<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Consumenten-eHealth</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Adviseur in gezondheid en Zorg
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) is een onafhankelijk
adviesorgaan voor de regering en het parlement. Hij zet zich in voor een
kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg. Daarover
brengt hij strategische beleidsadviezen uit. Die schrijft de Raad vanuit het
perspectief van de burger. Durf, visie en realiteitszin kenmerken zijn adviezen.
Samenstelling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Voorzitter
Pauline Meurs
Leden
Anke van Blerck-Woerdman
Wim Groot
Jan Kremer
Johan Mackenbach
Marjanne Sint
Dick Willems
Algemeen secretaris
Theo Hooghiemstra
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Consumenten-eHealth
Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Den Haag, 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
    Postbus 19404
    2500 CK Den Haag
    Tel        070 3405060
    Fax        070 3407575
    E-mail mail@rvz.net
    URL        www.rvz.net
    Colofon
    Ontwerp:           Xerox/OBT, Den Haag
    Fotografie:        Eveline Renaud (blz. 18, 52, 64)
    		                 Hollandse Hoogte (omslag, blz. 30)
    		                 Nationale Beeldbank (blz. 40)
    Illustratie        Els Weyn (blz. 12)
    Omslag foto:       Hollandse Hoogte
    Druk:		            Xerox/OBT, Den Haag
    Uitgave:		         2015
    ISBN:		            978-90-5732-255-6
    U kunt deze publicatie downloaden via onze website (www.rvz.net)
    publicatienummer 15/03
    © Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RVZ                                                     Consumenten-eHealth 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>    Kern van het advies
    In dit advies brengt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
    de opkomst van consumenten-eHealth onder de aandacht.
    Onder consumenten-eHealth verstaat de Raad direct op de
    markt zonder tussenkomst van zorgverleners aan de
    consument aangeboden informatie- en
    communicatietechnologie, die beoogt de gezondheid van
    gebruikers te ondersteunen of te verbeteren.
    De ontwikkelingen op het gebied van consumenten-eHealth
    gaan snel en kunnen ingrijpende gevolgen hebben voor vraag
    en aanbod in de zorg zoals nu bekend en gebruikelijk.
    Consumenten-eHealth speelt direct in op wensen van mensen
    en biedt mensen gevraagde en ongevraagde mogelijkheden.
    De reguliere zorg is onvoldoende voorbereid op de komende
    ontwikkelingen en dit probleem zal zich niet zelf oplossen.
    Maatregelen zijn nodig om consumenten-eHealth veilig en
    bruikbaar te laten zijn voor mensen en maatschappij.
RVZ                                           Consumenten-eHealth 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 4</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoudsopgave
    Samenvatting                                                           7
    1    Over dit advies                                                  13
    1.1  Aanleiding                                                       13
    1.2  Probleemstelling                                                 13
    1.3  Adviesvoorbereiding                                              16
    1.4  Leeswijzer                                                       16
    2    De opkomst van consumenten-eHealth                               19
    2.1  Inleiding                                                        19
    2.2  Professionele eHealth                                            19
    2.3  Consumenten-eHealth                                              20
    2.4  Verwachte gevolgen van consumenten-eHealth                       23
    2.5  Conclusie                                                        29
    3	Consequenties van consumenten-eHealth voor reguliere zorg          31
    3.1 Inleiding                                                         31
    3.2 Dilemma’s                                                         31
    3.3 Conclusie                                                         39
    4	Kernproblemen bij vervlechting van consumenten-eHealth
         en reguliere zorg                                                41
    4.1	Inleiding                                                        41
    4.2 Kernproblemen                                                     41
    4.3 Conclusie                                                         51
    5    Oplossingsrichtingen                                             53
    5.1 Inleiding                                                         53
    5.2 Oplossingsrichtingen voor nieuwe verhoudingen                     53
    5.3	Oplossingsrichtingen voor gebruik en uitwisseling van gegevens   56
    5.4 Oplossingsrichtingen rondom kwaliteit van toepassingen            59
    5.5 Juridische oplossingsrichtingen                                   60
    5.6 Oplossingsrichtingen voor financiering en bekostiging             61
    5.7 Agenda en onderzoek                                               61
    5.8 Conclusie                                                         63
    6    Aanbevelingen                                                    65
RVZ                                                   Consumenten-eHealth   5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    Bijlagen
    1    Adviesaanvraag                                                69
    2    Adviesvoorbereiding                                           71
    3    Ethische vragen                                               79
    4    Eindnoten                                                     81
    5    Eerdere adviezen van de Raad over eHealth                     83
    6    Lijst van afkortingen                                         89
    7    Literatuur                                                    91
    Overzicht publicaties RVZ                                          98
RVZ                                                Consumenten-eHealth   6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Consumenten-eHealth
    Samenvatting
    Op het gebied van eHealth gaan de ontwikkelingen snel. In dit advies brengt
    de Raad de opkomst van consumenten-eHealth onder de aandacht. Onder
    consumenten-eHealth verstaat de Raad direct op de markt zonder
    tussenkomst van zorgverleners1 aan de consument aangeboden informatie-
    en communicatietechnologie, die beoogt de gezondheid van gebruikers te
    ondersteunen of te verbeteren.
    Consumenten-eHealth haakt direct in op wensen van mensen en biedt
    mensen gevraagde en ongevraagde mogelijkheden. Gebruikers krijgen
    hiermee de kans om de zorg voor hun gezondheid zo veel mogelijk zelf vorm
    te geven.
    Voorbeelden ervan zijn onder andere apps voor de smartphone en wearables
    (mobile Health of mHealth), gezondheidsplatforms en persoonlijke
    gezondheidsdossiers (PGD’s). Smartphone add-ons en toepassingen zoals
    slimme contactlenzen en chipmedicatie behoren ook tot de mogelijkheden.
    Het gaat daarbij niet alleen om lifestyle en preventie, maar ook om
    zelfdiagnostiek en zelfbehandeling.
    In het huidige zorgsysteem speelt consumenten-eHealth nog geen
    significante rol. De ontwikkelingen zullen elkaar echter snel opvolgen en
    consumenten-eHealth kan de reguliere zorg op verschillende manieren
    ingrijpend veranderen. De Raad verwacht een gedeeltelijke vervlechting van
    consumenten-eHealth en reguliere zorg. Op onderdelen zou consumenten-
    eHealth ook reguliere zorg kunnen vervangen.
    Zorg zal steeds meer tijd- en plaatsonafhankelijk worden. De relatie tussen
    patiënt en zorgverlener zal gaan veranderen. Mensen kunnen met
    consumenten-eHealth sterker de regie nemen over hun eigen gezondheid. Er
    zullen steeds meer mogelijkheden ontstaan om aan zelfdiagnostiek en
    zelfbehandeling te doen. Zorgverleners zullen zich naar verwachting meer
    gaan toeleggen op complexe diagnostiek en gezamenlijke besluitvorming,
    waarin persoonlijke afwegingen belangrijk zijn. Daarnaast houden zij een
    belangrijke rol in de zorg voor kwetsbare mensen. Door het aanbod van
    consumenten-eHealth komen nieuwe spelers op de zorgmarkt. Deze nieuwe
    spelers zijn (deels) internationaal en commercieel georiënteerd.
RVZ                                                       Consumenten-eHealth   7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    De genoemde veranderingen brengen dilemma’s met zich mee. Belangrijke
    aandachtspunten zijn de (on)mogelijkheden tot zelfmanagement, het risico
    van medicalisering, veranderende machtsverhoudingen, nieuwe verdien­
    modellen, het delen van gegevens en de toegankelijkheid ervan. Deze punten
    worden prangender bij een verdere vervlechting van consumenten-eHealth
    en reguliere zorg.
    De Raad signaleert een aantal kernproblemen bij een vervlechting van
    consumenten-eHealth en reguliere zorg.
    De belangrijkste liggen naar het oordeel van de Raad op drie uiteenlopende
    gebieden:
    -- waarborg voor gebruik en uitwisseling van gegevens;
    -- toegankelijkheid en gebruik van consumenten-eHealth door patiënten en
        cliënten die niet over voldoende mogelijkheden en competenties
        beschikken om er goed mee om te gaan;
    -- kwaliteit van de toepassingen.
    Gebruik en uitwisseling van gegevens
    De randvoorwaarden voor gegevensverwerking zijn momenteel nog
    onvoldoende ingesteld op de komst van consumenten-eHealth en de
    veranderingen in de zorg die daaruit voortvloeien. Op dit moment vindt er
    nog nauwelijks elektronische uitwisseling plaats van gegevens die door
    zorgverleners worden verzameld en gegevens die door de persoon zelf met
    behulp van consumenten-eHealth verkregen zijn.
    Kwetsbare groepen
    De ontwikkelingen op het gebied van consumenten-eHealth kunnen
    bijdragen aan de mogelijkheden voor mensen om de zorg voor hun
    gezondheid zo veel mogelijk zelf vorm te geven. Het is echter de vraag of dit
    voor alle burgers in dezelfde mate zal gelden. Er lijkt een overlap te zijn
    tussen de groep mensen met lage gezondheidsvaardigheden en die met lage
    digitale vaardigheden. Deze groep is minder goed in staat om (de huidige)
    eHealth-toepassingen te gebruiken.
    Kwaliteit van toepassingen
    Om vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere zorg mogelijk te
    maken is inzicht in het klinisch nut van toepassingen van belang. Voor
    eHealth-toepassingen ontbreken op dit moment voldoende geschikte
    onderzoeks­methoden om het klinisch nut aan te tonen.
    Voor consumenten is het daarnaast moeilijk om een goed overzicht te krijgen
    en te houden van geschikte toepassingen die aansluiten bij hun wensen en
    behoeften. Informatie over aspecten die van belang zijn in het keuzeproces van
    consument en/of zorgverlener voor een toepassing, zoals verdien­modellen en
RVZ                                                       Consumenten-eHealth     8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>    benutting van gegevens (door derden), is momenteel onvoldoende
    beschikbaar.
    Oplossingsrichtingen
    Consumenten-eHealth kan bijdragen aan de gezondheid van burgers.
    Consumenten-eHealth is in opkomst en zal naar verwachting steeds meer
    aan belang toenemen en veelomvattender worden. De ontwikkelingen gaan
    snel, gevolgen kunnen ingrijpend zijn en er zijn veel belangen mee gemoeid.
    De komende ontwikkelingen zijn op dit moment nog maar ten dele te
    voorzien en ook maar ten dele te beïnvloeden. Reguliere zorg en
    consumenten-eHealth zullen naar verwachting steeds meer met elkaar
    vervlochten raken. Die vervlechting brengt echter een aantal, waaronder
    eerdergenoemde, problemen met zich mee.
    Voor een deel van deze problemen is naar het oordeel van de Raad gericht
    beleid mogelijk en gewenst. De Raad richt zich in dit advies op te nemen
    maatregelen, in de wetenschap dat de introductie en verspreiding van
    consumenten-eHealth in belangrijke mate gestuurd zal worden door de
    mogelijkheden van de technologie, het vermogen van bedrijven en
    instellingen om er passende toepassingen mee te maken en de ontvangst van
    die toepassingen door de consument.
    De belangrijkste aanbevelingen van de Raad zijn:
    Kwaliteit
    Nictiz en Zorginstituut Nederland ontwikkelen in samenwerking met
    universiteiten en universitair medische centra en in aansluiting op
    internationale ontwikkelingen een kader van geschikte methodologie voor de
    wetenschappelijke evaluatie van de klinische effectiviteit (klinisch nut of
    meerwaarde) van medische toepassingen van consumenten-eHealth.
    Beroeps-, consumenten- en patiëntenorganisaties initiëren in samenwerking
    met zorgverzekeraars en bedrijfsleven de ontwikkeling van een keurmerk
    voor zelfdiagnostische en zelftherapeutische medische toepassingen van
    consumenten-eHealth. Uit dit keurmerk zouden consumenten moeten
    kunnen aflezen aan welke (kwaliteits)criteria een toepassing voldoet. Waar
    mogelijk zou aansluiting gezocht kunnen worden bij reeds lopende
    (internationale) initiatieven.
    Kwetsbare groepen
    De overheid ondersteunt, ook in financiële zin, initiatieven van derden om
    toepassingen voor kwetsbare groepen te ontwikkelen en/of geschikt te
    maken. Hieronder vallen ook toepassingen die specifiek gericht zijn op
    bepaalde zeldzame aandoeningen.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth    9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    Gebruik en uitwisseling van gegevens2
    De overheid dient te zorgen voor betrouwbare authenticatie van alle
    consumenten/burgers/zorgverleners/patiënten in relatie tot derden,
    waaronder bedrijven, zoals banken voor consumentenauthenticatie bij
    internetbankieren hebben ontwikkeld. Betrouwbare authenticatiemethoden
    zijn een voorwaarde voor zeggenschap van consumenten/patiënten via
    digitale inzage en toegang tot gegevens én bieden bescherming tegen
    identiteitsfraude.
    De overheid stimuleert op grond van publiek-private samenwerking de opzet
    van een neutraal stelsel van bindende afspraken en uniforme standaarden
    voor de gegevensuitwisseling tussen consumenten-eHealth-toepassingen en
    professionele eHealth, met zeggenschap van de consument/patiënt.
    Bescherming van diens gegevens wordt gerealiseerd door privacy by design3.
RVZ                                                     Consumenten-eHealth    10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 11</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 12</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    1       Over dit advies
    1.1     Aanleiding
    De aanleiding voor dit advies is de adviesaanvraag van de minister van
    Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), zoals verwoord in het
    Werkprogramma 2014 onder de titel eHealth, zelfmanagement en
    gezondheidsvaardigheden. De vraagstelling hierin luidt als volgt:
    Hoe kan inhoud, toepassing, verspreiding en gebruik van eHealth geoptimaliseerd
    worden, rekening houdend met de huidige en in de toekomst te verwachten
    behoeften en mogelijkheden van verschillende categorieën patiënten en (zorg)vraag?
    1.2     Probleemstelling
    De Nederlandse gezondheidszorg staat een aantal uitdagingen te wachten.
    De Nederlandse burger wordt gemiddeld steeds ouder, heeft vaker
    chronische ziekten, kent vaker beperkingen en participeert meer (CBS
    Statline, 2013; RIVM, 2014c). Daarnaast neemt het aandeel 65-plussers van
    14% in 2000 toe tot 24% in 2030 (CBS Statline, 2013) en zal ook het
    aandeel 75-plussers significant toenemen. De zorgvraag zal dus toenemen en
    van aard veranderen. Er is daarbij sprake van regionale verschillen in de
    ontwikkeling van de zorgvraag (TNO, 2014a; 2014b; 2014c; 2014d). Dit
    heeft tot gevolg dat de overheid wordt geconfronteerd met hoge kosten voor
    de zorg, en deze zullen naar verwachting blijven stijgen (CPB, 2011).
    Daarnaast is de verwachting dat er tekorten zullen ontstaan op de
    arbeidsmarkt (CPB, 2005).
    De overheid hoopt deze uitdagingen het hoofd te kunnen bieden door burgers
    aan te sporen en in staat te stellen zo veel mogelijk zelf eigen verantwoordelijk­
    heid te nemen voor (behoud van) de eigen gezondheid. De minister van VWS
    ziet daarbij eHealth als een middel om zelfmanagement te versterken en heeft
    om die reden concrete doelstellingen geformuleerd die het gebruik van eHealth
    moeten bevorderen (TK, Kamerstuk II, 33750-XVI-28; Ministerie VWS, 2014).
    De algemeen geaccepteerde definitie van eHealth luidt: “het gebruik van
    informatie- en communicatietechnologieën, en met name
    internettechnologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of
    te verbeteren’’ (RVZ, 2002).
    Op het gebied van eHealth gaan de ontwikkelingen snel. Het gebruik blijft
    echter achter bij de verwachtingen. In het advies Gezondheid 2.0 (RVZ, 2010b)
    heeft de Raad aanbevelingen gedaan ter bevordering van de implementatie van
    eHealth. Aanbevelingen uit dit advies zijn grotendeels nog actueel.
RVZ                                                           Consumenten-eHealth      13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    Daarnaast signaleert de Raad een nieuwe trend op het gebied van eHealth:
    de opkomst van consumenten-eHealth. Onder consumenten-eHealth
    verstaat de Raad direct op de markt zonder tussenkomst van zorgverleners4
    aan de consument aangeboden informatie- en communicatietechnologie, die
    beoogt de gezondheid van gebruikers te ondersteunen of te verbeteren.
    Voorbeelden hiervan zijn apps5 voor de smartphone en wearables (mobile
    Health of mHealth), maar ook gezondheidsplatforms6 en persoonlijke
    gezondheidsdossiers (PGD’s). In de toekomst gaat het mogelijk ook om
    smartphone add-ons en toepassingen zoals slimme contactlenzen en
    chipmedicatie. Ook zullen toepassingen voor zelfdiagnostiek en
    zelfbehandeling verder ontwikkeld worden en naar verwachting beschikbaar
    komen. De vraag of behoefte wordt voor een deel gecreëerd, omdat deze
    vraag naar een onbekend product (nog) niet concreet kan of hoeft te zijn
    (RVZ, 2015c).
    De Raad vindt persoonsgerichte zorg en het versterken van mensen (patient
    empowerment) nastrevenswaardig. Gezamenlijke besluitvorming en
    zelfmanagement, in de zin van gedeelde uitvoering, zijn daarbij relevante
    begrippen (RVZ, 2013). Belangrijk daarbij zijn het benaderen van iemand
    als persoon vanuit een biopsychosociaal perspectief en het delen van macht
    en verantwoordelijkheid in de zorgrelatie (Duggan, 2006). Het gaat
    nadrukkelijk om mensen in staat te stellen de zorg voor hun gezondheid zo
    veel mogelijk zelf vorm te geven. Voor een deel van de mensen betekent dit
    mogelijkheden bieden om de regie te voeren over hun eigen zorg. Iedere
    persoon heeft daarin echter andere voorkeuren en vooral ook mogelijkheden
    en deze kunnen per situatie verschillen. Zorg hangt ook samen met
    kwetsbaarheid en kwetsbare mensen. Persoonsgerichte zorg betekent
    rekening houden met deze verschillen.
    Consumenten-eHealth kan een middel zijn om welzijn en gezondheid,
    preventie en zorg rondom een burger gepersonaliseerd, op het individu
    toegespitst en patiëntgericht vorm te geven in interactie met de
    desbetreffende patiënt. Daarbij wordt steeds meer uitgegaan van gezondheid
    in de zin van de mogelijkheid tot aanpassen en zelfmanagen (Huber, 2011).
    De opkomst van consumenten-eHealth is geen op zichzelfstaande beweging.
    Hoewel de ontwikkelingen slechts ten dele kunnen worden voorzien,
    verwacht de Raad een gedeeltelijke vervlechting van consumenten-eHealth
    met reguliere zorg. Dit zal grote veranderingen geven in de zorg rondom
    gezondheid en ziekte, welzijn en gedrag. Gevolgen kunnen ingrijpend zijn en
    er zijn veel belangen mee gemoeid. Vervlechting van reguliere zorg en
    consumenten-eHealth brengt ook een aantal problemen met zich mee.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth   14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    Voor een deel van de problemen is naar het oordeel van de Raad gericht
    overheidsbeleid mogelijk en gewenst. Daarbij doelt de Raad op maatregelen die
    de overheid zelf kan nemen, in de wetenschap dat de introductie en verspreiding
    van consumenten-eHealth in belangrijke mate gestuurd zal worden door de
    mogelijkheden van de technologie, het vermogen van bedrijven en instellingen
    om er passende toepassingen mee te maken en de ontvangst van die toepassingen
    door de consument. Het doel is niet deze ontwikkeling te beheersen, maar wel
    om deze bruikbaar te laten zijn voor mensen en de maatschappij.
    Welke vragen beantwoordt de RVZ?
    In dit advies stelt de Raad de opkomst van consumenten-eHealth en de
    wezenlijke veranderingen die deze opkomst teweeg kan brengen in de zorg
    voor gezondheid centraal.
    De te beantwoorden hoofdvraag voor dit advies is:
    Op welke manier moet er in lopend en toekomstig beleid rekening worden
    gehouden met de opkomst van consumenten-eHealth en de mogelijke
    transformatie van de zorg die deze ontwikkeling teweeg zal brengen?
    De te beantwoorden vragen zijn:
    -- Hoe ziet de opkomst van consumenten-eHealth eruit?
    -- Welke veranderingen gaat de opkomst van consumenten-eHealth
        teweegbrengen voor de zorg, de burger en de maatschappij door
        vervlechting met de reguliere zorg?
    -- Welke faciliterende en/of regulerende voorwaarden zijn nodig om de
        opkomst van consumenten-eHealth en de mogelijke transformatie van de
        zorg mogelijk te maken en negatieve neveneffecten te voorkomen?
    Functie van dit advies
    De RVZ wil met dit advies de lezer informeren over de opkomst van
    consumenten-eHealth en over de mogelijke transformatie die deze opkomst
    teweeg kan brengen in het zorglandschap van vandaag. De Raad wil in zijn
    aanbevelingen bijdragen aan het stellen van de juiste randvoorwaarden om
    gebruik te kunnen maken van de mogelijkheden die consumenten-eHealth
    biedt en risico’s zo veel mogelijk te mitigeren.
    Reikwijdte/afbakening
    De Raad hanteert een breed perspectief en neemt gezondheid, welzijn,
    preventie, care en cure waar mogelijk mee in zijn beschouwing. Dit brede
    perspectief wordt gehanteerd, omdat de focus van de aanbevelingen ligt op
    de zorg georganiseerd vanuit en rondom burgers/consumenten en niet op de
    huidige segmentering van de zorg. Op sommige (deel)aspecten en/of
    voorbeelden zal de Raad dieper ingaan.
    Niet ieder mens heeft de wens of de vaardigheden/competenties om
    zelfstandig gebruik te maken van eHealth-toepassingen. Een deel van de
    mensen hecht sterk aan persoonlijk contact met zorgverleners. Het
RVZ                                                      Consumenten-eHealth      15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    uiteindelijke advies richt zich op mogelijkheden voor alle burgers met
    inachtneming van deze nuancering.
    In het advies spreken we afwisselend van een persoon in zijn/haar rol(len) als
    patiënt, burger, verzekerde, werknemer, zorgvrager, zorgverlener, werkgever,
    consument en cliënt.
    In dit advies gaat de Raad niet in op andere ontwikkelingen op het gebied
    van technologie, gezondheid en zorg, zoals robotica, 3D- en 4D-printers,
    biotechnologie, neuro- en nanotechnologie, sensoren, kunstmatige
    intelligentie en drones.
    De uitwerking van ethische aspecten van eHealth vormt ook geen onderdeel
    van het advies. Mogelijke ethische vragen worden echter wel benoemd in het
    advies (bijlage 3). Mogelijk zal het Centrum voor Ethiek en Gezondheid in
    2015 aandacht besteden aan dit onderwerp.
    In het kader van dit advies wil de Raad ook graag het advies Doorlichten
    doorgelicht: gepast gebruik van health checks (2015) van de Gezondheidsraad
    onder de aandacht brengen.
    In dit advies richt de Raad zijn aanbevelingen op de middellange termijn.
    1.3     Adviesvoorbereiding
    Naast zeven interne achtergrondstudies (RVZ, 2015a; 2015b; 2015c; 2015d;
    2015e; 2015g; 2015h) heeft de RVZ drie externe achtergrondstudies laten
    verrichten ten behoeve van de onderbouwing van dit advies (IQ healthcare,
    2015; TNO, 2015; RVZ (in samenwerking met Flim Project Management),
    2015f. Samenvattingen van deze interne en externe achtergrondstudies zijn
    gebundeld (RVZ, 2015i). Naast individuele gesprekken met diverse personen
    en organisaties (zie bijlage 2) heeft de RVZ zes expertbijeenkomsten over dit
    adviesonderwerp georganiseerd (zie bijlage 2).
    1.4     Leeswijzer
    Na dit inleidende hoofdstuk volgt in hoofdstuk 2 een nadere analyse van de
    opkomst van consumenten-eHealth en de mogelijke gevolgen van de te
    verwachten vervlechting met de reguliere zorg. Hoofdstuk 3 behandelt
    mogelijke dilemma’s als gevolg van deze vervlechting. Hoofdstuk 4 volgt
    met een nadere analyse van de kernproblemen bij vervlechting van
    consumenten-eHealth met de reguliere zorg. Hoofdstuk 5 presenteert
    oplossingsrichtingen voor de gesignaleerde kernproblemen. Hoofdstuk 6
    geeft een overzicht van de concrete aanbevelingen van dit advies.
RVZ                                                       Consumenten-eHealth   16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 17</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>RVZ Hardloopster in Noordwijk, 2015
           Consumenten-eHealth   18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    2       De opkomst van consumenten-eHealth
    2.1     Inleiding
    De ontwikkelingen op het terrein van consumenten-eHealth gaan snel. In
    dit hoofdstuk schetst de Raad een beeld van mogelijke ontwikkelingen in
    consumenten-eHealth, die in potentie van grote invloed kunnen zijn op de
    reguliere zorg. De belangstelling onder burgers neemt toe en commerciële
    partijen (ook buiten de zorg) zetten massaal in op deze ontwikkeling.
    Voor dit advies onderscheidt de Raad consumenten-eHealth van
    professionele eHealth. In paragraaf 2.2 en 2.3 worden deze termen en hun
    onderliggende concepten nader toegelicht. Paragraaf 2.3 beschrijft daarnaast
    de opkomst van consumenten-eHealth. Te verwachten valt dat
    consumenten-eHealth en professionele zorg met elkaar vervlochten gaan
    raken, omdat mensen hierom zullen gaan vragen. Dit zal waarschijnlijk
    leiden tot wezenlijke veranderingen in de zorg rondom gezondheid en ziekte,
    welzijn en gedrag. Paragraaf 2.4 gaat in op de mogelijke veranderingen.
    2.2     Professionele eHealth
    We gebruiken de term professionele eHealth voor eHealth die door, voor of
    met zorgaanbieders is ontwikkeld en wordt toegepast. De relatie tussen
    zorgverlener en patiënt wordt in het Nederlands recht beheerst door de Wet
    op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Op grond van
    deze wet is de zorgverlener verantwoordelijk en aansprakelijk voor al hetgeen
    in het kader van deze behandelingsovereenkomst plaatsvindt, dus ook voor
    de inzet van eHealth-toepassingen.
    De Raad heeft in het verleden verschillende adviezen uitgebracht over
    (professionele) eHealth in de zorg of aanpalende gebieden, zie bijlage 5 en
    publicatielijst.
    Het advies E-health in zicht (RVZ, 2002) gaat specifiek in op de
    mogelijkheden van professionele eHealth tot verbetering van de kwaliteit,
    efficiency en toegankelijkheid van de zorg.
    Ook in het advies Patiënteninformatie (RVZ, 2014a) zijn aanbevelingen
    gedaan die mede bevorderend kunnen zijn voor implementatie en
    verspreiding van professionele eHealth. Bijvoorbeeld via aanbevelingen over
    standaardisatie en registratie aan de bron.
RVZ                                                     Consumenten-eHealth     19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    In bijlage 4 wordt een kort overzicht gegeven van eerdere adviezen van de
    Raad over eHealth. De bij het onderhavige advies behorende studie Adoptie
    van professionele eHealth (RVZ, 2015b) gaat nader in op de bevordering van
    het gebruik van professionele eHealth.
    2.3      Consumenten-eHealth
    In deze paragraaf wordt ingegaan op een nieuwe ontwikkeling binnen
    eHealth: de opkomst van consumenten-eHealth. Onder consumenten-
    eHealth verstaat de Raad direct op de markt zonder tussenkomst van
    zorgverleners aan de consument aangeboden informatie- en
    communicatietechnologie die beoogt de gezondheid van gebruikers te
    ondersteunen of te verbeteren.
    Het kenmerk van consumenten-eHealth is dat deze direct op de markt aan
    de consument wordt aangeboden met het oog op ondersteuning en
    verbetering van gezondheid zonder tussenkomst van zorgverleners. De
    producten en diensten vinden hun weg naar de consument/patiënt dus niet
    via de ‘medische kanalen’, maar deze worden rechtstreeks gericht op de
    consument/patiënt (RVZ, 2015c).
    In Nederland worden op dit moment vooral consumenten-eHealth-
    toepassingen voor lifestyle gebruikt. Steeds meer gezonde mensen gebruiken
    moderne technologie voor het verzamelen van allerlei gegevens over hun
    dagelijks leven. Voorbeelden hiervan zijn de populaire lifestyle-gadgets die
    bijvoorbeeld de hoeveelheid beweging, de slaapcyclus of de hartslag
    bijhouden. Via een smartphone kunnen de meetwaarden worden
    doorgegeven (mHealth). De term die voor het zelf meten van gegevens
    gebruikt wordt is quantimetric selftracking (RVZ, 2015c).
    Daarnaast hebben bedrijven als Apple, Google, Samsung, Philips en
    Microsoft ontwikkelgereedschap voor gezondheidsplatforms ontwikkeld
    (respectievelijk HealthKit, GoogleFit, Sami, digital HealthSuite en
    HealthVault). Deze platforms integreren door apps verzamelde informatie,
    zolang deze van dezelfde aanbieder is. De app Health van Apple staat dus in
    contact met het gezondheidsplatform HealthKit. Tevens kan Apple een
    koppeling met het ziekenhuisinformatiesysteem EPIC faciliteren, waardoor
    de mogelijkheid ontstaat om met zorgverleners gegevens uit te wisselen.
    Google Fit richt zich alleen op de integratie van lifestylegegevens.
    Ook social media, waaronder Facebook, doen onderzoek naar
    gezondheidsgerelateerde functies, vooralsnog gericht op een gezondere
    leefstijl (RVZ, 2015c).
RVZ                                                       Consumenten-eHealth    20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>    Toekomstige ontwikkelingen
    De consumenten-eHealth die nu gebruikt wordt in Nederland is vooral
    gericht op lifestyle. Er zijn echter grote ontwikkelingen gaande op het gebied
    van zelfdiagnostiek en zelfbehandeling.
    Consumenten-eHealth is een internationale markt. Nieuwe toepassingen
    ontwikkeld in het buitenland zullen naar verwachting ook snel op de
    Europese markt gebracht worden.
    Op het terrein van het stellen van een diagnose zijn de ontwikkelingen
    ingrijpend. Hulpmiddelen voor artsen komen steeds meer beschikbaar voor
    iedereen. Het wordt mogelijk voor mensen om zelf allerlei diagnostische
    metingen te verrichten op of aan het lichaam of in lichaamsvochten zoals
    bloed en urine. De snelle ontwikkelingen op het terrein van sensoren die
    steeds kleiner en goedkoper worden, maken dit mogelijk.
    Maar de ontwikkelingen op het gebied van zelfdiagnostiek gaan verder. De
    supercomputer Watson van IBM wordt al ingezet om met behulp van
    kunstmatige intelligentie medische besluitvorming te ondersteunen. Dit
    decision support-systeem - WatsonPaths - was alleen beschikbaar voor artsen.
    Een consumentenversie is evenwel in ontwikkeling (IBM Research http://
    www.research.ibm.com/cognitive-computing/watson/watsonpaths.shtml).
    Naar verwachting kunnen consumenten klachten, symptomen en eventueel
    meetwaarden invoeren en krijgen ze een waarschijnlijke diagnose of adviezen
    hoe verder te handelen. Watson beperkt zich nu tot enkele aandoeningen.
    Het ziet ernaar uit dat de reikwijdte steeds verder zal worden uitgebreid.
    Ook op het terrein van zelfbehandeling zullen de mogelijkheden door
    consumenten-eHealth toenemen. Het is voor mensen met diabetes mellitus
    inmiddels gemeengoed dat zij zelf het glucosegehalte in hun bloed meten en
    zelf hun medicatie aanpassen. In de toekomst zullen de mogelijkheden voor
    zelfdiagnostiek en zelfbehandeling van allerlei klachten en aandoeningen
    sterk toenemen en zullen mensen steeds vaker machinegegenereerde
    behandeladviezen krijgen.
RVZ                                                       Consumenten-eHealth    21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    Onderstaande tabel geeft een overzicht van mogelijke toepassingsterreinen
    van consumenten-eHealth (RVZ, 2015h).
     Tabel 2.1 Toepassingsgebieden consumenten-eHealth
     Type                     Doel                                      Voorbeeld
     Referentie(informatie)   Voorlichting en algemene adviezen         Hulp op zak-app
                              geven
     Wellness                 Inzicht geven in gedrag en bevorderen     Stappenteller-app,
                              van gezondheid door het meten en          Runkeeper-app
                              bijhouden van door de consument           (hardlopen),
                              verzamelde (lichaams-)waarden             Gewichtdagboek-app
     Preventie                Voorlichting geven over                   PreventieCoach-app,
                              gezondheidsrisico’s, gedrag en            HealthCare Alert-app
                              epidemieën in de buurt
     Type I diagnose          Met behulp van symptomen stellen          Moet ik naar de
                              van diagnose                              dokter-app,
                                                                        DermaWizard-app
     Type II diagnose         Met behulp van symptomen in               SkinVision-app
                              combinatie met zelf verzamelde
                              gegevens stellen van diagnose
     Type I therapie          Therapeutische adviezen geven aan de      Lage Rugpijn-app
                              hand van bekende diagnose,
                              voorgeschiedenis en persoonlijke
                              voorkeuren
     Type II therapie         Prestaties van actieve therapeutische     Nog niet beschikbaar
                              hulpmiddelen controleren of invloed       specifiek voor consumenten
                              op de prestaties uitoefenen
     Monitoring               Meten en bijhouden van (vitale)           ListenApp, AirStrip
                              lichaamswaarden voor diagnose te          Patient Monitoring
                              bevestigen of ter controle van therapie
     Communicatie             In contact brengen van gebruikers met     WhatsappDoc-app,
                              andere gebruikers, zorgverleners of       online fora
                              andere instanties
     Combinatie               Meten en bijhouden in online digitaal     In ontwikkeling
                              platform van (vitale) lichaamswaarden,
                              afwijkingen herkennen en
                              diagnosticeren; aan de hand van
                              persoonlijke voorkeuren en
                              voorgeschiedenis behandelplan
                              opstellen
    Bron: achtergrondstudie Consumenten-eHealth en de zorg van de toekomst (RVZ, 2015h).
    Het voorgaande illustreert dat consumenten-eHealth zich steeds meer zal
    kunnen gaan begeven op gebieden die momenteel voorbehouden zijn aan de
    reguliere zorg door zorgverleners, zowel op het terrein van diagnostiek als dat
    van behandeling. Consumenten-eHealth kan dus niet alleen een vervanging
RVZ                                                                 Consumenten-eHealth          22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    vormen voor iets wat mensen altijd al zelf deden, maar mensen zullen
    daadwerkelijk meer en andere onderdelen van zorg zelf kunnen gaan doen.
    Consumenten-eHealth en reguliere zorg zullen gedeeltelijk met elkaar
    vervlochten raken.
    2.4      Verwachte gevolgen van consumenten-eHealth
    In de achtergrondstudie Consumenten-eHealth en de zorg van de toekomst
    (RVZ, 2015h) wordt een mogelijk beeld geschetst van de toekomstige zorg
    voor gezondheid om te illustreren wat er zou kunnen veranderen ten gevolge
    van de opkomst van consumenten-eHealth. Het vertrekpunt is mensen in
    staat stellen de zorg voor hun gezondheid zo veel mogelijk zelf vorm te
    geven. Deze mogelijke toekomstschets is gebaseerd op gesprekken (zie
    bijlage 2), expertbijeenkomsten (zie bijlage 2), de bij dit advies horende
    achtergrondstudies en literatuuronderzoek. Het gaat daarbij vanzelfsprekend
    niet om een poging tot het voorspellen van de toekomst.
    De Raad gaat uit van een ontwikkeling waarbij consumenten-eHealth en
    reguliere zorg toenemend met elkaar vervlochten zullen raken.
    Deze paragraaf beschrijft drie mogelijke toekomstige veranderingen. Dit zijn
    de veranderende zorgrelatie tussen patiënt en zorgverlener, veranderingen in de
    aard, tijd en plaats van zorgverlening en nieuwe actoren binnen het
    zorglandschap. Deze veranderingen hebben zich nog niet of slechts in beperkte
    mate voorgedaan.
    De zorgrelatie tussen patiënt en zorgverlener
    Vanuit het perspectief van de patiënt kunnen meerdere mogelijkheden
    worden onderscheiden (Kingma, 2013):
    1.	de onwetende patiënt (vóór internet): de patiënt gaat onvoorbereid
        (zonder kennis) of bij twijfel naar de arts;
    2.	de educated patiënt (na internet): dankzij medische platforms (op
        internet) komt de patiënt met eigen kennis bij de arts;
    3.	de metende patiënt (quantified self): de patiënt gaat met kennis en
        gegevens naar de arts.
    Door de komst van consumenten-eHealth zal dit gaan veranderen. In de
    nabije toekomst zullen er, naast de eerder genoemde drie, twee nieuwe
    mogelijkheden zijn:
    4.	de zelfdiagnosticerende patiënt;
    5.	de zelfbehandelende patiënt.
RVZ                                                        Consumenten-eHealth      23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    Op zich zijn deze laatste twee mogelijkheden niet nieuw. Zelfdiagnostiek en
    eventuele zelfbehandeling gaan immers altijd al vooraf aan het besluit om al
    dan niet naar de dokter te gaan. Dit besluit vergt namelijk zelfdiagnostiek:
    zijn de klachten/symptomen van dien aard dat doktersbezoek nodig is of kan
    volstaan worden met een zelfzorgmiddel? Consumenten-eHealth biedt
    mensen in de toekomst naar verwachting echter veel meer en andere
    mogelijkheden om zichzelf te diagnosticeren en/of te behandelen. Ook wordt
    kennis over gezondheid, ziekten en gedrag breder toegankelijk.
    Toegenomen mogelijkheden voor zelfdiagnostiek en zelfbehandeling zouden
    kunnen leiden tot medicalisering. Alleen al omdat mensen meer over zichzelf
    gaan nadenken in medische termen en veel meer mogelijkheden hebben om
    daarnaar te handelen. Medicalisering kan ook een gevolg zijn van de
    gebruikte algoritmen in de toepassing. Algoritmen zijn nog in ontwikkeling
    en worden steeds verder verbeterd. Wanneer deze (nog) suboptimaal zijn,
    bestaat de mogelijkheid van onterechte meldingen en/of adviezen. Op grond
    van dit proces is in bepaalde gevallen echter ook de mogelijkheid van
    onderdiagnostiek en/of onderbehandeling reëel.
    Door de genoemde ontwikkelingen zal de relatie tussen patiënt en
    zorgverlener gaan veranderen. Consumenten-eHealth kan mensen in staat
    stellen sterker de regie te nemen over de zorg voor hun eigen gezondheid.
    Dat doen ze met consumenten-eHealth-toepassingen, maar mensen zullen
    ook steeds meer zorg en oplossingen uit de crowd gaan halen. Fora en online
    community’s worden belangrijker. De zorgverlener zal later (of in sommige
    gevallen niet meer) in het proces in beeld komen en van hem of haar zal een
    andere, meer coachende rol verwacht worden. Kennis en de expertrollen van
    zorgverleners komen vaker ter discussie te staan.
    Dit betekent niet dat zorgverleners geen rol meer hebben. Zeker op het
    gebied van complexe problemen krijgen zij een belangrijke rol in processen
    als diagnostiek en gezamenlijke besluitvorming. Juist de stap van een voorstel
    van mogelijke interventies naar besluiten op grond van persoonlijke
    afwegingen vindt veelal samen plaats. Daarnaast is de gidsende rol van
    zorgverleners in bepaalde gevallen belangrijk om inzicht te geven in
    mogelijkheden.
    Ook zullen zorgverleners naar verwachting een belangrijke rol houden in de
    zorg voor kwetsbaardere mensen. Zorg gaat vanzelfsprekend ook over
    kwetsbaarheid, en niet iedereen is in staat en/of heeft de wens om zorg voor
    zijn/haar gezondheid zelf vorm te geven. Regie kunnen nemen betekent niet
    dat mensen zelf een overmatige verantwoordelijkheid moeten dragen
    wanneer ze dit niet willen of kunnen. Het gaat om de ruimte krijgen om zelf
    te bepalen, waar en wanneer dat kan.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>    Door deze veranderingen zal behoefte ontstaan aan nieuwe beroepen met
    aandacht voor nieuwe competenties en vaardigheden, passend bij
    veranderende rollen. Bekende beroepen zullen (gedeeltelijk) anders ingevuld
    gaan worden. Ook zal er behoefte ontstaan aan zorgverleners die kennis van
    ICT en het zorgdomein met elkaar verbinden.
    De aard, tijd en plaats van zorgverlening
    Door de opkomst van consumenten-eHealth gaat naar verwachting ook de
    aard van de zorg veranderen. De huidige en toekomstige situatie zijn
    gevisualiseerd in figuur 2.1. Hierin wordt een beeld geschetst van de
    mogelijke verschuivingen in de aard van de zorg als gevolg van de opkomst
    van consumenten-eHealth. Vanzelfsprekend is dit een sterk vereenvoudigde
    weergave van de (complexe) werkelijkheid.
    Figuur 2.1       Aard van zorg; huidige en toekomstige situatie
                                     wellness                               wellness
                                     preventie                             preventie
                                                                       zelf diagnostiek
                                                                       zelf behandeling
                                   professionele                         professionele
                                      eHealth                               eHealth
                      reguliere professionele zorg en welzijn       reguliere professionele
                                                                        zorg en welzijn
                             huidige situatie                      mogelijk toekomstige
                                                                            situatie
    Huidige situatie
    De linkerfiguur geeft de huidige situatie weer. In het huidige zorgsysteem
    speelt consumenten-eHealth nog geen significante rol, behalve op wellness-
    gebied. Mensen, al dan niet met een (of meer) chronische aandoening,
    gebruiken weliswaar apps en technologie om hun gezondheid te monitoren,
    maar de gegevens hierover worden over het algemeen nog niet door
    zorgverleners en zorgverzekeraars actief gebruikt. Als een toepassing al
    melding maakt van een afwijkende waarde, wordt geadviseerd de reguliere
    zorg te consulteren.
    Mogelijk toekomstige situatie
    De rechterfiguur geeft de aard van zorg in een mogelijke toekomstige situatie
    weer. Consumenten-eHealth gaat een rol spelen in wellness, preventie,
    zelfdiagnostiek en zelfbehandeling.
    Wellness-apps zullen naar verwachting steeds meer meten. Deze apps zullen
    gegevens uit verschillende leefgebieden integreren en een op het individu
    toegespitst lifestyle-advies geven rondom zaken als slapen, voeding, stress en
RVZ                                                           Consumenten-eHealth           25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    beweging. In de ‘oude’ domeinen van preventie en zorg zal ook verandering
    optreden.
    Vanuit de patiënt/burger gezien kunnen consumenten-eHealth-toepassingen
    preventieadviezen meer op het individu toespitsen. ‘Normaalwaarden’ kunnen
    (binnen een bepaalde bandbreedte) individueel worden bepaald. Te behalen
    geïndividualiseerde (gezondheids)doelen kunnen met feed forward op grond
    van big data-analyse zichtbaar gemaakt worden. Feed forward maakt
    anticiperen vanuit een eigen referentiekader mogelijk (TNO, 2013).
    Daarnaast kunnen mogelijkheden ontstaan om resultaten van de opvolging
    van preventieadviezen beter zichtbaar te maken. Dit kan mensen helpen om
    zichzelf te motiveren.
    Ook kunnen diagnostiek en behandeling door de zorgverlener deels worden
    vervangen door zelfdiagnostiek en/of zelfbehandeling door de persoon. Het
    moment van het erbij betrekken van de reguliere zorg zal steeds meer
    uitgesteld worden. Er vindt substitutie plaats.
    Door middel van het regelmatig meten van lichaamsfuncties en het vergelijken
    met eigen eerdere waarden en streefwaarden kunnen afwijkingen van iemands
    normale patroon vroegtijdig gesignaleerd worden. Zelfdiagnostische
    toepassingen kunnen additionele informatie genereren. Door de grote
    hoeveelheden gegevens worden deze adviezen steeds fijnmaziger en
    individueler.
    Het gaat hier om een machinegegenereerd en dus mede op grond van de
    ingevoerde meetgegevens, op het individu toegespitst advies. Er zullen steeds
    meer mogelijkheden ontstaan om, indien gewenst, elementen als genetische
    aanleg, voorgeschiedenis en bijkomende aandoeningen mee te laten nemen
    in deze machine-expert-analyse. Belangrijk is te realiseren dat hierin ook de
    normen uit de gebruikte technologie verweven zijn.
    Deze analyse en adviezen zijn toegespitst op de persoon, maar niet
    noodzakelijkerwijs persoonlijk. Verwachtingen, behoeften, normen en
    waarden zijn persoonlijk en persoonsafhankelijk en kunnen niet gewogen
    worden door systemen. Bij ingewikkelde diagnostiek en/of moeilijke
    besluiten en afwegingen blijft afstemming met een zorgverlener nodig.
    Patiënt en zorgverlener zullen samen afwegingen kunnen maken rondom
    persoonlijke en persoonsafhankelijke verwachtingen, behoeften, normen en
    waarden, gerelateerd aan een bepaalde keuze. Door middel van gezamenlijke
    besluitvorming komen patiënt en zorgverlener tot een ‘subjectief ’
    gepersonaliseerd advies en eventueel een behandeling.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>    Daarnaast kan vanuit de zorgverlener substitutie plaatsvinden van een groter
    deel van de reguliere zorg naar zorg door eHealth-toepassingen.
    Wat de locatie betreft is de burger/patiënt in het huidige systeem nog
    grotendeels gebonden aan een fysieke locatie voor zorgverlening. Dit zal gaan
    veranderen. Met behulp van consumenten-eHealth hoeft de patiënt niet
    meer voor alle typen professionele zorg naar een bepaalde locatie te gaan.
    Communicatie tussen mensen en hun zorgverleners in het zorgproces is niet
    langer vooral face to face (onder één dak). Er is een toename van indirecte
    communicatie, waarbij zorgconsument en zorgverlener zich niet noodzakelijk
    op dezelfde plaats bevinden en op hetzelfde tijdstip communiceren. Mede als
    gevolg van consumententoepassingen en vervlechting met de professionele
    zorg kan (niet-invasieve) medisch-specialistische zorg toenemend ook thuis
    worden verleend. Zorg zal steeds meer plaats- en tijdonafhankelijk worden.
    De fysieke infrastructuur zal aan andere vereisten moeten gaan voldoen. Dit
    zal grote gevolgen hebben voor de inrichting van de fysieke infrastructuur en
    voor het gebruik (en de waarde) van het huidige vastgoed.
    Beschreven veranderingen zijn niet alleen van invloed op de huidige cure en
    preventie. Ook in de care zal consumenten-eHealth kunnen leiden tot
    veranderingen, bijvoorbeeld in aansluiting met professionele eHealth zoals
    domotica, in diagnostiek en behandeling van nieuwe vragen of tijdelijke
    veranderingen, en in het monitoren, interpreteren en kwalificeren van
    parameters van de chronische aandoening. Dit zal een enorme meerwaarde
    kunnen hebben voor mensen met een chronische aandoening, zeker in het
    geval van chronische multimorbiditeit. Echter persoonlijke verzorging en
    zeker ook het ‘zorgende’ zal vooralsnog grotendeels hands-on zorg blijven.
    Actoren binnen (en buiten) het zorglandschap
    In het huidige zorgstelsel komt innovatie vooral vanuit farmaceutische
    bedrijven, technische bedrijven of zorgverleners en wordt technologie
    (professionele eHealth) in samenspraak met de zorgverzekeraar aangeboden
    aan de patiënt. Met consumenten-eHealth gaan mensen zelf toepassingen
    ontdekken, uitvinden en gebruiken waarvan zij de meerwaarde (subjectieve
    kwaliteit) inzien.
    Consumenten-eHealth zal een nieuwe markt zijn die in principe open is
    voor iedereen. Op de markt van consumenten-eHealth zijn zowel
    traditionele als nieuwe aanbieders actief. Traditionele aanbieders, zoals
    zorgverleners, arbozorg, farmaceutische bedrijven, verzekeraars,
    patiëntenorganisaties, gemeenten en de Gemeentelijke Gezondheidsdienst
    (GGD), werken vaak samen met ICT-leveranciers. Nieuwe spelers zijn
    partijen die eerder actief waren op de business-to-businessmarkt en zich nu
    richten op consumenten-eHealth. Een deel van de nieuwe toetreders heeft
    eerder markt verworven in een ander domein. Ze zijn nieuw in het domein
    van gezondheid. Daarnaast is er een groeiende groep startende bedrijven die
RVZ                                                       Consumenten-eHealth   27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    zich richten op gezondheid (TNO, 2015). Nieuwe aanbieders kunnen
    (deels) andere belangen hebben, vanwege de mogelijkheden van andere
    verdienmodellen.
    Nieuwe aanbieders hebben hun hoofdkantoor veelal niet in Nederland of
    elders in Europa. Er is toenemend sprake van een globale markt.
    Schakels zullen mogelijk verdwijnen. Het reisbureau dat overbodig is
    geworden door het online zelf boeken is een klassiek voorbeeld, maar
    mogelijk geldt dit ook voor bijvoorbeeld diagnostische labs ‘oude stijl’.
    De nieuwe aanbieders van consumenten-eHealth kunnen andere
    verdienmodellen toepassen. Een verdienmodel maakt deel uit van een
    businessmodel en beschrijft hoe een bedrijf meerwaarde, in de meeste
    gevallen geld, creëert (Indora, 2014). Er zijn verschillende verdienmodellen
    voor consumenten-eHealth. Hierna volgen enkele voorbeelden.
    Een mogelijk verdienmodel is het veelvuldig verkopen van een product of de
    upgrades binnen een product. Een toepassing kan ook gratis aangeboden
    worden aan de consument doordat het verdienmodel gebaseerd is op
    advertenties, bijvoorbeeld voor geneesmiddelen. Consumenten kunnen op
    grond van de informatie in deze advertenties om deze middelen gaan vragen.
    Ook kan een derde partij het gebruik van de toepassing door de consument
    voor hem betalen. Een dergelijke partij zou een zorgaanbieder, werkgever of
    zorgverzekeraar kunnen zijn. Vaak worden hier wel bepaalde voorwaarden aan
    verbonden. Andere verdienmodellen zijn gericht op het aanbieden van extra
    diensten, zoals juridische, technische of medische support door middel van
    callcenters. Een bedrijf dat een bepaalde toepassing heeft ontwikkeld, huurt
    een callcenter in met technische of medische specialisten die een extra dienst
    gekoppeld aan de toepassing kunnen aanbieden. Zo verdienen beide bedrijven
    aan het gebruik van de toepassing. Een ander potentieel verdienmodel dat een
    steeds belangrijkere rol zal gaan spelen is het verkopen van gegevens verzameld
    door inzet van verschillende eHealth toepassingen. Door datamining - “het
    gericht zoeken naar (statistische) verbanden in grote hoeveelheden data, om
    bijvoorbeeld profielen op te stellen of om wetenschappelijke onderzoeken te
    vergelijken en te herinterpreteren” (Ottenheijm en Jacobs, 2014) - kunnen
    waardevolle gegevens worden verzameld en verkocht aan andere partijen voor
    verschillende doeleinden. De mogelijkheid bestaat dat deze gegevens voor
    andere doeleinden gebruikt worden en/of dat er misbruik wordt gemaakt van
    gegevens. Consumenten zijn daar niet altijd van op de hoogte.
RVZ                                                           Consumenten-eHealth  28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    2.5     Conclusie
    Door de te verwachten vervlechting van consumenten-eHealth en de
    reguliere zorg zullen veranderingen plaatsvinden in de zorgrelatie tussen
    patiënt en zorgverlener, de aard, tijd en plaats van zorgverlening en actoren
    binnen het zorglandschap. Het volgende hoofdstuk schetst de dilemma’s die
    zich kunnen aandienen bij de introductie en verspreiding van consumenten-
    eHealth. Hoofdstuk 4 vervolgt met een nadere analyse van de
    kernproblemen bij vervlechting van consumenten-eHealth met de reguliere
    zorg, en hoofdstuk 5 presenteert mogelijke oplossingsrichtingen voor deze
    kernproblemen.
RVZ                                                         Consumenten-eHealth   29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>RVZ       Hollandse Hoogte
    Consumenten-eHealth 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>    3	Consequenties van consumenten-eHealth voor
            reguliere zorg
    3.1     Inleiding
    In hoofdstuk 2 is een schets gegeven van de te verwachten ontwikkelingen
    op het gebied van consumenten-eHealth en veranderingen die de mogelijke
    vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere zorg met zich mee kan
    brengen. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van mogelijke dilemma’s. Deze
    worden prangender bij een verdere vervlechting van consumenten-eHealth
    en reguliere zorg.
    3.2     Dilemma’s
    Verzakelijking en persoonlijk contact
    Door de ontwikkelingen op het gebied van consumenten-eHealth en
    vervlechting met de reguliere zorg kan zorg door middel van technische
    toepassingen en bewerking van big data meer worden toegespitst op het
    individu. Een machinegegenereerd, objectief, op het individu toegespitst
    advies behoort steeds meer tot de mogelijkheden.
    Objectief, op het individu toegespitst in de zin dat de machine-expert de
    mogelijkheid heeft om gebruik te maken van alle voorhanden zijnde (big
    data) informatie. Dit kan bijvoorbeeld gaan om alle relevante medische
    literatuur waardoor de machine-expert helemaal up-to-date kan zijn. En in
    de zin dat er steeds meer mogelijkheden ontstaan om, indien gewenst,
    aspecten als genetische aanleg, voorgeschiedenis en bijkomende
    aandoeningen op voorhand mee te laten nemen in deze machine-expert-
    analyse.
    Echter in (de analyse door) de machine-expert zijn de normen uit de
    gebruikte technologie verweven. In die zin is een volledig objectief advies
    niet mogelijk. Dit hoofdstuk gaat daar later verder op in.
    Doordat mensen meer zelf gaan doen in de zorg voor hun gezondheid en
    doordat zorg anders ingevuld gaat worden, zal er naar verwachting minder
    face-to-facecontact (onder één dak) plaatsvinden. Dit kan de vraag oproepen
    of zorgende en warme aspecten van zorg wel geborgd kunnen worden in
    digitale vormen van zorg. Kortom, zal de zorg niet vergaand verzakelijken?
    Tevens speelt de vraag of mogelijkheden tot een face-to-facecontact (onder
    één dak) blijven bestaan indien gewenst. Blijft een (gedeeltelijke) keuze voor
    een niet-digitale vorm van zorg mogelijk of ‘moet’ iedereen digitaal?
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>    Naar verwachting zal de zorg nooit helemaal digitaliseren. Wel zullen
    zorgverleners en patiënten toenemend ondersteund worden door een
    machine-expert gegenereerd, op het individu toegespitst advies. Hierdoor
    ontstaat bij complexe besluiten juist ook meer tijd en ruimte voor
    zorgverleners om meerwaarde te kunnen bieden aan de kant van de
    subjectieve afwegingen en in de coachende en begeleidende rol. In een proces
    van gezamenlijke besluitvorming met een zorgverlener ontstaat dan de
    ruimte voor persoonlijke afwegingen. Ruimere mogelijkheden om
    persoonlijke zorg te kunnen geven, al dan niet via een beeldscherm, spelen
    ook in de zorg in de thuissituatie.
    Zelfmetingen en gevaar van medicalisering
    Met behulp van consumenten-eHealth gaan mensen gegevens uit verschillende
    leefgebieden verzamelen en ontstaan bijvoorbeeld mogelijkheden voor een op
    het individu toegespitst preventieadvies rondom zaken als slapen, voeding,
    stress en beweging. Daarnaast worden mensen in staat gesteld op grond van
    de door hen verzamelde gegevens zelf diagnoses te stellen en (een deel van)
    een behandeling uit te voeren. Hierdoor krijgen burgers meer inzicht in hun
    gezondheid, kunnen ze preventief handelen en kan er in een vroeger stadium
    van een mogelijke aandoening ingegrepen worden.
    Zelfmetingen en andere consumenten-eHealth-toepassingen kunnen echter
    ook leiden tot medicalisering. Mensen kunnen zich steeds meer gaan
    bezighouden met hun gezondheid. Ze kunnen hiertoe ook gestimuleerd
    worden door anderen. Gezondheidsgegevens worden uitgewisseld op social
    media. Zorgverleners kunnen vragen om het bijhouden van bepaalde
    gegevens. In verder weg gelegen scenario’s kunnen zorgverzekeraars ook gaan
    vragen om aangetoonde inzet door personen zelf (zie ook ‘Personalisatie en
    gebruik van gegevens voor andere doeleinden’ verderop in dit hoofdstuk).
    Onder medicalisering wordt overmatige bemoeienis van de geneeskunde met
    het menselijk leven verstaan. Door het toegenomen meten van
    lichaamsparameters genereren consumenten steeds meer gegevens. Met
    behulp van toepassingen kunnen waarden worden geïnterpreteerd en kan
    worden vastgesteld of ze al dan niet afwijken van normaalwaarden. Zo
    ontstaat er mogelijk een ‘risicomijdende samenleving’ waarin elke afwijking
    van de norm onderzocht moet worden. Zeker wanneer de ingebouwde
    normen binnen de toepassing op een bepaalde manier worden ingesteld of
    wanneer de gebruikte algoritmen nog niet voldoende ontwikkeld zijn, zou
    dit kunnen leiden tot extra zorgvraag in de reguliere zorg. Onzekerheid en
    zorgvraag zouden extra gevoed kunnen worden door bijkomende informatie,
    waaronder reclame, gegenereerd door de toepassing. De mogelijkheid bestaat
    dat consumenten-eHealth zal leiden tot medicalisering. Anderzijds kan
    voldoende duidelijkheid op grond van zelfdiagnostiek mensen en dus ook de
    samenleving een bezoek aan de reguliere zorg besparen.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth    32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>    Zoals gezegd zijn gebruikte algoritmen binnen de toepassingen nog in
    ontwikkeling en worden deze steeds verder aangescherpt. In sommige
    gevallen zijn scenario’s van onderdiagnose en onderbehandeling ook
    denkbaar, zeker aan het begin van deze ontwikkelingen.
    Richtlijnen kunnen een rol spelen in het beperken van medicalisering ten
    gevolge van consumenten-eHealth. Dit stuit echter ook op problemen. Het
    gebruik van richtlijnen als kwaliteitsborging zal mogelijk wezenlijk
    veranderen. Richtlijnen zijn groepsgericht en voldoen niet meer in een
    situatie van gepersonaliseerde, op individuen toegespitste diagnostiek en
    behandeling. Ook worden normen en dus ook richtlijnen toenemend
    internationaal bepaald.
    Stimuleren van zelfmanagement en onvoldoende aanbod
    Bij vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere zorg zouden mensen
    meer zeggenschap over hun gegevens kunnen nemen en kunnen zij zelf meer
    gaan bepalen wie zij wanneer in de zorg voor hun gezondheid willen
    betrekken. Er ontstaan mogelijkheden om zorg en ondersteuning plaats- en
    tijdonafhankelijk te laten plaatsvinden. Mensen worden in staat gesteld om
    zelf meer vorm te geven aan de zorg voor hun gezondheid.
    Consumenten-eHealth kan keuzemogelijkheden vergroten. Mocht er
    behoefte ontstaan aan professioneel aanbod van zorg en welzijn, dan zou dit
    door de genoemde ontwikkelingen toenemend aangeboden moeten kunnen
    worden over de ‘schotten’ heen en door veel verschillende partijen. Mocht er
    professioneel aanbod nodig zijn, dan zou dit uitgaande van wensen en
    behoeften van een persoon rondom hem/haar georganiseerd en aangeboden
    moeten kunnen worden. Benodigde informatie moet voor betrokkenen,
    inclusief de persoon zelf, beschikbaar zijn.
    Voor dit advies heeft de Raad samen met het thema Zorgende Stad uit de
    Digitale Steden Agenda onder gemeenten een enquête afgenomen over
    eHealth.
    Het blijkt dat het gebruik van consumenten-eHealth-toepassingen en
    integratie met het reguliere welzijns-, preventie- en zorgaanbod op
    gemeentelijk niveau momenteel nog beperkt is. De decentralisaties naar
    gemeenten (Participatiewet, Wmo 2015 en Jeugdwet) bieden wel kansen om
    dit proces te versterken (RVZ, 2015g).
    Om mensen in staat te stellen om zelf zo veel mogelijk vorm te geven aan de
    zorg voor hun gezondheid zal deze situatie verbeterd moeten worden. Juist
    ook in het gemeentelijk domein, waar zo veel mogelijk wordt uitgegaan van
    eigen kracht van burgers, zijn adequate middelen daartoe van belang.
RVZ                                                       Consumenten-eHealth  33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>    Zoals beschreven zou professioneel aanbod van zorg en welzijn idealiter zo
    veel mogelijk over de ‘schotten’ heen aangeboden moeten kunnen worden
    om mensen ook in staat te stellen om eigen regie te nemen.
    Een andere vraag is of het commerciële aanbod wel als vanzelf tegemoet zal
    komen aan alle burgers en hun specifieke wensen en behoeften. Wij allemaal
    zijn potentiële gebruikers van consumenten-eHealth-toepassingen. Enerzijds
    biedt consumenten-eHealth juist door de internationale scope
    mogelijkheden voor rendabele investeringen in het geval van zeldzamere
    aandoeningen. De verwachting is echter dat aanbieders van consumenten-
    eHealth zich in eerste instantie vooral zullen richten op relatief gezonde
    mensen, waarna hun reikwijdte langzamerhand zal worden uitgebreid naar
    andere doelgroepen. Naar verwachting zal het aanbod voor bepaalde
    doelgroepen in eerste instantie niet primair van commerciële aanbieders
    komen. Het risico bestaat dat mensen met zeldzamere aandoeningen minder
    mogelijkheden zullen hebben om zelf hun zorg met consumenten-eHealth-
    toepassingen te ondersteunen.
    Niet alleen vanuit menselijk, maar ook vanuit maatschappelijk oogpunt is
    achterblijvend aanbod voor bepaalde doelgroepen onwenselijk. Uit een van
    de achtergrondstudies voor dit advies blijkt namelijk dat ook eHealth-
    toepassingen voor ‘moeilijker’ doelgroepen wel degelijk kunnen bijdragen
    aan mogelijkheden om zelf vorm te geven aan hun gezondheid (IQ
    healthcare, 2015).
RVZ                                                       Consumenten-eHealth  34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>       Box 3.1         Scoping review IQ healthcare: eHealth bij ouderen
       In een scoping review uitgevoerd door IQ Scientific Institute for Quality of Healthcare
       (2015) werd onderzocht in welke mate het inzetten van eHealth-toepassingen leidt tot
       verbetering van het zelfmanagement en de empowerment bij ouderen. De gebruikte
       studies beschreven eHealth-interventies die in grote lijnen drie doelstellingen beoogden:
       het monitoren van gegevens, het hebben van online contact van patiënten met
       zorgverleners en het geven van gezondheidseducatie.
       Bij dertien van de negentien studies werd een positief effect op zelfmanagement gezien.
       eHealth leek ook ouderen te helpen bij het omgaan met hun ziekte en leek hun gedrag te
       beïnvloeden door een toename van zelfeffectiviteit en kennis. eHealth had verder ook een
       positief effect op de kwaliteit van leven en gezondheid. Ten slotte werden er duidelijke
       aanwijzingen gevonden dat eHealth het proces van zelfstandig thuis blijven wonen kan
       ondersteunen.
       Studies die geen effecten lieten zien, betroffen in alle gevallen studies met een follow-
       upduur van maximaal één jaar. Echter, IQ healthcare beargumenteert dat wanneer met
       name gedragsverandering het doel is, resultaat pas te verwachten is op langere termijn.
       In deze scoping review werd wel opgemerkt dat dergelijke positieve resultaten alleen
       behaald konden worden met intensieve begeleiding bij de implementatie van de
       interventie en dat publicatie- en/of selectiebias niet uitgesloten kon worden.
       Voordat eHealth-interventies op grote schaal bij thuiswonende ouderen met een of meer
       chronische aandoeningen gebruikt kunnen worden, zal er volgens IQ healthcare meer
       onderzoek nodig zijn met grotere groepen ouderen (waar meer maatwerk nodig is) en met
       ouderen met beperkte fysieke en cognitieve vermogens. De schadelijke effecten van
       eHealth-interventies, zoals vereenzaming, moeten ook nog onderzocht worden.
    Bron: A chtergrondstudie Scoping review over de toegevoegde waarde van eHealth voor
           zelfmanagement bij ouderen (IQ healthcare, 2015).
    Personalisatie en gebruik van gegevens voor andere doeleinden
    Door toepassingen die gebruikmaken van geaggregeerde patiëntengegevens
    en andere uitkomsten van big data behoort een machinegegenereerd, op het
    individu toegespitst advies steeds meer tot de mogelijkheden. Op individuen
    toegespitste diagnostische en behandeladviezen kunnen enorme meerwaarde
    hebben voor personen en voor de maatschappij. Deze adviezen zullen
    allerhande gebieden betreffen, waaronder preventie.
    Niet alleen mensen en zorgverleners, maar ook werkgevers, bedrijven en
    zorgverzekeraars zouden veel baat kunnen hebben bij de verzamelde
    informatie vanwege het inzicht in gedrag, eigen inzet en mogelijkheden van
    mensen in de verbetering van hun gezondheid. Zoals gezegd kan deze
    informatie bijdragen om interventies vanuit de reguliere zorg, welzijn of
    werkgevers op een niet-geanonimiseerde wijze nog meer toe te spitsten op
    het individu. Echter, deze informatie zou ook voor andere doeleinden
    gebruikt kunnen worden.
RVZ                                                                      Consumenten-eHealth     35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    Er bestaat een risico op ongeoorloofd of onwenselijk gebruik. De analyses en
    informatie kunnen gebruikt worden voor profiling van individuen of groepen
    mensen. Dit kan relevante kennis opleveren die gebruikt (en ook verkocht)
    kan worden voor allerhande doeleinden.
    Op grond van de grotere mogelijkheid van op het individu toegespitste
    adviezen zou ook een morele plicht en mogelijk zelfs daadwerkelijke plicht
    kunnen ontstaan om gegevens te verzamelen. Zelfmetingen (medicatie­
    therapietrouw, dieet, beweging, slaap, bloedsuikerspiegels) als objectiveerbare
    maat voor therapietrouw zouden voorwaardelijk gemaakt kunnen worden
    voor bepaalde vergoedingen op grond van het verzekerde pakket. Onder deze
    eis van gegevensverzameling ligt de morele verwachting voor mensen om zich
    aan bepaalde adviezen te committeren en zich volgens een bepaalde norm te
    gedragen. Of men dit daadwerkelijk doet, is op grond van big data-analyse
    in een latere fase prima inzichtelijk te maken.
    Mensen zouden als het ware gemonitord kunnen gaan worden.
    Macht van internationale commerciële bedrijven en zeggenschap van de
    consument
    Door de mogelijkheden van consumenten-eHealth zouden de behoeften en
    wensen van mensen centraler kunnen komen te staan. Mensen kunnen hun
    zorg meer naar eigen behoeften inrichten, bepalen en voor een deel invullen.
    De zorgrelatie tussen patiënt en zorgverlener wordt gelijkwaardiger. Idealiter
    krijgen mensen zelf zeggenschap en beschikking over hun gegevens.
    Het is echter de vraag of consumenten wel echt invloed zullen kunnen
    uitoefenen. Een van de problemen rondom rechten en verantwoordelijkheid
    is het gebrek aan beschikbaarheid en naleving van bindende open
    (internationale) standaarden. Grote commerciële bedrijven bepalen zelf hun
    standaarden, waardoor gegevens niet uitgewisseld kunnen worden tussen
    toepassingen afkomstig van verschillende bedrijven. Bedrijven beschermen
    hun positie door de sleutel tot de informatie voor zichzelf te houden.
    Consumenten kunnen niet zonder meer gebruik maken van het aanbod van
    een andere leverancier. Het gevaar van een vendor lock-in is aanwezig (RVZ,
    2015c). Een individuele consument kan hier weinig tegen beginnen.
    In de huidige situatie is de macht in de zorg verdeeld over patiënt/burger,
    zorgverlener (en zorgorganisatie) en verzekeraar. In de nieuwe situatie komt
    daar een vierde speler bij: grote, internationaal georiënteerde, commerciële
    ICT-ondernemingen (van buiten de zorg). Dit zou wel eens voor heel
    nieuwe dynamieken kunnen gaan zorgen. Nissenbaum (2010) stelt dat grote,
    internationale ICT-bedrijven wel eens machtiger zouden kunnen gaan
    worden dan staten. Het is onduidelijk wie direct bepalend gaat zijn voor de
    agenda en volgens welke spelregels het spel gespeeld gaat worden.
RVZ                                                        Consumenten-eHealth   36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>    Ook worden de verschillende risico’s en bedreigingen voor een belangrijk
    deel beïnvloed door de verdienmodellen die door de verschillende partijen
    worden gehanteerd en door de daaruit voortvloeiende belangen. In de
    achtergrondstudie Financiering en bekostiging van eHealth (RVZ, 2015f )
    wordt uitgebreider ingegaan op de verschillende verdienmodellen en
    belangen.
    Een andere mogelijke ontwikkeling in de machtsverhoudingen is dat ook
    zorgverzekeraars zich verdergaand op de markt voor consumenten-eHealth gaan
    begeven. Zij zouden toepassingen bijvoorbeeld rechtstreeks kunnen gaan
    aanbieden aan hun verzekerden. Naarmate consumenten-eHealth meer
    vervlochten raakt met reguliere zorg, neemt de kans toe dat zorgverzekeraars
    hiermee feitelijk gaan handelen als aanbieders van zorg. Dit zou ook een
    aanzienlijke verschuiving in de machtsverhoudingen tot gevolg kunnen hebben.
    Performatieve rol van technologie
    Technologie is niet waardenvrij. Waarden en normen over ‘Wat is een goede
    gezondheid?’ en ‘Wat is goede zorg?’ zijn impliciet verweven in de
    toepassingen. Ook normen rondom gebruik van technologie zijn verweven
    in de toepassing. Zo leek de introductie van e-mail enkel een grote stap
    voorwaarts in de schriftelijke communicatie tussen mensen, maar creëerde
    het tegelijkertijd nieuwe normen. Voorheen was het nog mogelijk om een
    paar dagen na ontvangst een brief te beantwoorden, maar met de introductie
    van de snelle e-mail wordt tegenwoordig vrijwel direct een antwoord
    verwacht. Langzaam maar zeker werden de verwachtingen verplichtingen, en
    wie nu niet binnen een korte termijn reageert op een bericht, mag zich
    verontschuldigen.
    Een goed voorbeeld om dit in het gezondheidsdomein te illustreren is
    geschreven door Annemarie Mol (2000) aan de hand van een
    bloedsuikermeter. Dit apparaat wordt gebruikt door mensen met diabetes
    type I of II (suikerziekte) om hun bloedsuikerwaarden te controleren en
    eventueel aan de hand van de gemeten waarden zelf hun medicatie bij te
    stellen. Het apparaat stelt patiënten niet alleen in staat om normale
    bloedsuikerwaarden te onderhouden, maar verandert ook hun definitie van
    wat ‘normaal’ is. Vroeger werd de bloedwaarde alleen gecontroleerd op een
    nuchtere maag bij de dokter. Nu kan een patiënt op elk moment zijn
    bloedwaarden meten en gelden er andere eisen. Het gaat echter ook om
    veranderingen op concreter niveau. De normstelling van wat ‘normale
    bloedwaarden’ zijn en wat ‘goed gereguleerd’ is, kan mee veranderen.
    Kortom, consumenten-eHealth meet en waardeert lichaams- en andere
    waarden en gegevens van de gebruiker en zal dus in brede zin nieuwe
    verwachtingen (normen) creëren. Aangezien consumenten-eHealth over de
    hele wereld ontwikkeld wordt, zullen internationale en commerciële waarden
    en normen steeds bepalender worden.
RVZ                                                        Consumenten-eHealth   37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>    De performatieve invloed van technologie verloopt deels onbewust. Mens en
    technologie zijn in interactie met elkaar. Mensen passen hun gedrag en
    verwachtingen aan. Ook op deze manier beschouwd is ‘zeggenschap/regie
    van mensen’ dus niet los te zien van de technologische en andere context.
    Kostenbesparing en kostenstijging
    Wat de opkomst van consumenten-eHealth gaat betekenen voor de
    zorgvraag en voor verzekerde (collectieve) kosten van de zorg is een
    belangrijke vraag. De verwachting bestaat dat collectieve zorgkosten zullen
    dalen. Er zijn echter nog geen bewijzen dat dit ook daadwerkelijk het geval zal
    zijn. Gegeven deze onzekerheden beschrijven we hier een aantal overwegingen.
    De kosten van lifestyle-consumenten-eHealth zullen aanvankelijk voornamelijk
    door mensen zelf gedragen worden. Meerkosten voor een gezonde levensstijl
    zijn ook voor rekening van het individu. Als mensen langer gezond blijven en
    minder chronische aandoeningen ontwikkelen, zullen de kosten voor de
    verzekerde zorg mogelijk afnemen. Zorgverzekeraars, werkgevers of andere
    partijen zoals farmaceutische bedrijven vergoeden soms lifestyle-toepassingen.
    Maar mensen leven mogelijk langer en ontwikkelen in een later stadium
    functiebeperkingen en chronische aandoeningen, wat dit effect mogelijk weer
    (voor een deel) teniet doet en maakt dat lifetime-kosten zelfs kunnen stijgen.
    Zelfmetingen kunnen leiden tot een toename in de vraag naar advies en
    diagnostiek zonder dat er sprake is van uiteindelijke (gezondheids)winst.
    Medicalisering vormt een risico. Enerzijds kunnen zelfmetingen leiden tot
    eerdere en dus goedkopere behandeling wanneer er sprake is van vroege
    opsporing van een aandoening. Zeker wanneer ook andere levensgebieden
    zoals arbeid meegenomen worden. Anderzijds zullen veel meer mensen
    gediagnosticeerd en eventueel behandeld worden. Daarnaast speelt het
    probleem van vals-positieve uitslagen die leiden tot onnodige kosten bij
    diagnostiek in de verzekerde zorg. Transactiekosten zullen naar verwachting
    echter dalen. Dit kan een deel van het effect van de mogelijk stijgende
    zorgvraag op de kosten weer teniet doen.
    Personalisatie van zorg (al dan niet door een machine-expert) zal kosten
    kunnen besparen (expertmeeting Innovatie en Vernieuwing, 29 oktober
    2014). Ook zelfdiagnostiek en zelfbehandeling zullen mogelijk kunnen
    bijdragen aan minder kostenstijging van de zorg door substitutie van
    professionele zorg. Ook los van machine learning kan het gebruik van big
    data kosten besparen, zoals werd aangetoond door McKinsey (2011).
    Het efficiënter en kwalitatief beter worden van zorgprocessen als gevolg van
    de inzet van (consumenten-)eHealth, waarbij consumenten-eHealth ook het
    gebruik van professionele eHealth mogelijk positief zal kunnen beïnvloeden,
    zal naar verwachting leiden tot meer doelmatigheid. Er zal dan echter wel
    substitutie moeten plaatsvinden.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth       38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>    Het is de vraag of de kosten van consumenten-eHealth voor rekening van de
    burgers zullen blijven komen. Naarmate consumenten-eHealth meer
    verbonden en vervlochten raakt met reguliere zorg, komt vaker de vraag op
    tafel wie de kosten moet dragen. Belangrijk aspect hierbij is de mogelijke
    verandering in aanspraken op zorg, zowel qua timing als qua inhoud.
    Naast de kosten zijn ook de financiële baten van belang. Mocht consumenten-
    eHealth tot baten leiden, waar slaan die baten dan neer? Bij de werkgevers?
    Bij de aanbieders van consumenten-eHealth? Vaak zijn de baten
    gefragmenteerd, waardoor ze individueel gezien niet interessant genoeg zijn
    om in te investeren (expertmeeting Financiering en Bekostiging, 16 oktober
    2014).
    Kortom, met de huidige kennis kan de Raad geen uitspraak doen over de te
    verwachten financiële effecten van het gebruik van consumenten-eHealth.
    3.3     Conclusie
    In dit hoofdstuk zijn relevante dilemma’s geschetst die aan de orde zijn bij de
    verspreiding en het gebruik van consumenten-eHealth en bij een verdere
    vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere zorg.
    In het huidige zorgsysteem speelt consumenten-eHealth nog geen
    significante rol. De ontwikkelingen zullen elkaar echter snel opvolgen en
    consumenten-eHealth kan de reguliere zorg op verschillende manieren
    ingrijpend veranderen. Op onderdelen zou consumenten-eHealth reguliere
    zorg ook kunnen vervangen. De Raad signaleert een aantal wezenlijke
    problemen in relatie tot de vervlechting. Hoofdstuk 4 analyseert deze
    problemen.
    Om gebruik te kunnen maken van de mogelijkheden van consumenten-
    eHealth voor mensen, zorgverleners en de maatschappij is het van belang om
    bepaalde (rand)voorwaarden te stellen. Hoofdstuk 5 zal hier nader op
    ingaan.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth      39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>RVZ     Nationale Beeldbank
    Consumenten-eHealth  40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>    4	Kernproblemen bij vervlechting van consumenten-
               eHealth en reguliere zorg
    4.1	Inleiding
    In de voorgaande hoofdstukken is een beeld geschetst van de opkomst van
    consumenten-eHealth en de mogelijke vervlechting met de reguliere zorg.
    Vervolgens is een aantal dilemma’s besproken die aan de orde zijn bij het
    gebruik van consumenten-eHealth en deze mogelijke vervlechting.
    In dit hoofdstuk bespreekt de Raad de meest wezenlijke problemen
    gerelateerd aan deze vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere
    zorg. Deze analyse dient als opmaat voor te stellen randvoorwaarden.
    4.2        Kernproblemen
    eHealth en verschillen in mogelijkheden en competenties van mensen
    Het is de vraag of alle burgers in dezelfde mate consumenten-eHealth-
    toepassingen zullen accepteren en in staat zullen zijn hiervan gebruik te maken.
    In het kader van de adviesvoorbereiding zijn huisartsen, klinisch geriaters en
    een specialist ouderengeneeskunde geïnterviewd over hun perspectief op de
    mogelijkheden van het gebruik van eHealth-toepassingen (in algemene zin)
    voor en door de doelgroep ouderen met chronische multimorbiditeit. Deze
    artsen maakten allen gebruik van of ontwikkelden een eHealth-toepassing.
    Illustratieve bevindingen zijn weergegeven in box 4.1 en in box 5.1.
       Box 4.1	Ouderen met multimorbiditeit.
                       Wat zeggen artsen? (Deel 1)
       Wat betreft de vraag of multimorbide ouderen in staat zijn om eHealth te gebruiken
       komen de volgende aspecten vaak terug: computervaardigheden, lichamelijke kenmerken
       (zicht/gehoor) en cognitieve vaardigheden. De meningen lijken verdeeld over de
       computervaardigheden van de huidige generatie ouderen. Waar sommige artsen zeggen dat
       ouderen tegenwoordig skypen met kinderen en dit dus ook met hun arts zouden kunnen
       doen, zeggen andere artsen dat het gebrek aan computervaardigheden voor een grote groep
       ouderen geldt en dus het gebruik van eHealth in de weg zit.
       Ook op het gebied van zelfmanagement door ouderen worden hier en daar vraagtekens
       gezet. De huidige generatie ouderen lijkt nog minder opgegroeid te zijn met het idee dat
       ze zelf beslissingen over de eigen gezondheid en zorg kunnen nemen. Voor deze generatie
       speelt informatievoorziening een belangrijkere rol dan het zelf beslissingen nemen. De
       toekomstige generatie zal bestaan uit mondigere patiënten die actiever regie over hun eigen
       zorg zullen/willen nemen.
    Bron: A  chtergrondstudie Het perspectief van artsen in de ouderenzorg op het gebruik van
            eHealth-toepassingen (RVZ, 2015e).
RVZ                                                                    Consumenten-eHealth         41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>    In het kader van dit advies heeft de Raad een overzicht (figuur 4.1) laten
    maken van factoren die van invloed zouden kunnen zijn op het al dan niet
    gebruikmaken van eHealth in het algemeen en de benodigde
    (e)gezondheidsvaardigheden (RVZ, 2015a). Deze factoren kunnen relevant
    zijn voor zowel het gebruik van professionele eHealth als het gebruik van
    consumenten-eHealth.
    Figuur 4.1 Overzicht van beïnvloedende factoren
      Kwaliteit ICT
      Nut
      Gebruikersgemak/            Informele omgeving
      gebruiks-                   Sociaal-economisch milieu Sociale norm en waardeoriëntatie van de
      vriendelijkheid             omgeving en de wijze waarop iemand in het leven staat
      Efficiëntie                 Sociaal kapitaal Betrokkenheid van familie, vrienden, mantelzorgers,
                                  vrijwilligers, buurtbewoners, zelfmanagement netwerken in het zorg-en
                                  ondersteuningsproces. Gedurende onze levensfasen kan ons sociaal
      Gevoel van vertrouwen       kapitaal zowel kwantitatief als kwalitatief veranderen. Verandering in
      (w.o. veiligheid en         sociaal kapitaal zorgt vaak voor verandering in voorkeuren, waarden en
      privacy)                    verwachtingen van patiënten in het zorg-en ondersteuningsproces
      Plezier                     Professionele omgeving
                                  Formele setting van zorg en ondersteuning: Fase en doelstelling
      Aanwezigheid/toegang        zelfmanagement(vaardigheden) + Relatie zorgvrager/zorgverlener
      goed werkende               zorgverlener als autoriteit, partner of facilitator
      ICT-infrastructuur
                                             Gezondheidstoestand
                                             Aard van aandoening(en)
                                             belangrijk voor:
                                             (1) informeren van de zorgvrager over de aandoening(en)
                                             (2) laten meten en monitoren ofwel bewaken van de
                                                  gezondheidstoestand en de daarbij relevante waarden
                                                  (gewicht, bloeddruk, suiker, etc.)
                                             (3) in contact brengen/laten communiceren met lotgenoten
                                             Ernst (fase en progressie) van aandoening(en)
                                             bepalend voor:
                                             (1) vermogen (fysiek en mentaal) tot
                                                  zelfmanagement(vaardigheden) en ADL-vaardigheden
                                             (2) voorkeuren, waarden en verwachtingen van mensen
                                                  gedurende het zorg- en ondersteuningsproces
                                                     Persoonlijke
                                                     (e)gezondheidsvaardigheden
                                                     Geletterdheid
                                                     Opleidingsniveau
                                                     (e)gezondheidsvaardigheden zijn tot op zekere hoogte
                                                     leerbaar
                                                     inspelen op individuele leerstijl, leer- en
                                                     aanpassingsvermogen
    Bron: A  chtergrondstudie Gebruik van eHealth bij zelfmanagement: verschillen die het verschil
            uitmaken (RVZ, 2015a).
RVZ                                                                          Consumenten-eHealth          42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>    Een belangrijke beïnvloedende factor in het kader van dit advies zijn
    gezondheidsvaardigheden. Health Literacy of gezondheidsvaardigheden zijn
    basale competenties die nodig zijn om op een gezonde manier te leven.
    Voorbeelden hiervan zijn het vinden van je weg in de gezondheidszorg, de
    keuze voor een ziekenhuis, het communiceren met de zorgverlener, en
    meebeslissen over de behandeling en die voor een deel ook zelf uitvoeren
    (RVZ, 2013). Lage gezondheidsvaardigheden hangen samen met slechtere
    gezondheidsuitkomsten: een minder goede gezondheid en een grotere kans
    op overlijden (Berkman et al., 2011a; 2011b).
    De samenhang tussen lage gezondheidsvaardigheden en slechtere
    gezondheidsuitkomsten wordt veroorzaakt door factoren als kennis en
    informatie, levensstijl, zorggebruik en toegang tot de zorg, communicatie
    met de zorgverlener zelfmanagement en medicijngebruik. Consumenten-
    eHealth kan bijdragen aan het verhogen van de gezondheidsvaardigheden
    van de patiënt (NIVEL, 2014).
    Een belangrijke factor die meespeelt in het kunnen gebruiken van eHealth is
    digital competence. Dit zijn de basale vaardigheden die nodig zijn om te
    kunnen werken met ICT. Uit onderzoek van de EU (EC, 2014) blijkt dat
    digitale vaardigheden laag zijn onder disadvantaged people (werkloos,
    laagopgeleid, met een laag pensioen of laag inkomen). Tevens blijkt dat
    gezondheidsvaardigheden lager zijn bij lageropgeleiden in Nederland
    (HLS-EU Consortium, 2012).
    Er lijkt dus een overlap te zijn in de groep mensen met lage gezondheids­
    vaardigheden en die met lage digitale vaardigheden. Deze groep zal dus minder
    goed in staat zijn om eHealth-toepassingen te gebruiken en/of verkregen
    signalen en adviezen te beoordelen.
    Gebrek aan expertise en draagvlak bij zorgverleners
    KPMG (2012) beschrijft belangrijke belemmeringen in het gebruik van
    eHealth in vijftien landen. Genoemde factoren zijn: de hoge investeringen en
    het ontbreken van een vergoedingenstructuur, de twijfels over de veiligheid,
    technologische problemen, het ontbreken van een wetenschappelijke basis,
    tekortschietend verandermanagement en onvoldoende betrokken
    zorgverleners.
    Online hulpverlening stelt speciale eisen aan de kennis, vaardigheden en
    houding van (gedeeltelijk) online hulpverleners (Limper en Schalken, 2013).
    Deze eSkills betreffen schriftelijke taal- en typevaardigheid, basale ICT-
    expertise en kennis van mogelijkheden en beperkingen van online
    hulpverlening. De meeste zorgverleners beschikken nu niet of nauwelijks
    over eSkills. Beroepsopleidingen besteden hier amper aandacht aan.
    Zorgverleners schromen eHealth in hun praktijk te gebruiken vanwege
    gebrek aan kennis. Opleiders bereiden zorgverleners onvoldoende voor op
RVZ                                                        Consumenten-eHealth  43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>    dat gebruik. Het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam peilde samen
    met de KNMG de behoefte onder artsen aan onderwijs over eHealth en ICT
    in de zorg (Jacobs, 2014). Die blijkt groot, ook onder artsen die al een
    voortrekkersrol vervullen.
    Aansprakelijkheid onvoldoende geregeld
    De juridische relatie tussen zorgverlener en patiënt wordt in het Nederlands
    recht beheerst door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
    (WGBO). Op grond van deze wet is de zorgverlener verantwoordelijk en
    aansprakelijk voor al hetgeen in het kader van deze behandelingsovereenkomst
    plaatsvindt. Deze volledige aansprakelijkheid impliceert dat de zorgverlener ook
    verantwoordelijk en aansprakelijk is voor het handelen van personen die bij de
    uitvoering van de behandelingsovereenkomst zijn betrokken, de zogenoemde
    hulppersonen, en voor de hulpmiddelen die worden ingezet. Om deze reden is
    een van de gedragsregels voor artsen dat eHealth-contacten in beginsel
    uitsluitend kunnen plaatsvinden binnen het kader van een al bestaande
    behandelovereenkomst. Anders moet de zorgverlener zich beperken tot algemene
    adviezen (KNMG, 2007). Wil de zorgverlener verantwoordelijk en aansprakelijk
    kunnen zijn voor hulpmiddelen, zoals eHealth-applicaties, dan moet hij de
    kwaliteit en betrouwbaarheid ervan immers kennen en kunnen beoordelen.
    Hoewel deze uitgebreide (en niet uit te sluiten) aansprakelijkheid de
    zorgvrager in de Nederlandse situatie een hoog beschermingsniveau biedt,
    vormt deze tegelijkertijd een obstakel voor de verdere implementatie van
    eHealth. De ontwikkeling van consumenten-eHealth brengt met zich mee
    dat zorgverleners steeds vaker geconfronteerd zullen worden met ad-
    hocvragen om advies, zonder dat al sprake is van een behandelings­
    overeenkomst. Hierbij wordt de zorgverlener geconfronteerd met gegevens
    die de zorgvrager zelf heeft gegenereerd met behulp van een door hem
    aangeschaft elektronisch hulpmiddel. Dit probleem wordt steeds groter
    naarmate toepassingen voor zelfdiagnostiek en zelfbehandeling een grotere
    rol gaan spelen. Mensen hebben zelf al een uitgebreider traject doorlopen
    voordat ze contact zoeken met de reguliere zorg.
    Omdat het geven van raad of advies onder de reikwijdte van de WGBO valt,
    zal de zorgverlener, teneinde te kunnen voldoen aan de verplichtingen die
    deze wet stelt, geneigd zijn van voren af te beginnen, onderzoek te herhalen
    enzovoort. Op deze manier kan de WGBO een belemmering vormen om
    consumenten-eHealth en reguliere zorg met elkaar te vervlechten.
    Om wel zo veel mogelijk gebruik te kunnen maken van de mogelijkheden
    van consumenten-eHealth zullen mensen mogelijk meer gebruik gaan
    maken van additioneel aanbod door commerciële bedrijven in de vorm van
    bepaalde diensten. Deze bedrijven zullen echter elke vorm van
    aansprakelijkheid proberen uit te sluiten. Zorgvragers worden in dit geval
    aanzienlijk minder goed beschermd dan mogelijk is (RVZ, 2015d).
RVZ                                                        Consumenten-eHealth     44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>    Jurisdictie en rechtsmachtconflicten nog onvoldoende geregeld
    In geval van geschillen in relatie tot de toepassing van eHealth die
    landsgrenzen overschrijden is zowel voor patiënten als voor zorgverleners
    onvoldoende duidelijk welk recht van toepassing is. Wanneer bijvoorbeeld
    een arts in het buitenland gevestigd is, kan deze als voorwaarde voor de
    dienstverlening bepalen dat de overeenkomst onderworpen is aan het recht
    van het land waarin de arts gevestigd is. Dat kan ten nadele van de zorgvrager
    zijn wanneer het beschermingsniveau van zorgvragers in het land waarin de
    dienstverlener (in casu de arts) gevestigd is lager is dan in Nederland. Binnen
    de EU is dit probleem opgelost met het Verdrag inzake het recht dat van
    toepassing is op verbintenissen uit overeenkomst (Verdrag 80/934/EEG). Dit
    betekent dat de Nederlandse consument/patiënt een beroep kan doen op de
    rechten die voor hem voortvloeien uit de WGBO. Het betekent ook dat de
    arts, zelfs wanneer deze in het buitenland is gevestigd, aansprakelijkheid voor
    een tekortkoming zijnerzijds niet kan uitsluiten of beperken.
    Vanuit de zorgvrager bezien is het een probleem dat de reikwijdte van dit
    verdrag begrensd is tot de lidstaten van de EU, terwijl veel van de
    consumenten-eHealth uit de VS komt. Wanneer zorgvragers eHealth-
    diensten betrekken van buiten de EU gevestigde aanbieders, is het
    onduidelijk welk recht (en dus welk beschermingsniveau) van toepassing is
    op de overeenkomst.
    Te weinig kennis en informatie over consumenten-eHealth-toepassingen
    Als een medische app bedoeld is voor diagnostische of therapeutische
    doeleinden, is deze volgens de wet een medisch hulpmiddel. In dat geval is
    de Europese Richtlijn Medische Hulpmiddelen (RMH) van toepassing. De
    Nederlandse Wet op de medische hulpmiddelen (Wmh) is rechtstreeks
    afgeleid van deze Richtlijn. De Richtlijn wordt binnenkort omgezet in de
    Verordening betreffende medische hulpmiddelen.
    De RMH stelt CE-certificering verplicht voor toelating van een medische
    toepassing tot de markt (Nouwt en Vollebregt, 2012; Vollebregt, 2012).
    Deze CE-certificering garandeert dat het product voldoet aan de Europese
    eisen voor het op de markt brengen van het product en dat de procedures om
    dit vast te stellen doorlopen zijn. Deze eisen hebben vooral betrekking op de
    veiligheid en werkzaamheid van producten.
    Indien een bepaalde medische app volgens de Wet op de medische
    hulpmiddelen en het bijhorend Besluit medische hulpmiddelen als medisch
    hulpmiddel dient te worden aangemerkt, valt deze vaak in de laagste
    risicoklasse. Dit betekent dat het bedrijf dat de app op de markt brengt, die zelf
    mag certificeren door het maken en bijhouden van een technisch dossier
    waarin de veiligheid en prestaties van de app worden onderbouwd en een
    kwaliteitssysteem moet worden bijgehouden. In de RMH staat omschreven in
    welke gevallen beoordeling verricht dient te worden door een onafhankelijk
RVZ                                                         Consumenten-eHealth    45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>    ‘aangemelde’ instantie. Dit is bijvoorbeeld het geval als de app een meetfunctie
    bevat of als deze een medisch hulpmiddel in risicoklasse IIa of hoger aanstuurt.
    (RVZ, 2015d). In Nederland zijn inmiddels 25 apps als medisch hulpmiddel
    in klasse I aangemeld (Bron: persoonlijke communicatie IGZ, 2015).
    Een CE-certificering kan aantrekkelijk zijn voor leveranciers, omdat dit
    certificaat de verkoop kan stimuleren. Doordat CE-certificering extra kosten
    met zich meebrengt, kunnen leveranciers in de praktijk echter ook de
    grenzen opzoeken over wat medisch is en wat niet. Het kan namelijk
    aantrekkelijk zijn om een toepassing als gericht op ‘het bevorderen van
    gezondheid’ in de markt te zetten in plaats van als ‘medische’ toepassing. In
    dat geval is CE-markering niet verplicht en hoeft ook niet te worden voldaan
    aan de eisen van de Wet op de medische hulpmiddelen (RVZ, 2015d). Deze
    producten moeten overigens wel aan de Wet oneerlijke handelspraktijken
    voldoen en verder geldt ook de reguliere product-aansprakelijkheid. De
    Autoriteit Consument en Markt (ACM) ziet toe op naleving van de Wet
    oneerlijke handelspraktijken. Het ten onrechte claimen van een CE-
    markering valt bijvoorbeeld onder deze wet. Ook op basis van de Wet op de
    medische hulpmiddelen en het Besluit medische hulpmiddelen is het
    onterecht voeren van een CE-markering verboden.
    CE-markering stelt voorwaarden voor toelating tot de markt van medische
    apps. Om vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere zorg mogelijk
    te maken, is echter tevens inzicht nodig in het klinisch nut (de klinische
    effectiviteit) van een toepassing in vergelijking tot andere (bestaande)
    toepassingen en interventies. Aangetoond vergelijkbaar klinisch nut is een van
    de vereisten voor toelating tot het verzekerd pakket. Er zijn momenteel weinig
    consumenten-eHealth-toepassingen waarvan deze effectiviteit is bewezen, laat
    staan de kosteneffectiviteit. Voor eHealth-toepassingen ontbreken op dit
    moment voldoende geschikte onderzoeksmethoden om de klinische
    effectiviteit (klinisch nut of meerwaarde) aan te tonen (RVZ, 2015h).
    De ontwikkelingen op het gebied van consumenten-eHealth gaan snel en
    toepassingen worden in een hoog tempo ontwikkeld. Consumenten gaan
    steeds meer op eigen initiatief en zelf keuzen maken voor een toepassing.
    Zoals eerder geschetst komen zorgverleners naar verwachting steeds later in
    beeld. Het is voor consumenten moeilijk om een goed overzicht te krijgen en
    te houden van een geschikte toepassing die aansluit bij hun wens en/of
    behoefte. Dit probleem speelt ook bij zorgverleners wanneer zij een
    consument willen adviseren of wanneer zij een beeld willen krijgen van de
    meerwaarde van een door een consument gebruikte toepassing. Inzicht in
    klinisch nut kan helpen in het keuzeproces. Andere aspecten zoals
    verdienmodellen, gebruiksgemak en benutting van gegevens (door derden)
    kunnen ook relevant zijn voor het keuzeproces van consumenten. Informatie
    over aspecten die van belang zijn in het keuzeproces van consument en/of
    zorgverlener voor een toepassing is momenteel echter onvoldoende
    toegankelijk en overzichtelijk.
RVZ                                                         Consumenten-eHealth    46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>    Een integrale benadering is nodig rondom de kwaliteit van toepassingen bij
    aansluiting en vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere zorg. Het
    gaat niet alleen om de toepassing zelf, maar ook om processen van gebruik
    door een eventuele zorgorganisatie, zorgverlener en zorgvrager. Daarnaast is
    adequaat toezicht een voorwaarde. De Inspectie voor de Gezondheidszorg
    (IGZ), die belast is met het toezicht op de naleving van de RMH, houdt
    sinds 1 januari 2014 actief toezicht op het gebruik van software inclusief
    medische apps als medisch hulpmiddel (Hooghiemstra en Nouwt, 2014). In
    Europees verband wordt daarnaast gezocht naar afstemming van toezicht
    onder het Joint Action Plan voor medische hulpmiddelen.
    Bezorgdheid over privacy
    Absolute bescherming van privacy, in de zin van volledig controle hebben
    over de eigen informatie, is onmogelijk te realiseren. Privacy moet altijd
    gezien worden in een bepaalde context (Nissenbaum, 2010). In de zorg gaat
    het om de bescherming van gezondheidsgegevens in de zin van de Wet
    bescherming persoonsgegevens8 (Wbp). Dit vraagt om een relatief hoog
    beschermingsniveau. Consumenten-eHealth genereert een grote hoeveelheid
    gegevens, die door derden (eventueel buiten de landsgrenzen) beheerd en
    bewerkt kunnen worden. Waarborgen voor privacy zijn daarbij belangrijk.
    Een specifiek aandachtspunt bij vervlechting van consumenten-eHealth en
    reguliere zorg is de koppeling van deze gegevens met in de reguliere zorg
    gegenereerde informatie.
       Box 4.2        Social media
       In toenemende mate kunnen met zelfmeetapps gegevens online worden gedeeld door
       middel van social media. Zo worden er ‘dataervaringen’ gecreëerd. Hierbij worden
       biomedische gegevens gebruikt als communicatiemiddel (Vleugels, 2014). Onderzoek
       heeft laten zien dat jongeren privacy bij social media aanvankelijk niet zo serieus nemen als
       ouderen. Dit is geen gevolg van het feit dat ze opgegroeid zijn met social media, maar is te
       relateren aan een fase in hun ontwikkeling. Later zullen deze jongeren ook een groter
       belang gaan hechten aan privacy (Steijn, 2014).
    Het Europees Verdrag ter bescherming van de rechten van de mens en de
    fundamentele vrijheden van 1950 (EVRM) beschermt het recht op privacy
    van de burger c.q. patiënt op Europees niveau. De zogenoemde
    dataprotectierichtlijn (95/46/EC) heeft tot doel de wetgeving voor
    gegevensverwerking te harmoniseren.
    Op 12 januari 2012 publiceerde de Europese Commissie een eerste versie
    van de nieuwe Algemene verordening gegevensbescherming. Anders dan de
    Europese richtlijn werkt een verordening rechtstreeks in alle EU-lidstaten.
RVZ                                                                   Consumenten-eHealth            47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>    Op 12 maart 2014 heeft het Europees Parlement de eerste versie
    aangenomen.
    Zodra deze Verordening in werking treedt, vermoedelijk over twee jaar
    (2016), wordt onder andere privacy by design verplicht oftewel de
    privacynormen dienen verwerkt te zijn in het organisatorische en technische
    ontwerp van informatiesystemen. Er zijn al aanbevelingen van de
    zogenaamde Article 29 Working Party op Europees niveau voor de
    toepassing van privacy by design-beginselen in app design (Opinion 02/2013
    on apps on smart devices, WP202). Ook valt dan verwerking van
    persoonsgegevens op Europees grondgebied door organisaties buiten Europa
    (zoals Google, Apple, Amazon en Facebook) onder het Europees
    gegevensbeschermingsrecht. Tot die tijd is dit nog niet het geval.
    Gezondheidsgegevens in beheer van commerciële partijen buiten de zorg
    kunnen onder sociale, financiële of juridische druk inzichtelijk moeten
    worden gemaakt voor personen of instanties buiten de gezondheidszorg.
    Gegevens van consumenten/patiënten gegenereerd buiten het zorgdomein
    worden namelijk niet beschermd door patiëntenrechten in de Wet op de
    geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het medisch
    beroepsgeheim is een belangrijk voorbeeld van zo’n patiëntenrecht. Zonder
    bescherming door het medisch beroepsgeheim kunnen politie, justitie en
    inlichtingendiensten zoals de National Security Agency (NSA) gegevens
    vorderen zonder dat er sprake is van een verschoningsrecht. Het eerdere
    pleidooi van de RVZ voor een wettelijk geregeld patiëntgeheim wordt voor
    consumenten-eHealth nog klemmender (RVZ, 2014a).
    Wat betreft mogelijk misbruik vraagt de Raad daarnaast aandacht voor de
    gevaren van identiteitsfraude door de huidige zeer gebrekkige mogelijkheden
    om patiënten/consumenten - met name buiten de overheid - betrouwbaar te
    authenticeren. Het moet zeker zijn dat degene die zich digitaal uitgeeft voor
    een bepaalde persoon ook degene is die hij zegt te zijn. Authenticatie kan
    ook voor zorgverleners een probleem zijn bij gebruik van eHealth-
    toepassingen. Een goed voorbeeld van succesvolle consumentenauthenticatie
    zijn de methoden die door banken zijn ontwikkeld voor het internetbankieren.
    Op dit moment is er nog geen gratis, nationaal bruikbaar en betrouwbaar
    authenticatiemiddel voor consumenten-eHealth en dat is een belangrijk
    probleem bij verdere verspreiding.
    Gebrek aan een breed gedragen, veilige en vertrouwde vorm van
    gegevensverwerking
    Mensen worden een bron van kennis en informatie in hun rol van consument,
    patiënt en burger.
    Toegang en gebruik van kennis en informatie is cruciaal voor mensen om zelf
    vorm te geven aan de zorg voor hun gezondheid. Daarnaast is dit aspect ook
RVZ                                                     Consumenten-eHealth     48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>    van belang in de samenwerking tussen meerdere zorgverleners. Delen en
    gebruiken van kennis en informatie moet mogelijk zijn over de ‘schotten’
    heen en wordt idealiter georganiseerd met de persoon zelf als vertrekpunt.
    Dit geldt voor welzijn, preventie en zorg. Er moeten voorwaarden worden
    gecreëerd waardoor de mogelijkheid ontstaat om, indien een persoon dit
    wenst, (bepaalde) gegevens van consumenten-eHealth en (bepaalde)
    gegevens gegenereerd door betrokken zorgverleners in bepaalde situaties te
    koppelen en uit te wisselen.
    Consumenten-eHealth genereert grote hoeveelheden gezondheidsinformatie.
    Op geaggregeerd niveau kunnen deze gegevens worden gekoppeld met
    gegevens uit andere bronnen. Uit analyse van deze grote hoeveelheid
    gegevens, big data, kan (wetenschappelijke) informatie verkregen worden.
    Deze informatie kan heel waardevol zijn voor bijvoorbeeld wetenschappelijk
    onderzoek. Er zou echter ook misbruik van gemaakt kunnen worden. Het
    delen van (geanonimiseerde) gegevens is dan een voorwaarde. Dit moet dus
    op een veilige en vertrouwde manier gebeuren.
    Op dit moment worden gegevens die door betrokken zorgverleners en de
    persoon zelf worden verzameld nauwelijks uitgewisseld. In een toekomstig
    scenario waarin mensen de zorg voor hun eigen gezondheid zo veel mogelijk
    vormgeven naar eigen wensen en behoeften, is breed gedragen, veilige en
    vertrouwde gegevensverwerking noodzakelijk. Wanneer geen adequate
    voorwaarden worden geschapen, zullen normen, kaders, faciliteiten en
    procedures door de verschillende commerciële leveranciers (van consumenten-
    eHealth) en hun verdienmodellen worden bepaald. Dit zou het benutten van
    de mogelijkheden van consumenten-eHealth voor burgers en maatschappij
    sterk kunnen beperken. Borging van privacy van individuele zorgverleners en
    burgers is een belangrijk aandachtspunt.
    Ook is de vraag voor wie de big data (op geaggregeerd niveau) in geanonimi­
    seerde vorm toegankelijk zullen zijn en wie beschikking en zeggenschap krijgt
    over de resultaten van mogelijke analyses op deze big data. Een belangrijk
    onderdeel van het businessmodel van sommige bedrijven die gezondheids­
    platforms aanbieden kan bestaan uit inkomsten uit de verkoop van informatie
    verkregen uit big data. Mensen zijn zich er vaak niet van bewust dat hun
    gegevens verkocht kunnen worden. Afnemers zullen kapitaalkrachtige
    bedrijven zijn. Publieke instanties en onderzoeks­instellingen zoals
    universiteiten zullen veel minder in staat zijn deze informatie te kopen.
    Hierdoor kan de wetenschap op achterstand geraken en zouden publieke
    taken duurder kunnen worden (RVZ, 2015c). Ook andere mogelijkheden
    zullen niet of onvolledig benut kunnen worden.
RVZ                                                       Consumenten-eHealth   49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>    Gebrek aan standaardisatie
    Zoals reeds onder de aandacht gebracht in het advies Patiënteninformatie
    (RVZ, 2014a) ontbreken vooralsnog regelingen die voorzien in de toepassing
    van uniforme informatiestandaarden, zowel op nationaal als op Europees
    niveau. Het gaat om weergave-, opslag- en exportstandaarden. Dit houdt in
    dat iedereen die eHealth-toepassingen aanbiedt, zelf bepaalt welke
    standaarden gebruikt worden. Dit heeft tot gevolg dat systemen niet op
    elkaar aansluiten en gegevens dus niet geautomatiseerd kunnen worden
    uitgewisseld. Dit leidt tot fragmentatie, inefficiëntie, fouten, onnodig dubbel
    onderzoek, enzovoorts. Daarnaast zijn er meer specifieke problemen (RVZ,
    2015c).
    Innovatieve start-ups bedenken soms nieuwe standaarden voor nieuwe
    toepassingen. Bij bewezen succes kunnen grotere bedrijven deze toepassingen
    verder ontwikkelen en als proprietary standaarden in de markt zetten. De
    kleinere start-ups kunnen hierdoor uit de markt worden gedrukt of worden
    overgenomen (RVZ, 2015c). Gegevens kunnen daardoor ook verloren gaan.
    Gegevens die op een (eHealth-)platform van een bepaalde leverancier zijn
    opgeslagen op basis van leveranciersgebonden standaarden zijn vooralsnog
    moeilijk uitwisselbaar en/of overdraagbaar naar een ander platform. Bepaalde
    apparaten, apps of platforms werken dan alleen als ze afkomstig zijn van een
    bepaalde leverancier, dan wel als hierover afspraken zijn gemaakt. Denk aan
    de elektronische uitwisseling van gegevens van een health-platform met
    digitale medische dossiers van zorgaanbieders. Zoals ook is beschreven in
    hoofdstuk 3 is het gevaar van een vendor lock-in aanwezig (RVZ, 2015c).
    In de Richtlijn Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg (9 maart
    2011) wijst de EU onder meer op het belang van interoperabiliteit tussen
    ICT-systemen in de lidstaten. In dat verband kan hier worden gewezen op
    het project European Patients Smart Open Services (epSOS-project), dat
    zich richt op de bouw van een infrastructuur die grensoverschrijdende
    interoperabiliteit mogelijk moet maken tussen digitale zorgsystemen in
    Europa.
    Op verzoek van de EU-lidstaten heeft de Europese Commissie in 2009 het
    eHealth-actieplan voor de periode 2012-2020 opgesteld. Door de snelle
    technische ontwikkelingen, zoals de komst van medische apps voor de
    smartphone, was een update van het actieplan nodig. Daarom ligt er nu het
    eHealth-actieplan 2014-2020. Begin 2014 heeft het Europees Parlement
    hiermee ingestemd. Onder leiding van de commissaris digitale agenda gaat
    de commissie werken aan internationale eHealth-normen. Ook zullen voor
    het eHealth-verkeer tussen de EU-lidstaten standaarden, protocollen en
    procedures ontwikkeld worden (RVZ, 2015d).
RVZ                                                        Consumenten-eHealth   50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>    4.3     Conclusie
    De Raad signaleert een aantal kernproblemen voor de vervlechting van
    consumenten-eHealth en reguliere zorg. Belangrijke problemen zijn o.a.
    verschillen in mogelijkheden en vaardigheden van mensen, een gebrek aan
    keuze-informatie voor consumenten en gebrek aan een breed gedragen,
    veilige en vertrouwde vorm van gegevensverwerking. In hoofdstuk 5 worden
    mogelijke oplossingsrichtingen voor de geschetste problemen verkend, op
    basis waarvan in hoofdstuk 6 concrete aanbevelingen worden gegeven.
RVZ                                                    Consumenten-eHealth  51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 52</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>    5       Oplossingsrichtingen
    5.1     Inleiding
    In voorafgaande hoofdstukken heeft de Raad de opkomst van consumenten-
    eHealth en mogelijke gevolgen die deze opkomst kan hebben voor de
    reguliere zorg verkend. Hoofdstuk 3 en 4 gingen nader in op bijkomende
    dilemma’s ten gevolge van deze ontwikkeling en op de meest wezenlijke
    problemen rond de vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere zorg.
    Consumenten-eHealth is in opkomst en zal naar verwachting steeds meer
    aan belang toenemen en veelomvattender worden. De ontwikkelingen gaan
    snel, gevolgen kunnen ingrijpend zijn en er zijn veel belangen mee gemoeid.
    De komende ontwikkelingen zijn op dit moment nog maar ten dele te
    voorzien en ook maar ten dele te beïnvloeden.
    In dit hoofdstuk beschrijft de Raad oplossingsrichtingen en mogelijk daaruit
    voortvloeiende maatregelen die hij noodzakelijk acht voor een veilig gebruik
    van consumenten-eHealth. Daarbij richt de Raad zich op die problemen die
    beïnvloedbaar zijn, in de wetenschap dat de introductie en verspreiding van
    consumenten-eHealth in belangrijke mate zal worden gestuurd door de
    mogelijkheden van de technologie, het vermogen van bedrijven en instellingen
    om er passende toepassingen mee te maken en de ontvangst van die
    toepassingen door de consument.
    5.2     Oplossingsrichtingen voor nieuwe verhoudingen
    Deze paragraaf gaat in op oplossingsrichtingen voor nieuwe verhoudingen
    tussen burger en zorgverlener. Oplossingen zijn nodig om vervlechting van
    consumenten-eHealth en reguliere zorg en de daarmee gepaard gaande
    veranderingen in positie en mogelijkheden op verantwoorde wijze mogelijk
    te maken.
    eHealth voor iedereen?
    In het kader van dit advies heeft de Raad een overzicht laten maken van
    factoren die van invloed zouden kunnen zijn op het al dan niet gebruik maken
    van eHealth in het algemeen en de benodigde (e)gezondheidsvaardigheden
    (RVZ, 2015a). Deze factoren kunnen relevant zijn voor zowel het gebruik
    van professionele eHealth als het gebruik van consumenten-eHealth. Een
    overzicht is opgenomen in hoofdstuk 4.
    Sommige, meer kwetsbare doelgroepen zouden ondersteund kunnen worden
    bij het gebruik van eHealth om hun zorg zo veel mogelijk zelf te kunnen
    vormgeven. Dit geldt bijvoorbeeld voor de groep mensen met zowel
RVZ                                                      Consumenten-eHealth    53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>    onvoldoende gezondheidsvaardigheden als onvoldoende digitale
    vaardigheden. Nader wetenschappelijk onderzoek is nodig naar (on)
    mogelijkheden van gebruik van eHealth door verschillende kwetsbare
    doelgroepen.
    Mogelijkheden en gezondheidsvaardigheden van mensen zijn dynamisch.
    Deze kunnen toe- en afnemen. Bij ouderen gaat verlies van bepaalde functies
    bijvoorbeeld vaak gepaard met verminderde mogelijkheden tot gebruik van
    toepassingen. Daarnaast gaan technische ontwikkelingen snel en nemen de
    (aangepaste) mogelijkheden en gebruiksvriendelijkheid van toepassingen toe.
    Herhaaldelijke evaluatie is dus onontbeerlijk (RVZ, 2015a).
    Waarschijnlijk zullen steeds meer doelgroepen (mede) bediend worden door
    de aanbieders van consumenten-eHealth. Zeker gezien de globalisering van
    de markt. Door een wereldwijde markt en uitwisseling van (basis)technieken
    wordt de ontwikkeling van toepassingen of de aanpassing van toepassingen
    voor specifieke behoeften wel rendabel. Er zullen naar verwachting echter
    ook doelgroepen overblijven voor wie dit niet opgaat: meer kwetsbare en/of
    minder gezondheidsvaardige burgers. De overheid zou, ook in financiële zin,
    initiatieven van derden om toepassingen voor kwetsbare groepen te
    ontwikkelen en/of geschikt te maken kunnen ondersteunen. Hieronder
    vallen ook toepassingen die specifiek gericht zijn op bepaalde zeldzame
    aandoeningen.
    Daarbij is eHealth geen panacee, maar wordt steeds overwogen in
    samenspraak met de burger op welke manier zorg het beste geboden kan
    worden. Niet iedereen zal ook gebruik willen maken van consumenten-
    eHealth. Er zou sprake moeten zijn van een recht op nevenschikking naar
    analogie van de Algemene wet bestuursrecht, op grond waarvan burgers altijd
    de mogelijkheid moeten hebben om zorg alleen face to face (onder één dak)
    te ontvangen.
    Meer in het algemeen zouden burgers hun (e)gezondheidsvaardigheden
    moeten blijven ontwikkelen (RVZ, 2015a). Het valt te overwegen om al in
    het basisonderwijs (nog) zwaarder de nadruk te leggen op de ontwikkeling
    van digitale vaardigheden en gezondheidsvaardigheden. Een mogelijkheid is
    om alle basisschoolkinderen te leren programmeren.
    Betere acceptatie en gebruik van eHealth-toepassingen door zorgverleners
    In het kader van de adviesvoorbereiding zijn huisartsen, klinisch geriaters en
    een specialist ouderengeneeskunde geïnterviewd over hun perspectief op het
    gebruik van eHealth (in het algemeen) voor en door de doelgroep ouderen
    met multimorbiditeit. Deze artsen maakten allen gebruik van of
    ontwikkelden een eHealth-toepassing. Illustratieve bevindingen zijn
    weergegeven in box 4.1 en box 5.1.
RVZ                                           Café het Mandje,   Amsterdam, 2015
                                                         Consumenten-eHealth     54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>       Box 5.1	Ouderen met multimorbiditeit.
                      Wat zeggen artsen? (Deel 2)
       Over het algemeen waren de geïnterviewde artsen erg te spreken over het gebruik en de
       mogelijkheden van hun eHealth toepassing. Bij de digitale samenwerkingstoepassingen
       werd vaak opgemerkt dat het lastig was om alle zorgverleners rondom de oudere patiënt
       aangesloten te krijgen op het systeem. De kosten voor de aanschaf van het systeem en de
       tijdsinvestering om de toepassing te leren gebruiken en het in te bouwen in het werkproces
       waren belangrijke belemmeringen hierin. Bovendien vereist het digitaal samenwerken een
       cultuuromslag waarbij zorgverleners van verschillende disciplines over de grenzen van hun
       discipline heen moeten kijken en meer met elkaar moeten gaan samenwerken. Om deze
       cultuuromslag plaats te laten vinden zouden positieve voorbeelden door zorgverleners
       uitgedragen kunnen worden zodat andere zorgverleners zo geïnspireerd kunnen raken. Als
       faciliterende voorwaarde voor het gebruik van een eHealth-toepassing werd training door
       de leverancier van de toepassing genoemd. Naast deze training zou echter ook aandacht
       moeten komen voor eHealth in het algemeen binnen het medische onderwijs in zowel de
       basis als vervolgopleiding en nascholing. Door eHealth aan bod te laten komen tijdens de
       opleiding van zorgverleners komen zij al vroeg in aanraking met verschillende eHealth-
       toepassingen en leren zij de benodigde vaardigheden en competenties om met de
       toepassing te werken. Wanneer zij na hun studie aan het werk gaan, kunnen zij als ‘early
       adopters’ fungeren binnen organisaties waar op dat moment nog niet of nauwelijks gebruik
       wordt gemaakt van eHealth.
    Bron: A  chtergrondstudie Het perspectief van artsen in de ouderenzorg op het gebruik van
            eHealth-toepassingen (RVZ, 2015e).
    Zorgverleners zullen zo veel mogelijk overtuigd moeten worden van de
    meerwaarde van een bepaalde toepassing voor de kwaliteit van zorg en hun
    zorgprocessen. In paragraaf 5.4 wordt hier nader op ingegaan.
    Bedrijven richten zich ook rechtstreeks op de zorgverlener als ‘consument’.
    Dit kan kansen bieden voor betere ondersteuning in werkzaamheden en voor
    plaats- en tijdonafhankelijk werken.
    Aandacht voor persoonlijke ervaringen en mogelijkheden van zorgverleners is
    nodig, omdat verdergaande toepassing van eHealth grote veranderingen met
    zich meebrengt voor het dagelijks werk. Mensen kunnen zelf een aantal
    werkzaamheden van zorgverleners overnemen. Dit vereist een andere cultuur
    bij zorgverleners. In het RVZ-advies De participerende patiënt (2013) is deze
    problematiek uitgebreid aan de orde gesteld.
    Gebruik van eHealth vergt een professionele attitude en expertise op het
    gebied van ICT: eSkills. Ook inhoudelijk zou de deskundigheid betreffende
    eHealth onder zorgverleners vergroot mogen worden (Krijgsman, 2014).
    Door opleiding en scholing zal dit continu moeten worden ontwikkeld.
    Het gaat daarbij om informatici met medische kennis en medici met
    informaticakennis. Daarnaast kunnen bestaande beroepen uit andere
    sectoren van nut blijken te zijn in de zorg. Behoeften en wensen van
    zorgverleners en consumenten, werkprocessen en inhoudelijke waarborgen
RVZ                                                                    Consumenten-eHealth        55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>    enerzijds en technologische mogelijkheden anderzijds zullen steeds opnieuw
    op elkaar afgestemd en aangepast moeten worden.
    Op het gebied van opleiding bieden technologische ontwikkelingen nieuwe
    mogelijkheden. Door middel van gamification kunnen toepassingen in een
    spelkader worden geplaatst. Hierdoor ontstaan mogelijkheden zowel voor het
    stimuleren van gebruik als voor het opleiden van burgers en zorgverleners
    (RVZ, 2015c).
    In het kader van beroepen en opleidingen wordt ook verwezen naar het
    advies Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren (2015) van de
    Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen.
    5.3	Oplossingsrichtingen voor gebruik en uitwisseling van
            gegevens
    Een van de vormen van vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere
    zorg zit op het vlak van het aansluiten en uitwisselen van gegevens die door
    iemand zelf en door de verschillende mensen om deze persoon heen
    verzameld worden.
    Om gebruik te kunnen maken van gegevens vanuit verschillende bronnen
    zijn voorwaarden nodig, ook op het gebied van elektronische gegevens­
    (uitwisseling) en informatie. Hierdoor kunnen mensen vorm geven aan de
    zorg voor hun gezondheid en ontstaan ook mogelijkheden voor vervlechting.
    In figuur 5.1 is een mogelijk toekomstig stelsel van afspraken en standaarden
    voor gebruik en uitwisseling van gegevens gevisualiseerd. Deze figuur geeft
    inzicht in de gewenste gebruiks- en uitwisselingsmogelijkheden van gegevens
    om de mogelijke vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere zorg te
    ondersteunen.
    Op grond van de geschetste gebruiks- en uitwisselingsmogelijkheden beveelt
    de Raad de overheid aan om op grond van een publiek-private
    samenwerking de opzet van een neutraal stelsel van bindende afspraken en
    uniforme standaarden te stimuleren voor de gegevensuitwisseling tussen
    consumenten-eHealth-toepassingen en professionele eHealth. Hierin zou
    aansluiting gezocht kunnen worden bij internationale standaarden.
    Zeggenschap van de consument/patiënt is een van de uitgangspunten.
    Bescherming van zijn gegevens wordt gerealiseerd door privacy by design.
    Gegevens van verschillende consumenten-eHealth-toepassingen en door
    zorgverleners gegenereerde gegevens moeten zonder problemen gekoppeld
    kunnen worden (dataportabiliteit). Gegevens moeten kosteloos en zonder
    tussenkomst van derden door consumenten zelf bij een andere aanbieder
    ondergebracht kunnen worden. Software-updates moeten geborgd zijn.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>      Bij de opzet van dit stelsel van afspraken en standaarden zal ook het aspect
      van toezicht en handhaving betrokken moeten worden. Ook zouden
      afspraken gemaakt kunnen worden met zorgverzekeraars over het naleven
      van afgesproken vergoedingen en standaarden als inkoopcriterium.
      Figuur 5.1                     Visualisatie gebruik en uitwisseling van gegevens (Neeltje
                                     Vermunt)
              toekomst                                     geaggregeerde gegevens
        Mogelijkheden voor gebruik
        van geaggregeerde gegevens
                                                                       Vele individuen
                                                                  TTP              TTP
         social media
         big data
                               Big Data input
                                                                                                                          dossier
                                                consumenten                                                                               dashboard
                                                eHealth toepassing 1                                                      aanbieder
                                                                                                                          (huisarts)      huisarts
         wetenschap                             van leverancier A
                                                                               Stelsel van
         klinische                              consumenten                                                               dossier
         gegevens                               eHealth toepassing 2
                                                van leverancier A
                                                                               afspraken en                               aanbieder
                                                                                                                          (thuiszorg)
                                                                                                                                          dashboard
                                                                                                                                          thuiszorg
                                                                               standaarden*
         etcetera                                                                                                         dossier
                                                consumenten                                                               aanbieder       dashboard
                                                eHealth toepassing 3                                                      (medisch        medisch
                                                van leverancier B                                                         specialist)     specialist
                                                Individuele patiënt/burger                                                   etcetera
                                                                                      integraal PGD
                                                                                  dashboard patiënt (mantelzorger)
                                                                                                 * Koppeling en uitwisseling van gegevens op grond van
                                                                                                   bindende afspraken en uniforme standaarden
      Vertrekpunt in deze figuur is een persoon. Deze persoon kan zelf gegevens
      verzamelen via verschillende apps (aan de linkerzijde). Een van deze apps is
      een app voor zelfdiagnose/zelfbehandeling, die onder andere door middel
      van big data-analyse uit verschillende bronnen (uiterst links) zelfdiagnostiek
      en behandeling mogelijk maakt. Behalve bij de desbetreffende persoon
      worden gegevens verzameld door andere betrokkenen, veelal zorgverleners,
      zoals een huisarts, een medisch specialist, de thuiszorg, maatschappelijk werk
      en zo verder. Gegevens die verzameld worden door alle betrokkenen kunnen
      toegankelijk gemaakt worden door koppeling en uitwisseling op grond van
      het te ontwikkelen stelsel van afspraken en standaarden. Toepassingen
      moeten aansluiten bij deze afspraken en uniforme standaarden.
      Met toestemming van de desbetreffende persoon kunnen relevante gegevens
      uit de verschillende dossiers geautomatiseerd opgevraagd, gekoppeld en
      samengebracht toegankelijk gemaakt worden via een relevant dashboard.
      Breed gedragen, vertrouwde en veilige gegevensverwerking vergt
      hoogwaardige authenticatie en ingebouwde autorisatie. Betrouwbare
      authenticatiemethoden zijn een voorwaarde voor zeggenschap van
RVZ                                                                                                 Consumenten-eHealth                                57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>    consumenten/patiënten via digitale inzage en toegang tot gegevens én bieden
    bescherming tegen identiteitsfraude. Dit betekent ook de afstemming van
    methoden van betrouwbare authenticatie van zorgverleners bij gebruik van
    eHealth. Bruikbare methoden voor authenticatie zouden met voorrang
    ontwikkeld moeten worden. Ook een patiëntengeheim is van belang, voor
    zover het medisch beroepsgeheim geen bescherming biedt.
    Een persoonlijk gezondheidsdossier9 kan fungeren als dashboard voor de
    burger. Dit PGD voor en door mensen geeft de mens een centrale rol in de
    zorg voor zijn of haar gezondheid en welbevinden. Hierdoor kunnen
    toepassingen steeds beter aansluiten bij en geïntegreerd worden in iemands
    dagelijks leven. De consument kan een keuze maken uit verschillende PGD’s
    en krijgt de mogelijkheid om met behoud van gegevens over te stappen naar
    een andere aanbieder van een PGD.
    Met toestemming van de desbetreffende persoon en waarborgen door een
    Trusted Third Party10 kunnen gegevens op geaggregeerd niveau op
    vertrouwde en veilige wijze toegankelijk worden gemaakt, zonder dat deze
    direct tot personen herleidbaar zijn. Naast op het desbetreffende individu
    toegespitst advies in diagnostiek en behandeling ontstaan nieuwe
    mogelijkheden voor wetenschap en beleid door analyse van instant feedback
    loops en machine learning op grond van geaggregeerde en geanonimiseerde
    gegevens.
    Zo kunnen inherente en instant mogelijkheden voor kwaliteitsborging,
    performance management van zorgverleners en automatische declaraties
    ontstaan. Zowel (individuele) prestaties in de zin van toegevoegde waarde
    aan ‘gezondheid en welbevinden’ als ‘verantwoord handelen’ kunnen
    inzichtelijk worden gemaakt. Bekostiging op basis van uitkomsten wordt
    mogelijk. Gegevens worden het nieuwe ‘zwarte goud’.
    Standaardisatie en interoperabiliteit
    Health-platforms bevatten gezondheidsgegevens van individuen en zouden
    aangemerkt moeten worden als een persoonlijk gezondheidsdossier (PGD).
    In het advies Patiënteninformatie (RVZ, 2014) heeft de RVZ de Minister
    geadviseerd om het gebruik van open internationale standaarden voor
    elektronische gegevensuitwisseling van, naar en tussen PGD’s voor te
    schrijven. Op deze wijze kan een vendor lock-in voorkomen worden en houdt
    de burger/consument beschikkingsmacht over zijn of haar gegevens. De
    drempel tot de markt voor nieuwe aanbieders wordt ook lager, aangezien de
    consument zonder problemen over kan stappen naar een andere PGD-
    provider of health-platform.
    Het ontwikkelen van standaarden (interoperabiliteit) wordt momenteel opgepakt
    door de Europese Commissie (actieplan eHealth 2014-2020). Echter, deze
    activiteiten richten zich niet direct op het PGD. De aanbevelingen die in het
RVZ                                                        Consumenten-eHealth    58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>    advies Patiënteninformatie zijn gedaan inzake de standaardisatie van het PGD
    zouden dan ook op Europees niveau ingebracht kunnen worden.
    Voor zover deze al zijn vastgesteld kunnen zorgverzekeraars indien relevant
    compliance aan (internationale) standaarden steeds meer gaan gebruiken als
    inkoopcriterium.
    5.4     Oplossingsrichtingen rondom kwaliteit van toepassingen
    Om vervlechting van consumenten-eHealth en reguliere zorg mogelijk te
    maken, is naast CE-markering ook additioneel inzicht in klinische
    effectiviteit (klinisch nut/meerwaarde) nodig.
    Een veelgebruikte onderzoeksmethode voor therapeutische medische
    hulpmiddelen, de randomised controlled trial (RCT), is niet bruikbaar voor de
    wetenschappelijke evaluatie van consumenten-eHealth-toepassingen. Ook het
    crosssectioneel onderzoek in geval van diagnostische medische hulpmiddelen is
    minder goed toepasbaar bij consumenten-eHealth. Geschikte onderzoeks­
    methoden om de kwaliteit met relevante uitkomstmaten te evalueren
    ontbreken. Nictiz wil onderzoek laten doen naar de mogelijkheden van
    wetenschappelijk onderzoek naar het klinisch nut van consumenten-
    eHealth-toepassingen. Er wordt daarbij (deels) uitgegaan van een kort-
    cyclisch en modulair karakter. Ook andere organisaties zijn bezig met dit
    vraagstuk. Er zijn veel verschillende (toekomstige) typen eHealth-
    toepassingen, zoals voor zelfdiagnostiek en zelfbehandeling. Het valt te
    verwachten dat relevante uitkomstmaten weleens heel anders kunnen zijn
    dan in klassiek klinisch effectiviteitsonderzoek (CEG, 2007). Dit betekent
    ook dat er mogelijk meerdere ‘nieuwe’ onderzoeksmethoden nodig zijn en/of
    dat de behoefte ontstaat aan consensus over nieuwe vormen van gebruik van
    bestaande methoden in de wetenschappelijke evaluatie van de effectiviteit
    van consumenten-eHealth. Het zou bijvoorbeeld kunnen gaan om een
    mengvorm van kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Een kader is nodig,
    waarin verhelderd wordt welke methode bij welk type toepassing aangewezen
    is. Ook zaken als verantwoordelijkheid voor de bewijslast, toezicht en
    bekostiging zullen moeten worden meegenomen. Nictiz en het Zorginstituut
    zouden dit kader in samenwerking met universiteiten en universitair
    medische centra op vernieuwende wijze nader kunnen ontwikkelen. Hierbij
    zou aansluiting gezocht moeten worden bij internationale initiatieven.
    Bewezen klinisch nut is een van de vereisten voor een eventuele toelating tot
    het verzekerde pakket. Consumenten zullen steeds vaker zelf een keuze
    moeten maken voor een zelfdiagnostische en/of zelftherapeutische toepassing
    buiten de reguliere zorg om, waarop ze moeten kunnen vertrouwen.
    Het is te verwachten dat consumenten bij het maken van keuzen ook
    behoefte zullen hebben aan andere informatie, al dan niet gerelateerd aan
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>    kwaliteit van medische consumenten-eHealth-toepassingen. Het zou
    bijvoorbeeld kunnen gaan om informatie over en criteria voor
    verdienmodellen, benutting van gegevens (door derden), terughaal­
    mogelijkheden van gegevens en gebruiksgemak. Naar de mening van de
    Raad zouden toepassingen waarbij gegevens - zonder medeweten - van
    gebruikers verkocht worden aan derden niet binnen de reguliere zorg
    gebruikt moeten worden. Dit zou ook moeten gelden voor toepassingen die
    reclame pushen binnen de toepassing, omdat dit een mogelijk medicalise­
    rende werking heeft. In paragraaf 5.6 gaat de Raad in op verdienmodellen.
    Beroeps-, consumenten- en patiëntenorganisaties zouden in samenwerking
    met andere relevante organisaties additionele (kwaliteits)criteria voor de
    beoordeling (van de kwaliteit) van medische zelfdiagnostische en/of
    zelftherapeutische toepassingen van consumenten-eHealth kunnen
    ontwikkelen voor zover hierbij geen overlap is met het Europeesrechtelijk
    CE-certificaat. Het ligt voor de hand om bij ontwikkeling en beoordeling
    ook gebruik te maken van initiatieven vanuit consumenten zelf. Denk hierbij
    aan online review- en rating-systemen.
    Om keuzeprocessen voor toepassingen voor consumenten en zorgverleners
    concreet te faciliteren zouden beroeps-, consumenten- en patiëntenorganisaties
    in samenwerking met zorgverzekeraars de ontwikkeling van een keurmerk
    voor zelfdiagnostische en zelftherapeutische medische toepassingen van
    consumenten-eHealth kunnen initiëren. Uit dit keurmerk zouden
    consumenten moeten kunnen aflezen aan welke (kwaliteits)criteria een
    toepassing voldoet.
    Waar mogelijk zou aansluiting gezocht moeten worden bij reeds lopende
    (internationale) initiatieven.
    5.5     Juridische oplossingsrichtingen
    Hierna licht de Raad een aantal juridische randvoorwaarden toe.
    Internationale bescherming onder de WGBO
    Zoals geschetst in paragraaf 4.2 geldt bij conflicten binnen de EU het
    Verdrag inzake het recht dat van toepassing is op verbintenissen uit
    overeenkomst (Verdrag 80/934/EEG). Dit verdrag gaat echter niet op buiten
    de EU.
    De overheid zou kunnen onderzoeken of er behoefte bestaat aan een
    aanvullend beschermingsniveau ten opzichte van de dataprotectierichtlijn
    voor andere vormen van internationale zorggerelateerde dienstverlening,
    waarbij nader verkend wordt of uitbreiding van dit verdrag een reële optie is
    (RVZ, 2015d).
RVZ                                                       Consumenten-eHealth   60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>    Aansprakelijkheid en verantwoordelijkheid goed regelen
    In paragraaf 4.2 werd het aansprakelijkheidsprobleem aan de orde gesteld.
    Een te overwegen oplossingsrichting voor dit probleem is het ontwerpen van
    een lichtere variant op de geneeskundige behandelingsovereenkomst voor
    eHealth-diensten met een bijbehorend lichter aansprakelijkheidsregime, een
    ‘overeenkomst van geneeskundig advies’. In de achtergrondstudie Juridische
    drempels voor toepassing (consumenten-)eHealth’ (RVZ, 2015d) wordt deze
    mogelijkheid nader uitgewerkt.
    De Raad acht het echter nastrevenswaardig om randvoorwaarden dusdanig te
    stellen dat de klassieke behandelovereenkomst ook in het geval van consumenten-­
    eHealth voldoet.
    5.6      Oplossingsrichtingen voor financiering en bekostiging
    De Raad heeft een sterke voorkeur voor consumenten-eHealth die
    rechtstreeks wordt betaald. Naar oordeel van de Raad zou het verdienmodel
    voor een toepassing zich moeten beperken tot de aanschafsprijs van een
    toepassing. Bij het afnemen van bepaalde diensten kan dan een bijkomend
    abonnement worden afgenomen.
    Daarnaast zou de maatschappelijke discussie over welke kosten collectief en
    welke individueel gefinancierd moeten worden verder gevoed kunnen
    worden door de aandachtspunten vanuit de vervlechting van consumenten-
    eHealth en reguliere zorg.
    Een van de toekomstige afwegingen is of aanspraken op het collectieve
    pakket voorwaardelijk gemaakt zouden kunnen worden op grond van
    zelfmetingen als bewijs voor therapietrouw en eigen inbreng. Dit geeft een
    nieuw perspectief op de lopende maatschappelijke discussie over eigen
    verantwoordelijkheid.
    5.7      Agenda en onderzoek
    Ontwikkelingen op het gebied van consumenten-eHealth en eventuele
    vervlechting met reguliere zorg kunnen snel gaan. Gevolgen kunnen
    ingrijpend zijn.
    De persoon zelf zou zo veel mogelijk het vertrekpunt moeten worden, en
    zorg, welzijn en ondersteuning zouden (indien nodig) zo veel mogelijk over
    de ‘schotten’ heen aangeboden moeten kunnen worden. Interactie en
    uitwisseling (van producten, diensten en gegevens) tussen burger en
    zorgverleners en zorgverleners onderling uit de diverse sectoren van de zorg,
    welzijn en ondersteuning zijn belangrijke, nog onvolledig geborgde aspecten.
RVZ                                                       Consumenten-eHealth    61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>    In een verder weg gelegen scenario wordt on the spot, op het individu
    toegespitst advies en terugkoppeling van handelen door instant feedback
    mogelijk. (Individuele) prestaties in de zin van toegevoegde waarde aan
    ‘gezondheid en welbevinden’ en ‘verantwoord handelen’ zijn dan meteen
    inzichtelijk. Daarnaast is er sprake van onmiddellijke vergroting van kennis
    en bevordering van lerend vermogen van alle betrokkenen.
    Wetenschappelijke kennis kan worden gekoppeld aan klinische feedback loops
    en worden geïntegreerd. Er ontstaat als het ware een proces van continue
    richtlijnvorming. Het gebruik van richtlijnen als kwaliteitswaarborging zal
    mogelijk wezenlijk veranderen. Toezicht zal hierop aangepast moeten
    worden. Daarnaast ontstaan mogelijkheden voor uitkomstbekostiging.
    Kortom, de opkomst van consumenten-eHealth en vervlechting met
    reguliere zorg roepen vragen op die verder onderzocht zouden moeten
    worden. De eHealth-monitor van Nictiz geeft jaarlijks op gestructureerde
    wijze een overzicht van de actuele stand van zaken en zichtbare trends.
    TrendITion geeft een blik op de toekomst. Het valt te overwegen Nictiz en
    TrendITion een signalerende taak te geven op het gebied van vervlechting
    van consumenten-eHealth en reguliere zorg. Op grond van de gesignaleerde
    ontwikkelingen en potentiële gevolgen en mogelijkheden zou Nictiz in
    afstemming met andere actoren (zoals organisaties van consumenten/
    patiënten, zorgverleners en universiteiten) een agenda kunnen initiëren voor
    nader wetenschappelijk en beleidsmatig onderzoek in brede zin op dit
    gebied. Overheden, verzekeraars en commerciële partijen zouden het
    wetenschappelijk vervolgonderzoek financieel mogelijk kunnen maken door
    een nog op te richten gezamenlijk onafhankelijk fonds voor toegepast
    wetenschappelijk onderzoek.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>    5.8     Conclusie
    Consumenten-eHealth heeft veel potentie, maar ook schaduwkanten.
    Problemen laten zich niet vanzelf oplossen door de ontwikkelingen op hun
    beloop te laten. In dit hoofdstuk zijn oplossingsrichtingen gepresenteerd die
    behulpzaam kunnen zijn om gebruik te maken van de mogelijkheden die
    consumenten-eHealth biedt en de risico’s zo veel mogelijk te mitigeren. Het
    doel is niet om te pogen deze ontwikkeling te beheersen, maar wel om deze
    bruikbaar te laten zijn voor mensen en de maatschappij. Het laatste
    hoofdstuk geeft een overzicht van de concrete aanbevelingen.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth    63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 64</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>    6       Aanbevelingen
    De ontwikkelingen op het gebied van consumenten-eHealth gaan snel en
    kunnen ingrijpende gevolgen hebben voor de zorg zoals we die nu kennen.
    Consumenten-eHealth speelt direct in op wensen van mensen en op
    gevraagde en ongevraagde mogelijkheden voor mensen. De reguliere zorg is
    hier onvoldoende op voorbereid en dit probleem laat zich niet vanzelf
    oplossen. Maatregelen zijn nodig om deze ontwikkelingen veilig en bruikbaar
    te maken voor mensen en maatschappij.
    De Raad doet de volgende aanbevelingen:
    Kwaliteit
    Nictiz en Zorginstituut Nederland ontwikkelen in samenwerking met
    universiteiten en universitair medische centra en in aansluiting op
    internationale ontwikkelingen een kader van geschikte methodologie voor de
    wetenschappelijke evaluatie van de klinische effectiviteit (klinisch nut of
    meerwaarde) van medische toepassingen van consumenten-eHealth.
    Beroeps-, consumenten- en patiëntenorganisaties initiëren in samenwerking
    met zorgverzekeraars en bedrijfsleven de ontwikkeling van een keurmerk
    voor zelfdiagnostische en zelftherapeutische medische toepassingen van
    consumenten-eHealth. Uit dit keurmerk zouden consumenten moeten
    kunnen aflezen aan welke (kwaliteits)criteria een toepassing voldoet. Waar
    mogelijk zou aansluiting gezocht kunnen worden bij reeds lopende
    (internationale) initiatieven.
    Kwetsbare groepen
    De overheid ondersteunt, ook in financiële zin, initiatieven van derden om
    toepassingen voor kwetsbare groepen te ontwikkelen en/of geschikt te
    maken. Hieronder vallen ook toepassingen die specifiek gericht zijn op
    bepaalde zeldzame aandoeningen.
    Gebruik en uitwisseling van gegevens11
    De overheid dient te zorgen voor betrouwbare authenticatie van alle
    consumenten/burgers/zorgverleners/patiënten in relatie tot derden,
    waaronder bedrijven, zoals banken voor consumentenauthenticatie bij
    internetbankieren hebben ontwikkeld. Betrouwbare authenticatiemethoden
    zijn een voorwaarde voor zeggenschap van consumenten/patiënten via
    digitale inzage en toegang tot gegevens én bieden bescherming tegen
    identiteitsfraude.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth    65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>    De overheid stimuleert op grond van publiek-private samenwerking de opzet
    van een neutraal stelsel van bindende afspraken en uniforme standaarden
    voor de gegevensuitwisseling tussen consumenten-eHealth-toepassingen en
    professionele eHealth, met zeggenschap van de consument/patiënt.
    Bescherming van diens gegevens wordt gerealiseerd door privacy by design12.
    Opleiding en Kennis
    Universiteiten en kennisinstituten integreren eSkills en inhoudelijke
    deskundigheid over eHealth in de basis- en vervolgopleidingen en
    nascholingen van zorgverleners in zorg, welzijn en ondersteuning.
    Agenda en onderzoek
    De opkomst van consumenten-eHealth en vervlechting met reguliere zorg
    roept vragen op die verder onderzocht zouden moeten worden.
    Aandachtspunten zijn onder andere: mogelijkheden voor uitkomstbekostiging,
    ethische aspecten, kwaliteitswaarborgen en toezicht.
    -- Nictiz en TrendITion hebben een signalerende taak op het gebied van
        opkomst en vervlechting en initiëren in afstemming met andere actoren
        de agenda voor nader wetenschappelijk en beleidsmatig onderzoek in
        brede zin op dit gebied.
    -- Overheden, verzekeraars en commerciële partijen richten een gezamenlijk
        onafhankelijk fonds op voor toegepast wetenschappelijk onderzoek op de
        genoemde gebieden.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
    Pauline Meurs                             Theo Hooghiemstra
    voorzitter                                algemeen secretaris, directeur
RVZ                                                      Consumenten-eHealth    66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>    Bijlagen
RVZ          Consumenten-eHealth 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 68</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>    Bijlage 1
    Adviesaanvraag
    Aanleiding is de adviesaanvraag van de minister van Volksgezondheid,
    Welzijn en Sport, zoals verwoord in het Werkprogramma 2014 onder de titel
    eHealth, zelfmanagement en gezondheidsvaardigheden. De vraagstelling hierin
    luidt kortweg als volgt:
    eHealth en zelfmanagement zijn niet meer weg te denken uit de dagelijkse
    zorgpraktijk. Ontwikkelingen en toepassingen van eHealth en zelfmanagement
    zouden een grotere rol moeten gaan spelen in de zorg van de (ook nabije)
    toekomst en breder verspreid moeten worden. Dit draagt bij aan kwaliteit,
    toegankelijkheid en doelmatigheid.
    Hoe kan inhoud, toepassing, verspreiding en het gebruik van eHealth
    geoptimaliseerd worden, rekening houdend met de huidige en in de toekomst te
    verwachten behoeften en mogelijkheden van verschillende categorieën patiënten
    en (zorg)vraag?
RVZ                                                       Consumenten-eHealth     69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 70</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>    Bijlage 2
    Adviesvoorbereiding
    Het advies is vanuit de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg voorbereid
    onder leiding van:
    Prof. dr. W.N.J. Groot
    Prof. dr. D.L. Willems, vanaf 1 juli 2014
    Prof. dr. J.A.M. Kremer, vanaf 15 september 2014
    Mw. prof. dr. D.D.M. Braat, tot 1 juli 2014
    Mr. H. Bosma, tot 1 juli 2014
    Relevante functies en nevenactiviteiten raadsleden:
    Prof. dr. W.N.J. Groot
    -- Voorzitter van de Provinciale Raad van de Volksgezondheid in Limburg
    -- Associate partner Ape in Den Haag
    -- Lid begeleidingscommissie TopZorg / ZonMw
    -- Columnist Observant
    Prof. dr. D.L. Willems
    -- Hoogleraar Medische Ethiek AMC/UvA
    -- Lid medisch-ethische commissie ten bate van Wetenschappelijk
        onderzoek met mensen, AMC
    -- Lid medisch-ethische commissie ten bate van de patiëntenzorg, AMC
    -- Voorzitter projectgroep Kaderopleiding Huisartsen palliatieve zorg, NHG
    -- Voorzitter Commissie Ethische dilemma’s Stichting ’40-’45
    Prof. dr. J.A.M. Kremer
    -- Hoogleraar patiëntgerichtheid Radboudumc
    -- Lid Raad van Toezicht Sint Maartenskliniek
    -- Lid adviescommissie Kwaliteitsinstituut
    -- Adviseur Strategy&
    De Raad is in de voorbereiding bijgestaan door een ambtelijke projectgroep
    bestaande uit:
    Mevrouw drs. N.P.C.A. Vermunt, huisarts niet-praktiserend, projectmanager
    Mevrouw drs. A. den Hoed, senioradviseur
    Mr. drs. T.F.M. Hooghiemstra, algemeen secretaris/directeur
    Mevrouw mr. M.W. de Lint, senioradviseur
    Mevrouw M.L. Noteboom, communicatieadviseur
    L. Ottes, arts, senioradviseur
    Drs. A.W. van Raalte, senioradviseur
    Mevrouw A. Zarrinkhameh, MSc, adviseur
    Mevrouw N.I.M. van Wetten, communicatieadviseur
    Mevrouw S. de Graaf, stagiaire
RVZ                                                      Consumenten-eHealth   71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>    J. Kok, stagiaire
    H.J.M.V. Boersma, stagiaire
    Mevrouw A.J.J. Dees, projectondersteuner
    De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van
    een advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De
    gesprekspartners hebben zich niet aan het advies gecommitteerd.
    Achtergrondstudies
    De Raad heeft de volgende achtergrondstudies laten uitvoeren:
    IQ healthcare heeft een achtergrondstudie geschreven met de titel: Scoping
    review over de toegevoegde waarde van eHealth voor zelfmanagement bij
    ouderen.
    TNO heeft een achtergrondstudie geschreven met de titel Doe-het-zelf Zorg:
    disruptieve effecten van consumenten-eHealth.
    In samenwerking met Flim Project Management heeft de RVZ een
    achtergrondstudie geschreven met de titel Financiering en bekostiging van
    eHealth.
    Daarnaast heeft de projectgroep de volgende achtergrondstudies uitgevoerd:
    -- H.J.M.V. Boersma en mw. drs. N.P.C.A. Vermunt - Consumenten-
        eHealth en de zorg van de toekomst
    -- Mevrouw S. de Graaf - Het perspectief van artsen in de ouderenzorg op het
        gebruik van eHealth-toepassingen
    -- Mevrouw drs. A. den Hoed - eHealth in het gemeentelijk domein
    -- Mevrouw mr. M.W. de Lint - Juridische drempels voor toepassing
        (consumenten-)eHealth
    -- L. Ottes, arts – Consumenten-eHealth: A game changer?!
    -- Drs. A.W. van Raalte - Adoptie van professionele eHealth
    -- Mevrouw A. Zarrinkhameh, MSc - Gebruik van eHealth bij
        zelfmanagement: verschillen die het verschil uitmaken
    Expertmeetings
    Tijdens de adviesvoorbereiding hebben er zes bijeenkomsten met experts
    plaatsgevonden.
RVZ                                                       Consumenten-eHealth  72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>    21 mei 2014, Algemeen bij Radboud REshape & Innovation Center in Nijmegen
    Deelnemers:
    -- Mevrouw drs. A.M. Bergen                Movisie
    -- L. Engelen	Reshape Center for Innovation
                                               Radboudumc
    -- Dr. J.A. Hazelzet                       Erasmus MC
    -- Mevrouw M. van Helden, MSc              Minddistrict
    -- Mevrouw E. Jacobs                       ZZG zorggroep
    -- J. Jochijms                             Ciran
    -- Mevrouw D.M. van der Klauw, MSc TNO
    -- S.H.D. Ottenheijm	Nictiz/Reshape Center for
                                               Innovation Radboudumc
    -- Dr. M.T. Smits	Tilburg School of Economics and
                                               Management
    -- Mevrouw dr. K. Tates	Tilburg University, Centre for
                                               Cognition and Communication
    -- M. Voorn                                Motivaction
    -- Prof. dr. L. Witkamp                    KSYOS Telemedisch Centrum
    -- Mevrouw dr. E.J.M. Wouters              Fontys Paramedische Hogeschool
    De overige bijeenkomsten vonden plaats bij de RVZ in Den Haag
    6 oktober 2014, Instituten
    Deelnemers:
    -- Prof. dr. N.L.U. van Meeteren	TNO & CAPHRI-Universiteit
                                               Maastricht
    -- Dr. C.G. Schoemaker                     RIVM
    -- Mevrouw ir. O.M.M. Smeets               Trimbos Instituut
    -- Mevrouw dr. A.H. Uiters                 RIVM
    -- Mevrouw dr. I. Valstar                  ZonMw
    -- Mevrouw prof. dr. C. Veenhof            UMC Utrecht
    16 oktober 2014, Financiering en Bekostiging i.s.m. drs. C.P.J. Flim
    Deelnemers:
    -- J.C. de Boer                            KPMG
    -- Mevrouw A. Bransen                      Gemeente Zeist
    -- J.V.D. Brinkmann                        GGZ Noord Holland Noord
    -- Mevrouw I. Gaillard                     Nederlandse Zorgautoriteit
    -- J. van Gils                             Redmax
    -- Drs. C.H.F. Gimbrère                    Zorginstituut Nederland
    -- Dr. M. Heldoorn                         Patiëntenfederatie NPCF
    -- Mevrouw I.C. Pastoors, MSc              Nederlandse Zorgautoriteit
    -- Drs. M.H.C. de Romph                    InEen
    -- Drs. F. Schalken                        Stichting E-hulp
    -- L.M. van der Vorst                      Philips Healthcare Nederland
RVZ                                                     Consumenten-eHealth 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>    -- Mevrouw drs. J.J.H. Waterreus          DBC Onderhoud
    -- Drs. M. Wittop Koning                  KPN
    29 oktober 2014, Innovatie en Vernieuwing
    Deelnemers:
    -- H. ter Brake                           UNIT4
    -- L. Darázsdi                            Imtech ICT
    -- Drs. ing. R. Faas                      VvAA Groep BV
    -- J.T. te Gussinklo                      Dutch Button Works
    -- J. van der Heijden                     ZorgDomein
    -- Drs. J.P. Hoonakker	Hans Hoonakker Management
                                              & Consultancy
    -- Mevrouw M. Vanderkaa                   Unie KBO
    -- M. Luyten                              Media-Care
    -- J. Plattel                             Quantified Self Amsterdam
    -- R. Rutten                              Media-Care
    -- Drs. M.C.M. van Schaik                 Rabobank Nederland
    -- E. Schmitz                             Imtech ICT
    -- Mevrouw T. Vogel                       Sensire
    -- Drs. M. Wittop Koning                  KPN
    29 oktober 2014, Algemeen (vervolg van expertmeeting 21 mei 2014)
    Deelnemers:
    -- Mevrouw A.M. van Bergen                Movisie
    -- Dr. J.A. Hazelzet                      Erasmus MC
    -- Dr. M. Heldoorn                        NPCF
    -- Mevrouw D.M. van der Klauw, MSc TNO
    -- Prof. dr. N.L.U. van Meeteren 	TNO & CAPHRI-Universiteit
                                              Maastricht
    -- S.H.D. Ottenheijm 	Nictiz/Reshape Center for
                                              Innovation Radboudumc
    -- S.T.M. Peek                            Tilburg University
    -- Dr. M.T. Smits 	Tilburg School of Economics and
                                              Management
    -- Prof. dr. L. Witkamp                   KSYOS TeleMedisch Centrum
    -- Mevrouw dr. E.J.M. Wouters             Fontys Paramedische Hogeschool
    28 november 2014, Patiënt & Burger
    Deelnemers:
    -- P. Anthonio                            BOSK/ICT4Handicap
    -- Mevrouw M. de Been	Pharos Expertisecentrum
                                              gezondheidsverschillen
    -- D. Coene                               Stichting September
    -- Mevrouw A. Cremers	Stichting Hersenletsel
                                              Organisaties Nederland
    -- Mr. J.P. Kasdorp                       De Hart & Vaatgroep
RVZ                                                   Consumenten-eHealth 74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>    -- Mevrouw E. van Kempen	Nierpatiënten Vereniging
                                                Nederland
    -- Mevrouw B. van Oost                      Patiëntenfederatie NPCF
    -- Mevrouw drs. M. Storm 	Nierpatiënten Vereniging
                                                Nederland
    -- Mr. drs. J.M. de Vries                   Nederland MEE Nederland
    Geconsulteerden
    Tijdens het adviestraject is met de volgende personen gesproken:
    -- Prof. dr. W.P. Achterberg                LUMC
    -- Mevrouw dr. I. Baars	Kiwa Carity BV (tegenwoordig
                                                fluent Healthcare BV)
    -- Dr. T.P. Bakker                          TNO
    -- Mevrouw drs. C.C. van Beek, MCM Radboudumc
    -- F. van Bergen                            Ciran
    -- Ir. J.G. Beun                            BijnierNET
    -- Mevrouw P.F. den Bode	Verpleegkundigen en
                                                Verzorgenden Nederland
    -- Mevrouw S.C.F. Boeker                    GGD GHOR Nederland
    -- Dr. P.J.M. van der Boog                  LUMC
    -- H. Bos                                   Microsoft B.V.
    -- Mevrouw A.E.M. Brabers, MSc              NIVEL
    -- Mevrouw D.S.J. Branje                    Digitale Steden Agenda
    -- Mevrouw F. Bremmer                       GGZ Nederland
    -- Mevrouw A.E. Burghouts, MSc              Nictiz
    -- Mevrouw drs. A. van Dijk                 Dr. Leo Kannerhuis
    -- Dr. ir. D.A.J. Dohmen                    FocusCura
    -- Dr. A.J.M. Drenthen                      NHG
    -- J. van Duivenboden                       NHG
    -- Mevrouw dr. S. van Egmond                Rathenau Instituut
    -- Mevrouw dr. N. Eminovic                  Academisch Medisch Centrum
    -- L. Engelen	Reshape Center for Innovation
                                                Radboudumc
    -- H. Enting                                Microsoft B.V.
    -- J.W. Faessen	Nederlandse Vereniging voor
                                                eHealth
    -- Drs. C.P.J. Flim                         Flim projectmanagement
    -- Mevrouw S. Formsma                       IGZ
    -- Mevrouw dr. E.M.S.J. van Gennip          Nictiz
    -- M. van Gerdingen                         MOgroep
    -- Mevrouw M. van Gerwen                    Zorggroep Thoon
    -- Mevrouw M. Groenendijk                   Respect Zorggroep
    -- Drs. L.A.M. van Halder                   Ministerie van VWS
    -- Drs. A. van Halteren                     Zorginstituut Nederland
    -- Drs. H. Haverman                         Digitale Steden Agenda
RVZ                                                     Consumenten-eHealth 75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>    -- Mevrouw drs. L. Hazenkamp	Vereniging Nederlandse
                                        Gemeenten
    -- Mevrouw M. Heerings MSc          Rathenau Instituut
    -- Drs. L.J. van der Heiden         Ministerie van VWS
    -- Dr. N.S. Hekster                 IBM Nederland B.V.
    -- Dr. M. Heldoorn                  Patiëntenfederatie NPCF
    -- Mevrouw drs. M. Hempenius        Ieder(in)
    -- Dr. P.C. Hermans                 VitaValley
    -- Mevrouw M. Hoekstra              KNMG
    -- E.J. Hoijtink                    Portavita BV
    -- R. Houtenbos                     Vilans
    -- Mevrouw T. Hummeling             Synergenta
    -- Dr. ir. R. Janssen               Windesheim
    -- J. Jochijms                      Ciran
    -- Mevrouw dr. J.D. de Jong         NIVEL
    -- Mevrouw dr. M.J. Kaljouw         Zorginstituut Nederland
    -- Mevrouw D.M. van der Klauw, MSc TNO
    -- Drs. G.G.J. Klein Ikkink         Ministerie van VWS
    -- Mevrouw drs. L. Kool, MSc, MA    Rathenau Instituut
    -- Dr. R.B. Kool                    IQ healthcare
    -- Mevrouw A. Koornstra, MPH        GGD GHOR Nederland
    -- Drs. G. de Kousemaeker	Kiwa Carity BV (tegenwoordig
                                        fluent Healthcare BV)
    -- Mevrouw dr. W.G.M. van der Kraan Ministerie van VWS
    -- Drs. J.W. Krijgsman              Nictiz
    -- Ir. M.W.M. van Loosbroek         Stichting Innovatie Projecten
    -- Mevrouw drs. K. Martin Abello    Trimbos Instituut
    -- Dr. F. Mattace Raso              Erasmus MC
    -- Mevrouw S. van Maurik-Brandon	Kaderhuisarts
                                        Ouderengeneeskunde, Den Haag
    -- Prof. dr. O. Medvedev
    -- Prof. dr. N.L.U. van Meeteren	TNO & CAPHRI-Universiteit
                                        Maastricht
    -- W.J. Meijer	Stichting Quality Assurance
                                        E-health
    -- Drs. R. Mooij                    TNO
    -- Mevrouw drs. A. Mulder           ActiZ
    -- Mr. dr. J. Nouwt                 KNMG
    -- Dr. H.C. Ossebaard               Zorginstituut Nederland
    -- S.H.D. Ottenheijm, MSc	Nictiz/Reshape Center for
                                        Innovation Radboudumc
    -- Mevrouw dr. M. Ouwens            IQ healthcare
    -- Mevrouw dr. J.M.Peeters          NIVEL
    -- A. Piso                          Microsoft B.V.
    -- L. van der Poel                  Bloei
    -- Mevrouw G. Prins                 Stichting Philadelphia
RVZ                                             Consumenten-eHealth   76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>    --  Mevrouw E. van der Put	Kaderhuisarts ouderengeneeskunde
    --  Mevrouw M. Richmond                     Academisch Medisch Centrum
    --  Mevrouw drs. N. van Riet                GGD West-Brabant
    --  Mevrouw dr. S.H.M. Robben               Klinisch geriater in opleiding
    --  Mevrouw prof. dr. S.E.J.A. de Rooij	Academisch Medisch Centrum &
                                                Universitair Medisch Centrum
                                                Groningen
    --  Mevrouw ir. I. Roos 	Inspectie voor de Gezondheidszorg
    --  Prof. drs. E.W. Roscam Abbing	Stichting Quality Assurance
                                                E-health
    --  Mevrouw drs. C.J.M. van Ruiten          Ministerie van VWS
    --  Drs. F. Schalken                        Stichting E-hulp
    --  Mevrouw I. Schimmel-Verschuur           Caryon B.V.
    --  Dr. ir. P. Scholten                     Scholten Consultancy
    --  Prof. dr. G. Schrijvers	Gezondheidseconoom en
                                                oud-hoogleraar Public Health
                                                UMC Utrecht
    --  A.P.A. Schuurmans                       NFU
    --  Mevrouw P.J. van Tiggelen	GGD Amsterdam en Sam
                                                Amsterdam
    --  Dr. ir. D. Tijink	ECP Platform voor de
                                                InformatieSamenleving
    --  Drs. B. Timmermans	Ministerie van Economische
                                                Zaken
    --  B. Timmers, huisarts                    Groepspraktijk Huisartsen Bergh
    --  Mevrouw dr .I. Valstar                  ZonMw
    --  Mevrouw L.M. Verhoef, MSc               IQ healthcare
    --  Mevrouw R. Visscher	Indigo Brabant (voorheen
                                                Altrecht)
    --  Dr. S. Visscher 	Inspectie voor de
                                                Gezondheidszorg
    --  Mevrouw dr. K.P. van Vliet              Zorginstituut Nederland
    --  Mevrouw A. van der Vlist                Ieder(in)
    --  K. Voermans, MSc                        Thaesis B.V.
    --  Mr. E.R. Vollebregt                     Axon Advocaten
    --  W. Vos
    --  Mevrouw ir. M.D. Wijnhoud               Ministerie van VWS
    --  Mevrouw drs. W.C.M. Zijlstra            V&VN
    Deelnemers is per mail gevraagd op welke wijze (al dan niet met titulatuur) zij
    graag vermeld wilden worden.
    Op 3 februari 2015 is de onderhavige materie besproken met de heer drs.
    L.A.M. van Halder van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
    De Raad heeft het advies op 18 december 2014 vastgesteld.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth        77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 78</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>    Bijlage 3
    Ethische vragen
    -- Door het gebruik van big data kunnen bedrijven een profiel maken van
       hun klanten. Wanneer zij meer informatie over hun klanten hebben,
       kunnen ze producten aanbieden die gericht zijn op de desbetreffende
       consument. Een zorgverzekeraar begint met te vragen hoe vaak de klant
       sport, maar wil uiteindelijk ook weten welke tv-programma’s hij kijkt,
       wie zijn vrienden zijn enzovoorts om een ‘volledig’ beeld te krijgen. Waar
       liggen ethische grenzen aan wat bedrijven en/of zorgverzekeraars mogen
       weten over hun klanten?
    -- Big data kunnen gebruikt worden door zorgverzekeraars om ‘eerlijkere’
       premies te bewerkstelligen. Gezond gedrag kan worden beloond en
       ongezond gedrag kan extra worden belast. Dit kan echter de solidariteit
       in de maatschappij onder druk zetten. Solidariteit is een normatief
       principe om kosten en risico’s gelijkmatig over een groep te verdelen.
       Door in de individuele premie ongezond gedrag te verwerken, worden de
       zwakkeren in de maatschappij, die vaker een ongezonde levensstijl
       hebben, extra benadeeld. Wat moet zwaarder wegen: een ‘eerlijke’ premie
       voor het individu of een ‘eerlijke’ premie voor de samenleving?
    -- Wanneer handelingen en lichaamswaarden gemeten worden en er
       feedback op volgt, zal ‘goed’ gedrag aangemoedigd en ‘ongezond’ gedrag
       ontmoedigd worden. Diversiteit en keuzevrijheid zijn echter waardevol
       voor een samenleving. Blijft er ruimte bestaan voor het maken van een
       ‘ongezonde’ keuze?
    -- Wanneer te veel nadruk komt te liggen op de uitkomsten van
       meetwaarden ontstaat het gevaar van een reductionistische benadering
       van gezondheid. Meetwaarden worden dan allesbepalend in plaats van
       ondersteunend. Wat zou de rol van (zelf )meetwaarden moeten zijn in
       relatie tot een geïntegreerde benadering van welzijn en gezondheid?
    -- Als een patiënt bij de dokter komt, worden alle medische gegevens
       opgeslagen in een patiëntendossier. Door consumenten-eHealth
       gegeneerde gegevens kunnen worden opgeslagen op het apparaat
       (smartphone) of online. Wie mag beslissen wat er met die gegevens
       gebeurt? Blijft een gebruiker altijd zeggenschap houden over zijn
       gegevens?
    -- Mensen die gebruik kunnen maken van consumenten-eHealth worden
       meer toegerust om regie te nemen over hun eigen zorg en kunnen hun
       gezondheid positief beïnvloeden. Kansen om deel te nemen aan deze
RVZ                                                     Consumenten-eHealth     79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>       ontwikkeling zullen steeds groter worden, maar mogelijk is niet iedereen
       hiertoe in staat. Deze ontwikkeling zal dus enerzijds kunnen
       emanciperen, maar kan ook leiden tot een meerdeling van de
       maatschappij langs verschillende scheidsvlakken. Zullen sociale
       verschillen door consumenten-eHealth groter worden? En is dat erg?
    -- Richtlijnen over verantwoord handelen worden vooralsnog opgesteld
       door wetenschappelijke beroepsverenigingen. Consumenten-eHealth-
       toepassingen zullen daarentegen toenemend gebaseerd gaan worden op
       internationale standaarden of op standaarden die mogelijk mede
       beïnvloed zijn door grote bedrijven/overheden van andere landen.
       Commerciële eHealth-bedrijven kunnen in de toekomst zelfs groter
       worden dan de traditionele zorg en een eigen stempel drukken op de
       zorg. De invloed van beroepsverenigingen en de Nederlandse overheid op
       dit terrein zal afnemen. Wie zal uiteindelijk bepalen wat ‘goede’ zorg is?
       In hoeverre is er ruimte voor de zorgverlener om op basis van eigen
       professioneel inzicht te handelen tegen deze achtergrond?
    -- Face-to-facezorg (onder één dak) zal steeds meer vervangen worden door
       consumenten-eHealth. Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid schreef
       eerder een signalement over zorg op afstand (CEG, 2010). De mogelijke
       veranderingen op dit gebied door de opkomst van consumenten-eHealth
       en de vervlechting met reguliere zorg kunnen vergaand zijn. In ethische
       opzicht roept dit onder meer (nieuwe) vragen op over mogelijke schade
       voor mensen bij risicovolle en/of nieuwe vormen van zelfdiagnose en/of
       zelfbehandeling.
    -- Face-to-facezorg (onder één dak) zal steeds meer vervangen worden door
       consumenten-eHealth. Veel mensen hebben mogelijk ook behoefte aan
       een ‘hand op de schouder’. Dit speelt ook in het domein van welzijn en
       ondersteuning. Kan kwalitatief goede zorg en ondersteuning wel geleverd
       worden zonder direct contact met de zorgverlener? En zo ja, is dit wel
       wenselijk?
    -- Zal het zelf kunnen meten van waarden en de toename van informatie
       over ziektes leiden tot medicalisering van de samenleving? En is dit dan
       in maatschappelijk opzicht aanvaardbaar?
RVZ                                                     Consumenten-eHealth       80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>    Bijlage 4
    Eindnoten
    1
      	Zorgverleners kunnen in dit verband zowel werkzaam zijn in welzijn,
         preventie, care en cure.
    2
      	Zie het advies Patiënteninformatie (RVZ, 2014a) voor verdere relevante
         aanbevelingen op het gebied van patiëntgeheim en standaardisatie.
    3
      	Privacynormen worden verwerkt in het organisatorische en technische
         ontwerp van informatiesystemen.
    4
      	Zorgverleners kunnen in dit verband zowel werkzaam zijn in welzijn,
         preventie, care en cure.
    5
      	De termen ‘eHealth-toepassingen’, ‘apps’ en ‘applicaties’ worden door
         elkaar gebruikt. Een toepassing kan meer zijn dan een mobiele app.
    6
      	“A ‘platform’ is a system that can be programmed and therefore
         customized by outside developers - users - and in that way, adapted to
         countless needs and niches that the platform’s original developers could
         not have possibly contemplated, much less had time to accommodate”
         (Marc Andreessen, 2007).
    7
      	Overeenkomstig artikel 21 verstaat de Wbp onder gezondheidsgegevens
         alle gegevens die de lichamelijke en/of geestelijke gesteldheid betreffen.
    8
      	Het PGD is een universeel, op elk moment en op elke plaats
         toegankelijk, voor leken begrijpelijk, gebruiksvriendelijk en levenslang
         hulpmiddel om relevante gezondheidsinformatie te verzamelen, te
         beheren en te delen en om de regie te kunnen nemen over gezondheid en
         zorg en om zelfmanagement te ondersteunen via gestandaardiseerde
         gegevensverzameling voor gezondheidsinformatie en geïntegreerde
         digitale zorgdiensten (NPCF, 2013).
    9
      	Voor verdere informatie zie het RVZ-advies Patiënteninformatie (RVZ,
         2014a).
    10
      	Zie verder het advies Patiënteninformatie (RVZ, 2014a) voor verdere
         relevante aanbevelingen op het gebied van patiëntgeheim en standaardisatie.
    11
       	Privacynormen worden verwerkt in het organisatorische en technische
         ontwerp van informatiesystemen.
RVZ                                                        Consumenten-eHealth      81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 82</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>    Bijlage 5
    Eerdere adviezen van de Raad over eHealth
    De Raad heeft in het verleden verschillende adviezen uitgebracht over
    eHealth in de zorg of aanpalende gebieden. Daarnaast bevatten een aantal
    adviezen onderdelen die raakvlakken hebben met dit onderwerp. Deze
    worden in het navolgende kort in chronologische volgorde beschreven.
    Patiënt en Internet
    Het advies Patiënt en Internet is in 2000 uitgebracht. Dit was een periode
    waarin het Internet (toen nog met een hoofdletter geschreven!) net aan zijn
    opmars in de maatschappij was begonnen. Centraal stonden de kansen en
    bedreigingen van dit toen nieuwe medium. In dit advies adviseerde de Raad
    de minister van VWS om een gezondheidsportaal op internet in te richten
    waarop de consument betrouwbare en begrijpelijke gezondheidsinformatie
    vindt. Daarnaast zou deze site ook informatie moeten bieden over wonen,
    werken en leren met een aandoening of handicap. De Raad beval verder aan
    om het uitwisselen van patiëntenervaringen via internet te stimuleren en
    stelde voor internetcafés in verzorgings- en verpleeghuizen in te richten. Tot
    slot adviseerde de Raad de elektronische communicatie tussen patiënten en
    artsen te stimuleren.
    eHealth in zicht
    Het advies eHealth in zicht met de bijbehorende achtergrondstudie Inzicht in
    eHealth uit 2002 heeft zich in veel belangstelling mogen verheugen. Het was
    een vervolg op het advies Patiënt en Internet, waarbij de focus lag op de
    mogelijkheden van eHealth tot verbetering van de kwaliteit, de efficiency en
    toegankelijkheid van de zorg. De Raad stelde vast dat eHealth de
    mogelijkheden biedt om een zorgverlener op het juiste moment en op de
    juiste plaats te voorzien van de noodzakelijke informatie voor zijn of haar
    taakuitoefening. Verder biedt eHealth mogelijkheden tot verbetering van de
    arts-patiëntrelatie en een grotere keuzevrijheid voor de patiënt. Daarnaast
    kan het een hulpmiddel zijn om tegemoet te komen aan de toenemende
    zorgvraag bij een (toenemende) schaarste van zorgverleners op de
    arbeidsmarkt. Als belangrijk probleem zag de Raad het gebrek aan
    standaardisatie bij de elektronische uitwisseling van medische gegevens,
    zowel op het terrein van transport en beveiliging als ten aanzien van syntax
    en semantiek. De Raad beval de minister aan om een onafhankelijke, publiek
    gefinancierde autoriteit aan te wijzen met de bevoegdheid om zorgaanbieders
    het gebruik van open standaarden op te leggen. Daarnaast stelde de Raad een
    fonds voor van waaruit de ontwikkeling en implementatie van eHealth zou
    worden bevorderd. Verder diende duidelijkheid geboden te worden over de
    vergoeding van eHealth-toepassingen. Door middel van eHealth technology
    assessment moest inzicht worden verkregen over de effectiviteit van eHealth-
RVZ                                                       Consumenten-eHealth    83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>    toepassingen. Daarnaast gaf de Raad aan dat patiënten en consumenten meer
    verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun gezondheid.
    Ook bij dit advies blijken een aantal aanbevelingen nog steeds actueel: de
    standaardisatie, de vergoeding voor eHealth en de verantwoordelijkheid voor
    de eigen gezondheid. De eHealth technology assessment is nagenoeg niet van
    de grond gekomen.
    Van weten naar doen
    In het advies Van weten naar doen uit 2005 heeft de Raad de factoren in
    kaart gebracht die de verspreiding van verbeterde werkwijzen in de zorg
    beïnvloeden. Bewezen verbeteringen vinden traag brede toepassing in de
    zorg. Als belemmerende factor werd bijvoorbeeld de risicomijdende en
    weinig ondernemende cultuur in de zorg genoemd, alsmede de financiering.
    Als instrumenten voor een versnelling zag de Raad naast financiële prikkels
    ook het openbaar maken van de performance van individuele zorgaanbieders.
    Deze worden daardoor geprikkeld om bewezen verbeteringen sneller in te
    voeren. Een derde cluster van aanbevelingen betrof het stimuleren van
    patiëntenempowerment. Goed geïnformeerde patiënten/cliënten zullen extra
    druk geven voor de invoering van bewezen verbeteringen.
    De patiënt beter aan zet met de Zorgconsumentenwet?
    In 2006 bracht de Raad het advies De patiënt beter aan zet met een
    Zorgconsumentenwet? uit. Het was een spoedadvies ten tijde van de politieke
    discussie over de wenselijkheid van een integrale Zorgconsumentenwet die de
    positie van de patiënt die in tal van wetten was verankerd samen moest
    brengen in één wet. De Raad was hier geen voorstander van en adviseerde
    om bestaande knelpunten en lacunes in bestaande wetgeving aan te passen.
    Verder zou er een laagdrempelig kennis- en adviescentrum moeten komen
    dat informatie over patiëntenrechten bijeenbrengt en ontsluit voor
    belanghebbenden en dat periodiek rapporteert over de implementatie van
    patiëntenrechten en suggesties aandraagt voor verbetering.
    Gezondheid 2.0: U bent aan zet
    In 2010 bracht de Raad het advies Gezondheid 2.0 - U bent aan zet uit. Het
    ging nader in op de kansen en bedreigingen in relatie tot de zorg van de toen
    nieuwe ontwikkelingen op het internet (web 2.0), met name de ontwikkeling
    van sociale media, zoals Facebook, Twitter en YouTube, alsmede blogs, wiki’s
    en online discussieplatforms.
    Gezondheid 2.0 betekent dat de patiënt niet passief is, maar actief
    participeert in de zorg en daarmee echt centraal staat. De patiënt krijgt meer
    mogelijkheden voor zelfmanagement en door deelname aan sociale
    netwerken kan er meer aandacht komen voor preventie. Het biedt
    mogelijkheden voor meer regie over de eigen gezondheid, daarbij
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>    ondersteund door een netwerk van zorgverleners en lotgenoten. Dit leidt tot
    een andere arts-patiëntrelatie, tot beider voordeel. De arts krijgt een
    geïnformeerde patiënt voor zich aan wie hij of zij niet meer de meest basale
    zaken hoeft uit te leggen. De patiënt kent in beginsel de inhoud van zijn of
    haar gezondheidsdossier en is op de hoogte van ervaringen van andere
    patiënten. Het gesprek in de behandelkamer kan zich concentreren op de
    zaken die ertoe doen en kan leiden tot een gezamenlijke beslissing over het
    meest geschikte behandelplan. Naast deze mogelijkheden zag de Raad ook
    bedreigingen. Aangezien iedereen informatie kan aanbieden in het 2.0
    tijdperk neemt de kans op onbetrouwbare informatie toe. Daarnaast geven
    patiënten deels hun privacy op omdat zij prioriteit geven aan de toegevoegde
    waarde van 2.0. Anderen kunnen hier misbruik van maken. De kloof tussen
    degenen die actief zijn in de 2.0-situatie en daar de vruchten van plukken en
    degenen die dit niet kunnen, de kansarmen, dreigt groter te worden.
    Om de kansen van 2.0 zo veel mogelijk te benutten en de bedreigingen zo
    veel mogelijk tegen te gaan, adviseerde de Raad om de positieve elementen
    van 2.0 te combineren met ‘het oude internet’ - web 1.0. Dit betekent onder
    andere dat zorgaanbieders betrouwbare medisch-inhoudelijke kennis op een
    patiëntvriendelijke en begrijpelijke wijze beschikbaar stellen, bijvoorbeeld via
    een website van een ziekenhuis, met video’s en podcasts over onderzoek en
    behandeling (1.0). Wanneer het gaat om met de zorg opgedane ervaringen,
    kunnen patiënten deze ervaringen delen (2.0). De Raad vroeg aan de
    overheid om de financiering van de zorg zodanig in te richten dat
    vernieuwingen in de zorg waarbij de patiënt centraal staat, structureel
    gefinancierd worden, met meer financiële prikkels voor een innovatieve
    cultuur. Perverse financiële prikkels die ertoe leiden dat zorgverleners er geen
    baat bij hebben om innovaties met meerwaarde in de zorg toe te passen of
    juist baat hebben bij het toepassen van verouderde werkwijzen, moeten
    verdwijnen. Zorgverzekeraars zouden verzekerden e-faciliteiten kunnen
    bieden waarmee ze hun met de zorg opgedane ervaringen kunnen melden,
    waardoor de verzekeraars betere zorgproducten kunnen inkopen. De burger
    zelf kan een grote bijdrage leveren aan het verschuiven van taken van
    zorgverlener naar burger. Dit begint met lifestyle-management en preventie
    om te voorkomen dat men aanspraak moet maken op zorg. Daarnaast biedt
    2.0 meer mogelijkheden voor zelfmanagement.
    Sturen op gezondheidsdoelen
    In het advies Sturen op gezondheidsdoelen uit 2011 gaf de Raad aan dat de
    huidige financiële randvoorwaarden van de zorg gericht zijn op het
    bekostigen van verrichtingen en niet op de bereikte resultaten in termen van
    zorguitkomsten. In het kader van eHealth was de aanbeveling van de Raad
    om uitkomstgegevens in het medisch dossier op te nemen. Niet alleen
    diagnose, onderzoek en behandeling, maar ook het behaalde resultaat zou in
    het dossier vastgelegd moeten worden. Daarnaast beval de Raad aan om alle
    zorgaanbieders expliciete behandeldoelen in hun behandel-/zorgplannen te
RVZ                                                        Consumenten-eHealth     85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>    laten opnemen. De Raad zag dit tevens als een goed instrument om
    patiënten te wijzen op hun eigen verantwoordelijkheid voor een goede
    uitkomst, bijvoorbeeld door de leefstijl aan te passen of de aanbevelingen van
    de dokter op te volgen (therapietrouw).
    Zeggenschap over het EPD, ethisch en juridisch perspectief
    Ten behoeve van het signalement Zeggenschap over het Elektronisch
    Patiëntendossier van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid is in 2011 de
    analyse Zeggenschap over het EPD, ethisch en juridisch perspectief uitgebracht.
    In de analyse werd onderscheid gemaakt tussen drie groepen patiënten
    waarvoor extra juridische en morele aandacht noodzakelijk is: degenen die
    zich zorgen maken over hun privacy en machtsmisbruik, degenen die
    gegevens niet kunnen of willen managen en degenen die actief zelf
    persoonsgegevens willen managen.
    In relatie tot eHealth zijn met name de aspecten rondom actieve zeggenschap
    van belang. Het gaat daarbij om patiënten die met behulp van eHealth-
    hulpmiddelen, met name PGD’s, meer regie willen nemen over hun
    gezondheid. Aspecten hierbij zijn onder andere het recht van patiënten om
    zelf te bepalen wie er toegang mag krijgen, de toegangsbeveiliging voor zowel
    zorgverlener als patiënt, bewaartermijnen, en aanvullen en/of wijzigen van
    gegevens. De vraag werd opgeworpen of er analoog aan het beroepsgeheim
    van zorgverleners niet een ‘patiëntgeheim’ moet worden geïntroduceerd dat
    de patiënt moet beschermen tegen de invloed die politie- en
    opsporingsdiensten, verzekeraars en andere financiële instellingen, ICT-
    bedrijven en andere (commerciële) partijen zouden willen kunnen uitoefenen
    om de inhoud van het PGD te bemachtigen. Daarnaast werd gewezen op de
    technische en organisatorische inspanningen van alle betrokken partijen die
    nodig zijn voordat het elektronisch medisch dossier en PGD elkaar echt goed
    kunnen gaan aanvullen. Zo dienen leveranciers van systemen open
    standaarden te gebruiken om interoperabiliteit mogelijk te maken.
    Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg
    De centrale vraag in het advies Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg
    uit 2011 luidde: “Hoe kan de verspreiding van arbeidsbesparende innovaties in
    de zorg worden gestimuleerd, opdat deze innovaties optimaal kunnen worden
    benut voor het dreigend arbeidstekort in de zorg.” In het advies heeft de Raad
    gekeken naar de stand van zaken in de ontwikkeling en verspreiding van
    arbeidsbesparende innovaties, zoals zelfmanagement en zorg op afstand.
    eHealth-onderwerpen zoals domotica, telezorg en eMental health kwamen aan
    de orde. In het advies werden de twaalf factoren die in het advies Van weten naar
    doen uit 2005 zijn genoemd, toegespitst op de ervaringen met arbeidsbesparende
    innovaties. Met name in de verpleging en verzorging blijkt onbekendheid met
    ICT en technologie een remmende factor. Opleidingen zijn te veel gebaseerd op
    verouderde beelden. Verder hindert een gebrek aan leiderschap in de zorg de
    verspreiding van andere wijzen van organiseren en zorg verlenen.
RVZ                                                        Consumenten-eHealth       86
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>    Redzaam ouder
    In het advies Redzaam ouder uit 2012 stond de vraag centraal: ‘Welke
    maatregelen zijn nodig om aan niet-redzame ouderen in de toekomst goede
    zorg en kwaliteit van leven te garanderen?’. In het kader van eHealth is met
    name relevant dat de Raad het essentieel vond er zorg voor te dragen dat
    mensen zo lang mogelijk redzaam blijven. Burgers moeten investeren in
    voorzorg, zodat collectieve zorg kan worden geborgd voor ouderen die het
    uiteindelijk zelf en met hun netwerk niet redden. Daarnaast moeten ouderen
    met complexe en langdurige problematiek zorg aan huis kunnen ontvangen.
    Hierbij werd de inzet van technologie in de vorm van ‘slimme woningen’
    genoemd.
    De participerende patiënt
    Het advies De participerende patiënt uit 2013 gaat in op de vraag waarom
    patiënten, ruim zes jaar na de introductie van gereguleerde marktwerking in
    de zorg in 2006, (nog) onvoldoende (kunnen) participeren in de zorg, terwijl
    zij dit wel graag willen. Behalve dat de individuele patiënt niet zeker is dat hij
    of zij de zorg en behandeling krijgt die aansluiten bij zijn persoonlijke
    situatie en voorkeuren, werkt het ook ondoelmatige zorg in de hand. Een
    partnerschip van patiënt en zorgverlener is vereist. Idealiter nemen zij
    gezamenlijk besluiten over de individuele zorgverlening (gezamenlijke
    besluitvorming), en patiënten zijn actief betrokken in de uitvoering daarvan
    (zelfmanagement/gedeelde uitvoering). eHealth kan een belangrijk
    instrument zijn om een aantal van de aanbevelingen van de Raad in dit
    advies te realiseren:
    -- de verbetering van de betrouwbaarheid van algemene
         gezondheidsinformatie;
    -- de verbetering van specifieke, op de patiënt toegesneden
         gezondheidsinformatie;
    -- de ontwikkeling en implementatie van keuzehulpen.
    Patiënteninformatie
    In dit advies (2014) gaat de Raad in op de informatievoorziening. Deze dient
    rondom de patiënt georganiseerd te zijn. Een adequate informatievoorziening
    is van essentieel belang voor een effectieve en efficiënte zorgverlening. Dit
    geldt zowel op microniveau voor patiënten en zorgaanbieders, als ook op
    mesoniveau, waar bijvoorbeeld zorgverzekeraars, instellingen en gemeenten
    gegevens nodig hebben voor toegankelijke en betaalbare zorg van goede
    kwaliteit voor patiënten, cliënten, respectievelijk inwoners. Op mesoniveau
    hebben zorgaanbieders ook spiegelinformatie nodig om zich te vergelijken
    met anderen en zich te verbeteren. Op macroniveau heeft de overheid
    gegevens nodig om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de
    geleverde zorg in Nederland te waarborgen. Daarnaast zijn gegevens
    noodzakelijk voor beleids-, uitvoerings- en onderzoeksdoeleinden.
RVZ                                                        Consumenten-eHealth     87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>    De Raad constateerde een aantal knelpunten in de informatievoorziening en
    deed daarom de volgende aanbevelingen:
    -- Het toekomstperspectief is dat patiënten op vrijwillige basis en met
       keuzevrijheid moeten kunnen beschikken over een PGD.
    -- Voor de patiënt dient er in aanvulling op het medisch beroepsgeheim dat
       geldt voor het medisch dossier, een ‘patiëntgeheim’ voor het PGD te
       komen, dat hem beschermt tegen oneigenlijke druk van bijvoorbeeld
       politie- en opsporingsdiensten, justitie, schade- en levensverzekeraars,
       financiële instellingen en ICT-bedrijven.
    -- Zorg dat de privacy van de patiënt gegarandeerd is in het technische en
       organisatorische ontwerp van alle zorginformatiesystemen (Privacy by
       Design). Vertrouwde derde partijen (Trusted Third Parties, TTP’s) moeten
       zorgen dat de privacy van de patiënt is gegarandeerd.
    -- Alle zorgaanbieders registreren hun gegevens eenmalig, uniform en
       gestandaardiseerd aan de bron, van waaruit de data meervoudig her te
       gebruiken zijn voor zorgdoeleinden. Niet-identificeerbare
       gezondheidsgegevens dienen transparant te zijn voor publieke
       doeleinden, zoals beleids-, uitvoerings- en onderzoeksdoeleinden.
    -- Zet bij de aanstaande decentralisatie van zorgtaken naar gemeenten de
       informatievoorziening van begin af aan goed op. Stel voorwaarden aan de
       op te stellen meetinstrumenten en veilig beheer van cliëntgegevens. Borg
       dat de informatievoorziening over de grenzen van de Zorgverzekeringswet
       (Zvw), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Algemene Wet
       Bijzondere Ziektekosten (AWBZ, per 1-1-2015 Wet langdurige Zorg,
       WLZ) mogelijk blijft, bijvoorbeeld om substitutie van zorg te monitoren.
       Gebruik daarbij internationale open standaarden. Let ook op de
       zorgmijders die mogelijk bij de decentralisatie van zorgtaken buiten de
       boot vallen. De decentralisatie naar de gemeenten levert mogelijk extra
       risico’s op voor de privacy die grotendeels te ondervangen zijn via Privacy
       by Design.
    -- Het Kwaliteitsinstituut moet proactief gaan handelen door vast te stellen
       welke (internationale)meetinstrumenten in zorgstandaarden en
       kwaliteitsregistraties opgenomen worden op voordracht van
       wetenschappelijke en patiëntenorganisaties. De gegevens voor de
       registraties moeten rechtstreeks uit de verslaglegging van het primaire
       proces komen. Zorgprofessionals dienen verplicht mee te werken aan
       vigerende, door het Kwaliteitsinstituut erkende, registraties op hun
       vakgebied. Zorgverzekeraars kunnen dit opnemen in hun
       inkoopvoorwaarden onder het motto: ‘informatie is ook een
       zorgprestatie’.
    -- De noodzakelijke veranderingen in de informatievoorziening in de zorg
       kunnen alleen plaatsvinden als VWS de regie neemt en het
       Informatieberaad bindende besluiten gaat nemen.
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>    Bijlage 6
    Lijst van afkortingen
    BMJ        British Medical Journal
    CBS        Centraal Bureau voor de Statistiek
    CE         Conformité Européenne
    CPB        Centraal Planbureau
    DSA        Digitale Steden Agenda
    EEG        Europese Economische Gemeenschap
    EPD        Elektronisch patiëntendossier
    EPIC       Engineering, Procurement, Installation and Commissioning
    epSOS European Patients Smart Open Services
    EU         Europese Unie
    EVRM Europees Verdrag ter bescherming van de rechten van de mens
    GGD        Gemeentelijke Gezondheidsdienst
    hbo        hoger beroepsonderwijs
    IBM        International Business Machines Corporation
    IGZ        Inspectie voor de Gezondheidszorg
    KNMG	Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
               Geneeskunst
    mbo        middelbaar beroepsonderwijs
    NIA        Nationale Implementatie Agenda
    Nictiz     Nationaal ICT Instituut in de Zorg
    NPCF       Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie
    NSA        National Security Agency
    PGD        persoonlijk gezondheidsdossier
    RIVM       Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
    RMH        Richtlijn Medische Hulpmiddelen
    RVZ        Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
    SES        Sociaaleconomische status
    TTP        Trusted Third Parties
    TNO	Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk
               onderzoek
    VNG        Vereniging van Nederlandse Gemeenten
    VS         Verenigde Staten
    VvAA       Vereeniging voor Artsen-Automobilisten
    VWS        Volksgezondheid, Welzijn en Sport
    WGBO Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
    Wbp        Wet bescherming persoonsgegevens
    Wcz        Wet cliëntenrechten zorg
    Wmo        Wet maatschappelijke ondersteuning
    Wpr        Wet persoonsregistratie
    Wlz        Wet voor intramurale Langdurige Zorg
    ZO!        Zelfzorg Ondersteund
    Zvw        Zorgverzekeringswet
RVZ                                                    Consumenten-eHealth 89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>RVZ Consumenten-eHealth 90</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>    Bijlage 7
    Literatuur
    Alpay, L.L., et al. E-health applications and services for patient
    empowerment: directions for best practices in The Netherlands. In:
    Telemedicine and E-Health, 2010, 16(7), 787–791.
    Andreessen, M. Analyzing the Facebook Platform, three weeks in.
    Blog.pmarca.com, 12-06-2007. Via http://web.archive.org/web/20080229163206/
    http://blog.pmarca.com/2007/06/analyzing_the_f.html
    Berkman N.D. et al. Health Literacy Interventions and outcomes: An
    updated systematic review. Rockville: AHRQ Publication No. 11-E006,
    2011a.
    Berkman N.D., et al. Low health literacy and health out- comes: an updated
    systematic review. In: Annals of Internal Medicine, 2011b, 155(2): 97-107.
    Bernes, K. et al. Healthcare’s new entrants: Who will be the industry’s
    Amazon.com. PsC Health Research Institute, April 2014.
    Centraal Bureau voor de Statistiek. Statline: Kerncijfers van diverse
    bevolkingsprognoses en waarneming. Den Haag: CBS, 2013.
    Centraal Planbureau. Arbeidsaanbod tot 2050: een beleidsneutraal scenario.
    CPB Memorandum, 134 Den Haag: Centraal Planbureau, 2005.
    Centraal Planbureau. Trends in gezondheid en zorg. CPB Policy Brief
    2011/11. Den Haag: CPB, 2011.
    Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Passend bewijs: Ethische vragen bij
    het gebruik van evidence in het zorgbeleid. Den Haag: CEG, 2007.
    Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Ver weg en toch dichtbij? Ethische
    overwegingen bij zorg op afstand. Den Haag: CEG, 2010.
    Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen. Naar nieuwe zorg en
    zorgberoepen: de contouren. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015.
    Dorresteijn, M. van. Radboudumc volgt COPD-patiënten met slimme
    pleister. Zorgvisie, 13 oktober 2014. http://www.zorgvisie.nl/ICT/
    Nieuws/2014/10/Radboudumc-volgt-COPD-patienten-met-slimme-
    pleister-1620177W/
RVZ                                                       Consumenten-eHealth 91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>    Duggan, P.S., et al. The Moral Nature of Patient-Centeredness: Is It ‘Just the
    Right Thing to Do? In: Patient Education and Counseling, 62, 2006, p.
    271-276.
    European Commission. Measuring Digital Skills across the EU: EU wide
    indicators of Digital Competence. Brussels: EC, 2014.
    Gezondheidsraad. Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health
    checks. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015.
    Groen, B. de, J. Thie. en D. Boshuizen. Wegwijs in zelfmanagement en
    technologie. Een praktische handreiking voor zorgverleners. Utrecht: Vilans,
    2011.
    GSMA & PricewaterhouseCoopers. Touching lives through mobile health:
    assessment of the global market opportunity. India: GSMA/PWC, 2012.
    Gijsberts, L, F. Vegter en M. Wallien. Onderzoeksrapportage ‘van EPD naar
    PGD’. Wat vinden en willen verschillende zorgconsumenten. Amsterdam/
    Utrecht: Motivaction/NPCF, 2012.
    HLS-EU Consortium. Comparative report on health literacy in eight EU
    member states. The European Health Literacy Project 2009–2012.
    Maastricht: HLS-EU Consortium, 2012.
    Hooghiemstra, T.F.M. en S. Nouwt. Een juridische blik op trends in
    e-health. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2014, 158, A8423,
    p. 1-4.
    Hostetter, M., S. Klein en D. McCarthy. Taking Digital Health to the Next
    Level. Promoting Technologies That Empower Consumers and Drive Health
    System Transformation. The Commonwealth Fund, October 2014.
    Huber, M. How should we define health? In: British Medical Journal, 343,
    2011.
    Indora Managementadvies. Van businessmodel naar verdienmodel naar
    opbrengstmodel. 2014. Via: http://www.indora.nl/van-businessmodel-naar-
    verdienmodel-naar-opbrengstmodel/
    Institute of Medicine. Health Literacy: A Prescription to End Confusion.
    Washington, DC: The National Academies Press, 2004.
    IQ healthcare. Scoping review over de toegevoegde waarde van eHealth voor
    zelfmanagement bij ouderen. Nijmegen: IQ healthcare, 2015.
RVZ                                                     Consumenten-eHealth      92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>    Jacobs, F. Veel artsen niet voorbereid op een toekomst met ICT. 2014 via
    http://www.smarthealth.nl/2014/05/07/veel-artsen-niet-voorbereid-op-
    toekomst-met-ict-amc-knmg/
    Kingma, K. E-Health: zelfdiagnose-apps als nieuwe fase in digital self-care.
    www.jungleminds.nl 11 april 2013
    Klein, S., M. Hostetter en D. McCarthy. A Vision for Using Digital Health
    Technologies to Empower Consumers and Transform the U.S. Health Care
    System. The Commonwealth Fund, October 2014.
    KNMG. Richtlijn online arts-patiënt. Utrecht: Koninklijke Nederlandse
    Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, 2007.
    Kolb, D.A. Experiential learning: Experience as the source of learning and
    development. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1984.
    Via: www.learningfromexperience.com/images/uploads/process-of-
    experiential-learning.pdf
    KPMG International. Accelerating innovation: the power of the crowd.
    Global lessons in eHealth implementation. 2012
    Krijgsman, J. en G. Klein Wolterink. Ordening in de wereld van eHealth.
    Nictiz, 24 augustus 2012.
    Krijgsman, J. et al. eHealth, verder dan je denkt: eHealth-monitor 2013.
    Den Haag/Utrecht: Nictiz/NIVEL, 2013.
    Krijgsman, J. et al. eHealth-monitor 2014: eHealth op naar meerwaarde!
    Den Haag/Utrecht: Nictiz/NIVEL, 2014.
    Limper, M. en F. Schalken. Kenmerken competente online hulpverlener,
    2013. Via: http://www.e-hulp.nl/achtergrondinformatie/kenmerken-
    competente-online-hulpverlener
    McKinsey Global Institute. The next frontier for innovation, competition,
    and productivity. Seoul/San Francisco/London/Washington DC, McKinsey,
    2011.
    Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Tweede Kamer der
    Staten-Generaal. Kamerbrief 27 529 e-health en zorgverbetering. 2 juli
    2014.
    Mol, A. What Diagnostic Devices Do: The Case of Blood Sugar
    Measurement. In: Theoretical Medicine and Bioethics, 2000, vol. 21, no. 1,
    p. 9-22
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>    Nictiz. Hoe betrek ik patiënten bij de ontwikkeling van eHealth diensten?
    Den Haag: Nictiz, 2012.
    Nissenbaum, H. Privacy in context: technology, policy, and the integrity of
    social life. Redwood City: Stanford University Press, 2010.
    NIVEL. Zorg voor chronisch zieken. Organisatie van zorg, zelfmanagement,
    zelfredzaamheid en participatie. Utrecht: Nivel, 2011.
    NIVEL. Kennissynthese Gezondheidsvaardigheden: niet voor iedereen
    zelfsprekend. Utrecht: NIVEL, 2014.
    Norman, C.D. en H.A. Skinner. eHealth literacy: essential skills for
    consumer health in a networked world. 2006 (URL: http://www.jmir.
    org/2006/2/e9/)
    Nouwt, S. en E. Vollebregt. De app als medisch hulpmiddel. 15 juni 2012.
    Via: http://knmg.artsennet.nl/Nieuws/Overzicht-nieuws/
    Nieuwsbericht/116713/De-app-als-medisch-hulpmiddel.htm.
    NPCF. Het Persoonlijke Gezondheidsdossier. De visie van patiëntenfederatie
    NPCF. Utrecht: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2013.
    Opinion 02/2013 on apps on smart devices, WP202.
    Organisation for Economic Cooperation and Development. ICTs and the
    Health Sector: Towards smarter health and wellness models. Paris: OECD,
    2013.
    Ottenheijm, S. en F. Jacobs. De klinische blik van de computer: data vs.
    biologie. 2014. Via: http://www.smarthealth.nl/trendition/2014/10/02/
    de-klinische-blik-van-de-computer-data-vs-biologie/?utm_source=SmartHe
    alth+EHealth+Nieuwsbrief&utm_campaign=2e0574f591-Nieuwsbrief_
    SmartHealth_Klinische+Blik+Computer&utm_medium=email&utm_
    term=0_bb60c033e7-2e0574f591-98838889
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Technologische innovatie in de
    zorgsector. Zoetermeer: RVZ, 2001.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. E-health in zicht. Zoetermeer: RVZ, 2002.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Perspectief op gezondheid 20/20.
    Den Haag: RVZ, 2010a.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Gezondheid 2.0. Den Haag: RVZ,
RVZ                                                      Consumenten-eHealth     94
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>    2010b.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Medisch-specialistische zorg in
    20/20. Den Haag: RVZ, 2011a.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Ruimte voor arbeidsbesparende
    innovaties in de zorg. Den Haag: RVZ, 2011b.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. De participerende patiënt. Den
    Haag: RVZ, 2013.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Patiënteninformatie. Den Haag:
    RVZ, 2014a.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Met de kennis van later. Den Haag:
    RVZ, 2014b.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Gebruik van eHealth bij
    zelfmanagement: verschillen die het verschil uitmaken. Achtergrondstudie bij
    het advies Consumenten-eHealth. Den Haag: RVZ, 2015a.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Adoptie van professionele eHealth.
    Achtergrondstudie bij het advies Consumenten-eHealth. Den Haag: RVZ,
    2015b.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Consumenten-eHealth: a game
    changer?! Achtergrondstudie bij het advies Consumenten-eHealth. Den
    Haag: RVZ, 2015c.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Juridische drempels voor toepassing
    (consumenten-)eHealth. Achtergrondstudie bij het advies Consumenten-
    eHealth. Den Haag: RVZ, 2015d.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Het perspectief van artsen in de
    ouderenzorg op het gebruik van eHealth-toepassingen. Achtergrondstudie
    bij het advies Consumenten-eHealth. Den Haag: RVZ, 2015e.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (in samenwerking met Flim Project
    Management). Financiering en bekostiging van eHealth. Achtergrondstudie
    bij het advies Consumenten-eHealth. Den Haag: RVZ, 2015f.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. eHealth in het gemeentelijk
    domein. Verkenning bij het advies Consumenten-eHealth. Den Haag: RVZ,
    2015g.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Consumenten-eHealth en de zorg
    van de toekomst. Achtergrondstudie bij het advies Consumenten-eHealth.
RVZ                                                    Consumenten-eHealth    95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>    Den Haag: RVZ, 2015h.
    Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Dossier achtergrondstudies
    Consumenten-eHealth: gezondheid van de markt. Dossier bij het advies
    Consumenten-eHealth. Den Haag: RVZ, 2015i.
    Reshape Center Radboudumc. The Überisation of health(care). Nijmegen:
    Reshape Center, 2014.
    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Bevolking: Wat zijn de
    belangrijkste verwachtingen voor de toekomst? Bilthoven: RIVM, 2014a.
    Via: http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/toekomst.
    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Aantal Chronisch zieken
    neemt toe. Bilthoven: RIVM, 2014b.
    Via: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/
    Nieuwsberichten/2013/Aantal_chronisch_zieken_neemt_toe.
    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Trends in de
    volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2014c. Via:
    http://www.rivmtopprojecten.nl/nl/Een_gezonder_Nederland/Highlights.
    Schoen, C. A Survey of Primary Care Doctors in Ten countries Shows
    Progress in Use of Health. Information Technology, Less in Other Areas.
    Health Affairs, 2012, 122802-2816.
    Schrijvers, G. Zorginnovatie volgens het cappuccinomodel: voor hetzelfde
    geld een betere gezondheidszorg. Amsterdam: Uitgeverij Thoeris, 2014.
    Steijn, W. Developing a Sense of Privacy: An Investigation of Privacy and the
    difference between young and old in the context of social network sites.
    Proefschrift. Tilburg: Tilburg University, 2014.
    TNO. Innoveren voor Gezondheid: Technologische en Sociale vernieuwing
    in Preventie en Zorg. Oegstgeest: TNO, 2013.
    TNO. Indicatie van de zorgvraag in 2030: prognoses van functioneren en
    chronische aandoeningen: Friesland. Leiden: TNO, 2014a.
    TNO: Indicatie van de zorgvraag in 2030: prognoses van functioneren en
    chronische aandoeningen: Amsterdam. Leiden: TNO, 2014b.
    TNO. Indicatie van de zorgvraag in 2030:
    Prognoses van functioneren en chronische aandoeningen: Amstelveen.
    Leiden: TNO, 2014c.
RVZ                                                    Consumenten-eHealth     96
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>    TNO. Indicatie van de zorgvraag in 2030:
    Prognoses van functioneren en chronische aandoeningen: Rotterdam.
    Leiden: TNO, 2014d.
    TNO. Doe-het-zelf Zorg. Disruptieve effecten van consumenten eHealth.
    Leiden: TNO, 2015.
    Tuil, W. Implementatieplan BijnierNET Community. Rosmalen:
    Digitalepoli, 2015.
    Tweede Kamer der Staten-Generaal. Informatie- en
    Communicatietechnologie (ICT) in de Zorg, eHealth-monitor 2013:
    eHealth, verder dan je denkt. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar
    2013-2014,. No. 27529-126.
    Tweede Kamer der Staten-Generaal. Motie van het lid Bruins Slot. Den
    Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2013-2014, 33 750 XVI, no. 28.
    Twickler, M.Th.B. Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden
    vragen om een antwoord in de zorg. In: Nederlands Tijdschrift voor
    Geneeskunde, 2009; 153: A250.
    Vlek, H., S. Driessen en L. Hassink. White Paper Persoonsgerichte zorg.
    Utrecht: Vilans, 2013. Via: www.vilans.nl/Pub/Home/Ons-aanbod/
    Producten/Producten-White-paper- Persoonsgerichte-zorg.html
    Vleugels, A. Zeg het met data. In: NRC Next, 18 november 2014.
    Vollebregt, E. There’s an app fot that: CE-certificering van medische
    hulpmiddelen. Jurisprudentie Geneesmiddelenrecht plus, 2012, p. 19-31.
    Weiner, J.P., S. Yeh en D. Blumenthal. The Impact Of Health Information
    Technology And e-Health On The Future Demand for Physician Services.
    Health Affairs, 32, no.11, 2013, p. 1998-2004.
    Windesheim Hogeschool. Innovatieroutes in de zorg: Succesvol ondernemen
    met eHealth. Zwolle: Windesheim, 2013.
    ZonMw. Actieplan eHealth implementatieonderzoek. Den Haag: ZonMw,
    2013.
RVZ                                                       Consumenten-eHealth 97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>    Overzicht publicaties RVZ
    Publicaties RVZ vanaf 2010
    15/03     Consumenten-eHealth
              Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
              Scoping review over de toegevoegde waarde van eHealth voor
              zelfmanagement bij ouderen, IQ Healthcare, april 2015
              Doe-het-zelf Zorg: disruptieve effecten van consumenten-
              eHealth, TNO, april 2015
              Financiering en bekostiging van eHealth. RVZ in samenwerking
              met Flim Project Management RVZ, april 2015
              Het perspectief van artsen in de ouderenzorg op het gebruik van
              eHealth-toepassingen, april 2015
              Consumenten-eHealth en de zorg van de toekomst, april 2015
              eHealth in het gemeentelijk domein, april 2015
              Juridische drempels voor toepassing (consumenten) eHealth’,
              april 2015
              Consumenten-eHealth: A game changer?!, april 2015
              Adoptie van professionele eHealth, april 2015
              Gebruik van eHealth bij zelfmanagement: verschillen die het
              verschil uitmaken, april 2015
              Dossier Consumenten-eHealth, april 2015
    15/02     Doorwerken en gezondheid in balans
              Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
              Brochure ‘Werken tot je zeventigste: last of lust?’, april 2015
    15/01     Ruimte voor redzaamheid
              Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
              Relaties van de fysieke omgeving met leefstijl, redzaamheid en
              sociale verbindingen’, juli 2014
              Voorbeelden van ruimte in relatie tot gezond gedrag, redzaamheid
              en sociale verbanden’, juni 2014
    14/05     De stem van verzekerden, november 2014
RVZ                                                        Consumenten-eHealth 98
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>    14/04 Patiënteninformatie. Informatievoorziening rondom de patiënt,
          juli 2014
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Knelpunten, aanbevelingen, beperkingen. Gebruik van Privacy-
          by-design, Borking Consultancy, juli 2014
          Explorerende studie over de toekomstige rol van het persoonlijk
          gezondheidsdossier, IQ, juli 2014
          Data in de zorg: Wat kunnen we van het buitenland leren?, juli
          2014
          Werken aan gezondheid door innovaties in dataverwerking,
          TNO, juli 2014
    14/02 Met de kennis van later
          14/03 Brochure ‘De toekomst van tien’
    14/01 Randvoorwaarden voor een succesvolle decentralisatie van zorg,
          januari 2014
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Beleidsidealen in de praktijk, Movisie, januari 2014
          Effectieve decentralisatie?, Regioplan, januari 2014
          De wijkprofessional van de toekomst, januari 2014
          Van rol naar bekostiging in 3D, januari 2014
          Sporen naar strategieën voor een beter leven, januari 2014
    13/05 Werkprogramma 2014, december 2013
    13/04 Garanties voor kwaliteit van zorg, december 2013
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Een goed gesprek, december 2013
          Goede wijn behoeft een krans, december 2013
          Governance in private healthcare organizations, december 2013
          Invloed van de organisaties van medisch specialisten op de
          governance van het ziekenhuis, december 2013
          Rapportage uitkomsten enquête RVZ over Corporate governance,
          december 2013
    13/02 De participerende patiënt, april 2013
RVZ                                                    Consumenten-eHealth 99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>          13/03 Brochure ‘Samen kiezen voor goede zorg’
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Shared Decision Making & Zelfmanagement, IQ, april 2013
          Gezamenlijke besluitvorming & Zelfmanagement, IQ, april 2013
          Nieuwe Verhoudingen in de spreekkamer: Juridische aspecten,
          Legemaate, april 2013
    13/01 Het belang van wederkerigheid, maart 2013
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Feitelijke en gewenste solidariteit in de zorg, maart 2013
          Instrumenten voor gepast zorggebruik, maart 2013
          Theorie en praktijk van menselijk gedrag in een solidair
          zorgstelsel, maart 2013
          Lets Care, maart 2013
    12/08 Werkprogramma 2013, december 2012
    12/07 Regie aan de poort, december 2012
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Mensen met meervoudige problemen en hun zorggebruik,
          november 2012
          Eerstelijnszorg voor de jeugd, november 2012
          Geestelijke gezondheidszorg, november 2012
          Meer aandacht voor participatie in de eerstelijn, november 2012
          Eerstelijnszorg voor ouderen, november 2012
          Wijkgericht werken: intersectorale samenwerking in de wijk door
          grenzenwerk, november 2012
          Verslag opgesteld van focusgroeponderzoek onder huisartsen en
          andere eerstelijns zorgverleners, november 2012
          De ontwikkeling van de rol van de huisarts gedurende de
          twintigste eeuw, november 2012
    12/05 Redzaam ouder, zorg voor niet-redzame ouderen vraagt om
          voorzorg door iedereen, april 2012
          12/06 Jong over Oud, Jonge BN’ers over ouderenzorg, brochure,
          mei 2012
RVZ                                                    Consumenten-eHealth 100
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Trends in de gezondheid en het belang van zelfredzaamheid bij
          zelfstandig wonende ouderen, 2012
          Kwaliteit van zorg voor ouderen thuis en in het ziekenhuis,
          aanbevelingen vanuit de wetenschap met accent op
          verpleegkunde, 2012
          De intramurale ouderenzorg: nieuwe leiders, nieuwe kennis,
          nieuwe kansen, 2012
          Ouder worden in Nederland, een achtergrondstudie naar de visie
          van ouderen met een migratieachtergrond, 2012
          De sociale dimensie van ouder worden, 2012
          Bouwstenen voor een toekomstbestendige zorg voor ouderen, 2012
          Van Alzheimer tot Methusalem, wetenschappelijke inzichten van
          belang voor zorg voor ouderen, 2012
    12/02 Stoornis en delict, mei 2012
          12/03 In profiel: de doelgroepen van GGZ en Justitie
          (achtergrondstudie), mei 2012
          12/04 Het forensische zorgstelsel, beschrijving van het
          besturingsmodel in de forensische zorg (achtergrondstudie), mei
          2012
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Mogelijke gevolgen Wfz en WvGGZ voor de reguliere GGZ,
          Indigo beleidsonderzoek en advies
          Zorg aan delinquent. Opsluiten va patiënt. Cultuurverschillen
          justitie, forensische zorg en de reguliere GGZ.
    12/01 Werkprogramma 2012, januari 2012
    11/08 Preventie van welvaartsziekten, december 2011
    11/04 Medisch-specialistische zorg in 20/20, oktober 2011
          Publicaties bij dit advies
          11/05 - Ziekenhuislandschap 2020: Niemandsland of
          Droomland (achtergrondstudie), oktober 2011
          11/06 - Medisch-technologische ontwikkelingen zorg 20/20
          (achtergrondstudie), oktober 2011
          11/07 - Brochure, oktober 2011
RVZ                                                    Consumenten-eHealth 101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Samenwerking en mededinging in de zorg (achtergrondstudie),
          oktober 2011
          Het contracteren en bekostigen van medisch specialistische
          netwerken (achtergrondstudie), oktober 2011
          De rol van e-Health in een veranderend ziekenhuislandschap
          (achtergrondstudie), oktober 2011
          Demografische krimp en ziekenhuiszorg (achtergrondstudie),
          oktober 2011
    11/03 Sturen op gezondheidsdoelen, juni 2011
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Levensverwachting (achtergrondstudie), juni 2011
          Pay for performance and health outcomes: Promising, not proven
          (achtergrondstudie), juni 2011
          Sturen op uitkomsten in het primair proces (achtergrondstudie),
          juni 2011
          Sturen op gezondheidsdoeleinden en gezondheidswinst op
          macroniveau (achtergrondstudie), juni 2011
    11/02 Prikkels voor een toekomstbestendige Wmo (briefadvies), mei
          2011
    11/01 Bekwaam is bevoegd: Innovatieve opleidingen en nieuwe
          beroepen in de zorg, februari 2011
          Publicaties bij dit advies
          Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen en nieuwe
          beroepen
          Het Chronic Care Model in Nederland
          Zorgredistributie, sturen op kwaliteit en doelmatigheid in de zorg
          Samenwerken in de opleiding Geneeskunde
    10/13 Ruimte voor arbeidsbesparende innovaties in de zorg, november
          2010
          Publicaties bij dit advies
          10/14 - Krant bij het advies ruimte voor arbeidsbesparende
                   innovaties in de zorg, november 2010
    10/10 Perspectief op gezondheid 20/20, september 2010
RVZ                                                    Consumenten-eHealth 102
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>          Publicaties bij dit advies
          10/11 - Komt een patiënt bij zijn coach…… (achtergrondstudie
                   behorende bij het advies Perspectief op gezondheid
                   20/20), september 2010
          10/12 - Veranderen met draagvlak (achtergrondstudie behorende
                   bij het advies Perspectief op gezondheid 20/20), oktober
                   2010
    10/05 Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe
          ordening (discussienota), april 2010
          Publicaties bij dit advies
          10/09 - Van zz naar gg
                   Acht debatten, een sprekend verhaal
          10/08 - Moderne patiëntenzorg: Acht jaar later (achter-
                   grondstudie behorende bij de discussienota Zorg
                   voor je gezondheid!), april 2010
          10/07 - Leefstijl en de zorgverzekering (achtergrondstudie
                   behorende bij de discussienota Zorg voor je gezondheid!),
                   april 2010
          10/06 - Een nieuwe ordening door het naar voren schuiven van
                   zorg (achtergrondstudie behorende bij de discussienota
                   Zorg voor je gezondheid!), april 2010
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
          Van eerste lijn naar primaire gezondheidsondersteuning
          (achtergrondstudie), april 2010
          Publicaties bij dit advies, alleen te downloaden
    10/04 De patiënt als sturende kracht
    10/03 De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de
          kwaliteit van zorg
    10/01 Gezondheid 2.0 (advies), februari 2010
          Publicaties bij dit advies
          10/02 - Health 2.0: It’s not just about medicine and technology,
          it’s about living your life (achtergrondstudie behorende bij het
          advies Gezondheid 2.0), februari 2010
RVZ                                                    Consumenten-eHealth 103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>    Publicaties CEG vanaf 2010
     Sig 13/03    Leefstijldifferentiatie in de zorgverzekering: een overzicht van
                  ethische argumenten, maart 2013
     Sig 12/12    Rechtvaardige selectie bij pandemie, december 2012
     Sig 12/10    Toekomstverkenning Ethiek en Gezondheid, oktober 2012
     Sig 12/04    De mens centraal? Ethische dilemma’s bij gezondheidsbeleid
                  met goede zorg voor dier en natuur, april 2012
     Sig 10/11    Ver weg en toch dichtbij? Ethische overwegingen bij zorg op
                  afstand, november 2010
RVZ                                                       Consumenten-eHealth    104
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>