<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Zorgrelatie centraal Partnerschap leidend voor zorginkoop Zorgrelatie centraal Partnerschap leidend voor zorginkoop RVS</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Zorgrelatie centraal</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Zorgrelatie centraal
Partnerschap leidend
voor zorginkoop
Den Haag, oktober 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                  5
Voorwoord
De kwaliteit van zorg- en hulpverlening wordt voor een groot deel bepaald door de
kwaliteit van de relatie tussen professional en cliënt/patiënt. In die relatie wordt kennis
ingezet en worden ervaringen uitgewisseld en beslissingen genomen over een passende
behandeling of begeleiding. De vraag is of de huidige inkooppraktijk – zoals die heeft
vorm gekregen met de invoering van de Zorgverzekeringswet en later ook de Wet
maatschappelijke ondersteuning en de Wet langdurige zorg – de kwaliteit van de
zorgrelatie nog versterkt. Wat betekent het als zorgrelaties verworden tot transacties
tussen zorginkoper en zorgaanbieder? Ondermijnt dat niet te zeer de essentie van die
zorgrelatie? Deze kwestie had ik al een keer aangekaart in een column met de titel Alles
is inkoop (Meurs 2015) en ligt in feite ten grondslag aan dit advies.
De RVS laat in dit advies zien dat zorgaanbieders, professionals, cliënten en patiënten
niet onverdeeld gunstig oordelen over de bijdrage die de zorginkooppraktijk levert aan
goede zorg. Inkopers zien dat de legitimiteit van hun rol en hun toegevoegde waarde
wordt betwist. Zorginkoop neigt te verworden tot een ingewikkeld administratief proces
met veel registratielast, zonder dat duidelijk wordt hoe de zorg en de hulp daar beter
van worden. Zorg en hulp vragen om een pluriforme benadering en maatwerk is het
adagium. Dat wordt steeds lastiger als bij de zorginkoop gedetailleerd gecontracteerd
wordt op basis van gemiddelde gegevens en proces- en structuurvereisten.
Zorginkoop als sturingsinstrument heeft ook tot verbeteringen geleid. Ik noem de
strategische inkoop die binnen een aantal regio’s heeft gezorgd voor modernisering
en verbetering van het zorglandschap. Daarnaast heeft de inkoop van hulpmiddelen
en geneesmiddelen tot flinke besparing geleid. Ook lopen er veel experimenten met
persoonsvolgende bekostiging en regelarm werken.
Met dit advies reikt de RVS een ander perspectief op zorginkoop aan. Een perspectief
dat de zorgrelatie tussen zorgverlener en cliënt/patiënt centraal stelt en dat inzet op
een partnerschap tussen inkoper en aanbieder. Het bouwt voort op de verschillende
initiatieven die er al zijn. Zo zijn er inkopers en aanbieders die met elkaar afspraken
hebben gemaakt om zorgverleners en cliënten/patiënten samen meer zeggenschap
en ruimte te bieden. Er zijn ook inkopers die met aanbieders voor meerdere jaren
overeenkomsten zijn aangegaan over de ontwikkeling van het regionale zorgaanbod.
De RVS wil op dergelijke initiatieven voortgaan opdat ook innovatie en preventie aan
bod komen. De tijd is aangebroken dat partijen als partners werken aan hun gemeen-
schappelijke opdracht: goede en doelmatige zorg.
Pauline Meurs
Voorzitter RVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)
is een onafhankelijk strategisch adviesorgaan.
De RVS heeft tot taak de regering en de Eerste en
Tweede Kamer van de Staten-Generaal te adviseren
over hoofdlijnen van beide beleidsterreinen.
Samenstelling Raad
Voorzitter: Pauline Meurs.
Raadsleden: Daan Dohmen, Jan Kremer, Bas Leerink,
José Manshanden (raadslid tot 1 juli 2017), Liesbeth
Noordegraaf-Eelens, Greet Prins en Loek Winter.
Algemeen secretaris a.i.: Luc Donners.
Adjunct-directeur: Marieke ten Have.
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@rvens.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadrvs
Publicatie 17-08
ISBN: 978-90-5732-270-9
Grafisch ontwerp: Studio Koelewijn Brüggenwirth
Fotografie: Jeroen Toirkens
Druk: Xerox/OBT
© Raad voor Volksgezondheid en Samenleving,
Den Haag, 2017
Niets in deze uitgave mag worden openbaar gemaakt
of verveelvoudigd, opgeslagen in een dataverwerkend
systeem of uitgezonden in enige vorm door middel
van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan
ook zonder toestemming van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                         7
Voorwoord                                                                5
Samenvatting                                                             9
1 Inleiding                                                             13
    1.1 Aanleiding                                                      13
    1.2 Doel van dit advies                                             14
    1.3 Begrippen                                                       14
    1.4 Aanpak                                                          16
    1.5 Leeswijzer                                                      17
2 Zorginkoop in de praktijk                                             19
    2.1 Zorginkopers missen draagvlak                                   19
    2.2 Zorginkoop sluit onvoldoende aan bij wensen en behoeften
        van burgers                                                     22
    2.3 Zorginkoop leidt tot ongewenste effecten                        25
    2.4 Wisselende betrokkenheid van burgers                            26
    2.5 Succesvolle zorginkoop                                          27
3 Ander perspectief                                                     29
    3.1 Zorgrelatie centraal                                            30
    3.2 Gedeelde verantwoordelijkheid van zorginkopers en -aanbieders   33
    3.3 Meerjarenafspraken; aanbieders en inkopers als contractpartners 36
    3.4 Regie bij beschikbaarheidsfuncties                              38
    3.5 Eenvoud bij administratieve afhandelingen                       39
    3.6 Delen van data                                                  39
4 Aanbevelingen                                                         41
    4.1 Zorgverzekeringswet                                             41
    4.2 Wet langdurige zorg                                             45
    4.3 Wet maatschappelijke ondersteuning en Jeugdwet                  48
4 Conclusie                                                             53
Literatuur                                                              55
Adviesvoorbereiding                                                     59
Geraadpleegde deskundigen                                               61
Afkortingenlijst                                                        65
Publicaties                                                             67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>8 RVS – Zorgrelatie centraal</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                  9
Samenvatting
In 2006 is in Nederland een bijzonder zorgstelsel ingevoerd waarin private,
concurrerende zorgverzekeraars via het instrument zorginkoop verantwoordelijk
zijn geworden voor het bereiken van publieke doelen in de curatieve zorg.
Ook binnen de langdurige zorg, de maatschappelijke ondersteuning en de jeugd­-
hulp heeft de wetgever een grote rol toebedeeld aan het instrument zorginkoop.
Deze koers heeft bijgedragen aan goede, betaalbare en toegankelijke zorg,
maar leidt inmiddels ook tot negatieve effecten. Zo concludeert de Raad voor
Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in dit advies dat de transactie tussen
inkoper en aanbieder te dominant is geworden en dat de wensen en behoeften
van patiënten en cliënten in het gedrang zijn geraakt. Het middel zorginkoop is
een doel op zich geworden. Zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben burgers er
niet van weten te overtuigen dat ze via het instrument zorginkoop toegevoegde
waarde voor hen kunnen creëren. De verwachting dat dit wel zou lukken was,
zeker achteraf gezien, onrealistisch. Daarnaast leidt zorginkoop in de huidige
vorm veelal tot uniformiteit en tot weinig vertrouwen en hoge administratieve
lasten en stimuleert het aanbieders om te blijven kiezen voor beproefde
methoden in plaats van de zorg echt te verbeteren via innovatie en preventie.
De Raad roept zorginkopers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten)
op om te stoppen met de jaarlijkse (dreiging van) selectieve inkoop en met het
willen beïnvloeden van zorg via het opnemen van proces- en structuurvereisten
in gedetailleerde contracten. Dit werkt niet, want het gaat voorbij aan de
professionele verantwoordelijkheid van zorgverleners en aan de zeggenschap
van patiënten/cliënten over de keuze voor de zorgaanbieder of professional van
wie zij zorg willen krijgen. De Raad adviseert om in plaats hiervan de zorgrelatie
tussen de cliënt/patiënt en de professional centraal te stellen en om de daar
gemaakte keuzes voor de zorg en maatschappelijke ondersteuning bepalend
te laten zijn voor de te leveren zorg en ondersteuning. Door te focussen op
die zorgrelatie, aan te sluiten bij de pluriformiteit van de zorgvraag en bij het
professionele oordeel van zorgverleners, beoogt de Raad de afstand tussen
burgers – patiënt/cliënt/verzekerde – en de collectief georganiseerde zorgstelsels
te verkleinen en het vertrouwen van burgers in de organisatie van de zorg en
maatschappelijke ondersteuning te herstellen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>10                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
De Raad beseft dat wanneer wensen en behoeften van patiënten/cliënten in
combinatie met de visie van de professional sturend zijn, dit op gespannen voet
kan staan met de collectieve betaalbaarheid. Het bewaken van de collectieve
betaalbaarheid moet een meer gedeelde verantwoordelijkheid worden van
zorginkopers, zorgaanbieders, patiënten/cliënten en de rijksoverheid.
De Raad ziet voor de zorginkopers een rol om een beheerste uitgavenontwikke-
ling te bewaken. Dat gebeurt via meerjarencontracten met zorgaanbieders
waarbinnen afspraken worden gemaakt over de uitgavenplafonds. Verder is de
Raad van oordeel dat zorginkopers een maatschappelijke meerwaarde kunnen
hebben door vanuit een partnerschap meerjarenafspraken te maken over
efficiënte en effectieve administratie en betalingsverkeer, over het faciliteren
van innovatie en preventie, over beschikbaarheidsfuncties en over het delen
van informatie ter verbetering van de zorg en maatschappelijke ondersteuning.
Deze informatie geeft zorginkopers de kans om zorgaanbieders/-professionals te
spiegelen en ze zo uit te dagen om te verbeteren. Als zorginkopers en aanbieders
hun energie steken in meerjarenafspraken over het verbeteren van zorg vanuit
het perspectief van de patiënt/cliënt, geeft dit volgens de Raad ook een flinke
impuls aan nieuwe zorgconcepten over de grenzen van de verschillende stelsels
heen en komen oplossingen voor de financieringsproblematiek in beeld. Tot slot
kunnen zorginkopers de succesvolle inkoop van geneesmiddelen en hulpmiddelen
verder uitbouwen en beter voor het voetlicht brengen.
Zorgaanbieders hebben ook belang bij meerjarige overeenkomsten, want die
geven hen zekerheid, administratief gemak en de mogelijkheid om zorg en
ondersteuning echt te verbeteren. Daarbij zorgt het centraal stellen van de zorg-
­­­relatie, in combinatie met wegnemen van op behandeling gerichte bekostiging
zoals diagnosebehandelcombinaties (dbc’s), voor minder perverse prikkels voor
overbodige zorg. Het taboe op het gesprek over kosten in de spreekkamer moet
er dan wel af, en van zorgaanbieders en professionals mag verwacht worden
dat ze op maatschappelijk verantwoorde manier zorg verlenen en hierover
verantwoording afleggen. Kosteneffectiviteit in de zorgverlening moet daartoe
een serieuze rol gaan krijgen in de opleiding, de kwaliteits­standaarden en het
toezicht op kwaliteit door bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
Patiënten en cliënten hebben ook een eigen verantwoordelijkheid voor gepast
zorggebruik. Allereerst betreft dat goed patiënt-/cliëntschap. Van de patiënt/
cliënt mag verwacht worden dat deze zich inspant om beter te worden en mee-
werkt aan het herstel. Daarnaast zou de overheid kunnen overwegen om de
systematiek van de eigen bijdrage meer in lijn te brengen met de verantwoordelijk-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                    11
heid van de patiënt/cliënt en de professional. Dat kan bijvoorbeeld door te werken
met een eigen bijdrage per bezoek in plaats van een eigen risico of eigen bijdrage
per jaar.
De rijksoverheid ten slotte kan net als nu jaarlijks het budgettair kader voor
zorg vaststellen. Ook gemeenten kunnen de budgetten voor uitgaven in het
kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet (Jw)
bewaken.
De Raad doet een aantal concrete aanbevelingen om het voor zorginkopende
organisaties, zorgaanbieders, -professionals en -gebruikers gemakkelijker te
maken om tot een andere praktijk van inkoop te komen.
Bij de Zorgverzekeringswet adviseert de Raad zorgverzekeraars om in te zetten
op vrije keuze voor de verzekerde, waarbij ze op de achtergrond meerjarige
contracten afsluiten met zorgaanbieders. Hierbij is het van belang dat zorgaan-
bieders en zorgverzekeraars vrij zijn om tot nieuwe prestaties te komen, zonder
dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deze moet vaststellen. Ook beveelt
de Raad aan dat één zorgverzekeraar alle acute zorg inkoopt als regiovertegen-
woordiger namens alle zorgverzekeraars. Dit omdat de behoefte aan regionale
regie en beschikbaarheid juist in de acute zorg belangrijker is dan de mogelijk-
heid voor verschillende zorgverzekeraars om verschillende meerjarenafspraken
te maken.
Bij de Wet langdurige zorg adviseert de Raad om de initiatieven voor invoering
van persoonsvolgende bekostiging door te zetten. De langdurige gehandicapten-
zorg kan worden uitgevoerd door één landelijke instelling met regionale
kantoren. De langdurige intensieve ouderenzorg kan op termijn worden
overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Zo kunnen nieuwe zorgconcepten
voor ouderen tot stand komen voor de keten van eerste lijn, verpleging en
ziekenhuiszorg, waarmee een einde kan worden gemaakt aan de perverse
prikkels die nu bestaan door het verschil in risicodragendheid van inkopers
en de verschillende systemen van eigen bijdragen.
Tot slot adviseert de Raad de rijksoverheid en de politiek om gemeenten de ruimte
te geven voor experimenten met maatwerkoplossingen voor maatschappelijke
ondersteuning en jeugdhulp en hiervan te leren. Door afwegingen over
solidariteit dicht bij burgers te organiseren, kan er meer ruimte komen voor
pluriformiteit. Ook gemeenten zouden daarbij de zorgrelatie centraal moeten
stellen en zich vooral moeten richten op het verbeteren van maatschappelijke
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>12                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
ondersteuning en zorg in een meerjarig partnerschap met zorgaanbieders.
Hier past klassiek aanbesteden als vorm van selectief contracteren niet bij.
Van belang is dat gemeenten de ruimte hebben om niet aan te besteden.
De Raad beseft dat het verlaten van de huidige inkooppraktijk tot onzekerheid
leidt. Juist de focus op zekerheid voor de korte termijn – die de huidige inkoop-
praktijk nog te veel kenmerkt – houdt inkopers, aanbieders en professionals
gevangen en weerhoudt hen ervan om de zorg en de maatschappelijke onder-
steuning daadwerkelijk te verbeteren via nieuwe concepten, samenwerking,
innovatie en preventie. Van belang is dat zorginkopers en zorgaanbieders vanuit
meerjarig partnerschap ontdekken en leren hoe zij samen met professionals en
patiënten/cliënten de zorg kunnen verbeteren. Kortom, een andere inkooppraktijk
vergt ook vertrouwen van partijen om gezamenlijk een stap te kunnen maken,
zodat de zorg beter kan aansluiten op de wensen en behoeften van patiënten/
cliënten en blijft voldoen aan de kwaliteitseisen van professionele zorgverlening,
en er stevig ingezet kan worden op preventie en innovatie.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                               13
1 Inleiding
1.1   Aanleiding
Zorginkoop is een essentieel instrument binnen de huidige stelsels voor zorg
en maatschappelijke ondersteuning. De gedachte is dat zorginkoop namens de
verzekerde of de burger door een derde partij, zoals een zorgverzekeraar, een
zorgkantoor of een gemeente, leidt tot een doelmatige besteding van collectieve
middelen. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) onderhandelen
zorgverzekeraars al zo’n tien jaar – en steeds intensiever – met zorgaanbieders
over de prijs en de kwaliteit van curatieve zorg. Met de decentralisatie van onder
meer maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de jeugdzorg (Jw) maken ook
gemeenten voor hun inwoners afspraken met diverse zorgaanbieders. Ook de
Wet langdurige zorg (Wlz) regelt dat zorgkantoren namens verzekerden afspraken
maken met zorgaanbieders over het vernieuwen van zorg en over de kwaliteit.
Uit een uitgebreide praktijkverkenning van de Raad (RVS 2017a) ter voorbereiding
van dit advies blijkt aan de ene kant dat het bij de zorginkoop knelt en schuurt.
Zo constateerde de Raad dat zorginkoop op basis van vigerende bekostigings-
modellen sterk productiegedreven is, aanzet tot overbehandeling en weinig
prikkels kent voor (kwaliteits)uitkomsten, samenwerking, innovatie en preventie.1
Zorgprofessionals en aanbieders ervaren het als een administratief en bureau-
cratisch proces, ver weg van de inhoudelijke zorg zelf. Aan de andere kant zijn er
ook successen. De eerste meerjarenafspraken komen tot stand, er is specialisatie
van het zorgaanbod tot stand gekomen, en bij hulpmiddelen, vervoer en generieke
geneesmiddelen zijn de marges in de keten ten goede gekomen aan de premie-
betalende burger.
Al eerder concludeerde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in zijn
advies De stem van verzekerden dat legitimiteit van inkopende organisaties niet
vanzelfsprekend is (RVZ 2014). Het vertrouwen van burgers in zorginkopers en
zorgstelsels is laag (zie onder andere Hoefman et al. 2015; Health Futures Lab
2016; I&O Research 2017). Burgers ervaren dat de solidariteit in Nederland afneemt
en maken zich hier zorgen over (SCP 2013). Solidariteit is anoniem geworden en
op afstand georganiseerd. Binnen de zorgstelsels is de verantwoordelijkheid voor
de collectieve betaalbaarheid vanuit de context van de patiënt/cliënt en de
zorgverlener uitbesteed aan een derde partij op afstand.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>14                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
De belangrijke rol die het instrument zorginkoop binnen de stelsels van zorg en
ondersteuning vervult, in combinatie met deze signalen, vormt voor de Raad de
aanleiding om een advies uit te brengen over zorginkoop en sturing.
1.2    Doel van dit advies
De afstand die in de praktijk wordt ervaren tussen het sturen op producten en
kosten via de zorginkoop, en het gevoel bij veel burgers en professionals dat de
inrichting van zorg en ondersteuning te ver van hen af is komen te staan, vindt
de Raad zorgelijk, omdat dit het vertrouwen in de zorg in Nederland ondermijnt.
De RVS wil daarom in dit advies een ander perspectief op zorginkoop aanreiken.
Een perspectief waarin burgers zich meer gekend en gezien voelen en waarin
het gewicht van het professionele oordeel van de zorgverlener wordt erkend.
De Raad stelt in dit advies de vraag:
Hoe kan een perspectief op de inkoop van zorg en maatschappelijke ondersteuning
eruitzien, waarin de wensen en behoeften van patiënten en cliënten in combinatie
met de visie van de zorgprofessional leidend zijn, en tegelijkertijd de collectieve
uitgaven aan zorg en hulp bewaakt blijven?
In dit advies zijn de wensen en behoeften van de patiënt/cliënt het uitgangs-
punt. Elk mens is anders en ook de behoeften en wensen verschillen. In de
praktijk zal de uitwerking van die wensen en behoeften bijna altijd tot stand
komen in dialoog met de professional. Wat goede zorg is, wordt mede door de
context bepaald (RVS 2017d). Pluriformiteit van de zorgvraag zou dan ook
sturend moeten zijn in het aanbod van zorg. Daarbij stelt de Raad dat solidariteit
tussen ziek en gezond, tussen oud en jong en tussen arm rijk de basis is en blijft
voor zorg en maatschappelijke ondersteuning. Deze solidariteit vereist dat bij
de zorg en ondersteuning die mensen nodig hebben, altijd de kosten meespelen.
Burgers zijn binnen de zorg bereid om solidair met elkaar te zijn mits zij het
gevoel hebben dat middelen goed besteed worden.
1.3    Begrippen
Zorginkoop en zorginkopers
In een poging om de zorgkosten te beheersen, kwaliteit te stimuleren en
toegankelijkheid te borgen, hebben veel landen een splitsing in het systeem
ingevoerd tussen inkoop en levering van zorg (de zogenaamde purchaser-provider
split). Waar de Raad in dit advies spreekt over zorginkoop, bedoelt hij de inkoop
van zorg en maatschappelijke ondersteuning door een derde partij (zorg­
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>1 – Inleiding                                                                 15
verzekeraar, zorgkantoor of gemeente) namens verzekerden (onder de Zvw en
Wlz) of burgers (onder de Wmo en Jw). Met zorginkopers worden (onderdelen
van) de organisaties bedoeld die in de huidige stelsels van zorg en ondersteuning
de taak hebben om namens burgers zorg, maatschappelijke ondersteuning en
(jeugd)hulp in te kopen. Ze vervullen de rol van zorginkoper: ze bepalen de
behoefte, selecteren zorgaanbieders, contracteren zorgaanbieders, meten
prestaties, betalen, en beheren inkooprelaties met gecontracteerde aanbieders
(Van Raaij 2016). Deze specifieke invulling en organisatie van het inkoopproces
staat in dit advies ter discussie.
Zorg en ondersteuning
Zorg en ondersteuning wordt in dit advies als overkoepelende term gebruikt
voor alle zorg, hulpverlening en ondersteuning die valt onder de Zvw, Wlz,
Wmo en de Jw.
Patiënten, cliënten, burgers en verzekerden
Waar in dit advies wordt gesproken over patiënten en cliënten worden gebruikers
van zorg en maatschappelijke ondersteuning bedoeld. Burgers en verzekerden
zijn inwoners van Nederland die recht hebben op zorg of op een voorziening in
het kader van de Zvw, de Wlz, de Wmo en de Jw. Burgers en werkgevers financieren
de zorg en de maatschappelijke ondersteuning via belasting, premies en eigen
bijdragen.
Zorgrelatie
Wanneer gesproken wordt over de relatie tussen de patiënt/cliënt en de
professional heeft men vaak de verhouding tussen een individuele patiënt/
cliënt en één zorgverlener voor ogen. Dit uitgangspunt is ook verdisconteerd in
de wetgeving. Zo spreekt de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
(WGBO) over “de overeenkomst waarbij de hulpverlener zich in de uitoefening
van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever,
verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst,
rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van
een bepaalde derde (de patiënt)” (artikel 7:446 BW). Zorg en ondersteuning aan
individuele patiënten worden echter steeds vaker in teamverband geleverd.
De Raad bereidt een advies voor over netwerkzorg waarin de consequenties
hiervan voor patiënten en cliënten worden uitgewerkt.
Wensen en behoeften
Onder wensen en behoeften wordt verstaan de vragen die patiënten/cliënten
rechtstreeks uiten, maar ook achterliggende vragen (de zogenoemde ‘vraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>16                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
achter de vraag’) of behoeften waar de patiënten/cliënten zich niet bewust van
zijn (denk aan bemoeizorg en gedwongen zorg). Mensen hebben daarbij een
recht op autonomie; zij bepalen in principe zelf wat voor hen belangrijk is, maar
zullen dit in de praktijk meestal doen in interactie met professionals. In de zorg-
­relatie worden de wensen en behoeften van patiënten en cliënten besproken.
 Immers, niet alle wensen kunnen in vervulling gaan en niet alle wensen stemmen
 overeen met professionele codes en kwaliteitscriteria. Bij de Wmo en Jw wordt
 bij de wensen en behoeften ook bekeken wat burgers en hun netwerk zelf
 kunnen doen.
 Collectieve zorguitgaven
 Onder de collectieve uitgaven wordt dat deel van de uitgaven aan zorg en
 maatschappelijke ondersteuning verstaan dat rechtstreeks door de overheid
 wordt betaald of wordt bekostigd vanuit de Zvw, de Wlz, de Wmo en de Jw.
 1.4   Aanpak
 Om de vraag te beantwoorden is de RVS dit adviestraject begonnen met een
 uitgebreide praktijkverkenning van het instrument zorginkoop (RVS 2017a).
 De Raad heeft gesproken met direct betrokkenen bij het inkoopproces over hun
 ervaringen met zorginkoop binnen vier onderling sterk verschillende deelsectoren,
namelijk ziekenhuiszorg (Zvw), kraamzorg (Zvw), intramurale ouderenzorg (Wlz)
en extramurale individuele begeleiding (Wmo). De resultaten van deze praktijk-
verkenning heeft de Raad eerst besproken tijdens het minisymposium Op naar
 persoonsgestuurde zorg?, dat de RVS organiseerde op 2 december 2016 (RVS 2017e).
 Daarnaast is met diverse patiënten en cliënten en hun vertegenwoordigers
 gesproken over hun ervaringen met zorg en ondersteuning en over de keuzes
 waarmee zij zich geconfronteerd zien (Ter Berg en Schothorst 2017). Deze
 focusgroepbijeenkomsten hebben waardevolle inzichten opgeleverd in wat
 patiënten en cliënten belangrijk vinden en waar ze wel en geen keuzes wensen.
 Ten slotte heeft de RVS zich binnen dit adviestraject over zorginkoop specifiek
 gericht op de relatie met innovatie. De Raad heeft twee rondetafelgesprekken
 georganiseerd – één over organisatorische innovatie en één over technologische
 innovatie – en heeft met verschillende zorgprofessionals gesprekken over
 e-health gevoerd. Vooruitlopend op dit advies heeft de Raad op 26 januari 2017
 een briefadvies over e-health uitgebracht getiteld Implementatie van e-health
 vraagt om durf en ruimte (RVS 2017b).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>1 – Inleiding                                                                                     17
1.5     Leeswijzer
Op basis van deze brede verkenning analyseert de RVS in hoofdstuk 2 de huidige
praktijk van zorginkoop. In hoofdstuk 3 presenteert de Raad de richting van een
ander perspectief en de daarbij horende sturingsprincipes. In hoofdstuk 4 vertaalt
hij dit andere perspectief naar de huidige praktijk van zorg en ondersteuning:
de Zvw, de Wlz en de Wmo en de Jw. In dit hoofdstuk geeft de Raad per wettelijk
kader een aantal concrete aanbevelingen om de wensen en behoeften van
patiënten en cliënten meer centraal te stellen en het inkoopproces sterk te
vereenvoudigen. Tot slot volgt een conclusie.
     Noten
1    Waar in dit advies gesproken wordt over bekostiging gaat het over de wijze waarop
     zorg­aanbieders uiteindelijk financieel afgerekend worden. Wanneer een ziekenhuis met
     een zorgverzekeraar in een contract een aanneemsom overeenkomt, wordt in dit advies als
     bekostiging de aanneemsom gezien en niet de dbc’s waar het budget uiteindelijk nog mee
     gevuld wordt. Relevant zijn immers de uiteindelijke financiële prikkels die afspraken oproepen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>18 RVS – Zorgrelatie centraal</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                                                19
2		 Zorginkoop in de praktijk
Op basis van de praktijkverkenning constateert de RVS dat de toegevoegde
waarde van het instrument zorginkoop ter discussie staat (RVS 2017a). Zoals in
dit hoofdstuk wordt uitgewerkt, blijkt in het bijzonder dat: 1) er een tekort aan
draagvlak voor zorginkopers bestaat om als vertegenwoordiger van de burger/
verzekerde selectief zorg in te kopen, 2) inkoop ver afstaat van burgers en van
wat zij belangrijk vinden, 3) inkoop van middel tot doel wordt verheven, en
4) burgers wisselend betrokken zijn en zorgverzekeraars en zorgkantoren ervaren
worden als verlengde arm van de rijksoverheid. Tot slot, bij 5) wordt geconcludeerd
dat zorginkoop in bepaalde situaties wel succesvol is geweest: als strategische
inkoop op de achtergrond of bij de inkoop van medische hulpmiddelen en
medicijnen. Ook heeft de zorginkoop geleid tot een groter zelfbewustzijn onder
aanbieders.
Op basis van de nadelige effecten van de huidige inkooppraktijk concludeert
de RVS dat doorontwikkeling van de zorginkoop wenselijk is. In het volgende
hoofdstuk reikt de Raad daarom een ander perspectief op zorginkoop aan met
de zorgrelatie als centraal uitgangspunt.
2.1    Zorginkopers missen draagvlak
De Raad komt ten eerste tot de conclusie dat inkopers niet het draagvlak hebben
om patiënten/cliënten naar door hen aanbevolen zorgaanbieders te sturen.
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Binnen de Zvw staat het model van de gereguleerde competitie centraal.
Het idee is dat concurrentie om de gunst van de verzekerde de zorgverzekeraars
stimuleert om de kwaliteit te verhogen, de kosten te beheersen en patiënten
tevreden te stellen. De verwachtingen van zorginkoop als een instrument om
dit te bewerkstelligen zijn in de loop der jaren toegenomen. Terwijl in de Zvw
nog gesproken werd over de mogelijkheid om zowel een polis aan te bieden
die voorziet in gecontracteerde zorg als een polis waarbij geen zorg wordt
gecontracteerd (TK 2003/2004, p. 4), wordt in de meest recente evaluatie van
de Zvw doelmatige zorginkoop als expliciete doelstelling gezien en als aanbeveling
geformuleerd om dit te optimaliseren (KPMG Plexus 2014).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>20                                                          RVS – Zorgrelatie centraal
De veronderstelling dat zorgverzekeraars zich door middel van (selectieve)
inkoop kunnen onderscheiden, is echter niet juist gebleken. Verzekerden willen
niet dat de verzekeraar bepaalde zorgaanbieders voor hen contracteert en
andere niet contracteert. Zij willen vrij zijn in de keuze voor een zorgaanbieder
en laten zich niet graag naar een zorgaanbieder sturen die hun verzekeraar
heeft geselecteerd. Omdat verzekerden het idee hebben dat zorgverzekeraars
vooral uit zijn op beperking van de kosten, staan ze zeer argwanend tegenover
de rol van verzekeraars als inkopers (Hoefman et al. 2015). Onderscheidende
dienstverlening voor eigen verzekerden bij zorgaanbieders is evenmin tot stand
gekomen. Zorgaanbieders willen geen onderscheid maken tussen patiënten
op basis van de zorgverzekeraar bij wie patiënten een polis hebben afgesloten.
Verzekerden kiezen hun polis dan ook niet op basis van de kwaliteit van de
ingekochte zorg, maar vooral op basis van de hoogte van de premie (BS Health
Consultancy 2015, 2016). Concurrentie op basis van de premie geeft verzekeraars
wel een prikkel om op de kosten te letten.
Toch stelt de Raad niet dat zorgverzekeraars onvoldoende zorg inkopen of de
kwaliteit van het ingekochte zorgaanbod veronachtzamen. Zorgverzekeraars
hebben een zorgplicht en kwijten zich ook van deze taak. Echter, het getrapte
mechanisme waarbij zorgverzekeraars concurreren op de zorgverzekerings-
markt om de gunst van verzekerden door selectief in te kopen op de zorginkoop-
markt, werkt in de praktijk niet zoals gehoopt.
Daarbij was het idee ook dat gereguleerde marktwerking zou leiden tot nieuwe
zorgverzekeraars en innovatieve manieren van zorginkoop. In de laatste tien jaar
zijn er wel initiatieven geweest van bijvoorbeeld ANNO12 en Zorgeloos die hebben
geprobeerd toe te reden, maar hen is het niet gelukt. Met de overname van
Promovendum, National Academic en Besured van VGZ door IptiQ waagt zich
per 1 januari 2018 voor het eerst een nieuwe zorgverzekeraar op de Nederlandse
zorgverzekeringsmarkt (Skipr 2017). Hoewel er meer innovatieve manieren van
inkoop zijn ontstaan, zoals meerjarenafspraken, prestatie-inkoop, populatie­
management en persoonsvolgende bekostiging, zijn de verschillen in inkoop­
beleid tussen zorgverzekeraars beperkt.
Wet langdurige zorg (Wlz)
De Wlz bepaalt dat per regio één inkoper de langdurige zorg binnen de gestelde
kaders organiseert. Cliënten blijken het zorgkantoor slecht in beeld te hebben:
cliënten of hun naasten raadplegen in de praktijk nauwelijks zorgkantoren bij
de keuze van een instelling (RVS 2017a). Zorgkantoren zouden graag deze adviesrol
op zich nemen en zo cliënten sturen, maar het lukt ze beperkt om deze rol te
pakken. De meeste cliënten maken zelf de keuze voor een zorginstelling. Uit de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>2 – Zorginkoop in de praktijk                                                      21
praktijkverkenning blijkt dat belangrijke overwegingen bij hun keuze de
nabijheid tot familie, het zich thuis voelen in een instelling en de uitstraling
van het gebouw zijn.
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Jeugdwet (Jw)
Ook binnen de Wmo en de Jw is er sprake van één inkoper, namelijk de gemeente.
Het idee is dat de gemeente namens burgers maatschappelijke ondersteuning
inkoopt en daarbij voor burgers – meer dan voorheen de rijksoverheid – verschil
kan maken. Gemeenten hebben de afgelopen twee jaar volop geëxperimenteerd
met het organiseren van zorg en ondersteuning, en als onderdeel hiervan met
het inrichten van inkoop en het zoeken naar bekostigingswijzen die passen bij
de lokale situatie (RVS 2017a). Daar geeft de wet ook alle ruimte voor. De opgave
voor gemeenten is om hun zorgplicht te vervullen en voldoende draagvlak bij
burgers en cliënten te krijgen en behouden voor de wijze waarop zij inkopen
en sturing geven aan de inrichting van het zorglandschap. De wetgever heeft
gemeenten naast de rol van inkoper binnen de Wmo ook die van indicatiesteller
en toezichthouder op kwaliteit toebedeeld.
Uitgangspunt in de Wmo en de Jw is dat gemeenten organiseren dat er samen
met de cliënt onderzocht wordt wat passende ondersteuning is. Veel gemeenten
hebben deze rol neergelegd bij een sociaal wijkteam of een jeugd- en gezinsteam.
Het is nog te vroeg om vast te stellen of gemeenten er zo in slagen om voldoende
vertrouwen van de cliënt te winnen. Uit het onderzoek van I&O Research (2016)
blijkt dat een groot aantal Nederlanders (47%) sceptisch is over de verbeteringen
die de decentralisaties gaan bieden in het sociaal domein, hoewel het vertrouwen
volgens de onderzoekers wel iets toeneemt.
De Raad komt tot de conclusie dat inkopers er vooralsnog in geen van de domeinen
van zorg en ondersteuning in geslaagd zijn om vertrouwen te winnen van burgers,
verzekerden, patiënten en cliënten. Dit is echter wel belangrijk, want wanneer
dit niet lukt, ondergraaft dit de legitimiteit van inkopers en tast dit het vertrouwen
in de stelsels van zorg en ondersteuning in hun geheel aan, omdat zorginkoop
een centrale positie inneemt binnen deze stelsels. Hierbij plaatst de Raad wel
de kanttekening dat gemeenten nog maar twee jaar bezig zijn met het inkopen
van zorg en ondersteuning in het kader van de Wmo en Jw, en dat het daarom
te vroeg is om hier al een conclusie te trekken.
Dit roept een meer fundamentele vraag op of patiënten/cliënten een derde
partij, die een belang heeft om de kosten te beheersen, als adviseur zouden
vertrouwen. Het is de vraag in hoeverre de legitimiteit van inkopers te versterken
is of dat geaccepteerd moet worden dat de gecombineerde functie van penning-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>22                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
meester en inhoudelijk adviseur waarschijnlijk altijd tot een vertrouwens­
probleem leidt. Ook in de Verenigde Staten hebben managed care-organisaties
hiermee geworsteld (zie het kader hierna).
   Managed care backlash
   Managed care-organisaties (integrale zorgorganisaties) waren in de
   Verenigde Staten succesvol in het beperken van de stijging van zorgkosten.
   Ze wisten dit te bereiken zonder dat dit ten koste ging van de objectief
   gemeten kwaliteit van zorg. Toch keerde in de jaren 90 de publieke opinie
   zich tegen deze organisaties (de zogenoemde managed care backlash).
   In de perceptie van verzekerden – gevoed door een paar incidenten – zouden
   managed care-organisaties meer geïnteresseerd zijn in het beperken van
   de kosten dan in het verbeteren van de zorg. Dit had in de VS een golf van
   wetgeving tot gevolg die verzekerden moest beschermen.
   (Bron: Havighurst 2001)
2.2 Zorginkoop sluit onvoldoende aan bij wensen en behoeften
       van burgers
Ten tweede bestaat bij veel patiënten/cliënten behoefte aan keuzevrijheid voor
en regie rond de zorgprofessional, de zorginstelling, de behandeling, de medicatie
en de benodigde hulpmiddelen (Ter Berg en Schothorst 2017). Patiënten/cliënten
waarderen het recht om zelf een zorgaanbieder te kiezen, ook al gebruikt slechts
een beperkte groep actief dit recht (Victoor 2015).
De Raad constateert daarbij dat de wensen en behoeften van mensen pluriform
zijn en afhangen van de context, ofwel de leefomstandigheden en voorkeuren
van patiënten/cliënten en de setting waarin zorg wordt verleend (RVS 2017d).
Veel van deze wensen en behoeften kunnen niet op een centraal niveau vast­
gesteld en ingekocht worden, maar zijn alleen op het niveau van de zorgrelatie
in te vullen. Zorg wordt verleend binnen een afhankelijkheidsrelatie tussen patiënt
en professional en is persoonlijk, en dus verschillend voor mensen. De kwaliteit
van de zorg wordt binnen de relatie bepaald. De RVS heeft eerder al gepleit voor
meer maatwerk in alle geledingen van zorg en ondersteuning, voor meer ruimte
voor het wikken en wegen en voor meer situationele oplossingen (RVS 2016a).
De huidige inkooppraktijk verhoudt zich slecht tot pluriformiteit in zorg en
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>2 – Zorginkoop in de praktijk                                                 23
ondersteuning. Inkoop en verkoop heeft via standaardisering en massa-inkoop
een homogeniserende werking op het zorgaanbod. Dat kan gewenst zijn om
ongewenste praktijkvariatie terug te dringen, maar kan ook ten koste gaan
van pluriformiteit. Met name het verbinden van financiële consequenties aan
prestaties ten opzichte van spiegelinformatie kan leiden tot een dictatuur van
middelmaat (zie voor een voorbeeld het kader hierna). Verder werken in sectoren
waar veel zorgaanbieders actief zijn inkopers vaak met een paar standaard­
contractopties met daarin proces- en structuurvereisten (routine-inkoop).
Voorbeelden van proces- en structuurvereisten die inkopers gebruiken uit
de praktijkverkenning zijn de omvang van de organisatie, lidmaatschap van
een brancheorganisatie, keurmerken, (na)scholingseisen, aanwezigheid van
protocollen, de kwaliteit van de bedrijfslocatie, ketenafspraken, het aandeel
zzp’ers en het al dan niet onderdeel zijn van een samenwerkingsverband
(RVS 2017a).
    Inkopen op basis van een behandelindex
    Een voorbeeld van de standaardiserende werking van inkoop is de inkoop
    van fysiotherapie via een behandelindex. De score op een behandelindex
    laat zien hoe een fysiotherapeut behandelt in vergelijking met andere
    praktijken met vergelijkbare patiëntengroepen. Een praktijk met een
    score op de behandelindex van 100 zit op het landelijk gemiddelde.
    Sommige verzekeraars gebruiken deze behandelindex bij de inkoop,
    waarbij geldt: hoe hoger de score op de behandelindex, hoe slechter het
    contract. Ter illustratie: een lage score op de behandelindex levert een
    overeenkomst A op, een gemiddelde score op de behandelindex overeen-
    komst B en een hoge score op de behandelindex overeenkomst C.
    Overeenkomst A is voor de fysiotherapeut het meest aantrekkelijk en
    overeenkomst C het minst aantrekkelijk. Het doel van de behandelindex
    is om overbehandeling tegen te gaan door aanbieders die minder dan
    gemiddeld behandelen te belonen. Het leidt echter ook tot standaardisatie,
    en hoewel gecorrigeerd wordt voor verschil in patiëntengroepen zorgt het
    voor prikkels tot onderbehandeling.
Het is overigens niet zo dat patiënten/cliënten op dit moment binnen de Zvw
door inkopers belemmerd worden in hun keuzevrijheid. Sterker nog, selectief
contracteren is slechts beperkt van de grond gekomen. De Raad stelt dat het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>24                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
beleid om de positie van de inkoper als selectieve inkoper te versterken op
weinig draagvlak kan rekenen en een doodlopende weg is, omdat burgers en
verzekerden dit niet willen en het de vraag is 0f de zorg voor de burger daardoor
verbetert. De dreiging van selectieve inkoop heeft op zichzelf al een negatief
effect op het vertrouwen van burgers in de zorg.
Hoewel er een vrijwel volledige keuzevrijheid bestaat binnen het huidige aanbod,
voldoet dit niet aan de complexere wensen en behoeften van patiënten/cliënten,
en hebben maar weinig patiënten/cliënten de kennis en kunde om wijs te
worden uit het bestaande aanbod. Wanneer er sprake is van de inzet van meer
dan één zorgaanbieder, zoeken patiënten/cliënten naar een aanspreekpunt,
iemand die hen ondersteunt, de weg wijst en aangeeft waar zij recht op hebben.
Dit wordt nog versterkt als patiënten/cliënten een beroep moeten doen op
zorgaanbieders die via verschillende wetten worden gefinancierd, zo blijkt uit
het onderzoek van Ter Berg en Schothorst (2017) en uit het vijfde signaalrapport
van Ieder(in), Patiëntenfederatie Nederland en MIND Landelijk Platform Psychische
Gezondheid (2017). Vooral mensen met chronische zorg- en ondersteunings­
behoeften blijken op dit moment niet te krijgen wat zij eigenlijk nodig hebben.
De huidige manier van inkoop en bekostiging van zorg en ondersteuning heeft
vaak perverse prikkels in zich: die is gericht op behandeling en niet per se op de
beste oplossing voor de specifieke patiënt (de gewenste pluriformiteit) en heeft
geen focus op preventie. Onder preventie wordt hier het voorkomen van zorg en
ondersteuning in brede zin verstaan. Dit gaat ook om oplossingen die buiten
het medische model liggen; zie ook het advies Recept voor maatschappelijk
probleem (RVS 2017c). Mensen zullen de voorkeur hebben voor het voorkomen
van het ontstaan van een zorg- of ondersteuningsvraag boven behandelen.
Daarbij leidt meer medische zorg niet altijd tot betere gezondheid (Welch 2015).
Doordat inkopers op veel plekken in zorg en maatschappelijke ondersteuning
betalen per behandeling of consult, loont gezondheidsbevordering en het
voorkomen van zorg en maatschappelijke ondersteuning voor zorgverleners en
professionals niet.2 Daarnaast speelt bij preventie vaak het probleem dat de
partij die opdraait voor de kosten niet profiteert van de opbrengsten en daardoor
minder geneigd zal zijn te investeren. Wanneer bijvoorbeeld een gemeente
ondersteuning of preventie vanuit de Wet publieke gezondheid (Wpg) of de
Wmo biedt, kan dit leiden tot minder kosten in de Wlz of in de Zvw (bijvoorbeeld
wijkverpleging of ggz).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>2 – Zorginkoop in de praktijk                                                  25
2.3 Zorginkoop leidt tot ongewenste effecten
Ten derde concludeert de Raad dat zorginkoop en -verkoop, zonder dat burgers
en professionals een toegevoegde waarde ervaren, wel een aantal ongewenste
effecten met zich meebrengt.
Zowel zorginkopers als zorgverleners investeren fors in een goed verloop van
het inkoop- en verkoopproces: er worden veel data vergaard en geanalyseerd
(business intelligence), en inkoop- en verkoopafdelingen zijn opgericht of uitge-
breid. Ook nemen inkopers zorgverleners in dienst, en andersom blijken als
reactie hierop zorgaanbieders inkopers in dienst te nemen. Het is de vraag of al
deze inspanningen uiteindelijk leiden tot een hogere kwaliteit van de zorg en
de maatschappelijke ondersteuning of dat ze slechts zorgen voor meer overhead
en op hun beurt kunnen leiden tot een inkoopwedloop en zelfs uitmonden in
een conflict (zie kader). Ook binnen de Wlz en Wmo – waar inkoop nog maar een
korte historie heeft – wordt veel geld en menskracht geïnvesteerd in de inkoop
(Van Diepen en Van de Gevel 2017). Inkoop is daarmee ‘losgezongen’ van de
inhoud van zorg en lijkt van middel tot doel verheven.
    Media opzoeken bij conflict
    De laatste jaren worden bij conflicten tussen de zorgaanbieder en
    zorgverzekeraar over zorginkoop regelmatig de media opgezocht. Vooral
    bij de inkoop van medisch-specialistische zorg, maar ook meer recent
    bij de inkoop van wijkverpleging zien we dat naar de media stappen of
    hiermee dreigen een middel voor de aanbieder is om de verzekeraar
    onder druk te zetten. Hier zijn zorgverzekeraars gevoelig voor, want dit
    kan ten koste gaan van hun reputatie en kan hen verzekerden kosten.
    Hoewel het hele spel waarbij partijen een zo goed mogelijke deal willen
    afsluiten en daar verschillende middelen voor inzetten vanuit instellings-
    belangen te verklaren is, kan dit vanuit een maatschappelijk belang
    onwenselijk zijn. Het kost middelen en energie die niet leiden tot betere
    zorg voor patiënten en cliënten, en het tast het vertrouwen in het
    zorgstelsel aan. Er is inmiddels een geschillencommissie voor (pre)
    contractuele onenigheid (zowel mediation als arbitrage) (TK 2014/2015).
    (Bron: RVS 2017a)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>26                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
Zorgaanbieders, professionals en cliënten/patiënten ervaren dat inkopers met
hun inkoopinstrumenten de professionele verantwoordelijkheid inperken en
dat ze op de stoel van de zorgverlener of professional gaan zitten (RVS 2017a).
Inkopers hebben de neiging om zich te richten op proces- en structuurdetails,
deze te willen vastleggen en hierop te sturen. Inkoop legt de nadruk op datgene
wat afrekenbaar is, op wat zorginkopers kunnen meten en waar ze zorgverleners
op kunnen afrekenen. Er is dan nauwelijks ruimte voor factoren die niet kwan­ti-
ficeer­­­baar te maken zijn. Het stellen van centrale normen en detaillistische
procesvereisten gaat voorbij aan de verschillen tussen patiënten/cliënten en
zorginstellingen. Zorginkoop gericht op rechtmatigheid staat vaak op gespannen
voet met pluriformiteit. Waar de zorginkopers een sterke onderhandelingspositie
hebben ten opzichte van de zorgverkopers, ervaren zorgverleners het contracteer-
proces als eenzijdig: ‘tekenen bij het kruisje’.
Ten slotte stimuleert inkoop aanbieders om beproefde methodes te hanteren die
op korte termijn zekerheid bieden, maar ontmoedigt inkoop het verbeteren van
zorg door innoveren en anders organiseren. In zijn briefadvies Implementatie van
e-health vraagt om durf en ruimte gaat de Raad uitgebreid in op de relatie tussen
zorginkoop en innovatie (RVS 2017b). In dit briefadvies stelt de RVS dat het bij
jaarcontracten voor aanbieders riskant is om te investeren in innovatie. Het
gevaar bestaat immers dat ze na het jaar van investeren een slechter contract
krijgen of zelfs het contract verliezen, waardoor investeringen niet terugverdiend
worden. Zo schieten zorgaanbieders met de invoering van een innovatie als e-health
zichzelf vaak dubbel in de voet. Vergoedingen voor zorgaanbieders zijn namelijk
afgestemd op aantallen verrichtingen en uren zorg, terwijl veel e-health juist het
aantal verrichtingen (zoals ziekenhuisopnames of zorgbezoeken) wil terugdringen.
Hierdoor verlaagt e-health de inkomsten voor zorgaanbieders, terwijl zij wel de
kosten dragen voor het invoeren ervan.
2.4 Wisselende betrokkenheid van burgers
Ten vierde ervaren burgers zelf een beperkte betrokkenheid bij zorginkoop en
ervaren zij zorgverzekeraars en zorgkantoren als verlengde arm van de rijksover-
heid in plaats van als belangenbehartiger van hun verzekerden.
De Raad merkt op dat veel zorginkoop eigenlijk bestaat uit het uitvoeren van
beleidsregels van de NZa, het invulling geven aan wensen van de minister of het
naleven van bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden. Het principe van het beheersen
van de kosten is dominant. En bij onwelgevallige uitkomsten van zorginkoop
vinden overheid en politiek het lastig om niet te interveniëren, waarmee de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>2 – Zorginkoop in de praktijk                                                  27
werking van zorginkoop als sturingsinstrument ondergraven wordt. Binnen
de langdurige zorg zijn zorgkantoren voornamelijk uitvoerders van de Wlz.
Het zorgkantoor voert zijn taak uit omdat die is opgedragen door de wetgever
en niet door een achterban.
Uit de praktijkverkenning blijkt dat patiënten/cliënten en burgers wisselend
betrokken zijn bij de zorginkoop. Burgers zien de zorgverzekeraar vaak niet als
een partij die hun belangen behartigt, maar als zorginkoper namens de overheid.
Daar komt immers de opdracht tot beperking van het budget en bewaking van
de rechtmatigheid vandaan. Uit de praktijkverkenning blijkt evenwel dat
zorgverzekeraars zich steeds meer inspannen om patiënten te betrekken bij de
zorginkoop (RVS 2017a). Ook zorgkantoren zoeken steeds meer afstemming met
cliënten en in de Wlz is te zien dat de rol van cliëntvertegenwoordiging inmiddels
stevig wettelijk verankerd is. Voor patiëntenverenigingen blijft het daarbij nog
wel de vraag of deze grotere betrokkenheid leidt tot daadwerkelijke invloed op het
beleid. Binnen de Wmo zijn gemeenten nog zoekende naar hoe zij bijvoorbeeld
een Wmo-raad goed kunnen benutten of andere instrumenten kunnen ontwik-
kelen; de invloed van de Wmo-raad blijkt op dit moment nog beperkt te zijn
(RVS 2017a).
2.5 Succesvolle zorginkoop
Hoewel het stelsel niet functioneert zoals verwacht en zorginkoop tot negatieve
effecten leidt, heeft het instrument ook veel opgeleverd voor de kostenbeheersing
en de kwaliteit van zorg en ondersteuning. Daarnaast zien we dat de praktijk van
zorginkoop zich aan het ontwikkelen is en er goede initiatieven en experimenten
zijn die veel energie bij aanbieders en inkopers losmaken. Zo hebben zorgverzeke-
raars voor hun verzekerden een flinke besparing weten te realiseren door het
preferentiebeleid voor generieke geneesmiddelen en hulpmiddelen zoals
incontinentiemateriaal, orthopedische schoenen en gehoorapparaten. Het
instrument van de zorginkoop lijkt hier wel te passen, omdat het om definieer-
bare producten gaat in plaats van een zorgrelatie tussen patiënt en professional.
Daarnaast vervult zogenoemde stille of strategische zorginkoop, vooral bij
ziekenhuiszorg, een positieve rol om tot een verbetering van het zorglandschap
te komen door middel van meerjarencontracten en daarin gedefinieerde
prestaties en garanties (RVS 2017a). Zo is bijvoorbeeld het zorglandschap in
Noordoost-Groningen met behulp van zorgverzekeraar Menzis gemoderniseerd
en verbeterd. Zorginkoop heeft gezorgd voor meer specialisatie, daar waar er
een relatie is tussen het vaker behandelen en professionele kwaliteit. Denk aan
de borstkankerzorg. Tot slot maken verzekerden steeds meer gebruik van het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>28                                                                    RVS – Zorgrelatie centraal
aanbod van verzekeraars voor zorgadvies en -bemiddeling. Deze positieve rol
blijft voor verzekerden echter vaak onzichtbaar en komt niet direct in de polis
terug.
Binnen de Wlz zien we dat met de contouren van contracteringsbeleid van
zorgkantoren voor 2018 – te vinden in het document Samen waarde toevoegen
voor de klant van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) – in elk geval een andere weg
is ingeslagen: zorgkantoren zouden zich moeten aansluiten bij het kwaliteits­
kader en er komen meerjarige overeenkomsten en experimenten met persoons-
volgende bekostiging (ZN 2017). In de praktijk zijn er echter nog wel verschillen
tussen zorgkantoren.
Gemeenten lijken mede door middel van de zorginkoop de organisatie van
maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp te verbeteren. Gemeenten
hebben meer ruimte en een sterkere positie dan zorgverzekeraars en zorgkantoren
om hun eigen stempel op de maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp te
drukken. Ze maken meer gebruik van nieuwe contractvormen en verlaten de
productfinanciering zoals deze in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(AWBZ) werd toegepast. Zo is de decentralisatie gepaard gegaan met een
aanzienlijke budgetbeperking die grotendeels goed is opgevangen, en is met
de kanteling een werkwijze ingezet die meer uitgaat van de zorgvraag en de
wensen en behoeften van de zorgvrager en wat deze met behulp van het
netwerk zelf kan. Ook maken verschillende gemeenten meerjarige afspraken
met aanbieders over het te leveren zorgaanbod of sluiten ze in gezamenlijke
verbanden contracten met aanbieders.
Uit de praktijkverkenning blijkt in het algemeen dat zorgaanbieders door
zorginkoop zelfbewuster zijn geworden (RVS 2017a). Het heeft hen onder meer
gestimuleerd om goed na te denken over waar hun toegevoegde waarde ligt,
over hoe zorg en ondersteuning efficiënter geleverd kunnen worden en over
hoe zij opener kunnen zijn over de kwaliteit van zorg- en dienstverlening.
Deze positieve rol van zorginkoop moet volgens de Raad zichtbaarder worden
en verder uitgebouwd worden. Het gaat hier onder andere om strategische
zorginkoop om het zorglandschap te verbeteren en om meer traditionele inkoop
van (generieke) geneesmiddelen en medische hulpmiddelen.
     Noten
2    Beargumenteerd kan worden dat preventie niet onder de strekking van de Zvw valt. Kosten van
     geïndiceerde preventie kunnen echter wel onder de Zvw vallen, en ook hier kan geïnvesteerd
     worden in het voorkomen van (zwaardere) behandelingen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                                                                              29
3		 Ander perspectief
In het vorige hoofdstuk beschreef de Raad de conclusie dat zorginkoop anders
werkt dan bedacht. Het heeft resultaten opgeleverd, maar zorgt ook voor
negatieve effecten. Zo staat de praktijk van zorginkoop ver af van burgers en
van wat zij belangrijk vinden, is zorginkoop van middel tot doel geworden,
missen zorginkopers draagvlak, en zijn inkopers verworden tot uitvoerders
van het beleid van de rijksoverheid.
In dit hoofdstuk schetst de Raad eerst op hoofdlijnen langs een aantal
leidende principes een ander perspectief op zorginkoop. In dit perspectief
stoppen zorginkopers met (de dreiging van) jaarlijks selectieve inkoop en
gedetailleerde proces- of structuurafspraken. Ze laten de relatie tussen
patiënt/cliënt en zorgprofessional leidend zijn voor het aansturen van zorg
en maatschappelijke ondersteuning. Binnen dit perspectief geldt er een
belangrijke gedeelde verantwoordelijkheid van aanbieders en inkopers voor
het beheersen van de zorguitgaven en dus verantwoord omgaan met publieke
middelen. Deze verantwoordelijkheid kunnen ze waarmaken door te werken
met meerjarenafspraken, met daarbij in het bijzonder aandacht voor innovatie
en preventie. Voor beschikbaarheidsfuncties is duidelijke regie van belang.
Tot slot streven inkopers en aanbieders naar eenvoud van administratie en
delen ze data met elkaar en met patiënten en professionals.
Binnen dit perspectief is de zorgrelatie tussen de patiënt/cliënt en de
zorgprofessional het centrale uitgangspunt. Door te focussen op die zorgrelatie
beoogt de Raad de afstand tussen burgers – patiënt/cliënt/verzekerde – en
de collectief georganiseerde zorgstelsels te verkleinen en het vertrouwen van
burgers in de organisatie van de zorg en maatschappelijke ondersteuning
te herstellen. De Raad beseft dat dit perspectief niet van de ene op de andere
dag geregeld is. Omdat het een proces van vallen en opstaan is, is het nodig
om verschillende benaderingen en experimenten een kans te geven. De Raad
wil niet het ene stelsel door het andere vervangen, maar juist de ruimte
scheppen om de praktijk te laten groeien op basis van de geadviseerde
principes. Dat kan ook, omdat in de praktijk al veel goede voorbeelden te
zien zijn, zoals in paragraaf 2.5 is beschreven.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>30                                                              RVS – Zorgrelatie centraal
In het volgende hoofdstuk geeft de Raad een eerste uitwerking aan de betekenis
van dit perspectief voor de sturing en de organisatie van zorg, maatschappelijke
ondersteuning en jeugdhulp binnen de huidige wettelijke kaders (Zvw, Wlz, Wmo
en Jw) en doet hij een aantal concrete aanbevelingen.
3.1   Zorgrelatie centraal
De Raad vindt dat de patiënt/cliënt samen met een professional in principe
bepaalt wat passende zorg is. Bij de decentralisaties van de Wmo en Jw was dit
ook het uitgangspunt. Selectie van aanbieders verloopt niet meer via selectieve
inkoop, maar via een gezamenlijke beslissing van de patiënt/cliënt met de
professional. De specifieke context van de praktijk en (behandelings)voorkeuren
van de patiënt/cliënt kunnen dan een zwaarwegende rol spelen in de beslissing.
Afhankelijk van het type zorg en ondersteuning (bijvoorbeeld acuut, electief of
chronisch) zal de ene keer de rol van de professional groot zijn en de andere
keer die van de patiënt/cliënt zelf.
                                       Sturing
      Patiënt/cliënt                                                Zorgaanbieder
                       Fa                                   g
                                                          lin
                        ctu                              ta
                          ur                           Be
                                     Zorginkoper
Figuur 1: Individuele zorgrelatie sturend voor het aanbod in zorg en ondersteuning
Gewenste sturing vanuit het perspectief van de burger en betaling door de inkoper
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>3 – Ander perspectief                                                                31
Deze lijn betekent dat op het niveau van de zorgrelatie de rol van zorginkopers
heel beperkt is. Ze betalen de factuur op basis van prestaties, prijzen en budgetten
die binnen meerjarencontracten zijn afgesproken en ze innen, als dat wettelijk
is vastgesteld, een eigen bijdrage of het eigen risico (zie figuur 1). In het perspectief
van de Raad maken inkopers voor de korte termijn geen afspraken meer met
zorgverleners: ze stoppen met de jaarlijkse (dreiging van) selectieve inkoop en
gedetailleerde kwaliteitsafspraken 0p proces- of structuurniveau.
Dit perspectief legt de verantwoordelijkheid voor goede zorg bij professionals
neer en biedt ruimte voor intrinsieke motivatie. De huidige praktijk van het
gedetailleerd contracteren op proces- en structuurindicatoren, in combinatie
met sterke (financiële) prikkels, beïnvloedt het gedrag van organisaties en
professionals en beperkt daarmee de professionele verantwoordelijkheid
(de professional verliest als het ware zijn vak). Deze indicatoren zijn vaak
overlappend of komen boven op de normen die bepaald zijn door de beroeps-
of wetenschappelijke verenigingen die ook al een leidraad vormen voor het
professioneel handelen. In het perspectief van de Raad wikken en wegen
patiënten/cliënten samen met professionals over de beste oplossing in een
bepaalde situatie.
Het centraal stellen van de zorgrelatie zal ruimte geven aan pluriformiteit.
Patiënten/cliënten krijgen zorg en ondersteuning die beter aansluiten op wat
zij wensen en nodig hebben, en collectieve middelen kunnen gerichter ingezet
worden. Een voorbeeld van hoe meer pluriformiteit tot hogere kwaliteit en
beheersbare uitgaven kan leiden, is het Zweedse initiatief van een centrum
voor persoonsgerichte zorg in Sahlgrenska University Hospital in Gotenburg.
Gezamenlijk door patiënten en professionals overeengekomen zorgplannen
bij heupbreuken en chronische hartklachten leiden hier tot korter verblijf in
het ziekenhuis, minder angst en onzekerheid, minder complicaties, betere
pijnbestrijding en kostenbesparingen (Ekman et al. 2015).
Om dit te bereiken moet er nog meer ruimte komen voor gezamenlijke besluit-
vorming. In zijn advies Zonder context geen bewijs heeft de RVS al aanbevelingen
gedaan om gezamenlijke besluitvorming te versterken (RVS 2017e). Zo adviseerde
de Raad om gezamenlijke besluitvorming beter op de context van de patiënt af
te stemmen en om patiëntenorganisaties samen met zorgverleners en andere
betrokkenen het initiatief te laten nemen voor het ontwikkelen van keuzehulpen
die uitgaan van wat patiënten belangrijk vinden. Het perspectief vraagt dat er
binnen deze gezamenlijke besluitvorming ook aandacht is voor het verantwoord
omgaan met collectieve middelen. Op het gesprek over de vraag of de zorg en
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>32                                                           RVS – Zorgrelatie centraal
maatschappelijke ondersteuning de kosten waard zijn, rust nu nog een groot
taboe. De Raad vindt dat het gesprek over kosteneffectiviteit en doelmatigheid
een onlos­­make­lijk onderdeel moet zijn van de kwaliteitskaders in de zorg. Daarbij
zal er vanuit het oogpunt van beheerste zorguitgaven, maar ook vanuit het oogpunt
van medische veiligheid en professionele kwaliteitseisen, altijd een bandbreedte
gelden waarbinnen oplossingen moeten vallen. Deze bandbreedte wordt bepaald
door wettelijke kaders, het budgettair macrokader, het pakket van verzekerde zorg,
eventueel een indicatiestelling en prestaties die de NZa of de gemeente heeft
vastgesteld.
Van zorgaanbieders mag verwacht worden dat ze op een maatschappelijk
verantwoorde wijze zorg en maatschappelijke ondersteuning verlenen.
Overbehandeling past hier niet bij, omdat tegenover de maatschappelijke kosten
geen baat voor een patiënt staat. Stakeholders mogen aanbieders hierop aanspreken
(ook vanuit de eed van Hippocrates). Op grond van de Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg (Wkkgz) zijn zorgaanbieders bovendien verplicht om ‘goede zorg’
aan te bieden. Onder goede zorg wordt in de wet verstaan: “zorg van goede
kwaliteit en van goed niveau”, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig
en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van
de cliënt. In deze norm ligt al besloten dat overbehandeling niet is aan te merken
als ‘goede zorg’ (want niet doeltreffend, doelmatig en cliënt­gericht en soms zelfs
niet veilig). De IGZ is belast met het toezicht op de naleving van deze wettelijke
norm.
Bij de zorgverlener zou, meer dan nu, doelmatig en efficiënt werken via zijn eigen
professionaliteit, audits, peer-to-peer-intervisie, richtlijnen en kwaliteitskaders
ondersteund moeten worden. Op grond van de WGBO en de Wet op de beroepen
in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) zijn zorgverleners gehouden de zorg
van een goede hulpverlener te betrachten en daarbij onder meer te handelen in
overeenstemming met de professionele standaarden die gelden voor hun be-
roepsgroep. Overbehandeling is daarmee ook professioneel gezien aan te merken
als zorg die niet aan deze normen voldoet en die in het uiterste geval ook aan de
tuchtrechter kan worden voorgelegd. Dit vraagt van zorgverleners professionaliteit;
naast hoogwaardige vakinhoudelijke kennis moeten zij ook beschikken over een
sterk reflectief vermogen op hun eigen handelen en dat van anderen (RVS 2016b).
De Raad ziet meer soelaas in het bevorderen van doelmatig werken via de kwaliteit
dan via de contractering/bekostiging. Op het niveau van zorgprofessionals moeten
sterke financiële risico’s worden vermeden. Hier gaat een sturende werking vanuit,
dit gaat ten koste van de verantwoordelijkheid van de professional en het tast het
vertrouwen van de patiënt/cliënt in de zorgprofessional aan. Wel zouden professio-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>3 – Ander perspectief                                                            33
nals goed betrokken moeten zijn bij doelmatigheidsvraagstukken op instellings-
of mesoniveau en hierin medeverantwoordelijkheid moeten dragen. Zij hebben
immers vaak het beste zicht op waar het beter of efficiënter kan.
Ook van patiënten en cliënten mag verwacht worden dat zij vanuit goed
patiëntschap verantwoordelijkheid nemen voor gepast zorggebruik, en hier
mogen zij door professionals op worden aangesproken. Vrije keuze van de
patiënt/cliënt kan de motivatie voor goed patiëntschap vergroten en helpt om
de professionele relatie tussen de aanbieder en patiënt in belang te herstellen.
Om overconsumptie te ontmoedigen, kennen de verschillende stelsels nu eigen
bijdragen en eigen risico’s voor patiënten en cliënten. Over de merites van deze
instrumenten wordt politiek verschillend gedacht en biedt onderzoek op dit
moment onvoldoende houvast (Van Kleef et al. 2017). Het is belangrijk om de
inrichting van het systeem van eigen bijdrage en eigen risico goed tegen het
licht te houden. Via experimenten kan gezocht worden naar een systematiek
die goed past bij het perspectief om de zorgrelatie meer centraal te stellen.
Wat betreft richting kan gedacht worden aan een eigen bijdrage per bezoek in
plaats van een eigen risico of eigen bijdrage per jaar, waarbij bijvoorbeeld via
een maximum rekening wordt gehouden met chronisch zieken.
Kortom, de ruimte die professionals en patiënten krijgen om zorg en ondersteu-
ning in te vullen is niet vrijblijvend. Een goede professional dient altijd bereid te
zijn verantwoording af te leggen over goede kwaliteit van zorg tegen aanvaardbare
kosten. Zowel professionals als aanbieders moeten het vanzelfsprekend vinden
dat zij uitleggen waarom zij voor een bepaalde behandeling of methodiek hebben
gekozen (zich accountable opstellen).
3.2 Gedeelde verantwoordelijkheid van zorginkopers en -aanbieders
Als patiënten/cliënten samen met professionals bepalen wat nodig is, bestaat
het risico dat dit leidt tot een openeinderegeling en onbeheersbare zorguitgaven.
De vrees is dat patiënten/cliënten en professionals overgaan tot onnodig
zorggebruik en hiermee de collectiviteit ondergraven. De Raad is van oordeel
dat dit risico te beperken is door prikkels om te behandelen – die er nog steeds
op veel plekken zijn – in de meerjarenafspraken zo veel mogelijk weg te nemen
en zo meer ruimte te bieden aan gezamenlijke besluitvorming van patiënten/
cliënten met professionals op basis van inhoudelijke in plaats van financiële
overwegingen, zoals in de vorige paragraaf besproken. Binnen het perspectief
van de RVS blijft het uitgangspunt dat de rijksoverheid en gemeenten kaders
vaststellen voor de budgettaire uitgaven aan zorg en ondersteuning.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>34                                                        RVS – Zorgrelatie centraal
In het perspectief van de Raad hebben zorginkopers en zorgaanbieders een
gedeelde verantwoordelijkheid om over meerdere jaren te zorgen voor beheerste
uitgavenontwikkeling. Inkopers/landelijke uitvoerders spannen zich in om voor
meerdere jaren reële tarieven en budgetten vast te stellen. Deze tarieven/
budgetten, waarbij rekening wordt gehouden met de patiëntenpopulatie,
kunnen alle aanbieders – die voldoen aan de kwaliteitseisen – declareren
(het fungeert als een raamovereenkomst). Het is van belang dat deze standaard-
prestaties en tarieven/budgetten zo min mogelijk prikkels genereren voor het
leveren van onnodige zorg. Om de uitgaven te beheersen en innovatie en
preventie te stimuleren, hebben inkopers een prikkel om met aanbieders andere
bekostigingsprestaties af te spreken, zoals gebundelde betaling, een abonnements­
tarief, shared-savings-constructies, taakgerichte bekostiging, persoonsvolgende
bekostiging, populatiebekostiging, enzovoort. Dit betekent een einde aan de
jaarlijkse prijsconcurrentie en de opslagen en afslagen voor aanbieders die niet
voldoen aan de proces- en structuureisen die de inkoper boven op de algemene
kwaliteitseisen stelt.
Waarom willen aanbieders afspraken maken met inkopers als zij ook een
standaardtarief kunnen declareren? De Raad ziet dat aanbieders daar een
aantal redenen voor hebben:
—— Het geeft aanbieders voor meerdere jaren financiële zekerheid. Dit geeft rust
    binnen de organisatie en maakt het gemakkelijker om financiering rond te
    krijgen bij banken.
—— Het geeft aanbieders de ruimte om zorg en ondersteuning echt anders te
    organiseren en zo te verbeteren. Hiervoor kunnen volledig nieuwe prestaties
    met inkopers afgesproken worden.
—— Met de inkoper kunnen afspraken gemaakt worden over een gestroomlijnd
    en geautomatiseerd administratief proces. Dit levert gemak op voor de
    aanbieder, de professional en de cliënt/patiënt.
Waarom willen inkopers afspraken met aanbieders maken als zij ook gewoon
de factuur kunnen betalen?
—— Inkopers kunnen op deze manier voor hun leden, verzekerden of burgers
    de zorg en ondersteuning verbeteren en moderniseren. Dit is hun missie.
—— Afspraken maken eenvoudige administratieve afhandeling mogelijk en
    daar zijn burgers, aanbieders en inkopers bij gebaat.
—— Inkopers – met uitzondering van de zorgkantoren – lopen financiële risico’s
    die beheerst kunnen worden met meerjarige afspraken over de
    uitgavenontwikkeling.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>3 – Ander perspectief                                                           35
Een mogelijk interessante optie voor inkopers om meerjarige overeenkomsten
te stimuleren is om patiënten/cliënten te belonen wanneer deze naar een
aanbieder gaan waarmee een meerjarige overeenkomst is afgesloten. Dit kan
bijvoorbeeld via het (gedeeltelijk) kwijt schelden van het eigen risico of de eigen
bijdrage. Voor zorgaanbieders is dit aantrekkelijk, want dit kan ervoor zorgen
dat meer patiënten/cliënten voor hen kiezen, en voor de inkoper levert dit het
voordeel op dat een groter deel van de zorguitgaven gedekt wordt door meerjaren-
afspraken. Het is overigens wel de vraag of patiënten en cliënten zich op basis
van een financieel voordeel laten sturen; mogelijk staan zij hier wantrouwend
tegenover en zien ze dit als zorg en ondersteuning van mindere kwaliteit.
Mocht het Budgettair Kader Zorg onverhoopt (ver) worden overschreden, ondanks
het verminderen van op behandeling gerichte bekostiging en het maken van
meerjarige afspraken en het monitoren hiervan, dan kan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) – net als nu het geval is – als laatste
redmiddel besluiten om in te grijpen. Dit kan bijvoorbeeld door aanbieders een
korting op te leggen, de eigen bijdrage of het eigen risico te verhogen, of het
pakket te verkleinen.
Meerjarig partnerschap tussen zorginkopers en aanbieders kan de ruimte voor
nieuwkomers beperken. Afspraken die bestaande aanbieders zekerheid bieden,
beperken immers de ruimte voor nieuwe aanbieders om te groeien. Andersom
kan vrije toetreding van nieuwe aanbieders ertoe leiden dat het macrokader
overschreden wordt en dat ook bestaande aanbieders met budgetafspraken
gekort worden. Deze spanning is niet nieuw en bestaat op dit moment ook.
Binnen het perspectief dat de Raad hier ontvouwt, wordt er in principe niet
selectief gecontracteerd en kunnen zorgaanbieders die voldoen aan de kwaliteits­
eisen zorg en ondersteuning aanbieden. De Raad acht dit verantwoord, omdat
er al toezicht is op de toetreding tot de markt van nieuwe aanbieders. Op grond
van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) moeten alle instellingen die zorg
verlenen waarop aanspraak bestaat volgens de Wlz of de Zvw, beschikken over
een toelating (artikel 5). De eisen om voor een toelating in aanmerking te komen
zijn nader uitgewerkt in het Uitvoeringsbesluit WTZi en in de Beleidsregels WTZi.
Het CIBG, een agentschap van het ministerie van VWS dat diensten voor registers
levert, heeft de taak om te toetsen of een zorgaanbieder voldoet aan de eisen
voor (wijziging van de) toelating. Met voorwaarden is aan de voorkant niet te
voorkomen dat er in de praktijk nog steeds ondermaatse zorg wordt geleverd,
maar de mazen in het net worden wel kleiner gemaakt. Hierdoor worden de
kansen voor malafide aanbieders kleiner. Mocht er toch een ondeugdelijke
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>36                                                        RVS – Zorgrelatie centraal
aanbieder toetreden, dan is er altijd nog het risicogestuurde toezicht van de IGZ.
De IGZ heeft het toezicht op nieuwe toetreders onlangs geïntensiveerd.
Afhankelijk van de risicoklasse waarin ze vallen, worden ze binnen vier weken
tot zes maanden na hun start bezocht door de IGZ.
Om de toetreding van nieuwe zorgaanbieders te reguleren, stelt de Raad voor
om de kwaliteitseisen van nieuwe toetreders aan te scherpen en om na een jaar
te toetsen of de aanbieders betrouwbaar zijn. Daarnaast zou een instelling die
veel meer uren zorg levert dan nodig of die patiënten te zwaar indiceert, daarop
aangesproken moeten worden door de IGZ of de inkoper en in het uiterste geval
de vergunning moeten kunnen verliezen, omdat de instelling in een publiek
gefinancierde context slechte zorg levert. Ook gemeenten kunnen borgen dat
aanbieders over voldoende professionele kwaliteit beschikken en afspraken
maken over het leveren van zorg en ondersteuning in een netwerk of keten.
De Raad verwacht dat deze praktijk van meerjarenafspraken over de bekostiging
en prestaties zorgt voor een beheerste uitgavenontwikkeling. Vooral ook omdat
de huidige kaasschaafsystematiek van het jaarlijks korten slechts tot beperkte
doelmatigheidswinsten leidt, terwijl het echt anders organiseren van zorg een
groter potentieel heeft, maar een meerjarenperspectief vereist. Dit vraagt wel
van inkopers, aanbieders en overheid dat ze onzekerheid accepteren – die gepaard
gaat met een andere manier van werken – en stappen durven zetten om zorg en
maatschappelijke ondersteuning te verbeteren in het belang van de patiënt/cliënt.
3.3 Meerjarenafspraken; aanbieders en inkopers als contractpartners
Binnen het gekozen perspectief van de Raad richten zorginkopers zich op de
zogenoemde strategische zorginkoop, die via meerjarenafspraken richting geeft
aan het gewenste zorglandschap en de daarvoor beschikbare zorgbudgetten
(zie figuur 2). In de praktijk gaat het vaak om wederzijdse afhankelijkheid. Het
is in dit geval in het belang van de inkoper, de aanbieder, de professional en de
burger dat deze relatie wordt ingevuld als partnerschap, waarbij de partners
gezamenlijk bekijken hoe ze binnen de financiële kaders de zorg en ondersteuning
kunnen verbeteren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>3 – Ander perspectief                                                                                      37
      Patiënt/cliënt                                                                       Zorgaanbieder
                                                 s
                                              en
                                           ev
                                         eg s                        M
                                       gg er                       (m eerj
                                     or ied
                                  e z nb                             et are
                                nd aa
                                                                       inb no
                                                                           ren ver
                             jke et
                          eli n m                                             g p een
                       erg ke                                                    at ko
                                                                                   iën m
                    t v pra                                                           t/c ste
                 ich afs                                                                 lië n
              Inz en                                                                        nt
                                                                                               )
                                                     Zorginkoper
Figuur 2: Strategische inkoop op de achtergrond
De zorginkoper sluit meerjarenovereenkomsten, waarin de administratieve handelingen
worden geregeld en de gewenste ontwikkelingen voor de lange termijn worden afgesproken.
Dit noemen we strategische inkoop. Hierbij zetten zorginkopers benchmarkgegevens in voor
het verbeteren van het zorglandschap.
Zo ontstaat voor zorgaanbieders meer ruimte en stimulans voor samenwerking
en voor investeringen in innovatie en preventie. Ze hoeven immers niet meer
hun energie te steken in het jaarlijkse contracteren en kunnen in plaats daarvan
bekijken hoe ze over meerdere jaren de zorg voor patiënten/cliënten kunnen
verbeteren door die echt anders te organiseren. Doordat prikkels voor behandelen
sterk verminderen, zullen de aanbieders hier ook financieel minder voor gestraft
worden. Zorgaanbieders/professionals onderzoeken voortdurend of de zorg
beter kan dan tot nog toe. Wanneer er nieuwe werkwijzen, behandelingen en
methodieken in gebruik raken die beter aansluiten op de wensen en behoeften
van de patiënt/cliënt, zouden deze overgenomen moeten worden.
Waar vernieuwing tot stevige maatschappelijke opbrengsten leidt, terwijl er
onvoldoende of geen opbrengsten voor de individuele instelling tegenover staan
– omdat opbrengsten elders neerslaan of de innovatie niet past binnen de
huidige prestaties – kunnen zorginkopers via meerjarenafspraken innovatie
stimuleren. Dit geldt eveneens voor situaties waarin het overstappen naar
nieuwe behandelwijzen, methodieken en e-health-oplossingen ten koste gaat
van omzet, werk of inkomen. Ook kunnen zorginkopers het initiatief nemen als
uit hun data blijkt dat er enorme kansen liggen voor vernieuwing. Op dit niveau
kunnen ook herstructureringsopgaven opgepakt worden, bijvoorbeeld wanneer
er overaanbod is. Zorginkopers zouden budget moeten reserveren voor het
stimuleren van samenwerking over de systemen heen, casemanagement, digitale
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>38                                                           RVS – Zorgrelatie centraal
infrastructuur, herstructurering, preventie en innovatie. Zij kunnen ook ruimte
bieden aan collectieve initiatieven van burgers/patiënten als zorgcoöperaties
die de gevestigde orde kunnen uitdagen.
Deze meerjarenafspraken hebben natuurlijk invloed op het gedrag van patiënten/
cliënten en professionals. Als een inkoper afspraken maakt met zorgaanbieders
over concentratie en deconcentratie van zorg, bepaalt dat later de keuzemogelijk-
heden van patiënten/cliënten. En als partijen besluiten om grootschalige
investeringen in e-health te doen, dan hebben patiënten/cliënten en professionals
later de mogelijkheid om over te stappen op digitaal ondersteunde zorg.
Andersom zou het een harde voorwaarde moeten zijn dat patiënten/cliënten en
professionals goed betrokken worden bij structuurbeslissingen en dat het gedrag
van patiënten/cliënten, zoals het uiten van voorkeuren, een belangrijke factor
is bij overwegingen op dit niveau. Wanneer patiënten bijvoorbeeld nabijheid
van zorg heel belangrijk vinden, dan moet dit meegenomen worden in de
beslissing over concentratie van zorg en kan het besluit niet slechts gebaseerd
zijn op een betere professionele kwaliteit of efficiency. Zorginkopers en aanbieders
mogen alleen afspraken maken over het verdelen van zorg als ze daarvoor expliciet
steun hebben van patiëntenorganisaties. Ook is er een adviesrol voor cliënten­
raden van de instellingen, zoals al wettelijk verankerd is in de Wet medezeggen-
schap cliënten zorginstellingen (Wmcz).
3.4     Regie bij beschikbaarheidsfuncties
Er zijn beschikbaarheidsfuncties waarin de zorgrelatie tussen professional en
patiënt/cliënt de zorg niet kan aansturen. Voorbeelden zijn de klinische spoed-
zorg en de opvang van verwarde personen. Onder beschikbaarheidsfuncties
verstaat de Raad de zorg en ondersteuning die altijd beschikbaar moeten zijn,
los van de concrete vraag of een specifiek moment, en die zonder regie niet
adequaat tot stand zouden komen. Als een patiënt spoedeisende hulp nodig
heeft, is er niet of nauwelijks ruimte voor gezamenlijke besluitvorming.
De patiënt vindt het dan vooral belangrijk om snel hulp te krijgen van goede
professionals. Een strak ingerichte spoedzorgketen is dan een voorwaarde.
Hierbij geldt dat spoedzorg dure zorg is en dat het belangrijk is dat deze doelmatig
is. Een duidelijke regisseur kan in dit geval zorgen voor een dekkend en goed
functionerend spoedzorgnetwerk binnen een bepaalde regio. Eén zorginkoper
(of één als vertegenwoordiger als er meerdere zijn) kan bij specifieke beschikbaar-
heidsfuncties een duidelijk regierol vervullen vanuit een meerjarig
partnerschap.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>3 – Ander perspectief                                                         39
3.5    Eenvoud bij administratieve afhandelingen
Verder wensen patiënten/cliënten en professionals administratief gemak.
Op basis van de focusgroepgesprekken stelt de Raad dat slechts een klein
percentage van de patiënten/cliënten bereid en in staat is om echt zelf zorg in
te kopen: zelf onderhandelen, contracten afsluiten, bijbehorende administratie
doen en verantwoording afleggen (Ter Berg en Schothorst 2017). Dit zijn patiënten
die afhankelijk zijn van langdurige zorg die zij nu en in de toekomst kunnen
regelen via het persoonsgebonden budget (pgb). Van belang is wel dat deze zelf
in te kopen zorg – net als zorg in natura – binnen de randvoorwaarden moet
passen. Maar als patiënten/cliënten op een gemakkelijkere manier een aanbod
kunnen selecteren dat bij hun wensen en behoeften aansluit, hoeven zij niet
terug te vallen op een pgb.
Daarnaast zitten de meeste patiënten/cliënten er niet op te wachten om zelf
de kosten voor te schieten en daarna te declareren bij een zorgverzekeraar, of
zij kunnen het niet overzien. Het is voor patiënten/cliënten veel gemakkelijker
als de verzekeraar, net als nu meestal het geval is, rechtstreeks geautomatiseerd
betaalt aan de zorgaanbieder. Eventueel gaat de factuur via de patiënt/cliënt,
zodat deze zicht heeft op de gemaakte kosten. Met behulp van ICT moet dit
zonder veel rompslomp voor de patiënt/cliënt te regelen zijn.
Zorginkopers zorgen voor een efficiënt en effectief betalings- en facturerings-
proces. Zorgaanbieders kunnen dan gemakkelijk (digitaal) factureren. De
facturen worden snel door inkopers voldaan, en eventuele eigen bijdragen of
eigen risico’s worden bij de patiënt/cliënt geïnd. Verzekerden/burgers kunnen
eenvoudig digitaal hun gegevens raadplegen en aanpassen en een overzicht
krijgen van gedeclareerde prestaties en kosten.
3.6 Delen van data
Ten slotte beschikken inkopers van zorg en ondersteuning over een goudmijn
aan kennis en informatie doordat ze de zorg en hulp betalen op basis van
prestaties. Ze hebben de bijzondere positie dat ze overzicht over het geheel
hebben en ze kunnen dit gebruiken om zorg en ondersteuning te verbeteren.
Zo is het in het belang van patiënten/cliënten en zorgprofessionals dat zij
toegang hebben tot geanonimiseerde informatie op basis waarvan zij verstandig
kunnen kiezen en de zorg en ondersteuning kunnen verbeteren. Zorginkopers
stellen aan patiënten, cliënten, professionals en aanbieders hun big data
beschikbaar. Deze kunnen zij gebruiken als benchmarkinformatie om beslissingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>40                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
te nemen en de zorg te verbeteren. Het is uiteindelijk aan aanbieders, professio-
nals en patiënten/cliënten om op basis van deze informatie te kiezen en te leren.
Voor gemeenten is dit vanwege hun publieke karakter waarschijnlijk gemakke-
lijker te regelen dan voor zorgverzekeraars. De RVS bereidt een advies voor over
openheid en openbaarheid waarin aandacht zal zijn voor dit vraagstuk.
Deze spiegelinformatie kunnen zorgaanbieders en professionals ook gebruiken
om verantwoording af te leggen over hun handelen. Zo is ongewenste praktijk-
variatie tegen te gaan. Verder geldt hierbij het principe dat vreemde ogen
dwingen. Bij meerjarige overeenkomsten is er een rol voor de inkoper om te
kijken of het gaat zoals afgesproken is en of aanpassingen gewenst zijn. Dit is
bij de meeste langjarige contractrelaties gebruikelijk.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>                                                                                41
4		 Aanbevelingen
In het vorige hoofdstuk heeft de Raad zes principes geformuleerd die naar zijn
oordeel leidend moeten zijn voor een effectief partnerschap tussen zorgaan­bieders
en inkopers en waarbij de relatie tussen de patiënt/cliënt en professional centraal
staat. In dit hoofdstuk worden deze principes vertaald in concrete aanbevelingen
die geordend zijn langs de wettelijke kaders waarbinnen de inkoop nu is geregeld:
Zvw, Wlz, Wmo en Jw.
4.1   Zorgverzekeringswet
Voor de Zvw adviseert de Raad zorgverzekeraars om in te zetten op vrije keuze,
waarbij ze op de achtergrond meerjarige contracten afsluiten met zorgaanbieders.
Door deze meerjarige afspraken vernieuwen en verbeteren ze de zorg voor hun
verzekerden. Ze komen in samenspraak met aanbieders tot nieuwe prestaties en
bekostigingsafspraken die ruimte geven aan de zorgrelatie, kosten beheersen en
innovatie en preventie stimuleren. Aanbieders en inkopers moeten hier maximaal
de ruimte voor krijgen. Daarom beveelt de Raad aan om de verplichting te laten
vervallen dat een prestatie alleen gedeclareerd kan worden als de NZa deze
vaststelt. Bij de klinische spoedzorg is de behoefte aan regionale regie en beschik-
baarheid belangrijker dan de mogelijkheid voor verschillende zorg­verzekeraars
om verschillende meerjarenafspraken te maken. De Raad adviseert daarom dat
één zorgverzekeraar alle acute zorg inkoopt als regiovertegenwoordiger namens
alle zorgverzekeraars binnen een regio.
Aanbeveling 1a: Vrije keuze voor de verzekerde met op de achtergrond strategische
zorginkoop is de norm.
Binnen het perspectief van de Raad is vrije keuze voor de verzekerde de norm en
wordt het aanbod niet beperkt. Vrije keuze bij de verzekerde vergroot de motivatie
voor goed patiëntschap en vergroot het vertrouwen in informatie vanuit de
zorgverzekeraar. De patiënt beslist samen met de zorgprofessional welke zorg,
aanbieder en behandelingen het beste aansluiten bij de wensen en behoeften.
De kosten worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar toetst
of de gedeclareerde prestaties binnen de voorwaarden van de Zvw vallen. Als dit
het geval is, dan betaalt de verzekeraar en int eventueel het eigen risico.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>42                                                        RVS – Zorgrelatie centraal
Er is sprake van zorgcontractering, maar dan op de achtergrond. Risicodragende
concurrerende zorgverzekeraars willen de premie voor hun verzekerden laag
houden, waardoor het voor hen loont om meerjarige contracten af te sluiten.
Binnen deze meerjarige contracten maken ze afspraken met aanbieders over
prestaties en bekostigingsmodellen. Zo zorgen ze voor een beheerste uitgaven-
ontwikkeling. Waar meerjarige overeenkomsten leiden tot lagere kosten,
kunnen zorgverzekeraars dit voordeel deels teruggeven aan patiënten/cliënten,
bijvoorbeeld door het eigen risico of de eigen bijdrage deels kwijt te schelden.
De combinatie van een vrije keuze voor de verzekerde/burger met op de
achtergrond strategische inkoop leidt zo tot beheerste zorguitgaven. In het
vorige hoofdstuk is aangegeven dat zowel aanbieders als inkopers belang
hebben bij het sluiten van meerjarige contracten.
Binnen de Zvw kunnen aanbieders afspraken maken met zorginkopers over
innovatie en preventie. In de praktijk zijn hier steeds meer voorbeelden van:
de meerjarenafspraken van CZ/VGZ met het Brabantse ziekenhuis Bernhoven,
de meerjarenovereenkomst van Menzis met het Martini Ziekenhuis in Groningen,
de meerjarenafspraken van CZ, Menzis en Multizorg met de Santeon-ziekenhuizen
over borstkankerzorg, de prestatie-inkoop door Zilveren Kruis, en de kwaliteits-
alliantie tussen Radboudumc en VGZ. Hoewel zorgverzekeraars vaker meerjaren-
afspraken maken met aanbieders, is dit nog steeds eerder uitzondering dan
de regel. Meerjarenafspraken worden met name in de ziekenhuiszorgsector
afgesloten. Ziekenhuizen hebben een grote invloed op het financiële resultaat
van zorgverzekeraars en verzekeraars kunnen niet om hen heen. Een strategisch
partnerschap is dan een goede strategie vanuit het oogpunt van de zorgverzeke-
raar. Zorg als fysiotherapie en kraamzorg wordt daarentegen als routineproduct
ingekocht, omdat deze zorg vanuit de zorginkoper gezien strategisch minder
interessant is. Voor patiënten is deze zorg wel van belang, en ook binnen deze
sectoren liggen mogelijkheden om te innoveren en in te zetten op preventie.
Voor zorgaanbieders is er ook de mogelijkheid om zelf – of bijvoorbeeld in een
coöperatie met de zorginkoper – een gezondheidsorganisatie of netwerk te
ontwikkelen waarvan patiënten lid kunnen worden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>4 – Aanbevelingen                                                             43
    Bekostiging op maat
    Curatieve zorg kent een grote diversiteit aan zorgtypen. Idealiter worden
    verschillende typen ook anders bekostigd. Zo maken Christensen et al. in
    de curatieve zorg onderscheid tussen drie modellen: de oplossingswinkel
    (solutionshop), het waardecreatieproces (value-adding process) en het
    gefaciliteerd gebruikersnetwerk (facilitated user network). Volgens hen
    worden alle drie de modellen idealiter anders betaald: de oplossingswinkel
    via een betaling per prestatie, het waardecreatieproces via betaling op
    uitkomst en het gefaciliteerde gebruikersnetwerk op basis van een
    lidmaatschap. Kortom, zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten de
    ruimte hebben om bekostiging op maat af te spreken.
    (Bron: Christensen et al. 2009)
Er moet ruimte blijven voor verschillende bekostigingsmodellen (zie het kader
hiervoor). Wel verwacht de Raad dat er verschuivingen in de dominantie van de
huidige bekostigingsmodellen optreden. Zo zal er veel minder afgerekend worden
op basis van dbc’s, consulten, tijd en verrichtingen. Deze betalingssystemen
kennen perverse prikkels voor onnodige zorg. De Raad vindt het van belang dat
niet het bekostigingssysteem de zorg aanstuurt, maar beslissingen van patiënten
in interactie met professionals. Dit kan door te werken met ‘zwakke’ prikkels en
door professionals de ruimte te geven om de middelen in te zetten waar zij dat
het meeste nodig achten. Zorginkopers en aanbieders kunnen bijvoorbeeld via
de contractering meerjarige budgetten of abonnementstarieven afspreken,
met eventueel een bescheiden prestatiecomponent tegen mogelijke nadelige
effecten van budgetteringsmodellen, zoals wachtlijsten, cherry picking en
onderbehandeling. Deze afspraken bieden meer ruimte voor het terugdringen
van overbehandeling en bureaucratie, voor het voeren van het gesprek, voor
betere coördinatie van zorg, voor samenwerking tussen professionals en voor
aandacht voor preventie. Ook bieden deze afspraken goede aanknopingspunten
om de kosten te beheersen. Daarnaast verwacht de Raad dat zorginkopers met
zorgaanbieders vaker afspraken maken over zogenoemde bundled payments,
waarin voor een specifieke patiëntengroep een keten van zorg wordt gecontrac-
teerd waarbij de uitkomsten voor deze patiënten medebepalend zijn voor de
betaling.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>44                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
Aanbeveling 1b: Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn vrij om tot prestaties
te komen die afwijken van die welke de NZa heeft vastgesteld.
Binnen de Zvw is er in theorie ruimte voor verschillende betalingsmodellen.
In de praktijk is die ruimte nu door de wet beperkt: alle prestaties moeten
door de NZa zijn goedgekeurd en beschreven. De Raad vindt het belangrijk
dat zorgaanbieders in samenspraak met zorginkopers de ruimte hebben om
tot betere en slimmere prestaties te komen dan de NZa nu bepaalt. Zo kunnen
contractpartners bekostiging beter laten aansluiten op gewenste zorg en
ondersteuning en krijgen ze ruimte voor samenwerking, innovatie en preventie.
Dit betekent overigens niet dat oude prestaties verdwijnen. Op bestaande
prestaties kan altijd teruggevallen worden en in de praktijk kunnen deze als
gemeenschappelijke taal blijven dienen. Hierbij geldt overigens nog steeds dat
aanspraken onderdeel moeten zijn van het verzekerde pakket en dat de NZa kan
ingrijpen als prestaties vanuit een maatschappelijk oogpunt onwenselijk zijn.
In het wetsvoorstel over markttoezicht in de gezondheidszorg, dat nog in
behandeling is bij Tweede Kamer, wordt voorgesteld om stapsgewijs per sector
meer ruimte te geven aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars om zelf afspraken
te maken over prestaties (TK 2015/2016a). Dit wetsvoorstel is inmiddels door de
Tweede Kamer controversieel verklaard. De Raad adviseert een nieuw kabinet
om dit alsnog mogelijk te maken.
In het perspectief blijven verschillende zorgverzekeraars waar gewenst meerjaren-
afspraken maken: over prestaties, tarieven, budgetten, netwerkvorming, innovatie
en preventie. Juist met het oog op het belang van keuzevrijheid, pluriformiteit
en checks-and-balances kunnen meerdere zorginkopers hier een toegevoegde
waarde hebben. Wel zijn in de praktijk vaak één of twee dominante zorgverzeke-
raars leidend. Een uitzondering vormt volgens de Raad de acute zorg; hier weegt
de behoefte aan regionale regie en beschikbaarheid zwaarder dan de mogelijk-
heid voor verschillende zorgverzekeraars om meerjarige afspraken te maken.
Aanbeveling 1c: Eén zorgverzekeraar koopt alle acute zorg en geboortezorg in
als regiovertegenwoordiger namens alle zorgverzekeraars binnen een regio.
Bij beschikbaarheidsfuncties zoals de acute zorg is het volgens de Raad van belang
dat één zorgverzekeraar een duidelijke regierol op zich neemt. Concurrentie
tussen zorgverzekeraars levert bij spoedeisende zorg geen toegevoegde waarde
en onderscheid tussen verzekeraars is hierbij niet relevant. Voor de patiënt is
van belang dat spoedeisende hulp snel aanwezig is en van hoge professionele
kwaliteit is. Omdat het hier dure infrastructuur betreft, moet er ook op de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>4 – Aanbevelingen                                                                45
kosten gelet worden en moet voorkomen worden dat er te veel aanbod ontstaat.
De Raad adviseert de rijksoverheid daarom één zorgverzekeraar, bijvoorbeeld
die met het grootste marktaandeel, namens alle zorgverzekeraars afspraken te
laten maken binnen een regio. Mogelijk kan een tweede verzekeraar meekijken
en toetsen of de dominante verzekeraar deze rol naar behoren invult. Dit is
feitelijk het teruggrijpen op een tot 2008 bestaand model van regiovertegen-
woordiging. De Raad beveelt aan om hiervoor de bestaande traumaregio’s te
hanteren, met het Regionaal Overleg Acute Zorg als overlegplatform. Wel
moeten binnen dit overleg voldoende regionale coördinatie en doorzettings-
macht aanwezig zijn. Ook is een sterkere vertegenwoordiging van burgers
en patiënten gewenst. Bij de uitwerking is het belangrijk om voldoende
checks-and-balances in te bouwen.
Hierbij is ook van belang dat binnen de reguliere zorg en ondersteuning
initiatieven gestimuleerd worden die de druk op de acute zorg kunnen
verminderen. De dominante verzekeraar die als regiovertegenwoordiger de
regie op zich neemt, heeft daarbij overigens zelf een groot financieel belang
om hier afspraken over te maken.
4.2 Wet langdurige zorg
Voor de Wlz beveelt de RVS aan om persoonsvolgende bekostiging in te voeren.
Bij de uitvoering maakt de Raad vervolgens onderscheid tussen de langdurige
gehandicaptenzorg en de langdurige ouderenzorg. Hij beveelt aan om de
uitvoering van de langdurige gehandicaptenzorg bij één landelijk administratie-
kantoor neer te leggen, met regionaal opererende uitvoeringskantoren. De Raad
beveelt aan de langdurige ouderenzorg op termijn over te hevelen naar de Zvw.
Zo kunnen ook hier zorgaanbieders met zorgverzekeraars meerjarige afspraken
maken over de structuur van het zorglandschap.
Aanbeveling 2a: Breid de initiatieven om in de Wlz persoonsvolgende bekostiging
in te voeren uit.
Bij de vertaling van het geschetste perspectief naar de Wlz ziet de Raad een
centrale rol voor persoonsvolgende bekostiging. Bij dit model krijgt een zorg­
instelling een bedrag per cliënt die gebruik maakt van de diensten van de
instelling (de cliënt krijgt als het ware een voucher). Als er een ruim aanbod is
van zorg­verleners, geeft persoonsvolgende bekostiging mensen keuzevrijheid,
want zij kunnen naar de instelling gaan die het beste aansluit bij hun wensen
en behoeften. De relatie tussen de patiënt/cliënt – eventueel samen met de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>46                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
belangen­behartiger – en de zorgaanbieder is dan direct leidend voor de ontwikke-
ling van het zorglandschap en dat versterkt de pluriformiteit van het zorgaanbod.
Aanbieders worden zo gestimuleerd om hierop in te spelen. Omdat binnen dit
model de prijs vastligt, wordt er niet geconcurreerd op de prijs. Op dit moment
lopen er twee pilots waarin met persoonsvolgende bekostiging wordt geëxperi-
menteerd: in Zuid-Limburg (ouderenzorg) en Rotterdam (gehandicaptenzorg)
(TK 2015/2016), en zijn er zorgkantoren die op deze manier de langdurige zorg
financieren.
De methodiek van persoonsvolgende bekostiging wordt ook wel het Zeeuwse
model genoemd, omdat Zeeuwse gemeenten zo de huishoudelijke hulp bekostigen.
Ook in Scandinavische landen gebruiken gemeenten deze bekostigingsmethode
voor thuiszorg en ouderenzorg. Het lijkt vooral goed te passen bij zorg waarbij
cliënten kunnen kiezen tussen aanbieders en deze aanbieders zich kunnen
onderscheiden op gebieden die voor cliënten belangrijk zijn. Ook is bij persoons-
volgende bekostiging van belang dat de verwachte kosten voor een gemiddelde
patiënt/cliënt goed te voorspellen zijn en dat er niet te grote kostenverschillen
tussen patiënten/cliënten bestaan. Binnen de langdurige zorg kunnen de
huidige zorgzwaartepakketten (ZZP’s) als basis dienen.
Binnen het perspectief van de Raad staat de zorgrelatie tussen de professional
en patiënt/cliënt centraal: zij beslissen samen wat nodig is. Op dit moment zijn
er experimenten, waarbij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) een deel van
de indicatiestelling uitbesteedt aan zorgverleners, en steekproefsgewijs controleert
of het goed gebeurt (regelarme initiatieven). Deze ontwikkeling past bij het
perspectief zoals geschetst in hoofdstuk 3. Voor aanbieders die de indicatiestelling
niet op zich kunnen nemen – bijvoorbeeld omdat ze te klein zijn – kan het CIZ dit
blijven doen. Indicatiestelling door een professional heeft verschillende voordelen.
De professional is meestal al bekend met de cliënt en heeft beter zicht op diens
persoonlijke situatie en omstandigheden. En als de wensen en behoeften van
de cliënt veranderen, kan de indicatiestelling hier sneller op aangepast worden.
De Raad ziet de indicatiestelling nadrukkelijk niet als een instrument om de
kosten te beheersen.
Binnen de Wlz kan er onderscheid gemaakt worden tussen de langdurige
gehandicaptenzorg en de ouderenzorg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>4 – Aanbevelingen                                                              47
Aanbeveling 2b: Leg de uitvoering van de langdurige gehandicaptenzorg bij één
landelijk administratiekantoor, met regionaal opererende uitvoeringskantoren.
Voor de langdurige gehandicaptenzorg kunnen de zorgkantoren afgeschaft
worden. In plaats hiervan neemt een landelijke uitvoerder (zoals de NZa of het
Centraal Administratie Kantoor (CAK)) deze taak op zich, eventueel met regionaal
opererende uitvoeringskantoren. Doordat betaling van zorg gebeurt op basis van
voorkeuren van cliënten in relatie tot de indicatie, zijn inkoopafspraken over
volume en prijs niet meer aan de orde en hebben zorgkantoren geen toegevoegde
waarde. Daarbij is het belangrijk dat diversiteit van de zorgkantoren bij de
verschillende zorgverzekeraars verdwijnt, omdat die verwarring oplevert bij
de verzekerde en tot onnodige complexiteit leidt bij aanbieders en cliënten.
Persoonsvolgende bekostiging kan als een openeinderegeling worden gezien.
Doordat de uiteindelijk gemaakte kosten afhankelijk zijn van het aantal zorgvragers
en de zorgzwaarte, zijn de kosten niet volledig beheersbaar. Bij beleidsmakers kan
de vrees bestaan dat cliënten onnodig zorg gebruiken en professionals te veel of
te zwaar indiceren. De Raad ziet voor de langdurige gehandicaptenzorg een taak
voor de landelijke uitvoerder om het financiële kader te bewaken. De landelijke
uitvoerder kan – op basis van politieke besluitvorming – via het meerjarig
vaststellen van tarieven en budgetten voor een beheerste uitgavenontwikkeling
zorgen.
Voor de langdurige gehandicaptenzorg kan de landelijke uitvoerder innovatie via
de regionaal opererende uitvoeringskantoren faciliteren met hiervoor gereserveerde
middelen. Zo kunnen knelpunten opgelost worden en zouden instellingen die
inzetten op innovatie voor verbetering van de zorg en kostenbeheersing beloond
kunnen worden.
Aanbeveling 2c: Hevel op langere termijn de intensieve langdurige ouderenzorg
over naar de Zvw.
Volgens de RVS is er veel voor te zeggen om de intensieve langdurige ouderenzorg,
die nu onder de Wlz valt, op termijn over te hevelen naar de Zvw.
In de eerste plaats zijn langdurige ouderenzorg en curatieve zorg naar elkaar toe
gegroeid. De gemiddelde verblijfsduur in een verpleeghuis wordt steeds korter.
Langdurige ouderenzorg lijkt deels steeds meer laatstelevensfasezorg te worden.
Hierbij moet wel de kanttekening geplaatst worden dat geriatrische revalidatie
het gemiddelde drukt en dat er ook cliënten zijn met een tamelijk langdurig
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>48                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
verblijf. Vice versa wordt curatieve zorg steeds vaker langdurige ouderenzorg,
zoals veel chronische zorg. De Raad vindt dat er ruimte moet komen voor
nieuwe concepten voor de keten huisarts–ziekenhuis–wijkverpleging, waar
grote knelpunten bestaan in de organisatie van het eerstelijnsverblijf. Door
langdurige ouderenzorg onder de Zvw te brengen, krijgen zorgaanbieders,
ondersteund door risicodragende zorgverzekeraars, meer mogelijkheden –
en meer belang – om deze te ontwikkelen.
In de tweede plaats vermindert het overhevelen van de Wlz naar de Zvw het
aantal perverse prikkels voor het gedrag van patiënten/cliënten en zorginkopers
die ontstaan door verschillen tussen de stelsels. De eigen bijdrage van cliënten
voor de Wlz is bijvoorbeeld nu veel hoger dan het eigen risico van patiënten voor
de Zvw. Dit verschil kan ertoe leiden dat cliënten de Wlz vermijden en te lang
thuis blijven wonen. Daarnaast bestaat nu het gevaar dat risicodragende
zorgverzekeraars en gemeenten patiënten/cliënten onder de Wlz willen laten
vallen en daarmee hun risico’s beperken.
In de derde plaats beperkt het terugbrengen van het aantal stelsels de complexi-
teit voor cliënten binnen de langdurige ouderenzorg. Nu is het, vooral voor
cliënten met complexe zorgvragen, heel lastig om alle vereisten van de stelsels,
die van elkaar verschillen, te kunnen overzien en daar adequaat gebruik van te
maken. In plaats van de huidige drie stelsels Wlz, Zvw en Wmo hebben cliënten
in dit voorstel nog maar te maken met twee stelsels: de Zvw en de Wmo (de laatste
voor begeleiding, dagbesteding en huishoudelijke hulp).
Hierop vooruitlopend kan ook hier een systeem van persoonvolgende bekostiging
ingevoerd worden en kunnen zorgverzekeraars in partnerschap via meerjaren-
afspraken bepaalde knelpunten, bijvoorbeeld rond personeel en het eerstelijns-
verblijf, aanpakken en innovatie stimuleren. Na overgang van de complexe
ouderenzorg naar de Zvw kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders het
persoonsvolgende karakter gemakkelijk continueren in combinatie met meer­
jarige inkoopafspraken.
4.3 Wet maatschappelijke ondersteuning en Jeugdwet
Binnen de Wmo en de Jw adviseert de Raad de rijksoverheid en politiek om
gemeenten de ruimte te geven om te experimenteren met maatwerkoplossingen
voor maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp en hiervan te leren. Ook
gemeenten stellen de zorgrelatie centraal en richten zich met name op het
verbeteren van maatschappelijke ondersteuning en zorg in een meerjarig
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>4 – Aanbevelingen                                                              49
partnerschap met zorgaanbieders. Omdat klassiek aanbesteden als vorm van
selectief contracteren hier niet bij past, beveelt de Raad aan om de verplichting
om zorg en maatschappelijke ondersteuning aan te besteden te laten vervallen.
Ten slotte adviseert de Raad om de inkoop van specialistische jeugdzorg bij één
regiovertegenwoordiger neer te leggen.
Aanbeveling 3a: Rijksoverheid en politiek geven gemeenten ruimte om te
experimenteren met maatwerkoplossingen voor maatschappelijke ondersteuning
en jeugdhulp. Gemeenten stellen hierbij de zorgrelatie centraal en doen dit in
een meerjarig partnerschap met aanbieders.
De Raad onderstreept het belang dat gemeenten blijven experimenteren om
te onderzoeken welk model goed past bij hun lokale situatie. Er is immers nog
onvoldoende kennis en ervaring bij gemeenten om te bepalen welk model voor
maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp het beste past in de betreffende
gemeente en wat de gevolgen daarvan zijn, als er al een optimaal model bestaat.
Het zoeken naar innovatieve en bij de lokale situatie aansluitende betaaltitels
en bekostigingsmodellen past bij wat de Raad ook voorstaat in de Zvw. De Raad
stelt het belang voorop dat gemeenten hun beleidsvrijheid gebruiken om te
zoeken naar hoe zij voor hun burgers maatwerkoplossingen kunnen bieden
binnen het collectief gefinancierde stelsel. De Raad ziet graag dat gemeenten
samen met aanbieders in meerjarig partnerschap onderzoeken hoe zij dit het
beste kunnen organiseren. De Raad beveelt de rijksoverheid en de politiek aan
om gemeenten daadwerkelijk vrij te laten in de uitvoering van de Wmo en de
Jw en de verantwoording daarover.
Vanuit het perspectief dat de Raad aanreikt, zijn verschillende bekostigings­
modellen denkbaar. Heeft zorg en ondersteuning meer het karakter van een
collectieve voorziening, dan lijkt hier taakgerichte financiering (populatie­
bekostiging) meer bij te passen. Binnen dit model selecteert de gemeente één
of meer aanbieders voor het uitvoeren van een taak voor een populatie. De
aanbieder is vrij om deze taak zo goed mogelijk in te vullen. Wordt daarentegen
de nadruk gelegd op keuzevrijheid voor patiënten/cliënten en hun naasten
om op basis van individuele wensen en behoeften de zorg in te vullen, dan is
outputgerichte financiering (zoals persoonsvolgende bekostiging of traject­
financiering) geschikter. Een inspanningsgerichte uitvoering lijkt minder bij
het perspectief van de RVS te passen, omdat de Raad gemeenten adviseert te
stoppen met de jaarlijks inkoopcyclus op basis van gedetailleerde contracten
en de hiermee gepaard gaande financiële prikkels.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>50                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
Partijen bouwen dan vanuit partnerschap onderling vertrouwen op. Tegelijk biedt dit
voortgaande overleg ruimte om andere aspecten te agenderen en mee te nemen, zoals
innovatie, preventie en data-uitwisseling. De vele gegevens over zorg en ondersteuning
die de gemeente gaandeweg verzamelt, spelen tot nu toe nauwelijks een rol in de
strategische inkoop door gemeenten. Ze kunnen die data veel meer benutten voor
kennis- en visievorming op de organisatie van het zorglandschap en hiermee in meer­
jarige overeenkomsten met aanbieders sturing geven aan doelmatige en betere zorg.
Binnen de Wmo en Jw is nadrukkelijk het doel dat het eigen netwerk van mensen met
een hulpvraag meer betrokken worden bij de zorg of ondersteuning. De gemeente moet
in het kader hiervan beoordelen in hoeverre het netwerk van de cliënt/hulpvrager kan
worden benut om knelpunten in de leefsituatie te verminderen. Conform het geschetste
perspectief besteedt de gemeente die voor deze beoordeling verantwoordelijk is, deze
taak uit aan een zorgprofessional. Dit kan zijn een lid zijn van het sociaal wijkteam,
een jeugd- en gezinsteam, een zorg­consulent of anderszins. Deze professional komt
in samenspraak met de cliënt tot een zorgvraag en keuze voor een zorgaanbieder/
professional of neemt kortdurende hulp zelf ter hand.
Aanbeveling 3b: Gemeenten hebben de ruimte om niet aan te besteden en in te zetten
op meerjarig partnerschap.
Bij meerjarig partnerschap past aanbesteden, in elk geval in klassieke zin, niet. Het
kan gezien worden als vorm van selectief contracteren: aanbesteden gaat vaak uit van
een opdrachtgever-opdrachtnemerrelatie en concurrentie (op kwaliteit en prijs) en is
bovendien een complex en intensief bestuurlijk en juridisch proces.
Er blijkt overigens in de praktijk nog onduidelijkheid over wanneer gemeenten precies
verplicht zijn aan te besteden. In een brief aan de Tweede Kamer stelt staatssecretaris
Van Rijn dat dit ervan afhangt of er sprake is van een te subsidiëren activiteit of een
overheidsopdracht (TK 2016/2017). Voor overheidsopdrachten boven € 750.000 geldt in
het sociale domein een vereenvoudigd aanbestedingsregime. Gemeenten hebben hier
veel vrijheid voor de invulling van de procedure.
In dit kader steunt de RVS de initiatieven van de Werkgroep aanbesteden Jeugdwet en
Wmo 2015 en PIANno (het expertisecentrum aanbesteden) om gemeenten te ondersteunen
bij de inkoop en de aanbesteding in het sociaal domein. De Raad beveelt deze initiatieven
daartoe aan om inzet van hun ondersteuning te maken dat gemeenten ervoor kunnen
kiezen om niet aan te besteden en in te zetten op meerjarig partnerschap. Dit is in lijn
met de principes die de Raad adviseert.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>4 – Aanbevelingen                                                            51
Aanbeveling 3c: Een gemeente koopt als regiovertegenwoordiger voor meerdere
gemeenten de weinig voorkomende specialistische jeugdzorg in.
Ook binnen het sociale domein zijn er beschikbaarheidsfuncties te onderscheiden,
zoals zeer weinig voorkomende specialistische jeugdzorg. Voor een klein en
variabel aantal jeugdigen per gemeente is deze specialistische jeugdzorg
noodzakelijk, tegen relatief hoge kosten. De instellingen die deze opvang
bieden, zijn vaak bovenlokaal of landelijk actief. Om de beschikbaarheid van
deze jeugdzorg te borgen, is het goed dat een regio­vertegenwoordiger namens
verschillende gemeenten in een regio afspraken maakt met aanbieders van
specialistische zorg. Dit gebeurt in de praktijk overigens al vaak, omdat op
landelijk niveau is afgesproken dat deze zorg regionaal of bovenregionaal
ingekocht wordt.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>52 RVS – Zorgrelatie centraal</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>                                                                                  53
5 Conclusie
De Raad adviseert om met een ander perspectief naar zorginkoop als sturend
mechanisme te kijken. Dit is een combinatie van enerzijds ruimte, vertrouwen
en verantwoordelijkheid voor zorgprofessionals en patiënten/cliënten om de
pluriforme zorgvraag te beantwoorden, en anderzijds meerjarenafspraken
tussen zorginkopers en zorgaanbieders om de ontwikkelingen in de zorg en
ondersteuning op een doelmatige en effectieve wijze te regelen. Hierbij geldt
dat aanbieders en inkopers in de regel wederzijds afhankelijk zijn en dat inkoop
ingevuld wordt als partnerschap.
Een belangrijke conclusie binnen dit advies is dat de beleidstheorie in de praktijk
niet blijkt te werken. Zorginkopers lukt het niet of zeer beperkt om via jaarlijkse
selectieve inkoop sturing te geven aan het zorglandschap. Gelukkig zien we in
diezelfde praktijk allerlei initiatieven ontstaan waarmee op een andere manier
invulling aan de zorginkoop wordt gegeven. Zo worden op steeds meer plekken
meerjarige afspraken gemaakt over het verbeteren van het zorglandschap,
wordt er regelarm gewerkt en zien we experimenten met persoonsvolgende
bekostigingsmodellen. Het andere perspectief dat de Raad in dit advies aanreikt,
is ook nadrukkelijk geïnspireerd door ontwikkelingen in de praktijk – al hebben
die een beperkte schaal. De Raad wil dan ook nadrukkelijk niet het ene stelsel
door het andere vervangen, maar vindt het belangrijk dat er ruimte komt voor
de praktijk om zich op basis van de geadviseerde principes door te ontwikkelen.
Wat een belangrijke omslag in het gangbare denken is, is het respecteren van
de vrije keuze van de patiënt/cliënt. De Raad is van mening dat dit helpt bij het
herwinnen van het vertrouwen van de burger in zijn zorgverzekeraar, bij het
vergroten van de motivatie voor goed patiëntschap en bij het herstellen van het
belang van de professionele relatie tussen aanbieder en patiënt/cliënt. In dit
advies constateert de RVS dat zorginkoop binnen de Zvw en Wlz niet werkt zoals
achter de tekentafel bedacht is. De Raad adviseert om af te stappen van het maken
van beleid op basis van de onrealistische aannames en van de verwachting dat
door het beleid te optimaliseren, de praktijk alsnog volgens deze logica gaat
werken.
Verder constateert de Raad dat – hoewel inkoop niet werkt zoals bedacht – de
inzet van inkopers om hun rol waar te maken binnen bepaalde sectoren in het
stelsel, naast positieve effecten, tot vele nadelige effecten heeft geleid. Met name
in deelsectoren waar de inkoper een sterke positie heeft ten opzichte van de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>54                                                         RVS – Zorgrelatie centraal
zorgaanbieder zien we dat routinematige inkoop aanstuurt op standaardisatie
en wantrouwen en ten koste gaat van preventie en innovatie. Hier is de inkoop-
transactie te dominant geworden en is de zorgrelatie in het gedrang geraakt.
De Raad wil met het aanreiken van dit andere perspectief op zorginkoop een
andere praktijk van zorginkoop bewerkstelligen, één waarbij de zorgrelatie
centraal staat en op de achtergrond ondersteund wordt door strategische inkoop.
Deze andere praktijk moet norm worden en geen uitzondering zijn. Het volgen
van dit perspectief zorgt er enerzijds voor dat de legitimiteit in de verschillende
zorgstelsels versterkt wordt; de zorg komt weer dichter bij burgers te staan en
professionals krijgen hun vak terug. Anderzijds kan de burger via de meerjaren-
afspraken profiteren van de grotere inzet op netwerkvorming, preventie en
innovatie. Zorginkopers acteren daarbij namens hun burgers/verzekerden en
niet als verlengstuk van de overheid.
Ook binnen dit perspectief is volgens de Raad een beheerste uitgavenontwikkeling
mogelijk. Op de achtergrond hebben zorginkopers en aanbieders er immers
belang bij om hierover afspraken te maken en op behandeling gerichte prikkels
te verminderen. Daarnaast verwacht de Raad dat het centraal stellen van de
zorgrelatie tussen patiënt/cliënt en zorgprofessional solidariteit minder anoniem
maakt en leidt tot minder calculerend gedrag en oneigenlijk zorggebruik.
Desalniettemin beseft de RVS dat het perspectief op het aspect van kosten­
beheersing nog verder uitgewerkt moet worden. De Raad ziet dit nadrukkelijk
als een opgave voor de toekomst waar zorginkopers, zorgaanbieders, professionals
en patiënten-/cliëntenvertegenwoordigers samen vernieuwend in kunnen zijn.
Een interessante mogelijkheid is om patiënten/cliënten te belonen wanneer zij
naar aanbieders gaan waarmee een meerjarige overeenkomst is afgesloten, zoals
via het (gedeeltelijk) kwijtschelden van de eigen bijdrage of het eigen risico.
De Raad heeft in de gesprekken met aanbieders, patiënten-/cliëntenorganisaties
en zorginkopers gemerkt dat het perspectief absoluut elementen in zich heeft
die het voor hen een wenkend perspectief maken. Maar partijen houden elkaar
gevangen in het paradigma van jaarlijkse beheersing, rechtmatigheid en
bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden. Aanpassingen zoals de Raad die voorstelt,
zullen de vertrouwenssprong die partijen moeten maken mogelijk wel
vergemakkelijken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>                                                                                 55
Literatuur
Berg, J. ter en Y. Schothorst (2017). Persoonsgestuurde zorg en behoeften van
burgers. Kwalitatief onderzoek ten behoeve van de Raad voor Volksgezondheid
en Samenleving. Amsterdam.
BS Health Consultancy (2015). Klein wint van groot. Onderzoek naar de dynamiek
in de zorgverzekeringsmarkt 2015. Vinkeveen: BS Health Consultancy.
BS Health Consultancy (2016). Zorgverzekeringsmarkt blijft een prijzenmarkt.
Onderzoek naar de dynamiek in de zorgverzekeringsmarkt 2016. Vinkeveen:
BS Health Consultancy.
Christensen, C.M., J.H. Grossman en J. Hwang (2009). The innovator’s prescription:
A Disruptive Solution for Health Care. New York: McGraw-Hill.
Diepen, A. van en B. van de Gevel (2017). Zorginkoop op gespannen voet met
pluriforme zorgvraag. Deal!, mei 2017, p. 38-39.
Ekman, I., H. Hedman, K. Swedberg en C. Wallengren (2015). Commentary:
Swedish initiative on person centred care. The BMJ, 2015, 350, h160.
Havighurst, C.C. (2001). The Backlash Against Managed Health Care: Hard
Politics Make Bad Policy. Indiana Law Review, vol. 34, nr. 2, p. 395-417.
Health Futures Lab (2016). Future Health Index. The capacity to care.
Geraadpleegd op 18 augustus 2017 via http://www.ehealthnews.eu/images/
stories/pdf/future_health_index_report_2016.pdf.
Hoefman, R.J., A.E.M. Brabers en J.D. de Jong (2015). Vertrouwen in zorgverzekeraars
hangt samen met opvatting over taken zorgverzekeraars. Utrecht: NIVEL.
Ieder(in), Patiëntenfederatie Nederland en MIND Landelijk Platform Psychische
Gezondheid (2017). Klem in zorgsysteem. Vooral mensen met complexe zorgvraag
lopen vast. Vijfde signaalrapport, april 2016-april 2017. Utrecht: Ieder(in),
Patiëntenfederatie Nederland en MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>56                                                           RVS – Zorgrelatie centraal
I&O Research (2017). 3-Meting ‘De decentralisaties in het sociaal domein’.
Maart 2017. Enschede/Amsterdam: I&O Research.
Kleef, R. van, R. Douven en J. Newhouse (2017). Pleidooi voor een experiment
met eigen risico in de zorg. Economische Statistische Berichten (ESB), jg. 102,
nr. 4748, p. 186-188, 13 april 2017.
KPMG Plexus (2014). Evaluatie Zorgverzekeringswet. Eindrapportage september
2014.
Meurs, P. (2015). Alles is inkoop. Zorgvisie, nr. 9, september 2015.
Raaij, E. M. van (2016). Purchasing Value. Purchasing and supply Management’s
Contribution to Health Service Performance. Inaugurele rede. Rotterdam:
Erasmus University.
RVS (2016a). Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en
pluriformiteit. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2016b). Een gedurfde ambitie. Veelzijdig samenwerken met kind en gezin.
Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2017a). Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop. Den Haag:
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2017b). Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte. Den Haag:
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2017c). Recept voor maatschappelijk probleem. Medicalisering van levensfasen.
Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2017d). Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based
practice in de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2017e). Op naar persoonsgestuurde zorg? Verslag minisymposium 2 december
2016. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVZ (2014). De stem van verzekerden. Advies over de legitimiteit van zorgverzekeraars.
Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                    57
SCP (2013). Burgerperspectieven 2013|1. Continu Onderzoek Burgerperspectieven.
Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
Skipr (2017). Nieuwe zorgverzekeraar betreedt Nederlandse markt. 6 juli 2017.
Geraadpleegd op: https://www.skipr.nl/actueel/id31082-nieuwe-zorgverzekeraar-
betreedt-nederlandse-markt.html (18 augustus 2017).
TK (2003/2004). Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten
behoeve van de gehele bevolking (Zorgverzekeringswet). Tweede Kamer, vergaderjaar
2003/2004, 29 763, nr. 3.
TK (2014/2015). Kwaliteit van zorg. Brief regering over de verbetering van de
kwaliteit van zorg en duurzame betaalbaarheid van de zorg. Tweede Kamer,
vergaderjaar 2014/2015, 31765, nr. 116.
TK (2015/2016a). Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele
andere wetten in verband met aanpassingen van de tarief- en prestatieregulering
en het markttoezicht op het terrein van de gezondheidszorg, 11-04-2016. Tweede
Kamer, vergaderjaar 2015/2016, 34445, nr. 2.
TK (2015/2016b). Voorhangbrief experimenten persoonsvolgende bekostiging,
13-06-2016. Tweede Kamer, vergaderjaar 2015/2016, 34104, nr. 129.
TK (2016/2017). Antwoord van staatssecretaris Van Rijn op vragen van de leden
Bergkamp en Raemakers over het al dan niet verplicht aanbesteden in de zorg.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2016/2017, Aanhangsel van de Handelingen,
Aanhangselnummer 2041, 9 juni 2017.
Victoor, A. (2015). (How) do patients choose a healthcare provider? Tilburg:
Tilburg University.
Welch, G. (2015). Less Medicine, More Health. 7 Assumptions That Drive Too Much
Medical Care. Boston MA: Beacon Press.
ZN (2017). Samen waarde toevoegen voor de klant. Zeist: Zorgverzekeraars
Nederland.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>58 RVS – Zorgrelatie centraal</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>                                                                                59
Adviesvoorbereiding
De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit Bas Leerink
(commissievoorzitter), Greet Prins, José Manshanden (commissielid tot 1 juli 2017)
(raadsleden), Bart van de Gevel en Albertine van Diepen (adviseurs).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>60 RVS – Zorgrelatie centraal</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>                                                                             61
Geraadpleegde deskundigen
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van een
advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De gesprekspartners
hebben zich niet aan het advies gecommitteerd. Tijdens het adviestraject zijn de
volgende personen geconsulteerd:
In het kader van de inkoopsafari
Drs. Wout J. Adema RA MBA         St. Antonius Ziekenhuis
Maarten Akkerman                  Zilveren Kruis
Hans van de Berg                  BTK Kraamzorg
Drs. Hilde van Bijnen             CZ
Monique Boer                      Kraamzorg Monique Boer
Henk Bolhuis                      Warande
Drs. Linda Boot                   Pameijer
Nicole Bosman                     Gemeente Almere
Drs. Gertrude van den Brink       Middin
Shireen van den Broek MSc         CZ
Drs. Nynke Dijkstra               Gemeente Amersfoort
Peter Dohmen                      Zilveren Kruis
Drs. Joas Duister                 Menzis
Roland Eising                     Zilveren Kruis
Drs. Olivier Gerrits              Zilveren Kruis
Drs. Joel Gijzen                  CZ
Guzelien Hermans                  Gemeente Almere
Margret Hink                      Zilveren Kruis
Bert Holman                       Koepel Wmo-raden
Prof. dr. Mark van Houdenhoven    St. Maartenskliniek
Mr. Moniek van Jaarsveld          Warande
Prof. dr. Hugo Keuzenkamp         Westfriesgasthuis
Prof. dr. Ab Klink                VGZ
Herm Kuipers                      Gemeente Amersfoort
Martijn Laterveer                 LOC Zeggenschap in zorg
Drs. Wim van der Meeren           CZ
Jan Megens MCC                    Menzis
Ferry Middelink                   Gemeente Purmerend
Corina Munts                      Careyn
Ir. Hans van Noorden              VGZ
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>62                                                      RVS – Zorgrelatie centraal
Peter van der Nulft MBA          Gemeente Purmerend
Saskia van Opijnen               Careyn
Drs. Adrie van Osch              Brabant Zorg
Mr. Heleen Post                  Patiëntenfederatie Nederland
Martijn Rengelink                Gemeente Almere
Gerco Rietveld                   Strategist
Mr. drs. Tim Robbe               Aboukir & Robbe Advocaten
Drs. Ad Romme                    Middin
Daan Rooijmans                   CZ
Drs. Anja Schouten               Zorgbalans
Drs. Henk Snapper RA RC          UMCG
Drs. Mark Spit RC                UMCG
Peter de Visser                  Incluzio
Stef van der Weerd               Gemeente Rotterdam
Drs. Ruben Wenselaar             Menzis
Erik-Jan Wilhelm                 Zilveren Kruis
Expertmeeting over organisatorische innovatie, 1 juli 2016
Hans van Putten                  Thomashuizen en Herbergier
Drs. Ard Leferink                Buurtzorg Nederland
Ruud Klarenbeek                  JP van den Bent Stichting
Dr. Igor Tulevski                Cardiologie Centra Nederland
Drs. Mariska de Groot            Medisch Spectrum Twente
Expertmeeting over technologische innovatie, 19 juli 2016
Drs. Erik Booden                 Het LangeLand Ziekenhuis
Christ-Jan Danen MBA             Thuiszorg West-Brabant
Sebastiaan Delissen MA           Menzis
Drs. Gitta Gallé                 Deventer Ziekenhuis
Drs. Joep de Groot               CbusineZ
Rob Hoogma                       Siza
Eric Janson MD MPH               St. Anna Zorggroep
Harry Nienhuis MD                Menzis
Drs. Maarten van Rixtel          Sensire
Drs. Janneke de Schutter         Tzorg
Dr. Marc Veldhoven               ZuidZorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Geraadpleegde deskundigen                                                   63
Personen die als inhoudelijk expert hebben meegelezen bij een concept van
dit advies
Prof. dr. ir. Erik van Raaij       Rotterdam School of Management &
			                                Erasmus University & Institute of Health
			                                Policy & Management
Carl Jacobs                        Consumentenbond
Dr. Jolien Grandia                 Radboud/ EUR
Drs. Frida van den Maagdenberg AMC
Anouk op het Veld                  Andersson Elffers Felix
Jan-Dirk Sprokkereef               Vereniging van Nederlandse Gemeenten
Reinier ter Kuile                  Programma i-Sociaal Domein
Duco Stuurman                      Gemeente Amsterdam
Mindert Mulder                     Regulator
Monique Peltenburg                 Netwerk directeuren sociaal domein		
Prof. dr. Henk Nies                Vilans
Inleiders en panelleden mini-symposium ‘Op naar persoonsgestuurde zorg?’
Prof. dr. Guus van Montfort        ActiZ/Universiteit Twente
Mr. Erno Kleijnenberg              Oud ONVZ
Mr. drs. Tim Robbe                 Aboukir & Robbe Advocaten
Peter de Visser                    Incluzio
Aline Molenaar                     Per Saldo
Drs. Kees van der Burg             VWS
Prof. dr. Jan Telgen               Universiteit Twente
Verder is in het kader van de adviesvoorbereiding gesproken met
Drs. Pieter Vos                    PieterVosZorgAdvies				
Drs. Robert Mouton MPH             Klimmendaal revalidatiespecialisten
Drs. Olof King                     Diabetesvereniging Nederland
Mr. Dharma Behari                  Diabetesvereniging Nederland
Tessa van der Plicht LLM, Msc      NZa
Mr. Koen Klootwijk                 NZa
Dr. Margreet Boersma               Instituut voor Financieel Economisch
			                                Management
Bart de Bruin MPM                  Stichting Phusis
Prof. dr. ir. Erik van Raaij       Rotterdam School of Management &
			                                Erasmus University & Institute of Health
			                                Policy & Management
Prof. dr. Jan Telgen               Universiteit Twente
Prof. dr. Henk Nies                Vilans
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>64                                                     RVS – Zorgrelatie centraal
Drs. Bas van den Dungen           VWS
Drs. Ernst van Koesveld           VWS
Een concept-redeneerlijn van dit advies is gepresenteerd op
Zorgverzekeraarscongres 2017      12 mei 2017
Ledenraadpleging NVZ              28 juni 2017
Ledenraadpleging ActiZ		9 augustus 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>                                                       65
Afkortingenlijst
AWBZ  Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
BIG   Beroepen in de individuele gezondheidszorg
CAK   Centraal Administratie Kantoor
CIZ   Centrum Indicatiestelling Zorg
dbc’s diagnosebehandelcombinaties
IGZ   Inspectie voor de Gezondheidszorg
IJZ   Inspectie Jeugdzorg
IVenJ Inspectie Veiligheid en Justitie
Jw    Jeugdwet
MBI   Macrobeheersingsinstrument
NZa   Nederlandse Zorgautoriteit
pgb   persoonsgebonden budget
pvb   persoonsvolgende bekostiging
SEH   Spoedeisende Hulp
ROAZ  Regionaal Overleg Acute Zorg
RVS   Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
RVZ   Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
VWS   Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WBGO  Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
Wlz   Wet langdurige zorg
Wmcz  Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
Wmg   Wet marktordening gezondheidszorg
Wmo   Wet maatschappelijke ondersteuning
Wpg   Wet publieke gezondheid
WTZi  Wet Toelating Zorginstellingen
zbc’s zelfstandige behandelcentra
Zvw   Zorgverzekeringswet
ZZP’s Zorgzwaartepakketten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>66 RVS – Zorgrelatie centraal</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>                                                                                67
Publicaties
Zorgrelatie centraal. Partnerschap leidend voor zorginkoop.
Advies, nummer 17-08, oktober 2017.
De vele kanten van eenzaamheid.
Verkenning, nummer 17-07, juli 2017.
Eenvoud loont. Oplossingen om schulden te voorkomen.
Advies, nummer 17-06, juni 2017.
Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg.
Advies, nummer 17-05, juni 2017.
De Zorgagenda voor een gezonde samenleving.
Publicatie, nummer 17-04, april 2017.
Recept voor maatschappelijk probleem. Medicalisering van levensfasen.
Advies, nummer 17-03, maart 2017.
Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop.
Verkenning, nummer 17-02, februari 2017.
Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte.
Briefadvies, nummer 17-01, januari 2017.
Wat ik met Kerst mis. Een bundel met wisselende perspectieven over eenzaamheid.
Bundel, nummer 16-04, december 2016.
Grensconflicten. Toegang tot sociale voorzieningen voor vluchtelingen.
Essay, nummer 16-03, oktober 2016.
Een gedurfde ambitie. Veelzijdig samenwerken met kind en gezin.
Advies, nummer 16-02, mei 2016.
Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit.
Advies, nummer 16-01, april 2016.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>68                                                   RVS – Zorgrelatie centraal
Wisseling van perspectief. De werkagenda van de RVS.
Publicatie, nummer 15-01, december 2015.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Zorgrelatie centraal Partnerschap leidend voor zorginkoop Zorgrelatie centraal Partnerschap leidend voor zorginkoop RVS</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>