<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>De regio als redding?
           Over de dilemma’s rond
           regionaal werken aan
           gezondheid en zorg en het
           belang van balanceren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De regio als redding?
  Over de dilemma’s rond regionaal
 werken aan gezondheid en zorg en
         het belang van balanceren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving inspireert
en adviseert over hoe we morgen kunnen leven & zorgen.
Samenstelling Raad
Jet Bussemaker, voorzitter
Godfried Bogaerts
Erik Dannenberg
Pieter Hilhorst
Hafez Ismaili M'hamdi
Marleen Kraaij-Dirkzwager
Jan Kremer
Bas Leerink
Ageeth Ouwehand
Martijn van der Steen
Stannie Driessen, directeur
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatie 2022-09
ISBN: 978-90-5732-327-0
© Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Den Haag, 2022
Niets in deze uitgave mag worden openbaar
gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een
dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
of op welke wijze dan ook zonder toestemming
van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website      www.raadrvs.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
1 Inleiding                                                              6
2 Dé regio?                                                              8
  Regionaliseren kent beloften én keerzijden                            11
3 De huidige (her)waardering van de regio                               14
  Drie ontwikkelingen die regionalisering aanjagen                      14
  Regionalisering van bovenaf en van onderop                            15
  Regionaal werken is inherent spanningsvol                             17
4 Regionaliseren vraagt balanceren                                      19
  Balanceren tussen maatschappelijke behoefte en institutionele borging 19
  Balanceren tussen cocreatie en representatie                          21
  Balanceren tussen focus en breedte                                    22
  Balanceren tussen ruimte en kaders                                    23
  Balanceren tussen sturen en volgen                                    24
5 Naar een scherper gesprek over de regio                               25
  Voorbereiding                                                         26
  Verantwoording                                                        27
  Verwijzingen                                                          28
  Publicaties                                                           31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>6
                                  1 Inleiding
                                  Over de volle breedte van gezondheidsbevordering, maatschappelijke ondersteuning en de zorg
                                  wordt steeds meer regionaal gewerkt. De regio is hot! In de praktijk zijn de afgelopen jaren
                                  allerhande regionale coalities, netwerken en overleggen ontstaan. Zo slaan gemeenten de
                                  handen ineen om samen jeugdzorg in te kopen, werken zorgverzekeraars regionaal samen met
                                  zorgaanbieders en vormen uiteenlopende partijen coalities om gezondheidsachterstanden in hun
                                  regio terug te dringen. En dat zijn nog maar een paar voorbeelden.
                                  De regio keert ook steeds prominenter terug in landelijke beleidsvisies. Zowel vanuit de
                                  overheid en de politiek als van veldpartijen, zoals zorgaanbieders of zorgverzekeraars.
                                  Regionale samenwerking rond het inkopen van gespecialiseerde jeugdhulp staat op het punt
                                  verplicht gesteld te worden. Een ‘regionale preventie-infrastructuur’ is in de maak, en in het
                                  Integraal Zorgakkoord (IZA) staan afspraken om regionaal werken minder vrijblijvend te
                                  maken. Met andere woorden: de regio lijkt het nieuwe “credo”1 of zelfs “panacee”2 voor grote
                                  maatschappelijke opgaven én urgente uitdagingen in de uitvoering.
                                  Deze hang naar de regio is extra opvallend, omdat het huis van Thorbecke niet in een regionale
                                  bestuurslaag voorziet. 3 Datzelfde geldt voor de wettelijke stelsels van zorg, ondersteuning en
                                  gezondheid. Ook daarin heeft de regio een heel beperkte plaats. Wat er aan regionale
                                  verbanden is gegroeid, staat daar vaak los van.
                                  Aan regionaal werken wordt desalniettemin grote waarde toegedicht. Juist als ‘niemandsland’ is
                                  de regio ook steeds meer een ‘droomland’, 4 waar het nog mogelijk is om pragmatisch de
                                  krachten te bundelen rond gevoelde problemen en ingewikkelde maatschappelijke opgaven.
                                  Dicht bij de burger, vanuit de eigenheid van een gebied, maar wel met voldoende slagkracht.
                                  Over de grenzen van stelsels en structuren heen. In de praktijk blijkt hoe regionale initiatieven
                                  nieuwe energie kunnen losmaken en focus kunnen aanbrengen. Het blijft niet alleen bij dromen.
                                  Regionaal werken gebeurt en het heeft waarde.
                                  Zo bezien is het begrijpelijk dat bij steeds meer problemen en opgaven bijna als
                                  vanzelfsprekend voor oplossingen wordt verwezen naar de regio. Volgens de Raad voor
                                  Volksgezondheid & Samenleving (RVS) noopt de schijnbare vanzelfsprekendheid waarmee nu
                                  voor oplossingen naar de regio wordt gekeken tegelijkertijd tot bedachtzaamheid. Een nieuw
                                  organisatieprincipe kent kansen, maar ook altijd risico’s en tekortkomingen. Een nieuwe indeling
                                  levert ruimte en perspectief op, maar ook altijd nieuwe grenzen en beperkingen.
                                  Voor de huidige inzet op regionaal werken is dat niet anders. Meer doen met de regio is niet
                                  zomaar op elke vraag het antwoord. Reden te meer om zowel de meerwaarde als de
                                  beperkingen van regionaal werken aan zorg en gezondheid tegen het licht te houden.
                                   Corona en de regio
                                   De eerste golven in de coronacrisis hebben de meerwaarde én de weerbarstigheid van
                                   regionaal werken opnieuw zichtbaar gemaakt. Bestaande regionale structuren maakten het
                                   op veel plekken mogelijk om soepel de krachten te bundelen, bijvoorbeeld vanuit GGD-
                                   regio’s en de Regionale Overleggen Acute Zorg (ROAZ). Ook ontstonden nieuwe regionale
                                   overleggen, zoals rond niet-acute zorg (RONAZ).
    RVS | De regio als redding?
                                   Toch bleek regionaal werken ook ingewikkeld. Te midden van alle onzekerheid moesten
                                   bijvoorbeeld huisartsen soms zakendoen met wel drie verschillende GGD’en, en GGD’en op
                                   hun beurt met meerdere huisartsenverbanden. Ook was het zoeken naar de onderlinge
                                   verbinding tussen ieders rol en mandaat. 5 Hoe kwamen bijvoorbeeld signalen over de druk
                                   op verpleeghuizen, thuiszorg en ziekenhuizen op de tafels waar werd besloten over
                                   maatschappelijke maatregelen? En verschillen in regionale aanpak leidden tot nieuwe
                                   ingewikkeldheden: sluiten van de horeca in de ene regio leidde tot meer bezoekers in een
                                   ander deel van het land. Zo ontstonden naast vele regionale en bovenregionale innovaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                   7
  ook nieuwe vragen. Hoe waren bijvoorbeeld bestuurlijke aanspreekbaarheid, legitimiteit en
  democratische verantwoording eigenlijk geregeld?
Met dit essay wil de Raad bijdragen aan een scherp gesprek over de vraag of en hoe regionaal
werken van waarde is voor vraagstukken op het snijvlak van gezondheid, zorg en samenleving.
We doen dat om de kansen van de regio op waarde te schatten: voorbij de regio als
‘hoerabegrip’ of stroman voor te gemakkelijke kritiek. Reflectie dus die de risico’s en keerzijden
van de inzet op meer regionaal werken serieus neemt én die de kansen van regionale
samenwerking scherp in beeld brengt. Om te voorkomen dat regionaal werken té
vanzelfsprekend als oplossing naar voren wordt geschoven of juist té gemakkelijk wordt
afgeschreven.
Zo willen we beleidsmakers en politici op nationaal niveau steunen om regionaal werken meer
gericht (en soms misschien dus ook niet) te stimuleren. En willen we houvast bieden voor
partijen die nu ‘in de regio’ aan de slag zijn om passende regionale arrangementen te vinden
voor vraagstukken op het snijvlak van volksgezondheid en samenleving. Dat doen we door eerst
te ontrafelen wat het idee van ‘de regio’ eigenlijk behelst, vervolgens te bespreken hoe er nu
vooral op wordt ingezet, en ten slotte te benoemen hoe dat beter kan. Dat noemen we in dit
essay: regionaliseren is balanceren. Ofwel: steeds opnieuw manieren vinden om met de
kerndilemma’s van regionaal werken om te gaan. Dat betekent niet voor eens en voor altijd
kiezen voor óf het een óf het ander, of zoeken naar zoiets als een optimale balans, maar bewust
zoeken naar mogelijkheden om de beloften van de regio voor ogen te houden, zonder
keerzijden of andere waarden uit het oog te verliezen We reiken vijf essentiele balanceeracts
aan die daarvoor de benodigde taal en richting bieden. Niet om het debat over de regio via een
finaal antwoord te sluiten, maar om dit debat juist scherper te kunnen voeren en zo
handelingsperspectief te bieden voor toekomstig beleid rond de regio.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8
                                  2 Dé regio?
                                  Voordat we dieper in gaan op de huidige trend van regionalisering, staan we kort stil bij wat we
                                  onder het regiobegrip verstaan. In beleid en praktijk wordt er al snel over ‘de regio’ gesproken
                                  als een eenduidig en vastomlijnd iets. Maar wat wordt dan precies bedoeld?
                                  Vaak lijkt regionaal werken in te houden: samenwerken in een gebied dat groter is dan het
                                  eigen schaalniveau. Bijvoorbeeld ten opzichte van het grondgebied van een gemeente of het
                                  verzorgingsgebied van de eigen zorgorganisatie. Veelal betekent regionaal werken ook het
                                  aangaan van verbindingen met andersoortige organisaties, die ook bij een vraagstuk betrokken
                                  zijn. Denk aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars die samen een regiobeeld opstellen, of aan
                                  gemeenten, GGD’en en verzekeraars die samenwerken aan preventie. Daarmee is regionaal
                                  werken vaak ook domeinoverstijgend samenwerken. 6
                                  Wat in de praktijk opvalt, is hoe groot de variëteit aan regionale verbanden is (zie kader). 7 Die
                                  verscheidenheid zien we ook terug in plannen en visies om meer regionaal te werken. Soms
                                  gaat het daadwerkelijk om verbanden die sectoren overstijgen, vaak is het vooral regionaal
                                  opgeschaalde verkokering. Soms zijn burgers nauw betrokken, elders gaat het om regionale
                                  verbanden die ver van hen af staan. Soms zijn verbanden hecht en formeel, in andere gevallen
                                  zijn het juist informele netwerken. Soms ligt er een wettelijke taak, vaak ontstaan verbanden
                                  ook van onderop. Ze groeien met de tijd en veranderen organisch van vorm. Zo is een
                                  gevarieerde en vaak overlappende lappendeken ontstaan van allerlei regionale verbanden die
                                  over het Nederlandse landschap van zorg- en samenlevingsvraagstukken ligt. De figuur
                                  hieronder laat zien hoe deze diverse regionale
                                  verbanden parallel aan elkaar en al dan niet
                                  overlappend bestaan.
                                  Vanuit deze variëteit aan regionale verbanden
                                  kiezen wij hier voor de volgende definitie van
                                  ‘de regio’: een verband van publieke en vaak
                                  ook private partijen die samenwerken rond een
                                  of meerdere opgaven in een geografisch
                                  gebied. Die samenwerkingsverbanden kunnen
                                  op allerlei manieren ontstaan, zich ontwikkelen
                                  en nadere vorm krijgen. Soms ontstaat zo’n
                                  verband in een gebied dat heel duidelijk is
                                  afgebakend door natuurlijke of bestuurlijke
                                  grenzen. Dan valt de regio bijvoorbeeld samen
                                  met een provincie of vormt een rivier een
                                  logische fysieke barrière. Soms is die
                                  afbakening minder scherp. Dan is een netwerk
                                  van partijen slechts losjes aan een gebied of streek verbonden. Soms zijn regio’s juist heel
                                  strak, juridisch en bestuurlijk georganiseerd, inclusief bijbehorende geografische indeling. Al
                                  deze variëteiten passen in deze definitie van een regio.
                                  In de vorm van provincies bestaat er wel degelijk een formele bestuurslaag tussen het nationale
                                  en lokale niveau. Toch ontstaan regionale verbanden daar veelal los van. Vaak beslaan ze een
                                  ander (vaak kleiner) gebied, en als ze wel de grenzen van een provincie aanhouden, gaat het
    RVS | De regio als redding?
                                  om eigenstandige netwerken. Door het publiek-private karakter van veel regionale constellaties
                                  overstijgen regionale verbanden ook vaak het formele kader dat de Wet gemeenschappelijke
                                  regelingen (Wgr) biedt. Dat gaat alleen over samenwerking tussen gemeenten en andere
                                  bestuurslagen, bijvoorbeeld via ‘centrumgemeenten’. Anders dan provincies en
                                  centrumgemeenten is de regio al met al geen gecodificeerd begrip of een schaalniveau met een
                                  vaststaande betekenis. Integendeel: de regio krijgt uiteenlopend vorm door hoe er rond
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                                              9
specifieke vraagstukken wordt samengewerkt. Regionalisering is dus niet een beweging naar de
regio, maar een proces waarin de regio op verschillende manieren inhoud en betekenis krijgt.8
 Vier vormen van variëteit van regionale verbanden
 Van taakgericht tot opgavegericht: waar houdt een regionaal verband zich mee bezig?
 Regionale verbanden kunnen een scherp
 afgebakende functie hebben, die
 bijvoorbeeld wettelijk is voorgeschreven of
 bestuurlijk is afgesproken. Zo hebben
 zorgkantoren de wettelijke taak om
 langdurige zorg in te kopen in
 zorgkantoorregio’s, en nemen traumacentra
 het voortouw om samen met andere
 betrokkenen een Regionaal Overleg Acute
 Zorg (ROAZ) op te zetten. Ook kennen we
 in de vorm van GGD’en regionale
 gezondheidsdiensten om wettelijke taken op
 het gebied van publieke gezondheid uit te
 voeren. Vaak ligt de nadruk hier dus op de
 uitvoering van taken die anderen hebben
 voorgeschreven.
 In andere gevallen zijn de doelen van een regionaal verband (bewust) breder of opener
 geformuleerd. De aanpak is dan nog niet afgebakend of ingekaderd en moet door partijen
 zelf worden ingevuld. Er ligt dan dus ruimte om gaandeweg te ontdekken wat er precies
 nodig is en waar behoefte aan bestaat. Zo werken coalities aan het terugdringen van
 gezondheidsachterstanden of aan het verbeteren van bestaanszekerheid of leefbaarheid in
 bepaalde gebieden. Niet omdat zij uitvoering geven aan een taak die bij hen is belegd, maar
 omdat ze het samen een belangrijk maatschappelijke opgave vinden die specifieke aandacht
 verdient.
 Formeel tot informeel: hoe is een regionaal verband georganiseerd?
 Regionale verbanden zijn op verschillende
 manieren georganiseerd. Ze kunnen rusten
 op formele overeenkomsten of convenanten,
 of zijn soms zelfs wettelijk verplicht. Dat
 laatste geldt bijvoorbeeld voor de
 gemeenschappelijke sociale diensten van
 gemeenten, waarvan de taken en
 betrokkenen wettelijk zijn vastgelegd, of voor
 de kerntaken van de GGD’en, de
 Veiligheidsregio’s en de Regionale Overleggen
 Acute Zorg.
 Een regionale constellatie kan echter ook bij
 elkaar gehouden worden door informele
 afspraken die betrokkenen zelf maken vanuit
 intrinsiek gevoelde urgentie. Wat de regio
 dan bij elkaar houdt, is het gedeelde gevoel
 van betrokkenheid of de noodzaak om er
 samen uit te komen. Al dan niet gevoed door
 een invloedrijke partij ‘van buiten’.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>10
                                   Zo zijn er in verschillende gebieden coalities ontstaan om het zorgaanbod in hun regio op
                                   peil te houden of gelijke kansen op gezondheid te bevorderen.
                                   Van bovenaf tot van onderop: hoe ontstaan regionale verbanden?
                                   Regionale verbanden kunnen op
                                   verschillende manieren ontstaan. Soms
                                   worden ze van hogerhand ontworpen of
                                   verordonneerd. Dat kan vanuit het Rijk
                                   gebeuren, maar bijvoorbeeld ook via
                                   bestuurlijke afspraken tussen
                                   koepelorganisaties. Zo wordt nu op
                                   nationaal niveau een ‘regionale preventie-
                                   infrastructuur’ uitgewerkt. Vaak ontstaat zo
                                   een landelijk dekkende indeling met
                                   vastomlijnde taken en
                                   verantwoordelijkheden.
                                   Andere regionale verbanden ontstaan juist
                                   van onderop, vanuit de eigen regio. Dan
                                   kunnen uiteenlopende verbanden ontstaan
                                   op uiteenlopende schaalniveaus, ook al
                                   houden ze zich met vergelijkbare thema’s
                                   bezig. Dat zien we bijvoorbeeld terug rond
                                   de aanpak van (gezondheids)achterstanden
                                   in kwetsbare gebieden. Soms richten ze zich
                                   op een specifieke wijk of een specifiek
                                   stadsdeel, zoals Den Haag-zuid-west of
                                   Heerlen-Noord, soms op een veel groter
                                   gebied, zoals de hele provincie Zeeland. Ook
                                   wie ‘aan tafel’ zit, verschilt per regio.
                                   Verbanden die van onderop ontstaan, kunnen uiteindelijk uitgroeien tot landelijk dekkende
                                   netwerken. Denk aan de ‘sociale hospitalen’, die vanuit eigen initiatieven in regio’s
                                   uitgroeien naar een landelijk netwerk van hulpverlening en sociale zorg. Of aan regionale
                                   huisartsengroepen die zichzelf steeds meer regionaal hebben georganiseerd, en de plannen
                                   die nu ontstaan om daarvoor ook eenduidige regionale netwerk- of organisatiestructuren op
                                   te tuigen. 9 Ook dementienetwerken en palliatieve zorgnetwerken zijn daarvan voorbeelden,
                                   die heel verschillend zijn ontstaan en nu langzaam vergelijkbare vorm aannemen en voor
                                   nationale taken worden ‘ingezet’. Zo kunnen regionale verbanden ook eerst van onderaf
                                   opkomen en vervolgens van bovenaf worden gestimuleerd in hun doorontwikkeling, of – al
                                   dan niet effectief – landsdekkend worden ‘uitgerold’.
     RVS | De regio als redding?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                                 11
 Van homogeen tot heel divers: hoe verschillend zijn de partijen die samenwerken?
 Regionale verbanden kunnen bestaan
 uit vergelijkbare partijen die
 weliswaar elk in een eigen werkgebied
 opereren, maar die wel uit hetzelfde
 veld en dezelfde discipline komen.
 Bijvoorbeeld vergelijkbare aanbieders
 die zich regionaal verenigen, zoals
 huisartsen, paramedische
 zorgverleners of apotheken. Of
 verschillende aanbieders die
 samenwerken rond zorgvragen
 waarmee zij allemaal te maken
 hebben, zoals netwerken rond
 dementie, palliatieve zorg of
 ouderenzorg. Iets vergelijkbaars doen
 gemeenten die als gelijksoortige
 ‘inkopers’ regionaal samenwerken,
 bijvoorbeeld rond specialistische
 jeugdhulp.
 In de zorg zien we steeds meer hoe aanbieders en financiers (gemeenten en
 zorgverzekeraars) samen regionale afspraken maken over een toekomstbestendig
 zorgaanbod. Af en toe ook met georganiseerde vertegenwoordigers van cliënten of burgers.
 Nog breder zien we publiek-private gebiedsgerichte coalities ontstaan van uiteenlopende
 partijen, ook van buiten de zorg. Dan kan een enorme diversiteit aan partners ontstaan,
 zeker waar het vraagstuk ingewikkeld is: gemeenten en provincies, vertegenwoordigers van
 het Rijk, aanbieders van zorg, welzijn en sport, onderwijsinstellingen, kennisinstituten,
 GGD’en, zorgverzekeraars, soms private financiers, bedrijven en maatschappelijke
 initiatieven, ze kunnen allemaal aan tafel zitten.
Regionaliseren kent beloften én keerzijden
Het regiobegrip is dus breed en er bestaat een grote variëteit aan regionale verbanden. In het
debat klinken zowel beloften als kritieken. 10 Die zetten we hier op een rijtje om weer te geven
hoe er zoal over de regio wordt gedacht. Als kader voor de mogelijke kansen en risico’s van
regionaal werken.
Een veelgehoorde belofte is de ruimte die regionaal werken biedt voor regionale nabijheid en
de mogelijkheden tot maatwerk die veel maatschappelijke opgaven nodig hebben. De regio
zou klein genoeg (moeten) zijn om in te spelen op wat verschillende gebieden en populaties
nodig hebben. Regionaal werken, zo wordt gesteld, nodigt door de relatief kleine schaal ook uit
tot betrokkenheid en kan zorgen voor draagvlak. Ook zou het afleggen van rekenschap
over gemaakte keuzes eenvoudiger worden. Juist de complexiteit van grote opgaven vraagt
erom dicht bij de basis te beginnen, en daar zou de regionale schaal in kunnen voorzien.
De regio wordt tegelijkertijd gezien als groot genoeg om efficiencywinst te behalen door
samen op te trekken en zo schaalvoordelen te benutten. Door korte lijnen raken
professionals op elkaar ingespeeld en ontstaan duurzame vertrouwensrelaties op bestuurlijk
niveau. Machtsverhoudingen kunnen door samen op te trekken met anderen in de regio
worden hersteld en gebalanceerd in relatie tot andere grote regionale spelers of landelijk
opererende partijen. Ook kunnen partijen op regionaal niveau slim gebruikmaken van elkaars
kennis, kunde en capaciteit. Regionaal werken schept dan wellicht ook nieuwe
investeringsruimte en organisatiekracht om kwaliteit en toegankelijkheid van diensten op
peil te houden en kosten te beheersen. Partijen in een regionaal verband kunnen in dat geval
samen wél bereiken wat ze ieder los van elkaar niet (meer) zouden kunnen doen of aanbieden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12
                                   De regio wordt ook naar voren geschoven als een vrije plek waar ruimte ligt om door
                                   knellende kaders of schurende stelsels heen te breken, om zo gewenste transities tot
                                   stand te brengen. Creatieve geesten, die elkaar kennen en vertrouwen, kunnen er los van
                                   allerlei kaders en structuren samen tot pragmatische oplossingen komen. Niet doen wat is
                                   voorgeschreven, maar samen doen wat nodig is. Regionaal samenwerken maakt partijen los
                                   van de beperkingen van formele rollen, wettelijke kaders en verkokerde sectoren.11
                                   Ten slotte zien we een belofte van de regio als broedplaats van maatschappelijke
                                   veerkracht. 12 Regionale verbanden bieden dan een platform voor het verbinden en verder
                                   ontwikkelen van de initiatieven van burgers en maatschappelijke organisaties. Overheden of
                                   institutionele betalers kunnen in gezamenlijke regionale verbanden vervolgens ook makkelijker
                                   samen met hen optrekken.
                                   Zo klinken er dus grote beloften over de regio. Tegelijkertijd is er in het maatschappelijke en
                                   wetenschappelijke debat ook stevige kritiek te horen op regionaal werken. Die kritiek komt op
                                   de volgende kernpunten neer.
                                   Een eerste veel gehoorde kritiek betreft de betrokkenheid en de inspraak van burgers, en
                                   daarmee de legitimiteit van regionale besluitvorming. zijn die wel voldoende geborgd? De
                                   regio klinkt heel nabij, maar gedacht vanuit de wijk of bekeken vanuit burgerperspectief, zo
                                   wordt dan gesteld, is dat voor veel vraagstukken ook weer niet zo. In ieder geval zijn op
                                   regionaal niveau vaak geen formele democratische controle, verantwoording en toezicht
                                   ingericht. Burgers en gebruikers hebben daardoor in de regio amper een formele positie, met
                                   als risico dat ze tussen wal en schip kunnen vallen. 13 De minister en het parlement gaan er niet
                                   over, en de gemeenteraad of de provinciale staten zijn veelal niet formeel of direct betrokken.
                                   Daarmee onttrekken regionaal genomen besluiten zich al snel aan democratische controle. Dat
                                   wordt zeker in de zorg als probleem gezien, waar veel besluiten een normatieve of politieke
                                   component hebben.
                                    Opnieuw een belofte van nabijheid?
                                    De ‘beloften van nabijheid’, zoals we die nu horen rond plannen voor meer regionaal
                                    werken, klonken eerder ook. Bijvoorbeeld bij de invoering van de Wet maatschappelijke
                                    ondersteuning (2007) en bij de decentralisaties in het sociaal domein van 2015. De
                                    gedachte was dat het beleggen van meer taken op lokaal niveau verschillende voordelen
                                    met zich meebrengt, omdat die bestuurlijke schaal ‘dichter bij de burger’ staat.
                                    Ondersteuning zou dan beter kunnen aansluiten bij de behoeften van burgers en uitnodigen
                                    tot meer onderlinge hulp en ‘participatie’. Ook zou nabijheid bijdragen aan meer samenhang
                                    tussen voorzieningen voor zorg, participatie en welzijn. Professionals zouden elkaar
                                    makkelijker kunnen leren kennen en daardoor effectiever kunnen samenwerken. Zorg en
                                    hulp zouden ten slotte ook democratischer worden doordat lijntjes voor inspraak korter
                                    konden worden georganiseerd.
                                    In een omvangrijke studie hebben onderzoekers van de Universiteit van Humanistiek de
                                    balans opgemaakt van deze omvangrijke transitie. 14 Ze zagen hoe dit beleidsideaal in de
                                    praktijk tot spanningen leidde. Het lukte professionals vaak niet om het benodigde
                                    maatwerk te leveren, bijvoorbeeld omdat ze daar toch te weinig handelingsruimte voor
                                    voelden. Ook voor gemeenten bleek dicht bij de burger niet zomaar efficienter te zijn.
                                    Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau bleek het sociaal domein vijf jaar na de
                                    decentralisaties van 2015 nog niet op koers: de resultaten blijven in de praktijk achter bij de
                                    te hooggespannen verwachtingen van beleidsmakers.15
     RVS | De regio als redding?
                                   Meer ruimte voor de regio betekent minder directe mogelijkheden voor regie door de
                                   overheid. In een regionaal verband worden eigen afwegingen gemaakt over wat er gebeurt en
                                   wat er nodig is. Maar ook op lokaal en nationaal niveau bestaan daar ideeën over, bijvoorbeeld
                                   om de kosten van de zorg als geheel in de hand te houden of kwaliteit van diensten te
                                   waarborgen. De ruimte die er dus regionaal ligt om de eigen gang te gaan, kan problemen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                                 13
opleveren voor hen die meer regie of sturing willen. Tegen die achtergrond doemt de term
‘lappendeken’ vaak op, om te laten zien hoe ingewikkeld het is om overzicht te houden – laat
staan regie te houden – over het geheel aan regionale praktijken. 16
Kritiek is er op de (vermeende) ruimte van de regio als regelluwe zone. En dan meer specifiek:
wat er met die ruimte gebeurt. Machtige spelers kunnen zich die ruimte toe-eigenen. Vergelijk
het met de opkomst van het internet: dat zou democratisering en een ‘vrije ruimte’ moeten
brengen. Maar in de praktijk wordt die ruimte vooral opgevuld door Tech giganten. In die lijn
wordt gewezen op de risico’s van regionale monopolies wanneer (preferente)
zorgverzekeraars of (netwerken van) grote zorgaanbieders een leidende rol gaan spelen in hun
regio. 17 De regio is dan een manier om te ontsnappen aan de lokale vraag naar bijvoorbeeld
maatwerk of nog niet (goed) geïmplementeerde programma’s en zo een geregionaliseerd
aanbod door te drukken. Bij afwezigheid van regels om op terug te vallen, staan gebruikers of
lokale partijen machteloos om tegenspel te bieden.
Meer beleidsruimte voor regionale verbanden kan ook de deur openen naar regionale
verschillen, bijvoorbeeld in de vorm van oneerlijke ‘postcodezorg’ voor cliënten in
verschillende gebieden. Dat kan bewust gebeuren als aanbieders regelruimte gebruiken om hun
capaciteit strategisch in te zetten. Verschillen kunnen ook onbedoeld ontstaan, doordat
verschillende regionale verbanden eigen keuzes maken. Ook die verschillen kunnen ingewikkeld
zijn. Bijvoorbeeld voor aanbieders of gebruikers die in meerdere regio’s actief zijn, daarom met
verschillende verbanden contracten moeten afsluiten en dus veel tijd kwijt zijn aan de
administratieve taken die daarbij komen kijken. Of voor lokale en nationale bestuurders die ter
verantwoording worden geroepen over de wenselijkheid en wettelijkheid van regionale
verschillen die binnen de huidige nationale wettelijke kaders ontstaan.
Een veelgehoord geluid is ook dat regionale verbanden zich moeizaam verhouden tot een
andere grote beweging, namelijk die van digitalisering. Door meer zorg op afstand en door
burgers die zich digitaal organiseren rondom thema’s die hen aanzetten tot actie, zou de zorg
juist tot op zekere hoogte losgekoppeld kunnen worden van geografische grenzen en
verzorgingsgebieden, terwijl dat juist uitgangspunten zijn van regionaal werken.
Ten slotte is er twijfel of de regio wel echt de ruimte biedt om bestendig anders te gaan
werken. Zeker de eerste periode biedt regionaal werken energie en worden stappen gezet tot
een gezamenlijke punt op de horizon. De vraag is of die gezamenlijkheid ook duurzaam is als
verschillende culturen en belangen opnieuw gaan schuren. Als er harde keuzes moeten worden
gemaakt of budgetten moeten worden verdeeld, ligt een “kampioenschap schuttingwerpen” op
de loer, zoals recent in de Tweede Kamer verwoord. 18,19 Die stap van deelbelangen naar
collectief belang gaat niet vanzelf en kan er zomaar toe leiden dat regionale verbanden
vastlopen als het echt lastig wordt.20 Wie of wat kan er dan voor zorgen dat er toch stappen
vooruit worden gemaakt?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>14
                                   3 De huidige (her)waardering
                                     van de regio
                                   De regio is geen nieuw begrip rond gezondheid, zorg en ondersteuning. In het
                                   achtergrondartikel Regionalisering in historisch perspectief laten we zien dat regionaal werken
                                   een oude gedachte is die al op allerlei manieren invulling heeft gekregen – al dan niet succesvol
                                   en veelal niet duurzaam. Meer nog dan een nieuw modeverschijnsel lijkt regionaal werken dus
                                   onderdeel van een golfbeweging die vaker terugkeert.
                                   Beleidsvoornemens voor een regionale inrichting gaan terug tot ten minste het begin van de
                                   twintigste eeuw, toen in de vorm van regionale gezondheidsdiensten. 21 Ze komen opnieuw op in
                                   de Structuurnota Gezondheidszorg uit 1974, als plan voor een inrichting van de
                                   gezondheidszorg in ‘gewesten’. Zo ver kwam het echter nooit. De plannen strandden vanwege
                                   verzet vanuit het zorgveld zelf en de politiek – al leidden ze wel tot meer regionale
                                   samenwerking in het veld. 22
                                   Inmiddels is regionalisering gemeengoed geworden en wordt er al lang regionaal gewerkt. Denk
                                   aan de GGD- en veiligheidsregio’s. Ook ambulancevervoer is al jaren regionaal georganiseerd.
                                   En de huidige zorgkantoorregio’s komen voort uit de werkgebieden van regionale ziekenfondsen
                                   die al langer bestaan.
                                   Drie ontwikkelingen die regionalisering aanjagen
                                   Wat maakt dat het inzetten op regionaal werken nu zo veel aantrekkingskracht heeft? En dat
                                   erop zo veel plekken en door zo veel verschillende spelers tegelijkertijd aan een route naar
                                   verdergaande regionalisering wordt gedacht? Het is een tendens die past binnen een brede
                                   beweging waarin regionaal werken in zwang is, bijvoorbeeld ook in het onderwijs, 23 openbaar
                                   bestuur, 24 innovatiebeleid 25 en rond de energietransitie. 26 Drie specifieke ontwikkelingen dragen
                                   bij aan de huidige (her)waardering van de regio rond zorg en gezondheid.
                                   Ten eerste is de inzet op meer regionaal werken te zien als een reactie op de
                                   decentralisaties in het sociaal domein van 2007 en 2015. De Wmo, de Jeugdwet en de
                                   Participatiewet bestrijken een grote variatie aan beleidsonderwerpen en hulpvormen die
                                   allemaal in lokale handen werden belegd. Voorheen waren die op zowel landelijk en regionaal
                                   als lokaal niveau belegd. Individuele gemeenten bleken op sommige terreinen zelf onvoldoende
                                   in staat om adequaat beleid te ontwikkelen of om voldoende en passende zorg en ondersteuning
                                   in te kopen. Dat heeft de behoefte onder gemeenten gevoed om meer samen op te trekken. Zo
                                   ontstond de ‘decentralisatie paradox’: doordat taken op kleine schaal, dus dichtbij, werden
                                   belegd, ontstond de wens om de uitvoering ervan op grotere schaal te organiseren. 27 Zo zien
                                   we wellicht opnieuw een ‘verschuiving van de verzorgingsstaat’, nu niet naar het lokale, maar
                                   naar het regionale niveau. 28
                                   Ten tweede is regionalisering veelal een reactie op de toenemende en urgente druk op de
                                   houdbaarheid van de zorg. 29 Niet alleen is er sprake van een grotere zorgvraag en zijn er
                                   zorgen over stijgende kosten die andere overheidsuitgaven dreigen weg te drukken, het meest
                                   prangend lijkt het groeiend tekort aan personeel. Dat voedt de behoefte onder beleidsmakers en
                                   bestuurders om de zorg slimmer en efficiënter in te richten. Samenwerking is daarbij nu steeds
     RVS | De regio als redding?
                                   meer het toverwoord, waar dat lange tijd juist concurrentie was: het aanwezige aanbod slim
                                   samenbrengen en richten op waar de vraag het grootst is. 30 Regionale samenwerking is dan een
                                   veelgekozen strategie om het aanbod in het spoor van de vraag te houden en toch voldoende
                                   slagkracht te organiseren. Of om daarbij nieuwe partnerships en financieringsconstructies
                                   tussen betalers en aanbieders vorm te kunnen geven.
                                   Ten derde komen gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering (‘preventie’)
                                   steeds meer in de belangstelling te staan. Ook dat leidt vaak tot regionale coalities en
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                                  15
strategieën. Die inzet vraagt immers om een brede blik en om nauwe samenwerking tussen
zorg, sociaal domein en inzet op bijvoorbeeld bestaanszekerheid en een gezonde leefomgeving.
Gebiedsgericht werken past daar goed bij. De regio komt dan meer specifiek naar voren, omdat
gezondheidsopgaven vaak samenhangen met de sociale historie of fysieke kenmerken van een
streek. Denk aan de grensregio’s of de dunbevolkte eilanden in Zeeland waar wel elke zomer
veel toeristen komen.
Deze drie ontwikkelingen staan op zich los van elkaar, maar jagen ieder op eigen wijze de
beweging van regionalisering aan. Ze vormen samen een vruchtbare voedingsbodem voor de
inzet op meer regio. Dat verklaart de veelheid én de variëteit van plannen om meer regionaal te
gaan werken en van de vele nieuwe regionale praktijken.
Regionalisering van bovenaf en van onderop
Zoomen we nog verder in op de trend van regionalisering, dan zien we nog meer variëteit en
verschil. Regionalisering is niet één beweging die zich steeds vaker voordoet, maar eerder één
label voor bewegingen uit verschillende richtingen: van onderop én van bovenaf.
Een groot deel van de inzet op regionalisering komt van onderop. In de praktijk is het
ontstaan van regionale samenwerkingsverbanden ingegeven door een zoektocht naar
pragmatische oplossingen voor onderling gevoelde uitdagingen. Je zou kunnen zeggen: een
‘sluimerend proces van regiovorming’, zonder vooropgezet plan, maar op gang gekomen door
talrijke pragmatische keuzes op verschillende plekken in het land – al dan niet door de kunst bij
elkaar af te kijken. 31
Tegelijkertijd zien we een beweging van bovenaf. Daarin is meer regionaal werken wel een
bewuste strategie om meer taken op regionaal niveau te beleggen. Dan is het geen eigen
keuze, maar een voorschrift van hogerhand. Ministeries, politieke partijen en nationale
koepelorganisaties van veldpartijen hebben de afgelopen jaren ‘de regio’ ontdekt als schaal
waar winst lijkt te behalen (zie kader).
  Een meerstemmige roep om meer regio
  Zowel vanuit de politiek en de overheid als vanuit professionele, private en
  maatschappelijke partijen klinkt een meerstemmige roep om meer regionaal te gaan werken
  (zie ook dit achtergronddocument). Vanuit de politiek zien we in verkiezingsprogramma’s
  voor de Tweede Kamerverkiezingen bijvoorbeeld pleidooien voor ‘regionale regisseurs’
  (PvdA), ‘regionale zorgplannen en budgetten’ (GroenLinks) en ‘regionale zorgraden’ (CU). 32
  In beleidsvoornemens van het ministerie van VWS nemen ‘regiobeelden’ een centrale
  plaats in en moet regionale samenwerking minder vrijblijvend worden. 33 In visies van
  verzekeraars lezen we een terugkerend pleidooi voor meer regionale afspraken tussen
  betalers en aanbieders. 34 En visies van verschillende brancheorganisaties van
  aanbieders schetsen een toekomst van verdergaande regionale samenwerking in hun
  branche, 35 waarbij academische ziekenhuizen ook een rol zien weggelegd als ‘regionale
  academische motor’. 36 De beroepsorganisatie van artsen Maatschappij + Gezondheid pleitte
  recentelijk voor meer congruentie tussen de bestaande regionale indelingen voor acute zorg,
  publieke gezondheid en langdurige (jeugd)zorg.37 Ten slotte keert de regio ook prominent
  terug in documenten waarin verschillende partijen gezamenlijk koers bepalen voor de
  komende jaren, zoals het Kader Passende Zorg en het Integraal Zorgakkoord.
Deze roep om meer regionaal werken vertaalt zich in inrichtingsplannen, bijvoorbeeld om te
komen tot een toekomstbestendig zorglandschap. Dat gebeurt overigens lang niet altijd door
een regionale inrichting verplicht te stellen. Vaak gebeurt het ook indirect, bijvoorbeeld door
eisen te stellen aan wat er in de regio gebeurt en hoe. Denk aan de invoering van
kwaliteitsstandaarden waar gemeenten in de praktijk alleen aan kunnen voldoen als ze
samenwerken. Hieraan verbonden zien we vaak, meer of minder expliciet, ook de roep om een
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16
                                   meer uniforme ordening of zelfs samenvoeging van de diverse regionale verbanden die de
                                   afgelopen jaren zijn ontstaan.
                                   Vanuit deze twee richtingen is mogelijk nog een derde ‘richting’ te ontwaren. De beweging naar
                                   de regio van onderop en de plannen om meer regionaal te werken van bovenaf grijpen ook
                                   steeds meer op elkaar in. Dan worden positieve lokale ervaringen door nationale
                                   beleidsmakers aangegrepen als beloftevolle oplossingsrichting die breder kan worden ingezet.
                                   Bijvoorbeeld door best practices breder bekend en toegankelijk te maken, maar ook door
                                   bepaalde lokaal gegroeide regionale praktijken tot de nieuwe norm of standaard te verheffen
                                   waar andere partijen aan moeten voldoen, of door deze zelfs in wetgeving te verankeren.
                                    Regionalisering van onderop en van bovenaf rond verschillende thema’s
                                    Gezondheidsbevordering: gebiedsgerichte gezondheidscoalities en het optuigen van
                                    ‘regionale preventie-infrastructuren’
                                    Op het terrein van gezondheidsbevordering zien we in het land gebiedsgerichte coalities
                                    ontstaan om gezondheidsachterstanden te verkleinen of een gezonde leefomgeving vorm te
                                    geven. Ze ontstaan vaak van onderop. Wel staan ze al geregeld in de belangstelling van
                                    ‘Den Haag’. Soms ontvangen ze hulp, zeker als ze zich richten op kwetsbare gebieden die
                                    ook op de politieke radar staan. 38 Zoals Kans voor de Veenkoloniën, waarvoor het
                                    amendement-Wolbert uit 2014 het benodigde geld vrijspeelde. Recent zijn er van bovenaf
                                    ook plannen om – parallel aan alle gegroeide coalities – een landelijk dekkende ‘regionale
                                    preventie-infrastructuur’ op te zetten. Daarin worden verzekeraars en gemeenten geacht
                                    samen regie te nemen over het terrein van preventie en gezondheidsbevordering en wordt
                                    er nagedacht over manieren om hiervoor ook regionaal budgetten beschikbaar te stellen.
                                    Sociaal domein: ‘een sluimerend proces van regionalisering’ en meer verplichte
                                    samenwerking tussen gemeenten
                                    Sinds 2015 zijn binnen en rond het sociaal domein rond de uitvoering van uiteenlopende
                                    taken regionale samenwerkingsverbanden ontstaan. Gemeenten zoeken zo manieren om
                                    hun bestuurskracht te vergroten. Dit is door de minister van Binnelandse Zaken en
                                    Koninkrijksrelaties (BZK) wel geduid als een ‘sluimerend proces van regionalisering’ binnen
                                    het lokaal bestuur. Bijvoorbeeld in de vorm van regionale kenniswerkplaatsen en
                                    expertiseteams binnen het jeugddomein, samenwerking om beschermde woonvoorzieningen
                                    te bieden en regio’s voor passend en speciaal onderwijs. Het ministerie van VWS lijkt hier
                                    ook actief op te sturen, bijvoorbeeld in de vorm van een wetsvoorstel om samenwerking
                                    tussen gemeenten op het gebied van de inkoop van specialistische jeugdhulp te verplichten
                                    en daar formele eisen aan te verbinden (zie ook dit achtergronddocument). Ook heeft
                                    staatssecretaris Van Ooijen recent als langetermijnvraagstuk opgeworpen of “sommige
                                    taken [van de Wmo] mogelijk beter op (boven)regionaal niveau georganiseerd [kunnen]
                                    worden”. 39
                                    Zorg: experimenteren met domeinoverstijgende samenwerking en toewerken naar
                                    regionale aanpak voor toekomstbestendig zorglandschap
                                    De afgelopen jaren zijn vele voorbeelden van domeinoverstijgende
                                    samenwerkingsverbanden in de zorg ontstaan. Die zijn soms in proeftuinen gevolgd en
                                    ondersteund, en hebben zorgkantoren of (de grootste) zorgverzekeraars een actieve rol bij
                                    deze initiatieven. De afgelopen jaren zien we ook een beweging om regionaal werken te
     RVS | De regio als redding?
                                    benutten als uitgangspunt voor de beoogde transformatie van het zorglandschap, zoals ook
                                    recent in het Integraal Zorgakkoord is afgesproken. Via ‘regiobeelden’ en ‘regioplannen’ is
                                    het idee om – onder regie van de grootste zorgverzekeraar in een gebied – te komen tot
                                    regionale aanpakken om benodigde keuzes te maken en capaciteit te verdelen. Die leiden
                                    tot een spin-off waarin aanbieders zich (versneld en verdergaand) onderling regionaal
                                    organiseren om gelijkwaardige gesprekspartners te kunnen zijn aan de beoogde regionale
                                    tafels.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                                                   17
Regionaal werken is inherent spanningsvol
Zo lijkt vanuit verschillende stuwende krachten, en vanuit verschillende richtingen, een
gemeenschappelijk droombeeld te ontstaan van regionaal samenwerken om maatschappelijke
opgaven rondom gezondheid, zorg, welzijn en maatschappelijke ondersteuning aan te pakken.
Zowel lokale als nationale partijen verwachten dus steeds meer van de regio, en die
verwachtingen worden soms amper meer getoetst of bediscussieerd. Toch blijkt regionaal
werken in de praktijk ingewikkeld. Zeker voorbij eerste stapjes, intenties of gezamenlijke visies
op papier. Het gaat, zoals elke vorm van (domeinoverstijgend) samenwerken, om een fragiel
proces van elkaar ruimte laten én samen tot afspraken komen. Samenwerken kost tijd en
menskracht en beiden zijn schaars. Zo zien we regelmatig spanning ontstaan tussen beloften,
intenties en de dagelijkse praktijk.
Ten eerste zien we in de praktijk hoe pogingen om sterker te werken vanuit de
maatschappelijke opgave toch uitmonden in aanbodgericht en marktgericht organiseren.
Niet de problemen en behoeften van cliënten, patiënten en andere doelgroepen zijn leidend,
maar de inkoop-verkoopdynamiek lijkt al snel centraal te staan. Waar grote betalers of grote
aanbieders de regie in handen krijgen, kan de stem van beroepsbeoefenaars of cliënten en
patiënten makkelijk naar de achtergrond raken. Het aanpakken van een maatschappelijke
opgave wordt dan verengd tot een vraagstuk over de organiseerbaarheid van het aanbod van
zorg en hulp. 40
  De belofte van regiobeelden
  Op dit moment wordt veel verwacht van het opstellen van ‘regiobeelden’. Ze moeten de
  wegbereider zijn naar het voorkomen, verplaatsen en vervangen van (tweedelijns) zorg
  naar ondersteuning en zorg die beter aansluiten op het dagelijks functioneren van mensen.
  Daarin is de spanning tussen markt en samenlevingsgerichtheid scherp terug te zien. De
  beoogde breedte van de regiobeelden is echter niet overal realiteit. Waar een van de doelen
  is om samenwerking tussen het zorgdomein en het sociaal domein tot stand te brengen,
  hebben de regiobeelden een sterk ‘medisch-curatief’ perspectief gekregen. Gemeenten zijn
  slechts soms actief betrokken en GGD’en en aanbieders uit het sociaal domein minder
  vanzelfsprekend.
Een vergelijkbare praktijk zien we ontstaan in regionale verbanden waarin de wens om via de
regio fundamenteel anders te gaan werken uiteindelijk toch invulling moet krijgen binnen de
kaders van de stelsels. Al snel wordt het dan: op een ander schaalniveau toch vooral hetzelfde
doen. De dwang van bestaande kaders voor financiering en kwaliteitsborging is dan toch te
sterk om tot echte vernieuwing te komen. Zorgaanbieders voelen de budgettaire en personele
grenzen. Zorgverzekeraars blijven verplicht om aan de private zorgaanspraken van hun
verzekerden te voldoen. En mededingingsregels blijven gelden. Het creëert tegenstellingen die
alleen met heel veel moeite en lef zijn te overbruggen. 41 Met als risico: vernieuwingsambities
die langzaam worden verdrongen door de noodzaak om toch ‘gewoon’ aan kaders en richtlijnen
te voldoen. Meer van hetzelfde dus, maar dan regionaal.
Zo zien we in de praktijk nog een derde spanning. Namelijk tussen de wens om via de regio in
te spelen op de eigenheid van een gebied en een praktijk die toch ook draait om uitvoering
geven aan nationale opgaven. Dat kan in elkaars verlengde liggen, maar in de praktijk zal het
ook schuren. Denk aan het beleidsdoel om gezondheidsverschillen terug te dringen. Dat vraagt
in Heerlen-Noord bijvoorbeeld om een heel andere aanpak dan in de Achterhoek. Het is dan
logisch dat de prioriteiten tussen regio’s verschillen, en zelfs dat het verbeteren van gezondheid
niet persé centraal staat. Maar wat krijgt dan de nadruk: de lokale vraag, die in het gebied
wordt gevoeld, of de nationale opgave, die via een regionale aanpak in het gebied invulling
moet krijgen? Of de wens om in de acute zorg overal te gaan werken met
zorgcoördinatiepunten, terwijl er juist op veel plekken al samenwerkingsvormen zijn opgetuigd
die daar goed werken? Duwen vanuit Den Haag kan een nadruk op nationale opgaven in de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>18
                                   hand werken. En dat wordt dan al snel een vorm van centraliserend regionaliseren en een
                                   ‘oprukkende terugtredende nationale overheid’. 42 Regionale verbanden zijn dan de
                                   uitvoeringsorganisaties van nationaal beleid in plaats van eigenstandige entiteiten die in lokale
                                   vragen voorzien.
     RVS | De regio als redding?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                                                 19
4 Regionaliseren vraagt
       balanceren
Regionaal werken is geen vanzelfsprekende ‘magische’ oplossing voor de huidige opgaven rond
gezondheid, zorg en maatschappelijke ondersteuning. Het is inherent ingewikkeld en het vergt
aandacht en bewuste keuzes om een goede samenwerkingsstructuur en -cultuur te creëren.43
Regionaal werken kent beloften en keerzijden. Er bestaat geen optimale inrichting voor
regionale verbanden. Of en hoe een regionale aanpak werkt, is afhankelijk van de specifieke
situatie. Inzetten op de regio als generieke of uniforme oplossing voor allerhande opgaven doet
de regio per definitie tekort. Voor elk vraagstuk en elke opgave is de vraag of en hoe regionaal
werken past bij regionale omstandigheden en de eigenheid van het vraagstuk.
Regionaliseren brengt een aantal inherente dilemma’s met zich mee. Dat vraagt om balanceren:
steeds opnieuw manieren vinden om met deze dilemma’s om te gaan. Dat betekent niet voor
eens en voor altijd kiezen voor óf het een óf het ander, of zoiets als zoeken naar de gulden
middenweg, want vaak is die er helemaal niet. Met balanceren bedoelen we hier: bewust zoeken
naar mogelijkheden om de beloften van de regio voor ogen te houden, zonder keerzijden of
andere waarden uit het oog te verliezen. Door het werkwoord te gebruiken willen we
benadrukken dat dit constante aandacht, reflectie en soms ook scherpe keuzes vraagt.
In de huidige regionaliseringstendens zien wij vijf essentiële balanceeracts die om voortdurende
aandacht vragen. Zowel partijen die daar ‘vanuit de regio’ mee bezig zijn als partijen die daar
‘van buiten’ op inzetten (zoals de rijksoverheid) zullen steeds opnieuw een balans moeten
zoeken op deze punten. Voor regionale verbanden rond verschillende opgaven en op
verschillende momenten in een samenwerkingsproces kan de balans er telkens net anders
uitzien.
Balanceren tussen maatschappelijke behoefte en institutionele borging
Regionale verbanden kunnen sterk vergroeid
zijn met maatschappelijk initiatief in een gebied.
Ze bouwen voort op contacten die al langer
bestaan en benutten lijntjes die al eerder zijn
gelegd. Deze maatschappelijke inbedding is van
grote waarde. Het is in veel opzichten zelfs het
werkende mechanisme van regionaal werken.
Wat er wordt besloten, kan snel worden
opgepakt. Het biedt houvast, omdat keuzes
gedragen zijn door wie er rond een vraagstuk
toe doen. Zo kan regionaal maatwerk snel en
effectief tot stand komen, met steun en
draagvlak bij regionale partijen.
Tegelijkertijd: doordat regionale verbanden zo
organisch ontstaan en de regionale schaal buiten bestaande institutionele structuren en kaders
valt, zijn er maar beperkt formele kanalen voor democratische verantwoording. En dat is óók
van belang om meer principieel te borgen dat iedereen wordt gehoord en dat alle belangen en
potentiële bijdragen worden gewogen. Naast daadkracht via snelle besluiten is het ook
belangrijk dat legitimiteit van wat er wordt besloten via checks en balances is geborgd, of dat
partijen die eerder nog niet aan tafel zaten daar wel toegang toe kunnen krijgen. Strategische
en vaak ook operationele keuzes in regionale verbanden hebben immers grote gevolgen voor
bewoners en gebruikers in een gebied. Vaak is er veel geld mee gemoeid. Daarom is het van
belang dat bewoners en gebruikers toegang hebben en worden gehoord. En dat het voor
partijen die geen deel uitmaken van een regionaal verband wel duidelijk is wie waarover
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>20
                                   aanspreekbaar is of hoe eventueel bezwaar is aan te tekenen. Enige mate van institutionele en
                                   democratische inbedding kan dan nodig zijn: bij de voorbereiding en totstandkoming van
                                   besluiten, maar ook daarna, als mensen de gevolgen ervan ervaren, of in de vorm van
                                   verantwoording over hoe geld is besteed.
                                   Balanceren betekent hier manieren vinden om de maatschappelijke inbedding van regionale
                                   verbanden (‘de samenleving aan zet’) te waarborgen en er tegelijkertijd voor te zorgen dat het
                                   netwerk niet vrijblijvend of willekeurig wordt. Dat betekent bijvoorbeeld niet zomaar een
                                   regionale structuur over het land uitrollen, waar het een beetje op lijkt in de vorm van plannen
                                   voor een regionale preventie-infrastructuur of door het propageren van zorgkantoorregio’s als
                                   dé regio. En ook niet zomaar accepteren hoe nu regionale overlegtafels vooral door
                                   marktpartijen gevormd worden of hoe belangrijke besluiten aan informele bestuurlijke tafels
                                   genomen worden. Het vraagt om nadenken over manieren om in nieuwe verbanden
                                   besluitvorming transparant en gestructureerd vorm te geven. Of andersom: vanuit gegroeide
                                   informele verbanden nadenken over hoe deze kunnen aansluiten op bestaande institutionele en
                                   democratische structuren, zoals de gemeenteraad, provinciale staten en parlement.
                                   Voor elke vorm van regionaal werken zal de balans tussen maatschappelijke inbedding en
                                   institutionele legitimiteit er anders uitzien. Hierbij kunnen ook geheel nieuwe structuren
                                   mogelijk oplossingen bieden, waarin de combinatie van maatschappelijke verankering en
                                   institutionele democratische structuren als het ware al onderdeel is van de opzet – beide kanten
                                   van de balans hebben er een plek. 44 Denk aan de mogelijkheid van regionale zorgschappen,
                                   naar analogie van de bestaande functionele bestuurslaag van waterschappen. Dit zou een
                                   manier kunnen zijn om besluitvorming politiek-bestuurlijk te verankeren, met maximaal oog
                                   voor de regionale opgave en praktijk. En met een formele stem voor alle betrokken private,
                                   publieke en maatschappelijke partijen, en voor burgers. Er zijn natuurlijk ook andere structuren
                                   mogelijk. Zo zouden de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid nieuw leven ingeblazen
                                   kunnen worden. Die zouden een rol kunnen spelen in het naar voren brengen van relevante
                                   geluiden en belangen van binnen en buiten de zorgsector (zie kader).
                                   Provinciale Raden voor de Volksgezondheid
                                   Op basis van de Gezondheidswet uit 1956 moet elke provincie een Provinciale Raad voor de
                                   Volksgezondheid instellen. Volgens de wet hebben deze Raden onder andere de taak om de
                                   gezondheidszorg binnen de provincie te stimuleren, werkzaamheden rond de volksgezondheid in
                                   de provincie te coördineren en te werken aan een doelmatig stelsel van voorzieningen voor
                                   gezondheidszorg. De Raden hebben het mandaat om gevraagd en ongevraagd adviezen uit te
                                   brengen aan zowel overheidsorganisaties als aan betrokken private en maatschappelijke
                                   partijen. In ieder geval gemeenten, gezondheidszorgorganisaties, gebruikers, verzekeraars en
                                   maatschappelijk dienstverlening moeten in deze Raden zijn vertegenwoordigd.
                                   In de jaren 60 van de vorige eeuw werden in veel provincies gezondheidsraden opgericht.
                                   Inmiddels heeft alleen Noord-Brabant nog een dergelijke adviesraad. In de andere provincies
                                   zijn ze opgeheven, vaak in de jaren 90 van de vorige eeuw. De verplichting een Provinciale
                                   Raad voor de Volksgezondheid in te stellen staat echter nog steeds in de Gezondheidswet.
     RVS | De regio als redding?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                                                                  21
Balanceren tussen cocreatie en representatie
Het is belangrijk dat burgers en gebruikers van
zorg en ondersteuning een stem hebben bij de
keuzes die regionaal worden gemaakt, om bij die
keuzes telkens aan te sluiten bij wat er lokaal van
belang is. Zo kunnen burgers en gebruikers van
zorg en ondersteuning een volwassen tegenwicht
bieden tegen de dominantie van grote spelers.
De vraag is echter hoe dat het beste te doen.
Burgers en gebruikers van zorg en ondersteuning
kunnen direct betrokken zijn bij
ideeënontwikkeling en het maken van plannen, bij
de besluitvorming en bij de uitvoering: dan doen
ze direct mee, in participatieve processen. Dit
wordt ook wel cocreatie genoemd. De Bewonersraad van het programma Kans voor de
Veenkoloniën is een voorbeeld. Onder de noemer Kracht voor de Veenkoloniën voeden inwoners
van de Veenkoloniën het programma. En het programma ondersteunt burgerinitiatieven bij de
ontwikkeling en uitvoering. 45 Burgers en gebruikers van zorg en ondersteuning praten direct
mee, namens henzelf, en brengen hun ideeën en belangen in.
Al iets minder individueel en meer gemeenschappelijk en georganiseerd is het werken met meer
formele vormen van directe betrokkenheid. Dit is nu eigenlijk nog niet op regionaal niveau
belegd – wel is er dergelijke inspraak van verzekerden bij hun zorgverzekeraar, zijn er
cliëntenraden binnen zorginstellingen en is er overleg tussen landelijke patiëntenorganisaties en
het ministerie van VWS. De participatie is dan nog steeds direct, aan tafel bij het regionale
verband, maar op een georganiseerd en daarmee ook meer geaggregeerd niveau.
Een andere route voor de inbreng van burgers en gebruikers van zorg en ondersteuning is de
representatieve democratie en de bestaande democratische structuren: het nationale
parlement, provinciale staten en gemeenteraden. In deze structuren worden per definitie
verschillende belangen tegen elkaar afgewogen. De burger zit daar niet rechtstreeks aan tafel,
maar de gekozen volksvertegenwoordigers brengen hun perspectieven en wensen in. Ze hebben
daarmee de taak en verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat ze weten wat er leeft onder
hun achterban en de bevolking als geheel. Dat kan ook op regionaal niveau. Complicerende
factor is dat regionale verbanden de bestaande bestuurslagen en bestuurlijke indeling meestal
overschrijden. Hoe goed kan bijvoorbeeld een gemeenteraad bij een regionaal
samenwerkingsverband het belang van een lokale spoedeisende hulp bepleiten? Dat vraagt om
bewust zoeken en bouwen aan de aansluiting van representatieve democratische structuren en
regionale verbanden. Soms gebeurt dat al, bijvoorbeeld als regionale verbanden samenvallen
met de provincie. Dat maakt een actieve rol van het provinciale bestuur mogelijk, zoals in het
Preventie Overleg Groningen. Daar waar dat niet zo is, en waar ook geen andere verbinding
gelegd kan worden met andere democratische structuren, adviseert de Raad voor het Openbaar
Bestuur (ROB) om te zoeken naar andere manieren om democratische legitimiteit te
waarborgen.46 Bijvoorbeeld door verantwoording op de agenda van het regionaal overleg te
zetten en door op zoek te gaan naar een alternatieve vorm van democratische verrijking en
borging van de besluiten.
Ook hier is de kern dus weer balanceren. Burgers en gebruikers kunnen meer participatief of
meer representatief betrokken zijn. Beide routes sluiten elkaar niet uit, maar ze kunnen elkaar
wel in de weg zitten. Het gaat dus om de zoektocht naar manieren om hun inbreng voldoende
robuust en gebruiksvriendelijk vorm te geven om wezenlijk verschil te kunnen maken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>22
                                   Balanceren tussen focus en breedte
                                   Focus en breedte vormen de twee dimensies
                                   van de derde balans. Aan de ene kant is focus
                                   van belang. Denk aan een duidelijke gedeelde
                                   doelstelling, die focus biedt om het werkveld en
                                   het aantal deelnemers aan een regionaal
                                   verband behapbaar te houden. Dat maakt het
                                   makkelijker om afspraken te maken en om
                                   voortgang te boeken. Het helpt dan als de
                                   partijen in het netwerk in dezelfde sector
                                   werkzaam zijn en de bestuurders elkaar kennen
                                   en elkaars taal goed verstaan. Ze kunnen dan
                                   snel vanuit hun gedeelde achtergrond tot
                                   samenwerking komen, over de grenzen van hun
                                   eigen organisatie heen, maar nog wel
                                   voortbouwend op de gezamenlijke kennis van
                                   hun eigen professionele of inhoudelijke kolom.
                                   Aan de andere kant bestaat regionaal vaak de behoefte om met een breed en holistisch
                                   perspectief te kijken naar opgaven rond gezondheid en zorg. Bijvoorbeeld om oplossingen te
                                   vinden voor bestaansonzekerheid, gezondheidsverschillen of psychische problematiek.
                                   Dergelijke opgaven vergen de inbreng van vele partijen over een langere periode.47
                                   Bijvoorbeeld door werk te maken van een gezondere leefomgeving, van meer financiële
                                   zekerheid, of door hulp te bieden bij het vinden van betere woonruimte. Verschillende
                                   perspectieven kunnen de sleutel vormen naar een werkende oplossing die recht doet aan de
                                   oorzaken van complexe problematiek. De domeinoverstijgende samenwerking die dan nodig is,
                                   brengt wel eigen praktische problemen met zich mee. Wat is het verbindende perspectief? Is er
                                   een grens aan het aantal deelnemers aan het netwerk? Hoe meer diversiteit aan
                                   samenwerkende partijen, des te meer kans op spraakverwarringen, strijdige belangen en
                                   botsende visies op wat nodig is.
                                   Voor zowel breedte als focus is veel te zeggen. Maar ook hier geldt dat het moeilijk te
                                   combineren is. Bij het vinden van een balans tussen focus en breedte is het daarom van belang
                                   om ‘hybride betrokkenheid’ mogelijk te maken. Bijvoorbeeld: niet alle relevante partijen hoeven
                                   allemaal even nauw betrokken te zijn op elk moment. Er kan bijvoorbeeld een kopgroep zijn en
                                   een tweede ring. En ook even niet meedoen is goed. Denken in termen van ‘netwerken van
                                   netwerken’ kan dan behulpzaam zijn, in plaats van te streven naar een alles en iedereen
                                   omvattend regionaal verband. Er wordt gewerkt vanuit een gezamenlijk beeld van wat er nodig
                                   is én van waar het ongeveer heen moet, vanuit een gedeelde inhoudelijke agenda. Voor alle
                                   betrokken partijen zit er iets in en is helder wat iedereen kan bijdragen. Maar niet iedereen
                                   hoeft overal over mee te beslissen. De uitvoering ligt bijvoorbeeld in handen van gerichte
                                   constellaties, van sub-netwerken van het grote netwerk, al dan niet langs dezelfde regionale
                                   afbakening. Organisatorische slagkracht wordt geborgd door heldere afspraken en voldoende
                                   ondersteuning in middelen en menskracht.
                                   Balanceren tussen focus en breedte gaat ook over zoeken naar geografische congruentie tussen
                                   regionale netwerken waar dat past en ongelijkvormigheid waar dat waardevol is. Welke opgaven
                                   vertonen zo veel overeenkomsten dat regionale verbanden samen moeten vallen? Zijn er
                                   redenen om ze toch gescheiden te houden? Vragen de activiteiten binnen zorgkantoorregio’s en
     RVS | De regio als redding?
                                   GGD-regio’s bijvoorbeeld om een betere verbinding? Of is juist meer aansluiting tussen
                                   zorgkantoorregio’s en regionale overleggen acute zorg van belang? En hoe moet die verbinding
                                   er dan uitzien: kan het ook via slimme ‘koppelvlakken’ via bepaalde organisaties (of
                                   sleutelfiguren) die actief en aanspreekbaar zijn in meerdere regionale verbanden?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                                                                                                  23
Balanceren tussen ruimte en kaders
De regio is voor velen aantrekkelijk vanwege
de belofte van ruimte om werkelijk vanuit de
gedeelde opgave samen te werken, vaak
anders dan gebruikelijk, en het
samenwerkingsverband zo vorm te geven dat
het goed past rond een opgave. Zo zien we
regionaal samenwerkingsverbanden ontstaan
van organisaties die elkaar eerst nooit vonden,
maar die nu samen optrekken om een
maatschappelijk vraagstuk aan te pakken.
Denk aan brede gezondheidscoalities of
nieuwe vormen van partnerships tussen
financiers en aanbieders.
Die ruimte kan ook ongemak scheppen.
Zonder kaders kan samenwerken ingewikkeld zijn, zo liet de RVS zien in het recente advies
Grenzeloos samenwerken?. 48 Kaders kunnen helpen om waarden als rechtmatigheid of
rechtsgelijkheid te borgen, om zwakkere belangen te beschermen of risico’s te voorkomen. En
regels in de vorm van goede afspraken of (juridische en financiële) randvoorwaarden kunnen
samenwerking van de grond krijgen of bestendigen – ook als het lastig wordt. Bijvoorbeeld door
duidelijk te maken hoe besluitvormingsprocessen verlopen, wie de regie heeft en op welke
momenten er mogelijkheden zijn om een bijdrage te leveren aan beleidsvorming,
besluitvorming en uitvoering.
Balanceren bestaat in dit geval uit oog houden voor de functie en soms ook de noodzaak van
regels en randvoorwaarden, maar daarbij ook de ruimte koesteren om vernieuwend samen te
werken. Zoeken naar bevrijdende kaders of ruimte scheppende regels dus. We wezen daarom
eerder al op het belang van nieuwe regionale vormen van bekostiging en financiering, 49 en op
de manier waarop nationale kaders regionaal gebiedsgericht beleid met een lange looptijd
mogelijk kunnen maken of stimuleren.50
De vraag over de balans tussen ruimte en regels in de regio is ook een vraag over passende
regie.51 Kaders helpen om regie te beleggen in situaties of verbanden waarin anders niemand
de regie op zich neemt of waarin pogingen daartoe niet worden geaccepteerd. Waar ruimte dus
vooral verlammend werkt. Tegelijkertijd kan te veel regie de plank ook misslaan. Bijvoorbeeld
omdat die niet wordt geaccepteerd of simpelweg niet nuttig of nodig is. De vraag is dus hoe
regionale regie zo kan worden geregeld dat er ruimte blijft voor een gedeelde aanpak en
gedragen oplossingen die passen bij de regio en waarin expertise, praktijkervaring en
ervaringskennis in samenkomt.
Zo onderscheidden we eerder voor de acute zorg verschillende ‘modellen’ als opties om regie
vorm te geven. Elke optie is passend in een andere situatie. Soms is de overheid (de gemeente,
provincie, het Rijk) de voor de hand liggende regisseur, soms past de rol van regisseur beter bij
GGD’en, zorgverzekeraars, aanbieders of andere partijen. Soms is regie over het proces
afdoende, soms is ook inhoudelijk sturing nodig. Voor de acute zorg kwamen we zo uit op de
aanbeveling van een onafhankelijk publiek bestuurder of ‘Commissaris Acute Zorg’.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>24
                                   Balanceren tussen sturen en volgen
                                   Waar taken van bovenaf in de regio
                                   worden belegd, volgt vaak als vanzelf ook
                                   sturing: het rijk legt taken in de regio en
                                   stuurt de regio aan. Dit gaat vaak ten
                                   koste van de inbreng van regionale
                                   partijen en van regionaal initiatief.
                                   Andersom is het juist ook goed mogelijk
                                   dat regionale verbanden van onderop
                                   ontstaan, en dat het Rijk daarin meedoet
                                   en aansluit op wat de regionale beweging
                                   van de nationale overheid vraagt. Het Rijk
                                   staat dan in de regio, naast de anderen, en
                                   is volgend aan wat daar gebeurt. Beide
                                   rollen zijn mogelijk om de verbinding te
                                   maken tussen regionale dynamiek en nationale opgaven. Zo is er in de relatie tussen Rijk en
                                   regio een voortdurende zoektocht naar balans tussen wie stuurt en wie volgt.
                                   Vanuit het perspectief van de regio is het vooral zaak om te bepalen hoe een verband de eigen
                                   rol ziet. Dat is balanceren tussen de zelf gevoelde uitdagingen in het eigen gebied en uitvoering
                                   geven aan de opgaven waarvoor anderen formeel verantwoordelijk zijn. Dat betekent niet per
                                   se dat elke regionale agenda moet aansluiten op een nationale opgave. Regionale verbanden
                                   moeten zich wel rekenschap geven van hun positie naast nationale prioriteiten. Juist om
                                   zelfstandig te zijn is het nodig om een scherp oog voor de ander te hebben.
                                   Andersom moet ook het Rijk zorgvuldig zoeken naar balans tussen sturen en volgen. De kracht
                                   van regionale verbanden is heel vaak dat ze de energie in de regio en de lokale context kennen
                                   en weten te benutten. Een rigide opdracht van boven kan die kracht belemmeren.
                                   Voorbeelden rond andere maatschappelijke opgaven kunnen inspiratie bieden. Ze laten zien dat
                                   regionale dynamiek goed is te verbinden aan nationale opgaven. 52 Zoals de Regio Deals, waarin
                                   de rijksoverheid vanuit een gelijkwaardige positie samenwerking in de regio stimuleert. En
                                   samenwerking aan de energietransitie in Regionale Energiestrategieën (RES) laat zien hoe een
                                   regionale inrichting kan samengaan met nationale sturing. Hier geven regionale verbanden, op
                                   zelfgekozen wijze, invulling aan de nationale Klimaatwet. Dat doen ze wel als vertaling van het
                                   nationale commitment aan de gestelde doelen in het Verdrag van Parijs. Het kan dus wel, maar
                                   het vereist permanente evenwichtskunst van alle betrokkenen.
                                   Regionaal werken vereist een nieuw idee over de positie van het Rijk op het brede terrein van
                                   zorg, gezondheid en maatschappelijke ondersteuning.53 Het veelgebruikte begrip
                                   ‘systeemverantwoordelijkheid’ is aan een update toe nu zo veel maatschappelijke vraagstukken
                                   in regionale samenwerkingsverbanden worden geadresseerd en de rol van het Rijk daarin heel
                                   sterk kan variëren. 54 Deels betekent dat een heroverweging van de positie van het Rijk binnen
                                   de huidige wettelijke stelsels en structuren. Maar het vraagt vooral een meer beredeneerde
                                   rolinvulling van volksvertegenwoordigers en bewindspersonen. Hoeveel ruimte zijn zij bereid te
                                   laten aan regionale verbanden, en hoeveel verschil willen ze regionaal laten ontstaan?
     RVS | De regio als redding?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                                               25
5 Naar een scherper gesprek
       over de regio
Met dit essay laten we zien hoe de huidige, hoge verwachtingen van regionaal werken zijn te
rijmen met de eveneens ervaren frustraties en spanningen die ermee gemoeid gaan. En
beantwoorden we de vraag of en hoe regionaal werken van waarde kan zijn in een uitdagende
context met vele spelers, verdeelde verantwoordelijkheden en complexe opgaven rond zorg,
maatschappelijke ondersteuning en gezondheid.
De regio is geen magische oplossing voor alle maatschappelijke problemen.
Tegelijkertijd kan regionaal werken een manier zijn om uit schurende stelsels te breken en
anders en beter samen te werken aan maatschappelijke opgaven. Voorwaarde is wel dat verder
gekeken wordt dan de beloften. We moeten realistischer zijn over de kansen én de
keerzijden van de regio. De stap naar ‘de regio’ moet beter doordacht plaatsvinden: zowel in
de afweging of de regio een goede oplossing is, als in hoe regionaal werken vervolgens vorm en
invulling krijgt.
Dat kan door regionaliseren meer te gaan zien als balanceren: een continu proces van laveren
tussen twee moeilijk te verenigen posities. Dat proces vraagt voortdurende zorg en aandacht
van alle betrokkenen. Niet als slap compromis, maar als manier om scherpe keuzes te maken
én oog te houden voor de andere kant van de medaille.
Balanceren is dan een belangrijke norm voor passende inzet en inrichting van de regio: maak
keuzes expliciet, breng gemaakte afwegingen in de praktijk én laat de gekozen balans
gaandeweg meebewegen als nieuwe situaties of vraagstukken zich met de tijd aandienen.
We hopen dat dit essay houvast biedt in aanvulling op bestaande handreikingen voor regionaal
(samen)werken. Niet als pasklaar antwoord, maar om te komen tot een scherper gesprek en
betere afwegingen om al dan niet regionaal aan de slag te gaan.
In vervolg op dit essay gaan we graag met u in gesprek. Zijn de balanceeracts herkenbaar? Hoe
wordt er in de praktijk mee omgegaan? Welke keuzes worden gemaakt? Welke zouden gemaakt
moeten worden? Hoe kunnen de omschreven balanceeracts helpen om keuzes te maken over
bijvoorbeeld het formaliseren van de samenwerking, over bekostiging, over (democratische)
verantwoording, enzovoort? Wat is ervoor nodig om de gezamenlijke energie vast te houden,
ook als de omslag van praten naar doen moet worden gemaakt of als de eerste hobbels in de
samenwerking zich aandienen? Het zijn vragen waarover we graag met u verder praten. Via de
communicatiekanalen van de RVS houden we u op de hoogte van de manieren waarop we dat
doen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>26
                                   Voorbereiding
                                   Dit essay is voorbereid door Martijn van der Steen en Marleen Kraaij-Dirkzwager (raadsleden
                                   RVS), Evert Schot en Aletta Winsemius (adviseurs RVS), Sterre van der Heyden (stagiaire) en
                                   Nienke van Pijkeren (promovendus aan de Erasmus Universiteit).
     RVS | De regio als redding?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                                                                              27
Verantwoording
Dit essay is mede tot stand gekomen op basis van de inzichten van de jaarconferentie van 2021
over dit thema. Onderdeel van die conferentie waren onder andere twee regiobijeenkomsten in
Drachten en Nijmegen en verschillende online werksessies. Daarnaast is tijdens de
totstandkoming van dit essay gesproken met onderstaande personen en wordt (vooral)
voortgebouwd op eerdere adviezen. De gesprekspartners hebben zich niet aan de inhoud van
dit essay gecommitteerd. We danken alle gesprekspartners voor de waardevolle inbreng. Dit
essay vormt de opmaat naar een voortgaand gesprek, dit najaar onder andere met
verschillende regionale initiatieven.
       Vicky Verschoor                ZonMw
       Cule Cucic                     ZonMw
       Roland Bal                     EUR
       Jan-Kees Helderman             Radboud
       Patrick Kenis                  Tilburg University
       Aloys Kersten                  VWS
       Paul Guldemond                 BZK
       Oemar van der Woerd            EUR
       Onno IJsselsteijn              BZK
       Marieke Koppenaal              VWS
       Liliane de Ruijter             VWS
       Valentin Neevel                VWS
       Mark Neefs                     VWS
       Tim Sturmans                   VWS
       Trudy van Dijk                 VWS
       Bas Pinxteren                  VWS
       Anne-Marie Vervaet             VWS
       Lisette Bruns                  VWS
       Randy Poelman                  VWS
       René Smit                      ZorgSaam
       Vincent Theunissen             VWS
       Tycho van der Hurk             VWS
       Iris van der Moolen            VWS
       Gerco Blok                     Emergis
       Angela Bras                    ADRZ
       Jolanda de Vries               SVRZ
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>28
                                   Verwijzingen
                                   1
                                     Zonneveld, N., L. Stouthard, S. Dahmen & E. van Wijk (2021). De schaal van
                                      netwerkzorg. Utrecht: Vilans.
                                   2
                                     Schuurmans, J., I. Wallenburg & R. Bal (2019). Een nieuw panacee: de zorg moet
                                      regionaliseren. In: Medisch Contact, 33-34, p. 26-28.
                                   3
                                     Thorbecke verdeelde Nederland bestuurlijk in een lokale, een provinciale en een
                                      nationale overheidslaag. De regio is daarin niet voorzien.
                                   4
                                     ROB (2021). Droomland of niemandsland? Uitgangspunten voor het besturen van
                                      regio’s. Den Haag: Raad voor het Openbaar Bestuur.
                                   5
                                     Kraaij-Dirkzwager, M. & L. Wigersma (2020). Crisisbeheersing vraagt om
                                      versterking rollen en mandaten. Blog op medischcontact.nl, 5 november 2020.
                                   6
                                     We gebruiken ‘de regio’ dus niet als aanduiding van een buitengebied ‘in de
                                      periferie’. En onze invulling van het begrip is specifieker dan simpelweg een
                                      verzamelnaam voor alles wat zich binnen een bepaald geografisch gebied afspeelt.
                                   7
                                     Berg, C. van den & A. Kok (2021). Regionaal maatschappelijk onbehagen. Naar een
                                      rechtstatelijk antwoord op perifeer ressentiment. Groningen: Rijksuniversiteit
                                      Groningen.
                                   8
                                     Lagendijk, A. (2006). Naar een relationele visie op de regio? In: Rooilijn, nr. 8,
                                      december, 418-425; Schuurmans, J., O. van der Woerd, R. Bal & I. Wallenburg
                                      (2022). Regionalisering in de ouderenzorg. Een beleidssociologisch perspectief op
                                      grootschalige verandering. Beleid en Maatschappij, Online First; Hooge, E., H.
                                      Theisens, H. van der Veen & S. Waslander (2022). De regio als bestuurlijk
                                      schaalniveau. Tilburg/Den Haag: TIAS/De Haagse Hogeschool.
                                   9
                                     InEen, NHG en LHV (2019). Visie regionale samenwerking en organisatievorming in
                                      de huisartsenzorg.
                                   10
                                      ROB (2021). Droomland of niemandsland? Uitgangspunten voor het besturen van
                                      regio’s. Den Haag: Raad voor het Openbaar Bestuur.
                                   11
                                      Berg, C. van den & A. Kok (2021). Regionaal maatschappelijk onbehagen. Naar
                                      een rechtstatelijk antwoord op perifeer ressentiment. Groningen: Rijksuniversiteit
                                      Groningen.
                                   12
                                      Ibid.
                                   13
                                      ROB (2021). Droomland of niemandsland? Uitgangspunten voor het besturen van
                                      regio’s. Den Haag: Raad voor het Openbaar Bestuur.
                                   14
                                      Bredewold, F., J.W. Duyvendak, T. Kampen, E.H. Tonkens & L. Verplanke
                                      (2018). De verhuizing van de verzorgingsstaat. Hoe de overheid nabij komt. In:
                                      Jaarboek Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken. Amsterdam: Uitgeverij Van
                                      Gennep.
                                   15
                                      SCP (2020). Sociaal domein op koers? Verwachtingen en resultaten van vijf jaar
                                      decentraal beleid. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
                                   16
                                      Elzinga, D.J. (2021). Naar nieuwe vormen van decentraal bestuur. Bouwstenen
                                      voor verbeterde interbestuurlijke betrekkingen voor een effectief beleidskader
                                      decentraal bestuur.
     RVS | De regio als redding?
                                   17
                                      Poel, P. van de (2019). ‘Klink: verkwansel bewezen aanpak niet voor
                                      hoerabegrippen’, https://www.skipr.nl/nieuws/klink-kabinet-moet-bewezen-
                                      aanpak-niet-verkwanselen-voor-hoerabegrippen/, 27 december 2019.
                                   18
                                      Schuurmans, J., O. van der Woerd, R. Bal & I. Wallenburg (2022). Regionalisering
                                      in de ouderenzorg. Een beleidssociologisch perspectief op grootschalige
                                      verandering. Beleid en Maatschappij, Online First.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                                                                                       29
19
   Kamerlid Hijink (SP) tijdens een algemeen overleg in de Tweede Kamer op 28
   november 2019. Verslag van een algemeen overleg, Kamerstukken II, 2019-2020,
   32620, nr. 246.
20
   Schuurmans, J., O. van der Woerd, R. Bal & I. Wallenburg (2022). Regionalisering
   in de ouderenzorg. Een beleidssociologisch perspectief op grootschalige
   verandering. Beleid en Maatschappij, Online First.
21
   Compagne, K.P. (red.) (2010). Tussen volksverzekering en vrije markt.
   Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg
   1880-2006. Amsterdam: Amsterdam University Press.
22
   Bertens, R. & J. Palamar (2021). Het Nederlandse zorgbeleid in historisch
   perspectief 1941-2017. Working paper nr. 45. Den Haag: Wetenschappelijke Raad
   voor het Regeringsbeleid.
23
   Hooge, E., H. Theisens, H. van der Veen & S. Waslander (2022). De regio als
   bestuurlijk schaalniveau. Tilburg/Den Haag: TIAS/De Haagse Hogeschool.
24
   ROB (2021). Droomland of niemandsland? Uitgangspunten voor het besturen van
   regio’s. Den Haag: Raad voor het Openbaar Bestuur.
25
   Awti (2021). Samen de lat hoog leggen. Regio en rijk bundelen krachten voor
   innovatie. Den Haag: Adviesraad voor wetenschap, technologie en innovatie.
26
   Zie www.regionale-energiestrategie.nl
27
   Boogers, M. & R. Reussing (2018). Decentralisatie, schaalvergroting en
   democratie. Samenvattend onderzoek naar gevolgen voor rollen en posities van
   lokale bestuurders en naar gevolgen voor bestuurskracht en democratie.
   Enschede: Universiteit Twente.
28
   Bredewold, F., J.W. Duyvendak, T. Kampen, E.H. Tonkens & L. Verplanke
   (2018). De verhuizing van de verzorgingsstaat. Hoe de overheid nabij komt. In:
   Jaarboek Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken. Amsterdam: Uitgeverij Van
   Gennep.
29
   WRR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk
   draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
30
   RVS (2021). Wissels omzetten voor een veerkrachtige samenleving. Den Haag:
   Raad voor Volksgezondheid & Samenleving; RVS (2022). Grenzeloos
   samenwerken? Den Haag; Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
31
   Ollongren, K. (2019). Kamerbrief Toekomst openbaar bestuur. Kamerstukken II,
   2019-2020, 35300, VII, nr. 7.
32
   Vos, P. (2021). De verkiezingsprogramma’s en de Zorg (Deel I): Marktwerking of
   samenwerking: van functionele naar territoriale decentralisatie?, blog op
   guusschrijvers.nl, januari 2021.
33
   Kamerbrief Hoofdlijnen VWS, Kamerstukken II 2021-2022, 35925 XVI, nr. 170, p.
   9.
34
   Bijvoorbeeld door CZ (2014), Menzis (2020), in een verkiezingspaper van CZ,
   Menzis en Zilveren Kruis (2021) en in visies van koepelorganisatie
   Zorgverzekeraars Nederland uit 2020 en 2022.
35
   Bijvoorbeeld in de eerste lijn, de farmacie, de paramedische zorg, palliatieve zorg
   en dementiezorg.
36
   https://www.nfu.nl/maatschappelijke-rol-van-de-umcs, geraadpleegd 17 augustus
   2022.
37
   KAMG (2022). Samen werken aan Volksgezondheid. Utrecht: KAMG.
38
   RVS (2021). Een eerlijke kans op gezond leven. Den Haag: Raad voor
   Volksgezondheid & Samenleving.
39
   Ooijen, M. (2022). Kamerbrief Hoofdlijnen toekomst Wmo, Kamerstukken II, 2021-
   2022, 29538, nr. 332, p. 11.
40
   RMO (2009). Stem geven aan verankering. Over de legitimering van
   maatschappelijke dienstverlening. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke
   Ontwikkeling.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>30
                                   41
                                      RVS (2022). Grenzeloos samenwerken?. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
                                      Samenleving.
                                   42
                                      Frissen, P. (2014). ‘Taptoe: de echte helden van de terugtocht’. In: Bestuurskunde, vol.23:3, p.
                                      66-68.
                                   43
                                      Verschillende auteurs bieden wel houvast via modellen die ‘passen’ bij eigen
                                      situaties en vraagstukken, zoals Provan & Kenis (2008), Ansell & Gash (2008),
                                      Kaats & Opheij (2014), Teisman et al. (2018), Van der Steen et al. (2018) en de
                                      Studiegroep Interbestuurlijke verhoudingen (2020). Deze en andere modellen of
                                      denkkaders kunnen inspiratie bieden om regionaal samenwerken vorm te geven.
                                   44
                                      Steen, M. van der, G. Boogaard, P. Jansen, J. Westerweel & B. Koopmans (2021).
                                      Dilemma’s van democratische afstand en nabijheid in het RES-proces. Den Haag:
                                      Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
                                   45
                                      Zie over het belang en de betekenis van de bewonersparticipatie in Kans voor de
                                      Veenkoloniën het filmpje in het verslag van de conferentie Van Kansarm naar
                                      Kansrijk (28 februari 2022).
                                   46
                                      ROB (2021). Droomland of niemandsland? Uitgangspunten voor het besturen van
                                      regio’s. Den Haag: Raad voor het Openbaar Bestuur.
                                   47
                                      RVS (2021). Een eerlijke kans op een gezond leven. Den Haag: Raad voor
                                      Volksgezondheid & Samenleving.
                                   48
                                      RVS (2022). Grenzeloos samenwerken?. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
                                      Samenleving.
                                   49
                                      RVS (2021). Wissels omzetten voor een veerkrachtige samenleving. Den Haag:
                                      Raad voor Volksgezondheid & Samenleving; RVS (2022). Grenzeloos
                                      samenwerken?. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                                   50
                                      RVS (2021). Een eerlijke kans op een gezond leven. Den Haag: Raad voor
                                      Volksgezondheid & Samenleving.
                                   51
                                      Termeer, K., G. Teisman, M. van der Steen & L. Schroër (2021). Het terugkerend
                                      verlangen naar regie. Over de vraag hoe belangen van landbouw, natuur en vitaal
                                      platteland stevig te behartigen zijn in vele spelen met vele andere legitieme
                                      belangen. Den Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur; Studiegroep IFV
                                      (2020). Als één overheid slagvaardig de toekomst tegemoet! Den Haag;
                                      Studiegroep Interbestuurlijke en Financiële Verhoudingen.
                                   52
                                      Schulz, M., E. Kunseler, P. Ophoff & M. van der Steen (2020). Leren
                                      institutionaliseren: reflecties bij het leren door de Rijksoverheid in de deal-aanpak.
                                      Den Haag: NSOB en PBL; Steen, M. van der, M. van Delden & P. Ophoff (2020).
                                      Leren van doen. Ervaringen met samenwerken in het IBP. Den Haag: Nederlandse
                                      School voor Openbaar Bestuur; Steen, M. van der, P. Ophoff, J. van Popering-
                                      Verkerk, B. Koopmans (2020). Taal voor transitie. Een reflectie op de sturing van
                                      het RES-proces. Den Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
                                   53
                                      Teisman, G., M. van der Steen, A. Frankowski & B. van Vulpen (2018). Effectief
                                      sturen met multi-level governance. Snel en slim schakelen tussen schalen. Den
                                      Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur; Studiegroep IFV (2020). Als
                                      één overheid slagvaardig de toekomst tegemoet! Den Haag: Studiegroep
                                      Interbestuurlijke en Financiële Verhoudingen.
                                   54
                                      Steen, M. van der, N. Schulz, N. Chin-A-Fat & M. van Twist, De som en de delen:
                                      in gesprek over systeemverantwoordelijkheid. Den Haag: Nederlandse School voor
     RVS | De regio als redding?
                                      Openbaar Bestuur.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                                                             31
Publicaties
Voor een volledig overzicht kijk op: https://www.raadrvs.nl/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>