<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Recept voor
maatschappelijk
probleem
Medicalisering van
levensfasen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Recept voor maatschappelijk probleem</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Recept voor
maatschappelijk
probleem
Medicalisering van
levensfasen
Den Haag, maart 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                 5
Voorwoord
Druk gedrag bij kinderen, onzekerheid onder jongvolwassenen, afnemende
vruchtbaarheid, overbelasting in het spitsuur van het leven, functievermindering
met het ouder worden. Iedere levensfase gaat gepaard met verschijnselen die
kunnen leiden tot vragen, ongemakken en problemen.
Het valt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) op dat verschijnselen
die te maken hebben met een bepaalde levensfase haast automatisch worden
geduid als een individueel medisch probleem, en dat de oplossing vervolgens
bij een zorgprofessional wordt gezocht.
Maar horen deze vraagstukken wel thuis op het bordje van een zorgprofessional?
Dit is de kwestie die wij in dit advies centraal stellen. Een zorgprofessional om advies
vragen is in onze maatschappij een legitieme, gebruikelijke en begrijpelijke route.
Maar als de maatschappij het probleem is, dan is een recept niet de oplossing.
Pauline Meurs
Voorzitter RVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)
is een onafhankelijk strategisch adviesorgaan.
De RVS heeft tot taak de regering en de Eerste en
Tweede Kamer van de Staten-Generaal te adviseren
over hoofdlijnen van beide beleidsterreinen.
Samenstelling Raad
Voorzitter: Pauline Meurs.
Raadsleden: Daan Dohmen, Jan Kremer, Bas Leerink,
José Manshanden, Liesbeth Noordegraaf-Eelens,
Greet Prins, Dick Willems en Loek Winter.
Directeur/algemeen secretaris a.i.: Luc Donners.
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@rvens.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadrvs
Publicatie 17-03
ISBN: 978-90-5732-265-5
Grafisch ontwerp: Studio Koelewijn Brüggenwirth
Fotografie: Jeroen Toirkens
Druk: Xerox/OBT
© Raad voor Volksgezondheid en Samenleving,
Den Haag, 2017
Niets in deze uitgave mag worden openbaar gemaakt
of verveelvoudigd, opgeslagen in een dataverwerkend
systeem of uitgezonden in enige vorm door middel
van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan
ook zonder toestemming van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                      7
Voorwoord                                                             5
Samenvatting                                                          9
1 Inleiding                                                          11
    1.1 Aanleiding                                                   11
    1.2 Doel van dit advies                                          12
    1.3 Medicalisering van levensfasen                               12
    1.4 Afbakening                                                   15
    1.5 Aanpak                                                       15
2 Druk gedrag bij schoolkinderen                                     17
3 Onzekerheid onder jongvolwassenen                                  23
4 Afgenomen vruchtbaarheid bij koppels met kinderwens                29
5 Spitsuur van het leven                                             33
6 Functievermindering op hogere leeftijd                             37
7 Factoren die een rol spelen bij medicalisering van levensfasen     41
    7.1 Maatschappelijke factoren die bijdragen aan medicalisering   41
    7.2 Factoren in het zorgdomein die bijdragen aan medicalisering  44
    7.3 Conclusie                                                    45
8 Kies voor verschillende brillen                                    47
    8.1 Investeer in realistische verwachtingen van de verschillende
        fasen in het leven                                           48
    8.2 Verminder de aantrekkingskracht van het medische loket       50
    8.3 Versterk andere benaderingen                                 51
Literatuur                                                           53
Adviesvoorbereiding                                                  61
Geraadpleegde deskundigen                                            62
Afkortingenlijst                                                     63
Publicaties                                                          64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>8 RVS – Recept voor maatschappelijk probleem</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                 9
Samenvatting
Scholieren kunnen druk gedrag vertonen, een kinderwens gaat niet altijd in
vervulling en ouder worden komt met gebreken. Dat zijn voorbeelden van
verschijnselen of ongemakken die te maken hebben met een bepaalde levens­
fase. Heel vaak krijgen ze een medisch etiket, terwijl de onderliggende vraag
niet per se medisch van aard is. Hoewel een medisch perspectief waardevol kan
zijn, vindt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) dit te beperkt.
Zo kampt een grote groep jongvolwassenen met sombere gevoelens. Zij krijgen
relatief gemakkelijk het etiket ‘depressief’ opgeplakt en worden doorverwezen
naar een psychiater. Een recent initiatief van community building maakte
duidelijk dat er ook een andere manier is om hiermee om te gaan: door jongeren
die worstelen met levensvragen met elkaar in contact te brengen nemen
psychische klachten af.
We zien het dominante medische perspectief ook terug in andere gebieden,
zoals bij de benadering van kinderlijke onrust, uitstel van zwangerschap,
overbelasting als gevolg van de combinatie van werk en de zorg voor kinderen
en ouders, en de omgang met functievermindering op latere leeftijd.
De RVS onderscheidt verschillende factoren die een rol spelen bij de tendens om
gedrag dat past in een bepaalde levensfase te medicaliseren. De samenleving
heeft onrealistische verwachtingen en idealen: ‘mensen kunnen hun hele leven
gelijkmatig functioneren’, ‘het leven is maakbaar’, ‘perfectie is mogelijk op alle
fronten’, en dan is het ook nog ‘vanzelfsprekend om constant te genieten’. Wanneer
deze verwachtingen tot knelpunten leiden, wordt de oorzaak bij het individu
gezocht. Daarnaast dragen factoren in het zorgdomein bij aan medicalisering:
de productieprikkels in het zorgstelsel die aanzetten tot behandelen en de
actiemodus van zorgprofessionals. De Raad signaleert dat van mensen regelmatig
andere zaken worden verwacht dan passend is op grond van de levensfase die ze
op dat moment doormaken. De gangbare reactie hierop is om te proberen door
middel van medische zorg het functioneren aan te passen aan de verwachtingen.
Het uitgangspunt dat er altijd een medische oplossing voorhanden is, is echter
een illusie.
De RVS stelt dit medische perspectief ter discussie. Een medisch perspectief heeft
voordelen: er is sprake van een diagnose en de belofte van een behandeling.
En niet zelden kan daarbij extra hulp en ondersteuning worden ingeschakeld.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>10                                      RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Maar dit perspectief is ook beperkend, soms zelf stigmatiserend, en het draagt
lang niet altijd bij aan een passende oplossing. Het medische perspectief is
slechts één van de keuzes en het is van groot belang om andere perspectieven
te erkennen en in te zetten.
Met dit advies wil de RVS stimuleren dat de medische bril regelmatig wordt
afgewisseld met andere brillen, zowel bij het duiden van een vraagstuk als bij
het omgaan ermee. De Raad signaleert dat in de praktijk al een voorzichtige
verschuiving optreedt van een strikt medisch perspectief naar mogelijke andere
benaderingen. Diverse experts plaatsen vraagtekens bij de dominantie van het
medische perspectief. Bovendien ontwikkelen zorgprofessionals en ervarings-
deskundigen praktische initiatieven om op een andere manier om te gaan met
levensfasevraagstukken.
De RVS onderscheidt drie oplossingsrichtingen. Ten eerste: investeer in realistische
verwachtingen van de verschillende fasen in het leven. Ten tweede: verminder
de aantrekkingskracht van een (medisch) professioneel loket. Ten derde: versterk
andere benaderingen. Daardoor krijgen niet alleen patiënt en zorgprofessional,
maar ook allerlei andere actoren de andere benaderingen scherper in beeld.
Want als de maatschappij het probleem is, dan is een recept niet de oplossing.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                               11
1		Inleiding
1.1   Aanleiding
Burgers, zorgprofessionals en uiteenlopende maatschappelijke actoren duiden
verschijnselen in bepaalde levensfasen steeds vaker als ‘problemen’ en meer
specifiek als ‘medische problemen’. In het maatschappelijk discours ontstaat
zo een medisch begrippenkader om deze verschijnselen te begrijpen en te
beïnvloeden.
Medicalisering is een belangrijke factor bij de beslissing om zorg te zoeken of
niet. Neem een sombere gemoedstoestand. Somberheid kun je beschouwen als
iets dat nou eenmaal af en toe bij het leven hoort. Maar in een maatschappij
waarin somberheid is gemedicaliseerd, krijgt iemand die zich bij vrienden of
familie uitspreekt over sombere gevoelens soms automatisch het advies om
naar een psychiater te gaan.
In sommige gevallen is een medisch perspectief gepast en gewenst, maar in
andere gevallen niet. Het onderliggende verschijnsel is namelijk niet altijd
medisch van aard. Druk gedrag is bijvoorbeeld bij het ene kind een uiting van
ADHD en in dat geval kan Ritalin bijdragen aan een oplossing. Maar een ander
kind heeft gewoon veel jeugdige energie en dan helpt een paar uurtjes extra
buitenspelen. Een eenzijdig medisch perspectief, waarbij het probleem en de
oplossing louter door een medische bril worden bezien, is dan te beperkend.
Zelfs als een medische oplossing op individueel niveau soelaas biedt, betekent
dit nog niet dat er een structurele oplossing is op groepsniveau. Wanneer een
grote groep mensen in een bepaalde levensfase medische hulp zoekt, kan dit
erop duiden dat er op maatschappelijk niveau sprake is van onrealistische
verwachtingen en/of knellende maatschappelijke arrangementen.
Wanneer een medisch perspectief niet goed past, kan dit ertoe leiden dat
burgers verdwalen in het zorgstelsel en dat het zorgstelsel overbelast raakt.
Omdat iedere medische interventie bovendien een risico op schade heeft, leidt
onnodige medicalisering tot onnodige schade. Meestal worden oplossingen
voor deze knelpunten gezocht in aanpassingen in het zorgsysteem zelf. In dit
advies stelt de RVS het medische perspectief ter discussie. Immers, als de
maatschappij het probleem is, dan is een doktersrecept niet de oplossing.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>12                                       RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
1.2     Doel van dit advies
De vragen van dit advies luiden:
– In welke situaties is er sprake van een beperkend medisch perspectief op
     levensfasen?
– Welke andere perspectieven zijn er mogelijk en wie kan deze andere
     perspectieven stimuleren of tot stand brengen?
Het advies laat zien dat veranderingen en ongemakken die te maken hebben
met een bepaalde levensfase tegenwoordig vaak worden beschouwd als medische
problemen, waardoor ook de oplossingen worden gezocht in de zorg. De RVS
beargumenteert dat het afwisselen van de medische bril met diverse andere
brillen, andere benaderingen zichtbaar maakt die heilzamer zijn voor individu
en maatschappij.
Het advies is gericht aan zorgprofessionals, scholen, werkgevers, patiënten- en
ouderenverenigingen en beleidsmakers. Zij kunnen dit advies gebruiken om
praktijken waarin nu een eenzijdig medisch perspectief domineert te verande-
ren, zodat de betrokkenen op meer manieren kunnen worden geholpen dan
alleen met een medische behandeling.
1.3     Medicalisering van levensfasen
Het begrip ‘medicalisering van het leven’ werd in 1976 geïntroduceerd door Ivan
Illich in zijn boek Medical Nemesis. Hiermee doelde hij op de schadelijke gevolgen
die de toenemende invloed van het medische domein heeft op individu en
samenleving. Sinds die tijd zijn er verschillende definities van medicalisering
in omloop, waarbij iedere auteur zijn eigen accenten legt. In dit advies verstaan
we onder medicalisering ‘het proces waarbij verschijnselen in toenemende mate
worden gedefinieerd en behandeld als medische problemen, gewoonlijk als ziekte
of kwaal’.1 Behandelen als medische problemen vatten we breed op, namelijk
dat er een zorgprofessional wordt ingeschakeld. Dat kan een dokter zijn, maar
ook een andere professional, zoals een verpleegkundige, psycholoog of
fysiotherapeut.
De literatuur beschrijft een grote variëteit aan verschijnselen die worden
gemedicaliseerd. Denk aan gedrag dat afwijkt van de sociale norm (alcoholisme),
alledaagse problemen (stress), verbeteringen bij gezonde mensen (cosmetische
chirurgie) en ten slotte het onderwerp van dit advies: natuurlijke levensgebeurte-
nissen zoals geboorte, menstruatie, menopauze, kaalheid en sterven (Davis 2010
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>1 – Inleiding                                                                  13
in Conrad 2013). In dit advies richten wij de aandacht specifiek op medicalisering
van (maatschappelijke) knelpunten als gevolg van verschijnselen die bij bepaalde
levensfasen horen. Zo spreekt het advies niet over het medicaliseren van vrucht-
baarheidsproblemen in het algemeen, maar specifiek over vruchtbaarheids­
problemen die ontstaan door het uitstellen van zwangerschap omwille van
loopbaanverloop.
Het proces van medicalisering manifesteert zich op verschillende manieren:
in het discours (bijvoorbeeld een medisch vocabulaire gebruiken), in praktijken
(bijvoorbeeld een medische oplossing zoeken voor vragen en problemen) en in
de keuze voor actoren die betrokken worden (bijvoorbeeld artsen en andere
zorgprofessionals bij een situatie betrekken) (Halfmann 2011).
Medicalisering kan zich zowel op individueel niveau als op maatschappelijk niveau
voordoen. In de spreekkamer gaat het bijvoorbeeld om hoe een arts met een
individuele zorgvraag omgaat en wie er zijn betrokken bij de besluitvorming
daarover. In de samenleving gaat het over een verschuiving in het discours, dus
hoe er over verschijnselen wordt gedacht, geschreven en gesproken. Die niveaus
staan niet los van elkaar. Naarmate problemen op het niveau van de samenleving
meer als medische problemen worden gezien, ligt het ook meer voor de hand
dat iemand bij een arts aanklopt voor een oplossing. Ook andersom geldt:
naarmate meer mensen een medische oplossing zoeken, wordt het voor de
samenleving vanzelf meer ‘normaal’ om deze problemen als iets medisch te
zien. Dit advies richt zich hoofdzakelijk op het maatschappelijke niveau.
Medicalisering kan zowel positieve als negatieve gevolgen hebben en kan in het
ene geval wenselijk zijn en in het andere geval niet. Een arts om advies vragen
is in onze maatschappij een legitieme, gebruikelijke en begrijpelijke route.
Echter, hoewel medische hulp op individueel niveau vaak voordelen oplevert,
leidt medische hulp niet in alle gevallen tot een oplossing en kan het ook
schadelijk zijn. Bovendien wordt het maatschappelijke probleem niet aangepakt.
Een arts richt zich immers hoofdzakelijk op het oplossen van een voorliggende
individuele casus. Het aanpakken van de maatschappelijke factoren die daarbij
een rol spelen is niet zijn primaire aandachtsgebied.
Het begrip medicalisering heeft een lange geschiedenis en kent daardoor
diverse connotaties. Soms wordt met de term de indruk gewekt dat de oorzaak
bij artsen ligt. Zij zouden steeds meer fenomenen het medische domein in
trekken (Zola 1972 en Freidson 1974). Steeds meer deskundigen beschouwen
medicalisering echter als een proces dat zich kenmerkt door een web van diverse,
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>14                                         RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
uiteenlopende oorzaken (Conrad 2005). Naast de aanbodzijde (de rol van
zorgverleners, het zorgstelsel en de farmaceutische industrie) speelt daarbij
ook de vraagzijde (mondiger wordende patiënten) een rol in het debat. Ook
maatschappelijke normen en verwachtingen, die niet aan het handelen van
één actor of systeemkenmerk kunnen worden toegeschreven, spelen een rol.
Hieruit volgt dat het aanwijzen van één ‘schuldige’ voor ‘het’ proces van
medicalisering niet past bij de aard van het fenomeen.
Dit advies is geen pleidooi voor alternatieve individuele hulpverleners. Het advies
gebruikt weliswaar de termen ‘medisch’ en ‘medicalisering’, maar het risico van
medicaliseren geldt zoals gezegd ook voor andere professionele hulpverleners.
Ook andere hulpverleners dan medici gaan uit van hun eigen (reductionistische)
perspectief en kunnen in een hulpmodus zitten. De RVS wil dan ook waken voor
de situatie waarin mensen in plaats van naar een arts, naar een psycholoog of
een alternatieve genezer gaan. In sommige gevallen vormt de psycholoog een
adequaat loket (net zoals het medische loket soms helpt) en in andere gevallen
betreft het onwenselijke psychologisering. Een psycholoog kan de mentale
weerbaarheid van mensen vergroten. Dat heeft positieve kanten, maar we
moeten niet doorschieten. Er wordt steeds meer nadruk gelegd op het belang
van coping: mensen leren omgaan met hun kwetsbaarheden. Neem bijvoorbeeld
de definitie van gezondheid als ‘het vermogen zich aan te passen en een eigen
regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen
van het leven’ (Huber et al. 2011). In de nadruk op coping schuilt echter ook een
groot gevaar. De verantwoordelijkheid voor het omgaan met problemen dreigt
eenzijdig bij het individu terecht te komen. Maar wanneer grote groepen mensen
dezelfde knelpunten ervaren, dan is de oplossing niet dat zij allemaal individueel
hun mentale weerstand versterken. In plaats daarvan is het constructiever om
te onderzoeken hoe de maatschappelijke omstandigheden zo kunnen worden
aangepast dat het knelpunt niet ontstaat.
Ten slotte merkt de RVS op dat de situatie in Nederland relatief gezien gunstig
is: er is weliswaar sprake van onwenselijke medicalisering, maar niet zozeer als
in het buitenland. Kortom: Nederland loopt misschien wel voorop in demedicali-
sering, maar het kan en moet beter.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>1 – Inleiding                                                                  15
1.4     Afbakening
Met het begrip ‘levensfase’ doelt de Raad op een deel van de tijd van een mensen-
leven dat zich onderscheidt van andere delen, dus met een begin en een eind en
gekoppeld aan een bepaalde leeftijd. In dit advies richt de RVS zich achtereen­
volgens op schoolkinderen, jongvolwassenen, dertigers, veertigers en ouderen.
Deze selectie is illustratief en niet uitputtend.
De Raad concentreert zich op medicalisering van levensfasen, omdat dit een gebied
is waarin medicalisering sterk speelt, terwijl het onderliggende probleem verder
reikt dan het individu. Wanneer grote groepen mensen in een bepaalde levensfase
opeens het etiket ‘ziek’ krijgen, is het van belang om niet alleen medische vragen
te stellen, maar ook maatschappelijke vragen. Overigens zijn de bevindingen van
deze analyse waarschijnlijk eveneens relevant voor medicalisering op andere
gebieden dan levensfasen.
De omgekeerde situatie van medicalisering, namelijk ondermedicalisering, doet
zich ook voor. Ondermedicalisering valt buiten de afbakening van dit advies,
maar kan net zo onwenselijk zijn.
Nauw verbonden aan het thema van onwenselijke medicalisering en alternatieven
daarvoor is de vraag wie de kosten zou moeten dragen voor medische en
alternatieve oplossingen. Deze vraag laat de RVS in dit advies buiten beschouwing,
omdat het primaire doel van dit advies is om te laten zien dat medicalisering
in bepaalde situaties ineffectief is. Niet omdat het geld kost, maar omdat de
problemen niet medisch van aard zijn. Als een verschijnsel niet wordt gezien
als een medisch probleem, maar als een maatschappelijk probleem, dan kan
dat betekenen dat de kosten afnemen, maar ook dat de kosten toenemen.
De RVS beschouwt demedicalisering dan ook niet als een bezuinigingsmaatregel.
De vraag in hoeverre een maatregel effectief is, en de vraag in hoeverre de kosten
van een maatregel maatschappelijk of persoonlijk moeten worden gedragen,
kan alleen in de context van een specifieke situatie worden beoordeeld en blijft
buiten beschouwing in dit advies.
1.5     Aanpak
Het advies is tot stand gekomen op basis van een analyse van literatuur en
bespiegelende media, zoals documentaires en achtergrondartikelen in kranten
en weekbladen. Daarnaast zijn er interviews en een expertmeeting gehouden
met artsen, psychologen en wetenschappers (zie de bijlage voor geraadpleegde
deskundigen).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>16                                                   RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
De hoofdstukken 2 tot en met 6 illustreren de neiging om verschijnselen die
te maken hebben met een bepaalde levensfase te medicaliseren aan de hand
van vijf praktijkvoorbeelden:
1 druk gedrag bij schoolkinderen;
2 onzekerheid onder jongvolwassenen;
3 afgenomen vruchtbaarheid bij koppels met kinderwens;
4 spitsuur van het leven;
5 functievermindering op hogere leeftijd.
Bij iedere casus komen de volgende aspecten aan bod:
—— Welk verschijnsel in deze levensfase staat centraal in deze casus?
—— Hoe wordt dit verschijnsel in het perspectief van ‘een medisch probleem’
     geplaatst?
—— Wat is de aantrekkingskracht van het medische perspectief?
—— Wat zijn de beperkingen van het medische perspectief?
—— Welke andere benaderingen zijn denkbaar?
Hoofdstuk 7 beschrijft de factoren in de maatschappij en in het zorgstelsel
die een rol spelen bij medicalisering van levensfasen.
In hoofdstuk 8 doet de Raad suggesties en aanbevelingen om verschijnselen
en ongemakken in de levensfasen te beschouwen door verschillende brillen.
     Noten
1    Vrij naar Conrad (2013, p. 196): ‘het proces waarbij voorheen niet-medische problemen worden
     gedefinieerd en behandeld als medische problemen, gewoonlijk als ziekte of kwaal’.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                                  17
2		 Druk gedrag bij schoolkinderen
   “Ik zal vast druk zijn geweest, maar ik kreeg nu het gevoel dat ik als ADHD’er
   per definitie de schuld kreeg van iedere ruzie en ieder gevecht. Ik ging er
   steeds meer over nadenken en kreeg ook een enorme hekel aan de leraren.
   Altijd was ik dat ADHD-jong. Het ergste was dat de kinderen uit de klas
   het ook tegen me gingen zeggen. Ik ben echt allergisch geworden voor het
   woord ADHD'ers.” [...] De cursussen die [Job] en zijn ouders los van elkaar
   aangeboden krijgen zijn fijn voor zijn ouders maar niet voor hem. “Ik werd
   in een groep met adhd’ers gestopt. Het moest een spiegel voor me zijn maar
   ik herkende mezelf niet. De een kon niet op een stoel zitten, de ander was
   de hele tijd boos.” Job blijft aan de Ritalin. Dat zou voorkomen dat hij als
   puber aan ‘zelfmedicatie’ (drugs, alcohol) zou gaan doen. Het helpt niet
   – hij begint zwaar te blowen. “Ik verveelde me op school.”
   Job in Hoe is het om op te groeien met het stempel ADHD? (Eerkens 2015a).
Druk gedrag
Druk gedrag en moeite om je lang te concentreren horen in meer of mindere
mate bij de kindertijd. Zelfregulatie, zoals stilzitten als de leerkracht aan het
woord is of rustig aan een taak werken, moet in deze levensfase nog ontwikkeld
worden. Het zijn dan ook vaak de jongste kinderen in de klas die hiermee
problemen ondervinden en daarmee ook een hogere kans op een diagnose
hebben (Krabbe et al. 2013; Zoega et al. 2012). De meeste kinderen leren dit door
er ervaring mee op te doen, bijvoorbeeld doordat zij van ouders, leerkrachten
of leeftijdsgenoten meekrijgen hoe zij zich behoren te gedragen. Kinderen
ontwikkelen zich hierin in verschillende tempo’s en het ene kind is drukker
dan het andere (Loeber et al. 2013; Windhorst et al. 2015).
Het perspectief van ‘een medisch probleem’
In de context van school en maatschappij wordt druk gedrag of verminderde
concentratie van kinderen steeds vaker als abnormaal en problematisch gezien.
Stilzitten is de norm. Kinderen die daarvan afwijken, krijgen al snel een proble-
matische karaktereigenschap toegeschreven. Daarmee wordt de stap gemaakt
van gedrag naar een problematische karaktereigenschap van het kind: iets van
het individu.2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>18                                        RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
De stap van gedrag als problematisch bestempelen naar gedrag beschouwen
als een medisch probleem, in dit geval ADHD, is klein. Zo’n medische diagnose
vertaalt een karaktereigenschap in een stoornis met een specifiek etiket en een
fysiologische of neurologische basis (Dehue 2014; Kristjansson 2009). Aan een
dergelijke diagnose worden vervolgens ook oplossingsrichtingen binnen het
medische domein gekoppeld, die zich richten op het wegnemen van de medische
oorzaken. Medicatie zoals Ritalin is daarvan een bekend en veel bediscussieerd
voorbeeld (Kristjansson 2009).
Het aantal diagnosen ADHD is de afgelopen periode sterk gestegen (Mijn
Gezondheidsgids 2015). Het gebruik van medicijnen stijgt eveneens sterk
(Gezondheidsraad 2014). Het aantal uitgeschreven recepten voor ADHD-
medicatie is tussen 2002 en 2007 zelfs verviervoudigd naar ruim 600.000
(Alfter et al. 2008).
De aantrekkingskracht van het medische perspectief
Als je er eenmaal van uitgaat dat druk gedrag met een medische diagnose
samenhangt, ligt het voor de hand om medicijnen voor te schrijven. Hoewel
niet alle vormen van (medische) behandeling bewezen effectief zijn, heeft
behandeling van ADHD bij veel kinderen een gunstig effect op de symptomen
(Gezondheidsraad 2014). Het helpt hen rustiger te worden, al geven andere
bronnen aan dat deze effecten slechts tijdelijk zijn (Nieweg en Batstra 2012).
Maar ook om andere redenen zijn zowel leraren als ouders als kinderen gebaat
bij een diagnose. Een medisch etiket verklaart waarom een kind niet kan mee­
komen in het systeem en niet kan voldoen aan de hoge eisen die er aan hem
of haar gesteld worden. Doorverwijzing naar de huisarts of de psychiater kan
een uitweg bieden voor de onmacht van overbelaste leerkrachten en ouders.
De vraag in hoeverre het schoolsysteem eigenlijk aansluit bij alle verschillende
leerlingen die er zijn, is immers veel lastiger te beantwoorden. Ook kan een
medisch etiket helpen om zorgen bij ouders weg te nemen. Zo beschrijft een
ouder in een blog : “Het is natuurlijk niet leuk om te horen dat je kind ADD
heeft, toch waren we opgelucht. We konden nu haar gedrag verklaren.
Regelmatig voelde ik me schuldig als ik boos werd als ze na tien keer herhalen
nog niet luisterde. Ik dacht dat mijn kind me niet begreep, ik werd daar zo
onzeker van. Nu proberen we ondanks alles een zo normaal mogelijk leven
te leiden, waarbij we wel constant rekening houden met AD(H)D”.3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>2 – Druk gedrag bij schoolkinderen                                               19
Ook via een andere weg kan behandeling vanuit het medisch kader aantrekkelijk
zijn. Verschillende auteurs wijzen op de (financiële) incentives die zo’n behande-
ling in de hand kunnen werken, voortkomend uit de gekozen bekostigings­
systematiek en het beleid rondom de vergoeding van medicatie voor psychische
aandoeningen (Dehue 2014; Delespaul et al. 2016).
De beperkingen van het medische perspectief
De hiervoor beschreven factoren verklaren de aantrekkingskracht van het
medische perspectief. Tegelijkertijd kleven er belangrijke beperkingen aan het
medisch benaderen van druk kinderlijk gedrag en gebrek aan concentratie bij
kinderen. De belangrijkste is waarschijnlijk dat het ‘echte probleem’ veel groter
is dan een medisch probleem van individuele kinderen. Als grote groepen
kinderen niet kunnen voldoen aan de norm, schuilt het probleem dan niet in de
maatschappelijke structuren en de normen die worden opgelegd? Door gedrag
met medicatie te onderdrukken valt de noodzaak weg om andere oplossingen
te zoeken. De focus blijft liggen op het individu, terwijl juist de context van het
kind en de maatschappelijke verwachtingen bijdragen aan het problematiseren
en medicaliseren van onrustig gedrag of verminderde concentratie. Dat zo veel
kinderen met druk gedrag een medische diagnose krijgen, begint bij de hoge
prestatiedruk die bijdraagt aan de verminderde ruimte voor ‘druk gedrag’ in de
klas. Leraren kunnen het zich steeds minder permitteren om een stoorzender of
dromer in de klas te hebben, omdat ze op diens resultaten worden afgerekend.
Van kinderen in westerse samenlevingen wordt – dus ook indirect – verwacht
dat ze van jongs af aan optimaal (cognitief) presteren (Alfter et al. 2008).
Bovendien kan het medische perspectief overdiagnose en overmedicatie in de
hand werken. Zo bleek bijvoorbeeld dat ouders het gevoel hebben door scholen
onder druk te zijn gezet om hun kinderen medicijnen te laten slikken.4
Toch lijkt de behandeling van ADHD met medicatie zoals Ritalin vaak een
‘verlegenheidsdiagnose’. Het is ingewikkeld om de diagnose ADHD te stellen
en deze is deels subjectief (Gezondheidsraad 2014). Criteria zijn gebaseerd op
de mate van bepaald gedrag. Niet altijd is duidelijk of kinderen die medicatie
krijgen voorgeschreven wel aan de daarvoor geldende diagnostische criteria
voldoen en of de medicijnen wel zullen aanslaan (Rommelse en Oosterlaan
2009). Toch blijken artsen, gezien de cijfers, gemakkelijk over te gaan tot het
voorschrijven van medicatie, bijvoorbeeld om in het licht van wachtlijsten een
quick fix te kunnen bieden (Visser 2015).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>20                                        RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Ten slotte kunnen er risico’s aan de behandeling met medicatie zitten. Medicijnen
blijken in veel gevallen helemaal niet te werken (Rommelse en Oosterlaan 2009),
terwijl ze wel risico op negatieve bijwerkingen hebben, zoals slaapproblemen,
nervositeit, hoofdpijn of verhoogde bloeddruk (Visser 2015). Bovendien kan een
diagnose met ADHD en behandeling met medicatie kinderen onwenselijk
labelen (Dehue 2014). Het is de vraag of het onderdrukken van eigenschappen
van een kind op de lange termijn de meest wenselijke weg is (Kristjansson
2009).
Andere benaderingen
In het maatschappelijke debat over ADHD worden ook alternatieve oplossings-
richtingen benoemd. Enkele voorbeelden van maatregelen en suggesties in het
debat, ter inspiratie:
—— Meer ruimte op school voor het aanleren van ontwikkeltaken zoals impuls­
    controle en concentratievermogen, met aandacht voor kinderen die minder
    gemakkelijk meekomen, kan helpen.
—— Meer lichaamsbeweging onder schooltijd kan kinderen met veel energie een
    uitlaatklep bieden.
—— De JFK school in Dordrecht richt klaslokalen en lessen zo in dat ook drukke
    kinderen zich beter kunnen concentreren.
—— In het maatschappelijke debat en in het contact met ouders zouden ook de
    positieve eigenschappen van drukke kinderen benadrukt moeten worden,
    zoals energiek, creatief en empatisch zijn en sfeer kunnen brengen in een
    groep.5
—— Specialistische kennis over druk gedrag en (de werkzaamheid van) ADHD-
    medicatie onder huisartsen en praktijkondersteuners in de ggz zou groter
    moeten zijn, zodat zij een betere inschatting bij diagnose en behandelopties
    kunnen maken. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft daartoe
    recentelijk ook een strengere richtlijn voor ADHD opgesteld (NHG 2014).
—— Het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) heeft een gesprekshandleiding voor
    leraren en scholen ontwikkeld om beter om te gaan met drukke kinderen
    in de klas en hun lessen hierop aan te passen.6
—— In plaats van kinderen die gedragsmatig nog niet in de brugklas passen door
    te verwijzen naar de psychiater, kan het helpen om te erkennen dat niet alle
    leerlingen van 12 al toe zijn aan de middelbare school. Een tussenjaar, zoals
    de Jan Ligthartschool in Arnhem biedt, kan dan een oplossing vormen
    (Eerkens 2015b).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>2 – Druk gedrag bij schoolkinderen                                                        21
    Noten
2   https://www.yumpu.com/nl/document/view/20404666/medicalisering-wat-aan-adhd-vooraf-
    ging-ignaas-devisch
3   http://www.rekels.nl/leesvoer/adhd-chronische-onzin-of-blijvende-aandoening_125.html
4   http://demonitor.ncrv.nl/de-adhd-epidemie/hoogleraar-de-winter-we-doen-allemaal-een-beetje-
    aan-doe-het-zelf-diagnostiek
5   https://www.jmouders.nl/school/gedrag-op-school/concentratiegebrek/10-positieve-
    eigenschappen-van-drukke-kinderen
6   https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2016/04/19/beantwoording-­
    kamervragen-over-druk-school-om-kinderen-te-medicaliseren-tegen-adhd
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>22 RVS – Recept voor maatschappelijk probleem</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                                   23
3 Onzekerheid onder
         jongvolwassenen
   “Ik kende mezelf als een ambitieuze, gedreven en actieve meid vol dromen
   voor wie de wereld aan haar voeten lag. Op mijn werk was ik de jongste van
   het stel dus ik wilde koste wat kost laten zien wat ik in huis had. ‘Play hard,
   work hard’ was mijn mantra. Mijn prestaties koppelde ik aan mijn eigen-
   waarde. Het liefste wilde ik door iedereen leuk, goed en slim gevonden
   worden, dus paste ik me altijd aan, aan de wensen en eisen van anderen.
   Ik was constant op zoek naar erkenning en waardering waardoor ik nog
   harder ging werken, in de hoop gezien te worden.”
   Mariëlle Lunenburg over haar boek Jong opgebrand dat zij als 26-jarige schreef
   over haar burn-out.7
Onzekerheid
Onzekerheid onder jongvolwassenen kan in sommige gevallen te maken hebben
met de levensfase waarin ze zich bevinden. Die kenmerkt zich door veel vrijheid,
maar de keerzijde hiervan is onzekerheid en dat in een periode waarin vaak nog
wordt gezocht naar de eigen identiteit. Tot de eerste baan bieden gezin, school
en sociaal milieu structuur. Voor wie gaat studeren kan de studie nog een
verlengstuk van die structuur vormen. Maar na de schooltijd en eventueel
studietijd ligt het leven van veel jongvolwassenen tegenwoordig open om eigen
keuzes te maken op veel gebieden, zoals in werk, partner, gezin, woonvorm
en de doelen die zij naast hun werk willen behalen (Herr 1999 in Thorspecken
2005). Dit is anders dan vroeger, toen keuzes meer vastlagen en de mogelijkheden
beperkter waren (met alle nadelen van dien).
Een gebrek aan kaders kan leiden tot onzekerheid en mogelijk somberheid. Dat
roept de vraag op of er een relatie is tussen toegenomen keuzevrijheid en meer
somberheid bij jongvolwassenen. Sommige auteurs wijzen op het dwingende
karakter die levenskeuzes voor jongvolwassenen dwingend kunnen hebben:
er lijkt geen ontkomen aan. Jongvolwassenen kunnen zich daarmee soms
overvraagd voelen, want wat zijn goede keuzes? Zij vragen zich bijvoorbeeld af:
voldoet mijn baan wel aan mijn eigen verwachtingen en aan de verwachtingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>24                                         RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
van anderen? Doe ik wel waar ik goed in ben? En wil ik niet liever op reis of voor
mezelf beginnen? Die vragen zijn ingewikkeld, zeker omdat jongeren hun eigen
identiteit vaak nog aan het ontdekken zijn (Tanner 2010).
Het citaat van Mariëlle Lunenburg aan het begin van dit hoofdstuk illustreert
dat sommige jongvolwassenen met de onzekere vrijheid omgaan door het
onmogelijke te proberen: alles goed willen doen, iedereen tevreden willen
stellen en op die manier keuzes te ontwijken. Bij anderen kan het ook somber-
heid en apathie tot gevolg hebben, bijvoorbeeld door keuzestress. Zo beschrijft
blogger Rosa dat het leven na school en studie waar ze zo naar had uitgekeken,
toch tegenviel: “teveel tijd om na te denken, te weinig dingen om te doen.”8
Ze heeft het gevoel ‘vast’ te zitten in een leven dat niet aan haar verwachtingen
voldoet. De vraag dringt zich op: heeft ze dan toch de verkeerde keuzes gemaakt?
Het perspectief van ‘een medisch probleem’
De meeste mensen zoeken bij somberheid of gevoelde druk tegenwoordig in
eerste instantie hulp bij hun huisarts, die in meer dan de helft van de gevallen
doorverwijst naar psychologische hulp (Brand-Piek 2014).
Soms lijkt het alsof ieder gevoel van somberheid automatisch het medische
etiket van ‘een depressieve klacht’ krijgt. Kunnen we eigenlijk nog wel accepteren
dat bepaalde periodes lastiger zijn, en dat mensen daarin meer zoekend zijn?
De onzekerheid en druk die sommige jongvolwassenen voelen zou wel eens
versterkt kunnen worden door de hoge verwachtingen die onder andere
uitgaan van sociale media. Immers: “Op Facebook is iedereen mooier, avontuur-
lijker en succesvoller” (De Vries en Schohaus 2011). Accepteren we nog dat het
leven niet iedere dag een feest is (wat je zou denken als je Facebook leest), maar
dat de realiteit nu eenmaal gepaard gaat met makkelijker en moeilijkere tijden?
En is een jongvolwassene die niet weet wat hij of zij met zijn leven aan moet
meteen ‘de weg kwijt’ of zit hij of zij in een ‘quarterlife crisis’? (Linders 2006).
Enerzijds is er daadwerkelijk sprake van meer ‘keuzestress’ en voldoen aan de
hoge normen van bijvoorbeeld social media. Anderzijds lijkt de normale fase van
zoeken en onzekerheid in bepaalde levensfasen minder geaccepteerd. Het risico
van onterecht problematiseren en medicalisering ligt hier op de loer. Somberheid
en onzekerheid worden dan niet meer gezien als stemmingen die bij sommige
periodes in het leven horen, maar als een ‘probleem’ of een ‘medisch syndroom’.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>3 – Onzekerheid onder jongvolwassenen                                         25
Dit brengt tweeledige gevolgen met zich mee. Enerzijds zijn er meer klachten
van burn-out en somberheid onder jongvolwassenen die tot depressies kunnen
leiden (de cijfers van depressies en burn-out onder jongvolwassenen (in het
bijzonder vrouwen) zijn de afgelopen jaren sterk gestegen (Nationaal Kompas
2016; SCP 2016b).9 Anderzijds wordt een relatief normaal verschijnsel dat te
maken heeft met de levensfase mogelijk onterecht gezien als een psychisch
probleem. Hoewel tijdige hulp voor lichte problemen erger kan voorkomen,
bestaat hier ook het risico van onvoldoende erkenning van gevoelens die horen
bij jongvolwassenheid. De meeste van deze lichte tot milde depressieve gevoelens
zijn van voorbijgaande aard. Het te snel en eenzijdig oordelen over deze gevoelens
als problemen van een individu, gedefinieerd in medische termen (Dehue 2008;
Verhaege 2013) en gevat onder medische etiketten als ‘psychiatrische klachten’
laat het maatschappelijke karakter van problemen in deze levensfase onderbelicht.
De problematiek wordt geplaatst binnen medische categorieën waaraan
specifieke psychiatrische (of psychologische) oorzaken en behandelrichtlijnen
zijn gekoppeld. Deze richten zich op individuele behandeling van individueel
gedefinieerde klachten (Delespaul et al. 2016).
De aantrekkingskracht van het medische perspectief
Om te beginnen is het een positieve ontwikkeling dat iemand die psychische
hulp nodig heeft, dit beter en makkelijker kan krijgen dan vroeger (toen deze
klachten veelal miskend werden).
Een medische oplossing voor gevoelde onzekerheid helpt veel jongeren.
Het geeft hen de mogelijkheid om, bijvoorbeeld bij een psycholoog, over hun
problemen te praten. Zo kunnen zij grip krijgen op hun gevoelens. Een psycholoog
kan hen helpen om periodiek onzekerheid te accepteren en de benodigde
keuzes te maken om hun leven weer op de rit te krijgen. Eventueel kan medicatie
worden ingezet om de last te verzachten en ruimte te bieden om te zoeken naar
oplossingen. Dat is relevant als een gevoeld probleem inderdaad te maken heeft
met iemands eigen (on)mogelijkheden om met gevoelens van somberheid en
depressie om te gaan.
Dat veel mensen ervoor kiezen om hun vraag aan een zorgprofessional voor te
leggen, kan ook worden beïnvloed door andere factoren. Wanneer somberheid
haast automatisch wordt beschouwd als een individueel medisch probleem
en de sociaal-maatschappelijke factoren worden veronachtzaamd, is het risico
aanwezig dat een jongere die somberheidsklachten ervaart, zelf sneller zal
denken dat hem of haar medisch iets mankeert.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>26                                        RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Daarnaast kunnen ook mechanismen in het zorgstelsel medicalisering in de
hand werken. Veel genoemd zijn bijvoorbeeld het slechts vergoeden van
psychische zorg als er sprake is van een geclassificeerd probleem volgens het
handboek DSM10 (Houtekamer en Rusman 2013), evenals het te snel beoordelen
van het probleem en voorschrijven van antidepressiva door huisartsen11 (De Vries
et al. 2016). Ook wordt in meer algemene zin gewezen op de institutionele en
financiële inrichting van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland (Delespaul
et al. 2016).
De beperkingen van het medische perspectief
De dominantie van het medische perspectief blijkt ook in deze casus een keerzijde
te hebben. Als gevolg van een strikt medisch perspectief blijven de maatschap-
pelijke factoren die bijdragen aan de toename van somberheidsklachten onder
jongvolwassenen onderbelicht. Jongvolwassenen krijgen te maken met veel
vrijheid, onzekerheid en keuzedruk op alle terreinen van hun leven (werk, partner,
kinderwens, ambities op carrièrevlak en doelen die zij naast hun werk willen
behalen), terwijl hun identiteit en daarmee het vermogen om prioriteiten te stellen
nog in ontwikkeling is. Op alle gebieden spelen hooggespannen verwachtingen,
en dit wordt nog versterkt door sociale media. Niet kunnen voldoen aan de
verwachtingen wordt vaak geduid als een psychologisch en medisch probleem:
iemand maakt geen tijdelijke worsteling met levensvragen door, maar zit in een
‘quarterlife-crisis’, en wanneer iemand zijn hart uitstort bij een vriend of vriendin
volgt al snel de suggestie om professionele hulp in te schakelen. Dat roept de
vraag op waarom we ons op het individu richten en niet op de verwachtingen
die aan individuen gesteld worden.
Accepteren we nog dat het leven niet iedere dag een feest is (wat je zou denken
als je Facebook leest), maar dat de realiteit altijd gepaard gaat met makkelijker
en moeilijkere tijden? Of is het zo dat we moeilijkheden en somberheid in het
geheel niet meer verdragen en snel grijpen naar ‘oplossingen’ zoals bijvoorbeeld
medicatie? Deze vraag is relevant omdat de cijfers van medicatiegebruik hoog
zijn. Dit betekent dat er in veel gevallen wordt gekozen voor individuele oplos-
singen. Maar is het niet verstandig om de maatschappelijke context en de
mogelijke gevolgen hiervan onder de loep te nemen? Denk aan een vertekend
beeld van de werkelijkheid mede als gevolg van social media, een prestatie
maatschappij waarin cognitieve ontwikkeling telt, een enorme keuzevrijheid
die kan leiden tot keuzestress en de collectieve moeite met het omgaan met
tegenslag en somberheid.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>3 – Onzekerheid onder jongvolwassenen                                           27
Door een focus op het verhelpen van individuele knelpunten of het versterken
van coping-vaardigheden blijven mogelijke structurele oplossingen voor de
onderliggende maatschappelijke factoren onderbelicht. Dergelijke zorgen
worden regelmatig geuit, bijvoorbeeld door Lex Vendrig die in de Volkskrant
wees op mogelijke medicalisering door een antidepressiecampagne van de
overheid, omdat deze de nadruk zou leggen op iemands probleem in plaats van
op de structurele oorzaken ervan (Vendrig 2016). Die oorzaken kunnen echter
ook buiten jongvolwassenen liggen. Denk bijvoorbeeld aan de effecten van de
toename van flexibele arbeidscontracten bij jongvolwassenen in Nederland.
Juist deze onzekerheid rond contracten wordt met de term ´flexibiliteit´ positief
gerepresenteerd op sociale media. Zo bestaat een beeld van hippe zzp’ers als
‘digitale nomaden’, die met gemak overal op de wereld van project naar project
hoppen. Maar niet alle jongvolwassenen zien dit als een ideaal en ook lukt het
niet iedereen om eraan te voldoen. Sommigen beleven vooral de keerzijde van
deze ontwikkeling: onzekerheden op het gebied van huisvesting (een huis huren
of kopen is niet altijd mogelijk) en onzekerheid over de dagelijkse structuur (de
weekstructuur van nu kan volgende maand weer voorbij zijn). De vraag die nog
onvoldoende gesteld wordt is of hier een medisch-psychologische of een
maatschappelijke interventie gewenst is.
Hoewel het medische perspectief voor velen individueel een oplossing biedt,
kan het ook belastend zijn. Er is de afgelopen periode bijvoorbeeld vanuit
verschillende hoeken stevige kritiek geuit op het gebruik van antidepressiva
(bijvoorbeeld Kok et al. 2011) en de onderbelichte negatieve bijeffecten ervan.
Ook vanuit de wetenschap, zoals de beroepsvereniging van psychiaters, is
aangegeven dat antidepressiva gepast kunnen zijn bij ernstige depressies, maar
niet in eerste instantie bij lichte en milde problemen (Kreulen 2016). Ook kan
door naar de psycholoog of psychiater te gaan het ‘afwijkende gevoel’ dat met
somberheid samenhangt extra worden belicht, wat kan leiden tot schaamte en
angst voor onbegrip.12 De kans bestaat dat deze benadering het probleem juist
versterkt.
Andere benaderingen
In de praktijk zijn ook initiatieven zichtbaar die op een andere manier
omgaan met somberheid en onzekerheid onder jongvolwassenen. Enkele
voorbeelden van maatregelen en suggesties in het debat, ter inspiratie:
—— De brochure ‘Top 13 antidepressiva zonder schadelijke bijwerkingen’ geeft
    tips om met depressieve gevoelens om te gaan, zoals bewegen, de deur
    uitgaan en luisteren naar muziek.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>28                                              RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
—— Verschillende jongeren verhouden zich bewust tot de verwachtingen
   van deze tijd en verzetten zich ertegen, zoals Jeroen van Baar die het boek
   De prestatiegeneratie schreef, en Mariëlle Lunenburg die het boek Jong
   opgebrand publiceerde. Laatstgenoemde bezoekt ook MBO's en HBO's om
   scholieren die bijna de nieuwe levensfase na de middelbare school ingaan,
   voor te bereiden op de stress die zij tijdens studie en werk kunnen ervaren.
—— Het is mogelijk om te stoppen met denken in symptomen binnen de ggz,
   zoals gepropagandeerd door onder anderen Delespaul et al. (2016) in hun
   boek Goede GGZ!. De nadruk dient in hun ogen niet te liggen op iemands
   onvermogen of disfunctioneren, maar op het vinden van verandering in
   iemands context, op basis van zijn eigen specifieke voorkeuren en vermogens.
   Bijvoorbeeld door het gesprek aan te gaan met ervaringsdeskundigen.
—— Groepswerk kan helpen om solidariteit tussen jongeren te bevorderen die
   worstelen met levensvragen (De Vries en Schohaus 2011).
   Noten
7  http://stressplein.eu/ik-een-burn-out/
8  https://lottestig.wordpress.com/2014/09/16/rosa/
9  http://nos.nl/nieuwsuur/artikel/2032376-burn-out-groeiend-probleem-onder-jonge-werknemers.html
10 DSM staat voor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (diagnostisch en statistisch
   handboek voor psychische aandoeningen)
11 https://www.umcg.nl/NL/UMCG/Nieuws/Persberichten/Paginas/Voorschrijfgedrag-artsen.aspx
12 http://www.newconnective.nl/activiteit/het-twintigersdilemma-tussen-dip-en-depressie/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                                                                                           29
4 Afgenomen vruchtbaarheid bij
        koppels met kinderwens
   “Ik vind het nu best een onzekere tijd vanwege de crisis. Als ik in mijn
   omgeving zie hoeveel mensen hun baan zijn verloren, dan denk ik: dat kan
   ons ook gebeuren. Dat vind ik heel eng. Je krijgt wel heel veel stress op je nek
   als je zwanger blijkt te zijn maar je baan kwijtraakt. Maar ook een crèche is
   heel duur, die kosten moet je maar zien terug te verdienen. […] We hebben
   een huis gekocht en willen nog veel mooie reizen maken. Bovendien heb ik
   het vroeger altijd heel goed gehad thuis. Dat zou ik nu ook voor mijn kind
   willen. Als ik zelf geen tweedehands kleren wil dragen, waarom zou ik dat
   dan mijn kind aandoen? Nu mijn kinderwens nog niet zo diep zit, kan ik het
   dus nog even uitstellen. [...] De ene dag denk ik: het zou misschien toch wel
   leuk zijn. De andere dag denk ik: daar moet ik niet aan beginnen, het is zo
   niks voor mij. Ik dacht dat het gevoel van rammelende eierstokken wel zou
   komen. Maar als ik nu een baby zie, weet ik nog steeds niet of ik dat zelf echt
   wil.”
   Patricia (journalist), in: Uitstelvrouwen en twijfelmoeders. Kinderwens uitgesteld door
   de crisis (Twerda 2014).
Afgenomen vruchtbaarheid
Vanaf de leeftijd van 30 jaar neemt de vruchtbaarheid van met name vrouwen
sterk af, waardoor de kans op ongewenste kinderloosheid groter wordt. Bovendien
neemt de kans op medische complicaties die met zwangerschap samenhangen
toe, zoals de toenemende fysieke belasting voor de moeder, de risico’s voor het
kind en de belasting en risico’s van vruchtbaarheidsbehandelingen (Mills et al.
2011; Hilders en Merkus 2007; Schmidt et al. 2012).
Het perspectief van ‘een medisch probleem’
Bij zwangerschappen op latere leeftijd worden relatief vaak vruchtbaarheids­
behandelingen ingezet, waaronder IVF en eiceldonatie (Hilders en Merkus 2007).
Het aantal IVF-behandelingen is bijvoorbeeld gestegen van jaarlijks ongeveer
1.500 begin jaren negentig tot ongeveer 16.000 in 2007 (Kremer et al. 2008;
Lintsen 2009).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>30                                        RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
De aantrekkingskracht van het medische perspectief
Er worden verschillende oorzaken aangewezen voor de tendens dat steeds meer
twintigers de keuze voor kinderen uitstellen. Om te beginnen heeft de opkomst
van anticonceptiva het mogelijk gemaakt om zwangerschap uit te stellen. In de
keuze over het geschikte moment bestaat een spanningsveld tussen medisch-­
lichamelijke argumenten (vroeg kinderen krijgen) en sociaal-psychologische
argumenten (laat kinderen krijgen) (Brinkgreve en Te Velde 2006).
Over het algemeen hebben mensen onrealistisch hoge verwachtingen van
medische hulp bij zwangerschap op latere leeftijd en zijn ze relatief slecht
geïnformeerd over afnemende vruchtbaarheid en de medische risico’s van
zwangerschap op latere leeftijd (Hilders en Merkus 2007).
Tegelijkertijd kennen mensen veel gewicht toe aan de sociaal-psychologische
argumenten voor laat kinderen krijgen. Door ambities en verwachtingen wordt
het krijgen van kinderen voor veel jongvolwassenen pas op relatief hoge leeftijd
een expliciete keuze (Beets 2007). Mensen stellen zwangerschap uit omdat zij
veel waarde hechten aan zelfontplooiing (Mills et al. 2011). Ze hebben meer vrijheid
om keuzes te maken over hun persoonlijke ontwikkeling, samenlevingsvorm en
eventuele kinderwens. Relaties blijven langer flexibel en mensen zoeken langer
naar ‘de ware’ (Beets 2007). Ook ambities in studie en werk spelen een rol bij het
uitstellen van zwangerschap. Sinds de tweede helft van de twintigste eeuw zijn
steeds meer vrouwen langer gaan studeren en fulltime gaan werken (Mills et al.
2011). Mensen besteden veel tijd en energie aan werk en studie en dat lijkt niet
goed samen te gaan met kinderen krijgen (Beets 2007). Ook stellen mensen
zwangerschap uit in anticipatie op een hoger loon wanneer zij iets ouder zijn.
Daarnaast kan een tijdelijk stapje terug in de carrière negatieve gevolgen
hebben voor de hoogte van het loon en de toekomstige carrière (Smidt et al.
2011).
Wanneer stellen met een kinderwens eenmaal om hulp van een arts vragen, blijkt
dat artsen relatief snel tot behandeling overgaan en daarmee het ‘afwachtend
beleid’ uit de professionele richtlijn van zes tot twaalf maanden (NVOG 2010)
niet altijd toepassen. Soms komt dat doordat artsen de meerwaarde van medische
behandelingen te hoog inschatten. In andere gevallen zijn artsen zelf sceptisch
over de meerwaarde van vroege behandeling, maar vinden zij het lastig om
patiënten met hoge verwachtingen daarvan te overtuigen (Van den Boogaard
2013; RVZ 2007).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>4 – Afgenomen vruchtbaarheid bij koppels met kinderwens                         31
De beperkingen van het medische perspectief
Kijkend door een beperkte medische bril blijven de maatschappelijke factoren
die bijdragen aan het uitstellen van zwangerschap, en daarmee aan het
medicaliseren van zwangerschap op latere leeftijd, buiten beeld.
Vruchtbaarheidsklachten door het uitstellen van zwangerschap hangen ook
sterk samen met maatschappelijke factoren. Seksuele voorlichting wordt vaak
gekoppeld aan kinderen leren hoe zwangerschap kan worden voorkomen.
Het nadenken over of en wanneer iemand kinderen wil, in het licht van andere
ambities, is naar de achtergrond verdwenen. Er is meer aandacht voor de
potentieel negatieve gevolgen van kinderen krijgen voor een carrière, dan
voor die van het uitstellen van een zwangerschap. Filmsterren van ver in de
40 die een tweeling krijgen, zijn nadrukkelijker in beeld dan gewone mensen
van halverwege de 30 die hun vruchtbaarheidsproblemen niet van de daken
schreeuwen. Al met al wordt het gesprek over vruchtbaarheidsproblemen
hoofdzakelijk gevoerd in de vruchtbaarheidskliniek in plaats van bij opleidingen
en werkgevers.
Bovendien kunnen vruchtbaarheidsbehandelingen belastend zijn voor de moeder
(Hilders en Merkus 2007).13 Ook neemt de slagingskans van IVF af naarmate
vrouwen ouder worden (Lintsen 2009). Door alleen door een medische bril te
kijken naar de tendens dat steeds meer koppels van boven de 30 hun kinderwens
moeilijker kunnen realiseren vanwege afgenomen vruchtbaarheid, blijven de
mogelijkheden om dit probleem voor te zijn onderbelicht. Ook de alternatieven
voor een medische behandeling, zoals acceptatie, blijven onderbelicht.
Andere benaderingen
Het alternatief voor een strikt medisch perspectief is om op maatschappelijk
niveau te onderzoeken welke factoren een rol spelen bij uitstel van zwangerschap
en hier oplossingen voor te zoeken. Enkele voorbeelden van maatregelen en
suggesties in het debat (die overigens niet per se bewezen effectief zijn), ter
inspiratie:
—— Jongens en meisjes zouden op school beter geïnformeerd moeten worden over
    afnemende vruchtbaarheid en medische risico’s voor moeder en kind bij
    zwangerschap op latere leeftijd (Brinkgreve en Te Velde 2006). Gezinsplanning
    moet uit de smalle context van uitstel van zwangerschap worden gehaald
    en in een bredere context worden geplaatst van nadenken over of en wanneer
    je kinderen wilt in het licht van andere ambities. Hierbij kunnen ook de
    uitdagingen van de combinatie van een carrière en kinderen krijgen bespreek-
    baar worden gemaakt.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>32                                                RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
—— De farmaceutische industrie kan in voorlichtingsfolders over de pil en
   andere anticonceptiva de boodschap opnemen dat de vruchtbaarheid van
   vrouwen afneemt na het dertigste levensjaar (Brinkgreve 2006).
—— Bedrijfsleven, instellingen en overheden moeten ervan overtuigd raken dat
   rekening houden met de vruchtbare leeftijd van belang is voor de hele
   maatschappij, zodat er maatregelen worden getroffen die het voor vrouwen
   en mannen makkelijker maken om moederschap en gezin te combineren
   met baan en carrière (Brinkgreve 2006).
—— Beleid kan de voorwaarden scheppen waarmee afwegingen anders kunnen
   uitvallen en mensen eerder een kind aandurven, naar Scandinavisch voorbeeld:
   een jaar doorbetaald zorgverlof na de bevalling, terugkeergarantie, zorgverlof
   voor de vader, professionele kinderopvang van hoge kwaliteit – dat laatste
   sterk door de overheid gesubsidieerd (Brinkgreve 2006).
—— Een reeks samenhangende maatregelen kan het beter mogelijk maken om
   een opleiding en een baan te combineren met kinderen en de zorg voor een
   gezin, zodat vrouwen eerder zwanger kunnen worden zonder dat dit ten
   koste hoeft te gaan van hun maatschappelijke ontwikkeling en hun deelname
   aan de arbeidsmarkt (RVZ 2007).
   Noten
13 Het gaat dus niet om evengoed bestaande medische zorg als vrouwen op latere leeftijd zwanger
   zijn geworden, zoals het beperken van risico’s tijdens de zwangerschap of zorg bij complicaties en
   dergelijke (Mills et al. 2011).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                                                                                  33
5 Spitsuur van het leven
    “Die moet van de crèche worden gehaald, terwijl Pieter nog in de auto zit en
    Marije vanavond moet overwerken. Trouwens, Bello zal inmiddels ook wel
    bij de achterdeur zitten - wanhopig zijn plas ophoudend. Er zijn geen
    boodschappen in huis en de wc is vies, vies, vies, en dat terwijl de moeder
    van Pieter vanavond komt. Stress!”
    Uit: In het spitsuur van het leven (Ledegang 2014).
Spitsuur
Voor werkende ouders met kinderen zijn deze jaren in hun leven behoorlijk druk.
Voornamelijk voor vrouwen tussen de 31 en 45, maar ook nog na de leeftijd van
45 jaar, levert de combinatie van werk, zorg en leren een stevige ‘tijdconcurrentie’
op (Broese van Groenou et al. 2015; SCP 2016a). De opvoeding van jonge en
opgroeiende kinderen, een drukke baan, een druk sociaal leven, stappen zetten
in de carrière en de zorg voor ouder wordende ouders komen in deze levensfase
bij elkaar. Overheidsbeleid gericht op de ‘eigen verantwoordelijkheid’ van burgers,
bijvoorbeeld voor mantelzorg, vergroot deze druk nog verder. Ook draagt het
ertoe bij dat dit ‘spitsuur van het leven’ wordt opgerekt. De zorg voor ouder
wordende ouders vervangt als het ware na verloop van tijd de zorg voor jonge
kinderen (Van der Lippe en Van Echtelt 2015). De combinatiedruk neemt dan ook
niet af als jonge kinderen het huis uit zijn, maar blijft bestaan (SCP 2016a).
Het perspectief van ‘een medisch probleem’
Het fragment boven aan dit hoofdstuk laat zien dat deze drukke levensfase kan
leiden tot stress. Het gaat dan om het gevoel van niet meer kunnen voldoen aan
alle verwachtingen. Ruim één op de drie werknemers blijkt de combinatie van
werk, gezin en ambities in het eigen leven buitengewoon ingewikkeld te vinden,
in het bijzonder in de leeftijd van 35 tot 44 jaar.14 Recent heeft het SCP laten zien
dat vrouwen deze druk om gezin, vrije tijd en werkzame leven te combineren
nog sterker te voelen dan mannen. Zij ervaren hun vrije tijd als minder ‘vrij’,
onder andere omdat deze versnipperd is en omdat ze deze tijd veelal moeten
delen met bijvoorbeeld hun kinderen (SCP 2016b).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>34                                         RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Het beeld van een drukke levensfase die leidt tot stress wordt bevestigd in het
aantal mensen dat in deze levensfase aanklopt bij de huisarts met stressgerela-
teerde klachten. Dit aantal is in deze levensfase relatief hoog in vergelijking met
andere leeftijdscategorieën en piekt in de leeftijd van 40 tot 44 jaar.15 Wat uit
deze cijfers ook blijkt is dat vrouwen vaker een beroep doen op zorg voor dergelijke
klachten: in de leeftijd van 40 tot 44 jaar bijvoorbeeld ongeveer twee keer zo
veel: 13 op de 1.000 vrouwen tegenover 7 op de 1.000 mannen.16 In deze cijfers
zijn de mensen die deze stap niet zetten (naar verwachting een nog groter
aantal) niet opgenomen.
De aangehaalde cijfers illustreren hoe de gevoelde druk die samenhangt met
‘het spitsuur van het leven’ vanuit een medisch perspectief wordt bekeken.
Burn-out en overspannenheid zijn weliswaar geen diagnostische categorieën,
maar wel veelgebruikte diagnosen in de eerstelijnszorg en onder huisartsen.17
Binnen de DSM-systematiek wordt burn-out meestal gecategoriseerd als
aanpassingsstoornis met gemengd emotionele kenmerken. Hoewel behande-
ling niet bestaat uit medicatie of psychologische therapie, is deze wel gericht op
het individu en de wijze waarop hij of zij in staat is met de (gevoelde) druk om
te gaan (Bastiaanssen et al. 2011). Denk aan vergoede mindfulness-cursussen.
De aantrekkingskracht van het medische perspectief
Wanneer een huisarts of psycholoog iemand met psychische klachten in de
spreekkamer krijgt, is het logisch dat hij of zij zich op het individuele probleem
richt, ook als de oorzaken van en daarmee de oplossingen voor een probleem
elders liggen. Dit is immers hun voornaamste werkterrein en de aanpak waarmee
zij de individuele patiënt verder kunnen helpen. Hoewel een individuele
behandeling door een zorgprofessional psychologische problemen kan verhelpen,
ligt het aankaarten van structurele maatschappelijke oorzaken minder voor de
hand, al is het wellicht minstens zo belangrijk.
Bezien vanuit de logica van de financiële prikkels in het zorgstelsel worden
psychologen en huisartsen weinig gestimuleerd om alternatieve perspectieven
voor de vraagstukken van drukke veertigers te verkennen. Integendeel: behan-
deling levert hen geld op. Daarbij speelt mee dat stress en burn-out het etiket
krijgen van ‘een medisch probleem’, gecategoriseerd als aanpassingsstoornis in
veelgebruikte handboeken als DSM en in de behandelrichtlijnen die op basis
hiervan zijn opgesteld.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>5 – Spitsuur van het leven                                                     35
De beperkingen van het medische perspectief
Drukke levens van veertigers lijken nog voornamelijk te worden gezien als een
individueel probleem, afgemeten aan iemands capaciteiten om verschillende
ballen in de lucht te houden. Maar ook voor klachten van overbelaste veertigers
geldt: wanneer een grote groep mensen in dezelfde levensfase dezelfde knel-
punten ervaart, gaat het waarschijnlijk om maatschappelijke knelpunten die
bij sommigen tot psychische problemen leiden. Overbelasting heeft te maken
met de druk op mensen die tegelijkertijd mantelzorg aan hun ouders verlenen
en kinderen opvoeden, en de druk op vrouwen die zowel meedraaien op de
arbeidsmarkt als het leeuwendeel van de zorgtaken vervullen.
Psychologische zorg kan iemand helpen om zijn of haar leven weer op de rit
te krijgen, bijvoorbeeld door de moed te verzamelen om heldere levenskeuzes
te maken. Toch kan het ook belastend zijn. Een gang naar de psycholoog of
psychiater kan bijvoorbeeld het gevoel van afwijkend of incapabel zijn versterken.
In de psychologie is het aandachtspunt immers de persoon, of liever gezegd,
iemands psyche. Nog belangrijker is echter dat de achterliggende maatschappelijke
vraagstukken onvoldoende worden belicht: hoe hadden psychische klachten
kunnen worden voorkomen?
Andere benaderingen
Ondanks de grote invloed van het medische perspectief op de druk in de levens
van veertigers zijn er wel degelijk alternatieve benaderingen zichtbaar. Enkele
voorbeelden van maatregelen en suggesties in het debat, ter inspiratie:
—— Een financiële bijdrage van de werkgever voor ondersteuning bij het vinden
     van een goede werk-privébalans kan helpen.18
—— Een gezinsmanager kan een gezin helpen om het huishouden op orde te
     krijgen en taken beter te verdelen (Ledegang 2004).
—— In het RMO-rapport Werken aan balans uit 2002 beveelt de Raad voor
     Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) onder andere aan om door middel
     van een gesprek tussen werkgever en werknemer een ‘brug’ te creëren
     tussen werk en privé (RMO 2002).
—— Gerichte ondersteuning in mantelzorgbeleid voor mantelzorgers in de
     leeftijdsgroep van 35 tot 44 geeft verlichting.
—— Laagdrempelige mindfulness-cursussen binnen overheidsinstellingen en
     in het bedrijfsleven kunnen helpen om burn-out te voorkomen.
—— De cursus ‘In de put, uit de put’ van het Trimbos instituut19 geeft mensen
     handvatten om zelfstandig te leren hoe met somberheidsklachten om te
     gaan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>36                                             RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
   Noten
14 http://www.werkenveiligheid.nl/preventie/duurzame-inzetbaarheid/onderzoek-toont-aan-­
   spitsuur-van-het-leven-bestaat-echt
15 https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overspannenheid-en-burn-out/cijfers-­
   context/huidige-situatie#node-prevalentie-overspannenheid-de-huisartsenpraktijk
16 https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overspannenheid-en-burn-out/cijfers-­
   context/huidige-situatie#node-prevalentie-overspannenheid-de-huisartsenpraktijk
17 https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overspannenheid-en-burn-out
18 http://www.werkenveiligheid.nl/preventie/duurzame-inzetbaarheid/onderzoek-toont-aan-­
   spitsuur-van-het-leven-bestaat-echt
19 https://www.trimbos.nl/producten-en-diensten/webwinkel/product/?prod=af1035
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                                                                                     37
6 Functievermindering op
         hogere leeftijd
   ‘‘Mijn verval, noem ik het vaak liefdevol. Ik ontdek steeds meer rimpels en
   vlekken op mijn huid die er eerst niet waren. Als ik ’s morgens opsta denk ik:
   dat ging vroeger toch echt soepeler. Het rare is dat je hoofd jonger denkt te
   zijn dan je werkelijk bent. Ik kan met verwondering naar deze levensfase
   kijken. Maar ook met trots: op de dingen die me nog lukken met dit lijf. Je
   hoort mij echt niet zeggen dat het oudere leven altijd mooi is. Ik heb pijn,
   maar ook een diepe drang om de dingen zelf te blijven doen, tot het écht
   niet meer gaat. Maar ach, ik hou wel van een beetje strijd. Dat is mijn hele
   leven zo geweest.”
   Elly de Ruiter (73) in de brochure Groeien in ouder worden, opgesteld bij 10 jaar
   Nationaal Programma Ouderenzorg.
Functievermindering
Een ouder wordend lichaam is aan sterke veranderingen onderhevig. Dit betekent
vaak dat iemand de fysieke activiteiten waartoe diegene tot dan toe in staat was,
niet meer kan doen. Voor sommigen gaat het ‘slechts’ om het leveren van dezelfde
sportieve prestaties, voor anderen betekent het dat een blokje om lopen
moeizamer gaat. Daarbij komt dat het sociale leven er anders uit kan gaan zien
dan in eerdere levensfasen. Ouder worden gaat gepaard met bijvoorbeeld
inkrimping van het sociale netwerk, een andere rol in de maatschappij na het
pensioen en mede daardoor veranderende sociale behoeften (Van Tilburg 2005;
Machielse 2016).
Het perspectief van ‘een medisch probleem’
Achter de beleving van ouderdom als aftakeling van het lichaam en van toe­
genomen sociale kwetsbaarheid schuilt een maatschappelijk beeld over hoe
ouderen behoren te functioneren. Niet voldoen aan dit beeld wordt neergezet
als problematisch: ouderen ‘lijden aan ouderdom’ (Van Verschuer 2015).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>38                                         RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Dit perspectief op veranderingsprocessen bij het ouder worden als ‘probleem’
werkt medicalisering in de hand. Veranderingen en functiebeperkingen zijn
vanuit dit perspectief een teken van ziek zijn, iets dat vraagt om ‘beter maken’.
Zo kan een oudere op zich normale verschijnselen die samenhangen met een
verouderend lichaam en een andere sociale situatie, ook zélf gaan ervaren als
een afwijking of probleem, dat vervolgens opgelost dient te worden door een
medische behandeling. Het ‘probleem’ ouder worden wordt dan door een
curatieve bril bekeken: gericht op het terugkrijgen van een lichaam zoals dat
was. Ouderdom als ziekte die genezen dient te worden.
Dit perspectief is duidelijk te herkennen in de wijze waarop nu vaak met
functievermindering en een veranderende sociale situatie van ouderen wordt
omgegaan. Bijvoorbeeld in het relatief lang doorbehandelen van ouderen door
artsen, in het bijzonder in de laatste levensfase (KNMG 2013): omdat artsen hier
vanuit hun beroep en opleiding op gericht zijn, maar ook omdat patiënten zelf
op hoge leeftijd hoge verwachtingen hebben van een medische behandeling.
Of zoals een longarts het verwoordt als zij een oudere man in het ziekenhuis
voor zich heeft: “Je denkt: tja, eens houdt het leven op. Maar hij is nu eenmaal
hier [in het ziekenhuis], dus je begint te behandelen” (Visser 2012). Ook huisartsen
gaan relatief eenvoudig over tot behandeling of doorverwijzing als ouderen bij
hen aankloppen.
De aantrekkingskracht van het medische perspectief
Veel medische behandelingen zijn gebaseerd op een medische standaard van
goed functioneren die is geënt op een beeld van het lichaam dat voor veel
ouderen geen realiteit meer is (Dekker 2016). Richtlijnen houden nog onvoldoende
rekening met diversiteit tussen personen in verschillende levensfasen, maar ook
tussen personen binnen een bepaalde levensfase. Daarom sluiten behandelingen
vaak niet goed aan bij specifieke behoeften van ouderen (Mooijaart et al. 2015).
Ook bleek hiervoor al dat artsen nog onvoldoende zijn opgeleid in het omgaan
met de specifieke situatie van ouderen, die kan vragen om niet te behandelen,
maar te leren omgaan met beperkingen. De bekostigingsprikkels in het zorg­
systeem werken deze hang naar actieve behandelingen verder in de hand.
De beperkingen van het medische perspectief
Hoewel ouderdomsklachten niet het gevolg zijn van de maatschappelijke
beeldvorming, wordt de beleving ervan wel degelijk sterk gekleurd door het
maatschappelijke perspectief, waarin onvoldoende tolerantie en ruimte is voor
functievermindering en een veranderende sociale situatie en waarin topfit
functioneren de norm is. Dit perspectief wordt ook gereflecteerd in onderzoek-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>6 – Functievermindering op hogere leeftijd                                        39
subsidies: de meeste subsidies gaan naar onderzoek om problemen medisch
te verhelpen. Dit klinkt door in de praktijk van veel zorgverleners, waar meer
aandacht bestaat voor medische oplossingen dan voor andere oplossingen
die betrekking hebben op de ervaringen en leefomstandigheden van ouderen
en zo beter aansluiten bij hun specifieke wensen en behoeften. Denk aan
hulp bij zingevingsvraagstukken, maar ook aan het voorkomen of verzachten
van eenzaamheid en op initiatieven die gericht zijn op goede omgang met
dementie.
Medische behandelingen kunnen beperkingen in het functioneren voor
ouderen wegnemen of compenseren, waardoor ouderen mee kunnen blijven
doen in de samenleving zoals zij dat in eerdere levensfasen gewend waren.
Maar zij kunnen het verouderingsproces niet stoppen. Door een dominant
medisch perspectief raken andere mogelijkheden ondergesneeuwd die wellicht
juist kunnen helpen omdat ze beter passen bij iemands behoefte in deze periode
in het leven en bij de veranderingen die ouder worden met zich meebrengt.
Ouderdom betekent een nieuwe levensfase, die voor iedere oudere iets anders
kan betekenen. Het op dit moment dominante medische perspectief richt zich
nog te weinig op de mogelijkheden om aan te sluiten bij de specifieke wensen
en behoeften van ouderen. “Welzijn betreft niet alleen het lichaam, het gaat
ook om de mens” (Visser 2012). Binnen het medische perspectief lukt het niet
om dit voldoende mee te nemen. Daarmee gaat dit perspectief ook voorbij aan
de dieperliggende, maatschappelijke beeldvorming waarin een ouder wordend
lichaam als een probleem wordt opgevat. Het gaat dan bijvoorbeeld om steun
bij het omgaan met afhankelijkheid, het accepteren van beperkingen, het
vergroten van de geestelijke weerbaarheid, het praten over zingeving en levens­
vragen, de toegankelijkheid van voorzieningen voor ouderen of aandacht voor
sociaal contact in de wijk.
Andere benaderingen
Het betrekken van verschillende aspecten van de levensfase van ouderdom
die voor veel mensen gelden (zoals een veranderend lichaam en verminderde
sociale banden) blijkt in de praktijk al te leiden tot verschillende initiatieven
die een andere aanpak voorstellen, zowel van binnen het medische perspectief
als van daarbuiten. Enkele voorbeelden van maatregelen en suggesties in het
debat, ter inspiratie:
—— Het Instituut voor Evidence-based Medicine voor Ouderen (IEMO) van Simon
    Mooijaart en zijn collega’s van het Leids Universitair Medisch Centrum
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>40                                              RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
   probeert evenwichtiger in beeld te brengen wanneer een medische behande-
   ling wel en niet tot een gewenst effect zal leiden. Dat doen zij met specifiek
   onderzoek onder ouderen. Dit kan helpen het medische perspectief minder
   dominant te maken.
—— Diverse verzorgingshuizen hebben initiatief genomen om oudere mensen
   niet alleen te behandelen als patiënten met medische vragen, maar als
   mensen met pluriforme behoeften, zoals het huis in het Groningse dorpje
   Baflo (Bloemink 2015) en het Rosa Spierhuis voor bejaarde kunstenaars.
—— De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
   (KNMG) neemt initiatieven voor passende zorg voor ouderen, bijvoorbeeld
   door al in een vroeg stadium van het zorgtraject ‘multidomeinanalyses’ te
   maken en zo onnodige behandeling te voorkomen.
—— Dementia Friends (Douwma 2016) is een initiatief van de Britse Alzheimer’s
   Society om de omgang met dementie in de samenleving te verbeteren door
   middel van scholing (The 2016). NS-medewerkers die helpen bij het kopen
   van een kaartje en een buurthuis dat aangepaste activiteiten organiseert
   vormen waardevolle alternatieven voor een strikt medische benadering.
—— Aan de Universiteit voor Humanistiek besteedt de onderzoeksgroep Goed
   Ouder Worden aandacht aan het verbeteren van geestelijke begeleiding van
   ouderen vanuit theoretische inzichten over ouder worden (Duyndam 2016).
—— Joep Dohmen, Rudi Westendorp en anderen pleiten voor het perspectief van
   levenskunst: het verwerven van een persoonlijke levenshouding door na te
   denken over waar je staat in de wereld en je mogelijkheden daarop af te
   stemmen. Zij proberen ouderdom niet slechts te vergelijken met levensfasen
   eerder in het leven, maar pogen om de eigen mogelijkheden in deze levens-
   fase beter te benutten (Maassen 2014).20
   Noten
20 http://www.zorgsaam.nl/sites/default/files/files/Flow.pdf
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>                                                                                41
7 Factoren die een rol spelen bij
        medicalisering van levensfasen
Het vorige hoofdstuk liet zien dat levensfasen worden gemedicaliseerd. Hoe
komt het dat mensen zo vaak naar een zorgprofessional gaan met vragen die
niet alleen medisch van aard zijn? Dit hoofdstuk verkent enkele factoren die
mogelijk bijdragen aan het medicaliseren van levensfasen.
7.1   Maatschappelijke factoren die bijdragen aan medicalisering
In de casuïstiek in de vorige hoofdstukken speelden op de achtergrond verschil-
lende maatschappelijke verwachtingen en idealen. Denk aan hooggespannen
verwachtingen van kinderen die moeten stilzitten en optimaal cognitief presteren,
hooggespannen verwachtingen van jongvolwassenen met een grote mate van
vrijheid en keuzedruk, het idee dat een zwangerschap ook op hogere leeftijd ‘op
bestelling’ mogelijk is, de overbelasting van werknemers die tegelijkertijd voor
kinderen zorgen en mantelzorg verlenen, en ouderen die fit moeten kunnen
functioneren tot de laatste snik. Hieronder noemen we enkele maatschappelijke
verwachtingen en idealen die mogelijk bijdragen aan het problematiseren en
medicaliseren van levensfasen.
De verwachting dat knelpunten individueel van aard zijn
Medicalisering heeft te maken met de veronderstelling dat ongemakken,
problemen, ziekten en aandoeningen individueel van aard zijn. Als gevolg van
de individualisering van de samenleving bestaat de neiging om problemen te
duiden als ‘problemen van een persoon’ in plaats van de oorzaak buiten de
persoon te zoeken (of zelfs het feit dat iets als probleem wordt beschouwd te
zien als een maatschappelijk fenomeen). Zo ontstaat een ‘eigen
schuld’-discours.
De nadruk op het individuele domein blijkt bijvoorbeeld uit de nieuwe definitie
van gezondheid als ‘het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren,
in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’
(Huber et al. 2011). Deze definitie presenteert gezondheid weliswaar als een
dynamisch fenomeen en opent daarmee de gang naar niet strikt medische
oplossingen, maar de verantwoordelijkheid blijft bij het individu liggen. De nadruk
op de individuele verantwoordelijkheid voor het eigen functioneren en de
onmacht wanneer het niet lukt om te functioneren volgens de verwachtingen,
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>42                                       RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
verklaren de wens van mensen om een etiket voor een probleem te krijgen.
Echter, zo komen zingevingsvragen ten onrechte terecht bij het medische loket.
De verwachting dat functioneren statisch is
Een opvatting die wel eens specifiek zou kunnen bijdragen aan het medicaliseren
van levensfasen is de veronderstelling dat functioneren en gezondheid statisch
van aard zijn. Medicalisering kan versterkt worden doordat er in zorg en
samenleving onvoldoende ruimte bestaat voor het gegeven dat het menselijk
functioneren fluctueert en verschillende fasen kent. Neem bijvoorbeeld de
verwachting dat alle werknemers op hetzelfde niveau moeten functioneren
ongeacht hun leeftijd, zoals naar voren kwam in de casus over het spitsuur van
het leven. Of denk aan het ideaal van jeugdigheid: het wordt vaak als nastrevens-
waardig gepresenteerd om je hele leven jong te blijven, terwijl er nauwelijks
ruimte en waardering bestaat voor het gegeven dat we ouder worden, zoals werd
geïllustreerd in de casus over functievermindering op hoge leeftijd. Veel vrouwen
streven er vanaf een jaar of 20 al naar om er jonger uit te zien dan ze zijn. Ouder
worden wordt afgespiegeld als iets dat uitgesteld, onderdrukt en gecamoufleerd
dient te worden, in plaats van als wijzer, rijper, rijker en mooier worden.
Evenmin statisch van aard is de wijze waarop mensen gedurende hun leven
emotioneel functioneren. Het ideaalplaatje van naar buiten gerichte jongeren
lijkt soms ten onrechte te worden gekopieerd naar de laatste levensfase: tot het
einde toe moeten mensen ‘genieten’ en ‘ervaringen opdoen’. Denk aan reclames
voor levensverzekeringen waarin koppels van tachtig met zilvergrijs haar als
dolverliefde tieners over elkaar heen buitelen. Binnen zo’n beeld bestaat geen
ruimte voor een meer naar binnen gekeerde eindfase van het leven. Ook emoties
zoals rouw kunnen het functioneren van mensen in bepaalde levensfasen
beïnvloeden zonder dat er medisch gezien iets niet in de haak is. Toch kan een
werknemer wiens functioneren wordt beïnvloed door rouw zich meestal pas
ziek melden wanneer hij of zij het etiket ‘depressief’ krijgt.
De verwachting dat het leven maakbaar is
Medicalisering zou ook wel eens kunnen worden versterkt doordat het leven in
de huidige samenleving maakbaar wordt geacht: kwalen zijn klachten en klachten
zijn op te lossen. Een goed voorbeeld hiervan is dat ouderdom steeds vaker wordt
gepresenteerd als een ziekte die volledig kan worden genezen.21 De aantrekkings-
kracht van dat beeld kan worden verklaard vanuit de natuurlijke menselijke
behoefte om vrij te zijn van kwalen en verval. Het is echter de vraag of het voor
iedereen altijd heilzaam is om dit ideaal na te streven, of dat het soms beter
is om te leren omgaan met bepaalde kwalen en verval.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>7 – Factoren die een rol spelen bij medicalisering van levensfasen                43
Het idee dat het leven maakbaar is werkt medicalisering in de hand. De casus
over druk gedrag bij kinderen liet zien dat de verwachting dat alle kinderen stil
kunnen zitten ertoe kan bijdragen dat meer kinderen worden beschouwd als
afwijkend van de norm. De casus over afnemende vruchtbaarheid beschreef dat
het idee dat mensen na hun veertigste altijd nog kinderen kunnen krijgen kan
bijdragen aan uitstel van zwangerschap en uiteindelijk aan de stap naar een
vruchtbaarheidskliniek.
Het ideaal van perfectie op alle fronten
Medicalisering kan ook in de hand worden gewerkt door het ideaal van perfectie
op alle fronten. Een fenomeen van deze tijd lijkt het ‘én-én-én’ willen: én carrière
maken, én een bruisend sociaal leven hebben, én op spannende vakanties gaan,
én er goed uitzien, én sportieve prestaties leveren. Deze onrealistische verwach-
tingen worden versterkt door sociale media, die de illusie wekken dat perfectie
mogelijk is. De casus over onzekerheid onder jongvolwassenen liet zien dat
mensen zich meten langs de meetlat van de berichten op Facebook die de
werkelijkheid mooier afspiegelen dan ze is. Een voorbeeld van het streven naar
perfectie is het ideaal dat iedereen ongeacht zijn leeftijd topfit moet zijn.
Sportieve ambities nemen soms extreme vormen aan: bedrijven organiseren op
grote schaal heroïsche sportevenementen voor werknemers in alle leeftijdsklassen.
Dit draagt bij aan het beeld dat het normaal is om op je vijftigste nog net zo fit
te zijn als op je twintigste.
Concurrentie speelt in de huidige samenleving een belangrijke rol. Artsen in
opleiding en jonge artsen moeten concurreren om opleidingsplekken, wat de
druk om te presteren opschroeft. Concurrentie staat de wil om samen te werken
in allerlei situaties in de weg. Iets vergelijkbaars geldt voor ouderen, die evengoed
de druk voelen om te laten zien dat zij (nog) nuttig en vitaal zijn.
Het hedonistische ideaal
Ten slotte wordt medicalisering in de hand gewerkt door het hedonistische
ideaal. Alsof optimaal presteren op alle gebieden nog niet onrealistisch genoeg
is, bestaat er ook nog het hedonistische ideaal waarbij iedereen moet genieten.
Er lijkt geen ruimte voor fasen waarin het even wat minder gaat. Ontkennen dat
tegenslag inherent onderdeel van het leven is kan medicalisering ook in de hand
werken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>44                                        RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
7.2   Factoren in het zorgdomein die bijdragen aan medicalisering
Naast maatschappelijke verwachtingen en idealen dragen ook diverse factoren
in het zorgdomein bij aan medicalisering. Hierna belichten we enkele factoren
die naar voren kwamen in de praktijkvoorbeelden.
Om te beginnen is de route naar het medische loket uitgesleten en dat werkt
zelfversterkend. Wanneer mensen een probleem ervaren en hier een oplossing
voor zoeken, ligt de stap naar een zorgprofessional voor de hand. Bijvoorbeeld
omdat een vriend met een ‘quarterlife-crisis’ ook bij een psycholoog zit. Hier komt
bij dat een medisch etiket verlichting kan bieden aan mensen die knelpunten
ervaren in hun functioneren. Dat kan een verademing zijn in een tijd waarin
problemen sterk worden geïndividualiseerd. Ook al ligt de oorzaak van een
knelpunt in werkelijkheid noch op het medische vlak, noch bij het individu,
maar heeft het te maken met de hiervoor beschreven hoge en tegenstrijdige
maatschappelijke verwachtingen.
Ook zou de actiemodus van artsen wel eens kunnen bijdragen aan medicalisering.
Wanneer iemand zich eenmaal met een vraag om hulp meldt bij een zorg­
professional, dan ligt het voor de hand dat deze zijn best doet om de persoon
te helpen. Dit wordt nog versterkt doordat artsen en psychologen worden opgeleid
om zorg te verlenen en niet om te demedicaliseren. Artsen signaleren wel degelijk
dat de medische benadering niet altijd de meest adequate benadering is en
sommige artsen spannen zich ook in om een alternatieve benadering te adviseren.
Maar dat gaat niet vanzelf. Er is een zekere alertheid nodig om te signaleren dat
een vraagstuk om een andere benadering vraagt. Vervolgens moet de zorgverlener
de patiënt overtuigen. Dit vereist tijd van de zorgverlener en een open houding
bij de patiënt. Ten slotte moeten er alternatieven binnen bereik zijn. Kortom, de
meest voor de hand liggende weg is dat een zorgprofessional probeert om een
patiënt met een medische vraag te helpen met een medisch antwoord. Hierbij
speelt ook mee dat de huidige DOT-systematiek, waarin behandelingen strikt
worden gestructureerd, weinig ruimte laat voor een goed gesprek in de spreek-
kamer over de vraag of een medische behandeling daadwerkelijk de beste optie is.
Ook de cultuur van fouten mijden en lijstjes afvinken in het medische domein
kan bijdragen bij aan medicalisering. Artsen worden erop getraind om risico’s
uit te sluiten. Fouten worden bestraft. Jonge artsen zijn vaak bang om iets fout
te doen en doen dan maar een extra test. Nagaan of een diagnose, medicijn of
operatie het welzijn van de patiënt nu echt ten goede komt, krijgt minder
prioriteit.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>7 – Factoren die een rol spelen bij medicalisering van levensfasen              45
De rol van zorgverzekeraars in het huidige zorgstelsel is ook een factor in de
toenemende medicalisering. Het zorgstelsel is zodanig ingericht dat het systeem
artsen een prikkel geeft om over te gaan tot behandelen. Een goed gesprek met
de patiënt wordt niet gefinancierd, maar een ingreep wel.
Ook de farmaceutische industrie speelt een rol bij medicalisering, omdat het
nu eenmaal bij haar rol past om verschijnselen te bezien door een medische bril
en niet om deze te demedicaliseren. Mensen die ’s nachts wakker liggen, komen
in tijdschriften advertenties tegen van slaappillen en antidepressiva, terwijl de
werkelijke oorzaak misschien wel ligt bij knelpunten op school of werk.
De huidige organisatie van geldstromen speelt eveneens een rol. Subsidies in
het gezondheidsdomein gaan hoofdzakelijk naar onderzoek naar medische
thema’s (die als ‘hard’ worden geduid), en minder naar sociale benaderingen
(die als ‘soft’ worden aangemerkt). Op het gebied van dementie krijgt hersen­
onderzoek bijvoorbeeld voorrang boven onderzoek naar een sociale benadering
van dementie. Als gevolg hiervan hebben artsen meer aandacht voor de medische
benadering van een patiënt met dementie.
Ten slotte kan de toename van (commerciële) technologie in de zorg bijdragen
aan medicalisering. De verdienmodellen van innovatieve technologische
bedrijven kunnen mensen het systeem van de zorg intrekken door het aanbod
van ‘gratis’ diensten. Als een afdeling patiënten een ECG (hartfilmpje) aanbiedt
en het gemaakte filmpje onduidelijkheid geeft, is het daarna in verband met
aansprakelijkheid voor een arts moeilijk om te zeggen dat er niets aan de hand
is. Door technologie vervaagt bovendien de grens tussen wat medisch is en wat
niet. Het wordt steeds laagdrempeliger voor burgers om een test te kopen en
zelf af te nemen met het oog op preventie, maar de onduidelijke uitkomsten
en zorgen die hieruit volgen, komen wel weer bij artsen terecht.
7.3    Conclusie
De analyse van factoren die bijdragen aan medicalisering laat zien dat het te
simplistisch is om het proces van medicalisering louter toe te schrijven aan het
handelen van zorgprofessionals. Veel van de huidige geluiden tegen medicali­
sering zijn immers juist afkomstig uit het medische domein zelf.
Ook het beeld dat burgers schuldig zouden zijn aan de toegenomen medicalise-
ring is te simplistisch. Immers, de knelpunten die dit advies beschrijft (zoals niet
kunnen meekomen in het schoolsysteem en ongewenste kinderloosheid) kunnen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>46                                              RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
levensgrote problemen vormen voor degene die ze ervaart. Veel burgers kampen
met dergelijke problemen zonder zich ooit tot een zorgprofessional te wenden.
Voor diegenen die deze stap wel zetten, duidt dit meestal niet op het afschuiven
van verantwoordelijkheid, maar juist op het nemen van verantwoordelijkheid
voor het zoeken naar een oplossing.
Dit hoofdstuk liet zien dat een samenspel van maatschappelijke factoren en
factoren in het zorgstelsel bijdraagt aan medicalisering. Maatschappelijke
verwachtingen en idealen zijn wellicht minder gemakkelijk bij te sturen, maar
vormen wel vaak de dieperliggende oorzaak achter een gepercipieerd medisch
probleem.
Specifiek voor medicalisering van levensfase-gerelateerde aspecten is dat er
onvoldoende rekening wordt gehouden met de invloed van fysieke, mentale en
sociale aspecten van een levensfase op het functioneren van mensen. Die invloed
verschilt uiteraard van individu tot individu, maar we zien wel dat grote groepen
mensen in een bepaalde levensfase ervaren dat de verwachtingen van hun
functioneren niet stroken met de realiteit. Dit spanningsveld wordt nu vaak
opgelost door medische zorg in te zetten om het functioneren aan de verwachting
aan te passen.
Om te voorkomen dat er problemen ontstaan, zodat een medische oplossing
niet meer nodig is, is het van belang om medicalisering niet alleen via het
medische domein te willen terugdringen, maar juist ook de maatschappelijke
verwachtingen en idealen bij te stellen.
    Noten
 21 Zoals Andrea Maier bepleitte in het programma Zomergasten (augustus 2016).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>                                                                                47
8 Kies voor verschillende brillen
De RVS vindt het eenzijdige perspectief van ‘een medisch probleem’ te beperkt.
Met dit advies wil de Raad stimuleren dat de medische bril regelmatig wordt
afgewisseld met andere brillen. Niet vastgeroest zitten in een benadering, maar
flexibel kunnen kiezen uit vele zienswijzen biedt zorgprofessionals en mensen
die een ongemak of knelpunt ervaren de mogelijkheid om een afweging te
maken: wat is hier eigenlijk aan de hand, en bij welke benadering hebben de
betrokkenen het meeste baat? Kortom, het afzetten van een louter medische
bril verruimt de blik naar andere duidingen en mogelijke oplossingsrichtingen.
De RVS signaleert dat een voorzichtige wisseling van perspectief al is ingezet.
Zorgprofessionals en ervaringsdeskundigen stellen het dominante medische
perspectief steeds meer ter discussie. Denk aan diverse boeken die over dit
thema verschenen, zoals De depressie-epidemie van Trudy Dehue en Goede GGZ!
van Philippe Delespaul et al. Recentelijk verscheen Weten vraagt meer dan meten
van Brinkgreve et al. (2017), over het uit beeld raken van het persoonlijke verhaal
waardoor afwijkingen van de norm al snel als stoornis worden beschouwd. Ook
de Gezondheidsraad komt in de loop van 2017 met een advies over medicalisering.
Bovendien ontwikkelen zorgprofessionals en ervaringsdeskundigen praktische
initiatieven om op een andere manier om te gaan met levensfasevraagstukken.
Deze stappen vormen het begin van een verschuiving van een strikt medisch
perspectief naar een variëteit aan andere benaderingen.
In het streven naar demedicalisering is de arts een usual suspect, maar het
moment waarop mensen zich uiteindelijk bij een arts of patiëntenvereniging
melden, is een laat stadium om het proces van medicalisering terug te draaien
of het een halt toe te roepen. Bovendien dragen maatschappelijke verwachtingen
en idealen bij aan het ontstaan van medicalisering. Deze verwachtingen zijn
niet gemakkelijk te beïnvloeden. Daarom wendt de RVS zich juist tot verschillende
actoren in het brede veld van zorg en welzijn. Wel wil de Raad ook zorgprofessionals
aanspreken. Immers, als iemand er eenmaal van overtuigd is dat hij of zij een
probleem heeft dat alleen door een arts kan worden opgelost, dan heeft juist
een arts de autoriteit om diegene van het tegendeel te overtuigen, andere
professionals erbij te halen of een andere route te wijzen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>48                                       RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
De RVS ziet drie oplossingsrichtingen:
—— Investeer in realistische verwachtingen van de verschillende fasen in
    het leven.
—— Verminder de aantrekkingskracht van het medische loket.
—— Versterk andere benaderingen.
De eerste oplossingsrichting heeft te maken met maatschappelijke verwachtingen
en idealen en kan daarom niet gevat worden in harde aanbevelingen. Voor de
tweede en derde oplossingsrichting doet de RVS wel aanbevelingen, omdat deze
oplossingsrichtingen niet haalbaar zijn zonder enkele concrete stappen. De
suggesties zijn niet uitputtend en pleiten andere partijen (zoals werkgevers of
farmaceutische bedrijven) niet vrij van hun verantwoordelijkheid om onwenselijke
medicalisering tegen te gaan.
8.1    Investeer in realistische verwachtingen van de verschillende
       fasen in het leven
Maatschappelijke verwachtingen en idealen spelen een belangrijke rol bij het
problematiseren en medicaliseren van levensfasen, zo bleek uit hoofdstuk 7.
In de huidige samenleving voeren onrealistisch hoge verwachtingen van het
leven vaak de boventoon: mensen kunnen hun hele leven gelijkmatig functioneren,
het leven is maakbaar of op zijn minst repareerbaar, perfectie is mogelijk op alle
fronten, en dan is het ook nog normaal om constant te genieten. Dit is, zo lijkt
het wel, de norm geworden: een zorgeloze jeugd, blijmoedig ouderschap en
gezond oud worden. En als deze verwachtingen worden gelogenstraft en tot
knelpunten leiden, wordt de oorzaak veelal bij het individu gezocht.
In plaats van het afwijken van deze norm als medisch probleem te definiëren,
zou de norm zelf ter discussie gesteld moeten worden. Dan ontstaat er ruimte
voor andere oplossingen die vaak buiten het medische domein liggen. De reflex
van een medische diagnose en bijbehorende interventie als middelen om
maatschappelijke idealen te realiseren, moet afnemen.
Het vermijden van het medische loket mag niet betekenen dat het probleem niet
serieus genomen wordt of dat het iemands eigen schuld is. Het is een realiteit
dat mensen niet hun hele leven gelijkmatig functioneren, maar dat de levensfasen
die zij doormaken hun functioneren beïnvloeden. Als mensen eenmaal knelpunten
ervaren, dan helpt het wanneer zij meer verhalen voorhanden hebben om hun
ervaring uit te leggen dan alleen het medische (als iemand door rouw verminderd
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>8 – Kies voor verschillende brillen                                              49
presteert op het werk, is hij niet ziek; als een jongvolwassene niet aan het Facebook-
ideaal kan voldoen, bevindt hij zich in een goed gezelschap).
Investeren in realistische verwachtingen van de verschillende levensfasen is daarom
een essentiële schakel in het tegengaan van medicalisering. Laat zien dat Facebook-
plaatjes niet realistisch zijn. Maak mensen bewust van de zaken die nou eenmaal
bij het leven kunnen horen. Niet omdat de medische wetenschap zich niet zou
moeten inspannen om iets te doen tegen overgangskwalen en beschadigde heupen,
maar omdat een eindeloze zoektocht in de medische wereld niets bijdraagt
wanneer het eigenlijk de verwachtingen zijn die niet kloppen. Ouderenverenigingen,
onderwijzers, werkgevers en zorgprofessionals kunnen het publieke debat
opzoeken wanneer ze systematische patronen van medicalisering herkennen of
wanneer ze opmerken dat bepaalde knelpunten voor grote groepen mensen in
dezelfde levensfase gelden. Scholen kunnen kinderen en jongeren ook realistische
verwachtingen bijbrengen en weerbaarder maken tegen onrealistische idealen.
Verwachtingen zitten niet alleen in de hoofden van mensen, letterlijk ‘tussen
de oren’, maar zijn ook gevangen in maatschappelijke structuren en instituties.
Investeren in realistische verwachtingen houdt dus ook in dat er concrete
aanpassingen worden gedaan. Zo kunnen scholen ruimte creëren voor kinderlijk
druk gedrag en kunnen werkgevers flexibiliteit bieden aan werknemers die mantel-
zorg verlenen. Er moet ruimte worden gemaakt voor de veranderingen die een
mens gedurende zijn of haar leven meemaakt en die zijn of haar functioneren
beïnvloeden, om te voorkomen dat deze veranderingen zich ontwikkelen tot een
knelpunt of medisch probleem.
De RVS geeft twee suggesties ter inspiratie:
—— Publieke figuren kunnen discussie aanwakkeren over de onrealistische idealen
    van eeuwig jong zijn en perfect functioneren op alle fronten. Schrijvers,
    kunstenaars, documentairemakers en columnisten kunnen het veranderen
    of afnemen van fysieke functies met het proces van ouder worden bespreekbaar
    maken: vergankelijkheid en de dood horen bij het leven. Ervaringsdeskundigen
    kunnen hun verhaal over levensfase-gerelateerde knelpunten delen. Zij kunnen
    de gêne wegnemen die voortkomt uit de perceptie dat er iets mis is met een
    individu, en de vinger leggen op de zere plek van de onrealistische verwach-
    tingen van de samenleving. Daardoor kunnen anderen in dezelfde situatie
    hun ervaring anders uitleggen dan met het verhaal dat hen medisch iets
    mankeert.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>50                                        RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
—— Onderwijzers, schoolartsen, werkgevers en bedrijfsartsen kunnen luisteren
    naar andere legitimerende argumenten om aanpassingen te doen voor
    werknemers of scholieren dan alleen naar medische argumenten.
    Bijvoorbeeld: wanneer iemands functioneren op school of het werk wordt
    belemmerd als gevolg van het overlijden van een naaste, dan moet het
    mogelijk zijn om doorbetaald ‘verdrietverlof’ op te nemen in plaats van
    ‘ziekteverlof’. Die persoon is immers niet ziek en hoeft ook niet naar de
    dokter.
8.2 Verminder de aantrekkingskracht van het medische loket
Medicalisering ontstaat ook doordat het voor iemand die hulp zoekt nou
eenmaal vanzelfsprekend en aantrekkelijk is om een zorgprofessional te
raadplegen.
De tweede oplossingsrichting is daarom om de vanzelfsprekendheid en de
aantrekkelijkheid van het medische loket te verminderen als er vragen leven
die samenhangen met verschillende levensfasen. Het gaat zowel om de wijze
waarop het zorgstelsel is ingericht (productieprikkels in het zorgstelsel) als om
culturele en maatschappelijke voordelen die het medische verhaal oplevert (met
het etiket ‘ziek’ wordt het probleem serieus genomen).
Om de aantrekkingskracht en de vanzelfsprekendheid van het medische loket te
verminderen, zijn minimaal drie concrete stappen vereist. De RVS doet hiertoe
de volgende drie aanbevelingen.
—— Neem prikkels in het zorgstelsel weg die het uitvoeren van medische
    verrichtingen (financieel) belonen. Dit vraagt om actief beleid van het
    ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in samenspraak
    met verzekeraars.
—— Stimuleer dat professionals het gesprek aangaan over de vraag of een
    medische benadering de meest adequate is en zinnige zorg oplevert, en
    verken welke andere routes meerwaarde opleveren. Zorgverzekeraars dienen
    het voortouw te nemen en experimenten op dit gebied te stimuleren.
—— Voorkom dat de huidige kwaliteitssystemen en beoordelingen van professio-
    neel handelen tot defensief gedrag leiden, waarbij medische professionals
    medicaliseren om maar zo veel mogelijk risico’s uit te sluiten. Hier ligt een
    opdracht voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg om in het toezicht op
    kwaliteit vooral in te zetten op de kwaliteit van de afwegingen bij het al dan
    niet kiezen voor een medische behandeling.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>8 – Kies voor verschillende brillen                                           51
8.3 Versterk andere benaderingen
De derde oplossingsrichting richt zich op het gegeven dat andere benaderingen
dan de gang naar de zorgprofessional minder aanwezig, minder uitgewerkt en
minder vanzelfsprekend zijn. Mensen zoeken niet alleen hulp bij een zorgprofes-
sional omdat dat zo aantrekkelijk is, maar omdat een goed alternatief
ontbreekt.
De derde oplossingsrichting is daarom het versterken van andere benaderingen.
Als iemand een knelpunt ervaart, is het wenselijk dat er meer duidingen en
oplossingsrichtingen voorhanden zijn dan alleen een medische diagnose en
een medische oplossing.
Als alternatief kan een arts een andere professionele hulpverlener raadplegen.
En soms is een geheel andere benadering een passende strategie. Bijvoorbeeld
jongeren die elkaar opzoeken. Ervaringsdeskundigen en lotgenoten kunnen
wijzen op andere manieren om met knelpunten in bepaalde levensfasen om
te gaan, bijvoorbeeld door de stress en de levensvragen die optreden na de
middelbare school bespreekbaar te maken.
Verschillende actoren kunnen andere benaderingen versterken, zo blijkt uit het
voorgaande. Daarnaast zijn er concrete stappen noodzakelijk. Daartoe doet de
RVS drie aanbevelingen:
—— Laat zorgprofessionals vaker de medische bril afzetten. Demedicaliseren is
    een onderdeel van hun professionele verantwoordelijkheid. Zij moeten met
    patiënten bespreken wat de meest adequate benadering is van hun zorgvraag,
    bijvoorbeeld door middel van shared decision making. Ze kunnen ook recepten
    uitschrijven voor andere zaken dan medicijnen, zoals ‘bewegen op recept’.
    Opleiding, nascholing en bijscholing van zorgprofessionals moeten laten
    zien dat professioneel handelen vereist dat je niet automatisch overgaat tot
    het beantwoorden van een zorgvraag, maar eerst de vraag stelt door welke
    bril deze zorgvraag moet worden bezien.
—— Er is behoefte aan meer kennis over de maatschappelijke en meer individuele
    betekenis van de levensfasen en hoe die de gezondheid beïnvloeden en hoe
    er beelden zijn ontstaan over wat bij elke levensfase hoort. NWO en ZonMw
    zouden in hun programma’s gericht aandacht moeten besteden aan het risico
    van medicalisering en kennis moeten genereren over andere routes dan de
    traditionele medische benadering. Ook interdisciplinaire samenwerking kan
    helpen om de blik van (klinische) onderzoekers te verbreden. Dat geldt zowel
    voor interdisciplinaire publicaties als voor de aanwezigheid van onderzoekers
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>52                                      RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
   uit de sociale wetenschappen en de geesteswetenschappen op strikt
   klinische congressen. Ook op dit terrein zou gewerkt kunnen worden met
   academische werkplaatsen waar verschillende disciplines deel van
   uitmaken.
—— Patiënten-, cliënten- en ouderenorganisaties moeten burgers informeren
   over andere effectieve manieren om de knelpunten en problemen die zij
   ervaren te verminderen of te accepteren, om hen ervan te doordringen
   dat de medische oplossing niet per se de enige of de beste oplossing is.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>                                                                               53
Literatuur
Alfter, B., J. Bouma en M. Teugels (2008). De risico’s van Ritalin. In: Trouw,
17 oktober 2008. Geraadpleegd via https://www.trouw.nl/home/
de-risico-s-van-ritalin~a3e07c5b/
Bastiaanssen, M.H.H., M.A.J.M. Loo, B. Terluin, A.A. Vendrig, C.M. Verschuren en
J.A. Vriezen (2011). Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak overspanning
en burn-out. Herziening 2011. In: Huisarts & Wetenschap, 54(12), p. 11-16.
Beets, G. (2007). De timing van het eerste kind: demografische aspecten en
achtergronden. In: Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk
probleem? (p. 33-48). Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Bloemink, S. (2015). Beter oudewijvenkoek dan een diëtiste. In: De Groene
Amsterdammer, februari 2015. Geraadpleegd via https://www.groene.nl/artikel/
beter-oudewijvenkoek-dan-een-dietiste
Boogaard, N. van den (2013). Tailored Expectant Management in Reproductive
Medicine. Proefschrift VUmc Amsterdam.
Brand-Piek, E. (2014). Diagnostiek en behandeling van depressie. In: Huisarts &
Wetenschap, 57(9), p. 458-460. Geraadpleegd via https://www.henw.org/archief/
volledig/id5824-diagnostiek-en-behandeling-van-depressie.html
Brinkgreve, C. en E.R. te Velde (2006). Wie wil er nog moeder worden?
Amsterdam: Augustus.
Brinkgreve, C., S. Bloemink en E. Koenen (2017). Weten vraagt meer dan meten.
Hoe het denken verdwijnt in het regime van maat en getal. Amsterdam:
Amsterdam University Press.
Broese van Groenou, M., S. Schakel en N. Tolkacheva (2015). Werk en mantelzorg.
Een risico voor psychische gezondheid. In: Tijdschrift voor arbeidsvraagstukken,
31(4), p. 393-410.
Conrad, P. (2005). The Shifting Engines of Medicalization. In: Journal of Health
and Social Behavior, 46(3), p. 3 – 14.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>54                                        RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Conrad, P. (2013) Medicalization: Changing Contours, Characteristics, and
Contexts. In: W.C. Cockerham (red.) Medical Sociology on the Move: New
Directions in Theory, p. 195-214 New York: Springer
Dehue, T. (2008). De depressie-epidemie. Over de plicht het lot in eigen hand te
nemen. Amsterdam: Augustus.
Dehue, T. (2014). Betere mensen. Over gezondheid als keuze en koopwaar.
Amsterdam: Augustus.
Dekker, M. (2016). Soms kan je een oudere beter niet genezen. In: NRC
Handelsblad, 2 juni 2016.
Delespaul, P., M. Milo, F. Schalken, W. Boevink en J. van Os (2016). Goede GGZ!
Nieuwe concepten, aangepaste taal en betere organisatie. Leusden: Diagnosis.
Douwma, L. (2016). Dementia Friends: Engelse beweging helpt dementerenden.
In: Leendert Douwma Schrijft, geraadpleegd via https://leendertdouma.
wordpress.com/2016/02/04/dementia-friends-engelse-beweging-helpt-
dementerenden/
Duyndam, J. (2016). Veerkracht, een bijdrage aan de theorievorming, in:
Geron, 2016(3), p. 58-61
Eerkens, M. (2015a). Hoe is het om op te groeien met het stempel ADHD?
In: De Correspondent, 2015
Eerkens, M. (2015b). De oplossing voor alle dyslecten, faalangstigen en laatbloeiers:
een tussenjaar. In: De Correspondent, 2015. Geraadpleegd via
https://decorrespondent.nl/3031/de-oplossing-voor-alle-dyslecten-faalangstigen-en-
laatbloeiers-een-tussenjaar/914245928211-b7c5190d
Erikson, E.H. (1998). The Life Cycle Completed. New York/London: W.W. Norton &
Company.
Freidson, E. (1974). Professional Dominance. The Social Structure of Medical Care.
New Brunswick en Londen: Aldine Transaction.
Gezondheidsraad (2014). ADHD: medicatie en maatschappij. Publicatienummer
2014/19. Den Haag: Gezondheidsraad.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                        55
Halfmann, D. (2011). Recognizing medicalization and demedicalization:
Discourses, practices, and identities. In: Health, 16(2), p. 1-22.
Hilders, C. en H. Merkus (2007). Medische gevolgen van uitstel van ouderschap.
In: Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk probleem? (p. 17-32).
Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Houtekamer, C., en F. Rusman (2013). Een diagnose die vergoed wordt graag.
In: NRC, 21 december 2013. Geraadpleegd via https://www.nrc.nl/
nieuws/2013/12/21/een-diagnose-die-vergoed-wordt-graag-1326880-a985259
Huber, M., J.A. Knottnerus, L. Green, H. van der Horst, A. R. Jadad, D. Kromhout,
B. Leonard, K. Lorig, M.I. Loureiro, J.W.M. van der Meer, P. Schnabel, R. Smith, C.
van Weel en H. Smid (2011). How should we define health? In: BMJ, 26 juli 2011.
Mijn Gezondheidsgids (2015). Toenemend aantal kinderen met ADHD.
Geraadpleegd via https://www.mijngezondheidsgids.nl/toenemend-aantal-
kinderen-met-adhd/
KNMG (2013). Niet alles wat kan, hoeft. Passende zorg in de laatste levensfase.
Utrecht: KNMG.
Kok, G.D., G.D. van Rijsbergen, H.J. Elgersma en C.L.H. Bockting (2011). Huidige
behandeling depressie is weggegooid geld. In: Psychologie & gezondheid, 39 (1),
p. 26-31.
Krabbe, E., L. Batstra, M. Conradi en S. Pijl (2013). Jong gedrag vaak verward
met ADHD. In: Medisch Contact, juni 2013. Geraadpleegd via https://www.
medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/jong-gedrag-vaak-verward-
met-adhd.htm
Kremer, J., R.S.G.M. Bots, B. Cohlen, M. Crooij, P.A. van Dop, C.A.M. Jansen,
J.S.E. Laven, P.M.M. Kastrop, N. Naaktgeboren, R. Schats, A.H.M. Simons en
F. van der Veen (2008). Tien jaar resultaten van in-vitrofertilisatie in Nederland,
1996-2005. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 152, p. 146-152.
Kreulen, (2016). Artsen: vooraf weet je niet bij wie de antidepressiva aanslaan.
In: Trouw, 19 december 2016. Geraadpleegd via https://www.trouw.nl/samenleving/
artsen-vooraf-weet-je-niet-bij-wie-de-antidepressiva-aanslaan~a6488ab2/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>56                                          RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Kristjansson, K. (2009). Medicalised pupils: the case of ADD/ADHD. In: Oxford
Review of Education, 35(1), p. 111-127.
Ledegang, N. (2004). In het spitsuur van het leven. In: Trouw, 17 januari 2004.
Geraadpleegd via https://www.trouw.nl/home/
in-het-spitsuur-van-het-leven~a2af7ccb/
Linders, D. (2006). Quarterlife crisis / Generatie die niet kiezen kan. In: Trouw,
25 juni 2006. Geraadpleegd via https://www.trouw.nl/home/quarterlife-crisis-
generatie-die-niet-kiezen-kan~a1d0907b/
Lintsen, A.M.E. (2009). IVF in the Netherlands. Success rates, lifestyle, psychological
factors, and costs. Proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen.
Lippe, T. van der, en P. van Echtelt (2015). Zorgen in het spitsuur van het leven.
In: Tijdschrift voor Arbeidsvraagstukken, 31(4), p. 371-375.
Loeber, R., D.M. Capaldi en E. Costello (2013). Gender and the development of
aggression, disruptive behavior, and delinquency from childhood to early
adulthood. In: P.H. Tolan en B.L. Leventhal (red.), Disruptive Behavior Disorders
(p. 137-160). New York: Springer.
Maassen, H. (2014). Gezond ouder worden bestaat niet. In: Medisch Contact,
januari 2014. Geraadpleegd via https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-
nieuws/artikel/Rudi-Westendorp-Gezond-oud-worden-bestaat-niet.htm
Mills, M., R.R. Rindfuss, P. McDonald en E. te Velde (2011). Why do people postpone
parenthood? Reasons and social policy incentives. In: Human Reproduction
Update, 17(6), p. 848-860.
Mooijaart, S.P., K. Broekhuizen, S. Trompet, A.J.M. de Craen, J. Gussekloo, A. Oleksik,
D. van Heemst, G.J. Blauw en M. Muller (2015). Evidence-based medicine in older
patients: how can we do better? In: The Netherlands Journal of Medicine, 73(5),
p. 211-218.
Nationaal Kompas (2016). ‘Stemmingsstoornissen’, geraadpleegd op 14 maart 2016
NHG (2014). NHG-Standaard ADHD bij kinderen. Geraadpleegd via
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-adhd-bij-kinderen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                         57
Nieweg, E.H. en L. Batstra (2012). Medicamenteuze behandeling van ADHD bij
kinderen en adolescenten. In: Geneesmiddelenbulletin, jg. 46, nr. 11.
NVOG (2010). Landelijke netwerkrichtlijn subfertiliteit. Geraadpleegd via http://
www.nvog-documenten.nl/uploaded/docs/Landelijke%20netwerkrichtlijn%20
Subfertiliteit%20def.pdf
RMO (2002). Werken aan balans. Remedies tegen burn-out. Den Haag: Raad voor
Maatschappelijke Ontwikkeling.
Rommelse, N.J. en J. Oosterlaan (2009). Het ADHD bij kinderen formularium.
Een praktische leidraad. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
RVZ (2007). Uitstel van ouderschap: medisch of maatschappelijk probleem?
Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Schmidt, L., T. Sobotka, J.G. Bentzen en A. Nyboe Andersen (2012). Demographic
and medical consequences of the postponement of parenthood. In: Human
Reproduction Update, 18(1), p. 29-43.
SCP (2016a). Aanbod van Arbeid 2016. Werken, zorgen en leren op een flexibele
arbeidsmarkt. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
SCP (2016b). Lekker vrij? Vrije tijd, tijdsdruk en de relatie met de arbeidsduur van
vrouwen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
Tanner, J. (2010). Mental Health in Emerging Adulthood. In: Arnett, J.J. (red.),
The Oxford Handbook of Emerging Adulthood. Oxford: Oxford University Press.
The, A.M. (2016). Dementie en wat er uiteindelijk echt toe doet. Naar een socialere
benadering van dementie. Zorginstituut Nederland Lezing 2016.
Thorspecken, J.M. (2005). Quarterlife Crisis: The Unaddressed Phenomenon.
In Kapalka, G.M. (red.), Proceedings of the Annual Conference of the New Jersey
Counseling Association Research Papers, p. 120-126.
Tilburg, T.G. van (2005). Gesloten uitbreiding. Sociaal kapitaal in de derde en
vierde levensfase. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van
hoogleraar Sociale Gerontologie aan de faculteit der Sociale Wetenschappen
van de Vrije Universiteit op 8 december 2005.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>58                                             RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Twerda, C (2014). Uitstelvrouwen en twijfelmoeders. Kinderwens uitgesteld
door de crisis. In: Gezondheid & Co, 9 februari 2014. Geraadpleegd via http://
www.gezondheidenco.nl/112231/uitstelvrouwen-en-twijfelmoeders-kinderwens-
uitgesteld-door-de-crisis/
Vendrig, L. (2016). Antidepressiecampagne leidt tot meer depressie. In: de
Volkskrant, 28 september 2016. Geraadpleegd via http://www.volkskrant.nl/
opinie/antidepressiecampagne-leidt-tot-meer-depressie~a4384836/
Verhaege, P. (2013). Medicalisering van psychosociale problemen: een verdoken
vorm van disciplinering. In: I. Devisch (red.), Ziek van gezondheid. Voor elk
probleem een pil? (p. 27-51). Amsterdam: De Bezige Bij.
Verschuer, N. van (2015). ‘Ouderdom is een ziekte die genezen kan worden’.
In: Vrij Nederland, 15 april 2015. Geraadpleegd via https://www.vn.nl/
ouderdom-is-een-ziekte-die-genezen-kan-worden/
Visser, J. (2012). Tussen helpen en zinloos handelen. In: Medisch Contact, 67(3),
januari 2012. Geraadpleegd via https://www.medischcontact.nl/nieuws/
laatste-nieuws/artikel/Tussen-helpen-en-zinloos-handelen.htm
Visser, J. (2015). Ook psychiaters voor minder medicatie bij ADHD-kind. In:
de Volkskrant, 16 april 2015. Geraadpleegd via http://www.volkskrant.nl/weten-
schap/ook-psychiaters-voor-minder-medicatie-bij-adhd-kind~a3961029/
Vries, M. de, en B. Schohaus (2011). Nog steeds aan de papfles. Twintigers vinden
het goede leven moeilijk. In: De Groene Amsterdammer, 14 december 2011.
Geraadpleegd via https://www.groene.nl/artikel/nog-steeds-aan-de-papfles
Vries, Y.A. de, P. de Jonge, L. Kalverdijk, J.H.J. Bos, C.C.M. Schuiling-Velinga en E. Hak
(2016). Poor guideline adherence in the initiation of antidepressant treatment in
children and adolescents in the Netherlands: choice of antidepressant and dose.
In: European Child & Adolescent Psychiatry, 25(11), p. 1161-70.
VvAA (2016). Defensieve zorgverlening. Een onderzoeks naar de stand van zaken
anno 2016. Utrecht: VvAA.
Windhorst, D.A., V.R. Mileva-Seitz, M. Linting, A. Hofman, V.W. Jaddoe, F.C. Verhulst,
H. Tiemeier, M.H. van IJzendoorn en M.J. Bakermans-Kranenburg (2015).
Differential susceptibility in a developmental perspective: DRD4 and maternal
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                         59
sensitivity predicting externalizing behavior. In: Developmental psychobiology,
57(1), p. 35-49.
Zoega, H., U.A. Valdimarsdóttir en S. Hernández-Diaz (2012). Age, Academic,
Performance, and Stimulant Prescribing for ADHD: A Nationwide Cohort Study.
In: Pediatrics, 130(6), p. 1012-1018
Zola, I.K. (1972). Medicine as an institution of social control, in: The Sociological
Review, 20(4), p. 487-504
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>60 RVS – Recept voor maatschappelijk probleem</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>                                                                  61
Adviesvoorbereiding
De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit Liesbeth
Noordegraaf-Eelens (commissievoorzitter), Jan Kremer, Dick
Willems (raadsleden), Marieke ten Have, Evert Schot en Marjolijn
Blom (adviseurs).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>62                                     RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Geraadpleegde deskundigen
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van een
advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De gesprekspartners
hebben zich niet aan het advies gecommitteerd. Tijdens het adviestraject zijn de
volgende personen geconsulteerd:
Prof. dr. Christien Brinkgreve           Universiteit Utrecht
Prof. dr. Trudy Dehue                    Rijksuniversiteit Groningen
Dr. Cretien van Campen                   Sociaal en Cultureel Planbureau
Prof. dr. Joachim Duyndam                Universiteit voor Humanistiek
Prof. dr. Bart Fauser                    UMC Utrecht
Drs. Paulus Lips, huisarts               Landelijke Huisartsenvereniging
Prof. dr. Anja Machielse                 Universiteit voor Humanistiek
Prof. dr. Jim van Os                     Maastricht University
Drs. Jurriaan Penders                    Zelfstandig bedrijfsarts
Prof. dr. Pauline Verloove-Vanhorick     Leids Universitair Medisch Centrum
Onderstaande personen hebben als inhoudelijk expert meegelezen bij de
hoofdstukken 2 tot en met 6 van dit advies.
Prof. dr. Trudy Dehue                    (Druk gedrag bij schoolkinderen)
Prof. dr. Bertine Lahuis                 (Onzekerheid onder jongvolwassenen)
Prof. dr. Anne Speckens                  (Spitsuur van het leven)
Prof. dr. Joachim Duyndam                (Functievermindering op hogere leeftijd)
Prof. dr. Anja Machielse                 (Functievermindering op hogere leeftijd)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>                                                                         63
Afkortingenlijst
ADD		    Attention Deficit Disorder
ADHD     Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Aio’s		  Artsen in opleiding
DSM		    Diagnostic en Statistical Manual of Mental Disorders
ECG		    Elektrocardiogram
ggz		    geestelijke gezondheidszorg
IEMO		   Instituut voor Evidence-Based Medicine voor Ouderen
IVF 		   In-vitrofertilisatie
KNMG     Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst
NHG 		   Nederlands Huisartsen Genootschap
Nji		    Nederlands Jeugdinstituut
NVOG		   Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
NWO		    Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek
RMO 		   Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling
RVS		    Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
RVZ		    Raad voor Volksgezondheid en Zorg
SCP		    Sociaal en Cultureel Planbureau
VWS		    Volksgezondheid Welzijn en Sport
ZonMw    Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie
zzp’er		 zelfstandige zonder personeel
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>64                                       RVS – Recept voor maatschappelijk probleem
Publicaties
Wisseling van perspectief. De werkagenda van de RVS
Publicatie, nummer 15-01, december 2015.
Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit.
Advies, nummer 16-01, april 2016.
Een gedurfde ambitie. Veelzijdig samenwerken met kind en gezin.
Advies, nummer 16-02, mei 2016
Grensconflicten. Toegang tot sociale voorzieningen voor vluchtelingen.
Essay, nummer 16-03, oktober 2016.
Wat ik met Kerst mis. Een bundel met wisselende perspectieven over eenzaamheid.
Bundel, nummer 16-04, december 2016.
Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte.
Briefadvies, nummer 17-01, januari 2017.
Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop
Briefadvies, nummer 17-02, 7 februari 2017.
Recept voor maatschappelijk probleem. Medicalisering van levensfasen.
Advies, nummer 17-03, maart 2017.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Volksgezondheid en
raad vooR A
Samenleving
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>