<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre> rvz raad in gezondheidszorg
 De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor
 het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van
 de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief
 van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.
Samenstelling van de Raad
Voorzitter
Prof. drs. M.H. Meijerink
Leden
Mw. A. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat, vice-voorzitter
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris
Drs. P. Vos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Uitgavenbeheer in de
gezondheidszorg
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, 2008
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel            070 340 50 60
Fax            070 340 75 75
E-mail         mail@rvz.net
URL            www.rvz.net
Colofon
Ontwerp: 2D3D, Den Haag/vormgeving & dtp ministerie van VROM
Fotografie: Eveline Renaud
               De omslagfoto is gemaakt in MC Haaglanden
               locatie Westeinde
Druk:          Koninklijke Broese & Peereboom
Uitgave:       2008
ISBN:          978-90-5732-2006
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net)
of telefonisch via de RVZ (070 340 50 60) onder vermelding van
publicatienummer 08/11.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg
Een betaalbare en toegankelijke zorg voor iedereen, ook als er in de toe-
komst veel meer ouderen en chronisch zieken zijn. Dat kan als de veld-
partijen meer risico gaan lopen; als de overheid – complementair hieraan
– een goede verdeling en gebruik van de krappe middelen stimuleert; en
als de cliënten meer betalen voor extra wooneisen, dienstverlening en
hulp bij levensvragen.
Welk probleem lost dit advies op?
We moeten nu ingrijpen om de gezondheidszorg doelmatiger te maken.
Als we dat niet doen is over vijftien jaar alle groei van overheidsinkom-
sten nodig om de gezondheidszorg te betalen.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
De patiënt krijgt betere zorg en betaalt er minder voor. Voor services en
dienstverlening in de ouderenzorg en lichtere geestelijke zorg zal hij zelf
meer moeten gaan betalen.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
De productiviteit gaat omhoog. De inkomsten gaan meer afhangen van
de omvang en de kwaliteit van de verleende zorg(producten).
Wat kost het?
Het levert extra productiviteit op. Dat is ook nodig om de zorg betaal-
baar te houden en te investeren in meer kwaliteit
Wat is nieuw?
Versnelde afschaffing van de risicocompensatie die zorgverzekeraars
achteraf krijgen. Instellingen krijgen achteraf geen kortingen opgelegd;
vooraf deelt de overheid de budgettaire ruimte scherper toe.
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>RVZ Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 4</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
     Samenvatting                                                         7
1    Inleiding                                                           15
1.1  Vooraf                                                              15
1.2  Probleemstelling                                                    16
1.3  Werkwijze en verantwoording                                         18
1.4  Leeswijzer                                                          19
2    Beoordelingskader                                                   21
2.1  Het begrip zorguitgaven                                             21
2.2  Criteria voor beoordeling van stijgende zorguitgaven                25
2.3  Wat is een houdbaar niveau van zorguitgaven?                        28
2.4  Conclusies                                                          30
3    Analyse van problemen                                               33
3.1  Nederland in Europees perspectief: in de middenmoot                 33
3.2  De ontwikkeling van de uitgaven                                     36
3.3  De ontwikkeling van de uitgaven per sector                          41
3.4  De beheersing van de zorguitgaven: het BKZ, 1995 - 2007             46
3.5  Solidariteitsoverdrachten                                           48
3.6  Professionele en mantelzorg                                         50
3.7  Conclusies                                                          53
4    Analyse van uitgavenrisico’s                                        55
4.1  Het afwentelen van de rekening                                      55
4.2  Risico’s voor het uitgavenniveau in de curatieve zorg130            58
4.3	Risico’s voor het uitgavenniveau in de langdurende zorg140          61
4.4  Conclusies                                                          64
5    Strategisch uitgavenbeheer                                          67
5.1  Financieel risico                                                   67
5.2  Productiviteit                                                      73
5.3  Budgettaire spelregels                                              74
5.4  Conclusies                                                          78
6    Antwoorden en advies                                                80
6.1  Antwoorden                                                          80
6.2  Advies                                                              82
     Noten                                                               86
     Bijlagen                                                          101
1    Relevant gedeelte uit het Werkprogramma 2008                      103
2    Adviesvoorbereiding                                               105
RVZ                                     Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>3   Ontwikkelingen van de zorguitgaven                               113
4	Vergroten risicodragendheid zorgverzekeraars:                     143
    genezen is beter dan voorkomen
5   Met inkoop is in de zorg nog veel te besparen!                   155
6   Lijst van afkortingen                                            161
    Overzicht publicaties RVZ                                        163
RVZ                                   Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                       Uitgavenbeheer in de
                       gezondheidszorg
                       Samenvatting
                       Een verantwoord uitgavenniveau voor de gezondheidszorg
De zorguitgaven moeten We besteden per jaar tussen de 9,2 procent en 13,5 procent van ons
verantwoord zijn       bruto binnenlands product aan gezondheidszorg. Het juiste percentage
                       hangt af van wat we tot de gezondheidszorg rekenen. Hoe dan ook: het is
                       nogal veel voor een land met een relatief jonge bevolking, terwijl we met
                       onze gezondheid niet zo goed voor de dag komen. Daar komt bij dat de
                       gezondheidszorg een steeds groter beslag legt op de economische groei
                       (op dit moment gaat twintig procent van de economische groei naar
                       zorg) en op de groei van de belastingen en premies (bijna vijfendertig
                       procent gaat naar de zorg). Dit zal de komende decennia nog veel meer
                       worden (figuur 1). Omdat ook geld moet overblijven voor andere belang-
                       rijke uitgaven, moeten we het geld dat we aan gezondheidszorg uitgeven
                       doelmatig besteden Ook moeten we grenzen stellen aan wat we collectief
                       willen bekostigen.
                       Figuur 1	Hoeveel van de jaarlijkse groei van de collectieve
                                       inkomsten is nodig voor de zorg (drie ramingen)
                         120%
                         100%
                          80%
                          60%
                          40%
                          20%
                           0%
                                     2010       2015            2020              2025           2030
                                       4,0%     4,6 %       5,3 %         Belastingen en premies
                       Bron: RVZ
Welk uitgavenniveau is Wat is een verantwoord uitgavenniveau? Die vraag is niet eenduidig
verantwoord?           en precies te beantwoorden. We kunnen niet volstaan met een formeel
                       RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                        antwoord als: de optelsom van het Budgettair Kader Zorg en de zorg die
                        uit de begroting wordt gefinancierd. Dan plaatsen we wat verantwoord is
                        op één lijn met wat politiek haalbaar is. We moeten met meer rekening
                        houden zoals de maatschappelijke en economische draagkracht, een nor-
                        maal niveau van zorg, voldoende gezondheidswinst en met internationale
                        afspraken. Het gaat om wat houdbaar is op termijn.
Maximaal dubbel zo snel De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) vindt een uitgaven-
groeien als de economie groei van de gezondheidszorg van tweemaal de economische groei het
                        maximaal haalbare. Daarmee blijft de groei net iets onder de middellange
                        termijn raming van het CPB. Het is boven de historische trend, maar dat
                        is noodzakelijk omdat de bevolking vergrijst; omdat de informele zorg
                        op termijn onder druk komt te staan; omdat technologische vooruitgang
                        vaak resulteert in extra uitgaven (maar ook in gezondheidswinst); en
                        omdat de reële prijs van (delen van) de zorg stijgt door achterblijvende
                        productiviteitsontwikkeling. Een nog hogere groei zou, zeker op langere
                        termijn, volgens de Raad maatschappelijk niet verantwoord zijn. De
                        ruimte voor andere bestedingsmogelijkheden – waaronder reële verbete-
                        ring van de koopkracht – wordt dan te krap en de overheidsfinanciën lo-
                        pen vast. Het is in ieders belang – zeker voor toekomstige zorgvragers die
                        dan te maken krijgen met een veel soberder pakket en met veel hogere
                        eigen betalingen – dat dit niet gebeurd.
Hoe blijven we          De overheid heeft de zorguitgaven jarenlang op een verantwoord niveau
daaronder?              gehouden door de uitgaven te budgetteren en door het aanbod en de
                        prijzen aan normen te binden. Nu de overheid de teugels laat vieren en
                        zorgverzekeraars en zorgaanbieders meer ruimte krijgen om met elkaar
                        te concurreren moeten we op zoek naar andere methoden. De zorgver-
                        zekeraars en zorgaanbieders krijgen meer ruimte, maar moeten dan ook
                        meer verantwoordelijkheid dragen voor de zorguitgaven. Het hieraan
                        verbonden financiële risico kan dan niet bij de overheid blijven liggen,
                        maar moet ook bij die partijen komen te liggen. Dit biedt nieuwe moge-
                        lijkheden om de uitgaven te beheersen. Hoe deze overgang moet worden
                        gerealiseerd is het onderwerp van dit advies.
                        Welke problemen vragen om een oplossing?
De ramingen worden      De uitgaven aan gezondheidszorg komen vrijwel ieder jaar hoger uit
voortdurend             dan afgesproken in de regeer- en coalitieakkoorden van de meest recente
overschreden            kabinetten. Het verschil loopt in de regel op in de loop van een kabinets-
                        periode. De regering kan dit vaak onvoldoende bijsturen en de politiek
                        heeft maar beperkt inzicht in de besteding van het geld voor de zorg. De
                        methoden en instrumenten waarmee de regering de kosten in de hand
                        kan houden, zijn dus voor verbetering vatbaar.
Dit zijn de knelpunten  Een indicatieve, maar volgens de Raad goed beredeneerde analyse van de
                        uitgavenontwikkeling in de verschillende delen van de gezondheidszorg
                        levert de volgende bevindingen op.
                        RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                         1. In de op genezing gerichte zorg (ziekenhuizen en huisartsen) en in
                              de ouderenzorg stijgen de productie en de uitgaven sneller dan mag
                              worden verwacht op grond van ontwikkelingen in de samenstelling
                              of gezondheid van de bevolking. Dat komt door nieuwe technologie,
                              maar zeer zeker ook door de budgettaire spelregels, die de zorgaan-
                              bieders tot extra productie aanzet.
                         2. In de lichtere geestelijke gezondheidszorg is sprake van een grote
                              verborgen vraag. Die komt aan het licht nu de toegang tot de zorg
                              makkelijker is geworden en het taboe op dit type hulp verdwijnt.
                         3. Nederlanders gaan weinig naar de dokter, maar doen weer wel een
                              groot beroep op ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg. De
                              prijs per eenheid product lijkt in vergelijking met andere landen bo-
                              vendien aan de hoge kant. In de curatieve zorg komt dit onder meer
                              door de hoge honoraria voor de medische beroepsgroepen; relatief
                              veel zorg wordt in ons land binnen instellingen verleend.
                         4. De overheid houdt onvoldoende rekening met de stijging van de ar-
                              beidsproductiviteit die per sector mogelijk is. Dat leidt tot onnodige
                              hoge prijzen en zorguitgaven.
Ook de solidariteit komt De uitgaven aan gezondheidszorg concentreren zich bij een beperkte
onder druk …             groep mensen en worden voor het grootste deel collectief betaald. Ver-
                         plichte solidariteit speelt daarom een grote rol bij de financiering van de
                         gezondheidzorg. Omdat de zorguitgaven stijgen zullen gezonde mensen
                         steeds meer voor ongezonde mensen moeten betalen om het zorgstelsel
                         in zijn huidige vorm te handhaven. De Raad heeft eerder betoogd dat
                         dit niet vanzelfsprekend is1. Hij acht het ook daarom van belang ook het
                         uitgavenbeheer in de gezondheidszorg kritisch tegen het licht te houden.
… en de mantelzorg       Vrijwilligers en mantelzorgers verlenen veel informele zorg. De gezond-
wordt onbetaalbaar       heidszorg komt zonder deze extra hulp onder grote druk te staan. Het
                         is dus niet vreemd dat de overheid haar best doet om het vrijwilligers-
                         werk en de mantelzorg aantrekkelijk te houden. Om overbelasting van
                         mantelzorgers te voorkomen heeft de overheid normen gesteld aan de
                         hoeveelheid onbetaalde zorg die van naasten mag worden verwacht. Bij
                         de indicatiestelling wordt deze ‘gebruikelijke zorg’ meegewogen. Houders
                         van een persoonsgebonden budget kunnen er voor kiezen om familie-
                         leden of bekenden in te huren en een groot deel doet dat ook. Wanneer
                         deze zorg via een persoonsgebonden budget wordt vergoed, levert dit een
                         forse kostenpost op. Dit roept de vraag op of een dergelijke vergoeding
                         voor de toekomst houdbaar is.
                         Hoe kunnen we het uitgavenniveau beïnvloeden?
Doelmatigheid            Gezondheidszorg moet betaalbaar blijven. Om dat te realiseren is geko-
verbeteren in een        zen voor een stelsel dat zoveel mogelijk wordt uitgevoerd in een concurre-
concurrerende omgeving   rende omgeving, waarin zorgverleners en zorginstellingen reageren op de
                         behoefte van patiënten en de vraag van zorgverzekeraars. Door het zorg-
                         stelsel op deze manier in te richten ontstaan veel kansen op verbetering
                         RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                        van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te verbeteren. Verzekeraars
                        kunnen hieraan bijdragen door alleen kwalitatief goede en doelmatige
                        zorg voor hun verzekerden in te kopen. Concrete kansen op besparingen
                        doen zich bovendien voor bij een betere aanpak van bepaalde chronische
                        aandoeningen (bijvoorbeeld beroerte en COPD).2
Risico prikkelt         Zorgverzekeraars moeten de vrijheid krijgen om kwaliteit en doelmatig-
verzekeraars tot        heid te stimuleren, maar moeten dan ook een groter financieel risico
selectieve inkoop       gaan dragen. Dit pleit ervoor de belangrijkste regeling die dat in de weg
                        staat - de ex-post verevening - versneld af te bouwen. Bij de vormgeving
                        van het verplichte eigen risico in de basisverzekering is doelmatigheid
                        belangrijker dan het afremmen van de vraag, zo dit hiervoor al een
                        geschikt instrument is. De Raad ondersteunt dan ook de beleidslijn dat
                        verzekeraars het eigen risico mogen kwijtschelden als de verzekerde zich
                        laat sturen naar een doelmatiger vorm van zorg of aanbieder.
Overheid houdt toezicht In het nieuwe zorgstelsel heeft de centrale overheid een beperkte, maar
en stelt grenzen        stevige rol. Zij is terughoudend met ingrijpen in de uitkomsten van de
                        zorgmarkt. Zij is stevig en duidelijk als het gaat om de toewijzing van
                        financiële middelen, het vaststellen van het verzekerde pakket en het
                        bepalen van het niveau van de solidariteit. De overheid is verantwoorde-
                        lijk voor een robuust instrumentarium en voor het toezicht op het stelsel.
                        De Raad denkt bijvoorbeeld aan: een eenvoudige financiering, duidelijke
                        prestatie-indicatoren, een deugdelijk vangnet voor als het mis gaat, prik-
                        kels voor concurrentie (in de basisverzekering) en voor doelmatige aanbe-
                        steding door het lokale bestuur (in de Wmo). De overheid is ook aan zet
                        bij de invoering van een aantal preventieve strategieën die als bijzonder
                        kosteneffectief en soms zelfs kostenbesparend uit de literatuur naar voren
                        komen zoals de inzet van accijnzen om gezond gedrag te bevorderen3.
Kosten voorkomen, niet  Het is meestal niet aantrekkelijk om de kosten van een te snelle groei
afwentelen              van de zorguitgaven af te wentelen op burgers en zorggebruikers. Door
                        bijvoorbeeld bepaalde behandelingen niet meer te vergoeden of door de
                        eigen betalingen te verhogen wordt het probleem niet opgelost, maar ver-
                        schoven. Zorg die niet of onvoldoende kosteneffectief is vormt een uit-
                        zondering op deze regel4. In de langdurige zorg, waar dergelijke normen
                        moeilijker zijn toe te passen, kunnen co-financiering en remgelden een
                        grotere rol spelen. De Raad denkt bijvoorbeeld aan de woonkosten in de
                        ouderenzorg, die iedereen in principe voor eigen rekening moet nemen.
                        Verder aan sommige lichte vormen van geestelijke gezondheidszorg, zoals
                        relatietherapieën.
Meer evenwicht tussen   De ruime mogelijkheden die zorgverleners en zorgverzekeraars hebben
verantwoordelijkheden,  om de financiële gevolgen van hun handelen op de belasting- en premie-
risico’s …              betalers af te wentelen, moeten worden ingeperkt. Het beste aangrijpings-
                        punt hiervoor is het financiële risico dat deze partijen op hun handelen
                        lopen. Dit risico is niet in balans met hun verantwoordelijkheden en
                        RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                         beslissingsbevoegdheid. Als zij meer risico lopen, gaan zij doelmatiger
                         handelen. Hiermee zijn goede resultaten geboekt in de Wmo, bij de
                         geneesmiddelen van de apotheek (preferentiebeleid) en door individuele
                         houders van een persoonsgebonden budget (onderuitputting).
... en bevoegdheden      Meer verantwoordelijkheid en meer risico dragen zijn twee kanten van
                         dezelfde medaille. Partijen moeten vooral die risico’s gaan dragen die zij
                         kunnen beheersen. De Raad meent dat dit een aanzienlijk deel van de te
                         verwachten groei van het overig volume en in mindere mate ook van de
                         achterblijvende arbeidsproductiviteit betreft. Voor verzekeraars betekent
                         dit dat zij meer risico moeten lopen op de door hun afgesloten contrac-
                         ten. Risico’s waar betrokkenen weinig aan kunnen doen, moeten juist
                         worden verminderd. Andersom: degene die het risico draagt moet ook de
                         instrumenten hebben om ze te beperken. Deze instrumenten hoeven niet
                         altijd een financieel karakter te hebben.
                         Wat adviseert de RVZ?
                         Meer risico voor verzekeraars en aanbieders
Schaf ex-post verevening a.   Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten meer risico lopen. Dit
af                            moet snel worden gerealiseerd, zeker als de overheid verder wil op de
                              weg van gereguleerde concurrentie. Vergroten van het beïnvloedbare
                              risico is de beste methode om de uitgaven in de hand te houden in
                              een stelsel met gereguleerde. Schaf daarom de ex-post risicovereve-
                              ning voor zorgverzekeraars zo snel mogelijk af en vergroot het finan-
                              ciële risico in de langdurige zorg. Ontwikkel binnen het gereguleerde
                              deel van de zorg een nieuw bekostigingssysteem. Bij het recht op
                              zorg past het best een bekostiging op basis van prestaties. Nadeel van
                              een vaste vergoeding per prestatie is dat een snelle productiegroei
                              automatisch gaat leiden tot een te hoge vergoeding voor de vaste
                              kosten. De Raad beveelt aan om de NZa te laten onderzoeken of en
                              hoe een systeem van ex ante degressieve tarieven voor de gereguleerde
                              zorg kan worden ingevoerd.
Geef verzekeraars meer   b. Geef verzekeraars meer mogelijkheden om hun risico’s te beïn-
speelruimte …                 vloeden. De Raad denkt daarbij aan meer mogelijkheden rondom
                              collectief verzekerden. Verzekeraars moeten meer vrijheid krijgen
                              voor selectieve zorginkoop, bijvoorbeeld aanneemsommen5 voor een
                              geïntegreerde eerste lijn, maar ook in de tweede lijn moet dat een re-
                              ële optie zijn. Verzekeraars moeten ook meer mogelijkheden krijgen
                              om ook in het gereguleerde deel goede kwaliteit te belonen en slechte
                              kwaliteit te straffen.
… en meer financiële     c.   Aanbieders zijn er de afgelopen jaren in geslaagd om hun financi-
armslag                       ële positie jaren behoorlijk te verbeteren. Dit is ook nodig om de
                              toenemende risico’s het hoofd te bieden. Dit is niet gebeurd bij veel
                         RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                             zorgverzekeraars: ook zij zullen om die reden hun financiële posities
                             moeten verbeteren. Dit kan tot tijdelijk hogere premies leiden. Her-
                             verzekering vormt een alternatief. Het is immers in het belang van
                             een ieder dat de goed functionerende kleinere verzekeraars bestaans-
                             recht houden.
                         Hogere arbeidsproductiviteit
Stimuleer de             a.  De (arbeids)productiviteit van de zorgsector moet omhoog. Dit is
arbeidsproductiviteit        nodig om de verwachte schaarste op de arbeidsmarkt op te vangen.
per sector                   Die schaarste is, zeker op de lange termijn, een belangrijke oorzaak
                             van stijgende uitgaven. Houd daarom bij de verdeling van de bud-
                             gettaire ruimte rekening met structurele verschillen in de mogelijk-
                             heid tot productiviteitsverbetering: de uitgaven voor de ouderenzorg,
                             waar minder productiviteitswinst te realiseren is, mogen sneller
                             groeien dan de uitgaven voor de ziekenhuiszorg.
Leid meer professionals  b. De honorering van de medische beroepsgroepen is internationaal
op                           gezien hoog. Dit is het gevolg van een langdurig krap aanbod. De
                             Raad vindt dat het aanbod moet worden verruimd door het aantal
                             opleidingsplaatsen uit te breiden. Dit kan worden bekostigd door de
                             productiviteitswinst die door taakherschikking ontstaat af te romen.
                             Verder moeten de normuren in de DBC’s jaarlijks worden aangepast
                             aan de productiviteitsontwikkeling. Daar waar (op termijn) voldoen-
                             de aanbod is kan worden geëxperimenteerd met een vrij uurtarief.
                         Meer zelf betalen
Laat mensen zelf betalen a.  Bij ongewijzigd beleid nemen de collectieve uitgaven aan ouderen-
voor services en luxe …      zorg sterk toe. De Raad bepleit een gedeeltelijke decollectivisering
                             van de ouderenzorg. Alleen de (dure) zorgcomponenten, zoals
                             opname in een verpleeghuis, wordt uiteindelijk betaald uit de ver-
                             plichte verzekering. Mensen mogen zelf kiezen hoe ze vorm geven
                             aan hun verlangens rondom wonen en dienstverlening. De overheid
                             garandeert algemene toegang tot de huidige standaarden van deze
                             voorzieningen. De Raad vindt een geleidelijke overgang wenselijk.
                             Hierdoor kan een deel van de toekomstige inkomensgroei van
                             ouderen worden gebruikt voor de bekostiging van hun zorgvraag.
                             Zo wordt bovendien voorkomen dat het besteedbare inkomen van
                             ouderen daalt. De Raad is er voorstander van dat de ouderenzorg
                             door risicodragende zorgverzekeraars uitgevoerd wordt, die hiervoor
                             normuitkeringen ontvangen. Een dergelijke uitvoering bevordert de
                             doelmatigheid, onder andere omdat het bestaande financiële schot
                             tussen op genezing gerichte zorg en ouderenzorg wordt opgeheven.
                             Ouderen met een geldig indicatiebesluit krijgen een wettelijk recht
                             om een PGB voor verblijf te ontvangen. Zij krijgen daardoor meer
                             zeggenschap over de zorgverlening.
                         RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>… en ook voor hulp bij b. De snelle groei van ‘lichte’ en moeilijk te verifiëren problematiek in
levensproblemen             de op genezing gerichte geestelijke gezondheidszorg moet worden
                            afgeremd met behulp van meer eigen betalingen, bijvoorbeeld voor
                            relatietherapieën. Verzekeraars lopen nu geen enkel financieel risico
                            op dit type zorg. Dat percentage moet snel omhoog.
                       Andere budgettaire spelregels
Vul de groeiruimte     De ‘beleidsarme’ groeiruimte – het overgrote deel van de groei van de
zelf in                zorguitgaven – moet beter worden afgestemd op de politiek-bestuurlijke
                       doelstellingen van het zorgbeleid. Wordt voorrang gegeven aan meer pro-
                       ductie (wachtlijsten) of aan nieuwe dure geneesmiddelen, aan preventie
                       of genezing, aan gehandicaptenzorg of ziekenhuiszorg? Maak duidelijk
                       waarvoor het overig volume bestemd is en wat per sector de doelstellin-
                       gen zijn. Zo mogelijk moet een reserve worden ingebouwd voor tegenval-
                       lers tijdens de looptijd van het regeerakkoord.
Stuur aan de voorkant, Bestraf hogere uitgaven dan door het budgettair kader zijn toegestaan
niet aan de achterkant niet met willekeurig opgelegde productiviteitskortingen of kaasschaaf-
                       bezuinigingen. Deze tasten vooral de geloofwaardigheid van de overheid
                       aan. In plaats daarvan is meer sturing aan de voorkant, bij het vaststel-
                       len van het macrobudget, wenselijk. De ‘politiek’ moet voorkomen dat
                       bestaande maar ongewenste ontwikkelingen automatisch door kunnen
                       gaan. Dit betekent dat de kwaliteit van de huidige sectorramingen fors
                       omhoog moet en dat hierin een onderscheid tussen onontkoombare
                       uitgaven en ‘beleidsrijke’ groei wordt gemaakt.
                       Wat levert dit advies globaal op?
Meer doelmatigheid en  De Raad is van mening dat de doelmatigheid in de zorg aanzienlijk kan
dynamiek in de         worden verbeterd. De aanbevelingen passen bij de hervorming van het
zorgsector             zorgstelsel, en komen erop neer dat financiële risico’s in grotere mate
                       worden neergelegd bij partijen die de uitgaven kunnen beïnvloeden. De
                       dynamiek in de sector zal hierdoor sterk toenemen. Langs allerlei kanalen
                       kan de doelmatigheid nog toenemen: door binnen instellingen efficiënter
                       te werken, door doelmatiger in te kopen, door taken van de tweede naar
                       de eerste lijn over te hevelen, door preventie (bevorderen therapietrouw
                       en tegengaan overgewicht), door doelmatiger voor te schrijven, door
                       onnodige zorgconsumptie tegen te gaan, door slimmer gebruik te maken
                       van ICT en nog veel meer.
Zeker 0,5%             Wat dit precies aan geld oplevert is moeilijk te voorspellen. Maar het is
doelmatigheidswinst    realistisch om te veronderstellen dat deze maatregelen bij elkaar op ter-
per jaar               mijn een behoorlijke productiviteitswinst mogelijk maken. De achterblij-
                       vende productiveitsontwikkeling wordt dan gedeeltelijk ingelopen, iets
                       dat met het oog op de tekorten op de arbeidsmarkt ook noodzakelijk is.
                       De ervaringen met de Wmo en de farmaceutische zorg (het preferentiebe-
                       leid) sterken de Raad in deze overtuiging. In het begin kan de winst aan
                       RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>doelmatigheid worden besteed aan versterking van de vermogensposities
van de instellingen, een noodzakelijke investering in het nieuwe zorgstel-
sel. Ook verdient aanbeveling een deel van deze doelmatigheidswinst te
besteden aan innovatie en vernieuwing. Na enkele jaren moet het zeker
mogelijk zijn per jaar 0,5 procent doelmatiger te werken.
RVZ                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                        1         Inleiding
                        1.1       Vooraf
De zorguitgaven stijgen Dit advies gaat over de (collectieve) uitgaven aan zorg, het geld dat wij
sneller dan de inkomens verplicht met elkaar opbrengen en bestemmen om mensen te verzorgen
                        en weer gezond te maken. Die uitgaven zijn hoog, afhankelijk van de
                        gekozen omschrijving tussen de 9,2 procent en 13,5 procent van ons
                        bruto nationaal product. De zorguitgaven zijn niet alleen hoog: ze stijgen
                        ook snel, aanzienlijk sneller dan de groei van onze inkomens en die van
                        de overheid (figuur 1.1). De oorzaken: vergrijzing, ruimere indicaties,
                        het manifest worden van latente vraag, dure nieuwe technologieën en
                        geneesmiddelen, medicalisering en een relatief trage groei van de arbeids-
                        productiviteit.
                        Figuur 1.1	Hoeveel van de jaarlijkse groei van de collectieve in-
                                        komsten is nodig voor de zorg (drie ramingen)
                          120%
                          100%
                           80%
                           60%
                           40%
                           20%
                            0%
                                      2010         2015           2020              2025           2030
                                        4,0%       4,6 %      5,3 %         Belastingen en premies
                        Bron: RVZ
We betalen teveel voor  De zorg kost ons niet alleen steeds meer, daar staan ook opbrengsten
wat we krijgen          tegenover in termen van meer gezondheidswinst. Het feit dat we met zijn
                        allen steeds ouder worden, ons leven meer gezonde jaren telt, hangt deels
                        – maar zeker niet geheel – samen met de uitgaven aan gezondheidszorg.
                        De geboekte gezondheidswinst is behoorlijk, maar moet steeds worden
                        afgewogen tegen de prijs die we ervoor moeten betalen. We mogen
                        verwachten dat de zorg die we collectief bekostigen doelmatig is. Dat we
                        geen professionele tarieven betalen voor zaken waarvan we het normaal
                        vinden dat die ‘gratis’ door familie en vrijwilligers wordt gedaan. En we
                        willen dat de uitgaven voor zorg in verhouding staan tot andere zaken die
                        voor rekening van het collectief komen.
                        RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                        1.2        Probleemstelling
Nieuw stelsel:          De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) kiest voor ge-
budgettering loslaten   reguleerde concurrentie als ordeningsmodel voor de zorg. Maar hoe werkt
                        het uitgavenbeheer in dit nieuwe stelsel? De overgang van de huidige aan-
                        bodbudgettering naar dit nieuwe model van gereguleerde concurrentie
                        verloopt niet zonder problemen. Er bestaat onzekerheid over de financi-
                        ële gevolgen van het loslaten van de aanbodbudgettering en de belangen
                        van overheid en sector lopen uiteen.
Maar budgettering heeft De kracht van budgettering is dat deze sterk preventief kan werken op
ook voordelen           financiële overschrijdingen, een belangrijk voordeel voor de overheid.
                        Er zijn nog meer voordelen. De onzekerheid over het beschikbare geld
                        wordt bij alle partijen gereduceerd. En: doordat er vaak weinig verband
                        is tussen het beschikbare budget en de prestaties, hebben instellingen
                        relatief veel bestedingsvrijheid. Dit systeem is sinds begin van de jaren
                        tachtig leidend. Door de vele doelmatigheidskortingen is het voordeel
                        voor de instellingen – de bestedingsvrijheid - in de loop der jaren steeds
                        meer afgekalfd. Het systeem liet zijn beperkingen zien aan het einde van
                        de jaren negentig. De productiviteit zakte in door een gebrek aan prikkels
                        voor productie (de specialistenbudgettering) en door het beleid van meer
                        handen aan het bed.
Die voordelen ga je     De overheid is echter huiverig om de budgettering los te laten: in de
missen                  beginjaren van deze eeuw is gebleken dat daardoor de productie fors kan
                        stijgen. Het lijkt erop dat deze forse groei mede het gevolg is geweest van
                        een verandering van de budgettaire spelregels (‘boter-bij-de-vis’), ruimere
                        indicaties en latente vraag die zich aandient. De sector redeneert dat
                        afschaffing van de budgettering een voorwaarde is voor meer concurren-
                        tie en doelmatigheid. Zij stelt dat overschrijdingen maar moeten worden
                        gecompenseerd met hogere eigen bijdragen, een kleiner pakket of een
                        hogere premie. Drie zaken vallen daarbij op:
                        1. Dit soort beleidsstrategieën is niet nieuw, ze worden al sinds jaar en
                             dag besproken, slechts af en toe toegepast en zijn niet specifiek voor
                             een systeem van gereguleerde concurrentie.
                        2. Deze beleidsstrategieën focussen op meer bijdragen van patiënten en
                             burgers, terwijl sector en beroepsbeoefenaren buiten schot blijven.
                        3. De beleidsstrategieën zijn alle reactief, er gaat weinig preventieve
                             werking van uit, de veroorzakers van de uitgavenstijgingen hoeven
                             hun gedrag niet aan te passen.
Wat komt er voor in de  De Raad denkt dat een verantwoorde strategie voor het uitgavenbeheer in
plaats?                 een stelsel van gereguleerde concurrentie verder reikt dan pakketmaatre-
                        gelen en de verhoging van eigen betalingen. De transitie van budgettering
                        naar gereguleerde concurrentie is ook gebaat bij een nieuw preventieme-
                        chanisme voor onnodige uitgaven. Concreet: meer verantwoordelijkheid
                        RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                     moet gepaard gaan met meer financieel risico. De huidige kredietcrisis
                     maakt immers duidelijk wat de gevolgen kunnen zijn van het opportunis-
                     tisch afwentelen van risico op de volgende partij in de keten (box 1.1).
                       Box 1.1 De kredietcrisis en het afwentelen van risico
                       De huidige kredietcrisis is de aanleiding tot een hernieuwde discussie over de
                       wenselijkheid van marktwerking in die sectoren waar evident publieke belangen
                       in het geding zijn. Hiernaast gaat het over governance, vooral over de prikkels voor
                       agressieve winstmaximalisatie op de korte termijn. Beide thema’s spelen ook in de
                       gezondheidszorg.
                       Het onderliggende probleem van de kredietcrisis is echter dat risico te goedkoop
                       is geworden. Anders gezegd: klanten betalen te weinig voor krediet en banken
                       vonden dat geen probleem omdat ze het risico met winst doorverkochten.
                       Bovendien vertrouwde men erop dat de centrale banken eventueel bijsprongen met
                       renteverlagingen en goedkoop krediet. Het gevolg van dit alles: uiteindelijk betaalt
                       de belastingbetaler de prijs voor het afwentelen van financiële risico’s.
                       Uitgavenbeheer in de zorg betekent ook goed risicomanagement. Mensen moeten
                       worden beschermd tegen onbeïnvloedbare risico’s, maar risicodragendheid is ook
                       een voorwaarde voor een doelmatige omgang met de beïnvloedbare risico’s. Meer
                       verantwoordelijkheid en meer risicodragerschap zijn twee kanten van dezelfde
                       medaille.
Dit advies geeft     Dit advies is een analyse van een strategie voor het uitgavenbeheer in
antwoord             een marktgericht stelsel. De Raad biedt de minister een bestuurlijk en
                     instrumenteel kader voor het uitgavenbeheer. De overheid is de primaire
                     geadresseerde. Hoe te handelen om ook op termijn voor patiënten en
                     verzekerden verantwoorde en betaalbare zorg te bieden hangt af van de
                     antwoorden op de volgende vragen:
                     1. Hoe beoordelen we de (stijging) van de zorguitgaven? Welke criteria
                           worden gehanteerd?
                     2. Wat zijn de redenen voor de stijging van de zorguitgaven? Hoe be-
                           oordelen we deze ontwikkeling?
                     3. Hoe werken de bestuurlijke en instrumentele mechanismen rondom
                           het uitgavenbeheer? Hoe lossen we de belangrijkste knelpunten daar-
                           bij op?
                     4. Hoe combineren we gereguleerde concurrentie met een gematigde
                           uitgavenontwikkeling?
De sturingsfilosofie Het uitgavenbeheer hangt samen met de visie op de vormgeving van het
van het stelsel is   zorgsysteem. Over zijn visie op het zorgstelsel zegt de Raad dat hij voor-
richtinggevend...    stander is van een brede basisverzekering die zoveel mogelijk uitgevoerd
                     wordt in een omgeving van gereguleerde concurrentie. De AWBZ kan
                     grotendeels worden opgeheven. Dit kan door herverkaveling naar de
                     ZVW (verpleging, verzorging en begeleiding gericht op zorg) en de Wmo
                     (verblijf, vervoer en begeleiding en verzorging gericht op participatie).
                     RVZ                                                Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                        Selectieve zorginkoop door verzekeraars of gemeenten staat centraal. De
                        overheid voert flankerend beleid gericht op financiële prikkels, trans-
                        parantie van kwaliteit, nieuwe toetreders en – heel belangrijk – zo veel
                        mogelijk eenvoud in de bekostiging
… voor de keuze van het Drie factoren zijn van belang bij uitgavenbeheer: 1.) de bestuurlijke
instrumentarium         ordening en de aansluiting op het budgettaire instrumentarium; 2.) de
                        rol van eigen betalingen, en 3.) het pakket. Over die laatste factor heeft
                        de Raad recent geadviseerd. Om deze reden gaat dit advies dan ook niet
                        meer specifiek op deze problematiek in.
                        1.3       Werkwijze en verantwoording
Commissie van           De Raad heeft dankbaar gebruik gemaakt van de kennis van een inhou-
deskundigen             delijke commissie met deskundigen uit de wereld van beleid en bestuur,
                        gezondheidszorg en wetenschap die conceptteksten heeft becommenta-
                        rieerd. Deze commissie heeft vijf keer vergaderd. Een technische com-
                        missie is vier keer bij elkaar geweest voor het bespreken en toetsen van de
                        gebruikte kwantitatieve gegevens. Berenschot heeft de resultaten daarvan
                        in een rapport verwerkt (bijlage 3). De Raad is verantwoordelijk voor het
                        eindresultaat. Individuele commissieleden hoeven het niet noodzakelij-
                        kerwijs met alle aanbevelingen eens te zijn.
Notities                Het secretariaat heeft aparte notities verzorgd met de uitgavenontwik-
                        kelingen bij de farmacie, de medisch specialisten, de huisartsen, de
                        geïntegreerde eerste lijn, de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezond-
                        heidszorg. Deze zijn als een gebundelde webpublicatie van www.rvz.net
                        te downloaden. Tot slot is op het secretariaat een rapport opgesteld over
                        de omgang van ziekenhuizen met financiële druk. Deze is eveneens te
                        downloaden van de website van de Raad.
                        Bijlage 4 bevat een analyse hoe de risicodragendheid van zorgverzekeraars
                        kan worden vergroot. Intrakoop becijferde op verzoek van de Raad de
                        besparingsmogelijkheden van verdere professionalisering van de inkoop-
                        functie (bijlage 5).
Achtergrondstudies      De Raad heeft PricewaterhouseCoopers gevraagd de (financiële) risico’s in
                        de zorgsector en in het instrumentarium van het uitgavenbeheer te inven-
                        tariseren. Marc Pomp bespreekt de financiële gevolgen van gedeeltelijke
                        privatisering van de ouderenzorg. De Raad publiceert deze beide studies
                        in een aparte bundel die tegelijkertijd verschijnt met dit advies.
                        Het RIVM heeft in opdracht van de Raad geïnventariseerd welke
                        mogelijkheden preventie en coördinatie bieden om doelmatiger met de
                        beschikbare middelen om te gaan. Nyfer beziet in een onderzoeksessay
                        de financiering van de zorg en de invloed die daarvan op de uitgaven
                        uitgaat. Beide rapporten verschijnen als webpublicatie op www.rvz.net.
                        RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Overleg                 De Raad heeft - bilateraal of in debatvorm - met een groot aantal des-
                        kundigen en stakeholders gesproken. Er is gretig en dankbaar van deze
                        commentaren gebruik gemaakt. De namen van de betrokkenen treft u
                        aan in bijlage 2.
                        1.4        Leeswijzer
Hoofdstuk 2:            Dit advies is als volgt opgebouwd. Het beoordelingskader voor de
uitgangspunten en       zorguitgaven staat in hoofdstuk 2. Dit hoofdstuk begint met de visie van
criteria                de Raad op de ontwikkeling van het zorgstelsel. We bespreken vervol-
                        gens het conceptuele kader rondom het begrip zorguitgaven. Hierna
                        presenteren we de criteria over hoe we de uitgavengroei kunnen wegen:
                        economisch, politiek en professioneel. Dit mondt uit in de visie van
                        de Raad op wat nu precies een houdbaar uitgavenniveau is voor onze
                        gezondheidszorg.
Hoofdstuk 3:            Het derde hoofdstuk bevat een feitelijke verkenning van de belangrijkste
beoordeling             trends in de zorguitgaven. Waarin scoort de Nederlandse gezondheids-
uitgavenontwikkeling    zorg goed, maar vooral: wat gaat er minder en wat kunnen we nog verbe-
                        teren? Wij bespreken: de internationale positie van ons land, de besteding
                        van de middelen vanuit macroperspectief, vanuit sectorperspectief, vanuit
                        het perspectief van beheersing volgens de budgettaire kaders, vanuit het
                        perspectief van solidariteitsoverdrachten en vanuit de positie van profes-
                        sionals en mantelzorgers.
Hoofdstuk 4:            Het vierde hoofdstuk trekt de belangrijkste lessen uit de werking van
beoordeling             het huidige beheersingsmechanisme. Hoe kunnen wij voorkomen dat de
bestaande beheersings-  stijgende uitgaven ‘automatisch’ op het collectief worden afgewenteld?
mechanismen             De Raad werkt dit uit voor de curatieve en voor de langdurige zorg en
                        illustreert de problematiek aan de hand van een aantal deelsectoren.
Hoofdstuk 5: uitwerking Hoofdstuk vijf vormt de synthese van de analyses uit de voorgaande
van een nieuw           hoofdstukken. De Raad brengt deze bij elkaar en verantwoordt de keuzen
alternatief             die hij daarbij maakt. Het zwaartepunt ligt bij meer financieel risico,
                        meer arbeidsproductiviteit, betere ex-ante allocatie van de middelen via
                        de budgettaire procedures, meer private middelen voor de ouderenzorg
                        en hogere eigen betalingen voor een deel van de curatieve geestelijke
                        gezondheidszorg.
Hoofdstuk 6: het advies Het afsluitende hoofdstuk vormt het eigenlijke advies. De Raad geeft
van de RVZ              antwoord op de gestelde vragen en stelt een aantal maatregelen voor.
                        RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                         2            Beoordelingskader
                         2.1          Het begrip zorguitgaven
                         Definities van zorguitgaven
Het gaat om het          Dit advies gaat over die zorguitgaven waarvan de betaalbaarheid en doel-
collectieve deel van de  matigheid, de toegang en de kwaliteit (deels) door de overheid worden
zorguitgaven …           gewaarborgd. Het betreft het overgrote deel van de zorguitgaven, maar
                         de betrokkenheid van de overheid kan van sector tot sector aanzienlijk
                         verschillen6.
… volgens verschillende  Er bestaat geen eenduidige meting van de zorguitgaven. Er zijn vier be-
definities               langrijke operationalisaties: die van het CBS, het CPB, de OECD en die
                         van het kabinet (BKZ). Noodgedwongen gebruikt de Raad alle definities.
                         Zo is de OECD-definitie nodig voor een internationale vergelijking,
                         de CBS-definitie voor de beschrijving van de kosten van ziekten, de
                         CPB-definitie voor de ramingen en de grootte van de zorgsector in de
                         totale economie en de BKZ-definitie voor de omvang van de collectieve
                         zorguitgaven en het budgettaire beleid (tabel 2.1). Bijlage 2 bevat een
                         uitgebreide inventarisatie van de verschillende definities.
                         Tabel 2.1          Definities van de uitgaven aan zorg, 2007 (€ mrd.)7
                                                           CBS      CPB        Bruto      Netto    OECD
                                                                               BKZ         BKZ
                          Verpleeg- en verzorgings­huizen, 14,1     14,1        13,8       18,1       7,0
                          thuiszorg
                          Gehandicaptenzorg                 6,8      6,8         5,9                  0,8
                          Ziekenhuizen en medisch          18,3     18,3        17,0       29,3      17,0
                          specialisten
                          Huis- en tandartsen, paramedici, 19,3     19,3        14,3                 18,2
                          genees- en hulpmiddelen en ggz
                          GGD-en, arbodiensten en           5,2                                       1,5
                          kinderopvang
                          Beleid, beheer                    2,5      2,5         0,2        0,2       2,5
                          Overig                            7,9      4,9                              3,3
                          Uitgaven 2007                    74,1     65,9        51,3       47,6      50,3
                         Bron: CBS en VWS
                         Uitgaven: prijs en volume
Extra prijsstijging door Tabel 2.2 bevat een weergave van de geraamde uitgavengroei van het
Baumol-effect            netto-BKZ in de huidige kabinetsperiode. Eerst het prijsdeel. Dat bevat
                         de algemene inflatie (1) en – daarbovenop - een opslag voor zorgspe-
                         cifieke inflatie (2). Het gaat bij deze zorgspecifieke inflatie om grote
                         bedragen, die politiek nauwelijks ter discussie staan. De legitimatie ligt in
                         de hoge arbeidsintensiteit van het ‘zorgen’ en in de veronderstelling dat
                         de productiviteitsverbetering door de inzet van nieuwe technologieën en
                         RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                         logistieke optimalisaties beperkt van omvang zijn8. Dit staat bekend als
                         het Baumol-effect (2a in tabel 2.2)9. Hiernaast zijn er middelen nodig
                         voor de overige groei van de reële arbeidskosten, zoals de periodieke loon-
                         stijgingen (2b). Het CPB schat dit voor het netto-BKZ in op 1,4 procent
                         extra zorguitgaven per jaar (2008 – 2011). De technische term hiervoor
                         is het zogenaamde ruilvoetverlies.
                         Tabel 2.2	Geraamde jaarlijkse uitgavengroei 2008 – 2010:
                                         netto-BKZ10
                                                                                 %              € mln.
                          Beleidsarm   Algemene     Inflatie BBP   (1)           1,8            4.100
                          deel         inflatie
                                       Prijs reëel  Lage arbeids-  (2a)          1,1            2.300
                                                    productiviteit
                                                    Overige reële  (2b)          0,3            600
                                                    arbeidskosten
                                       Volume reëel Bevolkings-    (3a)          0,2            400
                                                    groei
                                                    Samen-         (3b)          0,7            1.400
                                                    stelling
                                                    bevolking
                                                    Overige        (3c)          2,3            5.000
                                                    volumegroei
                          Beleidsrijk               Nieuw beleid   (4a)          0,4            750
                          deel                      vanaf RA
                                                    Bezuinigin-    (4b)          -0,8           -1.700
                                                    gen vanaf
                                                    RA
                          Totaal                                                 6,0            12.850
                         Bron: CPB
Demografie heeft         De volumegroei is de veronderstelde groei van de hoeveelheid zorg (3).
beperkt effect op volume Deze bestaat uit de noodzakelijke groei als gevolg van demografische
                         ontwikkelingen11 en uit de overige volumegroei. Demografie heeft
                         betrekking op de groei van de bevolking (3a) en op veranderingen in
                         de leeftijdsopbouw (3b). Dit laatste staat niet gelijk aan de financiële
                         gevolgen van de vergrijzing. Deze bestaat namelijk niet zozeer uit het
                         grotere aantal ouderen, maar vooral uit hun groeiende zorgvraag. De
                         verwachting is dat de toekomstige ouderen een beroep zullen doen op
                         andere en duurdere zorg. Het effect van het overige volume (3c) is daarbij
                         het belangrijkst. Dit bestaat bijvoorbeeld uit de effecten van vraagsturing,
                         voor zover duurder, en omdat we de kwaliteit van de woonvoorzieningen
                         en services willen laten meegroeien met de algemene welvaartsstijging.
                         Het overige volume vormt de belangrijkste determinant achter de door
                         economen gemeten positieve inkomenssolidariteit: het verschijnsel dat de
                         zorguitgaven op geaggregeerd niveau sneller stijgen dan de groei van de
                         economie12.
                         RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Het ‘overig volume’ is Deze overige volumegroei is een moeilijk grijpbare restcategorie. In prin-
veel belangrijker      cipe kan het hier gaan om de volgende bestanddelen:
                       1. Meer personen krijgen zorg (buiten de groei die op basis van de
                            demografische ontwikkeling te verwachten was); het gaat dan om
                            epidemiologische factoren, betere diagnostiek, latente vraag, indica-
                            tieverruiming of aanbodgeïnduceerde vraag.
                       2. De personen die zorg krijgen, ontvangen meer zorg; ook hier kan het
                            gaan om epidemiologische factoren, betere diagnostiek, latente vraag,
                            indicatieverruiming of wederom aanbodgeïnduceerde zorg.
                       3. De zorg is van betere kwaliteit of meer gestuurd door de vraag
                            (betere woonvormen, betere technologie, meer services, meer handen
                            aan het bed, beter gekwalificeerd personeel).
                       Het is deze weinig specifieke en moeilijk te operationaliseren groei van
                       het overige volume groei die, samen met de achterblijvende arbeidspro-
                       ductiviteitsontwikkeling, verantwoordelijk is voor bijna negentig procent
                       van de reële uitgavenstijgingen.
                       Al deze uitgaven staan te boek als ‘beleidsarm’. Dit zijn de uitgaven zijn
                       die – terecht of onterecht - als autonoom en onontkoombaar worden
                       gezien. De coalitiepartijen spreken hiernaast vrijwel altijd nieuw beleid
                       af, het ‘beleidsrijke’ deel (4). Het Regeerakkoord van het huidige kabinet
                       spreekt van uitbreiding van het pakket (pil, kraamhulp en tandartscon-
                       trole)13 en van meer geld voor de verpleeghuizen. Hier staan een aantal
                       bezuinigingen tegenover. Tijdens de kabinetsperiode komt hier vervol-
                       gens het effect bij van het accepteren van eventuele mee- en tegenvallers
                       en van andere beleidsveranderingen die bij het begin van de kabinetsperi-
                       ode nog niet voorzien waren14.
                       Tabel 2.2 maakt duidelijk dat de ‘beleidsrijke’ uitgavengroei relatief erg
                       gering is en dat de bulk van de uitgavengroei bestaat uit ‘beleidsarme’
                       ruilvoeteffecten en groei van het overige volume. Daarop dient het uitga-
                       venbeheer zich dus te richten.
                       Uitgaven: technologie
Technologische         Nieuwe technologieën leiden normaliter tot lagere prijzen. Computers
innovaties leiden tot  kunnen steeds meer en worden toch goedkoper; de prijs van financiële
extra productie …      transacties daalt; de prijs van mobiliteit daalt door gebruik van tech-
                       niek etc. Zo niet in de gezondheidszorg. Economen denken dat nieuwe
                       technologieën een belangrijke reden voor de groeiende uitgaven zijn15.
                       Nieuwe technologieën stuwen via indicatieverruimingen de productie op.
                       Oudere maar ook jongere patiënten komen eerder voor behandeling in
                       aanmerking16. Cutler stelt: ‘many medical innovations appear to reduce
                       unit costs and increase total costs’17.
                       RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>… en hogere uitgaven    Bovendien: efficiencywinst door technologie kan leiden tot een
                        inkomens­verlies voor bepaalde zorgaanbieders, die dit tegengegaan met
                        extra productie. Mede hierom treedt weinig substitutie op tussen nieuwe
                        en bestaande technologieën18. Dit is een probleem want onderzoek
                        maakt duidelijk dat juist kapitaalintensivering en intensiever gebruik van
                        ingekochte medische middelen en van geneesmiddelen de belangrijkste
                        determinanten zijn van een structurele verbetering van de arbeids­
                        productiviteit19.
Een gevolg: minder last Sommigen delen van de zorg hebben door nieuwe technologieën bedui-
van Baumol-effect       dend minder last van het Baumol-effect dan anderen. Er bestaan immers
                        behoorlijke verschillen in de ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit
                        – bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen. Instellingen en be-
                        roepsbeoefenaren met een bovengemiddelde productiviteitsstijging, zien
                        dit terug in extra budgettaire ruimte of in extra inkomen (beroepsbeoefe-
                        naren). Conclusie: onderliggende verschillen in het Baumol-effect leiden
                        binnen één kabinetsperiode al tot behoorlijke verschillen in inkomens en
                        budgetruimte, vooral bij specifieke onderdelen waar de harmoniserende
                        werking van de wet van de grote aantallen zijn werk niet doet20.
Ander gevolg:           Het gevolg: een deel van de inkomens van vrije beroepsbeoefenaren
inkomensverschillen     groeit structureel sneller dan de Cao-lonen21. In ons land zagen tech-
                        nologiegevoelige specialismen, zoals de medische microbiologie en de
                        radiologie de afgelopen decennia hun inkomsten (veel) sneller stijgen
                        dan beschouwende specialismen, zoals de kindergeneeskunde en de
                        psychiatrie. De ontstane inkomensverschillen zijn bij de specialisten door
                        een uniform uurtarief formeel geharmoniseerd, maar als de daaraan ten
                        grondslag liggende normuren niet worden gecorrigeerd voor (verschillen
                        in) productiviteitsontwikkeling, zal op termijn hetzelfde weer gebeu-
                        ren. Iets soortgelijks speelt bij taakherschikking. Nurse-practitioners en
                        physician-assistants doen werk dat de arts voorheen deed. Deze blijft
                        medisch verantwoordelijk en – belangrijker – verstuurt de factuur. De
                        ontstane productiviteitswinst, draagt daardoor in de praktijk vooral bij
                        aan een hoger artseninkomen of aan lagere werkdruk, niet zozeer aan
                        lagere zorguitgaven22.
                        RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                      2.2        Criteria voor beoordeling van stijgende zorguitgaven
Drie perspectieven    De Raad beoordeelt de stijging van zorguitgaven vanuit drie perspec­
belangrijk            tieven:
                      1. Het economische perspectief dat kijkt naar de verdeling van schaarse
                           goederen, langs de lijnen van effectiviteit en efficiency. Wat leveren
                           de zorguitgaven op en kan dit misschien met minder middelen?
                      2. Het politieke perspectief beoordeelt de zorguitgaven langs andere
                           maatstaven, vooral het maatschappelijk ‘haalbare’ en het gewenste
                           solidariteitsniveau. In hoeverre zijn verbeteringen haalbaar en wie
                           moet wat en waarvoor betalen?
                      3. Het sociologische perspectief dat de verdeling van gezondheid en de
                           interactie tussen professionele en maatschappelijke domeinen analy-
                           seert.
                      Deze drie perspectieven zijn ook te herkennen in de drie belangrijkste
                      ordeningsmechanismen rondom het uitgavenbeheer: marktprikkels en
                      vraagsturing, regulering en hiërarchie en tot slot de professionalisering23.
                      Economische criteria
Ruimte voor andere    Het economisch perspectief beoordeelt de doelmatigheid van zorguit-
bestedingen           gaven in relatie tot andere bestedingsmogelijkheden zoals onderwijs of
                      private consumptie. De stijging van zorguitgaven gaat ten koste gaan van
                      andere bestedingscategorieën. De groei van de collectieve zorguitgaven
                      neemt in de huidige kabinetsperiode – zonder rekening te houden met
                      eventuele tegenvallers – bijna vijfendertig procent van de groei van de
                      belasting- en premie inkomsten voor zijn rekening24. Dit percentage zal
                      in de toekomst bij ongewijzigd beleid snel verder stijgen.
Economische groei     Het was vooral het macro-economische perspectief, de overheidsfinan-
                      ciën en de economie van de publieke sector, dat lange tijd het financiële
                      beleid voor de gezondheidszorg domineerde. De zorgsector was vanuit
                      economische invalshoek een black box waarover relatief weinig bekend
                      was. De nadruk lag op die dingen die wel bekend waren: de stijgende
                      uitgaven en de gevolgen daarvan op de koopkracht, de bedrijfswinsten en
                      het overheidstekort. De opbrengsten van de zorg – gezondheidswinst en
                      kwaliteit van leven – bleven grotendeels buiten beschouwing25. Men wist
                      er ook weinig van. De zorg werd primair beoordeeld op haar gevolgen
                      voor economische groei. Stijgende zorgkosten, was de gedachte, konden
                      de concurrentiepositie aantasten doordat ze de lonen en de belastingen
                      opdreven26. Budgettering werd ingezet als methode om de stijgende
                      zorgkosten te beheersen.
De openbare financiën De overheid is verantwoordelijk voor de betaalbaarheid en de houdbaar-
                      heid van de openbare financiën. De zorg speelt daarbij een grote rol
                      en recent internationaal vergelijkend onderzoek laat zien dat een hoge
                      RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                overheidsschuld – een indicator voor weinig ruimte om de uitgaven nog
                verder te verhogen - correleert met een lagere groei van de zorguitga-
                ven. Het CPB indiceerde in zijn studie naar de financiële effecten van
                vergrijzing (2006), dat beperking van de zorguitgaven waarschijnlijk het
                grootste effect heeft op het oplossen van het houdbaarheidstekort, het
                oplopende verschil tussen de extra uitgaven voor de vergrijzing en de
                verwachte inkomsten27. Ze krijgen bijval van Victor Fuchs, prominent
                gezondheidseconoom: ‘the principal challenge to achieving a sustaina-
                ble long-run fiscal policy turns out to be reducing the rate of growth of
                health spending – all health spending, not just the federal or the state
                portion28’. Zorguitgaven zijn relevant omdat de overheidsfinanciën en de
                vergrijzing dat zijn.
De marktwerking De opkomst van de gezondheidseconomie luidde een verschuiving
                in naar de analyse van de kosten en baten van de zorg zelf en naar de
                specifieke werking van vraag en aanbod op de zorgmarkten. Het eerste is
                het domein van de health technology assessments. Deze objectiveren de
                kosten en de opbrengsten van (medische) interventies en van geneesmid-
                delen. Het tweede betreft micro-economie, geënt op de zorgsector. Door
                analyses van de werking van marktimperfecties en het ontwikkelen van
                instrumenten – zoals de normuitkeringen, marktmeesterschap en keuze-
                informatie – ontstaat inzicht in de voorwaarden waaronder de marktpar-
                tijen zelf in een decentraal proces de effectiviteit en efficiency van de zorg
                kunnen verbeteren. In dit type analyses zijn stijgende zorguitgaven rele-
                vant, voor zover deze een indicatie vormen voor het falen van de markt
                (bv. vraaginductie) en het falen van de overheid (bv. het pakketbeheer).
                Politieke criteria
Solidariteit    Het grootste deel van de zorg bevindt zich in het publieke domein. De
                collectieve zorguitgaven zijn de afgelopen decennia in nagenoeg alle
                landen – en ook in Nederland29 – sterk gegroeid. Daarmee zijn ook de
                solidariteitsoverdrachten flink toegenomen. De stijging van de zorguit-
                gaven is relevant, omdat de daarmee gemoeide solidariteit politiek van
                belang is. De Raad betoogt dat de aanwezigheid van solidariteit, hoewel
                stevig geworteld, geen automatisme is dat steeds verder kan worden
                opgerekt30. Solidariteit is enerzijds een normatief uitgangspunt, maar
                berust anderzijds ook op gevoelens van onderlinge samenhorigheid en
                van welbegrepen eigenbelang. Opvattingen over solidariteit kunnen door
                maatschappelijke ontwikkelingen in de loop van de tijd veranderen: door
                verschuivingen in de kostenopbouw, door nieuwe inzichten in de oorza-
                ken van ziekten, door nieuwe sociaal-culturele ontwikkelingen en – zeer
                zeker – omdat de stijging van de zorguitgaven een sterk opwaarts effect
                heeft op de inkomensoverdrachten.
Bestuurbaarheid Politiek gaat niet alleen over solidariteit, maar is ook de kunst van het
                maatschappelijk haalbare. De zorgsector is echter berucht om zijn
                beleidsresistentie, zelfs als het heel duidelijk lijkt dat er iets moet verande-
                RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                    ren. Hoe komt dit? De structurele machtspositie van de overheid is niet
                    dusdanig dat zij beleid eenzijdig kan opleggen als zij te maken krijgt met
                    felle tegenstand van de professie of van de instellingen. De basis van deze
                    hindermacht, de noodzakelijke klinische autonomie, de private uitvoe-
                    ring en de informatie-asymmetrie kunnen ook niet zomaar door wet- en
                    regelgeving worden opgeheven. Instellingen en professionals hebben een
                    groot belang bij stijgende zorguitgaven.
Maatschappelijk en  Er is nog iets dat uitleg behoeft. De zorg heeft pas relatief recent een
politiek belang     eigen minister. Voor 1994 moest de gezondheidszorg het – dat lijkt nu
                    ondenkbaar - met de staatssecretaris doen. Dit typeert het toegenomen
                    politieke belang van de zorg, iets dat samenhangt met de alsmaar stij-
                    gende uitgaven. Steeds meer mensen komen in aanraking met de zorgsec-
                    tor en zijn daar op de een of andere manier in hun dagelijkse leven van
                    afhankelijk: als patiënt of cliënt, als werknemer in een zorginstelling of
                    bij een van de vele toeleveranciers. Het gaat om miljoenen mensen, een
                    omvangrijk electoraat. Een extra euro zorg is een extra euro salaris voor
                    iemand die zorg levert31. De emoties zijn groot. Het gaat om wel of niet
                    beter worden; om wel of niet op een wachtlijst staan; om wel of geen pri-
                    vacy in een kwetsbare situatie; en, om wel of geen ziekenhuis in de buurt,
                    vaak ook nog eens de grootste lokale werkgever. Het maatschappelijke
                    belang van de gezondheidszorg is sterk toegenomen, de hoofdoorzaak
                    achter de grote hoeveelheid Kamervragen. Zestien miljoen bondscoaches
                    beoordelen onze gezondheidszorg en dat is lastig besturen.
                    Sociale en professionele criteria
Professionalisering De geschiedenis van de zorg is er ook één van toenemende professio-
                    nalisering en specialisering. De zorgsector is door de jaren heen steeds
                    meer het domein van professionals geworden. Het gaat daarbij al lang
                    niet meer alleen om de artsen, maar ook om de vele verpleegkundigen en
                    allerlei therapeutische hulpverleners. Het is – overigens pas relatief recent
                    - een sector met veel hoog opgeleiden. Deze professionalisering is een van
                    de determinanten achter de stijgende zorguitgaven32. Dit zet de organisa-
                    tie van de beroepenstructuur op de agenda.
Zorg voor elkaar    Toch zou de zorg in grote financiële en operationele problemen komen
                    als ze geen beroep meer kon doen op het omvangrijke potentieel man-
                    telzorgers. Internationaal vergelijkend onderzoek laat in ieder geval een
                    opvallend sterke positieve correlatie zien tussen de arbeidsparticipatie van
                    vrouwen en de hoogte van de zorguitgaven.33 Geen overheid, sociale of
                    particuliere verzekering kan helemaal vervangen wat mensen voor elkaar
                    kunnen betekenen. Kenmerkend voor mantelzorg is dat het vrijwillig en
                    onbetaald gebeurt.
Medicalisering      De zorguitgaven staan bovendien in verbinding met bredere maatschap-
                    pelijke en professionele trends en moeten dan ook mede in dat licht
                    worden beoordeeld. Zo is medicalisering een fenomeen met uitgaven­
                    RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                        consequenties dat, hoe afkeurend veel openbare reacties daarover aan-
                        vankelijk ook zijn, wel degelijk samenhangt met allerlei sociaal-culturele
                        en professionele trends. Denk aan cosmetische ingrepen, sterilisaties,
                        ‘nieuwe’ ziekten en een andere kijk op het ‘lijden’. De vraag naar zorg
                        kan behoorlijk subjectief zijn. Mensen worden beïnvloed door de sociale
                        normen in hun omgeving, en: ‘all other things being equal, social norms
                        dictate the frequency with which people consume health care products
                        and services’.34 In dit rijtje past ook gezond en vooral ongezond gedrag:
                        zo blijkt uit onderzoek dat de consumptie van suiker een positieve cor-
                        relatie vertoont met de stijging van zorguitgaven, dit uitgavenverhogende
                        effect lijkt zelfs groter dan het verlagende effect van een poortwachters-
                        functie en van hoge remgelden samen35.
                        2.3        Wat is een houdbaar niveau van zorguitgaven?
Een formeel antwoord    Het is niet gemakkelijk om deze vraag eenduidig en precies te beant-
voldoet niet            woorden. Een formeel antwoord is: de optelsom van BKZ en begrotings-
                        gefinancierde zorg zijn politiek acceptabel en dus ook maatschappelijk
                        verantwoord. Het verantwoorde uitgavenniveau wordt op die manier
                        echter op één lijn geplaatst met de politieke haalbaarheid - vooral op de
                        kortere termijn - en dat vindt de Raad toch gekunsteld. Het gaat immers
                        om de maatschappelijke en economische draagkracht op korte - maar
                        vooral op de langere termijn en om de gezondheidswinst die uiteindelijk
                        wordt gerealiseerd.
Historie, cultuur       Het verantwoorde uitgavenniveau is bovendien ingebed in een histori-
en stelsel zijn         sche, culturele en institutionele context. Het kan niet zomaar op theo-
medebepalend …          retische gronden worden bepaald, laat staan geïmplementeerd. Allerlei
                        actoren kunnen binnen bepaalde grenzen zelfstandig keuzen maken –
                        vandaar ook de vele overschrijdingen van het BKZ – en bepalen daarmee
                        mede wat de uitkomsten zijn, zowel door hun feitelijke handelen als door
                        de daarvan afgeleide modelmatige ramingen van het verwachte uitgaven-
                        niveau.
… evenals deze criteria De Raad kan de vraag hoeveel geld wij precies en wanneer aan gezond-
                        heidszorg moeten uitgeven, net zo min beantwoorden als andere deskun-
                        digen dat kunnen. Hij kan wel een globaal idee geven van de mechanis-
                        men waarmee een verantwoord uitgavenniveau samenhangt:
                        1. We kunnen kijken naar het uitgavenniveau van andere landen, we
                             moeten dan wel corrigeren voor determinanten van dat uitgaven-
                             niveau, bijvoorbeeld de leeftijdsopbouw van de bevolking, epidemi-
                             ologische factoren zoals de levensverwachting op 65-jarige leeftijd,
                             de welvaartsontwikkeling en het prijsniveau; het uitgavenniveau is
                             verantwoord als dat – op het niveau van individuele sectoren - niet
                             teveel uit de pas loopt met dat van andere landen.
                        RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                       2. Naarmate meer gezondheidswinst ontstaat die samenhangt met de
                            totale uitgaven aan zorg, is een hoger uitgavenniveau meer verant-
                            woord.
                       3. Naarmate de verhouding tussen het aantal actieven en inactieven,
                            verslechtert, zijn de macro-economische verstoringen van een gege-
                            ven uitgavenniveau groter, en ligt het verantwoorde uitgavenniveau
                            lager.
                       4. Hoe meer concurrentie van andere bestedingscategorieën, des te
                            groter de druk op de zorguitgavenniveau.
                       5. Hoe meer solidariteit er in de samenleving bestaat, des te hoger ook
                            het uitgavenniveau dat zij zal accepteren.
                       6. Hoe groter de waarde die wordt toegekend aan zorg en aan gezond-
                            heid, hoe hoger het uitgavenniveau dat aanvaardbaar wordt geacht.
                       7. Hoe lager de hoeveelheid informele zorg, des te meer formele zorg er
                            nodig is en des te hoger het verantwoorde uitgavenniveau uitvalt.
                       Een aantal van de bovenstaande mechanismen staat onder druk. Denk
                       bijvoorbeeld aan de druk op het aantal actieven, op het aantal mantel-
                       zorgers, op de concurrentie van andere bestedingscategorieën en op het
                       ‘automatische’ van de steeds maar groeiende risicosolidariteit. Aan de
                       andere kant is evident dat de zorgvraag blijft stijgen en dat die linksom of
                       rechtsom gefinancierd moet worden.
Wij vinden twee keer   De huidige middellange termijnraming van het CPB – 4,2 procent reële
sneller groeien als de groei - ziet de Raad ook als het maximum wat de economie op langere
economie het maximaal  termijn kan dragen. De groei van de uitgaven neemt dan immers al meer
toelaatbare            dan twee keer zo snel toe als de groei van de hele economie, ruim boven
                       de historische trend. Een aanzienlijk hoger groeipad komt op de langere
                       termijn, niet in de buurt van een verantwoord uitgavenniveau (box 2.1).
Een hoger groeipad is  Bovendien stijgt het beroep op de solidariteit van toekomstige generaties
niet verantwoord       en het actieve deel van de bevolking in alle scenario’s al fors waardoor
                       de ruimte voor andere bestedingsmogelijkheden – waaronder reële
                       verbetering van de koopkracht – begrensd is. Een nog hoger groeipad
                       zal waarschijnlijk met maatschappelijke conflicten gepaard gaan. De mo-
                       gelijkheid om deze kosten af te wentelen op burgers en zorggebruikers,
                       bijvoorbeeld door pakketmaatregelen en fors hogere eigen betalingen,
                       is evenmin aantrekkelijk omdat zij het bovengenoemde probleem niet
                       fundamenteel oplost.
                       RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                           Box 2.1 Substantieel hogere ramingen dan het CPB, een reëel alternatief?
                           Prismant36 verwacht dat in de verpleging, verzorging en thuiszorg 0,7 procent extra
                           volumegroei nodig is; in de gehandicaptenzorg is dat 1,6 procent extra per jaar; en
                           bij de ziekenhuizen komt zij tot een raming die bijna één procent per jaar hoger is
                           dan die van het CPB.
                           De Raad meent dat deze raming voorbij gaat aan de aanzienlijke mogelijkheden tot
                           doelmatigheidsverbetering binnen het model van gereguleerde concurrentie. Het
                           nieuwe zorgstelsel is onder meer ingevoerd om deze mogelijkheden om te zetten in
                           werkelijke doelmatigheidswinst, maar de impliciete aanname van Prismant is dat
                           deze doelstelling niet wordt gehaald.
                           In de tweede plaats wordt onvoldoende rekening gehouden met de politieke
                           economie van uitgavengroei in de zorg. In de visie van Raad leidt een te hoge
                           uitgavengroei tot politieke ingrepen, zoals beperking van aanspraken en scherpere
                           indicatiestelling, hogere eigen bijdragen en een snellere vergroting van de financiële
                           risicodragendheid in de sector.
                         2.4         Conclusies
Uitgavenbeheer           Zorguitgaven zijn minder eenduidig vast te stellen dan op het eerste
af­stemmen op            gezicht lijkt. Er bestaan vier definities die alle belangrijk zijn voor de
gereguleerde             analyse van het uitgavenprobleem.
concurrentie
Let op                   De uitgavenstijging hangt sterk samen met de achterblijvende produc-
arbeidsproductiviteit en tiviteit en met de ontwikkeling van de weinig specifieke categorie van
‘overig volume’ …        het overige volume. Veranderingen in het beleid, in de structuur van de
                         zorgmarkt, in de sociaal-culturele context, in de welvaart en in de techno-
                         logische ontwikkelingen zijn belangrijke determinanten voor de groei van
                         de zorguitgaven. Het overgrote deel van de uitgavengroei wordt gezien als
                         ‘beleidsarm’.
Bewaak doelmatigheid,    Hoe moeten we de stijging van de zorguitgaven beoordelen? 1.) Deze
solidariteit en          moeten doelmatig zijn, dit is ook niet vanzelfsprekend; 2.) er moet maat-
mantelzorg               schappelijk draagvlak bestaan voor de inkomens- en risicosolidariteit, dit
                         is niet vanzelfsprekend; 3.) mantelzorg moet ruim voorhanden blijven,
                         dit is evenmin vanzelfsprekend.
Laat uitgaven niet nog   De Raad denkt dat de zorguitgaven niet veel sneller meer kunnen stijgen
sneller stijgen          dan het huidige tempo (ongeveer dubbel zo snel als de groei van de eco-
                         nomie), om op de langere termijn economisch, politiek en maatschappe-
                         lijk houdbaar te blijven.
                         RVZ                                                Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg  30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>RVZ Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 31</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>———
LCN CHRIS
(tar umeihaat. 4420)

CARBOMERUM grip

S >
= ia - a Ss (Carbomeer 974p A j
© ALUMNI HYDROKY Cy ge. 27 <3 :
Almiriumby drone e š sd
Sa |

©" NATRI PHOSPHAS DIHYDRICUS
Dinatriumfosfaat. 2120

Bt MAGNESII SULFA
HEPTAHYDRICUS
Ph.Eur

8 WCONAZOLI NTRAS
a OMCRONISATUM _
(4 Wiconazolnitraat micron.)

VAIT

MLN

LU

1 liter 4
a M oss In DECYLIS OLEAS

(Decyloleaat, Cetiol Vi

Ph Eur.

5 Moe nue cezacrmernD

NATRII SULFAS
ANHYRO:

-BUF/

ava kii

</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                     3        Analyse van problemen
                     3.1      Nederland in Europees perspectief: in de middenmoot
                     De uitgaven
Krijgen we waar voor Krijgen we waar voor onze zorguitgaven? Het antwoord op die vraag
ons geld?            hangt af van de verhouding tussen de uitgaven (input) en de daarmee
                     behaalde resultaten. Hoe hoger de verhouding tussen de resul­taten en de
                     uitgaven, des hoger de doelmatigheid.
Eerst de feiten      We kijken eerst naar de positie van ons land binnen West-Europa.
                     Hiervan bestaat geen compleet beeld, maar uit statische indicaties en
                     onderzoek blijkt dat:
                     1. De uitgaven liggen momenteel rond het gemiddelde van de Euro­
                         landen (tabel 3.1);
                     2. De reële uitgavengroei was de afgelopen jaren fors, zeker ten opzichte
                         van onze beide buurlanden (tabel 3.1);
                     3. Corrigeren we voor de nog relatief jonge bevolking – een uitgaven-
                         verhoging van ca. 0,6 procent Bruto Binnenlands Product (BBP)37
                         - dan stijgt ons land naar de Europese kopgroep38;
                     4. Kijken we naar de uitgaven per hoofd van de bevolking en per
                         consult dan bevindt ons land zich in de Europese kopgroep. De hoge
                         uitgaven per consult kunnen wijzen op een hoge prijs per eenheid
                         product (tabel 3.1);
                     5. De uitgaven aan psychische stoornissen en onvolledig omschreven
                         ziekten zijn hoog, de uitgaven aan hart- en vaatziekten, oncologische
                         nieuwvormingen en het urogenitaal systeem zijn juist laag39;
                     6. Nederland geeft veel geld uit aan zorg in instellingen (ook als we
                         corrigeren voor de wooncomponent) en juist weinig aan genees­
                         middelen40;
                     7. De uitgaven voor ouderen zijn hoog, in het bijzonder voor
                         85-plussers41.
                     RVZ                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>                     Tabel 3.1          Uitgaven zorg in internationaal perspectief42
                                        Reële groei %   Uitgaven als %      Curatief per     Uitgaven ($)
                                       p.j. (2000-2006)      BBP           capita ($) PPP   PPP per consult
                      Nederland                4,2            9,3              1.887             394
                      Denemarken               4,1            9,5              1.851             268
                      Oostenrijk               2,0           10,1              2.151             321
                      België43                 2,6           10,4              1.679             224
                      Duitsland                1,4           10,6              1.750             240
                      Frankrijk                3,1           11,1              1.808             274
                      Italië                   2,9            9,0             1.76044            251
                      Spanje                   4,1            8,4              1.361             175
                      VK                       5,1            8,4               Nb.              Nb.
                      Gemiddelde               3,4            9,6              1.781             268
                     Bron: OECD Healthdata, 2008
Nee, we geven veel   Deze feiten vormen geen reden voor al te veel zelfgenoegzaamheid over
uit …                het uitgavenbeheer. Gecorrigeerd voor onze jonge leeftijdsopbouw, zijn
                     de Nederlandse zorguitgaven behoorlijk hoog, voornamelijk door (de
                     organisatie van) de zorg voor patiënten met psychische stoornissen en
                     voor ouderen. Dat hoeft echter geen groot probleem te zijn als we met
                     deze uitgaven ook meer gezondheidswinst bereiken.
                     De opbrengsten
… en zitten op de    Wat krijgen we terug voor de zorguitgaven? Om die vraag te beant-
middelste rij van de woorden moeten we kijken naar de opbrengsten. Deze bestaan uit de
opbrengsten          geleverde productie zoals het aantal verpleegdagen, consulten en opna-
                     mes (throughputs); de klinische effecten zoals het aantal recidives, de
                     vijfjaarsoverleving en het lichamelijk en psychisch welbevinden (outputs);
                     en uit de bijdrage van de zorg aan de toename van de gezonde levensver-
                     wachting (outcomes). Hoe scoren we daarmee in vergelijking tot andere
                     landen?
                     1. Nederlanders worden iets minder oud dan gemiddeld in de Euro­
                            landen, maar vooral de levensverwachting op 65-jarige leeftijd is
                            laag45. Omdat de omvang van deze groep volgens recent inter­
                            nationaal onderzoek de belangrijkste determinant voor hogere
                            zorguitgaven vormt46, zou dit een dalend effect op onze zorguitgaven
                            moeten hebben. Dit blijkt echter niet uit de cijfers;
                     2. De groei van de levensverwachting blijft achter ten opzichte van
                            andere landen (figuur 3.1)47.
                     3. Nederlanders bereiken wel vaak het 65e levensjaar, ook de mannen.
                            De oorzaken hiervan zijn dat we weinig dodelijke verkeerslachtoffers
                            hebben en dat de prevalentie van hart- en vaatziekten relatief laag
                            is48. Veel mensen worden 65, maar leven daarna minder lang dan in
                            andere landen.
                     RVZ                                               Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                       4. Er is in ons land weinig spreiding in de levensverwachting49 en
                          onze voorsprong op dit terrein is ten opzichte van andere landen
                          sinds 1960 vergroot50. De voor gezondheidstoestand gecorrigeerde
                          verschillen in zorgconsumptie tussen hoog en laag opgeleiden zijn
                          gering.
                       5. De klinische effectiviteit van de zorg lijkt op orde (de vijfjaars­
                          overleving bij kanker is goed evenals behandeling van depressie en
                          complicaties bij diabetes), maar de coördinatie van zorg is relatief
                          slecht, vooral rondom het gebruik van geneesmiddelen en de patiën-
                          tennavigatie van de huisarts51.
                       Figuur 3.1	Een steeds grotere achterblijvende levensverwachting
                                   vanaf de jaren zestig
                                                       Netherlands Life-Expectancy relative to Best-Practice.
                                                                                                                                 Best practice e(0):
                                                            45        50        55      60     65      70      75    80     85      90 Male
                                                       45        50        55        60   65    70      75     80    85    90     95     Female
                                                            5                                                                           5
                                                            0                                                                           0
                               Life Expectancy Years
                                                        -5                                                                              -5
                                                       -10                                                                             -10
                                                       -15                                                                             -15
                                                       -20                                                                             -20
                                                                                                                           Male
                                                                                                                           Female
                                                       -25                                                                            -25
                                                          1850         1875          1900   1925     1950    1975   2000   2025     2050
                       Bron: J. Oeppen, Cross-country comparisons of life expectancy
                       De uitgaven per eenheid product
De prijs per eenheid   We proberen tot slot enig zicht te krijgen op de omvang van de uitga-
product lijkt hoog     ven per eenheid product. Hier moet nog veel onderzoek52 naar worden
                       gedaan, maar er is toch het een en ander te zeggen:
                       1. Nederlanders zijn terughoudend in het gebruik van curatieve zorg
                          - vooral van geneesmiddelen53 en de eerste lijn.54 Ze bezoeken de
                          dokter ongeveer een kwart minder dan burgers van andere landen.55
                          Hierdoor worden kosten voorkomen, maar dit leidt mogelijk ook tot
                          minder gezondheidswinst.
                       2. Het beperkte bezoek aan de arts leidt niet tot beperkte uitgaven aan
                          curatieve zorg. De totale uitgaven per consult zijn behoorlijk hoog
                          (tabel 3.1). Dit heeft onder andere te maken met de relatief hoge ho-
                          noraria56, maar ook met de in vergelijking met andere landen lange
                          gemiddelde verpleegduur.57
                       3. De uitgaven per vergelijkbare verrichting liggen iets hoger dan in
                          andere landen. Verder is juist in ons land de variatie in de kosten tus-
                          sen instellingen bijzonder hoog.58 Beide gegevens suggereren dat er
                       RVZ                                                                                   Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg      35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                             ruimte is voor doelmatigheidswinst. Dat kan nog nader onderzocht
                             worden.
                        4. De uitgaven aan beroertes zijn in ons land per geval bijna 2.000 euro
                             hoger dan in vergelijkbare landen. Het is één van de allerduurste aan-
                             doeningen en daarom lijkt hier nog behoorlijk wat winst mogelijk
                             (totale uitgaven 1,3 miljard euro).
                        5. Zowel het gebruik van psychische en langdurige zorg als de uitgaven
                             hieraan zijn hoog59. Dit hangt samen met het hoge percentage instel-
                             lingsgebonden zorg in deze sectoren. In het jaar 2000 woonden in
                             ons land aanzienlijk meer 75-plussers in een instelling dan in andere
                             Europese landen, namelijk zeven procent van de mannen en vijftien
                             procent van de vrouwen60.
Ons zorgsysteem is niet Het lijkt er dus op dat bij de doelmatigheid van het Nederlandse zorg-
erg doelmatig           systeem enige vraagtekens kunnen worden gezet. Zo is er maar weinig
                        bewijs voor dat de burger teveel gebruik maakt van curatieve zorg61.
                        Integendeel, het feit dat Nederlanders – in vergelijking met inwoners
                        van andere Europese landen - weinig naar de dokter gaan heeft in eerste
                        instantie eerder een drukkend effect op de curatieve zorguitgaven.
                        3.2       De ontwikkeling van de uitgaven
                        Algemeen
Hier zit het probleem:  De stijging van de zorguitgaven wordt vooral veroorzaakt door de
het overig volume en de stijging van de reële prijzen en lonen, door de achterblijvende groei van
arbeidsproductiviteit   de arbeidsproductiviteit en – vooral sinds 2001 - door de groei van het
                        moeilijk grijpbare overig volume (figuur 3.2)62. De onduidelijke relatie
                        tussen de reële loon- en prijsstijgingen, het overig volume en de pres-
                        taties van de zorgsector leidt tot de steeds terugkerende vraag naar een
                        betere verantwoording over de besteding van deze extra middelen. Deze
                        paragraaf bespreekt eerst het overig volume en daarna de reële prijsont-
                        wikkeling. De uitsplitsing van de uitgaven in een prijscomponent en een
                        volumecomponent is in de zorg overigens ingewikkeld63.
                        RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                          Figuur 3.2       Gemiddelde jaarlijkse groei reële zorguitgaven
                                  12%
                                                                                             prijs zorg - prijs BBP
                                  10%                                                        overig volume
                                                                                             vergrijzing
                                                                                             bevolkingsgroei
                                   8%
                                   6%
                                   4%
                                   2%
                                   0%
                                       1950- 1956- 1961- 1966- 1971- 1976- 1981- 1986- 1991-   1996-     2001-    2006-
                                       1955  1960  1965  1970 1975   1980  1985  1990 1995     2000      2005     2011
                                  -2%
                          Bron CPB
                          Het overig volume
Wat gaat er schuil achter De Kamer, maar ook de NPCF, heeft uitgebreid onderzoek verricht naar
‘overig volume’?          de oorzaken van de stijgende zorguitgaven64. Het overig volume is een
                          daarvan. De Raad concludeert dat het karakter van dit overig volume
                          in de loop van de tijd sterk verandert en dat dit samenhangt met het
                          gevoerde (budgettaire) beleid65. Met andere woorden: de budgettaire
                          spelregels doen er toe en het overig volume is dus veel ‘beleidsrijker’ dan
                          momenteel in de ramingen wordt gesuggereerd.
Tot 2002: vooral allerlei Zo wordt de groei van het overig volume tussen 1994 en 2002 voor
extra uitgaven            ongeveer de helft veroorzaakt door allerlei extra uitgaven. Niet aan extra
                          zorgproductie, maar aan andere zaken, zoals werkdruk, arbeidsmarkt,
                          zorgvernieuwing, nieuwe behandelingen en kwaliteitsprogramma’s66.
                          De budgetregels – sterk gericht op instandhouding en inputfinanciering
                          - maakten het bovendien mogelijk dat de beschikbare groeiruimte niet
                          voor extra productie werd benut. Overig volume bestond onder de Paarse
                          kabinetten vooral uit moeilijk in de cijfers terug te vinden aspecten van
                          zorg, zoals kwaliteitsverbeteringen en meer handen aan het bed.
In elke deelsector is     Het overig volume is in elke deelsector een belangrijke verklaring voor
overig volume belangrijk  de groei van de uitgaven. Tabel 3.2 laat de korte periode tussen 2003
                          en 2005 zien. We nemen overal forse groei waar, behalve bij de overige
                          curatieve zorg (pakketmaatregelen). De snelste groei doet zich voor bij de
                          geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en bij de ziekenhuis-
                          zorg voor mensen op middelbare leeftijd. Vooral de kosten voor volwas-
                          senen worden hierdoor opgestuwd. Verder groeien ook de uitgaven aan
                          ouderenzorg voor 85-plussers snel, tussen 2003 en 2005 met 1.044 euro
                          per persoon. Dat tikt aan, omdat het aantal oudere ouderen de komende
                          jaren stevig doorgroeit. Ditzelfde geldt, door sociaal-culturele veran-
                          deringen, ook voor de vraag naar psychische hulpverlening terwijl ook
                          RVZ                                                 Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg      37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                      gehandicapten door de (medische) vooruitgang steeds ouder worden. Het
                      gevolg is dat de uitgaven voor deze groepen exponentieel groeien.
                      Tabel 3.2	Groei van het overige volume naar sector en leeftijd,
                                          2003 – 2005 (€ mln.)
                                              0-19    20-44    45-64        65-84       85+      totaal
                       Preventie               -7       27       -13           -6        -1         0
                       Ziekenhuizen            84      201      277           95        -14       644
                       overige curatieve      133      -355     -316         -164       -25       -726
                       zorg
                       Geneesmiddelen          24       32        53          77         18        204
                       GGZ                     63       252      126          15          5        461
                       PGB’s                   97       134      108          -34       -26        278
                       Gehandicapten           33       239       57           -1         1        329
                       Ouderen                 -6       -82       23           69       291        295
                       Beheer                  -3        0        21            3        11         33
                       totaal BKZ             418       447      338           55       261      1.517
                       (€ mln.)
                       per capita (€)         105        76       82           28      1.044        93
                       per capita zieken-      21        34       68           48       -56         40
                       huizen (€)
                      Bron: RIVM
Vanaf 2002 vooral uit Sinds 2001 bestaat het overig volume in toenemende mate uit extra pro-
extra productie       ductie. In de ziekenhuizen blijft het aantal behandelingen tussen 1995 en
                      2000 ongeveer gelijk, maar stijgt daarna snel, veel sneller dan op grond
                      van een gelijkblijvende vraag zou mogen worden verwacht. Er is ook
                      veel meer extra zorg geleverd dan op grond van wachtlijsten kon worden
                      verwacht (figuur 3.3). Er is ook nog iets anders aan de hand: het aantal
                      behandelingen per patiënt stijgt, net als de kosten daarvan. De intensiteit
                      van zorg loopt dus op, onder meer door de extra kosten van nieuwe dure
                      geneesmiddelen68.
                      RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                         Figuur 3.3	Het aantal behandelde ziekenhuispatiënten versus de
                                           verwachte vraag (1995 – 2005)69
                                  2.000.000
                                                   Aantal behandelde patiënten (Bron: CBS-statline)
                                  1.900.000
                                                   Verwacht patiënt-volume bij gelijkblijvende vraag (niveau 1995)
                                  1.800.000
                                  1.700.000
                                  1.600.000
                                  1.500.000
                                  1.400.000
                                              1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
                         Bron RIVM
Het budgettair beleid is Waarom stijgt het aantal patiënten in de ziekenhuizen zo hard? Onder
hieraan debet            andere omdat de wachtlijsten worden teruggedrongen, maar ook omdat
                         het budgettaire beleid verandert. Sinds 2001 kennen we het boter-bij-de-
                         vis beleid. De ziekenhuizen en de AWBZ-instellingen krijgen het wer-
                         kelijk geleverde aantal verrichtingen betaald, mits de verzekeraars daarin
                         hebben toegestemd. De prikkel om extra productie te leveren is daardoor
                         sterk toegenomen.
Vermoedelijke schept     Maar waar komen al die extra patiënten vandaan? Uitgestelde en latente
het aanbod ook extra     vraag? Een stijging van het aantal mensen met meerdere aandoeningen
vraag                    (multimorbiditeit)? Meer doorverwijzingen vanuit de eerste lijn? Door
                         het aanbod gecreëerde vraag? Dit debat is onder gezondheidseconomen
                         nog niet afgesloten70. Het valt in ieder geval op dat de ziekenhuizen –
                         geheel tegen de trend van de afgelopen decennia in – in korte tijd minder
                         ouderen en juist veel meer mensen uit de beroepsbevolking zijn gaan
                         behandelen. De Raad beveelt aan dit grondig te onderzoeken en mee te
                         nemen in het op initiatief van de minister begonnen volumeonderzoek
                         bij de ziekenhuizen71. Want het is belangrijk dat er ‘tegenkrachten’ wor-
                         den gemobiliseerd als de prikkels om te produceren zo sterk worden, dat
                         het aanbod vraag gaat creëren.72
Niet alleen in de        Hoe is dit in de andere sectoren? Onderzoek van de Tweede Kamer wijst
ziekenhuizen             uit dat de productiestijging tussen 1994 en 2002 in de ouderenzorg
                         hoger was dan in de curatieve sector.73 Het is verder opvallend dat de
                         uitgavengroei in de geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg
                         tussen 1994 en 2005 meer dan een procent per jaar hoger lag dan in de
                         ouderenzorg. Het brancherapport wijst op de snelle groei van de vraag
                         naar ambulante psychische hulpverlening. Het aantal cliënten steeg
                         tussen 2001 en 2005 met maar liefst 41 procent74. Een ander opvallend
                         RVZ                                                                  Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>                        feit: de snelle uitgavenstijging bij de hulpmiddelen, voornamelijk bij de
                        optische hulpmiddelen75. Terwijl de verstrekkingen in het kader van de
                        gemeentelijke gehandicaptenvoorzieningen tussen 2003 en 2005 juist
                        met tien procent per jaar zijn gedaald76.
De reserves van         Als er sprake is van hoge vaste kosten, leidt een snelle groei van de
zorg-instellingen zijn  productie volgens bedrijfseconomische wetmatigheden meestal tot een
toegenomen              daling van de kostprijs per eenheid product. De toename van de reser-
                        ves die veel instellingen in de afgelopen jaren hebben gerealiseerd, moet
                        dan ook mede in dit licht worden bezien. Het gemiddelde weerstands-
                        vermogen van de bij het Waarborgfonds zorg aangesloten instellingen
                        verbeterde tussen 2002 en 2006 van 8,5 procent naar 12,6 procent van
                        de omzet77. In de ziekenhuizen – de grootste sector – steeg de solvabili-
                        teit van 8,2 procent (2002), naar 9,6 procent (2006) en 11,1 procent in
                        200778. De uitgangspositie voor het dragen van meer financieel risico,
                        wordt hierdoor gunstiger. Dit doet niet af aan het feit dat het voor veel
                        instellingen nog wel enige jaren zal duren voordat zij de norm van het
                        Waarborgfonds zorg zullen bereiken, namelijk een weerstandsvermogen
                        van vijftien procent.
Gezamenlijk met         Grote zorgaanbieders en vooral de topklinische ziekenhuizen hebben
ongeveer 4 miljard euro meestal minder weerstandsvermogen dan kleinere instellingen, de GGZ
                        en de gehandicaptensector. Alle instellingen samen zijn tussen 2002 en
                        2006 in staat gebleken hun vermogen met ongeveer vier miljard euro te
                        laten groeien. De gemiddelde financiële positie van de zorgverzekeraars
                        was in 2006 en 2007 twee keer zo hoog als wettelijk vereist. Dit staat
                        gelijk aan een weerstandsvermogen van ongeveer zestien procent, een
                        bedrag van zes miljard euro79.
                        De stijging van de reële prijs
Baumol-effect: 1,1%     De gemiddelde productiviteitsstijging in de zorg blijft achter bij die in
per jaar                het bedrijfsleven. Omdat de lonen wel even hard stijgen, ontstaat er een
                        financieringstekort ter hoogte van de achterblijvende productiviteitsont-
                        wikkeling. Dit verschijnsel staat bekend als de wet van Baumol. Het CPB
                        raamt dit tekort voor de komende periode op 1,1 procent per jaar. Figuur
                        3.2 maakt duidelijk dat dit effect, door de jaren heen, van grote betekenis
                        is voor de stijging van de zorguitgaven. Het is dus ook van grote beteke-
                        nis voor het uitgavenbeheer.
Ten onrechte als een    In onze gezondheidszorg wordt deze sterk lagere arbeidsproductiviteits-
gegeven geaccepteerd    stijging ten onrechte als een gegeven geaccepteerd. Instellingen worden
                        hiervoor beloond, althans niet gekort op hun vergoeding voor de arbeids-
                        voorwaarden. In het verleden was dat anders, maar de gebruikelijke kor-
                        ting daarvoor werd op nul procent gezet. Dat was in zoverre begrijpelijk,
                        dat de sector vaak ook nog met andere doelmatigheidskortingen werd
                        geconfronteerd en daardoor twee keer moest inleveren.
                        RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Zie verschillen per sector Hoe ontwikkelt de arbeidsproductiviteit zich in de gezondheidszorg ten
en per periode             opzichte van een aantal andere publieke sectoren? Het SCP heeft voor
                           zorg, onderwijs en veiligheid de groei van de reële loonkosten tussen
                           1995 en 2004 becijferd. Deze cijfers duiden erop dat de reële loon­kosten
                           in de zorg sneller stijgen dan bij de politie of in het onderwijs80. De
                           arbeids­productiviteitsontwikkeling loopt in de ziekenhuizen overigens tot
                           het midden van de jaren negentig, de tijd dat de specialistenbudgettering
                           is ingevoerd, redelijk in de pas met die in de hele economie, maar zakt
                           daarna sterk in, om na de introductie van het boter-bij-de-vis principe
                           en de introductie van meer concurrentie duidelijk op te krabbelen81.
                           Kortom: meer concurrentie en specifieke op productie gerichte budget-
                           taire spelregels verhogen de arbeidsproductiviteit.
                           3.3        De ontwikkeling van de uitgaven per sector
                           Algemeen
Uitgaven groeien 6 tot 8   Tabel 3.3 laat zien hoe de uitgaven in de belangrijkste sectoren van de
% per jaar                 gezondheidszorg gedurende de afgelopen jaren zijn gestegen. Over de
                           hele linie is sprake van een forse groei, variërend van gemiddeld ruim zes
                           procent per jaar tot meer dan acht procent per jaar. Bij een groeitempo
                           van zeven procent per jaar verdubbelen de zorguitgaven elke tien jaar.
‘Overig volume’ goed       De algemene prijsstijging kwam in deze periode niet uit boven de twee
voor 2 tot 4%              procent per jaar. Ook de achterblijvende arbeidsproductiviteit als gevolg
                           van het Baumol-effect kan niet meer dan ongeveer één procent per
                           jaar verklaren. Demografische effecten liggen behoorlijk onder de één
                           procent. Voor de rest van de uitgavengroei resteren ruwweg vier verkla-
                           ringen: extra toename van het volume, kwaliteitsverbeteringen, dalende
                           doelmatigheid en investeringen die nog geen vruchten hebben afgewor-
                           pen. Bij dit laatste valt ook te denken aan allerlei aanpassingen die nodig
                           zijn ter voorbereiding op een omgeving met meer concurrentie, inclusief
                           verbetering van de solvabiliteit.
                           Tabel 3.3         Uitgaven per sector (€ mrd.)82
                                                  1998         2000      2004       2005       2006       gem.
                                                                                                        groei (%)
                            Ziekenhuizen          10,1          11,3     16,3        17,6        19        8,2
                            GGZ                    2,3           2,6      3,7          4        4,2        7,8
                            Gehandicaptenzorg      3,5            4       6,1         6,1       6,6        8,3
                            Verpleeghuizen          3            3,3      4,7         4,9                  6,3
                            Verzorgingshuizen      2,6           2,9      4,2         4,3                  6,5
                            Thuiszorg               2            2,4      3,6        3,7                   8,0
                           Bron: CBS, Gezondheid en zorg in cijfers 2007
                           RVZ                                                Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Arbeidsproductiviteit    De toename van de arbeidsproductiviteit is niet overal gelijk. Deze neemt
neemt ongelijk toe       in de thuiszorg, in de ziekenhuiszorg en in de geestelijke gezondheidszorg
                         sterker toe dan in de ouderenzorg en in de gehandicaptenzorg83. VWS en
                         de Zorgautoriteit behandelen echter alle sectoren gelijk voor wat betreft
                         de specifieke vergoeding voor de arbeidsproductiviteit84. Sectoren met
                         een structureel lager dan gemiddelde productiviteitsontwikkeling leveren
                         zo in ten gunste van de andere sectoren.
Dat is uit eerder        Zoals al is opgemerkt, is de arbeidsproductiviteitsontwikkeling moeilijk
onderzoek bekend         te meten85. Volgens eerdere gegevens van het CBS is de arbeidsproduc-
                         tiviteit in de zorg (gemeten in termen van toegevoegde waarde gedeeld
                         door gewerkte uren) tussen 1995 en 2006 met gemiddeld 0,6% per jaar
                         gedaald. Dit feit heeft tot verbazing geleid en deze cijfers zijn inderdaad
                         voor discussie vatbaar. Het CBS heeft nieuwe methodes ontwikkeld om
                         in de grootste sectoren (ziekenhuizen, verpleging en verzorging, gehan-
                         dicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg) de splitsing van de waarde-
                         ontwikkeling in ‘prijs’ en ‘volume’ te verbeteren86. Toepassing van deze
                         nieuwe methodes resulteert voor deze periode niet in een daling, maar
                         in een kleine stijging van de arbeidsproductiviteit met gemiddeld 0,2
                         procent per jaar87. Dit soort positieve correcties komen ook voor in het
                         beschikbare internationale onderzoek88. Conclusies over de ontwikkeling
                         van arbeidsproductiviteit moeten dus met enige voorzichtigheid getrok-
                         ken worden. Er is echter de nodige theoretische en empirische onderbou-
                         wing voor de volgende drie hypothesen:
                         1. De arbeidsproductiviteitsontwikkeling verloopt in de zorg trager dan
                              in de rest van de economie.
                         2. De mogelijkheden om de arbeidsproductiviteit te laten toenemen
                              verschillen per sector behoorlijk.
                         3. De budgettaire spelregels en financieringsmethoden hebben invloed
                              op de arbeidsproductiviteit89.
                         Ouderenzorg
Ouderenzorg is een       De collectief gefinancierde uitgaven aan ouderenzorg bedragen bijna 13
belangrijke uitgavenpost miljard euro per jaar. Dit is bijna 800 euro per hoofd van de bevolking.
                         De eigen bijdragen stijgen in de jaren waarover gegevens beschikbaar zijn
                         (2000-2005) iets meer dan drie procent per jaar. De toename blijft – en
                         dat kan opvallend genoemd worden - sterk achter bij de groei van de
                         bruto uitgaven.
                         Tabel 3.4         Uitgaven collectieve ouderenzorg (€ mrd.)90
                                                   1998     2000   2002      2004       2006     2007
                          Ouderenzorg, (bruto)      7,6      8,7   11,2      12,3       13,4      14,1
                          Eigen bijdragen                    1,2    1,3       1,4        1,4       1,4
                          Ouderenzorg, (netto)               7,5    9,9      10,9       12,0      12,7
                         Bron: CBS en CVZ (eigen bijdragen)
                         RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Uitgaven zullen door De ouderenzorg is een uitgavenpost die door de vergrijzing nog sterk zal
vergrijzing sterk    stijgen. De achtergrondstudie over dit onderwerp bespreekt scenario’s
toenemen             waarin deze uitgaven in 2030 zeker 3,4 procent van het BBP bedragen,
                     maar waarschijnlijker is een scenario dat uitgaat van 4,1 procent van het
                     BBP. Dezelfde achtergrondstudie laat zien dat ons land ook in internatio-
                     naal opzicht hoog scoort (tabel 3.5).
                     Tabel 3.5	Gemiddelde kosten en eigen bijdrage per bewoner
                                        per jaar
                                                    NL           Dui.       België       VK          VS
                      procentueel aandeel           7,1           4,1         8          4,2         3,6
                      intramurale 65+-ers
                      (publiek en privaat)
                      kosten per bewoner per      41 – 76       28 - 37     36,5       30 - 51     49 - 56
                      jaar (*1000 euro)
                      gemiddelde eigen bij-         7,5         11 - 15     14,6
                      drage (*1000 euro)
                      Eigen bijdrage afhanke-       Nee            Ja         Ja         Nee          Ja
                      lijk van keuze aanbieder?
                     Bron: Uitgavenbeheer in de ouderenzorg, M. Pomp, 2008
Veel gebruik van     Het valt meteen op dat verhoudingsgewijs veel ouderen in België en Ne-
intramurale zorg     derland gebruik maken van intramurale zorg. Hoe komt dit? Mogelijke
                     verklaringen zijn de strenge inkomens- en vermogenstoetsen in Groot-
                     Brittannië en de Verenigde Staten of de sterke prikkels om te kiezen voor
                     zorg thuis in Duitsland. Daar komt nog bij dat ook de jaarlijkse uitgaven
                     per bewoner van een zorginstelling – de prijs per eenheid product - in
                     ons land aanzienlijk hoger zijn dan in alle andere landen. Uiteraard is
                     nadere analyse nodig, bijvoorbeeld om te onderzoeken of zorg in deze
                     landen veel kariger of juist veel doelmatiger is dan de Nederlandse.
Lage eigen bijdragen Er is nog iets dat opvalt. Ons land heeft lage eigen bijdragen. In Duits-
                     land en België zijn die gemiddeld bijna tweemaal zo hoog, terwijl Groot-
                     Brittannië en de Verenigde Staten een strenge inkomens- en vermogens-
                     toets kennen. Een laatste opvallend verschil is dat de eigen bijdrage in
                     ons land, maar deels ook in Groot-Brittannië91, los staat van de keuze
                     van de zorgaanbieder. In de andere landen hangt de eigen bijdrage ge-
                     deeltelijk wel af van de gekozen instelling. Voor duurder en luxer wonen
                     moet meer worden betaald.
                     Curatieve geestelijke gezondheidszorg
Uitgaven zijn sterk  De kosten van geestelijke gezondheidszorg zijn de afgelopen jaren
gegroeid             snel gestegen92. Het aantal cliënten steeg tussen 2001 en 2005 met 41
                     procent93. De precieze oorzaken daarvan zijn lastig te traceren, maar
                     demografie vormt hiervan maar een klein deel. Men wijst soms in de
                     richting van de steeds complexere samenleving die de vraag naar hulp
                     doet toenemen. Anderzijds wordt veel latente vraag zichtbaar door het
                     verdwijnen van het taboe op geestelijke gezondheidszorg.
                     RVZ                                                Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Toename vooral bij      Of deze extra zorgvraag zwaarder of lichter wordt, is niet precies te zeg-
lichtere problematiek   gen. Het laatste is misschien meer plausibel om drie redenen. 1) Zwaar-
                        dere cliënten komen ‘automatisch’ in contact met de hulpverlening, bij-
                        voorbeeld via gedwongen opnamen, en in deze categorie zit ook weinig
                        groei. 2) Onderzoek laat zien dat de vraag naar hulp vooral hoog is bij
                        mensen die een scheiding hebben meegemaakt94 en het is aannemelijk
                        dat dit vooral lichtere problematiek betreft. 3) Sociale normen en bredere
                        culturele ontwikkelingen zijn belangrijk voor de uiteindelijke vraag naar
                        zorg – vooral als deze minder verifieerbaar is95 – en dit kan een reden zijn
                        voor meer vraag naar enkelvoudige hulp.
Zorgverzekeraars dragen Op 1 januari 2008 is de curatieve geestelijke gezondheidszorg, ongeveer
geen risico             driekwart van het budget, overgeheveld van de AWBZ naar de ZVW.
                        Hoewel het de bedoeling is dat daarmee op termijn meer concurrentie
                        binnen de sector ontstaat, wordt dat nu nog niet gestimuleerd, integen-
                        deel. Zorgverzekeraars worden volledig nagecalculeerd op geneeskundige
                        geestelijke gezondheidszorg en zijn dus ook niet risicodragend. Daarnaast
                        is ook het risico voor patiënten verminderd door het afschaffen van de
                        eigen bijdrage voor psychotherapie. Dit betreft een groep cliënten die ten
                        opzichte van andere gebruikers hoog opgeleid is en dus in het algemeen
                        een goede inkomenspositie heeft.
                        Farmacie
Lage uitgaven per hoofd De uitgaven aan extramurale geneesmiddelen via openbare apotheken
                        bedragen (2007) 4,7 miljard euro96. Nederland kent relatief lage uitgaven
                        aan geneesmiddelen per hoofd van de bevolking (figuur 3.4). Dit is waar-
                        schijnlijk te danken aan een cultuur van terughoudend voorschrijven van
                        artsen. Ook apothekers spelen een rol, vooral bij het bevorderen van sub-
                        stitutie door generieke geneesmiddelen. Ze hebben daarbij ook een groot
Apothekers: veel        financieel voordeel. De ‘inkoopvoordelen’ bij het generiek voorschrijven
inkoopvoordelen         bedragen in 2007 780 miljoen euro, 400.000 euro per apotheek. De
                        overheid – hoewel zelf ooit verantwoordelijk voor deze ‘inkoopkortingen’
                        – probeert hier al sinds jaren maar met wisselend succes iets aan te doen.
                        RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>                          Figuur 3.4            Uitgaven geneesmiddelen per capita 2006
                                    600
                                              506
                                                      485
                                    500
                                                              427
                                    400                              359  349  344  343                     West-Europees gemiddelde
                                                                                                326  321  313
                                                                                                                  304  299
                                    300
                                                                                                                              240
                                                                                                                                      183
                                    200
                                    100
                                        0
                                        Fr an
                                     Zw krij
                                         its k
                                       D and
                                          uier
                                             tsllan   d
                                          Zw Be
                                          Fi ë
                                             nl   lgi
                                                 an   d
                                      O eden
                                        os  tenItarij k
                                      N  ed ië
                                            er
                                            Sp  lan
                                                an  l d
                                    D en Po je
                                         em drtu
                                           Ie l
                                              rla  ga
                                                   n
                                       En engear  k
                                                lan   d
                          Bron: SFK (2008)
                          Wmo
Gemeenten zijn volledig   In 2007 is de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) in werking
risicodragend             getreden. Hiermee is de huishoudelijke hulp van de AWBZ overgegaan
                          naar de gemeenten. De corresponderende middelen zijn overgeheveld.
                          In eerste instantie op basis van de historische verdeling van kosten, maar
                          inmiddels wordt het Wmo-budget volledig verdeeld op basis van een
                          verdeelmodel. Gemeenten zijn volledig risicodragend.
Dat leidt tot forse       In 2007 is bijna 1,3 miljard euro overgeheveld97, maar gemeenten heb-
besparingen               ben dit lang niet allemaal uitgegeven. Het SCP schat dat de gemeenten
                          in het eerste jaar 169 miljoen hebben bespaard, een besparing van bijna
                          veertien procent en een grote trendbreuk met het verleden (tabel 3.6).
                          De gemeenten hebben goed op de kosten gelet, want ze droegen het volle
                          risico. Dat vertaalde zich in scherpe, soms te scherpe aanbestedingen.
                          Thuiszorgorganisaties hebben hun tarieven fors verlaagd. Dit werd moge-
                          lijk gemaakt door meer gebruik te maken van goedkope alfahulpen, maar
                          ook door in te teren op de financiële reserves. Het SCP is belast met de
                          jaarlijkse indexering van het Wmo-budget. Hierbij is het uitgangspunt:
                          de realisatie vermenigvuldigd met een prijs- en een volumefactor. Uitga-
                          venbesparingen worden op deze manier automatisch afgeroomd, terwijl
                          de prikkel voor gemeenten om de kosten te beperken blijft bestaan98.
                          Tabel 3.6             WMO: budget en realisatie
                                                                       2005               2006                  2007                 2008
                           Toegekend budget                            1123               1165                  1218                 1265
                           Realisatie                                  1186               1201                  1049                 n.b.
                           Overschot                                    -63                -36                   169                 n.b.
                          Bron: SCP: 2008.
                          RVZ                                                                   Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg         45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>                      Het persoonsgebonden budget
Vanaf 1994 pgb voor   In 1994 introduceerde de overheid het persoonsgebonden budget99
voorzieningen         (pgb) voor bepaalde vormen van AWBZ-zorg. De cliënt koopt zelf zijn
                      zorg in, in plaats van het zorgkantoor. Cliëntenorganisaties omhelsden
                      het persoonsgebonden budget als het vlaggeschip van de vraagsturing.
                      De overheid beklemtoonde dat het persoonsgebonden budget de zorg
                      doelmatiger zou maken door het wegvallen van overheadkosten en het
                      uitlokken van nieuwe toetreders.
Vanaf 2003 pgb voor   In april 2003 is de pgb-regeling nieuwe stijl ingevoerd. Nieuw was
functies              dat het budget voortaan werd vastgesteld op basis van een functionele
                      indicatie van de zorgbehoefte. Voor pgb-houders heeft deze overgang de
                      bestedingsmogelijkheden verruimd.
Aantal budgethouders  Tabel 3.6 laat zien dat het aantal budgethouders sterk groeit. Het beeld
groeit sterk          voor 2007 wordt verstoord door de invoering van de WMO. De uitgaven
                      stijgen tot ruim 1,4 miljard euro in 2007 en naar verwachting zullen de
                      uitgaven blijven stijgen.
                      Tabel 3.7            Pgb: budgethouders en uitgaven100
                                    Aantal budget-houders          Procentuele stijging   Uitgaven in miljoenen
                       2003                   62.500                      25%                       635
                       2004                   69.500                     11,20%                     764
                       2005                   80.500                     15,80%                     922
                       2006                   95.000                     18,10%                    1.136
                       2007                   89.771                      42%                  1.455 (raming)
                      Bron: Brief staatssecretaris Bussemaker, 11-3-2008
                      3.4          De beheersing van de zorguitgaven: het BKZ, 1995 - 2007
                      Het macroniveau
Overschrijding BKZ is Een nieuw kabinet start zijn regeerperiode met een meerjarig uitgaven-
regel                 kader voor de zorg, het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Tabel 3.8 zet de
                      overschrijdingen die zich vervolgens ten opzichte van het Regeerakkoord
                      voordoen op een rij. Het blijkt dat de werkelijke uitgaven structureel
                      hoger uitkomen dan is afgesproken in het Regeerakkoord. Dit verschil
                      loopt op naarmate de kabinetsperiode voortschrijdt. Het feit dat opeen-
                      volgende kabinetten in het Regeerakkoord steeds meer geld voor de zorg
                      ter beschikking hebben gesteld, heeft dit proces niet noemenswaardig
                      beïnvloed. Integendeel, de overschrijdingen lijken er alleen maar groter
                      op te worden. De omvang van het BKZ als percentage van het BBP blijft
                      tegelijkertijd opvallend stabiel: iets boven negen procent.
                      RVZ                                                    Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Tabel 3.8        BKZ Uitgaven (€ mrd.)101
                   BKZ uitgaven        BKZ       overschrijding    BKZ-jaar        RA volume       RA nominaal
 1995                  24,2            23,8            0,4          1994             1,3%             1,2%
 1996                  24,8            24,7            0,1          1994             1,3%             2,0%
 1997                  25,7            25,4            0,4          1994             1,3%             2,1%
 1998                  27,3            26,1            1,2          1994             1,3%             3,1%
 1999                  29,1            29,4           -0,3          1998             2,3%             3,6%
 2000                  31,3            31,1            0,2          1998             2,3%             2,9%
 2001                  35,1            33,3            1,8          1998             2,3%             1,8%
 2002                  38,3            34,2           4,1           1998             2,3%             2,1%
 2003                  41,9            38,9           2,3           2002             2,5%             3,7%
 2004                  42,8            41,1           1,7           2003             2,5%             1,6%
 2005                  42,8            41,7           1,1           2003             2,5%             1,8%
 2006                  44,8            43,5           1,3           2003             2,5%             1,9%
 2007                  47,6            45,7           1,9           2003             2,5%             2,4%
Bron: VWS-FEZ
 Standaardreactie:            Wat doet de politiek met deze structurele en oplopende reeks over­
 kaasschaaf of BKZ            schrijdingen? In feite vooral twee dingen:
 ophogen
                              1. het (verplicht of via convenanten) toepassen van doelmatigheids­
                                   kortingen met behulp van de kaasschaaf;
                              2. en - belangrijker - zij keurt de ‘onvermijdbare’ overschrijdingen goed
                                   door het BKZ op te hogen.
 Soms is overschrijding       Dit neemt natuurlijk niet weg dat het budget ook bewust kan worden
 bewuste keuze                overschreden om nieuw beleid mogelijk te maken. Een deel van de
                              overschrijdingen is immers het gevolg van beleid waarvoor gedurende een
                              regeerperiode is gekozen. Idealiter gebeurt dit na afweging met andere
                              beleidsprioriteiten. Er zijn echter ook overschrijdingen die veroorzaakt
                              worden doordat instellingen en vrije beroepsbeoefenaren meer produ-
                              ceren dan afgesproken is. Die overschrijdingen kunnen niet altijd meer
                              worden gecompenseerd in het jaar waarin ze optreden, noch in het jaar
                              daarna, omdat ze soms laat tot uiting komen en maatregelen niet meteen
                              kunnen worden getroffen. In reactie hierop zijn regelmatig doelmatig-
                              heidskortingen opgelegd.
 BKZ wordt voortdurend        Hoe komt het dat de BKZ-uitgaven als percentage van het BBP ondanks
 aangepast                    al deze overschrijdingen toch maar nauwelijks stijgen? Dit heeft ener-
                              zijds te maken met de snelle economische groei (noemereffect). Maar
                              het komt toch vooral door de overheveling van verstrekkingen uit het
                              basispakket naar de aanvullende verzekeringen (o.a. de fysiotherapie en
                              de tandheelkundige zorg) en door sommige ‘technische’ definitiewijzi-
                              gingen die het BKZ102 optisch laten dalen (voornamelijk verschuivingen
                              naar de begroting: onder ander de academische component, de openbare
                              RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>                        gezondheidszorg en de TBS klinieken103). Het BKZ, aldus de Tijdelijke
                        Onderzoekscommissie van de Tweede Kamer, blijkt een rekenkundige
                        grootheid die sterk aan neerwaartse definitieverandering onderhevig is104.
                        Het microniveau
Weinig inzicht in       De bovenstaande conclusies zijn niet zonder meer te vertalen naar het
besteding middelen      microniveau van de zorginstellingen. De Tijdelijke Commissie Onder-
                        zoek Zorguitgaven concludeerde in 2004 dat er gewoonweg geen goed
                        inzicht bestaat in de besteding van de zorgmiddelen door de instellingen,
                        omdat daar de eigen bestedingsvrijheid van private uitvoerders geldt, die
                        door VWS noch door de Rekenkamer of andere toezichtorganen wordt
                        bestreken .
                        3.5        Solidariteitsoverdrachten
                        Waardoor wordt solidariteit beïnvloed?
Solidariteit wordt door De uitgaven aan gezondheidszorg worden grotendeels collectief betaald.
politiek bepaald …      Verplichte solidariteitsarrangementen spelen bij de financiering van zorg
                        een grote rol. Er is in ons land vooral veel risicosolidariteit: jongeren be-
                        talen voor een groeiende groep ouderen en gezonde mensen betalen voor
                        een groeiende groep zorggebruikers. De vraag naar hoeveel solidariteit
                        wenselijk is, heeft bij uitstek een politiek karakter. Met andere woorden:
                        over de normatieve invulling van solidariteit kun je van mening verschil-
                        len. Het gevolg is dat de precieze vorm en de omvang van de solidaire
                        financiering geen vanzelfsprekendheden zijn. Solidariteit is een politieke
                        en maatschappelijke variabele, geen constante grootheid.
… en door               Waarom is er in de samenleving soms meer, soms minder solidariteit?
maatschappelijk         Voor solidariteit als sociaal fenomeen106 zijn ervaringen van lotsverbon-
draagvlak               denheid en noties als wederkerigheid en welbegrepen eigenbelang belang-
                        rijk. Inbedding daarvan in levensbeschouwelijke oriëntaties die solidariteit
                        centraal stellen, zoals de christelijke naastenliefde en de medemenselijk-
                        heid, werkt complementair. Zoals steeds meer onderzoek duidelijk maakt,
                        wordt solidariteit gestimuleerd door de aanwezigheid van een homogene
                        samenleving waarin weinig sociaal-culturele tegenstellingen bestaan107.
                        Het idee dat er sprake is van moeilijk te beïnvloeden en intensieve tegen-
                        slagen. En – daaraan gekoppeld - de notie dat het een ieder overkomen
                        kan, het welbegrepen eigenbelang. Er speelt nog meer. De ‘prijs’ van de
                        organisatie van solidariteit moet beperkt zijn, dat wil zeggen dat deze
                        uitvoerbaar is en dat de administratieve lasten beperkt zijn108. Een andere
                        belangrijke determinant van solidariteit is, dat er sprake moet zijn van niet
                        al te scherpe competitie met andere bestedingen (koopkracht, onderwijs
                        etc.). Dit alles wordt makkelijker te realiseren als er door een hoge eco-
                        nomische groei veel geld valt te verdelen. Tot slot: solidariteit wordt ook
                        gestimuleerd als de belanghebbenden in staat zijn het besluitvormingspro-
                        ces daarover te beïnvloeden, hetzij door gebruik te maken van stemrecht,
                        RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>                         hetzij door participatie van vertegenwoordigers in allerlei organen.
                         Hoe omvangrijk zijn de solidariteitsoverdrachten?
10% bevolking gebruikt   De financiële solidariteitsoverdrachten in de zorg zijn erg groot. De
70% curatieve zorg       uitgaven zijn namelijk bijzonder scheef verdeeld. Zo worden de jaarlijkse
                         ziekenhuiskosten nagenoeg volledig door ongeveer tien procent van de
                         bevolking veroorzaakt. Kijken we naar een langere periode, bijvoorbeeld
                         tien jaar, dan wordt nog steeds ongeveer zeventig procent van deze kosten
                         door dezelfde groep veroorzaakt109. De concentratie van zorguitgaven bij
                         een beperkte groep is de afgelopen decennia sterk toegenomen: voor de
                         totale curatieve zorg van ongeveer veertig procent in de jaren vijftig tot
                         zeventig procent nu110.
Verhouding bij           De concentratie van uitgaven voor langdurige zorg is nog pregnanter. Dit
langdurige zorg nog      hangt samen met het beperkte aantal aangeboren afwijkingen (gehandi-
schever                  captenzorg) en zware psychiatrische aandoeningen. De risicosolidariteit is
                         minder aanwezig in de ouderenzorg. Immers de meeste mensen worden
                         – gelukkig – redelijk oud. Het gevolg: vijftien procent van de 80-plussers
                         woont in een ouderenvoorziening en nog groter percentage krijgt thuis-
                         zorg. De solidariteitsoverdrachten tussen ouderen zijn daardoor beperkt,
                         maar die tussen de generaties is weer wel groot. Doordat de gezondheids-
                         zorg via een omslagstelsel wordt bekostigd, moet een kleiner wordende
                         beroepsbevolking betalen voor een groter wordende groep ouderen.
                         De dependentieratio, de verhouding tussen 65-plussers en 65-minners,
                         verslechtert, waardoor de solidariteitsoverdrachten sterk toenemen. Pa-
                         radoxaal genoeg wordt het effect van deze demografische schok nog eens
                         versterkt doordat we met zijn allen steeds rijker worden. Dit versterkt
                         namelijk de vraag naar een luxe vormgeving van de ouderenzorg.
Steeds meer solidariteit Wat betekent het bovenstaande voor de toekomst? Het betekent dat er
nodig                    steeds meer solidariteit nodig is om het zorgstelsel op de huidige manier
                         te blijven financieren. Het ministerie van VWS heeft enige jaren geleden
                         berekend dat een gemiddelde nettobetaler over twintig jaar ongeveer
                         3.600 reële euro’s meer betaalt voor een netto-ontvanger dan dat nu
                         het geval is. Dit komt neer op meer dan een verdubbeling111. Bij een
                         gemiddelde reële loongroei van twee procent per jaar neemt het loon in
                         een periode van twintig jaar toe met een factor anderhalf. Kortom: Jan
                         Modaal moet in plaats van de huidige tien procent van zijn loon (29.500
                         euro in 2006) ongeveer vijftien procent vrijmaken voor gebruikers van
                         gezondheidszorg. Dit illustreert een aantal typische kenmerken van de
                         Nederlandse gezondheidszorg. De inkomenssolidariteit is ‘beperkt’ door
                         de lage afkappunten van de premiegrenzen, de risicosolidariteit is ‘maxi-
                         maal’, de financiële risico’s voor individuen zijn minimaal en de toegang
                         tot zorg is uitzonderlijk goed.
                         RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>                        Wie ontvangen en wie betalen de solidariteitsoverdrachten?
Ouderen, vrouwen en     Wie zijn de belangrijkste ontvangers van deze omvangrijke financiële
gescheiden mensen       solidariteit? Recent onderzoek maakt dit duidelijk112.
ontvangen
                        1. Vrouwen, vooral door hun hogere levensverwachting. Maar daar
                             staat tegenover dat ‘gratis’ mantelzorg voornamelijk door vrouwen
                             wordt verleend.
                        2. Ouderen en zorgvragers met meerdere aandoeningen. Via preventie
                             en een betere coördinatie van het zorgproces kunnen de zorguitgaven
                             worden bijgestuurd.113
                        3. Mensen met een lage opleiding en niet-westerse achtergrond consu-
                             meren per persoon ongeveer tien procent meer zorg. ‘Welvaartsziek-
                             ten’ zoals obesitas spelen daarbij een voorname rol.
                        4. De zorgkosten van mensen die zijn gescheiden, liggen bijna vijftig
                             procent boven het gemiddelde. Het gaat vooral om veel hogere
                             uitgaven voor geestelijke gezondheidszorg, maatschappelijk werk en
                             gezinszorg.
Werkgevers, jongeren en De solidariteitsoverdrachten nemen dus binnen de huidige financie-
gezinnen betalen        ring steeds meer toe. Dit komt door een combinatie van demografische
                        (vergrijzing) en sociaal-culturele ontwikkelingen (scheidingen, migratie,
                        ongezonde leefstijl), groeiende (technologische) mogelijkheden en een
                        vraag naar ‘welvaartsvaste’ voorzieningen, vooral in de AWBZ. Dit leidt
                        tot problemen als de belangrijkste nettobetalers, zoals de werkgevers,
                        de jongeren en de traditionele gezinnen hier niet meer in dezelfde mate
                        toe bereid zijn. Werkgevers geven nu al aan problemen te hebben met
                        de rol van automatisch meebetalen omdat dat de concurrentiepositie
                        onder druk zet. Deze stelling en de mogelijke oplossingsrichtingen moet
                        volgens de Raad nader onderzocht worden.
                        3.6        Professionele en mantelzorg
                        Professionele zorg
Weinig artsen, die veel De sector zorg en welzijn telt meer dan één miljoen werknemers –
verdienen               waarvan veel in deeltijd werken – die samen goed zijn voor 1,2 miljard
                        contracturen . Figuur 3.5 maakt duidelijk dat ons land in vergelijking
                        met andere landen weinig medisch specialisten heeft. Het is bovendien
                        moeilijk voor sommige specialisaties, zoals de (kinder)psychiatrie, goede
                        vakkrachten te vinden. Het aantal artsen lijkt aan de lage kant en spoort
                        niet met het aanbod in andere landen. Dit werkt marktverstorend, leidt
                        tot hoge honoraria en stimuleert wachtlijsten.
Veel verpleegkundigen,  Nederland heeft dan misschien weinig artsen, maar weer wel veel
die redelijk verdienen  verpleegkundigen. Ons land telt per duizend inwoners ongeveer het
                        hoogste aantal verpleegkundigen van de hele OECD (14,2), bijna dubbel
                        zoveel als gemiddeld (8,2) . Binnen de randstad bestaan lokale tekorten,
                        RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>                        terwijl daarbuiten juist veel verpleegkundigen werken . De vraag is wat
                        dit moet betekenen voor de arbeidsvoorwaarden, met name die voor
                        het ziekenhuispersoneel. Carol Propper – Brits gezondheidseconoom –
                        heeft onlangs in een onderzoek laten zien dat in gebieden met een sterke
                        arbeidsmarkt en waar instellingen dus afhankelijker zijn van tijdelijk
                        personeel, significant meer patiënten na een hartoperatie overlijden . Dit
                        roept volgens haar de vraag op of er niet meer regionale verschillen in de
                        arbeidsvoorwaarden voor ziekenhuispersoneel moeten komen.
                        Figuur 3.5	Relatieve beloning specialisten versus aantal per 1.000
                                         inwoners
                                                      Salaried                  Self-employed
                           Remuneration, ratio to GDP per capita
                               10
                                       R2 = 0.16
                                                        NLD
                                8                                     BEL
                                                                USA
                                6                        AUS    FRA       AUT
                                                                   GBR
                                                      CAN
                                4                 NZL
                                                                    LUX
                                                                                       CHE
                                                             PRT
                                                                     ISL
                                                    MEX         SWE      DNK     DEU           GRC
                                2                          FIN1 HUN       NOR             GZE
                                0
                                   0                 1                2                    3            4
                                                                          Specialists per 1000 population
                        Bron: OECD, Health at a glance 2007, OECD Indicators, Parijs, 2007
Doelmatigheidswinst     Zowel per bed als per ontslagen patiënt worden in de Nederlandse
komt bij artsen terecht ziekenhuizen meer fte’s ingezet dan in de ziekenhuizen van andere West-
                        Europese landen . Het aanbod is klaarblijkelijk ruim en er zijn dan ook
                        geen aanwijzingen voor dat Nederlandse verpleegkundigen aanzienlijk
                        meer verdienen dan hun collega’s in andere Westerse landen. Het gevolg
                        is dat er in ons land grote verschillen bestaan in inkomens tussen artsen
                        en verpleegkundigen, althans meer dan in andere landen. Dit is een
                        risico voor de zorguitgaven, omdat het kan leiden tot extra looneisen bij
                        verpleegkundigen. Met meer taakherschikking kan deze spanning beter
                        hanteerbaar worden gemaakt. De doelmatigheidswinst die hierdoor
                        wordt geboekt, moet meer dan nu gebeurt ten goede komen aan de pre-
                        miebetalers en niet, zoals nu vaak gebeurt, aan de artsen.
                        Vrijwilligers en mantelzorg
Evenveel informele als  De omvang van de informele (vrijwillige en onbetaalde) zorg is bijna net
formele zorg            zo groot als die van de professionele hulpverlening. We hebben het dan
                        vooral over een groot aantal vrijwilligers en over een nog grotere groep
                        mantelzorgers. Het aantal vrijwilligers dat op de een of andere wijze helpt
                        in de verpleging en verzorging is tussen 1993 en 2004 gestegen van vijf
                        RVZ                                              Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>                         naar acht procent van de bevolking. Dit vormt een gunstige uitzondering
                         op andere vrijwilligersactiviteiten119, maar kan deze groei doorgaan als
                         tegelijkertijd de arbeidsparticipatie moet toenemen?
Meer arbeidsparticipatie Deze zelfde vraag geldt ook voor de beschikbaarheid van mantelzorg120.
tast vooralsnog          Het percentage mensen dat volledig werkt en daarnaast mantelzorg ver-
mantelzorg niet aan      leent is de afgelopen tien jaar immers gedaald. En mantelzorgers met een
                         baan verlenen gemiddeld tien uur per week minder zorg dan niet-wer-
                         kenden. Toch is de arbeidsparticipatie van vrouwen de laatste jaren toege-
                         nomen, zonder dat de beschikbaarheid van mantelzorg is afgenomen121.
                         Er zijn nu 3,7 miljoen mantelzorgers, maar als we alleen de mantelzorg
                         meetellen waarmee professionele hulp wordt uitgespaard, blijven er onge-
                         veer 1,1 miljoen over122. Dat zijn vooral vrouwen van boven de vijfen-
                         veertig die niet of niet volledig werken. De professionele zorg zou zonder
                         deze extra hulp onder grote druk komen te staan. Recent internationaal
                         onderzoek wijst er ook op dat een toename van de arbeidsparticipatie van
                         vrouwen gepaard gaat met hogere zorguitgaven123.
Overheid steunt          Het is dus niet vreemd dat de overheid beleid voert om informele zorg,
mantelzorg …             vrijwilligerszorg en de mantelzorg aantrekkelijk te houden. Zij doet dit
                         met flankerende maatregelen, zoals een extraatje voor vrijwilligers, fiscale
                         stimulering en betere mogelijkheden voor (langdurig) verlof. Een veel
                         radicalere optie is monetarisering van mantelzorg. Strikt genomen is er
                         dan geen sprake meer van mantelzorg. De prikkel die van een financiële
                         vergoeding uitgaat is groot, zeker als het om een behoorlijk uurloon gaat.
                         Aan de andere kant: het is onbetaalbaar, tenzij zo’n vergoeding groten-
                         deels wordt terugverdiend door lagere uitgaven aan de professionele
                         hulpverlening.
… maar betalen voor      Wat zijn de financiële gevolgen van monetarisering van de mantelzorg
mantelzorg is te duur    in de zorgsector? Houders van een persoonsgebonden budget kunnen er
                         voor kiezen om familieleden of bekenden in te huren en ongeveer twee-
                         derde doet dat ook124. Deze mensen verdienen meestal minder dan pro-
                         fessionele krachten, maar gezien hun grote aantal schatten we het beslag
                         op de pgb-regeling toch op ongeveer 500 miljoen euro. Het beroep op
                         deze regeling stijgt snel en de staatsecretaris heeft hier onlangs op gerea-
                         geerd met het aanscherpen van de indicatiestelling. In de kinderopvang is
                         voor een andere lijn gekozen. Hier is de subsidie voor oppasoma’s en opa’s
                         ter discussie gesteld. Vanuit financieel perspectief is het een aantrekkelijke
                         optie om ook voor het pgb eisen te stellen aan de professionaliteit van
                         de zorgverlener (diploma’s). Het kan veel geld opleveren en bovendien
                         hoeven de indicaties minder te worden ingeperkt, zodat de solidariteit op
                         een hoger niveau blijft.
                         RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>                         3.7       Conclusies
                         In dit hoofdstuk zijn de ontwikkelingen in de zorguitgaven en hun oor-
                         zaken besproken. De Raad verbindt hieraan een aantal conclusies.
De gezondheidszorg is te De Nederlandse zorguitgaven bevinden zich in de Europese kopgroep, als
duur …                   we rekening houden met de jonge leeftijdsopbouw en het lage artsen-
                         bezoek. Nederland heeft geen voorbeeldfunctie op het terrein van de
                         zorguitgaven, hun rendement en de doelmatigheid van de zorg. De bur-
                         ger springt er positief uit. Hij gebruikt weinig zorg en gaat weinig naar de
                         huisarts. Positief is ook dat iedereen nagenoeg evenveel gezondheidswinst
                         boekt en dat sociaaleconomische verschillen niet veel invloed hebben op
                         het gebruik dat van de gezondheidszorg wordt gemaakt.
… en de uitgaven stijgen De groei van de zorguitgaven wordt vooral veroorzaakt door een toename
te hard                  van het overig volume en een reële stijging van de lonen. Beide zijn met
                         beleid te beïnvloeden, maar van de budgettaire spelregels rondom het
                         BKZ lijken hier niet goed op geënt. Het BKZ als zodanig is niet in staat
                         om de uitgaven te beheersen omdat het een signaleringsinstrument is.
                         Zonder aanvullende maatregelen wordt het budgettair kader dan ook
                         voortdurend overschreden (zie paragraaf 5.3).
                         Het systeembeleid van de overheid doet er toe. Het is mogelijk om allo-
                         catie en doelmatigheid met behulp van budgettaire spelregels te beïnvloe-
                         den: het ‘boter-bij-de-vis’ principe heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat de
                         instellingen hun overig volume hebben omgezet in extra productie. Ook
                         een toename van het financiële risico en een betere systematiek voor het
                         inboeken van arbeidsproductiviteitswinsten bieden mogelijkheden.
De arbeidsproductiviteit De arbeidsproductiviteit kan ook worden gestimuleerd door een andere
moet omhoog …            wijze van bekostiging. Verder is het inkoopbeleid van zorgverzekeraars
                         een potentiële aanjager van de productiviteit in de zorgsector.
… en de prijs per        De prijs per eenheid product is in ons land aan de hoge kant en daalt
eenheid product omlaag   langzaam in verhouding tot de snelle groei van de productie. De uitgaven
                         aan ouderenzorg en psychische hulpverlening behoren tot de hoogste in
                         Europa. Dit komt onder meer door een hoog percentage instellingsge-
                         bonden zorg.
                         De financiering ‘maximaliseert’ de hoeveelheid risicosolidariteit. Bij
                         ongewijzigd beleid zullen de solidariteitsoverdrachten sterk stijgen. Dit
                         komt door de vergrijzing en een aantal sociaal-culturele ontwikkelingen.
                         Het is niet vanzelfsprekend dat deze ontwikkelingen binnen de huidige
                         financiering worden geaccommodeerd.
                         RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>                      4          Analyse van uitgavenrisico’s
                      4.1        Het afwentelen van de rekening
                      Het ‘echte’ financiële risico ligt bij de belastingbetaler en premiebetaler
Werkgevers en burgers De rekening van de stijgende zorguitgaven komt terecht bij de premie-
betalen de rekening … betaler (werkgevers en burgers) en bij de belastingbetaler (rijksbijdragen
                      en hogere collectieve lasten). Hier ligt feitelijk het financiële risico. Dit is
                      logisch: zij betalen immers uiteindelijk het overgrote deel van de zorguit-
                      gaven. Het betalen van deze rekeningen is echter niet hetzelfde als het
                      hebben van invloed op deze uitgaven. Wel kan de overheid gebruikers en
                      uitvoeringsinstanties prikkelen doelmatig te opereren. Zo wordt (deels)
                      voorkomen dat alle uitgaven simpelweg worden afgewenteld op het col-
                      lectief. Daarbij geldt dat andere collectieve uitgaven, zoals onderwijs en
                      sociale zekerheid, in de knel kunnen komen wanneer de zorgkosten te
                      hard stijgen.
… terwijl anderen de  Dit prikkelen doet men door (een deel van) de financiële risico’s te
kosten maken          verschuiven naar of te delen met de andere partijen: de verzekeraars, aan-
                      bieders en gebruikers . Echter: beroepsbeoefenaren, patiënten, cliënten,
                      zorginstellingen, zorgverzekeraars, indicatie organen en zorgkantoren,
                      allemaal dragen ze nauwelijks de financiële gevolgen van hun gedrag. Dit
                      wringt des te meer omdat deze partijen geen natuurlijk belang hebben bij
                      uitgavenbeheersing, integendeel dat ligt juist bij een stijging van uitga-
                      ven. Voor de aanbieders betekent dit hogere honoraria, hogere salarissen
                      en betere secundaire arbeidsvoorwaarden, meer carrièremogelijkheden,
                      meer onderzoeksmogelijkheden, meer maatschappelijke invloed en een
                      lagere werkdruk. Zij worden gesteund door de patiënten en cliënten, die
                      menen dat hogere uitgaven de garantie vormen voor meer gezondheid.
                      Omdat patiënten zelf ook geen financieel gevolg dragen, op een beperkte
                      eigen bijdrage na, zullen zij ongeacht de kosten, extra zorg graag accepte-
                      ren zolang ze er enige baat van verwachten.
De kosten worden dus  Deze groepen hebben gezamenlijk veelal de mogelijkheid om de uitga-
afgewenteld           venstijgingen af te wentelen op het collectief. Dat komt doordat:
                      1. Er momenteel betrekkelijk weinig formele prikkels bestaan die zich
                           richten op het beheersen van de uitgaven.
                      2. In de loop der jaren hebben betrokkenen ‘geleerd’ dat deze financi-
                           ële verantwoordelijkheden vaak niet worden gehandhaafd: de soep
                           wordt veel minder heet gegeten dan dat ze wordt opgediend. Er zijn
                           veel niet-monetaire prikkels die het gedrag van betrokkenen beïn-
                           vloeden, zoals de machtspositie van de medische staf ten opzichte
                           van de ziekenhuisdirectie125, of politiek verzet tegen de consequen-
                           ties van de werking van de markt126.
                      RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Dat gaat zo              Hoe werkt dit proces in de praktijk? De burger gaat naar de dokter of
                         naar een indicatie-orgaan. Hij wordt daarbij niet of nauwelijks geremd
                         door eigen bijdragen of andere beperkingen: de eigen bijdragen zijn veel
                         lager dan in andere landen en ons pakket is een open systeem met een
                         ruim karakter. In de AWBZ – maar ook wel in de ZVW - zijn bewust
                         meer mogelijkheden voor zorg op maat gecreëerd die de vraag hebben
                         vergroot, vooral voor moeilijk verifieerbare zorg.
De risico’s zijn         De burger kan wel op een wachtlijst komen, maar deze zijn sinds het
beperkt …                boter-bij-de-vis beleid sterk verminderd. Geen productie betekent
                         sindsdien immers ook geen geld. De aanbieder declareert de rekening bij
                         verzekeraar of zorgkantoor. Deze betaalt min of meer ‘automatisch’ uit,
                         conform het vigerende tarief. De financiële risico’s zijn beperkt (verzeke-
                         raars in delen van de curatieve zorg) of nul (zorgkantoren en verzekeraars
                         bij de geestelijke gezondheidszorg).
… en de overheid kan     In de loop van het jaar ontstaat vervolgens vaak een budgettair pro-
moeilijk nee zeggen      bleem: (1) het aantal behandelingen stijgt sneller dan verwacht of (2) er
                         is behoefte aan nieuwe of hogere tarieven door nieuwe ontwikkelingen
                         of veranderingen in het behandelproces. De overheid probeert dit effect
                         te dempen door generieke kortingen op te leggen, de eigen betalingen
                         te verhogen of het pakket in te perken. De weerstand hiertegen is echter
                         enorm en dus ontstaat grote druk om het budget op te hogen, dat wil
                         zeggen de overschrijding te accepteren. Betrokkenen maken daarbij goed
                         gebruik van de media die steeds meer aandacht besteden aan zorg en alles
                         wat daarmee samenhangt. Meer geld staat in deze mediacratie symbool
                         voor betere zorg. Een (groot) deel van het parlement deelt de publieke
                         bezorgdheid die hierdoor wordt opgeroepen. De bewindslieden zien zich
                         gedwongen extra geld ter beschikking te stellen: het BKZ wordt gedu-
                         rende de kabinetsperiode steeds meer overschreden.
                         Risicomanagement: van aanbodbudgettering naar gereguleerde
                         concurrentie
Afwenteling tegengaan is Het proces van het afwentelen van het financiële risico op derden staat
moeilijk                 in de literatuur bekend als de cost-shifting hydraulic en kent vele gezich-
                         ten127. Het fenomeen is bijzonder hardnekkig. Dit komt doordat:
                         1. Inkomens- en risicosolidariteit nodig zijn128 om de toegang voor
                              grote groepen te borgen, dit vermindert het risico voor de zorgge-
                              bruikers.
                         2. De zorgmarkt specifieke kenmerken heeft: a.) de cliënt is niet goed
                              in staat om de prijs-kwaliteitsverhouding in te schatten, b.) de vraag
                              is vaak incidenteel en sterk heterogeen van aard, c.) cliënten zijn wei-
                              nig prijsgevoelig, d.) zorgaanbieders hebben veel invloed op de vraag
                              naar zorg en – tot slot – e.) de gecreëerde schaarste aan professionals;
                              dit alles vergroot de mogelijkheden tot afwenteling.
                         RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>                       3. Er zijn tienduizenden behandelingen en het tempo waarmee daarin
                             veranderingen optreden, soms uitgavenverlagend, maar vaker uitga-
                             venverhogend is groot; het is bijzonder moeilijk de kostenconformi-
                             teit van de gereguleerde tarieven te bewaken waardoor – vooral in de
                             curatieve zorg - kruissubsidies onvermijdelijk zijn.
Hiervoor is een derde  Het gevolg van deze kenmerken is dat meestal een derde partij nodig is
partij nodig           om de financiële risico’s te beperken: de verzekeraar. Patiënten zonder
                       zorgverzekering lopen namelijk het risico op een faillissement als ze ern-
                       stig ziek worden. Verzekeraars hebben echter een sterke prikkel om slechte
                       risico’s niet of tegen veel hogere tarieven te accepteren (risicoselectie).
De overheid deed dit … De overheid heeft decennia lang een steeds groter deel van deze risico’s
                       naar zich toe getrokken: de ‘verstatelijking’ van het maatschappelijk mid-
                       denveld. Het gevolg was een opwaartse druk op de zorguitgaven die deels
                       samenhing met de afnemende financiële risico’s voor dit middenveld.
                       Diezelfde overheid zag zich begin jaren tachtig gedwongen de financiële
                       consequenties van dit proces te keren met een strikte budgetteringspoli-
                       tiek. Instellingen liepen het risico dat zij meer zorg moesten leveren
                       dan waarvoor budget beschikbaar was; ziekenfondsen en zorgkantoren
                       functioneerden vooral als uitvoeringsorganen, zij liepen nauwelijks enig
                       financieel risico.
… maar budgettering    Het groeitempo van deze budgetten stond echter steeds meer los van de
liep vast              werkelijke productie- en kostenontwikkelingen. Uiteindelijk zorgde het
                       budgetmodel voor grote problemen door het toenemende gebrek aan
                       kostenconformiteit en doordat nagenoeg alle productieprikkels onder-
                       geschikt werden gemaakt aan de wens tot kostenbeheersing. Budgettaire
                       problemen werden op het decentrale niveau routinematig opgelost met
                       ‘grijze’ afspraken: verzekeraars accepteerden dat productieafspraken niet
                       werden gerealiseerd om zo andere ‘prioriteiten’ te financieren. In de
                       ziekenhuizen leidde dit - samen met de specialistenbudgettering waar-
                       door volume risico’s feitelijk werden verschoven naar de patiënten en de
                       zorgaanbieders129 – tot een snelle groei van wachtlijsten en een stijging
                       van de prijs-per-eenheid product. Intensiveringen hielpen niet meer. De
                       aanbodbudgettering was vastgelopen. Er moest iets veranderen.
Nu is verzekeraar aan  De overheid heeft gekozen voor gereguleerde concurrentie: een groot
zet …                  aantal wetten en structuren is hier inmiddels op aangepast. Hoe moet de
                       verdeling van het financieel risico binnen de gereguleerde concurrentie
                       worden geregeld? De overheid komt meer op afstand. Dat gaat echter
                       alleen gepaard met een gematigde uitgavenontwikkeling als een groot
                       deel van het financiële risico daadwerkelijk verschuift naar de decentrale
                       partijen. De uiterste consequentie daarvan is dat men failliet kan gaan.
                       Indien dit een gevolg is van slechte bedrijfsvoering is dat zelfs wenselijk:
                       het flankerende ‘steunbeleid’ hoeft dan slechts voldoende bereikbaarheid
                       van de betrokken zorg te borgen.
                       RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>… maar dan moet hij      De kern van het beleid is dat de zorgverzekeraars en de zorgkantoren
wel risico gaan lopen    meer risico moeten gaan lopen: het risico voor deze partijen moet sterk
                         toenemen, het liefst zo snel mogelijk. Alleen op die manier gaat de
                         preventie van ondoelmatig gedrag tot hun natuurlijke oriëntatie behoren.
                         Op dit moment delen zij nog hoofdzakelijk geld uit waarop zij beperkt
                         worden afgerekend, integendeel door de ex-post verevening komt de
                         rekening grotendeels bij de concurrentie te liggen. De vergroting van
                         het financiële risico voor de verzekeraars gaat langzaam, te langzaam.
                         De invoering van de basisverzekering ging gepaard met een behoorlijke
                         vermindering van het risico. De tijd is gekomen daar nu de handrem
                         van af te halen. Dit is de belangrijkste conclusie die de Raad verbindt
                         aan een studie naar risico’s voor het uitgavenniveau in de zorg die
                         Pricewaterhouse­Coopers (PwC) uitvoerde.
                         4.2         Risico’s voor het uitgavenniveau in de curatieve zorg130
                         Zorgverzekeraars
Ex-post risicoverevening PWC denkt dat door onvoldoende selectieve zorginkoop door de zorg-
dempt risico’s           verzekeraars de grootste kansen voor een lager uitgavenniveau worden
                         gemist. Zij schatten dit effect in op minimaal één miljard euro131. Ver-
                         zekeraars richten zich nu vooral op fusies en op prijsconcurrentie via de
                         hoogte van de premie, de mogelijkheden voor het laatste zijn overigens
                         beperkt. De ex-post risicoverevening zorgt feitelijk voor een inperking
                         van de bandbreedte tussen de laagste en de hoogste premies. Box 4.1
                         schets de werking van de risicoverevening.
                           Box 4.1: Risicoverevening132
                           Het risico dat zorgverzekeraars dragen hangt af van de risicoverevening. Indien
                           het risicovereveningssysteem zo is vormgegeven dat een verzekeraar uitsluitend een
                           normbedrag per verzekerde ontvangt op basis van niet door hem te beïnvloeden
                           kenmerken, dan is de verzekeraar voor de volle honderd procent risicodragend.
                           Dit staat bekend als ex ante verevening. Omdat deze echter (nog) niet corrigeert
                           voor alle voorspelbare verliezen, blijft bij verzekeraars een prikkel tot risicoselectie
                           bestaan. Daarom kent het model ook nog een heel scala aan compensaties op de
                           behaalde ex ante budgetresultaten, de ex post verevening. In scherp contrast met de
                           ex ante verevening neemt hierdoor de risicodragendheid van zorgverzekeraars wel
                           af, soms verdwijnt die zelfs helemaal. Een verzekeraar die zijn schadelast verlaagt
                           door goed in te kopen ziet dit dan in het geheel niet terug in zijn bedrijfsresultaat.
                           Bij verzekerden met extreem hoge kosten komt tien procent van de kosten boven
                           een drempelbedrag van ongeveer 20.000 euro voor rekening van de verzekeraar.
                           De rest wordt gepoold naar rato van de deelbudgetten overige verstrekkingen en
                           variabele ziektekosten. Het gaat om 0,8 procent van alle verzekerden en ongeveer
                           acht procent van alle ziekenhuiskosten. Dit staat bekend als de hoge kosten
                           compensatie (HKC).
                         RVZ                                                  Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg  58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>                           Voor verzekerden met lagere zorgkosten verschilt de ex-post verevening, en dus
                           de mate waarin zorgverzekeraars risicodragend zijn, tussen typen zorg(kosten).
                           De risicodragendheid is volledig afwezig in de geestelijke gezondheidszorg en bij
                           de vaste ziekenhuiskosten (honderd procent nacalculatie); is behoorlijk bij de
                           variabele kosten van de ziekenhuizen (vijftig procent nacalculatie) en is volledig
                           bij de overige prestaties zoals de eerste lijn en de geneesmiddelen (nul procent
                           nacalculatie). Hiernaast geldt een bandbreedteregeling die de risicodragendheid
                           behoorlijk inperkt: een verzekeraar die, na de HKC en na de vijftig procent
                           nacalculatie, kosten maakt die per verzekerde gemiddeld meer dan 22,50 euro
                           afwijken van het totale gemiddelde variabele ziektekosten, ontvangt hiervoor een
                           vergoeding van negentig procent uit de algemene kas. Waarschijnlijk maakt een
                           aanzienlijk aantal verzekeraars gebruik van deze regeling, maar precieze cijfers
                           ontbreken op dit moment.
Daardoor nog te weinig   Verzekeraars concentreren zich nu vooral op het binnenhalen van nieuwe
selectieve zorginkoop    verzekerden en op het afslanken van de eigen organisaties. Selectieve
                         zorginkoop en differentiatie in de verzekeringspakketten komen lang-
                         zaam van de grond. De Raad heeft in 2007 geadviseerd hoe de overheid
                         dit proces van de grond kan trekken. De belangrijkste redenen voor de
                         beperkte selectieve zorginkoop zijn:
                         1. Het kost de nodige tijd voldoende kennis en onderhandelingsvaar-
                               digheden op te bouwen; verzekeraars moeten nog groeien in hun
                               regisseursfunctie.
                         2. De ex-post verevening bevat te weinig prikkels voor selectieve
                               zorginkoop: de mogelijke premiebesparingen zijn beperkt tot enkele
                               tientjes per verzekerde, de concurrentie profiteert hier soms ook nog
                               van mee133.
                         3. Door de nacalculatie op de algemene volumestijging, lopen verzeke-
                               raars feitelijk weinig risico op volume en is het onvoldoende interes-
                               sant in te zetten op vaste bedragen per verzekerde, het belangrijkste
                               alternatief dat de markt biedt om de uitgaven op te beheersen134.
                         4. De huidige verzekerden kiezen – in tegenstelling tot de vroegere par-
                               ticuliere verzekerden - nauwelijks nog voor een vrijwillig eigen risico:
                               de premiekortingen wegen blijkbaar niet op tegen het extra risico135.
Ex-post risicoverevening Het is noodzakelijk dat de ex-post verevening zo snel mogelijk ver-
sneller afschaffen …     dwijnt, ook in het A-segment van de ziekenhuiszorg en de geestelijke
                         gezondheidszorg. Het huidige tempo waarin de ex-post verevening wordt
                         afgebouwd komt de Raad als traag voor. Immers:
                         1. Zonder de afschaffing van in ieder geval de nacalculatie op de
                               variabele kosten komt de concurrentie en de substitutie met andere
                               zorgvormen niet van de grond.
                         2. Ook in het A-segment kunnen de zorgverzekeraars de kosten beïn-
                               vloeden, bijvoorbeeld door afspraken te maken over beddenreductie.
                         RVZ                                                   Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>                      3. In de curatieve geestelijke gezondheidszorg kunnen verzekeraars
                           de kosten beheersen door minder volume te contracteren, maar zij
                           ondervinden hiertoe geen prikkel door de volledige nacalculatie in
                           dit deel van de zorg.
                      4. Kleinere zorgverzekeraars kunnen het schaalrisico herverzekeren op
                           de private markt (box 4.2), desnoods kan de overheid hiervoor een
                           voorziening creëren.
                      5. De huidige wettelijke solvabiliteitseisen worden gehaald; wel bete-
                           kent meer risico dat de reserves moeten stijgen, waardoor de premie
                           (tijdelijk) omhoog moet136 of de verzekeraar dat risico moet herver-
                           zekeren.
                      6. In het algemeen drukt ex post nacalculatie de prijs van het risico naar
                           een ‘kunstmatig’ laag niveau wat opportunistisch gedrag uitlokt.
                      7. De effecten van de nieuwe DBC-systematiek kan men simuleren op
                           basis van productiegegevens van de afgelopen jaren; op die manier
                           hoeft niet jaren op ‘ervaringsgegevens’ te worden gewacht.
                        Box 4.2: private herverzekering
                        De bescherming tegen grote claims die de HKC biedt, kan ook door herverzekering
                        worden gewaarborgd. In de herverzekeringsmarkt worden dekkingen aangeboden
                        (zogenoemde excess of loss dekkingen) die op soortgelijke manier werken als de
                        HKC. Als de jaarlijkse zorgkosten van een individuele verzekerde uitgaan boven
                        een drempelbedrag (de prioriteit), bijvoorbeeld 100.000 euro, dan draagt de
                        herverzekeraar het grootste deel, bijvoorbeeld negentig procent, van de kosten die
                        de prioriteit te boven gaan. De aansprakelijkheid van de herverzekeraar is meestal
                        beperkt tot een bepaald maximum per verzekerde, bijvoorbeeld 500.000 euro. De
                        premie voor een dergelijke dekking wordt uitgedrukt als een percentage van de
                        bruto premie of als een vast bedrag per verzekerde.
… want voordelen zijn Het bovenstaande betekent niet dat het geen complexe materie betreft,
groter dan nadelen    dat de informatievoorziening op orde is of dat een deel van de gehoorde
                      bezwaren niet terecht is. De Raad denkt alleen dat de voordelen van
                      afschaffing van de ex post risicoverevening deze te boven gaan. Bovendien
                      staat de voorzichtigheid met betrekking tot de afbouw van de ex post
                      verevening niet in verhouding tot de voortvarendheid waarmee de prijzen
                      op de ziekenhuismarkt de afgelopen jaren geliberaliseerd zijn, temeer
                      omdat de problemen rondom informatievoorziening en dergelijke zich
                      ook daar volop voordoen.
                      De Raad denkt niet dat het versneld afbouwen van de ex post verevening
                      zal leiden tot het verdwijnen van de kleine zorgverzekeraars. Deze hebben
                      vaak een stevige regionale positie en scoren hoog op klanttevredenheid.
                      Wel zouden de toezichthouders hier nadrukkelijker naar moeten kijken
                      omdat een kartel van enkele grote verzekeraars niet in het algemeen
                      belang is.
                      RVZ                                               Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>                         Farmacie
Voordelen van risico     Meer risicodragendheid blijkt in ieder geval binnen de farmacie positieve
dragen blijken bij       effecten op de uitgavenontwikkeling te hebben. Een aantal zorgverze-
farmacie                 keraars zijn zich actief gaan richten op het afromen van de ‘inkoop-
                         voordelen’, door het voeren van een preferentiebeleid. Ze vergoeden de
                         apotheker alleen de goedkoopste variant van een bepaald middel. Het
                         preferentiebeleid heeft voor een deel van de middelen binnen korte ter-
                         mijn al geresulteerd in een uitgavendaling van bijna 400 miljoen euro137.
                         Bovendien zijn er geen aanwijzingen voor negatieve kwaliteitsgevolgen.
                         Het feit dat zorgverzekeraars zijn overgegaan tot het voeren van een
                         preferentiebeleid, is mede te danken aan de stimulans die uitgaat van de
                         risicoverevening: er is geen ex-post vangnet en verzekeraars zijn daarom
                         volledig risicodragend over de kosten van extramuraal verstrekte genees-
                         middelen.
                         Curatieve geestelijke gezondheidszorg
Geen risico: geen rem op In de curatieve geestelijke gezondheidszorg vormen niet de prijzen,
volume                   maar de snelle toename van het volume de belangrijkste oorzaak van het
                         uitgavenprobleem. Doordat verzekeraars en cliënten momenteel op geen
                         enkele manier risicodragend zijn, is er geen natuurlijke rem op deze ont-
                         wikkeling. Er is bovendien een grote latente vraag naar dit type zorg.
Verzekeraars en cliënten De vraag naar risicodragendheid voor de verzekeraar is urgent, maar
meer risico              er moet ook iets worden gedaan aan de grote latente vraag. De Raad
                         adviseert om cliënten met een enkelvoudige kortdurende hulpvraag met
                         een lichter karakter een eigen bijdrage te vragen. Deze groep is moeilijk
                         af te grenzen door de heterogeniteit, instabiliteit en onzekere grenspro-
                         blematiek bij veel psychische klachten138. Onmogelijk is zo’n afbakening
                         echter niet: we kunnen bijvoorbeeld denken aan relatietherapieën en aan
                         hulp bij levensvragen. De indirecte kosten van psychische aandoeningen
                         (ziekteverzuim en lage arbeidsmoraal) zijn hoog139. We kunnen dan ook
                         verwachten dat werkgevers helpen dit risico in collectieve contracten af te
                         dekken.
                         4.3	Risico’s voor het uitgavenniveau in de langdurende
                                   zorg140
                         Financiering
Zorgkantoren dragen      Er heerst veel onduidelijkheid en onzekerheid over de rol van de zorgkan-
geen risico              toren. De problemen die bij de zorgverzekeraars spelen, zoals het gebrek
                         aan prikkels, risico’s, kennis en ervaring spelen hier nog veel sterker. Zorg-
                         kantoren doen - in tegenstelling tot gemeenten (Wmo) en cliënten met
                         een persoonsgebonden budget - minder aan selectieve zorginkoop141. De
                         overheveling van de huishoudelijke zorg naar de gemeenten - die via het
                         gemeentefonds wel risico lopen - heeft laten zien dat van het vergroten van
                         het financieel risico grote invloed op de uitgaven kan uitgaan. Bij de ge-
                         RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>                       meentelijke inkoop is er, net zoals bij de inkoop door pgb-houders, sprake
                       van lagere prijzen per eenheid product en onderuitputting van de toege-
                       kende budgetten. De zorgkantoren echter hebben geen enkele intrinsieke
                       prikkel om de uitgaven te beheersen, het is zelfs de vraag of zij formeel-
                       juridisch wel mogelijkheden hebben een overschrijding tegen te gaan.142
Zonder risico geen rem Het volumerisico speelt in de langdurende zorg een grote rol. In 2007
op volumegroei         zijn er maar liefst 820.955 positieve AWBZ-indicaties afgegeven, exclu-
                       sief Wmo-indicaties. Wat mogen we verder verwachten?
                       1. Door de vergrijzing neemt het aantal dementiepatiënten - een van de
                            allerduurste aandoeningen - snel toe.143
                       2. Omdat mensen zich in een complexer wordende maatschappij
                            moeilijker kunnen handhaven, bijvoorbeeld gehandicapten en de
                            geesteszieken, stijgt hun beroep op zorg.
                       3. Doordat de langdurige zorg meer tegemoet komt aan de vraag ont-
                            staat een verdere aanzuigende werking.
                       4. Omdat potentiële cliënten beter bekend raken met de mogelijkheden
                            wordt latente vraag meer gemobiliseerd.
                       5. Langdurige zorg is soms niet goed af te grenzen van private dienst-
                            verlening: waar ligt bijvoorbeeld de grens tussen huishoudelijke hulp
                            (Wmo) en privaat gefinancierde hulp in de huishouding die wordt
                            ingehuurd vanwege het comfort en de verminderde mobiliteit144?
Nog te veel dure       De langdurige zorg is in ons land sterk geïnstitutionaliseerd. Uit on-
instellingszorg        derzoek van PWC in 2003 bleek dat intramurale ouderenzorg voor de
                       maatschappij per saldo duurder was dan extramurale zorg; het monetaire
                       verschil bedroeg afhankelijk van de vorm van extramuraal wonen – in een
                       woon-zorgcomplex dan wel gespreid in een wijk - circa zes tot maximaal
                       dertig euro per cliënt per dag,145 ruwweg 500 miljoen per jaar dus. Dit
                       plaatst vraagtekens bij de nog steeds sterke institutionalisering van lang-
                       durige zorg in ons land.
Overheid moet          De druk op de budgetten is zo groot dat de overheid inmiddels bijna
voortdurend ingrijpen  continu gedwongen wordt in te grijpen: van budgetplafonds, contracteer-
                       ruimtes en prijsmaatregelen, naar scherper indiceren, naar aanbesteden
                       (Wmo), naar snijden in de persoonsgebonden budgetten etc. Het gebrek
                       aan financieel risico stimuleert bestuurlijke drukte en onrust. De sector
                       wordt continu met allerlei veranderingen geconfronteerd146.
                       Ouderenzorg
Geen prikkels voor     De kans dat een oudere gebruik maakt van collectieve ouderenzorg is
doelmatig gebruik      groot als men de tachtig is gepasseerd. We hebben het dan vooral over
                       zorg aan huis, voor intramurale zorg ligt het gebruik lager. Momenteel
                       ontbreekt in de AWBZ – behalve de in vergelijking met andere landen
                       beperkte eigen bijdragen – echter elke prikkel om doelmatig van oude-
                       renzorg gebruik te maken. Er wordt weinig financieel risico gelopen.
                       RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Verzekeraar en gebruiker Een logische optie is dan ook een meer risicodragende ouderenzorg,
moeten meer risico       bijvoorbeeld door overheveling naar de ZVW en de Wmo. Dit zal een
lopen                    dempende werking op de uitgavengroei hebben. De achtergrondstudie
                         maakt duidelijk dat een groter risico voor de gebruikers van ouderenzorg
                         in ieder geval zeer substantiële financiële effecten heeft. Zo leidt geleide-
                         lijk privatisering van zorg aan huis tot een daling van de collectieve lasten
                         in 2030 met ongeveer 0,7 procent van het bruto binnenlands product
                         (BBP); hogere inkomensafhankelijke eigen bijdragen kunnen de collectie-
                         ve uitgaven in 2030 met ongeveer 1,2 procent van het BBP doen dalen.
                         Wmo
De Wmo geeft het goede   Afgaande op de beperkte ervaringen tot nu toe, is de invoering van de
voorbeeld                Wmo vanuit het perspectief van uitgavenbeheer een succes. Gemeenten
                         hebben heftig gereageerd op hun nieuwe risicodragendheid, hetgeen heeft
                         gerealiseerd in aanzienlijke besparingen die men voor andere lokale taken
                         kan inzetten. Toch is besloten de gemeentelijke autonomie in te perken.
                         Zo komt er een wettelijke ‘overlegbepaling’ voor deze contracten die erop
                         gericht is dat gemeenten er zorg voor dragen dat nieuwe aanbieders met
                         oude niet gegunde aanbieders in overleg treden over de mogelijkheden
                         tot overname van personeel.
                         Persoonsgebonden budget
Pgb groeit sterk …       Naast de populariteit van het pgb bij zorgvragers hebben een aantal
                         factoren een rol gespeeld bij de uitbundige groei van de laatste jaren: de
                         verhoging van het verantwoordingsvrije bedrag naar 2.500 euro per jaar
                         in 2007; de toename van het aantal geïndiceerde autisme-spectrumstoor-
                         nissen bij kinderen waarvoor geen adequaat natura-aanbod bestaat; en,
                         mogelijkheden om bestaande mantelzorg (verleend door buren, kennis-
                         sen of familie) te monetariseren.
… ook om mantelzorger    Het kabinet heeft aangekondigd dat het verantwoordingvrije bedrag
te betalen               wordt verlaagd tot 1,5 procent van het budget. Ook wordt het recht op
                         AWBZ-zorg ingeperkt voor zorggebruikers met lichtere beperkingen. De
                         laatste oorzaak van de uitgavenstijging – monetarisering van mantelzorg,
                         in strikte zin geïndiceerde zorg die bij een mantelzorger wordt ingekocht
                         – wordt echter niet weggenomen. Gratis mantelzorg wordt zo vervangen
                         door betaalde zorg, een ontwikkeling waar vijf jaar geleden al voor werd
                         gewaarschuwd.147
Hier rem op zetten       Om deze ontwikkeling af te remmen zouden de bestedingsmogelijkheden
                         kunnen worden beperkt door het recht op een pgb te koppelen aan de
                         inzet van een professionele hulpverlener.
                         RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>                       4.4       Conclusies
Verzekeraars moeten    Sturen op beheerste uitgaven binnen een stelsel van gereguleerde concur-
meer risico gaan lopen rentie betekent verplaatsing van het financiële risico van het centrale
                       niveau naar het decentrale niveau, in het bijzonder naar de zorgverzeke-
                       raars. Dit is overigens op zichzelf niet iets nieuws. Het is in veel opzich-
                       ten staand beleid van VWS. De Raad constateert wel dat er blijkbaar
                       toch behoorlijke tegenkrachten zijn die een snelle invoering van deze
                       principes in de weg staan.
Voordelen zijn groter  De Raad heeft, tot op zekere hoogte, ook begrip voor de bezwaren uit de
dan nadelen            sector. De Raad meent echter dat het belang van een gematigde uitgaven-
                       ontwikkeling zwaarder weegt, juist ook met het belang op de afronding
                       van de stelselherziening. Het financiële risico voor de verzekeraars, maar
                       ook voor andere partijen dient behoorlijk toe te nemen. Gereguleerde
                       concurrentie berust op decentralisatie van ‘lusten’ en ‘lasten’. Als de
                       veldpartijen geen daadwerkelijk financieel risico lopen over hun activitei-
                       ten, dan blijven de uitgaven toenemen en zit er niets anders op dan steeds
                       maar weer met de kaasschaaf te bezuinigen. Het schaduwsysteem van
                       aanbodbudgettering kan dan niet verder worden ontmanteld, waardoor
                       er een onwenselijke spagaat ontstaat tussen beleidsfilosofie en beleids-
                       praktijk.
Snelle afbouw ex-post  Afbouw van de ex post risicoverevening is nu snel nodig. In de langdurige
risicoverevening nodig zorg maar zeker ook in de curatieve geestelijke gezondheidszorg moet het
                       risico ook omhoog. De complexiteit en omvang van de DBC-systematiek
                       moet nu snel en drastisch op de schop. De overheid moet daarin, gezien
                       de grote belangen van de veldpartijen, als uiteindelijke probleemeigenaar
                       het initiatief nemen.
Meer eigen risico in   Patiënten en cliënten moeten in dit proces zoveel mogelijk ontzien
ouderenzorg en lichte  worden. De langdurige zorg vormt daarop een uitzondering. De volume
ggz                    ontwikkelingen in de ouderenzorg en de ‘lichtere’ geestelijke gezond-
                       heidszorg vragen binnen afzienbare termijn om meer eigen financiële
                       verantwoordelijkheid.
                       RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>RVZ Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 65</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>                           5          Strategisch uitgavenbeheer
                           5.1        Financieel risico
                           Uitgaven beheersen is de risico’s vergroten
Onwenselijk: meer          Er is bestuurlijk draagvlak voor gereguleerde concurrentie, zeker in de
rechten, niet meer         curatieve zorg. Dit is internationaal bezien uniek. De verschuiving naar
plichten                   meer decentrale bestuurlijke verantwoordelijkheden verloopt echter snel-
                           ler dan de toename van het financieel risico: wel meer rechten, niet meer
                           plichten. Dit is vanuit het perspectief van uitgavenbeheer niet wenselijk.
Kostenmakers schuiven      Patiënten, verzekeraars, aanbieders en hulpverleners: ze hebben op dit
rekening af op             moment geen van allen belang bij een gematigde uitgavenontwikkeling.
premiebetalers             Ze worden niet of maar zeer ten dele geconfronteerd met de rekening van
                           de groeiende uitgaven. Die wordt verschoven naar de premiebetaler. Het
                           uitgavenbeheer ligt op het bord van de overheid, maar is vaak niet opge-
                           wassen tegen al deze krachten. Bovendien staat het bestaande financiële
                           instrumentarium, de aanbodbudgettering, onder druk omdat het niet
                           goed past in het systeem van gereguleerde concurrentie.
Wenselijk: zelf financieel Door hen meer risico te laten lopen gaan partijen in het systeem van
risico lopen               gereguleerde concurrentie op een natuurlijke manier uitgaven beheren.
                           Dat risico is op dit moment nog onvoldoende groot. Zorgverzekeraars,
                           zorgaanbieders, beroepsbeoefenaren en (voor enkele verstrekkingen) ook
                           patiënten moeten daarom meer financieel risico gaan lopen. De rest van
                           deze paragraaf bespreekt welke stappen de overheid hiervoor moet zetten.
                           Zorgverzekeraars en zorgkantoren
Selectieve zorginkoop      Zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn natuurlijke bondgenoten in de
loont onvoldoende          strijd tegen de uit de hand lopende zorguitgaven. Zij lopen echter slechts
                           beperkt financieel risico en dat is een groot probleem. Het loont daardoor
                           onvoldoende de moeite om selectief in te kopen.
Daarom versnelde           De NZa constateerde recent nog dat: ‘het beeld bestaat dat de prikkels
afbouw ex-post             voor zorginkopers om scherp in te kopen in 2008 niet zijn toegenomen
risicoverevening           ten opzichte van 2007’148. De Raad vindt dit een onwenselijke ontwikke-
                           ling en bepleit daarom een versnelde afbouw van de ex post verevening.
                           De sector wordt door die verevening immers ingedekt tegen eventuele
                           extra uitgaven als gevolg van verdere liberalisering van de prijzen.
Volumerisico met           Zorgverzekeraars moeten mogelijkheden krijgen om het volumerisico
instelling delen           met de instelling te delen. PWC stelt in zijn achtergrondstudie bij dit
                           advies dat dit laatste waarschijnlijk het belangrijkste mechanisme is om
                           de uitgaven via actieve zorginkoop beter te beheersen. Met deze maat-
                           regelen blijft het zicht op een verdere liberalisering van de prijsvorming
                           behouden.
                           RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Solvabiliteit             Meer risico moet uiteraard aansluiten bij de decentrale beïnvloedings-
zorgverzekeraar omhoog    mogelijkheden van dat risico, dit betekent ook dat hiervoor effectieve
                          instrumenten moeten worden ontwikkeld. Meer risico betekent ook meer
                          financiële weerstand. Dit is - net als bij de integrale kapitaallasten in de
                          ziekenhuizen – onvermijdelijk en vanuit het oogpunt van doelmatig-
                          heid gewenst. De wettelijke solvabiliteitsnorm voor de uitvoering van de
                          basisverzekering moet misschien worden verhoogd.
Sterke collectiviteiten   Wellicht – zo is een veelgehoorde tegenwerping - heft de ex ante norm-
                          uitkering de prikkel om slechte risico’s te weren niet helemaal op en blijft
                          een ex post verevening nodig. De Raad is het hiermee niet eens. Er is
                          een acceptatieplicht, het risico van imagoschade is aanzienlijk en er zijn
                          mogelijkheden om via aanpassingen van de ex ante normering toch iets te
                          doen. De open collectiviteiten leiden er ook toe dat hoge en lage risico’s
                          worden gepoold en bieden een tegenwicht tegen de concentratie van
                          zorgverzekeraars. Het is daarom wenselijk hun positie verder te verster-
                          ken.
AWBZ heeft groot          Dan de langdurige zorg. Het uitgavenprobleem in de AWBZ is groot.
uitgavenprobleem          Dit is niet zo vreemd, want zorgkantoren en indicatie-organen lopen
                          geen enkel risico over de uitgaven. Het gevolg is een continue stroom
                          van afgestempelde indicaties met grote regionale verschillen. De kosten
                          voor langdurige zorg zijn in internationaal perspectief hoog. De overheid
                          staat bovendien keer op keer voor het blok: er is een budgetsysteem, maar
                          door de snelle groei van de vraag moet zij steeds weer overschrijdingen
                          accepteren of ingrijpen in de verstrekkingen.
WMO laat zien dat het     De overheveling van de huishoudelijke zorg naar de WMO heeft duide-
anders kan                lijk gemaakt dat het misschien toch anders kan. Gemeenten liepen van
                          meet af aan een groot financieel risico. Daardoor gingen de uitgaven met
                          maar liefst vijftien procent omlaag. Gemeenten werden overigens extra
                          geprikkeld doordat zij alternatieve bestedingsmogelijkheden hadden als
                          gevolg van een ruim aanbod van zorgaanbieders en door de differentiatie
                          van de prestatievelden. Incidentele uitzonderingen daargelaten – lijkt
                          dit nergens tot grote zorginhoudelijke problemen te leiden. Wel blijkt
                          dat veel instellingen verlies op hun WMO activiteiten leiden, maar toch
                          behoorlijk minder dan vijftien procent149. Opvallend genoeg zien we
                          ook bij de pgb’s onderuitputting, althans als we kijken naar de individu-
                          ele budgethouders. Deze onderschrijden hun budget met ongeveer tien
                          procent, een prestatie die zorgkantoren hen niet na doen.
Ouderenzorg               De Raad bepleit een gedeeltelijke decollectivisering van de ouderenzorg.
gedeeltelijk privatiseren Alleen de (dure) zorgcomponenten, zoals opname in een verpleeghuis,
                          wordt uiteindelijk betaald uit de verplichte verzekering. Mensen mogen
                          zelf kiezen hoe ze vorm geven aan hun verlangens rondom wonen en
                          dienstverlening. De overheid garandeert algemene toegang tot de huidige
                          standaarden van deze voorzieningen. De Raad bepleit een geleidelijk
                          RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>                         transitiepad. De huidige standaarden voor wonen en services blijven
                         gegarandeerd. De toekomstige vraag naar betere voorzieningen en servi-
                         ces komt voor eigen rekening. Dit maakt het mogelijk een deel van de
                         toekomstige inkomensgroei van ouderen in zetten voor de bekostiging
                         van hun zorgvraag en van het luxere wonen. Zo wordt voorkomen dat
                         het besteedbare inkomen van ouderen daalt.
AWBZ uitvoeren door      De Raad bepleit uitvoering van deze verzekering door risicodragende
risicodragende           zorgverzekeraars, die normuitkeringen ontvangen. Dit uitvoeringsmodel
verzekeraars             bevordert de doelmatigheid, deels door het opheffen van het financiële
                         schot tussen curatieve zorg en ouderenzorg. Ouderen met een geldig
                         indicatiebesluit krijgen een wettelijk recht om een PGB te ontvangen.
                         Dit maakt vraagsturing mogelijk. Ondanks de relatief hoge uitgaven zijn
                         er nu veelvuldig twijfels over de kwaliteit: niemand is echt tevreden en
                         het kost toch veel geld.
Aanbesteding en          Bureau Cebeon heeft onderzoek gedaan naar de verschillen in het zorg-
normuitkering: meer      gebruik binnen de sector verpleging en verzorging. Er zijn aanzienlijke
risico bij zorgaanbieder regionale verschillen150. Dit komt volgens Cebeon door de uitvoerings­
                         praktijk binnen de AWBZ-keten: ‘in samenhang functioneren de on-
                         derscheiden schakels in deze keten zodanig dat zich duidelijke regionale
                         verschillen voordoen in het aantal personen dat zorg ontvangt, de
                         gemiddelde omvang van de gebruikte zorg en de gemiddelde prijs van dit
                         zorggebruik’151. De Raad concludeert daaruit dat de uitgaven hoger zijn
                         dan nodig, doordat de uitvoerders geen financieel risico lopen.
                         Het is mogelijk om grote delen van de AWBZ meer risicodragend te
                         laten functioneren: in een publieke omgeving door aanbesteding van
                         zorgzwaartepakketten, in een private omgeving door met een normuit-
                         kering te werken. Het moet mogelijk zijn daar nog deze kabinetsperiode
                         een experimentele start mee te maken. Uitvoering van de AWBZ door de
                         zorgverzekeraars is daarvoor wel een vereiste.
Verzekeraars meer        Meer risico vergroot de bereidheid bij verzekeraars om in zorginkoop te
sturingsinstrumenten     investeren. Zorgverzekeraars moeten dan wel meer mogelijkheden heb-
geven                    ben om deze bereidheid daadwerkelijk te kunnen omzetten in daden. De
                         volgende maatregelen zijn daarom te overwegen:
                         -    Dwing kwaliteitstransparantie af. Zolang geen informatie voorhan-
                              den is over de prijs/kwaliteitverhouding in specifieke zorginstel-
                              lingen, zijn verzekeraars niet in staat om aan hun verzekerden uit
                              te leggen waarom de ene aanbieder wel en de andere geen status als
                              voorkeursaanbieder heeft gekregen. Verzekeraars kunnen hun con-
                              tracteervrijheid in dat geval niet benutten om zorgaanbieders aan te
                              zetten tot optimale prestaties.152
                         -    Zorgverzekeraars en ziekenhuizen mogen kiezen voor contracten die
                              niet luiden in DBC’s, maar betrekking hebben op een ander aggre-
                         RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>                            gatieniveau (zorg voor zwangeren, oogzorg, spoedeisende hulp). Een
                            deel van het (volume) risico wordt dan bij het ziekenhuis neergelegd
                            dat hiermee geprikkeld wordt doelmatige keuzes te maken en de
                            organisatie te stroomlijnen.
                       -    Zorgverzekeraars en huisartsen mogen afspraken maken over de wij-
                            ze van honorering. Het abonnementstarief zou bijvoorbeeld kunnen
                            worden verhoogd onder gelijktijdige verlaging van het consulttarief,
                            aangevuld met specifieke prikkels op het terrein van voorschrijf- en
                            doorverwijsgedrag.
                       -    Maak werk van de ontwikkeling van richtlijnen die mede gebaseerd
                            zijn op kosteneffectiviteitscriteria. Zorgverzekeraars kunnen deze
                            richtlijnen als uitgangspunt nemen en in hun polisvoorwaarden
                            opnemen dat zij in principe vergoeden conform de richtlijnen tenzij
                            op medisch gronden hiervan moet worden afgeweken.
                       Aanbieders
Aanbieders domineren   Zorgaanbieders lopen een beperkt risico. De continuïteit van de bedrijfs­
nu de zorgmarkt        voering staat zelden of nooit ter discussie vanwege schaarste aan beroeps-
                       beoefenaren, hoge toetredingsdrempels, monopolieposities en een mak-
                       kelijke toegang tot ‘politieke rugdekking’ als er uitgavenproblemen zijn.
                       De aanbieders hebben een grote kennisvoorsprong op de zorginkopers
                       van verzekeringsmaatschappijen en hebben bovendien een vertrouwens-
                       band met hun patiënten en cliënten.
                       Aanbieders domineren vooralsnog de inkoopmarkt. Dit impliceert dat
                       de kwaliteit van het zittende management van groot belang is voor het
                       uitgavenbeheer. Engels onderzoek naar financiële problemen in de NHS
                       maakt duidelijk dat uitgavenproblemen sterk samenhangen met falend
                       management en van falende toezichthouders154. Het is dus van belang
                       het management scherp te houden.
Hoge marges door extra Zorgaanbieders kunnen op een relatief makkelijke manier extra inkom-
productie              sten krijgen door extra productie te leveren tegen een ‘integrale’ kostprijs.
                       Veel zorginstellingen hebben relatief lage marginale kosten. Daardoor
                       daalt de kostprijs per eenheid product en stijgt de marge. Deze marge
                       kan op verschillende manieren worden aangewend:
                       1. Lagere prijzen. Hiervoor is enig bewijs in de ziekenhuissector
                            (B-segment). In de extramurale AWBZ, vooral in de WMO, is dat
                            bewijs overtuigender.
                       2. Stijgende financiële reserves.
                       3. Kruissubsidiëring van zorg waarvoor geen financiering beschikbaar is
                            (innovaties, topreferente zorg in de topklinische ziekenhuizen).
                       4. Een minder doelmatig productieproces.
                       RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Verzekeraars moeten   De HEALTH BASKET155 studie laat zien dat de marges op een aantal
hoge marges afromen   verrichtingen groot zijn, vooral op blindedarmoperaties en cataracten
                      (tabel 5.1). Dit duidt erop dat de ziekenhuizen zich nog in de comfort-
                      zone bevinden. Het nuanceert enigszins de bevindingen van de NZa
                      over de positieve ontwikkelingen in het B-segment. Het hoort tot de
                      taak van de toezichthouder om te beoordelen in hoeverre hoge marges
                      - veroorzaakt door extra productie - in voldoende mate door zorg­
                      inkopers worden verzilverd voor lagere ziektekostenpremies of betere
                      zorg.
                      Tabel 5.1           Kosten, vergoeding en operationele marge
                                                    Kosten (€)         Vergoeding (€)          Marge (%)
                        Hartinfarct                   5.599                 8.722                  56
                        Ziekenhuisbevalling            761                   711                   -7
                        Heup                          5.605                 6.842                  22
                        Beroerte                      6.533                 6.873                   5
                        Blinde darm                   1.898                 4.285                 126
                        Staar                          500                  1.041                 108
                      Bron: Busse, Schreyögg, Smith, 2008
Toepassen van         Er is nog een manier om de doelmatigheid te vergroten: de toepassing
kwaliteits-parameters van meer kwaliteitsparameters bij de bekostiging. Dit moet een hoge
helpt …               prioriteit krijgen omdat goede kwaliteitsindicatoren die ook duidelijk zijn
                      naar de patiënt, het vliegwieleffect in werking zetten en daarmee een be-
                      langrijke hefboom voor een beheerste uitgavenontwikkeling vormen. Dit
                      is de volgende stap na de invoering van de huidige prestatiebekostiging
                      en is belangrijk omdat kwaliteit en doelmatigheid vaak hand in hand met
                      elkaar gaan. Het is bovendien evident dat een verbetering van de kwaliteit
                      bijdraagt aan gezondheidswinst. Natuurlijk, kwaliteit heeft ook een prijs.
                      Dat blijkt bij de inkoop van dure geneesmiddelen en implantaten, dure
                      medische hulpmiddelen, dure ICT systemen en dure apparatuur. Kwa-
                      liteit levert echter ook besparingen op: er zijn minder dure complicaties,
                      minder dure recidives, de opnameduur is korter. Bovendien hebben de
                      instellingen ruimte om in kwaliteit te investeren. Alleen al door mate-
                      riële middelen collectief in te kopen kunnen op korte termijn een paar
                      honderd miljoen, waarschijnlijk zelfs meer dan één miljard euro worden
                      bespaard. (box 5.1).
                        Box 5.1: Inkoopsamenwerking in de zorg
                        Intrakoop – coöperatieve inkoopvereniging in de zorg – heeft op verzoek van
                        de Raad een inschatting gemaakt van de winst die op dit terrein valt te behalen
                        (bijlage 5). Zij hebben een goed inzicht in veel deelmarkten en kunnen putten uit
                        eigen data. Deze geven aan dat voor voeding, energie en de medische groothandel
                        een besparing van ongeveer tien procent reëel is. Hiernaast worden nog indirecte
                        besparingen bereikt door minder factuurverkeer en lagere overheadkosten voor
                      RVZ                                                 Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>                          instellingen. Macro komt dit volgens de Raad neer op een bedrag dat boven het
                          miljard euro ligt.
                          Dit betekent dat instellingen meer aandacht aan inkoop moeten besteden. Het
                          management moet inkoopproces professionaliseren. Inkoop moet een strategisch
                          onderwerp worden op de agenda van de Raad van Bestuur van de zorginstelling.
                          Dat is het nu nog onvoldoende.
Overheid is             De Raad vindt dat de overheid verantwoordelijk is voor de totstand-
verantwoordelijk voor   koming van de kwaliteitsparameters die door partijen kunnen worden
totstandkoming          toegepast (eenheid van taal). De overheid beziet daarbij de consequenties
kwaliteitsparameters    voor de uitgaven. Verzekeraars en zorgkantoren maken daarover vervol-
                        gens zelfstandig afspraken met de instellingen en beroepsbeoefenaren. In
                        het deel met vrije prijsvorming geldt daarvoor geen enkele beperking.
                        Remgelden
Weinig reden voor extra Patiënten en cliënten moeten niet onnodig gebruik van zorg maken. Wat
eigen risico …          blijkt? Nederlanders gaan niet vaak naar de huisarts en slikken weinig
                        geneesmiddelen. Er zijn dus weinig redenen om hier het eigen risico
                        substantieel te verhogen of voor de huisartsenzorg in te voeren.
… behalve in lichtere   Dit verhaal ligt een slag anders in de geestelijke gezondheidszorg. Hier
ggz                     wordt veel latente vraag zichtbaar, onder andere door het verdwijnen van
                        het taboe op hulp. Het is dan ook onverstandig de eigen bijdrage voor
                        psychotherapie om technische redenen af te schaffen. Niet de prijzen,
                        maar de snelle toename van het volume vormt de oorzaak van het uitga-
                        venprobleem in deze sector. Doordat verzekeraars en cliënten geen enkel
                        financieel risico dragen is er geen rem.
Daar eigen bijdrage     De Raad adviseert om van cliënten met een enkelvoudige kortdurende
nodig                   hulpvraag met een lichter karakter een substantiële eigen bijdrage te
                        vragen. We kunnen bijvoorbeeld denken aan relatietherapieën en hulp bij
                        levensvragen.
Kwaliteitseisen stellen De uitgaven aan pgb’s stijgen snel. De mogelijkheid om mensen in het ei-
aan zorg via pgb        gen netwerk vanuit collectieve middelen te betalen heeft daarbij een aan-
                        zuigende werking. Door de afslag van dertig procent op de pgb-tarieven
                        zijn veel reguliere instellingen niet in staat om een concurrerend aanbod
                        te doen, waardoor patiënten naar alternatieven zoeken in de eigen omge-
                        ving. Het uitgavenprobleem vermindert als pgb-zorg moet voldoen aan
                        kwaliteitseisen. Het pgb – een zegen voor de patiëntenemancipatie – kan
                        dan verder ongemoeid blijven. Andere voordelen blijven dan behouden,
                        zoals lage transactiekosten en een structurele onderuitputting van indivi-
                        duele budgetten door een prudente inkoop door de budgethouders.
                        RVZ                                              Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>                       5.2         Productiviteit
                       Arbeidsproductiviteit
Sectorale taakstelling De arbeidsproductiviteit neemt in de zorgsector over het algemeen
voor groei             trager toe dan in de rest van de economie. Dit komt omdat de zorg - en
arbeidsproductiviteit  daarbinnen vooral de verpleging en verzorging - een arbeidsintensieve
                       sector is. Dit verklaart echter niet waarom in de jaren negentig in veel
                       zorgsectoren sprake was van een totale stagnatie of zelfs van een dalende
                       arbeidsproductiviteit. Deze trend is door het boter-bij-de-vis beleid van
                       de overheid weer gekeerd. Vanaf 2001 neemt de arbeidsproductiviteit
                       weer toe, vooral in de curatieve zorg. Hier zijn ook de beste mogelijkhe-
                       den om arbeid te vervangen door andere productiemiddelen. De Raad
                       meent dat van zorginstellingen mag worden verlangd dat zij jaar op jaar
                       hun productiviteit verbeteren, net zoals in de rest van de economie. De
                       technologie, taakherschikking en organisatiekunde bieden hiervoor ook
                       mogelijkheden. Toch komt dit soort veranderingen maar moeizaam van
                       de grond, mede door een gebrek aan concurrentie, prikkels en risico. Wel
                       is de te behalen winst aan arbeidsproductiviteit in de technologie gevoe-
                       lige ziekenhuiszorg hoger dan in de residentiële voorzieningen. De hui-
                       dige financiële compensatie voor de achterblijvende arbeidsproductiviteit
                       lijkt voor de ziekenhuizen aan de hoge kant, mede gezien de verwachte
                       tekorten op de arbeidsmarkt. Wat moet anders?
                       1. VWS en NZa moeten bij de verdeling van de groeiruimte rekening
                             houden met verschillen in productiviteitsontwikkeling.
                       2. De sector krijgt de taak de productiviteit te verhogen. De prikkel is
                             een specifieke korting op de groeiruimte.
                       3. De sector wordt in ruil daarvoor van verdere doelmatigheidskortin-
                             gen gevrijwaard, zodat dubbele kortingen worden vermeden.
                       4. De productiviteitswinst die ontstaat door taakherschikking moet
                             naar de premiebetaler, niet naar betere arbeidsvoorwaarden voor
                             medische professionals.
                       5. Een actief arbeidsmarktbeleid is nodig. Het aantal plaatsen op de
                             medische, agogische en verpleegkundige vervolgopleidingen moet
                             jaarlijks met bijvoorbeeld vijf procent groeien. Dit kan worden
                             bekostigd vanuit de opbrengsten van de taakherschikking.
                       Productiviteit en organisatie van zorg
Productiviteit kan     Preventie, kwaliteit en ketenzorg leiden niet automatisch tot lagere
omhoog door betere     zorguitgaven, maar er zijn wel degelijk mogelijkheden. Het RIVM maakt
inrichting zorgproces  dit duidelijk in één van de achtergrondstudies. Dit soort mogelijkheden
                       wordt echter door de aanwezigheid van allerlei schotten tegengewerkt.
                       Als er toch besparingen ontstaan, komen deze vrijwel nooit ten goede aan
                       het collectief of de premiebetaler, maar blijven ‘hangen’ in het systeem.
                       Dit komt omdat de financiële baten en de uitgaven vaak niet op dezelfde
                       plaats terechtkomen. De winnaars zijn niet bereid de verliezers afdoende
                       te compenseren en zo stranden veel doelmatige vernieuwingen.
                       RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Bekostiging moet dit    Preventie, kwaliteit en ketenzorg zijn echter belangrijk voor verbetering
mogelijk maken          van de doelmatigheid. Ze vormen belangrijke indicatoren voor goed
                        functionerende organisaties en processen. Het academische onderzoek is
                        nog verre van compleet, maar met een toesneden strategie van preventie,
                        kwaliteit en ketenzorg kunnen bij bepaalde ziektebeelden wel degelijk be-
                        sparingen worden gerealiseerd. Het meest veelbelovend zijn de mogelijk-
                        heden bij comorbiditeit (het tegelijkertijd aanwezig zijn van verschillende
                        aandoeningen bij één patiënt), een groep met extreem hoge uitgaven.
… prestatiegebonden     Maar hoe verzilveren we de mogelijkheden? Verzekeraars hebben vaak
bekostiging             nog onvoldoende financieel belang bij dit type vernieuwingen. De ex-
                        post verevening bevat verkeerde substitutie-prikkels. Immers, zorgverze-
                        keraars lopen meer risico in de eerstelijn, dan in de tweedelijn. Boven-
                        dien: hoe duurder de zorg, hoe meer geld uit de ex-post verevening.
                        Prestatiegebonden financiering dwars door de schotten heen is een andere
                        mogelijkheid.
                        5.3        Budgettaire spelregels
                        BKZ een probleem?
BKZ blijft nodig        De sector ziet het BKZ als het symbool van de failliete aanbodbudgette-
                        ring. Deze zienswijze is niet geheel gespeend van eigen belang, maar ook
                        vanuit het oogpunt van uitgavenbeheer zijn er problemen met het BKZ.
                        Het BKZ is in de periode 1994 – 2007 vrijwel altijd overschreden. Toch
                        twijfelen weinigen eraan dat de uitgaven toenemen als er een einde komt
                        aan het BKZ. Desalniettemin neemt de druk op dit instrument – feitelijk
                        op de aanbodbudgettering en op het opleggen van algemene kortingen
                        aan de sector - toe, niet in de laatste plaats door de invoering van geregu-
                        leerde concurrentie. Hoe moeten we het BKZ en de (wettelijke) spelre-
                        gels daaromheen nu precies positioneren?
BKZ heeft verschillende Het is belangrijk om bij deze analyse onderscheid te maken tussen de
functies                verschillende functies van het BKZ. Het gaat daarbij om:
                        - de ramingen die aan het BKZ ten grondslag liggen;
                        - het vaststellen van het BKZ;
                        - het bewaken van het BKZ;
                        - het instrumentarium dat de overheid kan hanteren om budgettair bij
                             te sturen.
                        Ramingen
Verschillende ramingen  De Raad vindt dat de hoogte van de door het CPB geraamde macro
                        uitgavenstijging voor de periode 2008-2011 adequaat is, dat wil zeggen
                        genoeg om de benodigde groei van de zorg te dekken. De zorg zou dan
                        zonder aanvullend beleid 4,6 procent per jaar reëel mogen groeien (tabel
                        2.2). Het RIVM kwam in een eerdere studie op een 0,2 procent lagere
                        groei uit156. Prismant komt afhankelijk van de specifieke sector ongeveer
                        RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>                       één procent hoger uit dan het CPB. Al deze ramingen hebben betrekking
                       op de middenlange termijn.
Niet meer groeien dan  De Raad is van mening dat een stijging die twee keer hoger ligt dan de
het dubbele van de     groei van de totale economie en nog weer hoger dan de groei van het
economie               besteedbare inkomen, al een toenemend beroep op de solidariteit van
                       de burger en het economische draagvlak doet. Het betreft ongeveer vier
                       procent per jaar. Figuur 1 maakt duidelijk dat dan ook al binnen tien tot
                       vijftien jaar het grootste deel van de collectieve financiële ruimte voor de
                       zorg nodig is. Meer lijkt niet verantwoord. Met de juiste prikkels is het
                       niet nodig dat autonome overschrijdingen ontstaan. Dit betekent dat
                       deze raming op macroniveau taakstellend zou moeten zijn.
Overig volume en       De Raad plaatst wel vraagtekens bij het ‘beleidsarme’ karakter van de
arbeids-productiviteit CPB raming en bij de manier waarop deze vervolgens ‘automatisch’ in de
specifiek              instellingsbudgetten worden verwerkt. Het overige volume en de extra
toedelen               vergoeding voor de achterblijvende arbeidsproductiviteit zijn in de optiek
                       van de Raad, wel degelijk gevoelig voor beleid. Een meer politieke en spe-
                       cifieke allocatie van deze middelen kan problemen tijdens de rit voorko-
                       men. De omgang met en de omvang van het overige volume en de reële
                       prijsontwikkeling moeten een plaats krijgen in de budgettaire afspraken
                       van het Regeerakkoord.
Met behulp van betere  De beleidsmakers beschikken momenteel niet over goede ramingen op
sectorramingen         sectorniveau. De sectorramingen van het CPB zijn vooral afgeleiden van
                       de macroraming en dit heeft inhoudelijke beperkingen. Wat nodig is,
                       is een specifieke set van ramingen die inzicht geeft in de noodzaak van
                       overig volume en reële prijzen, naast de continuering van de bestaande
                       zorg en de demografische effecten. Op basis daarvan kunnen dan betere
                       politieke prioriteiten worden gesteld.
                       Vaststelling BKZ
Zorg is onderdeel van  Het is goed en ook onvermijdelijk dat de zorg onderdeel vormt van
budgetverdeling in     de budgettaire spelregels die de coalitiepartijen in het Regeerakkoord
Regeerakkoord          vastleggen. De zorg wordt gerekend tot de collectieve lasten, omdat de
                       premie niet in relatie staat tot de (verwachte) individuele zorgconsump-
                       tie. De EMU-norm biedt op dit vlak ook weinig alternatieven.
BKZ is als meetlat     Het BKZ is de meetlat die het kabinet gebruikt bij zijn oordeel over de
nood-zakelijk          zorguitgaven. Het is onmisbaar voor de politiek-bestuurlijke allocatie van
                       publieke middelen. We hebben het dan zowel over de verdeling tussen
                       collectieve en private uitgaven als over de allocatie binnen de collectieve
                       uitgaven tussen zorg en concurrerende publieke sectoren: de diverse
                       onderdelen van de rijksbegroting (zoals onderwijs, veiligheid, verkeer
                       en de sociale zekerheid). Het kabinet gaat meestal aan het begin van een
                       regeerperiode uit van het bestaande systeem en neemt een aantal aanvul-
                       lende maatregelen (zowel uitgavenverhogingen zowel als –beperkingen).
                       RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>                      Op basis hiervan wordt het BKZ vastgesteld, als raming van de uitga-
                      venontwikkeling bij continuering van het bestaande instrumentarium in
                      combinatie met de aanvullende maatregelen.
Alleen demografie en  Dit alles is hoofdzakelijk een incrementeel en weinig zichtbaar proces.
prijsstijgingen       Sterker gezegd: er is onvoldoende sturing aan de voorkant, waardoor het
automatisch verwerken kader bijna als vanzelf gaat knellen. De Raad is voorstander van een meer
                      integrale budgettaire afweging - zero-based budgetting – bij de vaststelling
                      van de sectorale budgettaire kaders. De ‘beleidsarme’ groeiruimte dient
                      alleen te bestaan uit veranderingen in de samenstelling van de bevolking
                      en onvermijdelijke reële prijsstijgingen. Het overige volume, de beleids-
                      gevoelige arbeidsproductiviteitontwikkeling en eventuele additionele
                      intensiveringen of taakstellingen vormen het beleidsrijke deel. De politiek
                      bediscussieert de globale allocatie van deze middelen, allereerst bij de
                      vaststelling van het BKZ in het Regeerakkoord. Zij vult de budgettaire
                      ruimte in op basis van zorginhoudelijke voorkeuren, specifieke noden,
                      technologische ontwikkelingen, kwaliteitsbeleid, ketenzorg en de arbeids-
                      markt.
Rest groeiruimte met  Een systematiek die een meer beleidsrijke verdeling van de financiële
beleid verdelen       middelen binnen de zorg ‘stimuleert’ is belangrijk: moet er meer publiek
                      geld naar de ouderenzorg of juist naar de ziekenhuizen? De allocatiefunc-
                      tie komt op dit moment onvoldoende uit de verf. Het BKZ wordt te
                      weinig gebruikt om de allocatie van middelen te sturen. Sinds het begin
                      van het BKZ, in 1995, is het gebruikelijk de beschikbare volumeruimte
                      toe te delen aan de diverse zorgsectoren en die verdeling ook bekend te
                      maken. De groeipercentages ontlopen elkaar in de regel echter niet veel.
Dus sturen aan de     Het zorgveld beschouwt de budgetverruimingen eerder als een on-
voorkant              dergrens dan als een bovengrens van beschikbare middelen. Zeker bij
                      afwezigheid van prikkels en risico bij de zorgverzekeraars en de zorgkan-
                      toren is het dan ook niet verwonderlijk dat regelmatig overschrijdingen
                      ontstaan.
                      Bewaken BKZ
BKZ ontbeert          Lopende de rit functioneert het als een systeem waarvan men zeker weet
automatische          dat het gaat piepen – alle financiële problemen worden immers naar
stabilisator …        boven getild - en daardoor worden overschrijdingen veroorzaakt. Het
                      model ontbeert de automatische stabilisator van decentraal risico. Door
                      de vele structurele overschrijdingen wordt continu een beroep gedaan
                      op politiek-bestuurlijke flexibiliteit. Dit zorgt voor politieke spanningen,
                      vooral als er weinig mogelijkheden zijn de overschrijdingen op te vangen.
… en informatie komt  De budgettaire bewakingsfunctie heeft bovendien te kampen met belang-
vaak te laat          rijke na-ijleffecten in de informatievoorziening. Het duurt lang voordat
                      er betrouwbare data zijn over hoe groot de budgettaire uitputting precies
                      is. Dit vormt niet alleen een probleem voor de overheid bij het nemen
                      RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>                       van corrigerende maatregelen, maar ook voor de verzekeraars die daar-
                       door gehinderd worden bij het vaststellen van hun premies. De Raad gaat
                       ervan uit dat een grotere risicoverantwoordelijkheid ook een stimulerende
                       functie zal hebben op een accurate en snelle informatie uitwisseling.
                       Partijen krijgen hier immers meer belang bij.
                       Bijsturingsinstrumenten
Daarom meer risico bij Op het microniveau is er een beperkt sturend vermogen en bestaat veel
partijen …             onzekerheid en onduidelijkheid over de precieze functie van budgettaire
                       bijsturing aan de achterkant. Hier openbaart zich de spanning tussen de
                       filosofie van gereguleerde concurrentie en een nog immer deels intact
                       centraal budgetteringsmechanisme. Deze spanning kan hanteerbaar
                       worden gemaakt door meer financieel risico bij verzekeraars, zorgkan-
                       toren, aanbieders en soms ook patiënten en cliënten neer te leggen. De
                       mogelijkheden voor doelmatigheidswinst zijn in de zorg zo groot, dat een
                       hoger financieel risico een uitgavenbeperkende werking heeft. De WMO
                       is hiervan een voorbeeld.
… degressieve tarieven De NZa vertaalt de uitkomst van de budgettaire besluitvorming naar
i.p.v. generieke       het gereguleerde deel van de markt. Zij maakt daarbij zo veel mogelijk
kortingen …            gebruik van specifieke prikkels die de doelmatigheid stimuleren. Verzeke-
                       raars en aanbieders bepalen uiteraard zelf hoe ze uitvoering geven aan de
                       afgesproken contracten en de daarin vastgelegde afspraken. De Raad stelt
                       voor om in het gereguleerde segment te onderzoeken of vooraf bekende
                       degressieve tarieven (het Canadese en het Duitse prijsvormingsysteem
                       zijn daarop geënt157) een werkbaar alternatief vormen voor de huidige
                       generieke kortingen.
… en goede werking van Hiernaast is er een segment vrije prijzen. Verzekeraars en aanbieders
de markt               zijn daarin vrij om samen afspraken te maken over prijzen en de daarbij
                       horende productie. De toezichthouders grijpen alleen in als sprake is
                       van onevenredige marktmacht. Dit is bijvoorbeeld het geval als evidente
                       schaalvoordelen zich niet vertalen in lagere prijzen of als blijkt dat de
                       prijzen excessief zijn. De marktmeester maakt deze informatie toegan-
                       kelijk voor alle partijen in de zorg. De Raad is geen voorstander van een
                       prijsbeheersingsinstrumentarium met als doel de ontwikkelingen in het
                       vrije segment te allen tijde inpasbaar in het BKZ te houden.
                       Hoe om te gaan met een overschrijding?
Recht op zorg staat    Het recht op zorg blijft in de visie van de Raad voor alle patiënten en
voorop                 cliënten aanwezig. De prikkel voor verzekeraars om scherp op de kosten
                       te letten neemt wel toe door de hogere risicodragendheid. Ook meent de
                       Raad dat de overheid de sector vooraf een gedifferentieerde productivi-
                       teitstaakstelling kan opleggen, mits redelijk en onderbouwd. Ziekenhuis-
                       bestuurders gaven de Raad ook aan dat zij meerjarenplannen en duide-
                       lijkheid vooraf over kortingen te prefereren boven de huidige praktijk van
                       kortingen gedurende de rit158. Een extra toename van het volume leidt
                       RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>                        bovendien door de vooraf bekende degressieve tarieven ook niet tot een
                        evenredige overschrijding.
Instrumenten: risico,   Wat gebeurt als de ramingen toch worden overschreden? Dit kan door
pakket en eigen         extra vraag naar zorg in het gereguleerde deel en in het vrije segment of
bijdragen               door hoger dan verwachte prijzen in het vrije segment. De Raad is er
                        voorstander van om de oplossing dan zoveel mogelijk op het systeemni-
                        veau te zoeken, bijvoorbeeld in het nog verder vergroten van het financi-
                        ële risico van partijen. Generieke kortingen moeten te allen tijde worden
                        vermeden, helemaal als deze met terugwerkende kracht ingaan. Indien
                        men op die manier het probleem niet kan oplossen komen pakketmaatre-
                        gelen en hogere eigen bijdragen in beeld als alternatieven.
                        5.4        Conclusies
Ankerpunten voor        In dit hoofdstuk bespreken we hoe de belangrijkste problemen die in dit
uitgaven-beleid         advies aan de orde zijn gesteld, kunnen worden aangepakt. Met andere
                        woorden: wat zijn de ankerpunten voor strategisch uitgavenbeleid.
Risico zorgverzekeraars In het nieuwe stelsel van gereguleerde concurrentie moeten de uitgaven
en -aanbieders          worden beheerst door het financiële risico van de verzekeraars en de zorg-
                        aanbieders te vergroten. In de curatieve sector is de ex-post risicovereve-
                        ning hiervoor de grootste hinderpaal. Ze blokkeert de positieve effecten
                        van gereguleerde concurrentie, dat wil zeggen een selectieve zorginkoop,
                        meer kwaliteit en een lagere prijs per eenheid product. In de onderdelen
                        van de zorg waar de prijzen aan regels gebonden blijven, moet gezocht
                        vormen naar een bekostigingssystematiek die het ‘recht-op-zorg’ niet
                        teveel begrensd, zonder een totale rem op meer productie te zetten,
                        bijvoorbeeld door een systeem van degressieve tarieven te hanteren. In de
                        onderdelen met vrije prijsvorming moet de verzekeraar hiervoor zorgen.
Eigen                   De patiënten dragen hun steentje bij aan een beheerste uitgavenontwik-
verantwoordelijkheid    keling door weinig naar de (huis)arts te blijven gaan. In de ouderenzorg
patiënten               en in de lichtere geestelijke gezondheidszorg moeten patiënten en cliën-
                        ten meer voor eigen rekening gaan nemen. Dit houdt de ouderenzorg
                        op de lange termijn betaalbaar en remt de grote latente vraag naar veelal
                        kortdurende psychische hulp voor relatieproblemen en levensvragen.
Arbeidsproductiviteit   De arbeidsproductiviteit in de zorg moet omhoog. De overheid moet
                        hiervoor per sector taken stellen. Verder is het belangrijk dat de overheid
                        een agressiever beleid voert om arbeidsproductiviteitwinst door taakher-
                        schikking te verzilveren. Het versterken van de concurrentie door meer
                        financieel risico vormt uiteraard een belangrijke generieke prikkel voor
                        meer arbeidsproductiviteit.
                        RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Budgettaire spelregels Deze aanpak biedt de ruimte ook anders om te gaan met de budgettaire
                       spelregels. Deze moeten als een politiek-bestuurlijk allocatiemechanisme
                       gaan functioneren. Dit betekent dat de sectorale ramingen beter moeten.
                       Overschrijdingen worden zoveel mogelijk voorkomen. Lukt dit niet dat
                       moet het risico verder toenemen of zijn maatregelen in het pakket en
                       de eigen bijdragen nodig. Kortingen gedurende de rit moeten worden
                       vermeden.
                       RVZ                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>                         6          Antwoorden en advies
                         6.1        Antwoorden
                         Vraag 1: Hoe beoordelen we de (stijging) van de zorguitgaven? Welke
                         criteria worden daarbij gehanteerd?
Te hoge zorguitgaven     De zorguitgaven kunnen vaak beter worden besteed. Zorguitgaven
door ondoelmatigheid     moeten aantoonbaar gezondheidswinst of kwaliteit van leven opleveren,
                         liefst tegen (zo laag mogelijke) uitgaven. Dit betekent dat de prijs per
                         eenheid product laag is en dat duidelijk is dat behandelingen en zorgen
                         bijdragen aan de centrale doelstelling van gezondheidswinst en kwaliteit
                         van leven. We krijgen hiervan een indruk door vergelijkend onderzoek
                         (internationaal en nationaal) en empirische analyses van historische uitga-
                         venontwikkelingen, productiecijfers en epidemiologische opbrengsten.
                         Op macroniveau zijn de nodige gegevens beschikbaar, maar het loont de
                         moeite om te investeren in onderzoek dat meer zicht geeft op de proces-
                         sen op sector- en op microniveau.
Andere bestedingen       De stijging van de zorguitgaven beperkt de bestedingsruimte voor andere
komen in de knel         doelen, zoals onderwijs en een reële verbetering van de koopkracht.
                         Bovendien lopen de overheidsfinanciën vast. Het is in ieders belang dat
                         dit niet gebeurt.
De solidariteit komt     Er moet maatschappelijk draagvlak bestaan voor inkomens- en risicoso-
onder druk …             lidariteit. Dat is op dit moment nog aanwezig. De solidariteitsoverdrach-
                         ten zullen de komende decennia echter verder stijgen: door de vergrij-
                         zing, maar ook door een aantal sociaal-culturele ontwikkelingen. Een
                         beheerste ontwikkeling van de zorguitgaven voorkomt dat de gevraagde
                         inkomens- en risicosolidariteit uitgaat boven het bij de bevolking aanwe-
                         zige draagvlak.
… evenals de mantelzorg  Mantelzorg draagt bij aan ondersteuning van naasten en hun kwaliteit
                         van zorg in een moeilijke levensfase. Dit is heel waardevol. Mantelzorg
                         kan ook bijdragen aan de betaalbaarheid, namelijk als ze professionele
                         zorg uitspaart. De mantelzorg staat op de lange termijn onder druk.
                         Monetarisering van mantelzorg is niet de oplossing van dit probleem.
                         Het is te duur om breed toe te passen en de extra uitgaven worden niet
                         terugverdiend door minder beroep op professionele zorg.
                         Vraag 2: Wat zijn de redenen voor de stijging van de zorguitgaven en hoe
                         beoordelen we dat?
Arbeidsproductiviteit    De belangrijkste redenen voor de stijging van de zorguitgaven liggen niet
stijgt te weinig, overig in de demografie, maar in de te lage arbeidsproductiviteitsontwikkeling
volume te veel           en in de snelle stijging van de overige volumegroei (technologie, kwali-
                         teitspercepties en veranderende vraag). Met het voorbijgaan van de tijd
                         stijgen de mogelijkheden door nieuwe technologieën en stellen we ook
                         RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>                        andere - namelijk hogere - verwachtingen aan het niveau van de voorzie-
                        ningen en de services. Dit laatste kunnen we zien als het ‘welvaartsvast’
                        houden van zorg (meer éénpersoonskamers etc.).
Rem zetten op overig    De toename van de arbeidproductiviteit en het overige volume zijn –
volume …                meer dan demografische factoren – gevoelig voor beleid. Ze zijn dan ook
                        niet automatisch ‘beleidsarm’. Het is mogelijk hierin zorginhoudelijke en
                        budgettaire keuzes te maken. Beleid doet er toe, juist voor de arbeidspro-
                        ductiviteit en het overige volume. Het is mogelijk deze uitgaven en hun
                        besteding direct en indirect te beïnvloeden. Politiek en bestuur hebben
                        nu te weinig grip op het overige volume.
-- en                   Het is mogelijk en met het oog op de verwachte schaarste ook wenselijk
arbeidsproductiviteit   om de arbeidsproductiviteit op te voeren. De overheid kan hiervoor beter
stimuleren              een ex-ante arbeidsproductiviteittaakstelling hanteren dan doelmatig-
                        heidskortingen lopende de rit. Deze taakstelling moet per sector verschil-
                        len, omdat de ouderenzorg hier bijvoorbeeld meer moeite mee zal hebben
                        dan de ziekenhuizen. De arbeidsproductiviteitswinst die met taakher-
                        schikking wordt bereikt komt nu onevenredig ten goede aan artsen, in de
                        vorm van werkdrukvermindering of als extra honorarium.
                        Vraag 3: Hoe werken de bestuurlijke en instrumentele mechanismen
                        rondom het uitgavenbeheer? Hoe lossen we de belangrijkste knelpunten
                        daarbij op?
Extra uitgaven worden   De uitgavenproblemen worden in de zorg voor een groot deel afge-
op premiebetaler        wenteld. Dit stelt de overheid keer op keer voor de keus tussen twee
afgewenteld             kwaden: of een forse generieke doelmatigheidskorting voor de sector of
                        een inperking van de aanspraken voor de burger. Beide mogelijkheden
                        stuiten op veel weerstand, waardoor de keuze vaak valt op het ‘witten’
                        van de overschrijding. Het BKZ is in de afgelopen jaren dan ook vrijwel
                        altijd overschreden. Het is niet zo dat dit afneemt naarmate de hoeveel-
                        heid middelen die ter beschikking wordt gesteld, groeit. Dit duidt op een
                        probleem met de structuur en met de prikkels.
Overheid moet           Het is dus zaak de afwenteling zoveel mogelijk te voorkomen. Hiervoor
beleidsrijker alloceren zijn twee dingen nodig: (1) een betere politiek-bestuurlijke allocatie van
… veld moet meer risico het overige volume en van de verwachte arbeidsproductiviteit; dit wordt
dragen                  gestimuleerd als de overheid het instrument van de doelmatigheidskor-
                        ting bij dreigende overschrijdingen laat vallen; en (2) meer financieel
                        risico voor de veldpartijen, vooral de zorgverzekeraars.
                        Vraag 4: Hoe combineren we gereguleerde concurrentie met gematigde
                        uitgavenstijgingen?
Evenwicht tussen        Het belangrijkste recept is meer financieel risico. Dit zal op de nodige
verantwoordelijkheid    weerstand stuiten: het veld wil namelijk wel graag ‘liberaliseren’, maar
en risico               schrikt terug voor het extra risico dat hier bij hoort. Dus wel de ‘lusten’,
                        maar liever niet de ‘lasten’. Dit moet worden voorkomen, omdat in een
                        RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>                         dergelijke situatie het verder liberaliseren van de zorg een groot uitgaven-
                         risico inhoudt. De sleutel voor de curatieve zorg is de afschaffing van de
                         ex-post risicoverevening; in de langdurige zorg moet er ook met risicodra-
                         gendheid worden geëxperimenteerd. Dit is cruciaal om het stelsel te laten
                         werken zoals beoogd. We kunnen het immers maar één keer goed doen.
Mensen betalen zelf      In de langdurige zorg moet bovendien een groter deel van de uitgaven
voor luxe, services en   voor eigen rekening komen, vooral in de ouderenzorg en de geestelijke
gemedicaliseerde zorg    gezondheidszorg en vooral voor de hogere inkomens. Op deze manier
                         blijven de steeds hogere eisen die aan wonen en services worden gesteld,
                         op de lange termijn betaalbaar. Voor bepaalde vormen van kortdurende
                         enkelvoudige geestelijke gezondheidszorg moeten keuzen worden ge-
                         maakt. Wie betaalt voor de grote latente vraag, vooral naar zorg die met
                         ‘normale’ levensproblemen samenhangt.
                         6.2        Advies
                         Meer risico voor verzekeraars en aanbieders
Schaf ex-post verevening a.   Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten meer risico lopen. Dit
af                            moet snel worden gerealiseerd, zeker als de overheid verder wil op de
                              weg van gereguleerde concurrentie. Vergroten van het beïnvloedbare
                              risico is de beste methode om de uitgaven in de hand te houden in
                              een stelsel met gereguleerde. Schaf daarom de ex-post risicovereve-
                              ning voor zorgverzekeraars zo snel mogelijk af en vergroot het finan-
                              ciële risico in de langdurige zorg. Ontwikkel binnen het gereguleerde
                              deel van de zorg een nieuw bekostigingssysteem. Bij het recht op
                              zorg past het best een bekostiging op basis van prestaties. Nadeel van
                              een vaste vergoeding per prestatie is dat een snelle productiegroei
                              automatisch gaat leiden tot een te hoge vergoeding voor de vaste
                              kosten. De Raad beveelt aan om de NZa te laten onderzoeken of en
                              hoe een systeem van ex ante degressieve tarieven voor de gereguleerde
                              zorg kan worden ingevoerd.
Geef verzekeraars meer   b. Geef verzekeraars meer mogelijkheden om hun risico’s te beïnvloe-
speelruimte …                 den. De Raad denkt daarbij aan meer mogelijkheden rondom col-
                              lectief verzekerden. Verzekeraars moeten meer vrijheid krijgen voor
                              selectieve zorginkoop, bijvoorbeeld aanneemsommen159 voor een
                              geïntegreerde eerste lijn, maar ook in de tweede lijn moet dat een re-
                              ële optie zijn. Verzekeraars moeten ook meer mogelijkheden krijgen
                              om ook in het gereguleerde deel goede kwaliteit te belonen en slechte
                              kwaliteit te straffen.
… en meer financiële     c.   Aanbieders zijn er de afgelopen jaren in geslaagd om hun financi-
armslag                       ële positie jaren behoorlijk te verbeteren. Dit is ook nodig om de
                              toenemende risico’s het hoofd te bieden. Dit is niet gebeurd bij veel
                              zorgverzekeraars: ook zij zullen om die reden hun financiële posities
                         RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>                              moeten verbeteren. Dit kan tot tijdelijk hogere premies leiden. Her-
                              verzekering vormt een alternatief. Het is immers in het belang van
                              een ieder dat de goed functionerende kleinere verzekeraars bestaans-
                              recht houden.
                          Hogere arbeidsproductiviteit
Stimuleer de              a.  De (arbeids)productiviteit van de zorgsector moet omhoog. Dit is
arbeidsproductiviteit per     nodig om de verwachte schaarste op de arbeidsmarkt op te vangen.
sector                        Die schaarste is, zeker op de lange termijn, een belangrijke oorzaak
                              van stijgende uitgaven. Houd daarom bij de verdeling van de bud-
                              gettaire ruimte rekening met structurele verschillen in de mogelijk-
                              heid tot productiviteitsverbetering: de uitgaven voor de ouderenzorg,
                              waar minder productiviteitswinst te realiseren is, mogen sneller
                              groeien dan de uitgaven voor de ziekenhuiszorg.
Leid meer professionals   b. De honorering van de medische beroepsgroepen is internationaal
op                            gezien hoog. Dit is het gevolg van een langdurig krap aanbod. De
                              Raad vindt dat het aanbod moet worden verruimd door het aantal
                              opleidingsplaatsen uit te breiden. Dit kan worden bekostigd door de
                              productiviteitswinst die door taakherschikking ontstaat af te romen.
                              Verder moeten de normuren in de DBC’s jaarlijks worden aangepast
                              aan de productiviteitsontwikkeling. Daar waar (op termijn) voldoen-
                              de aanbod is kan worden geëxperimenteerd met een vrij uurtarief.
                          Meer zelf betalen
Laat mensen zelf betalen  a.  Bij ongewijzigd beleid nemen de collectieve uitgaven aan ouderen-
voor services en luxe …       zorg sterk toe. De Raad bepleit een gedeeltelijke decollectivisering
                              van de ouderenzorg. Alleen de (dure) zorgcomponenten, zoals
                              opname in een verpleeghuis, wordt uiteindelijk betaald uit de ver-
                              plichte verzekering. Mensen mogen zelf kiezen hoe ze vorm geven
                              aan hun verlangens rondom wonen en dienstverlening. De overheid
                              garandeert algemene toegang tot de huidige standaarden van deze
                              voorzieningen. De Raad vindt een geleidelijke overgang wenselijk.
                              Hierdoor kan een deel van de toekomstige inkomensgroei van
                              ouderen worden gebruikt voor de bekostiging van hun zorgvraag.
                              Zo wordt bovendien voorkomen dat het besteedbare inkomen van
                              ouderen daalt. De Raad is er voorstander van dat de ouderenzorg
                              door risicodragende zorgverzekeraars uitgevoerd wordt, die hiervoor
                              normuitkeringen ontvangen. Een dergelijke uitvoering bevordert de
                              doelmatigheid, onder andere omdat het bestaande financiële schot
                              tussen op genezing gerichte zorg en ouderenzorg wordt opgeheven.
                              Ouderen met een geldig indicatiebesluit krijgen een wettelijk recht
                              om een PGB voor verblijf te ontvangen. Zij krijgen daardoor meer
                              zeggenschap over de zorgverlening.
                          RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>… en ook voor hulp bij b. De snelle groei van ‘lichte’ en moeilijk te verifiëren problematiek in
levensproblemen             de op genezing gerichte geestelijke gezondheidszorg moet worden
                            afgeremd met behulp van meer eigen betalingen, bijvoorbeeld voor
                            relatietherapieën. Verzekeraars lopen nu geen enkel financieel risico
                            op dit type zorg. Dat percentage moet snel omhoog.
                       Andere budgettaire spelregels
Vul de groeiruimte     De ‘beleidsarme’ groeiruimte – het overgrote deel van de groei van de
zelf in                zorguitgaven – moet beter worden afgestemd op de politiek-bestuurlijke
                       doelstellingen van het zorgbeleid. Wordt voorrang gegeven aan meer pro-
                       ductie (wachtlijsten) of aan nieuwe dure geneesmiddelen, aan preventie
                       of genezing, aan gehandicaptenzorg of ziekenhuiszorg? Maak duidelijk
                       waarvoor het overig volume bestemd is en wat per sector de doelstellin-
                       gen zijn. Zo mogelijk moet een reserve worden ingebouwd voor tegenval-
                       lers tijdens de looptijd van het regeerakkoord.
Stuur aan de voorkant, Bestraf hogere uitgaven dan door het budgettair kader zijn toegestaan
niet aan de achterkant niet met willekeurig opgelegde productiviteitskortingen of kaasschaaf-
                       bezuinigingen. Deze tasten vooral de geloofwaardigheid van de overheid
                       aan. In plaats daarvan is meer sturing aan de voorkant, bij het vaststel-
                       len van het macrobudget, wenselijk. De ‘politiek’ moet voorkomen dat
                       bestaande maar ongewenste ontwikkelingen automatisch door kunnen
                       gaan. Dit betekent dat de kwaliteit van de huidige sectorramingen fors
                       omhoog moet en dat hierin een onderscheid tussen onontkoombare
                       uitgaven en ‘beleidsrijke’ groei wordt gemaakt.
                       Wat levert dit advies globaal op?
Meer doelmatigheid en  De Raad is van mening dat de doelmatigheid in de zorg aanzienlijk kan
dynamiek in de         worden verbeterd. De aanbevelingen passen bij de hervorming van het
zorgsector             zorgstelsel, en komen erop neer dat financiële risico’s in grotere mate
                       worden neergelegd bij partijen die de uitgaven kunnen beïnvloeden. De
                       dynamiek in de sector zal hierdoor sterk toenemen. Langs allerlei kanalen
                       kan de doelmatigheid nog toenemen: door binnen instellingen efficiënter
                       te werken, door doelmatiger in te kopen, door taken van de tweede naar
                       de eerste lijn over te hevelen, door preventie (bevorderen therapietrouw
                       en tegengaan overgewicht), door doelmatiger voor te schrijven, door
                       onnodige zorgconsumptie tegen te gaan, door slimmer gebruik te maken
                       van ICT en nog veel meer.
Zeker 0,5%             Wat dit precies aan geld oplevert is moeilijk te voorspellen. Maar het is
doelmatigheidswinst    realistisch om te veronderstellen dat deze maatregelen bij elkaar op ter-
per jaar               mijn een behoorlijke productiviteitswinst mogelijk maken. De achterblij-
                       vende productiveitsontwikkeling wordt dan gedeeltelijk ingelopen, iets
                       dat met het oog op de tekorten op de arbeidsmarkt ook noodzakelijk is.
                       De ervaringen met de Wmo en de farmaceutische zorg (het preferentiebe-
                       leid) sterken de Raad in deze overtuiging. In het begin kan de winst aan
                       doelmatigheid worden besteed aan versterking van de vermogensposities
                       RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>van de instellingen, een noodzakelijke investering in het nieuwe zorg­
stelsel. Ook verdient aanbeveling een deel van deze doelmatigheidswinst
te besteden aan innovatie en vernieuwing. Na enkele jaren moet het zeker
mogelijk zijn per jaar 0,5 procent doelmatiger te werken.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Rien Meijerink,			                    Pieter Vos,
voorzitter				                        algemeen secretaris
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>Noten
1   RVZ, Houdbare solidariteit in de zorg, Zoetermeer, 2005 en 2006.
2   De achtergrondstudie van het RIVM inventariseert de effecten van
    diseasemanagement en preventie op de zorguitgaven (www.rvz.net).
3 Zie de achtergrondstudie van het RIVM op www.rvz.net.
4 RVZ, Zinnige en duurzame Zorg, Zoetermeer, 2006; Rechtvaardige
    en duurzame zorg, Den Haag, 2007.
5 Aanneemsommen waarin het volumerisico gedeeltelijk bij de aanbie-
    der wordt gelegd.
6 Zo is de betrokkenheid van de overheid bij de budgetvorming in de
    ziekenhuiszorg veel intensiever dan bij de tandheelkunde. Bij die
    laatste heeft ze alleen nog een prijsregulerende rol.
7 Het verschil tussen het bruto en netto-BKZ wordt volledig door
    eigen betalingen verklaard; de OECD definitie kijkt enkel naar
    uitgaven voor medische en verzorgende handelingen, woonlasten
    zijn uitgezonderd waardoor de AWBZ uitgaven veel lager uitkomen;
    de CPB-definitie is ruimer dan die van het BKZ doordat hierin het
    begrotingsgefinancierde deel (opleidingen e.d.) en de aanvullende
    verzekeringen zijn meegenomen; de definitie van het CBS telt daar-
    naast ook nog, ggd-en, arbo-diensten, welzijnsvoorzieningen en de
    kinderopvang mee.
8 We tekenen aan dat er sinds enkele jaren een discussie woedt over de
    gevolgen van ICT op de productiviteitsontwikkeling van arbeidsin-
    tensieve sectoren. Het Baumol effect zou daardoor lager zijn. Zie bv.
    J.E. Triplett and B.P. Bosworth, Baumol’s disease has been cured: IT
    and multifactor productivity in US services industries. In D.W. Jan-
    sen (ed.), The new economy and beyond, past, present and future,
    2003.
9 J. Hartwig, Can Baumol’s model of unbalanced growth contribute to
    explaining the secular rise in health care expenditure?, KOF working
    papers, nr. 178, 2007.
10 Gegevens zijn gebaseerd op het in CPB Document 151 opgenomen
    scenario waarin de reële groei van het BBP twee procent per jaar
    bedraagt. Verder is geabstraheerd van de regeling Tegemoetkoming
    Buitengewone Uitgaven. Met dank aan drs. M.P.D. Ligthart voor de
    levering van deze data.
11 De variatie tussen de verschillende sectoren bevindt zich tussen de
    nul procent voor de verloskunde en bijna twee procent voor de
    ouderenzorg.
12 Hoe hoger het aggregatie niveau, hoe hoger de inkomenselasticiteit
    (F. Pammolli, M. Riccaboni, L. Magazinni, The sustainability of
    European health care systems: beyond income and aging, Working
    Paper 52, Universiteit van Verona, 2008). Deze is op het niveau
    van burgers lager, bijvoorbeeld omdat ze gewoon gezond zijn. Dit
    belangwekkende verschijnsel. heeft te maken met de scheve kosten-
    verdeling van de zorguitgaven.
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 86
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>13 Feitelijk zijn deze pakketmaatregelen een lastenverlichting voor men-
    sen met een aanvullende verzekering (95%). De premiedaling van
    de aanvullende verzekeringen moet de sector inverdienen middels
    bezuinigingen op de bedrijfsvoering.
14 De belangrijkste extra verschillen ten opzichte van het Regeerak-
    koord zijn: enveloppe zorg en pakketuitbreiding anders vormgeven
    (intensivering van ongeveer 0,2 mld. euro); maatregel uurtarief me-
    disch specialisten (-0,2 mld. euro); maatregel geneesmiddelen (kleine
    -0,4 mld. euro); extra maatregelen bij de AWBZ (-0,6 mld. euro);
    meer eigen bijdragen AWBZ (-0,1 mld. euro); overig (-0,1 mld.
    euro); maatstaf ziekenhuizen leverde iets meer op (-0,1 mld. euro).
    Dat komt neer op ongeveer een extra bezuiniging van bijna 1,5 mld.
    euro en een extra intensivering van ongeveer 0,2 mld. euro. Per saldo
    wordt dan ongeveer 1,3 mld. euro extra omgebogen. Het resterende
    verschil met tabel 2.2 wordt verklaard door het feit dat hier ook de
    fors lagere opbrengst van het verplichte eigen risico versus de eerdere
    no-claim korting doorheen loopt.
15 M.A. Morrisey and J. Cawley, Health economists’ view of health
    policy, The Journal of Health Policy, Politics and Law, Vol. 33, nr. 4.,
    2008, p. 707-725.
16 ‘Ouderen’ komen door de betere technieken eerder voor zwaardere
    operaties zoals transplantaties en open-hart chirurgie in aanmerking.
    Dit speelt echter ook bij ‘jongeren’: denk aan nieuwe cytostatica,
    reconstructieve chirurgie en implantaten die door een langere ge-
    bruiksduur op jongere leeftijd worden toegepast (knieën, heupen).
17 Cutler D.M en R.S Huckman, Technological development and
    medical productivity: the diffusion of angioplasty in New York state,
    Journal of Health Economics 22(2): p. 187.
18 Th. Bodenheimer, High and rising health care costs. Part 2: techno-
    logic innovation, in Annals of Internal Medicine, 2005, nr. 142, p.
    932-933.
19 Triplett J.E. en B.P. Bosworth, Productivity measurement – issues in
    services industries: Baumol’s disease has been cured, FRBNY Econo-
    mic Policy Review 9(3):23-35, 2003.
20 Tabel: Fictieve vergoeding Baumol-effect versus een werkelijke ont-
    wikkeling van de arbeidsproductiviteit (%)
                                        vergoe-     Baumol       reëel      4 jaar
                                          ding      (werke-     budget
                                        Baumol        lijk)
     Specialisme A (kapitaalextensief )    0,2          0           0          0
     Specialisme B (kapitaalintensief )    0,2          2          1,8        7,4
     Ziekenhuis (gemiddeld)                0,2         0,5         0,3        1,2
     Huisarts (veel taakherschikking)      0,2         1,5         1,3        5,3
     Verpleeghuis (zwaardere bewoners)     0,2        -1,0        -0,8       -3,2
     Thuiszorg                             0,2          0           0          0
     WMO (aanbesteding)                  - 19,0        9,5        - 9,5      PM
    Bron: RVZ
RVZ                                             Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>21 Over deze extra inkomensgroei wordt nauwelijks risico gelopen,
    omdat ze met collectief kapitaal wordt gefinancierd.
22 De overheid heeft desondanks voor taakherschikking extra middelen
    te beschikking heeft gesteld, zoals voor de introductie van praktijk-
    verpleegkundigen in de eerste lijn.
23 C. Hughes-Tuohy, Accidental logics. The dynamics of change in the
    health care arena in the United States, Britain, and Canada, Oxford
    University Press, 1999, p 6 – 19. Men spreekt in ons land over de
    drie p’s van publiek, privaat en professie (Putters, 2001).
24 Interne notitie CPB aan technische begeleidingscommissie bij dit
    advies.
25 Zie bv. Heller en Hsaio, What should macroeconomists know about
    health care policy?, IMF, 2007.
26 Zie bv. L. Koopmans, Gezondheidszorg en economische wetenschap,
    Inaugurale rede, RUG, 1993.
27 Ewijk van, Draper, ter Rele en Westerhout, Aging and the Sustaina-
    bility of Dutch Public Finances, CPB, 2006, p. 18.
28 V. Fuchs, Three inconvenient truths about health care, in New En-
    gland Journal of Medicine, October 23rd, p. 1749, 2008.
29 F. Bos, De Nederlandse collectieve uitgaven in historisch perspectief,
    CPB-document No 109. 2006.
30 RVZ, Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, Zoetermeer,
    2005.
31 V. Fuchs, Three inconvenient truths about health care, in New En-
    gland Journal of Medicine, October 23rd, p. 1750, 2008.
32 Starr P., The social transformation of American medicine: the rise
    of a sovereign profession and the making of a vast industry, Basic
    Books, 1982.
33 Deze correlatie is voor de publieke uitgaven zelfs het op één na hoog-
    ste, na de levensverwachting op 65-jarige leeftijd. F. Pammolli, M.
    Riccaboni, L. Magazinni, The sustainability of European health care
    systems: beyond income and aging, Working Paper 52, p. 17-18,
    Universiteit van Verona, 2008
34 J.P. Drouin, V. Hediger, and N. Henke, Health care costs: a market-
    based view, in The McKinseyQuarterly, September 2008, p. 2.
35 Een hoge staatschuld heeft een dempend effect op de publieke
    uitgaven van – 0.09 versus – 0.02 voor de huisarts en – 0.015 voor
    de eigen betalingen; extra suikerconsumptie heeft juist een opwaarts
    effect op de uitgaven en wel van 0.4. F. Pammolli, M. Riccaboni,
    L. Magazinni, The sustain-ability of European health care systems:
    beyond income and aging, Working Paper 52, p. 18, Universiteit van
    Verona, 2008.
36 Lommers M., VanderMeulen L., Winkel E., Raming uitgaven
    ziekenhuiszorg 2008-2011, Prismant, Utrecht, 2007; Lommers M.,
    Winkel E., Analyse CPB/SCP raming volume-ontwikkeling VV&T
    en GHZ periode 2008-2011, Prismant, Utrecht 2008.
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>37 Een virtuele vergelijking op basis van de Duitse leeftijdsopbouw doet
    de kosten met 6,4 procent stijgen (Heijink R., M.A. Koopmanschap
    en J.J. Polder, International Comparison of Cost of Illness, RIVM,
    Bilthoven, 2006, p. 77).
38 Dementie is een aardig voorbeeld. Nederland heeft door zijn jonge
    bevolking nu nog het op één na het laagste aantal dementerenden,
    namelijk 1,13 procent (Europese Commissie, Directoraat voor
    Volksgezondheid en Consumenten, Major and chronic diseases,
    report 2007, Luxemburg, 2008, p. 93). Dit is een zeer dure aandoe-
    ning en een inhaalslag zal tot veel hogere uitgaven leiden. Hier komt
    bij dat, als gevolg van de toenemende welvaart, ook de vraag naar
    betere voorzieningen en kwaliteit snel groeit.
39 Alle landen die rond het Nederlandse uitgavenniveau liggen tellen
    aanzienlijk meer 65-plussers. Alleen in het geval van Frankrijk (2,5%
    meer 65-plussers) en Duitsland (3,2% meer 65-plussers) gaat dit
    niet op. Deze beide landen hebben meer 65-plussers, maar ook meer
    uitgaven. Zie verder: TK 2003 – 2004, Rijksbegroting 2004, Hoofd-
    stuk XVI: Volksgezondheid, Welzijn en Sport, p. 298.
    Tabel: kosten van ziekten in international perspectief
                                    Curatieve zorg (%)          Langdurige zorg (%)
                                Nederland       Fra. / Dui.   Nederland      Fra. / Dui.
      Psych. stoornissen           13,1             9,7          51,7           24,1
      Onv. omschr. ziekten         13,5             7,9          n.b.           n.b.
      Hart- en vaatziekten         12,2            14,0          15,6           21,8
      Nieuwvormingen                6,0             6,7          1,6             6,0
      Urogenitaal                   4,0             5,2          0,5             4,3
	Bron: Heijink R., M.A. Koopmanschap en J.J. Polder, International Comparison of Cost of
    Illness, RIVM, Bilthoven, 2006, p. 12 - 13.
40 Geneesmiddelen kosten in Nederland $ 268 (PPP) per hoofd van de
    bevolking; het gemiddelde van Frankrijk en Duitsland is $ 353,50.
    De uitgaven aan verpleeghuizen en residentiële voorzieningen zijn
    in Nederland $ 356 (PPP) per hoofd van de bevolking; het gemid-
    delde van Frankrijk en Duitsland is $ 140,5. Zie, Heijink R., M.A.
    Koopmanschap en J.J. Polder, International Comparison of Cost of
    Illness, RIVM, Bilthoven, 2006, p. 65 - 66
41 Relatieve uitgaven per hoofd van de bevolking naar leeftijdscategorie
    ($ PPP)
                           - 15        15 - 45       45 – 65     65 - 85         85+
      Australië            100          100            100         100           100
      Duitsland             91          111            137         110            94
      Nederland             93          132            130         124           134
	Zie Heijink R., M.A. Koopmanschap en J.J. Polder, Inter-national Comparison of Cost of
    Illness, RIVM, Bilthoven, 2006, p. 79.
RVZ                                                 Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg  89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>42 OECD Healthdata 2008.
43 Het jaar 2002-2003 is bij België en Frankrijk niet meegenomen
    vanwege een trendbreuk.
44 Geschat op basis cijfers 2003 ($ 1660).
45 Tabel: Levensverwachting in internationaal perspectief
                              Levensverwachting (2005)           Levensverwachting op 65e
                             mannen             vrouwen             mannen        vrouwen
     Nederland                 77.2                81.6              16.4           20.0
     Denemarken                76.0                80.5              16.1           19.1
     Oostenrijk                76.7                82.2              17.0           20.3
     België                    76.2                81.9              16.6           20.2
     Duitsland                 76.7                82.0              16.9           20.1
     Frankrijk                 76.7                83.7              17.7           22.0
     Italië                                                          17.7           21.7
     Spanje                    77.0               83.7               17.3           21.3
     Zweden                    78.4               82.8               17.4           20.6
     VK                        77.1               81.1               17.0           19.5
    Bron: OECD, health data
46 F. Pammolli, M. Riccaboni, L. Magazinni, The sustainabil-ity of
    European health care systems: beyond income and aging, Working
    Paper 52, p. 17-18, Universiteit van Ve-rona, 2008.
47 De gemiddelde levensverwachting steeg sinds 1960 met 5,2 jaar; dit
    is 1,3 jaar minder dan in de Scandinavische landen en zelfs 2,7 jaar
    minder dan de ons omringende landen. Een groot deel van dit ver-
    schil ontstaat doordat de groei van de levensverwachting op 65-jarige
    leeftijd veel lager is dan in andere landen (zie tabel).
    Tabel: Groei levensverwachting op 65-jarige leeftijd sinds 1960
                    Nederland     Scandi-navië   West-Europa     Zuid-Europa     VK en VS
     Mannen            1,7             2,8            3,5            3,7           3,8
     Vrouwen           3,2             4,0            4,6            5,1           3,3
	Bron: Lundberg O., M. Yngwe, M.K. Stjärne, L. Björk en J. Fritzell, The nordic experience.
    Welfare states and public health, Health Equity Studies No. 12, August 2008, www.chess.
    su.se, p. 44 – 48.
48 De lage prevalentie van hart- en vaatziekten heeft ook een andere
    kant. Het betekent dat Nederland relatief weinig profiteert van de
    snelle verbeteringen op dit terrein. Dit beïnvloedt de groei van de
    levensverwachting ten opzichte van de ons omringende landen.
RVZ                                                   Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg   90
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>49 Figuur: Spreiding van levensverwachting (ca. 2000)
                                                    82
          EO Life expectancy at birth around 2000
                                                                                            Japan
                                                    81
                                                                                 Iceland
                                                    80             Sweden
                                                                                   Italy
                                                                                            Spain
                                                                                                                  France
                                                    79                             Norway
                                                                   Netherlands
                                                                                   England/Wales
                                                                                                     Belgium
                                                    78                                               Finland
                                                                                           Denmark                         USA
                                                    77
                                                         12,50     13         13,50           14          14,50     15           15,50
                                                                            S10 Variability in age of death
      Bron: Lundberg, et al., 2008
50 Bron: Lundberg O., M. Yngwe, M.K. Stjärne, L. Björk en J. Fritzell,
   The nordic experience. Welfare states and public health, Health
   Equity Studies No. 12, August 2008, www.chess.su.se, p. 53.
51 De spreiding in levensverwachting (boven de tien jaar) nam in ons
   land nog met zes procent af, tegen drie procent (Scandinavië); twee
   procent (West-Europa); vier procent (Zuid-Europa); en twee procent
   (VK en VS). Zie, Lundberg O., M. Yngwe, M.K. Stjärne, L. Björk
   en J. Fritzell, The nordic experience. Welfare states and public health,
   Health Equity Studies No. 12, August 2008, www.chess.su.se, p. 52.
52 Westert GP, Berg MJ van den, Koolman X., en H. Verkleij (red.),
   Zorgbalans 2008, de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg,
   RIVM, Bilthoven, 2008.
53 Voor een overzicht: Busse R., J. Schreyögg en P.C. Smith, Variability
   in healtcare treatment costs amongst nine EU countries – results
   from the healthbasket project, Health economics 17:(1), 2008, p. 1
   – 7.
   Tabel: verkopen farmaceutica 2006 ($ PPP)
                                                             NL      Bel         Dui         De          Spa      Fra      UK            Zwe
       Per capita ($)                                        321    525          326         375         332      429      316           372
      Bron: OECD Healthdata 2008.
RVZ                                                                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg            91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>54 Bolin K., A. Lindgren, B. Lindgren en P. Lundborg, Utili-sation of
    physician services in the 50+ population. The rela-tive importance
    of individual versus institutional factors in 10 European countries,
    NBER working paper 14096, June 2008.
    Tabel: gemiddeld aantal bezoek aan arts per 50+-er (SHARE 2004
    database)
                             NL    Oos     Dui    De     Spa     Fra     Ita     Zwe
     # artsenbezoeken       4.56   6.51    7.70  4.34    9.63   7.36    8.78     3.00
     # huisarts (a)         2.73   4.81    4.97  3.28    7.48   5.49    6.85     1.80
     # specialist (b)       1.83   1.70    2.73  1.06    2.14   1.87    1.93     1.20
     b / a (%)              67%    35%     55%   32%     29%    34%     28%      67%
    Bron: Bolin, et al., 2008
    p. 31, eigen bewerking
55 bron: OECD, Healthdata, 2008.
56 Zie de vignetten over de specialisten en huisartsen.
57 Westert GP, Berg MJ van den, Koolman X., en H. Verkleij (red.),
    Zorgbalans 2008, de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg,
    RIVM, Bilthoven, 2008, p. 182 – 183.
58 Tabel: Uitgaven per vergelijkbare verrichting in zeven landen
                         CVA          AMI       Cataract      Heup       Blinde darm
     Nederland          6.533        5.328        500         5.328          1.804
     Duitsland          3.283                     623
     Frankrijk                       5.508        909         5.680
     Italië             4.465        7.251                                   1.588
     Engeland                                                 5.273          1.887
    Bron: Busse, Schreyögg, Smith, 2008
    De praktijk van deze verrichtingen verschilt sterk tussen de landen.
    Dit heeft vooral te maken met technologie en in mindere mate
    met de opnameduur. Zo worden in ons land minder geavanceerde
    heupen geplaatst; is de opnameduur bij CVA lang en wordt vaker
    thrombolysis gegeven; krijgen mensen met een AMI relatief vaak een
    stent; wordt de blindedarm meestal niet laporoscopisch verwijderd;
    en wordt er vaak een zachte lens bij cataracten gebruikt. De tabel
    bevat alleen die landen die, voor wat betreft de gebruikte technieken,
    op elkaar lijken.
    De spreiding in de uitgaven is ons land erg groot: bij een nieuwe
    heup (€ 8,750 - € 4,100), een beroerte (€ 14,000 - € 3,500) zelfs
    het grootst van de onderzochte landen; de spreiding is ook groot bij
    PTCA (€ 7,600 - € 3,700) en blinde darm (€ 2,159 - € 1,550).
    Zie, Busse R., J. Schreyögg en P.C. Smith (eds.), Variability in
    healtcare treatment costs amongst nine EU countries – results from
    the healthbasket project, Health economics 17:(1), 2008, p. 1 – 103.
59 Heijink R., M.A. Koopmanschap en J.J. Polder, Interna-tional
    Comparison of Cost of Illness, RIVM, Bilthoven, 2006.
RVZ                                              Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>60 Delbes, Ch, J. Gaymu en S. Springer, Les femmes vieillis-sent seules,
    les hommes vieillissent a deux. Un bilan eu-ropéen, in Population &
    Sociétés, Nr. 419, 2006. We moeten wel bedenken dat verzorgings-
    huizen hierin zijn meegenomen. Kijken we alleen naar de verpleeg-
    huizen, dan scoort ons land iets minder extreem (tabel). Tabel:
    kosten verpleeghuiszorg per capita ($ PPP) en als % BBP
                    NL      Oos      Dui      De      Spa       Fra      Zwe
     Per capita ($) 452     447      406      725     199       342      241
     % BBP          1.2      1.3     1.3      2.1     0.7        1.1     0.7
    Bron: OECD
61 Zie ook: RVZ, Gepaste zorg, Zoetermeer, 2004.
62 Kommer GJ, Slobbe LCJ en Polder JJ, Trends en verkenningen van
    kosten van ziekten. Zorg voor euro’s – 2, RIVM, Bilthoven, 2007,
    p. 11.
63 Dit heeft te maken met problemen rondom het meten van productie
    en kwaliteitsverbeteringen. Kwaliteitsverbeteringen, zoals betere over-
    levingskansen of een betere kwaliteit van leven, worden nogal eens
    gemeten als een prijsstijging en niet als een volumetoename.
64 TK 2003 – 2004, nr. 28852, Onderzoek naar de Zorguitgaven;
    ECORYS, Kostenontwikkeling ziekenhuiszorg. Implicaties vanuit
    consumentenperspectief, Rotterdam, 2007.
65 Kommer GJ, Slobbe LCJ en Polder JJ, Trends en verkenningen van
    kosten van ziekten. Zorg voor euro’s – 2, RIVM, Bilthoven, 2007,
    p. 11.
66 TK 2003 – 2004, nr. 28852, Onderzoek naar de Zorguitgaven, p.
    21.
67 Met dank aan het RIVM (ir. L. Slobbe) voor de aangeleverde
    gegevens; de per capita cijfers zijn door het secretariaat berekend.
68 De omzet hiervan steeg van 130 miljoen euro (2004), naar 186
    miljoen euro (2005), naar 266 miljoen euro in 2006. De snelste
    groeiers waren: remicade (o.a. reumatische arthritis) herceptin
    (borstkanker) en mabthera (reumatische arthritis en non-hodgkin).
69 Met dank aan het RIVM (ir. L. Slobbe) voor de aangeleverde
    gegevens.
70 Peacock S.J., Richardson J.R., Supplier-induced demand: re-exami-
    ning identification and misspecification in cross-sectional analysis,
    European Journal of Health Economics vol. 8 no. 3, 2007; zie ook
    P.J. Ginsburg, High and rising health costs: demystifying U.S. health
    care spending, Robert Wood Johnson Foundation, Research synthe-
    sis report no. 16, oktober, 2008.
71 Kamerstuk, 8 oktober 2008, CZ/FBI-2882008, Procedurele
    voortgang bodemprocedure NVZ-Staat der Nederlanden.
72 E.S. Mot, Paying the medical specialist: the eternal puzzle.
    Experiments in the Netherlands, Amsterdam, 2002, p. 255.
73 TK 2003 – 2004, nr. 28852, Onderzoek naar de Zorguitgaven,
    p. 18 – 21.
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>74 GGZ-Nederland, Toenemende zorg, sectorrapport GGZ 2003-2005,
    Amersfoort, 2006.
75 Idem p. 36.
76 Idem p. 24 en Poos MJJC, Smit JM, Groen J, Kommer GJ, Slobbe
    LCJ, Kosten van Ziekten in Nederland 2005, Zorg voor euro’s – 8,
    RIVM, Bilthoven, 2008, p. 41.
77 Zie diverse jaarverslagen op www.wfz.nl
78 Bron: Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen.
79 Westert GP, Berg MJ van den, Koolman X., en H. Verkleij (red.),
    Zorgbalans 2008, de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg,
    RIVM, Bilthoven, 2008, p. 150.
80 Tabel: Reële loonkostenontwikkeling, 1995 – 2004 jaarlijkse
    procentuele groei)
                                                      zorg      veiligheid    onderwijs
     aandeel loonkosten (%)                            60           69           75
     reële contractlonen                               0,7          0,5          0,2
     incidenteel boven contractloonontwikkeling        1,6          1,3          1,3
     bijdrage arbeidsproductiviteit                    0,4         -1,2          0,9
     totaal                                            2,7          0,6          2,4
    Bron: SCP
    Arbeidsproductiviteitsgroei dempt de toename van de loonkosten:
    een positief getal in tabel 3.2 wijst dus op een daling van de arbeids-
    productiviteit (zorg, onderwijs), met als gevolg een stijging van de
    reële loonkosten.
    Bron: SCP. Publieke prestaties in perspectief, memorandum quar-
    taire sector 2006 – 2011, Den Haag, januari, 2007, p. 34.
    Figuur: Ontwikkeling arbeidsproductiviteit ziekenhuiszorg, 1981 –
    2004 (geschoond voor case mix). Bron: Westert G.P., Verkleij H.
    (red.), Zorgbalans. De prestaties van de Nederlandse gezondheids-
    zorg in 2004, RIVM, 2006, p. 151.
81 Het CBS publiceert na 2005 niet langer een uitsplitsing van de
    ouderenzorg naar verpleeghuizen , verzorgingshuizen en thuiszorg.
    Tabel: Procentuele toename (afname) arbeidsproductiviteit op basis
    productievolume in de verschillende sectoren (1994 – 2003)
                                              Prismant                     SCP
     ziekenhuizen                               + 0,0                      - 0,6
     GGZ                                        + 0,5                      + 0,9
     Gehandicaptenzorg                          - 0,2                      - 1,2
     Verpleeghuizen                             - 1,1                      - 1,1
     Verzorgingshuizen                          - 1,3                      - 2,0
     Thuiszorg                                  + 0,5                      + 1,6
    Bron: CBS
84 Dit betekent niet dat dit voor alle andere kortingen en
    intensiveringen ook het geval is.
RVZ                                                 Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 94
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>85 Dit komt omdat de productiviteit idealiter tot uitdrukking komt in
    de behaalde gezondheidswinst die moeilijk meetbaar is. Hierdoor
    gebruikt men andere volume-indicatoren zoals het aantal verpleeg­
    dagen, patiënten en operaties.
86 De nieuwe methodes gaan uit van directe volumemeting op basis van
    outputindicatoren en kunnen rechtstreeks gebruikt worden voor de
    berekening van de arbeidsproductiviteit. Van deze nieuwe methodes
    is alleen de methode voor ziekenhuiszorg reeds geïmplementeerd
    in de cijfers die de basis vormen van de Groeirekeningen. Het CBS
    heeft, in een Annex bij de Groeirekeningen wel het effect geschat op
    de arbeidsproductiviteit van de overstap op de nieuwe methodes in
    de AWBZ.
87 CBS, De Nederlandse groeirekeningen 2007, Voorburg, 2008.
88 Voor een recente bespreking: J. Hartwig, Can Baumol’s model of
    unbalanced growth contribute to explaining the secular rise in health
    care expenditure, KOF working papers, no. 178, November 2007.
89 Zo heeft het beleid van meer handen aan het bed tijdens het einde
    van de jaren negentig tot een ‘kunstmatig’ lagere arbeidsproductivi-
    teit geleid; De recente veranderingen in de financiering van de huis-
    artsenzorg hebben tot een ‘ kunstmatig’ hogere arbeidsproductiviteit
    geleid, die is gekapitaliseerd door de beroepsgroep.
90 Cijfers over de totale eigen bijdragen voor d2006 en 2007 zijn niet
    beschikbaar. Dit heeft te maken met de invoering van de Wmo. In
    deze tabel is aangenomen dat de totale eigen bijdragen (dus inclusief
    de eigen bijdragen voor de thuiszorg) de laatste twee jaren niet zijn
    veranderd.
    De uitgaven voor ouderenzorg hebben betrekking op: verpleeghui-
    zen, verzorgingshuizen en instellingen voor thuiszorg.
91 Mensen met een eigen vermogen van meer dan 30.000 euro moeten
    hun zorg zelf betalen en hebben dus meer keuzevrijheid.
92 Zie het vignet geestelijke gezondheidszorg dat bij dit advies wordt
    gepubliceerd (www.rvz.net) of het Sectorrapport GGZ 2003-2005
    voor uitgebreide kwantitatieve data.
93 Vignet geestelijke gezondheidszorg, www.rvz.net, p. 12, 2008.
94 Kunst A.E., Meerding W.J., Varenik N., Polder J.J., en J.P. Macken-
    bach, Sociale verschillen in zorggebruik en zorgkosten in Nederland
    2003. Zorg voor euro’s – 5, RIVM, Bilthoven, 2007.
95 Zie J.P. Frouin, V. Hediger, and N. Henke, Health care costs: a
    market-based view, in The McKinsey Quarterly, September 2008.
96 Zie het bij dit advies gepubliceerde vignet Farmacie (RVZ, 2008)
    voor een uitgebreide analyse van de uitgavenontwikkelingen in de
    farmacie.
97 In de Wmo zijn niet alleen de huishoudelijke hulp maar ook de
    voorzieningen voor gehandicapten (ex. WVG) en de welzijnsvoorzie-
    ningen (ex. Welzijnswet) opgenomen. De middelen hiervoor maken
    reeds deel uit van het gemeentefonds.
98 Dit is een vorm van maatstafconcurrentie: een individuele gemeente
    heeft namelijk geen invloed op de macro-realisatie.
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>99 Deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op P.P.T. Jeurissen, W.G.M.
     van der Kraan en P. Vos, Het persoonsgebonden budget, hoofdstuk
     11, in F. De Kam en A. Ros (red.), Jaarboek Overheidsfinanciën
     2008, SDU, Den Haag.
100 Brief staatssecretaris Bussemaker aan de 2e kamer, 11 maart 2008;
     cijfers 2007 zijn exclusief Wmo; procentuele groei 2007 is ten op-
     zichte de voor deze overheveling geschoonde cijfers in 2006.
101 Bron VWS - FEZ.
102 In de periode tussen 1995 en 2006 zijn de BKZ uitgaven door tech-
     nische wijzigingen met € 6,89 miljard verlaagd (bron BKZ registratie
     VWS). Pakketmaatregelen hadden hiernaast een neerwaarts effect
     van XX.
103 De WMO – onderdeel van het gemeentefonds – is daarentegen
     voorlopig nog onder het BKZ gehouden.
104 TK 2003 – 2004, nr. 28852, Onderzoek naar de Zorguitgaven, p.
     16.
105 TK 2003 – 2004, nr. 28852, Onderzoek naar de Zorguitgaven, p.
     11.
106 Jeurissen P.P.T. en F.B.M Sanders, Zorg om Solidariteit, in S.G. van
     der Lecq en O.W. Steenbeek (red.), Kosten en Baten van Collectieve
     Pensiensystemen, Kluwer, 2006, p. 47 – 65.
107 De grootste studie naar burgerlijke betrokkenheid de VS, uitgevoerd
     door Harvard politicoloog Robert Putnam, maakt duidelijk dat:: ‘the
     greater the diversity in a community, the fewer people vote and the
     less they volunteer, the less they give to charity and work on com-
     munity pro-jects’. Glaeser en Alesina vonden dat: ‘roughly half the
     difference in social spending between the US and Europe – Europe
     spends far more – can be attributed to the greater ethnic diversity
     of the US population’. The downside of diversity, in International
     Herald Tribune, August 5. 2007
108 Voor een uitgebreide theoretische bespreking van deze problema-
     tiek, zie: B. Jacobs, De prijs van gelijkheid, Bert Bakker, Amsterdam,
     2008.
109 Wong A., GJ. Kommer en JJ. Polder, Zorg voor overlijden. Solidari-
     teit en de kosten van vergrijzing, RIVM, Bilthoven, 2008, p. 19.
110 RVZ, Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, Zoetermeer,
     2005, p. 22.
111	Tabel: Stijging van de reële solidariteitsoverdrachten van netto-
     betalers bij ongewijzigd beleid in euro’s van 2006
                                           2006                       2026
      Basisverzekering                     1.670                      3.780
      AWBZ                                 1.380                      2.870
      Totaal                               3.050                      6.650
     VWS, Niet van Later Zorg, Den Haag 2006.
112 Kunst A.E., Meerding W.J., Varenik N., Polder J.J., en J.P. Macken-
     bach, Sociale verschillen in zorggebruik en zorgkosten in Nederland
RVZ                                              Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 96
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>    2003. Zorg voor euro’s – 5, RIVM, Bilthoven, 2007.
113 Wong A., GJ. Kommer en JJ. Polder, Zorg voor overlijden. Solidari-
    teit en de kosten van vergrijzing, RIVM, Bilthoven, 2008, p. 49.
114 RVZ, Arbeidsmarkt en Zorgvraag, Den Haag, 2006, p. 58.
115 OECD, Regions at a glance 2007, p. 178: density of practicing
    nurses.
116 OECD, Regions at a glance 2007, p. 180: density of nurses: Europe.
117 Als het loonniveau op de arbeidsmarkt buiten het ziekenhuis tien
    procent hoger ligt, nemen de overlijdingspercentages bij AMI met
    vier tot acht procent toe. E. Hall, C. Propper en J. Van Reenen, Cab
    pay regulation Kill? Panel data evidence on the effect of lbor markets
    on hospital performance, CEP Discussion Paper, no. 843, January,
    2008.
118 Tabel: Aantal ontslagen patiënten per fte (2002) en aantal bedden
    per fte (2005)
                          NL      Oos        Dui        Bel       Den       Fra
     # pat. per fte       7,4     19,2       17,8      13,2       12,1
     # fte per bed       0,29     0,45       0,49      0,48                 0,58
    Bron: RIVM, 2006, p. 152; OECD Healthdata 2008.
119 E. van de Berg en J. de Hart, Maatschappelijke organisaties in beeld.
    Grote ledenorganisaties over actuele ontwikkelingen op het maat-
    schappelijk middenveld, SCP, Den Haag, 2008, p. 23.
120 RVZ, Mantelzorg, arbeidsmarkt en zorgvraag (achtergrondstudie) ,
    Den Haag, 2006.
121 Struis A., Mantelzorg, arbeidsmarkt en zorgvraag, in RVZ, Arbeids-
    markt en zorgvraag, achtergrondstudies, Den Haag, 2006, p. 227 –
    274.
122 Het betreft mantelzorgers die hulp bieden aam chronisch zieken,
    tijdelijk zieken en stervenden; die persoonlijke of huishoudelijke
    hulp geven; en die meer dan acht uur per week en/of langer dan drie
    maanden hulp geven. Zie, A.H. de Boer, R. Schellingerhout en J.M.
    Timmermans, Mantelzorg in getallen, SCP, Den Haag, 2003, p. 11.
123 F. Pammolli, M. Riccaboni, L. Magazinni, The sustainabil-ity of
    European health care systems: beyond income and aging, Working
    Paper 52, p. 17-18, Universiteit van Ve-rona, 2008.
124 C. Ramakers, R. Schellingerhout, M. Wijngaart, en F. Miedema,
    Persoonsgebondenbudget nieuwe stijl 2007, ITS, Nijmegen, 2008.
125 Zie PWC, 2008, p. 50.
126 Dit staat in de literatuur bekend als soft budget constraints, zie
    Y. Shen and K. Eggleston, The effect of soft budget constraints on
    access and quality in hospital care, NBER, Working Paper 14256,
    August 2008.
127 In de VS gaat het dan bijvoorbeeld om de grote publieke program-
    ma’s die geen kostendekkende vergoedingen betalen en zo de zieken-
    huizen dwingen om extra vergoedingen bij de private verzekeringen
    in rekening te brengen. Zie bv. J.A. Meyer and W.R. Johnson, Cost
RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>    shifting in health care: an economic analysis in Health Affairs, vol.
    3(1):p. 21 -34, 1984.
128 Bovenop het actuariële risico.
129 Zie ook PWC, 2008, p. 48.
130 Deze paragraaf baseert zich grotendeels op de studie van Pricewa-
    terhouseCoopers, Risico’s voor het uitgavenniveau in de zorg, RVZ,
    Den Haag, 2008.
131 PWC, 2008, p. 88.
132 Zie bijlage 4 voor een uitgebreide beschrijving van de werking van
    dit model.
133 Zo hebben sommige verzekeraars gewezen op het feit dat de concur-
    rentie meeprofiteert van het feit dat zij met de introductie van het
    preferentiebeleid in de farmacie hun nek hebben uitgestoken.
134 Zie PWC, 2008, p. 26.
135 Dit wordt wederom gestimuleerd door de (ex-post) risicoverevening:
    deze verlaagt namelijk de ‘prijs’ van het actuariële risico – verzeke-
    raars sparen minder geld uit als ze risico naar de patiënt verschuiven
    - waardoor ook de mogelijke kortingen verminderen.
136 J. Eggelte en P. Schilp, Risico en rendement op de zorgverzekerings-
    markt, ESB 93 (no. 4544), p. 589-590.
137 NZa, Consultatiedocumenten, Advies langetermijnvisie geneesmid-
    delenbeleid (2008).
138 H.H. König en S. Friemel, Gesundheitsökonomie psychischer
    Krankheiten, Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-
    Gesundheitsschutz, 2006 nr. 1, p. 53.
139 J.M. Donahue en H.A. Pincus, Reducing the societal burden of
    depression. A review of economic costs, quality of care and effects of
    treatment, Pharmacoeconomics 2007, 25(1): 7-24.
140 Deze paragraaf baseert zich grotendeels op de studie van PriceWa-
    terhouseCoopers, Risico’s voor het uitgavenniveau in de zorg, RVZ,
    Den Haag, 2008.
141 Zie PWC, 2008, p. 23.
142 Zie PWC, 2008, p. 64.
143 Zo verwacht het SCP in de periode 2005 – 2025 een toename van
    het aantal dementiepatiënten met 71 procent bij mannen en 32
    procent bij vrouwen. In 2025 zullen 280.000 personen vanwege hun
    dementie aangewezen zijn op anderen. Binnen deze groep neemt
    het aantal alleenstaanden sterker toe dan gemiddeld. Vanwege het
    ontbreken van mantelzorg doen zij een groter beroep op de zorg dan
    anderen (PWC, 2008, p. 61).
144 Zie PWC, 2008, p. 56.
145 Zie PWC, 2008, p. 67.
146 Zie PWC, 2008, p. 54.
147 Berg, B. van den, F.T. Schut, 2003, Het einde van gratis mantel-
    zorg?, Economisch Statistische Berichten 88 (4413), pp. 464-467.
148 NZa. Ziekenhuiszorg 2008. Een analyse van de ontwikkelingen in
    het B-segment 2008, Juli 2008, p. 20.
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 98
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>149 Recent onderzoek van PWC schat dit op 8,4 procent in 2008;
    2007, 6,7 procent..
150 Cebeon, Verklaring van regionale verschillen in zorggebruik AWBZ,
    juni 2007; Toepasbaarheid verklaringsmodellen zorggebruik AWBZ,
    juli 2008.
151 Cebeon, 2008, p. 5.
152 Varkevisser, M, S. Polman en S.A. van der Geest, Zorgverzekeraars
    moeten patiënten kunnen sturen, ESB, 27-1-2006.
153 Dit is recent ook al bepleit door de RVZ in zijn advies Rechtvaardige
    en duurzame zorg, (2007) en door het CPB in het rapport Qaly-tijd
    (CPB 2007).
154 Audit Commission, Learning the lessons from financial failure in the
    NHS, Health national report, July 2006.
155 Busse R., J. Schreyögg en P.C. Smith (eds.), Variability in healthcare
    treatment costs amongst nine EU countries – re-sults from the he-
    althbasket project, Health economics 17:(1), 2008, p. 1 – 103.
156 Kommer GJ, Slobbe LCJ en Polder JJ, Trends en verkenningen van
    kosten van ziekten. Zorg voor euro’s – 2, RIVM, Bilthoven, 2007.
157 Th. Bodenheimer, High and rising health care costs. Part 2: techno-
    logic innovation, in Annals of Internal Medicine, 2005, nr. 142, p.
    935.
158 A.F. Roos en H.P.M. Kreemers, Financiële druk bij ziekenhuizen:
    theorie en praktijk, p.4, www.rvz.net, achtergrondstudie bij dit
    advies.
159 Aanneemsommen waarin het volumerisico gedeeltelijk bij de aanbie-
    der wordt gelegd.
RVZ                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>RVZ Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 100</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>RVZ Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 102</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Relevant gedeelte uit het Werkprogramma 2008
De RVZ publiceert in 2008 het advies Duurzaam uitgavenmanagement.
Het lukt in de zorg maar moeilijk om een beleidsinstrumentarium te
ontwikkelen dat institutionele duurzaamheid biedt voor het politieke
vraagstuk van collectieve versus private verantwoordelijkheid. Pakket-
maatregelen en eigen betalingen blijken veelal weinig robuust. Aan de an-
dere kant: de houdbaarheid van de ‘budgettering’ als de centrale manier
om de kosten in de hand te houden staat onder druk en is ook niet meer
wenselijk. Kostenramingen worden veelvuldig overschreden. Het huidige
systeem van kostenbeheersing nadert onmiskenbaar zijn grenzen. Tegelij-
kertijd staan de zorguitgaven centraal in elke economische bespiegeling
over de stabiliteit van de openbare financiën. Hoe moeten de systematiek
en filosofie van het stelsel van eigen betalingen en bekostigingsregimes in
de toekomst gaan werken? Wat is de samenhang tussen de verschillende
instrumenten? En: hoe passen arrangementen van inkomens- risico en
intergenerationele solidariteit daarin? In dat verband beziet de RVZ de
mogelijkheden van private uitgaven in de zorg.
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>RVZ Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 104</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Adviesvoorbereiding vanuit de Raad
Mevrouw mr. A.M. van Blerck-Woerdman
De heer prof. dr. W.N.J. Groot
De heer prof. drs. M.H. Meijerink
Adviesvoorbereiding door de ambtelijke projectgroep
- De heer drs. P.T.T. Jeurissen               projectmanager
- De heer drs. E.G. Brummelman                projectmedewerker
- De heer drs. H.P.M. Kreemers                projectmedewerker
- De heer mr. J.P. Kasdorp                    projectmedewerker
- De heer L. Ottes, arts                      projectmedewerker
- Mevrouw drs. A.C.J. Rijkschroeff-
     van der Meer                             projectmedewerker
- Mevrouw A.F. Roos                           stagiaire
- Mevrouw A.J.J. Dees                         projectsecretaresse
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken en commissievergaderin-
gen tijdens de voorbereiding van een advies hebben niet het karakter van
draagvlakverwerving.
De gesprekspartners is niet gevraagd formeel in te stemmen met het
advies.
Gevolgde procedure
Het adviesproject is begonnen met een startgesprek tussen vertegenwoor-
digers van het ministerie van VWS als opdrachtgever (directeur-generaal
Langdurige Zorg, de heer drs. M.J. Boereboom) en de RVZ als opdracht-
nemer. Het startgesprek is gehouden op 19 februari 2008. Een vervolg-
gesprek heeft plaatsgevonden op 10 juni 2008.
Met directeur-generaal Langdurige Zorg, de heer drs. M.J. Boereboom
en directeur-generaal Curatieve Zorg, mevrouw drs. D.M.J.J. Monissen
heeft op 4 november 2008 een laatste gesprek plaatsgevonden over de
inhoud van het conceptadvies.
Op 23 september 2008 is een conceptnotitie besproken met minister
Klink en staatssecretaris Bussemaker van het ministerie van VWS.
Er heeft maandelijks overleg plaatsgevonden met de contactpersoon van
VWS de heer M.J. Aarnout.
De Raad heeft het conceptadvies op 20 november 2008 besproken en
vastgesteld.
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>Commissies
De inhoudelijke commissie bestaat uit de volgende personen:
De heer prof. dr. G.H. Blijham        Voorzitter Raad van Bestuur,
	Universitair Medisch Centrum
                                      Utrecht
De heer prof. dr. M.G. Boekholdt      Vrije Universiteit Amsterdam
De heer prof. dr. Bovenberg	Universiteit van Tilburg/NET-
                                      SPAR
De heer drs. B. Dessing	Voormalig voorzitter Raad van
                                      Bestuur,
                                      UVIT zorgverzekeraar
De heer prof. dr. F.J.H. Don          Voormalig directeur CPB,
                                      Erasmus Universiteit Rotterdam
De heer drs. K. Erends                Voorzitter Raad van Bestuur,
                                      Stichting Baalderborg
De heer prof. mr. dr. C.A. de Kam Universiteit van Groningen
De heer prof. dr. P.J. van der Maas	Voorzitter Raad voor Gezondheids­
                                      onderzoek
De heer prof. dr. F. Rutten	Erasmus Universiteit Rotterdam/
                                      IMTA
De heer prof. dr. F.T. Schut          Erasmus Universiteit Rotterdam
De heer prof. dr. L.G.M. Stevens      Erasmus Universiteit Rotterdam
De heer prof. dr. H.A.A. Verbon       Universiteit van Tilburg
De heer prof. dr. P.A.M. Vierhout	Voormalig voorzitter Orde van
                                      Medisch Specialisten
Mevrouw drs. Y.M. Wilders, RA	Lid Raad van Bestuur, Spaarne
                                      Ziekenhuis
Deze commissie heeft vijf keer vergaderd, te weten:
- 3 maart 2008 bij de RVZ te Den Haag;
- 26 mei 2008 in complex Woudestein te Rotterdam;
- 2 september 2008 in Stadskasteel Oudaen te Utrecht;
- 7 oktober 2008 bij de RVZ te Den Haag;
- 11 november 2008 bij de SER te Den Haag
Een technische commissie is eveneens vier keer bij elkaar geweest voor
het bespreken en toetsen van de gebruikte kwantitatieve gegevens.
Berenschot heeft de resultaten daarvan in een rapport verwerkt
(bijlage 3).
De onderstaande personen maakten deel uit van deze technische com-
missie:
- De heer drs. P.A. ten Cate          Ministerie van VWS
- De heer O. van Hilten               Centraal Bureau voor de Statistiek
- De heer drs. M.P.D. Ligthart        Centraal Plan Bureau
- De heer ir. L.C.J. Slobbe           RIVM
RVZ                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 106
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>Zij zijn bijgestaan door:
- De heer drs. P.J.G.M. de Bekker Berenschot Groep B.V.
- De heer drs. A.J. Boendermaker Berenschot Groep B.V.
Bijlage 4 is geschreven door Marc Pomp Economische Beleidsanalyse.
Bijlage 5 is door Intrakoop, de heer E. Wijnhof, opgesteld.
Achtergrondmateriaal
Dit advies wordt ondersteund met een aanzienlijk aantal achtergrond­
studies, te weten:
- PriceWaterhouseCoopers: Risico’s voor het uitgavenniveau in de zorg
     (gepubliceerd in RVZ-bundel Uitgavenbeheer in de gezondheids-
     zorg: achtergrondstudies);
- Marc Pomp Economische Beleidsanalyse: Uitgavenbeheer in de
     ouderenzorg: drie beleidsopties (gepubliceerd in de RVZ-bundel
     Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg: achtergrondstudies);
- Nyfer: Economische effecten van de premiestructuur in de zorg
     (webpublicatie);
- RIVM: Uitgavenmanagement in de zorg: literatuurstudie naar het ef-
     fect van DiM en preventie op zorgkosten (webpublicatie);
- RVZ: Financiële druk bij de ziekenhuizen: theorie en praktijk (web-
     publicatie);
- Het secretariaat van de RVZ heeft notities gemaakt met de ontwik-
     kelingen in een aantal sectoren: de geïntegreerde lijn, de farmaceu-
     tische zorg, de huisartsenzorg, de medisch specialistische zorg, de
     gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. Gebundeld als
     Vignetten deelsectoren (webpublicatie).
Debatten
Tijdens het adviestraject zijn vijf debatten georganiseerd door de RVZ.
Met de curatieve en de langdurige zorg, met onafhankelijke deskundi-
gen, met de ZBO’s en met de brancheorganisaties. Alle debatten vonden
plaats in Stadskasteel Oudaen te Utrecht.
Op 22 september 2008 van 10.00 - 12.00 uur vond het eerste debat met
de curatieve zorg plaats.
Deelnemers debat Curatieve zorg
De heer J.A.S. van Breda Vriesman Achmea, divisie zorg
De heer drs. C.H. Donkervoort	St. Zorggroep Middenveld
                                         Drenthe
De heer dr. E. Elsinga                   Stichting Zorggroep Pasana
De heer dr. H.C.M. Haanen                St. Antonius Ziekenhuis
De heer dr. M. van Houdenhoven           Beatrixziekenhuis, Rivas Zorggroep
De heer prof. dr. J.H. Kingma            Medisch Spectrum Twente
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>De heer drs. M.W.C. Udo	ZKN Zelfstandige Klinieken
                                     Nederland
De heer dr. H.P. Verschuur           Medisch centrum Haaglanden
Het debat met de langdurige zorg vond eveneens op 22 september 2008
plaats van 13.00 - 15.00 uur.
Deelnemers debat Langdurige zorg
De heer drs. H.M. Don                Gemeente Eindhoven
De heer drs. E.G. van Doorn          HSK groep
De heer T. van Schie                 Rudolf Steiner Verpleeghuis
De heer G.B.F. van Weelden           Florence Den Haag
De heer drs. R. Wenselaar            Menzis zorg en inkomen
De heer mr. dr. T.A.M. Witteveen     Bartiméus, Raad van Bestuur
Het debat met de ZBO’s vond plaats op 6 oktober 2008 van 10.00 -
12.00 uur.
Deelnemers debat ZBO’s
De heer mr. F.H.G. de Grave          Nederlandse Zorgautoriteit
De heer dr. P.C. Hermans             College voor zorgverzekeringen
Mevrouw dr. A.B.M. van Poucke        DBC-onderhoud
Het debat met de onafhankelijke deskundigen werd ook georganiseerd op
6 oktober 2008 van 13.00 - 15.00 uur.
Deelnemers debat onafhankelijke deskundigen
De heer drs. A.L.M. Barendregt	voormalig lid Raad van Bestuur,
                                     NZa
De heer prof. dr. T.E.D. van der
Grinten	Erasmus Universiteit Rotterdam
De heer prof. dr. J.A.M. Maarse      Universiteit Maastricht
De heer prof. dr. J.J. Polder        RIVM
De heer dr. C.A. Postema             Gezondheidsraad
De heer prof. dr. J. van der Velden UMC St. Radboud
De heer drs. S.P.M. de Waal          Public SPACE
Mevrouw prof. R. de Wit              Universiteit van Maastricht
Het debat met de brancheorganisaties vond plaats op 14 oktober 2008
van 10.00 - 12.00 uur.
Deelnemers debat brancheorganisaties
Mevrouw drs. M.A.M. Barth            GGZ Nederland
Mevrouw M. Beljaars                  GGZ Nederland
Mevrouw M. Brands                    ANBO voor vijftig plussers
De heer ir. H.M. Le Clercq 	Nederlandse Federatie van Univer-
                                     sitair Medische Centra Nederland
RVZ                                      Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 108
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>De heer prof. J. van Dalen 	Nederlandse Patiënten Consumen-
                                         ten Federatie
De heer drs. L.A.C. Goemans              NVZ vereniging van ziekenhuizen
De heer dr. P.F. Hasekamp                Zorgverzekeraars Nederland
De heer drs. M. Koot	Vereniging Gehandicaptenzorg
                                         Nederland
De heer mr. J.C. Korthals                MEE Nederland
De heer dr. F.G.H. Oostrik               Vereniging Per Saldo
De heer H.J. Reesink, huisarts           Landelijke Huisartsen Vereniging
De heer G. Rutten                        Actiz
De heer dr. H.F. van der Velden	Federatie Nederlandse
                                         Vakbeweging
De heer ir. G.R. Visser                  Revalidatie Nederland
De heer drs. S.J.G.A. Weijenborg         NVZ vereniging van ziekenhuizen
Tijdens het adviestraject zijn de volgende personen geconsulteerd:
De heer M.J. Aarnout                     Ministerie van VWS
De heer J.P.G. Boelema                   Nederlandse Zorgautoriteit
De heer mr. drs. P. Boone                Ministerie van VWS
De heer drs. P.A. ten Cate               Ministerie van VWS
De heer drs. D. Dicou                    De Nederlandsche Bank
Mevrouw drs. H.A.C. Dokter               Ministerie van VWS
De heer dr. ir. R.M.C.H. Douven          Centraal Plan Bureau
De heer ir. A.W. Faassen	Ministerie van Economische
                                         Zaken
Mevrouw drs. E. Gevers                   Nederlandse Zorgautoriteit
De heer mr. F.H.G. de Grave              Nederlandse Zorgautoriteit
Mevrouw drs. M. Groothuis                Ministerie van Financiën
De heer W.G.J.M. van der Ham             Orde van Medisch Specialisten
De heer drs. L.R.M. Hartveld             FNV
De heer dr. O. van Hilten                Centraal Bureau voor de Statistiek
De heer drs. J.J.G.M. van den Hoek College voor Zorgverzekeringen
De heer E.L. Hooiveld                    Salland Verzekeringen
Mevrouw dr. M.J. Kaljouw	V&VN Beroepsvereniging van
                                         zorgprofessionals
De heer mr. H.J. van Kasteel             Ministerie van VWS
De heer N.J. Keuning                     Ministerie van VWS
De heer R. Kommerij                      De Friesland Zorgverzekeraar
De heer dr. B. Kuhry                     Sociaal en Cultureel Planbureau
Mevrouw J. Massop                        Achmea
De heer P.E. van der Meer, MBA	MCH Haaglanden, Locatie
                                         Westeinde
De heer dr. M.C. Mikkers, RA             Nederlandse Zorgautoriteit
De heer A. Miro, Msc                     De Nederlandsche Bank
Mevrouw dr. E.S. Mot                     Centraal Plan Bureau
De heer drs. R.A. Nieuwenhoven           VNO NCW
De heer mr. M.E.M. Nuijten               VNO NCW
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>De heer drs. S.J. Oostlander	Tweede Kamer der Staten-
                                        Generaal Bureau Onderzoek en
                                        Rijksuitgaven
De heer F.J. Paas                       CNV
De heer prof. dr. J.J. Polder           RIVM
De heer drs. E.J. Pommer                Sociaal en Cultureel Planbureau
De heer N. Pruijssers                   College voor Zorgverzekeringen
De heer M. Saas                         ONVZ Zorgverzekeraar
De heer P. Schilp                       De Nederlandsche Bank
Mevrouw A. Schipaanboord                NPCF
Mevrouw drs. M. Sint                    Isala Klinieken
De heer ir. L.C.J. Slobbe               RIVM
De heer S. Tjeerds                      Sociaal-Economische Raad
Mevrouw drs. A. Thijs                   Ministerie van VWS
De heer dr. H.F. van der Velden         FNV
De heer drs. F.W. Vijselaar             Ministerie van Financiën
De heer A.J.J. Voorham                  GGD Rotterdam e.o.
De heer drs. A. de Vreeze               Sociaal-Economische Raad
Mevrouw J. Wehrens                      Intrakoop
De heer drs. S.J.G.A. Weijenborg	Nederlandse Vereniging van
                                        Ziekenhuizen
Mevrouw drs. M. van der Werf            Algemene Rekenkamer
De heer mr. B.E.M. Wientjes             VNO NCW
De heer E. Wijnhof                      Intrakoop
Mevrouw drs. Y.M. Wilders, RA           Spaarne Ziekenhuis
Voor de achtergrondstudie Collectieve ouderenzorg zijn de volgende personen
geconsulteerd:
De heer prof. dr. M.G. Boekholdt        Vrije Universiteit Amsterdam
De heer drs. J. Broere                  Ministerie van VWS
De heer dr. J. Jonker                   Sociaal en Cultureel Planbureau
Mevrouw drs. J. van Veen                Sociaal en Cultureel Planbureau
Deelnemers expertbijeenkomsten door PriceWaterhouseCoopers georganiseerd:
De heer drs. J.G.M. Hendriks            Stichting Bronovo-Nebo
De heer drs. F. Knuit                   Zorggroep Rijnmond
De heer P.H.E.M. de Kort                Rivas Zorggroep
Mevrouw drs. M.J.G. van de
Lustgraaf-Wielens	Coöperatieve Vereniging Partner
                                        Apotheken (CVPA)
De heer H. van Noorden                  UVIT
Mevrouw D. Tjalsma	voormalig beleidsmedewerker
                                        NPCF
De heer drs. R. Wenselaar               Menzis
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 110
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>Relevante functies en nevenactiviteiten raadsleden:
De heer prof drs. M.H. Meijerink, voorzitter
Voorzitter Raad van Toezicht Het Groene Hart ziekenhuis, Gouda.
Voorzitter commissie nieuw arrangement Woningcorporaties - Rijk,
ministerie van WWI.
Mevrouw mr. A.M. van Blerck-Woerdman
Lid Raad van Toezicht Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg.
Lid Raad van Commissarissen Zorg Consult Nederland, Bilthoven.
De heer prof. dr. W.N.J. Groot
Voorzitter van de Provinciale Raad van de Volksgezondheid in Limburg.
Columnist Het Financieele Dagblad.
Columnist Economisch Statistische Berichten.
Columnist Zorgvisie.
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 111
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>RVZ Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 112</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Ontwikkeling van de zorguitgaven
Kwantitatieve beschrijving bij advies Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg
Berenschot:
drs. P.J.G.M. de Bekker
drs. A.J. Boendermaker
1.         Conclusies en constateringen
-    Er zijn verschillende definities van zorguitgaven, waarbij iedere
     definitie eigen kenmerken heeft: overkoepelende en dus zeer brede
     definitie (CBS), stabiliteit van de definitie (CPB), internationale
     vergelijkbaarheid (OECD) en de wens (collectieve) uitgaven af te
     splitsen (BKZ).
-    In 2007 bedroegen de zorguitgaven volgens het BKZ 47,6 miljard
     euro. In 2007 bedroegen de zorguitgaven volgens de CBS Zorgreke-
     ningen 74,1 miljard euro. In de CBS Zorgrekeningen ligt de stijging
     van de zorguitgaven in lopende prijzen sinds 2004 tussen de drie en
     zes procent per jaar, in de periode 1998-2003 bedroeg de jaarlijkse
     stijging gemiddeld ruim negen procent. Het aandeel van de zorguit-
     gaven in het bruto binnenlands product is iets hoger dan het OECD
     gemiddelde: in 2006 bedroegen de zorguitgaven 9,3 procent BBP
     (OECD definitie).
-    Het netto BKZ omvat de collectief gefinancierde zorguitgaven zonder
     de eigen betalingen. De definitie van het BKZ is niet stabiel onder
     invloed van technische wijzingen met een politiek karakter. Gegevens
     over een lange reeks van jaren zijn daarom lastig te vergelijken.
-    Alle definities laten over het verleden een trend zien van stijgende
     zorguitgaven. De uitgaven als percentage van het BBP zijn de laatste
     jaren redelijk stabiel.
-    Bij het beoordelen van de zorguitgaven in een percentage van het
     BBP is het van belang te realiseren dat de conjunctuurcyclus daarbij
     een rol speelt – een hoge of juist lage economische groei werkt via
     het noemer effect door in het percentage.
-    Een significant oplopend percentage zorguitgaven in combinatie met
     een opwaartse conjunctuurbeweging vraagt daarom extra alertheid.
     Dit was het geval tussen 1998 en 2002.
-    Los van de pakketmaatregelen (overheveling naar aanvullende ver-
     zekering) en introductie of verhoging van het eigen risico is er over
     een lange periode geen duidelijke trend waarneembaar naar meer
     particuliere betalingen in de zorg.
-    Sinds de introductie (1995) is het BKZ veelvuldig overschreden.
-    Een achterblijvende stijging van de arbeidsproductiviteit in de zorg
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 113
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>    ten opzichte van de marktsector leidt ertoe dat de prijs van zorg
    relatief sterk stijgt.
-   De arbeidsproductiviteit was tussen 1995 en 2006 om en nabij de
    nul procent. Deels is dit te verklaren door de gehanteerde metho-
    dieken, maar zeker is dat de lage groei van de arbeidsproductiviteit
    zorgen baart.
-   Volgens de Zorgrekeningen was er tussen 1998 en 2006 een jaarlijkse
    volumegroei van gemiddeld 3,7 procent en een gemiddelde prijs-
    stijging van 3,4 procent per jaar. Sinds 1998 is het volume elk jaar
    gegroeid. Na 2001 nam het groeitempo af, maar de laatste jaren is de
    volumegroei weer toegenomen.
-   Het is belangrijk om het onderscheid tussen demografie en vergrij-
    zing helder te hebben. Demografie (volumeverandering als gevolg
    van demografische verschuiving) is op zichzelf niet de belangrijkste
    oorzaak van de zorguitgavenstijging.
-   De grote groei van uitgaven zit in de categorie ‘overig volume’ en in
    het ruilvoeteffect. Daarbij gaat het om meer mensen die zorg ontvan-
    gen, meer zorg per persoon, kwaliteitsverbeteringen, technologische
    ontwikkelingen en een lagere ontwikkeling van de arbeidsproductivi-
    teit.
-   De extra middelen die tussen 2003 en 2005 ter beschikking kwa-
    men in de ziekenhuiszorg zijn naast het wegwerken van wachtlijsten
    vooral gebruikt voor nieuwe productie, met de sterkste groei voor
    65-minners met electieve zorgvragen, en niet zozeer voor het leveren
    van meer zorg per patiënt.
2.        Aanleiding
De betaalbaarheid van het zorgstelsel is een belangrijk onderwerp. Het
oordeel daarover is echter vaak normatief, bijvoorbeeld een politieke
afweging. Deze afweging kan veranderen in de loop van de tijd en bij
verschillende kabinetten.
Het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) gaat
over het duurzaam managen van de uitgaven aan zorg. Het realiseren
van betaalbaarheid op de langere termijn. De ontwikkeling in zorguit-
gaven is een belangrijke indicator voor betaalbaarheid. De uitgaven stij-
gen sneller dan ons nationaal inkomen. Voor dit advies is de feitelijke
ontwikkeling van de zorguitgaven van groot belang.
Deze bijlage bevat een beschrijving van de zorguitgaven. Een Techni-
sche Commissie1, waarin deelnemers van verschillende kennisinstituten
op persoonlijke titel zitting hebben, heeft de kwantitatieve gegevens
aangeleverd en besproken. Deze commissie is in de maanden juni – sep-
tember 2008 vier maal bijeen geweest. Berenschot heeft het secretariaat
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 114
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>van deze Commissie gevoerd, de gegevens samengevoegd en verwerkt
tot voorliggende bijlage.
Eerst volgt nu een feitelijke beschrijving van de ontwikkeling van
zorguitgaven. In hoofdstuk 4 wordt aandacht besteedt aan de confron-
tatie tussen realisatie en ramingen. De hoofdstukken 5 en 6 leveren een
verdiepingsslag: in hoeverre stijgt de hoeveelheid geleverde zorg (volume)
of is sprake van grote prijseffecten, en wat is er in de afgelopen jaren met
de extra middelen gebeurd. Tot slot geeft hoofdstuk 7 een doorkijk naar
de zorguitgavengroei in de toekomst, met een inschatting van het beslag
daarvan op de collectieve uitgaven.
3.         Hoe hebben de zorguitgaven zich ontwikkeld
3.1        Beschrijving verschillende definities
Om inzicht te geven in de ontwikkeling van zorguitgaven zijn er meerdere
bronnen. Deze bronnen gebruiken verschillende definities van zorguit-
gaven. Vier relevante definities komen in dit document aan de orde, na-
melijk de definities van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), het
Centraal Planbureau (CPB), de Organisatie voor Economische Samen-
werking en Ontwikkeling (OECD) en van het kabinet – het zogeheten
Budgettair Kader Zorg (BKZ).
Het CBS geeft jaarlijks een beeld van de totale uitgaven aan gezondheids-
zorg en welzijnszorg. Daartoe stelt het CBS de Zorgrekeningen op. In
de Zorgrekeningen wordt alle zorg meegeteld, geleverd door instellingen
binnen standaard bedrijfsindeling (SBI) 85 en door andere partijen. In
de Zorgrekeningen staat de functionele beschrijving van het zorgterrein
voorop, hetgeen betekent dat alle zorgactiviteiten meegenomen worden.
De hierin gepresenteerde zorgactiviteiten zijn inclusief kinderopvang,
arbodiensten en sociaal-cultureel werk.
Het Ministerie van VWS gaat uit van de uitgaven aan zorg die onder zijn
financiële verantwoordelijkheid vallen. De definitie van het (netto) BKZ
beperkt zich tot de collectief gefinancierde zorguitgaven en wordt gebruikt
voor het beheersen van de zorguitgaven. Deze politiek relevante definitie is
het smalst: eigen betalingen, derde compartiment (bijvoorbeeld het groot-
ste deel van de tandheelkunde en de fysiotherapie) en begrotingsgefinan-
cierde zorg (onder andere het onderwijsdeel voor de academische zieken-
huizen, tbs-klinieken en ggd’en) zijn niet meegenomen. In het bruto BKZ
zijn de eigen betalingen wel meegenomen.
De definitie van het CPB is geconstrueerd op basis van de Zorgreke-
ningen, maar omvat niet de gehele welzijnssector. In feite gaat het om
alle onderdelen van de CBS-definitie uitgezonderd enkele vormen van
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 115
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>welzijnszorg, ggd, kinderopvang en arbo-diensten. Naast het BKZ omvat
het ook enkele vormen van begrotingsgefinancierde zorguitgaven en de
particulier gefinancierde zorguitgaven zoals aanvullende verzekeringen en
eigen betalingen2.
Voor internationale vergelijkingen kan het beste gebruik worden gemaakt
van de internationaal gangbare definities van zorg en zorguitgaven, zoals
die gehanteerd worden in het System of Health Accounts (SHA) van de
OECD. De OECD is een samenwerkingsverband van overwegend welva-
rende landen om sociaal en economisch beleid te bespreken, te bestuderen
en te coördineren. Ten behoeve van de internationale vergelijking van
zorguitgaven presenteert de organisatie jaarlijks een statistiek van zorguit-
gaven, opgesteld volgens een bepaalde systematiek (de cijfers voor Neder-
land worden daarbij ontleent aan de Zorgrekeningen). Daarin gebruikt
de OECD alleen de uitgaven aan diagnostiek, behandeling en verpleging.
Woonlasten en kosten van persoonlijke verzorging zitten daar niet in. Een
belangrijk deel van de AWBZ valt daarmee buiten die berekening. Aanvul-
lende verzekeringen en eigen betalingen tellen bij de OECD wel mee.
In onderstaande tabel zijn de verschillen grofmazig weergegeven. Meer
details zijn te vinden in documenten van CBS en CPB.
Tabel 3.1           Definities van zorguitgaven in miljarden euro3
                              CBS      CPB        Bruto       Netto      OECD
                                                  BKZ         BKZ
 Verpleeg- en verzorgings-    14,1     14,1        13,8        18,1       7,0
 huizen, thuiszorg
 Gehandicaptenzorg             6,8      6,8         5,9                   0,8
 Ziekenhuizen en me-          18,3     18,3        17,0        29,3       17,0
 disch specialisten
 Huis- en tandartsen,         19,3     19,3        14,3                   18,2
 paramedici, genees- en
 hulpmiddelen en ggz
 GGD-en, arbodiensten          5,2                                         1,5
 en kinderopvang
 Beleid, beheer                2,5      2,5         0,2         0,2        2,5
 Overig                        7,9      4,9                                3,3
 Uitgaven 2007                74,1     65,9        51,3        47,6       50,3
Bron: CBS en VWS
3.2         Ontwikkeling zorguitgaven
BKZ
In de achtereenvolgende kabinetten vanaf 1994 zijn uitgavenplafonds
afgesproken voor de zorguitgaven voor zover die onder verantwoordelijk-
heid van de minister van VWS vielen. Het uitgavenplafond – BKZ – is
RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 116
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>steeds bij het begin van de kabinetsperiode vastgesteld, waarbij ieder jaar
een correctie werd toegepast met de stijging van het algemene prijspeil.
De definitie van het BKZ is niet stabiel maar wordt onder invloed van
politieke besluitvorming regelmatig gewijzigd. Gegevens over een lange
reeks van jaren zijn daarom lastig te vergelijken.
Figuur 3.1 bevat de ontwikkeling van het afgesproken uitgavenplafond
en de realisatie van de BKZ-uitgaven voor de jaren 1995-2007. Het kader
was in 1995 23,8 miljard4 euro en bedroeg in 2007 45,7 miljard euro.
De uitgaven waren in 1995 24,2 miljard euro en bedroegen in 2007
47,6 miljard euro.
Figuur 3.1	Ontwikkeling BKZ-kader en BKZ-uitgaven (1995-
            2007, in miljarden euro)
                         � 50
                         � 45
                         � 40
      Miljarden euro’s
                         � 35
                                                              BZK uitgavan
                                                              BZK
                         � 30
                         � 25
                         � 20
                                1995
                                1996
                                1997
                                1998
                                1999
                                2000
                                2001
                                2002
                                2003
                                2004
                                2005
                                2006
                                2007
Bron: VWS
De periode 1995-1998 was de eerste periode waarvoor een BKZ is
vastgesteld. Basis voor de uitgavengroei in de zorg was toen 1,3 procent
volumegroei per jaar plus extra groeiruimte voor de prijzen van genees-
en hulpmiddelen.
In de periode 1998-2002 was het uitgangspunt gemiddeld 2,3 procent
volumegroei per jaar. Eind 2001 verscheen als gevolg van de wachtlijst-
problematiek het Actieplan Zorg Verzekerd. Zorgaanbieders mochten
extra productie afspreken om wachtlijsten te bestrijden, en deze extra
afspraken zouden bij realisatie – anders dan voorheen – kunnen leiden
tot ophoging van het budget. Dit heeft geleid tot een sterke groei in
zowel de ziekenhuiszorg als de AWBZ-zorg. Pas na enige tijd werden de
daarmee gemoeide extra uitgaven, en daarmee de BKZ-overschrijding,
duidelijk.
Voor de periode 2003-2006 zijn door CPB/SCP (2001) ramingen ge-
maakt voor de groei van het zorgvolume en de prijsontwikkeling. Deze
ramingen kwamen uit op een jaarlijkse volumegroei van 2,5 procent en
RVZ                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg   117
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>                                 een prijsontwikkeling van 3,3 procent. De ramingen voor volumegroei
                                 zijn overgenomen door de kabinetten Balkenende I (2002), II (2003-
                                 2006) en III (2006-2007).
                                 Van 2002 tot 2007 was het uitgangspunt derhalve een volumegroei van
                                 2,5 procent per jaar. Hiernaast werd een intensivering gepleegd oplo-
                                 pend tot een miljard euro. Tegelijkertijd werden besparingen ingeboekt
                                 vanwege pakketverkleining en de invoering van een eigen risico.
                                 Balkenende IV tot slot heeft voor de jaren 2008-2011 een raming gehan-
                                 teerd van 3,1 procent per jaar op basis van ongewijzigd beleid, conform
                                 CPB (2007).
                                 CBS Zorgrekeningen en beperktere (CPB) definitie
                                 Volgens de afbakening van de CBS Zorgrekeningen bedragen de uitga-
                                 ven aan gezondheids- en welzijnszorg in 2007 74,1 miljard euro (13,1
                                 procent BBP). Uitgaande van de CPB definitie bedragen de zorguitgaven
                                 bijna 66 miljard euro (11,6 procent BBP). Dit maakt de zorg tot een van
                                 de belangrijkste maatschappelijke en economische sectoren van het land.
                                 Het verschil tussen beide definities is redelijk stabiel en bedraagt ieder
                                 jaar ongeveer 11 á 12 procent, op dit moment zo’n acht miljard euro.
Tabel 3.2 	Een aantal kengetallen inclusief zorguitgaven conform afbakening van CBS en
                  CPB (1998-2007)
                       1998       1999     2000    2001    2002     2003      2004      2005      2006*    2007*
 BBP (mrd €)           362,5     386,2     418,0   447,7   465,2    476,9     491,2     513,4     539,9    567,1
 Aantal inwoners      15.707    15.812    15.926  16.046  16.149   16.225    16.282    16.320    16.346   16.381
 (*1.000)
 Uitgaven aan zorg en welzijn CBS Zorgrekeningen
 - mln €              40.828    43.866    46.967  52.566  58.767   63.444    65.552    67.816    70.549   74.104
 - % BBP               11,3       11,4      11,2    11,7    12,6     13,3      13,3      13,2      13,1     13,1
 -	per hoofd van    2.599,3    2.774,2   2.949,1 3.275,9 3.639,1  3.910,2   4.026,1   4.155,4   4.316,0  4.523,8
    de bevolking
 Zorguitgaven CPB afbakening
 - mln €             36.174     38.540    40.976  45.778  51.555   55.672    57.872    60.102    62.763   65.894
 - % BBP               10,0       10,0      9,8     10,2    11,1     11,7      11,8      11,7      11,6     11,6
 -	per hoofd van    2.303,0    2.437,4   2.573,0 2.852,9 3.192,5  3.431,2   3.554,4   3.682,7   3.839,6  4.022,6
    de bevolking
                                 RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 118
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>Figuur 3.2 	Zorguitgaven conform afbakening van CBS en CPB
                (1998-2007, in miljarden euro)
   80
   70                                               groei in mrd euro 2007*
   60                                               groei in mrd euro 2006*
                                                    groei in mrd euro 2005
   50
                                                    groei in mrd euro 2004
   40                                               groei in mrd euro 2003
   30                                               groei in mrd euro 2002
                                                    groei in mrd euro 2001
   20                                               groei in mrd euro 2000
   10                                               groei in mrd euro 1999
                                                    1998
     0
         Zorgrekeningen      CPB-definitie
Bron: CBS
De sociale verzekeringen (via de Zorgverzekeringswet en Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten) en overheid financieren samen verreweg het
grootste deel van de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg: in 2007
59,4 miljard euro (80 procent van het totaal). De particuliere zorgverze-
keringen (aanvullende zorgverzekeringen) gaven 3,2 miljard euro uit. De
gezinshuishoudingen (eigen betalingen) en overige financiers (instellin-
gen, bedrijven en buitenland) droegen voor 11,5 miljard euro bij aan de
zorg.
Figuur 3.3      Zorguitgaven naar financieringsbron (2007, procenten)
                  5,9         13,6                  Overheid
           9,6
                                                    Ziekenfonds/ZVW
     4,4
                                                    AWBZ
                                                    Particuliere verzekering
                                                    Eigen betalingen
                                      36,4
       30,1                                         Overig
Bron: CBS
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 119
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>OECD cijfers
Volgens de OECD definitie gaf Nederland in 2006 9,3 procent van het
BBP uit aan zorg, iets boven het gemiddelde van de OECD-landen (8,9
procent). Van de Europese landen besteden Zwitserland en Frankrijk het
meest aan zorg met respectievelijk 11,3 procent en 11,1 procent gevolgd
door enkele andere landen die eveneens meer dan 10 procent van BBP
uitgeven aan zorg (Duitsland, België en Oostenrijk). Finland, het Ver-
enigd Koninkrijk en Zweden zitten onder het Nederlands uitgavenpeil.
Ook in zorguitgaven per hoofd van de bevolking is Nederland iets boven-
gemiddeld, maar gaan andere Europese landen ons voor.
De reële groei van de zorguitgaven was in Nederland tussen 2000 en
2006 met 4,2 procent juist iets onder het totale OECD-gemiddelde (5,0
procent). Daarbij moet aangetekend worden dat in het OECD-gemid-
delde ook landen zitten waar een inhaalslag plaatsvindt (Mexico, Turkije,
Oost-Europese landen). Bovendien is de registratie in enkele landen
(Frankrijk, België) verbeterd waardoor de cijfers een trendbreuk laten
zien en de zorguitgaven in 2003 een kunstmatig sprongetje maken.
Al met al kan geconcludeerd worden dat Nederland een gemiddelde reële
uitgavengroei heeft gehad in vergelijking met ons omringende landen.
Figuur 3.4	Zorguitgaven in percentage BBP (2000-2006, linker-
            as), gemiddelde jaarlijkse groei (rechts)
  12
   10
      8
      6
      4                                                                                                                    2000
      2                                                                                                                    2006
      0                                                                                                                    groei per haar
          Switzerland
                        France             Belgium
                                                                         Netherlands
                                                                                       Sweden
                                                                                                United Kingdom
                                 Germany
                                                     Austria                                                     Finland
                                                               Denmark
Bron: OECD Health Data 2008
RVZ                                                                                                   Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg   120
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>Figuur 3.5	Zorguitgaven per hoofd van de bevolking
            (in Amerikaanse dollars per hoofd van de bevolking)
      5.000
      4.500
      4.000
      3.500
      3.000
      2.500
      2.000
      1.500
      1.000
        500
          0
                    Switzerland
                                    France                 Belgium
                                                                                                 Netherlands
                                                                                                                  Sweden
                                                                                                                               United Kingdom
                                               Germany
                                                                         Austria                                                                Finland
                                                                                     Denmark
Bron: OECD Health Data 2008
Verder blijkt dat, over een langere periode bekeken, de zorguitgaven in
percentage BBP omgekeerd meebewegen met de economie. Rond de
oliecrises en andere perioden met lage economische groei stijgt het per-
centage zorguitgaven in BBP, in jaren van economische voorspoed blijft
dat percentage stabiel of daalt het. De periode 1998 - 2002, is daarop een
opvallende uitzondering.
Figuur 3.6	Zorguitgaven in Nederland (percentage BBP, OECD-
            definitie)
       10
      9,5
        9
      8,5
        8
      7,5
        7
      6,5
        6
      5,5
        5
            1972   1974      1976   1978     1980   1982   1984   1986    1988     1990   1992   1994          1996   1998   2000       2002    2004      2006
            Noot: trendbreuk in 2001, implementatie SHA
Bron: OECD Health Data 2008
Een kanttekening betreft de leeftijdsopbouw van de bevolking. Een land
met een oudere bevolking en veel chronisch zieken heeft vaak hogere
zorguitgaven dan een land met jonge leeftijdscohorten. Nederland heeft
relatief weinig 65-plussers en 80-plussers ten opzichte van veel andere
RVZ                                                                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg                                   121
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>Europese landen. Vooral Duitsland, Zweden en de landen rond de mid-
dellandse zee zijn sterker vergrijsd.
Figuur 3.7             Aandeel van de bevolking ouder dan vijfenzestig
    Legenda (Data 2007)
       17,3 - 19,9
       16,5 - 17,3
       15,3 - 16,5
       13,4 - 15,3
       6,6 - 13,4
       N/A
   Minimum value: 6,6
   Maximum value: 19,9
   EU 25:17,0
Bron: Eurostat (2008)
3.3           Conclusies
In 2007 bedroegen de zorguitgaven volgens het BKZ 47,6 miljard euro.
In 2007 bedroegen de zorguitgaven volgens de CBS Zorgrekeningen
74,1 miljard euro. In de CBS Zorgrekeningen ligt de stijging van de
zorguitgaven in lopende prijzen sinds 2004 tussen de drie en zes procent
per jaar, in de periode 1998-2003 bedroeg de jaarlijkse stijging gemid-
deld ruim negen procent. Het aandeel van de zorguitgaven in het bruto
binnenlands product is internationaal iets hoger dan gemiddeld: in 2006
bedroegen de zorguitgaven 9,3 procent BBP (OECD definitie).
Als we de Nederlandse bronnen – definities van CBS Zorgrekeningen,
CPB en BKZ – in grafiek naast elkaar zetten, dan valt op dat de uitga-
ven gestaag stijgen met een versnelling in 2000 en 2001, maar dat het
BKZ ten opzichte van de andere rekenmethodes een duidelijke knik laat
zien in 2004 en 2005. Zoals eerder toegelicht zijn in die jaren politieke
afspraken gemaakt – namelijk een pakketoverheveling, de introductie
van de no-claim – om te compenseren voor de relatief sterke groei van de
zorguitgaven in de jaren daarvoor. Daarmee verdwijnen deze zorguitga-
ven niet, maar worden ze verschoven van collectieve naar private finan-
ciering.
RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 122
</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>Figuur 3.8 	Ontwikkeling van de zorguitgaven (in miljarden euro,
             1995-2007)
     80
     70
     60
     50                                                                                              CBS
                                                                                                     CPB
     40                                                                                              BZK
     30
     20
          1995   1996   1997   1998   1999   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007
Bron: CBS, VWS
Bij het beoordelen van de zorguitgaven in een percentage van het BBP
is het van belang te realiseren dat de conjunctuurcyclus daarbij een rol
speelt – een hoge of juist lage economische groei werkt via het noemer ef-
fect door in het percentage. Een significant oplopend percentage zorguit-
gaven in combinatie met een opwaartse conjunctuurbeweging vraagt
daarom extra alertheid. Dit was het geval tussen 1998 en 2002.
Los van de pakketmaatregelen (overheveling naar aanvullende verzeke-
ring) en de introductie van het eigen risico is er over een lange periode
geen duidelijke trend waarneembaar naar meer particuliere betalingen in
de zorg.
4.           Realisatie versus ramingen
4.1          Ramingen bij regeerakkoord
Een nieuw kabinet start zijn regeerperiode met een meerjarig uitgaven­
kader. Ieder jaar komen daarmee honderden miljoenen euro’s beschikbaar
voor stijging van de zorguitgaven. Het kabinet werkt met een vooraf
afgesproken maximum aan uitgaven: de uitgaven voor alle begrotingen
voor de hele kabinetsperiode worden aan het begin van de rit vastgesteld
en gedurende de kabinetsperiode zijn in principe geen verhogingen toe-
gestaan. Voor het BKZ gelden dus bepaalde begrotingsregels waarmee de
politiek zichzelf van tevoren committeert aan bepaalde budgettaire uit-
komsten. Doel is het voorkomen van een ongewenste ontwikkeling van
de uitgaven en de lasten. Uitgangspunten zijn bestuurlijke rust, eenvoud
en duidelijkheid vooraf.
RVZ                                                                      Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg   123
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>Op basis van de plannen van het nieuwe kabinet wordt een uitgavenra-
ming voor elk van de komende vier jaren gemaakt. Daarbij rekent het
CPB de effecten van het voorgestelde kabinetsbeleid door en worden
macro-economische effecten verwerkt in de raming voor de uitgaven.
Daaruit resulteert een uitgavenkader voor de budgetdisciplinesectoren
Rijksbegroting in enge zin, Sociale Zekerheid en Arbeidsmarktbeleid en
het Budgettair Kader Zorg.
Tabel 4.1 	Reële uitgavenkaders 2008-2011, miljarden euro en
                   index (2007 = 100)
                             2007      2008       2009       2010        2011
 Rijksbegroting in enge zin  93,1     101,0      102,0       104,9      105,4
                            100,0%   108,5%     109,6%     112,7%      113,2%
 Sociale Zekerheid en        56,7      53,6       54,0        54,4       55,3
 Arbeidsmarkt
                            100,0%    94,5%      95,2%      95,9%       97,5%
 Budgettair Kader Zorg       47,9      50,2       53,2        55,4       57,7
                            100,0%   104,8%     111,1%     115,7%      120,5%
Bron: Miljoenennota 2008
De in tabel 4.1 weergegeven uitgavenkaders zijn vastgesteld in reële
termen (vaste prijzen, prijsniveau 2007). Bij de toetsing van de uitgaven-
ontwikkeling aan de uitgavenkaders wordt echter uitgegaan van lopende
prijzen, waarbij de genoemde plafonds worden aangepast voor de
prijsontwikkeling van de nationale bestedingen. Met andere woorden het
uiteindelijke budgettaire kader ademt mee met de werkelijke inflatie.
De vooraf afgesproken stijging van het BKZ bedroeg achtereenvolgens
1,3 procent per jaar (1994-1998), 2,3 procent per jaar (1998-2002), 2,5
procent per jaar (2002-2003) en eveneens 2,5 procent per jaar (2004-
2007). In de lopende kabinetsperiode hanteert het kabinet een volume-
groei van 3,2 procent per jaar met ongewijzigd beleid.
De 3,2 procent is als volgt tot stand gekomen. Bij het berekenen van de
groeiruimte voor het BKZ berekent het CPB eerst een volumegroei op
basis van ongewijzigd beleid.
In het meest recente scenario voor de zorguitgaven op middellange
termijn verwacht het CPB dat de zorguitgaven als percentage van het
BBP verder zullen toenemen. De studie geeft de verwachte ontwikkeling
van de zorguitgaven bij ongewijzigd beleid. In het scenario groeien de
nominale zorguitgaven gedurende de periode 2008-2011 gemiddeld met
6,0 procent per jaar. Deze groei is als volgt onderverdeeld.
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 124
</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre> Volumegroei, waarvan:                                                 3,2 procent-punt
 o bevolkingsgroei en vergrijzing                                      0,9 procent-punt
 o	overige volumegroei, zoals technologische vooruitgang, kwalitatief 2,3 procent-punt
    betere zorg en meer vraag naar zorg door een stijging van de
    welvaart
 Nieuw beleid vanaf RA                                                 0,4 procent-punt
 Bezuinigingen vanaf RA                                                -0,8 procent-punt
 Stijgende prijzen in de zorg, waarvan:                                3,2 procent-punt
 o verwachte algemene inflatie in de economie                          1,8 procent-punt
 o	Baumol-effect (arbeidsproductiviteit in de zorg groeit minder snel 1,1 procent-punt
    dan in de rest van de economie, waardoor de prijzen in de zorg
    relatief sneller stijgen dan de algemene inflatie)
 o Overige reële arbeidskosten                                         0,3 procent-punt
In een scenario voor zorguitgaven 2008-2011 (CPB, 2007) werd aan-
vankelijk geconcludeerd dat de volumegroei bij ongewijzigd beleid op
2,8 procent per jaar zou uitkomen, ongeveer een procent hoger dan de
geraamde economische groei. Na het uitbrengen van de CPB-raming
zijn enkele aanpassingen doorgevoerd, als gevolg van de bijstelling van
de bevolkingsprognose en het hanteren van de trendmatige (2 procent)
in plaats van voorzichtige (1,75 procent) groei van het BBP per jaar5. De
volumegroei komt dan uit op 3,2 procent per jaar voor het beleidsarme
scenario.
4.2           Technische wijzigingen lopende de kabinetsperiode
Het CPB raamt de ontwikkeling van de zorguitgaven bij ongewijzigd
beleid, waarbij men rekening houdt met de verwachte ontwikkeling van
lonen en prijzen. Bij het begin van een kabinetsperiode wordt daar het
effect van uit te voeren beleid in verwerkt. Eveneens bij het begin van de
kabinetsperiode wordt een CPB-raming van de deflator BBP gemaakt6.
Jaarlijks verwerkt de NZa de loon- en prijsontwikkeling in de instellings-
budgetten en in de tarieven. Voor de loonkostenontwikkeling hanteert de
NZa de ova (overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling), voor de
prijsontwikkeling baseert de NZa zich op de inflatie voor de particuliere
consumptie (pPC).
Tijdens de kabinetsperiode worden de ramingen van de hiervoor
genoemde variabelen – pPC, ova en deflator – bijgesteld. Daardoor ver-
andert ook de raming van de zorguitgaven (door de verandering van pPC
en ova) en de raming van het BKZ (door verandering van de deflator).
Het verschil tussen de bijstelling van de zorguitgaven (door bijgestelde
ova en pPC) en de bijstelling van het BKZ (door bijgestelde deflator)
wordt de ‘ruilvoetverandering’ genoemd. Er is dus sprake van een ruil-
voetverlies als de aanpassing van de uitgavenplafonds in lopende prijzen
bij een andere prijsstijging van de nationale bestedingen (dan bij aanvang
van de kabinetsperiode is verondersteld) tekortschiet om compensatie te
RVZ                                                     Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 125
</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>bieden voor de ontwikkeling van de voor de overheid relevante lonen en
prijzen (dan bij aanvang van de kabinetsperiode is verondersteld).
4.3        Gewenste of ongewenste uitgavengroei
Er is een onderscheid tussen gewenste (beleidsmatige) intensiveringen
en ongewenste overschrijdingen. In het eerste geval wordt in regeerak-
koord of begrotingen een bewuste afweging gemaakt en vindt politieke
besluitvorming plaats om af te wijken van ramingen van het CPB of om
extra uitgaven boven BKZ goed te keuren. In het tweede geval moet de
minister van VWS proberen door bezuinigingen of ombuigingen de over-
schrijding te compenseren.
In het regeerakkoord bepalen de coalitiepartijen welk beleid de komende
vier jaar wordt gevoerd, en daarmee hoe hoog het BKZ wordt. Het BKZ
is in feite: CPB-raming plus of min “beleid”. Daarmee ligt het BKZ vast.
De afspraken over de budgetten in een jaar worden echter maar zelden
gehaald. Dat kan komen doordat bijvoorbeeld meer zorg (productie-
volume) of andere zorg (overig volume) wordt geleverd en door hogere
prijzen. Toch wordt het BKZ niet tussentijds opgehoogd, ook niet als een
kabinet nieuwe bewuste beleidskeuzen maakt. Dit wordt dan een “geac-
cepteerde overschrijding”. Pas bij een nieuwe regeerakkoord, gebaseerd
op een nieuwe raming van het CPB, komt er een nieuw basisjaar voor de
uitgaven vallend onder BKZ. Op dat moment kan men de geaccepteerde
overschrijdingen van voorgaande jaren als het ware witwassen.
Soms vinden er beleidsextensiveringen plaats. In 1995/1996 en
2003/2004 zijn grote negatieve bedragen geboekt bij het volume van de
extramurale zorg. In deze jaren is het pakket beperkt (onder andere tand-
heelkunde en fysiotherapie), en deze pakketmaatregelen werken door als
beleidsextensiveringen In de meeste andere jaren is sprake van beleidsin-
tensiveringen en ongewenste uitgavengroei.
Het blijkt dat de werkelijke uitgaven structureel hoger uitkomen dan de
RA afspraak en ook dat dit verschil oploopt naarmate een kabinetsperi-
ode voortschrijdt. Aan het eind van Paars 1 (1998) was de overschrijding
opgelopen tot 1,2 miljard euro. Met ingang van 1999 werd het BKZ (ka-
der) hoger ingestoken, en werd vooraf een hoger percentage volumegroei
ingecalculeerd. Toch was in 2002 de totale overschrijding opgelopen tot
4,1 miljard euro. Het feit dat de volumegroei door opeenvolgende kabi-
netten steeds hoger is ingeschat heeft dit proces van overschrijdingen niet
noemenswaardig beïnvloed.
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 126
</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>Tabel 4.2	Ontwikkeling BKZ (kader) en BKZ-uitgaven
                 (realisatie)
               BKZ-        BKZ        over­       waarvan      overig    BKZ-jaar
              uitgaven    (kader)   schrijding    ruilvoet
                                                  mutaties
 1995           24,2        23,8        0,4          0,1         0,3       1994
 1996           24,8        24,7        0,1          0,1          0        1994
 1997           25,7        25,4        0,4          0,4          0        1994
 1998           27,3        26,1        1,2          0,6         0,6       1994
 1999           29,1        29,4       -0,3         -0,1        -0,2       1998
 2000           31,3        31,1       0,2          -0,1        0,3        1998
 2001           35,1        33,3       1,8          -0,1        1,9        1998
 2002           38,3        34,2       4,1          0,2         3,9        1998
 2003           41,3        38,9       2,3          0,2         2,2        2002
 2004           42,8        41,1       1,7          0,2         1,5        2003
 2005           42,8        41,7       1,1          0,1         0,9        2003
 2006           44,8        43,5       1,3          0,2         1,1        2003
 2007           47,6        45,7       1,9          0,3         1,6        2003
Bron: VWS7
5.         Uitsplitsing naar prijs- en volumeontwikkeling
5.1        Volume
Over een goede definitie van volume bestaat weinig onenigheid: per zorg-
sector de hoeveelheid zorg geleverd aan patiënten, rekening houdend met
veranderingen in de kwaliteit van zorg (Van Hilten, 2004).
Het bepalen van volumegroei in de zorg is echter een lastige zaak. In de
macrocijfers van de zorguitgaven is ‘volume’ niet per definitie ‘meer pro-
ductie’. Volumegroei in termen van productie laat zich meten in aantallen.
Dan betekent ‘meer volume’ ook ‘meer productie’, al blijft het de vraag
of je bijvoorbeeld patiënten telt of handelingen (operaties, ligdagen). In
de macrocijfers gaat het om volumegroei in termen van geld. Dan kan de
volumestijging zich inderdaad manifesteren in meer productie, maar kan
evenzeer het gevolg zijn van kwaliteitsverbetering, werkdrukvermindering
of meer overhead.
Een heet hangijzer is corrigeren voor kwaliteitsveranderingen. Veranderin-
gen in kwaliteit moeten in het volume terechtkomen, en niet in de prijzen.
Het gaat namelijk om extra productie: meer en/of betere zorg. De meeste
landen, waaronder Nederland, kunnen bij het bepalen van de volumeont-
wikkeling niet goed rekening houden met kwaliteitsveranderingen. Dat
betekent in de praktijk dat kwaliteitsveranderingen geheel of gedeeltelijk
RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 127
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>(voor een onbekend deel) ten onrechte als prijseffect worden gemeten.
Hiernaast kan zich ook het omgekeerde voordoen. Middelen die voor
kwaliteitsverbetering worden ingezet hoeven niet altijd te leiden tot een
betere patiëntenzorg, denk bijvoorbeeld aan extra administratie voor de
prestatiebekostiging.
5.2        Prijzen: Baumol
Er zijn redenen om te veronderstellen dat de prijzen in de zorgsector snel-
ler stijgen dan in de rest van de economie. Een belangrijke reden voor dit
effect is gelegen in het Baumol effect. De arbeidsproductiviteit in de zorg
groeit minder snel dan in andere sectoren van de economie. Immers, bij
arbeidsintensieve diensten zoals de zorg zijn de mogelijkheden voor auto-
matisering en mechanisering minder groot dan bij productieprocessen van
bijvoorbeeld agrarische en industriële goederen of van bepaalde financiële
diensten. Toch moeten de lonen in de zorg op langere termijn min of meer
in de pas lopen met de lonen in de marktsector, anders wordt het moeilijk
om bekwaam personeel te werven en vast te houden.
Doordat de loonontwikkeling slechts ten dele wordt gecompenseerd door
een stijging van de productiviteit neemt de relatieve kostprijs van zorg toe,
oftewel stijgen de prijzen in de zorg sneller dan de gemiddelde inflatie.
Volgens Lindbeck (2006) is ‘Baumol’s cost disease’ een van de grootste
bedreigingen voor de houdbaarheid van de welvaartsstaat. Huisartsen en
paramedici, alsmede mensen die werkzaam zijn in de sectoren verpleging
en verzorging, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg, leveren
arbeidsintensieve gezondheidsdiensten waarbij het moeilijk is om een grote
arbeidsproductiviteitsverbetering te realiseren. Ook Hartwig (2008) stelt
dat Baumols model een verklaring oplevert voor de trend van groeiende
zorguitgaven.
5.3        Cijfermatig inzicht in volume en prijseffecten
Ondanks de meetproblemen bij het bepalen van volume- en prijsontwik-
kelingen voor zorguitgaven, hebben CBS, VWS en CPB gegevens beschik-
baar gesteld. Dat levert enig cijfermatig inzicht.
VWS heeft de volumeontwikkeling van de diverse zorgsectoren beschik-
baar sinds 1996. Tussen 1996 en 2002 nam de volumegroei steeds verder
toe, tot een bedrag van ruim 2,6 miljard euro. Ook in 2003 was de
volumegroei aanzienlijk. In 2004 werd bij het aantreden van het nieuwe
kabinet besloten tot bezuinigingen, door uitdunning van het pakket. In de
daaropvolgende jaren bedroeg de collectieve volumegroei weer een á twee
miljard euro.
RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 128
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>Tabel 5.1 	Volumeontwikkeling in de zorgsectoren
                   (in miljoenen euro)
                       1996  1997      1998      1999    2000   2001    2002     2003    2004   2005     2006     2007
 Volksgezondheid        20     6         -2        5       2      27      66      -26     18     -11       8        7
 Gezondheidszorg        123   357       472       425     417   1111     1238     845    -300    415     1021      876
 Extramurale zorg      -153    55        38        18      12    249      226      81    -683    -36      161      209
 Ziekenhuizen en        113   101       131       177     289    526      648     492     519    325      582      421
 medisch specialisten
 Ziekenvervoer           18     8         6        11       5     24       46      14     -45    -19       -5       17
 Genees- en             144   190       297       214     116    255      371     260     -95    141      264      299
 hulpmiddelen
 Overig                   1     2         1         5      -4     57      -53      -3      5      3        18      -69
 gezondheids­zorg
 Langdurige Zorg        163   193       375       303     598    382     1138    1221     345    921      934      907
 Maatschappelijke         3     5         3        11       6     14       20      19      11     -1        1        0
 ondersteuning
 Overig                   4    67       -57        72     150    263      162     -81    -174   -138      -27       11
 Totaal                 313   629       792       815    1173    1797    2624    1978    -100   1187     1937     1802
Bron: VWS
                             In 1996 en 2004 zijn de beleidsextensiveringen bij de extramurale zorg
                             duidelijk zichtbaar. In die jaren zijn de aanspraken op tandheelkunde en
                             fysiotherapie beperkt. Dit leverde voor het BKZ een daling van het volume
                             op. Veel huishoudens hebben zich vervolgens aanvullend bijverzekerd voor
                             deze typen van zorg. De andere definities laten daarom deze daling van het
                             volume niet zien.
                             Figuur 5.1 	Jaarlijkse volumestijging (in miljarden euro,
                                                   1999-2006)
                                     3
                                   2,5
                                     2
                                   1,5
                                     1
                                   0,5
                                     0
                                  -0,5
                                            1999      2000    2001     2002     2003     2004     2005       2006
                                               BZK                  Zorgverzekeringen                CPB-definitie
                             Bron: Berenschot
                             RVZ                                                  Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 129
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>                              Over de gehele periode bezien blijkt dat de volumegroei bijna volledig wordt
                              verdeeld tussen de categorieën Gezondheidszorg (volumegroei in totaal 7
                              miljard euro) en Langdurige zorg (volumegroei in totaal 7,5 miljard euro).
                              Binnen de categorie Gezondheidszorg gaat de sterkste volumegroei naar het
                              onderdeel Ziekenhuizen en medisch specialisten (4,3 miljard euro), gevolgd
                              door Genees- en hulpmiddelen (2,5 miljard euro).
                              Het CBS heeft cijfers aangeleverd voor de uitgavenontwikkeling 1998-2006
                              in constante prijzen voor zowel de uitgebreide afbakening die in de Zorgreke-
                              ningen wordt gehanteerd, als de afbakening van het CPB. Constante prijzen
                              houdt in dit geval in dat gecorrigeerd is voor de prijsontwikkeling van de
                              zorguitgaven, dus de reeks geeft alleen de volumegroei.
Tabel 5.2 	Zorguitgaven in constante prijzen (mrd euro’s en procentuele groei,
                   prijspeil 1998)
                         1998      1999      2000      2001      2002      2003      2004       2005     2006*
 Zorgrekeningen          40,8      42,1      43,2       46,0      48,0     50,1      51,6       53,1      54,5
 procentuele groei                 3,1%      2,6%      6,4%      4,4%      4,3%      3,2%       2,9%     2,7%
 CPB-definitie           36,2      36,9      37,6       39,8      41,9     43,8      45,8       47,3      48,9
 procentuele groei                 2,1%      1,8%      5,9%      5,2%      4,6%      4,5%       3,3%     3,2%
Bron: CBS
                              Over de periode 1998-2006 komt het CBS in de Zorgrekeningen uit op een
                              prijsontwikkeling van gemiddeld 3,4 procent per jaar en een volumeontwik-
                              keling van jaarlijks 3,7 procent.
                              Het CPB heeft een figuur gemaakt waarin de groei van zorguitgaven iets
                              verder is uitgesplitst naar categorieën (bevolkingsgroei, veranderingen in de
                              demografie, ‘overig volume’, extra inflatie in zorg ten opzichte van BBP). De
                              figuur bevat ook een raming voor 2008-2011, de huidige kabinetsperiode8.
                              De reële uitgaven groeiden in de jaren zestig en zeventig soms meer dan tien
                              procent per jaar. In de jaren tachtig en negentig was sprake van budgetpla-
                              fonds waardoor de zorguitgaven minder snel groeiden. Het volume groeide
                              in de verschillende perioden gemiddeld 0,5 procent sneller dan het BBP.
                              De prijs van de zorg groeide in de periode 1972-2003 met gemiddeld 1,2
                              procent sneller dan de prijs BBP (CPB-document 121, 2006).
                              RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 130
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>Figuur 5.2 	Procentuele groei van zorguitgaven uitgesplitst naar cate-
                   gorieën (1950-2011)
         12%
                                                                     prijs zorg - prijs BBP
         10%                                                         overig volume
                                                                     vergrijzing
                                                                     bevolkingsgroei
          8%
          6%
          4%
          2%
          0%
               1950- 1956- 1961- 1966- 1971- 1976- 1981- 1986- 1991-   1996-     2001-    2006-
               1955  1960  1965  1970 1975   1980  1985  1990 1995     2000      2005     2011
         -2%
Bron: CPB
Uit de figuur kunnen we de belangrijkste invloeden in de zorg onderschei-
den. Het aandeel van de bevolkingsgroei in het zorgvolume neemt gestaag
af. De veranderende samenstelling van de bevolking, waarvan de vergrijzing
van de bevolking een belangrijk onderdeel vormt, leidt in de gehele periode
1950-2005 tot hogere kosten in de zorg. Dit effect is dus niet iets van de
laatste tijd maar speelt al veel langer in de zorg.
Naast de bevolkingsgroei en het effect van een veranderende bevolking is er
in de figuur sprake van ‘overige volumegroei’. Deze is moeilijk te specificeren,
maar zoals in paragraaf 5.1 opgemerkt speelt de voortschrijding van de tech-
nologie hierin een belangrijke rol. Wat opvalt, is dat vooral in de afgelopen
periode 2001-2005 de overige volumegroei hoog is. Latente vraag al dan niet
gestimuleerd door vraaginductie, en in mindere mate het wegwerken wacht-
lijsten hebben daarbij een belangrijke rol gespeeld. Daarnaast toont de figuur
wederom het belang van de hoge prijsontwikkeling in de zorg.
6.          Wat is er met de extra middelen gebeurd?
6.1	Veranderingen in demografie verklaren slechts deel van
            uitgavenstijging
Er zijn vele oorzaken voor groei van zorguitgaven. De uitgaven aan zorg
worden beïnvloed door vele factoren waaronder demografische ontwik-
kelingen, medische technologie, economische factoren (o.a. inkomen),
institutionele factoren, overheidsbeleid en sociaal-culturele factoren.
De parallel lopende trends van stijgende reële zorguitgaven en een toe-
nemende vergrijzing moeten niet te snel oorzakelijk aan elkaar geknoopt
RVZ                                                   Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg      131
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>worden. Vooral sinds 2001 stijgt het volume geleverde zorg sneller dan
verklaard kan worden uit het toenemende aantal ouderen. Demografi-
sche veranderingen leiden tot een jaarlijkse kostenstijging van ongeveer
een procent, terwijl de totale volumegroei in de nabije toekomst op
2,8-3,1 procent wordt geschat bij een behoedzame economische groei
(CPB, 2007). Hierbij moet wel worden aangetekend dat technologische
en kwaliteitsverbeteringen ook ten goede komen aan ouderen, en dus
indirect met demografie samenhangen. Ook is de demografische raming
een gemiddelde, die loopt van twee procent voor de ouderenzorg tot nul
procent voor de verloskunde.
Het is dus beter om te kijken naar de groei van de werkelijke kosten die
per leeftijdsgroep worden gemaakt. Het RIVM doet dit in zijn kosten
van ziektestudies. Uit de meest recente editie van deze studie (Poos,
2008) blijkt dat de reële uitgaven voor 65-plussers per hoofd over de
periode 2003-2005 minder hard zijn gestegen dan die voor 65-minners.
Het maakt daarbij niet uit of een brede definitie van zorgkosten (CBS) of
de smallere definitie van de collectief gefinancierde zorguitgaven (BKZ)
wordt gehanteerd. Hierbij dient te worden opgemerkt dat dit onderzoek
een beperkte periode betreft en dat de uitgavengroei aan 65-minners voor
een aanzienlijk deel wordt verklaard door een snelle groei van de ambu-
lante geestelijke gezondheidszorg en forse intensiveringen in de gehandi-
captenzorg. Over een langere periode kan een ander beeld ontstaan. Het
aandeel ligdagen voor ouderen in de ziekenhuizen bijvoorbeeld is tussen
1980 en 2000 toegenomen (RIVM, 2005).
6.2	Meer zorg, meer kwaliteit, wachtlijstreductie, latente
           vraag, stijgende opnamekans
Naast de demografische ontwikkelingen bleek al eerder dat vooral de
overige volumegroei van belang is. In ontwikkelde landen stuwen nieuwe
technologieën en de eerder genoemde relatieve prijsstijging de uitgaven
op. De financiële mogelijkheden om zorguitgaven te doen nemen toe,
waardoor de gezondheid en levensverwachting toeneemt en daardoor
uiteindelijk ook de behoefte aan zorg. Uit veel studies komt naar voren
dat voortschrijdende medische technologie een belangrijke determinant
van de zorguitgaven is (CPB Memorandum 186, 2007).
In de periode 2001-2005 bestond de overige volumegroei bijna geheel uit
extra productie om wachtlijsten weg te werken en aan de latente vraag te
voldoen. Daarnaast trad er indicatieverruiming op.
Analyse van tien jaar ziekenhuisopnamen maken aannemelijk dat het
gevoerde beleid een sterke invloed op het zorggebruik heeft. In on-
derstaande figuur is de ontwikkeling van de vraag naar ziekenhuiszorg
weergegeven.
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 132
</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>Figuur 6.1	Jaarlijkse ontwikkeling van patiëntenaantallen zieken-
                  huiszorg (klinische en dagopnamen)
   100.000
     80.000
     60.000
     40.000
     20.000
          0
    -20.000
            1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
    -40.000
                Gewijzigde opnamekans                             Vergrijzing
Brondata: CBS, Prismant, bewerkt door RIVM-VTV (L.C.J. Slobbe)
Tot 2000 bleef de was de groei in patiëntenaantallen redelijk constant.
Een stijgende vraag naar zorg door de vergrijzing werd gecompenseerd
door een dalende kans opgenomen te worden. Dit veroorzaakte wacht-
lijsten. Door het systeem van de lumpsum budgettering voor specialisten,
bestond er geen prikkel voor hen om extra productie te realiseren. Voor
de instellingen gold dit eveneens, zij het minder extreem (Mot, 2002).
Met het uitvoeren van het Actieplan Zorg Verzekerd verdween in 2001
de volumebeperking en werd het mogelijk om aanvullende productie-
afspraken te maken. Deze moesten echter wel daadwerkelijk worden
geleverd, met andere woorden er was geen mogelijkheid meer voor ‘grijze’
afspraken. Het belang van ziekenhuizen bij extra productie nam dus sterk
toe. De patiëntenaantallen stijgen sterk, van 1,5 miljoen in 2000 tot 1,9
miljoen in 2005. Het RIVM (Poos, 2008) geeft aan dat deze stijging te
maken heeft met een toegenomen kans op opname en niet zozeer met het
wegwerken van wachtlijsten. Tegemoetkomen aan de latente vraag speelt
een belangrijke rol. Uit de RIVM-studie blijkt dat de stijging van de
ziekenhuiskosten tussen 2003 en 2005 geheel verklaard kan worden uit
deze stijgende patiëntaantallen en dat de kosten per behandelde patiënt
ongeveer gelijk blijven, of zelfs iets dalen.
De sterkste stijging van de opnamekans treedt niet bij de ouderen op,
maar juist op middelbare leeftijd (40-65 jaar). Dit bleek eveneens uit on-
derzoek van Vektis en de Boston Consulting Group (Vektis/BCG, 2008).
Er is een snelle stijging van het aantal verrichtingen in de ziekenhuiszorg
waarvoor vrije prijsvorming geldt (het zogenaamde B-segment), en veel
van deze verrichtingen komen vaak bij de jongere leeftijdscohorten voor.
Van de twaalf procent uitgavengroei in 2006 wordt tien procent verklaard
door een verhoging van het volume (het aantal behandelingen).
RVZ                                              Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 133
</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 136 ======================================================================

<pre>Figuur 6.2 	Aantal behandelde patiënten en het verwacht
                  patiëntvolume bij gelijkblijvende vraag (niveau 1995)
   2.000.000
   1.900.000
   1.800.000
   1.700.000
   1.600.000
   1.500.000
   1.400.000
               1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
                   Aantal behandelde patiënten          Verwacht patiënt-volume bij
                   (Bron: CBS-statline)                 gelijkblijvende vraag (niveau 1995)
Brondata: CBS, Prismant, bewerkt door RIVM-VTV (L.C.J. Slobbe)
6.3        Arbeidsproductiviteit
Arbeidsproductiviteit in het algemeen is de hoeveelheid geleverd product,
gedeeld door de geleverde inspanning (input/output). Het meten van
arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg blijkt moeilijk operationali-
seerbaar te zijn. Vooral het vaststellen van de gerealiseerde uitkomsten, in
termen van gerealiseerde gezondheid, leidt tot problemen.
Het RIVM concludeert in zijn Zorgbalans 2006 dat er per saldo geen
indicatie is dat de arbeidsproductiviteit sterk is toegenomen. Figuur 6.3
toont de ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit in de ziekenhuiszorg
en die van de Nederlandse economie als geheel. Beide cijferreeksen zijn
berekend door het productievolume te delen door de arbeidskosten.
Het productievolume in de ziekenhuizen is berekend op basis van het
aantal behandelde patiënten. Wanneer men aanneemt dat de gemiddelde
patiënt het ziekenhuis gezonder verlaat dan dat deze binnenkomt, mag
men ervan uitgaan dat een groter aantal behandelde patiënten leidt tot
een betere uitkomst (RIVM, 2006).
RVZ                                              Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg       134
</pre>

====================================================================== Einde pagina 136 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 137 ======================================================================

<pre>Figuur 6.3	Ontwikkeling arbeidsproductiviteit ziekenhuiszorg en
                 Nederlandse economie, 1981-2004 (geschoond voor
                 case mix op basis van Diagnosis Related Groups)
                 (1981 = 100)
  Arbeidsproductiviteit
  145
  140
  135
  130
  125
  120
  115
  110
  105
  100
      1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003
              Ziekenhuizen                                           Nederland
Bron: RIVM (2006)
Uit de figuur blijkt dat tot 1995 de arbeidsproductiviteit in de zieken-
huiszorg ongeveer even snel stijgt als in de rest van Nederlandse econo-
mie. Vanaf 1996 echter is er een daling waar te nemen. Deze wordt pri-
mair veroorzaakt door een teruggang in het aantal behandelde patiënten
en beleidsmatige inzet om te komen tot meer handen aan het bed. Als
mogelijke oorzaak noemt het RIVM het volumebeperkende bekostigings-
systeem. Na opheffen van de budgettaire restricties wordt een ruimer
volume aan behandelingen vergoed waarna zorgvolume en arbeidspro-
ductiviteit weer stijgen.
Volgens de Groeirekeningen van het CBS is de arbeidsproductiviteit
(gemeten in termen van toegevoegde waarde gedeeld door gewerkte uren)
in de Gezondheid- en welzijnszorg (SBI 85) in de periode tussen 1995
en 2006 met maximaal gemiddeld 0,6 procent per jaar gedaald (CBS,
2008). Het feit dat de arbeidsproductiviteit in de zorg over een periode
van elf jaar is gedaald heeft tot verbazing geleid en deze cijfers zijn inder-
daad voor discussie vatbaar.
Het CBS heeft daarom de laatste jaren nieuwe methodes ontwik-
keld om in de grootste deelsectoren van de zorg (de ziekenhuizen, de
verpleging&verzorging, de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezond-
heidszorg) de splitsing van de waardeontwikkeling in ‘prijs’ en ‘volume’ te
verbeteren. De nieuwe methodes gaan uit van directe volumemeting op
basis van outputindicatoren (behandelingen in plaats van activiteiten of
inputs) en deze volumemethodes kunnen rechtstreeks gebruikt worden
voor de berekening van de arbeidsproductiviteit. Van deze nieuwe metho-
des is alleen de methode voor ziekenhuiszorg reeds geïmplementeerd in
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 135
</pre>

====================================================================== Einde pagina 137 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 138 ======================================================================

<pre>de cijfers die de basis vormen van de Groeirekeningen. Het CBS heeft,
in een Annex bij de Groeirekeningen (CBS, 2008) wel het effect geschat
op de arbeidsproductiviteit van de overstap op de nieuwe methodes in
de AWBZ. Indien deze nieuwe methodes gehanteerd worden, resulteert
voor de periode 1995-2007 een stijging van de arbeidsproductiviteit met
gemiddeld 0,2 procent per jaar. Deze verandering in de cijfers (van -0,5
procent per jaar naar +0,2 project per jaar) als gevolg van betere metho-
des voor het meten van volumegroei in de zorg, geeft aan hoe groot de
invloed van meetmethodes kan zijn. Conclusies over de ontwikkeling van
arbeidsproductiviteit moeten dus met enige voorzichtigheid getrokken
worden. Temeer daar het ook met de nieuwe methodes nog steeds niet
goed mogelijk is om de effecten van bijvoorbeeld ‘meer handen aan het
bed’ voor de kwaliteit en daarmee ook voor het volume van de zorg goed
in kaart te brengen (Van Hilten, 2004, 2005).
7.	Welk deel van BBP-groei is nodig voor groei zorguitgaven
7.1         Houdbaarheid van een stijgende zorgquote
Economische groei kan ruimte opleveren voor stijgende zorguitgaven.
Verdeling van deze ruimte tussen uitgavencategorieën (zorg, onder-
wijs, defensie, koopkracht voor burgers, aflossing van de staatsschuld)
is een politieke (en/of maatschappelijke) keuze. Een sterke stijging in
zorguitgaven leidt tot een sterke stijging in collectieve lasten, premies
en loonkosten. De zorguitgaven vormen ongeveer twintig procent van
de totale collectieve uitgaven. Met een simpele doorrekening zijn de
financiële consequenties van sterk oplopende zorguitgaven te illustreren.9
Om redenen van eenvoud zijn de zorguitgaven afgerond op een bedrag
van 60 miljard euro en het BBP op 600 miljard euro in 2010. Dat levert
een zorgquote van tien procent in dat jaar. Als volumegroei van het BBP
kiezen we twee procent per jaar, conform het realistisch scenario waarmee
dit kabinet rekent. De reële groei van de zorguitgaven is 4,6 procent per
jaar, onder te verdelen in de 3,2 procent volumegroei die volgt uit de
CPB-raming en een compensatie voor de hogere prijsontwikkeling van
zorg ten opzichte van het BBP (1,4 procent).
Tabel 7.1 	Eenvoudige doorrekening zorgquote (groei BBP twee
                   procent; groei zorguitgaven 4,6 procent, bedragen in
                   miljarden euro)
                      2010          2020    2030          2040          2050
  Zorguitgaven        60,0          94,1    147,5        231,3          362,6
  BBP                600,0         731,4    891,6        086,8         1.324,8
  Zorgquote          10,0%         12,9%   16,5%         21,3%         27,4%
Bron: Berenschot (eigen bewerking)
De eerste jaren groeit het BBP jaarlijks met twaalf miljard euro. Hiervan
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 136
</pre>

====================================================================== Einde pagina 138 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 139 ======================================================================

<pre>is één kwart nodig voor groeiende zorguitgaven en het restant (75 pro-
cent) is beschikbaar voor overige uitgaven. In de loop van de tijd neemt
het aandeel dat nodig is voor de groeiende zorguitgaven toe, waardoor
‘steeds minder meer’ beschikbaar is voor overig. Toch is de conclusie van
deze eenvoudige doorrekening dat ondanks een sterke groei van de uitga-
ven aan zorg er veel geld over zal blijven voor overige welvaartsgroei.
7.2       Beslag zorguitgaven op belastingen en premies
Zuiverder is om de bovenstaande exercitie te herhalen voor de collectieve
uitgaven. Burgers zijn immers gebonden aan een gedwongen winkelne-
ring van de zorguitgaven.
Bij de beantwoording wordt uitgegaan van het scenario voor de econo-
mische groei en ontwikkeling van de zorguitgaven (inclusief beleid) en
opgenomen in het CPB Document 151. In dat scenario bedraagt de reële
groei voor het BBP twee procent per jaar.
In de RVZ publicatie ‘Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg’
(2005) werd al eens berekend in hoeverre de groei van de zorguitgaven
beslag legt op de toename van het BBP in nominale termen. Het RVZ
schatte toen in dat ongeveer zeventien procent van de toename van het
BBP benodigd is om de toename van de zorguitgaven te financieren.10
De reële groei van het BBP bedraagt in het scenario zonder voorzich-
tigheidsmarge twee procent per jaar. De zorguitgaven vallend onder het
netto-BKZ nemen in dat scenario in reële termen met 4,25 procent per
jaar toe. De uitgaven vallend onder het netto-BKZ als percentage van
het BBP bedragen in dat scenario ongeveer 8,6 procent in 2007 en 9,4
procent in 2011. In absolute bedragen bedraagt de totale reële groei van
de zorguitgaven over de gehele periode ongeveer 8_ miljard euro. De
zorguitgavengroei beslaat dan ongeveer negentien procent van de reële
groei van het BBP.11
In het scenario nemen de belastingen en premies in reële termen met
ongeveer 26_ miljard euro toe. Daarvan is ongeveer 33 procent benodigd
voor de stijging van de reële zorguitgaven. Van die 33 procent is zeven
procent benodigd voor demografische ontwikkelingen, negentien procent
voor overige volumetoename en de overige elf procent is benodigd voor
de koppeling van de zorglonen aan die van de marktsector en de prijsbij-
stellingen. Daarnaast beperkt beleid het beslag op belastingen en premies
met vier procent. Dit alles is samenvattend weergegeven in tabel 7.2.
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 137
</pre>

====================================================================== Einde pagina 139 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 140 ======================================================================

<pre>Tabel 7.2 	Beslag van zorguitgaven (netto BKZ) op BBP en op belastingen en premies
                                     niveau 2007 (mld.) reële groei per jaar reële groei 2008-   niveau 2011 (mld.)
                                                           (percentage)         2011 (mld.)
 BBP                                        556                  2                  45¾                 602
 Belastingen en premies                     219                                     26¾                 246
 Zorguitgaven (netto-BKZ)                    48                 4¼                   8¾                  57
 Beslag zorguitgaven in procenten
 Op BBP                                      8,6                                     19                  9,4
 Op belastingen en premies                                                           33
 waarvan demografie                                                                   7
 waarvan overig volume                                                               19
 waarvan koppeling lonen en prijzen                                                  11
 waarvan beleid                                                                      -4
Bron: CPB (2008)
                                 RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 138
</pre>

====================================================================== Einde pagina 140 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 141 ======================================================================

<pre>Literatuurlijst
Boo, A. de, J.W. Kuenen (2008) Liberalisatie en groei. Vek-tis/Boston
Consulting Group, Zeist.
CBS (2006) Gezondheid en zorg in cijfers 2005.
CBS (2007) Gezondheid en zorg in cijfers 2006.
CBS (2008) Gezondheid en zorg in cijfers 2007.
CBS, (2008) De Nederlandse groeirekeningen 2007.
Douven, R., M. Ligthart, H. Mannaerst, I. Woittiez (2007) Een scenario
voor de zorguitgaven 2008-2011. CPB, CPB document nr. 121, Den
Haag
Folmer, K., E. Mot, R. Douven, E. van Gameren, I. Woittiez en J. Tim-
mermans, (2001) Een scenario voor de zorguitgaven 2003-2006. CPB/
SCP, CPB document nr. 007, Den Haag.
Hartwig, J. (2007) Can Baumol’s model of unbalanced growth contri-
bute to explaining the secular rise in health care expendi-ture? Working
papers 07-178, KOF Swiss Economic Institute, ETH Zurich.
Hilten, O. van, (2004). Volumestijging in de zorg lastig in te schatten.
ESB, 68-2004
Hilten, O. van, F. Kleima, H. Langenberg, P. Warns, (2005). Productie,
arbeid en productiviteit in de zorgsector. ESB Dossier
Ligthart, M., (2007) Determinanten van de gezondheidszorguitgaven.
CPB Memorandum 186, Den Haag
Mot, E.S. (2002) Paying the medical specialist: the eternal puz-zle.
OECD Health Data 2008.
Polder, J.J., J. Takken, W.J. Meerding, G.J. Kommer en L.J. Stokx (2002)
Kosten van ziekten in Nederland; de zorgeuro ontrafeld. RIVM/EUR,
Bilthoven.
Poos, M.J.J.C., J.M. Smit, J. Groen, G.J. Kommer, L.C.J. Slobbe (2008)
Kosten van ziekten in Nederland 2005, Zorg voor euro’s – 8. RIVM,
Bilthoven.
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 139
</pre>

====================================================================== Einde pagina 141 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 142 ======================================================================

<pre>RIVM – Zorgbalans; De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg
in 2004 (2006)
RIVM – Zorgbalans 2008
Tweede Kamer – Onderzoek naar de zorguitgaven, rapport van de Tijde-
lijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven (28852, nr.3)
RVZ                                    Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 140
</pre>

====================================================================== Einde pagina 142 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 143 ======================================================================

<pre>Noten bij bijlage 3
1   Leden van de technische commissie: Marco Ligthart (CPB), Lany
    Slobbe (RIVM), Geert-Jan Kommer (RIVM), Philip ten Cate
    (VWS), Onno van Hilten (CBS), Jan Smit (CBS) en Patrick Jeuris-
    sen (RVZ). Deelname aan de technische commissie betekent niet
    noodzakelijkerwijs dat de kennisinstellingen en/of genoemde per-
    sonen de bevindingen, conclusies of kwaliteit van de studie delen of
    anderszins ondersteunen. Het al dan niet opvolgen van suggesties en
    commentaar van de technische commissie is de eigen verantwoorde-
    lijkheid van de auteurs.
2   De afbakening is gebaseerd op de gebruikte definitie in CPB Docu-
    ment No. 121, Een scenario voor de zorguitgaven 2008-2011 (CPB,
    2007)
3   Het verschil tussen het bruto en netto-BKZ wordt volledig door
    eigen betalingen verklaard; de OECD definitie kijkt enkel naar
    uitgaven voor medische en verzorgende handelingen, woonlasten
    zijn uitgezonderd waardoor de AWBZ uitgaven veel lager uitkomen;
    de CPB-definitie is ruimer dan die van het BKZ doordat hierin het
    begrotingsgefinancierde deel (opleidingen e.d.) en de aanvullende
    verzekeringen zijn meegenomen; de definitie van het CBS telt daar-
    naast ook nog, ggd-en, arbo-diensten, welzijnsvoorzieningen en de
    kinderopvang mee.
4   De hier gepresenteerde bedragen voor het BKZ-kader zijn gebaseerd
    op de kaders die zijn afgesproken in de Regeerakkoorden voor de
    jaren 1995-1998, 1999-2002, 2003 en 2004-2007.
5   Zie CPB Document 118.
6   Vanaf 2003 spreekt men van deflator NB (Nationale Bestedingen) in
    plaats van deflator BBP. De NB zijn een maat voor de omvang van
    de economie (som van consumptieve bestedingen van huishoudens
    en overheid, investeringen in vaste activa van bedrijven en overheid,
    en veranderingen in voorraden).
7   De hier gepresenteerde cijfers voor BKZ-uitgaven kunnen afwijken
    van eerder gepresenteerde cijfers (Financieel Jaarverslag Rijk, Jaar­
    verslag VWS) omdat de uitgaven na publicatie nog worden bijge-
    steld. Bovendien geldt voor 2007 dat het kader is gebaseerd op het
    Regeerakkoord van 2003. Het nieuwe coalitieakkoord corrigeert
    voor de geaccepteerde overschrijdingen van voorgaande jaren.
8   De ramingsperiode gaat uit van ongewijzigd beleid (beleid van het
    huidige kabinet is er niet in verwerkt) en van een groei van twee pro-
    cent voor het BBP in plaats van 1¾ procent zoals in document 121
    van het CPB zodat het consistent is met berekeningen in hoofdstuk
    6. Daardoor komt de volumegroei en het ruilvoetverlies beide on-
    geveer ¼ procent per jaar hoger uit dan de in CPB Document 121
    opgenomen scenario.
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 141
</pre>

====================================================================== Einde pagina 143 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 144 ======================================================================

<pre>9   Deze exercitie is uitdrukkelijk bedoeld om de ontwikkeling van de
    zorgquote te illustreren en te laten zien hoeveel miljard euro beschik-
    baar is voor uitgaven aan zorg en aan niet-zorg. In de doorrekening is
    geen rekening gehouden met demografie en andere ontwikkelingen.
10 Om de zorguitgaven als percentage van het BBP constant te houden
    is overigens sowieso een deel van de toename van het BBP benodigd.
    Indien het aandeel van zorg bijvoorbeeld tien procent van het BBP
    bedraagt, is ook tien procent van de toename van het BBP benodigd.
11 Indien er voor een ruimere definitie van zorguitgaven wordt gekozen,
    bijvoorbeeld de CPB-definitie, neemt het beslag op de groei van het
    reële BBP ook toe.
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 142
</pre>

====================================================================== Einde pagina 144 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 145 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Vergroten risicodragendheid zorgverzekeraars:
genezen is beter dan voorkomen
Marc Pomp Economische Beleidsanalyse:
De heer M. Pomp
1         Inleiding1
In het nieuwe zorgstelsel nemen zorgverzekeraars in toenemende de rol
van bewaker van de zorguitgaven over van de overheid. Tarieven per dbc
in de Zvw en per zorgzwaartepakket in de AWBZ vervangen budgetfi-
nanciering, vaste tarieven maken (in de Zvw) plaats voor onderhandel-
bare prijzen, delen van de AWBZ-zorg worden overgeheveld naar de Zvw.
Zorgverzekeraars zullen die rol pas echt waarmaken indien zij een fors
financieel belang hebben bij kostenbeheersing. Met andere woorden:
indien zorgverzekeraars risicodragend zijn voor de zorgkosten van hun
verzekerden. Van risicodragendheid is nauwelijks sprake indien verlie-
zenvoor een belangrijk deel kunnen worden afgewenteld op anderen, of
indien winsten voor een belangrijk deel worden afgeroomd.
Op dit moment lopen zorgverzekeraars op een aantal kostensoorten
in de Zvw geen of beperkt risico. We komen hier later op terug. In de
AWBZ lopen verzekeraars in het geheel geen risico op de zorgkosten,
maar wel op de zogenoemde beheerskosten (de uitvoeringskosten van
het zorgkantoor), waarvoor zij een vergoeding ontvangen uit algemene
middelen. Dit levert verzekeraars weliswaar een prikkel om de beheers-
kosten laag te houden, maar niet om te investeren in doelmatige zorgin-
koop of in het tegengaan van onnodige opnames in een verpleeghuis,
bijvoorbeeld door extra zorg thuis te leveren of door woningaanpassin-
gen te bekostigen. Bovendien is het voor zorgverzekeraars aantrekkelijk
om verzekerden zo snel mogelijk in de AWBZ te laten ‘landen’, als dit
bijdraagt aan het beperken van de schadelast in de Zvw.
Deze notitie bespreekt de voor- en nadelen van snelle afbouw van de
ex postverevening in de Zvw. De conclusie luidt dat versnelde afbouw
van de ex post verevening verantwoord en wenselijk is. Mocht dit
toch resulteren in ongewenste uitkomsten, dan kan alsnog worden en
ingegrepen. Het alternatief - substantiële ex post verevening handhaven
totdat de ex ante verevening er nóg beter in slaagt voorspelbare winsten
en verliezen weg te nemen - is te riskant vanuit het perspectief van
uitgavenbeheersing. Zorgverzekeraars worden dan onvoldoende geprik-
keld om te investeren in doelmatige zorginkoop. Daarom is in dit geval
genezen (indien nodig) beter dan voorkomen.
RVZ                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 143
</pre>

====================================================================== Einde pagina 145 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 146 ======================================================================

<pre>2.        Risicoverevening in Nederland
Ex ante risicoverevening
De mate waarin zorgverzekeraars risico dragen wordt bepaald door de
kenmerken van het risicovereveningssysteem. Indien het risicovereve-
ningssysteem zo is vormgegeven dat een zorgverzekeraar voor elke verze-
kerde uitsluitend een normuitkering ontvangt op basis van niet door de
verzekeraar te beïnvloeden kenmerken, dan is de verzekeraar voor de volle
honderd procent risicodragend. De normuitkeringen kunnen achteraf
worden bijgesteld op basis van gerealiseerde kosten (via de zogeheten
macro-nacalculatie); dit verandert niets aan de prikkels voor verzekeraars.
Deze vorm van risicoverevening staat bekend als ex ante verevening.
Het Nederlandse systeem van risicoverevening is slechts voor een deel
gebaseerd op ex ante verevening. Volgens sommigen is het Nederlandse
systeem het beste ter wereld, maar niettemin blijkt uit onderzoek van Van
de Ven et al. (2005) dat er in de huidige risicoverevening nog gemak-
kelijk identificeerbare groepen verzekerden zijn met een voorspelbaar
verlies. Dit betreft vooral bepaalde groepen chronisch zieken2 en verze-
kerden met hoge kosten in het verleden.
Ex post risicoverevening
Omdat de ex ante risicoverevening niet corrigeert voor alle voorspelbare
winsten en verliezen, blijft er bij zorgverzekeraars een zekere prikkel tot
risicoselectie bestaan. Dit kan tot gevolg hebben dat zij gaan beknibbelen
op de kwaliteit van de zorg voor bepaalde groepen chronisch zieken en
verzekerden met hoge kosten in het verleden. Daarom kent het risico-
vereveningsmodel ook nog een heel scala aan compensaties voor feitelijk
gemaakte kosten, de zogeheten ex post verevening. In scherp contract
met de ex ante verevening neemt hierdoor de risicodragendheid van zorg-
verzekeraars wel af, soms zelfs tot nul procent. Een zorgverzekeraar die
erin slaagt de schadelast te verlagen ziet dit dan in het geheel niet terug in
zijn bedrijfsresultaat. Sterker nog, omdat het verlagen van de schadelast
kosten met zich meebrengt kan dit zelfs verliesgevend zijn.
Bij individuele verzekerden met extreem hoge zorgkosten komt slechts
tien procent van de kosten die uitgaan boven een drempelbedrag (in
2008: >20 000 euro), voor rekening van de verzekeraar. Het gaat in 2008
naar schatting om 0,82 procent van alle verzekerden en 7,8 procent van
alle ziekenhuiskosten (inclusief ziekenhuiszorg-vast).3 Dit compensatie­
mechanisme wordt aangeduid met de term hogekostencompensatie
(HKC).
Voor de verzekerde met zorgkosten lager dan 20.000 euro per jaar
verschilt de ex post verevening, en dus de mate waarin zorgverzekeraars
risicodragend zijn, tussen typen zorg(kosten):
- Bij de zogenoemde ‘overige prestaties’, waaronder de huisartsenzorg,
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 144
</pre>

====================================================================== Einde pagina 146 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 147 ======================================================================

<pre>    de kraamzorg en extramuraal verstrekte genees- en hulpmiddelen,
    zijn de zorgverzekeraars honderd procent risicodragend. Bijvoor-
    beeld: als een individuele zorgverzekeraar erin slaagt de geneesmid-
    delenkosten met honderd miljoen euro te verlagen door het voeren
    van een preferentiebeleid, dan vertaalt zich dit volledig in een lagere
    schadelast van deze zorgverzekeraar. Het is wellicht geen toeval dat
    verzekeraars de laatste jaren juist op dit deelbudget werk maken van
    hun inkooprol: zie het preferentiebeleid bij geneesmiddelen en de
    bonussen voor doelmatig voorschrijven door huisartsen van zorgver-
    zekeraar Menzis.
-   Aan de andere kant van het spectrum bevindt zich de geneeskun-
    dige geestelijke gezondheidszorg die op 1 januari 2008 is overgehe-
    veld van de AWBZ naar de Zvw. Hier zijn de zorgverzekeraars in
    het geheel niet risicodragend: alle uitgaven worden vergoed uit de
    gemeenschappelijke kas.4 Waarschijnlijk zal dit resulteren in forse
    uitgavenstijgingen bij dit soort zorg.
-   Ook bij de vaste kosten van ziekenhuizen, waaronder de kapitaal-
    lasten en die delen van het ziekenhuisbudget die samenhangen
    met de adherentie (het aantal patiënten in het werkgebied van het
    ziekenhuis), dragen de zorgverzekeraars geen enkel risico. Naarmate
    een groter deel van de ziekenhuis wordt ondergebracht in het vrij
    onderhandelbare B-segment de bekostiging van de ziekenhuiszorg
    voor een groter deel gebaseerd wordt op dbc’s neemt de omvang van
    dit deelbudget overigens automatisch af. Dit is het gevolg van het
    feit dat dbc-prijzen in het B-segment integrale tarieven zijn, inclusief
    een opslag ter dekking van de kapitaallasten. Overigens worden ook
    sommige variabele kosten ingedeeld bij het deelbudget vaste kosten,
    bijvoorbeeld de kosten van dure geneesmiddelen. Hiermee was in
    2007 ongeveer 300 miljoen euro gemoeid.
-   Tussen beide extremen van nul procent en honderd procent risico-
    dragendheid liggen de variabele kosten voor ziekenhuisverpleging en
    specialistische hulp, waaronder de kosten van artsen en de kosten van
    de A-dbc’s. Voor deze kosten wordt vijftig procent nagecalculeerd.
-   Bovendien geldt voor de variabele ziektekosten een zogenoemde
    bandbreedteregeling. Dit houdt in dat een verzekeraar die, na HKC
    en na vijftig procent nacalculatie, voor zijn verzekerden gemiddelde
    kosten maakt die meer dan 20 euro (+ of -) afwijken van het gemid-
    delde over alle verzekeraars, van het mindere of meerdere negentig
    procent ontvangt uit de algemene kas. Binnen de bandbreedte is dit
    percentage vijftig procent.
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 145
</pre>

====================================================================== Einde pagina 147 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 148 ======================================================================

<pre>Tabel 2.1	Geraamde schadelast en mate van risicodragendheid
                     per deelbudget, 2008
                                             Schadelast                 Mate van risicodragend-
                                                                       heid zorgverzekeraars*, in
                                                                               procenten
  Variabele kosten zieken-                      11,9                               50
  huisverpleging en kosten
  specialistische hulp
  Vaste kosten ziekenhuisver-                    4,0                               0
  pleging
  Kosten overige prestaties                     10,9                              100
  Kosten geneeskundige geeste-                   3,7                               0
  lijke gezondheidszorg
  Totaal                                        30,5                             55**
Bron: schadelast: CVZ ; mate van risicodragendheid:
       Eisinger en de Boo, 2007
* 	Hierin zijn de effecten van hogekostenverevening en van de bandbreedteregeling niet
       verdisconteerd. De werkelijke risicodragendheid ligt dus iets lager.
** 	Gewogen gemiddelde van de vier deelbudgetten. Dit is nog exclusief het effect van de
       bandbreedteregeling en het moeilijk te bepalen effect van de HKC op de risicodragendheid.
3.             Beleidsvoornemen: afbouw ex post
Gemiddeld lopen zorgverzekeraars in 2008 55 procent risico over elke
euro zorgkosten van hun verzekerden (zie de laatste regel in tabel 2.1).
Hiermee is de gemiddelde risicodragendheid de laatste paar jaar niet
of nauwelijks toegenomen: het corresponderende percentage was ruim
vijftig procent in 2005. Deze vergelijking is wellicht niet helemaal fair,
omdat het beeld beïnvloed wordt door de overheveling van de genees-
kundige geestelijke gezondheidszorg in 2008. Anderzijds is het geheel
ontbreken van risicodragendheid van zorgverzekeraars in de geestelijke
gezondheidszorg een potentieel risico.
De minister van VWS heeft aangekondigd de risicodragendheid van de
zorgverzekeraars snel te willen vergroten in het vrije segment, de zoge-
noemde B-dbc’s. De huidige vijftig procent risicodragendheid wordt
vergroot tot 85 procent in 2009 en honderd procent in 2010.6 Met deze
stap versterkt de minister de prikkels voor zorgverzekeraars om de kosten
te beheersen in het B-segment substantieel. Voor de variabele kosten van
ziekenhuisverpleging die geen deel uitmaken van de B-dbc’s verhoogt de
minister de risicodragendheid van vijftig procent naar zestig procent.
De bandbreedteregeling blijft vooralsnog bestaan, maar wordt verruimd
naar plus of min 22,50 euro.
RVZ                                                      Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg     146
</pre>

====================================================================== Einde pagina 148 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 149 ======================================================================

<pre>Ook in 2009 gaan zorgverzekeraars nog geen enkel risico lopen op de
geneeskundige geestelijke gezondheidszorg; dit in afwijking van eerdere
beleidsvoornemens.7 De minister doet geen uitspraak meer over de ter-
mijn waarop hij de risicodragendheid van verzekeraars voor dit soort zorg
wil vergroten.
Zoals eerder is aangegeven zal het deelbudget vaste kosten ziekenhuiszorg
‘vanzelf wegsmelten’, omdat uiteindelijk alle kosten deel uitmaken van
dbc’s of financiering buiten verzekeraars om loopt (bijvoorbeeld in de
vorm van een apart opleidingsfonds). Dit wegsmelten kan echter nog
jaren duren.
4.         Ex post verevening: noodzaak aangetoond?
Resterende prikkel tot selectie?
Zoals al is aangegeven is de oorspronkelijke motivatie voor inperking
van de risicodragendheid van zorgverzekeraars via ex post verevening
gelegen in imperfecties in de ex ante verevening, waardoor verzekeraars
nog steeds groepen patiënten kunnen identificeren die naar verwachting
winstgevend dan wel verliesgevend zijn. Dit geeft hen een prikkel tot
risicoselectie. Bij deze motivatie zijn een aantal vraagtekens te plaatsen.
In de eerste plaats bevat het Nederlandse zorgstelsel een automatische
rem op risicoselectie, via de acceptatieplicht en het verbod op premiedif-
ferentiatie. Dit maakt het voor verzekeraars moeilijker om ‘slechte’ risico’s
te weren. Niet onmogelijk: verzekeraars kunnen bijvoorbeeld proberen
slechte risico’s te mijden via een restrictief contracteringsbeleid of door
zich bij de marketing vooral te richten op goede risico’s, zoals het geval
was bij de Zekur-polis.8 De NZa houdt hierop nauwgezet toezicht en
grijpt in indien nodig. Al met al is het onwaarschijnlijk dat imperfecties
in de risicovervening zullen leiden tot grote premieverschillen of de facto
uitsluiting van groepen verzekerden voor de basisverzekering.
In de tweede plaats is het risicovereveningssysteem dynamisch: mocht na
het loslaten van de ex post verevening blijken dat verzekeraars zich gaan
richten op specifieke groepen, of omgekeerd, specifieke groepen probe-
ren te weigeren, dan kan het systeem worden aangepast. De benadeelde
verzekeraars zullen hier ook op aandringen.
Niet beïnvloedbare kosten?
Een ander argument tegen het verhogen van de risicodragendheid van
zorgverzekeraars is, dat bepaalde kosten niet door hen zijn de beïnvloe-
den. Immers, het is zinloos en onredelijk om zorgverzekeraars verant-
woordelijk te maken voor kosten waar zij geen grip op hebben. De vraag
is echter welke kosten binnen de ziekenhuiszorg onbeïnvloedbaar zijn
voor zorgverzekeraars. Voor het B-segment is de mate van beïnvloedbaar-
heid het grootst, omdat daar in principe iedere zorgverzekeraar individu-
RVZ                                            Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 147
</pre>

====================================================================== Einde pagina 149 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 150 ======================================================================

<pre>eel kan onderhandelen met ieder ziekenhuis over prijs en volume. Maar
ook in het A-segment hebben verzekeraars invloed op de kosten, door
afspraken te maken over de zogeheten parameters die het ziekenhuisbud-
get bepalen, zoals het aantal bedden, het aantal specialisten of het aantal
opnamen. Zelfs de vaste kosten van ziekenhuiszorg die helemaal worden
nagecalculeerd zijn deels beïnvloedbaar door zorgverzekeraars. Zo worden
op dit moment de kosten van dure geneesmiddelen in ziekenhuizen voor
honderd procent als vaste kosten aangemerkt.
Solvabiliteit
Recent valt een nieuw argument te beluisteren waarom de ex post vereve-
ning, en dan in het bijzonder de bandbreedteregeling, gehandhaafd zou
moeten worden. Dit argument heeft te maken met de zwakke financiële
positie van sommige zorgverzekeraars. Zonder ex post mechanismen
zouden imperfecties in de ex ante verevening volgens deze redenering
leiden tot fluctuaties in de kasstromen van zorgverzekeraars. Door de
zwakke financiële buffers bij een aantal verzekeraars zouden deze verze-
keraars hun solvabiliteit sterk moeten verbeteren door hun premies te
verhogen. Als dit (bijvoorbeeld door de scherpe premiestelling van andere
zorgverzekeraars) onmogelijk is, dan zijn faillissementen of gedwongen
fusies niet uitgesloten. Zou een dergelijk scenario zich ontvouwen bij
één of meer grote verzekeraars, dan leidt het zorgstelsel schade: patiënten
en zorgaanbieders krijgen hun rekeningen niet vergoed en komen in
financiële problemen, de concurrentie op de markt voor polissen neemt
af tot beneden een kritische grens, een fors aantal Nederlanders is tijdelijk
onverzekerd.
Ex post verevening is echter niet het meest geëigende instrument om
te voorkomen dat het zojuist geschetste zwarte scenario werkelijkheid
wordt. Immers, het beperken van de risicodragendheid van alle zorgverze-
keraars vanwege de mogelijke solvabiliteitsproblemen van enkelen onder
hen is een bot instrument. Bovendien is het een onbewezen stelling dat
de zwakke solvabiliteitspositie van de betrokken verzekeraars het gevolg
is van imperfecties in de ex ante verevening. Andere mogelijke oorzaken
zijn slecht management of (in het geval van kleinere regionale verzeke-
raars) een te kleine schaal.
Imperfecties datamateriaal
Een laatste argument tegen de versnelde afbouw van de ex post risico-
verevening is dat het benodigde data-materiaal nog niet op orde is. Dit
argument valt vooral te beluisteren bij zorgverzekeraars. Het argument
heeft enige validiteit, maar is toch niet echt overtuigend. Zo blijken
verbeteringen in de kwaliteit van het datamateriaal weinig uit te maken
voor het bepalen van de normbedragen. In de woorden van één van de
onderzoekers: “[we] kunnen concluderen dat de normbedragen van het
vereveningsmodel geschat op data van 2006, een hoge mate van overeen-
komst vertonen met de normbedragen geschat op data van 2005”.
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 148
</pre>

====================================================================== Einde pagina 150 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 151 ======================================================================

<pre>Meer relevant is dat door tekortkomingen in het datamateriaal onduide-
lijkheid bestaat over de feitelijk gemaakte kosten in ziekenhuizen in het
verleden (de jaren 2005-2007). Hierdoor weten verzekeraars nog niet
precies waar zij wat betreft winst en verlies aan toe zijn. Dit probleem
hangt samen met complicaties rond de invoering van de dbc-systema-
tiek, en zal daarom voorlopig blijven bestaan. De onzekerheid over het
werkelijke rendement kan leiden tot hogere kosten van kapitaal voor
zorgverzekeraars en daardoor tot hogere premies voor verzekerden. Zorg-
verzekeraars brengen dit laatste argument – hogere premies – regelmatig
in stelling in hun verzet tegen snelle afbouw van de ex post verevening.
Het is de vraag of het argument valide is. Eerste signalen wijzen niet op
premiestijgingen in 2009, ondanks de vergroting van de risicodragend-
heid waartoe de minister al heeft besloten. Bovendien zal versnelde
afbouw van de ex post verevening sowieso (ook als het datamateriaal per-
fect is) resulteren in een grotere risico-opslag: verzekeraars gaan immers
daadwerkelijk meer risico lopen. Dit is een kostenpost die nu eenmaal
onvermijdelijk is in een marktgericht zorgstelsel. Tekortkomingen in het
datamateriaal kunnen resulteren in extra onzekerheid over het rendement
bij een individuele verzekeraars, maar op macro niveau middelt dit uit.
Een slimme investeerder maakt hiervan gebruik en spreidt zijn beleggin-
gen in (of leningen aan) zorgverzekeraars. Hierdoor kan de risico-opslag
beperkt blijven.
Buitenlandse ervaringen
De systemen van risicoverevening in Zwitserland en Duitsland, landen
waarin eveneens sprake is van zorgverzekeraars die concurreren op de
markt voor polissen, kennen geen of nauwelijks ex post verevening (nul
procent in Zwitserland, vier procent in Duitland). Tegelijkertijd is de ex
ante verevening in deze landen van aanzienlijk mindere kwaliteit dan in
Nederland (Van de Ven et al. 2007). Volgens sommige waarnemers leidt
dit tot selectieproblemen in deze landen, net als in de andere landen in
hun vergelijking9: “in all five countries there is evidence of increasing risk
selection, which increasingly becomes a problem.” (Van de Ven et al.,
2007, p. 177). De empirische basis voor deze stelling is echter smal. Al-
leen voor Zwitserland worden concrete voorbeelden gegeven van pogin-
gen tot selectie door verzekeraars, bijvoorbeeld door extra lang te wachten
met het betalen van rekeningen van chronisch zieken of door hen vooral
dure polissen aan te bieden (hoewel verzekeraars een acceptatieplicht heb-
ben, zou deze strategie door het gebrek aan transparantie toch effectief
kunnen zijn). Bewijs dat dit soort strategieën daadwerkelijk resulteren in
hogere premies of slechtere kwaliteit van zorg voor chronisch zieken en
gehandicapten ontbreekt echter.
Europeesrechtelijke obstakels?10
Azivo (inmiddels onderdeel van Menzis) is in 2006 bij het Europese
Hof van Justitie een rechtszaak begonnen tegen de Europese Commissie
vanwege imperfecties in het risicovereveningsmodel. De Commissie had
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 149
</pre>

====================================================================== Einde pagina 151 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 152 ======================================================================

<pre>de verplichte deelname hieraan eerder goedgekeurd. Azivo stelt dat de
imperfecties tot gevolg hebben dat zij te weinig ontvangt uit het vereve-
ningsfonds. In een eerdere uitspraken (in het Ierse Bipa-arrest; Bupa is
een vereniging van Britse zorgverzekeraars) heeft het Hof ingestemd met
(ex ante) risicoverevening, met als argument dat dit het algemeen belang
dient. In de Bupa-zaak ging het echter om de vraag of sprake was van on-
geoorloofde staatssteun, terwijl het in de Azivo-zaak draait om de vraag
of verplichte deelname aan het systeem van onderlinge risicoverevening
het vrije verkeer van goederen en diensten belemmert.
Het is zeer onwaarschijnlijk dat het Hof bezwaar zal maken tegen
verplichte deelname aan een systeem van risicoverevening op zich. Er is
immers sprake van een zeer grote mate van consensus onder experts dat
risicoverevening noodzakelijk is om de markt voor zorgverzekeringen
goed te laten functioneren (Van de Ven et al. 2007).
Meer relevant voor het onderwerp van deze notitie is dat ex ante ver-
evening niet belemmerend werkt voor het vrije verkeer van goederen en
diensten terwijl dit wel het geval is bij ex post verevening. Immers, ex
post verevening dwingt een efficiënte toetreder een deel van zijn winst
af te staan aan minder efficiënte concurrenten, hetgeen toetreding tot de
markt belemmert. Ex ante verevening kent dit bezwaar niet. Daarom is
het evenmin waarschijnlijk dat het hof bezwaar zal maken tegen afbouw
van de ex post verevening.
Nieuwe rollen voor risicoverevening?
Overheveling van de ouderenzorg
De RVZ heeft zich herhaaldelijk uitgesproken voor overheveling van
delen van de ouderenzorg van de collectief gefinancierde AWBZ naar de
Zvw. Ook de SER noemt dit als een optie voor de langere termijn. Net
als nu bij de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg het geval is zal
dan in eerste instantie de kwaliteit van de ex ante risicoverevening verre
van perfect zijn. Om toch een zo goed mogelijke uitgangpositie te creë-
ren, verdient het aanbeveling nu al te investeren in een risicoverevenings-
model voor het mogelijk over te hevelen deel van de ouderenzorg. Daar
hoort ook bij dat de gegevensinfrastructuur helemaal op orde is.
Kwaliteitsprikkels via risicoverevening?
Zoals al is opgemerkt is de klassieke taak van risicoverevening te voor-
komen dat zorgverzekeraars bepaalde groepen gaan weren, bijvoorbeeld
door te beknibbelen op de kwaliteit van de zorg voor chronisch zieken.
Sommige gezondheidseconomen hebben erop gewezen dat risicovereve-
ning ook gebruikt kan worden voor het verbeteren van de kwaliteit
voor bepaalde groepen patiënten. Dit is te bereiken door normbedragen
voor bepaalde groepen patiënten te verhogen. Indien deze patiënten de
keuze van zorgverzekeraar baseren op de kwaliteit van de gecontracteerde
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 150
</pre>

====================================================================== Einde pagina 152 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 153 ======================================================================

<pre>zorgaanbieders dan leidt dit tot kwaliteitsconcurrentie tussen verzekeraars
(Glazer en McGuire 2000). Het feit dat Nederlandse verzekeraars speciale
polissen aanbieden voor diabetespatiënten laat zien dat dit in de praktijk
kan werken. Kennelijk is de normuitkering voor diabetespatiënten zo
hoog dat dit een winstgevende groep is.
Een andere mogelijkheid is extra normbedragen uit te keren voor disease
management, zoals in Duitsland (Stock et al. 2004). In dit laatste geval
is in feite sprake van een pay-for-performance programma, maar dan
geïntegreerd in het risicovereveningsmodel. Dit heeft als voordeel dat het
programma automatisch budgetneutraal is.
Andere gezondheidseconomen zijn echter sceptisch over het gebruik van
risicoverevening als instrument voor nieuwe taken, voor een deel vanwege
de problemen bij het bepalen van de juiste normbedragen (Newhouse,
2002). Niettemin lijkt dit, gelet op de ervaringen tot dusverre, een optie
die nadere verkenning behoeft.
6.         Conclusies
In beleidsbrieven wordt de afbouw van de ex post verevening afhankelijk
gemaakt van verbetering van de ex ante risicoverevening.11 Echter, in de
transitiefase waarin het zorgstelsel zich de komende jaren bevindt zal de
risicoverevening verre van perfect zijn. Verschuivingen van delen van het
A-segment van de ziekenhuiszorg naar het B-segment en overheveling
van delen van de AWBZ naar de Zvw (zoals de geneeskundige geestelijke
gezondheidszorg) maakt het vaststellen van normbedragen tot een hache-
lijke onderneming. Om deze reden is ervoor gekozen de risicodragend-
heid van zorgverzekeraars te beperken, soms zelfs tot nul procent.
Deze keuze, dus voor het substantieel beperken van de risicodragend-
heid van verzekeraars, ondermijnt één van de pijlers onder het nieuwe
zorgstelsel. Voor het slagen van het stelsel (concreet: voor een goede prijs/
kwaliteitverhouding) is een sine qua non dat zorgverzekeraars geprik-
keld worden werk te maken van het beheersen van de schadelast, door te
investeren in een zo goed mogelijk prijs/kwaliteit verhouding van de door
hen gecontracteerde zorgaanbieders en door onnodige volumegroei actief
tegen te gaan. Indien zorgverzekeraars geen of beperkt risico lopen zullen
zij deze rol van kostenbewaker niet goed waarmaken. Investeringen in het
verbeteren van de zorginkoop komen dan onvoldoende van de grond (zie
het RVZ-advies Zorginkoop (2008)).
Bovendien leiden de grote verschillen in risicodragendheid tussen deel-
budgetten tot ongewenste substitutie. Zo maakt het feit dat verzekeraars
voor de volle honderd procent risicodragend zijn bij huisartsenzorg en
geneesmiddelen het voor verzekeraars aantrekkelijk om verzekerden in
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 151
</pre>

====================================================================== Einde pagina 153 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 154 ======================================================================

<pre>een ziekenhuis te laten behandelen in plaats van in de eerstelijn, zelfs
indien behandeling in de eerstelijn kosteneffect is (zie ook het vignet bij
dit advies over de geïntegreerde eerste lijn).
Een vraag die zelden wordt gesteld is: wat gaat er nu eigenlijk precies mis
indien de ex post verevening versneld wordt afgebouwd? Alles overziend
luidt het antwoord dat geen grote problemen te verwachten zijn wat
betreft de selectie door verzekeraars. Het Nederlandse zorgstelsel bevat
voldoende checks-and-balances om risicoselectie tegen te gaan: de accep-
tatieplicht, de centrale vaststelling van het verzekerde pakket, het verbod
op premiedifferentiatie, toezicht door de NZa IGZ en het dynamische
karakter van het ex ante risico-vereveningssysteem. De buitenlandse erva-
ringen met (bijna) honderd procent risicodragendheid én minder goede
ex ante verevening geven evenmin aanleiding om problemen te verwach-
ten indien de ex post verevening versneld wordt afgebouwd.
De conclusie luidt daarom dat in dit geval genezen beter is dan voorko-
men. In plaats van de risicodragendheid sterk te blijven beperken totdat
de ex ante verevening verder is verbeterd, is het beter de ex post vereve-
ning versneld af te bouwen. In het verlengde hiervan: op het moment dat
delen van de AWBZ, waaronder de ouderenzorg, worden overgeheveld
naar de Zvw is het van belang onmiddellijk te zorgen voor een substan-
tiële risicodragendheid. En niet zoals nu gebeurd is bij de geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg in eerste instantie de risicodragendheid tot
nul te reduceren. Vanuit het perspectief van uitgavenbeheersing zou dit
laatste een zeer riskante keuze zijn. Anticiperend beleid vergt dat nu al
wordt geïnvesteerd in het integreren van de ouderenzorg in het ex ante
vereveningsmodel.
Indien onverhoopt dan toch signalen ontstaan die wijzen op ernstige
risicoselectie kan alsnog worden ingegrepen, bijvoorbeeld door de ex ante
verevening aan te passen, door in te grijpen in de marketingcampagnes
van zorgverzekeraars zoals is gebeurd bij de Zekur-polis van zorgverzeke-
raar Univé, of als ultimum remedium door opnieuw elementen van de ex
post verevening in te voeren.
Indien andere opties ter versterking van de solvabiliteitspositie van
verzekeraars niet haalbaar blijken te zijn, dan is handhaving van de
bandbreedteregeling een optie. Maar dan wel met een zo ruim mogelijke
bandbreedte, waarbij vooral leidend is dat zorgverzekeraars die essentieel
zijn voor het stelsel ‘overeind’ worden gehouden. Een ruime bandbreedte
levert verzekeraars immers een sterkere prikkel tot schadelastbeperking.
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 152
</pre>

====================================================================== Einde pagina 154 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 155 ======================================================================

<pre>7.        Literatuur
Eisinger, E., en A. de Boo (2007), Vooruitblik 2008, Vektis
Glazer, J, T.G. McGuire (2000). Optimal risk adjustment in market with
adverse selection: an application to managed care. American Economic
Review 90 (4), 1055–1071.
Newhouse, J. (2002), Pricing he Priceless, MIT
NZa (2008), Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2008
Stock, S., M. Redaelli en K. Lauterbach (2004), Disease man-agement
and health care reforms in Germany: Does more com-petition lead to less
solidarity? Health Policy 80 (1), 86 - 96
Ven, W.P.M.M. van de, K. Beck, C. Van de Voorde, J. Wasem, I. Zmora
(2007), Risk adjustment and risk selection in Europe: 6 years later, He-
alth Policy, 83 (2/3), 162-179
Vliet, R. van (2008), Overall Toets Risicovereveningsmodel 2009, Werk-
groep Onderlinge Risicoverevening
Vliet, R. van, R. Goudriaan, G.J. Mazzola en A. Notenboom (2008),
Berekening Normbedragen
Risicovereveningsmodel 2009, APE
RVZ                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 153
</pre>

====================================================================== Einde pagina 155 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 156 ======================================================================

<pre>Noten bij bijlage 4
1   Met dank aan drs. Hans van den Hoek, Afdeling Innovatie CVZ,
    voor zijn commentaar op een eerdere versie.
2 Voor de ingewijden: chronisch zieken die buiten de FKG- en DKG-
    indeling vallen
3 Bron: Van Vliet et al. (2008), p. 35.
4 Kanttekening: indien er een klein aantal verzekeraars is elke verze-
    keraar de facto risicodragend, naar rato van zij marktaandeel. Dus
    een verzekeraar met een marktaandeel van 25 procent betaalt ook
    bij honderd procent ex post verevening uiteindelijk 25 cent van elke
    extra euro zorgkosten bij zijn verzekerden.
5 http://www.cvz.nl/default.asp?verwijzing=/
    financiering/risicoverevening_Zvw/2008/index.asp
6 Brief van minister Klink aan de Tweede Kamer van 26-9-2008.
7 Brief van minister Klink aan de Tweede Kamer van 13-11-2007.
8 De NZa schrijft hierover in de monitor Zorgverzekeringsmarkt
    2008: “De NZa volgt op dit moment de ZEKUR-polis van zorg-
    verzekeraar Univé. Bij het in de markt zetten van deze polis heeft
    Univé zich vooral gericht op jonge verzekerden. Van de verzeker-
    den die de polis hebben gekocht, is 75 procent tussen achttien en
    dertig jaar oud. Dit wil echter niet zeggen dat de ZEKUR-polis
    niet toegankelijk is voor verzekerden van een andere leeftijd. De
    NZa heeft geen signalen ontvangen dat de acceptatieplicht voor de
    zorgverzekering in het geding is. Aan de aanvullende verzekering die
    naast de ZEKUR-polis kan worden afgesloten, is wel een leeftijds-
    grens verbonden. Uitsluitend verzekerden van achttien jaar of ouder
    kunnen deze aanvullende verzekering afsluiten. De verzekerde kan
    de ZEKUR-polis maandelijks opzeggen. Daardoor is hij in staat naar
    een andere zorgverzekeraar zonder selectieve contractering over te
    stappen op het moment dat hij verwacht zorg te gaan gebruiken. Het
    gevolg is dat Univé geen zorgkosten heeft. Het ongewenste effect is
    dat zorgkosten worden afgewenteld op andere zorgverzekeraars.”
9 Nederland, België en Israel.
10 Met dank aan mr. Marina de Lint, RVZ.
11 Zie opnieuw de brief van minister Klink aan de Tweede Kamer van
    26 september 2008.
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 154
</pre>

====================================================================== Einde pagina 156 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 157 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Met inkoop is in de zorg nog veel te besparen!
Intrakoop:
De heer E. Wijnhof
Vraagstelling
Het inkoopaandeel van zorginstellingen bedraagt ongeveer dertig procent
van hun exploitatiebudget. Door factoren als de aanhoudende fusiegolf
en de verdergaande marktwerking in de zorg groeit het belang van in-
koop in de zorg. Een goede en professionele inkoop bij de toeleveranciers
kan dus veel winst bij de bedrijfsvoering van zorginstellingen opleveren.
Het is dan ook een belangrijk onderwerp bij een advies over uitgavenbe-
heer.
Deze notitie verkent hoeveel voordeel ruwweg te behalen is, als instel-
lingen hun krachten bundelen door collectief producten te kopen; en,
hoe het inkoopproces in de praktijk globaal vorm krijgt. Dit stuk heeft
een tentatief en kwalitatief karakter, maar doordat ze opgesteld is door
een specialistische dienstverlener op dit terrein – Intrakoop – overtuigt ze
toch dat er hier nog aanzienlijke doelmatigheidswinsten mogelijk zijn.
1.         Intrakoop
Ongeveer 500 zorginstellingen zijn aangesloten bij Intrakoop, sinds
vijftig jaar een coöperatieve inkoopvereniging voor de gezondheidszorg:
tachtig procent van de ziekenhuizen, zeventig procent van de verpleeg-
en verzorgingshuizen en ongeveer vijftig procent van de instellingen in
de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg is lid van de
coöperatie. Intrakoop bemiddelt, zonder winstoogmerk, voor haar leden
jaarlijks voor zo’n 300 miljoen euro en verwacht dat dit eind 2010 is
gestegen tot 500 miljoen euro.
Intrakoop heeft voor haar leden 70 raamovereenkomsten afgesloten via
Europese en niet-Europese aanbestedingstrajecten. Uitgangspunt is dat er
zoveel mogelijk sprake moet zijn van keuzevrijheid, integrale kostenbe-
nadering en transparantie bij het tot stand komen ervan. Het aanbod aan
raamovereenkomsten op facilitair en medisch gebied is verdeeld over de
productgroepen:
- diensten;
- energie;
- huishouding & inrichting;
- kantoor & automatisering;
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 155
</pre>

====================================================================== Einde pagina 157 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 158 ======================================================================

<pre>-     techniek & onderhoud;
-     verpleging & verzorging;
-     voeding.
De volumebundeling door de participatie van een groep leden aan een
raamovereenkomst maakt van Intrakoop een sterke marktpartij. Dit
resulteert in marktconforme prijzen en uitstekende condities. Samen met
haar leden zet Intrakoop aan de hand van specificaties aanbestedingen
in de markt, eventueel met hulp van externe deskundigen zoals aanbe-
stedingsjuristen, energiespecialisten of andere relevante deskundigen. De
vereniging beheert de raamovereenkomsten op een professionele manier
en meet en evalueert periodiek de prestaties.
Europese aanbestedingen worden regelmatig in de markt gezet middels
een elektronische veiling, wat goede resultaten oplevert. De aanbeste-
dingen worden dusdanig vormgegeven dat optimaal wordt geprofiteerd
van de bundeling van volumes en van de onderlinge concurrentie aan
aanbodzijde, terwijl maatwerk op instellingsniveau, bijvoorbeeld voor wat
betreft de gewenste logistieke dienstverlening op locatieniveau, mogelijk
blijft.
2.         Met collectieve inkoop is nog veel winst te halen
Collectivering leidt tot scherpe overeenkomsten. Het besparingspoten-
tieel dat met een professioneel inkoopproces kan worden gerealiseerd is
groot.
Ten behoeve van deze bijlage richten wij ons op drie productgroepen:
- voeding;
- energie;
- medische groothandel.
Waar mogelijk wordt het besparingspotentieel uitgesplitst naar care en
cure.
Voeding
In 2006 heeft Intrakoop een driejarige collectieve, Europese aanbeste-
ding voor voeding doorlopen. Op basis van de uitkomsten van dit traject
concludeert Intrakoop dat er voor leden een besparing is gerealiseerd
van vijftien procent in de cure-sector. In de care-sector ligt dit rond de
tien procent: naar rato een gemiddelde besparing van elf procent in de
gezondheidszorg.
De totale jaaromzet die omgaat in de productgroep voeding vertegen-
woordigt naar schatting een waarde van net boven € 1 miljard in de care-
en cure-sector samen. Door de resultaten van de Europese veiling van
RVZ                                         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 156
</pre>

====================================================================== Einde pagina 158 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 159 ======================================================================

<pre>Intrakoop te vertalen naar de totale voedingsuitgaven in de gezondheids-
zorg, kan geconcludeerd worden dat een besparing van ongeveer honderd
miljoen euro per jaar mogelijk is.
Energie
Intrakoop heeft voor de jaren 2005 – 2007 de levering van elektriciteit
aanbesteed. Met een aanbesteed jaarvolume van 550 miljoen kWh per
jaar is Intrakoop de grootste inkoper van energie in de non-profit sector.
Met de resultaten uit dat Europese aanbestedingstraject, bespaarden
Intrakoop-leden bijna twintig procent op hun elektriciteitskosten. Deze
besparing is gelijkwaardig verdeeld over de sectoren care en cure. Daar-
mee heeft deze Europese aanbesteding voor alle deelnemende Intrakoop-
leden een besparing van 18 miljoen euro over de volledige contractduur
van drie jaren opgeleverd. De huidige Intrakoop-raamovereenkomst voor
de levering van elektriciteit 2008-2011 omvat een totaalvolume van bijna
800 miljoen kWh op jaarbasis.
De totale jaaromzet die omgaat in de productgroep elektriciteit verte-
genwoordigt naar schatting een waarde van net boven 150 miljoen euro
in de care- en cure-sector samen. Door de resultaten van de Europese
veiling van Intrakoop te vertalen naar de totale elektriciteitsuitgaven in
de gezondheidszorg, kan geconcludeerd worden dat een besparing van
ongeveer 30 miljoen euro per jaar mogelijk is.
Medische groothandel
Binnen de productgroep medische groothandel heeft Intrakoop in
2007-2008 eveneens een Europese aanbesteding gelopen. Dit traject
werd afgesloten met een elektronische veiling waarbij de aanbieder werd
geselecteerd die economisch het meest voordelig bleek en ook voldeed
aan alle kwalitatieve eisen.
Het veilingresultaat bedroeg 21,2 procent korting op het gehele assorti-
ment van de winnende leverancier. De gemiddelde deelname per instel-
ling bij deze aanbesteding bedroeg bijna 130.000 euro per jaar. Hiermee
bedroeg de gemiddelde jaarlijkse besparing op lidniveau ruim 25.000
euro.
In totaal namen achttien zorgorganisaties deel aan dit Europese aanbe-
stedingstraject, dat een totaal volume van zeven miljoen euro over de
drie contractjaren bedroeg. Door deze relatief lage deelnamegraad onder
de Intrakoop-leden zou het vertalen van deze gegevens naar de gehele
zorgmarkt leiden tot uitspraken die onvoldoende representatief zijn voor
de totale zorgmarkt.
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 157
</pre>

====================================================================== Einde pagina 159 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 160 ======================================================================

<pre>Indirecte besparingen
Een groot deel van de besparingen door deelname en door verdere in-
koopprofessionalisering is niet direct in veilingresultaten of kortingsper-
centages uit te drukken. Een aantal voorbeelden:
-    Aanbestedingstrajecten hebben vaak een doorlooptijd van meerdere
     maanden en kosten een inspanning van, naar schatting, 200 uren
     voor een inkoper. Deze tijdsinspanning en de kosten van bijvoor-
     beeld juridische ondersteuning zijn niet verwerkt in het bovenge-
     noemde besparingspotentieel, maar worden wel degelijk gerealiseerd!
     Door deelname aan een collectieve aanbesteding besparen instellin-
     gen op hun eigen inkoopoverhead.
-    In de regel wordt aangenomen dat elke inkomende factuur in een in-
     stelling gemiddeld 65 euro aan verwerkingskosten veroorzaakt. Door
     afspraken met leveranciers over verzamelfacturen en door afspraken
     in de interne organisatie over voorkeursleveranciers, kan bijvoorbeeld
     een ziekenhuis dat zo’n 15.000 inkomende facturen per jaar ont-
     vangt, bij een reducering van het aantal facturen met tien procent,
     bijna 100.000 euro besparen.
-    In de vakliteratuur over verenigingsmanagement wordt gesteld dat
     lidmaatschap van een vereniging een voordeel oplevert tussen de
     twintig en veertig procent, afhankelijk van de winstgevendheid van
     de branche. Dit stelt prof. dr. F. van Eenennaam, hoogleraar van het
     Strategy Center van de Nyenrode Business University.
3.	De praktijk: inkoop staat te laag op de strategische
           agenda
Intrakoop merkt dat er op het niveau van de Raden van Bestuur beperkt
aandacht is voor de kansen die collectieve en professionele inkoop biedt.
Inkoop is bovendien iets waarvan veel mensen vinden dat ze het zelf
kunnen. Inkopen is leuk. Echter, bij veel instellingen is het inkoopproces
voor verbetering vatbaar. Zo komt overspecificeren veelvuldig voor, net
als technisch in plaats van functioneel specificeren. Ook is contractbeheer
een probleem binnen veel instellingen. Vaak is er zelfs geen sprake van
een contract. Contractbeheer in termen van leveranciersprestatiemeting
en -evaluatie blijkt nog vaak een utopie.
Wat ligt er ten grondslag aan deze situatie? Intrakoop merkt dat er bin-
nen de sectoren cure en care verschillende ‘inkoopculturen’ bestaan, waar
verbeteringen mogelijk zijn.
Inkoop door de cure
In de cure-sector wordt de inkoopfunctie vaak onvoldoende benut. De
organisaties hebben een grote en complexe organisatiestructuur met veel
medewerkers. Er worden veel verschillende producten ingekocht, die
vragen om specialistische kennis van de inkopende partij.
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 158
</pre>

====================================================================== Einde pagina 160 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 161 ======================================================================

<pre>Intrakoop ziet dat binnen veel organisaties onvoldoende is vastgelegd wie
voor welk deel van het inkoopproces verantwoordelijk is. Waar wordt in
de praktijk het inkoopproces geïnitieerd en wie heeft daarin vervolgens
welke rol? Dat is niet altijd even duidelijk.
Het is bekend dat binnen het aankoopproces de grootste besparing valt te
behalen door goede, centrale specificering. Echter, in de praktijk zien we
maar al te vaak dat de inkoopfunctionaris pas bij het inkoopproces wordt
betrokken als de selectie feitelijk al is geschied. Een duidelijke structuur
met een vaste rolverdeling binnen het verwervingsproces waar alle par-
tijen zich aan houden, zou de kwaliteit van de inkoopafdeling significant
verbeteren. Uiteindelijk valt er dan veel te besparen.
Inkoop door de care
Ook binnen de care-sector worden de mogelijkheden die een profes-
sioneel inkoopproces biedt vaak onvoldoende benut. Deze organisaties
hebben over het algemeen een kleinere en minder complexe organisa-
tiestructuur dan de ziekenhuizen, maar ook hier worden veel verschil-
lende producten en diensten ingekocht. Vaak gaat het in absolute zin om
minder geld dan in de cure en is er minder specialistische kennis nodig.
In veel organisaties is onvoldoende vastgelegd wie voor welk deel van het
inkoopproces verantwoordelijk is. We zien dat de inkoopafdeling vaak uit
een zeer gering aantal functionarissen bestaat. Inkopen ligt vaak verdeeld
binnen de organisatie en wordt decentraal geïnitieerd. Dit betekent ook
hier dat de rol van inkoop vaak pas begint bij de eindonderhandelingen
met een leverancier. De specificatiefase ontbeert transparantie, waardoor
de grootste mogelijkheid tot besparing wegvalt. Hierbij dient wel te
worden opgemerkt dat de fusiestroom binnen de care leidt tot een snelle
groei van grote, complexe organisaties. De wijze waarop het inkooppro-
ces is geregeld, wordt dientengevolge wel steeds meer een onderwerp van
gesprek.
Toekomst inkoop in de zorg
Intrakoop merkt dat de rol van inkoop binnen de care en de cure groeit.
Professionalisering van het inkoopproces is steeds vaker een onderwerp
op de bestuursagenda. Good Governance, patiëntveiligheid, de rol van
de zorgverzekeraar, geldstromen en nieuwe wetgeving maken dat het
inkoopproces steeds meer van belang gevonden wordt.
Door professionalisering van het inkoopvak verandert de perceptie op de
inkoper. Het beeld van de traditionele inkoper, die alleen even de korting
moet bedingen, verdwijnt. Zaken als Europees aanbesteden, reversed
auctions, elektronisch bestellen en factuurafhandeling, het gebruik van
ERP-software en benadering vanuit principes als Total Cost of Owner-
ship zetten inkoop steeds meer op de kaart.
RVZ                                           Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 159
</pre>

====================================================================== Einde pagina 161 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 162 ======================================================================

<pre>RVZ Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 160</pre>

====================================================================== Einde pagina 162 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 163 ======================================================================

<pre>Bijlage 6
Lijst van afkortingen
AWBZ              Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
bbp               bruto binnenlands product
Bupa              Vereniging van Britse Zorgverzekeraars
BZK               Budgettair Kader Zorg
cao               collectieve arbeidsovereenkomst
CBS               Centraal Bureau voor de Statistiek
CIZ               Centrum Indicatiestelling Zorg
CPB               Centraal Planbureau
CTG               College tarieven gezondheidszorg
dbc               diagnose-behandelcombinatie
DNB               De Nederlandsche Bank
EHBO              eerste hulp bij ongelukken
EMU               Europese Monetaire Unie
ESB               Economisch Statistische Berichten
EUR               Erasmus Universiteit Rotterdam
GP-fundholding    general practitioner fundholding
HKC               hogekostencompensatie
ICT               Informatie- en Communicatietechnologie
IGZ               Inspectie voor de Gezondheidszorg
kWh               kilowattuur
NPCF              Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie
NZa               Nederlandse Zorgautoriteit
OECD	Organisation for Economic Co-operation and
                  Development
ova               overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling
PTCA              Percutane Transluminale Coronair Angioplastiek
pgb               persoonsgebonden budget
pPC               prijsontwikkeling particulier consumptie
ppp               purchasing power parity
PWC               PricewaterhouseCoopers
RA                registeraccountant
RIVM              Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RVZ               Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SCP               Sociaal en Cultureel Planbureau
SER               Sociaal-Economische Raad
tbs               terbeschikkingstelling
TBU	Tijdelijk besluit tegemoetkoming buitengewone
                  uitgaven
TOG	Tegemoetkoming onderhoudskosten thuiswonende
                  meervoudig en ernstig lichamelijk gehandicapte
                  kinderen
Zvw               Zorgverzekeringswet
RVZ                                    Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 161
</pre>

====================================================================== Einde pagina 163 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 164 ======================================================================

<pre>RVZ Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 162</pre>

====================================================================== Einde pagina 164 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 165 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de
RVZ (www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de
RVZ (mail@rvz.net).
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te
bestellen bij het CEG per mail info@ceg.nl
Adviezen en achtergrondstudies
08/12         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg (achtergrondstudie
              bij het advies Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg)
08/11         Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg
08/09         Schaal en zorg: achtergrondstudies (achtergrondstudie bij
              het advies Schaal en zorg)
08/08         Schaal en zorg
08/07         Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie bij het advies
              Zorginkoop)
08/06         Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog een flinke
              inzet van alle betrokken partijen (achtergrondstudie bij het
              advies Zorginkoop)
08/05         Zorginkoop
08/04         Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies
08/03         Screening en de rol van de overheid
08/02         Leven met een chronische aandoening (Acht portretten
              behorend bij het RVZ-advies Beter zonder AWBZ?)
08/01         Beter zonder AWBZ?
07/04         Rechtvaardige en duurzame zorg
07/03         Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies (achtergrondstu-
              die bij het advies Vertrouwen in de arts)
07/02         Vertrouwen in de arts
07/01         Briefadvies De strategische beleidsagenda zorg 2007-2010
06/12         De patiënt beter aan zet met een Zorgconsumentenwet?
06/11         Publieke gezondheid: achtergrondstudies (achtergrondstu-
              die bij advies Publieke gezondheid)
06/10         Publieke gezondheid
06/09         Arbeidsmarkt en zorgvraag: achtergrondstudies (achter-
              grondstudie bij het advies Arbeidsmarkt en zorgvraag)
06/08         Arbeidsmarkt en zorgvraag
06/07         Zicht op zinnige en duurzame zorg (achtergrondstudie bij
              het advies Zinnige en duurzame zorg)
06/06         Zinnige en duurzame zorg
06/04         Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector: economische
              en juridische aspecten (achtergrondstudie bij het advies
              Management van vastgoed in de zorgsector)
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 163
</pre>

====================================================================== Einde pagina 165 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 166 ======================================================================

<pre>06/03  Dossier management van vastgoed in de zorgsector (achter-
       grondstudie bij het advies Management van vastgoed in de
       zorgsector)
06/02  Management van vastgoed in de zorgsector
06/01  Briefadvies Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg
05/15  Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in
       perspectief
05/14  De AWBZ internationaal bekeken: langdurige zorg in het
       buitenland (achtergrondstudie bij het advies Mensen met
       een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/13  Informele zorg: het aandeel van mantelzorgers en vrijwil-
       ligers in de langdurige zorg (achtergrondstudie bij het advies
       Mensen met een beperking in Nederland: de AWBZ in
       perspectief )
05/12  Achtergronden voor internationale vergelijkingen van lang-
       durige zorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met
       een beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief
05/11  Blijvende zorg: economische aspecten van langdurige oude-
       renzorg (achtergrondstudie bij het advies Mensen met een
       beperking in Nederland: de AWBZ in perspectief )
05/07  Medische diagnose: achtergrondstudies (achtergrondstudie
       bij het advies Medische diagnose: kiezen voor deskundig-
       heid)
05/06  Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid
05/05  Weten wat we doen: verspreiding van innovaties in de zorg
       (achtergrondstudie bij het advies Van weten naar doen)
05/04  Van weten naar doen
05/03  Briefadvies Standaardisering Elektronisch Patiënten Dossier
05/02  De WMO in internationaal perspectief (achtergrondstudie
       bij briefadvies WMO)
05/01  Briefadvies Wet Maatschappelijke Ondersteuning
04/09  De GHORdiaanse knoop doorgehakt (gezamenlijk advies
       met de Raad voor het openbaar bestuur)
04/08  Gepaste zorg
04/07  Met het oog op gepaste zorg (achtergrondstudie bij het
       advies Gepaste zorg)
04/06  De invloed van de consument op het gebruik van zorg
       (achtergrondstudie bij het advies Gepaste zorg)
04/04  De Staat van het Stelsel: achtergrondstudies
04/03  Verantwoordingsprocessen in de zorg op basis van de balan-
       ced scorecard (achtergrondstudie bij het advies De Staat van
       het Stelsel)
04/02  Indicatoren in een zelfsturend systeem, prestatie-informatie
       voor systeem, toezicht, beleid en kwaliteit (achtergrondstu-
       die bij het advies De Staat van het Stelsel)
04/01E The state of the system (Engelse vertaling van het advies De
       Staat van het stelsel)
RVZ                                  Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 164
</pre>

====================================================================== Einde pagina 166 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 167 ======================================================================

<pre>04/01 De Staat van het Stelsel
03/15 Acute zorg (achtergrondstudie)
03/14 Acute zorg
03/13 Gemeente en zorg (achtergrondstudie)
03/12 Gemeente en zorg
03/10 Kiezen in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het
      advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/09 Marktconcentraties in de ziekenhuissector (achtergrondstu-
      die bij het advies Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg)
03/08 Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
03/07 Internetgebruiker en kiezen van zorg (resultatenonderzoek
      bij het advies Van patiënt tot klant)
03/06 Zorgaanbod en cliëntenperspectief (achtergrondstudie bij
      het advies Van patiënt tot klant)
03/05 Van patiënt tot klant
03/04 Marktwerking in de medisch specialistische zorg: achter-
      grondstudies
03/03 Anticiperen op marktwerking (achtergrondstudie bij het
      advies Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/02 Health Care Market Reforms & Academic Hospitals in
      international perspective (achtergrondstudie bij het advies
      Marktwerking in de medisch specialistische zorg)
03/01 Marktwerking in de medisch specialistische zorg
02/19 Consumentenopvattingen over taakherschikking in de
      gezondheidszorg (achtergrondstudie bij het advies Taakher-
      schikking in de gezondheidszorg)
02/18 Juridische aspecten van taakherschikking (achtergrondstudie
      bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg)
02/17 Taakherschikking in de gezondheidszorg
02/15 Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies
      (achtergrondstudies en debatverslagen bij het advies Ge-
      zondheid en gedrag)
02/14 Gezondheid en gedrag
02/13 De biofarmaceutische industrie ontwikkelingen en gevolgen
      voor de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij Bioweten-
      schap en beleid)
02/12 Achtergrondstudie Biowetenschap en beleid
02/11 Biowetenschap en beleid
02/10 Want ik wil nog lang leven (achtergrondstudie bij Samenle-
      ven in de samenleving)
02/09 Samenleven in de samenleving (incl. achtergrondstudies
      NIZW, Bureau HHM op CD-ROM)
02/07 Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg (resultaten on-
      derzoek bij E-health in zicht)
02/06 Inzicht in e-health (achtergrondstudie bij E-health in zicht)
02/05 E-health in zicht
RVZ                                 Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 165
</pre>

====================================================================== Einde pagina 167 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 168 ======================================================================

<pre>02/04        Professie, profijt en solidariteit (achtergrondstudie bij Winst
             en gezondheidszorg)
02/03        Meer markt in de gezondheidszorg (achtergrondstudie bij
             Winst en gezondheidszorg)
02/02        ‘Nieuwe aanbieders’ onder de loep: een onderzoek naar pri-
             vate initiatieven in de gezondheidszorg (achtergrondstudie
             bij Winst en gezondheidszorg)
02/01        Winst en gezondheidszorg
01/11        Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (achtergrondstudie bij
             Volksgezondheid en zorg)
01/10        Volksgezondheid en zorg
01/09        Nieuwe gezondheidsrisico’s bij voeding (achtergrondstudie
             bij Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren)
01/08        Verzekerbaarheid van nieuwe gezondheidsrisico’s (achter-
             grondstudie bij Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en
             verzekeren)
01/07        Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren
01/05        Technologische innovatie in zorgsector (verkennende studie)
01/04E       Healthy without care
00/06        Medisch specialistische zorg in de toekomst (advies en dos-
             sier)
00/04        De rollen verdeeld: achtergrondstudies (achtergrondstudie
             bij De rollen verdeeld)
00/03        De rollen verdeeld
Bijzondere publicaties
08/10        Versterking voor gezinnen. Preadviezen Raad voor Maat-
             schappelijke Ontwikkeling (Versterken van de village:
             preadvies over gezinnen en hun sociale omgeving) en Raad
             voor de Volksgezondheid en Zorg (Zorg in familieverband:
             preadvies over zorgrelaties tussen generaties)
Sig 08/01A Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer
07/06        Adviseren aan de overheid van de toekomst (verslag van de
             invitational conference, 22 mei 2007)
Sig 07/01A Publieksversie signalement Uitstel van ouderschap: medisch
             of maatschappelijk probleem?
06/05        De AWBZ voldoet niet meer. Verslag van vier debatten met
             de zorgsector over het advies van de RVZ over de AWBZ
06/01E       Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
05/13E       Informal care: The contribution of carers and volunteers to
             long-term care
05/16        Adviseren aan de andere overheid (verslag van de invitatio-
             nal conference, 16 juni 2005)
05/10        Uw stem in de WMO (brochure bij het briefadvies Wet
             Maatschappelijke Ondersteuning (05/01) en het advies
             Gemeente en zorg (03/12))
05/09        Internetgebruiker en veranderingen in de zorg
RVZ                                          Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 166
</pre>

====================================================================== Einde pagina 168 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 169 ======================================================================

<pre>05/08E       The Dutch health care market: towards healthy competition
             (Engelse vertaling samenvattingen van de adviezen Winst en
             gezondheidszorg, Marktwerking in de medisch specialisti-
             sche zorg en Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg
04/11        RVZ: sanus sine cure (rapport bij evaluatieverslag 2000-
             2004)
04/10        De RVZ in beweging (Evaluatierapport RVZ 2000-2004)
04/05        Tot de klant gericht (conclusies van de invitational confe-
             rence Van patiënt tot klant)
03/11E       The preferences of healthcare customers in Europe
03/11        De wensen van zorgcliënten in Europa
02/16        Gezondheidszorg en Europa: een kwestie van kiezen
01M/02       Meer tijd en aandacht voor patiënten? Hoe een nieuwe
             taakverdeling kan helpen
01M/01E      E-health in the United States
01M/01       E-health in de Verenigde Staten
01M/03       Publieksversie Verzekerd van zorg
01M/02       De RVZ over het zorgstelsel
01M/01       Management van beleidsadvisering
00/05        Himmelhoch jauchzend, zum Tode betrübt (essay)
Signalementen met achtergrondstudies
Sig 07/02    Goed patiëntschap
Sig 07/01    Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk pro-
             bleem?
Sig 05/04 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: essays en
             maatschappelijk debat (behoort bij briefadvies Houdbare
             solidariteit in de gezondheidszorg (06/01) en bij Houdbare
             solidariteit in de gezondheidszorg: signalement (Sig 05/02).
Sig 05/03 Risicosolidariteit en zorgkosten (achtergrondstudie bij
             Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg)
Sig 05/02E Tenable Solidarity in the Dutch Health Care System
Sig 05/02 Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg: signalement
Sig 05/01 Het preventieconcert: internationale vergelijking van pu-
             blieke gezondheid
Sig 03/01 Exploderende zorguitgaven
Publicaties Centrum Ethiek en Gezondheid
Signalering Ethiek en Gezondheid 2003
Drang en informele dwang in de zorg (2003)
Signalering Ethiek en Gezondheid 2004
Signalering Ethiek en Gezondheid 2005
Bundel achtergrondstudies Economisering van zorg en beroepsethiek
(2004)
Mantelzorg...onbetaalbaar? Verslag van het debat gehouden in Utrecht,
26 februari 2004
De vertwijfeling van de mantelmeeuw (2004)
RVZ                                       Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 167
</pre>

====================================================================== Einde pagina 169 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 170 ======================================================================

<pre>Achtergrondstudie Ethiek in de zorgopleidingen en zorginstellingen
(2005)
Signalement Vertrouwen in verantwoorde zorg? (2006)
Testen van bloeddonors op variant Creutzfeldt-Jakob? (2006)
Over keuzevrijheid en kiesplicht (2006)
Overwegingen bij het beëindigen van het leven van pasgeborenen. (2007)
Formalisering van informele zorg (2007)
Financiële stimulering van orgaandonatie (2007)
Passend bewijs: ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorg-
beleid (2008)
Afscheid van de vrijblijvendheid (2008)
Argumentenwijzer voor het debat over orgaandonatie (2008)
Publicaties Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale Verminking
De commissie is een ad hoc adviescommissie ingesteld door de minister
van VWS, ondersteund door het secretariaat van de RVZ.
VGV 05/04 Vrouwelijke genitale verminking nader bekeken (achter-
              grondstudie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV 05/03 Bestrijding vrouwelijke genitale verminking: achtergrond-
              studie (achtergrondstudie bij Bestrijding vrouwelijke geni-
              tale verminking)
VGV 05/02 Genitale verminking in juridisch perspectief (achtergrond-
              studie bij Bestrijding vrouwelijke genitale verminking)
VGV 05/01 Bestrijding vrouwelijke genitale verminking
Werkprogramma’s en jaarverslagen
07/05         Werkprogramma 2008
00/02         Werkprogramma RVZ 2001 – 2002
04/12         Jaarverslag 2002-2003 RVZ
02/08         Jaarverslag 2001 RVZ
01/06         Jaarverslag 2000 RVZ
00/01         Jaarverslag 1999 RVZ
RVZ                                        Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg 168
</pre>

====================================================================== Einde pagina 170 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 171 ======================================================================

<pre>rvz raad in gezondheidszorg De raad voor de volksgezondheid en zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen. Samenstelling van de Raad Voorzitter Prof. drs. M.H. Meijerink Leden Mw. A. van Blerck-Woerdman Mr. H. Bosma Mw. prof. dr. D.D.M. Braat, vice-voorzitter Mw. E.R. Carter, MBA Prof. dr. W.N.J. Groot Prof. dr. J.P. Mackenbach Mw. drs. M. Sint Prof. dr. D.L. Willems Algemeen secretaris Drs. P. Vos</pre>

====================================================================== Einde pagina 171 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 172 ======================================================================

<pre>Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg</pre>

====================================================================== Einde pagina 172 =================================================================

<br><br>