<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Zonder context geen bewijs Over de illusie van evidence-based practice in de zorg</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>vä s t t ES

EN er ET Te CTP EE wl EE re E TE
= = mt

</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Zonder context geen bewijs</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>“Learn the rules like a pro, so you can break them like an artist” – Pablo Picasso</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Zonder context
geen bewijs
Over de illusie van
evidence-based
practice in de zorg
Den Haag, juni 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                 5
Voorwoord
‘Evidence-based’: het is een toverformule die is doorgedrongen tot in de haarvaten
van de praktijk, het beleid en de financiering van de zorg. Eerst het bewijs leveren
en dan pas toepassen, betalen of inkopen. Richtlijnen, protocollen, toezichtkaders,
kwaliteitsindicatoren en zorgcontracten getuigen hiervan. De onderliggende aanname
is dat bewezen zorg ook altijd goede zorg is. In dit advies wordt deze aanname aan
een kritisch onderzoek onderworpen: wat is dan het bewijs en hoe is het tot stand
gekomen en is het bewijs ook houdbaar in verschillende situaties?
De evidence-based benadering is al geruime tijd onderwerp van discussie en er
zijn in de loop der jaren ook vele stappen gezet om de methoden van onderzoek
te verfijnen en te differentiëren en de bewijsvoering te nuanceren. Met dit advies
wil de Raad een stap verder gaan en de misvattingen en tekortkomingen in meer
fundamentele zin aan de orde te stellen. Als de dagelijkse realiteit van zorg en
welzijn vele gezichten kent is zoeken naar eenduidig bewijs een illusie en een
onterechte simplificatie van wat goede zorg is. Hiermee is niet gezegd dat de queeste
naar bewijs achterwege gelaten moet worden, integendeel. Wat we nodig hebben
is bewijs in meervoud en dat lukt alleen als wetenschappers en zorgprofessionals
de handen ineen slaan. Voor professionals betekent dit het omarmen van de
onzekerheid in de bewijsvoering en het centraal stellen van de context van hun
patiënten. Voor wetenschappers betekent dit de erkenning dat wetenschappelijk
bewijs altijd onaf is en steeds onderwerp moet blijven van nieuwe inzichten en
ervaringen. Voor zorgverzekeraars, overheid en toezichthouders betekent dit dat
de kaders die zij stellen ruimte bieden aan een experimentele benadering van de
zorgpraktijk, en dat zij het vermogen van zorgprofessionals en zorgorganisaties
om hiervan te leren en te verbeteren voorop stellen.
Met dit advies wordt een ander perspectief geschetst, een perspectief dat de context
als vertrekpunt kiest en het verabsoluteren van bewijs afwijst. De Raad hoopt op
een vruchtbare discussie over de kracht van verschillende genres van goede zorg en
de noodzaak om daar verschillende soorten van kennisbronnen aan te verbinden.
Pauline Meurs
Voorzitter RVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)
is een onafhankelijk strategisch adviesorgaan.
De RVS heeft tot taak de regering en de Eerste en
Tweede Kamer van de Staten-Generaal te adviseren
over hoofdlijnen van beide beleidsterreinen.
Samenstelling Raad
Voorzitter: Pauline Meurs.
Raadsleden: Daan Dohmen, Jan Kremer, Bas Leerink,
José Manshanden, Liesbeth Noordegraaf-Eelens,
Greet Prins, Dick Willems en Loek Winter.
Directeur/algemeen secretaris a.i.: Luc Donners.
Adjunct-directeur: Marieke ten Have.
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@rvens.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadrvs
Publicatie 17-05
ISBN: 987-90-5732-267-9
Grafisch ontwerp: Studio Koelewijn Brüggenwirth
Fotografie: Thijs Wolzak
Druk: Xerox/OBT
© Raad voor Volksgezondheid en Samenleving,
Den Haag, 2017
Niets in deze uitgave mag worden openbaar gemaakt
of verveelvoudigd, opgeslagen in een dataverwerkend
systeem of uitgezonden in enige vorm door middel
van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan
ook zonder toestemming van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                        7
Voorwoord                                               5
Samenvatting                                            9
1   De aanleiding                                      13
2   Opkomst van EBP                                    17
3   Toegevoegde waarde van EBP                         23
4   Kritiek op EBP                                     25
    4.1 Bewijshiërarchie ter discussie                 25
    4.2 Evidence-based practitioners en evidence users 31
    4.3 Systeemfalen in wetenschappelijk onderzoek     32
    4.4 Het keurmerk ‘evidence-based’                  33
5   Antwoorden op de kritiek op EBP                    37
6   Blijvende spanningen in de praktijk                39
    6.1 Fundamentele spanningen bij EBP                39
    6.2 De institutionele omgeving                     43
    6.3 EBP in de spreekkamer                          47
7   Oplossingsrichtingen en aanbevelingen              57
    7.1 Van evidence-based naar context-based practice 57
    7.2 De spreekkamer                                 58
    7.3 Lerende zorgorganisaties                       60
    7.4 De institutionele omgeving                     65
8   Aanbevelingen                                      75
Literatuur                                             77
Adviesvoorbereiding                                    83
Geraadpleegde deskundigen                              85
Publicaties                                            88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>8 RVS – Zonder context geen bewijs</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                 9
Samenvatting
Evidence-based practice (EBP) legt het accent op de wetenschappelijke onder-
bouwing van het professioneel handelen. Het heeft de aanzet gegeven voor de
ontwikkeling van professionele richtlijnen, kwaliteitsindicatoren en volume­
normen. EBP betekende een revolutie omdat elke professional zich na een kritische
beoordeling van de wetenschappelijke literatuur op autoriteit kan beroepen.
Hiermee heeft het vertrouwen in de consensus binnen een specialistische
discipline plaats moeten maken voor vertrouwen in statistiek en cijfers. Deze
ontwikkeling begon in de jaren ’80 binnen het professionele domein van de
medische zorg. Inmiddels hebben ook andere disciplines binnen en buiten de
gezondheidszorg, overheidsorganen, toezichthouders en zorgverzekeraars de
principes en instrumenten van EBP omarmd. Onder invloed van EBP zijn externe
verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle dominante sturings-
en ordeningsprincipes in de zorg geworden.
EBP heeft de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd.
Onzekerheid en bewijsvoering spelen een expliciete rol in de praktijk, en het
heeft de systematische reflectie op de gevolgen van het medisch handelen sterk
bevorderd. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om wetenschappelijk onderzoek
te vertalen in aanbevelingen voor de praktijk. Maar er is ook een keerzijde. Deze
komt er in de kern op neer dat de kennis waar EBP vanuit gaat een reductie van
de werkelijkheid is.
Ten eerste vindt zorg plaats in een context waarin de vraag wat goede zorg is
een rol speelt. Een inherent risico van EBP is dat het goede, patiëntgerichte zorg
reduceert tot datgene wat bewezen is. Wat het goede is om te doen kan per
patiënt en per situatie verschillen. Opvattingen over wat goede zorg is zijn
bovendien aan verandering onderhevig.
Ten tweede is de kennis waar EBP zich op beroept gebaseerd op gestandaardi-
seerde situaties en op datgene wat meetbaar is, bij voorkeur in gerandomiseerde
experimenten. Deze kennis houdt onvoldoende rekening met verschillen tussen
patiënten en hun persoonlijke waarden, met variëteit in uitvoeringspraktijken,
en met de dynamische setting waarin zorg plaatsvindt. Ook zijn er vormen van
zorg die niet volgens de methodiek van EBP kunnen worden onderzocht. Anders
gezegd pretendeert de kennis waar EBP vanuit gaat universele geldigheid, en
is deze kennis onpersoonlijk: zij staat los van de professional en de patiënt als
persoon. Dit gaat voorbij aan de pluriformiteit van de werkelijkheid en aan het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>10                                                   RVS – Zonder context geen bewijs
feit dat kennis altijd persoonlijke kennis is. Hoewel formeel EBP een integratie
is van externe kennis, klinische expertise en voorkeuren van patiënten, heeft de
EBP-beweging onvoldoende aandacht besteed aan hoe dit moet.
Ten derde zijn EBP, professionele richtlijnen en hierop gebaseerde kwaliteitsindica-
toren zelf een autoriteit geworden. Als richtlijnen en kwaliteitsindicatoren niet
kritisch worden toegepast werkt dit ongewenste standaardisering van de zorg
in de hand. Met name de omgeving waarin zorgprofessionals opereren draagt
hieraan bij: een hoge werkdruk, een per discipline georganiseerde zorg, en het
gebruik van evidence-based principes door overheidsorganen, zorgverzekeraars,
en het tuchtrecht. Zorgprofessionals zijn meer bezig met het leveren van
kwaliteitsinformatie ten behoeve van externe verantwoording dan dat zij hiervan
leren. Ook het wetenschappelijk onderzoek verdient aandacht. Onbedoeld is een
onderzoeksysteem ontstaan dat prikkels bevat voor irrelevant en onbetrouwbaar
onderzoek, terwijl veel gangbare zorg onvoldoende is onderzocht. Dit alles
samengenomen stuurt de zorgpraktijk in de richting van datgene wat met
behulp van de EBP-methodiek kan worden onderzocht en onderbouwd. Dit gaat
ten koste van zorg waarbij dit niet of moeilijk kan, en van zorg die commercieel
niet interessant is.
Het bewijs als basis voor goede zorg is dus een illusie. Voor goede, patiëntgerichte
zorg zijn naast externe kennis ook andere kennisbronnen nodig die EBP onder-
benut: klinische expertise, lokale kennis, kennis afkomstig van patiënten, kennis
van de context – de leefomstandigheden en voorkeuren van patiënten, de setting
waarin zorg plaatsvindt – en van de waarden die in het geding zijn. Omdat elk
besluit betrekking heeft op een specifieke hulpvrager en plaatsvindt in een
specifieke context, kan besluitvorming in de zorg gezien worden als een experi-
ment in het verbinden van verschillende kennisbronnen. Onzekerheid is hieraan
inherent en moet niet ontkend maar juist omarmd worden. Van elk besluit kan
en dient geleerd te worden.
Vanwege de onduidelijke inhoud en de tekortkomingen van EBP pleit de Raad
voor ‘context-based practice’ in plaats van ‘evidence-based practice’. Dit vanwege
het belang van de specifieke context, van de patiënt en van de setting waarin
verschillende kennisbronnen worden gebruikt en op basis waarvan besluitvor-
ming plaatsvindt. Dit gaat verder dan het lokaal implementeren van externe
kennis. Het betekent een continu proces van samen leren en verbeteren. En het
betekent een andere benadering van onderwijs, onderzoek en toezichtpraktijken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                    11
Voor de individuele patiëntenzorg betekent dit dat zorgprofessionals de praktijk
van gezamenlijke besluitvorming afstemmen op de context van de patiënt en
meer aandacht besteden aan luisteren dan aan informatie zenden. Keuzehulpen
die helpen te ontdekken wat patiënten belangrijk vinden kunnen deze praktijk
ondersteunen. Patiëntenorganisaties dienen het initiatief te nemen voor het
ontwikkelen van deze keuzehulpen samen met zorgverleners en andere
betrokkenen.
Een essentiële bekwaamheid van zorgprofessionals is dat zij verschillende
kennisbronnen op waarde weten te schatten en kunnen integreren, oog hebben
voor de context en afwegingen kunnen maken. De ontwikkeling van deze
bekwaamheid dienen zij samen met alle relevante betrokkenen te doen,
waaronder collega’s van andere disciplines en patiënten. Dit vermogen gaat
gepaard met het omarmen van de onzekerheid over wat goede zorg is. In de
opleiding van zorgprofessionals is veel aandacht voor deze bekwaamheden.
Hierin dient echter meer ruimte te komen voor de sociale en geestesweten-
schappen, voor interdisciplinair onderwijs en een actieve bijdrage van
patiënten.
Het lerend vermogen van zorgprofessionals en van zorgorganisaties wordt
bevorderd door aandacht te besteden aan de werkomgeving. Aan de voorkant
van zorgtrajecten, met name tijdens de fase van diagnose en besluitvorming,
dienen zorgorganisaties meer tijd te reserveren voor leerprocessen. Deze
investering kan zich terugverdienen doordat minder diagnostiek en behande-
ling plaatsvindt.
In het huidige zorgsysteem is het monitoren van kwaliteit uitbesteed aan
derden en op afstand komen te staan van zorgprofessionals. Het accent is
komen te liggen op de externe verantwoording, op standaardisatie en controle.
De Raad acht het van belang om deze praktijk te kantelen naar een situatie
waarin zorgorganisaties en zorgprofessionals zelf richting geven aan wat goede
zorg is en hun organisatie en werkwijze hierop af te stemmen. Hiertoe dienen
zorgprofessionals de dialoog aan te gaan over goede zorg, binnen hun zorgorgani-
saties zowel onderling als met bestuurders en patiënten. Zorgorganisaties
dienen het initiatief te nemen om deze dialoog te voeren met andere belang-
hebbenden: andere zorgaanbieders in de regio, zorgverzekeraars, patiënten­
organisaties en gemeenten. Hulpmiddelen hierbij zijn bijvoorbeeld kwaliteits­
cijfers en andere lokale data, de systematiek van ‘patient tracers’, jaarverslagen
en verhalen van patiënten. Deze dialoog vindt plaats in een ‘morele agora’
vanwege het principiële karakter ervan. Deze morele agora kan gezien worden
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>12                                                 RVS – Zonder context geen bewijs
als het vehikel voor de legitimering van besluitvorming in de zorg over welke
doelen worden nagestreefd en met welke middelen. Vanwege het belang van
legitimering is deze dialoog niet vrijblijvend maar heeft een verplichtend
karakter. De betrokken partijen geven hiermee invulling aan de publieke taken
die zij hebben, en kunnen op de bereikte resultaten worden aangesproken.
Om de ontwikkeling en kwaliteit van deze morele agora te borgen is van belang
dat deze onderdeel is van de governance van zorginstellingen.
Deze kanteling heeft consequenties voor het systeem van wetenschappelijk
onderzoek. Het benutten van extern bewijs in de lokale situatie is meer dan een
kwestie van implementeren. Het dient onderdeel te zijn van een leerproces
waarbij de invloed van contextfactoren op de uitkomsten van zorg expliciet
wordt gemaakt. Onderzoekers en financiers van gezondheidsonderzoek moeten
daarom meer aandacht besteden aan de invloed van de context van de praktijk
waarin zorg wordt verleend. Dit kan bijvoorbeeld door het benutten van lokale
praktijkgegevens, en door het combineren van kwantitatieve en kwalitatieve
methoden in hetzelfde onderzoek.
In de advisering over het pakketbeheer dient het Zorginstituut rekening te
houden met de context waarin de zorg wordt geleverd en met andere kennis-
bronnen dan wetenschappelijk bewijs. Dit kan bevorderd worden door het
betrekken van professionals, patiënten en burgers.
Tenslotte geldt voor het kwaliteitstoezicht en de zorgcontractering dat de focus
dient te verschuiven van uniforme kwantitatieve uitkomsten van zorg naar het
leren en verbeteren van zorgprofessionals en zorgorganisaties.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                  13
1 De aanleiding
Evidence-based medicine
Het lijkt vandaag de dag vanzelfsprekend dat zorgprofessionals zich beroepen
op wetenschappelijk bewijs. Bewijsvoering vormt tevens een essentieel bestand-
deel van de legitimering en normering van het professioneel handelen. De
wortels hiervan gaan terug tot de jaren ’80 van de vorige eeuw. In de gezond-
heidszorg ontstond een beweging die bekend is geworden als evidence-based
medicine (EBM), “the conscientious, explicit, and judicious use of current best
evidence in making decisions about the care of individual patients.” (Sackett
et al., 1996). EBM heeft de aanzet gegeven tot vernieuwing van het medisch
onderwijs en onderzoek, en tot de ontwikkeling van professionele richtlijnen of
standaarden om zorgprofessionals te ondersteunen bij het nemen van beslis-
singen in de individuele patiëntenzorg.
Van evidence-based medicine naar evidence-based practice
Het evidence-based handelen is inmiddels niet beperkt tot het medische domein
maar heeft zich verbreed naar andere disciplines en domeinen binnen en buiten
de gezondheidszorg, zoals de paramedische zorg, de jeugdzorg, de publieke
gezondheidszorg, de langdurige zorg, het sociaal werk en het onderwijs. Ook
in het beleid en toezicht hebben evidence-based principes ingang gevonden
(evidence-based policy). Om deze bredere ontwikkeling aan te geven spreken we
hier van evidence-based practice (EBP). Soms zal echter EBM worden gebruikt om
te verwijzen naar specifieke historische ontwikkelingen.
Personalisering van zorg
Inmiddels zijn we enkele decennia verder. Er hebben zich verschillende verande-
ringen voorgedaan in de zorg die van belang zijn voor de rol die bewijsvoering
hierin speelt. Ten eerste is de zorg inhoudelijk sterk veranderd. De nadruk is steeds
meer komen te liggen op de personalisering van zorg (syn. patiëntgerichte zorg):
zorg die is toegesneden op de individuele hulpvraag, de kenmerken en voorkeuren
van de patiënt, en zijn of haar persoonlijke context. Het type bewijs dat kenmer-
kend is voor EBP en dat is afgeleid van onderzoek in geselecteerde populaties en
in streng gecontroleerde omstandigheden is hiervoor niet altijd toereikend. Dit
dient vertaald te worden naar individuele personen en situaties. Oplossingen
die werkzaam zijn in de ene situatie, zijn niet zonder meer van toepassing in
andere situaties.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>14                                                 RVS – Zonder context geen bewijs
Veranderende omgeving
Ten tweede is niet alleen de inhoud, maar ook de omgeving van de zorgpraktijk
sterk veranderd (Noordegraaf et al., 2016). Professioneel handelen is steeds meer
teamwerk. Vaak zijn meerdere specialismen betrokken bij een patiënt of cliënt
die elk hun specifieke kennis inbrengen.
Daarnaast is het vertrouwen in professionele expertise minder vanzelfsprekend
geworden. Van professionals wordt in toenemende mate geëist dat zij zich
verantwoorden aan derden. Externe toezichthouders zoals de IGZ maken daartoe
gebruik van evidence-based instrumenten zoals professionele richtlijnen en
hierop gebaseerde kwaliteitsindicatoren. Hetzelfde geldt voor het pakketbeheer
door het Zorginstituut en de contractering van zorg door zorgverzekeraars.
Wetenschappelijk bewijs is door deze ontwikkelingen meer en meer geïnstitutio-
naliseerd geraakt en onderhevig aan belangen. Dit brengt spanningen met zich
mee. De verhouding tussen de professionele praktijk, wetenschappelijk onderzoek
en beleidspraktijken die een beroep doen op wetenschappelijk bewijs vraagt
dan ook aandacht.
Bewezen zorg is niet per definitie goede zorg
Het geneeskundig handelen en het gebruik van ‘het beste bewijsmateriaal’
vindt altijd plaats in een moreel geladen context waarin de vraag wat goede
zorg is een rol speelt. Opvattingen over wat goede zorg is zijn bovendien aan
verandering onderhevig. Voor het stellen van behandeldoelen en om afwegingen
te kunnen maken is dus kennis van waarden vereist. In feite is het gehele proces
van bewijsvoering waardegedreven: het programmeren en uitvoeren van
onderzoek, het kiezen van uitkomstmaten en meetmethoden, de vertaling van
onderzoeksresultaten naar richtlijnen, handboeken en protocollen, en het
gebruik van deze kennis in de individuele patiëntenzorg. Ook de ethische
reflectie op wat goede zorg is vraagt dus aandacht bij het gebruik van weten-
schappelijk bewijs. Goede zorg is dus meer dan datgene wat bewezen is.
Functie van het advies
De personalisering van zorg, de veranderende omgeving, en de moreel geladen
context van de zorg dragen bij aan de spanning die bestaat tussen het ideaal
van EBP (bewezen zorg is gelijk aan goede zorg) en de praktijk ervan. Ook de
voortrekkers van EBP zelf zijn zich terdege van deze spanning bewust en werken
aan verbeteringen. De actuele praktijk laat echter nog belangrijke knelpunten
zien. Tegelijk roept de spanning tussen ideaal en praktijk van EBP de vraag op in
hoeverre deze is terug te voeren tot de fundamentele uitgangspunten ervan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>1 – De aanleiding                                                             15
Vraagstelling
Het advies gaat uit van de volgende vraagstelling:
Als goede zorg meer is dan bewezen zorg, hoe kan wetenschappelijk bewijs dan
wel gebruikt worden voor het verlenen en legitimeren van goede zorg?
Reikwijdte van het advies
De Raad beoogt met dit advies een bijdrage te leveren aan de analyse van de
spanningen tussen ideaal en praktijk van EBP, en wil oplossingsrichtingen
aandragen voor het juiste gebruik van wetenschappelijk bewijs in praktijk en
beleid van de zorg. De onderbouwing en voorbeelden in dit advies zijn vooral
ontleend aan de praktijk van de geneeskundige zorg omdat het evidence-based
handelen hier het verst is doorgevoerd en hier de meeste ervaringen mee zijn
opgedaan. De knelpunten en spanningsvelden die het evidence-based handelen
met zich meebrengt doen zich echter ook in andere domeinen voor, binnen en
buiten de gezondheidszorg, in de uitvoeringspraktijk en in het beleid. Dit advies
is dan ook voor meerdere domeinen relevant.
Leeswijzer
Vanuit het perspectief van het professionele handelen is het spanningsveld tussen
ideaal en praktijk van EBP ontleed en zijn oplossingsrichtingen geformuleerd.
Om recht te doen aan ontwikkelingen binnen EBP, is voor de volgende opbouw
gekozen. Eerst wordt een beschrijving op hoofdlijnen gegeven van de ontwikkeling
van EBP (hoofdstuk 2) en de meerwaarde die dit heeft opgeleverd voor de zorg
(hoofdstuk 3). Vervolgens komt de kritiek op EBP aan de orde (hoofdstuk 4) en de
antwoorden hierop door de voortrekkers van de EBP-beweging (hoofdstuk 5).
Het advies vervolgt met een analyse van de actuele spanningsvelden binnen de
EBP die te maken hebben met de fundamentele uitgangspunten van EBP en het
gebruik ervan door zorgprofessionals en institutionele partijen (hoofdstuk 6).
Het advies besluit met een aantal oplossingsrichtingen en aanbevelingen voor
deze knelpunten (hoofdstuk 7).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>16 RVS – Zonder context geen bewijs</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                               17
2 Opkomst van EBP
De aanleiding
De aanleiding voor de ontwikkeling van EBM was het feit dat de effectiviteit en
veiligheid van veel medische zorg onbekend of op zijn minst twijfelachtig was.
Dit uitte zich in een aanzienlijke praktijkvariatie. Het terugdringen van deze
praktijkvariatie en van ineffectieve en zelfs schadelijke zorg, en de hiermee
gepaard gaande verspilling van middelen, was het belangrijkste oogmerk van
EBM (Berwick, 2016; Timmermans, 2010; Wennberg, 1984). Daarmee sluit EBM
aan bij één van de belangrijkste morele principes in de geneeskunde, namelijk
het ‘niet schaden’.
Het begon bij het medisch onderwijs
De EBM-beweging beoogde een radicale vernieuwing van het medisch handelen
van binnenuit. Op verschillende plekken ontstonden in dezelfde periode verwante
ideeën en initiatieven. Belangrijke pioniers zijn de Britse epidemioloog Archie
Cochrane (Cochrane, 1972), David Sackett van de McMaster University (Hamilton,
Canada), Feinstein in de VS, en de Deense gastro-enteroloog Henrik Wulff. EBM
begon als een nieuw onderwijsmodel dat werd ontwikkeld aan de McMaster
University. Zorgprofessionals in spe werden getraind in het ontwikkelen van
een (zelf)kritische mentaliteit en in het onderbouwen van hun eigen handelen
door middel van een kritische beoordeling van de wetenschappelijke literatuur.
Inmiddels behoort EBM tot de kern van het medisch curriculum. EBM zou echter
veel meer worden dan de vernieuwing van het medisch onderwijs, en onder meer
de aanzet geven tot systematische literatuurbeoordeling en de ontwikkeling van
professionele richtlijnen voor de praktijk.
Van autoriteit naar evidence
Vóór de introductie van EBM was het geneeskundig handelen gebaseerd op
intuïtie, de eigen klinische ervaring en op de medische basiskennis die artsen
in staat stelde tot pathofysiologisch of mechanistisch redeneren (Bolt, 2015).
Daarmee was het handelen vooral gefundeerd op de consensus binnen de
eigen specialistische discipline en op de personen die binnen een discipline als
autoriteiten werden beschouwd. Doordat er steeds meer oog kwam voor de
onzekerheid, subjectiviteit en bias in de medische kennis, ging dit gepaard met
een afnemend vertrouwen in professionele expertise en autoriteit. EBM bracht
een revolutie teweeg doordat het beginnend artsen in staat stelde hun autori-
teiten uit te dagen door een beroep te doen op de wetenschappelijke literatuur.
EBM kan dus ook worden gezien als een democratisering van kennis. Door
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>18                                                   RVS – Zonder context geen bewijs
systematisch gebruik te maken van wetenschappelijk bewijs streefde de EBM
ernaar om de onzekerheid, subjectiviteit en bias in de medische kennis te
elimineren.
Het beste bewijs
Centraal in de benadering van EBM is dat het bij de beoordeling van weten-
schappelijke informatie onderscheid maakt in bewijsniveaus. Bovenaan de
bewijshiërarchie staat de gerandomiseerde klinische studie (randomized
controlled trial, RCT), waarbij een behandeling wordt vergeleken met het
alternatief en waarbij de patiënten per toeval in twee groepen zijn verdeeld.
Vervolgens gelden respectievelijk follow-up studies, case-control onderzoek,
case report en case series als lagere niveaus van bewijs, en met helemaal
onderaan de mening van experts. Het ‘beste bewijsmateriaal’ waar EBM vanuit
gaat, de RCT, is dus te karakteriseren als groepsbewijs: hypotheses worden met
behulp van statistiek getoetst aan de hand van waarnemingen in groepen.
EBM betekende aldus een verschuiving van het vertrouwen in consensus binnen
een specialistische discipline (‘disciplinaire objectiviteit’) naar vertrouwen in
statistiek en cijfers (‘mechanische objectiviteit’) als gemeenschappelijke basis
voor het medisch handelen (Porter, 1995). Deze verschuiving in de inhoud van
objectiviteit maakt cijfers en meetbare resultaten waaruit het persoonlijke
element is geëlimineerd de toetssteen van het medisch handelen. Door dit
toenemend vertrouwen op cijfers, dat overigens in meerdere domeinen heeft
plaatsgevonden, kwam de zorg terecht in een tijdperk waarin externe verant-
woording, transparantie, standaardisatie en controle de dominante sturing-
en ordeningsprincipes werden (Porter, 1995).
Richtlijnontwikkeling
Behalve de vernieuwing van het onderwijs heeft EBP een impuls gegeven aan
de ontwikkeling van professionele richtlijnen of standaarden. Belangrijke redenen
voor deze ontwikkeling zijn dat de beoordeling van onderzoeksresultaten
specifieke expertise vereist die zorgprofessionals niet altijd hebben, en dat het
voor een individuele zorgprofessional bijkans onmogelijk is om de wetenschap-
pelijke literatuur bij te houden. In Nederland hebben het CBO en het NHG een
voortrekkersrol gespeeld bij het ontwikkelen van aanvankelijk vooral op consensus
gebaseerde richtlijnen. Momenteel zijn de wetenschappelijke verenigingen
van de beroepsgroep hiervoor verantwoordelijk, en bieden het Kennisinstituut
van de Federatie Medisch Specialisten en het Zorginstituut ondersteuning.
De uitvoering is in handen van commissies met klinische en methodologische
expertise. Deze commissies beoordelen de wetenschappelijke literatuur over
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>2 – Opkomst van EBP                                                           19
de diagnostiek en behandeling van een specifieke aandoening, wegen de
bewijskracht, en doen op basis hiervan aanbevelingen voor de praktijk.
Institutionele en maatschappelijke context
De ontwikkeling van EBP stond (staat) niet op zichzelf, maar vindt plaats in een
veranderende institutionele en maatschappelijke context. Gezag en autoriteit
van zorgprofessionals en van de wetenschap zelf zijn niet meer vanzelfsprekend.
Aan deze partijen worden hogere verantwoordingseisen gesteld om het gezag
en vertrouwen te kunnen behouden. De oorzaken van deze publieke druk zijn
divers, waaronder de sterkere positie van patiënten, de druk om publieke
middelen efficiënt te besteden, de rol van de media die misstanden in de zorg
aan de kaak stellen, en juridische procedures tegen zorgprofessionals.
Verschillende van deze ontwikkelingen hebben zich vertaald in wetgeving waarin
evidence-based professionele standaarden een plaats hebben, zoals de Wgbo
(Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) en de Wkkgz (Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorginstellingen). Hiermee is wetenschappelijk
bewijs onderdeel van externe sturing en toezicht geworden. Hierop wordt in
de volgende paragrafen nader ingegaan.
Sterkere positie van patiënten
De verantwoordelijkheden van zorgverlener en zorgvrager zijn wettelijk vast­
gelegd in de Wgbo en vloeien voort uit de geldende professionele standaard
(art. 7:453 BW). Aanleiding voor de Wgbo was de versterking van de rechtspositie
van patiënten. Zorgverleners zijn gehouden om de zorg van een goed hulpverlener
in acht te nemen, ofwel zorg conform de geldende professionele standaard.
Deze standaarden zijn niet juridisch bindend. Zorgverleners mogen afwijken
van de geldende richtlijn mits gemotiveerd. Zij moeten hiervan zelfs afwijken
als dit omwille van kwaliteit vereist is. Omgekeerd geldt dat zorgverleners die
zich aan de richtlijn houden niet vrijgepleit zijn van aansprakelijkheid voor
eventuele schadelijke gevolgen van hun handelen (Hoge Raad 1 april 2005,
NJ 2006, 377).
Patiënten hebben op hun beurt de ruimte om af te wijken van het advies van
een zorgverlener door gebruik te maken van hun recht om een onderzoek of
behandeling te weigeren. Ze hebben niet het recht op onderzoeken en behande-
lingen die strijdig zijn met de professionele standaard (RVZ, 2013).
Toezicht op kwaliteit en veiligheid
Ook het kwaliteitstoezicht maakt gebruik van evidence-based instrumenten
zoals professionele standaarden en volumenormen. Met de invoering van de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>20                                                  RVS – Zonder context geen bewijs
Kwaliteitswet in 1996 kreeg de overheid meer verantwoordelijkheid voor de
kwaliteit en veiligheid van zorg, en wettelijke bevoegdheden om deze te borgen.
De Kwaliteitswet is inmiddels vervangen door de Wkkgz. Deze verplicht instellin-
gen om te voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen waarmee het bieden van goede
zorg redelijkerwijs is gegarandeerd: zorg die veilig, doeltreffend, doelmatig en
cliëntgericht is. Evenals bij de Wgbo is in de Wkkgz deze norm ingevuld met de
professionele standaarden.
Uit deze kwaliteitseisen vloeit voort dat zorgverleners de kwaliteit van zorg
systematisch behoren te meten en te registreren. Het Zorginstituut heeft hiertoe
een toetsingskader ontwikkeld waaraan kwaliteitsstandaarden (waaronder
richtlijnen) en meetinstrumenten voor kwaliteit (kwaliteitsindicatoren, cliënt-
vragenlijsten) moeten voldoen voordat deze kunnen worden opgenomen in het
Kwaliteitsregister (Zorginstituut, 2014a). Eén van de eisen is dat een kwaliteits-
standaard of meetinstrument gezamenlijk is voorgedragen door zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en patiënten. Hiermee wordt beoogd om duidelijkheid te
verschaffen over wat deze partijen in de zorg zien als goede zorg, en dat de voor­-
gedragen meetinstrumenten benut kunnen worden voor kwaliteitsverbetering,
toezicht, keuze-informatie voor cliënten, en voor de zorginkoop.
Het Zorginstituut heeft ook een wettelijke doorzettingsmacht om kwaliteits-
standaarden te ontwikkelen. Als partijen er niet in slagen om kwaliteitsstan-
daarden op te leveren, is het aan de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut om
de standaarden te schrijven, waarna het Zorginstituut ze opneemt in het
Kwaliteitsregister. Hiermee kunnen vanuit de inhoud vastgelopen discussies
worden losgetrokken.
Pakketbeheer
Het Zorginstituut volgt bij het pakketbeheer in het kader van de Zvw en Wlz
de principes van EBP. In de werkwijze is een aantal stappen genomen om de
context mee te wegen in de pakketadviezen. Deze betreffen altijd een interventie
in de context van een specifieke indicatie. Bij aanvang wordt eerst nagegaan
wat zorgverleners en patiënten goede zorg vinden. Vervolgens wordt nagegaan
welk bewijs er zou moeten kunnen zijn gelet op de aard van de interventie en
van de indicatie, welk bewijs beschikbaar is, en wat de oorzaken zijn van eventuele
discrepanties. Beoordeling van het beschikbare bewijs vindt vervolgens plaats
conform het wettelijk criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ (Besluit
zorgverzekering en Besluit langdurige zorg). Dit criterium wordt formeel
gehanteerd als een geïntegreerde maatstaf, waarbij men de inzichten uit
wetenschappelijk onderzoek, expertise en ervaring van zorgverleners en
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>2 – Opkomst van EBP                                                            21
zorgvragers ‘combineert en verenigt’ (Zorginstituut, 2015). Deze integrale
beoordeling houdt in dat een weging plaatsvindt van de kwaliteit van het
beschikbare bewijs, waarbij de eerder­genoemde bewijshiërarchie leidend is.
De hardheid van het wetenschappelijk bewijs is vervolgens bepalend voor de
betekenis van in de praktijk opgedane inzichten en ervaringen. Een hoge respec-
tievelijk zeer lage kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs is in beginsel
doorslaggevend voor het te nemen vergoedingsbesluit. Bij middelmatige en lage
kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kunnen in de praktijk opgedane
inzichten en ervaringen van betekenis zijn. ‘Praktijk’ wordt hier opgevat als dat
wat voor de beroepsgroep als geheel maatgevend is of wat men als de juiste
behandelwijze beschouwt, niet de individuele ervaringen van zorgverleners en
zorgvragers.
Voor zover mogelijk sluit de beoordeling van zorg in het kader van het verzekerde
pakket aan bij de aanbevelingen in professionele richtlijnen. Het dichotome
karakter van de pakketbeoordeling – waarbij men de zorg voor een specifiek
indicatiegebied beoordeelt – verschilt echter van de meer genuanceerde
benadering van aanbevelingen in professionele richtlijnen ten behoeve van
de individuele patiëntenzorg.
Evidence-based zorginkoop
De kwaliteitsstandaarden (waaronder professionele richtlijnen) en meet­
instrumenten voor kwaliteit van het Zorginstituut zijn tevens de basis voor
de contractering van zorg door zorgverzekeraars.
    Evidence-based medicine (EBM) heeft een radicale verschuiving in de
    geneeskundige zorg teweeggebracht van het vertrouwen op de autoriteit
    van de arts naar het vertrouwen op wetenschappelijk bewijs en meetbare
    kwaliteit. Hoewel EBM aanvankelijk ‘eigendom’ was van de medische
    professie, hebben ook beleidmakers, toezichthouders, zorgverzekeraars en
    patiënten zich EBM-principes en het hierop gebaseerde instrumentarium
    toegeëigend om sturing te geven aan het professioneel handelen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>22 RVS – Zonder context geen bewijs</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                              23
3 Toegevoegde waarde van EBP
De evidence-based benadering heeft belangrijke bijdragen geleverd aan de
kwaliteit van de medische zorg.
Bewijs meer expliciet
Ten eerste speelt wetenschappelijk bewijs een meer expliciete rol in de medische
zorg, waardoor onzekerheid, subjectiviteit en bias wordt verminderd. Veel
ineffectieve, schadelijke zorg is geïdentificeerd en vervolgens geëlimineerd
(‘afschafgeneeskunde’). Verder helpt EBP om een dam op te werpen tegen de
introductie van nieuwe technologieën die onvoldoende bewezen zijn, en om
domeinen te identificeren waar onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden.
Systematische reflectie
Ten tweede kan EBP gezien worden als een systematische vorm van reflexiviteit.
De reflectie op de gevolgen van het medisch handelen vindt, ten opzichte van de
‘authority based’ geneeskunde, meer systematisch, georganiseerd en gezamenlijk
plaats. Onder invloed van EBP heeft zich een internationaal kennisplatform
ontwikkeld waar klinische ervaringen worden gebundeld, getoetst en verspreid.
Antwoord op kennisexplosie
Ten derde is de opkomst van EBP samengegaan met ontwikkelingen die het
genereren en verspreiden van kennis steeds makkelijker hebben gemaakt.
De richtlijnontwikkeling vormt daarmee ook een antwoord op deze kennis-
explosie. De methodologie waarmee onderzoeksresultaten worden beoordeeld
en gewogen is steeds meer verfijnd, waardoor de vertaling naar aanbevelingen
beter rekening houdt met de mate van (on)zekerheid.
Ontwikkeling van statistische methoden
Ten vierde is een belangrijke spin-off van EBP de ontwikkeling van statistische
methoden om de gevolgen van medisch handelen te identificeren en te
kwantificeren.
    EBP heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan de kwaliteit van de
    medische zorg doordat de bewijsvoering hierin een meer expliciete rol
    speelt en het de systematische reflectie op de gevolgen van het medisch
    handelen heeft bevorderd. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om weten-
    schappelijk onderzoek te vertalen in aanbevelingen voor de praktijk.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>24 RVS – Zonder context geen bewijs</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                                                                 25
4 Kritiek op EBP
Gaandeweg moest de ambitie van de EBP-beweging worden gematigd en groeide
ook de kritiek. Deze komt ook vanuit de evidence-based beweging zelf, passend
bij de attitude die EBP voorstaat. Sommigen roepen zelfs de vraag op of EBP zich
in een crisis bevindt (Greenhalgh et al., 2014).
4.1    Bewijshiërarchie ter discussie
In deze kritiek moet allereerst de bewijshiërarchie en de positie van de RCT het
ontgelden. Ook voortrekkers van de EBP-beweging brachten hierover hun twijfels
naar voren en stelden alternatieven voor (Howick et al., 2008). De claim van
voorstanders is dat alleen RCT’s zuiver bewijs leveren over de effecten van
diagnostiek en behandeling.
Twee paden van wetenschap: evalueren en verklaren
Hier staat om te beginnen tegenover dat wetenschap meer is dan evalueren.
Voor het verklaren van ziekten en van de werkzaamheid van interventies, en dus
voor het vinden van nieuwe oorzaken van aandoeningen en van nieuwe targets
voor behandeling, is observationeel onderzoek passender en efficiënter dan
RCT’s. De bewijshiërarchie voor dit verklarend onderzoek is zelfs omgekeerd aan
die voor evaluatieonderzoek (Vandenbroucke, 2008). Dit pad van wetenschappelijk
onderzoek verloopt grillig en niet-lineair. Met systematische analyse van
laboratoriumexperimenten, casusbeschrijvingen en analyse van medische
datasets kunnen hypothesen worden opgesteld en getoetst en weer nieuwe
hypothesen worden gevormd. Het spectrum aan mogelijke verklaringen of
oorzaken is in beginsel groot, en bij elke analyse is de kans dat je iets vindt dus
klein. Toevalsbevindingen kunnen een nieuwe doorbraak betekenen, maar het
vergt veel kennis en ervaring om dit toeval te herkennen.
RCT’s daarentegen richten zich op het effect van één interventie en zijn daarom
bij uitstek geschikt voor het evalueren van diagnostiek en behandeling. Vanwege
de hoge kosten en de relatief lange doorlooptijd vinden deze pas plaats als de
kans dat een effect wordt aangetoond op basis van al het voorafgaande onder-
zoek hoog wordt ingeschat. Hoe hoog deze ‘prior odds’ moet zijn, is in beginsel
het resultaat van ethische (wegen de risico’s op tegen de potentiële baten voor
patiënten) en financiële afwegingen (is het onderzoek de investering waard).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>26                                                   RVS – Zonder context geen bewijs
Observationeel onderzoek en gerandomiseerde studies zijn dus verschillende
maar complementaire benaderingen van wetenschappelijk onderzoek. Beide
kunnen niet zonder elkaar. In beginsel is de aard van de onderzoeksvraag bepalend
voor de onderzoeksopzet. Elke opzet heeft zijn sterktes en zwaktes, en de interne
validiteit moet worden afgewogen tegen de generaliseerbaarheid van de
resultaten (Ottes, 2016).
Beperkingen van RCT’s voor evaluatieonderzoek
Behalve dat kritiek bestaat op de bewijshiërarchie als zodanig, is de claim dat
RCT’s het meest overtuigende bewijs leveren voor de effectiviteit van zorg maar
deels terecht. Zonder kennis van de mechanismen die een aangetoond verschil
kunnen verklaren blijven twijfels bestaan over een causaal verband. Daarnaast
zijn diverse vormen van geneeskundige zorg nooit in een RCT onderzocht en
behoren deze desondanks tot de reguliere zorg. Dit geldt bijvoorbeeld voor
penicilline en voor georganiseerde screening op baarmoederhalskanker (Peto
et al., 2004). De resultaten van observationeel onderzoek kunnen dermate
overtuigend zijn dat het onethisch of inefficiënt is om zorg die eenmaal
gebruikelijk is in een RCT te evalueren.
RCT’s zijn ook niet altijd mogelijk. Dit kan zijn vanwege wettelijke of ethische
bezwaren, zoals onderzoek bij wilsonbekwamen, kinderen, of terminale patiën-
ten. Ook kunnen hiervoor methodologische redenen zijn, zoals bij onderzoek
onder ouderen met multimorbiditeit of onderzoek bij zeldzame aandoeningen.
Soms is blindering onmogelijk en kunnen de resultaten hierdoor vertekend zijn,
zoals bij onderzoek naar de kwaliteit van de therapeutische relatie in de
behandeling van psychische stoornissen (zie box ‘Psychotherapie’).
   Psychotherapie: de rol van non-specifieke factoren en context
   Het succes van een gevolgde aanpak is soms maar in beperkte mate toe
   te rekenen aan de gevolgde methode. Mensen met psychische klachten
   die hulp krijgen, krijgen meestal een vorm van psychotherapie om hun
   emoties, gedrag, denkpatronen of persoonskenmerken te reguleren. Er
   bestaan vele uiteenlopende vormen van psychotherapie met hun eigen
   uitgangspunten of benaderingen. Cognitieve-gedragstherapie, psycho­
   dynamische therapie en oplossingsgerichte therapie behoren tot de
   bekendste.
   Er is echter nog veel onbekend over waarom psychotherapie werkt en over
   de bijdrage van de specifieke methodiek. Er bestaat discussie over de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>4 – Kritiek op EBP                                                               27
    exacte omvang maar de specifieke methodiek lijkt er slechts in beperkte
    mate toe te doen. Dit wordt ook wel het ‘dodo bird verdict’ genoemd,
    geïnspireerd op het citaat in het boek Alice in wonderland: ‘Everyone has
    won so all shall have prizes’. Een verklaring hiervoor is dat alle methodie-
    ken algemeen werkzame (non-specifieke) factoren en placebo-effecten
    delen die mede het effect van therapie bepalen. Een belangrijke algemeen
    werkzame factor is bijvoorbeeld de kwaliteit van de relatie cliënt-hulpver-
    lener. Verder hebben factoren buiten de therapie, zoals gebeurtenissen in
    de privésituatie of het vinden van werk, invloed op het behandeleffect.
    De gevolgen van deze bevindingen zijn verstrekkend. Ze zijn bepalend
    voor de vraag of het zinvol is om te investeren in de ontwikkeling van
    specifieke hulpverleningsmethoden. En voor hulpverleners is het de vraag
    of het zinvol is om op zoek te gaan naar specifieke interventies die
    behulpzaam kunnen zijn, of dat zij beter kunnen investeren in het trainen
    vaardigheden die bijdragen aan een goede relatie met cliënten.
En tenslotte zijn ondanks strenge methodische voorschriften veel RCT’s niet vrij
van systematische vertekening van resultaten (Ottes, 2016). Alleen al het feit dat
een patiënt weet dat hij of zij aan een onderzoek meedoet leidt tot vertekening.
Dat het overigens wat dit betreft geen kommer en kwel is blijkt uit een recente
overzichtsstudie van onderzoek in diverse vakgebieden. Deze concludeert dat
over het geheel de omvang van vertekening in onderzoeksresultaten klein is
(Fanelli et al., 2017).
De context doet er toe
Tenslotte is de kracht van dit vlaggenschip van de EBP-beweging tevens zijn
zwakte. RCT’s verlopen volgens een strak protocol om de invloed uit te sluiten
van andere factoren dan de interventie die de uitkomst kunnen beïnvloeden.
Deelnemers, uitkomstmaten en interventies zijn gestandaardiseerd. Door deze
standaardisering worden de variëteit die bestaat tussen patiënten, gewenste
uitkomsten en uitvoeringspraktijken van interventies, en de dynamiek van de
setting waarin de zorg plaatsvindt, onderbelicht.
In werkelijkheid variëren de resultaten op individueel niveau binnen de onder-
zochte groep, en kunnen deze verschillen voor mensen buiten de onderzochte
groep. Hierbij zijn sommige groepen die stelselmatig zijn uitgesloten van RCT’s
extra in het nadeel: kinderen, vrouwen, ouderen, en personen met co- of
multimorbiditeit (zie box ‘RCT’s en geneesmiddelenonderzoek’). Ook wordt veel
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>28                                                   RVS – Zonder context geen bewijs
klinisch onderzoek in tweedelijns patiëntengroepen uitgevoerd, en is dit niet
zonder meer bruikbaar in de eerstelijnszorg waar sprake is van een andere
patiëntenmix (Steel et al., 2014). Verder kan de persoonlijke situatie van patiënten
van invloed zijn op de behandeluitkomsten en op de betekenis die hieraan wordt
gegeven. Dit laat bijvoorbeeld de rol die ouders en leerkrachten spelen bij
kinderen met ADHD zien (zie box ‘ADHD’).
   RCT’s en geneesmiddelenonderzoek
   De effectiviteit en veiligheid van geneesmiddelen wordt, nadat eerdere
   onderzoeksfasen zijn doorlopen, uitgetest in RCT’s waarin doorgaans
   ouderen, patiënten met comorbiditeit en met comedicatie zijn uitgesloten.
   Dit bemoeilijkt de vertaling van onderzoeksresultaten naar de praktijk. Ook
   bestaat het risico dat medicijnen niet geregistreerd worden voor patiënten
   die deze het hardste nodig hebben. TNF-alfa-remmers tegen reuma zijn
   bijvoorbeeld vooral onderzocht bij patiënten met een hoge ziekteactiviteit.
   Bij patiënten met een lagere ziekteactiviteit zijn deze middelen minder
   effectief. Een ander voorbeeld zijn proteaseremmers tegen hepatitis C.
   Patiënten met levercirrose en ernstige portale hypertensie zijn in de trials
   uitgesloten. Bij deze patiënten is het risico op complicaties hoger, wat de
   therapietrouw belemmert en daarmee de effectiviteit van de behandeling
   vermindert (Kievit et al., 2016). Medicatie ter preventie van botbreuken in
   patiënten met osteoporose is alleen getest op vrouwen en niet op mannen.
   ADHD: vraag het de kinderen, of de ouders en leerkrachten?
   Na de ontdekking van methylfenidaat (een amfetaminederivaat) in de
   jaren vijftig heeft het een grote vlucht genomen in de behandeling van
   ADHD bij kinderen en jeugdigen. De plaats van medicatie verschilt tussen
   richtlijnen. In de multidisciplinaire richtlijn ADHD is het de eerste keuze bij
   de behandeling van symptomen, terwijl de NHG-richtlijn het aanbeveelt als
   ouder/leerkrachtbegeleiding en eventueel psychotherapie onvoldoende
   helpt. Deze verschillen zijn terug te voeren de betekenis die aan ouders
   en leerkrachten wordt toegekend. De aanbevelingen zijn namelijk in
   belangrijke mate gebaseerd op een grote studie in de jaren ’90, bekend als
   de MTA-studie. Hierin werd de waarde van gedragstherapie vergeleken met
   medicatie, al of niet in combinatie. Opvallend was dat medicatie een betere
   symptoomreductie gaf, terwijl de ouders en leerkrachten meer tevreden
   waren over de gedragstherapie. Dit bleek uit de gemeten kwaliteit van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>4 – Kritiek op EBP                                                              29
    leven en het algemeen functioneren. Door de gedragstherapie konden
    ouders en leerkrachten beter om gaan met de gedragsproblemen van de
    kinderen. De onderzoekers voerden dit ook als verklaring aan voor het feit
    dat veel ouders na afloop van de studie stopten met de medicatie (Boer,
    2007).
Interventies verlopen in de praktijk rommeliger dan in een gestandaardiseerd
experiment. Dit geldt zelfs voor een relatief simpele interventie als medicatie,
waarbij onzorgvuldig innemen of het al dan niet gelijktijdig innemen met voeding
van invloed kan zijn op het resultaat (zie box ‘Kankermedicijnen met ontbijt’).
    Kankermedicijnen met ontbijt
    Sommige kankermedicijnen blijken beter te kunnen worden opgenomen
    door het lichaam als patiënten deze innemen met een licht ontbijt. Hierdoor
    kan de dosering van deze middelen omlaag, heeft de patiënt minder last
    van bijwerkingen zoals misselijkheid, en kunnen kosten worden bespaard.
    In de bijsluiter van deze medicijnen staat juist dat deze op een nuchtere
    maag moeten worden ingenomen om voor een gelijkmatige concentratie
    in het lichaam te zorgen. Dit gebeurt als uit het klinisch onderzoek blijkt
    dat voeding de opname in het lichaam beïnvloedt. Dit onderzoek wordt
    vereist door de registratie autoriteiten. In het onderzoek naar de werk-
    zaamheid van het middel is vervolgens onderdeel van het protocol dat
    inname op een nuchtere maag moet plaatsvinden. Meer onderzoek waarin
    per middel wordt nagegaan wat de invloed is van verschillende typen
    ontbijten kan bijdragen aan meer persoonsgerichte farmacotherapie.
    Daarvoor is dan wel van belang dat patiënten zich gaan houden aan
    bepaalde ontbijtvoorschriften (Volkskrant, 27 maart 2017).
Tenslotte zijn onderzoeksresultaten niet universeel toepasbaar omdat deze mede
afhankelijk zijn van de setting waarin de zorg plaatsvindt. Het experiment met
gratis heroïneverstrekking dat in de jaren ’90 plaatsvond is hier een goed
voorbeeld van. De omstandigheden waaronder het gebruik diende plaats te
vinden verschilde aanzienlijk van normaal heroïnegebruik, waardoor de resultaten
niet representatief geacht kunnen worden voor een natuurlijke situatie (zie box
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>30                                                 RVS – Zonder context geen bewijs
‘Gratis heroïneverstrekking: een gecreëerde werkelijkheid’). Een ander voorbeeld
van de invloed van de behandelcontext is het meten van hoge bloeddruk (zie
‘Wittejashypertensie’).
   Gratis heroïneverstrekking: een gecreëerde werkelijkheid
   Om het beleid van het Paarse kabinet van gratis heroïneverstrekking
   (‘heroïne op recept’) aan zwaar verslaafden te onderbouwen werd in 1999
   door het parlement besloten tot een gerandomiseerd onderzoek. Door
   toenmalig minister Els Borst werd aangevoerd dat alleen een RCT het
   oordeel kon vellen in deze politiek controversiële kwestie. De studie werd
   uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de medisch-wetenschappelijke
   CCBH (Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden). Om
   verschillende redenen kan echter worden betwijfeld of bij een complex
   vraagstuk als heroïneverslaving een dergelijk gerandomiseerd experiment
   het finale antwoord kan geven (Dehue, 2002). Een van de redenen is dat
   de deelnemende verslaafden wisten dat de uitkomsten bepalend waren
   voor de heroïneverstrekking. Wie heroïne kreeg had er belang bij om
   vooruitgang te tonen, wie in de controlegroep zat juist niet. Een andere
   reden is dat gewerkt moest worden met een sterk geselecteerde groep
   verslaafden.
   Dit is problematisch als bekend is dat verslaving in belangrijke mate een
   kwestie is van subcultuur en van sociale factoren. Gebruik is verbonden
   met specifieke omstandigheden en rituelen. In het experiment vond de
   verstrekking van heroïne daarentegen plaats onder sterk gecontroleerde
   omstandigheden, namelijk onder toezicht en met een streng regime van
   gebruik. Het is daarmee onwaarschijnlijk dat de deelnemers representatief
   waren. Bovendien wordt door deze onderzoeksopzet de heroïneverslaving
   gereduceerd tot een probleem van het individu en worden sociale
   factoren die een rol spelen bij verslaving genegeerd. De uitkomsten zijn
   daarmee het resultaat van een gecreëerde werkelijkheid die ver af staat
   van de natuurlijke situatie. Ook laat dit voorbeeld zien dat een al te
   nauwe relatie tussen wetenschap en politiek zijn schaduwzijden heeft
   omdat met het experiment de politieke discussie over het probleem van
   heroïneverslaving werd gesmoord.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>4 – Kritiek op EBP                                                               31
    Wittejashypertensie
    Het opsporen van hoge bloeddruk is minder makkelijk dan het lijkt.
    Het blijkt uit te maken in welke setting de bloeddrukmeting plaatsvindt.
    Sommige patiënten hebben een hogere bloeddruk als een dokter deze
    meet dan bij een meting thuis. Dit verschil wordt algemeen toegerekend
    aan verhoogde stress. Dit komt bij tot wel 20% van de mensen voor.
    Hierdoor kunnen meer patiënten dan nodig is bloeddrukverlagende
    medicatie gebruiken.
Afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid van effect
Deze nuanceringen bij de bewijshiërarchie en bij de zuiverheid van RCT’s, en de
rol van context betekenen dat afwezigheid van bewijs niet per definitie hetzelfde
is als bewijs dat er geen effect is. Een strikte toepassing van EBP kan hierdoor
potentieel goede maar onbewezen zorg verdringen.
4.2 Evidence-based practitioners en evidence users
Een tweede kritiekpunt op EBP is dat het accent meer is komen te liggen op het
ontwikkelen van systematische overzichtsartikelen en van professionele richtlijnen
dan op het ontwikkelen van een (zelf)kritische attitude onder praktiserende
dokters. Slechts een beperkt aantal weet zich de kennis van methoden en
technieken voor een kritische beoordeling van de literatuur toe te eigenen.
Volgens de Federatie van Medisch Specialisten zijn er meer dan 500 richtlijnen
voor medisch-specialistische zorg waarvan circa 100 elk jaar worden vernieuwd
of nieuw ontwikkeld; voor huisartsen zijn er circa 100 NHG-standaarden.
Literatuurbeoordeling en richtlijnontwikkeling is een eigen specialisme geworden,
en zorgprofessionals zijn meer ‘evidence users’ dan ‘evidence-based practitioners’
(Gordon Guyatt, geciteerd in Daly, 2005). Voor hen vormen richtlijnen en
richtlijnontwikkelaars een nieuwe autoriteit (Greenhalgh, 2014). Wat begon
als een antiautoritaire beweging is zelf een nieuwe autoriteit geworden.
Standaardisering van de zorg
Standaardisering van de zorg door het gebruik van richtlijnen is niet per definitie
ongewenst. Dit is het geval als praktijkvariatie het gevolg is van subjectiviteit,
bias en onzekerheid, en standaardisering helpt om willekeur en niet te recht-
vaardigen verschillen in de toegang tot zorg terug te dringen. Maar richtlijnen
kunnen ook ongewenste standaardisering van de zorg in de hand werken.
De kans hierop neemt toe als richtlijnen de eigen professionele expertise en
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>32                                                 RVS – Zonder context geen bewijs
ervaring onderdrukken, als medisch inhoudelijke redenen om af te wijken van
de richtlijn onvoldoende aandacht krijgen, als te weinig rekening gehouden
wordt met contextuele factoren, als de ervaringen en voorkeuren van patiënten
onvoldoende ruimte krijgen en als richtlijnen strikt worden gebruikt voor
inkoop en toezicht. Een ‘beter-niet-doen-lijst’ kan hier aan bijdragen, ondanks
dat de intentie hiervan is om ineffectieve zorg terug te dringen (box ‘Beter-niet-
doen-lijst’). De kunst is om het terugdringen van ongewenste variatie niet ten
koste te laten gaan van gewenste variatie.
   Beter-niet-doen-lijst
   Onder verantwoordelijkheid van de NFU (federatie van Universitair
   Medische Centra) is een ‘Beter-niet-doen-lijst’ samengesteld op basis van
   evidence-based aanbevelingen uit bestaande richtlijnen. Het gaat om
   meer dan 1300 medische handelingen die in professionele richtlijnen,
   na beoordeling van het onderliggend bewijs, worden ontraden of die
   niet routinematig zouden moeten worden toegepast. Met de lijst wordt
   beoogd om onnodige zorg die geen toegevoegde waarde heeft of schadelijk
   kan zijn terug te dringen (Wammes et al., 2016).
4.3 Systeemfalen in wetenschappelijk onderzoek
Een derde kritiekpunt is dat een aantal ongewenste en onderling samenhangende
onderzoekspraktijken zijn ontstaan die in de hand zijn gewerkt door (goed­
bedoelde) spelregels en prikkels in het onderzoeksysteem (Reijmerink, 2014).
Een groep wetenschappers stelde deze praktijken aan de kaak in het vakblad The
Lancet. Het gaat onder meer om de overmatige aandacht voor kleine verschillen
in gerandomiseerde studies die statistisch significant zijn en die ten koste gaat
van de aandacht voor wat klinisch of maatschappelijk relevant is; om onderzoek
dat slecht is opgezet; om het weglaten van onwelgevallige resultaten in
publicaties, of zelfs het geheel niet publiceren van tegenvallende resultaten.
Het resultaat is dat veel klinisch onderzoek niet betrouwbaar is, ook onderzoek
dat veel geciteerd wordt (Ioannidis, 2005a; Ioannidis, 2005b). Hierdoor is sprake
van een aanzienlijke en potentieel vermijdbare verspilling in het gezondheids-
onderzoek. Zo wordt veertig procent van de farmaceutische trials niet gepubli-
ceerd, blijkt een groot deel van de uitkomsten van psychologie onderzoek niet
repliceerbaar als het onderzoek wordt herhaald, en bestaat ernstige twijfel over
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>4 – Kritiek op EBP                                                            33
het nut van psychofarmaca na een kritische beoordeling van het onderliggend
onderzoek (zie box ‘Ernstige twijfels over het nut van psychofarmaca).
    Ernstige twijfels over het nut van psychofarmaca
    In een omvangrijke studie bekritiseert de arts-epidemioloog Peter Gøtzsche
    het klinisch-wetenschappelijk onderzoek naar psychofarmaca. Enkele van
    zijn kritieken zijn dat het aangetoonde nut van deze middelen te klein is
    om van betekenis te zijn, schadelijke neveneffecten zoals suïcidaliteit
    worden systematisch verzwegen, en problemen die zich voordoen bij het
    stoppen of afbouwen van medicatie worden genegeerd (Gøtzsche, 2016).
    Er is veel kennis opgebouwd over het ingewikkelde samenspel van
    biologische factoren en omgevingsfactoren bij het ontstaan van psychische
    aandoeningen. De bevindingen van Gøtzsche betekenen dat het praktisch
    nut hiervan voor de farmacotherapeutische behandeling van patiënten
    vooralsnog gering is.
4.4 Het keurmerk ‘evidence-based’
Een laatste kritiekpunt is dat ‘evidence-based’ een keurmerk is geworden voor
goede, deugdelijke zorg dat de farmaceutische en hulpmiddelen industrie in
de kaart heeft gespeeld (Greenhalgh, 2014). Deze heeft in de RCT, de meest dure
vorm van onderzoek, een instrument gevonden om de agenda, uitvoering, en
publicatie van onderzoek te bepalen. Hierdoor wordt relatief veel onderzoek
naar geneesmiddelen gedaan, vallen gepubliceerde resultaten onevenredig
vaak positief uit, en heeft farmacotherapie een grote plaats in richtlijnen.
Onderzoeksgebieden die commercieel niet interessant zijn of waar geen sprake
is van kapitaalkrachtige partijen, zijn daarbij in het nadeel.
De retorische kracht van de term ‘evidence based’ heeft verder zijn uitwerking
niet gemist op andere domeinen binnen en buiten de gezondheidszorg, en op
het bestuur, beleid, toezicht en de contractering van zorg. Deze ontwikkelingen
samengenomen hebben tot gevolg dat de zorgpraktijk wordt gestuurd in de
richting van datgene wat met behulp van de EBP-methodiek kan worden
onderzocht en onderbouwd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>34                                                   RVS – Zonder context geen bewijs
In dit kader is opvallend dat in het wetenschappelijk onderzoek meer aandacht
uit gaat naar (de effectiviteit van) behandelingen dan naar diagnostiek. Er zijn
meer therapeutische dan diagnostische trials. Dit is opmerkelijk gezien de
bevinding dat veel onzinnige zorg en complicaties in de praktijk het gevolg zijn
van onder- of overdiagnostiek. Kennis van behandelingen bestaat in principe
alleen bij die patiënten waarbij ze zijn onderzocht, en is dus gekoppeld aan het
gehanteerde ziekteconcept, aan hoe deze is gedefinieerd en hoe deze is gediag-
nosticeerd. Voortschrijdend inzicht in de aard en oorzaken van aandoeningen
en diagnostische innovaties kunnen in de praktijk tot verschuiving in diagnoses
leiden. Met diagnostische tests die gevoeliger worden zoals verfijndere beeld-
vormende diagnostiek kunnen meer ziektegevallen worden opgespoord,
maar dit kan ook tot overdiagnostiek en overbehandeling leiden (zie box
‘Overdiagnostiek’).
   Overdiagnostiek
   Een treffend voorbeeld van overdiagnostiek levert de zorg rond patiënten
   met een verdenking op longembolie (bloedstolsel in de longvaten). De
   komst van de CT-angiografie (röntgen in combinatie met contrastvloei-
   stof) in de jaren ’90 heeft de zorg voor deze patiënten sterk veranderd.
   Voor die tijd namen de pulmonalisangiografie en de perfusiescintigrafie
   (een test met radioactiviteit) een centrale plaats in in de diagnostiek.
   De Nederlandse richtlijn beveelt de CT-angiografie aan als er op basis van
   klinisch onderzoek een sterke verdenking op longembolie bestaat. Omdat
   de CT-scan veel gevoeliger is, is de incidentie van longembolie bijna
   verdubbeld. Standaard wordt bij patiënten behandeling met stollings-
   remmers aanbevolen. Opvallend is dat de totale sterfte aan longembolie
   na de introductie van de CT-scan licht afnam, terwijl het aantal complica-
   ties – bloedingen zijn een bekende complicatie – met ongeveer de helft
   toenam. Hieruit kan worden afgeleid dat door de CT-scan de overdiagnos-
   tiek is toegenomen: er werden meer patiënten gevonden met kleine
   stolsels die indien onbehandeld nooit symptomen of andere gevolgen
   hadden ondervonden.
   Er zijn vele andere voorbeelden van overdiagnostiek beschreven, zoals die
   bij georganiseerde kankerscreening, het preventieconsult in de huisartsen-
   praktijk, het verwijderen van galstenen, en bij de verschuivende grenzen
   van risicofactoren in het algemeen.
   Bronnen: Bossuyt, 2011; Wiener et al., 2011; Welch et al., 2011.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>4 – Kritiek op EBP                                                                35
    Er is groeiende kritiek op EBP. Ten eerste wordt het idee van een eenduidige
    bewijshiërarchie, met de randomized controlled trial (RCT) als vlaggenschip,
    in twijfel getrokken. De standaardisering die inherent is aan RCT’s is tevens
    zijn grootste zwakte, waaronder het onderbelichten van de variëteit tussen
    patiënten en de context van zorgpraktijken. Resultaten van RCT’s zijn
    hierdoor niet universeel geldig. Omgekeerd betekent dit dat zorg die
    volgens evidence-based principes niet is onderbouwd niet per definitie
    onbewezen is.
    Een tweede kritiekpunt is dat EBP en professionele richtlijnen zelf een
    autoriteit zijn geworden. Een onvoldoende kritische toepassing werkt
    ongewenste standaardisering van de zorg in de hand.
    Ten derde heeft EBP onbedoeld bijgedragen aan een onderzoeksagenda
    die onvoldoende wordt gestuurd door datgene wat klinisch of maatschap-
    pelijk relevant is. Samen met de institutionalisering van evidence-based
    principes versterkt dit een ontwikkeling waarbij de zorgpraktijk wordt
    gestuurd in de richting van datgene wat met behulp van de EBP-methodiek
    kan worden onderzocht en onderbouwd.
    Tenslotte is onder invloed van EBP (onbedoeld) een onderzoeksysteem
    ontstaan dat prikkels bevat voor onbetrouwbaar en niet klinisch of
    maatschappelijk relevant onderzoek. Hierdoor worden vragen niet goed
    beantwoord en worden onderzoeksmiddelen verspild.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>36 RVS – Zonder context geen bewijs</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                                                                              37
5 Antwoorden op de kritiek
        op EBP
De genoemde kritieken hebben tot diverse aanpassingen geleid die zijn
geïnitieerd vanuit de EBP-beweging zelf.
Reflexieve onderzoekspraktijken
Een van de kritiekpunten betreft de standaardisering in met name RCT’s. In veel
experimenteel onderzoek wordt rekening gehouden met de situaties en gebeurte-
nissen die zich in de praktijk kunnen voordoen. Door reflectie op deze omstandig-
heden vinden aanpassingen plaats in de onderzoeksopzet. De onderzoekspraktijk
houdt dus minder formalistisch vast aan de methodiek, en dit komt de aansluiting
met de praktijk ten goede (Bal, 2015). Diverse onderzoekstypen zijn ontwikkeld
die een alternatief vormen voor de klassieke RCT (Tavecchio, 2014). Deze alterna-
tieven besteden bijvoorbeeld meer aandacht aan het feit of de interventie
en de studiepopulatie overeenkomen met de praktijk, aan de verschillende
perspectieven en waarden van betrokken stakeholders, of aan het leerproces
dat gedurende het experiment plaatsvindt.
De ontwikkeling van alternatieven houdt verband met het feit dat ook onder-
zoeksfinanciers zoals ZonMw ‘passend bewijs’ als criterium hanteren.
Uitgangspunt is dat wordt nagegaan of de onderzoeksopzet past bij de vraag-
stelling, waardoor ruimte ontstaat voor alternatieven voor RCT’s. De kritiek op
RCT’s wordt hier dus niet opgelost met een methodenstrijd, maar met een
multimethodische benadering waarbij verschillende onderzoekstypen elkaar
aanvullen.
Genuanceerde benadering van onzekerheid in richtlijnen
Een ander kritiekpunt is dat professionele richtlijnen ongewenste standaardise-
ring van zorg in de hand werken. De ontwikkeling van richtlijnen heeft echter
verandering ondergaan waardoor deze beter aansluiten bij de praktijk. Richtlijnen
maken in toenemende mate onderscheid tussen subgroepen. De GRADE-
methodiek voor richtlijnontwikkeling, die inmiddels standaard wordt toegepast,
maakt strikt onderscheid tussen het wegen van het beschikbare bewijs en het
doen van aanbevelingen voor de besluitvorming. Dit helpt om de onzekerheid
meer expliciet te maken en om bij het doen van aanbevelingen genuanceerd om
te gaan met het beschikbare bewijs. Ook is meer expliciete aandacht gekomen
voor de klinische relevantie van onderzoeksresultaten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>38                                                 RVS – Zonder context geen bewijs
Beperkt aantal richtlijnen per specialisme
Ten derde kan de enorme groei van het aantal richtlijnen in perspectief worden
geplaatst. Hoewel er meer dan 500 medisch-specialistische richtlijnen zijn,
heeft de gemiddelde medisch specialist er met circa 10-15 te maken, waarvan
er jaarlijks 2 tot 3 worden geactualiseerd. Voor huisartsen geldt dat zij kennis
moeten hebben van circa 100 NHG-standaarden die in gedigitaliseerde vorm
toegankelijk zijn gemaakt.
Reflexief gebruik van richtlijnen
Tenslotte wordt het gebruik van professionele richtlijnen in de spreekkamer
doorgaans gekenmerkt door reflectie en niet door een kritiekloos toepassen
ervan. Het beeld dat hiervan bestaat wordt echter vertroebeld door de wijze
waarop dit wordt onderzocht. Het gaat met name om onderzoek dat uitgaat
van een benadering waarbij op internationaal of nationaal niveau opgestelde
richtlijnen lokaal worden geïmplementeerd. Naleving staat dan gelijk aan het
toepassen van de beslisregels van de richtlijn. Wanneer dichter bij de praktijk
gekeken wordt, blijkt dat in de regel sprake is van een zorgvuldige afweging bij
het volgen van de aanbevelingen in richtlijnen. Wanneer hiervan afgeweken
wordt zijn daar doorgaans goede redenen voor.
   De praktijk van onderzoek, van richtlijnontwikkeling, en van het gebruik
   van richtlijnen in de individuele patiëntenzorg laat zien dat hierin diverse
   reflexieve mechanismen zijn ingebouwd die zorgen voor een betere
   aansluiting van onderzoek en richtlijnen bij de praktijk. In de kritiek op
   EBP is het dus belangrijk om onderscheid te maken tussen de formalis­
   tische versie en de zich ontwikkelende praktijk ervan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                                                                               39
6 Blijvende spanningen in de
        praktijk
De ontwikkelingen in het vorige hoofdstuk laten onverlet dat het evidence-based
handelen zorgprofessionals confronteert met een aantal spanningsvelden en
knelpunten die om een oplossing vragen. De oorzaken hiervan bevinden zich
vooral op fundamenteel niveau en in de institutionele omgeving van de zorg,
maar ook op het niveau van de spreekkamer.
6.1   Fundamentele spanningen bij EBP
Op fundamenteel niveau doen zich de volgende knelpunten en spannings­
velden voor.
EBP is een reductie van de werkelijkheid
EBP kenmerkt zicht door een natuurwetenschappelijke benadering van de
werkelijkheid. Net zoals de natuurwetenschappen is EBP gericht op het afleiden
van algemeen geldende wetmatigheden uit waarnemingen verkregen in
experimenten (inductie). Het gaat dus om universele, generieke kennis over,
wat betreft het medische domein, de oorzaken en het beloop van ziekten,
de eigenschappen van diagnostische tests en de effecten van behandelingen.
Dit type bewijs is vanwege zijn universele claim aantrekkelijk, maar blijft een
reductie van de werkelijkheid. Het gaat ervan uit dat de werkelijkheid een
gesloten geheel is (‘totaliteit’). Deze is bovendien alleen te ontsluiten door
empirische waarnemingen (positivisme). De achterliggende veronderstelling
is dat met deze vorm van kennis uiteindelijk alle vragen zijn te beantwoorden
(sciëntisme). Op deze elementen gaan we achtereenvolgens in.
Om te beginnen is de ‘ultieme werkelijkheid’ of de ‘werkelijkheid als geheel’
geen a priori gegeven, maar een product van ons denken. Omdat het bestaat
naast andere producten van ons denken, kan de werkelijkheid logisch gerede-
neerd geen totaliteit zijn (Gabriel, 2014). Er zijn daarentegen verschillende
cognitieve en normatieve perspectieven op de werkelijkheid mogelijk. Deze
pluriformiteit levert talloze ware verhalen op over de werkelijkheid zonder dat
deze herleidbaar zijn tot één coherent wetenschappelijk verhaal (Staman et al.,
2012). Bij een maatschappelijk probleem als obesitas zal een medicus wijzen
op de genetische component, terwijl een socioloog het verband zoekt met
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>40                                                    RVS – Zonder context geen bewijs
opleiding, en de stedenbouwkundige met de inrichting van de openbare ruimte.
Dit pluriforme perspectief betekent ook dat de concepten die in empirisch
onderzoek worden gehanteerd niet neutraal zijn. Wetenschappelijk onderzoek
is niet alleen gericht op het onthullen of ontdekken van een vooraf gegeven
werkelijkheid, maar geeft deze ook vorm (zie box ‘Wetenschap is de werkelijk-
heid ontdekken én vormgeven’).
   Wetenschap is de werkelijkheid ontdekken én vormgeven
   Het is een misverstand dat wetenschap alleen gaat over het ‘ontdekken’
   van een vooraf gegeven werkelijkheid. Wetenschap gaat ook over het
   ‘vormgeven’ of ‘ontwerpen’ ervan (Dehue, 2016). Dit is de kern van het
   constructivistische perspectief op wetenschap. Een voorbeeld hiervan
   zijn diagnosen. Dit zijn per definitie constructen of concepten. Ziekten
   bestaan niet a priori (Smulders, 2016). De concepten waarmee we ze
   beschrijven zijn slechts hulpmiddelen om gericht onderzoek te doen en
   om het behandelbeleid te bepalen. Dit betekent in abstracto dat feiten
   niet los bestaan van interpretaties en betekenissen. Nietzsche verwoordde
   dit inzicht kernachtig: “Er zijn geen feiten, alleen interpretaties”. Het
   belang van dit inzicht is groot. Diagnosen zijn niet neutraal, er gaan
   waarden en opvattingen achter schuil die ons perspectief op de feiten
   bepalen (Ralston et al., 2015). Ze zijn fluïde en dynamisch, kunnen veran-
   deren onder invloed van wetenschappelijke en culturele ontwikkelingen.
   In de psychiatrie bijvoorbeeld is de DSM een veel gehanteerde classificatie
   van stoornissen die om de paar jaar wordt aangepast.
Omdat EBP gebaseerd is op statistisch bewijs tellen alleen meetbare, kwantifi-
ceerbare factoren. Ziekte en zorg gaan over existentiële zaken, en raken vaak
de essentie van het leven en hoe we daarover denken. Niet alles van waarde is
meetbaar. Dit geldt bijvoorbeeld voor niet-meetbare aspecten van kwaliteit,
voor ethische keuzes, voor professionele expertise, of voor gedrag en emoties
van patiënten.
Tenslotte is het vanwege de complexiteit van de werkelijkheid, maar ook omdat
financiële middelen en proefpersonen schaars zijn, een illusie te denken dat alle
ziektemechanismen en interventies ooit volgens de principes van EBP kunnen
worden onderzocht. Er zal dus altijd sprake zijn van onzekerheid, en er zullen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>6 – Blijvende spanningen in de praktijk                                             41
altijd patiënten zijn die niet ‘passen’ in de richtlijn. Dit geldt specifiek voor het
toenemend aantal patiënten met co- of multimorbiditeit.
Contextuele factoren doen er toe
Verwant aan het inzicht dat de werkelijkheid pluriform is, is de relevantie
van context. Het wetenschappelijk bewijs waar EBP vanuit gaat is universeel
en generiek van aard, en wekt de suggestie dat de geldigheid ervan context­
onafhankelijk is. Gerandomiseerde studies worden gekenmerkt door standaardi-
sering ten opzichte van de concrete praktijk. Zoals in hoofdstuk 4 is aangegeven
heeft de context – die van de patiënt, de uitvoeringspraktijk, en van de setting
waarin de zorg plaatsvindt – invloed op de effectiviteit van interventies en dus
van de geldigheid van onderzoeksresultaten. Dit geldt in het sociaal domein nog
sterker dan in het medische domein vanwege de grotere dynamiek van de
omgeving waarin sociale interventies plaatsvinden.
Mensen zijn intrinsiek niet los te zien van hun context: hun sociaal netwerk,
hun waarden en normen, en hun economisch en cultureel kapitaal zijn mede
van invloed op hun gezondheid, de betekenis die ze hieraan geven en de wijze
waarop ze hiermee omgaan. Deze context kan hierdoor mede bepalend zijn
voor het behandelplan. De nadruk die in de geneeskunde opleiding ligt op de
natuurwetenschappelijke, empirische kennis wringt met dit inzicht. Het leidt
tot een schizofrene situatie: het gaat om een menswetenschap, die we benaderen
zonder de menswetenschappen (humaniora).
Verder vindt de zorg altijd plaats in een specifieke context, met specifieke
professionele vermogens en middelen, en met een eigen geschiedenis.
Innovaties of beleid dat elders is ontwikkeld is daarom niet zomaar uit te rollen,
te implementeren of te repliceren. Het wiel moet voor een deel steeds opnieuw
worden uitgevonden door iets wat elders ontwikkeld en onderzocht is aan te
passen, hiermee te experimenteren, en met de resultaten vervolgens de eigen
praktijk te verbeteren.
   Epistèmè, technè, phronèsis
   Bij het pluriforme perspectief op de werkelijkheid past dat er verschillende
   bronnen van kennis zijn. De filosoof Aristoteles maakte onderscheid tussen
   epistèmè, technè en phronèsis. Epistèmè is de theoretische, universele
   kennis die leert hoe de wereld in elkaar zit, en die gericht is op verklaren
   (“to know”, “know why”). Deze kennis is contextonafhankelijk en gemak-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>42                                                    RVS – Zonder context geen bewijs
   kelijk overdraagbaar. Technè is de technische of instrumentele kennis die
   hoort bij vakmanschap en specifieke vaardigheden (“know how”). Deze
   kennis is gericht op het realiseren van een product. De derde vorm van
   kennis is phronèsis, en betreft de praktische kennis en praktische ethiek.
   Deze kennis is gericht op het praktisch handelen, is contextafhankelijk, en
   omvat het vermogen om afwegingen te maken en kritisch te reflecteren
   op de gevolgen. Deze kennis is gericht op begrijpen en is betekenisvol. Zij
   is niet makkelijk overdraagbaar maar moet in de praktijk geleerd worden.
EBP niet in overeenstemming met verhouding tussen partijen
De definitie van EBM aan het begin van dit advies gaat nog verder en benoemt
naast extern verkregen wetenschappelijk bewijs ook de klinische expertise als
kennisbron: “the conscientious, explicit, and judicious use of current best
evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice
of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with
the best available external clinical evidence from systematic research.” (Sackett
et al., 1996). Een andere definitie benoemt ook de inbreng van patiënten: “the
integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”
(Sackett et al., 2000). Deze latere definitie is ontstaan in reactie op eerdere
kritiek dat EBP teveel het accent legt op epidemiologisch, generiek bewijs (Bolt
et al., 2015). Afgezien daarvan gaat deze definitie uit van een verhouding tussen
partijen die niet overeenkomt met de werkelijkheid en die wellicht nooit
bestaan heeft: wetenschap levert de kennis aan, professionals de expertise, en
patiënten hebben voorkeuren. Wetenschap is echter niet waardenneutraal, ook
professionals hebben waarden en belangen, en patiënten brengen ervarings-
kennis in.
Voorlopige conclusies
Uit het voorgaande kunnen enkele voorlopige conclusies worden getrokken.
Doordat het bewijs waar EBP vanuit gaat gebaseerd is op een reductie van de
werkelijkheid en voorbij gaat aan de context waarin deze kennis wordt toege-
past, bestaat er een intrinsieke kloof tussen de kennis en beslisregels van EBP en
de werkelijkheid van de individuele patiëntenzorg. Deze kloof blijft ook bestaan
als deze beslisregels zoveel mogelijk worden geïndividualiseerd door rekening te
houden met patiëntenkenmerken, zoals in de klinische besliskunde. Dit stelt het
feit dat sprake kan zijn van evidence-based handelen fundamenteel ter discussie.
Op zijn hoogst is sprake van een dunne basis waaraan ook andere kennisbronnen
moeten worden toegevoegd, en op zijn minst wekt het spreken over evidence als
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>6 – Blijvende spanningen in de praktijk                                         43
basis voor het professioneel handelen of voor beleid valse verwachtingen of de
suggestie van schijnzekerheid.
Ten tweede, omdat uiteindelijk elk besluit met betrekking tot een specifieke
hulpvrager en in een specifieke context wordt genomen, vloeit dit besluit niet
automatisch voort uit kennis. Elk besluit en elke handeling die hierop volgt kan
gezien worden als een experiment in het verbinden van verschillende kennis-
bronnen. Daarmee vormt elk besluit op zichzelf weer een nieuwe ervaring
waarvan geleerd kan worden. Dit verbinden van verschillende kennisbronnen is
ook wel praktische kennis of praktische ethiek, die te onderscheiden is van
universele kennis en van technische kennis (box Epistèmè, technè, phronèsis).
Ten derde bestaat er een spanningsvolle relatie tussen EBP en leren. Kennis is
het dynamisch product van een voortdurende stapeling van leerervaringen.
Daarentegen kunnen resultaten van experimenteel onderzoek en professionele
richtlijnen gezien worden als een vorm van gestolde kennis. Richtlijnen bevatten
een synthese en beoordeling van expliciete kennis op een bepaald moment,
vertaald naar de praktijk. Richtlijnen zijn an sich niet op (persoonlijk) leren
gericht; pas als ze geraadpleegd en toegepast worden leidt dit tot nieuwe
kennis. Omdat ze per definitie gebaseerd zijn op kennis van het verleden,
raken ze verouderd en hebben ze een behoudende uitwerking op de medische
praktijk. De dominante positie van RCT’s in deze richtlijnen versterkt dit nog
eens. Doordat RCT’s jaren duren, en gedurende de looptijd niets aan de inter-
ventie of andere delen van het protocol gewijzigd mag worden om de uitkomst
niet te beïnvloeden, bijvoorbeeld vanwege voortschrijdend inzicht, zijn de
uitkomsten vaak al achterhaald op het moment dat ze bekend worden.
Omgekeerd zijn persoonlijke leerervaringen wel onderdeel van richtlijnen.
Commissieleden brengen immers hun eigen ervaringen, redeneringen en
afwegingen in bij het vertalen van expliciete kennis naar de praktijk. Daarmee
spelen expert opinies als ‘lagere’ vormen van bewijs mogelijk een grotere rol
dan bedoeld en verwacht.
6.2 De institutionele omgeving
Zoals in hoofdstuk 2 is aangegeven is EBP niet beperkt gebleven tot het professi-
onele domein, maar ook door institutionele partijen omarmd. Toezichthouders,
tuchtrechters, zorgverzekeraars, en beleidsorganen maken in de uitvoering van
hun taken gebruik van wetenschappelijk bewijs. Hiermee ontlenen deze
partijen hun autoriteit mede aan ditzelfde wetenschappelijk bewijs en aan
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>44                                                   RVS – Zonder context geen bewijs
professionele standaarden. Spanningen kunnen ontstaan als de interpretatie en
handelingspraktijken van deze partijen ten aanzien van interpretatie en gebruik
van wetenschappelijk bewijs, richtlijnen en meetinstrumenten, verschillen van
die van zorgaanbieders en zorgprofessionals.
Pakketbeheer
In hoofdstuk 2 is opgemerkt dat bij pakketbeslissingen door het Zorginstituut in
het kader van de Zvw en Wlz de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs in
principe doorslaggevend is voor een te nemen vergoedingsbesluit. Hoewel EBP
formeel de integratie van wetenschappelijk bewijs, expertise en ervaring betreft,
hanteert het Zorginstituut feitelijk een hiërarchie van kennisbronnen om te
kunnen omgaan met de inherente spanning die hiertussen kan bestaan. Deze
praktijk houdt verband met het macroperspectief van pakketbeslissingen, en is
inmiddels ook juridisch bekrachtigd (zie box ‘Bewijshiërarchie juridisch
gelegitimeerd’).
Dit heeft verschillende gevolgen. Ten eerste hoeft de omvang van het verzekerde
pakket niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met aanbevelingen in professi-
onele richtlijnen, ook al gaan beide uit van hetzelfde wetenschappelijk bewijs.
Een negatieve vergoedingsbeslissing vermindert de keuzemogelijkheden en dus
de ruimte voor afwegingen in de individuele patiëntenzorg. Ten tweede kan
door druk op de overheidsuitgaven of door veranderende politieke opvattingen
EBP worden aangewend om ongewenste praktijken ‘op te ruimen’. Ten derde
dreigen door deze werkwijze zorgprofessionals en patiënten als bron van kennis
gemarginaliseerd te worden (Carel et al., 2014). Dit kan verstrekkende gevolgen
hebben voor onderdelen in de zorg waarbij RCT’s moeilijk of onmogelijk zijn,
zoals bij zeldzame aandoeningen, aandoeningen die gekenmerkt worden door
een grote diversiteit, of zorgvormen waarbij een geblindeerde onderzoeksopzet
onmogelijk is.
   Bewijshiërarchie juridisch gelegitimeerd
   Het hanteren van EBP-principes in het pakketbeheer is in een recente
   rechterlijke uitspraak juridisch bekrachtigd (Moes et al., 2016). In casu
   betreft het een rechtszaak die was aangespannen tegen het Zorginstituut
   vanwege een negatieve vergoedingsbeslissing aangaande blaasvloeistof-
   fen bij interstitiële cystitis, een bijzondere vorm van blaasontsteking. Op
   basis van twee RCT’s en van de geldende professionele richtlijnen kan de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>6 – Blijvende spanningen in de praktijk                                        45
    effectiviteit hiervan onvoldoende worden aangetoond. Het heterogene
    karakter van het ziektebeeld maakt het aantonen hiervan extra moeilijk.
    In het verweer werd aangevoerd dat experimenteel onderzoek hierdoor
    onmogelijk is, en dat getuigenverklaringen van patiënten die zeggen baat
    te hebben van deze behandeling te weinig gewicht hadden gekregen in
    de beoordeling. Dit verweer bood echter geen soelaas. Hoewel het
    Zorginstituut niet had ontkend dat individuele patiënten baat kunnen
    hebben bij blaasvloeistoffen, zijn individuele ervaringen te zeer onderhe-
    vig aan subjectiviteit en placebo-effecten om te onderbouwen dat deze
    interventie voldoet aan de vergoedingnorm ‘stand van de wetenschap en
    praktijk’ (Moes et al., 2016). Met deze uitspraak werden dus ook juridisch
    bekrachtigd dat experimenteel onderzoek meerwaarde heeft ten opzichte
    van andere kennisbronnen (Moes et al., 2016). Overigens heeft als gevolg
    van het vonnis het Zorginstituut wel besloten om patiëntenorganisaties
    systematisch te betrekken bij pakketbeslissingen.
Zorginkoop
In de contractering van medisch-curatieve zorg door zorgverzekeraars kunnen
voorwaarden zijn opgenomen over het volgen van professionele richtlijnen. Met
benchmark-informatie wordt dit vervolgens getoetst, en kunnen praktijken die
in hun behandelbeleid afwijken van een vooraf vastgestelde norm – zoals het
gemiddelde van alle praktijken – worden geïdentificeerd. Met deze handelwijze
worden professionele richtlijnen die bedoeld zijn als aanbevelingen voor de
praktijk verheven tot norm waaraan de zorg moet voldoen voor alle patiënten
die tot de betreffende indicatie behoren. De gehanteerde norm kan op gespan-
nen voet staan met de wijze waarop richtlijnen in de praktijk worden geïnter-
preteerd en toegepast. Het kan gaan om het geheel niet vergoeden van hande-
lingen die in richtlijnen worden aanbevolen in uitzonderingsgevallen vanwege
een lage kwaliteit van het onderliggende bewijs. Het ontbreken van bewijs
betekent echter niet dat iets bewezen ineffectief is (zie hoofdstuk 4). Ook kan
sprake zijn van een afwijkende lokale patiëntenmix. De norm aan de hand
waarvan de naleving van richtlijnen wordt getoetst vormt dan geen afspiegeling
van het complexe afwegingsproces in de praktijk, en waarbij men ook te maken
heeft met patiënten die buiten het kader van de richtlijn vallen. De consequentie
is een ongewenste uniformering en standaardisering van zorg, en minder ruimte
om te experimenteren en hiervan te leren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>46                                                  RVS – Zonder context geen bewijs
Concentratie van medisch-specialistische zorg
In het kwaliteitstoezicht en de zorginkoop is de concentratie van complexe
medische zorg een leidend principe om kwaliteit te bevorderen. Dit beleid wordt
gemotiveerd door een veronderstelde relatie tussen volume en kwaliteit van
zorg, en uitgevoerd aan de hand van volumenormen. De gevolgen van dit beleid
kunnen verstrekkend zijn, voor de betrokken instellingen en breder maatschap-
pelijk (Paauw, 2016).
Hoewel het concentratiebeleid zich baseert op vermeend bewijs, verhult dit de
bedrijfseconomische redenen die partijen hebben om zorg te concentreren.
Bovendien bestaat het bewijs uit een statistisch verband tussen volume en
kwaliteit bij met name hoogrisico chirurgische ingrepen (Mesman et al., 2015).
Of sprake is van een causaal verband is onzeker noch is bekend wat dit verband
verklaart: een betere naleving van protocollen, bepaalde instellingskenmerken,
de mate van specialisatie, of anderszins (Mesman et al., 2015). Andere kennis-
bronnen, zoals etnografisch onderzoek naar kwaliteit van zorg, zouden hier licht
op kunnen werpen. Bovendien worden de uitkomsten van een behandeling ook
bepaald door de zorg na de ingreep in en buiten het ziekenhuis. Een hogere
concentratie van medisch-specialistische zorg vergt dus dat de nazorg hierop
voldoende is berekend.
Kwaliteitsindicatoren
In het kwaliteitstoezicht en de zorginkoop wordt veelvuldig gebruik gemaakt
van kwaliteitsindicatoren: kwantitatieve gegevens die een indicatie geven van
de kwaliteit en veiligheid in zorginstellingen. De IGZ, zorgverzekeraars, en
patiëntenverenigingen bedenken de ene na de andere indicator: procesindica­
toren die aangeven of wordt gehandeld in overeenstemming met de professionele
standaarden en intern gemaakte afspraken; uitkomstindicatoren; instellingsbrede
indicatoren; en patiëntervaringen (CQ-index, klachten).
Hoewel hiermee transparantie van kwaliteit is beoogd, is hiervan in de praktijk
nauwelijks sprake. De Algemene Rekenkamer concludeerde enkele jaren terug
dat de stabiliteit en kwaliteit van de meeste indicatorensets om kwaliteit te
meten beperkt is, en dat er nauwelijks indicatoren ontwikkeld zijn om de
uitkomsten van zorgverlening te meten (Algemene Rekenkamer, 2013). Door
de stapeling van indicatoren en de tegenstrijdigheden die tussen indicatoren
kunnen bestaan raken instellingen het overzicht kwijt. Veel indicatoren sluiten
onvoldoende aan bij de praktijk en medewerkers raken als gevolg gedemotiveerd
om te werken aan kwaliteitsverbetering. Het resultaat is dat instellingen meer
bezig zijn met het verzamelen van kwaliteitsinformatie terwijl het achterliggende
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>6 – Blijvende spanningen in de praktijk                                           47
doel van kwaliteitsverbetering en het lerend vermogen uit beeld verdwijnt
(Weggelaar et al., 2016). Dit illustreert dat een absolute ‘mechanische objectiviteit’
(vertrouwen in cijfers) een ontoereikend alternatief vormt voor de ‘disciplinaire
objectiviteit’ van de op autoriteit gebaseerde geneeskunde, en weerstand oproept
bij zorgaanbieders.
Behalve dat de beoogde kwaliteitstransparantie onvoldoende uit de verf komt,
kleven er ook inhoudelijke bezwaren aan deze benadering. Een set kwaliteits­
indicatoren, hoe breed ook geformuleerd, staat op gespannen voet met een
pluriforme opvatting van kwaliteit. Kwaliteit is niet altijd meetbaar, en het risico
bestaat dat vervolgens de aandacht alleen uitgaat naar datgene wat gemeten
wordt (‘teaching to the test’). De inhoudelijke dilemma’s en afwegingen waarmee
de zorgpraktijk gepaard gaat zijn niet te vangen in kwaliteitsindica­toren, maar
kunnen wel nuttige ervaringen opleveren om van te leren.
6.3 EBP in de spreekkamer
In de individuele patiëntenzorg is sprake van de volgende knelpunten en
spanningsvelden bij de toepassing van EBP.
Bewezen zorg is niet per definitie goede zorg
Zoals in hoofdstuk 1 is aangegeven speelt de individuele patiëntenzorg zich af
in een moreel geladen context waarin waarden en voorkeuren een rol spelen:
die van de patiënt, professionele waarden (beroepsethiek) en organisatiebrede
waarden, en publieke belangen. Patiënten kunnen afzien van effectieve zorg,
of de voorkeur geven aan een optie die minder effectief is maar die in hun ogen
wel een betere kwaliteit van leven biedt. Ook schaarse middelen en de lokale
omstandigheden (aanwezige klinische ervaring, beschikbaarheid van specifieke
apparatuur) kunnen meespelen in de keuze voor wat goed of te rechtvaardigen
is. Wat het goede is om te doen kan dus per patiënt en per situatie verschillen
(Kremer, et al., 2017). Bewezen zorg is hierdoor niet hetzelfde als goede zorg.
Om de goede zorg te leveren zijn per situatie afwegingen onvermijdelijk om
de ‘normative gap’ te overbruggen die bestaat tussen wetenschappelijk bewijs
en de praktijk (Tonelli, 1998).
Omdat de voorkeuren van zorgverleners en patiënten niet noodzakelijk overeen-
komen, staan zorgverleners voor de opgave om feiten en waarden te scheiden
bij het voorleggen van keuze opties. Enerzijds om te voorkomen dat zij hun
eigen normenkader opleggen, anderzijds omdat het al te zeer respecteren van
de voorkeuren van de patiënt hun eigen oordeelsvorming onder druk kan zetten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>48                                                  RVS – Zonder context geen bewijs
Het goede om te doen is niet altijd op voorhand duidelijk. Vooral als problemen
meervoudig van aard zijn, is het object of mechanisme waar je je op richt – de
ziekte, bijwerkingen, ontbreken van eigen regie, schulden, opvoedingsproblemen,
verslaving – onderdeel van een zoekproces waar meerdere disciplines bij betrokken
kunnen zijn. Dit zoekproces maakt dat doelen steeds moeten worden bijgesteld
en dat de uitvoeringspraktijk fluïde is.
Goede zorg: het resultaat telt?
Zoals blijkt uit de eerder genoemde definitie is de intentie van EBP om met
behulp van het beste bewijsmateriaal beslissingen te nemen rekening houdend
met de voorkeuren van patiënten. EBP legt daarbij de nadruk op de uitkomsten
van zorg: klinische resultaten en in toenemende mate voor de patiënt relevante
uitkomsten (patient reported outcomes, PROM’s). Een voorbeeld hiervan is het
Value-Based Health Care initiatief van het International Consortium for Health
Outcome Measurement (ICHOM). Op basis van het systematisch meten van
uitkomsten van zorg die relevant zijn voor patiënten – waaronder gezondheid,
veiligheid, kwaliteit van leven en de patiëntgerichtheid van de zorg – beoogt dit
initiatief de ziekenhuiszorg te verbeteren.
Om verschillende redenen kan deze nadruk op uitkomsten echter op gespannen
voet staan met het bieden van goede zorg. De eerste is dat uitkomsten worden
gehanteerd als algemene maatstaf voor iedere patiënt en voor elke situatie,
terwijl wat het goede om te doen per persoon en per situatie kan verschillen.
Ten tweede gaat deze benadering er vanuit dat zorg per definitie goed is als de
uitkomsten ervan goed zijn. Naast deze consequentialistische benadering zijn
ook andere ethische perspectieven op zorg mogelijk (zie box ‘Wat is goede
zorg?’). Ten derde komen door de nadruk te leggen op specifieke, meetbare
uitkomsten van zorg, andere waarden die relevant zijn voor patiënten en die niet
te meten of te objectiveren zijn, onder druk te staan. De kwaliteit van de zorgver-
lener-cliënt relatie, en waarden als presentie en aandacht, of de mogelijkheid om
mee te beslissen zijn niet in maat en getal uit te drukken (RVZ, 2007). Dit kan tot
gevolg hebben dat zorgvormen die juist op deze waarden gericht zijn maar die
niet goed passen in de onderzoeksmethodiek van EBP, (onbedoeld) minder
ruimte of een lagere status krijgen (Delnoij, 2016). Met name ontstaat zo een
waterscheiding tussen medische zorg en langdurige zorg; Askheim et al., 2017).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>6 – Blijvende spanningen in de praktijk                                         49
   Wat is goede zorg?
   Voor goede zorg bestaan geen eenduidige normen die algemeen van
   toepassing zijn. In de ethiek bestaan verschillende perspectieven op hoe
   af te wegen wat goede zorg is (Beauchamp, 1991). Consequentialistische
   theorieën richten zich hiervoor op de uitkomsten van zorg: zorg is goed als
   het resultaat goed is. In deze visie doet de zorgverlener als persoon er niet
   toe, en is deze zuiver instrumenteel. Volgens de plichtethiek reflecteert
   goede zorg bepaalde intrinsieke principes die men bewust hanteert, zoals
   niet schaden en respect. Deze normen zijn intrinsiek omdat zij dwingend
   volgen uit morele wetten die ‘ingebakken’ zijn in de zorg. Deze zijn door
   verstandig redeneren te achterhalen. De deugdenethiek richt juist wel de
   blik op de persoon van de zorgverlener en benadrukt het belang van (het
   ontwikkelen van) een juiste attitude en karakter. Deze zijn bepalend voor
   hun optreden richting patiënten. In deze visie zijn goede zorgverleners de
   sleutel tot goede zorg.
Onzekerheid troef
Eerder is opgemerkt dat het een illusie is dat al het medisch handelen weten-
schappelijk kan worden onderzocht. Incomplete informatie en onzekerheid zijn
dus inherent aan het medisch handelen. Medische handelingen zijn in slechts
een (kleine) minderheid van de patiënten waarin ze worden toegepast experi-
menteel onderzocht. Deze kenniskloof (‘epistemic gap’) tussen wat op basis van
wetenschappelijk onderzoek bekend is en de hulpvragen van patiënten plaatst
zorgprofessionals regelmatig voor dilemma’s (zie box Casuïstiek). Niet altijd is
evident of men op basis van specifieke kenmerken van een patiënt kan of moet
afwijken van de richtlijn. Verder kunnen er behandelopties bestaan die zijn
onderzocht in een andere patiëntengroep of waarnaar geheel geen onderzoek
gedaan is, maar waarbij een redelijk vermoeden bestaat dat deze effectief kunnen
zijn. In het algemeen neemt het aantal behandelopties toe, en kunnen er dus in
een gegeven situatie meerdere min of meer gelijkwaardige opties bestaan.
EBP zet professionele expertise onder druk
In onzekere situaties kunnen wetenschappelijk onderzoek, professionele richtlijnen
en protocollen enerzijds houvast bieden, maar anderzijds ook de eigen professio-
nele expertise onder druk zetten. Een onkritisch gebruik werkt ongewenste
standaardisering en uniformering van de zorg in de hand, en overbodige
diagnostiek en behandeling. Ervaring lijkt hier een belangrijke rol te spelen.
Onervaren zorgprofessionals zijn vanuit hun onzekerheid eerder geneigd om
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>50                                                  RVS – Zonder context geen bewijs
behandelprotocollen te volgen dan ervaren zorgprofessionals, ook daar waar
afwijken gerechtvaardigd kan zijn. Anders gezegd helpt ervaring om de ruimte
te benutten die richtlijnen bieden. Behalve ervaring spelen hier contextuele
factoren een rol. Met name gaat het dan om de angst voor tuchtrechtelijke
maatregelen en een hoge werkdruk. Dit laatste brengt met zich mee dat er
gebrek aan tijd is om het gesprek met patiënten aan te gaan, en dat er onvol-
doende mogelijkheden zijn om een ervaren collega te consulteren die de patiënt
zelf ziet.
EBP zet inbreng van patiënten onder druk
Ook zet EBP de inbreng van patiënten en de afstemming van zorg op hun eigen
situatie onder druk (Greenhalgh et al., 2015). Eén van de voorbeelden hiervan is
opmerkelijk genoeg het gebruik van keuzehulpen bij de medische besluitvor-
ming. In het gesprek met de patiënt helpen deze om inzicht te bieden in de
voor- en nadelen van de voorliggende opties. Hoewel de intentie is om patiënten
meer te betrekken in de besluitvorming, leunen deze keuzehulpen zwaar op de
beschikbaarheid van wetenschappelijk onderzoek, en zijn daardoor overwegend
geframed vanuit een medisch perspectief (Greenhalgh et al., 2015). Het zenden
van informatie krijgt daardoor meer plaats dan het luisteren naar context.
Hoewel het belang van gedeelde besluitvorming en een gelijkwaardige rol van
patiënten steeds meer wordt erkend, is hiervoor cruciaal hoe zorgverleners in
hun contact met patiënten met onzekerheid omgaan. De wijze waarop zij het
wetenschappelijk bewijs en hun eigen expertise vertalen in behandelopties kan
omgekeerd zijn aan wat van hen mag worden verwacht (Fried, 2016). Intuïtief
kunnen zorgverleners geneigd zijn om de beslissing aan de patiënt te laten juist
als de baten en risico’s van de voorliggende opties onzeker zijn en zij ook zelf
hierover ambivalent zijn. Het omgekeerde geldt ook, namelijk dat hoe zekerder
de verwachte uitkomsten van de verschillende opties zijn, hoe eerder zorgverle-
ners geneigd zijn een aanbeveling te doen.
De informatiepuzzel
Hoewel de EBP-beweging stelt dat in de praktijk externe wetenschappelijke
kennis geïntegreerd moet worden met eigen klinische expertise en patiëntvoor-
keuren, wordt geen uitspraak gedaan over hoe dit zou moeten, en over de
expertise die hiervoor nodig is. In de individuele patiëntenzorg hebben zorgpro-
fessionals te maken met uiteenlopende soorten kennis: wetenschappelijke
kennis uit externe bronnen, onderzoeksuitslagen, bevindingen uit lichamelijk
onderzoek, informatie van de patiënt zelf, en kennis over waarden, voorkeuren
en context. Deze kennis wordt overgedragen via verschillende informatiedragers
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>6 – Blijvende spanningen in de praktijk                                          51
zoals literatuur, richtlijnen, beeldmateriaal, cijfers, grafieken, verhalen, en
emoties. Zorgverleners staan voor de opgave om met behulp van hun medische
basiskennis en ervaring verbanden te leggen tussen deze puzzelstukjes aan
informatie en hiervan een coherent beeld te maken. Dit beeld dient als een
hulpmiddel om hypothesen te kunnen formuleren en te toetsen, afwegingen
te kunnen maken en besluiten te nemen (van Baalen et al., 2014).
Voor het integreren van deze puzzelstukjes schiet de lineair-rationele, rule-based
manier van besluitvorming die EBP kenmerkt tekort: expliciete, wetenschappelijke
kennis wordt – met behulp van systematische reviews en richtlijnen – verspreid
en vervolgens door de zorgverlener vertaald naar de individuele patiënt. De
praktijk laat juist veel dynamiek en creativiteit zien als het gaat om de redeneer-
stijlen die zorgprofessionals gebruiken om verbanden te kunnen leggen tussen
alle stukjes informatie en om hypothesen af te leiden en te toetsen. Het ‘omarmen’
van de onzekerheid, en het integreren van de verschillende kennisbronnen binnen
de specifieke context waarin zorg wordt verleend, vereist een actievere rol dan
die van de passieve ‘evidence user’.
    Casuïstiek
    Om de dilemma’s bij het gebruiken van bewijs en professionele richtlijnen
    te illustreren zijn enkele casussen beschreven. Gestreefd is naar een
    spreiding van voorbeelden waarin geen of juist hard bewijs bestaat, er
    één of meerdere opties zijn, en de rol van de patiënt en de zorgprofessional
    in de besluitvorming.
    Casus 1 Prostaatkanker opereren of bestralen – voorkeur patiënt
    Meneer Harmsen krijgt op zijn 59e te horen dat hij prostaatkanker heeft.
    Zijn arts legt hem de behandelopties voor: verwijderen van de prostaat
    middels een operatie óf bestraling. Na een operatie van de prostaat
    bestaat er een kans dat iemand blijvend zijn plas niet goed kan ophouden
    of erectiestoornissen krijgt. Bestraling geeft daarentegen een iets grotere
    kans dat de kanker terugkomt en kan gepaard gaan met plas- en ontlas-
    tingsklachten. Er is wetenschappelijk bewijs voor beide opties aanwezig,
    maar er bestaat geen ‘beste’ behandeling. De uiteindelijke voorkeur van
    meneer Harmsen geeft de doorslag in het kiezen van de behandeling door
    middel van bestraling.
    (meerdere opties met hard bewijs, patiënt geeft de doorslag)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>52                                                  RVS – Zonder context geen bewijs
   Casus 2 Galblaasonsteking verwijderen of afwachten
   Mevrouw Jansen (47 jaar) komt met hevige buikpijn en overgeven bij de
   spoedeisende hulp. Ze blijkt een acute galblaasontsteking door galstenen
   te hebben. In sommige gevallen wordt de galblaas geheel verwijderd en
   soms is het mogelijk om af te wachten en met antibiotica te behandelen.
   Verwijderen van de galblaas gaat gepaard met risico’s van een operatie,
   terwijl afwachten ook complicaties kan veroorzaken zoals het opnieuw
   opsteken van ontsteking. Onderzoek heeft aangetoond dat beide strate-
   gieën vergelijkbaar zijn in het voorkomen van ziekte en sterfte, maar
   dat direct opereren uiteindelijk leidt tot een kortere duur van de ziekte.
   Op basis van dit bewijs wordt besloten om mevrouw Jansen te opereren.
   (meerdere opties met hard bewijs, klinische expertise geeft de doorslag)
   Casus 3 Twee bloedverdunners
   Meneer Huisman heeft op 64-jarige leeftijd een herseninfarct gehad.
   Om het risico op een beroerte in de toekomst te verkleinen slikt hij
   medicijnen, waaronder een bloedverdunner. Ondanks de medicijnen
   krijgt hij opnieuw uitvalsverschijnselen. Een optie is om twee verschillende
   bloedverdunners te nemen. Deze optie staat niet in de Richtlijn5 beschreven
   omdat het een hoger risico geeft op het ontstaan van grote bloedingen
   op de lange termijn. De arts besluit tijdelijk twee bloedverdunners voor
   te schrijven omdat het risico op een nieuw herseninfarct groter is dan
   het risico op een bloeding op korte termijn bij deze individuele patiënt.
   (weinig bewijs, klinische expertise geeft de doorslag)
   Casus 4 Doorprikken van het trommelvlies bij een middenoorontsteking
   Sam (6 jaar) heeft koorts en zeer hevige oorpijn door een ontsteking in
   zijn middenoor. Ondanks pijnstillers houdt de pijn al drie dagen aan.
   Voor Sam is de oorpijn ondragelijk en zijn moeder vraagt of er direct iets
   aan gedaan kan worden. Een optie die snel werkt is het doorprikken van
   het trommelvlies. Doorprikken van een bolstaand trommelvlies kan nut
   hebben in de beginfase als pijnstilling. In de Richtlijn staat deze behande-
   ling niet beschreven. Onderzoek toont aan dat andere behandelingen
   zoals antibiotica beter werken voor kinderen met aanhoudende klachten.
   In overleg met Sam’s moeder wordt toch gekozen voor doorprikken van
   het trommelvlies om de pijn op dat moment te verlichten.
   (geen bewijs, toch behandelen)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>6 – Blijvende spanningen in de praktijk                                       53
   Casus 5 Operatie met stoma bij darmkanker
   Bij de 85-jarige meneer de Boer wordt endeldarmkanker vastgesteld. Hij is
   recent weduwnaar geworden. De arts stelt voor om zijn darm te opereren
   en een stoma aan te leggen. Een stoma is een kunstmatige uitgang van
   de darm in de huid van de buik waarbij de ontlasting in een zakje op de
   buik wordt opgevangen. Er is bewijs voor een betere overleving na het
   opereren van darmkanker ten opzichte van afwachten. Mensen met een
   stoma geven in onderzoek aan een slechtere algemene kwaliteit van leven
   te hebben dan mensen zonder een stoma. Meneer de Boer ziet het niet
   zitten om een zware operatie te ondergaan en een stoma te krijgen.
   Ondanks het bewijs voor de effectiviteit van de behandeling kiest hij
   ervoor om af te zien van de operatie.
   (hard bewijs, patiënt geeft voorkeur aan kwaliteit van leven i.p.v. langer
   leven)
   Casus 6 Succes van reuma behandeling
   Mevrouw Plaat (42) heeft reuma in haar gewrichten. Bij de behandeling
   wordt gestreefd naar het bereiken van een zo laag mogelijke score in
   ziekteactiviteit. Deze score meet onder andere de ervaring van de patiënt
   en het aantal gezwollen of pijnlijke gewrichten. Het is aangetoond dat
   het intensief meten van de ziekteactiviteit, gevolgd door aanpassing van
   de medicatie, een positief effect heeft op het optreden van herstel. Bij
   Mevrouw Plaat lijkt de behandeling goed te werken, want haar ziekte­
   score daalt. Zelf vindt ze de behandeling minder succesvol door de
   bijwerkingen die ze ervaart. Zo heeft ze last van misselijkheid, diarree
   en ontstekingen in haar mondslijmvlies. Samen met de arts kiest ze
   ervoor om niet door te behandelen tot een lagere ziektescore wordt
   bereikt omdat de bijwerkingen haar te veel hinder opleveren, maar om
   met een ander reumamedicijn te starten.
   (hard bewijs, dilemma doorbehandelen versus bijwerkingen)
   Casus 7 Een patiënt met multimorbiditeit
   Een 79-jarige vrouw heeft osteoporose, artrose, diabetes mellitus type II,
   hypertensie en COPD. Hoe moet deze patiënt behandeld worden? Op
   basis van de richtlijnen voor de verschillende aandoeningen zou deze
   patiënt in totaal 12 verschillende geneesmiddelen op vijf verschillende
   tijdstippen van de dag in moeten nemen (Boyd et al., 2005). De richtlijnen
   zijn evenwel veelal gebaseerd op RCT’s waarbij patiënten met slechts een
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>54                                                RVS – Zonder context geen bewijs
   enkele aandoening zoals osteoporose, diabetes of hypertensie, zijn
   onderzocht. Daarnaast zijn het veelal jonge(re) patiënten. Er bestaat het
   fenomeen van ‘reversed epidemiology’, waarbij klassieke relaties tussen
   risicofactoren en uitkomsten van richting veranderen. Zo sterven 85-plus-
   sers met een lagere bloeddruk en/of laag cholesterolgehalte in het bloed
   eerder dan ouderen met een hogere bloeddruk en/of hoger cholesterol­
   gehalte. Daarnaast ontbreekt wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit
   van combinatiebehandelingen bij multimorbiditeit, terwijl de verschillende
   geneesmiddelen allerlei bijwerkingen hebben die elkaar kunnen versterken
   of tegenwerken. Een bloeddrukverlager kan leiden tot duizeligheid. Als deze
   patiënt met osteoporose valt is er een gerede kans op een heupfractuur,
   die op deze leeftijd zeer risicovol is.
   (hard bewijs ontbreekt bij combinaties van behandelingen)
   De kern van het probleem
   Met als uitgangspunt de professionele praktijk identificeert de Raad
   samengevat de volgende knelpunten rond van EBP. EBP heeft het risico in
   zich dat goede, patiëntgerichte zorg gereduceerd wordt tot datgene wat
   bewezen is. Vanwege zijn reductionistische opvatting van kennis en het
   voorbijgaan aan de – moreel geladen – context waarin evidence wordt
   gebruikt biedt EBP een valse claim op de werkelijkheid die de rijkdom
   van andere kennisbronnen – klinische expertise, lokale kennis, kennis van
   patiënten en context – onderbenut. Het bewijs als basis voor medisch
   handelen bestaat niet, en onzekerheid is inherent aan het medisch
   handelen. Bewijs als dominante basis voor goede zorg is dus een illusie.
   In de individuele patiëntenzorg kan elk besluit gezien worden als een
   experiment in het verbinden van verschillende kennisbronnen. Daarmee
   vormt elk besluit op zichzelf weer een nieuwe ervaring waarvan geleerd
   kan worden.
   De EBP-beweging heeft onvoldoende aandacht besteed aan de wijze waarop
   zorgprofessionals externe kennisbronnen kunnen integreren met andere
   kennisbronnen, zoals de eigen expertise, en de ervaringen en voorkeuren
   van patiënten, en lokale data. Door EBP kan de zorgprofessional de
   onzekerheid die inherent is aan de patiëntenzorg blijven ontkennen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>6 – Blijvende spanningen in de praktijk                                        55
   EBP en de ontwikkeling van professionele richtlijnen en kwaliteitsindica-
   toren is omarmd in het gezondheidsonderzoek, het beleid, het toezicht en
   de contractering van de zorg. Dit stuurt de zorgpraktijk in de richting van
   datgene wat met behulp van de EBP-methodiek kan worden onderzocht
   en onderbouwd. Dit gaat ten koste van zorg waarbij dit niet of moeilijk
   kan, en van zorg die commercieel niet interessant is. Onbedoeld is een
   onderzoeksysteem ontstaan dat prikkels bevat voor niet relevant en
   onbetrouwbaar onderzoek; veel gangbare zorg is nog onvoldoende
   onderzocht. Ook werkt het gebruik van professionele standaarden door
   externe partijen en een hoge werkdruk een onkritisch gebruik van richt­
   lijnen en protocollen in de hand. Hierdoor is minder oog voor verschillen
   tussen patiënten en situaties dan wenselijk is. Zorgprofessionals zijn
   meer bezig zijn met het leveren van verantwoordingsinformatie dan dat
   zij hiervan leren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>56 RVS – Zonder context geen bewijs</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>                                                                              57
7 Oplossingsrichtingen en
        aanbevelingen
De Raad concludeert dat goede zorg meer is dan bewezen zorg. Evidence-based
practice (EBP) is een illusie. Om de vraag te kunnen beantwoorden hoe weten-
schappelijk bewijs dan wel gebruikt kan worden voor het verlenen en legitimeren
van goede zorg, zullen de benoemde spanningsvelden en tekortkomingen van
EBP moeten worden onderkend en aangepakt. In dit hoofdstuk draagt de Raad
hiervoor oplossingsrichtingen aan en doet hiertoe aanbevelingen.
We beginnen met een algemene, overkoepelende oplossingsrichting en aan-
beveling. Vervolgens bespreken we hoe deze doorwerkt op het niveau van de
spreekkamer, de zorgorganisatie en de institutionele context. Hierbij wordt
hetzelfde onderscheid gevolgd dat in het vorige hoofdstuk is gehanteerd.
7.1   Van evidence-based naar context-based practice
Terwijl EBP oorspronkelijk beperkt was tot het professionele domein ter onder-
steuning van de individuele patiëntenzorg, hebben ook beleidsorganen,
toezichthouders, zorgverzekeraars en andere partijen wetenschappelijk bewijs
en professionele standaarden als instrumenten omarmd. Doordat deze partijen
verschillende betekenissen geven aan ‘bewijs’ is EBP een gelaagd begrip
geworden waarvan de inhoud ook steeds ongrijpbaarder is geworden. Met dit
advies beoogt de Raad bij te dragen aan de plaatsbepaling van wetenschappelijk
bewijs voor het verlenen en legitimeren van goede zorg. De Raad doet dat door
aan te geven wat EBP heeft opgeleverd (hoofdstuk 3) en waarin EBP tekort komt
in het leveren van goede, patiëntgerichte zorg (hoofdstuk 4 en 5), en door de
spanningsvelden te benoemen die spelen tussen verschillende belanghebbenden
die zich beroepen op ‘bewijs’ (hoofdstuk 6). Vanwege de onduidelijke inhoud en
de tekortkomingen van EBP pleit de Raad ervoor om afscheid te nemen van de
term ‘evidence-based practice’.
Eerder is bepleit, ook door voorlopers van de EBP-beweging, om te spreken
van evidence-informed practice omdat het concept ‘evidence-based’ verkeerde
verwachtingen wekt (Glasziou, 2005). De Raad geeft echter de voorkeur aan
context-based practice. Hiermee wil de Raad aandacht vragen voor het belang
van de specifieke context, van de patiënt en van de setting waarin verschillende
kennisbronnen worden gebruikt en besluitvorming plaatsvindt. Deze context is
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>58                                                  RVS – Zonder context geen bewijs
moreel geladen, pluriform en dynamisch. Besluiten vloeien niet automatisch of
deterministisch voort uit het ‘beste bewijsmateriaal’. Onzekerheid is inherent
aan de zorgpraktijk. Tegen deze achtergrond kunnen besluiten in de zorg beter
worden beschouwd als experimenten in het verbinden van verschillende
kennisbronnen: expliciete en impliciete kennis, ervaringen van zorgprofessionals
en patiënten. Elk besluit is bovendien inherent een afweging van belangen,
normen en waarden van belanghebbenden: die van de patiënt, de professional,
de organisatie, en de samenleving als geheel.
Aanbeveling 1: De Raad pleit voor context-based practice in plaats van evidence-
based practice. Bewijs speelt weliswaar een rol als bron van informatie, maar
doet dat naast vele andere bronnen van informatie. De concrete context bepaalt
hoe deze kennisbronnen met elkaar worden verbonden.
De uitwerking van context-based practice, en wat hiervoor nodig is, komt in de
volgende paragrafen aan de orde. We starten daarbij in de spreekkamer maar
laten daarna ook zien welke consequenties aanbevelingen op het niveau van de
spreekkamer hebben voor de organisatie van zorgverlening en de institutionele
context waarin zorg wordt verleend.
7.2   De spreekkamer
Gezamenlijke besluitvorming
Voor context-based practice is participatie van patiënten in de besluitvorming
over hun zorg nodig. Het streven is partnerschap tussen zorgverlener en patiënt.
Dit belang wordt steeds meer erkend (RVZ, 2013). Het stelt patiënten in staat hun
wensen en voorkeuren kenbaar te maken, inzicht te geven in hun persoonlijke
context, en samen met de zorgverlener een keuze te maken die bij hen past.
Door digitale patiëntendossiers, patiëntenversies van richtlijnen, en medische
informatie via internet en social media is de informatiepositie van patiënten
sterk verbeterd. Desondanks is in de praktijk gezamenlijke besluitvorming
complex. Hun kennisachterstand, en de onzekerheid, stress, angst en afhankelijk-
heid die ziek zijn met zich meebrengt, maken dat een actieve betrokkenheid van
patiënten niet vanzelf spreekt. Ook verschillen patiënten in de mate waarin zij
betrokken willen en kunnen worden. Daar is niets op tegen, mits zij de keuze
hiervoor zelf hebben kunnen maken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>7 – Oplossingsrichtingen en aanbevelingen                                      59
Hoe gezamenlijke besluitvorming vorm krijgt kan dus per patiënt en per situatie
verschillen. Het moet dan ook geen dogma zijn (Smulders, 2016). Als het accent
ligt op de kwestie wie in welke mate deelneemt aan de besluitvorming, kan uit
het oog worden verloren dat het uiteindelijk gaat om zorg die is afgestemd op
de eigen behoefte en levenswijze (Mol, 2008). Hiervoor moet een zorgverlener
kunnen nagaan of de gemaakte keuze er één is die past bij de patiënt. Luisteren
is daarbij belangrijker dan zenden van contextonafhankelijke informatie. Het
ontwikkelen van een goede cliënt-hulpverlener relatie is hiertoe essentieel.
Aanbeveling 2: Gezamenlijke besluitvorming is essentieel om te bepalen wat
goede zorg is. Zorgprofessionals stemmen het hanteren ervan af op de context
van de patiënt en besteden meer aandacht aan luisteren dan aan zenden van
informatie.
De inbreng van patiënten kan onder druk komen te staan als de besluitvorming
gedomineerd wordt door datgene wat als bewezen zorg wordt beschouwd. Dit
kan ook het geval zijn als omgekeerd zorgprofessionals de beslissing juist aan
de patiënt laten omdat zij zelf onzeker zijn over wat in een gegeven situatie de
beste optie is (Fried, 2016).
De inbreng van patiënten dient verbeterd te worden door keuzehulpen te
ontwerpen die helpen te ontdekken wat patiënten belangrijk vinden, en die
niet redeneren vanuit een medisch perspectief of vanuit het aanbod van zorg.
Patiëntenorganisaties dienen hierin het voortouw te nemen, en samen te
werken met de beroepsgroep en andere betrokkenen.
Aanbeveling 3: Patiëntenorganisaties nemen het initiatief voor het samen met
zorgverleners en andere betrokkenen ontwikkelen van keuzehulpen die uitgaan
van wat patiënten belangrijk vinden.
Verbinden van kennisbronnen
Een essentiële bekwaamheid van zorgprofessionals is het vermogen om meerdere
kennisbronnen te integreren of te verbinden: externe kennis uit handboeken,
richtlijnen en wetenschappelijke literatuur; ervaring; informatie over de patiënt
en zijn persoonlijke situatie, waarden en voorkeuren; informatie over de lokale
setting en de mogelijkheden en beperkingen hiervan. Achtereenvolgende stappen
zijn het gericht zoeken naar informatie die relevant is voor de besluitvorming, het
leggen van verbanden en toetsen van hypothesen, en vervolgens het beoordelen
van de bijeengebrachte informatie ten behoeve van besluitvorming. De toepas-
sing van richtlijnen is hier onderdeel van: een rule-based manier van redeneren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>60                                                     RVS – Zonder context geen bewijs
waarbij waargenomen frequenties in epidemiologisch onderzoek worden
gegeneraliseerd naar een individuele patiënt. In de klinische praktijk is het
echter niet altijd duidelijk wanneer van een richtlijn kan worden afgeweken,
zijn ook andere vormen van redeneren nodig en moeten zorgprofessionals
kunnen omgaan met onzekerheid en ethische overwegingen. Zorgprofessionals
dienen dus te beschikken over het vermogen om te redeneren en afwegingen te
maken, oog te hebben voor de context, moeten onzekerheid kunnen omarmen,
en moeten op een te verantwoorden manier de ruimte kunnen benutten die
richtlijnen bieden.
Aanbeveling 4: Zorgprofessionals omarmen de onzekerheid over wat goede zorg
is. Samen met relevante betrokkenen leren zij verschillende informatiebronnen op
waarde te schatten en te integreren.
Deze aanbevelingen op basis van context-based practice betekenen niet alleen iets
voor de praktijk in de spreekkamer, maar heeft ook gevolgen voor zorgorganisaties
en de institutionele context van de zorg. In de volgende paragrafen beschrijven
we een aantal oplossingsrichtingen en doen een aantal aanbevelingen.
7.3   Lerende zorgorganisaties
Voor een context-based practice dient de aandacht van zorgorganisaties uit te
gaan naar het samen leren en het verbeteren van zorg: het leren verbinden van
verschillende kennisbronnen in de moreel geladen en pluriforme context van
de patiëntenzorg. Alle relevante betrokkenen dienen daarbij aangehaakt te
worden, waardoor de relevante verschillende perspectieven een plaats krijgen.
Leren wordt daarmee samen leren. Een advies van de Gezondheidsraad zette
een aantal jaren geleden lerende professionals en lerende zorgorganisaties
centraal. Van hen mag worden verwacht dat zij handen en voeten geven aan
hun eigen leerproces door voortdurend te reflecteren op hun eigen handelen,
hiervan te leren, afscheid te nemen van oude routines en ruimte te maken voor
nieuwe (Gezondheidsraad, 2000). In een lerende praktijk vormt de uitkomst van
het ene proces de input voor het volgende.
Aandacht voor leren in de opleiding en dagelijkse praktijk
Voor het aanleren en ontwikkelen van deze bekwaamheden is veel aandacht in
de opleiding en in de dagelijkse praktijk van zorgprofessionals (zie box ‘Mindlines:
kennis internaliseren door collectief leren’). In het huidige geneeskunde onderwijs
is veel aandacht voor het klinisch redeneren – om het onwaarschijnlijke uit te
sluiten, ziekten zo vroeg mogelijk te onderkennen en om complicaties te
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>7 – Oplossingsrichtingen en aanbevelingen                                          61
voorkomen – en voor het omgaan met professionele standaarden. Verder vormen
patiëntenbesprekingen, multidisciplinair overleg, necrologie en complicatie
besprekingen reguliere vormen van intercollegiale toetsing. Bij deze gelegen­
heden kunnen zorgprofessionals het beeld dat zij van hun patiënten construeren
op basis van alle beschikbare informatie toetsen. Het criterium is niet of dit
beeld ‘de waarheid’ representeert, maar wel of het logisch consistent en coherent
is, en of het geschikt is (geweest) om afwegingen te kunnen maken en besluiten
te nemen (Van Baalen et al., 2016).
    Mindlines: kennis internaliseren door collectief leren
    Hoe ziet het verbinden van kennisbronnen in de praktijk eruit? Uit
    observaties blijkt dat zorgprofessionals nauwelijks gebruik maken van
    formele richtlijnen maar terugvallen op ‘mindlines’, ofwel geïnternali-
    seerde ‘guidelines’ (Gabbay et al., 2004). Deze mindlines zijn een mix van
    expliciete en impliciete kennis (zie box ‘Tacit knowing’), individuele en
    gedeelde kennis. Hun mindlines vormen een vehikel om te kunnen omgaan
    met de pluriforme werkelijkheid en meerdere kennisbronnen te integreren:
    kennis afkomstig van eigen ervaringen, richtlijnen, en kennisbronnen
    die zorgprofessionals betrouwbaar vinden. Dit kunnen bijvoorbeeld zijn
    collega’s in de eigen praktijk of in de regio, opinieleiders, richtlijnontwik-
    kelaars, wetenschappers, en patiënten. Zorgprofessionals wisselen hun
    kennis uit en valideren deze in de spreekkamer, in overleg met collega’s,
    in bijeenkomsten en werkgroepen. Het internaliseren van kennis vindt dus
    collectief en in interactie plaats binnen de netwerken van zorgprofessionals
    (Wieringa et al., 2015).
    Tacit knowing
    Wat onderscheidt een expert van een leek? Hoe komt het dat ervaren
    artsen beter en sneller in staat zijn om een diagnose te stellen? Polanyi
    heeft de aard van kennis grondig geanalyseerd (Polanyi, 1962). Hij
    problematiseerde het ‘valse ideaal’ in de wetenschap dat universele,
    objectieve kennis bestaat los van personen. Hij beargumenteert dat
    daarentegen kennis nooit onafhankelijk van een persoon bestaat: alle
    kennis is persoonlijke kennis. Kenmerkend voor deze persoonlijke kennis
    is ‘tacit knowing’, het impliciete of stilzwijgende weten dat in de praktijk
    wordt geproduceerd en toegepast. Tacit knowing staat niet tegenover
    objectieve of expliciete kennis – kennis die onafhankelijk bestaat van een
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>62                                                  RVS – Zonder context geen bewijs
   specifieke context – maar het is er de keerzijde van (Tsoukas, 2003). Het
   onderscheid tussen universele, technische en praktische kennis is dus bij
   Polanyi niet strict (box ‘Epistèmè, technè, phronèsis’). Het impliciete zit
   hem daarin dat de persoon zelf zich niet bewust is van de regels die hij of
   zij volgt in het toepassen van kennis. Men herkent bijvoorbeeld doorgaans
   een gezicht zonder te kunnen uitleggen hoe. In feite vindt razendsnel op
   onderbewust niveau een proces van gewaarwording plaats aan de hand
   van een aantal typische gezichtskenmerken. Evenzo zijn ervaren dokters in
   staat om grote hoeveelheden kennis en informatie, opgedaan door studie
   en ervaring, te benutten als zij een patiënt beoordelen. Het kost hen ook
   minder moeite dan onervaren dokters om gericht op zoek te gaan naar
   informatie en patronen te herkennen. Hoewel impliciete kennis in essentie
   ongrijpbaar en onuitgesproken blijft, vindt overdracht ervan en de leer­
   processen die hiermee gepaard gaan doorgaans plaats door interactie.
   Impliciete kennis bevat vaardigheden die te identificeren zijn en waarop
   gereflecteerd kan worden om van te leren. Bijvoorbeeld door bij een beslissing
   achteraf te reconstrueren welke informatie is gebruikt, de redenering en
   de wijze waarop men tot het besluit is gekomen (Van Baalen, 2016).
Er is echter ruimte voor verbetering als het gaat om het kunnen verbinden van
meerdere kennisbronnen en het gebruik van bewijs in de moreel geladen context
van de praktijk. Specifiek vraagt de Raad aandacht voor:
—— Training in het doen van kwalitatief onderzoek.
—— De interpretatie van onderzoeksresultaten en hun betekenis voor de praktijk.
—— De beperkingen van professionele richtlijnen en voor de ruimte die richtlijnen
    bieden. Hiervoor is kennis nodig over hoe richtlijnen tot stand komen, de
    onderliggende aannames, de weging van bewijs en de vertaling naar
    aanbevelingen.
—— Het bespreekbaar maken van onzekerheid en twijfel, ook met collega’s hoger
    in de (informele) hiërarchie.
—— De persoonlijke context van patiënten.
—— Het samen leren met verschillende betrokkenen, zoals patiënten, burgers en
    andere zorgprofessionals.
—— Het maken van afwegingen in de besluitvorming, en het identificeren van
    de ethische kwesties naast de medisch-inhoudelijke overwegingen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>7 – Oplossingsrichtingen en aanbevelingen                                     63
Hiervoor denkt de Raad aan de volgende oplossingsrichtingen.
—— Meer ruimte voor de sociale en geesteswetenschappen in het geneeskunde
    onderwijs, bij voorkeur geïntegreerd in de bestaande vakken en modules,
    en gekoppeld aan praktische situaties.
—— Het volgen van interdisciplinair onderwijs.
—— Een actieve rol voor patiënten in het onderwijs, bijvoorbeeld als buddy voor
    studenten of door hen in colleges over hun ervaringen met de zorg en hun
    behandeling te laten vertellen.
Aanbeveling 5: Opleiders nemen sociale en geesteswetenschappen, interdisciplinair
onderwijs en een actieve bijdrage van patiënten op in het curriculum.
Het organiseren van leerprocessen
Het lerend vermogen van zorgprofessionals en zorgorganisaties dient te worden
bevorderd door aandacht te besteden aan de werkomgeving. De hoge werkdruk in
de zorg en de verticale organisatie van de medische zorg in vakgroepen en disciplines
zet de ruimte voor leerprocessen onder druk. Het gevolg hiervan is dat het de
mogelijkheden beperkt om bij twijfel een patiënt gezamenlijk te beoordelen en de
eigen argumentatie te toetsten aan een ervaren collega die over een brede inhoude-
lijke expertise beschikt. Onder tijdsdruk kunnen zorgprofessionals moeilijker
weerstand bieden aan veeleisende patiënten; er rest minder tijd voor kennisuitwis-
seling en een anamnese met een brede blik. Superspecialisten zijn overwegend gericht
op de eigen richtlijnen en houden onvoldoende rekening met de kwetsbaarheid en
multimorbiditeit van patiënten. Een hoge werkdruk en de organisatie van zorg werken
daarmee in de hand dat zorgprofessionals gemakkelijker terugvallen op richtlijnen
en protocollen, en deze gebruiken om diagnostiek en therapie te rechtvaardigen ook
als het achterwege laten hiervan gerechtvaardigd is.
Goede, patiëntgerichte zorg is dus gebaat bij vermindering van werkdruk en een
andere organisatie van de medische zorg, mits hierdoor meer ruimte voor leerpro-
cessen ontstaat. Een voorbeeld is de beschikbaarheid van ervaren zorgprofessionals
met een brede inhoudelijke expertise aan de voorkant van het zorgtraject. Daarnaast
zou moeten worden nagegaan wat het oplevert als de organisatie van de medisch-
specialistische zorg wordt gekanteld van enkelvoudige disciplines naar multidisci­
plinaire teams die afgestemd zijn op de zorgbehoefte en situatie van patiënten.
Vermindering van werkdruk en organisatorische aanpassingen leiden niet per
definitie tot hogere zorgkosten als deze zich terugverdienen door minder diagnos-
tiek en behandelingen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>64                                                 RVS – Zonder context geen bewijs
Aanbeveling 6: Zorgorganisaties reserveren meer tijd aan de voorkant van zorg­
trajecten, met name tijdens de fase van diagnose en besluitvorming.
Morele agora
In het huidige zorgsysteem is het monitoren van kwaliteit uitbesteed aan derden
en op afstand komen te staan van zorgprofessionals. Het accent is komen te liggen
op de externe verantwoording, standaardisatie en controle van zorg (zie ook de
volgende paragraaf). In het kader van context-based practice op organisatieniveau
acht de Raad het van belang om deze externe verantwoordingspraktijk te kantelen
naar een situatie waarin zorgorganisaties en zorgprofessionals meer ruimte
krijgen om zelf richting te geven aan wat goede zorg is en hun organisatie en
werkwijze hierop af te stemmen.
Zorgprofessionals dienen daartoe de onderlinge dialoog aan te gaan over goede
zorg met elkaar, maar ook met bestuurders en patiënten. Zij dienen kwaliteits-
cijfers en andere lokale data regelmatig te bespreken om hiervan te leren en te
verbeteren. Eerder is de systematiek van ‘patient tracers’ bepleit om te kunnen
beoordelen of de organisatie voldoet aan de gestelde doelen en standaarden
voor het leveren van goede zorg (RVZ, 2013). Het betreft een evaluatiemethode
die het gehele zorgproces dat een patiënt heeft doorlopen als uitgangspunt
neemt. Ook klachteninformatie is een nuttige informatiebron waaruit lessen
getrokken kunnen worden die verder strekken dan de eigen afdeling.
Zorgprofessionals en zorgorganisaties dienen ook de dialoog aan te gaan over
goede, patiëntgerichte zorg en hoe daarbij met schaarse middelen om te gaan
met externe belanghebbenden: andere zorgaanbieders in de regio, zorgverzeke-
raars, patiëntenorganisaties, gemeenten. Deze benadering sluit aan bij het
horizontale karakter van relaties in de zorg, en de onderlinge afhankelijkheden
tussen zorgaanbieders en andere belanghebbenden. Een voorwaarde is dan ook
de erkenning door betrokken partijen dat er niet één dominante partij is die
bepaalt.
Deze dialoog vindt plaats in een ‘morele agora’ vanwege het principiële karakter
ervan. Deze morele agora is het vehikel voor de legitimering van besluitvorming
in de zorg over welke doelen worden nagestreefd en met welke middelen. Voor
legitieme besluiten is niet alleen van belang hoe deze tot stand zijn gekomen,
zoals welke kennisbronnen zijn gebruikt, het gaat er ook om welke belanghebben-
den aan de totstandkoming van keuzen hebben deelgenomen. Vanwege
het belang van legitimering is deze dialoog niet vrijblijvend maar heeft een
verplichtend karakter. De betrokken partijen geven hiermee invulling aan de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>7 – Oplossingsrichtingen en aanbevelingen                                     65
publieke taken die zij hebben, en kunnen op de bereikte resultaten worden
aangesproken. Om de ontwikkeling en kwaliteit van deze morele agora te
borgen is van belang dat deze onderdeel is van de governance van
zorginstellingen.
Om deze morele agora vorm te geven moeten zorgaanbieders investeren in
regionale overlegstructuren. Betrokken partijen ontwikkelen een gedeeld
afwegingskader dat als moreel kompas kan dienen voor besluitvorming.
Zij ontwikkelen indicatoren met de dagelijkse praktijk als uitgangspunt, en
richten zich vervolgens op het meten en interpreteren ervan, en op het verbeteren
en borgen van kwaliteit. Uitgangspunt is dat de uitkomsten – effectiviteit,
veiligheid, patiëntgerichtheid – bruikbaar zijn om van te leren en te verbeteren,
terwijl ze secundair gebruikt kunnen worden voor externe verantwoording en
keuze-informatie. Andere bronnen die in deze dialoog kunnen worden benut
zijn jaarverslagen en analyses van lokale praktijkgegevens. Zorgpartijen die
onderdeel uitmaken van het netwerk kunnen zich spiegelen aan elkaar, gegevens,
kennis en leerervaringen uitwisselen, en op een overstijgend niveau hieruit
conclusies trekken. Dit betekent dat ze indicatief zijn voor veranderingen in de
gezondheid van patiënten, en dat een verband gelegd moeten kunnen worden
met een interventie.
Aanbeveling 7: Zorgorganisaties nemen het initiatief om te investeren in een
dialoog over goede zorg met belanghebbende partijen in de regio (morele agora).
Deze morele agora is onderdeel van de governance van zorginstellingen.
7.4    De institutionele omgeving
In het hanteren van een context-based benadering ligt niet langer het accent
op bewijsvoering maar op het kritisch interpreteren van bewijs naast andere
informatiebronnen binnen de moreel geladen context waarin zorg plaatsvindt.
Dit vergt nieuwe activiteiten en competenties van zorgprofessionals en zorg­
organisaties. Om hen de ruimte te geven het bovenstaande te verwezenlijken,
moeten partijen in de omgeving van zorgprofessionals en organisaties – en dan
vooral partijen die zelf ook sterk leunen op evidence-based instrumenten zoals
beleidsorganen, zorgverzekeraars, toezichthouders en onderzoekspartijen –
worden aangezet tot het kiezen van een andere benadering.
De Raad geeft hiertoe een eerste aanzet, en biedt oplossingsrichtingen en
aanbevelingen die betrekking hebben op onderzoek, pakketbeheer, richtlijn­
ontwikkeling en kwaliteitstoezicht. Hiertoe richten we ons eerst op de manier
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>66                                                    RVS – Zonder context geen bewijs
waarop verschillende belanghebbenden in de zorg bewijs interpreteren en
gebruiken.
Een gelaagd begrip van bewijs
Door de nadruk op epidemiologische, generieke kennis als fundament van
het professioneel handelen suggereert EBP dat bewijs een eenduidig begrip is.
‘Bewijs’ kent echter meerdere betekenissen en functies en roept als gevolg
hiervan uiteenlopende verwachtingen op (De Jong, 2016). Deze gelaagdheid
vloeit ten eerste voort uit het feit dat er altijd sprake is van meerdere kennis-
bronnen die een aanwijzing voor de waarheid bevatten: wetenschappelijk
onderzoek, klinische expertise en ervaring, de ervaringen en persoonlijke
situatie van patiënten, lokale praktijkgegevens, om er enkele te noemen. Verder
is er altijd sprake van een persoon die deze kennisbronnen interpreteert, weegt
en met elkaar verbindt. De wijze waarop dit gebeurt is afhankelijk van de context,
en de waarden en belangen die in het geding zijn. Voor patiënten is het belang
de toegang tot de voor hen best passende zorg, voor zorgprofessionals is dat het
kunnen bieden van zorg overeenkomstig de standaarden van de eigen beroeps-
groep, voor zorgverzekeraars is dat doelmatige zorg voor hun verzekerden –
betaalbare zorg van goede kwaliteit – en voor het kwaliteitstoezicht is het belang
dat zorgaanbieders voldoen aan randvoorwaarden die de kwaliteit en veiligheid
van zorg redelijkerwijs garanderen.
Onderlinge spanningen tussen partijen in de zorg die wetenschappelijke
bewijsvoering als instrument hanteren houden verband met de verschillende
betekenissen die zij geven aan ‘bewijs’ (De Jong, 2016). Voor de één is bewijs
bijvoorbeeld een aanwijzing voor een objectieve waarheid. Door het toetsen van
hypothesen hoopt men dichter bij deze waarheid te komen. Deze opvatting van
bewijs past bij het perspectief van wetenschappers en van zorgverleners.
Tegelijk geldt voor zorgverleners dat zij uiteindelijk niet (alleen) streven naar
een objectieve waarheid. Zij staan primair voor de opgave om voor en met hun
patiënten oplossingen te vinden, afwegingen te maken en compromissen te
sluiten (van Baalen et al., 2014). Hiertoe maken zij uit alles wat zij van de patiënt
weten, en met alle expliciete en impliciete kennisbronnen waarover zij beschik-
ken, een beeld van de patiënt dat als hulpmiddel kan dienen om klinisch te
redeneren. Dit ontwerp hoeft niet de waarheid te representeren, het gaat erom
dat het werkt in de praktijk (van Baalen et al., 2014). Dit is dus een pragmatische
opvatting van bewijs.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>7 – Oplossingsrichtingen en aanbevelingen                                     67
Bewijs is ook datgene wat overtuigt. Hoe beter een nieuw gegeven kan worden
ingekaderd in de bestaande kennis, hoe groter de overtuigingskracht ervan.
Deze opvatting van bewijs past bij het perspectief van zorgverleners maar ook
bij dat van patiënten. Immers, zij moeten overtuigd zijn van de beoordeling
van hun situatie en van de passendheid van een voorgeschreven behandeling.
Tenslotte kan bewijs ook de functie hebben van neutrale scheidsrechter,
bijvoorbeeld tussen effectieve en niet-effectieve of schadelijke zorg. In het
kwaliteitstoezicht, de zorginkoop en het pakketbeheer is het gebruik van
bewijs als scheidsrechter om een oordeel te kunnen vellen dominant.
Om met hun onderlinge spanningen om te kunnen gaan zullen partijen in de
zorg deze verschillende opvattingen van bewijs moeten erkennen. Hoe zij bewijs
waarderen en wegen – zoals de interpretatie van bepaalde uitkomstmaten
of kwaliteitsindicatoren – houdt verband met de belangen die deze partijen
vertegenwoordigen. Overeenstemming over de interpretatie en weging van het
beschikbare bewijs dient te worden bevorderd door in onderlinge dialoog deze
belangen expliciet te maken en gezamenlijk af te wegen.
Een beter onderzoeksysteem
Zoals in voorgaande hoofdstukken is uiteengezet heeft EBP (onbedoeld) bijge-
dragen aan een onderzoeksysteem waarin sommige patiëntgroepen, reguliere
zorg, diagnostiek, en zorgvormen die niet goed met RCT’s is te evalueren,
systematisch minder aandacht krijgen. Het onderzoeksysteem bevat ook prikkels
en spelregels die (onbedoeld) ruimte geven aan ondeugdelijk onderzoek en
selectieve publicatie. De Raad vraagt specifiek aandacht voor het probleem dat
richtlijnen en elders verkregen onderzoeksresultaten niet zonder meer kunnen
worden geïmplementeerd in elke setting, en voor de leemte die bestaat ten
aanzien van de wijze waarop verschillende kennisbronnen moeten worden
geïntegreerd.
Voor het bevorderen van deugdelijk, maatschappelijk relevant (i.e. op geleide
van onder meer ziektelast en zorgkosten) en efficiënt gezondheidsonderzoek
bestaat geen ‘magic bullit’. Dit vereist een gezamenlijke en veelzijdige aanpak
door onderzoeksfinanciers, uitvoerders van wetenschappelijk onderzoek,
wetenschappelijke tijdschriften en regelgevende organen. Met name onder-
zoeksfinanciers vervullen een sleutelrol. ZonMw voert hierop ook actief beleid
(Nasser et al., 2017).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>68                                                  RVS – Zonder context geen bewijs
Om te beginnen is meer kennis nodig over de oorzaken van het systeemfalen
om zicht te krijgen op nieuwe oplossingen en om onderzoekspraktijken te
verbeteren. Hiertoe zijn reeds eerste stappen gezet (box ‘Het onderzoeksysteem
onder de loep’).
Onderzoeksfinanciers kunnen inhoudelijke eisen stellen om de onderzoeksagenda
te sturen op datgene waar maatschappelijk behoefte aan is. Een voorbeeld
hiervan is de financiële ondersteuning door ZonMw van het initiatief van
medisch-wetenschappelijke verenigingen van de beroepsgroep om reguliere
zorg te evalueren. Het kan gaan om zorginterventies waar twijfel bestaat over
de effectiviteit en veiligheid, of om vergelijkend onderzoek naar verschillende
opties die in de praktijk naast elkaar worden gebruikt. Deze verenigingen
hebben zich gecommitteerd om de resultaten op te nemen in hun richtlijnen.
De overheidsfinanciering van het onderzoek aan umc’s komt echter voor het
overgrote deel van het ministerie van OCW. Hieraan worden geen inhoudelijke
eisen gesteld. Deze middelen worden overwegend besteed aan onderzoeksthema’s
waar umc’s goed scoren in termen van publicaties (prestatiefinanciering) en/of
waar hun zwaartepunten in de zorg liggen (Gezondheidsraad, 2016). Umc’s
richten zich overwegend op fundamenteel en translationeel onderzoek, en op
onderzoek naar medisch-specialistische zorg. Hun patiëntenpopulatie wordt
bovendien steeds complexer als gevolg van de concentratie van hoog-complexe
medisch-specialistische zorg. Het is daarom wenselijk dat umc’s gaan fungeren
als “motor van onderzoek en innovatie voor zorg en preventie in de volle breedte”,
in samenwerking met alle aanbieders van zorg en preventie, kenniscentra,
patiënten en gemeenten (Gezondheidsraad, 2016). De overheid, gemeenten en
zorgverzekeraars moeten dit onderzoek gezamenlijk en structureel financieren.
Behalve aandacht voor de onderzoeksagenda, vraagt ook de uitvoering van
onderzoek aandacht. Een betere toegang van onderzoekers tot methodologische
expertise en een betere toegankelijkheid van onderzoeksgegevens helpt om de
vertekening van onderzoeksresultaten beter te identificeren en om de opzet van
onderzoek te verbeteren (Gezondheidsraad, 2016). Ook bevordert dit hergebruik
van bestaande onderzoeksgegevens. Het gebruik van checklists door onderzoeks-
financiers om de deugdelijkheid en efficiency van onderzoeksvoorstellen te
toetsen verdient aanmoediging. Bij de beoordeling van onderzoeksvoorstellen
moeten onderzoeksfinanciers nagaan of een onderzoeksopzet bewijs oplevert
dat past bij de lokale kennisvraag. Hierdoor ontstaat meer ruimte voor andere
onderzoeksvormen dan de RCT, en wordt een efficiënte besteding van onderzoeks-
middelen bevorderd (zie box ‘Operatieveiligheid’). Verder moeten onderzoeks­
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>7 – Oplossingsrichtingen en aanbevelingen                                     69
financiers eisen dat alle onderzoeksresultaten worden gepubliceerd om verteke-
ning tegen te gaan.
Ook dienen onderzoekers en onderzoeksfinanciers andere belanghebbenden
– waaronder patiënten en gebruikersgroepen – te betrekken bij de programme-
ring, opzet, beoordeling en uitvoering van onderzoek. Hiermee wordt de relevantie
en kwaliteit van onderzoek bevorderd.
Aanbeveling 8: Om deugdelijk, maatschappelijk relevant en efficiënt gezondheids-
onderzoek te bevorderen stellen financiers van gezondheidsonderzoek eisen aan
de inhoudelijke doelen en openbaarmaking van onderzoek. Hierbij betrekken zij
actief belanghebbenden zoals gebruikersgroepen en patiënten.
Het benutten van extern bewijs in de lokale situatie is meer dan een kwestie
van implementeren, maar is onderdeel van een leerproces. RCT’s zijn gericht op
standaardisering van de zorgsetting, de interventie en van de doelgroep. Om de
resultaten in de dagelijkse praktijk na te gaan is onderzoek nodig waarmee de
invloed van contextfactoren op de uitkomsten expliciet kan worden gemaakt.
Het kan bijvoorbeeld gaan om een afwijkende samenstelling van de patiënten-
mix, de aansluiting tussen gebruikte uitkomstmaten en patiëntvoorkeuren, om
bepaalde expertise en vaardigheden van hulpverleners, of om de aanwezigheid
van specifieke infrastructuur of samenwerkingsafspraken met andere disciplines
of ketenpartners. Door de invloed van contextfactoren beter in beeld te hebben
kunnen betrokkenen zicht krijgen op de noodzakelijke randvoorwaarden voor
een succesvolle toepassing van interventies. Hiervoor is een verscheidenheid
aan onderzoeksvormen nodig, zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek.
Hierbij is van belang om zicht te krijgen op de sterktes en zwaktes van alterna-
tieve onderzoeksmethoden, en om ervaring op te doen met het combineren
van verschillende methoden in één onderzoek.
Aanbeveling 9: Onderzoekers en financiers van gezondheidsonderzoek besteden
aandacht aan de invloed van de context van de praktijk waarin zorg wordt
verleend. Dit kan door het benutten van lokale praktijkgegevens en door het
combineren van kwantitatieve en kwalitatieve methoden in hetzelfde onderzoek.
Het stellen van meer eisen aan onderzoek brengt met zich mee dat ook meer
middelen moeten worden gereserveerd voor de programmering en beoordeling
van onderzoek. Dit kan betekenen dat minder onderzoeksgeld direct naar het
onderzoek zelf gaat. Dit is geen probleem zolang deze extra overheadkosten
zich gunstig verhouden tot het efficiënter benutten van onderzoeksmiddelen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>70                                                   RVS – Zonder context geen bewijs
   Het onderzoeksysteem onder de loep
   Met het onderzoeksprogramma Bevorderen van Verantwoorde
   Onderzoekspraktijken (BVO) stimuleert ZonMw de kennis over het
   onderzoeksysteem zelf, en de prikkels en spelregels die de kwaliteit,
   integriteit, maatschappelijke relevantie en efficiency van onderzoek
   bepalen. Het kan gaan om factoren als het peer review systeem bij
   wetenschappelijke artikelen, publicatiedruk, toegankelijkheid van data,
   en beloningsmechanismen. Recent zijn de volgende onderzoeken gehono-
   reerd:
   — Researcher allegiance in research on psychosocial interventions:
   		 Impact on effects and mechanisms.
   — Optimizing the responsible researcher: towards fair and constructive
   		 academic advancement.
   — Fostering the responsible use of residual biospecimens and data in
   		 medical research in the Netherlands.
   — The myth of null-hypothesis significance testing in scientific research.
   — Fostering responsible conclusions in Health Services Research.
   — Follow the Money: Does Competitive Research Funding Contribute to
   		 Questionable Research Practices?
   — A systematic approach to identify determinants of questionable
   		 research practices in clinical trials.
   — Improving Peer Review: interventions that work (IMPER).
   Operatieveiligheid
   Dat het beoordelen van de passendheid van een onderzoeksopzet lonend
   kan zijn voor onderzoeksfinanciers, wordt geïllustreerd door de introduc-
   tie van de ‘goal-directed fluid therapy. Dit is een anesthesiologische
   interventie die de kans op complicaties tijdens een operatie verminderd.
   De effectiviteit en doelmatigheid was in buitenlands onderzoek al
   aangetoond. Een aanvraag voor een Nederlandse klinische studie werd
   daarom afgewezen. In overleg met de aanvragers werd gekozen voor het
   uitwerken van een business case om de buitenlandse resultaten te
   vertalen naar de Nederlandse situatie. Dit is aanzienlijk goedkoper dan
   een klinische studie. Omdat het bovendien beter aansloot bij de vragen
   van ziekenhuizen en anesthesisten, werd het gebruik van de interventie
   in operatiekamers bevorderd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>7 – Oplossingsrichtingen en aanbevelingen                                     71
Pakketbeheer
De besluitvorming over de vergoeding van zorg in het kader van de Zvw en Wlz,
waarin het Zorginstituut een adviserende taak heeft, vertoont verschillen met
de aanbevelingen in professionele richtlijnen en met de besluitvorming in de
individuele patiëntenzorg. Voor een deel heeft dit te maken met de verschillen-
de betekenis en functie van ‘bewijs’ voor respectievelijk het Zorginstituut,
wetenschappelijke verenigingen van de beroepsgroep – verantwoordelijk voor
de ontwikkeling van professionele richtlijnen – en zorgprofessionals. Dit houdt
verband met de verschillende belangen die zij vertegenwoordigen: de onderlin-
ge solidariteit in de basisverzekering en het verlenen van zorg aan individuele
patiënten overeenkomstig de eigen professionele standaarden. Vanwege de
hiërarchie van kennisbronnen die genoemde partijen hanteren, worden hierdoor
vooral zorgvormen en patiëntgroepen geraakt die moeilijk met gerandomiseerde
klinische studies zijn te evalueren.
Zoals in hoofdstuk 2 beschreven heeft het Zorginstituut al een aantal stappen
genomen om de context mee te wegen in de pakketadviezen. Om de verschillen
tussen vergoedingsbesluiten, richtlijnen en besluitvorming in de praktijk te
overbruggen dienen het Zorginstituut, beroepsverenigingen en patiënten met
elkaar de dialoog aan te gaan over hoe zij het beschikbare bewijs interpreteren
en over de vereiste bewijsvoering die nodig is voor een positief vergoedings­
besluit. Het beoordelingskader van het Zorginstituut laat immers ruimte voor
andere onderzoeksmethoden dan alleen gerandomiseerde klinische studies.
De beroepsgroep en patiëntenorganisaties kunnen vervolgens de mogelijkheden
nagaan om aan de vereiste bewijslast te voldoen, bijvoorbeeld door systematische
analyse van klinische databases, lokale praktijkgegevens en patiëntervaringen.
Beroepsgroepen kunnen nagaan of ze aan de hand hiervan een consensus
standpunt innemen. Een voorbeeld van deze aanpak is de vergoeding van
epilepsiehonden (box ‘Epilepsiehonden’).
Aanbeveling 10: Bij de advisering over pakketbeheer geeft het Zorginstituut
ruimte aan de context waarin zorg wordt geleverd en gebruikt hierbij naast
wetenschappelijk bewijs ook andere kennisbronnen. Hiertoe betrekt het
Zorginstituut professionals, patiënten en burgers bij de advisering.
    Epilepsiehonden: van dubbelblind naar gepast bewijs
    Epilepsiehonden (honden die hun baas helpen tijdens en na een epilep­
    tische aanval) worden niet vergoed vanuit het basispakket. In 2014 heeft
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>72                                                     RVS – Zonder context geen bewijs
   het Zorginstituut geoordeeld dat deze voorziening niet voldoet aan de
   stand van wetenschap en praktijk (Zorginstituut, 2014b). De enkele studies
   die er zijn, zijn te klein en van lage kwaliteit. Vervolgens heeft het
   Zorginstituut bepaald welke minimale bewijslast nodig is om te komen
   tot een positief oordeel, waaronder een voldoende aantal patiënten en
   een adequate beschrijving van de situatie van de patiënt voor en na de
   inzet van de epilepsiehond. Een gerandomiseerde studie is dus geen
   vereiste en is in aanpak bezwaarlijk omdat patiënten mogelijk een
   voorkeur hebben voor het al dan niet hebben van een hond. Hoewel het
   toetsingskader van het Zorginstituut uitgaat van hiërarchie van bewijs,
   laat dit voorbeeld zien dat ook ‘lagere’ niveaus van bewijs acceptabel
   kunnen zijn, zonder echter vooraf zekerheid te geven over het uiteindelijke
   besluit. Naar aanleiding van het amendement Potters heeft het ministerie
   van VWS via ZonMw subsidie verstrekt voor het onderzoek. Een haalbaar-
   heidsstudie is eind 2016 gestart om na te gaan of een onderzoek mogelijk
   is dat voldoet aan de gestelde eisen.
Richtlijnontwikkeling
Om de patiëntgerichtheid van professionele richtlijnen te bevorderen dient de
betrokkenheid van patiënten hierbij te worden gestimuleerd. De praktijk leert
dat hier een genuanceerde benadering gewenst is. Het adagium “hoe meer
betrokkenheid hoe beter” blijkt niet op te gaan. Voor de patiëntgerichtheid van
richtlijnen lijkt er geen verband te zijn met de mate van patiëntparticipatie (van
den Bovenkamp et al., 2013). Vanwege hun kennisachterstand is het moeilijk om
invloed uit te oefenen, terwijl hun representativiteit op de proef wordt gesteld
als zij zich via de ontwikkeling van expertise professionaliseren. Het is bovendien
lastig om de inbreng van patiënten in richtlijncommissies transparant en
traceerbaar te maken. Patiënten dienen vooral op het juiste moment betrokken
te worden bij richtlijnontwikkeling. Er bestaan goede ervaringen met de inbreng
van patiënten in de voorbereidende fase. Dan wordt de reikwijdte van een
richtlijn vastgesteld, de keuze van uitkomstmaten, en kunnen belangrijke
keuzemomenten worden geïdentificeerd waarop de wensen en voorkeuren
van patiënten een rol spelen (den Breejen, 2017).
Aanbeveling 11: Richtlijnontwikkelaars werken aan de patiëntgerichtheid van
professionele richtlijnen door systematisch patiënten, burgers en andere stake­
holders te betrekken bij het opstellen en aanpassen ervan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>7 – Oplossingsrichtingen en aanbevelingen                                          73
Kwaliteitstoezicht en zorgcontractering
Evidence-based instrumenten maken in belangrijke mate deel uit van het
kwaliteitstoezicht en de contractering van zorg: naleving van professionele
richtlijnen, centraal vastgestelde kwaliteitsindicatoren gebaseerd op richtlijnen,
en volumenormen voor medisch-specialistische zorg. Deze aanpak past bij een
sturing van de zorg waarin externe verantwoording, transparantie, standaardi-
satie en controle de leidende principes zijn. Als gevolg van deze benadering is
een ‘kwaliteitsindustrie’ ontstaan waarbij kwaliteit is losgekoppeld van professio­
naliteit; het is uitbesteed aan kwaliteitsafdelingen van zorginstellingen en aan
externe toezichthouders. Deze wijze van verantwoorden sluit onvoldoende aan
bij de dagelijkse praktijk, leidt niet tot leren en kwaliteitsverbetering, en zorg­
professionals raken gedemotiveerd om kwaliteit te registreren (Weggelaar et al.,
2016).
Deze benadering dient daarom plaats te maken voor een benadering waarbij
zorgprofessionals en zorgorganisaties zich kwaliteit toeëigenen en dit onderdeel
laten zijn van hun leer- en verbetercyclus. Het externe kwaliteitstoezicht en de
zorginkoop dienen zich te richten op deze cyclus en op toetsbare criteria waaraan
deze lerende praktijk moet voldoen. Van deze criteria maken onderdeel uit de
randvoorwaarden die redelijkerwijs de medisch-inhoudelijke kwaliteit en
veiligheid van zorg garanderen en waaraan zorgaanbieders moeten voldoen
voor hun ‘license to operate’.
Aanbeveling 12: De focus van het kwaliteitstoezicht en de zorgcontractering dient
te verschuiven van uniforme kwantitatieve uitkomsten van zorg naar het leren en
verbeteren van zorgprofessionals en zorgorganisaties.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>74 RVS – Zonder context geen bewijs</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>                                                                                75
8 Aanbevelingen
‘Zonder context geen bewijs’; zo luidt de titel van dit advies. Het gebruik van
bewijs vindt immers altijd plaats in een concrete context, en bewijs krijgt dan
ook pas betekenis. Een context-based practice vraagt om zorgprofessionals die
luisteren naar hun patiënten, de onzekerheid durven omarmen, en het gesprek
aangaan over goede zorg. Dit leidt tot passende, patiëntgerichte zorg waarin
bewijs een plaats heeft en onderdeel uitmaakt van de rekenschap over de
verleende zorg. Zorgprofessionals kunnen dit niet alleen, maar moeten dit samen
doen met patiënten en andere betrokkenen. Dit vergt een andere benadering
van het wetenschappelijk onderzoek, onderwijs, en toezichtpraktijken.
Ook zorgprofessionals en organisaties in domeinen buiten de zorg waarin EBP
ingang heeft gevonden kunnen lering trekken uit dit advies. De Raad doet op
hen een appèl om de aanbevelingen in dit advies ter harte te nemen en naar
hun eigen praktijk te vertalen.
Een context-based practice
De Raad pleit voor een context-based practice in plaats van evidence-based
practice. Bewijs speelt weliswaar een rol als bron van informatie, maar doet
dat naast vele andere bronnen van informatie. De concrete context bepaalt hoe
deze kennisbronnen met elkaar worden verbonden.
De spreekkamer: patiënten en zorgprofessionals
Gezamenlijke besluitvorming is essentieel om te bepalen wat goede zorg is.
Zorgprofessionals stemmen het hanteren ervan af op de context van de patiënt
en besteden meer aandacht aan luisteren dan aan zenden van informatie.
Patiëntenorganisaties nemen het initiatief voor het samen met zorgverleners
en andere betrokkenen ontwikkelen van keuzehulpen die uitgaan van wat
patiënten belangrijk vinden.
Zorgprofessionals omarmen de onzekerheid over wat goede zorg is. Samen met
relevante betrokkenen leren zij verschillende informatiebronnen op waarde te
schatten en te integreren.
Zorgorganisaties
Zorgorganisaties reserveren meer tijd aan de voorkant van zorgtrajecten, met
name tijdens de fase van diagnose en besluitvorming.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>76                                                RVS – Zonder context geen bewijs
Zorgorganisaties nemen het initiatief om te investeren in een dialoog
over goede zorg met belanghebbende partijen in de regio (morele agora).
Deze morele agora is onderdeel van de governance van zorginstellingen.
Onderwijs
Opleiders nemen sociale en geesteswetenschappen, interdisciplinair onderwijs
en een actieve bijdrage van patiënten op in het curriculum.
Onderzoek
Om deugdelijk, maatschappelijk relevant en efficiënt gezondheidsonderzoek te
bevorderen stellen financiers van gezondheidsonderzoek eisen aan de inhoudelijke
doelen en openbaarmaking van onderzoek. Hierbij betrekken zij actief belang-
hebbenden zoals gebruikersgroepen en patiënten.
Onderzoekers en financiers van gezondheidsonderzoek besteden aandacht aan
de invloed van de context van de praktijk waarin zorg wordt verleend. Dit kan
door het benutten van lokale praktijkgegevens en door het combineren van
kwantitatieve en kwalitatieve methoden in hetzelfde onderzoek.
Pakketbeheer
Bij de advisering over pakketbeheer geeft het Zorginstituut ruimte aan de context
waarin zorg wordt geleverd en gebruikt hierbij naast wetenschappelijk bewijs
ook andere kennisbronnen. Hiertoe betrekt het Zorginstituut professionals,
patiënten en burgers bij de advisering.
Richtlijnontwikkeling
Richtlijnontwikkelaars werken aan de patiëntgerichtheid van professionele
richtlijnen door systematisch patiënten, burgers en andere stakeholders te
betrekken bij het opstellen en aanpassen ervan.
Toezicht en zorgcontractering
De focus van het kwaliteitstoezicht en de zorgcontractering dient te verschuiven
van uniforme kwantitatieve uitkomsten van zorg naar het leren en verbeteren
van zorgprofessionals en zorgorganisaties.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>                                                                                77
Literatuur
Algemene Rekenkamer (2013). Indicatoren voor kwaliteit in de zorg. Den Haag:
Algemene Rekenkamer.
Askheim C, Sandset T, Engebretsen E. Who cares? The lost legacy of Archie
Cochrane. Med Humanit 2017;43:41-46.
van Baalen S, Boon M. An epistemological shift: from evidence-based medicine
to epistemological responsibility. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2014.
van Baalen S (2016). Evidence-based medicine versus expertise: knowledge, skills
and epistemic actions. In: Bluhm R (ed). Knowing and acting in medicine.
Rowman & Littlefield International.
Beauchamp TL (1991). Philosophical ethics: an introduction to moral philosophy.
2nd edition. McGraw-Hill, Inc.
Berwick DM. Era 3 for medicine and health care. JAMA 2016, March 3.
Boer F. Nadat de onderzoekers het veld hebben verlaten. Tijdschrift voor
Psychiatrie 2007;49:525-527.
Bolt T, Huisman F. Evidence-based medicine in crisis? Een historisch commen-
taar op het actuele debat. Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek
2015;25:102-107.
Bossuyt P. De schaduwkant van betere diagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd.
2011;155:A3858
Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines
and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA
2005;294:716-724.
van den Bovenkamp HM, Zuiderent-Jerak T. An empirical study of patient
participation in guideline development: exploring the potential for articulating
patient knowledge in evidence-based epistemic settings. Health Expectations
2013;18:942955.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>78                                                   RVS – Zonder context geen bewijs
den Breejen E (2017). Shared guideline development. Proefschrift. Radboud
Universiteit.
Carel H, Kidd IJ. Epistemic injustice in healthcare: a philosophical analysis’.
Medicine, Health Care and Philosophy, 2014;17: 529–540.
Cochrane AL (1972) Effectiveness and efficiency: Random reflections on health
services. Nuffield Trust.
Daly J (2005). Evidence-Based Medicine and the Search for a Science of Clinical
Care. Berkeley, Los Angeles & London: University of California Press.
Dehue T. A Dutch treat: randomized controlled experimentation and the case of
heroin-maintenance in the Netherlands. History of the human sciences
2002;15:75-98.
Dehue T (2016). Omwille van de feiten en de democratie. 4e Els Borst lezing. Den
Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid.
Delnoij D. Wat de patiënt vindt, mag wel wat centraler staan in de zorg. Sociale
Vraagstukken, 30 december 2016.
Fanelli D, Costas R, Ioannidis JPA. Meta-assessment of bias in science.
Proceedings of the National Academy of Sciences 2017;March 20, doi: 10.1073/
pnas.1618569114.
Fried TR. Shared decision making – finding the sweet spot. NEJM
2016;374:104-106.
Gabbay J, le May A. Evidence based guidelines or collectively constructed
"mindlines”? Ethnographic study of knowledge management in primary care.
BMJ 2004;329:1013.
Gabriel M. ‘Goed nieuws: de wereld bestaat niet’. Interview in Trouw 6 april
2014.
Gezondheidsraad (2000). Van implementeren naar leren. Den Haag:
Gezondheidsraad.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                     79
Gezondheidsraad (2016). Onderzoek waarvan je beter wordt. Den Haag:
Gezondheidsraad.
Glasziou P. Evidence based medicine: does it make a difference? BMJ
2005;330:92.
Gøtzsche P (2016). Dodelijke psychiatrie en stelselmatige ontkenning.
Lemniscaat.
Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in
crisis? British Medical Journal 2014;348:g3725.
Greenhalgh T, Snow R, Ryan S, Rees S, Salisbury H. Six ‘biases’ against patients
and carers in evidence-based medicine. BMC Medicine 2015;13:1.
Howick J, Glasziou P, Aronson JK, The Evolution of Evidence Hierarchies: What
can Bradford Hill’s “Guidelines for Causation” Contribute? Journal of the Royal
Society of Medicine 2009;102:186-94.
Ioannidis JPA. Why Most Published Research Findings Are False. PloS Medicine
2005.
Ioannidis JPA. Why most clinical research is not usefull. PLoS Medicine 2016.
de Jong G (2016). Betekenissen van bewijs. Achtergrondstudie bij het advies De
illusie van evidence-based practice. Den Haag: RVS.
Kievit W, Berden FAC, Drenth JPH. Nieuwe geneesmiddelen sneller beschikbaar
voor juiste patiënt. NTVG 2016;160:D735.
Kremer J, Koksma J. Kwaliteit meten is een moreel oordeel vellen. Medisch
Contact 2017;6:18-20.
Mesman R, Westert GP, Berden BJMM, Faber MJ. Why do high-volume hospitals
achieve better outcomes? A systematic review about intermediate factors in
volume-outcome relationships. Health Policy 2015;119:1066-1067.
Moes F, Houwaart E, Delnoij D, Horstman K. Contested evidence: a Dutch
reimbursement decision taken to court. Health Economics, Policy and Law 2016.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>80                                                   RVS – Zonder context geen bewijs
Mol A (2008). The logic of care. Health and the problem of patient choice.
London/New York: Routledge.
Ottes L (2016). Het bewijs. Achtergrondstudie bij het advies De illusie van
evidence-based practice. Den Haag: RVS.
Nasser M, Clarke M, Chalmers I, Brurberg KG, Nykvist H, Lund H, Glasziou P. What
are funders doing to minimise waste in research? Lancet 2017;389:1006.
Noordegraaf M, Bos A, Schiffelers MJ (2016). Reden tot zorg?! Kritische reflectie
op ongenoegens onder zorgprofessionals. Universiteit Utrecht.
Paauw S. Nza: ‘Acute zorg verdwijnt niet uit Den Helder’. Medisch Contact,
nieuwsbericht 14-9-2016.
Peto J, Gilham C, Fletcher O, Matthews FE. The cervical cancer epidemic that
screening has prevented in the UK. Lancet 2004;364:249-56.
Polanyi M (1962). Personal knowledge. Towards a post-critical philosophy.
London: Routledge & Kegan Paul Ltd.
Porter T (1995). Trust in Numbers: The Pursuit of Objectivity in Science and
Public Life. Princeton: Princeton University Press.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) (2007). Passend bewijs. Ethische
vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid. Signalering ethiek en
gezondheid 2007/4. Den Haag: Centrum voor
ethiek en gezondheid.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) (2013). De participerende patiënt.
Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Ralston ASG, Swinkels JA. Een gebalanceerd perspectief op psychiatrische
classificatie. Tijdschrift voor Psychiatrie 2015;8:588-595.
Reijmerink W. Systeemfalen van gezondheidsonderzoek. Kwaliteit in Zorg
2014;2:8-10.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:7023.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                       81
Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB (2000). Evidence
Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd edn, Edinburgh, Churchill
Livingstone.
Smulders Y (2016). Coreferaat 4e Els Borst lezing. Den Haag: Centrum voor Ethiek
en Gezondheid.
Staman J, Slob M (2012). Beleid en het bewijsbeest. Den Haag: Rathenau
Instituut.
Steel N, Abdelhamid A, Stokes T, Edwards H, Fleetcroft R, Howe A, Qureshi N. A
review of clinical practice guidelines found that they were often based on
evidence of uncertain relevance to primary care patients. Journal of Clinical
Epidemiology 2014;67:1251-1257.
Tavecchio L. Effectiviteit in praktijkgericht onderzoek. Op zoek naar alternatieven
voor de randomized controlled trial. Kwaliteit in Zorg 2014;2;16-20.
Timmermans S (2010). Evidence-Based Medicine: Sociological Explorations. In:
Bird CE et al. (eds). Handbook Medical Sociology 6th ed. Nashville: Vanderbilt
University Press.
Tonelli M. The philosophical limits of evidence-based medicine. Academic
Medicine 1998;73:7.
Tsoukas, H. (2003). Do we really understand tacit knowledge? In: Easterby-Smith
M, Lyles MA (Eds.), The Blackwell Handbook of Organizational Knowledge
Management, Oxford: Blackwell., pp. 410–27.
Vandenbroucke JP. Observational research, randomised trials, and two views of
medical science. PLoS Med 2008;5:e67.
Volkskrant. Door kankermedicijnen in te nemen mét licht ontbijt kunnen
ziekenhuizen miljoenen besparen, 27 maart 2017.
Wammes JJG, van den Akker-van Marle ME, Verkerk EW, van Dulmen SA, Westert
GP, van Asselt ADI, Kool RB. Identifying and prioritizing lower value services from
Dutch specialist guidelines and a comparison with the UK do-not-do list. BMC
Medicine 2016;14:196. http://www.doenoflaten.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>82                                                RVS – Zonder context geen bewijs
Weggelaar AM, van de Bovenkamp H, Bal R. Zand in de kwaliteitsmachinerie.
Medisch Contact 2016;15:36-38.
Welch HG, Schwartz L, Woloshin S (2011). Overdiagnosed : making people sick in
the pursuit of health. Boston, Mass.: Beacon Press.
Wennberg JE. Dealing with medical practice variations: a proposal for action.
Health Affairs 1984;3:6–32.
Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S. Time trends in pulmonary embolism in the
United States: evidence of overdiagnosis. Archives of Internal Medicine.
2011;171:831-7.
Wieringa S, Greenhalgh T. 10 years of mindlines: a systematic review and
commentary. Implementation Science 2015;10:45.
Zorginstituut Nederland (2014a). Toetsingskader kwaliteitsstandaarden en
meetinstrumenten. Diemen: Zorginstituut Nederland.
Zorginstituut Nederland (2014b). Hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in
de mate van bewustzijn. Diemen: Zorginstituut Nederland.
Zorginstituut Nederland (2015). Beoordeling stand van de wetenschap en
praktijk. Diemen: Zorginstituut Nederland.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>                                                                             83
Adviesvoorbereiding
Dit advies is voorbereid door Jan Kremer (eerstverantwoordelijk raadslid),
Liesbeth Eelens-Noordegraaf (raadslid), Willem Jan Meerding, Leo Ottes en
Martijn Felder (adviseurs). Gabie de Jong (chirurg, Rijnstate) heeft één van
de achtergrondstudies geschreven. Noor Mutsaerts (student geneeskunde,
UMC Utrecht) heeft de patiënten casuïstiek voorbereid.
Ter voorbereiding zijn de volgende achtergrondstudies geschreven.
Deze zijn beschikbaar via www.raadrvs.nl.
Martijn Felder, Willem Jan Meerding (2016). Een toekomst voor evidence-based
medicine? Den Haag: RVS.
Gabie de Jong, Willem Jan Meerding (2016). Betekenissen van bewijs.
Den Haag: RVS.
Leo Ottes (2016). Het bewijs. Den Haag: RVS.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>84 RVS – Zonder context geen bewijs</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>                                                                            85
Geraadpleegde deskundigen
Tijdens de adviesvoorbereiding zijn de volgende personen geconsulteerd:
Dr. Annemijn Aarts		                Radboud UMC
Dr. Arend Arends		                  Havenziekenhuis
Prof. dr. Roland Bal		              Erasmus Universiteit
Dr. Teus van Barneveld		            Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Prof. dr. Didi Braat		              Radboud UMC
Dr. Timo Bolt		                     Erasmus Universiteit
Dr. Sophie van Baalen		             Universiteit Twente
Dr. Elvira den Breejen		            Federatie Medisch Specialisten
Dr. Jaco Burgers		                  Nederlands Huisartsen Genootschap
Dr. Marcel Daniëls		                Federatie Medisch Specialisten
Dr. Diana Delnoij		                 Zorginstituut Nederland
Dr. Jeroen van Dillen		             Radboud UMC
Dr. Hans Duvekot		                  Erasmus MC
Dr. Robert Ensink		                 Gelre Ziekenhuizen
Dr. Annefloor van Enst		            Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. Pieter van Eijsden              UMC Utrecht
Dr. Roland Friele		                 Nivel
Rimke Geels, arts		                 Zilveren Kruis
Dr. Wim Gorissen		                  Nederlands Jeugdinstituut
Prof. dr. Frank van den Hoogen		    Radboud UMC
Dr. Jur Koksma		                    Radboud Universiteit
Prof. dr. Bertine Lahuis		          Karakter
Dr. Barbara van der Linden		        ZonMw
Prof. dr. Jim van Os		              Universiteit Maastricht
Esther Rake		                       Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Alan Ralston, psychiater		          GGZ Dijk en Duin, Castricum
Dr. Federica Russo		                Universiteit Amsterdam
Dr. Rob Segaar		                    Ministerie van VWS
Vicky Soomers, arts		               Radboud UMC
Dr. Henk Smid		                     ZonMw
Prof. dr. Yvo Smulders		            Vrije Universiteit Medisch Centrum
Nadine van Veenendaal, arts		       Vrije Universiteit Medisch Centrum
Sjaak Verduijn, arts		              CZ
Prof. dr. Trudy van der Weijden 		  Universiteit Maastricht
Sietse Wieringa, huisarts		         University of Oxford
Prof. dr. Niek de Wit		             UMC Utrecht
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>86                                               RVS – Zonder context geen bewijs
De volgende personen hebben commentaar gegeven op een concept van
het advies:
Prof. dr. Yvo Smulders		           Vrije Universiteit Medisch Centrum
Dr. Timo Bolt		                    Erasmus Universiteit
Sietse Wieringa, arts		            University of Oxford
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de adviesvoorbereiding
hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De gesprekspartners hebben
zich niet aan het advies gecommitteerd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>87</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>88                                                  RVS – Zonder context geen bewijs
Publicaties
Wisseling van perspectief. De werkagenda van de RVS
Publicatie, nummer 15-01, december 2015.
Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit.
Advies, nummer 16-01, april 2016.
Een gedurfde ambitie. Veelzijdig samenwerken met kind en gezin.
Advies, nummer 16-02, mei 2016
Grensconflicten. Toegang tot sociale voorzieningen voor vluchtelingen.
Essay, nummer 16-03, oktober 2016.
Wat ik met Kerst mis. Een bundel met wisselende perspectieven over eenzaamheid.
Bundel, nummer 16-04, december 2016.
Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte.
Briefadvies, nummer 17-01, januari 2017.
Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop
Briefadvies, nummer 17-02, 7 februari 2017.
Recept voor maatschappelijk probleem. Medicalisering van levensfasen.
Advies, nummer 17-03, maart 2017.
De Zorgagenda voor een gezonde samenleving.
Publicatie, nummer 17-04, april 2017.
Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg.
Advies, nummer 17-05, juni 2017.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>i __ olksgezondheid en
rege? amenleving
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>