<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Beter zonder AWBZ?</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre> RVZ raad in gezondheidszorg
 De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor
 het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van
 de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief
 van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.
Samenstelling van de Raad
Voorzitter
Prof. drs. M.H. Meijerink
Leden
Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat, vice-voorzitter
Prof. dr. W.N.J. Groot
Mw. J.M.G. Lanphen, huisarts (t/m 31 december 2007)
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mr. A.A. Westerlaken (t/m 31 december 2007)
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris
Drs. P. Vos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Beter zonder AWBZ?
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan
de minister en de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, 2008
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel        070 340 50 60
Fax        070 340 75 75
E-mail mail@rvz.net
URL        www.rvz.net
Colofon
Ontwerp: 2D3D, Den Haag
Fotografie: Bert de Jong
Druk:          WPT, Rijswijk (binnenwerk)
               Ando, Den Haag (omslag)
Uitgave:       2008
ISBN:          978-90-5732-191-7
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net)
of telefonisch via de RVZ (070 340 50 60) onder vermelding van
publicatienummer 08/01
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Beter zonder AWBZ!
Welk probleem lost dit advies op?
Wat er met de AWBZ moet gebeuren, nu de zorgverzekering en de
WMO haar functies kunnen overnemen. Het antwoord: Opheffen, zodra
de zorgverzekering en de WMO goede zorg en ondersteuning kunnen
bieden aan mensen met een chronische aandoening.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
De zorg en de ondersteuning voor mensen met een chronische aandoe-
ning kunnen in de zorgverzekering en de WMO beter worden georgani-
seerd. Hiervoor zijn wel aanpassingen in de zorgverzekering en de WMO
nodig.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
Ketenzorg, casemanagement en ondersteuning door de eerstelijnszorg
krijgen een nieuwe impuls. Zorgverleners moeten meer met elkaar gaan
samenwerken.
Wat kost het?
Tegenover investeringen in meer en betere samenwerking staan besparin-
gen in dure instellingszorg. Tegenover investeringen in de uitvoering van
de zorgverzekering en de WMO staan besparingen op de uitvoering van
de AWBZ.
Wat is nieuw?
- Zorgvuldige analyse van kansen en risico’s voor patiënten;
- Overheid reorganiseert eerstelijnszorg;
- Zorgverzekeraars gaan alle zorg inkopen;
- Een grotere WMO met meer rechtszekerheid;
- Rest-AWBZ niet noodzakelijk.
RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 4</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
       Samenvatting                                                      7
1      Inleiding                                                        11
2      Chronische patiënten                                             14
2.1    Inleiding                                                        14
2.2    Downsyndroom                                                     14
2.3    Beroerte                                                         20
2.4    Dementie                                                         26
2.5    Schizofrenie                                                     32
2.6    Chronische zorg beoordeeld                                       38
3      Zonder AWBZ: kansen en risico’s                                  39
3.1    Zonder AWBZ                                                      39
3.2    Kansen en risico’s                                               40
3.3    Conclusies                                                       44
4      Advies en aanbevelingen                                          46
4.1    Aanpassing van de zorgverzekering en de WMO                      47
4.2    De organisatie van de zorg                                       48
4.3    Overgangstraject                                                 49
       Bijlagen
1	Gedeelte uit RVZ-programma 2007:                                     55
       Aansluiting financieringsstelsels binnen en buiten VWS
2      Adviesvoorbereiding                                              57
3      De AWBZ in vogelvlucht                                           61
4      Lijst van afkortingen                                            67
5      Literatuurlijst                                                  69
Overzicht RVZ-publicaties                                               77
RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 6</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                        Beter zonder AWBZ?
                        Samenvatting
                        Is de patiënt zonder AWBZ beter af?
Het voortbestaan van    De AWBZ is vijftig jaar geleden ingevoerd voor mensen met aangeboren
de AWBZ is niet langer  of chronische aandoeningen. De AWBZ betaalde de zorg die anders niet
vanzelfsprekend         te verzekeren was, en verbeterde hun levensomstandigheden. Nu iedereen
                        een zorgverzekering kan afsluiten en de gemeenten iedereen moeten
                        helpen om maatschappelijk mee te kunnen doen (WMO), is het voort-
                        bestaan van de AWBZ niet langer vanzelfsprekend. Daarbij komt dat de
                        AWBZ een dure regeling is, waarvan de kosten moeilijk in de hand te
                        houden zijn.
Kunnen patiënten        De toekomst van de AWBZ staat daarom ter discussie. De RVZ en
zonder de AWBZ?         andere instanties hebben aanbevolen om de AWBZ af te schaffen en de
                        zorgfuncties onder te brengen in de zorgverzekering en de maatschap-
                        pelijke ondersteuningsfuncties in de WMO. Maar er zijn ook andere
                        mogelijkheden, waarover de SER zich in 2008 zal uitspreken. De RVZ
                        heeft van de staatssecretaris van VWS het verzoek gekregen om zijn
                        eerdere AWBZ-advies: Mensen met een beperking in Nederland (2005)
                        vanuit het perspectief van de cliënt uit te werken. Waar hebben chroni-
                        sche patiënten behoefte aan? Hoe kan een verandering van financiering
                        bijdragen aan betere zorgarrangementen? Wat zijn met andere woorden
                        de kansen? Maar ook: welke risico’s lopen patiënten en hoe zijn die even-
                        tueel te borgen?
We bevragen vier        De RVZ heeft vier aandoeningen geselecteerd en deze samen met de be-
groepen patiënten       trokken patiëntenorganisaties onderzocht. Het gaat om Downsyndroom,
                        beroerte, dementie en schizofrenie. Downsyndroom is een aangeboren
                        aandoening. Beroerte, dementie en schizofrenie zijn voorbeelden van
                        chronische aandoeningen, waardoor gezonde mensen in de loop van hun
                        leven kunnen worden getroffen. De aandoeningen vertegenwoordigen
                        niet alleen de ‘klassieke’ AWBZ-cliënten, maar ook de chronische patiën-
                        ten van de zorgverzekering.
                        Een genuanceerd antwoord
Voor de meeste          Grote groepen patiënten, vooral in de ouderenzorg en de ggz, kunnen
patiënten meer te       in de nieuwe situatie beter af zijn. De voordelen voor patiënten ontstaan
winnen dan te verliezen echter pas, als verzekeraars en gemeenten de aanzet kunnen geven tot een
                        beter georganiseerd aanbod van dienstverlening.
Maar voor sommigen is   Voor andere groepen, vooral in de gehandicaptensector, is het eindresul-
het omgekeerd           taat waarschijnlijk slechter of hoogstens neutraal.
                        RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Voordelen               De mogelijke voordelen voor patiënten met chronische aandoeningen
                        zijn:
                        - dat vermijdbare beperkingen beter worden voorkomen;
                        - dat de kwaliteit van behandeling en revalidatie wordt verbeterd;
                        - dat de ondersteuning en begeleiding thuis wordt verbeterd;
                        -	dat er meer mogelijkheden tot maatschappelijke participatie komen
                              omdat verblijf buiten de zorginstellingen wordt bevorderd.
Risico’s                De risico’s zijn dat:
                        - Continuïteit en (rechts)zekerheid door de overgang naar de zorgver-
                              zekering en de WMO minder zijn gewaarborgd;
                        - de zorgverzekering en de WMO onvoldoende worden aangepast aan
                              de behoeften van patiënten in hun chronische fase.
                        Daarom dit advies
Pas zorgverzekering en  1     Pas de zorgverzekering en de WMO aan
WMO aan                       -	Incorporeer een aantal elementen van de AWBZ in de zorgverze-
                                  kering:
                        		 ·	de op zorg gerichte aspecten van de functie ondersteunende
                                       en activerende begeleiding;
                        		 ·	pedagogische, psychologische en gedragswetenschappelijke
                                       behandeling;
                        		 ·	‘medebehandeling’ van het cliëntsysteem, c.q. de mantelzor-
                                       gers;
                        		 ·	pgb voor aanspraken die overgaan van de AWBZ naar de
                                       Zorgverzekeringswet;
                        		 ·	onafhankelijke indicatiestelling voor langdurig verblijf.
                              -	Breid de WMO uit met de op maatschappelijke participatie
                                  gerichte onderdelen van de functies persoonlijke verzorging,
                                  ondersteunende en activerende begeleiding, verblijf (aangepaste
                                  woningen) en vervoer.
                              -	Preciseer de compensatieplicht in de WMO en maak het moge-
                                  lijk dat per doelgroep wordt aangegeven wat voor het bereiken
                                  van zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie nodig is.
Verbeter de organisatie 2     Verbeter de organisatie van de zorg
van de zorg                   -	Verleen aan de ontwikkeling van zorgketens voor chronische
                                  aandoeningen prioriteit en ontwikkel hiervoor een adequate
                                  beleids- en bekostigingsstructuur.
                              -	Regel casemanagement op een robuuste wijze in de zorgverze-
                                  kering. Benoem het duidelijk, bijvoorbeeld als onderdeel van
                                  de functie behandeling of activerende begeleiding. Honoreer
                                  casemanagement afzonderlijk, al dan niet als bestanddeel van
                                  een DBC of van een ander betalingsarrangement.
                              -	Neem het initiatief en ontwikkel beleid om een goed functio-
                                  nerende eerste lijn tot stand te brengen voor de begeleiding van
                                  chronische patiënten en hun mantelzorgers.
                        RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Perspectief: opheffing    3   Zet koers op uiteindelijke opheffing van de AWBZ
AWBZ                          -	Wij adviseren een kort overgangstraject van hoogstens vier jaar,
                                   waarin de zorgverzekering en de WMO worden aangepast (aan-
                                   beveling 1) en beleid wordt ontwikkeld voor een doelmatiger
                                   organisatie van de zorg (aanbeveling 2);
                              - Een gefaseerde overgang in deze volgorde:
                          		 ·	De patiënten waarvan de aandoening een somatische of
                                        psycho-geriatrische grondslag heeft;
                          		 · De patiënten met psychiatrische problematiek;
                          		 ·	De patiënten met een lichamelijke, verstandelijke of zin-
                                        tuiglijke beperking.
Rest-AWBZ of              4	Maak op voorhand geen uitzondering voor patiënten met een indica-
rijksregeling niet per se     tie voor zwaar verblijf.
nodig                     	Het is mogelijk en wenselijk dat deze groep ook onder de zorgver-
                              zekering valt. Daardoor hebben verzekeraars er belang bij om ook
                              voor deze groep naar alternatieven in de samenleving te zoeken.
                              Voor de betrekkelijk kleine groep waarvoor dit niet mogelijk is, kan
                              een combinatie van onafhankelijke indicatiestelling, een zorgvuldige
                              toepassing van het vereveningsinstrument en toezicht op de zorgin-
                              koop door de NZa een goede uitvoering waarborgen. Mochten die
                              waarborgen niet in te bouwen zijn, dan is het alternatief voor deze,
                              in principe goed af te bakenen, groep het treffen van een rijksrege-
                              ling.
                          RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 10</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                      1         Inleiding
AWBZ voorzag in een   Nog geen vijftig jaar geleden waren veel gehandicapten en chronisch zie-
lacune                ken veroordeeld tot een marginaal bestaan van geldzorgen, onvoldoende
                      voorzieningen en sociaal isolement. Het financiële risico van chronische
                      aandoeningen en beperkingen was toen niet of nauwelijks te verzekeren.
                      De weinige voorzieningen die er waren, moesten worden betaald met
                      geld dat uit allerlei potjes bijeen werd geschraapt. De AWBZ, de Alge-
                      mene Wet Bijzondere Ziektekosten, bracht hier verbetering in.
Maar groeide uit zijn Maar de AWBZ was niet over de hele linie een succes. Ze zorgde voor
krachten              meer en betere voorzieningen, maar niet voor meer zelfredzaamheid en
                      maatschappelijke participatie. Ze werd de geldbron van de ouderen-
                      zorg, de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor gehandicapten.
                      De oorspronkelijk beperkte doelgroep dijde uit. In een advies over de
                      toekomst van de AWBZ (1997) trokken we de conclusie dat de AWBZ
                      uit zijn krachten groeide en onbetaalbaar dreigde te worden. Tegelijker-
                      tijd voorzag de AWBZ ondanks alle kosten onvoldoende in de behoeften
                      van haar cliënten.
Hoe moet het verder   De afgelopen tien jaar is de positie van de AWBZ alleen maar onduide-
met de AWBZ?          lijker geworden. De Wet maatschappelijke ondersteuning bevordert de
                      maatschappelijke integratie en participatie van alle Nederlanders en de
                      Zorgverzekeringswet maakt een zorgverzekering voor iedereen toeganke-
                      lijk en betaalbaar. Aan de AWBZ is wel onderhoud gepleegd, maar over
                      haar toekomst zijn geen beslissingen genomen, terwijl de problemen
                      alleen maar toenemen. In de AWBZ zijn zorg en dagelijks leven ver-
                      vlochten en kunnen de eigen en de collectieve verantwoordelijkheid niet
                      goed uit elkaar worden gehouden. Bovendien voelt niemand buiten de
                      rijksoverheid zich verantwoordelijk voor de kostenbeheersing. Tel bij dit
                      alles op dat de echte vergrijzing in Nederland nog moet komen én dat
                      de vraag naar het bestaande aanbod binnen tien jaar niet meer beant-
                      woord zal kunnen worden met de beschikbare zorgverleners.
Vier scenario’s       De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft
                      op 12 december 2006 in een brief over de toekomst van de AWBZ aan
                      de Tweede Kamer vier scenario’s geschetst voor hoe het nu verder moet
                      met de AWBZ.
                      1	Een betere organisatie van de AWBZ: geen pakketaanpassing, wel
                           verbetering van de uitvoering. In feite is dit het beleid van VWS
                           voor de korte termijn.
                      2	Een betere afbakening van AWBZ-aanspraken. De AWBZ-aan-
                           spraken worden beter (scherper) omschreven en (kleine) delen van
                           de zorg of ondersteuning die samenhangen met andere domeinen
                      RVZ                                                         Beter zonder AWBZ? 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                             (vooral dat van de Wet maatschappelijke ondersteuning, WMO),
                             worden daar naartoe overgeheveld.
                       3	Gerichte inzet AWBZ voor ‘verblijfszorg’ en extramurale zorg over-
                             hevelen naar de Zorgverzekeringswet en de WMO. Dat wil zeggen:
                             ondersteunende en activerende begeleiding overhevelen naar de
                             WMO en behandeling, verpleging en verzorging naar de Zorgverze-
                             keringswet.
                       4	Onderbrengen van alle zorg uit de AWBZ in de Zorgverzekeringswet
                             en de WMO. In deze variant wordt ook de intramurale zorg overge-
                             heveld naar de Zorgverzekeringswet en de WMO.
SER-advies             Aansluitend hierop heeft de staatssecretaris van VWS op 29 mei 2007 de
                       SER namens het kabinet gevraagd te adviseren over de toekomst van de
                       AWBZ en daarbij voort te bouwen op de adviezen die hierover al eerder
                       zijn uitgebracht. Het kabinet vraagt de SER om een vergezicht op de
                       verzekering en financiering van de nu onder de AWBZ verzekerde zorg
                       en een vertaling daarvan naar maatregelen op de korte en middellange
                       termijn.
Ook RVZ-advies: het    De RVZ heeft tegelijkertijd het verzoek gekregen om een actueel beeld
patiëntenperspectief   te schetsen van de chronische patiënt en zijn omstandigheden, behoeften
                       en problematiek. De vraag is vervolgens hoe de financiering kan bijdra-
                       gen aan adequate zorgarrangementen van care, cure en preventie voor
                       chronische patiënten. Zijn de risico’s te borgen en hoe zou dat moeten
                       gebeuren?
Vier chronische        De RVZ beantwoordt deze vragen aan de hand van vier aandoeningen,
aandoeningen centraal  die in overleg met VWS zijn geselecteerd. De aandoeningen zijn Down-
                       syndroom, beroerte, dementie en schizofrenie. Gezamenlijk geven ze een
                       inkijk in de problematiek van chronische patiënten uit diverse sectoren
                       van de gezondheidszorg: de gehandicaptenzorg, de curatieve zorg, de
                       ouderenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. De voorzieningen waarop
                       deze patiënten een beroep doen, worden voor een deel uit de AWBZ en
                       voor een deel uit de zorgverzekering bekostigd.
Kansen en risico’s van De staatssecretaris heeft in haar brief van 12 december 2006 vier scena-
voorkeurscenario       rio’s onderscheiden. Wij hebben zelf in een eerder advies (Mensen met
                       een beperking, 2005) beargumenteerd waarom scenario 4 aanbeveling
                       verdient. We zijn daarin tot de conclusie gekomen dat de AWBZ kan
                       worden opgeheven, indien aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan.
                       Daarna blijven twee wettelijke regimes over: de Zorgverzekeringswet en
                       de WMO. In dit advies nemen we scenario 4 als vertrekpunt, waarbij we
                       de mogelijkheid openlaten dat we geheel of gedeeltelijk op ons eerdere
                       oordeel terug moeten komen.
                       RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Aanpak advies Wij gaan in dit advies na wat de betrokken patiënten en hun zorgverle-
              ners beschouwen als adequate zorgarrangementen. Vervolgens onderzoe-
              ken we in hoeverre scenario 4 de uitvoering van deze adequate zorgar-
              rangementen bevordert of belemmert. We bespreken welke maatregelen
              eventueel nodig zijn om de voordelen te vergroten en de nadelen te
              verkleinen. We eindigen met onze conclusies en met aanbevelingen over
              de te volgen koers.
              RVZ                                                     Beter zonder AWBZ? 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                         2         Chronische patiënten
                         2.1       Inleiding
Chronische patiënten     We zijn gewend de gebruikers van de AWBZ in te delen in doelgroepen.
                         De grote doelgroepen van de AWBZ zijn ouderen, ggz-patiënten en ge-
                         handicapten. In dit rapport gaan we niet uit van doelgroepen, maar van
                         mensen met bepaalde chronische aandoeningen. Daarmee nemen we niet
                         alleen de AWBZ in het vizier, maar ook de zorgverzekering en de WMO.
                         Veel mensen met een chronische aandoening maken namelijk niet alleen
                         gebruik van de AWBZ, maar ook van beide andere regelingen.
Wat zijn de              In dit hoofdstuk verkennen we wat de gevolgen zijn van de ingrijpende
consequenties voor ...   maatregel om de AWBZ op te heffen en de aanspraken te verdelen over
                         de zorgverzekering en de WMO. Wat betekent dat voor mensen met
                         een chronische aandoening? Biedt het hen kansen? Zijn er risico’s aan
                         verbonden? Welke?
... mensen met           Voor antwoorden op deze vragen bekijken we vier chronische aandoe-
Downsyndroom,            ningen: Downsyndroom, beroerte, dementie en schizofrenie. Het zijn
beroerte, dementie of    aandoeningen met een hoge ziektelast, zodat er met het verzilveren van
schizofrenie             de kansen ook echt iets te winnen valt. Verder zijn de aandoeningen zo
                         gekozen dat niet alleen alle AWBZ-doelgroepen zijn vertegenwoordigd,
                         maar ook de chronische patiënten uit de zorgverzekering. Wij verwach-
                         ten dat de kansen en risico’s voor deze groepen een verschillend patroon
                         vertonen, maar gezamenlijk een representatief beeld opleveren van de
                         gevolgen van de opheffing van de AWBZ.
                         2.2       Downsyndroom
                         Aandoening
Een aangeboren           Downsyndroom is een aangeboren aandoening, die het gevolg is van
aandoening               een chromosomale afwijking. Er zijn drie vormen van Downsyndroom,
                         waarvan trisomie 21 - een extra chromosoom 21 - het meest (90-95%)
                         voorkomt.
Verstandelijke           Mensen met Downsyndroom hebben een lichte tot ernstige verstande-
beperkingen en           lijke handicap. Zij hebben een karakteristiek uiterlijk. Daarnaast zijn er
lichamelijke afwijkingen vaak afwijkingen van de schildklier, het hart, het maagdarmkanaal en het
                         immuunsysteem. Zintuiglijke stoornissen en orthopedische problemen
                         komen veel voor en mensen met Downsyndroom blijven vaak klein.
                         Overigens zijn de onderlinge verschillen groot. Lang niet alle problemen
                         komen bij iedereen voor. Veel bijkomende problemen zijn goed te behan-
                         delen. Mensen met Downsyndroom hebben meer kans op Alzheimer en
                         krijgen deze aandoening dan op relatief jonge leeftijd.
                         RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                          Aantallen
12.000 à 13.000 in        Per jaar worden ongeveer 275 kinderen met Downsyndroom geboren.
totaal                    Er zijn in Nederland 12.000 à 13.000 mensen met Downsyndroom,
                          waarvan ongeveer 4500 onder de 20 jaar en 4500 boven de 40 jaar. Dit is
                          de leeftijdsverdeling.
                          Figuur 2.1 Aantal personen met Downsyndroom
                                                                                  aantal personen met Downsyndroom
                                                                                        model voor Nederland 2005
                                                               1400
                            aantal personen met downsyndroom
                                                               1200
                                                               1000
                                                                800
                                                                600
                                                                400
                                                                200
                                                                  0
                                                                        0-
                                                                         4   5-
                                                                             80 -9
                                                                             85 4
                                                                                -8
                                                                                -7
                                                                             75 4
                                                                                -7
                                                                             70 9
                                                                                -6
                                                                             65 4
                                                                                -6
                                                                             60 9
                                                                                -5
                                                                             55 4
                                                                                -5
                                                                                   0
                                                                                   9
                                                                             50 9
                                                                                -4
                                                                             45 4
                                                                                -4
                                                                             40 9
                                                                                -3
                                                                             35 4
                                                                                -3
                                                                             30 9
                                                                                -2
                                                                             25 4
                                                                                -2
                                                                             20 9
                                                                                -1
                                                                             15 4
                                                                             10
                                                                              9 -1
                                                                      leeftijdsgroep in jaren
                          Bron: Stichting Downsyndroom, Meppel
                          Het aantal mensen met Downsyndroom zal de komende decennia licht
                          dalen (van 7,7 nu naar 7,0 per 10.000 personen in 2030), maar het aan-
                          tal volwassenen zal iets verder toenemen. Tussen 1990 en 2010 verdub-
                          belt het aantal personen met Downsyndroom van veertig jaar en ouder
                          vrijwel (van 2500 naar 4700), daarna treedt een daling in. Dat is van
                          belang, omdat de vraag naar medische zorg en begeleiding vanaf gemid-
                          deld veertig jaar begint toe te nemen als gevolg van veroudering.
                          Een lichte stijging van het aantal volwassen
Grote toename van         Mensen met Downsyndroom leven langer dan vroeger. In 1920 was de
levensduur en kwaliteit   gemiddelde levensverwachting minder dan 9 jaar, nu ongeveer 55 jaar.
van leven                 Ook de kwaliteit van leven is sterk verbeterd, dankzij betere zorg en
                          begeleiding. Kinderen en jong volwassenen hebben betere medische voor-
                          uitzichten, hebben zich lichamelijk en sociaal beter ontwikkeld, nemen
                          meer deel aan het maatschappelijk leven en komen beter voor zichzelf op.
                          Vaardigheden die een of twee decennia geleden nog ondenkbaar waren,
                          zoals lezen, fietsen en het behalen van zwemdiploma’s, worden nu meer
                          regel dan uitzondering. Intussen zijn de eerste reguliere diploma’s van het
                          RVZ                                                                                        Beter zonder AWBZ?   15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                        voorgezet onderwijs of beroepsopleidingen uitgereikt. Het eerste rijbe-
                        wijs is behaald. In een maatschappij vol tegenwerking heeft ook ons land
                        intussen haar eerste werkers met Downsyndroom in reguliere banen. En
                        de mogelijkheden voor verdere verbetering van de kwaliteit van bestaan
                        liggen ‘voor het oprapen’, onder andere dankzij een zinvolle inzet van de
                        AWBZ.
                        Behandeling en begeleiding
Vroege medische         Downsyndroom wordt meestal kort na de geboorte vastgesteld en soms
interventie maakt groot ook al voor de geboorte. Daardoor is het mogelijk om kinderen vroeg
verschil                te screenen op afwijkingen en bijkomende handicaps te voorkomen met
                        behulp van medische interventies. Dat levert een grote bijdrage aan de
                        toekomstige kwaliteit van leven en is een belangrijke oorzaak van de
                        toegenomen levensverwachting.
Begeleiding door        Downsyndroom komt weinig voor en daarom beschikken huisartsen
Downsyndroom Teams      en kinderartsen meestal niet over de ervaring en de kennis die nodig is
                        om kinderen met Downsyndroom en hun ouders goed te begeleiden.
                        Om hierin te voorzien zijn de afgelopen jaren op verschillende plaatsen
                        speciale Downsyndroom Teams opgericht. Er zijn er nu vijftien met een
                        aantal nieuwe in aantocht. Er is één team voor volwassenen in Helmond.
                        Specialisten uit deze teams hanteren een medische leidraad met (para)
                        medische aandachtspunten en controles. Veel voorkomende medische
                        ingrepen zijn de chirurgische behandeling van hartafwijkingen en van
                        afsluitingen van het darmkanaal.
Zorggebruik niet goed   Er is geen gedetailleerde informatie beschikbaar over de zorg en bege-
bekend                  leiding die vanuit de zorgverzekering, de AWBZ en de WMO worden
                        geboden aan mensen met Downsyndroom. Veel jonge kinderen hebben
                        als gevolg van medische problemen aanzienlijke kosten. Hoge kosten zijn
                        vooral verbonden aan operaties van bijvoorbeeld het hart. Deze worden
                        vergoed door de zorgverzekering, evenals paramedische behandelingen
                        zoals vroegtijdige logopedie en fysiotherapie.
Early intervention­     Ouders van jonge kinderen werken verder onder professionele begelei-
programma voor jonge    ding met een early interventionprogramma, wat internationaal gezien de
kinderen                norm is. Voor deze (activerende) begeleiding kunnen zij een beroep doen
                        op de AWBZ. Met het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) is hiervoor
                        een standaard-indicatie afgesproken.
Budget voor begeleiding Verder doen ouders soms een beroep op de AWBZ voor ondersteunende
bij opvoeding ...       begeleiding, dat wil zeggen: respijtzorg. Dergelijke ondersteuning is als
                        verstrekking in de AWBZ opgenomen om ouders in staat te stellen hun
                        gehandicapt kind thuis op te voeden. Het is heel gebruikelijk dat ouders
                        van jonge kinderen (relatief kleine) budgetten krijgen voor activerende en
                        ondersteunende begeleiding.
                        RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>... en de school        In de schoolperiode (4-20 jaar) worden AWBZ-middelen vaak op school
                        ingezet. Standaard zit er enig AWBZ-geld in de Rugzak (en in de vergoe-
                        dingen aan speciale scholen). Daarnaast kunnen uit de AWBZ extra uren
                        worden ingezet voor persoonlijke verzorging en ondersteunende begelei-
                        ding. Dat gebeurt zowel in het speciaal als in het regulier onderwijs. Deze
                        inzet van AWBZ-middelen is vaak noodzakelijk om plaatsing op een
                        reguliere school mogelijk te maken. Wanneer een kind naar een speciale
                        school gaat, wordt leerlingenvervoer betaald uit de WMO. Verder maken
                        ouders voor hun kind nogal eens gebruik van kort verblijf (logeerhuis),
                        wat ook uit de AWBZ wordt betaald.
... en wonen, werken en Bij de overgang naar volwassenheid is er behoefte aan begeleiding bij
vrije tijdsbesteding    wonen, werken en vrije tijdsbesteding (coaching; job-coaching; vrijetijds-
                        coaching). Veel wordt dan vanuit de AWBZ betaald. Ook dagvoorzienin-
                        gen en woonvoorzieningen worden uit de AWBZ betaald. Als ouders zelf
                        wooninitiatieven organiseren, kan voor ondersteunende en activerende
                        begeleiding en ook voor persoonlijke verzorging een beroep worden
                        gedaan op de AWBZ. Alleen voor huishoudelijke ondersteuning moet
                        worden aangeklopt bij de WMO, maar dat gaat om een beperkt budget
                        binnen de gehele kosten.
Het gaat goed, maar kan Te verbeteren:
beter                   - Na het 18e jaar kan de arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG)
                             zijn centrale rol in de zorg niet voortzetten. Dan is er geen medisch
                             specialist, die dat kan overnemen. De arts voor verstandelijk gehan-
                             dicapten zou na het 18e jaar de centrale figuur moeten zijn in de
                             teams die voor deze patiëntengroep zorgen;
                        - Voor kinderen die een deel van de week thuis en een deel van de
                             week in de instelling verblijven, kunnen momenteel moeilijk voor-
                             zieningen thuis ten laste van de WMO worden getroffen;
                        - Er wordt nog te weinig met standaardindicaties gewerkt;
                        - Interventiebegeleiding werd vroeger geboden door de SPD en later
                             de MEE. De MEE mag echter geen intensieve hulp meer verlenen.
                             Het gat is in de praktijk niet opgevuld omdat zorgaanbieders onvol-
                             doende mate begeleiding bij Early Intervention zijn gaan aanbieden.
                        Kosten
Kosten zijn niet bekend De kosten van Downsyndroom zijn niet bekend. Het RIVM beschikt al-
                        leen over gegevens die betrekking hebben op verstandelijke handicaps in
                        het algemeen. Direct aan ziekte gerelateerde kosten worden vergoed door
                        de zorgverzekering. Dat geldt niet voor mensen in een AWBZ-instelling.
                        De overheid gaat ervan uit dat ziektekosten die direct voortkomen uit de
                        aard van de handicap, betaald moeten worden uit de AWBZ-middelen
                        van de instelling. Dat kan er in de praktijk toe leiden dat dure, maar wel
                        noodzakelijke, behandelingen niet worden betaald.
                        RVZ                                                         Beter zonder AWBZ? 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 18</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                       Conclusies
Vroege (para)medische  Downsyndroom is een aangeboren aandoening, die meteen na de
interventie een succes geboorte gemakkelijk kan worden vastgesteld. Door vroegtijdig medisch
                       en paramedisch ingrijpen kunnen zowel de levensduur als de kwaliteit
                       van leven sterk worden verbeterd. Daardoor hoeft ook minder gebruik te
                       worden gemaakt van – dure – intramurale voorzieningen.
Gespecialiseerde zorg  De kwaliteit van deze vroege interventie wordt in belangrijke mate
nodig                  bepaald door de inzet van gespecialiseerde teams en de toepassing van een
                       speciale leidraad voor screening en controle. De teams zorgen in deze fase
                       ook voor de coördinatie van de zorg. De coördinatie in de chronische fase
                       van de aandoening ligt vooral in handen van de ouders. Dit is moge-
                       lijk dankzij de soepele wijze waarop van persoonsgebonden budgetten
                       gebruik kan worden gemaakt en dankzij de ondersteuning die ouders
                       krijgen.
Oudervereniging motor  De kwaliteit van de zorg en van de begeleiding van de ouders wordt sterk
van kwaliteitswinst    bevorderd door de activiteiten van een gespecialiseerde patiëntenver-
                       eniging, de Stichting Downsyndroom. Zij is opgericht door ouders van
                       kinderen met Downsyndroom om de bestaande leemte in de informatie-
                       voorziening over het syndroom en alles wat daarmee samenhangt op te
                       vullen. De stichting zet zich er onder andere voor in om de kennis over
                       behandelmethoden en begeleidingsvormen van kinderen en volwassenen
                       met Downsyndroom te inventariseren en een gerichte toepassing ervan te
                       bevorderen.
AWBZ biedt goede       In de interventiefase van de aandoening wordt een deel van de zorg door
begeleiding            de AWBZ, maar ook een groot deel door de zorgverzekering betaald.
                       In de chronische fase komt het leeuwendeel uit de AWBZ. De AWBZ
                       draagt zowel bij aan de zorgverlening als aan de sociale integratie van de
                       cliënten. De centraal geleide uitvoeringsstructuur van de AWBZ zorgt
                       ervoor dat de ouders via hun patiëntenvereniging één op één afspraken
                       kunnen maken. Voorbeelden zijn de vrije wijze waarop ouders met het
                       hen toegekende pgb kunnen omgaan en de afspraken die zijn gemaakt
                       over de standaardindicatie voor Early Intervention.
Afstemming zorg kan    De continuïteit in de zorg voor en na het 18e jaar is een probleem dat
nog beter              aandacht verdient, evenals de afstemming tussen zorg in de thuissituatie
                       en die in instellingsverband.
                       RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                         2.3        Beroerte
                         Aandoening
Acute verstoring         Een beroerte is een acute verstoring van de bloedvoorziening van de
bloedtoevoer hersenen    hersenen door afsluiting van een bloedvat (herseninfarct) of een bloeding
                         als gevolg van een beschadigd bloedvat (hersenbloeding). De meeste
                         beroertes zijn herseninfarcten (75%).
Hoge kans op overlijden  De sterfte na het krijgen van een beroerte is hoog. Na vijf jaar is 57%
                         van de patiënten overleden. De kans om binnen de eerste maand na een
                         beroerte te overlijden is na een hersenbloeding veel hoger dan na een
                         herseninfarct. De kans op sterfte neemt sterk toe met het stijgen van de
                         leeftijd.
Aantasting kwaliteit van De gevolgen voor de kwaliteit van leven verschillen, afhankelijk van de
leven                    leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van andere aandoeningen en de
                         plaats waar de beroerte is opgetreden. Het RIVM meldt dat zes maanden
                         na het optreden van een beroerte bij 60% van de patiënten de kwaliteit
                         van leven matig is aangetast, bij 33% ernstig (lichamelijk en psychosoci-
                         aal functioneren) en bij 7% de cognitieve functies ernstig zijn aangetast.
                         Van de overlevenden heeft 72% beperkingen bij ontslag uit het zieken-
                         huis. Cognitieve stoornissen (ziekte-inzicht, waarneming, aandacht, ge-
                         heugen, planning, handelen en communicatie) komen vaak voor, evenals
                         depressie en vermoeidheid.
                         Aantallen
118.000 à 228.000 in     Hoeveel mensen momenteel in Nederland leven met de gevolgen van
totaal                   een of meer beroertes, is niet helemaal duidelijk. Onderzoekers die in
                         opdracht van de RVZ een achtergrondstudie hebben geschreven over de
                         omvang van het CVA-vraagstuk, komen op een aantal van 118.000 in
                         2000. De Hartstichting schat het aantal op 190.000 in 2005. Het RIVM
                         houdt het op 228.500 mensen in 2003. Al deze onderzoekers baseren
                         zich op huisartsenregistraties, die onderling sterk variëren. Ook de
                         cijfers over het jaarlijks aantal nieuwe beroertes lopen uiteen van 34.000
                         in 2000 (RVZ), 41.000 in 2005 (Hartstichting) en 33.700 in 2003
                         (RIVM).
Sterke groei van 30%     De onderzoekers zijn het erover eens dat het aantal mensen met een be-
à 40%                    roerte de komende jaren sterk zal toenemen. Daar zijn verschillende oor-
                         zaken voor aan te wijzen: vergrijzing van de bevolking, ongunstige trends
                         in risicofactoren en betere overlevingskansen na een coronaire hartziekte
                         en een doorgemaakte beroerte. Tussen 2000 en 2020 wordt een toename
                         met 29% verwacht (RVZ) tot 152.000 personen. Het RIVM rekent op
                         een toename met 43,9% tussen 2005 en 2025. Dat zou betekenen dat er
                         in 2025 339.600 personen met een doorgemaakte beroerte zullen zijn.
                         RVZ                                                         Beter zonder AWBZ? 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                 Behandeling en begeleiding
Drie fasen       In de zorg voor patiënten met een beroerte kunnen verschillende fasen
                 worden onderscheiden:
                 - de acute fase: snelle herkenning, adequate diagnostiek en tijdige
                      behandeling;
                 - de subacute fase en revalidatiefase: mobilisatie, afstemming zorg,
                      ondersteuning patiënten en mantelzorgers;
                 - de chronische fase: neuropsychologische gevolgen, organisatie chro-
                      nische zorg, secundaire preventie.
Behandelingsfase De bekendste behandelingen in de acute fase van een beroerte zijn zorg
                 op een stroke unit en behandeling met aspirine of trombolyse.
                 Op een stroke unit worden patiënten volgens protocollen behandeld
                 door een multidisciplinair team, dat bestaat uit een neuroloog, revali-
                 datiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk
                 werker en gespecialiseerde verpleegkundigen. De aandacht is gericht op
                 het voorkomen en zo nodig behandelen van complicaties en op vroege
                 revalidatie. Het positieve effect van zorg op een stroke unit (minder
                 beperkingen en grotere onafhankelijkheid van zorg door anderen) is
                 vergelijkbaar met het effect van trombolyse. Voor de totale patiëntenpo-
                 pulatie is het effect van de behandeling op de stroke unit veel groter dan
                 het effect van trombolyse, omdat alle patiënten in aanmerking komen
                 voor behandeling op een stroke unit. Door de strenge voorwaarden voor
                 trombolyse komt slechts 20% tot 25% van de patiënten hiervoor in aan-
                 merking. Momenteel varieert het percentage patiënten dat trombolyse
                 krijgt, sterk per ziekenhuis: van 0% tot 17%. Dit percentage kan stijgen
                 als een beroerte snel wordt herkend, de patiënt snel naar een ziekenhuis
                 wordt gebracht en de interne organisatie goed op orde is.
Revalidatiefase  Revalidatie is gericht op het verminderen van de beperkingen, de terug-
                 keer naar de thuissituatie en de reïntegratie in de maatschappij. De reva-
                 lidatiefase duurt gemiddeld tot een half jaar na de beroerte. Revalidatie
                 begint meestal in het ziekenhuis en wordt voortgezet in het revalidatie-
                 centrum, het ziekenhuis (poliklinisch), het verpleeghuis en thuis. On-
                 geveer 47% van de overlevenden gaat vanuit het ziekenhuis rechtstreeks
                 naar huis. Circa 12%-14% wordt voor klinische revalidatie verwezen
                 naar een revalidatiecentrum. Ongeveer 39% wordt opgenomen in een
                 verpleeghuis: 29% op een revalidatieafdeling en 10% op een verblijfsaf-
                 deling. Ongeveer 10% wordt ontslagen naar een verzorgingshuis.
Chronische fase  De chronische fase beslaat de hele periode na de revalidatiefase. In
                 deze fase komen vaak de niet-zichtbare gevolgen van een beroerte op
                 de voorgrond. Dit kunnen bijvoorbeeld problemen zijn met denken,
                 veranderingen in karakter en gedrag en moeite met het uitvoeren van
                 (simpele) dagelijkse handelingen, zoals aankleden en eten koken. Deze
                 problemen worden door de patiënt en zijn naaste omgeving vaak als
                 de moeilijkste ervaren. Vooral de grote groep mensen die rechtstreeks
                 RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                        uit het ziekenhuis wordt ontslagen, is kwetsbaar: velen van deze relatief
                        ‘goede’ groep blijken na verloop van tijd niet-zichtbare gevolgen te
                        hebben. Omdat men uitbehandeld is, weet deze groep vaak niet waar zij
                        terecht kan voor hulp.
Groot aandeel informele Informele zorgverleners hebben een groot aandeel in de zorg. Thuis-
zorg                    wonende patiënten die een beroerte hebben gehad, krijgen van familie,
                        vrienden of andere vrijwilligers gemiddeld 5 uur per dag ondersteuning
                        bij huishoudelijke taken, praktische zaken en persoonlijke verzorging.
                        Naar schatting 80% van de verzorging komt voor rekening van mantel-
                        zorgers. Het beroep op informele zorgverleners zal nog verder toenemen
                        als er meer stroke services komen en meer zorg buiten de muren van
                        zorginstellingen wordt verleend.
Stroke services zijn    Om de acute, revalidatie- en chronische fase accuraat en snel op elkaar
effectief en goedkoop   aan te laten sluiten, zijn in Nederland stroke services opgericht. Stroke
                        services zijn regionale zorgketens van zorgverleners die gezamenlijk de
                        zorg en behandeling van patiënten met een beroerte waarborgen in alle
                        fasen van de aandoening. De belangrijkste betrokkenen zijn ziekenhui-
                        zen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen, revalidatiecentra, thuiszorgor-
                        ganisaties, huisartsen en zorgverzekeraars. Strak georganiseerde stroke
                        services zijn zowel effectiever als goedkoper dan een stroke unit in een
                        ziekenhuis met aansluitend reguliere zorg. Patiënten lagen in 2005 ge-
                        middeld 11,6 dagen in het ziekenhuis, elf dagen korter dan in 1995. Dit
                        komt vooral door een snellere diagnostiek en adequatere behandeling in
                        het ziekenhuis en de stroke unit. Ook de doorstroming naar verpleeg-
                        huizen, verzorgingshuizen en thuissituatie is verbeterd.
Er is nog veel te       Te verbeteren:
verbeteren              - Vroege signalering van cognitieve problematiek. De problemen ko-
                             men vaak pas aan het licht tijdens de chronische fase van de aandoe-
                             ning. Het blijkt moeilijk hiervoor alsnog behandeling en revalidatie
                             te krijgen, omdat die fasen dan al afgesloten zijn.
                        - De beschikbaarheid van hulpmiddelen, speciaal voor het lopen en
                             het functioneren van armen en handen;
                        - Aandacht voor het ‘cliëntsysteem’, i.c. de mantelzorgers. Het is zaak
                             dat de mantelzorger optimaal wordt begeleid vanuit de eerstelijns-
                             zorg. Daarmee wordt voorkomen dat patiënten met een beroerte
                             onnodig van een intensievere en duurdere vorm van zorg gebruik
                             moeten maken;
                        - De functie van casemanager in de CVA-keten. Deze volgt de indivi-
                             duele patiënt en is ervoor verantwoordelijk dat hij optimaal door de
                             keten wordt bediend;
                        - De toepassing van trombolyse. De kwaliteit van leven na een
                             beroerte kan sterk verbeteren als alle ziekenhuizen in Nederland
                             trombolyse toepassen. Dat is nu niet het geval. Je hebt pech als de
                             ambulance je naar het verkeerde ziekenhuis brengt. Een alternatief
                        RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                zijn gespecialiseerde trombolysecentra. Ambulances vervoeren pa-
                                tiënten standaard naar deze centra en pas daarna naar een stroke unit
                                in de buurt.
                      -         De indicatiestelling. Het verloop van de aandoening is vaak moeilijk
                                te voorspellen. Dat vraagt om flexibiliteit bij de indicatiestelling. Een
                                eenmaal vastgestelde indicatie is moeilijk weer te veranderen, terwijl
                                dat wel nodig kan zijn.
                      Kosten
Een van de duurste    De kosten van de zorg voor mensen met een beroerte worden door het
aandoeningen …        RIVM geschat op 580 miljoen euro (2003) voor mannen en 872 miljoen
                      euro (2003) voor vrouwen. Beroertes staan met 1,45 miljard euro op
                      de vierde plaats in de top-10 van dure aandoeningen. Dat is 2,5% van
                      de totale kosten voor gezondheidszorg in Nederland. Hiervan wordt
                      63% uitgegeven aan verpleging, verzorging en thuiszorg en 29% aan
                      ziekenhuis- en medisch specialistische zorg. De AWBZ betaalt 64%, de
                      zorgverzekeringen 36%.
                      Figuur 2.2 Kosten van beroerte naar leeftijd en sector in 2003
                          kosten (miljoen euro)
                          350
                          300
                          250
                          200
                          150
                          100
                           50
                            0
                                   40    45       50     55   60     65     70     75     80        85   90     95
                                    -4
                                     4    -49     -5 4   -5
                                                          9     -6
                                                                 4     -6
                                                                        9     -7
                                                                               4     -7
                                                                                      9     -8
                                                                                             4      -8
                                                                                                     9   -9
                                                                                                          4      +
                                    Ziekenhuiszorg            Verpleging, verzorging en thuiszorg             overig
                      Bron: RIVM, Kosten van ziekten in Nederland, 2003.
… en dan is de        In deze berekening zijn de kosten van de informele zorg niet meege-
informele zorg niet   nomen. Indien de kostprijs van mantelzorg wordt gesteld op 10 euro,
meegerekend           komen de kosten van de informele zorg uit op 1,1 miljard euro (2000).
                      RVZ                                                                        Beter zonder AWBZ?    23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 24</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                       Conclusies
Snelle specialistische Beroertes zijn in Nederland de belangrijkste oorzaak van handicaps.
interventie beperkt    Door de vergrijzing zal het aantal patiënten snel toenemen, van ongeveer
gevolgen               118.000 in 2000 tot ongeveer 152.000 in 2020. Dat is 30% extra in
                       20 jaar tijd. Door snel in te grijpen kunnen de gevolgen van een be-
                       roerte worden beperkt. De ontwikkeling van stroke units draagt hieraan
                       bij. Met een snellere toepassing van trombolyse kan nog winst worden
                       geboekt. Een groot deel van de patiënten wordt ondanks richtlijnen en
                       campagnevoering voor snelle opname in verband met trombolyse door
                       de huisarts niet doorverwezen naar het ziekenhuis. De huisartsen moeten
                       dus beter bij de stroke units worden betrokken. Ook kan het aantal
                       trombolyses verhoogd worden door een betere organisatie in het zieken-
                       huis.
Revalidatie en         Verder is verbetering te bereiken in de fase van revalidatie en in de
chronische zorg beter  chronische fase daarna. Er is onvoldoende continuïteit in de revalidatie
door stroke services   als patiënten uit het ziekenhuis naar huis terugkeren. Verder ervaren
                       patiënten dat de eerstelijnszorg in de begeleiding van henzelf en hun
                       gezinsleden tekortschieten in deskundigheid en inzet. In de moeilijke
                       periode waarin patiënten en hun huisgenoten moeten leren leven met de
                       ontstane beperkingen, krijgen zij te weinig begeleiding en ondersteuning.
                       Het casemanagement en de regie die van stroke services mogen worden
                       verwacht, zijn onvoldoende geborgd. Stroke services ontberen een stevig
                       organisatorisch en financieel fundament. De zorg in de chronische fase
                       van de aandoening is in veel opzichten een zwarte doos.
Integratie van cure en De organisatie van de zorg en de organisatie van de financiering sluiten
care nodig             niet goed aan op de behoeften van deze groep patiënten. Een organisa-
                       torische integratie van cure en care is nodig en de wijze van financiering
                       moet dat ondersteunen. In de acute fase en tijdens de revalidatie gaat de
                       samenwerking rond de patiënt vaak van het ziekenhuis uit, terwijl de
                       huisarts buiten beeld blijft. In de chronische fase moet de patiënt leren
                       omgaan met blijvende beperkingen. Zelfmanagement, mantelzorg en
                       psychosociale ondersteuning van patiënten en mantelzorgers zijn dan
                       belangrijk. Het gaat om een combinatie van leefstijlbegeleiding, care en
                       cure, (fysiotherapie, paramedische zorg, thuiszorg en huisarts), waarvan
                       de coördinatie het beste in de eerste lijn kan worden neergelegd, bijvoor-
                       beeld bij een praktijkondersteuner. De eerste lijn moet dan wel onder-
                       deel van de keten uitmaken. Financiering uit één bron ondersteunt de
                       totstandkoming van een dergelijke organisatie van de chronische zorg.
                       RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                       2.4       Dementie
                       Aandoening
Dementie is            Dementie is een verzamelnaam voor geheugenstoornissen in combinatie
verzamelnaam           met een of meer specifieke cognitieve stoornissen. Het gaat hierbij om
                       zaken als onvermogen om abstracte gedachten te formuleren, concentra-
                       tieproblemen en moeite met het uitvoeren van routinematige of inge-
                       wikkelde taken. Ook zijn er kenmerkende veranderingen in gedrag. De
                       geheugenstoornissen kenmerken zich door een verminderd vermogen om
                       nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te herin-
                       neren. In iets meer dan de helft van de gevallen (56%) is er sprake van de
                       ziekte van Alzheimer. Overige veelvoorkomende oorzaken zijn: vascu-
                       laire dementie (14%), Lewy-Body dementie en/of Ziekte van Parkin-
                       son (10%) en frontotemporale dementie (8%). De overige 12% wordt
                       veroorzaakt door een variëteit aan andere aandoeningen.
Chronisch, progressief Dementie is bijna zonder uitzondering chronisch en verloopt progressief.
en complex             Het aantal verschijnselen bij dementie neemt in de loop van het ziek-
                       teproces toe, evenals de ernst ervan. Het beloop van dementie verschilt
                       overigens per oorzaak. De ziekte van Alzheimer begint over het algemeen
                       sluipend, waarna het beloop geleidelijk verslechtert. Dementie is een
                       complexe aandoening door een combinatie van cognitieve stoornissen,
                       lichamelijke stoornissen, neuropsychiatrische symptomen en co-morbidi-
                       teit. Dat vergt van de hulpverlening een grote mate van deskundigheid.
Ernstige aantasting    De kwaliteit van leven van mensen met dementie wordt vooral beïnvloed
kwaliteit van leven    door het afnemen van het geheugen en het begripsvermogen. Dementie-
                       patiënten kunnen hierdoor depressieve gevoelens ontwikkelen. Dementie
                       heeft invloed op elk aspect van kwaliteit van leven, maar vooral op het
                       psychisch en sociaal functioneren.
                       Aantallen
                       De volgende gegevens over het aantal mensen met dementie ontlenen
                       we aan het advies van de Gezondheidsraad uit 2002, gecombineerd met
                       bevolkingsgegevens van het CBS. De berekeningen zijn uitgevoerd door
                       het bureau van Alzheimer Nederland.
                       RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>200.000 in totaal    Deze gegevens hebben betrekking op patiënten die op grond van de ernst
                     van hun dementie zijn aangewezen op de zorg van anderen. Zij vormen
                     dus een goede schatting voor de benodigde zorg. Dit met uitzondering
                     van de groep jong dementerenden.
Sterke groei van 65% De gegevens laten zien dat het aantal mensen met dementie de ko-
                     mende jaren met 65% zal toenemen tot een geschat aantal van meer dan
                     300.000 in 2030. Hierin zijn de leeftijdsgroepen onder de 65 jaar niet
                     meegenomen. Het aantal patiënten dat op jongere leeftijd aan dementie
                     lijdt, blijft nagenoeg constant (tussen de 10.000 en 12.000). De toename
                     van het aantal mensen met dementie is sterker bij mannen dan bij vrou-
                     wen. Dit heeft te maken met het feit dat de hogere levensverwachting
                     van vrouwen in de voorspellingen van het CBS afneemt. Opvallend is
                     ook de relatieve sterke toename van het aantal mensen met dementie dat
                     alleenstaand is (verweduwd, gescheiden, ‘single’). Dit onderscheid is van
                     belang bij de voorspellingen van de behoefte aan zorg vanwege de grote
                     kans op het ontbreken van mantelzorg.
                     RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Jaarlijks 30.000 gevallen De schattingen van het jaarlijks aantal nieuwe gevallen lopen uiteen. Op
                          basis van het ERGO-onderzoek dat in de loop van de jaren negentig on-
                          der de Rotterdamse bevolking is uitgevoerd, komen we op ruim 32.000.
                          Alzheimer Nederland houdt het op ongeveer 30.000.
                          Behandeling en begeleiding
65% woont thuis           Ongeveer 65% van de mensen met dementie woont thuis, 17% in een
                          verzorgingshuis en 18% is opgenomen in een verpleeghuis of in klein-
                          schalige woonvormen die meestal gekoppeld zijn aan verpleeg- of ver-
                          zorgingshuizen. Van de mensen met een matig-ernstige of ernstige vorm
                          van dementie woont één op de vier nog thuis. De zorg voor mensen
                          met dementie speelt zich dus voornamelijk thuis af. Deze mensen zijn
                          aangewezen op de hulp van partner, kinderen, overige familie of andere
                          betrokkenen. De huisarts is een belangrijke zorgverlener en speelt mede
                          een rol in het bepalen van de zorgbehoefte van de patiënt.
Mantelzorg en thuiszorg   De zorg wordt vaak complexer naarmate de ziekte vordert. De belasting
                          van de mantelzorger in ondersteuning, begeleiding en verzorging van de
                          dementerende neemt daarom in de loop van het ziekteproces toe. De
                          thuiszorg wordt ingeschakeld om de mantelzorger hulp en ondersteuning
                          te bieden als de zorg zwaar of medisch-technisch wordt. Opname in een
                          verzorgings- of verpleeghuis kan noodzakelijk zijn als de mantelzorger de
                          zorg niet meer aankan of wanneer er geen mantelzorger aanwezig is die
                          voor de patiënt kan zorgen.
Meerderheid heeft         Bij meer dan driekwart van de dementiepatiënten is de zorgbehoefte
24-uurs zorg nodig        hoog. Deze zorg kan bestaan uit ondersteuning, begeleiding, behande-
                          ling, verpleging of verzorging. Naarmate de dementie vordert, kan hulp
                          bij persoonlijke verzorging, toiletgang en eten, tot 24-uurszorg leiden. Bij
                          23% is incidenteel zorg nodig of om de paar dagen. Ongeveer 60% van
                          de thuiswonende mensen met dementie is afhankelijk van 24-uurs zorg,
                          terwijl dit percentage in verzorgings- en verpleeghuizen oploopt tot 90%
                          of meer.
Er is nog veel te         Te verbeteren:
verbeteren                - Preventie en vroegtijdige onderkenning van dementie in de eerste
                               lijn;
                          - Hulp aan mantelzorgers bij het coördineren van de zorg; advies en
                               informatie over de aandoening en hoe daarmee om te gaan;
                          - Casemanagement, dat de rode draad aanbrengt die in de dementie-
                               zorg ontbreekt.
                          RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                   Kosten
Een van de duurste De kosten van de zorg voor dementie wordt in 2003 geschat op 739 mil-
aandoeningen       joen euro voor mannen en 2.386 miljoen euro voor vrouwen. In totaal
                   3.125 miljoen euro, 5,4% van de totale kosten voor gezondheidszorg in
                   Nederland. Daarmee is dementie na verstandelijke handicap de duurste
                   ziekte binnen de voor VTV geselecteerde ziekten. Van de zorgkosten
                   voor patiënten met dementie wordt bijna alles (98%) uitgegeven aan
                   verpleging, verzorging en thuiszorg en 99% van de kosten wordt door de
                   AWBZ gefinancierd.
                   RVZ                                                    Beter zonder AWBZ? 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 30</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                      Conclusies
Lang zonder hulp      De diagnose dementie wordt vaak laat gesteld. Huisartsen signaleren de-
                      mentie vaak niet, omdat ze het gevoel hebben weinig te kunnen bieden.
                      Door de late diagnostiek zitten mensen met dementie en hun mantelzor-
                      gers vaak lang zonder hulp. Ook na de diagnosestelling is het gebruik van
                      voorzieningen in de thuissituatie vaak beperkt. Het gebruik van voor-
                      zieningen wordt beperkt doordat veel hulpverleners zelf weinig kennis
                      hebben van de bestaande mogelijkheden. Belangrijk is dat op basis van
                      multidisciplinair onderzoek advisering over multidisciplinaire begeleiding
                      en behandeling aan patiënten en familie kan worden geboden. De familie
                      staat er daardoor minder alleen voor en kan de zorgverlening thuis langer
                      volhouden. Zoals ook voor mensen met een beroerte geldt, ervaren
                      mensen met dementie en hun huisgenoten dat zij te weinig begeleiding
                      en ondersteuning krijgen. Daarbij komt dat de helft van dementerend
                      Nederland zonder mantelzorger thuis zit.
Landelijk Dementie    De Gezondheidsraad constateerde in een advies over dementie (2002) dat
Programma opgezet     het ontbreekt aan integratie en samenhang van voorzieningen, dat crisis-
                      opvang doorgaans slecht is geregeld en dat de indicatieorganen de neiging
                      hebben naar schaarste te indiceren. Naar aanleiding van dat advies is het
                      Landelijk Dementie Programma (LDP) opgezet, met het doel dat de
                      zorg en dienstverlening aan mensen met dementie en hun mantelzorgers
                      substantieel worden verbeterd en vergroot.
Overbelaste           Uit een tussentijdse evaluatie van het LDP door De Nederlandse organi-
mantelzorgers         satie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) blijkt dat
                      patiënten en hun huisgenoten vooral met informatieproblemen kampen.
                      Wat is er aan de hand en wat kan helpen? Hoe om te gaan met gedrags-
                      problemen van hun naaste? Verder horen overbelasting en communicatie-
                      problemen met hulpverleners bij de top 3-problemen. Onderzoek van het
                      NIVEL leert dat 20% van de mantelzorgers dusdanig overbelast is, dat het
                      een gevaar oplevert voor hun eigen gezondheid en de persoon met demen-
                      tie; 58% van de mantelzorgers lopen een groot risico op overbelasting.
Meer samenhang nodig  Als er meer samenhang wordt gebracht in de vormen van ondersteuning,
                      behandeling en zorg en dienstverlening, die mensen met dementie (en
                      hun mantelzorgers) nodig hebben, neemt de kwaliteit van leven toe en
                      worden opnames uitgesteld. We hebben het over een combinatie van
                      beschikbare en toegankelijke informatie, vroege diagnostiek, ondersteu-
                      ning van de mantelzorgers, behandeling van dementie en de daarbij vaak
                      optredende comorbiditeit, casemagement, bemiddeling naar zorg en
                      dienstverlening en de beschikbaarheid van verschillende vormen van zorg
                      en dienstverlening.
Dementie-keten komt   Het LDP laat succesvolle voorbeelden zien van betere zorg en dienstverle-
moeilijk van de grond ning, die tot stand zijn gekomen door de enthousiaste inzet van orga-
                      nisaties en projectsubsidies van de betrokken organisaties, gemeenten,
                      RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                         provincies en zorgverzekeraars. Het is moeilijk een structurele dementie-
                         ketenzorg te realiseren vanwege het grote aantal organisaties dat hierbij
                         betrokken is met verschillende financieringssystemen. Het ontbreekt aan
                         een adequate beleids- en bekostigingsstructuur. Voor een structurele in-
                         bedding van de activiteiten is nodig dat de ketensamenwerking tussen de
                         organisaties bestuurlijk wordt geborgd en dat de zorg en dienstverlening
                         als zorgprogramma kan worden gefinancierd.
Professionele chronische De scheiding van care en cure is voor patiënten met dementie problema-
zorg nodig               tisch. In de cure blijven zij teveel in de generalistische eerste lijn han-
                         gen, terwijl ze daar niet thuishoren. Voor de ziektespecifieke aspecten is
                         gespecialiseerde zorg nodig. In de AWBZ overheerst het sociaal model,
                         waardoor er onvoldoende verbinding ontstaat tussen medische en chro-
                         nische zorg en professionele chronische zorg niet tot ontwikkeling komt.
                         Patiënten in verpleeghuizen krijgen te weinig diagnostiek en behandeling.
                         2.5        Schizofrenie
                         Aandoening
Chronische psychische    Schizofrenie is een chronische psychische aandoening. Ze wordt geken-
aandoening               merkt door een karakteristieke verstoring van het denken, voelen, willen
                         en handelen, waarbij het contact met de alledaagse realiteit is verloren.
                         De vele symptomen van schizofrenie kunnen worden ingedeeld in psy-
                         chotische symptomen (zoals wanen, hallucinaties en gebrek aan ziekte-
                         besef ), negatieve symptomen (zoals verlies van initiatief, vervlakking van
                         gevoelens en een neiging tot isolement), ernstig chaotisch en katatoon
                         gedrag, gedragsstoornissen en geheugen-, aandachts- en planningsstoor-
                         nissen. De diagnose ‘schizofrenie’ geldt als de persoon psychotische en
                         negatieve symptomen vertoont en bovendien sociaal en beroepsmatig niet
                         goed functioneert. Over deze definitie van schizofrenie bestaat internatio-
                         naal overeenstemming.
70% krijgt later nieuwe  Schizofrenie openbaart zich meestal in de leeftijd tussen zestien en dertig
psychosen                jaar en duurt meestal een leven lang. Een eerste psychose in het kader van
                         schizofrenie duurt zeker zo’n 3 maanden en een mate van sociaal herstel
                         1 à 2 jaar. In ongeveer 15% van de gevallen blijft het hierbij en herstelt
                         de patiënt tot het niveau van voor zijn psychose. Ongeveer 15 % van de
                         patiënten blijft gedurende de rest van het leven psychotisch en houdt
                         last van ernstige negatieve symptomen, ondanks adequate behandeling.
                         Bij ongeveer 70 % van de mensen volgen op de eerste psychose later nog
                         nieuwe psychosen, vooral in de 3 tot 7 jaar na de eerste psychose. 35% is
                         tussen de nieuwe psychosen vrij van symptomen of lijdt aan lichte nega-
                         tieve symptomen die met medicijnen nauwelijks te beïnvloeden zijn. Van
                         alle mensen met schizofrenie blijft 30% tot 50% ondanks de behandeling
                         stemmen horen.
                         RVZ                                                          Beter zonder AWBZ? 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Veel gedachten aan      Het percentage schizofreniepatiënten met gedachten aan zelfmoord
zelfmoord               wordt geschat op 40% tot 50%. Een relatief hoog percentage patiënten,
                        naar schatting 20%, doet feitelijk een serieuze poging tot zelfmoord.
                        Rond 10% van de mensen met schizofrenie overlijdt uiteindelijk na een
                        poging tot zelfmoord. De kans op gewelddadig gedrag is bij schizofrenie
                        twee keer zo groot als gemiddeld in de bevolking. Dit gedrag trekt sterk
                        de aandacht en draagt bij aan het stigma rondom de ziekte. Deze beeld-
                        vorming beneemt het zicht op het feit, dat mensen met schizofrenie tien
                        keer zoveel slachtoffer van geweld worden dan normaal in de bevolking.
Psychosociale handicaps Elke herhaalde psychose verhoogt de kans op een achteruitgang van
                        psychosociaal functioneren, op maatschappelijke overlast, op een grotere
                        kans op drugsgebruik (‘double trouble’: schizofrenie en verslaving), op
                        criminaliteit (‘triple trouble’: schizofrenie, drugsgebruik en criminaliteit)
                        en op zelfmoord. De psychosociale handicaps nemen toe met de ernst
                        van de aandoening. Het slechte psychosociaal functioneren is vooral een
                        probleem als de ouders op leeftijd komen.
Weinig kans op werk en  Schizofrenie is geen intelligentiestoornis, maar heeft wel invloed op het
relaties                niveau van intellectueel functioneren met een geschatte achteruitgang
                        van 6 tot 10 punten IQ. Dat heeft invloed op de arbeidsprestaties en het
                        vermogen voor zichzelf te zorgen. Mensen met schizofrenie maken weinig
                        kans op betaald werk. Het tast ook het vermogen om relaties te onder-
                        houden aan. De meesten blijven toch eenlingen.
Onbekend aantal op      Sinds het sluiten van de grote instellingen verblijft een onbekend aantal
straat                  patiënten met schizofrenie in gevangenissen, pensions en in het zwerfcir-
                        cuit. Dit zijn vooral patiënten met recidiverende en ernstige vormen van
                        schizofrenie. Voor een deel zijn dit ook ‘draaideurpatiënten’, die zich na
                        een (vaak gedwongen) opname door de aard van hun ziekte (gebrek een
                        ziektebesef ) onttrekken aan de zorg.
                        Aantallen
131.000 in totaal       Voordat er internationaal overeenstemming werd bereikt over de definitie
                        van schizofrenie, werden in verschillende bevolkingsonderzoeken uiteen-
                        lopende omschrijvingen van schizofrenie gehanteerd. Dat zorgde voor
                        uiteenlopende schattingen van het aantal mensen met schizofrenie. In
                        de wetenschappelijke literatuur is bijna één op de honderd mensen een
                        vaak gebruikte schatting (prevalentie). De Nederlandse multidisciplinaire
                        richtlijn schizofrenie komt lager uit: 1 op de 125 mensen, of 0,8%. Dat
                        zou neerkomen op bijna 164.000 respectievelijk 131.000 mensen. Het
                        aantal mensen dat met schizofrenie in een psychiatrisch ziekenhuis is op-
                        genomen, wordt voor 2003 geschat op ruim 4000. Waarschijnlijk lijden
                        daarnaast ongeveer 900-1.200 dak- en thuislozen aan schizofrenie.
                        RVZ                                                         Beter zonder AWBZ? 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Jaarlijks 1.600 nieuwe De multidisciplinaire richtlijn schizofrenie gaat ervan uit dat er per jaar
gevallen               ongeveer 1.600 (1 op de 10.000) nieuwe gevallen van schizofrenie en aan
                       schizofrenie verwante psychosen in Nederland bijkomen (incidentie). In
                       recent onderzoek (Selten) is de incidentie in grote steden en bij eerste
                       en tweede generatie immigranten ruim twee keer zo hoog (2-3 op de
                       10.000). In Nederland vond een dergelijk onderzoek plaats bij immi-
                       granten in Den Haag.
                       Het grote verschil tussen de lage incidentie (1-3:10.000) en de hoge
                       prevalentie (0,8%-1%) komt door de levenslange duur van de ziekte en
                       verandering van de diagnose psychose naar de diagnose schizofrenie in de
                       vroege fase van de ziekte.
                       Behandeling en begeleiding
Therapietrouw is       De beste behandeling voor schizofrenie bestaat uit medicatie, psychoso-
probleem               ciale interventie en rehabilitatie. Medicatie is een belangrijke voorwaarde
                       om de overige therapieën te laten slagen. Mensen met schizofrenie heb-
                       ben een slecht inzicht in hun ziekte en zoeken moeilijk hulp. Het is lastig
                       om ze in behandeling te krijgen en te houden en ervoor te zorgen dat ze
                       geen drugs gaan gebruiken. Het doel van de interventie is het voorkómen
                       van nieuwe psychotische episoden en recidiven en het verhogen van de
                       kwaliteit van leven.
Vroege interventie kan Te verbeteren:
veel leed en kosten    Door snelle interventie in de vroege fase van schizofrenie is recidive voor
besparen               een deel te voorkomen. Het recidivepercentage van 85% blijkt terug te
                       brengen tot 50%. Dat betekent dat het bij 50% van de patiënten bij één
                       psychotische periode blijft. Dat is grote winst, zowel voor de patiënt als
                       voor de premiebetaler. Als de ouders bij de interventie kunnen worden
                       betrokken (medicatie e.d.), lijkt het mogelijk om het recidivepercentage
                       verder terug te brengen tot 30%. Dus door vroege, intensieve interventie
                       kan de kans dat de aandoening chronisch wordt, kleiner worden ge-
                       maakt.
                       RVZ                                                         Beter zonder AWBZ? 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                         Kosten
Kosten vergelijkbaar met De kosten van de zorg voor mensen met schizofrenie worden geraamd op
diabetes                 ongeveer 0,5 miljard euro, een vergelijkbaar bedrag als dat voor diabetes
                         of hartfalen. Hiervan wordt 90% uitgegeven aan de geestelijke gezond-
                         heidszorg en maatschappelijke opvang en 4,4% aan ziekenhuiszorg.
                         Van de kosten wordt 93% door de AWBZ gefinancierd en 7% door de
                         zorgverzekeringen.
                         Tabel 2.2        De kosten van de zorg voor mensen met schizofrenie
                                                                                 Totaal       %
                          Openbare gezondheidszorg en preventie                  0,0          0,0
                          Eerstelijnszorg                                        1,4          0,3
                          Ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg         21,6         4,4
                          Verpleging, verzorging en thuiszorg                    10,1         2,1
                          Gehandicaptenzorg                                      0,0          0,0
                          Geestelijke gezondheidszorg en maatschappelijke opvang 436,3        89,9
                          Genees- en hulpmiddelen, lichaamsmaterialen            9,4          1,9
                          Ambulancezorg en vervoer                               0,0          0,0
                          Overige zorgaanbieders                                 0,0          0,0
                          Beheer                                                 6,5          1,3
                          Welzijnszorg                                           0,0          0,0
                          Totaal                                                 485,3        100,0
                         Bron: RIVM, Kosten van ziekten in Nederland, 2007.
                         RVZ                                                         Beter zonder AWBZ? 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 36</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                        Conclusies
Ook ernstige patiënten  Schizofrenie is een ernstige chronische aandoening met een hoge ziekte-
buiten de instelling    last en een grote sociale impact. Het overgrote deel van de mensen met
                        schizofrenie moet zich, ondanks een verminderd vermogen tot sociaal en
                        beroepsmatig functioneren, in de maatschappij staande houden. Slechts
                        2% tot 3% verblijft in een instelling, terwijl 15% voortdurend psycho-
                        tisch is en last heeft van ernstige negatieve symptomen.
1 tot 2 jaar intensief  Het is een belangrijk gegeven dat het percentage patiënten dat na een
behandelen helpt        eerste psychose geen nieuwe psychosen meer krijgt, kan worden vergroot
                        van 15% tot 50% en misschien zelfs 70%. Daarmee kunnen veel per-
                        soonlijk leed en maatschappelijke overlast worden voorkomen. Daarvoor
                        is het nodig dat de ongeveer 1600 nieuwe patiënten die er jaarlijks bij
                        komen, gedurende 1 tot 2 jaar intensief worden behandeld.
Knip in de ggz          Met ingang van 1 januari 2008 wordt de geneeskundige ggz van de
                        AWBZ naar de zorgverzekering overgeheveld. Het gaat om alle extramu-
                        rale geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en het eerste jaar van alle
                        intramurale geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. In de AWBZ
                        blijft alle extramurale niet-geneeskundige ggz. Dat zijn: de persoonlijke
                        verzorging en de ondersteunende en activerende begeleiding met de psy-
                        chiatrische aandoening als grondslag. Verder alle intramurale niet-genees-
                        kundige ggz. Dat wil zeggen: persoonlijke verzorging en ondersteunende
                        begeleiding met de psychiatrische aandoening als grondslag in combinatie
                        met verblijf. Daarnaast alle intramurale ggz na het eerste jaar. De huis-
                        houdelijke verzorging is vanuit de AWBZ overgeheveld naar de WMO.
Zorgverzekeraars gaan   De minister van VWS heeft de Tweede Kamer geschreven dat de zorg-
risico lopen vanaf 2009 verzekeraars in 2008 volledig zullen worden nagecalculeerd, omdat de
                        schadelast voor de verzekeraars niet goed kan worden geschat. Vanaf 1
                        januari 2009 zullen de zorgverzekeraars een substantieel risico gaan lopen
                        over de gemaakte kosten in de ggz.
                        Voor de vroege interventie bij schizofrenie brengt deze overheveling
                        risico’s met zich mee. In de eerste plaats omdat een deel van deze inter-
                        ventie, die 1 à 2 jaar duurt, door de zorgverzekering zal worden betaald
                        en een deel door de AWBZ. Dat betekent dat de zorgverzekeraars en het
                        zorgkantoor het over het interventieprogramma eens moeten worden.
                        In de tweede plaats ontbreekt voor de zorgverzekeraar een incentive om
                        in de (dure) interventie te investeren. De kosten komen voor zijn reke-
                        ning en vanaf 1 januari 2009 ook voor zijn risico. De opbrengsten in de
                        vorm van voorkomen van chroniciteit komen ten bate van de AWBZ.
Interventieprogramma    In de derde plaats komt het interventieprogramma na een jaar volledig
moet van knip geen last voor rekening van de AWBZ. Dat brengt het risico met zich mee dat de
krijgen                 duur van het programma arbitrair tot één jaar wordt beperkt.
                        RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>2.6       Chronische zorg beoordeeld
Uit de beschrijving van de vier aandoeningen kan een aantal gemeen-
schappelijke conclusies worden getrokken.
1   De AWBZ voorziet voor bepaalde groepen patiënten in betrouwbare
    en op de behoefte afgestemde zorg van voldoende omvang en kwali-
    teit.
2   Niettemin is de huidige scheiding tussen cure en care voor veel
    mensen met chronische aandoeningen problematisch. Er ontstaat
    onvoldoende verbinding tussen de medische zorg en chronische zorg.
    De financiering van cure en care via de zorgverzekering respectieve-
    lijk de AWBZ houdt deze scheiding mede in stand.
3   De komende twintig jaar neemt het aantal ernstige chronische
    patiënten dramatisch toe. Om deze toevloed aan te kunnen, moet de
    zorg doelmatiger worden georganiseerd. Cure en care moeten met
    elkaar worden verbonden.
4   Door vroege onderkenning en snelle interventie kunnen beperkin-
    gen, handicaps en hoge kosten van intramurale zorg gedurende de
    chronische fase van de aandoening worden voorkomen.
5   Gespecialiseerde teams bieden meerwaarde voor diagnostiek, behan-
    deling en revalidatie van chronische aandoeningen.
6   Daarnaast biedt ketenzorg meerwaarde: kortere wachttijden, betere
    doorverwijzing, betere overdracht van informatie, betere samenhang
    in diensten.
7   In de chronische fase van de aandoening staat het omgaan met
    beperkingen centraal. De zorg is in deze fase generalistisch van aard
    met het accent op ondersteuning en begeleiding. De organisatie
    van de eerstelijnszorg schiet tekort om voldoende ondersteuning en
    begeleiding te bieden.
8   Chronische condities veranderen niet alleen het leven van de patiënt,
    maar ook dat van zijn familie of huisgenoten. Ook zij hebben
    behoefte aan ondersteuning en begeleiding. Die omvat informatie,
    begeleiding, training en deskundigheidsbevordering.
9   Zelf- en mantelzorg zijn vormen van chronische zorg. Zij horen dus
    deel uit te maken van de zorgketen.
RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                           3         Zonder AWBZ: kansen en risico’s
                           3.1       Zonder AWBZ
Een scenario zonder        In de inleiding was sprake van vier scenario’s voor de toekomst van de
AWBZ                       AWBZ. In het vierde scenario gaat de staatssecretaris van VWS ervan uit
                           dat alle zorg van de AWBZ wordt ondergebracht in de zorgverzekering en
                           in de WMO. Een scenario zonder AWBZ dus. In dit scenario wordt niet
                           alleen de zorg buiten de instellingen, maar álle zorg aan mensen met een
                           indicatie voor verblijf in een instelling overgeheveld naar de zorgverzeke-
                           ring en de WMO.
Is dat voor alle patiënten In de toelichting op dit scenario zegt de staatssecretaris van VWS dat het
mogelijk?                  denkbaar is dat de somatische zorg (zoals de verpleeghuissector) naar de
                           zorgverzekering wordt overgeheveld in verband met de samenhang met
                           de curatieve zorg. Volgens de staatssecretaris is voor andere cliëntgroepen/
                           grondslagen (psychogeriatrische, ernstig verstandelijk gehandicapten en
                           chronisch psychiatrische patiënten) nader onderzoek nodig naar de meer-
                           waarde van overheveling naar de zorgverzekering. Alternatieven zijn dat
                           deze zorg rechtstreeks door de overheid wordt bekostigd of dat de AWBZ
                           voor deze groepen wordt gehandhaafd.
                           De consequenties van dit scenario zonder AWBZ zijn dat:
                           - care en cure, nu nog verdeeld over AWBZ en zorgverzekering, in één
                                verzekeringssysteem komen;
                           - maatschappelijke participatie uit het domein van de AWBZ wordt
                                overgeheveld naar dat van de WMO en onder regie van de gemeente
                                komt.
De kansen en risico’s      In de volgende paragrafen bespreken we de kansen en risico’s van dit
voor vier groepen          scenario voor de vier aandoeningen uit het vorige hoofdstuk. Het is te
                           verwachten dat we verschillen zullen ontdekken.
Aangeboren                 Downsyndroom is een aangeboren aandoening. Mensen met aangeboren
aandoeningen               aandoeningen komen bijna automatisch in het AWBZ-circuit terecht.
                           Omdat de AWBZ vooral gericht is op verzorging en begeleiding in de
                           chronische fase van de aandoening, is onderbehandeling in de acute fase
                           een van de risico’s. Verder bestaat het risico dat het dagelijks leven met
                           beperkingen vooral (en vaak onnodig) vorm krijgt in een door zorgaan-
                           bieders geconditioneerde omgeving.
Verkregen aandoeningen     Beroerte en dementie zijn voorbeelden van chronische aandoeningen,
                           waardoor gezonde mensen in de loop van hun leven worden getroffen.
                           Patiënten met deze aandoeningen komen de gezondheidszorg binnen via
                           het curatieve systeem. De organisatie van de curatieve zorg is echter nog
                           onvoldoende toegesneden op de multi-disciplinaire behandeling die deze
                           RVZ                                                         Beter zonder AWBZ? 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>                           patiënten nodig hebben. Daardoor schiet de hulpverlening tekort en zijn
                           de gevolgen van de aandoening erger dan nodig is. In de chronische fase
                           ontbreekt het meestal aan coördinatie en ondersteuning vanuit de eerste
                           lijn.
ggz een aparte situatie    Schizofrenie is geen aangeboren aandoening, maar is een ziekte die
                           gezonde mensen treft. Het is alleen historisch verklaarbaar waarom
                           zowel de care als de cure voor deze categorie chronisch zieken geheel in
                           het AWBZ-circuit is ondergebracht. Hier doet zich de situatie voor dat
                           overheveling van op genezing gerichte ggz naar de zorgverzekering care
                           en cure niet samenbrengt, maar juist uit elkaar haalt.
                           3.2       Kansen en risico’s
interventies in acute fase Veel mensen met chronische aandoeningen en vooral chronisch zieken
                           krijgen in de loop van hun aandoening met cure en care te maken.
                           Meestal kan in hun aandoening een acute en een chronische fase worden
                           onderscheiden. In de acute fase zijn interventies geboden om beperkin-
                           gen in de chronische fase zoveel mogelijk te voorkomen. In de chronische
                           fase moeten de patiënt en zijn omgeving leren leven met de ontstane
                           beperkingen.
Begeleiding en             Chronische aandoeningen stellen in beide fasen specifieke eisen aan de
ondersteuning in           organisatie van de zorg. In de acute fase gaat het om een snelle diagnose
chronische fase            en tijdige ziektespecifieke interventies, die volgens een protocol en goed
                           gecoördineerd verlopen. In de chronische fase is de benodigde zorg
                           generalistisch van aard. De mantelzorg neemt daarin een centrale plaats
                           in. Professionele zorg richt zich dan zowel op de patiënt als op diens
                           mantelzorgers. Ook hier is coördinatie de sleutel tot goede zorg. Begelei-
                           ding en ondersteuning zijn enerzijds gericht op verpleging en verzorging,
                           dus op gezondheidszorg, anderzijds op deelname aan het maatschappelijk
                           leven, dus op participatie.
                           Downsyndroom
                           Kansen
Het gaat best goed         Ondersteund door een sterke patiëntenorganisatie hebben de ouders
                           problemen aangepakt, waar hun kinderen tegenaan lopen. Dat zijn zowel
                           problemen die het gevolg zijn van de scheiding tussen care en cure, als
                           problemen met de integratie van personen met Downsyndroom in de
                           samenleving. Met behulp van pgb’s, de toepassing van protocollen en de
                           inschakeling van gespecialiseerde Downsyndroomteams is de zorgverle-
                           ning op elkaar afgestemd, zonder dat care en cure in één verzekering zijn
                           ondergebracht. Pgb’s vanuit de AWBZ en financiële rugzakjes vanuit het
                           onderwijs kunnen door de ouders worden samengevoegd om begeleiding
                           en ondersteuning in de schoolperiode te bekostigen.
                           RVZ                                                         Beter zonder AWBZ? 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Problemen geen reden    Er zijn nog steeds problemen als gevolg van het feit dat de medische
voor systeemverandering zorg voor mensen met Downsyndroom deels valt onder de zorgverzeke-
                        ring en deels onder de AWBZ, maar deze problemen zijn onvoldoende
                        reden voor verandering van bekostingingssysteem.
                        Risico’s
Zekerheid en            Voor veel ouders van een kind met Downsyndroom is de spanning over
continuïteit nodig      het verkrijgen c.q. behouden van voldoende en goede hulp, begeleiding
                        en ondersteuning voor hun kind een bron van grote stress, meer dan het
                        opvoeden van het kind op zich. De situatie waarin mensen met Down-
                        syndroom geïntegreerd op school zitten, werken en wonen, is gevoe-
                        lig voor verstoringen en kent maar al te vaak een hoog afbreukrisico.
                        Zonder zekerheid over voldoende uren begeleiding wordt een kind met
                        Downsyndroom bijvoorbeeld niet op een reguliere basisschool toegela-
                        ten.
Scenario zonder AWBZ    Ouders van kinderen met Downsyndroom zien het scenario waarin de
is nachtmerriescenario  AWBZ wordt opgesplitst in een deel zorgverzekering en een deel WMO
                        als een nachtmerriescenario. Het systeem van medische en maatschap-
                        pelijke begeleiding in de AWBZ is van essentieel belang voor de huidige
                        integratie en maatschappelijke positie van mensen met Downsyndroom.
                        Continuïteit en rechtszekerheid zijn voor deze kwetsbare patiënten van
                        belang, maar zijn in de zorgverzekering en de WMO minder gewaar-
                        borgd dan in de AWBZ. Daarom zien zij meer in het verbeteren van de
                        uitvoering van de AWBZ dan in opsplitsing.
                        Er zijn nog andere risico’s:
                        - Het risico dat patienten met Downsyndroom geen aanspraak heb-
                             ben op specifieke zorg voor de doelgroep, omdat zorgverzekeraars
                             en gemeenten zelf polissen en gemeentelijke regelingen kunnen
                             vaststellen en daarbij veel beleidsvrijheid hebben;
                        - Het risico dat gemeenten beknibbelen op activerende en ondersteu-
                             nende begeleiding, waar kinderen met Downsyndroom veel gebruik
                             van maken;
                        - Het risico dat deze patientengroep met een groot aantal verzekeraars
                             en gemeenten moet onderhandelen over adequate zorg- en dienst-
                             verlening. Nu heeft zij hiervoor een centrale aanspreekplaats;
                        - Het risico dat behandeling in de zorgverzekering beperkt blijft
                             tot geneeskundige zorg, getypeerd als dat wat huisartsen, artsen
                             voor verstandelijk gehandicapten, medisch specialisten en klinisch
                             psychologen plegen te doen. De behandelingsfunctie in de AWBZ
                             is breder dan alleen maar medisch. Daar valt ook pedagogische,
                             psychologische en gedragswetenschappelijke behandeling onder;
                        - Het risico dat het pgb niet op dezelfde manier wordt gecontinueerd
                             door zorgverzekeraars en gemeenten. Het pgb is voor ouders van
                             kinderen met Downsyndroom buitengewoon belangrijk;.
                        RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>                       -    Het risico dat zorgverzekeraars niet adequaat worden gecompen-
                            seerd voor de extra kosten van deze patiënten. Het financiële risico
                            voor verzekeraars is niet goed bekend, zodat verevening voorafgaan-
                            de aan de zorgverlening niet goed mogelijk is.
                       Beroerte
                       Kansen
Zorgverzekeraar krijgt Kansen ontstaan doordat cure en care tijdens de verschillende fasen
belang bij ketenzorg   van de aandoening – acuut, revalidatie, chronisch - onder één regeling
                       komen te vallen. Dat biedt de mogelijkheid om de ketenbenadering
                       in de CVA-zorg een serieuze kans te geven en effectiever te maken. De
                       zorgverzekeraar krijgt er belang bij de keten effectief in te richten, omdat
                       hij investeringen in de acute fase en in de revalidatie kan terugverdienen
                       door besparingen op dure verpleeghuisdagen in de chronische fase. Knel-
                       punten zijn de regie, de toepassing van protocollen en de continuïteit.
                       Huisartsen moeten hun praktijk en hun organisatie meer inrichten op de
                       begeleiding van patiënten met een beroerte en hun mantelzorgers. Een
                       betere organisatie van de eerste lijn draagt eraan bij dat mantelzorgers
                       langer en beter in staat zijn de zorg voor deze patiënten op zich te nemen.
                       Als dat niet gebeurt, zal de druk op instellingsgebonden zorg onbeheers-
                       baar gaan toenemen.
                       Risico’s
Aanpassing             De risico’s bestaan hieruit dat de zorgverzekering en de WMO onvol-
zorgverzekering en     doende worden aangepast aan de behoeften van patiënten in hun chroni-
WMO                    sche fase. Bij deze groep patiënten loopt vooral de mantelzorg risico.
                       - Het risico dat ondersteuning van mantelzorgers wordt beperkt tot
                            sociale ondersteuning en dat niet wordt voorzien in ondersteuning
                            bij de behandeling en verzorging van patiënten. Dat risico ontstaat
                            als ondersteuning van mantelzorgers de exclusieve verantwoordelijk-
                            heid wordt van gemeenten in het kader van de WMO;
                       - Het risico dat de zorgverzekering alleen rekening houdt met de
                            patiënt en niet met de mantelzorgers. De mantelzorgers zijn de kurk
                            waarop de chronische zorg voor mensen met een beroerte drijft.
                       Dementie
                       Kansen
Zorgverzekeraar krijgt Zoals bij de zorg voor mensen met een beroerte ontstaan hier kansen
belang bij ketenzorg   doordat dementie onder één regeling komt te vallen. Verzekeraars en
                       zorgaanbieders kunnen door de bestaande compartimenten in de finan-
                       ciering niet zo met hun middelen schuiven, dat ze kunnen doen wat
                       patiënten en hun familie het hardst nodig hebben. Overheveling naar de
                       zorgverzekering biedt de mogelijkheid om de ketenbenadering, waaraan
                       hard wordt gewerkt, stevigheid te geven. Mensen met dementie kunnen
                       door een combinatie van ketenzorg, casemanagement en mantelzorgon-
                       dersteuning langer in de thuissituatie blijven. Bij een sterke toename van
                       het aantal lijders aan dementie en een gebrek aan professionele krachten
                       RVZ                                                         Beter zonder AWBZ? 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>                        om deze toevloed van patiënten op te vangen, is dit een bijna onont-
                        koombare strategie.
                        Risico’s
Aanpassing              Zoals bij beroertes bestaat ook hier het risico dat de zorgverzekering en
zorgverzekering en      de WMO onvoldoende worden aangepast aan de behoeften van deze
WMO                     groep patiënten.
                        Afgezien van de risico’s voor de mantelzorg (zie onder beroerte) zijn hier
                        specifieke risico’s:
                        - Het risico dat verzekeraars onvoldoende incentives hebben om te
                             investeren in casemanagement. Een combinatie van verevening en
                             rapportage over de kwaliteit van ingekochte dementiezorg kan hierin
                             voorzien.
                        - Het risico dat cognitieve gedragstherapie niet onder het begrip
                             behandeling wordt gebracht. Deze therapie is voor mensen met
                             dementie belangrijk.
                        Schizofrenie
                        Kansen
Zorgverzekeraar krijgt  Overheveling van de gehele ggz naar de zorgverzekering biedt niet alleen
belang bij vroegtijdige het voordeel dat care en cure opnieuw onder één regeling komen te
interventie             vallen, maar ook dat er makkelijker geschakeld kan worden tijdens het
                        wisselvallige verloop dat de aandoening schizofrenie vaak heeft. Zoals bij
                        andere chronische aandoeningen krijgen zorgverzekeraars er belang bij
                        om door vroegtijdige interventie problemen in de chronische fase van de
                        aandoening te voorkomen. Door behandeling van de aandoening buiten
                        de instelling en door ondersteuning van het cliëntsysteem kunnen opna-
                        men in instellingen worden voorkomen.
                        Risico’s
Aanpassing              Sommige risico’s zijn bij andere aandoeningen al aan de orde gekomen,
zorgverzekering en      zoals het risico dat het begrip behandeling niet aan de praktijk van de
WMO                     AWBZ wordt aangepast en het risico dat het cliëntsysteem (veelal ouders)
                        niet als medepatiënt bij de behandeling wordt betrokken. Er zijn echter
                        ook specifieke risico’s, die te maken hebben met de kenmerken van deze
                        kwetsbare groep.
                        Specifieke risico’s zijn:
                        - Het risico dat patiënten met schizofrenie onverzekerd raken. Deze
                             patienten zijn meestal slecht in staat een eigen administratie te voe-
                             ren. Zelfs waar speciale projecten worden opgezet om patiënten met
                             schizofrenie, waaronder dak- en thuislozen, een verzekering te laten
                             afsluiten, blijft meer dan tien procent onverzekerd. Het is een groep
                             die hierdoor gemakkelijk tussen wal en schip raakt.
                        - Het risico dat kleinere gemeenten weinig zicht hebben op de spe-
                             cifieke behoeften van schizofrene cliënten. Een voorbeeld biedt de
                        RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>                            huishoudelijke hulp, die voor patiënten met schizofrenie belangrijk is.
                            Zij hebben behoefte aan vaste, vertrouwde hulpen en laten steeds wis-
                            selende personen vaak niet toe. Een ander voorbeeld is de dagbeste-
                            ding. De AWBZ voorziet in specifieke dagbesteding voor psychiatri-
                            sche patiënten. Het is een onbeantwoorde vraag of gemeenten bereid
                            zijn die te continueren.
                       -    Het risico dat het pgb niet wordt gecontinueerd door zorgverzeke-
                            raars en gemeenten. Zoals voor (ouders van) patiënten met Downsyn-
                            droom is ook voor (ouders van) schizofrenen het pgb een belangrijk
                            hulpmiddel om begeleiding en ondersteuning op maat in te kopen.
                            Zonder pgb zal het aantal opnamen naar verwachting stijgen.
                       3.3        Conclusies
Een regime voor alle   Opheffing van de AWBZ en verkaveling van de aanspraken over de
zorg biedt kansen      zorgverzekering en de WMO biedt de mogelijkheid om alle zorg voor
                       mensen met chronische aandoeningen – cure en care – onder één regime
                       te brengen. De zorg kan hierdoor tijdens de verschillende fasen van de
                       aandoening beter op elkaar worden afgestemd en de overgangen van de
                       ene naar de andere fase kunnen beter worden geregeld. Voor de zorgver-
                       zekeraar wordt het aantrekkelijker om dure intramurale zorg te voorko-
                       men. De investeringen die hij hiervoor moet doen, leveren hem bespa-
                       ringen en lagere premies op. Patiënten die buiten de instellingen blijven,
                       krijgen meer kansen op maatschappelijke participatie doordat gemeenten
                       hiervoor gericht beleid moeten ontwikkelen.
Dit zijn de kansen     De kansen zijn manifest voor mensen met een beroerte, dementie en
                       schizofrenie. Die kansen zijn:
                       - vroegtijdige onderkenning en interventie door een goede samenwer-
                            king van eerste en tweede lijn;
                       - betere ketenzorg door meer regie en continuïteit;
                       - ondersteuning en begeleiding van het cliëntsysteem van huisgenoten
                            en mantelzorgers;
                       - casemanagement;
                       - meer maatschappelijke participatie.
Dit zijn risico’s voor Anderzijds brengt opsplitsing van de AWBZ een scheiding teweeg tussen
sommige groepen        aanspraken op zorgverlening en aanspraken op maatschappelijke integra-
                       tie. Voor mensen met aandoeningen voor wie de samenhang van beide
                       typen aanspraken belangrijk is, - Downsyndroom is een voorbeeld, maar
                       ook schizofrenie – brengt opsplitsing van de AWBZ de risico’s met zich
                       mee van elke knip:
                       - verschillen in beleid;
                       - coördinatieproblemen;
                       - transactiekosten;
                       - mensen die tussen wal en schip vallen.
                       RVZ                                                      Beter zonder AWBZ?  44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Dit zijn risico’s vanwege Risico’s ontstaan verder doordat de ontvangende regelingen, de zorgver-
de zorgverzekering en de  zekering en de WMO, in staat moeten zijn continuïteit te bieden aan
WMO                       patiënten uit de AWBZ. Beide regelingen moeten geschikt zijn voor
                          patiënten met chronische aandoeningen. Dat is, zo is uit de bespreking
                          van de vier aandoeningen gebleken, nog niet het geval.
                          - AWBZ-cliënten die langdurig of permanent in een instelling verblij-
                               ven zijn voor commerciële zorgverzekeraars voorspelbaar duur. De
                               neiging zal zijn er zo min mogelijk van in het verzekerdenbestand
                               te krijgen en de kosten te minimaliseren, tenzij de verevening goed
                               geregeld is.
                          - Het pgb is voor chronisch zieken belangrijk, maar gaat in de zorgver-
                               zekering een onzekere toekomst tegemoet.
                          - De functies van ondersteunende en activerende begeleiding zijn nog
                               niet geregeld.
                          - Er moet een brede grondslag komen voor de bekostiging van keten-
                               zorg.
                          - De medebehandeling van het cliëntsysteem moet mogelijk worden
                               gemaakt.
                          - De organisatie en de inzet van de zorginkoop ten behoeve van chro-
                               nische aandoeningen moet worden geregeld.
                          - De indicatiestelling moet worden geregeld (wie en hoe).
                          - Er moet een regeling komen voor mensen die vanwege hun aandoe-
                               ning onverzekerd raken.
                          - Het takenpakket van de WMO is nog te beperkt.
                          - Gemeenten hebben nog onvoldoende oog voor speciale of moeilijke
                               doelgroepen, zoals cliënten van de geestelijke gezondheidszorg.
                          - De WMO biedt kwetsbare doelgroepen onvoldoende rechtszeker-
                               heid.
Veranderen op zich        Tot slot kunnen risico’s worden benoemd die samenhangen met grote
brengt risico’s met zich  veranderingsoperaties.
mee                       - Systeemveranderingen brengen onzekerheid met zich mee, omdat
                               bestaande relaties, procedures en afspraken veranderen. Voor mensen
                               in een chronisch kwetsbare positie is dit iets om goed rekening mee
                               te houden.
                          - Grote veranderingsoperaties zijn om verschillende redenen kwets-
                               baar. Ze nemen vaak meer tijd dan voorzien, de politieke en
                               maatschappelijke steun is meestal maar beperkt houdbaar en de
                               omvang en complexiteit van de te nemen maatregelen zijn moeilijk
                               te managen. Het risico bestaat dat de operatie halverwege standt.
                          - De ervaring leert dat systeemveranderingen budgettair neutraal
                               moeten verlopen. Het risico bestaat dat voor de kosten van de ver-
                               andering zelf onvoldoende geld wordt uitgetrokken, zodat per saldo
                               bezuinigd moet worden.
                          RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>                        4          Advies en aanbevelingen
Zijn patiënten beter af Zijn patiënten beter af zonder AWBZ? Dat wil zeggen: als de zorg geheel
zonder AWBZ?            door de zorgverzekering wordt gefinancierd en de maatschappelijke
                        ondersteuning door de WMO. De analyse van hoofdstuk drie maakt
                        duidelijk dat op deze vraag een genuanceerd antwoord past.
Voor de meesten meer te Grote groepen patiënten, vooral in de ouderenzorg en de ggz, kunnen
winnen dan te verliezen in de nieuwe situatie beter af zijn. Overheveling van aanspraken naar de
                        zorgverzekering en de WMO creëert bestuurlijke condities, die een betere
                        organisatie van de zorgverlening en de maatschappelijke ondersteuning
                        mogelijk maken. De voordelen voor patiënten ontstaan echter pas, als
                        deze nieuwe condities daadwerkelijk leiden tot een beter georganiseerd
                        aanbod van dienstverlening.
Voor sommigen is het    Voor andere groepen, vooral in de gehandicaptensector, is het eindresul-
omgekeerd               taat waarschijnlijk slechter of hoogstens neutraal. In de AWBZ gevestigde
                        arrangementen van zorg en ondersteuning worden opgesplitst over twee
                        bestuurlijke regimes, die minder continuïteit en rechtszekerheid bieden
                        dan de AWBZ.
Voordelen …             De potentiële voordelen voor patiënten met chronische aandoeningen
                        zijn:
                        - dat vermijdbare beperkingen beter worden voorkomen;
                        - dat de kwaliteit van behandeling en revalidatie wordt verbeterd;
                        - dat de ondersteuning en begeleiding thuis wordt verbeterd;
                        - dat er meer mogelijkheden komen tot maatschappelijke participatie
                              omdat verblijf buiten de zorginstellingen wordt bevorderd.
… door doelmatige       Die voordelen worden beter bereikbaar, doordat de verschillende functies
organisatie zorg        en stadia van de zorg voor mensen met chronische aandoeningen onder
                        één regime komen. Het wordt voor verzekeraars de moeite waard om
                        zorgprocessen over de grenzen van cure en care heen doelmatig in te
                        richten. Door een doelmatige organisatie van de zorg kunnen de hoge
                        kosten van intramuraal verblijf en de inzet van professionele zorgverleners
                        worden beperkt. Dat helpt de zorg betaalbaar en uitvoerbaar te houden,
                        wat in het belang is van alle patiënten.
Risico’s                De risico’s zijn:
                        - dat continuïteit en (rechts)zekerheid door de overgang naar de zorg-
                              verzekering en de WMO minder zijn gewaarborgd;
                        - dat de zorgverzekering en de WMO onvoldoende worden aangepast
                              aan de behoeften van patiënten in hun chronische fase.
                        RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Te nemen maatregelen   Om deze risico’s af te dekken en de voordelen te kunnen realiseren moet
                       nog het nodige worden gedaan. Het gaat om het volgende:
                       1 De zorgverzekering en de WMO moeten beter geschikt worden
                            gemaakt voor mensen met chronische aandoeningen;
                       2 Er moeten plannen worden uitgewerkt voor een doelmatiger organi-
                            satie van de zorg;
                       3 Er moet een zorgvuldig overgangstraject komen.
                       4.1        Aanpassing van de zorgverzekering en de WMO
                       De zorgverzekering
                       Wij adviseren om de volgende elementen uit de AWBZ in de zorgverze-
                       kering te incorporeren:
                       - Opneming van de op zorg gerichte aspecten van de functie onder-
                            steunende en activerende begeleiding in het basispakket van de zorg-
                            verzekering. Het College voor Zorgverzekeringen kan deze functie
                            afbakenen van de ondersteunende en activerende begeleiding in het
                            kader van de maatschappelijke participatie.
                       - Uitbreiding van de functie behandeling met pedagogische, psycholo-
                            gische en gedragswetenschappelijke behandeling.
                       - Uitbreiding van de functie behandeling met ‘medebehandeling’ van
                            het cliëntsysteem, c.q. de mantelzorgers.
                       - Structureel inbouwen van de mogelijkheid tot toekenning van een
                            pgb en toepassing hiervan op de aanspraken die overgaan van de
                            AWBZ naar de Zorgverzekeringswet.
                       - Onafhankelijke indicatiestelling voor langdurig verblijf.
Ontbrekende informatie Op het belang van een adequate verevening is in dit advies gewezen. Wij
verzamelen             wijzen erop dat voor sommige groepen patiënten (onder andere patiën-
                       ten met schizofrenie of Downsyndroom) de informatie ontbreekt om
                       de verevening goed vorm te geven. Het verzamelen van deze informatie
                       en het omzetten daarvan in een verevening vooraf kost tijd. Gezien de
                       ervaring met de curatieve geestelijke gezondheidszorg is hiervoor meer
                       dan vier jaar nodig. Het overbrengen van AWBZ-aanspraken naar de
                       Zorgverzekeringswet hoeft daar niet op te wachten, maar het heeft wel
                       consequenties voor de mate waarin zorgverzekeraars over deze aanspraken
                       risico kunnen lopen.
Over zorginkoop komt   Over de inkoop door zorgverzekeraars van ketenzorg en andere complexe
afzonderlijk advies    zorgarrangementen brengen we afzonderlijk advies uit. Hier volstaan we
                       met een verwijzing naar dat advies.
Probleem van           Wij attenderen op het probleem dat verzekerden als gevolg van hun
onverzekerden          aandoening niet, niet volledig of niet tijdig aan hun verplichtingen aan
                       hun verzekeraar kunnen voldoen. Wij adviseren u om het College voor
                       Zorgverzekeringen advies te vragen over een oplossing van dit probleem.
                       RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>                         De WMO
WMO uitbreiden           Wij adviseren om de WMO uit te breiden met de op maatschappelijke
                         participatie gerichte onderdelen van de functies persoonlijke verzorging,
                         ondersteunende en activerende begeleiding, verblijf (aangepaste wonin-
                         gen) en vervoer. Dit pleidooi voor een brede WMO heeft de RVZ eerder
                         uitgewerkt in zijn advies Gemeente en zorg (2003).
Rechtszekerheid          Wij adviseren om de compensatieplicht in de WMO nader te preciseren
vergroten                en het mogelijk te maken dat per doelgroep wordt aangegeven wat voor
                         het bereiken van zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie nodig
                         is.
Afstemming               Tussen de aanspraken in het kader van de zorgverzekering en de aanspra-
                         ken van de WMO lijkt een zekere overlap onvermijdelijk. Wij adviseren
                         om de aanspraken ten laste van de zorgverzekering als voorliggend aan te
                         merken.
                         4.2       De organisatie van de zorg
                         Ketenzorg
                         De potentiële meerwaarde van ketenzorg is aangetoond, maar ketenzorg
                         komt niet structureel van de grond. Een van de grootste manco’s is het
                         ontbreken van een adequate beleids- en bekostigingsstructuur waarmee
                         een dekkend systeem van ketenzorg van de grond kan worden getild.
                         Daarbij moet worden gedacht aan eenheid van regie, een inkoopbeleid
                         van zorgverzekeraars voor ketenzorg, het benoemen van ketenzorg als te
                         bekostigen prestatie (DBC) en wat de keten betreft een stevige organisa-
                         tie die verantwoording voor de ketenzorg op zich kan nemen.
Geef ketenzorg structuur Wij adviseren om aan de ontwikkeling van zorgketens voor chronische
                         aandoeningen prioriteit te verlenen en hiervoor een adequate beleids- en
                         bekostigingsstructuur te ontwikkelen.
                         Casemanagement
Een robuuste regeling    Casemanagement is in de AWBZ op een diffuse wijze geregeld en wordt
van casemanagement       verschillend gehonoreerd. Wij adviseren een robuustere regeling in de
                         zorgverzekering. Daarin wordt casemanagement duidelijk benoemd,
                         bijvoorbeeld als onderdeel van de functie behandeling of activerende be-
                         geleiding. Casemanagement wordt ook afzonderlijk gehonoreerd, al dan
                         niet als bestanddeel van een DBC of van een ander betalingsarrangement.
                         In de multidisciplinaire richtlijnen voor de behandeling voor schizofrenie
                         blijkt overigens geen ‘evidence’ te bestaan voor casemanagement, maar
                         wel voor een actieve ‘outreaching’ zorg (zorg aan huis) door (sociaal)
                         verpleegkundigen en artsen. In een dergelijk team spelen ook trajectbege-
                         leiders (werk, studie) en jobcoaches een cruciale rol.
                         RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>                       De eerste lijn
Breng een goed         Voor de begeleiding van patiënten en hun mantelzorgers in de chronische
functionerende eerste  fase van de aandoening is een goed functionerende eerste lijn noodza-
lijn tot stand         kelijk. De vraag is niet hoe een goed functionerende eerste lijn eruit zou
                       moeten zien. Dat is bekend. De vraag is hoe ze tot stand moet worden
                       gebracht en wie daarbij de regie voert.
                       Wij adviseren dat de overheid hierin op grond van haar systeemverant-
                       woordelijkheid het initiatief neemt en hiervoor beleid ontwikkelt.
                       4.3        Overgangstraject
Perspectief: opheffing Veranderen zonder duidelijk doel voor ogen kan op een dwaaltocht
AWBZ                   uitlopen met een ongewenst resultaat. Wij hebben in een eerder advies
                       (Mensen met een beperking in Nederland, 2005) uitvoerig beargumen-
                       teerd, waarom wij vinden dat de AWBZ moet worden opgeheven en
                       de aanspraken moeten worden verkaveld over de zorgverzekering en de
                       WMO. Wij zien dat nog steeds als eindperspectief, omdat grote groepen
                       patiënten daar uiteindelijk beter mee af zijn. Indien althans de zorgverze-
                       kering en de WMO zijn aangepast zoals hiervoor is aanbevolen en indien
                       dat leidt tot c.q. gepaard gaat met veranderingen in de organisatie van
                       de zorg. Wij verwachten dat als deze condities zijn gerealiseerd, er ook
                       voor die groepen waarvoor de opheffing van de AWBZ een achteruitgang
                       betekent, een aanvaardbare situatie zal ontstaan.
Kort overgangstraject  Het is de vraag hoe lang dit overgangstraject moet duren. In principe zijn
                       wij voorstander van een kort traject van hoogstens vier jaar, waarin de
                       benodigde wijzigingen van de Zorgverzekeringswet en de WMO worden
                       voorbereid en de opheffing van de AWBZ een nieuwe situatie creëert.
                       Dat dwingt alle betrokkenen volgens de nieuwe regels te werken en deze
                       ten behoeve van mensen met chronische aandoeningen aan te wenden.
In fasen               Van de andere kant gaat het om veelal kwetsbare groepen, waarmee niet
                       het risico kan worden gelopen dat er bij de overgang naar de nieuwe
                       situatie iets mis gaat. Daarom is er reden voor een behoedzamer koers,
                       waarin de overgang naar de nieuwe situatie gefaseerd plaatsvindt.
Eerst somatische en    Na aanpassing van de Zorgverzekeringswet en de WMO komt een over-
psycho-geriatrische    gang in drie fasen.
patiënten              1 De patiënten waarvan de aandoening een somatische of psycho-
                            geriatrische grondslag heeft. Hierbij denken we onder andere aan
                            dementie en beroertes en meer in het algemeen aan de ouderenzorg.
                            Dit is de grootste groep patiënten in de AWBZ en de groep die het
                            meest overeenkomt met de patiëntenpopulatie van de zorgverzeke-
                            ring en degenen die al gebruikmaken van de WMO. Dat zorgt voor
                            een overgang met de minste aanpassingsproblemen. Met deze groep
                       RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>                              chronische patiënten kan in de nieuwe constellatie ervaring worden
                              opgedaan;
                         2    De patiënten met een psychiatrische problematiek, waarbij we onder
                              andere denken aan patiënten met schizofrenie, persoonlijkheidstoor-
                              nissen en depressies. Door de overgang in 2008 van de op genezing
                              gerichte zorg naar de Zorgverzekeringswet krijgt deze groep krijgt te
                              maken met een knip tussen cure en care. Zoals ook voor andere pa-
                              tiënten met chronische aandoeningen is het van belang dat die knip
                              weer verdwijnt;
                         3    De patiënten met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke
                              beperking, zoals patiënten met Downsyndroom. Deze groep is het
                              meest aangewezen op een goed functionerende WMO en zorgverze-
                              kering. Deze groep kan overgaan als vast staat dat de nieuwe situatie
                              voor hen geen risico’s meebrengt.
Onverzekerbare           Het is de vraag of er niet een groep patiënten zo aangewezen is op een
risico’s …               regeling als de AWBZ, dat die voor hen gehandhaafd zou moeten worden
                         dan wel zou moeten worden omgezet in een rijksregeling. Die groep
                         wordt enerzijds aangeduid als de groep ‘onverzekerbare risico’s’. Daarmee
                         worden mensen bedoeld met aangeboren beperkingen, zoals Downsyn-
                         droom. De groep zou anderzijds bestaan uit degenen die langdurig zijn
                         aangewezen op ‘zwaar’ verblijf in een instelling.
… niet van               Wij vinden het merkwaardig om te spreken van onverzekerbare risico’s in
zorgverzekering          een verzekering waarvoor een verzekeringsplicht en een acceptatieplicht
uitsluiten               geldt en waarin risico’s als gevolg van voorspelbaar hogere kosten voor
                         bepaalde patiënten worden verevend. Wij adviseren om deze ‘onverzeker-
                         bare risico’s’ niet van de zorgverzekering uit te sluiten.
Groep is met             De groep van mensen met een indicatie voor zwaar verblijf is in zoverre
inhoudelijke criteria af bijzonder, dat zij vanwege hun aandoening in de instelling moeten
te bakenen               verblijven en daar worden behandeld, verzorgd en begeleid. Het is geen
                         scherp omlijnde groep. Enerzijds wordt de omvang bepaald door per-
                         soongebonden kenmerken. Ze kunnen bijvoorbeeld niet de regie voeren
                         over het eigen leven of vormen een gevaar voor zichzelf of hun omgeving.
                         Anderzijds wordt de omvang bepaald door factoren van buitenaf. Zijn
                         er bijvoorbeeld aangepaste woningen beschikbaar, is er toezicht, worden
                         ze door hun omgeving geaccepteerd e.d. Belangrijk is dat de groep kan
                         worden afgebakend door een op de behoefte van de cliënt toegesneden
                         omschrijving van de functie verblijf in combinatie met een zorgvuldige
                         indicatiestelling.
Een goede uitvoering is  Het is mogelijk en wenselijk dat ook deze groep onder de zorgverzeke-
te waarborgen            ring valt. Daardoor hebben verzekeraars er belang bij om ook voor deze
                         groep naar alternatieven in de samenleving te zoeken. Voor de betrek-
                         kelijk kleine groep waarvoor dit niet mogelijk is, kan een combinatie
                         van onafhankelijke indicatiestelling, een zorgvuldige toepassing van het
                         RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>                   vereveningsinstrument en toezicht op de zorginkoop door de NZa een
                   goede uitvoering waarborgen.
Alternatief is een Mochten die waarborgen niet in te bouwen zijn, dan is het alternatief
rijksregeling      voor deze, in principe goed af te bakenen, groep het treffen van een
                   rijksregeling.
                   Raad voor de Volksgezondheid en Zorg,
                   Rien Meijerink                                 Pieter Vos
                   voorzitter                                     algemeen secretaris
                   RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 52</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Beter zonder AWBZ? 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 54</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Uit Werkprogramma 2007
Aansluiting financieringsstelsels binnen en buiten VWS
Op het beleidsterrein van VWS bestaan, naast de Wet op de jeugdzorg
en de Wcpv, drie financieringsstelsels die onderling raakvlakken hebben:
Zorgverzekeringswet, AWBZ en WMO. Deze financieringsstelsels c.q.
wettelijke regimes staan voor complexe systemen voor respectievelijk de
curatieve zorg, de langdurige zorg en de maatschappelijk ondersteuning.
De systemen hebben een eigen taal en cliëntèle, een eigen combinatie van
vraag en aanbod en gedeeltelijk een eigen sturingsfilosofie en beleids­
logica.
In de praktijk van vraag en aanbod en zeker ook in de beleving van de
burger/patiënt bestaan er allerlei raakvlakken en verknopingen tussen de
stelsels en hun voorzieningen. De vraag voor de RVZ is of deze stelsels
vanuit het perspectief van de burger en diens levensloop voldoende op
elkaar zijn afgestemd: qua inrichting en uitvoeringorganisatie, qua no-
menclatuur en qua beleidsprioritering. Hierbij kijkt de Raad onder meer
naar de ‘verbindende’ functie van de wetgeving op terreinen als markt­
ordening, kwaliteit, patiëntenrecht en toelating van zorginstellingen.
Steeds meer doet zich de noodzaak voor een zelfde vraag te stellen met
betrekking tot de stelsels van VWS ten opzichte van die van de sociale
zekerheid. Centraal daarin staan de relaties tussen zorg en zekerheid en
die tussen zorg en arbeid. De mate waarin de stelsels van VWS en SZW
elkaar in het dagelijks leven van mensen raken en beïnvloeden neemt toe.
Er is overlap van doelgroepen. Dan zal ertussen die twee stelselfamilies
ook sprake moeten zijn van afstemming en samenhang op een aantal
punten. Naast het belang van de burger, is hier ook de effectiviteit van
het overheidsbeleid in het geding. Deze staat of valt in toenemende mate
met een samenhangende beleidsregie. Dit geldt zeker voor het gehandi-
capten- en voor het ouderenbeleid, maar ook voor de maatschappelijke
ondersteuning, alle terreinen waarvoor de staatssecretaris van VWS voor
verantwoordelijk is. De vraag die de RVZ moet beantwoorden is op wel-
ke punten de stelsels van zorg en zekerheid respectievelijk zorg en arbeid
beter dan nu het geval is op elkaar kunnen worden afgestemd. Hierbij
moeten specifieke doelgroepen worden onderscheiden in de analyse.
Het karakter van het advies is strategisch, bestemd voor het middel-
lange termijn beleid. In nader overleg kan worden bezien of deeladviezen
noodzakelijk zijn, al zal ook dan de inhoudelijke samenhang van de twee
onderdelen van dit adviesonderwerp centraal moeten staan.
RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Het advies heeft intersectorale aspecten, is geadresseerd aan de bewinds-
lieden van VWS, maar is ook relevant voor die van SZW. De RVZ zal om
die reden samenwerken in de adviesvoorbereiding met andere raden en
met planbureaus. De Raad zal zijn advies mede baseren op een interna-
tionale analyse. Het verschijnt in de tweede helft van 2007.
RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Vanuit de Raad
De heer prof. dr. J.P. Mackenbach
De heer mr. A.A. Westerlaken
Ambtelijke projectgroep
De heer mr. J.P. Kasdorp, projectleider
Mevrouw J.J. Lekahena-de Wolf, projectsecretaresse
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De
gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
Geconsulteerden
Tijdens het adviestraject is met de volgende personen/organisaties
gesproken:
- Mevrouw prof. dr. G.A.M. van den Bos, hoogleraar sociale
    geneeskunde AMC;
- De heer prof. dr. D.H. Linszen, psychiater, AMC;
- De heer mr. T. Duijst, ‘s-Heerenloo Zorggroep;
- De heer drs. H. Fijn van Draad, SER;
- De heer prof. dr. J.A.M. van Oers, Rijksinstituut voor
    Volksgezondheid en Milieu;
- De heer Prof. dr. J.J. Polder, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
    Milieu;
- Mevrouw dr. N. Hoeymans, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
    Milieu;
- De heer drs. C.G. Mastenbroek, College voor zorgverzekeringen;
- Mevrouw drs. T.J. Duine, College voor zorgverzekeringen;
- Mevrouw mr. G.M.M. Hendriksen, College voor zorgverzekeringen;
- De heer N. Pruijssers, College voor zorgverzekeringen;
- De heer drs. N.A.G. Bernts, Landelijke Vereniging Georganiseerde
    eerste lijn;
- De heer S. Dijkema, Centrum indicatiestelling zorg;
- Mevrouw dr. M.J.B.M. Goumans, Vilans;
- Mevrouw D. Tjalsma, NPCF;
- Mevrouw M-J. Schrasser, NPCF;
- De heer J.G.A.J. Slagers, de Nederlandse CVA-vereniging Samen
    Verder;
- De heer H.N.A. Post, Alzheimer Nederland;
- Mevrouw drs. J.H.C.M. Meerveld, Alzheimer Nederland;
- De heer ir. E. de Graaf, Stichting Downsyndroom;
- De heer R. Borstlap, kinderarts, Stichting Downsyndroom;
RVZ                                                     Beter zonder AWBZ? 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>-    De heer drs. G.W. de Graaf, Stichting Downsyndroom;
-    De heer B. Stavenuiter, Ypsilon;
-    Mevrouw M. Hasert, Ypsilon.
Bijeenkomsten patiëntenorganisaties
Tijdens het adviestraject is met een delegatie van een viertal patiëntenor-
ganisaties gesproken, t.w.: Stichting Downsyndroom, Nederlandse CVA-
vereniging Samen Verder, Alzheimer Nederland en met Ypsilon.
Stichting Downsyndroom, 19 september 2007
De heer drs. R. Borstlap, kinderarts n.p., Stichting Downsyndroom;
De heer drs. G.W. de Graaf, Stichting Downsyndroom;
Mevrouw mr. G.M.M. Hendriksen, College voor zorgverzekeringen;
De heer mr. J.P. Kasdorp, RVZ;
Mevrouw E. Kensmil, verslag;
De heer A.C. Louisse, voorzitter NVAVG, AVG St. De Bruggen;
De heer prof.dr. J.P. Mackenbach, raadslid RVZ;
De heer mr. M.J. Slooff, Stichting Downsyndroom.
Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder, 24 september 2007
Mevrouw L. Dijkstra-Oostenveld, de Nederlandse CVA-vereniging
Samen Verder;
Mevrouw P.J.M. van Gorp-Cloïn, de Nederlandse CVA-vereniging
Samen Verder;
Mevrouw K.T. Idema, Stichting Hoofd, Hart en Vaten;
De heer mr. J.P. Kasdorp, RVZ;
Mevrouw E. Kensmil, verslag;
De heer J.G.A.J. Slagers, de Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder;
De heer mr. A.A. Westerlaken, raadslid RVZ.
Alzheimer Nederland, 26 september 2007
Mevrouw M.A. Backes, expertgroep LDP;
De heer drs. M.M. Blom, Alzheimer Nederland;
De heer drs. R.Ch. Boom, Heymansstichting;
De heer R. Denis, Vilans;
De heer mr. J.P. Kasdorp, RVZ;
Mevrouw E. Kensmil, verslag;
De heer drs. Th. Konijn, Ketenpartners;
Mevrouw drs. J.H.C.M. Meerveld, Alzheimer Nederland;
De heer H.N.A. Post, Alzheimer Nederland;
De heer drs. J. Vuister, Geriant;
De heer mr. A.A. Westerlaken, raadslid RVZ.
Ypsilon, 20 oktober 2007
Mevrouw J. Boumans, Ypsilon;
De heer J.W. van Horen, Ypsilon;
De heer mr. J.P. Kasdorp, RVZ;
RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>De heer G.H. Kleijwegt, Ypsilon;
De heer prof.dr. J.P. Mackenbach, raadslid RVZ;
De heer L.W. Muyzenberg, Ypsilon;
Mevrouw L.M. van den Nieuwendijk, Ypsilon;
De heer E.R Quack, Ypsilon;
De heer M.D. Rietveld, Ypsilon;
Mevrouw C. Roura, Ypsilon;
Mevrouw R. Trinks, Ypsilon;
Mevrouw N. van der Vliet, Ypsilon.
Inhoudelijke bijeenkomst 26 oktober 2007
Tijdens deze bijeenkomst is met een breed samengesteld gezelschap een
aantal gemeenschappelijke thema’s besproken. Aanwezig waren:
Mevrouw prof.dr. G.A.M. van den Bos, hoogleraar Sociale Geneeskunde
AMC;
Mevrouw P.J.M. van Gorp-Cloin, Nederlandse CVA-vereniging Samen
Verder;
Mevrouw M.J.M. le Grand-van den Bogaard, onafhankelijk adviseur;
Mevrouw mr. G.M.M. Hendriksen, College voor zorgverzekeringen;
De heer prof. dr. R. Huijsman, Zorgconsult;
De heer mr. J.P. Kasdorp, RVZ;
De heer mr. H.J. van Kasteel, ministerie van VWS;
Mevrouw E. Kensmil, verslag;
De heer prof. dr. D.H. Linszen, psychiater, AMC;
De heer prof. dr. J.P. Mackenbach, raadslid RVZ;
De heer J. Vuister, Geriant.
Gegevens
De RVZ heeft het Centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen
van het RIVM opdracht gegeven om een actuele verkenning te maken
van de vier aandoeningen die in dit advies worden besproken. Deze
verkenning ‘Epidemiologie en zorggebruik, Een verkenning van vier
aandoeningen in opdracht van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg,
september 2007’ is op te vragen bij de RVZ.
Verder heeft de RVZ gebruikgemaakt van twee achtergrondstudies bij het
RVZ-advies Arbeidsmarkt en zorgvraag:
1 Zorgen voor mensen met dementie en arbeidsmarkt;
2 Zorgen voor CVA-patiënten.
De gegevens over Downsyndroom zijn becommentarieerd en aangevuld
door de Stichting Downsyndroom (drs. G.W. de Graaf, pedagoog, en
drs. R. Borstlap, kinderarts n.p.).
De gegevens over dementie zijn becommentarieerd en aangevuld door
het bureau van Alzheimer Nederland.
RVZ                                                    Beter zonder AWBZ? 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>De gegevens over beroerte zijn becommentarieerd en aangevuld door
prof.dr. G.A.M. van den Bos, hoogleraar Sociale Geneeskunde AMC.
De gegevens over schizofrenie zijn becommentarieerd en aangevuld door
prof.dr. D.H. Linszen, psychiater, AMC.
Wij zijn het College voor Zorgverzekeringen erkentelijk voor het ter
beschikking stellen van diverse onderzoeksrapporten.
RVZ                                                     Beter zonder AWBZ? 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
De AWBZ in vogelvlucht
De AWBZ is opgezet als een voorziening voor mensen met chronische
ziekten en langdurige beperkingen. Wie maken gebruik van de AWBZ?
Waarvan maken ze gebruik en wat kost dat? We ontlenen de volgende
gegevens aan het RIVM, het brancherapport ggz-mz van 2004 en aan het
CVZ.
1       De gebruikers
Verpleging en verzorging
Ruim 160.000 personen verblijven in een instelling
Ruim 160.000 personen verblijven in 2004 in een instelling voor verzor-
ging en/of verpleging. Hiervan is het merendeel vrouw en/of weduwe/
weduwnaar. De gemiddelde leeftijd is ongeveer 85 jaar.
Ruim 400.000 personen maken gebruiken van zorg zonder verblijf
In 2004 had de thuiszorg ruim 400.000 gebruikers. Huishoudelijke ver-
zorging en persoonlijke verzorging zijn de belangrijkste activiteiten. 63%
van de gebruikers is ouder dan 65 jaar. Daarnaast zijn gebruikers van
thuiszorg vaak alleenstaand en hebben ze vaak beperkingen (gewrichtsslij-
tage is de belangrijkste aandoening) en een laag inkomen. Het gemid-
delde aantal uren verzorging per cliënt is 3,7 per week.
Ruim 8.000 personen maken gebruik van extra diensten
Ongeveer 6.000 cliënten ontvangen dagbehandeling in een verpleeghuis.
Ruim 2.000 cliënten krijgen in 2003 extra diensten van een verzorgings-
huis, zoals kortdurende opname, dagverzorging, maaltijdverstrekking of
verpleging.
Gehandicaptenzorg
Rond de 88.000 cliënten
In de sector verstandelijk gehandicapten maakten in 2002 ongeveer
60.000 cliënten gebruik van verblijfsvoorzieningen. Ongeveer 16.600
cliënten maakten gebruik van dagbestedingsvoorzieningen.
In de sector lichamelijk gehandicapten maakten ruim 3.200 cliënten
gebruik van verblijfsvoorzieningen en bijna 3.800 van dagbestedings-
voorzieningen.
In de sector zintuiglijk gehandicapten maakten ruim 1.900 cliënten
gebruik van verblijfsvoorzieningen en bijna 2.600 van dagbestedings-
voorzieningen.
RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Geestelijke gezondheidszorg
Jeugd-ggz: 3000 eerste opnamen, 190.000 deeltijdbehandelingen en
700.000 ambulante contacten
Het aantal bedden in ggz-instellingen met een intramurale functie be-
draagt 1.430 (2003). Het aantal plaatsen voor deeltijdbehandeling is 580
(2002).
Volwassenen en ouderen: 50.000 eerste opnamen, 1,2 miljoen deeltijdbehan-
delingen en 6 miljoen ambulante contacten
Het aantal bedden in ggz-instellingen met een intramurale functie voor
langdurend gebruik bedraagt 16.540 (2003). Het aantal voor kortdurend
gebruik bedraagt 6.970 (2003). Het aantal plaatsen voor langdurige
deeltijdbehandeling is 420 (2002), het aantal voor kortdurend gebruik is
3.320 (2002).
Verslaafden
Ruim 60.000 cliënten van de ambulante verslavingszorg
Het aantal bedden voor verslavingszorg bedraagt 1.810 (2003). Het
aantal plaatsen voor deeltijdbehandeling is 280 (2002). Er zijn over de
periode 2000 tot 2003 geen betrouwbare gegevens over het zorggebruik
en de productie in de intramurale verslavingszorg.
RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>                                 2           De aanspraken
                                 De aanspraken op grond van de AWBZ staan hier naast die van de
                                 WMO en de zorgverzekering. Verzekerden kunnen in de AWBZ alleen
                                 aanspraak maken op zorg, waarop ze geen aanspraak kunnen maken
                                 krachtens de WMO of de Zorgverzekeringswet. De afbakening is een
                                 complexe materie.
Prestatiegebieden WMO                                          Functies AWBZ                  Zorgverzekering
Leefbaarheid en sociale samenhang                              Behandeling                    Geneeskundige zorg
Preventieve ondersteuning jeugd                                Activerende begeleiding        Mondzorg
Informatie, advies en cliëntondersteuning                      Ondersteunende begeleiding     Farmaceutische zorg
Ondersteuning mantelzorg en vrijwilligers                      Verpleging                     Verpleging
Deelname maatschappelijk verkeer en zelfstandig functioneren   Persoonlijke verzorging        Verzorging, waaronder
                                                                                              kraamzorg
Verlenen individuele voorzieningen ( huishoudelijke hulp,      Verblijf                       Verblijf
begeleiding zelfstandig wonen, dagbesteding e.a.)
Maatschappelijke opvang                                        Voortgezet verblijf
Openbare geestelijke gezondheidszorg                           Aanvullende aanspraken bij
                                                               behandeling en verblijf
Ambulante verslavingszorg                                      Vervoer                        Vervoer
                                                               Verpleegartikelen              Hulpmiddelenzorg
                                 3           De kosten
                                                          De kosten van de AWBZ (in miljoenen euro’s)
                                                                  16%           1%
                                                                                                          59%
                                                24%
                                                                                         Kosten in miljoenen
                                                      Overig                                             286,6
                                                      Verpleging, verzorging en thuiszorg             11.976,0
                                                      Gehandicaptenzorg                                4.788,9
                                                      Ggz en maatschappelijke opvang                   3.235,6
                                 De totale kosten van de AWBZ bedragen 20.287,1 (in miljoenen euro’s)
                                 RVZ                                                                   Beter zonder AWBZ? 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>4         De toekomst
Het aantal mensen dat aan een chronische aandoening lijdt, neemt de
komende jaren sterk toe als gevolg van de groei en veroudering van de be-
volking. Het RIVM en het SCP spreken in een toekomstverkenning naar
de effecten van de vergrijzing de verwachting uit, dat bijvoorbeeld de
vraag naar verpleging en verzorging in de periode 2000-2020 evenredig
stijgt met de bevolking van 65+, dat wil zeggen met bijna 50%.
Het aantal beroertes neemt tussen 2005 en 2025 toe met 58% bij man-
nen (van 96.000 naar 152.000) en met 55% bij vrouwen (van 89.000
naar 138.000). Het aantal patiënten met dementie neemt eveneens
drastisch toe met 71% bij mannen (van 58.491 naar 100.168) en 32%
bij vrouwen (van 135.421 naar 179.091).
Dit betekent niet automatisch dat ook het feitelijk gebruik van de
AWBZ-zorg met deze percentages stijgt. Het RIVM en het SCP gaan
ervan uit dat het gebruik slechts met 25% toeneemt, omdat zij veron-
derstellen dat er een verschuiving plaatsvindt richting private en lichtere
zorg.
Hieronder staat de raming die VWS heeft gemaakt van de groei
van de uitgaven voor de AWBZ.
RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 65</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 66</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Lijst van afkortingen
AWBZ       Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
CBS        Centraal Bureau voor de Statistiek
CIZ        Centrum Indicatiestelling Zorg
CVA        Cerebro Vasculair Accident
CVZ        College voor zorgverzekeringen
DBC        diagnose behandel combinatie
Ergo       Bureau voor markt- en beleidsonderzoek
ggz        geestelijke gezondheidszorg
LDP        Landelijk Dementie Programma
MEE        Vereniging voor ondersteuning bij leven met een beperking
NIVEL	Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheids-
           zorg
NZa        Nederlandse Zorgautoriteit
pgb        persoonsgebonden budget
RIVM       Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
SER        Sociaal Economische Raad
SPD        Sociaal Pedagogische Dienst
VTV        Volksgezondheidstoekomstverkenningen
VWS        ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WMO        Wet Maatschappelijke Ondersteuning
ZonMW	Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en
           zorginnovatie
RVZ                                                  Beter zonder AWBZ? 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 68</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Literatuurlijst
Actiz; STOOM. Actieprogramma versterking thuiszorg-eerstelijn; samen-
vatting Resultaten veldverkenning en plan van aanpak vervolg. Bunnik,
2006.
Beek. S. van, Peeters, J. en A. Francke. Bruikbaarheid en toepasbaarheid
van de monitor van het Landelijk Dementieprogramma: factsheet 1.
Utrecht; Bunnik: Nivel/Alzheimer Nederland, 2007.
Beek. S. van, Peeters, J. en A. Francke. Problemen en wensen van man-
telzorgers van mensen met dementie: resultaten van de monitor van het
Landelijk Dementieprogramma: factsheet 2. Utrecht; Bunnik: Nivel/
Alzheimer Nederland, 2007.
Beek. S. van, Peeters, J. en A. Francke. Welke groepen mantelzorgers van
mensen met dementie ervaren de meeste belasting?: resultaten van de
monitor van het Landelijk Dementieprogramma: factsheet 3. Utrecht;
Bunnik: Nivel/Alzheimer Nederland, 2007.
Bekker-Grob, E.W. de, et al. Kosten van preventie in Nederland 2003:
zorg voor euro’s – 4. Bilthoven: RIVM, 2006.
Berg Jeths, A. van den, et al. Ouderen nu en in de toekomst: gezondheid,
verpleging en verzorging 2000-2020. Bilthoven: RIVM, 2004.
Blokstra, A. en W.M.M. Verschuren (red).; Baan, C.A., et al. Vergrij-
zing en toekomstige ziektelast: prognose chronische ziektenprevalentie
2005-2025. Bilthoven: RIVM, 2007.
Bos, T. van den, A. Visser-Meily en J. van Exel. Optimalisering van de
zorg aan CVA-patiënten in de huisartsenpraktijk. H&W 50, nr. 11,
2007, p. 552-556.
Broek, L. van den en J. Meerveld. Prioriteiten van mensen met dementie
en hun familie voorop. Kwaliteit in Beeld, 2006, no. 6, p. 14-17.
Castelijn, S., et al. Zorg voor mensen met schizofrenie ; zorgmodellen en
effectiviteit van behandelaanbod voor mensen met schizofrenie. Gronin-
gen: Rijksuniversiteit Groningen.
In: Jongerden, I.; Heijnen-Kaales, Y. (eds). State-of-the-Art Studie
Verpleging en Verzorging. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003, p.
306-320.
RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Centraal Planbureau. CPB Memorandum; Samenhang tussen AWBZ en
andere voorzieningen. Den Haag: CPB, 2005.
Centrum Indicatiestelling Zorg. Indicatiestelling voor behandeling: pro-
tocol. Driebergen: CIZ, 2006.
College tarieven gezondheidszorg/ Zorgautoriteit i.o. / College toezicht
zorgverzekeringen.
Monitor extramurale AWBZ-zorg. Utrecht: CTG/Ctz, 2006.
College voor zorgverzekeringen. Toekomst AWBZ. Diemen: CVZ, 2004.
College voor zorgverzekeringen. AWBZ-kompas. Diemen: CVZ, 2007.
College voor zorgverzekeringen. Zorg en participatie gegarandeerd: een
uitwerking van het rapport Toekomst AWBZ. Diemen: CVZ, 2004.
ECT Tangram. Revalidatie in Nederland; de grenzen van AWBZ en
ZVW. Leusden: ECT Trangram, 2006.
ECT Tangram. Revalidatie in de AWBZ nader in kaart gebracht. ECT
Trangram, 2006.
Gezondheidsraad. Multimorbiditeit bij ouderen. Den Haag: GR, 2007.
Gezondheidsraad. Dementie. Den Haag: GR, 2002.
Graaf, E.A.B. de. ‘Early intervention: laagdrempelig, vroeg en lang’:
standpuntbepaling SDS met betrekking tot hulpverlening bij early inter-
vention. Meppel: Stichting Downsyndroom.
Graaf, G. de. Een historisch demografisch model voor downsyndroom
plus een aantal toepassingen.. Meppel: Stichting Downsyndroom, januari
2007.
Graaf, G.W. de. Downsyndroom. Uit: Vademecum Zorg voor verstande-
lijk gehandicapten. 1998.
Hasekamp, P.F. en H.J. van Kasteel. Waarheen, o waarheen? De AWBZ
in beweging. TvOF, 38, 2006, nr. 5/6, p. 223.
Heijmans, M.J.W.M. et al. Meer dan een ziekte: De gevolgen van comor-
biditeit vanuit het perspectief van chronisch zieken en gehandicapten.
Utrecht: Nivel, 2003.
Hoeymans, N., Gommer, A.M. en M.J.J.C. Poos. Ziektelast in Daly’s:
kort en bondig. www.rivm.nl/vtv
RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Hoeymans, N., Gommer, A.M. en M.J.J.C. Poos. Ziektelast in Daly’s:
Omvang van het probleem; wat is de ziektelast in Nederland? www.rivm.
nl/vtv
Huibers, L. Ketensamenwerking in de langdurige zorg: hoe zorgen we
ervoor dat de langdurige zorg de vereiste kwaliteit houdt en beheersbaar
en betaalbaar blijft. Utrecht: Vilans.
Huyse, F.J. en F.C. Stiefel. Medical clinics of North America. Integrated
Care for the Complex Medically III. Elsevier/Saunders. Theclinics.com
July 2009, vol. 90, no. 4.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de gezondheidszorg 2003.
Deelrapport: onderzoek naar ketenzorg bij chronisch hartfalen. Den
Haag: IGZ, 2003.
Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ketenzorg bij chronisch zieken. Den
Haag: IGZ, 2003.
Klaassen, M.C., Nieman, D.H., H.E. Becker en D.H. Linszen. Wan-
neer heeft detectie van hoogrisicofactoren voor een eerste psychose zin?
Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 2006, no. 6, p. 467.
KNMG. Achtergronden bij de nota Volksgezondheid en Preventie: de
visie van de KNMG: rationale van een preventiebeleid door de KNMG.
Utrecht: KNMG, juni 2007.
KNMG. Standpunt van de federatie KNMG over de toekomst van de
AWBZ: financiering van de zorg voor geriatrische patiënten, verstandelijk
gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten. knmg.artsennet.nl
KPMG. Praktijkplan Eerstelijnszorg. KPMG, 2006.
Kramer, G.J.A., et al. Medische zorg voor mensen met een verstandelijke
handicap. Utrecht: Prismant, 2004.
Kwaliteitsinstituut vor de Gezondheidszorg CBO. Symposium Zelf-
management: De patiënt als zorgregisseur. Inhoud plenaire sessies en
workshops. Utrecht: 1 februari 2007
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO & Stichting Keten-
netwerk. Tools voor ketenzorg: naar actie en reactie. Utrecht: CBO,
Ketennetwerk, 2006.
Last, I. Patiëntenorganisaties en zorgstandaards: een onderzoek naar de
rol en houding van patiëntenorganisaties in de dynamische ontwikke-
ling en structurele verbetering van zorgstandaards voor chronisch zieken.
RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Afstudeerscriptie. Enschede/Utrecht: Universiteit Twente, Toegepaste
Communicatiewetenschap; Nyfer, 2006.
Meerveld, J., et al. Landelijk Dementieprogramma: werkboek. Utrecht:
NIZW, 2004.
Ministerie van VWS. Factsheet Ontwikkelingen in de AWBZ 2007. Den
Haag: VWS, 2006.
Ministerie van VWS. Niet van later zorg. Den Haag: VWS, 2007.
Ministerie van VWS. Project Overheveling zorgkantoortaken. Den Haag:
VWS. 2007.
Ministerie van VWS. Rapportage bouwstenen IBO-AWBZ. Den Haag:
VWS, 2006.
Ministerie van VWS. Standpunt minister Staat van de gezondheidszorg
2003 ‘Ketenzorg bij chronisch zieken’. Den Haag: VWS, februari 2004.
Ministerie van VWS. Toekomst AWBZ: eindrapportage van de werk-
groep Organisatie romp AWBZ. Interdepartementaal beleidsonderzoek
2004-2005. nr. 4. Den Haag: VWS, 2006.
Ministerie van VWS. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer:
Overheveling ggz per 1 januari 2008. Den Haag: VWS, 11 juli 2007.
Minkman, M.M.N., P.T. van Splunteren en R. Huijsman. Integrated
stroke care in the Netherlands: are we getting there? Results and expe-
riciences from a national Breaktrough project on integrated stroke care.
International Journal on Integrated Care, 2007.
Moon, L. Stroke treatment and care: a comparison of approaches in
OECD countries. Uit: A disease based comparison of health systems.
OECD, 2003.
Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ. Multidisciplinaire
richtlijn Schizofrenie: richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en
behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie, 2005.
Nationale Commissie Chronisch Zieken. Van mogelijk naar noodzake-
lijk; chronisch ziekenbeleid in de 21e eeuw. Zoetermeer: NCCZ, 1999.
Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder. Brochures: Na een beroerte:
hoe verder?; Ongevraagd een ander leven; De onzichtbare gevolgen; Le-
ven met vermoeidheid. Bilthoven: Ned. CVA-vereniging Samen Verder.
RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Nederlandse Hartstichting. Beroerte: cijfers en feiten. Den Haag: Neder-
landse Hartstichting, 2006.
Nederlandse Hartstichting. Stroke Services anno 2003. Den Haag: Ne-
derlandse Hartstichting, 2004.
Nederlanse Patiënten Consumenten Federatie. Eerstelijnszorg voorop!;
op weg naar een geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief.
Utrecht: NPCF, 2006.
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; werkgroep Downsyn-
droom van de sectie Erfelijke en Aangeboren Aandoeningen. Borstlap,
R. (red). Leidraad voor de medische begeleiding van kinderen met het
Downsyndroom. Utrecht: NVK, 1998.
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn en medica-
menteuze behandeling van dementie. Utrecht: NVKG, 2005.
Nederlandse Zorgautoriteit. Care voor de toekomst: uitvoeringstoets
overheveling zorgkantoortaken. Voorstellen voor de korte en de lange
termijn. Utrecht: NZa, 2007.
Nederlandse Zorgautoriteit. Toezichttoets Zorgzwaartebekostiging intra-
murale AWBZ-zorg. Utrecht: NZa, 2006.
Nieboer, A., R. Pepels, T. Kool en R. Huijsman. Stroke services gespie-
geld. ZonMw, IBMG en Prismant. Den Haag: ZonMw, 2005.
Nieuwe financiering AWBZ toch vanaf 2007. Staatscourant, nr. 22, p. 5
Nijpels, G. Disease Management. Diabetes Zorgsysteem West-Friesland,
EMGO-Instituut VUmc, afd. huisartsgeneeskunde. VU Amsterdam.
Platform Keteninformatisering. Grijpink, J. et al. (red.). Geboeid door
ketens: samen werken aan keteninformatisering. Platform Keteninforma-
tisering, 2007.
Pomp, M. E. Mol en R. Douven. Handle with care!: sturingsmodel-
len voor een doelmatige ouderenzorg. Den Haag: Centraal Planbureau,
2006.
Porter, M.E. en E.O. Teisberg. How physicians can change the future of
health care. JAMA, 297, 2007, p. 1103-1111.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Mensen met een beperking in
Nederland. Zoetermeer: RVZ, 2005.
RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. De toekomst van de AWBZ.
Zoetermeer: RVZ, 1997.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Gemeente en zorg. Zoetermeer:
RVZ, 2003.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Gemeente en zorg: achtergrond-
studie. Zoetermeer: RVZ, 2003.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Arbeidsmarkt en zorgvraag. Den
Haag: RVZ, 2006.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Arbeidsmarkt en zorgvraag:
achtergrondstudies. Den Haag: RVZ, 2006.
Regionale Patiënten en Consumentenplatform West-Brabant. Boven-
water en onderwater: ketensamenwerking vanuit patiëntenperspectief.
Amsterdam: RPCF, 2002.
Research voor Beleid. Verblijf in de AWBZ: eindrapport. Een onderzoek
in opdracht van het CVZ. Leiden: Research voor Beleid; 2007.
RIVM. Epidemiologie en zorggebruik: een verkenning van vier aandoe-
ningen. Bilthoven: RIVM, 2007.
Rompslomp van een hulphond: woud aan regelingen rond scootmobiel,
traplift en reumabestek. NRC Handelsblad 19 augustus 2007.
Rosendal, H. Ketenzorg voor chornische ziekten: mode of must: Lecto-
rale rede. Hogeschool Leiden, 2006,
Scheerder, R. Honderd dagen. ZM, 2007, nr. 5, p. 26.
Schmit Jongbloed, L., F. Sanders en B. Berden. Ondermaats functione-
ren: samenwerking,l sfeer en communicatie verdienen meer aandacht.
Medisch Contact, 62, 2007, nr. 23, p. 988-991.
Schreuder, R.F. Disease Management trends en ontwikkelingen. Medica-
congres 4 februari 2005. Leiden: STG/HMF, 2005.
Slobbe, L,C.J., et al. Kosten van preventie in Nederland 2003: zorg voor
euro’s – 1. Bilthoven: RIVM, 2006.
Slobbe, L,C.J., et al. Kosten van ziekten in Nederland 2003: zorg voor
euro’s – 1. Bilthoven: RIVM, 2006.
RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Smit, A. Leven na een hersenbloeding. Intermediair, 19 januari 2006,
p. 39.
Sociaal-Economische Raad. Advies Werken aan arbeidsgeschiktheid;
voorstellen WAO-beleid. Den Haag: SER, 2002.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Toekomst AWBZ. Brief van de
staatssecretaris van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer. Den
Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2006-2007. No. 30 597, nr. 3.
Vermeer, K. Service na beroerte: Rotterdam Stroke Service: goed geoliede
zorgketen. Monitor aug/sept 2003, p. 26.
Vliet, N.M.H. en N.J. Dam. Gevolgen van klantengroepen bij een knip
in de functies PV en OB in relatie tot overheveling naar respectievelijk
Zvw en WMO. Enschede: Hoeksma, Homans & Menting, 2007.
Vlaminck, P. De ‘schizofrenie’ ontmanteld. Maandblad Geestelijke Volks-
gezondheid, 57, 2002, no. 4, p. 342-363.
Wesseling, M. Voor de AWBZ alleen symptoombestrijding. Medisch
Contact, 61, 2006, nr. 46, p. 1868.
WHO. Helsingborg declaration on stroke 2006: Europees beleid voor
beroerte. WHO, 2006.
Woensel, M. van. Herstelprocesen bij schizofrenie: van ‘verblödung’ tot
‘empowerment’.
Ypsilon. Overmatig hasj-gebruik groot gevaar voor herstellende pa-
tiënt. Proefschrift: Na hoge ‘expressed emotions’ grootste risico. Ypsilon
Nieuws, april 1994.
RVZ                                                       Beter zonder AWBZ? 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 76</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de
RVZ (www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de
RVZ (mail@rvz.net).
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te
bestellen bij het CEG per mail info@ceg.nl
Adviezen en achtergrondstudies
08/02         Leven met een chronische aandoening (Acht portretten
              behorend bij het RVZ-advies Beter zonder AWBZ?)
08/01         Beter zonder AWBZ?
07/05         Werkprogramma 2008
07/04         Rechtvaardige en duurzame zorg
07/03         Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies (achtergrond­
              studie bij het advies Vertrouwen in de arts)
07/02         Vertrouwen in de arts
07/01         Briefadvies De strategische beleidsagenda zorg 2007-2010
06/12         De patiënt beter aan zet met een Zorgconsumentenwet?
06/11         Publieke gezondheid: achtergrondstudies (achtergrond­studie
              bij advies Publieke gezondheid)
06/10         Publieke gezondheid
06/09         Arbeidsmarkt en zorgvraag: achtergrondstudies (achter-
              grondstudie bij het advies Arbeidsmarkt en zorgvraag)
06/08         Arbeidsmarkt en zorgvraag
06/07         Zicht op zinnige en duurzame zorg (achtergrondstudie bij
              het advies Zinnige en duurzame zorg)
06/06         Zinnige en duurzame zorg
06/04         Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector: economische
              en juridische aspecten (achtergrondstudie bij het advies
              Management van vastgoed in de zorgsector)
06/03         Dossier management van vastgoed in de zorgsector (achter-
              grondstudie bij het advies Management van vastgoed in de
              zorgsector)
06/02         Management van vastgoed in de zorgsector
06/01         Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg
05/15         Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in
              perspectief
05/14         De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het
              buitenland (achtergrondstudie bij het advies Mensen met
              een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/13         Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrij­
              willigers in de langdurige zorg (achtergrondstudie bij het
              advies Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ
              in perspectief )
RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>05/12  Achtergronden voor internationale vergelijkingen van lang-
       durige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met
       een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief
05/11  Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige oude-
       renzorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een
       beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/07  Medische diagnose: achtergrondstudies (achtergrondstudie
       bij het advies Medische diagnose: kiezen voor deskundig-
       heid)
05/06  Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid
05/05  Weten wat we doen: verspreiding van innovaties in de zorg
       (achtergrondstudie bij het advies Van weten naar doen)
05/04  Van weten naar doen
05/03  Briefadvies Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier
05/02  De WMO in internationaal perspectief (achtergrondstudie
       bij briefadvies WMO)
05/01  Briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning
04/09  De GHORdiaanse knoop doorgehakt (gezamenlijk advies
       met de Raad voor het openbaar bestuur)
04/08  Gepaste zorg
04/07  Met het oog op gepaste zorg (achtergrondstudie bij het
       advies Gepaste zorg)
04/06  De invloed van de consument op het gebruik van zorg
       (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/04  De Staat van het Stelsel: achtergrondstudies
04/03  Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balan-
       ced scorecard (achtergrondstudie bij het advies De Staat van
       het Stelsel)
04/02  Indicatoren in een zelfsturend systeem, prestatie-informatie
       voor systeem, toezicht, beleid en kwaliteit (achtergrond­
       studie bij het advies De Staat van het Stelsel)
04/01E The state of the system (Engelse vertaling van het advies De
       Staat van het stelsel)
04/01  De Staat van het Stelsel
03/15  Acute zorg (achtergrondstudie)
03/14  Acute zorg
03/13  Gemeente en zorg (achtergrondstudie)
03/12  Gemeente en zorg
03/10  Kiezen in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het
       advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/09  Marktconcentraties in de ziekenhuissector (achtergrond­
       studie bij het advies Marktconcentraties in de ziekenhuis-
       zorg)
03/08  Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/07  Internetgebruiker en kiezen van zorg (resultatenonderzoek
       bij het advies Van patiënt tot klant)
03/06  Zorgaanbod en cliëntenperspectief (achtergrondstudie bij
       het advies Van patiënt tot klant)
RVZ                                                 Beter zonder AWBZ? 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>03/05 Van patiënt tot klant
03/04 Marktwerking in de medisch specialistische zorg: achter-
      grondstudies
03/03 Anticiperen op marktwerking (achtergrondstudie bij het
      advies Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/02 Health Care Market Reforms & Academic Hospitals in
      international perspective (achtergrondstudie bij het advies
      Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/01 Marktwerking in de medisch specialistische zorg
02/19 Consumentenopvattingen over taakherschikking in de
      gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies Taak­
      herschikking in de gezondheidszorg)
02/18 Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie
      bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/17 Taakherschikking in de gezondheidszorg
02/15 Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies
      (achtergrondstudies en debatverslagen bij het advies Ge-
      zondheid en gedrag)
02/14 Gezondheid en gedrag
02/13 De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en gevolgen
      voor de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Bio­
      wetenschap en beleid)
02/12 Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid
02/11 Biowetenschap en beleid
02/10 Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij Samen­
      leven in de samenleving)
02/09 Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies
      NIZW, Bureau HHM op CD-ROM)
02/07 Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg (resultaten
      onder­zoek bij E-health in zicht)
02/06 Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht)
02/05 E-health in zicht
02/04 Professie, profijt en solidariteit (achtergrondstudie bij Winst
      en gezondheidszorg)
02/03 Meer markt in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij
      Winst en gezondheidszorg)
02/02 ‘Nieuwe aanbieders’ onder de loep: een onderzoek naar
      private initiatieven in de gezondheidszorg (achtergrond­
      studie bij Winst en gezondheidszorg)
02/01 Winst en gezondheidszorg
01/11 Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (achtergrondstudie bij
      Volksgezondheid en zorg)
01/10 Volksgezondheid en zorg
01/09 Nieuwe gezondheidsrisico’s bij voeding (achtergrondstudie
      bij Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/08 Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s (achter-
      grondstudie bij Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en
      verzekeren)
RVZ                                                 Beter zonder AWBZ? 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>01/07        Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren
01/05        Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie)
01/04E       Healthy without care
00/06        Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dos-
             sier)
00/04        De rollen verdeeld: achtergrondstudies (achtergrondstudie
             bij De rollen verdeeld)
00/03        De rollen verdeeld
Bijzondere publicaties
07/06        Adviseren aan de overheid van de toekomst (verslag van de
             invitational conference, 22 mei 2007)
Sig 07/01A Publieksversie signalement Uitstel van ouderschap: medisch
             of maatschappelijk probleem?
06/05        De AWBZ voldoet niet meer. Verslag van vier debatten met
             de zorgsector over het advies van de RVZ over de AWBZ
06/01E       Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
05/13E       Informal care: The contribution of carers and volunteers to
             long-term care
05/16        Adviseren aan de andere overheid (verslag van de
             invitational conference, 16 juni 2005)
05/10        Uw stem in de WMO (brochure bij het briefadvies Wet
             Maatschappelijke Ondersteuning (05/01) en het advies
             Gemeente en zorg (03/12))
05/09        Internetgebruiker en veranderingen in de zorg
05/08E       The Dutch health care market: towards healthy competition
             (Engelse vertaling samenvattingen van de adviezen Winst
             en gezondheidszorg, Marktwerking in de medisch specialis­
             tische zorg en Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
04/11        RVZ: sanus sine cure (rapport bij evaluatieverslag
             2000-2004)
04/10        De RVZ in beweging (Evaluatierapport RVZ 2000-2004)
04/05        Tot de klant gericht (conclusies van de invitational
             conference Van patiënt tot klant)
03/11E       The preferences of healthcare customers in Europe
03/11        De wensen van zorgcliënten in Europa
02/16        Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen
01M/02       Meer tijd en aandacht voor patiënten? Hoe een nieuwe taak-
             verdeling kan helpen
01M/01E E-health in the United States
01M/01       E-health in de Verenigde Staten
01M/03       Publieksversie Verzekerd van zorg
01M/02       De RVZ over het zorgstelsel
01M/01       Management van beleidsadvisering
00/05        Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)
RVZ                                                      Beter zonder AWBZ? 80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Signalementen met achtergrondstudies
Sig 07/02    Goed patiëntschap
Sig 07/01    Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk
             probleem?
Sig 05/04 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: essays en
             maatschappelijk debat (behoort bij briefadvies Houdbare
             solidariteit in de gezondheidszorg (06/01) en bij Houdbare
             solidariteit in de gezondheidszorg: signalement (Sig 05/02).
Sig 05/03 Risicosolidariteit en zorgkosten (achtergrondstudie bij
             Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg)
Sig 05/02E Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
Sig 05/02 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: signalement
Sig 05/01 Het preventieconcert: internationale vergelijking van
             publieke gezondheid
Sig 03/01 Exploderende zorguitgaven
Publicaties Centrum Ethiek en Gezondheid
             Signalering Ethiek en Gezondheid 2003
             Drang en informele dwang in de zorg (2003)
             Signalering Ethiek en Gezondheid 2004
             Signalering Ethiek en Gezondheid 2005
             Bundel achtergrondstudies Economisering van zorg en
             beroepsethiek (2004)
             Mantelzorg...onbetaalbaar? Verslag van het debat gehouden
             in Utrecht, 26 februari 2004
             De vertwijfeling van de mantelmeeuw (2004)
             Achtergrondstudie Ethiek in de zorgopleidingen en zorg­
             instellingen (2005)
             Signalement Vertrouwen in verantwoorde zorg? (2006)
             Testen van bloeddonors op variant Creutzfeldt-Jakob?
             (2006)
             Over keuzevrijheid en kiesplicht (2006)
             Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pas­
             geborenen. (2007)
             Formalisering van informele zorg (2007)
             Financiële stimulering van orgaandonatie (2007)
Publicaties Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking
De commissie is een ad hoc adviescommissie ingesteld door de minister van
VWS, ondersteund door het secretariaat van de RVZ.
VGV 05/04 Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken (achter-
             grondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV 05/03 Bestrijding vrouwelijke genitale verminking: achtergrond-
             studie (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke geni-
             tale verminking)
VGV 05/02 Genitale verminking in juridisch perspectief (achtergrond-
             studie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV 05/01 Bestrijding vrouwelijke genitale verminking
RVZ                                                        Beter zonder AWBZ? 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Werkprogramma’s en jaarverslagen
07/05      Werkprogramma 2008
00/02      Werkprogramma RVZ 2001 – 2002
04/12      Jaarverslag 2002-2003 RVZ
02/08      Jaarverslag 2001 RVZ
01/06      Jaarverslag 2000 RVZ
00/01      Jaarverslag 1999 RVZ
RVZ                                      Beter zonder AWBZ? 82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 83</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>RVZ Beter zonder AWBZ? 84</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>RVZ raad in gezondheidszorg De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen. Samenstelling van de Raad Voorzitter Prof. drs. M.H. Meijerink Leden Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman Mr. H. Bosma Mw. prof. dr. D.D.M. Braat, vice-voorzitter Prof. dr. W.N.J. Groot Mw. J.M.G. Lanphen, huisarts (t/m 31 december 2007) Prof. dr. J.P. Mackenbach Mr. A.A. Westerlaken (t/m 31 december 2007) Prof. dr. D.L. Willems Algemeen secretaris Drs. P. Vos</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>Beter zonder AWBZ?</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>