<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden Advies Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>rvz raad in gezondheidszorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor
het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van
de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief
van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.
Samenstelling van de Raad
Voorzitter
Prof. drs. M.H. Meijerink
Leden
Mw. A. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris
Drs. P. Vos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Numerus Fixus
Geneeskunde:
Loslaten of vasthouden
Advies
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en aan de minister
van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap.
Den Haag, 2010
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel          070 3405060
Fax          070 3407575
E-mail       mail@rvz.net
URL          www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:     Vijfkeerblauw
Fotografie:  Eveline Renaud
Druk:        Koninklijke Broese & Peereboom
Uitgave:     2010
ISBN:        978-90-5732-215-0
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of per
mail bij de RVZ (mail@rvz.net) onder vermelding van publicatie-nummer
09/13.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Om het tekort aan artsen en de groeiende zorgvraag
op te lossen, vindt de RVZ het noodzakelijk
veranderingen in de organisatie van de medisch
specialistische zorg aan te brengen, de instroom in de
vervolgopleidingen tot specialist te vergroten en de
numerus fixus voor de initiële opleiding geneeskunde
over vijf jaar los te laten.
Welk probleem lost dit advies op?
De zorgvraag neemt toe en er is een tekort aan sommige soorten medisch
specialisten. Dat tekort is vooral nijpend bij de minder populaire richtin-
gen, zoals ouderengeneeskunde.
De RVZ wil aan de toenemende vraag tegemoet komen door een geregu-
leerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten; meer profielartsen
en andersopgeleide zorgprofessionals; en zwaarder inzetten op functiedif-
ferentiatie en taakherschikking.
Wat zijn de gevolgen voor de consument?
Een goede kwaliteit van zorg, een betere dienstverlening en een grotere
klantvriendelijkheid. Afschaffen van het nationale lotingsysteem betekent
voor burgers die arts of specialist willen worden dat niet alleen cijfers,
maar ook motivatie en competenties in de selectie betrokken kunnen
worden.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
De werkdruk vermindert en artsen krijgen meer keuzemogelijkheden op
de arbeidsmarkt. Raden van Bestuur van instellingen kunnen beter sturen
op kwaliteit van zorg en het aantal benodigde specialisten.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverzekeraar?
Meer mogelijkheden om selectiever in te kopen.
Wat kost het?
De marginale kosten per initiële opleidingplaats zijn € 123.000 en de
integrale kosten € 167.000. De subsidiebedragen voor de vervolgoplei-
dingen lopen sterk uiteen. Voor de opleiding tot psychiater is het subsi-
diebedrag € 43.000 als de opleiding geschiedt in een GGZ-instelling, en
€ 118.000 als de opleiding geschiedt in een ziekenhuis. Voor de opleiding
tot huisarts is ongeveer € 70.000 subsidie beschikbaar. Het totale subsi-
diebedrag voor de medische vervolgopleidingen is circa 1 miljard euro
per jaar. De totale kostenstijging voor het Rijk als gevolg van de voorstel-
len hangt af van keuzes die worden gemaakt.
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Wat is nieuw?
Het nationale lotingsysteem wordt vervangen door 100% decentrale
selectie. Universiteiten krijgen de mogelijkheid om extra Nederlandse en
buitenlandse studenten op te leiden, bovenop het aantal door de overheid
bekostigde opleidingsplaatsen. Specialisten in opleiding gaan zelf meebe-
talen aan de opleiding.
Het advies is voorbereid door een projectgroep onder leiding van
mevrouw mr. G.P.M. (Gerda) Raas. De verantwoordelijke raadsleden
voor het advies waren mevrouw drs. M. (Marjanne) Sint, mevrouw prof.
dr. D.D.M. (Didi) Braat en prof. drs. M.H. (Rien) Meijerink.
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
       Samenvatting                                                          7
1.     Loslaten of vasthouden?                                              13
1.1    Aanleiding voor het advies                                           13
1.2    De motieven voor een fixus                                           13
1.3    Instroom in de initiële opleiding geneeskunde                        14
1.4    Beleidsvragen                                                        14
1.5    Functie in het beleidsproces                                         15
1.6    Begrippen                                                            15
1.7    Feiten en cijfers                                                    16
1.8    Werkwijze en leeswijzer                                              18
2      Toekomstige ontwikkelingen                                           19
2.1    Ontwikkelingen in de zorg                                            19
2.2    Ontwikkelingen op de arbeidsmarkt                                    21
2.3    Ontwikkelingen in het onderwijs                                      24
2.4    Conclusie                                                            27
3	Effecten van verruimen dan wel af- schaffen van
       de drievoudige fixus                                                 29
3.1    Uiteenlopende effecten                                               29
3.2    Conclusie                                                            33
4      De visie van de RVZ                                                  35
4.1    Inleiding                                                            35
4.2    De visie van de RVZ in termen van perspectief                        36
4.3    Hoe gaan we het aanpakken?                                           38
4.4    Implementatie in omgekeerde volgorde                                 39
4.5    Knelpunten oplossen                                                  47
5      Aanbevelingen                                                        53
5.1    Derde fixus: heroverwegingen op de arbeidsmarkt                      53
5.2    De tweede fixus: vervolgopleidingen                                  54
5.3    De eerste fixus afschaffen over vijf jaar                            55
Bijlagen                                                                    57
1      Adviesaanvraag                                                       57
2      Adviesvoorbereiding                                                  61
3      Begrippen                                                            64
4	Effecten van verruimen dan wel afschaffen van de
       drievoudige fixus                                                    66
5      Afkortingen                                                          82
6      Literatuurlijst                                                      84
Overzicht publicaties RVZ                                                   91
RVZ                           Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>RVZ Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 6</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Numerus Fixus Geneeskunde:
Loslaten of vasthouden
Advies
Samenvatting
Aanleiding voor het advies
Numerus fixus ligt onder vuur
De numerus fixus voor geneeskunde ligt sinds jaar en dag onder vuur.
De tegenstanders zeggen dat het oneerlijk is dat je geen arts kunt worden
als je dat wilt, en dat met een andere organisatie best meer studenten
toegelaten kunnen worden. De voorstanders zeggen dat universiteiten
niet voldoende capaciteit hebben voor meer studenten, en dat de kwaliteit
van de opleiding achteruit zal gaan. En dan hebben we nog de overheid.
Die wil meer marktwerking en lagere zorgkosten. De Tweede Kamer wil
vooral weten of de honoraria van de medisch specialisten omlaag gaan als
de numerus fixus losgelaten wordt. Over die laatste vraag kunnen we kort
zijn: het antwoord is ‘nee, niet rechtstreeks’. Het probleem is namelijk
complexer en andere instrumenten zijn daarvoor effectiever.
Effecten van een ongelimiteerde uitbreiding van het aantal artsen en
specialisten
De minister heeft gevraagd welke effecten optreden als de numerus fixus
losgelaten of verruimd wordt. Die vraag plaatst de Raad voor de Volksge-
zondheid en Zorg (RVZ) in de context van toekomstige ontwikkelingen
die in hoofdstuk 2 worden beschreven. Hoofdstuk 3 beschrijft de effecten
van een ongelimiteerde uitbreiding van het aantal artsen én specialisten;
dus niet alleen de effecten van het loslaten/verruimen van de (1ste) nume-
rus fixus. Want er zijn nog twee barrières die de doorstroom van student
geneeskunde tot specialist belemmeren: namelijk de toegang tot de vervolg-
opleidingen en de toegang tot de arbeidsmarkt. De RVZ noemt deze twee
barrières ‘de 2de en de 3de fixus’.
Beide hoofdstukken laten een complex beeld van factoren zien, waaruit
niet zonneklaar een oplossing tevoorschijn komt. Wel duidelijk is dat
een ongelimiteerde verruiming van het aantal medisch specialisten niet
automatisch leidt tot meer gezondheidswinst; wel tot een toename van de
zorgvraag en het kost veel geld. Dat is dus niet meteen de oplossing.
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Wat is het probleem?
De RVZ gaat in hoofdstuk 4 terug naar het probleem dat we in feite wil-
len oplossen, en dat is: de zorgvraag neemt toe en er is een tekort aan
sommige soorten medisch specialisten. Het meest nijpend is het tekort
bij de impopulaire specialismen, zoals ouderengeneeskunde en jeugd- en
gehandicaptenzorg. Want die tekorten treffen grote groepen kwetsbare,
chronisch zieke patiënten. En in de toekomst zullen die tekorten alleen
nog maar groter worden. Hoe speel je in op die tekorten? En met welke
instrumenten kunnen we inspelen op de fluctuaties in de zorgvraag? De
lengte van de medische (vervolg)opleidingen maakt het er niet makkelij-
ker op.
Het advies van de RVZ
Kwaliteit is leidend
Bij het advies van de RVZ is de kwaliteit van de zorg leidend, daarnaast
vindt de Raad het belangrijk dat het zorgaanbod tegemoet komt aan de
zorgvraag, op korte en op lange termijn. Beheersing van de kosten is niet
leidend, maar wel een belangrijke voorwaarde.
Drie sporen
De RVZ wil het tekort aan artsen en de groeiende zorgvraag oplossen
met:
1.	een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten, en
2.	meer profielartsen zoals seh-artsen en artsen verslavingszorg en an-
     ders opgeleide zorgprofessionals, en
3.	zwaarder inzetten op functiedifferentiatie en taakherschikking.
Waarom deze drie sporen?
Zorgvraag opvangen: niet alleen door medisch specialisten
De achterliggende gedachte is allereerst dat de groeiende zorgvraag niet
alleen opgevangen moet worden door medisch specialisten. Anders op-
geleide artsen en zorgprofessionals kunnen dat voor een deel net zo goed,
zo niet beter, en kosten minder geld. Vandaar ook het advies om tegelij-
kertijd functiedifferentiatie en taakherschikking te stimuleren. De Raad
wil met dit beleid ook de werkdruk onder artsen en medisch specialisten
verminderen.
Waarom een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten?
Een ongelimiteerde uitbreiding van het aantal vervolgopleidingsplaatsen
heeft een aantal grote nadelen en is in de visie van de RVZ ook niet no-
dig voor de kwaliteit van de zorg. Toch is een (gereguleerde) uitbreiding
van het aantal specialisten noodzakelijk gezien de ontwikkelingen in de
zorgvraag en demografie, vooral als het gaat om specialismen waar een
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>tekort is, zoals ouderengeneeskunde. Dat is een publiek belang en vraagt
sturing door de overheid. De overheid kan sneller en effectiever sturen
door aan de knoppen van de 2de fixus te draaien, dan aan de knoppen
van de 1ste fixus, gezien de lange opleidingsduur van student tot medisch
specialist. Netter gezegd: een regulering van de instroom in de vervolgop-
leidingen werkt sneller en effectiever, dan een regulering van de instroom
in de initiële opleiding.
Marktwerking en evenwichtig speelveld
Meer profielartsen en meer medisch specialisten draagt bij aan de
condities voor meer marktwerking. Het zorgt daarnaast voor een meer
evenwichtig speelveld tussen patiënt, arts en instellingen. En het biedt
meer mogelijkheden voor verzekeraars om selectiever in te kopen.
Doelmatigheid
Naast de bovengenoemde redenen om functiedifferentiatie en taakher-
schikking te bevorderen, komen beide ook de doelmatigheid en kwaliteit
van zorg ten goede: artsen hebben meer tijd voor hun patiënten, en er
komen profielartsen en anders-opgeleide zorgprofessionals die over com-
petenties beschikken die zij in de praktijk nodig hebben.
Hoe gaan we het aanpakken?
Meer artsen: loslaten van de 1e fixus
De RVZ is voorstander van het loslaten van de numerus fixus onder twee
voorwaarden: 1) de overheid stuurt via de bekostiging van een x aantal
opleidingsplaatsen, en 2) de WHW en de regelingen voor studiefinan-
ciering worden zodanig aangepast dat studenten ‘tot op zekere hoogte’
meebetalen aan de opleiding. De voorkeur van de Raad voor loslaten
wordt ingegeven door de volgende overwegingen:
Er is een groter aanbod aan basisartsen nodig om een uitbreiding van de
instroom in de vervolgopleidingen te kunnen realiseren en om te kunnen
anticiperen op de toekomstige veranderende arbeidsmarkt en de wensen
van jonge artsen, zoals parttime werken. Loslaten van de 1ste numerus
fixus sluit aan bij de liberalisering van het onderwijsbeleid en toekom-
stige ontwikkelingen als een vernieuwd stelsel van studiefinanciering en
variabele collegegelden. Daarnaast hecht de Raad zeer aan vrije studie- en
beroepskeuze.
Implementatie in omgekeerde volgorde
Om het tekort aan profielartsen en medisch specialisten het snelst op te
lossen en beter te kunnen inspelen op de veranderende zorgvraag beveelt
de Raad aan om direct te beginnen met de noodzakelijke veranderingen
op de arbeidsmarkt; tegelijkertijd de instroom in de vervolgopleidingen
tot specialist te vergroten, en voorbereidingen te starten voor het loslaten
van de 1e numerus fixus.
RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>De 3de fixus: veranderingen bewerkstelligen arbeidsmarkt
Nieuwe functies en profielen bieden een alternatief
De toegang tot de arbeidsmarkt is de derde bottleneck die artsen moeten
passeren tijdens hun carrière. Specialist worden en toetreden tot een
maatschap is voor velen de enige keus. Nieuwe functies en profielen
bieden voor basisartsen een alternatief. Bovendien spelen we daarmee in
op veranderingen in de arbeidsmarkt.
RvB’s moeten kunnen sturen op kwaliteit én kwantiteit
De RVZ is van mening dat Raden van Bestuur van ziekenhuizen moeten
kunnen sturen op kwaliteit van zorg én de daarvoor benodigde kwanti-
teit. Dus moeten de RvB’s meer artsen kunnen aannemen als zij dat no-
dig vinden om in te spelen op de zorgvraag. De toegang tot de maatschap
is een van de grootste belemmeringen daarbij. De RVZ vindt dat RvB’s
daartoe meer gebruik moeten maken van de beschikbare instrumenten in
de toelatingsovereenkomst. Deze staat momenteel ter discussie. De Raad
gaat ervan uit dat zodanige wijzigingen worden aangebracht dat de Raad
van Bestuur van een ziekenhuis effectief invloed heeft op kwaliteit én
kwantiteit van de medische specialisten in huis. De RVZ hoopt binnen
enkele maanden terzake nader advies uit te brengen in het verlengde van
het eerdere Governance-advies.
Grote salarisverschillen zijn niet wenselijk
De RVZ vindt grote verschillen in honorering tussen specialisten niet
wenselijk. Nu de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een on-
derzoek heeft aangekondigd naar voor- en nadelen van maatschap versus
loondienst voor de zorg, wil de RVZ daarvoor nog twee punten aanrei-
ken: de goodwill en de arbeidsproductiviteit.
De 2de fixus: een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch
specialisten
Beroepsgroep bepaalt de kwaliteit, niet de kwantiteit
Een belangrijke belemmering voor uitbreiding van de vervolgopleidings-
capaciteit ligt bij de rol van sommige wetenschappelijke verenigingen: zij
achten het beschermen van specialisten tegen werkloosheid als hun taak
en hebben om die reden in het verleden niet meegewerkt aan uitbrei-
ding van het aantal opleidingsplaatsen. De Raad vindt het logisch dat de
beroepsgroep de kwaliteitseisen van de opleiding bepaalt, maar er moet
een grote rol blijven voor de overheid om te bepalen welke en hoeveel
specialisten nodig zijn om publieke belangen te waarborgen. Daarom
verdient de positie, de samenstelling en de rol van het Capaciteitsorgaan
heroverweging.
RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Financiering heroverwegen
Het Rijk betaalt 1 miljard per jaar aan de medische vervolgopleidin-
gen. Dat is erg veel geld, ook vergeleken met de kosten van andere
vervolgopleidingen in Nederland. De RVZ beveelt aan de financiering
van vervolgopleidingen te heroverwegen. De RVZ is voorstander van
een tripartite verdeling van de kosten tussen instelling (en specialisten),
aios en rijk. Daarbij zou de verdeling van kosten kunnen variëren naar
gelang het soort specialisme en met financiële prikkels kan de overheid de
instroom in de minder populaire vervolgopleidingen als ouderengenees-
kunde vergroten. De Raad vindt dat de instellingen met de specialisten
de productie moeten verrekenen die aios leveren.
De 1ste fixus: Loslaten over vijf jaar
Ingrijpende veranderingen onderwijs
De RVZ beseft dat het loslaten van de 1ste numerus fixus niet op zeer
korte termijn mogelijk is, daarvoor zijn er teveel praktische bezwaren.
Het spreekt voor zich dat universiteiten een overgangsperiode van
bijvoorbeeld vijf jaar moet worden gegund om uitbreiding te realiseren.
Bovendien gaat de RVZ er vanuit dat over vijf jaar de financiering van de
studiefinanciering ingrijpend zal veranderen en dat er sprake zal zijn van
gedifferentieerde collegegelden. De RVZ gaat uit van het perspectief dat
studenten meer zullen lenen en betalen naar rato van de opleidingskosten
en zullen terugbetalen naar rato van hun inkomen.
Loslaten numerus fixus, maar verantwoordelijkheid overheid blijft via
bekostiging
Onder loslaten van de numerus fixus verstaat de RVZ dat de universitei-
ten en de overheid niet op voorhand de instroom beperken door daarover
afspraken te maken. De aantallen op te leiden studenten worden niet
nationaal vastgesteld, maar de overheid bepaalt wel het aantal bekostigde
opleidingsplaatsen. Daardoor blijft de overheid verantwoordelijk voor
het aanbod van voldoende artsen op de arbeidsmarkt en universiteiten
krijgen de mogelijkheid om daarnaast aanvullend studenten op te leiden.
Die mogelijkheid is er nu alleen voor studenten uit het buitenland.
Niet loten, wel selecteren
Loslaten impliceert het afschaffen van het nationale lotingsysteem, maar
sluit vormen van selectie niet uit. De RVZ beveelt een systeem van
honderd procent decentrale selectie aan, met eigen door de afzonderlijke
universiteit op te stellen selectiecriteria. De RVZ beveelt de overheid aan
de daarvoor noodzakelijke wetswijziging in de WHW zo spoedig moge-
lijk voor te bereiden.
Nu starten met een goede voorbereiding
De komende vijf jaar zullen de universiteiten zich goed moeten voor-
bereiden op het loslaten van de 1ste numerus fixus. De universiteiten
RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>moeten zich meer profileren en onderling concurreren en zij moeten
selectiecriteria opstellen voor de toelating van studenten. Een andere
organisatie van het onderwijs is nodig om de capaciteit te verruimen, net
als een optimalisatie van de BAMA-structuur.
Nu al verruimen, 1e stap op weg naar loslaten
Uitbreiding van de instroom van 2850 naar 3100, zoals onlangs geadvi-
seerd door het capaciteitsorgaan, beschouwt de RVZ als een 1e stap op
weg naar verdere liberalisering.
Tot slot
Al jaren en jaren wordt er gediscussieerd over de numerus fixus. De me-
ningen blijven verdeeld, vooral omdat de materie zo complex en ondoor-
zichtig is. Kosten, kwaliteit, capaciteit: al die zaken zijn niet helder en
nog heel veel moet nader onderzocht worden, maar .... ondertussen kun-
nen de aanbevelingen van de RVZ wel alvast worden uitgevoerd, zeker in
de volgorde die de Raad voorstelt. Dat is het aardige ervan.
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                         1.        Loslaten of vasthouden?
                         1.1       Aanleiding voor het advies
De Tweede Kamer          In een algemeen overleg op 4 februari 2009 dringt de Tweede Kamer
dringt aan op            (TK) er bij de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
adviesaanvraag           op aan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) om advies te
                         vragen over de numerus fixus die geldt voor de opleiding geneeskunde.
                         Op de agenda van het overleg tussen de TK en bewindslieden van VWS
                         staan die dag de problemen voor de gezondheidszorg op de arbeidsmarkt.
Meerdere partijen in     De gedachtewisseling tussen bewindslieden en TK over de problemen op
Tweede Kamer zijn voor   de arbeidsmarkt gaan, meer nog dan over medisch specialisten, vooral
opheffen numerus fixus   over het dreigend tekort aan verpleegkundig, verzorgend en sociaalago-
                         gisch personeel. Maar de kamer debatteert ook over de tekorten bij (som-
                         mige) medische specialismen. Ook om vrije prijsvorming en concurrentie
                         tussen artsen mogelijk te maken, moeten er meer medisch specialisten
                         komen. Meerdere partijen dringen daarom al langer aan op het opheffen
                         van de numerus fixus (TK 29 282, nr. 81).
                         De minister geeft gehoor aan de wens van de kamer en heeft mede na-
                         mens zijn ambtgenoot van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW)
                         op 19 maart een adviesaanvraag naar de RVZ gestuurd (bijlage 1).
                         1.2       De motieven voor een fixus
De numerus fixus heeft   De numerus fixus kent een lange geschiedenis. En in de tijd gezien wis-
een lange geschiedenis   selen de motieven. In de jaren zeventig van de vorige eeuw zijn univer-
met wisselende motieven  siteiten beducht voor een grote toeloop. Een te grote toename van de
                         instroom in de opleiding geneeskunde zou een bedreiging zijn voor de
                         kwaliteit van de opleiding.
Soms gaat het over de    Pas in de jaren tachtig gaat het in discussies, zoals in de in 1982 ingestel-
relatie tussen aantallen de Adviescommissie Behoeftebepaling Artsen (ABA), om het afstemmen
en de arbeidsmarkt ….    van de opleidingscapaciteit op de behoefte aan artsen. Een en ander leidt
                         tot het vaststellen van de instroom op 1.485 studenten per jaar (door
                         de minister van OCW op basis van de toen van kracht zijnde Machti-
                         gingswet). In de jaren negentig dienen zich tekorten aan, onder meer
                         bij huisartsen. De toenmalige Nationale Raad voor de Volksgezondheid
                         adviseert om de instroomcapaciteit te verhogen: van 1.485 in 1993 tot
                         1.815 in 1995. Daarbij wordt opgemerkt dat uit onderzoek blijkt dat het
                         ramen van de noodzakelijke hoeveelheid artsen gepaard gaat met grote
                         onzekerheden.
                         RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>…. soms over toetre-    In 2001 wordt een MDW rapport gepubliceerd door de ministers
dingsbelemmeringen      van VWS en OCW waarin wordt gepleit voor het wegnemen van de
                        toetredingsbelemmeringen voor de medische beroepen. De commissie
                        Marktprikkels Medische Opleidingen (commissie Linschoten) adviseert
                        naar aanleiding daarvan in zijn rapport uit 2002 de instroom te verhogen
                        naar 2.800 in 2003. Toetredingsbelemmeringen dienen wel een publiek
                        belang , zo wordt door de commissie opgemerkt. Daarom is een betrok-
                        kenheid van de overheid op het gebied van de capaciteit wel nodig.
…. soms over het        In 2002 worden argumenten genoemd die ook in de huidige discus-
verspillen van          sie over de numerus fixus een rol spelen: het opleiden van artsen die
overheidsgeld           werkloos worden is verspilling van overheidsgeld, er moeten voldoende
                        gekwalificeerde opleiders zijn om de kwaliteit van de opleiding te kunnen
                        garanderen en als er veel artsen komen, leidt dat tot een teveel aan medi-
                        sche handelingen die niet altijd het belang van de patiënt dienen.
… en recent over lagere Anno 2009 wordt de roep om het afschaffen van de numerus fixus inge-
salarissen voor medisch geven door deels andere motieven. Zo is een centrale vraag in de advies-
specialisten            aanvraag of met het verruimen dan wel loslaten van de numerus fixus de
                        doelen van lagere salarissen voor medisch specialisten, lagere zorgkosten
                        en een meer gelijk speelveld tussen medici, management, verzekeraars en
                        patiënten worden bereikt.
                        1.3        Instroom in de initiële opleiding geneeskunde
Universiteiten bepalen  Als er te weinig plaatsen zijn om alle studenten die zich aanmelden in te
het aantal toe te laten schrijven voor een bepaalde opleiding, wordt door de universiteiten een
studenten               opleidingsfixus ingesteld (art. 753 WHW). Indirect bepaalt de minister
                        van OCW de aantallen studenten voor de initiële opleiding geneeskunde
                        in Nederland door de bekostiging. Het aantal bekostigde opleidingsplaat-
                        sen baseert de minister op de ramingen van het Capaciteitsorgaan (zie
                        verder achtergrondstudie over het medisch opleidingscontinuüm). Het
                        staat universiteiten vrij om daarnaast studenten toe te laten, ook uit an-
                        dere landen. Op dit moment is van dat laatste sprake: een beperkt aantal
                        studenten uit Saoedi-Arabië betaalt zelf de opleiding. De instroom in de
                        initiële opleiding ligt dicht aan tegen het aantal dat door de minister be-
                        kostigd wordt. Maar het aantal studenten dat geneeskunde wil studeren
                        ligt veel hoger.
                        1.4        Beleidsvragen
Veel aandachtspunten    De centrale vraag die in dit advies beantwoord moet worden is of de
voor het advies         numerus fixus moet worden verruimd dan wel afgeschaft. Aan de Raad
                        wordt gevraagd daarbij aan een zevental punten expliciet aandacht te
                        geven: salarissen van medisch specialisten, creëren van gelijk speelveld, de
                        RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                        uitvoerbaarheid en bekostiging van de initiële opleiding geneeskunde, de
                        uitvoerbaarheid en bekostiging van vervolgopleidingen, uitvoering (incl.
                        taakherschikking), aanbodgeïnduceerde vraag en toename van de vraag.
Vier beleidsvragen      De Raad heeft de in de adviesaanvraag genoemde onderwerpen geopera-
                        tionaliseerd in 4 te beantwoorden beleidsvragen.
                        1.	Moet de numerus fixus worden verruimd dan wel worden losgelaten?
                        2.	Wat is het te verwachten effect van het verruimen dan wel loslaten
                              van de numerus fixus op : het aanbod van medisch specialisten, de
                              kwaliteit van zorg, de zorgkosten, de totstandkoming van een gelijk
                              speelveld (level playing field), taakherschikking en de kwaliteit en
                              kosten van de opleiding(en)?
                        3. Hoe moet je de effecten wegen?
                        4. Hoe moet de overheid een eventuele verruiming realiseren?
                        1.5        Functie in het beleidsproces
Testen van              Een belangrijke functie van het advies is het blootleggen en testen van
veronderstellingen      veronderstellingen. Een van de veronderstellingen is bijvoorbeeld dat een
                        stijging van het aantal artsen zal resulteren in lagere zorgkosten door lagere
                        salarissen.
Inzicht in mechanismen  Een andere belangrijke functie van het advies is het verschaffen van inzicht
die rol spelen in       in de mechanismen die werken in de opleiding(en) tot medisch specialist.
opleiding van student   Meer studenten in de initiële opleiding geneeskunde leidt niet automatisch
tot medisch specialist  tot meer medisch specialisten. Dat hangt af van het (beperkt) aantal oplei-
                        dingsplaatsen voor de medische vervolgopleidingen. Zowel de minister van
                        VWS als partijen in de gezondheidszorg spelen daarbij een rol.
                        Tot slot spreekt het advies zich uit over het instrument numerus fixus en de
                        mogelijkheid voor de overheid dit instrument te beïnvloeden / te gebrui-
                        ken.
                        1.6        Begrippen
                        Numerus fixus kan worden omschreven als een vastgesteld maximaal aantal
Een drievoudige fixus.  studenten dat toegelaten wordt tot een studie. In dit advies spreekt de RVZ
De 1e bij de instroom   van een numerus fixus als er sprake is van instroombeperkingen / er meer
in de studie, de 2e bij gegadigden zijn dan (opleidings)plaatsen. Dat is een wat bredere definitie
de vervolgopleidingen   dan gebruikelijk. Het gaat in dit advies over de zogenoemde drievoudige
en de 3e op de arbeids- fixus. Er zijn beperkingen van de instroom voor zowel de initiële genees-
markt                   kundeopleiding (1e fixus) als voor de medische vervolgopleidingen (2e
                        fixus). Ook de instroom op de arbeidsmarkt kent beperkingen (3e fixus).
                        Naast numerus fixus worden termen gebruikt als opleidingsfixus, instel-
                        lingsfixus en arbeidsmarktfixus. Ze worden toegelicht in bijlage 3.
                        RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Basisartsen en          Waar de RVZ in dit advies spreekt over basisartsen worden artsen
profielartsen           bedoeld zonder verdere opleiding. Onder profielartsen verstaat de Raad
                        in dit advies artsen die een aanvullende opleiding hebben gevolgd, maar
                        geen medisch specialist zijn. Voorbeelden zijn de seh-arts, fertiliteitsartsen
                        en de arts verslavingszorg.
Specialist. Ook de      Van medisch specialisten spreekt de RVZ in dit advies als het gaat om
huisarts is specialist  de in het kader van de Wet BIG erkende medisch specialismen. Dus in
                        dit advies is ook de huisarts een medisch specialist, net als de specialist
                        ouderengeneeskunde en de sociaal geneeskundige. Hier en daar wordt de
                        term klinisch specialist gebruikt. Dan gaat het om specialisten die in de
                        ziekenhuizen werkzaam zijn.
                        1.7         Feiten en cijfers
                        Initiële opleiding
                        Aantal nieuwe aanmeldingen geneeskunde opleiding
Mythische getallen over Over het aantal studenten dat geneeskunde wil studeren, doen veel
aanmeldingen            mythische aantallen de ronde. Zo wordt verondersteld dat in het geval
                        er geen numerus fixus zou zijn, het aantal aanmeldingen tweeënhalf keer
                        zoveel zou zijn als het aantal opleidingsplaatsen. Het klopt inderdaad dat
                        er in het jaar 2009/2010 bijna 8000 aanmeldingen waren voor de 2850
                        vastgestelde opleidingsplaatsen, maar daarbij is geen rekening gehouden
                        met de 1600 aanmeldingen die ongeldig bleken te zijn en met het feit
                        dat van de geldige aanmeldingen er ruim 1500 herloters zijn. Het aantal
                        nieuwe aanmeldingen is in 2009/2010 ruim 4800, en ligt dus aanmerke-
                        lijk lager dan 8000. Bovendien besluit 48% van het aantal personen dat
                        uitgeloot wordt niet door te loten tot het bittere einde.
                        Tabel 1. Aantal nieuwe aanmeldingen geneeskunde opleiding
                                                          2007/2008       2008/2009        2009/2010
                          Geldige aanmeldingen               5801            6002             6363
                          Herloters                          1450            1443             1540
                          Nieuwe aanmeldingen                4351            4559             4823
                        Bron: IB-groep en bewerking SEO
                        RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                          Algemene gegevens over opleiding
                          Opleidingsplaatsen                                                                    2850
                          Studentafhankelijke rijksbijdrage voor een succesvol afgelegde zesjarige          € 63.830
                          geneeskundeopleiding (2009)
                          Studentafhankelijke rijksbijdrage voor een succesvol afgelegde vijfjarige         € 39.969
                          beta-opleiding (2009)
                          Kostprijs geneeskunde studie marginaal (2009)                                    € 123.000
                          Kostprijs geneeskunde studie integraal (2009)                                    € 167.000
                          Kostprijs betastudie integraal (2009)                                             € 56.000
                          Uitval tijdens de opleiding geneeskunde                                               20%
                        * Zie voor de verschillende getallen, bedragen en berekeningen de achtergrondstudies van Du-
                        chatteau (over het medisch opleidingscontinuüm) en Houkes (over de kosten van het loslaten van
                        de numerus fixus)
                        Vervolgopleidingen
Overheid subsidieert    Op dit moment subsidieert het Rijk jaarlijks ongeveer 2000 vervolgop-
jaarlijks 2000 vervolg- leidingsplaatsen (Duchatteau, 2009). De verdeling van de instroom in de
opleidingsplaatsen      verschillende vervolgopleidingen staat weergegeven in onderstaande tabel.
                        Tabel 2: aantallen beschikbare plaatsen voor vervolgopleidingen
                          Richting                                                                      Aantal
                          Klinisch specialist                                                            1.122
                          Huisarts                                                                         614
                          Sociaal geneeskundige                                                              50
                          Ouderengeneeskunde                                                               112
                          Arts Verstandelijk Gehandicapten                                                   20
                          Kaakchirurgie                                                                      13
                          Intensivist                                                                        40
                          SEH-arts                                                                       43-59
                          Totaal                                                                      2014 - 2030
                        bron: Duchatteau, 2009
                        Bij tabel 2 passen enkele opmerkingen. Het totaal aantal beschikbare
                        plaatsen zou in deze context eigenlijk met 40 moeten worden verlaagd
                        omdat instroom in de opleiding tot intensivist niet openstaat voor basis-
                        artsen, hiervoor moet eerst een opleiding tot specialist zijn afgerond. De
                        opleiding tot SEH-arts is geen medisch specialisme, maar een door het
                        Centraal College Medisch Specialismen erkende profielopleiding. Daar
                        staat tegenover dat niet wordt geraamd voor andere al dan niet erkende
                        profiel- of vervolgopleidingen zoals bijvoorbeeld de arts verslavingszorg.
                        Voor de 112 beschikbare plaatsen ouderengeneeskunde in 2009 zijn 85
                        gegadigden.
                        RVZ                                      Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden     17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                    Algemene gegevens over vervolgopleidingen
                    Opleidingsplaatsen                                            Ongeveer 2000 per jaar
                    Kostprijs opleiding                                           Niet bekend
                    Subsidie Rijk per opleidingsplaats                            € 40.000 – 145.000*,
                                                                                  afhankelijk van het specialisme
                    Uitval tijdens de opleiding                                   10 %
                    Totaal aantal basisartsen met een wens tot een opleiding      3.300
                    )´pool´vanuit vorige jaren’
                  * Zie voor de verschillende getallen, bedragen en berekeningen de achtergrondstudies van
                  Duchatteau, 2009 en Houkes, 2009
                  1.8           Werkwijze en leeswijzer
                  Werkwijze
Hoorzitting       De Raad is de voorbereiding van het advies gestart met het uitnodigen van
belanghebbenden   belanghebbenden om hun zienswijze kenbaar te maken op de in de adviesaan-
                  vraag geschetste materie. Zij zijn daarnaast in de gelegenheid gesteld die ziens-
                  wijze mondeling toe te lichten. De ontvangen reacties en het verslag van de op
                  10 juni 2009 gehouden hoorzitting zijn te vinden op de website van de RVZ.
Klankbordgroep    Verder heeft een klankbordgroep de Raad bijgestaan bij de voorbereiding van
                  het advies (zie voor de samenstelling bijlage 2). Die klankbordgroep is 4 x
                  bijeen geweest.
Rondetafelgesprek Op 6 november heeft de Raad een rondetafelgesprek gevoerd met studenten
studenten         geneeskunde. Hoe zij denken over het al dan niet afschaffen van de numerus
                  fixus is te lezen in het verslag van die bijeenkomst op de website van de RVZ.
Samenwerking      De samenwerking met de Onderwijsraad heeft vorm gekregen in bilateraal
onderwijsraad     overleg met het door de Onderwijsraad aangewezen kringlid prof. dr J.A.
                  Bruijn. Kringleden zijn buitenleden die door de Onderwijsraad gemiddeld
                  eenmaal per jaar bij een adviesproject worden betrokken. Hij heeft ook com-
                  mentaar geleverd op een conceptversie van het advies. Dat commentaar is door
                  de RVZ in zijn beraadslagingen over het conceptadvies betrokken. Verder zijn
                  bilaterale gesprekken gevoerd. En een uitgebreidere toelichting op de voorberei-
                  ding van het advies is te vinden in bijlage 2.
                  Leeswijzer
                  In dit hoofdstuk is onder meer ingegaan op de motieven voor een numerus
                  fixus. Die blijken in de tijd te wisselen. Verder is een aantal feiten en cijfers
                  gepresenteerd. Over de vraag welke ontwikkelingen in de toekomst van invloed
                  zijn op de noodzaak van meer of minder artsen – en een numerus fixus al dan
                  niet moet worden gehandhaafd - gaat hoofdstuk 2. In de adviesaanvraag wordt
                  gevraagd naar de effecten van het verruimen of loslaten van de numerus fixus.
                  Die worden beschreven in bijlage 4 en de resultaten daarvan samengevat in
                  hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 presenteert de RVZ zijn visie op de toekomst van
                  de numerus fixus. De aanbevelingen staan in hoofdstuk 5.
                  RVZ                                      Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden      18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                        2          Toekomstige ontwikkelingen
Perspectief van         De RVZ wil het advies over de numerus fixus plaatsen in het perspectief van
toekomstige             toekomstige ontwikkelingen. Hij schets de ontwikkelingen langs drie lijnen:
ontwikkelingen …        ontwikkelingen in de zorg, ontwikkelingen op de arbeidsmarkt en ontwik-
                        kelingen in het onderwijs. Om die toekomstige ontwikkelingen te schetsen
                        zijn veel invalshoeken denkbaar, maar in dit advies over de numerus fixus
                        gaat het vooral om die ontwikkelingen die te maken hebben met de vraag of
                        daardoor meer of minder artsen en medisch specialisten nodig zijn.
… gebaseerd op          De schets van ontwikkelingen is mede ontleend aan hetgeen belangheb-
verschillende bronnen   benden uit de zorgsector in het rondetafelgesprek over de numerus fixus
                        daarover op 10 juni jl naar voren hebben gebracht, aan opmerkingen
                        en suggesties uit de klankbordgroep numerus fixus, de bijeenkomst met
                        studenten geneeskunde op 6 november, aan twaalf interviews met profes-
                        sionals uit de praktijk (zie de brochure ‘Numerus fixus geneeskunde.
                        Twaalf mensen, twaalf meningen’ op www.rvz.nl), aan gesprekken met
                        geconsulteerden en aan een notitie ter voorbereiding op een door de RVZ
                        nog op te stellen advies over nieuwe ordeningen in de zorg.
                        2.1        Ontwikkelingen in de zorg
                        Veranderingen in de omgeving van de zorg
Maatschappelijke        Maatschappelijke ontwikkelingen hebben invloed op de rollen van de actoren
ontwikkelingen in de    in de zorg en daarmee op de zorg zelf. Een belangrijke katalysator van deze
omgeving van de zorg    ontwikkelingen is het internet. In het afgelopen decennium heeft het internet
                        de kenniskloof tussen professional en patiënt verkleind. De patiënt heeft
                        toegang gekregen tot grote hoeveelheden informatie over gezondheid en zorg.
                        Het effect hiervan is dat patiënten zijn gaan zoeken naar informatie wanneer
                        zij een gezondheidsprobleem hebben.
Internet                Het internet maakt het ook mogelijk dat patiënten onderling kennis en
                        ervaring uitwisselen, het zogenoemde lotgenoten-contact. Door het be-
                        schikbaar komen van een groot scala aan internettools, zoals blogs, wiki’s,
                        podcasts en sociale netwerken als Hyves en Facebook, kan nu ieder individu
                        met toegang tot internet informatie toevoegen en kan hij zijn eigen online
                        gemeenschap(pen) in het leven roepen. Sprak men vroeger over ‘twee weten
                        meer dan één’, nu is het ‘velen weten meer dan één’ ofwel de ‘wijsheid van de
                        massa’ voegt meerwaarde toe.
Gebruikerswaardering in Wat in andere sectoren inmiddels bijna gemeengoed is, zoals gebruikers-
opkomst in de zorg      waarderingen van koelkasten, camera’s, e.d. en van hotels en hun dienstver-
                        lening, doet ook in de zorg zijn intrede. Terwijl in de Verenigde Staten al
                        meer dan 40 websites informatie geven over de ‘kwaliteit’ van artsen, zijn
                        nu ook in Nederland de eerste ‘ratingsites’ operationeel.
                        RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Meer internettools voor Ook een aantal professionals gebruikt inmiddels internettools om hun
professionals           patiënten informatie, waaronder hun dossier, en advies te geven, om hun
                        patiënten onderling met elkaar te laten communiceren en zo kennis en
                        ervaringen te laten uitwisselen, en om patiënten hulpmiddelen te bieden
                        om zelf hun aandoening te managen.
Anders gekwalificeerde  Naar verwachting zal mede hierdoor een deel van de zorg voor een aantal
professionals           chronische aandoeningen die nu door medisch specialisten wordt ver-
                        leend op termijn door anders gekwalificeerde professionals (taakverschui-
                        ving) of door patiënten zelf worden overgenomen, daarbij op afstand
                        ondersteund door medische professionals en lotgenoten. In de komende
                        adviezen over health 2.0 en arbeidsbesparende technologieën zal verder
                        op deze ontwikkelingen worden ingegaan.
                        Veranderingen in de zorgvraag
Zorgvraag verandert en  De zorgvraag zal veranderen en toenemen, alleen al door de demografie.
neemt toe               De komende tien jaar neemt het aantal 65+ers in Nederland toe met
                        50%. Van de totale bevolking is in 2020 20-25% 65 jaar of ouder. Verder
                        neemt het aantal mensen met een chronische ziekte de komende jaren
                        ook toe. De chroniciteit wordt gekenmerkt door multimorbiditeit, door
                        gedragsgerelateerdheid en resulterend in beperkingen. Ziekten als diabe-
                        tes en COPD, ziekten van het bewegingsapparaat en psychische stoornis-
                        sen leiden tot beperkingen die het leven van de patiënt sterk beïnvloeden.
                        Zorgvragen van verschillende groepen burgers zullen van elkaar verschil-
                        len, net als hun vaardigheden om daarmee te leven en om te gaan.
Behoeft aan anders      Bovenstaande zal gepaard gaan met behoefte aan kort en breed opgeleide
opgeleide artsen        artsen en daarnaast aan langer opgeleid en smal, namelijk sub- of super-
                        specialisten. Sommigen voorzien artsen die met name diagnostisch sterk
                        zijn en daarnaast de korter opgeleide artsen die uitvoerend werk doen en
                        met enige regelmaat wisselen van werkomgeving en/of taken.
                        Veranderingen in de organisatie van de zorg
Onderscheid eerste en   Het onderscheid tussen de eerste lijn met tot nu toe hoofdzakelijk gene-
tweede lijn vervaagt    ralistische kennis en zorg, en de tweede lijn met hoofdzakelijk specialis-
                        tische kennis en zorg zal vager worden. Specialistische kennis komt veel
                        meer in de eerste lijn. Via de patiënt die daarom vraagt, via telezorg en
                        via medisch specialisten die in de eerste lijn samenwerken met huisartsen
                        en artsen ouderengeneeskunde, en door de specialisten die er ook zelf
                        hun diensten aanbieden.
Werkende patiënt heeft  De (werkende) patiënt zal in toenemende mate ook vragen om
andere wensen           avondspreekuren en zal graag mogelijkheden zien om in de avond en/of
                        het weekend behandelingen te kunnen ondergaan. In ziekenhuizen zal
                        dat vragen om verlenging van de bedrijfstijd (die overigens ook nodig zal
                        zijn om de kapitaalslasten binnen de perken te houden).
                        RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Concentratie van        Vanwege stijgende kosten en uit kwaliteitsoverwegingen zal een concen-
ziekenhuiszorg          tratie optreden naar een beperkt aantal ziekenhuizen die 24 uur per dag
                        een breed spectrum aan zorg bieden. Concentratie is overigens een ont-
                        wikkeling die nu al gaande is. Zo is de specialistische zorg voor kinderen
                        in sommige regio’s al geconcentreerd uit kwaliteitsoverwegingen. Ook
                        door de beroepsgroep gestelde eisen aan kwaliteit zorgt voor concentratie,
                        bijvoorbeeld omdat een minimaal aantal operaties nodig is om voldoende
                        vaardig te zijn. Daarnaast is er een aantal kleinere ziekenhuizen die alleen
                        overdag zorg leveren voor een specifiek aantal minder complexe aandoe-
                        ningen.
Functies van            Tegelijkertijd laat de snelle opkomst van privé-klinieken in de afgelopen
ziekenhuizen gaan       jaren zien dat ook specialisatie toekomst heeft. En mensen zijn bereid
variëren                verder te reizen voor gespecialiseerde zorg. Als voorbeeld wordt hier-
                        bij wel naar ooglaserklinieken gewezen. Het is een functie die vroeger
                        vervuld werd door de afdeling oogheelkunde van een traditioneel
                        ziekenhuis. In een zoektocht naar kwalitatief betere behandelingen kijken
                        patiënten, zorgpersoneel en zorgondernemingen verder dan het zieken-
                        huis om de hoek en bovendien ook steeds vaker over de grens. Maar spe-
                        cialisatie heeft ook weer zijn grenzen en wordt beïnvloed door technische
                        mogelijkheden.
                        2.2        Ontwikkelingen op de arbeidsmarkt
                        Arbeidsmarktperspectieven
Arbeidsmarktperspectie- De economische crisis heeft gevolgen voor arbeidsmarktperspectieven van
ven van afgestudeerden  afgestudeerden. De komende jaren zal de werkgelegenheid in vrijwel alle
                        sectoren afnemen. De werkgelegenheidsprognoses tot 2014 zijn met meer
                        onzekerheid dan anders omgeven omdat onzeker is hoe het economisch
                        herstel na 2010 zal verlopen. De verwachting is dat de werkgelegenheid
                        in 2013 nog niet hersteld zal zijn van de economische crisis. Wel pakt de
                        crisis anders uit voor de verschillende opleidingsniveaus.
Groei van vraag naar    De vooruitzichten zijn het best voor HBO’ers, ongunstig voor onge-
personeel in de zorg    schoolden en minder goed voor academici. Dat laatste geldt niet voor
stijgt: jaarlijks 1,9%  de gezondheidszorg. Door de sterke toename van de vraag naar gezond-
                        heidszorg wordt voor de medische en paramedische beroepen een groei
                        van jaarlijks 1,9% van de vraag naar personeel verwacht. Ook de werkge-
                        legenheid in de verzorgende beroepen met veel lager opgeleiden stijgt.
Middellange termijn:    Op de middellange termijn wordt weer schaarste verwacht. Dat komt
schaarste               omdat de vervangingsvraag groter is dan de instroom op de arbeids-
                        markt. Hoewel in het algemeen de knelpunten tot 2014 voor werkgevers
                        afnemen, worden die juist groter voor de sector zorg en welzijn door de
                        toename van werkgelegenheid (en het grote verloop aan de onderkant
                        van de arbeidsmarkt, ROA, 2009).
                        RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                        Feminisering van de medische beroepsgroep
Aantal vrouwen neemt    Een belangrijke verandering in de medische beroepsgroep die al langere
toe binnen medische     tijd gaande is, is dat het aantal vrouwen toeneemt. Van de studen-
beroepsgroep            ten geneeskunde is de afgelopen 10 jaar meer dan 60 % vrouw, in de
                        vervolgopleidingen is dat van 41% in 1995 opgelopen tot 47% in 2000
                        (MSRC).
                        In de beroepspraktijk zien we dat er relatief meer vrouwen in universi-
                        taire medische centra werken dan in de algemene ziekenhuizen. In de
                        leeftijdsgroep tot en met 40 jaar lijkt de 50/50 verdeling langzamerhand
                        te ontstaan. Vanaf 40 jaar en ouder maken vrouwen echter een steeds
                        kleiner deel van de beroepsgroep uit. Wat functie betreft zijn vrouwen
                        relatief ondervertegenwoordigd in de groep afdelingshoofden en hoog-
                        leraren. Zowel in algemene als in universitaire medische centra hebben
                        vrouwen gemiddeld minder ervaring dan mannen met nevenfuncties. De
                        verschillen tussen de ambities (overwegingen voor de toekomst) zijn veel
                        kleiner (Kruithof, 2005).
Behoefte aan regelingen In algemene ziekenhuizen blijken vrouwen vaker dan mannen te kiezen
rond zwangerschap       voor een dienstverband, en die trend is het sterkst aanwezig onder de
                        jongere leeftijdsgroepen. Dat zou kunnen wijzen op een behoefte aan
                        regelingen rondom zwangerschapsverlof en deeltijdarbeid die in de
                        dienstverbandsituatie beter geregeld zijn dan in het vrije beroep.
Meer deeltijd           Werken in deeltijd zal in omvang toenemen. Dat is alleen al aanneme-
                        lijk omdat de feminisering doorzet. Maar niet alleen vrouwen willen in
                        deeltijd werken. Onderzoek van het KNMG Studentenplatform heeft
                        uitgewezen dat maar liefst 80% van de studenten geneeskunde in deeltijd
                        wil werken. Dit wordt aangegeven door bijna 60% van de mannen en
                        ongeveer 90% van de vrouwen (Conemans et al, 2006).
                        Nieuwe medische beroepen en taakherschikking
Nieuwe beroepen in      Op veel terreinen zijn nieuwe beroepen in opkomst. Zo is in 2003 in
opkomst zoals …         Twente de opleiding klinisch technoloog / technische geneeskunde van
                        start gegaan. Het is een zesjarige opleiding (bachelor en master). De
                        studenten worden opgeleid tot een professional die oplossingen zoekt
                        voor technologische problemen in diagnostiek en therapie. De precieze
                        positionering van het beroep binnen de gezondheidszorg zal de praktijk
                        moeten uitwijzen. De eerste studenten studeren in 2009 af.
… klinisch technoloog   Hoewel primaire diagnostiek uitdrukkelijk niet tot het takenpakket van
en …                    de klinisch technoloog wordt gerekend, heeft de Universiteit Twente aan
                        de Minister van VWS het verzoek gedaan om het beroep als een artikel
                        3 beroep in het kader van de Wet BIG te erkennen. Ze zouden een ne-
                        gental voorbehouden handelingen zelfstandig moeten kunnen verrichten
                        (Dute et al, 2009).
                        RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>.. klinisch           Op het terrein van de verloskunde is een ontwikkeling gaande die leidt
verloskundigen        tot een grotere inzet van klinisch verloskundigen. Het zijn verloskundi-
                      gen die zich niet alleen met begeleiding van in beginsel gezonde zwan-
                      geren bezig houden, maar in toenemende mate in de kliniek werken.
                      Ze krijgen dan te maken met zwangeren met pathologie dan wel een
                      verhoogd risico. In discussie is nog hoe de beroepsbeoefenaren moeten
                      worden gepositioneerd. Denkbaar is dat het een specialisme wordt in
                      vervolg op de opleiding tot verloskundige.
                      Bij taakherschikking springen de verpleegkundig specialist (voorheen
                      nurse practitioner NP) en de physician assistent (PA) het meest in het
                      oog. Het zijn de meest genoemde beroepen om taken van artsen en me-
                      disch specialisten over te nemen. Toch is het aantal nog beperkt. In ieder
                      geval beduidend minder dan de 5000 die toenmalige staatssecretaris Ross
                      in gedachten had bij het in ontvangst nemen van het advies Taakher-
                      schikking in de gezondheidszorg.
Physician assistent   Wat de PA’s betreft, met de start van 119 nieuwe PA’s in opleiding in sep-
                      tember 2009 is het aantal in Nederland werkzame PA’s (PA’s & PAi.o.’s)
                      gestegen tot 480.
Verpleegkundig        Op dit moment zijn er 825 nurse practitioners. Verdeeld over 141 zie-
specialisten          kenhuislocaties, 52 huisartsendienstenstructuren en 324 verpleeghuizen
                      komt het neer op 1,5 nurse practitioner per locatie. De 960 locaties voor
                      verzorgingshuizen, de thuiszorg en de ambulancezorg zijn dan nog buiten
                      beschouwing gelaten.
                      Voor verpleegkundig specialisten bij somatische aandoeningen is de toe-
                      komstige behoefte voor vier deelgebieden (preventieve zorg, acute zorg,
                      intensieve zorg en chronische zorg) geraamd op 3.500 tot 5.600. Als
                      wordt uitgaan van het huidig aantal van 825 duurt het bij een instroom
                      in de opleiding van 300 per jaar, 14 tot 21 jaar om aan de behoefte tege-
                      moet te komen. Dan is nog geen rekening gehouden met een benadering
                      die de patiënt als vertrekpunt kiest. In die benadering zouden alleen al in
                      de chronische zorg 1430 tot 2220 verpleegkundig specialisten werkzaam
                      kunnen zijn (STG, 2009).
Praktijkondersteuner  Op het terrein van de huisartsenzorg heeft de praktijkondersteuner huis-
huisartsen            artsen (POH) zijn intrede gedaan. De groep bestaat deels uit doktersassi-
                      stenten, deels uit verpleegkundigen. Hoe dit beroep zich zal positioneren
                      is op dit moment nog niet duidelijk. Door de huisartsenposten komt
                      bovendien de vraag op of ‘triagist’ niet een nieuw beroep in de eerstelijn
                      zou kunnen / moeten zijn. Het telefonisch beoordelen van klachten
                      vraagt immers specifieke deskundigheid.
Taakherschikking voor Taakherschikking is niet beperkt tot verpleegkundigen of physician
meer beroepen         assistents. Ook op het gebied van de radiologie bijvoorbeeld doen zich
                      vormen van taakherschikking voor die tot een geringere behoefte aan
                      RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                           radiologen kunnen leiden. Borstkanker-screening door radiodiagnostisch
                           laboranten is een andere ontwikkeling en is onderzocht door Van den
                           Biggelaar (Van den Biggelaar, 2009). De conclusie is dat het inzetten van
                           laboranten in het voorselecteren van mammogrammen in de dagelijkse
                           klinische praktijk effectief kan zijn. Daarmee worden de werklast van
                           radiologen en de diagnostische kosten verminderd. Het ontdekken van
                           maligniteiten wordt daarmee niet in gevaar gebracht. Om de kanker-
                           detectie te verhogen kunnen laboranten als tweede beoordelaar worden
                           ingezet (Van den Biggelaar, 2009).
                           2.3        Ontwikkelingen in het onderwijs
                           Medische opleiding(en)
Titel arts na inschrijving De huidige initiële opleiding geneeskunde bestaat uit een drie-jarige
BIG register               bacheloropleiding, gevolgd door een driejarige masteropleiding. Na
                           afronding van de bachelorfase krijgt de student de titel B.Sc., na afron-
                           ding van de masterfase de titel M.Sc. Na afronding van beide fasen kan
                           de afgestudeerde zich laten inschrijven in het BIG-register waardoor de
                           bevoegdheid ontstaat de titel arts te voeren.
Opleiding in twee fasen    De inrichting van de opleiding in twee fasen begint geleidelijk aan
in ontwikkeling            vorm te krijgen. Zo kan de bachelor geneeskunde die niet als arts wil
                           gaan werken overstappen naar andere masterprogramma’s zonder dit te
                           combineren met de geneeskunde master. Overstap van de bacheloroplei-
                           ding geneeskunde aan de ene faculteit naar de masterfase aan een andere
                           faculteit is (vooralsnog) overigens vrijwel niet mogelijk. Jaarlijks maken
                           hooguit vijf studenten mogelijkheid van deze (formele) mogelijkheid.
Nog weinig                 Op dit moment maken zij-instromers )studenten die vanuit een andere
zij-instromers             studie of die langs een andere route instromen’ in de masterfase nog een
                           kleine minderheid uit van de totale instroom in de masterfase van de
                           opleiding geneeskunde. Verdere flexibilisering van het stelsel is aanne-
                           melijk. In twee van de acht steden geeft een niet medische bachelor, na
                           een pittige selectie, toegang tot een speciale master van de opleiding. Dit
                           model komt dicht in de buurt van het Amerikaanse model, waarin een
                           student na een vierjarige bacheloropleiding in bijvoorbeeld geneeskunde
                           (premed), biologie of de natuurwetenschappen instroomt in een vierja-
                           rige MD opleiding. Selectie vindt hier dus aan het begin van de master-
                           fase plaats. Voor zover niet in strijd met Europese regelgeving en zolang
                           wordt voldaan aan de eisen van het Raamplan is een dergelijk model ook
                           in Nederland mogelijk.
Medical schools in         Een ander interessant voorbeeld uit Amerika voor de studie geneeskunde
Amerika interessant        is het fenomeen van de ‘medical schools’. Universiteiten hebben ‘depen-
voobeeld                   dances’ in regio’s waar veel ziekenhuizen staan. Zo is Harvard Medical
                           School een instituut van de Harvard-universiteit en gevestigd in een regio
                           RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                        ten zuid-westen van het centrum van Boston waar ook een aantal bekende
                        gespecialiseerde ziekenhuizen liggen die met Harvard Medical School geaf-
                        filieerd zijn. Het onderwijs wordt mede verzorgd door betrokkenen van de
                        verschillende ziekenhuizen.
Ook in Nederland        In Nederland kennen we de Brabant Medical School (BMS) hoewel die an-
plannen in die richting ders van opzet is. In de in 2009 gepresenteerde plannen wordt een Academie
                        voor Gezondheidszorg voorgesteld, die door een intensieve samenwerking
                        tussen de onderwijskolom in de regio en de sector Zorg en Welzijn tot stand
                        komt. De plannen van de BMS zijn gericht op het totale opleidingsveld in
                        de gezondheidszorg (VMBO-MBO-(post)HBO en WO) en niet alleen op
                        de geneeskunde. Onderdeel van de plannen is de opleiding tot ziekenhuis-
                        arts, waarvoor aansluiting wordt gezocht bij een medische faculteit.
Nederlandse versie van  Ook op andere plaatsen zien we een intensieve samenwerking ontstaan tus-
medical school?         sen universiteiten en topklinische ziekenhuizen. Zo werkt het VU medisch
                        centrum voor het masterprogramma van de opleiding intensief samen met
                        de leerhuizen van de ziekenhuizen in Alkmaar, Haarlem en Amsterdam (in
                        een leerhuis zijn alle taken van een ziekenhuis op het gebied van wetenschap,
                        onderwijs en opleiden samengebracht). Daarbij worden basisartsen (na een
                        training) als docenten ingezet. Betrokkenen zijn zeer tevreden over de alge-
                        hele kwaliteitsimpuls aan de opleidingen door de samenwerking. Denkbaar
                        is dat zo’n samenwerking de vorm kan aannemen van een Nederlandse versie
                        van een medical school.
                        Het lotingsysteem
Veel studenten          Wie de berichtgeving in de kranten volgt weet dat de loting om toegelaten
verafschuwen            te worden voor veel studenten een gruwel is (zie bijvoorbeeld onderstaand
lotingsysteem           citaat en het interview met Kremer in de brochure) en door veel studenten
                        (en hun ouders) als onrechtvaardig wordt beschouwd. Het lotingsysteem on-
                        dermijnt het principe van vrije beroepskeuze voor degenen die geneeskunde
                        willen studeren.
                          Schaf de loterij voor geneeskunde af
                          “Hooggeachte heer Plasterk, Om meteen maar met de deur in huis te
                          vallen: ik baal, ik baal als een stekker. Op de eerste plaats omdat het
                          mij voor de derde keer op rij niet is gelukt ingeloot te worden voor de
                          opleiding geneeskunde, de studie die ik al vanaf het begin van de mid-
                          delbare school wil gaan volgen.
                          En op de tweede plaats omdat er volgens mij veel punten te verbeteren
                          zijn op het gebied van de numerus fixus, hier betref-fende de genees-
                          kunde.
                          Vandaar dat ik u middels deze brief zal proberen duidelijk te maken
                          op welke punten het volgens mij misgaat en waarom iemand zoals ik
                          het toch echt verdient om geneeskunde te mo-gen studeren”.
                          Volkskrant, 28 juli 2009, p.9
                        RVZ                               Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Betere selectiemethoden Niet alleen wordt het lotingsysteem onrechtvaardig gevonden, het blijkt ook
in ontwikkeling         niet de meest aangewezen methode om te selecteren. Rotterdams onderzoek
                        laat zien dat voor de grote groep mensen met een cijfer tussen de 5,5 en de 7
                        het VWO-eindexamencijfer niet voorspelt hoe de studieprestaties zijn tijdens
                        de geneeskundeopleiding. Daarvoor zijn inmiddels betere methoden be-
                        schikbaar (Baars, 2009). Inmiddels gaan ook in Nederland stemmen op voor
                        een selectieve toelating tot de masteropleiding in plaats van een selectie aan
                        de poort (Bos, 2009) en voor het selecteren op karaktereigenschappen van
                        de student die nodig zijn voor professioneel handelen als specialist (Borleffs,
                        2009).
Twijfel aan zinvolheid  De minister van OCW heeft in antwoord op vragen de Tweede Kamer laten
beperking herkansingen  weten dat het aantal studenten dat drie keer loot relatief beperkt (drie maal
                        loten is het maximum). Hij is bereid samen met de medische faculteiten te
                        bezien of het nog zinvol is grenzen te stellen aan het aantal herkansingen. Hij
                        is voornemens om de mogelijkheid om decentraal te selecteren te verhogen
                        van 50 naar 100%, onder aftrek van het aantal directe plaatsingen op basis
                        van een gemiddeld eindexamencijfer van acht of hoger.
                        Studiefinanciering en profijtbeginsel
Discussie over          De (veronderstelde hoge meer)kosten van de initiële opleiding geneeskunde
profijtbeginsel         en het vooruitzicht van een hoog inkomen na afloop van de studie roepen
                        steeds de vraag op of de student niet zelf meer zou moeten en kunnen bijdra-
                        gen aan de kosten van de studie: toepassing van het profijtbeginsel.
                        In het rapport van de Commissie Uitgangspunten Nieuw Studiefinancie-
                        ringsstelsel (CUNS) uit 2003 wordt uitgebreid ingegaan op bovenstaande
                        vraag. De commissie, onder voorzitterschap van prof. Dr. W.A. Vermeend,
                        heeft verschillende modaliteiten onderzocht en geanalyseerd. Zo is gekeken
                        naar de voor- en nadelen van een stelsel van hoger onderwijsbelasting, de
                        voor- en nadelen van een (sociaal) leenstelsel en studiefinancieringsstelsels in
                        andere landen. Ook de wijze van terugbetaling van de studiefinanciering is
                        onderwerp van onderzoek geweest.
                          “In Australië en Engeland is dit anders. Daar wordt een lening afgelost
                          via de belastingen. In Australië en Engeland is de lening geïndexeerd
                          en niet rentedragend. In Australië lossen studenten na afloop van
                          hun studie via een bepaald percentage van het inkomen af totdat de
                          volledige schuld is afgelost. Het terugbeta-lingpercentage is afhanke-
                          lijk van de hoogte van het inkomen en deze varieert van 3% tot 6%.
                          In Engeland start het terugbetalen van de schuld pas wanneer het
                          bruto jaarinkomen boven een bepaald drempelbedrag, circa € 13.700,
                          uitkomt. Het terug te betalen bedrag wordt berekend als percentage
                          van het inkomen boven de vastgestelde grens. Dit percentage bedraagt
                          momenteel 9%. Ook Australië en Engeland hanteren een sociaal leen-
                          stelsel bij het aflossen van studieleningen(RAND Europe, 2003).”
                          Bron: rapport van de Commissie Uitgangspunten Nieuw Stu-diefinancieringsstelsel
                        RVZ                                  Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Verschillende stelsels  Een stelsel van hoger onderwijsbelasting acht de commissie niet uitvoer-
denkbaar                baar. Uiteindelijk presenteert de CUNS drie typen stelsels die het verder
                        bestuderen waard zijn: (1) leenstelsels met een inkomensonafhankelijke
                        terugbetaling (zuiver leenstelsel), (2) leenstelsels met een inkomensafhan-
                        kelijke terugbetaling (sociaal leenstelsel) en (3) giftenstelsels.
RVZ ziet voordelen in   Het voert te ver om in het kader van een advies over de Numerus fixus -
sociaal leenstelsel     en gegeven de adviesaanvraag - een advies op te stellen over de gewenste
                        studiefinanciering. Dat is nadrukkelijk ook niet de opdracht. Wel is de
                        RVZ is van mening dat de voordelen die de CUNS noemt voor een (soci-
                        aal) leenstelsel gunstig zijn voor de studie geneeskunde: flexibel kunnen
                        inspelen op ontwikkelingen (vraagsturing, internationalisering, bachelor-
                        masterstrucutuur en kenniseconomie) beheersbare budgettaire kosten en
                        het waarborgen van de toegankelijkheid.
                        Een beslissing over een andere wijze van studiefinanciering is bovendien
                        nog onderwerp van kabinetsberaad. Volgens het ministerie van OCW zal
                        het stelsel van financiering zeker ook aan de orde komen in de herover-
                        wegingsgroep die het beleidsterrein van onderwijs onder de loep neemt in
                        verband met de bezuinigingen van 20% als gevolg van de financiële crisis.
                        In dat kader zullen zeker ook de bredere toepassing van het profijtbe-
                        ginsel, het al dan niet afschaffen van de basisbeurs en gedifferentieerde
                        collegeleden aan de orde komen.
                        De toekomst van het hoger-onderwijsstelsel
Binnenkort rapport over De Commissie toekomstbestendig hoger-onderwijsstelsel, onder leiding
lessen voor Nederland   van voorzitter Cees Veerman, onderzoekt op dit moment hoe het Neder-
                        lands onderwijsstelsel voor de langere termijn moet worden ingericht. De
                        Commissie is gevraagd daartoe het huidig Nederlands stelsel te vergelij-
                        ken met toonaangevende hoger-onderwijsstelsels elders in de wereld. Het
                        Nederlandse stelsel, en de flexibiliteit en differentiatie van leerwegen die
                        daarbinnen worden gerealiseerd worden bezien in het licht van nationale
                        en internationale ontwikkelingen. Het gaat daarbij om de verwachte
                        toename van het aantal studenten, de groeiende diversiteit van de studen-
                        tenpopulatie en de internationale herkenbaarheid van het stelsel. Welke
                        lessen kan Nederland trekken uit het buitenland? De commissie zal in
                        2010 zijn rapport presenteren.
                        2.4        Conclusie
                        Wat zeggen bovenstaande ontwikkelingen over het al dan niet verruimen
                        / afschaffen van de numerus fixus?
Zorgvraag zal blijven   Een eerste conclusie die we in ieder geval kunnen trekken is dat de zorg-
toenemen                vraag zal (blijven) toenemen. Maar of die toenemende vraag beantwoord
                        moet worden met meer artsen en medisch specialisten is niet zonder meer
                        RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                        duidelijk. De geschetste ontwikkelingen maken wél duidelijk dat meer
                        vraag zal ontstaan naar differentiatie in de medische beroepskolom. Een
                        en ander zou kunnen leiden tot de noodzaak van meer artsen met een
                        bepaald ‘profiel’ (seh-arts, ziekenhuisarts, arts verstandelijk gehandicap-
                        ten, fertiliteitsartsen).
Arbeidsmarktperspectie- Een tweede conclusie is dat de arbeidsmarktperspectieven voor afgestu-
ven in de zorg gunstig  deerden in de zorgsector gunstiger zijn dan in andere sectoren.
Onderwijsontwikke-      Een derde conclusie is dat meer algemene ontwikkelingen in het onder-
lingen van invloed op   wijs (bv. de wijziging van de studiefinanciering) eveneens van invloed
numerus fixus           zullen zijn op de geneeskundeopleiding en de numerus fixus.
                        In het volgende hoofdstuk gaat de RVZ in op de vraag wat er gaat gebeu-
                        ren als de numerus fixus wordt verruimd dan wel losgelaten. Daarbij gaat
                        hij expliciet in op de effecten op de onderwerpen zoals die in de advies-
                        aanvraag worden genoemd.
                        RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                          3	Effecten van verruimen dan wel af schaffen van
                                    de drievoudige fixus
Wat zijn de effecten van  De minister vraagt wat de effecten zijn van het verruimen dan wel
het verruimen dan wel     loslaten van de numerus fixus voor geneeskunde. Maar er zijn nog twee
loslaten van de numerus   belemmeringen om medisch specialist te worden: de toegang tot de ver-
fixus                     volgopleiding (de ‘2de fixus’) en de toegang tot de arbeidsmarkt (de ‘3de
                          fixus’). Daarom vertaalt de RVZ de vraag van de minister naar: wat zijn
                          de effecten als er meer studenten worden toegelaten tot de (vervolg)oplei-
                          ding geneeskunde én er geen belemmering zou zijn bij de toetreding tot
                          de arbeidsmarkt? Zijn de problemen in de zorg die in de adviesaanvraag
                          worden genoemd dan opgelost, of is het verruimen dan wel afschaffen
                          van de drievoudige numerus fixus geen panacee?
Onderbouwing              In dit hoofdstuk gaat de RVZ eerst in op de te verwachten effecten van
in bijlage 4 en           het verruimen dan wel afschaffen van de drievoudige numerus fixus op de
achtergrondstudies        onderwerpen waarvoor de advies-aanvraag aandacht vraagt: het aanbod
                          van medisch specialisten, de kwaliteit van zorg, de zorgkosten (inclusief
                          de invloed op de salarissen van medisch specialisten), op de totstandko-
                          ming van een gelijk speelveld, taakherschikking en de kwaliteit en kosten
                          van de initiële opleiding en de vervolgopleidingen. De onderbouwing
                          voor de beschreven effecten is te vinden in de bundel met achtergrond-
                          studies en in bijlage 4 waarin de bevindingen uit de achtergrondstudies
                          zijn samengevat.
                          3.1       Uiteenlopende effecten
                          Effect op het aanbod van medisch specialisten
Alleen opheffen 1e        Als alleen de 1e numerus fixus wordt verruimd of opgeheven heeft dit
fixus leidt niet tot meer geen effect op het aantal werkzame medisch specialisten. Dit komt omdat
specialisten              er nog twee barrières zijn die de doorstroom van het aantal potentiële
                          studenten geneeskunde tot gevestigd specialist belemmeren.
Ingewikkeld bouwwerk      In de loop der jaren is een ingewikkeld bouwwerk ontstaan van instanties
over beslissingen         en van beslissers die de instroom in een vervolgopleiding bepalen (zie
vervolgopleidingen        voor een beschrijving de achtergrondstudie van Duchatteau over het
                          medisch opleidingscontinuüm). Ook als de minister van VWS meer op-
                          leidingsplaatsen zou willen subsidiëren is het resultaat niet zonder meer
                          ‘meer specialisten’.
Zelfstandige vestiging    De meeste specialisten verwerven na afronding van hun vervolgopleiding
niet eenvoudig            een plaats binnen een medisch specialistische maatschap in een algemeen
                          ziekenhuis. Hoewel het in een aantal opzichten eenvoudiger is geworden
                          om als zelfstandig gevestigde toe te treden tot de markt, is toetreding nog
                          steeds niet eenvoudig zonder de steun van de reeds gevestigde specialisten
                          RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                       en huisartsen in de betreffende regio. Zelfstandig vestigen buiten de reeds
                       gevestigde specialisten om leidt tot veel weerstand. In de huidige situatie
                       beslist in de eerste plaats de maatschap over het wel of niet uitbreiden
                       met een nieuwe collega. De invloed van de Raad van Bestuur op moge-
                       lijke uitbreiding lijkt momenteel in de praktijk niet groot.
                       Alleen als die twee barrières ook (deels) worden geslecht, zal het aantal
                       specialisten stijgen bij het verruimen of afschaffen van de 1e numerus fixus.
                       Effect op de kwaliteit van zorg
Meer artsen, betere    Welke invloed heeft het verruimen of loslaten van de drievoudige nume-
kwaliteit van zorg?    rus fixus op de kwaliteit van zorg? Zal een groter aanbod van medisch
                       specialisten zorgen voor een betere kwaliteit van zorg? Wat effecten op
                       de kwaliteit betreft, maakt de RVZ een onderscheid in effecten op de
                       toegankelijkheid, de klantvriendelijkheid, te behalen gezondheidswinst
                       en aanbod-geïnduceerde vraag.
Geen eenduidige        Er is geen eenduidige conclusie mogelijk over dit effect omdat dat mede
conclusie              afhangt van het niveau waarop kwaliteit wordt gemeten. Zo is aanne-
                       melijk dat een groter aanbod van artsen en medisch specialisten leidt tot
                       een ‘betere’ dienstverlening en tot grotere klantvriendelijkheid. Maar op
                       populatieniveau is gezondheidswinst niet zonder meer toe te schrijven
                       aan meer artsen. Wel is het duidelijk dat als er meer artsen komen, er ook
                       meer zorg geleverd zal worden.
Regelmatig geluiden    In Nederland zijn regelmatig geluiden te horen over een tekort aan medisch
over tekorten aan      specialisten. Zo trekken anesthesisten en plastisch chirurgen aan de bel
specialisten           (Medisch Contact 07-10-2009 en Volkskrant 02-10-2009). Verder wordt op
                       dit moment een tekort gesignaleerd aan artsen voor de verstandelijk gehandi-
                       capten. Vanuit een kwaliteitsperspectief acht de RVZ dat zorgwekkend. Een
                       vergelijkbaar probleem doet zich voor in de verpleeghuissector. Het blijkt niet
                       eenvoudig voldoende artsen te interesseren voor een opleiding tot specialist
                       ouderengeneeskunde (vroeger verpleeghuisarts). De medische zorg voor
                       kwetsbare mensen komt daardoor onder druk te staan. Het is aannemelijk
                       dat sectoren die nu kampen met tekorten bij een groter aanbod aan medisch
                       specialisten beter ‘bediend’ kunnen worden, en dat daardoor de kwaliteit van
                       zorg in die sectoren zal toenemen.
                       Effect op de zorgkosten
Zorgkosten bestaan uit (Zorg)kosten bestaan uit volume maal prijs. Een stijging van het aantal me-
volume maal prijs      disch specialisten zal onder de huidige condities waarschijnlijk niet snel leiden
                       tot een lagere honorering en wel tot meer zorgvolume.
Meer artsen betekent   Uit een overvloed van onderzoek blijkt dat mensen meer zorg gebruiken als
meer volume            er meer artsen beschikbaar zijn. Het blijkt ook uit de Nederlandse empirie.
                       Dit betekent dat een toename van medisch specialisten zal leiden tot meer
                       volume en dus tot meer zorgkosten.
                       RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Prijs omlaag              Het is namelijk niet waarschijnlijk dat een verruiming van de drievoudige
door verlagen             numerus fixus op dit moment direct zal leiden tot een forse daling van
maximumtarieven en        de honoraria van medisch specialisten. Daarvoor zijn drie redenen: de
normtij-den in DBC’s      tarieven worden gereguleerd, de zorgvraag van patiënten is nauwelijks
                          prijsgevoelig en de hoogte van het honorarium wordt mede beïnvloed
                          door maatschappelijke waardering die voor medisch specialisten hoog
                          is. Wie de honorering van medisch specialisten wil verlagen heeft aan
                          verlaging van de maximumtarieven en het verlagen van de normtijden in
                          de DBC’s een effectiever instrument.
                          Effect op de totstandkoming van een gelijk speelveld
                          Het verruimen of zelfs loslaten van de drievoudige numerus fixus zal
                          waarschijnlijk niet direct/rechtstreeks invloed hebben de collectieve
                          macht van de medische staf en op het ‘onderhandelingsspel’ op collec-
                          tieve niveaus tussen Raad van Bestuur en Medisch Stafbestuur.
Bij meer artsen meer      Het is wel reëel te verwachten dat de bereidheid van (individuele) medisch
gelijk speeelveld en meer specialisten om op lokaal niveau verdergaande verplichtingen te accepteren
keuze uit kandidaten      en contractueel vast te leggen toeneemt, zeker wanneer er een surplus aan
                          medisch specialisten ontstaat of dreigt te ontstaan. Dat biedt mogelijkhe-
                          den voor Raden van Bestuur en verzekeraars om verdergaande afspraken te
                          maken met medisch specialisten en hen daarop ook aan te spreken. Instel-
                          lingen, maar ook huisartsenpraktijken, hebben bij een ruimer aanbod ook
                          meer mogelijkheden om bij een vacature te kiezen uit geschikte kandida-
                          ten/ specialisten. Ook het vervangen van minder goed of slecht functione-
                          rende specialisten is gemakkelijker bij een ruimer aanbod.
                          Effect op taakherschikking
Bij meer artsen           Aannemelijk is dat een groter aanbod aan artsen en medisch specialisten
mogelijk afname van       zou kunnen leiden tot een minder groot beroep op beroepsbeoefenaren
taakherschikking          die taken van artsen kunnen overnemen. Van belang is wie beslist over de
                          inzet van anders gekwalificeerden en wat de financiële consequenties zijn
                          voor de instellingen en/of medisch specialist. Waarschijnlijk is dat onder
                          de huidige financiële condities en structuren meer artsen en medisch
                          specialisten zal leiden tot een relatieve afname van taakherschikking.
                          Effect op de kwaliteit van de opleiding
Aanpassingen nodig        Met betrekking tot de initiële opleiding kan de conclusie zijn dat orga-
                          nisatorische aanpassingen en extra middelen nodig zullen zijn om het
                          aantal studenten uit te breiden, maar dat uitbreiding van de instroom in
                          de initiële opleiding mogelijk is (zie ook par. 4.4.).
Zijn er voldoende         Voor de vervolgopleidingen kan in zijn algemeenheid de conclusie zijn dat
docenten voor de          – uitgaande van de basiskwaliteitseisen door de CCMS - de instroom in
vervolgopleidingen bij    het algemeen zonder verlies van kwaliteit kan worden verruimd. Wel is van
uitbreiding?              belang dat er voldoende docenten zijn. Voor de praktische uitvoerbaarheid
                          en mogelijke knelpunten zijn veel oplossingen denkbaar (zie ook par. 4.4).
                          RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                          Effect op de kosten van opleiding
Kosten afhankelijk van    Als de 1ste numerus fixus wordt uitgebreid of afgeschaft en ook andere
complex van factoren      barrières verdwijnen, zal de instroom in de opleidingen toenemen. Dat is
                          zowel voor het berekenen van de kosten van de initiële als vervolgoplei-
                          dingen van belang. Uit de achtergrondstudie van Houkes (Kosten van het
                          loslaten van de numerus fixus) blijkt dat de uitkomst van deze berekening
                          afhankelijk is een complex geheel van factoren en variabelen, die we op
                          voorhand niet allemaal kunnen voorspellen en invullen.
Op welke wijze wordt de   Voor de initiële opleiding geneeskunde is vooral van belang op welke
uitbreiding gerealiseerd? wijze de uitbreiding wordt gerealiseerd. Als de universiteiten een verrui-
                          ming van 10% kunnen opvangen en de rijksbijdrage wordt verhoogd met
                          de marginale kostprijs kost dit het Rijk naar schatting € 20 – 35 miljoen.
                          Bij een verruiming van 25% kunnen bestaande universiteiten wellicht
                          niet meer alle capaciteitsproblemen oplossen. Dan zijn er verschillende
                          opties, zoals een nieuwe faculteit of het inrichten van medical schools.
                          Globaal kost deze uitbreiding, afhankelijk of het Rijk de rijksbijdrage
                          compenseert en de manier waarop medical schools worden georganiseerd,
                          € 50 – 110 miljoen. Bij het loslaten van de numerus fixus bedragen de
                          kosten voor het Rijk, ook weer afhankelijk van de gekozen wijze van
                          uitbreiding € 180 – 320 miljoen.
                          In de berekeningen is geen rekening gehouden met de mogelijke effecten
                          van het zelf moeten investeren in de opleiding. Dat zou eventueel kun-
                          nen leiden tot een geringere belangstelling voor de opleiding waardoor
                          het aantal nieuwe aanmeldingen achterblijft bij de 4800 uit 2009/2010.
                          Bij het loslaten van de numerus fixus is ook het omgekeerde denkbaar.
                          Studenten die zich nu niet aanmelden omdat ze denken te worden uit-
                          geloot, zullen zich bij het afschaffen van de numerus fixus mogelijk weer
                          aanmelden.
Alleen loslaten           Het verruimen of loslaten van de 1e numerus fixus zal niet automatisch
1e fixus niet van         extra kosten met zich meebrengen voor de vervolgopleiding, omdat er
invloed op kosten         niet vanzelfsprekend meer mensen toegelaten worden in de vervolgoplei-
vervolgopleidingen        ding als er meer afstuderen in de initiële opleiding.
Fors meer kosten          Als barrières voor toestroom naar de vervolgopleiding echter deels wor-
vervolgopleidingen        den opgeheven, zal bij de huidige bekostigingssystematiek dit fors meer
bij ongelimiteerde        kosten voor het Rijk met zich meebrengen, afhankelijk van het aantal
uitbreiding               extra vervolgopleidingsplaatsen. De kosten bedragen op dit moment
                          ongeveer 1 miljard euro per jaar. Daarbij moet aangetekend worden dat
                          bij de invoering van de Zorgverzekeringswet de kosten voor opleiden uit
                          het premiegeld zijn gehaald en de budgetten van instellingen hiervoor
                          zijn geschoond. Uitbreiding van de opleidingscapaciteit met 100 artsen
                          in opleiding tot specialist kost tussen de € 4 miljoen en € 14,5 miljoen
                          extra per jaar, afhankelijk van het specialisme waarbinnen de instroom
                          toeneemt.
                          RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                        3.2       Conclusie
Effecten niet eenduidig Hoofdstuk 3, maar ook hoofdstuk 2, laat een complex beeld van factoren
                        en effecten zien, waaruit niet zonneklaar een oplossing tevoorschijn
                        komt. Wel duidelijk is dat een ongelimiteerde verruiming van het aantal
                        medisch specialisten niet automatisch leidt tot meer gezondheidswinst;
                        wel tot een toename van de zorgvraag en het kost veel geld. Dat is dus
                        niet de oplossing. Daarom is het nu tijd om terug te gaan naar het pro-
                        bleem dat we in feite willen oplossen, en dat is: de zorgvraag neemt toe
                        en er is nu al een tekort aan sommige medisch specialisten. In hoofdstuk
                        4 leest u hoe de RVZ dit probleem wil aanpakken.
                        RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>RVZ Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 34</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                          4          De visie van de RVZ
                          4.1        Inleiding
Zorgvraag neemt toe en    In de voorgaande hoofdstukken zijn de toekomstige ontwikkelingen
er is tekort aan bepaalde geschetst en de effecten van het loslaten of verruimen van de drievoudige
specialisten              numerus fixus voor de opleiding geneeskunde. Daaruit blijkt dat een
                          veelheid van factoren van invloed is op de (toekomstige) kwaliteit van
                          de zorg, de zorgvraag en de kosten. Eén ding is duidelijk: de zorgvraag
                          zal toenemen, en er is een tekort aan bepaalde soorten medisch specialis-
                          ten, dat opgelost moet worden, vooral daar waar het kwetsbare groepen
                          patiënten treft. Hoe spelen we daarop in?
Visie van de RVZ in       Dit hoofdstuk geeft de visie van de RVZ in termen van perspectief. Waar
termen van perspectief    willen we naar toe (par. 4.2), en hoe ziet de weg daar naartoe er dan uit
                          (par. 4.3)? Hoe het kan worden uitgevoerd leest u in par. 4.4 en in par.
                          4.5 over oplossingen voor mogelijke knelpunten daarbij. Dit hoofdstuk
                          begint echter met het uitgangspunt dat kwaliteit van zorg leidend dient
                          te zijn en de omstandigheden die de politieke keuzes sterk zullen beïn-
                          vloeden.
                          Kwaliteit is leidend
Kwaliteit is leidend,     In de visie van de RVZ is de kwaliteit van de zorg leidend, daarnaast
maar kosten belangrijke   vindt de Raad het belangrijk dat het zorgaanbod tegemoet komt aan de
voorwaarde                zorgvraag, op korte en op lange termijn. Beheersing van de kosten is niet
                          leidend, maar wel een belangrijke voorwaarde.
Politieke beleidskeuzes   Politieke beleidskeuzes
van belang                Het advies van de Raad kan niet los gezien worden van de politieke
                          beleidskeuzes die gemaakt worden. De Raad noemt er hieronder drie:
                          markwerking, normering van kwaliteit en aangekondigde bezuinigingen.
                          Marktwerking
Marktwerking              Een van die politieke beleidskeuzes is de marktwerking. Marktwerking in
                          de zorg vereist meer artsen en specialisten. In dat kader plaatst de RVZ
                          het overheidsbeleid om meer marktelementen te introduceren: toelaten
                          winstoogmerk en uitbreiding B-segment in de DBC-systematiek met
                          vrije prijzen. De RVZ gaat ervan uit dat dit beleid wordt voortgezet.
                          Normering van kwaliteit
Normering van kwaliteit   Een andere beleidskeuze is het al dan niet normeren van kwaliteit. Uit
                          de beroepsgroep komen geluiden dat er op kwaliteitsgebied nog heel wat
                          te verbeteren valt door uitbreiding van het aantal specialisten. Zo menen
                          gynaecologen dat, uit kwaliteitsoverwegingen, in de ziekenhuizen in de
                          avond en nacht een gynaecoloog aanwezig moet zijn (Bleker, 2006 en
                          Visser , 2008). Dat is nu niet het geval. En de minister van VWS wil
                          RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                         duidelijkheid verschaffen over specialismen die bij de cruciale zorg-
                         functies horen, voor zowel de cure als de care, zo blijkt uit zijn recente
                         brief ‘Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning’ aan de Tweede
                         Kamer. De uitkomst daarvan is van invloed op het aantal benodigde
                         medisch specialisten.
                         Aangekondigde bezuinigingen
Aangekondigde            De overheidsfinanciën zijn uit het lood geslagen door de kredietcrisis.
bezuinigingen            Daarom zijn er nu zo’n twintig ambtelijke heroverwegingsgroepen aan
                         het werk die praktisch alle beleidsvelden gaan doorlichten. Elke groep
                         heeft als opdracht in ieder geval met een variant te komen die 20 procent
                         besparingen oplevert. Volgend voorjaar zal het kabinet besluiten nemen
                         welke maatregelen het nog moet en kan nemen in deze kabinetsperiode.
                         De Raad veronderstelt dat de uitkomsten van die heroverwegingen ook
                         gevolgen kunnen hebben voor de middelen die de ministers van OCW
                         en VWS kunnen besteden aan medische (vervolg)opleidingen. Verder
                         mag in dat kader verwacht worden dat het stelsel van studiefinanciering
                         wordt herzien waarbij ook de bredere toepassing van het profijtbeginsel,
                         het al dan niet afschaffen van de basisbeurs en gedifferentieerde college-
                         gelden aan de orde komen.
                         4.2       De visie van de RVZ in termen van perspectief
Drie sporen om het       De RVZ wil het tekort aan artsen en de groeiende zorgvraag oplossen
probleem aan te pakken   met:
                         1.	een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten, en
                         2.	meer profielartsen zoals seh-artsen en artsen verslavingszorg en an-
                              ders opgeleide zorgprofessionals en
                         3.	stimuleren van functiedifferentiatie en zwaarder inzetten op taakher-
                              schikking.
                         Waarom deze drie sporen?
De groeiende zorgvraag   De achterliggende gedachte is allereerst dat de groeiende zorgvraag niet
niet alleen opvangen     alleen opgevangen moet worden door medisch specialisten. Anders opge-
met medisch specialisten leide artsen en zorgprofessionals kunnen dat voor een deel net zo goed en
                         kosten minder geld.
                         Waarom een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten?
Ongelimiteerde           Uit hoofdstuk 3 blijkt dat een ongelimiteerde verruiming van het aantal
uitbreiding van          vervolgopleidingsplaatsen een aantal nadelen tot gevolg heeft: het gebruik
specialisten heeft       van zorg zal toenemen, er is geen wetenschappelijk onderbouwing voor
nadelen                  een duidelijk positief verband tussen aantallen specialisten en gezond-
                         heidswinst, en uitbreiding van de vervolgopleidingen resulteert in forse
                         extra kosten voor de minister van VWS. Om aan de groeiende zorg-vraag
                         te voldoen, en de kwaliteit van zorg te handhaven (of zelfs te verbete-
                         ren) pleit de Raad dan ook voor meer functie-differentiatie binnen de
                         RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                        medische beroepskolom, meer taak-herschikking en het aanpakken van
                        knelpunten.
Wel gereguleerde        Tegelijkertijd is in de visie van de RVZ een gereguleerde uitbreiding van
uitbreiding nodig       het aantal specialisten noodzakelijk gezien de ontwikkelingen in de zorg-
                        vraag en demografie. Dat is een publiek belang en vraagt sturing door de
                        overheid. De overheid kan beter en sneller sturen door aan de knoppen
                        van de 2de fixus te draaien, dan aan de knoppen van de 1ste fixus, want
                        de totale opleidingsduur van student tot medisch specialist is erg lang.
                        Netter gezegd: een regulering van de instroom in de vervolgopleidingen
                        werkt sneller en effectiever, dan een regulering van de instroom in de ini-
                        tiële opleiding. De extra kosten kunnen gemitigeerd worden als ook aios
                        en instellingen een bijdrage leveren, waarbij te denken valt aan variabele
                        eigen bijdragen.
Stimuleren van          Een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten vindt
uitbreiding bij de      de RVZ eveneens nodig om tekorten op te lossen in de minder populaire
minder populaire speci- specialismen, zoals de ouderengeneeskunde en jeugd- en gehandicapten-
alismen noodzakelijk    geneeskunde en specialismen met geringe instroom. De ontwikkelingen
                        in de zorg en demografie wijzen erop dat deze tekorten alleen nog maar
                        groter zullen worden. Omdat het hier gaat om grote groepen kwets-
                        bare, vaak chronisch zieke patiënten met complexe aandoeningen, zou
                        de overheid bij voorrang een verhoogde instroom in deze opleidingen
                        moeten stimuleren. Daarvoor zijn waarschijnlijk flankerende maatregelen
                        in de sfeer van arbeids-voorwaarden noodzakelijk. Hoewel dit in eerste
                        instantie aan de sociale partners is, zou VWS dit met nadruk onder de
                        aandacht moeten brengen. De Raad is voorstander van het inbouwen van
                        financiële prikkels om de instroom in deze impopulaire vervolgopleidin-
                        gen te vergroten.
                        Marktwerking
Meer profielartsen      Meer profielartsen en meer medisch specialisten draagt bij aan de
en meer medisch         condities voor meer marktwerking. Het zorgt daarnaast voor een meer
specialisten draagt bij evenwichtig speelveld tussen patiënt, arts en instellingen. Daarnaast biedt
aan de condities voor   het meer mogelijkheden voor verzekeraars om selectiever in te kopen.
meer marktwerking       Zoals gezegd gaat de RVZ ervan uit dat het beleid met betrekking tot
                        meer marktwerking wordt voortgezet.
                        Doelmatigheid
Functiedifferentiatie   Naast de bovengenoemde redenen om functiedifferentiatie en taakher-
en taakherschikking     schikking te bevorderen, komen beide ook de doelmatigheid en kwaliteit
ook in belang van       van zorg ten goede: artsen hebben meer tijd voor hun patiënten, en er
doelmatigheid           komen andere zorgprofessionals die over competenties beschikken die zij
                        in de praktijk nodig hebben.
Functiedifferentiatie   De Raad is zoals gezegd voorstander van meer functiedifferentiatie binnen
binnen medische         de medische beroepskolom en het stimuleren van taakherschikking om aan
beroepskolom            de groeiende zorgvraag te voldoen. Functiedifferentiatie binnen de medisch
                        RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                       beroepskolom vergroot de keuzemogelijkheden en het carrièreperspectief
                       van geneeskundestudenten en artsen. Op voorhand is niet te zeggen hoe
                       dit voor de verschillende specialismen uitwerkt, maar aannemelijk is dat
                       het voor meerdere specialismen gewenst is artsen op te leiden die wel
                       werkzaam zijn als arts op een bepaald vakgebied, maar geen specialist
                       worden. In de GGZ is die ontwikkeling al gaande. Arts GGZ en arts
                       verslavingszorg worden beschouwd als differentiatie binnen de kolom van
                       psychiaters. Maar denk ook aan de arts die over de nodige vaardigheden
                       beschikt om eenvoudige, veel voorkomende chirurgische ingrepen te
                       doen, maar niet om complexe operaties uit te voeren.
Taakherschikking voor  Taakherschikking is niet beperkt tot verpleegkundigen of physician as-
meer beroepen          sistents en nurse practitioners. De RVZ ziet ook voor technisch ge-
                       neeskundigen, klinisch technologen veel mogelijkheden om taken van
                       (super)specialisten over te nemen. Wil taakherschikking slagen, dan is
                       wel een forse uitbreiding van HBO-opgeleide zorgprofessionals nodig.
                       Zowel functiedifferentiatie als taakherschikking komt doelmatigheid en
                       kwaliteit van zorg ten goede: artsen hebben meer tijd voor hun patiënten,
                       en er komen profielartsen en HBO-opgeleide zorgprofessionals die over
                       competenties beschikken die zij in de praktijk veelvuldig nodig hebben.
                       4.3        Hoe gaan we het aanpakken?
                       Loslaten van de 1e fixus
Loslaten onder         De RVZ is voorstander van het loslaten van de numerus fixus onder twee
voorwaarden            voorwaarden: 1) de overheid stuurt via de bekostiging van een x aantal
Overwegingen           opleidingsplaatsen, en 2) de WHW en de regelingen voor studiefinan-
                       ciering worden zodanig aangepast dat studenten ‘tot op zekere hoogte’
                       meebetalen aan de opleiding. De voorkeur van de Raad voor loslaten
                       wordt ingegeven door de volgende overwegingen:
                       Een grotere instroom in de vervolgopleiding
Meer basisartsen nodig Er is alleen al een groter aanbod aan basisartsen nodig om een uitbreiding
voor instroom in       van de instroom in de vervolgopleidingen te kunnen realiseren. Om de
vervolgopleidingen     instroom in de vervolgopleidingen te vergroten, is een grotere uitstroom
                       uit de initiële opleiding nodig. Op dit moment komen jaarlijks circa
                       2.000 basisartsen beschikbaar voor de instroom in circa 2.000 plaatsen
                       voor de vervolgopleidingen. Als de instroom in de vervolgopleidingen
                       moet worden uitgebreid, zou zelfs een tekort aan basisartsen kunnen
                       ontstaan. Gezien de gemiddelde studieduur van 7 jaar van de initiële
                       opleiding zijn voor de tussenliggende tijd de elders in de EU gediplo-
                       meerden (circa 200 per jaar) en de basisartsen in de “pool” (3.300 artsen
                       met de wens tot vervolgopleiding) beschikbaar, maar ruim is dit aanbod
                       niet (achtergrondstudie Duchatteau et al.).
                       RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                             Veranderingen op de arbeidsmarkt
Grotere behoefte             Verder zijn er veranderingen op de arbeidsmarkt. Een verdere toegroei
aan specialisten door        naar meer artsen in loondienst, zal waarschijnlijk leiden tot een grotere
veranderingen op             behoefte aan medisch specialisten. De werktijdenregeling van 48 uur en
de arbeidsmarkt en           ook de overige Arbo-wetgeving is op hen van toepassing in tegenstelling
kwaliteitsnormering          tot specialisten die in maatschapsverband werken. Ook als, zoals eerder
                             aangegeven, vanuit kwaliteitsoverwegingen de 24 uurs aanwezigheid van
                             de specialist noodzakelijk blijkt te zijn, vraagt dat meer specialisten.
                             Veranderende wensen van jonge artsen
Grotere behoefte             De feminisering van de beroepsgroep is nog niet volledig doorgedrongen
aan specialisten door        in de specialistengroeperingen. Bij de huidige instroom van vrouwen in
parttime werken              de initiële opleiding >60% zal echter vroeg of laat die verschuiving ook
                             zichtbaar worden in de specialistenopleidingen. Onder zowel jonge vrou-
                             welijke als jonge mannelijke artsen leeft de wens om parttime te werken,
                             dit is een trend waar rekening mee gehouden moet worden.
                             Liberalisering onderwijsbeleid en vrije studie- en beroepskeuze
Liberalisering               Loslaten van de 1ste numerus fixus sluit aan bij de liberalisering van het
onderwijsbeleid en           onderwijsbeleid, toekomstige ontwikkelingen als een vernieuwd stelsel van
meer perspectieven voor      studiefinanciering en variabele collegegelden. Daarnaast hecht de RVZ
afgestudeerde basisartsen    zeer - uiteraard met inachtneming van de vereiste kwalificaties - aan het
                             principe van vrije studie- en beroepskeuze. De Raad vindt dat dit ook voor
                             de beroepen in de gezondheidszorg moet gelden. In de visie van de Raad
                             zou de opleiding geneeskunde geen uitzonderingspositie in moeten nemen
                             ten opzichte van andere opleidingen. Maar dan moeten we basisartsen wel
                             meer perspectief bieden dan alleen het beroep van medisch specialist. Func-
                             tie-differentiatie binnen de medische beroepskolom komt tegemoet aan de
                             veranderende zorgvraag en arbeidsmarkt én vergroot de keuzemogelijkhe-
                             den en het carrièreperspectief van geneeskundestudenten en basisartsen.
                             4.4        Implementatie in omgekeerde volgorde
Implementatie in             De beste manier om het voorgestelde beleid uit te voeren, is in de visie de
omgekeerde volgorde          RVZ om direct te beginnen met de noodzakelijke veranderingen op de
                             arbeidsmarkt c.q. in de organisatie van de medische specialistische zorg, te-
                             gelijkertijd de instroom in de vervolgopleidingen tot specialist te vergroten,
                             en voorbereidingen te starten voor het loslaten van de 1e numerus fixus.
                             De 3de fixus: veranderingen bewerkstelligen op de arbeidsmarkt
                             Variatie in functies voor artsen
Niet iedere arts hoeft       Als instellingen en de artsenorganisaties het eens zouden kunnen worden
specialist te worden, creëer over ‘formele’ nieuwe functies of profielen voor artsen die ook een civiel
meer mogelijkheden voor      effect hebben (dwz het zijn in de sector volwaardige arbeidsplaatsen) zal
afgestudeerden               dat de toetreding tot en de verhoudingen op de arbeidsmarkt beïnvloe-
                             RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>                          den. Specialist worden en toetreden tot de maatschap is dan mogelijk
                          voor groepen artsen niet meer de enige en eerste voorkeur. De eerder
                          genoemde veranderingen op de arbeidsmarkt (en de veranderende
                          zorgvraag) wijzen duidelijk in de richting van gewenste / noodzakelijke
                          variatie in functies voor artsen.
                          Sturen op kwaliteit én kwantiteit
Raden van Bestuur         De RVZ is van mening dat Raden van Bestuur (RvB’s) van instellingen
(RvB’s) moeten            moeten kunnen sturen op kwaliteit van zorg én de daarvoor benodigde
sturen op kwaliteit én    kwantiteit. Dus moeten de RvB’s meer artsen en specialisten kunnen
kwantiteit                aannemen als zij dat nodig vinden om in te spelen op de zorgvraag. De
                          toegang tot de maatschap is een van de grootste belemmeringen daarbij.
De huidige model-         In zijn advies Governance en kwaliteit van zorg heeft de RVZ gewezen op
toelatingsovereenkomst    de disbalans in de relatie tussen de RvB van een ziekenhuis en de medisch
zodanige wijzigingen      specialisten (RVZ, 2009). In dat verband heeft hij er op gewezen dat een
dat de RvB’s effectief    RvB op het eerste gezicht over voldoende instrumenten kan beschikken
invloed hebben            voor zijn relatie met de medische staf. Zo is voor dit advies van belang dat
                          een RvB over instrumenten beschikt om een maatschap van vrij gevestigde
                          medisch specialisten te verplichten de maatschap uit te breiden c.q. een
                          (nieuwe) medisch specialist op te nemen in de maatschap. De huidige
                          model-toelatingsovereenkomst bevat daarvoor bepalingen. Hier wordt
                          momenteel opnieuw naar gekeken. De Raad gaat ervan uit dat zodanige
                          wijzigingen worden aangebracht dat de Raad van Bestuur van een zie-
                          kenhuis effectief invloed heeft op kwaliteit én kwantiteit van de medische
                          specialisten in huis. De RVZ hoopt binnen enkele maanden terzake nader
                          advies uit te brengen in het verlengde van het eerdere Governance-advies.
Van specialist mag        RvB’s kunnen met specialisten over het opleiden van toekomstige collega’s
bijdrage worden gevraag   afspraken maken in arbeidsovereenkomsten / toelatingsovereenkomsten.
voor het opleiden van     Het moet voor zich spreken dat van een specialist (in een opleidingszieken-
collega’s                 huis) een bijdrage wordt gevraagd aan het opleiden van collega’s. Uiteraard
                          moet de specialist voor zijn reële opleidingsinspanningen worden beloond.
                          Dat geldt zowel voor de specialist in loondienst als voor de vrij gevestigde
                          specialist, hoewel de uitwerking daarvan zal verschillen.
                          De RVZ is van mening dat RvB’s meer gebruik moeten maken van de
                          beschikbare instrumenten om meer ruimte te creëren voor afgestudeerde
                          specialisten en de kwaliteit van de zorg (van de maatschap) te verbeteren,
                          onder andere door de werkdruk te verminderen met het aanstellen van
                          extra specialisten.
                          Maatschap versus loondienst
RVZ vindt hoge            Dit advies over de numerus fixus is niet de plaats om uitgebreid in te
verschillen in honorering gaan op de discussie maatschap versus loondienst. Meer in het algemeen
tussen specialisten niet  wil de RVZ wel gezegd hebben dat hoge verschillen in honorering tussen
wenselijk                 specialisten niet wenselijk is. Navraag bij de Orde van Medisch Specialisten
                          RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>                        om gegevens die meer inzicht zouden kunnen verschaffen in de hoogte
                        van de verschillen en verklaringen daarvoor, leert dat die niet voorhanden
                        zijn.
Loondienst is niet      De RVZ gelooft echter niet dat het in loondienst nemen van alle artsen
oplossing voor alle     alle problemen in de zorg oplost. Nu de Minister van VWS bovendien
problemen               een onderzoek heeft aangekondigd naar voor- en nadelen daarvan voor
                        de zorg, wil de RVZ zich hier beperken tot voor het onderzoek aanreiken
                        van twee punten: de goodwill en de arbeidsproductiviteit.
Onderzoek ook           De RVZ vraagt aandacht voor een geconstateerd en/ of gepercipieerd ver-
verschillen in          schil in arbeidsproductiviteit tussen artsen in loondienst en vrij gevestigde
arbeidsproductiviteit   specialisten. Wat zijn daarvan de oorzaken? Is een norm voorhanden om
                        die te meten, zoals de praktijkomvang voor de huisartsen? De mate van
                        arbeidsproductiviteit is namelijk wel van belang voor de discussie over de
                        benodigde capaciteit. Ook het ontbreken van flexibiliteit op de arbeids-
                        markt door toe te treden tot een ‘maatschap’ verdient naar de mening
                        van de RVZ aandacht in het aangekondigde onderzoek. Veranderen van
                        maatschap is immers niet eenvoudig door de betaalde goodwill.
                        De 2de fixus: een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch
                        specialisten
                        Stimuleren instroom in minder populaire specialismen
Stimuleer onder andere  In de visie van de RVZ is een gereguleerde uitbreiding van het aantal
met financiële prikkels specialisten noodzakelijk gezien de ontwikkelingen in de zorgvraag en
grotere instroom in     demografie. Vooral om tekorten op te lossen in de minder populaire spe-
minder populaire        cialismen, waarbij het gaat om grote groepen kwetsbare, vaak chronisch
specialismen            zieke patiënten met complexe aandoeningen. Universiteiten kunnen de
                        populariteit stimuleren door er voor te zorgen dat studenten al tijdens
                        hun studie geïnspireerd raken door bevlogen docenten en ook al tijdens
                        hun co-schappen zicht krijgen op deze tak van de geneeskunde. De
                        Raad vindt dat de overheid bij voorrang een verhoogde instroom in deze
                        opleidingen moet stimuleren. De Raad is voorstander van het inbouwen
                        van financiële prikkels om de instroom in deze impopulaire vervolgoplei-
                        dingen te vergroten.
                        De beroepsgroep bepaalt de kwaliteit, niet de kwantiteit
                        Een belangrijke belemmering voor uitbreiding van de vervolg-opleidings-
                        capaciteit wordt gevormd door het beleid van sommige wetenschap-
                        pelijke verenigingen: zij achten het beschermen van specialisten tegen
                        werkeloosheid als hun taak en hebben om die reden in het verleden
                        niet meegewerkt aan uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen (Van
                        Baalen et al., 2008).
                        RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>                         Kwaliteitseisen door beroepsgroep
Wettelijke verankerde    De overheid heeft beroepsgroepen in de gezondheidszorg de bevoegdheid
rol van beroepsgroep bij gegeven de eisen te formuleren waaraan een opleiding tot specialist moet
kwaliteit van opleiding  voldoen. Dat is geregeld in de artikelen 14 en 15 van de Wet op de Be-
….                       roepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). De regeling geldt
                         voor alle 8 beroepen die in de Wet BIG geregeld zijn (arts, apotheker,
                         fysiotherapeut, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, tandarts,
                         verloskundige en verpleegkundige).
.. moet blijven, maar    De kwalitatieve eisen aan de opleiding dient naar de mening van de RVZ
student wil meer         een aangelegenheid te blijven voor de beroepsgroep / wetenschappelijke
transparantie            verenigingen. In de medische sector is het niet goed denkbaar dat de
                         overheid die inhoudelijke eisen zou kunnen formuleren. De te stellen
                         kwalitatieve eisen voor toetreding tot het specialisme (en daarmee deels
                         ook tot de arbeidsmarkt) dienen dan ook onveranderd bij de beroeps-
                         groep te blijven liggen. De RVZ is daarbij wel van mening dat die eisen
                         ook meer transparant moeten worden voor aankomende studenten.
                         Daaraan is grote behoefte (zie achtergrondstudie Wallenburg).
                         Kwantiteit is een andere zaak
Beroepsgroep hoort niet  Zoals gezegd is de RVZ van mening dat de beroepsgroep de kwalita-
te gaan over de omvang   tieve eisen moet vaststellen. De hoeveelheid beroepsgenoten die wordt
van de beroepsgroep      toegelaten is een ander verhaal. De invloed van de wetenschappelijke
                         verenigingen daarop is nu groot. Door betrokkenen wordt wel gesproken
                         over de noodzaak van het ‘scheiden der machten’. Weliswaar zijn ook de
                         ziekenhuizen en de verzekeraars vertegenwoordigd in het bestuur van
                         het capaciteitsorgaan, maar de invloed van de daaronder res-sorterende
                         kamers, commissies en werkgroepen – vooral bestaande uit specialisten -
                         op de uitkomst van de ramingen moet niet onderschat worden.
                         Positie Capaciteitsorgaan
Onafhankelijke positie   Volgens de RVZ betekent dit dat dit consequenties moet hebben voor de
voor Capaciteitsorgaan   positie het Capaciteitsorgaan. Hij is van mening dat dit orgaan een onaf-
                         hankelijke positie zou moeten krijgen en dat de minister de samenstelling
                         zou moeten bepalen. Het monitoren van de omvang van beroepsgroepen
                         in de gezondheidszorg zou een belangrijke taak moeten zijn. Het CBOG,
                         dat nu een rol heeft bij de verdeling van opleidingsplaatsen, wordt op
                         dit moment geëvalueerd. De RVZ meent dat de positie van het capaci-
                         teitsorgaan in samenhang bezien zou moeten worden met de uitkomsten
                         van die evaluatie. Verder zou de monitoring van beroepsgroepen in de
                         gezondheidszorg breder moeten zijn dan alleen de medische specialisti-
                         sche beroepsgroep.
                         Kosten vervolgopleidingen
                         Het Rijk betaalt ongeveer 1 miljard per jaar aan de medische vervolgop-
                         leidingen. Dat is erg veel geld, ook vergeleken met de kosten van andere
                         vervolgopleidingen in Nederland.
                         RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>                       Tripartite verdeling van kosten
Tripartite bekostiging De RVZ is voorstander van een verdeling van de kosten voor de vervolg-
vervolgopleidingen     opleiding tussen instelling (en specialisten), aios en rijk. Daarbij vindt
                       de Raad dat de instellingen de kosten moeten verrekenen met productie
                       die aios leveren, en er moet een financiële prikkel ingebouwd worden,
                       waardoor meer basisartsen instromen in de impopulaire, maatschappelijk
                       relevante specialismen. Hieronder staat een toelichting op de overwegin-
                       gen die hieraan ten grondslag liggen.
                       Eigen bijdrage aios redelijk
Zelf investeren in     Een bijdrage aan de kosten door aios komt de RVZ redelijk voor. De
loopbaan is redelijk   redenen daarvoor zijn dat investering in de eigen carrière vanzelfsprekend
                       zou moeten zijn, dat aios als medisch specialist goed gaan verdienen, en
                       dat de vervolgopleidingen in de visie van de Raad niet een uitzonderings-
                       positie moeten innemen ten opzichte van andere post-masteropleidingen.
                       De Raad vindt wel dat de instellingen ook een deel van de kosten voor
                       hun rekening moeten nemen. Dat is passend bij verantwoordelijkheden
                       die een sector voor opleiden hoort te hebben, en de aios levert immers
                       ook productie. Het spreekt voor zich dat instellingen de door de aios
                       geleverde productie moeten verrekenen met de specialist.
                       Ook het Rijk neemt een deel van de kosten voor zijn rekening. Dat
                       vloeit voort uit het publieke belang dat is gemoeid met het opleiden van
                       voldoende medisch specialisten.
                       Kostprijsberekening urgent
Kostprijsberekening    Als aios zelf investeren in de opleiding is wel van belang dat de kosten
urgent                 voor de opleiding een reële grondslag hebben. Zo is de hoogte van de
                       subsidiebedragen die via het opleidingsfonds beschikbaar komen volgens
                       de RVZ geen goed ijkpunt voor het berekenen van de kostprijs van de
                       opleiding. Dat blijkt onder meer uit de verschillende bedragen voor de
                       opleiding tot psychiater ( zie bijlage 4 en achtergrondstudie Houkes).
                       Eerder is tentatief een berekening gemaakt door de commissie Le Grand
                       (De Zorg van Morgen, deel II). Die komt (in 2003) uit op een bedrag
                       van € 53. 000, rekening houdend met de geleverde productie tijdens
                       de opleiding tot specialist. Ook uit gesprekken met de geconsulteerden
                       heeft de RVZ de indruk gekregen dat de subsidiebedragen ruim bemeten
                       zijn. Het kan ook afgeleid worden uit een vergelijking met het bedrag
                       dat per jaar voor de opleiding van een huisarts beschikbaar is: € 65.000 -
                       € 70.000. Welk bedrag zou als maatgevend moeten worden beschouwd?
                       Overigens is hier nog van belang dat een te hoog subsidiebedrag in strijd
                       zou kunnen zijn met de Europese regels voor staatsteun (zie ook RVZ,
                       Steunverlening zorginstellingen, 2009). Als de vergoeding een weerspie-
                       geling is van de reële kosten zal dat niet snel het geval zijn.
                       RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>                         Onderscheid opleidings- en productiedeel
Onderscheid opleidings-  Een oplossing voor de problematiek zou volgens de RVZ gezocht moeten
en productiedeel heeft   worden door in de kosten van de opleiding een onderscheid te maken
een aantal voordelen     tussen een opleidingsdeel en een productiedeel. Dat heeft een aantal
                         voordelen: het verhoogt de transparantie, het is nodig om de discussie
                         over de vorm van het profijtbeginsel verder te brengen, het zou de weg
                         openen om op termijn een discussie te voeren over een ‘rugzakje’ voor
                         de aios voor de opleiding en een andere financiering van de vervolgoplei-
                         ding.
                         Verrekening productie door aios
Verrekening door aios    Er zijn complicaties bij de berekening en verrekening van de kosten voor
geleverde productie is   de vervolgopleidingen: de kostprijs voor de vervolgopleidingen is op dit
nodig                    moment niet bekend, en volgens Berenschot ook niet op korte termijn
                         te achterhalen (Bosman et al, 2008). Ook de RVZ heeft in die korte tijd
                         hierover geen duidelijkheid kunnen verkrijgen. Kernpunt in die proble-
                         matiek is het ontbreken van gegevens over de verrekening van de door
                         aios geleverde productie. De productie is destijds bij de invoering van de
                         DBC’s op 0 gesteld. De productie door de aios wordt weggestreept tegen
                         de inspanningen van de specialist die opleidt. Maar als de productie 0
                         zou zijn, komt de bedrijfsvoering niet in gevaar bij invoering van een
                         48-urige werkweek. Dat is volgens minister Donner wel het geval en om
                         die reden is uitstel gevraagd om de huidige werkweek van 52 uur terug te
                         brengen naar 48.
                         Daar komt bij dat de aios zich niet zullen herkennen in het beeld dat
                         ze geen productie zouden leveren. Inmiddels wil ook de Jonge Orde
                         helderheid over de vergoedingen. Zij krijgt regelmatig vragen over dit
                         onderwerp waaronder vragen over het bedrag dat de aios zelf moeten
                         betalen, bijvoorbeeld voor congressen of symposia. Dat is wisselend per
                         ziekenhuis en cao (ww.dejongeorde.nl).
Onduidelijkheid over     De kwestie van de onduidelijkheid over de verrekening van de productie
productie ook bij andere doet zich vooral voor bij de vrijgevestigde specialisten. (Die onduidelijk-
opleidingen              heid doet zich overigens ook voor over de door de anios, pa’s en np’s
                         geleverde productie.) Het is van belang dat daarover meer duidelijkheid
                         komt.
                         De 1ste fixus: Loslaten over vijf jaar, nu voorbereiden
                         Loslaten numerus fixus, maar …..
Afschaffen lotingsysteem De RVZ is voorstander van liberalisering van de 1ste numerus fixus voor
                         geneeskunde. Onder loslaten van de numerus fixus verstaat de RVZ dat
                         de universiteiten en de overheid niet op voorhand de instroom beperken
                         door daarover afspraken te maken. De aantallen op te leiden studenten
                         worden in de visie van de RVZ niet op voorhand nationaal vastgesteld,
                         maar de overheid bepaalt wel het aantal bekostigde opleidingsplaatsen
                         RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>                        waarbij de universiteiten de mogelijkheid krijgen om daarnaast aan-
                        vullend studenten op te leiden. Die mogelijkheid is er nu alleen voor
                        studenten uit het buitenland (Groningen en Maasticht leiden ieder
                        40 studenten op uit Saoedi Arabië), maar wordt in het voorstel van de
                        RVZ ook mogelijk voor Nederlandse studenten. Loslaten impliceert het
                        afschaffen van het lotingsysteem, maar sluit vormen van selectie niet uit
                        (zie verderop).
                        …. verantwoordelijkheid overheid blijft via bekostiging
Verantwoordelijkheid    Loslaten van de numerus fixus betekent niet dat de overheid geen verant-
overheid blijft via     woordelijkheid meer zou hebben voor het aantal op te leiden artsen. Via
bekostiging, en         het vaststellen van het aantal te bekostigen opleidingsplaatsen blijft de
universiteiten krijgen  overheid verantwoordelijk voor het aanbod van voldoende artsen op de
mogelijkheden zelf      arbeidsmarkt. Mede gelet op de huidige financiële situatie en de omvang
aanvullend stu-denten   en noodzaak van de aangekondigde bezuinigingen acht de RVZ het niet
toe te laten            verantwoord en realistisch de verantwoordelijkheid voor het loslaten van
                        de numerus fixus geheel naar de universiteiten te verschuiven. Bij een
                        (nog) veel grotere toestroom van studenten als gevolg van het loslaten
                        van de fixus bestaat een gevaar dat dit ten koste zou gaan van de kwaliteit
                        van de opleiding. Om die redenen kiest de RVZ voor het vaststellen door
                        de overheid van een x aantal bekostigde opleidingsplaatsen. Universitei-
                        ten worden dan zelf verantwoordelijk voor de toelating op basis van het
                        aantal door de overheid bekostigde plaatsen. Als de universiteiten meer
                        studenten willen toelaten zou dat kunnen mits dit niet ten koste gaat
                        van de kwaliteit van de opleiding en de universiteit dit zelf bekostigt. Dit
                        laatste zou dan bijvoorbeeld kunnen door een extra hoog collegegeld te
                        vragen waarmee extra opleidingsplaatsen worden betaald.
                        Ingrijpende veranderingen onderwijs
Ingrijpende             Het voorstel voor het loslaten van de numerus fixus wordt mede ingege-
veranderingen onderwijs ven door de veronderstelling dat er over 5 jaar ingrijpende wijzigingen
                        zullen plaatsvinden in de studiefinanciering en dat er sprake zal zijn van
                        gedifferentieerde college-gelden. De RVZ gaat uit van het perspectief dat
                        studenten meer zullen lenen en betalen naar rato van de opleidingskosten
                        en zullen terugbetalen naar rato van hun inkomen.
                        Niet loten, wel selecteren
Niet loten, wel         Loslaten impliceert het afschaffen van het lotingsysteem, maar sluit
selecteren              vormen van selectie niet uit. Als voordeel van het selecteren in plaats van
                        loten op basis van cijfers ziet de RVZ dat ook factoren als motivatie of
                        andersoortige werkervaringen en karaktereigenschappen in de selectie een
                        plaats kunnen krijgen. Het loslaten van de 1ste numerus fixus impliceert
                        100% decentrale selectie. De RVZ beseft dat daarvoor de WHW moet
                        worden aangepast.
                        RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>                     Bij decentrale selectie valt aan de volgende varianten te denken:
                     a)	een systeem van 100% decentrale selectie met eigen door de afzon-
                          derlijke universiteit op te stellen selectiecriteria;
                     b)	100% decentrale selectie met deels landelijk geldende criteria en
                          deels door de afzonderlijke universiteiten op te stellen criteria.
RVZ voorstander 100% De RVZ is voorstander van decentrale selectie zoals genoemd onder a. De
decentrale selectie  eisen aan de opleiding (uitgewerkt in termen van kennis, vaardigheden en
                     professioneel gedrag in samenhang met een lijst van problemen) liggen
                     vast in regelgeving (Besluit opleidingseisen arts op basis van de Wet BIG)
                     zodat een minimumkwaliteit van de afgestudeerden in beginsel gegaran-
                     deerd is.
                     Overgangsperiode van vijf jaar
Overgangsperiode van De RVZ is voorstander van liberalisering van de 1ste numerus fixus voor
vijf jaar            geneeskunde, maar beseft dat dit niet op zeer korte termijn mogelijk is.
                     Daarvoor zijn er nog veel praktische bezwaren die echter wel opgelost
                     kunnen worden. Het spreekt voor zich dat universiteiten een overgangs-
                     periode moet worden gegund om uitbreiding te realiseren. De RVZ
                     denkt daarbij aan een periode van vijf jaar. Hij beveelt de minister van
                     OCW aan over de benodigde tijd in gesprek te gaan met de universitei-
                     ten.
                     Nu verruimen is een 1e stap
Nu verruimen is een  In par. 4.4 heeft de RVZ aangegeven dat een groter aanbod aan basisart-
1e stap              sen nodig is om een uitbreiding van de instroom in de vervolgopleidin-
                     gen te kunnen realiseren. Ook het capaciteitsorgaan heeft de minister van
                     VWS in december 2009 geadviseerd de instroom in de initiële opleiding
                     te verruimen van 2850 naar 3100. Dat is een uitbreiding met 8,8%. De
                     kosten voor het Rijk bedragen bij die uitbreiding 18 miljoen. Uitbreiding
                     van deze instroom beschouwt de RVZ als een 1e stap op weg naar verdere
                     liberalisering.
                     Nu starten met een goede voorbereiding
Nu starten met een   De RVZ vindt dat universiteiten zich meer moeten profileren op kwali-
goede voorbereiding  teit en bijzondere kenmerken van de opleiding. Studenten krijgen dan
                     een beter inzicht en kunnen bewuster dan nu kiezen voor een bepaalde
                     universiteit. Het opstellen van eigen selectiecriteria per universiteit is een
                     belangrijke eerste stap en van belang voor het vergroten van de trans-
                     parantie voor studenten . Een andere organisatie van het onderwijs kan
                     helpen om de capaciteit te verruimen, net als een optimalisatie van de
                     BAMA-structuur.
                     De overheid kan in deze periode voorbereidingen treffen voor de wetswij-
                     zigingen die in de WHW (en daarmee samenhangende regelingen) nodig
                     zijn om het lotingsysteem af te schaffen en 100% decentrale selectie door
                     de universiteiten mogelijk te maken.
                     RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>                        4.5        Knelpunten oplossen
                        Zijn bovengenoemde richtingen die de Raad ziet ook haalbaar en uitvoer-
                        baar? Welke (vermeende) knelpunten moeten uit de weg geruimd worden
                        om de plannen uit te kunnen voeren? Daarover gaat deze paragraaf.
                        Een toekomstbestendig opleidingsstelsel
Huidig stelsel          Het huidige opleidingsstelsel is niet flexibel en transparant genoeg om
onvoldoende flexibel en in te spelen op fluctuaties in de zorgvraag. Dit zal altijd moeilijk blijven,
transparant             gezien de lange opleidingstijd van basisartsen en specialisten, maar de
                        belangrijkste blokkades kunnen wel uit de weg geruimd worden. Er is
                        behoefte aan een flexibel en transparant opleidingsstelsel, dat voldoende
                        medisch specialisten, basisartsen en anders opgeleide zorgprofessionals
                        opleidt om de gewenste kwaliteit van zorg te blijven garanderen, tege-
                        moet te komen aan de fluctuerende zorgvraag, én waarmee de kosten
                        betaalbaar blijven.
                        Naar de mening van de RVZ mag van een toekomstig stelsel van medi-
                        sche (vervolg)opleidingen verwacht worden dat het:
                        -	zorgt voor het opleiden van voldoende artsen en specialisten voor de
                             (verzekerde) zorg, medisch onderwijs en onderzoek;
                        -	in staat is veranderingen in de zorgomgeving te adapteren in de
                             (vervolg)opleiding;
                        -	een zekere keuzevrijheid biedt aan studenten en artsen in opleiding
                             tot specialist;
                        -	voldoende transparant is voor studenten om te kunnen kiezen;
                        -	internationale mobiliteit stimuleert van studenten en artsen in oplei-
                             ding tot specialist;
                        -	toekomstbestendig is (geen strijd met EU-mededingingsregelingen).
Beleidsvoornemens       Toekomstige beleidsvoornemens voor veranderingen in het medisch
toetsen aan te stellen  onderwijs zouden aan bovenstaande getoetst moeten worden. De RVZ
eisen opleidingsstelsel vindt verder dat zoveel mogelijk moet worden aangesloten bij de voor an-
                        dere studies en andere beroepen algemeen geldende regels en voorschrif-
                        ten. Alleen als het niet anders kan, zou een uitzonderingspositie moeten
                        gelden voor de medische (vervolg)opleiding.
                        Overschotten op de arbeidsmarkt?
Wat als er overschotten De Raad onderkent dat bij het loslaten van de numerus fixus de kans
ontstaan door loslaten  bestaat dat er een overschot ontstaat aan afgestudeerden zoals dat ook
numerus fixus?          voor andere studierichtingen het geval kan zijn. Aangezien de Raad niet
                        kan beargumenteren waarom een overschot voor medici meer ongewenst
                        zou zijn dan voor juristen, informatici of economen, neemt de Raad dit
                        effect - bewust - voor lief. Perioden van over- en onderaanbod maken
                        deel uit van een vrije beroeps- en opleidingenmarkt en zijn vanuit macro-
                        economisch perspectief niet per definitie ongewenst.
                        RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Onderzoek toont        Recent onderzoek van Prismant (Van der Velde et al., 2009) laat zien dat
aan dat artsen weg     basisartsen hun weg op de arbeidsmarkt wel weten te vinden, binnen of
wel vinden op de       buiten de zorg. De RVZ vindt dat in dat laatste geval geen sprake is van
arbeidsmarkt           verspilling van overheidsgeld. Als mensen elders emplooi vinden, is van
                       ‘opleiden voor de werkloosheid’, zoals wel wordt gesuggereerd, geen spra-
                       ke. Dat zou het geval zijn als mensen in de bijstand terecht komen. Voor
                       afgestudeerde artsen ligt dat niet meteen voor de hand. Voor meer studies
                       geldt dat een deel van de afgestudeerden werk vindt dat niet direct in
                       het verlengde van de opleiding ligt. Sommigen maken andere keuzes, zo
                       wil een deel van de afgestudeerde basisartsen zelf geen medisch specialist
                       worden. Anderen maken die keuze noodgedwongen, omdat de arbeids-
                       markt niet alle afgestudeerden uit een bepaalde studie kan opnemen.
                       Handhaven arbeidsmarktfixus voor excesssituatie
Handhaven              Hoewel de RVZ denkt dat werkloosheid van artsen niet zo snel het geval
arbeidsmarktfixus voor zal zijn, is hij wel voorstander van het handhaven van de al in de WHW
excesssituatie         verankerde arbeidsmarktfixus. Daarmee kan de minister van OCW bij
                       ministeriele regeling de instroom beperken (artikel 7.56 WHW) als het
                       aanbod van afgestudeerden van een bepaalde opleiding de behoefte daar-
                       aan op de arbeidsmarkt in aanmerkelijke mate dreigt te overtreffen of
                       daadwerkelijk overtreft en dit naar verwachting gedurende een reeks van
                       jaren het geval zal zijn. Vooral die laatste zinsnede maakt dat de minis-
                       ter van OCW niet (te) snel van die mogelijkheid gebruik kan maken.
                       Omdat het veronderstelde stuwmeer met basisartsen niet de eerder veron-
                       derstelde omvang blijkt te hebben en nodig zal zijn om op korte termijn
                       uitbreiding in vervolgopleidingen te kunnen realiseren, ziet de RVZ op
                       dit moment geen reden voor toepassing van een arbeidsmarktfixus.
                       Mogelijke knelpunten bij vervolgopleidingen
                       Dit advies is niet de plaats om met nieuwe ramingen te komen en dat is
                       ook niet de taak voor de RVZ en niet de opdracht. Zoals gezegd ziet de
                       RVZ nadelen in een ongelimiteerde uitbreiding van het aantal medisch
                       specialisten, maar vindt enige uitbreiding wel nodig. Is het haalbaar
                       en uitvoerbaar om de vervolgopleidingen uit te breiden en meer ba-
                       sisartsen op te leiden tot specialist? Bij deze afweging is onder meer de
                       beschikbaarheid van voldoende opleiders en van voldoende patienten en
                       ingrepen relevant. Ook de kosten en de financiering spelen een rol (zie
                       hiervoor over de tripartite financiering). En is nog duidelijk wie waarvoor
                       verantwoordelijk is?
                       Voldoende opleiders en patiënten?
Voldoende opleiders en Voor sommige specialismen geldt dat momenteel wordt opgeleid
patiënten?             beneden de maximale capaciteit. Voor deze specialismen zou het aantal
                       opleidingsplaatsen, indien gewenst, kunnen worden uitgebeid zonder
                       consequenties in termen van kwaliteit.
                       RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Mogelijkheden voor     Voor andere specialismen ligt dit beeld genuanceerder. Berenschot (Van
uitbreiding aanwezig   Baalen et al., 2008) heeft onderzoek gedaan naar de beperkende factoren.
                       Ook daar waar momenteel het aantal opleiders, het aantal stafleden of
                       zelfs het aantal OK-ingrepen momenteel een beperkende factor is, ziet
                       Berenschot mogelijkheden voor uitbreiding van het aantal opleidings-
                       plaatsen door onder meer:
                       -	de verhouding stafleden – aios zoals gesteld in het CCMS Kaderbe-
                            sluit te heroverwegen,
                       -	uitbreiding van het aantal stafleden in UMC’s
                       -	heroverweging van het aandeel UMC – periferie in de opleiding,
                       -	wijzigen inzet aios in OK (juist die operaties in een UMC verrichten
                            die UMC-specifiek zijn),
                       -	aios meer inroosteren voor juist die verrichtingen die nodig zijn voor
                            een aios in een bepaald jaar,
                       -	in perifere ziekenhuizen meer oudejaars in opleiding nemen daar
                            waar het zelfstandig ervaring opdoen op de voorgrond staat,
                       -	differentiëren in subsidie naar jongerejaars en ouderejaar aios.
Bij sommige            Bij een enkel specialisme zullen praktische bezwaren, in het bijzonder een
specialismen mogelijk  schaars patiëntenaanbod, blijven bestaan. Op dit moment is echter on-
praktische bezwaren    voldoende helder in hoeverre bekende belemmeringen ook echt onoplos-
                       baar zijn en geen andere opties open staan dan bijvoorbeeld een deel van
                       de opleiding in het buitenland te volgen. Voor de meeste specialismen
                       lijken oplossingen voorhanden.
Herbezinning op        Verantwoordelijkheidsverdeling bij vervolgopleidingen nader bezien
rol overheid bij       Een belangrijke vraag is welke rol de overheid in de toekomst voor zich-
vervolgopleidingen on- zelf ziet als het gaat om vervolgopleidingen. Dit advies is echter niet de
ontkoombaar            plaats om daarop uitgebreid in te gaan, maar meent dat dit in de nabije
                       toekomst onontkoombaar is.
Aandachtspunten voor   Hij wil een aantal punten noemen die daarbij dan nader verkend moeten
verder onderzoek       worden.
                       -	Het uitgangspunt dat de sector zelf financieel verantwoordelijk is
                            voor vervolgopleidingen (de minister van OCW is verantwoordelijk
                            voor initiële opleidingen) vraagt het opnieuw doordenken van de
                            consequenties nu voor de medische vervolgopleidingen een subsidie-
                            stroom van substantiële omvang (jaarlijks 1 miljard) is ontstaan als
                            gevolg van de invoering van de Zorgverzekeringswet en de invoering
                            van de DBC’s. En er komen er steeds meer beroepen die voor hun
                            vervolgopleidingen een beroep willen doen op het opleidingsfonds.
                            Moet de invloed van marktwerking daarbij nog steeds leidend zijn?
                       -	Hoe moeten de verantwoordelijkheden worden belegd nu de Mi-
                            nister van VWS heeft aangekondigd cruciale zorgfuncties, inclusief
                            de daarbij horende specialismen, aan te wijzen? Wat is de rol van de
                            overheid voor de specialismen en daarbij horende opleidingen die
                            niet als zodanig worden aangewezen?
                       RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>                     -	Hoe het maatschappelijk rendement van de opleiding mee te laten
                          wegen bij een beslissing over de te subsidiëren opleidingsplaatsen?
                          Zou – gezien demografische ontwikkelingen een specialisme met een
                          hoog verband met vergrijzing op dit punt hoger kunnen scoren dan
                          een specialisme waar dat niet het geval is?
                     -	Is een (sociaal) leenstelsel ook mogelijk / wenselijk voor de medische
                          vervolgopleidingen?
                     -	Is een stelsel van financiering nodig / mogelijk waarin wordt meege-
                          wogen of afgestudeerden parttime dan wel fulltime ook daadwerke-
                          lijk als specialist aan de slag gaan?
                     -	Is het model van de huisartsenopleiding waarbij de aios in dienst
                          is van een stichting en niet van een instelling een optie voor meer
                          specialismen?
                     Mogelijke knelpunten bij de initiële opleiding
                     Op de vraag ‘bent u voor of tegen de numerus fixus?’, antwoorden veel
                     van bij de opleiding betrokkenen: ‘Ik ben niet tegen, maar de kwaliteit
                     van de opleiding zou achteruitgaan en er is niet voldoende capaciteit’. De
                     RVZ is van mening dat met een andere organisatie van het onderwijs veel
                     meer mogelijk is dan men denkt.
                     Kwaliteit
Extra middelen voor  De Raad vindt dat universiteiten meer middelen moeten krijgen als zij
behoud van kwaliteit extra studenten opleiden. Daarmee kunnen zij de kwaliteit van de oplei-
                     ding op peil houden. Ook organisatorische oplossingen kunnen bijdra-
                     gen aan het behoud van kwaliteit.
                     Capaciteit
                     Bij alle faculteiten vindt gedurende de gehele opleiding patientgebonden
                     onderwijs plaats. Of dit aspect van het onderwijs capaciteitsproblemen
                     veroorzaakt bij uitbreiding is niet bekend, maar is gezien de omvang van
                     een UMC in verhouding tot het aantal studenten niet waarschijnlijk.
                     Harde normen waaraan iedere opleiding op dit punt moet voldoen,
                     ontbreken tot nu.
Flexibilisering      De meest kritische factor in capaciteit is wellicht de fase waarin studen-
co-schappen mogelijk ten de co-schappen lopen. Recentelijk heeft het UMCG de co-schappen
                     geherstructureerd, waardoor de flexibiliteit aanzienlijk is toegenomen.
                     Het is aannemelijk dat flexibilisering van de co-schappen landelijk tot
                     aanzienlijke capaciteitsverruiming kan leiden. Het is derhalve aanneme-
                     lijk dat er sprake is van nog ongebruikte capaciteit.
                     In twee steden worden overigens ook buitenlandse studenten opgeleid:
                     40 in Maasticht en 40 in Groningen, dat is iets meer dan 10% van de
                     reguliere instroom in die faculteiten. In Maastricht betreft dit uitsluitend
                     de bachelorfase. In Groningen worden internationale studenten die de
                     bachelorfase hebben doorlopen indien zij op voldoende niveau Nederlands
                     RVZ                               Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>                          spreken echter ook toegelaten tot de masterfase. Er is derhalve sprake van
                          enige restcapaciteit.
Moderne vormen            Hoewel niet bekend is in hoeverre moderne vormen van onderwijs, zoals
van onderwijs, zoals      e-learning, effect hebben op de beschikbare capaciteit, acht de RVZ het
e-learning, kunnen        aannemelijk dat het op grotere schaal introduceren van e-learning tijdens
capaciteit genereren      de gehele opleiding meer opleidingscapaciteit genereert. Uit het studen-
                          tendebat dat de RVZ gehouden heeft ter voorbereiding van dit advies is
                          wel duidelijk geworden dat het geneeskundeonderwijs in Nederland wat
                          e-learning betreft nog een flinke slag kan maken.
                          Een andere mogelijkheid om meer capaciteit te genereren is het aanbeste-
                          den van opleidingsplaatsen. Nu worden tussen de 8 universiteiten onder-
                          ling afspraken gemaakt over de verdeling van het aantal plaatsen, maar
                          er zijn verschillen in de mogelijkheden om capaciteit uit te breiden, zoals
                          blijkt uit het aannemen van buitenlandse studenten in Groningen. Maas-
                          sen van den Brink veronderstelt dat door aanbesteding ook de kosten van
                          de opleiding naar beneden kunnen (Maassen van den Brink, 2009).
                          Optimaliseren van de BAMA-structuur en medical schools
Optimaliseren van de      De huidige initiële opleiding geneeskunde biedt mogelijkheden voor
BAMA-structuur en         verdere flexibilisering, mogelijkheden die volgens de RVZ beter benut
medical schools           moeten worden om meer capaciteit (en kwaliteit) te genereren. Er wordt
                          wel gesuggereerd dat een 9de faculteit noodzakelijk zou zijn om capaci-
                          teitsproblemen op te lossen als de numerus fixus wordt losgelaten, maar
                          de RVZ ziet meer in de oprichting van medical schools (Zie verder ook
                          hoofdstuk 2 en de achtergrondstudie van Duchatteau).
                          Onderlinge capaciteitsafspraken voorkomen
                          Hoe te voorkomen dat universiteiten alsnog de instroom beperken door
                          onderling afspraken over de capaciteit te maken?
Weinig reden voor         Die kans acht de RVZ niet groot. Het voorstel van de RVZ behelst dat
universiteiten om         de minister van OCW het aantal bekostigde opleidingsplaatsen over de
nog onderling capa-       universiteiten verdeelt. Dan is er weinig reden voor universiteiten om nog
citeitsafspraken te maken onderling afspraken te maken.
Bij onderbezetting        Wat wel een bezwaar zou kunnen zijn is dat de universiteiten onder het
verschuiven van           maximum blijven van de aantallen bekostigde opleidingsplaatsen. In
financiële middelen       dat (theoretische) geval zou de overheid zijn verantwoordelijkheid voor
                          voldoende artsen voor de arbeidsmarkt mogelijk onvoldoende kunnen
                          waarmaken. In die situatie ligt het voor het hand dat de minister van
                          OCW geld verschuift van de universiteit(en) die onder het maximum
                          van de bekostigde plaatsen blijft naar universiteit(en) die wel meer willen
                          en kunnen opleiden.
                          RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>RVZ Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 52</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>                          5          Aanbevelingen
Drie sporen om het        De RVZ wil het tekort aan artsen en de groeiende zorgvraag oplossen
tekort aan artsen en de   met:
groeiende zorgvraag op    1.	een gereguleerde uitbreiding van het aantal medisch specialisten, en
te lossen                 2.	meer profielartsen zoals seh-artsen en artsen verslavingszorg en an-
                                ders opgeleide zorgprofessionals en
                          3.	stimuleren van functiedifferentiatie en zwaarder inzetten op taakher-
                                schikking.
                          De RVZ beveelt aan om direct te beginnen met de noodzakelijke ver-
                          anderingen op de arbeidsmarkt c.q. in de organisatie van de medische
                          specialistische zorg; tegelijkertijd de instroom in de vervolgopleidingen
                          tot specialist te vergroten, en voorbereidingen te starten voor het loslaten
                          van de 1e numerus fixus.
                          5.1        Derde fixus: heroverwegingen op de arbeidsmarkt
                          Toekomstige functies op de arbeidsmarkt
Meer variatie in          De RVZ beveelt de minister van VWS aan met de sector in gesprek te
toekomstige functies op   gaan over toekomstige functies op de arbeidsmarkt voor medisch speci-
de arbeidsmarkt voor      alistische zorg. Dat is nodig met het oog op de veranderingen die in de
medisch specialistische   zorgvraag en in de zorg zullen plaatsvinden. Daaruit vloeit een funda-
zorg                      mentelere herziening van het medisch opleidingscontinuüm uit voort.
Voor artsen meer          Als betrokken organisaties in de sector het eens zouden kunnen worden
keuzemogelijkheden        over ‘formele’ nieuwe functies of profielen voor artsen die ook een civiel
dan alleen me-disch       effect hebben (dat wil zeggen dat in de sector volwaardige arbeidsplaatsen
specialist worden         zijn) zal dat de toetreding tot en de verhoudingen op de arbeidsmarkt
                          veranderen. Artsen hebben dan meer keuzemogelijkheden dan alleen
                          ‘medisch specialist worden’.
                          HBO zorgprofessionals
Meer mogelijkheden        De mogelijkheden voor meer toegespitste ‘medische’ opleidingen op
voor toegespitste         HBO-niveau, naast een wetenschappelijke opleiding geneeskunde, dient
‘medische’ opleidingen    in dat kader eveneens serieus onderzocht te worden. De RVZ zal hier in
op HBO-niveau             zijn in 2010 te verschijnen advies Nieuwe beroepen op terugkomen.
                          Taakherschikking
Instroom opleiding        Bij de huidige instroom in de opleiding tot nurse practitioner / verpleeg-
verpleegkundig specialist kundig specialist duurt het 14 tot 21 jaar om aan de berekende behoefte
uitbreiden                tegemoet te komen. De RVZ beveelt daarom aan de instroom in de op-
                          leiding te vergroten door meer middelen uit het opleidingsfonds daarvoor
                          beschikbaar te stellen.
                          RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>                        Afspraken in overeenkomsten
Mogelijkheden voor      De RVZ beveelt aan dat de minister van VWS de mogelijkheden die
afspraken benutten      een RvB van een ziekenhuis heeft om afspraken te maken over opleiden
                        en over het totaal aantal specialisten per maatschap nog eens onder de
                        aandacht brengt van de sector.
                        Honorering medisch specialisten
Effectieve instrumenten Als de overheid de honorering van medisch specialisten wil verlagen,
gebruiken voor          beveelt de RVZ aan effectieve instrumenten in te zetten: verlaging van de
regulering honorering   maximumtarieven en het verlagen van de normtijden in de DBC’s. De
medisch specialisten    kwestie van het honoreringsniveau komt trouwens wel anders te liggen
                        als betrokkenen zelf meebetalen aan hun (vervolg)opleiding.
                        5.2         De tweede fixus: vervolgopleidingen
                        De aanbevelingen van de RVZ voor de tweede fixus beogen de wer-
                        king van het systeem van vervolgopleidingen transparant(er) en
                        toekomstbestendig(er) te maken, en het mogelijk te maken dat de in-
                        stroom en de capaciteit meer op geleide van maatschappelijke knelpunten
                        kunnen worden bijgesteld.
                        Heroverweging financiering vervolgopleidingen
Tripartite financiering De fixus voor de vervolgopleidingen wordt in belangrijke mate bepaald
vervolgopleidingen      door financiële overwegingen. Dat zal bij verdere introductie van meer
                        marktwerking niet anders zijn. De RVZ beveelt een heroverweging
                        aan van de financiering van vervolgopleidingen. Daarin moet naar zijn
                        mening een grote rol blijven voor de overheid om te bepalen welke en
                        hoeveel specialisten nodig zijn om de continuïteit van zorg te waarbor-
                        gen. Dat is nodig om publieke belangen te borgen. De RVZ beveelt aan
                        de overheid, de instellingen en de aios ieder voor een deel aan de kosten
                        van de vervolgopleidingen te laten bijdragen.
Financiële prikkels     De Raad is voorstander van het inbouwen van financiële prikkels om
voor minder populaire   de instroom in minder populaire vervolgopleidingen te vergroten door
vervolgopleidingen      een lagere eigen bijdrage van de aios. Omdat het zoals voor de ouderen-
                        geneeskunde gaat om grote groepen kwetsbare patiënten met complexe
                        aandoeningen, zou de overheid bij voorrang een verhoogde instroom in
                        deze opleidingen moeten stimuleren. Verder zijn waarschijnlijk flankeren-
                        de maatregelen in de sfeer van arbeidsvoorwaarden noodzakelijk. Hoewel
                        dit in eerste instantie aan de sociale partners is, zou VWS dit met nadruk
                        onder de aandacht moeten brengen.
Kostprijsberekening     Het berekenen en vaststellen van een kostprijs van medische vervolgop-
vervolgopleidingen      leidingen, rekening houdend met de productie die aios leveren heeft hoge
urgent                  prioriteit. Daarom beveelt de RVZ aan in de kosten van de opleiding een
                        onderscheid te maken tussen een opleidingsdeel en een salaris / productiedeel.
                        RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>                          Dat heeft een aantal voordelen: het brengt helderheid over – en biedt moge-
                          lijkheden voor de verrekening van de door de aios geleverde productie, het
                          verhoogt de transparantie en het opent de weg om op termijn een discussie te
                          voeren over een ‘rugzakje’ voor de aios voor de opleiding. Dat laatste draagt
                          bij aan de keuzevrijheid van de aios.
                          Kwaliteit normeren
Kwaliteit normeren        De minister van VWS wil duidelijkheid verschaffen over de bij de
                          cruciale zorgfuncties behorende specialismen, voor zowel de cure als de
                          care, zo blijkt uit zijn recente brief ‘Ruimte en rekenschap voor zorg en
                          ondersteuning’ aan de Tweede Kamer. De Raad is het hiermee eens. De
                          RVZ beveelt aan dat de overheid in dat kader ook de gewenste normering
                          vaststelt: voor welk specialisme bijvoorbeeld is 24 uurs aanwezigheid
                          vereist? Die uitkomst is van invloed op het aantal benodigde medisch
                          specialisten.
                          Positie en taak Capaciteitsorgaan heroverwegen
Positie en taak           De RVZ beveelt de minister aan de positie en samenstelling van het
Capaciteitsorgaan         Capaciteitsorgaan te heroverwegen. Naar de mening van de RVZ zou
heroverwegen              het orgaan een onafhankelijke positie moeten krijgen en de minister de
                          samenstelling moeten bepalen. Zoals nu al gebruikelijk is, kan ook in de
                          toekomst voor de ramingen gebruik worden gemaakt van expertise bij
                          onderzoeksinstituten en veldwerkers. Te overwegen valt daarbij tegelij-
                          kertijd de uitkomsten van de evaluatie van de positie van het College
                          Beroepen Opleidingen Gezondheidszorg te betrekken. Naast ramingen,
                          waarin ook rekening wordt gehouden met frictie-werkloosheid, ziet de
                          RVZ een belangrijke functie voor het monitoren van de omvang van
                          beroepsgroepen in de gezondheidszorg (dus niet alleen het monitoren van
                          medisch specialisten).
                          Rol overheid vervolgopleidingen
Rol overheid              Een herbezinning op de rol van de overheid bij vervolgopleidingen in
vervolgopleidingen        de gezondheidszorg is volgens de RVZ in de nabije toekomst onont-
heroverwegen              koombaar. Hij beveelt aan de in hoofdstuk 4 genoemde aandachtpunten
                          daarbij te betrekken.
                          5.3        De eerste fixus afschaffen over vijf jaar
                          1ste fixus loslaten over vijf jaar
Numerus fixus over vijf   De RVZ beveelt aan de numerus fixus voor de initiële opleiding ge-
jaar loslaten             neeskunde af te schaffen na een gedegen voorbereiding. De Raad denkt
                          daarbij aan een termijn van vijf jaar.
Loting vervangen door     Loslaten van de numerus fixus betekent dat de aantallen studenten niet
100% decentrale selectie, langer op voorhand nationaal worden vastgesteld, maar dat de univer-
WHW aanpassen             siteiten de mogelijkheid krijgen meer op te leiden dan de aantallen die
                          RVZ                                Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>                        door de overheid worden bekostigd. Het lotingsysteem wordt vervangen
                        door 100% decentrale selectie door de universiteiten. De RVZ beveelt
                        de overheid aan zo spoedig mogelijk voorbereidingen te treffen voor de
                        wetswijzigingen die in de WHW (en daarmee samenhangende regelin-
                        gen) nodig zijn om het lotingsysteem af te schaffen.
                        Nu starten met een goede voorbereiding
Nu starten met een      De voorbereiding door de universiteiten behelst een andere organisa-
goede voorbereiding     tie van de co-schappen, het opstellen van heldere selectiecriteria, een
                        optimale BAMA-structuur en het profileren op kwaliteit en bijzondere
                        kenmerken van de opleiding.
Ruimte in capaciteit    Wat de capaciteit van de initiële opleiding betreft, beveelt de Raad aan
benutten                om de ruimte in capaciteit die er nog is te benutten, de co-schappen an-
                        ders te structureren, meer te investeren in e-learning, en zo nodig medical
                        schools op te richten.
                        Nu verruimen van de instroom is een 1e stap
Nu verruimen van de     De RVZ beveelt aan zo spoedig mogelijk de instroom in de initiële oplei-
instroom is een 1e stap ding te verruimen van 2850 naar 3100 zoals onlangs door het capaciteits-
                        orgaan is geadviseerd. Uitbreiding van de instroom beschouwt de RVZ
                        als een 1e stap op weg naar verdere liberalisering.
                        RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
       RVZ Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>RVZ Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 58</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>RVZ Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 59</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>RVZ Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 60</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Adviesvoorbereiding
Het advies is vanuit de Raad voor de Volksgezondheid voorbereid onder
leiding van:
Mevrouw drs. M. Sint
Mevrouw prof. dr. D.D.M. Braat
Prof. drs. M.H. Meijerink, voorzitter RVZ
Relevante functies en nevenactiviteiten raadsleden:
Mevrouw drs. M. Sint
- voorzitter van de Raad van Commissarissen van de ROVA, Zwolle
- lid van de Raad van Commissarissen BPF Bouwinfest.
Mevrouw prof. dr. D.D.M. Braat
lid van de Gezondheidsraad,
lid Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek,
voorzitter bestuur Stafconvent, UMC St. Radboud, Nijmegen.
Prof. drs. M.H. Meijerink
- voorzitter Raad van Toezicht Universiteit van Utrecht,
- voorzitter programmacommissie Evaluatie regelgeving (CER), ZonMw.
De Raad is in de voorbereiding bijgestaan door een ambtelijke projectgroep
bestaande uit:
mevrouw mr. G.P.M. Raas, projectleider
dr. H.P.M. Kreemers, projectmedewerker
drs. D.C. Duchatteau, MBA en L.J. Schmit Jongbloed, arts, MBA (LSJ
Medisch Projectbureau)
mevrouw A. Houkes, (SEO economisch onderzoek)
mevrouw I. Wallenburg (gastadviseur bij de RVZ)
mevrouw N.L. Buijs, projectsecretaresse
Mevrouw drs. M.C. Willemsen van MC Communicatie bood ondersteu-
ning bij het schrijven van het advies.
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De
gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Klankbordgroep Numerus fixus
De Raad is bij de voorbereiding van het advies bijgestaan door een klank-
bordgroep. Deze klankbordgroep, die 4 x bijeen is geweest, bestond uit
de volgende personen:
- prof. dr. W.J.J. Assendelft, Leids Universitair Medisch Centrum
- prof. dr. O. Bleker
-	mevrouw drs. M.P.H. Bögels, Nederlandse Federatie van Kankerpa-
   tiëntenorganisaties
- drs. W. van Gijn, chirurg in opleiding
- mevrouw drs. C.J.W. Hirschler-Schulte, Deventer Ziekenhuis
-	prof. dr. R.S.G. Holdrinet, UMC St. Radboud, Faculteit der Medische
   Wetenschappen
- prof. dr. R.T.J.M. Janssen, Mondriaan
- drs. F.C.A. Jaspers, Universitair Medisch Centrum Groningen
- mevrouw J.G.W. Lensink MScN, Medisch Spectrum Twente
- mevrouw prof. dr. P.L. Meurs, Erasmus MC
- J.M. Pomp, zelfstandig onderzoeker
- M.J. Ploeg MCHM, Diabetesvereniging Nederland
- prof. dr. H.A.P. Pols, Erasmus Universiteit Medisch Centrum
- drs. J. Wallage, Raad voor het Openbaar Bestuur
Belanghebbendenbijeenkomst
De Raad is de voorbereiding van het advies gestart met het uitnodigen van
belanghebbenden om hun zienswijze kenbaar te maken op de in de adviesaan-
vraag geschetste materie. Zij zijn daarnaast in de gelegenheid gesteld die ziens-
wijze mondeling toe te lichten. De ontvangen reacties en het verslag van de op
10 juni 2009 gehouden hoorzitting zijn te vinden op de website van de RVZ.
Bij deze bijeenkomst waren aanwezig:
-	mr. A.J.W.M. van Bolderen, Landelijke Vereniging van Artsen in Dienst-
   verband
-	prof. dr. J.W.W. Coebergh, Federatie van Medisch Wetenschappelijke
   Verenigingen
- J. Coolen, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
-	mevrouw mr. M.H.J. Coppens-Wijn, Vereniging van Nederlandse Univer-
   siteiten
- dr. P.J. Dörr, Orde van Medische Specialisten
-	mevrouw prof. dr. L.J. Gunning-Schepers, Nederlandse Federatie van
   Universitair Medische Centra
-	dr. L.H. van Hulsteijn, Orde van Medische Specialisten
-	drs. A.C.M. van de Luijtgaarden, Landelijke vereniging voor Medisch
   Specialisten in opleiding
-	prof. dr. A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman, Koninklijke Nederlandsche
   Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
-	drs. G.J.H.C.M. Peeters, Raad van Bestuur Maastricht UMC+
- C.F.H. Rosmalen, Landelijke Huisartsen Vereniging
- H. van der Schoot, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
RVZ                               Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>-	V.A.J. Slenter, Stichting Capaciteitsorgaan voor medische en tandheelkun-
   dige vervolgopleidingen
-	prof. dr. E.A. van der Veen, College voor de Beroepen en Opleidingen in
   de Gezondheidszorg
- dr. D.P.W.M. Wientjes, Orde van Medische Specialisten
Studentenbijeenkomst
Op 6 november heeft de Raad een rondetafelgesprek gevoerd met studenten
geneeskunde. Hoe zij denken over het al dan niet afschaffen van de numerus
fixus is te lezen in het verslag van die bijeenkomst op de website van de RVZ.
Bij deze bijeenkomst waren aanwezig:
- mevrouw B. Dikken
- mevrouw E. Dronkers
- M. de Graaf
- P. Huizinga
- mevrouw E. Janssen
- S. Kasper
- dr. A.P.J. Klootwijk
- mevrouw A.L. van der Kooi
- mevrouw K. Korte
- mevrouw Leenen
- R.J. Sprong
- dr. ir. A.P.N. Themmen
- J. Tielbeek
- M. C. Verboom
- M. Vink
- P. Woudstra
Brochure
De RVZ heeft Mevrouw Christinne Willemsen (MC Communicatie)
gevraagd professionals uit de praktijk te interviewen. De bevindingen uit
de twaalf interviews heeft zij opgetekend in de brochure ‘Numerus fixus
geneeskunde. Twaalf mensen, twaalf meningen’. De brochure is te vinden
op de website van de RVZ (www.rvz.nl). De volgende personen zijn
geïnterviewd:
- mevrouw C. Blanken-Peeters
- prof. dr. J.C.C. Borleffs
- G. Cerfontaine
- drs. U.F. Hiddema
- V. Jansen
- prof. dr. J. Kremer
- mevrouw B. Oldenbeuving
- M. Ploeg
- prof. dr. H. Pols
- A. Verhoeven
- mevrouw S. Viveen
- mevrouw H.M.M. Vos
RVZ                                Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Begrippen
Numerus fixus wordt in de Van Dale omschreven als studentenstop. Als
er sprake is van meer gegadigden dan opleidingsplaatsen, moet worden
bepaald hoeveel studenten kunnen worden toegelaten tot de opleiding.
Dan kan men spreken van een studentenstop. In die zin is op dit mo-
ment sprake van een numerus fixus voor zowel de initiële geneeskunde-
opleiding als voor de (meeste van de) medische vervolgopleidingen.
Een numerus fixus wordt meestal geassocieerd met een overheid die de
aantallen studenten bepaalt, maar dat ligt genuanceerder. Voor de initiële
opleiding geneeskunde in Nederland bepaalt de minister van OCW in-
direct de aantallen studenten door de bekostiging. Het aantal bekostigde
opleidingsplaatsen baseert de minister op ramingen van het Capaciteits-
orgaan. Het staat universiteiten echter vrij om daarnaast studenten toe te
laten uit andere landen. Op dit moment is daarvan sprake (studenten uit
Saoedi-Arabië bv betalen zelf de opleiding). De instroom in de initiële
opleiding ligt dicht aan tegen het aantal dat door de minister bekostigd
wordt.
Voor de vervolgopleidingen ligt het ingewikkelder. Financiering van
een x aantal opleidingsplaatsen door de minister van VWS wil nog niet
zeggen dat de x aantallen basisartsen ook daadwerkelijk worden opgeleid
tot medisch specialist. Instellingen / ziekenhuizen en maatschappen van
medisch specialisten (en wetenschappelijke verenigingen van medisch
specialisten) kunnen besluiten meer of minder specialisten op te leiden.
Zie verder de achtergrondstudie over het medisch opleidingscontinuüm.
Naast numerus fixus worden termen gebruikt als opleidingsfixus en
instellingsfixus en arbeidsmarktfixus. Ze worden hierna toegelicht.
De opleidingsfixus (ook wel capaciteitsfixus genoemd) komt alleen voor
in het wetenschappelijk onderwijs (wo) en is landelijk. Als er te weinig
plaatsen zijn om alle studenten in te schrijven voor een bepaalde oplei-
ding, wordt door de universiteiten een opleidingsfixus ingesteld (art.
753 WHW). Omdat de opleiding aan meerdere universiteiten gegeven
wordt, kunnen studenten bij aanmelding de volgorde van hun voorkeur
opgeven. Als ze niet rechtstreeks toegelaten worden op basis van een
gemiddelde eindexamencijfer, maar wel worden ingeloot, dan bepaalt
een vervolgloting bij welke instelling ze geplaatst worden. Geneeskunde,
diergeneeskunde en tandheelkunde zijn voorbeelden van opleidingen met
een opleidingsfixus.
Een instellingsfixus komt zowel in het wo als in het hoger beroepson-
derwijs (hbo) voor. Als het aantal plaatsen van een opleiding aan een of
meerdere instellingen onvoldoende is om alle studenten in te schrijven,
wordt er een numerus fixus vastgesteld door die instelling(en). Als een
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>student niet ingeloot wordt voor de opleiding aan de instelling van eerste
voorkeur, kan de student de opleiding volgen aan een andere instelling.
De andere instelling moet dan wel een vrije instroom hebben. Het kan
voorkomen dat alle instellingen een instellingsfixus voor een bepaalde op-
leiding hebben. Hierdoor is het niet altijd mogelijk de opleiding bij een
andere instelling te volgen. Tenzij er plaatsen bij een instelling overblijven
en er een tweede loting plaatsvindt. Een voorbeeld van een instellings-
fixus is de opleiding mondhygiëne.
Bij een arbeidsmarktfixus kan de minister van OCW bij ministeriele rege-
ling de instroom beperken (artikel 7.56 WHW). Dat kan als het aanbod
van afgestudeerden van een bepaalde opleiding de behoefte daaraan op
de arbeidsmarkt in aanmerkelijke mate dreigt te overtreffen of daadwer-
kelijk overtreft en dit naar verwachting gedurende een reeks van jaren het
geval zal zijn. In het verleden was de juridische basis voor een arbeids-
marktfixus de Machtigingswet inschrijving studenten, maar die regeling
is nu opgenomen in de WHW. Volgens een publicatie van het ministerie
van OCW1 is onder de huidige regelgeving een arbeidsmarktfixus nooit
toegepast.
1	Eurydice Nederland. Het onderwijssysteem in Nederland 2007.
    Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, november 2207 (pag..
RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Effecten van verruimen dan wel afschaffen van de drievoudige fixus
Wat gaat er gebeuren als er meer studenten worden toegelaten tot de
(vervolg)opleiding geneeskunde én er geen belemmering zou zijn bij de
toetreding tot de arbeidsmarkt? Zijn de problemen in de zorg die in de
adviesaanvraag worden genoemd dan opgelost, of is het verruimen dan
wel afschaffen van de drievoudige numerus fixus geen panacee?
In deze bijlage gaat de RVZ eerst in op de te verwachten effecten van een
ruimere toelating op de volgende onderwerpen: het aanbod van medisch
specialisten, de kwaliteit van zorg, de zorgkosten (inclusief de invloed op
de salarissen van medisch specialisten), op de totstandkoming van een
gelijk speelveld (level playing field) en taakherschikking. Vervolgens gaat
het in de bijlage over de effecten van een ruimere fixus op de kwaliteit en
kosten van de opleiding(en). Voor al deze onderwerpen is in de advies-
aanvraag expliciet aandacht gevraagd.
1. Effect op het aanbod van medisch specialisten
Inleiding
Als de numerus fixus van de initiële opleiding geneeskunde wordt ver-
ruimd of afgeschaft, zal dit niet (automatisch) leiden tot een verandering
van het aantal medisch specialisten in Nederland. Dit komt omdat er nog
twee barrières zijn die de doorstroom van het aantal potentiële studenten
geneeskunde tot gevestigd specialist belemmeren.
Een tweede ‘fixus’ bij de vervolgopleidingen
Ten eerste: na goed gevolg van de initiële opleiding kunnen studenten
niet zomaar instromen in deze vervolgopleidingen. In de loop der jaren is
een ingewikkeld bouwwerk ontstaan van instanties en van beslissers die
de instroom in een vervolgopleiding bepalen (zie voor een beschrijving de
achtergrondstudie over het medisch opleidingscontinuüm van Duchat-
teau et. al). Op dat moment worden studenten dus voor de tweede keer
geconfronteerd met een beperking van de instroom.
Anders dan bij de initiële opleiding stelt het Rijk niet de instroom in
de opleiding vast. Hoewel het ministerie van VWS de vervolgopleiding
bekostigt, zijn het de facto de wetenschappelijke verenigingen die de
instroom bepalen. Een recent rapport hierover: “Meer opleiden dan de
wetenschappelijke verenigingen willen, is niet eenvoudig. In de huidige
structuur kunnen zij uitbreiding tegenhouden en is het niet mogelijk hen
te dwingen de instroom te verhogen” (Van Baalen et al, 2008). Ook als
de minister van VWS meer opleidingsplaatsen zou willen subsidiëren is
het resultaat dus niet zonder meer ‘meer specialisten’.
RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Een derde ‘fixus’ bij toetreding tot de arbeidsmarkt
Ten tweede: nadat de arts in opleiding voor medisch specialist de ver-
volgopleiding heeft afgerond, kan hij/zij te maken krijgen met een derde
instroombeperking. Dit noemt de RVZ de derde fixus: de instroombe-
perking op de arbeidsmarkt voor medisch specialisten.
De meeste specialisten verwerven na afronding van hun vervolgopleiding
een plaats binnen een medisch specialistische maatschap in een algemeen
ziekenhuis. Een beperkt aantal van hen (met name psychiaters, oogartsen,
plastisch chirurgen, orthopeden en dermatologen) vestigt zich zelfstandig
of in een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) oftewel een privékliniek.
Hoewel het in een aantal opzichten eenvoudiger is geworden om als
zelfstandig gevestigde toe te treden tot de markt, is toetreding nog steeds
niet eenvoudig zonder de steun van de reeds gevestigde specialisten en
huisartsen in de betreffende regio. Zelfstandig vestigen buiten de reeds
gevestigde specialisten om leidt tot veel weerstand. In de huidige situatie
beslist in de eerste plaats de maatschap over het wel of niet uitbrei-
den met een nieuwe collega. De invloed van de Raad van Bestuur op
mogelijke uitbreiding lijkt niet groot. Met andere woorden: een groep
specialisten kan er zelfstandig voor kiezen lange werkweken te maken met
het oog op de inkomenspositie (zie verder Duchatteau et al) en hiermee
de toegang tot de arbeidsmarkt blokkeren. Die lange werkweken zullen
overigens per specialisme variëren en mede afhangen van de mate waarin
andere professionals kunnen worden ingezet voor de te verrichten werk-
zaamheden.
Conclusie
Als alleen de numerus fixus voor de initiële opleiding geneeskunde wordt
opgeheven zal dit geen effect hebben op het aantal werkzame medisch
specialisten. Dit komt omdat er nog twee barrières zijn die de door-
stroom van het aantal potentiële studenten geneeskunde tot gevestigd
specialist belemmeren. Dit zijn de barrières die de doorstroom van
basisartsen naar de vervolgopleiding belemmeren en de barrières die af-
gestudeerde specialisten belemmeren om hun beroep daadwerkelijk uit te
oefenen. Alleen als die twee andere barrières ook (deels) worden geslecht,
zal het aantal specialisten stijgen bij het verruimen of afschaffen van de
numerus fixus in de initiële opleiding. Men kan stellen dat er in feite
sprake is van een drievoudige fixus.
2. Effect op de kwaliteit van zorg
Inleiding
Welke invloed heeft het verruimen of loslaten van de drievoudige nume-
rus fixus op de kwaliteit van zorg? Zal een groter aanbod van medisch
specialisten zorgen voor een betere kwaliteit van zorg?
RVZ                               Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Wat effecten op de kwaliteit betreft, maakt de RVZ een onderscheid
in effecten op de toegankelijkheid, de klantvriendelijkheid, te behalen
gezondheidswinst en aanbodgeïnduceerde vraag.
Toegankelijkheid
De toegankelijkheid van zorg zal niet zonder meer toenemen als er meer
artsen en medisch specialisten komen. Dit is onder meer afhankelijk van
de invulling van het begrip toegankelijkheid.
Wachttijden – als aspect van toegankelijkheid - zouden korter kunnen
zijn bij een groter aanbod van artsen en medisch specialisten. Hoewel de
wachttijden bij bijvoorbeeld algemene ziekenhuizen zijn afgenomen, zijn
ze nog wel hoger dan de Treeknormen (TK, 29 689, nr. 153). En er zijn
nog altijd grote verschillen tussen specialismen. Zo kan het voorkomen
dat voor een niet spoedeisend consult bij een dermatoloog bijvoorbeeld
met een wachttijd van 2 maanden moet worden gerekend. Ook aan de
behoefte aan avondspreekuren en weekendbehandelingen zal met meer
medisch specialisten beter tegemoet gekomen kunnen worden. Om te
voorkomen dat dit een groter beslag legt op de gebouwde infrastructuur
in de instellingen, zal verlenging van de bedrijfstijd nodig zijn.
Wel is het zo dat de toegankelijkheid van zorg in Nederland al als erg
goed wordt beoordeeld. Het is de vraag of die nog verbeterd moet wor-
den. Zo wordt Nederland in de Euro Health Consumer Index geprezen
om zijn ‘outstanding position’ wat betreft toegankelijkheid. De – bewust
gekozen - beperkende factor is de poortwachterfunctie van de huisarts
(Health Consumer Powerhouse, 2009).
Regionaal zijn er nog wel mogelijkheden om de toegankelijkheid te verbe-
teren. In bepaalde regio’s en voor bepaalde specialismen zijn wel tekorten.
Zo is er geringe animo onder huisartsen om zich op het platteland te vesti-
gen. Het opleiden van meer specialisten in het algemeen is hiervoor echter
niet zonder meer een oplossing. Hiervoor is flankerend beleid nodig omdat
het tekort niet wordt toegeschreven aan tekorten bij specialisten, maar aan
het feit dat partners niet meewillen (MC 16 juli 2009 / 64 nr. 29-30). Wel
is het zo dat bij een ruimer aanbod waarschijnlijke ook de praktijken op
het platteland gemakkelijker huisartsen zouden vinden.
Klantvriendelijkheid
De klantvriendelijkheid van de zorg zal toenemen als er meer artsen en
specialisten komen. Het is aannemelijk dat bij een groter aanbod van
medisch specialisten concurrentie op dit punt beter mogelijk wordt.
Huisartsen en specialisten zouden zich dan bijvoorbeeld kunnen onder-
scheiden door het aanbieden van meer minuten per consult. Ook een
meer op de wensen van de patiënt afgestemde dienstverlening, bijvoor-
beeld in de vorm van avondspreekuren en/of het afleggen van meer visites
aan huis, ook door medisch specialisten, is waarschijnlijker gemakkelijker
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>te realiseren bij een groter aanbod. Tevredenheid van een patiënt over tijd
en aandacht die een arts heeft zal zeker bijdragen aan de door de patiënt
gepercipieerde kwaliteit.
Gezondheidswinst
De gezondheidswinst zal naar verwachting niet in hoge mate toenemen
bij een groter aanbod van specialisten.
In internationaal perspectief heeft Nederland een gering aantal medisch
specialisten (RVZ, 2008). Voor een internationale vergelijking worden
veelal rapporten gebruikt van de Organisatie voor Economische Samen-
werking en Ontwikkeling (OESO/ OECD). Berger noemt de daarin ge-
noemde getallen geflatteerd omdat in die cijfers geen rekening is gehou-
den met niet meer praktiserende artsen. Als daarmee wel rekening wordt
gehouden, komt Nederland uit op 1,9 arts per 1.000 inwoners. Het
gemiddelde in de OECD landen ligt op 2,7. Ook het aantal praktiserend
specialisten ligt met 1,4 per 1000 inwoners onder het OECD gemiddelde
van 1,8 (Berger, 2009).
De kernvraag is echter: “Wat is de relatie tussen het aantal artsen per
aantal inwoners en de kwaliteit van zorg?” Levert investeren in meer
artsen gezondheidswinst op? Het gaat hierbij om het resultaat van de
zorgverlening, de gezondheid van de populatie. In de achtergrondstudie
van Ottes wordt verder op het onderzoek dat daarop een antwoord kan
geven, ingegaan.
De conclusie is, dat er wetenschappelijk geen duidelijke positieve relatie
is aan te tonen tussen het totaal aantal artsen en de kwaliteit van zorg.
Voor wat het aantal medisch specialisten betreft lijkt er eerder een ne-
gatief verband te zijn. Wel is er binnen de Verenigde Staten een positief
verband gevonden tussen het aantal huisartsen en de kwaliteit van zorg.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat de VS in vergelijking tot Neder-
land veel minder huisartsen kent. De poortwachterfunctie is in de VS
veel minder ontwikkeld.
Vervolgens is gekeken in hoeverre de wijze waarop de zorg georganiseerd
wordt van belang is. Voorbeelden van andere organisaties laten zien dat
voor een doelmatige zorg op een kwalitatief hoog niveau een goed geor-
ganiseerde zorg belangrijker is dan het aantal artsen en medisch specia-
listen en dat door taakherschikking hoge kwaliteit van zorg tegen (veel)
lagere kosten mogelijk is (Ottes, 2009).
Aanbodgeïnduceerde vraag
Meer specialisten zal leiden tot meer zorggebruik, maar of daarbij sprake
is van aanbodgeïnduceerde vraag is niet altijd duidelijk (achtergrondstu-
die Houkes).
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Het begrip aanbodgeïnduceerde vraag roept veel emoties op. Het roept
beelden op van artsen die zichzelf verrijken over de rug van de patiënt.
Hoewel er natuurlijk overal in de samenleving uitzonderingen te vinden
zijn doet dit beeld natuurlijk geen recht aan de mensen die werken in de
gezondheidszorg. Veel realistischer is het beeld van de arts die in werkt
in een vakgebied waar soms wel, maar soms ook geen heldere protocol-
len zijn. En de arts die zijn werk uitoefent in interactie met de patiënt.
Wensen van ouders, maar ook docenten en anderen rondom kinderen
bijvoorbeeld genereren een vraag waarvan het onduidelijk is of deze me-
disch gezien wel beantwoord zou moeten worden. Naast nieuwe indica-
ties, worden op deze manier ook bestaande indicatiegebieden verruimd.
Onnodige vraag ontstaat dus niet alleen door actie van de arts alleen.
Artsen hebben echter wel een belangrijke rol in het beïnvloeden van de
vraag van patiënten. En dat is in het algemeen goed. Artsen zijn opgeleid
om diagnoses te stellen en patiënten te informeren over welke zorg zij
nodig hebben. Het beïnvloeden van de vraag is dus normale beroepsprak-
tijk. Deze beïnvloeding wordt pas kwalijk als de arts de patiënt zodanig
beïnvloedt dat de zorgvraag van de patiënt niet meer in het belang is van
de patiënt, maar alleen in het belang van de arts. In dat geval is er volgens
het Handbook of Health economics (McGuire 2000) sprake van “aanbod-
geïnduceerde vraag”. Aanbod­geïnduceerde vraag kan betekenen dat de
arts de patiënt stimuleert te veel zorg te vragen, met als doel zijn eigen
inkomen te verhogen.
Of aanbodgeïnduceerde vraag bestaat en zo ja op welke schaal is nooit
methodologisch onproblematisch aangetoond. Dit komt omdat artsen
een grote kennisvoorsprong hebben op anderen als het gaat om weten
wat de juiste zorg is (daar zijn zij jaren voor opgeleid). En zelfs artsen
weten niet altijd wat de juiste zorg is: niet over alle (combinaties van)
ziekten zijn eensluidende protocollen over wat er gedaan moet worden en
hoe vaak. Tenslotte is al het onderzoek naar intenties van mensen bijzon-
der lastig, want alleen gedrag is waarneembaar.
Wel is de DBC-bekostigingssystematiek voor met name artsen in maat-
schappen gevoelig voor aanbodinductie. Mocht het feit dat er meer artsen
komen, artsen dus prikkelen hun inkomen te vergroten via het aanbieden
van zorggebruik dat niet direct nuttig is voor de patiënt, dan stelt de
financiering van de Nederlandse gezondheidszorg artsen hiertoe in staat.
Er zijn veel specialismen waarbij aanbodgeïnduceerde vraag zeer onwaar-
schijnlijk is omdat het grote ethische problemen oproept en relatief mak-
kelijk te ontdekken is door collega’s. Bij bepaalde specialismen (goed voor
10% tot 20% van de Nederlandse omzet in de ziekenhuiszorg) kunnen
artsen echter zonder grote ethische problemen aanbod induceren. Denk
hierbij met name aan extra “voor de zekerheid”-zorg.
Conclusie
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Er is geen eenduidige conclusie mogelijk over het effect van het ver-
ruimen van de numerus fixus op de kwaliteit van zorg. Het effect hangt
mede af van het niveau waarop kwaliteit wordt gemeten. Zo is aanneme-
lijk dat een groter aanbod van artsen en medisch specialisten leidt tot een
‘betere’ dienstverlening en tot grotere klantvriendelijkheid.
Maar op populatieniveau is gezondheidswinst niet zonder meer toe te
schrijven aan meer artsen. Wel is het duidelijk dat als er meer artsen ko-
men, er ook meer zorg geleverd zal worden. De aannemelijkheid dat deze
schadelijk is voor de patiënt en dus de kwaliteit zal aantasten is echter
niet groot.
Wel past hier de kanttekening dat er ook in Nederland regelmatig gelui-
den over schaarste te horen zijn. Zo trekken anesthesisten en plastisch
chirurgen aan de bel (Medisch Contact 07-10-2009 en Volkskrant
02-10-2009). Verder wordt op dit moment een tekort gesignaleerd aan
artsen voor de verstandelijk gehandicapten. Vanuit een kwaliteitsperspec-
tief acht de RVZ dat zorgwekkend. Een vergelijkbaar probleem doet zich
voor in de verpleeghuissector. Het blijkt niet eenvoudig voldoende artsen
te interesseren voor een opleiding tot specialist ouderengeneeskunde
(vroeger verpleeghuisarts). De medische zorg voor kwetsbare mensen
kan daardoor onder druk te staan. Het is aannemelijk dat sectoren die
nu kampen met tekorten bij een groter aanbod beter ‘bediend’ kunnen
worden.
3. Effect op de zorgkosten
Inleiding
Welke invloed heeft het verruimen of loslaten van de drievoudige numerus
fixus op de zorgkosten? Zoals beschreven in de vorige paragraaf zal het
verruimen of opheffen van de numerus fixus voor de initiële opleiding
geneeskunde niet automatisch leiden tot een groter aanbod van medisch
specialisten. Als echter ook de andere twee barrières (deels) geslecht wor-
den, zullen er meer medisch specialisten komen. Zal een groter aanbod van
medisch specialisten zorgen voor een verandering in de zorgkosten?
(Zorg)kosten bestaan uit volume maal prijs. Deze paragraaf behandelt
daarom eerst de invloed van een groter aanbod medisch specialisten op
het zorggebruik en op de honoraria van medisch specialisten.
Invloed van meer specialisten op het zorggebruik
Als er door het verruimen of loslaten van de 1ste numerus fixus en het
slechten van de andere barrières meer medisch specialisten komen in Ne-
derland zal het zorggebruik toenemen (achtergrondstudie Houkes). Dit is
een normaal economisch verschijnsel.
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Uit een overvloed van onderzoek dat afgelopen decennia is gedaan
(Cromwell 1986, Birch 1988, Fuchs 1987, Escarce 1992, Carlson 1998,
Delattrle en Dormont 2003, Jürges 2007) blijkt dat mensen meer zorg
gebruiken als er meer artsen beschikbaar zijn. Dit heeft twee redenen.
Ten eerste: als iets makkelijker bereikbaar en beter beschikbaar is wordt
het meer gebruikt. De drempel om naar de arts te gaan wordt kleiner
als zorg dichterbij beschikbaar is en wachttijden minder lang zijn. Ten
tweede zorgt het feit dat er meer aanbieders zijn dat zij met elkaar gaan
concurreren om klanten. Dit kunnen zij doen op prijs, kwaliteit, variëteit
of service. Deze concurrentie zorgt voor een aantrekkelijker product. En
iets dat aantrekkelijker is wordt meer verkocht. De SOS-arts (een arts die
aan huis komt op wens van de patiënt, zonder dat getoetst wordt of de
patiënt ook naar de arts zou kunnen komen) is een voorbeeld van een al
bestaand gezondheidsproduct waaraan meer service is toegevoegd.
Dat de vraag duidelijk toeneemt bij een groter aanbod van artsen blijkt
ook uit de Nederlandse empirie. Bij het sluiten van het Stadsziekenhuis
in Kampen in 1994 (Post 1997) bleek het jaar daarna het aantal verwij-
zingen naar een ziekenhuis gedaald met 19%. Het aantal opgenomen
patiënten daalde met 17%. Hetzelfde effect was te zien bij sluiting van
het Sint Antoniusziekenhuis in Horst. Het aantal ziekenhuisopnames in
de regio daalde met 32% en het totaal aantal verpleegdagen met 40%.
Bij de opening van een ziekenhuis in Lelystad was het tegenovergestelde
effect te zien. Het aantal opnames steeg met 33% en het totaal aantal
verpleegdagen nam toe met 48%.
Invloed van meer specialisten op de honoraria
Als er door het verruimen of loslaten van de 1ste numerus fixus en het
slechten van de andere barrières meer medisch specialisten komen in Ne-
derland zullen de honoraria van specialisten naar verwachting niet sterk
dalen. Dit heeft drie redenen.
Ten eerste is er (nog) geen sprake van een vrije markt. De tarieven voor
medisch specialisten worden op dit moment gereguleerd. Hoewel een
deel van de DBC’s vrij onderhandelbare prijzen heeft, zijn de tarieven
voor medisch specialisten en de normtijden gereguleerd. Wel is het zo dat
als er minder schaarste aan medisch specialisten is, het voor de overheid
gemakkelijker is om de gereguleerde tarieven iets te laten dalen of minder
sterk te laten stijgen. Dit effect gaat echter alleen op als de schaarste aan
medisch specialisten zal afnemen als er meer medisch specialisten komen.
Of dit echter in sterke mate het geval is valt te bezien. Als door het
toenemende zorggebruik de verhouding zorggebruik en aantal medisch
specialisten gelijk blijft, zal schaarste niet minder worden.
Ten tweede: ook als de prijsregulering losgelaten zou worden, is het nog
de vraag of de tarieven van medisch specialisten zullen dalen ten opzichte
van het huidige gereguleerde tarief, omdat meer specialisten betekent dat
RVZ                               Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>er meer zorggebruik zal komen. Aanbieders zullen meer gaan concur-
reren. In een gewone markt kunnen zij dit doen op prijs, kwaliteit,
variëteit en service. Vanwege twee redenen is het echter onwaarschijnlijk
dat aanbieders prijs zullen kiezen om op te concurreren. Ten eerste omdat
patiënten nauwelijks een prijs betalen voor zorg en ten tweede omdat
de zorgvraag van patiënten heel prijsongevoelig is, zelfs als zij een eigen
bijdrage moeten betalen. De prijselasticiteit ligt tussen de –0,1 en –0,2
(RVZ 2004). Dit betekent dat in het extreme en zeer onwaarschijnlijke
geval dat alle zorgverzekeringen afgeschaft zouden worden (en patiënten
dus alle kosten van zorg volledig zelf zouden moeten betalen) patiënt als
specialisten hun honoraria verdubbelen toch nog steeds 80% tot 90%
van die zorg, nu voor het dubbele tarief, zullen afnemen.
Zorginstellingen zullen dus veel beter patiënten kunnen trekken met
andere aspecten waarvoor patiënten veel gevoeliger (te maken) zijn,
namelijk: kwaliteit, variëteit en service.
Verzekeraars zouden op de prijzen kunnen letten, maar hebben op dit
moment nog niet de positie om dit te kunnen doen (Van de Ven en Schut
2009). Dit komt omdat verzekeraars bang zijn om klanten te verliezen
als zij niet alle ziekenhuizen voor bijna alle specialismen contracteren.
Ziekenhuizen weten dit, waardoor verzekeraars geen grote machtspositie
hebben ten opzichte van de ziekenhuizen. Zodra patiënten meer informatie
hebben over bijvoorbeeld kwaliteit wordt het mogelijk voor verzekeraars
om sommige ziekenhuizen voor sommige specialismen uit te sluiten. Ech-
ter, patiënten zullen nog steeds prijsinelastisch zijn en dus wel gevoelig zijn
voor kwaliteit, service en waar interessant variëteit, maar niet voor prijzen.
Verzekeraars kunnen de kosten van een bepaald specialisme wel indirect
beïnvloeden, door volume-afspraken te maken: goedkope ziekenhuizen
krijgen dan meer volume toegewezen dan dure ziekenhuizen. Echter, dit
moeten verzekeraars dan wel collectief doen, want als de verzekerde merkt
dat zijn verzekeraar de wachtlijsten voor zijn favoriete ziekenhuis kunstma-
tig doet oplopen, zal hij – met name als hij iets onder de leden heeft - per
de eerstvolgende januari overstappen naar een andere verzekeraar. Als
verzekeraars echter collectief een kostprijs verlagen hebben zij er geen con-
currentie-voordeel van. Wel kunnen zij op korte termijn genieten van een
toegenomen verschil tussen kostprijs en ex ante vergoeding. Op termijn zal
een collectieve prijsdaling van een bepaald specialisme naar verwachting
leiden tot verlaging van de ex ante vergoeding hiervoor.
Ten derde heeft de hoogte van een honorarium van een bepaalde beroeps-
groep (al dan niet gereguleerd) niet alleen met vraag en aanbod te maken,
maar ook met (maatschappelijke) waardering. Dit blijkt bijvoorbeeld uit
de markt voor ingenieurs. Hoewel ingenieurs de afgelopen jaren schaars
waren, bleef hun salaris laag. Zij zelf wijten dit aan de lage maatschappe-
lijke waardering voor hun beroep (zie onderstaand citaat). Voor medisch
specialisten geldt het omgekeerde: zij staan hoog in aanzien en zullen dus
naar verwachting veel blijven verdienen.
RVZ                              Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>   ‘Schaars, maar matig gewaardeerd’
   “Bedrijven vochten de afgelopen jaren om afgestudeerde ingenieurs.
   Ze waren immers schaars. Toch verdient een startende ingenieur nog
   steeds minder dan een startende econoom. Waarom krijgen ingeni-
   eurs weinig waardering, zowel maatschappelijk als financieel?”
   Technisch Weekblad, 9 mei 2009
Last but not least: als echter wordt besloten de honoraria van artsen niet
meer te reguleren, zullen de honoraria van artsen in een vrije markt uiter-
aard nog veel sterker stijgen als het aanbod van specialisten kunstmatig
beperkt wordt, dan als dat niet het geval is.
Conclusie
Een stijging van het aantal medisch specialisten zal onder de huidige
condities waarschijnlijk niet leiden tot een lagere honorering en wel tot
meer zorgvolume. Dit betekent dat een toename van meer specialisten zal
leiden tot meer zorgkosten.
Kortom, het is niet waarschijnlijk dat een verruiming van de drievoudige
numerus fixus op dit moment direct zal leiden tot een forse daling van
de honoraria van medisch specialisten. Wie de honorering van medisch
specialisten wil verlagen heeft aan verlaging van de maximumtarieven en
het verlagen van de normtijden in de DBC’s een effectiever instrument.
4. Effect op de totstandkoming van een gelijk speelveld
In zijn advies Governance en kwaliteit van zorg heeft de RVZ gewezen op
de disbalans in de relatie tussen de raad van bestuur van een ziekenhuis en
de medisch specialisten (RVZ, 2009). De Integratiewet uit 2000 die tot
doel had de medisch specialisten te integreren in de ziekenhuisorganisatie
heeft niet het beoogde effect gehad.
De ‘medische staf’ als organisatieverband van medisch specialisten bestaat
al veel langer dan 2000. Wel is het zo dat de Integratiewet anders heeft uit-
gepakt dan beoogd. Er heeft weliswaar een verdergaande integratie tussen
ziekenhuizen en specialisten plaatsgevonden, maar anders dan de overheid
in 2000 voor ogen stond: In plaats van op te gaan in de ziekenhuisorgani-
satie, hebben medisch specialisten hun positie in het ziekenhuis verzelfstan-
digd door de medische staf om te vormen tot een (zelfstandige) juridische
entiteit: de vereniging medische staf (VMS) of (ingegeven door de fiscus):
de stafmaatschap, met andere woorden tot een organisatieverband met
rechtspersoonlijkheid.
Op zich heeft de vorming van de VMS niets te maken heeft met de
machtsverhoudingen in ziekenhuizen. Het punt is wel dat “de medische
staf” – als collectief – veel (informele) macht heeft, en dan wordt met
RVZ                               Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>“de medisch staf” bedoeld: álle medisch specialisten die in een ziekenhuis
werkzaam zijn, of dat nu in loondienst is, of als vrij gevestigde.
In dat verband heeft de RVZ in zijn advies Governance en kwaliteit van
zorg er op gewezen dat een Raad van Bestuur (RvB) op het eerste gezicht
over voldoende instrumenten kan beschikken voor zijn relatie met de me-
dische staf. Zo is voor dit advies van belang dat de RvB van een ziekenhuis
over instrumenten beschikt om een maatschap van vrij gevestigde medisch
specialisten te verplichten de maatschap uit te breiden c.q. een (nieuwe)
medisch specialist op te nemen in de maatschap. De huidige model-
toelatingsovereenkomst (MTO) bepaalt dat het ziekenhuis – i.c. de Raad
van Bestuur – gerechtigd is om een beoefenaar van een ander, hetzelfde of
nevenspecialisme aan het ziekenhuis te verbinden, dan wel het aantal speci-
alistenplaatsen te verminderen, indien dit redelijkerwijs wordt vereist, hetzij
-	in verband met de omvang van de werkzaamheden van de medisch
   specialist,
- door de ontwikkeling van de geneeskunde
-	om andere redenen in het belang van de medisch specialistische zorg in
   het ziekenhuis.
(artikel 18 lid 1 MTO)
Een RvB die voornemens is een dergelijk besluit te nemen moet dit doen
conform de ter zake met (een vertegenwoordiging van) de medische staf
overeengekomen procedure. Die procedure ligt vast in het Document
Medische Staf (DMS).
Bij nadere beschouwing ligt het hebben van voldoende instrumenten
echter ingewikkelder. Zo heeft hij onder meer gewezen op het ‘vleugel-
lam’ zijn als gevolg van de ‘collectieve macht van de medische staf ’. In
het advies heeft hij voorstellen gedaan om de disbalans om te buigen naar
een evenwichtiger verhouding.
Het verruimen of zelfs loslaten van de numerus fixus zal waarschijnlijk
niet direct/rechtstreeks invloed hebben de collectieve macht van de me-
dische staf en op het ‘onderhandelingsspel’ op collectieve niveaus tussen
RvB en Medisch Stafbestuur.
Het is wel reëel te verwachten dat de bereidheid van (individuele) me-
disch specialisten om op lokaal niveau verdergaande verplichtingen te
accepteren en contractueel vast te leggen toeneemt, zeker wanneer er een
surplus aan medisch specialisten ontstaat. Dat biedt mogelijkheden voor
Raden van Bestuur en verzekeraars om verdergaande afspraken te maken
met medisch specialisten en hen daarop ook aan te spreken. Instellingen,
maar ook huisartsenpraktijken, hebben bij een ruimer aanbod ook meer
mogelijkheden om bij een vacature te kiezen uit geschikte kandidaten/
specialisten. Ook het vervangen van minder goed of slecht functione-
rende specialisten is gemakkelijker bij een ruimer aanbod.
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>Of het in loondienst zijn van medisch specialisten gunstig uitwerkt op
een gelijk speelveld is niet op voorhand gegeven.
Conclusie
Een meer gelijk speelveld is op termijn wel een waarschijnlijke uitkomst als
er meer artsen en specialisten komen, maar zal niet rechtstreeks van invloed
zijn op het ‘collectieve onderhandelingsniveau’ binnen een instelling.
5. Effect op taakherschikking
Het verruimen of loslaten van de numerus fixus (naast het slechten van
andere barrières) en daarmee een verruiming van het aantal artsen en me-
disch specialisten heeft indirect invloed op taakherschikking. De exacte
financiering van de verschillende beroepsgroepen bepaalt of en zo ja naar
wie taken herschikt worden of niet.
De overheid heeft de afgelopen jaren een beleid in gang gezet om taak-
herschikking te stimuleren. Zo worden opleidingen voor Physician As-
sistants (PA’s) en Nurse Practitioners (NP’s) / verpleegkundig specialisten
bekostigd uit het opleidingsfonds en is wetgeving aangepast (en nog in
voorbereiding) om meer taakherschikking mogelijk te maken. Zowel de
Gezondheidsraad als de Inspectie voor de Gezondheidszorg rapporteren
over de positieve effecten van taakherschikking op de kwaliteit van zorg
(Gezondheidsraad, 2008 en IGZ, 2008).
Wat er gaat gebeuren als er meer medisch specialisten komen is ondui-
delijk. Zo hebben de PA’s in Nederland hun intrede gedaan ten tijde van
tekorten aan arts-assistenten. Als er meer (artsen en medisch specialisten
worden opgeleid, zou dit kunnen leiden tot een geringere behoefte aan
PA’s. Voor de NP’s / verpleegkundig specialisten ligt dit mogelijk iets
genuanceerder omdat die minder direct gekoppeld zijn aan één medisch
specialisme en hun werkzaamheden bestaan uit een mix aan medische en
verpleegkundige werkzaamheden.
Het is waarschijnlijk dat de effecten in financiële zin voor betrokkenen de
doorslag zullen geven. Want wie beslist over de inzet? Wordt de mogelijk-
heid geboden aan PA’s en NP’s / verpleegkundig specialisten (en eventu-
eel andere anders gekwalificeerden) om een zelfstandige behandelrelatie
aan te gaan met patiënten? Zal er met andere woorden sprake zijn van
rechtstreekse toegankelijkheid voor de patiënt zoals bij de fysiotherapie?
Of blijft de huisarts poortwachter? Als dat het geval is, hangt het effect
van meer artsen af of de huisarts de inzet van bijvoorbeeld een PA of NP
nodig acht voor de praktijkvoering. Dat geldt ook als de huisarts hoofd-
aannemer is voor keten-DBC’s. Het is niet gezegd dat de huisarts dan
voor de begeleiding van bijvoorbeeld chronische patiënten als mensen
met diabetes en/of COPD een verpleegkundig specialist inzet.
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Als het een instelling is die de beslissing neemt, zal die bezien hoe de ba-
lans van voor- en nadelen uitvalt. Wat betekent het bijvoorbeeld voor de
continuïteit en kwaliteit van zorg, wat doet het met de reputatie van de
instelling en de patiënttevredenheid? Welke inspanningen zijn nodig om
organisatieveranderingen door te voeren? Moet er eventueel weerstand bij
de specialisten overwonnen worden?
Als een individuele beroepsbeoefenaar beslist, bijvoorbeeld een huisarts of
een (bv chirurgische of cardiologische) maatschap zal het financiële effect
op de eigen inkomsten mogelijk zwaarder wegen dan een argument als
een in totaliteit doelmatiger zorgverlening.
Conclusie
Aannemelijk is dat een groter aanbod aan artsen en medisch specialisten
zou kunnen leiden tot een minder beroep op andersopgeleide zorgprofes-
sionals die taken van artsen kunnen overnemen Van belang is wie beslist
over de inzet van anders gekwalificeerden en wat de financiële consequen-
ties zijn voor de instellingen en/of medisch specialist.
6. Effect op de kwaliteit van de opleidingen
Wat zijn nu de te verwachten effecten op de kwaliteit van de opleidin-
gen indien de 1ste en de 2de numerus fixus zouden worden verruimd
of losgelaten? Die effecten zijn voor de initiële en de vervolgopleidingen
anders.
Effecten op de kwaliteit van de initiële opleiding
In de afgelopen twee decennia is de didactische aanpak in de initiële op-
leiding aanzienlijk gewijzigd. Van oudsher waren in de eerste jaren van de
opleiding grootschalige, frontale colleges de norm: een docent sprak een
zaal toe met weinig interactie. Naar mate de student vorderde in zijn op-
leiding werden colleges kleinschaliger en nam de interactiviteit toe. Voor
de “klassieke” colleges zou uitbreiding van het aantal studenten geen
probleem zijn. De beperking zou slechts zijn gelegen in de infrastructuur:
kort gezegd het aantal stoelen in de zaal.
Sinds de komst van de medische faculteit in Maastricht heeft echter
het probleem gestuurd onderwijs (PGO) zijn intrede gedaan. In deze
onderwijsvorm staat kleinschalig onderwijs in de vorm van werkgroepen
centraal. Hierdoor wordt een groter beslag gelegd op de beschikbare hoe-
veelheid docenten. Waar “vroeger” een docent voor een grote collegezaal
stond, is hij nu moderator van kleinschalige werkgroepen.
Kleinschalig onderwijs is inmiddels geruime tijd aan alle medische facul-
teiten in Nederland de norm. Uitbreiding van het aantal studenten zal
met deze onderwijsvorm sneller een groter beslag leggen op de beschikba-
re docentcapaciteit. Anderzijds is de inzet van docenten flexibeler omdat
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>de werkgroepbegeleider niet langer per se de vakinhoudelijk expert is
die zijn kennis overdraagt op de groep, maar een ter zake kundige die de
studenten begeleidt in hun zoektocht naar de juiste kennis. Deze onder-
wijstaak wordt door de docent uitgevoerd “in concurrentie” met klinische
en wetenschappelijke taken. Toename van het aantal studenten zonder
“in te leveren” op wetenschappelijke en klinische taken impliceert – met
de huidige onderwijsopzet – uitbreiding van de staf en/of een andere
organisatie van het onderwijs.
Conclusie: met betrekking tot de initiële opleiding kan worden geconclu-
deerd dat organisatorische aanpassingen en extra middelen nodig zullen
zijn om het aantal studenten uit te breiden, maar dat uitbreiding van de
instroom in de initiële opleiding mogelijk is. Zie verder over de haalbaar-
heid en uitvoerbaarheid par. 4.4.
Effecten op de kwaliteit van de vervolgopleiding
Wat een verruiming van de instroom voor de kwaliteit van de vervolgop-
leidingen zou betekenen is niet zonder meer duidelijk omdat er nog geen
goede maten zijn om die meten. Wel mag een basiskwaliteit veronder-
steld worden door de eisen die de CCMS aan de opleiding en opleiders
stelt. Maar zo stelt het ECRi rapport uit 2006 over de kwaliteit van
vervolgopleidingen dat een aanbesteding van opleidingsplaatsen nog niet
mogelijk is omdat de kwaliteit van de opleiding nog niet verifieerbaar
en derhalve niet contracteerbaar is vanwege het ontbreken van adequate
kwaliteitsindicatoren.
Het ontbreken van een set van gevalideerde en in de praktijk getoetste
kwaliteitsindicatoren heeft inmiddels geleid tot een door het in opdracht
van het CBOG ontwikkelde gevalideerde PHEEM-vragenlijst die op
een betrouwbare en bruikbare methode het door aios ervaren oplei-
dingsklimaat in kaart brengt. Het opleidingsklimaat van de onderzochte
opleiding (interne geneeskunde) wordt door de respondenten overigens
overwegend positief beoordeeld.
Conclusie: in zijn algemeenheid kan de conclusie zijn dat – uitgaande van
de basiskwaliteitseisen door de CCMS - de instroom zonder verlies van
kwaliteit kan worden verruimd. Voor de praktische uitvoerbaarheid dient
wel aandacht te worden geschonken aan de rol van de wetenschappelijke
vereniging in het geheel (zie verder in het advies ook par. 4.4).
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>7. Effect op de kosten van de opleidingen
Als de 1ste numerus fixus wordt afgeschaft en ook andere barrières ver-
dwijnen, zal de instroom in de opleidingen toenemen. Dat is zowel voor
het berekenen van de kosten van de initiële als vervolgopleidingen van
belang. Uit de achtergrondstudie (Kosten van het loslaten van de nume-
rus fixus, Houkes) blijkt dat de uitkomst van deze berekening afhankelijk
is een complex geheel van factoren en variabelen, die we op voorhand
niet allemaal kunnen voorspellen en invullen. Deze paragraaf beschrijft
de belangrijkste conclusies van de achtergrondstudie.
De kosten van de initiële opleiding
Kostenposten voor het Rijk
De volgende kostenposten zijn relevant voor het Rijk. Ten eerste de kos-
ten van de geneeskundestudie. Ten tweede: de kosten van een alternatieve
studie. Als studenten uitgeloot worden voor geneeskunde zullen de mees-
ten een andere studie kiezen om in de toekomst te kunnen voorzien in
hun levensonderhoud. Dat betekent dat er door het verruimen of loslaten
van de numerus fixus naast meer geneeskunde-studenten, minder andere
studenten komen. De kosten voor het Rijk voor deze studies zullen dus
dalen. Ten derde: door het feit dat mensen drie keer mogen meeloten
“wachten” ze één of twee jaar voordat ze in sommige gevallen als nog met
hun studie geneeskunde beginnen. Dit betekent dat zij ten opzichte van
de studenten die direct beginnen met geneeskunde studeren één of twee
jaar later op de arbeidsmarkt beginnen. Het Rijk derft voor hen daardoor
één of twee jaar belastinginkomsten. Ten slotte is er nog de studiefinan-
ciering. Studenten geneeskunde krijgen een jaar langer studiefinanciering
dan studenten met een betastudie.
Dit zijn de kostenposten waarmee het Rijk rekening zou kunnen houden in
de politieke besluitvorming. Maar het zijn niet de daadwerkelijke kosten voor
het Rijk. Deze hangen namelijk volledig af van de besluitvorming. Het Rijk
bepaalt hoeveel geld het uittrekt voor het hoger onderwijs, op welke manier
zij dit verdeelt over de faculteiten en hoe hoog het belastingtarief is.
Totale rijksbijdrage vast: hoe meer studenten, hoe minder geld per student
Heel belangrijk voor deze berekening is dat de rijksbijdrage een verdeel-
model is. Dat betekent dat als er meer of minder mensen gaan studeren
de rijksbijdrage niet verandert. En dat betekent weer dat de subsidie die
het Rijk verleent per student omlaag gaat als er meer studenten gaan
studeren en omhoog gaat als er minder studenten gaan studeren.
Onder dit principe geen extra kosten loslaten numerus fixus voor het Rijk
Als het Rijk dit principe handhaaft, betekent dit dat het Rijk niet meer
geld kwijt zou hoeven zijn aan opleidingen als er meer mensen genees-
kunde gaan studeren.
RVZ                                Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>Het Rijk zal waarschijnlijk toch meer geld willen betalen
Echter, de vorige keer dat de numerus fixus is verruimd is er niet voor
gekozen om dit principe te handhaven. Vanwege de verruiming van de
numerus fixus met 300 opleidingsplaatsen is de rijksbegroting opgehoogd
met 120.000 per opleiding. Deze 120.000 is gebaseerd op het rapport
van de commissie Linschoten. Hierin wordt berekend dat de marginale
kostprijs voor een geneeskunde-opleiding 120.000 is. Aangezien de be-
staande opleidingen deze 300 extra plaatsen (=1800 studenten die tege-
lijkertijd studeren) op zich genomen hebben, kon met de marginale prijs
gerekend worden. De rijksbijdrage is tegelijkertijd niet gekort vanwege
het feit dat deze 1800 studenten nu geen andere studie gingen volgen.
Hoeveel extra subsidie zal het Rijk aan het budget toevoegen?
Hoeveel extra subsidie het Rijk zal toevoegen aan de rijksbijdrage onder-
wijs en onderzoek hangt af verschillende overwegingen. Twee belangrijke
zijn de volgende:
Het zou niet reëel zijn om voor een oneindig aantal extra studenten met
de marginale kostprijs te rekenen. Bestaande faculteiten kunnen naar
verwachting nog 10% tot 20% extra studenten plaatsen. Bij een verdere
verruiming is er extra capaciteit nodig. Deze kan gerealiseerd worden
door een nieuwe faculteit of wellicht door medical schools.
Tot nu toe is de Rijksbijdrage niet verlaagd naar aanleiding van het feit
dat er – als er meer studenten geneeskunde gaan studeren – minder stu-
denten een andere studie gaan doen. Echter, hoe hoger de verruiming is,
hoe waarschijnlijker het wordt dat OCW daarover gaat nadenken.
Conclusie kosten initiële opleiding
Een verruiming van 10% kan met de bestaande faculteiten worden op-
gelost. Als de rijksbijdrage verhoogd wordt met de marginale kostprijs be-
tekent deze verruiming 36 miljoen extra kosten voor het rijk. Als het rijk
tegelijkertijd de rijksbijdrage compenseert voor evenveel minder andere
studenten betekent deze verruiming een kostenpost van 21 miljoen.
 10% verruiming oplossen met:                        Kosten voor het Rijk
 Bestaande faculteiten                               € 20-35 miljoen
Bij een verruiming van 25% kunnen de bestaande faculteiten wellicht
niet meer alle capaciteit oplossen. Er zijn verschillende opties. Globaal
kosten deze (afhankelijk van of het Rijk de rijksbijdrage compenseert en
de manier waarop de medical schools worden georganiseerd):
 25% verruiming oplossen met:                                 Kosten voor Rijk
 Bestaande faculteiten                                        € 50-90 miljoen
 10%-20% bestaande faculteiten + rest nieuwe faculteit        € 55 -110 miljoen
 Medical schools                                              € 20-90 miljoen
RVZ                                   Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Bij het loslaten van de numerus fixus kan bij de aantallen scholieren die
geneeskunde willen studeren kunnen de bestaande faculteiten niet de
volledige capaciteit leveren zonder dat deze gebruik maken van andere
ziekenhuizen.
 Loslaten numerus fixus oplossen met:                       Kosten voor het Rijk
 10-20% bestaande faculteiten + rest nieuwe faculteit       € 180-320 miljoen
 Medical schools                                            € 50-250 miljoen
Zie voor de berekeningen de achtergrondstudie (Houkes) over de kosten
van het loslaten van de numerus fixus.
De kosten van de vervolgopleiding geneeskunde
De subsidie die het ministerie van VWS geeft per opleidingsplaats is
hoog en verschilt sterk tussen de opleidingen. Het meest opvallende
verschil is het verschil voor de opleiding tot psychiater in een GGZ-
instelling (€ 43.800) en de opleiding tot psychiater in een ziekenhuis
(€ 118.000).
De meeste klinisch specialismen krijgen een jaarlijkse subsidie van tussen
de € 158.000 per jaar (in een klein opleidingsziekenhuis) en € 118.200
(in een groot opleidingsziekenhuis). Enkele specialismen kosten min-
der. Als de huidige subsidiebedragen gehandhaafd blijven, betekent een
stijging van 100 extra vervolgopleidingsplaatsen, afhankelijk van de speci-
alismen en opleidingplaats en op basis van de huidige (in hoogte wis-
selende) subsidiebedragen, een extra subsidie van tussen de € 4 miljoen
en € 14,5 miljoen.
Conclusie
Afhankelijk van het aantal extra vervolgopleidingsplaatsen zullen de
kosten toenemen. De kosten bedragen op dit moment ongeveer 1 miljard
euro per jaar. Daarbij moet aangetekend worden dat bij de invoering
van de Zorgverzekeringswet de kosten voor opleiden uit het premiegeld
zijn gehaald en de budgetten van instellingen hiervoor zijn geschoond.
Uitbreiding van de opleidingscapaciteit met 100 artsen kost tussen de € 4
miljoen en € 14,5 miljoen extra per jaar, afhankelijk van het specialisme
waarbinnen de instroom toeneemt.
RVZ                                    Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Lijst van afkortingen
ABA			                Adviescommissie Behoeftenbepaling Artsen
ADHD			               Attention Deficit Hyperactivity Disorder
AGIKO			Assistent Geneeskundige In opleiding tot Klinisch Onderzoeker
AGV			                Aanbod geïnduceerde vraag
AIOS			               Assistent In Opleiding tot Specialist
AMC			Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
AMvB			               Algemene Maatregel van Bestuur
ANIOS			              Assistent Niet In Opleiding tot Specialist
AVG			                Arts verstandelijk gehandicapten
BA				                Bachelor of Arts
BIG				Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (NFU, NVZ en Orde)
BOLS			Bestuurlijk Overleg Lichtvoetige Structuur (NFU, NVZ, ZN en Orde)
BOLS+			              Bestuurlijk Overleg Lichtvoetige Structuur
B.Sc.			              Bachelor
CanMEDS		             Canadian Physician Competency Framework
CBOG			               College Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg
CBS			                Centraal Bureau voor de Statistiek
CCMS			               Centraal College Medische Specialisten
CHVGv			College voor Huisartsgeneeskunde Verpleeghuisgeneeskunde en medische
                      zorg voor verstandelijk gehandicapten
CMA			                Canadian Medical Association
COPD			               Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CSG			                College voor Sociale Geneeskunde
CUNS			Commissie Uitgangspunten Nieuw Studiefinancieringsstelsel
DBC			                Diagnose Behandel Combinatie
ECG			                Elektrocardiogram
ECRi			               Erasmus Competition and Regulation Institute
EER			                Europese Economische Ruimte
ErasmusMC		           Erasmus Medisch Centrum
EU				                Europese Unie
GGD			                Gemeentelijke Gezondheidsdienst
GGZ			                Geestelijke gezondheidszorg
hidha			              huisarts in dienst van een huisarts
IBG				               Informatie Beheer Groep
LUMC			               Leids Universitair Medisch Centrum
KNAW			               Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen
KNMG			Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Genees-
                      kunst
KNO			                Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het
                      Hoofd-halsgebied
MA				                Master of Arts
MC				                Medisch Contact
MD			                 Doctor of Medicine
MDL			                Maag-Darm-Lever Artsen
                      RVZ                           Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>MDW			Werkgroep Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit
M.Sc.			 Master of Science
MSRC			  Medisch Specialisten Registratie Commissie
NF				   Numerus Fixus
NFU			   Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
NIV			   Nederlandse Internisten Vereniging
Nivel			 Nederlands Instituut voor onderzoek van gezondheidszorg
NOV			   Nederlandse Orthopedische Vereniging
NP				   Nurse Practitioner
NVAO			  Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie
NVZ			   NVZ vereniging van ziekenhuizen
NZa			   Nederlandse Zorgautoriteit
OCW			   Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap
OECD/			 Organisation for Economic Co-operation and Development
OESO
OMS			   Orde van Medisch Specialisten
PA				   Physician Assistant
PGO			   Probleem Gestuurd Onderwijs
PHEEM		  Postgraduate Hospital Educational Environment Measure
POH			   Praktijkondersteuner Huisartsen
RVZ			   Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SBOH			  Stichting Beroepsopleiding Huisartsen
SEH			   Spoedeisende Hulp
SEO			   SEO Economisch Onderzoek
SGRC			  Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie
sidas			 specialist in dienst van een andere specialist
STG			STG/Health Management Forum Zorgnetwerk voor toekomstverkennin-
         gen en strategieontwikkeling
SUMMA		  Selective Utrecht Medical Master
TK				   Tweede Kamer
UEMS			  Union Européenne des Médecins Spécialistes
UMC			   Universitair Medisch Centrum
UMCG			  Universitair Medisch Centrum Groningen
USMLE			 United States Medical Licensing Examination
UVA			   Universiteit van Amsterdam
VAZ			   Vereniging van Academische Ziekenhuizen
VSNU			  Vereniging van Universiteiten
VUMC			  VU medisch centrum
VWS			   Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
V&VN			  Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
WHW			Wet op het Hoger Onderwijs en Wetenschappelijk Onderzoek
WMG			   Wet marktordening gezondheidszorg
ZBC			   Zelfstandig Behandel Centrum
ZN				   Zorgverzekeraars Nederland
		
         RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>Bijlage 6
Literatuurlijst Numerus Fixus
Algemeen Dagblad Artsen. Specialist verdient meer dan minister.
31 juli 2009.
Arbeidsmarkt, de, naar opleiding en beroep tot 2014. Researchcentrum
voor Onderwijs en Arbeidsmarkt. Maastricht: november 2009.
Baalen, M.R. van, P.J. Bosman en W.L. Vreeman. Analyse van medisch
specialistische ‘tekortsectoren’. Analyse van de sectoren waarin de
instroom in de opleiding tot medisch specialist structureel (naar
beneden) afwijkt van de door het capaciteitsorgaan geraamde instroom,
2008.
Bakker, R.H., et al. De “R-Factor” eindrapportage van een
onderzoek naar het belang van regionale factoren bij planning van
opleidingscapaciteit en innovatie van medische vervolgopleidingen in
de OOR Noord & Oost Nederland. NCG: februari 2007, ISBN 978-
90 77113-578.
Bato, I. Meer nadruk op bètavakken geneeskundeopleidingen. Hoger
Onderwijs Persbureau, 12 augustus 2009.
Berende, E. et al. Regulation of the Postgraduate Medical Education,
2009-01, 2009.
Biggelaar, F.J.H.M. van den. New approaches to improve the evaluation
of mammograms, proefschrift 2009. ISBN 978-90-5278-863-0.
Biggelaar, F.J.H.M. van den, et al. Martinus Nijhoff Publishers,
European journal of Health Law, 2009, no. 16, p. 271-279.
Björnberg, A., Ph. D.B. Cebolla Garrofé en Ph. D. Lindblad. Health
Consumer Powerhouse Report Euro Health Consumer Index, 2009.
ISBN 978-91-977879-1-8.
Borghans, L. en B. Golsteyn. De kosten van uitgesteld leren.
Kwartaalschrift Economie, no. 3, 2006.
Bos, N.A. Internationalisering van onderwijs en onderzoek: de juiste
keuze. Rede; Uitgesproken bij de aanvaarding van ambt van hoogleraar
in de Internationalisering van onderwijs in medische wetenschappen.
Groningen: 10 november 2009.
Bosch, W.F. van den, K.J. Roozendaal en J. Silberbusch. HSMR nog
geen betrouwbare maat voor zorgkwaliteit Schommelende sterftecijfers.
Medisch Contact, 64, 2009, juli, p. 31-32.
RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>Bosman, P.J. et al. Kostprijsonderzoek opleidingsfonds Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, eindrapportage. Berenschot,
november 2008. FB/Inkoop-2777760.
Broers, C. et al. Safety and efficacy of a nurse-led clinic for post-
operative coronary artery bypass grafting patients. Elseviers
International Journal of Cardiology, 2006, 106, p. 111-115.
Broers, C.J.M. The Nurse Practitioner; verpleegkundig specialist tussen
Care en Cure, Proefschrift. ISBN 978-903-6736879.
Broersen, S. Gezocht: opvolger in de achterhoek, startende huisartsen
gaan niet naar afgelegen gebieden. Medisch Contact, 64, no. 29-30, p.
1288.
CFI. Beslisregels bekostiging WO 2009. Februari 2008. CFI 88009.
Collot d’Escury, T., et al. De Zeven Zorgen Studie. Ontwikkelingen
Nederlandse ziekenhuizen 2003-2008 en belangrijkste aandachtspunten
voor de toekomst. Roland Berger, strategy consultants.
Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking,
de zorg van morgen; Advies van de Commissie Implementatie
Opleidingscontinuüm en Taakherschikking. Juli 2003.
Commissie ruimbaan voor talent. Eindrapport ‘ruim baan voor talent’:
(wegen voor talent). ISBN 978-905-910-6-6-2.
Commissie Uitgangspunten Nieuw Studiefinancieringsstelsel. Rapport
Leren investeren; investeren in leren een verkenning naar stelsels van
studiefinanciering.
Conemans, E.B. et al. Artikel Populariteit van deeltijd. Nederlands
Tijdschrift Geneeskunde, maart 2006.
Crommentuyn, R. “Levens redden wil iedereen” 25 juni 2009.
Medisch Contact, 64, no. 26, p. 1153.
Crommentuyn, R. Banengroei zet door. Medisch Contact, 64,
15 oktober 2009, no. 42, p. 1713.
Dijk, C.E. van, et al. Bekostiging van de huisartsenzorg;
eindrapportage. 2007. Nivel en LINH. ISBN 978-90-6905-955-6.
Dranove, D. en P. Wehner. Physician-induced demand for childbirths.
Elsevier Journal of Health Economics. 1994, no. 13, p. 61-73.
Effting, M. Plastisch chirurgen luiden de noodklok. De Volkskrant,
2 oktober 2009.
RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>Erop of eronder – Financiering van (bio)medisch wetenschappelijk
onderzoek. KNAW, Raad voor Medische Wetenschappen. Augustus
2005. ISBN 90-6984-457-5.
Eurydice Nederland. Het onderwijssysteem in Nederland 2007.
November 2007. ISBN 1574-5864.
Felsö, F., M. van Leeuwen en M. Zijl. Verkenning van stimulansen voor
het keuzegedrag van leerlingen en studenten. SEO, december 2000.
Frissen , P.H.A., M. van der Steen en L. van der Meeren. Nederlandse
School voor Openbaar Bestuur, Schaarste tussen Politiek en Ramingen,
verdeling van opleidingsplaatsen voor medisch specialisten. 2008.
Fujisawa, R., G. LaFortune.; The Remuneration of General
Practitioners and Specialists in 14 OECD Countries. OECD
Publicatie. OECD Health Working Papers, 2008, no 41.
Herwaarden, C.L.A. van, R.F.J.M. Laan en R.R.M. Leunissen.
Raamplan artsopleiding 2009. Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra, juni 2009. NFU-092168.
Hoeven, A. van den. Wetsvoorstel leerrechten. 22 juni 2006.
Jongbloed, B. Grenzen aan de bekostiging van het hoger onderwijs: de
situatie in Denemarken, Duitsland, Engeland, Frankrijk en Australië.
Juni 2003.
Jürgens, H. Health insurance status and physician induced demand for
medical services in Germany; new evidence from combined district and
individual level data. MEA, 119-2007.
Keijzer, Cr. en W. Schlack. Meer anesthesiologen opleiden. Medisch
Contact, 64, 2009, oktober, p. 41
Kiers, B. Ziekenhuizen willen werkweek aio’s nauwelijks inkorten.
Zorgvisie, 28 januari 2009.
Klaveren, D. van. Financiering en financiën van het hoger onderwijs
2000-2005. Centraal Bureau voor de Statistiek, 21 december 2006.
Klaveren, D. van. Financiering en financiën van het hoger onderwijs,
2000–2005. Centraal Bureau voor de Statistiek, 21 december 2006.
Koopmans, R. en J. Lavrijsen. Nieuwe tijd, nieuw
specialisme. Medische Contact., 64, 2009, mei, p. 19.
Kroon, C.D. de. Het opleidingsfonds: een zegen! Tijdschrift voor
Medisch Onderwijs, 27, 2008, no. 6, p. 310-312.
RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 86
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Kruyt, M.C., D.B.F. Saris en E.W.M.T. ter Braak. Laat de aios
uitvliegen. Medisch Contact, 2009, no. 26, p. 1173-1175.
Leunis, A. en M. Varkevisser. Kwaliteitsindicatoren voor medische
vervolgopleidingen. IBMG, december 2007.
Linschoten, R.L.O., N.A.M. Urbanus en F. van der Wel. Advies
capaciteit en bekostiging. Commissie Marktprikkels Medische
Opleidingen, april 2002. ISBN 90-5565-065-X.
LVAG. Opleidingsfonds. LVAG 08-424. lv 26.11.08.
Maassen van den Brink, H. Numerus Fixus. Zorgvisie, 7 juli 2009.
Mairuhu, R. en B. Jacobs. Kritiek op Opleidingsfonds is niet terecht.
Medisch Contact, 63, 2008, no. 49, p. 2048.
Mantel, A. en A. Spaansen. Student voor één dag. De Telegraaf.
Meegdes, ing. J.G. Vervolgopleiding medische specialismen;
Jaaroverzicht 2008, Met terug- en vooruitblik. Capaciteitsorgaan, april
2009.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, Standpunt
Onderwijs Cultuur en Wetenschap; Naar een nieuwe bekostiging van
hoger onderwijs per 2010. 13 december 2007.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. HOOP. Hoger
onderwijs en onderzoek plan 2004.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Ontwerp-besluit
tot vaststelling van bepalingen inzake de algemene bere­keningswijze
voor de rijksbij­drage van de instellingen voor hoger onderwijs
(Bekostigingsbesluit WHW 2008). Versie voorhang TK. 4815.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Criteria
‘residentieel, intensief en kleinschalig’ onderwijs. 30 januari 2009.
HO&S/2009/95783.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Stand van zaken
Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Naar een nieuwe bekostiging van
hoger onderwijs 2010. 13 december 2007.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Antwoorden op
de schriftelijke vragen van het kamerlid Joldersma van de Tweede
Kamer der Staten-Generaal aan de minister van Onderwijs, Cultuur en
Wetenschap. 20 maart 2007. HO/BL/2007/8100.
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Ruimte
voor Rekenschap, eindrapport Zelfreinigend onderzoek naar
de handelswijzen van onderwijs instellingen ten aanzien van de
bekostigingsregels in de BVE. HBO en WO sector. 13 december 2002.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief aan
Tweede Kamer der Staten-Generaal inzake Kwaliteits- en
doelmatigheidsprikkels Opleidingsfonds. MEVA/NBO-2745530.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief
overgangsperiode in Besluit specialisme klinische neuropsychologie. 25
september 2009. MEVA/BO-2957191.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Publieke functies
van de UMC’s in een marktomgeving, de brief ruimte voor betere zorg
uitgewerkt. 20 december 2009. Cz/iz/2737337.
Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Subsidieregeling
opleiding tot advanced nurse practitioner. 21 september 2004. IBE/
BO-2500124.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kamerstuk
Bekostiging SEH-arts opleiding. 14 januari 2008. MEVA-
CB-2820638.
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. OOR-zaak en
gevolg Opleiding in de zorg NFU-visiedocument. NFU-nr. 053059.
NFU. Brief aan minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid;
Arbeidstijden arts-assistenten. 12 december 2008. 083882/DK/DvL.
NRC Handelsblad special. Artikel; Schaarse specialisten. 25 juli 2009.
Nederlandse Zorgautoriteit. Oriënterende Monitor Huisartsenzorg. Juli
2007.
Nederlandse Zorgautoriteit. Advies Bekostiging medisch specialisten.
April 2008.
Nederlandse Zorgautoriteit. Consultatiedocument. Medisch
Specialisten. Opleidingen en relatie met het ziekenhuis, Versie 23.
September 2009.
Offenbeek, M.A.G. van, et al. CBOG. Eindrapportage Scenario-
ontwikkeling voor de inzet van nieuwe professionals in een intramuraal
zorgtraject. Augustus 2007.
Onderwijsraad. Advies bekostiging medisch onderwijs, no.
20030213/724, 24 juli 2003. ISBN 90-77293-09-4.
RVZ                           Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>Oudhoff, J.P., D.R.M. Timmermans en G. van der Wal. Medisch
Contact. Publicatie Wachten met klachten, 7 september 2004. No. 37,
p. 1426-1428.
Pomp, J.M. Marc Pomp bedrijfsanalyse. Aanbodgeïnduceerde vraag:
feit of fictie? Onderzoeksrapport voor de ministeries van Economische
Zaken en Financiën. Juni 2009.
Rechel, B., C.A. Dubois en M. McKee. European observatory on
Health Systems and Policies; The Health Care Workforce in Europe.
ISBN 92-890-2297-3.
Rijen, A.J.G., van en L. Ottes. Advies Met het oog op gepaste zorg,
Deel III. Regionale verschillen in gebruik van zorg.
Roberfroid D. et al. Het aanbod van artsen in België; Huidige toestand
en toekomstige uitdagingen. KCE, KCE reports 72A.
Ruimbaan voor talent, commissie. Wegen voor talent; Eindrapport
2007. ISBN 978-90-5910-606-2.
SBOH. Jaarbericht 08, 2008.
Slenter, V.A.J. De ontwikkeling van het aantal basisartsen in
Nederland; Actualisatie van de prognose uit het Capaciteitsplan 2008.
september 2009, versie 9.
Stichting Capaciteitsorgaan voor Medische en Tandheelkundige
Vervolgopleidingen. Capaciteitsplan 2008, voor de medische,
tandheelkundige, klinisch technologische en aanverwante
vervolgopleidingen. Februari 2008.
Technisch weekblad. Publicatie Schaars, maar matig gewaardeerd.
9 mei 2009.
Telegraaf Artsen. artikel; Specialisten verdienen top. 31 juli 2009.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Kamervragen over de inkomens
van medisch specialisten. Vergaderjaar 2008–2009, no. 2009Z14321.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Arbeidsmarktbeleid en
opleidingen zorgsector, brief van de minister en de staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Voorzitter van de Tweede
Kamer der Staten-Generaal d.d. 18 oktober 2007. Sdu Uitgevers,
vergaderjaar 2007-2008., no. 29282-45.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vaststelling van de
begrotingsstaten van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
RVZ                           Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>Sport (XVI) voor het jaar 2009. Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2008-
2009, no. 31 700 XVI.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Arbeidsmarkt en opleidingen
zorgsector. Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2008-2009, 29282 no. 81.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vragen gesteld door de leden der
Kamer, met de daarop door de regering gegeven antwoorden. Sdu
Uitgevers, vergaderjaar 2008-2009, no. 3429.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Arbeidsmarktbeleid en opleidingen
zorgsector. Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2008-2009, no. 29282-83.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Arbeidsmarktbeleid en opleidingen
zorgsector, Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport. Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2008 – 2009, no: 29 282-80.
Varkevisser, M., S. van der Geest en E. Schut.
Mededingingsvraagstukken bij de medisch specialistische
vervolgopleidingen in Nederland: huidige knelpunten en mogelijke
oplossingsrichtingen. ECRI, Rotterdam, juni 2009.
Varkevisser, M. et al. Naar een meer transparante opleidingsmarkt;
marktprikkels in het opleidingsfonds. ECRI, Rotterdam, december
2006.
Velde, F. van der, F. Verijdt en R.C.K.H. Smeets. Loopbanen en
loopbaanwensen van basisartsen. Stichting Prismant, november 2009.
Ven, W.P.M.M. van de, T. Frekerik en E. Schut. Erasmus Universiteit.
Managed competition in the Netherlands, Still work-in-progress. 2009,
p. 253–255.
Vulto, M. en G. Vianen. STG/Health Management Forum in
opdracht van Stuurgroep VBOC-project; Toekomstige behoefte
verpleegkundig specialisten bij somatische aandoeningen. Maart
2009. ISBN 978-90-78995-09-8-NUR 897.
Wardt, J. van de. Volkskrant, de. Artikel; Schaf de loterij voor
geneeskunde af. Volksgezondheid, 28 juli 2009, p. 9.
Werkgroep Collegegelddifferentiatie interdepartementaal.
Collegegelddifferentiatie in het Hoger Onderwijs Eindrapportage
beleidsonderzoek. 2002-2003, no. 3.
Zorgvisie. Nieuwsartikel: Artsassistenten krijgen 52-urige werkweek.
13 juli 2009.
RVZ                            Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 90
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de web-site van de
RVZ (www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de
RVZ (mail@rvz.net). Publicaties van vóór 2007 staan op de website van
de RVZ en CEG.
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te
bestellen bij het CEG per mail info@ceg.nl
Publicaties RVZ vanaf 2007
10/02	Health 2.0: It’s not just about medicine and technology, it’s
              about living your life (achtergrondstudie bij advies Gezond-
              heid 2.0), februari 2010
10/01         Gezondheid 2.0 (advies), februari 2010
09/14         Investeren rondom kinderen, november 2009
09/13	Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden, januari
              2010
09/15	Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden, achter-
              grondstudies bij advies, januari 2010
09/12         Brochure Numerus Fixus, januari 2010
09/11         Werkprogramma 2010, november 2009
09/10         Steunverlening zorginstellingen (advies), juni 2009
09/09	Buiten de gebaande paden. Advies over Intersectoraal gezond-
              heidsbeleid, mei 2009
09/08	Buiten de gebaande paden: Inspirerende voorbeelden van
              intersectoraal gezondheidsbeleid (brochure,) mei 2009
09/07         Evaluatie RVZ 2004-2008, april 2009
09/06	Geven en nemen in de spreekkamer. Rapportage over veran-
              derende verhoudingen, maart 2009
09/05	Tussen continuïteit en verandering. 27 adviezen van de RVZ
              2003-2009, februari 2009
09/04         Governance en kwaliteit van zorg (advies) maart 2009
09/03         Werkprogramma 2009, maart 2009
09/02	Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik: even-
              wicht tussen publiek en bedrijfsbelang (debatver-slag), januari
              2009
09/01	De verzekeraar en de patiënt: een succesvolle coaltie: goede
              voorbeelden van patiëntgestuurde zorginkoop (in samenwer-
              king met de NPCF), januari 2009
08/11	Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg (advies), december
              2008
08/12	Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg: achtegrondstudies,
              december 2008
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>08/10	Versterking voor gezinnen. Preadviezen Raad voor Maat-
             schappelijke Ontwikkeling (Versterken van de village: pread-
             vies over gezinnen en hun sociale omgeving) en Raad voor de
             Volksgezondheid en Zorg (Zorg in familie-verband: preadvies
             over zorgrelaties tussen generaties), september 2008
08/08        Schaal en zorg (advies), mei 2008
08/09        Schaal en zorg: achtergrondstudies mei 2008
08/05        Zorginkoop (advies), maart 2008
08/07	Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie bij het advies
             Zorginkoop), maart 2008
08/06	Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog een flinke
             inzet van alle betrokken partijen (achtergrondstudie bij het
             advies Zorginkoop), maart 2008
08/03        Screening en de rol van de overheid (advies), april 2008
08/04	Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies, april
             2008
08/02	Leven met een chronische aandoening (Acht portretten beho-
             rend bij het RVZ advies Beter zonder AWBZ?), januari 2008
08/01        Beter zonder AWBZ? (advies), januari 2008
07/06	Adviseren aan de overheid van de toekomst (verslag van de
             invitational conference, 22 mei 2007)
07/05        Werkprogramma 2008, december 2007
07/04        Rechtvaardige en duurzame zorg (advies), oktober 2007
07/02        Vertrouwen in de arts (advies), mei 2007
07/03	Vertrouwen in de arts: achtergrondstudies, mei 2007
Sig 08/01a Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer, februari 2008
Sig 07/02 Goed patiëntschap, februari 2008
Sig 07/01	Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk pro-
             bleem?, maart 2007
Sig 07/01a	Publieksversie signalement Uitstel van ouderschap: medisch
             of maatschappelijk probleem?, oktober 2007
Publicaties CEG vanaf 2007
Sig 09/11 Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden.
Sig 09/05	Met de camera aan het ziekbed. Morele overwegin-gen bij
             gezondheidszorg op televisie, mei 2009
Sig 08/02	Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van profes-
             sionals in opvoedingssituaties (signale-ment), september 2008
Sig 08/01	Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor orgaan-
             donatie in ethisch perspectief (studie in het kader van het
             Masterplan Orgaandonatie VWS), juni 2008
Sig 07/04	Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence
             in het zorgbeleid (signalement), januari 2007
Sig 07/03	Financiële stimulering van orgaandonatie (signalement),
             november 2007
Sig 07/02	Formalisering van informele zorg. Over de rol van ‘gebruikelijke
             zorg’ bij toekenning van professionele zorg (signalement), juli 2007
RVZ                             Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden 92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>rvz raad in gezondheidszorg De raad voor de volksgezondheid en zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegangelijkheid van de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische adviezen uit. Die schrijft hij vanuit het perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen. Samenstelling van de Raad Voorzitter Prof. drs. M.H. Meijerink Leden Mw. A. van Blerck-Woerdman Mr. H. Bosma Mw. prof. dr. D.D.M. Braat Mw. E.R. Carter, MBA Prof. dr. W.N.J. Groot Prof. dr. J.P. Mackenbach Mw. drs. M. Sint Prof. dr. D.L. Willems Algemeen secretaris Drs. P. Vos</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden Advies Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of vasthouden</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>