<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>               Blijk van
         vertrouwen
Anders verantwoorden voor goede zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>          Blijk van
 vertrouwen
Anders verantwoorden voor goede zorg
                         Den Haag, mei 2019
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>4                                                           RVS – Blijk van vertrouwen
Voorwoord
Wie trots is op zijn of haar werk wil het laten zien en wil dat anderen daarover
een oordeel geven en adviseren wat beter of anders zou kunnen. Voor patiënten
en cliënten is zo’n houding van grote waarde: ook zij weten waar het de professio-
nal om te doen is, zij kunnen hun zorgverlener bevragen en in gesprek gaan over
wat voor hen goede en gepaste zorg is. Dat laatste gaat steeds zwaarder wegen:
elke situatie is anders en vraagt om een eigen aanpak. Standaardantwoorden
voldoen niet meer.
Helaas, de praktijk van verantwoording afleggen ziet er vandaag de dag anders
uit. Deze praktijk wordt niet alleen gekenmerkt door een zware, uniformerende
registratielast, maar bij zorgverleners vooral door een gevoel van nutteloosheid
en machteloosheid. Welke waarde voegt het toe aan de zorg die patiënten en
cliënten nodig hebben?
Verantwoording afleggen langs vaste richtlijnen raakt volgens betrokkenen
maar zijdelings aan waar het echt om gaat. ‘Dashboards’, ‘benchmarks’ en
afvinklijstjes die voor zichzelf zouden moeten spreken maar dat helaas hele-
maal niet doen. Het is net als de bolletjes bij de recensie van een boek. Met drie
bolletjes of minder wordt de recensie niet meer gelezen en is het oordeel over het
boek geleverd, zo leren we van schrijvers en recensenten. Drie keer frustratie: het
boek van de schrijver wordt geminimaliseerd tot bolletjes en dat geldt ook voor de
tekst van de recensent. Bovendien wordt de lezer niet serieus genomen. Zo kan
het met verantwoording ook gaan: de inhoud van de verantwoording verdwijnt
achter de kleuren groen, oranje of rood, degene die verantwoording aflegt voelt
zich niet gezien en gehoord en patiënten en cliënten zijn er de dupe van.
Dit advies is een zoektocht naar een praktijk van verantwoorden die recht doet
aan de veelzijdigheid en complexiteit van de zorgpraktijk. Een vorm van ver-
antwoording die waardevol is voor beide partijen, de zender en de ontvanger, en
hun gelijkwaardigheid onderstreept. Want wat heeft het voor zin om informatie
te zenden opdat een ander een oordeel velt zonder dat daarover een gesprek
plaatsvindt? Een gesprek waarin de informatie van betekenis en interpretatie
wordt voorzien, en inspireert om de volgende stap te zetten. Dit is allesbehalve
vrijblijvend: zorgverleners spreken elkaar aan en worden ook door anderen
aangesproken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre> ﻿                                                                             5
De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving wil met dit advies bijdragen
aan een verantwoordingspraktijk gericht op goede zorg en ondersteuning,
waarbij het vertrouwen tussen betrokken partijen zal toenemen. Het uitwisselen
van ervaringen met anderen om elkaar scherp te houden, om blinde vlekken
te ontmaskeren, om te leren van het oordeel en de suggesties van anderen.
Verantwoording afleggen om te kunnen afwegen wat goede zorg is in een
specifieke situatie met directe betrokkenheid van patiënten en cliënten. Dat is
toch uiteindelijk waar het professioneel handelen van zorgverleners om draait
en waar patiënten en cliënten recht op hebben.
Dit advies biedt een nieuw perspectief en vraagt om nadere verdieping en debat.
Bijvoorbeeld over financiële verantwoording. Alhoewel niet expliciet besproken
in dit advies, is het gebruik van de hier beschreven principes ook belangrijk voor
de inrichting van dit onderwerp. Dat is zeer wel mogelijk, de Raad gaat hier graag
het gesprek over aan.
Pauline Meurs
Voorzitter RVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)
is een onafhankelijk strategisch adviesorgaan.
De RVS heeft tot taak de regering en de Eerste en
Tweede Kamer van de Staten-Generaal te adviseren
over hoofdlijnen van beide beleidsterreinen.
Samenstelling Raad
Voorzitter: Pauline Meurs
Raadsleden: Daan Dohmen, Pieter Hilhorst, Jan
Kremer, Bas Leerink, Liesbeth Noordegraaf-Eelens,
Jeannette Pols en Greet Prins.
Directeur: Stannie Driessen
Adjunct-directeur: Marieke ten Have
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatie 19-02
ISBN: 978-90-5732-281-5
Grafisch ontwerp: Studio Duel
Fotografie: Adobe Stock
Eindredactie: MC Communicatie, Renesse
Druk: Xerox/OBT
© Raad voor Volksgezondheid en Samenleving,
Den Haag, 2019
Niets in deze uitgave mag worden openbaar gemaakt
of verveelvoudigd, opgeslagen in een dataverwerkend
systeem of uitgezonden in enige vorm door middel
van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan
ook zonder toestemming van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website www.raadrvs.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                        7
Voorwoord                                                                  4
Samenvatting                                                               9
1   Inleiding                                                             13
    1.1   Aanleiding                                                      13
    1.2  Vraagstelling                                                    14
    1.3  Begrippen en afbakening                                          14
    1.4  Aanpak                                                           16
    1.5  Leeswijzer                                                       17
2   Verantwoording ontrafeld                                              18
    2.1  Complex web                                                      18
    2.2 Verschillende functies en uiteenlopende waarden                   22
    2.3 Dominante inrichting                                              25
    2.4 Wat heeft de huidige verantwoordingspraktijk gebracht?            29
    2.5 Tot slot                                                          34
3   Analyse                                                               35
    3.1  Groeiende complexiteit zorgpraktijk                              35
    3.2 Onderliggende mechanismen                                         38
    3.3 Huidige beleidsinzet: goede initiatieven, maar er is meer nodig   41
    3.4 Tot slot                                                          43
4   Omslag in denken en doen                                              44
    4.1  Verantwoording als middel voor een betere zorg                  44
    4.2 Leidraad voor een andere verantwoordingspraktijk                  45
    4.3   Verantwoording en vertrouwen                                    54
    4.4 Tot slot                                                          55
5   Aanbevelingen                                                         56
    5.1  Inleiding                                                        56
    5.2 Veranderlijn 1: Primaire verantwoordelijkheid bij zorgverleners   56
    5.3	Veranderlijn 2: Externe verantwoording sluit aan op de context
         van de praktijk                                                  57
    5.4 Veranderlijn 3: Samen komen tot gedeelde principes                58
    5.5 Veranderlijn 4: Andere houding van betrokkenen                    59
    5.6 Tot slot                                                          60
Literatuur                                                                62
Voorbereiding                                                             69
Geraadpleegde deskundigen                                                 70
Afkortingen                                                               74
Publicaties                                                               75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>8 RVS – Blijk van vertrouwen</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                9
Samenvatting
Verantwoording draagt op dit moment onvoldoende bij aan betere zorg en onder-
steuning. Patiënten en cliënten merken dat zij door verantwoordingsvereisten
niet altijd passende hulp krijgen, bovendien hebben zorgprofessionals minder
tijd en aandacht voor hen, en moeten zij regelmatig vragenlijsten invullen zonder
te weten waar het goed voor is. Zorgprofessionals kunnen niet altijd de zorg
en ondersteuning geven die zij nodig achten, omdat deze niet past binnen de
knellende kaders op basis waarvan zij zich moeten verantwoorden. Het wantrou-
wen groeit waarbij professionals zich indekken en leren bemoeilijkt wordt. De
als nutteloos ervaren administratieve lasten voor professionals leiden tot minder
werkplezier en uiteindelijk ook tot minder mensen die in de zorg willen werken.
De oorzaak van dit groeiend onbehagen moet volgens de Raad voor
Volksgezondheid en Samenleving (RVS) voor een belangrijk deel gezocht worden
in de huidige inrichting van de verantwoordingspraktijk. Die wordt nu voor-
namelijk ‘van buiten naar binnen’ opgelegd door externe verantwoordingsfora,
zoals toezichthouders en betalers, maar evengoed door beroepsverenigingen
en koepels, die ook de eenvormige inrichting bepalen. Zorgverleners zijn
leveranciers van verantwoordingsinformatie geworden ten behoeve van
externen. Informatie waar zorgprofessionals zelf niet altijd het nut van inzien.
Verantwoording is nu gericht op het nastreven van slechts een beperkt aantal
waarden, zoals rechtmatigheid of veiligheid, en vervolgens worden deze waarden
ook nog specifiek ingevuld, bijvoorbeeld door te vragen of de administratie op
orde is en of de zorg conform protocol geleverd is. De betekenis die verantwoor-
den voor patiënten, cliënten en zorgprofessionals heeft komt veel minder tot zijn
recht. Ook is er weinig ruimte om daarvan te leren en verbeteren.
Zorg en ondersteuning worden in toenemende mate gekenmerkt door complexi-
teit. Patiënten en cliënten hebben vaak meerdere zorgvragen tegelijkertijd, deze
zijn sterk afhankelijk van iemands persoonlijke situatie en kunnen ook in de
tijd veranderen. Maar ook de organisatie van zorg en ondersteuning is complex:
zorgverleners werken steeds vaker samen in ketens en netwerken over ver-
schillende disciplines, organisaties en stelsels heen. De huidige inrichting van
verantwoording sluit niet aan bij deze complexe praktijk, en gaat er nog steeds
vanuit dat goede zorg objectief en eenvoudig te meten is, en dat dit ook buiten de
praktijk zelf is vast te stellen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>10                                                               RVS – Blijk van vertrouwen
Dat er toch wordt vastgehouden aan verantwoording die niet bijdraagt aan goede
zorg heeft volgens de Raad te maken met een aantal onderliggende mechanis-
men: de voortdurende zoektocht naar zekerheid en het willen minimaliseren
van risico’s; de afstand van beleid tot praktijk; de gevestigde belangen; en het feit
dat de verantwoordingvrager niet het ongemak draagt. Het huidige beleid zet in
op minder regels, betere indicatoren en probeert het aanleveren van informatie
makkelijker te maken. Dat zijn goede initiatieven die op korte termijn adminis-
tratieve lasten kunnen verminderen, maar onvoldoende om deze onderliggende
mechanismen te adresseren. Daardoor zal het onbehagen over de huidige manier
van verantwoorden niet afnemen. Daar komt bij dat complexe zorg per definitie
niet in indicatoren te vangen is. Indicatoren zijn op z’n best indicaties om verder te
kijken, om te onderzoeken wat het verhaal is achter de cijfers en percentages. En
dat gebeurt te weinig.
Volgens de RVS moet verantwoorden fundamenteel anders. Het vertrekpunt moet
niet degene zijn die verantwoording vraagt, maar degene die verantwoording
aflegt. Verantwoording als kern van het professioneel handelen; gericht op het
verbeteren van zorg en ondersteuning. Dit vraagt ook in relationele zin om een
andere interactie tussen de zorgverlener enerzijds en toezichthouder, inkoper
en overheid anderzijds. Wederkerigheid staat binnen deze relatie centraal: in
dialoog met elkaar, gezamenlijk interpretatieverschillen verkennen en gegevens
duiden. Volgens de Raad zijn bij het inrichten van deze betere verantwoordings-
praktijk vijf grondbeginselen van belang:
a. Wie? Het primaire initiatief ligt bij zorgverleners. Zij nemen verantwoordelijkheid
   door gebruik te maken van verschillende methodieken zoals teamreflecties,
   visitaties en verhalen, en maken werk van de ervaringen en feedback van
   patiënten, cliënten, mantelzorgers, medewerkers en andere betrokkenen.
   Toezichthouders, inkopers en patiëntenorganisaties sluiten zich in principe
   aan bij de wijze waarop zorgverleners zelf verantwoordelijkheid nemen. Om
   vervolgens te toetsen of dit ook bijdraagt aan goede zorg steken toezichthou-
   ders af en toe de thermometer in de organisatie. Dit biedt zorgverleners een
   kans om te laten zien dat ze het goed geregeld hebben, en geeft aanknopings-
   punten om samen te leren en te verbeteren. Mocht een zorgverlener echter
   onvoldoende verantwoordelijkheid nemen dan kunnen toezichthouders
   aanvullende vragen stellen en indien nodig ingrijpen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Samenvatting                                                                     11
b. Waarover? Gedeelde open principes en verantwoorde opstelling. Verantwoording
   gaat over het toelichten van lastige afwegingen die zorgverleners in concrete
   situaties maken in plaats van het naleven van algemeen geldende normen.
   Daarbij zijn afwegingen tussen kwaliteit, betaalbaarheid, toegankelijkheid en
   pluriformiteit van belang, maar ook ruimte om te reflecteren en te leren.
c. Waar? Ingebed in de praktijk, op verschillende niveaus. Verantwoording moet veel
   meer ingebed in de praktijk plaatsvinden. Dit kan wanneer zorgverleners
   anderen uitnodigen om feedback te geven en mee te denken.
d. Wanneer? Onderdeel van een leerproces, met de blik naar voren. De focus moet
   meer op de toekomst komen te liggen en hoe het beter kan, in plaats van
   op het verleden en wie schuld heeft. Complexiteit vraagt daarnaast om een
   natuurlijkere inbedding van verantwoording in een iteratief leerproces: samen
   doen, reflecteren en de plannen bijstellen. De uitkomst van dit leerproces is
   onvoorspelbaar en wordt mede bepaald door de interactie tussen betrokkenen.
e. Hoe? Gesprek op basis van verschillende informatiebronnen. Het afleggen van
   verantwoording vindt plaats op basis van meerdere informatiebronnen en
   inbreng van meerdere actoren: van zorgverleners zelf, maar ook van patiënten,
   cliënten en andere betrokkenen en de inbreng van partijen zoals de Inspectie
   Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), maar ook verzekeraars en collega-instellin-
   gen. Het is effectiever om op basis van onvolledige informatie in gesprek te
   gaan, dan te blijven zoeken naar de ideale dataset. Ook is het van belang dat er
   een open gesprek plaatsvindt. Het heersende idee dat transparantie gelijkstaat
   aan volledige openbaarheid staat dit nu vaak in de weg.
Verantwoording afleggen langs deze beginselen draagt volgens de Raad bij aan
goede zorg en aan een continue praktijk van leren en verbeteren, waarbij het
vertrouwen tussen betrokken partijen zal toenemen. Het stelt zorgverleners in
staat om op basis van feedback de eigen werkwijzen aan te passen of anderen te
laten zien hoe het ook kan; het draagt bij aan gezamenlijke besluitvorming door
patiënt of cliënt en zorgverlener; het zorgt ervoor dat zorgprofessionals kunnen
inspelen op de specifieke context van de zorgvraag; het draagt bij aan zingeving
voor professionals, patiënten en cliënten; het verhoogt het werkplezier; en ten-
slotte verplicht het zorgverleners de argumenten voor hun keuzes te expliciteren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>12                                                           RVS – Blijk van vertrouwen
Anders verantwoorden, met als doel goede zorg en ondersteuning, vergt een
omslag in denken en doen. Om betrokkenen te helpen deze omslag te realiseren
doet de Raad aanbevelingen langs vier veranderlijnen.
1. Binnen de eerste veranderlijn ligt het initiatief bij zorgverleners. De Raad
   beveelt zorgverleners aan om het initiatief te nemen voor andere vormen van
   verantwoording. Dit kunnen zij doen door verschillende methodieken in te zet-
   ten en zich te organiseren in lerende netwerken. Dit betekent ook een andere
   invulling van de werkzaamheden van interne toezichthouders; zij moeten
   bestuurders actiever bevragen op hun eigen inrichting van verantwoording en
   daarbij ook zelf vanuit hun rol zo veel mogelijk de praktijk opzoeken.
2. Binnen de tweede veranderlijn ligt het initiatief bij externe toezichthouders en
   inkopers. Ook zij moeten meer de praktijk opzoeken en oog hebben voor het
   belang van de context. Toezichthouders wordt geadviseerd meer thematisch
   toezicht te houden en te werken met professionele brigades. Zorginkopers
   sluiten met zorgaanbieders meerjarige overeenkomsten af, waarbij er ruimte
   is voor meerdere invullingen van goede zorg; leren en verbeteren gefaciliteerd
   worden; en er sprake is van een dialoog.
3. Binnen de derde veranderlijn ligt het initiatief bij zorgverleners, inkopers en
   patiëntenorganisaties gezamenlijk. De Raad beveelt deze partijen aan om
   kwaliteitskaders door te ontwikkelen op basis van gedeelde principes en een
   verantwoorde opstelling. Ook beveelt de Raad zorgverleners en inkopers aan
   om het begrip rechtmatigheid anders in te vullen, en te verantwoorden over
   kwaliteit en doelmatigheid in plaats van of de administratie op orde is.
4. Binnen de vierde veranderlijn gaat het om een andere houding van
   betrokkenen: toetsbaar, bescheiden en proportioneel. Het is van belang dat
   betrokkenen toetsen of verantwoording wel bijdraagt aan goede zorg en
   ondersteuning; bescheiden zijn over de mate waarin buiten de praktijk goede
   zorg gestimuleerd kan worden en risico’s verminderd kunnen worden; en
   proportionaliteit betrachten door oog te hebben voor de negatieve effecten van
   verantwoordingsvereisten.
De noodzaak voor verandering is groot: patiënten, cliënten én zorgprofessionals
zijn ten slotte de dupe van de huidige manier van verantwoorden. We hebben
verantwoording nodig die bijdraagt aan goede zorg en ondersteuning en het
vertrouwen versterkt. Daar wil de Raad met dit advies aan bijdragen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                              13
1       Inleiding
1.1    Aanleiding
   “Op dit moment wordt 80% van de tijd die beschikbaar is voor zorgver-
    nieuwing besteed aan het perfectioneren van indicatoren, het aanleveren
    van cijfers en het perfectioneren van data en de analyse van die data,
    terwijl slechts 20% van de tijd besteed wordt aan het daadwerkelijk
    verbeteren van de zorg. Als we dit omdraaien, en 80% van de tijd kunnen
    besteden aan het verbeteren van zorg, komt dit de kwaliteit van zorg
    enorm ten goede”. Een verontrustend signaal van een geïnterviewde
    zorgprofessional.
Binnen de zorg en het sociaal domein zijn professionals en bestuurders in
toenemende mate ontevreden over de manier waarop zij zich moeten verant-
woorden. En patiënten en cliënten merken niet dat de zorg er beter van wordt.
Zij ondervinden juist dat zorgprofessionals minder tijd en aandacht voor hen
hebben en minder plezier in hun werk hebben. Zorgprofessionals ervaren dat
verantwoordingsvragen van toezichthouders, inkopers en beleidsmakers onvol-
doende aansluiten op de praktijk van alledag en vinden in de vragen niet terug
wat zij belangrijk vinden. Al met al groeit het wantrouwen tussen de partijen
door de manier waarop verantwoording gevraagd wordt.
Zorgverleners verantwoorden zich nu over wat zij níet moeten doen in plaats
van wat zij wél kunnen doen. Het afleggen van verantwoording wordt meer en
meer ervaren als een last in plaats van nuttig voor goede zorg en ondersteuning.
Het verzet tegen deze wijze van externe verantwoording groeit. Beleidsmakers,
toezichthouders en inkopers tonen daar enerzijds begrip voor, maar bekijken het
soms ook met argusogen: willen zorgverleners niet slechts hun positie bescher-
men en zo maatschappelijk gewenste verandering dwarsbomen? Een vicieuze
cirkel van wantrouwen dreigt.
Als antwoord op de toegenomen ervaren verantwoordingslasten zijn inmiddels
initiatieven ontstaan zoals (Ont)regel de zorg, waarbij voornamelijk ingezet
wordt op het verminderen van onnodige regels. Hoewel deze initiatieven tot con-
crete resultaten leiden om de regeldruk op korte termijn te verminderen, is het
risico groot dat de geboekte resultaten niet beklijven. De onderliggende oorzaken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre> 14                                                         RVS – Blijk van vertrouwen
 moeten worden aangepakt om te voorkomen dat het symptoombestrijding wordt
 (Van de Bovenkamp et al. 2017). Volgens de Raad is de ervaren regeldruk en
 overdaad aan verantwoording vooral te zien als een uiting van het ongemak van
 partijen met de veranderende maatschappelijke verhoudingen tussen overheid
 en samenleving (Meurs 2014, p. 4). Dat vraagt een diepere analyse.
 In de visie van de Raad is het afleggen van verantwoording een voorrecht.
 Het stelt zorgverleners in staat invulling te geven aan hun professionele en
 maatschappelijke verantwoordelijkheid, door zich toetsbaar op te stellen en van
 de inzichten van anderen te leren. Maar op dit moment draagt verantwoording
 onvoldoende bij aan goede zorg en ook niet aan meer vertrouwen tussen par-
 tijen. Volgens de Raad moet de meerwaarde van verantwoording weer leidend
 worden. Dit perspectief sluit aan bij een recente toezegging van de minister van
 Medische Zorg en Sport aan de Tweede Kamer, mede namens de minister van
 Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de staatsecretaris van VWS, om
 in reactie op dit RVS-advies een gezamenlijke visie op vertrouwen in de zorg te
 vormen.1
 1.2    Vraagstelling
 Dit advies wil bijdragen aan een zinvolle verantwoording in zorg en onder-
 steuning, die recht doet aan de complexe zorgpraktijk en de waarden die voor
 zorgprofessionals, patiënten en cliënten zelf van belang zijn. Daarnaast wil het
 bijdragen aan een bredere visievorming over vertrouwen in de zorg. De centrale
 vraag van dit advies luidt:
 Hoe kan verantwoording aan externe partijen zo worden ingericht dat het bijdraagt aan
 goede zorg en ondersteuning en aan meer vertrouwen tussen betrokken partijen?
 1.3    Begrippen en afbakening
 Dit advies gaat over verantwoording in de gezondheidszorg en het sociaal
 domein. Oftewel in de curatieve zorg, jeugdzorg en langdurige zorg en ondersteu-
 ning. Vanwege de leesbaarheid hanteert de Raad in dit advies veelvuldig de term
‘zorg’, maar bedoelt daar ‘zorg en ondersteuning’ mee. En met de term ‘zorgverle-
 ners’ worden professionals en organisaties bedoeld die zorg en/of ondersteuning
 verlenen. Alhoewel de focus in dit advies ligt op de zorg en het sociaal domein,
 hoopt de Raad dat dit advies ook inspiratie kan bieden voor deze andere (semi-)
 publieke sectoren. Want ook daar speelt dit thema (zie bijvoorbeeld Nap en Vos
 2015 en Tjeenk Willink 2018).
 1    Tweede Kamer 2018-2019, Kamerstukken 32 620, nr. 213.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>1 — Inleiding                                                                     15
Verantwoording is een breed begrip waarover vaak spraakverwarring lijkt te
bestaan (vgl. Meurs 2014). In essentie draait het afleggen van verantwoording
erom anderen actief inzicht te bieden in het eigen doen en laten (being accounta-
ble); om open te staan voor feedback (being responsive); en om iets te doen met de
verkregen inzichten (being responsible).
In deze betekenis is het afleggen van verantwoording te zien als een deugd die
op zich in de praktijk niet ter discussie staat (vgl. Bovens 2010). Het is inherent
aan het werken met kwetsbare mensen in collectief gefinancierde sectoren als
de zorg en het sociaal domein, waarbij er publieke belangen zijn. Bovendien
wordt het breed gezien als onderdeel van de professionele en maatschappelijke
verantwoordelijkheid van zorgverleners. Zo onderschrijven artsen met de eed
van Hippocrates dat zij zich ‘toetsbaar en open opstellen’ en is verantwoording
afleggen een belangrijk principe in de Zorgbrede Governancecode. Het afleggen
van verantwoording is dus niet hetzelfde als informatie verstrekken ten behoeve
van controle of toezicht, ook al wordt dit vaak wel zo beleefd.
Waar de Raad het heeft over de praktijk bedoelt hij de plaats waar de patiënten
en cliënten zorgprofessionals ontmoeten binnen de context van de zorg- of
ondersteuningsvraag. In dit verband wordt ook wel gesproken over het primaire
zorgproces of de zorgrelatie. Het advies gaat dus niet direct over de praktijk van
de interne controller, de medewerker financiën of de accountant.
De kritiek over verantwoording richt zich op de huidige inrichting van verant-
woording die zorgverleners afleggen aan externe publieke partijen. Hierop richt
dit advies zich specifiek. Het kan zijn dat bijvoorbeeld ook de manier waarop de
minister van VWS verantwoording aflegt aan het parlement hierop van invloed
is. Deze en andere verantwoordingsrelaties vallen echter niet onder de scope
van dit advies.
De focus van dit advies ligt ten slotte niet primair op de regeldruk of adminis-
tratieve lasten. De ervaren lasten worden immers niet uitsluitend veroorzaakt
door de manier van verantwoorden aan externe partijen. Er zijn ook andere
oorzaken, zoals interne registraties voor kwaliteitsverbetering, elektronische
patiëntendossiers en uitvragen voor wetenschappelijk onderzoek. En het thema
van verantwoording gaat over meer dan regeldruk en administratieve lasten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre> 16                                                          RVS – Blijk van vertrouwen
 1.4    Aanpak
 De RVS is niet de eerste die nadenkt over anders verantwoorden in de zorg.
 Ook anderen zoeken naar vormen die beter passen bij de huidige zorgpraktijk
 en effectiever bijdragen aan gedragsverandering en verbetering. Bij dit advies
 heeft de Raad zich dan ook laten inspireren door bestaande ideeën en initiatie-
 ven, zoals bijvoorbeeld Bewijzen van goede dienstverlening (WRR 2004), Van tellen
 naar vertellen, en terug (Baart en Willeme 2010), Zorgvernieuwing (Van Dalen 2012),
 Anders verantwoorden (Actiz 2014), Het kleine alternatief voor de zorg (De Blok et al.
 2016), Ont(regel) de zorg (2017) en Anders vasthouden (Hart 2017).
 De Raad heeft ter voorbereiding op dit advies kennisgenomen van relevante
 wetenschappelijke en beleidsliteratuur en een uitgebreide consultatie gehouden.
 Onder andere met inhouds- en ervaringsdeskundigen, vertegenwoordigers van
 patiënten en cliënten. Daarnaast hebben verschillende denkers en deskundigen
 een blog geschreven ter inspiratie voor het advies. Deze zijn te vinden op de
 site van de RVS en in een aparte publicatie (RVS 2019). Verder heeft de Raad
 vier expertmeetings georganiseerd waarin conceptversies van het advies met
 betrokkenen bediscussieerd zijn. Tot slot is een essay geschreven met de titel
‘Samen maken we de zorg (beter)’ (De Lint 2019).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>1 — Inleiding                                                                     17
1.5    Leeswijzer
De centrale vraag uit hoofdstuk 1 luidt:
Hoe kan verantwoording aan externe partijen zo worden ingericht dat het een waarde-
volle bijdrage levert aan goede zorg en ondersteuning en aan meer vertrouwen tussen
betrokken partijen?
Om die vraag te beantwoorden ontrafelt hoofdstuk 2 de huidige manier van
verantwoorden in termen van relaties, functies en onderliggende waarden.
Vervolgens onderzoekt de Raad wat de huidige verantwoordingsinrichting ons
tot nu toe heeft opgeleverd, zowel in positieve als negatieve zin. De conclusie is
dat verantwoorden nu niet bijdraagt aan goede zorg en ondersteuning.
Hoofdstuk 3 beantwoordt de vraag waarom we dan toch vasthouden aan een
systeem dat niet werkt en wantrouwen veroorzaakt. Daartoe licht de Raad aller-
eerst de complexiteit van de zorgpraktijk toe en maakt vervolgens een analyse
van de mechanismen die ten grondslag liggen aan de verantwoordingspraktijk.
De mismatch tussen deze complexiteit en de huidige verantwoordingspraktijk
komt daar duidelijk uit naar voren. Daarnaast stelt de Raad vast dat de beleidsin-
zet tot nu toe wel goede initiatieven kent om de regeldruk te verminderen,
maar onvoldoende de onderliggende mechanismen adresseert.
Hoofdstuk 4 komt vervolgens met een nieuw perspectief dat recht doet aan de
complexe zorgpraktijk en waarbij verantwoording wel bijdraagt aan goede zorg
via het gezamenlijk leren. Daartoe is een omslag nodig in denken en doen die in
dienst staat van het nemen van verantwoordelijkheid in de praktijk. Tot slot doet
hoofdstuk 5 aanbevelingen om deze omslag te realiseren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>18                                                        RVS – Blijk van vertrouwen
2 Verantwoording ontrafeld
In dit hoofdstuk brengt de Raad de huidige verantwoordingspraktijk in beeld
waarmee zorgverleners te maken hebben. Dat is niet eenvoudig. Het gaat om een
complex en ondoorzichtig web, waarbij soms dezelfde termen voor verschillende
zaken worden gebruikt (WRR 2004, p. 185). In dit hoofdstuk wordt de verantwoor-
dingspraktijk in termen van relaties ontrafeld: wie legt aan wie verantwoording
af; wat zijn de functies en onderliggende waarden; en op welke manier is het
nu ingericht. Tot slot komen de positieve en negatieve effecten van de huidige
inrichting aan bod. De Raad concludeert dat de huidige verantwoordingspraktijk
niet bijdraagt aan een goede zorg en ondersteuning.
2.1    Complex web
Verantwoording is een relationeel concept. Het afleggen van verantwoording
vindt altijd plaats binnen een relatie tussen een actor (degene die verantwoor-
ding aflegt) en een forum (degene aan wie verantwoording wordt afgelegd, die
meekijkt, een oordeel vormt en feedback geeft; Bovens 2007; Actiz 2014). Als actor
hebben zorgverleners te maken met uiteenlopende externe fora, zoals publieke
toezichthouders, inkopers en financiers, patiënten, cliënten- en mantelzorgor-
ganisaties, beroepsgenoten en media (Hooge & Helderman 2009). Zorgverleners
bevinden zich in een uitgebreid en belastend ‘verantwoordingsweb’, waarbij veel
partijen vanuit verschillende invalshoeken meekijken. De figuur op pagina 20 en
21 geeft een indicatief overzicht van de verschillende verantwoordingsrelaties in
zorg en het sociaal domein.
Verschillende fora en spelregels
De afgelopen decennia hebben verschillende sturingslogica’s hun intrede
gedaan in de zorg en het sociaal domein (WRR 2004; Putters 2009; Hoek 2007).
Deze hebben elkaar niet opgevolgd, maar zijn als het ware over elkaar heen
gegroeid (Bal 2008). Zorgverleners hebben daardoor verschillende petten op
binnen meerdere omgevingen (WRR 2004; Putters 2009), en hebben te maken
met verschillende spelregels (zie kader). Het is een belangrijke reden waarom zij
verantwoording afleggen aan zo veel verschillende partijen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>2 — Verantwoording ontrafeld                                                     19
   Verdieping
   De verschillende petten van zorgverleners
   Als dienstverlener in een (semi-)publieke sector wordt van zorgverleners
   verwacht dat ze publieke middelen rechtmatig en doelmatig besteden en
   zich houden aan geldende wettelijke kaders. Ook opereren zij binnen de
   kaders van de democratische rechtsstaat en hebben dus te maken met
   politieke aandacht voor wat zij doen. Daarbij moeten ze rekening houden
   met een overheid die systeemverantwoordelijk is voor het borgen van de
   publieke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van
   zorg en ondersteuning.
   Als professionele dienstverlener hebben ze te maken met professionele
   normen, codes en richtlijnen en met de ‘tucht’ van de beroepsgenoten
   die in de zorgorganisatie werkzaam zijn. De gedachte is dat de expertise
   van beroepsgenoten nuttig en nodig is om kwaliteit te bewaken en te
   bevorderen. Daarvoor zijn bijvoorbeeld visitatietrajecten en het tuchtrecht
   ingericht.
   Als private partij op een gereguleerde markt moeten zorgverleners zich houden
   aan de spelregels van de markt en de marktmeesters die daarop toezien.
   Daarnaast vragen hun ‘klanten’, zoals patiënten, cliënten en inkopers,
   informatie om keuzes te kunnen maken en om te kunnen controleren of ze
   hebben gekregen waarvoor ze betalen.
   Als maatschappelijke organisatie kennen zorgverleners uiteenlopende
   stakeholders, denk behalve aan de voor de hand liggende relaties ook
   aan omwonenden, ketenpartners, lokale politieke partijen, banken en
   hulpdiensten als de brandweer en politie. Veel partijen hebben immers te
   maken met wat zorgverleners doen.
Verschillende sectoren en actoren
Veel zorgverleners zijn ook nog eens actief in meerdere (deel)sectoren, bijvoor-
beeld omdat ze zowel zorg bieden in het kader van de zorgverzekeringswet
(Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) als ondersteuning in het kader van de Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en/of de Jeugdwet (Jw). Dit maakt het
verantwoordingsweb waarin zij zich in bevinden extra complex. Zij hebben te
maken met een opeenstapeling van verantwoordingseisen. Daarnaast valt in
de figuur op pagina 20 en 21 op dat verantwoording primair wordt afgelegd door
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>     20                                                                          RVS – Blijk van vertrouwen
    Private omgeving
                                           Inkoper / opdrachtgever1
                             Financier                                                        Burger/cliënt
    Professionele omgeving
                                                                                                  Raad van Toezicht
                                        Branchegenoten
                                                                                                            Bestuur
                                           Beroepsgroep
                                                                                                      Professional
1	In het sociaal domein vervullen gemeenten als publieke partij deze rol.
1. InInhet sociaal
        de zorg    domein
                wordt deze rolvervullen  gemeenten
                               vervuld door            als publieke en
                                            private zorgverzekeraars partij deze rol.
                                                                       zorgkantoren.
   In de zorg wordt deze rol vervuld door private zorgverzekeraars en zorgkantoren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>          2 — Verantwoording ontrafeld                                                         21
                                                               Publieke omgeving
  Toezicht op mededinging
        (ACMAB - NZaAB)
               Toezicht op bestuur & (financieel) beleid
                                       (NZaAB)
                                        Toezicht op kwaliteit
                                           (IGJ - GemeenteC)
                                                         Systeemverantwoordelijke
                                                        (Minister van VWS - GemeenteC)
                                              Maatschappelijke omgeving
Medezeggenschap
                                                    Lokale belanghebbenden
                                                   (zoals omwonenden, gemeente)
                                                       Ketenpartners
                                                               Maatschappij
                                                            (zoals media, burger)
      Cliënt
                                               A Curatieve zorg | B Langdurige zorg | C Sociaal domein
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>22                                                           RVS – Blijk van vertrouwen
afzonderlijke zorgverleners. Slechts sporadisch leggen zorgverleners gezamen-
lijk verantwoording af, bijvoorbeeld in netwerkverband of regionaal. Een voor-
beeld waar dit wel aan de orde komt is de geboortezorg, waar het kwaliteitskader
Geboortezorg een Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) voorschrijft een
gezamenlijk jaarverslag te maken.
2.2 Verschillende functies en uiteenlopende waarden
In de zorg en het sociaal domein is een aantal terugkerende functies van
verantwoording te ontwaren (Schillemans, 2015; WRR 2004), waarbij actoren en
fora ieder hun eigen prioriteiten hebben. Het is opvallend hoeveel verschillende
functies onder de vlag van verantwoording uitgeoefend worden. Sommige vor-
men van verantwoording, zoals het invullen van registraties of het aanleveren
van indicatoren, lijken voor velen een doel op zich te zijn geworden. De functie
ervan verdwijnt achter de horizon (Meurs 2014, p. 7).
Verschillende functies
>> Vergaren van informatie voor beleidsontwikkeling of voor het uitvoeren van specifieke
   stelselfuncties. Gemeenten en de rijksoverheid hebben vanuit hun rol als
   systeemverantwoordelijke behoefte aan informatie om waar nodig bij te
   sturen. Een voorbeeld is de uitvraag over wachttijden voor casemanagement
   dementie na vragen uit de Tweede Kamer over de toegankelijkheid ervan.
   Andere publieke organisaties hebben informatie uit de praktijk nodig voor
   specifieke stelselfuncties en gebruiken die informatie voor verschillende
   doelen. Zo wordt kwaliteitsinformatie door zorgverzekeraars en zorgkantoren
   gebruikt voor de zorginkoop, en door patiënten, cliënten en mantelzorgers als
   keuze- en beslisinformatie.
>> Controleren op de naleving van normen en regels. Toezichthouders zien erop toe
   dat wettelijke normen en regels worden nageleefd en vragen zorgverleners
   hierover verantwoording af te leggen. Zo houdt de Inspectie Gezondheidszorg
   en Jeugd (IGJ) toezicht op de minimumeisen ten aanzien van patiëntvei-
   ligheid en hygiëne, en controleren verzekeraars of ingediende declaraties
   voldoen aan wettelijke rechtmatigheidseisen. Ook het tuchtrecht binnen
   het medische domein is hier een voorbeeld van, waarin beroepsgenoten
   onderling toetsen of zij handelen volgens vastgestelde beroepscodes en
   kwaliteitsnormen.
>> Mogelijkheid om rekenschap af te leggen en draagvlak te vergaren. Bij het werken
   in een publieke omgeving past het afleggen van rekenschap. Zorgverleners
   worden immers voor een belangrijk deel betaald uit publieke middelen, doen
   ingrijpend werk met kwetsbare mensen en hebben zich gecommitteerd aan
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>2 — Verantwoording ontrafeld                                                     23
   professionele en maatschappelijke standaarden. Het afleggen van verant-
   woording biedt zorgverleners de mogelijkheid aan de deugd van rekenschap
   invulling te geven. Het kan zorgverleners daarnaast helpen vertrouwen te
   krijgen en legitimiteit te vergaren voor hun werk. Bijvoorbeeld doordat het
   zorgverleners een license to operate verschaft, of het zorgprofessionals helpt
   autonomie te behouden. Ook kan het dienen om patiënten en cliënten vertrou-
   wen te geven dat zij een goede behandeling krijgen.
>> Verstevigen eigen positie. Vanuit een meer politiek-economisch perspectief
   kan het afleggen van verantwoording de eigen positie in relatie tot anderen
   behouden of verstevigen. Het kan behulpzaam zijn bij het profileren ten
   opzichte van andere zorgverleners; het aantrekken van patiënten, cliënten en
   medewerkers; en om een goede indruk te maken bij stakeholders. Het geeft
   ook fora een instrument om te sturen in het licht van de soms grote informa-
   tieachterstand die ze hebben. Andersom kunnen zorgverleners het afleggen
   van verantwoording ook als middel gebruiken om zich in te dekken en de
   autonomie te verstevigen.
>> Helpen bij leren en verbeteren. Het afleggen van verantwoording helpt zorgverle-
   ners ook hun prestaties te verbeteren. Bijvoorbeeld door feedback te ontvangen
   van patiënten, cliënten en anderen en door de eigen prestaties te vergelijken
   met die van anderen. Het is zo een middel om invulling te geven aan de eigen
   verantwoordelijkheid om open te staan voor de inzichten en ervaringen van
   anderen (being responsive) en die inzichten proactief op te zoeken om daarvan
   te leren (being responsible). Deze functie wordt nu verdrongen door de domi-
   nantie van de andere functies, terwijl deze volgens de Raad juist een van de
   belangrijkste functies van verantwoording is. Hierover later meer.
Uiteenlopende waarden
De hier toegelichte functies van verantwoording verwijzen naar uiteenlopende
waarden. Drie belangrijke waarden zijn wettelijk verankerd en de overheid
ziet hierop toe: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg en
ondersteuning. De Raad heeft eerder voorgesteld hier pluriformiteit als centrale
waarde aan toe te voegen (RVS 2016). Maar er zijn nog meer waarden die mensen
in de zorg en het sociaal domein belangrijk vinden (zie kader).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>24                                                           RVS – Blijk van vertrouwen
    Verdieping
    Uiteenlopende waarden
    De Argumentenfabriek heeft in kaart gebracht welke waarden van belang
    worden geacht door zorgverleners, patiënten, cliënten en anderen (De
    Argumentenfabriek, 2017). Dat heeft geleid tot een uitgebreide waarden-
    kaart. Dit overzicht laat zien dat er een hiërarchie is in waarden. Daaruit
    blijkt dat rechtmatigheid niet per se een waarde op zich is, maar een
    middel om waarden als betaalbaarheid en nut te kunnen realiseren. Ook
    de functie van leren en verbeteren is te zien als middel om invulling te
    geven aan waarden als kwaliteit en empathie. Daarnaast wordt duidelijk
    hoe waarden met elkaar kunnen conflicteren (waardenconcurrentie).
Deze uiteenlopende waarden zijn op drie manieren relevant voor de manier
waarop verantwoording wordt afgelegd.
Ten eerste zijn vanuit verschillende perspectieven verschillende waarden belangrijk.
Voor zorgverleners lijkt het afleggen van verantwoording vooral ten dienste te
staan van waarden als autonomie, vertrouwen en kwaliteitsbevordering. Daarbij
ligt de focus dus op het laten zien en bevorderen van ‘het goede’. Terwijl fora
belang hechten aan waarden als veiligheid en rechtmatigheid, waarbij de focus
lijkt te liggen op het naleven van normen en regels om ‘het slechte’ of onwense-
lijke te voorkomen.
Ten tweede kunnen waarden conflicteren. Een bepaalde inrichting van verantwoor-
ding is niet per se nuttig of waardevol voor zowel actor als forum. Beleidsmakers
wijzen er graag op dat verantwoording meerdere waarden tegelijkertijd kan
dienen. Dat aandacht voor betere kwaliteit bijvoorbeeld via minder complicaties
tot betere betaalbaarheid leidt. Toch ervaren zorgverleners, patiënten en cliënten
dat er in de praktijk wel degelijk spanning bestaat. Hier zijn veel voorbeelden
van. Het controleren van zorgverleners kan ten koste gaan van kwaliteit, als de
actor zich niet kwetsbaar durft op te stellen uit vrees voor consequenties.
De zorg veiliger maken via landelijke richtlijnen kan ten koste gaan van de
ruimte die zorgverleners hebben om rekening te houden met de patiënt en zijn
context.
Ten derde zijn in de praktijk afwegingen nodig tussen waarden. Daarbij gaat het niet
alleen om inzicht te bieden in afzonderlijke waarden (hoe staat het met kwaliteit,
met toegankelijkheid, met rechtmatigheid). Nog belangrijker is hoe wordt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>2 — Verantwoording ontrafeld                                                                 25
omgegaan met de spanning die daartussen bestaat. Hoe gaan zorgverleners
bijvoorbeeld om met schaarste (afweging tussen kwaliteit, toegang en betaal-
baarheid); hoe controleren ze de rechtmatigheid van declaraties op een behap-
bare manier (afweging tussen rechtmatigheid en de negatieve consequenties
van registratielast); of hoe maken zij afwegingen tussen professionele normen
en specifieke wensen van patiënten en cliënten.
   Verdieping
   Veiligheid als geïsoleerde waarde
   In het signalement Veilige zorg, goede zorg? (CEG 2019) signaleert het
   Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) een te exclusieve aandacht
   voor veiligheid en de manier om die te realiseren. Volgens het CEG is het
   in abstracto denken over veiligheid als geïsoleerde waarde en de imple-
   mentatie van (vaak ad hoc opgestelde) regulering toe aan verandering.
   Veiligheid is geen geïsoleerde waarde: er zijn ook andere waarden in het
   geding, en de waarde van veiligheid kan daarmee conflicteren. Dat maakt
   het wenselijk om ruimte te creëren voor het maken van afwegingen
   tussen die waarden en het leren van incidenten en fouten.
2.3 Dominante inrichting
Het valt de Raad op dat de huidige verantwoordingspraktijk in de zorg en het
sociaal domein relatief eenvormig is ingericht. Daarin lijken vijf terugkerende
beginselen voor verschillende verantwoordingsrelaties te gelden, ongeacht de
specifieke functies die centraal staan.
Wie? Verantwoording ‘van buiten naar binnen’
Ten eerste leggen externe partijen vaak verantwoording verplicht op aan
zorgverleners. Bovendien bepalen zij meestal eenzijdig hoe dat vormgegeven
moet worden. Een voorbeeld is de inrichting van verantwoording over kwaliteit
aan zowel de IGJ, branchegenoten, zorgverzekeraars, patiënten en cliënten.
Dit gebeurt in de curatieve en langdurige zorg voor een belangrijk deel langs
dezelfde, verplichte systematiek van de Transparantiekalender (zie kader),
weliswaar gelegitimeerd door de deelname aan het opstellen van deze kalender
van koepelorganisaties.2 De IGJ vraagt daarnaast apart kwaliteitsindicatoren op
voor het kwaliteitstoezicht, zoals de Basisset Medisch Specialistische Zorg. Ook
in het sociaal domein bepalen gemeenten vaak eigenstandig hoe en in welke
2   Hoewel (wetenschappelijke) beroepsverenigingen betrokken zijn bij de ontwikkeling ervan,
    hebben individuele zorgverleners hier weinig invloed op.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>26                                                           RVS – Blijk van vertrouwen
vorm zij van gecontracteerde zorgverleners verantwoording vragen.
Op financieel gebied ligt de inrichting van verantwoording (controles op
ingediende declaraties) grotendeels zelfs wettelijk vast, als controleplicht voor
verzekeraars en zorgkantoren, en als rechtmatigheidseisen waaraan gemeenten
zelf moeten voldoen. Andere voorbeelden zijn de verplichte deelname aan het
gebruik van Patient Reported Outcome Measures (PROMs) en Patient Reported
Experience Measures (PREMs), en het verplicht aanleveren van Routine
Outcome Measurement (ROM)-gegevens in de geestelijke gezondheidszorg
(ggz). Het betreft hier vragenlijsten die op een gestructureerde wijze meten hoe
patiënten de kwaliteit van zorg ervaren, uitgedrukt in maat en getal.
   Uit de praktijk
   Transparantiekalender
   Een goed voorbeeld van de hier beschreven elementen van de huidige
   verantwoordingspraktijk en het streven naar transparantie is de verant-
   woording over kwaliteit in de zorg via Zorginstituut Nederland (ZIN). Dit
   instituut voert de regie over de totstandkoming van kwaliteitsnormen in de
   zorg en de meetinstrumenten om deze afspraken te kunnen toetsen. Deze
   normen komen tot stand op basis van landelijke afspraken tussen verte-
   genwoordigers van patiënten, cliënten, zorgverleners en betalers.
   Onder de vlag van de Transparantiekalender worden deze gegevens jaar-
   lijks verplichtend uitgevraagd. Ze worden door het Zorginstituut openbaar
   ontsloten (www.zorginzicht.nl) en doorgestuurd aan zorgverzekeraars en
   zorgkantoren (voor zorginkoop), inspectie (toezicht), beroepsverenigingen
   (benchmarkinformatie) en patiëntenverenigingen (keuze- en beslisin-
   formatie). Deze opzet is heel duidelijk gebaseerd op openbaarheid en
   meervoudig gebruik van deze kwantitatieve gegevens om tot een oordeel te
   komen.
   Deze werkwijze vraagt van zorgverleners dat ze procesinformatie aan-
   leveren op een groot aantal gedetailleerde indicatoren. Het ophalen van
   deze informatie kost veel tijd en vertaalt zich in allerlei (soms dagelijkse)
   registraties op de werkvloer. Het aanleveren gebeurt op afstand, via
   digitale portals, waarin weinig tot geen mogelijkheid is tot uitleg of
   duiding. Zorgorganisaties ontvangen nauwelijks feedback op aangeleverde
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre> 2 — Verantwoording ontrafeld                                                                       27
    informatie. Voor hen is het dan ook vaak niet duidelijk waar en door
    wie het allemaal wordt bekeken en hoe het wordt gebruikt. In het kader
    van actieplan (Ont)regel de zorg is het aantal indicatoren inmiddels wel
    teruggebracht, en wordt meer naar uitkomsten gekeken in plaats van naar
    processen.
Waarover? Versmalling van waarden
Ten tweede merkt de Raad op dat verantwoording een smalle focus heeft.
Allereerst ten aanzien van het totaal aan waarden waarnaar wordt gekeken. Zo
ligt in de huidige verantwoordingspraktijk de nadruk vooral op de geleverde
kwaliteit volgens een gestandaardiseerde omschrijving en op de gemaakte
kosten. Het gaat primair over rechtmatigheid en resultaten; er is maar beperkt
aandacht voor andere belangrijke waarden als persoonsgerichtheid, zinnigheid
en pluriformiteit. Ten tweede krijgen deze waarden een heel specifieke invul-
ling door vooral te kijken naar het niet overschrijden van specifieke normen.
Verantwoording over kwaliteit staat vooral in het teken van de patiëntveiligheid
en het niet maken van fouten. En op het gebied van kosten gaat het met name
om het voorkomen van onrechtmatigheden, bewust (fraude) of onbewust
(fouten).3
Waar? Op afstand
Een derde kenmerk van de huidige inrichting van verantwoording is de grote
afstand tussen actor en fora. Communicatie vindt voornamelijk plaats via
bureaucratische systemen en digitale portals, gestuurd via strakke procedures
en met juridische consequenties als daarvan wordt afgeweken. Daardoor is de
afstand groot tot hetgeen waarover verantwoording afgelegd wordt, namelijk: de
zorg en ondersteuning op de werkvloer en in de wijk. De Raad ziet dat de afstand
en bureaucratische omgangsvormen vervreemding en wantrouwen tussen beide
partijen in de hand werkt. Ook worden relaties steeds meer geformaliseerd
(Meurs 2014). Neem de inkoop van kraamzorg. Gingen vroeger relatiemanagers
van zorgverzekeraars nog langs bij zorgverleners om afspraken te maken, nu
gaat de inkoop en verantwoording meestal volledig via email (RVS 2017a).
3     Er wordt ook wel verantwoording afgelegd over andere aspecten van het werk van zorgverleners
     (zie bijv. Oude Vrielink et al. 2009). Bijvoorbeeld over hun beleid of het voldoen aan normen voor
     goed bestuur.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>28                                                                    RVS – Blijk van vertrouwen
   Verdieping
   Vertegenwoordigers op afstand
   Bij het maken van beleid worden patiënten, cliënten, zorgverleners en
   betalers vaak vertegenwoordigd door koepelorganisaties en wetenschap-
   pelijke verenigingen. Deze organisaties die op afstand werken van de
   praktijk zorgen ook zelf voor verantwoordingsvragen aan zorgverleners,
   patiënten en cliënten. Deze vertegenwoordigers werken evengoed vaak
   op basis van de hier beschreven dominante eenvormige inrichting van
   verantwoording. Zo blijkt uit de schrapsessies gehouden in het kader van
   (Ont)regel de zorg dat de kwaliteitsregistraties vanuit beroepsgroepen
   tot administratieve lastendruk leiden (De Argumentenfabriek 2018). Ook
   de eerder genoemde Transparantiekalender wordt gevuld op basis van
   afspraken tussen de koepelorganisaties van patiënten, cliënten, zorgver-
   leners en betalers.
Wanneer? Na afloop terugkijken
Ten vierde ligt binnen de huidige inrichting van verantwoording de nadruk op
de vraag of prestaties in het verleden voldoen aan de geldende normen. Er is nog
relatief weinig aandacht voor de toekomst, zoals het nemen van verbetermaat-
regelen en leren (WRR 2004, p. 191; Meurs 2014). Dit hangt samen met de rol die
verantwoordingsinformatie speelt voor andere taken van fora, bijvoorbeeld voor
zorginkoop en bekostiging. Deze taken vragen om duidelijk kwantificeerbare
gegevens op basis waarvan zij kunnen checken of aan afspraken is voldaan
en op basis waarvan kan worden afgerekend. Zo liet de Raad al eerder zien dat
zorgverzekeraars de zorginkoop en contractering voor een groot deel koppelen
aan in het verleden behaalde prestaties van zorgverleners (RVS 2017b).
Hoe? Meten, vergelijken, beoordelen en openbaar maken
Als vijfde valt op dat verantwoording bij voorkeur plaats vindt op basis van
gedetailleerde, cijfermatige informatie over geleverde prestaties. Op het gebied
van geleverde kwaliteit domineren ‘objectieve’ indicatoren die de praktijk moeten
vatten op een manier die makkelijk te interpreteren en te vergelijken is, als het
even kan SMART geformuleerd (Bal 2008; Noordegraaf et al. 2014).
Het gebruik van dit type informatie staat niet alleen centraal bij het afleggen
van verantwoording aan publieke toezichthouders. Het vormt ook de basis voor
bijvoorbeeld de keurmerken die patiëntenorganisaties uitreiken aan ‘goede’
zorgverleners.4
4   Zoals het Groene vinkje voor goede darmkankerzorg van de Nederlandse Federatie van Kanker-
    patiëntenorganisaties en het Hart- en Vaatkeurmerk dat wordt uitgereikt door de Hart & Vaatgroep.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre> 2 — Verantwoording ontrafeld                                                   29
Ook in de onderlinge kwaliteitsborging tussen professionals en binnen branches
wordt er primair gebruik van gemaakt, met name in de curatieve zorg en de ggz
(zie Van Os & Delespaul 2018). Hiervoor bestaan bijvoorbeeld ‘eigen’ kwaliteitsre-
gistraties zoals van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA; 20% van de
totale uitvragen bij ziekenhuizen, KPMG Plexus 2016), Zorg voor Uitkomst van de
Santeon ziekenhuizen en initiatieven als Meetbaar Beter voor de hartzorg.5 Het
ophalen van informatie om te vergelijken (benchmarken) ziet de Raad ook terug
bij de behandelindex fysiotherapie.
Hierbij wordt openheid gelijkgesteld met transparantie en volledige open-
baarheid (Meurs 2017). Alles wat zichtbaar gemaakt kan worden, moet dat
ook zijn; liefst in de vorm van een getal (Frissen 2018). Een voorbeeld van dit
onderliggende idee zit besloten in het ‘Besluit openbaarmaking toezicht- en
uitvoeringsgegevens Gezondheidswet en Jeugdwet’. Dit besluit creëert een
wettelijke grondslag én een verplichting tot het actief openbaar maken van toe-
zichtgegevens en sanctiebesluiten door (onder andere) de IGJ. Die mogelijkheid
tot openbaarmaking was er al op grond van de Wet openbaarheid van bestuur
(Wob), maar dan wel na belangenafweging. Die belangenafweging vindt onder de
nieuwe regelgeving niet plaats. Er wordt nu een verplichting opgelegd bepaalde
informatie openbaar te maken, ook zonder dat daarom wordt gevraagd (Meurs
2019a).
2.4 Wat heeft de huidige verantwoordingspraktijk gebracht?
Het is lastig te bepalen wat de huidige verantwoordingspraktijk precies heeft
opgeleverd, zeker in termen van kosten en baten. Sommige vormen van verant-
woording kunnen bijdragen aan de functie van het zorgen voor beleidsinforma-
tie, en tegelijkertijd juist weer afbreuk doen aan de functie van leren en verbe-
teren. Deze paragraaf laat enige positieve en negatieve effecten zien. Daarnaast
wordt duidelijk welke effecten leiden tot steeds grotere onvrede en wantrouwen
bij patiënten, cliënten, mantelzorgers, zorgprofessionals en bestuurders.
Positieve effecten
De huidige verantwoordingspraktijk heeft zeker positieve effecten, maar daar
zijn ook kanttekeningen bij te plaatsen.
Patiëntveiligheid
De huidige verantwoordingspraktijk heeft geleid tot een betere patiëntvei-
ligheid, met name binnen ziekenhuizen. Zo is de potentieel vermijdbare
zorgschade tussen 2008 en 2012 teruggebracht door het programma
5    http://www.meetbaarbeter.com/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>30                                                                    RVS – Blijk van vertrouwen
Veiligheidsmanagementsysteem (VMS)6, ondanks de steeds complexer wor-
dende patiëntenpopulatie (De Blok et al. 2013). Ook in de langdurige zorg heeft
verantwoording bepaalde veiligheidsaspecten verbeterd en heeft waarschijnlijk
enige positieve invloed gehad op de cliëntenervaring (Winters-Van der Meer et al.
2013 en Zuidgeest et al. 2013).
    Uit de praktijk
    Ingrijpen IGJ verhoogt veiligheid hartchirurgie
    De casus hartchirurgie in het Radboudumc is een voorbeeld van hoe het
    optreden van de IGJ de patiëntveiligheid verbeterd heeft binnen zieken-
    huizen. Op basis van een uitgelekte email bleek in 2005 dat het zieken-
    huis een relatief hoge mortaliteit bij hartoperaties kende. Uit onderzoek
    van de IGJ bleek dat dit vooral lag aan het slecht functionerend zorg-
    proces (Onderzoeksraad voor Veiligheid 2008). Het ziekenhuis moest de
    hartoperaties bij volwassenen meteen staken. Pas nadat het zorgproces
    weer op orde was mochten de artsen weer opereren. Zij wisten vervolgens
    de zorg te verbeteren en de kans op sterfte ver onder de Europese normen
    te brengen.
Onrechtmatigheid en fraude voorkomen
Ook zijn er meer onrechtmatige declaraties aan het licht gekomen en rechtgezet
door de uitgebreide gegevensgerichte financiële controles. Er bleken interpreta-
tieverschillen te zijn over de declaratieregels, wat tot aanscherping ervan heeft
geleid. Daarnaast komen zorgverzekeraars door middel van verantwoording ook
bewuste fraude op het spoor (in 2017 bijvoorbeeld €27 miljoen; ZN 2018).
Toegankelijke informatie en voorkomen ongewenste praktijkvariatie
Toegankelijke benchmarkinformatie heeft eraan bijgedragen dat niet te recht-
vaardigen verschillen tussen zorgverleners (praktijkvariatie) in beeld kwamen,
deels zijn teruggebracht en dat hierover een gesprek plaats heeft gevonden. Ook
hebben de overheid en veldpartijen de laatste jaren geïnvesteerd in toeganke-
lijke informatie voor patiënten, cliënten en mantelzorgers. Informatie die helpt
om een passende zorgverlener te kiezen en om samen met de zorgprofessional
beslissingen te nemen.
6    Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) vormt het systeem waarmee ziekenhuizen continu
     risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen (zie
     www.vmszorg.nl).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>2 — Verantwoording ontrafeld                                                       31
Bij deze opbrengst zijn wel enige kanttekeningen te plaatsen. In hoeverre wordt
deze informatie ook daadwerkelijk door patiënten en cliënten gebruikt en is er
wel iets te kiezen? En hoe verhouden de opbrengsten van het fraudeonderzoek
zich tot de gemaakte kosten en mogelijk verlies aan publiek vertrouwen?
Nadelige effecten
Tegenover deze specifieke positieve effecten van de huidige verantwoording-
spraktijk, is naar het oordeel van de Raad ook sprake van negatieve effecten.
Deze negatieve effecten dreigen de positieve effecten te ondermijnen, waardoor
verantwoording per saldo niet bijdraagt aan betere zorg en ondersteuning.
Explosie van informatie-eisen
Allereerst de explosie van informatie-eisen die ontstaan is door het complexe
verantwoordingsweb. Hierdoor zijn zorgverleners steeds meer tijd kwijt met
registreren, ook tijdens patiënt- en cliëntcontacten, terwijl zij er zelf vaak het
nut niet van inzien. De beweging (Ont)regel de zorg noemt bijvoorbeeld dat
registraties tot wel 40% van de tijd van zorgverleners in beslag nemen. Tijd die
ten koste gaat van goede zorg en ondersteuning voor patiënten en cliënten, en de
arbeidsmarktproblemen groter maakt (zie kader).
   Uit de praktijk
   Hartenkreet patiënt
  “Soms zit ik langer te wachten tot mijn arts de administratie over ons
   gesprek heeft bijgewerkt, dan dat het gesprek zelf heeft geduurd”. Deze
   hartenkreet van een patiënt is een voorbeeld van veel vergelijkbare
   geluiden die de RVS ophaalde onder ruim 17.000 patiënten, cliënten, man-
   telzorgers, vrijwilligers, zorgprofessionals, bestuurders en gemeenten in
   het kader van de Zorgagenda (RVS 2018).
Vertrouwen neemt af
Verantwoording draagt onvoldoende bij aan vertrouwen in de zorg en ondersteu-
ning. Sterker nog, in de huidige vorm staat het vertrouwen juist in de weg. Dat
geldt niet alleen voor het onderlinge vertrouwen tussen zorgverleners en andere
partijen in de zorg, maar ook meer in algemene zin voor het publieke vertrouwen
in de zorg en het sociaal domein als geheel. Dit hangt samen met de huidige
trend dat we ons blindstaren op ‘transparantie’ zonder oog te hebben voor de
mogelijk negatieve effecten. De publicatie van de ‘zwarte lijst’ van verpleeghui-
zen is daar een voorbeeld van. Hoewel bedoeld om zorgverleners tot verbetering
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>32                                                           RVS – Blijk van vertrouwen
aan te zetten en te laten zien dat alle instellingen werkten aan verbetertrajecten,
verlamde het de betrokken huizen, frustreerde het de professionals en ontstond
het maatschappelijk beeld van een sector die onder de maat presteerde, waarbij
goede zorg voor kwetsbare mensen in het geding was.
Bange professionals
Afnemend vertrouwen wordt ook veroorzaakt door het gebruik van dezelfde
informatie voor meerdere doeleinden. Vaak onaangekondigd en zonder overleg.
Zo wordt informatie voor intern leren (bijvoorbeeld pijnscores of ROM in de ggz)
later ook gebruikt door andere partijen om toezicht te houden of zorg in te kopen.
Deze dynamiek maakt professionals terughoudend als het gaat om het delen
van informatie; ze weten immers nooit of iemand hen er later op zal afrekenen
en of de informatie dan wel op waarde wordt geschat. Op die manier veroorzaakt
verantwoording bange professionals, en dat is niet wat je als samenleving wilt
bereiken. Zo was er kritiek van psychiaters op de plannen van Menzis om op
basis van de ROM-gegevens af te rekenen, mede omdat zij vreesden dat de
zorgverzekeraar deze informatie niet zou kunnen doorgronden en verkeerd zou
gebruiken.
Minder werkplezier
Door bovengenoemde lasten neemt het werkplezier van zorgprofessionals
af. Terwijl werkplezier een belangrijke waarde is: zorgprofessionals willen
betekenisvol zijn voor mensen met gezondheidsproblemen. De huidige manier
van verantwoorden kan zo zelfs uiteindelijk ten koste van de kwaliteit van zorg
gaan (zie kader). Het is een signaal dat de huidige verantwoordingspraktijk
te veel ontzield is geraakt. Daardoor wordt het beroep van zorgprofessional
minder aantrekkelijk, juist nu zorgorganisaties voor de grote uitdaging staan om
medewerkers te behouden en aan te trekken.
    Verdieping
    Accreditatie-paradox
    Accreditatiesystemen hebben tot doel om kwaliteit en veiligheid binnen
    een instelling te verbeteren. Ze worden binnen de instelling gebruikt om
    de organisatie en processen op orde te krijgen, en extern voor verant-
    woording aan zorgverzekeraars, IGJ en patiëntenorganisaties. De vraag is
    echter of de veronderstelling wel klopt dat accreditatiesystemen tot meer
    kwaliteit en veiligheid leiden. In zijn blog ter inspiratie voor dit advies
    stelt Jim van Os op basis van ervaringen in Denemarken dat accredita-
    tiesystemen niet zichtbaar de kwaliteit bevorderen, en zelfs schadelijk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>2 — Verantwoording ontrafeld                                                      33
   kunnen zijn voor het sociaal kapitaal (Van Os 2019). Sociaal kapitaal wordt
   volgens hem bepaald door groepscohesie, vertrouwen en sociale controle.
   Doordat sociaal kapitaal een belangrijke voorwaarde is voor betekenisvol
   werken en goede uitkomsten in de zorg, kunnen accreditaties zelfs de
   kwaliteit ondermijnen. Hij noemt dit de accreditatie-paradox.
Strategisch en pervers gedrag
De nadruk op het naleven van normen en regels heeft nog een negatief effect:
ongewenst strategisch gedrag. Zorgorganisaties en zorgverleners kunnen zich
gaan gedragen naar de letter van de wet in plaats van wat een bepaalde situatie
vraagt (Stoopendaal & Bouwman 2018). Dat laatste is juist waar goede zorg om
draait, maar daarop worden zorgverleners niet bevraagd. Ook kunnen specifieke
informatievereisten tot pervers gedrag leiden en bestaat het gevaar van window
dressing, waarbij zorgverleners de cijfers mooier voorstellen dan ze in werkelijk-
heid zijn (zie kader hieronder).
   Uit de praktijk
   Window-dressing, strategisch en pervers gedrag
   Job Kievit (2017, p. 6) citeert een bestuurder in zijn afscheidsrede als hoog-
   leraar aan de Universiteit Leiden: “Hoe eerlijker je rapporteert, des te meer
   ellende je ziet. Als je de lijstjes voor bijvoorbeeld bloedtransfusies bekijkt
   dan zie je dat andere ziekenhuizen maar 1 of 2% scoren […] dat kan gewoon
   niet.”
   Een ander voorbeeld is te vinden in het bericht dat steeds meer dokters in
   Nederland zware pijnstillers voorschrijven. Dat heeft onwenselijke gevol-
   gen: patiënten raken eraan verslaafd en kunnen er zelfs aan overlijden.
   Een van de redenen voor dit voorschrijfgedrag wordt gezocht in de huidige
   inrichting van verantwoording. Artsen voelen de angst van consequenties
   op een negatieve pijnscore, dat onderdeel is van het toezicht van de IGJ en
   als benchmarkinformatie wordt gebruikt binnen de ziekenhuisbranche
   (Stoffelen en Efting 2018; Muntz en Woutersen 2019). Overmatig voorschrij-
   ven van pijnstillers is het gevolg.
   Ook waar zwangerschapspercentages gebruikt worden bij beoordeling
   van de kwaliteit van ivf-behandelingen bestaat dit risico op onwenselijke
   overbehandeling. Te rigide gebruik stimuleert artsen vooral jonge vrouwen
   te behandelen met een goede kans op zwangerschap, en relatief oudere
   vrouwen met een lagere maar acceptabele kans onnodig uit te sluiten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>34                                                        RVS – Blijk van vertrouwen
Eenvormige processen
Ten slotte draagt de eenvormige inrichting van verantwoorden bij aan eenvor-
mige processen op de werkvloer. Dat gaat ten koste van kwaliteit en plurifor-
miteit van zorg en ondersteuning. Zorgverleners worden gestimuleerd zo goed
mogelijk te voldoen aan de gestelde norm, in plaats van daarvan af te wijken
omdat het in het belang is van de patiënt en cliënt (Meurs 2015). Er is sprake van
een dictatuur van de middelmaat, waarbij het accent ligt op het afrekenen op
basis van gemiddelde scores waaraan iedereen moet voldoen. “De aandacht gaat
vooral uit naar de negatieve afwijkingen, terwijl positieve afwijkingen minder
in het oog springen. Nieuwe initiatieven en innoverende experimenten komen
daardoor moeilijk van de grond.” (WRR 2004, p. 11) Bij het in kaart brengen van
praktijkvariatie bestaat bijvoorbeeld het gevaar dat het gemiddelde tot norm
wordt verheven in plaats van dat zorgverleners leren van variatie.
2.5 Tot slot
Verantwoording is nu voornamelijk ‘van buiten naar binnen’ opgelegd door
verantwoordingsfora die ook de, eenvormige, inrichting bepalen. De betekenis
die verantwoording voor patiënten, cliënten en zorgprofessionals kan hebben
komt veel minder tot zijn recht. Ook is er weinig ruimte om daarvan te leren,
ontwikkelen en verbeteren. De zo gecreëerde schijnwerkelijkheid belemmert
het zicht op de veelzijdigheid van kwaliteit; en op minder makkelijk meetbare
aspecten van het werk van zorgverleners; en op aspecten die zij zelf nuttig
vinden bij de verbetering van de kwaliteit. Onder de streep constateert de Raad
meer negatieve dan positieve effecten, waardoor verantwoording op dit moment
niet leidt tot betere zorg en ondersteuning.
Ondanks deze stevige conclusie stelt de Raad vast dat er brede consensus is over
het principe dat jezelf verantwoorden belangrijk en noodzakelijk is en integraal
deel uitmaakt van de professionele beroepsuitoefening. Evenmin wordt het
belang betwist van het afleggen van verantwoording over de besteding van
(publieke) middelen. Waar het om gaat is dat het meerwaarde van verantwoor-
den, namelijk een verbetering van de zorg, teniet wordt gedaan door de overdaad
aan verantwoordingseisen die lang niet altijd niet zinvol zijn en die de variëteit
van de zorgpraktijk onvoldoende recht doen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                                                                                   35
 3 Analyse
 Het vorige hoofdstuk laat zien hoe enorm complex de huidige verantwoordings-
 praktijk is en dat het ons op dit moment meer kost dan ons lief is. De onvrede
 daarover neemt alleen maar toe. Waarom houden we er dan toch aan vast?
 Dit hoofdstuk analyseert de mechanismen die daaraan ten grondslag liggen
 en waarom deze genegeerd worden. Maar om te begrijpen waarom de huidige
 inrichting zo knelt en toch blijft bestaan, gaat de Raad eerst nog wat dieper in op
 de groeiende complexiteit van de zorgpraktijk.
 3.1    Groeiende complexiteit zorgpraktijk
 Complexe zorgrelatie
 De zorg en het sociaal domein kenmerken zich door een groeiende complexiteit
 (Braithwaite et al. 2017; Boutellier 2011). Dat komt ten eerste naar voren in de
 behoeften en vragen waarmee zorgverleners worden geconfronteerd (De Bruijne
 2018). De Raad constateerde al eerder dat mensen steeds vaker te maken hebben
 met meervoudige behoeften, sterk afhankelijk van iemands persoonlijke
 situatie en aan verandering onderhevig in de tijd (RVS 2017d). Dat vraagt om een
 persoonlijke aanpak die lang niet altijd vooraf is te bepalen. Patiënten, cliënten,
 mantelzorgers en zorgprofessionals wikken en wegen steeds meer in samen-
 spraak welke aanpak op dat moment passend is. Precies dát maakt goede zorg
 en ondersteuning moeilijk vooraf te bepalen en op afstand in beeld te brengen
 (Kremer 2018).
 Daarop inhakend: wat verstaan we eigenlijk onder ‘goede zorg en ondersteu-
 ning’? Dat blijkt niet zo eenduidig te zijn als veel partijen verlangen. Natuurlijk
 zijn er algemeen geldende normen aan te verbinden, maar goede zorg en
 ondersteuning hangt vooral af van de behoeften en wensen van de patiënt of
 cliënt, is bovendien contextafhankelijk en dynamisch. Daarnaast heeft kwaliteit
 ook een moreel aspect (Koksma & Kremer 2019). Om erachter te komen of goede
 zorg of ondersteuning is geleverd, is oog nodig voor de specifieke context, per-
 soonlijke ervaringen en gemaakte afwegingen van de betrokkenen. Daarbij zijn
 de perspectieven en waarden van verschillende betrokkenen belangrijk en dat
 is niet goed in een kwantitatieve regel of indicator te vatten (zie ook RVS 2017c).
 Iets vergelijkbaars geldt voor de waarde van rechtmatigheid. Het betekent dat
 er een groeiende kloof bestaat tussen de praktijk (incl. gewenste afwegingen en
 afwijkingen) en de declaratiesystemen waarbinnen die praktijk dient te worden
‘gevangen’ om rechtmatig te kunnen zijn.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>36                                                        RVS – Blijk van vertrouwen
Complex speelveld
Het belang van context en complexiteit komt ten tweede ook naar voren in de
organisatie van de gezondheidszorg en van het sociaal domein. Dat blijkt
bijvoorbeeld uit het complexe verantwoordingsweb waarmee zorgverleners te
maken hebben en de verschillende omgevingen waarin ze opereren (zie hoofd-
stuk 2). Maar zij zijn ook onderling steeds meer formeel en informeel verbonden
in ketens, netwerken, digitale platforms en regionale overleggen (RVS 2017d).
Bovendien zijn sectoren als zorg en ondersteuning sterk afhankelijk van poli-
tieke en maatschappelijke ontwikkelingen. Verkiezingen kunnen leiden tot een
nieuwe regering met nieuwe plannen. Maatschappelijke aandacht kan leiden
tot onverwachte beleidswijzigingen die effect hebben op het werk zorgverleners.
Ook technologische ontwikkelingen hebben grote en niet goed te voorspellen
invloed op hoe zorg wordt geleverd. Binnen dit complexe speelveld is het niet
makkelijk te voorspellen hoe een beleidswijziging, nieuw plan of ‘systeemprikkel’
uitpakt.
    Uit de praktijk
    Slechtste van beide werelden
    De keukentafelgesprekken zijn een voorbeeld van een beleidswijziging
    met een onverwachte uitkomst. Het idee was dat wanneer professionals
    achter de voordeur zouden komen, zij beter kunnen inspelen op de spe-
    cifieke vraag en behoeften van burgers. Toch blijken de zorgverleners die
    keukentafelgesprekken voeren zich vooral te baseren op het vergelijken
    van verschillende situaties op basis van een aantal eenduidige indica-
    toren. Met als gevaar “dat we met de beste bedoelingen het slechtste van
    beide werelden overhouden: een té grote inbreuk op het privédomein tot
    achter de voordeur en een verdere oneigenlijke objectivering en instru-
    mentalisering van levensgebieden” (Meurs 2018).
Deze complexiteit en onvoorspelbaarheid vraagt van zorgverleners om op een
creatieve manier de ruimte te pakken binnen de professionele kaders. Daarnaast
vraagt het grenzenwerk (RVS 2018): buiten de eigen rol stappen en verbinding
zoeken met anderen als dat voor een patiënt of cliënt behulpzaam is. Ten slotte
vraagt het ook voldoende adaptief vermogen om in staat te zijn om van ervarin-
gen, zowel successen als fouten, te leren. Wat voor de effecten van beleidsmaat-
regelen geldt, geldt ook voor de effecten van handelingen van zorgprofessionals:
door de complexe context zijn ze niet goed te voorspellen. Voor beleidsmakers
betekent complexiteit dat zij niet vooraf kunnen bepalen wat de beste oplossing
is, maar ruimte moeten bieden voor experimenteren; op basis hiervan moeten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>3 — Analyse                                                                            37
kijken wat werkt en wat niet; daar waar nodig beleid bijstellen; en zo oplossingen
als het ware uit de praktijk laten opkomen (zie ook het kader hieronder).
     Complex                                   Gecompliceerd
     Relatie tussen oorzaak en gevolg is       Inzicht in de relatie tussen oorzaak en
     alleen met terugwerkende kracht te zien.  gevolg vraagt nauwgezette analyse.
     Voorbeeld:                                Voorbeeld:
     Passende zorg voor mensen met             Hartoperatie
     multimorbiditeit
     Aanpak:                                   Aanpak:
     Experimenteren, gevoel krijgen of het     Onderzoek doen en analyseren, en
     werkt en waar nodig bijstellen.           vervolgens geïnformeerd reageren.
     Chaotisch                                 Simpel
     Er is geen relatie tussen oorzaak en      De relatie tussen oorzaak en gevolg is
     gevolg op systeemniveau.                  vooraf duidelijk voor iedereen.
     Voorbeeld:                                Voorbeeld:
     Ramp                                      Routineoperatie
     Aanpak:                                   Aanpak:
     Handelen, gevoel krijgen bij of het       Kijken wat het probleem is,
     werkt en waar nodig bijstellen.           welke interventie daarbij past,
                                               en die uitvoeren.
Figuur 2 Het Cynefin raamwerk
   Verdieping
   Cynefin raamwerk
   Het Cynefin raamwerk (Snowden en Boone 2007) is een conceptueel kader
   om bestuurders te helpen om te gaan met complexiteit. In het raamwerk
   wordt onderscheid gemaakt op basis van de aard van de relatie tussen
   oorzaak en gevolg. Het idee is dat in verschillende contexten een andere
   aanpak nodig is om problemen op te lossen en verbeteringen te realiseren.
   Complexe vraagstukken vragen volgens Snowden en Boone om een heel
   andere aanpak dan simpele of gecompliceerde vraagstukken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>38                                                        RVS – Blijk van vertrouwen
3.2 Onderliggende mechanismen
Nu de groeiende complexiteit en onvoorspelbaarheid van de zorgpraktijk duide-
lijk is geworden, dringt zich de vraag op waarom we vasthouden aan een manier
van verantwoorden die uitgaat van een simpele, of hooguit gecompliceerde,
zorgpraktijk. Inzicht in de onderliggende mechanismen helpt om die vraag te
beantwoorden.
Zoektocht naar zekerheid
Ondanks deze groeiend complexe praktijk past de huidige inrichting van ver-
antwoording volgens de Raad in een bredere zoektocht naar zekerheid (Simpkin
en Schwartzstein 2018). Er is een blijvende wens om wat er in de praktijk gebeurt
meetbaar te maken en langs een eenduidige meetlat te kunnen beoordelen. Het
zijn pogingen om de bij complexiteit horende onzekerheid te onderdrukken,
en zo onzekerheid en risico’s als het ware ‘weg te managen’ (Stoopendaal &
Bouwman 2018). Dit leidt ook tot een gulzigheid naar data.
Deze zoektocht naar zekerheid speelt zich zowel af binnen de professionele
(werk)wereld als in de (systeem)wereld van beleidsmakers en bestuurders. Bij
zorgprofessionals is dat te herkennen als de zoektocht naar evidence-based
practice. In de wereld van beleidsmakers en bestuurders past deze zoektocht bij
het New Public Management-denken van de afgelopen tijd. Maar het uit zich
ook in een bredere maatschappelijke tendens waarbij risico’s steeds minder
worden geaccepteerd (Power 2000) en wordt mede gedreven door technologische
ontwikkelingen die transparantie mogelijk maken en grote hoeveelheden infor-
matie behapbaar maken. Deze tendens vertaalt zich in een politieke dynamiek
waarbij incidenten lastig worden geaccepteerd en al leiden snel tot het maken
van nieuwe regels en procedures. Dat ziet de Raad op nationaal niveau, maar ook
op gemeentelijk niveau in het sociaal domein. Wethouders en gemeenteraden
hebben een grote behoefte om zekerheid te borgen, calamiteiten te voorkomen
en om resultaten te boeken, zeker nu de decentralisatie van langdurige zorg en
ondersteuning nog in volle gang is.
    Verdieping
    Het verhaal achter de cijfers
    Het uitgebreide gebruik van kwantitatieve data (cijfers) past goed bij de
    zoektocht naar zekerheid (NSOB 2018). Ze stralen immers objectiviteit en
    eenduidigheid uit. Cijfers springen in het oog en kunnen snel met elkaar
    worden vergeleken. De waarde die aan cijfers wordt toegekend blijkt
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>3 — Analyse                                                                              39
    alleen al uit het weinig bevraagde idee dat een (prestatie-)indicator altijd
    een getal moet zijn.
    Tegelijkertijd wijzen anderen erop dat cijfers niet zo eenduidig of
    objectief zijn als ze op het eerste gezicht lijken (NSOB 2018; Blauw 2018).
    Een cijfer vertelt immers nooit het hele verhaal, en komt altijd tot stand
    in een proces van versmalling en reductie. Dat geldt zeker voor de
    complexe zorgpraktijk. Er blijkt bijvoorbeeld nogal wat af te dingen op de
    manier waarop sterftecijfers in ziekenhuizen tot stand komen,7 of op de
    betrouwbaarheid van het invulproces van kwaliteitsindicatoren (Kringos
    et al 2012). Ook vraagt elk cijfer interpretatie en duiding om het in een
    bepaalde context op waarde te kunnen schatten.
    Gemiddelden kunnen de (genuanceerde) werkelijkheid geweld aan doen.
    Een gemiddelde termijn van twintig jaar dat een getransplanteerde
    nier blijft ‘zitten’ is gebaseerd op gevallen waarbij de nieren direct op de
    operatietafel afgestoten zijn alsook op gevallen waarbij de nieren langer
    dan twintig jaar blijven zitten. In dat geval heeft een patiënt niet veel aan
    een gemiddelde.
Afstand tussen beleid en praktijk
Naast deze maatschappelijke, culturele en wetenschappelijke drivers van de
zoektocht naar zekerheid wordt vasthouden aan verantwoordingsvormen die
uitgaan van een simpele, of hooguit gecompliceerde, zorgpraktijk. Dit wordt
verder versterkt door ontwikkelingen in de organisatie van zorg en ondersteu-
ning van de afgelopen jaren. Ten eerste is de overheid steeds verder op afstand
komen te staan van het primaire proces (Tjeenk Willink 2018; RVS 2016; Meurs
2014). De gedachte van deze ‘boedelscheiding’ tussen beleid en uitvoering was
dat dit ruimte zou scheppen voor professionals om een eigen invulling te geven
aan de kaders die beleid en politiek samen opstellen (WRR 2004). Het tegendeel
blijkt echter het geval (Ten Bos 2015). En eigenlijk is dat ook niet zo gek. Immers,
ministers worden als systeemverantwoordelijke aangesproken op het bewerk-
stelligen van goede zorg en ondersteuning. Deze verantwoordelijkheid voor het
systeem blijkt een rekbaar begrip dat in de praktijk niet makkelijk te begrenzen
is (RVS 2016). Deze ideeën over organisatie en sturing passen misschien bij
eenvoudige vraagstukken, maar niet bij de complexe zorgpraktijk. De blijvende
wens tot controle leidt tot meer verantwoordingsbehoeften, met meer bureaucra-
tie (Kuiken 2018). Omdat deze bureaucratie niet aansluit op de werkelijkheid leidt
dit mechanisme paradoxaal genoeg tot alleen maar meer complexiteit.
7    https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/doodsoorzaak-vaak-fout-
     ingevuld-hoe-kan-het-beter.htm
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>40                                                          RVS – Blijk van vertrouwen
Gevestigde belangen
De Raad denkt dat ook gevestigde belangen de huidige verantwoordingspraktijk
in stand houden. Zo stelt Kraaijeveld dat ‘regelaars’ er veel aan gelegen is de
status quo te handhaven: hun baan of existentie hangt ervan af (Kraaijeveld
2018). Het kan hier gaan om financiële belangen, maar ook om de wens om macht
en invloed te houden. Ook zorgverleners hebben belang bij een goede relatie met
toezichthouders en financiers (Wadmann et al. 2019). Want waarom zouden ze
niet transparant willen zijn? Hebben ze misschien iets te verbergen?
Verantwoordingvragers dragen niet de lasten
In dit verband houdt ook de onevenredige verdeling van de opbrengsten en
lasten de huidige inrichting van verantwoorden in stand (zie ook hoofdstuk 2).
Degenen die verantwoording vragen zijn nu veelal niet degenen die de lasten
ervaren. Daarbij komt dat het vaak niet duidelijk is wie de eigenaar is van een
bepaalde verantwoordingsvraag en registraties hun eigen leven gaan leiden door
effecten als cumulatie en replicatie (zie Meurs 2014 en onderstaand kader).
   Verdieping
   Cumulatie
   Binnen verschillende verantwoordingsrelaties wordt om begrijpelijke
   redenen informatie opgevraagd volgens bepaalde regels. Elk van die
   regels kan op zich logisch en rationeel zijn. Tel je ze bij elkaar op, dan
   wordt de uitvoering ervan erg ingewikkeld. Zo worden de Elektronische
   Patiëntendossiers (EPD) die zorgverleners bijhouden zowel gebruikt voor
   financiële en juridische verantwoording als voor kwaliteitsverantwoor-
   ding. Dat leidt tot ingewikkelde of zelfs ‘topzware’ ICT-systemen die veel
   tijd en energie vragen, of zelfs tot dubbele systemen voor hetzelfde doel,
   zonder dat de oude verdwijnen.
   Een ander voorbeeld zijn de verplichte pijnregistraties in de medisch-spe-
   cialistische zorg. Die hebben in het begin geleid tot groeiend bewustzijn
   en meer aandacht voor het voorkómen van pijn. Die verbeterslag is
   inmiddels afgerond. Toch blijven de registraties als verplicht onderdeel
   van het toezicht door de IGJ bestaan. Of neem de vijfminutenregistraties
   in de wijkzorg. Die zijn officieel al meerdere malen afgeschaft, maar
   bleven in de praktijk hardnekkig bestaan. Hoewel de overheid ze niet
   meer nodig heeft, werden ze tot voor kort nog gebruikt bij de zorginkoop
   en als ‘prikklok’ door zorgorganisaties zelf. Het heeft ertoe geleid dat
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>3 — Analyse                                                                     41
   het ministerie van VWS een regel die ze zelf heeft ingevoerd nauwelijks
   meer gestopt krijgt. Dat is nu gelukt, al is daarvoor een nieuwe verplichte
   registratie van zorgplannen voor in de plaats gekomen.
   Replicatie
   Een ander effect waarom een overheid op afstand tot hoge verantwoor-
   dingslasten leidt is het principe van replicatie. De verantwoording die
   zorgverleners afleggen komt voor een deel voort uit de verantwoor-
   dingseisen waarmee fora zelf te maken hebben (zie ook RVS 2016). Als de
   minister van VWS zich vaker moet verantwoorden aan de Tweede Kamer
   over incidenten (die zelf ook weer voor het maatschappelijk oog van de
   media wordt bevraagd), zal hij ook moeten weten hoe het er in de sector
   aan toe gaat. Dat perkt dan de vrijheid van publieke toezichthouders in
   om de verantwoordelijkheid voor het leerproces na incidenten over te
   laten aan zorgverleners.
   Ook intern spelen replicatieprocessen. Als bestuurders extern om
   verantwoording wordt gevraagd, zullen zij de informatie intern moeten
   ophalen. En als de externe vraag toeneemt, leidt dat al snel tot uitdijende
   interne afdelingen kwaliteit en compliance of externe inhuur. Huidige
   interne verantwoording aan raden van toezicht en cliëntenraden laten
   ook qua werkwijze grote overeenkomsten zien met wat in hoofdstuk 2
   is beschreven. Gesprekken verlopen bijvoorbeeld vaak nog erg formeel.
   Interne toezichthouders zien hun rol vooral op afstand. Ze toetsen met
   name of interne systemen kunnen voldoen aan externe eisen en nog veel
   minder op of die systemen bijdragen aan een betere zorg op de werkvloer.
3.3 Huidige beleidsinzet: goede initiatieven, maar er is meer nodig
Het kabinet is met een actieplan gekomen om onnodige bureaucratie in de
zorg aan te pakken. De Raad ziet daarbij inzet langs drie lijnen. Ten eerste
pogingen om de hoeveelheid aan te leveren informatie te verminderen. Zoals
de inzet om het aantal uitgevraagde kwaliteitsindicatoren in het kader van de
Transparantiekalender omlaag te brengen, de vele schrapsessies onder de vlag
van het programma (Ont)regel de Zorg en de belofte van de IGJ om zo weinig
mogelijk of zelfs helemaal geen eigen informatie meer uit te vragen (IGJ 2018). Op
zich goede initiatieven, maar dit laat onverlet dat op een later moment toch weer
nieuwe informatie kan worden gevraagd, of nieuwe regels worden ingesteld.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>42                                                       RVS – Blijk van vertrouwen
Ten tweede zijn er pogingen om de aangeleverde kwantitatieve informatie te
verbeteren, met de bedoeling dat deze een beter beeld geeft van de praktijk.
Een goed voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van uitkomstindicatoren in de
medisch-specialistische zorg (ZIN 2018). In de recente hoofdlijnenakkoorden is
het streven vastgelegd om in 2022 voor de helft van de totale ziektelast uit-
komstinformatie beschikbaar te hebben. Maar ook betere indicatoren zullen de
complexe praktijk van zorg en ondersteuning onvoldoende kunnen vangen. En
ook betere indicatoren leiden niet tot een beter gesprek en leerproces.
Ten derde zijn er pogingen om het aanleveren van informatie te versimpelen.
Dat gebeurt bijvoorbeeld door de gebruikte informatie eenmalig (‘aan de bron’)
te registreren. Andere voorbeelden ziet de Raad terug in de inzet om deze
processen verder te automatiseren. Daartoe heeft onder andere de Commissie
Transparantie en Tijdigheid (2017) recent in de ziekenhuiszorg aanbevelingen
gedaan. In het sociaal domein bijvoorbeeld zijn gemeenten en instellingen
verplicht gebruik te maken van dezelfde standaarden voor het verwerken
van gegevens en het afsluiten van contracten (programma i-sociaal domein).
Daar zijn wel enige kanttekeningen bij te maken. Met deze initiatieven en het
geautomatiseerd ophalen van verantwoordingsinformatie worden de adminis-
tratieve lasten weliswaar verminderd, maar het gevaar van functievermenging
en ophalen van weinig betekenisvolle informatie wordt alleen maar groter. Daar
komt bij dat achter de registratie aan de bron de veronderstelling schuilgaat dat
duidelijk is wat we willen weten en dat dit eenmalig kan worden bepaald. Dat
is maar in beperkte mate het geval. Bovendien bestaat het risico dat er erg veel
aan de bron wordt geregistreerd, onder het motto ‘je weet maar nooit’. En dat gaat
niet alleen ten koste van de kwaliteit van deze informatie. Evengoed adresseert
deze inzet niet de blijvende roep om meer inzicht en controle, het is zelfs niet
ondenkbaar dat deze daardoor juist wordt versterkt.
Binnen het actieplan wordt ook gewezen op de ruimte die er al is om te
experimenteren met nieuwe werkwijzen binnen verschillende wetten, en de
mogelijkheid voor zorgverleners en zorgverzekeraars om zich bij VWS te melden
wanneer zij tegen belemmeringen aanlopen. Een aantal voorbeelden van anders
verantwoorden – die we beschrijven in het volgend hoofdstuk – worden onder-
steund onder de vlag van (Ont)regel de zorg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>3 — Analyse                                                                     43
3.4 Tot slot
Dit hoofdstuk laat zien dat de huidige verantwoordingspraktijk geen recht doet
aan de complexe zorgpraktijk. De eerste draait om gestandaardiseerde eisen
waarbij getallen over output leidend zijn. Bij de tweede is het professioneel werk
veelzijdig en veelkleurig, waarbij het afwegen van verschillende (conflicterende)
waarden aan de orde van de dag is. Die praktijk is niet te vangen in cijfers.
Door deze mismatch verdwijnt de menselijke maat uit het oog en ervaren
zorgprofessionals, patiënten en cliënten elke dag een groeiend gevoel van
onbehagen en wantrouwen. Desondanks houden de zoektocht naar zekerheid, de
afstand tot de praktijk en gevestigde belangen het systeem in stand. De huidige
beleidsinzet biedt vooral verlichting van lasten op de korte termijn, maar pakt de
onderliggende aannames onvoldoende aan. Daarmee worden de onvrede met de
huidige manier van verantwoorden en het onderlinge wantrouwen niet opgelost.
Kort en goed, het moet volgens de Raad dus fundamenteel anders. Daarover gaat
het volgende hoofdstuk van dit advies.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>44                                                          RVS – Blijk van vertrouwen
4 Omslag in denken en doen
Na de probleemanalyse van hoofdstuk 3 behandelt dit hoofdstuk de oplossings-
richting. De Raad komt met een nieuw perspectief dat enerzijds recht doet aan
de complexe zorgpraktijk en anderzijds aan de waarde van verantwoorden
voor zorgverleners, patiënten, cliënten en publieke partijen. Een manier van
verantwoording die bijdraagt aan betere zorg en meer vertrouwen. Daartoe is een
omslag in denken en doen nodig.
4.1   Verantwoording als middel voor een betere zorg
De verantwoordingspraktijk die de Raad voor ogen heeft, is gericht op ver-
betering van de zorg. Daarbij staat wederkerigheid centraal, net als leren en
verbeteren. Daardoor zal het onderling vertrouwen in de zorg toenemen. Om dat
te bereiken moet de inrichting van verantwoording fundamenteel anders.
Nieuw vertrekpunt
Een herontwerp van de huidige verantwoordingspraktijk is nodig om recht
te doen aan de complexe zorgpraktijk, en niet te vervallen in oude manieren
van werken. De Raad kiest daarbij voor een nieuw vetrekpunt: niet degene die
verantwoording vraagt bepaalt vorm, inhoud en structuur van gewenste informa-
tie, maar degene de verantwoording aflegt. Het behoort immers tot de kern van
het professioneel handelen van zorgverleners om te laten zien wat zij doen en
laten, omdat zij goede zorg willen verlenen en vanwege hun maatschappelijke
verantwoordelijkheid.
Wederkerige relatie
Ook in relationele zin is een omslag nodig. Alleen maar vertellen dat je het goede
doet, of dat je je best doet, is niet genoeg. Voorwaarde is een toetsbare opstelling
van degene die verantwoording aflegt: anderen mogen er wat van vinden,
ontevreden zijn met de antwoorden en nieuwe vragen stellen. Een verzekeraar,
de IGJ, een gemeente of een patiëntenorganisatie kan – en moet soms ook – aan-
vullende informatie kunnen vragen en daar moet ook ruimte voor zijn. Maar ook
andersom moet het mogelijk zijn om kritische vragen te stellen: zorgverleners
mogen anderen bevragen, waarom wil je dit weten, welk doel wil je bereiken.
In praktische zin betekent dit dat er een gesprek tussen betrokkenen tot stand
moet kunnen komen waarin interpretatieverschillen verkend worden en
gezocht wordt naar een gezamenlijke duiding van verstrekte gegevens. Hiermee
is niet gezegd dat indicatoren of andere vormen van geaggregeerde informatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>4 — Omslag in denken en doen                                                          45
overbodig zijn. Waar het om gaat is dat deze vorm van informatie niet meer en
niet minder is dan een indicatie, een basis voor een inhoudelijk gesprek.
Positieve effecten van anders verantwoorden
Deze andere manier van verantwoorden stelt zorgverleners in staat om op basis
van feedback voortdurend te leren, ontwikkelen en verbeteren; een belangrijk
punt gezien de groeiende complexiteit van de zorg. Daarnaast draagt het bij aan
gezamenlijke besluitvorming door patiënt/cliënt en zorgverlener, en kunnen de
pluriforme wensen en behoeften van patiënten, cliënten en mantelzorgers een
grotere rol spelen. Ook komt er ruimte voor het nastreven van meerdere waarden
die mensen in de zorg belangrijk vinden, en kunnen betere afwegingen gemaakt
worden tussen conflicterende waarden. Bovendien zullen zorgverleners de argu-
menten voor hun keuzes expliciet moeten maken. Ten slotte levert een nuttige
verantwoordingspraktijk meer vertrouwen, zingeving en werkplezier op.
4.2    Leidraad voor een andere verantwoordingspraktijk
Vijf grondbeginselen zouden volgens de RVS leidend moeten zijn voor een nut-
tige verantwoordingspraktijk. De Raad heeft deze gebaseerd op vele gesprekken
met betrokkenen en literatuuronderzoek, maar is nadrukkelijk ook geïnspireerd
door, een nog beperkt aantal, initiatieven waarbij anders verantwoorden nu al in
de praktijk gebracht wordt.
1. Wie? Initiatief primair bij zorgorganisaties en zorgprofessionals
Verantwoording afleggen is onderdeel van de professionele verantwoordelijk-
heid van zorgverleners. Daar hoort dus ook primair het initiatief te liggen om dit
vorm te geven. Er zijn al zorgverleners die laten zien hoe zij werk maken van de
ervaringen en feedback van patiënten, cliënten, mantelzorgers, medewerkers en
andere betrokkenen (zie kader). Maar er zijn ook nog veel zorgverleners die hier
te weinig mee bezig zijn.
De Raad pleit hier dus nadrukkelijk niet voor een terugkeer naar de tijd waarin
zorgprofessionals zich niets hoefden aan te trekken van de mening van anderen
en hun werk in hun eentje konden doen, losgezongen van hun context (Berwick
2016). Die tijd is voorbij, als hij al heeft bestaan. In de huidige praktijk zijn verbin-
dingen met anderen, zoals de patiënt en cliënt, samenwerkende zorgorganisaties
en betalers, hard nodig. Wij pleiten professionals allerminst vrij van verant-
woording. Het gaat ons niet om minder aandacht of tijd voor verantwoording.
Wel betekent ons perspectief dat er geen tijd meer wordt gestoken in nutteloze
of contraproductieve vormen van verantwoording. Dit begint bij de keuze die
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>46                                                            RVS – Blijk van vertrouwen
professionals hebben om iets niet meer te doen, en aan te geven waarom zij dit
niet meer doen. Wat overigens niet makkelijk is. In de drukte van de dag is het
verleidelijk om maar gewoon aan de verantwoordingsvraag te voldoen, ook al
ziet de zorgverlener het nut er eigenlijk niet van in.
   Uit de praktijk
   Anders verantwoorden op eigen initiatief
   In oktober 2018 hebben de gezamenlijke branche- en beroepsorganisaties
   in de medisch-specialistische zorg, samen met Patiëntenfederatie
   Nederland, een nieuwe visie op patiëntveiligheid gepresenteerd, getiteld
   Tijd voor verbinding (FMS et al. 2018). Niet het protocolleren en registreren
   staan centraal, maar het faciliteren van een gesprek tussen professionals
   onderling, zodat zij van elkaar kunnen leren; en tussen patiënt of cliënt
   en professional, zodat zorg blijft aansluiten op hun situatie. De nadruk ligt
   niet op wat fout gaat, maar op het vergroten van de veerkracht als iets niet
   loopt zoals verwacht. Dit is volgens de Raad een mooi voorbeeld van eigen
   initiatief uit de praktijk om verantwoording zelf vorm te geven.
   De JP van den Bent stichting is een voorbeeld van een individuele zorg-
   organisatie die hier actief mee aan de slag is. Deze stichting baseert de
   externe verantwoording op de eigen interne verantwoording aan cliënten
   en medewerkers in een cyclisch leerproces. Daarbij maakt de organisatie
   gebruik van meerdere informatiebronnen, zoals cliënten- en verwan-
   tenonderzoek, tevredenheidsonderzoek onder medewerkers, interne en
   externe visitaties en klachten.
Al komt het initiatief vanuit de praktijk, er blijft een rol voor externe toezicht-
houders. Het vraagt wel dat verplichte externe verantwoording beter op de eigen
invulling van verantwoordelijkheid aansluit, en dat er ruimte is om hierop in te
spelen. Zo nu en dan is het goed dat de IGJ de ‘thermometer’ in een organisatie
steekt. Het gaat dan minder om toezien dat regels worden nageleefd, maar meer
om hoe afwegingen gemaakt zijn; of en hoe men reflecteert, leert en verbetert;
of patiënten, cliënten en mantelzorgers betrokken worden; of er samengewerkt
wordt en of er voldoende checks and balances zijn. Als stimulans om dit verder
te verbeteren, maar ook als stok achter de deur (vreemde ogen dwingen) om er
daadwerkelijk mee aan de slag te gaan. Dit biedt een kans voor zorgverleners
om te laten zien hoe goed ze het doen en het biedt aanknopingspunten om
verder te leren en verbeteren. Maar mocht blijken dat een zorgverlener geen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>4 — Omslag in denken en doen                                                    47
verantwoordelijkheid neemt, dan kunnen toezichthouders aanvullende vragen
stellen en indien nodig ingrijpen.
    Uit de praktijk
    Andere opstelling toezichthouders
    Samen anders kijken naar regeldruk in dialoog met patiënten, cliënten,
    zorgverleners en andere betrokkenen. Dat beoogt de IGJ met het rapport
    Toezicht in dialoog (IGJ 2018). Daarin doet de IGJ een aantal beloftes,
    onder andere dat de inspectie zorgverleners niet afrekent op uitkomsten
    of indicatoren, maar daarover in gesprek gaat; geen richtlijnen of andere
    eisen vaststelt; en zeker geen verplichtingen om te registreren.
    De minister heeft in het kader van het actieplan (Ont)regel de zorg de
    Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een aanwijzing gegeven om experimen-
    ten met anders verantwoorden te faciliteren. De NZa heeft aangegeven
    dat er maximaal twintig zorgverleners, met oog op de beheersbaarheid
    en uitvoerbaarheid, kunnen experimenteren. Een van de instellingen die
    meedoet is de JP van den Bent stichting.8
2. Waarover? Gedeelde principes en verantwoorde opstelling
Het afleggen van verantwoording moet gaan over de kern van het werk van
zorgverleners: het leveren van goede zorg. Dus niet zonder meer naleven van
algemeen geldende normen, maar toelichten van lastige afwegingen die zij in
concrete situaties maken. En onderbouwen waarom zij soms afwijken van een
geldende (kwaliteits)norm. Daarbij dienen steeds twee kernvragen te worden
beantwoord:
>> Ten eerste: op welke wijze vindt de afweging plaats tussen kwaliteit, betaal-
   baarheid, toegankelijkheid daar waar pluriformiteit leidend is?
>> Ten tweede: op welke wijze wordt er ruimte ingebouwd om te reflecteren, leren
   en verbeteren?
Zorgverleners nemen meerdere maatschappelijke waarden mee in hun afweging.
Zij verantwoorden zich dus niet alleen over professionele kwaliteit, maar ook bij-
voorbeeld over de bereikbaarheid en betaalbaarheid van zorg en ondersteuning.
8    Sociaal web, 1 maart 2019.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>48                                                         RVS – Blijk van vertrouwen
Juist omdat variëteit in prakijken de norm is, is het van belang in gesprek te
blijven over de gemaakte afwegingen. Dat gesprek vindt plaats met peers, met
patiënten en cliënten en op een hoger aggregatieniveau met externe stakehol-
ders. Bij beide vragen gaat het dan niet alleen om de gebleken prestaties in het
verleden, maar ook om het vertrouwen in de intenties, zoals de bereidheid tot
een open opstelling, en competenties zoals vaardigheden om in gesprek te gaan,
te luisteren en de opbrengst te vertalen naar het eigen werk. Belangrijk is daarbij
hoe deze in de organisatie en cultuur zijn ingebed.
Volgens de Raad moet wel gewaakt worden voor het gevaar dat open normen
alsnog eenzijdig van ‘buiten naar binnen’ ingevuld worden, wat nu juist niet
de bedoeling is (zie ook het onderstaande kader). Er is een voortdurende nei-
ging - overigens ook bij bestuurders en zorgprofessionals zelf - om toch weer te
vervallen in afvinklijsten, cijfers en benchmarks. Dit is een reëel risico omdat
zorgverleners (financieel) afhankelijk zijn van externe fora als inkopers en
toezichthouders. Ook tussen zorgverleners onderling bestaat afhankelijkheid en
spelen machtsrelaties, zowel tussen verschillende beroepen (denk aan de relatie
tussen de medisch specialist en een verpleegkundige), als binnen beroepsgroe-
pen (‘de hoogleraar die de richtlijn bepaalt’). Ook hier bestaat dus het gevaar van
het elkaar opleggen van normen. Een cultuur van wederkerigheid en gelijkwaar-
digheid binnen en tussen beroepsgroepen vraagt om permanente bewaking.
    Uit de praktijk
    Verantwoording op basis van principes
    De vernieuwde kwaliteitskaders in de gehandicaptenzorg en verpleeg-
    huiszorg hebben een nieuwe inhoudelijke focus. Kwaliteit is hierin niet
    gedefinieerd in termen van inhoudelijke procesmaten, maar op het
    niveau van interne aandacht voor leren en verbeteren (Meurs 2019b). Ook
    in de verschillende beroepscodes en in de principes van de Zorgbrede
    Governancecode liggen volgens de Raad bruikbare aanknopingspunten
    om de inhoudelijke focus van verantwoording te verleggen van inhoude-
    lijke normen naar principes.
    Ook in dit voorbeeld bestaat het gevaar dat open normen door één van de
    partijen alsnog eenzijdig ingevuld worden. Zo geven zorgverleners in de
    ouderenzorg aan dat zorgkantoren de zogenoemde items in het kwali-
    teitskader verpleeghuiszorg als eenzijdige checklist gebruiken, zonder
    dat dialoog mogelijk is.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>            4 — Omslag in denken en doen                                                             49
               Een kwaliteitskader op basis van principes alleen is dus niet voldoende,
               het gaat ook om een gelijkwaardig gesprek tussen de partijen over hoe
               deze principes het beste in concrete situaties ingevuld kunnen worden.
           3. Waar? Ingebed in de praktijk, op verschillende niveaus
           Het afleggen van verantwoording moet ingebed in de praktijk tot stand komen.
           Nu staan partijen op te grote afstand van elkaar. Aangeleverde informatie wordt
           ver van de plaats beoordeeld, waar zorgprofessional en patiënten, cliënten elkaar
           ontmoeten en signalen vanuit de praktijk worden lang niet altijd voldoende bij
           verantwoording betrokken (Moes et al. 2018). Een betere inbedding in de praktijk
           kan tot stand komen als zorgverleners relevante partijen op passende momenten
           uitnodigen om hen van feedback te voorzien of om mee te denken.
           Het afleggen van     verantwoording
                           Client en                 dicht
                                                 Binnen      bij de praktijk dient plaats te vinden op
                                                         instellingen
Intern geweten
           verschillende  zijn naasten (zie figuur).
                            niveaus                 & Ten
                                                      organisaties
                                                           eerste vraagt dit om voortdurende zelfre-
           flectie van professionals. Ten tweede vraagt het op het niveau van de zorgrelatie
           een dialoog met de patiënt, cliënt en/of mantelzorger. Ten derde vraagt het een
           dialoog op het niveau van de organisatie, bijvoorbeeld tussen bestuurders en
           zorgprofessionals, en tussen afdelingen onderling. Ten vierde vraagt het om een
           dialoog met externe partijen die actief meedenken.
                                       Met externe
                                      stakeholders
                                   Binnen instellingen
                                     en organisaties
                                        Client en
                                       zijn naasten
                                          Intern
                                         geweten
           Figuur 3: Verantwoording als dialoog op verschillende niveaus
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>50                                                           RVS – Blijk van vertrouwen
Dialoog is spannend
De dialoog kan op elk van deze niveaus spannend zijn. Van professionals wordt
gevraagd dat zij kritisch naar zichzelf kijken. Het vermogen om kritisch te zijn
over je eigen handelen en om constructieve kritiek te ontvangen en te geven,
krijgt in opleiding en nascholing nog onvoldoende aandacht. De vraag is ook of
het zorgprofessionals lukt om echt te luisteren naar de stem van patiënten en
cliënten en deze voldoende serieus te nemen. En het is de vraag of patiënten en
cliënten in een kwetsbare positie hun kritiek wel durven te uiten. Ook tussen
zorgprofessionals en management of bestuur kan het gesprek lastig zijn, want
hoe open en kwetsbaar durven zorgprofessionals zich op te stellen tegenover
mensen die hen beoordelen?
Een goede dialoog vraagt van bestuurders en managers terughoudendheid op
de inhoud. Zij moeten ruimte geven en faciliteren dat zorgprofessionals samen
met patiënten of cliënten kunnen besluiten over wat goede en gepaste zorg is in
de context. Extern moeten betalers dezelfde terughoudendheid in acht kunnen
nemen en ook inspecteurs moeten wellicht over een drempel heen om open
en constructief mee te denken met zorgprofessionals op wie zij toezicht moet
houden. Deze verantwoordingspraktijk vraagt naast nabijheid om rolvastheid in
omgangsvormen vanuit ieders eigen verantwoordelijkheid.
Dit samenspel kan worden omschreven met het idee van ‘ingebedde autonomie’
(Evans 1995). Toezichthouders en betalers staan in goede verbinding met de
praktijk, maar wel vanuit hun eigen rol, met oog voor eigen beperkingen en
met respect voor ieders eigen verantwoordelijkheden. Externe partijen moeten
de praktijk opzoeken, maar zij moeten niet op de stoel van zorgverleners gaan
zitten. En zorgverleners houden hun eigen verantwoordelijkheden, ook als pati-
ënten en cliënten een andere mening hebben. Het helpt als hier vooraf duidelijke
afspraken over worden gemaakt en als de juiste verwachtingen worden gewekt.
   Uit de praktijk
   Verantwoording ingebed in de praktijk, op verschillende niveaus
   Een voorbeeld van het organiseren van verantwoording ingebed in de
   praktijk is te vinden in de aanpak ‘Dit vind ik ervan!’, die onder andere
   Cordaan, Philadelphia en Siza in de langdurige zorg gebruiken. Daarin gaan
   professionals samen met cliënten op zoek naar wat zij belangrijk vinden in
   hun zorgverlening, en hoe professionals daarop in kunnen spelen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>4 — Omslag in denken en doen                                                   51
   Een voorbeeld van het organiseren van verantwoording met externe
   betrokkenen is de bijdrage van inspecteurs van de IGJ aan een landelijke
   leerbijeenkomst van verschillende professionals die werken op intensive
   care (IC) afdelingen, mede georganiseerd door het Zorginstituut en
   landelijke kwaliteitsraad van het Zorginstituut. Verschillende regionale
   IC-netwerken bespraken met elkaar hoe zij de zorg verbeteren en wissel-
   den perspectieven uit om van elkaar te leren. Aanvankelijk was de IGJ
   huiverig om aan deze bijeenkomst deel te nemen: staat het niet te ver af
   van onze rol als onafhankelijk toezichthouder? Maar uiteindelijk hebben
   zij daarmee een positieve bijdrage kunnen leveren aan het leerproces.
   Een ander voorbeeld is de bijdrage van zorgverzekeraar VGZ aan het werk
   van Rivas Zorggroep. In het kader van een meerjarencontract maken
   beide organisaties onderling vooraf afspraken over verbeterdoelen en
   de onderlinge samenwerking in die periode. Zo bouwt Rivas Zorggroep
   feedback van een belangrijke stakeholder in bij afwegingen om de zorg
   doelmatiger te leveren.
4. Wanneer? Onderdeel van een leerproces, met de blik naar voren
Binnen de verantwoording moet de focus meer op de toekomst komen te liggen
en hoe het beter kan, in plaats van op het verleden en wie schuld heeft. Aandacht
voor de ‘voorkant’ is van belang: afspraken maken over focus en vorm van
verantwoording, en over hoe men omgaat met incidenten en tegenvallers.
Complexiteit vraagt daarnaast om een natuurlijkere inbedding van verantwoor-
ding in een iteratief leerproces. Daarbij gaat het om samen doen, reflecteren en
de plannen bijstellen. De uitkomst is onvoorspelbaar en wordt mede bepaald
door de interactie en vertrouwensrelatie tussen betrokkenen. Niet de specifieke
doelstellingen zijn het vertrekpunt, maar gedeelde waarden. “Gedeelde waarden
stimuleren het samen leren, terwijl specifieke doelen creativiteit en pluriformi-
teit frustreren.” (Kremer en Koksma 2017, p.20).
   Uit de praktijk
   Vooruitkijken en leren
   De borstkankerzorg in de zeven Santeon ziekenhuizen is een voorbeeld van
   het verbinden van verantwoording met een iteratief leerproces. Om betere
   uitkomsten te realiseren voor patiënten zijn er binnen de ziekenhuizen
   verbeterteams opgezet waaraan patiënten deelnemen. Deze teams zoeken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>52                                                        RVS – Blijk van vertrouwen
   op basis van verschillende informatiebronnen naar mogelijkheden voor
   verbeteringen. Na doorvoeren van verbeteringen worden na zes maanden
   weer data verzameld en opnieuw gekeken naar mogelijke verbetering.
   Een voorbeeld van aandacht voor de voorkant van het verantwoordings-
   proces ziet de Raad in de initiatieven onder de vlag van ‘horizontaal
   toezicht’ in de medisch-specialistische zorg. Ziekenhuizen maken vooraf
   afspraken met een representant van de verzekeraars over de interne
   inrichting om correct te kunnen registreren en declareren. Het proces kan
   het inzicht versterken in elkaars uitdagingen en verantwoordelijkheden,
   en de focus verschuiven van de vele controles naar het zoeken naar
   verbeteringen. De Raad is echter wel kritisch op het instapmodel en de
   nadruk op de vele toetsbare normen. Alleen wanneer aan deze normen
   voldaan wordt is een zorgorganisatie gereed voor horizontaal toezicht is
   de gedachte. Op deze manier wordt verantwoording toch weer van buiten
   naar binnen ingericht, met een sterke nadruk op standaardisatie en
   optimalisatie van processen. Het gevaar bestaat dat zo onzinnige externe
   verantwoording wordt vervangen door onzinnige interne verantwoording.
   Nog een voorbeeld. De gemeente Utrecht betrekt zorgverleners bij het
   formuleren van de doelen of ‘publieke waarden’ waarover de gemeente
   verantwoording vraagt. Het helpt een gezamenlijk en gedragen beeld te
   vormen van de beoogde doelstellingen. Zo wordt verantwoording automa-
   tisch betekenisvol voor alle partijen (Chaghouani 2019).
5. Hoe? Gesprek op basis van verschillende informatiebronnen
Het afleggen van verantwoording vindt plaats op basis van meerdere informatie-
bronnen en inbreng vanuit meerdere actoren. Dit zijn ervaringen van zorgverle-
ners, patiënten, cliënten en mantelzorgers zelf, en de inbreng van externe betrok-
kenen zoals de IGJ, maar ook verzekeraars en andere zorgverleners. Hun inbreng
kan de vorm van cijfers én verhalen krijgen, maar het gaat vooral om de duiding
die verschillende betrokkenen daaraan geven. Net zoals andere informatiebron-
nen zijn ook deze bronnen niet neutraal (Koksma & Kremer 2019; Wallenburg et al
2018). Daarbij wijst de Raad nadrukkelijk op het belang van het betrekken van de
stem van individuele zorgprofessionals, maar vooral van individuele patiënten,
cliënten en mantelzorgers. Die stemmen worden nu onvoldoende gehoord bij
het afleggen van verantwoording en daar is een gerichte investering voor nodig.
Patiënten en cliënten vinden het niet altijd makkelijk hun ervaringen te delen,
onder andere omdat zij zich in een kwetsbare en afhankelijke positie bevinden.
Goede informatie is van belang, maar nog veel belangrijker is hoe met die
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>4 — Omslag in denken en doen                                                     53
informatie wordt omgegaan. Informatie moet niet gebruikt worden om reducti-
onistisch af te rekenen. Betekenisvolle feedback is belangrijk en streven naar
volledige transparantie is niet zinvol (Frissen 2018). Het is effectiever om op basis
van onvolledige informatie een open gesprek aan te gaan, dan te blijven zoeken
naar de ideale dataset. De huidige nadruk op transparantie en volledige open-
baarheid staat dit nu vaak in de weg. Het vraagt juist dat informatie soms ook in
beslotenheid en vertrouwen kan worden gedeeld (Bokhorst en Van Erp 2018).
   Uit de praktijk
   Rijker verantwoorden
   Een voorbeeld van het gebruiken van een ander type informatie is de
   methode ‘Beelden van Kwaliteit’ die Esdégé-Reigersdaal onder andere
   gebruikt. Hierbij worden zorgverleners getraind om de dagelijkse gang van
   zaken op een afdeling te observeren. Hun verhaal (verslag) wordt intern
   gebruikt om te zoeken naar verbetering. Ook vormt het de basis voor een
   dialoog met stakeholders zoals de cliëntenraad, raad van toezicht, verzeke-
   raars en gemeenteraadsleden over de geleverde kwaliteit en verbeterpun-
   ten. Hoewel de methode intensief en relatief kostbaar is, levert het nuttige
   informatie op over de kwaliteit van zorg.
   Zorginstelling De Hoven werkt net als steeds meer instellingen met vormen
   van moreel beraad. In vertrouwelijke dialoog zoeken collega’s naar wat in
   specifieke situaties goede zorg is.
   In het landelijk project Leefplezierplan voor de zorg werken verpleeghuizen
   aan verantwoording van kwaliteit op basis van verhalen waarbij de wensen
   van ouderen centraal staan. Overbodige medische richtlijnen gaan aan
   de kant en het leefplezier voor bewoners staat voorop. Op microniveau
   vervangen de zorgprofessionals standaardrapportages door betekenisvolle
   ervaringen. De Leyden Academy on Vitality and Ageing ontwikkelt een
   model om deze verhalen beleidsrelevant te maken op macroniveau zonder
   te vervallen in normatieve rapportages.
   In het experiment Zinvolle Registratie (ZIRE) registreren Radboudumc,
   Rijnstate en UMCG in 2018 en 2019 slechts een beperkte set aan kwali-
   teitsindicatoren. Het gaat om die indicatoren die nuttig zijn voor interne
   kwaliteitsverbetering. De keuze daarover wordt in samenwerking met
   professionals en patiënten gemaakt (Zegers, Welker en Gerritsen 2016). Het
   experiment wordt ondersteund door de IGJ.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>54                                                        RVS – Blijk van vertrouwen
4.3    Verantwoording en vertrouwen
De vijf gepresenteerde grondbeginselen waar de Raad voor pleit, zullen bijdragen
aan het versterken van de vertrouwensrelatie tussen degenen die informatie
geven en degenen die informatie vragen. Een vertrouwensrelatie komt tot stand
als er geleverd wordt wat beloofd is. Maar dat is niet genoeg: een vertrouwens-
relatie is ook gebaseerd op vertrouwen in de competenties, kennis en ervaring
van de ander. Tenslotte, en dat is vaak het belangrijkste: vertrouwen in goede
intenties moet de relatie schragen. Hebben we het beste met elkaar voor. Kan de
professional er bijvoorbeeld op vertrouwen dat de toezichthouders zorgvuldig
met de geleverde informatie omgaan. Dat zij de informatie alleen gebruiken voor
het doel waarvoor de informatie geleverd is.
Vertrouwensvorming vraagt kortom om verantwoording die niet alleen geba-
seerd is op geleverde prestaties, maar ook op respect en erkenning van compe-
tenties en kennis van de ander en op de goede intenties vooraf. Vertrouwen is
naast een uitkomst ook voorwaarde van een vertrouwensrelatie. Vertrouwen
moet als het ware eerst gezaaid worden om het te kunnen oogsten.
Vertrouwen is niet alleen een relationeel begrip (trust) maar ook een instituti-
oneel begrip (confidence). We willen kunnen vertrouwen op het toezicht, op de
overheid, op het professioneel onderwijs. Deze instituties moeten betrouwbaar
zijn in de ogen van burgers. Betrouwbaarheid heeft alles te maken met voorspel-
baarheid, consistentie van beleid en – als zo nodig – een deugdelijke onder-
bouwing van beleidswijzigingen. De vijf grondbeginselen die de Raad voorstelt
dienen bij te dragen aan institutioneel vertrouwen: toezichthouders, zorgverle-
ners, overheden en betalers doen wat is afgesproken en blijven consistent. Juist
het onvoorspelbare, het introduceren van nieuwe spelregels, het zeggen maar
anders doen zijn fnuikend voor institutioneel vertrouwen, alle verantwoordings-
informatie ten spijt.
  Verdieping
  Omslag in relatie tot de functies van verantwoording
  In hoofdstuk 2 hebben we gesteld dat verantwoording verschillende functies
  heeft. Wat betekent de omslag in denken en doen voor deze functies?
  Ten eerste dat er verschuiving in het belang van functies plaatsvindt.
  Functies, als het komen tot beleidsinformatie en het controleren of regels en
  normen worden nageleefd, die nu dominant zijn, worden meer bescheiden
  ingevuld. Deze zorgen immers voor veel negatieve effecten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre> 4 — Omslag in denken en doen                                                    55
  Terwijl functies als rekenschap afleggen en leren en verbeteren met de
  omslag juist versterkt worden. En dat is met oog op de veelzijdigheid en
  complexiteit van de zorgpraktijk ook nodig.
  Ten tweede dat verschillende functies van verantwoording op zich relevant
  blijven, maar deze wel op een andere manier ingevuld worden. Neem bijvoor-
  beeld de functie om te komen tot keuze- en beslisinformatie voor patiënten
  en cliënten. De omslag die de Raad nodig acht, gaat ervanuit dat de patiënt
  minder kiest tussen verschillende zorgverleners op afstand en op basis
  van cijfers, en meer samen met zorgverlener ontdekt wat in een specifieke
  situatie de beste zorg is op basis van verschillende informatiebronnen.
  Ten derde verwacht de Raad dat door verantwoording als een wederkerige en
  gelijkwaardige relatie in te richten ongewenste functies minder de ruimte
  krijgen, zoals het verstevigen van de eigen positie ten koste van de positie
  van een ander of verantwoording als middel om je in te dekken.
4.4 Tot slot
Dit hoofdstuk bepleit een herinrichting van de huidige verantwoordingspraktijk
die leidt tot een betere zorg en meer vertrouwen. Duidelijk is voor de Raad dat
anders verantwoorden niet bovenop de huidige manier van verantwoording
moet komen, maar in plaats daarvan. Anders blijven zorgverleners tijd en
energie steken in verantwoording die niet leidt tot betere zorg, en worden de
(administratieve) lasten alleen maar groter. De tijd die professionals kwijt zijn
aan verantwoording moet redelijk blijven, zodat zorgverleners vooral hun tijd,
energie en middelen kunnen steken in het leveren van goede zorg en ondersteu-
ning. Evengoed mag deze omslag er ook niet toe leiden dat patiënten en cliënten
overspoeld worden met informatie-uitvragen door zorgverleners.
Het anders verantwoorden vraagt een omslag in denken en doen, zowel bij
zorgverleners als bij degenen die verantwoording aan hen vragen. De Raad
beseft tegelijkertijd dat algemene controles en toezicht nodig blijven op basis
van gegevens die alle zorgverleners moeten aanleveren. Hoe dat in de praktijk
vorm kan krijgen, daarover gaat het volgende hoofdstuk.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>56                                                         RVS – Blijk van vertrouwen
5 Aanbevelingen
5.1     Inleiding
Dit advies laat zien dat zorgverleners leveranciers zijn geworden van, in hun
ogen niet altijd zinvolle, verantwoordingsinformatie ten behoeve van derden
die op grote afstand van de complexe zorgpraktijk staan. De Raad vindt dat
verantwoording ten dienste moet staan van betere zorg voor de patiënt en cliënt,
en uit moet gaan van onderling vertrouwen. Dat betekent een herontwerp van de
verantwoordingspraktijk en een omslag in denken en doen voor alle partijen.
Dit hoofdstuk beschrijft aan de hand van vier veranderlijnen hoe de betrokken
partijen deze omslag kunnen maken. Allereerst doet de Raad aanbevelingen
voor zorgverleners, vervolgens voor toezichthouders en inkopers, en daarna
voor alle partijen samen. Ten slotte doet de Raad aanbevelingen voor een andere
houding van betrokkenen: toetsbaar, bescheiden en proportioneel.
5.2 Veranderlijn 1: Primaire verantwoordelijkheid bij zorgverleners
De sleutel tot een andere verantwoordingspraktijk ligt volgens de Raad voor
een belangrijk deel bij zorgprofessionals en bestuurders van zorgorganisaties
zelf. Het afleggen van verantwoording behoort zoals gezegd tot de kern van hun
professionaliteit en maatschappelijke verantwoordelijkheid, en draagt bij aan de
gezamenlijke besluitvorming tussen patiënt/cliënt en professional.
De Raad doet de volgende aanbevelingen:
>> Zorgverleners nemen het initiatief voor andere vormen van verantwoording.
   Zorgprofessionals en bestuurders zoeken naar passende manieren om
   zich verantwoord en toetsbaar op te stellen, waarbij zij leren van eigen
   en andermans inzichten én de zorg verbeteren. Zij maken gebruik van
   rijke methodieken, met oog voor de verschillende waarden – niet alleen
   professionele kwaliteit, maar ook bijvoorbeeld betaalbaarheid, bejegening en
   bereikbaarheid – en de afwegingen die ze maken tussen die waarden. Hierbij
   kan gedacht worden aan teamreflectie, visitatie, het in beeld brengen van
   patiënt- en cliëntervaringen, spiegelinformatie, medezeggenschap en lerende
   netwerken. Bestuurders investeren in een gelijkwaardige cultuur van leren en
   verbeteren en in vaardigheden van zorgprofessionals om kritisch op elkaar
   te reflecteren, elkaar onderling aan te spreken en te corrigeren als dat nodig
   is. Lerende netwerken bieden ook voor kleine zorgorganisaties en zzp’ers
   mogelijkheden om verantwoording in te richten en samen te leren. Daarbij is
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>5 — Aanbevelingen                                                                 57
   het belangrijk patiënten en cliënten te betrekken, maar ook andere relevante
   professionals en organisaties, en waar nodig inkopers en toezichthouders.
   Patiëntenorganisaties en zorgverleners kunnen individuele patiënten, cliënten
   en mantelzorgers ondersteunen en leren om hun stem op een effectieve
   manier in te brengen.
>> Interne toezichthouders vullen hun werk anders in. Zij hebben een positie om
   bestuurders scherp te houden op hoe die dialoog over waarden en leer- en
   verbeterprocessen zijn ingericht. Het lukt hen te vaak niet om los te komen
   van de gangbare werkwijze. Ook zij toetsen bestuurders vaak nog aan de hand
   van extern opgelegde normen. De Raad beveelt daarom aan dat ook interne
   toezichthouders bestuurders actiever gaan bevragen op hun eigen inrichting
   van verantwoording, en daarbij ook zelf vanuit hun rol zo veel mogelijk de
   praktijk gaan opzoeken. Toezichthouden op basis van alleen een dashboard is
   onvoldoende.
5.3 Veranderlijn 2: Externe verantwoording sluit aan op de context
       van de praktijk
Toezichthouders en inkopers zoeken actiever verbinding en investeren in de
relatie met zorgverleners. Zij opereren nu nog te vaak op grote afstand van het
primaire proces en hebben daardoor te weinig voeling met het werk van zorg-
verleners en inzicht in de waarden die zij en hun patiënten of cliënten belangrijk
vinden. Zij moeten daarbij wel rolvast blijven.
De Raad doet de volgende aanbevelingen:
>> Toezichthouders breiden thematisch toezicht uit. Het is belangrijk dat toezicht-
   houders zich niet altijd op alles richten, maar de focus voortdurend afwisselen.
   Dit kan door het thematisch toezicht verder uit te breiden. Zo heeft de IGJ in
   2018 bijvoorbeeld thematisch toezicht gehouden op infectiepreventie en anti-
   bioticabeleid. De Raad beveelt daarnaast aan om in het toezicht meer gebruik
   te maken van ‘leerindicatoren’, de aanwezigheid van voldoende interne checks
   and balances, en de ervaringen van patiënten, cliënten en medewerkers (De
   Lint 2019).
>> De IGJ en NZa gaan werken met professionele brigades. Om beter zicht te krijgen
   op de complexe zorgpraktijk, beveelt de Raad de IGJ en de NZa aan om gebruik
   te maken van een flexibele schil van professionele brigades uit de praktijk, die
   naast hun eigen werk op gezette tijden meegaan op inspectiebezoeken. Deze
   professionele brigades kunnen vervolgens kennis van de huidige praktijk
   overdragen aan toezichthouders.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>58                                                            RVS – Blijk van vertrouwen
>> Het Zorginstituut, de NZa en de IGJ spelen een rol bij ingewikkelde afwegingen tus-
   sen publieke belangen. Zij ondersteunen en faciliteren zorgverleners, patiënten
   en cliënten bij het omgaan met waardenconflicten. Deze ervaringen gebruiken
   zij ook om zelf te leren en hun eigen toezichts- en kwaliteitskaders beter te
   laten aansluiten bij de zorgpraktijk.
>> Zorginkopers passen hun inkoopbeleid aan. Inkopers wordt aanbevolen om uit te
   gaan van meerjarige partnerschappen met zorgorganisaties, waarbij er ruimte
   is voor meerdere manieren om ‘goede zorg’ in te vullen; leren en verbeteren
   gefaciliteerd wordt; en er sprake is van dialoog. De Raad heeft al in een
   eerder advies een pleidooi gehouden voor andere zorginkoop in dienst van de
   zorgrelatie tussen professional en patiënt of cliënt (RVS 2017b).
5.4 Veranderlijn 3: Samen komen tot gedeelde principes
Zorgverleners, inkopers en patiënten-/cliëntenorganisaties komen gezamenlijk
tot gedeelde principes op basis waarvan anders verantwoorden ingericht kan
worden.
De Raad doet de volgende aanbevelingen:
>> Zorgverleners, inkopers en patiënten- en cliëntenorganisaties baseren de
   doorontwikkeling van kwaliteitskaders op basis van gedeelde principes en een
   verantwoorde opstelling. Kwaliteitskaders en kwaliteitsstandaarden vormen de
   basis voor ‘goed’ professioneel handelen en voor externe verantwoordingsvra-
   gen. De Raad beveelt aan om bij de doorontwikkeling van deze documenten
   kwaliteit te beschrijven op basis van gedeelde principes voor goede zorg en
   een verantwoorde opstelling. Een mooi voorbeeld is het kwaliteitskader van
   de gehandicaptensector. Hierbij gaat het ten eerste om het inzichtelijk maken
   en organiseren van leren en verbeteren binnen zorgorganisaties. Zijn de juiste
   partijen en perspectieven betrokken? Is de juiste informatie voorhanden?
   Vindt er inhoudelijk gesprek plaats over deze informatie, niet alleen aan de
   bestuurstafel, maar ook op de werkvloer? En zit er daadwerkelijk beweging in
   de prestaties van zorgorganisaties op dit vlak? Hierbij geldt dat meer data niet
   meer zekerheid bieden; het gaat om het leren van elkaar zonder te vervallen
   in benchmarks. De Raad ziet een expliciete rol voor toezichthouders om erop
   toe te zien dat open normen niet eenzijdig ingevuld worden door één van de
   partijen. Dit vergt permanente bewaking.
>> Zorgverleners en inkopers vullen verantwoording over rechtmatigheid anders in.
   Eén van de grootste last voor zorgverleners, zonder dat deze bijdraagt aan
   betere zorg, zijn de vigerende rechtmatigheidscontroles. De Commissie
   Transparantie en Tijdigheid heeft reeds geadviseerd om zorgverzekeraars en
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>5 — Aanbevelingen                                                                59
   zorgverleners rechtmatigheid op een andere manier te laten invullen, door de
   strikte spelregels te verruimen of aan te passen (Commissie Transparantie
   en Tijdigheid 2017). Hiervoor is wettelijk ruimte. Volgens de Raad zou veel
   meer gekeken moeten worden naar ervaringen van patiënten en cliënten en
   de reflectie binnen het team, in plaats van naar gedetailleerde tijdsregistratie
   per ‘product’. Meer in zijn algemeenheid is de Raad voorstander van een
   verschuiving van verantwoording over de administratie en of die op orde is
   (waar het vaak bij rechtmatigheidscontroles over gaat), naar verantwoording
   over de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg.
5.5 Veranderlijn 4: Andere houding van betrokkenen
Uiteindelijk vraagt verantwoorden in dienst van goede zorg vooral ook om een
andere houding van de verschillende betrokkenen.
>> Toetsbaarheid. Ten eerste is het van belang dat betrokkenen zich toetsbaar
   opstellen. Bij zorgprofessionals is dit onderdeel van hun vakmanschap en
   opgenomen in de eed die artsen afleggen. Maar dit geldt evengoed voor patiën-
   ten en cliënten, bestuurders, inkopers en toezichthouders. Ook beleidsmakers
   en politici moeten zich voortdurend toetsbaar opstellen; en toetsen of nieuwe
   wetgeving daadwerkelijk bijdraagt aan goede zorg; en of bestaande wetgeving
   wel gebracht heeft wat ervan verwacht werd.
>> Bescheidenheid. Ten tweede moeten betrokkenen zich meer bescheiden opstel-
   len als het gaat om het stimuleren van goede zorg buiten de praktijk en om
   het uitbannen van risico’s. De zorg is mensenwerk en daarbij zullen zich altijd
   incidenten voordoen. Het is natuurlijk belangrijk om op basis daarvan te leren
   en te kijken hoe deze in toekomst voorkomen kunnen worden. Maar vaak gaat
   het om complexe problematiek, die niet buiten de context van de zorgpraktijk
   op te lossen is. Politici en beleidsmakers past daarom in de ogen van de Raad
   enige terughoudendheid en bescheidenheid ten aanzien van de vermeende
   positieve invloed van wetgeving of transparantie op deze complexe praktijk.
   Een deel van de oplossing ligt erin dat zij niet slechts om papieren informatie
   vragen, maar zelf vaker hun oor te luisteren leggen in de praktijk als basis voor
   een verdere dialoog. Hierbij geldt volgens de Raad in het algemeen de regel
   dat hoe verder iemand van de praktijk af staat, hoe meer bescheidenheid past.
   Ook bij het gebruik van nieuwe kwaliteitskaders past terughoudendheid om
   te voorkomen dat deze niet alsnog worden gevuld met gesloten normen, eisen
   van vergelijkbaarheid en bijbehorende kwantitatieve indicatoren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre> 60                                                        RVS – Blijk van vertrouwen
 >> Proportionaliteit. Ten derde is een voortdurende afweging van belang of
    verantwoordingsvragen in verhouding staan tot het doel: een goede zorg. Dit
    betekent dat politici (landelijk en lokaal) en beleidsmakers veel meer rekening
    moeten houden met negatieve effecten bij het invoeren van regels die tot
    meer verantwoordingsvragen leiden. In hoofdstuk 2 heeft de Raad gesteld
    dat het daarbij om veel meer gaat dan administratieve lasten; het betreft
    ook schade aan patiënten en cliënten, werkplezier en vertrouwen. Het is van
    belang dat beleidsmakers deze negatieve effecten internaliseren. Hiervoor
    zijn in het kader van (Ont)regel de zorg goede voorstellen gedaan (Kraaijeveld
    2018). Bijvoorbeeld het toepassen van de trechter van verdunning, waarbij de
    noodzaak, werkzaamheid en doelmatigheid van beleidsmaatregelen nagelo-
    pen wordt, voordat deze ingevoerd worden.
 5.6 Tot slot
 Met dit advies hoopt de Raad bij te dragen aan een omslag in de manier waarop
 verantwoording in de zorg en het sociaal domein vorm krijgt. Ook draagt dit
 advies hopelijk bij aan de bredere visievorming over het versterken van vertrou-
 wen tussen partijen in de zorg.
 De toezegging van de minister van Medische Zorg en Sport om – mede in
 samenhang met dit advies – tot een visie te komen op het versterken van het
 onderlinge vertrouwen tussen partijen in de zorg biedt perspectief om daar
 samen verder aan te werken. De Raad wil de minister meegeven om te zorgen
 voor rust en ruimte. Nieuwe wetgeving – zoals de Wet zorg en dwang en de
 Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen – vraagt veel van betrokken
 partijen, en zorgt voor toenemende verantwoordingslasten. Op deze manier
 neemt de regeldruk ondanks al goede initiatieven in het kader van (Ont)regel de
 zorg per saldo eerder toe dan af. Ook roept de Raad de minister op om variëteit in
 verantwoording te omarmen; passende regionale verschillen zijn met het oog op
‘de juiste zorg op de juiste plek’ noodzakelijk.
 Dit advies is geen magic bullet om verantwoording vanaf morgen voor alle
 partijen nuttig en relevant te maken. Het kost meerdere jaren om dit met alle
 betrokken partijen verder te concretiseren. Het advies is ook geen eindpunt voor
 de rol van de Raad op het thema verantwoording in de zorg. Hij neemt zich voor
 hierover – in lijn met het hier geschetste perspectief – verder in dialoog te gaan
 met betrokkenen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>5 — Aanbevelingen                                                                61
Hoewel de focus in dit advies ligt op de verantwoording over zorg en onder-
steuning biedt de hier gepresenteerde omslag ook richting voor de financiële
verantwoording. Ook accountants, banken en controllers zouden volgens de
Raad binnen hun verantwoordingspraktijk aansluiting moeten zoeken met de
principes uit dit advies. Door oude werkwijzen los te laten, dragen ook zij bij aan
een betere verantwoordingspraktijk. Dit geldt eveneens voor toezichthouders als
de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en Autoriteit Financiële Markten (AFM).
De Raad wil daarom na de publicatie van dit advies ook met deze partijen in
gesprek gaan.
Van de overdaad aan verantwoording zijn vooral patiënten en cliënten nu de
dupe: zij krijgen geen gepaste zorg, zij hebben te maken met wachtlijsten door
een tekort aan zorgprofessionals, zij krijgen minder tijd en aandacht, zij hebben
last van het afnemende werkplezier van zorgprofessionals en ook zij moeten
lange vragenlijsten invullen die uiteindelijk niet leiden tot betere zorg. Hoogste
tijd om verantwoording in te zetten voor het gemeenschappelijk doel van alle
betrokkenen: goede zorg en ondersteuning.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>62                                                             RVS – Blijk van vertrouwen
Literatuur
Actiz (2014). Anders verantwoorden: inzichten en ankerpunten. Manifest uit het Actiz
werkprogramma Vernieuwd Kwaliteitsbewustzijn. Utrecht: Actiz.
Baart, A.J. en F. Willeme. (2010) Van tellen naar vertellen, en terug. Den Haag: Boom
Lemma.
Bal, R. (2008). De nieuwe zichtbaarheid. Sturing in tijden van marktwerking. Oratie.
Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.
Berwick, D.M. (2016). Era 3 for Medicine and Health Care. JAMA, vol. 315, nr. 13, p.
1329-1330.
Blauw, S. (2018). Het bestverkochte boek ooit (met deze titel). Amsterdam: de
Correspondent.
Bokhorst, M. en J. van Erp (2018). Transparantie van kwaliteitsoordelen. Tijdschrift
voor Toezicht, vol. 2018, nr. 1, p. 4-15.
Boutellier, H. (2011). De improvisatiemaatschappij. Over de sociale ordening van een
onbegrensde wereld. Amsterdam: Boom Lemma.
Bovens, M. (2007). Analysing and Assessing Accountability: A Conceptual Framework.
European Law Journal, vol. 13, nr. 4, p. 447-468.
Bovens, M. (2010). Two Concepts of Accountability: Accountability as a Virtue and as a
Mechanism. West European Politics, vol. 33, nr. 5, p. 946-967.
Braithwaite, J., K. Churruca, L.A. Ellis, J. Long, R. Clay-Williams, N. Damen,
J. Herkes, C. Pomare en K. Ludlow (2017). Complexity Science in Healthcare.
Aspirations, approaches, applications and accomplishments. Sydney: Australian
Institute of Health Innovation.
CEG (2019). Veilige zorg, goede zorg?. Den Haag: Centrum voor Ethiek en
Gezondheid.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                           63
Chaghouani, S. (2019). Betekenisvol sturen en verantwoorden: het
Utrechts sturingsmodel. Blog in de blogreeks Anders verantwoorden.
Geraadpleegd via https://www.raadrvs.nl/actueel/weblog/weblog/2019/
blogreeks-anders-verantwoorden-blog-5-souhail-chaghouani.
Commissie Transparantie en Tijdigheid (2017). Eindrapport. Zorguitgaven sneller
en beter in beeld. Geraadpleegd via https://www.rijksoverheid.nl/documenten/
rapporten/2017/09/12/rapport-commissie-transparantie-en-tijdigheid, 5 april
2019.
De Argumentenfabriek (2017). Welke waarden vinden mensen belangrijk in de zorg?
Amsterdam: De Argumentenfabriek/Zorgverzekeraars Nederland. Geraadpleegd
via https://www.argumentenfabriek.nl/media/2635/waardenmatrixboek.pdf.
De Argumentenfabriek (2018). Welke administratieve handelingen gaan de
medischspecialisten schrappen? In opdracht van (Ont)regel de Zorg, Het Roer
Moet om en VvAA. Geraadpleegd via https://www.vvaa.nl/landingspagina/
ont-regel-de-zorg/medisch-specialisten.
De Blok, C., E. Koster, J. Schilp & C. Wagner (2013). Implementatie VMS
Veiligheidsprogramma. Evaluatieonderzoek in Nederlandse ziekenhuizen.
Utrecht: NIVEL.
De Blok, J., Suichies, H., L. Vogelpoel & T. Jansen (2016). Het kleine alternatief voor
de zorg. Humaniteit boven bureaucratie. Culemborg: Stichting Beroepseer.
De Bruijne, M. (2018). Specialisatie en fragmentatie staan zorgkwaliteit in de weg.
Geraadpleegd op https://www.qruxx.com/fragmentatie-en-fixatie-staan-zorg-
kwaliteit-in-de-weg/, 21 november 2018.
De Lint, M. (2019). Samen maken we de zorg (beter). Den Haag: Raad voor
Volksgezondheid en Samenleving.
Efting, A. en M. Stoffelen. (2018) Gebruik verslavende pijnstillers loopt volgens artsen
uit de hand. Geraadpleegd via https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/
gebruik-verslavende-pijnstillers-loopt-volgens-artsen-uit-de-hand~b8988d74/, 21
juli 2018.
Evans, P. (1995). Embedded Autonomy. States & Industrial Transformation. Princeton:
Princeton University Press.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>64                                                              RVS – Blijk van vertrouwen
FMS, NVZ, NFU, Patiëntenfederatie Nederland en V&VN (2018). Tijd voor
verbinding. De volgende stap voor patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Geraadpleegd
via https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/10/01/
tijd-voor-verbinding-de-volgende-stap-voor-patientveiligheid-in-ziekenhuizen.
Hart. W. (2017). Anders vasthouden. Alphen aan den Rijn: Vakmedianet
Management.
Hooge, E. en J-K. Helderman (2009). Klant en overheid koning. Over toezicht en
meervoudige verantwoording door maatschappelijke ondernemingen.
Bestuurskunde, vol. 2008, nr. 3, p. 95-104.
Hoek, H. (2007). Governance & Gezondheidszorg. Private, publieke en professionele
invloeden op zorgaanbieders in Nederland. Assen: Van Gorcum.
IGJ (2018). Toezicht in dialoog. Samen anders kijken: over regeldruk en de zorg die
je je familie en naasten gunt. Utrecht: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
KPMG Plexus (2016). Inzicht in uitgevraagde variabelen voor kwaliteitsmetingen en
handvatten voor verbetering. Geraadpleegd via https://www.zorginstituutne-
derland.nl/publicaties/rapport/2016/06/15/inzicht-in-uitgevraagde-variabe-
len-voor-kwaliteitsmetingen-en-handvatten-voor-verbetering-rapport-kpmg.
Kievit, J. (2017). Zorg en Kwaliteit: van individu naar systeem, naar beide.
Rede ter gelegenheid van zijn afscheid als hoogleraar Kwaliteit van Zorg aan
de Universiteit Leiden op maandag 11 september 2017. Geraadpleegd via https://
openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/64125/Afscheidscollege_Kievit.
pdf?sequence=1.
Kraaijeveld, K. (2018). Hoe kunnen we de zorg blijvend (ont)regelen? Lessen uit de
schrapsessies. Amsterdam: De Argumentenfabriek.
Kremer J.A.M. en Koksma J.J (2017). Kwaliteit meten is een moreel oordeel vellen.
Medisch Contact, vol. 72, nr. 6, p. 18-20.
Kremer, J. (2018). Wat goede zorg is, staat niet in de sterren. Geraadpleegd via https://
www.qruxx.com/jan-kremer-wat-goede-zorg-is-staat-niet-in-de-sterren/.
Koksma, J.J. en J.A.M. Kremer (2019). Beyond the quality illusion: the learning era.
Academic Medicine, vol. 94, nr. 2, p. 166–169.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Literatuur                                                                          65
Kringos, D.S., H.A. Anema, A.H.A. ten Asbroek, C. Fischer, D. Botje, J. Kievit, E.W.
Steyerberg & N.S. Klazinga (2012). Beperkt zicht. Onderzoek naar de betrouwbaar-
heid, validiteit en bruikbaarheid van prestatie-indicatoren over de kwaliteit van
de Nederlandse ziekenhuiszorg. Amsterdam: AMC, LUMC & ErasmusMC.
Kuiken, B. (2018). De Zinmakers. Nieuw organiseren in tijden van complexiteit en
onzekerheid. Amsterdam: Business Contact.
Meurs, P. (2014). Van regeldruk naar passende regels. Vertrouwen, veerkracht,
verantwoordelijkheid, vrijheid. Essay op verzoek van het ministerie van VWS
en van de leden van de Agenda voor de Zorg. Geraadpleegd via https://www.
erasmuscentrumzorgbestuur.nl/dynamic/media/24/documents/regeldrukver-
sie4def220614.pdf.
Meurs, P. (2015). Alles is inkoop. Zorgvisie, nr. 9, september 2015.
Meurs, P. (2017). Dilemma’s rond openbaarheid. Hoe open ben je in een tijdperk van
incidentenpolitiek? Lezing tijdens dialoogbijeenkomst VGN, 31 oktober 2017.
Meurs, P. (2018). Van ‘ieder het gelijke’ naar ‘ieder het zijne’ geven.
Geraadpleegd via https://www.socialevraagstukken.nl/
van-ieder-het-gelijke-naar-ieder-het-zijne-geven/
Meurs, P. (2019a). Van openbaarheid om de openbaarheid valt bij calamiteiten in de
zorg bijster weinig te leren. Financieele Dagblad, 20 maart 2019. Geraadpleegd via
https://www.erasmuscentrumzorgbestuur.nl/dynamic/media/24/documents/
HFD_20190320_0_024_003%20(1).pdf.
Meurs, P. (2019b). Gehandicaptenzorg eigent zich het nieuwe kwaliteitsdenken toe.
Skipr, 23 januari 2019. Geraadpleegd via https://www.skipr.nl/blogs/id3786-ge-
handicaptenzorg-eigent-zich-het-nieuwe-kwaliteitsdenken-toe.html.
Ministerie van VWS (2017). Actieplan Ont(regel) de zorg. Den Haag: Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Geraadpleegd via https://www.rijksoverheid.
nl/documenten/publicaties/2018/05/23/actieplan-ontregel-de-zorg).
Moes F., E. Hiouwaert E, D. Delnoij, en K. Horstman (2018). “Strangers in the ER”:
Quality indicators and third party interference in Dutch emergency care. Journal of
Evaluation in Clinical Practice, vol. 2018, p. 1-8.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>66                                                           RVS – Blijk van vertrouwen
Muntz T. en E. Woutersen. (2019) ‘Geef me mijn medicijnen!’ Onderzoek Verslaafd
aan pijnstillers. De Groene Amsterdammer, 3 april 2019 verschenen in nr 14.
J. Vos (2018). Rijker verantwoorden: wat is de bedoeling?. Het tijdschrift voor de
Politie, vol. 80, nr. 4, p. 6-11.
Noordegraaf, M., A. Bos, G. Pikker & K. ter Horst (2014). Slimmer sturen.
Handreiking voor het gebruik van prestatie-indicatoren in publieke dienstverle-
ning. Utrecht: USBO.
NSOB (2018). Gevoel voor getallen. Een zoektocht naar de politieke en psycho-
logische dimensies van tellen in beleid. Den Haag: Nederlandse School voor
Openbaar Bestuur.
Onderzoeksraad voor Veiligheid (2008). Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirur-
gie in UMC St Radboud, Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Oude Vrielink, M., T. Schillemans, T. Brandsen & E. van Hout (2009).
Verantwoording in de praktijk: een empirisch onderzoek in de sectoren wonen, zorg en
onderwijs. Bestuurskunde, vol. 2009, nr. 4, p. 80-91.
Power, M. (2000). The audit society – Second Thoughts. International Journal of
Auditing, vol. 4, nr. 11, p. 111-119.
Putters, K. (2009). Besturen met duivelselastiek. Oratie. Rotterdam: Erasmus
Universiteit Rotterdam.
RVS (2016). Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en
pluriformiteit. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2017a). Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop. Den Haag: Raad
voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2017b). Zorgrelatie centraal. Partnerschap leidend voor zorginkoop. Den Haag:
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2017c). Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in
de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre> Literatuur                                                                          67
RVS (2017d). Heft in eigen hand. Zorg en ondersteuning voor mensen met meervoudige
problemen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2018). Gezien en gehoord. 17.000 ervaringen met zorg en hulp. Den Haag: Raad
voor Volksgezondheid en Samenleving.
RVS (2019). Blogreeks Anders verantwoorden. Ter inspiratie bij het advies Blijk van
vertrouwen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
Schillemans, T. (2015). Predicting public accountability: from agency drift to forum
drift. Journal of Public Administration Research and Theory, vol. 25, nr. 1, p.
191-215.
Simpkin, A.L., en R.M. Schwartzstein (2016). Tolerating Uncertainty — The Next
Medical Revolution? New England Journal of Medicine, vol. 375, p. 1713 - 1715.
Snowden D.J. en M.E. Boone (2007). A Leader’s Framework for Decision Making.
Harvard Business Review, vol. 85, nr. 11, p. 1-10.
Stoopendaal, A. & R. Bouwman (2018). Ruimte voor vertrouwen. De dynamiek van
vertrouwen in het toezicht op zorg. Rotterdam: ESHPM.
Ten Bos, R. (2015). Bureaucratie is een inktvis. Amsterdam: Boom.
Tjeenk Willink, H. (2018). Groter denken, kleiner doen. Een oproep. Amsterdam:
Prometheus.
Van Dalen, A. (2012). Zorgvernieuwing. Over anders besturen en organiseren. Den
Haag: Boom Lemma.
Van de Bovenkamp, H., A. Stoopendaal, M. van Bochove, H. Hoogendijk & R. Bal
(2017). Persoonsgerichte zorg, regeldruk en regelruimte: van regelreflex naar spiegelre-
flex. Rotterdam: Erasmus School of Health Policy & Management.
Van Os, J. & Ph. Delespaul (2018). Een valide kwaliteitskader voor de ggz: van
benchmark-ROM aan de achterkant naar regionale regie en cocreatie aan de voorkant.
Tijdschrift voor Psychiatrie, vol. 60, nr. februari, p. 96-104.
Van Os (2019). De accreditatieparadox: over het belang van sociaal
kapitaal voor goede zorg. Blog voor de blogreeks Anders verantwoorden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>68                                                            RVS – Blijk van vertrouwen
Geraadpleegd via https://www.raadrvs.nl/actueel/weblog/weblog/2019/
blogreeks-anders-verantwoorden-blog-8-jim-van-os.
Wadmann, S., C. Holm-Petersen & C. Levay (2019). ‘We don’t like the rules and still we
keep seeking new ones’: The vicious circle of quality control in professional organizati-
ons’. Journal of Professions and Organizations, vol. 6, nr. 1, p. 17-32.
Wallenburg, I. & R. Bal (2018). The gaming healthcare practitioner: how practices of
datafication and gamification reconfigure care. Health Informatics Journal,
vol. 2018, p. 1-9.
Winters-Van Der Meer, S., R.B. Kool, N.S. Klazinga en R. Huijsman (2013). Are the
Dutch long-term care organizations getting better? A trend study of quality indicators
between 2007 and 2009and the patterns of regional influences on performance.
International Journal for Quality in Health Care, vol. 25, nr. 5, p. 505-514.
WRR (2004). Bewijzen van goede dienstverlening. Den Haag: Wetenschappelijke
Raad van het Regeringsbeleid.
Zegers, M., G. Welker & G. Gerritsen (2016). Van wantrouwen naar vertrouwen en
waardegedreven zorg. Kwaliteit in zorg, vol. 2016, nr. 6, p. 4-9.
ZIN (2018). Meer patiëntregie door meer uitkomstinformatie in 2022. Diemen:
Zorginstituut Nederland.
ZN (2018). Rapportage bij persbericht resultaten controle en fraudebeheersing 2017.
Zeist: Zorgverzekeraars Nederland.
Zuidgeest, M., M. Strating, K. Luijkx, G. Westert en E.D. Delnoij (2012). Using client
experiences for quality improvement in long-term care organizations.
International Journal of Quality in Health Care, vol. 24, nr. 3, p. 224-229.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>                                                                               69
Voorbereiding
De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit Jan Kremer (commis-
sievoorzitter), Pauline Meurs (voorzitter RVS), Bart van de Gevel en Evert Schot
(adviseurs).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>70                                                     RVS – Blijk van vertrouwen
Geraadpleegde deskundigen
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van een
advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De gesprekspartners
hebben zich niet aan het advies gecommitteerd. Tijdens het adviestraject zijn de
volgende personen geconsulteerd:
Expertbijeenkomst, 6 december 2018
Prof. dr. Roland Bal	Erasmus School of Health Policy &
                                         Management		
Prof. dr. Hans Boutellier                Verwey-Jonker Instituut
Drs. Joris van Eijck                     Menzis
Wouter Hart                              Verdraaide Organisaties
Drs. Kees Kraaijeveld                    De Argumentenfabriek
Drs. Gerbrich Kuperus                    Gemeente Utrecht
Drs. Julianne Meijers                    Siza
Drs. Bianca den Outer                    jb Lorenz
Dr. Alan Ralston                         UMC Utrecht
Wim Schellekens, arts                    Strategisch adviseur
Prof. dr. Thomas Schillemans	Utrechtse School voor Bestuurs-
                                         en Organisatiewetenschap
Toosje Valkenburg, arts                  Gezondheidscentrum De Bilt
Expertbijeenkomst, 8 februari 2019
Dr. Ronnie van Diemen-Steenvoorde        Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Drs. Bas Jurling                         Nederlandse Zorgautoriteit
Drs. Fred Krapels	Ministerie van Volksgezondheid,
                                         Welzijn en Sport
Mr. drs. Karina Raaijmakers              Nederlandse Zorgautoriteit
Drs. Paul Tigges                         Zorginstituut Nederland
Expertbijeenkomst, 21 februari 2019
Drs. Wout Adema RA MBA                   Zorgverzekeraars Nederland
Marc Blom, arts                          Parnassia Groep
Prof. dr. Maurice van den Bosch          Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
Dr. Marcel Daniels                       Federatie Medisch Specialisten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Geraadpleegde deskundigen                                                71
Drs. Petra van Holst-Wormser            Zorgverzekeraars Nederland
Bart Meijman, huisarts                  Zelfstandig huisarts
Drs. Ruud Klarenbeek                    JP Van den Bent stichting
Prof. dr. Wilma Scholte op Reimer       Hogeschool van Amsterdam
Drs. Ilya Soffer                        Ieder(in)
Drs. Nico van Weert	Nederlandse Federatie van Universitair
                                        Medische Centra
Overige geraadpleegde personen
Dr. Margreet Boersma	Instituut voor Financieel
                                        Economisch Management
Inge Borghuis                           Amstelring
Drs. Dik van Bruggen                    Esdégé-Reigersdaal
Drs. Souhail Chaghouani                 Gemeente Utrecht
Drs. Joost Clerx	Ministerie van Volksgezondheid,
                                        Welzijn en Sport
Prof. dr. Diana Delnoij                 Zorginstituut Nederland
Drs. Cornelis Jan Diepeveen             Zorgmarkten
Drs. Bas van den Dungen	Ministerie van Volksgezondheid,
                                        Welzijn en Sport
Dr. Marina Eckenhausen                  Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Drs. Sabine Geerts	Ministerie van Volksgezondheid,
                                        Welzijn en Sport
Gabrielle Huijink                       Amstelring
Dr. Marian Kaljouw                      Nederlandse Zorgautoriteit
Prof. dr. Job Kievit                    LUMC
Denise van der Klauw MSc                Zorgverzekeraars Nederland
Dr. Xander Koolman                      Talma Instituut
Martin Lijssen RA                       Siza
Dr. Jan Nap                             Politieacademie
Jannie Nijlunsing                       De Hoven
Prof. dr. Henk Nies                     Vilans
Gabrielle Oostendorp – van der Jagt MA	Ministerie van Volksgezondheid,
                                        Welzijn en Sport
Dr. Marijke van Putten                  GGZ Noord-Holland Noord
Ir. Michiel van Roozendaal              RIVAS
Drs. Wouter van de Sande	Ministerie van Volksgezondheid,
                                        Welzijn en Sport
Geert Schipaanboord                     Vereniging Nederlandse Gemeenten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>72                                                       RVS – Blijk van vertrouwen
Dr. Hans van der Schoot                    Stichting Topklinische Ziekenhuizen
Prof. dr. Joris Slaets                     Leyden Academy of Ageing
Karin Sok BA                               Movisie
Drs. Gerdienke Ubels                       Actiz
Drs. Dianda Veldman                        Patiëntenfederatie Nederland
Rutger Verhage, arts                       Radboudumc
Drs. Rob Vermeulen                         Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Kees Verhoeckx                             Amstelring
Drs. Patrick Voogd	Ministerie van Volksgezondheid,
                                           Welzijn en Sport
Dr. Joost Vos                              RONT Management Consultants
Mr. Agela Walraven	Ministerie van Volksgezondheid,
                                           Welzijn en Sport
Dr. Sjaak Wijma                            Zorginstituut Nederland
Jan Erik de Wildt MHA                      Trendwatcher eerstelijnszorg
Daan Wijsbek MSc	Ministerie van Volksgezondheid,
                                           Welzijn en Sport
Dr. Marieke Zegers                         Radboudumc
Ter voorbereiding van dit advies heeft de Raad verschillende denkers en deskun-
digen gevraagd een blog te schrijven. Deze blogs zijn te vinden op de website van
de RVS.
Prof. dr. Hans Boutellier                  Verwey-Jonker Instituut
Drs. Souhail Chaghouani                    Gemeente Utrecht
Prof. dr. Kees Cools RA                    Tilburg University
Dr. Annemarie van Dalen                    Organisatieantropoloog
Prof. dr. Paul Frissen	Nederlandse School voor
                                           Openbaar Bestuur
Dr. Lieke Oldenhof	Erasmus School of
                                           Health Policy & Management
Dr. Annemiek Stoopendaal	Erasmus School of Health
                                           Policy & Management
Prof. dr. Mathieu Weggeman                 Technische Universiteit Eindhoven
Prof. dr. Jim van Os                       Universitair Medisch Centrum Utrecht
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Geraadpleegde deskundigen                                                   73
Voor dit advies is dankbaar gebruik gemaakt van de denkkracht van VeRS, het
talentennetwerk van de RVS. Zij hebben inbreng geleverd tijdens een bijeen-
komst op 22 oktober 2018.
Op 25 januari 2019 is een conceptversie van dit advies besproken in een
Bijeenkomst van het Netwerk Directeuren Sociaal Domein georganiseerd door
Monique Peltenburg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>74                                                  RVS – Blijk van vertrouwen
Afkortingen
ACM   Autoriteit Consument & Markt
AFM   Autoriteit Financiële Markten
CEG   Centrum Ethiek & Gezondheid
DICA  Dutch Institute for Clinical Auditing
EPD   Elektronisch patiëntendossier
FMS   Federatie Medisch Specialisten
Ggz   Geestelijke gezondheidszorg
IC    Intensive care
IGJ   Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd
JCI   Joint Commission International
Jw    Jeugdwet
NSOB  Nederlandse School voor Openbaar Bestuur
NZa   Nederlandse Zorgautoriteit
PREM  Patient Reported Experience Measure
PROM  Patient Reported Outcome Measure
ROM   Routine Outcome Measurement
RVS   Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
SMART Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden
UMCG  Universitair Medisch Centrum Groningen
VMS   Veiligheidsmanagementsysteem
VSV   Verloskundig samenwerkingsverband
VWS   Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wlz   Wet langdurige zorg
Wmo   Wet maatschappelijke ondersteuning
Wob   Wet openbaarheid bestuur
WRR   Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid
ZIN   Zorginstituut Nederland
ZIRE  Experiment Zinvolle Registratie
ZN    Zorgverzekeraars Nederland
Zvw   Zorgverzekeringswet
Zzp   Zelfstandige zonder personeel
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>                                                                                  75
Publicaties
Waarde(n)volle zorgtechnologie. Een verkennend advies over de kansen en risico’s van
kunstmatige intelligentie in de zorg.
Advies, nummer 19-01, februari 2019.
Goed leven.
Bundel, nummer 18-05, december 2018.
Plezier in bewegen.
Advies, september 2018.
Over bezorgd. Maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder
jongvolwassenen.
Essay, nummer 18-04, juli 2018.
Leeftijdsgrenzen. Betere kansen voor kwetsbare jongeren.
Advies, nummer 18-03, juni 2018.
WHO CARES. Ontwerpprijsvraag voor nieuwe vormen van wonen, zorg en
ondersteuning.
Briefadvies, nummer 18-02, maart 2018.
Gezien en gehoord. 17.000 ervaringen met zorg en hulp.
Essay, nummer 18-01, februari 2018.
De wereld thuis. Zeven beeldverhalen.
Bundel, nummer 17-12, december 2017.
Ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen. Beter, sneller, goedkoper.
Advies, nummer 17-10, november 2017.
Heft in eigen hand. Zorg en ondersteuning voor mensen met meervoudige problemen.
Advies, nummer 17-09, oktober 2017.
Zorgrelatie centraal. Partnerschap leidend voor zorginkoop.
Advies, nummer 17-08, oktober 2017.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>76                                                          RVS – Blijk van vertrouwen
De vele kanten van eenzaamheid.
Verkenning, nummer 17-07, juli 2017.
Eenvoud loont. Oplossingen om schulden te voorkomen.
Advies, nummer 17-06, juni 2017.
Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg.
Advies, nummer 17-05, juni 2017.
De Zorgagenda voor een gezonde samenleving.
Publicatie, nummer 17-04, april 2017.
Recept voor maatschappelijk probleem. Medicalisering van levensfasen.
Advies, nummer 17-03, maart 2017.
Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop.
Verkenning, nummer 17-02, februari 2017.
Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte.
Briefadvies, nummer 17-01, januari 2017.
Wat ik met Kerst mis. Een bundel met wisselende perspectieven over eenzaamheid.
Bundel, nummer 16-04, december 2016.
Grensconflicten. Toegang tot sociale voorzieningen voor vluchtelingen.
Essay, nummer 16-03, oktober 2016.
Een gedurfde ambitie. Veelzijdig samenwerken met kind en gezin.
Advies, nummer 16-02, mei 2016.
Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit.
Advies, nummer 16-01, april 2016.
Wisseling van perspectief. De werkagenda van de RVS.
Publicatie, nummer 15-01, december 2015.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>77</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>78 RVS – Blijk van vertrouwen</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl       @raadRVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>