<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Grenzeloos samenwerken?
          Adviezen voor het beter mogelijk
          maken van domeinoverstijgende
          samenwerking
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Grenzeloos samenwerken?
       Adviezen voor het beter mogelijk
       maken van domeinoverstijgende
                         samenwerking
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving inspireert
en adviseert over hoe we morgen kunnen leven & zorgen.
Samenstelling Raad
Jet Bussemaker, voorzitter
Godfried Bogaerts
Erik Dannenberg
Pieter Hilhorst
Hafez Ismaili M’hamdi
Marleen Kraaij-Dirkzwager
Jan Kremer
Bas Leerink
Ageeth Ouwehand
Martijn van der Steen
Stannie Driessen, directeur
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatie 2022-01
ISBN: 978-90-5732-313-3
© Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Den Haag, 2022
Niets in deze uitgave mag worden openbaar
gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een
dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
of op welke wijze dan ook zonder toestemming
van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website     www.raadrvs.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
  Samenvatting                                                                      6
1 Inleiding                                                                         8
  1.1   Aanleiding                                                                  8
  1.2   Complexe zorgvragen, het kan wél!                                           9
  1.3   Vraagstelling en scope                                                     10
  1.4   Leeswijzer                                                                 10
2 Wat is domeinoverstijgend samenwerken?                                           11
  2.1   Domeinoverstijgend samenwerken als ambigue begrip                          11
  2.2   Domeinoverstijgende samenwerking in de politiek                            11
  2.3   Domeinoverstijgende samenwerking in beleid                                 12
  2.4   Perspectief van de RVS                                                     13
  2.5   Casuïstiek                                                                 13
3 Domeinoverstijgende samenwerking in de praktijk                                  14
  3.1   Vergroten van de kwaliteit van leven voor kwetsbare thuiswonende ouderen   14
  3.2   Passende zorg voor mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) 16
  3.3   Betere huisartsenzorg door meer tijd voor de patiënt                       19
4 Overkoepelende bevindingen                                                       21
  4.1   Eigenaarschap                                                              21
  4.2   Voorkomen van (dure) zorg loont vaak niet                                  21
  4.3   Domeinoverstijgend samenwerken vergt veel van betrokkenen                  22
5 Domeinoverstijgend samenwerken: kan het wel?                                     23
  5.1   Oplossingen voor de beschreven casuïstiek                                  23
  5.2   Aanpassen van bekostigingssystematiek                                      24
  5.3   Structurele schuringen                                                     25
6 Stelselaanpassingen voor domeinoverstijgende samenwerking                        27
  6.1   Creatieve vormen van financiering stimuleren                               27
  6.2   Financieringsmogelijkheden voor inkopers van zorg vergroten                27
  6.3   Doelgroepenbenadering voor passende bekostiging en financiering            29
  6.4   Tot slot                                                                   29
7 Literatuur                                                                       31
  Voorbereiding                                                                    32
  Lijst met geraadpleegde personen                                                 33
  Publicaties                                                                      34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>6
                                    Samenvatting
                                    Steeds meer burgers met een samenloop van psychische en/of somatische problemen zijn voor
                                    het ontvangen van Passende Zorg aangewezen op zorg en ondersteuning vanuit verschillende
                                    wettelijke domeinen, zoals de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet maatschappelijke
                                    ondersteuning 2015 (Wmo 2015) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Dat levert in de praktijk
                                    problemen op, omdat deze stelselwetten strak afgebakende logica’s hebben met verschillende
                                    regelingen van aanspraken of voorzieningen, uitvoerders en financieringsvormen. Daarom is het
                                    van belang dat zorgaanbieders uit de verschillende domeinen hun activiteiten op elkaar
                                    afstemmen en, uitgaande van wat passende zorg is voor een patiënt, bepalen wie welke zorg of
                                    ondersteuningstaken uitvoert en financiert. Het is deze afstemming in de praktijk, ook wel
                                    ‘domeinoverstijgende samenwerking’ genoemd, die in de afgelopen jaren onderwerp is
                                    geworden van debat in zowel de zorgsector als in de (landelijke en gemeentelijke) politiek. In
                                    de praktijk ontstaan regelmatig succesvolle – en door de politiek bejubelde – initiatieven.
                                    Desondanks blijft het vaak bij experimenten, proeftuinen en pilots.
                                    Daarom heeft de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) aan de hand van concrete
                                    casuïstiek onderzocht hoe de wettelijke stelsels van zorg en ondersteuning aangepast kunnen
                                    worden om domeinoverstijgende samenwerking beter mogelijk te maken. De casussen betreffen
                                    vormen van domeinoverstijgende samenwerking waarbij de verschillende inkopers van zorg en
                                    ondersteuning – zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten – betrokken zijn, die zich
                                    bovendien richten op het bieden van meer laagdrempelige zorg en ondersteuning aan burgers
                                    om beter passende zorg te bieden en daarmee dure, complexe zorg te voorkomen.
                                    De RVS stelt vast dat domeinoverstijgende samenwerking een concept is waar veel actoren in
                                    de zorgsector zich achter scharen, maar dat het vaak onduidelijk is wat er nu precies met
                                    ‘domeinoverstijgende samenwerking’ bedoeld wordt. Die onduidelijkheid hangt samen met de
                                    veelheid aan institutionele belangen binnen- en tussen de verschillende zorgdomeinen. Als
                                    gevolg daarvan worden samenwerkingsinitiatieven in de praktijk vaak eerst geprezen en
                                    gewaardeerd, maar lopen ze uiteindelijk toch vast wanneer ze raken aan de
                                    geïnstitutionaliseerde belangen van inkopers en aanbieders van zorg.
                                    In zijn analyse van de casussen constateert de Raad dat er 3 achterliggende oorzaken zijn van
                                    het mislukken en haperen van domeinoverstijgende samenwerking.
                                     •   Allereerst is samenwerken moeilijk, omdat het eigenaarschap van de zorg voor burgers
                                         met complexe zorgvragen niet belegd is. De verschillende stelsels zijn relatief goed
                                         ingericht op het omgaan met verschillende, vooraf gedefinieerde en gearticuleerde
                                         zorgvragen, maar veel minder op het bieden van passende zorg aan personen met
                                         complexe gezondheidsproblemen.
                                     •   Daarnaast komen veel vormen van domeinoverstijgende samenwerking niet goed van de
                                         grond, omdat investeren in passende zorg vaak niet loont (wrong-pocket probleem).
                                         Wanneer bijvoorbeeld een gemeente, als inkoper van Wmo-zorg, extra uitgaven doet om
                                         burgers beter te ondersteunen in het dagelijks leven, wordt daarmee dure zorg binnen de
                                         Wlz of Zvw voorkomen. Echter, deze ‘winst’ slaat niet neer bij de gemeente, maar bij de
    RVS | Grenzeloos samenwerken?
                                         zorgverzekeraar of het zorgkantoor.
                                     •   Ten slotte wordt, als gevolg van het beperkte eigenaarschap en de daarmee
                                         samenhangende wrong pocket-problematiek, domeinoverstijgend samenwerken voor
                                         zorgverleners vaak als belastend ervaren. Welwillende bestuurders en professionals
                                         proberen binnen de grenzen van domeinen het beste te doen voor burgers door extra tijd
                                         te steken in het verlenen van onbetaalde zorg, in het onderling overleggen of in het maken
                                         van afspraken en verantwoorden van geleverde zorg. Hoewel samenwerking met andere
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                 7
      beroepsgroepen een zekere mate van flexibiliteit en aanpassingsvermogen vergt, laat de
      casuïstiek zien dat dit grenzen kent.
In zijn advies reikt de Raad verschillende oplossingsrichtingen aan voor het mogelijk maken van
meer duurzame financiering van domeinoverstijgende samenwerking. Echter, goede
samenwerking komt niet automatisch tot stand door het (gedeeltelijk) wegnemen van perverse
financiële prikkels. Wanneer de onderliggende principes van stelsels ongemoeid blijven zullen er
vroeg of laat nieuwe barrières ontstaan. Als we willen dat het succes van domeinoverstijgend
samenwerken niet afhankelijk blijft van de inzet van bestuurders en professionals die ‘tegen de
stroom in’ willen werken om passende zorg te bieden, moet er vroeg of laat ook gekeken
worden naar de stelselwetten zelf. In een komend advies over de toekomst van zorg gaat de
Raad verder in op de vraag hoe zorg en ondersteuning toekomstbestendig kunnen worden
georganiseerd.
Hoewel de RVS in dit advies dus niet wil oproepen tot een directe stelselwijziging, wil de Raad
wel een krachtige impuls geven aan de discussie over een aantal wezenlijke schuringen tussen
de verschillende stelselwetten die goede passende zorg structureel belemmeren. Daarbij gaat
het de Raad in het bijzonder om 1) de schuring tussen publiek- en privaatrechtelijke
stelselwetten in de zorg, en 2) de schuring tussen de pluriformiteit aan stelselwetten en het
verlangen naar meer regie.
Het vinden van oplossingen voor deze meer fundamentele problemen vraagt om een brede,
meerjarige discussie. Desondanks is actie nodig om ook op de kortere termijn betere
domeinoverstijgende samenwerking mogelijk te maken. Daarom adviseert de RVS verschillende,
relatief kleine stelselaanpassingen te doen die samenwerking in de praktijk eenvoudiger maken.
In deze lijn van vereenvoudiging ziet de Raad de volgende mogelijkheden:
  •   Geef een stimulans aan het gebruik van creatieve en bewezen succesvolle vormen van
      financiering, zoals grens- of overbruggingsbudgetten of shared savings-afspraken.
  •   Zoek naar juridische manieren waarmee inkopers van zorg – waar mogelijk buiten het
      eigen domein – geld kunnen besteden aan passende zorg.
  •   Onderzoek de baten van een doelgroepenbenadering voor passende bekostiging en
      financiering. Hierbij blijven de stelselwetten bestaan, maar wordt de zorg voor een
      bepaalde afgebakende populatie, zoals kwetsbare thuiswonende ouderen, daar als het
      ware uitgelicht en binnen één (nieuw) stelsel ondergebracht.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8
                                    1 Inleiding
                                     1.1    Aanleiding
                                     Een groeiende groep Nederlanders is voor een passend zorgaanbod afhankelijk van goede
                                     samenwerking tussen inkopers en aanbieders van zorg uit verschillende zorgdomeinen, zoals de
                                     Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), de Wet
                                     langdurige zorg (Wlz) of de Jeugdwet (JW). Denk bijvoorbeeld aan thuiswonende ouderen die te
                                     maken krijgen met meerdere geriatrische syndromen zoals gezichts- en gehoorstoornissen,
                                     verlies van geheugen, vallen, depressie en polyfarmacie. Of aan mensen met een combinatie
                                     van somatische en psychologische problemen1. Als zorgaanbieders uit verschillende domeinen
                                     hun activiteiten op elkaar afstemmen en samen bepalen wie welke zorg- of ondersteuningstaken
                                     uitvoert (RVS, 2020) – uitgaande van wat passende zorg is voor de patiënt – stijgt de kwaliteit
                                     van zorg en kan onnodig dure zorg voorkomen worden.
                                     Het is deze vorm van samenwerking, ook wel domeinoverstijgende samenwerking genoemd, die
                                     in de afgelopen jaren onderwerp is geworden van debat in zowel de zorgsector als de landelijke
                                     en gemeentelijke politiek. Domeinoverstijgende samenwerking onderscheidt zich van meer
                                     conventionele vormen van samenwerking ‘binnen de keten’ in de zin dat aanbieders en inkopers
                                     van zorg uit verschillende in plaats van dezelfde domeinen afspraken maken over het bieden
                                     van passende zorg (zie het advies over passende zorg van Zorginstituut & NZa, 2020). Een
                                     belangrijk principe van passende zorg is het bieden van de juiste zorg op de juiste plek: door
                                     eerder in het zorgtraject meer laagdrempelige vormen van zorg en ondersteuning te bieden,
                                     ontvangen burgers betere zorg én kan duurdere specialistische zorg voorkomen of uitgesteld
                                     worden. Domeinoverstijgende samenwerking is daarmee van waarde voor zowel individuele
                                     burgers als voor de houdbaarheid van de zorg voor de samenleving.
                                     Op verschillende plekken in Nederland zijn in de afgelopen jaren initiatieven van
                                     domeinoverstijgende samenwerking ontstaan. Deze initiatieven lijken succesvol te zijn: ze
                                     behalen mooie resultaten en krijgen aandacht vanuit de landelijke politiek. Desondanks is het
                                     na een enthousiaste opstartfase vaak ingewikkeld om deze samenwerkingsconstructies te
                                     bestendigen. Het blijft vaak bij experimenten, proeftuinen en pilots. Dat is problematisch,
                                     omdat het aantal personen dat een beroep moet doen op ‘complexe’ zorg uit verschillende
                                     domeinen in de toekomst zal toenemen (zie kader hierna). Verandering is dus nodig – en urgent
                                     – om domeinoverstijgende vormen van samenwerking beter mogelijk te maken.
                                      Toenemende groep burgers afhankelijk van domeinoverstijgende samenwerking
                                      Voor een indicatie van (trends in) de omvang van de groep burgers die te maken krijgt met
                                      zorg uit verschillende domeinen en/of een complexe zorgvraag heeft, maken we gebruik van
                                      een aantal informatiebronnen. Zo hadden volgens het RIVM bijna 2 miljoen Nederlanders in
                                      2019 contact met de huisartsenpraktijk voor 2 of meer chronische aandoeningen
                                      (multimorbiditeit). Dit is 11% van de bevolking, een percentage dat toeneemt met de
                                      stijgende leeftijd; van de burgers van 65 jaar en ouder heeft 39% te maken met
                                      multimorbiditeit. 2 Op basis van declaratiedata schatte Vektis dat 22% van de 65-plussers,
                                      ofwel 730.000 ouderen, kwetsbaar is (veel gezondheidsklachten, moeite om regie over hun
                                      leven te voeren, en verhoogde kans op ziekenhuisopname of overlijden). Het grootste deel,
                                      ongeveer driekwart, van deze groep kwetsbare 65-plussers woont thuis. 3 Ook al zijn er geen
    RVS | Grenzeloos samenwerken?
                                      precieze cijfers over de mate waarin kwetsbare ouderen en mensen met multimorbiditeit
                                      behoefte hadden aan zorg uit verschillende domeinen, we weten wel dat domeinoverstijgende
                                      samenwerking zich in de praktijk vaak op deze groepen richt (zie ook de voorbeelden in dit
                                      1 Zie bijvoorbeeld: https://www.vtv2018.nl/kwetsbare-ouderen (VTV 2018)
                                      2 RIVM. Chronische aandoeningen en multimorbiditeit. Volksgezondheidenzorg.info (link)
                                      3 Vektis (2020). Factsheet kwetsbare ouderen (link).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                                                                9
  advies). In de nabije toekomst worden deze groepen groter, met name door de vergrijzing:
  tussen 2020 en 2030 groeit het aantal 65-plussers met 25%. Het RIVM beschreef in 2018
  “het groter worden van de groep zelfstandig wonende ouderen met dementie en andere
  complexe problemen” ook als een van de grote maatschappelijke opgaven voor de toekomst
  van de Nederlandse volksgezondheid. 4 De toename van het aantal eenpersoonshuishoudens
  ten opzichte van het aantal samenwonenden versterkt deze trend. Alleenstaanden hebben
  eerder zorg en ondersteuning nodig. De cijfers vormen een duidelijke indicatie dat het
  concept van domeinoverstijgend samenwerken belangrijker gaat worden.
  Domeinoverstijgende samenwerking richt zich in de praktijk overigens ook op andere, soms
  specifiekere groepen. Zo beschrijven we in dit advies een initiatief gericht op burgers met
  ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Het aantal EPA-patiënten bedroeg in Nederland
  tussen 2012 en 2018 jaarlijks ongeveer 210.000 en bleef redelijk stabiel.5
1.2    Complexe zorgvragen, het kan wél!
Debatten over hoe domeinoverstijgende samenwerking beter mogelijk gemaakt kan worden
gaan impliciet vaak over de vraag of de bestaande stelsels van wet- en regelgeving wel passend
zijn. Elk van die stelselwetten is namelijk gebaseerd op een ander mensbeeld (RVS, 2021a),
kent een andere regeling van aanspraak of voorziening en heeft een andere uitvoerder en eigen
financieringsvormen. Wanneer zorgverleners geacht worden om over de grenzen van stelsels
met elkaar samen te werken, moet dit wel gefaciliteerd worden door de stelsels waarin zij
werkzaam zijn. En als dit onvoldoende het geval is, volstaan dan aanpassingen aan de
bestaande stelsels of is er meer structurele verandering nodig? Tegelijkertijd lijkt er binnen de
zorgsector een bepaalde vorm van voorzichtigheid waarneembaar wanneer het gaat om
ingrijpende stelselwijzigingen. Deze worden veelal op voorhand beoordeeld als (onnodig) duur,
niet-bewezen effectief en disruptief voor mensen die in de zorg werken (WRR, 2021). Zo stellen
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Zorginstituut Nederland in het advies Samen
Werken aan passende zorg (2020): “Stelselwijzigingen zijn complex, duren lang en zijn
bovendien niet nodig als gelijk gerichtheid van alle partijen leidt tot de juiste verandering.”
In de afgelopen jaren is daarom veel energie gestoken in het benutten van de mogelijkheden
die de stelsels wél bieden voor domeinoverstijgende samenwerking. Het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) richtte hier zelfs een team van medewerkers voor op
dat burgers met complexe zorgvragen verder probeert te helpen. In de publicatie Het kan wél!
Complexe zorgvragen bij VWS (VWS, 2020a) laat het ministerie zien dat er vaak onbenutte
ruimte is binnen de bestaande wet- en regelgeving die domeinoverstijgende samenwerking toch
mogelijk kan maken. Tegelijkertijd concludeert het ministerie zelf dat “landelijk beleid en
regelgeving onwenselijke of onbedoelde effecten hebben. Dan is voor een duurzame oplossing
van de knelpunten een verandering op dat niveau nodig” (p. 67). In dat kader maakte de
minister van VWS begin 2021 een wetsontwerp 6 waarmee zorgkantoren (die vallen onder de
Wlz) – onder strikte voorwaarden – meer mogelijkheden krijgen om domeinoverstijgende
vormen van samenwerking (gericht op preventie) te financieren. 7 Hoewel het hier geen
ingrijpende stelselwijziging betreft, laat dit wetsvoorstel wel zien dat ook het ministerie van
VWS zoekt naar manieren om domeinoverstijgende samenwerking te stimuleren door
stelselaanpassingen te doen.
  4 RIVM (2018). VTV-218. Themaverkenningen. Kwetsbare ouderen hebben een complexe zorgvraag (zie
    https://www.vtv2018.nl/kwetsbare-ouderen).
  5 Vektis (2021). Factsheet ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). (link).
  6 Het wetsontwerp is ter internetconsultatie aangeboden. Er is nog geen wetsvoorstel naar de kamer verstuurd.
  7 https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2021/02/26/voorkomen-van-duurdere-zorg-moet-aantrekkelijker-en-
    makkelijker-worden-voor-zorgfinanciers.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>10
                                 1.3   Vraagstelling en scope
                                 In dit advies onderzoekt de RVS op welke manier stelsels aangepast kunnen worden om vormen
                                 van domeinoverstijgende samenwerking beter mogelijk te maken. Dit gebeurt aan de hand van
                                 concrete casuïstiek waarbij de 3 inkopers van zorg betrokken zijn: gemeenten, zorgkantoren en
                                 zorgverzekeraars. Per casus analyseren we welke dieperliggende mechanismen ervoor zorgen
                                 dat domeinoverstijgend samenwerken in de praktijk vaak niet lukt. Daarbij kijken we naar
                                 verschillen in uitvoering (sturing), naar financiering en naar regelgeving tussen (en binnen)
                                 stelsels. De geselecteerde casussen onderscheiden zich, omdat ze laten zien dat
                                 domeinoverstijgende samenwerking leidt tot passende zorg voor verschillende groepen.
                                 Bovendien hebben ze hier positieve aandacht en complimenten vanuit de landelijke politiek voor
                                 ontvangen. Desondanks ondervindt men in deze projecten moeilijkheden in het bestendigen van
                                 de samenwerking. We focussen op de belangrijkste stelselwetten in de zorg: de
                                 Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Wet maatschappelijke
                                 ondersteuning 2015 (Wmo 2015). De casuïstiek die besproken wordt staat echter ook symbool
                                 voor problemen bij het mogelijk maken van domeinoverstijgende samenwerking in andere
                                 domeinen, bijvoorbeeld in de jeugdzorg. Aan de hand van de casuïstiek reflecteren we
                                 vervolgens op de vraag wat er in termen van stelsels nodig is om mensen met complexe vragen
                                 passende zorg te bieden. Daarbij verhouden we ons ook bewust tot lopende discussies in
                                 politiek en beleid over mogelijke stelselaanpassingen.
                                 1.4   Leeswijzer
                                 In hoofdstuk 2 analyseren we het begrip ‘domeinoverstijgend samenwerken’ en de verschillende
                                 betekenissen die daaraan vanuit de wereld van politiek en beleid gegeven worden. In
                                 hoofdstuk 3 presenteren we de bevindingen uit de onderzochte casussen. Vervolgens gaan we
                                 in hoofdstuk 4 in op de overkoepelende bevindingen. In hoofdstuk 5 reflecteren we op de vraag
                                 in hoeverre domeinoverstijgende samenwerking mogelijk is binnen de bestaande stelsels van
                                 zorg en ondersteuning. Ten slotte doen we in hoofdstuk 6 aanbevelingen voor het op korte
                                 termijn stimuleren van domeinoverstijgende samenwerking binnen de huidige stelsels van zorg
                                 en ondersteuning.
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                                 11
2 Wat is domeinoverstijgend
        samenwerken?
2.1     Domeinoverstijgend samenwerken als ambigue begrip
Voordat we ingaan op de casuïstiek, is het belangrijk om te doen aan begripsverheldering. Aan
het begrip domeinoverstijgende samenwerking worden namelijk verschillende betekenissen
toegekend. Daarvoor maken we gebruik van de literatuur over integrale zorg (integrated care)
waarmee domeinoverstijgende samenwerking sterk verwant is. Integrale zorg draait om het
integreren van vormen van zorg en ondersteuning. Echter, vaak is onduidelijk welk soort
integratie of samenwerking precies bedoeld wordt. We onderscheiden een aantal mogelijke
aspecten.
  Aspecten van integratie in de zorg
   -    Allereerst zijn er verschillende inhoudelijke focussen denkbaar op de beoogde
        samenwerking. De focus kan bijvoorbeeld liggen op een specifieke (chronische)
        patiëntengroep (zoals mensen met diabetes), een groep kwetsbare burgers die het risico
        lopen hulpbehoevend te worden (thuiswonende ouderen) of een hele populatie.
   -    Daarnaast kan samenwerking verschillende doelen hebben. Zo kan het gaan over het
        verbeteren van de kwaliteit van zorg, het op peil houden van de toegankelijkheid van de
        zorg (in een regio), het voorkomen van (dure) zorg of het verstevigen van het
        marktaandeel van zorgaanbieders.
   -    Ook kan samenwerking verschillen in het onderwerp waarop wordt samengewerkt.
        Aanbieders kunnen bijvoorbeeld gedeelde diensten aanbieden, maar samenwerking kan
        ook plaatsvinden op het gebied van inkoop, ICT of werving van personeel.
   -    Verder kan samenwerking verschillende reikwijdtes hebben. Zo kan het gaan over een
        samenwerking tussen primair zorgaanbieders, maar kunnen ook gemeenten, sociale
        partners en partijen uit andere domeinen (zoals woningcorporaties) betrokken zijn.
   -    Ten slotte valt er een onderscheid te maken in de intensiteit van samenwerking. Zo
        kunnen organisaties uit verschillende domeinen op een ad-hocbasis met elkaar
        samenwerken door bijvoorbeeld diensten op elkaar af te stemmen. Organisaties kunnen
        ook kiezen voor een meer gestructureerde manier van samenwerking waarbij informatie
        en communicatie op een gestructureerde manier gedeeld worden. Nog een stap verder
        kan gekozen worden voor een vorm van volledige integratie, waarbij een nieuwe entiteit
        wordt gevormd die middelen, financiering en verantwoordelijkheden bundelt.
2.2     Domeinoverstijgende samenwerking in de politiek
Het geloof in (domeinoverstijgende) samenwerking in de zorg heeft in de afgelopen periode
sterke politieke tractie gekregen, mede door de coronacrisis. In de crisisfase ontstonden nieuwe
– voorheen ondenkbare – vormen van afstemming en coördinatie tussen zorgaanbieders en
verzekeraars om zorg beschikbaar te houden, ondanks de grote druk en de beperkende
maatregelen. Verschillende politici en politieke partijen pleitten dan ook voor het vasthouden
van die ‘samenwerking’. Zo stelde voormalig minister Hugo de Jonge in een interview met
Trouw dat de coronacrisis duidelijk heeft gemaakt dat het bestaande stelsel niet
toekomstbestendig is en samenwerking binnen het stelsel zelf bevorderd moet gaan worden.8
  8 Interview Hugo de Jonge in Trouw op 21 februari 2021 (link)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12
                                 Ook minister Ernst Kuipers stelde recentelijk dat meer samenwerking in de zorg noodzakelijk
                                 is. 9 Andere partijen zoals de SP, GroenLinks, PvdA, CU, D66, CDA en VVD pleitten eveneens in
                                 hun verkiezingsprogramma’s voor een sterkere rol voor ‘samenwerking’ in de zorg.
                                 Domeinoverstijgende samenwerking wordt daarbij – naar gelang de politieke oriëntatie – gezien
                                 als een alternatief voor of aanvulling op (doorgeschoten) marktwerking in de zorg. Gezien de
                                 brede en urgente opgaven waar de zorg voor staat, moeten inkopers en aanbieders van zorg
                                 samenwerken om zorg beschikbaar, betaalbaar en van goede kwaliteit te houden. Ook in het
                                 coalitieakkoord van VVD, D66, CDA en CU wordt het belang van ‘samenwerking’ en
                                 ‘ontschotting’ benadrukt. Samenwerking lijkt dus gezien te worden als een geschikt
                                 coördinatiemechanisme om zorg in de toekomst beschikbaar en toegankelijk te houden. Daarbij
                                 wordt niet concreet ingegaan op hoe die samenwerking er in de praktijk uit moet zien en wat
                                 het betekent voor de opzet van de stelsels.
                                 2.3     Domeinoverstijgende samenwerking in beleid
                                 Waar domeinoverstijgende samenwerking in de politieke arena vooral de vorm aanneemt van
                                 een utopische belofte, worden in beleidsvisies verschillende voorstellen gedaan om
                                 domeinoverstijgende samenwerking een meer structurele plaats te geven in het zorgstelsel. Zo
                                 houden de NZa en het Zorginstituut in het advies Samenwerken aan passende zorg (2020) een
                                 pleidooi om te kiezen voor domeinoverstijgende samenwerking gefocust op specifieke
                                 populaties, zoals thuiswonende ouderen of mensen met een ernstige psychiatrische aandoening
                                 (EPA), ondersteund door gedifferentieerde vormen van bekostiging. Bovendien werkt de NZa
                                 aan voorstellen om integratie van zorg mogelijk te maken aan de hand van
                                 domeinoverstijgende betaaltitels. 10 Het blijft echter onduidelijk voor welke specifieke populatie
                                 domeinoverstijgende samenwerking dan prioriteit dient te krijgen. Bovendien zijn de voorstellen
                                 voornamelijk gericht op integratie van bekostiging tussen de Zvw en Wlz (onder andere de Wmo
                                 2015 valt buiten de invloedsfeer van de NZa).
                                 Naast een inhoudelijke focus op specifieke populaties wordt er in voorstellen voor
                                 domeinoverstijgende samenwerking vaak gesproken over verschillende doelen waaraan
                                 domeinoverstijgende samenwerking moet bijdragen. Zo wordt in de discussienota Zorg voor de
                                 Toekomst van het ministerie van VWS (2020b) gesproken over verbetering van patiëntenzorg
                                 (micro), het op peil houden van regionale beschikbaarheid van zorg (meso) en het bijdragen
                                 aan de betaalbaarheid van zorg (macro). In een recent wetsvoorstel van het ministerie van
                                 VWS krijgen zorgkantoren (Wlz) meer ruimte om vormen van (preventieve) zorg te financieren
                                 die buiten de grenzen van het Wlz-domein vallen. De beoogde doelen van dit wetsvoorstel voor
                                 domeinoverstijgende samenwerking zijn meervoudig: enerzijds gaat het om hogere kwaliteit
                                 van zorg (ouderen kunnen langer in goede gezondheid thuis wonen), maar anderzijds gaat het
                                 ook om de betaalbaarheid van zorg. 11 Daarom schrijft de nieuwe wet voor dat zorgkantoren
                                 alleen kunnen meebetalen aan vormen van samenwerking die aantoonbaar kostenbesparend
                                 zijn 12.
                                 Er wordt dus door bestuurlijke en toezichthoudende instanties in de zorg gewerkt aan het
                                 mogelijk maken van samenwerking, maar over de gewenste vorm en richting is nog veel
                                 onduidelijk. Wat is het belangrijkste motief om met domeinoverstijgende samenwerking aan de
                                 slag te gaan? En afhankelijk daarvan, welke partij wordt dan geacht vorm te geven aan
                                 domeinoverstijgende samenwerking: is dat de grootste verzekeraar, het zorgkantoor,
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
                                  9   https://www.rtlnieuws.nl/nieuws/politiek/artikel/5280008/minister-ernst-kuipers-corona-gaat-niet-meer-weg-langer-
                                      termijn
                                  10 https://www.nza.nl/actueel/nieuws/2021/05/10/geef-uw-mening-over-een-nieuwe-sectoroverstijgende-betaaltitel-
                                     voor-de-zorg
                                  11 https://www.internetconsultatie.nl/domeinoverstijgendesamenwerking
                                  12 https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-31765-544.html
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                                 13
zorgaanbieders zelf of mogelijk een publieke regisseur? En voor welke ‘populatie’ heeft het
werken aan domeinoverstijgende samenwerking de grootste prioriteit?
2.4    Perspectief van de RVS
Het is juist door die interpretatieve flexibiliteit dat bijna alle actoren in de zorgsector
domeinoverstijgende samenwerking zien als iets wat bevorderd moet worden. Bovendien heeft
‘domeinoverstijgend samenwerken’ een inherent positieve connotatie: samenwerking, daar kun
je toch niet tegen zijn?! Toch schuilt er een risico in het focussen op domeinoverstijgende
samenwerking als oplossing voor de zorgvragen van burgers, namelijk dat de discussie over de
onderliggende mechanismen van de stelsels niet gevoerd wordt en daarmee aanpassingen die
mogelijk zijn uitblijven. De Raad benadrukt dat de door burgers ervaren samenhang voorop
moet staan bij het nadenken over de gewenste organisatie en financiering van zorg en de
functie van domeinoverstijgende samenwerking. Dit betekent ook dat er altijd ruimte moet
blijven bestaan voor de pluriformiteit aan opvattingen over wat juiste en passende zorg is. Het
domeinoverstijgend en integraal organiseren en financieren van zorg kan dus nooit een doel op
zichzelf zijn, maar een middel om de ervaren samenhang in zorg en ondersteuning voor burgers
te vergroten.
2.5    Casuïstiek
In de casuïstiek die de Raad onderzoekt staat het verhogen van de ervaren samenhang in zorg
en ondersteuning voor burgers voorop. Bovendien dragen de genoemde casussen bij aan het
verbeteren van de kwaliteit van zorg, tegen lagere kosten. Het zijn dus voorbeelden die
aansluiten bij de manier waarop in de wereld van politiek en beleid gesproken wordt over
domeinoverstijgend samenwerken. Verschillende van deze voorbeelden hebben dan ook op
positieve aandacht kunnen rekenen van Den Haag, bijvoorbeeld in de vorm van een werkbezoek
met de minister of de staatssecretaris. Wat deze casussen delen, is dat ze, ondanks de positieve
aandacht, geen duurzame plek hebben bemachtigd in het zorgstelsel. Daarmee bedoelen we dat
de samenwerkingsverbanden nog altijd afhankelijk zijn van tijdelijke (project)financiering, of
nog altijd belemmerd worden in hun activiteiten door bestaande wet- en regelgeving. In de
analyse van deze casussen kijken we naar de onderliggende oorzaken van deze belemmeringen.
Daarbij richten we ons niet alleen op de directe oorzaken, maar hebben we ook oog voor de
meer structurele barrières die domeinoverstijgende samenwerking bemoeilijken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>14
                                 3 Domeinoverstijgende
                                   samenwerking in de praktijk
                                 In dit hoofdstuk beschrijven we verschillende vormen van domeinoverstijgende samenwerking
                                 in de praktijk. We kijken zowel naar casussen waarbij de kwaliteit van zorg de belangrijkste
                                 drijfveer van samenwerking is als naar casussen waarbij de houdbaarheid van het zorgaanbod
                                 de stimulans voor samenwerking vormt. De beschrijving van elk van de casussen betreft een
                                 interpretatie van de RVS en is dus niet herleidbaar naar uitspraken of opvattingen van de
                                 geïnterviewde betrokkenen.
                                 3.1    Vergroten van de kwaliteit van leven voor kwetsbare thuiswonende
                                        ouderen
                                 Achtergrond
                                 Sinds 2015 (het jaar van de hervormingen van de langdurige zorg) stimuleert het ministerie van
                                 VWS ouderen actief om langer thuis te blijven wonen met steun van hun sociale netwerk, onder
                                 andere via beleidsprogramma’s zoals Langer Thuis. De kern van de hervormingen in de
                                 langdurige zorg is dat de Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten (AWBZ) werd opgesplitst in
                                 4 verschillen wetten (Wmo 2015, Wlz, Zvw en Jeugdwet) met het doel om ouderen zo lang
                                 mogelijk thuis te voorzien van een passend aanbod van zorg en ondersteuning. Ouderen met
                                 een relatief lichtere zorgvraag kregen onder andere daardoor geen toegang meer tot het
                                 verzorgingstehuis. Mede als gevolg daarvan is het aantal zelfstandig thuiswonende ouderen
                                 sterk gestegen.
                                 Bij het bieden van passende zorg aan thuiswonende kwetsbare ouderen zijn veel partijen
                                 betrokken, zoals gemeenten, zorgkantoren, woningcorporaties en verschillende zorgaanbieders
                                 en welzijnsorganisaties. Voor thuiswonende ouderen wordt zorg en ondersteuning aanvankelijk
                                 betaald vanuit de Zvw en de Wmo 2015. Wanneer de zorgvragen van ouderen toenemen in
                                 zwaarte, wordt zorg gefinancierd vanuit de Wlz, waarbij ouderen in veel gevallen pas wanneer
                                 het thuis echt niet meer gaat naar een Wlz-instelling gaan. In de praktijk is het voor ouderen
                                 vaak onduidelijk welk zorgaanbod er voor hen beschikbaar is en of ze daarvoor in aanmerking
                                 komen (Plaisier en Den Draak, 2021). Als gevolg daarvan missen kwetsbare thuiswonende
                                 ouderen vaak een passend zorgaanbod, zeker wanneer hun zorgvragen complexer worden,
                                 bijvoorbeeld door een combinatie van ingewikkelde psychische en somatische klachten. In de
                                 evaluatie van de hervormingen in de langdurige zorg van het SCP uit 2018 geven huisartsen
                                 aan dat zij zich zorgen maken over het ontbreken van passende zorg en ondersteuning voor
                                 thuiswonende ouderen met complexe problemen (Kromhout en de Klerk, 2018). Daardoor
                                 krijgen ouderen dikwijls geen passende zorg en belanden ze onnodig in een Wlz-instelling of een
                                 andere vorm van (dure) intramurale zorg.
                                 Om deze thuiswonende ouderen met complexe zorgvragen betere zorg te bieden, startte Ester
                                 Bertholet als specialist ouderengeneeskunde in 2011 een zelfstandige praktijk
                                 ouderengeneeskunde. Deze praktijk biedt zorg aan thuiswonende ouderen met (hoog)complexe
                                 zorgvragen: Multidisciplinaire Eerstelijnsouderenzorg met een Specialist Ouderengeneeskunde
                                 (MESO). MESO-zorg wordt – via een Stepped Care-model 13 – pas ingezet als de inspanningen
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
                                 van de huisarts, samen met die van de praktijkondersteuner en eventueel een adviserend
                                 consult van de specialist ouderengeneeskunde, niet voldoende zijn. In het Stepped Care-model
                                 maken de huisarts en de specialist ouderenzorg of het MESO-team gezamenlijk de afweging
                                  13 Met stepped care wordt de patiënt niet zwaarder behandeld dan strikt noodzakelijk is. Er wordt dus gestart met de
                                     eenvoudigste interventie die past bij de aandoening of de klachten. (link)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                                   15
voor het inzetten van passende zorg. Dat draagt bij aan kostenbewustzijn en in veel gevallen
ook aan kostenreductie (Barnhoorn & Bertholet, 2015).
De praktijk werkt via de zelfontwikkelde MESO-methodiek. Bij de praktijk zijn naast specialisten
ouderengeneeskunde ook andere professionals in dienst, zoals geriatrisch verpleegkundigen en
een secretaresse/managementassistent. De kern van de MESO-methodiek is dat extra
geriatrische expertise wordt ingezet in de eerste lijn, onder het hoofdbehandelaarschap van de
huisarts. De specialist ouderengeneeskunde maakt een plan van aanpak, passend bij de context
van de oudere. Gemiddeld duurt de inzet van de MESO-zorg 6 maanden. De praktijk adviseert
en begeleidt de behandeling van de oudere tot er een nieuw evenwicht is bereikt en de huisarts
en de andere professionals het weer zelf aankunnen. Een belangrijke component van de MESO-
zorg is het multidisciplinair overleg met betrokken zorgverleners, zoals huisartsen,
praktijkondersteuners, wijkteammedewerkers, psychologen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten
en wijkverpleegkundigen, dat wordt georganiseerd door de praktijk ouderengeneeskunde. Door
de tijd te nemen om te overleggen met verschillende groepen professionals die betrokken zijn
bij de zorg voor een thuiswonende oudere, kan er passende zorg geboden worden die aansluit
bij de situatie van de oudere.
Voortgang project
In de eerste periode opereert de MESO-praktijk dankzij tijdelijke innovatiefinanciering door
ZonMw en zorgverzekeraar Menzis. Vervolgens wordt de praktijk bekostigd vanuit een speciale
tijdelijke innovatie-dbc met een integraal tarief van de NZa. Het multidisciplinaire overleg wordt
uit deze integrale dbc bekostigd. Gedurende deze tijd worden ook de eerste effecten van de
MESO-aanpak duidelijk. Hoewel de extra inzet van geriatrische expertise leidt tot een zeer
sterke toename in het aantal gestelde diagnoses per oudere, lukt het ook om verwijzing naar
het ziekenhuis of verpleeghuis uit te stellen of zelfs overbodig te maken. Daarmee worden de
kosten die gemaakt worden per oudere in de Zvw bijna gehalveerd. In de Wlz wordt er per
oudere een gemiddelde besparing behaald van ruim 80% doordat ouderen langer thuis kunnen
blijven wonen. Ondanks de positieve resultaten is de praktijk ouderengeneeskunde na 10 jaar
nog steeds afhankelijk van experimentele project- en innovatiesubsidies. Om te kijken of er
meer structurele financiering kan komen voor deze vorm van zorg, wordt er sinds 2020 getest
met de aanpak op andere locaties, zoals Rotterdam, Tiel en Zoetermeer, in samenwerking met
andere zorgverzekeraars.
Dieperliggende problematiek
Hoe kan het nu dat een bewezen succesvolle aanpak na 10 jaar nog altijd geen geschikte
financiering heeft? Een belangrijke reden voor de moeizame bestendiging van MESO-zorg
binnen het stelsel is dat de bewijslast voor dit soort vernieuwende initiatieven ligt bij de
innovators zelf. Zo financiert het ministerie van VWS momenteel het driejarige MESO-project
met als belangrijke opgaven het aannemelijk maken van de herhaalbaarheid van de genoemde
eerder behaalde resultaten (nu onder andere omstandigheden), het ontwikkelen van een
kwaliteitstandaard en het bijdragen aan het realiseren van een vorm van duurzame financiering.
Het zijn uitdagende opgaven met onzekere uitkomsten – de criteria voor positieve
besluitvorming zijn immers onbekend – en opnieuw een lange periode van onzekerheid.
Belangrijke aspecten van de MESO-methodiek, waaronder het multidisciplinaire overleg, het
afstemmen en coördineren van passende integrale zorg door betrokkenen uit de nulde, eerste
en waar nodig tweede lijn, worden als een vorm van indirecte zorg gezien, en het vergoed
krijgen van deze zorg is niet eenvoudig. Dat betekent dat vernieuwende praktijken – zeker als
er sprake is van wat indirecte zorg wordt genoemd – altijd tijd en moeite zullen moeten steken
in het beargumenteren dat de geleverde zorg passender en meer doelmatig is dan reguliere
zorg om in aanmerking te komen voor financiering. Daarnaast is er voor het structureel
‘bestendigen’ van vernieuwende zorg meer bewijs nodig dat laat zien dat de geleverde zorg ook
op andere plaatsen doelmatiger is. Hoewel het te prijzen valt dat de praktijk
ouderengeneeskunde van Ester Bertholet erin is geslaagd om de MESO-zorg voortdurend onder
de aandacht te brengen, zodat er nu ook mee geëxperimenteerd wordt op andere plaatsen, zijn
er veel vergelijkbare innovaties die blijven steken in een experimentele fase.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16
                                 De moeizame inbedding van de MESO-methodiek legt tegelijkertijd een breder probleem bloot
                                 over de gefragmenteerde bekostiging van medisch-generalistische zorg onder de Wlz en Zvw,
                                 zoals MESO. MESO-zorg werd (via verschillende beleidsregels) vergoed vanuit een Zvw-
                                 subsidieregeling en momenteel vanuit de experimentruimte voor geneeskundige zorg voor
                                 specifieke patiëntgroepen (GZSP, ook onder de Zvw). De positionering van MESO-zorg in de
                                 eerste lijn maakt het mogelijk huisartsen te ondersteunen in de opgave om kwetsbare ouderen
                                 thuis beter te helpen en zodoende het langer thuis blijven wonen mogelijk te maken en te
                                 stimuleren. Echter, met de overgang naar de GZSP bleek dat MESO-zorginnovatie niet meer
                                 beschikbaar is voor thuiswonende ouderen met een Wlz-indicatie die gekozen hebben voor een
                                 leveringsvorm zonder behandeling, zoals een persoonsgebonden budget (pgb) of modulair
                                 pakket thuis (mpt). Hoewel zorg van een specialist ouderengeneeskunde wel nog mogelijk is
                                 vanuit de Wlz (H335) geldt deze prestatie niet voor MESO zorg, omdat deze meer omvat dan
                                 alleen de inzet van de specialist ouderengeneeskunde. Als gevolg daarvan is MESO-zorg op
                                 basis van de huidige wet- en regelgeving niet toegankelijk voor thuiswonende ouderen met een
                                 Wlz-indicatie, terwijl er juist deze groep baat heeft bij de MESO-zorg.
                                 Om de fragmentatie in de bekostiging van de medische basiszorg voor ouderen met complexe
                                 zorgvragen weg te nemen, adviseerde de NZa over de plaats van de medisch-generalistische
                                 zorg (MGZ) voor Wlz-patiënten. De kern van het advies was dat de MGZ voor Wlz-cliënten
                                 onder één regime (Wlz of Zvw) zou moeten worden geplaatst, zodat Wlz-cliënten een
                                 samenhangend aanbod aan zorg kunnen krijgen. Het belangrijkste voordeel van het verplaatsen
                                 van de MGZ naar de Zvw is dat dit de ongelijkheid tussen ouderen vermindert en doelmatige
                                 inzet van huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde mogelijk maakt, onder de regie van
                                 de zorgverzekeraar. Positionering van de MGZ onder de Wlz heeft als mogelijk voordeel dat de
                                 verantwoordelijkheid voor de organisatie van een passend zorgaanbod bij de Wlz-aanbieder
                                 komt te liggen, en de verantwoordelijkheid voor doelmatige inkoop van zorg bij het
                                 zorgkantoor. Echter, de bestaande ongelijkheid en fragmentatie blijven hiermee bestaan.
                                 3.2   Passende zorg voor mensen met een ernstige psychiatrische aandoening
                                       (EPA)
                                 Achtergrond
                                 Vanuit het ideaal dat de participatie en zelfredzaamheid van mensen met een psychische
                                 kwetsbaarheid vergroot moet worden, is de intramurale capaciteit in ggz-instellingen de
                                 afgelopen jaren afgebouwd. Daardoor worden burgers met een psychische kwetsbaarheid
                                 steeds vaker ambulant behandeld en ondersteund. De organisatie en financiering van de
                                 behandeling en ondersteuning van deze groep burgers is sterk versnipperd over verschillende
                                 domeinen. Zo wordt de geneeskundige ggz betaald uit de Zorgverzekeringswet (Zvw). De
                                 openbare ggz, dagbesteding, ambulante ondersteuning en beschermd wonen worden betaald
                                 vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015). Zorg bij langdurige
                                 psychische problemen wordt betaald vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Bovendien kan
                                 aanspraak op psychiatrische zorg volgen uit de Wet publieke gezondheid (Wpg), de Wet zorg en
                                 dwang (Wzd) en de Wet verplichte ggz (Wvggz). Om passende zorg en ondersteuning te leveren
                                 aan mensen met een psychische kwetsbaarheid is intensieve samenwerking tussen gemeenten,
                                 zorgverzekeraars en zorgaanbieders noodzakelijk, zo concludeert ook de Commissie Toekomst
                                 beschermd wonen in 2015 in haar rapport Van beschermd wonen naar een beschermd thuis.
                                 Mede naar aanleiding van dit rapport hebben 3 zorgaanbieders (Cosis, GGZ Drenthe en
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
                                 Verslavingszorg Noord-Nederland), 3 gemeenten (Emmen, Assen en Hoogeveen/De Wolden),
                                 2 zorgverzekeraars (Zilveren Kruis en VGZ) en de regionale huisartsenvereniging in 2015 het
                                 project Optimaal Leven geïnitieerd. Het project heeft als doel om mensen met een psychische
                                 kwetsbaarheid in Drenthe beter te ondersteunen. Door laagdrempelige samenhangende hulp te
                                 bieden, kan terugval voorkomen worden en de kwaliteit van leven verhoogd worden. De basis
                                 voor het project ligt in een studie die het zorggebruik van EPA-cliënten in de regio in beeld
                                 brengt. Uit de studie blijkt dat er sprake is van sterke onderbehandeling in de regio: de
                                 prevalentie van behandeling van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is
                                 lager dan de verwachte prevalentie. Daarnaast blijkt dat een deel van de EPA-cliënten onder
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                                                             17
behandeling staat bij verschillende FACT-teams 14 en bovendien ook nog ambulante begeleiding
ontvangt. Betere afstemming tussen zorgverleners (matched care) kan kosten besparen en
betere ondersteuning bieden aan patiënten/cliënten. 15
In de gemeenten Assen, Emmen en Hoogeveen/De Wolden zijn proeftuinen gestart met
Optimaal Leven-teams en in september 2021 is in Midden-Drenthe ook gestart met een
Optimaal Leven-team. In de Optimaal Leven-teams werken (voormalig) FACT-medewerkers van
GGZ Drenthe en VNN, ambulante begeleiders van Cosis, en buurtwerkers uit
welzijnsorganisaties. De Optimaal Leven-teams leveren integrale zorg – organisatie-
overstijgend – rondom een cliënt en mét de cliënt. In de teams komen verschillende
organisaties en domeinen samen (Wlz, Zvw, Wmo 2015). De teams bieden passende zorg door
over de grenzen van de organisaties heen samen te werken.
Voortgang project
Het project laat veelbelovende resultaten zien, zo blijkt uit verschillende praktijkevaluaties die
het project in de afgelopen jaren uitvoerde. Door de samenwerking wordt onderhandeling
eerder herkend. Ook zorgt het integrale aanbod van zorg voor een snellere op- en afschaling in
zorg, waardoor beter aangesloten kan worden op de zorgbehoefte van burgers. Zowel de
betrokken cliënten als de organisaties zijn positief over de nieuwe vorm van samenwerken en
de invloed daarvan op de kwaliteit van zorg. In de afgelopen jaren is gewerkt aan onderling
vertrouwen, een inhoudelijke werkwijze (herstelgericht) en een gezamenlijke manier van
verantwoorden en registreren. Ook vanuit de landelijke politiek is er interesse getoond in de
nieuwe werkwijze van de Optimaal Leven-teams. In 2019 kwam toenmalig staatssecretaris Paul
Blokhuis op werkbezoek en liet zich lovend uit over de werkwijze, die hij beschouwde als een
voorbeeld van het bieden van passende zorg waar in Den Haag van geleerd kan worden.
Ondanks de veelbelovende resultaten blijft de toekomst van het project onzeker: de betrokken
partijen hebben voor de komende periode ingezet op een verlenging van de proeftuinperiode.
Die onzekerheid over de toekomst komt door de nieuwe fase waarin het project is beland: de
projectsubsidie van ZonMw is afgelopen en partijen zijn – zoals altijd het uitgangspunt is
geweest – bezig met het maken van (werk)afspraken waarbinnen het project kostenneutraal
ingebed wordt binnen het sociaal domein. Dat vraagt heldere werkafspraken, gedeelde
uitgangspunten en passende samenwerkingsafspraken. Bovendien blijft de samenwerking op
financieel niveau een optelsom van drie organisaties en daarmee onzeker. Medewerkers uit de
Optimaal Leven-teams voeren namelijk veel activiteiten uit die niet vergoed worden binnen de
huidige stelsels. Denk aan consultatie op cliëntniveau, begeleiding en verantwoording van het in
en uit zorg gaan van patiënten (dit past bij het beeld van chronische psychiatrische
kwetsbaarheid) of het informeel contact met cliënten. Het laten werken van de samenwerking
vraagt van alle organisaties om een blijvende investering, in tijd en geld. Hoewel duidelijk is
geworden dat dit ook veel oplevert, is het succes van het project dus afhankelijk van de
betrokkenheid en bevlogenheid van de betrokken bestuurders en medewerkers.
Dieperliggende problematiek
Het voorbeeld van het project Optimaal Leven staat voor een dieperliggende problematiek.
Gezien de complexiteit en inherente grilligheid van de zorgvraag van mensen met een
psychische kwetsbaarheid is er geen aangewezen domein waarbinnen deze groep burgers het
best geholpen kan worden. Mensen met een psychische kwetsbaarheid kennen namelijk vaak
een patroon waarbij ze sterk wisselend wel en niet in beeld zijn bij hulpverleners. Deze groep
mensen zou het best geholpen zijn met enige mate van stabiliteit en een zorgaanbod dat zich
aanpast aan het type (zorg)vraag dat op dat moment speelt. Maar dit is in de praktijk lastig te
realiseren, omdat zorg die geleverd wordt steeds opnieuw verantwoord moet worden aan
  14 FACT staat voor Flexible Assertive Community Treatment.
  15 In een FACT-team worden mensen met een EPA behandeld door een verschillende hulpverleners zoals
     maatschappelijk werkers, (sociaal-)psychiatrisch verpleegkundigen, psychiaters, verslavingsdeskundigen,
     ervaringsdeskundigen en woonbegeleiders.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>18
                                 gemeente en verzekeraar. Door de versnipperde organisatie en financiering van zorg en
                                 ondersteuning is er dus geen partij die de verantwoordelijkheid kan nemen voor de
                                 kwaliteit van leven van mensen met een psychische kwetsbaarheid.
                                 Hoewel zorgverleners wel pragmatische manieren zoeken om toch betrokken te blijven bij
                                 cliënten, vraagt dit een investering van de kant van de zorgaanbieder. De tijd die zorgverleners
                                 besteden aan het bieden van zorg wordt immers niet altijd (direct) vergoed vanuit de
                                 verschillende zorgdomeinen. Hoewel er binnen het project Optimaal Leven afspraken zijn
                                 gemaakt over het versneld afgeven van een tijdelijke indicatie om daarmee het probleem van
                                 ongedekte kosten te voorkomen, blijkt uit de evaluaties van het project (Optimaal Leven, 2021)
                                 dat het tijdig afgeven van met name Wmo-indicaties een aandachtspunt blijft. Het laten slagen
                                 van de samenwerking en de herstelgerichte aanpak vergt dus veel van zorgverleners. Zij
                                 hebben immers een ‘uitzonderingspositie’ binnen de organisaties waarvoor zij werken en
                                 moeten zich een nieuwe werkwijze eigen maken. Dit blijft het geval als de samenwerking geen
                                 structurele organisatorische vorm krijgt en de teams in financiële en personele zin afhankelijk
                                 blijven van de verschillende organisaties waaruit ze voortkomen. Domeinoverstijgend
                                 samenwerken binnen de grenzen van de bestaande domeinen is dus ‘hard werken’ voor de
                                 betrokken zorgverleners die continu institutionele barrières moeten overbruggen.
                                 Naast de verantwoordelijkheid vormen perverse financiële prikkels een probleem bij het
                                 bieden van passende zorg aan mensen met een EPA. Op basis van de Wet publieke gezondheid
                                 (Wpg) en de Wmo 2015 hebben gemeenten een relatief grote verantwoordelijkheid en
                                 beleidsvrijheid om maatregelen te nemen in het kader van gezondheidsbevordering. Daarnaast
                                 geeft de Wmo 2015 gemeenten de verantwoordelijkheid voor het – volledig risicodragend –
                                 organiseren van passende ondersteuning aan mensen die niet op eigen kracht kunnen
                                 deelnemen aan de samenleving. Denk aan hulp aan mensen met een psychische kwetsbaarheid.
                                 Deze wettelijke bevoegdheden sluiten goed aan bij de principes van passende zorg waarbij
                                 gezondheidsbevordering, het voorkomen van ziekte en het organiseren van zorg rondom
                                 mensen centraal staat. Eerder onderzoek in opdracht van het ministerie van VWS liet
                                 bijvoorbeeld zien dat domeinoverstijgende samenwerking kan leiden tot hogere kosten in de
                                 Wmo 2015 en Zvw, maar ook tot sterk lagere kosten in de Wlz. Daarmee is samenwerking in
                                 zijn geheel kostenbesparend, maar niet voor de gemeente als mogelijke regisseur. 16 In de
                                 afgelopen jaren zijn de kosten voor de Wmo 2015 voor verschillende gemeenten gestegen,
                                 mede door de aanzuigende werking van het abonnementstarief in de Wmo 2015. Omdat Wmo-
                                 budgetten niet geoormerkt zijn, kan het voor gemeenten financieel aantrekkelijk zijn om
                                 zorgkosten af te wentelen op de Wlz of (gedeeltelijk) de Zvw. Immers, als gemeenten
                                 investeren in het voorkomen van dure zorg, is dit een investering waar geen concrete winst
                                 tegenover staat. De bestaande financiële krapte leidt er bovendien toe dat gemeenten niet
                                 toekomen aan het voeren van gezondheidsbeleid dat op de lange termijn kostenbesparend is,
                                 zo concludeerde de Visitatiecommissie financiële beheersbaarheid sociaal domein nog in 2020
                                 (VNG, 2020). De perverse financiële prikkel voor ‘afschuiven’ is recentelijk ook inzichtelijk
                                 gemaakt in onderzoek naar uitgavenontwikkeling in de Wmo 2015 en Wlz. Daaruit blijkt dat
                                 gemeenten zorgkosten in toenemende mate afwentelen op de Wlz (Alders en Schut, 2021).
                                 Deze praktijk van afschuiven is geen bewust beleid – gemeenten werken hard aan het bieden
                                 van passende ondersteuning aan burgers – maar wordt veroorzaakt door een perverse
                                 financiële prikkel. Het verschuiven van zorgkosten naar de Wlz wordt mogelijk versterkt door de
                                 recente verruiming van toegang tot de Wlz voor mensen met een psychische stoornis.17 Dit
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
                                 heeft geleid tot toename van aanvragen die 47% hoger lag dan de verwachting. Het is echter de
                                 vraag in hoeverre deze toestroom wenselijk is. Behandeling van mensen met een EPA zou
                                 idealiter gericht moeten zijn op herstel, terwijl de Wlz bedoeld is voor mensen met levenslange,
                                 onomkeerbare aandoeningen.
                                  16 Zie kamerbrief over stand van zaken domein-overstijgende samenwerking (link)
                                  17 https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_316706_22/1/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                                                          19
3.3     Betere huisartsenzorg door meer tijd voor de patiënt
Achtergrond
In de afgelopen jaren is de werkdruk onder huisartsen sterk gestegen. De Landelijke Huisartsen
Vereniging (LHV) wist dit probleem succesvol te agenderen in politiek Den Haag en binnen het
zorgveld zelf. Een van de resultaten hiervan is dat zorgverzekeraar VGZ in 2015 startte met de
pilot ‘Meer tijd voor de patiënt’. Het doel van de pilot is om huisartsen meer tijd te geven per
patiënt, waardoor ze betere zorg leveren aan burgers en daarbij zoeken naar niet-medische
oplossingen voor hun problemen. Hierdoor zou bovendien het aantal doorverwijzingen naar het
ziekenhuis en andere (dure) vormen van zorg teruglopen, terwijl de kwaliteit van
dienstverlening verhoogd wordt. Onderdeel van het bredere project van VGZ is een pilot die
wordt gestart in Afferden. Daar zetten de verzekeraar en de huisartsenpraktijk in op het
verminderen van het aantal patiënten per huisarts. Sinds 2015 krijgen huisartsen meer tijd om
goede zorg te bieden aan patiënten. Zorgverzekeraar VGZ was bereid de benodigde 0,4 fte aan
extra huisartsuren te financieren. Geïnspireerd door het concept ‘positieve gezondheid’18 zette
de praktijk in op het zoeken naar andere, liefst niet-medische oplossingen voor de problemen
van burgers. Daarnaast werd de financiering van huisartsenzorg in Afferden gewijzigd. Het
verrichtingensysteem van consulten en visites werd aan de hand van de omzet van de praktijk
in 2014 omgezet in een vast bedrag per patiënt per jaar, dat in 4 kwartalen werd uitbetaald.
Voortgang project
De resultaten van de pilot in Afferden zijn erg positief. De praktijk verwees 25% minder naar
het ziekenhuis, het aantal medicatievoorschriften daalde en de ervaren kwaliteit van zorg ging
omhoog. Ook steeg het werkplezier van huisartsen. Het aantal contacten in de praktijk daalde
met 25%; wel waren de contacten langer in duur. Ook de administratieve lasten namen tot
groot genoegen van de huisartsen duidelijk af. De huisartsen schatten dat er – als gevolg van
de afname in verwijzingen – een besparing had opgetreden van bijna € 500.000 ten opzichte
van de verwachte zorgkosten van de praktijkpopulatie in Afferden 19.
Dit succes trok ook de aandacht van het ministerie van VWS. Toenmalig minister Bruins kwam
op werkbezoek, en op de Dag van de Preventie in april 2019 noemde toenmalig staatssecretaris
Blokhuis de casus-Afferden een goed voorbeeld van ‘De Juiste Zorg op de Juiste Plek’. Na het
eerste succes wordt in Afferden nagedacht over financieringsmogelijkheden om de nieuwe
manier van werken een vervolg te geven. De gelden die bespaard zijn onder de Zvw kunnen
wellicht ingezet worden om verder te voorkomen dat mensen ziek worden en naar het
ziekenhuis moeten. In overleg met het burgerinitiatief Afferden Samen Beter ontstond het
initiatief om de besparingen in te zetten voor een dorpsfonds. Burgers konden zelf ideeën
indienen voor preventieactiviteiten in het sociaal domein. De provincie Limburg verstrekte
subsidie voor de uitwerking van het plan.
Echter, uitbreiding van de pilot werd geblokkeerd door VGZ toen het Maasziekenhuis in
Boxmeer in financiële problemen kwam. Hoewel het ziekenhuis in april 2019 overeind gehouden
werd, onder andere door financiële steun van het ministerie van VWS zelf, moest het
teruglopende ziekenhuisbezoek gekeerd worden om het ziekenhuis toekomst te geven.
Uitbreiding van de pilot was dan ook onwenselijk, omdat deze bijdroeg aan het teruglopende
ziekenhuisbezoek in het Maasziekenhuis. Bovendien werd de huisartsenpraktijk Afferden
gevraagd om actief mee te denken over manieren waarop het aantal verwijzingen naar het
Maasziekenhuis verhoogd kan worden. Dit ging dus regelrecht in tegen de doelen uit de initiële
pilot. Daarnaast ging het dorpsfonds niet door. De gemeenteraad besloot tot een bezuiniging
van € 1 miljoen per jaar op het sociaal domein, omdat de begroting structureel overschreden
werd. Het dorpsfonds, dat een verschuiving van middelen naar het sociaal domein beoogde,
stond haaks op de ambitie van de gemeente om te bezuinigen op het sociaal domein. Bovendien
  18 Zie https://www.iph.nl/positieve-gezondheid/wat-is-het/
  19 https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/zinnige-zorg-dreigt-utopie-te-worden.htm
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>20
                                 was een dergelijke verschuiving van middelen niet mogelijk voor VGZ, dat aangaf middelen uit
                                 de Zvw niet te kunnen inzetten in het sociaal domein. Het gevolg was dat preventieve
                                 activiteiten niet uitgebreid konden worden en mensen pas aanspraak konden maken op (zware)
                                 zorg als klachten verergeren.
                                 Het stoppen van de uitbreiding van het project leidde tot ophef en uiteindelijk ook tot
                                 Kamervragen 20 aan de toenmalige minister voor Medische Zorg. Uiteindelijk maakte VGZ in
                                 2020 bekend de pilot Afferden verder uit te breiden voor wat betreft het aanbieden van extra
                                 huisartsenuren aan andere praktijken in de regio, maar te stoppen met vergoeden middels een
                                 abonnementstarief. Dit betekent dat de huisartspraktijk Afferden de inkomsten weer via
                                 verrichtingen moet declareren. Omdat het aantal verrichtingen sterk gedaald is, betekent dit
                                 een zeer forse daling van het inkomen van de huisartsen, die alleen gecompenseerd kunnen
                                 worden als het aantal verrichtingen weer fors zou stijgen. Dit staat haaks op de doelen uit het
                                 initiatief ‘Meer tijd voor de patiënt’ en leidt bovendien tot een toename van administratieve
                                 lasten. In december 2021 heeft VGZ aangegeven dat ze samen met de NZa wil kijken hoe de
                                 pilot in Afferden toch kan doorgaan met het abonnementssysteem en of die is uit te breiden met
                                 5 tot 8 praktijken in de regio om helder te krijgen wat nu de meerwaarde is van het
                                 abonnementssysteem in het kader van ‘Meer tijd voor de patiënt’. Daarnaast blijken het rijk en
                                 de provincie Limburg in het kader van de regiodeal Noord-Limburg bereid om € 1 miljoen te
                                 investeren om 25 huisartspraktijken in Noord-Limburg te laten samenwerken met
                                 burgerinitiatieven en gemeentes met ‘positieve gezondheid’ als gemeenschappelijke taal, met
                                 daarbij expliciet de optie om bespaarde kosten in de zorg te investeren in het sociaal domein, zo
                                 mogelijk in de vorm van (dorps)fondsen. De NZa speelt een rol bij de monitoring van dit
                                 project.
                                 Dieperliggende problematiek
                                 Hoewel het vreemd lijkt dat zorgverzekeraar VGZ geen premiegelden wilde inzetten om de
                                 verschuiving van middelen naar het sociaal domein te vergoeden, is dit in lijn met de bedoeling van
                                 de Zvw. Bij de instelling van deze wet is bewust gekozen voor een privaatrechtelijk stelsel met
                                 publieke waarborgen zoals de acceptatieplicht en de zorgplicht (op basis van artikel 54, 3e
                                 schaderichtlijn). De kern van dit privaatrechtelijke juridische regime is dat de zorgverzekering een
                                 individuele schadeverzekering is. Dit betekent dat premiegelden alleen ingezet kunnen worden voor
                                 het vergoeden van individuele schade of het voorkomen van het (individuele) risico op
                                 gezondheidsschade. Het verschuiven van geld naar het sociaal domein voldoet niet aan deze
                                 voorwaarden, aangezien er geen directe relatie te leggen valt tussen de te nemen maatregelen en
                                 het individuele risico op gezondheidsschade. Bovendien zijn zorgverzekeraars risicodragend voor
                                 uitgaven in de Zvw, een politieke wens om doelmatige zorginkoop te stimuleren. Dit betekent ook
                                 dat het – in de logica van de Zvw – een ‘goed recht’ van zorgverzekeraars is om hun (eigen)
                                 financiële belangen te dienen, ook wanneer dit strijdig is met wat gezien wordt als ‘het
                                 maatschappelijk belang’. Ook voor de gemeente is het, gezien de bestaande stelsels van zorg en
                                 ondersteuning, niet verwonderlijk dat zij geen heil zien in het dorpsfonds. Immers, uitgaven in het
                                 sociaal domein drukken zwaar op de begroting van de gemeente en verdringen andere uitgaven.
                                 Bovendien komen de financiële opbrengsten van extra investeringen in het sociaal domein niet ten
                                 bate van de gemeente. Mogelijke besparingen vinden immers plaats in de Zvw of Wlz.
 RVS | Grenzeloos samenwerken?    20 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2020/01/30/beantwoording-kamervragen-over-project-
                                     meer-tijd-voor-de-patient
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                                                               21
4 Overkoepelende bevindingen
De verschillende casussen illustreren de moeizame realiteit die domeinoverstijgend
samenwerken soms kan zijn. Hoewel elke beschreven casus een eigen dynamiek en context
kent, zijn er verschillende overkoepelende problemen die in alle casussen in meer of mindere
mate terugkomen. Bovendien zijn deze problemen hardnekkig, in de zin dat ze inherent
verbonden zijn met een aantal belangrijke aannames achter de belofte van domeinoverstijgend
samenwerken.
4.1    Eigenaarschap
 Aanname 1
 Domeinoverstijgende samenwerking veronderstelt dat zorgaanbieders en inkopers uit
 verschillende domeinen, met verschillende inhoudelijke expertise en organisatorische
 belangen, in staat zijn samen te werken aan een gedeeld doel: het leveren van passende
 zorg door middel van substitutie.
In de casussen wordt duidelijk dat samenwerken aan een gedeeld doel van substitutie in de
praktijk moeilijk is, omdat eigenaarschap van de zorg voor burgers met ‘complexe’ zorgvragen
niet belegd is. Verschillende beleidsmatige veranderingen van de afgelopen periode, zoals de
decentralisaties, het scheiden van wonen en zorg en de ambulantisering in de ggz hebben geleid
tot een (groeiende) populatie van burgers met een zorgvraag die zich begeeft op verschillende
domeinen. Bijkomend probleem is dat de aard van de zorgvraag soms maakt dat deze groep
burgers niet goed in staat is aan te geven wat er nodig is voor de organisatie van een passend
zorgaanbod. Denk bijvoorbeeld aan een persoon met een psychische kwetsbaarheid die thuis in
een psychose raakt nadat deze niet meer in een formeel zorgtraject zit. Dit had wellicht
voorkomen kunnen worden, maar de zorgvraag wordt pas zichtbaar als deze sterk is verzwaard.
De verschillende stelsels zijn dus relatief goed ingericht op het omgaan met verschillende,
vooraf gedefinieerde en gearticuleerde zorgvragen, maar in mindere mate in het bieden van
passende zorg aan bepaalde groepen personen.
Door de focus op specifiek afgebakende zorgvragen in de stelsels is het voor zorgaanbieders in
de praktijk moeilijk om eigenaarschap te tonen voor het bieden van passende zorg aan burgers,
al zouden ze dat wel willen. Dit wordt bijvoorbeeld zichtbaar in het project Optimaal Leven,
waarbij medewerkers uit de Optimaal Leven-teams in de evaluatie aangeven (onbetaald) tijd te
besteden aan het onderhouden van contact met cliënten die niet meer in een zorgtraject zitten
om te voorkomen dat zij terugvallen. Ook in de casus van de praktijk ouderengeneeskunde
(MESO-zorg) is het onduidelijk welke partij verantwoordelijk moet zijn voor het bieden van
medisch-generalistische basiszorg aan thuiswonende ouderen. Domeinoverstijgend
samenwerken om passende zorg te bieden aan kwetsbare burgers is dus niet mogelijk wanneer
er geen partij is die de eigenaar is van de hele, bredere zorgvraag van groepen burgers.
4.2    Voorkomen van (dure) zorg loont vaak niet
 Aanname 2
 Alle deelnemende partijen hebben baat bij domeinoverstijgende samenwerking. Er is een
 gedeeld doel waarvoor de partijen elkaar nodig hebben.
Hoewel domeinoverstijgende samenwerking veronderstelt dat alle partijen een belang hebben
bij samenwerking, zijn er veel vormen van domeinoverstijgende samenwerking die niet van de
grond komen, omdat die belangen er vaak niet zijn bij inkopers en aanbieders van zorg. Dit
wordt ook wel het wrong-pocket-probleem genoemd. Kortweg komt het erop neer dat de partij
die investeert in het bieden van meer passende zorg hier niet de baten van heeft. Wanneer een
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>22
                                 gemeente, als inkoper van Wmo-zorg, extra uitgaven doet om burgers beter te ondersteunen in
                                 het dagelijks leven, wordt daarmee dure zorg binnen de Wlz of Zvw voorkomen. Echter, deze
                                 ‘winst’ slaat niet neer bij de gemeente, maar bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor. In
                                 andere woorden: er is wel winst, maar deze komt niet in de ‘juiste zakken’ terecht, waardoor
                                 het voorkomen van dure zorg niet loont voor inkopers van zorg.
                                 Het wrong pocket-probleem komt niet alleen voor in Nederland, zo blijkt uit een vergelijkende
                                 studie van het RIVM naar de rol van preventie in nationale zorgstelsels (Heijink & Struijs, 2016).
                                 Wat wel uniek is aan Nederland is de privaatrechtelijke aard van de Zorgverzekeringswet (in het
                                 Europees recht) met publieke randvoorwaarden. Het investeren in domeinoverstijgende vormen
                                 van samenwerking, gericht op het voorkomen van dure zorg via collectieve vormen van
                                 preventie, is daarmee slechts beperkt mogelijk voor verzekeraars als het gaat om meer
                                 collectieve vormen van preventie. Maatregelen zoals investeringen in de gezondheid van wijken,
                                 verduurzaming van verouderde woningen of investeringen in publieke voorzieningen zijn
                                 daarmee niet mogelijk voor verzekeraars, terwijl deze investeringen wel veel invloed hebben op
                                 de publieke gezondheid.
                                 4.3   Domeinoverstijgend samenwerken vergt veel van betrokkenen
                                  Aanname 3
                                  Bij domeinoverstijgende samenwerking zijn zorgverleners met verschillende vormen van
                                  expertise, werkwijzen en routines daadwerkelijk in staat om deze verschillen in de praktijk te
                                  overbruggen. Het vereist flexibiliteit en samenwerkingsvaardigheden om af te wijken van
                                  routines en open te staan voor andere vormen van kennis en ervaring.
                                 Het gevolg van het beperkte eigenaarschap en de daarmee samenhangende wrong pocket-
                                 problematiek is dat domeinoverstijgend samenwerken voor zorgverleners vaak als belastend
                                 wordt ervaren. Zo komt in de evaluaties van het project Optimaal Leven naar voren dat nieuwe
                                 vormen van samenwerking veel vragen van zorgverleners. Vaak fungeren welwillende
                                 professionals en bestuurders in deze contexten als boundary spanners die op de grenzen van
                                 domeinen proberen het beste te doen voor burgers door onbetaalde zorg te verlenen en extra
                                 uren te steken in het overleggen, het maken van afspraken en het documenteren van geleverde
                                 zorg. Hoewel deze initiatiefnemers terecht worden geprezen, kent dit ook een schaduwzijde:
                                 veel initiatieven slagen niet, zorgprofessionals en aanbieders raken gedesillusioneerd, en
                                 kwetsbare burgers missen nog altijd passende zorg door het gebrek aan domeinoverstijgende
                                 samenwerking. Hoewel bij samenwerking met andere beroepsgroepen een zekere mate van
                                 flexibiliteit en aanpassingsvermogen belangrijke kwaliteiten zijn voor zorgverleners, laat de
                                 casuïstiek zien dat dit ook grenzen kent. Het mag niet zo zijn dat de extra arbeid die
                                 samenwerking vraagt, volledig ten laste komt van de eigen tijd van zorgprofessionals. Goede
                                 samenwerking is onderdeel van goede zorg en vraagt ook om tijd en daarom ook om passende,
                                 structurele bekostiging.
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                                                                                                  23
5 Domeinoverstijgend
        samenwerken: kan het wel?
De voorbeelden uit hoofdstuk 4 laten zien dat domeinoverstijgende samenwerking in de praktijk
positieve resultaten oplevert voor de kwaliteit van zorg, inclusief de patiënttevredenheid. Zowel
bij inkopers als bij aanbieders van zorg is er bereidheid om organisatorische en culturele
barrières te slechten en burgers zo passende zorg te bieden. In gebieden waar het bestaande
zorgaanbod onder druk staat, lijkt deze bereidheid het grootst te zijn, aangezien niet
samenwerken eigenlijk geen optie is. Wat de voorbeelden ook gemeen hebben, is dat zorg en
de bijbehorende financiële middelen eerder in het zorgtraject van patiënten worden ingezet om
sneller te kunnen inspelen op de zorgvraag en aldus zwaardere zorg te voorkomen. Daarmee is
in beginsel ook de betaalbaarheid van de zorg gediend. Het gegeven dat de zorg is
ondergebracht in verschillende wettelijke regelingen en daarmee als het ware is ‘opgeknipt’,
staat dit echter in de weg. Bovendien zijn initiatieven zoals deze afhankelijk van pilots en
tijdelijke subsidies.
De RVS begon dit advies met de vraag hoe domeinoverstijgende samenwerking beter geborgd
kan worden in het zorgstelsel. In dit hoofdstuk kijken we aan de hand van de beschreven
casuïstiek naar manieren waarop dit zou kunnen. Vervolgens spiegelen we deze oplossingen aan
de bredere problemen rondom domeinoverstijgend samenwerken: in welke mate valt te
verwachten dat domeinoverstijgende samenwerking hiermee beter geborgd is in de stelsels? We
beschrijven eerst per casus oplossingen die binnen de huidige stelsels door te voeren zijn.
Vervolgens gaan we in op de meer fundamentele schuringen tussen de stelsels.
5.1     Oplossingen voor de beschreven casuïstiek
Casus 1: vergroten van de kwaliteit van leven voor kwetsbare thuiswonende ouderen
Het probleem dat mensen met een Wlz-indicatie geen gebruik kunnen maken van diensten van
een specialist ouderengeneeskunde (SO), is te ondervangen door de aanspraak op medisch-
generalistische basiszorg – waaronder hulp of begeleiding van een SO – onder te brengen in de
Zvw (zoals in hoofdstuk 4 is geschetst). Een andere oplossing kan zijn de SO te blijven
bekostigen vanuit de Wlz, maar dan wel het scheiden van wonen en zorg strikter door te voeren
door het ook te laten gelden voor de zwaardere zorgzwaartepakketten. Hierdoor is er geen
onderscheid meer tussen mensen die onder de Wlz intramuraal verblijven en mensen die thuis
(blijven) wonen. Zo kan de SO ook toegankelijk gemaakt worden voor mensen die met een Wlz-
indicatie thuis wonen. Kortom, het is van belang om de zorg voor kwetsbare thuiswonende
ouderen niet langer te spreiden binnen de verschillende stelselwetten, maar toe te werken naar
vereenvoudiging aan de inkoopkant van zorg. Voor beide opties – onderbrengen in de Zvw dan
wel in de Wlz – zou kunnen gelden dat de aanspraak op begeleiding door een SO mogelijk is
voor patiënten vanaf een bepaald zorgzwaarteprofiel. Hiertoe kan worden aangesloten bij het
gedachtegoed achter de Beleidsregel experiment cliëntprofielen verpleging en verzorging van de
NZa, die met ingang van 2022 van kracht is. Met deze beleidsregel wordt toegewerkt naar een
bekostiging die een meer inhoudelijke contractering op basis van zorgzwaarte en kwaliteit
stimuleert. Met dit experiment, dat 5 jaar zal lopen, wordt het beter mogelijk om meer recht te
doen aan de oplopende zorgzwaarte die een gevolg is van het feit dat mensen langer zelfstandig
thuis (moeten) blijven wonen. Dit helpt ook om zwaardere verpleeghuiszorg te voorkomen of in
ieder geval uit te stellen.
Casus 2: passende zorg voor mensen met een ernstige psychiatrische aandoening
(EPA)
In de casus Optimaal Leven zijn er mensen met EPA die soms (intensieve) zorg nodig hebben
en soms niet. Door deze mensen meer continu begeleiding, behandeling en/of ondersteuning te
bieden wordt getracht (met succes) periodes van terugval en zwaardere zorg te voorkomen. De
aanspraak op zorg die deze mensen nodig hebben sluit niet altijd goed aan bij het lichte
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>24
                                 ondersteuningskarakter van de Wmo, maar ook niet bij de Wlz, die meer permanente zwaardere
                                 zorg veronderstelt. Een mogelijke oplossing hiervoor is het bieden van een tijdelijke indicatie
                                 voor chronische zorg, die een basis kan vormen voor de samenwerking rondom deze groep
                                 mensen, gericht op herstel. Een andere oplossing zou zijn om de samenwerking die ontstaat
                                 rondom mensen met EPA-problematiek meer structureel te bekostigen. Deze samenwerking
                                 kost tijd en middelen, en levert besparing van zorgkosten op, maar wordt als zodanig niet
                                 structureel bekostigd.
                                 Casus 3: betere huisartsenzorg door meer tijd voor de patiënt
                                 Door ruimer de tijd te nemen voor patiënten wordt het aantal verwijzingen naar de tweede lijn
                                 behoorlijk teruggedrongen. Echter, het continueren van deze werkwijze vergt medewerking van
                                 de zorgverzekeraar, die te maken heeft met het belang van het ziekenhuis in de regio dat ook
                                 toegankelijk moet blijven. Om uit deze impasse te komen, kan het helpen om een additioneel
                                 tarief te introduceren voor mensen met een zwaarder cliëntprofiel als aanvulling op het
                                 huisartsenabonnement: een abonnement-plus. Een dergelijk uitgebreid abonnementstarief
                                 maakt meer tijd nemen voor patiënten structureel mogelijk. Ook hier gaat het om toevoegen
                                 van structurele vormen van bekostiging die samenwerking mogelijk maken. Echter, het is ook
                                 van belang dat zorgverzekeraars een duidelijke visie en strategie hebben voor het voorkomen
                                 van dure zorg en het verplaatsen van zorg. De druk om een ziekenhuis in stand te houden mag
                                 niet ten koste gaan van de noodzakelijke transformatie van zorg en ondersteuning.
                                 5.2   Aanpassen van bekostigingssystematiek
                                 Bij elk van de beschreven oplossingsrichtingen ligt de focus op bekostiging. In deze paragraaf
                                 beschrijven we in meer algemene zin een aantal aanpassingsmogelijkheden in de bekostiging.
                                 Onder bekostiging verstaan we de wijze waarop een zorginkoper een aanbieder van zorg of
                                 ondersteuning betaalt. Door mogelijkheden voor bekostiging toe te voegen of de bekostiging
                                 van zorg voor mensen met domeinoverstijgende problemen te vereenvoudigen, kan een
                                 oplossing geboden worden voor de genoemde voorbeelden.
                                 De huidige zorgpraktijk wordt gekenmerkt door sterk gefragmenteerde vormen van bekostiging,
                                 bijvoorbeeld per activiteit (bv. een huisartsconsult), per patiënt (bv. een bundel/pakket van
                                 zorg per diabetespatiënt) of per burger (bv. een abonnementstarief per ingeschrevene bij de
                                 huisarts), of een vast budget per periode. Op dit moment verschillen de bekostigingsvormen
                                 tussen domeinen (Wlz, Zvw, Wmo 2015), maar ook binnen één domein. De Zvw bijvoorbeeld
                                 kent voor iedere sector een eigen bekostiging; denk aan dbc’s voor de medisch-specialistische
                                 zorg en consulten voor de huisartsenzorg. Binnen de huidige opzet van de stelsels zijn er
                                 mogelijkheden om via een andere bekostiging samenwerking te stimuleren. Zo worden
                                 zorgaanbieders in verschillende sectoren nu betaald per activiteit (consult of verrichting). Dit
                                 biedt geen prikkel voor coördinatie, maar stimuleert aanbieders juist om de eigen activiteiten te
                                 maximaliseren. Die volumeprikkel verdwijnt wanneer de bekostiging van verschillende
                                 zorgaanbieders wordt geïntegreerd, zoals gebeurt bij de integrale bekostiging van de
                                 geboortezorg. Daarin wordt één bedrag uitgekeerd voor het totale pakket aan zorg door
                                 eerstelijns verloskundigen, gynaecologen/ziekenhuizen en kraamzorg. Zij verdelen dit bedrag
                                 onderling en worden zo extra geprikkeld tot afstemming over het totale pakket aan zorg. Een
                                 dergelijke aanpassing kan binnen de huidige stelsels worden ingevoerd, maar is daarmee wel
                                 gebonden aan de grenzen van die stelsels. Met andere woorden, integrale bekostiging voor
                                 geboortezorg of een andere (deel)populatie blijft binnen de grenzen van de Zvw en kan geen
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
                                 zorg of ondersteuning uit andere stelsels omvatten. Door de stelselgrenzen poreuzer te maken,
                                 ontstaan mogelijkheden om via bekostiging samenwerking qua typen zorg/ondersteuning en
                                 typen aanbieders nog breder te stimuleren (hierop komen we in het laatste hoofdstuk terug).
                                 Ook via beloningsafspraken (belonen van uitkomsten of shared savings) kunnen aanbieders
                                 worden geprikkeld om samen te werken. Dit verloopt meer indirect, vanuit de veronderstelling
                                 dat betere uitkomsten of besparingen op zorgkosten behaald worden door betere coördinatie of
                                 afstemming. De toekomst zal moeten uitwijzen in hoeverre het verbreden van de mogelijkheden
                                 tot bekostiging van domeinoverstijgende samenwerking, bijvoorbeeld via zorgbundels, voor
                                 echte verandering zal zorgen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                                                25
Wat de genoemde voorstellen vooral doen, is het gedeeltelijk wegnemen van perverse financiële
prikkels en juridische barrières tot samenwerking. Dat betekent niet dat domeinoverstijgende
samenwerking gericht op het bieden van betere zorg aan burgers vervolgens tot stand komt.
Onderliggende logica’s van de stelsels blijven immers gelijk en de druk op de financiële
houdbaarheid van de zorg zal blijven toenemen. Daardoor zullen investeringen in
domeinoverstijgende samenwerking alleen worden gedaan als het inzichtelijk is dat dit bijdraagt
aan de houdbaarheid van zorg. Met andere woorden: het daadwerkelijk investeren in
domeinoverstijgende samenwerking zal niet vanzelf toenemen als inkopers geen zekerheid
hebben dat die investering daadwerkelijk iets oplevert. Als gevolg van die onzekerheid ontstaat
het risico dat er juist nieuwe (administratieve en bureaucratische) barrières ontstaan voor
domeinoverstijgende samenwerking.
5.3    Structurele schuringen
De gepresenteerde oplossingen voor de beschreven casuïstiek bestaan eruit dat nieuwe vormen
van domeinoverstijgende samenwerking worden ingepast in de bestaande stelselwetten. Dat
kan wellicht voor deze initiatieven helpen, aangezien deze inmiddels voldoende zijn
uitgekristalliseerd en zich al hebben bewezen. Echter, deze oplossingen komen aan de late kant
en zijn daarom niet altijd voldoende toegespitst op de ontwikkeling van nieuwe vormen van
domeinoverstijgende samenwerking, die vaak jaren tijd vergen voordat ze voldoende uitgewerkt
zijn en hun weg vinden in de praktijk. Daarmee zijn de initiatieven te veel afhankelijk van de
bevlogenheid, de inzet en het doorzettingsvermogen van zorgverleners en bestuurders. Omdat
het omwille van de kwaliteit van zorg belangrijk is om zorg ‘naar voren te halen’ en daar ook
met beleid op in te zetten, is het van belang om deze beweging of transitie beter en meer
structureel te ondersteunen of faciliteren.
Wanneer gesproken wordt over ‘domeinoverstijgende samenwerking’ gaat het over substitutie
van zorg die zorginkopers en aanbieders zelf initiëren. Het gaat niet om opgelegde substitutie,
maar over vormen van substitutie die ontstaan uit noodzaak om zorg toegankelijk te houden, de
kwaliteit van zorg te verhogen of de continuïteit van een individuele aanbieder te borgen.
Echter, die vrijwilligheid kent ook beperkingen, zo zagen we in hoofdstuk 4. Er zijn problemen
rondom eigenaarschap, perverse financieringsprikkels en toenemende druk op individuele
zorgprofessionals om over domeinen heen te werken. Daarom moet er vroeg of laat ook
gekeken worden naar de stelselwetten zelf. Hoewel de RVS in dit advies niet wil oproepen tot
een directe stelselwijziging, wil de Raad wel een krachtige impuls geven aan de discussie over
een aantal wezenlijke schuringen tussen de verschillende stelselwetten die goede passende zorg
structureel belemmeren. We lichten twee voorname schuringen hieronder toe.
Schuring tussen publiek- en privaatrechtelijke stelsels
Het privaatrechtelijke verzekeringskarakter waarop de Zvw gestoeld is, verhoudt zich moeilijk
met domeinoverstijgende samenwerking gericht op preventie en het bieden van meer passende
zorg. Nederlandse ingezetenen zijn verplicht een ziektekostenverzekering af te sluiten met een
zorgverzekeraar van eigen keuze. De essentie van een verzekeringsovereenkomst is dat de
verzekeringnemer premie betaalt en in ruil daarvoor aanspraak heeft op behandeling of
vergoeding als het risico waarop de verzekering betrekking heeft intreedt. Met andere woorden:
als een indicatie is gesteld dat het verzekerde risico zich voordoet, heeft de verzekeringnemer
aanspraak op de prestatie die schade als gevolg van dat risico herstelt of beperkt. Het gaat om
prestatie en weder prestatie. Dit verzekeringskarakter is zo sterk dat een zorgverzekeraar zich
niet kan beroepen op het bereiken van een omzetplafond om de weder prestatie niet te leveren.
Hoe sterk dit is, hebben we in de jaren 80 van de vorige eeuw gezien met de vorming van
zogenoemde ‘hartbruggen’, onder andere naar Houston. Er was toen een gebrek aan voldoende
hartchirurgische capaciteit; niettemin konden verzekerden die een indicatie voor een dergelijke
ingreep hadden met succes een beroep doen op vergoeding van deze ingreep buiten de
landsgrenzen.
Het verzekeringskarakter brengt ook met zich mee dat de verzekeraar de zorg moet leveren
zoals die in de verzekeringsovereenkomst is opgenomen. De inhoud van het verzekerde pakket
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>26
                                 is omschreven in de Zvw. De zorgaanspraken zijn daarin weliswaar functioneel omschreven,
                                 maar die sluiten vooral aan bij de bestaande praktijk. Huisartsenzorg is bijvoorbeeld
                                 omschreven als ‘zorg zoals huisartsen plegen te bieden’. Niet geschikt dus om een transitie
                                 (over domeinen heen) te ondersteunen of faciliteren. Met andere woorden: aanspraken in de
                                 Zvw zijn redelijk gefixeerd. Als de indicatie is gesteld, staat de aanspraak van een individu vast
                                 en heeft de verzekeraar de plicht te leveren. Het zijn individuele aanspraken. De aanspraken
                                 kunnen niet – zoals vanuit de Wmo 2015 bijvoorbeeld wel het geval is – op een meer collectief
                                 niveau geleverd worden.
                                 Schuring tussen pluriformiteit van stelselwetten en verlangen naar meer regie
                                 De toenemende zorgen over de houdbaarheid van zorg, in combinatie met de collectief gedeelde
                                 ambitie om te komen tot passende zorg voor iedere Nederlander, vragen om meer regie in de
                                 organisatie van zorg en ondersteuning. Die samenhang wordt nu vooral gezocht in het creëren
                                 van meer samenhang binnen de verschillende domeinen, zoals via hoofdlijnenakkoorden.
                                 Binnen het domein van de Zorgverzekeringswet pleitten 3 grote verzekeraars (CZ, ZK, Menzis)
                                 er in een verkiezingspaper voor dat de grootste 2 regionale zorgverzekeraars namens alle
                                 zorgverzekeraars in de regio meerjarige afspraken maken over de inkoop van zorg. Hoewel dit
                                 geen fundamentele aanpassing van de Zvw vereist, wordt feitelijk de concurrentie op de
                                 inkopersmarkt (Zvw) sterk verminderd. Hoewel er goede stappen genomen worden, laat dat
                                 onverlet dat vroeg of laat de vraag moet worden beantwoord welke partij vanuit welke visie
                                 vorm moet geven aan de manier waarop samenwerking in de praktijk tot stand komt, en onder
                                 welke voorwaarden. Deze regievraag wordt op dit moment veelal vermeden: de hoop bestaat
                                 dat wanneer partijen ‘gelijkgericht’ samenwerken aan het bieden van passende zorg, de neuzen
                                 dezelfde kant op zullen staan (zie het advies Samenwerken aan passende zorg, Zorginstituut en
                                 NZa, 2020). Hoewel de RVS de agenda van de NZa onderschrijft, is discussie over een aantal
                                 wezenlijke schuringen in de stelsels onvermijdelijk. Immers, het verlangen van de overheid
                                 naar meer grip op uitgaven in de zorg staat haaks op de basisbeginselen van de huidige
                                 privaatrechtelijke Zorgverzekeringswet. Eerder concludeerde de RVS al dat de
                                 hoofdlijnenakkoorden in de huidige vorm uitgewerkt raken (RVS, 2021c).
                                 Daarom zal er in de toekomst meer nodig zijn dan het bevorderen van domeinoverstijgende
                                 samenwerking binnen het huidige stelsel. Verschillende grote maatschappelijke opgaven vragen
                                 om andere vormen van samenwerken, ook met partijen buiten de zorgsector, zoals de toename
                                 van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Het sluiten van een domeinoverstijgend
                                 akkoord met een helder doel – zoals eerder bepleit in het RVS-advies Opnieuw akkoord? (RVS,
                                 2021c) – kan helpen om gerichte samenwerking op gang te brengen. Het stellen van een
                                 duidelijk doel voor de terugdringing van sociaaleconomische gezondheidsverschillen kan daarbij
                                 helpen om de activiteiten van verschillende betrokken partijen uit de zorg en daarbuiten (sociaal
                                 domein, wonen, onderwijs, gemeenten, Belastingdienst) te structureren. Ook valt te denken aan
                                 een doel voor de kwaliteit van wonen en leven voor thuiswonende ouderen. Dit vraagt om een
                                 meerjarig traject, waarbij helder en inzichtelijk gemaakt wordt wat de maatschappelijke opgave
                                 behelst, welke partijen daarbij betrokken moeten worden, welke afspraken er nodig zijn en hoe
                                 monitoring van de gestelde doelen het best kan plaatsvinden. Ook zijn data uit verschillende
                                 bronnen nodig om te komen tot een maatschappelijke businesscase die laat zien welke
                                 maatschappelijke baten tegenover investeringen in het terugdringen van
                                 gezondheidsachterstanden staan. Stelselwijziging geneest immers geen patiënten, maar
                                 duidelijk is dat het huidige stelsel een groeiende groep burgers ‘zieker’ maakt. Daarom is het
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
                                 belangrijk om serieus werk te maken van voorstellen die nu al zijn gedaan om bestaande
                                 stelselgrenzen te versoepelen waar dit kan. Echter, dit moet óók ten dienste staan van het
                                 debat over de richting waarin het bestaande zorgstelsel zich dient te ontwikkelen. Daarbij gaat
                                 het niet alleen om samenwerking binnen de zorgsector, maar ook daarbuiten met partijen uit
                                 het sociaal domein, wonen en onderwijs.21
                                  21 Immers, de gezondheidsproblemen van mensen hebben vaak een maatschappelijke oorzaak, zo stelde de RVS in het
                                     advies Recept voor maatschappelijk probleem (2017).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                                                                                 27
6 Stelselaanpassingen voor
       domeinoverstijgende
       samenwerking
Hoewel er structurele beperkingen bestaan voor het beter mogelijk maken van
domeinoverstijgende samenwerking – en discussie over de toekomstbestendigheid van stelsels
dus nodig is – is het van belang om ook binnen de huidige stelsels van zorg en ondersteuning te
zoeken naar mogelijkheden voor het stimuleren van domeinoverstijgende samenwerking. De
gepresenteerde voorbeelden laten zien dat deze vormen van samenwerking een positief effect
kunnen hebben op de kwaliteit van zorg en potentieel kostenbesparend zijn. Voldoende redenen
dus om na te denken over meer algemene en structurele mogelijkheden voor
domeinoverstijgende samenwerking en om ook de daarmee gewenste en noodzakelijke
verschuiving van geldstromen naar ‘de voorkant’ van zorgtrajecten te bevorderen. We zien
hiertoe de volgende mogelijkheden.
6.1    Creatieve vormen van financiering stimuleren
Een eerste optie, die op verschillende plaatsen al wordt toegepast (zoals bij de aanpak van
maatwerk voor multiprobleemhuishoudens), is de inzet van grens- of overbruggingsbudgetten.
Dit kan gezien worden als een manier om grenzen tussen stelselwetten tijdelijk buiten werking
te stellen. Hierbij worden budgetten van zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeente
(kunstmatig) bij elkaar gevoegd wanneer niet of niet meteen duidelijk is vanuit welke wet de
zorg die iemand nodig heeft moet worden bekostigd. Daarmee kan wel meteen zorg worden
verleend en wordt de toegang tot zorg voor deze persoon of dit gezin verbeterd. Wanneer
gedurende het traject of achteraf duidelijk wordt vanuit welke wet de zorg geleverd is, vindt
verrekening plaats. Bij deze optie gaat het om quick wins: grensbudgetten helpen om de
toegang tot zorg te verbeteren. De zorgverlening komt sneller op gang en voorkomen wordt dat
mensen van het kastje naar de muur gestuurd worden. Een vergelijkbare, maar al meer
structurele creatieve oplossing is het Kavelmodel, waarbij regionale spelers zoals
zorgaanbieders, verzekeraars en gemeenten middelen bundelen en investeren in de gezondheid
van de regio. Via een shared savings-constructie worden bespaarde zorgkosten verdeeld onder
deelnemende partijen. Maar zoals de genoemde voorbeelden laten zien, gaat het bij
domeinoverstijgende samenwerking veelal om een wezenlijke en permanente verschuiving van
zorg ‘naar voren’. De geldstromen moeten die verschuiving volgen, niet incidenteel en tijdelijk,
maar blijvend. Het louter zoeken naar creatieve oplossingen faciliteert de gewenste transitie
onvoldoende en lijkt op langere termijn onhoudbaar.
6.2    Financieringsmogelijkheden voor inkopers van zorg vergroten
Een meer structurele verschuiving van zorg en de daarbij behorende bekostiging is dan ook
nodig om die transitie te ondersteunen door stelselwetten poreuzer te maken. Dat betekent dat
de belangrijkste inkopers van zorg (gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars) meer
mogelijkheden moeten krijgen om geld te besteden aan passende zorg, ook buiten het eigen
domein. Voor de verschillende inkopers (c.q. wettelijke stelsels) zien we de volgende
mogelijkheden:
 •   Zorgkantoren: Voor zorgkantoren biedt het voorgelegde wetsvoorstel voor
     domeinoverstijgende samenwerking mogelijkheden om passende zorg buiten het eigen
     domein te financieren. Het wetsvoorstel regelt dat zorgkantoren vanuit de Wlz meer ruimte
     krijgen om mee te betalen aan passende (preventieve) zorg voor thuiswonende ouderen,
     mits er een maatschappelijke businesscase is die laat zien dat de investering van het
     zorgkantoor doelmatig is. Op die manier wordt het wrong pocket-probleem verminderd,
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>28
                                     omdat de investeringen voor langer gezond thuis wonen niet meer alleen door gemeenten
                                     gedragen worden.
                                 •   Gemeenten: Bij gemeenten gaat het vergroten van financieringsmogelijkheden vooral om
                                     het creëren van financiële ruimte om investeringen te doen in de gebieden waarop de
                                     gemeente al veel beleidsvrijheid heeft. Veel gemeenten kondigen aan op het sociaal
                                     domein te (moeten) bezuinigen, omdat ze krap bij kas zitten. Ze kunnen de gewenste
                                     transitie daardoor onvoldoende ondersteunen. Het kan helpen om middelen voor het
                                     sociale domein te oormerken en daarnaast bandbreedtes voor bezuinigingen vast te stellen
                                     (bv. in periode y maximaal x procent ten opzichte van periode z). Een ander punt betreft
                                     de aanbesteding. De laatste jaren wordt veelal gebruikgemaakt van de zogenoemde Open
                                     House-constructie om de aanbestedingsregels te ontlopen: alle aanbieders die aan vooraf
                                     vastgestelde criteria voldoen, mogen meedoen en dat zijn er veel. (Ironisch genoeg is dat
                                     vooral een gevolg van de eerdere aanbestedingsregels. De onzekerheid die dat met zich
                                     meebracht voor aanbieders leidde tot massaontslagen om de vaste kosten te verminderen.
                                     De ontslagen professionals werken nu als zzp’ers.) Dat er zo veel (kleine) aanbieders zijn,
                                     brengt veel transactiekosten met zich mee. Aanbesteding zou dit kunnen oplossen, maar
                                     vergt eveneens veel tijd en geld. Het lijkt daarom zinniger om eisen op te nemen in het
                                     bestek voor de Open House-constructie, bijvoorbeeld aan de minimale omvang van een
                                     zorgaanbieder uitgedrukt in fte, of aan samenwerking met andere aanbieders van zorg en
                                     ondersteuning.
                                 •   Zorgverzekeraars: Mogelijkheden voor zorgverzekeraars om grensoverschrijdend in te
                                     kopen zijn beperkt. Hoewel zorgverzekeraars CZ, Menzis en Zilveren Kruis in een recent
                                     verkiezingspaper pleitten voor de verankering van een ‘gezondheidsplicht’ in alle
                                     zorgwetten, is het zeer de vraag in hoeverre dit zorgverzekeraars mogelijkheden geeft om
                                     substantiële investeringen in (collectieve) preventie te doen. 22 Dat ligt zowel aan het
                                     privaatrechtelijke als aan het verzekeringskarakter van de wet. Een optie kan zijn om het
                                     privaatrechtelijke karakter weg te nemen, maar dat zou betekenen dat zorgverzekeraars
                                     ‘onteigend’ moeten worden. Deze ingreep is zeer kostbaar en juridisch complex, waardoor
                                     het veel tijd in beslag zal nemen.
                                 •   Overkoepelend: Een eerste mogelijkheid is om het dwingende karakter van het leveren
                                     van zorgprestaties binnen de Wlz en Zvw – geheel of gedeeltelijk – af te schaffen. Hoewel
                                     binnen deze wetten wordt gesproken over strikt gedefinieerde zorgprestaties, wordt hier in
                                     de praktijk al van afgeweken in de ziekenhuiszorg, waar al geruime tijd gewerkt wordt met
                                     aanneemsommen die niet volledig gebaseerd zijn op zorgprestaties. Door ook in andere
                                     sectoren op een dergelijke manier afspraken te maken, kunnen waardevolle vormen van
                                     domeinoverstijgende samenwerking de ruimte krijgen. Daarnaast pleitte
                                     accountantskantoor BDO dit jaar voor een ingreep waarbij zorgverzekeraars financiële
                                     ruimte creëren, bijvoorbeeld in de vorm van een (tijdelijk) overbruggingsfonds, waarin
                                     ziekenhuizen en verzekeraars een omslag kunnen maken van betalen per behandeling naar
                                     betalen voor preventie en gezondheid. Door tijdelijk extra geld beschikbaar te stellen,
                                     ontstaat ruimte om de transformatie in het ziekenhuislandschap vorm te geven en krijgen
                                     ziekenhuizen de kans om meer gerichte portfoliokeuzes te maken in afstemming met hun
                                     rol en profiel in de regio. Ook buiten de ziekenhuiszorg kan een dergelijke aanpak, waarbij
                                     er incidenteel middelen vrijkomen voor transformatie en domeinoverstijgende
                                     samenwerking, helpen. Zo kan gedacht worden aan een wettelijke transitieregeling – naar
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
                                     analogie van de bedoeling achter de Wet bijzondere medische verrichtingen (Wmbv) –
                                     waar nieuwe initiatieven van domeinoverstijgende samenwerking zich kunnen aanmelden
                                     en een traject kunnen doorlopen waarmee vast te stellen is of dit een nieuwe beproefde
                                     innovatie is en, als dit zo is, waar deze wordt ondergebracht binnen de stelsels.
                                 22 In het RVS-advies Een eerlijke kans op gezond leven (2021b) benadrukt de Raad dat het van belang is om bij
                                    preventie de focus te verschuiven van het individu naar het collectief.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                                                                                                  29
6.3     Doelgroepenbenadering voor passende bekostiging en financiering
Een derde optie is om – in lijn met het pleidooi van de NZa en het Zorginstituut – te kiezen voor
een doelgroepenbenadering, waarbij groepen burgers op basis van een vergelijkbare complexe
zorgvraag gedefinieerd worden die baat hebben bij domeinoverstijgende inkoop en organisatie
van zorg. Er vindt hier een verschuiving binnen de stelselwetten plaats. De stelselwetten blijven
bestaan, alleen de zorg voor een bepaalde doelgroep wordt geheel binnen één stelsel
ondergebracht. Hierdoor wordt het makkelijker voor aanbieders om samen te werken,
aangezien ze binnen hetzelfde stelsel van bekostiging vallen en te maken hebben met eenzelfde
inkoper van zorg die de mogelijkheid heeft om te sturen op de gewenste vorm van
samenwerking. In feite wordt samenwerking bevorderd, maar is deze niet langer
domeinoverstijgend.
Een eerste logische groep voor deze aanpak zouden thuiswonende, kwetsbare ouderen zijn.
Deze groep zal in de toekomst verder groeien, en veel problemen rondom domeinoverstijgende
samenwerking hebben te maken met het bieden van zorg aan deze groep burgers. In de
afgelopen periode zijn verschillende voorstellen gedaan om de zorg voor deze groep mensen te
verplaatsen binnen 1 zorgdomein, of om een ander stelsel voor deze groep mensen te
bedenken.
  •   Zo pleit de commissie Zorg voor thuiswonende ouderen voor het overhevelen van een deel
      van de Wlz-zorg (niet-intramuraal) naar de Zvw en Wmo 2015. Dit vergroot de aanspraak
      van ouderen op zorg en ondersteuning thuis en zorgt voor prikkels om ouderen zo lang
      mogelijk met een goede levenskwaliteit thuis te laten wonen.
  •   Een andere optie is om zorg voor kwetsbare thuiswonende ouderen te verplaatsen naar
      een publiekrechtelijk stelsel zoals de Wlz. In het rapport Zorgkeuzes in Kaart
      (CPB/VWS/Fin, 2020) wordt deze optie expliciet overwogen (fiche 134). Daarbij wordt
      ingezet op het verplaatsen van alle zorg voor thuiswonende ouderen naar de Wlz. Wlz-
      aanbieders worden bekostigd op basis van cliëntprofielen en krijgen de
      verantwoordelijkheid om passende zorg te bieden aan thuiswonende kwetsbare ouderen.
      Reguliere medisch-specialistische zorg blijft wel gewoon vanuit de Zvw bekostigd worden.
Het volgen van deze doelgroepenbenadering kan ook doorgetrokken worden naar andere
doelgroepen, zoals mensen met EPA of populaties met een lage sociaaleconomische status. Bij
deze richting wordt niet de houdbaarheid van het stelsel, maar de winst in kwaliteit van zorg als
uitgangspunt genomen. Omdat er geen fundamentele stelselwijziging plaatsvindt (de stelsels
blijven bestaan, alleen voor sommige groepen niet), ontstaan er voor de politiek immers geen
concrete ‘harde’ mechanismen om beter te sturen op de houdbaarheid van zorg. Bovendien kan
het definiëren van nieuwe doelgroepen ook leiden tot nieuwe ‘grensgevallen’ van mensen die
buiten deze doelgroep vallen en een samenhangend aanbod van zorg en ondersteuning missen.
6.4     Tot slot
In dit advies heeft de RVS kritisch gekeken naar de wijze waarop succesvolle vormen van
domeinoverstijgende samenwerking hun weg vinden in de stelsels van zorg en ondersteuning.
Hoewel er onder politici en beleidsmakers een groot geloof bestaat in ‘samenwerking’ als manier
om Passende Zorg te realiseren, laat de analyse van de Raad zien dat het vaak onduidelijk is
wat er nu precies bedoeld wordt met samenwerking, welke partijen moeten samenwerken en op
welk gebied, en wie er verantwoordelijk is voor het laten slagen van samenwerking. Die
conceptuele onduidelijkheid op politiek niveau resulteert in problemen voor
samenwerkingsprojecten in de praktijk. Initieel succesvolle samenwerkingsprojecten die gericht
zijn op het bieden van passende zorg kunnen vaak rekenen op waardering vanuit de politiek en
werkbezoeken van bewindspersonen, maar vroeg of laat strooien de grenzen tussen stelsels van
zorg en ondersteuning zand in de raderen.
Daarom vindt de RVS het de hoogste tijd om in de politiek, maar ook in de zorgsector zelf, het
debat over de toekomstbestendigheid van de stelselwetten actiever te voeren. Waar doelen als
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>30
                                 preventie en substitutie al jaren met de mond beleden worden, lijkt het realiseren van deze
                                 doelen lastig binnen de bestaande stelsels. Desondanks lijkt het voeren van een discussie over
                                 de geschiktheid van stelsels van zorg en ondersteuning een taboe. Het devies van VWS was de
                                 afgelopen jaren gericht op het zoeken van ruimte binnen de stelsels onder het motto 'Het kan
                                 wél!’. Dit advies laat zien dat dit maar ten dele klopt. Hoewel er binnen de stelsels zeker meer
                                 ruimte is voor het stimuleren van domeinoverstijgende samenwerking dan vaak gedacht, is een
                                 meer fundamentele discussie over de stelsels van zorg en ondersteuning onontkomelijk. De
                                 toenemende druk op de houdbaarheid van zorg verhoudt zich immers steeds minder goed met
                                 stelsels waarin regie ontbreekt en het voorkomen van (dure) zorg nog altijd niet loont.
                                 In een komend advies over de toekomst van de zorg zal de RVS daarom verder ingaan op de
                                 vraag hoe zorg en ondersteuning toekomstbestendig kunnen worden georganiseerd.
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                                                                                                31
7 Literatuur
Alders, P. en Schut, E. (2021). Gemeenten verschuiven zorgkosten naar de Wet langdurige
zorg. ESB, te verschijnen.
Barnhoorn, H. en E. Bertholet (2015). ‘Kernelementen en resultaten van Multidisciplinaire
Eerstelijnsouderenzorg met een Specialist Ouderengeneeskunde in Velp’ In: Bijblijven 31, p.
900–914
Commissie Toekomst beschermd wonen (2015). Van beschermd wonen naar een beschermd
thuis.
CPB / VWS / Fin (2020). Zorgkeuzes in Kaart. Analyse van beleidsopties van politieke partijen
voor de zorg. Den Haag: Centraal Planbureau / Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport / Ministerie van Financiën.
Heijink, R. en J. Struijs (2016). Preventie in het zorgstelsel: wat kunnen we leren van het
buitenland? Bilthoven: RIVM
Kromhout, M. en M. de Klerk (2018). Veranderde zorg en ondersteuning voor mensen met een
beperking. Landelijke evaluatie van de Hervorming Landurige Zorg. Den Haag: SCP
LHV (2015) LHV-Ledenpeiling Transitie Langdurige Zorg. Utrecht: Landelijke Huisartsen
Vereniging
Optimaal Leven (2021). Optimaal Leven: naar een meer integrale aanpak voor mensen met
ernstige psychische aandoeningen. Publieksversie. Optimaal Leven Drenthe.
Plaisier, I. en M. den Draak (2021). Passende zorg voor ouderen thuis: knelpunten in kaart. Den
Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP).
RVS (2017). Recept voor maatschappelijk probleem. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
Samenleving.
RVS (2020). Hoor mij nou! Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
RVS (2021a). Machtige mensbeelden. Kiezen voor menswaardig bestaan. Den Haag: Raad voor
Volksgezondheid & Samenleving.
RVS (2021b). Een eerlijke kans op gezond leven. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
Samenleving.
RVS (2021c). Opnieuw akkoord? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
VNG (2020). Visitatiecommissie financiële beheersbaarheid sociaal domein: Inhoudelijke
bevindingen na vijftien visitaties. Den Haag: Vereniging van Nederlandse Gemeenten
VWS (2020a). Het kan wél! Complexe zorgvragen bij VWS. Den Haag: Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
VWS (2020b). Zorg voor de Toekomst. Discussienota. Den Haag: Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
WRR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. Den
Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
Zorginstituut / NZa (2020). Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú.
Diemen/Utrecht: Zorginstituut Nederland / Nederlandse Zorgautoriteit.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>32
                                 Voorbereiding
                                 De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit raadsleden Bas Leerink en Jet
                                 Bussemaker en adviseurs Jan-Luuk Hoff, Richard Heijink en Marina de Lint.
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                                                                                           33
Lijst met geraadpleegde
personen
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van een advies hebben
niet het karakter van draagvlakverwerving. De gesprekspartners hebben zich niet aan het
advies gecommitteerd.
Ester Bertholet                Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet
Ien van Doormalen              DoorZien adviesgroep
Henk Geene                     Project (Voor)zorgcirkel
Hilda van der Hek              GGZ Drenthe
Bert Hogeboom                  Stichting Cosis
Martin Holling                 Ministerie van VWS
Hans Peter Jung                Huisartsenpraktijk Afferden
Willemijn Kemp                 Vital Interest
Robert Kleine                  Gemeente Emmen
Kjille Lammertsma              Ministerie van VWS
Martijn Leeflang               Eerstelijnscentrum Tiel
Erik Mulder                    GGZ Drenthe
Guy Schulpen                   Stichting ZIO
Marijke Zomer-van Stein        Ministerie van VWS
Pauline Terwijn                Pantein
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>34
                                 Publicaties
                                 Voor een volledig overzicht kijk op: https://www.raadrvs.nl/
 RVS | Grenzeloos samenwerken?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Parnassusplein 5
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>