<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Zorg voor
je gezondheid!
Gedrag en gezondheid:
de nieuwe ordening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>RVZ raad in gezondheidszorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan
voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid
en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van de gezondheidszorg. Daarover
brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief van
de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.
Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Voorzitter
Prof. drs. M.H. (Rien) Meijerink
Leden
Mw. A. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris
Drs. P. Vos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Zorg voor je gezondheid!
Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening
Discussienota uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Den Haag, april 2010
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel      070 340 50 60
Fax      070 340 75 75
E-mail mail@rvz.net
URL      www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:          Koninklijke Broese en Peereboom B.V.
Fotograﬁe:        Eveline Renaud
Druk:             Koninklijke Broese en Peereboom B.V.
Uitgave:          2010
ISBN:             978-90-5732-219-8
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of telefonisch
via de RVZ (070 340 50 60) onder vermelding van publicatienummer 10/05.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Kern van de discussienota
In de zorgsector moeten en de vraag en het aanbod een andere weg
inslaan. Niet meer, zoals tot nu toe, kiezen voor zorg en ziekte (zz),
maar voor gedrag en gezondheid (gg). Van zz naar gg dus.
Welk probleem lost deze discussienota op?
De zz-aanpak past niet meer bij de zorgvrager van de komende tien jaar.
Mensen kloppen niet in de eerste plaats aan om zorg bij ziekte. Zij willen
gezond blijven. Zij willen meedoen in de samenleving. Dat betekent een
ander aanbod.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
Dit vraagt veel meer dan nu van de eigen verantwoordelijkheid voor de
gezondheid. De burger is in deze aanpak niet meer, zoals nu, een passieve
consument van zorg. Nee, hij is een actieve burger op zoek, soms samen met
de zorprofessional, naar gezondheid en naar kansen om mee te doen in de
samenleving. Het betekent wel dat de burger meer zelf moet betalen voor
zijn zorg. Maar ook dat hij meer beloond wordt voor gezond gedrag.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
Die zijn enorm. Dit nieuwe denken vereist een volstrekt andere manier van
werken. Sneller en actiever ingrijpen. Veel meer aandacht voor preventie.
Naar voren denken! Een gerichtheid op de samenleving. En vooral ook:
de patiënt coachen bij het zelfmanagement.
Wat kost het?
In wezen kosten de voorstellen in deze discussienota geen geld. Men - zorg-
aanbieders, zorgverzekeraars en overheid - moet hun geld anders inzetten. Zij
moeten investeren in gg, niet in zz. Na verloop van tijd, waarschijnlijk tussen
nu en vijf jaar gaat dit geld opleveren.
Wat is nieuw?
Heel veel in deze discussienota is nieuw. De gg-aanpak bijvoorbeeld. Maar
ook het inloopcentrum, de 50 medisch-specialistische netwerken, de rol van
de huisarts, de prestatiebeloning, de preventiebonus. En nog veel andere
ideeën in deze nota.
RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 4</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
       Samenvatting                                                             7
1      Waarom deze discussienota?                                              11
2      De Raad poneert zijn hoofdstelling: ‘van zz naar gg’.                   15
3      Uitdagingen en mogelijkheden 2010 – 2020                                17
3.1    Een substantieel groeiende, maar vooral
       veranderende zorgvraag                                                  17
3.2    Meer medische mogelijkheden en meer kennis
       daarover bij het publiek                                                19
3.3    Een kritischer zorgconsument.
       Een burger op zoek naar gezondheid                                      20
3.4    Een dubbele rem op dit groeipotentieel:
       de arbeidsmarkt en het zorgbudget                                       22
3.5    Conclusies                                                              22
4      De oriëntatie op zorg en ziekte schiet tekort                           25
5      Op zoek naar een oriëntatie op gedrag en gezondheid:
       ‘naar voren!’                                                           31
6      De nieuwe ordening is dus ‘van zz naar gg’.
       Maar hoe nu verder?                                                     35
6.1    GG concreet                                                             35
6.2    En wat doen zorgverzekeraars en overheid?                               42
6.3    Wat besparen wij hiermee?                                               44
6.4    Explicitering van de aannames                                           44
7      Stellingen voor de discussie in de zorgsector                           47
7.1    Inleiding                                                               47
7.2    Stellingen                                                              47
Bijlagen
1      Relevant deel van het RVZ-Werkprogramma voor 2009                       53
2      Verantwoording van de procedure ter voorbereiding
       van dit document                                                        55
3      Schema problemen en oplossingen                                         59
4      Lijst van afkortingen                                                   61
5      Literatuurlijst                                                         63
       Overzicht publicaties RVZ                                               73
RVZ                                  Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!  5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 6</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Samenvatting
    You don’t need a weatherman to know which way the wind blows.
    Bob Dylan
Tussen 2010 en 2020 neemt de vraag naar zorg aanmerkelijk toe, onder an-
dere vanwege de vergrijzing. Zij verandert ook van karakter, doordat chroni-
sche aandoeningen het beeld van de gezondheidszorg gaan bepalen. In 2020
zal het aantal mensen met een chronische aandoening het aantal mensen met
een tijdelijke aandoening ver overtreffen. Dat heeft grote gevolgen.
Meer mensen zijn levenslang ongezond, met problemen op meerdere terrei-
nen en met beperkingen op het vlak van maatschappelijke participatie. Dat
is niet goed voor Nederland en niet goed voor henzelf. Voor een kennismaat-
schappij die steeds hogere eisen stelt aan zijn mensen stelt, is een gezonde,
goed opgeleide bevolking een conditio sine qua non. Mensen die chronisch
ongezond zijn lopen een toenemende kans dat zij maatschappelijk op achter-
stand worden gesteld.
Het voorkomen van chronische aandoeningen wordt een belangrijke opgave
voor de gezondheidszorg. Verder kan de gezondheidszorg door vroeg in
te grijpen veel doen om erger te voorkomen als mensen toch een chroni-
sche aandoening krijgen. Er kan op dit gebied steeds meer en dankzij de
toegenomen communicatiemogelijkheden zijn mensen daarover ook beter
geïnformeerd. Dat is belangrijk, omdat het eigen gedrag en de eigen leefstijl
een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van chronische aandoeningen,
maar ook bij het beloop ervan. Goed leren omgaan met de eigen chronische
aandoening of die van een huisgenoot heeft een grote impact op de uiteinde-
lijke gevolgen.
Een extra reden om in te zetten op het voorkomen van chronische aan-
doeningen en het beperken van de gevolgen ervan is het vooruitzicht van
beperkte personele en ﬁnanciële middelen. De komende tien jaar kunnen
‘handen aan het bed’ de extra vraag naar zorg niet meer opgevangen. De zorg
zal beter en efﬁciënter moeten worden en mensen zullen voor verzorging
en begeleiding een groter beroep moeten doen op hun eigen netwerk. De
gezondheidszorg zal de komende tien jaar een grote veranderingsslag moeten
maken: van ziekte en zorg (zz) naar gezondheid en gedrag (gg). En dat is dan
ook de hoofdstelling van deze nota: van zz naar gg. Dit betekent: naar voren
denken. Wat je doet, eerder, sneller en beter doen. Voor de ziekte uit denken.
Deze verandering vatten we in vijf punten samen:
RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                                          Contouren gg
 -  Oriëntatie van de zorg: gedrag en gezondheid
 -  Locatie en situering van de zorg: thuis, wijk, 2.0
 -  Reikwijdte en focus: van mono- naar multimorbiditeit
 -  Aan de voordeur van de zorg: expertise en actie
 -  De achterdeur van de zorg: continuïteit
De belangrijkste verandering is een culturele: het verleggen van de focus naar
gezondheid en gedrag. En deze verandering - hier raken wij aan de kern van
de zaak - geldt voor de zorgaanbieder, maar zeker ook voor de zorgvrager.
Beiden moeten de weg naar gg inslaan. Voor beiden heeft het enorme gevol-
gen. Heel veel verandert daardoor: je beloning, je vergoeding, je rechten en je
plichten. Zij zullen het samen moeten doen, als
coproducenten van gezondheid.
Deze verandering zal verankerd moeten worden in de organisatie van de zorg
en in het gedrag van alle betrokken. Wat daarvoor nodig is, gaat de Raad
verkennen in een debatronde in 2010. Later dat jaar brengt de Raad hierover
advies uit, een advies dat zal focussen op dat wat de komende kabinetsperi-
ode in gang moet worden gezet.
Als inzet voor de debatronde heeft de Raad in hoofdstuk 6 een aantal
concrete suggesties voor veranderingen uitgewerkt. De belangrijkste:
                                      Gezondheid en zorg
 - Gezondheid 2.0 vervangt traditionele zorg, bevordert zelfmanagement.
 - Inloopcentra (deels digitaal) vóór huisarts. Consultatiebureau gehele levensloop.
    Genees- en hulpmiddelenadvies.
 - Poortzorg (deels digitaal): huisarts, verpleegkundige, specialist in ﬂexibele teams.
    Meer kennis aan voordeur.
 - 50 medisch-specialistische kennisnetwerken, aangesloten op voordeur.
 - Achterdeur: regionale, transmurale verpleegdiensten voor nazorg.
RVZ                                              Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Ook over sturing, ﬁnanciering en bekostiging van de vraag en van het aan-
bod staan in deze nota suggesties. De belangrijkste:
                                Sturing, ﬁnanciering, bekostiging
 - Basispakket: kleiner.
 - Differentiatie in de Zorgverzekeringswet.
 - Beloon gemeenten, zorgverzekeraars, burgers voor gezond gedrag:
    preventiebonus.
 - Nieuwe verzekeringsproducten (pensioen, zorg, hypotheek).
 - Prestatiebekostiging (gezondheidswinst) zorgaanbieders.
 - Alleen sturen op kwaliteit (met wettelijke normen).
 - Zorginkoop/bekostiging vergaand dereguleren (uurtarief,
    ex post verevening’s, dbc’s, zzp’s afschaffen).
Deze discussienota eindigt met een aantal uitdagende stellingen.
        Biology loves differences. Society hates it.
        Milton Diamond
RVZ                                                 Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                             1         Waarom deze discussienota?
Ingrijpende veranderingen…   In en rond de zorgsector doen zich ingrijpende veranderingen voor.
… in de vraag naar zorg      In de sector verandert de vraag naar zorg. Niet alleen in omvang, ook van
                             inhoud. Veranderingen in gang gezet door de demograﬁe (vergrijzing), door
                             de epidemiologie (meer chronisch zieken), maar ook door economische (toe-
                             nemende welvaart) en culturele (opleidingsniveau, media) ontwikkelingen.
                             Het zijn veranderingen die de zorgvraag een volstrekt ander aanzien geven.
                             En in toenemende mate zullen geven. Wij staan pas aan het begin van deze
                             verandering.
… maar ook in het aanbod     Dat is de zorgvraag. Maar ook aan de aanbodszijde zal in het nu komende
                             decennium het een en ander gebeuren. Normaal gesproken zullen de
                             medische mogelijkheden toenemen en op een aantal terreinen waarschijnlijk
                             in een positieve stroomversnelling raken. Maar tegelijkertijd remmen twee
                             factoren de groei af: te weinig mensen om het werk te doen en te weinig geld
                             om de groei te bekostigen.
… en in de maatschappij      Dat speelt zich af in de zorgsector. Rond die sector zien wij even ingrijpende
                             veranderingen. Het internet geeft informatie en zet aan tot kiezen: de burger,
                             niet de producent of de overheid aan het stuur. Stijgende zorgpremies maken
                             die burger, hoog opgeleid als hij is, en met de hulp van internet, tot een
                             steeds kritischer consument. En hij moet steeds langer en ook steeds intensie-
                             ver deelnemen aan productieve en sociale activiteiten. Hij moet bijvoorbeeld
                             langer doorwerken. Deze omgevingsfactoren versterken elkaar en zij inter-
                             acteren met de factoren die in de zorgsector werkzaam zijn.
De vier belangrijkste veran- Dit is het beeld dat de komende tien jaren zal kleuren:
deringen op een rij          1. een substantieel groeiende, maar vooral ook veranderende zorgvraag,
                             2. meer medische mogelijkheden en meer kennis daarover bij het publiek,
                             3. een kritischer zorgconsument en burgers op jacht naar gezondheid,
                             4. tegelijkertijd een dubbele rem op het uitgroeipotentieel: de arbeidsmarkt
                                en het zorgbudget.
Verzet de zorgsector zich …  De interactie van deze ontwikkelingen heeft, normaal gesproken, een groot
                             effect op de inrichting van het zorglandschap. Op de ordening in de zorgsec-
                             tor. Op de manier waarop het aanbod zich richt op de vraag. Maar of dit zal
                             gebeuren en of dit geluidloos en probleemloos op een natuurlijke wijze zal
                             gebeuren weten wij niet. Er zijn twijfels. De bestaande ordeningen en de daar-
                             aan verbonden belangen, de manier waarop de zorgsector wordt gestuurd en
                             bestuurd staan een noodzakelijke aanpassing in de weg. Zij veroorzaken ruis
                             tussen vraag en aanbod. En dat kan er toe leiden dat, als er niets verandert,
                             op zichzelf ‘normale’ en vooral autonome krachten werkzaam in en rond de
                             zorgsector eerder negatieve spanning dan positieve groei oproepen.
                             RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>… of verandert ze mee?       Dat moeten wij, om allerlei redenen, zien te voorkomen en daarin ligt de
                             missie van deze discussienota. Met de nota wil de RVZ bijdragen aan een
                             soepele aanpassing van de zorgsector aan de uitdagingen en mogelijkheden
                             van 2020. Hij hoopt met het advies discussie los te maken in de zorgsec-
                             tor en binnen de overheid. Discussie over vragen als ‘wat komt er op ons
                             af?’, ‘wat gaan wij daaraan doen’ en ‘wat is daarvoor nodig?’ Deze discussie
                             organiseert de RVZ zelf in de loop van 2010. De resultaten ervan krijgen een
                             plaats in een advies met als titel ‘De strategische zorgagenda 2010 - 2020’.
                             Het beschrijft de keuzes voor de komende twee kabinetsperioden.
De Raad wil dat de zorg-     In dit stuk staat dus de richting centraal. De route beschrijft de Raad in zijn
sector mee verandert         advies later dit jaar.
Dit rapport gaat over de     Deze discussienota heeft als onderwerp ‘nieuwe ordeningen in de zorg’.
richting                     Onder ordening verstaat de RVZ:
                             - de organisatie en de inrichting van het zorgaanbod (de voorzieningen);
                             - de vormgeving van het zorgstelsel (ﬁnanciering, bekostiging,
                                 kwaliteitsbeleid);
                             - het functioneren van de vraagzijde (patiënt en patiëntenvereniging).
                             Over het derde aspect brengt de Raad gelijktijdig een afzonderlijk advies uit.
De nota opent met een state- Het nu volgende moet dus discussie oproepen. Met dat doel voor ogen,
ment, eindigt met stellingen heeft de Raad voor deze opbouw gekozen. De nota opent met een statement
                             (hoofdstuk 2). Dat doet dienst als de hoofdstelling, die de basis is voor een
                             aantal meer concrete substellingen voor de discussie. De hoofdstelling krijgt
                             onderbouwing in de hoofdstukken 3 tot en met 6. De substellingen staan in
                             het slothoofdstuk.
 Achtergrondstudies          Deze nota is gebaseerd op een aantal achtergrondstudies:
                             - Een nieuwe ordening door het naar voren schuiven van de zorg
                                 (Signiﬁcant).
                             - Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning (RVZ).
                             - Resultaten internetenquêtes Flycatcher en Nivel.
                             - Moderne patiëntenzorg in Nederland: 8 jaar later (RVZ).
                             - RIVM-gegevens.
                             - Leefstijl en de zorgverzekering (RVZ).
                             RVZ                                       Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 13</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                             2         De Raad poneert zijn hoofdstelling:
                                       ‘van zz naar gg’.
De richting                  De RVZ heeft, om deze nota te kunnen schrijven, een grote hoeveelheid
                             research gedaan. Hij heeft met veel mensen in de zorgsector gesproken.
                             Dit heeft conclusies opgeleverd die in een hoofdstelling zijn te vangen.
Van zorg en ziekte naar       Aanbod en vraag in de zorgsector, in het bijzonder burgers, patiënten en zorgprofessionals,
gezondheid en gedrag          moeten, door interne en externe ontwikkelingen met een autonoom en dwingend karakter,
                              veranderen en wel van een oriëntatie op zorg en ziekte (zz) naar een oriëntatie op gezondheid
                              en gedrag (gg).Van ‘zz’ naar ‘gg’ (vrij naar Overgoor, 2003 en BIG!MOVE).
Waarom deze richting?        De weg naar deze hoofdstelling markeert de Raad in de volgende hoofdstuk-
                             ken. Verkort, ziet deze weg er zo uit.
Dat leggen we in de volgende  - Cumulatie en interactie van processen in politiek en samenleving, aan de vraagzijde en
vier hoofdstukken uit             op wetenschappelijk en technologisch terrein veroorzaken uitdagingen en mogelijkheden
                                  voor de zorgsector. Daarop zal zij een antwoord moeten vinden. De uitdagingen en moge-
                                  lijkheden zijn namelijk van autonome en dwingende aard.
                              - De zorgsector probeert op dit moment het antwoord te vinden in de organisatie en de
                                  ordening (de cultuur en de structuur) van het op zorg en ziekte (zz) gerichte aanbod. Dit
                                  aanbod zal, in steeds sterkere mate, niet in staat blijken een passend antwoord te formu-
                                  leren op de uitdagingen en mogelijkheden. Organisatie en ordening, structuur en cultuur
                                  passen niet meer bij de opdracht van 2020.
                              - Wij zullen op zoek moeten naar een andere organisatie en een andere ordening en wel
                                  een die zich richt op gezondheid en gedrag (gg). In de gg-gedachte is wel het antwoord te
                                  vinden op de uitdagingen en mogelijkheden. Op de complexiteit en op de paradoxen van
                                  de processen in en rond de zorgsector.
Veranderen van richting is   De Raad zal deze driebaansweg van zz naar gg nu verder uitwerken. Hij is
lastig …                     overtuigd van de noodzaak deze weg af te leggen. Maar het is hem ook dui-
                             delijk dat dit een gedaanteverandering is. Een ingrijpende en lastig regisseer-
                             bare transitie, die keuzes en prioriteiten nodig maakt.
… maar noodzakelijk          In de gegeven situatie, gekenmerkt door een complexe verandering van
                             publieke en private posities, gekenmerkt ook door aanbodgeïnduceerde
                             marktimperfecties, een niet eenvoudige taak. Aan één succesvoorwaarde kan
                             de Raad voldoen en dat is het schetsen van een bestemmingsplan voor de af
                             te leggen weg. De weg van zorg naar gezondheid.
                             RVZ                                                Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!   15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                            3       Uitdagingen en mogelijkheden 2010 – 2020
De vier belangrijkste ver-  Het complex van uitdagingen en mogelijkheden voor de zorgsector
anderingen                  2010 - 2020 ziet er zo uit.
                             1. Een substantieel groeiende, maar vooral veranderende zorgvraag.
                             2. Meer medische mogelijkheden en meer kennis daarover bij het publiek.
                             3. Een kritische zorgconsument en burgers op zoek naar gezondheid.
                             4. Tegelijkertijd een dubbele rem op dit groeipotentieel:
                                de arbeidsmarkt en het zorgbudget.
                            Wij werken deze vier punten nu verder uit.
                            3.1     Een substantieel groeiende, maar vooral veranderende
                                    zorgvraag
Meer vraag dan aanbod …     De discrepantie van vraagoverschot en aanbodschaarste in de zorgsector zal
                            toenemen. De vraag naar zorg neemt (ceteris paribus) toe door de vergrij-
                            zing, maar meer nog door de in 3.2 en 3.3 te bespreken ontwikkelingen in
                            het zorgaanbod en in de samenleving (bron: RIVM).
… en aanbod dat niet langer Maar het komend decennium zal niet alleen een grotere kwantitatieve kloof
bij de vraag past           tussen vraag en aanbod te zien geven. Een mogelijk nog grotere uitdaging
                            voor de zorgsector biedt de veranderende zorgvraag. Die creëert een groei-
                            ende kwalitatieve kloof tussen toekomstige vraag en bestaand aanbod.
… omdat chronische aan-     De verandering van zorgvraag is grosso modo het resultaat van de relatief
doeningen sterk toenemen    sterke toename van chronische ongezondheid, dus ziekte. Chroniciteit als
                            verschijnsel verdringt de niet-chronische (acute en electieve) zorgvragen op
                            de zorgverleningsmarkt. Oorzaken: de vergrijzing, maar in feite meer nog
                            ons vermogen sterfte uit te stellen in combinatie met een snellere detectie
                            van ongezondheid. Resultaat: sterke toename van het aantal in ongezondheid
                            geleefde jaren. Dit is de kern van de zaak.
                            RVZ                                             Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                            Tabel 3.1 Rangorde ziektelast in 2020
                              Rangorde       Ziekte/doodsoorzaak                                             Aantal
                              1              Coronaire hartziekten                                           413.000
                              2              Beroerte                                                        276.000
                              3              Angststoornissen                                                216.000
                              4              Diabetes mellitus                                               210.000
                              5              Longkanker                                                      200.000
                              6              COPD                                                            193.000
                              7              Depressie                                                       176.000
                              8              Artrose                                                         157.000
                              9              Dementie                                                        136.000
                              10             Privé-ongevallen                                                121.000
                            Toelichting: deze rangorde is gebaseerd op een demograﬁsche projectie van de DALY’s van 2007.
                            Hierbij wordt uitgegaan van een ongewijzigde levensverwachting t.o.v. 2007.
                            Bron: RIVM, 2010
Dit heeft grote gevolgen    De gevolgen van de verschuiving aan de vraagzijde zijn groot.
Veel mensen levenslang      a. Naast compressie van ongezondheid, expansie. Dit relatief nieuwe ver-
ongezond …                     schijnsel openbaart zich al op jonge leeftijd (de zorgvragen van 0-20 jarigen
                               nemen toe). De kans op langdurige chroniciteit neemt toe. Resultaat:
                               levenslange ongezondheid, die door de opeenvolgende levensfasen heen
                               loopt (waardoor de zorgvragen steeds een andere vorm aannemen).
                               ‘Levenslang’ wordt langer: de levensverwachting neemt toe (zie ook punt b!).
… met beperkingen …         b. Levenslange beperkingen, vaak relatief lichte, maar wel invaliderende.
                               Beperkingen vooral op het vlak van waarneming en cognitie en van parti-
                               cipatie en mobiliteit, juist daar dus waar de maatschappelijke eisen aan het
                               individu toenemen. Beperkingen genereren andere vragen dan de traditio-
                               nele zorgvragen. En soms is er, ondanks de beperking, geen zorgvraag.
… en problemen op verschil- c. Een toename van multimorbiditeit én van multiproblematiek. Het aantal
lende terreinen                zorgvragers dat meer dan één ziekte heeft neemt toe, het aantal mensen
                               met problemen op verschillende terreinen - arbeid, wonen, opvoeding -
                               ook. In dergelijke situaties is het moeilijk de causaliteit vast te stellen en
                               dus de juiste interventie in te stellen.
Eigen gedrag heeft hierop   d. De gedragsgerelateerdheid van ongezondheid wordt zichtbaarder. Doordat
grote invloed                  wij meer weten en doordat wij meer (van elkaar) zien. De samenleving is
                               transparanter geworden. Gedrag kan gerelateerd zijn aan het ontstaan van
                               ongezondheid en ziekte (roken en longkanker), maar is dat vaker nog aan
                               het beloop daarvan, bijvoorbeeld diabetes en dieet (Bron: RIVM). In de
                               literatuur legt men een verband tussen leefstijl en beloop, tussen gedrag
                               en zorgresultaat, tussen individuele keuzen en gezondheid (onder meer
                               gehoorschade, COPD, gewrichtsklachten en diabetes in relatie tot mp-
                               spelers, roken, te weinig bewegen respectievelijk eetgedrag).
                            RVZ                                             Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!  18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Andere vragen, andere     Dit zijn de gevolgen van de verschuiving aan de vraagzijde. Een ingrijpende
antwoorden nodig          verschuiving, wat niet betekent dat alle zorgvragen verdwijnen of veranderen.
                          Er zal, ook in 2020, ziekte zijn en behoefte aan zorg, acute, electieve of chro-
                          nische. Waar het om gaat, is dat dominante trends aan de vraagzijde - van
                          sociaal-culturele en van epidemiologische aard - ons oproepen met andere
                          antwoorden te komen. Heel concreet: het aantal mensen met een chroni-
                          sche aandoening zal in 2020 het aantal mensen met een niet-chronische
                          aandoening verre overtreffen. En verder zien wij dat ook in de acute en in
                          de curatief-electieve zorg de meeste patiënten tegenwoordig een chronische
                          aandoening hebben.
                          3.2     Meer medische mogelijkheden en meer kennis daarover
                                  bij het publiek
Mogelijkheden nemen toe   Niet alleen de zorgvraag, ook het zorgaanbod verandert. De komende tien
                          jaren zullen op drie terreinen meer mogelijkheden ontstaan voor diagnostiek,
                          behandeling en zorg.
Meer te voorkomen         - Op het terrein van de detectie van afwijkingen en de vroegdiagnostiek
                             van ziekte en stoornis: door screening, monitoring en de groeiende ken-
                             nis over risicofactoren en oorzaken van ongezondheid, maar ook door
                             individu-speciﬁciteit (DNA). Detectie, diagnostiek en screening gaan
                             naadloos over in (primaire) preventie (bijvoorbeeld bij hart- en vaatafwij-
                             kingen). Dit betekent dat ook op het terrein van de (primaire) preventie
                             de mogelijkheden voor kosteneffectieve interventie zullen toenemen.
Meer te behandelen        - In de behandeling van ziekten en stoornissen, in het bijzonder de medi-
                             camenteuze interventies. In de literatuur bestaat voorzichtig optimisme
                             over vorderingen op het terrein van (neuro)degeneratieve aandoeningen
                             (Alzheimer, Parkinson, kanker). Het resultaat zal dan vooralsnog niet
                             herstel zijn, maar in ieder geval wel beheersing.
Meer technologische hulp- - De thuiszorgtechnologie, de (medische) hulpmiddelen en e-health/
middelen                     telemedicine zullen een sterke groei te zien geven. Deze groei zal waar-
                             schijnlijk omgekeerd evenredig zijn aan en interacterend zijn met de
                             krimp van personele en ﬁnanciële middelen. Schaarste aan middelen, in
                             combinatie met ruimte en risico bij zorgaanbieders, stimuleert technologi-
                             sche innovatie. Hier ligt een groot reservoir aan mogelijkheden (bronnen:
                             achtergrondstudie Ottes, advies Gezondheid 2.0, studie Frissen). En een
                             uitnodiging aan de overheid een stapje terug te doen.
Meer maatwerk             Interessant is dat op al deze drie terreinen de technologische en wetenschap-
                          pelijke ontwikkelingen tenderen in de richting van individualisering van zorg
                          (personalized medicine, PwC, 2009). Dit zal zowel de vraag als het aanbod
                          van zorg ingrijpend veranderen.
                          RVZ                                       Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>… maar tempo van innovatie Bij deze toekomstverwachting passen een paar kanttekeningen.
moeilijk te voorspellen    Bevorderend voor innovatie zijn enkele autonome ontwikkelingen:
                           internationalisering van de zorgsector (wegvallende grenzen en daarmee beper-
                           kingen) en het stijgend opleidingsniveau van de bevolking. Belemmerend voor
                           innovatie is de bestaande bekostigingssystematiek van de zorg. Hoe per saldo
                           de uitkomst van autonome bevorderende en politieke belemmerende factoren
                           zal zijn, is onzeker, al mag men verwachten dat toenemende druk op arbeid en
                           budget uiteindelijk ten voordele van technologische innovatie zal zijn.
                           3.3      Een kritischer zorgconsument. Een burger op zoek naar
                                    gezondheid
Trends                     In de omgeving van de zorgsector spelen zich processen af die van invloed
                           zijn op de zorgvraag, maar ook op de interactie van zorgvraag en zorgaanbod.
Maatschappelijk belang van - Sterk stijgende zorgpremies zullen het komend decennium de zorgcon-
zorg neemt toe                 sument en de verzekerde kritischer maken. Toenemende transparantie
                               en keuzemogelijkheden, maar ook de twee volgende processen (internet
                               en arbeid), versterken dit effect. Hoe meer de consument moet betalen
                               aan de zorg en hoe scherper hij zich hiervan bewust is (transparantie van
                               individuele lasten, bijvoorbeeld de AWBZ-premie), hoe kritischer hij de
                               resultaten van de zorguitgaven in termen van gezondheidswinst zal beoor-
                               delen. Men moet zich realiseren dat de huidige groeivoet het zorgbudget
                               binnen tien jaar het grootste collectieve uitgavenkader zal maken. Dat
                               plaatst dit budget in het volle licht van de politieke en maatschappelijke
                               schijnwerpers.
Countervailing power neemt - Het internet (in het bijzonder 2.0/3.0 generaties, de sociale media) zal dit
toe                            versterken. Zie verder het RVZ-advies Gezondheid 2.0 en de achtergrond-
                               studie van Frissen. Burgers zullen een reële countervailing power gaan
                               vormen die het optreden van zorgaanbieders steeds meer zal beïnvloeden.
                               Willen en kunnen komen, als het gaat om kiezen en om zelfmanagement,
                               samen in deze countervailing power. Zie onder meer de enquête van Fly-
                               catcher in opdracht van de RVZ, www.rvz.net; zie ook de opstelling van
                               een aantal patiëntenorganisaties.
Gezonde werknemers zijn    - Nederlanders moeten langer doorgaan met werken en de noodzaak de
productiever                   arbeidsproductiviteit te verhogen neemt toe. Het belang van gezonde
                               werknemers én het belang van gezond ouder worden dringen zich dus
                               steeds sterker aan ons op. Dit roept bij burgers, bij werkgevers, bij werk-
                               nemers de behoefte op om ﬁnanciële arrangementen voor arbeid (pensi-
                               oen), wonen (hypotheek), sociale zekerheid en zorg te combineren. Dit
                               kan leiden tot nieuwe ﬁscale en (particuliere) verzekeringsprodukten die
                               aan de levensloop zijn gekoppeld. De relatie tussen levensverwachting (die
                               oploopt) en pensioenvoorziening (de premie mag niet oplopen) speelt hier
                               uiteraard in mee (zie het rapport-Goudswaard, 2010).
                           RVZ                                        Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Gezondheid geeft maat-  - De verschillen in opleidingsniveau en in gezondheid nemen toe. Er ont-
schappelijk voorsprong       staan nieuwe achterblijvers, met problemen op een aantal gebieden. De
                             nadruk op participatie, productie en gezondheid maakt health illiteracy
                             zichtbaarder. En vergroot het beperkend effect van ongezondheid. Het
                             belang van gezond opgroeien in een kennissamenleving wordt urgenter.
Patiënt wordt kritische Eén ding springt in het oog. Dat is de verandering van rol: de zorgcon-
burger                  sument wordt aangesproken op zijn rol van burger. Aangesproken door zijn
                        directe omgeving, door zijn werkgever, door zijn verzekeraar, maar in de
                        eerste plaats door zichzelf. Hij ziet zichzelf (zie ook Flycatcher, 2010) als han-
                        delend burger van een samenleving, in staat omstandigheden te beïnvloeden.
                        Zo ontstaat effectieve vraag naar gezondheid. Effectieve vraag naar preventie.
                        Figuur 3.1 Hoe stelt u zich op als het gaat om uw gezondheid?
                                                                                                             44%
                                 Uiteindelijk ben ik zelf verantwoordelijk voor                               46%
                                                                                       9%
                                             mijn eigen gezondheid                  1%
                                                                                   0%
                                                                                           14%
                                Ik weet doorgaans zelf oplossingen voor zich                                      53%
                                                                                                   27%
                                 aandiende gezondheidsproblemen te vinden             6%
                                                                                  0%
                                                                                               20%
                        Het belangrijkste om zo gezond mogelijk te blijven,                                           59%
                                                                                             18%
                            is om zelf actief met gezondheid bezig te zijn          3%
                                                                                   0%
                                                                                        11%
                                   Ik weet hoe ik gezondheidsproblemen kan                                        53%
                                                                                                      32%
                                                    voorkomen                        4%
                                                                                   0%
                                                                                        11%
                              Ik ben in staat zelf actie te ondernemen om te                                      54%
                                                                                                    29%
                               voorkomendat ik gezondheidsproblemen krijg            6%
                                                                                   1%
                         Ik weet in welke gevallen ik zelf een gezondheids-                  17%
                                 problemenkan oplossen en wanneer ik                                                  60%
                                       medische hulp nodig heb                                19%
                                                                                    3%
                                                                                   0%
                                      helemaal eens         eens    niet eens, niet oneens      oneens       helemaal oneens
                        Bron: Flycatcher Internet Research, 2010.
                        RVZ                                                 Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!    21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                            3.4      Een dubbele rem op dit groeipotentieel: de arbeidsmarkt en
                                     het zorgbudget
Arbeidsmarkt wordt krapper  Tegelijkertijd stuit de - door de zojuist genoemde drivers gestimuleerde -
                            groei van het zorgaanbod op steeds grotere belemmeringen. In de eerste
                            plaats zijn de grenzen van het arbeidspotentieel al in zicht en die grenzen
                            komen steeds dichterbij (bronnen o.m. RVZ, Prismant, Nivel). Maatregelen
                            om de personeelsvoorziening te verbeteren zijn weliswaar nodig en mogelijk,
                            maar op termijn niet toereikend, als men blijft uitgaan van de bestaande
                            zorgconcepten (zoals ‘handen aan het bed’).
Rem op collectieve uitgaven De tweede belemmering is het zorgbudget. Dat bestaat op dit moment gro-
                            tendeels uit collectieve middelen, komt dus tot stand door politieke besluit-
                            vorming. Er is (begin 2010) geen enkele reden te verwachten dat het budget
                            gelijke tred zal houden met de vraagontwikkeling. Integendeel, de zorgsector
                            zal waarschijnlijk extra bezuinigingen opgelegd krijgen.
                            3.5      Conclusies
Nieuwe ordeningen zijn      De uitdagingen en de mogelijkheden waarmee de zorgsector het komend
nodig                       decennium wordt geconfronteerd zijn ingrijpend, van blijvende aard, elkaar
                            versterkend en voor een belangrijk deel autonoom. Zij zijn gedeeltelijk ook
                            nieuw. En zij hebben een gemeenschappelijk kenmerk: hun bijdrage aan de
                            afnemende speciﬁciteit - en daarmee stuurbaarheid - van de zorgsector.
Alles bij het oude laten is Hoe dan ook, de gecombineerde kracht van de uitdagingen en mogelijkhe-
geen optie                  den dwingt ons na te denken over het juiste antwoord. Alles bij het oude
                            laten is geen optie. Dat zou de houdbaarheid van het zorgstelsel in gevaar
                            brengen. En omdat dit stelsel inmiddels is uitgegroeid tot een vitaal on-
                            derdeel van de samenleving, is dat niet acceptabel, want ontwrichtend en
                            destabiliserend.
Dus op zoek                 Op zoek dus naar ‘nieuwe ordeningen’. Dat is de opgave in de resterende
                            hoofdstukken. Nieuwe ordeningen die een ‘disruptive solution for health
                            care’ moeten bieden (Christensen, 2009). Want de gecombineerde uit-
                            dagingen en mogelijkheden in dit hoofdstuk hebben disruptieve trekken.
                            Meer van hetzelfde - meer zorg, meer dokters, meer bedden - is dan niet de
                            oplossing.
                            RVZ                                       Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 23</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                         4       De oriëntatie op zorg en ziekte schiet tekort
Zorgaanbod niet adequaat Deze ontwikkelingen zijn ingrijpend en dwingend. In de gegeven situatie is
                         het zorgaanbod vaak niet meer in staat tot een adequate reactie. Want wat is
                         het geval?
                         a. Een sterke groei van de zorgvraag, maar een blijvende beperking van de
                            ﬁnanciële en de personele middelen.
                         b. Een sterke toename van het aantal chronisch zieken, maar in de zorgsector
                            is het curatief denken dominant (in plaats van het Chronisch zieken
                            model).
                         Figuur 4.1
                                Chronic Care Model - Model voor geïntegreerde, chronische zorg
                                                           (HJM Vrijhoef 2008)
                                                                     Gezondheidszorgsyteem
                                       Maatschappij
                                                                          Zorgorganisaties
                                       Beleid en
                                                             Zelf-       Zorg-     Besluit-    Klinischee
                                        middelen
                                                             manage-     proces    vorming     informatie
                                                             ment                              systemen
                                      Geïnformeerde en           Productieve     Voorbereid en pro-actief
                                    geactiveerde patiënten        interacties     team van zorgverleers
                                                           Verbeterde uitkomsten
                         c. Steeds meer behoefte aan (persoonlijke) dienstverlening, in het bijzonder
                            advies en ondersteuning bij maatschappelijke participatie, maar het aan-
                            bod is primair (groepsgerichte) zorgverlening.
                         d. Steeds meer mensen met een blijvende en levenslange beperking, maar het
                            zorgaanbod is nog steeds georiënteerd op de episodische ziekte/stoornis.
                            Levensloop en -fasen spelen in de ordening van het aanbod geen rol. Dat
                            zou wel moeten.
                         e. Steeds meer multimorbiditeit, maar de zorgverlening is verbrokkeld, con-
                            centreert zich op de enkelvoudige aandoeningen. Naast multimorbiditeit,
                            steeds meer multiproblematiek, waarvoor hetzelfde geldt.
                         RVZ                                            Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                             f. Ongezondheid is steeds vaker gedragsgerelateerd en -beïnvloedbaar, maar
                                 de zorgverlening (en het zorgstelsel) is nog steeds gedragsneutraal. Voor de
                                 burger is er geen relatie tussen proﬁjt en gedrag.
                             g. De kennis in de samenleving over ongezondheid neemt toe, alsmede de
                                 noodzaak tot vroegtijdig ingrijpen (bv. bij diabetes bij kinderen of bij
                                 schizofrenie), maar het zorgsysteem (in het bijzonder de eerste lijn) is
                                 hierop niet toegerust. Kan dat heel vaak ook niet zijn, omdat nu eenmaal
                                 veel ongezondheid buiten het zorgsysteem ontstaat en in stand wordt
                                 gehouden.
Kijk maar naar deze tabel    Tabel 4.1 Confrontatie vraag en aanbod
                                   zorgvraag 2020 (gg)                            zorgaanbod 2010 (zz)
                               -   chronisch ziekenmodel                     -    curatieve zorg
                               -    persoonlijke dienstverlening             -    groepsgerichte zorgverlening
                               -    aan huis en mobiel                       -    in instelling en statisch
                               -    levenslange beperkingen                  -    episodische ziekten
                               -    levensloop benadering                    -    fragmentarisch, leeftijdspeciﬁek
                               -    multimorbiditeit                         -    enkelvoudige aandoeningen
                               -    gedragsgerelateerde ongezondheid         -    gedragsneutrale zorgverlening
                               -    relatie proﬁjt-gedrag                    -    geen relatie proﬁjt-gedrag
                               -    vroegtijdig interveniëren; interventio-  -    afwachten, piepsysteem; visit care,
                                    nisme, aanvallend                             defensief
                               -    burger                                   -    patiënt/consument
Oriëntatie op zorg en ziekte De conclusie moet zijn dat door zijn oriëntatie op zorg en ziekte het zorgaan-
schiet tekort                bod anno 2010 niet is ingesteld op de, deels disruptieve, uitdagingen en
                             mogelijkheden van 2020. De zz-oriëntatie is niet toekomstbestendig.
Oriëntatie op gezondheid     Alles wijst erop dat wij een beweging op gang moeten brengen: van ‘zorgsec-
nodig                        tor’ naar ‘zorg voor gezondheid en gedrag’. Daarvoor is urgentie, maar daar-
                             aan is ook behoefte, kijkend naar 2020. De zeven contrasten hierboven geven
                             inhoud aan de beweging. De zorgsector van 2010 is overwegend afwachtend
                             en defensief (visit care), klacht- en piepgericht, zij deﬁnieert de klant als
                             zorgconsument en laat zich niet leiden door sociale patronen. Verbrokkeld
                             als zij is, daartoe ook niet in staat. Zorg voor gezondheid en gedrag is anders:
                             actief, als het moet interventionistisch, patroonherkennend, een partner van
                             zijn klant, de burger, bijdragend aan participatie.
En: ‘naar voren denken’!     In de praktijk moet dit betekenen een beweging ‘naar voren’. In alle fasen
                             van het proces - publieke gezondheid, preventie, eerste hulp, diagnostiek,
                             behandeling, zorg, nazorg - moet men ‘naar voren’ bewegen. Eerder, snel-
                             ler en gerichter handelen. Voorkomen van ongezondheid, van recidive, van
                             onnodige beperkingen en achteruitgang en van vermijdbare bijwerkingen. In
                             de achtergrondstudie van Signiﬁcant (2010) is dit nader onderbouwd. Batige
                             zorg is naar voren gerichte zorg.
                             RVZ                                            Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                             Figuur 4.2 Naar voren!
                                        Voorprotaal,
                                       maatschappelijk
                                nu   domein (participatie,
                                                                                                        Zorg
                                          welzijn)
                                                                                                              Niet-chronische         Chronische
                                                           Gezond                   Kwetsbaar           beperking/aandoening/ziekte   aandoening
                             toekomst     Voorprotaal, maatschappelijk domein (participatie, welzijn)                            Zorg
                             Bron: Signiﬁcant, 2010.
Kloof tussen vraag en aanbod De komende jaren verbreedt zich, ceteris paribus, de kwantitatieve en
wordt groter                 kwalitatieve kloof tussen vraag en aanbod. Dit zal tot oplopende spanningen
                             leiden in de zorgsector. De trends in de omgeving - hogere lasten burger,
                             internet, langer doorwerken, segmentatie - zullen dit proces versterken.
Innovatie in het aanbod      Dit zou in een marktconforme situatie zorgaanbieders stimuleren de oriën-
nodig en mogelijk            tatie op de zorgvraag te vergroten. Op de werkvloer treffen wij dit gedrag
                             dan ook aan. Daar zien wij veel innovatie, dat wil zeggen vraagoriëntatie.
                             Zie Frissen (2010) en Ottes (2010). In diagnostiek en behandeling zien wij
                             een permanente ontwikkeling in de richting van patiëntvriendelijkheid,
                             effectiviteit en doelmatigheid. Voorbeelden: case management, Thomas-
                             huizen (géén aanbiedersinitiatief!), thuiszorgtechnologie en domotica,
                             multiprobleemoplossingen, internettherapie, Gezondheid 2.0, telemedicine,
                             nieuwe beroepen, wijkgerichte programma’s en nieuwe medicijnen.
Maar dan ook nieuwe orde-    Het zijn pogingen het aanbod beter op de vraag af te stemmen. Pogingen
ningen …                     de kloof tussen vraag en aanbod te overbruggen. In feite werkt men aan een
                             systeemfout. De ordening van de patiëntenzorg is op de werkvloer, op instel-
                             lings- en op stelselniveau staat op een aantal terreinen vraaggerichtheid in de
                             weg. Het gaat dan om echelonnering, het onderscheid tussen extra- en intra-
                             muraal, de beroepenstructuur, om de relatie tussen preventie en zorg, die tus-
                             sen psychische en somatische aandoeningen en ten slotte om de verhouding
                             van de formele zorgarbeid ten opzichte van de informele en ten opzichte van
                             zelfmanagement. Maar het gaat ook om ﬁnanciering van zorg en om bekos-
                             RVZ                                                                Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!        27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                       tiging en kwaliteitsnormering van zorgaanbod. En om de gewenste, maar
                       ontbrekende samenhang van zorg, arbeid en sociale zekerheid.
… want oude ordeningen Het innovatief vermogen van de werkvloer, van de wetenschap en van de
belemmeren innovatie   technologie is in de zorgsector groot. Maar de ervaringen met innovatie in
                       de zorgsector leren dat belemmeringen een stelselmatig karakter hebben.
                       Belangen, in het bijzonder die van aanbieders, en ordeningen lopen op dit
                       moment in de zorgsector parallel. Binnen de bestaande - zz-georiënteerde
                       en aanbodgestuurde - ordening kan de noodzakelijke innovatie en transitie
                       richting 2020 niet tot stand kan komen. Het innovatief vermogen van de
                       werkvloer, het belangrijkste middel om de noodzakelijke verandering teweeg
                       te brengen, verliest het van de ordening van het aanbod. Wij moeten dus op
                       zoek naar nieuwe ordeningen.
                       RVZ                                     Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 29</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>TUT

“VETOES Tahoe sess 5.

</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                            5       Op zoek naar een oriëntatie op gedrag en
                                    gezondheid: ‘naar voren!’
Contouren van nieuw         Wij beschreven uitdagingen en mogelijkheden. Deze sloegen neer in zeven
aanbod …                    contrasten, die een beweging veronderstellen (zie hoofdstuk 4). Daarvan kan
                            men de contouren van toekomstig zorgaanbod aﬂeiden. De veranderende
                            zorgvraag is sturend: chroniciteit, levenslange beperkingen, multimorbiditeit,
                            expansie van ongezondheid en gedragsgerelateerdheid.
… met oriëntatie op gezond- Wij maken nu de volgende stap. De zeven contrasten, met hun gemeen-
heid                        schappelijk kenmerk ‘naar voren’, werken wij uit in vijf statements. Deze
                            laten de contouren van een gg-systeem zien.
Gedrag en gezondheid        - Oriëntatie: gedrag en gezondheid
                               Van zorg en ziekte (zz) naar gezondheid en gedrag (gg). En: van zorgcon-
                               sument naar actieve, zij het soms beperkte, burger. Gezondheid bevorder
                               je primair met marktprikkels.
Thuis, wijk, 2.0            - Locatie en situering: thuis, wijk, 2.0
                               De thuissituatie (breed te deﬁniëren) is uitgangspunt voor zorgleverantie,
                               dat wil zeggen: de zorg respecteert de sociale context van de cliënt en zijn
                               wens regie over het leven te behouden. Zorg aan huis impliceert in de
                               praktijk wijkgerichtheid van zorg: een verbintenis van zorg met wonen,
                               werken en mobiliteit. Thuis is voor veel burgers het internet, ‘gezond-
                               heid 2.0’, meer dan een locatie. Dit betekent mobiele dienstverlening.
                               Tegelijkertijd impliceert zorg aan huis ook een oriëntatie op het individu.
                               En daarmee op persoonlijke dienstverlening.
Meervoudig                  - Reikwijdte en focus: van mono naar multi
                               Aandacht voor multimorbiditeit en voor multiprobleem-situaties. Men
                               zou, zoals in sommige regio’s is gebeurd, horizontale dwarsdoorsneden op
                               de bestaande verticale zorgkokers moeten formeren: psychische, soma-
                               tische en sociale aspecten in samenhang benaderd. Dit ten behoeve van
                               speciﬁeke multiprobleemsituaties. En geestelijke en somatische zorg moet
                               men integreren (decategorialiseren). Hetzelfde geldt voor de jeugdzorg.
Expertise en actie          - De voordeur: expertise en actie
                               Meer (specialistische) expertise in de vroegste fase van het zorgproces
                               is noodzakelijk. Expertise van gedrag en gezondheid en van risico’s en
                               risicogroepen aan de poort van het systeem. Een daarop geënte pro-
                               grammatische én interventionistische, naar buiten gerichte benadering.
                               De burger kan zich drempelloos wenden tot een inloopcentrum en tot
                               digitale gezondheids- en zorgportalen. Voorbeeld: een consultatiebureau
                               voor ouderen. Screening en monitoring zijn standaardactiviteiten voor
                               zorgverleners. De door- en toegeleiding naar speciﬁek zorgaanbod vraagt
                               veel aandacht. Dit is een kwetsbaar moment in de huidige situatie.
                            RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Continuïteit - De achterdeur: continuïteit
                Nazorg moet een centrale functie worden. De verantwoordelijkheid van
                de zorgverlener moet direct zijn verbonden met patiënt en probleem (in
                plaats van met organisatie). Continuïteit van zorg in het proces, maar
                zeker ook in de levensloop. Zorg en revalidatie/resocialisatie moeten één
                systeem van handelen vormen, met bijzondere aandacht voor arbeid en
                wonen. Zorg op de overgangen (bijvoorbeeld van ziekenhuis naar huis) is
                een centrale opgave voor het zorgstelsel. Transmuraal moet regulier zijn.
                Kwaliteit is continuïteit.
             RVZ                                    Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 33</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                    6        De nieuwe ordening is dus ‘van zz naar gg’.
                             Maar hoe nu verder?
Concrete suggesties In hoofdstuk 2 formuleerde de RVZ zijn hoofdstelling: ‘van zz naar gg’. Dit
                    is het bestemmingsplan 2020. Het is nog in globale termen neergezet: de
                    contouren en veranderingsrichtingen in het vorige hoofdstuk. Wij zullen het
                    nu moeten inkleuren met concrete suggesties. Hoe moet de sector er in 2020
                    uitzien, redenerend vanuit de uitdagingen en mogelijkheden uit hoofdstuk 3
                    en de contouren uit hoofdstuk 5?
                    In bijlage 3 zijn de nu volgende suggesties gekoppeld aan de in hoofdstuk 4
                    beschreven contrasten tussen vraag en aanbod.
                    6.1      GG concreet
Gezondheid 2.0      a. Er is veel meer positieve aandacht van zowel de overheid als de veldpar-
                        tijen nodig voor de mogelijkheden van het internet (Gezondheid 2.0, zie
                        een apart advies van de RVZ, februari 2010). Initiatieven die erop zijn ge-
                        richt om zorgprofessionals en zorgconsumenten (en soms burgers) samen
                        tot gepersonaliseerde preventie, zorg en ondersteuning te laten komen,
                        verdienen directe en actieve ondersteuning. Belemmeringen in de bekos-
                        tiging en de ﬁnanciering van de zorg zouden zo snel mogelijk moeten ver-
                        dwijnen. Alle partijen moeten Gezondheid 2.0 actief uitdragen. Gezond-
                        heid 2.0 kan op veel terreinen traditionele vormen van zorg vervangen:
                        substitutie van oud door nieuw (voorbeeld: de geestelijke gezondheids-
                        zorg). Zelfmanagement is hierbij een van de hoofddoelen: gewenst voor
                        en door de patiënt, maar ook proﬁjtelijk voor de zorgprofessional, voor
                        de zorginstelling, voor de zorgverzekeraar en voor de overheid. Iets dat zo
                        proﬁjtelijk is, zou men krachtig, ook ﬁnancieel, moeten stimuleren. Per-
                        sonal health records (phr’s) dragen bij aan een adequaat zelfmanagement.
                        Phr’s zijn de persoonlijke gezondheidsdossiers van de burger. Het helpt
                        hem zelf en thuis gezondheid te bevorderen en ongezondheid te bestrij-
                        den (bijvoorbeeld zelfcontrole van bloeddruk, suikerspiegel of gewicht).
                        Phr en EPD (het dossier van de professional) communiceren digitaal
                        met elkaar. Dit is een randvoorwaarde voor de transitie van zz naar gg.
                        Zorgverzekeraars doen er verstandig aan het gebruik van Gezondheid 2.0
                        in plaats van de traditionele zorg te belonen door het prijsverschil terug te
                        geven aan de verzekerde.
                    RVZ                                       Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                         Figuur 6.1
                            Sociale Omgeving
                                        Patiënt                                                Zorgverlener
                                                                        EPD
                                                    Zelf-
                                                    management
                                                   Zelfmeet
                                                   apparatuur          PHR
                                                           Eductieprogramma’s
                                                            - Multimediale
                                                              Patiënteninformatie
                                                            - e-learning
                               Communities                                                           Communities
                          - Weblogs
                          - User generated content                                                  - Intercollegiale
                            (bijvoorbeeld ratings)                                                     consultatie
                          - Blogs                                 Shared Care
                                                            - Wiki
                                                            - Discussieforums
                                                              (sturing vanuit professional)
                                                            - Zorgstandaarden
                         Bron: RVZ, Gezondheid 2.0, 2010.
Inloopcentra …           b. Gemeenten creëren inloopcentra ten behoeve van preventie, zelfmanage-
                             ment en participatie. Wij kunnen leren van andere landen, bijvoorbeeld
                             van Spanje (Catalonië) en van het Verenigd Koninkrijk. ‘Centrum’ staat
                             hier niet voor locatie, concentratie en centralisatie. Het gaat om de functie
                             en om de beschikbaarheid. Inloopcentra liggen in de loop van burgers:
                             winkelcentrum, bibliotheek en school. Naar verwachting kan de functie
                             in de komende jaren voor een groot deel digitaal worden aangeboden: het
                             virtuele loket. Kerndisciplines in de centra zijn: verpleegkunde, maat-
                             schappelijk werk, diëtetiek, psychologie en fysiotherapie. Een wijkver-
                             pleegkundige heeft de leiding. De kerndisiciplines ontwikkelen gezamen-
                             lijk multidisciplinaire gedragsinterventies. Focus is zelfmanagement en
                             gedragsverandering. Zelfmanagement is primaire en secundaire preventie.
                             Het is ook zelfsturing van het zorgproces, bijvoorbeeld de beïnvloeding
                             van wachttijden.
Gemeente en zorgverzeke-     Gemeente en zorgverzekeraar zijn coﬁnancier; de gemeente is, op basis
raar: coﬁnancier             van de Wmo en de Wet publieke gezondheid, verantwoordelijk. Woning-
                             corporaties dragen bij aan de huisvesting. Gemeenten die inloopcentra
                             oprichten, ontvangen een ‘preventiebonus’ (zie ZorgmarktAdvies, 2010).
                             Deze komt overeen met een deel van de besparingen die als gevolg van het
                             inloopcentrum optreden in de zorgverzekeringen (Zvw en AWBZ).
                             Zorgverzekeraars die met gemeenten investeren in inloopcentra, ontvan-
                             gen een vergelijkbare bonus (uit het Zvw-fonds). Het inloopcentrum is
                         RVZ                                               Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!  36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                                een loket gepositioneerd als voorportaal voor de zorgsector. Een adequate
                                benutting door de burger van dit voor portaal, bijvoorbeeld in de vorm
                                van zelfmanagement, zou men moeten honoreren met kortingen in de
                                sfeer van de zorgverzekering (bijvoorbeeld met behulp van het eigen risico
                                of in de aanvullende verzekering). De inloopbonus.
Voorbeeld                     Inloopcentra
                              Er zijn in Engeland zo’n 93 inloopcentra. De inloopcentra van de NHS zijn makkelijk toe-
                              gankelijk. Iedereen kan binnenlopen om eenvoudige aandoeningen en verwondingen te laten
                              behandelen. Denk aan ontstekingen, huidaandoeningen, breuken, kneuzingen, buikpijn,
                              schaaf- en snijwonden, blaren en dergelijke. Inloopcentra worden meestal geleid door een
                              verpleegkundige. Men kan zonder afspraak binnenlopen. De meeste centra zijn 365 dagen
                              per jaar en ook buiten kantooruren open. De centra zien ongeveer 3 miljoen mensen per jaar
                              en blijken een succesvolle aanvulling op de gewone eerstelijnszorg. In sommige centra werken
                              zowel artsen als verpleegkundigen. Het is echter niet de bedoeling dat ze chronisch zieken of
                              patiënten met acute levensbedreigende aandoeningen behandelen. De centra hebben ook een
                              belangrijke sociale functie. Zij slaan een brug tussen zorg en samenleving.
Ook centra voor jeugd en    In de centra krijgen de Centra voor jeugd en gezin en Consultatiebureaus
gezin en consultatiebureaus voor ouderen een plek. Er zijn veel meer interventies nodig, gericht op de
                            gezondheidsrisico’s van 0-20 jarigen en die van 60+- ers. Gezond opgroeien
                            en gezond ouder worden de primaire maatschappelijke targets van de centra.
                            Dit veronderstelt een actieve screeningsfunctie op biomedische (bloed-
                            druk), maar ook op sociale (vroeg alcoholgebruik) determinanten. Vroeg-
                            detectie impliceert nauwe samenwerking met politie, justitie en onderwijs.
                            De screeningsfunctie krijgt gestalte in samenwerking van inloopcentrum
                            en huisarts (punt c). Hier komen twee functies samen: inloop en screening.
                            In feite praktiseert het inloopcentrum een community oriented consulta-
                            tiebureaugedachte, maar dan voor alle levensfasen. Deze gedachte is in de
                            kern sociaal-medisch van aard en onder meer gericht op het verkleinen van
                            sociaal-economische gezondheidsverschillen.
… en genees- en hulp-       Een inloopcentrum herbergt een, deels digitale, winkel voor genees- en
middelenwinkelen            hulpmiddelen, medical devices en thuiszorgtechnologie op maat. Deze
                            winkel biedt advies en ondersteuning (persoonlijke dienstverlening) aan
                            mensen met een beperking. Gezondheid is participatie en de dienstverlening
                            is primair daarop gericht. Zij wordt daarop ook afgerekend en gehonoreerd.
                            De dienstverlening is afkomstig uit de AWBZ-instellingen. Burgers die kans
                            zien met ernstige beperkingen zelfstandig te blijven wonen - en zo residen-
                            tiële zorg voorkomen - worden hiervoor beloond (ﬁscaal, gemeentelijke hef-
                            ﬁngen, zorglasten). Hetzelfde geldt voor gemeentelijke investeringen hierin.
                            De AWBZ levert de ﬁnanciële middelen.
                            RVZ                                                Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!    37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                             Figuur 6.2 In hoeverre bent u het eens met de volgende stellingen over
                                              nieuwe vormen van zorgverlening?
                                                                                               12%
                                   Als ik een chronische aandoening heb, zoals                                     49%
                                 diabetes of COPD, bepaal ik het liefst zelf welke                       29%
                                         zorgverleners ik daarvoor inschakel                 9%
                                                                                        1%
                                  Walk-in centers in de buurt waar men vanaf                    12%
                              zeven uur ’s ochtends tot zeven uur ’s avonds voor                             35%
                               huisartsen zorg terecht kan, geven meerwaarde                                33%
                                                                                                  17%
                                                boven de huisarts                         3%
                                                                                             9%
                             Het is belangrijk dat er niet alleen consultatiebureaus                              46%
                                                                                                          32%
                                   voor kinderen, maar ook voor ouderen zijn                  11%
                                                                                          2%
                                    helemaal eens        eens      niet eens, niet oneens      oneens       helemaal oneens
                             Bron: Flycatcher Internet Research, 2010.
Poortzorg krijgt een bredere c. Inloopcentrum en poortwachtersfunctie zijn functioneel verwant. Het zijn
invulling …                     de ‘naar voren’ geschoven posten van het gg-systeem. Het inloopcentrum
                                richt zich tot de burger, de poortwachter tot de patiënt. Specialistische
                                expertise moet beschikbaar zijn in en rond de poort (depressie, kinder-
                                en jeugdpsychiatrie, diabetes, verstandelijke beperking, dementie etc.).
                                Dit is van belang voor vroegtijdige onderkenning van chroniciteit. Die
                                expertise koppel je aan adequate, dat wil zeggen ‘traploze’ doorgeleiding.
                                Dit impliceert dat diagnostiek en behandeling tot één systeem behoren.
                                Systematische screeningsprogramma’s en telemonitoring worden de
                                burger actief aangeboden. Diagnostiek kan voor een deel digitaal plaats-
                                vinden. De bekostiging van deze programma’s is functioneel, op basis van
                                zorgstandaarden met een wettelijke grondslag. En regulier onderdeel van
                                de zorgstandaard is een interventionistische aanpak van risicogroepen als
                                een aspect van de publieke gezondheid. Zorgverzekeraars kunnen zich
                                zo proﬁleren op het terrein van de Wet publieke gezondheid en de Wmo
                                (namens de gemeente en samen met de GGD). Gg betekent: samenwer-
                                king van zorgverzekeraars en gemeenten.
… waardoor ook de rol van       De rol van de huisarts in de poortwachtersfunctie is meervoudig: onder-
de huisarts breder wordt        scheid medisch/niet-medisch bij klachten van patiënten, eerste integrale
                                screening (psychisch en somatisch), medische zorg in brede zin en de
                                coördinatie van het medisch proces (medicatie!). De verpleegkundig
                                specialist is normaal gesproken de case manager van de chronisch zieke.
                                De medisch specialist is beschikbaar in de nabijheid van de poortwach-
                                tersfunctie voor medisch consult en aanvullende diagnostiek onder meer
                                bij complicaties (psychiatrie, dermatologie, oogheelkunde, cardiologie).
                                Omgekeerd benut de medisch-specialistische zorg veel meer dan nu de
                                kennis van de huisarts.
                             RVZ                                                Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!   38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Kennisuitwisseling in plaats    Videoconferencing en digitale diagnostiek kunnen hierbij helpen. Kennis-
van echelonnering               uitwisseling vervangt echelonnering. Aan de poort van de zorgsector werkt
                                men in wendbare, outreaching sociaal-medische teams van verschillende
                                disciplines (medisch, verpleegkundig, paramedisch). Zij hebben doorzet-
                                tingsbevoegdheid in probleemsituaties. De poortwachtersfunctie kan, net
                                zoals het inloopcentrum, digitaal worden aangeboden. Van zz naar gg is
                                ook: loskomen van locatiedenken.
Gezondheidswinst inkoop-        De zorgverzekeraar koopt de ‘poortzorg’ in op basis van prestatiebekos-
criterium voor poortzorg        tiging. Inkoopcriterium is gezondheidswinst maal ernst en urgentie.
                                Gezondheidswinst realiseer je door het bevorderen, het beschermen en
                                behouden van gezondheid en door het actief bestrijden van ongezond-
                                heid. Dit alles moet je belonen. Zorgverzekeraars die gezondheidswinst
                                expliciet deﬁniëren in termen van ‘meedoen’ kunnen een beroep doen op
                                aanvullende middelen, afkomstig uit de Wmo en uit de Wet publieke ge-
                                zondheid. Bovendien zou de ex ante verevening in de zorgverzekering als
                                belangrijke parameter moeten hebben: van zz naar gg. En verder leent een
                                collectieve verzekering zich heel goed voor gg-arrangementen. Werkgevers
                                zullen hierin zijn geïnteresseerd. Een functionele band tussen arbozorg en
                                poort/inloopcentrum ligt voor de hand. Zorgverzekeraars die collectieve
                                contracten met werkgevers afsluiten waarin veel preventie is opgenomen
                                zouden een volgend jaar een relatief hoge ex ante uitkering moeten krijgen
                                (vergelijk de ‘preventiebonus’ voor de gemeente). Deze geven zij door aan
                                de werkgever.
Borging continuïteit van     d. Er is een grote behoefte aan regionale verpleegdiensten ten behoeve van
zorg wordt kerntaak             integrale en continue zorgverlening aan ernstig en chronisch zieken in de
                                thuissituatie. Wijkverpleging en ziekenhuis in één voor- en nazorgdienst.
                                Zorgproducten moeten ook in zelfstandige verpleegkundige termen
                                gedeﬁnieerd kunnen worden. In de nazorg zal veel meer aandacht moeten
                                ontstaan voor revalidatie en resocialisatie als een onderdeel van de zorg-
                                standaard. Zorgverleners zijn altijd medeverantwoordelijk voor de nazorg.
                                Borging van continuïteit is een kerntaak. Overdrachten en overgangen
                                zijn het probleem van de hulpverlener, niet, zoals nu, van de zorgvrager.
Concentratie van high        e. De gg-gedachte zou uiteindelijk ook moeten leiden tot een andere ordening
care …                          en stratiﬁcatie van de algemene ziekenhuizen. Dit kan gestalte krijgen met de
                                hulp van kwaliteitsnormen met een wettelijk, dus sturend karakter (minimum
                                volumina per ingreep of per zorgprogramma over de hele medische linie, maar
                                ook voorschriften op het vlak van continuïteit van zorg). Dit betekent concen-
                                tratie van high care en expertise. Maar het is wel degelijk ook deconcentratie
                                van low care in de gezondheidscentra. Een voorbeeld is de oncologische zorg.
                                De drie soorten productieprocessen van Christensen (2008), solution shops,
                                value adding process businesses en facilitated networks, kan men gebruiken als
                                ordeningsprinicpe. Dit kan leiden tot 40 - 60 netwerken van gespecialiseerde
                                medische kennis rond UMC’s en topklinische ziekenhuizen.
                             RVZ                                       Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre> … in 40 – 60 netwerken    De netwerken vallen samen met ICT-gestuurde kernen voor intensive
                           care. In deze IC-kernen zijn ambulancehulpverlening, huisarts en Eerste
                           Hulp Dienst opgegaan. Vermijdbaar bezoek aan een EHD bestrijdt men
                           actief met preventieve maatregelen als onderdeel van de zorgstandaard
                           (voorlichting aan de patiënt). In de netwerken functioneren de kleine
                           ziekenhuizen met een beperkt regionaal functiepakket en een aantal ziek-
                           tespeciﬁeke ZBC’s of focusklinieken.
Het belang van vastgoed    De netwerken zijn door middel van hun poliklinische voorzieningen en
neemt af                   hun dagbehandeling naadloos aangesloten op de poortwachtersfunctie van
                           de zorgsector. Tussen 2010 en 2020 zullen de netwerken steeds digitaler
                           worden. Locatie en distantie sturen veel minder dan nu de zorgfuncties.
                           Het belang van vastgoed neemt af. De nadruk ligt op polikliniek en dag-
                           behandeling en op de thuiszorg. Daar investeer je in, niet meer in bedden.
                           In de medische staven nemen huisartsengeneeskunde, psychiatrie, reva-
                           lidatie- en ouderengeneeskunde een vooraanstaande plaats in. Ook het
                           ziekenhuis is een gg-voorziening. De sturende rol in deze is weggelegd
                           voor de zorgverzekeraar in de zorginkoop. Het lange termijn investerings-
                           gedrag van ziekenhuizen zou in het teken van netwerken en extramurale
                           zorg moeten staan.
Sturen op kwaliteit     f. Kwaliteitsnormen zijn systematisch losgekoppeld van beroeps- en insti-
                           tutionele belangen. Wel is onafhankelijke inbreng van zorgprofessionals
                           noodzakelijk voor herkenbaarheid, compliance en de aansluiting bij
                           interne kwaliteitssystemen. De normen hebben de expliciete instemming
                           van patiënten, instellingsbestuurders en zorgverzekeraars. Onafhankelijk
                           vastgestelde en wettelijk verplichte kwaliteitsstandaarden en -normen
                           zijn het enig resterend sturingsinstrument van de overheid (toezicht!).
                           De standaarden en normen zijn rechtstreeks gekoppeld aan de wettelijke
                           zorgaanspraken. Kwaliteit is ook en soms vooral gedeﬁnieerd in outcomes
                           (maatschappelijke participatie, zelfmanagement, arbeidsreïntegratie).
                           De implementatie-strategie moet zijn: het koppelen van kwaliteit aan
                           doelmatigheid. De kwaliteitsnormen weerspiegelen het nieuwe werken en
                           de andere zorgprofessional. Het nieuwe werken - screening, vroegdetectie,
                           chronisch ziekenmodel, sneller ingrijpen, zelfmanagement - impliceert
                           nieuwe competenties en taakherschikking. De kwaliteitsnormen vormen
                           de basis voor een nieuw stelsel van beroepen, waarin gezondheid en ge-
                           drag bepalender zijn dan genezen en verplegen. Patiënt en zorgprofessio-
                           nal zijn coproducenten van gezondheid, een coproductie van zelfmanage-
                           ment en coaching. Wij moeten uitgaan van de gedachte dat veel chronisch
                           zieken en mensen met een beperking zorg minder belangrijk vinden dan
                           maatschappelijke ondersteuning.
                        RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Basispakket bevordert g. Bij een gg-oriëntatie past beperking van het basispakket, bijvoorbeeld in
preventie                 het aantal genees- en hulpmiddelen. Meer eigen verantwoordelijkheid van
                          de burger bij de alledaagse preventie (bloeddruk, suikerspiegel), bij lichte
                          beperkingen en bij opvoedingsproblemen zou de regel moeten zijn. In de
                          zorgverzekering zou met, bij voorkeur vrijwillige, hoge eigen risico’s ge-
                          werkt moeten worden. Die zou de zorgverzekeraar moeten inzetten bij het
                          bevorderen van gezond gedrag (bijvoorbeeld stoppen met roken). Essen-
                          tieel in deze gedachtegang is de ﬁnanciële prikkel voor gg, voor preventie.
                          Burger, patiënt en professional moet men belonen voor preventief gedrag
                          met een ‘preventiebonus’. Hier kan een rechtstreekse combinatie van
                          eigen risicio patiënt en inschrijftarief huisarts effectief werken. Met deze
                          combinatie verleidt de zorgverzekeraar de verzekerde tot eigen verant-
                          woordelijkheid voor de gezondheid en de huisarts tot preventief handelen.
                          Onderdeel van dit arrangement kan een jaarlijkse APK-consult zijn (zie
                          verder Groot en Maassen van den Brink, 2010). Dit zou leidend moeten
                          zijn in de zorginkoop.
                      Figuur 6.3 In hoeverre bent u het eens met de volgende stellingen
                                        over gezond leven?
                                                                                  2%
                        Ook al verander ik mijn levensstijl door gezond te              12%
                         eten en te bewegen, dan verander dit niets aan                    19%
                                         mijn gezondheid                                                      53%
                                                                                          14%
                                                                                         13%
                       Ik ben in staat mijn gedrag aan te passen wanneer                                           64%
                           een gezondheidsprobleem dit nodig maakt                          20%
                                                                                  3%
                                                                                 0%
                             helemaal eens       eens       niet eens, niet oneens      oneens       helemaal oneens
                      Bron: Flycatcher Internet Research, 2010.
… goed patiëntschap       Van zz naar gg moet een centralere plek krijgen in de besluitvorming over
                          het basispakket. Deze plek is het criterium kosteneffectiviteit. Belangrijker
                          is dat de discussie met de burger over het ‘recht op zorg’ zich voor een
                          deel verplaatst van pakket naar spreekkamer, van aanspraak naar afspraak.
                          Het recht op zorg zou men in deze gedachtegang moeten clausuleren met
                          goed patiëntschap (therapietrouw, leefstijl). Dit is de veiligste manier om
                          de risicosolidariteit te borgen. En bovendien creëert het tweezijdigheid in
                          de leveringsvoorwaarden. De discussie over leveringsvoorwaarden hoort
                          thuis in de spreekkamer. Het is wel om allerlei redenen verstandig deze
                          discussie rugdekking te geven met clausuleringen in het basispakket. De
                          zorgstandaard - die ook voor de burger geldt! - moet hierop naadloos
                          aansluiten. Het resultaat moet zijn een overeenkomst nieuwe stijl tussen
                          patiënt en arts.
                      RVZ                                                Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!   41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>… en gezond gedrag           Ondersteuning van zelfmanagement door zorgprofessionals moet regulier
                             worden gehonoreerd en onderdeel zijn van het basispakket. Zorgverze-
                             keraars zouden meer ruimte moeten krijgen om gedrag te verbinden met
                             differentiatie in polis en premie. De publieke randvoorwaarden van de
                             zorgverzekering zouden gezondheid moeten bevorderen en niet, zoals
                             nu, ongezondheid. De koppeling van ﬁnancieringsarrangementen voor
                             werk (inkomen/pensioen), wonen (hypotheek), zorg en welzijn, met als
                             doel zelfredzaamheid, zou men moeten stimuleren. Vooral combinaties
                             van (collectieve of private vormen van) pensioensparen en zorgsparen
                             op de particuliere markt verdienen een kans. Dit heeft te maken met de
                             stijgende levensverwachting. Dat verschijnsel maakt de werelden van de
                             zorg en het pensioen van elkaar afhankelijk. In dezelfde logica past ook de
                             combinatie van arbozorg en curatieve zorg. De ﬁscus kan dit ondersteu-
                             nen door gezond gedrag te belonen.
Ruimte voor innovatie …   h. ‘Innovatie: business as usual’. Innovatie stimuleer je niet met subsidies,
                             maar door het vergroten van de ruimte en het risico van veldpartijen
                             en het versterken van de vraagzijde. Dit impliceert onder meer dat de
                             manoeuvreerruimte op de inkoopmarkt groter moet worden door libera-
                             lisering en decentralisering van prijzen, honoraria en producten. Op de
                             zorgverleningsmarkt, daarentegen, stuurt men wel centraal: met wettelijke
                             kwaliteitsnormen en toezicht.
… en arbeidsbesparende       Meer ruimte en risico bij zorginstellingen zal ook de ontwikkeling van
technologie                  arbeidsbesparende technologie bevorderen en hen aanzetten het zelfma-
                             nagement te versterken. Alleen zo zal waarschijnlijk het probleem op
                             de arbeidsmarkt van verpleging en verzorging effectief kunnen worden
                             aangepakt.
                          6.2      En wat doen zorgverzekeraars en overheid?
Een paar opmerkingen over Dit is een toepassing van de hoofdstelling ‘van zz naar gg’ op vraag en
de realisatie             aanbod in de zorgsector. De RVZ gaat nu niet in op de realisatie. Dat doet
                          hij in een slotadvies later in 2010. Maar een paar opmerkingen kunnen niet
                          achterwege blijven.
Verzekeraars en gemeenten Onmiddellijk in het oog springt de grote rol die de zorgverzekeraar moet
moeten samen optrekken    spelen in de realisatie van zz naar gg. Die rol omvat in de eerste plaats het se-
                          lectief inkopen van zorg op basis van wettelijke normen van kwaliteit. Zie de
                          punten a t/m e. In de tweede plaats omvat de rol van de zorgverzekeraar het
                          bevorderen en beschermen van de gezondheid. De gezondheid van indivi-
                          duele verzekerden, maar ook de publieke gezondheid. Samen optrekken met
                          gemeenten is dan nodig. Wij moeten ons goed realiseren dat de zorgverzeke-
                          raar een centrale rol moet spelen in de borging van het publiek belang. Of hij
                          deze rol ook daadwerkelijk actief oppakt, hangt af van incentives. De komen-
                          RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>                              de jaren moeten wij benutten om de incentives, die wij hierboven noemden,
                              effectief te maken.
Richt hiervoor proeftuinen in Voor beide rolbestanddelen geldt dat de overheid een faciliterende functie
                              heeft, die onder meer inhoudt het opheffen van beschermingsconstructies op
                              deelmarkten. Maar ook als dat gebeurt, is het niet zeker dat zorgverzekeraars
                              hun tweeledige rol gaan oppakken. Zeker is wel iets anders. Doen zij dit
                              niet, dan komt de realisatie van de stelselwijziging en van de transitie van zz
                              naar gg in de lucht te hangen. Op dat moment zal de politiek zich moeten
                              beraden op de grondslagen van het stelsel. Het is verstandig het zover niet te
                              laten komen. In pilots of proeftuinen kan men de realisatie van het vooraf-
                              gaande voorbereiden en werken aan evidence based beleid. Het thema van de
                              pilots zou kunnen zijn: spelen met publieke randvoorwaarden. De ‘preven-
                              tiebonus’ voor én gemeente en zorgverzekeraar én burger en het beleidsrijk
                              maken van distributie- en vereveningsmechanismen zouden een centrale rol
                              moeten spelen.
Overheid moet randvoor-       En dan tenslotte de rijksoverheid. Die kan op een aantal manieren behulp-
waarden creëren               zaam zijn bij de transitie van zz naar gg:
                                                                 Rol overheid is faciliciteren
                                - Afschaffen van zoveel mogelijk steun- en vereveningsarrangementen.
                                - Tegelijkertijd de toedeling van collectieve middelen (uit het Gemeentefonds en via de ex
                                  ante verevening) dynamiseren en beleidsrijk maken met behulp van gg-parameters; deze
                                  twee fondsen in samenhang inzetten voor preventie; de ‘preventiebonus’.
                                - Wettelijke normen voor de kwaliteit vaststellen en de kwaliteitstransparantie helpen
                                  bevorderen; de normen (standaarden) inhoudelijk rechtstreeks koppelen aan de wettelijke
                                  zorgaanspraken.
                                - Clausulering van het recht op zorg onderdeel maken van (de discussie over) het basispakket.
                                - In de zorgverzekering meer ruimte geven voor nieuwe ﬁnanciële producten die over
                                  bestaande grenzen heenlopen; een kritische reﬂectie entameren op de publieke randvoor-
                                  waarden van de zorgverzekering: bevorderen die wel de transitie van zz naar gg?
                              RVZ                                              Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!     43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>                            6.3      Wat besparen wij hiermee?
Het gg-model bevat een aan- Dit is een visie. Een schets van de toekomst. Het is geen bezuinigingsplan.
tal potentiële besparingen  Het ging tot nu toe om de kwaliteit. Niet om de kosten. Maar de politieke
                            realiteit dringt zich aan ons op. De zorgsector zal een stevige ﬁnanciële veer
                            moeten laten als een bijdrage aan de sanering van ’s rijks ﬁnanciën. Doet de
                            sector dat als zij voor de gg-weg kiest? Staat gg ook voor ‘goedkope gezond-
                            heidszorg’? Ja, investeren in gg is meer kwaliteit, meer gezondheid, lagere
                            kosten.
                                                          Besparingen door nieuwe ordeningen
                             - Inloopcentrum vóór huisarts (80% klachten huisarts niet medisch);
                                ﬁnanciering centra uit lopende middelen; preventiebonus voorkomt beroep op zorg.
                             - 40 ziekenhuisnetwerken; concentratie; rem op EHD; bouwstop; polikliniek/dagbehande-
                                ling in plaats van opname.
                             - Taakherschikking en gedifferentieerde honoraria (situationeel belonen);
                                verpleegkundige dbc’s.
                             - Gezondheid 2.0 in plaats van traditionele zorg; substitutie zorgarbeid door zelfmanage-
                                ment (ﬁnanciële incentives).
                             - Afschaffen uurtarief medisch specialisten.
                             - Afschaffen ex post verevening; ex ante verevening koppelen aan ‘gg-gedrag’ zorgver-
                                zekeraar.
                             - Prestatieloon: gezondheid in plaats van ziekte; resultaatverplichting zorgaanbieder; alleen
                                zorg(verlening en-inkoop) cf standaard (kwaliteit/doelmatigheid) vergoeden; doelmatig-
                                heid expliciet onderdeel kwaliteitsnorm.
                             - Selectieve zorginkoop en bekostiging: richten op gezondheidswinst, niet op verrichting;
                                degressief bekostigen van bijwerkingen, vermijdbare complicaties, recidive en klachten.
                             - Hoog eigen risico; inschrijftarief huisarts en jaarlijkse APK voor eigen rekening.
                            6.4      Explicitering van de aannames
De aannames in deze nota    Welke principiële keuzes en aannames zitten in het voorgaande verstopt?
                                                                        Aannames
                             -  Gezondheid is ook gedragsgerelateerd.
                             -  Mensen zijn bereid en in staat eigen verantwoordelijkheid voor hun gezondheid te nemen.
                             -  Gezondheidsgedrag is beïnvloedbaar, onder meer door ﬁnanciële prikkels.
                             -  Ziekte ontslaat niet per se van alledaagse verplichtingen.
                             -  Veel ‘zorgvragen’ zijn vermijdbaar door eerder en actiever aandacht te geven aan gedrag en
                                aan omstandigheden.
                             - Differentiatie naar gedrag vergroot de bereidheid in de samenleving tot risicosolidariteit.
                             - Met screening en met early intervention kun je gezondheidsschade voorkomen.
                            RVZ                                              Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!     44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 45</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>                           7       Stellingen voor de discussie in de zorgsector
                           7.1      Inleiding
Debat over deze nota       In de eerste helft van 2010 organiseert de RVZ discussie in de zorgsector over
                           dit rapport. De discussie heeft de vorm van een debatreeks waarin de vragen
                           in hoofdstuk 1 centraal staan:
                           - wat komt er tussen 2010 en 2020 op ons af?
                           - wat gaan wij daaraan doen?
                           - wat is daarvoor nodig?
Wie gaat het doen? Niet de Wie gaat de noodzakelijke gedaanteverandering in de zorgsector realise-
overheid                   ren? Wie is bereid het leiderschap van deze ingrijpende transitie op zich
                           te nemen? Daar draait het om in de debatreeks. De overheid is niet meer
                           degene die met hulp van de wet een centrale planningsrol kan spelen.
                           De overheid creëert ruimte op het middenveld. Partijen in het veld zullen de
                           transitie, de nieuwe ordeningen, moeten realiseren. En zij moeten dat doen
                           binnen de door de overheid gestelde kaders, die primair betrekking moeten
                           hebben op kwaliteit. Herinrichting van de publieke ruimte door private
                           spelers. Dat is de opgave.
Een ingrijpende transitie  En die opgave is groot, dat realiseert de Raad zich heel goed. De verande-
                           ringen zijn niet alleen nodig en urgent. Zij zijn ook ingrijpend. Het woord
                           gedaanteverandering is op zijn plaats. Er zijn zeker twee kabinetsperioden
                           nodig om die te realiseren. Dat betekent iets voor de politieke verantwoor-
                           delijkheid. Realisatie van de visie in deze nota impliceert een lange termijn-
                           strategie.
Stellingen                 In de debatronde zal de RVZ uit de nu volgende stellingen per debat een
                           passende selectie maken. De stellingen sluiten aan op de acht voorstellen uit
                           hoofdstuk 6. Een aantal stellingen is met opzet contrasterend
                           geformuleerd.
                           7.2     Stellingen
                           De route van de zorgconsument
                           1. - De burger kan een ‘inloopcentrum’ bezoeken (in ieder geval digitaal)
                                  en hij wordt daarvoor in de sfeer van de zorgverzekering beloond.
                                - In Nederland vervult de huisarts de inloopfunctie.
                           2. - Inloopcentra zijn wijk-georiënteerd, hetgeen betekent dat zij zijn geor-
                                  dend op sociaalgeograﬁsche basis, met de gemeente als regisseur.
                                - Inloopcentra bieden hun functies digitaal aan (Gezondheid 2.0).
                           RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>3. - Aan de poort voeren zorgprofessionals publieke gezondheidstaken uit
       als reguliere onderdelen van de zorgstandaard en zij worden daarvoor
       beloond.
     - De GGD heeft de taak de publieke gezondheid te bevorderen.
4. - In de chronische ziekenzorg ligt de zorgcoördinatie bij de verpleeg-
       kundig specialist.
5. - Complementair aan de huisarts is in gezondheidscentra gespecialiseer-
       de diagnostiek en medisch-specialistisch consult (digitaal) beschikbaar
       (onder meer psychiatrie, dermatologie, cardiologie en oogheelkunde).
     - Generalistische en specialistische zorg zijn fysiek, ﬁnancieel en functio-
       neel gescheiden georganiseerd.
6. - Het Consultatiebureau voor kinderen is een formule die voor alle leef-
       tijdscategorieën en -fasen moet gelden.
Internet en innovatie
7. - Personal health records, als instrument voor zelfmanagement, dienen
       zo snel mogelijk, tot stand te komen.
8. - Innovatie en Gezondheid 2.0, beide noodzakelijk, bevorder je door
       de ruimte en het risico voor veldpartijen op de bekostigingsmarkt te
       vergroten.
9. - Het ministerie van VWS moet een actief gebruik maken van de sociale
       media bij de realisatie van beleidsdoelstellingen.
    - Het ministerie van VWS moet zich verre houden van het internet.
Categoriale en gespecialiseerde zorg
10. - Psychiatrische en somatische expertise en zorg behoren in nauwe
       samenhang te worden aangeboden.
    - Psychiatrie en somatische zorg zijn gescheiden werelden.
11. - De ziekenhuizen gaan op in 40 medisch-specialistische kennisnet-
       werken.
    - Medisch-specialistische zorg wordt geboden door de huidige circa 100
       zelfstandige stand alone ziekenhuizen.
Bekostiging, ﬁnanciering, sturing
12. - De bekostigings- en zorginkoopmarkt moet vergaand worden gelibe-
       raliseerd: het locaal overleg van zorgaanbieder en zorgverzekeraar is
       leidend en bindend en centrale afspraken over dbc’s, ZZP’s of uurtarief
       medisch specialisten schaffen wij af.
    - De bekostigings- en zorginkoopmarkt is centraal gereguleerd met
       prijzen en tarieven.
RVZ                                       Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>13. - Bij zorginkoop en bekostiging is gezondheidswinst de parameter, niet
      de zorgverrichting (ook hier: van zz naar gg).
14. - Polis- en premiedifferentiatie naar leefstijl moeten mogelijk zijn.
    - Polis- en premiedifferentiatie naar leefstijl zijn wettelijk verboden.
15. - Zorgverzekeraars kunnen de kosten van gecertiﬁceerde preventiepro-
      gramma’s (onderdeel van zorgstandaarden) declareren bij het Zorgver-
      zekeringfonds.
16. - Gezondheid en gedrag moeten expliciet (doelmatigheids)-criterium
      worden in de besluitvorming over het basispakket.
    - De criteria voor het basispakket zijn gedragsneutraal.
17. - Het ‘recht op zorg’ moeten wij clausuleren: aan de wettelijke zorgaan-
      spraken moeten spiegelbeeldige verplichtingen op het vlak van goed
      patiëntschap worden verbonden.
    - Het ‘recht op zorg’ mag men niet clausuleren met aan leefstijl en ge-
      drag gerelateerde voorschriften.
18. - De bevordering van zelfmanagement moet onderdeel zijn van het
      basispakket.
    - Het basispakket bestaat uitsluitend uit door zorgprofessionals te ver-
      richten ingrepen.
19. - Het Gemeentefonds kent een ‘preventiebonus’ die wordt uitgekeerd bij
      zichtbare resultaten op het vlak van publieke gezondheid en maat-
      schappelijke ondersteuning.
20. - Collectieve contracten met een hoog gg-gehalte leveren de zorgverzeke-
      raar een hoge uitkering uit de ex ante verevening op.
    - De ex ante verevening moet beleidsarm van opzet zijn.
21. - De overheid stuurt uitsluitend op kwaliteit, niet op budget.
    - De overheid stuurt op het BKZ en op de prijs van de zorg.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Rien Meijerink,                        Pieter Vos,
voorzitter                             algemeen secretaris
RVZ                                     Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 50</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 52</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Relevant gedeelte uit het RVZ-werkprogramma 2009, vastgesteld
door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
In het Werkprogramma 2009 van de Raad is het onderwerp Nieuwe orde-
ningen in de zorg opgenomen. Het werkprogramma vermeldt hierover het
volgende:
‘De oude dichotomieën tussen tweede en eerste lijn, tussen generalistisch
en specialistisch, tussen psychisch en somatisch, tussen algemene zorg en
categoriale zorg en tussen intramuraal verblijf en zorg aan huis brokkelen
af. Technologische ontwikkelingen en andere opvattingen over maatschap-
pelijke participatie vragen om een herordening van de zorg. Weg van de
grote algemene voorzieningen en op zoek naar kleinschaligheid, professionele
organisaties en meer specialisatie. Maar ook naar geïntegreerde zorg in ketens,
ten behoeve van chronisch zieken (disease management). Speciale aandacht is
nodig voor de toenemende comorbiditeit cq multi-problematiek. Continuïteit
van zorg is steeds vaker het ijkpunt. Dit biedt overigens veel nieuwe kansen en
mogelijkheden voor ondernemende professionals. Het einde van het geïnte-
greerd medisch specialistische bedrijf? Van de institutionele AWBZ? Nieuwe
vormen tussen de versnipperde lokale eenmansbedrijfjes en de ultragrote
‘alles-in-een’ instellingen? Tussen generalisatie en specialisatie? Anderhalfde-
lijnszorg? Beleidsmatig is men op zoek naar structuren die betere mogelijk-
heden bieden voor meer substitutie naar de eerste lijn, voor meer verbinding
met de persoonlijke levenssfeer (preventie) en voor een betere adressering van
allerlei maatschappelijke vragen en ontwikkelingen (wijkcentra).
Deze visie krijgt langzamerhand steeds meer gestalte, maar een duidelijk
kader om dit op te bouwen ontbreekt. Hoe dit te realiseren? Wie is aan zet
in deze ingrijpende verbouwing? Wat kan de overheid doen? Dit onderwerp
leent zich voor een groot, strategisch advies. Dit zou zich moeten concen-
treren op de vraag hoe het bestaande bouwwerk van wet- en regelgeving, in
het bijzonder de ﬁnanciering en de bekostiging, geschikt is te maken voor
het nieuwe zorgaanbod (dat wil zeggen voor de veranderende zorgvraag en
de toenemende behandelmogelijkheden). Geschikt maken betekent dan:
stimuleren’.
RVZ                                       Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 54</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Adviesvoorbereiding vanuit de Raad
prof. dr. W.N.J. Groot
mevrouw E.R. Carter MBA
mevrouw prof. dr. D.D.M. Braat
Adviesvoorbereiding door de ambtelijke projectgroep
drs. Vos                                               projectmanager
mr. J.P. Kasdorp                                       projectmedewerker
L. Ottes, arts                                         projectmedewerker
mevrouw drs. A.C.J. Rijkschroeff-Van der Meer          projectmedewerker
mevrouw D.M. van der Klauw                             stagiaire
mevrouw I.A. de Prieëlle                               projectsecretaresse
Relevante nevenactiviteiten raadsleden:
prof. dr. W.N.J. Groot
- Voorzitter van de Provinciale Raad van de Volksgezondheid in Limburg
- Columnist Het Financiële Dagblad
- Columnist Economisch Statistische Berichten
- Columnist Zorgvisie
mevrouw E.R. Carter, MBA
- Eigen onderneming EC Coaching & Advies, kernfunctie coachen en
   adviseren van managers en jonge leidinggevenden. Advisering over
   cultuursensitieve aspecten in leidinggeven. Advisering op het terrein van
   gezondheidszorgbeleid en productontwikkeling
- Penningmeester/vice-voorzitter bestuur werkgeversorganisatie Brabant
   TSO Agora
- Vertrouwenspersoon Mosalira Scholengemeenschap Maastricht.
- Lid bestuur ZonMw
- Lid Raad van Toezicht Servatius Wonen en Vastgoed Maastricht
- Lid Raad van Toezicht Laurentius Ziekenhuis Roermond
mevrouw prof. dr. D.D.M. Braat
- Lid Gezondheidsraad
- Plaatsvervangend lid Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek
- Voorzitter Bestuur Stafconvent UMC St. Radboud
- Vice-voorzitter Raad van Toezicht Stichting Kalorama.
- Bestuurslid Niels Stensen Stichting
- Bestuurslid Stichting NIGYO (Nijmeegs Initiatief Gynaecologische
   Oncologie).
RVZ                                     Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van
een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De gespreks-
partners hebben zich niet expliciet aan het advies gecommitteerd.
Gevolgde procedure
Het adviesproject is begonnen met een startgesprek tussen representanten
van het ministerie van VWS als opdrachtgever en de RVZ als opdrachtne-
mer. Het startgesprek is gehouden op 18 mei 2009.
Achtergrondstudies
Door het bureau Signiﬁcant (Barneveld) is een achtergrondstudie geschreven
met als titel ‘Een nieuwe ordening door het naar voren schuiven van de zorg.
Een beschouwing van het zorgstelsel als systeem’. Deze achtergrondstudie zal
apart worden uitgebracht.
Medewerkers van RVZ, Nivel en RIVM schreven ondersteunende achter-
grondstudies. Twee studies zullen worden gedrukt: Moderne patiëntenzorg
in Nederland: acht jaar later en Leefstijl en de zorgverzekering. De overige
studies zullen worden geplaatst op onze website: www.rvz.net
Klankbordgroep
Er zijn 4 bijeenkomsten georganiseerd op:
22 september 2009
20 oktober 2009
15 december 2009
19 januari 2010
Leden van de klankbordgroep Nieuwe ordeningen in de zorg:
- mevrouw drs. C.C. van Beek MCM, Nederlandse Zorgautoriteit
- dr. M. Berg, Plexus Medical Group
- B. Blanken, PGGM
- J.B.I. de Blok, Buurtzorg Nederland
- dr. J.A.I. Coolen, NPCF
- prof. dr. M.W. de Vries, Universiteit Maastricht
- prof. dr. T.E.D. van der Grinten, Erasmus Medisch Centrum
- drs. J. Heesters, GGZ Eindhoven
- L.F.J. Jansen
- C.J. Kalden, Staatsbosbeheer
- drs. B. Karssen, Signiﬁcant BV, Barneveld
- prof. dr. J.L.L. Kimpen, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- P.H.E.M. de Kort, Rivas Zorggroep, Gorinchem
- prof. dr. J. Kremer, UMC St. Radboud Nijmegen
- dr. H.R.Th. Kröber, Stichting Pameijer, Rotterdam
- prof. dr. D.H. Linszen, Academisch Psychiatrisch Centrum,
   AMC Amsterdam
- prof. dr. M.T.H. Meeus, Universiteit Tilburg
RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>-  prof. dr. J.J. Polder, RIVM
-  prof. dr. K. Putters, Erasmus Universiteit Rotterdam
-  H.J. Reesink, huisarts Tiel
-  dr. W.M.L.C.M. Schellekens, IGZ
-  prof. dr. J. van der Velden, UMC St. Radboud Nijmegen
-  P.A.C.M. van der Velden, burgemeester gemeente Breda
-  E. Veldhoen
-  mr. M. Weerts, Hart & Vaatgroep, Soesterberg
Op 12 februari 2010 is de onderhavig materie besproken met de heer
drs. L.A.M. van Halder, directeur-generaal Curatieve Zorg van het ministerie
van VWS.
De Raad heeft de discussienota op 18 maart 2010 vastgesteld.
RVZ                                    Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 58</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Schema problemen en oplossingen
 I. Contrasten aanbod-           II. Van contrasten naar          III. ‘Van zz naar gg’ en:
    vraag: problemen                 contouren: wat moet er            ‘naar voren’. Concrete
                                     veranderen?                       verbetervoorstellen
 H. 4                            H. 5                             H. 6
 a. Groei zorgvraag bij          - Oriëntatie: gg; burger in      (a) inloopcentra: gg ipv
     beperkte middelen             plaats van zorgconsument            zz; zelfmanagement;
                                 - Locatie en situering:               publieke gezondheid/
                                   thuis, wijk en 2.0                  preventie
                                                                  (b) zorginkoop: gezond-
                                                                       heidswinst
                                                                  (g) kleiner basispakket;
                                                                       nieuwe ﬁnanciële
                                                                       produkten
                                                                  (h) innovatie: doelmatig-
                                                                       heid; arbeidsproductivi-
                                                                       teit omhoog
 b. Aantal chronisch zieken      - Voordeur: expertise en         (a) inloopcentrum; hulp-
     groeit sneller dan aantal     actie                               middelenwinkel; con-
     niet-chronisch zieken.      - Achterdeur: continuïteit            sultatiebureaufunctie
     Maar chronisch zieken                                        (b) afschaffen echelonne-
     model niet dominant                                               ring; poortteams, ver-
                                                                       pleegkundig specialist
                                                                  (c) regionale verpleeg-
                                                                       units/nazorg/thuiszorg
                                                                  (e) 2.0, zelfmanagement
 c. Grotere vraag naar per-      - Locatie en situering:          (a) winkel hulpmiddelen;
     soonlijke dienstverlening     thuis, wijk en 2.0                  inloopcentrum; wijkori-
     en naar ondersteuning       - Voordeur: expertise en              entatie
     bij participatie; advies in   actie                          (e) 2.0
     plaats van zorg                                              (f ) nieuwe beroepen; down-
                                                                       grading; participatie als
                                                                       kwaliteitscriterium
RVZ                                             Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!        59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre> d. Meer burgers met          - Reikwijdte en focus: van       (a) consulatiebureaufunctie;
     levenslange beperkingen.   mono naar multi                     advisering (kenniscentra
     Behoefte aan levensfase  - Achterdeur: continuïteit            in de wijk); wijkoriën-
     oriëntatie                                                     tatie; preventiebonus
                                                                    gemeente
                                                               (c) continuïteit van zorg/
                                                                    regionale verpleegunits
                                                               (e) 2.0/phr’s
                                                               (g) nieuwe ﬁnanciële
                                                                    producten/levensloop-
                                                                    regeling
 e. Multimorbiditeit en       - Reikwijdte en focus: van       (a) poortteams (mulitdis-
    multiproblematiek           mono naar multi                     ciplinair); integratie
    nemen toe. Verbrokkeld-                                         farmacie-zorg
    heid aanbod. Onvol-                                        (c) regionale verpleegunits/
    doende continuïteit van                                         continuïteit zorg; zorg
    zorg                                                            op de overgangen
                                                               (d) medische kennisnet-
                                                                    werken
 f. Gedragsgerelateerd-       - Oriëntatie: gg; burger in      (a) inloopcentra: gedrags-
    heid ontstaan en beloop     plaats van zorgconsument            disciplines /wijkver-
    ziekten neemt toe. Voor                                         pleegkundige
    burger: geen relatie                                       (e ) 2.0
    zorgconsumptie/ proﬁjt/                                    (g) kleiner basispakket,
    gedrag                                                          gg als criterium; zorg-
                                                                    verzekering en leefstijl
                                                                    (differentiatie)
 g. Kennis over ontstaan      - Voordeur: expertise en         (a) en (b) interventionis-
    en beloop ongezond-         actie                               tische poortfunctie;
    heid neemt toe, evenals                                         screening; gespeciali-
    vroegtijdig ingrijp-moge-                                       seerde kennis a/d poort;
    lijkheden, maar nog niet                                        APK huisarts
    de praktijk.                                               (d) medische kennisnet-
                                                                    werken
RVZ                                          Discussienotitie Zorg voor je gezondheid!       60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Lijst van afkortingen
AWBZ              Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
CVZ               College voor zorgverzekeringen
dbc               diagnose behandelcombinatie
DNA               Desoxyribonucleïnezuur
epd               elektronisch patiëntendossier
gg                gezondheid en gedrag
GGD               Gemeentelijke Gezondheidsdienst
HBO               hoger beroepsonderwijs
ICT               informatie- en communicatietechnologie
MBO               middelbaar beroepsonderwijs
NHS               National Health Service
RIVM              Rijksinstituut voor Volkgezondheid en Milieu
RVZ               Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Phr               personal health record
SES               sociaal-economische status
UMC               universitair medisch centrum
Wmo               Wet maatschappelijke ondersteuning
WO                wetenschappelijk onderwijs
zbc               zelfstandig behandelcentrum
zz                ziekte en zorg
zzp               zorgzwaartepakket
RVZ                                   Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 62</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Literatuurlijst
Anderson, G.F. et al. Its’s the prices, stupid: Why the United States is so
different from other countries. Health Affairs, 2003, 2, no. 3, 89-105.
Anotos, J. et al. Bending the Curve. Effective steps to address long-term
health care spending growth. Health Care Reform, 2009, 1-8.
Ashworth, M., S. Clement and M. Wright. Demand, appropriateness and
prescribing of ‘lifestyle drugs’: a consultation survey in general practice.
Family Practice-an international journal, 2002, 19, no. 3, 236-241
Baas, K.D. et al. Screening for depression in high-risk groups: prospective
cohort study in general practice. The Britisch Journal of Psychiatry, 2009,
194, 399-403.
Bakker, D.H. de, C. van Dijk en R. Verheij. Contacten in achterstands-
wijken. Huisarts & Wetenschap, 2008, 12, 585.
Bilsen, P. van. Nieuwe wegen naar vraaggericht werken. Tijdschrift over
ouder worden & maatschappij, 2003, 11, no. 1, 47-50.
Bion, J.F. and D. Bennett. Epidemiology of intensive care medicine.
The Britisch Council, 1999, 55, no. 1, 2-11.
Blom, J. Gezondheid meetbaar verbeteren. Opkomst van systeemdenken
leidt tot nieuwe benadering van gezondheid. VoedingsMagazine, 2009,
no. 6.
Boekholdt, M. Geef burgers ruimte in de ouderenzorg. Gerón, 7, no. 3,
3841.
Bodenheimer, T., E. Chen and H.D. Bennett. Confronting the growing
burden of chronic disease: can the U.S. health care workforce do the job?
Health Affairs, 2009, 28, no. 1, 64-74.
BS Health Consultancy. GGZ langs de meetlat. Vinkeveen: BS Health
Consultancy, 2008.
BS Health Consultancy. Onderzoek naar de toekomstscenario’s
ziekenhuismarkt. Vinkeveen: BS Health Consultancy, 2009.
RVZ                                       Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>BS Health Consultancy. Van ieder voor zich tot concernvorming. Vinkeveen:
BS Health Consultancy, 2009.
Cannon, C.P. Can the polyill save the world from hart disease? The Lancet,
2009, 373, no. 3, 1313-1314.
Carroll, N.V. et al. Consumer demand for patient-oriented pharmacy
services. Public Health Briefs, 1984, 74, no. 6, 609-611.
Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezondheid en zorg in cijfers. Voorburg:
CBS, 2008.
Centraal Bureau voor de Statistiek. Trends in gezonde levensverwachting.
Voorburg: CBS, 2009.
Centraal Bureau voor de Statistiek. 65-jarige mannen hebben nog 11
gezonde levensjaren voor de boeg. Voorburg: CBS, 2009.
Centrum Zorg en Bouw. Decentrale ziekenhuizen, TNO, 2009.
Centrum Zorg en Bouw/TNO. De vraag naar zorg in ziekenhuizen, 2009.
Christensen, C.M. The Innovater’s Prescription. A Disruptive Solution for
Health Care, 2009.
Christensen, K. et al. Ageing populations: the challenges ahead. The Lancet,
2009, no. 374, 1196.
Clayton, M., J. Grossman and J. Hwang. The innovator’s prescription.
Mc.Graw-Hill, 2008.
Conijn, F. Schakel patiënt zelf in bij drukken kosten. Financieel Dagblad,
2009, 7-9.
Cooksey, J.A. et al. Challenges to the pharmacist profession from escalating
pharmaceutical demand. Health Tracking, 2002, 21, no. 5, 182-188.
Dentzer, S. Reform chronic illness care? Yes, we can. Health Affairs, 2009,
28, no. 1, 12-13.
Dirkse, R. Verslag bijeenkomst Berenschotboekje ‘Beter worden!’.
De curatieve zorg anno 2018.
Dirkse, R. Vijf belangrijke elementen van de curatieve zorg anno 2018.
Zorginstellingen, 2008, 5, 11-12.
RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Dijk, C. van et al. Anders is niet per se beter. Kanttekeningen bij functionele
bekostiging. Medisch Contact, 2009, 64, no. 22, 973-976.
Finnema, E. en M. Goumans. Samenhang in de ouderenzorg. Lectorale rede
uitgesproken op 23 april 2009.
Friele, R.D. Wet en werkelijkheid in de gezondheidszorg. Utrecht: Nivel,
2009.
Frissen, V. Health 2.0: It’s not just about medicine and technology, it’s about
living your life. Delft: TNO, 2009.
Gawande, A. The Cost Conundrum. What a Texas town can teach us about
health care. The New Yorker, 2009, 1-11.
Gezondheidsraad. Autismespectrumstoornissen: een leven lang anders. Den
Haag: Gezondheidsraad, 2009.
Gemeentelijke Gezondheidsdienst Zuidhollandse Eilanden. De GGD
voorbij? GGD: Spijkenisse, 2009.
Giesen, P., W. Thijssen en T. Voorn. SEH kan efﬁciënter. Medisch Contact,
2009, 64, no. 38, 1590-1591.
Golhill, D. How american health care killed my father. The Atlantic
Magazine, September 2009.
Gort, M. and S. Klepper. Time paths in the diffusion op product
innovations. The Economic Journal, 1982, 92, no. 367, 630-653.
Graaf, de et al. Perinatale sterfte in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 2008, 50, no. 152, 2734-2740.
Groffen, W. De echelonnering van de gezondheidszorg: een denkbeeld en
een misverstand. Medisch Contact, 1974. no.29, 929.
Groot, W. en H. Maassen van den Brink. APK bij de huisarts. Financieel
Dagblad, 22 maart 2010.
Gruffydd-Jones, K. et al. What are the needs of patients following discharge
grom hospital after an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease (COPD)? Primary Care Respiratory Journal, 2007, 126, 363-368.
Hayashida, K. et al. Difference in lifetime medical expenditures between
male smokers and non-smokers. Health Policy, 2010, 94, 84-89.
RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Health Affairs. Themanummer chronic illness/conditions, 2009.
Helsloot, R. en C. Festen. De patiënt voorop. Mike Pringle over Primary
Care Federations. Huisarts en Wetenschap, 2009.
Health Management Forum. Themanummer Zelfmanagement en zorg in
de toekomst, 4, 2009.
Het Expertise Centrum. De informatiepositie van de patiënt. Den Haag:
HEC, 2010.
Hoof, F. van et al. Trendrapportage GGZ 2008. Deel I Organisatie,
Structuur en Financiering, 2008.
Hulsebos, M. Geïntegreerde eerstelijn een succes. Zegen voor zorg én
patiënt. Zorgmarkt, 11, november 2009.
Kamphuis, M.H. et al. Depressie en hart- en vaatziekten. De rol van
voeding, leefstijl en gezondheid. Hart Bulletin, 40, 2009, no. 1, 14-17.
Karim-Kos, H., E. de Vries en J.W. Coebergh. Recente kankertrends in
Europa en Nederland: incidentie, overleving en sterfte vanaf de jaren
negentig. Tijdschrift Kanker, 2008, 26-28.
Kemenade, Y. van en L. Hopstaten. Het ziekenhuis in 2020. Zorgvisie,
2007, 5, 37-39.
Kok, L. en A. Houkes. Inkomensafhankelijk eigen risico remt zorgkosten.
ESB Economisch statistische berichten, 2009, 94, 138-140.
Koopmans, R. en J. Harrijsen. Nieuwe tijd, nieuw specialisme. Medisch
Contact, 64, 2009, no. 19, 861-863.
Kremer, J.A.M. The innovator’s prescription. Presentatie van J.A.M. Kremer
op 25 februari 2009.
Kverndokk, S. Why do people demand health? Oslo:
University of Oslo, 2000.
Lau, L.M.L. de et al. Ziekte van Parkinson komt vaker voor dan gedacht.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2009, 152, 1-8.
Mackenbach, J.P. et al. Socio Economic Integration in Health in 22
European Countries. The New England Journal of Medicine, 2008, 358,
no. 23, 215-221.
RVZ                                    Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Mackenbach, J.P. Ziekte in Nederland. Amsterdam: Elsevier gezondheids-
zorg, 2010.
Mohangoo, A.D. et al. Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met
ander Europese landen: de Peristat-II-studie. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 2008, 50, no. 152, 2718-2727.
McKinsey&Company. Health International. Engeland:
McKinsey&Company, 2008.
Merkus, J.M.W.M. De verloskundige zorg in Nederland opnieuw de maat
genomen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 50, 2008, 2707-2708.
Meulen, A., C. van Duin en J. Garssen. Bevolkingsprognose 2008-2050:
model en veronderstellingen betreffende de sterfte. Bevolkingstrends,
1 kwartaal 2009.
Mihhelsen, T.H. et al. Cancer rehabilitation: psychosocial rehabilitation
needs after discharge from hospital, 2008.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegendheid. Strategische
Kennisagenda. Den Haag: SZW, 2009.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van minister
Klink aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal.
Programmatische aanpak van chronisch ziekten. Den Haag: VWS,
13 juni 2008.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van minister Klink
aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal: Voorhangbrief
keten - DBC’s en huisartsenbekostiging. Den Haag: VWS, 13 juli 2009.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van minister Klink
aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal: Reactie NZa
op 3 rapporten inzake huisartsenzorg en functionele bekostiging. Den Haag:
VWS, 13 juli 2009.
Nationale Denk Tank. Een frisse blik op betere zorg voor chronisch zieken,
2000.
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Kerngegevens
zorg 2007. Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten. Utrecht:
NIVEL, 2008.
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Naar een
sterke eerste lijn: specialisatie in generalistendland. Utrecht: NIVEL, 2009
RVZ                                        Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg.
Nederlander gaat vaker en langer naar de huisarts. Utrecht: NIVEL, 2009.
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg.
Ruimte voor de klinisch geriater. Utrecht: N IVEL, 2009.
Nouws, H. Kleinschalig wonen voor mensen met dementie.
Stichting Wonen met Dementie, 2009.
NRC. Alzheimer 2040, 23 juli 2009.
NRC. Medicatie bij kinderen, 22 augustus 2009.
Nuijen, J. Promotieonderzoek VU MC april 2009: comorbiditeit.
Overgoor, A.G. Zorgen en Welzijn bijeen. Medisch Contact, 23, 2003.
Paez et al. Rising out - of - pocket spending for chronic conditions.
PBL. Duurzame stad 2040: gezondheid, 2009.
Plexus Medical Group. Toegevoegde waarde in de ggz, 2009.
Pomp, M. Aanbodgeïnduceerde vraag: feit of ﬁctie, 2009.
PoZoB. Zorgstraat voor COPD, 2009.
PricewaterhouseCoopers. Brancheanalyse gezondheidszorg 2009.
Alkmaar: PWC, 2009.
PricewaterhouseCoopers. The new science of personalized medicine:
the promise into practise. Alkmaar: PWC, 2009.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Buiten de gebaande paden.
Den Haag: RVZ, 2009.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Geven en nemen in de spreekkamer.
Den Haag: RVZ, 2009.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Gezondheid 2.0. Den Haag:
RVZ, 2010.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Moderne patiëntenzorg in Nederland:
acht jaar later. Den Haag: RVZ, 2010.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Schaal en zorg. Den Haag: RVZ, 2008.
RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Tussen continuïteit en verandering.
Den Haag: RVZ, 2009.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Uitgavenbeheer in de
gezondheidszorg. Den Haag: RVZ, 2008.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zorginkoop. Den Haag:
RVZ, 2008.
Reuser, M. Dementie: keerzijde van een lang leven. Demos, 2008, 24,
no. 10, 1-2.
Ruijsbroek, J.M.H. en A. Verweij. Sociale cohesie. Nationaal Kompas
Volksgezondheid, 3 september 2009.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Chronische ziekten en
multimorbiditeit.Bilthoven: RIVM., 2008.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Effectiviteit van disease
management. Bilthoven: RIVM, 2008.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Prevalentie of Incidentie.
Bilthoven: RIVM, 2007.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Sociale steun en gezondheid.
Bilthoven: RIVM, 2008.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Van gezond naar beter.
Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven: RIVM, 2010.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Vergrijzing en toekomstige
ziektelast. Prognose chronische ziektenprevalentie (2005-2025). Bilthoven:
RIVM, 2007.
RIVM. Ziektelast in DALY’s . Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2009.
Rooy, G. van. Geïntegreerde eerstelijn een succes. Zorgmarkt, 2009,
no. 11, 14-17.
Royal College of General Practitioners. Primary Care Federations. Putting
patients ﬁrst. A plan for primary care in the 21st century from the RCGP,
juni 2008.
Schoemaker, C. et al. Trends in de geestelijke, 2007, 10, no. 62, 824-835.
RVZ                                     Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Schubart, J.R., M.B. Kinzie and E. Farace. Caring for the brain tumor
patient: family caregiver burden and unmet needs. Neuro-oncology, 2008,
61-71.
Seeman, J. Het lichaam reageert op sociale steun. Nationaal Kompas
Volksgezondheid, 2009, 1-2.
Sociaal Cultureel Planbureau. De sociale staat van Nederland. Den Haag:
SCP, 2009.
Sonneville, H. de et al. Scenario’s strategische GGz keuzes, 2009.
Spetz, J. The effects of managed care and prospective payment on the
demand for hospital nurses: evidence from California. Health Services
Research, 34, 1999, 993-1010.
STG/Health Management Forum. Oncologie en psychiatrie:
Wat kunnen ze van elkaar leren? Leiden: STG/HMF, 2009.
Stichting De Nationale DenkTank. Recept voor Morgen. Amsterdam:
De Nationale DenkTank, 2006.
Strategisch plan Trajectzorg. Meerjarenperspectief en actieprogramma 2010.
Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek. Decentrale Ziekenhuizen;
droombeeld van de toekomst of realiteit. Utrecht: TNO, 2009.
Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek. De vraag naar zorg in
ziekenhuizen. Utrecht: TNO, 2009.
Trimbos Instituut. Trendrapportage GGZ 2008. deel I. Utrecht:
Trimbos Instituut, 2009.
Trimbos Instituut. Trendrapportage GGZ 2008. deel II Utrecht:
Trimbos Instituut, 2009.
Trimbos Instituut. Trendrapportage GGZ 2008. deel III Utrecht:
Trimbos Instituut, 2009.
Trimbos Instituut. Trendrapportage deel 2. Toegang en Zorggebruik.
Utrecht: Trimbos Instituut, 2008.
RVZ                                      Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Truscott, J.E. Nurse practitioners. Addressing the needs of older persons
living in residential aged care, 2007.
Veld, R. in ’t. Bekwame burger redt democratie. Binnenlands Bestuur,
21 augustus 2009.
Velden, L. van der et al. Ontwikkelingen in de sterfte aan kanker en andere
chronische aandoeningen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen,
2008, 86, no. 7, 399-404.
Vrijhoef, H.J.M. Zorg dat het werkt; modellen en standaarden voor
chronische zorg in Nederland. Lezing congres ‘Greep op chronische ziekten
en beperkingen’, 3 juni 2008.
World Health Organization. Innovative care for chronic conditions.
Switserland: WHO, 2002.
Wildt, J.E. de en G. Lensink. Nulmeting zorggroepen, 2008.
Wingen, M. en F. Otten. Sociaaleconomische verschillen in fysieke
beperkingen voor ouderen. Bevolkingstrends, 4 kwartaal 2008.
Witkamp, R. Gezondheid meetbaar verbeteren. VoedingsMagazine,
2009, no. 6, 6-7.
Woonzorgtechnologie in samenwerking met woonzorgdiensten.
Zorginstellingen, 2008.
Zeegers, G. Preventiekompas als lifestyle-check. Arbo Magazine,
2009, 1, 19.
Zorginnovatieplatform. Wat werkt bij wie? Den Haag: ZIP, 2009.
ZonMw. Standaard voor zorgstandaarden. Haag: ZonMw, 2009.
ZorgmarktAdvies. Integraal willen we allemaal?! Den Haag:
ZorgmarktAdvies, 2010.
RVZ                                    Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 72</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de RVZ
(www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de RVZ
(mail@rvz.net). Publicaties van vóór 2007 staan op de website van de RVZ
en CEG.
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te bestellen
bij het CEG per mail info@ceg.nl
Publicaties RVZ vanaf 2007
10/07    Leefstijl en de zorgverzekering (achtergrondstudie bij discussienota),
         april 2010
10/06    Een nieuwe ordening door het naar voren schuiven van zorg
         (achtergrondstudie bij discussienota), april 2010
10/05    Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe
         ordening (discussienota), april 2010
10/04    De patiënt als sturende kracht
10/03    De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de
         kwaliteit van zorg
10/02    Health 2.0: It’s not just about medicine and technology, it’s about
         living your life (achtergrondstudie bij advies Gezondheid 2.0),
         februari 2010
10/01    Gezondheid 2.0 (advies), februari 2010
09/14    Investeren rondom kinderen, september 2009
09/13    Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden, januari 2010
09/12    Brochure Numerus Fixus, januari 2010
09/11    Werkprogramma 2010, november 2009
09/10    Steunverlening zorginstellingen (advies), juni 2009
09/09    Buiten de gebaande paden. Advies over Intersectoraal
         gezondheidsbeleid, mei 2009
09/08    Buiten de gebaande paden: Inspirerende voorbeelden van
         intersectoraal gezondheidsbeleid (brochure,) mei 2009
09/07    Evaluatie RVZ 2004-2008, april 2009
09/06    Geven en nemen in de spreekkamer. Rapportage over veranderende
         verhoudingen, maart 2009
09/05    Tussen continuïteit en verandering. 27 adviezen van de RVZ 2003-
         2009, februari 2009
09/04    Governance en kwaliteit van zorg (advies) maart 2009
09/03    Werkprogramma 2009, maart 2009
09/02    Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik: evenwicht
         tussen publiek en bedrijfsbelang (debatverslag), januari 2009
09/01    De verzekeraar en de patiënt: een succesvolle coaltie: goede
         voorbeelden van patiëntgestuurde zorginkoop (in samenwerking
         met de NPCF), januari 2009
08/11    Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg (advies), december 2008
RVZ                                     Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>08/12   Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg:
        achtergrondstudies, december 2008
08/10 Versterking voor gezinnen. Preadviezen Raad voor Maatschappelijke
        Ontwikkeling (Versterken van de village: preadvies over gezinnen
        en hun sociale omgeving) en Raad voor de Volksgezondheid en
        Zorg (Zorg in familieverband: preadvies over zorgrelaties tussen
        generaties), september 2008
08/08 Schaal en zorg (advies), mei 2008
08/09 Schaal en zorg: achtergrondstudies mei 2008
08/05 Zorginkoop (advies), maart 2008
08/07 Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie bij het advies
        Zorginkoop), maart 2008
08/06 Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog een ﬂinke inzet
        van alle betrokken partijen (achtergrondstudie bij het advies
        Zorginkoop), maart 2008
08/03 Screening en de rol van de overheid (advies), april 2008
08/04 Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies, april 2008
08/02 Leven met een chronische aandoening (Acht portretten behorend
        bij het RVZ advies Beter zonder AWBZ?), januari 2008
08/01 Beter zonder AWBZ? (advies), januari 2008
07/06 Adviseren aan de overheid van de toekomst (verslag van de
        invitational conference, 22 mei 2007)
07/05 Werkprogramma 2008, december 2007
07/04 Rechtvaardige en duurzame zorg (advies), oktober 2007
07/02 Vertrouwen in de arts (advies), mei 2007
07/03 Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies, mei 2007
Sig 08/01a Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer, februari 2008
Sig 07/02 Goed patiëntschap, februari 2008
Sig 07/01 Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk probleem?,
             maart 2007
Sig 07/01a Publieksversie signalement Uitstel van ouderschap:
             medisch of maatschappelijk probleem?, oktober 2007
RVZ                                    Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Publicaties CEG vanaf 2007
Sig 09/11   Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden.
Sig 09/05   Met de camera aan het ziekbed. Morele overwegingen bij
            gezondheidszorg op televisie, mei 2009
Sig 08/02   Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van
            professionals in opvoedingssituaties (signalement),
            september 2008
Sig 08/01   Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor
            orgaandonatie in ethisch perspectief (studie in het kader van het
            Masterplan Orgaandonatie VWS), juni 2008
Sig 07/04   Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence in
            het zorgbeleid (signalement), januari 2007
Sig 07/03   Financiële stimulering van orgaandonatie (signalement),
            november 2007
Sig 07/02   Formalisering van informele zorg. Over de rol van ‘gebruikelijke
            zorg’ bij toekenning van professionele zorg (signalement),
            juli 2007
RVZ                                   Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>RVZ Discussienotitie Zorg voor je gezondheid! 76</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>