ethische en andere vraagstukken moeten worden versterkt.
    1       2      3        4
Ik zie dit anders, namelijk...
18.       Geneesmiddelen/biotechnologie
In rap tempo komen er nieuwe en vaak dure geneesmiddelen beschikbaar. Al sinds
jaar en dag stijgen de geneesmiddelenkosten harder dan veel andere categorieën van
zorguitgaven. De vanzelfsprekendheid dat geneesmiddelen altijd collectief worden
gefinancierd verdwijnt daardoor. Fabrikanten zijn zelf ook op zoek naar nieuwe dis-
tributiekanalen. Aan de zorgkant ontstaat ondertussen meer behoefte aan integratie
van de geneesmiddelenkolom in het zorgaanbod. Hierbij is het van belang dat
steeds meer mensen meerdere geneesmiddelen tegelijk slikken en dat de mogelijk-
heden van medicatietherapie nog steeds toenemen.
    1       2      3        4
Ik zie dit anders, namelijk...
19.       Ketenzorg
Er zijn steeds meer actoren betrokken bij één enkele zorgvraag. Het belang van een
goede afstemming en communicatie voor de zorguitkomst wordt daardoor steeds
belangrijker. Tegelijkertijd vindt veel medisch en verpleegkundig falen zijn oorzaak
in een slechte communicatie en afstemming. Dit betekent dat ‘ketenzorg’ in al zijn
facetten op de agenda van een betere gezondheidszorg staat.
    1       2      3        4
Ik zie dit anders, namelijk...
20        Kwaliteit van zorg
De zorgsector wordt met enige regelmaat opgeschrikt door ‘kwaliteitsschandalen’;
dit hangt overigens samen met de toegenomen openheid over dit soort zaken. Een
hoge kwaliteit van zorg is niet alleen een doel in zichzelf, het is eveneens één van de
belangrijkste middelen om het draagvlak voor de stijgende uitgaven en de groeiende
solidariteitsoverdrachten in stand te houden. Een evident hoog kwaliteitsniveau
mag wat kosten; sterker nog in een aantal gevallen leidt hogere kwaliteit juist tot
lagere kosten door minder complicaties, fouten en recidives. Kwaliteit heeft overi-
gens meer aspecten dan het medische proces. Bejegening en intermenselijke com-
municatie spelen eveneens een rol. De kwaliteit van zorg moet merkbaar verbeteren.
    1       2      3        4
Ik zie dit anders, namelijk...
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010     44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>21.       Innovatie
De diffusie van innovaties verloopt traag. Dit leidt tot min of meer ‘toevallige’ ver-
schillen in behandeling en zorgverlening en betekent minder gezondheidswinst. Het
gaat dan vooral om de verspreiding van best-practices en bewezen werkzame pro-
ducten. De overheid heeft hiervoor een ‘aanjaagorganisatie’ in het leven geroepen
(sneller beter), maar moet misschien meer doen. Hiernaast komt innovatie in
dienstverlenende sectoren mede tot stand in de interactie tussen zorgverlener en
patiënt/cliënt; het verbeteren van de kwaliteit van deze communicatie leidt tot
innovatie.
    1       2       3        4
Ik zie dit anders, namelijk...
22.       Publieke gezondheid
Het wordt steeds duidelijker dat de stagnatie van de levensverwachting te maken
heeft met ongezonde leefstijlen. De volksgezondheidsconsequenties hiervan zijn
groot. De negatieve trends hebben echter een sterke intrinsieke kracht (reclame,
jongerencultuur, etc.) en zijn daarom alleen met forse maatregelen op te lossen.
Deze moeten aanhaken bij de verschillende aspecten van het dagelijkse leven (sport,
voeding, portemonnee, werk, etc.) maar het kabinet zal wellicht ook de discussie
over leefstijl en solidariteit moeten starten. De publieke gezondheid wordt hiernaast
ook geconfronteerd met nieuwe risico’s die grote gevolgen kunnen hebben (klimaat-
verandering, infectieziekten, terrorisme etc.). De bestaande beschikbaarheidfuncties
moeten hiervoor worden aangepast.
    1       2       3        4
Ik zie dit anders, namelijk...
23.       De groeiende zorgvraag
De zorgvraag neemt nog steeds toe. Het probleem daarbij ligt niet zozeer in de ver-
grijzing op zichzelf, maar veel meer in het feit dat de technologische en sociaal-cul-
turele ontwikkelingen de ‘intensiteit’ van de vraag sterk omhoog stuwen. Dit roept
verdelingsvraagstukken op, met name gaat het er dan om in hoeverre deze ‘intensi-
vering’ van de zorg collectief moet worden gefinancierd. De recente ‘beleidsarme’
vergrijzingsstudie van het CPB maakt duidelijk dat in 2040 minimaal 14% van het
BBP naar de collectieve zorg gaat. Hierbij gaat men er impliciet vanuit dat toekom-
stige generaties zelf de stijgende kosten van technologische ontwikkelingen.
Tegelijkertijd laat allerlei onderzoek zien dat er nog veel winst is te behalen in de
omvang van de gevraagde zorg. Er is nog steeds veel onnodige zorg.
    1       2       3        4
Ik zie dit anders, namelijk...
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>24.       Arbeidsmarkt- en arbeidsvoorwaardenbeleid
Er dreigt een structureel tekort op de arbeidsmarkt voor zorgverleners. Nog afgezien
van de majeure financiële consequenties, kan dit domweg niet met enkel betere
arbeidsvoorwaarden worden opgelost. Het arbeidsmarktbeleid moet worden ver-
breed naar het zorgproces zelf. Een ander zorgproces met een grotere nadruk op
preventie en kapitaalintensieve behandelingen leidt tot een minder snelle stijging
van de vraag naar personeel. Ook de liberalisering van de markt voor persoonlijke
dienstverlening kan belangrijke positieve consequenties hebben.
    1       2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
25.       Onderwijs en zorg
In de verschillenden opleidingen voor artsen, verzorgenden en verpleegkundigen
spelen een aantal knelpunten. De capaciteit is wellicht onvoldoende om de groeien-
de zorgvraag op te vangen. Anderzijds speelt ook hier de (toekomstige) problema-
tiek van een te beperkt aantal stageplaatsen.
    1       2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
26.       Verpleeghuiszorg
Keer op keer komen er verpleeghuizen negatief in het nieuws. Hoewel de meeste
verpleeghuizen gewoon goed functioneren, bestaan er aanzienlijke onderlinge ver-
schillen in geleverde prestaties en blijft een aantal instellingen achter. De maat-
schappelijke beeldvorming over deze sector is negatief. Dit leidt vervolgens tot aller-
lei beleidsmaatregelen, zonder dat deze sector uit het ‘verdomhoekje’ lijkt te komen.
De kwaliteit en doelmatigheid van de verpleeghuissector moeten de komende jaren
merkbaar verbeteren.
    1       2      3       4
Ik zie dit anders, namelijk...
27. Overige
Het vorige overzicht van strategisch belangrijke beleidsdossiers op het terrein van de
zorginhoud is niet compleet. Ik mis de volgende onderwerp(en), die in ieder geval
op een beknopte strategische (veranderings)agenda van een nieuw kabinet thuisho-
ren (alleen keuze 1 items):
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010      46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Beknopt overzicht van relevante recente RVZ adviezen
Publieke gezondheid
De hoofdboodschap van dit advies is het beter afstemmen van het beleid op de
eisen die voortvloeien uit het complexer worden van volksgezondheidsproblemen.
Deze complexiteit komt tot uiting in onzekerheid over de gezondheidsrisico’s en de
werkzaamheid van de interventies, het grote aantal determinanten, de diversiteit
van de actoren en sectoren en diversiteit van doelen en belangen. Er moet een pro-
ces op gang worden gebracht waarin alle betrokkenen samenwerken aan de aanpak.
Zij zullen daartoe gemotiveerd zijn als duidelijk wordt wat hun belang is en soms
vereist dat actieve beïnvloeding van belangen. Een aantal zaken is belangrijk:
- een integrale beleidsstrategie is wenselijk;
- het organiseren van maatwerk door het stimuleren van samenwerking tussen
    relevante actoren en het verbeteren van de kennisontwikkeling;
- het organiseren van betrokkenheid door zorgvuldige regie op basis van win-win-
    situaties en - als dat niet mogelijk blijkt - het beïnvloeden van divergente belan-
    gen met financiële prikkels en gebods- of verbodsbepalingen;
- het stimuleren van preventie binnen de zorginkoop door verzekeraars;
- intersectorale samenwerking op internationaal, landelijk en lokaal niveau door
    te investeren in netwerken, regionale gezondheidsverkenningen en het gebruik
    van integrale kosteneffectiviteitsanalyses;
- investeren in gezondheid.
Zinnige en duurzame zorg
De hoofdboodschap van dit advies is dat er een consistente en rechtvaardige afwe-
ging noodzakelijk is om de zorg af te bakenen die uit gemeenschapsgelden wordt
betaald. De beschikbare middelen moeten zo eerlijk en adequaat mogelijk worden
ingezet. Het advies geeft de methodologie, inclusief de criteria, om tot zulke besliss-
ingen te komen. De grenzen aan de zorg worden duidelijk voor zorgverleners en
zorgconsumenten. De relevante criteria zijn: noodzakelijkheid/zorgbehoefte, effecti-
viteit en kosten en rechtvaardigheid.
Deze criteria kunnen worden geoperationaliseerd met behulp van een kwantitatieve
bepaling van de ziektelast: de kosten per QALY. Het principebesluit om een inter-
ventie al dan niet uit collectieve middelen te vergoeden, dient te worden gebaseerd
op een drempel voor de ziektelast en een plafond voor de kosten van een interven-
tie per QALY per jaar, gerelateerd aan de ziektelast met een nader te stellen maxi-
mum. In een maatschappelijke toetsing komen vervolgens de niet kwantificeerbare
criteria zoals rechtvaardigheid aan de orde, waardoor er een correctie op het ‘tech-
nisch’ verkregen principebesluit mogelijk is. Een daartoe geautoriseerde instantie
moet erop toezien dat de besluitvorming volgens deze fasen ordentelijk verloopt.
Op dit moment zijn een verstandelijke handicap en dementie de duurste diagnose-
groepen. Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de werkzaamheid en kostenef-
fectiviteit van zorg voor deze groepen. Dit onderzoek moet dan ook met voorrang
worden uitgevoerd.
De patiënt beter aan zet met een Zorgconsumentenwet?
Is een Zorgconsumentenwet de beste manier om de rechtspositie van de patiënt te
versterken? Het is, op zichzelf genomen, zeker nodig die positie te versterken.
Tekortkomingen in het pakket wettelijke maatregelen zijn er op deze terreinen:
- het recht op vergelijkende keuze-informatie;
- de toegankelijkheid van de patiëntenrechten, onder meer het recht op
    verantwoorde zorg.
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010      47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Hoewel deze tekortkomingen ernstig zijn, is een, onder meer door de patiëntenbe-
weging bepleite, Zorgconsumentenwet daarvoor geen goede oplossing. Zo’n wet
creërt juridische problemen, zoals de relatie tot het Burgerlijk Wetboek (waarin de
berekening van de patiënt nu al is geregeld). En verder zal een
Zorgconsumentenwet de bestaande tekortkomingen niet wegnemen. Zo gedetail-
leerd kan en moet een wet namelijk niet zijn.
De RVZ heeft een andere oplossing:
1. Aanpassing van wetgeving door tekortkomingen daarin weg te nemen
     (wetswijziging).
2. Verhoging van de toegankelijkheid van patiëntenrechten door die periodiek
     op thematische wijze te evalueren met als invalshoeken: samenhang tussen
     wettelijke regelingen en de praktijkproblemen van patiënten.
3. Verhoging van de toegankelijkheid van patiëntenrechten door een kennis- en
     adviescentrum te creëren (wegwijzer, vraagbaak, monitor).
Management van vastgoed in de zorgsector
Het kabinet wil de bekostiging van kapitaallasten van zorginstellingen liberaliseren.
Dit kan grote, maar uiteindelijk positieve gevolgen hebben. De Raad analyseert
deze gevolgen en formuleert vervolgens de competenties en voorwaarden op het ter-
rein van vastgoedmanagement als zorginstellingen volledig verantwoordelijk zijn
voor hun vastgoed. Een flink aantal instellingen voldoet hier nog niet aan.
Hoewel deze operatie grote gevolgen kan hebben voor (de continuïteit van) zorgin-
stellingen, wijst de Raad overheidsingrijpen (vangnetten bijvoorbeeld) af. Hij kiest
voor een abrupte overgang van de bestaande naar de nieuwe situatie. Zo’n ‘big
bang’ zal een sanerende werking hebben en het ondernemend gedrag benaderen.
Wel zal de overheid veel energie moeten steken in het implementatieproces en daar
een strakke beleidsregie op voeren.
In ruil voor een risicodragend vastgoedmanagement, zou de overheid de instellin-
gen vrijheid van winstbestemming moeten bieden, private steuninitiatieven niet bij
voorbaat moeten ontmoedigen en een vermelde overgang naar de geliberaliseerde
situatie moeten belonen.
Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief
De AWBZ is onhoudbaar, zegt de RVZ op grond van een analyse van de werking
van deze wet. De AWBZ faalt op het terrein van de maatschappelijke participatie,
kwaliteit, bevordering van de eigen verantwoordelijkheid en verantwoord uitgaven-
management. Is er een alternatief? Met de komst van de ZVW en de WMO is dat
het geval. De AWBZ moet men herverkavelen over:
- voor rekening burger (wonen, welzijn);
- WMO (verzorging, ondersteuning, etc.);
- ZVW (behandeling, verpleging, etc.).
Zo ontstaan heldere verantwoordelijkheden voor burger, gemeente en zorgverzeke-
raar. Ook in deze situatie bestaat een ‘knip’, namelijk die tussen WMO en ZVW.
Deze moet worden ondervangen met onder meer coördinerende/zorgsturende eer-
stelijnscentra. Verder zal in de ZVW de care een explicietere plaats moeten krijgen.
Voorwaarden zijn tenslotte: brede toepassing van de Wet gelijke behandeling en een
‘participatiebudget’.
Het kabinet zou zo spoedig mogelijk een strategische visie op AWBZ-zorg in relatie
tot ZVW, WMO en eigen verantwoordelijkheid moeten presenteren, gekoppeld
aan een plan de campagne. De Raad begrijpt dat een grote, nieuwe stelselwijziging
niet voor de hand ligt. Maar met een doelgericht (ontmanteling van de AWBZ als
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>perspectief ) stappenplan kan hetzelfde worden bereikt. De Raad noemt de essen-
tiële onderdelen daarvoor (onder meer scheiden wonen - zorg, eerstelijnscentra,
participatiebudget).
Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg
De financiële overdrachten tussen de nettobetalers en netto-ontvangers van de zorg-
verzekeringen zijn in de loop der jaren sterk toegenomen. De zorguitgaven concen-
treren zich steeds meer bij een klein deel van de bevolking. Dit is een gevolg van de
‘sluipende’ toename van de risicosolidariteit en de stijgende reële zorgkosten; de
structuren van solidariteit zijn grotendeels ongewijzigd gebleven. Ongewijzigd
beleid leidt ertoe dat dit proces zich in de toekomst verder zal doorzetten. De bud-
gettaire druk neemt hierdoor toe.
Deze toenemende solidariteitsoverdrachten worden door ons allemaal gefinancierd,
maar het is niet per se vanzelfsprekend dat dit ongewijzigd wordt gecontinueerd.
De reële inkomensgroei van de toekomstige generaties, waaruit de stijgende over-
drachten worden gefinancierd, zal in vergelijking met de huidige situatie stagneren.
Veel toekomstige zorgvragers (de babyboomers) zijn tegelijkertijd relatief welvarend
en dit roept de vraag op of zij niet meer kunnen bijdragen. Individualisering en
maatschappelijke differentiatie zetten zich verder door. Wetenschappelijk onderzoek
brengt de relatie tussen ‘gedrag’ en ziekte steeds beter in kaart.
Dit roept de vraag op of de solidariteitsoverdrachten niet meer moeten worden
‘geclausuleerd’. De maatschappelijke discussie kan worden gevoerd aan de hand van
een aantal stellingen:
- het basispakket is evidence based. Zorg die niet evidence based is, hoort niet in
     het basispakket (clausule 1);
- gedrag is een belangrijke voorwaarde voor de effectiviteit van de gezondheids-
     zorg. Het is toegestaan mensen te belonen voor gezond gedrag (clausule 2a) en
     gepast patiëntschap (clausule 2b);
- premiedifferentiatie naar leeftijd (clausule 3) kan worden heroverwogen;
- de overheid stimuleert een prudent gebruik van zorg met eigen betalingen (clau-
     sule 4). Zij hanteert hierbij als voorwaarde dat de burger ook reële beïnvloe-
     dingsmogelijkheden heeft;
- alle services (wonen, verblijf, hotelkosten) komen in beginsel voor rekening van
     de gebruiker (clausule 5);
- werkgevers en werknemers krijgen reëel uitzicht op goede arbeidsgerelateerde
     zorgverlening (clausule 6a). Individuele preventie wordt krachtig gestimuleerd
     (clausule 6b);
- er komen individuele keuzemogelijkheden voor beperkte vormen van kapitaal-
     dekking (clausule 7);
- de overheid stimuleert diegenen die vanuit hun taakopdracht of missie een bij-
     drage leveren aan meer algemene solidariteit- en vangnetfuncties in de gezond-
     heidszorg. Deze stimulansen gelden voor professionele zorg (clausule 8a), maar
     ook voor burgers die naar elkaar omzien (clausule 8b). Daar waar marktpartijen
     zelf vormen van solidariteit organiseren (aanvullende verzekeringen) ziet de
     overheid erop toe dat deze markten in het belang van de consument functione-
     ren (clausule 8c).
RVZ                                   De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010  49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>RVZ De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 50</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de RVZ
(www.rvz.net), of te bestellen per mail: mail@rvz.net.
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid kunt u per mail
bestellen bij: info@ceg.nl
Adviezen en achtergrondstudies
07/01          Briefadvies De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010
06/12          De patiënt beter aan zet met een Zorgconsumentenwet?
06/11          Publieke gezondheid: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij advies
               Publieke gezondheid)
06/10          Publieke gezondheid
06/09          Arbeidsmarkt en zorgvraag: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij
               het advies Arbeidsmarkt en zorgvraag)
06/08          Arbeidsmarkt en zorgvraag
06/07          Zicht op zinnige en duurzame zorg (achtergrondstudie bij het advies
               Zinnige en duurzame zorg)
06/06          Zinnige en duurzame zorg
06/04          Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector: economische en juridische
               aspecten (achtergrondstudie bij het advies Management van vastgoed
               in de zorgsector)
06/03          Dossier management van vastgoed in de zorgsector (achtergrondstudie
               bij het advies Management van vastgoed in de zorgsector)
06/02          Management van vastgoed in de zorgsector
06/01          Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg
05/15          Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief
05/14          De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het buitenland
               (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking in
               Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/13          Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrijwilligers in de
               langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een
               beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/12          Achtergronden voor internationale vergelijkingen van langdurige zorg
               (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking in
               Nederland: de AWBZ in perspectief
05/11          Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige ouderenzorg
               (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een beperking in
               Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/07          Medische diagnose: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij het
               advies Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid)
05/06          Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid
05/05          Weten wat we doen: verspreiding van innovaties in de zorg
               (achtergrondstudie bij het advies Van weten naar doen)
05/04          Van weten naar doen
05/03          Briefadvies Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier
05/02          De WMO in internationaal perspectief (achtergrondstudie bij
               briefadvies WMO)
05/01          Briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning
04/09          De GHORdiaanse knoop doorgehakt (gezamenlijk advies met de
               Raad voor het openbaar bestuur)
04/08          Gepaste zorg
04/07          Met het oog op gepaste zorg (achtergrondstudie bij het advies
               Gepaste zorg)
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>04/06  De invloed van de consument op het gebruik van zorg
       (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/04  De Staat van het Stelsel: achtergrondstudies
04/03  Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balanced
       scorecard (achtergrondstudie bij het advies De Staat van het Stelsel)
04/02  Indicatoren in een zelfsturend systeem, prestatieinformatie voor
       systeem, toezicht, beleid en kwaliteit (achtergrondstudie bij het advies
       De Staat van het Stelsel)
04/01E The state of the system (Engelse vertaling van het advies De Staat van
       het stelsel)
04/01  De Staat van het Stelsel
03/15  Acute zorg (achtergrondstudie)
03/14  Acute zorg
03/13  Gemeente en zorg (achtergrondstudie)
03/12  Gemeente en zorg
03/10  Kiezen in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies
       Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/09  Marktconcentraties in de ziekenhuissector (achtergrondstudie bij het
       advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg)
03/08  Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/07  Internetgebruiker en kiezen van zorg (resultatenonderzoek bij het
       advies Van patiënt tot klant)
03/06  Zorgaanbod en cliëntenperspectief (achtergrondstudie bij het advies
       Van patiënt tot klant)
03/05  Van patiënt tot klant
03/04  Marktwerking in de medisch specialistische zorg: achtergrondstudies
03/03  Anticiperen op marktwerking (achtergrondstudie bij het advies
       Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/02  Health Care Market Reforms & Academic Hospitals in international
       perspective (achtergrondstudie bij het advies Marktwerking in de
       medisch specialistische zorg)
03/01  Marktwerking in de medisch specialistische zorg
02/19  Consumentenopvattingen over taakherschikking in de gezondheids-
       zorg (achtergrondstudie bij het advies Taakherschikking in de
       gezondheidszorg)
02/18  Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie bij het
       advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/17  Taakherschikking in de gezondheidszorg
02/15  Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies (achtergrond-
       studies en debatverslagen bij het advies Gezondheid en gedrag)
02/14  Gezondheid en gedrag
02/13  De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en gevolgen voor de
       gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Biowetenschap en beleid)
02/12  Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid
02/11  Biowetenschap en beleid
02/10  Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij Samenleven in de
       samenleving)
02/09  Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies NIZW,
       Bureau HHM op CD-ROM)
02/07  Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg (resultaten onderzoek bij
       E-health in zicht)
02/06  Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht)
02/05  E-health in zicht
02/04  Professie, profijt en solidariteit (achtergrondstudie bij Winst en
       gezondheidszorg)
RVZ                           De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010    52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>02/03      Meer markt in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Winst en
           gezondheidszorg)
02/02      'Nieuwe aanbieders' onder de loep: een onderzoek naar private
           initiatieven in de gezondheidszorg
           (achtergrondstudie bij Winst en gezondheidszorg)
02/01      Winst en gezondheidszorg
01/11      Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (achtergrondstudie bij
           Volksgezondheid en zorg)
01/10      Volksgezondheid en zorg
01/09      Nieuwe gezondheidsrisico's bij voeding (achtergrondstudie bij
           Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/08      Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico's (achtergrondstudie
           bij Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/07      Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren
01/05      Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie)
01/04E     Healthy without care
00/06      Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dossier)
00/04      De rollen verdeeld: achtergrondstudies (achtergrondstudiebij
           De rollen verdeeld)
00/03      De rollen verdeeld
Bijzondere publicaties
06/05      De AWBZ voldoet niet meer. Verslag van vier debatten met de zorg-
           sector over het advies van de RVZ over de AWBZ
06/01E     Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
05/13E     Informal care: The contribution of carers and volunteers to longterm
           care
05/16      Adviseren aan de andere overheid (verslag van de invitational confe-
           rence, 16 juni 2005)
05/10      Uw stem in de WMO (brochure bij het briefadvies Wet
           Maatschappelijke Ondersteuning (05/01) en het advies Gemeente en
           zorg (03/12))
05/09      Internetgebruiker en veranderingen in de zorg
05/08E     The Dutch health care market: towards healthy competition (Engelse
           vertaling samenvattingen van de adviezen Winst en gezondheidszorg,
           Marktwerking in de medisch specialistische zorg en
           Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
04/11      RVZ: sanus sine cure
           (rapport bij evaluatieverslag 2000-2004)
04/10      Evaluatierapport RVZ 2000-2004
04/05      Tot de klant gericht (conclusies van de invitational conference Van
           patiënt tot klant)
03/11E     The preferences of healthcare customers in Europe
03/11      De wensen van zorgcliënten in Europa
02/16      Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen
01M/02     Meer tijd en aandacht voor patiënten? Hoe een nieuwe taakverdeling
           kan helpen
01M/01E    E-health in the United States
01M/01     E-health in de Verenigde Staten
01M/03     Publieksversie Verzekerd van zorg
01M/02     De RVZ over het zorgstelsel
01M/01     Management van beleidsadvisering
00/05      Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)
RVZ                              De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Signalementen met achtergrondstudies
Sig 05/04    Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: essays en maatschappelijk
             debat (behoort bij briefadvies Houdbare solidariteit in de gezond-
             heidszorg (06/01) en bij Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg:
             signalement (Sig 05/02).
Sig 05/03 Risicosolidariteit en zorgkosten (achtergrondstudie bij Houdbare soli-
             dariteit in de gezondheidszorg)
Sig 05/02E Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
Sig 05/02 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: signalement
Sig 05/01 Het preventieconcert: internationale vergelijking van publieke
             gezondheid
Sig 03/01 Exploderende zorguitgaven
Publicaties Centrum Ethiek en Gezondheid
             Signalering Ethiek en Gezondheid 2003
             Drang en informele dwang in de zorg (2003)
             Signalering Ethiek en Gezondheid 2004
             Signalering Ethiek en Gezondheid 2005
             Bundel achtergrondstudies Economisering van zorg en beroepsethiek
             (2004)
             Mantelzorg...onbetaalbaar? Verslag van het debat gehouden in Utrecht,
             26 februari 2004
             De vertwijfeling van de mantelmeeuw (2004)
             Achtergrondstudie Ethiek in de zorgopleidingen en zorginstellingen
             (2005)
             Signalement Vertrouwen in verantwoorde zorg (2006)
             Verkenning Keuzevrijheid en kiesplicht (2006)
Publicaties Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking
De commissie is een ad hoc adviescommissie ingesteld door de minister van VWS,
ondersteund door het secretariaat van de RVZ.
VGV          Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken
05/04        (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV          Bestrijding vrouwelijke genitale verminking:
05/03        achtergrondstudie (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke
             genitale verminking)
VGV          Genitale verminking in juridisch perspectief
05/02        (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV          Bestrijding vrouwelijke genitale verminking
05/01
Werkprogramma’s en jaarverslagen
00/02        Werkprogramma RVZ 2001 - 2002
04/12        Jaarverslag 2002 - 2003 RVZ
02/08        Jaarverslag 2001 RVZ
01/06        Jaarverslag 2000 RVZ
00/01        Jaarverslag 1999 RVZ
RVZ                                 De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010  54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>RVZ De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 55</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>RVZ De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 56</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Colofon
Ontwerp:               2D3D, Den Haag
Fotografie:            Eric de Vries
Druk:                  Quantes, Rijswijk
Uitgave:               2007
Publicatienummer       07/01
ISBN                   978-90-5732-178-8
U kunt deze publicatie bestellen of downloaden via de website van de RVZ
(www.rvz.net) of telefonisch bij de RVZ (070 340 50 60) of per mail: mail@rvz.net
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                  De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>RVZ De strategische beleidsagenda zorg 2007 - 2010 58</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>