<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Preventie van welvaartsziekten Effectief en efficiënt georganiseerd Preventie van welvaartsziekten</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>RVZ raad in gezondheidszorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan
voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid
en voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Daarover
brengt hij strategische beleidsadviezen uit. Die schrijft de Raad vanuit het
perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.
Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Voorzitter
Prof. drs. M.H. (Rien) Meijerink
Leden
Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris
Drs. P. Vos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Preventie van welvaartsziekten
Effectief en efficiënt georganiseerd
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Den Haag, december 2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel      070 340 50 60
Fax      070 340 75 75
E-mail mail@rvz.net
URL      www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:          Broese en Peereboom
Fotografie:       Eveline Renaud: foto’s hoofdstuk 1 en 3,
		                Schellingwoude / beweegprogramma Vette Pret
Druk:		           Broese en Peereboom
Uitgave:		        2011
ISBN:		           978-90-5732-236-5
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of per mail bij
de RVZ (mail@rvz.net) onder vermelding van publicatie-nummer 11/08.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Kern van het advies
De organisatie van preventie van welvaartsziekten staat in geen
verhouding tot de ziektelast. Meer effectiviteit en efficiency in
de organisatie van preventie van welvaartsziekten begint met
versterking van het eigenaarschap bij de landelijke en de lokale
overheid en bij zorgverzekeraars.
Welk probleem lost dit advies op?
Landelijk en lokaal zal preventie van welvaartsziekten steviger worden
aangepakt. Het aandeel van ongezonde leefstijl in de ziektelast van kanker,
diabetes en hart- en vaatziekten (31% voor mannen, 23% voor vrouwen,
vooral bij laag opgeleiden) zal daardoor afnemen. Mensen leven langer in
gezondheid.
Wat zijn de gevolgen voor de burger?
De burger zal merken dat zijn gemeentebestuur en zijn zorgverzekeraar
samen actiever worden op het gebied van leefstijl in zijn buurt, wijk of
woonkern. Dit geeft hem steun en kansen in zijn verantwoordelijkheid voor
en streven naar gezondheid voor zichzelf, zijn gezin en zijn omgeving.
Wat zijn de gevolgen voor de gemeente?
De gemeente zal indringender met zijn neus op de feiten over ongezondheid
binnen zijn grenzen worden gedrukt. Dit zal hem dwingen om meer over het
beleid na te denken en om meer actie te ondernemen, vanuit alle onderdelen
van de gemeentelijke organisatie en samen met de zorgverzekeraar.
Voor goede plannen is geld beschikbaar.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverzekeraar?
De zorgverzekeraars krijgen elkaar en de gemeente als actieve partner
voor gezondheidsbeleid. Een deel van hun budget komt beschikbaar
voor gezamenlijke actieplannen, onder voorwaarden van financieel- en
gezondheidsrendement.
Wat kost het?
Dat hangt af van hoe je er naar kijkt. Maatschappelijk kunnen de baten
groot zijn, zonder dat het tot uiting komt in de zorguitgaven. Maximaal 1%
van het zorgbudget ( 350 miljoen) wordt besteed vanuit preventieve optiek
in plaats vanuit zorgoptiek; voorwaarde is dat er duidelijke plannen liggen,
dat ook de gemeente bijdraagt en dat werk van de eerstelijnszorg wordt over­
genomen. Het netto-effect op de zorguitgaven is nu niet precies aan te geven;
het levert in ieder geval gezondheidswinst op.
RVZ                                             Preventie van welvaartsziekten 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Wat is nieuw?
Publieke gezondheid en curatieve zorg worden niet langer als aparte
domeinen gezien. Gemeente en zorgverzekeraars zullen samen
gezondheidsplannen op wijk/buurtniveau gaan maken en uitvoeren,
ook op locaties die nog niet eerder waren ontdekt. Daarvoor komt,
onder voorwaarden, 1% van het budget voor curatieve zorg beschikbaar.
De minister spoort aan met woord, namelijk duidelijke taal over
ongezonde leefstijl, en daad, namelijk een consistente en ruimhartige
gezondheidsbescherming. Er wordt ondubbelzinnig gehandhaafd en het
schoolplein is rookvrij.
RVZ                                             Preventie van welvaartsziekten 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
    Samenvatting                                                              7
1   Preventie van welvaartsziekten                                            11
2   Analyse van het huidige preventiebeleid                                   15
3   Verkenning van oplossingsrichtingen                                       37
4   Aanbevelingen                                                             45
    Bijlagen                                                                  51
    Bijlagen behorende bij hoofdstuk 2                                        53
    1	Vraag over vermijdbare ziekte last van niet-overdraagbare
       (welvaarts)ziekten                                                     53
    2 Successen van preventie                                                 57
    3 Beschrijving van huidig preventiebeleid                                 59
    Overige bijlagen                                                          63
    4  Adviesaanvraag                                                         63
    5  Adviesvoorbereiding                                                    65
    6  Lijst van afkortingen                                                  71
    7  Referenties/ Eindnoten                                                 73
    Overzicht publicaties RVZ                                                 75
RVZ                                            Preventie van welvaartsziekten  5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                           Preventie van welvaartsziekten
                           Effectief en efficiënt georganiseerd
                           Samenvatting
Preventie komt er          Welvaartsziekten, dus gezondheidsschade door leefgewoonten die
bekaaid vanaf              samenhangen met de moderne welvaart, komen er in het preventiebeleid
                           bekaaid vanaf, in vergelijking met infectieziekten en ongevallen. Dit is niet
                           in verhouding met de omvangrijke ziektelast die ze veroorzaken. Betere
                           leefgewoonten zouden niet alleen de levensverwachting, maar ook het
                           aantal gezonde jaren en het aantal jaren zonder beperking of chronische
                           aandoeningen kunnen vergroten. Nu zien we dat de levensverwachting (veel)
                           sterker stijgt dan het aantal jaren zonder beperking of chronische ziekte.
                           Preventie heeft in dit perspectief van stijgende zorgvraag dus ook grote
                           maatschappelijke voordelen, in termen van productiviteit en participatie,
                           betaald en onbetaald. Preventie is een van de oplossingen voor de stijgende
                           zorguitgaven en de knelpunten op de arbeidsmarkt die nu snel op ons
                           afkomen.
Veel uitdagingen voor      Er zijn veel uitdagingen voor preventie. Zo is er de ongunstige score in
preventie                  Nederland ten opzichte van andere landen op het gebied van roken, vooral
                           door vrouwen. Maar waar de score relatief gunstig is, is er nog geen reden
                           voor voldoening. Obesitas is zo’n punt: we doen het niet slecht, maar meer
                           dan 10% van de bevolking met ernstig overgewicht blijft zorgelijk. De
                           ziektebeelden die er uitspringen zijn longkanker, COPD en diabetes. Ook
                           depressie houdt verband met de moderne leefomgeving. En dan is er nog
                           het verband tussen gezondheid en opleiding. Voor vrouwen met alleen
                           basisonderwijs is het verschil in gezondheid met vrouwen met HBO/
                           WO-opleiding groot; ze hebben 14 jaar minder levensverwachting zonder
                           beperkingen en 20 jaar minder als gezond ervaren jaren.
Steeds meer instrumenten   De laatste jaren is het arsenaal voor preventie gegroeid, vooral voor selectieve
voor selectieve preventie… preventie. Ook zijn er op het niveau van stadswijken goede initiatieven
                           met veelbelovende resultaten gekomen. Dergelijke initiatieven zijn
                           echter kwetsbaar en incidenteel, want structurele financiering ontbreekt.
                           Dit in schril contrast met de zorg, die de komende jaren opnieuw fors
                           groeit. De grote toegankelijkheid van de curatieve zorg blijkt in de
…maar zorg is gemakkelijk  praktijk geen stimulans, maar eerder een rem voor preventie. Ook de wil
alternatief                en vastberadenheid bij de landelijke overheid lijkt niet sterk; politiek-
                           ideologische motieven en de keuzevrijheid van het individu wegen soms
                           zwaarder dan de ongezondheid zelf. De publieke gezondheid is (mede
                           als resultaat van deze omstandigheden) zwak ontwikkeld als het om
                           welvaartsziekten gaat.
                           RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                          De oplossingsrichtingen komen helder uit deze analyse naar voren.
Maak preventie logische   Allereerst moet de scheve verhouding tussen preventie en curatie rechter wor-
eerste stap               den getrokken. Preventie moet vaker de logische eerste stap worden. Gezond
                          blijven in plaats van herstel van ziekte; van zz naar gg. Dat kan alleen als
                          de financiële prikkels worden omgezet. In aanvulling op eerdere pleidooien
                          van de RVZ voor het veranderen van prikkels voor zorgaanbieders, namelijk
                          sturen op gezondheidsdoelen in plaats van behandel- en productiedoelen, is
                          het ook noodzakelijk dat de verzekeraar een explicieter belang krijgt bij ge-
                          zondheid. Dit is te doen via de ex ante risicoverevening; maar dit systeem is
                          dusdanig ondoorzichtig dat eerst nader onderzoek nodig is naar de eigenlijke
                          werking ervan. De Raad vindt wel dat aanpassing van deze verevening niet
                          mag leiden tot minder toegankelijkheid van noodzakelijke zorg, maar gericht
                          moet zijn op versterken van de aandacht voor preventie.
Een preventiefonds…       Dit onderzoek mag niet leiden tot uitstel. Een preventiefonds kan al op korte
                          termijn worden gerealiseerd. Daarmee kan het lokale gezondheidsbeleid,
                          zoals door de minister in de Landelijke nota gezondheidsbeleid uitgezet,
                          aan kracht winnen. Dit fonds houdt in dat een deel van de premiemiddelen
                          (1%, 350 miljoen) apart wordt gezet voor preventie; het beheer komt
                          bij gemeenten en zorgverzekeraars, die daarvoor een convenant sluiten.
…en kennis op detail­     Gemeenten en verzekeraars kunnen een aanvraag doen voor financiering
niveau…                   van gemeenschappelijk gezondheidsbeleid dat voldoet aan duidelijke eisen.
                          De epidemiologische analyse moet zijn uitgevoerd op wijk-/buurtniveau
                          (4-cijferige postcode). De aanpak moet berusten op bewezen effectieve
                          interventies door een professionele organisatie. De gemeente draagt ook
                          financieel bij en er wordt expliciet gestreefd naar ontlasting (substitutie) van
                          de eerstelijnszorg.
…stimuleert lokaal beleid Onlangs is aan de Wet publieke gezondheid uitgebreid met de bepaling dat
                          gemeenten in hun vierjaarlijkse gezondheidsnota’s moeten aangeven hoe
                          ze de landelijke prioriteiten zullen uitvoeren. De Raad vindt dat de wet
                          bovendien moet voorschrijven dat gedetailleerd epidemiologisch onderzoek
                          moet worden uitgevoerd. Dit betekent feitelijk dat bestaande databestanden
                          van gemeente en verzekeraar efficiënter worden gekoppeld. Voorts kan
                          worden overwogen om in de WPG bepalingen op te nemen die sturing
                          geven aan gemeenten voor dit gemeenschappelijke beleid.
Ook minister moet aan de  Een dergelijke aanpak, die uiteindelijk ook gericht is op de eigen
slag…                     verantwoordelijkheid van de burger zelf, maakt alleen kans van slagen als de
                          minister zorg draagt voor toereikend complementair beleid. Voorlichting
                          op scholen over roken, alcohol en gezonde voeding, zal veel effectiever
                          en efficiënter zijn als de voorlichter kan wijzen op duidelijke landelijke
                          regelgeving. Voorlichting over roken is lastiger als de leerlingen uitzicht
                          hebben op een schoolplein waar wordt gerookt. In feite is in dit geval
                          trouwens sprake van gezondheidsbescherming; kinderen kunnen immers
                          RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                           in het algemeen de keuze roken/niet-roken nog niet goed overzien en
                           zijn makkelijk beïnvloedbaar. Ook vermindering van zout in het voedsel
                           en van andere additieven zijn eigenlijke gezondheidsbescherming en niet
                           bevordering van gezond gedrag. Beperking van keuzevrijheid is dan niet
                           de juiste typering, omdat ook de meest rationele consument de verborgen
                           verleiding en bedreiging, met gezondheidsschade of verslaving als mogelijk
                           gevolg, niet altijd opmerkt.
…en vergeet de fiscus niet Tenslotte kan het kabinet een bijdrage leveren met logische fiscale regels.
                           De accijns op tabak is vanuit gezondheidsoptiek nooit te hoog; ook die op
                           alcohol zou hoger kunnen zijn. De heffing op voedsel is te laag, gezien de
                           overvloedige consumptie en de toename van onder meer diabetes en artrose.
                           Het lijkt vanuit macroperspectief logisch om voedsel zwaarder te belasten
                           en arbeid minder. Dat scheelt ziekte en levert banen op. De Raad vraagt het
                           kabinet om te onderzoeken hoe een vettax of een hoger BTW-tarief zouden
                           kunnen worden gerealiseerd.
                           RVZ                                             Preventie van welvaartsziekten 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                              1        Preventie van welvaartsziekten
                              Dit advies gaat over de vraag van de minister van VWS of, en hoe preventie
                              van ongezondheid beter kan worden georganiseerd. ‘Beter’ wil zeggen dat
                              meer gezondheidswinst wordt behaald, liefst tegen lagere kosten.
Preventie van infectieziekten Preventie van ongezondheid is lange tijd een zaak geweest van bescherming
en ongevallen is goed         tegen infectieziekten en ongevallen. Daar zijn indrukwekkende successen
geregeld…                     mee behaald. Sinds enige decennia staat ook preventie van schade door
                              ongezonde leefgewoonten op de agenda. We noemen dit welvaartsziekten;
                              een term die duidelijk maakt dat de schade ontstaat door leefgewoonten die
                              nauw samenhangen met de moderne welvaart (bijvoorbeeld roken, excessief
                              alcoholgebruik, te veel eten, gebrek aan lichaamsbeweging en dergelijke).
…nu ook welvaartsziekten      Een kwart van de ziektelast van welvaartsziekten is toe te schrijven aan die
aanpakken…                    risicofactoren . Ook depressie, met een sterk stijgende ziektelast en zorgvraag,
                              houdt verband met de eisen die de moderne samenleving en welvaart aan het
                              individu stellen .
…geen eenvoudige opdracht     Preventie van welvaartsziekten blijkt een lastige opdracht, die veel inzet
                              en inventiviteit vereist. De maatschappelijke waardering van welvaart
                              is immers hoog. Veel mensen zien liever de kansen voor ontplooiing en
                              behoeftebevrediging dan de risico’s voor fysieke en mentale gezondheid;
                              temeer daar ongezonde gevolgen vaak pas decennia later optreden. Anders
                              dan bij infectieziekten en letsel door een ongeval, waar niemand voor kiest, is
                              er in de samenleving weinig steun voor ingrijpende beperkingen van de vrije
                              leefstijlkeuze. Dat raakt onze cultuur en ordeningsprincipes. “Eenvoudig
                              het roken verbieden” is kennelijk van een andere orde dan de verplichte
                              autogordel. In het Nederlandse gezondheidsbeleid ligt veelal de nadruk op
                              eigen verantwoordelijkheid.
Wel meer aandacht voor        10 jaar geleden lanceerde de RVZ daarom de slogan ‘stimuleer gezond gedrag
welvaartsziekten…             door de gezonde keuze gemakkelijker te maken’. Dit werd onder andere vertaald
                              in aanbevelingen over goede, betrouwbare informatie over gezondheid en
                              gedrag, gebruik van eigentijdse communicatiemiddelen en intersectorale
                              samenwerking op lokaal niveau tussen bijvoorbeeld gemeente, onderwijs,
                              welzijn en zorg. Zorgverzekeraars zouden moeten investeren in gezond
                              gedrag van hun verzekerden. De gezonde keuze werd niet alleen als een zaak
                              voor de burger gezien, maar ook voor die lokale partijen. Overgewicht heeft
                              na dit advies veel aandacht gekregen en de trend lijkt minder ongunstig.
                              Nederlanders zijn ook wat minder gaan roken. Dat is positief, want meer
                              mensen kunnen zo langer gezond blijven.
…maar nog een omslag          Toch heeft dit beleid de afgelopen 10 jaar niet een echte omslag opgeleverd,
                              terwijl de urgentie van preventie wel is toegenomen. De komende jaren
                              krimpt het aanbod op de arbeidsmarkt en zullen de vraag naar zorg en de
                              RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                           zorguitgaven toenemen. We kunnen ons niet de luxe van veel vermijdbare
                           ongezondheid veroorloven. Dat zou nog meer vraag naar zorg en een nog
                           krappere arbeidsmarkt betekenen. Deze adviesaanvraag raakt daarom ook
                           de houdbaarheid van het zorgstelsel. Er zijn voldoende aanwijzingen dat via
                           de route van gezond gedrag nog veel meer gezondheidswinst kan worden
                           gerealiseerd. Eten, te veel alcohol drinken, te weinig bewegen en roken
                           zijn veel voorkomende risicofactoren ; mede daardoor scoort Nederland
                           in internationale vergelijkingen soms laag . Het feit dat ongezondheid
                           beduidend vaker voorkomt onder lager opgeleiden wijst aan waar potentie
                           voor gezondheidswinst ligt.
Prikkels in de zorg sturen In het Nederlandse stelsel van gezondheid en zorg zijn nog lang niet alle
niet naar preventie        mogelijkheden benut om de mensen te stimuleren tot gezond gedrag. De
                           ontwikkeling naar een zorgstelsel met gereguleerde marktwerking is tot nu
                           toe niet bevorderlijk voor preventie geweest; preventie gedijt door zijn, veelal
                           externe, baten nu eenmaal niet gemakkelijk in een concurrerende omgeving .
                           Dat werkt helaas door in de lokale organisatie van de volksgezondheid, die
                           sterk is als het gaat om infectieziekten en milieu, maar veel zwakker op het
                           gebied van welvaartsziekten. De prikkels in de zorg gaan in een heel andere
                           richting dan gezondheid ; de afbakening van domeinen staat samenwerking
                           in de weg en leidt tot afwenteling in plaats van voorkómen van kosten.
                           Zonder veel overdrijving kan de verzekerde curatieve zorg voor de zorgcon-
                           sument als zeer toegankelijk worden getypeerd en is bijgevolg de effectieve
                           vraag schier oneindig; de levering van zorg en de investering in capaciteit
                           is (althans was tot voor kort) zonder grote financiële risico’s. In die verhou-
                           ding preventie/zorg kiest de drukbezette burger, de burger met een geringe
                           tijdsvoorkeur, de burger met een chronische aandoening, de burger met een
                           geringe kennis van gezondheid, zorg en preventie, de burger onder druk
                           van ongunstige gezins-, financiële en/of woonomstandigheden eerder voor
                           het makkelijke alternatief, namelijk behandeling en zorg als daadwerkelijk
                           ongezondheid optreedt. Hij heeft immers al genoeg aan zijn hoofd. Dit geldt
                           al helemaal voor de puber, wiens brein nog in ontwikkeling is.
                           Ook voor de zorgprofessional en voor de overheid blijkt zorg nog de aantrek-
                           kelijke optie. Zorgprofessionals worden beter betaald voor reparatie van ont-
                           stane schade dan voor het voorkómen van nieuwe schade. Voor de overheid
                           is het lastig om prioriteit aan preventie te geven, bijvoorbeeld omdat hiervoor
                           de medewerking nodig is van andere sectoren en het bedrijfsleven, waarvan
                           de belangen anders liggen.
                           Er is dus reden genoeg om de preventie van welvaartsziekten nogmaals op
                           de agenda te zetten. De kern van dit advies betreft de vraag onder welke
                           voorwaarden centrale én decentrale partijen (lokale overheid, zorg) meer
                           kunnen bijdragen aan versnelling van de ontwikkeling naar gezonde leefstijl.
                           De aanbevelingen van dit advies worden uitgewerkt in hoofdstuk 4.
                           RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Drie pijlers voor het advies Ze zijn als volgt te rubriceren:
                             1. Versterk het eigenaarschap van gezondheid bij verzekeraars.
                             2. Versterk het gezondheidsbeleid van gemeenten.
                             3. Versterk het rijksbeleid voor preventie van welvaartsziekten.
                             In hoofdstuk 2 en 3 wordt de onderbouwing gegeven in de vorm van een
                             analyse van het huidige preventiebeleid en een verkenning en weging van de
                             denkbare oplossingsrichtingen.
                             RVZ                                             Preventie van welvaartsziekten 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                          2          Analyse van het huidige preventiebeleid
                            Algemeen beeld: we willen - en krijgen - bescherming, maar preventie van welvaartsziekten
                            blijft achter
  13 miljard voor         Op een aantal fronten is preventie effectief en efficiënt georganiseerd
preventie…                en daarmee wordt veel ziekte en sterfte voorkomen (zie bijlage 2). Dit
                          zijn de bestrijding van infectieziekten, de bescherming tegen ongevallen
                          en vergiftigingen en het tijdig opsporen en voorkomen van ernstige
                          aandoeningen door screening en vaccinatie. Van de 13 miljard die volgens
                          het RIVM jaarlijks aan preventie wordt besteed, gaat het overgrote deel naar
                          die bestemmingen . We hebben kennelijk veel over voor bescherming tegen
                          wat van buiten op ons af komt; tegen risico’s waar de individuele burger niets
                          tegen kan ondernemen en waar hij uitdrukkelijk niet voor kiest.
…vooral voor externe      Uit de aard van deze bedreigingen vloeit voort dat het effectief en efficiënt
bedreigingen…             is om bescherming collectief te organiseren. Wanneer bedreigingen van
                          buitenaf worden gedetecteerd, wordt onmiddellijke actie van de overheid
                          gevraagd. Deze reflex is vooral sterk bij infectieziekten (EHEC, ziekenhuis-
                          besmetting, Mexicaanse griep) en bij acute milieudreigingen (zoals grote
                          branden in chemische installaties). Ook onveilige producten worden niet
                          geaccepteerd. Het beleid, de wetgeving en het toezicht op deze gebieden
                          zijn streng en helder. In de recente Landelijke nota gezondheidsbeleid wordt
                          gezondheidsbescherming als eerste prioriteit genoemd. In de nota wordt dit
                          uitgewerkt voor de onderwerpen crisisbeheersing, infectieziektenbestrijding,
                          vaccinatiebeleid, antimicrobiële resistentie, product- en voedselveiligheid,
                          acuut onveilige drugs, veilig werken in de zorg, veilige genees- en hulpmid-
                          delen en bloedvoorziening.
…maar niet voor leefstijl Vergeleken hiermee wordt bevordering van leefstijl minder sterk aangezet.
                          Er zijn geen grote budgetten voor primaire preventie en de wetgeving voor
                          gezondheidsbevordering is summier. Ten opzichte van de uitgaven aan
                          ­curatie zijn de uitgaven aan preventie van welvaartsziekten als hart- en vaat-
                           ziekten en kanker zeer beperkt. In de Landelijke nota wordt de gezondheids-
                           bevordering niet aangemerkt als nationale, maar als lokale prioriteit.
                           Preventie van welvaartsziekten lijkt dus achter te blijven.
7 mogelijke oorzaken       Hoe kan deze beperkte aandacht voor preventie van welvaartsziekten,
                           vergeleken met infectieziekten, worden verklaard? Hier wordt een aantal
                           mogelijke oorzaken onderzocht:
                           1. Zijn de gevolgen van een ongezonde leefstijl en welvaartsziekten beperkt,
                                c.q. nemen deze snel af of dienen zich beloftevolle remedies aan (zoals
                                een vaccin tegen longkanker)?
                           2. Is bestrijding van welvaartsziekten hetzelfde als vechten tegen de bierkaai?
                                Zijn er onvoldoende kosteneffectieve leefstijlinterventies beschikbaar?
                           3. Is sprake van bestuurlijke traagheid?
                           RVZ                                                     Preventie van welvaartsziekten    15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                              4. Weerhoudt het primaat voor eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid
                                   de overheid van stevig ingrijpen?
                              5. Speelt het specifieke karakter van preventie, met veel externe baten en een
                                   groot tijdsverloop tussen investering en opbrengst een rol?
                              6. Zijn er aantrekkelijke alternatieven voor preventie, namelijk een
                                   toegankelijke gezondheidszorg?
                              7. Ligt het aan de manier waarop de publieke gezondheid op nationaal en
                                   lokaal niveau is georganiseerd?
                              Ad 1) Gevolgen van ongezonde leefstijl en welvaartsziekten
Ongezonde leefstijl leidt tot De omvang van de vermijdbare schade van welvaartsziekten bepaalt mede de
veel ziektelast…              urgentie van preventie. Bekende risicofactoren van somatische welvaartsziek-
                              ten zijn roken, overgewicht, obesitas, overmatig alcoholgebruik, een ongun-
                              stig voedingspatroon (te veel ongezond vet en zout; te weinig vis, groente,
                              fruit en vezels) en te weinig lichaamsbeweging. We krijgen daarvan een hoge
                              bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte, waardoor de kans op hart- en
                              vaatziekten stijgt. Ook longkanker, diabetes, COPD en artrose van heup en
                              knie hangen samen met deze risicofactoren. In deze paragraaf wordt - niet
                              uitputtend - ingegaan op de gevolgen voor het individu en de maatschappij,
                              mede aan de hand van twee grote risicofactoren (roken en obesitas).
                              Individuele gevolgen van ongezonde leefstijl
…voor het indidividu          Een ongezonde leefstijl is een van de eerste schakels in een keten die
                              uiteindelijk leidt tot ziekte. Tabel 2.1 geeft aan hoe groot de kans is op
                              een chronische of zelfs dodelijke ziekte voor mensen die behoren tot de
                              risicogroepen rokers en mensen met obesitas.
                              Uit deze cijfers springt de hoge prevalentie van COPD en longkanker bij
                              rokers in het oog. Longkanker is de dodelijkste kanker en heeft een hoge
                              individuele ziektelast (een weging van 0,54 op een schaal van 0 tot 1 ).
                              COPD is een chronische aandoening waardoor de longen steeds verder
                              verslechteren en de vitaliteit achteruit gaat (wegingsfactor 0,31). Rokers
                              verliezen gemiddeld 4,1 levensjaren en 4,6 gezonde levensjaren.
                              RVZ                                                Preventie van welvaartsziekten 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Tabel 2.1 Levensduur en ziekteprevalentie bij rokers, mensen met obesitas en
           mensen met gezonde leefstijl
                                                                               Mensen
                                             Rokers          Mensen
                                                                                    met
                                                                  met
                                                                               gezonde
                                                             obesitas
                                                                                leefstijl
  Levensduur                                   78,2              80,4              83,7
  Lifetime prevalentie (%) van
  Diabetes                                        22                62               25
  Hartinfarct                                     16                15               12
  Hartfalen                                       23                30               25
  Beroerte                                        25                22               23
  COPD                                            32                 5                 5
  Heupartrose                                     12                20               16
  Knieartrose                                     16                31               21
  Longkanker                                      14                 1                 1
Bron: VTV, deelrapport Gezondheid en determinanten, 2010.
Mensen met obesitas hebben vooral meer kans op diabetes, hartziekten en
artrose. Ook dit zijn aandoeningen met een substantiële ziektelast (in de
range 0,15 tot 0,3) en verlies van vitaliteit en mobiliteit. Mensen met
obesitas verliezen gemiddeld 3,0 levensjaren en 5,1 gezonde levensjaren.
COPD, artrose en diabetes zijn chronische aandoeningen die ook tot
beperkingen leiden. Dit betekent minder inkomen en minder betaald of
onbetaald werk (tabel 2.2).
Tabel 2.2
                             Mensen met een                Nederlandse bevolking
                             chronische ziekte of
                             beperking
 Inkomen ( /maand)                       1276                          1950
 Betaalde baan                            37%                           66%
 Vrijwilligerswerk                        22%                           44%
 Mantelzorger                             18%                           28%
Bron: VTV, 2010.
Verlies van werk en inkomen gaat vaak gepaard met (verder) verlies van
gezondheid, zingeving en maatschappelijke en persoonlijke status.
RVZ                                                   Preventie van welvaartsziekten    17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                             - risicofactoren
                             De risicofactoren voor somatische welvaartsziekten veroorzaken 27% van
                             de totale ziektelast. Alleen al de aandoeningen die in bovenstaande tabel het
                             meest in verband staan met roken en obesitas, namelijk longkanker, COPD
                             en diabetes veroorzaakten in 2007 20% van de totale somatische ziektelast
                             en sterfte (gemeten in verlies van DALY’s) in ons land. Dit betrof 470.000
                             DALY’s op een totaal van 2,3 miljoen DALY’s als gevolg van de somatische
                             aandoeningen waarover in de VTV wordt gerapporteerd.
                             Gevolgen op populatieniveau van ongezonde leefstijl
Ook op populatieniveau       Hoe is nu de trend in risicofactoren roken en obesitas? Het RIVM rapporteert
grote gevolgen               hierover “niet ongunstig”. Het percentage rokers daalt gestaag, van 60%
                             (1958) via 40% (1983) en 32% (2000) naar 28% in 2008. Maar dit is nog
                             steeds een hoog percentage vergeleken met de meeste OESO-landen.
                             Tabel 2.3 Aantal rokers in Nederland en een aantal andere OESO-lidstaten,
                                        in 2000 en 2009, gerangschikt naar rokers in 2000
                              % van bevolking                      2000                    2009                mutatie
                              15+
                              Sweden                                18,9                    14,3                    -4,7
                              United States                         19,3                    16,2                    -3,1
                              Iceland                               22,9                    15,8                    -7,1
                              Finland                               23,8                    19,0                    -4,9
                              Italy                                 24,7                    23,5                    -1,2
                              Israel                                24,7                    20,5                    -4,2
                              United Kingdom                        27,0                    21,5                    -5,5
                              Denmark                               30,5                    19,5                  -11,0
                              Hungary                               30,6                    26,5                    -4,2
                              Norway                                31,5                    20,5                  -11,0
                              Netherlands                           32,0                    28,0                    -4,0
                              Japan                                 33,6                    25,4                    -8,2
                             Bron: OECD StatExtracts; landen geselecteerd op beschikbaarheid data.
Aantal rokers daalt, maar te Opmerkelijk is dat de daling van het aantal rokers sinds 2000 in Nederland
langzaam                     veel geringer is dan bijvoorbeeld in de Scandinavische landen. Van de zes
                             landen met meer dan 25% rokers in 2000 was de daling in ons land het
                             geringst; ons land scoort daardoor nu het hoogste aantal rokers van deze
                             groep landen.
                             RVZ                                                     Preventie van welvaartsziekten    18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                            Het aantal mensen met obesitas vertoont een stijgende trend (thans 11%).
                            Internationaal slaat Nederland met dit cijfer trouwens geen slecht figuur.
                            Maar de prevalentie van diabetes is sterk opgelopen, met 73% voor mannen
                            en met 39% voor vrouwen (1998-2007). Ook artrose komt steeds vaker voor.
Ook steeds meer problemen   Behalve deze somatische aandoeningen is ook depressie, behorend tot de
met geestelijke gezondheid  grootste en snelst groeiende ziekten, een welvaartsziekte. Dit hangt samen
                            met de eisen van de moderne, dynamische leefomgeving op het gebied van
                            communicatieve vaardigheden, zelfmanagement, assertiviteit . De risico’s
                            zijn bijvoorbeeld aanwezig in beroepen waarin veel contact is met het
                            publiek (politie, hulpdiensten, openbaar vervoer). In 2007 hadden ruim
                            350.000 mensen last van depressie. Dit betekende haast een verdubbeling
                            ten opzichte van 1997. Ook depressie heeft een hoge wegingsfactor voor
                            ziektelast, namelijk 0,42.
                            - sociaaleconomische verschillen
                            In 2008 publiceerde het CBS schokkende cijfers over de gezondheid van
                            Nederlanders naar opleidingsniveau; de zogenoemde sociaaleconomische
                            gezondheidsverschillen (SEGV). Deze cijfers over de meetperiode 2007-
                            2010 wijzen uit dat deze verschillen nog steeds groot zijn.
                            Tabel 2.4 Sociaaleconomische gezondheidsverschillen in Nederland
                                        (2007/2010): verschillen in levensverwachting bij geboorte in
                                        jaren ten opzichte van HBO/WO-opgeleiden
Laag opgeleiden zijn minder  Mannen                                          basis-        vmbo           havo/
gezond                                                                  onderwijs                    vwo/mbo
                             Levensverwachting                                 7,3            4,2           2,4
                             Lv in als goed ervaren gezondheid                19,4          11,4            7,2
                             Lv zonder beperkingen                              13            9,4           4,2
                             Lv zonder chron.ziekte                           11,3            7,6           6,3
                             Lv in goede geestelijke gezondheid                9,9            6,2           2,3
                             Vrouwen
                             Levensverwachting                                 6,3            2,4           1,1
                             Lv in als goed ervaren gezondheid                19,6          11,6              5
                             Lv zonder beperkingen                            13,9            7,3           2,3
                             Lv zonder chron.ziekte                           10,1            7,6           6,2
                             Lv in goede geestelijke gezondheid               13,1            6,2           3,1
                            RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten   19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Aantal jaren zonder       In vergelijking met de eerdere cijfers over de jaren 1997-2000 lijken de
chronische ziektes daalt… verschillen in gezonde levensverwachting en in levensverwachting zonder
                          beperkingen toe te nemen. Het verschil in levensverwachting zonder
                          chronische ziektes is zelfs significant groter geworden. Tegelijkertijd nemen
                          de verschillen in levensverwachting sec niet significant toe; de achterstand
                          van vrouwen met VMBO-opleiding op hoog opgeleide vrouwen is zelfs
                          significant kleiner geworden.
                          Tabel 2.5 Mutaties in SEGV; vergelijking 1997-2000 à 2007-2010
                           A. Levensverwachting bij geboorte
                                                                       Verschil tussen
                                                 basisonderwijs en vmbo en hbo-wo havo-vwo-mbo
                                                 hbo-wo                                     en hbo-wo
                           Mannen                -/- n.s.            -/- n.s.               + n.s.
                           Vrouwen               -/- n.s.            -/-                    + n.s.
                           B. Levensverwachting in als goed ervaren gezondheid (bij geboorte)
                           Mannen                + n.s.              +                      + n.s.
                           Vrouwen               + n.s.              + n.s.                 -/- n.s.
                           C. Levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen (bij geboorte)
                           Mannen                + n.s.              +                      + n.s.
                           Vrouwen               + n.s.              + n.s.                 -/- n.s.
                           D. Levensverwachting zonder chronische ziekten (bij geboorte)
                           Mannen                +                   +                      +
                           Vrouwen               + n.s.              +                      +
                           Legenda:
                           + n.s.                Toename van verschil, niet significant
                           -/- n.s.              Afname van verschil, niet significant
                           +                     Significante toename van verschil
                           -/-                   Significante afname van verschil
                          Bron: CBS, 2012.
                          De significante stijging van de verschillen in levensverwachting zonder
                          chronische ziekte (bij geboorte) valt op. Er is sprake van een algemene daling
                          van dit cijfer bij alle groepen uitgezonderd hoog opgeleide mannen.
                          RVZ                                                 Preventie van welvaartsziekten 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                              Tabel 2.6 Levensverwachting zonder chronische ziekte bij geboorte,
                                         in 1997-2000 en in 2007-2010
                               Levensverwachting zonder           basison-    vmbo          havo/        hbo/wo
                               chronische ziekte in jaren         derwijs                   vwo/mbo
                               Mannen
                               meetperiode 1997-2000                 44,1        47,8          49,4         52,8
                               meetperiode 2007-2010                 41,6        45,3          46,6         52,9
                               Vrouwen
                               meetperiode 1997-2000                 40          43,8          45,3         47,6
                               meetperiode 2007-2010                 36,8        39,3          40,7         46,9
                              De stijgende levensverwachting staat dus niet zonder meer voor meer jaren
                              waarin gezond kan worden geparticipeerd. Het kunnen ook jaren zijn
                              waarin meer zorg wordt gevraagd, ook als deze ontwikkeling te maken heeft
                              met het steeds eerder ontdekken van chronische ziektes, en niet aan een
                              verslechtering van de gezondheidstoestand.
Verband leefstijl en SEGV?    Op basis van deze cijfers is nog niet een direct verband te leggen met de
                              onderliggende oorzaken, zoals verschillen in leefstijl. Dit verband is echter
                              plausibel; bekend is dat ongezonde leefstijl vaker voorkomt onder mensen
                              met een lage opleiding. Bij de levensverwachting zonder chronische ziekten
                              speelt ook een steeds vroegere diagnosestelling mee.
                              Deze bevindingen zijn relevant voor dit advies. Ten eerste is de effectiviteit en
                              efficiency van het beleid gerelateerd aan de sociaaleconomische kenmerken
                              van de doelgroep. In de tweede plaats benadrukt dit de urgentie van preven-
                              tie omdat het beroep op de solidariteit groter is naarmate de groep met de
                              meeste gezondheidsproblemen vanwege beperkte participatie en inkomen,
                              minder in staat is om zelf oplossingen te vinden en te betalen. Tegelijk is deze
                              groep wel heel belangrijk voor de arbeidsmarkt, met name de zorg.
                              - Samenvattend
Conclusie: trends in onge-    De kwalificatie van het RIVM dat risicofactoren zich per saldo niet
zondheid zijn geen aanleiding ongunstig ontwikkelen is deels correct. De grootste risicofactor, roken,
om preventie te verwaarlozen  vertoont inderdaad een dalende trend. De trend in roken is echter
                              ongunstig als de vergelijking met andere landen wordt gemaakt. Ons land
                              verkeert ver in de achterhoede en de komende jaren zal de vermijdbare
                              incidentie van longkanker en COPD dus relatief hoog zijn. Andere
                              risicofactoren zijn stabiel (overgewicht) of stijgen (obesitas, depressie). Deze
                              ongezondheid zal vooral de levensverwachting van laag opgeleide mensen
                              treffen en daarmee een extra beroep op de solidariteit doen. Er is vanuit
                              volksgezondheidsperspectief, maar ook met het oog op de beroepsbevolking,
                              dus nog veel werk aan de winkel voor preventie. Voorkomen van ziekte is een
                              grote winst voor de betrokkenen en hun omgeving, maar betekent ook dat
                              het arbeidsaanbod toeneemt en de vraag naar zorg afneemt.
                              RVZ                                                Preventie van welvaartsziekten  21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                        Ad 2) Beschikbaarheid van leefstijlinterventies?
                        Gedurende de afgelopen jaren is veel veranderd in de beschikbaarheid van
                        goede leefstijlinterventies. Terwijl vorige VTV’s stelselmatig moesten melden
                        dat nog te weinig bekend was over de (kosten)effectiviteit van deze inter-
                        venties, is de toon in de laatste VTV optimistischer . Op de onderscheiden
                        speerpunten van het preventiebeleid is het volgende beschikbaar:
                        - Roken
Aanbod van leefstijl­   Zowel voor collectieve preventie in de omgeving, als voor individuele
interventies neemt toe… preventie zijn bewezen (kosten-)effectieve interventies beschikbaar:
                        rookverboden (zoals op de werkvloer), reclameverboden, accijnzen,
                        individuele stoppen met rokenprogramma’s (SMR ). Voor een deel gaat het
                        hierbij om maatregelen die op landelijk niveau moeten worden genomen,
                        terwijl voor een ander deel lokale overheden en gezondheidszorginstellingen
                        aan zet zijn.
                          Door de vele strenge maatregelen zijn er in New York amper nog rokers. Slechts een op de
                          zeven inwoners (14 procent) rookt nog, een nieuw record. Onder de jongeren tot 18 jaar
                          rookt zelfs nog maar 7 procent.
                          Bron: Elsevier, 16 september 2011
                        - Alcoholgebruik
                        De hoogste kosteneffectiviteit hebben accijnzen en kortdurende interventies
                        door de huisarts. Ook verkoopbeperking en de handhaving daarvan, het
                        programma “De gezonde school en genotmiddelen”, combinatie van leerling-
                        en ouderinterventies en mogelijk ook vroegopsporing door de huisarts zijn
                        effectief. Ook hier ligt de verantwoordelijkheid voor de uitvoering dus bij
                        verschillende partijen.
                        - Overgewicht
                        Het beweeg- en voedingsgedrag kan waarschijnlijk worden beïnvloed
                        met prijsmaatregelen: duurder (ongezond) voedsel en goedkopere
                        leefstijlprogramma’s, aanpassing van de fysieke en van de sociale omgeving,
                        gezond voedselaanbod (ook op scholen). Overgewicht en obesitas kunnen
                        worden tegengegaan met een vettax, maar ook met een integrale lokale
                        aanpak gericht op de hele bevolking (Hartslag Limburg, Gezonde Wijk
                        Overvecht) of op de jeugd (Epode/JOGG) en de door de huisarts toe te
                        passen individuele Gecombineerde Leefstijlinterventie GLI.
                        RVZ                                                      Preventie van welvaartsziekten    22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                     - Depressie
                     Bij depressie is vaak sprake van recidive; bij mensen die eerder last hebben
                     gehad, komt de ziekte vaak weer terug. De mensen om wie het gaat
                     zijn relatief vaak bij de zorg bekend zodat preventie gericht kan worden
                     aangeboden (geïndiceerde preventie). Wanneer een effectieve interventie
                     wordt toegepast kunnen veel toekomstige ziektelast en kosten binnen en
                     buiten de zorg worden voorkomen. Depressieve klachten worden met 15-
                     30% gereduceerd ten gevolge van de interventies. Enkele bevindingen wijzen
                     erop dat depressie te voorkomen is (22% minder incidentie) .
                     - Selectieve preventie voor risicogroepen
…ook voor selectieve Preventie gericht op risicogroepen heet selectieve preventie. Demografische
preventie            kenmerken, inclusief SES, persoonsgebonden factoren (familiegeschiede-
                     nis, overgewicht), leefstijl, omgeving (sociale cohesie, fysieke inrichting) en
                     gebeurtenissen in het leven (verlies van partner) zijn gemeenschappelijke
                     risicofactoren voor de belangrijke chronische welvaartsziekten. Deze ken-
                     merken zijn deels wel en deels niet beïnvloedbaar. Het RIVM heeft onlangs
                     een overzicht van interventies voor selectieve preventie opgesteld. De oogst
                     hiervan is een aantal bewezen effectieve interventies en een aantal interven-
                     ties waarvan ook de kosteneffectiviteit is vastgesteld. Daarnaast is er een
                     aantal veelbelovende interventies; deze zijn theoretisch goed onderbouwd,
                     maar nog niet voldoende in de praktijk getoetst. In de tabel zijn voorbeelden
                     opgenomen van bewezen interventies (deels met bekende kosteneffectiviteit)
                     en interventies met een goede theoretische onderbouwing .
                     Tabel 2.7 V   oorbeelden van bewezen en van theoretisch goed
                                  onderbouwde interventies
                      Interventies met hoge bewijskracht en bekende kosteneffectiviteit (kosten
                      per QALY)
                      Stoppen-met-roken voorlichting voor scholieren ( 20.000)
                      Bewegen en voeding bij overgewicht, inactiviteit en familiegeschiedenis
                      diabetes2 ( 600 tot 6.000)
                      Polypil bij verhoogd cardiovasculair risico ( 0 - 9.400)
                      Multidisciplinaire interventie kwetsbare thuiswonende ouderen
                      ( 3.452 bij succesvolle behandeling)
                      Computer counseling door huisarts bij rokers zonder stopvraag ( 750)
                      Effectieve interventies met hoge bewijskracht
                      Stoppen-met-roken voor de verloskundigenpraktijk
                      Gezonde voeding en beweging voor basisonderwijs in achterstandswijken
                      WEET&BEWEEG voor kinderen en jongeren met overgewicht en/of
                      obesitas
                      Krachtvoer; verbeteren van eetgewoonten voor klas 1 en 2 VMBO
                      Theoretisch goed onderbouwde interventies
                      Bewegen als warming up naar re-integratie van werklozen/-zoekenden
                     RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                             Bewegen voor allochtone ouderen (valpreventie)
                             Algemeen programma voor hoogrisicomoeders ‘Voorzorg’
                             Omgaan met depressie, bedoeld voor mantelzorgers met depressieve
                             partner/cliënt
                             Omgaan met schizofrenie en borderline, bedoeld voor familieleden en
                             directbetrokkenen
Conclusie: Steeds meer      Samenvattend: er is ondertussen, net als voor infectieziekten en ongevallen,
instrumenten voor preventie ook voor welvaartsziekten een serieus potentieel van bewezen (kosten)-
van welvaartsziekten        effectieve interventies . Ook voor selectieve preventie bestaan veel mogelijk­
                            heden. Bij de voorbeelden van intensieve samenwerking tussen gemeente
                            en zorgverzekeraar wordt van deze interventies gebruik gemaakt. Het is niet
                            onwaarschijnlijk dat dit potentieel sneller tot ontwikkeling komt naarmate
                            gemeenten en verzekeraars een steviger gezondheidsbeleid voeren.
                            Ad 3) Bestuurlijke traagheid?
                            Bestuurlijke traagheid is geen recent verschijnsel: de uitdrukking “op zijn elf
                            en dertigst” bestaat al enige eeuwen. Een treffend voorbeeld op preventiege-
                            bied is de besluitvorming over een landelijk dekkend net van gemeentelijke
                            gezondheidsdiensten. Kort na de eerste wereldoorlog lag daarvoor een eerste
                            wetsvoorstel, vooral gericht op de effectieve bestrijding van TBC. Maar pas
                            in 1989 is dit stelsel, met de WCPV, gerealiseerd. TBC was toen al een rela-
                            tief onbeduidend gezondheidsprobleem geworden. Een ander voorbeeld dat
                            processen soms lang kunnen duren betreft de totstandkoming van onderling
                            vergelijkbare regionale volksgezondheidsrapportages. Dit proces is in 2003
                            begonnen en nog steeds niet geheel afgerond.
Diverse oorzaken voor trage Verklaringen voor bestuurlijke traagheid bij de preventie van welvaarts­ziekten
aanpak van welvaartsziekten zijn:
                            - Welvaartsziekten en hun risicofactoren zijn betrekkelijk recent
                                 opgekomen, terwijl infecties tot in de jaren ’50 en ’60 belangrijke
                                 ziekteoorzaken waren en dus al veel eerder de aanstoot tot preventie
                                 hebben gegeven. Ook verkeersongevallen zijn al in de jaren ’60 sterk
                                 opgekomen.
                            - Er is bij welvaartsziekten een ruime time lag tussen oorzaak en gevolg;
                                 vele malen groter dan bij infectieziekten en de meeste ongevallen. De
                                 gevolgen op populatieniveau worden daardoor ook pas in een (te) laat
                                 stadium zichtbaar voor een tijdige beleidsreactie (i.c. preventiebeleid).
                                 Deze time lag betekent tevens dat de baten van preventie met vertraging
                                 zichtbaar worden.
                            - Er zijn jarenlang gunstige trends geweest: het percentage rokers is van
                                 1960 tot begin jaren ’80 substantieel gedaald; vanaf begin van deze
                                 eeuw is opnieuw van enige daling sprake geweest (zie tabel 2.3) en de
                                 behandeling van hartaandoeningen is in de afgelopen decennia veel
                                 effectiever geworden; de urgentie van preventie nam hierdoor af.
                            RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                       -    Met genotmiddelen gaan omvangrijke commerciële belangen gepaard;
                            onder andere de tabak-, alcohol en zuivelindustrie verzetten zich tegen
                            effectief preventief beleid .
                       -    De ontwikkeling van het zorgstelsel heeft in de afgelopen 10 jaar meer
                            in het teken gestaan van de omslag naar vraagsturing en gereguleerde
                            marktwerking dan van preventie.
                       -    De verantwoordelijke bestuurder (de minister of wethouder volksgezond-
                            heid) wordt in de praktijk vooral afgerekend op slechte resultaten op het
                            gebied van infectieziekten en ongevallen/rampen.
                       -    De wethouder volksgezondheid is in het algemeen niet verantwoordelijk
                            voor met volksgezondheid verwante beleidsterreinen (maatschappelijke
                            ondersteuning, schuldhulpverlening, sociale dienst, openbare ruimte,
                            volkshuisvesting e.a.) waar vaak mede de oplossingen voor gezondheids-
                            problemen kunnen worden gevonden. Het gemeentefonds honoreert ob-
                            jectieve kostenfactoren met onder andere sociaaleconomische maat­staven
                            en aantallen uitkeringsontvangers, maar niet gezondheidsuitkomsten .
                       -    Er is voor welvaartsziekten een sterke afwentelingsmogelijkheid
                            beschikbaar, namelijk behandeling van (vermijdbare) ziekte door de
                            individuele gezondheidszorg.
                       In Nederland lijkt sprake van relatieve traagheid in het preventiebeleid voor
                       welvaartsziekten, aangezien de epidemiologie in diverse andere landen een
                       gunstiger beeld laat zien. Vooral de levensverwachting van vrouwen blijft -
                       steeds meer en inmiddels ruimschoots - achter bij een groot aantal andere
                       OECD-lidstaten. Die traagheid betreft zowel het rijksbeleid als het beleid
                       van veel gemeenten.
                       Ad 4) Primaat voor eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid?
Leefstijl eigen keuze… Behalve bestuurlijke traagheid is er ook sprake van politiek-ideologische
                       argumenten rond de toepassing van met name de meest effectieve
                       interventies (vooral aanbodbeperkingen) tegen welvaartsziekten. Die hebben
                       te maken met het primaat voor de eigen verantwoordelijkheid van de burger
                       voor zijn keuzen, een opvatting die in Nederland meer dan elders aanhang
                       lijkt te hebben. Uit onderzoek blijkt overigens dat leefwijzen van burgers
                       niet alleen van individuele keuzen afhangen, maar ook sterk worden bepaald
                       door collectieve invloeden, zoals beschikbaarheid, prijs, sociale normen, en
…welvaartsziekte eigen dergelijke. En in de keten die leidt tot het ontstaan van welvaartsziekten is
keuze?                 individueel keuzegedrag nu eenmaal, in het algemeen , een van de schakels
                       en daarmee een aangrijpingspunt voor preventie. Het dilemma voor de
                       beleidsmaker is dat de directe interventies effectief en ook kosteneffectief
                       zijn maar op veel publieke en politieke weerstand kunnen stuiten. Een
                       bijkomend aspect is dat ook handel en industrie het recht op vrije keuze
                       en een vrije (bijvoorbeeld tabaks)markt opeisen. Zij worden meer getroffen
                       naarmate het overheidsbeleid effectiever is, zodat bij daartoe strekkende
                       plannen ook van die kant meer verzet mag worden verwacht.
                       RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                      Het primaat van eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid heeft ook een
                      rol gespeeld bij het weer uit het Zvw-pakket houden van SMR en GLI .
                        Het is zeker niet de bedoeling dat de eigen verantwoordelijkheid van mensen door zorg-
                        verleners wordt overgenomen. Het kabinet is er geen voorstander van om leefstijlinter-
                        venties in het basispakket van de Zvw op te nemen. Gezond gedrag blijft iets van jezelf.
                        Dat betekent dat mensen bijvoorbeeld op eigen kosten kunnen sporten en dat die kosten
                        niet ten laste komen van anderen via het verzekerde basispakket.
                        (Landelijke nota gezondheidsbeleid p. 13)
                      Het was interessant geweest als deze disease management programma’s de
                      kans hadden gekregen om hun effectiviteit (‘efficacy’) bij grootschalig aanbod
                      ook in de praktijk te bewijzen (‘effectiveness’). Hoewel het kabinet daar dus
                      niet voor kiest, kan een dergelijk programma zorginhoudelijk goed als te
                      verzekeren noodzakelijke zorg worden getypeerd omdat roken een verslaving
                      is die veel rokers niet alleen kunnen overwinnen. Vooral voor mensen met
                      een lage opleiding kan worden beargumenteerd dat de deelname toeneemt
                      als de financiële drempel zo laag mogelijk is .
                      Ad 5) het specifieke karakter van preventie?
Baten van preventie…. De baten van preventie van welvaartsziekten komen per definitie in de
                      toekomst (soms pas na decennia), de causaliteit is onvolledig (het gaat om
                      beïnvloeding van kansen en ook andere factoren spelen mee) en de baten
                      komen gedeeltelijk bij derden terecht (extern effect). Dit zijn onmiskenbare
                      nadelen voor preventie.
…time lags…           De meeste mensen geven minder gewicht aan kosten en baten in de toekomst
                      dan aan kosten en baten in het heden (tijdvoorkeur). Een aangename leefstijl
                      wordt dan verkozen boven gezondheidsschade (variërend van de zekerheid van
                      een kater de volgende dag tot een kans op longkanker over 30 of 40 jaar) later.
                      Vooral jongeren kunnen de gevolgen van hun leefstijlkeuze niet goed overzien.
                      De kwaliteit van de leefstijlkeuze (af te lezen aan de kans op spijt achteraf )
                      wordt bevorderd door informatievoorziening en door jongeren te beschermen
                      tegen keuzes waarvan ze de gevolgen nog niet kunnen overzien. Ook de over-
                      heid heeft specifieke tijdsvoorkeuren. De 4-jaars tijdshorizon van de bestuurs-
                      periode maakt de kosten en baten daarna minder relevant.
…en externe effecten  Het effect van preventie is gezondheid. Voor het individu is dit een
                      belangrijke bate, maar ook anderen hebben hier voordeel van. Dit
                      externe effect is dat het individu geen beroep hoeft te doen op collectief
                      gefinancierde zorg en langer of beter in staat is tot een productieve bijdrage
                      (betaald, onbetaald). Dit externe effect wordt bijvoorbeeld genoemd als
                      verklaring voor terughoudendheid van zorgverzekeraars bij de inkoop van
                      preventie omdat bij overstap van verzekerden een concurrent zal profiteren
                      van de baten, namelijk lagere zorgkosten. Inmiddels lijkt dit argument
                      gewicht te verliezen omdat het aantal overstappers daalt. Ook werkgevers
                      RVZ                                                       Preventie van welvaartsziekten   26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                           die in preventie investeren lopen een dergelijk risico. Externe effecten staan
                           goede besluitvorming in de weg: niet alle baten en niet alle kosten worden
                           meegewogen. Een oplossing hiervoor is internalisering. Zo legt de sociale
                           wetgeving (Wet poortwachter, Wet doorbetaling loon bij ziekte) de kosten
                           van ziekte en arbeidsongeschiktheid neer bij de werkgever, waardoor deze
                           wordt gestimuleerd om te investeren in preventie.
                           Door tijdvoorkeur en externe effecten is de productie van preventie subop-
                           timaal. Dit is een fundamenteel probleem dat alleen met een overheidsbe-
                           leid gericht op informatievoorziening, bescherming en internalisering van
                           kosten en baten kan worden opgelost. Ook de overheid zelf heeft echter een
                           beperkte horizon.
                           Ad 6) Gezondheidszorg: complement of concurrent van preventie?
Preventie en zorg: com­    In dit advies is de plaats van preventie in de gezondheidszorg een belangrijk
plementen of concurrenten? aspect. De burger heeft vertrouwen in het oordeel van de arts en diens
                           adviezen, ook over leefstijl, hebben gezag. De minister van VWS kan in dit
                           kader op diverse manieren invloed uitoefenen.
                           In ons land is de gezondheidszorg eerder als concurrent dan als complement
                           van preventie gepositioneerd. De toegang tot de huisarts is ongeclausuleerd.
                           Vervolgens bepaalt de Zvw dat er alleen vergoeding mogelijk is voor behan-
                           deling van een individuele zorgvraag, dus een bestaand gezondheidspro-
                           bleem, vanaf het moment dat een verzekerde zich daarmee bij een zorgverle-
                           ner meldt. Dit beperkt de mogelijkheden van preventieve interventies in de
                           gezondheidszorg (zie box).
Preventieconsult             Box: preventieconsult
                             In ons land zijn er ruim 2 miljoen patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, diabetes
                             en nierschade. De NHG-standaard cardiometabool risico (preventieconsult) biedt een
                             instrument voor screening; de potentiële screeningspopulatie telt ruim 4 miljoen mensen.
                             De (kosten)effectiviteit is niet aangetoond. Het CVZ neemt het standpunt in dat de
                             standaard wordt vergoed als de deze op verzoek van de patiënt wordt uitgevoerd, ook als
                             dit naar aanleiding is van een beperkt bevolkingsonderzoek dat buiten de huisartspraktijk
                             heeft plaatsgevonden. Er is geen vergoeding als de huisarts zelf een bevolkingsonderzoek
                             onder zijn praktijkpopulatie heeft gehouden of als het gaat om een landelijk
                             bevolkingsonderzoek. De huisarts kan de standaard uiteraard wel in individuele gevallen
                             aanbieden als hij daar aanleiding toe ziet.
                           Een oplossing hiervoor is het expliciet opnemen van preventieve interventies
                           in het verzekerde basispakket. De Stoppen met Roken interventie en de
                           Gecombineerde Leefstijlinterventie zijn voorbeelden hiervan. Dit zijn
                           interventies gericht op behouden en verwerven van gezond gedrag, die
                           kunnen worden toegepast bij individuen met hoog risico maar bij wie
                           (nog) geen sprake is van een medische zorgvraag. Vanaf 2012 krijgen deze
                           interventies geen plaats (meer) in het basispakket. Het GGZ-product
                           RVZ                                                       Preventie van welvaartsziekten    27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                              individuele preventie, als onderdeel van de kortdurende GGZ, is geïndiceerde
                              preventie voor hoogrisicogroepen en maakt wel onderdeel uit van het
                              verzekerde Zvw-pakket.
Preventie in de zorg          Er zijn geen concrete cijfers over de preventieve inspanningen in de
                              verzekerde gezondheidszorg. De beschikbare aanwijzingen zijn gemengd.
                              Minder positieve signalen gaan over de Nederlandse huisartsen, die in
                              vergelijking met andere landen niet zo veel adviezen of begeleiding met
                              betrekking tot leefstijl geven . Een ander voorbeeld is de stand van zaken
                              met betrekking tot de Zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement .
                              De bevindingen van het CVZ hierover zijn onder andere;
Leefstijladvies bij coronaire - in alle stadia van de behandeling (van huisarts tot en met hartrevalidatie)
ziekten?                          worden de verzekerde leefstijladviezen en begeleiding minder aangeboden
                                  dan de eveneens verzekerde medicatie en operatieve ingrepen ;
                              - de vraag op het gebied van verzekerde leefstijlbegeleiding is groter dan
                                  het aanbod door de behandelend arts;
                              - vanuit de patiëntenorganisaties is er vraag naar uitbreiding van de ver-
                                  zekerde leefstijlinterventies (onder ander op het gebied van bewegen en
                                  dieet) ;
                              - als oorzaken wijst het CVZ op culturele en vaardigheidsaspecten rond
                                  het artsenberoep: preventie is onder cardiologen niet sexy; bij huisartsen
                                  speelt een gebrek aan tijd, “er even niet aan denken” en ook veronderstelt
                                  men gebrek aan kennis en vaardigheden .
Prikkels in de zorg
                              Naast deze verklaring van CVZ, is de huidige vorm van de variabele
                              prestatiebekostiging (gereguleerde marktwerking) in de zorg niet per se een
                              prikkel tot preventie. Die prestaties zijn gedefinieerd als aantal consulten
                              en verrichte DBC’s. Meer consulten of duurdere DBC’s betekent een
                              hogere omzet voor praktijk of ziekenhuis. En omzet is belangrijk want de
                              bedrijfsvoering wordt steeds risicovoller door de omvangrijke dynamiek die
                              het ziekenhuislandschap in de komende 10 jaar te wachten staat .
Risicoverevening
                              Zorgaanbieders zijn voor omzet mede afhankelijk van de zorgverzekeraar.
                              Ook voor hem is de preventieprikkel niet sterk. Hij zou via de zorginkoop
                              kunnen bedingen dat zorgaanbieders ook preventie aanbieden, bijvoorbeeld
                              via de leefstijlcomponent van zorgstandaarden (een terrein waarop het
                              Kwaliteitsinstituut i.o. verdere voortgang zou moeten boeken). Vanzelfspre-
                              kend is een verzekeraar geïnteresseerd in de mogelijke schadelastbeperking
                              die dat kan opleveren, maar preventie is geen concurrerende strategie door
                              de vertraging waarmee de baten ervan worden uitbetaald . Bovendien loopt
                              de verzekeraar slechts een beperkt financieel risico over groepen verzekerden
                              met een dure behandeling ook als die met preventie voorkomen had kunnen
                              worden. Deze kosten kan hij namelijk poolen in de ex ante risicoverevening.
                              Behalve de groepen met duur geneesmiddelengebruik (FKG’s) of een dure
                              DBC (DKG), betreft dit vanaf 2012 ook groepen met meerjarige hoge
                              kosten (MHK). Kenmerkend voor deze pooling is dat de kosten per individu
                              RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                          worden genormeerd, maar niet het aantal verzekerden dat in de pooling kan
                          worden ingebracht. De prikkel is dus beheersing van de kosten van de zorg,
                          maar niet beheersing van de instroom. Maatregelen in de ex ante risico-
                          verevening om meer tot preventie te prikkelen mogen uiteraard niet leiden
                          tot een belang van verzekeraars bij het vermijden van bepaalde groepen
                          patiënten (risicoselectie).
…water stroomt naar het
laagste punt…             De laatste schakel in de keten is doorstroming van patiënten met ernstige
                          beperkingen, ongeacht de aard of de oorzaak, naar de maatschappelijke
                          ondersteuning en de AWBZ. De financiële risico’s in de maatschappelijke on-
                          dersteuning zijn voor de gemeente; die van de AWBZ zijn voor de minister
                          van Financiën. Theoretisch is denkbaar dat de gemeente een belang heeft
                          bij preventieve interventies, met het oog op besparingen in de WMO en op
                          andere terreinen, zoals leefbaarheid, maatschappelijke opvang, algemene en
                          bijzondere bijstand en schuldhulpverlening. De Gezonde Wijk Overvecht
                          is een voorbeeld van dergelijk gemeentelijk beleid; interessant daarbij is dat
                          de samenwerking met de zorgverzekeraar inderdaad een batig saldo op de
                          zorgkosten heeft opgeleverd (in lijn met berekeningen over de GLI).
                          Samenvattend kan worden gesteld dat de financiële prikkels in de verzekerde
                          gezondheidszorg feitelijk veelal min of meer haaks op de richting Preventie
                          staan.
                          Ad 7) Schiet de organisatie van landelijke, regionale en lokale publieke
Geen uitgewerkt wettelijk gezondheid tekort?
kader                     De publieke gezondheid voorziet in maatregelen voor de gehele bevolking of
                          bevolkingsgroepen (universele en selectieve preventie). De wettelijke regeling
                          van preventie van welvaartsziekten (afgezien van ge- en verboden ten aanzien
                          van tabak en alcohol) laat veel beleidsvrijheid: er is geen uitgewerkt kader
                          zoals bij de jeugdgezondheidszorg, of sturing zoals bij infectieziektebestrij-
                          ding. De preventiecyclus staat centraal. Startpunt hiervoor is de VTV die
                          het RIVM om de vier jaar opstelt (de meest recente stamt van 2010). Deze
                          VTV is input voor de Landelijke nota gezondheidsbeleid. Ook de gemeenten
                          stellen daarop vierjaarlijks een gezondheidsnota op. In het vierde jaar van
                          de cyclus brengt de IGZ een inspectierapport over het gemeentelijk gezond-
                          heidsbeleid uit.
Aanpassing WPG moet
lokaal beleid versterken  In 2010 heeft het kabinet geconstateerd dat de preventiecyclus op lokaal
                          niveau onvoldoende functioneert. Gemeenten volstaan in hun lokale nota’s te
                          vaak met algemene intenties; het lokale beleid leeft onvoldoende. Inmiddels
                          is een aanpassing van de WPG in werking getreden. Vanaf 1 oktober 2011
                          worden gemeenten gestimuleerd met de verplichting om de prioriteiten
                          van de landelijke nota gezondheidsbeleid als aangrijpingspunt voor effectief
                          beleid in acht te nemen. Gemeenten hebben de vrijheid om gemotiveerd
                          af te wijken van de landelijke prioriteiten, op basis van bijvoorbeeld
                          lokale epidemiologische gegevens. Deze motivatie dient terug te worden
                          RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                             gevonden in de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid. De vijf prioriteiten
                             zijn schadelijk alcoholgebruik, roken, overgewicht, depressie en diabetes.
                             Het kabinet legt het accent op bewegen. Voor de lokale nota’s gelden
                             voortaan vormvoorschriften. De nota moet in ieder geval vermelden wat
                             de gemeentelijke doelstellingen zijn, welke acties worden ondernomen om
                             deze doelen te halen en welke resultaten de gemeente in die periode wenst
                             te realiseren. De vormvoorschriften dienen in de visie van het kabinet als
                             prikkel voor gemeenten om de beleidsvoornemens in de nota’s gemeentelijk
                             gezondheidsbeleid concreter te formuleren en daarmee de dynamiek
                             en het debat op lokaal niveau te bevorderen. De vormvoorschriften
                             zouden gemeenteraden de goede handvatten geven om het gevoerde
                             gezondheidsbeleid te kunnen evalueren. Dit sluit aan bij het versterken van
                             de controlerende rol van de gemeenteraad in het duale lokale bestuur en kan
                             het lokale beleidsproces op het terrein van gezondheidsbeleid stimuleren.
Maar er is meer nodig…
                             De constatering dat het gezondheidsbeleid op lokaal niveau onvoldoende
                             leeft wordt door de Raad onderschreven. De zwakheid van het lokale beleid
                             is het gevolg van de hiervoor geschetste positionering van welvaartsziekten
                             in het gezondheids- en zorgbeleid. Preventie van welvaartsziekten is een
                             muurbloempje, vergeleken met de infectieziektebestrijding, screening,
                             vaccinatie en gezondheidsbescherming. Ook in de zorg krijgt preventie niet
                             voldoende aandacht. Het kabinet heeft in de landelijke nota een inhoudelijk
                             standpunt over het lokale beleid bepaald, door voorrang te geven aan en
…. om lokaal beleid kansrijk (met uitbreiding van het aantal combinatiefunctionarissen) sterk in te zetten
te maken….                   op bewegen in de buurt. Dit zal ongetwijfeld een impuls geven. Anderzijds
                             worden SMR en andere leefstijlinterventies niet in het basispakket van de
                             Zvw opgenomen, is het rookverbod in de horeca versoepeld en bevat de
                             landelijke nota een aantal laconieke bevindingen, bijvoorbeeld ten aanzien
                             van rookvrije schoolpleinen en schoolkantines. Deze keuzes maken de
                             verplichting van gemeenten om over de speerpunten roken, overgewicht,
                             depressie en diabetes doelstellingen, acties en gewenste resultaten te
                             formuleren minder kansrijk.
…en preventiewerk leuk te
maken                        Dit zal er ook toe leiden dat de positie van de gezondheidsbevordering (de
                             GGD) lastiger wordt. Het is een minder leuke klus om op middelbare scho-
                             len te moeten vertellen over de risico’s van het roken, als roken op het school-
                             plein is toegestaan dan wanneer dat is verboden. De effectiviteit van dit werk
                             zal er ook door afnemen. Het werk van de gezondheidsbevorderaars wordt
                             daardoor ook in een bepaalde hoek gezet. Ook de kans op steun vanuit de
                             gemeente is kleiner wanneer het Rijk aangeeft dat rookvrije schoolpleinen en
                             gezonde kantines belangrijk zijn, maar niet belangrijk genoeg om daar een
                             maatregel voor te treffen. De steun van de gemeente(n) is een belangrijke fac-
                             tor voor de GGD-activiteiten voor gezondheidsbevordering, zo is ook tijdens
                             de werkbezoeken die de Raad in het kader van dit advies heeft afgelegd, ge-
                             bleken. Dit vertaalt zich in krachtdadigheid, zelfvertrouwen, praktijkgericht-
                             heid en visie voor de lange termijn. In regio’s waar die steun ontbreekt wil
                             RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                            de GGD meer dan kan of mag en wordt de gezondheidsbevordering meer
                            plichtmatig en projectmatig uitgevoerd. Hier komt nog bij dat de gezond-
                            heidsbevordering van de GGD’en vaak een beperkte bezetting kent, zodat
                            niet alle deskundigheid in huis is. Slechts een aantal GGD’en werkt samen
                            met een universiteit in de vorm van een academische werkplaats.
                            Al met al zijn er diverse vragen te stellen over de doelgerichtheid van het
                            landelijke en het gemeentelijke preventiebeleid.
                            Wat zijn de praktijkervaringen?
Successen zijn er…          De succesvolle initiatieven voor lokaal/regionaal gezondheidsbeleid
                            - komen van de grond doordat lokaal urgentie wordt gevoeld; dit kan de
                                inspiratie zijn vanuit de lokale epidemiologie (zoals in Rotterdam ), van
                                een enkele bestuurder of zorgaanbieder zoals Hartslag Limburg, maar ook
                                inspiratie van onderop, door een beweging vanuit de bewoners Gezonde
                                Wijk Overvecht;
                            - worden georganiseerd in de vorm van een krachtenbundeling (PPS) van
                                zorg en lokale overheid.
                            De uitkomsten van die initiatieven zijn;
                            - gezondheid,
                            - innovatie,
                            - resultaten op andere beleidsterreinen (vooral participatie).
                              Voorbeelden van gezamenlijke actieplannen en convenanten van verzekeraars en gemeenten:
                              - Utrecht Gezond (www.utrechtgezond.nl); samenwerking tussen Agis/Achmea en gemeente
                                Utrecht
                              - Amsterdam samen gezonder; samenwerking van Achmea en gemeente Amsterdam en
                                stadsregio Amsterdam
                              - Convenant Menzis – gemeente Enschede
                              - projecten van verzekeraar CZ met regio Parkstad (8 gemeenten), Den Haag, Den Bosch,
                                Bergen op Zoom, Waalwijk en Provincie Zeeland
…als lokaal de urgentie     Succes ontstaat bij gevoelde urgentie en krachtenbundeling. Hoe is het met
wordt gevoeld               de voorwaarden daarvoor gesteld?
Epidemiologie op wijkniveau Urgentie zou voor de gemeente moeten komen uit een scherp epidemi­o­
                            logisch inzicht met een stevige beleidsmatige vertaling. Er moet duidelijk
                            zijn wat er aan de hand is. Niet zozeer als gemiddelde voor de hele
                            gemeente, zoals de huidige regionale overzichten dat presenteren, maar als
                            aanwijzing waar de neerwaartse afwijkingen van dat gemiddelde, op wijk‑,
                            kern- of buurtniveau, zich bevinden. Vervolgens zou duidelijk moeten
                            worden gemaakt welke consequenties dat heeft voor de doelstellingen
                            van de gemeenten en van de zorgverzekeraars; waar de kansen liggen voor
                            gezondheidswinst, maar ook voor openbare orde, zelfredzaamheid, kansen
                            op de arbeidsmarkt en verlaging van zorguitgaven. Ook andere partijen,
                            zoals justitie en onderwijs, kunnen hier belangen hebben. Maar zo werken de
                            RVZ                                                      Preventie van welvaartsziekten   31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                              epidemiologie en dus ook de beleidscyclus van de gemeente op dit moment
                              nog niet.
                               Verzekeraar AGIS en de GGD Amsterdam willen ook op termijn gezondheidsdata
                               gaan koppelen. Een intentieverklaring hiervoor is begin februari ondertekend. Nu is de
                               vraag: hoe gaan we het doen? Privacy is slechts één aspect. ‘Het lijkt vanzelfsprekend,’
                               zegt verantwoordelijk programmamanager. ‘De GGD heeft de gezondheidsmonitor, een
                               vierjaarlijks onderzoek naar gezondheid en leefstijl onder inwoners van Amsterdam, die een
                               waanzinnige bron van informatie is. En wij van AGIS kennen het daadwerkelijke zorggebruik
                               uit de data van onze verzekerden, waartoe zo’n 70% van alle inwoners van Amsterdam
                               behoren. Samen beheren we dus een goudmijn aan informatie. Het zou jammer zijn daar niet
                               volop gebruik van te maken.’
Effect landelijke speerpunten In dit verband kan terzijde nog worden gewezen op recent onderzoek
                              dat uitwijst dat de landelijke sturing op preventiespeerpunten het lokale
                              interactieve beleidsproces ook kan belemmeren in plaats van stimuleren.
                              Dat zou het geval zijn wanneer andere beleidssectoren dan de afdeling
                              volksgezondheid deze speerpunten niet als hun belang (h)erkennen.
                              Gezondheidsproblemen zouden dus moeten worden herkaderd; van het
                              gezondheidsperspectief van de GGD naar het perspectief van actoren uit
                              andere sectoren (zoals werk en bijstand, maatschappelijke ondersteuning,
                              onderwijs en veiligheid).
Effect concurrentie tussen    Krachtenbundeling van gemeente en zorg (PPS) wordt steeds meer
verzekeraars                  gerealiseerd. Epidemiologisch inzicht is één van de factoren waarmee dit kan
                              worden bevorderd. Andere voorwaarden liggen op het vlak van de financiële
                              prikkels voor aanbieders en verzekeraars van zorg. De aanwezigheid van een
                              aantal, onderling concurrerende zorgverzekeraars met elk een relatief klein
                              aandeel in de lokale markt kan een belemmering zijn voor PPS.
                               Uit de collectieve zorgverzekering die verzekeraar AGIS namens de Gemeente A     ­ msterdam
                               uitvoert voor inwoners met een laag inkomen is het Gezondheidsfonds opgericht.
                               Het fonds financiert projecten die participatie en activering van de deelnemers van
                               de collectieve zorgverzekering bevordert. Specifiek gaat het om oplossingen voor
                               gezondheidsproblemen die de eigen participatie in de weg staan. Binnen de doelgroep richt
                               het fonds zich specifiek op de preventie van psychische problematiek voor de groepen: ouders
                               met kinderen en een laag inkomen, werkenden met een laag inkomen verkregen met kleine
                               (uitzend)contracten; alleenstaande mannen van vijftig jaar en ouder; klanten van de Dienst
                               Werk en Inkomen (DWI) die ‘op weg naar werk zijn’ en gehinderd worden door psychische
                               problemen.
Landelijke organisaties       Tot slot kan nog worden gewezen op de landelijke organisatie van de
                              gezondheidsbevordering, die bestaat uit RIVM/CGL en een aantal thema-
                              instituten of gezondheidsbevorderende instellingen GBI. Het CGL is een
                              aantal jaren geleden tot stand gekomen met de opdracht om ordening aan
                              te brengen in de informatiestroom van de GBI naar het veld (gemeenten,
                              RVZ                                                          Preventie van welvaartsziekten  32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                          scholen en anderen). Ideaal is de situatie echter nog niet. De GBI’s werken
                          onvoldoende samen en dit leidt tot een verbrokkeld aanbod van interventies.
                          Dit gaat ten koste van de doelmatigheid waarmee de toch al schaarse
                          middelen voor gezondheidsbevordering worden besteed.
                          Conclusies van de analyse
                          1. Preventie van welvaartsziekten is een belangrijke taak die maar matig is
Conclusies van de analyse     ontwikkeld. De trends in risicofactoren zouden sneller moeten worden
                              omgebogen; de grote sociaaleconomische verschillen maken dit extra
                              urgent.
                          2. Preventie van welvaartsziekten heeft van nature een zwakke positie.
                              Die wordt in stand gehouden door de zeer toegankelijke individuele
                              gezondheidszorg die open staat voor afwenteling van kosten op de
                              verplichte zorgverzekeringen. Preventie komt er in twee afwegingen
                              bekaaid af: tegengaan van risicoselectie én eigen verantwoordelijkheid
                              gaan vóór. Er is geen partij die zich opstelt als eigenaar of sponsor van
                              preventie en gezondheid.
                          3. De onlangs in werking getreden bepalingen in de WPG over de plaats
                              van de landelijke speerpunten in het landelijk beleid zijn niet consistent
                              met de beperkte ambities van het landelijk beleid ten aanzien van roken,
                              overgewicht en diabetes. De doelmatigheid en het rendement van de
                              gevraagde gemeentelijke acties zullen door deze keuzes van het kabinet
                              afnemen.
                          4. Er zijn voldoende voorbeelden van successen van preventie van wel­
                              vaartsziekten: de best practices van intersectoraal beleid in het buiten­
                              land, Limburg, Utrecht-Overvecht en elders, alsmede de lijst van onbe-
                              nutte mogelijkheden, zoals rookpreventie, geven aan dat we niet alleen
                              weten dát er gezondheidsproblemen zijn, maar ook hoe we ze kunnen
                              aanpakken en welke partijen die taak op zich zouden moeten nemen.
                          5. De effectieve en efficiënte organisatie van welvaartsziekten kan worden
                              verbeterd, zowel op landelijk, regionaal als op lokaal niveau. Op landelijk
                              niveau kan met de beschikbare middelen voor gezondheidsbevordering
                              meer resultaat worden behaald. GGD’en, met uitzondering van GGD’en
                              in de grote steden en van de GGD’en daarbuiten met een academisch
                              samenwerkingsverband, ontberen vaak massa en doorzettingsmacht.
                              Het lokale beleid leeft niet; goede voorbeelden, met als kenmerken
                              een intersectorale aanpak en goede samenwerking van gemeente met
                              zorgverzekeraars krijgen onvoldoende navolging omdat de epidemiologie
                              en beleidsanalyse tekort schieten en de voorwaarden voor die
                              samenwerking ontbreken.
                          RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>6. Om echt een slag te maken is het zaak om in de machinekamer van de
    collectieve stelsels (zorg en openbaar bestuur, bestuurlijk en financieel)
    aan een aantal knoppen te draaien. Dit komt neer op een heldere
    toepassing van het uitgangspunt “van zz naar gg”. De kunst zal zijn
    om daarbij het evenwicht te bewaren tussen preventieve doelen en de
    toegankelijkheid van de zorg.
RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                  3        Verkenning van oplossingsrichtingen
                  De contouren van een effectieve en efficiënte aanpak van welvaartsziekten
                  op lokaal niveau worden, dankzij een aantal inspirerende voorbeelden,
                  inmiddels duidelijker. Dit biedt zicht op een oplossingsrichting, waarbij
                  naast lokale partijen ook de landelijke overheid een grote rol vervult.
Eerdere adviezen  Eerdere adviezen over preventie, van de RVZ maar ook van diverse andere
                  instanties (CVZ, ZonMw, VNG, ZN, KNMG, IBO, gezondheidsfondsen,
                  patiëntenverenigingen en anderen) bevatten al veel materiaal. In het kader
                  van dit advies worden een paar bijdragen nader beschouwd:
                  -   De RVZ heeft met de publicaties Zorg voor je gezondheid! (2010), Bui-
                      ten de gebaande paden (2009) en Sturen op gezondheidsdoelen (2011)
                      aanbevelingen gedaan over de rol van de burger, over de vormgeving van
                      intersectoraal beleid en over de voorwaarden in de bekostiging van de
                      zorg. Deze aanbevelingen worden hier niet herhaald, maar zijn nog vol-
                      ledig actueel (bijlage eerdere aanbevelingen RVZ).
                  -   Het CVZ heeft belangrijke bijdragen geleverd met onder andere publi-
                      caties over preventieve interventies in de verzekerde zorg. Het belang van
                      deze opties zou zijn dat de zorgverzekeraar waardevolle instrumenten in
                      handen zou krijgen om de leefstijl en de gezondheid van de bevolking te
                      verbeteren. Inmiddels heeft politieke besluitvorming er toe geleid dat de
                      interventies SMR en GLI niet in het basispakket worden opgenomen;
                      wat blijft staan is de leefstijlcomponent in zorgstandaarden en onlangs is
                      ook het preventieconsult toegevoegd aan het arsenaal van de zorg.
Aanknopingspunten De vraag aan de RVZ is om, binnen een raamwerk van wenselijkheden,
                  beperkingen en mogelijkheden, aanbevelingen te doen voor meer
                  effectiviteit en efficiency van preventie. De Raad identificeert de volgende
                  aanknopingspunten:
                  - Een effectieve intersectorale lokale aanpak van preventie van welvaarts-
                      ziekten is eerder uitzondering dan regel. Dit kan worden verbeterd door
                      de motieven voor de zorgverzekeraar en de gemeente te versterken en de
                      voorwaarden voor samenwerking te verbeteren.
                  - Een juist gevoel van urgentie is belangrijk als motivator en voor de doel-
                      matigheid. Het gaat niet om preventie op zich, maar om preventie waar
                      de kansen op gezondheid en maatschappelijke baten groot zijn. Om die
                      kansen op te sporen is noodzakelijk dat de epidemiologische informatie-
                      voorziening en beleidsadvisering structureel op een hoger niveau komen
                      te liggen.
                  - Krachtig complementair rijksbeleid, met hefboomeffect op het lokale
                      preventiewerk. Veel mogelijkheden voor preventie kunnen uitsluitend
                      op nationaal niveau worden gerealiseerd en ook de rijksoverheid heeft
                      daarom een essentiële rol.
                  RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Advies richt zich tot verzeke- Via deze aanknopingspunten onderzoeken we de aanpak voor respectievelijk
raars, gemeenten en minister   verzekeraars en gemeenten en tot slot welke rol voor het kabinet is
van VWS                        weggelegd.
                               Zorgverzekeraars
Spanning tussen preventie      Preventie is om een paar redenen voor verzekeraars niet de makkelijke keuze.
en risicoselectie              De zorgverzekeraars handelen binnen een wettelijk kader met een acceptatie-
                               plicht en een verbod op premiedifferentiatie; risicoselectie voor de basisver-
                               zekering is voor hen verboden terrein. Om dit ook financieel te waarborgen,
                               wordt via de risicoverevening compensatie geboden voor verzekerden met
                               hoge zorgkosten. Dit is een wezenlijk kenmerk van ons zorgstelsel; patiënten
                               worden hierdoor benaderd vanuit hun zorgbehoefte en niet als “schadelast”.
                               Preventie is hierdoor echter een minder aantrekkelijke optie; er is namelijk
                               ook geen druk om deze “schadelast” te voorkomen.
                               De tweede reden is de kans dat het rendement van investeringen in preventie
                               zal worden geoogst door concurrerende verzekeraars, doordat verzekerden
                               kunnen overstappen.
                               Langere termijn
                               Een mogelijke oplossing is het toevoegen van een beloning voor preventie
                               in de risicoverevening. Bij het opnemen van preventiegerelateerde gezond-
                               heidsparameters in de risicoverevening is een belangrijk aandachtspunt hoe
                               dit zich verdraagt met het primaire doel van de risicoverevening, namelijk
                               tegengaan van risicoselectie.
Beloning voor leefstijlinter-  Een eerste mogelijkheid kan een beloning zijn voor geleverde (c.q. vergoede)
venties?                       leefstijlinterventies zoals SRM en GLI (die dan dus onderdeel moeten zijn
                               van het basispakket). In de Nederlandse systematiek zou dit kunnen worden
                               geïmplementeerd op de manier van de FKG’s en DKG’s. Een theoretisch
                               nadeel van een dergelijke productieparameter is dat dit kan leiden tot
                               overproductie (die kans is overigens kleiner bij SRM, met zijn helder af te
                               bakenen indicatiegebied, dan bij andere leefstijlinterventies) en wellicht is
                               deze aanpak ook niet bevorderlijk voor innovatie.
Beloning voor outcome?         Beloning van bereikte gezondheidsresultaten is daarom een betere optie.
                               Voorwaarde hiervoor is, dat de verzekeraar een objectief meetbare invloed
                               op gezondheid kan uitoefenen. Die invloed is plausibel, want de verzekeraar
                               kan bij de zorginkoop letten op de preventieve kwaliteit van zorg . Ook
                               kan de verzekeraar op populatieniveau in samenwerking met de gemeente
                               aan de slag op het vlak van selectieve en geïndiceerde preventie. Hiervoor
                               zijn veel instrumenten beschikbaar; toevoeging van leefstijlinterventies aan
                               het verzekerde pakket zouden een extra instrument zijn om de invloed van
                               verzekeraars op gezondheid te vergroten en hen op die verantwoordelijkheid
                               te kunnen aanspreken.
                               RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                              Op dit moment zijn nog geen onderzoeksgegevens beschikbaar die uitwijzen
                              hoe een dergelijke maatstaf in de risicoverevening eruit zou moeten zien,
                              welk gewicht die zou moeten krijgen en welk effect dit mogelijk zou hebben
                              op de vergoeding voor dure verzekerden en op de kans op risicoselectie.
                              Dergelijk onderzoek zou met prioriteit ter hand moeten worden genomen.
                              De RVZ zal dit onderwerp nader bestuderen in het kader van het
                              Werkprogramma 2012 (adviestraject Solidariteit).
                              Korte termijn
Preventiefonds buiten de      Vooruitlopend op onderzoek naar een voorziening in de risicoverevening kan
concurrentie van verzekeraars ook nu al worden gekeken naar financiële prikkels voor verzekeraars. Een
                              preventiefonds is een praktisch alternatief. Hiervoor zijn eerder suggesties
                              en uitwerkingen aangereikt . Hier wordt met dit begrip bedoeld dat van de
                              Zvw-premies ( 35 miljard in 2012) jaarlijks een deel wordt bestemd voor
                              lokaal/regionaal gezondheidsbeleid. Dit fonds zou beheerd kunnen worden
                              door (een bestuur van) verzekeraars en gemeenten gezamenlijk. Op deze
                              manier worden de kosten van die aanpak door de gezamenlijke verzekeraars
                              gedragen en is de drempel in verband met het overstaprisico weggenomen.
Geld voor goede plannen       Deze constructie moet met waarborgen voor doelmatige organisatie en
                              besteding worden omkleed. Die zou daarmee ook kunnen bijdragen aan
                              efficiënte decentralisatie en verlaging van administratieve lasten van de
                              WPG. Een beroep op het fonds zou daarom op de volgende punten kunnen
                              worden beoordeeld:
                              - Ligt er een gezamenlijk plan van gemeente(n) en verzekeraars (plannen
                                   kunnen ook op regionale schaal, bijvoorbeeld GGD-regio, worden
                                   opgesteld; GG’en noemen dit een regionale gezondheidsagenda) en bevat
                                   het een raming van de kosten de verwachte gezondheidsuitkomsten?
                              - Hoe groot is de gemeentelijke bijdrage, in geld of prestaties van
                                   gemeentelijke sectoren?
                              - Is dit plan gebaseerd op een analyse van epidemiologie en zorguitgaven
                                   op niveau wijk/buurt/kern (de 4 cijfers van de postcode)?
                              - Bedient dit plan de landelijke speerpunten adequaat?
                              - Is de uitvoeringsorganisatie professioneel vormgegeven met een GGD
                                   die participeert in een bovenregionaal samenwerkingsverband met andere
                                   GGD’en en universiteiten?
                              - Wordt gebruik gemaakt van bewezen (kosten-)effectieve interventies?
                              - Welke substitutie treedt op ten opzichte van de eerstelijns en mogelijk
                                   ook tweedelijns curatieve zorg (dat wil zeggen… zijn er rechtstreekse
                                   kostenbesparingen voor de verzekerde zorg)?
Bijdrage gemeente in geld     De toekenning zou mede kunnen plaatsvinden op basis van gezondheidsren-
of natura                     dement voor het fonds. Dat ligt hoger naarmate het plan beter is, met een
                              hogere verwachte gezondheidswinst en in de mate waarin de gemeente zelf
                              bijdraagt, bijvoorbeeld vanuit bijstand, fysieke leefomgeving of maatschappe-
                              RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                       lijke ondersteuning en de mate waarin substitie ten opzichte van de zorg mag
                       worden verwacht.
                         Een trendanalyse van de verzekeraar van het gezamenlijke gezondheidsproject van gemeente
                         en GGD Utrecht en zorgverzekeraar Agis (Achmea) komt op 4% lagere Zvw-uitgaven in
                         2009 dan zonder interventies in de periode 2006-2009 het geval zou zijn geweest. Het aantal
                         te dikke kinderen is gedaald van 26% naar 20% van het cohort 5-12 jarigen.
                         (www.utrechtgezond.nl)
Omvang van het fonds   Hoe groot zou het fonds moeten zijn? Harde indicatoren hiervoor zijn niet
                       beschikbaar, maar er is een redenering denkbaar die uitkomt op 2% van de
                       Zvw-zorguitgaven. Die redenering houdt in dat de preventie-uitgaven uit
                       het fonds niet hoger mogen zijn dan de besparing op de zorguitgaven. Voor
                       een (zeer) tentatieve benadering kan de besparing van 4% op zorguitgaven
                       in de achterstandswijk Overvecht in Utrecht dienstdoen als referentiepunt.
                       Gemiddeld in Nederland zullen de zorguitgaven en het potentieel voor
                       gezondheidswinst lager zijn dan in Overvecht. Over de hele bevolking
                       genomen zou 2% kunnen worden verondersteld. Dit komt neer op 700
                       miljoen per jaar. Dit bedrag lijkt voldoende om een stevige impuls aan
                       decentraal gezondheidsbeleid te kunnen geven. Ter vergelijking: dit bedrag
                       - is ongeveer gelijk aan de jaarlijkse korting op premies voor collectieve
                            contracten ;
                       - is ongeveer 6% van de uitgaven voor ziektepreventie (inclusief
                            infectieziekten) en gezondheidsbescherming (bijlage);
                       - zou een vertienvoudiging betekenen van de huidige uitgaven voor
                            leefstijlpreventie.
1% voor preventiefonds Gelet op deze dunne onderbouwing en rekening houdend met een bijdrage
                       van gemeenten aan preventie, financieel of via andere beleidssectoren,
                       zou bij de start van een fonds kunnen worden gekozen voor een bijdrage
                       vanuit de Zvw van 350 miljoen (1%). Als gedeeltelijke dekking hiervoor
                       nog kan worden gevonden in hogere tabakaccijns, hoeft minder uit
                       premiemiddelen te komen. Met een bedrag van 350 miljoen en een
                       gemiddelde kosteneffectiviteit van 10.000, kunnen per jaar 35.000
                       QALY’s worden gerealiseerd. Dat komt overeen met circa 1,5% van de totale
                       ziektelast (gemeten in DALY’s) en ongeveer circa 5% van de ziektelast door
                       leefstijlfactoren. Daar zou dan de gemeentelijke bijdrage nog bijkomen.
                       Gemeenten
Van landelijke speer­  Het is noodzakelijk dat het lokale preventiebeleid sterker gaat leven. De
punten…                Raad betwijfelt of de oplossing van het kabinet, namelijk de plicht om
                       doelen, acties en beoogde resultaten te formuleren op basis van de landelijke
                       prioriteiten hiervoor een voldoende voorwaarde is. Ten eerste werkt deze
                       prikkel beter naarmate ook het kabinet bereid is in die speerpunten te
                       investeren, maar die bereidheid lijkt zich te beperken tot bewegen. Ten
                       tweede zou het lokale beleid vooral gestimuleerd worden als de doelstellingen
                       RVZ                                                       Preventie van welvaartsziekten    40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                        aansluiten bij (h)erkende lokale prioriteiten. Daarom zou het goed zijn om
                        deze nieuwe bepalingen van de WPG de aan te vullen met de plicht om te
                        weten waar binnen de gemeente de neerwaartse uitschieters in gezondheid
                        zijn gesitueerd, om vervolgens de aanpak op die buurten en wijken te
                        kunnen richten.
…naar lokale speerpun-  Die plicht impliceert dat veel meer data nodig zijn dan thans in de
ten….                   regionale vtv beschikbaar komen. Gelukkig zijn die data er, onder meer bij
                        de zorgverzekeraars, die de zorgconsumptie vergoeden. Uiteraard is ook
                        bij zorgverleners veel informatie beschikbaar. Het zou meer dan wenselijk
                        zijn dat in de lokale samenwerkingsverbanden de data van gemeente,
                        zorgverzekeraar en andere instellingen die informatie hebben over de
…met gemeentelijke      gezondheidstoestand van de bevolking (zoals huisartsen, CBS , Landelijke
weetplicht…             Medische Registratie, en dergelijke) naast elkaar worden gelegd. Uiteraard
                        met alle noodzakelijke waarborgen voor de privacy. Dit is ook iets wat het
                        beste op landelijk niveau kan worden geregeld. Dat is transparanter en ook
                        doelmatiger dan wanneer elke gemeente met elke verzekeraar afspraken zou
                        moeten maken. Wellicht kan het CBS hier als trusted third party goede
                        diensten bieden.
…op basis van bestaande Op basis van die data zal beleidsmatiger aan het gemeentebestuur moeten
data                    worden gerapporteerd dan thans het geval is. Dit ligt ook al besloten in de
                        aanpassing van de WPG. Het gemeentebestuur zal het verband moeten kun-
                        nen leggen tussen gezondheid en maatschappelijke opgaven op het gebied
                        van werk en inkomen, maatschappelijke ondersteuning, openbare orde,
                        veiligheid en justitie, onderwijs en andere. Ook de inzet van combinatiefunc-
                        tionarissen, waar het kabinet in wil investeren, kan op die manier worden
                        geoptimaliseerd.
Preventietaak GGD’en    Onder dit kopje “Gemeenten” gaat de Raad ook in op de positie van de
versterken              GGD’en. Deze zouden meer ruimte moeten hebben voor ontwikkeling
                        en toepassing van hun professionaliteit. Door het grote aantal GGD-en is
                        bij afzonderlijke diensten de beschikbare expertise voor specifieke taken,
                        waaronder de preventie van welvaartsziekten, doorgaans beperkt. De Raad
                        pleit daarom voor intensievere samenwerking tussen GGD’en volgens het
                        zogenoemd 25-5-1 model. Hierbij werken de 25 GGD-en met elkaar samen
                        in circa 5 landsdelen, en verzorgt het RIVM landelijke taken. Op landsdeel
                        niveau kunnen ook academische werkplaatsen (samenwerkingsverbanden ten
                        behoeve van R&D met Universitair Medisch Centra) vormgegeven worden.
                        Hiervoor is aangegeven dat een prikkel om aan deze doelstellingen te
                        realiseren kan worden gegeven via de voorwaarden van een preventiefonds.
                        Overwogen kan worden om hieraan globale sturing te geven door opname
                        in de WPG van een beperkt aantal extra basistaken (naast de taken van
                        epidemiologie en landelijke speerpunten). Uitgangspunt hierbij is dat
                        gemeenten voldoende beleidsvrijheid behouden.
                        RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>                              De landelijke overheid
                              Het kabinet heeft zich uitgesproken voor eigen verantwoordelijkheid.
                              Dit lijkt meer duidelijkheid te verschaffen dan in werkelijkheid het
                              geval is. Verantwoordelijkheid is op zijn plaats als ook sprake is van
                              handelingsvermogen (bekwaamheid en bevoegdheid). Op dit gebied is echter
                              sprake van een aanzienlijk grijs gebied. De RVZ is van mening dat hier best
                              wat meer de hand mag worden toegestoken aan mensen die niet op eigen
                              kracht aan ongezonde gewoonten kunnen ontkomen.
Niet spreken van bevordering  Deze redenering heeft twee consequenties. Ten eerste zou de grens om
van gezondheid…               gezondheidsbescherming niet te zuinig moeten worden getrokken. Het is
                              opmerkelijk dat de overmaat aan zout in ons dagelijks voedsel niet in de
                              paragraaf gezondheidsbescherming, de eredivisie van de landelijke nota, is
                              terechtgekomen. Hetzelfde geldt voor het rookvrije schoolplein. In de ogen
                              van de Raad zijn dit duidelijke voorbeelden (en er zijn er meer) waar niet
                              mag worden gesproken van gezondheidsbevordering maar waar nadrukkelijk
                              gezondheidsbescherming aan de orde is. De tweede consequentie is dat
…als het eigenlijk om         handvatten moeten worden geboden voor ondersteuning van mensen die
bescherming gaat              gemotiveerd zijn voor een betere leefstijl. Het effect van die twee stappen
                              zou zijn dat rechtstreeks gezondheidswinst wordt gerealiseerd, maar ook
                              dat stimulansen en kansen voor doelmatigheid worden gegeven voor lokaal
                              preventiebeleid. Het is immers ontmoedigend als lokaal een taak moet
                              worden uitgevoerd die landelijk minder prioriteit heeft én het is doelmatig
                              wanneer landelijk zaken worden gerealiseerd die lokaal veel meer moeite
                              zouden kosten.
                              In dit verband spelen ook de thema-instituten (gezondheidsbevorderende
                              instituten GBI) een rol. Dit zijn onder andere Stivoro, NISB, STAP en het
                              Trimbos Instituut. Deze instituten worden gedeeltelijk gefinancierd door het
                              rijk. Het is wenselijk dat deze instituten meer gaan samenwerken. Een goede
                              vorm zou zijn wanneer het RIVM de opdracht zou krijgen om het beheer
                              van de rijksmiddelen op zich te nemen en daarmee kennis in te kopen die
                              nodig is voor het gemeentelijk beleid.
Fiscale instrumenten inzetten Een van de instrumenten die voorbehouden zijn aan het landelijk niveau is
                              de fiscaliteit. De accijns op tabak is, vanuit gezondheidsoptiek, nooit te hoog.
                              Een sterke verhoging van de accijns op tabak kan grote financiële consequen-
                              ties hebben voor (verslaafde) rokers. Het is daarom alleszins redelijk om dit
                              te koppelen aan ondersteuning van stoppen met roken, en andere maatrege-
                              len die de keuze voor niet-roken vergemakkelijken. Tenslotte staan tegenover
                              de kosten van die maatregelen ook hogere accijnsopbrengsten.
                              Ook voor alcohol geldt dat misbruik hoge maatschappelijke kosten veroor-
                              zaakt die niet volledig door de accijnsopbrengsten worden gedekt .
                              Daarnaast wordt thans een vettax geopperd. De uitvoerbaarheid daarvan
                              (inclusief administratieve lasten) is nog niet duidelijk en zou nader moeten
                              RVZ                                                Preventie van welvaartsziekten 42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>                    worden onderzocht. Bij een vettax zouden overigens andere oorzaken van
                    ongezondheid (zoals teveel suiker en teveel voedsel in het algemeen) buiten
                    schot blijven. Daarom kan ook worden overwogen om voedsel in het hoge
                    BTW-tarief te plaatsen (voor zover binnen Europese regelgeving is toege-
                    staan). De aanzienlijke fiscale opbrengst zou kunnen worden teruggesluisd
                    in de vorm van een lager tarief in de onderste schijf van de loonbelasting. Zo
                    kunnen koopkrachteffecten worden gerepareerd en de werkgelegenheid - via
                    lagere arbeidskosten - gestimuleerd.
                    Conclusie
                    Hoe zou een effectieve en efficiënte aanpak van welvaartsziekten en leef-
                    stijlbeleid eruit zien als deze oplossingsrichting wordt gevolgd? De partijen
                    die het beste toegerust zijn voor die taak, dat zijn de minister van VWS, de
                    gemeenten, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders, moeten zich daarvoor
                    gaan inzetten.
Gewenst eindplaatje 1. De minister van VWS geeft de richting aan, treft landelijke maatregelen,
                         schept randvoorwaarden voor het lokale beleid en spoort collega-
                         ministers aan om de component gezondheid in hun beleid (ook fiscaal)
                         te koesteren. De visie hierbij is dat trends in riskante leefstijl voortvarend
                         worden omgebogen.
                    2. De gemeente, de verzekeraars en de lokale zorgaanbieders werken samen.
                         Dit betekent allereerst het poolen van kracht, creativiteit en inventiviteit
                         vanuit een gelijkgericht belang. Daarna komt het delen van informatie
                         en het opstellen van een lokaal samenwerkingsplan voor selectieve
                         en geïndiceerde individuele preventie. Dit resulteert in een breed,
                         intersectoraal beleidsplan, met de burger centraal. Ook andere lokale
                         partners worden geactiveerd.
                    3. Er is één loket voor zorg, preventie, maatschappelijke ondersteuning en
                         andere relevante publieke diensten
                    4. De GGD’en zijn ook sterk en professioneel in gezondheidsbevordering.
                         Zij werken samen, met elkaar en met kennisinstituten. Ze zijn
                         verbindingsofficier tussen de partijen (overheid, zorg, sport, bedrijfsleven)
                         maar zijn ook betrokken als zorgprofessional bezig bij de uitvoering dicht
                         bij de burger.
                    5. De verzekeraar sluit inkoopcontracten met de zorgaanbieder met
                         expliciete afspraken over preventie, zoals ongevraagd leefstijladvies.
                    6. De financiering is ontkokerd. Gemeente en zorgverzekeraar ontwikkelen
                         daardoor een zakelijke verhouding. Ze werken vanuit een gedeeld belang,
                         maar leveren ook over en weer diensten en kunnen elkaar daar ook voor
                         betalen. De samenwerking leidt tot lagere zorguitgaven, en ook met
                         zorgmiddelen wordt dus voor preventie betaald.
                    RVZ                                                 Preventie van welvaartsziekten 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>                            4       Aanbevelingen
Aanbevelingen zijn volgende De minister van VWS vraagt om een advies over effectieve en efficiënte
stap in lopend proces       preventie. De kern van dit advies is dat die effectiviteit en efficiency
                            verbeteren als de decentrale regisseurs (gemeenten en verzekeraars) de
                            juiste prikkels voor preventie krijgen. Deze maatregelen zijn kansrijker
                            wanneer ook de minister zelf een actieve rol vervult. Aanbevelingen ten
                            aanzien van andere actoren, zoals zorgaanbieders en partijen met parallelle
                            belangen (werkgevers, scholen, producenten) zijn hier niet zijn opgenomen.
                            Maar die aanbevelingen zijn er wel. De RVZ heeft in een aantal eerdere
                            adviezen aangegeven hoe die andere actoren zouden kunnen bijdragen aan
                            gezondheid. Ook anderen, zoals het CVZ, ZN en VNG hebben waardevolle
                            suggesties gedaan. Daarmee is het onderhavige advies een volgende stap in al
                            langer lopend traject van versterking van preventie, waarbij thans het accent
                            onder andere ligt op het versterken van de motivatie van gemeenten en de
                            zorg. Als gezondheid centraal staat, en de RVZ vindt dat noodzakelijk, dan
                            hoeft niet ver gezocht te worden naar de instrumenten om gezondheid te
                            bevorderen; ook is bekend welke partijen daarmee aan de slag moeten. De
                            processtap die thans wordt beschreven betreft daarom vooral de motivering
                            van die partijen.
                            a.	Versterk het eigenaarschap van gezondheid bij zorgverzekeraars
                            Maak ook voor verzekeraars sturen op gezondheidsdoelen tot uitgangspunt
                            Sturen op gezondheidsdoelen is belangrijk in de hele gezondheidszorg, op
                            micro-, meso- en macroniveau. Verzekeraars hebben met hun omvangrijke
                            inkoopbudgetten een relevant instrument in handen, maar worden te
                            weinig geprikkeld om dit te gebruiken. Hierdoor blijven kansen liggen, bij
                            de zorginkoop en bij de samenwerking op het brede zorg-welzijnsveld met
                            gemeenten. Bij de invoering van de Zvw waren de verwachtingen over de
                            bijdrage van de verzekeraars aan een doelmatig stelsel hoog gespannen. Het is
                            nu tijd voor een nieuwe impuls; het veld wacht er op.
                            Stel een preventiefonds in, gefinancierd uit premiemiddelen
Preventiefonds              Dit fonds wordt gevuld met 1% van de premiemiddelen van de Zvw. Met dit
                            bedrag wordt lokaal/regionaal gezondheidsbeleid betaald dat voldoet aan de
                            volgende voorwaarden:
                            - Samenwerking van gemeente en verzekeraars.
                            - Gebaseerd op gedetailleerd inzicht in epidemiologie en zorguitgaven.
                            - Landelijke speerpunten worden adequaat bediend.
                            - Een professionele uitvoeringsorganisatie, met GGD’en die
                                bovenregionaal samenwerken (1-5-25 model).
                            - Gebruik makend van bewezen interventies.
                            - Substitutie van eerstelijns zorg.
                            RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>                             Onderzoek gezondheidsprikkels in de ex ante risicoverevening
Onderzoek risicoverevening   De risicoverevening moet worden aangepast, want eigenaarschap van gezond-
                             heid komt moeilijk van de grond bij een verevening die is gebaseerd op zorg-
                             kosten. Beloning van verzekeraars voor gezondheid via de risicoverevening
                             krijgt een basis zodra duidelijk is welke mogelijkheden de verzekeraar heeft
                             om het gedrag van burgers en behandelaars te beïnvloeden. Daar moet eerst
                             onderzoek naar worden gedaan. Combineer dit met:
                             Verruiming van de mogelijkheden voor geïndiceerde preventie in het
                             basispakket voor de zorgverzekering
Geef verzekeraars instrumen- Voorwaarde voor gezondheidsprikkels in de risicoverevening is dat de
ten voor preventie           verzekeraar invloed heeft op gezondheid. Er zijn bewezen effectieve
                             interventies voor mensen die wel risico lopen maar formeel nog geen
                             medisch probleem hebben. Daarmee kan ook instroom in de zorg worden
                             voorkomen. Dergelijke instrumenten vullen de toolbox van verzekeraars.
                             b.    Versterk het gezondheidsbeleid van de gemeente
                             Creëer met een ‘weetplicht’ van gemeenten een juist gevoel van urgentie
Weetplicht voor gemeenten    Gemeenten zijn de formele eigenaar van volksgezondheid op lokaal niveau,
                             maar systematische preventie van welvaartsziekten (zoals bij infectieziekten)
                             is er nog onvoldoende. Er lijkt weinig gevoel van urgentie. Toch is de
                             gemeente de aangewezen partij om leiding te geven aan een brede aanpak
                             binnen de gemeentelijke organisatie en aan mobilisering van andere partijen
                             (scholen, bedrijfsleven, sport, zorg). Er komt meer gevoel voor urgentie als
                             in de besluitvorming niet de gemiddelde gezondheid centraal staat, maar
                             de neerwaartse uitschieters op wijk- en buurtniveau (4-cijferige postcode).
                             De thans beschikbare epidemiologische informatie zegt te veel over het
                             gemeentelijk gemiddelde en te weinig over de spreiding over buurten en
                             wijken. Versterk de motivatie van gemeenten voor intersectoraal beleid.
                             Voeg daarom aan het basistakenpakket van gemeenten toe dat zij zich een
                             beeld vormen van neerwaartse uitschieters die binnen de gemeente bestaan.
                             Dat vereist geen grote nieuwe inspanning als de bestaande data van de
                             GGD, van verzekeraars en van andere partijen naast elkaar zouden worden
                             gelegd. Dergelijk inzicht maakt de beleidsopgave concreter en vergroot de
                             kans op een gerichte en doelmatige aanpak en op een brede betrokkenheid.
                             Ook de zorgverzekeraar zal hier voordeel bij hebben. Bevorder dat deze
                             epidemiologische kennis ontstaat en organiseer daartoe een landelijke
                             faciliteit waarin data van GGD’en en verzekeraars kunnen worden
                             samengevoegd en die gezondheidsrapportages aan lokale partijen beschikbaar
                             stelt. Met een dergelijke landelijke faciliteit (bijvoorbeeld bij het CBS of bij
                             Vektis) zouden de kosten van de weetplicht zeer beperkt kunnen blijven.
                             Ook zou de vergelijkbaarheid van gemeentelijke rapportages vanaf het begin
                             goed zijn, waardoor de data ook geschikt worden als benchmark. Nodig de
                             organisaties van gemeenten en verzekeraars uit voor een startgesprek over een
                             convenant.
                             RVZ                                                 Preventie van welvaartsziekten 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>                            Centraliseer de huidige subsidiemiddelen voor de implementatie van
                            preventieve interventies bij het RIVM
Financiering en coördinatie Er gaan thans subsidiemiddelen rechtstreeks naar de gezondheidsbevorderen-
landelijke instituten       de instituten, waardoor een verbrokkeld aanbod in stand wordt gehouden.
                            Het RIVM (CGL) zou zijn rol effectiever kunnen vervullen wanneer zijn
                            coördinatierol wordt versterkt met de zeggenschap over het geld. Het lokale
                            proces kan zo beter worden ondersteund.
                            Gemeenten moeten GGD’en ruimte geven voor ontwikkeling en toepassing
                            van hun professionaliteit op het terrein van welvaartsziekten
Ontwikkel professionaliteit Door het grote aantal GGD-en is bij afzonderlijke diensten de beschikbare
GGD                         expertise voor specifieke taken, waaronder de preventie van welvaartsziekten,
                            doorgaans beperkt. Gemeenten zouden daarom moeten streven naar
                            intensievere samenwerking tussen GGD-en volgens het zogenoemd 25-5-1
                            model. Hierbij werken de 25 GGD-en met elkaar samen in circa 5 grotere
                            regio’s, en verricht het RIVM een aantal landelijke taken. Op niveau van deze
                            5 clusters kunnen ook academische werkplaatsen (samenwerkingsverbanden
                            ten behoeve van R&D met Universitair Medisch Centra) vormgegeven
                            worden. Geef hieraan globale sturing door opname in de WPG van een
                            beperkt aantal extra basistaken (naast de taken van epidemiologie en
                            landelijke speerpunten). Uitgangspunt hierbij is dat gemeenten voldoende
                            beleidsvrijheid behouden.
                            c.   Neem zelf een actieve rol
                            Stimulansen voor gemeenten en verzekeraars zijn kosteneffectiever als de
                            minister duidelijke visie en opvattingen over het belang van gezondheid
                            uitdraagt.
                            Wees duidelijk over welvaartsziekten
Duidelijke woorden…         Een consequente, normatieve houding van de minister tegenover roken
                            en ongezond eet- en beweeggedrag (‘fout is fout’) in de richting van het
                            individu, lokale overheid, zorg, industrie en handel, helpt bij preventie
                            van welvaartsziekten. Voorkom dat terughoudendheid om concrete
                            maatregelen te treffen kan worden uitgelegd als onverschilligheid. Dat
                            is contraproductief. Draag visie en opvattingen ook uit in de richting
                            van bewindslieden op andere beleidsterreinen. De mogelijkheden voor
                            intersectoraal gezondheidsbeleid zijn beschreven in het eerdere RVZ-advies
                            Buiten de gebaande paden (2009).
                            RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>                             Verruim de gezondheidsbescherming
…. en daden                  De burger vraagt om bescherming. Bescherming begint, en betutteling
                             eindigt, waar de burger zelf niet in de gelegenheid is om een gezonde keuze
                             te maken. Die grens is niet scherp, maar diffuus; vooral de jeugd mag
                             aanspraak maken op bescherming. Neem als uitgangspunt dat in dit grijze
                             gebied het zekere voor het onzekere wordt genomen. Testcase is bescherming
                             tegen aanbod van onzichtbaar ongezonde producten. Hier worden als
                             voorbeeld vijf beleidsopties genoemd;
                             - maak schoolpleinen in het basis en voortgezet onderwijs rookvrij;
                             - verbied drempelverlagende c.q. verslavende toevoegingen aan tabak;
                             - zet meer druk achter de gezonde schoolkantine;
                             - zet meer druk op het verminderen van zout in bereid voedsel, zoals
                                 brood;
                             - verbied roken in auto’s liefst helemaal, want dit bevordert ook de
                                 verkeersveiligheid; verbied roken in ieder geval als kinderen meerijden.
                             Verhoog de accijns op tabak en alcohol en onderzoek de mogelijkheden
                             om met een vettax en/of een hogere BTW op voedsel gezond gedrag te
                             bevorderen
Logische fiscale maatregelen Een hogere tabakaccijns heeft prioriteit, want in ons land wordt relatief veel
                             gerookt. Benut de opbrengst gedeeltelijk als dekking voor het preventiefonds.
                             Onderzoek een accijns op ongezonde vetten. Onderzoek ook de mogelijk-
                             heid om levensmiddelen onder het hoge BTW-tarief te brengen. Dit heeft
                             een breed mitigerend effect op de voedselconsumptie. Als koopkrachtcom-
                             pensatie kan de loonbelasting (onderste schijf ) worden verlaagd.
                             Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
                             Rien Meijerink,			                     Pieter Vos,
                             voorzitter			                          algemeen secretaris
                             RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Preventie van welvaartsziekten 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 bij hoofdstuk 2
Schatting van het deel van de ziektelast dat toegeschreven kan
worden aan leefstijlfactoren.
Nancy Hoeymans, Rudolf Hoogenveen, Pieter van Baal, 22 november 2011.
Vraag van de RVZ:
Aanleiding van deze notitie is een vraag van Flip van Sloten (RVZ) naar de
vermijdbare ziektelast van niet-overdraagbare (welvaarts)ziekten.
Uitgangspunt en berekening:
Ziektelast zoals berekend voor de VTV-2010. Zie ook Nationaal Kompas
Volksgezondheid. (http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-
ziekte/sterfte-levensverwachting-en-daly-s/ziektelast-in-daly-s/wat-is-de-
ziektelast-in-nederland/). Dit is op basis van een selectie van 56 ziekten
en aandoeningen, zie ook het Kompas: http://www.nationaalkompas.nl/
gezondheid-en-ziekte/sterfte-levensverwachting-en-daly-s/ziektelast-in-
daly-s/selectie-van-ziekten-voor-daly-berekeningen/. Ziektelast is uitgedrukt
in DALY’s en berekend als de som van de ziektejaarequivalenten (prevalentie
* ernst) en de verloren levensjaren.
Toeschrijven aan risicofactoren met behulp de gegevens gebruikt in het
Chronisch Ziekten Model van het RIVM. In dit model is van een selectie
van selectie van ziekten berekend welk deel hiervan toegeschreven kan
worden aan een selectie van risicofactoren. De uitkomst wordt bepaald door
de prevalentie van de risicofactoren (naar leeftijd en geslacht) en het relatieve
risico op de betreffende ziekte en de referentiecategorie die gekozen wordt
(zie bijgevoegde tabellen). Het verschil met de berekeningen zoals deze in de
VTV-2010 staan is dat voedingsfactoren zijn toegevoegd. De ziektelast van
de ziekten alcoholafhankelijkheid en stoornissen door het gebruik van drugs
geheel toegeschreven aan leefstijl. Dus geheel los van de berekeningen in het
Chronisch Ziekten Model. Ook dit deel was in de berekening voor de VTV-
2010 niet opgenomen.
RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Selectie van risicofactoren in het Chronisch Ziekten Model
  Risicofactoren                          referentieklasse
  - Roken                                 nooit-roken
  - Alcoholgebruik                        niet of matig alcoholgebruik
  - Fysieke activiteit                    norm-actief, dat wil zeggen
                                          30 minuten actief per dag op
                                          minimaal 5 dagen/week
  - Verzadigd-vetconsumptie               <10 energie %
  - Fruitconsumptie                       >= 200gram per dag
  - Overgewicht                           BMI <= 25 kg/m2
			
Selectie van ziekten in het Chronisch Ziekten Model			
  -    Acuut Myocard Infarct              -    Longkanker
  -    Chronisch hartfalen                -    Darmkanker
  -    Beroerte                           -    Maagkanker
  -    COPD                               -    Slokdarmkanker
  -    Diabetes                           -    Borstkanker
  -    Artrose                            -    Prostaatkanker
  -    Lage rugpijn
Resultaat
In totaal is 27% van de ziektelast (van de door VTV geselecteerde ziekten)
toe te schrijven aan de leefstijlfactoren roken, alcoholgebruik, ongezonde
voeding (te veel verzadigd vet, te weinig fruit), fysieke inactiviteit en
overgewicht. Voor mannen is het 31%, voor vrouwen 23%.
Sommige ziekten zijn vrijwel altijd veroorzaakt een ongezonde leefstijl.
Zo is 80-90% van de ziektelast van COPD en longkanker toe te schrijven
aan leefstijl (roken in dit geval). Verder is ongeveer de helft van de
slokdarmkanker, coronaire hartziekten, beroerte en diabetes toe te schrijven
aan de genoemde leefstijlfactoren. Voor de meeste andere van de genoemde
ziekten is de bijdrage van leefstijl een stuk lager.
Conclusie
Ongeveer een kwart van de ziektelast is toe te schrijven aan leefstijlfactoren.
Dit is een redelijk grove schatting.
Aan de ene kant is het een overschatting omdat de selectie van VTV-ziekten
niet de hele ziektelast omvat. Vooral veel zeldzame ziekten ontbreken. De
vermijdbaarheid hiervan is een stuk lager. Verder tellen we mogelijk zaken
dubbel. We kijken zowel naar overgewicht als naar fysieke activiteit. Het zijn
deels dezelfde mensen die te dik zijn en die weinig bewegen. En zo zijn er
nog wel een paar combinaties van ongezond gedrag. Bovendien hebben we
geen rekening gehouden met uitstel en vervanging van ziekte. Zoals gebrui-
kelijk bij de berekening van PAR’s hebben we de bevolkingssamenstelling
RVZ                                                 Preventie van welvaartsziekten 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>constant gehouden. Maar in werkelijkheid zal in geval van gezonder gedrag
de levensverwachting toenemen, en daarmee een deel van de ziekte verschui-
ven naar hogere leeftijden.
Aan de andere kant is het een onderschatting omdat er ook ziekten zijn
die wel veroorzaakt worden door leefstijlfactoren, maar waarvan we geen
schatting hebben gemaakt. Zo is huidkanker te voorkomen door de zon te
mijden. Ook zijn ongevallen deels te voorkomen door voorzichtig te doen.
Tot slot nog een opmerking. De bevinding dat een groot deel van de
ziektelast toe te schrijven is aan risicofactoren betekent nog niet dat dat deel
ook vermijdbaar is. Het is onvermijdelijk dat er mensen overgewicht hebben,
roken, verslaafd aan alcohol raken, etcetera.
RVZ                                                Preventie van welvaartsziekten 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 bij hoofdstuk 2
Successen van preventie (inclusief vermeden aantal
sterfgevallen per jaar)*
ZWANGERSCHAP EN KINDERLEEFTIJD
1. Preventie van rhesusziekte (65 sterfgevallen)
2. Screening door middel van de hielprik (30 sterfgevallen)
3. Screening in de jeugdgezondheidszorg (20 sterfgevallen)
4. Preventie van wiegendood (170 sterfgevallen)
5. Vaccinaties tegen kinderziekten (50 sterfgevallen)
6. Preventie van tandbederf
7. Screening op Downsyndroom
ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN
8. Preventie van arbeidsongevallen (50 sterfgevallen)
9. Preventie van arbeidsgebonden ziekten
ONGEVALSLETSEL
10. Veiligheid van auto-inzittenden (1000 sterfgevallen)
11. Veiligheid van overige verkeersdeelnemers (1000 sterfgevallen)
12. Preventie van verdrinking (100 sterfgevallen)
13. Preventie van brandwonden (50 sterfgevallen)
14. Preventie van vergiftiging
LEEFWIJZEN
15. Verwijdering van transvetzuren uit voeding (1500 sterfgevallen)
16. Bestrijding van tabaksgebruik (>6900 sterfgevallen)
17. Preventie van aids
PREVENTIEVE MEDISCHE INTERVENTIES
18. Opsporing en behandeling van hoge bloeddruk (3000 sterfgevallen)
19. Verlaging cholesterol met statines (750 sterfgevallen)
20. Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (175 sterfgevallen)
21. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker (700 sterfgevallen)
22. Vaccinatie tegen influenza (500 sterfgevallen)
* Bron: Mackenbach, 2011
RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Bijlage 3 bij hoofdstuk 2
Beschrijving van het huidige preventiebeleid
Wettelijk kader
Preventie (van ongezondheid) is geen overheidsmonopolie; veel mensen en
organisaties zijn er dagelijks vanuit welbegrepen eigenbelang mee bezig. Maar
ook de collectieve component is aanzienlijk. Veel wetgeving en beleid heeft
(mede) preventie en gezondheid als doel.
De Grondwet regelt de plicht van de overheid om de volksgezondheid te
bevorderen en het recht van de burger op gezondheidszorg. Dit is uitgewerkt
in de vier domeinwetten van VWS (WPG, WMO, Zvw en AWBZ). De
WPG (collectieve preventie, voor de gehele bevolking of bevolkingsgroepen),
Zvw en de AWBZ regelen ziektepreventie: vaccinatie, tijdige diagnosestel-
ling bij de individuele patiënt en zo nodig behandeling die erger voorkomt.
De WMO verplicht de gemeente tot collectieve maatregelen en individuele
verstrekkingen die de participatie, en daarmee indirect de gezondheid bevor-
deren. De WPG bepaalt ook een aantal gemeentelijke basistaken, namelijk
dat de gemeente inzicht moet verwerven in de gezondheidstoestand van de
bevolking en moet bijdragen aan preventieprogramma’s en gezondheidsbe-
vordering. Ook moet de gemeente de gezondheidsaspecten in bestuurlijke
beslissingen bewaken. De minister van VWS heeft een overeenkomstige taak
tot bevordering van de interdepartementale (en internationale) samenwer-
king. Dit bevestigt overigens dat preventie verder gaat dan het VWS-domein.
Buiten het VWS-domein vinden we een scala van wetten die de gezondheid
van de burger beogen te beschermen, op terreinen als voedsel en waren, ver-
keer, arbeidsomstandigheden, waterkwaliteit, riolering en afvalverwijdering,
milieu en andere.
Overzicht van collectieve inspanningen
De volksgezondheidstoekomstverkenning (VTV, 2010) geeft een overzicht
van de collectieve inspanningen voor preventie. De optelsom van de uitgaven
hiervoor, uit collectieve middelen of uit private bestedingen die voortvloeien
uit wettelijke voorschriften, is 13 miljard (2007). Ter vergelijking: dit is
meer dan op de rijksbegroting 2012 is opgenomen voor beleidsterreinen
als I&M, V&J, BuZa/IS of Defensie en is ook meer dan de rentelast op de
staatsschuld.
Voor dit bedrag worden indrukwekkende prestaties geleverd. Er is een stevige
dam tegen infectieziekten opgeworpen waardoor bijvoorbeeld TBC en
pokken als oorzaak van ziektelast en sterfte grotendeels zijn uitgebannen. Het
aantal verkeersslachtoffers en ongevallen op de werkvloer daalt voortdurend.
RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>We zijn beschermd tegen gevaarlijke stoffen (asbest), onveilig voedsel
(transvet) en onveilige producten (niet-geaard elektrisch gereedschap).
Bij de uitvoering van deze maatregelen is letterlijk de hele samenleving
betrokken;
- de burger met zijn autogordel of bromfietshelm,
- de werkgever die de arboregels naleeft,
- bedrijven die op hun uitstoot van afvalgas letten,
- rijk, provincies, gemeenten en waterschappen die zorgen voor
     veilig(e) wegen, milieu, afvalverwerking, openbare en individuele
     gezondheidszorg, riolering, waterkwaliteit en nog veel meer,
- de zorg, zowel curatief (huisarts, cardioloog) als verplegend/verzorgend
     (onder andere thuiszorg),
- politie en brandweer,
- een lange reeks instituten, van Ivoren Kruis tot Diabetesfonds en van
     Stivoro tot NOC*NSF, van GGD tot ZonMw.
De volgende instituten hebben binnen de publieke gezondheid een formele
positie. Het toporgaan van de sector is het agentschap RIVM, dat een aantal
wettelijke kennis-, onderzoeks- en coördinatietaken heeft op het brede
terrein van infectieziekten, milieubescherming en gezondheidsbevordering.
Onderdelen van het RIVM zijn onder meer het Centrum Volksgezondheid
Toekomstverkenning en het Centrum Gezond Leven CGL; dit laatste is een
schakelfunctie tussen kennisinstituten en de gebruikers in het veld.
De regionale publieke gezondheidsorganisatie bestaat momenteel 28 GGD-
regio’s (samenwerkingsgebieden voor de gemeentelijke gezondheidsdiensten).
In 1990 zijn 63 regio’s ingesteld; in verband met de voorziene fusie met
de Veiligheidsregio’s (multidisciplinaire samenwerking van de GGD met
politie, brandweer en gemeentelijke diensten) zal het aantal nog afnemen tot
25. De GGD voert veelal de gemeentelijke basistaken op het gebied van de
WPG uit (epidemiologie en gezondheidsbevordering). Daarnaast kan iedere
GGD voor zijn gemeente(n) specifieke opdrachten uitvoeren. Een aantal
GGD’en heeft een samenwerkingsverband met een universiteit (academische
werkplaats) waarin specifieke kennisvragen worden uitgewerkt. Deze kennis
is landelijk beschikbaar.
De kennisfunctie is verder als volgt opgebouwd.
- Het ZBO ZonMw stelt namens het ministerie van VWS middelen
     beschikbaar voor onder andere een preventieprogramma, gericht op
     de innovatie, onderzoek naar kosteneffectiviteit en implementatie van
     preventieve interventies.
- De kennis op specifieke gezondheidsthema’s (zoals roken, geestelijke
     gezondheid) ligt bij de zogeheten Gezondheidsbevorderende instellingen
     (GBI’s). Deze krijgen subsidie van VWS en beschikken ook over
     andere middelen. Deze GBI’s vervullen ook andere functies, zoals een
RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>     lobbyfunctie (Stivoro). De verspreiding van hun interventies geschiedt
     sinds enige jaren via het CGL.
Ordening en rubricering van preventie
a) Type maatregel
Het RIVM brengt bovenstaande inspanningen onder in een aantal
categorieën preventieve maatregelen:
-    Gezondheidsbescherming: maatregelen die, zonder rechtstreekse betrok-
     kenheid van de burgers, systematisch en routinematig worden genomen.
     Grote posten zijn gevaarlijke stoffen, huishoudelijk afval, luchtkwaliteit,
     drinkwater, airbags/autogordels, veilige wegen, verkeers­lawaai, arbo,
     voedsel- en wareninspecties (bij elkaar 10 miljard in 2007).
-    Ziektepreventie: maatregelen gericht op het voorkomen van bepaalde
     gezondheidsproblemen. 1,3 miljard wordt besteed aan preventie van
     hart- en vaatziekten en botontkalking en nog eens 1,2 miljard aan
     preventieve gebitszorg, screening en vaccinatie.
-    Gezondheidsbevordering: maatregelen gericht op de fysieke en maat-
     schappelijke omgeving en de leefwijzen van individuen en groepen
     ( 0,5 miljard waarvan 150 miljoen voor specifieke ziektebeelden ziek-
     tebeelden, 235 miljoen arbo, sport en verkeersveiligheid en 60 mil-
     joen leefstijl).
b) Type gezondheidsschade
Een eerste knip in de indeling naar type gezondheidsschade betreft (preven-
tie van) onvermijdelijke respectievelijk van vermijdbare aandoeningen. De
vermijdbare aandoeningen kunnen worden onderscheiden in infectieziekten,
ongevallen/vergiftigingen en ziekten die verband houden met de leefstijl-
gerelateerde gevolgen van de moderne leefomgeving (welvaartsziekten). De
laatste categorie heeft dus te maken met risicofactoren voor hart en vaten,
diabetes, psychische ongezondheid en kanker (overvloed aan voedings- en
genotmiddelen, minder beroep op fysieke en een veel groter beroep op gees-
telijke vermogens). Deze indeling van aandoeningen leidt tot het volgende
indicatieve overzicht van preventie-uitgaven;
-    niet vermijdbare aandoeningen die in een vroeg stadium worden
     opgespoord en behandeld, c.q. met vaccinatie worden voorkomen.
     Hiervoor werd in 2007 ruim 1 miljard uitgegeven. Dit is inclusief
     medicatie voor hart- en vaatziekten ;
RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>-   infectieziekten, die preventief worden bestreden met vaccinatie,
    afvalverwijdering, kwaliteit van drink- en zwemwater, riolering,
    voedseltoezicht en luchtkwaliteit (uitgaven 2007 4,5 miljard);
-   ongevallen/vergiftigingen, met preventie in de vorm van veilig verkeer,
    veilige arbeidsomstandigheden, veilige producten en stoffen, bestrijding
    van geweld en sportblessures. De uitgaven hiervoor bedroegen in 2007
      6 miljard ;
-   welvaartsziekten, met preventie in de vorm van collectieve en individuele
    gezondheidsbevordering (leefstijlbeïnvloeding), screening en behandeling
    gericht op genezing of beheersing van het ziekteproces. De uitgaven hier-
    voor bedroegen 670 miljoen, grotendeels voor preventieve medicatie
    voor hart- en vaatziekten.
RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Adviesaanvraag
Relevant gedeelte uit het RVZ-werkprogramma 2011, vastgesteld door de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
‘In het werkprogramma 2011 van de Raad is het onderwerp Organisatie en
uitvoering van preventief gezondheidsbeleid opgenomen. Het werkprogram-
ma vermeldt hierover het volgende.
Vraagstelling is hoe de organisatie en uitvoering van preventief gezondheids-
beleid efficiënter en effectiever georganiseerd kan worden. Hiertoe zal de
huidige situatie in kaart worden gebracht, inclusief de financiële middelen
voor een preventief gezondheidsbeleid. Onderzocht zal worden hoe de kos-
ten en baten van preventief gezondheidsbeleid zich tot elkaar verhouden, en
hoe hier verbetering in gebracht kan worden. Hoe komen we tot een goede
effectbepaling van preventieve acties? En hoe om te gaan met het verschil
tussen diegene die de kosten maakt voor preventie (gemeente), en diegene
die de baten ervaart (Justitie, zorgverzekeraar)? Bij preventie gaan bovendien
de kosten uit voor de baten: het gaat altijd om lange termijn effecten.
Het advies zal zich met name richten op de organisatie van preventief
gezondheidsbeleid, de bijdrage die de verschillende onderdelen van
VWS kunnen leveren aan een effectiever preventiebeleid, en aan de
randvoorwaarden voor een effectief en efficiënt preventiebeleid.
RVZ                                               Preventie van welvaartsziekten 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Adviesvoorbereiding
Het advies is vanuit de Raad voor de Volksgezondheid voorbereid onder
leiding van:
Mr. H. Bosma
Prof. mr. J.P. Mackenbach
Relevante functies en nevenactiviteiten raadsleden:
Mr. H. Bosma
 − Lid van de Raad van Commissarissen N.V. NOM (Noordelijke
    Ontwikkelingsmaatschappij).
− Lid Raad van Advies Sociale Verzekeringsbank.
− Voorzitter van de Raad van Commissarissen PI Investments B.V.
− Voorzitter bestuur Nictiz.
− Lid Raad van Advies Afval Energie Bedrijf, Amsterdam.
Prof. Mr. J.P. Mackenbach
− Voorzitter bestuur Netherlands Institute for Health Sciences.
− Lid Raad van Toezicht Instituut voor onderzoek naar Leefwijzen en
    Verslaving (IVO).
− Lid Gezondheidsraad, voorzitter beraadsgroep Maatschappelijke
    Gezondheidszorg van de Gezondheidsraad, lid presidiumcommissie
    Gezondheidsraad.
− Lid bestuur Gerrit-Jan Mulder stichting.
− Vice-voorzitter Programmacommissie Preventie, ZonMw.
− Honorary professor Londen School of Hygiene and Tropical Medicine.
− Lid Raad van Advies Inspectie voor de Gezondheidszorg.
− Lid Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen.
De Raad is in de voorbereiding bijgestaan door een ambtelijke projectgroep
bestaande uit:
Drs. F.J. van Sloten, projectleider
Mevrouw drs. S.S. Baldewsing, adviseur
Mevrouw drs. M.E.M. Huijben, adviseur
Mevrouw drs. A.C. Rijkschroeff-van der Meer, adviseur
Mevrouw C. Browne, stagiaire
Mevrouw drs. K.R. Jongsma, junioradviseur
Mevrouw I.A. de Prieëlle, projectsecretaresse
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding
van een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving.
De gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
RVZ                                            Preventie van welvaartsziekten 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>Klankbordgroep
Ter voorbereiding op het advies heeft de Raad drie bijeenkomsten
georganiseerd. Op 8 april, 22 augustus en 14 november 2011. De volgende
personen namen hieraan deel:
- Dr. A. Boer, College voor Zorgverzekeringen
- Dr. J.A.I. Coolen, Cordaan
- Dr. ir. R.M.C.H. Douven, Centraal Planbureau
- Prof. dr. T.E.D. van der Grinten
- Prof. dr. H. de Koning, Erasmus Medisch Centrum
- F. Kraanen, PGGM
- Mevrouw H. Linden, GG&GD Utrecht
- M.J. Ploeg MCHM, Diabetesvereniging Nederland
- H.J. Reesink, huisarts
- Prof. S.A. Reijneveld, MD, PhD
- Prof. dr. D. Ruwaard, Universiteit van Maastricht
- Dr. C.G. Schoemaker, Centrum VTV, RIVM
- Prof. dr. J. van der Velden, UMC St. Radboud
- L.F.L. de Vries, GGD Nederland
- Dr. J.A. Walburg, Trimbos Instituut
- Prof. dr. M. Willemsen, Stivoro
- Mevrouw W. Wind, NPCF
Expertmeeting ‘Gedragsverandering’
16 mei 2011 hield de RVZ een eerste expertmeeting om van gedachten te
wisselen over het advies. De onderstaande personen waren hierbij aanwezig:
- Mevrouw A. Acda, GGD G4
- Mevrouw C. Bolman, Open Universiteit
- L. Boomsma, NHG
- Mevrouw A. ter Brugge, NHG
- Mevrouw J. Bruil, ZonMW
- G. van Hoof, CZ
- Sjoerd Kooier, SCP
- Mevrouw M. Plantinga, UMC Groningen
- H. Saan, Healthy Alternatives
Expertmeeting ‘Lokaal preventiebeleid en de rol van de GGD’
31 mei 2011 hield de RVZ een tweede expertmeeting. De onderstaande
personen waren hierbij aanwezig:
- F. Klaassen, GGD Zuid-Limburg
- R. Koel, Gemeente Den Haag
- T. Oostrom, Nierstichting
- Mevrouw A. Koornstra, GGD Nederland
- Mevrouw D. Tjalsma, SAG
- dr. H. Backx, GGD Hart voor Brabant
- C. Verdoold, Achmea
- Mevrouw M. Steenbakkers, GGD Zuid-Limburg
RVZ                                            Preventie van welvaartsziekten 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Expertmeeting ‘Instrumentarium lokale samenwerking’
16 juni 2011 is een derde expertmeeting met als onderwerp Instrumentarium
lokale samenwerking georganiseerd. De onderstaande personen waren hierbij
aanwezig:
- H. Swaters, Stichting Mozaïek
- H. van Hoek, CVZ
- P. Lakerveld, ENO
- Mevrouw E. Willemsen, Phrenos
- M. Soeters, ZorgmarktAdvies
- Mevrouw L. Hazenkamp, VNG
- Mevrouw M. Maasdam, Zn
- K. Zwart, Welder
- Mevrouw A. van der Giezen, UWV
- F. van Eck, Arkin
- Mevrouw Brigitte Boon, Trimbos-instituut
- Mevrouw Marleen Bekker, Careyn
- Mevrouw A. Koornstra GGD Nederland
- P. Rijnbeek, NISB
- Mevrouw J. Keijzers, TNO
Expertmeeting ‘Organisatie en rollen van de landelijke kennisinstituten en
gezondheidsbevorderende instellingen (GBI’s) bij de vormgeving van preventie
van welvaartsziekten’
18 augustus 2011 hield de RVZ een vierde expertmeeting. De onderstaande
personen waren hierbij aanwezig:
- H. Baaijens, NPHF
- F. van Bladeren, STIVORO
- B. Breedveld, Voedingscentrum
- M. Brugmans, Consument en Veiligheid
- T. Coenen, Aids Fonds/LOT-i
- J. Jansen, NIGZ
- Mevrouw M. Leurs, RIVM
- Mevrouw R. van Lier, Actiz
- Mevrouw D. van de Mheen, IVO Addiction Research Institute
- M. van Oostrom, Aids Fonds
- S. Pilon, VNG
- M. Ramakers, Vamos
- P. Rijnbeek, NISB
- Mevrouw C. Ross, NISB
- Mevrouw D. Veldman, Rutgers WPF
- H. de Vries, UvM
- L. de Vries, GGD Nederland
- J. van Wijngaarden, IGZ
RVZ                                            Preventie van welvaartsziekten 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Eerste debat ‘Ingrijpen in ongezond gedrag: nu of nooit?’
Op 10 mei 2011 hield de RVZ een eerste debat om van gedachten te
wisselen over het advies. De onderstaande personen waren hierbij aanwezig:
- K. van der Bruggen, UvL
- M. Verweij, UU
- J. Seidell, VU
- Mevrouw J. Korevaar, Nivel
- K. Faddegon, WRR
- Mevrouw E. van Gurp, Voedingscentrum
- N. van Meeteren, TNO
- R. Peters, AMC
- Mevrouw A. Diepstraten, Haga ziekenhuis
- G. Meijer Nutrition Unilever
- Mevrouw M. de Booys, NPCF
- J. Benedictus, NPCF
- D. Hettinga, Diabetes Fonds
- J. Schutte, Jong democraten
- Mevrouw K. ten Velde, Jong democrate
- Mevrouw C. Nauta, UVIT
- Mevrouw S. de Lange, JOVD
- A. Joosse, CDJA
- Marijn Aalders, Big!Move
Tweede debat ‘Publieke belangen, publieke taken centraal en decentraal?’
Op 21 juni 2011 hield de RVZ een tweede debat. De onderstaande personen
waren hierbij aanwezig:
- P. Assendelft, LUMC
- Mevrouw M. Bastiaanssen, NVAB
- P. Bordewijk
- B. Braken, LCG
- P. Coumans
- Mevrouw L. Dokter, GGD Rivierenland
- Mevrouw M. van Eijndhoven, CVZ
- H. Feenstra, Martini Ziekenhuis
- Mevrouw I. van de Goor, UvT
- Mevrouw M. Grobbink, CVZ
- W. de Haes, Cuwaert
- L. van der Heiden, VWS
- G. van Hoof, CZ
- L. Kliphuis, LVG
- Mevrouw C. Koning
- R. Kraijenhagen, NIPED
- O. Mason, VWS
- M. Oosterkamp, GGZ Nederland
- Mevrouw S. Pinedo, NIPED
- Mevrouw P. Reulings, IGZ
RVZ                                            Preventie van welvaartsziekten 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>-   Mevrouw K. Stronks, AMC
-   L. de Vries, GGD Nederland
-   H. Willems, KNMG
Aan de volgende GGD’en is een werkbezoek gebracht:
- GGD Fryslân en GGD Rivierenland op 26 april 2011
- GGD Gelre-IJssel op 28 april 2011
- GGD Rotterdam-Rijnmond op 11 mei 2011
- GGD Utrecht op 30 mei
Op 7 december 2011 is de onderhavige materie besproken met de heer
P.H.A.M Huijts van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
De Raad heeft het advies op 17 november 2011 vastgesteld.
RVZ                                          Preventie van welvaartsziekten 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Bijlage 6
Lijst van afkortingen
AWBZ          Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BMI           body mass index
BuZa          Ministerie van Buitenlandse Zaken
btw           belasting over de toegevoegde waarde
CBS           Centraal Bureau voor de Statistiek
CGL           Centrum Gezond Leven (van het RIVM)
COPD          Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CVZ           College voor zorgverzekeringen
CZ            Curatieve Zorg
dbc           diagnose-behandelcombinatie
DWI           Dienst Werk en Inkomen
EHEC          Entero Haemolytische Escherichia coli-bacterie
FKG           Farmaceutische kostengroep
GBI           Gezondheidsbevorderende instellingen
GGD           Gemeentelijke Gezondheidsdienst
ggz           geestelijke gezondheidszorg
GLI           Gecombineerde Leefstijlinterventie
HBO           Hoger beroepsonderwijs
IBO           Interdepartementaal Beleidsonderzoek
IGZ           Inspectie voor de Gezondheidszorg
I&M           Ministerie van Infrastructuur en Milieu
KNMG	Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
              der Geneeskunst
MHG           meerjarige hoge kosten
MHK           meerjarige kosten
NHG           Nederlands Huisartsen Genootschap
NOC*NSF Nederlands Olympisch Comité*Nederlandse Sport Federatie
OECD          Organisation for Economic Co-operation and Development
OESO	Organisatie voor Economische Samenwerking en
              Ontwikkeling
PAR           Populatie attributief risico
PPS           Publiek-Private Samenwerking
RIVM          Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RVZ           Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SEGV          sociaaleconomische gezondheidsverschillen
TBC           Tuberculose
V&J           Ministerie van Veiligheid en Justitie
VNG           Vereniging van Nederlandse Gemeenten
VMBO          Voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs
VTV           Volksgezondheidstoekomstverkenning
RVZ                                            Preventie van welvaartsziekten 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>VWS   Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WCPV  Wet collectieve preventie volksgezondheid
Wmo   Wet maatschappelijke ondersteuning
wo    wetenschappelijke onderwijs
WPG   Wet publieke gezondheid
ZN    Zorgverzekeraars Nederland
ZonMw Zorgonderzoek Nederland Medische Wetenschappen
Zvw   Zorgverzekeringswet
RVZ                                    Preventie van welvaartsziekten 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Bijlage 7
Referenties/ Eindnoten
1
      Grove schatting RIVM: 31% van de ziektelast bij mannen, 23% van
      de ziektelast bij vrouwen (zie bijlage 1).
2
      Preventie van depressie (achtergrondstudie K. Jongsma).
3
      Gezondheid en gedrag (RVZ, 2002).
4
      VTV 2010, Kernrapport p. 27 e.v..
5
      OECD StatExtracts Health (Health Status en Non-medical
      determinants).
6
      Zoals geregeld in WPG, WMO, Zvw en AWBZ.
7
      Welvaartsziekten: andere ziekten, andere aanpak (achtergrondstudie
      A. Rijkschroeff ).
8
      Sturen op gezondheidsdoelen (RVZ, 2011).
9
      Zie bijlage 3.
10
      Een score van 0,5 betekent dat mensen een jaar met ziekte zouden
      willen ruilen voor 0,5 jaar zonder ziekte. Influenza scoort 0,01;
      dementie en Parkinson circa 0,7.
11
      Dus exclusief psychische aandoeningen.
12
      achtergrondstudie Preventie van depressie (K. Jongsma).
13
      CBS, januari 2012. http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T
      &DM=SLNL&PA=71885NED&D1=a&D2=a&D3=0&D4=a&D5
      =a&D6=a&HD=120111-1629&HDR=T,G3&STB=G1,G2,G4,G5.
14
      VTV 2010, deelrapport ‘effecten van preventie’.
15
      Stoppen-met-rokenprogramma: te verzekeren zorg! (CVZ 2009).
16
      Depressie preventie (achtergrondstudie K. Jongsma).
17
      Preventie van chronische ziekten in risicogroepen (RIVM, 2011).
18
      Zie ook “Successen van preventie” (Mackenbach e.a. 2011; “Effecten
      van preventieve interventies voor lokaal gezondheidsbeleid: een
      overzicht op basis van de leeflijnen uit de handleidingen voor roken,
      alcohol, overgewicht en depressie” (RIVM, 2010); “Terugdringen van
      gezondheidsachterstanden door gemeentelijk beleid” (RIVM 2010).
19
      Betrof de besluitvorming in Friesland tijdens de Republiek der zeven
      provinciën.
20
      NRC 20 juni 2009: tabakindustrie financiert verzet rookverbod
      kleine cafés; uitzending van Zembla op 21 oktober 2011.
21
      In het recente model voor de kosten van grote gemeenten voor
      de maatschappelijke opvang zijn een kostencomponent en een
      preventieve component opgenomen, met een in de tijd toenemend
      gewicht van de preventieve component.
RVZ                                              Preventie van welvaartsziekten 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>22
    Uitzondering zijn onder andere passief roken en overdracht aan het
    ongeboren kind.
23
    Zoals het rookverbod op de werkvloer.
24
    Landelijke nota gezondheidsbeleid 2011.
25
    Preventie van chronische ziekten voor risicogroepen, p. 82.
26
    P. Hasekamp in ZN Dossier nr. 3 (ZN, juli 2011, p. 6).
27
    Standpunt Preventieconsult (CVZ, 26 oktober 2011).
28
    Grol en Faber 2007, geciteerd in Zorgbalans 2008, p. 34 (RIVM
    2008); Zien ook Hopman, 2009, geciteerd in Effecten van preventie
    (RIVM, 2010), p. 29.
29
    Pakketscan coronaire hartziekten, p. 98, p. 139 e.v., (CVZ 2010)
30
    Oprekking van het indicatiegebied van dure interventies, met name
    dotterbehandeling wordt onderkend als substantieel budgettair risico
    (Schut, 2011).
31
    Idem p. 125: citaat uit oratie De Winter over financiële motieven
    voor snelle dotterbehandeling, ondanks bewezen risico op
    dotterbehandeling-gerelateerde hartinfarcten.
32
    Idem p. 80.
33
    Ook in de ouderenzorg spelen dergelijke aspecten mee (NRC van
    8 oktober 2011).
34
    Advies Medisch-specialistische zorg 20/20(RVZ, 2011).
35
    Het IMTA heeft berekend dat de GLI vanaf jaar 5 een positief effect
    heeft op de zorguitgaven.
36
    Het programma Van Klacht naar Kracht.
37
    Knowledge in progress (dissertatie Joyce de Goede, 2011).
38
    Eggleston e.a. 2009.
39
    Zorginkoop heeft de toekomst (achtergrondstudie bij het RVZ-advies
    Zoeginkoop, 2007).
40
    Soeters e.a. 2011.
41
    NZa: Marktscan zorgverzekeringsmarkt 2011.
42
    DALY’s en QALY’s zijn tegenover gestelden: een levensjaar
    doorgebracht met 0,25 DALY telt als 0,75 QALY.
43
    Recent sloten RIVM, CBS en GGD’en een convenant waarmee
    straks relevante landelijke cijfers kunnen worden uitgesplitst naar
    regionaal en landelijk niveau.
44
    CPB, Sybrand Cnossen (2006).
45
    CPB, Sybrand Cnossen (2006).
46
    In totaal werd in 2007 voor 1,3 miljard aan preventie van hart- en
    vaatziekten besteed. In dit overzicht wordt de helft toegerekend aan
    endogene aandoeningen en de helft aan vermijdbare welvaartsziekten.
    (check RIVM).
47
    Inclusief de totale uitgaven voor veilig milieu; onder andere asbestose
    wordt hier dus als ongevalletsel aangemerkt, ook al treedt dit letsel
    vaak pas na decennia op.
RVZ                                           Preventie van welvaartsziekten 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
Publicaties RVZ vanaf 2008
12/01        Werkprogramma 2012, januari 2012
11/08        Preventie van welvaartsziekten, december 2011
11/04        Medisch-specialistische zorg in 20/20, oktober 2011
             Publicaties bij dit advies
             11/05 - Ziekenhuislandschap 2020: Niemandsland of
                         Droomland (achtergrondstudie), oktober 2011
              11/06 - Medisch-technologische ontwikkelingen zorg 20/20
                         (achtergrondstudie), oktober 2011
               11/07 - Brochure, oktober 2011
             Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
               Samenwerking en mededinging in de zorg (achtergrondstudie),
                         oktober 2011
                Het contracteren en bekostigen van medisch specialistische
                         netwerken (achtergrondstudie), oktober 2011
                 De rol van e-Health in een veranderend ziekenhuislandschap
                         (achtergrondstudie), oktober 2011
                  Demografische krimp en ziekenhuiszorg (achtergrondstudie),
                         oktober 2011
11/03              Sturen op gezondheidsdoelen, juni 2011
                   Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
                   Levensverwachting (achtergrondstudie), juni 2011
                   Pay for performance and health outcomes: Promising, not
                         proven (achtergrondstudie), juni 2011
                    Sturen op uitkomsten in het primair proces
                         (achtergrondstudie), juni 2011
                     Sturen op gezondheidsdoeleinden en gezondheidswinst op
                         macroniveau (achtergrondstudie), juni 2011
11/02                 Gemeente en zorgvangnetten (briefadvies), april 2011
11/01                 Bekwaam is bevoegd: Innovatieve opleidingen en nieuwe
                         beroepen in de zorg, februari 2011
             Publicaties bij dit advies
                       Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen en
                         nieuwe beroepen
                        Het Chronic Care Model in Nederland
                        Zorgredistributie, sturen op kwaliteit en doelmatigheid in de
                         zorg
                         Samenwerken in de opleiding Geneeskunde
RVZ                                                        Preventie van welvaartsziekten 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>10/13	Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg,
       november 2010
       Publicaties bij dit advies
 	10/14 - Krant bij het advies ruimte voor arbeidsbesparende
       innovaties in de zorg, november 2010
10/10  Perspectief op gezondheid 20/20, september 2010
       Publicaties bij dit advies
	10/11 - Komt een patiënt bij zijn coach… (achtergrondstudie
       behorende bij het advies Perspectief op gezondheid 20/20),
       september 2010
 	10/12 - Veranderen met draagvlak (achtergrondstudie
       behorende bij het advies Perspectief op gezondheid 20/20),
       oktober 2010
10/05	Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe
       ordening (discussienota), april 2010
       Publicaties bij dit advies
       10/09 - Van zz naar gg
       Acht debatten, een sprekend verhaal
	10/08 - Moderne patiëntenzorg: Acht jaar later (achtergrond­
       studie behorende bij de discussienota Zorg voor je
       gezondheid!), april 2010
 	10/07 - Leefstijl en de zorgverzekering (achtergrondstudie
       behorende bij de discussienota Zorg voor je gezondheid!),
       april 2010
 	10/06 - Een nieuwe ordening door het naar voren schuiven van
       zorg (achtergrondstudie behorende bij de discussienota Zorg
       voor je gezondheid!), april 2010
       Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
	Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning
       (achtergrondstudie), april 2010
       Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
10/04  De patiënt als sturende kracht
10/03	De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de
       kwaliteit van zorg
10/01  Gezondheid 2.0 (advies), februari 2010
       Publicaties bij dit advies
 	10/02 - Health 2.0: It’s not just about medicine and technology,
       it’s about living your life (achtergrondstudie behorende bij het
       advies Gezondheid 2.0), februari 2010
09/14  Investeren rondom kinderen, september 2009
09/13	Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden,
       januari 2010
09/12  Brochure Numerus Fixus, januari 2010
09/11  Werkprogramma 2010, november 2009
09/10  Steunverlening zorginstellingen (advies), juni 2009
RVZ                                          Preventie van welvaartsziekten 76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>09/09	Buiten de gebaande paden. Advies over Intersectoraal
           gezondheidsbeleid, mei 2009
09/08	Buiten de gebaande paden: Inspirerende voorbeelden van
           intersectoraal gezondheidsbeleid (brochure,) mei 2009
09/07      Evaluatie RVZ 2004-2008, april 2009
09/06	Geven en nemen in de spreekkamer. Rapportage over
           veranderende verhoudingen, maart 2009
09/05	Tussen continuïteit en verandering. 27 adviezen van de RVZ
           2003-2009, februari 2009
09/04      Governance en kwaliteit van zorg (advies) maart 2009
09/03      Werkprogramma 2009, maart 2009
09/02	Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik: evenwicht
           tussen publiek en bedrijfsbelang (debatverslag), januari 2009
09/01	De verzekeraar en de patiënt: een succesvolle coaltie:
           goede voorbeelden van patiëntgestuurde zorginkoop (in
           samenwerking met de NPCF), januari 2009
08/11      Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg (advies), december 2008
           Publicaties behorende bij dit advies
           08/12 - Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg:
           achtergrondstudies, december 2008
08/10	Versterking voor gezinnen. Preadviezen Raad voor
           Maatschappelijke Ontwikkeling (Versterken van de village:
           preadvies over gezinnen en hun sociale omgeving) en Raad voor
           de Volksgezondheid en Zorg (Zorg in familieverband: preadvies
           over zorgrelaties tussen generaties), september 2008
08/08      Schaal en zorg (advies), mei 2008
           Publicaties bij dit advies
	08/09 - Schaal en zorg: achtergrondstudies (achtergrondstudies
           behorende bij het advies Schaal en zorg), mei 2008
08/05      Zorginkoop (advies), maart 2008
 	08/06 - Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog een
           flinke inzet van alle betrokken partijen (achtergrondstudie
           behorende bij het advies Zorginkoop), maart 2008
	08/07 - Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie behorende
           bij het advies Zorginkoop), maart 2008
08/03      Screening en de rol van de overheid (advies), april 2008
           Publicaties bij dit advies
 	08/04 - Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies
           (achtergrondstudie behoren de bij het advies Screening en de
           rol van de overheid), april 2008
08/01      Beter zonder AWBZ? (advies), januari 2008
           Publicaties bij dit advies
 	08/02 - Leven met een chronische aandoening (Acht portretten
           behorende bij het advies Beter zonder AWBZ?), januari 2008
Sig 08/01a Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer, februari 2008
RVZ                                             Preventie van welvaartsziekten 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Publicaties CEG vanaf 2008
Sig 10/11	Ver weg en toch dichtbij? Ethische overwegingen bij zorg op
             afstand
Sig 09/11 Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden.
Sig 09/05	Met de camera aan het ziekbed. Morele overwegingen bij
             gezondheidszorg op televisie, mei 2009
Sig 08/02	Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van
             professionals in opvoedingssituaties (signalement), september
             2008
Sig 08/01	Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor orgaan­
             donatie in ethisch perspectief (studie in het kader van het
             Masterplan Orgaandonatie VWS), juni 2008
RVZ                                             Preventie van welvaartsziekten 78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>RVZ raad in gezondheidszorg De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische beleidsadviezen uit. Die schrijft de Raad vanuit het perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen. Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Voorzitter Prof. drs. M.H. (Rien) Meijerink Leden Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman Mr. H. Bosma Mw. prof. dr. D.D.M. Braat Mw. E.R. Carter, MBA Prof. dr. W.N.J. Groot Prof. dr. J.P. Mackenbach Mw. drs. M. Sint Prof. dr. D.L. Willems Algemeen secretaris Drs. P. Vos</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Preventie van welvaartsziekten Effectief en efficiënt georganiseerd Preventie van welvaartsziekten</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>