<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre> Het vaccinatiestelsel in
Nederland nader verkend
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre> Het vaccinatiestelsel in
Nederland nader verkend
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Raad voor Volksgezondheid & Samenleving:
Inspireert en adviseert over hoe we morgen
kunnen leven & zorgen.
Samenstelling Raad
  Jet Bussemaker, voorzitter
  Erik Dannenberg
  Daan Dohmen
  Pieter Hilhorst
  Jan Kremer
  Bas Leerink
  Liesbeth Noordegraaf-Eelens
  Ageeth Ouwehand
  Jeannette Pols
  Stannie Driessen, directeur
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
  Parnassusplein 5
  Postbus 19404
  2500 CK Den Haag
  T +31 (0)70 340 5060
  mail@raadrvs.nl
  www.raadrvs.nl
  Twitter: @raadRVS
Publicatie 2021-02
  ISBN: 978-90-5732-306-5
  Grafisch ontwerp: Studio Duel
  Eindredactie: Segeren Tekst, Den Haag.
  © Raad voor Volksgezondheid & Samenleving,
  Den Haag, 2021
  Niets in deze uitgave mag worden openbaar
  gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een
  dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
  vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
  of op welke wijze dan ook zonder toestemming
  van de RVS.
  U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
  website      www.raadrvs.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                                  9
Inhoudsopgave
  Samenvatting                                                                    10
  Inleiding                                                                       13 3 	Vaccinaties in de collectief gefinancierde zorg       54
      Aanleiding voor de verkenning                                               13      3.1 Inleiding                                        54
      Vragen aan de RVS                                                           14      3.2 Juridisch kader en inbedding                     54
      Deze verkenning in het licht van de COVID-19-pandemie                       15      3.3 Organisatie en uitvoering                        56
      Opbouw van de verkenning                                                    15      3.4 Bekostiging van vaccinaties                      58
                                                                                          3.5 Knelpunten voor vaccinaties in de reguliere zorg 59
  Nederlandse vaccinatiezorg                                                      19
                                                                                     4 	De vrije markt voor vaccinaties                       60
      Het vaccinatiestelsel is complex en vertoont weinig samenhang               20
      Vaccinatiezorg bereikt mensen met een medische indicatie onvoldoende        21      4.1 Inleiding                                        60
      De huidige vaccinatiezorg is rigide en weinig flexibel                      24      4.2 Juridische grondslag en inbedding                60
      Schurende sturingsparadigmata in het Rijksvaccinatieprogramma               25      4.3 Organisatie en uitvoering                        64
      Meer draagvlak en betrokkenheid van burgers bij vaccinaties is nodig        28      4.4 Financiële kaders                                65
      De beschikbaarheid en toelevering van vaccins is kwetsbaar                  29      4.5 Knelpunten in de vrije markt voor vaccinaties    65
      Samenvattende conclusies en denkrichtingen voor mogelijke oplossingen      30
                                                                                     Epiloog: Vaccinatiezorg en COVID-19                       68
  1 	Advisering en besluitvorming over nieuwe vaccinaties                        34
                                                                                     Bijlage 1: Verkenningsaanvraag                            70
       1.1 Inleiding                                                              34
       1.2 Ontwikkeling en productie van vaccins: een kwetsbaar systeem           34
                                                                                     Bijlage 2: Infectieziekten, vaccins en vaccinaties        74
       1.3 Markttoelating van vaccins                                             35
       1.4 Aanbod en vergoeding van vaccins: advisering en besluitvorming         36
                                                                                     Bijlage 3: Overzicht van beschikbare vaccinaties          84
       1.5 Gezamenlijke advisering Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland     42
       1.6 Knelpunten in de advisering over vergoeding                            44
                                                                                     Voorbereiding                                             86
  2 	Programmatisch vaccinatieaanbod                                             45
                                                                                     Lijst met geraadpleegde personen                          87
       2.1 Inleiding                                                              45
       2.2 Juridische grondslag en inbedding                                      45
       2.3 Organisatie en uitvoering van het RVP en overige vaccinatieprogramma’s 46
       2.4 Financiële kaders                                                      48
       2.5 Knelpunten binnen het programmatische aanbod                           49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>          10                                                                                                                                                                                                                                    11
                                                         Samenvatting                                                                                 Een ander knelpunt is dat mensen met een medische indicatie die voor een bepaalde
                                                                                                                                                      vaccinatie in aanmerking komen, onvoldoende worden bereikt. Dit speelt met name
                                                                                                                                                      bij de nationale vaccinatieprogramma’s die via de huisartsenpraktijk lopen,
                                                          Op verzoek van staatssecretaris Paul Blokhuis heeft de Raad voor Volksgezondheid            zoals de Griepvaccinatie. Maar het hangt ook samen met de te geringe aandacht
                                                          & Samenleving een verkenning uitgevoerd naar het vaccinatiestelsel zoals dat in             voor vaccinaties in de reguliere zorg.
                                                          Nederland op dit moment is vorm gegeven.
                                                                                                                                                      Vaccinaties kunnen wat betreft aanbod en financiering zowel onder de Wpg als Zvw
                                                          De term ‘vaccinatiestelsel’ suggereert dat er sprake is van een doelmatig geordend          vallen. Of een vaccinatie onder de Wpg of Zvw valt, hangt af van het antwoord op de
                                                          samenhangend geheel. Dit is echter niet het geval. Er is eerder sprake van een              vraag of een vaccinatie primair in het belang is van de individuele gezondheid of pri-
                                                          lappendeken dan van een stelsel. Binnen de vaccinatiezorg kunnen drie onder-                mair in het belang van de collectieve (volks)gezondheid. Dit binaire onderscheid dat
                                                          delen onderscheiden worden: (1) het programmatisch aanbod waaronder het                     de wetgeving veronderstelt, is echter in de praktijk in bijna alle gevallen gradueel.
                                                          Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en andere publieke vaccinatieprogramma’s, zoals              Vrijwel alle vaccinaties beschermen in meer of mindere mate zowel de individuele
                                                          de griepvaccinatie vallen; (2) vaccinaties binnen de reguliere, collectief gefinancierde    gezondheid als de gezondheid van anderen, via (groeps)immuniteit en het verminde-
                                                          zorg en; (3) de vrije markt, waaronder reizigersvaccinaties en werknemersvaccinaties        ren van het besmettingsrisico. De nadruk op individueel of collectief belang levert
                                                          vallen. Elk onderdeel kent zijn eigen wetgevingskader(s).                                   vooral problemen op bij vaccinaties die gezondheidswinst kunnen opleveren voor
                                                                                                                                                      ouderen. Dit kan nu niet via de Zvw omdat leeftijd – anders dan verhoogde bloeddruk
                                                          Het programmatisch aanbod wordt gereguleerd door de Wet publieke gezondheid                 of een verhoogd cholesterolgehalte – uitdrukkelijk niet als individuele medische
                                                          (Wpg). Bij de collectief verzekerde zorg zijn de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet          indicatie wordt gezien. Dit betekent dat bijvoorbeeld een patiënt met longproblemen
                                                          langdurige zorg (Wlz) van belang. Bij de reizigersvaccinatie is de Wpg van belang,          wel in de reguliere zorg vanuit de Zvw tegen griep gevaccineerd zou kunnen worden,
                                                          bij vaccinaties vanuit de werkgever de Arbowet en het Burgerlijk Wetboek. Daarnaast         maar een 60-plusser niet. Daarvoor moeten dus aparte vaccinatieprogramma’s
                                                          zijn voor alle onderdelen de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG),            worden opgezet, wat veel tijd en geld vergt en vaak tot uitvoeringsproblemen leidt.
                                                          de Geneesmiddelenwet en de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst
                                                          (WGBO) van belang.                                                                          Vaccinatie gebeurt op vrijwillige basis. Een groot deel van de burgers heeft vertrou-
                                                                                                                                                      wen in de vaccinatiezorg en vertrouwd op experts. Er is op dit moment evenwel
                                                          De complexiteit van de vaccinatiezorg is enerzijds historisch te verklaren en ander-        onvoldoende transparantie over de afwegingen die door hen worden gemaakt.
                                                          zijds doordat vaccinaties dwars door de grenzen van preventieve, curatieve, langdu-         Daarnaast wordt veel informatie passief verstrekt. Bezwaren van burgers moeten
                                                          rige en arbeidsgerelateerde zorg heenlopen. Binnen de verschillende domeinen van            serieus genomen worden. Negeren of te stellige informatie verstrekken kan twijfel
                                                          de zorg gelden verschillende beleidslogica’s, organisatie- en financieringsvormen.          versterken en zelfs tot polarisatie leiden.
                                                          Een overkoepelende visie op en strategie voor de vaccinatiezorg ontbreekt. In de
                                                          praktijk leidt dit tot allerlei knelpunten in het programmatisch aanbod en de               Een belangrijk knelpunt dat niet specifiek is voor de vaccinatiezorg maar geldt voor
                                                          reguliere, collectief gefinancierde zorg. In deze verkenning zijn die geïnventariseerd.     de gehele zorg is dat de ICT-systemen van de verschillende zorgverleners niet goed
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          Daarnaast worden een aantal denkrichtingen aangegeven ter oplossing.                        met elkaar kunnen communiceren. Daardoor is het bijvoorbeeld lastig om risicogroe-
                                                                                                                                                      pen doelgericht te kunnen benaderen voor vaccinatie.
                                                         Knelpunten
                                                          De huidige vaccinatiezorg is niet alleen complex, maar ook rigide. De scheidslijnen        Denkrichtingen voor oplossingen
                                                          tussen de verschillende onderdelen – met name bij de publieke en reguliere gezond-          Het verbeteren van het bereik van vaccinaties onder mensen met een medische
                                                          heidszorg – zijn (te) strikt. In de publieke vaccinatiezorg, met name het RVP, ervaren      indicatie of bepaalde risicogroepen, zoals ouderen en mensen met een chronische
                                                          zowel zorgverleners als burgers weinig ruimte voor individueel maatwerk; het is             aandoening of problemen met hun immuunsysteem, kunnen op verschillende
                                                          one size fits all. Het RVP loopt tot 18 jaar, daarna is er een vacuüm. Binnen RVP is er     manieren aangepakt worden. Er zou meer aandacht in bij- en nascholing voor moeten
                                                          een complexe mix van hiërarchische en gedecentraliseerde bevoegdheden, taken                komen. Daarnaast moeten vaccinaties als een ‘normale’ medische interventie gezien
                                                          en rollen. Gemeenten zijn wel bestuurlijk verantwoordelijk voor de uitvoering en            gaan worden, en als zodanig een volwaardige plaats moeten krijgen in de richtlijnen.
                                                          financiering maar ervaren geen echte zeggenschap. Dit probleem speelt overigens             Bij vaccinatiecampagnes kan er bijvoorbeeld overwogen worden om het oproepen
                                                          breder dan enkel bij vaccinaties in de publieke gezondheidszorg.                            van de doelgroep en het uitvoeren van de vaccinaties te scheiden. Dit is voor de Griep-
                                                                                                                                                      en Pneumokokkenvaccinatie nu belegd bij één zorgverlener: de huisarts. De huisarts
                                                                                                                                                      is voor het stellen van de indicatie of contra-indicatie voor vaccinatie weliswaar een
                                                                                                                                                      essentiële schakel, maar het toedienen van het vaccin kan ook door andere zorgverle-
                                                                                                                                                      ners worden uitgevoerd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>          12                                                                                                                                                                                                                                                      13
                                                         Er kan ook kritisch worden gekeken naar het leeftijdscriterium in de Zvw.
                                                         Leeftijd wordt immers niet voor niets gehanteerd om een risicogroep, die een hogere
                                                         kans heeft op een ernstiger verloop van een bepaalde infectieziekte, af te bakenen.
                                                                                                                                                  Inleiding
                                                         Feitelijk is leeftijd in die gevallen een proxy voor een hogere kans op ziekte door
                                                                                                                                                  Aanleiding voor de verkenning
                                                         verzwakking van het immuunsysteem, net zoals een hoge bloeddruk een hogere
                                                         kans op ziekte geeft. Medicijnen tegen hoge bloeddruk worden echter wel vanuit            De afgelopen anderhalve eeuw is er een enorme gezondheidswinst geboekt. Een
                                                         de Zvw vergoed. Dit probleem kan opgelost worden door leeftijd wel te accepteren          belangrijk deel van deze gezondheidswinst kan worden toegeschreven aan de ingrij-
                                                         als criterium voor opname in het verzekerde pakket.                                       pende afname van het aantal ziekte- en sterfgevallen als gevolg van infectieziekten.1
                                                                                                                                                   Naast verbeteringen in voeding, huisvesting en sanitaire voorzieningen en toegang
                                                         Analoog hieraan kan er ook kritisch gekeken worden naar leeftijd binnen het RVP.          tot schoon drinkwater en antibiotica hebben vaccinaties een belangrijke bijdrage
                                                         Overwogen kan worden deze grens te verhogen en wellicht zelfs te laten vervallen.         geleverd aan deze daling.2
                                                         In dit ‘RVP voor alle leeftijden’ kunnen alle vaccinaties ondergebracht worden die
                                                         vanuit het collectief, c.q. volksgezondheidsbelang, relevant zijn. Vaccinaties primair    In 2014 constateerde de Gezondheidsraad echter dat er steeds meer gezondheidswinst
                                                         gericht op individuele preventie, dus gericht op het voorkomen van ziekte                 bleef liggen, omdat nieuwe werkzame vaccins – bijvoorbeeld tegen waterpokken,
                                                         (en ziektekosten) bij het individu, kunnen onder de Zvw gebracht worden.                  gastro-enteritis door rotavirusinfectie en gordelroos – in Nederland bijna niet worden
                                                         Specifieke vaccinatieprogramma’s zijn dan niet meer nodig.                                gebruikt. Naar het oordeel van de Gezondheidsraad waren er geen formele belemme-
                                                                                                                                                   ringen voor het gebruik van deze vaccins. Het belangrijkste struikelblok was vooral
                                                         Zoals aangegeven is de problematiek rond de relatie rijksoverheid en gemeenten            de manier waarop de vaccinatiezorg in Nederland was georganiseerd. Hierbij ging
                                                         breder dan vaccinatie. De RVS zal over de organisatie van de publieke gezondheids-        het vooral om “een gebrek aan kennis van en ervaring met vaccinatie bij artsen,
                                                         zorg in de loop van 2021 separaat advies uitbrengen.                                      beperkte bekendheid bij het grote publiek, en het gegeven dat de vaccins niet zijn
                                                                                                                                                   opgenomen in het basispakket ziektekostenverzekeringen of anderszins financieel
                                                         Daarnaast is de informatie-uitwisseling een knelpunt voor de gehele zorg. De per-         bereikbaar zijn.”3
                                                         soonlijke gezondheidsomgeving (PGO) waar de burger zelf al zijn medische gegevens
                                                         kan beheren vormt in de toekomst een mogelijke oplossing. Op dit moment wordt er          Als reactie hierop heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
                                                         gewerkt aan standaarden voor het opnemen van vaccinatiegegevens in het PGO. Als           beleid ingezet om de beschikbaarheid van vaccins en de toegankelijkheid van
                                                         tijdelijke oplossing kan gedacht worden aan systemen die elders al in gebruik zijn,       vaccinatiezorg te verbeteren, onder andere door vaccinaties voor medische risico-
                                                         zoals de (digitale) vaccinatiekaart in België.                                            groepen op te nemen in de basisverzekering onder de Zorgverzekeringswet en door
                                                                                                                                                   de afzonderlijke beoordelingsprocessen van vaccins door de Gezondheidsraad en
                                                                                                                                                   Zorginstituut Nederland beter op elkaar af te stemmen en waar mogelijk te verbin-
                                                                                                                                                   den. Het Rijksvaccinatieprogramma is uitgebreid met vaccinaties tegen meningokok-
                                                                                                                                                   ken ACWY (2018) en met de maternale kinkhoestvaccinatie (2019). In het najaar van
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                   2020 is ook het /Nationaal Programma Pneumokokkenvaccinatie Volwassenen voor
                                                                                                                                                   ouderen gestart.
                                                                                                                                                   Gezien het feit dat steeds meer vaccins zich richtten op medische risicogroepen,
                                                                                                                                                   zoals ouderen of mensen met chronische aandoeningen, in plaats van op kinderen,
                                                                                                                                                   is ook de aard van vaccinatiezorg de laatste decennia veranderd. De vaccinatiezorg in
                                                                                                                                                   Nederland is vandaag de dag een complex systeem waarin niet alleen het ministerie
                                                                                                                                                   van VWS, het RIVM, GGD-en en instellingen voor jeugdgezondheidszorg een rol
                                                                                                                                                   spelen, maar ook huisartsen, kinderartsen, verloskundigen, medisch-specialisten,
                                                                                                                                                   vaccinatiecentra en – in het kader van arbozorg – ook werkgevers, arbodiensten
                                                                                                                                                   en het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). De financiering
                                                                                                                                                   1   Poppel, F.W.A. van, ‘Het komen en gaan van ziekten’. In: H.F.P. Hillen, E.S. Houwaart en F.G. Huisman
                                                                                                                                                       (red.), Medische geschiedenis. Utrecht (2018), p. 3-18.
                                                                                                                                                   2   Wijhe, M. van, The public health impact of vaccination programmes in the Netherlands: A historical
                                                                                                                                                       analysis of mortality, morbidity, and costs. Groningen (2018).
                                                                                                                                                   3   Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013), p. 11.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>          14                                                                                                                                                                                                                                                     15
                                                          loopt gedeeltelijk via directe overheidssubsidies, de Zorgverzekeringswet en de Wet                           Deze verkenning in het licht van de COVID-19-pandemie
                                                          langdurige zorg en gedeeltelijk via de eigen middelen van burgers en werkgevers. Dit
                                                                                                                                                                         De verkenningsaanvraag van de staatssecretaris is een paar weken voor het
                                                          alles tezamen leidt tot vragen over de robuustheid van het stelsel van vaccinatiezorg.
                                                                                                                                                                         eerste geregistreerde geval van COVID-19 in Nederland binnengekomen bij de Raad.
                                                                                                                                                                         De departementale voorbereidingen voor de aanvraag begonnen – zoals hiervoor
                                                          Op 3 oktober 2019 deelde de staatssecretaris van VWS de Tweede Kamer mee dat “in
                                                                                                                                                                         gememoreerd – al in de zomer van 2019. De verkenningsaanvraag is dus niet inge-
                                                          de afgelopen periode is gebleken dat implementatie van vaccinaties soms erg veel tijd
                                                                                                                                                                         geven door de pandemie en de vraagstukken waarmee COVID-19 Nederland vanaf
                                                          nodig heeft, en dat we daarbij tegen vragen omtrent de uitvoerende partij aanlopen.
                                                                                                                                                                         maart 2020 confronteerde, maar deze verkenning kan daar ook niet los van worden
                                                          Daarnaast spelen vragen over de bestuurlijke, organisatorische en financiële
                                                                                                                                                                         gezien. Vaccinatiezorg vormt nu eenmaal een integraal onderdeel van infectieziek-
                                                          vormgeving van het vaccinatiestelsel. Ik heb daarom behoefte om een verkenning
                                                                                                                                                                         tebestrijding. Tegelijkertijd signaleren we knelpunten in de vaccinatiezorg die in
                                                          uit te voeren naar de bestendigheid van het stelsel. Onlangs heeft op ambtelijk
                                                                                                                                                                         zichzelf niet gerelateerd zijn aan de COVID-19-pandemie en de bestrijding daarvan.
                                                          niveau een verkennend overleg plaatsgevonden met de Raad voor Volksgezondheid &
                                                                                                                                                                         COVID-19 fungeert eerder als een vergrootglas dat bestaande problemen in het
                                                          Samenleving (RVS) over een advies betreffende het stelsel van vaccinatiezorg.”4
                                                                                                                                                                         systeem uitlicht. In de epiloog van deze verkenning staan we stil bij de raakvlakken
                                                          Dit overleg heeft op 18 februari 2020 geleid tot een officieel verzoek aan de RVS
                                                                                                                                                                         tussen deze verkenning en de huidige pandemie. COVID-19 en de eventuele vaccinatie
                                                          om deze verkenning uit te voeren (bijlage 1).
                                                                                                                                                                         daartegen vormen echter niet de kern van deze verkenning.
                                                         Vragen aan de RVS
                                                                                                                                                                        Opbouw van de verkenning
                                                          In zijn aanvraag verzoekt de staatssecretaris de RVS een verkenning uit te voeren
                                                                                                                                                                         Voor deze verkenning heeft de Raad de beschikbare literatuur bestudeerd en met
                                                          naar de toekomstbestendigheid van het huidige stelsel van vaccinatiezorg vanuit
                                                                                                                                                                         vertegenwoordigers van betrokken partijen gesproken (zie bijlage 3). De verkenning
                                                          het beleidsdoel: optimale gezondheidswinst door vaccinaties. De staatssecretaris
                                                                                                                                                                         begint met de belangrijkste bevindingen van onze verkenning en denkrichtingen
                                                          wil graag inzicht in de huidige verkrijgbaarheid voor burgers van vaccinaties in
                                                                                                                                                                         voor de aanpak daarvan (kernbevindingen). In de daaropvolgende hoofdstukken
                                                          Nederland, met bijzondere aandacht voor de manier waarop de uitvoering van vac-
                                                                                                                                                                         gaan we dieper in op de verschillende onderdelen van het vaccinatiestelsel. Hierin
                                                          cinatiezorg juridisch, organisatorisch en financieel is vormgegeven. Het gaat daarbij
                                                                                                                                                                         diepen we de context van de knelpunten die we in kernbevindingen schetsen verder
                                                          zowel om de fase van advisering en besluitvorming als de uitvoering. De vraag aan
                                                                                                                                                                         uit. We lopen deze verschillende ‘inbeddingen’ stuk voor stuk langs op volgende
                                                          de Raad is om knelpunten te identificeren en mogelijke oplossingsrichtingen te geven
                                                                                                                                                                         punten:
                                                          die in vervolgadvies verder kunnen worden uitgewerkt.
                                                          Daarbij geeft de staatssecretaris enkele aandachtspunten:                                                      • juridische grondslag en inbedding;
                                                          • Hoe is de sturing op huidige vaccinatieprogramma’s geregeld, ook wat betreft ICT en                          • organisatie en uitvoering: rolverdeling, spelers, taken, verantwoordelijkheden
                                                            registratie?                                                                                                   en bevoegdheden;
                                                          • Passen de bestaande structuren van vaccinatiezorg bij nieuwe doelgroepen voor                                • financiële kaders: het beschikbare budget, inkoop van vaccins, bekostiging en
                                                            vaccinaties, zoals risicogroepen, ouderen en zwangere vrouwen?                                                 vergoeding.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          • Hoe is de financiering van vaccinatiezorg geregeld en welke overwegingen spelen                              Om de complexiteit van de vaccinatiezorg in Nederland te schetsen, zijn in tabel 1 de
                                                            daarbij een rol?                                                                                             belangrijkste elementen opgenomen van het vaccinatiestelsel zoals dat anno 2021 in
                                                                                                                                                                         Nederland is vormgegeven.
                                                          • Is de uitvoering van vaccinaties door private en/of curatieve zorgverleners
                                                            toekomstbestendig?
                                                          • Hoe verhoudt de gezamenlijke advisering door Zorginstituut Nederland en de
                                                            Gezondheidsraad zich tot het geformuleerde beleidsdoel voor de toegankelijkheid
                                                            van vaccinaties?
                                                          • Hoe kijken burgers naar het (groeiende) aanbod van vaccinaties en hoe gaan zij
                                                            hiermee om? Worden burgers over het hele spectrum goed bediend?
                                                          4   Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 3 oktober 2019, 1583627-195284-
                                                              PG. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/10/03/kamerbrief-
                                                              over-brief-vaccinaties-waaronder-jaarlijkse-griepmonitor
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>          16                                                                                                                                                                                                                                       17
                                                         Vaccinatieprogramma's                                                                        Collectief verzekerde zorg
                                                                                           Rijksvaccinatieprogramma       Overige programma's                                           Intramurale zorg               Extramurale zorg
                                                         Juridisch Kader                   Wpg/Gnw/Wet BIG/WGBO           Wpg/Gnw /Wet BIG/WBGO       Juridisch Kader                   Wpg/Gnw/Wet BIG/WGBO           Wpg/Gnw/Wet BIG/WGBO
                                                         Verantwoordelijk ministerie       VWS                            VWS                         Verantwoordelijk ministerie       VWS                            VWS
                                                         Pakketbeslisser                   VWS                            VWS                         Pakketbeslisser                   VWS                            VWS
                                                         Betrokken adviesorgaan            Gezondheidsraad                Gezondheidsraad             Betrokken adviesorgaan            Zorginstituut Nederland        Zorginstituut Nederland
                                                         Toezichthouder                    IGJ                            IGJ                         Toezicht-houder                   IGJ/NZa                        IGJ/NZa
                                                         Coördinator                       RIVM/Cib                       RIVM/CvB                    Coördinator                       –                              –
                                                         Opdrachtgever                     VWS/Gemeenten                  VWS                         Opdrachtgever                     –                              –
                                                         Inkopende partij(en)              RIVM/DVP                       RIVM/DVP                    Inkopende partij(en)              Ziekenhuisapotheek             Openbare apotheek
                                                         Uitvoerende partij(en)            JGZ-organisaties/GGD           Huisarts                    Uitvoerende partij(en)            Medisch specialist             Huisarts
                                                                                                                                                                                        LCI/NHG/Medisch                LCI/NHG/Medisch
                                                         Richtlijnontwikkeling             LCI                            LCI                         Richtlijnontwikkeling
                                                                                                                                                                                        Specialisten                   Specialisten
                                                                                           Rijksbegroting/                                                                                                             Geneesmiddelen-
                                                         Bekostigingssysteem/methodiek                                    SNPG                        Bekostigingssysteem/methodiek     DBC
                                                                                           Gemeentefonds                                                                                                               vergoedingssysteem (GVS)
                                                         Tabel 1a. Schematische weergave van de belangrijkste elementen van de Nederlandse vaccina-   Tabel 1b. Schematische weergave van de belangrijkste elementen van de Nederlandse vaccina-
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                         tiezorg in 2021                                                                              tiezorg in 2021
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>          18                                                                                                                                                             19
                                                         Vrije Markt
                                                                                                         Werknemers-
                                                                                   Reizigersvaccinatie                          Vrije verkoop
                                                                                                         vaccinatie
                                                                                  Gnw/Wpg/Wet BIG/       Arbowet/BW/Gnw/       Gnw/Wet BIG/WGBO
                                                         Juridisch Kader
                                                                                  WGBO                   Wet BIG/WGBO
                                                         Verantwoordelijk
                                                                                   –                     SZW                    –
                                                         ministerie
                                                         Pakketbeslisser           –                     –                      –
                                                         Betrokken adviesorgaan   LCR                    Gezondheidsraad        –
                                                         Toezichthouder           IGJ                    Inspectie SZW / IGJ   IGJ
                                                                                                                                                       Nederlandse
                                                         Coördinator               –                     –                      –
                                                         Opdrachtgever             –                     Werkgever              –
                                                         Inkopende partij(en)
                                                                                  Vaccinatiebureau/
                                                                                  Huisarts/Openbare
                                                                                  apotheek
                                                                                                         Werkgever
                                                                                                         Arbodienst/
                                                                                                                               Openbare Apotheek
                                                                                                                                                      vaccinatiezorg
                                                                                                                                                       kernbevindingen
                                                                                  Vaccinatiebureau/
                                                         Uitvoerende partij(en)                          Vaccinatiebureau/     (Huis)arts
                                                                                  GGD
                                                                                                         GGD
                                                                                                                               NHG/Medisch
                                                         Richtlijnontwikkeling    LCR                    –
                                                                                                                               Specialisten
                                                         Bekostigingssysteem/     out-of-pocket beta-                          out-of-pocket beta-
                                                                                  ling / Aanvullende     Werkgever             ling / Aanvullende
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                         methodiek                verzekering                                  verzekering
                                                         Tabel 1c. Schematische weergave van de belangrijkste elementen van de Nederlandse vaccina-
                                                         tiezorg in 2021
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>          20                                                                                                                                                                                                                                                                        21
                                                         Het vaccinatiestelsel is complex en vertoont weinig samenhang                                               Informatiesystemen bevatten weinig informatie en communiceren niet
                                                                                                                                                                      Niet-communicerende ICT-systemen vormen een knelpunt in alle facetten en
                                                          De vaccinatiezorg in Nederland valt grofweg in drie delen uiteen:
                                                                                                                                                                      domeinen van de gezondheidszorg. Zo ook in de vaccinatiezorg. Om risicogroepen
                                                          1. het programmatisch aanbod, waaronder het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en
                                                                                                                                                                      doelgericht te kunnen benaderen voor vaccinatie (en andere interventies), is een
                                                             andere publieke vaccinatieprogramma’s vallen;
                                                                                                                                                                      goede en betrouwbare registratie van risicofactoren in het huisartseninformatiesys-
                                                          2. vaccinaties binnen de reguliere, collectief gefinancierde zorg;
                                                                                                                                                                      teem of de informatiesystemen van ziekenhuizen van cruciaal belang. De bestaande
                                                          3. de vrije markt, waaronder reizigersvaccinaties en werknemersvaccinaties vallen.
                                                                                                                                                                      registratiesystemen zijn van oudsher gericht op de juiste overdracht van zorg, niet op
                                                          Sommige onderdelen functioneren redelijk tot goed, zoals het                                                het verzamelen van gegevens die later moeten worden geaggregeerd. Op dit moment
                                                          Rijksvaccinatieprogramma en de markt voor reizigersvaccinatie. Andere onderdelen                            bieden zorginformatiesystemen vaak beperkte mogelijkheden om risicofactoren te
                                                          functioneren minder goed, zoals vaccinaties in de reguliere curatieve zorg. Bij weer                        registreren, zoals overgewicht of problemen met het immuunsysteem. Bovendien
                                                          andere onderdelen, zoals de vaccinatie via werkgevers, weten we eigenlijk te weinig                         laat onderzoek zien dat ook de registratie van aandoeningen van patiënten niet altijd
                                                          over de aard en omvang om er veel over te kunnen zeggen.5                                                   optimaal of up-to-date is. Hierdoor worden niet alleen patiënten onterecht opgeroe-
                                                                                                                                                                      pen, maar worden ook patiënten onterecht gemist in de oproep.7
                                                          De drie genoemde onderdelen zouden in de ideale wereld een samenhangend geheel                              De inhoud van medische registraties is dus een knelpunt voor vaccinatiezorg en voor
                                                          moeten vormen. Maar in de praktijk kent elk onderdeel zijn eigen juridische kaders,                         de gezondheidszorg in het algemeen. Maar ook de uitwisseling van gegevens tussen
                                                          vaccinatiepakketten en regels om vaccins hierin toe te laten, bekostigingssystema-                          zorgverleners, organisaties, opdrachtgevers en de burger/cliënt/patiënt verloopt
                                                          tiek, uitvoeringsmechanismen en registratiesystemen. Dit maakt vaccinatiezorg                               verre van optimaal, waardoor essentiële informatie voor goede zorg niet voorhanden
                                                          complex en soms bijna ondoorgrondelijk voor burgers en zorgverleners, maar ook voor                         is. Vaccinatiegegevens zijn medische gegevens die onderdeel behoren te zijn van het
                                                          beleidsmakers. Waarom biedt de overheid of de werkgever sommige vaccinaties actief                          medische dossier. Probleem is evenwel dat er niet zoiets bestaat als ‘het medische
                                                          aan, terwijl de burger bij andere vaccinaties zelf het initiatief moet nemen? Waarom                        dossier’. Elke zorgverlener, organisatie voor jeugdgezondheidszorg (JGZ) en arbodienst
                                                          worden vaccins die door de Gezondheidsraad als ‘essentiële zorg’ worden aangemerkt,                         houdt een eigen medisch dossier bij. Gegevens uit die dossiers worden nauwelijks
                                                          toch niet vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet? Waarom krijgt een patiënt een                              uitgewisseld of kunnen niet eens worden uitgewisseld. De burger moet voor zijn
                                                          vaccinatie wel vergoed als die wordt uitgevoerd in het ziekenhuis of verpleeghuis                           vaccinatiestatus vertrouwen op zijn eigen geheugen en de klassieke gele – en in een
                                                          en niet als dit bij de huisarts gebeurt, terwijl het om precies dezelfde indicatie en                       ver verleden blauwe – vaccinatieboekjes. Die boekjes raken in de loop van het leven
                                                          hetzelfde vaccin gaat? Waarom krijgt iemand bij het ene vaccinatiebureau wel en bij                         vaak zoek. Alleen het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) geeft burgers informatie over
                                                          de andere vaccinatiebureau geen aanvullende (basis)vaccinatie als hij of zij daarom                         hun vaccinatiestatus als ze daarom vragen.
                                                          vraagt? Op deze vragen zijn antwoorden te geven die technisch en juridisch gezien
                                                          kloppen, maar gevoelsmatig blijven schuren.                                                                Vaccinatiezorg bereikt mensen met een medische indicatie onvoldoende
                                                                                                                                                                      Zo goed als het RVP erin slaagt om kinderen en jongeren te beschermen tegen infec-
                                                         Er is geen overkoepelende visie op vaccinatiezorg en infectieziektenbestrijding
                                                                                                                                                                      tieziekten, zo matig presteert het stelsel van vaccinatiezorg bij het beschermen van
                                                          Een deel van de hiervoor geschetste kwesties is historisch te verklaren en een deel
                                                                                                                                                                      mensen op latere leeftijd. Vooral mensen met chronische aandoeningen of problemen
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          heeft te maken met het feit dat de vaccinatiezorg – en daarmee ook infectieziektenbe-
                                                                                                                                                                      met hun immuunsysteem (bijvoorbeeld door een verwijderde milt of door het gebruik
                                                          strijding – in Nederland dwars door de grenzen van preventieve, curatieve, langdurige
                                                                                                                                                                      van geneesmiddelen die de werking van het immuunsysteem remmen (immunosup-
                                                          en arbeidsgerelateerde zorg heenloopt. In al deze domeinen gelden naast praktische
                                                                                                                                                                      pressiva)) kunnen veel baat hebben bij tijdige vaccinatie. Deze groepen worden echter
                                                          beperkingen en knelpunten ook andere (beleids)logica’s en opvattingen over wat wel
                                                                                                                                                                      nauwelijks gevaccineerd. Zo is bij het Nationale Programma Grieppreventie
                                                          en niet tot het takenpakket behoort. Juist omdat vaccinatiezorg alle domeinen van de
                                                                                                                                                                      de vaccinatiegraad van mensen jonger dan 60 die op basis van een aandoening
                                                          gezondheidszorg doorsnijdt, ontbreekt er een breedgedragen visie op het waarom en
                                                                                                                                                                      gevaccineerd zouden moeten worden met gemiddeld 40% al jaren niet bijzonder
                                                          waartoe van vaccinatiezorg in samenhang met infectieziektenbestrijding.6 Er is geen
                                                                                                                                                                      hoog.8 Bij deze groep is bovendien sprake van grote variatie in vaccinatiegraad tussen
                                                          gezamenlijk doel of overkoepelende strategie die alle betrokken partijen met elkaar
                                                                                                                                                                      huisartsenpraktijken (tussen de 15% en 75%).9 Dit is zorgelijk, omdat het in dit geval
                                                          verbindt. Waarom vaccineren we? Wat willen we daarmee als samenleving bereiken?
                                                                                                                                                                      om een behoorlijk grote groep mensen gaat.
                                                          Zitten we nog op de goede weg? En hoe geven we praktisch vorm aan optimale
                                                          gezondheidswinst door vaccinaties? Dit zijn vragen die de overheid niet alleen kan
                                                                                                                                                                      7   Sollie, J.W., Reuse and Sharing of Electronic Health Record Data: with a focus on Primary Care and
                                                          beantwoorden: burgers, zorgverleners én financiers moeten hieraan een bijdrage
                                                                                                                                                                          Disease Coding Amsterdam (2017). Beschikbaar via: https://research.vu.nl/en/publications/reuse-
                                                          leveren.                                                                                                        and-sharing-of-electronic-health-record-data-with-a-focus-o
                                                          5   Hier spelen overigens wel enkele knelpunten die ook bij de vaccinatiecampagne tegen COVID-19 een rol    8   Voor de hele groep – inclusief mensen die op basis van hun leeftijd (60+) worden gevaccineerd – ligt de
                                                              spelen. Zie hoofdstuk 6, paragraaf 6.3.                                                                     vaccinatiegraad rond de 50%. Ook hier is overigens sprake van een grote praktijkvariatie. Zie noot 8.
                                                          6   In Bijlage 2 staan we kort stil bij de relatie tussen vaccins, vaccinatie en infectieziekten.           9   Nivel, Monitor Vaccinatiegraad Nationaal Programma Grieppreventie 2019. Utrecht (2020).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>          22                                                                                                                                                                     23
                                                                                         Het beperkte bereik onder risicogroepen geldt misschien nog wel sterker in de
                                                                                         reguliere gezondheidszorg (Zvw en Wlz). We weten echter bijzonder weinig over de
                                                                                         mate waarin mensen gevaccineerd worden via de Zorgverzekeringswet.
                                                                                        Nieuwe publieke vaccinatieprogramma’s via de huisartsenpraktijk onhaalbaar?
                                                                                         Zowel de lage vaccinatiegraad onder mensen met een medische indicatie als de grote
                                                                                         praktijkvariatie bij de nationale vaccinatieprogramma’s voor griep en pneumokokken,
                                                                                         kan voor een belangrijk deel verklaard worden door de rol die de huisarts speelt bij
                                                          Maar ook de uitwisseling
                                                                                         de nationale vaccinatieprogramma’s. De huisarts identificeert in zijn praktijk de
                                                                                         mensen die voor vaccinatie in aanmerkingen komen, roept ze op en vaccineert ze.
                                                                                         De ene huisartsenpraktijk maakt daar veel werk van. De andere huisartsenpraktijk
                                                             van gegevens tussen
                                                                                         doet dat niet of in veel mindere mate. Niet iedere huisartsenpraktijk is hiervoor
                                                                                         ook voldoende geëquipeerd. Maar het hangt niet alleen af van beschikbare mensen
                                                                                         of (financiële) middelen. Er ligt een fundamentelere discussie aan ten grondslag:
                                                         zorgverleners, organisaties,
                                                                                         hoort preventie (en dus vaccinatie) thuis in de huisartsenpraktijk? De Landelijke
                                                                                         Huisartsen Vereniging (LHV) stelt zich op het standpunt dat preventie niet de
                                                                                         verantwoordelijkheid is van de huisarts. Lang niet alle huisartsen onderschrijven
                                                            opdrachtgevers en de
                                                                                         dit standpunt. Het standpunt lijkt bovendien ook te schuren met het feit dat via de
                                                                                         huisartspraktijk wel degelijk preventieve zorg wordt geleverd, zoals met het voor-
                                                                                         schrijven van cholesterolverlagers en antihypertensiva.
                                                          cliënt of patiënt verloopt     De beperkte betrokkenheid van (een deel van) de huisartsen bij vaccinatiezorg
                                                                                         beperkt niet alleen de bestaande vaccinatieprogramma’s. Het beperkt ook de uitbrei-
                                                              verre van optimaal,        dingsmogelijkheden van publieke vaccinatieprogramma’s. De huisarts is immers
                                                                                         voor het gericht vaccineren van medische risicogroepen een cruciale schakel, met
                                                             waardoor essentiële
                                                                                         name voor de identificatie van patiënten, maar ook voor uitnodigen van de doelgroep
                                                                                         als voor het uitvoeren van de vaccinatie. Kortom, voor publieke vaccinatieprogram-
                                                                                         ma’s is betrokkenheid van de huisarts een conditio sine qua non. Het opzetten van
                                                            informatie voor goede
                                                                                         een nieuw publiek vaccinatieprogramma via de huisartsenpraktijk lijkt echter
                                                                                         onhaalbaar, terwijl er naar verwachting wel behoefte is aan nieuwe programma’s.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                           zorg niet voorhanden is.
                                                                                        Te weinig aandacht voor vaccinaties in de reguliere gezondheidszorg
                                                                                         Vaccinatiezorg heeft binnen de kaders van de reguliere gezondheidszorg niet de aan-
                                                                                         dacht die het verdient, zowel van zorgverleners als van patiënten. Dit komt enerzijds
                                                                                         doordat de reguliere zorg vooral gericht is op het behandelen van aandoeningen en
                                                                                         veel minder op het voorkomen daarvan. Anderzijds is het aantal patiënten dat baat
                                                                                         heeft bij goede vaccinatiezorg in individuele zorgpraktijken vaak laag. Het gaat vaak
                                                                                         om patiënten met (complexe) problemen met hun immuunsysteem. De RVS signaleert
                                                                                         bij zorgverleners en patiënten kennisachterstanden, waardoor vaccinaties niet
                                                                                         worden gegeven waar dit wel noodzakelijk is. Zo is het wenselijk dat patiënten die
                                                                                         medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken nodig hebben, bijvoorbeeld bij de
                                                                                         Ziekte van Crohn of reumatoïde artritis vóór aanvang van de behandeling te vacci-
                                                                                         neren tegen bijvoorbeeld griep of andere infectieziekten. Door de onderdrukking
                                                                                         van het immuunsysteem kunnen deze infectieziekten ernstiger verlopen. Vaccinatie
                                                                                         tijdens de behandeling heeft minder effect doordat de immuunrespons op het vaccin
                                                                                         ook verminderd is. Dergelijke vaccinaties worden echter niet altijd tijdig gegeven.
                                                                                         Dit komt mede doordat er weinig aandacht besteed wordt aan goede vaccinatiezorg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>          24                                                                                                                                                                                                                                  25
                                                          Dit geldt voor zowel de opleiding als de bij- en nascholing van artsen en andere           ouder worden (Immunosenescence). Er is in die zin dus wel degelijk sprake van
                                                          zorgverleners. Richtlijnen van en voor huisartsen en medisch specialisten zijn op          onderliggend lijden (indicatie) met een individuele zorgvraag (vaccinatie).
                                                          dit onderwerp vaak nog onvoldoende up-to-date, en de voorlichting aan patiënten
                                                          is vaak mager en weinig actief, vooral aan medische risicogroepen.                        De leeftijdsgrens van 18 jaar voor het Rijksvaccinatieprogramma is te strak
                                                                                                                                                     Het criterium leeftijd zorgt ook op andere vlakken voor problemen. Het huidige
                                                         De huidige vaccinatiezorg is rigide en weinig flexibel                                      Rijksvaccinatieprogramma (RVP) eindigt op 18-jarige leeftijd. Daarna is er een
                                                                                                                                                     vacuüm. Zo is er geen beleid voor boostervaccinaties op latere leeftijd, bijvoorbeeld
                                                          De huidige vaccinatiezorg is niet alleen complex, maar ook weinig flexibel.
                                                                                                                                                     van de tetanusvaccinatie. Langdurige immuniteit wordt dan afhankelijk van toeval:
                                                          De scheidslijnen tussen de verschillende onderdelen zijn rigide. Er lopen harde juri-
                                                                                                                                                     krijgt iemand tijdens zijn leven wondzorg waarbij ook een tetanusvaccinatie
                                                          dische, financiële en uitvoeringstechnische grenzen tussen publieke zorg – denk aan
                                                                                                                                                     wordt gegeven? Bovendien moet er voor elke ‘inhaalcampagne’ of aanvulling een
                                                          de nationale vaccinatieprogramma’s en het RVP – en de reguliere zorg gefinancierd
                                                                                                                                                     nieuw publiek programma worden opgezet, met alle kosten en tijd die dit met zich
                                                          via de Zvw en Wlz. Dit maakt het combineren van vaccinaties of het afwijken van de
                                                                                                                                                     meebrengt. De inhaalcampagne voor de vaccinatie tegen het humaan papillomavirus
                                                          richtlijnen lastig of soms zelf onmogelijk. Er is dus weinig ruimte voor individueel
                                                                                                                                                     (HPV) bij vrouwen tot 26 jaar, die de Gezondheidsraad heeft geadviseerd, is hiervan
                                                          maatwerk. Dit leidt in de praktijk tot allerlei problemen.
                                                                                                                                                     een sprekend voorbeeld.
                                                         Het onderscheid tussen individueel en collectief belang in de stelselwetgeving wordt
                                                                                                                                                    Er is weinig flexibiliteit in aanbod en uitvoering van vaccinaties
                                                         te scherp geïnterpreteerd
                                                                                                                                                     Vooral de publieke vaccinatieprogramma’s kennen weinig flexibiliteit. Er kan
                                                           Vaccinaties kunnen wat betreft aanbod en financiering onder zowel de Wet publieke
                                                                                                                                                     niet worden afgeweken van het bestaande stramien, zoals het vaccinatieschema,
                                                           gezondheid (Wpg) als de Zorgverzekeringswet (Zvw) vallen. Beide wetten hebben
                                                                                                                                                     de locatie en het moment van vaccineren, de zorgverlener die vaccineert of de toedie-
                                                           hun eigen beoordelingskaders en beoordelingstermijnen voor vaccinaties. Of een
                                                                                                                                                     ningsvorm (spray, drankje, pleisters). Het grootschalig en centraal organiseren van
                                                           vaccinatie wordt ondergebracht in de Wpg of Zvw hangt ervan af of een vaccinatie
                                                                                                                                                     vaccinaties heeft weliswaar grote voordelen op het vlak van organisatie, logistiek en
                                                           primair in het belang is van de individuele gezondheid of primair in het belang van de
                                                                                                                                                     financiering, maar het kan ook – onnodig – het draagvlak voor vaccinaties onder-
                                                           collectieve (volks)gezondheid. Dit binaire onderscheid dat de wetgeving veronderstelt,
                                                                                                                                                     mijnen bij groepen in de bevolking die op zich positief tegenover vaccinaties staan.
                                                           is in de praktijk in bijna alle gevallen gradueel. Vrijwel alle vaccinaties beschermen
                                                                                                                                                     Een voorbeeld hiervan is het woonplaatsbeginsel. Dit houdt in dat de gemeente
                                                           in meer of mindere mate zowel de individuele gezondheid als de gezondheid van
                                                                                                                                                     waar iemand woont verantwoordelijk is voor de vaccinatie. In de praktijk betekent
                                                           anderen, via (groeps)immuniteit en het verminderen van het besmettingsrisico. Het
                                                                                                                                                     dit bijvoorbeeld dat jongeren die zich via school of op een locatie buiten hun woon-
                                                           onderscheid tussen het individuele en het collectieve belang levert aan de uitersten
                                                                                                                                                     gemeente willen laten vaccineren, worden geweigerd. De ervaring leert dat deze
                                                           van het continuüm niet zo veel problemen op. Vaccinatie van mensen op medische
                                                                                                                                                     jongeren die vaccinatie later niet inhalen.
                                                           indicatie – bijvoorbeeld door problemen met hun immuunsysteem als gevolg van
                                                           een aandoening of behandeling – valt als geïndiceerde of zorggerelateerde preventie
                                                                                                                                                     Ook buiten de publieke vaccinatieprogramma’s is er weinig flexibiliteit in het aanbod
                                                           onder de vergoeding vanuit de basisverzekering (Zvw). Vaccinaties tegen infectieziek-
                                                                                                                                                     van vaccinaties. Patiënten zijn, zoals hiervoor geschetst, grotendeels afhankelijk
                                                           ten (zoals mazelen) om de volksgezondheid te beschermen, vallen in de kaders van
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                     van de bereidheid en de kennis van de behandelende (huis)arts. Ook (commerciële)
                                                           de Wpg.
                                                                                                                                                     vaccinatiebureaus hanteren verschillende standaarden bij het aanbieden van
                                                                                                                                                     ‘extra’ vaccinaties. Bij het ene bureau kan de cliënt of patiënt op diens verzoek wel
                                                          Het binaire onderscheid tussen individueel en collectief belang knelt aanzienlijk
                                                                                                                                                     additionele vaccinaties krijgen; bij het andere kan dit niet. Hierdoor worden kansen
                                                          bij de vaccinaties die nu vaak ook op basis van leeftijd worden aangeboden, zoals
                                                                                                                                                     voor vaccinatie gemist. Er is nu geen structurele mogelijkheid om bijvoorbeeld
                                                          die tegen griep en pneumokokken bij ouderen. Deze vaccinaties zorgen voor flinke
                                                                                                                                                     via vaccinatiebureaus mensen die een reisvaccinatie nodig hebben ook eventuele
                                                          gezondheidswinst bij ouderen, maar omdat leeftijd binnen de huidige kaders van
                                                                                                                                                     ontbrekende basisvaccinaties aan te bieden. In dezelfde geest worden ook kansen
                                                          de Zvw niet als individuele medische indicatie gezien wordt, wordt deze vaccinatie
                                                                                                                                                     gemist door geen vaccinaties aan te bieden via bijvoorbeeld soa-poli’s, arbodiensten,
                                                          niet vergoed vanuit de Zvw. Eigenlijk past die ook niet goed binnen de Wpg, omdat
                                                                                                                                                     apotheken of tandartsenpraktijken.
                                                          het niet gaat om het beschermen van de hele bevolking, maar van bepaalde groepen
                                                          binnen de bevolking. Om de gezondheidswinst toch te verzilveren, moeten nu aparte
                                                                                                                                                    Schurende sturingsparadigmata in het Rijksvaccinatieprogramma
                                                          publieke programma’s worden opgezet, met alle kosten, tijd en uitvoeringsproblemen
                                                          die dit met zich meebrengt (zie hiervoor). Het is de vraag of we bij de Zvw niet een       Het RVP worstelt met een complexe mix van hiërarchische en gedecentraliseerde
                                                          te rigide interpretatie van het begrip ‘medische indicatie’ en ‘individuele zorgvraag’     bevoegdheden, rollen en taken. Dit leidt tot bestuurlijke en organisatorische onduide-
                                                          hanteren. Leeftijd is immers in veel gevallen vooral een proxy-indicator, bijvoorbeeld     lijkheid en schurende opvattingen over wie over welk onderdeel van het programma
                                                          voor het feit dat het immuunsysteem slechter gaat functioneren naarmate mensen             de regie heeft. Dit is mede het gevolg van het intrekken van de Algemene Wet
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>          26                                                                                                                                                                     27
                                                          Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 2015, waarmee ook de financieringsgrondslag van
                                                          het RVP verviel. Daarna is het RVP ondergebracht onder de Wet publieke gezondheid
                                                          (Wpg). Daarmee kwam ook een deel van de uitvoering hiervan terecht bij gemeenten.
                                                         Gemeenten zijn wel bestuurlijk verantwoordelijk, maar ervaren weinig zeggenschap
                                                         over het RVP
                                                          Met deze wettelijke herschikking van taken ontstond ook een getrapt opdrachtgever-
                                                          schap. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is verantwoordelijk
                                                          voor de inhoud en de reikwijdte van het RVP. Het Centrum Infectieziektebestrijding
                                                          van het RIVM is verantwoordelijk voor de regie over het programma. Hieronder vallen
                                                          het vaststellen van de kaders, richtlijnontwikkeling, coördinatie en communicatie
                                                                                                                                                    Zo goed als het RVP erin
                                                          over het RVP en de controle en evaluatie van het programma. Een andere afdeling van
                                                          het RIVM – de Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s – koopt de vaccins
                                                          in, stelt de vaccins beschikbaar, regelt de distributie, verzorgt de uitnodigingen voor
                                                                                                                                                      slaagt om kinderen en
                                                          deelname aan het RVP, registreert de vaccinaties en de toegediende vaccins, en con-
                                                          troleert de gegeven vaccinaties op juistheid. Organisaties voor jeugdgezondheidszorg
                                                          (JGZ), verloskundig hulpverleners en kinderartsen dragen zorg voor de uitvoering.
                                                          Tot zover is het geheel strikt hiërarchisch georganiseerd.
                                                                                                                                                     jongeren te beschermen
                                                                                                                                                       tegen infectieziekten,
                                                          Gemeenten zijn hier echter als een decentrale eenheid ingevlochten. Krachtens de
                                                          Wpg zijn gemeenten opdrachtgever. Ze formeel verantwoordelijk voor de uitvoering
                                                          en de financiering van de vaccinaties. Dit betekent ook dat gemeenten de JGZ-
                                                                                                                                                      zo matig presteert het
                                                          organisaties (die vaak, maar niet altijd, onderdeel zijn van een GGD) opdracht geven
                                                          om de vaccinaties van het RVP uit te voeren en dit ook betalen. Hiervoor heeft de
                                                          rijksoverheid middelen beschikbaar gemaakt in het gemeentefonds. Gemeenten
                                                          zitten daarmee als opdrachtgevende en betalende schakel tussen het ministerie
                                                          van VWS, het RIVM en de JGZ in, zonder dat ze veel invloed hebben op de inhoud, de        stelsel van vaccinatiezorg
                                                                                                                                                      bij het beschermen van
                                                          reikwijdte en de organisatie van de vaccinatiezorg. Zelfs over de minimumtarieven
                                                          voor vaccinatie wordt een groot deel van de onderhandelingen op een hoger niveau
                                                          gevoerd, namelijk tussen de JGZ-koepels (Actiz, GGD GHOR Nederland) en het ministe-
                                                                                                                                                    mensen op latere leeftijd.
                                                          rie van VWS. Kortom: ze zijn bestuurlijk en financieel verantwoordelijk, zonder echte
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          zeggenschap te ervaren over de inhoud en financiële kaders. Gemeenten ervaren
                                                          ook weinig mogelijkheden voor regie, maar wel vooral veel uitvoeringsdruk vanuit
                                                          de rijksoverheid. Er is wel beleidsruimte. Zo werkt een aantal (grote) gemeenten op
                                                          lokaal niveau actief samen met andere betrokken partijen in vaccinatieallianties.
                                                          Maar niet iedere gemeenten voelt die ruimte. Bij hen staat het RVP niet hoog op de
                                                          bestuurlijke agenda. Daar gaat veel op de automatische piloot en dat gaat vroeg of
                                                          laat een keer fout. Gemeenten worstelen met hun rol en met de vraag of toekomstige
                                                          inhoudelijke uitbreidingen van het RVP wel gepaard zullen gaan met uitbreiding
                                                          voor de financiering van de uitvoering.
                                                         Wie stuurt op de vaccinatiegraad en hoe?
                                                          Bij veel vaccinaties uit het RVP speelt de vaccinatiegraad – in het kader van groep-
                                                          simmuniteit – een belangrijke rol. Maar wie stuurt daar uiteindelijk op? De bewinds-
                                                          personen van VWS zijn weliswaar politiek verantwoordelijk, maar volgens de Wpg
                                                          zijn het vooral de gemeenten die de uitvoeringsorganisaties moeten aansturen op het
                                                          bereiken van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad. Ze moeten dit ook monitoren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>          28                                                                                                                                                                                                                                       29
                                                          In de praktijk leidt dit tot veel onduidelijkheid. JGZ-organisaties en GGD-en ervaren    Het is wenselijk om met hen hierover de dialoog aan te gaan en om met onafhanke-
                                                          veel druk vanuit gemeenten om gegevens over de vaccinatiegraad aan te leveren,           lijke deskundigen relevante wetenschappelijk publicaties op hun merites te beoor-
                                                          tot op het (overigens niet beschikbare) niveau van individuele scholen aan toe.          delen. Kennisleemten kunnen gesignaleerd worden. Dit proces moet transparant
                                                          Daarnaast is het voor gemeenten niet altijd helder wie ze moeten aanspreken. Dat het     plaatsvinden en de resultaten moeten voor iedereen toegankelijk zijn.
                                                          RVP niet onder Infectieziektebestrijding valt maar onder de Jeugdgezondheidszorg
                                                          is bij veel gemeenteraden en -besturen onbekend. Een complicerende factor               Informatieverstrekking kan actiever: ga naar de burger toe
                                                          daarbij is het feit dat er op regionaal en lokaal niveau niet altijd een structurele     Ook kan gedacht worden aan actievere vormen van informatieverstrekking en
                                                          samenwerking bestaat tussen infectieziektebestrijding en jeugdgezondheidszorg.           dialoog. De huidige manier van informatie verstrekken over vaccinaties is voorname-
                                                          Beide onderdelen zijn belegd bij verschillende afdelingen van een GGD of zelfs bij       lijk passief: er is informatie te vinden op de website van het RVP en het RIVM, en er
                                                          verschillende organisaties (JGZ en GGD). Een dalende vaccinatiegraad leidt daardoor      worden folders verstrekt via de vaccinatie-oproepen en in de wacht- en spreekkamers
                                                          niet altijd tot actie van de vaccinerende instantie, waar wel de meest laagdrempelige    van de JGZ en andere zorgverleners. Dit kan anders. Analoog aan de campagnes rond
                                                          mogelijkheden liggen voor voorlichting. Ouders en kinderen komen immers – onder          roken en alcoholgebruik kan worden overwogen om via publiekscampagnes, ambas-
                                                          andere via het consultatiebureau en onderwijs – regelmatig in de spreekkamers van        sadeurs, influencers en ervaringsdeskundigen meer aandacht en bewustzijn van en
                                                          de Jeugdgezondheidszorg. JGZ-organisaties ervaren echter weinig ruimte en hebben         over infectieziekten en vaccinaties te creëren. Een goed voorbeeld hiervan was het
                                                          weinig (financiële) middelen om ouders informatie op maat te leveren, terwijl de JGZ     liveprogramma ‘De avond van de vaccinatie’ op 5 januari 2021 naar aanleiding van de
                                                          dit wel graag zou willen. Het ministerie van VWS heeft immers het RIVM aangewezen        nationale inentingscampagne tegen COVID-19. Hierin werden verschillende experts
                                                          om voorlichting te geven over het RVP. Er is veel informatie beschikbaar via folder-     geïnterviewd over hun perspectief op het vaccin en de eventuele bijwerkingen.
                                                          materiaal en de website www.rijksvaccinatieprogramma.nl. Het RIVM biedt deze             Publiekscampagnes kunnen echter nooit op zichzelf staan. Betrokkenheid ontstaat
                                                          informatie echter niet actief aan burgers aan. Daarnaast kan, gezien het tanende         niet alleen door informatievoorziening, maar ook door burgers daadwerkelijk te
                                                          vertrouwen van delen van de bevolking in overheidsinstanties, ook de vraag worden        betrekken bij gedachten- en beleidsvorming.
                                                          gesteld of deze voorlichtingstaak alleen bij het RIVM zou moeten liggen.
                                                                                                                                                   Een belangrijke schakel in de informatieketen zou een zogenoemd ‘natuurlijk
                                                         Meer draagvlak en betrokkenheid van burgers bij vaccinaties is nodig                      consultatiebureau’ kunnen zijn. Hiermee wordt bedoeld dat bij dit consultatiebureau
                                                                                                                                                   vanuit een holistische visie naar het kind en het gezin wordt gekeken. Naast groei en
                                                          Vaccineren gebeurt op vrijwillige basis. Dit betekent dat de overheid afhankelijk is
                                                                                                                                                   ontwikkeling, is er ook aandacht voor complementaire zorg waarbij gezondheid en
                                                          van de bereidheid en het vertrouwen van de burgers om zichzelf of hun kinderen te
                                                                                                                                                   welzijn van het kind en het gezin centraal staat. Deze term is afkomstig uit de notitie
                                                          laten vaccineren. De huidige manier waarop informatie over vaccinaties verstrekt
                                                                                                                                                   Bouwstenen vanuit de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor een duurzaam en robuust
                                                          wordt aan burgers, lijkt er evenwel vanuit te gaan dat de burgers intrinsiek gemoti-
                                                                                                                                                   vaccinatiestelsel.10 Dit consultatiebureau zou zich moeten richten op de doelgroep die
                                                          veerd en betrokken zijn bij vaccinatiezorg. Hier zet de Raad vraagtekens bij.
                                                                                                                                                   heel bewust bezig is met opvoeden en opgroeien, en een deel van de ‘kritische prik-
                                                                                                                                                   kers’ behoort hiertoe. Juist omdat het bij vaccinaties gaat om een onderwerp dat de
                                                         Meer transparantie over voor- en nadelen van vaccinatie kan helpen
                                                                                                                                                   hele bevolking aangaat en waarbij emoties hoog kunnen oplopen, is het verstandig
                                                          Een groot deel van de burgers heeft vertrouwen in de vaccinatiezorg in Nederland en
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                   om de zorgen en vragen van burgers op voorhand bespreekbaar te maken en ook een
                                                          vertrouwt op de experts. Het is evenwel belangrijk dat deze experts transparant zijn
                                                                                                                                                   plaats te geven in de besluitvorming, en om hen te betrekken bij beleid, bijvoorbeeld
                                                          over de informatie en de overwegingen waarop zij hun oordelen en adviezen baseren.
                                                                                                                                                   voor de uitvoering van een nieuwe vaccinatie. Dit voorkomt polarisatie en vergroot
                                                          Met het gebruik van vaccins wordt gezondheidswinst behaald, maar er kleven ook
                                                                                                                                                   het vertrouwen in vaccinatiezorg en het draagvlak daarvoor.
                                                          risico’s aan en vaccins kunnen bijwerkingen hebben. Het gaat dus altijd om een
                                                          afweging: is de gezondheidswinst het risico waard? Dat antwoord ligt niet alleen
                                                                                                                                                  De beschikbaarheid en toelevering van vaccins is kwetsbaar
                                                          anders voor verschillende (medische) risicogroepen, mensen denken hier sowieso
                                                          heel verschillend over. Juist daarom moeten bezwaren serieus genomen worden.             Zonder vaccins geen vaccinatiezorg. Een groot deel van de vaccins die in Nederland
                                                                                                                                                   worden gebruikt, worden wereldwijd maar door één of enkele producenten gepro-
                                                          Bezwaren negeren of te stellige informatie verstrekken kan immers leiden tot twijfel     duceerd. Problemen bij de productie of distributie vertalen zich vrijwel direct in
                                                          en zelfs polarisatie. Burgers maken zich terecht zorgen, omdat van lang niet alle        schaarste op de markt, zeker omdat de wereldwijde vraag naar vaccins altijd groter
                                                          vaccins de risico’s en bijwerkingen bekend zijn. Transparantie is dus essentieel.        is dan de productiecapaciteit van producenten. Dit maakt de toelevering van vaccins
                                                          Tegenstanders van vaccinaties onderbouwen hun betoog vaak met wetenschappe-              kwetsbaar, zoals we bij het dreigende tekort aan griepvaccins in oktober 2020
                                                          lijke publicaties.                                                                       hebben kunnen zien. Toen werd – anticiperend op een mogelijk tekort – aan bepaalde
                                                                                                                                                   10 Actiz, GGD GHOR Nederland en NCJ, Bouwstenen vanuit de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor een
                                                                                                                                                      duurzaam en robuust vaccinatiestelsel. Interne Notitie. Utrecht (2020).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>          30                                                                                                                                                                                                                                               31
                                                          groepen in de samenleving gevraagd om af te zien van de jaarlijkse griepprik.                          Er is meer aandacht nodig voor vaccinaties in de reguliere zorg
                                                          De Raad realiseert zich dat dit knelpunt niet door Nederland alleen kan worden                          In de reguliere zorg (Zvw) wordt nauwelijks gevaccineerd, niet bij de huisarts, maar
                                                          aangepakt. Dit vergt een bundeling van wetenschappelijke (ontwikkel)expertise,                          ook niet in het ziekenhuis, terwijl dit een normaal onderdeel is van goede patiënten-
                                                          productiecapaciteit en inkoopkracht die veel effectiever op Europees dan op                             zorg. Dit geldt zeker voor de zorg aan mensen van wie het ‘normale’ afweersysteem
                                                          nationaal niveau kan worden gerealiseerd.                                                               minder goed werkt, bijvoorbeeld doordat ze een chronische aandoening hebben,
                                                                                                                                                                  een deel van hun immuunsysteem is weggehaald (milt) of omdat ze behandeld
                                                         Samenvattende conclusies en denkrichtingen voor mogelijke oplossingen                                   worden met geneesmiddelen die hun afweersysteem gedeeltelijk onderdrukken,
                                                                                                                                                                  zoals bij de behandeling van reuma, de ziekte van Crohn of mensen die een orgaan-
                                                          De Nederlandse vaccinatiezorg is complex georganiseerd. Deze loopt dwars door
                                                                                                                                                                  transplantatie hebben ondergaan. Dat hier gezondheidswinst blijft liggen, is niet
                                                          de grenzen van preventieve, curatieve, langdurige en arbeidsgerelateerde zorg
                                                                                                                                                                  uit leggen. Naar de mening van de RVS is extra aandacht nodig om vaccinaties
                                                          heen. Elk onderdeel kent zijn eigen wettelijke kaders, bekostigingsmethoden en
                                                                                                                                                                  beter in te bedden in de bestaande behandelrichtlijnen, bijvoorbeeld via ziekte- en
                                                          uitvoeringspraktijken, waardoor het eigenlijk onmogelijk is om te spreken van één
                                                                                                                                                                  zorgdomein-overstijgende richtlijnen voor vaccinaties. Tegelijkertijd moet vaccina-
                                                          vaccinatiestelsel. Vaccinaties zijn veeleer een onderdeel van verschillende stelsels
                                                                                                                                                                  tiezorg beter worden ingebed in opleiding en bij- en nascholing van artsen en andere
                                                          en hebben daardoor ook te maken met de eigenaardigheden van deze stelsels. Een
                                                                                                                                                                  zorgverleners. Daarnaast moet worden bekeken of richtlijnen voor huisartsen en
                                                          groot deel van de hier gesignaleerde knelpunten zijn daarom ook niet specifiek voor
                                                                                                                                                                  medisch specialisten nog voldoende up-to-date zijn wat betreft vaccinatiezorg. Dit
                                                          vaccinatiezorg. De oplossingen voor deze problemen liggen navenant ook niet binnen
                                                                                                                                                                  vergt betere samenwerking tussen beroepsgroepen en bijvoorbeeld de Landelijke
                                                          de vaccinatiezorg. De meeste knelpunten en oplossingen verdienen daarom meer
                                                                                                                                                                  Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI). Daarnaast dient er meer en betere voor-
                                                          uitwerking dan ze in deze verkenning kunnen krijgen. De Raad geeft daarom hierna
                                                                                                                                                                  lichting te komen voor patiënten, met extra aandacht voor de groepen die het meeste
                                                          geen concrete adviezen. We schetsen wel enkele denkrichtingen die de discussie over
                                                                                                                                                                  baat hebben bij tijdige en goede vaccinatiezorg.
                                                          de toekomst van de vaccinatiezorg in Nederland kunnen voeden.
                                                                                                                                                                 Een deel van de vaccinatiezorg kan op andere manieren worden georganiseerd
                                                         Informatie-uitwisseling vormt een knelpunt voor de hele gezondheidszorg
                                                                                                                                                                  Een deel van de vaccinatiezorg – namelijk de vaccinatie van mensen op basis van hun
                                                          De problemen met de tekortschietende medische registratiesystemen en
                                                                                                                                                                  leeftijd – valt tussen de mazen van de individuele (Zvw) en collectieve zorg (Wpg). Om
                                                          niet-communicerende ICT-systemen overstijgen de vaccinatiezorg. Ze raken de
                                                                                                                                                                  dit te ondervangen, moeten nu nog aparte vaccinatieprogramma’s worden opgezet.
                                                          gezondheids- en welzijnszorg in de volle breedte. Dit knelpunt staat al enige tijd hoog
                                                                                                                                                                  Dit kost niet alleen veel tijd en geld, maar leidt ook tot uitvoeringsproblemen,
                                                          op de agenda van het ministerie van VWS, de Autoriteit Consument en Markt (ACM),
                                                                                                                                                                  bijvoorbeeld door gebrek aan mensen, middelen en animo bij huisartsenpraktijken.
                                                          werkgeversorganisatie VNO-NCW en verschillende koepelorganisaties in de zorg.
                                                                                                                                                                  Dit knelpunt kan op velerlei manieren worden ondervangen. Enerzijds door in te
                                                          Op dit moment wordt een wettelijke verplichting tot gegevensuitwisseling
                                                                                                                                                                  grijpen in de uitvoeringspraktijk. Er kan bijvoorbeeld een scheiding worden gemaakt
                                                          voorbereid.11 Gegevensuitwisseling is echter maar een deel van het probleem.
                                                                                                                                                                  tussen het oproepen van de doelgroep en het uitvoeren van de vaccinaties. Dit is
                                                          Informatiesystemen bevatten namelijk lang niet altijd de informatie die nodig is
                                                                                                                                                                  voor de Griep- en Pneumokokkenvaccinatie nu belegd bij één zorgverlener, namelijk
                                                          voor goede zorg. Dat probleem ligt fundamenteler en vraagt om een heroverweging
                                                                                                                                                                  de huisarts. De huisarts is voor het stellen van de indicatie of contra-indicatie voor
                                                          van het ‘waarom’ van medische registratiesystemen. Maar dit betekent niet dat er
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                                  vaccinatie weliswaar een essentiële schakel, maar het toedienen van het vaccin kan
                                                          geen specifieke acties kunnen worden genomen. Het bevreemdt de Raad dat burgers
                                                                                                                                                                  ook door andere zorgverleners worden uitgevoerd.
                                                          en zorgprofessionals voor vaccinatiegegevens nog moeten vertrouwen op papier.
                                                          Op dit moment wordt er gewerkt aan het opnemen van vaccinatiegegevens in de nog
                                                                                                                                                                  Maar er kan ook op stelselniveau worden ingegrepen. Bijvoorbeeld door het
                                                          in te richten Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO).12 Dit PGO is er echter nog niet.
                                                                                                                                                                  huidige RVP te laten doorlopen na de leeftijd van 18 jaar. Alle vaccinaties die in het
                                                          Er zijn bovendien voldoende beproefde digitale systemen in gebruik die deze lacune
                                                                                                                                                                  kader van collectieve preventie zouden worden gegeven, kunnen dan binnen het
                                                          eenvoudig kunnen opvullen, zoals de Vlaamse (digitale) vaccinatiekaart.13
                                                                                                                                                                  programma vallen. Dit vergt echter een wijziging van het wettelijk kader van het
                                                                                                                                                                  RVP. Analoog hieraan kan ook kritisch worden gekeken naar de huidige praktijk om
                                                          11 Brief van de minister voor Medische zorg en Sport van 2 oktober 2020, 1746657-210384-DICIO.          leeftijd niet als medische indicatie te beschouwen binnen de Zorgverzekeringswet.
                                                             Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-    Aangezien leeftijd een proxy-indicator is voor andere, moeilijker te traceren, maar
                                                             en-sport/documenten/kamerstukken/2020/10/02/kamerbrief-over-vierde-brief-elektronische-
                                                                                                                                                                  zeer reële gezondheidsproblemen zoals Immunosenescence, is het denkbaar om
                                                             gegevensuitwisseling-in-de-zorg
                                                                                                                                                                  leeftijd wel als indicatie te accepteren. Hierdoor zouden bijvoorbeeld de griep- en
                                                          12 Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 28 januari
                                                             2021, 1798759-215910-PG. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/binaries/
                                                                                                                                                                  de pneumokokkenvaccinatie onderdeel worden van reguliere zorg gefinancierd
                                                             rijksoverheid/documenten/kamerstukken/2021/01/28/kamerbrief-verder-met-vaccineren/                   door de Zorgverzekeringswet. Vaccinaties moeten dan voldoen aan de reguliere
                                                             Kamerbrief+over+actieplan+Verder+met+Vaccineren.pdf                                                  pakketcriteria en risicoafwegingen voor individuele zorg, zoals gehanteerd door
                                                          13 https://www.vlaanderen.be/vaccinatiekaart                                                            het Zorginstituut, waarbij we – omdat het om de behandeling van mensen met
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>          32                                                                                                                                                   33
                                                          eenaandoening gaat - vaak meer risico’s en onzekerheid accepteren dan bij publieke
                                                          gezondheidszorg, waarbij het vooral gaat om het beschermen van gezonde mensen.
                                                          Bijkomend effect hiervan is dat aan vaccinaties dan ook maximumtarieven kunnen
                                                          worden gekoppeld. Alle hiervoor geschetste denkrichtingen verdienen evenwel
                                                          nadere uitwerking en overdenking.
                                                         De relatie tussen rijksoverheid en gemeenten is soms onduidelijk
                                                          Het onderbrengen van het RVP in de Wpg heeft gezorgd voor een nieuwe dynamiek
                                                          tussen rijk, zorgorganisaties en gemeenten. Gemeenten voeren sinds 2019 mede-
                                                          bewind over het RVP. Ze zijn bestuurlijk en financieel verantwoordelijk voor de
                                                          uitvoering, maar ervaren weinig zeggenschap over de aard en inhoud van het RVP.
                                                          Bovendien zijn ze verantwoordelijk voor het bewaken van de vaccinatiegraad en het
                                                          registreren van informed consent (toestemming van de burger op basis van goede
                                                          informatie), zonder dat hiervoor de expertise voldoende aanwezig is. De spanning
                                                          tussen gemeente en rijksoverheid in dit specifieke dossier raakt twee veel bredere
                                                          punten. Ten eerste de manier waarop de publieke gezondheidszorg in Nederland is
                                                          georganiseerd. Hierover bereidt de RVS een apart advies voor, dat in de loop van 2021
                                                          zal verschijnen. Daarnaast bestaat het risico van verdringing van financierings-
                                                          stromen die met de decentralisatie van overheidstaken gepaard gaat. Dit wil zeggen
                                                          dat als de budgetten in het gemeentefonds niet meegroeien met het takenpakket
                                                                                                                                                  Verdieping
                                                          van gemeenten, elke uitbreiding van dit takenpakket een bezuiniging op andere
                                                          beleidsterreinen tot gevolg heeft, vooral op die terreinen waar gemeenten juist wel
                                                          beleidsvrijheid hebben. Dit raakt een veel fundamentelere discussie over de verhou-
                                                          ding tussen rijk en gemeenten dat de gezondheidszorg overstijgt.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>          34                                                                                                                                                                                                                                                                                          35
                                                         1 A
                                                            dvisering en besluitvorming                                                                                         vaccins staan die op de markt zijn, blijkt dat er wereldwijd slechts een beperkt aantal
                                                                                                                                                                                 vaccinfabrikanten is. Van een bepaald vaccin zijn er vaak maar één of enkele leveran-
                                                           over nieuwe vaccinaties
                                                                                                                                                                                 ciers. Volgens gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is ongeveer 80%
                                                                                                                                                                                 tot 85% van de wereldmarkt voor vaccins in handen van vijf grote multinationals.18
                                                                                                                                                                                 De wereldwijde markt voor vaccins is een markt van monopolies en oligopolies. De
                                                         1.1 Inleiding
                                                                                                                                                                                 mondiale vraag naar vaccins is groter is dan het aanbod. Er zijn regelmatig tekorten.
                                                          Voordat een zorgverlener een vaccinatie kan geven, heeft een vaccin al een heel                                        Niet alleen door productieproblemen, maar soms ook door een plots toegenomen
                                                          traject doorlopen. Van het laboratorium waar het is ontwikkeld via de productielijnen                                  vraag vanwege een (regionale) uitbraak van een infectieziekte. Voor fabrikanten is
                                                          van de geneesmiddelenfabrikant naar inkoop en uitlevering en de uiteindelijke                                          het echter (ook) een lastige markt, omdat het ontwikkelen en produceren van vaccins
                                                          toediening. Een belangrijk deel van dit traject draait om markttoelating en vergoe-                                    een risicovol en tijdrovend is. De productie moet ruim van tevoren gepland worden.
                                                          ding. Verschillende Nederlandse en Europese instanties houden zich hiermee bezig.                                      Het is onmogelijk om – zoals bij gewone geneesmiddelen het geval is – bij een grotere
                                                          In dit hoofdstuk belichten we de weg van ontwikkeling, productie, markttoelating en                                    vraag snel de productie op te voeren of bij stagnerende vraag de productie te verlagen.
                                                          advisering over vergoeding, en signaleren we enkele knelpunten in dit proces.                                          Een reactie op de vraag kan wel twee jaar vergen. Het opzetten van een extra produc-
                                                                                                                                                                                 tielijn – met celkweeklijnen of bioreactoren – die aan alle GMP-eisen voldoet, duurt
                                                         1.2 Ontwikkeling en productie van vaccins: een kwetsbaar systeem                                                        minimaal vijf jaar.19 Afzetzekerheid is voor vaccinproducenten daarom erg belangrijk.
                                                                                                                                                                                 Het verkrijgen van markttoelating voor een vaccin is daarbij de eerste stap.
                                                          Een groot deel van de bestaande vaccins werkt met (stukjes) levende, verzwakte of
                                                          ‘dode’ (geïnactiveerde) virussen, bacteriën of toxoïden.14 Dit klinkt eenvoudiger dan
                                                                                                                                                                                1.3 Markttoelating van vaccins
                                                          het lijkt. Ook als de ziekteverwekker bekend is, is het niet eenvoudig om de achil-
                                                          leshiel van de ziekteverwekker te vinden en te ontdekken wat ervoor nodig is om                                        Voordat een vaccin of een ander geneesmiddel in Nederland verkocht mag worden,
                                                          te zorgen dat het antigeen voldoende, maar niet overmatig werkt. Ook de productie                                      moet het eerst officieel worden toegelaten tot de markt. Dit kan – grof gezegd – via
                                                          van deze werkzame bestanddelen is een complex en kwetsbaar proces, omdat het                                           drie routes. Een producent kan een handelsvergunning aanvragen voor de hele
                                                          gaat om (complexe onderdelen van) levende organismen, virussen of stoffen die door                                     Europese Unie via het European Medicines Agency (EMA). Daarnaast kan via een
                                                          micro-organismen worden afgescheiden. De virussen en bacteriën die gekweekt                                            decentrale procedure bij de geneesmiddelenautoriteit van één lidstaat een handels-
                                                          worden, moeten bovendien van goede en constante kwaliteit zijn en vrij van conta-                                      vergunning worden aangevraagd, die vervolgens binnen een bepaalde periode door
                                                          minatie, wat met levend materiaal niet eenvoudig is.15 Vaccinproductie gaat daarom                                     geneesmiddelenautoriteiten in andere Europese landen moet worden erkend (of
                                                          relatief langzaam en is ingebed in strenge kwaliteitseisen en -controles. Tijdens                                      verworpen). Tevens kan een producent ervoor kiezen om een nationale handelsver-
                                                          het productieproces ondergaan vaccins ongeveer 100 tot 550 tests. Zo’n 70% van de                                      gunning aan te vragen, bijvoorbeeld bij het Nederlandse College ter beoordeling van
                                                          productietijd van vaccins bestaat uit kwaliteitstesten.16 Mede daardoor is het vaak                                    Geneesmiddelen (CBG). Die vergunning geldt dan alleen voor het land in kwestie.
                                                          duur om een ‘traditioneel’ vaccin te maken. Het grote voordeel van DNA/mRNA-vac-                                       De procedures, richtlijnen en eisen hiervoor zijn op Europees niveau vastgelegd
                                                          cins (zie bijlage 2) is dat ze sneller, goedkoper en in grote hoeveelheden van constante                               in Richtlijn 2001/83/EG, Verordening 726/2004 en aanverwante regelgeving.20 In
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          kwaliteit kunnen worden geproduceerd. De klassieke manier van het maken van een                                        Nederland is dit geregeld in de Geneesmiddelenwet, de Regeling Geneesmiddelenwet
                                                          vaccin op basis van celkweken kost minstens een half jaar.17                                                           en het besluit Geneesmiddelenwet uit 2007.21
                                                          De grootschalige productie van vaccins ligt – mede doordat de productie ervan
                                                          gepaard gaat met complexe productielijnen, strenge controles en hoge kosten – vaak
                                                                                                                                                                                 18 World Health Organization. Global vaccine market report. World Health Organization (2019). https://apps.
                                                          in handen van grote farmaceutische bedrijven. Uit het overzicht in bijlage 3 waarin de
                                                                                                                                                                                    who.int/iris/handle/10665/311278. Zie ook: https://www.who.int/immunization/programmes_systems/
                                                          14 Zie bijlage 2 voor een uitgebreidere discussie over vaccins.                                                           procurement/market/global_supply/en/ (geraadpleegd op 13-11-2020).
                                                          15 Gomez, P.L. en Robinson, J.M., ‘Vaccine Manufacturing’. In: Plotkin, S.A., Orenstein, W.A., Offit, P.A. en          19 Gomez, P.L. en Robinson, J.M., ‘Vaccine Manufacturing’. In: Plotkin, S.A., Orenstein, W.A., Offit, P.A. en
                                                             Edwards, K.M., (red.), Plotkin’s Vaccines. Elsevier (2018), p. 51-60. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35761-        Edwards, K.M., (red.), Plotkin’s Vaccines. Elsevier (2018), p. 51-60. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35761-
                                                             6.00005-5                                                                                                              6.00005-5
                                                          16 Deze kwaliteitseisen zijn voor de Europese markt vastgelegd in Good Manufacturing Practices (GMP) in                20 Richtlijn 2001/83/EG, via: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/?uri=CELEX:32001L0083;
                                                             Richtlijn 2003/94/EC, Annex 2 en Annex 16. Voor een compleet overzicht zie: https://ec.europa.eu/health/               Verordening 726/2004, via: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/?uri=CELEX:32004R0726 Voor
                                                             documents/eudralex/vol-4_en                                                                                            aanvullende wet- en regelgeving, zie: https://ec.europa.eu/health/documents/eudralex/vol-1_en
                                                          17 Weiner, D.B. en Nabel, G.J.,’ Development of Gene-Based Vectors for Immunization. In: Plotkin, S.A.,                21 Geneesmiddelenwet, via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0021505/2020-04-01#; Besluit
                                                             Orenstein, W.A., Offit, P.A. en Edwards, K.M.,(red.), Plotkin’s Vaccines. Elsevier (2018), p. 1305-1319 https://       Geneesmiddelenwet, via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0021672/2018-08-01/#; Regeling
                                                             doi.org/10.1016/B978-0-323-35761-6.00067-5                                                                             Geneesmiddelenwet via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0022160/2020-04-01
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>          36                                                                                                                                                                                                                                                      37
                                                          Het EMA of het CBG toetst of een geneesmiddel werkzaam en veilig is bij de aandoe-              Advisering door de Gezondheidsraad: publieke zorg of niet?
                                                          ning (indicatie) en de doelgroep waarvoor het geneesmiddel geregistreerd wordt.                  De commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad adviseert de minister van VWS
                                                          Met werkzaamheid wordt bedoeld dat het geneesmiddel niet minder werkzaam                         over de optimale strategie van vaccinaties vanuit een wetenschappelijk perspectief.
                                                          (non-inferior) is dan de behandelstandaard of bij gebrek daaraan werkzamer is dan                Daarnaast adviseert de Gezondheidsraad over inhoud en samenstelling van de
                                                          een nepgeneesmiddel of placebo. Veiligheid wordt beoordeeld aan de hand van een                  diverse publiek aangeboden en publiek gefinancierde vaccinatieprogramma’s.23 De
                                                          afweging tussen risico’s en baten, omdat absolute veiligheid bij geen enkel genees-              Gezondheidsraad kan zowel gevraagde (op verzoek van de minister of Tweede Kamer)
                                                          middel kan worden gegarandeerd. In de praktijk betekent dit dat de gezondheidsbaten              als ongevraagde adviezen geven op het brede terrein van de volksgezondheid en
                                                          van het geneesmiddel groter moeten zijn dan de gezondheidsschade en de bijwer-                   gezondheidszorg. Met betrekking tot de gevraagde adviezen stelt het ministerie van
                                                          kingen. Deze afweging kan per indicatie en per doelgroep anders uitvallen. Bij een               VWS periodiek een werkagenda vast, in overleg met de Gezondheidsraad, het RIVM,
                                                          levensbedreigende aandoening waarvoor nog geen behandeling beschikbaar is, wordt                 het Zorginstituut Nederland en het CIBG.24 Deze werkagenda is in principe leidend,
                                                          bijvoorbeeld genoegen genomen met hogere risico’s. Bij vaccins die worden toege-                 maar wordt regelmatig geëvalueerd en zo nodig aangevuld en herzien op grond van
                                                          diend aan gezonde mensen, worden er juist heel weinig risico’s geaccepteerd in de                de actuele ontwikkelingen, zoals de COVID-19-pandemie.
                                                          risico-batenbalans. Voor het bepalen hiervan moet de producent onderzoeksgegevens
                                                          aan het EMA of het CBG aanleveren.                                                               Publieke vaccinatiezorg
                                                                                                                                                           Op basis van de beschikbare wetenschappelijke kennis over aandoeningen, vaccins
                                                          Vaak is er op het moment van markttoelating van een geneesmiddel nog geen duide-                 en vaccinatie beoordeelt de Gezondheidsraad of een vaccinatie van publiek belang is
                                                          lijk beeld van de risico-batenbalans op de lange termijn. Na markttoelating wordt de             en daarom zou moeten worden aangeboden middels een vaccinatieprogramma.25 Bij
                                                          veiligheid van het geneesmiddel in Nederland daarom verplicht gemonitord door de                 dit advies spelen de volgende zeven criteria een rol:26
                                                          producent zelf, het Bijwerkingencentrum Lareb en de Inspectie voor Gezondheidszorg
                                                                                                                                                           1. De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking:
                                                          en Jeugd. Daarnaast is er voor vaccins en bloedproducten (zoals antisera) een addi-
                                                                                                                                                              • de infectieziekte is ernstig voor individuen, en
                                                          tionele keuring nodig door een speciaal daarvoor aangewezen laboratorium.22 Elke
                                                                                                                                                              • de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
                                                          nieuw gemaakte partij van vaccins ondergaat verplicht een kwaliteitskeuring voordat
                                                                                                                                                           2. De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de
                                                          die verkocht mag worden (batch release).
                                                                                                                                                              bevolking:
                                                                                                                                                              • het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen;
                                                         1.4 Aanbod en vergoeding van vaccins: advisering en besluitvorming
                                                                                                                                                              • de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of groepsimmuniteit
                                                          Markttoelating door de Europese Commissie of de minister voor VWS, op advies van                       het doel is) wordt gehaald.
                                                          het EMA of het CBG, betekent alleen dat het geneesmiddel of vaccin verkocht mag                  3. Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen
                                                          worden; niet dat het vaccin ook daadwerkelijk beschikbaar is of vergoed wordt. Pas na               geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.
                                                          markttoelating kan besluitvorming plaatsvinden over de vraag of het vaccin wordt                 4. De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in een
                                                          aangeboden aan de bevolking via een publiek programma of in de reguliere zorg.                      redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking
                                                          De Gezondheidsraad buigt zich over de vraag of een vaccin kan worden opgenomen                      als geheel.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) of dat het via een ander programma aan de                  5. De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat
                                                          bevolking moet worden aangeboden. Zorginstituut Nederland buigt zich over de vraag                  in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de
                                                          of een vaccin vergoed kan worden op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de                    bevolking als geheel.
                                                          Wet langdurige zorg (Wlz). Zowel de Gezondheidsraad als het Zorginstituut adviseert              6. De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met
                                                          vervolgens de minister van VWS. De minister neemt het uiteindelijke besluit over de                 die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
                                                          opname van het vaccin in een publiek vaccinatieprogramma of de collectief verze-                 7. Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezondheidsbe-
                                                          kerde zorg. Deze twee routes van advisering zetten we hierna kort uiteen.                           lang gediend.
                                                                                                                                                           23 Zie: https://www.gezondheidsraad.nl/over-ons/organisatie/vaste-commissies/vaccinaties
                                                                                                                                                              (geraadpleegd op 13-11-2020).
                                                                                                                                                           24 Bijlage bij brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 19 november
                                                                                                                                                              2018, 1449263-180690-PG. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/
                                                                                                                                                              kamerstukken/2018/11/01/werkagenda-advisering-vaccinaties-gezondheidsraad
                                                                                                                                                           25 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013).
                                                                                                                                                           26 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013),
                                                          22 Zogenoemde Official Medicines Control Laboratories (OMCL’s). In Nederland is dat het RIVM.       p. 33-35.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>          38                                                                                                                                                                                                                                                                         39
                                                          Elk van deze zeven vragen, zo stelt de Gezondheidsraad, veronderstelt in feite                                het gebit bij jongeren onder de 18 jaar, zwangerschapsbegeleiding, cardiovasculair
                                                          een positief antwoord op de voorgaande vraag. Het is echter geen invulformulier.                              risicomanagement in huisartspraktijk en de gecombineerde leefstijlinterventie bij
                                                          Een gedegen weging van de wetenschappelijke kennis is noodzakelijk voordat                                    overgewicht en obesitas.29 Deze vormen van preventieve zorg zijn opgenomen in de
                                                          een uitspraak gedaan kan worden. De Gezondheidsraad is niet aan een wettelijke                                basisverzekering onder de Zvw.
                                                          adviestermijn gebonden. Dit betekent ook dat de advisering van de Gezondheidsraad
                                                                                                                                                                        Preventie in de Zvw
                                                          over het al dan niet aanbieden van een vaccin in een publiek programma lang kan
                                                                                                                                                                        In het rapport Van preventie verzekerd (2007) stelde het Zorginstituut dat – gezien het
                                                          duren: termijnen van een jaar of langer zijn geen uitzondering.
                                                                                                                                                                        feit dat de Zvw het karakter heeft van een schadeverzekering – preventie of preven-
                                                                                                                                                                        tieve vormen van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als er bij een
                                                          Essentiële en individuele vaccinatiezorg
                                                                                                                                                                        individuele verzekerde sprake is van een vastgesteld verhoogd risico op gezondheids-
                                                          De lange tijdsduur voor advisering komt ook doordat de Gezondheidsraad in het
                                                                                                                                                                        schade. Het moet daarom gaan om zorg die:30
                                                          kader van de optimale vaccinatiestrategie bij advisering nadrukkelijk breder kijkt
                                                          dan alleen de publieke vaccinatieprogramma’s. Deze raad buigt zich niet alleen over                           a. kan voorkomen dat iemand ziek wordt (geïndiceerde preventie), of;
                                                          de vraag of een vaccinatie het publieke belang raakt, maar ook of een vaccinatie als                          b. verergering van een bestaande aandoening voorkomt (zorggerelateerde preventie).
                                                          essentiële zorg voor een bepaalde doelgroep (collectief belang) of als individuele zorg
                                                                                                                                                                        Geïndiceerde preventie betekent dat de betrokkene een individueel vastgesteld
                                                          (individueel belang) moet worden aangemerkt. Bij essentiële zorg gaat het volgens de
                                                                                                                                                                        hoog risico heeft op een aandoening. Zorggerelateerde preventieve zorg voorkomt of
                                                          Gezondheidsraad vooral om vaccinaties die voor bepaalde risicogroepen van grote
                                                                                                                                                                        vertraagt verergering of complicaties van een bestaande aandoening. De kwalificatie
                                                          waarde kunnen zijn, maar die niet per definitie aan de bevolking als geheel hoeven
                                                                                                                                                                        geïndiceerde of zorggerelateerde preventie is afhankelijk van de zorgvraag. Zorg en
                                                          te worden gegeven. Dit beoordeelt de Gezondheidsraad aan de hand van enkele
                                                                                                                                                                        interventies die onder de noemer geïndiceerde of zorggerelateerde preventie ingezet
                                                          (aangepaste) criteria van het eerdergenoemde kader, te weten:27
                                                                                                                                                                        worden, vormen geen aparte groep van interventies binnen de basisverzekering en er
                                                          1. De (infectie)ziekte leidt tot een aanmerkelijke individuele ziektelast.                                    gelden geen bijzondere regels voor. Interventies moeten voldoen aan de voorwaarden
                                                          2. De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast: het                              voor te verzekeren zorg, zoals vastgelegd in het Besluit Zorgverzekering.31 Bovendien
                                                             vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen.                                moeten ze effectief zijn bij de relevante indicaties op basis van de stand van de
                                                          3. Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen                               wetenschap en de praktijk.32 Zorginstituut Nederland heeft de begrippen ‘geïndi-
                                                             geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst.                                                          ceerde preventie’ en ‘individueel hoog risico’ uitgewerkt rond concrete aandoeningen,
                                                          4. De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met                             risicofactoren en risicogedrag.33
                                                             die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
                                                                                                                                                                        Onder de Zvw valt alleen individuele preventie bij individuele gevallen. Dit verschil
                                                          Bij individuele zorg gaat het om vaccinaties die vooral voor de individuele gezond-
                                                                                                                                                                        kan geïllustreerd worden aan de hand van vaccinaties. Een tetanusinjectie is onder-
                                                          heid van belang zijn, zoals reizigersvaccinaties of vaccinaties van werknemers.28
                                                                                                                                                                        deel van de DKTP-vaccinatie binnen het Rijksvaccinatieprogramma dat aan alle 0- tot
                                                          Essentiële vaccinatiezorg moet volgens de Gezondheidsraad beschikbaar worden
                                                                                                                                                                        4-jarigen wordt aangeboden tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio. Een tetanus- of
                                                          gesteld aan de doelgroepen die hier baat bij hebben, bijvoorbeeld via de verplichte
                                                                                                                                                                        rabiësvaccinatie aan een individuele verzekerde ná een ongeval (bijvoorbeeld een
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          collectieve zorgverzekeringen (Zvw en Wlz). De Gezondheidsraad adviseert evenwel
                                                                                                                                                                        beet van een hond) is een vorm van individuele preventie; deze verzekerde heeft
                                                          niet over de opname van vaccinaties in het verzekerde pakket. Dit is belegd bij
                                                                                                                                                                        immers een hoog risico op het krijgen van tetanus of rabiës dat individueel bepaald
                                                          Zorginstituut Nederland.
                                                                                                                                                                        is door het ongeval. Dit valt dus onder geïndiceerde preventie en daarmee ook onder
                                                                                                                                                                        de basisverzekering.
                                                         Advisering door Zorginstituut Nederland: verzekerde zorg of niet?
                                                          Zorginstituut Nederland adviseert de minister over de opname van behandelingen                                29 https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorgverzekering/vraag-en-antwoord/veranderingen-
                                                          of geneesmiddelen – dus ook vaccins – in het verzekerde pakket onder zowel de Zvw                                basispakket-2019
                                                          (curatieve zorg) als de Wlz. Beide zorgverzekeringswetten zijn primair gericht op                             30 College voor zorgverzekeringen, Van preventie verzekerd. Diemen (2007), p. 5-8.
                                                          het vergoeden van behandeling en ondersteuning en niet op preventie. Dat maakt                                31 Zie bijvoorbeeld artikel 2.4, Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin ‘geneeskundige zorg’ wordt
                                                          het vergoeden van vaccinatie (soms) problematisch, aangezien de meeste vaccina-                                  omschreven als “zorg zoals huisartsen, verloskundigen, klinisch psychologen, medisch specialisten en
                                                                                                                                                                           (...) die plegen te bieden”. Zie: https://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2019-06-26
                                                          ties gericht zijn op het voorkomen van ziekte en niet op de behandeling daarvan.
                                                                                                                                                                        32 Zie artikel 2.1 lid 4 Bzv
                                                          Preventie en curatie zijn echter in de dagelijkse zorgpraktijk niet altijd duidelijk
                                                                                                                                                                        33 College voor zorgverzekeringen, Preventie van depressie: verzekerde zorg? Diemen (2008); College voor
                                                          van elkaar te onderscheiden. Denk bijvoorbeeld aan de periodieke controle van                                    zorgverzekeringen, Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie. Diemen
                                                          27 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013), p. 60.      (2009); College voor zorgverzekeringen, Preventie van diabetes: verzekerde zorg? Diemen (2009); College
                                                          28 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013),             voor zorgverzekeringen, Preventie van problematisch alcoholgebruik. Diemen (2009); College voor
                                                             p. 47-48.                                                                                                     zorgverzekeringen, Stoppen-met-rokenprogramma: te verzekeren zorg! Diemen (2009).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>          40                                                                                                                                                                                                                                                                    41
                                                         Zorginstituut Nederland heeft het begrip ‘individuele zorgvraag’ in het standpunt                        Gezondheidswinst kan worden uitgedrukt in gewonnen QALY’s. De kosteneffectiviteit
                                                         over het PreventieConsult Cardiometabool Risico34 verder uitgewerkt en heeft het                         wordt uitgedrukt in euro’s die een gewonnen QALY kost. Zorginstituut Nederland
                                                         gesteld tegenover een ‘aanbod van zorg’ of ‘opsporing’. Volgens het Zorginstituut                        hanteert voor kosteneffectiviteit – al naar gelang de ziektelast van de aandoening
                                                         behelst de ‘individuele zorgvraag’ ook dat het initiatief voor de zorg bij de verzekerde                 – een criterium van €10.000 tot €80.00038 per gewonnen QALY ten opzichte van de
                                                         zelf ligt. De patiënt heeft een zorgvraag waarmee hij of zij zich tot een zorgverlener                   gezondheidswinst die geboekt wordt met de standaardbehandeling.39
                                                         wendt. Dit betekende in het geval van het preventieconsult dat het Zorginstituut
                                                         tot de conclusie kwam dat dit niet kon worden vergoed vanuit de basisverzekering                         Zorginstituut Nederland beoordeelt niet alle collectief verzekerde zorg
                                                         onder de Zvw. Het ging hier immers om een vragenlijst die door de huisarts aan alle                      Zorginstituut Nederland beoordeelt niet alle vormen van zorg die vergoed worden
                                                         45-plussers in de praktijk werd gestuurd om een eventueel risico op hart- en vaat-                       vanuit de basisverzekering. Het zorgverzekeringssysteem kan worden onderverdeeld
                                                         ziekten, diabetes of nierfalen vast te stellen. Aan de hand van de uitslag zou verdere                   in verschillende subsystemen. Zo kunnen vaccins worden opgenomen in het ‘geslo-
                                                         diagnostiek plaatsvinden, bijvoorbeeld door bloeddrukmeting en glucose- en chole-                        ten’ systeem voor extramurale geneesmiddelen (geneesmiddelen die verstrekt worden
                                                         sterolbepaling.35 De leeftijdsgrens van 45-plus was volgens Zorginstituut Nederland                      via de openbare apotheek): het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Binnen dit
                                                         te grofmazig om van een individueel verhoogd risico te kunnen spreken. Bovendien                         systeem worden alle geneesmiddelen op voorhand beoordeeld op kosteneffectiviteit.
                                                         lag het initiatief bij de zorgverlener en niet bij de verzekerde of patiënt. Volgens het                 Om toegelaten te worden tot het Geneesmiddelenvergoedingssysteem moeten genees-
                                                         Zorginstituut kon in dit geval geen sprake zijn van een individuele zorgvraag.                           middelenproducenten bij de minister van VWS een aanvraag indienen. De minister
                                                                                                                                                                  kan de aanvraag voor advies voorleggen aan het Zorginstituut. De wettelijke termijn
                                                         Wanneer wordt preventie wel of niet vergoed?
                                                                                                                                                                  tussen het in behandeling nemen van de aanvraag en deze beslissing is 90 dagen.
                                                         Individuele preventie, dus ook vaccinaties, kan in principe wel worden vergoed
                                                                                                                                                                  Nadat het Zorginstituut de aanvraag heeft beoordeeld en advies heeft uitgebracht
                                                         vanuit de basisverzekering onder de Zvw. Of vormen van zorg in het basispakket
                                                                                                                                                                  aan de minister, neemt de minister een beslissing. 40
                                                         thuishoren, wordt door de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) van Zorginstituut
                                                         Nederland beoordeeld aan de hand van vier criteria: noodzakelijkheid, effectiviteit,
                                                                                                                                                                  Een groot deel van het verzekerde pakket valt echter onder het ‘open’ systeem van
                                                         kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Deze criteria corresponderen min of meer met
                                                                                                                                                                  medisch-specialistische zorg (zorg en geneesmiddelen geleverd in een ziekenhuis of
                                                         de volgende vragen:36
                                                                                                                                                                  polikliniek). Hiervoor is geen aanvraag nodig. Behandelingen en geneesmiddelen die
                                                         a.   Gaat het om een belangrijk gezondheidsprobleem?                                                     onder dit systeem vallen, worden niet op voorhand beoordeeld. In principe worden
                                                         b.   Is er een behandeling die dit probleem kan oplossen?                                                alle behandelingen binnen dit segment die voldoen aan de ‘stand van wetenschap
                                                         c.   Staan de effecten van de behandeling in een redelijke verhouding tot de uitgaven?                   en praktijk’ vergoed vanuit de basisverzekering. Zorginstituut Nederland beoordeelt
                                                         d.   Liggen de uitgaven van de behandeling buiten het bereik van het individu en                         binnen dit segment alleen behandelingen en geneesmiddelen met een hoge bud-
                                                              binnen het bereik van de samenleving?                                                               getimpact of een omstreden kwaliteit. Hiervoor maakt het Zorginstituut gebruik
                                                                                                                                                                  van horizonscans (systematisch bijgehouden innovaties voordat ze de zorgpraktijk
                                                         Bij het beoordelen van de het belang van het gezondheidsprobleem (vraag a) kijkt het                     bereiken) en van de signaleringsfunctie van medische beroepsgroepen en zorgverze-
                                                         Zorginstituut vooral naar de ziektelast die een bepaalde aandoening veroorzaakt.                         keraars. 41 Het maakt voor de vergoeding van een vaccinaties veel uit of het valt onder
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                         Dit gebeurt aan de hand van zogenoemde QALY’s (Quality Adjusted Life Years), waarbij                     het GVS of onder medisch-specialistische zorg. Hier staan we in hoofdstuk 3 bij stil.
                                                         één QALY een levensjaar in volledige gezondheid representeert. De effectiviteit blijkt
                                                         uit het aantal QALY’s dat behandeling een patiënt oplevert (vraag b). Het oordeel
                                                         over de ziektelast en de effectiviteit van de behandeling wordt gebaseerd op de
                                                         beschikbare wetenschappelijke literatuur of de medische praktijk. De kostprijs van
                                                         een behandeling weegt mee bij het oordeel of de patiënt de behandeling zelf moet
                                                         betalen of dat de samenleving dit via de zorgverzekering op zich neemt (vraag d).37
                                                         Kosteneffectiviteit (vraag c) zegt iets over de hoeveelheid gezondheidswinst die uit
                                                         een geïnvesteerde euro gehaald wordt. Om dit te kunnen beoordelen, moeten de
                                                         kosten en de gezondheidswinst van een behandeling tegen elkaar worden afgezet.
                                                         34 Zorginstituut Nederland, Standpunt: Het PreventieConsult Cardiometabool Risico. Diemen (2011).        38 Zorginstituut Nederland, Ziektelast in de praktijk, p. 4. De waarde van €80.000/QALY is in 2006 geopperd
                                                         35 Ibidem.                                                                                                  door de toenmalige Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: RVZ, Zinnige en duurzame zorg. Den Haag
                                                         36 Zorginstituut Nederland, Pakketadvies in de praktijk. Wikken en wegen voor een rechtvaardig pakket.      (2006).
                                                            Diemen (2017).                                                                                        39 Zorginstituut Nederland, Pakketadvies in de praktijk. Diemen (2017), p. 15-16.
                                                         37 Zorginstituut Nederland, Ziektelast in de praktijk. De theorie en praktijk van het berekenen van      40 Zorginstituut Nederland, Procedure beoordeling extramurale geneesmiddelen. Diemen (2018).
                                                            ziektelast bij pakketbeoordelingen, Diemen (2018).                                                    41 Zorginstituut Nederland, Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk. Diemen (2015).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>          42                                                                                                                                                                                                                                                                      43
                                                         1.5 Gezamenlijke advisering Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland                                          Ook wordt bekeken waar de aanvraag past in de werkagenda van de
                                                                                                                                                                         Gezondheidsraad. Op basis van de uitkomst van dit overleg doet de minister een
                                                          In 2013 signaleerde de Gezondheidsraad in het rapport Het individuele, collectieve
                                                                                                                                                                         adviesaanvraag. 45
                                                          en publieke belang van vaccinatie dat er knelpunten bestonden rond het vraagstuk
                                                          van essentiële vaccinatiezorg, dus zorg die niet aan de hele bevolking, maar wel aan
                                                                                                                                                                         De commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad en/of de Wetenschappelijke
                                                          bepaalde risicogroepen zou moeten worden aangeboden. Optimale vaccinatiezorg
                                                                                                                                                                         Adviesraad (WAR) van het Zorginstituut maakt echter nog steeds ieder een apart
                                                          werd belemmerd doordat vaccinaties die wel beschikbaar waren niet werden
                                                                                                                                                                         en onafhankelijk advies, en daarnaast maken ze een gezamenlijke oplegnotitie
                                                          gebruikt, mede omdat ze niet werden vergoed vanuit de basisverzekering. 42 De
                                                                                                                                                                         waarin alle overwegingen over de vaccinatie worden opgenomen. Hierin worden
                                                          minister van VWS heeft daarop de Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland in
                                                                                                                                                                         dan ook de overeenkomsten en verschillen tussen beide adviezen toegelicht. Het
                                                          2014 verzocht om meer samen te werken bij de advisering over vaccinaties en om de
                                                                                                                                                                         is goed om hierbij op te merken dat de beoordelingskaders van het Zorginstituut
                                                          expertise te bundelen in een Beoordelingskamer Vaccinaties (BKV), zodat de ver-
                                                                                                                                                                         en de Gezondheidsraad niet strijdig met elkaar zijn. Het beoordelingskader van de
                                                          schillende invalshoeken voor de beoordeling van het vaccin in de advisering konden
                                                                                                                                                                         Gezondheidsraad biedt een uitbreiding van het kader met het volksgezondheidsbe-
                                                          worden meegenomen. Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland moesten samen
                                                                                                                                                                         lang. Dit is uiteraard essentieel voor advisering over collectieve vaccinatie,
                                                          optrekken in de beoordeling van het vaccin en ook tot een gezamenlijke beoordeling
                                                                                                                                                                         waarbij het individueel belang en het collectief belang zorgvuldig afgewogen
                                                          komen. 43
                                                                                                                                                                         moeten worden. Zo kan het bij zeer ernstige besmettelijke ziekten noodzakelijk zijn
                                                                                                                                                                         om het volksgezondheidsbelang te laten prevaleren boven het individueel belang. 46
                                                          In 2016 is deze samenwerking geëvalueerd. Hierbij werd geconcludeerd dat
                                                          samenwerking nuttig was, maar dat er niet alleen grote verschillen in doorlooptijd
                                                                                                                                                                         De onafhankelijke advisering door de Gezondheidsraad en het Zorginstituut kan op
                                                          bestonden, maar ook verschillen in inzicht tussen de betrokken organisaties over de
                                                                                                                                                                         grond van hun beoordelingskaders leiden tot de volgende uitkomsten:
                                                          reikwijdte van de BKV: was het een samenwerking met als resultaat een gezamenlijke
                                                          samenvattende oplegnotitie bij twee afzonderlijke adviesrapporten, of moest het                                a. Vaccinatie dient een maatschappelijk belang, te weten: bescherming van de
                                                          advies dit niveau overstijgen? Ook over de gewenste regierol van het ministerie                                   bevolking en het maatschappelijk leven tegen ernstige infectieziekten.
                                                          van VWS liepen de meningen uiteen. Bij dit laatste speelden overigens niet alleen                              b. Vaccinatie dient voor een bepaalde doelgroep aangemerkt te worden als
                                                          verschillen in inzicht, maar ook juridische belemmeringen, zoals bepalingen uit de                                essentiële zorg.
                                                          Kaderwet Adviescolleges omtrent de onafhankelijkheid van adviescolleges. 44                                    c. Vaccinatie draagt bij aan de bescherming van individuen.
                                                                                                                                                                         d. Vaccinatie dient geen belang.
                                                          Op basis van deze evaluatie is de samenwerking tussen het Zorginstituut en de
                                                                                                                                                                         Dit advies wordt geflankeerd door een advies van Zorginstituut Nederland over de
                                                          Gezondheidsraad verder ingebed in onderlinge werkafspraken. Zo is de vergaderfre-
                                                                                                                                                                         vraag of het vaccin in de basisverzekering van de Zvw past. Op grond van de overwe-
                                                          quentie van de commissie Vaccinaties opgevoerd om de verschillen in doorlooptijd
                                                                                                                                                                         gingen uit de adviezen en de gezamenlijke oplegnotitie besluit de minister van VWS
                                                          te verkleinen, en is er afgesproken dat het RIVM voor ieder adviestraject alle beschik-
                                                                                                                                                                         uiteindelijk over de positionering van de betreffende vaccinatie in het zorgstelsel.
                                                          bare data en de voor Nederland relevante wetenschappelijke literatuur samenbrengt
                                                                                                                                                                         Het kan hierbij gaan om opname in een rijksvaccinatieprogramma, vergoeding op
                                                          in een openbaar basisdocument. Daarnaast is afgesproken dat Zorginstituut
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                                         grond van de Zvw of zorg voor eigen rekening. Het kan zo zijn dat het Zorginstituut
                                                          Nederland en RIVM ook betrokken worden bij de samenstelling van de werkagenda
                                                                                                                                                                         nog een vervolgadvies uitbrengt, bijvoorbeeld als de Gezondheidsraad een vaccinatie
                                                          van de commissie Vaccinaties. Om nieuwe vaccinatievraagstukken te agenderen,
                                                                                                                                                                         aanmerkt als essentiële zorg, terwijl het Zorginstituut geadviseerd heeft de vaccina-
                                                          is er bij het RIVM een ‘loket’ ingericht voor fabrikanten en andere betrokkenen. Bij
                                                                                                                                                                         ties niet op te nemen in het verzekerde pakket van de basisverzekering Zvw. 47
                                                          aanvragen wordt vervolgens beoordeeld welk adviestraject – via de Gezondheidsraad,
                                                          het Zorginstituut of beide gezamenlijk – het meest passend is.
                                                                                                                                                                         45 Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 31 januari 2017, 1038118-157537-PG.
                                                                                                                                                                            Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/publicaties/brief/2017/01/31/
                                                                                                                                                                            kamerbrief-minister-vws-over-samenwerking-advisering-vaccinaties-gezondheidsraad-en-
                                                                                                                                                                            zorginstituut
                                                                                                                                                                         46 Gezondheidsraad/Zorginstituut Nederland, Voorstel Samenwerking advisering vaccinatie, d.d. 20 juli
                                                                                                                                                                            2017. Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/publicaties/brief/2016/07/20/
                                                                                                                                                                            gezamenlijke-brief-gezondheidsraad-en-zorginstituut-voorstel-samenwerking-advisering-vaccinatie-
                                                          42 Gezondheidsraad, Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag (2013), p. 113.      20-juli-2017
                                                          43 Tweede Kamer, vergaderjaar 2013-2014, 32 793, nr. 151. Beschikbaar via: https://zoek.                       47 Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 31 januari 2017, 1038118-157537-PG.
                                                             officielebekendmakingen.nl/kst-32793-151.html                                                                  Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/publicaties/brief/2017/01/31/
                                                          44 VWS, Evaluatie van de samenwerking binnen de Beoordelingskamer Vaccins in het eerste anderhalf jaar.           kamerbrief-minister-vws-over-samenwerking-advisering-vaccinaties-gezondheidsraad-en-
                                                             Den Haag (2016).                                                                                               zorginstituut
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>          44                                                                                                                                                                                                                                                    45
                                                         1.6 Knelpunten in de advisering over vergoeding
                                                         Wettelijke kaders veronderstellen binair onderscheid tussen individuele en
                                                                                                                                                   2 P
                                                                                                                                                      rogrammatisch
                                                         collectieve belangen
                                                          Zoals hiervoor geschetst, kunnen vaccinaties wat betreft aanbod en financiering
                                                          onder zowel de Wet publieke gezondheid (Wpg) als de Zvw vallen. Beide wetten
                                                                                                                                                     vaccinatieaanbod
                                                          kennen hun eigen beoordelingskaders en beoordelingstermijnen voor vaccinaties.           2.1 Inleiding
                                                          De keuze om een vaccinatie te scharen onder de Wpg of Zvw hangt ervan af of een
                                                                                                                                                    Vaccinatiezorg wordt in Nederland grotendeels vormgegeven in het
                                                          vaccinatie primair in het belang is van de individuele gezondheid of van de collec-
                                                                                                                                                    Rijksvaccinatieprogramma (RVP), dat gericht is op kinderen tot 18 jaar, en in andere
                                                          tieve (volks)gezondheid. Dit binaire onderscheid dat de wetgeving veronderstelt,
                                                                                                                                                    publiek gefinancierde vaccinatieprogramma’s voor overige doelgroepen. Bijvoorbeeld
                                                          is in de praktijk in bijna alle gevallen gradueel. Vrijwel alle vaccinaties beschermen
                                                                                                                                                    de maternale kinkhoestvaccinatie (de 22-wekenprik), het Nationaal Programma
                                                          in meer of mindere mate zowel de individuele gezondheid als de gezondheid van
                                                                                                                                                    Pneumokokkenvaccinatie Volwassenen en het Nationaal Programma Grieppreventie
                                                          anderen (via (groeps)immuniteit en het verminderen van het besmettingsrisico).
                                                                                                                                                    (de griepprik).
                                                          Het binaire onderscheid tussen individueel en collectief belang maakt het lastig
                                                          om vaccinaties die gezondheidswinst kunnen opleveren voor grotere groepen in de
                                                                                                                                                    De aanloop naar het RVP begon in 1823 met de vaccinatie tegen de pokken. Het RVP
                                                          samenleving snel te kunnen aanbieden, aangezien dit nu vooral loopt via de route
                                                                                                                                                    werd vervolgens uitgebreid met difterie, tetanus en kinkhoest. Deze vaccinaties
                                                          van de Gezondheidsraad en publieke programma’s, met alle kosten, tijd en uitvoe-
                                                                                                                                                    werden door gemeenten geregistreerd en – al dan niet verplicht – teruggekoppeld aan
                                                          ringsproblemen van dien.
                                                                                                                                                    de Geneeskundige Hoofdinspectie, zodat de vaccinatiegraad kon worden vastgesteld.
                                                                                                                                                    In 1957 is het RVP officieel ingevoerd en daarmee werd het onderdeel van de infectie-
                                                          De risicoafweging die gemaakt zou moeten worden bij het vaccineren van risico-
                                                                                                                                                    ziektebestrijding in Nederland. 48 Deelname aan het RVP is vrijwillig.
                                                          groepen in de samenleving spoort meer met de afweging die in het kader van de
                                                          Zvw wordt gemaakt dan met de afweging die in het kader van publieke vaccinatie-
                                                                                                                                                    Het voornaamste doel van het RVP is om kinderen – en de bevolking – te beschermen
                                                          programma’s wordt gemaakt. Bij het vaccineren van risicogroepen accepteren we
                                                                                                                                                    tegen verschillende ernstige infectieziekten. Hierbij heeft het prioriteit om met de
                                                          immers een andere risico-batenbalans dan bij het vaccineren van gezonde mensen.
                                                                                                                                                    meeste vaccinaties binnen het RVP bescherming te bieden aan de gevaccineerde,
                                                          Zo kan een bepaalde vaccinatie bij de ene doelgroep gezondheidswinst opleveren,
                                                                                                                                                    maar ook om groepsimmuniteit te creëren en daardoor verdere verspreiding van de
                                                          maar bij een andere gezondheidsverlies. Stel, de kans op overlijden door een bepaalde
                                                                                                                                                    ziektewekkers tegen te gaan en epidemieën te voorkomen. Het RVP vormt daarmee
                                                          infectieziekte is voor kinderen tussen 0 en 9 jaar ongeveer 1 op 50.000, maar voor
                                                                                                                                                    het primaire en meest omvangrijke instrument om de Nederlandse bevolking tegen
                                                          80-plussers 1 op 11. Er is voor deze infectieziekte een vaccin beschikbaar dat 100%
                                                                                                                                                    twaalf verschillende infectieziekten te beschermen. 49
                                                          beschermt bij alle leeftijden, maar dat bij 1 op de 40.000 mensen een ernstige bijwer-
                                                          king geeft die tot de dood leidt. Dan is het duidelijk dat het vaccin voor kinderen
                                                                                                                                                   2.2 Juridische grondslag en inbedding
                                                          gezondheidsverlies oplevert, maar voor ouderen wel (veel) gezondheidswinst.
                                                          Het ligt dan voor de hand om dit vaccin snel via de reguliere zorg aan ouderen aan        De minister van VWS bepaalt de inhoud van het RVP. Op grond van artikel 22 van de
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          te bieden.                                                                                Gezondheidswet heeft de Gezondheidsraad tot taak om te beoordelen of een vaccina-
                                                                                                                                                    tie in het RVP moet worden opgenomen en daarover vervolgens advies uit te brengen.
                                                          Dat is op dit moment echter onmogelijk, omdat leeftijd binnen de Zvw niet als             Zoals in hoofdstuk 3 is behandeld, bekijkt de Gezondheidsraad ook of een vaccinatie
                                                          criterium geldt voor het vaststellen van een individuele zorgvraag. Het is de vraag       essentieel is voor een bepaalde doelgroep of individueel geval, en of de last van de
                                                          of hier binnen de Zvw niet een te rigide interpretatie van het begrip ‘indicatie’ en      afzonderlijke vaccinatie in redelijke verhouding staat tot de te behalen gezondheids-
                                                          ‘individuele zorgvraag’ wordt gehanteerd. Leeftijd is immers in veel gevallen vooral      winst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel. De minister besluit vervolgens
                                                          een proxy-indicator, bijvoorbeeld voor het feit dat het immuunsysteem slechter gaat       tot opname in het RVP of tot een nieuw specifiek vaccinatieprogramma. Op grond van
                                                          functioneren naarmate mensen ouder worden (Immunosenescence). Er is in die                artikel 6b lid 2 van de Wet publieke gezondheid (Wpg) draagt het RIVM in opdracht
                                                          zin dus wel degelijk sprake van onderliggend lijden (indicatie) met een individuele       van de minister zorg voor de regie over en de coördinatie van de uitvoering en voor
                                                          zorgvraag (vaccinatie).                                                                   de registratie, de financiering, de bewaking en de evaluatie van het RVP.
                                                                                                                                                    48 Tweede Kamer, vergaderjaar 2016-2016, 34472, nr.3: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-34472-3
                                                                                                                                                    49 www.rijksvaccinatieprogramma.nl/infectieziekten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>          46                                                                                                                                                                                                                                              47
                                                          Op 1 december 2008 is de Wpg in werking getreden. Deze wet “regelt de organisatie                        Het Centrum voor Infectieziektebestrijding coördineert het hele programma. De
                                                          van de openbare gezondheidszorg, de bestrijding van infectieziektecrises en de                           RIVM-DVP-regiokantoren bevoorraden de uitvoerende organisaties van het RVP.
                                                          isolatie van personen/vervoermiddelen die internationaal gezondheidsgevaren                              RVP-vaccinaties vormen dus een vast onderdeel van de Jeugdgezondheidszorg.
                                                          kunnen opleveren”. Ook regelt de wet de jeugd- en ouderengezondheidszorg. Toen op                        Omdat ouders terechtkunnen bij één organisatie voor jeugdgezondheidszorg in de
                                                          1 januari 2015 de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) kwam te vervallen,                         buurt, is de drempel om kinderen te laten vaccineren vaak laag. In de spreekkamer
                                                          moest het RVP ondergebracht worden in een nieuw wettelijk kader. Dit werd de Wpg                         kunnen de gesprekken plaatsvinden over het belang van vaccinatie, de effectiviteit
                                                          (2019). Hierdoor zijn gemeenten verantwoordelijk geworden voor de uitvoering van                         en mogelijke bijwerkingen, en kunnen ook eventuele twijfels besproken worden.
                                                          het RVP en de financiering daarvan. De gemeentelijke verantwoordelijkheden en het                        Hierbij worden de organisaties inhoudelijk ondersteund door het RIVM. Zo kunnen
                                                          vaccinatieschema zijn verder uitgewerkt in een algemene maatregel van bestuur                            medische adviseurs van het RIVM extra advies geven bij specifieke kinderen of een
                                                          (amvb). De jaarlijks herziene professionele richtlijn voor het RVP wordt geautoriseerd                   training geven aan professionals. Het RIVM houdt toezicht op de actualiteit van de
                                                          door zorgprofessionals (jeugdartsen, kinderartsen en jeugdverpleegkundigen),                             richtlijnen rondom de uitvoering van het RVP.
                                                          brancheorganisaties en het RIVM, en wordt vastgesteld in landelijk RVP-overleg.
                                                          In de richtlijn staan de kaders voor de uitvoering van het RVP en de medische                           Communicatie met burgers over het RVP
                                                          informatie over de uitvoering.                                                                           Het RIVM biedt op zijn website informatie over het RVP aan, ook in folders en film-
                                                                                                                                                                   pjes. Ook wordt via posters in wachtkamers ‘reclame’ gemaakt voor het RVP om het
                                                         2.3 Organisatie en uitvoering van het RVP en overige vaccinatieprogramma’s                                bewustzijn bij burgers van het belang van vaccinaties te vergroten. Daarnaast houdt
                                                                                                                                                                   het RIVM de actualiteit bij, waarbij berichtgeving over vaccinaties in de (sociale)
                                                         Aanschaf en distributie vaccins, oproep en registratie vaccinatie in het kader van
                                                                                                                                                                   media grote aandacht krijgt en er zo nodig wordt verwezen naar de juiste informatie
                                                         het RVP
                                                                                                                                                                   op de website. Verder is e-learning beschikbaar voor professionals.
                                                          De Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s (DVP) van het RIVM verzorgt
                                                          de aanschaf en de distributie van de vaccins die gebruikt worden in het RVP.
                                                                                                                                                                  Effectiviteit en veiligheid van het RVP
                                                          Daarnaast verzorgt de DVP de oproep: ouders krijgen na de geboorte van hun kind een
                                                                                                                                                                   Het RIVM is verantwoordelijk voor de monitoring van de effectiviteit van het RVP.
                                                          oproepset met uitnodigingsbrief en informatiebrochure. Vervolgens houdt het RIVM
                                                                                                                                                                   Zo kan het zijn dat er zich bepaalde ontwikkelingen voordoen waarvan de signa-
                                                          in één centraal systeem, Praeventis, de vaccinatiestatus van ieder kind bij. Dit is een
                                                                                                                                                                   lering relevant is voor het vaccinatiebeleid. Deze signalering is relevant voor de
                                                          geautomatiseerd elektronisch landelijk informatiesysteem dat aangesloten is op de
                                                                                                                                                                   Gezondheidsraad, die de minister adviseert over eventuele aanpassingen in het RVP.
                                                          Basisregistratie Personen (BRP). Enkel de daartoe geautoriseerde medewerkers van
                                                          het RIVM hebben toegang tot deze registratie in Praeventis. Gemeenten verstrekken                        Het RIVM hanteert verschillende monitoringssystemen waarbij wordt gekeken naar:
                                                          deze gegevens aan het RIVM totdat het kind 13 jaar is. JGZ-organisaties – die vaccina-
                                                                                                                                                                   • de vaccinatiegraad;
                                                          ties uitvoeren – kunnen informatie over de vaccinatiestatus opvragen bij het RIVM.
                                                          Tot de leeftijdsgrens van 18 jaar blijven individuele vaccinatiegegevens toegankelijk                    • de aanwezigheid van de ziektes waartegen het RVP beschermt;
                                                          voor uitvoerenden van het RVP. Hierna worden de gegevens opgeslagen in een aparte
                                                                                                                                                                   • veranderende ziekteverwekkers (kiemsurveillance) waardoor het vaccin eventueel
                                                          database, waarin ze nog vijftien jaar te raadplegen zijn. Als een kind niet (volledig) is
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                                     moet worden aangepast;
                                                          gevaccineerd, wordt de oproep herhaald. Ook wordt er automatisch melding gemaakt
                                                          als het vaccinatieschema niet wordt aangehouden. Doordat het RIVM zowel de                               • inventarisatie van de immuniteit ten opzichte van verschillende ziektes
                                                          oproep als de registratie verzorgt, is dit systeem sluitend en is er een goed overzicht                    (immunosurveillance).
                                                          van het aantal kinderen dat in Nederland tegen een bepaalde ziekte is ingeënt (en
                                                                                                                                                                   In het geval van epidemiologische ontwikkelingen kunnen wijzigingen in de
                                                          daarmee de vaccinatiegraad).
                                                                                                                                                                   vaccinatie worden doorgevoerd. Zo werd bijvoorbeeld in 2015 een sterke toename
                                                                                                                                                                   geconstateerd van het aantal ziektegevallen door de meningokokken W-bacterie. Het
                                                         Uitvoering vaccinatie in het kader van het RVP
                                                                                                                                                                   meningokokken C-vaccin uit het RVP werd vervangen door een variant die ook de
                                                          Sinds de inwerkingtreding van de Wpg is niet langer het RIVM, maar de gemeente
                                                                                                                                                                   bescherming biedt tegen de types A, W en Y. Het kan ook zo zijn dat nieuwe vacci-
                                                          formeel opdrachtgever voor de uitvoering van het RVP. Gemeenten moeten de uit-
                                                                                                                                                                   naties niet in het RVP passen, omdat het RVP specifiek beschermt tegen ziektes die
                                                          voering van het RVP en het basispakket van de Jeugdgezondheidszorg50 bij dezelfde
                                                                                                                                                                   zowel gemakkelijk over te dragen als levensbedreigend zijn. Vaccinaties voor ouderen
                                                          organisatie beleggen. Het RIVM blijft de ‘centrale regie’ houden.
                                                                                                                                                                   of andere specifieke leeftijdsgroepen of vaccinaties die bescherming bieden tegen
                                                          50 De Jeugdgezondheidszorg houdt zich met name bezig met het monitoren van de lichamelijke,
                                                                                                                                                                   andere aandoeningen dan infectieziektes vallen dus niet onder het RVP.
                                                             psychische en sociale ontwikkeling van kinderen, het ondersteunen van ouders en kinderen bij
                                                             kwesties rond opgroeien en opvoeden, en vroegsignalering (o.a. door screening van gehoor, zicht en
                                                             spraak).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>          48                                                                                                                                                                                                                                                          49
                                                          De registratie van mogelijke bijwerkingen wordt bijgehouden door het Nederlands                    tarieven voor groepsvaccinaties. Hiervoor zijn minimumtarieven van toepassing.
                                                          Bijwerkingencentrum Lareb. Iedere burger kan bij Lareb bijwerkingen melden.                        Daarover onderhandelen niet de gemeenten zelf, maar dit doet het ministerie van
                                                          Zorgverleners zijn verplicht bijwerkingen te melden. Als de gegevens van Lareb daar                VWS met de koepels van JGZ en GGD. Dit moet ervoor zorgen dat de bekostiging
                                                          aanleiding toe geven, doet het RIVM ook cohortonderzoek, waarbij het achtergrond-                  toereikend is voor de uitvoering. Of gemeenten en JGZ-organisaties hiermee uitko-
                                                          niveau van klachten geassocieerd met een bepaalde vaccinatie wordt vastgelegd,                     men, hangt evenwel ook af van de opkomst. De kosten voor personeel en vaccina-
                                                          naast verschuivingen in bekende klachtenpatronen.                                                  tielocaties kunnen – bij een lage opkomst – immers hoger zijn dan de vergoeding die
                                                                                                                                                             JGZ-organisaties krijgen.
                                                         Organisatie en uitvoering van andere publieke vaccinatieprogramma’s
                                                          Publieke vaccinatieprogramma’s die gericht zijn op doelgroepen die niet onder het                  Er is afgesproken dat nieuwe vaccinaties in het RVP de eerste twee jaar worden
                                                          RVP vallen, zoals het Nationaal Programma Pneumokokkenvaccinatie Volwassenen                       gefinancierd via de rijksbegroting en daarna worden overgeheveld naar het gemeen-
                                                          en het Nationaal Programma Grieppreventie, worden op een andere manier georgani-                   tefonds. Dit is op dit moment bijvoorbeeld het geval bij de vaccinatie tegen menin-
                                                          seerd. Het ministerie van VWS is ook voor deze programma’s de opdrachtgever.                       gokokken ACWY voor adolescenten, de 22-wekenprik en het extra vaccinatie-aanbod
                                                          De uitvoering en de financiële afwikkeling van beide programma’s is echter belegd bij              aan 16- en 17-jarigen.
                                                          een aparte onafhankelijke stichting: Stichting Nationaal Programma Grieppreventie
                                                          (SNPG). Het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM is in opdracht van het                  Financiering van de uitvoering van overige vaccinatieprogramma’s
                                                          ministerie van VWS verantwoordelijk voor de landelijke regie over de programma’s.                  Vaccinatieprogramma’s, zoals de jaarlijkse griepprik voor mensen van 60 jaar en
                                                          Net als bij het RVP koopt de afdeling DVP van het RIVM de vaccins in en zorgt ervoor               ouder en mensen met een medische indicatie, worden vanuit subsidies gefinancierd.
                                                          dat deze worden geleverd aan de partijen die het vaccin uiteindelijk toedienen:                    De SNPG coördineert de uitbetaling. De tarieven die huisartsen hiervoor in rekening
                                                          huisartsen en instellingen voor langdurige zorg.51                                                 kunnen brengen, zijn tot stand gekomen in onderhandeling tussen de Landelijke
                                                                                                                                                             Huisartsenvereniging en het ministerie van VWS.
                                                          Huisartsen en zorginstellingen zijn ook verantwoordelijk voor de selectie van
                                                          patiënten en cliënten voor de griep- en pneumokokkenvaccinatie. De ‘inclusiecriteria’             2.5 Knelpunten binnen het programmatische aanbod
                                                          bestaan uit de leeftijd (het geboortejaar) en eventueel de medische indicatie van
                                                                                                                                                            Voorlichting over het RVP
                                                          de patiënt of cliënt. Op basis van de gegevens van huisartsen en zorginstellingen
                                                                                                                                                             Bij voorlichting gaat het om het informeren van te vaccineren personen – of ouders
                                                          worden vervolgens de vaccinatierondes ingericht en wordt er gezorgd voor voldoende
                                                                                                                                                             in geval van kinderen – over het nut en de noodzaak van vaccinaties. De afgelopen
                                                          koelkastcapaciteit (‘cold chain’). De SNPG bestelt de vaccins en de uitnodigingsmateri-
                                                                                                                                                             jaren waren er zorgen over de afname van de vaccinatiegraad in Nederland in het
                                                          alen bij het RIVM.
                                                                                                                                                             kader van het RVP. Dit leidde tot discussies over de vaccinatiegraad en over wel of
                                                                                                                                                             niet vaccineren, en vervolgens over de vraag of dit wel of niet verplicht zou moeten
                                                          Bij de uitvoering van het programma is het belangrijk dat cliënten een goed geïnfor-
                                                                                                                                                             worden. In het rapport Prikken voor elkaar geeft de Commissie kinderopvang en
                                                          meerde keuze kunnen maken om zich wel of niet te laten vaccineren. Uniformiteit,
                                                                                                                                                             vaccinatie aan dat de overheid normen moet stellen en “mag uitdragen dat deelname
                                                          kwaliteit en betrouwbaarheid van de voorlichting zijn hierbij leidend. Dit omdat het
                                                                                                                                                             aan het RVP de norm is, met het oog op de groepsbescherming en gelet op de grond-
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          bij deze vaccinaties gaat om preventie: de cliënt of patiënt die wordt uitgenodigd,
                                                                                                                                                             wettelijke taken van de overheid”.52 In de Kamerbrief Verder met Vaccineren van
                                                          heeft (nog) nergens last van en krijgt dit misschien ook wel nooit. Als de vaccinatie-
                                                                                                                                                             19 november 2018 zijn verschillende maatregelen aangekondigd ter verbetering van
                                                          rondes zijn ingepland, kan het vaccin toegediend worden door een praktijkmedewer-
                                                                                                                                                             de communicatie en de kennisbevordering over vaccinatie, vooral op het terrein van
                                                          ker (verpleegkundige, doktersassistente of praktijkondersteuner) in opdracht van de
                                                                                                                                                             de publiekscommunicatie en de kennisbevordering bij zorgprofessionals, ouders en
                                                          arts of door de arts zelf.
                                                                                                                                                             kinderen.
                                                         2.4 Financiële kaders
                                                                                                                                                             Eind 2018 heeft het kabinet een aantal maatregelen genomen, zoals het aanspreken
                                                         Financiering van de uitvoering van het RVP                                                          van ouders die hun kind vaccinatie onthouden en het oproepen van jongeren van
                                                          De kosten van de uitvoering van het RVP door de JGZ komen sinds 1 januari 2019 voor                16 en 17 jaar die niet volledig zijn gevaccineerd. De inspanningen lijken vruchten
                                                          rekening van gemeenten. Hiervoor stort de rijksoverheid jaarlijks een budget in het                afgeworpen te hebben. Het RIVM meldt in zijn rapport Vaccinatiegraad en jaarverslag
                                                          gemeentefonds dat de Vereniging van Nederlandse Gemeenten beheert. Gemeenten                       Rijksvaccinatieprogramma Nederland 201953 dat de vaccinatiegraad voor het eerst in
                                                          kunnen zelf een keuze maken over de wijze van bekostiging van JGZ-organisatie
                                                          die het RVP voor hen uitvoert. Dit kan een tarief zijn voor een individueel consult of             52 Commissie kinderopvang en vaccinatie, Prikken voor elkaar. Kinderopvang en vaccinatie: een zorg van
                                                                                                                                                                overheid en maatschappij.(2019)
                                                          51 RIVM, Nationaal Programma Grieppreventie (2021). Beschikbaar via: https://www.rivm.nl/griep-    53 RIVM, Vaccinatiegraad en jaarverslag Rijksvaccinatieprogramma Nederland 2019. (2020). https://www.
                                                             griepprik/griepprik/nationaal-programma-grieppreventie                                             rivm.nl/nieuws/vaccinatiegraad-toegenomen-hpv-zelfs-flink
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>          50                                                                                                                                                                                                                               51
                                                          vijf jaar licht is toegenomen. Maar het door de WHO gestelde streefcijfer van 95%       Gemeenten worstelen met hun rol binnen de kaders van het RVP
                                                          om groepsimmuniteit voor mazelen te bereiken, is nog niet gehaald.                       Het RVP worstelt met een complexe mix van hiërarchische en gedecentraliseerde
                                                                                                                                                   bevoegdheden, rollen en taken. Dit leidt tot bestuurlijke en organisatorische
                                                          Het RVP is continu aan verandering onderhevig. Dit betekent dat voorlichting een         onduidelijkheid en schurende opvattingen over wie over welk onderdeel van het
                                                          punt van aandacht blijft. Voorlichting op maat is gemakkelijker te realiseren voor       programma de regie heeft. Dit is mede het gevolg van het intrekken van de Algemene
                                                          de ouders van de groep 0- tot 4-jarigen waarvoor de uitvoering van het RVP door          Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 2015, waarmee ook een deel van de uitvoering
                                                          de consultatiebureaus plaatsvindt. Het contact met 4- tot 18-jarigen, die veelal in      van het RVP bij gemeenten terecht is gekomen. Met deze wettelijke herschikking
                                                          groepssessies in de spreekwoordelijke sporthallen worden gevaccineerd, is namelijk       van taken ontstond ook een getrapt opdrachtgeverschap. De minister van VWS
                                                          veel beperkter. Een persoonlijke benadering ontbreekt hier vaak, terwijl veel JGZ-       is verantwoordelijk voor de inhoud en de reikwijdte van het RVP. Het Centrum
                                                          organisaties die wel graag zouden willen. Het ontbreken van een meer persoonlijke        Infectieziektebestrijding van het RIVM is verantwoordelijk voor de regie over het
                                                          aanpak hangt deels samen met de financiering van de JGZ, maar ook deels met de           programma, waaronder vaststelling van de kaders, richtlijnontwikkeling, coördi-
                                                          bestaande kaders van communicatie over het RVP. Deze communicatietaak is belegd          natie en communicatie over het RVP en de controle en evaluatie van het vaccina-
                                                          bij het RIVM. Er is veel informatie beschikbaar via foldermateriaal en de website        tieprogramma. Een andere afdeling van het RIVM – de Dienst Vaccinvoorziening en
                                                          www.rijksvaccinatieprogramma.nl. Het RIVM biedt deze informatie echter niet              Preventieprogramma’s – koopt de vaccins in, stelt ze beschikbaar, regelt de distribu-
                                                          actief aan burgers aan. Daarnaast kan, gezien het tanende vertrouwen van delen van       tie, verzorgt de uitnodigingen voor deelname aan het RVP, regelt de registratie van
                                                          de bevolking in overheidsinstanties, ook de vraag worden gesteld of deze voorlich-       de vaccinaties en de toegediende vaccins, en controleert de gegeven vaccinaties op
                                                          tingstaak alleen bij het RIVM zou moeten liggen.                                         juistheid. JGZ-organisaties, verloskundig hulpverleners en kinderartsen dragen zorg
                                                                                                                                                   voor de uitvoering. Tot zover is het geheel strikt hiërarchisch georganiseerd.
                                                         Er is weinig flexibiliteit in aanbod en uitvoering van vaccinaties binnen het RVP
                                                          Het RVP kent weinig flexibiliteit. Er kan niet worden afgeweken van het bestaande        Gemeenten zijn hier echter als een decentrale eenheid ingevlochten. Krachtens de
                                                          stramien, zoals het vaccinatieschema, de locatie en het moment van vaccineren,           Wpg zijn gemeenten formeel verantwoordelijk voor de uitvoering en de financiering
                                                          de zorgverlener die vaccineert of de toedieningsvorm (spray, drankje, pleisters).        van de vaccinaties. Dit betekent ook dat gemeenten de JGZ-organisaties (die vaak,
                                                          Het grootschalig en centraal organiseren van vaccinaties heeft weliswaar grote           maar niet altijd, onderdeel zijn van een GGD) opdracht geven om de vaccinaties van
                                                          voordelen op het vlak van organisatie en financiering, maar het ondermijnt ook –         het RVP uit te voeren en dit ook betalen. Hiervoor heeft de rijksoverheid middelen
                                                          onnodig – het draagvlak voor vaccinaties bij groepen in de bevolking die op zich         beschikbaar gemaakt in het gemeentefonds. Gemeenten zitten daarmee als opdracht-
                                                          positief tegenover vaccinaties staan.                                                    gevende en betalende schakel tussen het ministerie van VWS, RIVM en JGZ in, zonder
                                                                                                                                                   dat ze veel invloed hebben op de inhoud, de reikwijdte en de organisatie van de
                                                          Een treffend voorbeeld van de starheid van het huidige systeem is het woonplaatsbe-      vaccinatiezorg. Zelfs over de minimumtarieven voor vaccinatie wordt veelal op een
                                                          ginsel. Dit houdt in dat de gemeente waar iemand woont verantwoordelijk is voor de       hoger niveau onderhandeld, namelijk tussen de koepels (Actiz, GGD GHOR Nederland
                                                          vaccinatie. In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat jongeren die zich via school    en het ministerie van VWS). Kortom: gemeenten zijn bestuurlijk en financieel
                                                          of op een locatie buiten hun woongemeente willen laten vaccineren, worden gewei-         verantwoordelijk, zonder echte zeggenschap te ervaren over de financiële kaders en
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          gerd. Maar het is bijvoorbeeld in het kader van het RVP ook niet toegestaan dat het      de inhoud. Gemeenten ervaren weinig mogelijkheden voor regie, maar wel vooral
                                                          consultatiebureau een vaccinatie toedient die buiten het RVP-programma valt.             veel uitvoeringsdruk vanuit de rijksoverheid. Het RVP staat daarom niet hoog op de
                                                                                                                                                   bestuurlijke agenda van gemeenten. Veel gaat op de automatische piloot, en dat gaat
                                                         De leeftijdsgrens van 18 jaar voor het Rijksvaccinatieprogramma is te strak               vroeg of laat een keer fout. Veel gemeenten worstelen bijvoorbeeld met de vraag of
                                                          Leeftijd zorgt ook op andere vlakken voor problemen. Het huidige                         toekomstige inhoudelijke uitbreidingen van het RVP wel gepaard zullen gaan met
                                                          Rijksvaccinatieprogramma eindigt als een kind 18 jaar wordt. Daarna is er een            financiering van de uitvoering daarvan.
                                                          vacuüm. Zo is er geen beleid voor boostervaccinaties op latere leeftijd, bijvoorbeeld
                                                          van de tetanusvaccinatie. Langdurige immuniteit wordt dan afhankelijk van toeval:
                                                          krijgt iemand tijdens zijn leven wondzorg waarbij ook een tetanusvaccinatie wordt
                                                          gegeven? Bovendien moet er voor elke ‘inhaalcampagne’ of aanvulling een nieuw
                                                          publiek programma worden opgezet, wat veel kosten en tijd met zich meebrengt. De
                                                          inhaalcampagne voor de HPV-vaccinatie tot 26 jaar die de Gezondheidsraad adviseert
                                                          is hiervan een sprekend voorbeeld.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>          52                                                                                                                                                                                                                                      53
                                                         Wie stuurt op de vaccinatiegraad?                                                           is hier voldoende voor geëquipeerd. Het opzetten van een nieuw publiek vacci-
                                                          Bij veel vaccinaties uit het RVP speelt de vaccinatiegraad – in het kader van groep-       natieprogramma via de huisartsenpraktijk naast de nu al bestaande Griep- en
                                                          simmuniteit – een belangrijke rol. Maar wie stuurt daar uiteindelijk op? De bewinds-       Pneumokokkenvaccinatieprogramma’s lijkt onhaalbaar, terwijl er naar verwachting
                                                          personen van VWS zijn weliswaar politiek verantwoordelijk, maar volgens de Wpg             wel behoefte is aan nieuwe programma’s.
                                                          zijn het vooral de gemeenten die de uitvoeringsorganisaties moeten aansturen op het
                                                          bereiken van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad. Ze moeten dit ook monitoren. In       Vaccinatiegraad onder medische risicogroepen is structureel laag
                                                          de praktijk leidt dit tot veel onduidelijkheid. JGZ-organisaties en GGD-en ervaren veel    Zoals het programmatisch vaccinatieaanbod nu is georganiseerd, slaagt het er
                                                          druk vanuit gemeenten om gegevens over de vaccinatiegraad aan te leveren, zelfs op         maar zeer beperkt in om groepen te beschermen die er het meeste baat bij kunnen
                                                          het (overigens niet beschikbare) niveau van individuele scholen.                           hebben. Bij het Nationale Programma Griepvaccinatie is de vaccinatiegraad onder
                                                          Daarnaast is het voor gemeenten niet altijd helder wie ze moeten aanspreken. Dat het       mensen jonger dan 60 die op basis van een medische indicatie gevaccineerd zouden
                                                          RVP niet onder Infectieziektebestrijding valt maar onder de Jeugdgezondheidszorg           moeten worden met gemiddeld 40% al jaren niet bijzonder hoog. Er is bij deze groep
                                                          is bij veel gemeenteraden en -besturen onbekend. Dat geldt ook voor het feit dat           bovendien sprake van grote variatie in vaccinatiegraad tussen huisartsenpraktijken
                                                          Jeugdgezondheidszorg iets anders is dan Jeugdzorg. Een complicerende factor                (tussen de 15% tot 75%).54 Het gaat hierbij in het bijzonder om mensen met chronische
                                                          daarbij is het feit dat er op regionaal en lokaal niveau niet altijd een structurele       aandoeningen of problemen met hun immuunsysteem (bijvoorbeeld door een
                                                          samenwerking bestaat tussen infectieziektebestrijding en jeugdgezondheidszorg.             verwijderde milt of door het gebruik van immunosuppressiva). Dit is zorgelijk, omdat
                                                          Beide onderdelen zijn belegd bij verschillende afdelingen van een GGD of zelfs bij         het in dit geval om behoorlijk veel mensen gaat.
                                                          verschillende organisaties (JGZ en GGD). Een dalende vaccinatiegraad leidt daardoor
                                                          niet altijd tot actie van de vaccinerende instantie, waar wel de meest laagdrempelige     Registratie en informatie-uitwisseling
                                                          mogelijkheden liggen voor voorlichting.                                                    De registratie en de informatie-uitwisseling van vaccinatiegegevens is van groot
                                                                                                                                                     belang. Vaccinatiegegevens kunnen belangrijk zijn bij het stellen van een diagnose
                                                         Het opzetten van nieuwe vaccinatieprogramma’s is kwetsbaar, kostbaar en tijdrovend          bij een patiënt. De kans dat een kind met koorts en ernstige benauwdheid difterie
                                                          Als de minister of de staatssecretaris van VWS op basis van een advies van de              heeft, is groter als het niet tegen deze ziekte gevaccineerd is. Een goede registratie is
                                                          Gezondheidsraad besluit een nieuw vaccin aan te beiden aan doelgroepen die                 ook van belang om bijwerkingen van vaccins te kunnen opsporen. Voor de registratie
                                                          niet onder het RVP vallen, vergt dit veel tijd en geld. Een sprekend voorbeeld is          van vaccinaties in het kader van het RVP en de informatie-uitwisseling beheert het
                                                          de griepvaccinatie. Bij de uitvoering daarvan zijn naast het ministerie van VWS            RIVM een centraal landelijk dekkend systeem: Praeventis. De verschillende GGD-en
                                                          verschillende andere partijen betrokken: de huisarts, de Stichting Nationaal               en private aanbieders hebben echter ICT-systemen van verschillende leveranciers
                                                          Programma Grieppreventie (SNPG), het Centrum voor Bevolkingsonderzoek en de                in gebruik voor het Elektronisch Kinddossier. Dit zijn er nu zes. Vaccinatiegegevens
                                                          Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s van het RIVM. Er is veel overleg          vormen slechts een klein onderdeel van dit dossier. Op dit moment is de informa-
                                                          en afstemming nodig.                                                                       tie-uitwisseling met zorgverleners en met het RIVM – dat de vaccinatiegegevens
                                                                                                                                                     nodig heeft om een goed overzicht van de vaccinatiestatus in Nederland te hebben
                                                         Nieuwe publieke vaccinatieprogramma’s via de huisartsenpraktijk onhaalbaar?                 – niet optimaal. Door een gebrek aan standaardisatie kunnen JGZ-systemen gegevens
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          De huisarts is speelt een cruciale rol bij de publieke vaccinatieprogramma’s,              niet goed uitwisselen met die van andere zorgverleners.
                                                          zoals de Nationale Programma’s Grieppreventie en de Pneumokokkenvaccinatie.
                                                          Voor vaccinatie op basis van leeftijd kan gebruik gemaakt worden van de gegevens
                                                          uit de personenregistratie. Voor het gericht vaccineren van mensen op basis van
                                                          een medische indicatie is de huisarts – of liever zijn of haar informatiesysteem,
                                                          onontbeerlijk. Nu loopt bij de nationale programma’s zowel de uitnodiging van de
                                                          doelgroep als het uitvoeren van de vaccinatie via de huisartsenpraktijk. Dit betekent
                                                          dat de huisarts voor publieke vaccinatieprogramma’s een conditio sine qua non is.
                                                          Dit staat echter op gespannen voet met de praktijk. Hoewel de huisartsen verenigd
                                                          in de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) het belang van vaccinatie onderschrij-
                                                          ven, stelt de huisartsenvereniging zich ook op het standpunt dat preventie niet de
                                                          verantwoordelijkheid is van de huisarts. Vaccinatiezorg dus ook niet. Dit standpunt
                                                          schuurt echter met het feit dat via de huisartspraktijk wel degelijk preventieve
                                                          zorg wordt geleverd, zoals met het voorschrijven van cholesterolverlagers en
                                                          antihypertensiva. Het lijkt eerder ingegeven door de huidige arbeidsintensieve
                                                          manier van oproepen en vaccineren van patiënten. Niet elke huisartsenpraktijk              54 NIVEL, Monitor Vaccinatiegraad Nationaal Programma Grieppreventie 2019. Utrecht (2020).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>          54                                                                                                                                                                                                                                                     55
                                                         3 V
                                                            accinaties in de collectief                                                                                uitgesloten is van vergoeding. Voor extramurale zorg – zoals huisartsenzorg –
                                                                                                                                                                        geldt de stelregel dat geneesmiddelen niet vergoed worden tenzij ze expliciet zijn
                                                           gefinancierde zorg
                                                                                                                                                                        toegelaten tot het verzekerde pakket. In dit geval betekent dit dat het vaccin moet
                                                                                                                                                                        zijn opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).
                                                                                                                                                                        Voor geneesmiddelen die zijn opgenomen in het GVS kunnen beperkende voorwaar-
                                                         3.1 Inleiding
                                                                                                                                                                        den voor vergoeding worden gesteld, bijvoorbeeld voor welke risicogroepen het
                                                          Naast het programmatische aanbod van vaccinaties aan (grote groepen in) de bevolk-                            geneesmiddel wel vergoed wordt en voor welke niet. Dit is opgenomen in Bijlage 2
                                                          ing, zoals behandeld in het voorgaande hoofdstuk, kunnen vaccinaties ook worden                               van de Regeling Zorgverzekeringswet.58 Voor de meeste vaccins die opgenomen zijn
                                                          gegeven in het kader van de individuele gezondheidszorg. De individuele gezondhe-                             in het GVS geldt dat ze alleen voor vergoeding in aanmerking komen als ze gegeven
                                                          idszorg wordt enerzijds gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet                            worden aan bepaalde medische risicogroepen, zoals iemand zonder milt of iemand
                                                          langdurige zorg (Wlz). Anderzijds kunnen burgers op eigen kosten op de vrije markt                            met hiv. Dan wordt per persoon bekeken of het geven van een vaccin voordeel voor
                                                          terecht voor vaccinatiezorg. In dit hoofdstuk staan we stil bij de vaccinatiezorg                             deze persoon kan hebben.
                                                          binnen de kaders van Zvw en Wlz. Binnen deze kaders gaat het om vaccinatiezorg
                                                          voor individuele patiënten met een individuele zorgvraag die behoren tot een nauw                             Vaccinaties die door of onder toezicht van een verpleeghuisarts in een verpleeghuis
                                                          omschreven medische risicogroep.                                                                              of instelling voor langdurige zorg worden gegeven, worden vergoed vanuit de Wlz.
                                                                                                                                                                        De aanspraken krachtens de Wlz zijn vastgelegd in artikel 3.1.1. Hier valt ook genees-
                                                          Wat betreft de knelpunten rond vaccinatie in de Zvw sluiten we zo veel mogelijk                               kundige zorg van algemene aard onder, waaronder farmaceutische zorg.59
                                                          aan bij de uitvoeringstoets die Zorginstituut Nederland op verzoek van de minister
                                                          van VWS recentelijk heeft uitgevoerd.55 Deze toets vormde de opmaat voor een                                 Voorschrijven, toedienen en opslag van vaccins
                                                          breder advies over het vaccinatielandschap voor medische risicogroepen, waaraan                               Vaccins zijn niet vrij verkrijgbaar. Ze vallen volgens de Geneesmiddelenwet onder de
                                                          Zorginstituut Nederland op dit moment werkt. Dit advies verschijnt in mei 2021.56                             zogenaamde UR-geneesmiddelen (UR = Uitsluitend op Recept). Dat betekent dat alleen
                                                                                                                                                                        een arts het vaccin mag voorschrijven aan een patiënt. Pas op vertoon van dit recept
                                                         3.2 Juridisch kader en inbedding                                                                               kan een (ziekenhuis)apotheek of een instelling voor langdurige (geestelijke) gezond-
                                                                                                                                                                        heidszorg het vaccin leveren, al dan niet aan de patiënt zelf.60
                                                          Vaccinaties in de reguliere collectief gefinancierde zorg zijn ingebed in het reguliere
                                                          wettelijke kader van de gezondheidszorg.57 In deze paragraaf lichten we er een aantal
                                                                                                                                                                        Als het vaccin via de mond (druppels) of neus (spray) kan worden ingenomen, gelden
                                                          wetten uit die specifiek betrekking hebben op de financiering en de uitvoering
                                                                                                                                                                        geen aanvullende regels. De meeste vaccins worden echter middels een injectie
                                                          van vaccinaties: de Zorgverzekeringwet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz),
                                                                                                                                                                        toegediend aan de patiënt. Het geven van injecties is een zogenoemde ‘voorbehouden
                                                          de Geneesmiddelenwet (Gnw) en de Wet op de beroepen in de individuele gezond-
                                                                                                                                                                        handeling’ krachtens de Wet BIG. Deze handelingen mogen alleen worden uitgevoerd
                                                          heidszorg (Wet BIG).
                                                                                                                                                                        door iemand die daarvoor ‘bekwaam’ is en dus voldoende kennis en vaardigheden
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                                        heeft opgebouwd en dit ook officieel kan bewijzen. De Wet BIG onderscheidt in het
                                                         Vaccinaties vanuit de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg
                                                                                                                                                                        kader van vaccineren verschillende niveaus van bekwaamheid:61
                                                          Of een vaccinatie of vaccin vergoed wordt vanuit de basisverzekering onder de
                                                          Zvw hangt voor een belangrijk deel af van waar en door wie deze vaccinatie wordt
                                                                                                                                                                        • Zelfstandig bekwaam: artsen, verpleegkundig specialisten en physician assistants
                                                          gegeven. Voor de intramurale zorg gelden andere regels dan voor de extramurale
                                                                                                                                                                          mogen zelf vaccineren, maar ook anderen de opdracht geven om te vaccineren,
                                                          zorg. Zoals eerder besproken, gelden bijvoorbeeld voor intra- en extramurale zorg
                                                                                                                                                                          zoals verpleegkundigen en doktersassistenten.
                                                          verschillende regels voor toelating tot het verzekerde pakket. Voor vaccinaties die
                                                          worden toegediend in het kader van een medisch-specialistische behandeling in                                 • Functioneel bekwaam: verpleegkundigen mogen in opdracht van een zelfstandig
                                                          het ziekenhuis of in de polikliniek (intramurale zorg) geldt de stelregel dat zorg (dus                         bekwame zorgverlener vaccineren zonder dat deze daarbij toezicht hoeft te houden.
                                                          ook een vaccinatie) altijd vergoed wordt, behalve als deze behandeling expliciet
                                                                                                                                                                        • Bekwaam: doktersassistenten en andere zorgprofessionals met een mbo-opleiding
                                                          55 Zorginstituut Nederland, Uitvoeringstoets vaccinatielandschap medische risicogroepen. Diemen (2020).
                                                                                                                                                                          mogen als ze daarvoor zijn opgeleid ook vaccineren, maar daarbij moet een arts
                                                             Beschikbaar via: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/publicaties/rapport/2020/08/13/
                                                             uitvoeringstoets-vaccinatielandschap-medische-risicogroepen
                                                                                                                                                                          toezicht houden.
                                                          56 Zie: https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/bloed-en-immuunsysteem/advies-                       58   Bijlage 2 Regeling zorgverzekering
                                                             vaccinatielandschap-medische-risicogroepen (geraadpleegd op 26 november 2020).                             59   Artikel 3.1.1 Wet langdurige zorg
                                                          57 Voor een overzicht, zie: W.R. Kastelen en J. Legemaate (red.), Sdu Wettenverzameling: Gezondheidsrecht,    60   Artikel 61 Geneesmiddelenwet
                                                             editie 2019-2020. Den Haag (2020).                                                                         61   Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>          56                                                                                                                                                                                                                                                           57
                                                          Daarnaast is het voor de werkzaamheid van vaccins belangrijk dat ze bij de juiste                  Medische beroepsgroepen zijn zelf verantwoordelijk voor het opstellen van richt-
                                                          temperatuur worden bewaard. Ook dit is wettelijk geregeld. In de Geneesmiddelenwet                 lijnen voor hun beroepsgroep. Dit betekent dat verschillende beroepsgroepen ook
                                                          staat dat artsen en instellingen die vaccins toedienen, deze deugdelijk dienen te                  verschillende richtlijnen kunnen hebben voor dezelfde groepen patiënten, ook als
                                                          bewaren. Dit betekent onder andere dat moet worden geregistreerd wanneer en aan                    het gaat om vaccinatie. Onderling overleg en afstemming moeten dit zo veel mogelijk
                                                          wie het vaccin is geleverd en op welke data het vaccin is toegediend. Ook moeten art-              voorkomen. Het NHG en de medisch specialisten verwijzen in hun eigen richtlijnen
                                                          sen en instellingen ervoor zorgen dat een apotheker toezicht houdt op het handhaven                bijvoorbeeld consequent naar de LCI-richtlijnen als het gaat om infectieziekten en
                                                          van de ‘koude keten’ van het vaccin.62                                                             vaccinatie. De LCI biedt van haar kant – via een speciaal dossier over de vaccinatie
                                                                                                                                                             van mensen met een afweerstoornis (immuungecompromitteerde patiënten) en
                                                         3.3 Organisatie en uitvoering                                                                       andere risicogroepen – artsen ook zo veel mogelijk ondersteuning bij goede vaccina-
                                                                                                                                                             tiezorg.66 Dit is echter geen garantie dat de richtlijnen ook altijd dezelfde informatie
                                                          Zoals uit het hiervoor genoemde is gebleken, mag een beperkte groep zorgverleners
                                                                                                                                                             bevatten, mede omdat de updatefrequentie per richtlijn en per beroepsgroep nogal
                                                          vaccinaties (via injectie) uitvoeren. Bij de praktische organisatie en uitvoering
                                                                                                                                                             kan verschillen.
                                                          van vaccinatiezorg komen nog meer zaken kijken. Bij het medisch handelen van
                                                          zorgverleners zijn richtlijnen belangrijk. Daarnaast spelen er vraagstukken rond
                                                                                                                                                            Beschikbaarheid van vaccins, registratie en informatie-uitwisseling
                                                          de beschikbaarheid van vaccins, de registratie en de informatie-uitwisseling. Deze
                                                                                                                                                             Als een arts besloten heeft dat vaccinatie noodzakelijk is, is er een vaccin nodig.
                                                          aspecten komen in deze paragraaf aan bod.
                                                                                                                                                             De inkoop van vaccins loopt via de openbare apotheek (huisartsenzorg) of via de
                                                                                                                                                             ziekenhuisapotheek (medisch-specialistische zorg). Dit klinkt eenvoudiger dan het is.
                                                         Richtlijnen bepalend voor vaccinatie
                                                                                                                                                             Ten eerste zijn vaccins vaak beperkt houdbaar en is het aantal vaccinaties dat in de
                                                          Bij de beslissing van een huisarts en een medisch specialist of een patiënt wel of niet
                                                                                                                                                             reguliere zorg wordt gegeven niet groot. Het is voor apotheken daarom niet haalbaar
                                                          gevaccineerd moet worden en waartegen, spelen behandelrichtlijnen een belangrijke
                                                                                                                                                             of lonend om grote voorraden van verschillende vaccins aan te houden. Vaccins
                                                          rol. Richtlijnen bevatten expliciete aanbevelingen en inzichten over de zorg voor
                                                                                                                                                             worden – op een paar vaccins na – dus meestal ad hoc ingekocht. Apotheken zijn
                                                          bepaalde aandoeningen, bepaalde behandeltechnieken en/of bepaalde groepen
                                                                                                                                                             daardoor een relatief kleine vragende partij op een markt die – zoals in hoofdstuk 3 is
                                                          patiënten. Er kunnen dus ook bepalingen over vaccinatie in staan, bijvoorbeeld dat
                                                                                                                                                             aangestipt – wordt gekenmerkt door een vraag die veel groter is dan het aanbod. Voor
                                                          vaccinatie sterk wordt aangeraden of kan worden overwogen. Behandelrichtlijnen
                                                                                                                                                             vaccinproducenten en groothandelaren is het aantrekkelijker om grote partijen te
                                                          zijn zowel op wetenschappelijk bewijs gebaseerd als op inzichten uit de medische
                                                                                                                                                             verkopen dan veel kleine transacties met individuele apotheken te doen.
                                                          praktijk. Hoewel richtlijnen de standaard vormen voor kwalitatief optimale zorg,
                                                          zijn het geen dwingende voorschriften. Omdat de medische praktijk in veel gevallen
                                                                                                                                                             Als een patiënt in het ziekenhuis of bij de huisarts is gevaccineerd, wordt dit (ideali-
                                                          complexer is dan de ‘gemiddelde patiënt’ van de richtlijn, kunnen zorgverleners in
                                                                                                                                                             ter) geregistreerd in het informatiesysteem (elektronisch patiëntendossier) van het
                                                          individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Voor vaccinatiezorg binnen de kaders
                                                                                                                                                             ziekenhuis of de huisartsenpraktijk. Het gaat daarbij om veel en ook uiteenlopende
                                                          van de Zvw en Wlz spelen drie partijen een belangrijke rol bij richtlijnontwikkeling:
                                                                                                                                                             systemen. Binnen de huisartsenzorg zijn er bijvoorbeeld elf aanbieders van een
                                                          • De wetenschappelijke verenigingen van medisch-specialistische beroepsgroepen                     ‘huisartseninformatiesysteem’. Elke huisartsenpraktijk beslist uiteindelijk zelf welk
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                            ontwikkelen en onderhouden de richtlijnen die voor hun beroepsgroep relevant                     informatiesysteem er wordt gekocht. Bij intramurale zorginstellingen, zoals zieken-
                                                            zijn. Ze worden hierbij ondersteund door het Kennisinstituut en de Raad Kwaliteit,               huizen, kunnen er zelfs meerdere informatiesystemen naast elkaar worden gebruikt.
                                                            beide van de Federatie van Medisch Specialisten (FMS).63                                         Het is geen gegeven dat al deze informatiesystemen onderling goed in staat zijn
                                                                                                                                                             informatie uit te wisselen, omdat de focus bij ontwikkeling vaak ligt op de wensen
                                                          • Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkelt en onderhoudt de
                                                                                                                                                             van de gebruikers en niet op het uitwisselen van informatie.67
                                                            behandelrichtlijnen voor huisartsenzorg.64
                                                          • De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM ontwikkelt
                                                            en onderhoudt de landelijke medische richtlijnen rond infectieziekten voor GGD-en,
                                                            zorginstellingen en eerstelijnszorg- en arboprofessionals.65
                                                          62   Paragraaf 2 Regeling Geneesmiddelenwet
                                                          63   Zie: https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut/over-het-kennisinstituut              66 Zie: https://lci.rivm.nl/index.php/richtlijnen/immuungecompromitteerde-patienten
                                                          64   Zie: https://www.nhg.org/richtlijnen-praktijk                                                 67 Sociaal-Economische Raad, Zorg voor de toekomst. Over de toekomstbestendigheid van de zorg. Den Haag
                                                          65   Zie: https://www.rivm.nl/rivm/organisatie/landelijke-co-rdinatie-infectieziektebestrijding       (2020), p. 136-137.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>          58                                                                                                                                                                                                                                              59
                                                         3.4 Bekostiging van vaccinaties                                                                        3.5 Knelpunten voor vaccinaties in de reguliere zorg
                                                          Zoals eerder is benoemd, hangt het antwoord op de vraag of vaccinatie vergoed                         Te weinig aandacht voor vaccinaties in de reguliere gezondheidszorg
                                                          wordt vanuit de basisverzekering onder de Zvw af van wie de vaccinatie uiteindelijk                    Vaccinatiezorg heeft binnen de kaders van de reguliere gezondheidszorg niet de aan-
                                                          toedient of onder wiens verantwoordelijkheid dit gebeurt: de huisarts of een medisch                   dacht die het verdient, zowel van zorgverleners als van patiënten. Dit komt enerzijds
                                                          specialist. Dit bepaalt ook de manier waarop vaccinatie en vaccins worden bekostigd.                   doordat de reguliere zorg vooral gericht is op het behandelen van aandoeningen
                                                          Voor vaccinaties in de extramurale zorg declareert de huisarts alleen het vaccine-                     en veel minder op het voorkomen daarvan. Anderzijds is het aantal patiënten
                                                          ren.68 Het vaccin moet de patiënt zelf ‘inkopen’. Vergoeding hangt af van het GVS.                     dat baat heeft bij goede vaccinatiezorg in individuele zorgpraktijken vaak laag.
                                                          Daarbinnen wordt onderscheid gemaakt tussen ‘onderling vervangbare middelen’ en                        Het gaat vaak om patiënten met (complexe) problemen met hun immuunsysteem.
                                                          ‘unieke geneesmiddelen’.69 Voor onderling vervangbare geneesmiddelen of vaccins                        De RVS signaleert bij zorgverleners en patiënten kennisachterstanden, waardoor
                                                          geldt een vergoedingslimiet, en het kan dus voorkomen dat de patiënt moet bijbeta-                     vaccinaties niet worden gegeven waar dit wel geboden is. Er wordt weinig aandacht
                                                          len.70 Voor geneesmiddelen of vaccins die ‘uniek’ zijn, geldt geen vergoedingslimiet.                  besteed aan goede vaccinatiezorg. Dit geldt ook voor de opleiding en de bij- en
                                                          Veel geneesmiddelen in het GVS vallen daarbij ook onder het eigen risico voor de                       nascholing van artsen en andere zorgverleners. Richtlijnen van en voor huisartsen
                                                          basisverzekering. In sommige gevallen komt het dus voor dat een patiënt voor een                       en medisch specialisten zijn op dit onderwerp vaak nog onvoldoende up to date en de
                                                          vaccin een eigen bijdrage moet betalen (maximaal €250) en zijn of haar verplichte                      voorlichting aan patiënten is vaak mager en weinig actief, zeker aan groepen die het
                                                          eigen risico moet aanspreken (maximaal €385).                                                          meeste baat hebben bij tijdige en goede vaccinatiezorg.
                                                          Vaccins die in de intramurale zorg worden gegeven, worden bekostigd uit het                           Niet-optimale registratie van risicofactoren en indicaties in de zorg
                                                          ziekenhuisbudget (Zvw) of via de Wlz (verpleeghuizen en gehandicaptenzorg). Hoe                        Om risicogroepen doelgericht te kunnen benaderen voor vaccinatie (en andere
                                                          de bekostiging in de ziekenhuissetting precies verloopt, hangt af van de afspraken                     interventies) is een verbetering van de registratie van risicofactoren in het huisart-
                                                          die het ziekenhuis met de zorgverzekeraar heeft gemaakt. De diagnose-behandel-                         seninformatiesysteem of de informatiesystemen van ziekenhuizen noodzakelijk.
                                                          combinatie (dbc) speelt daarbij als financieringsinstrument een centrale rol. Een                      Deze registratiesystemen zijn van oudsher gericht op het juiste overdracht van zorg,
                                                          dbc gaat uit van de gemiddelde kosten van diagnostische handelingen, ligdagen en                       niet op het verzamelen van gegevens die later moeten worden geaggregeerd. Op dit
                                                          behandelingen voor een bepaalde aandoening. De prijs van een dbc wordt in onder-                        moment bieden zorginformatiesystemen vaak beperkte mogelijkheid om risico-
                                                          handelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars bepaald. Hiervoor gelden                           factoren te registreren, zoals overgewicht of problemen met het immuunsysteem.
                                                          soms maximumtarieven. Welke dbc precies gedeclareerd wordt, bepaalt de zorgver-                        Bovendien laat onderzoek zien dat ook de registratie van aandoeningen van
                                                          lener niet zelf, maar wordt door een computer bepaald (de ‘grouper’). Die bundelt                      patiënten niet altijd optimaal of up-to-date is.
                                                          de activiteiten die de zorgverlener voor de behandeling van één patiënt registreert
                                                          in het ziekenhuisinformatiesysteem en kiest vervolgens het meest voor de hand
                                                          liggende dbc-zorgproduct. Dit dbc-zorgproduct wordt vervolgens gedeclareerd en het
                                                          ziekenhuis ontvangt hiervoor een afgesproken tarief.71 Of hiermee ook de kosten voor
                                                          eventuele vaccinatie van de patiënt gedekt zijn, hangt erg af van de andere zorg die
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          geleverd is.
                                                          68 Nederlandse Zorgautoriteit, Prestatie- en tariefbeschikking huisartsenzorg en multidisciplinaire
                                                             zorg 2020. TB/REG-20622-02. Beschikbaar via: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_289799_22/1/
                                                             (geraadpleegd op 27-11-2020).
                                                          69 Zie: https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/werkwijzen-en-procedures/adviseren-over-
                                                             en-verduidelijken-van-het-basispakket-aan-zorg/beoordeling-van-geneesmiddelen/vergoeding-van-
                                                             extramurale-geneesmiddelen-gvs
                                                          70 Zie voor een voorbeeld hiervan: https://www.medicijnkosten.nl/medicijn?artikel=ACT+HIB+INJECTIE-
                                                             POEDER+FLAC+10MCG+%2BSOLV+0%2C5ML+WWSP&id=3b590658775c6805bb43b15ee9673c2b
                                                          71 Argumentenfabriek, Zo werkt de zorg in Nederland. (2015), p.109-111.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>          60                                                                                                                                                                                                                                                                   61
                                                         4 D
                                                            e vrije markt voor                                                                                   als ‘goed werkgever’ moet handelen74 en dat deze zodanige maatregelen moet treffen
                                                                                                                                                                  als redelijkerwijs nodig is om te voorkomen dat de werknemer in de uitoefening van
                                                           vaccinaties                                                                                            zijn of haar werkzaamheden (gezondheids)schade lijdt. Mocht een werknemer toch
                                                                                                                                                                  schade leiden, dan is de werkgever daarvoor wettelijk aansprakelijk, tenzij deze kan
                                                                                                                                                                  aantonen dat aan alle verplichtingen te hebben voldaan of dat de schade het gevolg
                                                         4.1 Inleiding                                                                                            was van opzet of roekeloosheid van de werknemer.75
                                                          Naast het programmatisch vaccinatieaanbod en het aanbod van vaccinaties in de
                                                                                                                                                                  Kortom, de werkgever heeft wat betreft de gezondheid van werknemers een zorg-
                                                          collectief verzekerde zorg bestaat er een vrije markt voor vaccinaties. Die valt in twee
                                                                                                                                                                  plicht. Die zorgplicht is verder geconcretiseerd in de Arbeidsomstandighedenwet
                                                          grote delen uiteen: vaccinatie op eigen initiatief en kosten (zoals reizigersvaccinaties)
                                                                                                                                                                  (Arbowet) en aanverwante besluiten en regelingen. De Arbowet stelt dat werkgevers
                                                          en vaccinatie op initiatief en kosten van de werkgever. In dit hoofdstuk behandelen
                                                                                                                                                                  – met inachtneming van de stand van wetenschap en professionele dienstverlening –
                                                          we de juridische, organisatorische, uitvoeringstechnische en financiële kanten van
                                                                                                                                                                  gevaren en risico’s zo veel mogelijk aan de bron voorkomt en dat, als dit niet mogelijk
                                                          de vrije markt voor vaccinaties.
                                                                                                                                                                  is, collectieve maatregelen voorrang hebben boven individuele maatregelen.76 Voor de
                                                                                                                                                                  bescherming tegen toxische stoffen en biologische agentia zijn deze maatregelen ver-
                                                         4.2 Juridische grondslag en inbedding
                                                                                                                                                                  der uitgewerkt in het Arbeidsomstandighedenbesluit, dat vrijwel volledig gebaseerd
                                                         Vaccinatie op eigen initiatief en kosten                                                                 is op de Europese Richtlijn 2000/54/EG.77 In het Arbeidsomstandighedenbesluit staat
                                                          Zoals in het voorgaande hoofdstuk is besproken, zijn er in de Geneesmiddelenwet                         dat naast het toepassen van de normale arbeidshygiënische strategie ook “voor zover
                                                          en de Wet BIG regels vastgelegd voor het voorschrijven, bewaren en toedienen van                        mogelijk (…) aan iedere werknemer die nog niet immuun is voor de biologische agentia
                                                          vaccins. Die voorschriften gelden onverkort als deze vaccinatie op eigen kosten en                      waaraan hij is of kan worden blootgesteld, doeltreffende vaccins ter beschikking
                                                          initiatief van de burger of van de werkgever wordt toegediend.                                          (worden) gesteld”.78 Kortom, als er sprake is van een gezondheidsrisico door blootstel-
                                                                                                                                                                  ling aan agentia waarvoor doeltreffende vaccins bestaan, dan moet de werkgever
                                                          Voor reizigersvaccinaties zijn deze regels enigszins aangepast. Hiervoor heeft                          altijd vaccinatie aanbieden. Bovendien moeten de werknemers op de hoogte worden
                                                          de sector met de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd afgesproken dat                                gebracht van de voor- en nadelen van vaccinatie en komen de kosten van vaccinatie
                                                          reizigersverpleegkundigen zelfstandig reizigers mogen adviseren en vaccineren                           voor rekening van de werkgever.79
                                                          zolang zij voldoen aan de Kwaliteitscriteria van de Landelijke Coördinatiecentrum
                                                          Reizigersadvisering (LCR) en zolang zij werken volgens de landelijke richtlijnen en er                  De werknemer kan de aangeboden vaccinatie in principe weigeren. De Arbowet
                                                          een protocol aanwezig is voor calamiteiten.72 Voor vaccinatie tegen gele koorts gelden                  bevat weliswaar de verplichting voor werknemers “naar vermogen zorg te dragen
                                                          aanvullende regels omtrent vaccinatiebevoegdheid krachtens de Regeling publieke                         voor zijn eigen veiligheid en gezondheid en die van andere betrokken personen”,
                                                          gezondheid.73                                                                                           maar vaccinaties worden niet als zodanig genoemd bij de nadere uitwerking van deze
                                                                                                                                                                  verplichting.80 Bovendien is bij vaccinatie de grondwettelijk beschermde lichamelijke
                                                          Reizigersvaccinaties kunnen verplicht zijn. Zonder (bewijs van) vaccinatie tegen                        integriteit in het geding (art. 11 Grondwet). Toch kan de werkgever bij weigering door
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          bepaalde aandoeningen is het betreden van sommige landen niet mogelijk. Hiermee                         de werknemer wel consequenties verbinden aan dit besluit.81 Veel werkgevers hebben
                                                          proberen landen de eigen samenleving te beschermen tegen de import van besmette-                        immers niet alleen een zorgplicht jegens hun medewerkers, maar ook richting derden,
                                                          lijke ziekten via reisverkeer. Sommige reizigersvaccinaties worden aangeraden voor                      zoals patiënten in ziekenhuizen, bezoekers, voorbijgangers en omwonenden. Hiervoor
                                                          een gezond verblijf in het buitenland. Voor verplichte en aanbevolen vaccinaties geldt                  kunnen specifieke wettelijke bepalingen gelden (bijvoorbeeld de verplichting tot het
                                                          dat ze ook indirect het land van herkomst (bij vakantiegangers) beschermen tegen de
                                                                                                                                                                  74   Burgerlijk Wetboek Boek 7 Artikel 611
                                                          import van infectieziekten bij terugkeer uit het buitenland.
                                                                                                                                                                  75   Burgerlijk Wetboek Boek 7 Artikel 658
                                                                                                                                                                  76   Arbeidsomstandighedenwet Artikel 3
                                                         Vaccinatie op initiatief en kosten van de werkgever                                                      77   Richtlijn 2000/54/EG betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s van blootstelling
                                                          Voor vaccinatie op initiatief en kosten van de werkgever gelden naast de gebruikelijke                       aan biologische agentia op het werk. Beschikbaar via: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/
                                                          wet- en regelgeving ook wetten en regels over arbeidsomstandigheden en goed                                  PDF/?uri=CELEX:32000L0054&from=NL
                                                          werkgeverschap. In het Burgerlijk Wetboek staat dat een werkgever in algemene zin                       78   Arbeidsomstandighedenbesluit Artikel 4.91
                                                                                                                                                                  79   Gezondheidsraad, Werknemers en infectieziekten. Criteria voor vaccinatie. Den Haag 2014), p. 27.
                                                                                                                                                                  80   Arbeidsomstandighedenwet Artikel 11
                                                          72 Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie van   81   Zie voor een uitgebreidere discussie: Gezondheidsraad, Werknemers en infectieziekten. Criteria voor
                                                             reizigers voor vaccinatiebureaus. Amsterdam (2017).                                                       vaccinatie. Den Haag 2014), p. 28-31 en Ecorys en Proof Adviseurs, Verplichting griepvaccinatie bij
                                                          73 Regeling publieke gezondheid § 3                                                                          zorgwerkers: wenselijk en mogelijk? Eindrapportage. (Rotterdam 2019).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>          62                                                                                                                                                                                                                                                               63
                                                          bieden van ‘verantwoorde zorg’ in de Kwaliteitswet zorginstellingen), naast meer                       Kader ter bescherming van werknemers                 Kader ter bescherming van derden
                                                          algemene civielrechtelijke verplichtingen. Welke consequenties het weigeren van                        (werknemer als risicoloper)                          (werknemer als risicovormer)
                                                          vaccinatie door de werknemer precies heeft, zal sterk afhangen van de functie en de
                                                          werkzaamheden van de betrokken werknemer, de aard en ernst van de ziekte en de                         De beroepsmatige blootstelling aan het               De beroepsmatige blootstelling van de
                                                          kans op overdracht. Het feit dat er weinig jurisprudentie op dit gebied voorhanden                     infectieuze agens kan leiden tot een niet te         werknemer aan het infectieuze agens kan
                                                          is, geeft ook al aan dat conflicten tussen werkgever en werknemer over wel of niet                     verwaarlozen extra risico op ziekte bij de           via transmissie leiden tot aanmerkelijke
                                                          vaccineren nog niet vaak voor de rechtbank zijn gekomen.                                               individuele werknemer.                               ziektelast bij derden.
                                                                                                                                                                 De vaccinatie van de werknemer leidt tot             De vaccinatie van de werknemer leidt door
                                                         Gezondheidsraad en vaccinatie van werknemers
                                                                                                                                                                 een aanmerkelijke vermindering van het               afname van de transmissie tot een aan-
                                                          Arbeidsomstandigheden vallen beleidstechnisch gezien onder de minister van
                                                                                                                                                                 extra risico op ziekte.                              merkelijke vermindering van de ziektelast
                                                          Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Op verzoek van deze minister heeft de
                                                                                                                                                                                                                      bij derden.
                                                          Gezondheidsraad in 2013 een aparte commissie ingesteld die op verzoek kan advi-
                                                          seren over de taken en de verantwoordelijkheden van de werkgever met betrekking                        Eventuele nadelige gezondheidseffecten               Eventuele nadelige gezondheidseffecten
                                                          tot vaccinatie van werknemers. De Subcommissie Vaccinatie werknemers bestaat uit                       van de vaccinatie (bijwerkingen) doen                van de vaccinatie (bijwerkingen) bij de
                                                          deskundigen op het gebied van infectieziekten en vaccins en op het gebied van veilige                  geen belangrijke afbreuk aan de                      werknemer staan in een redelijke verhou-
                                                          en gezonde arbeidsomstandigheden.82 Deze commissie heeft in 2014 criteria opgesteld                    gezondheidswinst.                                    ding tot de gezondheidswinst bij derden.
                                                          waarmee werkgevers consistent kunnen afwegen of:83
                                                                                                                                                                 De gezondheidswinst voor de werknemer                De last die de werknemer door de vaccina-
                                                          • vaccinatie van de werknemer onderdeel is van het optimaal beschermen van de                          weegt op tegen de last die de werknemer              tie ondervindt, staat in een redelijke ver-
                                                            werknemer zelf tegen de gevolgen van infectie die kan worden opgelopen op het                        door de vaccinatie ondervindt.                       houding tot de gezondheidswinst voor
                                                            werk (vanuit de werknemer gezien: het risicoloperschap);                                                                                                  derden.
                                                          • vaccinatie van de werknemer onderdeel is van het optimaal beschermen van                                                                                  De verhouding tussen kosten en gezondheids-
                                                            derden tegen de gevolgen van infectie die kan worden opgelopen door transmissie                                                                           winst is proportioneel in vergelijking met
                                                            via de werknemer (ook vanuit de werknemer gezien: het risicovormerschap).                                                                                 andere mogelijkheden om de ziektelast bij
                                                                                                                                                                                                                      derden te reduceren.
                                                          Deze criteria (tabel 6.1) zijn gebaseerd op de criteria die de Gezondheidsraad heeft
                                                          ontwikkeld voor het beoordelen van vaccinaties in het kader van collectieve en                         Tabel 2 C
                                                                                                                                                                          riteria voor vaccinatie van werknemers als risicoloper en risicovormer
                                                          essentiële vaccinatiezorg (zie hoofdstuk 3). Ook voor dit kader geldt dat elk van de                           (bron: Gezondheidsraad)
                                                          vragen een positief antwoord op de voorgaande vraag veronderstelt. Ten opzichte van
                                                          het kader voor publieke vaccinaties is het criterium waarbij de kosten worden afge-                    Zoals eerder gezegd ligt de verantwoordelijkheid (en de afweging) voor het aan-
                                                          wogen tegen de gezondheidswinst door vaccinatie komen te vervallen. De Arbowet                         bieden van vaccinaties aan werknemers primair bij de werkgever. De commissie
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          kent een strikte hiërarchie van beschermingsmaatregelen – de arbeidshygiënische                        Vaccinaties Werknemers van de Gezondheidsraad kan zich echter op verzoek van
                                                          strategie – waarbij eerst de bron van het probleem moet worden aangepakt, gevolgd                      de minister van SZW buigen over urgente vraagstukken, zoals die van Q-koorts
                                                          door collectieve beschermingsmaatregelen, en pas in de laatste plaats individuele                      en vaccinatie in 2015. Hierbij speelde ook dat het beschikbare vaccin (Q-VAX®) in
                                                          maatregelen, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen.84 Voor deze strategie geldt                      Nederland niet geregistreerd was voor humaan gebruik. De Gezondheidsraad
                                                          het redelijkerwijs-principe: het is alleen toegestaan een niveau te verlagen als daar                  adviseerde evenwel om bij het uitbreken van een nieuwe Q-koortsepidemie
                                                          goede redenen voor zijn van technische, uitvoerende of economische aard. Bij vacci-                    vaccinatie te overwegen voor werknemers met een verhoogde kans op extreme
                                                          natie mogen economische overwegingen echter geen rol spelen. Het Arbobesluit stelt                     blootstelling aan de Q-koortsbacterie en aan werknemers die bij blootstelling
                                                          dat in het kader van beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkende stoffen en                      een verhoogde kans hebben op een ernstig beloop van de Q-koortsziekte.86
                                                          biologische agentia enkel een niveau mag worden verlaagd als het technisch onuit-
                                                          voerbaar is om andere maatregelen te treffen.85 Technische onuitvoerbaarheid is voor
                                                          vaccinaties niet aan de orde.
                                                          82 Zie voor de huidige samenstelling: https://www.gezondheidsraad.nl/over-ons/organisatie/vaste-
                                                             commissies/vaccinaties/subcommissie-vaccinatie-werknemers (geraadpleegd op 2 december 2020).
                                                          83 Gezondheidsraad, Werknemers en infectieziekten. Criteria voor vaccinatie. Den Haag (2014), p. 39.   86 Gezondheidsraad, Werknemers en Q-koorts: criteria voor vaccinatie. Den Haag (2015). Beschikbaar via:
                                                          84 Gezondheidsraad, Werknemers en infectieziekten. Criteria voor vaccinatie. Den Haag (2014), p. 34.      https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2015/03/24/werknemers-en-q-koorts-criteria-
                                                          85 Arbeidsomstandighedenbesluit Artikel 4.87                                                              voor-vaccinatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>          64                                                                                                                                                                                                                                                              65
                                                         4.3 Organisatie en uitvoering                                                                                 van risico’s op infectieziekten in beroepssituaties gemaakt. De zogenaamde VIZIA-
                                                                                                                                                                       kaart (Vaccinatie InfectieZiekten In de Arbeid) biedt snel inzicht in handelingen
                                                         Vaccinatie op eigen initiatief en reizigersvaccinatie
                                                                                                                                                                       waarbij werknemers zelf risico lopen of een risico vormen voor anderen. Het kan
                                                          Vaccinatie op eigen initiatief vindt over het algemeen plaats bij iemands eigen
                                                                                                                                                                       daarbij bijvoorbeeld gaan om werknemers die omgang hebben met zieke personen en
                                                          huisarts. In het geval van reizigersvaccinatie kan dit ook gebeuren bij een GGD of
                                                                                                                                                                       jonge kinderen (de gezondheidszorg, het onderwijs of de kinderopvang), die werken
                                                          privaat vaccinatiebureau. In dat geval geldt zowel voor (huis)artsen als reizigersver-
                                                                                                                                                                       met bloed en andere lichaamsstoffen (zorg, laboratoria), die intensief contact hebben
                                                          pleegkundigen dat ze hiervoor geregistreerd moeten zijn in het kwaliteitsregister
                                                                                                                                                                       met afval en vuil (afvalverwijdering, schoonmaakbranche) of die werken met dieren
                                                          van het Landelijke Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR).87 Aan registratie
                                                                                                                                                                       (veehouderij en kinderboerderijen). Voor deze risicogroepen (en meer) heeft het NCvB
                                                          zijn opleidings- en nascholingseisen verbonden.88 Het LCR is verantwoordelijk voor
                                                                                                                                                                       de vaccinatiemogelijkheden in kaart gebracht.90
                                                          het opstellen en onderhouden van richtlijnen en kwaliteitsnormen voor reizigers-
                                                          vaccinatie. Het centrum is in 1997 opgericht op initiatief van de toenmalige Inspectie
                                                                                                                                                                      4.4 Financiële kaders
                                                          Gezondheidszorg (nu Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, IGJ) en de beroepsgroep.
                                                          Het is een stichting, gefinancierd door opbrengsten uit abonnementsgelden van haar                           Mensen die zich op eigen initiatief laten vaccineren met vaccins die niet in de
                                                          gebruikers: huisartsen, GGD-en en vaccinatiebureaus. Er gelden ook kwaliteitscriteria                        basisverzekering onder de Zvw zijn opgenomen, moeten deze in principe zelf
                                                          voor vaccinatiebureaus. Deze bureaus kunnen zich laten certificeren volgens de                               betalen. Alleen het vaccinatieadvies van de huisarts wordt in deze gevallen met
                                                          normen van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ),                           ingang van 2021 gedekt door de basisverzekering.91 Voor reizigersvaccinatie – door
                                                          die krachtens de Kwaliteitswet zorginstellingen bevordert dat de kwaliteit in de zorg                        GGD, vaccinatiebureau en huisarts – gelden vrije tarieven die de zorgverleners of de
                                                          benoemd en getoetst kan worden. Bij deze toetsing zijn de LCR-richtlijnen leidend.                           organisaties zelf vaststellen. Sommige aanvullende zorgverzekeringen vergoeden
                                                          Gecertificeerde bureaus worden elk jaar gevisiteerd om te controleren of ze nog                              reizigersvaccinatie geheel of gedeeltelijk. Dit is per zorgverzekeraar verschillend.
                                                          steeds aan de criteria voldoen.                                                                              Hieraan kunnen voorwaarden en beperkingen worden verbonden. Zo worden niet
                                                                                                                                                                       alle soorten vaccinaties vergoed of worden enkel verplichte vaccinaties vergoed. Ook
                                                         Vaccinatie op initiatief en kosten van de werkgever                                                           kan het zijn dat enkel vaccinaties vergoed worden die bij bepaalde vaccinatiebureaus
                                                          Vaccinatie via de werkgever wordt meestal uitgevoerd door de GGD, een privaat vacci-                         worden gegeven. De kosten van het vaccineren van werkgevers komen krachtens
                                                          natiebureau of de arbodienst van de werkgever. Dit is een vrije keuze van de werk-                           de Arbowet geheel voor rekening van de werkgever. Ook in dit segment gelden vrije
                                                          gever. Omdat werknemersvaccinatie, net als reizigersvaccinatie, niet tot de publieke                         tarieven. Vaccinatiebureaus en GGD-en hebben bij de inkoop van vaccins in het kader
                                                          taken van de GGD behoort, zijn GGD-en vrij om te kiezen of ze deze dienst aanbieden.                         van reizigersvaccinatie een inkoopvoordeel ten opzichte van individuele huisartsen.
                                                          De arbodienst, de GGD of het vaccinatiebureau geeft vervolgens individueel advies                            Aangezien het bij die instellingen om een vrij constante en omvangrijke vraag gaat,
                                                          aan de werknemer, legt het medisch dossier aan en verstrekt een bewijs van inenting.                         zijn bureaus en GGD-en ook interessanter als klant voor producenten en groothande-
                                                          Om te bepalen welke werknemers een vaccinatie aangeboden moeten krijgen, moet                                laren dan individuele huisartsen en apothekers.
                                                          de werkgever inventariseren wie in zijn bedrijf een risico op besmetting loopt. Deze
                                                          inventarisatie maakt deel uit van een bredere en wettelijk verplichte risico-inventa-                       4.5 Knelpunten in de vrije markt voor vaccinaties
                                                          risatie en -evaluatie (RI&E) die vervolgens moet uitmonden in een plan van aanpak
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                                       Hoewel er weinig organisatorische of uitvoeringstechnische belemmeringen zijn
                                                          (PvA) waarin duidelijk wordt gemaakt hoe het bedrijf zijn werknemers beschermt
                                                                                                                                                                       voor vaccinatie op eigen initiatief en kosten, gebeurt dit relatief weinig, met uitzon-
                                                          tegen deze risico’s. Een RI&E en PvA gaan om meer dan alleen besmettingsgevaar,
                                                                                                                                                                       dering van de reizigersvaccinatie. Ook bij werknemersvaccinatie liggen er vooral
                                                          maar ook om bijvoorbeeld trillingen, geluid en psychosociale arbeidsbelasting.
                                                                                                                                                                       knelpunten rond het gebruik (uptake) van vaccinatie(aanbod). Hieronder werken we
                                                          Het beschermingsniveau wordt waar mogelijk zo veel mogelijk vastgesteld aan
                                                                                                                                                                       deze knelpunten verder uit.
                                                          de hand van concrete normen en grenswaarden.89
                                                                                                                                                                      Reizen leidt ook in Nederland tot uitbraken van infecties
                                                          Om arbodiensten, GGD-en en werkgevers te ondersteunen rond infectieziekten en
                                                                                                                                                                       Veel mensen zijn zich bewust van de infectierisico’s bij verblijf in landen in Azië,
                                                          vaccinatie heeft het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) een overzicht
                                                                                                                                                                       Afrika en het Caribisch gebied en laten zich vaccineren. De risico’s van reizen
                                                          87 Dit register is te raadplegen via: https://www.lcr.nl/Vaccinatie-adressen (geraadpleegd op
                                                                                                                                                                       naar populaire vakantielanden die relatief dicht bij Nederland liggen – denk
                                                             2 december 2020).
                                                                                                                                                                       aan landen rond de Middellandse Zee zoals Turkije, Griekenland, Marokko en
                                                          88 Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, Kwaliteitscriteria advisering en immunisatie
                                                             van reizigers voor vaccinatiebureaus. Amsterdam (2009). Beschikbaar via: https://www.mijnlcr.nl/
                                                                                                                                                                       Egypte – zijn veel minder bekend. Mensen laten zich niet snel vaccineren voor een
                                                             Bestanden/Kwaliteitscriteria%20vaccinatiebureaus%20februari%202017.pdf                                    90 De VIZIA-kaart is te vinden op: https://www.kiza.beroepsziekten.nl/content/risico-op-
                                                          89 Sociaal-Economische Raad, Verkenning Diversiteit Arbeidsrelaties en Arbeidsomstandigheden. Den Haag          infectieziekten-beroepssituaties-tabel-1 (geraadpleegd op 3 december 2020).
                                                             (2019), p. 13-15. Beschikbaar via: https://www.ser.nl/-/media/ser/downloads/adviezen/2019/diversiteit-    91 Nederlandse Zorgautoriteit, Informatiekaart regelgeving huisartsenzorg 2021. Beschikbaar via:
                                                             abeidsrelaties.pdf                                                                                           https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_314653_22/1/ (geraadpleegd op 3 december 2020).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>          66                                                                                                                                                                                                                                                                           67
                                                          vakantie naar Turkije, terwijl dit toch best verstandig zou zijn. Mensen laten de                            Het zijn dus met name de kleine bedrijven die moeite hebben met de inrichting van de
                                                          infectieziekte immers niet achter als ze terugkomen van vakantie. De laatste jaren                           juiste arbozorg, inclusief vaccinaties.94
                                                          zijn er meer uitbraken geweest van bijvoorbeeld hepatitis A, met name op scholen,
                                                          die direct te relateren zijn aan vakanties.92 Meer voorlichting – bijvoorbeeld aan de                        Meer bewustwording onder werkgevers over het feit dat vaccinaties een wettelijk ver-
                                                          ouders van schoolgaande kinderen – zou kunnen helpen om mensen bewuster te                                   plicht onderdeel zijn van goede arbozorg – discussies over de proportionaliteit van het
                                                          maken van de infectierisico’s en de mogelijkheden voor vaccinatie voor populaire                             aanbieden van vaccinaties95 doen in dit geval niets af aan de wettelijke verplichting
                                                          vakantiebestemmingen.                                                                                        – en scherper toezicht door de Inspectie SZW zouden kunnen bijdragen aan een betere
                                                                                                                                                                       bescherming van werknemers én derden tegen infectieziekterisico’s op het werk.
                                                         Verschillen in toegang tot vaccinaties op maat
                                                          Veel GGD-en bieden reizigersvaccinaties aan. Bij het loket voor reizigersvaccinatie                         Werknemers laten zich niet altijd vaccineren
                                                          komen echter ook mensen die graag gevaccineerd worden tegen aandoeningen die                                 Hoewel werkgevers verplicht zijn om vaccinaties aan te bieden aan hun werknemers,
                                                          niet direct te maken hebben met een reis naar of verblijf in het buitenland, bijvoor-                        zijn werknemers vrij om deze vaccinatie te weigeren. Afgezien van de vraag of dit
                                                          beeld tegen waterpokken, meningokokken B en meningokokken ACWY. Sommige                                      wenselijk is, lijkt een eventuele vaccinatieplicht juridisch onhaalbaar, gegeven de
                                                          GGD-en zijn bereid deze vaccinaties te geven, omdat het gezondheidswinst oplevert.                           Grondwet (artikel 11) en het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (artikel 8).
                                                          Andere GGD-en doen dit niet, omdat het direct raakt aan toegankelijkheidsverschil-                           Als vaccinatie alleen bedoeld is voor het beschermen van de persoonlijke gezondheid
                                                          len. Omdat mensen deze vaccinaties zelf moeten betalen, is dit voor degenen met een                          van de werknemer, kan de beslissing over het wel of niet vaccineren in principe een
                                                          krappe beurs vaak niet mogelijk. Om gelijke toegang tot zorg voor iedereen te garande-                       persoonlijke afweging blijven. De huidige wetgeving biedt in deze gevallen voldoende
                                                          ren, wordt ‘extra’ vaccinatie daarom geweigerd. Doordat GGD-en en andere vaccinatie-                         helderheid over de aansprakelijkheid van werknemer en werkgever. Als het echter
                                                          bureaus op basis van verschillende waarden (gezondheidswinst of het tegengaan van                            gaat om vaccinaties die vooral bedoeld zijn om derden te beschermen, zoals patiënten,
                                                          gezondheidsverschillen) ook verschillend handelen, ontstaat er juist verschil. Hoewel                        is deze positie lastiger. Hiervoor gelden immers ook andere wettelijke bepalingen
                                                          dit verdergaat dan alleen de reizigersvaccinatie, kan een overkoepelende visie op de                         (bijvoorbeeld ‘verantwoorde zorg’ vanuit de Kwaliteitswet zorginstellingen).
                                                          wijze waarop verschillende zorgverleners zouden moeten omgaan met het verzoek                                Hier ligt naar de mening van de RVS niet alleen een taak voor de werkgever, die in
                                                          om ‘vaccinaties op maat’ helpen, juist om dit soort onbedoelde verschillen in toegang                        deze gevallen in ieder geval extra voorlichting moet geven en het vaccineren ook
                                                          tot vaccinatiezorg te voorkomen.                                                                             zo makkelijk mogelijk moet maken voor zijn werknemers. Daarnaast vergt het extra
                                                                                                                                                                       inspanning van de werknemer om samen met de werkgever te zoeken naar alterna-
                                                         Werkgevers bieden niet altijd vaccinaties aan, ook als dat wel zou moeten                                     tieven om infectie van derden te voorkomen, bijvoorbeeld door het gebruik van extra
                                                          Zoals hiervoor is behandeld, zijn werkgevers verplicht om hun werknemers een                                 (persoonlijke) beschermingsmiddelen, maar ook door het accepteren van vervangende
                                                          vaccinatie aan te bieden bij infectieziekterisico’s in hun bedrijf als daar een geregis-                     werkzaamheden.
                                                          treerd vaccin voor beschikbaar is. Dit gebeurt zeker niet bij alle werknemers of in alle
                                                          sectoren. Recent onderzoek van TNO in opdracht van de Sociaal-Economische Raad                              Niet-communicerende informatiesystemen
                                                          (SER) laat zien dat tijdelijke werknemers en uitzendkrachten veelal worden ‘gemist’                          Reizigersvaccinaties worden geregistreerd in het bekende gele vaccinatieboekje.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          bij beschermingsmaatregelen tegen biologische agentia. Maar ook vaste werknemers                             De vaccinaties die werknemers in het kader van hun werk hebben ontvangen,
                                                          in sectoren als vervoer en opslag en het onderwijs geven aan meer behoefte te hebben                         worden geregistreerd bij de arbodienst en/of het vaccinatiebureau. Deze gegevens
                                                          aan bescherming tegen biologische agentia dan hun werkgever biedt.93 Werkgevers                              zijn voor andere zorgverleners echter moeilijk te achterhalen, omdat niet iedereen
                                                          zijn zich ook niet altijd bewust van de infectieziekterisico’s in hun bedrijf. Hoewel het                    het gele vaccinatieboekje bewaart of meeneemt wanneer er een vaccinatie wordt
                                                          uitvoeren van een RI&E wettelijk verplicht is, blijkt uit onderzoek van Capgemini in                         gegeven en andere zorgverleners niet in het dossier van de arbodienst kunnen kijken.
                                                          opdracht van het ministerie van SZW dat blootstelling aan onder andere biologische                           Voor reizigers is een fysiek bewijs van inenting – bijvoorbeeld in het geval van gele
                                                          agentia nauwelijks wordt geregistreerd en dat de helft van de bedrijven in Nederland                         koorts – noodzakelijk. Maar een centraal punt waar individuele vaccinatiegegevens
                                                          geen RI&E heeft gemaakt. De bestaande RI&E’s dekken overigens wel ongeveer 70%                               samenkomen, kan dubbelingen of omissie van vaccinaties helpen voorkomen.
                                                          van de Nederlandse werknemers in Nederland.
                                                                                                                                                                       94 Capgemini Consulting, Wettelijk kader in de praktijk. Praktijkbeeld van de omgang met
                                                                                                                                                                          arbeidsgerelateerde (medische) gezondheidsgegevens en gegevens voer beroepsmatige blootstelling
                                                          92 Neem bijvoorbeeld de recente uitbraken van hepatitis A op een basisschool en een middelbare school           aan gezondheidsrisico’s. Utrecht (2017). Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/
                                                             in Schoonhoven: https://nos.nl/artikel/2319554-meer-kinderen-besmet-met-hepatitis-a-in-zuid-holland-         rapporten/2018/05/24/rapport-wettelijk-kader-in-de-praktijk
                                                             hele-school-ingeent.html                                                                                  95 De Serres, G., Skowronski, D.M., Ward, B.J., Gardam, M., Lemieux, C., Yassi A., Patrick, D., Krajden, M.,
                                                          93 Sociaal-Economische Raad, Verkenning Diversiteit Arbeidsrelaties en Arbeidsomstandigheden. Den Haag          Loeb, M., Collignon, P. en Carratet, F., Influenza Vaccination of Healthcare Workers: Critical Analysis of
                                                             (2019), p. 30-32. Beschikbaar via: https://www.ser.nl/-/media/ser/downloads/adviezen/2019/diversiteit-       the Evidence for Patient Benefit Underpinning Policies of Enforcement (2017). PLoS ONE 12(1): e0163586.
                                                             abeidsrelaties.pdf                                                                                           doi:10.1371/journal.pone.0163586
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>          68                                                                                                                                                                                                                                               69
                                                         Epiloog
                                                         Vaccinatiezorg & COVID-19
                                                         De COVID-19-pandemie heeft laten zien hoe kwetsbaar de vaccina-                                           Het is dan ook niet verstandig om de reguliere vaccinatiezorg af te rekenen op de
                                                         tiezorg in Nederland is. Vaccinatiezorg is complex georganiseerd en                                       resultaten van de vaccinatie tegen COVID-19. Eén les lijkt echter al wel duidelijk te
                                                                                                                                                                   zijn: het bestrijden van een pandemie vergt een andere organisatiestructuur en stu-
                                                         loopt dwars door de wettelijke, financiële en uitvoeringstechnische                                       ringsmechanismen dan reguliere publieke gezondheidszorg. De Raad wil daarom in
                                                         kaders van verschillende zorgsystemen heen. Dit zorgt voor een                                            de loop van 2021 een advies uitbrengen over de organisatie en governancestructuur
                                                         grote verscheidenheid aan wettelijke en financiële knelpunten en                                          van de Nederlandse publieke gezondheidszorg.
                                                         praktische problemen bij de uitvoering. De COVID-19-pandemie
                                                                                                                                                                   Tegelijkertijd overstijgen een aantal in het oog springende knelpunten de huidige
                                                         heeft een aantal van deze knelpunten uitvergroot. Bij de aanpak                                           crisis. Gebrekkige en niet-communicerende registratiesystemen zijn daarvan het
                                                         van de pandemie volgen ontwikkelingen elkaar snel op. Het is op                                           meest treffende voorbeeld. De matige kwaliteit van de huidige registratiesystemen
                                                         dit moment dan ook te vroeg voor een afgewogen evaluatie van het                                          en de manier waarop de systemen van GGD-en, ziekenhuizen en huisartsen (vooral
                                                                                                                                                                   niet) met elkaar communiceren maakten een doelgerichte selectie van risicogroepen
                                                         COVID-19-vaccinatiebeleid.96
                                                                                                                                                                   weliwaar niet onmogelijk, maar wel uitermate lastig. Ook het nut van een centrale
                                                                                                                                                                   registratie van vaccinatiegegevens kwam scherp in beeld. Tot enkele weken voor de
                                                          Daarnaast moeten we ons beseffen dat een crisis als de COVID-19-pandemie van een
                                                                                                                                                                   start van de vaccinatiecampagne bleef het immers onduidelijk of er gegevens konden
                                                          wezenlijk andere orde is dan de ‘normale’ toestand rond vaccinaties. Dit maakt de
                                                                                                                                                                   worden bijgehouden wie welk vaccin had gekregen en wanneer: essentiële informa-
                                                          COVID-19-vaccinatiecampagne alleen daarom al geen goede meetlat voor het succes
                                                                                                                                                                   tie voor een soepel verloop van iedere willekeurige vaccinatiecampagne. Bovendien
                                                          of falen van de reguliere vaccinatiezorg. Een illustratief voorbeeld hiervan is de
                                                                                                                                                                   kan zonder registratiesysteem het gebruik van vaccins waarvan nog niet alle risico’s
                                                          worsteling van GGD-en en JGZ-organisaties om COVID-19-vaccinaties van zorgmede-
                                                                                                                                                                   bekend zijn, zoals de COVID-19-vaccins, niet goed worden gemonitord. Dit is in iedere
                                                          werkers en ouderen in goede banen te leiden. Onder de normale omstandigheden ligt
                                                                                                                                                                   situatie onwenselijk.
                                                          het knelpunt bij vaccinatiezorg niet bij de GGD of de JGZ. Het RVP, waarvoor zij aan de
                                                          lat staan, loopt immers al jaren als een goed geoliede machine. Nu lijkt er echter zand
                                                                                                                                                                   Ten slotte is ook kwetsbaarheid van de toelevering van vaccins pijnlijk duidelijk
                                                          in de motor te zitten.
                                                                                                                                                                   geworden. Producenten kunnen de mondiale vraag naar COVID-19-vaccins nauwelijks
                                                                                                                                                                   aan, waardoor kleine (en grote) moeilijkheden in productie en distributie van vaccins
                                                          Het lijkt erop dat de knelpunten in de COVID-19-vaccinatiecampagne vooral te maken
                                                                                                                                                                   grote gevolgen kunnen hebben.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          hebben met het feit dat deze campagne is aangepakt als een ‘normale’ vaccinatiecam-
                                                          pagne. Ieder onderdeel van het reguliere vaccinatiesysteem is in stelling gebracht;
                                                          maar niet ieder onderdeel is even geschikt gebleken voor het aanpakken van een
                                                                                                                                                                     oals hierboven beschreven, zijn de lessen die te trekken
                                                                                                                                                                    Z
                                                          crisis. De vaccinatie van zorgmedewerkers loopt redelijk soepel, mede omdat dit niet                      zijn uit de huidige aanpak van de COVID-19-pandemie niet
                                                          veel afwijkt van de ‘normale’ arbozorg. Ziekenhuizen en zorginstellingen vaccineren                       de beste basis voor toekomstige verbeteringen van de
                                                          immers al langer hun personeel tegen verschillende infectieziekten. Van RIVM, GGD                         vaccinatiezorg. Veel bestaande knelpunten liggen immers
                                                          en JGZ werd echter iets anders verwacht dan wat ze normaal doen. Niet kinderen                            besloten in de huidige manier waarop de vaccinatiezorg – en
                                                          en jongeren, maar ouderen en zorgmedewerkers moesten worden gevaccineerd. Dat
                                                                                                                                                                    de gezondheidszorg in zijn algemeenheid – in Nederland is
                                                          vergde een heel andere aanpak. De stroeve aanloop van de vaccinatiecampagne tegen
                                                          COVID-19 zegt daarom meer over de manier waarop we deze pandemie te lijf zijn
                                                                                                                                                                    vormgegeven. De aanpak van deze knelpunten blijft daarom
                                                          gegaan, dan over het functioneren van bijvoorbeeld het RVP.                                               ook na de pandemie urgent. Een gedegen evaluatie van de
                                                                                                                                                                    ervaringen met (het vaccineren tegen) COVID-19 kan echter
                                                                                                                                                                    wel helpen bij het aanpakken van deze knelpunten.
                                                          96 Het kabinet heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in mei 2020 gevraagd de aanpak van de
                                                             Coronacrisis door de Nederlandse overheid en andere betrokken partijen te evalueren. De verwachting
                                                             is dat de COVID-19-vaccinatiecampagne onderdeel uitmaakt van deze evaluatie.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend                                    70
                                                         Bijlage 1: Verkenningsaanvraag
                                                                                          71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend   72
                                                         73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>          74                                                                                                                                                                                                                                                                      75
                                                         Bijlage 2: Infectieziekten,                                                                       Deze ziekte is op 14 oktober 2010 uitgeroeid verklaard.99 Vaccinatie tegen deze ziekten
                                                                                                                                                           is nu dus niet meer nodig. Misschien dat het in de toekomst wel weer nodig is, want
                                                         vaccins en vaccinaties
                                                                                                                                                           de virussen bestaan evenwel nog in een aantal laboratoria. Uit vrees dat het pokken-
                                                                                                                                                           virus als biowapen wordt ingezet, heeft Nederland vrij recent een nieuwe voorraad
                                                                                                                                                           pokkenvaccin aangeschaft.100
                                                         1. Inleiding                                                                                      Dit voorbeeld laat de kracht van vaccineren zien: het kan ziekten geheel uitroeien.
                                                           In de zeventiende eeuw was het in China en India gebruikelijk om een kind tegen                 Helaas is de uitroeiing van pokken en runderpest uitzondering. Dit was alleen moge-
                                                           pokken, een ernstige besmettelijke infectieziekte, te beschermen door korsten van               lijk doordat er bij het pokken- en het runderpestvirus geen symptoomloze dragers en
                                                           blaren van patiënten met pokken (zie figuur 1) op de huid aan te brengen of tot poeder          geen (ander) dierlijk reservoir bestonden. Maar het SARS-Cov-2-virus, de veroorzaker
                                                           gemalen in de neus te stoppen. Kinderen kregen hierdoor slechts een milde variant               van de huidige COVID-19-pandemie, blijkt afkomstig te zijn van in het wild levende
                                                           van de ziekte, waardoor de kans op het overlijden aan de ziekte aanzienlijk daalde.             dieren, waarschijnlijk vleermuizen. Daarnaast zijn er mogelijk asymptomatische
                                                           De methode verspreidde zich al snel en werd in 1718 uiteindelijk ook in Europa                  dragers. Geheel uitroeien van dit virus door vaccinatie zal dus niet lukken.
                                                           geïntroduceerd door de Britse schrijfster Mary Montagu. Deze methode werd ‘variola-             Vaccinatie kan wel (deels) voorkomen dat mensen ernstig ziek worden na een infectie.
                                                           tie’ genoemd, naar de medische naam voor pokken: variola. Pokken kwam in deze tijd
                                                           veelvuldig voor en ongeveer 30% van de besmettingen verliep dodelijk. Van de                    Dan moet er wel een vaccin beschikbaar zijn. Als er een vaccin tegen een ziekte
                                                           kindersterfte kwam 40% voor rekening van een infectie met het pokkenvirus.                      beschikbaar is, is het evenwel de vraag of het zinvol is om dit breed aan de bevolking
                                                           Variolatie bracht echter risico’s met zich mee. Vaak werden de behandelde kinderen              aan te bieden. Elk vaccin heeft naast voordelen ook nadelen. Een zorgvuldige
                                                           toch ziek, soms met dodelijke afloop.97                                                         afweging is noodzakelijk, en hierbij kunnen lokale omstandigheden belangrijk zijn.
                                                                                                                                                           Zo heeft de Gezondheidsraad recentelijk geadviseerd om kinderen in Nederland niet
                                                                                                Figuur 1: Een kind met pokken in Bangladesh in 1973        te vaccineren tegen waterpokken, maar kinderen op de eilanden Bonaire,
                                                                                                (Bron: https://nl.wikipedia.org/wiki/Pokken)               Sint Eustatius en Saba wel.101
                                                                                                Edward Jenner, een Engelse plattelandsarts die zelf        Het voorgaande illustreert dat vaccinatie complex is. Bij infectieziekten is er een
                                                                                                als kind een variolatie ternauwernood had overleefd,       complexe interactie tussen de veroorzaker, zoals een virus of bacterie, en degene
                                                                                                ontdekte dat jonge vrouwen die koeien melkten,             die hiermee wordt besmet. Door vaccinatie poogt men om deze interactie zodanig te
                                                                                                op pokken lijkende blaren kregen op hun handen.            beïnvloeden dat de besmette persoon niet of minder ziek wordt. Dit is een individueel
                                                                                                Hij besloot om het vocht uit zo’n blaar in een wondje      doel. Daarnaast kan er een collectief volksgezondheidsdoel zijn, namelijk het vermin-
                                                                                                op de arm van de 8-jarige James Phipps te brengen. Er      deren van de besmettelijkheid, waardoor epidemieën tot staan worden gebracht of
                                                                                                ontwikkelde zich een blaar die zonder problemen genas.     voorkomen kunnen worden. Met name in relatie tot de wet- en regelgeving die in de
                                                                                                De jongen kreeg geen mensenpokken. Deze methode            volgende paragraaf wordt besproken, is een zekere inhoudelijke kennis noodzakelijk.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                werd daarna op anderen uitgeprobeerd. Zelfs na             In dit hoofdstuk wordt dit kort beschreven, te beginnen met het fenomeen infectie-
                                                                                                opzettelijke besmetting met mensenpokken werden die        ziekte en vervolgens vaccinatie.
                                                                                                personen niet ziek. De techniek kreeg de naam vaccina-
                                                                                                tie, afgeleid van het Latijnse woord voor koe: vacca.98   2. Infectieziekten
                                                                                                                                                            Een infectieziekte is een ziekte die door een ziekteverwekkend agens wordt veroor-
                                                          Vaccinatie is bij toeval ontdekt. Men wist in die tijd nog niets van virussen en bacte-
                                                                                                                                                            zaakt. Dit kunnen micro-organismen zijn, zoals bacteriën, protozoa, algen, schimmels
                                                          riën als verwekkers van ziekten. Pas toen die kennis er was, konden gericht vaccins
                                                                                                                                                            en gisten, maar ook virussen en bepaalde eiwitten, zogenoemde prionen. Essentieel
                                                          tegen ziekten als polio, difterie en kinkhoest worden ontwikkeld. In de twintigste
                                                                                                                                                            daarbij is dat het agens zich in het lichaam kan vermeerderen. In geval van virussen
                                                          eeuw is een wereldwijde vaccinatiecampagne opgezet met als resultaat dat pokken
                                                                                                                                                            zijn voor deze vermeerdering (levende) lichaamscellen nodig. Vergiften of radioac-
                                                          wereldwijd is uitgeroeid; het laatst bekende geval deed zich voor in 1978 in Engeland.
                                                                                                                                                            tieve stoffen kunnen ook ziekten veroorzaken, maar dit zijn geen infectieziekten.
                                                          Tot nu toe zijn twee virusziekten wereldwijd uitgeroeid: naast de pokken bij mensen
                                                          de runderpest bij runderen.                                                                      99 F  enner, F., Henderson, D.A. Arita, I, Jezek, Z., Ladnyi, I., et al. Smallpox and its Eradication. World Health
                                                                                                                                                                Organization, Geneve (1988). Beschikbaar via: http://apps.who.int/iris/handle/10665/39485.
                                                                                                                                                           100 Brief van de minister voor Medische zorg en Sport van 27 juni 2019, 1798759-215910-PG. Beschikbaar
                                                                                                                                                                via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/06/27/kamerbrief-over-aanschaf-
                                                          97 Artenstein, A.W., Vaccines. A Biography. New York en Londen (2009), p. 1-7.                        pokkenvaccin-imvanex
                                                          98 Genetivus: vaccinus, ‘van een koe’.                                                           101 https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2020/10/01/vaccinatie-tegen-waterpokken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>          76                                                                                                                                                                                                                                                     77
                                                         Niet alle infectieziekten zijn besmettelijk                                                Immunosenescence
                                                          Bij infectieziekten worden termen gebruikt zoals besmettelijk, besmetting, besmet-         Naarmate men ouder wordt, neemt de kracht van zowel het aspecifieke (aan-
                                                          telijkheid en infectie. Deze begrippen worden vaak door elkaar gehaald. Vandaar            geboren) als het adaptieve (verworven) immuunsysteem af. Men spreekt van
                                                          kort enkele begripsomschrijvingen. Niet alle infectieziekten zijn overdraagbaar van        Immunosenescence. Dat bijvoorbeeld COVID-19 vooral ouderen zwaar lijkt te treffen,
                                                          mens of dier op mens, alleen de besmettelijke infectieziekten. Iemand kan worden           is waarschijnlijk aan dit fenomeen te wijten.
                                                          besmet via voedsel, drank, lucht, voorwerpen, contact met besmette personen, dieren
                                                          of zogenoemde vectoren, zoals geïnfecteerde muggen of teken. Er is sprake van             Asymptomatische dragers
                                                          een infectie als de ziekteverwekker na besmetting in het lichaam overleeft en zich         Het doormaken van een infectie hoeft niet gepaard te gaan met symptomen.
                                                          vermenigvuldigt.                                                                           Een infectie kan ook blijven voortbestaan zonder dat de gastheer daadwerkelijk
                                                                                                                                                     ziek wordt. Zo kan de MRSA-bacterie (de zogenoemde ziekenhuisbacterie) zich
                                                         Besmetting betekent niet automatisch infectie                                               nestelen in mensen zonder dat zij ziek worden. Deze mensen zijn asymptomatische
                                                          De ziekteverwekker moet vele barrières overwinnen om iemand uiteindelijk ziek te           dragers van de bacterie. Zij kunnen echter anderen besmetten die wel ziek worden.
                                                          maken. In veel gevallen vormen huid en slijmvliezen barrières voor de ziekteverwek-
                                                          ker. De huid is normaliter een ondoordringbare barrière. Als de huid beschadigd is,       Er is pas sprake van een (infectie)ziekte als er symptomen zijn
                                                          bijvoorbeeld als een wondje is ontstaan, kan er een porte d’entrée zijn. Soms krijgt       Pas als de ziekteverwekker zo veel schade aanricht dat men symptomen krijgt en
                                                          de ziekteverwekker hulp van een vector. Bij malaria doorboort een besmette mug de          ziek wordt, is er sprake van een specifieke infectieziekte, bijvoorbeeld COVID-19
                                                          huid, waardoor de malariaparasiet in het lichaam kan komen. Slijmvliezen zijn veel         veroorzaakt door het virus SARS-CoV-2.103 Het stellen van de correcte diagnose is
                                                          kwetsbaarder. Daar vormt een slijmlaag de belangrijkste barrière. Als een ziektever-       overigens niet eenvoudig. Zo presenteren veel patiënten die uiteindelijk COVID-19
                                                          wekker de huid of de slijmvliezen heeft kunnen passeren, komt die het aspecifieke          blijken te hebben, zich met symptomen zoals koorts, hoesten, malaise, vermoeidheid,
                                                          oftewel aangeboren immuunsysteem tegen. Dit is een zeer complex systeem van                hoofdpijn, spierpijn, pijnlijke keel, neusverkoudheid, diarree en verwardheid. Dit zijn
                                                          chemische stoffen en gespecialiseerde lichaamscellen dat veel ziekteverwekkers             aspecifieke symptomen, die ook door bijvoorbeeld een ‘gewone’ griep veroorzaakt
                                                          binnen korte tijd onschadelijk kan maken voordat er (veel) schade is aangericht.           kunnen worden. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft zogeheten case defi-
                                                          Als de ziekteverwekker ook deze barrière(s) weet te nemen en schade aanricht, komt         nitions opgesteld om verdachte, waarschijnlijke en vastgestelde COVID-19-gevallen
                                                          als het goed is het adaptieve of verworven immuunsysteem in actie. Bij de eerste           te kunnen onderscheiden.104 Om een infectieziekte zoals COVID-19 daadwerkelijk
                                                          keer dat het immuunsysteem met een specifieke ziekteverwekker in aanraking komt,           vast te kunnen stellen, is laboratoriumonderzoek nodig. Zo kan gekeken worden
                                                          wordt een proces opgestart om antistoffen tegen deze ziekteverwekker te maken.             of de patiënt antistoffen tegen het virus heeft gemaakt. Hiertoe wordt tweemaal
                                                          Het kost een aantal dagen om de juiste antistof ‘te selecteren’ en de productie op te      bloed afgenomen: in het begin en als de patiënt herstellende is. Als er seroconversie
                                                          schalen. Dit duurt vijf tot zeven dagen. Toen er nog geen antibiotica bestonden, was       heeft plaatsgevonden – dat wil zeggen dat in het eerste bloedmonster geen en in het
                                                          het karakteristieke beloop van een ernstige longontsteking die werd veroorzaakt            tweede wel antilichamen tegen SARS-CoV-2 aanwezig zijn – dan was er sprake van
                                                          door de pneumokokkenbacterie (pneumokokkenpneumonie) dat de patiënt ernstig                COVID-19. Nadeel van deze test is dat de ziekte pas achteraf bevestigd kan worden.
                                                          ziek werd en hoge koorts kreeg. Na vijf tot zeven dagen nam ofwel de koorts snel af,       Voor COVID-19 is volgens de richtlijn van de WHO de aangewezen test een nucleic acid
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          ofwel de patiënt overleed. Dit omslagpunt noemde men crisis. Tegenwoordig wordt de         amplification test (NAAT).105 Dit is de ‘corona PCR-test’. Hierbij wordt nagegaan of zich
                                                          term gebruikt voor een periode waarin het slecht gaat. In het eerste geval waren er        in patiëntmateriaal – in de praktijk een neus-keeluitstrijk – een aantal genetische
                                                          tijdig voldoende antistoffen beschikbaar om de vijand te overwinnen; in het tweede         sequenties van in dit geval RNA aanwezig zijn die uniek zijn voor het SARS-CoV-2
                                                          geval was dit niet zo of waren de antilichamen niet effectief genoeg. Antibiotica          virus. Met deze test wordt dus gekeken of er specifieke onderdelen van het virus
                                                          of antivirale middelen kunnen de vermeerdering van ziekteverwekkers remmen                 aanwezig zijn. Het interpreteren van de resultaten van PCR-testen is complex,
                                                          en zo het lichaam meer tijd geven om voldoende antilichamen aan te maken. Deze             zoals Bonten beschrijft
                                                          middelen moeten wel tijdig gegeven worden. Ook in het antibioticatijdperk overlijden
                                                          er nog steeds patiënten aan een pneumokokkenpneumonie. Soms doordat antibiotica            103 C
                                                                                                                                                          OVID-19 is de officiële naam die de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft gegeven aan een
                                                          te laat worden gegeven102 of doordat de patiënt niet snel genoeg effectieve antistoffen        besmettelijke infectieziekte die die eind 2019 voor het eerst in de stad Wuhan in China is onderkend.
                                                                                                                                                         De term staat voor COronaVIrusDisease-2019. De ziekte wordt veroorzaak door een virus, dat van de
                                                          kan aanmaken.
                                                                                                                                                         WHO de naam SARS-CoV-2 heeft gekregen. Dit virus behoort tot de familie van de coronavirussen
                                                                                                                                                         en lijkt sterk op het coronavirus dat voor het eerst in 2002 in China het Severe Acute Respiratory
                                                          De aanwezigheid van antistoffen tegen een specifieke ziekteverwekker het bloed is              Syndrome (SARS) veroorzaakte. Het virus dat SARS veroorzaakt, werd toen aangeduid met SARS-CoV en
                                                          een teken dat een patiënt een infectie heeft doorgemaakt (of tegen de ziekteverwek-            nu met SARS-CoV-1. We kennen nu dus de ziekte SARS die door het SARS-CoV-1 virus wordt veroorzaakt
                                                          ker is gevaccineerd).                                                                          en de ziekte COVID-19 die door het SARS-CoV-2 wordt veroorzaakt.
                                                                                                                                                     104 https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Surveillance_Case_Definition-2020.1
                                                          102 https://www.ntvg.nl/artikelen/pneumokokken-pneumonie-met-fulminant-beloop/volledig     105 https://www.who.int/publications/i/item/10665-331501
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>          78                                                                                                                                                                                                                                                              79
                                                          in een recent artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.106 Met de test
                                                                                                                                                                             Geschatte groepsimmuniteitsdrempel voor vaccinabele ziekten
                                                          kan niet aangetoond worden of er ook infectieus virus aanwezig is, c.q. of de patiënt
                                                          (nog) besmettelijk is. Dit kan wel met een test waarbij het virus wordt geïsoleerd en                              Ziekte                   Overdracht               R0                        Drempel
                                                          gekweekt in een reageerbuis. Als het virus zich vermenigvuldigt, is het infectieus en
                                                                                                                                                                             Difterie                 Speeksel                 6-7                       85%
                                                          is de patiënt besmettelijk. Vanuit oogpunt van de volksgezondheid zijn de besmette-
                                                                                                                                                                             Mazelen                  Lucht                    12-18                     83 - 94%
                                                          lijkheid en de ernst van een infectieziekte van cruciaal belang.
                                                                                                                                                                             Bof                      Druppeltjes              4-7                       75 - 86%
                                                         Besmettelijkheid en groepsimmuniteit                                                                                Kinkhoest                Druppeltjes              12-17                     92 - 94%
                                                          Het basaal reproductiegetal of besmettingsgetal (R0) is een maat voor de besmet-                                   Poliomyelitis            Fecaal-oraal             5-7                       80 - 86%
                                                          telijkheid van een infectieziekteziekte. Het is het gemiddeld aantal secundaire                                    Rodehond                 Druppeltjes              5-7                       80 - 85%
                                                          besmettingen dat veroorzaakt wordt door een primair geval in een bevolking zonder                                  Waterpokken              Sociaal contact          6-7                       83 - 85%
                                                          immuniteit en in afwezigheid van profylactische maatregelen zoals vaccinatie,
                                                                                                                                                                             Tetanus                  besmetting via wond      0                         0%
                                                          lockdown of quarantaine. Een besmettingsgetal van 2 betekent dat een drager van
                                                          een infectie gemiddeld twee andere mensen besmet. Door profylactische maatregelen                                  Tabel 3 Bron: LCI
                                                          kan men proberen het reproductiegetal omlaag te brengen. Zodra dit onder de 1
                                                          komt – dus als één persoon gemiddeld minder dan één ander persoon besmet – zal de                                  Van deze infectieziekten is mazelen het meest besmettelijk, met een R0 tussen de 12
                                                          infectieziekte uitdoven.                                                                                           en 18, op de voet gevolgd door kinkhoest met 12 tot 17. De benodigde drempel voor
                                                                                                                                                                             groepsimmuniteit ligt voor mazelen tussen de 83% en 94% en voor kinkhoest tussen
                                                          Hoe groter het deel van de bevolking dat immuun is voor een bepaalde infectieziekte,                               92% en 94%. De vaccinatiegrens van 95% die wordt nagestreefd voor alle vaccinaties
                                                          hoe moeilijker deze zich kan verspreiden: het reproductiegetal neemt af. Immuniteit                                binnen het RVP is hierop gebaseerd. Maar zoals de tabel laat zien, zou die voor
                                                          kan ontstaan door het doormaken van de ziekte of door vaccinatie. Als een voldoende                                bijvoorbeeld difterie of rode hond lager gesteld kunnen worden, bijvoorbeeld op 86%.
                                                          deel van de bevolking (volledig) immuun is en het reproductiegetal onder de 1 komt,                                In de tabel staat bij tetanus een basaal reproductiegetal 0. Dit komt doordat er bij
                                                          zal de infectieziekte uitdoven. Er is dan sprake van groepsimmuniteit, ook wel kud-                                deze ziekte geen overdracht van mens op mens plaatsvindt. Besmetting kan plaats-
                                                          de-immuniteit of collectieve immuniteit genaamd. De drempelwaarde – oftewel het                                    vinden via een wond. Als daar sporen van de bacterie in terechtkomen. kunnen deze
                                                          percentage immuniteit in de bevolking – waarop dit gebeurt, is afhankelijk van het                                 bij gunstige omstandigheden ‘ontkiemen’ tot tetanusbacteriën die een uiterst giftige
                                                          basaal reproductiegetal: in theorie is de drempelwaarde gelijk aan 1 – 1/R0. In tabel                              stof produceren. De overlijdenskans neemt toe naarmate de leeftijd stijgt. Voor men-
                                                          1 is de geschatte groepsimmuniteitsdrempel aangegeven voor een aantal ziekten                                      sen van 60 jaar en ouder is die 18%. Aangezien de tetanusbacterie zelf geen schade in
                                                          waarvoor vaccins beschikbaar zijn. Het is een grove schatting, omdat R0 in plaats en                               het lichaam aanricht, worden er ook geen antistoffen gemaakt. Het doormaken van
                                                          tijd verschilt, afhankelijk van bijvoorbeeld leefomstandigheden of klimaat.107                                     de ziekte geeft dan ook geen immuniteit. Een tetanusvaccinatie richt zich dan ook
                                                                                                                                                                             niet op de bacterie, maar op het vergif dat die bacterie produceert.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                                            Ernst van een infectieziekte
                                                                                                                                                                             De ernst van een infectieziekte wordt bepaald door de mate waarin het ziektever-
                                                                                                                                                                             wekkend agens schade aanricht bij de patiënt en diens afweer weet te weerstaan.
                                                                                                                                                                             In het ernstigste geval overlijdt de patiënt aan de ziekte. Een (grove) maat voor de
                                                                                                                                                                             ernst van een infectieziekte is de case fatality rate (CFR). Dit is het percentage van
                                                                                                                                                                             patiënten bij wie de ziekte is vastgesteld dat overlijdt aan de ziekte. De nauwkeu-
                                                                                                                                                                             righeid van dit getal is afhankelijk van de nauwkeurigheid waarmee de diagnose
                                                                                                                                                                             gesteld wordt. Een getal dat beter de ernst weergeeft is de infection fatality rate (IFR):
                                                                                                                                                                             het percentage van personen die een infectie hebben doorgemaakt dat is overleden.
                                                                                                                                                                             Dit getal is echter moeilijk te bepalen. Hiervoor is serologisch onderzoek nodig.108
                                                                                                                                                                             Maar dat is niet volledig, omdat dat de effectiviteit van het aspecifieke immuunsys-
                                                                                                                                                                             teem niet wordt meegenomen.
                                                          106 B onten, M.J.M., ‘Covid-19: een fout-positieve PCR-testuitslag’. In: Nederlands Tijdschrift voor
                                                               Geneeskunde (2020), 164:C4670.
                                                          107 Fine, P., Eames, K. en Heymann, D.L., ‘“Herd immunity”: a rough guide’. In: Clin Infect Dis (2011). 52(7),
                                                               p. 911–916. DOI: 10.1093/cid/cir007                                                                           108 https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/estimating-mortality-from-covid-19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>          80                                                                                                                                                                                                                                                                                        81
                                                         3. Vaccins en vaccinatie                                                                                                Naast werkzame bestanddelen (antigenen) bevatten de meeste vaccins hulpstoffen
                                                           Als het adaptieve immuunsysteem voor een tweede maal met een specifieke ziekte-                                       (adjuvantia), bijvoorbeeld water. Deze hulpstoffen zorgen ervoor dat de kwaliteit
                                                           verwekker wordt geconfronteerd, kan het door de aanwezigheid van ‘geheugenaf-                                         van het vaccin goed blijft, dat het vaccin langer bewaard kan worden en dat het
                                                           weercellen’ snel de antistofproductie opstarten en de indringer onschadelijk maken                                    makkelijker kan worden toegediend of beter werkt. Dit laatste zien we vooral bij
                                                           voordat men ziek wordt. Het doel van vaccinatie tegen een bepaalde ziekteverwekker                                    vaccins met geïnactiveerde ziekteverwekkers, waarbij de hulpstof een kunstmatige
                                                           is om een immuungeheugen op te bouwen, zodat er immuniteit voor de ziekte ont-                                        immuunreactie opwekt ter hoogte van de injectieplaats. Als adjuvans worden vaak
                                                           staat. Men spreekt ook wel van actieve immunisatie, omdat het (adaptieve) afweer-                                     aluminiumverbindingen gebruikt. Het vaccin bevat ook altijd reststoffen. Dit zijn
                                                           systeem aan het werk wordt gezet, in tegenstelling tot bij passieve immunisatie.                                      stoffen die tijdens het productieproces worden toegevoegd om bijvoorbeeld om het
                                                                                                                                                                                 virus inactief te maken. Deze stoffen worden voor verpakking zo goed mogelijk
                                                         Wat is een vaccin?                                                                                                      verwijderd uit het vaccin, maar het geheel verwijderen van reststoffen is meestal
                                                          Voor vaccinatie is een vaccin nodig. Dat is een product dat het lichaam stimuleert                                     onmogelijk.113 Zo bevatten griepvaccins die met behulp van kippeneieren worden
                                                          om voor één of meerdere ziekteverwekkers109 immuniteit op te bouwen zonder dat                                         geproduceerd een kleine hoeveelheid kippeneiwit. Dit kan een allergische reactie
                                                          de persoon de ziekte(n) ook daadwerkelijk krijgt. Dit kan op verschillende manieren.                                   veroorzaken bij mensen die overgevoelig zijn voor kippeneiwit.
                                                          De meeste vaccins brengen een antigeen in het lichaam in.110 Dit zijn vaak (stukjes)
                                                          levende, verzwakte of ‘dode’ (geïnactiveerde) virussen, bacteriën of toxoïden (gifstof-                                Vaccinatie geeft in de regel een minder intense, kortere en andersoortige immuniteit
                                                          fen). Hiertegen maakt het lichaam vervolgens antistoffen aan, en het bouwt tegelij-                                    dan een infectie met de ‘echte’ ziekteverwekker. Daarom zijn er meestal herhaalde
                                                          kertijd een ‘immuungeheugen’ op. Door dit immuungeheugen kan het lichaam, als                                          vaccinaties – boostervaccinaties – nodig om voldoende immuniteit op te wekken.
                                                          het voor de tweede keer met een specifieke ziekteverwekker wordt geconfronteerd,                                       Het aantal benodigde boostervaccinaties verschilt per vaccin. Zo worden kinderen
                                                          snel de antistofproductie opstarten en de indringer onschadelijk maken voordat men                                     binnen het Rijksvaccinatieprogramma vijfmaal gevaccineerd tegen difterie, tetanus
                                                          ziek wordt.111 Een vaccin kan via injectie worden ingebracht in het lichaam, maar ook                                  en polio en maar twee keer tegen bof, mazelen en rode hond.114
                                                          via de mond (als drankje of druppels) of de neus (als spray).
                                                                                                                                                                                Belang van vaccinatie op de volksgezondheid
                                                          Sinds 1990 wordt er bij vaccinontwikkeling steeds vaker gebruikgemaakt van                                             Een belangrijke vraag vanuit het oogpunt van volksgezondheid is uiteraard welke
                                                          genetisch gemodificeerde organismen om antigene eiwitten te produceren. De laatste                                     gezondheidswinst vaccinaties opleveren. Deze vraag is niet gemakkelijk te beant-
                                                          jaren worden meer pogingen gedaan om vaccins te ontwikkelen die de genetische                                          woorden. Enerzijds zijn er de directe effecten van vaccinatie van een bepaalde
                                                          informatie (DNA/mRNA) van (onderdelen van) de ziekteverwekker bevat, in plaats                                         groep, bijvoorbeeld kinderen. Er kunnen echter nog indirecte effecten zijn – zowel
                                                          van (delen van) de ziekteverwekker zelf. Dit genetisch materiaal kan direct worden                                     positief als negatief – of effecten op de langere termijn buiten de gevaccineerde
                                                          ingebracht, bijvoorbeeld via een injectie in spierweefsel, of via een zogenaamde                                       leeftijdsgroep c.q. de volksgezondheid als geheel. Als een immune persoon regelmatig
                                                          ‘vector’, een genetisch gemodificeerd virus112 dat als ‘drager’ dient voor het DNA of                                  in contact komt met een ziekteverwekker, dan wordt zijn of haar immuunsysteem
                                                          mRNA van de ziekteverwekker waar het om gaat. De ‘geïnfecteerde’ cellen maken ver-                                     steeds opnieuw geactiveerd en blijft de immuniteit in stand. Als door grootschalige
                                                          volgens ook de antigenen van de ziekteverwekker, waartegen het immuunsysteem                                           vaccinatie de ziekteverwekker niet meer (voldoende) binnen de bevolking circuleert,
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          weer antistoffen maakt.                                                                                                dan neemt de immuniteit af. Een pasgeborene wordt in de eerste levensmaanden
                                                                                                                                                                                 tegen infectieziekten beschermd door een hoeveelheid antilichamen afkomstig van
                                                                                                                                                                                 de moeder. Dit is nodig omdat het immuunsysteem bij de geboorte nog niet volgroeid
                                                                                                                                                                                 is. Door de maternale antilichamen wordt deze kwetsbare periode overbrugd. Bij een
                                                                                                                                                                                 lagere immuniteit van een zwangere voor een ziekteverwekker krijgt de pasgeborene
                                                                                                                                                                                 een kleinere hoeveelheid antilichamen mee. Als die onvoldoende is om de kwetsbare
                                                          109 H ierbij gaat het vaak om virussen, micro-organismen of de toxines die door micro-organismen worden               periode te overbruggen en de zuigeling besmet raakt, kan de ziekte ernstig en
                                                               afgescheiden.                                                                                                     mogelijk fataal verlopen.
                                                          110 In het Angelsaksische taalgebied worden antisera ook vaccins genoemd. Die gaan uit van een ander
                                                               mechanisme, waarbij antistoffen (verkregen uit het bloed van mensen of dieren) worden ingebracht                  Kinderziekten verlopen in de regel op hogere leeftijd ernstiger en zijn vaker fataal.
                                                               in het lichaam om tijdelijke immuniteit tegen bepaalde aandoeningen te krijgen. Er wordt geen
                                                                                                                                                                                 In een recent advies van de Gezondheidsraad over de vaccinatie van kinderen tegen
                                                               immuungeheugen opgebouwd, bij het gebruik van antisera. In Nederland werkt Sanquin bijvoorbeeld
                                                               aan een antiserum voor COVID-19, zie: https://www.sanquin.nl/over-sanquin/nieuws/2020/11/                         113 F
                                                                                                                                                                                      inn, T.M. en Egan, W., ‘Vaccine Additives and Manufacturing Residuals in Vaccines Licensed in the
                                                               plasmaproduct-tegen-corona-beschikbaar                                                                                United States’. In: Plotkin, S.A., Orenstein, W.A., Offit, P.A. en Edwards, K.M. (red.), Plotkin’s Vaccines.
                                                          111 S iegrist, C.A., ‘Vaccine Immunology’. In: Plotkin, S.A., Orenstein, W.A., Offit, P.A. en Edwards, K.M.,(red),        Elsevier (2018), p. 75-83. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35761-6.00007-9
                                                               Plotkin’s Vaccines. Elsevier (2018), p. 16-34. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35761-6.00002-X                 114 Voor het hele vaccinatieschema van het RVP zie: https://rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties/
                                                          112 M eestal is dit een relatief onschuldig adenovirus dat normaliter verkoudheid veroorzaakt.                             vaccinatieschema
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>          82                                                                                                                                                                                                                                             83
                                                          waterpokken wijst de Gezondheidsraad op dit gevaar: “De kans bestaat dat na                          Naast het bovenstaande, speelt ook het aspecifieke immuunsysteem een rol.
                                                          invoering van vaccinatie, de leeftijd van infectie in ongevaccineerde cohorten bij een               We worden dagelijks belaagd door vele ziekteverwekkers, maar worden zelden ziek.
                                                          suboptimale vaccinatiegraad opschuift doordat er minder virus circuleert. Potentieel                 Dit is voor het belangrijkste deel te danken aan de effectiviteit van de vele barrières
                                                          geeft dat een grotere ziektelast, omdat waterpokken op latere leeftijd vaak ernstiger                die het aspecifieke immuunsysteem vormt voor de virussen. Zoals eerder aangegeven,
                                                          verloopt.”115                                                                                        neemt de effectiviteit van het immuunsysteem af naarmate we ouder worden (scenes-
                                                                                                                                                               cence). Er wordt relatief weinig wetenschappelijk onderzoek verricht naar interven-
                                                         Alternatieven voor vaccinatie                                                                         ties om de effectiviteit van dit immuunsysteem te ondersteunen en te verbeteren.
                                                          Bij vaccinatie maakt het lichaam antistoffen die een ziekteverwekker onschadelijk
                                                          moeten maken. Het is ook mogelijk om direct antistoffen toe te dienen. In dat geval
                                                          is sprake van passieve immunisatie. De antistoffen kunnen afkomstige zijn van
                                                          mensen of dieren die de ziekte hebben doorgemaakt. De antistoffen bevinden zich
                                                          in het bloedplasma – serum – en kunnen hieruit geïsoleerd worden. Met spreekt van
                                                          convalescent serum, serum afkomstig van convalescente oftewel herstelde patiënten.
                                                          Met de huidige biotechnologische technieken kunnen antistoffen ook synthetisch
                                                          gemaakt worden.
                                                          Antistoffen kunnen zowel voor preventie als voor behandeling van infectieziekten
                                                          ingezet worden. Het nadeel van antistoffen bij preventie is dat ze regelmatig toege-
                                                          diend moeten worden: eens in de paar maanden. De antistoffen worden namelijk
                                                          na verloop van tijd afgebroken. Het grote voordeel bij behandeling na besmetting of
                                                          infectie is dat antistoffen direct na toediening de ziekteverwekker kunnen aanvallen.
                                                          Bij vaccinatie na besmetting duurt het te lang voordat de antistofproductie op
                                                          gang komt. Een uitzondering is hondsdolheid: hierbij kan vaccinatie na besmetting
                                                          wel de ziekte voorkomen. Passieve immunisatie kan uitkomst bieden ingeval van
                                                          Immunosenescence, waarbij het lichaam te weinig effectieve antistoffen produceert
                                                          tegen een ziekteverwekker waardoor vaccinatie geen soelaas biedt.
                                                          Therapie met convalescent serum werd al toegepast bij de griepepidemie in 1918.
                                                          Momenteel wordt bezien of het ook ingezet kan worden bij de behandeling van
                                                          COVID-19.116 Er wordt ook gewerkt aan biotechnologisch geproduceerde antilichamen
                                                          tegen SARS-CoV-2.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                          In situaties waarin er geen effectief vaccin of antistof tegen een ziekte beschikbaar
                                                          is, is men aangewezen op andere methoden om gezondheidsschade door infectie-
                                                          ziekten te behandelen of te voorkomen. Bij hiv lukt het om het virus met behulp van
                                                          virusremmers in bedwang te houden, zodat het niet veel schade in het lichaam kan
                                                          aanrichten en ook de besmettelijkheid sterk vermindert. Ook tegen het hepatitis-C-vi-
                                                          rus, dat chronische leverontsteking kan veroorzaken, zijn effectieve geneesmiddelen
                                                          beschikbaar. Voor de bestrijding van microbiële ziekteverwekkers als bacteriën,
                                                          schimmels en gisten zijn antimicrobiële middelen zoals antibiotica beschikbaar.
                                                          Penicilline is welbekend.
                                                          115 Gezondheidsraad, Vaccinatie tegen waterpokken. Den Haag (2019). Beschikbaar via: https://www.
                                                               gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2020/10/01/vaccinatie-tegen-waterpokken
                                                          116 https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviesaanvragen/2020/06/04/adviesaanvraag-vws-over-
                                                               actieve-en-passieve-vaccinatie-tegen-het-coronavirus
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>          84                                                                                                                                                                                                                            85
                                                         Bijlage 3: Overzicht van
                                                         beschikbare vaccinaties
                                                         RVP                   Wanneer           Taakbelegging nu                     Vergoeding         Reizigersvaccinatie   Wanneer           Taakbelegging nu          Vergoeding
                                                         DKTP-Hib-HepB (1)     3 maanden         Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja                 BMR                                     GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         Pneu (2)              3 maanden         Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja                 Buiktyfus                               GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         DKTP-Hib-HepB (1)     5 maanden         Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja                 DTP                                     GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         Pneu (2)              5 maanden         Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja                 FSME
                                                                                                                                                                                                 GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                                                                                                                         (Teken encefalitis)
                                                         DKTP-Hib-HepB (1)     11 maanden        Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                                                                                                                         Gele koorts                             GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         Pneu (2)              11 maanden        Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                                                                                                                         Hepatitis A                             GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         BMR (1)               14 maanden        Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                                                                                                                         Hepatitis B                             GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         MenACWY (2)           14 maanden        Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                                                                                                                         Japanse encefalitis                     GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         DKTP (1)              4 jaar            Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                                                                                                                         Meningitis                              GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         DTP (1)               9 jaar            Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                                                                                                                         Rabies                                  GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         BMR (2)               9 jaar            Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                                                                                                                         BCG (TBC)                               GGD of vaccinatiebureau   Nee
                                                         HPV (1)               12/13 jaar        Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                                                                                                                         Tabel 4c: Beschikbare overige vaccinaties
                                                         HPV (2)               12/13 jaar        Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                         MenACWY (1)           14 jaar           Jeugdarts, jeugdverpleegkundige      Ja
                                                         Tabel 4a: Beschikbare vaccinaties binnen het RVP.
                                                         Overige vaccinaties   Wanneer           Taakbelegging nu                     Vergoeding
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                         Meningokokken B       0-5 jaar          Huisarts, vaccinatiebureau           Nee, op recept
                                                         Rotavirus             0-2 jaar          Huisarts, GGD                        Nee, op recept
                                                         Waterpokken           11-12 maanden     Huisarts, GGD of vaccinatiebureau    Nee, op recept
                                                         22-wekenprik          zwangeren         GGD, Jeugdgezondheidsorganisatie     Ja
                                                         Griepprik             volwassenen       Huisarts                             Ja, mits risico.
                                                         Gordelroos            ouderen, 60+      Huisarts, GGD of vaccinatiecentrum   Nee, op recept
                                                         Pneumokkokken         ouderen, 60+      Huisarts of vaccinatiecentrum        Nee, op recept
                                                         Tabel 4b: Beschikbare vaccinaties voor het reizen naar het buitenland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>          86                                                                                                                                                                                                                              87
                                                         Voorbereiding                                                                              Lijst met geraadpleegde
                                                         De commissie die dit advies heeft voorbereid, bestond uit Bas Leerink (commissie-
                                                         voorzitter), Hans van der Schoot (waarnemend commissievoorzitter en raadslid van
                                                                                                                                                    personen
                                                         december 2020 tot en met februari 2021), Jeannette Pols (raadslid), Leo Ottes (adviseur/
                                                                                                                                                    Stand 10 december 2020
                                                         projectleider tot december 2020), Robert Vonk (adviseur/projectleider vanaf december
                                                                                                                                                    De RVS adviseert onafhankelijk. De gesprekken die we tijdens de voorbereiding van
                                                         2020), Dorle Kok (adviseur) en Marina de Lint (adviseur kwaliteit).
                                                                                                                                                    dit advies hebben gevoerd hebben dan ook niet het karakter van draagvlakverwerving.
                                                                                                                                                    De gesprekspartners hebben zich niet aan de inhoud van dit advies gecommitteerd.
                                                                                                                                                    Angela Bransen			Actiz Jeugd
                                                                                                                                                    Marcel Gerritsen 			      BPRA
                                                                                                                                                    Kees Groeneveld			        Gezondheidsraad
                                                                                                                                                    Gwen Soete			             Gezondheidsraad
                                                                                                                                                    Anja Schreijer			GGD Amsterdam
                                                                                                                                                    Albertine Klein Velderman GGD GHOR Nederland
                                                                                                                                                    Sjaak de Gouw			          GGD Hollands Midden
                                                                                                                                                    Marjolein van der Laan		  GGD Noord- en Oost-Gelderland
                                                                                                                                                    Christian Hoebe			        GGD Zuid-Limburg / Maastricht University
                                                                                                                                                    Ted van Essen 			         Griepalliantie
                                                                                                                                                    Danielle Zandbergen		     GSK
                                                                                                                                                    Rolf Remorie 			          GSK
                                                                                                                                                    Britt van de Ven			       Holland BIO
                                                                                                                                                    Wieteke Wouters			        Holland BIO
                                                                                                                                                    Jeltje Luinenburg			      KNMP
                                                                                                                                                    Simone van den Bosch		    KNMP
                                                                                                                                                    Iddo de Ruiter		          LHV
                                                                                                                                                    Brenda Bosma			           MSD
                                                                                                                                                    Petra Willems			          MSD
                                                                                                                                                    Jan Karel van Eijnatten		 Pfizer
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                                                                                                                    Maarten Postma		          Rijksuniversiteit Groningen
                                                                                                                                                    Lieke Sanders			RIVM
                                                                                                                                                    Margot Capay			RIVM/CVB
                                                                                                                                                    Monique van Wieren		      RIVM/CVB
                                                                                                                                                    Nynke van der Veen		      RIVM/CVB
                                                                                                                                                    Marloes Bongers			RIVM/DVP
                                                                                                                                                    Hans van Vliet			         RIVM/RVP
                                                                                                                                                    Vidya Breeveld			         Sanofi
                                                                                                                                                    Nina Sophie Vroom		       Sanofi
                                                                                                                                                    Aileen de Witte 			       Sanofi
                                                                                                                                                    Ali Rabarison			VNG
                                                                                                                                                    Elly Dekker			VNG
                                                                                                                                                    Alwin Schierenberg		      Zorginstituut Nederland
                                                                                                                                                    Annemieke van der Waal		  Zorginstituut Nederland
                                                                                                                                                    Heleen van der Meer		     Zorginstituut Nederland
                                                                                                                                                    Sierk Marbus			           Zorginstituut Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>          88                                                                                                                                                                                                                             89
                                                         Publicaties                                                                              De B van Bekwaam. Naar een toekomstbestendige Wet BIG.
                                                                                                                                                  Advies, nummer 19-03, oktober 2019.
                                                                                                                                                  Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg.
                                                         Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend.                                        Advies, nummer 19-02, mei 2019.
                                                         Advies, nummer 21-02, maart 2021.
                                                                                                                                                  Waarde(n)volle zorgtechnologie. Een verkennend advies over de kansen en risico’s van
                                                         Wissels omzetten voor een veerkrachtige samenleving. Vier prioriteiten voor de           kunstmatige intelligentie in de zorg.
                                                         kabinetsperiode.                                                                         Advies, nummer 19-01, februari 2019.
                                                         Advies, nummer 21-01, maart 2021.
                                                                                                                                                  Goed leven.
                                                         Coronamoe(d).                                                                            Bundel, nummer 18-05, december 2018.
                                                         Eindejaaressay, nummer 20-11, december 2021.
                                                                                                                                                  Plezier in bewegen.
                                                         Applaus is niet genoeg. Anders waarderen en erkennen van zorgverleners.                  Advies, september 2018.
                                                         Advies, nummer 20-10, november 2020.
                                                                                                                                                  Over bezorgd. Maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder
                                                         Hoor mij nou! Samen Begrijpen, Proberen, Reflecteren en Leren bij complexe zorgvragen.   jongvolwassenen.
                                                         Briefadvies, nummer 20-9, oktober 2020.                                                  Essay, nummer 18-04, juli 2018.
                                                         Gezondheidsverschillen voorbij. Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal.      Leeftijdsgrenzen. Betere kansen voor kwetsbare jongeren.
                                                         Essay, nummer 20-08, oktober 2020.                                                       Advies, nummer 18-03, juni 2018.
                                                         Regulering van behandeling van de huid met IPL – en laserapparatuur                      WHO CARES. Ontwerpprijsvraag voor nieuwe vormen van wonen, zorg en
                                                         Deeladvies, nummer 20-07, september 2020.                                                ondersteuning.
                                                                                                                                                  Briefadvies, nummer 18-02, maart 2018.
                                                         Zorg op afstand dichterbij?
                                                         Advies, nummer 20-06, augustus 2020.                                                     Gezien en gehoord. 17.000 ervaringen met zorg en hulp.
                                                                                                                                                  Essay, nummer 18-01, februari 2018.
                                                         Van deelbelangen naar gedeeld belang. Een handreiking voor regie op toegankelijke
                                                         acute zorg                                                                               De wereld thuis. Zeven beeldverhalen.
                                                         Advies, nummer 20-05, juni 2020                                                          Bundel, nummer 17-12, december 2017.
                                                         (Samen)leven is meer dan overleven                                                       Ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen. Beter, sneller, goedkoper.
                                                         Advies, nummer 20-04, mei 2020                                                           Advies, nummer 17-10, november 2017.
                                                         Herstel begint met een thuis. Dakloosheid voorkomen en verminderen                       Heft in eigen hand. Zorg en ondersteuning voor mensen met meervoudige problemen.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                         Advies, nummer 20-03, april 2020                                                         Advies, nummer 17-09, oktober 2017.
                                                         Werkagenda 2020-2024                                                                     Zorgrelatie centraal. Partnerschap leidend voor zorginkoop.
                                                         Publicatie, nummer 20-02, januari 2020                                                   Advies, nummer 17-08, oktober 2017.
                                                         De derde levensfase. Het geschenk van de eeuw.                                           De vele kanten van eenzaamheid.
                                                         Advies, nummer 20-01, januari 2020.                                                      Verkenning, nummer 17-07, juli 2017.
                                                         Zorgen voor morgen.                                                                      Eenvoud loont. Oplossingen om schulden te voorkomen.
                                                         Bundel, nummer 19-06, december 2019.                                                     Advies, nummer 17-06, juni 2017.
                                                         Complexe problemen, eenvoudige toegang. Botsende waarden bewuster afwegen.               Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg.
                                                         Essay, nummer 19-05, december 2019.                                                      Advies, nummer 17-05, juni 2017.
                                                         Intensieve vrijwillige hulp. Heldere grenzen aan drang in de jeugdhulp.                  De Zorgagenda voor een gezonde samenleving.
                                                         Advies, nummer 19-04, november 2019.                                                     Publicatie, nummer 17-04, april 2017.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>          90                                                                                                                               91
                                                         Recept voor maatschappelijk probleem. Medicalisering van levensfasen.
                                                         Advies, nummer 17-03, maart 2017.
                                                         Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop.
                                                         Verkenning, nummer 17-02, februari 2017.
                                                         Implementatie van e-health vraagt om durf en ruimte.
                                                         Briefadvies, nummer 17-01, januari 2017.
                                                         Wat ik met Kerst mis. Een bundel met wisselende perspectieven over eenzaamheid.
                                                         Bundel, nummer 16-04, december 2016.
                                                         Grensconflicten. Toegang tot sociale voorzieningen voor vluchtelingen.
                                                         Essay, nummer 16-03, oktober 2016.
                                                         Een gedurfde ambitie. Veelzijdig samenwerken met kind en gezin.
                                                         Advies, nummer 16-02, mei 2016.
                                                         Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en pluriformiteit.
                                                         Advies, nummer 16-01, april 2016.
                                                         Wisseling van perspectief. De werkagenda van de RVS.
                                                         Publicatie, nummer 15-01, december 2015.
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend   92
                                                         93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>          94
RVS | Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend
                                                         Parnassusplein 5
                                                         Postbus 19404
                                                         2500 CK Den Haag
                                                         T +31 (0)70 340 5060
                                                         mail@raadrvs.nl
                                                         www.raadrvs.nl         @raadRVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>