<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Verlangen naar
samenhang
Over systeem-
verantwoordelijkheid
en pluriformiteit
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>WIVI

\

</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Verlangen naar
samenhang
Over systeem-
verantwoordelijkheid
en pluriformiteit
Den Haag, april 2016
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>5
Voorwoord
De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) heeft zich verwonderd over
de opmars van het begrip ‘systeemverantwoordelijkheid’. Het begrip appelleert
aan een breed gedragen gevoel dat de rijksoverheid zich niet overal tot in de
details mee dient te bemoeien, maar alleen algemene kaders moet bepalen en
bewaken. De uitvoering is aan ‘de veldpartijen’, zij moeten de ruimte krijgen en
nemen om zelf beleid en eigen afwegingen te maken. Deze rolverdeling wordt
als volgt bondig samengevat: de rijksoverheid stuurt op het wat, de uitvoerders
op het hoe. Overigens geldt dit adagium vooral in ‘goede tijden’. Calamiteiten,
incidenten of publieke verontwaardiging kunnen toch weer aanleiding zijn voor
gerichte interventies van de rijksoverheid in de zorgpraktijk van alledag.
In dit advies verkent de Raad de opmars van het begrip systeemverantwoordelijk-
heid en de voorkeur voor het denken in systemen, structuren en samenhangen.
De Raad analyseert de herkomst van het begrip en de onderliggende opvattingen
over sturing en plaatst deze tegenover de feitelijke pluriformiteit van de opgaven
in het domein van zorg en maatschappelijke ondersteuning. Als er tegelijkertijd
wordt gepleit voor maatwerk en verschil, als er meer werk gemaakt moet worden
van variëteit, is systeemverantwoordelijkheid dan nog wel een passend sturings­-
concept?
Dit eerste advies van de RVS is niet een advies in de klassieke zin van het woord.
Concrete aanbevelingen staan er niet in. In dit advies bieden we een andere
manier van kijken, een perspectief dat de vanzelfsprekendheid van systeem­
verantwoordelijkheid ter discussie stelt en pluriformiteit als centrale waarde
introduceert. In volgende producten en adviezen van de Raad zullen we dit
perspectief verder concretiseren en specificeren. Ook willen we de komende
maanden het gesprek aangaan met beleidsmakers, burgers, bestuurders en
professionals in de zorg en maatschappelijke ondersteuning. Met dit advies
willen we de komende jaren onze werkagenda verder gestalte geven.
Pauline Meurs
Voorzitter RVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)
is een onafhankelijk strategisch adviesorgaan.
De RVS heeft tot taak de regering en de Eerste en
Tweede Kamer van de Staten-Generaal te adviseren
over hoofdlijnen van de beide beleidsterreinen.
Samenstelling Raad
Voorzitter: Pauline Meurs.
Raadsleden: Daan Dohmen, Paul Frissen, Jan Kremer,
Bas Leerink, José Manshanden, Liesbeth Noordegraaf-
Eelens, Greet Prins, Dick Willems, Loek Winter.
Directeur/algemeen secretaris a.i.: Luc Donners.
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@rvens.nl
www.raadRVS.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatie 16-01
ISBN 978-90-5732-257-0
Grafisch ontwerp: Studio Koelewijn Brüggenwirth
Fotografie: Jeroen Toirkens
Beeldverhaal: Zhenya Pashkina en Jim Boekbinder
Druk: Xerox/OBT
© Raad voor Volksgezondheid en Samenleving,
Den Haag, 2016
Niets in deze uitgave mag worden openbaar gemaakt
of verveelvoudigd, opgeslagen in een dataverwerkend
systeem of uitgezonden in enige vorm door middel
van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan
ook zonder toestemming van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>7
Voorwoord		                                                           5
Samenvatting                                                          9
1 Inleiding                                                          11
2 Pluriformiteit in zorg en maatschappelijke ondersteuning           15
    2.1		 Een geschiedenis van verschuivende verhoudingen            15
    2.2		 Verantwoordelijkheden en verantwoorden                     17
3 Verantwoording in de verzorgingsstaat                              19
4 De beloften van het denken in systeemtermen                        23
    4.1		 Systeemverantwoordelijkheid                                23
    4.2		 Systeem en leefwereld                                      24
    4.3		 De potentie van systemen                                   25
    4.4		 Duidelijkheid en ruimte                                    27
5 De beperkingen van denken in systemen                              29
    5.1		 Ambiguïteit in plaats van duidelijkheid                    29
    5.2		 Stille sturing in plaats van neutraliteit en ruimte        32
6 Hoe nu verder?                                                     39
    6.1		 Verantwoording over publieke belangen                      40
Literatuur		                                                         47
Bijlagen			
    1 Verhalen van systeemverantwoordelijkheid. Een discoursanalyse  53
    2 Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld: een zoektocht
		 naar nieuwe sturingsrelaties                                      89
Adviesvoorbereiding                                                 127
Publicaties		                                                       128
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>8 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>9
Samenvatting
Met het opbouwen van de verzorgingsstaat is de organisatie van zorg en
maatschappelijke ondersteuning steeds meer in de invloedssfeer van de overheid
gekomen. In het naoorlogse Nederland kreeg de overheid in deze domeinen een
belangrijke taak bij het organiseren van solidariteit tussen burgers. Met de
uitbouw van de verzorgingsstaat kreeg de overheid ook de verantwoordelijkheid
om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg en maatschap-
pelijke ondersteuning te garanderen. De investering in kwaliteit en vooral in
toegankelijkheid heeft haar vruchten afgeworpen en heeft geleid tot een
wijdverbreid geheel van voorzieningen. Er moest – letterlijk – wel een prijs voor
worden betaald. Vanaf de jaren tachtig is de financierbaarheid van de zorg een
punt van aandacht. Sinds de jaren negentig komt er nog een andere kritiek:
de groeiende bureaucratisering en de toename van het toezicht door de staat.
Rond de eeuwwisseling komt het begrip ‘systeemverantwoordelijkheid’ in zwang.
Daarmee streeft de rijksoverheid ernaar om maatwerk meer ruimte te geven,
zonder haar verantwoordelijkheden voor het borgen van publieke belangen in de
zorg en maatschappelijke ondersteuning uit het oog te verliezen. Niet helemaal
los daarvan duikt het begrippenpaar systeem en leefwereld op. Stelsels van zorg
en maatschappelijke ondersteuning zouden te ver af zijn komen te staan van de
realiteit van zorg- en ondersteuningsvragen van burgers. Burgers ervaren in de
spreekkamer of aan de keukentafel dat oplossingen die passen bij hun situatie
belemmerd worden door regels en protocollen van ‘het systeem’.
De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) stelt zich in dit advies
de vraag wat de beloften en beperkingen zijn van het denken in termen van
systemen voor de rol van de rijksoverheid in de veranderende organisatie en
sturing van zorg en maatschappelijke ondersteuning in Nederland. Bij de
beantwoording van deze vraag put de Raad onder meer uit de analyses van
politiek-bestuurlijke debatten over ‘systeemverantwoordelijkheid’ en ‘de kloof
tussen systeem en leefwereld’, die als bijlagen bij dit advies zijn gevoegd.
Het denken in termen van systemen kent een aantal positieve betekenissen.
Dat betreft het ordenende karakter van systemen, het streven naar integraliteit
en de toegeschreven neutraliteit. Eruit spreekt ook de voorkeur voor samen-
hang: het geeft richting aan en legitimeert het handelen binnen het systeem.
Dit type denken vergemakkelijkt het werk van bestuurders en beleidsmakers.
In de vorm van systeemverantwoordelijkheid belooft overheidssturing duidelijk-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>10                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
heid over de rol van de rijksoverheid in de aanpak van complexe vraagstukken
en ruimte voor burgers en professionals om zelf verantwoordelijkheid te nemen.
In de praktijk brengt het denken in termen van systemen ook beperkingen met
zich. Zo wordt aan systeemverantwoordelijkheid op heel verschillende manieren
uiting gegeven: de ene keer met terughoudendheid, de andere keer met ferm
ingrijpen. Ook de belofte van ruimte wordt gelogenstraft. Handelen op grond
van systeemverantwoordelijkheid is niet neutraal, maar gaat altijd – bewust
of onbewust – gepaard met een opvatting over wat wel en niet geoorloofd is
binnen de gegeven ruimte. Debat wordt dan gevoerd over het instrument
terwijl onderliggende aannames onbesproken en onbetwist blijven.
De RVS pleit voor een ander perspectief op sturing en organisatie van zorg en
maatschappelijke ondersteuning door veel meer uit te gaan van pluriformiteit
als centrale waarde. Bij pluriformiteit past niet een discours van systemen, maar
van machten en tegenmachten, van meer zeggenschap voor burgers en profes-
sionals, en voor de erkenning van verschil. In het slothoofdstuk schetst de Raad
de betekenis van dit perspectief voor het borgen van de publieke belangen
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid in de zorg en maatschappelijke
ondersteuning. Het naast elkaar bestaan van verschillende opvattingen over
kwaliteit, van verschillende solidaire gemeenschappen en van financiële
arrangementen krijgt ruimte door de uiteenlopende wensen en noden van
burgers centraal te stellen. Ook heeft dit perspectief gevolgen voor de wijzen
waarop verantwoording wordt afgelegd. Burgers, professionals en andere
betrokkenen definiëren zelf de criteria, de normen en de richtlijnen waar zij aan
gehouden willen worden en die zij van waarde achten in de concrete, specifieke
situatie.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>11
1 Inleiding
   “De kern van de hervormingen in de zorg is dat wij een omslag willen
   maken van het denken in systemen naar het denken in mensen. Er zijn niet
   alleen grote verschillen tussen mensen in termen van gezondheid, maar ook
   in hun sociale omgeving en in de mate waarin zij in staat zijn zelf hun leven
   in te richten. Hoewel verschillende mensen behoefte hebben aan verschillende
   zorg krijgen ongelijke gevallen nu vaak een gelijke behandeling.”
   Tweede Kamer 2012/2013, 32620, nr. 78, Van systemen naar mensen (8 februari 2013)
   “De mooie brieven en persberichten over het feit dat gemeenten en zorg­
   verzekeraars het geregeld hebben, zijn niet voldoende. De feiten spreken
   namelijk anders. Er is geen garantie voor die individuele cliënt dat zijn zorg
   geregeld is. Feit is namelijk ook dat alle mensen die ik spreek […] boos zijn.
   Ze zijn boos op de onduidelijkheid. Ze zijn boos op de grote haast die dit alles
   veroorzaakt heeft. Dus Staatssecretaris, neem uw systeemverantwoordelijk­
   heid.”
   Tweede Kamer 2014/2015, 34104 nr. 18, verslag Algemeen Overleg (11 december 2014)
De organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning in Nederland
verandert. Een aantal verantwoordelijkheden is overgeheveld naar gemeenten,
zorgverzekeraars kregen er taken bij, zorgaanbieders krijgen met nieuwe en
vaak verschillende opdrachtgevers te maken en burgers worden geacht meer
zorg voor zichzelf en elkaar te dragen. En niet alleen verschuiven taken en
verantwoordelijkheden. Ook de onderliggende verhoudingen tussen overheid,
markt en samenleving zijn in beweging. Alle betrokkenen staan voor de opgave
opnieuw hun plaats te bepalen in het speelveld van zorg en maatschappelijke
ondersteuning.
In het debat over de veranderingen in zorg en maatschappelijke ondersteuning1
komen in relatie tot de rijksoverheid regelmatig termen als ‘systeem’ en ‘stelsel’
naar voren. Het stelsel of het systeem van de zorg is, zo heet het, in transitie of
zelfs transformatie. De verandering heeft niet in de laatste plaats betrekking op
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>12                                                  RVS – Verlangen naar samenhang
de rol van de rijksoverheid in het veranderende speelveld van zorg en maat-
schappelijke ondersteuning. In het debat ligt vaak de nadruk op de interne
ordening van taken en verantwoordelijkheden binnen een overkoepelend
geheel. De citaten over ‘systeem en leefwereld’ en ‘systeemverantwoordelijk-
heid’ zijn voorbeelden van denken in systeemtermen. Zo wordt het beleid van
de rijksoverheid in het eerste citaat in verband gebracht met de waargenomen
kloof tussen ‘het systeem’ en de dagelijkse leefwereld van burgers. In het
tweede citaat wijst een Tweede Kamerlid op de taak van de rijksoverheid –
hier in de persoon van de staatssecretaris – om systeemverantwoordelijkheid
te nemen door in te grijpen omdat ‘het systeem’ van de langdurige zorg
tekort­komingen vertoont.
De twee voorbeelden van het gebruik van systeemtermen in het debat over de
(veranderende) rol van de rijksoverheid staan niet los van elkaar. Begrippen als
‘systeemverantwoordelijkheid’ en ‘systeem en leefwereld’ zijn een uiting van
de wens om in tijden van grootschalige, complexe veranderingen duidelijkheid
te verschaffen over de taken, verantwoordelijkheden en instrumenten van de
rijksoverheid in de organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning
binnen en ten opzichte van het grotere geheel van alle betrokken partijen.
Met het gebruik van het begrippenpaar ‘systeem en leefwereld’ wordt een
kritiek verwoord op het beleid van de overheid. Dit beleid zou te weinig oog
en oor hebben voor de noden en behoeften van individuele burgers. In de
kritiek komen klachten tot uitdrukking over regeldichtheid en regelzucht en
over de bureaucratische anonimiteit van procedures. Meer aandacht voor de
‘leef­wereld’ van mensen en de ‘systeemverantwoordelijkheid’ die de rijksoverheid
heeft of moet nemen, verwijzen naar beloften om het anders te gaan doen.
De begrippen reiken daarbij dus verder dan de rijksoverheid zelf: ze bevatten
ook opvattingen over de rol en het gedrag van andere spelers in de zorg en
maatschappelijke ondersteuning, zoals lokale overheden, private partijen,
professionals en burgers.
Het veelvuldige gebruik van de term systeemverantwoordelijkheid in debatten
over zorg en maatschappelijke ondersteuning was voor de Raad voor
Volksgezondheid en Samenleving (RVS) aanleiding om dit begrip aan een nadere
analyse te onderwerpen. Dat is gebeurd in de vorm van een discoursanalyse, die
als bijlage bij dit advies is opgenomen (bijlage 1). Aan de hand van de discours­
analyse verkende de Raad de verschillende interpretaties van het begrip systeem-
verantwoordelijkheid en de aannames die eraan ten grondslag liggen, zoals deze
in het parlementaire debat naar voren komen. Uit deze analyse doemen verschil-
lende beelden op die zich vormen naar vier verhaallijnen. De term lijkt te worden
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>1 – Inleiding                                                                 13
gebruikt om de rol van de rijksoverheid in een gedecentraliseerd domein af te
bakenen, maar evengoed als basis om handelen door diezelfde rijksoverheid
mogelijk te maken als concrete situaties daartoe aanleiding geven. Ook leidt
deze discoursanalyse tot het inzicht dat elk beeld van wat systeemverantwoorde-
lijkheid behelst samengaat met specifieke verwachtingen over andere spelers
en burgers.
Daarnaast heeft de Raad onderzoekers Lieke Oldenhof en Roland Bal van de
Erasmus Universiteit verzocht onderzoek te doen naar de grote vlucht die het
verwante begrippenpaar ‘systeem en leefwereld’ genomen heeft in beleid en
bestuur, maar ook in het publieke debat. De onderzoekers laten zien hoeveel
wordt verwacht van ‘het dichten van de kloof’ tussen beide om het systeem
weer dienend te laten zijn aan de leefwereld. Ook nuanceren zij de eenzijdige
conceptualisering op grond waarvan dit begrippenpaar gewoonlijk wordt
omarmd. Hun studie is eveneens als bijlage bij dit advies opgenomen (bijlage 2).
Beide analyses werpen licht op een onderliggend belang dat wordt gehecht aan
het systeem in de organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning, een
belang dat doorgaans onbesproken en onbetwist blijft. De Raad heeft dit belang
aangeduid als ‘het verlangen naar samenhang’. Dat verlangen wordt door veel
partijen in ‘het systeem’ gekoesterd, maar vormt uiteindelijk een bedreiging
voor de waarde van pluriformiteit die zo belangrijk is als fundament voor zorg
en maatschappelijke ondersteuning in een open samenleving.
In dit advies wil de Raad daarom het denken in termen van systemen nader
onderzoeken. De centrale vraag luidt:
Wat zijn beloften en beperkingen van het denken in systeemtermen voor de rol
van de rijksoverheid in de veranderende organisatie en sturing van zorg en
maatschappelijke ondersteuning in Nederland?
In een beknopte beschrijving van het domein van zorg en maatschappelijke
ondersteuning vallen allereerst de kenmerkende pluriformiteit en complexiteit
van dit domein op. Alleen al daarom is er een aanhoudende zoektocht naar de
rol van de overheid in het algemeen en de rijksoverheid in het bijzonder. Dit
beschrijft hoofdstuk 2. Om deze zoektocht te begrijpen verdiepen we ons in
hoofdstuk 3 in de verstrengeling van verzorgingsstatelijke en rechtsstatelijke
taken van de overheid en de verantwoordingsdynamiek die daar het gevolg van
is. Tegen die achtergrond situeren we het denken in termen van systemen en
analyseren we achtereenvolgens in hoofdstuk 4 en 5 beloften en beperkingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>14                                                            RVS – Verlangen naar samenhang
van dit denken voor het debat over en de vormgeving van de rol van de rijks­
overheid in de organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning.
In hoofdstuk 6 presenteren we enkele denklijnen die een uitweg bieden voor
het denken in termen van systemen.
    Noten
1   We spreken in dit advies over zorg en maatschappelijke ondersteuning. De directe verantwoordelijk-
    heid voor de zorg (curatieve zorg, verpleging en persoonlijke verzorging) is belegd bij zorgverzeke-
    raars. Voor maatschappelijke ondersteuning (individuele en collectieve begeleiding) evenals
    jeugdhulp is de directe verantwoordelijkheid belegd bij gemeenten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>15
2 Pluriformiteit in zorg
        en maatschappelijke
        ondersteuning
Gezondheid en welbevinden zijn persoonlijke aangelegenheden, waarover
mensen zeer uiteenlopende opvattingen (kunnen) hebben. Deze pluriformiteit
in opvattingen maakt het publiek organiseren van zorg en maatschappelijke
ondersteuning per definitie complex: door de vele verschillende verwachtingen
en behoeften is het lastig te benoemen wanneer iets ‘goed’ is geregeld. Dat
heeft in belangrijke mate ook te maken met het feit dat het publieke domein
in Nederland, ook in de zorg en maatschappelijke ondersteuning, een hybride
verbinding kent van collectieve en particuliere dimensies. De wisselende balans
tussen deze dimensies loopt als een rode draad door de geschiedenis van de
domeinen heen. Regulering, financiering en sturing zijn steeds meer collectief
bepaald, terwijl aanbieders, beroepsgroepen en verzekeraars nog steeds een
overwegend private dan wel particuliere gedaante kennen. De verhouding
tussen overheid, markt en maatschappelijk initiatief is daardoor juist in deze
domeinen voortdurend aan verandering onderhevig geweest (De Swaan 1989).
In dit hoofdstuk schetsen we een korte geschiedenis van deze verschuivende
verhoudingen, om vervolgens een terugkerend spanningsveld rond overheids-
sturing op persoonlijke levensterreinen als gezondheid en welbevinden te
benoemen.
2.1    Een geschiedenis van verschuivende verhoudingen
Van oudsher hebben (groepen) burgers op terreinen als zorg en maatschappelijke
ondersteuning veel eigen verantwoordelijkheid genomen. De organisatie van de
dienstverlening op deze terreinen wortelt dan ook sterk in het particulier initiatief.
Met hun uitgesproken opvattingen en grondslagen waren deze particuliere
organisaties gefundeerd in de maatschappelijke ‘willekeur’ van specifieke
gemeenschappelijke verbanden. Tot op de dag van vandaag is die geschiedenis
een bron van ook nu nog bestaande pluriformiteit. Het publieke belang werd
gearticuleerd en behartigd door burgers en hun verbanden.2 Pas sinds het einde
van de negentiende eeuw ontstond er geleidelijk politieke en maatschappelijke
overeenstemming dat de overheid hier ook een rol te spelen had. Na de Tweede
Wereldoorlog nam de collectieve sturing en regulering van voorzieningen een
grote vlucht. Een samenleving waarin alle burgers van een bestaansminimum
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>16                                                RVS – Verlangen naar samenhang
verzekerd waren zou immers minder vatbaar zijn voor sociale onrust zoals
Nederland die in jaren dertig gekend had (Commissie-Van Rhijn 1945). Bovendien
boden collectieve financiering en regulering een oplossing voor afhankelijkheden
tussen burgers en voor niet bijdragen aan solidariteit. Vanuit deze opvatting
kwamen taken op het gebied van zorg en maatschappelijke ondersteuning
(maar ook werken en wonen) nadrukkelijk, maar wel stap voor stap in de sturende
en regulerende handen van de rijksoverheid te liggen. Hiermee begon de opbouw
van de verzorgingsstaat.
Deze verstatelijking verliep niet zonder slag of stoot. Hoewel er overeenstem-
ming bestond over het feit dat de overheid een belangrijke rol moest hebben
in de sturing van zorg en maatschappelijke ondersteuning, is de invulling van
die rol voortdurend onderwerp gebleven van politieke en maatschappelijke
discussie (Roebroek en Hertogh 1998; Van der Zwaard 2013). Want hoe kon de
sturing van sociale voorzieningen bij de overheid worden belegd en tegelijker-
tijd de pluriformiteit in de samenleving behouden blijven? Dit is een vraag
waarop geen eenduidig politiek of maatschappelijk antwoord voorhanden
was (De Swaan 1989).
In de ontwikkeling en de uitbouw van de verzorgingsstaat is een voortdurende
spanning zichtbaar. Aan de ene kant worden sociale grondrechten uitgebouwd
en wordt het recht op zorg en maatschappelijke ondersteuning voor iedereen die
dat nodig heeft verder ingevuld. De algemene toegankelijkheid van voorzieningen
wordt als een grote verworvenheid ervaren. Aan de andere kant stuiten de
collectivisering en verstatelijking op drie belangrijke bezwaren: de financiële
overbelasting van de staat, de noodzaak van omvattende bureaucratisering en
indringend toezicht, en de groeiende afhankelijkheid van burgers van de staat.
In de zorg en maatschappelijke ondersteuning is dienstverlening van oudsher in
handen van private partijen op basis van publieke financiering en een wettelijk
mandaat. De verhoudingen tussen overheid, markt en samenleving in de sturing
en organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning blijven in de loop
der tijd verschuiven. Eerst zien we pogingen van de overheid om meer afstand
te nemen en de financiële verantwoordelijkheid bij de aanbieders te leggen.
Rond de eeuwwisseling komt het denken over gereguleerde vormen van markt-
werking in de zorg op. Onder invloed van de rationeel-economische ideeën van
New Public Management (Osborne en Gaebler 1992) wordt dit steeds meer gezien
als middel om efficiënt en rechtmatig te kunnen aansluiten bij de pluriforme
vragen van burgers. Daarnaast neemt het denken in termen van markten en
marktwerking een grote vlucht en is er meer aandacht voor de rol van patiënt/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>2 – Pluriformiteit in zorg en maatschappelijke ondersteuning                  17
consument als klant die wat te kiezen wil hebben en, om dat te kunnen, over
de juiste informatie dient te beschikken.
Sinds het begin van de eenentwintigste eeuw is tevens te zien hoe in de sturing
en organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning de verhouding
tussen overheid en samenleving opnieuw verschuift. Voor sommigen berust die
ontwikkeling op de stelling dat de huidige sturing en organisatie van zorg en
maatschappelijke ondersteuning de diversiteit aan opvattingen en behoeften
die daar bestaan nog altijd tekortdoet (Van der Steen et al. 2013). Een groeiende
groep burgers en politici vertrouwt erop dat maatschappelijke initiatieven
kunnen bijdragen aan een meer pluriforme inrichting van publieke voorzieningen
(Van der Steen et al. 2013; RMO 2014; Hessels 2014). Termen als ‘de energieke
samenleving’ (Hajer 2011), ‘actief burgerschap’ en ‘sociaal ondernemerschap’
duiden op dat hernieuwde vertrouwen in het maatschappelijke potentieel.
Dit soort initiatieven ontstaat op allerlei plaatsen, zowel daar waar de overheid
zich terugtrekt (zoals uit het beheer van openbare bibliotheken, zwembaden en
plantsoenen) als daar waar initiatieven concurreren met bestaande en deels
publiek gefinancierde voorzieningen (bijvoorbeeld ouderparticipatiecrèches en
zorgcoöperaties).
2.2 Verantwoordelijkheden en verantwoorden
Overheid, markt en samenleving verhouden zich in verschillende domeinen
verschillend tot elkaar. Binnen de gezondheidszorg staat op dit moment de
verhouding tussen rijksoverheid en markt voorop: het domein is geordend
volgens het principe van gereguleerde marktwerking met private zorgverzeke-
raars als belangrijke regisseur. Dat de meeste zorgverzekeraars een oorsprong
hebben in onderlinge waarborgmaatschappijen, raakt daardoor uit het zicht.
Daarnaast speelt hier specifiek ook de professionele logica van de medische
beroepsgroep in de ordening en sturing een belangrijke rol (Hoek 2007). Binnen
de maatschappelijke ondersteuning, maar bijvoorbeeld ook binnen de jeugd-
hulp, ligt de organisatie voornamelijk in handen van overheden en samenleving.
De houding van overheden jegens initiatief vanuit de samenleving verandert en
daarbij komen sinds 2015 ook de decentralisaties als poging om aan te sluiten
bij lokale pluriformiteit.
Door de tijd heen is er sprake van een continue verschuiving in de verhoudingen
tussen overheid, markt en samenleving. Steeds opnieuw staat de rijksoverheid
voor de opgave haar positie ten opzichte van andere spelers in het speelveld van
zorg en maatschappelijke ondersteuning te bepalen, in te vullen en te legitime-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>18                                                         RVS – Verlangen naar samenhang
ren. In het politieke domein bestaan uiteenlopende denkbeelden over de
meest wenselijke situatie. Politici roepen bestuurders dan ook voortdurend
ter verantwoording over de keuzes die zij hierin maken. Die opgave leidt volgens
de Raad tot een terugkerende oproep aan het adres van de rijksoverheid om een
eenduidige verdeling van verantwoordelijkheden te bewerkstelligen. De roep
om eenduidigheid en helderheid in verhoudingen en verantwoordelijkheden
vloeit mede voort uit de idee dat domeinen in een samenleving samenvallen
met stelsels van beleid, regulering en financiering. Dergelijke stelsels hebben
altijd integraliteit als ambitie. Het stelsel is alomvattend, samenhangend en
eenduidig. Centrale sturing – hoe beperkt ook opgevat – is altijd de eerste en
laatste bevoegdheid van de rijksoverheid. Altijd is er ook de wens van over­
zichtelijkheid. Overzicht is immers iets dat alleen mogelijk is vanuit een centrale
positie ten opzichte van een samenhangende werkelijkheid. Op dit geheel van
vooronderstellingen en zienswijzen berust het denken in termen van systemen.
Voor we hierop ingaan is echter een nadere beschouwing nodig van de twee
hoedanigheden die de staat heeft als het gaat om zijn verantwoordelijkheid
voor sturing, regulering en financiering. Het zijn de hoedanigheden van rechts-
staat en verzorgingsstaat, die steeds meer onderling verstrengeld zijn geraakt.
    Noten
2   Alleen al daarom is de door de WRR geformuleerde definitie van publiek belang als door de
    overheid benoemd publiek belang niet alleen tautologisch, maar ook historisch onjuist (WRR
    2000).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>19
3 Verantwoording in de
        verzorgingsstaat
Het handelen van de rijksoverheid is in beginsel rechtsstatelijk van aard. Binnen
de kaders van de rechtsstaat kan een samenleving in al haar pluriformiteit bloeien,
zo is de grondgedachte. “De rechtsstaat biedt een neutraal kader om het op een
beschaafde manier met elkaar oneens te zijn” (Schuyt 2006: 130). Het klassieke
grondrecht van individuele vrijheid wordt dan niet bedreigd of ingeperkt door
rechtsregels, maar er juist door mogelijk gemaakt. In de rechtsstaat is al het
handelen van de overheid gebonden aan de principes van rechtsgelijkheid en
rechtszekerheid. De overheid maakt geen onderscheid tussen burgers door haar
rechtsregels voor iedereen uniform en in dezelfde mate te laten gelden. Het zijn
de rechtsstatelijke principes van rechtsgelijkheid en rechtszekerheid die burgers
beschermen tegen bemoeienis of inmenging door de overheid in hun persoonlijke
levens(sfeer). De overheid is bovendien gebonden aan het recht. Alle handelen
van de overheid moet berusten op een rechtsgrond. De onafhankelijke rechtspraak
beschermt de burger tegen diezelfde overheid en tegen andere burgers die zijn
vrijheid aantasten.
Behalve klassieke grondrechten hebben burgers ook sociale grondrechten.
Waar klassieke grondrechten de overheid manen tot uiterste terughoudend-
heid, dragen de sociale grondrechten taken op aan de overheid die haar tot
actief handelen aanzetten. Op het gebied van onder meer gezondheidszorg,
volkshuisvesting en sociale zekerheid heeft de overheid grondwettelijke verplich-
tingen om zorg te dragen voor deze zaken dan wel daarvoor maatregelen te
treffen.3 Anders dan klassieke grondrechten vergt de borging van sociale grond-
rechten juist dat er wel onderscheid wordt gemaakt tussen burgers. Immers, in
de domeinen van gezondheidszorg, huisvesting, onderwijs4 en sociale zekerheid
toont zich de pluriforme samenleving bij uitstek en hebben burgers uiteen­lopende
behoeften, vermogens en wensen. Om sociale grondrechten van burgers te
kunnen borgen moet de overheid bepalen wie wel en wie niet in aanmerking
komen voor specifieke voorzieningen en moet ze zorgen dat de beschikbare
voorzieningen ook in de juiste hoeveelheid en kwaliteit bij de juiste burgers
terecht komen (RMO 2014).
In de verzorgingsstaat vallen de pluriformiteit van de samenleving en de politieke
en juridische gelijkheid van de rechtsstaat samen. Waar in de rechtsstaat gelijk-
heid de gelijkheid van het verschil is, gaat gelijkheid in de verzorgingsstaat over
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>20                                                      RVS – Verlangen naar samenhang
Samenleving                                                                    Overheid
                    Samenleving        Verzorgingsstaat      Rechtsstaat
          pluriforme organisatie    overheid is betrokken    overheid beschermt
            van maatschappelijke      in organisatie van     individuele vrijheid
             dienstverlening door     maatschappelijke       van burgers en maakt
         burgers, private partijen      dienstverlening      geen onderscheid
             en maatschappelijke                             tusen burgers
                 organisaties zelf
Afbeelding 1 Verzorgingsstaat op het snijvlak van rechtsstaat en samenleving
het hebben van gelijke kansen. De verzorgingsstatelijke taken van de overheid zijn
onderworpen aan de eisen die de rechtsstaat in algemene zin aan het handelen
van de overheid stelt. Afbeelding 1 geeft dit schematisch weer.
In haar verzorgingsstatelijke rol moet de overheid zich er rekenschap van geven
dat zij handelt vanuit de principes van rechtsgelijkheid en rechtszekerheid. Zij
moet kunnen aantonen dat wet- en regelgeving in gelijke gevallen ook gelijkelijk
wordt toegepast en dat kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg
en maatschappelijke ondersteuning voor alle burgers gelijkelijk zijn geborgd.
Juridische gelijkheid verbindt zich met sociale, materiële gelijkheid en om
te kunnen garanderen dat deze dubbele gelijkheid wordt bewerkstelligd, is
informatie – heel veel informatie – nodig. Die informatie is bij de overheid zelf
vaak niet voldoende aanwezig. Tenslotte is niet de rijksoverheid zelf, maar zijn
andere partijen (gemeenten, private instellingen, zelfstandige bestuursorganen)
aan zet om invulling of uitvoering te geven aan de verzorgingsstatelijke taken
van de rijksoverheid.
De noodzaak tot rechtsstatelijke verantwoording over de wijze van verzorgings-
statelijke taakuitvoering door de rijksoverheid leidt in de verzorgingsstaat tot
een dynamiek van verantwoording aan de rijksoverheid. Dit betekent concreet
dat in de organisatie en sturing van zorg en maatschappelijke ondersteuning
een fijnmazig stelsel van meetbare prestatie-indicatoren is opgebouwd. Het
beeld van Matroejska-poppetjes doemt op: algemene wetten en bepalingen
krijgen bij gemeenten, maatschappelijke instellingen, private partijen, profes­
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>3 – Verantwoording in de verzorgingsstaat                                      21
sionals en zelfs burgers een steeds specifiekere uitwerking, zodat deze partijen
vervolgens aan hun informatieplicht ‘naar boven’ kunnen voldoen. Door de
dynamiek van informatie opvragen (van bovenaf) en informatie aanleveren
(van onderop) ontstaat een steeds gedetailleerdere set aan afspraken, regels
en protocollen. Niet omdat de rijksoverheid dit expliciet heeft opgelegd, maar
omdat de algemene bepalingen van bovenaf bestuurders en professionals
ertoe verleiden zelf ook te gaan werken met meetbare prestatie-indicatoren.
Dit mechanisme van replicatie werkt door tot in de spreekkamer of aan de
keukentafel. En daar kan het gaan wringen: de dichtheid van regels en proto­
collen correspondeert niet meer met de uiteenlopende persoonlijke opvattingen,
wensen en behoeften van mensen die een beroep doen op zorg en maatschap­
pelijke ondersteuning. Hier is de botsing tussen systeem en leefwereld het
meest manifest. Tegelijkertijd is van een zuivere leefwereld hoogstens alleen
sprake in de microsfeer van de privéwereld. Wel is duidelijk dat het aangeduide
proces van replicatie centralistisch en top-down van aard is en daarmee sterk
uniformerend en disciplinerend van karakter.
    Van verzorger naar mantelzorger
    In de afgelopen jaren is het verzorgen van een naaste onderwerp van
    beleid en regelgeving geworden. Het begon met de beste intenties:
    mensen die de intensieve zorg voor een naaste op zich hadden genomen
    honoreren met een attentie. Deze verzorgers ontvingen van de overheid
    een cadeautje. Eerst door onderzoekers en later ook door beleidsmakers
    werden deze verzorgers 'mantelzorgers' genoemd, om uitdrukking te geven
    aan de warme steun en toeverlaat die deze verzorgers zijn voor hun naasten.
    Daarna volgde het ‘mantelzorgcompliment’, een geldbedrag van 200 euro
    uitgekeerd door de Sociale Verzekeringsbank. Voorwaarde voor toekenning
    van dat bedrag was dat degene aan wie mantelzorg verleend werd als de
    mantelzorgontvanger geregistreerd moest zijn. Daarvoor gold een AWBZ-
    indicatie bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) of een bewijs van
    deelname aan gemeentelijke dagbesteding of groepsvervoer. Met de Wet
    maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2015 is mantelzorg formeel
    onderdeel van overheidswetgeving geworden. Artikel 2.2.2 schrijft voor
    dat gemeenten mantelzorg dienen te bevorderen en artikel 1.2.1 stelt dat
    het ontbreken van mantelzorg nu een wettelijke grond is om in aanmerking
    te komen voor een maatwerkvoorziening. Dit doet af aan de vrijheid van
    burgers om te beslissen of en hoe ze voor hun naasten willen zorgen, als
    de gemeente van opvatting is dat ze daartoe in staat zijn.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>22                                                               RVS – Verlangen naar samenhang
Kortom: om in de verzorgingsstaat te kunnen handelen moet de rijksoverheid
zich volgens de principes van de rechtsstaat kunnen verantwoorden over de
(private) organisatie en uitvoering van zorg en maatschappelijke ondersteuning.
De informatie die daarvoor nodig is, maakt het denken in groepen, categorieën
en criteria begrijpelijk en functioneel. Zonder ordening kan ze zich er geen beeld
van vormen of burgers in de uitvoering van zorg en maatschappelijke onder-
steuning al dan niet willekeurig behandeld worden. De noodzaak tot het opvragen
van geordende informatie leidt in de praktijk van zorg en maatschappelijke
ondersteuning tot een dynamiek van steeds nauwkeuriger vastleggen van regels
en tot het opvragen van steeds specifiekere informatie. Dat is een dynamiek die
botst met de pluriformiteit die eigen is aan persoonlijke aangelegenheden als
gezondheid en welbevinden. Een dynamiek, met andere woorden, die voorbijgaat
aan de eigenheid van de situatie die elke zorg- of ondersteuningsvraag van
burgers kenmerkt. Het is bovendien een dynamiek die botst met de grote maat-
schappelijke pluriformiteit van de huidige samenleving, die waarschijnlijk groter
en ook nog gefragmenteerder is dan in de hoogtijdagen van de verzuiling.
Waar de overheid in de samenleving moet ingrijpen om sociale grondrechten
te kunnen borgen, vragen klassieke grondrechten van de overheid juist om
terug­houdendheid. Hieruit volgt dat waar de rijksoverheid in rechtsstatelijke zin
de pluriformiteit in de samenleving moet beschermen, diezelfde overheid in de
verzorgingsstaat burgers in hun individuele vrijheid aantast (Schuyt 1983, 2006;
Frissen 2007; RMO 2013). De overheid ziet zich geconfronteerd met een complexe
verstrengeling van uiteenlopende en vaak botsende rollen. In het vervolg van dit
advies verkennen we of het denken in termen van systemen aan deze verstrenge-
ling een vorm van ontknoping biedt of juist tot verdere verknoping leidt.
    Noten
3   De Grondwet gebiedt het volgende: “De overheid treft maatregelen ter bevordering van de
    volksgezondheid” (art.22, lid 1); “Bevordering van voldoende woongelegenheid is voorwerp van
    zorg der overheid” (art.22, lid 2); ”De wet stelt regels omtrent de aanspraken op sociale zekerheid”
    (art.20, lid 2).
4   Onderwijs heeft een dubbele constitutionele verankering. Enerzijds geldt het vrijheidsrecht van
    onderwijs, anderzijds geldt het sociale grondrecht op onderwijs.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>23
4 De beloften van het denken in
        systeemtermen
In het debat over de rol van de rijksoverheid in de sturing en organisatie van
zorg en maatschappelijke ondersteuning nemen systeemtermen een steeds
belangrijkere plaats in: er heeft zich een systeemdiscours ontwikkeld waaraan
een aantal beloften worden toegedicht. Dit hoofdstuk neemt dit systeem­
discours nader onder de loep en analyseert de betekenis die eraan wordt
toegekend.
4.1    Systeemverantwoordelijkheid
In het debat waarin de term systeemverantwoordelijkheid wordt gebruikt, gaat
het over de veranderende rol van de rijksoverheid in de zorg en maatschappelijke
ondersteuning. In 1981 is de term systeemverantwoordelijkheid voor het eerst in
Kamerstukken5 terug te vinden, maar als aanduiding van de rol van de overheid
wordt systeemverantwoordelijkheid in 1985 voor het eerst gehanteerd. Het betreft
dan rampenbestrijding, waarover wordt vermeld dat het uitgangspunt is dat
“maximaal recht [wordt] gedaan aan de eigen verantwoordelijkheid van de bij de
rampenbestrijding betrokken organisaties, met dien verstande dat Binnenlandse
Zaken zich systeemverantwoordelijk weet.”6 In 1996 komt het begrip terug als
“algemene verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en het niveau van de brand-
weer en rampenbestrijding van de minister van BZK”.7 De regeringsnota Van
beleidsbegroting naar beleidsverantwoording uit 1999 introduceert een herontwerp
van de begrotings- en verantwoordingsstukken, dat de aftrap blijkt voor een grote
vlucht van het gebruik van de term systeemverantwoordelijkheid.
In 2001 duikt de term voor het eerst op in de gezondheidszorg. Minister Borst
stelt in antwoord op Kamervragen over de verantwoordelijkheidsverdeling van
partijen in de zorg dat “de regering een systeemverantwoordelijkheid [kent] die
teruggaat op de Grondwet”.8 Het parlementaire debat draait sindsdien niet meer
alleen om de vraag of de rijksoverheid wel of geen verantwoording dient af te
leggen aan het parlement over taken waarvoor zij systeemverantwoordelijkheid
draagt, maar steeds meer over de vraag of zij de publieke belangen in de rol als
systeemverantwoordelijke nog wel kan waarmaken.9 Later in 2008 dragen
bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in een brief aan de
Kamer een aantal oplossingen aan die de rijksoverheid, naast het aanspreken
van zorgbestuurders, zelf kan instellen om de veiligheid en de kwaliteit van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>24                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
zorgorganisaties te verbeteren. Genoemd worden het verschaffen van helder-
heid over cruciale zorgfuncties (systeemfuncties), het bieden van continuïteit
van zorg door middel van een systeemziekenhuis en het instellen van een early
warning-systeem bij ernstige financiële of kwaliteits- en veiligheidsproblemen.10
Vele parlementaire en maatschappelijke discussies gaan over de verantwoorde-
lijkheidsopvatting van de overheid die achter de term systeemverantwoordelijk-
heid schuilgaat (Putters en Van der Grinten 2006; Putters 2014). Ondanks het
brede debat blijft bij sommigen het gevoel hangen dat het hier gaat om een
“weinig expliciet beantwoorde vraag wat een dergelijk stelsel- of systeem­
verantwoordelijkheid eigenlijk precies inhoudt, en met name, wat daarvan
de grenzen zijn” (Van de Donk 2014).
Het systeem wordt geïnterpreteerd als het stelsel van betrokken partijen en
instituties die tezamen zorgdragen voor de bescherming van publieke belangen.
De rol van de rijksoverheid dient daarbij steeds, afhankelijk van het beleidsveld,
opnieuw te worden bepaald. De Zorgverzekeringswet benoemt bijvoorbeeld
een overheidsverantwoordelijkheid voor het systeem (of stelsel) van toegan­­
kelijke, betaalbare en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg. En in het
parlementaire debat over de Wet maatschappelijke ontwikkeling in 2005
draait het voornamelijk om de verantwoordelijkheidsverdeling tussen rijk en
gemeenten.
In het debat over systeemverantwoordelijkheid staat het belang van het denken
in termen van systeem of systemen op zichzelf dus niet ter discussie. Integendeel,
het komt tegemoet aan een wens om bevoegdheden en verantwoordelijkheden
eenduidig te beleggen, een gelijk speelveld te creëren en randvoorwaarden te
scheppen waarbinnen partijen de ruimte hebben om hun eigen rol effectief en
efficiënt op te pakken (Van der Steen et al. 2016). Vanuit dat perspectief is het
van belang dat er iemand is die er zorg voor draagt dat het systeem goed blijft
functioneren: een systeemverantwoordelijke.
4.2 Systeem en leefwereld
Ook het begrippenpaar ‘systeem en leefwereld’ is veelvuldig te horen in de
discussie over overheidssturing, in het bijzonder in de zorg en maatschappelijke
ondersteuning. Het verwoordt een gevoel van onbehagen met het systeem dat
breed lijkt te worden gedeeld: een overvloed aan regels, verantwoordingseisen
en controle (bureaucratie) en een ingewikkeld woud van structuren en institu-
ties. Het systeem zou de leefwereld van burgers hinderen en lijkt losgezongen
van de diversiteit aan waarden en wereldbeelden van burgers en professionals
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>4 – De beloften van het denken in systeemtermen                                 25
(Hilhorst en Van der Lans 2016). Het systeem wordt neergezet als een afzonderlijke
entiteit en begrijpt niet meer waar het mensen écht om gaat.
In dit begrippenpaar geeft het systeembegrip uiting aan het gevoelde onbehagen
met hoe systemen zich manifesteren. Systemen zijn verstrengeld en onoverzichte-
lijk geraakt en de regeldruk en administratielasten zijn toegenomen. Oldenhof
en Bal analyseren in hun achtergrondstudie (bijlage 2 bij dit advies) het onbeha-
gen, maar zij geven ook aan welke oplossingsrichtingen in het publieke debat
naar voren komen. Het gaat dan om het ‘dichten van de kloof’ tussen systeem
en leefwereld, het ‘slaan van bruggen’ en het ‘opnieuw verbinden’ van beide
werelden, om zo de aansluiting te verbeteren en het systeem weer dienend te
laten zijn. Het opheffen van het systeem als zodanig is eigenlijk nergens aan de
orde, hoe stevig de kritiek op beleidsmakers of bestuurders als personificaties
van het systeem ook is.
Dat het systeem zelf niet ter discussie wordt gesteld laat zich goed verklaren
door de inherente waarde en noodzakelijkheid die Habermas (1987), van wie
het begrippenpaar ‘systeem en leefwereld’ afkomstig is, aan systemen toekende
(zie ook bijlage 2 bij dit advies). In zijn theorie heeft de leefwereld systemen
nodig die structuur en betekenis geven. Economie, taal en rechtspraak zijn zulke
systemen, waarin taken worden verdeeld en structuren worden ingericht en
gerationaliseerd. Als zodanig leidt dat – volgens Habermas en velen met hem
– tot modernisering en vooruitgang. Tegelijkertijd wijst hij op het ook in het
huidige debat gevoelde risico van een te sterke invloed van het systeem als de
inrichting en sturing ervan niet meer in samenspraak met de leefwereld tot
stand komt. Hij noemt dat ‘kolonisering van de leefwereld door het systeem’.
4.3 De potentie van systemen
Aan ‘systeem’ wordt een aantal positieve betekenissen toegekend. In de discours­
analyse (bijlage 1) en het essay van Oldenhof en Bal (bijlage 2) komen ten minste
drie betekenissen naar voren.
Ten eerste spreekt uit het huidige denken in termen van systemen de waarde-
ring van het ordenende karakter van systemen. Het oplossen van problemen in
een complexe en pluriforme samenleving vraagt om de inzet van veel verschil-
lende partijen. Daarbij is behoefte aan ordening en overzicht: wie is waarvoor
verantwoordelijk, wat is de rol van de overheid en hoe worden we het daarover
eens? Habermas wees al op een bepaalde mate van rationalisatie die nodig is
voor de “totstandkoming van gemeenschappelijke interpretatiekaders”
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>26                                                RVS – Verlangen naar samenhang
(Oldenhof en Bal 2016: 4). Een systeem is zowel behulpzaam bij het verdelen van
verantwoordelijkheden als bij het ordenen en geven van betekenis aan een
ingewikkelde wereld door bijvoorbeeld categorisering.
Ten tweede zijn systemen nauw verbonden met het streven naar integraliteit.
Een systeem omvat voor zover mogelijk alle spelers en instituties die een rol
hebben bij het borgen of bevorderen van publieke belangen. Ondanks inhoude-
lijke verschillen en deelstructuren kan een overkoepelend systeem ervoor zorgen
dat samenwerking dergelijke hobbels kan overstijgen: de overkoepeling geeft
samenwerking immers de betekenis van een gezamenlijk doel. Dit denken is
bijvoorbeeld terug te zien in de inzet van (integrale) wijkteams in het sociaal
domein of de wens om te komen tot ‘één gezin, één plan, één regisseur’ in de
jeugdhulp. Waar maatschappelijke fenomenen samenhangen, stelt een systeem
ons in staat deze fenomenen ook in samenhang aan te pakken, zo is de gedachte
(RMO 2008). Het geeft – in het voorbeeld van het wijkteam – de gemeente, de
wijkverpleegkundige, de huisarts en de andere betrokkenen de benodigde
gemeenschappelijke structuur en waardeoriëntatie om gezamenlijk te kunnen
optrekken. Daarbij hebben de waarden opmerkelijk vaak betrekking op de
structuur en het proces in plaats van op de uitkomst.
Het derde positieve element van systemen is de toegeschreven neutraliteit. Als
hoeder van het systeem staat de overheid (of een andere partij) in theorie boven
de partijen. Ze heeft geen deelbelangen, maar vertegenwoordigt en behartigt
het algemene belang. Het systeem is het kader waarbinnen besluiten kunnen
worden genomen en problemen kunnen worden aangepakt, en is dienend aan
het vinden van oplossingen (Hart en Buiting 2012). De systeemverantwoordelijke
stelt de kaders vast; daarbinnen is het aan anderen om die ruimte inhoudsvol
te benutten. Vaak wordt de terminologie van ‘het wat en het hoe’ gehanteerd.
De systeemverantwoordelijke bepaalt het ‘wat’ van het systeem, waarna de
andere actoren vrij zijn in de bepaling van het ‘hoe’, zolang dat maar bijdraagt
aan het ‘wat’.11 Bovendien is de toegeschreven neutraliteit nauw verbonden met
het eerder genoemde gedachtegoed van New Public Management. Dit gedachte-
goed gaat ervan uit dat rationele sturing op afstand mogelijk is op basis van
objectief te meten resultaten (Noordegraaf en Abma 2003).
Wij voegen daaraan toe dat het systeemdiscours een uitgesproken voorkeur
kent voor samenhang. Het systeem definieert altijd welke normatieve en
instrumentele logica in het systeem geldt als richtinggevend en legitimerend.
Het kan in normatieve zin gaan om gedeelde waarden, geldende normen en
gedeelde belangen. Denk aan ‘betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit’.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>4 – De beloften van het denken in systeemtermen                                27
Het kan in instrumentele zin gaan om de wijze van financiering, regulering
en organisatie, om aspecten van governance, om procedures voor toelating tot
het systeem. Denk aan de ambitie om een sluitend aanbod te realiseren, aan
de wens tot maximale transparantie en aan enkelvoudige kwaliteits­begrippen.
4.4 Duidelijkheid en ruimte
Gelet op de positieve betekenissen is het niet verwonderlijk dat het denken in
systeemtermen veel terugkomt in het denken over overheidssturing in de zorg
en maatschappelijke ondersteuning. Denken in termen van systemen verge-
makkelijkt het werk van beleidsmakers en bestuurders. Het schept vermeende
duidelijkheid over de rol van de overheid in de aanpak van complexe vraagstuk-
ken. Het systeem is als het ware een model dat op de samenleving kan worden
gelegd en biedt houvast bij het bepalen van gelegitimeerde interventies.
Verantwoordelijkheden zijn in dat model duidelijk onderscheiden en informatie
is hanteerbaar gemaakt door de aangebrachte ordening. Ook voor anderen
(in ‘de leefwereld’) maakt het inzichtelijk tot waar de rol van bijvoorbeeld de
overheid reikt.
Naast de duidelijkheid lijkt het denken in termen van systemen ook ruimte te
bieden voor burgers en professionals om hun eigen verantwoordelijkheden te
nemen. Immers, de invloed van het systeem op het dagelijks leven van mensen
komt niet zomaar ongecontroleerd en willekeurig tot stand. Het is geordend en
kenbaar en geeft anderen daardoor de kans zich ertoe te verhouden. Doordat
verantwoordelijkheden binnen het systeem expliciet worden gemaakt, ontstaat
tegelijk zicht op waar de ruimte zit. De toegeschreven neutraliteit maakt dat
het denken in systemen de belofte in zich draagt dat die ruimte ook naar eigen
inzicht kan worden ingevuld.
Met deze beloften van duidelijkheid én ruimte kan het denken in termen
van systemen worden gezien als een poging om een antwoord te geven op de
complexe verstrengeling van rollen die de overheid speelt: hoeder van de rechts-
staat én van de verzorgingsstaat. De belofte luidt dat het systeem haar de
mogelijkheid geeft om sociale grondrechten effectief te borgen en zich daar­-
over in rechtsstatelijke termen te verantwoorden.
In dit hoofdstuk hebben we ons gericht op de positieve betekenissen die aan
systemen worden toegekend en de beloften die daaruit naar voren komen.
De Raad acht het van belang om deze beloften kritisch tegen het licht te houden,
omdat het denken in termen van systemen ook beperkingen kent.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>28                                                           RVS – Verlangen naar samenhang
    Noten
5   Tweede Kamer, zitting 1981, aanhangsel, nr. 142
6   Tweede Kamer 1984-1985, 18600, nr. 52
7   Tweede Kamer, 1995-1996, 21516, nr. 7, p. 2
8   Tweede Kamer, 2000-2001, 27401, nr. 52
9   Tweede Kamer, 2004-2005, 29763, nr. 6; Handelingen Eerste Kamer, 27 juni 2005
10  Tweede Kamer, 2008-2009, 32012, nr. 1
11  Zie bijvoorbeeld Onderwijsraad (2013) die dit onderscheid bespreekt.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>5 – De beperkingen van denken in systemen                                     29
5 De beperkingen van denken
          in systemen
Naast de positieve betekenissen van systemen geven de achtergrondstudies bij
dit advies ook aanleiding tot kritische kanttekeningen. De positieve aspecten
van systemen komen vooral naar voren in debatten waarin systeemverantwoor-
delijkheid als term fungeert. Daarom bespreken we in dit hoofdstuk een aantal
kanttekeningen op grond van onze discoursanalyse van dit begrip (bijlage 1).
Ten eerste blijkt het denken in termen van systemen in de praktijk niet te zorgen
voor duidelijkheid. Het ontstane beeld is eerder ambigu. Ten tweede is daar waar
het denken in systeemtermen uitgaat van neutrale ordening, in de praktijk sprake
een verhulde of stille ideologie (Van Montfort et al. 2013; Putters 2013).
5.1     Ambiguïteit in plaats van duidelijkheid
De Raad heeft een discoursanalyse uitgevoerd van het gebruik van de term
systeemverantwoordelijkheid in de praktijk van het parlementaire debat
(bijlage 1 bij dit advies). Doel was om de impliciete veronderstellingen en
beelden over de rolopvatting van de rijksoverheid naar boven te halen. Onze
analyse bracht vier ‘narratieve gedaanten’ van systeemverantwoordelijkheid
naar boven. Als ideaaltypen zijn zij uitgewerkt in het verhaal van de systeem­
verantwoordelijke als Bewaker, als Strateeg, als Idealist en als Manager. Uit
die verschillende verhalen komt een divers beeld naar voren over wat onder
systeem wordt verstaan. Hierna volgt een korte schets van de vier verhalen.
    De Bewaker, systeemverantwoordelijkheid als rolvastheid
    De Bewaker is zich bewust van zijn bijzondere positie. Vrijwel alle taken
    waar hij systeemverantwoordelijkheid voor draagt, zijn bij anderen belegd.
    Hij beziet dat van een afstand en is niet snel geneigd om te interveniëren.
    In zijn systeem zijn de kaders helder en de rollen duidelijk omschreven;
    wanneer iedereen in het systeem zijn werk doet, moet alles onder controle
    zijn. Mocht zich niettemin een incident voordoen, dan hapert het systeem
    en vraagt de Bewaker om opheldering. Wordt ingrijpen toch onvermijde-
    lijk, dan volgt een systeemaanpassing: verantwoordelijkheden worden
    verlegd en zo nodig rollen er koppen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>30                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
    De Strateeg, systeemverantwoordelijkheid als procesmanagement
    De wereld van de Strateeg verandert voortdurend. Dat vraagt om een
    systeem dat adaptief is en kan inspelen op dynamiek door het vinden
    van oplossingen en het onderweg beperken van de schade. De Strateeg
    zal niet proberen om te veel verantwoordelijkheid naar zich toe te trekken
    of te veel te structureren. Zijn optreden bestaat uit kleine stappen.
    Incidenten zijn de aanjagers van het proces, de oplossingen komen vooral
    uit de samenleving. Het is de rol van de Strateeg om de betrokkenheid van
    relevante spelers te bestendigen en het proces gaande te houden.
    De Idealist, systeemverantwoordelijkheid als ‘storytelling’
    De samenleving is van nature geneigd het goede te doen. Zolang er
    voldoende ruimte blijft bestaan voor initiatieven om te groeien, loopt
    het allemaal vanzelf. De Idealist is onvermoeibaar in zijn inzet om het
    verhaal steeds weer krachtig neer te zetten, te articuleren wat sluimerend
    aanwezig is en de inhoudelijke boodschap te herhalen. Hij toont zich
    betrokken en nabij. Een incident tornt niet aan het vertrouwen dat de
    Idealist in de samenleving heeft. Als hoeder van het systeem probeert
    hij dit vooral in balans te brengen met de samenleving.
    De Manager, systeemverantwoordelijkheid als risicomanagement
    In de samenleving dienen zich voortdurend nieuwe kansen en bedreigingen
    aan. De Manager zoekt onvermoeibaar naar mogelijkheden om risico’s te
    bedwingen en daartoe het systeem beter uit te rusten. Dat breidt zich uit
    met nieuwe wetten, regels, monitors. Interventies zijn er bij de Manager
    niet omwille van machtsvertoon. Hij neemt verantwoordelijkheid tegen
    wil en dank en grijpt in om erger te voorkomen. De Manager weet zich
    omringd door andere partijen die, net als hij, zoeken naar manieren
    om in tijden van onzekerheid duidelijkheid te bieden. De gezamenlijke
    betrokkenheid om het zo goed mogelijk willen regelen, sterkt hen allemaal.
De ambiguïteit van wat systeemverantwoordelijkheid betekent blijkt uit de
verschillende houdingen die de systeemverantwoordelijke in het discours
aanneemt. Met een beroep op systeemverantwoordelijkheid is de rijksoverheid
soms terughoudend met ingrijpen (de Idealist, de Bewaker) en soms juist niet
(de Manager, de Strateeg). En als zij ingrijpt, gebeurt dat met behulp van heel
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>5 – De beperkingen van denken in systemen                                      31
verschillende instrumenten. Het kan gaan om codes en convenanten, om monitors
en modelovereenkomsten, om wet- en regelgeving, maar ook om rondetafel­
gesprekken of een moreel appel. Achter die verschillen in houding en instrumen-
ten zijn in het discours ook verschillen in achterliggende wereldbeelden en
waarden te herkennen. Dit draagt bij aan “toenemende verwarring van bevoegd-
heden en politieke verantwoordelijkheden, waarbij uiteindelijk niemand meer
echt aanspreekbaar is” (Raad van State 2015).
De ambiguïteit van het begrip systeemverantwoordelijkheid komt ook tot
uitdrukking in de verschillende manieren waarop in de verhalen over systemen
wordt gesproken en gedacht. In het verhaal van de Bewaker is het systeem
bijvoorbeeld een stelsel van verantwoordelijke partijen, rollen en taken, en in het
verhaal van de Manager ligt de nadruk sterker op een informatie- of monitoring­
systeem. Ook wijst de uitgevoerde discoursanalyse op de verschillende legitime-
ringen die schuilgaan achter de verhalen over systeemverantwoordelijkheid en
het nut daarvan. Anders dan het bewaken van de orde zoals de Bewaker dat
nastreeft, bedoelt de Strateeg veel nadrukkelijker de voortgang te bewaken. In
dat verhaal wordt systeemverantwoordelijkheid dus gebruikt als middel om een
proces op gang te houden. Ook bij de Idealist die stuurt op waardevolle verhalen
en de Manager die gericht is op beheersing blijkt dat vanuit de verantwoordelijk-
heid voor het systeem verschillende doelen worden beoogd. Het systeem kan op
verschillende manieren worden ingezet.
De verschillende interpretaties van wat een systeem is en wat er in de praktijk
mee wordt beoogd, zijn ook te herkennen in de perspectieven op systeemverant-
woordelijkheid die Van der Steen et al. (2016) schetsen op basis van een juridische,
een economische, een politicologische en een sociologische invalshoek. Vanuit
juridisch perspectief ligt de focus bijvoorbeeld op ordening door wetten en
regels en draait het om het borgen van waarden als rechtmatigheid, rechts­
gelijkheid en rechtszekerheid. Een politicologische invulling van systeemverant-
woordelijkheid richt zich op ordening op basis van (machts)verhoudingen en
relaties waarbij het vinden van consensus en draagvlak centraal staat. Een
sociologische invalshoek legt de nadruk op het proces waarin onderlinge relaties
ontstaan en de randvoorwaarden (zoals omgangsvormen) waaronder deze
leiden tot goede resultaten. Die verschillende perspectieven monden uit in
verschillende handelingsrepertoires.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>32                                                RVS – Verlangen naar samenhang
In de praktijk blijkt ‘het systeem’ dus geen vaststaand gegeven, maar een begrip
waaraan op verschillende en ook tegenstrijdige manieren betekenis wordt
gegeven. De belofte van duidelijkheid wordt niet ingelost.
5.2    Stille sturing in plaats van neutraliteit en ruimte
Naast de constatering dat het gebruik en daardoor de betekenissen van de
begrippen systeem en systeemverantwoordelijkheid zelf uiteenlopen, is ook
de belofte van ruimte niet zonder problemen. De door het systeem gebrachte
duidelijkheid kan alleen tot stand komen door een versimpelde voorstelling van
de complexiteit en pluriformiteit die zo kenmerkend zijn voor maatschappelijke
domeinen. Het neemt de karaktereigenschappen van de huidige samenleving
niet weg, maar zet er als het ware een gesimplificeerd model voor in de plaats.
Dat is weliswaar noodzakelijk voor overzicht en inzicht, voor het afleggen van
verantwoording over besluiten en voor de bepaling van de legitimiteit van
interventies, maar het betekent ook dat opvattingen over zorg en maatschappe-
lijke ondersteuning die buiten het systeem vallen overschaduwd raken of buiten
de orde worden verklaard. Wat erbuiten valt, doet er niet toe. Dat blijft bijvoor-
beeld buiten de statistieken, is onzichtbaar of komt niet in aanmerking voor
subsidie of prestatiebeloning. En als wat erbuiten valt er wel toe doet, is het
strijdig met de waarden of de logica van het systeem en verdient het geen
erkenning en bestaansrecht.
    Een nieuwe zorgverzekeraar?
    Uit de pogingen die zijn gedaan om als nieuwe zorgverzekeraar met
    een vernieuwd profiel te beginnen, blijkt hoe dwingend het kader van
    een systeem kan zijn en hoe moeilijk het is om van buiten het systeem
    erkenning en bestaansrecht te verwerven. Met de invoering van de
    Zorgverzekeringswet in 2006 kunnen nieuwe partijen toetreden tot de
    zorgverzekeringsmarkt. In 2014 leek Anno12 deze stap als eerste te gaan
    maken. Met een vernieuwend model, gebaseerd op een grote mate van
    zeggenschap, inbreng en keuzevrijheid van verzekerden, hoopte deze
    nieuwe verzekeraar een plek in de markt te veroveren. De lange ‘tocht
    langs de toezichthouders’ om toegang te krijgen bleek echter weerbarstig.
    Ook was de gekozen insteek van Anno12 lastig in te passen in de bestaande
    eisen die in het systeem voor nieuwe toetreders gelden.12 Uiteindelijk was
    de tijd die Anno12 nog resteerde te kort om voldoende leden te werven om
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>5 – De beperkingen van denken in systemen                                       33
    daadwerkelijk van start te kunnen gaan. Op haar eigen website schrijft
    zij, terugkijkend: “de uitdagingen bleken te groot. Misschien waren we te
    vroeg?”13
Het systeemdiscours laat maatschappelijk domein en bestuurlijke werkelijkheid
welhaast samenvallen. Het gevolg is dat de bestuurlijke logica uiteindelijk wordt
opgevat als de overkoepelende logica, die richting geeft en betekenissen legiti-
meert, die grenzen stelt en grenzen sanctioneert en die altijd in een piramidale
top, in een bestuurlijk centrum, is gesitueerd. Het spreken in termen van het
systeem, zoals de taal van de top die de ruimte van anderen begrenst, is hiervan
een illustratie. Die top is enerzijds onderdeel van het systeem, maar is ander-
zijds een externe instantie die zichzelf met macht bekleedt, de ‘waarheid’ van
het systeem vaststelt en onderhoudt en er altijd naar streeft een zo volledig
mogelijk overzicht te hebben. In de zorg is ‘kwaliteit’ een van die waarheden.
    Wat is kwaliteit van zorg en wie bepaalt dat?
    Wat is kwaliteit van zorg? Voor het systeem (en de systeemverantwoorde-
    lijke) is dit een essentiële vraag. Het is immers een van de centrale doelen
    waaraan het zorgstelsel dient bij te dragen. Er zijn veel en verschillende
    perspectieven op kwaliteit mogelijk. Wordt kwaliteit vastgesteld door de
    patiënt, de professional, de verzekeraar of de overheid? En hoe breed moet
    het begrip worden genomen? Omvat kwalitatief goede zorg alleen de
    medische interventie zelf, of ook de nazorg, de bejegening, het ‘goede
    gevoel’ bij een behandeling, kwaliteit van leven? Over kwaliteit bestaan
    normatief en theoretisch uiteenlopende en vaak botsende opvattingen.
    Binnen het denken in termen van systemen is het lastig om met verschil-
    lende perspectieven rekening te houden. Om kwaliteit systematisch in
    beeld te brengen is het nodig zaken meetbaar te maken en regelmatig
    metingen uit te voeren. Met behulp van richtlijnen en protocollen probeert
    men kwaliteit dan ook zo veel mogelijk vast te stellen en alle inzichten zo
    goed mogelijk te accommoderen. Daarmee ontkomt men er echter niet
    aan om de uiteenlopende perspectieven op kwaliteit te ‘vangen’ in één
    algemene omschrijving. In het denken in termen van systemen is dat een
    logische reactie. Daarmee is allerminst gezegd dat deze ook past bij de
    verschillende situaties waarin kwaliteit van zorg door direct betrokkenen
    wordt ervaren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>34                                                   RVS – Verlangen naar samenhang
Waar het systeemdiscours enerzijds pluriformiteit buitensluit, kent het tegelijker-
tijd een incorporerende dynamiek. Het systeem vult de ruimte die het belooft
in belangrijke mate zelf in. Een voorbeeld waarin dat duidelijk naar voren komt,
is de wijze waarop de rijksoverheid op dit moment omgaat met maatschappelijk
initiatief. Dat gebeurt onder de noemer van de ‘participatiesamenleving’.
De overheid uit zich in termen die ruimte voor maatschappelijke initiatieven
bepleiten. Er ontstaat een beeld van de overheid als een bescheiden ‘bondgenoot’
van burgers en maatschappelijke en private initiatieven die hen (en hun ‘leef­
wereld’) waar nodig ondersteunt met de benodigde kaders en randvoorwaarden
(Drosterij en Peeters 2013). Zoals hiervoor beschreven doet dit beeld onvoldoende
recht aan de praktijk: er bestaan bij de overheid wel degelijk waarden en
opvattingen, en daarmee verwachtingen over de gewenste ontwikkeling waarin
burgers hun eigen verantwoordelijkheid dienen in te vullen. De participatie­
samenleving wordt gepresenteerd als een autonome maatschappelijke
ontwikkeling, maar de overheid baseert er tegelijkertijd wel voor een belangrijk
deel haar eigen beleid op, en zij zal zich over dit beleid moeten verantwoorden.
Zij schrijft burgers zo (impliciet) zelf een rol voor en maakt zichzelf vervolgens
voor het bereiken van haar doelen (in deze context: terugtreden of ‘slechts nog
systeemverantwoordelijk zijn’) afhankelijk van de mate waarin burgers zich
hiernaar voegen. Daarmee is vrijheid geven een stil sturingsinstrument om
doelen van de overheid te bereiken: zonder participerende burgers immers
geen ‘participatiesamenleving’ waarbij de overheid kan terugtreden (SCP 2012;
Schinkel en Van Houdt 2010; Drosterij en Peeters 2013; Bressers et al. 2015).
De participatie­samenleving bestaat uit burgers die vooral bondgenoot van
de overheid zijn en eigenlijk impliciet worden geduid als uitvoerders van
overheidsbeleid. Strijd, conflict en wantrouwen als kenmerken van de verhouding
tussen overheid en burger zijn vreemd aan het systeemdiscours.
We kunnen daarom stellen dat degenen die een term als systeemverantwoorde-
lijkheid in de mond nemen, daar een doel mee hebben, al dan niet bewust.
In dat doel liggen verwachtingen besloten over hoe burgers zich zouden
moeten gedragen. In bredere zin gaat het ook samen met verwachtingen over
hoe de samenleving eruit dient te zien en welke ordening daarbij past.
Handelingen gelegitimeerd met een beroep op systeemverantwoordelijkheid
zijn dus niet neutraal. Daarbij is relevant dat de sturende werking van systeem-
verantwoordelijkheid doorgaans beperkt zichtbaar is. Debat wordt gevoerd
over het instrument (wel of geen convenant, wel of geen meting, wat moet
erin komen?) en gaat niet over het achterliggende doel of gedrag dat de systeem-
verantwoordelijke ermee beoogt te realiseren. Ondertussen hebben diens
opvattingen over (on)gewenste uitkomsten echter wel invloed op de uitvoering
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>5 – De beperkingen van denken in systemen                                     35
van zorg en maatschappelijke ondersteuning, ook als deze in handen zijn van
andere partijen.
Deze dynamiek, waarbij het systeemdiscours de ruimte voor pluriformiteit
beperkt, hangt ook samen met de verantwoordingsdynamiek die in hoofdstuk 3
is geschetst. In welke verhouding tot andere partijen de rijksoverheid ook staat,
zij is er in alle gevallen aan gehouden verantwoording af te leggen over haar
positionering en de resultaten die daaruit voortkomen. Voor die verantwoording
is informatie nodig. Waar de uitvoering in handen ligt van private partijen of
maatschappelijke initiatieven, vraagt dit van de overheid dat zij die informatie
bij die partijen ophaalt. Zo zal zij willen weten of doelen zijn behaald en of
rekening is gehouden met de geldende wettelijke vereisten. Alleen met die
informatie kan zijzelf immers de vraag beantwoorden of de opstelling van de
overheid vanuit verzorgingsstatelijk en rechtsstatelijk perspectief te verant-
woorden is.
Zoals hoofdstuk 3 al beschreef, is het vragen van verantwoordingsinformatie
sturend, omdat het een dynamiek van replicatie blijkt op te roepen. Die dynamiek
werkt niet alleen door vanuit de algemene bepalingen die de rijksoverheid stelt,
maar is ook als zodanig zichtbaar op andere niveaus. Het denken in termen van
systemen leidt ook bij zorgverzekeraars, zorginstellingen of gemeenten tot een
verantwoordingsdynamiek die botst met het leveren van maatwerk bij individuele
zorg- of ondersteuningsvragen van burgers. Waar systemen ruimte beloven,
vullen ze die ruimte bij voorbaat in met opvattingen over gewenste uitkomsten
en gewenst gedrag. De replicatie vangt aan in de top en volgt een top-down-
richting, omdat de criteria, normen en waarden voor de verantwoording voor
het systeem als geheel moeten gelden en aan het systeem legitimiteit en
doorzettingsmacht ontlenen. Zelfs als decentrale normen worden gehanteerd,
dan moeten die uiteindelijk door het systeem en dus door het centrum van dat
systeem worden vastgesteld. Afbeelding 2 geeft dit schematisch weer.
In culturele zin is de replicatie effectief, omdat onderdelen van het systeem
anticipatiegedrag vertonen en strategisch handelen. Zelfs als de systeemnormen
onduidelijk zijn, trachten delen van het systeem te ‘duiden’ wat in de systeem­
logica past. Zo is in het domein van de maatschappelijke ondersteuning in de
afgelopen tijd een toename van jurisprudentie te zien: burgers die via de
rechterlijke macht proberen om hun recht op ondersteuning af te dwingen
nu deze als voorziening is georganiseerd. Het risico is aanwezig dat deze
jurisprudentie uiteindelijk een impuls is om wederom centrale en gedetailleerde
regelgeving te vervaardigen, zij het geleidelijk en van onderop. Van onderop
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>36                                             RVS – Verlangen naar samenhang
Afbeelding 2 Systemen en hun replicatie
beïnvloedt de dynamiek van verantwoording opnieuw overheid, bestuurders,
professionals én burgers. Om met Habermas te spreken: het systeem heeft een
ingebouwde koloniserende werking die zo krachtig is omdat ook de delen van
het systeem zijn logica in overwegende mate vanzelfsprekend vinden.
Het hierna volgende kader toont in drie afzonderlijke cases hoe de replicatie van
het denken in termen van systemen er op andere niveaus uitziet.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>5 – De beperkingen van denken in systemen                                      37
    De gemeentesecretaris, de woningbouwcorporatie en de zorgbestuurder
    Hoe het denken in termen van systemen de beloofde ruimte voor maatwerk
    invult
    Verschillende concrete voorbeelden laten zien hoe het systeemdiscours
    ervoor zorgt dat de ruimte die aan partijen is gegeven om publieke taken
    vorm te geven, tegelijkertijd ingeperkt blijkt.
    Van der Steen (2016: 115-116) beschrijft de worsteling van een gemeente­
    secretaris in het sociaal domein. Aangespoord door ideeën als de ‘trans-
    formatie’ en de ‘kanteling’ heeft hij zich tot doel gesteld de nieuwe taken
    waar zijn gemeente voor staat echt anders aan te pakken. Een gezin dat
    in nood zit, dient volgens die principes nu eens echt te worden geholpen.
    Hoewel de waarde van de nieuwe aanpak door alle betrokken wordt
    erkend (inclusief de rijksoverheid zelf), blijkt het realiseren van deze
    nieuwe aanpak lastig. Juristen wijzen op wettelijke vereisten en beleids-
    controllers stellen vast dat afgesproken protocollen niet zijn gevolgd. Ook
    blijken collega’s er niet van gecharmeerd dat “een gezin dat gewoon de
    regels volgt en zich netjes gedraagt, geen ruimte krijgt en dit gezin wel”.
    “Juristen fluisterden over een precedent” en ook de wethouder aarzelt of
    dit nog wel uit te leggen is. Al met al is het de vraag of dit nog wel te
    verantwoorden is.
    Blokker (2013) beschrijft de casus van het gezin Willems. Na een zware tijd
    is het huishouden van het gezin weer langzamerhand op orde gekomen.
    Alleen de financiële situatie is wankel, met veel onrust bij het gezin als
    gevolg. Een tijdelijke verlaging van de huur met €1,15 zou van grote
    betekenis zijn, omdat dan huurtoeslag kan worden aangevraagd. Voor
    de woningcorporatie is een tijdelijke huurverlaging echter niet mogelijk.
    “Niet omdat het formeel niet mag, maar omdat het niet strookt met het
    beleid van de corporatie.” De beleidsregels van de corporatie staan een
    individuele afweging in een prangende situatie in de weg.
    In zijn oratie beschrijft Putters (2009) het complexe speelveld waarin
    zorgbestuurders zich bevinden. Zij geven leiding aan hybride organisaties
    die zich tegelijkertijd in vier domeinen begeven. In hun werk hebben zij
    te maken met de overheid en de politiek, maar ook met de logica van de
    markt en de invloed van de medische beroepsgroep. Daarnaast speelt hun
    werk zich af in een sector die volop in de publieke belangstelling staat en
    bestaan er in de samenleving sterke beelden over gewenst gedrag van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>38                                                               RVS – Verlangen naar samenhang
    bestuurders. Daar komt nog bij dat zij “besturen met [een] duivelselastiek”
    dat steeds strakker staat. Onder andere door strakkere overheidsregu­
    lering, toezicht, gespannen verwachtingen en verantwoordingseisen
    ontstaan “soms tegenstrijdige ambities die in steeds meer richtingen
    moeten worden waargemaakt” (Putters 2009: 11). Hoewel bestuurders
    graag zouden sturen op afstand (Stoopendaal 2008), zijn zij in hun
    handelen ingesnoerd door opgelegde procedures, structuren, monitors
    en sancties. Tijdens een rondetafelgesprek in de Tweede Kamer over
    governance in de zorg wordt dan ook verzucht: “De kern van de problema-
    tiek is de verbinding tussen enerzijds de systeemwereld, de wereld van
    de regels, de protocollen en de reglementen, en anderzijds de leefwereld,
    de ervaring van de patiënt […]. De bestuurder zit in de systeemwereld.
    Hij moet verantwoording afleggen. Hij moet transparant zijn en moet
    overleg voeren met de raad van toezicht, met de inspectie, de NZa en
    de ACM.”14
De verantwoordingsdynamiek leidt bij de overheid, maar evengoed bij andere
partijen, tot gedrag dat gevangen zit binnen het systeemdiscours. De duidelijk-
heid die systemen beogen te scheppen, blijkt bij nadere analyse toch ambigu.
En onder de beleden neutraliteit en ruimte schuilen opvattingen over gewenst
gedrag. De beloften die aan systemen worden toegeschreven, werken daarbij
voornamelijk verhullend. De inherente beperkingen van het discours worden
namelijk nauwelijks expliciet gemaakt. Er lijkt daarmee sprake van een ‘stille
ideologie’ (zie Van Montfort et al. 2013; Putters 2013) waaraan niet lijkt te
ontkomen: aan het systeemdiscours en aan het fenomeen van de systeem­
verantwoordelijkheid ligt een bepaald gewenst wereldbeeld ten grondslag
dat erg lastig ter discussie kan worden gesteld. Daarmee blijven de in dit
wereldbeeld besloten waarden en opvattingen over ‘het goede’ die schuilen
achter gekozen kaders onuitgesproken.
     Noten
12   http://www.skipr.nl/actueel/id23248-anno12-bijna-had-nederland-een-nieuwe-zorgverzekeraar.html
13   https://www.anno12.nl/
14   Tweede Kamer, vergaderjaar 2014/2015, 32 012, nr. 26, p. 12 (Verslag van een rondetafelgesprek over
     governance in de zorgsector)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>39
6 Hoe nu verder?
De Raad concludeert dat het systeemdiscours onbesproken noch onbetwist mag
blijven. Juist in tijden van maatschappelijke verschuivingen en verschillende
decentralisaties is het van belang dat de ontstane verhoudingen in de organisatie
van zorg en maatschappelijke ondersteuning kritisch tegen het licht worden
gehouden.
De belofte van een overheid als 'systeemverantwoordelijke', zo startten we dit
advies, bestaat in de eerste plaats in het bieden van duidelijkheid over de rol
die de rijksoverheid heeft in de organisatie van zorg en maatschappelijke
ondersteuning. Dat is een rol op afstand, een rol van kaders en randvoorwaarden,
een rol in het borgen van publieke belangen – kwaliteit, toegankelijkheid,
betaalbaarheid – zonder het overnemen van de verantwoordelijkheid van
maatschappelijke of private organisaties, professionals en burgers. Dat brengt
ons bij de tweede belofte die het denken in termen van systeemverantwoorde-
lijkheid met zich brengt: het bieden van ruimte aan de pluriformiteit van de
samenleving, juist op persoonlijke levensterreinen als zorg en maatschappelijke
ondersteuning. Met het definiëren van systeemverantwoordelijkheid wordt
gezocht naar een manier om 'het systeem' van zorg en maatschappelijke
ondersteuning beter te laten aansluiten bij de dagelijkse leefwereld van
burgers.
De discoursanalyse die de Raad van het gebruik van de term systeemverant-
woordelijkheid heeft uitgevoerd (zie bijlage 1) laat echter zien dat de rijksover-
heid in verschillende gedaanten als systeemverantwoordelijke verschijnt. De ene
keer nodigt een rolopvatting als systeemverantwoordelijke uit om als strateeg
mee te bewegen met de verschillende partijen aan tafel, de andere keer juist om
als manager snel te interveniëren opdat risico's zo veel en zo vroeg mogelijk
worden ingeperkt. Het hanteren van de term verschaft dus allerminst duidelijk-
heid over de rol en verantwoordelijkheden van de rijksoverheid of over het type
sturingsinstrumenten dat daarbij hoort.
In plaats daarvan trekt het gebruik van een term als systeemverantwoordelijk-
heid een rookgordijn op rond de rolopvatting van de rijksoverheid in de organi-
satie van zorg en maatschappelijke ondersteuning. Immers, haar onderliggende
aannames over wereldbeeld, (on)gewenste uitkomsten en het handelen van
burgers blijven in het discours onuitgesproken. Ze zijn er echter wel en, belang-
rijker, ze blijven sturend op een manier die inherent is aan het handelen van de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>40                                                RVS – Verlangen naar samenhang
overheid in de verzorgingsstaat. Systeemverantwoordelijkheid en politiek
gestuurde en gewilde machtsuitoefening door de overheid hangen samen.
Systeemverantwoordelijkheid is een verhullende terminologie. Verhullend voor
de onverminderde ambities van de overheid om de politiek gewenste samenhang
en integraliteit van een maatschappelijke werkelijkheid te sturen, te controleren
en soms ook op te leggen op basis van eigen opvattingen en waarden. Van een
terugtredende en bescheiden, laat staan een neutrale overheid is dan geen sprake.
Dit advies wil daarom precies de onderliggende aspecten en impliciete norma-
tieve vooronderstellingen van overheidssturing blootleggen die in de terminologie
van systeemverantwoordelijkheid besloten liggen. De Raad heeft betoogd dat
hoedanigheden of rollen van de overheid sterk zijn verstrengeld en dat daarom
de overheid haar verzorgingsstatelijke taken dient te verantwoorden in rechts-
statelijke termen. Dat levert een vanzelfsprekende dynamiek op van categorise-
ring, classificatie en verantwoording. Van het opvragen van informatie van
bovenaf en het aanleveren van informatie van onderop. Dit is een dynamiek die
zichzelf repliceert op andere niveaus en die leidt tot het steeds meer verfijnen
en vastleggen van verantwoordingsindicatoren. Een dynamiek waarmee in de
sturing en organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning steeds weer
een verlangen naar samenhang en overzicht tot uitdrukking komt. Het denken
in termen van systemen is per definitie een denken in termen van integraliteit.
Dat draagt weer bij aan een dynamiek, ten slotte, die botst met de wens tot
maatwerk in concrete situaties in de spreekkamer of aan de keukentafel.
In de laatste paragraaf gaat de Raad in op de consequenties van deze analyse
voor de sturing en organisatie van de zorg en maatschappelijke ondersteuning
in Nederland. Dit met bijzondere aandacht voor de rol van de rijksoverheid en
haar wens of ambitie om publieke belangen in deze domeinen te borgen.
6.1   Verantwoording over publieke belangen
De kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg en maatschappelijke
ondersteuning zijn belangen waarvan de articulatie en de behartiging gedurende
de ontwikkeling en de groei van de verzorgingsstaat door politiek, maatschap-
pelijke organisaties en burgers geleidelijk steeds meer bij de overheid zijn
belegd. Dit is het vaak beschreven proces van verstatelijking van zorg en
maatschappelijke ondersteuning. In dit advies heeft de RVS laten zien dat de
verantwoordingsdynamiek die inherent is aan het verzorgingsstatelijke hande-
len van de overheid, de ruimte voor maatwerk en particulier initiatief beperkt.
We sluiten hier daarom af met een ander perspectief op sturing en organisatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>6 – Hoe nu verder?                                                             41
van zorg en maatschappelijke ondersteuning en doordenken dat perspectief op
zijn gevolgen voor de borging van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
in de zorg en maatschappelijke ondersteuning.
De Raad pleit ervoor om in de organisatie van zorg en maatschappelijke onder-
steuning veel meer uit te gaan van pluriformiteit als centrale waarde. Die geldt
voor de definitie van kwaliteit, voor financiering, voor toezicht en voor verant-
woording. Daarbij past niet een discours van systemen, maar van machten en
tegenmachten, van de versterking van zeggenschap en inspraak van burgers,
professionals en hun onderlinge verbanden en organisaties. Dit houdt een meer
rechtsstatelijke dan een verzorgingsstatelijke oriëntatie op sturing en regule-
ring in. Het gelijk behandelen van gelijke gevallen betekent dan vooral dat
gelijkheid betrekking heeft op de erkenning van verschil (Frissen 2007; Meurs
2016). Verantwoording in de zorg en de maatschappelijke ondersteuning wordt
dan ingericht langs verschillende criteria, normen en waarden die burgers,
professionals en andere betrokkenen zelf definiëren, aanvaarden en indien
nodig aanvechten.
Als pluriformiteit de centrale waarde is, heeft dat als consequentie dat integrali-
teit en samenhang ernstige relativering behoeven. Immers, bij uiteenlopende
waarden, organisatievormen en aanbod is er geen overkoepelende waarde
meer, behalve dan die van de waarde van pluriformiteit. Politiek blijft er dan
uiteraard een belangrijke verantwoordelijkheid voor de bewaking en begrenzing
van pluriformiteit enerzijds en voor het inrichten van allerlei checks-and-balances
ter voorkoming van machtsmisbruik, monopolievorming en uitsluiting ander-
zijds. Begrenzing van pluriformiteit vergt een politieke afweging: welke vormen
hiervan zijn bijvoorbeeld in strijd met Grondwet en wet, met de democratische
rechtsstaat? Welke uitkomsten van pluriformiteit zijn politiek ongewenst omdat
ze tot onaanvaardbare uitsluiting leiden? Begrenzing is wezenlijk verschillend
van systeemverantwoordelijkheid. Het systeemdiscours is te nauw, te beperkend
omdat het geen verschil kan aanvaarden dat buiten de grenzen van het samen-
hangende systeem treedt. Bij pluriformiteit zijn de begrenzingen altijd specifiek
en die laten het andere vrij, hoe verschillend ook. Consequentie van een denken
in termen van pluriformiteit is natuurlijk dat tegenover het denken in termen van
systemen en het fenomeen van systeemverantwoordelijkheid niet een alternatief
systeem kan worden geschetst dat een blauwdruk biedt voor sturing en organi-
satie in zorg en maatschappelijke ondersteuning. Wel is het mogelijk een duiding
te geven van nieuwe rollen voor de rijksoverheid, gebaseerd op principes die
aansluiten bij de waarde van pluriformiteit.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>42                                                  RVS – Verlangen naar samenhang
Als gevolg van pluriformiteit zullen tussen en binnen uiteenlopende situaties
en contexten van zorg en maatschappelijke ondersteuning verschillen ontstaan.
Dan is het concept 'situationele gelijkheid' behulpzaam om die verschillen in
rechtsstatelijke zin te legitimeren (Hertogh 2006). In plaats van gelijkheid
gebaseerd op algemene, uniforme en vaak ook materiële normen moet dan
in elke situatie afzonderlijk worden vastgesteld of gelijke gevallen ook gelijk
behandeld zijn. Niet de naleving van een algemeen gelijkheidsprincipe, maar
de beleving van gelijkheid komt centraal te staan. Evengoed wordt "van geval tot
geval […] beslist hoe het (bestuurs)optreden kan en moet worden gelegitimeerd"
(Meurs 2016: 106). Een situationeel verantwoorden maakt de weg vrij om
gelegitimeerd ruimte te maken om te experimenteren (zie ook bijlage 2),
onconventionele oplossingen toe te laten of af te stappen van gedetailleerde
regelgeving en te werken met open normen (Meurs 2016). Af te leggen verant-
woording gaat om de afweging die in die specifieke situatie is gemaakt, niet om
de waardering van mogelijke verschillen die die afweging (eventueel) tot gevolg
heeft. Bovendien past bij de door de Raad voorgestane perspectiefwisseling ook
een versterking van de notie van burgerschap. Door de burger zeggenschap te
geven en zijn recht om die zeggenschap te materialiseren ook stevig wettelijk te
verankeren, ontstaat er als vanzelf een veelheid aan initiatieven en verbanden
en een juridische praktijk die weer pluriforme uitwerkingen van dit recht op
zeggenschap vormgeven en legitimeren.
Uiteraard blijft de verhouding tussen het collectieve en het particuliere span-
ningsvol. Waar het collectieve een sterkere normering vanuit rechtsstaat en
verzorgingsstaat kent, is het particuliere vrijer in het maken van verschil. De
ruimte voor willekeur in de betekenis van zelf bepaalde gronden voor keuzes,
afwegingen en besluiten is dan groter. Het loslaten van het denken in termen
van integraliteit en samenhang op het niveau van het totale systeem is waar-
schijnlijk des te meer mogelijk naarmate we de ruimte voor particuliere in plaats
van collectieve vormen van solidariteit vergroten. Dat vergt uiteraard een politieke
beslissing. De Raad wijst er wel op dat een participatiesamenleving waarin
burgers veel eigen verantwoordelijkheid dragen en initiatief tonen sterk zal
worden bevorderd door verkleining van de omvang van het collectieve domein
in zorg en maatschappelijke ondersteuning (zie ook RMO 2013).
Wat betekent dit uitgangspunt van pluriformiteit als centrale waarde nu voor
het borgen van de in het huidige beleid geformuleerde publieke belangen
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>6 – Hoe nu verder?                                                            43
Kwaliteit
Het loslaten van het denken in termen van systemen betekent dat verschillende
opvattingen over kwaliteit van zorg en maatschappelijke ondersteuning naast
elkaar kunnen worden gebruikt. Een enkelvoudige definitie van kwaliteit, die
met behulp van richtlijnen en protocollen van bovenaf wordt opgelegd, voldoet
dan niet meer. Dat is overigens geheel in overeenstemming met wetenschappe-
lijke inzichten dat kwaliteit alleen enkelvoudig te definiëren is binnen de
grenzen van een specifiek paradigma. Vastgesteld moet worden dat ook
wetenschappelijk het debat over kwaliteit een grote pluriformiteit van gezichts-
punten toont en dat er dus geen paradigmatische consensus is. In de concrete
realiteit van de ontmoeting tussen cliënten en professionals in de spreekkamer
of aan de keukentafel zijn het begrip en de ervaring van kwaliteit per definitie
meervoudig. Personalisering van zorg zal daar alleen maar aan bijdragen.
Dat betekent dat een overheid die pluriformiteit wil beschermen nooit kan
kiezen voor enkelvoudigheid in de bepaling, de bewaking en de bevordering van
kwaliteit. Ze kan uiteraard wel eisen dat besteding van collectieve middelen
verantwoording van kwaliteit vergt. Daarbij is het niet in eerste instantie de
overheid zelf die inhoudelijk ‘zorgt voor’ kwaliteitsbewaking en kwaliteitsver-
antwoording, maar ‘zorgt dat’ kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverantwoording
plaatsvinden en dat kwaliteit als vanzelfsprekend meervoudig en gelegitimeerd
is door de gemeenschap waarin de kwaliteit wordt gedefinieerd. Instituties die
kwaliteit definiëren, bewaken en bevorderen (Inspectie, Kwaliteitsinstituut,
wetenschappelijke verenigingen, beroepsorganisaties) kunnen belangrijke
eerste stappen zetten in de richting van een erkenning en uitwerking van deze
meervoudigheid van kwaliteit. De huidige tendens in de richting van meer
uniformering en standaardisering moet dan wel worden omgebogen.15
Toegankelijkheid
Ook het borgen van toegankelijkheid van voorzieningen verandert met het
loslaten van het denken in termen van systemen. Toegankelijkheid draait
om het in- of uitsluiten van burgers van bepaalde diensten of producten.
Daaraan ligt in de verzorgingsstaat één dominante opvatting van solidariteit
ten grondslag. In de verzorgingsstaat is deze opvatting in zeer overwegende
mate collectief en indirect. Dat wil zeggen: de aanspraken op toegang zijn voor
iedereen gelijk en zeer omvattend bepaald en worden via een systeem van
verplichte verzekering en verplichte acceptatie gefinancierd. Bewaking van
toegankelijkheid volgt dan als vanzelf collectieve bepaling en indirecte finan­
ciering. Ruimte voor pluriformiteit betekent dan dat zowel het collectieve als
het indirecte zullen moeten worden gematigd in ruil voor gedifferentieerde
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>44                                                RVS – Verlangen naar samenhang
arrangementen waarbij in meer directe vormen van solidariteit burgers keuzen
kunnen maken voor verschillende vormen van collectieve versus particuliere
financiering.
In de zorg en maatschappelijke ondersteuning kunnen verschillende solidaire
gemeenschappen naast elkaar bestaan. De manier waarop zorg en ondersteu-
ning historisch gezien wortelen in maatschappelijk initiatief getuigen daarvan.
Dit gegeven wordt nu echter overschaduwd door de wens om samenhang te
creëren door al die gemeenschappen in de vorm van één stelsel onder te
brengen. De overheid kan erop toezien dat arrangementen in alle variëteit wel
solidariteit organiseren en dat betaalbaarheid voor individuele burgers gega-
randeerd blijft en dat uitsluiting van degenen die niet voor zichzelf kunnen
opkomen wordt voorkomen. De minimale variant daarvan is een voorziening
voor burgers die in geen arrangement terecht kunnen. Dat kan ook door aan
arrangementen de eis te stellen dat voorzien is in vormen van tegemoetkoming
voor burgers die financiële beperkingen ondervinden. Bijkomend voordeel zou
kunnen zijn dat generieke budgettaire kortingen veel minder noodzakelijk zijn
en collectief gefinancierde voorzieningen meer specifiek kunnen worden
aangeboden.
Betaalbaarheid
Uitgangspunten als meervoudige kwaliteit en verschillende solidaire gemeen-
schappen in de zorg en maatschappelijke ondersteuning hebben consequenties
voor de notie van betaalbaarheid. Betaalbaarheid is nu gedefinieerd op het
macroniveau van de collectieve lastendruk. Het is daarom als vanzelfsprekend
een systeemverantwoordelijkheid van de rijksoverheid met een bijzondere
sturingsrol voor het ministerie van Financiën. Als het denken in termen van
systemen op centraal niveau wordt losgelaten door de waarde en vormgeving
van pluriformiteit een meer prominente betekenis te geven, wordt betaalbaar-
heid ook een meervoudig begrip. Bij een verkleining van het collectieve deel en
een grotere ruimte voor het particuliere deel van de arrangementen voor zorg
en maatschappelijke ondersteuning komt ook een meer pluriforme benadering
van betaalbaarheid in zicht. Politiek wordt de vraag vooral relevant wat de
omvang van het collectieve deel van zorg en maatschappelijke ondersteuning
moet – dan wel kan – zijn. Niet alles wat in de organisatie van zorg en maat-
schappelijke ondersteuning gebeurt, moet per definitie onderdeel zijn van de
nationale collectieve lasten. Dat vraagt om het opnieuw doordenken van de
verhouding tussen collectief en particulier in zorg en maatschappelijke
ondersteuning.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>6 – Hoe nu verder?                                                            45
Dergelijke andere uitgangspunten voor het borgen van kwaliteit, toegankelijk-
heid en betaalbaarheid hebben consequenties voor de rolopvatting van de
rijksoverheid. Dat betreft in het bijzonder haar rol van wetgever. Het loslaten
van het denken in termen van systemen zal soms leiden tot minder wetgeving,
soms vooral tot wetten met een ander karakter. De Raad houdt hiermee een
pleidooi voor een versterking van de rechtsstatelijke oriëntatie ten opzichte van
de verzorgingsstatelijke oriëntatie op zorg en maatschappelijke ondersteuning.
Dit betekent dat in de wetgeving tegenover macht altijd tegenmacht moet
worden geplaatst. Zulke checks-and-balances zijn van het grootste belang.
Daarbij geldt steeds als uitgangspunt dat het de voorkeur verdient dat de
burger zelf bepaalt welke inhoudelijke vormen van zorg en ondersteuning hij
verkiest en dat het ook de burger zelf is die macht en tegenmacht uitoefent.
De overheid treedt als inhoudelijke besluitvormer en als producent van voor­
zieningen terug. Zij krijgt een sterkere rol in het bewaken – en in beperkte mate
begrenzen – van pluriformiteit en in het (doen) institutionaliseren van rechts­
statelijke normen en praktijken die ook elke burger toegang moeten geven tot
het pluriforme aanbod van zorg en maatschappelijke ondersteuning. De nieuwe
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015) biedt reeds concrete aan­
knopingspunten om te experimenteren met situationele legitimering en andere
vormen van verantwoording. Burgers krijgen mogelijkheden om eigen organi­
satievormen tegenover het aanbod van gemeenten te zetten (het zogenaamde
right to challenge) en gemeenten worden gestimuleerd om, in plaats van een
sturende rol, andere, niet-hiërarchische rolopvattingen te verkennen.
Het loslaten van het denken in termen van systemen doet niets af aan het belang
van verantwoording in de zorg en maatschappelijke ondersteuning. Echter, door
een rechtsstatelijke in plaats van verzorgingsstatelijke oriëntatie als uitgangs-
punt te nemen, ontstaat ruimte om de verhouding tussen collectief en particu-
lier opnieuw te doordenken. De Raad pleit voor een politiek en maatschappelijk
debat over welke aspecten van verantwoording verbonden moeten zijn aan het
collectieve deel en welke daarvan op centraal niveau moeten worden gesitueerd.
Voor het overige volgt de verantwoording in vormgeving, aangrijpingspunten
en betrokkenheid de pluriformiteit van zorg en maatschappelijke ondersteuning.
Sturing in de zorg en maatschappelijke ondersteuning is dan geen overkoepe-
lende activiteit die door een stelsel van besturende actoren in (uiteindelijk)
hiërarchisch verband wordt uitgeoefend, maar een gedistribueerde activiteit die
op uiteenlopende plekken door uiteenlopende actoren volgens uiteenlopende
principes wordt verricht.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>46                                                           RVS – Verlangen naar samenhang
Het verlangen naar samenhang miskent de belangrijkste waarde van een open,
democratische samenleving, namelijk de vrijheid van de burger om naar eigen
voorkeur en waardeoriëntatie te kunnen kiezen en te kunnen beslissen over de
zorg en maatschappelijke ondersteuning die bij hem of haar in verbinding met
zelf gekozen anderen passen. Het discours van systeemverantwoordelijkheid is
enerzijds verhullend ten aanzien van collectieve sturingsambities en anderzijds
bedreigend voor de verwezenlijking van de pluriformiteit die bij deze waarde
van vrijheid past.
    Noten
15  Tenzij er natuurlijk sprake is van een onomstreden kwaliteitsbegrip waarover volledige consensus
    onder alle relevante betrokkenen bestaat.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>47
Literatuur
Blokker, E. (2013). Transformeren voor gevorderden. Actieonderzoek Hemelse
Modder Zaanstad. Leiden: Instituut voor Publieke Waarden.
Bressers, D., M. van der Steen en M. van Twist (2015). Gestuurde zelfsturing.
Decentralisaties en participatie in het sociaal maatschappelijk domein. Den Haag:
Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
Commissie-Van Rhijn (1945). Sociale zekerheid. Rapport van de Commissie,
ingesteld bij Beschikking van den Minister van Sociale Zaken van 26 maart 1943,
met de opdracht algemeene richtlijnen vast te stellen voor de toekomstige
ontwikkeling der sociale verzekering in Nederland.
Donk, W. van de (2014). De centralisatie in openbaar besturen. 11e Rob-lezing,
12 november 2014.
Drosterij, G. en R. Peeters (2013). De staat als bondgenoot van burgers. Hoe de
intredende overheid zichzelf legitimeert’. Bestuurskunde, 22(2), p.29-38.
Frissen, P. (2007). De staat van verschil. Een kritiek van de gelijkheid. Amsterdam:
Van Gennep.
Habermas, J. (1987). The theory of communicative action. Volume II Lifeworld and
system: a critique of functionalist reason. Boston: Beacon Press.
Hajer, M. (2011). De energieke samenleving. Op zoek naar een sturingsfilosofie voor
een schone economie. Den Haag: Planbureau voor de Leefomgeving.
Hart, W. en M. Buiting (2012). Verdraaide organisaties. Terug naar de bedoeling.
Vakmedianet.
Hertogh, M. (2006). Bier werkt beter dan koffie. Over de bestuurlijke beleving
van het gelijkheidsbeginsel. In P.L. Meurs, E.K. Schrijvers en G. H. de Vries (red.),
Leren van de praktijk. Gebruik van lokale kennis en ervaring voor beleid. WRR
verkenningen nr. 12. Amsterdam: Amsterdam University Press. p.19-40.
Hessels, T. (2014). Is er toekomst voor de doe-democratie? Beleid en Maatschappij,
41(2), p.162-168.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>48                                                    RVS – Verlangen naar samenhang
Hilhorst , P. en J. van der Lans (2015). Nabij is beter II. Over het inlossen van de
beloften van de decentralisaties. Den Haag: Kwaliteitsinstituut Nederlandse
Gemeenten/Vereniging van Nederlandse Gemeenten.
Hoek, H. (2007). Governance en Gezondheidszorg. Private, publieke en professionele
invloeden op zorgaanbieders in Nederland. Proefschrift aan de Erasmus
Universiteit Rotterdam.
Meurs, P. (2016). Maatwerk én willekeur; een pleidooi voor situationele gelijkheid.
In: Transitiecommissie Sociaal Domein (red.), De decentralisaties in het sociaal
domein: wie houdt er niet van kakelbont? Essays over de relatie tussen burger en
bestuur. p.97-111.
Montfort, C. van, A. Michels en W. van Dooren (2013). Stille ideologie in beleid en
bestuur. Bestuurskunde, 22(2), p.3-12.
Noordegraaf, M. en T. Abma (2003). Management by Measurement? Public
Management Practices Amidst Ambiguity. Public Administration, 81(4), p.853-871.
Oldenhof, L. en R. Bal (2016). Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld: een
zoektocht naar nieuwe sturingsrelaties. Bijlage bij: RVS (2016), Verlangen naar
samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit. Den Haag: Raad
voor Volksgezondheid en Samenleving.
Onderwijsraad (2013). Publieke belangen dienen. Naar bestuurlijk evenwicht
tussen overheid en onderwijsinstellingen. Den Haag: Onderwijsraad.
Osborne, D. en T. Gaebler (1992). Reinventing Government. How the
Entrepreneurial Spirit is Transforming the Public Sector. Reading: Addison-Wesley.
Putters, K. en T. van der Grinten (2006). Nieuwe bestuurlijke verhoudingen in de
gezondheidszorg en de rol van de overheid. Bestuurskunde, Thema 2006-2,
p.44-52.
Putters, K. (2009). Besturen met duivelselastiek. Oratie Erasmus Universiteit
Rotterdam, 9 oktober 2009.
Putters, K. (2013). Vindplaatsen van stille ideologie – een essay. Bestuurskunde,
22(2), p.39-45.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Literatuur49
Putters, K. (2014). Rijk geschakeerd. Op weg naar de participatiesamenleving.
Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
Raad van State (2015). Jaarverslag 2014. Den Haag: Raad van State.
RMO (2008). De ontkokering voorbij. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke
Ontwikkeling.
RMO (2013). Terugtreden is vooruitzien. Maatschappelijke veerkracht in het
publieke domein. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.
RMO (2014). Leren innoveren in het sociaal domein. Den Haag: Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling.
Roebroek, J.M. en M. Hertogh (1998). De beschavende invloed des tijds. Twee
eeuwen sociale politiek, verzorgingsstaat en sociale zekerheid in Nederland.
Den Haag: VUGA.
RVS (2016). Verhalen van systeemverantwoordelijkheid. Een discoursanalyse.
Bijlage bij: RVS (2016), Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijk­
heid en pluriformiteit. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
Schinkel, W. en F. van Houdt (2010). Besturen door vrijheid: neoliberaal communi-
tarisme en de verantwoordelijke burger. Bestuurskunde, Thema 2010-2, p.12-21.
Schuyt, C.J.M. (1983). Tussen macht en moraal. Over de plaats van het recht in
verzorgingsstaat en democratie. Alphen a/d Rijn: Samsom.
Schuyt, C.J.M. (2006). Steunberen van de samenleving. Sociologische essays.
Amsterdam: Amsterdam University Press.
SCP (2012). Een beroep op de burger: minder verzorgingsstaat, meer eigen
verantwoordelijkheid? Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
Steen, M. van der, M. van Twist, N. Chin-A-Fat en T. Kwakkelstein (2013).
Pop-up publieke waarde. Overheidssturing in de context van maatschappelijke
zelforganisatie. Den Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
Steen, M. van der (2016). Van A naar B, volgens de regels van B. In:
Transitiecommissie Sociaal Domein (red.), De decentralisaties in het sociaal
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>50                                                RVS – Verlangen naar samenhang
domein: wie houdt er niet van kakelbont? Essays over de relatie tussen burger en
bestuur. p.115-130.
Steen, M. van der, M. Schultz, N. Chin-A-Fat, M. van Twist en D. von Salisch (2016).
De som en de delen. In gesprek over systeemverantwoordelijkheid. Den Haag:
Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
Stoopendaal, A.M.W. (2008). Zorg met afstand. Betrokken bestuur in grootschalige
zorginstellingen. Rotterdam: Erasmus Universiteit.
Swaan, A. de (1989). Zorg en de staat. Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in
Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. Amsterdam: Bert Bakker.
WRR (2000). Het borgen van publiek belang. Rapporten aan de regering 56,
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Den Haag: Sdu.
Zwaard, W. van der (2013). Van rechtsgrond tot grondrecht: Sociale wetgeving
en het dilemma van particulariteit (1840-1960). Den Haag: Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Bijlagen
		
1 Verhalen van systeemverantwoordelijkheid. Een discoursanalyse 53
2 Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld: een zoektocht
  naar nieuwe sturingsrelaties                                  89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>52 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>53
Bijlage 1
Verhalen van
systeemverantwoordelijkheid
Een discoursanalyse
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
april 2016
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>54                                             RVS – Verlangen naar samenhang
Inhoud
1 Systeemverantwoordelijkheid onder de loep                                 55
2 Discoursanalyse als methode van onderzoek                                 57
    2.1		 Op zoek naar patronen in taalgebruik                              57
    2.2		 Vier verhaallijnen                                                58
3 Vier verhalen van systeemverantwoordelijkheid                             61
    3.1		 De Bewaker                                                        61
    3.2		 De Strateeg                                                       64
    3.3		 De Idealist                                                       67
    3.4		 De Manager                                                        70
4 Rolopvattingen van systeemverantwoordelijkheid                            75
    4.1		 Doel en legitimering van systeemverantwoordelijkheid              75
    4.2		 Handelingsrepertoire en instrumentarium                           77
5 Opvattingen over sturing door de rijksoverheid                            79
    5.1		 Wereldbeelden                                                     79
    5.2		 Opvattingen over burgers                                          80
    5.3		 Opvattingen over pluriformiteit                                   81
6 Slot			                                                                   85
Literatuur		                                                                87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                           55
1 Systeemverantwoordelijkheid
         onder de loep
Of het nu wetgeving over maatschappelijke ondersteuning, jeugdzorg, veilig-
heidsregio’s, zorgverzekeringen of leefomgeving betreft: in parlementaire
debatten keerde de term ‘systeemverantwoordelijkheid’ de afgelopen periode
regelmatig terug. Onder meer rond deze thema’s zoekt de rijksoverheid naar
een nieuwe invulling van haar rol nu zij de samenleving meer ruimte wil laten
en zich (meer) wil terugtrekken uit de organisatie van sociale voorzieningen
(zie o.a. RMO 2013, 2014; Rob 2012; WRR 2012). Het begrip systeemverantwoorde-
lijkheid zou daarbij houvast bieden. De term doet op het eerste gezicht vermoeden
dat het rijk zich op afstand van de dagelijkse praktijk plaatst en zich niet meer
bezighoudt met de uitvoering van taken en verantwoordelijkheden, maar
uitsluitend nog met ‘het systeem’ of ‘het stelsel’. Oftewel: het rijk bemoeit
zich op grond van zijn systeemverantwoordelijkheid alleen nog met kaders en
randvoorwaarden waarbinnen de uitvoering plaatsheeft (TK 2007/2008; Van
de Donk 2014; Putters en Van der Grinten 2006; Putters 2014; TK 2014/2015).
Sturing op grond van systeemverantwoordelijkheid zou dus twee verwachtin-
gen moeten waarmaken. Ten eerste dat de term duidelijkheid biedt over wat de
rol van de rijksoverheid precies behelst, en ten tweede dat sturing van bovenaf
afneemt als de rijksoverheid uitsluitend nog systeemverantwoordelijk is. Ze
gaat ‘slechts’ nog over kaders en randvoorwaarden; anderen maken de keuze
over de invulling ervan.
Met deze studie wil de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) deze
verwachtingen van overheidssturing, die met een beroep op systeemverant-
woordelijkheid tot stand komen, verkennen. Wij maken daarvoor gebruik van
een discoursanalyse en analyseren het gesprek dat aan beleid voorafgaat. In
zulke gesprekken wordt het beleid geformuleerd en tot stand gebracht. Het doel
van deze discoursanalyse is om vanuit de contexten waarin de term wordt
gehanteerd, de betekenis(sen) van systeemverantwoordelijkheid naar boven te
halen. Daarmee zoeken wij niet naar het antwoord op de vraag wat het begrip
zou moeten omvatten, maar bekijken we hoe het in de praktijk wordt gebruikt.
De vraag die hier centraal staat is: Welke betekenissen liggen er besloten in
systeemverantwoordelijkheid als rol- en taakopvatting voor de rijksoverheid?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>56                                                RVS – Verlangen naar samenhang
Het volgende hoofdstuk licht de werkwijze van deze analyse toe en beschrijft
welke keuzes zijn gemaakt om het discours achter systeemverantwoordelijkheid
bloot te leggen. Hoofdstuk 3 presenteert vier verhaallijnen die zijn geconstrueerd
op basis van de discoursanalyse. In hoofdstuk 4 wordt een aantal elementen van
de rolopvatting van de rijksoverheid uitgelicht, zoals deze in de vier verhaallijnen
zijn uitgewerkt. Hoofdstuk 5 behandelt de onderliggende noties van de vier
verhaallijnen over het wereldbeeld dat eraan ten grondslag ligt. Hoofdstuk 6
vat de opbrengst van deze achtergrondstudie kort samen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                           57
2 Discoursanalyse als methode
         van onderzoek
Hoe duidelijk een term op papier ook lijkt, hij krijgt pas echt betekenis in de
manier waarop hij wordt gebruikt. Althans, dat is een perspectief op taal dat
een sterke opmars heeft beleefd in de sociale wetenschappen (Van den Berg
2004). In de ogen van de Raad geldt die stelling zeker voor een begrip als
systeemverantwoordelijkheid. De verwachtingen die het in zich heeft, worden
pas zichtbaar in een gesprek of debat over de rol van de rijksoverheid. Stel: er is
een crisis. In de zorg, in de jeugdhulp, in het onderwijs. Wie moet deze oplossen?
En wat moet er gedaan worden? Wie is verantwoordelijk? In situaties waarbij op
die vragen antwoorden worden geformuleerd, ontstaat de ware betekenis van
een begrip. En precies in die situaties zien we ook de term systeemverantwoor-
delijkheid opkomen. De wijze waarop een dergelijke term dan wordt uitgelegd,
is sterk bepalend voor de betekenis die deze krijgt en, in dit geval, de wijze
waarop sturing vervolgens zal worden vormgegeven.
2.1    Op zoek naar patronen in taalgebruik
De manier waarop we over iets spreken heeft ook invloed op hoe we ertegen
aankijken. Daarmee is taalgebruik niet slechts een neutrale weerspiegeling van
een vaststaande werkelijkheid, maar schept het als het ware zelf een nieuwe
werkelijkheid. Het is niet alleen de drager van een boodschap die wij over willen
brengen. Ook is het de drager van achterliggende betekenissen, intenties en
overtuigingen van degene die de boodschap overbrengt (Jørgensen en Phillips
2002). De kleuring die taalgebruik geeft aan woordkeuze en de wijze waarop
iets wordt geuit, kan verstrekkende gevolgen hebben. Denk aan onderliggende
retorica of beelden die taalgebruik oproept en die een eigen leven gaan leiden.
Soms is dit een bewuste keuze, maar vaak ook zijn wij onszelf daar niet direct
van bewust (Van den Berg 2004).
Een discoursanalyse is er specifiek op gericht de onderliggende, soms impliciete
intenties en overtuigingen die achter taaluitingen schuilgaan naar voren te
halen: “the search for patterns within language in use” (Wetherell et al. 2001:10;
zie ook Van der Steen 2009). Onder de noemer discoursanalyse schuilt overigens
een aantal relatief uiteenlopende benaderingen, die elk samenhangen met
specifieke wetenschapsfilosofische aannames. Voor het doel van deze achter-
grondstudie nemen wij de term vrij letterlijk: als het zoeken naar verhalende
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>58                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
elementen op basis van verborgen aannames, verstopte beelden of overtuigingen
die kunnen worden herkend in gesprekken waarin de term systeemverantwoorde-
lijkheid naar voren wordt gebracht.
Voor de analyse van het begrip systeemverantwoordelijkheid ligt de focus op
het parlementaire gesprek dat aan specifieke beleidsinterventies vooraf gaat.
Het parlementaire debat is een belangrijke arena waarin bewindslieden zich
publiekelijk verantwoorden. Ook zijn de discussies die hier worden gevoerd
(en de speelruimte die het politieke debat biedt) een belangrijke drijfveer voor
beleidskeuzes. Het parlementaire gesprek omvat ten eerste discussies over de
term zelf. Dan staat expliciet de vraag centraal wat systeemverantwoordelijk
zijn in dient te houden en hoe ernaar dient te worden gehandeld. Ten tweede
komt in het parlementaire debat de systeemverantwoordelijke rol van de
overheid ook vaak ter sprake zonder dat de term zelf valt. Het gaat dan om
concrete situaties waarin keuzes vanuit de rol van systeemverantwoordelijke
worden gemaakt of gevraagd. Ook in die situaties krijgt het begrip betekenis.
Beide onderdelen zijn in de analyse meegenomen. Specifiek is gekeken naar
parlementaire gesprekken in verschillende domeinen, zoals zorg, maatschap­
pelijke ondersteuning en jeugdhulp, maar bijvoorbeeld ook het veiligheidsdomein.
2.2 Vier verhaallijnen
Op basis van verzamelde relevante fragmenten uit Kamerstukken over de
genoemde domeinen hebben wij ons laten inspireren tot het distilleren van
vier ideaaltypische ‘verhaallijnen’. Deze verhaallijnen zijn geen beschrijvingen
van de invulling van systeemverantwoordelijkheid in specifieke domeinen.
Ook zijn ze niet bedoeld als een typologie waarop systeemverantwoordelijken
in spe hun eigen rol kunnen modelleren. Het opstellen van de verhalen is
gekozen als middel om de gevonden diversiteit aan interpretaties en achter­
liggende overtuigingen helder over het voetlicht te kunnen brengen. Uiteraard
zijn die gegrond in beelden die in het parlementaire gesprek zijn waar te
nemen. Fragmenten kwamen tot leven na het interpreteren van deze fragmenten
als waren zij onderdeel van een bepaald verhaal over wat systeemverantwoorde-
lijkheid omvat. Zo’n verhaallijn vond vervolgens ook weerspiegeling in andere
fragmenten uit andere dossiers. Het is goed mogelijk dat er op een vergelijkbare
wijze, naast de vier hier opgenomen verhaallijnen, nog andere zijn op te halen.
De verhalen die hierna volgen zijn elk geschreven aan de hand van een aantal
vaste elementen in een rol van de rijksoverheid als systeemverantwoordelijke.
Het gaat daarbij onder andere om de eigen rolopvatting, de bredere kijk op de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                       59
wereld als geheel (het wereldbeeld) en de wijze waarop sturing dient te worden
vormgegeven. Daarbij hoort ook een beeld van welke concrete interventies
passend zijn. Daarnaast gaan de verhalen in op hoe met incidenten wordt
omgegaan en op welke wijze de systeemverantwoordelijke zijn handelen door
anderen laat beïnvloeden.
Na de vier verhalen volgt in hoofdstukken 4 en 5 een analyse van wat wij zien als
de belangrijkste lessen die uit de verhalen kunnen worden getrokken. Eerst wordt
u echter meegenomen naar de wondere werelden van de Bewaker, de Strateeg,
de Idealist en de Manager.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>60 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                              61
3 Vier verhalen van
          systeemverantwoordelijkheid
    Aangenaam! Ik ben de Systeemverantwoordelijke. Als u mijn naam hoort
    of gebruikt, denkt u mij wellicht te kennen. Het is dan ook een naam om
    trots op te zijn, een naam die écht iets zegt en die tegenwoordig door velen
    wordt gedragen. Toch denk ik niet dat u weet wie ik echt ben. Ik besta in vele
    gedaanten, elk verschillend in karakter, in voorkomen, in betekenis. Telkens
    kijk ik anders naar de mensen (dus ook naar u!) en heb ik andere opvattingen
    over hoe de wereld in elkaar steekt – en niet in de laatste plaats over mijn
    eigen taak en rol daarbinnen.
3.1 De Bewaker
Systeemverantwoordelijkheid als rolvastheid
In de samenleving heeft iedereen zijn eigen rol. Dat geldt voor anderen, maar
ook voor de systeemverantwoordelijke. De Bewaker laat er geen misverstand
over bestaan wat deze rollen inhouden. Hij zorgt ervoor dat alle taken en
verantwoordelijkheden voor een goed functionerend stelsel zijn belegd en
dat iedereen duidelijk weet wat hem of haar te doen staat. De kracht van de
Bewaker ligt dan ook in zijn rolvastheid.
“Ik heb begrepen dat het omvangrijke rapport gisteren op internet is gezet. Ik heb
dat dus niet verder bestudeerd. Ik vaar wel op de NZa en de Nederlandsche Bank.
Zij zijn onze toezichthouders. Zij houden hierop toezicht.” (TK 29689, 444)
Het is de rol van de Bewaker om over een systeem te waken dat ertoe dient om
publieke belangen te borgen. De belegde taken en verantwoordelijkheden vormen
tezamen een evenwichtig systeem waarmee problemen kunnen worden aange-
pakt. De samenleving heeft zo’n systeem nodig om het maatschappelijk verkeer
in goede banen te leiden. Daarmee lukt het de Bewaker om de complexe
samenleving te vangen.
Taken belegd
De Bewaker is zich bewust van zijn bijzondere positie. Vrijwel alle taken waar hij
eindverantwoordelijkheid voor draagt, zijn bij anderen belegd. Hij beziet dat van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>62                                                   RVS – Verlangen naar samenhang
een afstand. In principe zijn de kaders helder en de rollen duidelijk omschreven.
Iedereen weet wat hem of haar te doen staat. Alle radertjes bij elkaar leveren
meerwaarde voor burgers. Dat stelsel van checks-and-balances loopt vanzelf, zodat
hij er eigenlijk weinig werk aan heeft. Hij zal dan ook niet snel geneigd zijn om
daarin te interveniëren. Eerder zal hij benadrukken hoe mooi hij het stelsel heeft
opgetuigd, of anderen (nogmaals) op hun verantwoordelijkheid wijzen.
“Ik vind het als systeemverantwoordelijke niet mijn taak om in te grijpen. Zo zit
het systeem niet in elkaar. Dan is de vraag immers waarom ik hier wel ingrijp en
elders niet. We hebben een toezichthouder. Als de NZa op voorhand concludeert
dat men zijn zorgplicht niet waar kan maken, dan is het aan de NZa om op te
treden. Het is gek als de Minister optreedt. Dat past niet in het systeem. In dit
stadium zou het heel oneigenlijk en prematuur zijn als ik optreed. Als we verder
zijn, is het niet de vraag of ik moet optreden, maar of de NZa moet optreden.”
(TK 29689, 557)
Op die manier laat de Bewaker zien dat hij alles onder controle heeft. Hij is zich
er ten volle bewust hoe belangrijk het is dat iedereen zich toelegt op de taken
en verantwoordelijkheden die hem of haar zijn toebedeeld. De ketting (of het
stelsel) is zo sterk als de zwakste schakel. Het is een complex geheel en het is dan
ook zeker geen eenvoudige taak om alle partijen in positie te houden. De Bewaker
houdt dan ook scherp de vinger aan de pols. Het plegen van noodzakelijk onder-
houd aan het systeem is een van zijn belangrijkste taken. Hij is degene die
verantwoordelijkheid draagt voor benodigde aanpassingen.
“Bij het omgaan met de resultaten is het belangrijk de rolverdeling goed in het
oog te houden. [Het ministerie van] IenM heeft een gesprek georganiseerd met
zowel de bonden als ProRail en NS vanwege de systeemverantwoordelijkheid voor
de spoorveiligheid.” (TK 29893, 192)
Ook als hij ziet dat partijen hun rol goed oppakken zal de Bewaker dit uitspreken
en onderstrepen. Hij weet goed dat hij niet zonder hen kan. Zijn erkentelijkheid
is groot, zeker als andere partijen ‘de bedoeling’ achter het systeem in daden
ondersteunen. Hij looft hen dan om hun rol en steekt zijn trots over het feit dat
het stelsel ‘werkt’ niet onder stoelen of banken. Het ondersteunt ook zijn eigen
autoriteit. Het geeft hem nog meer reden het stelsel te bestendigen en de
continuïteit ervan te bewaken.
“Ik wil wel het volgende zeggen: ja, ik ben ontzettend trots op ons systeem. Ik ben
vorige week naar de Verenigde Staten geweest – dat was om andere zaken te
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                            63
bestuderen – en het verzekeringssysteem in de Verenigde Staten is werkelijk zo’n
ramp, op alle fronten, dat we inderdaad blij mogen zijn met het systeem in
Nederland met de Zorgverzekeringswet.” (TK 29689, 378)
Incident of systeemfout?
Wanneer zich in het systeem toch een incident voordoet, is dat uiteraard
vervelend. Niet in de laatste plaats voor de Bewaker zelf. In zijn systeem zou
het eigenlijk niet mogen gebeuren. Ook in die gevallen is zijn eerste stap om te
benadrukken dat alle waarborgen wel degelijk zijn ingebouwd. De Bewaker
vraagt eventueel opheldering bij de partijen die aan zet zijn: wat is er aan de
hand en wie dient te worden aangesproken? Waar nodig scherpt hij het systeem
verder aan.
“Wie heeft nu eigenlijk het meeste de Minister die allerlei maatregelen wil
doorvoeren op zijn nek zitten? Dat zijn de zorgverzekeraars. Dat is niet voor niets.
Er is immers algemeen gesproken over een probleem met legitimatie en trans­
parantie. Ik vind het dus belangrijk dat we ons in het systeem niet richten op
één partij waarover we zeggen: dat kan beter. Ik vind het belangrijk dat in het
systeem alle partijen op punten worden aangesproken die kunnen worden
verbeterd. Daarbij spaar ik de zorgverzekeraars niet.” (TK 29689, 608)
De grondhouding van de Bewaker is dat het incident een eenmalig voorval is,
waarop daadwerkelijk ingrijpen in het systeem niet nodig is. Zo lang mogelijk
vermijdt hij een serieuze systeeminterventie. Soms is de druk om in te grijpen
echter simpelweg te groot. Een voorval heeft zo veel schade berokkend dat de
legitimiteit van het systeem in het geding is. Dan is structurele aanpassing van
het systeem nodig: er moeten koppen rollen of er wordt aan rollen en verant-
woordelijkheden getornd.
Invloed van anderen
Het stelsel, waarvoor de Bewaker systeemverantwoordelijkheid draagt, strekt
zich ver uit en het omvat alle relevante spelers. Dat zijn ten eerste alle instanties
die betrokken zijn bij de uitvoering van de taken om publieke belangen te borgen.
Zij hebben elk een vaste rol, die specifiek is vormgegeven en daarmee in de ogen
van de Bewaker voorspelbaar is.
Ook het parlement is (impliciet) een specifieke rol toebedeeld in het systeem.
Het keurt wetten goed en stelt daarmee de kaders vast. Verder reikt de rol van
de politiek echter niet. De Bewaker zal parlementariërs daar ook op wijzen.
Zodra de kaders vaststaan, is het aan anderen om taken op te pakken en om bij
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>64                                                  RVS – Verlangen naar samenhang
te sturen. Dan zijn bijvoorbeeld toezichthouders, inspecties of ‘de onzichtbare
hand van de markt’ aan zet. Ook bij politieke druk verwijst de Bewaker naar
anderen met bestaande verantwoordelijkheden om problemen op te lossen.
 “De systeemverantwoordelijkheid voor het Rijk wijzigt op zichzelf niet met dit
wetsvoorstel. Er wordt immers aangesloten op bestaande toedeling van taken,
waarbij het primaat ligt bij de decentrale overheden. Het Rijk zorgt ervoor dat
er wetgeving is en de daarbij behorende systemen zoals standaarden en digitale
voorzieningen bestaan en functioneren. Evaluatie en regulier overleg met de
koepels en het veld zorgen ervoor dat ik goed zicht houd op het functioneren van
het wettelijk systeem (TK 33962, 61)
Net als het parlement hebben ook burgers een door het systeem gedefinieerde
rol. Zij spreken zich eens in de vier jaar via de stembus uit voor een belofte van
een bepaald soort systeem: een keuze voor een bepaalde ordening. Tot de
volgende verkiezingen kan contact tussen burgers en de systeemverantwoorde-
lijke in principe achterwege blijven. Naast deze weg van de volksvertegenwoor-
diging bestaan er diverse formele instituties van inspraak die deel uitmaken van
het systeem. Denk aan de vertegenwoordiging van ‘de patiënt’ in eigen belangen-
organisaties, die de systeemverantwoordelijke als gesprekspartner gebruikt, of
als consument in de zorgmarkt. De Bewaker heeft slechts oog voor de spelers
van zijn spel: degenen die een rol hebben in zijn systeem.
3.2 De Strateeg
Systeemverantwoordelijkheid als procesmanagement
De wereld laat zich niet sturen. En zeker niet vanuit een centraal punt als ‘Den
Haag’. Hoe maatschappelijke processen zich ontwikkelen of in welke richting
die zich bewegen, is op voorhand niet te zeggen. Dat wordt nooit door één
enkele speler bepaald, dus ook niet door de Strateeg. Wat er nodig zal zijn om
problemen op te lossen of nieuwe situaties het hoofd te bieden is evengoed
niet te plannen. Niemand weet hoe het zal lopen; de waarheid en het definitieve
antwoord bestaan niet. De Strateeg ziet dan ook geen deugd in definitieve
stappen, grootse plannen of grote verhalen. Hij zoekt de invulling van zijn rol
daardoor in voortdurend procesmanagement.
“De situatie in de ondersteuning thuis is veranderd. Dit heeft gevolgen voor de
sector. Daarom overleg ik met FNV en CNV over een nieuw perspectief voor de
arbeidsmarkt in de zorg. Ik verwacht u over de uitkomst van deze gesprekken
op korte termijn te kunnen informeren.” (TK 23235, 121)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                          65
Meebewegen en aftasten
De wereld van de Strateeg is voortdurend aan verandering onderhevig. Zo’n
wereld vraagt wel degelijk om een systeem: een systeem dat richting geeft voor
zolang het duurt, schade onderweg weet te beperken en zo goed als mogelijk
richting geeft. De primaire taak van de Strateeg daarbij is om strategisch en
passend te reageren op uitdagingen waar de wereld het systeem voor stelt.
Dat vraagt een actieve houding. Verantwoordelijkheden zijn niet eenduidig,
vaak door verschillende spelers gedeeld en voortdurend aan verandering
onderhevig. De Strateeg past zijn positie in dit web hier telkens op aan. Wat is
nodig? Een beetje optreden als het moet, een beetje terugtreden als het kan.
“Vanuit de stelselverantwoordelijkheid van de overheid zien wij dat er regie en
stimulans nodig is om de in de zorgsector benodigde cultuurverandering op het
gebied van goed bestuur te ondersteunen. Dat gaan we bieden.” (TK 32012, 23)
Soms kan een aankondiging van interveniëren, of de belofte daarvan, al genoeg
zijn. Soms helpt het een commissie van wijze mensen in te stellen, die een en
ander nog eens goed tegen het licht houdt. Soms is een convenant wenselijk,
dat alle partijen nog eens aan dezelfde tafel zet. Allerlei interventies zijn
mogelijk, als ze maar recht doen aan de dynamiek van de op dat moment
bestaande, gedeelde verantwoordelijkheid. De Strateeg zal niet proberen om
te veel verantwoordelijkheid naar zich toe te trekken of te veel te structureren.
Niets doen is echter vaak geen optie. Daar is de Strateeg zich terdege van
bewust. Er zal immers naar hem worden gekeken. En daarom moet er soms
gewoon gehandeld worden, al is het bij voorkeur light om niet te veel onnodig
vast te leggen.
“Ik wil niet zeggen hoeveel de zorginstellingen mogen produceren en hoeveel
dat in totaal mag zijn. Ik wil dat de dynamiek blijft.” (TK 29247, 139)
Incident of systeemfout?
De Strateeg heeft dynamiek uit de samenleving nodig. Daar moeten oplossingen
vandaan komen. Hij kan daarbij zelf wel een rol spelen. Incidenten zijn voor hem
aanjagers van het proces. Ook zorginstellingen die omvallen of onregelmatig­
heden binnen publieke organisaties leiden uiteindelijk tot verbeteringen.
Dergelijke voorballen zetten partijen immers op scherp. De Strateeg gebruikt
ze om die ontwikkeling een zetje te geven.
Door incidenten zoals met de IJsselmeerziekenhuizen, Philadelphia en Meavita
blijkt dat een aantal aanbieders strategische beslissingen heeft genomen (of juist
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>66                                                    RVS – Verlangen naar samenhang
heeft nagelaten die te nemen) die voorbijgingen aan de belangen van cliënten en
de samenleving als geheel. Incidenten zijn de aanleiding voor de Tweede Kamer
om vragen te stellen voor aanscherping van regelgeving omtrent het bestuur en
toezicht van zorgaanbieders. De VWS-bewindslieden benadrukken steeds de eigen
verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders voor het besturen van de eigen
organisatie, maar voelen ook druk om maatregelen te treffen. Zo wordt er
nagedacht over het instellen van een early warning systeem bij ernstige financiële
of kwaliteits- en veiligheidsproblemen en het verschaffen van helderheid over
cruciale zorgfuncties (systeemfuncties) c.q. het bieden van continuïteit van zorg
(systeemziekenhuis). (Parafrase van TK 32012, 1)
Invloed van anderen
Aan tafel zitten is belangrijk. Omdat het niet meteen duidelijk is hoe vooruitgang
tot stand komt, of wie er bepalend zal zijn, geldt dat des te meer. De Strateeg
neemt partijen liever mee dan dat hij ze buitensluit. Hij weet dat hij de touwtjes
niet alleen in handen heeft. Anderen hebben daarin net zo goed een rol en
verlangen (en verdienen) invloed. Sterker, de Strateeg zit niet op zijn positie
omdat hij zo goed weet wat nodig is. Anderen doen het werk en weten dat veel
beter. Zijn rol is die van smeermiddel.
“Ik vind dat ik daar een rol heb. Ik zal me daarin niet afstandelijk opstellen.
Ik vind dat het ook mijn taak is, als ik zie dat er verschil van inzicht is, om vast
te stellen of dat inderdaad zo is en op welke punten. Dat heb ik ook gezegd.
Ik moet ervoor zorgen dat partijen met elkaar aan de tafel zitten en het over
dezelfde dingen hebben. We moeten ervoor zorgen dat het proces ordelijk blijft
verlopen en dat de visie die op tafel ligt in ontwikkeling is. Dat kan leiden tot
een bijstelling van diezelfde visie in de implementatie. Dat is mijn verantwoorde­
lijkheid.” (TK 29517, 95)
Soms is het voor de Strateeg van belang om zich expliciet tot burgers te richten.
Ook zij zijn spelers in het spel. Onberekenbare spelers bovendien. Daarom polst
de Strateeg graag bij hen of zijn interventies gewenst zijn en effect zullen hebben.
En biedt hij hen, als het hemzelf ook uitkomt, een plek aan de tafel om mee te
praten. Juist doordat de wereld voortdurend verandert, zien zij kansen om
daaraan richting te geven. De Strateeg zal echter niet zomaar aan druk van
derden toegeven. Hij verkiest daarbij vooral kleine, behoedzame stapjes zonder
dat hij grootse plannen optuigt.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                          67
3.3 De Idealist
Systeemverantwoordelijkheid als ‘storytelling’
In de samenleving bestaat in de ogen van de Idealist veel moois. De Idealist
ondersteunt dat goede maar al te graag. Zijn droom is dit verder uit te breiden.
De tijden dat al het goede van boven kwam, zijn vervlogen. De geëmancipeerde
burger laat zich niet meer zo gemakkelijk iets opleggen of in een bepaalde
richting sturen. Het past dan ook niet meer bij deze tijd om alle touwtjes van
bovenaf in handen te willen hebben. Regie over het eigen leven ligt bij mensen
zelf. Mensen weten wat ze willen als het gaat om zorg, ondersteuning, onder­
nemerschap of veiligheid. Soms moet het alleen nog worden aangemoedigd of
gevoed om tot wasdom te komen. Precies dat, het tot bloei laten komen van het
goede in de mens, ziet de Idealist als zijn roeping: het uitdragen van dat verhaal.
“De overheid […] handelt nog te vaak vanuit klassieke hiërarchische verhoudingen
(formeel, probleemgericht, risicomijdend en controleerbaar) en voert beleid dat –
onbedoeld – maatschappelijk initiatief verdringt. […] We moeten ruimte bieden
voor deze kracht en voorkomen dat de overheid eigen initiatieven en mogelijkhe­
den van mensen in de kiem smoort. Dit biedt ook kansen om de kwaliteit van
voorzieningen op peil te houden en voorzieningen gericht in te zetten daar waar
eigen kracht of netwerken tekortschieten.” (TK 33750 VII, 53)
Het verhaal vertellen
De samenleving is van nature geneigd het goede te doen. Mensen redden zich
met de mogelijkheden die hen gegeven zijn. Zolang er voldoende ruimte blijft
bestaan voor initiatieven om te groeien, loopt het eigenlijk allemaal vanzelf en
ontstaat er van alles moois. Dat geluid moet dan wel gehoord, versterkt en soms
nog gearticuleerd worden.
“De regering wil met de Wlz: het nieuwe verhaal van de langdurige zorg vertellen;
een bijdrage leveren aan de omslag in het denken en het handelen van onder
andere zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de langdurige zorg; een appel
doen op verzekeraars, op zorgaanbieders, op uitvoeringsorganisaties en ook op
de cliënten en hun sociale omgeving om bij te dragen aan de cultuuromslag die
nodig is de langdurige zorg te hervormen.” (TK 33891, 3)
Hoofdzakelijk omvat het repertoire van de Idealist het vertellen van het verhaal
zelf: het steeds weer kracht bijzetten aan en herhalen van de inhoudelijke
boodschap. Hij articuleert bovendien wat sluimerend aanwezig is, maar als
zodanig nog niet overal onderkend wordt. Hij is onvermoeibaar en volhardend
om dat verhaal steeds opnieuw en altijd positief en stimulerend voor het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>68                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
voetlicht te brengen. Met zijn bezoeken in het veld, met zijn belangstelling voor
de dagelijkse leefwereld van mensen en met het uitdelen van bemoedigende
schouderklopjes toont hij zich betrokken en nabij.
“De staatssecretaris sloot in De Ronde Venen zijn bustour af. Tijdens deze tour
bezocht hij vijftien gemeenten, waar hij met wethouders uit het hele land sprak
over de veranderingen in de zorg. […] Er was gelegenheid voor een informeel
gesprek. En tijdens de bijeenkomst met 35 bestuurders uit vier regio’s werden
zorgpunten en successen gedeeld. De staatssecretaris benadrukte hoe belangrijk
de gemeenten zijn om de zorg dichter bij mensen te kunnen organiseren. Ook
sprak hij vertrouwen uit dat gemeenten er op 1 januari klaar voor zijn.”1
Daarmee schept de Idealist ruimte voor de samenleving om zich verder te
blijven ontwikkelen. Als hoeder van het systeem probeert hij dit vooral in balans
te brengen met de samenleving. Dat vraagt nog steeds actieve inzet. Te veel
regels en directe invloed van buiten werken immers verstikkend. De Idealist
laat zich dus niet van zijn missie afhouden. Vanuit zijn vertrouwen in de
samenleving zal hij niet snel van zins zijn die koers bij te stellen.
”Als stelselverantwoordelijke voor de veiligheidsregio’s vind ik dat ik regieverant­
woordelijkheid heb als het Veiligheidsberaad dat laat liggen. Daar hoort het
thuis. De Kamer moet niet vanuit de hoogte waarop zij zit, de schijn wekken dat
zij de verantwoordelijkheid over wil nemen, want dan gaat niemand meer iets
doen. Dan wacht men af wat hier wordt en zegt men eens per jaar: de Minister
komt eraan, die gaat vertellen hoe het moet en in de tussentijd doen wij niets.
Maar als de Kamer zorgen heeft, kan zij dat tegen mij zeggen.” (TK 29517, 88)
Incident of systeemfout?
De Idealist laat zich niet van de wijs brengen door incidenten. Een misverstand,
een fout, een nalatigheid: het is zo gebeurd. Hij zal incidenten dan ook verzwijgen
noch ontkennen. Natuurlijk, ze worden zeer betreurd, want een incident houdt
in dat aan mensen schade wordt berokkend of dat mensen tegen beter weten in
schade toebrengen aan anderen. Toch tornt een incident niet aan het vertrouwen
dat de Idealist in de samenleving heeft, namelijk dat die in staat is van fouten te
leren en een nieuwe balans zal weten te vinden.
“Ik zal dus voorlopig nog tien vingers aan die pols houden, maar ik vraag er ook
aandacht voor dat naarmate de tijd vordert meer en meer ruimte wordt gelaten
aan de gemeenten.” (TK 34104, 18)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                              69
Invloed van anderen
De Idealist laat zich ook niet van de wijs brengen door andere spelers. Juist
omdat hij het moreel gelijk aan zijn zijde ziet, is er in dit verhaal weinig ruimte
voor andere spelers om de koers (mede) te bepalen. Hij beroept zich immers op
een brede onderstroom die hij waarneemt in de samenleving en waarmee hij
zijn verhaal steeds weer kracht bijzet. Valt die onderstroom weg, dan is zijn rol
meteen uitgespeeld. Zijn legitimiteit heeft hij immers verbonden met het goede
dat hij in de samenleving ontwaart.
In het gesprek met het parlement gebruikt hij eveneens het verhaal om de eigen
kracht en het goede van mensen in de samenleving naar voren te halen. Eigen
aan de politiek is echter dat daar ook andere oplossingen worden aangedragen,
die hij zou moeten uitvoeren. Dat past niet in de benadering van de Idealist.
Daardoor bestaat de kans immers dat eigen kracht en initiatief gesmoord
worden. Hij zal zijn verhaal daarom als verdediging tegen de gevraagde inter-
ventie vanuit de politiek plaatsen.
Naar aanleiding van berichten van dat gemeenten eigen bijdragen in de zorg als
“melkkoe” gebruiken, vraagt het Kamerlid Leijten aan de staatssecretaris van
VWS of hij bereid is in te grijpen. De staatssecretaris komt daarmee enigszins in
een spagaat te zitten. “Ik zal gemeenten, de VNG en het CAK er actief op wijzen
dat geen kostprijzen mogen worden doorgegeven die hoger liggen dan de
feitelijke kosten. Ik heb daarbij de mogelijkheid om van de bevoegdheden in het
kader van artikel 2.6.8 van de Wmo 2015 en de Wet revitalisering generiek toezicht
gebruik te maken. Ik vertrouw er echter op dat dit niet nodig is.” Hij blijft zijn
vertrouwen in gemeenten uiten , ook als hier vraagtekens bij kunnen worden
gezet. (Parafrase TK 3330)
In zijn contacten met burgers voelt hij zich op zijn plek. Daar kan hij zijn
nabijheid tonen. De Idealist komt in zwaar weer wanneer hij zich geconfron-
teerd ziet met het systeem, en dan vooral wanneer dat tekortschiet of mensen
beknelt. Daar wordt hij op aangekeken, ondanks zijn mooie woorden om de
kracht maar ook oplossingen in de samenleving zelf te zoeken. Het is zijn
overtuiging dat hij het zo kan regelen dat het systeem steeds meer mee beweegt
en zich aan de dynamiek in de samenleving aanpast.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>70                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
3.4 De Manager
Systeemverantwoordelijkheid als risicomanagement
In de samenleving dienen zich voortdurend nieuwe kansen en bedreigingen
aan. Telkens ontstaan onverwachte situaties. Dat maakt het oplossen van maat-
schappelijke problemen een moeilijke en onzekere opgave. Dat is voor de Manager
een hard gelag, zeker als het gaat om risico’s of gevaarlijke situaties voor kwets-
bare groepen in de samenleving. Want hoe onkenbaar de wereld misschien ook
is, het kan toch niet zo zijn dat we rampen en risico’s machteloos op ons af laten
komen? Hij blijft onvermoeibaar op zoek naar mogelijkheden om risico’s te
bedwingen. Al kunnen we ze niet uitsluiten, misschien zijn op die manier toch
onwenselijke situaties te voorkomen. Het is de zware taak van deze systeem­
verantwoordelijke om bij onmogelijke opgaven toch al het mogelijke te doen.
“Het punt is dat er als gevolg van de wet nieuwe contracten moeten worden
gesloten. Gemeenten redden dat om allerlei redenen niet. Mijn voorstel is dat de
staatssecretaris zijn systeemverantwoordelijkheid neemt voor extreme gevallen.
Noem het dus een garantstelling voor extreme situaties. […] Ik hoop dat als het
straks misgaat, [u] met mij aan de goede kant van de lijn staat en dat wij hebben
geprobeerd om er iets aan te doen.” (TK 31839, 11)
Het handelen van de Manager is handelen in onzekerheid. Handelen terwijl
je niet zeker kunt weten dat daarmee nare situaties voorkomen zullen worden.
Handelen vanuit de overtuiging dat je beter iets dan niets gedaan kunt hebben.
Informatie ophalen en risico’s inperken
Bij voorbaat is lastig te bepalen wat de Manager moet doen, welke besluiten hij
moet nemen, of welke maatregelen hij moet treffen. Voorop staat dat zijn rol
een scherpe blik vraagt op eventuele problemen en interventies om rampen of
misstanden zo veel mogelijk te beperken.
Om de onzekerheden de baas te blijven zal de Manager zich maximaal bedienen
van onderzoek en advies, kennis en inzichten. Informatie geeft hem het gevoel
iets van controle te kunnen behouden. Hij blijft daarom voortdurend in gesprek
met anderen om op de hoogte te zijn van wat mogelijk is. Hij brengt problemen
in kaart, analyseert maatregelen op mogelijke neveneffecten en houdt de vinger
aan de pols. Dat alles moet hem helpen om risico’s zo goed als mogelijk te
kunnen afwegen.
“Zeker moet worden gesteld dat de beweging naar die nieuwe aanpak op gang
komt en doorgaat. De regering moet daar een grotere en duidelijker rol in pakken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                            71
dan dat zij doet, als belangrijk onderdeel van haar systeemverantwoordelijkheid.
Een systeem van monitoring zou goed zijn en deze leden verwijzen bij deze gedachte
naar eerder gemaakte opmerkingen inzake een transitieautoriteit.” (TK 33841, F)
Monitoring is daarom voor de Manager een geliefd instrument om zijn verant-
woordelijkheid te tonen en te nemen. Het is de manier bij uitstek om vroegtijdig
risico’s op het spoor te komen en te kunnen ingrijpen om erger te voorkomen.
Maar ook gedegen overgangsregelingen liggen voor de hand: grote veranderingen
leiden immers tot onzekerheid. Juist dan groeit de bereidheid om overgangs-
maatregelen te treffen – om te zoeken naar een manier om de situatie in zijn
greep te houden. Niet vanuit ontembare beheersdrift, maar vanuit oprechte
bezorgdheid en gevoelde onzekerheid over de dingen die komen gaan, vaak
gevoed door persoonlijke verhalen van burgers.
“Ik hoor [als Tweede Kamerlid] vanuit de gemeenten dat dit [het niet rondkomen
van contracten met aanbieders] komt door onzekerheid over de budgetten. Wat is
er dan prachtiger dan dat de staatssecretaris kan zeggen "U hebt geld gehad van
het Rijk, dat is in principe voldoende, zeker voor het overgangsrecht, dus regel dat
nou maar op deze manier. Als het om onbedoelde redenen uit de hand loopt, dan
ben ik uw man, want ik ben systeemverantwoordelijk.” (TK 2014-2015;
Handelingen 11-07, 10)
Interventies zijn er bij de Manager niet omwille van machtsvertoon. Hij neemt
verantwoordelijkheid tegen wil en dank – onder andere omdat zijn omstanders
nu eenmaal vinden dat hij de aangewezen persoon is om dat te doen. Daaruit
spreekt vertrouwen in de scherpe en onderzoekende geest van de Manager.
Vertrouwen dat hij met oog op kwetsbare burgers alles zal doen wat in zijn
macht ligt om erger te voorkomen.
Incident of systeemfout?
Elk risico is in principe opnieuw aanleiding tot een gesprek over de invulling
van de rol van de Manager. Elk risico betekent immers mogelijk een toekomstig
incident waarop ingrijpen wellicht (alvast) nodig is. Om voldoende draagvlak
voor nieuwe maatregelen te verzamelen wordt in het gesprek over zijn rol
regelmatig verwezen naar oude incidenten waarbij ingrijpen te laat kwam of
uitbleef. Voor de zekerheid is de Manager in dat licht vaak wel bereid zijn om
suggesties over te nemen, best practices te volgen, interventies te overwegen.
Zo worden nieuwe richtlijnen of aandachtspunten vervaardigd en regels
ingesteld die in zijn systeem worden opgenomen. Het systeem breidt zich uit
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>72                                               RVS – Verlangen naar samenhang
met een nieuwe monitor of een aangevulde risicoscan. Dit alles om het beter
toe te rusten op hinderlijke invloeden of het tegengaan van risico’s en rampen.
Invloed van anderen
De Manager weet zich omringd door andere partijen die, net als hij, zoeken naar
manieren om in tijden van onzekerheid duidelijkheid te bieden. Ze delen de
erkenning van de onmacht, maar ook de behoefte dat er desondanks actief
moet worden gehandeld. Het maakt hen gelijkwaardige partners die in weder-
zijds vertrouwen aan het goede willen bijdragen. De gezamenlijke betrokken-
heid om het zo goed mogelijk willen regelen, sterkt hen allemaal. De Manager
blijft steeds in gesprek: tastend en zoekend naar het beste antwoord op de
zware opgaven die op de samenleving afkomen. Zijn rol wordt gevormd in
dialoog over gedeelde zorgen en mogelijke oplossingen. Anderen zijn dus bij
machte om heel actief mee te praten over wat het betekent om systeemverant-
woordelijkheid te dragen voor maatschappelijke gevaren en risico’s. Het is in
de loop van dit gesprek dat de positie van de Manager gedefinieerd en gelegi­
timeerd wordt.
De Manager doet wat hij doet met de kwetsbaren in de samenleving in zijn
achterhoofd. Hij wil te allen tijde voorkomen dat burgers de dupe worden van
nalatigheid of onduidelijkheid. Vanuit die gevoelde verantwoordelijkheid zal
hij telkens een stapje extra doen, in de wetenschap dat hij daarmee alles doet
wat hij kan.
Hij zal ook bereid zijn samen te werken met andere partijen in het parlement,
gevoelig als hij is voor bezwaren en gevaren die politici hem voorhouden. Ook
hun signalen van mogelijke knelpunten kan hij goed gebruiken. Hij vindt het
geen probleem nog eens goed te monitoren of de risico’s die in het politieke
debat genoemd worden zich daadwerkelijk voordoen. Een nieuwe resultaat­
meting of evaluatie is immers zo uitgeschreven.
“Over systeemverantwoordelijkheid heb ik al een opmerking gemaakt. […]
Laten we […] kijken naar wat we allemaal al doen. We hebben een wet gemaakt
waarin de eisen staan voor de decentralisatie. We hebben een tamelijk nauw­
gezette monitor op de gemeenten. We hebben een aantal bestuurlijke overleggen.
We hebben een aantal commissies ingericht die ons regelmatig rapporteren
over de voortgang. We hebben een financiële monitor, een beleidsmonitor, een
uitvoeringsmonitor. We hebben een wetsevaluatie afgesproken.” (TK 29538, 170)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid    73
     Noten
1    http://www.0297-online.nl/nieuws/28028/
     gemeente-de-ronde-venen-klaar-voor-nieuwe-zorgtaken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>74 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                                75
4 Rolopvattingen van
         systeemverantwoordelijkheid
In de vier verhaallijnen die in het vorige hoofdstuk zijn beschreven, verkende
de Raad rolopvattingen die schuilgaan achter het gebruik van de term systeem­
verantwoordelijkheid. Dat blijken er verschillende te zijn. Een eerste observatie
is dan ook dat systeemverantwoordelijkheid in de gesprekken die aan beleid
voorafgaan op uiteenlopende manieren betekenis krijgt. In dit hoofdstuk lichten
wij een aantal elementen van die rolopvattingen ter analyse en verge­lijking uit.
Naast de verschillen in concrete instrumenten, helpen de verhalen om bij deze
analyse ook verschillen in aannames en wereldbeelden te betrekken. Dit doen
wij met het oog op de eerste verwachting van beleid op grond van systeemver-
antwoordelijkheid (zie hoofdstuk 1): het denken in termen van systeemverant-
woordelijkheid schept duidelijkheid over de rol van de rijks­overheid in een
beleidsdomein.
4.1    Doel en legitimering van systeemverantwoordelijkheid
Een essentieel element van de rolopvatting van de rijksoverheid is het doel dat
haar met beleid voor ogen staat en waar zij door sturing vanuit haar positie een
bijdrage aan probeert te leveren. Hoe ziet dat doel eruit voor de vier verhalen
van systeemverantwoordelijkheid? De verschillen tussen vier verhalen wat
betreft doel en bijbehorende sturingsvorm zijn pregnant. De Bewaker stuurt
op structuren waarmee hij de orde zo veel mogelijk beoogt te handhaven.
De Strateeg stuurt op het proces en is gericht op voortdurende aanpassing en
vernieuwing daarvan. De Idealist stuurt op de inhoud, want het is zijn missie
om dat wat hij ziet als waardevol in de samenleving te bevorderen. De Manager
ten slotte stuurt op beheersing omdat hij wil voorkomen dat risico’s uit de hand
lopen en incidenten schade aanrichten.
                   De Bewaker    De Strateeg         De Idealist      De Manager
 Doel              Stuurt op     Stuurt op proces    Stuurt op inhoud Stuurt op
                   structuren                                         beheersing
 Kern van de       Bewaken van   Voortgang           In zijn ogen     Risico’s inperken
 sturingsvorm      de orde       houden              waardevolle      en incidenten
                                                     ontwikkelingen   voorkomen
                                                     van anderen
                                                     ruimte geven
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>76                                                      RVS – Verlangen naar samenhang
Beleidsdoel en sturingsvorm zijn nauw verweven met de legitimering van een
rol als systeemverantwoordelijke. Op welke gronden verantwoorden de vier
systeemverantwoordelijken zich? Waaraan ontlenen zij hun bestaansrecht?
Waaraan meten ze af of ze het goed gedaan hebben?
De Bewaker gaat uit van structuren als dragers van het systeem. Wanneer de
structuren kloppen en op orde zijn, kan hij zijn werk doen: van afstand toezien
op de werking van het stelsel en waar nodig onderhoud plegen. Naarmate hij
minder te doen heeft, krijgt hij meer bevestiging dat zijn systeem goed staat.
Rust en stabiliteit zijn daarvoor belangrijke indicaties. Voor de Strateeg zijn
daarentegen beweging, reuring en vernieuwing indicaties van een goed
werkend systeem. De Strateeg stuurt daarop en verbindt daaraan zijn verant-
woordelijkheid: hij moet zorgen dat in elke situatie ontwikkeling en dynamiek
tot stand komen. Om dat te bereiken – en om de betrokkenheid van relevante
spelers te krijgen en te behouden – zal hij beweeglijk en actief moeten zijn en
daarmee vernieuwing blijven realiseren. De Idealist stelt zich eerder reactief en
stimulerend op. Voor hem is het belangrijk om het goede uit de samenleving
ruimte te geven en te laten ontplooien. Hij doet dat vanuit de gedachte dat op
die manier tot inhoudelijke verbetering kan worden gekomen en vanuit een
groot vertrouwen in de mogelijkheden en talenten die in de samenleving
aanwezig zijn. De Manager legitimeert zijn handelen door aan te tonen dat
hij alles in het werk heeft gesteld om risico’s in te perken en incidenten te
voorkomen.
                 De Bewaker           De Strateeg            De Idealist          De Manager
 Legitimering    Het systeem,         De samenleving         De onderstroom in    In het licht van
 eigen rol       inclusief de spelers laat zich niet         de samenleving       onzekerheid is
                 en de belegde        sturen, maar niets     voedt de koers van   het zaak rampen
                 verantwoordelijk-    doen is geen optie.    de Idealist. Dit     zo veel en zo
                 heden, deugt en is   Een volgende stap      moet centraal        systematisch
                 noodzakelijk om      kan van alle kanten    bekrachtigd en       mogelijk te
                 publieke belangen    komen.                 verder uitgedragen   voorkomen.
                 te borgen.           De Strateeg            worden.              De manager
                 De Bewaker           verbindt zijn          De Idealist verbindt verbindt zijn
                 verbindt zijn        legitimiteit aan       zijn legitimiteit    legitimiteit
                 legitimiteit aan     de erkenning van       aan het potentieel   aan de stuur­
                 de rationaliteit     andere partijen        in de samenleving.   baarheid van de
                 van het systeem.     voor zijn positie als                       samenleving.
                                      procesmanager.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                         77
4.2 Handelingsrepertoire en instrumentarium
Een specifiek element van de rolopvatting van de systeemverantwoordelijke is
zijn handelingsrepertoire. Bij het spreken over systeemverantwoordelijkheid
past intuïtief een ‘meta-instrumentarium’ dat zich niet direct in de uitvoerings-
praktijk mengt. Die gedachte is in zekere zin te herkennen in de verschillende
verhalen: handelen op grond van systeemverantwoordelijkheid is een handelen
vanuit een positie ‘boven de partijen’. Toch komt in de concrete uitwerking van
het handelingsrepertoire in de verschillende verhaallijnen juist verschil terug.
Dit is ook terug te zien in het type instrumenten waarvan de systeemverant-
woordelijke zich bedient.
De Bewaker verdeelt en benadrukt op afstand verantwoordelijkheden van
anderen. Mocht er iets mis zijn, dan zal hij eerst navraag doen en naar bevinden
complimenten of reprimandes uitdelen. Mocht de rust dan nog niet wederkeren,
dan zal hij niet schromen koppen te laten rollen. Alles met het oog op het
herstel van het vertrouwen in het systeem. De Strateeg handelt om het proces
te continueren. Hij erkent alle spelers in hun deelname aan het proces door
middel van praktische interventies: een gesprek, een convenant, een commissie.
Zijn systeem bestaat in het aanhaken en binnenboord houden van relevante
partijen. Het handelen van de Idealist bestaat uit het verder vertellen en
uitdragen van ‘het ideaal’ zoals dat uit de samenleving naar voren komt. Daarbij
hoort contact maken met die samenleving door in gesprek te gaan met mensen
en werkbezoeken af te leggen. De Manager focust op het inwinnen van zo veel
mogelijk informatie om inschattingen van risico’s te kunnen maken. Dat moet
hem behoeden voor het ergste scenario dat hij kan bedenken: niet voorbereid
zijn op een ramp waar we op afstevenen. Om zijn informatievoorziening op peil
te hebben, tuigt hij een stevig apparaat van onderzoek en monitoring op, zeker
in tijden van grote beleidsveranderingen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>78                                                   RVS – Verlangen naar samenhang
                De Bewaker        De Strateeg            De Idealist          De Manager
 Handelings-    Benadrukt         Gebruikt interven-     Vertelt het ideaal   Blijft voortdurend
 repertoire     verantwoordelijk- ties om het proces     van de samenle-      informatie
                heden in het      te continueren en      ving verder,         inwinnen en houdt
                systeem en stelt  daarmee posities       articuleert dat zo   scherp zijn blik
                zichzelf erboven  te legitimeren         nodig en roept op    gericht op hoe
                                                         om dat te            risico’s zijn te
                                                         ondersteunen         beperken
 Concrete       Navraag doen,     Commissies             Moreel appel,        Monitoring,
 instrumenten   spelers op de     instellen, gesprek-    menselijke           onderzoek,
                vingers tikken,   ken entameren,         ontmoetingen,        overgangsregeling
                complimenten      convenanten            werkbezoeken         instellen,
                uitdelen, koppen  voorstellen            afleggen             transitiefonds
                laten rollen
De vier verhalen laten zien dat systeemverantwoordelijkheid op verschillende
manieren betekenis krijgt. Het gebruik van de term is meervoudig. Het is
daarmee allesbehalve een gegeven dat het hanteren van de term duidelijkheid
verschaft over de rol en verantwoordelijkheden van de rijksoverheid of het
sturingsinstrumentarium dat daarbij hoort. Deze ambiguïteit is voor de Raad
aanleiding om in de volgende paragraaf te analyseren welke diepere aannames
en overtuigingen over sturing door de rijksoverheid achter de term systeem­
verantwoordelijkheid schuil gaan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                           79
5 Opvattingen over sturing door
         de rijksoverheid
De verhalen laten zien dat de rijksoverheid haar rol als systeemverantwoorde­
lijke op verschillende manieren invult. Hoe verhoudt dat gegeven zich nu tot
de tweede verwachting om sturing van bovenaf te kunnen verminderen (zie
wederom hoofdstuk 1)? Hoe laat beleid op grond van systeemverantwoordelijk-
heid meer ruimte aan anderen om invulling te geven aan hun eigen rol (binnen
kaders en randvoorwaarden)? Om deze vragen te kunnen beantwoorden analy-
seert de Raad in dit hoofdstuk de vier verhalen op hun onderliggende aannames
over sturing door de overheid in de samenleving. Het gaat dan om het achter­
liggende wereldbeeld van de systeemverantwoordelijke en om de opvattingen
van de systeemverantwoordelijke over burgers en over de omgang met variëteit
en verschil in de samenleving.
5.1    Wereldbeelden
Elk verhaal over systeemverantwoordelijkheid impliceert op zijn eigen wijze
dat het systeem aansluit bij de pluriformiteit die er in de wereld bestaat. De
verschillende verhalen gaan daarbij elk uit van een andere (enigszins filosofi-
sche) kijk op de wereld: hun wereldbeeld. Hieraan gekoppeld is het impliciete
beeld over wat het systeem behelst waarover hij verantwoordelijkheid draagt.
                   De Bewaker         De Strateeg      De Idealist     De Manager
  Wereldbeeld       De wereld is een  De wereld is     De wereld is    De wereld is
                   gegeven            dynamisch        organisch       complex
  Rol van het      Het systeem        Het systeem is   Het systeem     Het systeem
  systeem          verduidelijkt de   voortdurend in   dient als       beperkt schade
                   wereld             beweging         voedingsbodem
In het verhaal van de Bewaker is de wereld een vaststaand gegeven. Het systeem
omvat alle checks-and-balances die nodig zijn om die vaststaande wereld te
consolideren en in goede banen te leiden. Stabiliteit gaat voor alles. Voor de
Strateeg is de wereld daarentegen richtingloos en constant in beweging. Ook de
stip op de horizon ontbreekt. Hetzelfde geldt voor zijn systeem. Op gezag van de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>80                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
Strateeg wisselen de deelnemers (en de belangen die zij vertegenwoordigen),
waarmee het systeem dus allerminst een vaststaande entiteit is. Kaders kunnen
wisselen en het systeem als geheel is voortdurend in beweging. Voor de Idealist
groeit de wereld organisch. Het systeem is niet meer dan de voedingsbodem
voor initiatieven die vanuit de maatschappij opbloeien. De Idealist voelt zich er
verantwoordelijk voor om mensen ruimte te laten en niet voor de voeten te
lopen, zodat zij zich kunnen ontplooien en inzetten voor het geheel. Zijn systeem
wil hen daarbij ondersteunen. Voor de Manager ten slotte is de wereld ingewik-
keld, moeilijk in beeld te krijgen en niet – of nooit – af. Er bestaat altijd nog wel
ergens een risico dat tot dan toe aan zijn zicht was onttrokken. Toch blijft hij
geloven dat de wereld maakbaar is, zodat hij vanuit het systeem zicht kan
krijgen op eventuele schadelijke omstandigheden en gebeurtenissen en die
waar mogelijk voorkomt.
Elk van de verhaallijnen stoelt dus op een bepaald wereldbeeld en toont een
opvatting over de aard en de reikwijdte van het systeem daarbinnen. Voor de
Bewaker en de Idealist is de wereld, en het systeem dat daarvan deel uitmaakt,
vooral een gegeven waar de systeemverantwoordelijke in beginsel weinig aan
hoeft te doen. Voor de Strateeg en de Manager is de wereld in beweging en is
het systeem daarmee ook bepaald niet vastomlijnd.
5.2   Opvattingen over burgers
Elke vorm van systeemverantwoordelijkheid kent een opvatting over het handelen
van burgers. Wat verwacht de systeemverantwoordelijke van de burger? Welke
rol schrijft hij aan de burger toe? Wat opvalt in de vier verhalen is dat de burger
in het systeem telkens een specifieke rol heeft. Sturing door de systeemverant-
woordelijke berust als het ware op zijn beeld van de burger. Vaak is dat beeld
wel impliciet. De rol die de Bewaker de burger toekent, is er een op basis van
rechten en plichten. Burgers dienen het systeem vanuit wat ze mogen en wat
ze behoren te doen. De Bewaker ziet hen bijvoorbeeld in hun hoedanigheid als
patiënt of cliënt, niet meer en niet minder. Voor de Strateeg zijn burgers de
gesprekspartners. Hij geeft burgers een plek aan tafel als daartoe aanleiding is,
vanuit de verwachting dat zij die rol ook zullen opeisen. Zijn beeld is dat van de
mondige burger waar hij niet omheen kan. De rol die de Idealist aan burgers
toebedeelt, is die van de ondernemende burger. De Idealist handelt in de verwach-
ting dat de burger zelf oplossingen voor maatschappelijke problemen zal zoeken
en dus minder beleid nodig heeft. De Manager gaat ervan uit dat burgers op zoek
zijn naar zekerheid en geruststelling. In zijn opvatting van burgers verwachten
zij van hem dat hij er zorg voor draagt dat hun angsten niet bewaarheid worden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                             81
                   De Bewaker        De Strateeg       De Idealist      De Manager
 Verwachting       De dienstbare     De mondige        De ondernemende  De kwetsbare
 van burgers       burger            burger            burger           burger
Achter elk van de verhalen schuilt daarmee een opvatting over gewenst burger-
schap. De ruimte die de overheid laat, door slechts nog systeemverantwoordelijk
te zijn, blijkt gevuld met verwachtingen over hoe burgers zich gedragen.
Oftewel: de verwachtingen van hoe de burger de geboden ruimte invult (actief
of passief, dienend of innovatief, zelfverzekerd of op zoek naar zekerheid) zijn al
inbegrepen bij de invulling en definitie van de systeemverantwoordelijkheid van
de overheid.
5.3    Opvattingen over pluriformiteit
In het verlengde van opvattingen over burgers is het ook van belang te kijken
naar de opvattingen over de samenleving als geheel, die in de verhalen te
ontwaren zijn. Hoe krijgt de omgang met variëteit en verschil een plaats in
de vier verhalen van systeemverantwoordelijkheid? En wat zegt dat over de
omgang met (on)gewenste uitkomsten door de systeemverantwoordelijke?
In elk van de verhalen is de omgang met variëteit en verschil op een eigen
manier onderdeel van het handelingsrepertoire van de systeemverantwoordelijke.
De Bewaker gaat uit van zijn eigen structuren en negeert daarmee variëteit die
buiten het systeem valt. Die is immers in principe niet relevant voor het functio-
neren van het systeem – anders had die er wel een plek in gehad. De Strateeg
erkent de variëteit van de wereld in al haar onvoorspelbaarheid en houdt er
rekening mee dat er altijd weer een nieuwe relevante partij aan tafel plaats kan
nemen. De Idealist bloeit op bij variëteit, maar wel alleen zolang die het grote
verhaal ondersteunt. De Manager probeert verschillen in hokjes te plaatsen
(te categoriseren) om ze voorspelbaar en dus stuurbaar te maken.
                   De Bewaker         De Strateeg       De Idealist     De Manager
 Omgang met        Variëteit wordt    Variëteit wordt   Variëteit wordt Variëteit wordt
 variëteit         genegeerd          erkend            toegejuicht     gevangen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>82                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
Alle vier de verhalen geven er blijk van dat systemen variëteit (deels) opnemen.
Daarmee toont elk van de verhalen een opvatting over de gewenste mate van
verschil die er in de wereld kan bestaan. De wijze waarop de systeemverant-
woordelijke aansluiting zoekt bij de variëteit is ook meteen een ordening ervan.
Met het ordenen van variëteit stelt de systeemverantwoordelijke normen over
wat binnen de bandbreedte van ‘normaal’ of ‘gewenst’ valt. Wat opgenomen is
in het systeem, kan. Wat daarbuiten valt, is niet gepast. Echter, als de overheid
ruimte laat, kunnen burgers doen wat de overheid van ze verwacht, maar ook
wat de overheid niet van ze verwacht of van ze wenst (RMO 2013). Dat leidt tot
de vraag hoe op grond van systeemverantwoordelijkheid wordt omgegaan met
onbedoelde en ongewenste uitkomsten.
Een systeem is er niet voor niets. Elk systeem wordt opgetuigd met als doel om
gewenste uitkomsten en effecten te bewerkstelligen en ongewenste effecten te
voorkomen. Er kunnen zich echter ook onbedoelde uitkomsten en effecten
voordoen waarvan niet van te voren vaststaat of die positief of negatief zijn voor
het systeem of de positie van de systeemverantwoordelijke. Juist in de omgang
met deze onbedoelde uitkomsten en effecten worden de verschillen in betekenis
en werking van de term systeemverantwoordelijkheid duidelijk.
Uit elk verhaal van systeemverantwoordelijkheid spreekt een opvatting over wat
de juiste manier is om met onbedoelde uitkomsten en effecten om te gaan. Voor
de Bewaker zijn onbedoelde uitkomsten en effecten onverdraaglijk. Ze tonen een
lek in het systeem en moeten dus verholpen worden. Voor de Strateeg zijn
onbedoelde uitkomsten juist onvermijdelijk. Het spel verloopt regelmatig anders
dan verwacht. Dat is in zekere zin goed, omdat juist op deze momenten de positie
van de systeemverantwoordelijke bevestigd wordt: hij is (als enige) in staat om
het proces bij te sturen, zodat onbedoelde uitkomsten en effecten niet negatief
uitpakken of anders begrepen worden. De Idealist vaart op een andere manier
wel bij onbedoelde uitkomsten: ze bevestigen zijn grote verhaal over de diversi-
teit in de samenleving. Voor de Manager daarentegen vallen onbedoelde en
ongewenste uitkomsten samen. Beide tonen het gebrek aan grip op de situatie,
wat in dit verhaal van systeemverantwoordelijkheid reden is tot ingrijpen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                        83
                   De Bewaker         De Strateeg      De Idealist   De Manager
 Onbedoelde        Onbedoeld is       Onbedoeld is     Onbedoeld is  Onbedoeld is
 uitkomsten        onverdraaglijk     onvermijdelijk   onvervangbaar ongewenst
Beleid op grond van systeemverantwoordelijkheid betekent het ordenen van
variëteit binnen het systeem. Ook als dat slechts op het niveau van kaders en
randvoorwaarden gebeurt, heeft de rijksoverheid dus nog altijd een dwingende
opvatting voor bedoelde, gewenste, onbedoelde en ongewenste uitkomsten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>84 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                         85
6 Slot
In het debat over nieuwe verhoudingen en verantwoordelijkheden ten aanzien
van maatschappelijke dienstverlening is de term ‘systeemverantwoordelijkheid’
de afgelopen jaren opgekomen om de rol van de rijksoverheid te beschrijven.
In deze achtergrondstudie analyseerde de Raad de betekenis van dit begrip. Dat
deed hij door bestudering van de context waarbinnen systeemverantwoordelijk-
heid als term opduikt.
Hoewel systeemverantwoordelijkheid wordt opgevoerd als een begrip waarmee
duidelijkheid ontstaat over de rol van de rijksoverheid én waarmee de rijksover-
heid handvatten krijgt aangereikt om minder te sturen, laat deze discoursanalyse
zien dat het een ambigu begrip is waarachter een duidelijk sturende houding
schuilgaat. Dit vraagt om een nadere kritische reflectie over het gebruik van
de term en het tegenwicht dat daartegen geboden kan worden. In zijn advies
Verlangen naar samenhang doet de Raad hier een aanzet toe.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>86 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Bijlage 1 – Verhalen van systeemverantwoordelijkheid                             87
Literatuur
Berg, H. van den (2004). Discoursanalyse. KWALON, 9(2), p.29-39.
Donk, W. van de (2014). De centralisatie in openbaar besturen. 11e Rob-lezing,
12 november 2014.
Jørgensen, M.W. en L. Phillips (2002). Discourse Analysis as Theory and Method.
Londen: Sage.
Putters, K. (2014). Rijk geschakeerd. Op weg naar de participatiesamenleving.
Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
Putters, K. en T. van der Grinten (2006). Nieuwe bestuurlijke verhoudingen in
de gezondheidszorg en de rol van de overheid. Bestuurskunde, Thema 2006-2,
p.44-52.
RMO (2013). Terugtreden is vooruitzien. Maatschappelijke veerkracht in het
publieke domein. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling.
RMO (2014). Leren innoveren in het sociaal domein. Den Haag: Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling.
Rob (2012). Loslaten in vertrouwen. Naar een nieuwe verhouding tussen overheid,
markt én samenleving. Den Haag: Raad voor het Openbaar Bestuur.
Steen, M. van der (2009). Een sterk verhaal. Een analyse van het discours over
vergrijzing. Den Haag: Lemma.
TK (2007/2008). Parlementair onderzoek onderwijsvernieuwingen. Eindrapport
commissie-Dijsselbloem. Tweede Kamer, 31007, nr. 6.
WRR (2012). Vertrouwen in burgers. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het
Regeringsbeleid.
Wetherell, M., S. Taylor en S.J. Yates (2001). Discourse as Data. A Guide for Analysis.
Londen: Sage.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>88 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>89
Bijlage 2
Voorbij de kloof tussen systeem
en leefwereld: een zoektocht naar
nieuwe sturingsrelaties
Lieke Oldenhof en Roland Bal
Instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg
Erasmus Universiteit Rotterdam
april 2016
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>90                                             RVS – Verlangen naar samenhang
Inhoud
1 Inleiding                                                                 91
2 Habermas over systeem en leefwereld                                       93
3 Waarom is denken in ‘systeem en leefwereld’ op dit moment
    populair?                                                               97
4 De vertaling naar de gezondheidszorg en het sociale domein                99
    4.1		 Problemen                                                         99
    4.2		 Oplossingen                                                      102
5 Onderliggende aannames blootgelegd over macht en
    sturingsrelaties                                                       109
6 Voorbij de kloof: de zoektocht naar goede leefsystemen                   111
7 Anders sturen en organiseren: experimentalist governance                 113
8 Tot slot: ontluikende vormen van experimentele sturing                   117
Literatuur		                                                               119
Geraadpleegde personen                                                     123
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                     91
1 Inleiding
‘Systeem en leefwereld’, het filosofisch begrippenpaar dat Jürgen Habermas
(1987) in de jaren tachtig introduceerde, is afgestoft en wordt innig omarmd
door een stoet van beleidsmakers, bestuurders, consultants en professionals
in de publieke sector. Bureaucratische systemen zijn niet langer dienend aan
de leefwereld van ‘gewone’ burgers en professionals, zo is de vrij algemeen
gehoorde klacht. Systemen staan in de weg. Ze verhinderen dat professionals
hun intrinsieke motivatie om goed te doen kunnen volgen en dat patiënten
keuzes maken voor wat ze echt willen. Overheid en management zitten in het
beklaagdenbankje: ze worden gezien als de ontwerpers van systemen die
losgezongen zijn van de leefwereld of juist te veel de leefwereld binnendringen
en van binnenuit formaliseren.
Het begrippenpaar systeem en leefwereld kan inmiddels ook bij de overheid op
steun rekenen, zij het in een specifieke vorm, namelijk in termen van ‘regeldruk’
(Meurs 2014). Op dit moment wordt binnen de overheid de oplossing gezocht in
het schrappen van onnodige regels en het versimpelen van systemen, zoals
minister Schippers onlangs bepleitte (TK 2014/2015a). Professionals en burgers
moeten weer meer vertrouwd worden. Zij dienen de ruimte te krijgen om eigen
afwegingen te maken, waardoor de leefwereld weer centraal komt te staan.
Deze oplossingen lijken zeer sympathiek. Ze sluiten aan bij een common-sense-­
idee van vertrouwen in burgers en authenticiteit van professionals. Wie is er
immers tegen het afbreken van logge bureaucratische systemen? Wie wil nou
niet de authentieke leefwereld centraal stellen? Wie wil niet vanuit ‘de bedoe-
ling’ werken en intrinsieke motivatie als leidraad nemen voor het handelen?
Wie wil niet de burger – of de professional – ‘in zijn kracht’ zetten zodat werk
en zorg als vanzelf gericht worden op de zaken die er echt toe doen?
In deze achtergrondstudie doen we een stap terug en zoomen in op de achter-
liggende betekenis van het begrippenpaar. Op basis van documentanalyse en
interviews verkennen we verschillende redenen waarom het begrippenpaar zo
populair is geworden in de gezondheidszorg en andere semipublieke sectoren
en bespreken we de oplossingen die in dit debat naar voren worden gebracht.
Ook leggen we onderliggende aannames bloot die aan het begrippenpaar ten
grondslag liggen: wat betekent denken in systeem en leefwereld voor macht en
sturingsrelaties? En wat zijn de consequenties van dit denken voor de governance
van de gezondheidszorg?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>92                                              RVS – Verlangen naar samenhang
We eindigen deze achtergrondstudie met een alternatief, dat niet zozeer als
oplossing is bedoeld, maar meer als denkrichting om uit de tegenstelling tussen
systeem en leefwereld te komen. Niet het dichten van de kloof tussen systeem
en leefwereld of het afbreken van systemen staat hierbij centraal, maar het
positieve principe van experimenteren en leren van variatie. Wij noemen dit
principe – in navolging van Sabel – ‘experimentele sturing’ (Sabel 2004; Sabel
and Zeitlin 2012) en geven aan hoe een meer experimentele kijk op organiseren
en sturen nieuw elan kan bieden aan de gezondheidszorg en de samenleving.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                      93
2 Habermas over systeem en
         leefwereld
Voordat we verkennen hoe de termen systeem en leefwereld in de huidige
gezondheidszorg worden ingezet en gebruikt, is het van belang om terug te
gaan naar de oorspronkelijke betekenis van het begrippenpaar. Die is namelijk
net iets anders dan in de huidige discussie en dat verschil geeft inzicht in de
inzet van het huidige debat ten opzichte van dat van 30 jaar geleden. Drie
verschillen zijn cruciaal.
In de eerste plaats stond voor Habermas de leefwereld niet tegenover de systemen,
maar zijn ze beide noodzakelijk aanwezig (Habermas 1987). In de leefwereld
communiceren mensen met elkaar om tot een gedeeld begrip van de wereld te
komen. De totstandkoming van gemeenschappelijke interpretatiekaders is
essentieel, omdat op basis van deze kaders concrete acties en handelingen
kunnen worden afgestemd. Voor Habermas is de leefwereld echter meer dan
alleen een gedeelde betekenishorizon, zoals in de fenomenologische traditie.
Naast gedeelde interpretatiekaders zijn ook stabiele instituties en toerekenings-
vatbare personen belangrijke hulpbronnen in de leefwereld. Deze hulpbronnen
kunnen worden ingezet om communicatief te handelen en zo de maatschappij
symbolisch vorm te geven en in stand te houden (Kunneman 1986). De instand-
houding van communicatief handelen wordt door Habermas ook wel de
symbolische reproductie van de maatschappij genoemd (Habermas 1987).
Maar dit is niet genoeg. Om te kunnen voortbestaan hebben maatschappijen
ook een materiële/fysieke basis nodig in arbeid. Nu stelt Habermas dat deze
materiële reproductie aan een geheel andere logica beantwoordt dan de
symbolische reproductie. Het gaat bij materiële reproductie om doel-rationeel
handelen: hierbij worden privédoeleinden (zoals kapitaalverwerving) zo
efficiënt mogelijk nagestreefd. Deze materiële reproductie plaatst Habermas
afhankelijk van het ontwikkelstadium van de maatschappij in of juist buiten de
leefwereld. In ‘vroege’ samenlevingen lopen de symbolische en materiële
reproductie nog rommelig door elkaar heen, terwijl een kenmerk van ‘moderne’
samenlevingen is dat de materiële reproductie juist buiten de leefwereld wordt
geplaatst (Kunneman 1986). Dit kan alleen doordat de leefwereld geleidelijk
wordt onderworpen aan een rationalisatieproces.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>94                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
De beoordeling van dit rationalisatieproces is een tweede belangrijk verschil.
In de huidige discussie over systeem en leefwereld heeft rationalisatie een erg
negatieve bijklank, maar Habermas bespreekt dit proces voornamelijk in positieve
zin. Rationalisatie gaat bij Habermas niet zozeer om de economisering van de
leefwereld, maar om het transparanter maken van de leefwereld doordat
betrokkenen in de leefwereld kritisch stelling kunnen nemen ten aanzien van
elkaars waarheidsaanspraken. In een gerationaliseerde leefwereld is er dus
mogelijkheid voor discussie en kritiek. Gemeenschappelijke interpretatiekaders
komen deliberatief tot stand en veronderstellen symmetrische machtsverhou-
dingen waarbij niet één actor zijn wil top-down kan opleggen.
Een belangrijk bijeffect van de rationalisatie van de leefwereld is dat de materiële
productie geleidelijk ‘verzelfstandigd’ is geraakt in aparte subsystemen: die van
de economie en de (verzorgings)staat bijvoorbeeld. In deze systemen (let wel:
niet één systeem!) komt men niet tot afstemming door eindeloos te communi-
ceren zoals in de leefwereld, maar gebruikt men efficiëntere middelen: geld,
macht en media. Volgens Habermas heeft deze verzelfstandiging van subsystemen
geleid tot veel goeds, zoals de totstandkoming van een rechtssysteem, efficiënte
uitwisseling van goederen en technologische vooruitgang. Nu kan er heel wat
aangemerkt worden op het lineaire ontwikkelingsmodel dat Habermas han-
teert (van archaïsche naar moderne maatschappijen), maar de pointe is dat
systemen in positieve zin worden besproken en deze de leefwereld in principe
‘ten goede’ aanvullen.
Tegelijkertijd is de verhouding tussen de leefwereld en systemen wel een
precaire. De leefwereld is volgens Habermas vooral kwetsbaar voor machtsuit-
oefening ‘van buitenaf’. Systemen kunnen de leefwereld binnendringen en
communicatieve processen bruut verstoren. Normen komen dan niet langer
deliberatief tot stand, maar worden ‘opgelegd’ dankzij machtsuitoefening van
de staat of de economie. Op die manier wordt de leefwereld ‘gekoloniseerd’
door systemen, met als gevolg de desintegratie van zingevende kaders en
bindende normen. Hierbij is overigens opvallend dat Habermas weinig oog
heeft voor machtsuitoefening ‘van binnenuit’: vanuit de leefwereld zelf. De
leefwereld wordt neergezet als een machtsvrije ruimte. Latere auteurs hebben
vooral dit onderdeel van het denken van Habermas bekritiseerd (Kunneman
1995).
Ten derde is het opvallend dat professionals in de theorie van Habermas niet
zozeer slachtoffers zijn van onderdrukkende systemen, maar deel uitmaken van
het systeem. Zij worden neergezet als ‘systeem’ en als vertegenwoordigers van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                      95
de verzorgingsstaat die op afstand staan van de leefwereld. Door hun specialis-
tische kennis meten professionals zich een expertrol aan die hen automatisch
distantieert van de leefwereld. Via deze expertrol bewaken ze de grenzen van
de verzorgingsstaat: wie heeft recht op diensten en wie niet? Uitwisseling en
contact verloopt in de verzorgingsstaat dus niet spontaan, maar via geïnstitutio-
naliseerde rollen van ‘professional’ en ‘cliënt’. Een consequentie hiervan is dat
private zelfontwikkeling en eigen kracht van burgers niet zozeer vrij ontstaan in
de leefwereld, maar vooral gelokaliseerd en georkestreerd worden in de rol van
‘cliënt’ (Habermas 1987). Als zodanig koloniseren professionals de leefwereld via
het kanaal van de ‘cliëntenrol’ waarin zij burgers domineren (Kunneman 1985,
1986). Volgens Habermas levert dit tegenstrijdige effecten op. Professionals
hebben als doel burgers te integreren in de samenleving door therapie, maar
cliënten raken door geformaliseerde en juridische interacties juist meer
gedesintegreerd: zij komen als het ware los te staan van de samenleving
(Habermas 1987). In de zienswijze van Habermas zijn professionals dus geen
machteloze figuren die onder het systeem zwichten, maar juist actoren die
bureaucratisering en kolonisering van de leefwereld in de hand werken.
Daarentegen wordt aan cliënten minder macht toebedeeld: zij zijn het object
van kolonisatie.
Waar Habermas systeem en leefwereld dus beide ziet als essentiële onderdelen
van een moderne maatschappij, waarin ze ieder hun eigen functie hebben, is
er wel degelijk ook sprake van een voortdurende spanning tussen beide. Zijn
kritiek is met name dat systemen – onder meer via de mediërende rol van
professionals – de leefwereld kunnen koloniseren en dus processen van betekenis-
geving kunnen verstoren. Dit wordt nog versterkt door de meervoudigheid van
systemen waardoor een proces van fragmentatie kan optreden. Hoewel het hier
niet onze bedoeling is het huidige gebruik van het begrippenpaar systeem en
leefwereld te kritiseren, is enig besef van de originele betekenis bij Habermas
wel van belang, omdat het kan bijdragen aan een nuancering van de huidige
probleemdefiniëring en voorgestelde oplossingsrichtingen. Zoals we zullen zien
is daarin met name de koloniseringsthese overgenomen en worden andere
onderdelen van Habermas’ denken naar de achtergrond geschoven. We komen
daar verderop op terug.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>96 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                       97
3 Waarom is denken in ‘systeem
         en leefwereld’ op dit moment
         populair?
Voor deze studie hebben wij verschillende gesprekken gevoerd met mensen
die op de een of andere manier betrokken zijn in de discussie over systeem
en leefwereld die momenteel wordt gevoerd; vaak omdat zij actief zijn in het
publieke debat hierover, soms omdat ze ‘achter de schermen’ – in de politiek,
het beleid, de zorg – het begrippenpaar als inspiratiebron voor hun handelen
hanteren (zie Geraadpleegde personen). Een van de eerste vragen in deze
interviews was steeds waarom het begrippenpaar systeem en leefwereld
voor onze respondenten ‘werkte’ en hoe zij de populariteit van het begrip
verklaarden.
De belangrijkste reden die wij van onze respondenten te horen kregen was dat
het begrippenpaar een goede verwoording is voor een gevoel van ongemak dat
breed wordt gedeeld. Dat gevoel van ongemak schuilt er dan in dat het idee
bestaat dat ‘de controle is doorgeschoten’, dat er te weinig ruimte is om invulling
te geven aan authentieke, professionele, intrinsieke motivatie, en dat het
‘verantwoordingsdenken’ een te grote vlucht heeft genomen, waarbij professio-
nals te zeer in het nauw zijn gedreven. Als gevolg daarvan lukt het professionals
steeds minder goed om ondersteuning te bieden bij de problemen waar hun
cliënten mee worstelen.
Dat roept uiteraard de vraag op waarom die controle- en verantwoordingsdrift
dan te ver is doorgeschoten. Hiervoor dragen onze respondenten verschillende
redenen aan. De meest overzichtelijke is nog dat professionals er zelf debet aan
zijn geweest. Ze hebben er een potje van gemaakt. Bijvoorbeeld door maar te
blijven hameren op ‘professionele autonomie’. En door het probleem van patiënt-
veiligheid of andere, soortgelijke en reële problematiek te lang te negeren. De
professionaliteitskritiek uit de jaren zeventig en tachtig – waarvan Habermas
met zijn ‘systeem versus leefwereld’ overigens een exponent was – heeft zich
daardoor kunnen uiten in een immer toenemende controle. De Gezondheidsraad
schreef in 1991 bijvoorbeeld nog dat het medisch handelen zich op een ‘twee-
sprong’ bevond (Gezondheidsraad 1991); kennelijk heeft de beroepsgroep de
verkeerde afslag genomen en hebben anderen – overheid, inspectie, verzekeraars
– het stuur overgenomen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>98                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
Maar onze respondenten wijzen ook op een aantal maatschappelijke processen
die de druk op externe controle hebben opgevoerd. Dit betreft bijvoorbeeld de
opkomst van New Public Management en de daarmee gepaard gaande ‘emanci-
patie van de klant’, die ervoor heeft gezorgd dat publieke dienstverlening een
bedrijfsmatige aansturing heeft gekregen vanuit de veronderstelling dat die
vanuit één centrum is aan te sturen. Ook het door de maatschappij en de politiek
steeds meer nadruk leggen op risico’s is een belangrijke factor – vooral het idee
dat langzaam heeft postgevat dat risico’s uit te bannen zijn door middel van
centrale sturing en controle. Dit is mede gevoed door de immer toenemende
rationalisering van de wetenschap en de opkomst van evidence-based handelen
(in praktijk en beleid), waardoor er steeds minder ruimte is gekomen voor emoties
en verhalen. Ten slotte wordt gewezen op de ontzuiling van het middenveld en
met name het daardoor veroorzaakte verlies van contact met de werkvloer
binnen publieke organisaties, als gevolg waarvan systemen worden opgetuigd
zonder een goed besef voor wie en waartoe.
Kortom, onze respondenten wijzen op een doorgeschoten rationalisering waarin
het idee van beheersbaarheid heeft postgevat en die er tegelijkertijd voor heeft
gezorgd dat de worteling in concrete ervaringen van professionals en cliënten
is doorgesneden. In die zin is de populariteit van het begrippenpaar systeem en
leefwereld op te vatten als een romantische tegenreactie waarin authenticiteit,
kwetsbaarheid en noties van het ‘goede leven’ weer een plek moeten krijgen.
Onze respondenten wijzen hier ook op bredere debatten die duiden op een
herwaardering van het authentieke, zoals het werk van Sennett over vakmanschap
(Sennett 2009), of het werk van Toulmin over op concrete casus gebaseerde ethiek
(Toulmin 1990). In dat werk is steeds sprake van het belang van doorleefde
ervaringen en tacit knowledge die tegenover de rationalisering van de (post)
moderne wereld worden geplaatst en het weer mogelijk zouden maken terug
te keren naar authenticiteit.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                      99
4 De vertaling naar de
         gezondheidszorg en het
         sociale domein
Het gedachtegoed van Habermas heeft een geheel eigen en deels nieuwe
vertaling gekregen in de gezondheidszorg en het sociale domein. Zoals we al
zagen is met name het idee van de kolonisering van de leefwereld overgenomen,
terwijl andere onderdelen van Habermas’ theorie – de noodzaak van systemen
en de rol van professionals daarin – naar de achtergrond zijn verplaatst. Deze
herinterpretatie heeft ook consequenties voor de problemen en oplossingen die
in het huidige debat worden gesignaleerd en voorgesteld. Onze vraag is daarbij
niet zozeer of het huidige debat wel een correcte interpretatie van Habermas
geeft. Veel interessanter is het om te bekijken welke specifieke betekenis op dit
moment wordt toegekend aan deze begrippen en welke consequenties dit heeft
voor ons denken over sturingsvraagstukken en macht. We hebben daarom enkele
kerndocumenten geanalyseerd die zijn opgesteld zijn door verschillende actoren:
het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de Vereniging van
bestuurders in de zorg (NVZD) en de Nederlandse Vereniging voor Toezichthouders
in Zorg en Welzijn (NVTZ). Daarnaast putten we opnieuw uit de interviews die
we hebben afgenomen met opiniemakers en beleidsmakers in de gezondheids-
sector en het sociale domein.
4.1    Problemen
We onderscheiden hierna enkele dominante vertalingen van het denken in
de tegelstelling tussen systeem en leefwereld die terugkeren in verschillende
documenten en gesprekken:
Fragmentatie en bureaucratisering van systemen
Veelvuldig wordt benadrukt dat systemen gefragmenteerd zijn geraakt dankzij
verschillen in financiering en wetgeving (TK 2012/2013b; TK 2013/2014; Hilhorst
en Van der Lans 2014a, 2014b). Een bijna mythisch geworden verhaal dat deze
fragmentatie vangt is het multiprobleemgezin met 25 hulpverleners over de
vloer (Hilhorst en Van der Lans 2014b). Niemand heeft het overzicht en het gezin
is eerder slechter dan beter af. Volgens staatssecretaris Van Rijn is het gevolg
dat burgers verdwalen in systemen. Helemaal wanneer zij meerdere problemen
tegelijk hebben en dus een beroep moeten doen op verschillende instanties:
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>100                                      RVS – Verlangen naar samenhang
                               Doelen van het individu
                               Activiteiten informeel
                               Activiteiten professioneel
Figuur 1: Het participatiewiel
Bron: Movisie 2015
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                      101
“[…] er komt zoveel op hun [jongeren] pad en er zijn zoveel instanties waar ze mee
te maken hebben: jeugdzorg, onderwijs, opvang, ggz of verslavingszorg, schulden,
krapte op de woningmarkt, bijstand, studiefinanciering, arbeidsmarkt. Voor vrijwel
al deze puzzelstukjes gelden wetten, toelatingseisen, indicaties, financiering,
loketten, verantwoordelijken en verantwoordelijkheden. Hou dan maar eens het
overzicht. En krijg het dan maar eens voor elkaar om als jongere de weg te vinden
door al deze systemen. Niet zo gek dat je dan verdwaald raakt in het systeem.”
(Van Rijn 2014)
Fragmentatie wordt niet alleen gevat in verhalen over de verdwaalde burger,
maar ook gevisualiseerd in beelden. In figuur 1, een illustratie van Movisie (2015),
wordt duidelijk dat het systeem de leefwereld opknipt in brokjes die elk hun
eigen logica kennen en die met elkaar in strijd kunnen zijn. De leefwereld dreigt
daardoor gefragmenteerd te raken en verstrikt in tegenstrijdige logica’s, die in
verschillende deelsystemen zijn georganiseerd.
Naast fragmentatie is bureaucratisering een verwant en veel aangehaald thema.
In de regel worden systemen niet beschreven als flexibel en dienend aan de leef­-
wereld, maar als log en bureaucratisch. Bureaucratisering wordt volgens Hart
en Buiting (2012) gedreven door onze behoefte om systemen te perfectioneren
en ‘af’ te maken:
“We beheersen de systeemwereld en daarin proberen we alles ‘af’ en kloppend te
krijgen. Alle processen moeten zijn beschreven en ze moeten onderling met elkaar
verbonden worden. De kwaliteitshandboeken moeten compleet zijn, de strategische
doelstellingen moeten in operationele doelstellingen worden vertaald en daaraan
koppelen we een rapportagecyclus die via een complete set prestatie-indicatoren
een beeld oplevert van hoe we ervoor staan, et cetera. De veronderstelling is dat
als de systeemwereld maar ‘af’ is de leefwereld zich ernaar gaat gedragen en dat
daarmee de klant geholpen is en dus op de juiste manier aan de bedoeling wordt
gewerkt. Zo werkt dat volgens ons niet. Dat is de mythe van beheersbaarheid en
die leidt tot verdraaide organisaties.”
Het bureaucratische karakter van systemen wordt gevat in een grote hoeveel-
heid gedetailleerde protocollen en checklists met als doel uitvoeringspraktijken
beheersbaar en controleerbaar te maken. Volgens Van den Brink hinderen
protocollen professionals echter juist in de uitoefening van het echte werk:
het zich daadwerkelijk verplaatsen in de cliënt/patiënt en hen ‘in hun kracht
zetten’ (Van den Brink 2012). Overigens hebben niet alleen professionals last van
bureaucratie. Volgens Hilhorst en Van der Lans (2014b) vallen burgers buiten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>102                                                RVS – Verlangen naar samenhang
de boot wanneer zij het spel van de bureaucratie niet op de juiste manier
spelen:
“veel mensen missen de bureaucratische competenties om bij het juiste loket op
het juiste moment het juiste verhaal te vertellen. En dan gaat het mis, want de
harde logica van de bureaucratie is dat jij je aanpast aan het systeem en niet
andersom”.
In deze voorstelling van zaken worden systemen dus neergezet als ontoegan­
kelijke, versnipperde en daardoor belemmerende bolwerken voor burgers.
Administratielast, vervreemding en getemde professionals
Daarnaast is er veel aandacht voor de rol van professionals. Zij worden vaak
gezien als slachtoffers van een toenemende administratielast. Eén duidelijke
veroorzaker van deze administratielast is niet makkelijk aan te wijzen (Meurs
2014). Verzekeraars, de overheid, maar ook instellingen en patiënten zelf vragen
om gedetailleerde informatie (TK 2014/2015a). De administratielast zou er
volgens Hart en Buiting (2012) toe leiden dat professionals hun intrinsieke
motivatie verliezen:
“Uitvoerende professionals halen hun inspiratie in de regel niet uit de systeem­
wereld maar uit de bedoeling en uit de klant die geholpen moet worden. Door te
werken volgens de regels van de systeemwereld wordt het vakmanschap van de
professional uitgehold en de motivatie enorm verkleind.”
Volgens Hart en Buiting raken professionals langzaam ingekapseld in het
systeem dat van hen ‘getemde’ professionals maakt:
“De professionals van nu hebben al zo lang in het bestaande systeem meege­
draaid dat velen van hen het hart voor de klant voor een deel al hebben verloren
en zich hebben neergelegd bij het werken vanuit de systeemwereld. Het geeft ze
bovendien veiligheid en duidelijkheid: zolang ze de regels volgen kan niemand ze
aanspreken.”
Vervreemding heeft in het huidige debat over systeem en leefwereld dus een
dubbele betekenis gekregen: professionals kunnen zich niet meer verplaatsen
in de leefwereld van cliënten én raken vervreemd van hun eigen vak. Gevolgen
zijn gedemotiveerde professionals en een verdere vervreemding van burgers.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                      103
4.2 Oplossingen
Aan deze onwenselijke situatie moet een einde komen, aldus veel betrokkenen.
Er worden dan ook verschillende oplossingen aangereikt die logischerwijs
voortvloeien uit 1) de geschetste kloof tussen systeem en leefwereld, 2) de
fragmentatie van systemen, 3) de toenemende kolonisering van de leefwereld
van professionals en burgers.
Oplossing 1: meer ruimte geven voor zelfsturing van professionals en eigen
kracht van burgers
“In deze wereld [leefwereld] zijn cliënten en zorgverleners de hoofdrolspelers.”
(NVZD 2015)
Zoals uit dit citaat uit een rapport van de NVZD blijkt, worden professionals en
cliënten getypeerd als actoren in de ‘leefwereld’. Deze typering wijkt gedeeltelijk
af van Habermas’ zienswijze, waarin professionals juist getypeerd worden als
actoren die behoren tot het systeem. In het NVDZ-rapport worden alleen bestuur-
ders, managers en beleidsmakers gezien als ‘systeempartijen’. De argumentatie
luidt dat leefwereldactoren meer de ruimte moeten krijgen om zichzelf te sturen
en eigen keuzes te maken.
De groeiende populariteit van zelfsturende professionals is te begrijpen als een
poging om uit de grip van het systeem te ontsnappen en professionals te (her)
emanciperen. Initiatieven als Beroepseer bepleiten meer discretionaire ruimte
voor de professional zodat deze ‘zelf’ sturing kan geven aan zijn vak en dagelijkse
werkpraktijk. Burgerlijke ongehoorzaamheid van professionals in de vorm van
het aan de laars lappen van protocollen is volgens Van den Brink (2012) een
begrijpelijke en wenselijke ontwikkeling. Alleen door procedures te negeren of
er dwars doorheen te gaan, kunnen professionals zich echt verplaatsen in de
cliënt en ‘present’ zijn in hun leefwereld. De onderliggende aanname hierbij is
dat professionals geneigd zijn tot ‘het goede’ en dat zelfsturing de beste manier
is om het goede te bereiken. Dit enigszins romantische beeld van de professional
wordt genuanceerd door anderen zoals Heineman (interview) en Degeling et al.
(2004), die stellen dat professionals niet heilig zijn en ook fouten maken.
Autonomie moet dus niet ongelimiteerd zijn, maar gerechtvaardigd worden.
Het proces van verantwoording afleggen over resultaten en de kwaliteit van
zorg is in deze zienswijze niet een administratieve last die zo veel mogelijk
beperkt moet worden, maar een prikkel voor kwaliteitsverbetering.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>104                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
Naast zelfsturing voor professionals wordt gepleit voor de emancipatie van de
burger in termen van ‘eigen kracht’. Van burgers wordt verwacht dat zij het heft
in eigen hand nemen in plaats van zich afwachtend op te stellen tegenover
professionals en instellingen. Zij worden in toenemende mate beschouwd als
zelfmanagende burgers. Een voorbeeld zijn de Eigen Kracht-conferenties waarin
de cliënt samen met zijn persoonlijke netwerk naar oplossingen zoekt voor
problemen. Professionals faciliteren dit proces en ondersteunen waar nodig.
Ook bij de ‘eigen kracht’-benadering is de onderliggende aanname dat burgers
geneigd zijn het goede te doen als zij eenmaal ‘in hun kracht’ zijn gezet. Er
wordt dan ook weinig rekening gehouden met burgers die strategisch gedrag
vertonen en zelf willen bepalen hoe zij hun zelfmanagement willen invullen
(Hilhorst en Van der Lans 2014a). Zo beschrijven Hilhorst en Van der Lans het
inzichtelijke voorbeeld van burgers die strategisch ontkennen geen netwerk te
hebben – ‘Buren? Vrienden? Familie? Nee, die doen al heel veel’, ‘Die kunnen
niks meer’, ‘Daar heb ik geen contact mee’ – zodat zij een beroep kunnen doen
op professionele hulpverlening. Ook gemeenten gaan met Eigen Kracht-
conferenties aan de haal door er een beleidsmatige saus overheen te gieten en
ze in te zetten voor bezuiniging van professionele diensten (ibid). Het paradoxale
effect is dat de eigen kracht dan een nieuw systeem wordt. Daarom stellen
Hilhorst en Van der Lans dat eigen kracht niet door professionals als een afvink-
criterium op een lijstje moet worden uitgevraagd. Eigen kracht veronderstelt
vrijheid voor burgers om eigen keuzes te maken, ook als deze keuzes niet in het
plaatje van professionals of de overheid passen.
In dit perspectief heeft het redeneren vanuit eigen kracht en de vakintuïtie van
professionals consequenties voor het systeem. Door de pijl van binnen naar
buiten te richten, zoals in figuur 2 te zien is, wordt het systeem meer dienend
gemaakt aan ‘de bedoeling’ en de leefwereld van professionals en burgers.
Oplossing 2: onnodige systemen en regels schrappen
De roep om regelvrije ruimtes en het schrappen van onnodige systemen, zoals
hinderende protocollen, wordt steeds luider. Deze roep is zelfs door ‘systeem­
partijen’ zoals het ministerie van VWS omarmd (TK 2014/2015a). Doordat regels
in een hiërarchisch kader worden geplaatst (top-down naleving) en worden
geassocieerd met vrijheidsbeperking en onnodige administratielast voor
professionals, is minder regels een logische oplossing. Meurs (2014) stelt echter
dat dit een schijnoplossing is en dat we hiermee voorbijgaan aan een onderlig-
gend probleem:
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                      105
Figuur 2: Denkrichting: vanuit de bedoeling naar de systeemwereld
Bron: Hart en Buiting 2012, p. 31
“De discussie over regeldruk zou veel meer dan nu gebeurt gezien moeten worden
als een uiting van het ongemak van partijen met de vernieuwde maatschappelijke
verhoudingen die kenmerkend zijn voor de gezondheidszorg en breder voor de
verhouding tussen overheid en samenleving.”
Niet zozeer het schrappen van regels, maar het vinden van een nieuwe verhouding
tussen overheid en samenleving is de daadwerkelijke uitdaging.
Bezien vanuit Habermas is het schrappen van systemen en regelloos werken
bovendien een vrij onmogelijke en onzinnige exercitie. Het voortbestaan van
de samenleving is afhankelijk van geïnstitutionaliseerde systemen en regels.
Een maatschappij kan niet louter bestaan uit de leefwereld an sich. Het is dan
ook zinniger om na te denken over een goede interactie tussen systemen en
leefwereld. Interactie is idealiter geen eenrichtingsverkeer, maar veronderstelt
dat systeem en leefwereld invloed op elkaar uitoefenen en bij elkaar betrokken
worden. Daar komt bij dat bij het centraal stellen van de leefwereld veronder-
steld wordt dat dit automatisch tot het goede leidt; machtsverhoudingen en
strategisch gedrag zouden daar geen rol spelen. Dat is maar zeer de vraag, zoals
hiervoor al is aangestipt. Het dienend maken van systemen aan de leefwereld
hoeft dan ook zeker niet altijd tot het ‘goede’ te leiden. Eerder lijkt opnieuw een
goede interactie tussen systeem en leefwereld aan de orde, waarin een zekere
autonomie van handelen wordt gecombineerd met het kunnen articuleren van
en sturen op maatschappelijke belangen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>106                                                RVS – Verlangen naar samenhang
Oplossing 3: de kloof tussen systeem en leefwereld dichten
Een gevolg van het veelvuldig gebruik van de termen systeem en leefwereld is
dat men bij voorbaat geneigd is in kloven en dichotomieën te denken (Mensink
2015). De oplossing die hier automatisch uit voortvloeit is het ‘dichten van de
kloof’. Of er überhaupt sprake is van een kloof in een concrete situatie is niet
altijd duidelijk (Mensink 2015; Stoopendaal 2011). Bovendien is het goed denk-
baar dat er juist kloven worden gecreëerd door er zo veel over te praten
(Mensink 2015). In het geval van kolonisatie van de leefwereld staat het systeem
juist niet op afstand, maar is deze binnengedrongen in de leefwereld. Niettemin
zijn oplossingen in termen van ‘bruggen slaan’ en ‘verbinden van systeem en
leefwereld’ erg populair.
Zo wordt bijvoorbeeld het sociale wijkteam van gemeenten gezien als een ideale
schakel tussen systeem en leefwereld (Hilhorst en Van der Lans 2014b):
“Wijkteams kunnen worden opgevat als het scharnierpunt tussen leefwereld en
systeemwereld. In het eerste verhaal worden de wijkteams ingezet om iets te
veranderen in de bureaucratische systeemwereld. In het tweede verhaal worden
de wijkteams ingezet om iets te veranderen in de leefwereld. Idealiter doen de
wijkteams beide dingen. Ze doorbreken de gekte van de systeemwereld en ze
bieden ruim baan aan oplossingen die mensen zelf bedenken. Dat vraagt nogal
wat van professionals in wijkteams. Ze moeten breekijzer zijn richting bureau­
cratie en tegelijkertijd zich terughoudend opstellen ten aanzien van de cliënt.
Wijkteams worden zo met een dubbele revolutionaire opdracht de wijken in
gestuurd.”
Niet alleen wijkteams, maar ook individuen kunnen schakels vormen tussen
systeem en leefwereld. Zo spreekt Van den Brink (2012) in dit verband over
‘best persons’:
“Dat zijn mensen die er nu al in slagen de kloof tussen leef- en systeemwereld
te dichten. In elke buurt zijn er wel een paar van die best persons te vinden.
Zij hebben het vermogen verbindingen tussen beide werelden te leggen en
zich soepel te bewegen in de netwerken van beide werelden.”
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                    107
De NVZD positioneert ook bestuurders als schakel:
“De opdracht aan de zorgbestuurder is om de systeem- en leefwereld met elkaar
te verbinden en om hierin continu te zoeken naar een balans. Want hoewel
regulering zonder meer bijdraagt en heeft bijgedragen aan de transparantie in
en kwaliteit van de zorg, kunnen uiteindelijk met regels niet meer dan randvoor­
waarden voor goede zorg worden gesteld.”
Ongetwijfeld zijn verbindende grenzenwerkers belangrijk in een institutioneel
gefragmenteerde omgeving (Oldenhof 2012; 2013). Dit valt af te leiden uit de
snelle toename van het aantal casecoördinatoren, schakelfiguren en buurt­
makelaars. Boundary spanners mogen zich ook internationaal in een groeiende
populariteit verheugen (Long et al. 2013). Maar ook hier kan de vraag worden
gesteld of we aan symptoombestrijding doen en de onderliggende zoektocht
naar nieuwe maatschappelijke verhoudingen en vormen van sturing niet te veel
individualiseren in de persoon van de verbindende schakel. Een fundamentele
blik op welke vorm van governance passend is in onze huidige samenleving is
daarom gevraagd (hierover meer in hoofdstuk 7).
Oplossing 4: regels en systemen integreren
Tot slot is integratie van verkokerde wet- en regelgeving ook een veelgehoorde
oplossing. Omdat integratie van nationale wetgeving zo’n majeure en politieke
kwestie is, vinden integratiepogingen vaak plaats op een meer operationeel
niveau: variërend van integrale teams met meerdere disciplines en ontschotte
budgetten voor gemeenten tot en met integrale loketten waar burgers terecht-
kunnen voor meerdere zaken (TK 2012/2013b). De term integratie suggereert
dat het gaat om technische coördinatie. Daardoor blijft vaak onzichtbaar dat
bij elke integratiepoging een nieuwe weging wordt aangebracht tussen
verschillende logica’s, waarden en specialismen. Het gevolg is dat bepaalde
waarden en specialismen meer op de voorgrond komen en andere op de
achtergrond of zelfs uit beeld raken.
Dit is goed terug te zien bij de huidige decentralisaties. Generalistisch werken
van wijkteams schudt de verhoudingen tussen specialismen flink op en vraagt
om nieuwe werkwijzen van professionals. Het pleidooi voor een generalistische
professional wordt door specialistische zorg- en welzijnsorganisaties vaak
geïnterpreteerd als een aanval op het specialistisch werken. Door integratie
meer als een waardenafweging te zien waarbij nieuwe verhoudingen worden
gecreëerd tussen partijen, kan een meer openlijke discussie ontstaan over
‘goede’ en ‘slechte’ vormen van integratie.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>108 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                     109
5 Onderliggende aannames
         blootgelegd over macht en
         sturingsrelaties
Denken in termen van systeem en leefwereld roept veel herkenning op. Het
geeft woorden aan gevoelens van onrust en onvrede. Maar denken in termen
van systeem en leefwereld is niet onschuldig, zo betogen wij. Het heeft conse-
quenties voor hoe we aankijken tegen macht en sturing. Het is daarom nood­
zakelijk om aannames over macht en sturing meer naar boven te halen en te
expliciteren. Aannames die we uit de hiervoor beschreven discussie over de
verhouding tussen systeem en leefwereld kunnen destilleren zijn:
1    De leefwereld is goed; het systeem is (een noodzakelijk) kwaad.
2    De leefwereld is een machtsvrije ruimte: in deze ruimte kunnen burgers
     en professionals vredig met elkaar leven zonder dat macht of strategisch
     handelen een noemenswaardige rol speelt.
3 Macht wordt alleen ‘van buiten’ uitgeoefend: door systemen en daaruit
     voortvloeiende regelgeving.
4 Systemen worden bedacht door bestuurders, managers en de overheid.
5 Systemen belemmeren professionals en burgers in hun ‘zijn’.
6 Systemen moeten daarom zo veel mogelijk afgeschaft worden of dienend
     worden gemaakt aan de leefwereld.
7 Omdat professionals en burgers geneigd tot ‘het goede’, moeten zij zich
     zo veel mogelijk zelf sturen.
Deze aannames hebben een hoog common sense-gehalte en worden daarom
breed omarmd. Dit kan echter gevaarlijk zijn, omdat we zo een te eenzijdige
conceptualisatie hebben van sturing en macht. Het is daarom van belang om
deze aannames open te breken en te nuanceren:
1    Er is niet één leefwereld en één systeem. De praktijk kent meerdere leef-
     werelden en systemen met eigen logica’s die kunnen conflicteren. Conflict
     kan dus ook bestaan tussen leefwerelden of tussen systemen.
2    De leefwereld is niet inherent goed en het systeem niet inherent fout.
     Het gaat eerder om goede en slechte consequenties van specifieke
     verhoudingen tussen en binnen systemen en leefwerelden voor concrete
     werkpraktijken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>110                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
3    De kloof tussen systeem en leefwereld is geen a priori gegeven, maar
     een resultaat van ons denken en handelen. Kloven worden gemaakt en
     kunnen dus ook weer veranderen.
4 Willen we van kloven af, dan moeten we stoppen met alle fenomenen in
     te delen en te organiseren in de dichotomie van systeem en leefwereld.
     We zouden eerder moeten spreken in termen van specifieke – en altijd
     partiële – verbindingen en ontkoppelingen.
5 Systemen worden niet alleen door managers en bestuurders bedacht,
     maar ook door professionals. Het ontwikkelen van professionele kaders en
     richtlijnen is een belangrijk onderdeel van professies. Deze regels worden
     als minder hinderlijk beschouwd, maar zijn evenzeer onderdeel van een
     ‘systeem’. De angel bij regelgeving zit eerder in de gelaagdheid van regels.
     Interne professionele richtlijnen kunnen ineens externe eisen worden en
     daardoor worden ervaren als ‘opgelegd’. Het is dan niet zozeer zo dat de
     regels en richtlijnen onderdeel worden van een systeem – dat waren ze
     al – maar dat andere systemen de controle over die regels en richtlijnen
     lijken over te nemen.
6 Macht kan ook vanuit de leefwereld worden uitgeoefend: denk aan vormen
     van zelfdisciplinering en responsibilisatie.
7 Professionals en burgers zijn niet altijd geneigd tot het goede: zij vertonen
     ook strategisch gedrag en maken soms fouten.
8 Meer zelfsturing leidt dus niet per definitie tot goede uitkomsten.
     Rechtvaardiging en verantwoording spelen ook bij zelfsturing een
     belangrijke rol.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                     111
6 Voorbij de kloof: de zoektocht
         naar goede leefsystemen
Gezien deze nuanceringen pleiten wij voor een minder dichotome kijk op
governance: het gaat wat ons betreft niet om ‘de leefwereld versus het systeem’,
maar om ‘de zoektocht naar goede leefsystemen’. Hierbij is het uitgangspunt
dat we graag ‘leven in goede systemen’ (in plaats van systemen buiten de
leefwereld te houden). Wat ‘goed’ is, kan variëren, afhankelijk van de concrete
situatie en cliënt. Er moet daarom ook ruimte zijn voor varieties of goodness,
dat wil zeggen het bestaan van meerdere ‘goede’ leefsystemen (Boltanksi en
Thévenot 2006; Mol 2002; Von Wright 1972).
Hoewel het begrippenpaar systeem en leefwereld allerlei problemen met zich
meebrengt, vertegenwoordigt de populariteit ervan wel een reëel gevoel van
fragmentatie en bureaucratisering. Dit ‘ongemak met de vernieuwde maat-
schappelijke verhoudingen’ (Meurs 2014) dient naar ons idee wel degelijk
serieus te worden genomen. Terwijl er enerzijds een terechte roep is om controle
en verantwoording – terecht omdat bijvoorbeeld professionals in het verleden
er onvoldoende blijk van hebben gegeven de belofte van zelfregulering na te
komen – lijkt die controle inmiddels zo ver doorgevoerd dat die in concrete
praktijken allerlei fricties geeft. Ofwel doordat professionals en patiënten/
cliënten/burgers zich ‘opgesloten’ voelen in systemen of te maken hebben met
de fragmentatie van alle deelsystemen, ofwel doordat professionals ‘om de
systemen heen’ werken. Beide zijn onwenselijke effecten. Het eerste geval maakt
dat het potentieel van zelfsturing en zelfredzaamheid onvoldoende wordt benut;
het tweede leidt tot ‘onzichtbare’ praktijken waarover geen verantwoording
wordt afgelegd en waarvan dus ook niet geleerd kan worden.
De zoektocht naar nieuwe leefsystemen zou dus moeten verlopen volgens een
aantal voorwaarden. Zo moet er ruimte zijn voor waardenpluriformiteit en
dient erkend te worden dat vanuit een centrale actor maar zeer ten dele
inhoudelijke richting kan worden gegeven aan professioneel handelen. Ofwel:
goede leefsystemen komen tegemoet aan de normatieve en cognitieve onzeker-
heid die gepaard gaat met de vaak gelaagde en complexe problematiek waar
burgers mee worstelen. Anderzijds kan professioneel handelen niet vrijblijvend
zijn: autonomie dient steeds gepaard te gaan met het nemen van verantwoor-
delijkheid – en dus ook het afleggen van verantwoording. Dat betekent ook dat
er fora ingericht dienen te worden waar het afleggen van die verantwoording
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>112                                              RVS – Verlangen naar samenhang
kan plaatsvinden. Hoe die fora eruitzien kan variëren – het kan gaan over
verantwoording op microniveau ten opzichte van cliënten of het team van
betrokken professionals, op mesoniveau binnen de organisatie of ten aanzien
van externe stakeholders, en op macroniveau ten opzichte van beleidsactoren,
waarbij bij voorkeur ook koppelingen bestaan tussen dergelijke fora. Ook hoe
de verantwoording eruitziet kan al naargelang de situatie en het onderwerp
verschillen; soms heeft die de vorm van numerieke informatie, soms de vorm
van narratieve verantwoording (Ubels 2015), of combinaties daarvan.
Bovendien zou erkend moeten worden dat het vinden van goede leefsystemen
een dynamisch proces is waarin ‘het goede’ emergent is. Dat veronderstelt dat
niet één actor (de overheid, professionals, burgers) in staat is het goede vast te
leggen, maar dat dit een constant proces van trial-and-error is, waarin steeds
opnieuw wordt geprobeerd om vorm te geven aan het goede leven. Deze
erkenning sluit aan bij de politicologische en bestuurskundige wet dat directe
‘implementatie’ van beleid een uitzondering is en dat beleid meestal pas vorm
krijgt in de uitvoering (Pressman en Wildavsky 1973). Waar vanuit de drang tot
controle wordt ingezet op het beheersen van uitvoeringspraktijken, gericht op
de directe implementatie van beleid, wordt in goede leefsystemen erkend dat
dit onwenselijk is en wordt ruimte gegeven aan professionals (en burgers) om
gesitueerde oplossingen te vinden binnen overkoepelende
beleidsdoelstellingen.
De ontwikkeling van goede leefsystemen ontstaat met andere woorden niet
door één blauwdruk op te leggen, maar door in lokale praktijken te experimen-
teren – en daarvan te leren. Dit vereist een andere vorm van governance waarin
experimenteren inherent onderdeel is van het dagelijkse handelen in plaats van
een projectmatige bezigheid die losstaat van het gewone reilen en zeilen van de
organisatie.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                      113
7 Anders sturen en organiseren:
         experimentalist governance
Naar ons idee kan het concept van experimentalist governance een bijdrage
leveren om uit de huidige impasse te komen – zij het niet direct als een
‘oplossing’ (als zoiets er al zou zijn), dan toch als een manier van denken die
het huidige ongemak hanteerbaar zou kunnen maken zonder te vervallen in
de uitersten van controledrift of volledige autonomie en met de erkenning
dat elke oplossing steeds gesitueerd en emergent is.
Het concept experimentalist governance wordt door Sabel en Zeitlin (2012)
omschreven als vorm van sturing die bij uitstek geschikt is voor de omgang
met a) meervoudigheid van het goede, b) complexiteit van casuïstiek en c)
onzekerheid over wat het goede is en hoe dit te bereiken is. Traditionele top-
down sturing is hiervoor ongeschikt, evenals een strikte boedelscheiding tussen
beleid en uitvoering, zoals in New Public Management wordt gepropageerd.
Dit blijkt uit het feit dat complexe casuïstiek niet effectief binnen bestaande
systemen kan worden afgehandeld. Dit is niet alleen het geval voor multi­
probleemcasus: ook gewone burgers lopen vast in het systeem doordat zij
het overzicht verliezen over alle (uitzonderings-) regels.
Experimentele governance omarmt juist de complexiteit en onzekerheid
als de kern van zijn sturingsfilosofie. Doelen worden niet vooraf bepaald en
uitgewerkt door de overheid in allerlei gedetailleerde benchmarks en lijstjes
met indicatoren, maar recursief ontwikkeld en continu bijgesteld door lokale
actoren zoals frontlijnprofessionals, lokale beleidsmakers en burgers (zie
hierna punt 3).
Kernelementen van experimentele governance zijn:
1 Openheid over ambiguïteit en onzekerheid
Wat precies de beste oplossing is voor een complex probleem in een concrete
situatie is vaak onduidelijk. Deze onduidelijkheid wordt vaak met controle en
schijnzekerheden weggepoetst (zoals werken met afvinklijstjes). Het is in dit
soort situaties veel effectiever om open te experimenteren, zodat betrokkenen
zelf gesitueerde oplossingen kunnen ontwikkelen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>114                                                 RVS – Verlangen naar samenhang
2 Vooraf alleen algemene doelen opstellen (bv. kwaliteit van zorg)
Precieze methoden, tools, meetsystemen en evaluatiemethoden worden lokaal
bepaald en periodiek geëvalueerd en aangepast in het implementatieproces.
3 Recursief leren
Problemen worden opgelost in een zich herhalend proces waarbij de output
van het ene proces de input vormt voor het volgende proces. Hierdoor gaan
leerervaringen niet verloren, maar worden ze gedeeld en vormen ze onderdeel
van het primaire proces.
4 Deliberatie
Op basis van argumenten worden geïnstitutionaliseerde patronen, doelgroepen
en werkwijzen ter discussie gesteld, zodat nieuwe oplossingen worden gevonden
voor problemen. Door leerervaringen te delen over uitvoeringspraktijken heen
kunnen best practices herkend worden en kan nadere articulatie van beleids-
doelen en -oplossingen optreden. Op deze manier kunnen nieuwe beleidsregels
worden geformuleerd en kunnen voorkomende problemen herkend worden.
5 Een nieuwe verhouding tussen ‘principaal’ en ‘agent’
Terwijl in de klassieke principaal-agenttheorie wordt verondersteld dat de
‘principaal’ (bijvoorbeeld de overheid) doelen stelt die de ‘agent’ uitvoert – en
controle inbouwt om te zorgen dat dit ook feitelijk gebeurt – erkent de ‘princi-
paal’ binnen het model van experimentele sturing niet alles te weten en te
kunnen bepalen, maar te vertrouwen op het probleemoplossend vermogen van
lokale partijen (de ‘agents’). Een gevolg is dat de rijks- of gemeentelijke overheid
(of, zo u wilt, het bestuur van instellingen) niet langer deze partijen ter verant-
woording kan roepen door resultaten langs een vooraf bepaalde meetlat te
leggen. Als lokale actoren namelijk succesvol zijn in het oplossen van proble-
men, worden vooraf geformuleerde criteria en meetlatten al snel overbodig.
Hierdoor ontstaat een gapend gat tussen beleid en uitvoering, waarbij telkens
uitzonderingen op vooraf geformuleerde criteria moeten worden gemaakt. Het
overzicht is dan snel zoek. Dit kan voorkomen worden door de strikte scheidslijn
tussen beleid en uitvoering los te laten en verantwoordingscriteria meer in het
primaire proces te beleggen.
6 Generatieve verantwoording
Deze alternatieve vorm van verantwoording sluit goed aan bij een andere
principaal-agentverhouding (Jerak-Zuiderent 2013). Generatieve verantwoording
is intrinsiek onderdeel van het primaire proces, waarbij prestatiecriteria niet
top-down worden opgelegd, maar telkens lokaal wordt bepaald ‘wat ertoe doet’
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                     115
en hoe dit inzichtelijk gemaakt kan worden voor betrokkenen. Het gaat daarbij
om het streven naar wat de Belgische filosofe Isabelle Stengers (2011) noemt
‘rapport’, ofwel een doorleefde verbinding met een specifieke praktijk. In deze
visie van verantwoording zijn indicatoren niet vooraf vastgesteld, maar ‘levende
documenten’ die met goede redenen bijgesteld kunnen worden. Juist in verant-
woording (mits die ‘generatief’ is – en niet gefocust op afrekenen) worden leer­-
ervaringen geïnstitutionaliseerd. In de literatuur over generatieve verantwoording
heeft dit vaak een verhalende vorm, maar dat hoeft niet per se het geval te zijn:
ook numerieke vormen van verantwoording kunnen als generatief worden
ingezet. Een voorbeeld is dat van professionele registraties, die gebruikt kunnen
worden om op verschillende niveaus ‘rapport’ te bereiken, bijvoorbeeld bij de
inzet van registraties in praktijken van shared decision-making tijdens consulten
(Øvretveit et al. 2013) of bij het herzien van richtlijnen voor complexe behande-
lingen (Niezen et al. 2013).
7 Discretionaire ruimte met voorwaarden
Professionals hebben de ruimte om af te wijken van routines en regels wanneer
deze contraproductief zijn. Zij moeten wel op een transparante manier hierover
verantwoording afleggen en de regel aanpassen zodat deze weer passend wordt
voor de werkpraktijk. Verantwoording kan zowel numeriek als narratief zijn, maar
in beide gevallen gaat het erom achterliggende betekenissen, effecten enzovoort
te achterhalen. Verantwoording over performance wordt afgelegd door middel
van peer review, waarbij resultaten worden vergeleken met gelijksoortige
situaties. Wanneer resultaten achterblijven, worden bestaande werkwijzen
herzien, in samenspraak met een groep van peers en relevante anderen. Het
herzieningsproces is cyclisch van aard en in principe oneindig.
Experimentele governance kan op verschillende niveaus worden gesitueerd:
in de relatie tussen de centrale overheid en lokale overheden; in die tussen de
centrale overheid en instellingen; in die tussen instellingsbesturen en professio-
nals; in die tussen professionals en patiënten. Het veronderstelt dat met elke
delegatie van bevoegdheden naar een ‘lager’ niveau tegelijkertijd een infra-
structuur voor monitoring en (generatieve) verantwoording wordt ingericht die
variatie tussen uitvoeringspraktijken toestaat, leerervaringen organiseert en
articulatie van gewenste effecten stimuleert. Experimenteren betekent daarmee
niet ‘loslaten’, maar experimenten serieus nemen en er lessen uit proberen te
trekken: voor de verdeling van bevoegdheden, voor de inclusie van actoren en
voor de inrichting van uitvoeringspraktijken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>116 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                    117
8 Tot slot: ontluikende vormen
         van experimentele sturing
Experimentele sturing lijkt tegemoet te komen aan bezwaren over de huidige
governance die in het debat over systeem en leefwereld zijn geformuleerd.
In termen van Habermas gaat het er dan steeds om dat systemen (van beleids-
vorming, financiering en verantwoording) en leefwerelden (van gedistribueerde
en gesitueerde betekenisgeving) zodanig aan elkaar worden verbonden dat
processen van rationalisering kunnen optreden zonder dat deze leiden tot
kolonisering.
Wij presenteren hier experimentele sturing niet als het alternatief, maar als een
mogelijke denkrichting voor een alternatieve organisatie van de governance van
publieke diensten. Alternatieve vormen zijn altijd denkbaar. Experimentele
governance lijkt met een aantal van de decentralisaties en de ontregelingsoperatie
wel al voorzichtig in gang gezet – getuige de verschillende experimenten in
wijken en ook het recente akkoord met de huisartsen, Het roer gaat om (TK 2014/
2015b). Maar het gevaar is steeds dat deze nieuwe vormen van experimentele
sturing toch weer worden dichtgetimmerd en gebureaucratiseerd (Hilhorst en
Van der Lans 2014a, 2014b). Op die manier wordt er juist een verdere ontwikke-
ling van de disciplinering/kolonisering in gang gezet: systemen dringen dan –
via de professionals – helemaal de leefwereld van patiënten binnen en – via de
externe verantwoording – ook de leefwereld van professionals.
Om het gevaar van kolonisering te voorkomen is het belangrijk om principes
van experimentele governance – of andere sturingsvormen – in samenhang te
beschouwen en toe te passen in de praktijk. Scharrelruimtes voor professionals
en burgers zijn een goed begin, maar er is veel meer nodig. Experimentele
governance heeft pas echt een kans van slagen wanneer principes van recursief
leren en generatieve verantwoording worden omarmd als nieuwe sturingsfilo-
sofie. Dit maakt dat de huidige decentralisaties meer zijn dan een technische
uitvoeringskwestie: de wijze van uitvoeren en van sturen wordt opnieuw
uitgevonden. De herdenking van Habermas’ klassieke onderscheid tussen
systeem en leefwereld is daarvoor een goed begin.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>118 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                       119
Literatuur
Boltanski, L. en L. Thévenot (2006). On Justification: economies of worth.
Princeton NJ: Princeton University Press.
Brink, G. van den (2012). Zeer bedankt. Heel fijn dat u dit doet. In: H. Jumelet en J.
Wenink (red.), Zorg voor onszelf? Eigen kracht van jeudigen, opvoeders en omgeving,
grenzen en mogelijkheden voor beleid en praktijk. Amsterdam: SWP. p.36-45.
Degeling, P.J., S. Maxwell, R. Iedema en D.J. Hunter (2004). Making clinical
governance work. BMJ 329 (7467), p.679-681.
Gezondheidsraad (1991). Medisch handelen op een tweesprong. Rijswijk:
Gezondheidsraad.
Habermas, J. (1987). The theory of communicative action. Volume II Lifeworld and
system: a critique of functionalist reason. Boston: Beacon Press.
Hart, W. en M. Buiting (2012). Verdraaide organisaties. Terug naar de bedoeling.
Vakmedianet.
Hilhorst, P. en J. van der Lans (2014a). Eigen Kracht ontkracht. Ik heb niemand,
ik zie niemand, niemand kan me helpen. De Groene Amsterdammer, 9 oktober
2014.
Hilhorst, P. en J. van der Lans (2014b). De dubbele revolutie van sociale wijk-
teams. Koken voor een lening. De Groene Amsterdammer, 11 december 2014.
Hilhorst, P. en J. van der Lans (2015). Meer zorg voor minder geld. Kafka in
de zorg. De Groene Amsterdammer, 28 januari 2015.
Jerak-Zuiderent, S. (2013), Generative accountability. Comparing with care.
Rotterdam: Erasmus Universiteit.
Kunneman, H. (1985). Rondom Habermas. Analyses en kritieken. Amsterdam:
Boom.
Kunneman, H. (1986). De waarheidstrechter. Een communicatietheoretisch
perspectief op wetenschap en samenleving. Amsterdam: Boom.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>120                                                    RVS – Verlangen naar samenhang
Long, J.C., F.C. Cunningham en J. Braithwaite (2013). Bidges, brokers and
boundary spanners in colleborative networks: a systematic review. BMC
Health Services Research, 13, p.158.
Mensink, W. (2015). Systeem- en leefwereld: hoe de kloof te dichten. Sociale
Vraagstukken, 30 april 2015.
Meurs, P. (2014). Van regeldruk naar passende regels. Vertrouwen, Veerkracht,
Verantwoordelijkheid Vrijheid. Essay op verzoek van het Ministerie van VWS
en van de leden van de Agenda voor de Zorg. Den Haag: Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Mol, A. (2002). The body multiple: ontology in medical practice. Durham/London:
Duke University Press.
Movisie (2015). Het participatiewiel 2015, p 1-4.
Niezen, M., R. Bal en A. de Bont (2013). The reconfiguration of policy and clinical
practice. How databases transformed the regulation of pharmaceutical care.
Science, Technology & Human Values, 38(1), p.44-66.
NVZD (2015). Rapport Commissie Governance NVZD. Governance in de zorg.
Over besturing en bestuurders in de zorg anno 2015. Zeist: NVZD- Vereniging
van bestuurders in de zorg.
Oldenhof, L. (2012). Wijkgericht werken: intersectorale samenwerking dankzij
grenzenwerk. Achtergrondstudie bij het RVZ-advies Regie aan de Poort.
Den Haag: RVZ.
Oldenhof, L. (2013). Wijkgerichte samenwerking dankzij grenzenwerk. Gerón.
Tijdschrift voor ouder worden & maatschappij, 15(4), p.43-46.
Øvretveit, J., C. Keller, H. Hvitfeldt Forsberg, A. Essan, S. Lindblad en M. Brommels
(2013). Continuous innovation: developing and using a clinical database with
new technology for patient-centred care. The case of the Swedish quality
register for arthritis. International Journal for Quality in Health Care, 25(2),
p.118-124.
Pressman, J.L. en A. Wildavsky (1973). Implementation: How Great Expectations in
Washington are Dashed in Oakland; Or, Why it’s Amazing that Federal Programs
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld                         121
Work at All, This Being a Saga of the Economic Development Administration as
Told by Two Sympathetic Observers Who Seek to Build Morals on a Foundation of
Ruined Hopes. California: University of California Press.
Rijn, M. van (2014). We maken een eind aan de versnippering. Speech bij NJi-
congres Transformeren doe je samen, 16 juni 2014.
Sabel, C.F. (2004). Beyond principal-agent governance: experimentalist organi­
sations, learning and accountability. In: E.R. Engelen and M. Sie Dhian Ho (red.),
De staat van de democratie. Democratie voorbij de staat. Amsterdam: Amsterdam
University Press.
Sabel, C. F. en J. Zeitlin (2012). Experimentalist governance. In: D. Levi-Faur (red.),
The Oxford Handbook of Governance. Oxford: Oxford University Press. p.169-183.
Sennett, R. (2009). The Craftsman. London: Penguin Books. (Oorspronkelijke
uitgave 2008.)
Stengers, I. (2011). Comparison as a Matter of Concern. Common Knowledge, 17,
p.48-63.
Stoopendaal, A. (2011). Different kind of gaps. Combined values and partial
connections in fall prevention in long-term care. Medische Antropologie, 23(1),
p.63-80.
TK (2012/2013a). Van systemen naar mensen. Brief van de minister en staats­
secretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Tweede Kamer, 32620, nr.78.
TK (2012/2013b). Decentralisatiebrief. Brief van de minister van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties. Tweede Kamer, 33400-VII, nr.59.
TK (2013/2014). Goed bestuur in de zorg. Brief van de minister en staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Tweede Kamer, 32012, nr.15.
TK (2014/2015a). Merkbaar minder regeldruk. Brief van de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Tweede Kamer, 29515, nr.364.
TK (2014/2015b). Het roer gaat om. Verbetering van de samenwerking in de
huisartsenzorg. Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Tweede Kamer, 33578, nr.18.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>122                                                RVS – Verlangen naar samenhang
Toulmin, S. (1990). Cosmopolis. The hidden agenda of modernity. Chicago:
The University of Chicago Press.
Ubels, G. M. (2015). Narrative accountability and quality awareness: Learning
about (re) presenting narrative care. Journal of Aging Studies, 34, p.190-198.
Wright, G. H. von (1972). The varieties of goodness. New York/London: Routlegde /
The Humanities Press.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 – Voorbij de kloof tussen systeem en leefwereld        123
Geraadpleegde personen
Marius Buiting, NVTZ
Margriet Meindertsma, toezichthouder en voormalig Eerste Kamerlid
Erik Heineman, UMCG
Erik Gerritsen, VWS
Jos van der Lans, publicist
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>124 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>126 RVS – Verlangen naar samenhang</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>127
Adviesvoorbereiding
Vanuit de RVS is dit advies voorbereid door een commissie bestaande uit de
Raadsleden Paul Frissen (commissievoorzitter), Pauline Meurs en Jan Kremer;
Albertine van Diepen, Ingrid Doorten, Evert Schot, Flip van Sloten en Willemijn
van der Zwaard (adviseurs) en Ilona de Prieëlle (ondersteuning).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>128                                              RVS – Verlangen naar samenhang
Publicaties
Wisseling van perspectief. De werkagenda van de RVS. Publicatie, nummer 15-01,
december 2015.
Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en
pluriformiteit. Advies, nummer 16-01, april 2016.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>Volksgezondheid en
raad vooR A
Samenleving
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>