<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Sturen op gezond heidsdoelen Sturen op gezondheidsdoelen</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>RVZ raad in gezondheidszorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan
voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid
en voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Daarover
brengt hij strategische beleidsadviezen uit. Die schrijft de Raad vanuit het
perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.
Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Voorzitter
Prof. drs. M.H. (Rien) Meijerink
Leden
Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman
Mr. H. Bosma
Mw. prof. dr. D.D.M. Braat
Mw. E.R. Carter, MBA
Prof. dr. W.N.J. Groot
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. drs. M. Sint
Prof. dr. D.L. Willems
Algemeen secretaris
Drs. P. Vos
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Sturen op gezondheidsdoelen
Innovatieve opleidingen en
nieuwe beroepen in de zorg
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, juni 2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
Tel      070 340 50 60
Fax      070 340 75 75
E-mail mail@rvz.net
URL      www.rvz.net
Colofon
Ontwerp:          Koninklijke Broese en Peereboom B.V.
Fotografie:       Eveline Renaud
Druk:		           Koninklijke Broese en Peereboom B.V.
Uitgave:		        2011
ISBN:		           978-90-5732-230-3
U kunt deze publicatie bestellen via onze website (www.rvz.net) of per mail bij
de RVZ (mail@rvz.net) onder vermelding van publicatienummer 11/03.
© Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen  2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Kern van het advies
Sturen op gezondheidsdoelen leidt tot een betere kwaliteit van de
gezondheidszorg en betere zorg voor de patiënt. Bovendien vergroot
het de effectiviteit van de ingezette middelen, zowel in menskracht
als in geld.
Welk probleem lost dit advies op?
Nederland blijft achter in de stijging van de levensverwachting en de
verschillen in geleverde kwaliteit van de gezondheidszorg zijn te groot.
De kwaliteit van de zorg schiet op een aantal punten tekort. Sturing vindt
nu vooral plaats op verrichtingen, niet op de resultaten van behandelingen.
Dat kan anders, dat kan beter.
Wat zijn de gevolgen voor de patiënt?
De patiënt en cliënt bespreekt met zijn of haar zorgverlener de te bereiken
doelen van de behandeling en zorg. Zij werken samen om deze doelen
te bereiken. Daarmee ontstaat er een gezamenlijk belang en kunnen
de resultaten beter worden besproken. Door benchmarking stijgt het
gemiddelde niveau van de zorgverleners. De kwaliteit van de zorg wordt
beter.
Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener?
De relatie tussen zorgverlener en patiënt verandert. De zorgverlener wordt
door de patiënt en zorgverzekeraar meer aangesproken op de bereikte
resultaten, maar kan ook gemakkelijker leren van zijn collega’s. Uiteindelijk
worden resultaten ook financieel beloond.
Wat kost het?
De effectiviteit van elke in de gezondheidszorg gespendeerde euro stijgt,
doordat de gemiddelde kwaliteit van de gezondheidszorg verbetert, maar ook
elke specifieke behandeling doelgerichter kan plaatsvinden. Meer kwaliteit
voor hetzelfde geld.
Wat is nieuw?
Het advies schetst de mogelijkheden van het sturen op gezondheidsdoelen en
voorwaarden die daarvoor nodig zijn. De Raad adviseert best practices om
te vormen tot integrale sturing op gezondheidsdoelen, en dit te doen op een
aantal terreinen waar al procesindicatoren gehanteerd worden.
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 4</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
    Samenvatting                                                           7
1   Adviesopdracht                                                        11
1.1 Aanleiding                                                            11
1.2 Beleidsvragen                                                         11
1.3 De functie van het advies                                             12
1.4 Domein                                                                12
1.5 Werkwijze                                                             13
1.6 Leeswijzer                                                            13
2   Analysekader                                                          15
2.1 Het probleem                                                          15
2.2 Sturen op macro-, meso- en microniveau                                15
2.3 Is sturen op gezondheidsdoelen zinvol?                                16
2.4 Kan het in Nederland?                                                 17
2.5 Definitie                                                             17
3   Sturen op gezondheidsdoelen op microniveau                            19
3.1 Voorbeelden                                                           19
3.2 Is het zinvol?                                                        22
3.3 Is het mogelijk?                                                      22
3.4 Conclusies                                                            23
4   Sturen op gezondheidsdoelen op mesoniveau                             25
4.1 Voorbeelden                                                           25
4.2 Is het zinvol?                                                        29
4.3 Is het mogelijk?                                                      30
4.4 Financiële prikkels bij de zorginkoop                                 32
4.5 Conclusies                                                            33
5   Sturen op gezondheidsdoelen op macroniveau                            35
5.1 Voorbeelden van het stellen van expliciete gezondheidsdoelen          35
5.2 Is het zinvol?                                                        37
5.3 Is het mogelijk?                                                      40
5.4 Conclusies                                                            42
RVZ                                            Sturen op gezondheidsdoelen  5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>6   Conclusies en Aanbevelingen                                       45
    Bijlagen
1   Relevant deel van het RVZ-Werkprogramma voor 2010                 51
2   Verantwoording van de adviesprocedure                             53
3   Afkortingen                                                       71
4   Definities                                                        73
5   Referenties/ Eindnoten                                            75
    Overzicht publicaties RVZ                                         79
RVZ                                        Sturen op gezondheidsdoelen  6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                              Sturen op gezondheidsdoelen
                            Samenvatting
Het kan beter               De stijging van de levensverwachting blijft in Nederland achter ten opzichte
                            van die in een aantal andere Europese landen. De verschillen in geleverde
                            kwaliteit tussen verschillende ziekenhuizen en (georganiseerde) zorgverleners
                            zijn in Nederland onverklaarbaar groot. De kwaliteit van de zorg in de care
                            schiet op een aantal punten tekort, de patiënttevredenheid kan veel beter.
                            Ook op het terrein van de preventie worden te weinig resultaten geboekt.
                            Ongezonde leefwijzen zoals roken, excessief alcoholgebruik en gebrek aan
                            lichaamsbeweging blijken hardnekkig. De financiële randvoorwaarden zijn
                            alle gericht op het bekostigen van verrichtingen, niet op de bereikte resul-
                            taten. Hoewel de toegankelijkheid van de zorg in Nederland goed is, en de
                            gemiddelde kwaliteit ook, kan het dus beter, en moet het beter volgens de
                            Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Verschillende doelen op     In dit advies onderzoekt de RVZ of en hoe sturen op gezondheidsdoelen
verschillende niveaus       een bijdrage kan leveren aan verhoging van de kwaliteit en doelmatigheid
                            van de zorg. Een gezondheidsdoel kan verschillen naar gelang de aard van
                            de zorgverlening. Bij de cure kan het bijvoorbeeld gaan om genezing, beter
                            kunnen bewegen of het wegnemen van fysieke belemmeringen. In de care zal
                            het eerder gaan om behoud van kwaliteit van leven of het verbeteren van de
                            mogelijkheden om weer mee te kunnen doen. Door het stellen van doelen is
                            het mogelijk om ontwikkelingen die niet goed genoeg of snel genoeg gaan,
                            te prioriteren en te agenderen. De RVZ ziet mogelijkheden voor sturen op
                            gezondheidsdoelen in de directe zorg van zorgverlener aan de patiënt (micro-
                            niveau), voor de inkoopfunctie van de zorgverzekeraar en het zorgkantoor
                            (mesoniveau) en voor de beleidssturing door de nationale en lokale overheid
                            (macroniveau).
Intersectorale samenwerking De gezondheid van individuele mensen wordt niet alleen bepaald door de
noodzakelijk                kwaliteit en doelmatigheid van de gezondheidszorg. De fysieke omgeving,
                            gedrag en sociaal-economische factoren zijn ook belangrijk. Intersectorale
                            samenwerking is dus noodzakelijk voor een hogere levensverwachting en
                            betere gezondheid.
                            RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                           In de behandel- en zorgplannen van chronisch zieke patiënten worden in
                           een aantal paramedische beroepen, in de geestelijke gezondheidszorg en in
                           de verpleging en verzorging al expliciete behandel- en zorgdoelen vastgesteld.
                           In de cure komt dat nog veel minder voor. Wel zijn er voor verschillende
                           ziektebeelden en behandelingen door de desbetreffende beroepsverenigingen
                           indicatoren en normen voor behandelingen bepaald, zoals voor diabetes.
                           Voor iedere behandeling een afgesproken doel
Kwaliteitsverbetering door In het buitenland en in Nederland zijn succesvolle voorbeelden van onder-
spiegelinformatie: perfor- linge uitwisseling van uitkomstgegevens, waarmee dan vervolgens andere
mance ­management          behandelaars geholpen kunnen worden om hun zorgverlening te verbeteren.
                           Deze spiegelinformatie - performance management - geeft zorgverleners
                           onderling de mogelijkheid om van elkaar te leren. Een goed voorbeeld is
                           de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA), waarbij zorgaanbieders heel
                           precies de resultaten van de behandelingen van dikke darmkanker bijhouden.
                           Deelnemende ziekenhuizen kunnen hun eigen prestaties vergelijken met die
                           van andere en indien nodig maatregelen ter verbetering treffen. Voor een
                           goede performance management zijn echter veel statistische gegevens nodig
                           die onderling vergelijkbaar moeten zijn, en administratieve lastenverzwaring
                           ligt dan ook op de loer. Directe vastlegging van de gegevens in het patiënten-
                           dossier kan dit beperken.
Zorginkoop inzetten voor   In de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk blijken vaker financiële
kwaliteitsverbetering      prikkels effectief gebruikt te zijn om expliciete gezondheidsdoelen te berei-
                           ken. In de Verenigde Staten hebben naast Medicaid meer dan de helft van de
                           commerciële zorgverzekeraars dergelijke pay for performance projecten. Ook
                           in Nederland vindt er op kleinere schaal P4P door zorgverzekeraars plaats.
                           In de care is in Nederland weinig bekend van financiële prikkels in de
                           zorginkoop. Met name de gemeten patiënttevredenheid zou hier als maatstaf
                           gebruikt kunnen worden.
Bekostigingssysteem geeft  Een belangrijk knelpunt is het bekostigingssysteem. Het huidige DBC/
niet de goede prikkels     DOT- systeem is gebaseerd op het belonen van verrichtingen en niet op het
                           bereiken van resultaten. Ook in de AWBZ zijn de financiële prikkels niet
                           gericht op het te bereiken resultaat, maar op de zorgactie.
Kwantitatieve doelen op    Verschillende voorbeelden uit het buitenland, zoals het Finse Noord-Karelia
beleidsniveau              project en het Engelse NHS Outcomes Framework, laten zien dat het op
                           macroniveau mogelijk is om effectief op expliciete gezondheidsdoelen te
                           sturen. In Nederland is dit ook geprobeerd, bijvoorbeeld door het stellen van
                           doelen in de Nota2000 uit 1986. In de preventienota Kiezen voor gezond
                           leven uit 2006 zijn kwantitatieve doelstellingen voor onder andere het terug-
                           dringen van het aantal rokers, het alcoholgebruik en overgewicht aangegeven.
                           De gestelde doelstellingen bleken niet te worden gehaald, omdat de gestelde
                           doelen niet realistisch waren, er niet voldoende draagvlak voor was bij profes-
                           sionals en politiek, en de in te zetten maatregelen niet haalbaar bleken.
                           RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Instrumenten beschikbaar In de afgelopen jaren zijn steeds meer instrumenten beschikbaar gekomen
                         die kunnen helpen bij het wel realistisch en acceptabel formuleren van ge-
                         zondheidsdoelen, zoals SimSmoke voor het terugdringen van het roken of de
                         Health Inequalities Intervention Toolkit voor het terugdringen van gezond-
                         heidsverschillen tussen bevolkingsgroepen.
Conclusies               De Raad concludeert dat sturen op expliciete gezondheidsdoelen op alle
                         niveaus in de gezondheidszorg zinvol, wenselijk en mogelijk is. Gezond-
                         heidsdoelen kunnen het meest effectief worden bereikt als op alle niveaus, in
                         de directe behandelrelatie, bij de zorginkoop en op het nationale en locale
                         beleidsniveau, wordt samengewerkt richting één doel, en daar een mix van
                         ook intersectorale middelen voor wordt ingezet.
                         De Raad ziet een belangrijke rol weggelegd voor het Nationaal Kwaliteits­
                         instituut Gezondheidszorg bij de selectie en vaststelling van kwaliteitsindica-
                         toren. Om de administratieve lasten zo laag mogelijk te houden moeten de
                         benodigde uitkomstgegevens gestandaardiseerd in het medisch dossier opge-
                         nomen worden. Niet alleen diagnose en behandeling, maar ook het behaalde
                         resultaat moet in het dossier vastgelegd worden.
                         Alle zorgverleners moeten deelnemen aan performance management en
                         expliciete behandeldoelen in hun behandel-/zorgplannen opnemen. Dit
                         laatste is tevens een goed instrument om patiënten te wijzen op hun eigen
                         verantwoordelijkheid voor een goede uitkomst, bijvoorbeeld door de leefstijl
                         aan te passen, of de noodzaak de aanbevelingen van de dokter op te volgen
                         (therapietrouw).
                         Tot slot stelt de Raad voor om op een aantal gebieden de bestaande best
                         practices uit te bouwen tot integrale sturing op gezondheidsdoelen. Hierbij
                         ligt het voor de hand om te starten met die gebieden waar al initiatieven
                         aanwezig zijn en waar draagvlak voor is bij de zorgprofessionals. De Raad
                         noemt acht best practices waarmee nu al kan worden begonnen met sturen
                         op gezondheidsdoelen.
                         RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen   9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                         1        Adviesopdracht
                         1.1      Aanleiding
                         Het uiteindelijke doel van de gezondheidszorg is om de gezondheid van bur-
                         gers te bevorderen. Dit kan bereikt worden door ziekten te voorkomen of te
                         behandelen en/of de gevolgen weg te nemen of te compenseren. De gezond-
                         heidszorg beschikt hiertoe over een groot arsenaal aan interventiemogelijkhe-
                         den op het terrein van preventie, curatie, revalidatie en verzorging, waarvan
                         de effectiviteit in de loop van de afgelopen decennia sterk is toegenomen.
Waarom sturen op gezond- Het doel van de gezondheidszorg is dus het voorkomen van ziekte, het suc-
heidsdoelen?             cesvol behandelen van ziekten of het verbeteren van de kwaliteit van leven
                         van patiënten. Maar sturen we ook op deze doelen? En doen we dat dan
                         succesvol? Hoe goed presteert eigenlijk de Nederlandse gezondheidszorg?
                         Een belangrijke indicator voor de prestaties van de sector gezondheidszorg
                         is de levensverwachting van de bevolking en de perinatale sterfte. Tot 1960
                         was de levensverwachting één van de hoogste in Europa. Anno 2011 is
                         Nederland qua levensverwachting naar de middenmoot gezakt. In vergelij-
                         king met andere Europese landen is de perinatale sterfte in Nederland hoog,
                         zeker in vergelijking met de Scandinavische landen. Ook de kwaliteit van de
                         zorg schiet op een aantal punten tekort.1 De sterfte binnen 30 dagen na een
                         ziekenhuisopname voor een acute aandoening (herseninfarct, hersenbloe-
                         ding, hartinfarct) is relatief hoog in vergelijking met andere Europese landen.
                         Datzelfde geldt voor de vijfjaarsoverleving bij borst-, baarmoeder- en dikke
                         darmkanker.2 En ook in de langdurige zorg staat de kwaliteit van zorg onder
                         druk en zijn patiënten of hun vertegenwoordigers vaak ontevreden over de
                         geleverde zorg.3
Resultaat centraal       In het recente advies Perspectief op gezondheid 20/204 pleit de RVZ ervoor
                         om het resultaat van de zorg centraler te stellen in de gezondheidszorg en
                         in het gezondheids(zorg)- beleid. In dit advies wordt deze gedachte verder
                         uitgewerkt, en wordt dit kortheidshalve aangeduid als sturen op gezondheid.
                         Dit advies gaat dan ook over de vraag of het zinvol en mogelijk is, in de ge-
                         zondheidszorg vaker te sturen op expliciete gezondheidsdoelen, en daarmee
                         op de prestaties die beoogd worden.
                         1.2      Beleidsvragen
                         De vraag die in dit advies moet worden beantwoord, is, of het inderdaad zin-
                         vol is in de zorgsector meer dan nu te sturen op expliciete gezondheidsdoe-
                         len, en zo ja, of dit in de Nederlandse situatie ook praktisch uitvoerbaar is.
                         RVZ                                                 Sturen op gezondheidsdoelen 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                        De zinvolheid van sturen op gezondheidsdoelen staat of valt met de effecti-
                        viteit ervan. Leidt sturen op gezondheidsdoelen tot een betere volksgezond-
                        heid, zoals bijvoorbeeld een hogere levensverwachting, tot betere prestaties
                        en betere zorg op het niveau van zorginstituties als ziekenhuizen en verplee-
                        ginstellingen, en/of tot een betere gezondheid of kwaliteit van leven van in-
                        dividuele patiënten? Om deze vraag te kunnen beantwoorden beziet de RVZ
                        wat in binnen- en buitenland de ervaringen met sturen op gezondheid zijn.
                        Om te kunnen sturen op gezondheidsdoelen moet duidelijk zijn wat deze
                        doelen zijn, moeten er indicatoren en gegevens zijn, en instrumenten om
                        deze te kunnen meten en vergelijken. De doelen moeten SMART beschreven
                        zijn. In dit advies onderzoekt de RVZ in hoeverre aan deze randvoorwaarden
                        in de Nederlandse situatie wordt voldaan.
                        1.3      De functie van het advies
Van zz naar gg          Terwijl de toegankelijkheid van de Nederlandse zorg uitstekend is, komt de
                        kwaliteit niet boven het gemiddelde uit. Ook blijven er op het terrein van
                        preventie kansen liggen. Dit advies gaat na of en hoe sturen op gezondheids-
                        doelen een bijdrage kan leveren aan de verhoging van de kwaliteit van de
                        zorg.
                        Zoals in het advies Perspectief op gezondheid 20/20 is aangegeven, meent
                        de Raad dat de Nederlandse zorg baat zou hebben bij een heroriëntatie van
                        zorg en ziekte naar het (meer) centraal stellen van gedrag en gezondheid. Dit
                        advies past in deze lijn, en geeft uitwerking aan de aanbeveling in dat advies,
                        dat meer gebruik moet worden gemaakt van outcome-indicatoren.
                        1.4      Domein
Microniveau, mesoniveau De centrale vraag in dit advies is, of het zinvol is in de zorgsector meer dan
en macroniveau          nu te sturen op expliciete gezondheidsdoelen, en zo ja of dit in de Neder-
                        landse situatie ook praktisch uitvoerbaar is. Deze vraag beantwoordt de RVZ
                        voor de directe zorg van zorgverlener aan de patiënt (microniveau), voor de
                        inkoopfunctie van de zorgverzekeraar en het zorgkantoor (mesoniveau) en
                        voor de beleidssturing door de nationale en lokale overheid (macroniveau).
Intersectoraal          Het gaat hierbij allereerst om sturing van de gezondheidszorg. De voor de
                        hand liggende manier om gezondheidsdoelen te realiseren is dan ook het
                        inzetten van interventies uit het arsenaal van de zorg. Zorg is echter slechts
                        één van de factoren die bepalen in hoeverre mensen gezond zijn. Andere
                        factoren zijn gedrag, sociale en economische factoren en fysieke omgeving.
                        Dit intersectorale perspectief wordt daarom, daar waar nodig, meegenomen
                        in de beschouwing.
                        RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Dit advies heeft raakvlakken met verschillende andere adviezen van de Raad.
Aan de inrichting van intersectoraal gezondheidsbeleid is aandacht besteed
in het RVZ-advies Intersectoraal gezondheidsbeleid.5 Aan verandering van
gezondheidsgedrag is aandacht besteed in het advies Perspectief op gezond-
heid 20/20.6 Over het onderwerp preventie adviseert de Raad in de loop van
2011.
1.5     Werkwijze
Dit advies is voorbereid onder leiding van de raadsleden de heer prof. dr. J.P.
Mackenbach en mevrouw mr. A.M. van Blerck-Woerdman.
Ter voorbereiding van dit advies is aan drie externe deskundigen gevraagd
een achtergrondstudie te schrijven over de status quo van nationaal en
internationaal gebruikte methoden van gezondheidssturing en de daarmee
bereikte resultaten op drie niveaus: micro, meso en macro. De drie studies
zijn onderwerp geweest van drie debatten in november 2010. Daarnaast is in
een vierde studie de ontwikkeling van de levensverwachting in Nederland in
de periode 1980-2020 in kaart gebracht. Deze studies vormden tezamen met
debatten de basis voor de beantwoording van de beleidsvraag.
1.6     Leeswijzer
In hoofdstuk 2 wordt het analysekader geschetst. In de hoofdstukken 3, 4 en
5 wordt sturen op gezondheid op micro-, respectievelijk meso- en macroni-
veau besproken. In hoofdstuk 6 ten slotte worden conclusies getrokken en
aanbevelingen gedaan.
De bijlagen bevatten het relevante gedeelte uit het RVZ-werkprogramma
2010, de verantwoording van de adviesprocedure en een lijst van afkortingen
en gehanteerde definities.
RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 14</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                             2       Analysekader
                             2.1     Het probleem
De stijging van de levens­   Uit diverse studies blijkt dat gezondheidsuitkomsten in Nederland achter-
verwachting blijft achter    blijven ten opzichte van die in een aantal andere Europese landen. Dat geldt
                             allereerst voor enkele indicatoren voor de gezondheid van de gehele Neder-
                             landse bevolking. In de periode 1980-2000 stagneerde de levensverwachting
                             in Nederland in vergelijking met andere landen en Nederland heeft de
                             opgelopen achterstand niet meer ingehaald.
De kwaliteit van de zorg­    Ook uit analyses van de kwaliteit van de gezondheidszorg blijkt dat er verbe-
verlening kan beter          teringen mogelijk en nodig zijn. De toegankelijkheid van de Nederlandse ge-
                             zondheidszorg is uitstekend, maar er worden door het RIVM grote verschil-
                             len geconstateerd in de kwaliteit van de zorgverlening tussen ziekenhuizen.
                             De kwaliteit van de zorg in de langdurige zorg wordt te vaak niet als positief
                             gewaardeerd. Ook op het terrein van de preventie worden te weinig resulta-
                             ten geboekt. Ongezonde leefwijzen zoals roken, excessief alcoholgebruik en
                             gebrek aan lichaamsbeweging blijken hardnekkig.
De effectiviteit stijgt niet Tot slot is het beslag van de zorgkosten op het bruto nationaal product de
gelijk met de toename van    afgelopen decennia sterk gestegen: van 6,8% in 1973 naar 13,3% in 2008.
kosten                       Maar ondanks de recente kostenexplosie en de gestegen gezondheidswinst,
                             is onduidelijk of de geleverde zorg wel doelmatig is verleend, juist omdat we
                             niet voldoende gegevens hebben over de gestelde doelen en uitkomsten.
Het bekostigingssysteem      Een knelpunt hierbij is het bekostigingssysteem. Het huidige DBC/DOT-
geeft niet de goede prikkels systeem beloont verrichtingen en niet het bereikte resultaat. Ook in de
                             AWBZ zijn de financiële prikkels niet gericht op het te bereiken resultaat,
                             maar op de zorgactie.
                             Er is dus alle reden om te onderzoeken of meer vooruitgang in de volksge-
                             zondheid is te boeken door meer te sturen op gezondheidsdoelen.
                             2.2     Sturen op macro-, meso- en microniveau
                             Sturing van de zorgsector vindt op drie niveaus plaats:
                             − Macroniveau: Dit is het niveau van de beleidssturing door de nationale
                                 en lokale overheid. De overheid draagt verantwoordelijkheid voor de
                                 toegankelijkheid, betaalbaarheid en de kwaliteit van de zorg. Daarnaast
                                 moet zij op grond van artikel 22, eerste lid, van de Grondwet maatrege-
                                 len treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Elke vier jaar moet
                                 de minister van VWS op basis van de Wet publieke gezondheid een nota
                                 gezondheidsbeleid uitbrengen.
                             RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                              Naast de minister van VWS dragen diverse andere ministers verant-
                              woordelijkheid voor aspecten van gezondheid, zoals de gezondheid van
                              werknemers, verkeersveiligheid, voedselveiligheid en milieu.
                              De gemeenten zijn op basis van de Wet publieke gezondheid verant-
                              woordelijk voor de collectieve preventie in hun gemeente. Zij hebben de
                              taak de gezondheid van hun inwoners te beschermen, te bewaken en te
                              bevorderen. Gemeenten zijn verplicht om elke vier jaar een nota lokaal
                              gezondheidsbeleid te maken met keuzes, prioriteiten en doelen op het
                              terrein van de volksgezondheid en preventie. Gemeenten dienen een Ge-
                              meentelijke Gezondheidsdienst in stand te houden. De wettelijke taken
                              van de gemeenten worden grotendeels door de GGD uitgevoerd.
                          − Mesoniveau: De zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn verantwoordelijk
                              voor de inkoop van kwalitatief hoogwaardige zorg tegen een scherpe
                              prijs. Deze zorg wordt geleverd door zorgaanbieders als ziekenhuizen
                              en huisartsen in de cure en bijvoorbeeld verpleeghuizen in de care, die
                              verantwoordelijk zijn om op een zo efficiënt mogelijke wijze, kwalitatief
                              goede zorg te verlenen.
                          − Microniveau: De patiënt of cliënt ontvangt zorg van zijn of haar zorgver-
                              lener. De zorgverlener draagt daarbij de verantwoordelijkheid voor het
                              verlenen van goede zorg, terwijl van de patiënt ‘goed patiëntschap’ ver-
                              wacht mag worden. Rechten en plichten van partijen zijn onder andere
                              in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst vastgelegd.
Onderscheid macro-, meso- Het is belangrijk op te merken dat het onderscheid in de drie niveaus niet
en micro relatief         absoluut is en vooral vanuit een besturingsperspectief wordt bezien. Zo werkt
                          de gemeente lokaal, maar wordt hier als onderdeel van de overheidssturing
                          tot het macroniveau gerekend. Een aantal zorgverzekeraars werkt landelijk,
                          maar wordt hier tot het mesoniveau gerekend. En uiteindelijk vinden alle
                          behandelingen of zorgverlening plaats op het microniveau.
                          Het is niet ondenkbaar dat sturen op gezondheidsdoelen op het ene niveau
                          wel en op het andere niveau niet zinvol of mogelijk is. Tevens kan het op elk
                          niveau anders van vorm en/of inhoud zijn. Zo is het denkbaar dat op het ene
                          niveau een gezondheidsdoel beter gehaald kan worden door de processen te
                          verbeteren, en op het andere niveau door concreet op uitkomstindicatoren
                          (bijvoorbeeld bloedwaarden) te sturen. De RVZ bekijkt de drie niveaus
                          daarom zowel apart als in samenhang.
                          2.3     Is sturen op gezondheidsdoelen zinvol?
                          Drie deskundigen hebben gekeken naar de resultaten van sturing op expli-
                          ciete gezondheidsdoelen in de buitenlandse en Nederlandse praktijk. Zij
                          hebben de voor- en nadelen en de zinvolheid in kaart gebracht. De centrale
                          RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                          vraag daarbij was, of het hanteren van expliciete gezondheidsdoelen tot meer
                          gezondheidswinst leidt.
Sturen op doelen is       De vraag kan echter ook omgedraaid worden: Wat gebeurt er als er niet op
­prioriteren en agenderen gezondheidsdoelen wordt gestuurd? Dit geeft het rapport van de commis-
                          sie Mostert aan. In de periode 1994-2002 is 15,6 miljard euro extra in de
                          zorg gestopt. De commissie constateert dat een uitspraak over de effectiviteit
                          van de inzet van deze extra middelen niet mogelijk is, met name omdat er
                          vooraf geen doelen geformuleerd zijn.7 Zonder het stellen van doelen is de
                          zorg stuurloos. Doelen stellen betekent prioritering aangeven: zaken aanpak-
                          ken die niet goed gaan, mensen motiveren om dingen te verbeteren. Dit is
                          één van de redenen waarom het wenselijk is dat er op gezondheidsdoelen
                          gestuurd wordt.
                          2.4     Kan het in Nederland?
                          Om na te kunnen gaan of sturen op gezondheidsdoelen op de verschillende
                          niveaus in Nederland mogelijk is, is het van belang om de randvoorwaarden
                          daarvoor te bepalen. Op basis van de achtergrondstudies komt de Raad tot
                          de conclusie dat het in ieder geval noodzakelijk is dat:
                          − Iemand bereid en in staat is de verantwoordelijkheid op zich te nemen
                              voor het nastreven van gezondheidsdoelen.
                          − De gestelde doelen realistisch en acceptabel zijn.
                          − Degene, die stuurt, over effectieve instrumenten beschikt om de doelen
                              te verwezenlijken.
                          − De benodigde gegevens beschikbaar en betrouwbaar zijn.
                          De Raad zal bij de drie afzonderlijke niveaus aangeven of er voorbeelden
                          bekend zijn, of het ook in Nederland mogelijk lijkt, en wat ervoor nodig is
                          om sturen op gezondheid effectief in te zetten.
                          2.5     Definitie
                          We spreken in dit advies over een gezondheidsdoel als aan een behandeling,
                          zorgverlening of preventieve activiteit, op individueel of op groepsniveau,
                          vooraf een voldoende specifiek en meetbare uitkomst tot doel is gesteld. Een
                          gezondheidsdoel kan ook gesteld worden voor de resultaten van behandelin-
                          gen van een ziekte of resultaten van een groep van instellingen. De doelen
                          kunnen nationaal, regionaal of locaal, maar ook individueel gesteld worden.
                          Daarbij gaat het op individueel niveau om gezondheidsuitkomsten in brede
                          zin, zoals het zich beter voelen, langer (gezond) leven, beter kunnen bewegen
                          of geen pijn meer hebben, maar ook kan het gaan om het weer zelfstandig
                          kunnen functioneren, kunnen deelnemen aan het maatschappelijk leven, de
                          krant kunnen lezen, zelfstandig eten of praten met andere mensen.
                          RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 18</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>3         Sturen op gezondheidsdoelen op microniveau
3.1       Voorbeelden
In de gezondheidszorg is het handelen van professionals er in het algemeen
op gericht bij hun patiënten gezondheidswinst te bereiken. De huisarts
probeert bij diabetespatiënten complicaties te voorkomen, de orthopeed
probeert om met een heupvervangende operatie de pijnklachten van zijn
patiënt weg te nemen en zijn mobiliteit te bevorderen. In verpleeghuizen of
de thuiszorg probeert de verzorgende de cliënt of patiënt zo goed mogelijk
te helpen bij het eten of de huishouding. Toch komt sturen op expliciete
gezondheidsdoelen betrekkelijk weinig voor.
In de behandel- of zorgplannen van mensen met chronische aandoeningen
worden wel vaak gezondheidsdoelen benoemd. Ook binnen een aantal
paramedische beroepen, zoals fysiotherapie en diëtetiek, maar ook in de
geestelijke gezondheidszorg en in de verpleging en verzorging is het inmid-
dels gebruikelijk dat er behandel- of zorgplannen worden opgesteld met
daarin expliciete gezondheidsdoelen. Veel zorgverzekeraars stellen dit zelfs als
eis voor vergoeding.
In de curatieve zorg komt sturen op expliciete behandeldoelen nog weinig
voor. Een gunstige uitzondering is de diabeteszorg, waar dit steeds vaker wel
gebeurt.
  Diabetes
  De belangrijkste risicofactoren voor diabetes type2 zijn overgewicht en verkeerde (onregelmatige)
  leefgewoontes. De huisarts of patiënten kunnen zelf, thuis, de resultaten van de behandeling met
  medicijnen of van de gevolgde leefwijze meten. Het is steeds gemakkelijker om de glucose, bloed-
  druk of cholesterol te meten. Daarmee kan direct bijgestuurd worden op leefpatroon of behandeling
  om gezondheidsdoelen te behalen: een langere levensverwachting, voorkomen van noodzakelijke
  amputaties na het ontstaan van diabetische voeten, voorkomen van blindheid.
  Veel kan ook bereikt worden door preventieve acties gericht op meer bewegen en gezonder eten.
  Het Nederlands Huisartsengenootschap heeft de indicatoren en normen bepaald.8 Huisartsen
  kunnen zo de kwaliteit van hun diabeteszorg meten en onderling vergelijken. Zorgverzekeraars
  kunnen afspraken maken welke gegevens huisartsen moeten leveren, zodat zij, op mesoniveau,
  goede kwaliteit van diabeteszorg in kunnen kopen.
Daar waar de doelen zich richten op het terugbrengen van (de gevolgen van)
chronische ziekten, is aansluiting met acties in de langdurige zorg noodzake-
lijk. Zo is bij een herseninfarct de kwaliteit van de gehele keten - acute zorg,
revalidatie, verpleeg- en of thuiszorg - van belang.
RVZ                                                              Sturen op gezondheidsdoelen        19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre> Herseninfarct
 In onderzoek is aangetoond dat snelle behandeling van mensen met een herseninfarct de prognose
 aanzienlijk verbetert. Patiënten met een herseninfarct (CVA) die binnen 1 uur behandeld worden
 met een bloedverdunner hebben een aanzienlijk grotere kans op lichamelijk en geestelijk herstel.
 De grens voor een effectieve behandeling is 4,5 uur na optreden van een herseninfarct.9 Lastig
 hierbij is dat een hersenbloeding vergelijkbare verschijnselen geeft, en dat hierbij het toedienen van
 bloedverdunners schade oplevert voor de gezondheid. De gezondheidsdoelen bij de behandeling
 van het herseninfarct zijn duidelijk: verminderde sterfte en vermindering van de (vaak) blijvende
 restverschijnselen als verlammingen, spraakstoornissen en persoonlijkheidsveranderingen. De door-
 to-needle-time is een goede indicator voor de snelheid van behandeling binnen het ziekenhuis.
 Snelheid buiten het ziekenhuis is wellicht nog belangrijker. Daarom is het voorlichten van publiek
 belangrijk, zodat omstanders snel de verschijnselen van een herseninfarct herkennen en 112 bellen.
 Daarnaast zijn enkele belangrijke risicofactoren bekend, en kan de preventie en behandeling door
 huisartsen daarop gericht worden: hoge bloeddruk en hartritmestoornissen.
 Indien een patiënt toch restverschijnselen houdt, is revalidatie belangrijk. In de revalidatie­
 geneeskunde wordt reeds gewerkt met het stellen van expliciete behandeldoelen.
 Revalida­tie vereist hoge motivatie en veel inspanning van de zijde van de patiënt. Expliciete
 behandel­doelen vormen een ijk- en motivatiepunt voor zowel behandelaar als patiënt om naar toe
 te werken.
Door gezamenlijk (patiënten, zorgverzekeraars, professionals en beleidsma-
kers) doelen te stellen kan gestuurd worden op verbetering van de kwaliteit
van een gehele groep patiënten, op alle fronten. De gehandicaptensector
toont aan dat hier goede mogelijkheden zijn.
RVZ                                                              Sturen op gezondheidsdoelen           20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                              Gehandicaptenzorg
                              In het visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg10 hebben cliëntenorganisaties, zorgaan-
                              bieders, beroepsorganisaties, Zorgverzekeraars Nederland, de IGZ en het ministerie van VWS als
                              doel van de gehandicaptenzorg geformuleerd:
                              Het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van het bestaan van mensen met een
                              beperking, waarbij het behoud van eigen regie een centrale waarde is.
                              Er worden twaalf thema’s onderscheiden, bijvoorbeeld lichamelijk en psychisch welbevinden,
                              interpersoonlijke relaties en deelname aan de samenleving. Per thema zijn indicatoren gekozen.
                              In het kader van Zichtbare Zorg leveren de zorginstellingen deze gegevens aan. De zorginstellingen
                              krijgen de prestaties van anderen als spiegelinformatie en kunnen zo hun zorg verbeteren.
                              Daarnaast wordt aan mensen met een verstandelijke beperking en/of hun vertegenwoordigers
                              gevraagd naar hun ervaringen met de zorg in de vorm van de zgn. Consumer Quality (CQ)
                              Index. Aan de hand van vragenlijsten wordt naar de uitkomsten van zorg gevraagd, bijvoorbeeld:
                              “Helpen de begeleiders u goed bij uw problemen/beperkingen?”, “Maken ze afspraken over de hulp
                              die u krijgt?”, “Praat u hierover mee?”, “Houden ze zich eraan?”
                              De resultaten zijn, na akkoordbevinding door de instelling, openbaar en kunnen bij de zorginkoop
                              op mesoniveau gebruikt worden.
Kwaliteit eigen handelen    Het is eveneens belangrijk dat zorgverleners zichzelf doelen stellen ten
meten                       aanzien van de kwaliteit van hun dienstverlening. Een belangrijk instrument
                            hierbij is ‘performance management’. Hierbij worden uitkomstdata van
                            patiënten verzameld en de individuele zorgverlener of zorginstelling krijgt
                            dit als spiegelinformatie. Dit geeft inzicht in de huidige knelpunten. De in-
                            dividuele zorgverleners kunnen deze via een intern leerproces aanpakken en
                            door verbeteracties betere uitkomsten realiseren. Een voorbeeld is de Dutch
                            Colorectal Audit (DSCA), een initiatief van de wetenschappelijke verenigin-
                            gen van chirurgen op dit terrein. Elke jaar brengen zij een rapportage uit,
                            waarin op landelijk niveau de kwaliteit van de chirurgische behandeling van
                            dikke darmkanker in kaart wordt gebracht. Individuele ziekenhuizen krijgen
                            de informatie op detailniveau en kunnen aan de hand van deze spiegelinfor-
                            matie de kwaliteit van de zorg verbeteren.
Realtime kwaliteitsbewaking Een voorbeeld van nog directere sturing van de kwaliteit van het zorgpro-
                            ces is de implementatie van kwaliteitsbewakingssystemen. In de industrie
                            is dit al jaren gemeengoed. Het productieproces wordt daarbij op basis van
                            statistische gegevens realtime bijgestuurd aan de hand van indicatoren. Zodra
                            een indicator aangeeft dat het proces ‘uit de pas gaat lopen’, wordt direct
                            bijgestuurd, zodat voorkomen wordt dat het mis gaat. Een dergelijk systeem
                            is voor zorg op de Intensive Care in Nederland ontwikkeld door prof. Van
                            der Berg. Het systeem geeft realtime in maat en getal aan hoeveel beter of
                            slechter dan verwacht een behandelplan verloopt, zodat direct bijgestuurd
                            kan worden. Dit behandelplan met expliciete behandeldoelen is door de
                            zorgverlener zelf opgesteld aan de hand van de verrichte diagnostiek. Het
                            RVZ                                                             Sturen op gezondheidsdoelen         21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                              systeem levert ook gegevens waarmee nagegaan kan worden hoe effectief de
                              zorgverlener is. Daarnaast wordt ook via gevalideerde vragenlijsten nagegaan
                              wat het oordeel van de patiënt is over de geleverde kwaliteit van de zorg.
                              Dit is een voorbeeld van een interessante ontwikkeling die nadere evaluatie
                              verdient.
                              3.2     Is het zinvol?
Patiënt gebaat bij expliciete Het hanteren van expliciete gezondheidsdoelen in de individuele behan-
behandeldoelen                delrelatie zou volgens de door de Raad geraadpleegde deskundigen op veel
                              grotere schaal kunnen en moeten gebeuren. Het leidt als vanzelf tot het
                              bijhouden van de eigen behandelresultaten, en het draagt bij aan een goed
                              verwachtingenmanagement. Bovendien kan de patiënt in het gesprek over
                              het te bereiken doel worden aangesproken op de eigen verantwoordelijkheid
                              voor een goed behandelresultaat, bijvoorbeeld door zich aan gedragsadviezen
                              te houden en geneesmiddelen trouw volgens voorschrift in te nemen. Als er
                              overeenstemming is in behandeldoelen tussen zorgverlener en patiënt, voelt
                              de patiënt zich vaak zekerder om zelf ook actief bij te dragen aan zijn zorg-
                              plan. Patiënten kunnen zichzelf haalbare doelen stellen en zijn meer gemoti-
                              veerd om de doelen ook daadwerkelijk te behalen.
Performance management        Ook met performance management worden positieve resultaten behaald. De
werkt                         door de Raad geraadpleegde professionals die systematisch van deze methode
                              gebruik maken, geven aan dat het een sterke impuls tot kwaliteitsverbetering
                              geeft. Het spiegelen van de eigen behandelresultaten aan die van anderen, en
                              het gezamenlijk bespreken van de mogelijke oorzaken van afwijkingen naar
                              boven of beneden van het gemiddelde van de groep, creëert een drang tot
                              kwaliteitsverbetering, en maakt ook concrete mogelijkheden voor kwaliteits-
                              verbetering zichtbaar. Wel is het zo, dat onderzoek heeft aangetoond dat de
                              effectiviteit erg afhangt van de vorm van feedback, met name de mate waarin
                              dit aansluit bij de context en de verwachtingen van de deelnemers.11
                              3.3		 Is het mogelijk?
Veel uitkomstindicatoren      Voor veel behandelingen en zorgverlening zijn inmiddels goede uitkomstin-
beschikbaar                   dicatoren beschikbaar, veelal ontwikkeld door de zorgprofessionals zelf. Bij
                              de behandeling van diabetes kan het HbA1c-gehalte in het bloed als indica-
                              tor voor de bloedsuikerregulering gehanteerd worden. Bij een staaroperatie is
                              de visusverbetering een uitkomstmaat, bij een heupoperatie de afstand die de
                              patiënt zonder pijn kan lopen.
Invoeren gegevens tijdrovend  Voor performance management worden uitkomstgegevens van individuele
                              patiënten geaggregeerd, zodat de behandelresultaten van de ene behandelaar
                              kunnen worden vergeleken met die van anderen. Om een goede vergelijking
                              RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen  22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>mogelijk te maken, dient uiteraard te worden gecorrigeerd voor case-mix,
omdat de gezondheidstoestand van de patiënt niet alleen van de kwaliteit
van de behandeling afhangt, maar ook van de ernst van de ziekte en andere
patiëntkenmerken (leeftijd, etniciteit, comorbiditeit etc.) die het beloop
van de gezondheid bepalen. Dit geeft ook meteen een randvoorwaarde van
performance management aan: er zijn vele statistische gegevens nodig die
onderling vergelijkbaar moeten zijn en niet discutabel. In de huidige praktijk
is het genereren en verzamelen van de gegevens veel werk. Zo kost het invoe-
ren van de gegevens ten behoeve van de Dutch Surgical Colorectaal Audit
de zorgverlener ca. 30 minuten per patiënt, omdat ze niet standaard in het
medisch dossier worden vastgelegd. Door de gegevens tijdens het zorgproces
direct in het medisch dossier in te voeren kan de administratielast vermin-
derd worden.
3.4     Conclusies
In de directe relatie van zorgverlener en patiënt is het goed mogelijk en
wenselijk om expliciete doelen voor de behandeling of de zorg af te spreken.
Veel indicatoren zijn al beschikbaar en de toepassing hoeft niet veel werk te
kosten. Het expliciet maken van individuele behandeldoelen is belangrijk,
evenals het gezamenlijk afstemmen van het doel: het moet een gezamenlijk
besluit zijn. Duidelijk is ook dat het sturen op behandeldoelen in het pri-
maire proces de kwaliteit bevordert.
Daarnaast zijn performance management en kwaliteitsbewakingssystemen
goede instrumenten voor het ondersteunen en bereiken van kwaliteitsverbe-
teringen.
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 24</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                          4          Sturen op gezondheidsdoelen op mesoniveau
                          4.1        Voorbeelden
                          Op het mesoniveau van de gezondheidszorg kijken we in dit advies naar de
                          relatie tussen de zorginkopers (zorgverzekeraars en zorgkantoren) en zorgin-
                          stellingen of (georganiseerde) zorgverleners. Zorgkantoren blijken nog weinig
                          gebruik te maken van prestatie-indicatoren of metingen van patiënttevreden-
                          heid bij de inkoop van zorg. Om deze reden focust de raad zich hier primair
                          op de zorgverzekeraars. Zowel in Nederland als daarbuiten zijn diverse
                          voorbeelden te vinden waarin zorgverzekeraars expliciet proberen te sturen
                          op gezondheidsdoelen.
Verenigde Staten koploper Bij de voorbeelden uit het buitenland is de sturingsprikkel daarbij veelal
P4P                       financieel van aard. Dit wordt wel ‘pay for performance’ genoemd, ook wel
                          afgekort tot P4P. Eind negentiger jaren werden de eerste P4P programma’s in
                          de Verenigde Staten geïmplementeerd in de private sector. Dit was mede naar
                          aanleiding van twee spraakmakende rapporten van het Institute of Medicine:
                          To Err is Human: Building a Safer Healthsystem, en: Crossing the Quality
                          Chasm. Deze rapporten gingen nader in op het gebrek aan kwaliteit binnen
                          de Amerikaanse gezondheidszorg, waardoor veel patiënten onnodig stierven.
                            P4P binnen Medicare en Medicaid in de Verenigde Staten
                            In maart 2003 startten de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en Premiere Heal-
                            thcare Informatics een onderzoek, de CMS-Premier Hospital Quality Incentive Demonstration
                            (HQID) om te bepalen of financiële prikkels effectief zijn bij het verbeteren van de kwaliteit van
                            zorg in ziekenhuizen. De ziekenhuizen die aan het onderzoek meededen, verzamelden gegevens
                            over 33 kwaliteitsindicatoren voor de behandeling van vijf aandoeningen: hartfalen, acuut hart-
                            infarct, longontsteking, coronaire-bypass operatie, heup- en knievervanging. Indicatoren bij acuut
                            hartinfarct waren bijvoorbeeld of de patiënt bij binnenkomst een bètablokker had gekregen en bij
                            ontslag aspirine. Bij longontsteking waren indicatoren onder andere of de patiënt binnen 4 uur
                            antibiotica en/ of een pneumococcenvaccinatie had gekregen. Per aandoening moesten minimaal
                            30 patiënten per jaar behandeld worden. De 10% ziekenhuizen die het beste scoorden, kregen een
                            bonus van 2% op hun standaard Medicare vergoeding. De in kwaliteit volgende 10% ziekenhui-
                            zen kregen 1% bonus. Ziekenhuizen die aan het eind van het derde jaar niet beter presteerden
                            dan de 20% slechtste in het eerste jaar kregen een korting van 1 tot 2%. De resultaten van het
                            onderzoek waren positief. Grote verbeteringen werden vooral gezien bij hartfalen, hartinfarct en
                            longontsteking.12
                            Dit succes was aanleiding voor de overheid om pay-for-performance op te nemen in de Affordable
                            Care Act in 2010. Al eerder, in oktober 2008 was er gestart met de ‘hospital-acquired conditions
                            policy’. Hierbij worden ziekenhuizen gekort in hun vergoeding als een patiënt een te vermijden
                            complicatie krijgt, zoals een urineweg-infectie ten gevolge van een katheter of bij doorligwonden.
                          RVZ                                                              Sturen op gezondheidsdoelen         25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Momenteel hebben naast Medicaid meer dan de helft van de commerciële
health maintenance organizations P4P-programma’s13,14. In het Verenigd
Koninkrijk heeft men in 2004 een P4P-programma ingevoerd, het Quality
and Outcomes Framework (zie kadertekst).
 Het Quality and Outcomes Framework (QOF) in het Verenigd Koninkrijk
 Het QOF is een vrijwillig P4P-programma voor alle huisartsenpraktijken in Engeland, Schotland
 en Wales. Vrijwel alle praktijken doen mee. De beloning van de huisartsen is fors en kan oplopen
 tot 25% van hun totale inkomen als zij de voorgeschreven gezondheidsdoelen halen.15
 De praktijken kunnen punten scoren op 134 indicatoren. De indicatoren zijn verdeeld over medi-
 sche zorgverlening, organisatie van de zorg, patiëntervaringen en additionele diensten. Er worden
 verschillende soorten indicatoren gebruikt, health outcomes: een direct aan gezondheidsuitkomst
 gerelateerde indicator, intermediate outcome, zoals cholesterol en proces indicatoren zoals stoppen
 met roken en het gebruik van een bepaalde diagnostische test, en of een gegeven geregistreerd wordt.
 De gegevens worden voor een deel geautomatiseerd uit het EPD gehaald. Met behulp van exclusie-
 criteria worden bepaalde patiëntencategorieën uitgesloten van de berekeningen, zodat al te grote
 verschillen in case-mix worden tegengegaan.
P4P ook in Nederland
Ook in Nederland bestaat toenemende belangstelling voor het gebruik van
expliciete gezondheidsdoelen in de relatie tussen zorgverzekeraar en zorgin-
stellingen of zorgverleners. Dat zorgverzekeraars op dit moment actief zoeken
naar mogelijkheden om gezondheidsdoelen te realiseren via de zorginkoop,
blijkt onder andere uit het besluit van CZ om niet langer borstkankerzorg in
te kopen bij een viertal ziekenhuizen.16
 Zorgverzekeraar CZ beoordeelt borstkankerzorg van ziekenhuizen.17
 CZ beoordeelt de borstkankerzorg aan de hand van een aantal indicatoren, zoals het aantal
 verrichte borstkankeroperaties, het hebben van een volledig borstkankerteam, gedifferentieerde
 borstkankerchirurgen, een goed functionerende mammapoli en de ervaringen van patiënten. Dit
 betreft structuur- en procesindicatoren, omdat betrouwbare uitkomstindicatoren nog niet openbaar
 beschikbaar zijn. De volumenormen zijn gebaseerd op de criteria van de Europese borstkanker-
 specialisten, die een ondergrens voor optimale kwaliteit hanteren van 150 operaties per jaar per
 ziekenhuis. Als ondergrens stelt CZ 70 operaties per jaar. De gegevens voor inhoudelijke indicato-
 ren, zoals het hebben van een volledig borstkankerteam, zijn afkomstig van het project Zichtbare
 Zorg. De patiëntervaringen worden door onafhankelijke instanties op basis van de CQ-index in
 kaart gebracht.
 Op basis van de scores worden de ziekenhuizen in 4 categorieën onderverdeeld. De ziekenhuizen
 die goed scoren komen in categorie 1. Ziekenhuizen die de minimale kwaliteitseisen van 70
 borstkankeroperaties niet halen en waarbij de score op patiënttevredenheid beneden gemiddeld is,
 komen in categorie 4. Deze worden niet meer door CZ gecontracteerd voor borstkankerzorg.
RVZ                                                             Sturen op gezondheidsdoelen          26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Zorgverzekeraars belonen en Sommige zorgverzekeraars gaan over tot systemen van ‘pay for performance’,
straffen zorgaanbieders     waarbij gedifferentieerde contracten aan zorgaanbieders worden aangeboden
                            op basis van verschil in geleverde kwaliteit. Daarbij wordt goede kwaliteit
                            beloond en zorgverleners die minder presteren, worden geholpen hun zorg te
                            verbeteren.18
                            Zorgverzekeraar Menzis beloont ziekenhuizen met prijsvoordelen wanneer
                            zij voldoen aan de ‘TopZorgcriteria’ voor kwaliteit van het medisch han-
                            delen, snelheid van diagnostiek en behandeling en informatievoorziening.
                            Het betreft een tiental behandelingen, zoals het verwijderen van amandelen,
                            behandeling van borstkanker, heupartrose en staar. Ziekenhuizen met het
                            TopZorg-keurmerk zijn voorkeursziekenhuis van deze verzekeraar voor een
                            bepaalde behandeling. De gehanteerde criteria voor de medische kwaliteit
                            zijn gebaseerd op het project Zichtbare Zorg en de richtlijnen van het CBO
                            en de Wetenschappelijke Verenigingen.19
                             P4P in huisartenspraktijken in Zuid-Nederland
                             In de periode 2005 - 2009 is in samenwerking met zorgverzekeraars CZ en VGZ en een aantal
                             huisartsen in Zuid-Nederland door IQ healthcare een experiment uitgevoerd met een kwali-
                             teitsbonus, die kon oplopen tot €15.000 per praktijk. Er zijn indicatoren voor drie themavel-
                             den ontwikkeld: het medisch handelen, het praktijkmanagement en de patiëntenervaring. Het
                             streven is om dit op termijn uit te breiden met onderwerpen als geestelijke gezondheidszorg en
                             medicatieveiligheid. De indeling is vergelijkbaar met die van het Engelse honoreringsmodel voor
                             de huisartsenzorg. Het medisch handelen had betrekking op de onderwerpen diabetes, COPD,
                             astma, cardiovasculair risicomanagement, griepvaccinatie, screening van baarmoederhalskanker
                             en medicatiebeleid, met name maagmiddelen en antibiotica. Voor het medisch handelen zijn de
                             resultaten van zowel proces- als uitkomstindicatoren gemeten, maar voor de berekening van de bo-
                             nus zijn alleen de procesindicatoren gebruikt, omdat alleen prestaties gehonoreerd kunnen worden
                             waarvoor de zorgaanbieder verantwoordelijk is. Zo kan de huisarts wijzen op het nut van stoppen
                             met roken, maar de patiënt is zelf verantwoordelijk voor zijn of haar rookgedrag.
                             Aan het experiment deden 76 huisartspraktijken mee. De prestaties van een individuele praktijk
                             werd afgezet tegen die van alle deelnemende praktijken. Voor elk van de drie themavelden zijn
                             kwaliteitsscores berekend. Praktijken konden die scores vergelijken met de score van alle deelnemen-
                             de praktijken. De scores bepaalden de hoogte van de bonus.
                             Het resultaat van dit P4P-model was dat de score op indicatoren ten aanzien van het medisch
                             handelen van de huisartsenpraktijken voor chronische aandoeningen, zoals diabetes mellitus.
                             COPD. astma, cardiovasculair risicomanagement, met gemiddeld 10% omhoog ging en de score
                             over de patiëntervaring steeg met 5%20. De conclusie uit het experiment is dat P4P werkt, mits er
                             voldoende draagvlak is onder huisartsen, patiënten en zorgverzekeraars.21
                            RVZ                                                             Sturen op gezondheidsdoelen         27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                        Routine Outcome Monitoring in de GGZ
                        GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben op 5 juli 2010 een bestuurlijk
                        akkoord gesloten over transparantie in de GGZ. Zorgverzekeraars en GGZ-instellingen zien in
                        Routine Outcome Monitoring (ROM) een belangrijk hulpmiddel voor het bevorderen van de
                        kwaliteit en de transparantie van de geestelijke gezondheidzorg in Nederland.
                        GGZ-instellingen meten bij het begin, tijdens en aan het eind van de behandeling c.q. begeleiding
                        op een gestandaardiseerde wijze de uitkomsten. Deze metingen geven cliënten een goed beeld van
                        het verloop van de klachten, waardoor zij samen met hun hulpverleners keuzes kunnen maken in
                        de behandeling en begeleiding. Professionals zetten deze uitkomstmetingen in om de behandeling
                        en begeleiding tijdig bij te sturen. De metingen zijn onderdeel van het dossier van de cliënt. Het
                        streven is dat ROM in 2014 een normaal onderdeel is van het behandel- en evaluatieproces. De
                        landelijke verzameling van uitkomstmetingen levert ook een bijdrage aan het onderling leren en
                        (wetenschappelijk) onderzoek door professionals en instellingen. Om te komen tot de benodigde
                        vergelijkbaarheid van meetinstrumenten en uitkomsten hebben GGZ Nederland, Landelijk
                        Platform GGZ, Nederlands Instituut van Psychologen en Nederlandse Vereniging van Psychiatrie
                        begin 2011 hiervoor een branchebrede standaard vastgesteld.
                        De landelijke verzameling van uitkomstmetingen en klantervaringen geven GGZ-instellingen
                        en zorgverzekeraars een goed beeld van de effectiviteit en kwaliteit van zorg. Om de prestaties
                        van GGZ-instellingen betrouwbaar te vergelijken hebben GGZ Nederland en ZN de Stichting
                        Benchmark GGZ opgericht. Alle lidinstellingen van GGZ Nederland sluiten zich in 2011 aan bij
                        deze Trusted Third Party en leveren van ten minste 20% van de cliënten begin- en eindmetingen
                        aan. Dit loopt jaarlijks op tot 50% begin- en eindmetingen in 2014. Vanaf 2014 krijgen elk jaar
                        meer dan 500.000 cliënten een gestandaardiseerde ingang- en uitgangmeting. Zorgverzekeraars
                        en GGZ-instellingen maken nu al bij de zorginkoop bindende afspraken over de aanlevering van
                        voldoende gegevens, in vrijwel alle contracten is een vorm van bonus-malus afgesproken. In 2012
                        en 2013 sturen zorgverzekeraars in de zorginkoop met name op respons, vanaf 2014 sturen zij
                        ook op de uitkomsten van behandeling. Kortom, met ROM wordt in de GGZ één gegevensbron,
                        de uitkomstmeting, gebruikt voor sturing op het microniveau (individuele behandelrelatie), het
                        mesoniveau (zorginkoop, leren binnen de instelling) en macroniveau (inzicht in relevantie en
                        effectiviteit GGZ, wetenschappelijk onderzoek).
Meerjarige contracten Recentelijk heeft zorgverzekeraar Achmea een nieuw type zorgcontract
                      gesloten met het Zaans Medisch Centrum. Het contract loopt niet zoals
                      gebruikelijk 1 jaar, maar 5 jaar. In het contract zijn afspraken vastgelegd
                      over besparingen en kwaliteit en is een bonus-malussysteem afgesproken bij
                      het al dan niet halen van de doelstellingen. Zo is de afspraak dat het ZMC
                      de sterftecijfers in het ziekenhuis zal terugdringen tot 10 procent onder het
                      landelijk gemiddelde.
                      Zorgverzekeraar Agis werkt samen met de gemeente Utrecht aan een betere
                      gezondheid van de inwoners (zie kadertekst). Dit initiatief past uiteraard ook
                      prima als voorbeeld binnen het micro- en macroniveau, aangezien het ook
                      deze niveaus omvat.
                      RVZ                                                             Sturen op gezondheidsdoelen          28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                              Utrecht Gezond22
                              In 2008 sloten de gemeente Utrecht en Agis Zorgverzekeringen een convenant om samen te werken
                              aan een betere gezondheidstoestand van de Utrechtenaren. Speerpunten hierbij zijn versterking
                              van de eerste lijn en verbetering van de kwaliteit van zorg en preventie. Samen met partners en
                              inwoners brengen gemeente en Agis knelpunten en behoeften op wijkniveau in beeld. Zij zorgen
                              ervoor dat eerstelijnszorg, preventie en welzijn beter op elkaar aansluiten, zodat inwoners sneller
                              op de juiste plaats hulp krijgen aangeboden. Inwoners worden zich bewust gemaakt dat zij zelf
                              verantwoordelijkheid dragen voor (on)gezond gedrag en worden gestimuleerd te werken aan verbe-
                              tering van de gezondheid met leefstijlprogramma’s zoals Big!Move.
                              Dat de aanpak succesvol is, illustreert het deelproject ‘Overvecht Gezond’. In de Utrechtse wijk
                              Overvecht is het aantal inwoners van 19 jaar en ouder dat voldoet aan de beweegnorm toegeno-
                              men van 54 naar 65% in de periode 2006 -2010, terwijl de zorgkosten in diezelfde periode met
                              4% zijn afgenomen.23 Een gezondere bevolking en lagere zorgkosten gaan hand in hand.
                            4.2       Is het zinvol?
Onderzoeksresultaten geven  Na ruim tien jaar pay-for-performance in de Verenigde Staten en in het Ver-
wisselend beeld             enigd Koninkrijk zijn vele resultaten van evaluatiestudies beschikbaar. Deze
                            geven een beeld van de effectiviteit. In de achtergrondstudie van Pomp wordt
                            hiervan een overzicht gegeven. De meeste empirische studies laten positieve
                            resultaten zien. Veel van de studies vertonen evenwel methodologische te-
                            kortkomingen, met name het ontbreken van een controlegroep. Verreweg de
                            meeste evaluaties kijken alleen naar procesindicatoren. Daardoor is er weinig
                            bekend van het effect van P4P op gezondheidsresultaten. Mogelijk zijn er
                            ook minder gewenste gevolgen. Sommige studies geven aan dat de continu-
                            ïteit van de zorg vermindert en dat er risicoselectie kan optreden. Case-mix
                            correctie is dan ook belangrijk.
Succes P4P in Nederland     Hoewel de resultaten van buitenlandse evaluatiestudies erop wijzen dat pay-
niet bij voorbaat verzekerd for-performance een effectieve methode kan zijn voor het verbeteren van ge-
                            zondheidsuitkomsten bij patiënten, staat niet vast dat invoering van P4P ook
                            in de Nederlandse gezondheidszorg positieve effecten zou hebben. Daarvoor
                            zijn er te veel verschillen tussen de Amerikaanse en Engelse situatie enerzijds,
                            en de Nederlandse situatie anderzijds.
                            Zo was de kwaliteit van de Engelse eerstelijnsgezondheidszorg voorafgaand
                            aan de invoering van het Quality Outcomes Framework matig, en dus
                            het verbeterpotentieel groot. Omdat er veel geld beschikbaar was voor het
                            verbeteren van de kwaliteit van de eerstelijnsgezondheidszorg, konden ook
                            omvangrijke performance-based incentives worden uitgedeeld.
                            Het hiervoor beschreven experiment van IQ Health Care in Zuid-Nederland
                            wijst erop dat ook in Nederland positieve resultaten mogelijk zijn.
                            RVZ                                                               Sturen op gezondheidsdoelen         29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                            4.3		 Is het mogelijk?
P4P gebeurt al in Nederland De voorbeelden uit paragraaf 4.1 laten zien dat pay-for-performance in
                            Nederland mogelijk is. Verschillende zorgverzekeraars zijn in Nederland
                            inmiddels bezig met pay for performance-achtige systemen, waarbij gedif-
                            ferentieerde contracten aan zorgaanbieders worden aangeboden op basis
                            van verschil in geleverde kwaliteit. Gezamenlijk werken de zorgverzekeraars
                            binnen Zorgverzekeraars Nederland actief aan het transparant maken van
                            kwaliteit. Binnen ZN worden inkoopgidsen ontwikkeld voor de ziekenhuis-
                            zorg, AWBZ en GGZ. Inkopers kunnen deze gebruiken bij het maken van
                            afspraken over kwaliteit, prijs en volume van zorg. Voor de zorginhoudelijke
                            kwaliteit wordt voornamelijk gebruik gemaakt van Zichtbare Zorgindi-
                            catoren. Vooralsnog zijn dit vooral structuur- en procesindicatoren, maar
                            er is vanuit de zorgverzekeraars een vraag naar meer uitkomstindicatoren.
                            In de toekomst zal een belangrijke rol weggelegd zijn voor het Nationaal
                            Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg. De verwachting is dat dit instituut de
                            negatieve uitkomsten van zorg, zoals sterftecijfers van ziekenhuizen of het
                            percentage infecties na operaties, openbaar zal gaan maken.
                            Ook op het terrein van preventie worden in Nederland activiteiten ontplooid
                            waarbij zorgverzekeraars, zorgaanbieders en gemeenten gezamenlijk een
                            experiment opzetten om te sturen op gezondheidsdoelen.
                             Experiment Regiozorg Vechtdal
                             In Overijssel is een samenwerkingsverband tussen de gemeente Hardenberg, zorgverzekeraar
                             Achmea, huisartsen en zorgaanbieder Saxenburgh Groep gevormd. Deze zorgaanbieder levert niet
                             alleen ziekenhuiszorg, maar ook verpleging en verzorging en thuiszorg. Gezamenlijk hebben zij
                             een visie ontwikkeld om de preventieve gezondheidszorg in regio Vechtdal vorm te geven. Zorg-
                             verleners, gemeente en zorgverzekeraar spreken met elkaar af welke gezondheidswinst zij beogen
                             te bereiken en binnen welke termijn. Er zijn vier programma’s benoemd. Het programma ‘gezond
                             kinderen krijgen in de regio’ is reeds gestart. De andere programma’s richten zich op kwetsbare
                             ouderen, schoolgaande kinderen en werknemers. Onderzoeksinstituut TNO is gevraagd kennis
                             in te brengen over gezondheid en de beïnvloeding hiervan. Zij zullen samen met de gemeente de
                             gezondheidstoestand van de bevolking in de regio gaan meten, zodat in het project op expliciete
                             gezondheidsdoelen gestuurd kan gaan worden.
Sturen op uitkomsten soms   Voor het meten van de kwaliteit van zorg genieten uitkomstmaten uiteraard
niet mogelijk               de voorkeur. In een aantal gevallen is het om puur statistische redenen niet
                            mogelijk om te sturen op uitkomstindicatoren en zal men aangewezen zijn
                            op procesindicatoren. Dit is geen probleem als aangetoond is, dat het goede
                            voorspellers zijn van de resultaten van zorgverlening bij patiënten.
                            Er zijn evenwel veel uitkomstindicatoren (doelen) die voor P4P gebruikt
                            kunnen worden. Zo is het doel van een staaroperatie dat de patiënt na de
                            operatie beter kan zien, hetgeen gekwantificeerd kan worden in de verbe-
                            tering van het gezichtsvermogen. Het doel van een heupoperatie is dat de
                            patiënt weer pijnvrij kan lopen. Bij kankerbehandelingen kan bijvoorbeeld
                            RVZ                                                              Sturen op gezondheidsdoelen     30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                              gemeten worden hoelang de (ziektevrije) overleving is, het tumorresidu na
                              een operatie of het aantal lokale recidieven binnen een bepaalde periode na
                              een operatie.
Case-mix correctie belangrijk Een belangrijke randvoorwaarde hierbij is dat de gezondheidsdoelen
                              voldoende betrouwbaar kunnen worden gemeten, en gecorrigeerd kunnen
                              worden voor case-mix. De problemen die zich hierbij kunnen voordoen, zijn
                              steeds beter bekend dankzij de vele studies die inmiddels zijn uitgevoerd naar
                              de betrouwbaarheid en validiteit van prestatie-indicatoren in de zorg. In het
                              kader van Zichtbare Zorg zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd naar de
                              wijze waarop de betrouwbaarheid van gegevens geborgd kan worden.24,25,26
                              Belangrijk voor de case-mix correctie is de initiële gezondheidstoestand van
                              de patiënt in termen van de ernst van de aandoening en comorbiditeit. Met
                              name de toestand van vitale organen, zoals hart- en bloedvaten (hartfalen),
                              longen (COPD), nierfunctie (nierfalen) is hierbij van belang.
Individuele behandeldoelen    Er zou een spanningsveld kunnen ontstaan tussen gezondheidsdoelen op
zijn leidend                  meso- (en macro)niveau en met de patiënt overeengekomen individuele
                              behandeldoelen op microniveau. Voor de zorgverlener zullen de individueel
                              met de patiënt overeengekomen behandelplannen en gezondheidsdoelen
                              leidend moeten zijn. Op populatieniveau is het daarom van wezenlijk belang
                              dat gezondheidsdoelen zo worden geformuleerd, dat ze voor deze individuele
                              zorgverleners en patiënten aanvaardbaar zijn: de doelen moeten zowel op
                              micro-, als meso- en macroniveau realistisch zijn.
Meten op niveau van de        Bij de gezondheidszorg van de tweede lijn ligt het voor de hand om de pres-
praktijk- of patiënten­       tatie-indicatoren af te leiden van de gegevens over patiënten die in behande-
populatie                     ling zijn gekomen. Bij de eerstelijnsgezondheidszorg is ook een alternatief
                              mogelijk, namelijk gebruik van gegevens over de hele praktijkpopulatie,
                              ongeacht wie zich wel en niet bij de huisarts heeft gemeld voor een consult.
                              Zorgverzekeraars en huisartsen kunnen onderling afspreken dat de huisart-
                              sen ook een belangrijke rol krijgen in preventie, en actief moeten proberen
                              patiënten met risicofactoren (zoals roken of hoge bloeddruk) op te sporen. In
                              dat geval kunnen de prestatie-indicatoren beter op populatieniveau worden
                              gedefinieerd (zoals het percentage rokers of het percentage mensen met hoge
                              bloeddruk waarvan de bloeddruk is genormaliseerd).
                                Prestatie-indicatoren op populatieniveau
                                In het Verenigd Koninkrijk is ervaring opgedaan met prestatie-indicatoren op
                                populatieniveau. In 2004 is daar in het kader van nieuwe contracten met huisartsen een P4P-
                                initiatief gestart, gericht op het bevorderen van stoppen met roken bij patiënten met chronische
                                aandoeningen, zoals diabetes. Uit onderzoek is gebleken dat het aantal gedocumenteerde adviezen
                                aan patiënten om te stoppen sterk is toegenomen, van 48% in 2003 naar 83,5% in 2005 en het
                                aantal rokers nam af van 20% naar 16,2%.27
                              RVZ                                                               Sturen op gezondheidsdoelen      31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                          4.4      Financiële prikkels bij de zorginkoop
Kwaliteit belonen         De Raad vindt het wenselijk en mogelijk om meer dan nu te sturen door
                          financiële prikkels te verbinden aan de geleverde kwaliteit van zorg. De
                          zorgverzekeraars hebben via selectieve contractering een krachtig instrument
                          in handen. Het probleem hierbij is wel dat het een alles of niets instrument
                          is: wel of geen contract afsluiten. Dit is alleen hanteerbaar in situaties waarin
                          de door een instelling of zorgverlener geleverde kwaliteit (lees in dit geval:
                          gemiddelde gezondheidsuitkomst bij patiënten) duidelijk beneden een
                          algemeen aanvaard minimum blijft. Pay-for-performance is een meer flexibel
                          instrument. Het kan in allerlei varianten worden toegepast, bijvoorbeeld in
                          de vorm van een opslag of korting op de standaard tarieven, of in de vorm
                          van jaarlijks uit te keren bonus of in te houden malus. Het is ook mogelijk
                          dat zorgaanbieders die onder de maat presteren, in eerste instantie hulp
                          wordt geboden om de kwaliteit te verbeteren.
Op dit moment wordt gele- De bekostiging van algemene ziekenhuizen vindt plaats op basis van Diagno-
verde inspanning beloond  se-Behandelcombinaties (DBC’s). Deze DBC’s bevatten op dit moment vrij-
                          wel geen sturing op gezondheidsresultaten. Uitzonderingen zijn DBC’s die
                          gebaseerd zijn op zorgstandaarden waarin uitkomstmaten beschreven zijn,
                          zoals bij diabetes. Het nieuwe DOT-systeem brengt hier geen verandering in
                          omdat de zorgverlener nog steeds wordt betaald voor geleverde inspanning,
                          ongeacht de kwaliteit van de geleverde inspanning en/of het resultaat. Het
                          is zelfs zo dat extra kosten, bijvoorbeeld door een heroperatie als gevolg van
                          slecht afgeleverd werk, worden vergoed.
                          In eerdere adviezen heeft de Raad op problemen met het DBC/DOT-sys-
                          teem gewezen, bijvoorbeeld in het advies ‘Bekwaam is bevoegd’28 in relatie
                          tot taakherschikking en in het advies ‘Perspectief op gezondheid 20/20’29
                          in relatie tot innovatie. In de achtergrondstudie ‘Moderne patiëntenzorg in
                          Nederland: acht jaar later’30 zijn de tekortkomingen van het huidige DBC/
                          DOT-systeem uitgebreid besproken. In de studie wordt gepleit om de pro-
                          ductstructuur van het DBC/DOT-systeem te baseren op diagnostische en
                          behandelrichtlijnen. Als deze richtlijnen uitkomstmaten bevatten, maakt dit,
                          zoals bijvoorbeeld de diabetes-DBC laat zien, sturing op gezondheidsdoelen
                          goed mogelijk.
                          Alhoewel binnen het huidige DBC-systeem een prikkel voor sturen op
                          bereikte resultaten ontbreekt, is het voor het vrij onderhandelbare B-segment
                          toch mogelijk voor de zorgverzekeraar om in de beloning te differentiëren
                          naar gelang de geleverde prestaties.
Patiënttevredenheid       Zorgverzekeraars kunnen huisartsen eveneens belonen voor betere presta-
belangrijk                ties. De Zorgkantoren die AWBZ-zorg inkopen, kunnen in hun regionaal
                          inkoopplan de prestaties aangeven die zij van de zorgaanbieders verwachten,
                          en welke bonus er verbonden is aan het bereiken van deze prestaties.
                          RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen  32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                             De prestaties kunnen in de vorm van te behalen verbetering van de kwaliteit
                             van leven of patiënttevredenheid gedefinieerd worden.
Budgettair neutraal belonen/ Een belangrijk punt bij P4P is de grootte van de financiële prikkel zowel po-
straffen                     sitief (bonus) als negatief (korting) en de wijze waarop dit wordt ingezet. Zo
                             kan er beloond of gestraft worden voor een bepaald niveau van gezondheids-
                             resultaten, maar er kan ook beloond of gestraft worden voor een bepaalde
                             verbetering, respectievelijk verslechtering van resultaten. Vanuit budgettair
                             oogpunt ligt een systeem, waarbij bonussen en kortingen met elkaar in even-
                             wicht zijn, voor de hand.
Draagvlak nodig              In de evaluatie van het P4P-project Zuid-Nederland wordt gesteld dat het
                             model acceptabel en breed gedragen moet zijn en ingebed moet zijn in een
                             verbeterstructuur, waarbij zowel het kwaliteitsniveau als de kwaliteitsverbete-
                             ring gehonoreerd dient te worden. Daarbij bleek een hoogte van de beloning
                             van 5-10% van het praktijkinkomen een reëel bedrag. Dit bedrag is veel lager
                             dan de in het Verenigd Koninkrijk uitgekeerde bonussen, die tot 25% van
                             het praktijkinkomen kunnen bedragen. Het P4P-programma in het Verenigd
                             Koninkrijk had echter tevens tot doel het tekort aan huisartsen te verminde-
                             ren door het verhogen van het inkomen.
De patiënt als informatie-   De wijze van financiering in het huidige stelsel op basis van verrichtingen,
bron                         maakt dat de verzekeraar voornamelijk beschikt over procesgegevens en niet
                             over resultaten van behandelingen. Hiervoor is de verzekeraar afhankelijk van
                             de zorgverlener, commitment van betrokken partijen is dan ook nodig. De
                             gegevens zijn er vaak wel. Op basis van declaraties weet de verzekeraar dat
                             een patiënt een behandeling ondergaat of heeft ondergaan en kan deze dan
                             ook (laten) bevragen naar de uitkomsten van de behandeling en deze gege-
                             vens, geanonimiseerd, hanteren bij de onderhandelingen met zorgaanbieders.
                             Dit laatste wordt nog maar weinig toegepast.
Informatiesystemen schieten  De evaluatie van het P4P-project in Zuid-Nederland geeft aan dat de huis-
tekort                       artseninformatiesystemen (HISsen) nog onvoldoende ondersteuning bieden
                             om de benodigde gegevens gemakkelijk te produceren. Wezenlijk is dat
                             noodzakelijke meetgegevens gemakkelijk te verkrijgen zijn, gemakkelijk te
                             verwerken zijn en gestandaardiseerd kunnen worden opgeslagen en verwerkt.
                             4.5		               Conclusies
                             Ervaringen die met Pay-for-Performance in zowel het buitenland als binnen
                             Nederland zijn opgedaan, wijzen erop dat ze de kwaliteit van de zorg kunnen
                             helpen verbeteren. Zorgverzekeraars hebben deze weg al voorzichtig ingesla-
                             gen. Het is gewenst dat er meer proefprojecten met P4P worden opgezet in
                             Nederland. Een goede monitoring is hierbij nodig om de optimale condities
                             vast te stellen.
                             RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 34</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                          5          Sturen op gezondheidsdoelen op macroniveau
                          5.1        Voorbeelden van het stellen van expliciete gezondheidsdoelen
Lange geschiedenis        Het stellen van expliciete gezondheidsdoelen door nationale overheden heeft
                          een lange geschiedenis, die teruggaat tot in de jaren zeventig van de vorige
                          eeuw. Toen werd het, dankzij de toegenomen kennis over determinanten van
                          de volksgezondheid, voor het eerst mogelijk om beleid te voeren dat concrete
                          gezondheidsdoelen moest realiseren. Een belangrijke mijlpaal was hierin het
                          Finse Noord-Karelia project, dat in het begin van de jaren zeventig werd
                          gestart. De sterfte aan hart- en vaatziekten was in deze regio toen heel hoog.
                          Een systematisch en breed interventieprogramma werd opgezet met sterke
                          nadruk op preventie. De monitoring van de resultaten toont voor de periode
                          1970 - 2002 een positief effect op de mortaliteit van hart- en vaatziekten
                          bij mannen (35-64 jaar) en een drastische vermindering van het verschil in
                          mortaliteit tussen Noord-Karelia en de rest van Finland.31
                          Geleidelijk ontstond het idee dat het mogelijk moest zijn de gezondheidsdoe-
                          len in kwantitatieve termen te gieten. De Wereldgezondheidsorganisatie deed
                          dat voor het eerst in de bekende ‘Health for All by the Year 2000’-strategie
                          begin jaren tachtig. Deze strategie heeft in vele landen navolging gekregen.
                          In Nederland zijn in navolging van deze strategie de eerste kwantitatieve
                          gezondheidsdoelen neergelegd in de Nota 2000 uit 1986.32
                             Voorbeelden gezondheidsdoelen uit de Nota 2000
                            - In Nederland zal de totale gestandaardiseerde sterfte ten gevolge van kanker bij personen onder
                              65 jaar met 15% moeten zijn afgenomen in het jaar 2000.
                            - In Nederland zal in het jaar 2000 de sterfte aan ongevallen met 25% verminderd moeten zijn.
Onhaalbare doelstellingen Hoewel de ervaringen met deze eerste kwantitatieve gezondheidsdoelen niet
                          onverdeeld gunstig waren (ze bleken namelijk nogal eens onhaalbaar), heeft
                          dit het verdere gebruik ervan niet in de weg gestaan. In de loop van de jaren
                          zijn in meerdere landen nieuwe ervaringen opgedaan met het stellen van
                          expliciete gezondheidsdoelen in het nationale gezondheidsbeleid.
                            Healthy People 2020
                            Het Amerikaanse US Department of Health and Human Services heeft eind 2010 het programma
                            Healthy People 2020 gelanceerd. In een 335 pagina’s tellend document zijn op 42 terreinen
                            concrete doelen geformuleerd. Zo moet het aantal doden als gevolg van longkanker in 2020 met
                            10% teruggebracht zijn ten opzichte van 2007: van 50,6 naar 45,5 per 100.000 inwoners en
                            het aantal jaarlijks nieuw gediagnosticeerde personen met diabetes van 8,0 naar 7,2 per 1,000
                            inwoners in de leeftijd van 18 tot 84 jaar33.
                          RVZ                                                               Sturen op gezondheidsdoelen        35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Kwantitatieve doelen in       Ook in Nederland zijn in het verleden nog kwantitatieve doelen gesteld, on-
preventienota’s               der meer in de preventienota Kiezen voor gezond leven uit december 2006.
                              In de recente landelijke nota gezondheidsbeleid ‘Gezondheid dichtbij’34, die
                              de lijnen uitzet voor de periode 2011-2016, is hiervan afgezien.
                                Kiezen voor gezond leven
                                In de preventienota Kiezen voor gezond leven uit december 2006 zijn de lijnen uitgezet voor de
                                periode 2007 – 2010. De nota bevat een vijftal speerpunten met kwantitatieve doelstellingen voor
                                2010:
                                1. Roken
                                    - Terugdringen aantal rokers van 28% in 2006 naar 20% in 2010.
                                2. Alcoholgebruik
                                    - Terugbrengen alcoholgebruik bij jongeren onder de 16 jaar naar het niveau van 1992.
                                    - Aantal volwassen probleemdrinkers terugbrengen van 10,3% in 2006 naar 7,5% in 2010.
                                3. Overgewicht
                                    - Het percentage volwassenen met overgewicht mag niet stijgen in de periode 2007-2010.
                                    - Het percentage jeugdigen met overgewicht moet in 2010 lager zijn dan in 2005.
                                4. Diabetes
                                    - Het aantal patiënten met diabetes mag tussen 2005 en 2025 met niet meer dan 15 procent
                                       stijgen. Daarbij heeft 65 procent geen complicaties.
                                5. Depressie:
                                    - Meer mensen dan de 4.000 in 2006, krijgen preventieve hulp tegen depressies.
                                Inmiddels blijkt dat de gestelde doelen niet altijd even realistisch waren. De meeste doelen zijn dan
                                ook niet gehaald.
Gemeenten nemen het           Behalve de landelijke overheid hebben ook sommige Nederlandse gemeen-
voortouw                      ten zichzelf expliciete gezondheidsdoelen gesteld. Een goed voorbeeld is de
                              gemeente Rotterdam die in de Kadernota openbare gezondheidszorg Gezond
                              in de stad 2007-2010, drie speerpunten in het Rotterdamse gezondheidsbe-
                              leid heeft vastgesteld: leefstijl, psychische gezondheid en leefomgeving. Voor
                              elk van de speerpunten zijn in 2010 een aantal onderwerpen aangegeven met
                              per onderwerp expliciete doelstellingen. Zo zijn binnen leefstijl de onderwer-
                              pen overgewicht en seksuele gezondheid aangegeven. Als doelstellingen voor
                              de bestrijding van overgewicht zijn geformuleerd: meer mensen kiezen voor
                              een gezonde leefstijl, het percentage volwassenen met overgewicht stabiliseert
                              en dat van kinderen neemt af. Daarnaast moeten meer mensen een goede ge-
                              zondheid ervaren. Dit wordt gemeten door middel van gezondheidsenquête
                              en de sociale index. Gewerkt wordt aan een gezondheidsindex. Dit is een
                              samengestelde maat die per wijk en deelgemeente inzicht geeft in de gezond-
                              heid van de bevolking. De maatregelen om de gestelde doelen te bereiken
                              liggen veelal op het terrein van de preventie.
Inspectie voor de Gezond-     In Nederland hanteert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) indi-
heidszorg bevordert kwaliteit catoren die gericht zijn op het realiseren van gezondheidsdoelen. Hoewel
                              hierbij geen kwantitatieve gezondheidsdoelen worden gesteld, zijn diverse
                              prestatie-indicatoren van de IGZ voor de ziekenhuiszorg wel geformuleerd
                              RVZ                                                                Sturen op gezondheidsdoelen        36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                             in termen van gezondheidsuitkomsten. De achterliggende gedachte is dat
                             het verbeteren van de zorg in instellingen met relatief slechte prestaties,
                             uiteindelijk de gemiddelde gezondheidsuitkomsten van Nederland als geheel
                             zal verbeteren. Zo was het rapport ‘Decubitus doorgelicht: richtlijn CBO
                             onvoldoende in praktijk toegepast’ uit 2004 aanleiding het doorliggen van
                             patiënten in instellingen aan te pakken, onder meer door ziekenhuizen en
                             verpleeg- en verzorgingshuizen te verplichten om jaarlijks te rapporteren over
                             het percentage patiënten met decubitus. Andere verbeteracties van de IGZ
                             waren onder andere het tegengaan van ondervoeding in ziekenhuizen en het
                             stellen van een ondergrens aan het aantal complexe operaties teneinde de
                             behandelresultaten te verbeteren.
Kwaliteit inzichtelijk maken Een andere belangrijke activiteit van de IGZ is het programma Zichtbare
                             Zorg35 (ZiZo) dat in 2007 in opdracht van het ministerie van VWS is opge-
                             zet. Het doel van het programma is het inzichtelijk maken van de kwaliteit
                             van zorg. Zorgverleners dienen daartoe gegevens aan te leveren over zorgin-
                             houdelijke en cliëntgebonden kwaliteitsindicatoren. Voor alle sectoren van de
                             zorg, eerstelijn, ziekenhuis, GGZ, gehandicaptenzorg, verpleging, verzorging
                             en thuiszorg zijn sets van indicatoren opgesteld. De informatie die ZiZo
                             verschaft, wordt gebruikt voor sturen van de zorg op meso- en microniveau.
                             Het wordt gebruikt als keuze-informatie voor patiënten en consumenten,
                             inkoopinformatie voor zorgverzekeraars, toezichtinformatie voor de inspectie
                             en verbeterinformatie voor zorgverleners.
                             5.2      Is het zinvol?
Bewijs lastig te leveren     Uit de achtergrondstudie van Maarse blijkt dat het niet eenvoudig is om
                             vast te stellen of het hanteren van expliciete gezondheidsdoelen op landelijk
                             niveau meer effect heeft dan andere (in het bijzonder meer impliciete) wijzen
                             van sturing. Hiervoor zou men immers twee overigens gelijkwaardige situa-
                             ties moeten creëren of vinden, waarbij in de ene situatie wel, en in de andere
                             niet van expliciete gezondheidsdoelen gebruik is gemaakt. Wel is het zo dat
                             als niet vooraf expliciete gezondheidsdoelen zijn gesteld bij de vaststelling
                             van beleid, het bepalen van de effectiviteit van dat beleid wordt bemoeilijkt.
                             En daarmee is het moeilijk om de effectiviteit van de ingezette middelen te
                             bepalen.
Successen                    Het bovengenoemde Noord-Karelia project zou zonder expliciete gezond-
                             heidsdoelstellingen niet zo doelgericht zijn opgezet, en het uiteindelijke suc-
                             ces van het project suggereert dat de totaalaanpak goed heeft gewerkt. Ook
                             van sommige acties van de IGZ is aannemelijk dat ze effect hebben gehad.
                             Decubitus was één van de eerste prestatie-indicatoren bij de introductie door
                             de IGZ in 2003. Uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ)
                             blijkt dat de prevalentie van decubitus sindsdien flink is gedaald.36
                             RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                           Figuur 5.1
                           Figuur 5.1 Prevalentie decubitus exclusief graad 1 van risicocliënten
                           1998-2010 (%)
                           % 14
                              12
                              10
                               8                                                                                          AcZ
                               6                                                                                          AlgZ
                               4                                                                                          ChS
                               2                                                                                          TZ
                               0
                                    1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
                           AcZ = academische ziekenhuizen
                           AlgZ= algemene ziekenhuizen
                           ChS= chronische sector (verzorgings- en verpleeghuizen)
                           TZ= thuiszorg
                           Bron: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Univ. Maastricht, 2010
Doelen moeten realistisch  Wanneer in het verleden kwantitatieve gezondheidsdoelen werden gesteld,
zijn                       zijn deze lang niet altijd gehaald. Hier zijn verschillende redenen voor. De
                           belangrijkste zijn dat de gestelde doelen onrealistisch waren en/of dat de
                           benodigde effectieve beleidsinstrumenten ontbraken. Onduidelijk is echter
                           of het stellen van de te behalen gezondheidsdoelen hebben bijgedragen aan
                           een betere of hogere gezondheid dan anders zou zijn behaald.
Legitimiteit cruciaal      Om gezondheidsdoelen kwantitatief te kunnen formuleren moet aan een
                           aantal randvoorwaarden voldaan zijn. De kwantificering moet goed worden
                           onderbouwd en de doeleinden moeten ‘maakbaar’ zijn. Dit veronderstelt een
                           goed theoretisch model over oorzaken en gevolgen. Daarnaast moeten de
                           doeleinden meetbaar zijn en de kwetsbaarheid voor manipulatie (gaming)
                           moet zo gering mogelijk zijn. Tegelijkertijd moeten er middelen zijn om die
                           doeleinden te bereiken. Ze moeten effectief zijn en dit veronderstelt legitimi-
                           teit en omgekeerd.
Hoe het moet: verkeersvei- Het beste Nederlandse voorbeeld van beleid dat succesvol is mede dank-
ligheid                    zij kwantitatieve gezondheidsdoelen is het verkeersveiligheidsbeleid. Het
                           ‘Duurzaam Veilig’ programma van het ministerie van Verkeer en Waterstaat
                           toont aan dat het wel degelijk kan. In het tekstkader is aangegeven dat het
                           streefcijfer voor het aantal verkeersdoden in 2010 750 was. In 2008 was dit
                           streefgetal reeds bereikt en in 2009 bedroeg het aantal 720. Recentelijk is het
                           cijfer voor 2010 gepubliceerd en dit bedroeg 640.
                           RVZ                                                                Sturen op gezondheidsdoelen   38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                            Sturen op uitkomsten: de casus verkeersveiligheid
                            Met de invoering van de Planwet Verkeer en Vervoer in 1998 is de veiligheid van het wegverkeer
                            ondergebracht in een Nationaal Verkeers- en Vervoersplan (NVVP). De verkeersveiligheidsdoelstell-
                            lingen voor de langere termijn zijn vastgelegd in de Nota Mobiliteit uit 2006.
                            In die nota wordt het maximum aantal verkeersdoden in 2020 gesteld op 580, en het aantal
                            gewonden op 12.250. Voor 2010 gold een tussenliggende doelstelling: 750 doden en 17.000
                            gewonden. Deze doelstelling is ruimschoots gehaald.
                            Het succes is, naast een ruim budget, mede te danken aan het realistisch formuleren van deze
                            doelstellingen. De effecten van de verkeersveiligheidmaatregelen uit de Nota ­Mobiliteit zijn gron-
                            dig doorgerekend. Verschillende scenario’s, zoals de effecten bij een beleidsarm beleid, effecten bij
                            geleidelijke invoering voertuigbeleid of effecten bij actief Europees vei­ligheidsbeleid in termen van
                            aantal te verwachten doden in 2010, zijn doorgerekend.37 Op deze wijze konden realistische doel-
                            stellingen geformuleerd worden die door een gezamenlijke aanpak van centrale overheid, provincies
                            en gemeenten ook daadwerkelijk bereikt konden worden en ook daadwerkelijk bereikt zijn.
Kwantitatieve doelen soms Overigens is de vraag of het zinvol is kwantitatieve gezondheidsdoelen te
onontkoombaar             stellen, in een aantal situaties eigenlijk niet aan de orde. Dit geldt met name
                          voor die situaties waarin een onaanvaardbare tekortkoming wordt gesigna-
                          leerd die moet worden rechtgezet. Zo wordt de hoge perinatale mortaliteit
                          in Nederland thans onaanvaardbaar geacht. De Minister heeft dan ook als
                          beleidsdoel gesteld dat de baby-sterfte teruggedrongen moet worden. In haar
                          brief van 14 december 2010 heeft zij een aantal maatregelen aangekondigd
                          om dit te bewerkstelligen.38 Op dit terrein zal de komende jaren zonder
                          twijfel op uitkomsten gestuurd gaan worden.
                            Perinatale sterfte
                            De perinatale sterfte is in Nederland aanzienlijk hoger dan in bijvoorbeeld de Scandinavische
                            landen. De belangrijkste risicofactoren voor de (onnodige) sterfte van baby’s zijn bekend: de onge-
                            zondheid van de vrouw bij de start van de zwangerschap, roken en drinken tijdens de zwanger-
                            schap en gebrekkige samenwerking van professionals bij de zwangerschap en bevalling. De na te
                            streven gezondheidsdoelen zijn goed meetbaar: minder sterfte bij of direct na de bevalling en een
                            betere gezondheid van pasgeborenen. De beroepsvereniging heeft als indicatoren de zogenaamde
                            APGAR-score na de geboorte aangegeven en het geboortegewicht, evenals het aantal vrouwen dat
                            (nog) rookt in het derde trimester. Als indicator voor de professionele samenwerking kan het aantal
                            spoedverplaatsingen van bevallingen van de verloskundige naar het ziekenhuis gelden. Meting
                            moet plaatsvinden door verloskundigen en gynaecologen en in ziekenhuizen. De zorgverzekeraar
                            kan in de zorginkoop rekening houden met de aldus getoonde kwaliteit van de zorg. Op micro­
                            niveau is het agenderen van het stoppen met roken en gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap
                            belangrijk. Daarmee is de effectiviteit van het beleid gericht op vermindering van de perinatale
                            sterfte gebaat bij intersectorale samenwerking, inclusief preventieve acties.
Het is zinvol             De Raad concludeert dan ook dat het hanteren van expliciete gezondheids-
                          doelen in het nationale gezondheidsbeleid zeker zinvol kan zijn. Wanneer
                          bij sturing in de zorg vaker concrete gezondheidsdoelen gehanteerd worden
                          zal, zo verwacht de Raad, de effectiviteit toenemen. Ook is de evaluatie van
                          RVZ                                                                Sturen op gezondheidsdoelen           39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>                           gezondheidsbeleid gebaat bij het vooraf stellen van expliciete gezondheids-
                           doelen. Voor deze positieve effecten moet echter wel aan een aantal rand-
                           voorwaarden worden voldaan.
                           5.3       Is het mogelijk?
                           Sturen op gezondheid in het nationale beleid staat of valt met de bereidheid
                           van de Nederlandse overheid om de (eind)verantwoordelijkheid op zich te
                           nemen voor het bereiken van de gezondheidsdoelen. Uit eerdere ervaringen
                           blijkt dat die bereidheid er bij de landelijke overheid zeker is. Ervaringen bij
                           gemeentelijke overheden zijn tot nu toe beperkter, maar ook deze ervarin-
                           gen wijzen erop dat de lokale overheid soms wel degelijk bereid is om als
                           sturende instantie op te treden.
Gezondheidsbevordering     Deze bereidheid kan worden gezien als uitvloeisel van artikel 22, eerste lid,
grondwettelijke taak over- van de Grondwet, die de overheid een belangrijke taak toekent op het gebied
heid                       van de volksgezondheid: “De overheid treft maatregelen ter bevordering van
                           de volksgezondheid.”. Deze taak impliceert echter niet dat hierbij ook expli-
                           ciete doelen moeten worden geformuleerd.
                            Verminderen van vermijdbare sterfte in ziekenhuizen
                            In 2008 is op macroniveau een doel vastgesteld bij de start van het landelijk veiligheidsprogramma
                            ‘Voorkom schade, werk veilig’’. Veldpartijen, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het minis-
                            terie van VWS zijn overeengekomen om in 5 jaar een reductie van 50% te bewerkstelligen in de
                            vermijdbare sterfte in ziekenhuizen. Reden voor dit programma was dat in de periode 2004-2008
                            het aantal vermijdbaar overleden patiënten was gestegen van 1735 naar 1960. Maatregelen
                            om de zorg veiliger te maken, bijvoorbeeld om medicatiefouten of fouten in de operatiekamer
                            te voorkomen, zijn bekend. Een probleem is wel hoe de indicator voldoende betrouwbaar en
                            specifiek te meten is. Veel is nu afhankelijk van de zorgvuldigheid en interpretatie waarmee wordt
                            geregistreerd. Daarnaast geven sommige deskundigen aan dat vermijdbare sterfte door bijvoorbeeld
                            infecties, deels een onvermijdbare bijwerking is van steeds complexere technologie. Sturing op basis
                            van procesindicatoren, bijvoorbeeld het hanteren van checklists in de operatiekamer, geniet daarom
                            vooralsnog de voorkeur.
Overheid heeft vaak te     Zo is het bijvoorbeeld politiek riskant om expliciete gezondheidsdoelen
weinig macht               te stellen, wanneer men niet de volledige controle heeft over de keten van
                           maatregelen en instanties die noodzakelijk zijn om deze doelen te bereiken.
                           Op het terrein van gezondheid zal deze volledige controle er maar zelden
                           zijn: de Nederlandse overheid heeft hier alleen op het terrein van de publieke
                           gezondheid een eigen uitvoerende taak, en is als het gaat om de curatieve
                           gezondheidszorg, is de rijksoverheid hooguit regisseur. Op het terrein van de
                           care is er op basis van de AWBZ en WMO meer regie door landelijke over-
                           heid respectievelijk gemeenten mogelijk. Bij intersectoraal beleid geldt dat de
                           minister van VWS of de wethouder van volksgezondheid afhankelijk is van
                           de medewerking van andere overheids- en maatschappelijke sectoren.
                           RVZ                                                             Sturen op gezondheidsdoelen          40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Draagvlak belangrijk      Dit impliceert dat het stellen van gezondheidsdoelen door de Nederlandse
                          overheid des te effectiever zal zijn, naarmate er meer betrokkenheid is van de
                          partijen die voor de realisatie van belang zijn. Kwantitatieve gezondheidsdoe-
                          len op landelijk niveau zullen in het algemeen moeten worden gedragen door
                          allianties van overheidsinstellingen, zorgverzekeraars en zorginstellingen,
                          werkgevers, patiëntenorganisaties, non-gouvernementele organisaties en/of
                          particuliere instellingen. Iets dergelijks geldt voor kwantitatieve gezondheids-
                          doelen op gemeentelijk niveau. Er zijn reeds goede voorbeelden in Nederland
                          op dit terrein.
                          Een initiatief dat sinds 2007 in gang is, is ‘De Gezonde Regio’. Hierbij
                          werken de zorgverlener Rivas Zorggroep, GGZ-instelling Yulius, de GGD
                          Zuid-Holland Zuid, de Vereniging van Ondernemende Huisartsen, de pati-
                          ënten/cliëntenvertegenwoordiger Zorgbelang Zuid-Holland en zorgverzeke-
                          raar UVIT samen. Zij bieden allerlei initiatieven aan om de gezondheid van
                          de bevolking in de regio Zuid-Holland Zuid te bevorderen. Bij de projecten
                          en activiteiten wordt samengewerkt met onder andere sportverenigingen,
                          gemeenten, scholen, het bedrijfsleven, welzijn en kinderopvang.
Doelenboom handig instru- In de afgelopen jaren zijn steeds meer instrumenten beschikbaar gekomen
ment                      die kunnen helpen bij het realistisch formuleren van gezondheidsdoelen.
                          Zo ook bijvoorbeeld de doelenboom die is ontwikkeld door de Algemene
                          Rekenkamer. Het belangrijkste idee is dat per beleidsdoelstelling vooraf
                          een beslissingsschema, de z.g. doelenboom, wordt opgesteld. Onderaan in
                          de doelenboom staan concrete beleidsmaatregelen, zoals prijsmaatregelen
                          of wetgeving, en bovenaan de beoogde beleidsdoelen, bijvoorbeeld stijging
                          van de gezonde levensverwachting. Daartussen zit vaak een hele cascade
                          aan tussendoelen. Door systematisch de hele cascade door te redeneren, kan
                          worden nagegaan welke maatregelen nodig zijn om de gekozen beleidsdoelen
                          te realiseren. In de VTV 2010 is het gebruik van een doelenboom voor het
                          Nederlandse volksgezondheidsbeleid geïllustreerd.39
                            SimSmoke: een computersimulatiemodel voor tabaksgebruik
                            SimSmoke is een computersimulatiemodel ontwikkeld voor het doorrekenen van effecten van
                            beleidsmaatregelen op het terrein van het roken. Het is via het internet beschikbaar.40 Er zijn
                            modellen ontwikkeld voor verschillende staten in de VS, maar ook voor landen als Albanië, China,
                            Frankrijk, Polen en Japan. In het model zijn evidence-based effecten van beleidsmaatregelen
                            opgenomen, zoals belastingmaatregelen, clean air acts (rookverboden), voorlichtingsprogramma’s,
                            maatregelen om de beschikbaarheid voor jeugdigen te beperken, educatieprogramma’s en stoppen
                            met roken programma’s. Bij belastingmaatregelen kan het bijvoorbeeld gaan om tabaksaccijns,
                            bij beschikbaarheid om bijvoorbeeld minimumleeftijd op plaatsen waar sigaretten verkocht
                            mogen worden. De effecten van de gekozen maatregelen kunnen worden doorgerekend, zowel op
                            het aantal rokers als op het aantal gevallen van longkanker en andere kankers, COPD, hart- en
                            vaatziekten en beroerte. Op basis van het model kunnen realistische gezondheidsdoelen voor
                            beleidsmaatregelen op het terrein van roken bepaald worden.
                          RVZ                                                             Sturen op gezondheidsdoelen       41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>                           In de Nederlandse context zijn de vierjaarlijkse nota’s gezondheidsbeleid die
                           volgens de Wet publieke gezondheid moeten worden vastgesteld, het meest
                           voor de hand liggende kader voor het stellen van kwantitatieve gezondheids-
                           doelen. Op welke terreinen die doelen moeten liggen zal niet alleen afhangen
                           van gezondheidstechnische argumenten (bijvoorbeeld over wat de belang-
                           rijkste determinanten van gezondheid zijn), maar zal ook deels een politieke
                           keuze zijn.
Goede kennisinfrastructuur Maarse geeft aan dat ten tijde van het Health for All initiatief bleek dat goede
is aanwezig                gegevens over determinanten van ziekte en gezondheid ontbraken. Gesteld
                           mag worden dat dit probleem op dit moment veel minder speelt. Nederland
                           beschikt over een goede kennisinfrastructuur in de gezondheidszorg. Er is
                           veel informatie beschikbaar. Zo bevatten bijvoorbeeld de VTV’s van het
                           RIVM uitgebreide kwantitatieve informatie over gezondheid en ziekte in Ne-
                           derland. Aan de randvoorwaarde dat er gegevens beschikbaar zijn waarmee
                           het bereiken van de gestelde gezondheidsdoelen vastgesteld kan worden, is
                           voor het grootste gedeelde van de zorg en preventie voldaan.
                           5.4     Conclusies
                           Geconcludeerd kan worden dat sturen op gezondheidsdoelen op macroni-
                           veau zinvol is. Doordat goede gegevens over determinanten van ziekte en
                           gezondheid steeds meer beschikbaar komen, de wetenschappelijke kennis
                           toeneemt en instrumenten beschikbaar komen om beleidsopties door te
                           rekenen, is het ook steeds beter mogelijk. De vierjaarlijkse nota gezondheids-
                           beleid in het kader van de Wet publieke gezondheid kan hierbij een goed
                           instrument zijn indien er meer en systematischer gebruik gemaakt wordt van
                           expliciete gezondheidsdoelen die realistisch en acceptabel geformuleerd zijn.
                           RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen  42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 43</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 44</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>6        Conclusies en Aanbevelingen
Op microniveau is het gezamenlijk opstellen van expliciete behandeldoelen
door zorgverlener en patiënt belangrijk. In de paramedische zorg en delen
van de care gebeurt dit al, in de curatieve zorg nog onvoldoende. Perfor-
mancemanagement en kwaliteitsbewakingssystemen zijn goede instrumenten
om de kwaliteit van de individuele zorgverlening te verbeteren. Het registre-
ren van de benodigde gegevens mag echter niet tot een zware administratieve
belasting leiden. Dit kan beperkt worden door de gegevens direct tijdens het
zorgproces te registreren in het medisch dossier.
Ervaringen in binnen- en buitenland laten zien dat op mesoniveau pay-for-
performance zinvol is. Zorgverzekeraars maken er ook voorzichtig gebruik
van. Waar mogelijk is het gewenst, gebruik te maken van uitkomstindicato-
ren. Waar dit niet kan, zijn procesindicatoren die een bewezen relatie hebben
met uitkomsten, een prima alternatief. In de eerste lijn kan bij sturen op
uikomsten gedacht worden aan uitkomsten op populatieniveau. In de tweede
lijn liggen uitkomsten op het niveau van de patiëntengroep als sturingsin-
strument meer voor de hand. De huidige structuur van het bekostigings-
systeem op basis van DBC/DOT bevat weinig prikkels voor het sturen op
gezondheidsdoelen, aangezien het beloont voor geleverde inspanning en niet
voor het behaalde resultaat.
Belangrijke instrumenten op macroniveau voor het sturen op gezondheids-
doelen vormen de vierjaarlijkse nota’s gezondheidsbeleid op landelijk en
gemeentelijk niveau in het kader van de Wet publieke gezondheid. Indien
in deze nota’s meer en systematischer expliciete gezondheidsdoelen worden
geformuleerd, die realistisch zijn en kunnen rekenen op draagvlak binnen de
maatschappij, dan kunnen zij een bijdrage leveren aan het verbeteren van de
volksgezondheid.
 Op basis van deze constateringen doet de Raad de volgende aanbevelingen:
1. Alle zorgverleners moeten werken met behandelplannen met daarin expliciete
     gezondheidsdoelen.
     Dit is niet alleen een noodzakelijke vorm van verwachtingenmanage-
     ment, maar geeft ook een goed kader om de patiënt op zijn of haar
     verantwoordelijkheid voor een goede uitkomst te wijzen (bijvoorbeeld via
     gedragsverandering of therapietrouw).
2. Alle zorgverleners moeten deelnemen aan performance management.
     Alle professionals moeten deelnemen aan performance management,
     waarbij zij gezamenlijk aan de hand van een vergelijking van de gezond-
     heidsuitkomsten bij hun patiënten nagaan waar nog verdere kwaliteits-
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>    verbetering van de zorg mogelijk is. Verzekeraars kunnen dit stimuleren
    door het als voorwaarde in overeenkomsten op te nemen.
3. Het Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg moet uitkomstindicatoren
    gaan selecteren en vaststellen.
    Indicatoren die een betrouwbare maat zijn voor de uitkomsten van zorg
    zijn van cruciaal belang voor het sturen op expliciete gezondheidsdoelen.
    Hier ligt een belangrijke taak voor het Kwaliteitsinstituut om indicatoren
    te selecteren waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat deze een directe
    relatie hebben tot de effecten van zorg.
4. Neem meer/weer expliciete gezondheidsdoelen op in de vierjaarlijkse nota’s
    gezondheidsbeleid.
    Op diverse terreinen is het inmiddels met deskundige ondersteuning
    mogelijk om aan te geven welke mate van gezondheidswinst bij inzet van
    bepaalde maatregelen redelijkerwijs haalbaar is. Vaak is samenwerking
    met andere partijen binnen en buiten de zorg nodig voor de realisering
    van de doelen. Deze partijen moeten dan ook intensief bij de opstelling
    van de nota’s betrokken worden.
5. Pas het bekostigingssysteem aan.
    Het huidige DBC/DOT-systeem is gebaseerd op het belonen van de
    geleverde inspanning c.q. verrichtingen. Dit stimuleert het doen van ver-
    richtingen, maar dit levert niet noodzakelijkerwijs optimale gezondheids-
    winst op. Ook de AWBZ geeft weinig prikkels voor behaalde resultaten.
    Deze bekostigingssystemen moet aangepast worden in de richting van
    het belonen op basis van afgesproken resultaten van behandelingen en
    zorgverlening. Binnen het DBC/DOT-systeem kan dit bereikt worden
    door de producttypering om te vormen van producten gebaseerd op
    verrichtingen, naar producten gebaseerd op diagnostische richtlijnen en
    behandelrichtlijnen waarin expliciete gezondheidsdoelen zijn aangegeven.
6. Uitkomstgegevens moeten gestandaardiseerd in het patiëntendossier opgeno-
    men worden.
    Om de administratieve belasting te beperken is directe vastlegging van
    de benodigde uitkomstgegevens binnen het zorgproces gewenst. Dit
    betekent dat de gegevens standaard in het patiëntendossier vastgelegd
    moeten kunnen worden. Als dit op een generieke en gestandaardiseerde
    wijze gebeurt, dan kan dit ook naar andere zorgdomeinen uitgebreid
    worden en tot zorgbrede kwaliteitsverbeteringen leiden. De vastlegging
    van uitkomsten van zorg behoort onderdeel te zijn van de professionele
    standaard. Niet alleen diagnose en behandeling, maar ook het behaalde
    resultaat moet in het medisch dossier vastgelegd worden.
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>7. Ga aan de slag.
    Raad realiseert zich dat het huidige DBC/DOT-systeem niet zomaar kan
    worden vervangen, maar moet worden omgevormd. Sturen op gezond-
    heidsdoelen is complex. Samenwerking van verschillende partijen is
    nodig en vereist op alle niveaus de deskundige inbreng van professionals
    en ervaringsdeskundigen. Verwacht mag worden dat zorgprofessionals en
    patiënten zich aangesproken zullen voelen door het sturen op concrete,
    expliciete gezondheidsdoelen. Door samen aan de slag te gaan en te
    starten met het opschalen van bestaande initiatieven, kan al werkende er-
    varing opgedaan worden. In dit advies is een aantal voorbeelden aangege-
    ven. Deze staan in onderstaande box. Deze zouden als startpunt kunnen
    fungeren. Als methoden lijken bij een aantal initiatieven performance
    management en P4P veelbelovend. Het is belangrijk dat deze projecten
    zorgvuldig gemonitord worden. Als wetenschappelijk onderzoek aan-
    toont dat ze succesvol zijn, kunnen ze breed uitgerold worden.
 Aan de slag met:
 - Diabetes-indicatoren NHG
 - CVA
 - Utrecht Gezond
 - Regiozorg Vechtdal
 - Perinatale sterfte
 - Vermijdbare sterfte in ziekenhuizen
 - P4P huisartsen Zuid-Nederland
 - Gezonde regio Gorcum
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Rien Meijerink,                         Pieter Vos,
voorzitter                              algemeen secretaris
RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 48</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Bijlagen
RVZ      Sturen op gezondheidsdoelen 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 50</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Relevant gedeelte uit het RVZ-werkprogramma 2010, vastgesteld door
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Is het mogelijk de zorgsector te sturen op gezondheidsdoelen? Dat is de cen-
trale vraag in dit advies. De RVZ zal in het advies in eerste instantie de casus
‘levensverwachting’ uitwerken en wel in twee richtingen.
Hoe ontwikkelt de levensverwachting zich in Nederland in de periode
1980 - 2020? Dit wordt door de Raad ook internationaal bekeken. Naast de
feitelijke ontwikkeling, kijkt de Raad naar determinanten en invloeden van
levensverwachting, binnen en buiten de zorgsector. De RVZ werkt samen
met het RIVM en de Gezondheidsraad.
Wie is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de levensverwachting? Is
deze te sturen en zo ja, met welke instrumenten? Hoe is dit in het verleden
verlopen en tot welke resultaten heeft dit geleid? En welke suggesties kan
men doen voor de sturing van de toekomstige zorgsector? Is het denkbaar
de prestaties van de zorgsector (en de investeringen daarin) af te meten aan
een parameter als levensverwachting? Kan men een dergelijke prestatie of
outcome rechtstreeks koppelen aan incentives?
De eerste set vragen resulteert in een beschrijvend rapport. De tweede set
leidt tot een beleidsadvies. Daarin staat ‘levensverwachting’ voor een ver-
zameling van zorg-outcomes die aan (volks)gezondheid zijn gelieerd en die
men ook onder de noemer ‘gezondheidswinst’ kan scharen. Het zijn de baten
van de gezondheidszorg.
De RVZ past de centrale vraag in dit advies toe op het gedrag van de
sleutelactoren in de zorgsector: consumenten, producenten en verzekeraars.
Is dit gedrag stuurbaar vanuit de overheid op gezondheidswinst en zo ja,
hoe? Welke sturingsfilosofie hoort hierbij en wat is het sturingsmotief (de
legitimatie)? Past een dergelijke sturing in het nieuwe zorgstelsel? Met andere
woorden: wie is probleemeigenaar, de overheid of private partijen? Is hier een
publiek belang in het geding en zo ja, hoe borg je dat?
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 52</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Bijlage 2
Verantwoording van de adviesprocedure
Adviesvoorbereiding vanuit de Raad
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman
Adviesvoorbereiding door de ambtelijke projectgroep
Drs. A.J.G. van Rijen, projectleider
L. Ottes, arts
Mw. mr. G.P.M. Raas, meelezer
Drs. F.J. van Sloten, meelezer
Mw. I.A. de Prieëlle, projectsecretaresse
Relevante functies en nevenactiviteiten raadsleden:
Prof. dr. J.P. Mackenbach
− Voorzitter bestuur Netherlands Institute for Health Sciences.
− Lid Raad van Toezicht Instituut voor onderzoek naar Leefwijzen en
    ­Verslaving (IVO).
− Lid Gezondheidsraad.
− Vice-decaan, Netherlands School of Public and Occupational Health.
− Lid bestuur Gerrit-Jan Mulder stichting.
− Vice-voorzitter Programmacommissie Preventie, ZONMw.
− Honorary professor Londen School of Hygiene and Tropical Medicine.
− Lid Raad van Advies Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Mevrouw mr. A.M. van Blerck-Woerdman
− Lid Raad van Toezicht NHTV Internationale Hogeschool te Breda.
− Voorzitter Raad van Toezicht Buro Jeugdzorg Noord-Brabant.
− Voorzitter Beroepscommissie Huisartsenposten Midden-Brabant.
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van
een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De gespreks-
partners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
Gevolgde procedure
Het adviesproject is begonnen met een startbijeenkomst tussen representan-
ten van het ministerie van VWS als opdrachtgever en van de RVZ als op-
drachtnemer. De startbijeenkomst, gehouden op 7 juni 2010 biedt het kader
voor de te ondernemen werkzaamheden ter voorbereiding van het advies.
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Aan deze bijeenkomst namen de volgende personen deel.
VWS
Drs. P.H.A.M. Huijts          DGV
Drs. L.J. van der Heiden      PG
Drs. P.A. ten Cate            CZ
Drs. P. Roelfsema             LZ
Dr. ir. C.M. Vos              MEVA
Mw. dr. L. van Herten         MEVA
RVZ
Prof. dr. J.P. Mackenbach
Drs. P. Vos
Mw. drs. Y.D.M. van Otterdijk
Drs. A.J.G. van Rijen
L. Ottes, arts
In vervolg op deze bijeenkomst heeft de Raad een plan van aanpak voor dit
advies vastgesteld.
Ter voorbereiding van een advies is aan drie externe deskundigen gevraagd
een achtergrondstudie te schrijven over de status quo van nationaal en
internationaal gebruikte methoden van gezondheidssturing en de daarmee
bereikte resultaten en opgedane ervaringen op drie niveaus:
1. Overheidsturing op gezondheidsdoelen (macroniveau) door prof. dr.
    J.A.M. Maarse.
2. Sturing door zorgverzekeraars op gezondheidsuitkomsten (mesoniveau)
    door dr. M. Pomp.
3. Sturing op behandelresultaat door individuele zorgverlener en patiënt
    (microniveau) door mw. dr. M. de Mul en prof. dr. R. Bal.
Elke studie eindigt met een aantal conclusies en punten die om nadere dis-
cussie vragen. Deze conclusies en discussiepunten vormden de basis voor drie
debatten, die plaats vonden op 2, 8 en 15 november 2010.
Daarnaast is door L. Ottes, arts de casus ‘levensverwachting’ uitgewerkt.
Hierbij is de levensverwachting in Nederland in de periode 1980-2020 in
kaart gebracht en zijn determinanten en indicatoren van levensverwachting
benoemd. Bij deze casus gaat het niet alleen om de vraag wat de feitelijke
oorzaken zijn van de stagnatie in de jaren ‘80 en ‘90, maar ook hoe het komt
dat actoren in de maatschappij, zich zo weinig hebben aangetrokken van de
slechter geworden situatie in vergelijking met veel andere Westerse landen.
Deze casus naast de studie van prof. dr. Maarse bij het debat over sturen op
macroniveau d.d. 15 november 2010 betrokken.
In november 2010 zijn drie debatten gehouden over het sturen op macro-,
meso- en microniveau.
RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen 54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Resumé bijeenkomst Sturen op gezondheid: De rol van de overheid
d.d. 15 november 2010
Deelnemers:
Voorzitter
Prof. dr. J.P. Mackenbach                      RVZ
Genodigden
Mw. dr. L. van Herten                          Ministerie van VWS
Drs. A.J. Lamping                              Zorgverzekeraars Nederland
Mw. dr. I. Mosca                               Nederlandse Zorgautoriteit
Prof. dr. J.J. Polder                          RIVM
Dr. C.A. Postema, arts                         Gezondheidsraad
Prof. dr. P.B.M. Robben                        IGZ
Dr. D. Ruwaard                                 Ministerie van VWS
Prof. dr. M.C. Willemsen                       STIVORO
Drs. O. de Zwart, MPH                          GGD Rotterdam-Rijnmond
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman               raadslid
L. Ottes, arts                                 secretariaat
Drs. A.J.G. van Rijen                          secretariaat
De voorzitter schetst de achtergrond en de aanpak van het adviesproject.
Aanleiding is de achterblijvende levensverwachting in Nederland aan het
eind van de vorige eeuw. Men zou verwachten dat deze ontwikkeling onder-
werp van beleid zou zijn, en dat hierop ‘gestuurd’ zou worden. Dit was echter
niet het geval. De RVZ heeft de vraag of op levensverwachting gestuurd
moet worden, verbreed in de zin van: ‘zou het zinvol en uitvoerbaar zijn
om te sturen op gezondheid naast of in plaats van de bestaande parameters
waarop de zorg nu gestuurd wordt?’. Ter voorbereiding van het uit te bren-
gen advies en deze bijeenkomst heeft prof. dr. Maarse de achtergrondstudie
‘Sturing op gezondheidsdoeleinden en gezondheidswinst op macroniveau’
opgesteld. Helaas is hij wegens ziekte verhinderd om zijn studie toe te lich-
ten. De voorzitter verduidelijkt de discussiepunten, aangeduid in de notitie
‘Sturen op gezondheid: de rol van de overheid’.
Na een korte kennismakingsronde geeft hij de deelnemers gelegenheid hun
visie op de discussiepunten te geven. Dit leidt tot de volgende reacties:
Algemene opmerkingen
– De vraag of de overheid op gezondheid wil sturen, hangt in belangrijke
    mate af van de instelling van de minister. Deze is eerder geneigd kwa-
    litatieve doelen te stellen dan kwantitatieve. Een minister stelt alleen
    kwantitatieve doelen wanneer hij ervan overtuigd is dat hij of zij ook vol-
    doende invloed heeft om die doelen te realiseren. Belangrijk daarbij zijn
    de verbindingen naar meso- en microniveau. Commitment van partijen
    is immers nodig om doelen te verwezenlijken.
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>– In de discussiebijeenkomsten van de RVZ zijn de zorgverzekeraars vooral
    op mesoniveau aan het woord geweest. Ze kunnen echter ook op macro-
    niveau worden ingeschakeld.
– Het antwoord op de vraag in hoeverre het legitiem is dat de overheid
    stuurt, is afhankelijk van de politieke context. Dit wordt geïllustreerd
    door de mate waarin verschillende politieke groeperingen willen sturen
    op gedrag.
– Burgers zullen minder geloof krijgen in het gezondheidsbeleid wanneer
    de doelen regelmatig en sterk wisselen, en wanneer onrealistische doelen
    worden gesteld.
– Vanwege de systeemverantwoordelijkheid van de overheid voor het zorg-
    systeem zou de overheid er ook verantwoordelijk voor zijn dat er doelen
    op meso- en microniveau gesteld worden.
– In de meest recente VTV wordt rond preventie een ‘concerted action’
    voorgesteld van vele partijen, om gezamenlijk ambitieuzere doelen te rea-
    liseren. Aan de bereidheid van de landelijke overheid om zo’n regierol op
    zich te nemen, wordt overigens door verschillende aanwezigen enigszins
    getwijfeld.
– Idealiter zou de VTV gevolgd moeten worden door de opstelling van een
    nota landelijk gezondheidsbeleid, en die weer door lokale nota’s gezond-
    heidsbeleid. Deze cyclus zou op zich genomen mogelijkheden moeten
    bieden voor sturen op gezondheid. De tendens tot decentraliseren legt
    echter verantwoordelijkheden anders. De laatste Staat van de Gezond-
    heidszorg van de IGZ laat bijvoorbeeld zien dat er nogal eens een discre-
    pantie is tussen nationaal gezondheidsbeleid en lokaal gezondheidsbeleid.
    Voor zover de realisatie van nationale gezondheidsdoelen afhankelijk
    is van de medewerking van lokale overheden, is het dus zaak een beter
    mechanisme te ontwikkelen dat gemeenten betrekt bij de opstelling en
    uitvoering van nationaal gezondheidsbeleid.
– Op lokaal niveau worden in een aantal gevallen kwantitatieve gezond-
    heidsdoelen gesteld. Dit is bijvoorbeeld in Rotterdam het geval. Of dit
    gebeurt, is afhankelijk van de instelling van desbetreffende wethouder.
– Of gemeenten willen meewerken om op landelijk niveau gestelde doelen
    te realiseren, is van meerdere factoren afhankelijk. Gemeenten moeten
    iets in deze doelen zien. Het is daarom belangrijk dat ze van meet af aan
    bij het formuleren van landelijk te stellen doelen betrokken worden.
– Op enigerlei wijze moet de burger worden betrokken bij het stellen van
    gezondheidsdoelen (zie hiervoor de oratie van Klazien Horstman (Maas-
    tricht)).
– Kies enkele politiek onomstreden voorbeelden om het succes van sturen
    op gezondheid te laten zien. Roken is hiervoor, gezien de politieke gevoe-
    ligheid, misschien minder geschikt.
Problemen bij sturen op gezondheid
– Het sturen op gezondheidsdoelen is aantrekkelijk, maar lastig, onder
    meer omdat ook factoren buiten het zorgsysteem van invloed zijn en
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>    omdat het veelal de lange termijn betreft, en wel meer dan één kabinets-
    periode.
– Nog in 2006 zijn door het ministerie van VWS in het kader van een
    landelijke nota gezondheidsbeleid gezondheidsdoelen gesteld. Deze
    waren echter ‘natte vingerwerk’. Sommige waren op het moment van
    stellen al gehaald, andere waren volkomen onrealistisch. Ook was er grote
    heterogeniteit: van globaal tot heel specifiek. Doelen zouden met elkaar
    verbonden moeten worden, waarbij met name naar haalbaarheid in
    relatie tot wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van interventies en
    verantwoordelijkheden van partijen zou moeten worden gekeken.
– Bij het stellen van doelen is het niet altijd mogelijk om deze te baseren
    op evidence. Het risico bestaat dat men te veel evidence wil hebben.
    Overigens is er bij maatregelen in andere sectoren ook niet altijd evidence
    dat de gestelde doelen bereikt zullen worden. Als de gezondheidssector
    op gelijke voet wil meedoen, zal men de eisen aan evidence soms naar
    beneden moeten bijstellen.
Aanpak bij sturen op gezondheid
− Bij het formuleren van gezondheidsdoelen moet niet alleen gelet worden
    op de verbinding tussen macro-, meso- en microniveau, maar ook die
    tussen public health, cure en care.
− Bij het stellen van doelen kan men een systeembenadering kiezen en
    kijken welke parameters en stakeholders relevant zijn. In geval van maat-
    regelen om roken tegen te gaan, zijn dit onder meer accijnsverhoging,
    wettelijke maatregelen en voorlichting. Maar ook moet men rekening
    houden met mogelijke tegenwerking door de tabaksindustrie.
− Het is zinvol om ook buitenlandse ervaringen op dit gebied in ogen-
    schouw te nemen. Zo is Zwitserland een voorbeeld van decentralisatie.
    Daar gebeurt veel in kleine communities, public health wordt door
    zorgverleners verzorgd en er is in grotere mate zelfsturing door de patiënt
    dan hier. Zwitserland scoort goed qua levensverwachting.
− Voor het sturen op gezondheidsdoelen moet aan een aantal voorwaarden
    zijn voldaan. Men moet onder meer de historie van het desbetreffende
    onderwerp kennen, weten wat haalbaar is, en weten wie waarvoor verant-
    woordelijk is en de regie kan nemen. Voor het stellen van kwantitatieve
    gezondheidsdoelen zijn inmiddels op verschillende terreinen hulpmidde-
    len beschikbaar, bijvoorbeeld op het terrein van roken (‘simsmoke’).
− Sturen op gezondheidsdoelen betekent ook communiceren. Naarmate de
    landelijke overheid de gezondheidsdoelen met meer overtuigingskracht
    uitdraagt, zal er meer van terecht komen. Men moet als het ware met een
    ‘goed verhaal’ komen.
− Bezien moet worden welke interventies kunnen worden ingezet en wat
    hun gebleken effectiviteit is. Hierna moet commitment bij de betrokken
    partijen worden verkregen.
− Belangrijk is de wijze waarop de geldstroom wordt aangesloten op de te
    stellen doelen.
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>–         Instrumenten die de overheid heeft zijn:
          – informatie/voorlichting
          – toezicht en daarnaast:
          – begrotingsinstrument
          – (de)centralisatie
          – pakketbeheer
– Niet op alle terreinen zal het mogelijk zijn om te sturen op gezond-
    heid, maar wel bijvoorbeeld op gebieden als roken, verkeersveiligheid,
    overleving van CVA-patiënten en welvaartsziekten die samenhangen
    met leefstijl. Sturen op gezondheid is reeds geslaagd waar het gaat om
    bijvoorbeeld vaccinatieprogramma’s, bevolkingsonderzoeken en influenza
    vaccinatie bij ouderen.
– Perinatale sterfte is een terrein waar het niet gelukt is. Er is sprake van
    vermijdbare sterfte. Er is bewijs en er zijn instrumenten, maar toch blijkt
    het niet te lukken.
– Belangrijk is dat de Tweede Kamer een onderwerp agendeert en men er
    een doelstelling aan verbindt.
Verantwoordelijkheden en regie
– Er zijn verschillende mogelijkheden voor de regierol. De overheid kan
    deze op zich nemen, de rol kan belegd worden bij een NGO die andere
    partijen faciliteert (à la de Robert Wood Foundation die staten in de VS
    ondersteunt), of er kan een apart gremium in het leven worden geroepen,
    zoals ten behoeve van het Nationaal Actieprogramma Diabetes of de
    Stuurgroep Convenant Overgewicht, en dergelijke. Andere landen ken-
    nen nationale public health commissies. In Nederland bestaat het Public
    Health Forum, maar dit is een vrijblijvende federatie van een groot aantal
    verenigingen en instellingen.
– Vragen kunnen gesteld worden bij het bereiken van doelen door middel
    van convenanten waarin de industrie participeert. De industrie heeft im-
    mers een eigen belang. Op zijn minst moet de overheid transparant zijn
    over de wijze waarop de industrie betrokken wordt.
Effect van sturen op gezondheid
− Streefdoelen kunnen stimulerend werken, ook al is van te voren niet
    duidelijk of doelen haalbaar zijn. Ze kunnen ook meer focus in het beleid
    brengen.
− Het voorbeeld verkeersveiligheid toont aan dat het sturen op doelen in de
    praktijk kan werken.
− Om effectief te kunnen werken met gezondheidsdoelen is commitment
    van alle betrokken partijen nodig.
− Sturen op gezondheidsdoelen is niet alleen relevant voor de preventie,
    maar ook voor de curatieve gezondheidszorg.
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Conclusies
− De aanwezigen staan positief ten aanzien van sturen op gezondheid op
    macroniveau, mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan.
− Tot die voorwaarden behoren:
    − Een onderwerp/probleem moet geagendeerd worden, bijvoorbeeld door
       het parlement, en er moet een partij zijn die de regie op zich neemt,
       bijvoorbeeld de minister van VWS.
    − Er moet wetenschappelijke kennis beschikbaar zijn over de determi-
       nanten van het gestelde gezondheidsdoel, en over de effectiviteit van
       mogelijk in te zetten interventies.
    − Er moet commitment verkregen worden van de betrokken partijen,
       waarbij ook een verbinding moet worden gelegd met gezondheidsdoe-
       len die op het meso- en microniveau worden gesteld.
    − Er is een aantal gebieden waar het mogelijk is kwantitatieve doelen te
       stellen. Voorbeelden van deze gebieden zijn roken, diabetes, CVA en
       perinatale sterfte.
De bijeenkomst wordt om 16.00 uur door de voorzitter afgesloten onder
dankzegging van de aanwezigen voor hun bijdragen.
Resumé bijeenkomst Sturen op gezondheid: De rol van zorginstellin-
gen en zorgverzekeraars d.d. 2 november 2010
Deelnemers:
Voorzitter
Prof. dr. J.P. Mackenbach                  RVZ
Genodigden
Prof. dr. H.J.G. Bilo                      Diabeteszorg Beter / Isala Klinieken
Mr. drs. L. Hennink                        Landelijke Huisartsen Vereniging
J. Hoenen                                  AGIS Zorgverzekeringen
Mw. dr. J. Kaper                           CZ Actief in gezondheid
P.H.E.M. de Kort                           Rivas Zorggroep
Dr. J.M. Pomp	Marc Pomp Economische Beleids-
                                           analyse
R. Riemens                                 voorheen Flevoziekenhuis
M. Rutgers MSc                             Astma Fonds
Mw. P.J. Schout                            NPCF
Mw. I. te Walvaart                         UVIT
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Prof. drs. M.H. Meijerink                  voorzitter
L. Ottes, arts                             secretariaat
Drs. A.J.G. van Rijen                      secretariaat
De voorzitter schetst de achtergrond en de aanpak van het adviesproject.
Ter voorbereiding van het uit te brengen advies en deze bijeenkomst heeft de
heer Pomp de achtergrondstudie ‘Pay for performance and health outcomes:
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>a next step in health care reform?’ opgesteld. De voorzitter verduidelijkt de
discussiepunten, aangeduid in de notitie ‘Sturen op gezondheid: Rol zorgin-
stellingen en zorgverzekeraars’.
Na een korte kennismakingsronde geeft hij de deelnemers gelegenheid om
hun visie op de discussiepunten te geven. Dit leidt tot de volgende reacties:
P4P en sturen op gezondheid
− Naast P4P (Pay for Performance) ziet men in de VS ook P4P4P: Pay for
     Performance for Patients ontstaan: patiënten krijgen geld wanneer ze
     gestopt zijn met roken en dit een bepaalde periode volgehouden hebben.
− Het al dan niet roken heeft een grote impact op de levensverwachting:
     wanneer niemand in Nederland zou roken, dan zou de levensverwachting
     2 jaar langer zijn.
− Er zitten grote verschillen tussen hoog- en laagopgeleiden qua gezonde
     levensverwachting. Men moet dus verder kijken dan naar levensverwach-
     ting alleen.
− Bij P4P wordt doorgaans op intermediaire doelen gestuurd, omdat eind-
     doelen, zoals mortaliteit, te ver in de toekomst liggen.
− Niet alleen met geld kan men sturen; P4P is feitelijk een te beperkte
     scope. Zo kan men gedrag veranderen door goede informatieverschaffing.
− Aanbevolen wordt om te focussen op een paar issues. Dit moeten vooral
     gebieden zijn waar grote gezondheidswinst te behalen is.
− Als voorbeelden worden onder meer genoemd: stoppen met roken,
     hartfalen (voorkómen van hartaanvallen), diabetes, kwetsbare ouderen,
     mammacarcinoom, staaroperaties en darmkanker.
− Binnen de te kiezen gebieden moet men beginnen met het eens te wor-
     den over de te hanteren indicatoren.
− Indicatoren of parameters zijn al vaak in richtlijnen en zorgstandaarden
     te vinden.
− Indicatoren moeten gekozen worden waarvan de gegevens in het primaire
     zorgproces structureel worden vastgelegd. Deze gegevens zijn betrouw-
     baar en de gegevensvastlegging leidt niet tot extra administratieve lasten.
− In het oog gehouden dient te worden dat er verschillende typen indicato-
     ren zijn: structuurindicatoren, procesindicatoren, prestatie-indicatoren en
     uitkomstindicatoren.
− Vooralsnog worden bij P4P hoofdzakelijk procesindicatoren gebruikt.
− Men moet het niet ingewikkeld maken, maar eenvoudig beginnen
     bijvoorbeeld criteria te hanteren als medisch herstel (weer goed zien na
     staaroperatie, lopen na heupoperatie, e.d.), kwaliteit van leven (kan men
     terug aan het werk) en het gevolgde traject (vooral bij complexe zorgpro-
     cessen).
− Het is verstandig aan te sluiten bij bestaande initiatieven, zoals ketenzor-
     ginitiatieven bij diabeteszorg.
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Opgedane ervaringen
− Gewezen wordt op het programma ‘Do Something Different’ in de UK,
    waarmee men probeert het gedrag te veranderen, bv. dat van dikke kinde-
    ren.
− In Californië (VS) heeft men een programma om te voorkomen dat
    diabetespatiënten te vaak bij de acute zorg terechtkomen, hetgeen erg
    kostbaar is. Kaiser Permanente heeft door preventie veel voortgang op
    dit gebied geboekt, bijvoorbeeld bij het metaboolsyndroom 30% minder
    hartinfarcten. Overigens blijken HMO’s veel meer geïnteresseerd in
    preventie dan organisaties waar zorg en verzekering niet samen worden
    uitgevoerd.
− In de regio Gorinchem wordt op vier issues gefocust: brede preventie
    (sport, bewegen, e.d.), risico’s op CVA en diabetes bepalen (metaboolsyn-
    droom), een goede relatie tussen werkgever en werknemer te bevorderen
    (plezier in het werk bevordert gezondheid) en rond het thema ‘zo lang
    mogelijk thuis blijven’.
− Ook zijn er programma’s op basis van het shared savingsconcept, bijvoor-
    beeld op het gebied van diabeteszorg door gezondheidscentra. Gezamen-
    lijk zijn indicatoren vastgesteld. Zorgaanbieders hoeven zich niet aan de
    strikte regels van de zorgverzekering te houden, hetgeen ertoe leidt dat
    relatief goedkope middelen kunnen worden voorgeschreven die volgens
    de regels niet vergoed worden. Zorgaanbieders waarderen dit en het leidt
    tot minder kosten.
− Over de in de achtergrondstudie opgevoerde casus QOF in de UK wordt
    verschillend gedacht. Er zijn targets gesteld en ook gehaald, maar dit
    heeft zeer veel geld gekost en er uiteindelijk toe geleid dat huisartsen in
    de UK veel verdienen. Het uiteindelijke niveau van de huisartsenzorg is
    nu vergelijkbaar met dat van Nederland. Verder kan vastgesteld worden
    dat beloningen van deelprestaties leiden tot minder aandacht voor andere
    prestaties die niet gekoppeld zijn aan targets. De QOF-benadering brengt
    veel administratieve lasten met zich mee. Daarbij heeft de UK ook nog
    het voordeel dat in de UK slechts 3 huisartsinformatie-systemen operati-
    oneel zijn; in Nederland zijn het er veel meer.
− Geëxperimenteerd is met het financieel belonen van schizofreniepa-
    tiënten indien zij therapietrouw zijn (P4P4P). Dit bleek een succes;
    het leidde tot een betere kwaliteit van leven en tot minder kosten voor
    opname in een psychiatrisch ziekenhuis.
− Een optie is om te sturen op patiëntveiligheid bv. complicaties. In de VS
    geschiedt dit door Leapfrog. Werkgevers poolen geld bij Leapfrog. Deze
    laatste gaat op basis van een checklist na hoe het met de patiëntveiligheid
    in ziekenhuizen is gesteld en beloond deze ziekenhuizen naar de mate
    waarin zij goed op patiëntveiligheid scoren.
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen  61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Voetangels en klemmen bij sturen op gezondheid
− Duidelijk moet zijn wat onder ‘gezondheid’ wordt verstaan. Is dit de
    definitie van de WHO? Meet je dit met tevredenheidsmetingen? Of gaat
    het om het medisch-technische resultaat bv. herstel?
− Voor sturen op gezondheid zijn vele stappen nodig, waarbij men moet
    opletten voor perverse prikkels. Financiële prikkels werken beter om
    bestaand gedrag te behouden dan om nieuw gedrag te initiëren.
− Wil men succesvol kunnen sturen op gezondheid dan zullen professionals
    voldoende invloed moeten hebben.
− In veel gevallen zijn casemixcorrecties nodig; probleem is echter dat de
    huidige informatiestructuur hierop niet is ingericht. Zo is bij de beloning
    op het gebied van diabetes casemixcorrectie nodig om perverse prikkels
    te voorkomen, zoals uitsluiten van Hindoestanen. Bij ketenzorg is het
    verleidelijk om meer mensen met prediabetes op te nemen en moeilijke
    gevallen uit te sluiten. Overigens weigert circa 9% van de diabetici om te
    participeren, hetgeen een probleem op zich is.
− Qua sturen op gezondheid neemt diabetes een koppositie in. Er wordt
    echter nog lang niet gedaan wat mogelijk is. Dit komt onder meer omdat
    er weliswaar veel gegevens zijn, maar dat deze gegevens bij verschillende
    registratiehouders aanwezig zijn (ziekenhuizen, zorgverzekeraars, CBS) en
    deze gegevens niet gekoppeld mogen worden.
− Tot op heden is de registratie rond COPD van onvoldoende kwaliteit.
    Naar verwachting zal het nog zeker 3 jaar duren om met procesindicato-
    ren aan het werk te kunnen gaan.
− Er zijn grote verschillen tussen soorten medisch handelen. Een huisarts
    kijkt integraal en ziet vaak een patiënt met meerdere aandoeningen. Dat
    is heel wat anders als een heupoperatie. Hoe concreter de inzet van de
    arts des te gemakkelijker het is om op uitkomst te sturen.
− De huisartsen zijn in hun abonnementstarief met € 3,75 gekort. Huis-
    artsen zouden dit kunnen terugverdienen of zelfs meer kunnen verdienen
    wanneer zij goede kwaliteit leveren. In de praktijk blijkt het echter moei-
    lijk om op individueel niveau te belonen. Vooralsnog kwam men niet
    veel verder dan het benoemen van het kwaliteitscriterium telefonische
    bereikbaarheid van de spoedlijn.
− Uitvoerbaarheid van het sturen op gezondheidsuitkomsten blijkt in de
    praktijk lastig. Vragen zijn onder meer: op welk niveau belonen (individu
    of groep) en positieve of negatieve prikkel. Implementatie raakt direct het
    microniveau. Hoe komen de goede data beschikbaar? In het geval arts en
    patiënt voordeel hebben bij financiële prikkels, zullen zij sneller geneigd
    zijn om aan te geven dat aan gestelde voorwaarden wordt voldaan. Con-
    trole is dan nodig en dit brengt administratieve lasten met zich mee.
− P4P4P kan tot ethische problemen leiden: patiënten die al gezond leven
    krijgen geen beloning bv. in het geval rokers geld krijgen om te stoppen
    met roken.
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen  62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>− Een probleem is ook dat het sturen op gezondheidsuitkomst vele jaren in
    beslag kan nemen voordat het resultaat zichtbaar is. Zo leidt het onder
    controle houden van de bloeddruk pas na 5 tot 8 jaar tot resultaat.
− Trends in populaties zijn belangrijk. Zo is het niet verstandig om de
    standaard voor de bloeddruk in de richtlijn cardiovasculaire risico’s aan te
    houden bij mensen van 75 jaar en ouder, want dan gaan ze eerder dood.
− Qua acceptatie bij zorgaanbieders is het belangrijk te waken voor ‘sys-
    teemstapeling’: imperfecties van momenteel gehanteerde systemen moe-
    ten niet bestreden worden met het introduceren van een nieuw systeem.
Rollen van actoren
− Een benadering die in de praktijk goed werkt is om zorgaanbieders, bv.
    arts of ziekenhuis, spiegelinformatie te geven. Geen enkele zorgaanbieder
    wil onder aan de lijst staan, liefst wel bovenaan.
− Niet alleen zorgaanbieder en zorgverzekeraar spelen een rol, ook de pati-
    ënt. Zo heeft de COPD-patiënt een instrument tot zijn beschikking, de
    Longzorgmeter, waarmee hij kan nagaan of zijn arts de standaard volgt.
    Doet de arts dit niet of onvoldoende, dan kan de patiënt de arts hierop
    aanspreken en in het uiterste geval besluiten naar een andere arts te gaan.
    In aanvulling hierop kan de patiënt zijn ervaringen delen met anderen via
    internet-communities.
− In de oncologie heeft 1 op de 8 mensen problemen in de nazorg. Er is de
    Lastmeter, maar deze wordt vaak niet gebruikt. Het zou het gebruik van
    de Lastmeter stimuleren wanneer het gebruik ervan (aanvankelijk) extra
    beloond wordt. Nadat de Lastmeter routinematig gebruikt wordt, kan de
    extra beloning stoppen.
Conclusies
− De deelnemers staan in principe positief ten opzichte van sturen op
    gezondheid. Het kan een bijdrage leveren aan de kwaliteit van de zorg en
    de gezondheid van burgers.
− Er zijn meerdere instrumenten om te sturen, waarvan P4P er slechts één
    is. Daarnaast kan ook informatieverschaffing al een nuttig effect hebben.
− De uitvoerbaarheid van P4P is niet eenvoudig. Er zijn veel voetangels en
    klemmen. Men zal daarom op een klein aantal terreinen op experimen-
    tele basis moeten beginnen. Dit moeten vooral terreinen zijn waar grote
    gezondheidswinst te behalen is. Indicatoren moeten gekozen worden
    waarvan de gegevens in het primaire zorgproces structureel worden vast-
    gelegd.
− Over de snelheid van het in gang zetten van activiteiten op het terrein
    van P4P wordt verschillend gedacht; de meerderheid van de aanwezigen
    is voor snelheid, een enkeling wil het graag rustig aandoen omdat de zorg
    wordt overspoeld door wijzigingen in de financiering.
− Wil men sturen op gezondheid middels P4P dan moeten het begin en
    het eind van het traject c.q. gesteld doel en gemeten resultaat niet te ver
    in tijd uit elkaar liggen. Optimaal zou dit de periode van 1 jaar moeten
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen  63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>    zijn, omdat beloningen doorgaans betrekking hebben op de periode van
    1 jaar.
− Zoek het niet in grote systeemveranderingen, maar ga geleidelijk te werk,
    om het absorptievermogen van zorgaanbieders niet verder te belasten.
De bijeenkomst wordt om 16.10 uur door de voorzitter afgesloten onder
dankzegging van de aanwezigen voor hun bijdragen.
Resumé bijeenkomst Sturen op gezondheid: De rol van zorgverleners
en patiënten
d.d. 8 november 2010
Deelnemers:
Voorzitter
Prof. dr. J.P. Mackenbach                RVZ
Genodigden
Prof. dr. R. Bal                         Erasmus Universiteit Rotterdam Dr.
R. van Balen, arts                       Laurens Verpleeghuis
Mw. dr. J. Braspenning                   Scientific Insitute for Quality of 		
                                         Healthcare
Dr. E.H. Eddes, chirurg                  Dutch Surgical Colorectal Audit
J. Eusman, huisarts                      Erasmus MC
Prof. dr. J. Kievit, chirurg             Leids Universitair Medisch Centrum
Mw. dr. M. de Mul                        Erasmus Universiteit Rotterdam
Mw. A. Nijssen                           GGD Zuid Holland Zuid
M.J. van der Ploeg MCHM                  Diabetesvereniging Nederland
Mw. dr. D. van Ravensberg                Nederlands Paramedisch Instituut
Mw. J. van Riet-Lohman, huisarts         Overvecht Gezond!
Dr. R. So, intensivist                   Albert Schweitzer Ziekenhuis
Mw. K. Timm	Verpleegkundigen & Verzorgenden
                                         Nederland
Drs. A.E. Timmermans, huisarts           Nederlands Huisartsen Genootschap
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman raadslid
L. Ottes, arts                           secretariaat
Drs. A.J.G. van Rijen                    secretariaat
De voorzitter schetst de achtergrond en de aanpak van het adviesproject.
Ter voorbereiding van het uit te brengen advies en deze bijeenkomst hebben
mevrouw De Mul en de heer Bal de achtergrondstudie ‘Sturen op gezond-
heid, deelstudie microniveau’ opgesteld. De voorzitter verduidelijkt de dis-
cussiepunten, aangeduid in de notitie ‘Sturen op gezondheid: zorgverleners
en patiënten’.
Na een korte kennismakingsronde geeft hij de deelnemers gelegenheid hun
visie op de discussiepunten te geven. Dit leidt tot de volgende reacties:
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Algemene ronde
− Op microniveau zelf kan beter gestuurd worden op gezondheid dan nu
    het geval is. Maar men mag niet verwachten dat gegevens van het micro-
    niveau kunnen worden ‘afgetapt’ voor sturing op meso- en macroniveau.
    Zorgverleners erop vast pinnen dat ze zich aan de van boven af opgelegde
    regels houden, leidt tot bureaucratisering en hoge administratieve lasten.
− Het QOF-programma in Engeland laat zien dat verbeteringen mogelijk
    zijn. Het is de vraag of de achterliggende reden de financiële bonus is of
    de aandacht die aan het onderwerp geschonken wordt.
− Het is belangrijk om te definiëren wat men onder gezondheid verstaat.
    Er is een link met welzijn. De sociale context is relevant. Bovendien is
    zorg slechts één van de vele factoren die de gezondheid bepaalt. Andere
    factoren zijn vaak belangrijker, denk bijvoorbeeld aan de werkomgeving,
    openbare ruimte etc.. Dit beperkt de mogelijkheid van sturen op gezond-
    heid in de zorgverleningsrelatie.
− Eén van de functies van expliciete behandelplannen die met de patiënt
    worden besproken, is verwachtingenmanagement: patiënten verwachten
    vaak te veel van hun arts. Zo start men soms een uiterst kostbare chemo-
    therapie, terwijl dit voor een zeer beperkte tijd levensverlenging met een
    zeer slechte kwaliteit van leven betekent. Het is beter om alvorens een
    dergelijke interventie te plegen eerst de voor- en nadelen met de patiënt
    te bespreken. Overigens is het bespreken van risico’s niet eenvoudig.
− De huidige indicatorensets zijn erg medisch-fysiologisch gericht; erva-
    ringsdeskundigen (patiënten) zouden andere indicatoren gebruiken. Zo is
    het voor een patiënt duidelijker - en motiveert het hem/haar meer - wan-
    neer het doel van de behandeling is dat de patiënt met zijn kleinkinderen
    naar de dierentuin kan gaan dan dat de bloedglucose onder een bepaalde
    waarde moet liggen.
− Er moet ook rekening worden gehouden met patiëntenpreferenties. Het
    is de vraag waar de prioriteit moet liggen: is een lage pijnscore en een
    ontevreden patiënt een betere uitkomst dan een hoge pijnscore en een
    ontevreden patiënt?
Sturen op gezondheid in het primaire proces
− In de verpleegkundige zorg, de fysiotherapie en de verpleeghuizen is
    het al ingeburgerd om aan de hand van richtlijnen en standaarden
    gecombineerd met de preferenties van de patiënt een behandeldoel te
    omschrijven, en vervolgens een behandelplan op te stellen om dit doel
    te bereiken. Vaak is dit behandeldoel omschreven in termen van gezond-
    heidsuitkomsten (in de ruime zin van het woord, dus inclusief functione-
    ren en kwaliteit van leven).
− IQ healthcare heeft voor de fysiotherapie indicatoren opgesteld. Eén van
    de indicatoren is de generieke indicator : ‘zijn de gestelde doelen bereikt?’
    Het lijkt eenvoudiger om op een dergelijke generieke indicator te sturen
    dan op meer specifieke indicatoren.
RVZ                                                Sturen op gezondheidsdoelen 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>− In de huisartsenzorg is sturen op gezondheid gemakkelijker bij enkelvou-
    dige aandoeningen dan in complexere situaties. In het eerste geval geven
    richtlijnen houvast, in het tweede geval (bijvoorbeeld wanneer er sprake
    is van meervoudige aandoeningen) veel minder. Voor elke patiënt moet
    een individueel pad uitgestippeld worden, waarbij het behandeldoel vast-
    gesteld moet worden. Dit kan geregistreerd worden, maar de bestaande
    HIS-sen hebben daarbij hun beperkingen. Zo kan men roken op zeven
    manieren registreren, hetgeen het moeilijk maakt om vervolgens iets met
    de vastgelegde gegevens te doen. Dit betekent dat er afspraken gemaakt
    moeten worden over uniforme registratie.
− Voor patiënten zijn behandelplannen belangrijk. Mensen met diabetes
    geven desgevraagd aan dat naar hun mening slechts 40% van de artsen
    een behandelplan heeft; slechts 20% van de patiënten heeft een behan-
    delplan in huis. DVN heeft een zorgwijzer opgesteld op basis van de
    standaard. Daarmee kunnen diabetici nagaan of hun arts volgens de
    standaard handelt. Veel patiënten durven dit echter niet met hun arts te
    bespreken.
− In behandelplannen moet men alleen doelen opnemen die te realise-
    ren zijn, zodat de patiënt zich committeert aan het behandelplan. Het
    behandelplan moet de patiënt motiveren. De doelen moeten de patiënt
    aanspreken (Regel het HbA1C maar ‘onder de motorkap’). De zorgver-
    lener kan door te expliciteren van hetgeen hij op welke manier wenst te
    bereiken inzicht krijgen in de preferenties van de patiënt.
Sturen op gezondheid in de vorm van performance management
− Met performance management is in de Nederlandse gezondheidszorg
    al op beperkte schaal ervaring opgedaan. Deze ervaringen laten zien dat
    performance management op basis van gezondheidsuitkomsten een goed
    handvat geeft om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren.
− Voor het realiseren van performance management is het belangrijk dat
    de deelnemers regelmatig feedback krijgen. Benchmarks blijken in de
    praktijk te werken. Maar dan vooral als deze onderdeel uitmaken van een
    kwaliteitssysteem, waarin ook aandacht is voor een verbeterplan.
− Voor performance management moet wel aan bepaalde randvoorwaarden
    zijn voldaan. Zo moet de registratielast zoveel mogelijk beperkt worden.
    Nu kost het registreren ten behoeve van performance management van
    een coloncarcinoom-behandeling een half uur per patiënt. Idealiter moet
    de registratie een vast onderdeel van de zorg zijn en dus geen extra werk
    met zich meebrengen.
− Benchmarking op kwaliteit van leven in verpleeghuizen zou meer aan-
    dacht moeten krijgen. Daarvoor is het nodig dat er meer gemeten wordt,
    bijvoorbeeld pijn en gedrag.
− Correctie op casemix/zorgzwaarte blijkt in de praktijk noodzakelijk
    voordat conclusies kunnen worden getrokken over verschillen in gezond-
    heidsuitkomsten tussen zorgverleners of zorginstellingen.
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>− Het is in het algemeen gemakkelijker om te sturen op uitkomsten in het
    geval van een concrete interventie, bijvoorbeeld een bepaalde chirurgi-
    sche ingreep, dan bij een meer complexe interventie.
− Een kleine set van indicatoren (ca. 5 stuks) per aandoening werkt het
    beste.
− Samengevat zijn de randvoorwaarden voor sturen op uitkomsten in het
    kader van performance management:
    – bij enkelvoudige aandoeningen werkt het beter dan bij complexe situa-
       ties;
    – richtlijnen dienen voorhanden te zijn;
    – het volume moet groot zijn;
    – verbeterpotentieel moet aanwezig zijn (of behoud van goede kwaliteit
       lukt niet zonder sturing);
    – er moet commitment zijn met macro- en mesoniveau;
    – er moet sprake zijn van structurele financiering;
    – registratie moet vast onderdeel zijn van het primaire proces;
    – correctie moet voor casemix plaatsvinden (om te voorkomen dat moei-
       lijke patiënten worden uitgesloten).
De verbinding met macro - en mesoniveau
− De algemeen maatschappelijke tendens bestaat dat patiënten zeggen te
    weten welk type zorg ze willen hebben, dat deze zorg via het verzekerde
    pakket te krijgen is en dat ze daarvoor bijvoorbeeld een verwijzing willen
    hebben. Deze tendens wordt op macroniveau bevorderd.
− De maatschappij eist meer transparantie. Dit is op zich geen probleem.
    Probleem is wel dat cijfers soms moeilijk te interpreteren zijn en daardoor
    een onjuiste interpretatie gegeven wordt.
− De media concentreren zich vooral op negatieve uitwassen, hetgeen de
    zorg geen goed doet.
− Er is sprake van een tweezijdige relatie: macro- en mesoniveau beïnvloe-
    den microniveau, maar het microniveau beïnvloedt ook de twee andere
    niveaus.
− Macro- en mesoniveau zouden de vertrouwensrelatie tussen patiënt en
    zorgverlener centraal moeten stellen.
− Uitermate voorzichtig zijn met het sturen van het microniveau door het
    meso-/macroniveau. Gevaar voor perversiteiten.
− Op een hoger niveau zou dit moeten betekenen dat:
    – zorgverleners onderling elkaars handelen bezien via benchmarking/
       spiegel-informatie;
    – zorgverleners met patiëntenorganisaties afspraken maken over de na te
       streven kwaliteit;
    – zorgverleners met zorgverzekeraars afspraken maken over welke
       informatie door zorgverzekeraars opgevraagd kan worden en dan ook
       geleverd kan worden.
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Conclusies
− De meerderheid van de deelnemers is van oordeel dat sturen op uitkom-
    sten in het zorgverleningsproces door professionals, in samenspraak met
    patiënten, meer kan en moet. Dit kan het beste in het kader van expli-
    ciete behandelplannen.
− De meerderheid van de deelnemers is ook van oordeel dat (meer) perfor-
    mance management een zeer nuttige rol kan vervullen bij het verbeteren
    van de kwaliteit van de zorgverlening. Performance management is vooral
    te realiseren wanneer sprake is van enkelvoudige zorg, waarvoor richt-
    lijnen zijn opgesteld en waarbij de gegevensvastlegging vast onderdeel
    van het primaire proces is. Het kan ook bij multimorbiditeit, maar dan
    moeten de doelen anders geformuleerd worden.
− Voor beide wijzen van sturen op gezondheid is een randvoorwaarde dat
    er goede uitkomstindicatoren beschikbaar zijn. Er moet daarom geïnves-
    teerd worden in de verdere ontwikkeling van indicatoren. Dit kunnen
    ook procesindicatoren zijn met een duidelijke relatie met zorguitkom-
    sten.
− Een andere belangrijke randvoorwaarde is dat voorafgaand aan de gege-
    vensverzameling duidelijke afspraken worden gemaakt met de gebruikers
    van de indicatorensets over het beheer en onderhoud van de indicatoren
    en over het gebruik van de gegevens (wie krijgt toegang tot de gegevens
    op welk niveau (patiënt, professional, afdeling).
− Niet alle op microniveau vastgelegde gegevens zijn geschikt voor gebruik
    op meso- of macroniveau. Er is een risico dat gebruik van uitkomstge-
    gevens op meso- of macroniveau de verdere ontwikkeling van sturen op
    gezondheid op microniveau afremt, omdat professionals bevreesd zijn
    dan op onterechte gronden te worden ‘afgerekend’.
− Registratie van uitkomstindicatoren moet zo weinig mogelijk tijd kosten
    en bij voorkeur afgetapt worden uit het primaire proces (HIS of ZIS).
De bijeenkomst wordt om 16. 05 uur door de voorzitter afgesloten onder
dankzegging van de aanwezigen voor hun bijdragen.
Mede op basis van het in deze bijeenkomsten besprokene, van literatuuron-
derzoek en bilaterale contacten is een conceptadvies opgesteld.
Ter toetsing van feiten en interpretaties van het conceptadvies is op 29 april
2011 overleg gevoerd met medewerkers van het ministerie.
RVZ                                               Sturen op gezondheidsdoelen 68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Het concept is in een bijeenkomst op 3 mei 2011 besproken met deskundi-
gen.
Voorzitter
Prof. dr. J.P. Mackenbach              RVZ-Raadslid
Genodigden
H. Baaijens                            NPHF
Dr. R. van Balen                       Laurens Verpleeghuis
Dr. J.A.I. Coolen                      Cordaan
Drs. J.G.M. Hendriks                   Bronovo Ziekenhuis
J. Hoenen                              AGIS Zorgverzekeringen
M.J. Ploeg MCHM                        Diabetesvereniging Nederland
Prof. dr. D. Ruwaard                   Universiteit van Maastricht
C.J. in ‘t Veld, huisarts              Nederlands Huisartsen Genootschap
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
L. Ottes, arts                         RVZ-secretariaat
Eveneens op 3 mei 2011 is het concept besproken met vertegenwoordigers
van koepelorganisaties in de zorg.
Voorzitter
Prof. dr. J.P. Mackenbach              RVZ-Raadslid
Genodigden
T. Alkema	NVZ Vereniging van Ziekenhuizen
                                       & Verzorgenden Nederland
Mw. E. van der Bent                    ActiZ
Mw. E. Dijk                            ActiZ
Dr. B.J. Heesen, arts, MBA             Orde van Medisch Specialisten
Mr. drs. L. Hennink                    Landelijke Huisartsen Vereniging
Mw. D.M. Moerman                       GGZ Nederland
A. Poppelaars	Chronisch Zieken en Gehandicap-
                                       ten Raad Nederland
Mw. B. Roos	Vereniging Gehandicapten Neder-
                                       land
Mw. S. de Rijke	Chronisch Zieken en Gehandicap-
                                       ten Raad Nederland
Mw. R. Veldhuizen	Koninklijk Nederlands Genootschap
                                       voor Fysiotherapie
L.F.L. de Vries                        GGD Nederland
Mw. drs. H.R. Wever                    Zorgverzekeraars Nederland
Mw. W. Wind	Nederlandse Patiënten Consumen-
                                       ten Federatie
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman raadslid
L. Ottes, arts                         RVZ-secretariaat
De hiervoor genoemde twee besprekingen hebben geleid tot aanpassingen
van het concept.
RVZ                                           Sturen op gezondheidsdoelen 69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Het aangepaste concept is op 19 mei 2011 door de Raad besproken. Deze
bespreking heeft geleid tot bijstelling.
Op 14 juni 2011 is de onderhavige materie besproken met drs. P.H.A.M.
Huijts, directeur-generaal Volksgezondheid van het ministerie van VWS.
Tijdens de adviesprocedure is contact onderhouden met de opdrachtgever in
de persoon van mevrouw dr. L. van Herten van de Directie Macro-Economi-
sche Vraagstukken en Arbeidsvoorwaarden van het ministerie van VWS.
Op 16 juni 2011 heeft de Raad dit advies vastgesteld.
RVZ                                            Sturen op gezondheidsdoelen 70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Bijlage 3
Lijst van afkortingen
AHRQ             Agency for Health Care Research Quality
AWBZ             Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BKZ              Budgettair Kader Zorg
BMI              Body Mass Index
CAHPS            Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems
CBO              Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
CBS              Centraal Bureau voor de Statistiek
CMS              Centers for Medicare and Medicaid Services
COPD             Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CQ-index         Consumer Quality Index
CVA              Cerebrovasculair accident
CVZ              College voor Zorgverzekeringen
DBC              Diagnose-behandelcombinatie
DSCA             Dutch Surgical Colorectal Audit
EPD              Elektronisch Patiënten Dossier
EU               Europese Unie
GGD              Gemeentelijke Gezondheidsdienst
GGZ              Geestelijke gezondheidszorg
HIS              Huisartseninformatiesysteem
HMO              Health maintenance organization
HQID             Hospital Quality Incentive Demonstration
ICT              Informatie- en communicatietechnologie
IGZ              Inspectie voor de Gezondheidszorg
IVT              Intraveneuze trombolyse
LPZ              Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen
NHG              Nederlands Huisartsen Genootschap
NZa              Nederlandse Zorgautoriteit
P4P              Pay for Performance
PGB              Persoonsgebonden budget
QOF              Quality and Outcomes Framework
RIVM             Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
ROM              Routine Outcome Monitoring
RVZ              Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SMART	Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en
                ­Tijdgebonden
UK               United Kingdom
VOKS             Verloskundige Onderlinge Kwaliteits Spiegel
VS               Verenigde Staten
VTV              Volksgezondheid Toekomst Verkenning
VWS              Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
RVZ                                             Sturen op gezondheidsdoelen 71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg
WHO     World Health Organisation
Wmo     Wet maatschappelijke ondersteuning
WMG     Wet Marktordening Gezondheidszorg
ZBC     Zelfstandige Behandelcentra
ZiZo    Zichtbare Zorg
ZN      Zorgverzekeraars Nederland
Zvw     Zorgverzekeringswet
RVZ                                  Sturen op gezondheidsdoelen 72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
Definities
Gezondheid               Toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en
                         sociaal welzijn en niet alleen de afwezigheid van
                         ziekte of gebrek.
Gezondheidsdoel          Gezondheidsuitkomst die men, gelet op de
                         huidige kennis en voorzieningen, hoopt te
                         bereiken op een bepaald tijdstip.
Gezondheidsuitkomst      Veranderingen in de gezondheidstoestand van een
                         individu, groep of populatie die toegeschreven
                         kunnen worden aan geplande interventie of reeks
                         van interventies.
Gezondheidswinst/verlies Positieve respectievelijk negatieve
                         gezondheidsuitkomst.
Macroniveau              Organisatorische eenheden die voor de gehele
                         bevolking dienstbaar zijn. Zo worden op dit
                         niveau besluiten genomen over preventie en
                         zorg als geheel, met name door de overheid,
                         denk bijvoorbeeld aan de vaststelling van het
                         basispakket. Ook ZBO’s als CVZ en NZa,
                         alsmede koepelorganisaties spelen hierbij een rol.
Mesoniveau               Actoren die zich richten op deelpopulaties, zoals
                         zorginstellingen en zorgverzekeraars. Ook actoren
                         als gemeenten, scholen en werkgevers kunnen tot
                         dit niveau gerekend worden.
Microniveau              Het individu betreffend: burger, verzekerde,
                         patiënt, cliënt, zorgverlener, e.d. en hun
                         onderlinge relaties.
RVZ                                            Sturen op gezondheidsdoelen 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Prestatie-indicator Gegeven dat een aanwijzing geeft over de
                    kwaliteit en doelmatigheid van bedrijfsprocessen,
                    in de zin van de vraag of actie is ondernomen
                    op afwijkende gegevens dan wel of het binnen
                    de standaarden en richtlijnen geformuleerde
                    doel is behaald. In de zorg worden onder
                    prestatie-indicatoren veelal zowel proces- als
                    uitkomstindicatoren begrepen (zoals bij de
                    prestatie-indicatoren ziekenhuizen).
Procesindicator     Gegeven dat een aanwijzing geeft over de
                    kwaliteit en doelmatigheid van bedrijfsprocessen
                    in de zin van de vraag of metingen, handelingen,
                    controles, e.d. volgens de afspraken in de vorm
                    van richtlijnen en standaarden worden verricht.
Structuurindicator  Gegeven dat een aanwijzing geeft over de mate
                    van kwalitatief en doelmatig functioneren van
                    praktijk of instelling, bijvoorbeeld telefonische
                    spoedbereikbaarheid van de huisarts.
Uitkomstindicator   Gegeven dat een aanwijzing geeft over het
                    eindresultaat van verleende zorg in de zin van
                    behoud van gezondheid, kwaliteit van leven,
                    of terugdringen van morbiditeit en mortaliteit,
                    zoals het voor leeftijd gestandaardiseerd vijfjaars
                    overlevingscijfer voor longkanker.
RVZ                                       Sturen op gezondheidsdoelen   74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Bijlage 5
Referenties / Eindnoten
1
      Health at a glance 2007: OECD indicators. Paris, Organisation for
      Economic Co-operation and Development, 2007
2
      OECD health data 2007. Paris, Organisation for Economic Co-
      operation and Development (http://www.oecd.org/healthdata)
3
      Zorgbalans 2010, De prestaties van de Nederlandse zorg, RIVM
      2010
4
      Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Perspectief op gezondheid
      20/20. RVZ, Den Haag, 2011
5
      Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Buiten de gebaande paden;
      advies over intersectoraal gezondheidsbeleid. RVZ, Den Haag, 2009
6
      Raad voor de Volksgezondheid. Advies Perspectief op gezondheid
      20/20. RVZ, Den Haag, 2010
7
      Rapport van de Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven.
      Onderzoek naar de zorguitgaven. Tweede Kamer der Staten Generaal,
      kamerstuk 28 852 nr. 3, vergaderjaar 2003-2004, maart 2004
8
      Althuis, TR van. Overzicht en definitie van diabetesindicatoren
      huisartsenzorg. Specificaties Uitspoelformaat Diabetesindicatoren.
      Richtlijn Registratie ten behoeve van Diabetesindicatoren. Neder-
      lands Huisartsengenootschap, 12 februari 2008
9
      Hacke, W. et al. ECASS Investigators. Trombolyse with Alte-
      plase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med.
      2008;359:1317-29
10	
      http://www.igz.nl/zoeken/download.aspx?download=Visiedocument_
      kwaliteitskader_gehandicaptenzorg.pdf
11
      Veer, S.N. van der, et al. Improving quality of care. A systematic
      review on how medical registries provide information feedback to
      health car providers. Int. J. Med. Informatics 2010; 79:305-323
12
      Lindenauer, P.K. et al. Public reporting and pay for performance in
      hospital quality improvement. N. Engl. J. Med. 2007;356(5);486-
      496
13
      Rosenthal, M.B. et al. Pay for performance in commercial HMO’s.
      N. Engl. H. Med. 2006;355(18):1895-1902
14
      Kuhmerker, K. Hartman, T. Pay-for-performance in state Medicaid
      Programs: a survey of state Medicacid directors and programs. New
      York, Commenwealth Fund, 2007
15
      http://www.qof.ic.nhs.uk/
16
      http://www.cz.nl/overzicht-beste-borstkankerzorg
17
      http://www.cz.nl/cz-beoordeelt-ziekenhuizen-op-basis-van-een-aan-
      tal-criteria-borstkankerzorg
RVZ                                             Sturen op gezondheidsdoelen 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>18
    Pool., A., Deinum, J. Agis kiest voor kwaliteit van zorg, Agis Zorgver-
    zekeringen, Amersfoort, april 2010
19
    http://www.menzis.nl/web/Consumenten/TopZorg/HetKeurmerk-
    TopZorg.htm
20
    Kirschner et al. Pay-for-Performance in de huisartsenpraktijk. Een
    experiment in Zuid-Nederland. IQ-Healthcare, Nijmegen, april 2009
21
    Braspenning. J.C.C. Loon naar werken loont. Bonus stimuleert
    kwaliteitsverbetering huisartsenzorg. Medisch Contact nr. 24, 20 juni
    2008. pag. 1042-1045
22
    http://www.utrechtgezond.nl/
23
    http://www.utrecht.nl/smartsite.dws?id=12564&persberichtID=3604
    86&type=pers
24
    Onderzoek naar de registratie van kwaliteitsgegevens in vier zorgsec-
    toren, Ernst&Young, 2010
25
    Koolman, X., Betrouwbaar onderscheiden, SiRM, September 2009
26
    Voorkomen is beter dan genezen. PWC enTNO, september 2008
27
    Millett, C et al. Impact of a pay-for-performance incentive on sup-
    port for smoking cessation and on smoking prevalence among people
    with diabtes. Can. Med. Ass. J. June, 5, 2007 176(120:1705-1710)
28
    Bekwaam is bevoegd Innovatieve opleidingen en nieuwe beroepen in
    de zorg, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 13 april 2011
29
    Perspectief op gezondheid 20/20, Raad voor de Volksgezondheid en
    Zorg, 15 september 2010
30
    Ottes, L. Moderne patiëntenzorg in Nederland: acht jaar later. Ach-
    tergrondstudie in het kader van de debatreeks Nieuwe ordeningen.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 5 april 2010
31
    Jousilahti, P. Teh Promotion of healt health: a vital investment for
    Europe. In: Stahl, T et al (red.) Health in All Policies. Prospects and
    Potentials. WHO/European Observatory: 2006:41-63
32
    Over de ontwikkelingen van gezondheidsbeleid: feiten, beshouwin-
    gen en beleidsvoornemens (Nota 2000), Tweede Kamer der Staten-
    Generaal, verganderjaar 1985-1986, 19500 nr. 2
33
    Healthy People 2020 Objective Topic Areas and Page Numbers,
    dec 2010. Zie: http://www. healthypeople.gov/2020/topicsobjecti-
    ves2020/pdfs/HP2020objectives.pdf
34
    Gezondheid dichtbij. Landelijke nota gezondheidsbeleid, Ministerie
    van VWS, mei 2011
35
    www.zichtbarezorg.nl
36
    Halfens, R.J.G. et al. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen,
    Kort en Bondig, Brochure, Universiteit Maastricht, 2010
37
    Beleidsopties Verkeersveiligheid in beeld gebracht. Berekening ef-
    fecten verkeersveiligheidsmaatregelen Nota Mobiliteit. Ministerie van
    Verkeer en Waterstaat, 8 september 2004
38
    Schippers, E.I. Brief betreft zwangerschap en geboorte aan de Voor-
    zitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 14 december 2010
RVZ                                           Sturen op gezondheidsdoelen   76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>39
    Berg, van den, M., Schoemaker, C.G. (red.) Effecten van preventie
    Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter, RIVM, 2010
40
    www.simsmoke.org
RVZ                                       Sturen op gezondheidsdoelen 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>RVZ Sturen op gezondheidsdoelen 78</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Overzicht publicaties RVZ
De adviezen zijn te bestellen en/of te downloaden op de website van de RVZ
(www.rvz.net). Tevens kunt u de adviezen per mail aanvragen bij de RVZ
(mail@rvz.net). Publicaties van vóór 2007 staan op de website van de RVZ
en CEG.
De publicaties van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zijn te bestellen
bij het CEG per mail info@ceg.nl
Publicaties RVZ vanaf 2007
11/03       Sturen op gezondheidsdoelen, juni 2011
11/02       Gemeente en zorgvangnetten (briefadvies), april 2011
11/01	Bekwaam is bevoegd: Innovatieve opleidingen en nieuwe
            beroepen in de zorg, februari 2011
10/13	Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg, november
            2010
            Publicaties behorende bij dit advies
            10/14 - Krant bij het advies ruimte voor arbeidsbesparende
            innovaties in de zorg, november 2010
10/10       Perspectief op gezondheid 20/20, september 2010
            Publicaties behorende bij dit advies
	10/11 - Komt een patiënt bij zijn coach… (achtergrondstudie
            behorende bij het advies Perspectief op gezondheid 20/20),
            september 2010
10/12	Veranderen met draagvlak (achtergrondstudie behorende bij het
            advies Perspectief op gezondheid 20/20), oktober 2010
10/05	Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe
            ordening (discussienota), april 2010
            Publicaties behorende bij dit advies
            10/09 - Van zz naar gg
            Acht debatten, een sprekend verhaal
 	10/08 - Moderne patiëntenzorg: Acht jaar later (achtergrond-
            studie behorende bij de discussienota Zorg voor je gezondheid!),
            april 2010
 	/07 - Leefstijl en de zorgverzekering (achtergrondstudie beho-
            rende bij de discussienota Zorg voor je gezondheid!), april 2010
 	10/06 - Een nieuwe ordening door het naar voren schuiven van
            zorg (achtergrondstudie behorende bij de discussienota Zorg
            voor je gezondheid!), april 2010
10/04       De patiënt als sturende kracht
10/03	De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de
            kwaliteit van zorg
10/01       Gezondheid 2.0 (advies), februari 2010
            Publicaties behorende bij dit advies
RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre> 	10/02 - Health 2.0: It’s not just about medicine and technology,
       it’s about living your life (achtergrondstudie behorende bij het
       advies Gezondheid 2.0), februari 2010
09/14  Investeren rondom kinderen, september 2009
09/13	Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden,
       januari 2010
09/12  Brochure Numerus Fixus, januari 2010
09/11  Werkprogramma 2010, november 2009
09/10  Steunverlening zorginstellingen (advies), juni 2009
09/09	Buiten de gebaande paden. Advies over Intersectoraal gezond-
       heidsbeleid, mei 2009
09/08	Buiten de gebaande paden: Inspirerende voorbeelden van inter-
       sectoraal gezondheidsbeleid (brochure,) mei 2009
09/07  Evaluatie RVZ 2004-2008, april 2009
09/06	Geven en nemen in de spreekkamer. Rapportage over verande-
       rende verhoudingen, maart 2009
09/05	Tussen continuïteit en verandering. 27 adviezen van de RVZ
       2003-2009, februari 2009
09/04  Governance en kwaliteit van zorg (advies) maart 2009
09/03  Werkprogramma 2009, maart 2009
09/02	Farmaceutische industrie en geneesmiddelengebruik: evenwicht
       tussen publiek en bedrijfsbelang (debatverslag), januari 2009
09/01	De verzekeraar en de patiënt: een succesvolle coaltie: goede voor-
       beelden van patiëntgestuurde zorginkoop (in samenwerking met
       de NPCF), januari 2009
08/11  Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg (advies), december 2008
       Publicaties behorende bij dit advies
 	08/12 - Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg: achtergrond­
       studies, december 2008
08/10	Versterking voor gezinnen. Preadviezen Raad voor Maatschappe-
       lijke Ontwikkeling (Versterken van de village: preadvies over ge-
       zinnen en hun sociale omgeving) en Raad voor de Volksgezond-
       heid en Zorg (Zorg in familieverband: preadvies over zorgrelaties
       tussen generaties), september 2008
 08/08 Schaal en zorg (advies), mei 2008
       Publicaties behorende bij dit advies
  	08/09 - Schaal en zorg: achtergrondstudies (achtergrondstudies
       behorende bij het advies Schaal en zorg), mei 2008
08/05  Zorginkoop (advies), maart 2008
 	08/06 - Zorginkoop heeft de toekomst: maar vraagt nog een
       flinke inzet van alle betrokken partijen (achtergrondstudie
       ­behorende bij het advies Zorginkoop), maart 2008
	08/07 - Onderhandelen met zorg (achtergrondstudie behorende
        bij het advies Zorginkoop), maart 2008
08/03   Screening en de rol van de overheid (advies), april 2008
        Publicaties behorende bij dit advies
RVZ                                          Sturen op gezondheidsdoelen 80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre> 	08/04 - Screening en de rol van de overheid: achtergrondstudies
            (achtergrondstudie behorende bij het advies Screening en de rol
            van de overheid), april 2008
08/01       Beter zonder AWBZ? (advies), januari 2008
            Publicaties behorende bij dit advies
 	08/02 - Leven met een chronische aandoening (Acht portretten
            behorende bij het advies Beter zonder AWBZ?), januari 2008
Sig 08/01a Publieksversie Vertrouwen in de spreekkamer, februari 2008
Publicaties CEG vanaf 2007
Sig 10/11	Ver weg en toch dichtbij? Ethische overwegingen bij zorg op
            afstand
Sig 09/11 Dilemma’s van verpleegkundigen en verzorgenden.
Sig 09/05	Met de camera aan het ziekbed. Morele overwegingen bij
            g­ezondheidszorg op televisie, mei 2009
Sig 08/02	Dilemma’s op de drempel. Signaleren en ingrijpen van profes­
            sionals in opvoedingssituaties (signalement), september 2008
Sig 08/01	Afscheid van de vrijblijvendheid. Beslissystemen voor orgaan­
            donatie in ethisch perspectief (studie in het kader van het
            ­Masterplan Orgaandonatie VWS), juni 2008
RVZ                                              Sturen op gezondheidsdoelen 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>RVZ raad in gezondheidszorg De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor de regering en voor het parlement. Hij zet zich in voor de volksgezondheid en voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Daarover brengt hij strategische beleidsadviezen uit. Die schrijft de Raad vanuit het perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen. Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Voorzitter Prof. drs. M.H. (Rien) Meijerink Leden Mw. mr. A.M. van Blerck-Woerdman Mr. H. Bosma Mw. prof. dr. D.D.M. Braat Mw. E.R. Carter, MBA Prof. dr. W.N.J. Groot Prof. dr. J.P. Mackenbach Mw. drs. M. Sint Prof. dr. D.L. Willems Algemeen secretaris Drs. P. Vos</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>Sturen op gezond heidsdoelen Sturen op gezondheidsdoelen</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>