<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Implementatie van
e-health vraagt om
durf en ruimte
Briefadvies
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte
                   26 januari 2017
                     Briefadvies
                   Publicatie 17-01
                                                    1/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Mevrouw drs. E.I. Schippers
                                                                                                    Datum
                                                                                        26 januari 2017
                                                                                                 Kenmerk
                                                                                      49.14-1079162/ge
                                                                                          Doorkiesnummer
                                                                                          070-3405060
                                                                                                    Betreft
                                                                                            Briefadvies
                                                                                        publicatie 17-01
Geachte minister,                                                                                Bijlage(n)
                                                                                                          -
Deze week organiseert uw ministerie met tal van organisaties de e-healthweek.
Daarmee beoogt u om zo veel mogelijk mensen met e-health in contact te brengen
en te tonen wat e-health is en hoe het werkt. U acht dit initiatief nodig omdat
veelbelovende innovaties om de (organisatie van de) zorg en ondersteuning te
verbeteren nog beperkt toegang vinden tot de sector en als zodanig moeizaam
toegankelijk zijn voor een brede en grotere groep patiënten en cliënten.
De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) wil de e-healthweek
benutten om u aanbevelingen te doen voor een bredere en snellere implementatie
van e-health. Hiertoe biedt de Raad u het briefadvies Implementatie van e-health
vraagt om durf en ruimte aan. Dit briefadvies is tot stand gekomen naar aanleiding
van een adviesaanvraag vanuit uw ministerie waarin ons gevraagd is wat de
rijksoverheid zou moeten en kunnen doen om de implementatie van e-health te
versnellen. Uit onze analyse blijkt dat implementatie van nieuwe technologieën en
manieren van werken van vele partijen de bereidheid vraagt om af te stappen van
oude vertrouwde werkwijzen en om nieuwe methoden een kans te geven. Het
advies bevat daarom aanbevelingen voor alle betrokken partijen die een rol hebben
bij een bredere implementatie van e-health. De Raad doet de volgende
aanbevelingen:
     a. Rijksoverheid wordt geadviseerd veldpartijen in beweging te krijgen en in
         staat te stellen om op een verantwoorde manier e-health te kunnen
         implementeren door (1) het initiatief te nemen om in hoofdlijnenakkoorden
         met diverse stakeholders afspraken te maken over de implementatie van e-
         health; (2) te zorgen voor bekostigingsprincipes die niet op uren of
         verrichtingen gebaseerd worden, maar op alternatieven, zoals uitkomsten
         of gerealiseerde waarden in de zorgketen;(3) waar grootschalige
         implementatie stagneert (tijdelijke) prestaties voor e-healthactiviteiten in
         te stellen; (4) ervaren belemmeringen in wet- en regelgeving weg te
         nemen, met aandacht voor de replicerende werking hiervan; en (5) een ‘e-
         health snelweg’ te realiseren door veldpartijen duidelijkheid te geven over
         de eisen aan ICT-systemen door een stevige, niet-vrijblijvende rol te pakken
         en ervoor te zorgen dat data uit de verschillende systemen gemakkelijk
                                                                                                      2/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>          uitwisselbaar zijn en met respect voor de privacy onder regie van de patiënt
          gedeeld kunnen worden. Om dit te realiseren dient de overheid
          zorgaanbieders en leveranciers van informatiesystemen (zoals ZIS, HIS,
          TIS, AIS, KIS) te verplichten om open koppelvlakken te realiseren
          (bijvoorbeeld in de vorm van Open API’s), hun data kosteloos aan de
          patiënt beschikbaar te stellen en aan te sluiten bij vastgestelde
          standaarden en identificatie-eisen. Geadviseerd wordt veldpartijen met
          oplossingen te laten komen en het Zorginstituut Nederland
          doorzettingsmacht te verlenen, mochten partijen niet op korte termijn tot
          voor burgers en patiënten geschikte oplossingen komen.
     b. Zorgaanbieders en zorginkopers worden geadviseerd om op basis van een
          gedeelde visie en strategie gezamenlijk te komen tot meerjarenafspraken
          waarvan de brede toepassing van e-health, de investering hierin en de
          revenuen op de lange termijn onderdeel zijn. Zij dienen patiënten/cliënten
          te verleiden en te stimuleren om gebruik te maken van e-health door hen
          (financiële) voordelen te bieden. Dit ook gezien de psychologische barrières
          bij het overstappen naar e-health.
     c. Patiënten en zorgprofessionals worden geadviseerd om actief het gebruik
          van e-health in de zorgrelatie te overwegen en om te participeren in
          wetenschappelijk onderzoek om de effecten van e-health op kwaliteit,
          servicegerichtheid en kosten van zorg verder te onderbouwen.
     d. Patiëntenorganisaties worden geadviseerd om een bijdrage te leveren aan
          het vergroten van kennis over de mogelijkheden van e-health voor
          patiënten en cliënten, zodat zij weten wat er te kiezen valt.
De Raad maakte voor de analyse gebruik van de uitgebreide consultatie die hij in
2016 heeft gehouden onder direct betrokkenen bij zorginkoop in een aantal
sectoren (RVS2017); dit ter voorbereiding van een advies over zorginkoop en sturing
dat u later dit jaar kunt verwachten. Binnen deze consultatie is in het bijzonder ook
gesproken over de relatie tussen de huidige inkooppraktijk en de mogelijkheden
voor partijen in de zorg en maatschappelijke ondersteuning om te innoveren. Op dit
thema zijn aanvullend twee rondetafelgesprekken georganiseerd – één over
organisatorische innovatie en één over technologische innovatie – en zijn met
verschillende zorgprofessionals gesprekken over e-health gevoerd. Daarnaast heeft
een Mini DenkTank nagedacht over nieuwe mogelijkheden om de opschaling van e-
health-toepassingen te financieren (zie https://www.raadrvs.nl/).
De Raad concludeert dat e-health de potentie heeft om in de zorg, net als in andere
sectoren, bij te dragen aan betere regievoering door en serviceverlening aan
patiënten en op die wijze leidt tot grotere pluriformiteit in de zorg en reductie van
de kosten. De RVS merkt hierbij op dat dit lang niet altijd (wetenschappelijk)
aangetoond is en dat er ook patiënten en cliënten zullen zijn die niet de voorkeur
geven aan digitale zorgprocessen, bijvoorbeeld omdat zij hier niet in mee kunnen of
willen. De Raad pleit dan er ook voor om e-health te blijven zien als een middel en
niet als doel. Wel mag van partijen verwacht worden, gegeven hun morele plicht om
de zorg en maatschappelijke ondersteuning voortdurend te verbeteren, dat zij de
mogelijkheden van dit middel steeds (wetenschappelijk) blijven onderzoeken.
                                                                                       3/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Psychologische barrières bij zowel patiënten als zorgprofessionals die zich bij de
overstap naar e-health voordoen, kunnen soms alleen geslecht worden door een
nieuwe werkwijze zelf te ervaren. Wij hopen met dit briefadvies de belangrijkste
barrières voor een grootschaliger toepassing van veelbelovende e-health te
benoemen en de gewenste maatregelen aan te geven om tot een bredere
implementatie hiervan te komen. Zodat patiënten in de toekomst de beste zorg en
dienstverlening geboden kan worden.
Hoogachtend,
Prof. dr. Pauline Meurs,
voorzitter Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
                                                                                   4/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte
     1. Voorbeschouwing
Het debat over de noodzaak om zorg en maatschappelijke ondersteuning te
innoveren, wordt gekleurd door verschillende opvattingen. Van mensen die
innoveren als bittere noodzaak zien om ook de toekomst zorg en maatschappelijke
ondersteuning voor iedereen toegankelijk te houden, tot mensen die vrezen dat te
veel innovatiedrang leidt tot een afbraak van huidige goede praktijken. Voor de één      -
is een innovatie inherent goed, want anders is het geen innovatie, terwijl de ander
de kriebels krijgt van het woord innovatie en het idee heeft dat innovatie van middel
tot doel wordt verheven.
Wat in elk geval opvalt in het debat is dat het begrip innovatie niet eenduidig wordt
gebruikt. Innovatie kan betekenen: het helemaal anders doen (disruptie), maar ook
bestaande methoden en werkwijzen incrementeel verbeteren. Het kan bij innovatie
gaan om kleinschalig experimenteren met een volledige nieuwe manier van werken,
maar ook om grootschaliger toepassen van bewezen slimme ideeën en
technologieën. Er zijn innovaties die puur technologisch gedreven zijn, maar ook
innovaties die vooral organisatorische vernieuwing betekenen. Het initiatief tot
innovatie kan vanuit aanbieders komen, maar komt ook steeds vaker vanuit
gebruikers.
De intentie van de vernieuwing van zorg en maatschappelijke ondersteuning zal
veelal zijn om deze te verbeteren. Of het nu gaat om een nieuw geneesmiddel, een
nieuwe behandelmethode, de introductie van een operatierobot, de invoering van
lean werken, de introductie van zelfsturende teams of de inzet op eigen kracht van
burgers. Met uiteenlopende doelen: het zorgen voor lagere kosten, hogere kwaliteit
van zorg, preventie of meer servicegerichte zorgprocessen. Een belangrijk kenmerk
van alle innovaties is daarbij dat de effecten – hoe goed bedoeld vanuit de innovator
en veelbelovend ze ook zijn – onzeker zijn en dus niet per definitie opleveren wat
ervan verwacht wordt.
     2. Afbakening
Hoewel alle innovaties de moeite van het beschrijven, verkennen en analyseren
waard zijn, kiest de Raad er in dit briefadvies voor om de focus concreet te leggen
op de (grootschaliger) implementatie van informatie en communicatietechnologie
(ICT) binnen de zorg, oftewel e-health. Meer specifiek gaat het om die toepassingen
die zorgverleners aanbieden aan cliënten/patiënten. In dit briefadvies gaat het dus
niet om ICT die professionals gebruiken binnen hun eigen bedrijfsvoering en
onderlinge communicatie. Ook gaat het niet over ICT die door consumenten wordt
gebruikt zonder tussenkomst van een zorgverlener (zogenaamde consumenten-e-
health). Over consumenten-e-health heeft de Raad voor Volksgezondheid en Zorg
                                                                                      5/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>(RVZ), één van de rechtsvoorgangers van de RVS, in 2015 nog een advies
uitgebracht (RVZ 2015)
De reden voor deze afbakening is dat juist bij e-health de verwachtingen heel
hooggespannen zijn, terwijl de daadwerkelijke implementatie achterblijft bij de
verwachtingen. Zo stelden de Minister en Staatssecretaris eerder in de e-health-
brief: “We moeten constateren dat waar zich een aanzienlijke aanwas van nieuwe
technologieën aftekent in de markt, waar mensen daadwerkelijk baat bij hebben,
de brede toepassing van e-health in de zorg vaak achterblijft” (TK 2013/2014) en
formuleerde u vervolgens drie concrete doelstellingen voor digitale toegang tot
medische gegevens, zelfmetingen en monitoren op afstand, en beeldschermzorg.
Ook zijn in de brief acties opgenomen om deze doelen te realiseren, zoals een
informatie-uitwisselingsprogramma, het beleggen van een Informatieberaad en
een verbetering van de bekostiging. Uit een rapport van Nictiz over de e-health-
doelstellingen 2016 blijkt dat er vooralsnog weinig tot geen ontwikkelingen zijn ten
opzichte van de nulmeting (Nictiz 2016). In de voortgangsrapportage van oktober
2016 zijn diverse aanvullende acties aangekondigd, waaronder een fast-track
initiatief, het openen van een lab voor health impact bonds en het organiseren van
een nationale e-health-week (VWS 2016).
Uiteraard betekent de afbakening tot e-health niet dat andere onderwerpen
rondom innovatie en/of andere vormen van innovatie voor de Raad niet belangrijk
zijn. In het advies over zorginkoop en sturing dat de Raad voorbereidt, zal innovatie
dan ook in bredere zin behandeld worden. Wel zullen de analyse en aanbevelingen
in dit briefadvies breder toepasbaar zijn.
     3.    Probleemstelling
Veel beleidsmakers – zo blijkt uit de e-healthbrief – hebben hoge verwachtingen
van het gebruik van informatie- en communicatietechnologie in de zorg. E-health
heeft de potentie om de kwaliteit van zorg te verbeteren, de kosten te verlagen
en/of voor meer servicegerichte zorgprocessen te zorgen.1 Veelal wordt daarbij de
vergelijking gemaakt met andere sectoren, zoals de reisindustrie of het bankwezen,
waar investeringen in ICT er over het algemeen toe hebben geleid dat de kwaliteit
van producten en dienstverlening beter, en vaak voor klanten goedkoper is
geworden. De Raad buigt zich in dit briefadvies over het probleem dat er wat
betreft e-health weliswaar op kleine schaal successen lijken te worden geboekt,
maar dat een bredere toepassing van deze succesvolle voorbeelden achterblijft.
Dit is voor de Raad aanleiding om te bekijken waarom dergelijke e-health-
toepassingen, die zorg en maatschappelijke ondersteuning voor patiënten en
cliënten lijken te verbeteren, niet voor een brede groep patiënten en cliënten
toegankelijk zijn en hoe, en door wie, ervoor gezorgd kan worden dat dit wel
gebeurt.
Op basis van een brede consultatie van bestuurders van zorginstellingen,
zorginkopers, zorgprofessionals en patiënten- en cliëntenvertegenwoordigers die
de Raad heeft uitgevoerd voor het advies over zorginkoop en sturing, komt hij tot
een analyse van dit vraagstuk en tot beleidsaanbevelingen aan verschillende
partijen om de implementatie van e-healthtoepassingen te versnellen.
1
  Hoewel dit een breed gedragen verwachting is, is hier geen hard wetenschappelijk bewijs voor.
                                                                                                6/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>     4. Analyse
De Raad ziet de volgende redenen waarom veelbelovende ICT-innovaties tot op
heden niet breder toegankelijk zijn. Er zijn:
     1. belemmeringen vanuit de zorginkoop en kostenbeheersing;
     2. belemmeringen in wet- en regelgeving;
     3. belemmeringen in de sector zelf;
     4. weinig vooroplopende patiënten en dus relatief weinig early adopters.
     1. Belemmeringen vanuit de zorginkoop en kostenbeheersing
Bestuurders van zorginstellingen, zorginkopers, zorgprofessionals en patiënten- en
cliëntenvertegenwoordigers noemen vaak de zorginkoop en de financiering als
belangrijkste reden voor stagnatie van de toepassing van e-health binnen zorg en
maatschappelijke ondersteuning. Er is een aantal redenen waarom de huidige
praktijk van zorginkoop en financiering zich slecht verhoudt tot implementatie van
nieuwe manieren van werken met behulp van e-health.
Ten eerste stuurt zorginkoop aan op uniformering via standaardisatie van
producten, processen en inputs. Deze standaardisatie kan gewenst zijn,
bijvoorbeeld om een bepaalde best practice af te dwingen: denk aan het opleggen
van scholingseisen, het toepassen van protocollen en het tegengaan van
ongewenste praktijkvariatie. Maar standaardisatie is rampzalig voor exploratie,
waarbij het juist gaat om nieuwe manieren van werken en het anders doen. Bij een
succesvolle implementatie van e-health moeten nieuwe technologieën vervlochten
worden met bestaande praktijken. Dit vergt geen standaardisatie, maar juist
kleinschalig maatwerk. Voor het succesvol inbedden van technologische innovatie
moet vaak de omgeving ook mee innoveren.
Ten tweede leidt zorginkoop tot een nadruk op zekerheid voor de korte termijn,
terwijl bij veel implementatietrajecten er in eerste instantie geïnvesteerd moet
worden en de (onzekere) baten pas later komen. Bij de implementatie van e-health
moet bijvoorbeeld worden geïnvesteerd in het aanpassen van processen
(gedragsverandering), in ICT-systemen, in infrastructuur, in het opleiden van
personeel en soms of vaak in het werken met minder mensen. Ook zijn de kosten
voor systeemaanpassingen hoog, omdat veel van de veelgebruikte
informatiesystemen ‘dicht’ zitten. Open koppelvlakken, die in veel sectoren
gebruikelijk zijn in de vorm van zogenoemde Open Application Program Interfaces
(Open API’s), zijn er nauwelijks (zie ook RVZ 2002 en RVZ 2014). Daardoor blijft bij
de koppeling van het ene systeem op het andere de betrokkenheid van de
leverancier van het bronsysteem vaak direct nodig en moeten er bovendien steeds
handmatige koppelingen gemaakt worden (als deze überhaupt mogelijk zijn). Ook
is data slecht inzichtelijk of te delen met en door de patiënt zelf. Voor partijen die
betrokken zijn bij de implementatie van e-health leidt dit tot hoge kosten, waardoor
de e-healthtoepassing al snel duur wordt en het bovendien lastig is om die
laagdrempelig te exploreren, omdat de instapkosten hoog zijn. Het gevolg is dan
ook dat veel e-healthinitiatieven ‘naast’ de bestaande informatiesystemen komen,
wat grootschaliger implementatie in de weg staat, omdat data niet met de
bronsystemen kunnen worden uitgewisseld en zorgverleners in diverse systemen
moeten werken. Een voorbeeld daarvan is een aparte e-healthapplicatie naast het
eigen Ziekenhuis Informatie Systeem.
                                                                                       7/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Door het sturen van inkopers op korte termijn is het terugverdienen van e-health-
investeringen onzeker. Binnen de zorg en ondersteuning is een eenjarig contract
immers vaak nog de standaard. Bij een dergelijk contract loopt een aanbieder het
risico om na het jaar van investeren een slechter contract te krijgen of zelfs het
contract te verliezen, waardoor investeringen niet terugverdiend worden. De
veiligste weg is dan om te kiezen voor beproefde methoden en concepten. Wetende
dat innovatieve ideeën ook anders kunnen uitpakken of zelfs falen, is het juist van
belang dat de financieringswijze van investeringen in innovatie met doelstellingen
voor de langere termijn de innovator niet afstraft. Om anders te kunnen
organiseren is het juist nodig om de zorgverlener enige zekerheid te bieden en op
langetermijnsuccessen te sturen. Zorginkopers (verzekeraars, zorgkantoren,
gemeenten) lijken nu pas geïnteresseerd als innovatie al voldoende schaal heeft en
zich bewezen heeft, maar hiermee wordt geen recht gedaan de aard van innovatie.
Ten derde wordt de nadruk op kortetermijnzekerheid door inkoop nog eens
versterkt door de manier waarop de overheid binnen de zorg de kosten beheerst.
Zo worden binnen de zorginkoop als gevolg van de budgettaire kaders van de
overheid vaak plafonds of budgetten voor instellingen gehanteerd. Deze zijn
ingesteld op basis van kosten in het verleden. Bezuinigingen worden gerealiseerd
door deze plafonds of budgetten jaarlijks bij bestaande aanbieders met een paar
procenten naar beneden bij te stellen. Dit zorgt bij aanbieders voor een prikkel om
bestaande processen te optimaliseren (incrementele innovatie), maar beperkt de
ruimte om te investeren en processen volledig anders in te richten. Zorgaanbieders
geven aan dat ze niet de tijd hebben om te innoveren, omdat ze steeds van
taakstelling naar taakstelling gaan en met jaarcontracten geen zekerheid hebben
dat investeringen zich terugverdienen. Ten slotte beperkt deze
kaasschaafsystematiek de ruimte voor nieuwe partijen om te groeien. Deze ruimte
moet immers weggehaald worden bij bestaande aanbieders, waarvan de inkoper
afhankelijk is voor de levering van andere zorg. Andersom betekent het feit dat
zorginkopers ruimte willen bieden voor nieuwe aanbieders dat er voor bestaande
aanbieders minder budget overblijft bij vaak hetzelfde aantal cliënten/patiënten, en
dat bovendien daardoor de ruimte om te investeren in innovatie kleiner wordt.
Innovatie om de klantbeleving of klantenservice te vergroten heeft daarbij het risico
dat meer klanten worden aangetrokken, terwijl de afgesproken te leveren
zorgcapaciteit al ontoereikend is om aan de vraag te voldoen.
Ten vierde leidt de huidige inkooppraktijk ertoe dat in veel situaties implementatie
van e-health afgestraft wordt door de bekostigingsstructuur. Zorgaanbieders
worden nog steeds op veel plaatsen betaald per uitgevoerde verrichting. In de
langdurige zorg wordt er vaak nog betaald per uur of zelfs minuut. Innovaties
kunnen ertoe bijdragen dat er minder uren worden geleverd of dat verrichtingen
voorkomen kunnen worden omdat mensen zelf taken op zich nemen of omdat
taken van zorgmedewerkers vervangen worden door technologische middelen in de
vorm van software of apparatuur. In feite beogen deze toepassingen dus zorg
goedkoper te maken, maar leiden die ertoe dat een aanbieder wel kosten heeft om
de innovaties mogelijk te maken en te exploiteren, maar de inkomsten misloopt
omdat er geen arbeid meer verricht wordt die een betaaltitel kent. Succesvolle e-
health leidt zo tot hoge investeringen en tot lagere omzet van de aanbieder, wat
weer leidt tot een korting van het budget in latere jaren. Daardoor wordt het
eerdergenoemde effect dat de winst wordt afgeroomd versterkt en kunnen
investeringen niet terugverdiend worden. Hierbij speelt als extra omstandigheid dat
e-health vaak gevolgen heeft voor de personele bezetting, dat het tot onrust onder
medewerkers kan leiden en dat het bovendien (transitie)kosten met zich mee kan
brengen om een sociaal plan en/of opleiding van medewerkers mogelijk te maken.
                                                                                      8/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Ten vijfde sturen zorginkopers bij innovatie vooral op doelmatigheid binnen de
organisatie en niet binnen het brede domein van zorg en ondersteuning. Dit terwijl
veel innovaties mogelijk besparingen elders in de keten opleveren. Een voorbeeld is
dat ouderen die in een verpleeghuis wonen met e-health mogelijk minder snel
opgenomen hoeven te worden in een ziekenhuis. De investering wordt binnen de
Wlz gedaan, maar de opbrengst valt binnen de Zvw. Een ander voorbeeld is dat een
wijkverpleegkundige met behulp van e-health er mogelijk voor kan zorgen dat
ouderen langer thuis kunnen blijven wonen en minder snel naar een verpleeghuis
hoeven. Hier vindt de investering plaats binnen de Zvw, maar de opbrengst valt in
de Wlz.
Kort gezegd betekenen deze redenen, hoofdzakelijk gebaseerd op
sturingsmechanismen die specifiek zijn voor de zorgsector, dat de vergelijking met
andere sectoren waarin ICT wordt ingezet al snel mank gaat. Immers, in andere
sectoren kunnen organisaties zelf besluiten om te investeren en de kosten daarvan
via winst in latere jaren terugverdienen. Ook worden ze door concurrentie
gedwongen om investeringen te doen, omdat anders klanten weglopen. Dat speelt
in de zorgsector veel minder.
Als oplossingsrichtingen hebben gesprekspartners diverse mogelijkheden
aangereikt, die variëren van het terugbrengen van de oude zorginfrastructuur om
investeringen in technologie te bekostigen en het benoemen van tarieven voor e-
healthactiviteiten tot het volledig sturen op uitkomsten in meerjaren
overeenkomsten. In alle gevallen zoeken de partijen – zowel aan de inkoop- als aan
de verkoopzijde – naar incentives die er enerzijds toe moeten leiden dat de kosten
niet stijgen (‘e-health mag niet boven op de huidige zorgkosten komen’), maar die
anderzijds wel aanzetten tot investeringen in e-healthimplementaties door
zorgaanbieders (‘je moet niet gestraft worden om e-health in te voeren want dan
blijven partijen traditioneel gedrag vertonen en komen pilots niet verder’). Ook is
men het erover eens dat in elk geval eenvoud gewenst is in de regelingen die er zijn,
want hier ervaart men nu veelal complexiteit. Dit terwijl partijen vanuit de overheid
het signaal krijgen dat ‘alles in feite kan’, maar zorgaanbieders en inkopers er
onvoldoende gebruik van maken. Een conclusie is dat tussen deze beweringen over
wat er kan versus wat er gebruikt wordt in elk geval over en weer geen helderheid is.
     2. Belemmeringen in wet- en regelgeving
Vanwege de collectieve financiering van zorg en ondersteuning is de zorgsector
voor een belangrijk deel sterk gereguleerd. Om invulling te geven aan deze
regulering zijn er centraal normen, standaarden en richtlijnen vastgesteld, zijn er
prestaties en profielen opgesteld en is er een betaaltitel nodig om voor vergoeding
in aanmerking te komen. Als basis voor deze standaardisering dient het bestaande
model, zoals de zorg nu ingericht is. Nieuwe manieren van werken passen hier niet
goed in en vergen een aanpassing van de regulering. Dit is een moeizaam en
stroperig proces, wat in principe altijd achterloopt op de veranderende
werkelijkheid. Hierbij geldt dat er binnen de zorg en ondersteuning een sterke
nadruk ligt op rechtmatigheid. Zorginkopers zijn gehouden aan inkoopregels, maar
blijken zelf in het inkoopproces met name te sturen op processen die het aantal
regels nog meer doen toenemen.
Overigens worden inkoopregels in de praktijk regelmatig ten onrechte gebruikt als
argument dat innovatie niet ingekocht kan worden. Zo blijkt nu virtuele zorg wel
ingekocht te mogen worden, hoewel veldpartijen roepen dat het niet mogelijk zou
                                                                                      9/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>zijn. Uit de gesprekken die de Raad heeft gehouden in het kader van het advies over
inkoop en sturing, blijkt dat veel mogelijk is wanneer persoonlijke relaties goed zijn
en partijen bereid zijn zich in te spannen om dit te regelen. Echter, deze
persoonlijke trajecten zijn per definitie moeilijk schaalbaar, en bovendien heerst er
op meerdere plaatsen ook het not invented here-syndroom: men vermijdt het
gebruik van bestaande producten, standaarden of kennis vanwege de externe
origine of kosten. Van succesvolle voorbeelden wordt dan ten onrechte niet geleerd
omdat men ze niet door vertaalt.
Een op zich positieve ontwikkeling voor innovatie is dat de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) steeds vaker in beleidsregels niet exact alles voorschrijft en
regelruimte laat. Vervolgens is het wel aan partijen om hiermee aan de slag te gaan
en daar hun eigen prestaties op te formuleren. Doordat het formuleren van eigen
prestaties in de praktijk vaak complex en ingewikkeld is, nodigt dit aanbieders en
inkopers niet uit om hierop in te zetten.
     3. Belemmeringen in de sector zelf
Ook binnen de sector zelf – los van het inkoopproces en de wet- en regelgeving
vanuit de overheid – zijn er belemmeringen voor de implementatie van e-health.
Ten eerste vraagt implementatie van e-health van zorgaanbieders enorm veel inzet,
daadkracht, motivatie en geld. Zorgaanbieders kunnen echter niet zomaar hun
businessmodel aanpassen. Het laten afvloeien van medewerkers is niet gemakkelijk
en is vanwege cao-bepalingen een zware investering. Zorgaanbieders geven aan
dat ze overladen worden met transities, programma’s en wettelijke aanpassingen
die veel tijd en aandacht vergen, waardoor er onvoldoende tijd en aandacht is voor
het implementeren van innovaties, zoals e-health.
Ten tweede blijkt uit de gesprekken dat verandering binnen de zorgsector vaak niet
goed gemanaged wordt en daardoor moeizaam of niet van de grond komt. Zo
worden patiënten en professionals regelmatig niet goed betrokken bij de
implementatie van innovaties, terwijl zij uiteindelijk wel degenen zijn die op een
nieuwe en vaak andere manier moeten werken. Tijd voor experimenteren,
uitproberen of zelfs meedenken is er maar beperkt, omdat productie bij veel
organisaties centraal staat. Voor een succesvolle toepassing van e-health is het van
belang dat ook professionals deze vernieuwing als een verbetering ervaren en de
noodzaak ervan in zien. Professionals vragen zich af wat de nieuwe technologie
en/of nieuwe manier van werken betekent voor de kwaliteit van de zorg (is deze wel
veilig, en mag het wel?) en voor het werkplezier, en wat het behelst voor hun
inkomsten en baan. Er blijkt bovendien vaak te weinig tijd om zich nieuwe
werkwijzen eigen te maken of zelfs daarvoor een training te volgen. Professionals
zijn opgeleid om volgens het model van evidence based medicine te werken, terwijl
er geen of beperkte bewijzen zijn dat e-health tot betere zorg leidt of
kosteneffectief is. Professionals lopen aan tegen zaken die in de praktijk niet blijken
te werken en die voorkomen hadden kunnen worden wanneer zij goed bij de
implementatie van e-health betrokken waren geweest. Soms hebben ze al
meerdere mislukte verandertrajecten en reorganisaties meegemaakt en hebben ze
– hoewel de implementatie van e-health een ander soort traject is – twijfel of het
deze keer wel gaat werken.
Ten derde constateert de Raad dat – mede door de politieke invloed op de zorg en
op de budgetten – de ruimte voor risicokapitaal en nieuwe toetreders kleiner is dan
                                                                                        10/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>in andere sectoren. Financiers zullen alleen bereid zijn om risico te nemen als hier
ook een hoger verwacht rendement tegenover staat. Binnen de zorg is er echter
geen of slechts beperkt (politiek) draagvlak voor het maken van rendement (winst)
en hoge beloningen. In andere sectoren zijn de grootste innovaties niet van
bestaande partijen gekomen, maar van nieuwkomers zoals Booking.com, Airbnb en
Uber. Binnen deze sectoren konden sommige bedrijven niet mee komen en die zijn
uiteindelijk verdwenen. Binnen de zorg wordt zo’n dynamiek als minder wenselijk
gezien. Gesprekspartners wijzen op risico’s, bijvoorbeeld door de komst van nieuwe
aanbieders: dat brengt meer zorgconsumptie en zo hogere zorgkosten met zich
mee, het ‘kannibaliseert’ de bestaande zorginfrastructuur en kan leiden tot
(tijdelijk) baanverlies voor werkers in de zorg. Ook wordt gewezen op het belang
van een gelijk speelveld voor bestaande en nieuwe aanbieders: voor bestaande
aanbieders is het vanwege eerder genoemde kosten – om personeel te laten
afvloeien of bestaande infrastructuur af te schrijven – moeilijker dan voor nieuwe
partijen om te innoveren. Aan de andere kant staan hier evengoed voordelen voor
bestaande partijen tegenover: ze hebben al een marktaandeel en kunnen zich
beroepen op bestaande infrastructuur, personeel en opgebouwde kennis die nieuwe
aanbieders nog moeten opbouwen.
     4. Weinig vooroplopende patiënten en dus relatief weinig early adopters
Een belangrijke stimulans voor de implementatie van e-health kan, ten slotte,
komen vanuit patiënten en cliënten. In andere sectoren stappen mensen massaal
over naar (mobiel) internetbankieren, boeken ze reizen via internet en doen online
aankopen. Mensen zien hiervan grote voordelen: het kost minder tijd en kan op
ieder gewenst moment en op elke plek worden gedaan, het geeft meer
keuzevrijheid en wordt vaak goedkoper, en mensen houden zelf de regie in handen.
Het valt de Raad op dat binnen de zorg en maatschappelijke ondersteuning
patiënten en cliënten nauwelijks op de hoogte zijn van de voordelen van e-health.
Uiteraard zijn er de ‘innovatoren’ die alles uitproberen en steevast voorop lopen,
maar de groep die nodig is om de brug van pilot naar brede toepassing te slaan, de
early adopters, lijkt te ontbreken.
Bron: Rogers, E.M. (1995)
Hierbij spelen ook psychologische barrières. Patiënten en cliënten, maar ook
professionals, zijn eerder geneigd de zorg zoals ze die nu ontvangen dan wel geven,
te verkiezen boven een nieuw alternatief, ook al biedt dit potentieel voordelen (de
zogenoemde status quo bias). We horen vanuit het veld dat wanneer patiënten en
professionals over de streep worden getrokken, door bijvoorbeeld e-health de
standaardoptie te maken (te nudgen), een groot deel heel tevreden is en niet meer
terug wil naar de situatie van voor de e-healthinnovatie. Een voorbeeld is de digitale
kinderwenspoli van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ). Het Centrum
Voortplantingsgeneeskunde van het JBZ nodigt alle patiënten standaard uit om lid
te worden van de digitale poli en de intake loopt in principe digitaal. Patiënten
kunnen nog wel een fysiek formulier meenemen naar de poli, maar de default is
                                                                                       11/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>digitale registratie. Op deze manier maken alle patiënten kennis met de voordelen
die de poli biedt, zoals de mogelijkheid om professionals online vragen te stellen en
ervaringen te delen. De tevredenheid van patiënten over de poli is groot
(www.jeroenboschziekenhuis.nl).
Een belangrijke vraag is wat patiënten en cliënten eigenlijk hebben aan e-health.
Het kan veel voordelen bieden: het zorgt voor direct contact met de professional en
betekent minder reistijd, meer eigen regie en een veiliger gevoel, en het voorkomt
mogelijk ziekenhuisopnames. Maar er zijn mogelijk ook nadelen: het gemis van
persoonlijke contact, de ongeschiktheid voor mensen met minder digitale
vaardigheden, en (vermeende) privacy-issues. Door patiënten en cliënten zullen
deze voordelen en nadelen echter verschillend gewogen worden. Zo zullen
drukbezette mensen mogelijk een e-consult bij de huisarts heel fijn vinden omdat zij
hierdoor tijd besparen, terwijl anderen het misschien juist prettig vinden om even
voor een consult naar de huisarts te gaan. De ene patiënt kan prima uit de voeten
met het communiceren via beeldschermbellen, terwijl een andere patiënt liever
langsgaat. De ene patiënt wil graag zijn eigen medische waarden meten, terwijl een
ander liever heeft dat de verpleegkundige dit doet.
Kortom, de afweging of e-health een toegevoegde waarde heeft, is persoonlijk en
zal tussen patiënten/cliënten blijven verschillen. De verwachting is dat meer ‘pull-
kracht’ en meer betrokkenheid van patiënten die actief om e-health (durven te)
vragen, een flinke impuls zullen geven aan de grootschalige implementatie en
toepassing van e-health. Bovendien kan dit de regie vergroten bij patiënten/cliënten
die het willen, bijvoorbeeld omdat zij zelf hun dossier kunnen inkijken en beheren
en het hen mogelijkheden biedt voor moderne vormen van dienstverlening met
minder tijd- en plaatsgebonden behandelingen. De explosieve opkomst van
consumenten-e-health – zoals apps voor de smartphone, wearables (mobile health
of m-health) en platforms – kan daarbij ook als vliegwiel werken (RVZ 2015).
Patiënten en cliënten dwingen zo in feite zorgaanbieders en zorgprofessionals om
gebruik te maken van ICT in het zorgproces.
Het blijkt dat bij de acceptatie van e-health als mogelijkheid van zorg, naast de
initiële bereidheid van de patiënt zelf, ook de houding van professionals over e-
health een belangrijke factor is, omdat zij een relevante rol spelen in het aan
patiënten aanbieden (en aanbevelen of afraden) van deze vorm van zorg (Dohmen
2012). Zoals eerder opgemerkt bestaan ook tussen professionals grote verschillen
die van invloed zijn op het al dan niet werken met e-health. Maar zij zijn niet de
enigen die invloed hebben op de bereidheid van patiënten. Ook de houding van
zorgverzekeraars speelt een rol in het verbreiden van e-health. Die kunnen actief op
digitalisering inzetten, bijvoorbeeld door positieve financiële prikkels te creëren
voor zorgaanbieders of patiënten, door e-healthdiensten actief te ontwikkelen of
speciale polissen voor zorg aan te bieden met het oog op e-health (zie bijvoorbeeld
https://www.hioscar.com).
Vanuit het belang van pluriformiteit is het belangrijk dat patiënten/cliënten kunnen
kiezen of zij wel of geen gebruik maken van e-health. Dit is in andere sectoren niet
anders. Consumenten kunnen nog steeds fysiek naar de bank, een reis boeken via
het reisbureau of naar de fysieke winkel gaan. Wel is het zo dat, doordat steeds
minder mensen daar gebruik van maken, de fysieke infrastructuur van
dienstverlening en daarmee de keuze voor mensen voor de niet-e-variant steeds
beperkter wordt. Op een gegeven moment wordt e-health de norm en niet meer de
uitzondering. Daar gaat een dwingende werking van uit, maar die gaat nu evengoed
uit van de huidige situatie waarin fysieke zorg de norm is. Het behoud van
                                                                                      12/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>keuzevrijheid zal specifiek in de zorg daarom altijd een aandachtspunt dienen te
blijven. Ook omdat er patiënten blijven die niet over voldoende mogelijkheden en
competenties beschikken om met e-health om te gaan.
Wat ten slotte binnen de zorg en maatschappelijke ondersteuning anders is dan in
andere sectoren, is dat toepassing van e-health in de zorg voor patiënten/cliënten
zelf financieel niets oplevert. Zorg wordt voor hen meestal niet direct goedkoper,
want zij dragen immers zelf niet of slechts maar ten dele de kosten ervan. Zij zullen
daarom mogelijk minder snel kiezen voor een nieuwe vorm van zorg die voor de
sector als geheel weliswaar goedkoper kan zijn, maar voor hen ongeveer dezelfde
voordelen biedt als de oude duurdere optie.
                                                                                      13/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Enkele in de gesprekken aangehaalde voorbeelden van veelbelovende e-health-initiatieven
KSYOS TeleGGZ ondersteunt de huisarts en de POH-GGZ in de begeleiding en behandeling van
patiënten met psychische klachten in de eerste lijn. TeleGGZ is geïntegreerd met elk HIS, bestaat uit vier
modules en is flexibel inzetbaar: tele-indicatie, telebegeleiding, teleconsultatie en televerwijzing.
Middels de module POH-GGZ kunnen huisartsen de extra uren die nodig zijn gefinancierd krijgen, en
voor patiënten zijn er geen kosten. Er blijkt door de overheid en zorgverzekeraars budget vrijgemaakt te
worden ofwel verschoven te worden naar de eerste lijn. Door het verschuiven van budget naar de eerste
lijn door de overheid en zorgverzekeraars is KSYOS TeleGGZ in twee jaar tijd via de huisarts beschikbaar
gekomen voor meer dan 3 miljoen Nederlanders.
Bij HartWacht kunnen hartpatiënten van Cardiologie Centra Nederland (CCN) hun dossier inzien, worden
zij op afstand gemonitord en kunnen zij 24/7 (video)contact met CCN hebben als er iets is. Via de cVitals
app die gekoppeld is aan het dossier krijgen patiënten op basis van een medisch programma opdrachten
om op gezette tijden hun vitale waarden zoals bloeddruk, gewicht en ritmestroken in te sturen via
gekoppelde meetapparatuur. “Signaleert het systeem uit analyse van de metingen dat er iets aan de
hand is of voelt de patiënt zich onzeker, dan wordt het medisch callcenter van CCN gewaarschuwd en is
er videocontact. Mocht daar aanleiding toe zijn, dan kan de patiënt direct terecht bij één van de lokale
CCN-klinieken." Verzekerden van Zilveren Kruis krijgen de zorg vergoed die in 2017 bij alle klinieken van
CCN en hun partners beschikbaar komt.
In het kader van zelfregie en zelfredzaamheid heeft Philadelphia de zaken omgedraaid: van zorgaanbod
naar zorgvraag. Met andere woorden, de cliënten geven aan wanneer zij ondersteuning of advies
wensen. Dan kunnen zij Digicontact bellen, 24 uur per dag. De uurprijs van een medewerker die op
bezoek gaat bij een cliënt is lager dan de uurprijs van een Digicontact-medewerker (professioneler: zorg-
en ICT-kennis, 24 uur, en ICT-infrastructuurkosten). Echter, vroeger bezocht een medewerker een cliënt
bijvoorbeeld gemiddeld drie keer per week, dus drie uur; nu met Digicontact geeft de cliënt dit aan en
kan bijvoorbeeld vijf keer per week een telefoongesprek van gemiddeld tien minuten volstaan, dus 50
minuten per week. Dit is dus goedkoper voor de gemeente én meer passend bij de visie op
zelfredzaamheid. Bij de traditionele bekostiging van p*q (uurtje factuurtje) is de e-health-oplossing voor
de zorgaanbieder verliesgevend, terwijl bij bijvoorbeeld traject- of resultaatfinanciering de gemeente
goedkoper uit is en de cliënten tevredener zijn.
Bij de Patient Journey App worden patiënten (en hun naasten) actief gewezen op alle belangrijke
informatie en activiteiten rondom hun behandeling - op het moment dat relevant is. De app wordt
ingezet binnen onder andere orthopedie, oncologie, gynaecologie, oogheelkunde en plastische chirurgie.
Inmiddels maken 30 ziekenhuizen in Nederland gebruik van de app. In 2016 is de app door tienduizenden
patiënten gebruikt en zijn er meer dan 1,5 miljoen push notificaties verzonden. Patiënten waarderen de
app gemiddeld met een 8 tot een 9. Vanaf 2017 is de persoonlijke versie van de app beschikbaar. Met
deze variant kunnen informatie, vragen en afbeeldingen via de app direct naar de zorgverlener verstuurd
worden.
Huisartsenpraktijk Westerdokters van Vladan Ilic is volledig gedigitaliseerd. Via de webapplicatie
kunnen patiënten online een afspraak maken, herhaalrecepten bestellen, vragen stellen, een telefonisch
consult met de arts boeken, uitslagen en onderzoeken ontvangen en chatten met de praktijk. De praktijk
heeft twee locaties met een virtuele receptie. De telefonische triage wordt door een arts gedaan,
waardoor de tijd voor een consult tijdens het spreekuur verdubbeld is.
iMediSense is een nieuwe applicatie voor telemonitoring bij hartfalen. Patiënten krijgen een weegschaal,
een bloeddrukmeter en een tablet mee naar huis. Hiermee meten en registreren zij dagelijks hun
gewicht, bloedslag en hartslag. Dit geeft zowel de patiënt als de specialisten een goed beeld van de
ontwikkeling van hartfalen en het bevordert zelfzorg. Ook kunnen patiënten een bericht sturen als zij
klachten hebben. Het behandelteam kan patiënten informeren over de nodige acties zoals bijstelling van
medicijnen en dieet. Het betreft een samenwerking van ZGT (Ziekenhuisgroep Twente), Thales,
Vodafone en Universiteit Twente.                                                                           14/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>     5. Conclusies
De zorgsector heeft specifieke kenmerken en omstandigheden in vergelijking met
andere sectoren. Hoewel adequaat onderzoek hiernaar ontbreekt, dragen de
collectieve organisatie van zorg en maatschappelijke ondersteuning en de hiermee
samenhangende (financiële) sturingsmechanismen en regulering er waarschijnlijk
aan bij dat innovaties in de zorg trager van de grond komen dan in andere sectoren.
De Raad concludeert evenwel, mede op basis van de signalen uit het veld, dat er op
het terrein van inkoop en innovatie van e-health barrières zijn te onderkennen die
de implementatie van e-health mogelijk vertragen of zelfs in de weg staan.
De belangrijkste conclusies van de RVS zijn:
     1. E-health is geen doel op zich, maar moet worden gezien als een middel om
         de zorg voor patiënten/cliënten te verbeteren. De effecten ervan op de
         (kosten van) zorg zijn lang niet altijd vooraf bekend. Het kan zorg
         efficiënter maken en zorgvragen voorkomen, maar het kan ook
         medicalisering in de hand werken (zie ook RVZ 2015).
     2. Zowel zorgaanbieders als zorginkopers ervaren problemen in de
         bekostiging van e-health, met name in relatie tot het kunnen
         terugverdienen van initiële investeringen die e-health vergt. Deze
         problemen worden grotendeels veroorzaakt door disbalans tussen
         investeringen, zekerheden en beoogd effect op de korte termijn versus de
         langere termijn.
     3. Met (grootschalige) implementatie van e-health schieten zorgaanbieders
         zichzelf in de voet, omdat de vergoeding van de geleverde zorg wordt
         berekend op basis van contacttijd of het aantal verrichtingen, terwijl veel e-
         health als doel heeft juist de contacttijd of aantal verrichtingen terug te
         brengen.
     4. ICT-systemen die in de zorg gebruikt worden, zijn veelal ‘gesloten’ en er
         wordt niet of onvoldoende van uniforme standaarden gebruik gemaakt.
         Hierdoor ontbreekt de mogelijkheid om eenvoudig data uit te wisselen of
         data (onder regie van de patiënt) te delen met de patiënt zelf en/of met
         andere zorgverleners of tussen e-health applicaties. Dit belemmert
         grootschalige implementatie omdat e-health naast de bestaande systemen
         komt te staan en ICT-integraties en het beheer ervan erg kostbaar zijn.
     5. E-health draagt bij aan het gevarieerder maken van keuzemogelijkheden
         voor patiënten. Er is echter nog een relatief grote onbekendheid met de
         mogelijkheden van e-health. Zorgaanbieders bieden het niet aan; patiënten
         vragen er niet om. Hierdoor ontbreekt de groep early adopters, waardoor
         e-health onvoldoende de kans heeft om zijn potentie te bewijzen.
     6. Commitment van professionals is cruciaal om tot bredere toepassing van e-
         health te komen. Toch blijkt dit een uitdaging. Enerzijds omdat e-health er
         in bepaalde gevallen toe leidt dat professionals ontslagen worden of dat er
         heel andere competenties van mensen gevraagd worden, anderzijds omdat
         professionals onvoldoende ruimte krijgen om te experimenteren, te
         onderzoeken of nieuwe werkwijzen aan te leren. Zorgaanbieders ervaren
         momenteel geen prikkels, en dit werkt behoudend gedrag in de hand.
                                                                                        15/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    7.   Successen van het huidige stelsel werpen een drempel op voor innovatie en
         voor nieuwe toetreders. De vraag is of het verstandig is om geduld op te
         brengen in de verwachting dat succesvolle e-healthtoepassingen
         uiteindelijk ook binnen de zorg wel hun weg vinden, of te onderzoeken of
         het mogelijk is om met beleid versnelling van implementatie van goede e-
         healthinitiatieven te sturen. Hierbij bestaat evengoed de kans – gegeven de
         onvoorspelbaarheid van innovaties – dat overheidsbeleid faalt en op het
         verkeerde paard gewed wordt. Erachter komen wat wijsheid is, vergt
         waarschijnlijk per situatie een andere afweging.
    6. Aanbevelingen
De Raad concludeert dat veelbelovende e-health sneller en breder toegepast kan
worden wanneer overheid, zorgaanbieders, zorginkopers en zorgprofessionals
meer oog hebben voor en rekening houden met de weerbarstige praktijk van het
implementeren. Het succesvol vervlechten van veelbelovende e-healthinnovaties
met de bestaande praktijk van zorg en maatschappelijke ondersteuning, inclusief de
wijze waarop deze in Nederland bekostigd wordt, vergt veel gezamenlijke
inspanningen van verschillende partijen. Hierbij moet altijd de vinger aan de pols
gehouden worden. Een veelbelovende innovatie kan immers anders dan verwacht
uitvallen of bij nader inzien niet tot een verbetering leiden. Het is belangrijk dat de
overheid partijen in staat stelt om te innoveren in de zorg en maatschappelijke
ondersteuning, en de verleiding weerstaat om dit zelf te doen of te sturen.
De Raad doet een aantal concrete aanbevelingen:
Rijksoverheid
    1. Neem het initiatief om in hoofdlijnenakkoorden met veldpartijen concrete
         afspraken te maken over de implementatie van e-health. Dit geeft richting
         aan zorgaanbieders en zorginkopers voor het maken van meerjarige
         afspraken over investeringen in e-health en biedt houvast om op een
         verantwoorde manier de zorg anders in te organiseren. In deze akkoorden
         kunnen partijen afspraken maken over onderstaande aanvullende
         voorgestelde maatregelen. Psychologische barrières bij burgers en
         professionals die de overstap naar e-health kunnen belemmeren verdienen
         de aandacht.
    2. Geef partijen (meerjarig) ruimte en (financiële) zekerheid zodat
         aanbieders en inkopers tot afspraken voor de langere termijn over
         investeringen kunnen komen.
              a. Zorg voor bekostigingsprincipes die niet op uren of verrichtingen
                   gebaseerd zijn, maar op alternatieven zoals uitkomsten of
                   gerealiseerde waarden in de zorgketen. Hierbij kan gedacht worden
                   aan lumpsum-, traject- of resultaatfinanciering.
              b. Stel (tijdelijke) prestaties in voor e-healthactiviteiten waar
                   succesvolle pilots blijven steken en grootschalige implementatie
                   stagneert. Op deze wijze wordt het maken van afspraken tussen
                   inkopers en aanbieders over e-health gemakkelijker en
                   aantrekkelijker. In deze prestaties kan, als extra mogelijkheid naast
                   vergoeding voor een bewezen kosteneffectieve e-healthactiviteit,
                   ook een investeringsvergoeding worden meegenomen voor
                   organisatorische of technische infrastructuur, waardoor een
                   zorgaanbieder gecompenseerd wordt voor extra investeringen in
                                                                                         16/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                  het kader van de transitie die hij momenteel niet kan
                  terugverdienen.
              c. Neem ervaren belemmeringen in wet- en regelgeving weg. Het gaat
                  hier niet alleen om daadwerkelijke belemmeringen, maar ook om
                  percepties bij de implementatie van e-health dat iets niet mogelijk
                  of heel complex is. Daarnaast zien we dat wet- en regelgeving een
                  replicerende werking heeft, doordat inkopers, zorgaanbieders en
                  professionals wet- en regelgeving zelf interpreteren en
                  doorvertalen in hun eigen handelen.
    3. Realiseer een ‘e-health snelweg’ door aanbieders en leveranciers van ICT-
         systemen in de zorg en maatschappelijke ondersteuning te verplichten dat
         data uit de verschillende systemen gemakkelijk uitwisselbaar zijn en met
         respect voor de privacy onder regie van de patiënt gedeeld kunnen worden
         en dwing dit af via (bestaande) wetgeving of richtlijnen. Daardoor weten
         alle partijen wat er van hen zonder vrijblijvendheid verwacht wordt, zodat
         patiëntgegevens gemakkelijk meervoudig gebruikt, ingezien of verrijkt
         kunnen worden (o.a. door de patiënt zelf), systemen onderling gekoppeld
         kunnen worden en e-health applicaties van derden geïntegreerd kunnen
         worden in de de ICT-infrastructuur van zorgaanbieders. Meer specifiek:
              a. Verplicht leveranciers van informatiesystemen (zoals ZIS, HIS, TIS,
                  AIS, KIS) om open koppelvlakken te realiseren, bijvoorbeeld in de
                  vorm van open API’s zoals in veel sectoren gebruikelijk is, zodat
                  eenvoudige koppeling tussen systemen mogelijk is.
              b. Vermijd het ontwikkelen van volledig nieuwe, alleen in Nederland
                  toepasbare standaarden, maar sluit aan bij standaarden die er al zijn
                  en die internationaal toegepast worden aansluitend bij wat onder
                  meer in het Informatieberaad besproken wordt (een voorbeeld is
                  het MedMij Afsprakenstelsel dat momenteel in ontwikkeling is).
              c. Bespreek – in navolging van het vorige – met leveranciers de
                  realisatie van een aantal ‘centrale voorzieningen’ die open worden
                  opgezet als basis infrastructuur, zodat iedereen er gebruik van kan
                  maken met behulp van ‘open stekkers’. In die pre-concurrentiële
                  centrale voorzieningen zitten dan zaken die overal nodig zijn, zoals
                  een adresboek (bijvoorbeeld op basis van BIG), data-uitwisseling
                  voor apps, en elementen en verbinding met het LSP.
              d. Verplicht bedrijven die in Nederland actief zijn en (indirect) vanuit
                  publiek geld betaald worden, om hun data kosteloos te delen met ten
                  minste de patiënt. Een voorbeeld is de Deense of Estlandse
                  overheid, die leveranciers van informatiesystemen verplicht hun
                  data beschikbaar te maken ten behoeve van een landelijk
                  patiëntendossier of Persoonlijk Gezondheid Dossier (PGB) waar de
                  gegevens door patiënten ingezien kunnen worden, gedeeld
                  kunnen worden met zorgverleners en/of verrijkt kunnen worden
                  met eigen gegevens (zoals uit e-health Apps).
              e. Organiseer doorzettingsmacht om de afspraken binnen een vast
                  tijdsbestek ook daadwerkelijk af te dwingen. De Raad denkt dat de
                  doorzettingsmacht via het Zorginstituut georganiseerd kan
                  worden, vergelijkbaar aan de afspraken rondom kwaliteitskaders.
De Raad denkt dat de rijksoverheid met deze aanbevelingen het veld in beweging
kan krijgen. Maar uiteindelijk ligt de verantwoordelijk voor de daadwerkelijke
implementatie van e-health bij veldpartijen. De Raad beveelt hen in dit kader het
volgende aan:
                                                                                        17/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Zorgaanbieders en zorginkopers (zorginkoop)
   1. Kom gezamenlijk tot een gedeelde langetermijnvisie op de wijze waarop
       zorg en/of maatschappelijke ondersteuning moet worden verbeterd door
       middel van e-health, en maak op basis van deze visie meerjarenafspraken
       over de financiering. Durf daarin verder te gaan dan incrementele innovatie
       of innovatieve projecten, en biedt actief nieuwe zorgmogelijkheden en
       processen aan. Op basis van een gedeelde visie kunnen
       meerjarenafspraken gemaakt worden over de financiering van innovaties,
       zoals het omgaan met kosten die vooruitlopen op de opbrengsten en de
       gevolgen van eventuele boventalligheid van medewerkers. Hierbij kan
       gebruik gemaakt worden van zogenaamde shared savings of andere nieuwe
       businessmodellen. Meer specifiek:
            a. Erken hierbij dat innovatie gepaard gaat met onzekerheid en er ook
                kans is dat het anders uitvalt. Houd hier ook rekening mee en durf
                bij de inkoop ook ruimte te geven aan vernieuwingen waarvan de
                effecten op de kosten niet altijd direct zichtbaar zijn.
            b. Betrek bij het opstellen van de visie patiënten/cliënten en
                zorgprofessionals, en neem hun wensen en ideeën mee. Geef
                professionals binnen de organisatie de ruimte om te exploreren
                hoe zij de zorg middels de innovatie kunnen verbeteren.
            c. Volg de verplichting ten aanzien van de ‘e-health snelweg’ door deze
                actief op te leggen aan toeleveranciers en bij eigen ontwikkelingen.
            Zorginkopers:
            d. Ga niet op de stoel op van de aanbieders zitten en weersta de
                verleiding om te vertellen hoe deze moeten innoveren. Wel kunnen
                inkopers succesvolle voorbeelden verspreiden, zodat geleerd kan
                worden en het wiel niet opnieuw uitgevonden hoeft te worden.
            e. Zoek - daar waar de zogenaamde schottenproblematiek speelt –
                andere inkopers op. Inkopers moeten samenwerken en kijken hoe
                over schotten heen zorg en ondersteuning verbeterd kunnen
                worden.
            f. Geef nieuwe, veelbelovende, innovatieve zorgaanbieders de ruimte
                om te kunnen groeien zonder de continuïteit van zorg voor
                patiënten en cliënten uit het oog te verliezen.
   2. Verleid en stimuleer patiënten en cliënten om gebruik te maken van
       digitale zorg door hen (financiële) voordelen te bieden. Zorgaanbieders
       kunnen veelbelovende e-health als standaardoptie aanbieden, en fysieke
       zorg als alternatief. Zo wordt de patiënt/cliënt met de zachte hand
       gestimuleerd om gebruik te maken van e-health, maar blijft het mogelijk
       voor patiënten/cliënten om te kiezen voor fysieke zorg. Zorginkopers
       kunnen patiënten en cliënten informeren over de mogelijkheden van
       nieuwe technologieën en hen verleiden hiervan gebruik te maken. Daar
       waar e-health leidt tot lagere kosten, kan dit voordeel (deels) worden
       teruggegeven aan patiënten en cliënten, bijvoorbeeld door het eigen risico
       of eigen bijdrage deels kwijt te schelden bij het gebruik van digitale zorg of
       een korting op de premie geven. Ten slotte zouden zorgverzekeraars
       bestaande platforms en puntensystemen kunnen benutten en een aparte,
       op digitalisering gerichte verzekeringspolis kunnen invoeren, zoals in het
       buitenland al succesvol wordt toegepast.
                                                                                      18/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Zorgprofessionals en patiënten/cliënten (zorgrelatie)
     1. Maak het gebruik van e-health binnen de zorgrelatie bespreekbaar.
          Professionals kunnen patiënten stimuleren om gebruik te maken van e-
          health wanneer dit voor hen voordelen kan hebben. Patiënten kunnen
          actief vragen om e-health en wanneer dit bij hen past.
     2. Verhoog de kennis over (on)mogelijkheden van e-health bij zowel
          patiënten als bij professionals. Patiëntenverenigingen kunnen de kennis
          over mogelijkheden van e-health verspreiden. Zo kunnen zij succesvolle e-
          health-initiatieven bekendmaken, zodat patiënten weten welke
          keuzemogelijkheden er zijn en vooral ook waar ze deze mogelijkheden
          kunnen krijgen (bij welke aanbieders) en welke verzekeraars deze
          vergoeden. Overwogen kan worden om deze informatie op te nemen op de
          vergelijkingssite Zorgkaart Nederland.
     3. Participeer in onderzoek om effecten te valideren en wetenschappelijk
          aan te tonen zodat die in richtlijnen verwerkt kunnen worden. Zowel
          professionals als patiënten worden geadviseerd actief te participeren in
          onderzoek om de effecten van e-health op kwaliteit, servicegerichtheid en
          kosten van zorg verder te onderbouwen. Ondanks de vele beloften
          ontbreekt veelal gedegen wetenschappelijk onderzoek en dat is een
          gemiste kans.
De Raad denkt dat deze aanbevelingen ertoe leiden dat veelbelovende innovaties
binnen de zorg en ondersteuning eerder toegankelijk worden voor een brede groep
patiënten en cliënten. Maar de verwachting dat het heel snel zal gaan is niet
realistisch. Van belang hierbij is dat e-health een middel is dat toegepast kan
worden om de zorg te verbeteren en dat tot digitaal ondersteunde zorgprocessen
leidt, maar geen doel op zich is. Innovatie vergt kleinschalig experimenteren en
leren. E-health vergt vervlechting met de bestaande praktijk, waardoor nieuwe
vormen van zorg en ondersteuning ontstaan. E-health zou daarbij méér moeten zijn
dan een activiteit om de zorgkosten te beheersen. Het gaat erom ook in de
toekomst voor patiënten en cliënten de beste zorg en dienstverlening te bieden.
                                                                                    19/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Literatuur
Dohmen, D.A.J. (2012). De ‘e’ van eHealth. Juiste energie voor optimale
implementatie van moderne technologie in de zorg thuis. Thesis. Enschede:
Universiteit Twente.
MiniDenkTank (2016). E-health. Rapport Nationale Denktank. Achtergrondstudie
https://www.raadrvs.nl/
Nictiz (2016). Rapportage eHealth-doelstellingen 2016. Den Haag: Nictiz.
Rogers, E.M. (1995). Diffustion of innovations. Fourth edition. New York: Simon and
Schuster.
RVS (te verwachten). Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop. Den
Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVZ(2002). E-health in zicht. Zoetermeer: Raad voor Volksgezondheid en Zorg.
RVZ (2014). Patiënteninformatie. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Zorg.
RVZ (2015).Consumenten-eHealth. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Zorg.
TK 2013/2014. Brief van de minister en staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport over e-health en zorgverbetering van 2 juli 2014. Tweede Kamer,
vergaderjaar 2013/2014, 27529, nr. 130.
VWS (2016). Voortgangsrapportage e-health en zorgvernieuwing. Den Haag:
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
                                                                                     20/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Geraadpleegde deskundigen
Expertmeeting over organisatorische innovatie, 1 juli 2016
Hans van Putten                   Thomashuizen en Herbergier
Ard Leferink                      Buurtzorg Nederland
Ruud Klarenbeek                   JP van den Bent stichting
Igor Tulevski                     Cardiologie Centra Nederland
Mariska de Groot                  Medisch Spectrum Twente
Expertmeeting over technologische innovatie, 19 juli 2016
Erik Booden                       Het LangeLand Ziekenhuis
Christ-Jan Danen                  Thuiszorg West-Brabant
Sebastiaan Delissen               Menzis
Gitta Gallé                       Deventer Ziekenhuis
Joep de Groot                     CbusineZ
Rob Hoogma                        Siza
Eric Janson                       St. Anna Zorggroep
Harry Nienhuis                    Menzis
Maarten van Rixtel                Sensire
Janneke de Schutter               Tzorg
Marc Veldhoven                    ZuidZorg
Zorgprofessionals
Jannet de Visser                  VerVisie
Bart van Pinxteren                Huisartsen Oog in Al
Gerard Linssen                    Ziekenhuisgroep Twente
Joost Coffeng                     GGZ in de wijk
Sanne Wullems                     GGZ in de wijk
Bijeenkomst Mini DenkTank, 17 Juli 2016
Johanneke Tummers
Rik Plender
Thijs Bootsma
Roos van der Sterren
Frank Westhoek
Marieke Doelman
Youssef El Bouhassani
Anke Marit Albers
Dennis Ramondt
Noreen van der Linden
Jonas Voorzanger
Catherine Endtz
Linet Tanke
Dit briefadvies is onderdeel van een groter advies over zorginkoop en sturing. In het
kader van dit advies voerde de Raad een uitgebreide praktijkverkenning uit
(Inkoopsafari). Inzichten opgedaan tijdens deze verkenning zijn ook in dit
briefadvies verwerkt. Het volledige advies over zorginkoop en sturing wordt in de
eerste helft van 2017 verwacht.
                                                                                      21/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Adviesvoorbereiding
Vanuit de RVS is dit advies voorbereid door een commissie bestaande uit de
Raadsleden Greet Prins (commissievoorzitter), Bas Leerink, José Manshanden en
Daan Dohmen en de adviseurs Bart van de Gevel en Albertine van Diepen.
                                                                              22/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) is een onafhankelijk
strategisch adviesorgaan. De RVS heeft tot taak de regering en de Eerste en
Tweede Kamer van de Staten-Generaal te adviseren over hoofdlijnen van de
beide beleidsterreinen.
Samenstelling Raad
Voorzitter: Pauline Meurs.
Raadsleden: Daan Dohmen, Jan Kremer, Bas Leerink, José Manshanden, Liesbeth
Noordegraaf-Eelens, Greet Prins, Dick Willems, Loek Winter.
Directeur/algemeen secretaris a.i.: Luc Donners.
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadRVS.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatie 17-01
Niets in deze uitgave mag worden openbaar gemaakt of verveelvoudigd,
opgeslagen in een dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige vorm door
middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder
toestemming van de RVS.
U kunt deze publicatie downloaden via onze website.
                                                                            23/23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>