<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Van deelbelangen
naar gedeeld belang
         Een handreiking voor
         regie op toegankelijke
         acute zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>  Van deelbelangen
naar gedeeld belang
     Een handreiking voor regie op
          toegankelijke acute zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>        6                                                                                                                           7
                                             Voorwoord
                                             Goede acute zorg is letterlijk van levensbelang. Daarom is het cruciaal dat de
                                             organisatie van acute zorg optimaal is. Vorig jaar leidden diverse incidenten tot
                                             maatschappelijke onrust. De Tweede Kamer besloot daarom de RVS om een advies
                                             te vragen over de organisatie en financiering van acute zorg in Nederland.
                                             Sluitingen van SEH’s en huisartsenposten alsmede capaciteitsproblemen op verschil-
                                             lende SEH’s vormden aanleiding voor zorgen over de toegankelijkheid van acute
                                             zorg in Nederland. Maar ook de schaarste aan (acute) zorgprofessionals voedde de
                                             discussie over structurele problemen in de acute zorg. Bij het ministerie van VWS
                                             groeide de overtuiging dat het tijd was om na te denken over een andere organisatie
                                             en financiering. Voormalig Minister Bruins beloofde in het voorjaar van 2020 met een
                                             zogenaamde houtskoolschets te komen. Daarin zou hij de contouren schetsen van
                                             een toekomstig stelsel van acute zorg. Het advies van de RVS aan de Tweede Kamer
                                             moest dienen als hulpmiddel om het debat met de minister te voeren over
                                             zijn plannen.
                                             We zouden het advies begin maart aanbieden. De wereldwijde pandemische crisis
                                             waarin we ons ondertussen bevonden, gooide echter roet in het eten. De acute
                                             zorg stond middenin de storm. De uitbraak van het coronavirus heeft het uiterste
                                             gevraagd van de capaciteit van de acute zorgsector. Het aantal IC-bedden werd in
                                             korte tijd meer dan verdubbeld, corona-units werden in sneltreinvaart opgericht
                                             en oud-zorgmedewerkers meldden zich opnieuw aan. Door al die inspanningen
                                             kon acute zorg voor iedereen toegankelijk blijven.
                                             De coronacrisis geeft ons advies extra relevantie. De vraag over de regie voor toe-
                                             gankelijke acute zorg heeft alleen maar meer urgentie gekregen. Om ons advies te
                                             verbinden met de actualiteit hebben we een epiloog toegevoegd. Daarin plaatsen
                                             we onze aanbevelingen over het stelsel van acute zorg in het licht van corona.
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                             We hopen dat dit advies kan bijdragen aan een constructief debat over toekomstbe-
                                             stendige acute zorg in Nederland. Want wat er ook verandert, acute zorg is ook dan
                                             van levensbelang.
                                             Jet Bussemaker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Raad voor Volksgezondheid & Samenleving:
Inspireert en adviseert over hoe we morgen
kunnen leven & zorgen.
                                                  1 Inhoudsopgave
                                                   Samenvatting                                                     10
Samenstelling Raad
  Jet Bussemaker, voorzitter                       1    Inleiding                                                   13
  Erik Dannenberg
  Daan Dohmen                                           1.1 Aanleiding adviesaanvraag                               13
  Pieter Hilhorst                                       1.2 Vraagstelling                                           13
  Jan Kremer                                            1.3 Doel en totstandkoming advies                           14
  Bas Leerink                                           1.4 Definitie acute zorg                                    14
  Liesbeth Noordegraaf-Eelens
  Ageeth Ouwehand                                  2 	De publieke waarden van acute zorg                           16
  Jeannette Pols
  Stannie Driessen, directeur
                                                        2.1 Wat is regie in de acute zorg?                          16
                                                        2.2 Hoe kan de overheid regie voeren over de acute zorg?    17
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving                2.3 Regie in de praktijk                                    18
  Parnassusplein 5                                      2.4 Regie en legitimiteit                                   19
  Postbus 19404                                         2.5 Conflicterende waarden                                  20
  2500 CK Den Haag                                      2.6 Drie narratieven van goede acute zorg                   21
  T +31 (0)70 340 5060                                  2.7 Conclusie                                               25
  mail@raadrvs.nl
  www.raadrvs.nl                                   3 	Ontwikkelingen in de acute zorg                              26
  Twitter: @raadRVS
                                                        3.1 Ontwikkelingen in de vraag en het aanbod van acute zorg 26
Publicatie 2020-03
                                                        3.2 Trends in het denken over regie in de acute zorg        29
  ISBN: 978-90-5732-291-4                               3.3 Legitimiteit van regie Rijksoverheid onder druk         31
  Grafisch ontwerp: Studio Duel                         3.4 Centrale vraagstukken voor regie op acute zorg          32
  Eindredactie: MC Communicatie, Renesse                3.5 Conclusie                                               33
  Druk: Xerox
  © Raad voor Volksgezondheid en Samenleving,
                                                   4    Regiemodellen                                               34
  Den Haag, 2020                                        4.1 Afwegingskader bij het denken over regie                34
                                                        4.2 Regiemodellen                                           36
  Niets in deze uitgave mag worden openbaar
  gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een     5    Scenario’s                                                  42
  dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
  vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm  6    Visie RVS                                                   50
  of op welke wijze dan ook zonder toestemming
  van de RVS.
                                                   7 	Reflectie op het debat over de toekomstige organisatie      54
  U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
                                                        van het acute zorg
  website      www.raadrvs.nl
                                                   8    In het licht van corona                                     55
                                                   Voorbereiding                                                    60
                                                   Lijst met geraadpleegde personen                                 61
                                                   Publicaties                                                      62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>        10                                                                                                                                                                                                                                         11
                                             Samenvatting                                                                                                   regionale belangen van burgers hierdoor beter geborgd zijn. Hoewel burgers en
                                                                                                                                                            andere regionale stakeholders wel meer betrokken worden door zorgaanbieders en
                                                                                                                                                            zorgverzekeraars, is dit vaak pas het geval als zij al een besluit genomen hebben.
                                                                                                                                                            Daardoor is het de vraag in hoeverre de regionale belangen van burgers een reëel
                                             De toegankelijkheid van acute zorg staat steeds meer onder druk door stijgende eisen
                                                                                                                                                            onderdeel uitmaken van de besluitvorming over het aanbod van acute zorg.
                                             aan kwaliteit en strakke financiële kaders. Verstedelijking, vergrijzing en het oplo-
                                             pende personeelstekort voeren de druk nog verder op. Dit veroorzaakt onrust in de
                                                                                                                                                          3. Hoe kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer met elkaar samenwerken
                                             samenleving en de politiek. Zo vragen burgers zich af of de ambulance nog wel snel
                                                                                                                                                             op het gebied van acute zorg?
                                             ter plaatse kan zijn en of de spoedeisende hulp afdeling (SEH) van het ziekenhuis in
                                                                                                                                                             Gezien de verwachte groei van de vraag naar acute zorg is het van belang dat
                                             de buurt openblijft. Bovendien zijn er zorgen over de totstandkoming van samenwer-
                                                                                                                                                             zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer met elkaar gaan samenwerken, zodat
                                             king en innovatie, beide nodig om acute zorg in de toekomst toegankelijk te houden.
                                                                                                                                                             acute zorg toegankelijk blijft voor alle burgers. Hoewel er verschillende voorbeel-
                                             Daarom heeft de Tweede Kamer advies gevraagd aan de Raad voor Volksgezondheid
                                                                                                                                                             den zijn van succesvolle samenwerking tussen veldpartijen, gebeurt dit volgens
                                             en Samenleving (RVS) over de manier waarop de Rijksoverheid, als systeemverant-
                                                                                                                                                             de Raad nog te weinig. De Raad ziet dat de bekostiging van acute zorg, gericht op
                                             woordelijke van het stelsel, regie kan voeren op de borging van publieke waarden
                                                                                                                                                             vergoeding per verrichting, samenwerking in de weg kan staan.
                                             - kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid - in de acute zorg.
                                                                                                                                                          4. Hoe kan innovatie gerealiseerd worden die acute zorg toegankelijk kan houden?
                                             Regie is een meervoudig begrip. Regie duidt op ‘het tegelijkertijd richting geven
                                                                                                                                                             Ten slotte is het van belang dat innovatieve vormen van acute zorg sneller een
                                             aan wat de verschillende partijen doen én op ruimte maken voor het vermogen van
                                                                                                                                                             onderdeel worden van het acute zorgaanbod. Op dit moment vinden innovatieve
                                             partijen om te doen wat ze zelf willen en kunnen’1. In het stelsel van acute zorg voert
                                                                                                                                                             (digitale) vormen van acute zorg slechts beperkt toepassing in het aanbod van
                                             de overheid op verschillende manieren regie. Soms door zelf sterk te sturen op het
                                                                                                                                                             acute zorg, terwijl deze de toegankelijkheid kunnen bevorderen. Ook het delen
                                             gedrag van partijen, maar soms ook juist door partijen de vrijheid te geven zelf te
                                                                                                                                                             van patiëntengegevens in de acute zorgketen laat te wensen over en staat
                                             regisseren. De Raad constateert in dit advies dat de regie van de Rijksoverheid op de
                                                                                                                                                             innovatie in de weg.
                                             borging van kwaliteit en betaalbaarheid voldoende belegd is, maar dat de regie op de
                                             borging van toegankelijkheid tekortschiet. Dit bedreigt de ervaren legitimiteit van de
                                                                                                                                                          Aan de hand van verschillende regiemodellen laat de Raad zien hoe regie gevoerd
                                             Rijksoverheid als regisseur in de huidige organisatie van acute zorg. Daarbij gaat het
                                                                                                                                                          kan worden op de gesignaleerde problematiek en wat de voor- en nadelen daarvan
                                             volgens de Raad om vier centrale vraagstukken:
                                                                                                                                                          zijn. Daarmee wil de Raad het debat in de Tweede Kamer faciliteren over de organi-
                                                                                                                                                          satie en financiering van acute zorg in Nederland. Leidend daarbij is dat belangrijke
                                             1. Wat zijn goede toegankelijkheidsnormen voor acute zorg en hoe moeten deze
                                                                                                                                                          vraagstukken in de acute zorg niet langer beantwoord kunnen worden door veldpar-
                                                gehandhaafd worden?
                                                                                                                                                          tijen die vanuit deelbelangen handelen. Afhankelijk van de (geografische) schaal van
                                                De Raad signaleert dat bestaande wettelijke normen voor toegankelijkheid op
                                                                                                                                                          de problematiek en de (normatieve) belangen die hierbij spelen moet gezocht worden
                                                dit moment onrust en verwarring veroorzaken bij de inrichting van het acute
                                                                                                                                                          naar een geschikte regisseur die kan handelen vanuit het gedeeld belang. Soms is dat
                                                zorglandschap. Dat komt doordat de medische onderbouwing van deze normen
                                                                                                                                                          de Rijksoverheid, maar ook regionale overheden, zorgverzekeraars of zorgverleners
                                                onduidelijk is en deze slechts functioneren als spreidingsnorm en niet als
                                                                                                                                                          kunnen deze rol pakken.
                                                prestatienorm. Bovendien worden aanrijtijden voor ambulances in de praktijk
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                regelmatig niet gehaald, zonder dat daar duidelijke gevolgen aan verbonden zijn.
                                                                                                                                                          Op het gebied van de vier vraagstukken doet de Raad de volgende aanbevelingen:
                                             2. Hoe kan de legitimiteit verbeterd worden van de besluitvorming over zaken die
                                                                                                                                                          1. Volgens de Raad is het van belang dat er helder toezicht en handhaving komt
                                                het regionale publiek belang raken?
                                                                                                                                                             vanuit de Rijksoverheid op toegankelijkheidsnormen. Goed onderbouwde toe-
                                                De afgelopen periode is veel ophef ontstaan over de sluitingen van SEH’s en huis-
                                                                                                                                                             gankelijkheidsnormen moeten geen theoretisch gewenste spreiding beschrijven,
                                                artsenposten in Nederland. Burgers en lokale bestuurders gaven aan dat regionale
                                                                                                                                                             maar moeten als prestatienorm gelden.
                                                belangen onvoldoende geborgd zijn in het besluitvormingsproces. In het afgelopen
                                                jaar heeft de minister getracht regie te voeren op dit vraagstuk aan de hand van
                                                                                                                                                          2. Daarnaast moeten regionale belangen een sterkere rol spelen in de besluitvor-
                                                de algemene maatregel van bestuur (AMvB) spoedzorg. Deze AMvB verplicht
                                                                                                                                                             ming over wijzigingen in de organisatie van acute zorg. De Raad pleit ervoor dat
                                                zorgaanbieders in gesprek te gaan met hun omgeving als zij voornemens zijn (een
                                                                                                                                                             besluitvorming over zaken die het regionale publiek belang raken plaatsvindt in
                                                deel van) hun acute zorgaanbod te sluiten of verplaatsen. Maar het is de vraag of
                                                                                                                                                             het ROAZ, voorgezeten door een regionaal publiek bestuurder (Commissaris Acute
                                             1   Frissen, P., Van Vulpen, B., Frankowski, A., van der Steen, M., & Chin-A-Fat, N. (2018). Regie voeren:      Zorg). Hierbij moet volgens de Raad gedacht worden aan voorgenomen structurele
                                                 Beweging brengen als partner én principaal, pp. 6-7                                                         veranderingen in het zorgaanbod, verwachte capaciteitsproblematiek, het maken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>        12                                                                                                                                                                                                                                 13
                                               van regionale ketenafspraken voor acute zorg (inclusief GGZ en ouderenzorg),
                                               en de overschrijding van normen voor toegankelijkheid van acute zorg.
                                               De Commissaris Acute Zorg moet de bevoegdheid hebben om besluiten over
                                                                                                                                    1 Inleiding
                                               verandering in het zorgaanbod tijdig voor te leggen aan de minister wanneer          1.1 Aanleiding adviesaanvraag
                                               toegankelijkheid van acute zorg voor burgers onvoldoende geborgd is of bij
                                                                                                                                     Er heerst maatschappelijke onvrede over de organisatie van de acute zorg in
                                               signalen dat burgers onvoldoende betrokken zijn bij het besluitvormingsproces.
                                                                                                                                     Nederland. Deze zorgen gaan in de eerste plaats over het huidige aanbod van acute
                                                                                                                                     zorgvoorzieningen waar burgers aanspraak op kunnen maken. In de afgelopen
                                             3. Tevens is het van belang dat partijen in de acute zorgketen meer met elkaar gaan
                                                                                                                                     jaren zijn verschillende spoedeisende hulp afdelingen (SEH’s), acute verloskunde en
                                                samenwerken om acute zorg toegankelijk te houden. Daarom moet volgens de
                                                                                                                                     huisartsenposten gesloten. Deze gebeurtenissen hebben een grote maatschappelijke
                                                Raad acute zorg deels op beschikbaarheid en kwaliteit worden bekostigd, en niet
                                                                                                                                     impact op groepen burgers die aangeven zich niet gehoord te voelen in het besluit-
                                                alleen per verrichting. Zorgaanbieders kunnen dan beter afspraken maken over
                                                                                                                                     vormingsproces dat daartoe heeft geleid.
                                                het voorkomen en verplaatsen van acute zorgverlening in het belang van toegan-
                                                kelijkheid voor burgers.
                                                                                                                                     In de tweede plaats zijn er zorgen over de houdbaarheid van het stelsel van acute
                                                                                                                                     zorg. Hoewel de NZa in zijn laatste rapportage aangeeft acute zorg in Nederland nog
                                             4. Ten slotte moet er meer ruimte komen voor innovaties die acute zorg toegankelij-
                                                                                                                                     wel als toegankelijk te beschouwen, laten verschillende rapportages zien dat de druk
                                                ker kunnen maken. Volgens de Raad ligt daar een regierol voor de Rijksoverheid.
                                                                                                                                     op de acute zorg toeneemt2, 3. Zo rapporteert de NZa in 2019 dat SEH’s in toenemende
                                                Ten eerste moet de Rijksoverheid, en in het bijzonder de NZa, zorgverzekeraars
                                                                                                                                     mate opnamestops afgeven voor nieuwe patiënten die niet in levensgevaar verkeren.
                                                de kans bieden innovaties te vergoeden die niet binnen de huidige financiering
                                                                                                                                     Voorts ziet de NZa dat ambulances in bepaalde delen van Nederland steeds minder
                                                passen, maar acute zorg wel toegankelijker kunnen maken (domeinoverstijgende
                                                                                                                                     tijdig beschikbaar zijn wanneer deze opgeroepen worden. Gezien de verwachte
                                                facultatieve prestatie). Daarnaast moet de Rijksoverheid afdwingen dat veldpar-
                                                                                                                                     toenemende druk op acute zorg4, ligt het in de lijn der verwachtingen dat deze
                                                tijen gegevens in de acute zorg digitaal gaan uitwisselen. Ten slotte ligt er ook
                                                                                                                                     problematiek niet gemakkelijk verholpen zal kunnen worden.
                                                een belangrijke verantwoordelijkheid bij veldpartijen om de mogelijkheden die al
                                                geboden worden voor financiering van innovaties door de NZa te gebruiken.
                                                                                                                                    1.2 Vraagstelling
                                                                                                                                     Naar aanleiding van deze onrust en de toenemende druk op toegankelijkheid van
                                                                                                                                     acute zorg vragen verschillende Tweede Kamerleden zich af of de regering op een
                                                                                                                                     juiste manier regie voert over de borging van publieke waarden van acute zorg:
                                                                                                                                     kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Voormalig minister Bruins van
                                                                                                                                     Medische Zorg en Sport gaf aan deze zorgen serieus te nemen en te komen met
                                                                                                                                     een visie op de toekomst van het acute zorglandschap.
                                                                                                                                     Om het debat over de toekomstige organisatie en financiering van acute zorg
                                                                                                                                     goed te kunnen voeren heeft de Tweede Kamer advies gevraagd aan de Raad voor
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                                                                                                     Volksgezondheid en Samenleving (RVS). De centrale vraag van de Kamer luidt: Welke
                                                                                                                                     organisatorische scenario’s zijn denkbaar om de publieke waarden van acute zorg te
                                                                                                                                     borgen in de toekomst? Daarbij wil de Tweede Kamer weten hoe de Raad de regie op
                                                                                                                                     de borging van publieke waarden in het huidige stelsel van acute zorg beoordeelt en
                                                                                                                                     of daarvoor alternatieve organisatorische scenario’s denkbaar zijn.
                                                                                                                                     2	Nederlandse Zorgautoriteit (2019). Monitor Acute Zorg 2018
                                                                                                                                     3	Nederlandse Zorgautoriteit (2018). Marktscan Acute Zorg 2017
                                                                                                                                     4	De verwachte toenemende druk op acute zorg wordt volgens de NZa voornamelijk veroorzaakt door de
                                                                                                                                        vergrijzende bevolking en de daarmee samenhangende complexere (acute) zorgvraag die meer tijd en
                                                                                                                                        aandacht vereisen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>        14                                                                                                                                                                                                                        15
                                              De Raad vertaalt de vragen van de Tweede Kamer als volgt:
                                                                                                                                             en door de zorgvrager en/of
                                                                                                                                            E
                                              1. Zijn de publieke waarden van acute zorg voldoende geborgd door de huidige                  zorgverlener ervaren onvoorziene en
                                                 vormen van regie gezien de huidige ontwikkelingen in de acute zorg?
                                                                                                                                            onmiddellijke behoefte aan diagnostiek
                                              2. Welke andere vormen van regie zijn denkbaar voor de borging van de publieke
                                                 waarden in de acute zorg, met in het bijzonder aandacht voor burgerbetrokken-
                                                                                                                                            en behandeling5.
                                                 heid en de legitimiteit van het overheidshandelen?
                                                                                                                                        De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) hanteert de definitie van VWS
                                              De Raad is zich ervan bewust dat ook andere partijen, zoals zorgverzekeraars en           om recht te doen aan de verschillende perspectieven op acute zorg. In de debatten over
                                              zorgaanbieders in de praktijk de regie kunnen voeren. Hierbij is echter altijd sprake     acute zorg gaat de meeste aandacht uit naar de vormen van acute zorg waar burgers
                                              van gedelegeerde regie, oftewel een door de overheid gecreëerde ruimte waarbinnen         in hun dagelijks leven het meest mee te maken krijgen, zoals ziekenhuiszorg, acute
                                              partijen de vrijheid krijgen te acteren. Uiteindelijk is de Rijksoverheid, als systeem-   verloskundige zorg, ambulancezorg en huisartsenzorg. De Raad vindt het belangrijk
                                              verantwoordelijke, verantwoordelijk voor het geheel der dingen. Daarom ligt de focus      om de ontwikkelingen op het gebied van deze vormen van acute zorg in samenhang te
                                              van dit advies op de rol van de overheid als regievoerder op de borging van publieke      beschouwen met meer specialistische vormen van acute zorg, zoals acute psychiatri-
                                              waarden.                                                                                  sche zorg, acute (wijk)verpleegkundige zorg en acute farmaceutische zorg.
                                             1.3 Doel en totstandkoming advies                                                          Verschillende vormen van acute zorg
                                              Met dit advies wil de RVS een constructieve bijdrage leveren aan het debat over
                                                                                                                                        Dringend | Burger-perspectief: Ouders bellen naar de huisarts-assistent omdat hun
                                              een toekomstbestendige organisatie en financiering van de acute zorg, waarbij de
                                                                                                                                        zoontje al twee dagen hoge koorts heeft. De assistent adviseert de temperatuur van
                                              publieke waarden geborgd worden en de legitimiteit van het overheidshandelen
                                                                                                                                        het kind nauwlettend in de gaten houden en de volgende ochtend de eigen huisarts
                                              verbetert. Dit advies is tot stand gekomen op basis van literatuurstudie en gesprek-
                                                                                                                                        te bellen.
                                              ken met actoren die betrokken (geweest) zijn bij de vormgeving van de inrichting van
                                              de acute zorg in Nederland. De lijst met betrokken experts is te vinden in de bijlage.
                                                                                                                                        Levensbedreigend | Burger-perspectief: Een man wordt door zijn partner naar de
                                                                                                                                        SEH gebracht omdat hij plotseling druk op de borst voelt. Hij is bang dat hij een
                                                                                                                                        hartinfarct heeft. Na verschillende diagnostische tests blijkt dit het geval te zijn en
                                             1.4 Definitie acute zorg
                                                                                                                                        de man wordt opgenomen in het ziekenhuis.
                                              Er zijn verschillende definities van acute zorg, elk met andere accenten. Allereerst
                                              verschillen definities in hun perspectief op wie bepaalt wanneer een zorgvraag acuut      Dringend | Medisch-perspectief: Een oude vrouw in een verpleeghuis valt en kan
                                              is. Zo zijn er definities die de nadruk leggen op de medische-inhoudelijke noodzaak       niet meer overeind komen. De verpleegkundige die haar aantreft vermoedt dat ze
                                              van zorg en definities die de nadruk leggen op de door de burger ervaren noodzaak         een gebroken heup heeft en belt een ambulance. In het dichtstbijzijnde ziekenhuis
                                              tot zorg en behandeling. Daarnaast verschillen definities in de ernst van het (ervaren)   worden foto’s gemaakt en stelt de behandelend arts vast dat de heup gebroken is.
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                              gezondheidsprobleem. Waar sommige definities de nadruk leggen op het dringende
                                              en niet-planbare karakter van acute zorg, spreken andere partijen over acute zorg         Levensbedreigend | Medisch-perspectief: Nadat een patiënt na een relatief een-
                                              wanneer zich (vanuit het perspectief van de burger) een ernstige of levensbedrei-         voudige buikoperatie veel pijn blijft houden, constateert de anesthesioloog een
                                              gende gezondheidssituatie voordoet. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en        hypovolemische shock die waarschijnlijk veroorzaakt is door een interne bloeding
                                              Sport (VWS, 2008) kiest in zijn definitie van acute zorg voor een combinatie van deze     als gevolg van de operatie. De patiënt wordt met spoed naar de operatiekamer
                                              perspectieven en definieert acute zorg als:                                               gebracht waar getracht wordt de bloeding te stoppen.
                                                                                                                                        5   https://www.volksgezondheidenzorg.info/sites/default/files/kst-29247-80_1.pdf
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>        16                                                                                                                                                                                                                                                                  17
                                             2 D
                                                e publieke waarden van                                                                                    2.2 Hoe kan de overheid regie voeren over de acute zorg?
                                                                                                                                                            De overheid mengt zich als systeemverantwoordelijke slechts beperkt in de finan-
                                               acute zorg                                                                                                   ciering en organisatie van acute zorg, vergeleken met andere sectoren zoals het
                                                                                                                                                            onderwijs. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en (in mindere mate) patiënten krijgen
                                                                                                                                                            in het huidige stelsel veel ruimte om afspraken met elkaar te maken over de organi-
                                              In dit hoofdstuk beschrijft de Raad hoe momenteel regie gevoerd wordt door de                                 satie, prijs en kwaliteit van acute zorg. Daarbij hebben zorgverzekeraars de wettelijke
                                              Rijksoverheid op de borging van publieke waarden van acute zorg. Allereerst gaat de                           verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat hun verzekerden toegang hebben
                                              Raad in op het begrip regie. Waarom spreken we over regie en waarom is regie door de                          tot goede, betaalbare en bereikbare acute zorg. De Rijksoverheid schept hiervoor
                                              Rijksoverheid van belang? Vervolgens beschrijft de Raad de verschillende manieren                             de randvoorwaarden en ziet toe op de borging van kwaliteit, betaalbaarheid en
                                              waarop de overheid regie voert op de borging van publieke waarden en laat zien dat                            toegankelijkheid van acute zorg. Er zijn verschillende manieren waarop de minister,
                                              deze waarden met elkaar kunnen botsen. Tenslotte analyseert de Raad hoe deze                                  als systeemverantwoordelijke, regie voert over de borging van deze publieke waar-
                                              vormen van regie uitpakken in de praktijk.                                                                    den. De onderstaande opsomming laat de verscheidenheid aan instrumenten zien
                                                                                                                                                            waarmee de overheid regie voert over het stelsel van acute zorg: dit kan variëren van
                                                                                                                                                            het faciliteren of stimuleren van interactie tussen veldpartijen tot aan het afdwingen
                                             2.1 Wat is regie in de acute zorg?                                                                             van en eisen stellen aan de voorwaarden waaraan acute zorgverlening moet voldoen.
                                              In de lopende debatten over de ordening van acute zorg valt regelmatig het begrip
                                                                                                                                                            1. De belangrijkste eisen aan het stelsel van acute zorg zijn te vinden in wet- en
                                              regie. Daarbij gaat het vaak om de vraag welke partij een bepalende rol zou moeten
                                                                                                                                                               regelgeving. Hierin staan de wettelijke taken en verantwoordelijkheden van
                                              hebben in de organisatie, spreiding, bekostiging en verlening van acute zorg. We kun-
                                                                                                                                                               de overheid, de zorgverzekeraars, zorgprofessionals en zorgaanbieders. De
                                              nen binnen de acute zorg veel partijen onderscheiden die hier invloed op uitoefenen.
                                                                                                                                                               Rijksoverheid kan als systeemverantwoordelijke deze wetten veranderen en
                                              Zo hebben zorgverzekeraars, zorgaanbieders, professionals, gemeenten en patiënten
                                                                                                                                                               daarmee de organisatie van de acute zorg wijzigen. Zo heeft voormalig minister
                                              vanuit verschillende rollen invloed op de manier waarop acute zorg verleend wordt
                                                                                                                                                               Bruins onlangs in de nieuwe ambulancewet voor onbepaalde tijd de bestaande
                                              in Nederland. De Rijksoverheid heeft binnen dit stelsel een bijzondere, dichotome
                                                                                                                                                               zorgaanbieders aangewezen. Hiermee wordt de ambulancezorg in feite een
                                              positie. Enerzijds is zij als systeemverantwoordelijke eindverantwoordelijk voor
                                                                                                                                                               niet-economische dienst van algemeen belang (NEDAB). De minister creëert hier-
                                              de werking van het stelsel van acute zorg. Het feit dat de overheid garandeert dat
                                                                                                                                                               mee monopolisten die het alleenrecht hebben om ambulancezorg aan te bieden,
                                              burgers aanspraak kunnen maken op goede zorg wanneer ze dit acuut nodig hebben,
                                                                                                                                                               maar daartegenover staat ook een plicht om zorg te leveren. Naast dat wetten- en
                                              kan gezien worden als één van de meest concrete voorbeelden van de grondwettelijke
                                                                                                                                                               regels taken en verantwoordelijkheden afbakenen laten ze ook ruimte voor het
                                              zorgverplichting van de overheid6. Een goede borging van kwaliteit, toegankelijkheid
                                                                                                                                                               eigen initiatief van partijen8.
                                              en betaalbaarheid van acute zorg vormt een belangrijke basis voor de legitimiteit van
                                              de Rijksoverheid. Legitimiteit kan worden gezien als het door de bevolking geaccep-
                                                                                                                                                            2. Ook is er veel sturing vanuit kwaliteitskaders. Deze kaders komen tot stand
                                              teerde recht om gezag uit te oefenen (Bokhorst, 2014). Legitimiteit veronderstelt dus
                                                                                                                                                               in overleg tussen landelijke vertegenwoordiging van verschillende betrokken
                                              autoriteit. Anderzijds is de overheid naast eindverantwoordelijk ook samenwerkings-
                                                                                                                                                               organisaties in de acute zorg. De overheid heeft via het Zorginstituut een facilite-
                                              partner van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten. Om goede acute zorg te
                                                                                                                                                               rende rol en kan doorzettingsmacht gebruiken als partijen er niet uitkomen. De
                                              realiseren is de overheid afhankelijk van de inzet van verschillende veldpartijen uit
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                                                                                                                               NZa kan daarbij op verzoek van het Zorginstituut een budgetimpact-analyse van
                                              de acute zorgketen. Een voorbeeld hiervan zijn de bestuurlijke afspraken die voorma-
                                                                                                                                                               kwaliteitskaders maken.
                                              lig minister Bruins van Medische Zorg en Sport in 2019 maakte met de belangrijkste
                                              partijen uit de medisch-specialistische zorg over de beteugeling van de kosten van
                                                                                                                                                            3. Een andere, minder directieve manier van regievoering in de organisatie en
                                              medische zorg. Regie valt daarom te zien als: ‘het tegelijkertijd richting geven aan wat
                                                                                                                                                               financiering van de acute zorg, is via het maken van bestuurlijke afspraken. Een
                                              de verschillende partijen doen én op ruimte maken voor het vermogen van partijen
                                                                                                                                                               voorbeeld hiervan zijn de recent gesloten hoofdlijnenakkoorden, met veldpartijen
                                              om te doen wat ze zelf willen en kunnen’7.
                                                                                                                                                               over de manier waarop zij samenwerken. Ten slotte zijn er beleidsprogramma’s
                                                                                                                                                               en andere stimuli die het doel hebben om een beweging in gang te zetten. Vaak is
                                                                                                                                                               deze beweging of verandering redelijk breed en conceptueel, zoals ‘De Juiste Zorg
                                                                                                                                                               op de Juiste Plek’, maar deze hebben wel invloed op de manier waarop partijen
                                              6   Artikel 22 van de grondwet beschrijft de zorgplicht van de overheid                                       8   Een voorbeeld van dit initiatief van veldpartijen zelf is de website thuisarts.nl, een initiatief van het
                                              7   Frissen, P., Van Vulpen, B., Frankowski, A., van der Steen, M., & Chin-A-Fat, N. (2018). Regie voeren:        Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), waarop mensen betrouwbare informatie kunnen vinden
                                                  Beweging brengen als partner én principaal, pp. 6-7                                                           over gezondheidsklachten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>        18                                                                                                                                                                                                                                                          19
                                                  samen oplossingen zoeken voor problemen in de praktijk. Door het faciliteren                      kan de Nederlands Zorgautoriteit (NZa) een beschikbaarheidsbijdrage ter beschikking
                                                  van ontmoetingen, organiseren van bijeenkomsten en stimuleren van interactie                      stellen, zodat een ziekenhuis acute zorg kan blijven bieden aan burgers. Binnen
                                                  probeert de overheid partijen in beweging te brengen.                                             de door de Rijksoverheid geformuleerde normen zijn zorgverzekeraars in de eerste
                                                                                                                                                    plaats verantwoordelijk voor de naleving van deze normen. Deze verantwoordelijk-
                                                                                                                                                    heid is vastgelegd in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Ook zorgaanbieders,
                                             2.3 Regie in de praktijk                                                                               verenigd in elf regionale overleggen acute zorgketen (ROAZ), hebben een rol in de
                                                                                                                                                    borging van toegankelijkheid van acute zorg. Wanneer de toegankelijkheid en
                                              De Rijksoverheid voert als systeemverantwoordelijke op verschillende manieren
                                                                                                                                                    kwaliteit van het acute zorgaanbod in gevaar komt, moeten zij dit signaleren.
                                              regie op de borging van publieke waarden in de acute zorg.
                                                                                                                                                   Betaalbaarheid
                                             Kwaliteit
                                                                                                                                                    Acute zorg wordt grotendeels gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw).
                                              Op het gebied van kwaliteit van acute zorg heeft de Rijksoverheid vooral een facilite-
                                                                                                                                                    Zorgverzekeraars hebben op grond van deze wet de verantwoordelijkheid om
                                              rende vorm van regie. Zorgprofessionals, zorgverzekeraars en patiëntvertegenwoor-
                                                                                                                                                    betaalbaarheid van acute zorg te garanderen door zo gunstig mogelijke afspraken
                                              digers krijgen de ruimte om afspraken te maken over de gewenste kwaliteit van acute
                                                                                                                                                    (prijs-kwaliteit) te maken met zorgaanbieders voor hun verzekerden. De Autoriteit
                                              zorg. Deze afspraken worden beschreven in het kwaliteitskader spoedzorg. Daarbij
                                                                                                                                                    Consument en Markt (ACM) houdt toezicht op de (prijs)afspraken en bewaakt de
                                              neemt de Rijksoverheid wel de verantwoordelijkheid voor het feit dat deze afspraken
                                                                                                                                                    belangen van patiënten. Zo treedt de ACM op wanneer er afspraken worden gemaakt
                                              ook daadwerkelijk gemaakt worden. Wanneer het overleg tussen veldpartijen
                                                                                                                                                    die concurrentie belemmeren of zorg onnodig duurder maken. Daarnaast wordt een
                                              vastloopt heeft het Zorginstituut Nederland doorzettingsmacht. Daarmee kan het
                                                                                                                                                    deel van de prijzen voor acute zorg gereguleerd op basis van de Wet marktordening
                                              Zorginstituut als onafhankelijke partij kwaliteitsafspraken afdwingen en zichtbaar
                                                                                                                                                    gezondheidszorg (Wmg). Gezien stijgende kosten van medisch-specialistische zorg,
                                              maken in het Register. Recent is dit gebeurd bij twee normen. Tevens stellen professi-
                                                                                                                                                    heeft de overheid zich in de afgelopen jaren meer gemengd in de regulering van de
                                              onele normen eisen aan de inhoudelijke kwaliteit van zorg. Naast het kwaliteitskader
                                                                                                                                                    kosten van acute zorg. In 2019 heeft de overheid in verschillende hoofdlijnakkoorden
                                              bewaakt de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) de kwaliteit van zorg.
                                                                                                                                                    afspraken gemaakt met veldpartijen over de maximale stijging van de kosten van
                                              Ten slotte hebben zorgverzekeraars invloed op de kwaliteit van zorg door middel van
                                                                                                                                                    medisch-specialistische zorg tot 2022.
                                              hun inkoopbeleid.
                                             Toegankelijkheid
                                                                                                                                                   2.4 Regie en legitimiteit
                                              Bij de borging van toegankelijkheid kiest de overheid voor een kaderstellende vorm
                                              van regie. De toegankelijkheid van acute zorg wordt gewaarborgd door verschillende                    De manier waarop een overheid regie voert is van invloed op de manier waarop deze
                                              wettelijke normen. Allereerst bestaat er een norm voor de toegankelijkheid van                        als legitiem gezien wordt10. De wetenschappelijke literatuur over de relatie tussen
                                              ambulancezorg: voor ambulances moet de spreiding van de standplaatsen zo zijn                         legitimiteit en vormen van bestuur maakt onderscheid tussen drie vormen van
                                              dat in de desbetreffende regio minstens 97% van de bevolking binnen 15 minuten                        legitimiteit: input legitimiteit, throughput legitimiteit en output legitimiteit. Bij input
                                              door een ambulance bereikt kan worden. Daarnaast geldt dat spoedritten onder                          legitimiteit gaat het over de mate waarin relevante actoren betrokken worden bij
                                              normale omstandigheden in 95% van de gevallen binnen 15 minuten na aanname ter                        besluitvormingsprocessen. De centrale vraag daarbij is of burgers en andere actoren
                                              plaatse moeten zijn (responstijd). Voor SEH’s geldt de 45-minutennorm. SEH’s moeten                   voldoende betrokken zijn (geweest) bij besluitvormingsprocessen. De legitimiteit van
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                              zo gespreid zijn dat een patiënt in een spoedsituatie binnen 45 minuten een SEH                       throughput valt te zien als de mate waarin besluitvormingsprocessen rechtvaardig
                                              kan bereiken. Dit wordt berekend met een theoretisch model van het Rijksinstituut                     en transparant zijn. Hebben alle betrokken partijen de mogelijkheid (gehad)
                                              voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Een SEH mag alleen (tijdelijk) sluiten als de                  om invloed uit te oefenen en verloopt dit proces transparant en eerlijk?
                                              45-minutennorm daardoor niet in gevaar komt. De 45-minutennorm is dus een sprei-                      Ten slotte beschrijft output legitimiteit de mate waarin de regie van de overheid
                                              dingsnorm wat betekent dat de reis naar de SEH voor burgers in de praktijk langer                     leidt tot gewenste prestaties en de manier waarop deze prestaties te controleren
                                              kan duren9. Verder moeten huisartsen zich inspannen om binnen 15 minuten bij hun                      zijn door burgers.
                                              patiënten te zijn bij acute zorgvragen. Ten slotte moet een huisartsenpost (HAP) door
                                              ten minste 90% van de inwoners in het adherentiegebied binnen 30 minuten met de                       Wanneer we de regie van de Rijksoverheid in het stelsel van acute zorg vergelijken
                                              auto bereikbaar zijn. Als de 45-minutennorm in het geding komt,                                       met andere sectoren, zoals onderwijs en veiligheid valt op dat de regie van de
                                                                                                                                                    10 Bekkers, V. J. J. M, Dijkstra, G., Edwards, A., Fenger, M., Stapelbroek, K., Korteland, E., Van Sluis, A.,
                                                                                                                                                       Cachet, L., Hupe, P., Hill, M. James, Marks, P., Lodewyckx, L., Ruano de la Fuente, J. Manuel, Schaap, L.,
                                              9   Op dit moment onderzoekt de Gezondheidsraad voor de minister van Medische Zorg en Sport wat de       Van Nispen, F., Posseth, J., & Zandstra, P. (2007). Governance and the democratic deficit: assessing the
                                                  medisch-inhoudelijke onderbouwing is voor het bestaan van deze norm                                  democratic legitimacy of governance practices. Aldershot, England: Ashgate Pub. Ltd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>        20                                                                                                                                                                                                                                   21
                                              overheid vooral gericht is op het garanderen van een goede output. Er is relatief      Concentratie is immers van belang voor de kwaliteit van zorg voor patiënten met
                                              veel ruimte voor professionals, zorgverzekeraars en zorgaanbieders om afspraken        een complexe zorgvraag. Nieuwe kwaliteitsafspraken maken concentratie van
                                              te maken over de organisatie en financiering van acute zorg. De Rijksoverheid richt    zorg bijna onvermijdelijk. Maar dit leidt wel vaak tot onbegrip bij burgers, lokale
                                              haar legitimiteit als systeemverantwoordelijke voornamelijk op het realiseren van      politici en zorgaanbieders in de regio. Hoewel het regionale ziekenhuis misschien
                                              een goede output, door voorwaarden te stellen, aan te sporen en te controleren.        niet kan voldoen aan de laatste kwaliteitsnormen, zijn patiënten en burgers vaak
                                                                                                                                     erg tevreden over het zorgaanbod. Dit roept de vraag op, gezien de verschillende
                                                                                                                                     perspectieven die er bestaan op het begrip kwaliteit13, in hoeverre toegankelijkheid
                                             2.5 Conflicterende waarden                                                              een inherent aspect van kwaliteit van zorg is. Dat heeft gevolgen voor de manier
                                                                                                                                     waarop gekeken wordt naar de implementatie van kwaliteitskaders in krimpre-
                                              Hoewel publieke waarden in theorie in meer of mindere mate geborgd zijn, zien we
                                                                                                                                     gio’s. Onlangs organiseerde de kwaliteitsraad van het Zorginstituut een dialoogbij-
                                              dat deze in de praktijk met elkaar kunnen conflicteren. Daardoor ontstaan maat-
                                                                                                                                     eenkomst waarin dit vraagstuk centraal stond en pleitte Tweede Kamerlid Joba van
                                              schappelijke vragen die niet gemakkelijk te beantwoorden zijn. De onderstaande
                                                                                                                                     den Berg (CDA) voor een leefbaarheidsanalyse voorafgaand aan de implementatie
                                              voorbeelden maken dat duidelijk.
                                                                                                                                     van het Kwaliteitskader14. Desondanks is het maatschappelijk debat over dit thema
                                                                                                                                     nog maar beperkt op gang gekomen en wordt het vooral gevoerd op het moment dat
                                                                                                                                     een zorginstelling sluit.
                                              Conflicterende waarden in de acute zorg
                                                                                                                                     “Wat mag voldoende toegankelijke zorg kosten? Wat zijn daarbij de normen voor
                                              “Hoeveel geld hebben we over voor de kwaliteit van acute zorg?”
                                                                                                                                       toegankelijkheid?”
                                                Kwaliteit en betaalbaarheid van acute zorg kunnen met elkaar conflicteren
                                                                                                                                       Gezien de verwachte stijging van de zorgkosten is het van groot belang dat de zorg
                                                wanneer het gaat over de implementatie van landelijke kwaliteitsafspraken. Het
                                                                                                                                       betaalbaar blijft, zodat iedere burger aanspraak kan maken op goede acute zorg.
                                                Kwaliteitskader Spoedzorgketen is ontwikkeld vanuit de wens om de kwaliteit
                                                                                                                                       Dit heeft gevolgen voor de manier waarop we kijken naar toegankelijkheid van
                                                van zorg op peil te houden en waar mogelijk te verbeteren. Er is door de NZa
                                                                                                                                       zorg. Met het VWS-programma ‘De Juiste Zorg Op De Juiste Plek’ tracht de overheid
                                                weliswaar een budget-impact analyse gedaan, maar het blijft de vraag wat deze
                                                                                                                                       zorg doelmatiger te organiseren, met meer aandacht voor innovatie en preventie
                                                nieuwe kwaliteitsafspraken in de praktijk betekenen voor de kosten van het
                                                                                                                                       van (onnodig) dure zorg. Maar burgers in dunbevolkte gebieden zien vooral dat
                                                Nederlandse zorgstelsel. Deze staan steeds meer onder druk, mede door de sterke
                                                                                                                                       het aanbod van acute zorg uit hun nabije omgeving verdwijnt door een tekort aan
                                                vergrijzing. Daarom heeft het ministerie van VWS met veldpartijen in bestuur-
                                                                                                                                       goed zorgpersoneel of aantal patiënten, in een context waarbij andere voorzie-
                                                lijke hoodfdlijnakkoorden afspraken gemaakt over de maximale kostenstijging
                                                                                                                                       ningen ook verdwijnen. Dit laat zien dat de spanning tussen betaalbaarheid en
                                                van onder andere medisch-specialistische zorg. Dit jaar becijferde de NZa dat
                                                                                                                                       toegankelijkheid niet alleen een technische en beleidsmatige opgave is, maar
                                                de implementatie van dit kader jaarlijks 26,8 en 31,4 miljoen euro per jaar zal
                                                                                                                                       ook een breder maatschappelijk vraagstuk over wat toegankelijkheid van zorg
                                                kosten11. Het is de vraag hoe en of deze twee bewegingen samengaan. Alhoewel
                                                                                                                                       betekent, welk zorgaanbod daarbij past en wat dat vraagt van de manier waarop
                                                voormalig minister Bruins aangaf dat deze (meer)kosten ‘moeten worden ingepast
                                                                                                                                       acute zorg regionaal georganiseerd wordt in de context van een schaarste aan
                                                binnen de financiële kaders zoals afgesproken in de Hoofdlijnenakkoorden12’, is
                                                                                                                                       personeel.
                                                het onduidelijk hoe de afweging tussen kwaliteit en betaalbaarheid gemaakt moet
                                                worden, wanneer blijkt dat de gemaakte kwaliteitsafspraken de kosten van acute
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                zorg verhogen.
                                                                                                                                    2.6 Drie narratieven van goede acute zorg
                                              “In welke mate bedreigen kwaliteitseisen de toegankelijkheid van zorg, bijvoor-       In de afgelopen periode heeft de Raad verschillende gesprekken gevoerd met actoren
                                                beeld in dunbevolkte regio’s?”                                                       die betrokken zijn (geweest) bij de vormgeving van het acute zorglandschap in
                                                De uitwerking van kwaliteitsafspraken roept in de praktijk niet alleen vragen op     Nederland. Daarnaast is gesproken met verschillende experts over de ontwikkelingen
                                                over betaalbaarheid, maar ook in hoeverre toegankelijkheid een onderdeel is van      in de acute zorg. Daarbij stelde de Raad de vraag op welke manier de overheid regie
                                                kwaliteit van zorg. Beslissingen om acute zorg verder van burgers te organiseren     zou moeten voeren op het stelsel van acute zorg.
                                                worden vaak (deels) genomen vanuit kwaliteitsoverwegingen.
                                                                                                                                     Tijdens deze gesprekken hoorde de Raad drie narratieven over de gewenste regie op
                                                                                                                                     acute zorg. Elk met een ander beeld van wat goede acute zorg is, welke regierol van
                                              11 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/01/14/kamerbrief-over-    13 Zie het RVS-advies ‘Zonder Context Geen Bewijs’ uit 2017 waarin de RVS pleit voor gedifferentieerd
                                                 kwaliteitskader-spoedzorgketen                                                         kwaliteitsbegrip
                                              12 https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-27295-173.html                          14 https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/activiteiten/2019/06/14/goede-of-beschikbare-zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>        22                                                                                                                                                                                                                      23
                                             de overheid hierbij past en wat de gewenste rol is van andere actoren zoals zorgver-     lokale bestuurders een stem krijgen in het nadenken over oplossingen. Dit kan
                                             zekeraars, zorgaanbieders en burgers in het stelsel. Deze narratieven zijn een set       in de praktijk betekenen dat er afgeweken moet kunnen worden van geldende
                                             coherente ideeën over de gewenste werking van het stelsel van acute zorg. Opvallend      kwaliteitseisen of dat de overheid of zorgverzekeraar meer geld moet betalen aan
                                             was dat iedere actor zich vooral verbonden voelde met één van de narratieven,            zorgaanbieders (beschikbaarheidsbijdrage) zodat acute zorg nabij en beschikbaar
                                             waarbij dan niet alle narratieven even zwaar wogen. Desondanks structureren de           blijft voor alle burgers.
                                             narratieven het debat over de organisatie van acute zorg. De Raad presenteert deze
                                             narratieven om de lopende discussies en problemen rondom acute zorg te duiden en         Narratief van betaalbaarheid en efficiëntie
                                             verhelderen.                                                                             Wat is goede acute zorg? Goede acute zorg is zorg die voor iedereen betaalbaar is.
                                                                                                                                      Daarom is het belangrijk dat er realistische afspraken worden gemaakt over de
                                                                                                                                      kosten van acute zorg. Maar ook dat acute zorg doelmatig wordt georganiseerd en
                                             Narratief van medische kwaliteit                                                         dat beschikbare faciliteiten efficiënt worden gebruikt.
                                             Wat is goede acute zorg? Goede acute zorg is zorg van de hoogst mogelijke medische
                                             kwaliteit. Om die kwaliteit te bereiken moeten professionele experts met kennis          Wat is de gewenste regierol van de overheid? De overheid heeft vooral een kader-
                                             van acute zorg de ruimte krijgen om het stelsel optimaal in te richten. Daarbij is       stellende rol in het stelsel van acute zorg. Dat betekent dat de overheid toezicht
                                             er overigens niet altijd een gedeeld beeld over optimale kwaliteit. Sommigen zien        moet houden op de groei van de kosten en de prestaties van het zorgstelsel.
                                             meer in de kracht van concentratie en internationale kwaliteitsnormen, terwijl           Daarnaast moet de overheid regie voeren op de efficiënte inrichting van het stelsel.
                                             anderen meer zien in de kracht van de menselijke maat en korte lijnen.                   Die regie moet bijdragen aan een optimale balans tussen de prijs en kwaliteit van
                                                                                                                                      acute zorg. De coördinatiemechanismen van concurrentie en onderhandeling zijn
                                             Wat is de gewenste regierol van de overheid? De overheid moet de bevordering van         daarvoor geschikt; de overheid moet regie voeren op de goede werking hiervan.
                                             kwaliteit van acute zorg stimuleren door professionele beroepsverenigingen en
                                             zorgaanbieders de regie te geven, om tot een optimale inrichting van het zorgstel-       Wat is de rol van andere stakeholders? Zorgverzekeraars moeten in de uitvoering
                                             sel te komen. Zij moeten bepalen aan welke eisen goede spoedzorg voldoet.                meer regie krijgen. Zij hebben immers een zorgplicht voor hun verzekerden en
                                                                                                                                      worden door de verschillende marktmechanismen geprikkeld om goede acute
                                             Wat is de rol van andere stakeholders? Het is niet acceptabel dat er zorg wordt          zorg mogelijk te maken voor verzekerden. Daarbij moeten zij kunnen ingrijpen als
                                             geleverd die niet voldoet aan de laatste kwaliteitseisen. Het is aan zorgverzekeraars    concurrentie en onderhandeling niet resulteert in een betaalbaar stelsel van acute
                                             of de overheid om ervoor te zorgen dat goede spoedzorg voldoende toegankelijk            zorg. Zo maken burgers nog vaak onnodig gebruik van (dure) acute zorg, en hebben
                                             en betaalbaar is voor iedereen. Wanneer burgers ontevreden zijn met de ordening          zorgaanbieders een financieel belang om te voldoen aan die vraag. Zorgaanbieders
                                             van het spoedzorglandschap, bijvoorbeeld wanneer er concentratie van acute zorg          en professionals moeten binnen de geldende budgettaire kaders trachten een zo
                                             plaatsvindt, moeten zorgaanbieders aan hen uitleggen dat dit in hun eigen belang is.     goed mogelijke kwaliteit van zorg te bieden, door zorgprocessen efficiënt vorm te
                                                                                                                                      geven en door innovatie.
                                             Narratief van toegankelijkheid: dichtbij en beschikbaar
                                             Wat is goede acute zorg? Goede acute zorg is zorg die voor iedereen voldoende toe-
                                             gankelijk is. Dat betekent dat acute zorg zo dicht mogelijk bij burgers georganiseerd    De drie narratieven laten zien dat de verantwoordelijkheden voor de borging van
                                             moet worden. En niet alleen in de stedelijke gebieden. Daarnaast is het belangrijk       publieke waarden van acute zorg verschillend zijn belegd. Daarbij lijken op dit
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                             om te zorgen voor voldoende capaciteit, zodat de acute zorg ook beschikbaar is op        moment kwaliteit en betaalbaarheid van acute zorg dominant bij besluitvorming
                                             drukke momenten, zoals tijdens een griepgolf of bij een terroristische aanslag.          over de vormgeving van het aanbod van acute zorg. Dit heeft in de eerste plaats te
                                                                                                                                      maken met het feit dat zorgaanbieders zich vanuit hun deelbelang vooral verbonden
                                             Wat is de gewenste regierol van de overheid? De overheid moet garanderen dat             voelen met het narratief van medische kwaliteit en zorgverzekeraars vooral met het
                                             acute zorg in de eerste plaats voor iedereen dichtbij en beschikbaar is. Hiervoor zijn   narratief van betaalbaarheid en efficiëntie, terwijl het narratief van toegankelijkheid
                                             heldere afspraken nodig over wanneer zorg toegankelijk is en wat er gebeurt als          geen expliciet deelbelang vertegenwoordigt. Daarnaast speelt onduidelijkheid over
                                             deze toegankelijkheid in het gedrang komt doordat normen niet gehaald worden.            de medische onderbouwing van toegankelijkheidsnormen en de handhaving van
                                             Daarnaast moet de overheid ervoor zorgen dat acute zorg niet alleen op papier            deze normen hierin een belangrijke rol. Hoewel de NZa toezicht houdt op de naleving
                                             toegankelijk is, maar dat burgers dit in de praktijk ook zo ervaren.                     van toegankelijkheidsnormen, zijn er weinig gevolgen aan verbonden wanneer deze
                                                                                                                                      normen overtreden worden en acute zorg minder toegankelijk wordt voor burgers,
                                             Wat is de rol van andere stakeholders? Regionale belangen moeten een belangrijke         zoals op dit moment het geval is bij de normen voor aanrijtijden van ambulances.
                                             stem krijgen in de vormgeving van het acute zorgaanbod. Wanneer nabijheid                Hierdoor kan de toegankelijkheid van acute zorg sterk verschillen tussen regio’s.
                                             en beschikbaarheid van acute zorg in het gedrang komen, moeten burgers en                De betekenis die veldpartijen geven aan toegankelijkheid van acute zorg varieert
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>        24                                                                                                                                                                                                                                      25
                                             sterk en hangt in grote mate samen met de specifieke (deel)belangen van deze par-                         2.7 Conclusie
                                             tijen. Daarmee schiet de huidige vorm van regie op de borging van toegankelijkheid
                                                                                                                                                        De Rijksoverheid voert als systeemverantwoordelijke regie op de borging van alle
                                             van acute zorg tekort. Onderstaande voorbeelden illustreren dit:
                                                                                                                                                        publieke waarden in de acute zorg. Hoewel de publieke waarden in theorie geborgd
                                                                                                                                                        zijn, zien we dat ze in de praktijk met elkaar kunnen conflicteren. Daardoor wordt de
                                                                                                                                                        afweging tussen die waarden in de besluitvorming over de organisatie van acute zorg
                                             Casus 1: Faillissementen MC Slotervaart en IJsselmeerziekenhuizen
                                                                                                                                                        een complexe zaak. De narratieven van medische kwaliteit, betaalbaarheid en effici-
                                             Het MC Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen verkeren al langer in financiële
                                                                                                                                                        ëntie lijken daarbij te domineren, doordat veldpartijen worden geprikkeld om vanuit
                                             problemen. In oktober 2018 zijn de ziekenhuizen gedwongen surseance van
                                                                                                                                                        hun deelbelangen te handelen. Het gedeelde belang en daarmee ook het belang van
                                             betaling aan te vragen, omdat zorgverzekeraar Zilveren Kruis de ziekenhuizen
                                                                                                                                                        de burger is daardoor onvoldoende in beeld. Toegankelijkheid van acute zorg maakt
                                             niet langer overeind wil houden. Naar mening van Zilveren Kruis zijn de kwaliteit
                                                                                                                                                        slechts in beperkte mate onderdeel uit van die overwegingen. De huidige vorm van
                                             en veiligheid van zorg nog steeds gewaarborgd wanneer de ziekenhuizen failliet
                                                                                                                                                        regie op de borging van toegankelijkheid van acute zorg schiet dus tekort. Daardoor
                                             gaan Ook komen de bestaande normen voor toegankelijkheid van acute zorg niet
                                                                                                                                                        komt de legitimiteit Rijksoverheid als systeemverantwoordelijke in toenemende
                                             in gevaar. Echter, de plotselinge faillissementen overvallen burgers, huisartsen
                                                                                                                                                        mate onder druk te staan. Deze ontwikkeling voorzag de Raad in 2016 al in zijn advies
                                             en ziekenhuizen. Patiënten weten niet waar ze heen moeten voor behandeling en
                                                                                                                                                        ‘Verlangen naar Samenhang: Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit’
                                             omliggende ziekenhuizen kunnen de toestroom van nieuwe patiënten in het begin
                                                                                                                                                        waarin hij zich afvraagt in hoeverre de rol als systeemverantwoordelijke houdbaar
                                             nauwelijks aan. In december 2019 concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid
                                                                                                                                                        is wanneer zich incidenten voordoen. In het volgende hoofdstuk verkent de Raad
                                             (OVV) dat het fortuinlijk is dat patiënten geen schade hebben opgelopen. Volgens
                                                                                                                                                        deze vraag, door de huidige invulling van systeemverantwoordelijkheid van de
                                             de OVV heeft zorgverzekeraar Zilveren Kruis onvoldoende gekeken welke gevolgen
                                                                                                                                                        Rijksoverheid te spiegelen aan de ontwikkelingen in de acute zorgsector.
                                             de faillissementen zouden hebben voor patiënten en lag er geen goed uitgewerkt
                                             plan op tafel voor de borging van kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Hoewel
                                             Zilveren Kruis dus rechtmatig handelde kwam toegankelijkheid van zorg voor
                                             burgers wel degelijk in gevaar, omdat er geen goed beeld bestond van de gevolgen
                                             van de faillissementen15. Ook de commissie Van Manen die deze faillissementen
                                             in opdracht van voormalig minister Bruins heeft onderzocht, concludeert in haar
                                             rapport16 dat het belangrijk is ‘om niet vanuit tegengestelde belangen maar vanuit
                                             gedeelde verantwoordelijkheden te handelen.’
                                             Casus 2: Bravis Ziekenhuis concentreert acute zorg
                                             De Bravis Ziekenhuisgroep besluit het zorgaanbod in Roosendaal te concentreren.
                                             Voorheen werd zorg aangeboden in Bergen op Zoom (SEH) en in Roosendaal
                                             (SEH en acute verloskunde). Deze keuze zorgt voor maatschappelijke onrust
                                             en Kamervragen. Vooral de gemeente Tholen is teleurgesteld, omdat de SEH nu
                                             verder weg is voor inwoners van die gemeente. Hoewel de 45-minuttennorm in
                                             theorie niet in gevaar komt, wordt het wel moeilijker deze in de praktijk te halen.
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                             Daarnaast stijgt de druk op het Van Weel Bethesda Ziekenhuis in Dirksland op
                                             het nabijgelegen eiland Goeree-Overflakkee, waarvan meer mensen afhankelijk
                                             worden. Doordat de zorgaanbieder de strategische keuze maakt om het zorgaanbod
                                             in Roosendaal te concentreren lijkt acute zorg minder toegankelijk te worden voor
                                             burgers uit Tholen. Ondanks de gevolgen die zij hiervan ondervinden, hebben zij in
                                             het bestaande stelsel van acute zorg geen stem in de besluitvorming hierover. Dat
                                             besluit ligt primair bij een zorgaanbieder die vanuit zijn deelbelang handelt.
                                             15 Verzekeraar Zilveren Kruis deelt deze conclusie. In een interview met de Telegraaf geeft bestuurs-
                                                voorzitter Georgette Fijneman aan dat de faillissementen te snel zijn verlopen en dat de verzekeraar
                                                achteraf gezien onvoldoende inzicht had in de gevolgen van het aanvragen van surseance van betaling.
                                             16 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/03/04/de-aangekondigde-ondergang
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>        26                                                                                                                                                                                                                                           27
                                             3 O
                                                ntwikkelingen in de                                                                                    van (acute) medisch-specialistische zorg ook vaak ingegeven door strategische
                                                                                                                                                        keuzes van zorgaanbieders die hopen op een efficiëntere bedrijfsvoering of betere
                                               acute zorg
                                                                                                                                                        concurrentiepositie21.
                                                                                                                                                       Arbeidsmarktontwikkelingen
                                                                                                                                                        De beschikbaarheid van voldoende personeel is van grote invloed op de toegankelijk-
                                              Dit hoofdstuk beschrijft de belangrijkste ontwikkelingen in de acute zorg tegen de
                                                                                                                                                        heid van acute zorg. In de afgelopen jaren hebben verschillende zorgaanbieders van
                                              achtergrond van de vragen over regie en de rol van systeemverantwoordelijkheid van
                                                                                                                                                        acute zorg daarmee - soms tijdelijk - moeten stoppen, door een gebrek aan voldoende
                                              de Rijksoverheid. Daarbij zal de Raad eerst ingaan op de ontwikkelingen in vraag en
                                                                                                                                                        geschoold personeel. Voor de komende jaren dreigt een tekort aan personeel in
                                              aanbod van acute zorg. Daarnaast komen ontwikkelingen aan bod in het denken over
                                                                                                                                                        de zorg, dus ook in de acute zorg. Daarbij lijkt er voor de acute zorg vooral een
                                              regie en de ervaren legitimiteit van de overheid. Op basis van die analyse formuleert
                                                                                                                                                        toenemend tekort te ontstaan van SEH-verpleegkundigen, IC-verpleegkundigen en
                                              de Raad vier centrale vraagstukken die van belang zijn voor de toekomst van het
                                                                                                                                                        ambulanceverpleegkundigen22. Bovendien stelde Nivel in een onderzoek in opdracht
                                              stelsel van acute zorg. Ten slotte concludeert de Raad dat andere vormen van regie
                                                                                                                                                        van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het ministerie van VWS in 2018 dat
                                              nodig zijn, die bijdragen aan toegankelijkheid van acute zorg.
                                                                                                                                                        een tekort aan huisartsen de komende 5 jaar zal toenemen23.
                                             3.1 Ontwikkelingen in de vraag en het aanbod van acute zorg
                                             Huisartsenposten
                                              Op de huisartsenposten, waar patiënten met acute niet-levensbedreigende zorgvra-
                                              gen worden gezien in de ANW-uren (avond, nacht, weekend en nationale feestdagen)
                                              neemt de druk op acute zorg toe. Hoewel het aantal huisartsenposten in de afgelopen
                                              jaren nauwelijks is veranderd, en het aantal huisartsenconsulten licht daalt, laten
                                              verschillende rapporten zien dat de gemiddelde urgentie en contactintensiteit stijgt.
                                              Ook de gemiddelde consultduur stijgt17, 18. Daartegenover geven huisartsen aan dat
                                              het steeds lastiger wordt om voldoende geschoold personeel te vinden. Daarbij
                                              lijkt er vooral een tekort te zijn aan waarnemend huisartsen en triagisten op de
                                              huisartsenpost.
                                             Ambulancezorg
                                              De afgelopen jaren is een duidelijke stijging te zien in het aantal keren dat de
                                              spoedeisende ambulance wordt ingezet. Vooral het aantal ritten waarbij ambulances
                                              binnen 30 minuten ter plaatse moeten zijn (categorie A2), stijgt sterk. Het aantal
                                              ambulanceritten naar de SEH is de laatste jaren stabiel gebleven.
                                                                                                                                                        Bron: RIVM 2015-2019
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                             SEH en acute verloskunde
                                              Aan de aanbodzijde van de acute zorg signaleert de RVS een afname in het aantal
                                              SEH’s en afdelingen acute verl0skunde19. Voorts is het aantal gevoelige SEH’s en
                                              locaties acute verloskunde toegenomen. Onder de streep is er sprake van een lichte
                                              afname van het totale aantal. Deze afname van het zorgaanbod wordt ten dele
                                              veroorzaakt door de stijgende kwaliteitseisen aan acute zorg, onder andere aan
                                              volume van zorg en personeel. Daardoor is hoog complexe zorg in toenemende
                                              mate geconcentreerd in specialistische centra20. Daarnaast lijkt concentratie
                                              17   Ineen (2018) Benchmark Huisartsenposten
                                              18   Nivel (2017) Ontwikkelingen op de huisartsenpost
                                              19   RIVM Bereikbaarheidsanalyse SEH’s en acute verloskunde 2015-2019 - Analyse gevoelige ziekenhuizen    21 De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg, Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg
                                              20   Twynstra Gudde (2019), Invloed van kwaliteitsstandaarden op de toegankelijkheid van medisch-         22 NZA (2019). Monitor Acute Zorg 2018
                                                   specialistische zorg                                                                                 23 https://www.lhv.nl/actueel/dossiers/huisartsentekorten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>        28                                                                                                                                                                                                                                      29
                                             Invloeden op het toekomstig gebruik van acute zorg                                                         3.2 Trends in het denken over regie in de acute zorg
                                              Het aantal patiënten op de SEH is de afgelopen periode relatief stabiel gebleven.
                                                                                                                                                         Naast trends in het zorggebruik en zorgaanbod zijn er ook ontwikkelingen in het
                                              Hoewel het aantal zelfverwijzers24 door de jaren heen gestaag afnam, is het aantal
                                                                                                                                                         denken over regie op acute zorg. De dominante denkrichting daarbij is enerzijds het
                                              ouderen met een complexe zorgvraag op de SEH gestegen25. Zij worden daarna relatief
                                                                                                                                                         idee dat de overheid meer moet interveniëren in het bestaande stelsel om toegan-
                                              vaak opgenomen in het ziekenhuis. De NZa verwacht dat het gebruik van acute zorg
                                                                                                                                                         kelijkheid van acute zorg te waarborgen. Anderzijds bestaat de overtuiging dat er
                                              in de toekomst verder zal stijgen, voornamelijk door de verwachte groei van het
                                                                                                                                                         meer behoefte is aan regionale afstemming om te komen tot een landelijk dekkend
                                              aantal 65-plussers tot 2025. En terwijl een sterke bevolkingsgroei wordt verwacht in
                                                                                                                                                         netwerk van acute zorg.
                                              de Randstad, wordt een stabilisering of zelfs krimp verwacht in regionale gebieden
                                              zoals Zeeuws-Vlaanderen of Noordoost Groningen. Daarnaast dragen epidemiologi-
                                                                                                                                                         Het afgelopen jaar hebben verschillende Kamerleden voormalig minister Bruins
                                              sche factoren bij aan een verwachte stijging van het acute zorggebruik. Bijvoorbeeld
                                                                                                                                                         verweten dat hij niet op de juiste manier regie heeft gevoerd om onrust over de
                                              de toename van overgewicht die kan leiden tot morbiditeit. Ook de toenemende
                                                                                                                                                         toegankelijkheid van acute zorg te voorkomen. Dit onder andere naar aanleiding
                                              vergrijzing en verwachte autonome zorgvraag voeden de verwachting dat de vraag
                                                                                                                                                         van de abrupte faillissementen van de MC-ziekenhuizen. De minister op zijn beurt,
                                              naar acute zorg sterk zal stijgen.
                                                                                                                                                         beriep zich op zijn rol als systeemverantwoordelijke, van waaruit ingrijpen alleen
                                                                                                                                                         gerechtvaardigd is wanneer normen voor toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaar-
                                                                                                                                                         heid overschreden worden. Aangezien die normen niet altijd werden overschreden,
                                                                                                                                                         stelde de minister zich aanvankelijk terughoudend op. Daarbij legde hij de focus op
                                                                                                                                                         het aanscherpen van bestaande toezichtsmechanismen, zoals het ‘early warning
                                                                                                                                                         system’ dat ervoor moet zorgen dat de minister tijdig op de hoogte wordt gesteld als
                                                                                                                                                         een zorgaanbieder in financiële problemen verkeert.
                                                                                                                                                         Een aantal maanden later koos de minister toch voor een meer actieve invulling van
                                                                                                                                                         zijn rol als systeemverantwoordelijke. Toen het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer
                                                                                                                                                         aangaf in financieel zwaar weer te verkeren, besloot hij - samen met andere partijen
                                                                                                                                                         - financiële steun te verlenen aan het ziekenhuis. Hoewel de minister aangaf dat het
                                                                                                                                                         hier om een ‘unieke situatie’ ging liet hij in een Kamerdebat weten dat de onrust en
                                              Bron: Monitor Acute Zorg 2018                                                                              kritiek rondom de faillissementen van de MC-ziekenhuizen meewogen in zijn besluit
                                                                                                                                                         om directer te interveniëren in de organisatie en financiering van acute zorg:
                                             Veelbelovende voorbeelden
                                              Naast zorgen over de stijgende zorgvraag en de organisatie van een passend zorgaan-
                                              bod zijn er ook veelbelovende voorbeelden in de praktijk die de verwachte capaciteit-
                                              sproblemen (gedeeltelijk) oplossen. Allereerst zijn er samenwerkingsverbanden van
                                                                                                                                                            Ik denk eerlijk gezegd – men leest in
                                              zorgaanbieders en zorgverzekeraars die op basis van een gezamenlijke maatschappe-                              Boxmeer ook de krant – dat als gevolg
                                              lijke opgave de verantwoordelijkheid nemen voor de organisatie van toekomstbesten-
                                                                                                                                                             van de faillissementen van Slotervaart
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                              dige acute zorg. Goede voorbeelden hiervan zijn het zorgcoördinatieproject van de
                                              ambulancedienst IJsselland en het samenwerkingsverband tussen zorgaanbieders en
                                              zorgverzekeraars in Drenthe.
                                                                                                                                                             en Lelystad, de waarschuwingsvlag
                                                                                                                                                             bij deze en gene wel is gehesen,
                                              Daarnaast valt er winst te behalen op het gebied van (digitale) technologische inno-
                                              vatie. Deze innovaties kunnen de druk op de acute zorgketen verlagen doordat zij                               en laten we eerlijk zijn, ook op het
                                              kunnen dienen als eerste toegangspunt tot acute zorg. Zo kunnen digitale triage-apps
                                              de verwachte toenemende druk op SEH’s verlagen en kan digitale gegevensuitwisse-
                                                                                                                                                             departement.26
                                              ling de samenwerking in de acute zorgketen mogelijk sterk verbeteren.
                                              24 Burgers die zich op eigen initiatief melden bij een SEH met een zorgvraag                               Deze actievere bemoeienis van de Rijksoverheid luidt een discussie in over de
                                              25 Gaakeer, M. I., Veugelers, R., van Lieshout, J. M., Patka, P., & Huijsman, R. (2018). The emergency     werking van het huidige stelsel van acute zorg.
                                                 department landscape in The Netherlands: an exploration of characteristics and hypothesized
                                                 relationships. International journal of emergency medicine, 11(1), 35. doi:10.1186/s12245-018-0196-5    26 https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-31016-228.html
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>        30                                                                                                                                                                                                                                             31
                                              Zo wees minister Hugo De Jonge op 27 oktober 2019 in Buitenhof op problemen op het                      3.3 Legitimiteit van regie Rijksoverheid onder druk
                                              gebied van de organiseerbaarheid van het (acute) zorgstelsel. Volgens hem is een stel-
                                                                                                                                                       Wanneer we de huidige regie van de overheid op de borging van publieke waarden
                                              selwijziging ‘onvermijdelijk’ gezien de stijgende zorgvraag en de problemen rondom
                                                                                                                                                       van acute zorg bezien in het licht van de geschetste ontwikkelingen in hoofdstuk 2,
                                              de organiseerbaarheid van acute zorg. Meer regionale regie zou zorgaanbieders
                                                                                                                                                       ligt het in de lijn der verwachting dat de druk op toegankelijkheid van acute zorg zal
                                              volgens De Jonge moeten aanzetten tot meer samenwerking, preventie en innovatie.
                                                                                                                                                       toenemen. Dit is problematisch, omdat juist het narratief van toegankelijkheid in
                                                                                                                                                       de praktijk een beperkte rol speelt in de besluitvorming over het acute zorgaanbod.
                                             Ouderen met complexe acute zorgvragen
                                                                                                                                                       Het is in zekere zin onvermijdelijk dat de druk op de toegankelijkheid van acute zorg
                                              De toename van het aantal ouderen op de SEH en binnen de acute zorgketen stelt
                                                                                                                                                       zal toenemen. Demografische en epidemiologische ontwikkelingen zorgen voor een
                                              nieuwe eisen aan het functioneren van de acute zorgketen. Ouderen met een acute
                                                                                                                                                       stijgende zorgvraag en een dreigend tekort aan professionals om aan deze acute
                                              zorgvraag hebben regelmatig een combinatie van psychische, sociale en functionele
                                                                                                                                                       zorgvragen te voldoen. Een andere organisatie van acute zorg is dus onvermijdelijk.
                                              klachten, die door factoren zoals multimorbiditeit en polyfarmacie lastig te behan-
                                              delen zijn. Zo treden er bij ouderen nogal eens postoperatieve complicaties op. Deze
                                                                                                                                                       Echter, doordat de Rijksoverheid vooral regie voert over de output van het acute
                                              problemen kunnen ondervangen worden door een goede triage, maar de reguliere tri-
                                                                                                                                                       zorgstelsel, neemt de maatschappelijke onrust over de organisatie van het acute
                                              age op de SEH voorziet hierin onvoldoende. Als gevolg hiervan vindt er nog altijd veel
                                                                                                                                                       zorgstelsel verder toe. Ingrijpende veranderingen druisen in tegen het rechtvaar-
                                              overbehandeling van ouderen plaats in de acute zorgketen27. Onderzoek laat zien dat
                                                                                                                                                       digheidsgevoel van burgers en daarmee staat de legitimiteit van de overheid als
                                              de aanwezigheid van een klinisch geriater op de SEH de kwaliteit en proportionaliteit
                                                                                                                                                       systeemverantwoordelijke van het stelsel van acute zorg in toenemende mate onder
                                              van de gekozen behandeling voor ouderen verbetert en de druk op de acute zorgketen
                                                                                                                                                       druk. Daarbij gaat het volgens de Raad voornamelijk over de legitimiteit van de input
                                              vermindert28. De nieuwe normen in het kwaliteitskader spoedzorg, die voorzien in de
                                                                                                                                                       en de throughput van de organisatie acute zorg. Onderstaande uitspraak van actie-
                                              beschikbaarheid van geriatrische expertise op afroep op de SEH, zijn een goede eerste
                                                                                                                                                       groep ‘Red Bravis Bergen’ illustreert dit:
                                              stap richting betere acute zorg voor ouderen met complexe zorgvragen.
                                              Met de verwachte toename van het aantal kwetsbare ouderen, zal de rol van de
                                              specialist ouderengeneeskunde steeds belangrijker worden in het toegankelijk hou-                            et mag niet zo zijn dat een select
                                                                                                                                                          H
                                              den van goede acute zorg. Idealiter wordt het al dan niet verwijzen naar een SEH in
                                              bepaalde situaties door een specialist ouderengeneeskunde besproken met de oudere                           groepje bestuurders en ziektekosten-
                                              zelf en/of diens naasten bij de verhuizing naar een intramurale setting, zonder dat op                      verzekeraars beslist wat er met ons
                                                                                                                                                          belastinggeld gebeurt. Zorg is een
                                              dat moment sprake hoeft te zijn van een situatie die om een medische behandeling
                                              vraagt. Zo kan een specialist ouderengeneeskunde, als een dergelijke situatie zich
                                              wel eenmaal mocht voordoen, samen met de oudere en/of diens naasten een goede
                                              inschatting maken of een SEH-bezoek van toegevoegde waarde is. Dit kan leiden tot
                                                                                                                                                          belang van ons allemaal en zou ook
                                              het verminderen van schadelijke overbehandeling in de acute zorgketen. Echter,                              als zodanig beheerd moeten worden.
                                                                                                                                                          Inwoners moeten volledige inspraak
                                              bestaande financiële en bestuurlijke arrangementen verhinderen op dit moment voor
                                              de eerste lijn de laagdrempelige, 24/7 beschikbaarheid van de specialist ouderenge-
                                              neeskunde. Daarnaast bestaan sinds enkele jaren de eerstelijnsverblijf-bedden (ELV)
                                                                                                                                                          hebben.29
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                              die gepositioneerd zijn in ouderenzorgorganisaties, waardoor de acute zorgketen
                                              wordt ontlast. De huisarts heeft de mogelijkheid van verwijzing van ouderen naar
                                              deze voorziening, in samenwerking met specialisten ouderengeneeskunde.                                  Naast een gebrek aan inputlegitimiteit lijkt er ook een gebrek aan proceslegitimiteit
                                                                                                                                                      te bestaan binnen de huidige organisatie van acute zorg: de mate waarin besluitvor-
                                                                                                                                                      mingsprocessen als rechtvaardig en transparant worden ervaren door burgers. Bij
                                                                                                                                                      besluiten met een grote maatschappelijke impact, zoals de sluiting van een SEH of
                                                                                                                                                      huisartsenpost, worden burgers in de praktijk onvoldoende structureel betrokken en
                                                                                                                                                      blijft het onduidelijk waarom bepaalde besluiten zijn genomen.
                                              27 https://www.verenso.nl/magazine-april-2020/no-2-april-2020/actueel/meer-ouderenzorgkennis-nodig-
                                                 op-de-spoedeisende-hulp
                                              28 Hesselink, G., Sir, Ö., & Schoon, Y. (2019). Effectiveness of interventions to alleviate emergency    29 https://www.bndestem.nl/bergen-op-zoom/sp-kamerlid-van-gerven-spreekt-op-protestavond-van-
                                                 department crowding by older adults: a systematic review. BMC emergency medicine, 19(1), 1-9.            actiegroep-red-bravis-bergen~a977d7a5/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>        32                                                                                                                                                                                                                        33
                                             3.4 Centrale vraagstukken voor regie op acute zorg                                            combinatie met de gesignaleerde personele tekorten, verstedelijking en krimp,
                                                                                                                                           zal het in de acute zorgketen steeds moeilijker worden om te voldoen aan acute
                                              Gezien de benoemde toegankelijkheidsproblematiek van de acute zorg signaleert de
                                                                                                                                           zorgvragen. Vooral in regionale gebieden waar het bevolkingsaantal krimpt is dit
                                              Raad vier centrale vraagstukken die vragen om een nieuwe vorm van regie die ook
                                                                                                                                           een grote uitdaging. Daarom is het noodzakelijk dat partijen in de acute zorgketen,
                                              bijdraagt aan de ervaren legitimiteit van de overheid.
                                                                                                                                           meer dan nu het geval is, met elkaar samenwerken om een passend en herkenbaar
                                                                                                                                           zorgaanbod te bieden aan burgers, zodat zij weten waar zij naartoe moeten met
                                              1. Wat zijn goede toegankelijkheidsnormen voor acute zorg en hoe moeten deze
                                                                                                                                           acute zorgvragen. Op dit moment zijn er verschillende zaken die deze samenwer-
                                                 gehandhaafd worden?
                                                                                                                                           king belemmeren. Een belangrijke oorzaak is dat de bekostigingssystematiek
                                                 Hoewel verschillende normen de gewenste toegankelijkheid van acute zorg
                                                                                                                                           (prijs per verrichting, per patiënt) samenwerking in de weg kan staan.
                                                 beschrijven, zijn deze vaak niet bindend. Het bekendste voorbeeld hiervan is de
                                                 45-minutennorm. Deze norm is een spreidingsnorm en geen prestatienorm. Ook in
                                                                                                                                         4. Hoe kan innovatie gerealiseerd worden die acute zorg toegankelijk kan houden?
                                                 de acute huisartsenzorg en ambulancezorg bestaan er verschillende toegankelijk-
                                                                                                                                            Innovatie kan een oplossing bieden voor de toenemende druk op de acute zorgke-
                                                 heidsnormen die in de praktijk meer als richtlijn dienen dan als voorwaarde om
                                                                                                                                            ten. Zo kunnen ontwikkelingen in digitale triage de instroom van patiënten op
                                                 zorg te leveren. Zo moet de zorgverzekeraar er vanuit zijn zorgplicht op toezien
                                                                                                                                            de SEH mogelijk verlagen. Daarnaast kunnen veel acute zorgvragen voorkomen
                                                 dat ambulances tijdig reageren op acute zorgvragen. Tegelijkertijd zijn er geen dui-
                                                                                                                                            worden door een betere preventie en monitoring van patiënten in de thuissituatie.
                                                 delijke gevolgen verbonden aan het niet behalen van deze norm. Daarnaast zijn de
                                                                                                                                            Ten slotte kan innovatie ook gaan over processen, zoals zorgcoördinatie en
                                                 medische gevolgen van het niet halen van aanrijtijden niet eenduidig: soms is een
                                                                                                                                            samenwerking tussen zorgaanbieders.
                                                 patiënt beter af met een langere aanrijtijd in het belang van medische kwaliteit
                                                 van zorg, soms is de 15-minuten aanrijtijd van ambulances al te lang. Daardoor
                                                 wegen kwaliteit en betaalbaarheid in de praktijk vaak zwaarder dan toegankelijk-
                                                                                                                                        3.5 Conclusie
                                                 heid van acute zorg. Er is slechts beperkt instrumentarium voorhanden om in te
                                                 grijpen als acute zorg minder toegankelijk wordt voor burgers.                          Verschillende ontwikkelingen maken een heroverweging nodig van de huidige
                                                                                                                                         vorm van regie op de borging van de toegankelijkheid van de acute zorgketen.
                                              2. Hoe kan de legitimiteit verbeterd worden van de besluitvorming over zaken die           Ontwikkelingen in vraag en aanbod, maar ook een veranderende manier van
                                                 het regionale publiek belang raken?                                                     denken over regie zorgen voor een afnemende ervaren legitimiteit van de overheid
                                                 In de afgelopen periode is veel ophef ontstaan over de sluitingen van SEH’s en          als systeemverantwoordelijke. Gezien de verwachte stijgende vraag naar acute
                                                 huisartsenposten in Nederland. Burgers en lokale bestuurders gaven aan dat              zorg zullen deze ervaren legitimiteitsproblemen pregnanter worden. Daarom is het
                                                 regionale belangen onvoldoende geborgd zijn in het besluitvormingsproces. In het        belangrijk dat de Rijksoverheid nadenkt over andere vormen van regie op acute zorg
                                                 afgelopen jaar heeft de minister getracht regie te voeren over dit vraagstuk aan de     die bijdragen aan toegankelijkheid en ervaren legitimiteit van acute zorg.
                                                 hand van de AMvB spoedzorg. Deze AMvB verplicht zorgaanbieders in gesprek te
                                                 gaan met hun omgeving als zij voornemens zijn (een deel van) hun acute zorgaan-         De Raad benoemt vier vraagstukken die centraal zouden moeten staan bij de debat-
                                                 bod te sluiten of verplaatsen. Echter, het is de vraag of regionale belangen van        ten over regie op de borging van toegankelijkheid van acute zorg in Nederland: (1)
                                                 burgers hierdoor beter geborgd zijn. Hoewel burgers en andere regionale stakehol-       normen voor toegankelijkheid van acute zorg, (2) de rol van regionale belangen bij de
                                                 ders wel meer betrokken worden door zorgaanbieders en zorgverzekeraars, is dit          besluitvorming over acute zorg, (3) samenwerking tussen veldpartijen die bijdraagt
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                 vaak pas het geval als zij al een besluit genomen hebben. Daardoor is het de vraag      aan toegankelijkheid van acute zorg en (4) (digitale) innovatie die acute zorg toegan-
                                                 in hoeverre de regionale belangen van burgers een reëel onderdeel uitmaken van          kelijker kan maken.
                                                 de besluitvorming over het aanbod van acute zorg.
                                              3. Hoe kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer met elkaar samenwerken
                                                 op het gebied van acute zorg?
                                                 In het verlengde van het vorige vraagstuk hoort ook dat er samenwerkings-
                                                 afspraken worden gemaakt binnen en tussen dit samenhangend aanbod van
                                                 voorzieningen (dus tussen de zorgaanbieders). Deze afspraken horen bijvoorbeeld
                                                 te gaan over het hanteren van dezelfde protocollen of werkwijzen, verwijzing en
                                                 opschaling en het uitwisselen van digitale patiëntengegevens, maar kunnen ook
                                                 betrekking hebben op het uitwisselen of laten rouleren van personeel. Gezien
                                                 de verwachte stijgende en complexer wordende acute zorgvraag van burgers, in
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>        34                                                                                                                                                                                                                           35
                                             4 Regiemodellen                                                                               van economische, demografische, geopolitieke of technologische ontwikkelingen
                                                                                                                                           ‘normatiever’ worden, wanneer deze de legitimiteit van overheidshandelen onder
                                                                                                                                           druk zetten.
                                              In dit hoofdstuk beschrijft de Raad verschillende regiemodellen die gebruikt kunnen
                                              worden bij het nadenken over de gesignaleerde centrale vraagstukken in de acute
                                              zorg. Deze regiemodellen beschrijven de manier waarop de overheid regie kan voeren        Voorbeeld expertmatige en normatieve vraagstukken
                                              over de gesignaleerde vraagstukken en wat de rol daarbij is van andere partijen.          Een voorbeeld hiervan is het vraagstuk over de mate waarin collectieve zorgkosten
                                              Voorts presenteert de Raad een afwegingskader dat helpt bij het nadenken over             mogen stijgen. Dit vraagstuk heeft zowel expertmatige als normatieve aspecten.
                                              welke vormen van regie geschikt zijn voor de borging van de publieke waarden. Aan         Wanneer we het vraagstuk bekijken vanuit een technisch-rationeel perspectief
                                              de hand van dit afwegingskader beschrijft de Raad welke regievormen de voorkeur           is de kern van het vraagstuk het vinden van een goede balans tussen de prijs van
                                              zouden kunnen hebben bij de gesignaleerde regievraagstukken (denkrichtingen) en           zorg en de opbrengst daarvan. Een bekende maatstaf hiervan is de Qaly (Quality-
                                              wat volgens de Raad de voor- en nadelen daarvan zijn.                                     adjusted life year), waarmee getracht wordt de economische waarde van zorginter-
                                                                                                                                        venties te beoordelen. Echter, wanneer we vanuit een normatief perspectief naar
                                             4.1 Afwegingskader bij het denken over regie                                               deze vraag kijken komt de nadruk te liggen wat de RVS eerder de verdeellogica30
                                                                                                                                        noemde:
                                              Voorafgaand aan het denken over regiemodellen wil de Raad benadrukken dat er niet
                                              één oplossing of denkrichting bestaat voor alle regievraagstukken in de acute zorg.
                                                                                                                                        “De verdeellogica bevat het streven dat zorg en ondersteuning ook op termijn toe-
                                              In de praktijk zullen verschillende vormen van regie nodig zijn. Complexe vraagstuk-
                                                                                                                                        gankelijk blijven, dus dat het stelsel duurzaam is. Bovendien moeten de Nederlandse
                                              ken over acute zorg spelen zich immers af op verschillende aggregatieniveaus en
                                                                                                                                        burgers erop kunnen rekenen dat schaarse middelen rechtvaardig verdeeld worden.
                                              zullen door de tijd heen een veranderende urgentie kennen. De denkrichtingen zijn
                                                                                                                                        Dat is nodig voor het borgen van de solidariteit, een belangrijke pijler van het
                                              daarmee geen definitieve oplossingen, maar hulpmiddelen om blijvend te reflecteren
                                                                                                                                        Nederlandse zorgstelsel” (p. 10).
                                              op ontwikkelingen in de acute zorg en de vorm van regie die daarbij het best past.
                                              De volgende twee vragen kunnen helpen bij het blijvend reflecteren op geschikte
                                                                                                                                        Vanuit dit perspectief gaat het niet alleen over de kosten van de zorg ten opzichte
                                              regievormen:
                                                                                                                                        van gewonnen levensjaren, maar ook over hoeveel we daar als maatschappij voor
                                                                                                                                        over hebben, in relatie tot andere waarden zoals toegankelijkheid en solidariteit.
                                              1. Wat is de schaal van de gesignaleerde problematiek?
                                                                                                                                        Gezien de context van vergrijzing en complexer wordende zorgvragen wordt dit
                                                 Bij het nadenken over een geschikte vorm van regie is het allereerst belangrijk na
                                                                                                                                        vraagstuk in toenemende mate gezien als een normatieve vraag. Zo bereidt de
                                                 te denken op welke schaal de problematiek speelt: landelijk of juist meer regio-
                                                                                                                                        Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) een advies voor, op initiatief
                                                 naal. Zo is de beschikbaarheid en de mogelijkheid tot delen van patiëntgegevens
                                                                                                                                        van de Tweede Kamer, over hoe zorguitgaven houdbaar kunnen worden gehouden,
                                                 een vraagstuk van nationaal belang. Tegelijkertijd zijn er ook zaken waarbij meer
                                                                                                                                        met het oog op de solidariteit binnen het zorgstelsel31 .
                                                 regionale regie logisch is. Een voorbeeld hiervan is de regionale regie op de aanpak
                                                 van arbeidsmarkttekorten in de zorg. Gezien de regionale aard van een deel van
                                                 deze problematiek, faciliteert de overheid de totstandkoming van 28 regionale
                                                 actieplannen aanpak tekorten (RAAT) die recht doen aan de specifieke en pluri-
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                 forme kenmerken van regio’s.
                                              2. In hoeverre is een vraagstuk expertmatig of normatief?
                                                 Naast de schaal van de problematiek, is het van belang na te denken in welke
                                                 mate de afweging over de vraagstukken normatief of expertmatig van aard zijn.
                                                 Het gaat hier om een conceptueel onderscheid. Bij normatieve vraagstukken is
                                                 regie van de overheid op inhoud logisch terwijl expertmatige vraagstukken gebaat
                                                 zijn bij regie van de overheid op proces, met ruimte voor afstemming tussen
                                                 inhoudelijke experts. Daarbij is het belangrijk te realiseren dat deze vraag niet
                                                 altijd eenduidig te beantwoorden is. Het onderscheid tussen expertmatige en
                                                 normatieve vraagstukken is in de eerste plaats afhankelijk van het perspectief
                                                 van waaruit het vraagstuk wordt bekeken. Voorts is dit afhankelijk van de context      30 https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2019/12/12/complexe-problemen-eenvoudige-
                                                                                                                                           toegang---botsende-waarden-bewuster-afwegen
                                                 waarin het vraagstuk speelt. Verschillende vraagstukken kunnen in de context
                                                                                                                                        31 https://www.wrr.nl/onderwerpen/houdbare-zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>        36                                                                                                                                                                                                                                                                  37
                                             4.2 Regiemodellen                                                                                                Van regie op inhoud tot regie op proces
                                                                                                                                                               Bij vraagstukken die een sterke normatieve component bevatten is het logisch om
                                              De twee reflectieve vragen uit de vorige paragraaf leiden gecombineerd, met elkaar
                                                                                                                                                               te kiezen voor een vorm van regie op inhoud. Bij regie door de Rijksoverheid op de
                                              tot een schema dat vier globale vormen van regie op de borging van publieke waar-
                                                                                                                                                               inhoud bemoeit deze zich in meer of mindere mate direct met de inhoud van acute
                                              den laat zien (figuur 1). Deze vier modellen kunnen ook met elkaar gecombineerd en
                                                                                                                                                               zorg. Een voorbeeld daarvan is de regie van de Rijksoverheid op de ambulancezorg.
                                              verbonden worden. De uitkomst van de eerste reflectieve vraag is daarbij leidend
                                                                                                                                                               Vorig jaar koos de minister voor deze vorm van regie toen hij de ambulancezorg
                                              voor de positionering op de verticale as (centrale-decentrale regie) en de uitkomst
                                                                                                                                                               aanmerkte als NEDAB (Niet-Economische Dienst van Algemeen Belang). Daarmee
                                              van de tweede reflectievraag is leidend voor de horizontale as (regie op inhoud-regie
                                                                                                                                                               bepaalt hij welke aanbieder ambulancezorg moet leveren in de regio en aan welke
                                              op proces).
                                                                                                                                                               eisen deze zorg moet voldoen. Daarnaast zijn er ook vormen van regie te bedenken
                                                                                                                                                               die inhoudelijk minder sturend zijn. Wanneer een vraagstuk minder normatief van
                                                                                        Centrale regie
                                                                                                                                                               aard is, is een vorm van procesregie aannemelijk, waarbij de overheid de regie laat
                                                                                                                                                               aan veldpartijen en deze mogelijk faciliteert.
                                             Rijksoverheid voert regie op inhoud                          Landelijke partij(en) als belangrijkste regisseur
                                             Veldpartijen voeren uit                                              Rijksoverheid faciliteert besluitvorming
                                                                                                                                                               In de praktijk zijn de gesignaleerde vraagstukken in de acute zorg zowel normatief
                                                                                       • Doorzettingsmacht
                                                                                       • Benoemen voorzitter                                                   als expertmatig van aard en spelen ze zowel regionaal als nationaal. Goede vormen
                                                                                       • Opdrachtgever                                                         van regie leggen volgens de Raad de juiste verbinding (&) tussen de normatieve en
                                                                                                                                                               expertmatige componenten van het vraagstuk, zodat de legitimiteit van overheids-
                                                                                                                                                               handelen gewaarborgd blijft. In de praktijk ziet de Raad dat deze verbinding op
                                                                                                                                                               verschillende manieren kan worden gelegd. Zo kan gedacht worden aan een vorm
                                                Overheidsregie op                                                                    Overheidsregie op         van doorzettingsmacht waarbij de centrale overheid de totstandkoming van normen
                                                inhoud                                                                                         process         of afspraken kan afdwingen als veldpartijen en experts het niet eens worden32.
                                                                                                                                                               Daarnaast zijn andere vormen van regie mogelijk, zoals een vorm van faciliterende
                                                                                                                                                               regie waarbij veldpartijen een centrale opdracht krijgen33. Ten slotte kan de overheid
                                                                                                                                                               de verbinding leggen door de voorzitter van een overlegtafel te benoemen34.
                                                                                       • Doorzettingsmacht
                                                                                       • Benoemen voorzitter                                                   Dit leidt tot vier generieke regiemodellen over regie op de borging van publieke
                                                                                       • Opdrachtgever                                                         waarde van acute zorg. Per vorm van regie formuleert de Raad een aantal voor- en
                                                                                                                                                               nadelen van deze regiemodellen wat betreft de borging van publieke waarden en de
                                             Regionaal bestuur voert regie op inhoud                  Regionale veldpartij(en) als belangrijkste regisseur     (ervaren) legitimiteit van overheidshandelen. Daarmee dienen de regiemodellen als
                                             Veldpartijen voeren uit                          Rijksoverheid/regionale overheid faciliteert besluitvorming      hulpmiddel om te bepalen in welke situatie welke vorm van regie nodig is.
                                                                                       Decentrale regie
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                              Figuur 1: mogelijke vormen van regie op de borging van publieke waarden in de acute zorg
                                             Van centrale tot decentrale regie
                                              Het model maakt onderscheid processsen centrale regie en decentrale regie. Wanneer
                                                                                                                                                               32 Deze vorm van regie zien we terug bij de totstandkoming van kwaliteitskaders. Daarbij hebben
                                              de schaal van de problematiek landelijk is, is een vorm van centrale regie van de                                   veldpartijen het primaat om afspraken te maken over de kwaliteit waar acute zorg aan moet voldoen
                                              Rijksoverheid of landelijke koepels aannemelijk om de belangen van burgers op                                       (tripartite), maar heeft het Zorginstituut Nederland doorzettingsmacht als zij niet tijdig tot gedragen
                                              nationaal niveau te borgen. Voor vraagstukken die vooral regionaal spelen is juist                                  afspraken komen.
                                              decentrale regie nodig om zowel recht te doen aan het burger belang als aan de                                   33 Een goed voorbeeld hiervan zijn de Regionale Overleggen Acute Zorgketen (ROAZ’en) waarin
                                              pluriformiteit.                                                                                                     zorgaanbieders in 11 regio’s de taak hebben om problemen rondom de toegankelijkheid (witte vlekken)
                                                                                                                                                                  van acute zorg te signaleren.
                                                                                                                                                               34 Hierbij valt een vergelijking te trekken naar het dagelijks bestuur van waterschappen. Deze
                                                                                                                                                                  worden voorgezeten door de Dijkgraaf, die door de regering wordt benoemd en onder ministeriele
                                                                                                                                                                  verantwoordelijkheid werkt. Zodanig is hij ook aanspreekbaar op de waterhuishouding binnen het
                                                                                                                                                                  waterschap.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>        38                                                                                                                                                                                                                                        39
                                             1. Rijksoverheid als belangrijkste regisseur                                                       2. Landelijke partij(en) als belangrijkste regisseur
                                                Bij deze regievorm is er sprake van een vraagstuk dat voornamelijk speelt op                       Bij deze regievorm is er sprake van een vraagstuk dat speelt op nationale schaal
                                                nationale schaal met een sterke normatieve component. De Rijksoverheid neemt                       en gebaat is bij een expertmatige blik. De Rijksoverheid laat daarbij de regie aan
                                                de rol als directieve regisseur voor (een onderdeel van) de ordening van acute                     veldpartijen en faciliteert dat zij tot afspraken komen. De Rijksoverheid is, als
                                                zorg, in aanvulling op haar rol als systeemverantwoordelijke. Daarmee is de                        systeemverantwoordelijke, indirect aanspreekbaar op deze afspraken.
                                                Rijksoverheid in staat duidelijke eisen te stellen aan de borging van publieke
                                                waarden en de manier waarop de afweging tussen die waarden moet plaatsvin-                      Mogelijke voordelen van dit regiemodel        Mogelijke nadelen van dit regiemodel
                                                den. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben zich in de uitvoering van hun
                                                taken te voegen naar de besluiten die door de Rijksoverheid worden genomen.                     • Gemaakte afspraken kunnen rekenen           • Wanneer veldpartijen op centraal niveau
                                                                                                                                                  op consensus bij veldpartijen en hebben       de belangrijkste regie krijgen, is het lastiger
                                             Mogelijke voordelen van dit regiemodel          Mogelijke nadelen van dit regiemodel                 daarmee een grote kans van slagen.            om het perspectief en de belangen van
                                                                                                                                                                                                burgers in de regio mee te nemen bij de
                                                                                                                                                • De aard van de besluitvorming is minder
                                             • Bevorderlijk voor de ervaren legitimiteit     • Politieke besluiten leiden in sommige                                                            besluitvorming.
                                                                                                                                                  gevoelig voor veranderende politieke
                                               van de regie van de Rijksoverheid op de         regio’s niet tot het gewenste resultaat,
                                                                                                                                                  omstandigheden en willekeur.                • Besluitvorming kan traag verlopen, doordat
                                               borging van publieke waarden.                   omdat deze besluiten niet altijd aansluiten
                                                                                                                                                                                                er gezocht moet worden naar consensus bij
                                                                                               bij de ervaring en kennis van regionale          • De besluitvorming kan eenduidig (want
                                             • De besluitvorming kan eenduidig (want                                                                                                            een diverse groep veldpartijen.
                                                                                               veldpartijen.                                      centraal) transparant gemaakt worden voor
                                               centraal) transparant gemaakt worden voor
                                                                                                                                                  burgers op nationaal niveau.                • De ervaren rechtvaardigheid van het
                                               burgers op nationaal niveau.                  • Door de politieke druk op besluiten van de
                                                                                                                                                                                                besluitvormingsproces, en daarmee de
                                                                                               minister, kunnen besluiten gevoelig zijn
                                             • Doordat de minister inhoudelijke regie                                                                                                           legitimiteit van de Rijksoverheid, kan
                                                                                               voor politieke willekeur.
                                               neemt is de Tweede Kamer in staat, namens                                                                                                        daardoor onder druk komen te staan.
                                               burgers, de Regering direct te controleren.   • Het is lastiger om recht te doen aan de pluri-
                                                                                                                                                                                              • De deelbelangen van veldpartijen kunnen
                                                                                               formiteit van regionale contexten. Daardoor
                                                                                                                                                                                                te dominant worden, waardoor het gedeeld
                                                                                               kan de legitimiteit van de Rijksoverheid
                                                                                                                                                                                                publiek belang uit het zicht raakt.
                                                                                               onder druk komen te staan.
                                                                                                                                                                                              • Afstemming op centraal niveau kan
                                                                                             • Centrale sturing van de overheid kan
                                                                                                                                                                                                regionale innovaties belemmeren.
                                                                                               de innovatiecapaciteit van veldpartijen
                                                                                               belemmeren
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>        40                                                                                                                                                                                                                                  41
                                             3. Regionaal bestuur als belangrijkste regisseur                                                4. Regionale veldpartijen als belangrijkste regisseur
                                                Bij deze regievorm is er sprake van een vraagstuk dat speelt op regionale schaal                Bij deze regievorm is er sprake van een vraagstuk dat speelt op regionale schaal
                                                met een sterke normatieve component. De regionale overheid neemt de rol als                     en gebaat is bij een expertmatige blik. De regionale overheid laat daarbij regie aan
                                                directieve regisseur voor (een onderdeel van) de ordening van acute zorg, waarbij               regionale veldpartijen en faciliteert dat zij tot goede afspraken komen. De regio-
                                                de Rijksoverheid systeemverantwoordelijk blijft. Daarmee is de regionale overheid               nale overheid is, als faciliterend regisseur, indirect aanspreekbaar op de gemaakte
                                                in staat duidelijke eisen te stellen aan de borging van publieke waarden van acute              afspraken. De Rijksoverheid blijft systeemverantwoordelijk en is dus ook indirect
                                                zorg en de manier waarop de afweging tussen die waarden moet plaatsvinden.                      aanspreekbaar op deze afspraken.
                                                De Rijksoverheid is, als systeemverantwoordelijke, indirect aanspreekbaar op
                                                deze afspraken. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben zich in de uitvoering              Mogelijke voordelen van dit regiemodel        Mogelijke nadelen van dit regiemodel
                                                van hun taken te voegen naar de besluiten die door de regionale overheid worden
                                                genomen.                                                                                     • Gemaakte afspraken kunnen rekenen op        • De borging op de toegankelijkheid kan
                                                                                                                                               consensus bij uitvoerende partijen en         ondergesneeuwd raken als deelbelangen
                                             Mogelijke voordelen van dit regiemodel          Mogelijke nadelen van dit regiemodel              hebben daarmee een grote kans van slagen.     van regionale veldpartijen de overhand
                                                                                                                                                                                             krijgen.
                                                                                                                                             • Er kan recht worden gedaan aan de
                                             • Het is makkelijker om veldpartijen en         • Nadruk op toegankelijkheid kan dankzij
                                                                                                                                               regionale contexten.                        • Door regionale verschillen in toegankelijk-
                                               burgers te betrekken bij het totstandko-        negatieve gevolgen hebben voor kwaliteit
                                                                                                                                                                                             heid kunnen de ervaren rechtvaardigheid
                                               mingsproces van de besluitvorming, wat          en betaalbaarheid.                            • Het biedt veldpartijen de ruimte om te
                                                                                                                                                                                             op nationaal niveau, en dus de legitimiteit
                                               de legitimiteit van regionale overheden ten                                                     innoveren en afspraken te maken over
                                                                                             • Door regionale verschillen in toeganke-                                                       van de Rijksoverheid, onder druk komen te
                                               goede komt.                                                                                     samenwerking.
                                                                                               lijkheid kan de ervaren rechtvaardigheid                                                      staan.
                                             • Er kan recht gedaan worden aan regionale        op nationaal niveau, en dus de legitimiteit
                                                                                                                                                                                           • Het risico bestaat dat het voor burgers
                                               contexten en aan publieke regionale             van de Rijksoverheid, onder druk komen te
                                                                                                                                                                                             onduidelijk blijft welke partij verantwoor-
                                               belangen buiten de zorg.                        staan.
                                                                                                                                                                                             delijk is voor de toegankelijkheid van acute
                                             • De besluitvorming kan op regionaal            • Het is lastiger om de regionale besluiten                                                     zorg.
                                               niveau transparant worden gemaakt voor          op nationaal niveau transparant te maken
                                               burgers en is controleerbaar door regionale     voor burgers.
                                                                                                                                             De vier regiemodellen zijn conceptuele kaders die van nut zijn bij het denken over de
                                               volksvertegenwoordigers.
                                                                                                                                             organisatie van acute zorg. Deze modellen leiden tot verschillende denkrichtingen,
                                             • Er is voldoende ruimte voor regionale                                                         oftewel andere manieren om de regie op de borging van publieke waarden in de
                                               partijen om te innoveren.                                                                     acute zorg vorm te geven. In de volgende paragraaf beschrijft de Raad wat deze
                                                                                                                                             verschillende regiemodellen kunnen betekenen wanneer ze worden toegepast op de
                                                                                                                                             gesignaleerde vraagstukken. Vervolgens geeft de Raad zijn visie op welke vormen van
                                                                                                                                             regie passend zouden zijn bij de vier centrale vraagstukken rondom toegankelijkheid
                                                                                                                                             van acute zorg.
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>        42                                                                                                                                                                                                                               43
                                             5 Scenario’s
                                             Met behulp van de regiemodellen verkent dit hoofdstuk de verschillende scenario’s                Scenario’s               Rol veldpartijen     Belangrijkste          Belangrijkste
                                             voor de vier geschetste toegankelijkheidsvraagstukken. Daarbij beschrijft de Raad                                                              voordeel               nadeel
                                             hoe de Rijksoverheid regie zou kunnen voeren op ieder vraagstuk en wat daarbij de
                                                                                                                                              Een regionaal publiek    Veldpartijen         Veldpartijen worden    Het risico bestaat
                                             rollen en verantwoordelijkheden van veldpartijen zijn. De Raad benoemt daarbij ook
                                                                                                                                              bestuurder (bijvoor-     krijgen de ruimte    door de rol van de     dat er sterke
                                             de belangrijkste voor- en nadelen.
                                                                                                                                              beeld een wethouder      om afspraken         publieke bestuurders   regionale verschil-
                                                                                                                                              zorg) maakt binnen de    te maken over        geprikkeld om over     len optreden tussen
                                             1. Wat zijn goede toegankelijkheidsnormen voor acute zorg en hoe moeten deze
                                                                                                                                              ROAZ-regio’s afspraken   toegankelijkheid.    hun belangen heen      regio’s, mede door
                                                gehandhaafd worden?
                                                                                                                                              met veldpartijen over    Door de doorzet-     te stappen en te       de manier waarop
                                                                                                                                              de gewenste toegan-      tingsmacht van de    handelen vanuit het    publieke regionale
                                             Scenario’s                Rol veldpartijen      Belangrijkste              Belangrijkste         kelijkheid van acute     publiek regionaal    gedeelde belang.       bestuurders hun rol
                                                                                             voordeel                   nadeel                zorg. Deze publieke      bestuurder wor-      Daarnaast kan de       invullen. Dit kan
                                                                                                                                              bestuurder heeft         den zij geprikkeld   publiek regionaal      leiden tot onwen-
                                             De Rijksoverheid          Veldpartijen moe-     Duidelijkheid bij de       Handhaving van
                                                                                                                                              doorzettingsmacht om     om besluiten te      bestuurder de          selijke verschillen
                                             maakt met de belang-      ten voldoen aan de    inrichting van acute       centrale toeganke-
                                                                                                                                              normen af te dwingen     nemen vanuit         belangen van burgers   en de roep om
                                             rijkste veldpartijen      gestelde toeganke-    zorg voor burgers          lijkheidsnormen
                                                                                                                                              als partijen er niet     burgerbelang.        legitiem behartigen.   ingrijpen van de
                                             afspraken over de         lijkheidsnormen.      en veldpartijen over       kan, mede door
                                                                                                                                              uitkomen.                                                            minister vergroten.
                                             toegankelijkheid van      Wanneer ze niet       landelijke normen en       regionale omstan-
                                             acute zorg (op centraal   aan deze normen       het toezicht daarop.       digheden zoals
                                             niveau).                  voldoen, vindt                                   personeelstekorten,
                                                                       handhaving                                       mogelijk gevolgen
                                                                       plaats.                                          hebben voor de
                                                                                                                        kwaliteit van zorg.
                                             Zorgverzekeraars          Zorgaanbieders        Zorgverzekeraars zijn      Omdat zorgverze-
                                             krijgen van de            volgen het beleid     in staat een afweging      keraars afgerekend
                                             Rijksoverheid de          van zorgverzeke-      te maken tussen kwa-       worden op betaal-
                                             ruimte om in elke regio   raars bij strategi-   liteit, toegankelijkheid   baarheid, bestaat
                                             afspraken te maken        sche keuzes.          en betaalbaarheid          het risico dat
                                             over toegankelijkheid                           dankzij hun kennis         toegankelijkheid
                                             van acute zorg.                                 van verzekerden in de      ten koste gaat van
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                                                             regio.                     betaalbaarheid.
                                             Zorgaanbieders,           Zorgverzekeraars      Zorgaanbieders             Wanneer zorgaan-
                                             verenigd in de ROAZ’en    zijn gebonden         hebben kennis over de      bieders afspraken
                                             maken afspraken over      aan de afspraken      regionale spoedzorg-       maken over de
                                             de gewenste toeganke-     in de ROAZ’en         keten en kwaliteit van     toegankelijkheid
                                             lijkheid van acute zorg   in de manier          zorg, en kunnen met        van acute zorg
                                             in de regio.              waarop zij acute      die kennis toegan-         bestaat de kans
                                                                       zorg inkopen bij      kelijkheidsnormen          dat kwaliteit
                                                                       aanbieders.           vormgeven.                 prevaleert boven
                                                                                                                        toegankelijkheid.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>        44                                                                                                                                                                                                                                 45
                                             2. Hoe kan de legitimiteit verbeterd worden van de besluitvorming over zaken die
                                                het regionale publiek belang raken?
                                             Belangrijkste          Rol veldpartijen       Belangrijkste          Belangrijkste nadeel       Belangrijkste                Rol veldpartijen    Belangrijkste        Belangrijkste
                                             regisseur                                     voordeel                                          regisseur                                        voordeel             nadeel
                                             De minister van VWS    Veldpartijen moeten,   De democratische       De besluitvorming kan      Een regionaal publiek        Veldpartijen        De democratische     De besluitvorming
                                             krijgt een instem-     wanneer ze besluiten   legitimiteit van       worden beïnvloed door      bestuurder krijgt            moeten, wanneer     legitimiteit van     kan worden
                                             mingsverplichting      dat er een SEH of      de besluitvorming      wisselende politieke       de opdracht van              ze besluiten dat    de besluitvorming    beïnvloed door
                                             wanneer er zich        HAP verdwijnt,         wordt sterk            tendensen. Hierdoor        de Rijksoverheid             er een SEH of       wordt sterk          wisselende politieke
                                             een wijziging in het   duidelijk maken aan    verbeterd doordat      kan besluitvorming         om besluiten over            HAP verdwijnt,      verbeterd, doordat   tendensen. Hierdoor
                                             acute zorgaanbod       de minister dat dit    een gekozen            over het aanbod van        veranderingen in het         duidelijk maken     een regionaal        kan besluitvorming
                                             (SEH/HAP) voordoet,    in het belang is van   volksvertegenwoor-     acute zorg vertragen,      zorgaanbod voor te           aan de regionaal    publiek bestuurder   over het aanbod van
                                             ook binnen             burgers.               diger de belangen      wat uiteindelijk           leggen aan de minister       bestuurder dat      de belangen van      acute zorg vertragen,
                                             geldende toeganke-                            van burgers kan        schadelijk kan zijn        wanneer de toeganke-         dit in het belang   burgers kan ver-     wat uiteindelijk
                                             lijkheidsnormen.                              vertegenwoordigen.     voor de kwaliteit,         lijkheid van acute zorg      is van burgers.     tegenwoordigen.      schadelijk kan zijn
                                                                                                                  betaalbaarheid en          onvoldoende geborgd          Daarnaast           Daarnaast kent       voor de kwaliteit,
                                                                                                                  toegankelijkheid.          is of als er signalen zijn   moeten ze           deze bestuurder de   betaalbaarheid en
                                                                                                                                             dat burgers onvoldoende      burgers nauwer      regio goed.          toegankelijkheid.
                                                                                                                                             betrokken zijn bij het       betrekken bij het
                                             Zorgverzekeraars       Regionale zorg-        Zorgverzekeraars       Zorgverzekeraars
                                                                                                                                             besluitvormingsproces.       besluitvormings-
                                             krijgen doorzet-       aanbieders zijn        hebben de kennis       zijn, vanwege hun rol
                                                                                                                                                                          proces.
                                             tingsmacht om          afhankelijk van        en expertise om        en hun belang van
                                             binnen de ROAZ-        het inkoopbeleid       acute zorg effectief   betaalbaarheid voor
                                             regio’s afspraken      van zorgverzeke-       en doelmatig           hun verzekerden,
                                             te maken over het      raars. Zij worden      te organiseren.        slechts beperkt in staat
                                             aanbod van acute       geprikkeld tot het     Daarnaast kunnen       de regionale belangen
                                             zorg (spreiding en     verwerven van een      ze zich inzetten om    van burgers legitiem
                                             concentratie).         zo goed mogelijke      de mening van hun      mee te nemen in de
                                                                    concurrentiepositie.   verzekerden een        vormgeving van het
                                                                                           belangrijkere rol te   acute zorglandschap.
                                                                                           geven bij besluit-
                                                                                           vorming over het
                                                                                           acute zorgaanbod.
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                             Zorgaanbieders,        Zorgverzekeraars       Zorgaanbieders         Wanneer zorgaanbie-
                                             verenigd de ROAZ’en,   moeten de afspraken    hebben veel kennis     ders beslissen over het
                                             maken afspraken        financieren die        over de regionale      aanbod van acute zorg,
                                             over het aanbod        gemaakt zijn in de     spoedzorgketen en      bestaat het risico dat
                                             van acute zorg.        ROAZ’en.               kunnen vanuit die      zij instellingsbelangen
                                             De voorzitter van                             kennis afspraken       laten prevaleren, waar-
                                             elk ROAZ krijgt                               maken over de          door de betaalbaarheid
                                             doorzettingsmacht                             vormgeving van         van acute zorg in
                                             bij gebrek aan                                een toegankelijk       gevaar kan komen.
                                             consensus tussen                              acute zorgnetwerk.
                                             zorgaanbieders.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>        46                                                                                                                                                                                                                                  47
                                             3. Hoe kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer met elkaar samenwerken
                                                op het gebied van acute zorg?
                                             Belangrijkste              Rol veldpartijen         Belangrijkste         Belangrijkste         Belangrijkste              Rol veldpartijen        Belangrijkste        Belangrijkste
                                             regisseur                                           voordeel              nadeel                regisseur                                          voordeel             nadeel
                                             De Rijksoverheid bepaalt   Zorgverzekeraars         Doordat acute zorg    Financiering op       Zorgaanbieders, verenigd   Zorgverzekeraars        Zorgaanbieders       Wanneer
                                             dat acute zorg apart       worden verplicht in      wordt gefinan-        basis van beschik-    in de ROAZ’en maken        moeten de samenwer-     hebben veel          zorgaanbieders
                                             bekostigd wordt op         elke regio acute zorg    cierd op basis van    baarheid remt         afspraken over de          kingsafspraken die      kennis over          samenwerkings-
                                             beschikbaarheid vanuit     op beschikbaarheid       beschikbaarheid       de prikkel voor       manier waarop ze het       gemaakt zijn in de      de regionale         afspraken maken,
                                             centrale budgetten.        te financieren.          hoeven zorg-          zorgaanbieders om     regionale zorglandschap    ROAZ’en financieren.    spoedzorgketen       bestaat het risico
                                             Daarnaast houdt de         Veldpartijen krijgen,    aanbieders niet       kwaliteit van zorg    gaan vormgeven. De                                 en kunnen            dat zij belangrijke
                                             overheid op decentraal     door de beschikbaar-     te concurreren        te blijven inno-      voorzitter van elk ROAZ                            vanuit die kennis    innovaties kunnen
                                             niveau toezicht (via       heidsfinanciering,       op het gebied         veren. Bovendien      krijgt doorzettings-                               afspraken maken      tegenhouden en
                                             ZiN/NZa/VWS) op de         meer mogelijkheden       van acute zorg        ontbreekt een         macht als zorgaan-                                 over de vorm-        instellingsbelan-
                                             totstandkoming van         om met elkaar samen      en wordt het          belangrijke           bieders het niet eens                              geving van een       gen prevaleren.
                                             samenwerking in de         te werken op het         makkelijker om        prikkel voor          worden.                                            toegankelijk acute   Dat kan gevolgen
                                             regio.                     gebied van acute zorg.   samen te werken.      zorgaanbieders                                                           zorgnetwerk.         hebben voor de
                                                                                                                       om zorg doelmatig                                                                             betaalbaarheid.
                                                                                                                       te organiseren.
                                                                                                                       Ten slotte zou de     Een regionaal publiek      Veldpartijen krijgen    De manier waarop     De rol van de
                                                                                                                       bekostiging niet      bestuurder zit een         de ruimte om afspra-    samenwerkings-       regionaal publiek
                                                                                                                       toereikend kunnen     regionaal overleg          ken te maken over de    afspraken worden     bestuurder kan
                                                                                                                       zijn voor bepaalde    voor waarin regionale      vormgeving van een      gemaakt, wordt       helpen, maar
                                                                                                                       regio’s.              zorgaanbieders,            regionaal dekkend       transparanter        ook belemmeren
                                                                                                                                             zorgverzekeraars en        acute zorgnetwerk.      door de rol van de   wanneer deze
                                                                                                                                             patiëntvertegenwoordi-     Door de rol van de      regionaal publiek    toegankelijkheids-
                                             Zorgverzekeraars krijgen   Zorgaanbieders en        Zorgverzekeraars      De zorgverzekeraar
                                                                                                                                             gers vertegenwoordigd      regionaal publiek       bestuurder.          belangen van
                                             van de Rijksoverheid de    zorgverzekeraars         hebben binnen         kan vanuit betaal-
                                                                                                                                             zijn. Deze bestuurder      bestuurder moeten       Daarnaast worden     burgers een te grote
                                             ruimte om samenwer-        maken binnen regio’s     de regio’s een        baarheids-oogpunt
                                                                                                                                             heeft de mogelijkheid      partijen op zoek naar   veldpartijen         rol geeft. Daardoor
                                             king tussen zorgaan-       afspraken over de        goed beeld van        beslissingen nemen
                                                                                                                                             om samenwerkingsaf-        het belang van de       geprikkeld om        kan de kwaliteit
                                             bieders te bevorderen      organisatie van          de organisatie        die niet aansluiten
                                                                                                                                             spraken tussen partijen    burger.                 burgerbelangen       en betaalbaarheid
                                             binnen de een afgeba-      acute zorg. Als de       van acute zorg, in    bij de behoeften
                                                                                                                                             af te dwingen in het                               mee te nemen in      van acute zorg in
                                             kende regio-indeling       samenwerking tussen      verbinding met de     van burgers.
                                                                                                                                             belang van burgers.                                de afspraken die     gevaar komen.
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                             (zorgkantoorregio/         zorgaanbieders           verpleging, verzor-
                                                                                                                                                                                                zij maken.
                                             ROAZ/GHOR). Daarnaast      spaak loopt, hebben      gen, thuiszorg,
                                             krijgen zorgverzeke-       zorgverzekeraars         jeugdzorg en ggz.
                                             raars doorzettingsmacht    doorzettingsmacht        Hierdoor kunnen
                                             als samenwerking           om tot een oplossing     zij zorgpaden in
                                             onvoldoende tot stand      te komen.                de regio beter
                                             komt.                                               vormgeven
                                                                                                 worden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>        48                                                                                                                                                                                                                               49
                                             4. Hoe kan innovatie gerealiseerd worden die acute zorg toegankelijk
                                                kan houden?
                                             Belangrijkste           Rol veldpartijen      Belangrijkste           Belangrijkste           Belangrijkste          Rol veldpartijen      Belangrijkste            Belangrijkste
                                             regisseur                                     voordeel                nadeel                  regisseur                                    voordeel                 nadeel
                                             De minister van         Veldpartijen          Het is voor nieuwe      Directieve regie van    Zorgaanbieders, ver-   Zorgverzekeraars      Zorgaanbieders           Zorgaanbieders
                                             Medische Zorg en        worden gedwongen      zorgaanbieders mak-     de Rijksoverheid op     enigd in de ROAZ’en    kunnen deze inno-     hebben veel kennis       kunnen ervoor
                                             Sport dwingt digitale   digitale gegevens     kelijker om onderdeel   de totstandkoming       krijgen een eenmalig   vaties financieren,   over de regionale        kiezen innovaties
                                             gegevensuitwisse-       uit te wisselen.      uit te maken van        van innovatie           innovatiebudget        wanneer deze          spoedzorgketen en        die hun eigen positie
                                             ling af bij veldpar-    Nieuwe toetreders     het zorgaanbod.         kan initiatieven        om innovaties door     zich in de praktijk   weten daardoor waar      aantasten, niet te
                                             tijen. Daarnaast kan    kunnen bij wijze      Daarnaast is het        van bestaande           te voeren in het       hebben bewezen.       innovatiekansen          realiseren wat gevol-
                                             de Rijksoverheid        van uitzondering      gebruik van digitale    aanbieders op het       zorgaanbod.                                  liggen.                  gen kan hebben voor
                                             kansrijke innovaties    vergoeding krijgen    innovaties kansrijker   gebied van innovatie                                                                          de toegankelijkheid
                                             bij wijze van           voor innovaties.      doordat gegevens        frustreren als de                                                                             en betaalbaarheid.
                                             experiment tijdelijk                          kunnen worden           kaders voor toelaten
                                             toelaten binnen het                                                   van innovaties en
                                                                                                                                           Een regionaal          Zorgaanbieders,       De democratische         Veel kansrijke
                                             acute zorgstelsel.                                                    experimenten vanuit
                                                                                                                                           publiek bestuurder     zorgverzekeraars,     legitimiteit van         innovaties hebben
                                                                                                                   de Rijksoverheid te
                                                                                                                                           krijgt een eenmalig    en nieuwe             de besluitvorming        behoefte aan een
                                                                                                                   beperkt zijn. Dit kan
                                                                                                                                           innovatiebudget        toetreders kunnen     wordt sterk verbe-       bepaalde schaal.
                                                                                                                   gevolgen hebben
                                                                                                                                           om innovaties door     gezamenlijk           terd, doordat een        Daardoor is de kans
                                                                                                                   voor de betaalbaar-
                                                                                                                                           te voeren in het       aanspraak maken       regionaal publiek        groot dat kansrijke
                                                                                                                   heid (en kwaliteit).
                                                                                                                                           zorgaanbod.            op deze budgetten     bestuurder beslist       innovaties in druk-
                                                                                                                                                                  door kansrijke        over de besteding        bevolkte gebieden
                                             Zorgverzekeraars        Nieuwe zorgaan-       Zorgverzekeraars        De mate waarin                                 plannen in te         van innovatiebudget.     wel doorgang
                                             krijgen een eenmalig    bieders kunnen        hebben de kennis en     zorginnovaties door                            dienen.               Daarnaast is deze        vinden, maar niet
                                             innovatiebudget van     bij wijze van         expertise om acute      zorgverzekeraars                                                     vertegenwoordiger in     in de dunbevolkte
                                             de overheid, dat ze     uitzondering een      zorg effectief en       worden toegepast                                                     staat te beoordelen in   gebieden waar deze
                                             kunnen besteden         vergoeding krijgen    doelmatig te orga-      zal vooral afhan-                                                    hoeverre innovaties in   de meeste meer-
                                             aan kansrijke inno-     voor innovaties als   niseren. Zij kunnen     kelijk zijn van het                                                  het belang van burgers   waarde hebben.
                                             vaties die de acute     zij een verzekeraar   inschatten of een       potentieel van deze                                                  zijn.
                                             zorg toegankelijk       overtuigen van        innovatie bijdraagt     innovaties. Dit
                                             houden.                 het nut van de        aan de doelmatigheid    vraagt om schaal-
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                                     innovatie.W           en toegankelijkheid     bare innovaties.
                                                                                           van acute zorg.         Echter, deze schaal
                                                                                                                   ontbreekt vaak in
                                                                                                                   regionale gebieden
                                                                                                                   waar toegankelijk-
                                                                                                                   heid onder druk
                                                                                                                   staat.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>        50                                                                                                                                                                                                                                     51
                                             6 Visie RVS                                                                                totstandkoming van een dekkend acute zorgnetwerk. Dit versterkt de legitimiteit
                                                                                                                                        van de besluitvorming over het acute zorgaanbod.
                                             In dit hoofdstuk geeft de Raad aanbevelingen voor geschikte vormen van regie op de         De regie op de borging van regionale belangen in de besluitvorming over het
                                             vier centrale vraagstukken uit paragraaf 3.4. Dat doet de Raad aan de hand van de          aanbod van acute zorg zou daarom bij zowel de betrokken veldpartijen in de regio
                                             twee reflectieve vragen uit paragraaf 4.1 en de vier regiemodellen uit paragraaf 4.2.      als bij een regionaal publiek bestuurder (Commissaris Acute Zorg) moeten liggen.
                                             Deze aanbevelingen dragen volgens de Raad bij aan een betere toegankelijkheid van          De Raad beveelt aan om een Commissaris Acute Zorg onafhankelijk voorzitter te
                                             acute zorg en een grotere ervaren legitimiteit van de overheid. Daarmee wil de Raad        maken van elk ROAZ. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van een door de minister
                                             richting geven aan het debat over het stelsel van acute zorg.                              benoemde regionaal publiek bestuurder, die voorgedragen wordt door de leden van
                                                                                                                                        het ROAZ. In de praktijk ziet de Raad al dat besluitvorming aan een regionale tafel,
                                             1. Wat zijn goede toegankelijkheidsnormen voor acute zorg en hoe moeten deze               voorgezeten door een regionaal publiek bestuurder succesvol kan zijn35.
                                                gehandhaafd worden?
                                                Dit vraagt volgens de Raad in de eerste plaats om een normatieve afweging op            De Commissaris Acute Zorg stelt zich voortdurend op de hoogte van regionale
                                                centraal niveau gezien de onrust over de sluitingen van acute zorgvoorzieningen.        belangen en burgerbelangen en kan verantwoording afleggen aan burgers en
                                                Het is immers van belang dat het voor burgers duidelijk is waar zij op kunnen           andere regionale volksvertegenwoordigers over de manier waarop besluiten over
                                                rekenen wat betreft toegankelijkheid van acute zorg. Zonder centraal gestelde,          acute zorg gemaakt worden die raken aan het regionale publiek belang. Hierbij
                                                onderbouwde normen bestaat er een groot risico op onwenselijke regionale                kan gedacht worden aan voorgenomen structurele veranderingen in het zorgaan-
                                                verschillen. De Raad vindt het een positieve ontwikkeling dat de Gezondheidsraad        bod, verwachte capaciteitsproblematiek, het maken van regionale ketenafspraken
                                                de 45-minuten spreidingsnorm herziet en acht het daarnaast van belang dat ook           voor acute zorg (inclusief GGZ en ouderenzorg), en de overschrijding van normen
                                                duidelijk wordt op welke manier die herziene norm gehandhaafd wordt en wie              voor toegankelijkheid van acute zorg. Daarvoor zijn verschillende innovatieve
                                                daarvoor verantwoordelijk is.                                                           methoden denkbaar, zoals de organisatie van bijeenkomsten vanuit het principe
                                                                                                                                        van vloeibare democratie (Liquid Democracy36) waarbij burgers hun stem kunnen
                                               Voorts is het van belang dat in de beschrijving van de herziene norm ruimte              delegeren aan mensen die ze zien als hun vertegenwoordiger. Op deze manier
                                               is voor regionaal maatwerk. De centrale norm moet beschrijven wat burgers                kunnen grote groepen burgers efficiënt participeren in consultatie en besluitvor-
                                               kunnen verwachten van acute zorg, zonder daarbij het type zorgvoorziening af te          mingsprocessen rondom acute zorg.
                                               kaderen. Daardoor ontstaat ruimte voor innovatie en kan regionale afstemming
                                               plaatsvinden over een passend en herkenbaar aanbod van acute zorg voor burgers.          De Commissaris Acute Zorg zou de bevoegdheid moeten hebben om besluiten
                                               Een logische actor voor dit regionale maatwerk zou het ROAZ zijn, aangezien daar         over veranderingen in het zorgaanbod voor te leggen aan de minister wanneer de
                                               de partijen uit de acute zorgketen samenkomen. In de ogen van de Raad zou in een         toegankelijkheid van het regionale acute zorgnetwerk voor burgers onvoldoende
                                               ROAZ niet alleen de stem van de (grote) curatieve zorgaanbieders vertegenwoor-           geborgd dreigt te zijn of als er signalen zijn dat burgers onvoldoende betrokken
                                               digd moeten zijn, maar ook die van aanbieders van langdurige zorg, patiënten,            zijn bij het besluitvormingsproces.
                                               zorgverzekeraars en het regionaal openbaar bestuur.
                                                                                                                                     3. Hoe kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer met elkaar samenwerken
                                               De manier waarop regionale partijen invulling geven aan centraal geformuleerde           op het gebied van acute zorg?
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                               toegankelijkheidsnormen moet transparant zijn voor burgers, regionale overhe-            Op dit moment ontstaan in Nederland verschillende veelbelovende samenwer-
                                               den en de centrale overheid. Dat kan bijvoorbeeld door een website waarop de             kingsverbanden tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars op het gebied van
                                               toegankelijkheid van acute zorg in elke regio in Nederland actueel en inzichtelijk       acute zorg. Uit de gesprekken die de Raad heeft gevoerd blijkt dat samenwerkings-
                                               is. Wanneer regio’s niet aan deze normen voldoen, moet de Rijksoverheid een vorm         verbanden baat hebben bij ruimte om tot goede afspraken te komen en bij de
                                               van doorzettingsmacht hebben en, indien nodig, maatregelen kunnen afdwingen              deelname van een beperkt aantal partijen. Tevens is er behoefte aan een vorm van
                                               die garanderen dat normen wel gehaald worden.                                            regie die partijen prikkelt om meer samen te werken om de toenemende druk op
                                                                                                                                        acute zorg te beperken. Daarom is er regie nodig op regionale schaal met ruimte
                                             2. Hoe kan de legitimiteit verbeterd worden van de besluitvorming over zaken die           voor expertmatige oplossingen, zodat veldpartijen aangezet worden tot het
                                                het regionale publiek belang raken?                                                     maken van samenwerkingsafspraken.
                                                Het betrekken van de belangen van burgers bij de besluitvorming over het aanbod      35 Een voorbeeld hiervan is de Zorgtafel Drenthe die wordt voorgezeten door Jetta Klijnsma, Commissaris
                                                van acute zorg is volgens de Raad een sterk normatief vraagstuk dat regionaal           van de Koning in Drenthe.
                                                speelt. Het is belangrijk dat de belangen van burgers tijdig meegewogen in           36 Christina Zuber, 2016. Liquid Democracy: Potentials, Problems, and Perspectives. In: The Journal of
                                                besluitvormingsprocessen en dat burgers weten wie er verantwoordelijk is voor de        Political Philosophy. 24(2), pp. 162-182.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>        52                                                                                                                                                                                                                             53
                                                Het is van belang dat voor het maken van samenwerkingsafspraken gekozen                           Ten tweede heeft de Rijksoverheid een rol bij het creëren van (regel)ruimte voor
                                                wordt voor een regionale schaal die recht doet aan de praktijk van de acute zorg                  professionals, ontwikkelaars en zorgverzekeraars voor de ontwikkeling en
                                                die geleverd wordt. Zo kan gekozen worden voor een indeling die aansluit bij de                   implementatie van innovaties. In het buitenland is te zien dat nieuwe toetreders
                                                huidige zorgpraktijken, waarbij samenwerkingsverbanden georganiseerd zijn                         innovatieve concepten snel op grote schaal beschikbaar kunnen maken,
                                                rondom de SEH van een ziekenhuis37. Maar het is ook van belang dat samenwer-                      zie bijvoorbeeld de diverse ‘doctor on demand’ initiatieven in Zweden, Engeland en
                                                king niet alleen een vrijblijvende keuze is voor zorgaanbieders, zodat toeganke-                  de Verenigde Staten met de mogelijkheid van digitale - soms AI gestuurde - triage.
                                                lijkheid, alsmede kwaliteit en betaalbaarheid geborgd blijven. Daarom moeten                      Om ook Nederland een aantrekkelijke ‘landingsplaats’ te maken voor dergelijke
                                                prikkels in de financiering van acute zorg worden gecreëerd die samenwerking                      dienstverlening kan de NZa zorgverzekeraars de mogelijkheid bieden innovaties
                                                bevorderen. Deze prikkels kunnen gerealiseerd worden door op centraal niveau                      die niet binnen de huidige dbc-structuur passen, maar acute zorg (domeinover-
                                                aanpassingen door te voeren in de financiering van acute zorg. Waar acute zorg                    stijgend) wel toegankelijker kunnen maken, te vergoeden door middel van een
                                                op dit moment per verrichting wordt vergoed door zorgverzekeraars kan gedacht                     facultatieve prestatie.
                                                worden aan een alternatieve vormen van bekostiging, waarbij het aanbod van
                                                acute zorg voor een deel op beschikbaarheid en voor een deel op kwaliteit en                      Naast de digitale voorbeelden, geldt dit ook voor andere acute zorgvormen.
                                                samenwerking wordt gefinancierd. Daarbij zouden zorgverzekeraars moeten                           Zo kan de intensivering van het gebruik van traumahelikopters of beter uitgeruste
                                                worden verplicht om een deel van hun budgetten voor acute zorg te besteden aan                    ambulances een uitkomst bieden voor de toegankelijkheid van acute zorg in
                                                het garanderen van beschikbaarheid daarvan. Het andere deel van deze budget-                      dunbevolkte gebieden. De RVS ziet het door de NZa gestarte onderzoek naar
                                                ten kan door middel van prestatieafspraken over kwaliteit en samenwerking                         facultatieve prestaties in de ziekenhuiszorg als een goede stap om te komen tot
                                                toegekend worden aan zorgaanbieders, zodat zij worden geprikkeld acute zorg                       een domeinoverstijgende facultatieve prestatie. Deze prestatie kan bovendien de
                                                anders te organiseren. Bij prestatieafspraken kan gedacht worden aan afspraken                    samenwerking tussen SEH en HAP vergemakkelijken.
                                                tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de optimalisatie van kwaliteit
                                                en toegankelijkheid van acute zorg in de regio, bijvoorbeeld door te investeren in
                                                personeel en samenwerking tussen SEH en HAP38.
                                             4. Hoe kan innovatie gerealiseerd worden die acute zorg toegankelijk kan houden?
                                                In de gesprekken van de Raad met betrokken experts komt naar voren dat
                                                (digitale) innovatie kan bijdragen aan de toegankelijkheid van acute zorg. Zo
                                                kunnen innovaties helpen met het geven van nieuwe antwoorden op vragen,
                                                waarvoor eigenlijk geen direct contact met een zorgaanbieder nodig is, zoals
                                                bijvoorbeeld thuisarts.nl in de huisartsenzorg nu al doet. Volgens de Raad heeft de
                                                Rijksoverheid een belangrijke rol in het realiseren van innovatie in de acute zorg.
                                                Ten eerste door te zorgen dat medische gegevens beschikbaar zijn zodat de juiste
                                                acute zorg efficiënt en snel geleverd kan worden. De Raad ziet bij dit vraagstuk een
                                                grote rol weggelegd voor de Rijksoverheid vanwege het nationale belang van de
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                mogelijkheid tot gegevensuitwisseling in de acute zorg en de belangrijke norma-
                                                tieve afwegingen die daarbij op het spel staan (welke data worden gedeeld, en met
                                                welke partijen?).
                                                Daarbij zou de minister meer dan nu, een directieve regierol moeten kiezen door
                                                veldpartijen te verplichten patiëntgegevens te delen in de acute zorgketen en
                                                voorwaarden te formuleren waaraan deze gegevensuitwisseling moet voldoen om
                                                de privacy van burgers en het type gegevens te borgen.
                                             37 Een voorbeeld hiervan zijn de verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s) die zijn gecentreerd
                                                rondom ziekenhuizen
                                             38 Dit soort afspraken worden in de praktijk soms al gemaakt, zoals bij het Maasstad Ziekenhuis in
                                                Rotterdam: https://www.zorgvisie.nl/maasstad-ziekenhuis-en-zorgverzekeraars-maken-innovatieve-
                                                afspraken/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>        54                                                                                                                                                                                                                               55
                                             7 R
                                                eflectie op het debat over                                                          8 In het licht van corona
                                               de toekomstige organisatie                                                            In deze laatste paragraaf reflecteren wij op de ontwikkelingen in de organisatie
                                                                                                                                     en financiering van acute zorg in het licht van de coronacrisis. Een eerste punt
                                               van acute zorg                                                                        van reflectie betreft de balans in de afweging van de publieke waarden van acute
                                                                                                                                     zorg. Waar wij in dit advies constateren dat het narratief van toegankelijkheid van
                                                                                                                                     acute zorg in de afgelopen jaren heeft ingeboet ten opzichte van de narratieven
                                             De Raad hoopt met dit advies een constructieve bijdrage te geven aan het debat          van kwaliteit en betaalbaarheid, zien we dat toegankelijkheid van acute zorg op dit
                                             over de toekomstige organisatie van acute zorg. De noodzaak tot verandering in de       moment een nadrukkelijk onderdeel uitmaakt van afwegingen over de organisatie
                                             organisatie en financiering van acute zorg in Nederland lijkt breed gedeeld te zijn.    van acute zorg. Hoewel dit als zodanig een positieve ontwikkeling is, is het in de
                                             Volgens de Raad hebben deze noodzakelijke veranderingen niet het gewenste effect        komende periode van belang hierin niet door te schieten en de balans tussen de
                                             als burgers deze niet als legitiem ervaren. Andere vormen van regie, gericht op de      verschillende publieke waarden in het oog te houden. Op dit moment wordt bijvoor-
                                             input en troughput van de organisatie van acute zorg zijn nodig. Deze zullen zowel de   beeld gesproken over een verhoging van de IC-capaciteit in Nederland. Bij het denken
                                             toegankelijkheid van het stelsel als de legitimiteit van de overheid ten goede komen.   over de manier waarop een al dan niet structurele verhoging te realiseren valt, is het
                                                                                                                                     van belang de samenhang met de organisatie van de totale (acute) zorgketen goed
                                             De Raad vindt het belangrijk dat er in het debat over de organisatie van acute zorg     voor ogen te houden. Zo laat het advies39 van Chief Nursing Officer Bianca Buurman
                                             aandacht komt voor de verschillende mogelijkheden voor regie. Elke vorm van regie       zien dat een structurele verhoging van IC-capaciteit, gezien de arbeidsmarktkrapte,
                                             heeft voor- en nadelen voor de publieke waarden (toegankelijkheid, kwaliteit, betaal-   gevolgen heeft voor de organisatie van reguliere acute zorg. Die gevolgen moeten in
                                             baarheid) in de acute zorg. Constructief nadenken over regie vraagt om politieke        samenspraak met zorgprofessionals inzichtelijk worden gemaakt. Daarbij moeten de
                                             moed, omdat deze beslissingen ook nadelig kunnen uitpakken voor een of meer van         afwegingen die gemaakt worden bij het maken van plannen voor de organisatie van
                                             deze publieke waarden. Regie is een meervoudig en dynamisch begrip. Daarom is het       acute zorg ten tijde van een nieuwe uitbraak expliciet worden gemaakt. De coronacri-
                                             van belang de oplossing niet te zoeken in meer of minder regie, maar in passende        sis mag geen excuus zijn voor onevenwichtige afwegingen tussen publieke waarden.
                                             vormen van regie. Daarbij moet onderkend worden dat er niet één vorm van regie
                                             moet zijn voor alle vraagstukken in de acute zorg. Goede regie op het stelsel van       Een tweede punt van reflectie betreft de organisatie van acute zorg. We zien dat
                                             acute zorg vereist balanceerkunst: de vaardigheid om in een periode van ingrijpende     verschillende van de aanbevelingen die wij doen in ons advies op dit moment al in
                                             demografische, geografische en epidemiologische ontwikkelingen te reflecteren op de     de praktijk worden gebracht. Denk hierbij aan de verruiming van regelruimte voor de
                                             werking van regie in de praktijk en de gevolgen daarvan op het leven van burgers die    financiering van (digitale) zorginnovaties door de NZa, de samenwerking die ontstaat
                                             acute zorg nodig hebben.                                                                tussen zorgaanbieders en verzekeraars, en de verbreding van de samenstelling van
                                                                                                                                     verschillende ROAZ-en. Op allerlei manieren treden zorgaanbieders, professionals,
                                                                                                                                     verzekeraars en toezichthouders buiten de gebaande paden om goede acute zorg te
                                                                                                                                     realiseren voor burgers. Denk hierbij aan de versnelde implementatie van mogelijkhe-
                                                                                                                                     den op het gebied van zorg op afstand, zoals beeldbellen en thuismonitoring. De Raad
                                                                                                                                     komt deze zomer met een advies over de manier waarop de goede elementen van
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                                                                                                     zorg op afstand behouden en bestendigd kunnen worden in de toekomst. Wat deze
                                                                                                                                     initiatieven gemeen hebben, is dat ze voorbij gaan aan deelbelangen en vanuit een
                                                                                                                                     landelijk gedeelde urgentie en blik kijken naar het gedeelde belang: het voorzien in
                                                                                                                                     de acute zorgvragen van burgers.
                                                                                                                                     Tegelijkertijd is het ook belangrijk om de weeffouten in het stelsel van acute zorg te
                                                                                                                                     benoemen die in deze crisis worden blootgelegd. In het bijzonder is de organisatori-
                                                                                                                                     sche fragmentatie tussen verschillende sectoren van de gezondheidszorg zichtbaar
                                                                                                                                     geworden. Die fragmentatie heeft ertoe heeft geleid dat met name de belangen van
                                                                                                                                     de langdurige zorg onvoldoende in beeld zijn geweest tijdens de eerste fase van de
                                                                                                                                     39 Zie: https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/
                                                                                                                                        documenten/brieven/2020/05/13/transitie-naar-de-reguliere-zorg-vanuit-het-perspectief-van-
                                                                                                                                        verpleegkundigen-en-verzorgenden
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>        56                                                                                                                                                                                                                     57
                                             bestrijding van het virus. Verschillende problemen, zoals de gebrekkige verdeling van     organisatie van hun zorg en de samenwerkingsrelaties die zij daarbij aangaan
                                             persoonlijke beschermingsmiddelen, het soms tekortschietende zicht op de opname-          om aan de acute zorgvragen van inwoners in hun regio te kunnen voldoen.
                                             capaciteit van de (langdurige) zorg en de onvoldoende urgentie die gegeven werd aan       Dit is in lijn met ons recente advies over de coronacrisis, waarin wij ervoor pleiten
                                             de impact van het coronavirus in de verpleeghuiszorg, kunnen gezien worden als            bestuurders en professionals in eerste instantie zelf ruimte en vertrouwen te
                                             symptomen van structurele weeffouten in de organisatie van acute zorg.                    geven om, binnen de grenzen van landelijke kaders, een goede afweging te maken
                                                                                                                                       over de bezoekregeling in verpleeghuizen.
                                             In de komende tijd staan er dan ook grote vragen op het spel. Hoe geven we de
                                             organisatie van acute zorg vorm in de komende periode? Hoe bereiden we ons voor op      2. Kies voor een integrale blik op de organisatie en financiering van acute zorg
                                             een volgende fase in deze of een toekomstige pandemische crisis, zonder daarbij in te      Gezien de toenemende druk op acute zorg is een integrale blik op de organisatie
                                             boeten op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van acute zorg? Op basis van       en financiering van acute zorg essentieel. De coronacrisis heeft laten zien dat deze
                                             ervaringen tot nog toe formuleert de Raad een drietal lessen over de organisatie en        integrale blik in de praktijk niet altijd aanwezig is. Zo werden ouderen die niet
                                             financiering van het acute zorgstelsel, in het licht van corona.                           meer thuis konden zijn of niet in het ziekenhuis opgenomen hoefden te blijven
                                                                                                                                        naar hotels en andere plaatsen overgebracht, terwijl opname in een instelling
                                             1. Vraagstukken rondom schaarste in de acute zorg vragen om publieke                       voor langdurige zorg wellicht beter en mogelijk was geweest. Volgens de Raad laat
                                                verantwoording.                                                                         dit zien dat acute zorg in Nederland nog altijd te gefragmenteerd georganiseerd
                                                In een crisissituatie worden vraagstukken rondom schaarste pregnant. Hoe wordt          is. Goede acute zorg vraagt om verschillende specifieke vormen van expertise
                                                de verdeling van persoonlijke beschermingsmiddelen over de verschillende                en samenwerking. In het bijzonder in het geval van acute zorg voor kwetsbare,
                                                sectoren gemaakt? Hoe zorgen we voor voldoende IC-capaciteit? Hoe verdelen              multimorbide ouderen. Echter, in de praktijk worden die verschillende vormen
                                                we coronapatiënten over ziekenhuizen en andere zorginstellingen? Ons advies             van kennis niet altijd gebundeld. Een belangrijke oorzaak hiervan is dat het
                                                laat zien dat de problematiek rondom schaarste in de acute zorg niet nieuw is.          bewustzijn veelal ontbreekt dat de keten van acute zorg uit meer moet bestaan
                                                De oplopende personeelstekorten, financiële druk en veranderende demografische          dan alleen huisartsenposten, ziekenhuizen en ambulancezorg. Dit resulteert in
                                                samenstelling van de bevolking zorgen voor een toenemende druk op de toegan-            een sterk gefragmenteerde organisatie en financiering van acute zorg, waarin een
                                                kelijkheid van acute zorg. Dit zorgt voor complexe afwegingen over waar en hoe          dominantie van de curatieve- boven de langdurige zorg waarneembaar is.
                                                acute zorg wordt georganiseerd voor burgers.
                                                                                                                                       Verschillende aanbevelingen in ons advies pogen deze fragmentatie te vermin-
                                               Dit soort afwegingen raken de (regionale) belangen van burgers en vragen daarom         deren. Zo pleiten wij voor een structurele verbreding van de samenstelling van
                                               om een vorm van publieke verantwoording. De aanbeveling van de Raad in dit              de ROAZ in Nederland, waarbij ook de langdurige zorgsector vertegenwoordigd is.
                                               advies om een onafhankelijk publiek bestuurder te benoemen als voorzitter van           Daarnaast pleiten wij voor een andere bekostiging van acute zorg die structurele
                                               de verschillende ROAZ-en wordt hierdoor extra relevant. Deze voorzitter, idealiter      samenwerking stimuleert tussen bijvoorbeeld huisarts en SEH, en die mogelijk
                                               aangedragen door de leden van het ROAZ zelf en benoemd door de minister, moet           maakt te betalen voor capaciteit omdat een sterke nadruk op het betalen voor
                                               vanuit een integrale blik op acute zorg verantwoording af kunnen leggen over            productie nadelig is voor de veerkracht van de acute zorgketen. Ten slotte pleiten
                                               thema’s die het regionale publiek belang raken. Hierbij moet volgens de Raad            wij voor een aparte financiering van domeinoverstijgende zorginnovaties.
                                               gedacht worden aan voorgenomen structurele veranderingen in het zorgaanbod,             Ook tijdens de coronacrisis is duidelijk geworden dat innovatie belangrijk is
                                               verwachte capaciteitsproblematiek, het maken van regionale ketenafspraken voor          voor de toegankelijkheid van acute zorg.
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                               acute zorg (inclusief GGZ en ouderenzorg), en de overschrijding van normen voor
                                               toegankelijkheid van acute zorg.                                                      3. Waak voor maakbaarheidsdenken, regie is maatwerk
                                                                                                                                        In tijden van een nationale crisis is het goed dat de Rijksoverheid in de eerste
                                               Daarbij past de kanttekening dat verschillende geraadpleegde personen waarschu-          acute fase gebruikt maakt van de mogelijkheden die de wet biedt voor een strakke,
                                               wen voor het centraliseren van een (te) grote hoeveelheid besluitvormingsproces-         centralistische vorm van sturing. Hoewel deze vorm van sturing geschikt is voor
                                               sen in het ROAZ. Het is daarom verstandig om alleen die besluitvormingsprocessen         het
                                               te centraliseren in het ROAZ die raken aan regionale publieke belangen, zoals            behalen van relatief eenvoudig definieerbare korte termijn doelen, is deze vorm
                                               hierboven genoemd. Het verder versterken van een goede bestuurlijke aansluiting          minder geschikt voor sturing op de wat langere termijn. Immers, het Nederlandse
                                               van de ROAZ-regio’s op de 25 GHOR-regio’s is daarbij een randvoorwaarde, zodat           zorgstelsel wordt gekenmerkt door een grote diversiteit aan spelers, die elk
                                               onnodige bureaucratie voorkomen wordt. In dat licht is het goed dat de directeur         vanuit een verschillende positie een waardevolle bijdrage leveren aan de verdere
                                               publieke gezondheid deelneemt aan het ROAZ, maar zou ook de voorzitter van               totstandkoming van een toekomstbestendig stelsel van acute zorg. Waarden zoals
                                               het ROAZ moeten deelnemen aan een GHOR. Binnen deze grenzen moeten zorg-                 veerkracht, innovatie, samenwerking en maatwerk zijn hiervoor van essentieel
                                               aanbieders en verzekeraars voldoende ruimte krijgen om zelf te besluiten over de         belang. Tegelijkertijd kunnen die op gespannen voet staan met waarden zoals
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>        58                                                                                                                       59
                                             gelijkheid, rechtmatigheid en legitimiteit. Die spanning zagen we ook in de acute
                                             fase van de coronacrisis wanneer het bijvoorbeeld ging om de afstemming over
                                             het landelijke testbeleid en het inkopen van testmaterialen. Hoewel er vanuit de
                                             landelijke regiecentra de nadruk lag op het volgen van centrale aanwijzingen en
                                             richtlijnen, zagen we dat hier regionaal, onderbouwd, van werd afgeweken.
                                             Daarom is het van belang om bij regie op toekomstige vraagstukken in de
                                             acute zorg de spanning tussen verschillende mogelijke regievormen zichtbaar,
                                             en vervolgens productief te maken. Het door de Raad aangeleverde regiemodel
                                             kan hierbij helpen. Het helpt om de balans te vinden tussen ruimte geven aan de
                                             veerkracht en daadkracht van burgers, zorgaanbieders en verzekeraars enerzijds,
                                             en een bij de aard van het vraagstuk passende vorm van sturing, toezicht en ver-
                                             antwoording anderzijds. Deze aanbeveling is in lijn met het pleidooi wat de Raad
                                             eerder dit jaar deed in zijn advies (Samen)leven is meer dan overleven (mei 2020)
                                             voor adaptief bestuur: een vorm van besturen waarbij continu gezocht wordt naar
                                             een juiste balans tussen maatschappelijke veerkracht en publieke verantwoording.
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>        60                                                                                                                                                                                                                61
                                             Voorbereiding                                                                           Lijst met geraadpleegde
                                             De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit Jan Kremer (commissievoor-
                                             zitter), Ageeth Ouwehand (raadslid RVS), Jan-Luuk Hoff, Marina de Lint en Bart van de
                                                                                                                                     personen
                                             Gevel (adviseurs).
                                                                                                                                     De RVS adviseert onafhankelijk. De gesprekken die we tijdens de voorbereiding
                                                                                                                                     van dit advies hebben gevoerd hebben dan ook niet het karakter van draagvlak-
                                                                                                                                     verwerving. De gesprekspartners hebben zich niet aan de inhoud van dit advies
                                                                                                                                     gecommitteerd.
                                                                                                                                     Conny Helder                                       ActiZ
                                                                                                                                     Piet Huizinga                                      Ambulance IJsselland
                                                                                                                                     Edwin van der Meer                                 BovenIJ Ziekenhuis
                                                                                                                                     Jan Smelik                                         Coöperatie Austerlitz Zorgt
                                                                                                                                     Bart Berden                                        Elisabeth-TweeSteden
                                                                                                                                                                                        Ziekenhuis (ETZ)
                                                                                                                                     Ernst Kuipers                                      Erasmus MC en LNAZ
                                                                                                                                     Duco Stuurman, Reina van Cadsand                   Gemeente Amsterdam
                                                                                                                                     Annemarije Oosterwaal, Jurre de Bruijn             Gupta Strategists
                                                                                                                                     Jan Frans Mutsaers, Astrid Scholl                  InEen
                                                                                                                                     Manon van der Kaa                                  KBO-PCOB
                                                                                                                                     Reinier van Zutphen                                Nationale Ombudsman
                                                                                                                                     Julia Draaisma, Johan van Manen,                   Nederlandse Zorgautoriteit NZa)
                                                                                                                                     Maaike Witlox
                                                                                                                                     Pauline Terwijn                    Pantein
                                                                                                                                     Dianda Veldman                     Patiëntenfederatie Nederland
                                                                                                                                     Bert Kleinlugtenbeld, Yvonne Snel	Samenwerkende Algemene
                                                                                                                                                                        Ziekenhuizen (SAZ)
                                                                                                                                     Hans van der Schoot, Fenna Heyning	Samenwerkende Topklinische
                                                                                                                                     Hans Kuijsten, Jan van Dam          opleidingsZiekenhuizen (STZ)
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                                                                                                     Ben Broekhuis, Willem de Visser	Stichting Behoud Ziekenhuis
                                                                                                                                     Albert Kok, Jan Ovinge,          Lelystad
                                                                                                                                     Hermien Roddenhof,
                                                                                                                                     Anne Margriet Verhey
                                                                                                                                     Douwe Hatenboer                                    Twynstra Gudde
                                                                                                                                     Ab Klink                                           VGZ
                                                                                                                                     Suzanne Kruizinga                                  Wilhelmina Ziekenhuis Assen
                                                                                                                                     Olivier Gerrits                                    Zilveren Kruis
                                                                                                                                     Jan van Loenen                                     Zorgbelang Drenthe
                                                                                                                                     Sjaak Wijma                                        Zorginstituut Nederland
                                                                                                                                     René Smit                                          ZorgSaam
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>        62                                                                                                                                                                                                                63
                                             Publicaties                                                                            Ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen. Beter, sneller, goedkoper.
                                                                                                                                    Advies, nummer 17-10, november 2017.
                                                                                                                                    Heft in eigen hand. Zorg en ondersteuning voor mensen met meervoudige problemen.
                                             (Samen)leven is meer dan overleven                                                     Advies, nummer 17-09, oktober 2017.
                                             Advies, nummer 20-03, mei 2020
                                                                                                                                    Zorgrelatie centraal. Partnerschap leidend voor zorginkoop.
                                             Herstel begint met een thuis. Dakloosheid voorkomen en verminderen                     Advies, nummer 17-08, oktober 2017.
                                             Advies, nummer 20-02, april 2020
                                                                                                                                    De vele kanten van eenzaamheid.
                                             Werkagenda 2020-2024                                                                   Verkenning, nummer 17-07, juli 2017.
                                             Publicatie, nummer 20-02, januari.
                                                                                                                                    Eenvoud loont. Oplossingen om schulden te voorkomen.
                                             De derde levensfase. Het geschenk van de eeuw.                                         Advies, nummer 17-06, juni 2017.
                                             Advies, nummer 20-01, januari 2020.
                                                                                                                                    Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg.
                                             Complexe problemen, eenvoudige toegang. Botsende waarden bewuster afwegen.             Advies, nummer 17-05, juni 2017.
                                             Essay, nummer 19-05, december 2019.
                                                                                                                                    De Zorgagenda voor een gezonde samenleving.
                                             Intensieve vrijwillige hulp. Heldere grenzen aan drang in de jeugdhulp.                Publicatie, nummer 17-04, april 2017.
                                             Advies, nummer 19-04, november 2019.
                                                                                                                                    Recept voor maatschappelijk probleem. Medicalisering van levensfasen.
                                             De B van Bekwaam. Naar een toekomstbestendige Wet BIG.                                 Advies, nummer 17-03, maart 2017.
                                             Advies, nummer 19-03, oktober 2019.
                                                                                                                                    Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop.
                                             Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg.                            Verkenning, nummer 17-02, februari 2017.
                                             Advies, nummer 19-02, mei 2019.
                                                                                                                                    Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte.
                                             Waarde(n)volle zorgtechnologie. Een verkennend advies over de kansen en risico’s van   Briefadvies, nummer 17-01, januari 2017.
                                             kunstmatige intelligentie in de zorg.
                                                                                                                                    Wat ik met Kerst mis. Een bundel met wisselende perspectieven over eenzaamheid.
                                             Advies, nummer 19-01, februari 2019.
                                                                                                                                    Bundel, nummer 16-04, december 2016.
                                             Goed leven.
                                                                                                                                    Grensconflicten. Toegang tot sociale voorzieningen voor vluchtelingen.
                                             Bundel, nummer 18-05, december 2018.
                                                                                                                                    Essay, nummer 16-03, oktober 2016.
                                             Plezier in bewegen.
                                                                                                                                    Een gedurfde ambitie. Veelzijdig samenwerken met kind en gezin.
                                             Advies, september 2018.
                                                                                                                                    Advies, nummer 16-02, mei 2016.
                                             Over bezorgd. Maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder
                                                                                                                                    Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit.
                                             jongvolwassenen.
RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang
                                                                                                                                    Advies, nummer 16-01, april 2016.
                                             Essay, nummer 18-04, juli 2018.
                                                                                                                                    Wisseling van perspectief. De werkagenda van de RVS.
                                             Leeftijdsgrenzen. Betere kansen voor kwetsbare jongeren.
                                                                                                                                    Publicatie, nummer 15-01, december 2015.
                                             Advies, nummer 18-03, juni 2018.
                                             WHO CARES. Ontwerpprijsvraag voor nieuwe vormen van wonen, zorg en
                                             ondersteuning.
                                             Briefadvies, nummer 18-02, maart 2018.
                                             Gezien en gehoord. 17.000 ervaringen met zorg en hulp.
                                             Essay, nummer 18-01, februari 2018.
                                             De wereld thuis. Zeven beeldverhalen.
                                             Bundel, nummer 17-12, december 2017.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>RVS | Van deelbelangen naar gedeeld belang   64
                                             65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl       @raadRVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>