<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Passende zorg is inclusieve
zorg
          Een verkennend essay over wat
          ervoor nodig is om de zorg
          inclusiever te maken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Passende zorg is inclusieve
                               zorg
       Een verkennend essay over wat
            ervoor nodig is om de zorg
                 inclusiever te maken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving inspireert
en adviseert over hoe we morgen kunnen leven & zorgen.
Samenstelling Raad
Jet Bussemaker, voorzitter
Godfried Bogaerts
Erik Dannenberg
Pieter Hilhorst
Hafez Ismaili M’hamdi
Marleen Kraaij-Dirkzwager
Jan Kremer
Bas Leerink
Ageeth Ouwehand
Martijn van der Steen
Stannie Driessen, directeur
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatie 2022-08
ISBN: 978-90-5732-323-2
© Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Den Haag, 2022
Niets in deze uitgave mag worden openbaar
gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een
dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
of op welke wijze dan ook zonder toestemming
van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website     www.raadrvs.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
  Voorwoord                                                                              6
1 Introductie                                                                            7
  1.1   Doel van dit essay                                                               7
  1.2   Opbouw van dit essay                                                             8
2 Aandacht voor diversiteit                                                              9
  2.1   Gezondheidsverschillen tegengaan                                                 9
  2.2   Houdbaarheid van zorg                                                           10
  2.3   Werken in de zorg                                                               11
3 Van diversiteit naar inclusieve zorg                                                  14
  3.1   Inclusieve zorg                                                                 14
4 Kennis en bewustwording                                                               17
  4.1   Kennis en bewustzijn                                                            17
  4.2   Denken over inclusieve zorg                                                     18
5 Zoektocht naar een meer inclusieve zorg                                               21
  5.1   Kennis over verschillen                                                         21
  5.2   Beter benutten van bestaande kennis                                             23
  5.3   Bewustzijn van de relatie diversiteit en gezondheid                             24
6 Denkrichtingen voor inclusieve zorg                                                   26
  6.1 Versterken en beter benutten van kennis over de relatie tussen diversiteit en
  gezondheid                                                                            26
  6.2   Vergroten van bewustzijn over het belang van inclusieve zorg in de zorgpraktijk 28
  6.3   Creëer ruimte en ontwikkel sturing om ook daadwerkelijk anders te handelen      28
  6.4   Tot slot                                                                        29
  Voorbereiding                                                                         35
  Lijst met geraadpleegde personen                                                      36
  Publicaties                                                                           38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>6
                                             Voorwoord
                                             In de afgelopen jaren is de aandacht voor verschillen in de samenleving toegenomen en voeren
                                             we steeds vaker gesprekken over verschillen, (impliciete) normen, discriminatie en racisme. Dat
                                             gesprek is hard nodig, aangezien verschillen in de samenleving helaas nog altijd samengaan
                                             gaan met onaanvaardbare vormen van ongelijkheid en uitsluiting. Tegen de achtergrond van
                                             deze ontwikkelingen verkennen we als Raad in dit essay de betekenis van toenemende
                                             verschillen in de samenleving voor de zorgsector.
                                             Daarnaast doen we deze verkenning nadrukkelijk ook tegen de achtergrond van de lopende
                                             debatten over de houdbaarheid van zorgsector. Gezien de toenemende schaarste in de zorg,
                                             weten we dat grote veranderingen noodzakelijk zijn, om goede zorg en ondersteuning voor
                                             iedereen toegankelijk te houden. Zo is recentelijk het Kader Passende Zorg ontwikkeld, waarin
                                             ingegaan wordt op de normen en principes die horen bij zorg die passend is. Maar hoe bieden
                                             we passende zorg aan eenieder wanneer de samenleving steeds diverser wordt? Het is
                                             noodzakelijk dat we passende zorg nadrukkelijk gaan zien als inclusieve zorg. Als we willen dat
                                             zorg persoonsgericht is, waardegedreven en bijdraagt aan de kwaliteit van leven, dan moet de
                                             zorg inclusiever worden georganiseerd.
                                             In dit essay leveren we verschillende denkrichtingen aan voor het inclusiever organiseren van
                                             de zorg. Kennis en bewustwording zijn daarbij kernbegrippen. Meer kennis is nodig over de
                                             invloed van diversiteit op de gezondheid. Vervolgens is het van belang dat er in de zorgpraktijk
                                             meer bewustzijn ontstaat over het belang van inclusieve zorg, zodat kennis over diversiteit en
                                             inclusie ook in de praktijk gebracht wordt: van de bestuurskamers tot de behandelkamers in de
                                             zorg. Daarbij ligt er ook een taak voor de regering in het faciliteren van de soms
                                             ongemakkelijke gesprekken over diversiteit en inclusie en het prioriteren in de verschillende
                                             opgaven waar Passende Zorg aan raakt. Ten slotte is het stellen van grenzen en normen
                                             noodzakelijk: discriminatie, racisme en uitsluiting mogen we simpelweg niet accepteren.
                                             We hopen dat dit essay u aanzet tot reflectie, gesprek én handelen. Want alleen als we dat doen
                                             – handelen – kunnen we zorgen dat passende zorg ook inclusieve zorg wordt.
                                             Jet Bussemaker
                                             Voorzitter Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
    RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                                       7
1 Introductie
Als je in Nederland woont, heb je recht op goede zorg,1 ongeacht wie je bent, waar je woont,
waar je geboren bent, wat je huidskleur is, wat je gelooft, van wie je houdt, wat je opleiding is
of hoeveel je bezit. De werkelijkheid is een andere: symptomen van hartfalen bij vrouwen
worden slecht herkend, stigma’s over mensen met overgewicht leiden tot gebrekkige diagnoses,
in verzorgingstehuizen met een hetero-norm voelen oudere LHBTI-personen zich niet thuis, en
de sterfte rond de geboorte bij kinderen van ouders met een migratieachtergrond is groter, om
maar enkele voorbeelden te noemen. Al in de jaren 60 en 70 stelde de vrouwenbeweging de
impliciete normering van de ‘lichamelijk en psychisch gezonde, witte, hetero-man’ ter discussie.
In campagnes als ‘Ooit ’n normaal mens ontmoet? En…, beviel ’t?’2 werden normeringen en
vooroordelen over psychiatrische patiënten ter discussie gesteld. De afgelopen decennia is de
(zichtbaarheid van) diversiteit in de Nederlandse samenleving sterk toegenomen.3 Het
bewustzijn is gegroeid over de relatie tussen maatschappelijke ongelijkheid en (toenemende)
diversiteit in de samenleving,4 en het debat hierover wordt explicieter gevoerd.5
  Toenemende diversiteit
  De Nederlandse samenleving wordt steeds diverser – op verschillende aspecten1 – en dat
  heeft gevolgen voor de zorgvraag. Zo is de herkomst van Nederlanders steeds diverser is
  geworden. Waar in de decennia na de Tweede Wereldoorlog de meerderheid van de
  migranten uit 5 landen kwam (Indonesië, Suriname, de Antillen, Turkije en Marokko), is dat
  beeld sterk veranderd sinds de jaren 80. Tegenwoordig is de herkomst van migranten veel
  diverser: de meerderheid van de nieuwe Nederlanders heeft wortels in bijvoorbeeld Polen,
  Bulgarije, Syrië, India of China.6 Recentelijk zijn daar Oekraïners bijgekomen, van wie
  onduidelijk is hoelang ze zullen blijven.
  Naast toenemende diversiteit op het gebied van herkomst wordt (toenemende) diversiteit op
  het gebied van gender en seksuele oriëntatie steeds zichtbaarder. Onderzoek van het OESO7
  uit 2019 laat bijvoorbeeld zien dat het aantal mensen dat zich homoseksueel, lesbienne of
  biseksueel noemt in 7 jaar is toegenomen met 50%. Daarnaast denken Nederlanders
  positiever over gender- en seksuele diversiteit,8 en is het aantal geslachtswijzigingen sinds
  de transgenderwet uit 2014 sterk toegenomen.9 Dit heeft ook gevolgen voor de zorg. Zo is
  de vraag naar transgenderzorg sterk gestegen, terwijl de toegankelijkheid van deze zorg te
  wensen over laat.10
  Door toenemende maatschappelijke diversiteit komen ook nieuwe vormen kwetsbaarheden
  aan het licht. Zo was de vaccinatiebereidheid rond corona aanmerkelijk lager bij mensen
  met een migratieachtergrond,11 en ook bij mensen met een sterke religieuze overtuiging.12
  Niet alleen het behandelen van ziekte, maar ook het voorkomen ervan is dus een uitdaging
  in een diverse samenleving.
1.1       Doel van dit essay
In dit essay onderzoekt de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) wat toenemende
(zichtbaarheid van) diversiteit vraagt van de organisatie van zorg en ondersteuning. We
nodigen u graag uit om samen met ons op zoek te gaan naar manieren om de zorg inclusiever
te maken. Daarbij bouwen we voort op ons eerdere werk over gezondheidsverschillen. In
eerdere RVS-publicaties zoals Gezondheidsverschillen voorbij13 en Een eerlijke kans op een
  1 1
      Er zijn verschillende factoren op basis waarvan mensen kunnen verschillen. Het diversiteitsvlechtwerk (link) van
      Movisie geeft een goed beeld van verschillende aspecten van diversiteit in de samenleving.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8
                                             gezond leven14 hadden we vooral aandacht voor de manier waarop sociaaleconomische
                                             verschillen samenhangen met de gezondheid van mensen. Dat begint al bij de geboorte en
                                             versterkt zich gedurende de levensloop. Zo weten we dat mensen met een inkomen in de
                                             laagste inkomensklasse gemiddeld 7,5 jaar korter leven dan mensen met de hoogste inkomens.
                                             Bovendien is het verschil in de kwaliteit van leven nog groter: mensen met de hoogste
                                             inkomens leven 18 jaar meer in relatief goede gezondheid dan mensen die de laagste inkomens
                                             hebben.15 In het essay Gezondheidsverschillen voorbij lieten we zien dat de samenhang tussen
                                             sociaaleconomische en gezondheidsverschillen verklaard kan worden door dieperliggende
                                             oorzaken van gezondheidsverschillen, ook wel sociale determinanten van gezondheid genoemd.
                                             Denk hierbij aan bestaanszekerheid, de leefomgeving, de woonsituatie en het opleidingsniveau
                                             van mensen. Deze factoren staan niet op zichzelf, maar hangen met elkaar samen, ze
                                             beïnvloeden elkaar en ze zijn over een langere periode ontstaan. Dat maakt deze verschillen
                                             complex, en beleid gericht op het individu schiet tekort.16
                                             In dit essay verleggen we de aandacht van sociaaleconomische verschillen naar andere
                                             verschillen tussen mensen die van invloed kunnen zijn op de gezondheid, zoals gender, sekse,
                                             seksuele oriëntatie, afkomst, psychische beperking en lichamelijke beperking. We kijken hoe die
                                             factoren op elkaar inwerken en leiden tot gezondheidsverschillen. We onderzoeken de betekenis
                                             van deze verschillen voor de organisatie van zorg en ondersteuning in Nederland. In de
                                             uitwerking leggen we de nadruk op het opheffen van nadelige verschillen in de zorgpraktijk,
                                             maar de thematiek raakt de hele keten van preventie, zorg en ondersteuning, van werk,
                                             opleiding en onderzoek, en van systeem, beleid en uitvoering. Daarbij bouwen we voort op
                                             eerdere publicaties en onderzoeken van verschillende organisaties die al langer met dit thema
                                             bezig zijn zoals, WOMEN Inc, KIS en Pharos.
                                              In dit essay vat de RVS het begrip ‘diversiteit’ dus breed op, met aandacht voor verschillen
                                              tussen groepen en individuen op basis van bijvoorbeeld culturele achtergrond, afkomst,
                                              etniciteit, sekse, gender, psychische of lichamelijke vermogens, seksuele oriëntatie en
                                              religie.17 Verschillen die dwars door alle verschillende bevolkingsgroepen lopen, over
                                              geografische grenzen heen,18 en die gepaard gaan met (toenemende) ongelijkheid die zich
                                              voordoet op het kruispunt van verschillende assen zoals gender, sekse, land van herkomst
                                              en opleidingsniveau (intersectionaliteit).19
                                             1.2   Opbouw van dit essay
                                             Onderzoek naar de betekenis van toenemende diversiteit voor de organisatie van zorg en
                                             ondersteuning roept verschillende vragen op. Hoe beïnvloedt toenemende diversiteit de
                                             zorgvraag? En in hoeverre sluit het preventie- en ondersteuningsbeleid aan op een diverse
                                             samenleving? Weten professionals wanneer verschillen relevant zijn en wanneer juist niet? En
                                             hoe ze daarmee in de praktijk op verantwoorde manier moeten omgaan? Wanneer is het
                                             bijvoorbeeld wenselijk of noodzakelijk om onderscheid te maken tussen patiënten, en kunnen
                                             we dat medisch goed onderbouwen? En wanneer schuurt rekening houden met verschillen met
                                             breed gedeelde maatschappelijke normen, bijvoorbeeld over gelijke behandeling tussen mannen
    RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                             en vrouwen? Hoewel we niet op alle vragen het antwoord hebben, reiken we in dit essay
                                             denkrichtingen aan die helpen bij het denken over de betekenis van deze thematiek voor de
                                             zorg. We gaan eerst nader in op de verschillende redenen die er zijn om meer aandacht te
                                             besteden aan diversiteit en inclusie in zorg en ondersteuning. Daarna gaan we dieper in op
                                             2 kernbegrippen die helpen om de betekenis van toenemende diversiteit in de zorgsector te
                                             ontdekken, namelijk kennis en bewustwording.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                                                  9
2 Aandacht voor diversiteit
Er zijn verschillende redenen waarom het noodzakelijk is om aandacht te besteden aan
diversiteit in de samenleving. Beter oog hebben voor verschillen tussen mensen in de zorg is
niet alleen in het belang van diegenen die nu onvoldoende gezien worden en daardoor goede
zorg missen. Aandacht voor diversiteit is ook een collectieve zaak en vloeit in de eerste plaats
voort uit de plicht (moreel en juridisch) van de overheid, vastgelegd in sociale grondrechten, om
al haar burgers te voorzien van goede zorg.
2.1    Gezondheidsverschillen tegengaan
Meer aandacht voor verschillen is van belang, omdat het ons helpt te begrijpen hoe het negeren
van relevante verschillen bijdraagt aan gezondheidsverschillen en daarmee de samenleving
onder druk zet. Gezondheidsverschillen hebben niet alleen sociaaleconomische oorzaken, maar
hangen ook samen met de verschillende kenmerken, eigenschappen, identiteiten en
achtergronden van mensen. Neem het onderscheid tussen mannen en vrouwen in de zorg.
Hoewel vrouwen een hogere levensverwachting hebben, leven ze korter in goede gezondheid
dan mannen,20 hebben ze een 2 maal zo groot risico op ernstige depressie,21 en melden
vrouwen 50% meer bijwerkingen van medicijnen dan mannen.22 Deze verschillen worden voor
een belangrijk deel veroorzaakt door onvoldoende aandacht in de medische wetenschap voor
sekse- en genderverschillen. Tot voor kort kregen delen van het vrouwenlichaam (sekse), zoals
het vrouwenhart, slechts geringe aandacht bij medisch onderzoek, diagnose en behandeling,
omdat het mannelijk lichaam werd gezien als de standaard. (Patho)fysiologische afwijkingen die
geassocieerd worden met sekse of gender, werden daardoor als een afwijking van deze
standaard gezien, in plaats van dat ze de standaard zijn van een eigen referentiegroep. Pas
sinds de late jaren 70 begon het besef te groeien dat een vrouwenhart mogelijk niet hetzelfde is
als een mannenhart. De systematische kennisachterstand die werd opgelopen heeft ertoe geleid
dat de gezondheidswinst van de laatste decennia wat betreft hart- en vaatziekten onder
vrouwen aanmerkelijk kleiner is dan bij mannen.23 Deze systematische ongelijkheid tussen
mannen en vrouwen in de gezondheidszorg, ook wel het Yentl Syndrome24 genoemd,
manifesteert zich niet alleen in beperkte kennis in medisch onderzoek, maar ook in de
spreekkamer, waar het bewustzijn onder artsen over verschillen tot voor kort beperkt was.
Klachten die vrouwen ervaren bij hart- en vaatziekten (zoals kortademigheid en pijn bij de
schouderbladen) werden minder goed herkend en daardoor genegeerd.25 Als gevolg daarvan
ontvangen vrouwen minder vaak een juiste diagnose en is de behandeling minder vaak
adequaat. Vrouwen kunnen – onder andere daardoor – minder jaren in goede gezondheid
doorbrengen dan mannen.26
Naast sekse- en genderverschillen leidt migratie tot andere ziektebeelden en zorgvragen in de
samenleving. Genetische, culturele en sociaaleconomische factoren kunnen daarbij op een
ingewikkelde manier door elkaar lopen, waardoor sommige groepen een verhoogd risico hebben
om een ziekte te ontwikkelen. Zo blijkt dat mensen met een Hindoestaanse afkomst (in
Nederland voornamelijk Surinaamse Nederlanders van Indiase afkomst) een groter risico lopen
op overgewicht en diabetes type 2. Dit heeft niet alleen te maken met leefstijl, maar wellicht
ook omdat zij in veel gevallen minder bruin vetweefsel bezitten dan mensen van Europese
origine.27 Recent onderzoek binnen de gemeente Den Haag liet zien dat 40% van de 60-jarige
Hindoestaanse Nederlanders waarschijnlijk diabetes type 2 heeft.
Behalve het ontstaan van groepen die risico lopen op het ontwikkelen van ziekten, is er niet
altijd voldoende aandacht voor het succesvol behandelen van deze ziektes. Zo gaat er ongeveer
10 keer zo veel onderzoeksgeld naar taaislijmziekte als naar sikkelcelziekte28 – een aandoening
die vooral voorkomt bij mensen wier ouders afkomstig zijn uit gebieden rond de evenaar –
terwijl de prevalentie van de ziekte ongeveer gelijk is. Dat kan niet eenduidig verklaard worden
uit verschil in ziektelast en intensiteit van de behandeling.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>10
                                           Rekening houden met verschillen is dus belangrijk om gelijke kansen op goede en
                                           toegankelijke zorg te garanderen, en daarmee een eerlijke kans op een gezond leven.29
                                           Door in de zorgsector onvoldoende in te spelen op toenemende manifestatie van diversiteit
                                           in de samenleving, lopen we het risico om gezondheidsverschillen te vergroten en – wellicht
                                           onbedoeld – maatschappelijke achtergronden van medische problemen te ontkennen.30 Dat
                                           is zowel medisch als moreel onwenselijk. Er is dan immers sprake van een institutioneel
                                           ongelijkwaardige behandeling van burgers,31 die op gespannen voet staat met het sociale
                                           grondrecht op zorg.32 Bovendien is aandacht voor diversiteit van belang, gezien de missie
                                           om de gezondheidsverschillen in Nederland met 30% te laten afnemen, zoals opgesteld door
                                           het topsectoren- en innovatiebeleid dat door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
                                           Sport (VWS) wordt onderschreven.33 Aandacht voor diversiteit in de samenleving is
                                           noodzakelijk om deze doelen te bereiken.
                                          2.2   Houdbaarheid van zorg
                                          Aandacht voor diversiteit is niet alleen belangrijk vanuit het perspectief van bestrijden van
                                          gezondheidsverschillen. Ook de toenemende zorgen over de financiële, personele en
                                          maatschappelijke houdbaarheid van de zorg vormen een belangrijke reden om meer aandacht
                                          te besteden aan diversiteit.34 Hoe houden we de zorg en ondersteuning goed, betaalbaar én
                                          toegankelijk voor iedere Nederlander? Dat is al jaren dé vraag in de zorg. Een vraag die, zoals
                                          we verderop zullen bespreken, steeds urgenter wordt gezien de toenemende schaarste aan
                                          personeel.
                                          Passende zorg voor iedereen
                                          Er moet iets veranderen, daar is iedereen het over eens. De Nederlandse Zorgautoriteit en het
                                          Zorginstituut Nederland pleitten daarom in 2020 in een gezamenlijk rapport voor het werken
                                          aan ‘Passende Zorg’. Dit concept kent 4 basisprincipes. Passende zorg: 1) is doelmatig,
                                          waardegedreven en effectief, 2) zet in op gezondheid in plaats van ziekte, 3) komt samen met
                                          de patiënt tot stand, en 4) wordt dichtbij georganiseerd.35 Om de principes van Passende Zorg
                                          betekenis te geven is recentelijk het Kader Passende Zorg gepubliceerd.36 Dit kader is van
                                          toepassing op alle verzekerde zorg (curatief en langdurend) en bevat normen die helpen om
                                          passende zorg in de praktijk te brengen, met aandacht voor verschillende maatschappelijke
                                          opgaven zoals gezondheidsachterstanden en mensgerichtheid.
                                          Volgens de Raad zou dit moeten betekenen dat – bij het gesprek in de praktijk over wat
                                          passende zorg is –meer rekening wordt gehouden met verschillen tussen mensen. We moeten
                                          ons ervan bewust zijn dat, als gevolg van de context en achtergrond van mensen, het helder
                                          articuleren van behoeften en zorgvragen lastig kan zijn.37 Zo durven ouderen nog niet altijd
                                          open te zijn over hun seksuele oriëntatie en wordt het gesprek hierover onvoldoende gevoerd of
                                          vragen professionals er simpelweg niet naar, waardoor de specifieke (zorg)behoeften van deze
                                          groep vaak ongezien blijven.38,39 Eenzelfde problematiek speelt bij migrantenouderen in
                                          kwetsbare wijken, wier problemen en zorgvragen vaak ongezien blijven.40
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                          Daarom is het van belang om niet alleen naar sociaaleconomische verschillen te kijken, maar
                                          ook naar de samenhang met andere biologische en sociale verschillen. Tezamen kunnen ze van
                                          invloed zijn op medische problemen. Niet enkel hoe we leven (leefstijl), maar ook wie we zijn
                                          (identiteit) doet er immers toe voor onze gezondheid, en dus voor de vraag wanneer zorg
                                          ‘passend’ is. Dat vraagt soms om eerder te investeren in het bieden van passende zorg, zorg die
                                          afwijkt van wat volgens de geldende richtlijnen en normen gebruikelijk is. Daarmee kan op de
                                          lange termijn onnodig dure en ondoelmatige zorg voorkomen worden. Ook om in samenspraak
                                          met de patiënt tot goede zorg te komen én de zorg dicht bij de patiënten te organiseren, is het
                                          van belang om de ziekte te zien in relatie én in samenhang met de (wisselwerking van)
                                          verschillende kenmerken van patiënten, zoals sekse, gender, afkomst, migratiegeschiedenis en
                                          vluchtelingenstatuut of religie. In relatie met diversiteit dus.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                                  11
 Daarom zijn de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland niet alleen aan
 zet. De zorg houdbaar houden is een brede opdracht, en die loopt van het prille begin op de
 schoolbanken bij zorgopleidingen via de spreekkamer en het keukentafelgesprek tot in de
 bestuurskamers waar de grote lijnen worden uitgezet. Een opdracht die start bij de
 erkenning dat iedereen recht heeft op zorg die passend is en dat iedereen daaraan kan
 bijdragen.
2.3   Werken in de zorg
Aandacht voor diversiteit moet uiteindelijk tot uiting komen in de organisatie van zorg en
ondersteuning. De zorg moet aantrekkelijk zijn als sector om in te werken voor iedereen, en het
werk van zorgverleners en zorgorganisaties moet recht doen aan de zorgvragen van een diverse
samenleving. Gezien de toenemende krapte op de arbeidsmarkt is het een extra uitdaging voor
de zorgsector: zonder voldoende personeel geen passende zorg.
Representatie van diverse samenleving
Verschillende onderzoeken laten zien dat de zorgsector op dit moment nog niet altijd voldoende
rekening houdt met diversiteit, zowel in de zorgpraktijk zelf als binnen zorgopleidingen en
organisaties. Binnen (medische) opleidingen is de aandacht voor inhoudelijke aspecten van
diversiteit – wanneer is het belangrijk om genetische of culturele verschillen te herkennen en te
benoemen, en wanneer juist niet; hoe integreer je aandacht voor diversiteit in goede
diagnosestelling, behandeling en ondersteuning? – slechts zeer beperkt.41 Naast inhoudelijke
kennis in het curriculum is het ook belangrijk dat het onderwijs zelf openstaat voor studenten
met diverse achtergronden. In een diverse studentenpopulatie kunnen studenten leren van
elkaar. Bovendien is het een eerste stap naar eerlijke kansen op carrières in de zorg. Zo weten
we dat bij opleidingen tot medisch specialist vrouwelijke studenten tegenwoordig in de
meerderheid zijn, maar het percentage studenten met een migratieachtergrond dat doorstroomt
naar een specialisatieplaats loopt sterk achter42. Instroom en ook doorstroom in zorgopleidingen
en carrières vormen nog lang geen goede representatie van de Nederlandse bevolking.
 Tekortschietende diversiteit onder zorgpersoneel
 In het ideale geval zou het zorgpersoneel een afspiegeling moeten zijn van de samenleving.
 Dat is het niet, zeker niet over de hele linie en in alle functies. Zo werken relatief veel
 mensen met een Nederlandse achtergrond in de medisch specialistische zorg en
 gehandicaptenzorg ten opzichte van Nederlanders met een niet-westerse
 migratieachtergrond. Een omgekeerde trend is zichtbaar voor sectoren zoals de thuiszorg,
 kinderopvang en sociaal werk.43 Bovendien werkt van de werkende burgers met een
 Nederlandse achtergrond 19% in de zorg, ten opzichte van 11% van de Nederlanders met
 een niet-westerse migratieachtergrond. De verschillen groeien met het stijgen op de
 carrièreladder: mensen met een niet-westerse achtergrond zijn nog altijd
 ondervertegenwoordigd in bestuurlijke posities in de zorg, en van de studenten met een
 niet-westerse migratieachtergrond op medische faculteiten in Nederland stroomt minder dan
 10% door naar een opleiding tot medisch specialist.44
Kwaliteit van zorg
Een divers personeelsbestand is ook belangrijk voor kwaliteit van zorg. De kwaliteit van de zorg
wordt immers voor een belangrijk deel bepaald door de interactie tussen professional en
patiënt/cliënt. Het is daarom belangrijk dat zorgmedewerkers de behoeften van
patiënten/cliënten goed kunnen plaatsen.45 In dat kader is herkenning van culturele aspecten in
de zorgverleningspraktijk belangrijk. Bijvoorbeeld door rekening te houden met religies,
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12
                                          gewoontes en eetculturen, maar ook met zorginhoudelijke aspecten. Culturele verschillen
                                          kunnen daarbij een rol spelen, maar ook de plaats die mantelzorg heeft. Het belang van
                                          cultuursensitieve zorg wordt zichtbaar in het boek Yemma - stilleven van een Marokkaanse
                                          moeder van Mohammed Benzakour, waarin hij beschrijft hoe hij en zijn familie zijn verlamde
                                          moeder verzorgden in een verpleeghuis waarin beperkt aandacht was voor de achtergrond en
                                          cultuurgeboden en behoeften van zijn moeder.46 Anders omgaan met risico’s kan belangrijk zijn
                                          voor het bieden van zorg die aansluit bij de achtergrond of kenmerken van mensen. Waar de
                                          cultuur in de zorg vaak sterk gericht is op het beheersen van risico’s op potentiële schade,
                                          vraagt rekening houden met diversiteit soms juist om het loslaten van regels en protocollen.47
                                           Zorg gericht op mogelijkheden
                                           Een voorbeeld van het loslaten van de focus op het beperken van risico’s wordt gegeven
                                           door Moustafa Makhouf, een Nederlandse influencer van Marokkaanse afkomst. Hij coacht
                                           mensen met een beperking en laat zich daarin niet leiden door mogelijke risico’s, maar richt
                                           zich juist op de dromen en mogelijkheden van mensen.48
                                          Meer ruimte om tot context-sensitieve invulling van de zorgpraktijk te komen is wenselijk, maar
                                          vanzelfsprekend niet grenzeloos. Er zijn basisgrenzen van kwaliteit en attitude die altijd
                                          belangrijk zullen zijn, zoals rond infectiepreventie bij gebrek aan weerstand, evenals
                                          maatschappelijke normen zoals gelijke behandeling op basis van gender of seksuele oriëntatie
                                          die niet onderhandelbaar zijn. Die grenzen zullen niet altijd door iedereen als vanzelfsprekend
                                          aanvaard worden. Bijvoorbeeld wanneer zorgverleners vanuit hun professionele waarden de
                                          kwaliteit van leven van patiënten als belangrijk criterium hanteren bij het overleggen over
                                          behandelkeuzes, maar patiënten hier sterk andere opvattingen over hebben op basis van hun
                                          levensovertuiging. Daarom is het belangrijk zeer helder en duidelijk over de volle breedte van
                                          de zorgsector te communiceren over waar we ruimte kunnen bieden en grenzen moeten
                                          bewaken.
                                          Personeelstekorten
                                          Een meer divers personeelsbestand is niet alleen wenselijk vanuit cultureel oogpunt, maar ook
                                          bitter noodzakelijk in het kader van de personeelstekorten. We schetsten in een eerder RVS-
                                          advies Applaus is niet genoeg49 dat ruim 40% van de zorgverleners die in een nieuwe baan
                                          starten, hun werkgever binnen 2 jaar weer verlaten. Om personeel aan te trekken en te
                                          behouden is het cruciaal dat mensen zich gewaardeerd en veilig voelen op de werkvloer. Dan
                                          gaat het om professionele erkenning, persoonlijke waardering en een omgeving die vrij is van
                                          intimidatie en grensoverschrijdend gedrag. Impliciete en expliciete discriminatie op grond van
                                          huidskleur, afkomst of seksuele oriëntatie hoort daar niet bij. In de afgelopen jaren is er steeds
                                          meer onderzoek gedaan naar discriminatie en grensoverschrijdend gedrag op de werkvloer, ook
                                          in de zorg. Zo liet recent onderzoek onder leiding van Machteld de Jong (Hogeschool InHolland)
                                          en Halleh Ghorashi (Vrije Universiteit) zien dat de institutionele bias bij werkgevers nog altijd
                                          sterk aanwezig is. Ondanks de vele goede bedoelingen van werkgevers zijn het specifieke
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                          kenmerken van mensen – zoals gender, etniciteit, migratieachtergrond, geloof, seksuele
                                          oriëntatie, lichamelijke of psychische beperking – die nog altijd een rol te spelen bij de instroom
                                          en doorstroom op de Nederlandse arbeidsmarkt.50 Ook onderzoeken die meer gericht zijn op de
                                          zorgsector zelf bevestigen dat discriminatie en grensoverschrijdend gedrag nog altijd een groot
                                          probleem vormen op de arbeidsmarkt. Zo heeft onderzoek uit 2012 laten zien dat studenten
                                          met een migratieachtergrond in het VUmc regelmatig te maken krijgen met (onbewuste)
                                          discriminatie tijdens stages in de zorg.51 De problemen in de zorgopleidingen werden recentelijk
                                          onderstreept door het promotieonderzoek van Chantal van Andel, dat liet zien dat – als gevolg
                                          van de opleidingscultuur en het dominante (witte) beeld van ‘de goede dokter’ – studenten in
                                          het Erasmus MC met een migratieachtergrond tijdens de coschappen significant lagere cijfers
                                          krijgen dan studenten zonder migratieachtergrond.52 Pharos heeft verschillende
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                                 13
ervaringsverhalen gepubliceerd waarin zorgverleners ingaan op discriminatie die zij in de zorg
ervaren.53
Recente publicaties van RTL Nieuws – op basis van ruim 100 ervaringsverhalen die zij ontvingen
– over discriminatie in de zorg54 en onderzoek van Ipsos55 bevestigen deze inzichten uit
wetenschappelijke onderzoeken: agressie en ongewenst (discriminerend) gedrag komen
veelvuldig voor op de werkvloer in de zorg. Zo gaf 19% van de zorgverleners aan in de
afgelopen 12 maanden te maken te hebben gehad met discriminatie, 22% met seksuele
intimidatie, 67% met verbale agressie en 38% met fysieke agressie van patiënten. Een recent
onderzoek van PGGM wees bovendien uit dat 1 op de 8 medewerkers te maken kreeg met
verbale agressie op de werkvloer; 1 op de 6 werd gepest door collega’s en nog eens 6% werd
gediscrimineerd. Ook pesten, (seksuele) intimidatie en fysieke agressie werd vermeld. Toch is
er binnen zorgorganisaties slechts in beperkte mate aandacht voor deze kwesties. Veelal blijft
het bij formeel beleid op papier. Zo bleek uit het genoemde PGGM-onderzoek dat minder dan de
helft van de slachtoffers tevreden was over de aanpak van de daders door de zorginstelling en
dat het vertrouwen in de alertheid van de leidinggevende laag is. Veel beleid over veiligheid op
de werkplek is ook vrij algemeen van aard en te weinig toegespitst op thema’s die direct met
diversiteit te maken hebben, zoals discriminatie. Verkennend onderzoek van het Kennisplatform
Inclusief Samenleven uit 2021 liet zien dat er binnen zorgorganisaties geen duidelijke
protocollen en regels zijn om met incidenten rondom discriminatie om te gaan. Branche- en
beroepsverenigingen zien het tegengaan van discriminatie bovendien als een taak van
werkgevers. Als gevolg daarvan blijft discriminatie vaak onzichtbaar.56
  Naast het tegengaan van gezondheidsverschillen en zorgen rondom de houdbaarheid van
  zorg is er dus nog een derde reden om aandacht te besteden aan diversiteit, namelijk het
  creëren en behouden van een veilige opleidings- en werkomgeving voor iedereen, waar
  mensen zich in vrijheid kunnen ontwikkelen en scholen, en waar zij hun werk in een veilige
  omgeving kunnen doen. We kunnen het ons met het groeiende personeelstekort simpelweg
  niet permitteren dat mensen niet (meer) in de zorgsector willen werken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>14
                                          3 Van diversiteit naar inclusieve
                                            zorg
                                          Er zijn, zo hebben we hiervoor uiteengezet, verschillende redenen om meer aandacht te
                                          besteden aan diversiteit in zorg en ondersteuning. Door toenemende maatschappelijke
                                          diversiteit ontstaan nieuwe zorgvragen en nieuwe uitdagingen voor de zorgsector.57 Deze
                                          ontwikkeling speelt zich bovendien af in een context van toenemende schaarste en zorgen over
                                          houdbaarheid. De discussie over de toekomst van de zorg – in termen van houdbare en
                                          passende zorg – zou daarom niet alleen moeten gaan over de vraag wat doelmatige en
                                          effectieve zorg is, maar ook over hoe zorg aansluit bij sociale kenmerken van steeds diversere
                                          populaties en hoe zorg ook voor hen herkenbaar kan zijn. Ten slotte is aandacht voor diversiteit
                                          van belang in het kader van personeels- en arbeidsmarktbeleid.
                                          3.1   Inclusieve zorg
                                          Maar is het hebben van aandacht voor diversiteit voldoende? Met andere woorden: is het
                                          erkennen van verschillen genoeg om hier ook recht aan te doen? Het antwoord is nee. Wanneer
                                          we aandacht hebben voor diversiteit gaat het vaak over aandacht voor groepen met bepaalde
                                          kenmerken. Aandacht hebben voor specifieke groepen helpt om, zoals we hiervoor deden,
                                          ongelijkheden tussen en discriminatie van groepen te benoemen. Maar het draagt ook het
                                          gevaar in zich dat het tot groepsdenken en stereotypering leidt, waardoor de unieke individuele
                                          situatie van ieder individu weer uit beeld verdwijnt. In het verleden heeft diversiteitsbeleid zich
                                          dan ook vaak (deterministisch) gericht op groepen, gebaseerd op min of meer abstracte cijfers
                                          en percentages. Inclusie gaat verder door nadrukkelijk de vraag te stellen wanneer verschil
                                          ertoe doet en wanneer niet. Dat is juist in de zorg, waar biologische en sociale factoren nauw
                                          met elkaar verwezen kunnen zijn, van belang. Inclusie gaat ook over (soms vanzelfsprekende)
                                          veronderstellingen in beleid en gedrag, over waarden en normen die we hanteren en over de
                                          vraag hoe we verschillen productief kunnen maken. De vraagstukken die ontstaan door
                                          toenemende maatschappelijke diversiteit zijn immers niet alleen op te lossen door meer
                                          aandacht te hebben voor de specifieke behoeften of problemen van bepaalde groepen. We
                                          zullen verschillen moeten bevragen, gedrag en normen moeten bediscussiëren en gangbare
                                          omschrijvingen en definities ter discussie moeten stellen. Dat begint bij het weten en erkennen
                                          dat verschillen in de samenleving van invloed kunnen zijn op de gezondheid van het individu.
                                          Vervolgens is het van belang om ernaar te handelen en deze verschillen productief te maken.
                                          Alleen als we beide doen – erkennen dat we kennis over inclusie nodig hebben en handelen
                                          vanuit bewustzijn van het belang van inclusie – is het mogelijk om zicht te krijgen op
                                          onderbelichte zorgvragen en passende zorg te bieden aan iedere Nederlander. Dit handelen
                                          vanuit het bewustzijn van inclusie is daarbij niet alleen een positieve verplichting om de zorg
                                          toegankelijker te maken (sociale grondrechten), maar gaat ook over grenzen stellen en
                                          normeren. Immers, inclusie is ook een negatieve verplichting gezien het verbod op discriminatie
                                          (artikel 1 van de Nederlandse Grondwet). Deze dubbele opdracht van erkennen van verschil en
                                          tegelijkertijd bestrijden van ongelijkheid stelt de samenleving, en zeker ook de zorg, voor een
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                          grote opgave.
                                           Inclusie en equity
                                           Inclusie is geen nieuw thema in de gezondheidszorg. Al vanaf 2001 wordt equity – niet te
                                           verwarren met equality -gezien als een van de zes doelstellingen voor het verbeteren van de
                                           gezondheidszorg door het toonaangevende Institute of Medicine (IOM) 58, 59. Equity betekent
                                           dat de zorg rekening moet houden met de relevante factoren die van invloed zijn op de
                                           gezondheid zoals werk, huisvesting, vervoer, onderwijs, sociaaleconomische status, toegang
                                           tot voedsel, seksuele gerichtheid en culturele achtergrond. Wanneer equity wordt bereikt is
                                           niemand uitgesloten vanwege een alreeds bestaande gezondheidsbeperking of andere
                                           externe omstandigheden. Equity erkent dus dat niet iedereen begint vanaf dezelfde plaats in
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                                 15
  het leven en dat mensen andere dingen nodig hebben. Ondanks het belang van equity wordt
  het weleens beschouwd als het vergeten kwaliteitsaspect in de zorg. Daarom publiceerde
  het Amerikaanse Institute for Healthcare Improvement in 2016 een whitepaper waarin het
  oproept om meer aandacht te besteden aan equity, gezien de toenemende
  gezondheidsverschillen60.
Passende zorg is inclusieve zorg
Laten we ter illustratie vanuit dat perspectief het begrip passende zorg opnieuw bezien. In het
Kader Passende Zorg61 wordt helder beschreven dat mensen van elkaar verschillen en dat ze
meer zijn dan ‘de zorgvraag’ waarmee ze bij hun zorgverlener komen. Het is goed dat het kader
rekening houdt met de diversiteit van de samenleving en de uitdagingen die hieruit voortkomen
voor de zorg, voor bijvoorbeeld het tegengaan van gezondheidsverschillen. Dat impliceert ook
dat ‘Passende Zorg’ voor iedereen anders is. Wat voor de een onnodig kan zijn, kan voor de
ander cruciaal zijn. Denk bijvoorbeeld aan lichte vormen van jeugdzorg, begeleiding of
maatschappelijke ondersteuning; in het ene geval is dat onnodig omdat iemand gebruik kan
maken van een sterk (sociaal) netwerk, in het andere geval is het cruciaal voor een persoon
met een lichte verstandelijke beperking om redelijk zelfstandig te functioneren. Het
daadwerkelijk passend – dat wil zeggen mensgericht en dus inclusief – maken van de zorg
vraagt veel van de interactie tussen zorgverleners en patiënten. Het wordt voor zorgverleners
steeds belangrijker om minder vanuit algemene regels, en meer vanuit de context en de
persoon (los van de ziekte) te handelen. Die uitdaging, hoe moeilijk ook, wordt in het kader
goed verwoord, met de nadruk op de relatie tussen de zorgverlener en de patiënt of cliënt (in
het kader van de diagnose, behandeling, ondersteuning en nazorg).
Tegelijkertijd vraagt inclusieve zorg nadrukkelijk ook iets van de organisatie van zorg en
ondersteuning, op alle niveaus. Het heeft consequenties voor de vraag welke (basis)kennis
gedeeld en gereproduceerd wordt, welke behandelingen wel en niet vergoed worden, welk
aanbod van zorg en ondersteuning als maatschappelijk relevant wordt gezien en wie daarover
mogen meebeslissen. En, niet in de laatste plaats, voor de vraag wie bepaalt wat passende zorg
is. Enerzijds is het risico groot dat passende zorg toch gemakkelijk in algemene termen op basis
van doelmatigheid en (met name financiële) houdbaarheid op systeemniveau zal worden
omschreven. Dan blijven zorgbehoeften van patiënten die buiten de normkaders vallen alsnog
ongezien en voelen zij zich niet gehoord. Anderzijds is er een risico dat passende zorg in het
kader van inclusieve zorg zo breed wordt geïnterpreteerd dat dit organisatorisch niet te
realiseren valt. Het kader passende zorg zoekt een oplossing voor deze spanning door
2 aspecten van passende zorg te beschrijven: 1) zorg moet aansluiten bij de stand van
wetenschap en praktijk door aannemelijk te maken dat deze bijdraagt aan het leven van
mensen, en 2) het moet aannemelijk zijn dat de zorg ook bijdraagt aan de gezondheid van de
unieke patiënt/cliënt in zijn of haar context. Bij het eerste aspect is de weerspiegeling van
diversiteit in de wetenschap cruciaal; bij dit tweede aspect is dat belang inclusie.
Het beschouwen van passende zorg als inclusieve zorg heeft ten slotte ook gevolgen voor
degenen die de zorg verlenen: zorgverleners moeten zich op hun werkplek veilig, gerespecteerd
en gewaardeerd voelen. Dat betekent dat de zorg openstaat voor verschillen tussen
zorgverleners en deze verschillen accepteert en naar waarde weet te schatten.62 Ook hier kan
het schuren: in de praktijk kunnen ingewikkelde situaties ontstaan waar sociale wensen en
culturele normen met elkaar conflicteren, temeer als erkenning van verschil op gespannen voet
komt te staan met de bescherming van fundamentele normen, zoals de eerder genoemde
gelijke behandeling tussen mensen, ongeacht hun gender of seksuele oriëntatie of culturele
achtergrond.
  Vooroordelen over mantelzorg voor ouderen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16
                                           Een voorbeeld van de complexiteit van het bieden van inclusieve zorg is het bieden van
                                           passende zorg aan ouderen. Vaak bestaat er over deze groep het stereotype beeld dat de
                                           naaste (vrouwelijke) familie voor deze ouderen zorgt. Op basis van dit stereotype wordt –
                                           met de beste bedoelingen – veel beleid gemaakt dat niet aansluit bij de diversiteit binnen
                                           deze groep.63 Zo zijn het in de praktijk steeds vaker de zonen die mantelzorgtaken naar zich
                                           toetrekken en zijn de wensen van ouderen en de familie ten aanzien van het type
                                           ouderenzorg steeds diverser. Het beeld van cultuurspecifieke zorg gaat bij de nieuwe
                                           generaties ouderen niet zonder meer op. In het bieden van passende zorg liggen onbewuste
                                           stereotypes die voorbijgaan aan de mens zelf dus altijd op de loer.
                                          Passende zorg is dus inclusieve zorg. Maar voor hoe dat er in de praktijk uitziet – bijvoorbeeld
                                          in de context van samen beslissen in de spreekkamer – is geen simpel recept. Het gaat om het
                                          ontwikkelen van bewustzijn, kennis en begrip voor verschillen in gezondheid en zorg, waarin de
                                          maatschappelijke context van de cliënt (datgene wat iemand als mens nog meer bepaalt,
                                          behalve de beperking of ziekte) wordt meegenomen en wordt geplaatst tegen de achtergrond
                                          van discussies over financiële, personele en maatschappelijke houdbaarheid en passende zorg.64
                                          Dat vraagt van professionals om bescheidenheid over hun eigen perspectief en voortdurende
                                          bespiegeling van de eigen normen en waarden, sociale posities en identiteiten,
                                          machtsstructuren en organisatiestructuren en het effect daarvan op manier waarop zorg wordt
                                          verleend en georganiseerd.65 Kritisch reflecteren op de eigen beelden over groepen die niet
                                          lijken te voldoen aan de norm, is daarbij essentieel. Net zoals het toestaan van ruimte voor
                                          ontregeling van deze normbeelden.66 Ook daarom is het werken aan een diverse samenstelling
                                          van zorgprofessionals van belang: het maakt professionals ook meer bewust van en sensitief
                                          voor (onderlinge) verschillen. In het volgende hoofdstuk beschrijven we waarom het zo lastig is
                                          om deze normbeelden te ontregelen en anders te handelen.
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                                                  17
4 Kennis en bewustwording
De urgentie is helder. Als we willen dat passende zorg beschikbaar is voor iedereen en dat
werken in de zorg voor iedereen aantrekkelijk wordt, is een inclusief georganiseerde zorgsector
noodzakelijk. Dat is makkelijk gezegd, maar nog niet zo simpel gedaan. De praktijk zit vol met
lastige dilemma’s, praktische obstakels, weerbarstige regels, systemische beperkingen en
vormen van (impliciete) uitsluiting. Hoe kunnen we daarin de juiste weg vinden, vormen van
uitsluiting en discriminatie tegengaan en recht doen aan de verschillen tussen mensen? Hierna
gaan we in op 2 cruciale elementen die daarbij kunnen helpen: kennis en bewustzijn. Enerzijds
hebben we adequate kennis nodig over de implicaties van verschillen tussen mensen voor de
zorg (weten). Anderzijds gaat het over de bewustwording van deze kennis in de zorgpraktijk,
zodat beleidsmakers, bestuurders en professionals in staat zijn om te gaan met lastige
dilemma’s die samenhangen met het bieden van inclusieve en passende zorg in een steeds
diversere samenleving (handelen).
Kennis en bewustwording zijn begrippen die een dynamische relatie met elkaar hebben. Nieuwe
kennis kan leiden tot een nieuw bewustzijn over verschillen, en tegelijkertijd leidt een
hernieuwd bewustzijn tot nieuwe kennisvragen. We gaan hierna op beide onderdelen in en laten
zien hoe de begrippen met elkaar samenhangen. Vervolgens bieden we een instrument aan voor
het in beeld krijgen van thema’s op het snijvlak van kennis en bewustzijn over diversiteit in de
zorg.
4.1    Kennis en bewustzijn
Het genereren van nieuwe kennis over de verschillen tussen mensen is van belang, omdat veel
kennis is gebaseerd op onjuiste veronderstellingen over begrippen als cultuur, etniciteit, gender
en sekse. Door groeiend bewustzijn van inzichten uit onderzoeksvelden buiten de zorg, zoals
Socio-Legal Studies en Critical (Race) Theory weten we dat veel veronderstellingen over deze
begrippen onjuist zijn, en dat dit gevolgen heeft voor de organisatie van zorg. Verkeerde
veronderstellingen vertalen zich namelijk in (verouderde) mensbeelden die dominant kunnen
zijn in het beleid, de organisatie en de kennis in de zorgsector. Daarmee ontnemen ze het zicht
op hetgeen mensen werkelijk verder zou helpen.67 Ruimte om deze mensbeelden te bevragen
en om kritisch te kunnen reflecteren op de heersende normen is van cruciaal belang om andere
kennis te ontwikkelen en daarmee in de praktijk (on)bedoelde uitsluiting tegen te gaan. Naast
kritische reflectie op mensbeelden is meer kennis nodig over de impact en de effecten van
financiële prikkels, protocollen en regels (die voortkomen uit deze mensbeelden) in de praktijk.
Een voorbeeld van een terrein waar dominante, eenzijdige mensbeelden effect hebben is binnen
het medisch onderzoek. Zo zijn vrouwen en oudere proefpersonen in diverse klinische
onderzoeksgebieden stevig ondervertegenwoordigd (of geëxcludeerd, in wetenschappelijke
termen), zelfs wanneer het gaat om onderzoek naar medicijnen die zij veel gebruiken. Zowel
binnen het medische geneesmiddelenonderzoek en diagnostisch onderzoek als bijvoorbeeld bij
onderzoek naar kanker. Deze ondervertegenwoordiging wordt veroorzaakt door visies op wat
telt als ‘evidence’68 die ten grondslag liggen aan medisch onderzoek en zich vertalen in
leeftijdsgrenzen, exclusiecriteria en (impliciete) vooroordelen.69
  Stigmatisering van mensen met een verstandelijke beperking
  Een ander voorbeeld van de doorwerking van mensbeelden is de doorwerking van beelden
  die zorgverleners hebben van mensen met een verstandelijke beperking. In 2020 verscheen
  een onderzoek van Hannah Pelleboer-Gunnink (Tilburg University) waarin onder
  zorgverleners uit de gehandicaptenzorg onderzocht is hoe zij kijken naar mensen met een
  verstandelijke beperking. Uit het onderzoek blijkt dat mensen met een verstandelijke
  beperking gezien worden als vriendelijk, maar ook afhankelijk en niet slim. Het gevolg van
  die beelden is dat mensen met een verstandelijke beperking lijden onder stigmatisering en
  te kampen hebben met een minderwaardige identiteit. Bovendien worden mensen met een
  verstandelijke beperking minder serieus genomen in de zorgsector, waardoor zij niet altijd
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>18
                                           kunnen meebeslissen over hun zorg.70 Dat mensen met een (verstandelijke) handicap
                                           minder goede zorg ontvangen, speelt niet alleen binnen de gehandicaptenzorg, maar veel
                                           breder. Mensen met een lichte verstandelijke beperking (naar schatting 1,2 miljoen
                                           Nederlanders) hebben een significant lagere levensverwachting en ontvangen vaak geen
                                           passende zorg (onder- of overbehandeling), doordat de verstandelijke beperking
                                           onvoldoende herkend wordt door zorgverleners.71 Daarnaast hebben mensen met een
                                           ernstige psychiatrische aandoening (EPA) vaak te maken met onderdiagnostiek en
                                           behandeling bij somatische aandoeningen72.
                                          Zorg mét aanzien des persoons
                                          Een ander dominant, meer fundamenteel beeld in publieke dienstverlening in brede zin is dat we
                                          gewend zijn om uit te gaan van een universele benadering en gelijke behandeling. Terwijl
                                          inclusieve zorg soms juist vraagt om het ongelijk behandelen van mensen, om verschil te
                                          maken. We bedoelen hiermee dat inclusieve zorg rekening houdt met de verschillende
                                          achtergronden en kenmerken van mensen en in die zin ook persoonsgerichte zorg is. 73 Omdat
                                          hulpvragen rond gezondheid, maar overigens ook bij bestaanszekerheid en onderwijs, bij
                                          uitstek vragen zijn waarbij iemands persoonlijke context ertoe doet.74 Dat is een uitdaging,
                                          aangezien van zorgprofessionals juist vaak gevraagd wordt om zorg en ondersteuning te bieden
                                          ‘zonder onderscheid des persoons’.75 Bovendien vraagt het bieden van zorg mét aanziens des
                                          persoons ook om kennis (over verschillen) die lang niet altijd voorhanden is. Diagnose en
                                          behandeling zijn regelmatig gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek dat geen verschil maakt
                                          tussen mensen met een verschillende context.76 Met andere woorden: inclusieve zorg vergt zorg
                                          ‘mét aanzien des persoons’ en dus meer kennis over de verschillen tussen mensen.
                                          Relatie kennis en bewustzijn
                                          Het beschikken over voldoende ‘kennis’ over de diverse identiteiten, achtergronden en
                                          contexten van mensen is noodzakelijk, maar niet voldoende om tot inclusieve zorg te komen.
                                          Kennis moet leiden tot inclusief handelen en daarvoor is het nodig dat kennis landt in de
                                          hoofden van professionals. Met andere woorden, er is ‘bewustzijn’ nodig. Dat gaat niet alleen
                                          over het je eigen maken van beschikbare kennis – dat wil zeggen, je de kennis niet alleen in
                                          abstracte zin toe-eigenen (‘kennen’), maar ook over het bewustzijn van eigen normeringen
                                          (‘bias’) en beperkingen en zoeken naar mogelijkheden om anders te handelen.
                                          4.2   Denken over inclusieve zorg
                                          Om ons te realiseren dat deze blinde vlekken er zijn, zowel bekende als onbekende, en dat er
                                          altijd weer nieuwe blinde vlekken zullen ontstaan in kennis, en iets te kunnen doen met die
                                          kennis door bewustwording, is het Johari-venster77 een nuttig instrument. Het maakt
                                          onderscheid tussen de mate waarin mensen kennis hebben over maatschappelijke
                                          ontwikkelingen en de mate waarin zij zich bewust zijn van maatschappelijke ontwikkelingen.
                                          Hoewel het Johari-venster slechts een vereenvoudiging van de werkelijkheid is, kan het ons wel
                                          helpen bij het denken over kennis en bewustzijn rond inclusie.
                                          Het Johari Venster
                                          Een bekende gebruiker van het Johari-venster was Donald Rumsfeld, voormalig minister van
                                          Defensie van de Verenigde Staten. Tijdens een persconferentie beschreef hij de werking van
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                          venster beknopt:
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                                                    19
 “Reports that say that
something hasn’t happened
are always interesting to me,
because as we know, there
are known knowns; there
are things we know we
know. We also know there
are known unknowns; that is
to say we know there are
some things we do not
know. But there are also
unknown unknowns—the
ones we don't know we don't
know. And if one looks
throughout the history of our
country and other free countries, it is the latter category that tends to be the difficult ones.”78
Roken is bijvoorbeeld lang gezien als iets dat bij het leven hoorde. Iedereen kent wel een
videofragment van een dokter die al rokend zijn patiënt behandelt of een advertentie waarin hij
zelfs een bepaald merk sigaretten aanbeveelt.79 Op een bepaald moment groeide echter de
kennis over schadelijke stoffen uit verbranding. Het eerste onderzoek dat duidt op de
schadelijke werking van roken dateert uit 1946. Op dat moment was er dus wel kennis, maar
het zou nog heel lang duren alvorens het besef – mede door een perverse productieprikkel en
een sterke lobby – doordrong dat roken schadelijk is en dat daar naar gehandeld werd
(unknown, known). De eerste maatregelen tegen roken werden pas halverwege de jaren 70
genomen.
Die eerste maatregelen waren gericht op de roker zelf, zoals geen reclame meer voor
rookwaren en een verbod om tabaksproducten te verkopen aan minderjarigen. Er was dus lange
tijd wel bewustwording van de schadelijke werking van roken, aangedreven door de kennis
gericht op de roker. Maar er was nog geen kennis over het zogenoemde meeroken: het effect
van rook in de nabijheid van niet-rokers. Ten opzichte van enkele decennia terug is het roken
sterk teruggedrongen – met name overigens bij hogere inkomensgroepen,80 en de maatregelen
tegen roken én meeroken groeien nog steeds. De ambitie van het Nationaal Preventieakkoord is
de eerste rookvrije generatie in 2040 te realiseren. Roken groeit dus in al zijn facetten steeds
meer uit tot een onwenselijke en negatieve handeling waarvan we ons bewust zijn en waarover
veel kennis is (known, known). Toch is het roken nog steeds niet verbannen uit onze
samenleving. Wat duidelijk maakt dat zelfs met voldoende bewustwording én kennis, handelen
moeilijk blijft.
Het voorbeeld van roken maakt duidelijk dat wat ooit normaal was, dat in de toekomst niet
hoeft te zijn. En dat voorbij dat normale denken grote gezondheidswinst kan opleveren.
Ongetwijfeld zijn er gewoonten of gebruiken die vandaag de dag niet ter discussie worden
gesteld, maar die in de toekomst (ook) schadelijk blijken voor de gezondheid (unknown,
unknown). Denk bijvoorbeeld aan de recente aandacht voor (seksueel) grensoverschrijdend
gedrag op de werkvloer en de doorwerking daarvan op individuen en organisaties, of aan de
inzichten in de effecten van bestaansonzekerheid op gezondheid.
  Een les uit het verleden
  Een voorbeeld van schadelijke maatschappelijke normen die nog altijd doorwerken in het
  heden zijn de dominante normeringen rondom homoseksualiteit. Homoseksualiteit werd pas
  in 1973 als psychische stoornis verwijderd uit de DSM. Tot 1975 werd homoseksualiteit bij
  zowel het Centraal Bureau voor de Statistiek als Centrum voor informatieverwerking voor de
  Nederlandse Ziekenhuizen nog altijd geclassificeerd onder de ‘seksuele deviaties en
  stoornissen’. Het zou duren tot 1990 dat de WHO homoseksualiteit van haar lijst met
  geestesziekten schrapt. In 1994 werd in Nederland de Wet gelijke behandeling
  aangenomen, ter bescherming tegen discriminatie op grond van godsdienst,
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>20
                                           levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslachtskenmerken, genderidentiteit en
                                           genderexpressie, nationaliteit, seksuele oriëntatie of burgerlijke staat. Dit heeft de
                                           maatschappelijke positie van LHBTI-personen aanzienlijk verbeterd. Desondanks hebben
                                           LHBTI-personen tot op de dag van vandaag nog te maken met discriminatie in de zorg. Het
                                           niet inclusieve karakter van de zorg in het verleden werkt dus op een schadelijke manier
                                           door tot op het heden.
                                          De verleiding is groot om aan de hand van het Johari-venster een overzicht te maken van de
                                          blinde vlekken in het zorgaanbod. Dat brengt ons echter niet veel dichter bij de beantwoording
                                          van de centrale vraag van dit essay: wat is er nodig om de zorg inclusiever te maken, vanuit de
                                          noodzaak om houdbaarheid van de zorg in financiële, personele en maatschappelijke zin te
                                          garanderen én om passende zorg te bieden aan ieder individu? Wat vraagt dat van
                                          professionals, instellingen en systemen? Zo’n overzicht zal niet werken, omdat het nooit
                                          compleet zal zijn, doordat nieuwe ontwikkelingen nog onbekend zijn en kennis en bewustzijn
                                          permanent aan verandering onderhevig zijn.
                                          Ook vandaag de dag doen we nieuwe inzichten op over de samenhang tussen maatschappelijke,
                                          biologische, etnische en sociaaleconomische factoren die bijdragen aan een verhoogd risico op
                                          chronische ziekten zoals diabetes of COPD. Bovendien wordt er ervaring opgedaan met nieuwe
                                          manieren voor het vroegtijdig signaleren van chronische ziekten. We hanteren het Johari-
                                          venster dan ook dynamisch: het helpt om duidelijk te maken dat de toenemende en
                                          veranderende diversiteit in de samenleving de zorg steeds voor nieuwe, nu nog onbekende
                                          uitdagingen zal stellen. Maar ook dat samenlevingen dynamisch zijn en veranderen wanneer
                                          heersende normen kritisch bevraagd worden. Het illustreert ook dat het maken van een protocol
                                          of regeling niet volstaat; eerder gaat het om een constante dialoog waarin lastige vragen
                                          gesteld moeten kunnen worden. Dat betekent dat inclusieve zorg nooit af is en dat het werken
                                          aan inclusievere zorg altijd een zoektocht zal blijven waarin kennis, bewustwording en daarnaar
                                          handelen samengaan.
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                                                                  21
5 Zoektocht naar een meer
       inclusieve zorg
In dit hoofdstuk gaan we op zoek naar een antwoord op de vraag die we aan het begin van dit
essay stellen: wat is er nodig om de zorg inclusiever te maken, uitgaande van de dynamische
en complexe relatie tussen kennis en bewustzijn? Dat doen we aan de hand van een verkenning
van een aantal thema’s die spelen op het snijvlak van kennis en bewustzijn. Welke kennis
missen we of gebruiken we nog niet voldoende, en welke thematiek vraagt om meer bewustzijn
om inclusieve zorg te bieden? De thema’s die we in deze verkenning behandelen zijn niet
uitputtend, maar eerder indicatief voor de thema’s die naar voren kunnen komen bij een
zoektocht naar een inclusiever georganiseerde zorgsector.
De verkenning die wij doen, leidt dan ook niet tot een selectieve lijst met ‘aanbevelingen’. Voor
veel van de thema’s op het gebied van diversiteit en gezondheid zijn immers geen pasklare
antwoorden te vinden. De sleutel tot het inclusiever maken van de zorg ligt volgens de RVS in
een bredere verandering die het voeren van het eerlijke – en daardoor soms pijnlijke – gesprek
over de betekenis van ‘kennis én bewustzijn’ voor de zorgpraktijk mogelijk maakt, zodat het
handelingsperspectief verandert. Er is brede reflectie nodig op het geheel van de zorg, inclusief
de productie van kennis waar de zorg zich op baseert. Daarmee is inclusieve zorg een opdracht
voor iedereen: van zorginstellingen en overheden tot uitvoeringsorganisaties, kennisinstellingen
en bedrijven. Van beleidsmakers, opleiders en docenten tot verpleegkundigen, sociaal werkers,
verzorgenden, gedragswetenschappers en medisch specialisten.81 Aan het eind van dit essay
doet de RVS dan ook een oproep om deze zoektocht gezamenlijk aan te gaan. Maar eerst gaan
we dieper in op enkele thema’s op het snijvlak van kennis en bewustzijn.
5.1    Kennis over verschillen
Voor een inclusievere zorg is het ontwikkelen en beter benutten van kennis over de relatie
tussen diversiteit en gezondheid van groot belang. Dat vraagt in de eerste plaats om kennis
over de dieperliggende, maatschappelijke oorzaken van gezondheidsproblemen. Daarbij valt te
denken aan de wisselwerking tussen sociaal(economisch) aspecten en culturele normen. Het is
daarbij van belang steeds te beargumenteren waarom aandacht voor specifieke aspecten van
mensen (zoals gender of culturele achtergrond) bijdraagt aan het bieden van goede zorg.
Goede, inclusieve zorg hoeft niet te betekenen dat er ‘meer’ zorg nodig is, maar kan ook juist
betekenen dat er minder zorg nodig is. We moeten dus op basis van kennis juist het gesprek
voeren over verschillen wanneer dit relevant is voor het bieden van goede zorg of het
voorkomen van zorg.
 Preventie van apenpokken en de angst voor stigmatisering
 Een voorbeeld waarbij het gesprek over het gebrek aan de juiste kennis voor het voorkomen
 van zorg cruciaal bleek, was bij de recente uitbraak van apenpokken in Nederland. De
 grootste risicogroep voor deze infectie zijn op dit moment mannen die wisselende
 sekscontacten hebben met mannen en trans mannen, omdat het virus in deze groep
 circuleert. Echter, het benoemen van deze groep zonder bij te dragen aan stigmatisering
 van homoseksuele mannen bleek ingewikkeld. Zo kreeg de voormalig directeur van het
 Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM kritiek van LHBTI-belangengroepen
 toen hij stelde dat – uit het oogpunt van preventie – de organisatie van de Pride in
 Amsterdam heroverwogen zou moeten worden. De organisatie van de Pride gaf als reactie
 dit standpunt als stigmatiserend te beschouwen en de preventie van apenpokken als een
 taak van de GGD te zien.82 Deze reactie is begrijpelijk, omdat het de vraag is in hoeverre de
 bezoekers van de Pride een representatieve afspiegeling zijn van de risicogroep. Bovendien
 heeft de overdracht van het virus niet direct te maken met de aard van de wisselende
 seksuele contacten tussen mannen, iets dat in het geval van de aidsepidemie van de jaren
 80 wel zo was. De angst voor het stigma is dus begrijpelijk. Tegelijkertijd kan de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>22
                                           afwezigheid van goede voorlichting op een evenement als de Pride ook gezien worden als
                                           een gemiste kans om verdere verspreiding te voorkomen, omdat dit gelegenheid geeft om
                                           mensen die wél onderdeel zijn van de risicogroep goed te informeren. Andere organisaties,
                                           zoals Man tot Man (een initiatief van Soa Aids Nederland) zijn wel gestart met voorlichting
                                           over het voorkomen van apenpokken op plaatsen waar veel mensen uit de huidige
                                           risicogroep komen, zoals in de homo-horeca.
                                          Daarnaast is het belangrijk dat bij de ontwikkeling van medische en verpleegkundige kennis
                                          rekening gehouden wordt met verschillen tussen mensen. Een voorbeeld daarvan is het
                                          rekening houden met sekseverschillen bij preventie, diagnostiek en behandeling van dementie.
                                           Sekse- en genderverschillen bij dementie
                                           Er is nog steeds veel onbekend over hoe verschillende ziekten ‘onder de huid komen’. Zo
                                           hebben vrouwen bijvoorbeeld 2 keer vaker dan mannen dementie. Een deel van dit verschil
                                           is te verklaren door het feit dat vrouwen over het algemeen ouder worden dan mannen.
                                           Tegelijkertijd is er steeds meer kennis over risicofactoren van dementie waarvoor vrouwen
                                           gevoeliger zijn dan mannen. In onderzoek naar dementie is echter nog niet veel aandacht
                                           voor de verschillen tussen mannen en vrouwen.83 Zo gaan vrouwen gemiddeld sneller
                                           achteruit na een diagnose. De oorzaak hiervoor is grotendeels onbekend, maar kan liggen in
                                           het stadium waarin vrouwen de diagnose krijgen of de aanwezigheid van andere ziekten,
                                           zoals hart- en vaatziekten. Bovendien lijken vrouwen andere symptomen te vertonen dan
                                           mannen. Depressiviteit, teruggetrokken gedrag, emotionele labiliteit en waanbeelden komen
                                           bij demente vrouwen gemiddeld vaker voor.84
                                          Samenhang en context: Syndemics
                                          De laatste jaren is de aandacht voor biologische, sociale, culturele en psychische determinanten
                                          van gezondheid gegroeid. Desondanks is er nog relatief weinig kennis over de onderlinge
                                          interactie tussen deze determinanten. In het essay Gezondheidsverschillen voorbij (2020) stelt
                                          de RVS vast dat juist die onderlinge interactie een van de factoren is die de werkelijkheid achter
                                          gezondheidsverschillen in de samenleving zo complex maakt. 85 Een manier om te kijken naar de
                                          manier waarop verschillen tussen mensen van invloed zijn op het bieden van passende zorg is
                                          via Syndemics. Syndemics onderzoekt de wisselwerking tussen medische en sociale factoren en
                                          biedt een nieuwe manier om te kijken naar groepen binnen het epidemiologisch onderzoek en
                                          de zorg. Voorbeeld is het krijgen van een tweede ziekte door ervaren stigmatisering van de
                                          eerste ziekte. Wanneer mensen zich bijvoorbeeld gestigmatiseerd voelen als gevolg van een
                                          verslaving lopen zij een groter risico op het ontwikkelen van een psychologische aandoening.86
                                          Deze inzichten maken steeds duidelijker dat ziektes in samenhang met elkaar onderzocht en
                                          behandeld moeten worden. De eerste stappen richting een volwaardige ontwikkeling van
                                          Syndemics als onderzoeksgebied zijn gezet, maar er is nog een wereld te winnen.
                                           VIDDA Syndemic
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                           Bij de VIDDA-syndemic (violence, immigration, depression, diabetes, and abuse) zijn niet-
                                           overdraagbare ziekten en gezondheidscondities geclusterd en hebben ze een versterkend
                                           effect op elkaar. Een studie naar Mexicaanse migrantenvrouwen stelt dat diabetes en
                                           depressie veroorzaakt kunnen worden door sociaal lijden, en dat sociaal lijden versterkt
                                           wordt door chronische ziektes. Zo brengt het leven onder erbarmelijke sociale condities
                                           chronische stress met zich mee. Deze vermindert de biologische weerstand, waardoor
                                           verschillende ziektebeelden negatief interageren op elkaar.87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                                                                                                   23
5.2     Beter benutten van bestaande kennis
Naast oog voor samenhang en context is het ook noodzakelijk om bestaande kennis beter te
benutten. Met de toename van het aantal Nederlanders met een migratieachtergrond stijgt
bijvoorbeeld de vraag naar cultuurspecifieke zorg: zorg die zo veel mogelijk aansluit bij sociale,
culturele en historische context.88 Verschillende zorgaanbieders leggen zich al toe op het bieden
van cultuurspecifieke zorg. Doordat zij tot in de haarvaten ingesteld zijn op diversiteit onder
cliënten ontstaat passende zorg voor een specifieke doelgroep. Daarmee is eerder ervaring
opgedaan met organisaties gericht op oorlogsslachtoffers en vluchtelingen. Later kwamen daar
voorzieningen voor Surinaamse, Antilliaanse, Turkse en Marokkaanse migranten bij. Ook deze
zorg is steeds in beweging. Zo is ook voor tweede en derde generaties migrantenouderen een
passend zorgaanbod wenselijk dat rekening houdt met culturele achtergrond. 89
Hoogstwaarschijnlijk zal voor hen inclusieve zorg een weer andere betekenis hebben. En het is
maar de vraag of ook voor hen cultuurspecifieke zorg door gespecialiseerde organisaties
geboden kan worden. Zeker gezien de toenemende tekorten op de arbeidsmarkt en de toename
van de steeds diversere groep ouderen. Zoals gezegd heeft de meerderheid van de huidige
migranten wortels in Polen, Bulgarije, Syrië, India of China.
Daarom is het van belang dat er meer generiek gewerkt wordt aan cultuursensitiviteit binnen
het reguliere zorgaanbod, in aanvulling op het huidige cultuurspecifieke zorgaanbod van
organisaties die gericht zijn op specifieke, vooraf gedefinieerde groepen. Cultuursensitiviteit is
richt zich op het bieden van zorg die aansluit bij de verschillende culturen, leefsituaties,
achterstanden en problemen die cliënten kunnen hebben. De zorg richt zich dus niet op een
specifieke groep, maar staat open voor verschillen in brede zin. Generalistische zorgaanbieders
en cultuurspecifieke zorgaanbieders kunnen daarbij profiteren van elkaars kennis. Dat is in het
bijzonder relevant omdat het cultuurspecifieke zorgaanbod vaak geconcentreerd is in grote
steden in de Randstad. Hoewel generalistische aanbieders, met name in de wijkverpleging, daar
al steeds vaker cultuursensitief werken, is toegang tot deze zorg voor cliënten buiten de
Randstad nog vaak beperkt, terwijl de behoefte ernaar zal toenemen.
  Goede voorbeelden
  In de praktijk zijn er verschillende goede voorbeelden van zorgaanbod met aandacht voor
  diversiteit. Denk bijvoorbeeld aan initiatieven als de Roze Loper, een kwaliteitskeurmerk dat
  de sociale acceptatie van seksuele diversiteit binnen zorginstellingen vergroot. Of denk aan
  verpleeghuizen die – zonder mensen uit te sluiten – rekening houden met culturele en
  religieuze verschillen. Een voorbeeld hiervan is zorgwijk De Hogeweyck in Weesp voor
  mensen met dementie als onderdeel van het aanbod van verpleeghuis Vivium Hogewey. De
  Hogeweyck is ingericht als een ‘zorgdorp’ waar de wooninrichting en de voorzieningen, zoals
  het eten, rekening houden met de achtergrond van bewoners. Zij krijgen de mogelijkheid
  om te kiezen voor verschillende leefstijlen, zoals ambachtelijk, christelijk, stads, huiselijk,
  Goois en Indisch. Ook organisaties in het maatschappelijk middenveld kunnen een
  belangrijke rol spelen bij het mogelijk maken van passende zorg die aandacht heeft voor
  diversiteit. Een al veel langer bestaand voorbeeld hiervan is Stichting Pelita, die een brug
  vormt tussen Indische en Molukse ouderen, gemeentes en zorginstellingen. De stichting
  geeft informatie en advies aan ouderen. Met wegwijzers en andere hulpmiddelen adviseren
  ze zorgorganisaties. Daarnaast geven ze training en opleiding aan zorgmedewerkers bij het
  bieden van cultuurspecifieke zorg voor Indische en Molukse ouderen. Er zijn meer
  organisaties waar veel kennis en ervaring op dit terrein zit, zoals het Joods Maatschappelijk
  Werk, het Veteranen Instituut en het ARQ Nationaal Psychotrauma Centrum.
Ten slotte is het wenselijk om ervaringskennis van patiënten en cliënten en mantelzorgers meer
te benutten bij het bieden van zorg en ondersteuning aan kwetsbare, moeilijk bereikbare
groepen. Veel waardevolle kennis ligt namelijk besloten in de ervaringen van mensen die een
passend aanbod van zorg en ondersteuning hebben gemist. Het aanvullen van bestaande
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>24
                                          (bio)medische en sociologische kennis met de ervaringen van zorgvragers met specifieke
                                          behoeften vanuit hun culturele achtergrond draagt bij aan een inclusievere zorg in zowel aanbod
                                          als organisatie.
                                          5.3   Bewustzijn van de relatie diversiteit en gezondheid
                                          Het vermeerderen en beter benutten van kennis vraagt in de eerste plaats om een sterk
                                          bewustzijn van de relatie tussen diversiteit in de samenleving en gezondheid. Het is cruciaal dat
                                          onderzoekers, zorgprofessionals, bestuurders en beleidsmakers zich bewust worden van de
                                          gezondheidswinst die er te behalen valt door te werken aan inclusieve zorg. Deze
                                          bewustwording is van belang in alle stadia van het zorgproces: van preventie, onderzoek en
                                          anamnese tot en met nazorg. Een betere bewustwording begint bij een betere representatie van
                                          de diverse samenleving binnen de zorgsector zelf. Dat geldt voor alle lagen: zorgprofessionals,
                                          ondersteuning, management, bestuurders en toezichthouders.
                                           Discriminatie in de zorg
                                           Een inclusieve zorgsector biedt niet alleen een veilig klimaat voor patiënten, maar ook voor
                                           medewerkers. Zoals eerder benoemd biedt de zorg lang niet altijd een veilige werkplek en is
                                           ook daar sprake van intimidatie, grensoverschrijdend gedrag en discriminatie.
                                           Kenniscentrum Pharos deed onderzoek naar gevolgen van discriminatie op de gezondheid
                                           van cliënten en patiënten en hoe dit tegen te gaan. Het is van belang dat de inzichten uit
                                           deze onderzoeken – zoals concrete tips voor zorgverleners voor het tegengaan van
                                           (onbewuste) discriminatie – in de praktijk worden gebracht. Want daaruit blijkt dat kennis
                                           en bewustzijn tot blinde vlekken leiden en een grote rol spelen in het al dan niet bedoeld
                                           uitsluiten van groepen.90
                                          Bewustzijn van blinde vlekken en vooroordelen
                                          Al eerder hebben we stilgestaan bij de bekende en onbekende blinde vlekken in het zorgaanbod.
                                          Daarnaast hebben we allemaal onze ingesleten vooroordelen en aannames die het streven naar
                                          passende, inclusieve zorg belemmeren. We weten ook dat blinde vlekken en vooroordelen
                                          gedijen tussen muren van stilzwijgen. Zodra zorgprofessionals, bestuurders en beleidsmakers
                                          de dialoog blijvend aangaan over blinde vlekken en vooroordelen, en dat zien als onderdeel van
                                          hun maatschappelijke opdracht en professionaliteit, is een grote stap gezet op weg naar een
                                          passende, inclusievere zorg. Het stimuleren van een continue dialoog, waarbij lastige vragen en
                                          moeilijk thema’s niet gemeden worden, zou een vanzelfsprekend deel van het beleid van
                                          zorgorganisaties moeten zijn.
                                          Ook bestuurders van zorgaanbieders moeten zich bewust zijn van eventuele blinde vlekken en
                                          mechanismen die zich onder de radar afspelen. Zij kunnen actie ondernemen om het belang van
                                          inclusie onder de aandacht te brengen, bijvoorbeeld in relatie tot thema’s als personeelsbeleid,
                                          kwaliteit van zorg en diversiteitssensitief werken. Dat kan een spannende zoektocht opleveren,
                                          die tot dan toe onbesproken dilemma’s blootlegt; reden te meer om die zoektocht aan te gaan.
                                          Openstaan voor soms negatieve ervaringen en hier passend op reageren zijn de beginselen van
                                          goed diversiteitssensitief bestuur. Een volgende stap is het toerusten van medewerkers om
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                          hiermee om te gaan, met bewustwording en (ervarings)kennis als leidende principes.
                                           Amsterdam UMC: actieplan ‘diversiteit en inclusie’
                                           Het Amsterdam UMC is een goed voorbeeld van een organisatie die met diversiteit en
                                           inclusie aan de slag is. Daar is een actieplan ‘diversiteit en inclusie’ ontwikkeld als onderdeel
                                           van de strategie van het ziekenhuis. Een van de uitkomsten is een monitor die bijhoudt hoe
                                           de man-vrouwverdeling is binnen de organisatie, hoe de doorstroom naar besluitvormende
                                           posities is en hoe de verdeling van medewerkers naar nationaliteit en bi-culturele
                                           achtergrond is. De monitor fungeert niet als afrekenmechanisme, maar juist als middel om
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                                                                        25
  meer bewustwording te creëren in de organisatie en het gesprek te voeren over diversiteit
  en inclusie.91
Handelen en normeren bij discriminatie en uitsluiting
Wanneer het gaat over blinde vlekken en impliciete vooroordelen is het van belang om het
bewustzijn te vergroten binnen organisaties. Maar het faciliteren het (ongemakkelijke) gesprek
is niet genoeg. Handelen is nodig bij de vormen van discriminatie en (impliciete) uitsluiting die
nog altijd veelvuldig voorkomen in de zorgsector. Het is beschamend en onbestaanbaar dat
studenten zich gediscrimineerd voelen op zorgopleidingen, dat zorgverleners die
gediscrimineerd worden geen goede plek hebben op dit te melden en dat patiënten zich
achtergesteld of gediscrimineerd voelen. Wanneer er op oneigenlijke gronden onderscheid
gemaakt wordt tussen mensen, is het noodzakelijk dat er adequaat wordt gehandeld en
genormeerd.
Breder perspectief op diversiteit en inclusie
Een groter bewustzijn van de relatie tussen diversiteit en gezondheid vergt ook inspanningen
buiten de zorgsector. Op dit moment is er bijvoorbeeld nog geen duidelijke beleidsvisie of
andersoortige regievoering van het ministerie van VWS over diversiteit en inclusieve
zorg2.Verschillende beleidsvisies, zoals de discussienota Zorg voor de Toekomst, gaan weliswaar
in op grote maatschappelijke vragen over de toekomst van zorg en ondersteuning, zoals de
oplopende personeelstekorten en de opkomst van artificiële intelligentie, maar focussen daarbij
vooral op de toekomst van de medisch-specialistische zorg, ouderenzorg en preventie. Hetzelfde
geldt voor de missies om gezondheid te bevorderen en gezondheidsverschillen te verminderen;
daar wordt gesproken over ‘Nederlanders’, waar het logischer zou zijn te spreken over
inwoners. Daarnaast is blijvend politieke en beleidsmatige aandacht nodig voor problemen die
samenhangen met toenemende (zichtbaarheid van) diversiteit in de samenleving, zoals het
stimuleren van veilige zorg- en werkplekken en het tegengaan van intimidatie,
grensoverschrijdend gedrag en discriminatie. Het nationale actieplan seksueel
grensoverschrijdend gedrag en seksueel geweld92, waar verschillende beleidsministeries zoals
OCW, SZW, VWS en JenV bij betrokken zijn, is een goed voorbeeld van de manier waarop dit
vormgegeven kan worden.
  2
    Het ministerie van VWS is op dit moment wel gestart met een brede aanpak van discriminatie en gelijke kansen dat in
     de komende jaren meer invulling zal krijgen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>26
                                          6 Denkrichtingen voor
                                            inclusieve zorg
                                          Het werken aan inclusieve zorg is ingewikkeld en soms uitdagend, omdat we op een andere
                                          manier moeten leren kijken naar de manier waarop de zorgsector georganiseerd is en naar de
                                          kennis die daaraan ten grondslag ligt. Inclusie vraagt soms om het maken van verschil, waar we
                                          gewend zijn dat niet te doen. Bijvoorbeeld als we kijken naar de samenstelling van het geheel
                                          aan zorgmedewerkers en de diversiteit in de verschillende bestuurs- en managementlagen in de
                                          zorg. Maar ook in de zorgpraktijk zelf, in de behandelkamer, waar meer aandacht nodig is voor
                                          de kenmerken en de context van de patiënt die van invloed zijn op de gezondheid. Die aandacht
                                          is nooit onbegrensd, omdat die kan stuiten op fundamentele normen over gelijke behandeling.
                                          Waar die grens bij concrete gevallen precies ligt, is een belangrijk onderdeel van
                                          maatschappelijke en professionele dialoog in de praktijk zelf.
                                          We geven hierna 5 denkrichtingen aan op grond waarvan nadere aanbevelingen uitgewerkt
                                          kunnen worden. Deze denkrichtingen zijn geformuleerd langs 3 veranderlijnen die nodig zijn om
                                          de zorg inclusiever te maken. In de eerste plaats is het verhogen en beter benutten van de
                                          kennis over de relatie tussen diversiteit en gezondheid noodzakelijk. Daarnaast moet het
                                          bewustzijn van het belang van inclusieve zorg verder gestimuleerd worden, zodat die kennis
                                          daadwerkelijk benut kan worden. Om dat ook daadwerkelijk te doen moet kennis en
                                          bewustwording worden omgezet in handelen. We doen daarmee ook een beroep op u. We
                                          hopen u met deze uitwerking te inspireren zodat de veranderlijnen, vanuit uw expertise,
                                          ervaringen en kennis, verder ingevuld kunnen worden met concrete acties en
                                          verbetervoorstellen. Verbetervoorstellen die wat ons betreft gericht mogen zijn op iedereen die
                                          met de zorg te maken heeft. Van systeempartijen, beleidsmakers, onderzoekers en docenten
                                          tot verpleegkundigen, sociaal werkers, verzorgenden, begeleiders, verpleegkundig specialisten
                                          en medisch specialisten, in zowel de zorg- als de welzijnssector. Want u laten meedoen in deze
                                          zoektocht is de eerste stap naar inclusieve zorg waar we allemaal bij kunnen bijdragen.
                                          6.1    Versterken en beter benutten van kennis over de relatie tussen
                                                 diversiteit en gezondheid
                                          Versterk inclusief onderzoek en gedifferentieerd gebruik van data
                                           •  Er is meer kennis nodig over de relatie tussen de kenmerken van burgers en hun
                                              gezondheid. Daarom is het noodzakelijk dat nieuw onderzoek naar prevalenties van ziekten
                                              of effectiviteit van behandeling inclusiever wordt. Inclusief onderzoek betekent dat er in
                                              alle fasen van het onderzoek – bij de onderzoeksagendering, het maken van de
                                              onderzoeksopzet, de werving van respondenten en de rapportage over het onderzoek –
                                              wordt nagedacht over welke (relevante) groepen in de samenleving vertegenwoordigd
                                              worden in het onderzoek en een stem hebben. Cruciaal is dat relevante groepen zo veel
                                              mogelijk in de onderzoekspopulatie worden geïncludeerd bij het doen van
                                              gezondheidsonderzoek. Dat vergt extra inspanningen, omdat deze groepen doorgaans niet
                                              vooraan staan als vrijwilliger bij onderzoek.93 Hoewel hier goede initiatieven zijn, onder
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                              andere door ZonMw via de checklist ‘Aandacht voor diversiteit in onderzoek’94 en door het
                                              ministerie van OCW via het nationale actieplan voor meer diversiteit en inclusie in
                                              wetenschappelijk onderwijs en onderzoek,95 heeft het thema blijvende aandacht nodig. Een
                                              voortzetting en mogelijk uitbreiding van relevante onderzoeksprogramma’s en projecten
                                              zoals het ZonMw-programma Gender en Gezondheid is dan ook wenselijk; een logische
                                              volgende stap op dit programma zou meer onderzoek naar het vrouwenlichaam zijn.
                                           •    Daarnaast zullen we ons moeten afvragen wanneer we verschil wel willen registreren en
                                                wanneer niet. Registreren van verschillen op grond van etniciteit kan nodig zijn om
                                                gezondheidsverschillen op het spoor te komen. Tegelijkertijd zal het gebruik hiervan met
                                                de grootst mogelijke zorgvuldigheid omgeven moeten zijn, zodat de registraties niet
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                                                                                 27
     onbedoeld tot sociale stereotypering leiden. Dat kan door te werken volgens principes van
     dataminimalisatie (niet meer registreren dan nodig is). Daarnaast is het van belang te
     beargumenteren waarom registratie wel of niet nuttig is. Zo is bekend dat slokdarmkanker
     in bepaalde gebieden van Iran veel voorkomt. Echter, dit verhoogde risico op kanker heeft
     niet te maken met afkomst of etniciteit, maar het veelvuldig drinken van hete thee, wat
     een cultureel gebruik is96. Ten slotte is het van belang te luisteren naar degenen wiens
     kenmerken geregistreerd worden stevig verankerd zijn bij het proces van registeren.
  •  Ten slotte bepleiten we een impuls voor onderzoek naar de manier waarop
     sociaaleconomische gezondheidsverschillen en andere sociale, etnische en biologische
     verschillen elkaar kunnen versterken (zie Syndemics en intersectionaliteit) – waarbij
     wetenschappelijke kennis, praktijk- en ervaringskennis gecombineerd worden.
Versterking van persoonsgerichte, diversiteitssensitieve zorg in de praktijk
Naast versterking van de kennis die ten grondslag ligt aan gezondheidsonderzoek is het van
belang dat beschikbare kennis over de relatie tussen diversiteit en gezondheid beter in de
praktijk gebracht wordt.
  •  Wanneer het gaat over culturele diversiteit en het land van herkomst is het van belang dat
     cultuursensitieve en cultuurspecifieke zorgaanbieders meer kennis uitwisselen. Onderzoek
     van het Kennisplatform Integratie en Samenleving97 laat zien dat de afstand tussen
     cultuurspecifieke en generieke zorgaanbieders is gegroeid. In verschillende zorgsectoren is
     het aantrekkelijk – vooral in stedelijke gebieden – om zorginitiatieven te starten voor
     specifieke populaties, zoals voor mensen met een bepaalde migratieachtergrond. Dat biedt
     mogelijkheden voor deze populaties, maar heeft als nadeel dat generieke zorgaanbieders
     de prikkel missen om cultuursensitief te werken. Immers, er is een ‘apart loket’ ontstaan
     en vanuit de overheid en inkopers van zorg is er relatief weinig sturing op het aanbieden
     van cultuursensitieve zorg. Desondanks is er veel kennis ontwikkeld voor het bieden van
     zorg aan bepaalde groepen – zoals door stichting Pelita (ouderen met een achtergrond in
     Nederlands-Indië en Indonesië), stichting Joods Maatschappelijk Werk, het Nederlands
     Veteranen Instituut en het Nationaal Psychotraumacentrum ARQ – die nog onvoldoende
     geïntegreerd wordt via kennisdeling, zodat die ook bruikbaar is voor meer inclusieve zorg.
     Deze problematiek speelt niet alleen bij het aanbieden van cultuursensitieve zorg, maar
     ook bij het aanbieden van diversiteitsspecifieke zorg in brede zin. De rijksoverheid en
     zorginkopers – zoals gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren – zouden daarom
     betere samenwerking en kennisdeling tussen generieke en diversiteitsspecifieke aanbieders
     van zorg moeten aanjagen.
  •  De versterking van persoonsgerichte zorg in de praktijk is ook cruciaal voor mensen met
     een lichte verstandelijke beperking (LVB) die vaak ook te kampen hebben met psychische
     problematiek.98 Om zorg voor hen passend te maken is tijdige herkenning van de
     problematiek en extra tijd en aandacht van bijvoorbeeld huisartsen cruciaal.99
Gebruik meer kennis over inclusie binnen zorgopleidingen, bij nascholingen en bij de
ontwikkeling van standaarden door beroepsgroepen
Naast versterking van de benutting van kennis over diversiteit in het zorgaanbod is het van
belang dat kennis over de relatie tussen diversiteit en gezondheid steviger verankerd wordt in
zorgopleidingen en bij- en nascholingen en bij het ontwikkelen van standaarden. Dat betekent
dat inclusie niet langer gezien wordt als een aparte competentie, maar als onderdeel van het
‘reguliere’ vaardigheden en competenties zoals klinisch besluitvorming. Bovendien is meer
structurele aandacht nodig voor diversiteitssensitief werken, met name in medische curricula 100
en opleidingsprofielen101. Beroepsgroepen en koepels hebben hierbij zelf de
verantwoordelijkheid om in de vormgeving van nieuwe curricula en bij- en nascholingen
diversiteit te vervlechten en bij het samenstellen van het docententeam de bestaande
maatschappelijke diversiteit te weerspiegelen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>28
                                          6.2    Vergroten van bewustzijn over het belang van inclusieve zorg in de
                                                 zorgpraktijk
                                          Versterk de aanpak tegen discriminatie en uitsluiting in de zorg en vergroot de
                                          aandacht voor inclusie binnen organisaties en beroepsgroepen (binnen organisaties,
                                          besturen, werving)
                                           •  Zoals in de inleiding gesteld komt de noodzaak van het werken aan inclusieve zorg voort
                                              uit de negatieve verplichting die uitgaat van artikel 1 van de Nederlandse grondwet. Het
                                              versterken van het bewustzijn over het belang van inclusie in de zorg moet daarom
                                              gepaard gaan met een stevige aanpak van discriminatie en uitsluiting in de zorg, tegen
                                              zowel zorgbehoevenden als zorgverleners. De benoeming op rijksniveau van een Nationaal
                                              Coördinator tegen Discriminatie en Racisme, evenals de voornemens van het ministerie
                                              van VWS om te komen met een brede aanpak tegen discriminatie in de zorg, zijn goede
                                              eerste stappen. Maar er is meer nodig.
                                           •    Het vergroten van de diversiteit van het personeel binnen alle lagen van zorgorganisaties
                                                zou een prioriteit moeten zijn van werkgevers. Bovendien zouden werkgevers een sterkere
                                                rol moeten gaan spelen in het signaleren en tegengaan van discriminatie en uitsluiting
                                                binnen de eigen organisatie. Een divers personeelsbestand, gecombineerd met inhoudelijke
                                                aandacht voor veilige werkplekken en inclusie, maakt de zorg aantrekkelijker als sector om
                                                in te werken. Daarnaast is een diverser personeelsbestand in de zorg beter in staat zijn om
                                                in te spelen op de toenemende diversiteit in zorgvragen. Dat geldt ook voor het erkennen,
                                                signaleren en bespreekbaar maken van vooroordelen op de werkvloer.
                                           •    Naast werkgevers hebben beroepsgroepen ook zelf werk te verrichten als het gaat over het
                                                bevorderen van de instroom en doorstroom van bijvoorbeeld mensen van kleur of mensen
                                                met een migratieachtergrond. Beroepsgroepen zelf, in samenwerking met hun
                                                beroepsverenigingen, zouden het tegengaan van racisme (inclusief het niet-uitspreken
                                                tegen racisme en discriminatie) moeten zien als onderdeel van de eigen professionaliteit.
                                          Beschouw het inclusiever maken van de zorg als onderdeel van het streven naar
                                          Passende Zorg
                                          Recentelijk is het Kader Passende Zorg gepubliceerd, waarin de principes van Passende Zorg
                                          verder invulling te krijgen. De Raad juicht toe dat er nadruk gelegd wordt op een mensgerichte
                                          benadering met aandacht voor de sociale context van mensen. Tegelijkertijd is er meer nodig
                                          om te komen tot passende zorg voor iedereen. Daarom pleit de Raad ervoor om bij de
                                          eventuele doorontwikkeling van het kader aan de 4 basisprincipes van Passende Zorg een vijfde
                                          principe toe te voegen: Passende Zorg is inclusief georganiseerd, waardoor het een bijdrage
                                          levert aan het verkleinen van gezondheidsverschillen en het vergroten van een eerlijke kans op
                                          een gezond leven.102 Door de nadruk te leggen op inclusie krijgen we zicht op de stapeling van
                                          verschillen die ertoe leiden dat specifieke groepen in de samenleving gezondheidsachterstanden
                                          oplopen. Met andere woorden: we kunnen gezondheidsverschillen alleen bestrijden als we recht
                                          doen aan de (stapeling van) verschillen tussen mensen die maken dat zij een verminderde kans
                                          hebben op een gezond leven. De nadruk op de noodzaak van een inclusieve organisatie van
                                          zorg sluit aan bij het principe dat Passende Zorg samen met en gezamenlijk rondom de patiënt
                                          tot stand komt en bij de ambitie van het Kader Passende Zorg om brede maatschappelijke
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                          steun te verwerven voor een gedeeld beeld van Passende Zorg. Betere representatie en
                                          aandacht voor een inclusieve organisatie van zorg is noodzakelijk om deze ambities en principes
                                          te realiseren in de praktijk.
                                          6.3    Creëer ruimte en ontwikkel sturing om ook daadwerkelijk anders te
                                                 handelen
                                          Om daadwerkelijk de kennis en bewustwording om te kunnen zetten in andere vormen van
                                          handelen, is het nodig dat zorgaanbieders en beroepsorganisaties aan de slag gaan met
                                          inclusievraagstukken. Dat is niet altijd makkelijk, omdat het gepaard kan gaan met
                                          ongemakkelijke gesprekken, vragen over in- en uitsluiting, begrenzing en normering. Het
                                          gesprek over het inclusiever maken van zorg en ondersteuning is dus niet vrijblijvend. Het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                                                                                                 29
creëren van ruimte om – ook het ongemakkelijke – gesprek te voeren, om niet alleen te
argumenteren, maar ook te sensibiliseren – en daarmee je te kunnen verplaatsen in de positie
van een ander – is daarbij cruciaal. Voorwaar geen gemakkelijke opgave in een tijd waarin de
zorg toch al enorm onder druk staat.
Maak van inclusieve zorg een integraal beleidsthema op landelijk niveau
De regering kan deze verandering niet over laten aan aanbieders en professionals. Ze zal ook
zelf sturing moeten geven. Door te normeren, bijvoorbeeld als het om discriminatie gaat. Door
te faciliteren, bijvoorbeeld via programma’s die bijdragen aan het stimuleren van de
bovengenoemde ruimte voor het gesprek. En door te prioriteren, bijvoorbeeld als het gaat om
de verschillende opgaven van Passende Zorg namelijk mensgericht, houdbaar en duurzaam.
Een te grote nadruk op houdbaarheid kan de mensgerichte, inclusieve benadering bedreigen.
Wanneer we vanuit het perspectief van houdbaarheid gaan definiëren wat mensgerichte zorg is,
ontstaat het risico dat de kenmerken en context van mensen uit beeld raken. In dit essay
pleiten wij dan ook voor een omdraaiing van die logica: juist het werken aan mensgerichte,
inclusieve zorg draagt bij aan de houdbaarheid van zorg.
6.4    Tot slot
Dit essay is een pleidooi voor de hele zorgsector om gezamenlijk te werken aan inclusieve zorg.
Om de zorg inclusiever te maken is het nodig om te erkennen dat passende zorg een
fundamenteel verschillende betekenis heeft voor mensen met verschillende achtergronden en
kenmerken; dat er zorg- en ondersteuningsvragen zijn die in het huidige zorgaanbod niet
adequaat beantwoord worden wat kan leiden tot te weinig, te veel of verkeerde zorg vanwege
onvoldoende kennis van en bewustzijn over diversiteit; en tot slot dat een andere organisatie
van zorg en ondersteuning nodig is om bestaande kennis beter te benutten, het bewustzijn te
vergroten en daarnaar te handelen. Bij onvoldoende aandacht voor diversiteit en de risico’s
daarvan op gezondheid zullen gezondheidsverschillen toenemen. En dat gaat ten koste van de
veerkracht van de samenleving.103 Veerkracht die we met name in tijden van crises hard nodig
hebben, zoals de coronapandemie eens te meer duidelijk heeft gemaakt.104
Dat vraagt om meervoudige actie. We hebben enerzijds meer kennis nodig om passende zorg te
bieden aan een diverse samenleving. Anderzijds is die kennis waardeloos als het bewustzijn
over het belang van inclusie in de zorg niet stijgt en er niet naar gehandeld wordt. Van
zorginstellingen en overheden tot uitvoeringsorganisaties, kennisinstellingen en bedrijven. Van
beleidsmakers, opleiders en docenten tot verpleegkundigen, huisartsen, sociaal werkers,
verzorgenden, gedragswetenschappers en medisch specialisten.105 Werken aan inclusieve zorg
vraagt iets van ons allemaal.
We verwezen in het begin van dit document naar de eerdere publicaties waarin we aandacht
vroegen voor de manier waarop sociaaleconomische verschillen samenhangen met de
gezondheid van mensen. Die sociaaleconomische verschillen zijn en blijven relevant. Maar we
willen het daar niet bij laten, maar willen de relatie met andere relevante verschillen bevragen
en benoemen. We hopen dat u dat met ons wilt doen. Dat kan wellicht schuren en conflict
opleveren. Maar uiteindelijk kan het de samenleving en de zorg verrijken en bijdragen aan een
eerlijke kans op gezond leven.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>30
                                          Literatuurlijst
                                          1 Zie: https://www.nederlandsegrondrechten.nl/grondrechten/203-artikel-22
                                          2 Zie: https://www.canonsociaalwerk.eu/nl_cbg/details.php?cps=3&canon_id=400
                                          3 Zie o.a.: WRR (2018). De nieuwe verscheidenheid. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid
                                          (link), en: SCP (2018). LHBT-monitor. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. (link)
                                          4 Zie bijvoorbeeld: Kremer, M. (2016). Een verbindende verzorgingsstaat. Oratie. (link)
                                          5 Zie: SCP (2022). Opvattingen over seksuele en genderdiversiteit in Nederland en Europa. Den Haag: Sociaal en
                                          Cultureel Planbureau. (link)
                                          6 Zie: WRR (2018). De nieuwe verscheidenheid. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid
                                          (link)
                                          7 Zie: OECD (2019). Society at a Glance. (link)
                                          8 Zie: SCP (2022). Opvattingen over seksuele en genderdiversiteit in Nederland en Europa 2022. Den Haag:
                                          Sociaal en Cultureel Planbureau. (link)
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                          9 Zie: SCP (2017). Transgender personen in Nederland. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. (link)
                                          10 Zie o.a. de kamerbrief van 9 mei 2022 over de ontwikkelingen in de transzorg (link)
                                          11 Zie: RIVM (2021). Vaccinatiebereidheid COVID-19 onder groepen met een migratieachtergrond; verkenning van
                                          beïnvloedende factoren en strategieën voor communicatie en beleid. Utrecht: RIVM. (link)
                                          12 Bochove, M. van, Kraaijeveld, B., Veen, H. van der, Farisi, B. el, Bussemaker, J. & Rusinovic, K. (2021). ‘Voor
                                          mij geen coronavaccin’. Inzicht in beweegredenen van vaccinatieweigeraars en handelingsopties voor
                                          beleidsmakers en professionals. Working Papers Maatschappelijke Impact COVID-19. (link)
                                          13 RVS (2020). Gezondheidsverschillen voorbij. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                                                                                                                      31
14 RVS (2021). Een eerlijke kans op een gezond leven. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
15 CBS StatLine (2019). Gezonde levensverwachting; inkomensklasse. (link)
16 RVS (2020). Gezondheidsverschillen voorbij. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. (link)
17 Zie: Szepietowska, E. (2010). Diversiteit is meer dan kleur in organisaties. Utrecht/Amsterdam: UAF/VU. (link)
18 Zie o.a. Voogd, J. de & R. Cuperus (2021). Atlas van Afgehaakt Nederland. Over buitenstaanders en
gevestigden. (link)
19 Zie bijvoorbeeld: Kremer, M. (2016). Een verbindende verzorgingsstaat. Oratie. (link)
20 Zie: CBS/SCP (2018). Emancipatiemonitor 2018. (link)
21 Goldstein, J.M., Hale, T., Foster, S.L., Tobet, S.A. & Handa R.J. (2019). ‘Sex differences in major depression and
comorbidity of cardiometabolic disorders: impact of prenatal stress and immune exposures.’ In:
Neuropsychopharmacology, 2019 Jan;44(1):59-70. doi: 10.1038/s41386-018-0146-1. Epub 2018 Jul 7. PMID:
30030541; PMCID: PMC6235859.
22 Vries, S.T. de, Denig, P., Ekhart, C., Burgers, J.S., Kleefstra, N., Mol, P.G.M. & Puijenbroek E.P. van (2019).
‘Sex differences in adverse drug reactions reported to the National Pharmacovigilance Centre in the Netherlands:
An explorative observational study.’ In: Br J Clin Pharmacol. 2019 Jul;85(7):1507-1515. doi: 10.1111/bcp.13923.
Epub 2019 Apr 29. PMID: 30941789; PMCID: PMC6595313.
23 Zie: https://www.medischcontact.nl/tijdschrift/medisch-contact-thema/thema-artikel/hart-en-vaatziekten-niet-
genderneutraal.htm
24 Healy B.(1991). ‘The Yentl syndrome.’ In: N Engl J Med. 1991 Jul 25;325(4):274-6. doi:
10.1056/NEJM199107253250408. PMID: 2057027.
25 Zie: https://www.umcutrecht.nl/nl/signalen-van-hart-en-vaatziekten-bij-vrouwen
26 Maas, A. (2019). Hart voor vrouwen. De cardioloog over het vrouwenhart. Amsterdam: Arbeiderspers.
27 Zie: LUMC (2013). ‘Minder bruin vet bij Hindoestaanse afkomst’. Persbericht. (link)
28 Zie: https://hetsikkelcelfonds.nl/waarom-is-er-onvoldoende-aandacht-en-onderzoek-naar-sikkelcelziekte/
29 Zie: RVS (2021). Een eerlijke kans op gezond leven. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
(link)
30 Zie: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2019/33/verschil-levensverwachting-hoog-en-laagopgeleid-groeit
31 Braveman, P. (2014). ‘What are health disparities and health equity? We need to be clear.’ In: Public Health
Reports, 129(1), 5-8.
32 Zie: https://www.nederlandsegrondrechten.nl/grondrechten/203-artikel-22
33 Zie: https://www.vzinfo.nl/monitor-missies-gezondheid-en-zorg/centrale-missie
34 Zie o.a. WRR (2021). Kiezen voor Houdbare Zorg. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
(link)
35 Zie: NZA & Zorginstituut (2020). Samenwerken aan Passende Zorg. Diemen/Utrecht: Zorginstituut
Nederland/Zorginstituut Nederland (link)
36 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2022/06/28/kader-passende-zorg
37 Zie ook: Meurs, P. (2022). Zorgen over grenzen. Afscheidsrede. Rotterdam: Erasmus School of Health Policy &
Management. (link)
38 Lisdonk, J. van & Kuyper, L. (2015). 55-plussers en seksuele oriëntatie. Ervaringen van lesbische,
homoseksuele, biseksuele en heteroseksuele 55-plussers. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.
39. Rake, E.A., Box, I.C.H., Dreesens, D., Meinders, M.J., Kremer, J.A.M., Aarts, J.W.M. & Elwyn, G. (2022).
‘Bringing personal perspective elicitation to the heart of shared decision-making: A scoping review.’ In: Patient
Educ Couns. 2022 Sep;105(9):2860-2870. doi: 10.1016/j.pec.2022.05.009. Epub 2022 May 16. PMID: 35659466
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>32
                                          40 Zie o.a. https://www.ru.nl/fm/onderzoek/onderzoek/onderzoeksprojecten/betere-toegang-zorg-roze-
                                          migrantenouderen/
                                          41 Zie o.a. https://www.pharos.nl/nieuws/medische-curricula-in-europa-besteden-nauwelijks-aandacht-aan-
                                          cultuursensitieve-zorg/
                                          42 Isik, U., Wouters, A., Verdonk, P. et al. “As an ethnic minority, you just have to work twice as hard.”
                                          Experiences and motivation of ethnic minority students in medical education. Perspect Med Educ 10, 272–278
                                          (2021). https://doi.org/10.1007/s40037-021-00679-4
                                          43 Zie: CBS StatLine (2022). Werknemers met een baan in de zorg en welzijn; persoonskenmerken, regio (link)
                                          44 Zie: https://www.vnva.nl/vereniging/young-vnva/diversiteit-in-de-zorg/
                                          45 Wilbur, K., Snyder, C., Essary, A. C., Reddy, S., Will, K. K., & Saxon, M. (2020). ‘Developing workforce diversity
                                          in the health professions: a social justice perspective.’ In: Health Professions Education, 6(2), 222-229.
                                          46 Zie: https://www.trouw.nl/nieuws/mijn-moeder-was-de-enige-marokkaan-in-het-verpleeghuis~be1306d9/
                                          47 Zie o.a.: CEG (2019). Veilige zorg, goede zorg? Signalement. Den Haag: Centrum voor Gezondheid en Ethiek.
                                          (link)
                                          48 Cengiz, H. (2021). Personal trainer Moustafa kan het iedereen aanraden: anderen helpen. Amsterdam: De
                                          Correspondent. (link)
                                          49 Zie: RVS (2020) Applaus is niet genoeg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. (link)
                                          50 Zie: https://www.socialevraagstukken.nl/naar-een-inclusieve-arbeidsmarkt-vijf-paradoxen/
                                          51 Leyerzapf, H. & Abma, T.A. (2012). Naar een kleurrijk UMC. Ervaringen van arts-assistenten en opleiders op
                                          medische afdelingen. Amsterdam: VUmc.
                                          52 Zie: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/coassistenten-met-een-
                                          migratieachtergrond-worden-benadeeld.htm
                                          53 Zie: https://www.pharos.nl/wp-content/uploads/2022/03/online-Ervaringsverhalen-discriminatie.pdf
                                          54 Zie: https://www.rtlnieuws.nl/nieuws/artikel/5193401/racisme-discriminatie-zorg-verpleegkundige
                                          55 Ipsos (2021). Agressie en ongewenst gedrag op de werkvloer. Rapportage totale sector zorg en welzijn. (link)
                                          56 Zie: https://www.movisie.nl/artikel/amper-beleid-over-tegengaan-discriminatie-zorg
                                          57 Zie: Muijsenbergh, M. van den (2018). Verschil moet er zijn! Inaugurele rede. Nijmegen: Radboudumc. (link)
                                          58Pharos (2021) (Niet) Iedereen Telt Mee. Pleidooi voor inclusiviteit, rechtvaardigheid en kwaliteit van zorg (link)
                                          59 Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.
                                          Washington, D.C: National Academy Press; 2001.
                                          60 Wyatt R, Laderman M, Botwinick L, Mate K, Whittington J. Achieving Health Equity: A Guide for Health Care
                                          Organizations. IHI White Paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2016.
                                          61 Zie: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2022/06/28/kader-passende-zorg
                                          62 Inspiratiebox-Werk-maken-van-diversiteit-en-inclusie.pdf (zorgvoorbeter.nl)
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                          63 Zie: https://www.movisie.nl/artikel/stereotype-benadering-migrantenouderen-doet-geen-recht-aan-diversiteit-
                                          praktijk
                                          64 Leyerzapf, H., Klokgieters, S.S., Ghorashi, H. & Broese Van Groenou, M.I. (2017). Kleurrijke zorg: een
                                          verkennende literatuurstudie naar culturele en seksuele diversiteit in de langdurige ouderenzorg. Amsterdam:
                                          Cordaan, Institute for Societal Resilience en Medical Humanities VUmc. (link
                                          65 Verdonk, P., Muntinga, M.E., Leyerzapf, H. & Abma, T.A. (2015). ‘Strategisch pendelen tussen gestolde
                                          categorieën en fluïde identiteiten. Dynamische verschillen in de zorg begrijpen en onderzoeken vanuit
                                          intersectionaliteit.’ In: Tijdschrift voor Genderstudies. (link)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                                                                                                                    33
66 Leyerzapf, H., Klokgieters, S.S., Ghorashi, H. & Broese Van Groenou, M.I. (2017). Kleurrijke zorg: een
verkennende literatuurstudie naar culturele en seksuele diversiteit in de langdurige ouderenzorg. Amsterdam:
Cordaan, Institute for Societal Resilience en Medical Humanities VUmc. (link)
67 Zie: RVS (2021). Machtige Mensbeelden. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. (link)
68 Zie: RVS (2017). Zonder context geen bewijs. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. (link)
69 60-2018-8-artikel-rhebergen.pdf (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl)
70 Zie: https://www.tilburguniversity.edu/nl/stigma-labelling-mensen-met-een-verstandelijke-beperking
71 Zie: https://www.zorgvisie.nl/rapport/passende-zorg-voor-mensen-met-lvb-ontbreekt/
72 van Alphen, A., Ammeraal, M., Blanke, C., Boonstra, N., Boumans, H., Bruggeman, R., Castelein, S., Dekker, F.
L., Duin, D., van Ewijk, W., van der Gaag, M., van Gool, R., van Haas, R., Henquet, C., Hermens, M. L., Ketelaars,
T., Knegtering, H., Krans, M. J., Lansen, M., ... van Wel, T. (2012). Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. De
Tijdstroom.
73 Muijsenbergh, M. van den (2018). Verschil moet er zijn! Inaugurele rede. Nijmegen: Radboudumc. (link)
74 Zie: RVS (2021). Machtige Mensbeelden. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. (link)
75 Zie o.a.: Zwaard, W. van der (2021). Omwille van fatsoen: De staat van menswaardige zorg. Proefschrift,
Tilburg University. (link)
76 Zie: RVS (2017). Zonder context geen bewijs. Den Haag: Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. (link)
77 Luft, J. & Ingham, H. (1955). The Johari window, a graphic model of interpersonal awareness. Proceedings of
the Western Training Laboratory in Group Development. Los Angeles: University of California.
78 Zie: https://www.scientificamerican.com/article/rumsfelds-wisdom/
79 Zie o.a. https://historianet.nl/maatschappij/dagelijks-leven/sigarettenreclame-artsen-prijzen-roken-aan
80 Zie: https://www.vzinfo.nl/roken/inkomen
81 Discriminatie in de zorg leidt tot minder goede behandeling en zorgmijding (link)
82 Zie: https://www.ad.nl/binnenland/organisatie-pride-is-stigmatisering-vanwege-apenpokken-zat-het-is-geen-
seksfeest~aba3b43d/
83 Zie: Alzheimer Nederland. 1 op de 3 vrouwen krijgt dementie. (link)
84 Zie: https://www.womensbrainproject.com/
85 RVS (2020). Gezondheidsverschillen voorbij, complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal. Den Haag:
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. (link)
86 Singer, M., Bulled, N., Ostrach, B. & Mendenhall, E. (2017). ‘Syndemics and the biosocial conception of
health.’ In: The lancet, 389(10072), 941-950.
87 Mendenhall, E. (2012). Syndemic Suffering: Social Distress, Depression, and Diabetes among Mexican
Immigrant Women (1st ed.). Routledge. https://doi.org/10.4324/9781315419459
88 Zie: Kennisplatform Integratie & Samenleving.
89 Zie: KIS (2020). Cultuursensitief zorgaanbod: exclusief of inclusief? Utrecht: Kennisplatform Integratie &
Samenleving. (link)
90 Zie: https://www.pharos.nl/nieuws/discriminatie-in-de-zorg-onderzoek/
91 Zie: https://www.vumc.nl/web/file?uuid=fad3a672-a00c-4a3e-99c1-3e5ec980d0b3&owner=5ec2d559-9d3f-
4285-8cbd-140abc921b69&contentid=16951&disposition=inline
92 Zie: Kamerbrief over nationaal actieplan seksueel grensoverschrijdend gedrag en seksueel geweld (link)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>34
                                          93 Zie o.a. de Initiatiefnota van het lid Ploumen over de noodzaak van gendersensitieve zorg: ongelijke
                                          behandeling = betere zorg - https://www.parlementairemonitor.nl/9353000/1/j9vvij5epmj1ey0/vlbyhliy63yh
                                          94 Zie: https://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/diversiteit/checklist-aandacht-voor-diversiteit-in-onderzoek/
                                          95 Zie: https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2020/09/01/nieuw-nationaal-actieplan-voor-diversiteit-en-
                                          inclusie
                                          96 Zie: https://www.nrc.nl/nieuws/2010/01/22/blus-je-thee-11840310-a1038628?t=1663574791
                                          97 Zie: https://www.kis.nl/sites/default/files/cultuursensitief-zorgaanbod.pdf
                                          98 Zie: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_623603_22/1/
                                          99 Zie: https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2022/02/23/mensen-met-een-lichte-verstandelijke-
                                          beperking-gebaat-bij-meer-tijd-en-aandacht-van-de-huisarts
                                          100 Zie: https://www.pharos.nl/nieuws/medische-curricula-in-europa-besteden-nauwelijks-aandacht-aan-
                                          cultuursensitieve-zorg/
                                          101 Zie o.a.: Federatie Medisch Specialisten (2022). Contourennota voor beroepsprofiel medisch specialist 2025.
                                          102 Zie: RVS (2021). Een eerlijke kans op gezond leven. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                                          (link)
                                          103 RVS (2020). Gezondheidsverschillen voorbij, complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal. Den Haag:
                                          Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. (link)
                                          104 RVS (2021). Wissels omzetten voor een veerkrachtige samenleving. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
                                          Samenleving. (link)
                                          105 Discriminatie in de zorg leidt tot minder goede behandeling en zorgmijding (link)
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                                                                                            35
Voorbereiding
De commissie die dit essay heeft voorbereid bestond uit raadsleden Jet Bussemaker en Ageeth
Ouwehand en adviseurs Jan-Luuk Hoff en Tim ’s Jongers (tot 1-8-2022) en Ellen Grootegoed.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>36
                                          Lijst met geraadpleegde
                                          personen
                                          De RVS adviseert onafhankelijk. De gesprekken die we tijdens de voorbereiding van dit essay
                                          hebben gevoerd hebben dan ook niet het karakter van draagvlakverwerving. De
                                          gesprekspartners hebben zich niet aan de inhoud van dit essay gecommitteerd.
                                          Bente Keulen                            NNID
                                          Catelijne Mittendorf                    Pharos
                                          Emily Allwood                           Pharos
                                          Halleh Ghorashi                         VU
                                          Irene van der Meer                      GGD Haaglanden
                                          Jannet Vaassen                          Women Inc
                                          Jouke van Buuren                        COC
                                          Karen Hosper                            Pharos
                                          Maria van den Muijsenbergh              Radboudumc en Pharos
                                          Margo Van den Berg                      ZonMW
                                          Marieke Sterenborg                      Vilans
                                          Mariska Meijer                          ZorgZus
                                          Martijn Simons                          Vilans
                                          Martin Chaigneau                        Gemeente Utrecht
                                          Matty Crone                             LUMC
                                          Monique Kremer                          ACVZ
                                          Nienke Hagenbeek                        Women Inc
                                          Nienke Slagboom                         LUMC
                                          Patricia Heijdenrijk                    Pharos
                                          Paul Uitewaal                           GGD Haaglanden / huisarts
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
                                          Petra Verdonk                           Amsterdam UMC
                                          Ria Reis                                LUMC/UvA
                                          Rocky Tuhuteru                          Pelita
                                          Roshni Kolste                           Pharos
                                          Sabra Dahhan                            Lid VeRS
                                          Sophie Schers                           Transgender Netwerk Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                       37
Xanne Visser Women Inc
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>38
                                          Publicaties
                                          Voor een volledig overzicht kijk op: https://www.raadrvs.nl/
 RVS | Passende zorg is inclusieve zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl       @raadRVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>