<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Kwaliteitsdenken in de zorg:
verleden, heden en toekomst
            Een verkennend essay over de
            noodzaak van een dynamische
            kijk op kwaliteit
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre> Kwaliteitsdenken in de zorg:
verleden, heden en toekomst
         Een verkennend essay over de noodzaak
             van een dynamische kijk op kwaliteit
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving inspireert
en adviseert over hoe we morgen kunnen leven & zorgen.
Samenstelling Raad
Jet Bussemaker, voorzitter
Godfried Bogaerts
Erik Dannenberg
Joris van Eijk
Floortje Scheepers
Pieter Hilhorst
Hafez Ismaili M'hamdi
Marleen Kraaij-Dirkzwager
Ageeth Ouwehand
Martijn van der Steen
Stannie Driessen, directeur
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Bezuidenhoutseweg 30
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl
X: @raadRVS
Publicatie 23-05 (gecorrigeerd op spelling en grammatica, 15 januari 2024)
ISBN: 978-90-5732-331-7
© Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Den Haag, 2023
Niets in deze uitgave mag worden openbaar
gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een
dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
of op welke wijze dan ook zonder toestemming
van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website     www.raadrvs.nl
Over de auteurs
Jan Kremer was in de periode 2014 – medio 2023 lid van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. Hij is hoogleraar zorg en
samenleving aan het Radboudumc. Daarnaast is hij Speciaal Gezant Passende Zorg vanuit het ministerie van VWS (2023 – heden),
voorzitter van de Raad van Toezicht van het OLVG Amsterdam (2021 – heden) en lid van de Raad van Commissarissen Ksyos (2016 –
heden). In de periode 2015-2021 was hij voorzitter van de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut.
Leo Ottes, arts en bedrijfskundige, is werkzaam als senior adviseur bij de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
  Samenvatting                                                                           6
1 Inleiding                                                                              7
2 Het begrip kwaliteit                                                                   9
  2.1    Inleiding                                                                       9
  2.2    Algemene definities van kwaliteit                                               9
  2.3    Internationale definities van kwaliteit en zorg                                 9
  2.4    Nederlandse definities van kwaliteit en kwaliteit van zorg                     10
  2.5    Het begrip veiligheid                                                          12
  2.6    Het laatste woord over wat kwaliteit van zorg is, is nog niet gezegd           12
3 Opkomst van het kwaliteitsdenken                                                      14
  3.1    Inleiding                                                                      14
  3.2    De middeleeuwen                                                                14
  3.3    De wetenschappelijke revolutie                                                 15
  3.4    Opkomst van kwaliteitsdenken                                                   15
  3.5    Gebruik van de statistiek in de zorg                                           15
  3.6    Kwaliteitsbewaking                                                             16
4 De wetenschappelijke benadering                                                       18
  4.1    Inleiding                                                                      18
  4.2    Karl Popper                                                                    18
  4.3    Thomas Kuhn                                                                    19
  4.4    Imre Lakatos                                                                   19
  4.5    Wetenschapsfilosofie en zorg                                                   20
5 Evidence-based practice                                                               21
  5.1    Inleiding                                                                      21
  5.2    Wat is evidence-based practise?                                                21
  5.3    Onderzoeksresultaten moeten beoordeeld en geïnterpreteerd worden               22
  5.4    Gebrek aan bewijs                                                              22
  5.5    Tegenstrijdig bewijs                                                           23
  5.6    Een uitkomstmaat is een (morele) keuze                                         24
  5.7    Het significantie probleem                                                     24
  5.8    Statistisch relevant is niet hetzelfde als klinisch relevant                   25
  5.9    Samenvattende conclusie                                                        25
6 Een nieuwe visie op kwaliteit                                                         27
  6.1    Inleiding                                                                      27
  6.2    Een dynamische visie op kwaliteit van zorg                                     27
  6.3    Verdere verrijking van het begrip kwaliteit                                    27
  6.4    Ontwikkeling nieuwe kwaliteitsinstrumenten                                     28
  6.5    Kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek op het terrein van gezondheid en zorg 29
  Literatuurlijst                                                                       31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>6
                                                                     Samenvatting
                                                                     Dit essay is een achtergrondstudie bij het RVS-advies Is dit verantwoord? (RVS, 2023) 1. Geld en kwaliteit
                                                                     zijn de zaken waarover zorgaanbieders in de care en cure zich over moeten verantwoorden. Het is dan ook
                                                                     belangrijk te weten wat kwaliteit nu precies is en hoe je kunt bepalen of deze hoog is of niet.
                                                                     Het antwoord op die vragen is nog niet zo eenvoudig. Het kwaliteitsdenken heeft een hele ontwikkeling
                                                                     doorgemaakt die nog lang niet ten einde is. De basis van het moderne kwaliteitsdenken in de zorg is de
                                                                     wetenschap: evidence-based practice.
                                                                     Het vormt het fundament onder protocollen en richtlijnen in de cure en de care. Zoals in het essay wordt
                                                                     beschreven vertoont dit fundament echter een aantal barsten. Veel medisch wetenschappelijk onderzoek
                                                                     deugt niet, bijvoorbeeld door verkeerde onderzoeksvragen, een te kleine steekproef, bias, verkeerd gebruik
                                                                     van statistiek enzovoorts. Onderzoeksresultaten zijn daardoor onbetrouwbaar. Een groot deel van het
                                                                     onderzoeksgeld, volgens schattingen zo'n 85%, wordt vermijdbaar verspild.
                                                                     Daarnaast worden bij wetenschappelijk onderzoek en bij het opstellen van protocollen en richtlijnen in het
                                                                     kader van kwaliteit morele keuzen gemaakt. Kwaliteit is in de kern een moreel concept, geen vaststaand
                                                                     objectief gegeven. Het heeft ook een politieke dimensie; immers: "wetten zijn gestolde normen en waarden".
                                                                     Deze geven richting voor basale maatstaven voor kwaliteit.
                                                                     De zorg staat op dit decennium voor grote maatschappelijke opgaven, zoals schaarste aan financiële
                                                                     middelen en arbeid bij een alsmaar toenemende zorgvraag onder andere ten gevolge van vergrijzing,
                                                                     nieuwe behandelingsmogelijkheden, aandacht voor gezondheidsverschillen, toegankelijkheid van zorg, en
                                                                     duurzame, energieneutrale zorgpraktijken met circulaire grondstoffenstromen.
                                                                     Dit alles noopt tot een paradigmashift, een nieuw concept in de vorm van een dynamische visie op kwaliteit,
                                                                     waarin ook de maatschappelijke opgaven worden geïncorporeerd. Het gaat om de balans tussen de
                                                                     gezondheid van het individu, de samenleving en de planeet. Kwaliteit wordt daarmee een complex begrip
                                                                     met veel onderlinge afhankelijkheden, waarbij verschillende waarden tegen elkaar afgewogen moeten
                                                                     worden: die van de patiënt, de zorgverlener en de samenleving.
                                                                     Dit bredere, dynamische kwaliteitsbegrip voor de zorg vraagt om nieuwe kwaliteitsinstrumenten. Een aanzet
                                                                     hiervoor wordt gegeven in de vorm van een "gereedschapskist". De gereedschappen ondersteunen de
                                                                     dynamische, pluralistische en morele aard van kwaliteit in de zorg.
                                                                     Op alle betrokken bij zorg en wetenschap, zoals zorgverleners, patiënten, beleidsmakers, financiers en
                                                                     onderzoekers, wordt een appèl gedaan om samen de schouders eronder te zetten en al doende en lerende
                                                                     een gezamenlijke kwaliteitsreis te ondernemen. Dogma's en reductionisme moeten daarbij plaats maken
    RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                     voor een continue dialoog over de morele aannames en perspectieven.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                                 7
1 Inleiding
Dit essay is een achtergrondstudie bij het RVS-advies Is dit verantwoord. Een van de zaken waar
zorgverleners in de cure en care zich over moeten verantwoorden aan bijvoorbeeld zorgverzekeraars en de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is de kwaliteit van de geleverde zorg.
Kwaliteit is 1 van de 3 pijlers van het overheidsbeleid op dit terrein naast toegankelijkheid en betaalbaarheid:
een voor elke burger toegankelijke en betaalbare zorg van goede kwaliteit. Verantwoorden over kwaliteit is
dan ook een belangrijk element in een zorgstelsel. In het zorgstelsel van gereguleerde marktwerking, dat in
2006 in Nederland is ingevoerd, heeft kwaliteit naast de prijs van zorg een prominente plaats gekregen. Het
stelsel is gebaseerd op het mechanisme van concurrentie op prijs en kwaliteit tussen zorgverzekeraars
onderling en tussen zorgaanbieders onderling, met als doel de burgers zorg van de hoogste kwaliteit tegen
de laagste prijs bieden.
Zoals gezegd, kwaliteit is een cruciaal begrip in de volle breedte van de zorg, zowel de curatieve en
preventieve zorg en de publieke gezondheidszorg als de care. Het is dan ook niet alleen van belang voor
zorgverleners en ontvangers, maar ook voor verzekeraars en zorgkantoren, verzekerden oftewel burgers, en
last but not least beleidsmakers en toezichthouders.
Het woord kwaliteit wordt vaak gebruikt. Iedereen in de zorg wil goede kwaliteit leveren en daarvoor gaan.
Maar wat bedoelen ze daar precies mee? En bedoelen ze allemaal hetzelfde of is het begrip toch niet zo
eenduidig en helder als velen denken? Wanneer is de kwaliteit van zorg goed, wanneer is die onder de
maat? ''Onder de maat'' impliceert dat je kwaliteit kunt meten en een onderste grenswaarde kunt opstellen
waarboven zorg goed of voldoende is, en eronder niet. Maar hoe meet je kwaliteit? Kun je kwaliteit
überhaupt meten: is het iets concreets dat objectief in maat en getal is uit te drukken?
Het denken over kwaliteit van zorg heeft de afgelopen eeuwen een hele ontwikkeling doorgemaakt. In dit
essay wordt deze ontwikkeling kort geschetst. Waar staan we op dit moment? En welke volgende stappen
moeten we zetten gelet op de maatschappelijke opgaven die op ons afkomen, zoals schaarste aan
financiële middelen en arbeid bij een alsmaar toenemende zorgvraag, onder andere ten gevolge van
vergrijzing, duurzaamheid enzovoorts? (Zie kadertekst op de volgende pagina.)?
In het volgende hoofdstuk worden gangbare definities van het begrip kwaliteit nader onder de loep genomen.
Ook het begrip veiligheid komt aan de orde, omdat sommigen het als losstaand van kwaliteit beschouwen,
terwijl anderen het als onderdeel van kwaliteit zien. Vervolgens wordt kort de ontwikkeling van het
kwaliteitsdenken in de zorg geschetst. De basis van het moderne kwaliteitsdenken wordt gevormd door de
wetenschap: evidence-based practice.
Het vormt het fundament voor richtlijnen en protocollen in de cure en de care die een belangrijke rol spelen
bij het bevorderen en bewaken van kwaliteit. Een cruciale vraag is dan ook hoe deugdelijk dit
wetenschappelijke fundament is. Op dit aspect wordt dan ook uitgebreid ingegaan. Er zal blijken dat er
helaas een aantal barsten in dit fundament zijn ontstaan. Daarnaast worden bij de opstelling van richtlijnen
en protocollen morele keuzen gemaakt. Kwaliteit heeft een morele component, of beter gezegd - zoals in dit
essay nader wordt toegelicht - het is in de kern een moreel concept. Het is ook een politiek geladen begrip,
aangezien - wetten gestolde normen en waarden zijn. Deze geven richting aan basale maatstaven voor
kwaliteit.
Dit alles noopt tot een paradigmashift in het denken over kwaliteit en de invulling daarvan in de dagelijkse
zorgpraktijk. Een nieuw concept is nodig. In dit essay wordt een voorzet gedaan om hiertoe te komen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8
                                                                     Maatschappelijke opgaven voor de zorg (Bron: Kader Passende zorg, ZIN, 2022 2)
                                                                     De grote maatschappelijke opgaven waarmee de zorgsector en de samenleving aan de slag moeten om
                                                                     zorg toekomstbestendig te maken, liggen op het vlak van mensgerichtheid, houdbaarheid en
                                                                     duurzaamheid.
                                                                     1. Mensgericht
                                                                     Allereerst komt uit de samenleving het appel voor een mensgerichte benadering. Mensen verschillen van
                                                                     elkaar en zijn meer dan de zorgvraag waarmee ze bij de zorgverlener komen. Aandacht en tijd zijn nodig,
                                                                     zodat zorgvragers en zorgverleners gezamenlijk tot een besluit kunnen komen over welke zorg passend is.
                                                                     Maken we echt werk van een mensgerichte benadering, dan draagt dat ook bij aan het verminderen van de
                                                                     hardnekkige gezondheidsverschillen in ons land. Mensen met gezondheidsachterstanden leven vele jaren
                                                                     korter in goede gezondheid. Juist voor hen staat de toegang tot passende zorg onder druk.
                                                                     2. Houdbaar
                                                                     Ten tweede is de financiële, personele en maatschappelijke houdbaarheid van zorg in het geding. Door
                                                                     vergrijzing, complexere zorgvragen en nieuwe behandelmogelijkheden blijft de vraag stijgen. Vooral de
                                                                     personele schaarste is een prangend probleem. Gezien de demografische ontwikkelingen zal het aantal
                                                                     mensen dat beschikbaar is om te werken in de zorg niet groeien. Daarbij geven zorgverleners aan dat hun
                                                                     werkplezier en professionele ruimte te zwaar onder druk staan. Zozeer dat velen zelfs de zorgsector
                                                                     (willen) verlaten.
                                                                     3. Duurzaam
                                                                     Tot slot dient ook de zorg verantwoordelijkheid te nemen om tot duurzame praktijken te komen. Denk aan
                                                                     de grote hoeveelheden afval die de zorg produceert, de medicijnresten in het oppervlaktewater en
                                                                     natuurlijk de CO2-uitstoot. De zorgsector is nu verantwoordelijk voor 7% van de totale uitstoot van
                                                                     broeikasgassen. Passende zorg houdt rekening met de planetaire grenzen. De zorg moet zijn rol pakken in
                                                                     de energietransitie en moet omschakelen naar circulair materiaalgebruik.
    RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                                                                   9
2 Het begrip kwaliteit
2.1    Inleiding
 Het begrip kwaliteit heeft verschillende betekenissen. Het wordt gebruikt als aanduiding van een (goede)
 eigenschap van personen, bijvoorbeeld: "een staatsman met veel kwaliteiten". Het wordt ook gebruikt als
 synoniem voor functie, bijvoorbeeld: "in haar kwaliteit van voorzitter". Kwaliteit kan ook betrekking hebben op
 goederen en diensten. Bij kwaliteit van de zorg kan het zowel om producten zoals, bijvoorbeeld de kwaliteit
 van geneesmiddelen of medische hulpmiddelen als om diensten de kwaliteit van de zorgverlening gaan.
 Hierna worden eerst kort verschillende algemene definities van kwaliteit besproken en vervolgens meer
 specifieke definities van kwaliteit van zorg.
2.2    Algemene definities van kwaliteit
 Een bekende definitie van kwaliteit is die van Juran in zijn boek Juran's Quality Control Handbook (Juran,
 1951 3): ''fitness for use''. Tegenwoordig wordt veelal gesproken van ''intended use''. Centraal staat hierbij
 het voldoen aan de verwachtingen van de klant. Een andere definitie is die van Crosby in zijn boek Quality is
 free (Crosby, 1979 4): ''conformance to requirements''. Het gaat hierbij zowel om eisen, die (het management
 van) de fabrikant aan het product of dienst stellen als om eisen die de klant stelt. Met de titel Quality is free
 bedoelde Crosby dat investeringen in het verbeteren van kwaliteit zich snel terugbetalen.
 Het probleem met deze definities is dat deze vooral gericht zijn op de kwaliteit van producten en met name
 het productieproces. Uitval in de productie doordat onderdelen niet aan de specificaties voldoen leiden tot
 kosten die met een goed kwaliteitssysteem voorkomen kunnen worden. Vandaar dat Crosby kon stellen dat
 kwaliteitscontrole zichzelf terugverdient. Daarnaast zijn de definities gebaseerd op een ''gewone'' vrije markt,
 waarbij de klant zelf een product of dienst uitzoekt en zelf betaalt. De klant maakt een inschatting over de
 kwaliteit van een of meer producten of diensten en maakt een keuze op basis van een prijs-
 kwaliteitsafweging. In de zorg is dit gecompliceerder. De klant (patiënt) weet veelal niet welke ziekte of
 aandoening hij of zij heeft en welke dienst (behandeling) nodig is (alhoewel dit met het internet wel
 veranderd is). Daarvoor consulteert hij of zij een dokter of andere zorgverlener. Daarnaast draagt hij of zij
 door het verzekeringsprincipe binnen de zorg veelal niet de (volledige) kosten van de diagnostiek en
 behandeling. Het is, anders dan bij ''gewone vrije marktproducten'', niet op voorhand gezegd dat meer
 kwaliteit in de zorg zich terugverdient. Immers, om het plat te zeggen: ''een dode patiënt is een goedkope
 patiënt.''
 Het is daarom beter om te kijken naar specifieke definities van kwaliteit van zorg, zoals die door
 onderzoekers en verschillende organisaties de afgelopen decennia zijn geformuleerd.
2.3    Internationale definities van kwaliteit en zorg
 Een bekende definitie van kwaliteit van zorg is afkomstig van Donabedian, een Libanese arts die in de jaren
 50 van de vorige eeuw naar de Verenigde Staten verhuisde. Hij was een pionier op het gebied van
 onderzoek naar kwaliteit van zorg. Hij is vooral bekend van zijn Donabedian Model of care, een raamwerk
 voor onderzoek en evaluatie van kwaliteit van zorg (Frenk, J., 2000 5). Hij definieert kwaliteit van zorg in zijn
 boek Explorations in quality assessment and monitoring (Donabedian, 1980 6) als volgt:
 “Quality of care is the kind of care which is expected to maximize an inclusive measure of patient welfare,
 after one has taken account of the balance of expected gains and losses that attend the process of care in all
 its parts.”
 Het Institute of Medicine, een onafhankelijk adviesorgaan voor de zorg en onderdeel van de Amerikaanse
 National Academies, definieert kwaliteit van zorg in het rapport Medicare: A Strategy for Quality (IOM,
 1990 7) als volgt:
 “Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood
 of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.”
 Daarnaast heeft een aantal internationale organisaties definities van het begrip kwaliteit van zorg opgesteld.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>10
                                                                   De Raad van Europa geeft als definitie van kwaliteit van zorg in het rapport The development and
                                                                   implementation of quality improvement systems (QIS) in health care. (Council of Europe, 1998 8):
                                                                   “Quality of care is the degree to which the treatment dispensed increases the patient’s chances of achieving
                                                                   the desired results and diminishes the chances of undesirable results, having regard to the current state of
                                                                   knowledge.”
                                                                   De Europese commissie geeft in haar reflection paper Quality of Health care: policy actions at EU level
                                                                   (Europese Commissie, 2010 9) aan dat:
                                                                   “[Good quality care is] health care that is effective, safe and responds to the needs and preference of
                                                                   patients.”
                                                                   De definitie van de Wereldgezondheidsorganistatie, WHO, luidt (WHO, 2023 10): “Quality of care is the
                                                                   degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health
                                                                   outcomes. It is based on evidence-based professional knowledge and is critical for achieving universal
                                                                   health coverage.”
                                                                   De WHO geeft daarbij echter direct aan: Quality health care can be defined in many ways but there is
                                                                   growing acknowledgement that quality health services should be:
                                                                   •    Effective – providing evidence-based healthcare services to those who need them;
                                                                   •    Safe – avoiding harm to people for whom the care is intended; and
                                                                   •    People-centred – providing care that responds to individual preferences, needs and values.
                                                                   Om de voordelen van een kwalitatief goede zorg te realiseren moet de zorg volgens de WHO voldoen aan
                                                                   de volgende voorwaarden:
                                                                   •    Timely – reducing waiting times and sometimes harmful delays;
                                                                   •    Equitable – providing care that does not vary in quality on account of gender, ethnicity, geographic
                                                                        location, and socio-economic status;
                                                                   •    Integrated – providing care that makes available the full range of health services throughout the life
                                                                        course;
                                                                   •    Efficient – maximizing the benefit of available resources and avoiding waste.
                                                                   Het voorgaande overlapt sterk met de 6 dimensies van kwaliteit in de zorg die in het rapport Crossing the
                                                                   Quality Chiasm: A new Health System for the 21st Century van het Institute of Medicine worden genoemd::
                                                                   safety, effectiveness, patient-centeredness, timeliness, efficiency, and equity (IOM, 2001 11).
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                  2.4    Nederlandse definities van kwaliteit en kwaliteit van zorg
                                                                   De belangrijkste Nederlandse wetten op het terrein van kwaliteit van zorg zijn de Wet Kwaliteit, klachten en
                                                                   geschillen (Wkkgz) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). In deze wetten
                                                                   wordt het begrip kwaliteit evenwel niet specifiek gedefinieerd. Wel wordt in de begripsbepalingen van de
                                                                   Wkkgz kwaliteitsstandaard, en in artikel 2 lid 1 omschreven wat onder goede (kwaliteit van) zorg wordt
                                                                   verstaan (Wkkgz,2023 12) (zie kadertekst op de volgende pagina).
                                                                   Kwaliteitsstandaarden vormen hierbij een belangrijk element. De Kwaliteitsraad van het Zorginstituut
                                                                   Nederland (ZIN) speelt hierbij een belangrijke rol. Deze raad adviseert de Raad van Bestuur (RvB) van het
                                                                   ZIN over kwaliteit van zorg.
                                                                   Daarnaast heeft hij zogeheten doorzettingsmacht, waarbij de RvB hem kan vragen een (deel van een)
                                                                   kwaliteitsstandaard op te stellen (ZIN,2023 13). De Kwaliteitsraad heeft kwaliteit van zorg niet inhoudelijk
                                                                   gedefinieerd, maar stelt in zijn Visie van de Kwaliteitsraad op kwaliteit van zorg: ''Samen leren en verbeteren
                                                                   een procesmatige aanpak voor waarbij de essentie van kwaliteit ligt in het samen leren en verbeteren''
                                                                   (Kwaliteitsraad, 2019). Deze visie is in de praktijk gebracht bij het Kwaliteitskompas Gehandicaptenzorg
                                                                   2023-2028, een landelijk kompas voor het leveren van goede zorg en ondersteuning aan mensen met een
                                                                   beperking (IGJ, 2023 14).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                                                    11
Wet Kwaliteit, klachten en geschillen
Hoofdstuk 1, artikel 1, Begripsbepalingen:
kwaliteitsstandaard: richtlijn, module, norm, zorgstandaard dan wel organisatiebeschrijving, die:
a. betrekking heeft op het gehele zorgproces of een deel van een zorgproces;
b. vastlegt wat noodzakelijk is om vanuit het perspectief van de cliënt goede zorg te verlenen; en
c. overeenkomstig artikel 11a in het openbaar register is opgenomen;
Artikel 2 lid 2:
“Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau:
a. die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is
     afgestemd op de reële behoefte van de cliënt;
b. waarbij zorgaanbieders en zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende
     verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en de kwaliteitsstandaarden; en
c. waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met
     respect wordt behandeld.
De voorloper van de Kwaliteitsraad was de in 2009 door de minister van VWS ingestelde Regieraad Kwaliteit
van zorg. Deze heeft kwaliteit en kwaliteit van zorg wel inhoudelijk gedefinieerd:
Definities van de (toenmalige) Regieraad:
Kwaliteit: “Geheel van eigenschappen en kenmerken van een product of dienst, dat van belang is voor het
voldoen aan gestelde eisen of vanzelfsprekende behoeften. Een operationele definitie van kwaliteit is:
''(steeds beter) voldoen aan de noden en wensen van de klant''. Een externe klant in de zorgsector kan
bijvoorbeeld de patiënt of de zorgverzekeraar zijn. Intern zijn onder meer zorgverleners, afdelingen en
diensten ''klant'' van elkaar. Kwaliteit heeft professionele, organisatorische en relationele aspecten.
Kwaliteit van zorg:
1.    Niveau van de gezondheidszorg dat zowel voor het individu als voor de bevolking de kans vergroot op
      gewenste uitkomsten, waarbij de verleende zorg in overeenstemming is met gangbare medische
      kennis en inzichten. Dit is een empirische definitie.
2.    De optimale verhouding van ervaringen ten opzichte van verwachtingen met betrekking tot een
      bepaald aspect van de (gezondheids)zorg. Men onderscheidt gewoonlijk zes aspecten of dimensies:
      veiligheid, effectiviteit, efficiëntie, tijdigheid, toegankelijkheid en patiëntvriendelijkheid (gericht op de
      behoeften van de patiënt). Toegankelijkheid wordt ook wel vervangen door billijkheid. Hiermee wordt
      dan bedoeld dat de zorg ongeacht etniciteit of geloof moet worden geleverd. Dit is een theoretische
      definitie.
3.    Zorg die steeds beter voldoet aan de noden en wensen van de klant. Dit is een praktijkgerichte
      definitie. In het bedrijfsleven gaat het vrijwel alleen om het voldoen aan de wensen van de klant: het
      gaat er immers om zo veel mogelijk producten of diensten te verkopen. In de zorg gaat het er
      allereerst om dat de klant (patiënt, cliënt, burger) de zorg krijgt die volgens de professionele standaard
      noodzakelijk is en dat deze zorg zo goed mogelijk wordt geleverd. Als er verschil is tussen wat de klant
      wil en wat de professional noodzakelijk vindt, dan heeft de professional de taak het voortouw te nemen
      om tot een gezamenlijke beslissing te komen.
4.    In de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) a wordt bepaald dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg
      moet aanbieden. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval
a
  De KWZ is de voorganger van de Wkkgz; op 1 januari 2016 is de Wkkgz ingegaan
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12
                                                                        doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van
                                                                        de patiënt.
                                                                   (Encyclo.nl,2023   15)
                                                                  2.5    Het begrip veiligheid
                                                                   Het begrip veiligheid wordt uitgebreid besproken in het signalement Veilige zorg, goede zorg van het
                                                                   Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG, 2019 16). Daarin wordt aangegeven dat er in de literatuur
                                                                   verschillende betekenissen van veilige zorg te vinden zijn. Sommige auteurs zien veiligheid als een op
                                                                   zichzelf staande waarde die altijd nagestreefd moet worden. Het gaat dan om het voorkomen van
                                                                   vermijdbare schade door fouten van professionals. Professionele standaarden geven hiervoor richtlijnen. De
                                                                   meeste auteurs zien veiligheid als onderdeel van kwaliteit. Daarbij vindt de waarde van veilige zorg een
                                                                   plaats in overwegingen over kwaliteit van zorg. Veiligheid is dan een waarde tussen andere waarden, die in
                                                                   samenhang moeten bijdragen aan goede zorg. In wetgeving wordt veiligheid ook altijd gezien als een
                                                                   onderdeel van een bredere notie van kwaliteit van zorg. Uitzondering is de Wkkgz waarin veiligheid apart is
                                                                   benoemd. De wet zelf wordt evenwel als onderdeel van kwaliteit gezien (VWS, 2023 17).
                                                                   In het CEG-signalement wordt opgemerkt dat bij het handhaven van veiligheid we een verschuiving te zien is
                                                                   van het opstellen en handhaven van regels naar meer context gebonden afwegingen. In een aantal situaties
                                                                   kan veiligheid nagestreefd worden zonder dat andere waarden in de knel komen. In het signalement wordt
                                                                   het voorbeeld uit de care genoemd van een ongeluk bij verkeerd gebruik van een tillift, dat leidde tot een
                                                                   richtlijn voor het veilig gebruik van dit hulpmiddel. Ook andere maatregelen hebben hun intrede gedaan om
                                                                   vermijdbare schade te voorkomen, zoals strenge richtlijnen voor medicatieveiligheid en het toedienen van
                                                                   insuline.
                                                                   Fricties ontstaan wanneer het accent op veiligheid of het vermijden van risico's weinig ruimte laat voor
                                                                   andere belangrijke waarden, zoals autonomie en, de mogelijkheid zich te ontwikkelen of te floreren. Die
                                                                   situaties vragen om het afwegen van verschillende waarden. Weegt het afwenden van het risico van
                                                                   verdwalen op tegen de waarde van zelfstandig naar buiten kunnen?
                                                                   Dit essay sluit aan bij de breed gedragen opvatting dat veiligheid een onderdeel van of een waarde binnen
                                                                   het bredere begrip kwaliteit is.
                                                                  2.6    Het laatste woord over wat kwaliteit van zorg is, is nog niet gezegd
                                                                   Het grote aantal verschillende definities van verschillende instanties in de afgelopen decennia geeft aan dat
                                                                   het laatste woord over wat kwaliteit in de zorg precies is nog niet gezegd is. De definitie van de Regieraad is
                                                                   eigenlijk een opsomming van een aantal hiervan, waarbij duidelijke spanningsvelden te onderkennen zijn,
                                                                   zoals in punt 3 in het kader hiervoor is aangegeven. Er zijn de professionele standaarden die aangeven wat
                                                                   ''de professionals'' als noodzakelijke zorg zien. Deze kan verschillen van de visie van de klant (patiënt). De
                                                                   oplossing die wordt aangegeven “Als er verschil is tussen wat de klant wil en wat de professional
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                   noodzakelijk vindt, dan heeft de professional de taak het voortouw te nemen om tot een gezamenlijke
                                                                   beslissing te komen” roept evenwel een aantal vragen op: Wordt met ''wat de professional noodzakelijk
                                                                   vindt'' de mening van de individuele professional bedoeld, of gaat het om wat ''de professional vindt zoals
                                                                   vastgelegd in professionele standaarden''? In hoeverre is de professional vrij om af te wijken van de
                                                                   professionele standaard? En is, gelet op de machtsverhoudingen tussen professional en patiënt, een
                                                                   werkelijk gezamenlijke beslissing überhaupt mogelijk?
                                                                   En ander belangrijk aspect is de zinsnede die in punt 1 in het kader genoemd wordt: “waarbij de verleende
                                                                   zorg in overeenstemming is met gangbare medische kennis en inzichten”. We komen dan op het terrein van
                                                                   de evidence-based practice: wat is de wetenschappelijke basis waarop de professionele standaarden
                                                                   gebaseerd zijn?
                                                                   De verschillende definities roepen meer vragen op dan ze beantwoorden. Het is dan ook niet verwonderlijk
                                                                   dat de opvolger van de Regieraad, de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut niet in deze val van oeverloze
                                                                   discussies over het begrip wilde lopen en voor een meer praktische, procesmatige benadering heeft
                                                                   gekozen: samen leren en verbeteren. Leren betekent leren van ervaringen uit het verleden, zowel van
                                                                   successen als mislukkingen. Een vraag daarbij is hoever we in dit verleden terug moeten gaan. Het
                                                                   kwaliteitsdenken kwam op in de 19e eeuw met personen zoals Semmelweis, een Hongaarse arts in het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                                            13
keizerrijk Oostenrijk. De basis ligt echter eerder, namelijk bij de wetenschappelijke revolutie die na de
middeleeuwen plaatsvond. Vandaar dat in het volgende hoofdstuk een beknopte, en daarmee zeker niet
volledige, beschrijving wordt gegeven van de ontwikkeling van het denken over kwaliteit in de zorg vanaf de
middeleeuwen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>14
                                                                  3 Opkomst van het kwaliteitsdenken
                                                                  3.1   Inleiding
                                                                   Zoals in het vorige hoofdstuk is aangegeven, is de opkomst van het kwaliteitsdenken nauw verbonden met
                                                                   de wetenschappelijke benadering die na de middeleeuwen ingang heeft gevonden. Binnen de zorg is
                                                                   evenwel nog een aantal zaken aanwezig die stammen uit de middeleeuwse samenleving met haar gilden en
                                                                   opleidingssysteem van meester en gezel. Kwaliteitsnormen worden bijvoorbeeld tot op de dag van vandaag
                                                                   door de beroepsgroepen in de zorg zelf opgesteld. De beroepsgroep participeert in het tuchtrecht, waarbij
                                                                   getoetst wordt of een zorgverlener heeft gehandeld in overeenstemming met hoe het in de beroepsgroep
                                                                   gebruikelijk is. Het is dan ook leerzaam om als startpunt van de historische beschouwing te starten bij de
                                                                   middeleeuwen.
                                                                  3.2   De middeleeuwen
                                                                   De officiële middeleeuwse geneeskunde was gestoeld op de zogeheten humorenleer, die door de
                                                                   geneesheren van die tijd breed gedragen werd. Deze was gebaseerd was op het gedachtegoed van de
                                                                   Grieks/Romeinse arts Claudius Galenus, die leefde van 129 tot 199 n.Chr. Volgens hem hing de gezondheid
                                                                   van de mens af van het juiste evenwicht tussen de 4 levenssappen: bloed, slijm, gele gal en zwarte gal. Hij
                                                                   borduurde hierbij voort op het idee van onder andere Hippocrates, dat het lichaam bestaat uit 4
                                                                   levenssappen, de humoren: phlegma of slijm, bloed, gele gal en zwarte gal. Elk sap stond voor een bepaald
                                                                   temperament. Als deze sappen met elkaar in evenwicht zijn is men gezond. Ziekte was het gevolg van een
                                                                   onbalans, was de gedachte. Zo zou somberheid het gevolg zijn van te veel zwarte gal. Phlegmatische
                                                                   mensen hadden te veel slijm en waren (te) kalm en weinig emotioneel. Behandelingen waren gebaseerd op
                                                                   deze theorie: bij een teveel aan phlegma moest er gepurgeerd of geklisteerd worden om de darm leeg te
                                                                   laten lopen. Bij een teveel aan bloed moest er bloed afgetapt worden, het aderlaten. (Wikipedia,2023 18).
                                                                   Daarnaast waren er andere behandelingen in zwang, zoals het purgeren. Dit werd bijvoorbeeld toegepast bij
                                                                   patiënten met de pest. Men dacht de infectie uit het lichaam te kunnen verdrijven door het leegmaken van
                                                                   het maagdarmkanaal – purgeren met laxeermiddelen of klysma's. Tegen de pest werden overigens wel
                                                                   isolatiemaatregelen genomen. Zo moest bijvoorbeeld beddengoed van overleden patiënten verbrand
                                                                   worden. Er werden ook pesthuizen aan de rand of buiten steden ingericht waar pestlijders werden
                                                                   geïsoleerd. Dit mocht evenwel niet baten en voor de gelovige mens was er maar één verklaring: de toorn van
                                                                   God (Broer, 2023 19).
                                                                   We kunnen ons heden ten dage niet meer voorstellen dat men toentertijd in dergelijke onzin geloofde en
                                                                   daarop onwerkzame en zelfs averechts werkende behandelingen baseerde. Om dit te kunnen begrijpen,
                                                                   moeten we kijken naar de samenleving in die tijd. Het leven in die tijd werd sterk bepaald door religie en
                                                                   dogma's, die voorschreven voor hoe de wereld in elkaar stak. Dit maakte het mogelijk dat een bedenksel -
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                   een theorie zoals dat de zon om de aarde draait - dat ''de zegen'' van de kerkelijke en wereldse leiders
                                                                   kreeg, daarmee tot ''waarheid'' werd verheven. Zo ook de toenmalige ideeën over ziekten en behandelingen.
                                                                   Deze werden op universiteiten van leermeester op leerling overgedragen en stonden niet ter discussie. Er
                                                                   waren uiteraard wel enkelen die bemerkten dat sommige observaties niet stookten met gangbare theorieën,
                                                                   maar die werden genegeerd.
                                                                   Het zal niet verwonderen dat het denken over kwaliteit van zorg en het verbeteren daarvan in deze periode
                                                                   non-existent was. Maar laten we naar de definities van kwaliteit van zorg uit het vorige hoofdstuk kijken,
                                                                   zoals “voldoet aan de noden en wensen van de klant” en “in de zorg gaat het er allereerst om dat de
                                                                   ''klant'' (patiënt, cliënt, burger) de zorg krijgt die volgens de professionele standaard noodzakelijk is en dat
                                                                   deze zorg zo goed mogelijk wordt geleverd”. De zorg in de middeleeuwen voldeed aan deze criteria. Wie het
                                                                   kon betalen raadpleegde een arts. Men had vertrouwen in zijn kennis en was tevreden met het resultaat.
                                                                   Soms genas de patiënt ondanks de behandeling en waren patiënt en arts tevreden. Als de patiënt niet
                                                                   genas, dan had de arts in elk geval alles gedaan wat in zijn macht lag en was het resultaat kennelijk de wil
                                                                   van God. Daarnaast voldeed de zorg aan de professionele standaard van die tijd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                                                 15
3.3     De wetenschappelijke revolutie
 Zoals in de vorige paragraaf is aangegeven heeft men eeuwenlang de wetenschap uit de klassieke oudheid
 van generatie op generatie doorgegeven. In de 16e eeuw kwam er een kentering in het denken. Er werd niet
 meer uitgegaan van voorgegeven waarheden, maar van het idee dat je kennis verkrijgt via (eigen)
 waarnemingen: het empirisme. Zo ontdekte de Brusselaar Andreas Vesalius, die zich baseerde op eigen
 empirisch onderzoek, in 1543 dat veel van de overgeleverde kennis van hoe het lichaam er van binnen
 uitziet onjuist was. Hij wordt beschouwd als de grondlegger van de moderne menselijke anatomie (Historiek,
 2023 20). De Britse arts William Harvey ontdekte dat het bloed zich in het lichaam in een kringloop beweegt
 via slagaders en aders (zie kadertekst op de volgende pagina).
 Kenmerkend voor zijn tijd was dat hij zijn ontdekkingen pas jaren later durfde te publiceren, in 1628, toen hij
 een aantal jaren lijfarts van koning Karel I was en enig aanzien had gekregen. Toen bracht hij, zijn befaamde
 Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus uit (Harvey, 1628 21).
 Het voorgaande voorbeeld illustreert goed de (empirische) wetenschappelijke methode, die onder andere
 door de filosoof Frances Bacon werd ontwikkeld: vanuit waarnemingen wordt een veronderstelling, een
 hypothese, opgesteld. Zo krijgt Harvey vanuit zijn waarnemingen het idee dat het bloed in het lichaam een
 kringloop stroomt. Vervolgens wordt een experiment bedacht om de juistheid van deze hypothese te
 toetsten. In het voorbeeld van Harvey is dat het afknellen van een arm met een rubberen band.
 De bloedsomloop
 Willam Harvey kon aantonen dat het bloed in een kringloop in het lichaam beweegt. Dit terwijl hij de
 verbindingen – hele kleine bloedvaatjes, de capillairen tussen de slagaders en aders niet met het blote oog
 kon zien. Om te bewijzen dat deze verbindingen wel degelijk bestonden, deed hij een experiment. Hij bond
 de arm van een proefpersoon af zodat het bloedvat afgekneld werd. Daarna maakte hij de band iets losser,
 zodat het bloed wel in de onderarm stoomde, maar niet terug via de ader, die daardoor opzwol. Als de
 band zeer strak zat, waren de aders niet te zien en als de band helemaal losgemaakt werd stroomden de
 aderen leeg. Er moest dus een verbinding bestaan tussen aders en slagaders. In een ander experiment
 bewees hij dat er kleppen in de aders aanwezig zijn (Lindeboom, 1957 22)
3.4     Opkomst van kwaliteitsdenken
 Een van de grondleggers van de beweging om de kwaliteit van de zorg te monitoren en te verbeteren, is
 Ignaz Semmelweis. Hij ging in 1844 werken in het academisch ziekenhuis in Wenen. Dit ziekenhuis had
 twee kraamafdelingen. Op de ene afdeling werden vroedvrouwen opgeleid, in het andere medisch studenten.
 Veel vrouwen, tot wel 25%, stierven in die tijd in het kraambed aan de zogenoemde kraamvrouwenkoorts.
 De sterfte op de vroedvrouwenafdeling was een factor 4 lager dan die op de andere afdeling. Door
 systematisch onderzoek vond Semmelweis een preventieve maatregel, die niet met open armen werd
 ontvangen (zie kadertekst op de volgende pagina).
3.5     Gebruik van de statistiek in de zorg
 De introductie van het systematisch gebruik van statistiek vond plaats in de care door Florence Nightingale,
 de grondlegster van de moderne verpleegkunde. In de periode 1853-1858 woedde de Krimoorlog, een strijd
 tussen het Russische keizerrijk en een alliantie van Frankrijk, het Britse Rijk en het Ottomaanse Rijk. Naar
 aanleiding van een artikel in The Times over mensonterende toestanden onder zieke en gewonde Britse
 soldaten vertrok Nightingale naar de hospitaalafdeling van de Selimiye-kazerne in Istanboel. Door haar
 organisatievermogen verbeterde de verzorging van gewonden aanzienlijk, maar toch stierven op haar
 afdeling meer soldaten dan elders. Ze drong aan op onderzoek en er bleek een riolering defect te zijn. Dit
 maakte voor haar het belang van hygiëne duidelijk. Zij was ervan overtuigd dat de meeste soldaten niet
 stierven als gevolg van de oorlog, maar door het gebrek aan goede ziekenzorg. Met behulp van data
 onderbouwde zij deze hypothese en zo introduceerde ze het gebruik van statistiek in de zorg. Zij ontwikkelde
 het pooldiagram en werd het eerste vrouwelijke lid van de Royal Statistical Society (Wikipedia, 2023 23).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16
                                                                   Semmelweis: preventie van kraamvrouwenkoorts
                                                                   Volgens de toen gangbare theorie was kraamvrouwenkoorts het gevolg van onder andere atmosferische
                                                                   invloeden, het jaargetijde en rottende organische stoffen, zogenoemde miasma's.
                                                                   Semmelweis toetste verschillende hypothesen, zoals invloed van jaargetijde, overbezetting, dieet,
                                                                   ventilatie, vuil linnengoed en, wierook van de priester. Het toeval hielp Semmelweis een stap verder. Zijn
                                                                   vriend en collega Kolletschka, een patholoog-anatoom verwondde zich met een ontleedmes en kreeg
                                                                   dezelfde symptomen als bij kraamvrouwenkoorts: roodheid rondom de wond, hoge koorts, gezwollen
                                                                   onderbuik, pijn, rode strepen, een versnelde pols, delirium en ten slotte de dood. Medische studenten
                                                                   bezochten de kraamzaal vaak aansluitend op anatomiecolleges, waarbij ze met lijken in aanraking
                                                                   kwamen. Semmelweis combineerde beide waarnemingen: hij veronderstelde dat besmetting met ''lijkstof''
                                                                   (we weten nu dat het om een streptococbacterie ging) de boosdoener zou kunnen zijn. Om dit lijkstof
                                                                   onschadelijk te maken, verlangde hij dat iedereen zijn handen in bleekwater zou wassen voordat er
                                                                   onderzoek op de kraamzaal gedaan zou worden. Dit resulteerde dat in de sterfte aan kraamvrouwenkoorts
                                                                   op ''de studentenafdeling'' in 1847 daalde van gemiddeld 10% naar 1-2%. Je zou verwachten dat zijn
                                                                   levensreddende oplossing met open armen ontvangen werd. Het tegendeel is waar.
                                                                   Zijn publicatie Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers (Semmelweis, 1861 24)
                                                                   werd door vakgenoten slecht ontvangen. Hij reageerde hierop door hen voor moordenaars uit te maken. Hij
                                                                   werd ontslagen en werkte daarna in een ziekenhuis in Boedapest, waar hij zich ook niet geliefd maakte bij
                                                                   studenten en staf met het verplicht stellen van handen wassen met bleekwater, wat pijnlijk is. Hij wist
                                                                   daarmee wel het sterftecijfer aan kraamvrouwenkoorts ook daar terug te dringen naar 1%, terwijl dit cijfer in
                                                                   het Weense ziekenhuis weer terugkeerde naar ‘pre-Selmelweiswaarden’ van zelfs 30% in 1860
                                                                   (Wikipedia, 2023 25).
                                                                   Ook in Nederland was de sterfte door kraamvrouwenkoorts in die tijd hoog. In de kraamkliniek in Leiden
                                                                   was de moedersterfte 30%, maar het toenmalig hoofd, hoogleraar Lehman, zag niets in Semmelweis
                                                                   aanpak. Toen zijn opvolger Van der May in 1880 aantrad en wel maatregelen nam, daalde de sterfte naar
                                                                   0,16% (NVOG,2023 26).
                                                                  3.6   Kwaliteitsbewaking
                                                                   Florence Nightingale zette een beweging in gang die gericht was op het verbeteren van de kwaliteit van de
                                                                   zorg door systematisch gegevens te verzamelen en die met statistische methoden te analyseren. Ernest
                                                                   Codman ontwikkelde dit verder. Hij wordt gezien als de grondlegger van het outcomes management in de
                                                                   zorg.
                                                                   Codman was chirurg in het Massachusetts General Hospital. In 1914 stelde hij voor om de competentie van
                                                                   chirurgen te evalueren. Het ziekenhuis zag daar niets in en ontnam hem zijn stafprivileges. Uiteindelijk
                                                                   stichtte hij zijn eigen ziekenhuis, dat hij het End Result Hospital noemde, waar hij zijn ideeën over
                                                                   prestatiemetingen en verbeterdoelen in de praktijk kon toepassen. Ter ondersteuning van zijn end results
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                   theory publiceerde hij de resultaten van zijn eigen ziekenhuis in het boek A Study in Hospital Efficiency. Van
                                                                   de 337 patiënten die in de periode 1911-1916 uit zijn ziekenhuis werden ontslagen publiceerde hij 123 zaken
                                                                   die fout gingen.
                                                                   Hij was de eerste die nauwgezet alle relevante gegevens van de patiënt registreerde: demografische
                                                                   gegevens, diagnose, behandelingen en resultaten. De hele ziektegeschiedenis werd op zogenoemde End
                                                                   Result Cards vastgelegd, de voorloper van het huidige patiëntendossier. Na een behandeling volgde hij de
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                   patiënt nog een jaar. Hij was van mening dat het bijhouden van uitkomsten van zorg behulpzaam was bij het
                                                                   verbeteren van de patiëntenzorg (Wikipedia, 2023 27).
                                                                   Avedis Donabedian is eveneens een belangrijke persoon op het terrein van kwaliteitsmanagementsystemen.
                                                                   Hij wordt gezien als de grondlegger van Quality in Healthcare. Hij verzamelde de resultaten van onderzoek
                                                                   naar de kwaliteit van de gezondheidszorg in de jaren 50 en 60 van de vorige eeuw. Zijn resultaten
                                                                   publiceerde hij in een uitgebreid artikel met de titel Evaluating the Quality of Medical Care. (Donabedian,
                                                                   1966 28). In het artikel geeft hij de noodzaak aan van het monitoren van de kwaliteit van de zorgverlening op
                                                                   aspecten als structuur, proces en uitkomsten.
                                                                   Deze 3 aspecten zien we in de huidige kwaliteitsborging en bewaking steeds weer terug. Zo geeft
                                                                   bijvoorbeeld de Wet BIG een structuur voor de borging van de kwaliteit van de beroepsuitoefening.
                                                                   Richtlijnen en protocollen richten zich op het proces van de zorg, dus: hoe te handelen in een bepaalde
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                                                                     17
situatie. De kwaliteit van de zorgverlening in de dagelijkse praktijk wordt gemonitord aan de hand van
proces- en uitkomstindicatoren.
In zijn trilogie Explorations in quality assessment and monitoring (Donabedian, 1980, 1982, 1985 29) geeft hij
7 pilaren van kwaliteit aan: werkzaamheid, effectiviteit, doelmatigheid, optimaliteit, acceptabiliteit, legitimiteit
en billijkheid. Ook deze pijlers zien we steeds weer terugkomen in de huidige discussie over de kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>18
                                                                  4 De wetenschappelijke benadering
                                                                  4.1    Inleiding
                                                                   In het vorige hoofdstuk is de wetenschappelijke benadering genoemd die aan de basis ligt van de grote
                                                                   vooruitgang die de (kwaliteit van de) zorg met name de afgelopen eeuw heeft doorgemaakt. Centraal daarbij
                                                                   staat waarnemen, hypothesen opstellen en deze toetsen. Maar hoe gaat dat in zijn werk? Wat is
                                                                   wetenschap eigenlijk? Hiervoor moeten we te rade bij de grote denkers op dit terrein uit de vorige eeuw, de
                                                                   wetenschapsfilosofen. Zoals gebruikelijk in de wetenschap verschillen de meningen over wat wetenschap
                                                                   precies is en hoe die het in zijn werk gaat. Dit is niet alleen van belang voor de medische wetenschap en de
                                                                   daaruit voorvloeiende resultaten, die de basis vormen voor evidence-based practice - dat in het volgende
                                                                   hoofdstuk besproken wordt - maar ook voor de ontwikkeling van bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen in de
                                                                   zorg. In dit hoofdstuk is kort aangegeven hoe 3 belangrijke wetenschapsfilosofen, Popper, Kuhn en Lakatos
                                                                   hierover dachten.
                                                                  4.2    Karl Popper
                                                                   Karl Popper is de bekendste wetenschapsfilosoof. Hij studeerde filosofie, wiskunde en psychologie aan de
                                                                   universiteit van Wenen en deed vrijwilligerswerk in de psychiatrie. Hij was in eerste instantie sterk onder de
                                                                   indruk van de psychoanalyse, maar begon later te twijfelen. Hij vond dat een echte wetenschappelijke
                                                                   theorie moest kunnen botsen met de werkelijkheid. Een theorie moest falsifieerbaar zijn. De doorbraak van
                                                                   Popper kwam met zijn boek The logic of scientific discovery (Popper, 1955 30).
                                                                   Popper vergelijkt onze (wetenschappelijke) kennis met een gebouw dat in een moeras staat. Omdat er geen
                                                                   vaste ondergrond is, kun je het gebouw geen fundering geven. Onze kennis heeft volgens Popper dan ook
                                                                   geen solide fundament en kan dit ook nooit krijgen. De wetenschap heeft de waarheid niet in pacht. Wel kun
                                                                   je kennis laten groeien. Daartoe moet je fouten binnen de bestaande kennis opsporen en proberen er iets
                                                                   beters voor in de plaats te zetten.
                                                                   Falsificatie staat centraal in de wetenschapstheorie van Popper. Daarbij zal een wetenschappelijke theorie
                                                                   altijd een hypothese blijven totdat deze weerlegd, gefalsifieerd wordt. Eén bewijs dat een theorie kan
                                                                   weerleggen is veel belangrijker dan duizend voorbeelden die de theorie bevestigen.
                                                                   Het falsificatieprincipe van Popper is gebaseerd op 4 uitgangspunten (Buskus, 2015    31):
                                                                  Feilbaarheid
                                                                   We hebben de waarheid niet in pacht hebben. Deze feilbaarheid noopt tot het hanteren van een kritische
                                                                   methode: kennis moet steeds kritisch bezien worden op fouten zodat kennis kan groeien.
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                  Het dermarcatiecriterium
                                                                   Echte wetenschap onderscheidt zich van pseudowetenschap doordat het risicovolle voorspellingen doet. Als
                                                                   die niet uitkomen heeft de theorie een probleem.
                                                                   Pseudowetenschap dekt zich zodanig in dat ze niet meer weerlegd kan worden.
                                                                  Falsifieerbaarheid correleert met informatie
                                                                   Een theorie die niet falsificeerbaar is, is nietszeggend. Een een uitspraak als: ''morgen kan het regenen,
                                                                   maar het kan ook droog blijven'', levert geen informatie. Idealiter zouden opeenvolgende theorieën steeds
                                                                   informatiever moeten worden. Zo verklaart Einsteins relativiteitstheorie ook Newtons theorie en stijgt daar
                                                                   bovenuit. Een opvolger van Einsteins theorie moet zowel de relativiteitstheorie als de kwantumfysica kunnen
                                                                   verklaren.
                                                                  Een negatieve weg naar de waarheid
                                                                   We kunnen nooit bewijzen dat een theorie waar is, maar wel dat deze onwaar is.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                                                                 19
4.3     Thomas Kuhn
 Volgens Thomas Kuhn verloopt het wetenschappelijk proces helemaal niet zoals Popper schetst, maar wordt
 dit door sociaal-psychologische en politieke factoren bepaald (Kuhn, 1962 32). Het gaat hierbij om zaken als
 interne sociale controle binnen een groep wetenschappers, gezagsverhoudingen en nieuwe ideeën weten te
 ''verkopen''. Centraal in zijn wetenschapstheorie staan paradigma's, waarbij het ene paradigma schoksgewijs
 wordt vervangen door een ander paradigma: wetenschappelijke revoluties. Deze revoluties zijn zeldzaam en
 heel plotseling volgens Kuhn. Het ene paradigma vloeit niet logisch voort uit het voorgaande paradigma.
 Kuhn verklaart de ontwikkeling van de wetenschap vanuit de begrippen immuniteit en incommensurabiliteit
 (afgeleid van het Franse woord incommensurable: onverenigbaar, wat niet met een gemeenschappelijke
 maat gemeten kan worden; "appels met peren vergelijken'').
 Het eerste begrip, immuniteit, hanteert Kuhn om duidelijk te maken dat geen enkele empirische waarneming
 immuun is voor kritiek. Incommensurabiliteit wil zeggen dat er geen gemeenschappelijke maatstaf is om
 theorieën met elkaar te vergelijken. Zo is de aarde in het Ptolomeus-paradigma een stilstaand object dat het
 midden van het universum vormt en waar al het andere om draait, terwijl in het nieuwe paradigma de aarde
 slechts een planeet is die om de zon draait. De aanhangers van verschillende paradigma's leven als het
 ware in verschillende werelden. Dit betekent dat aanhangers van verschillende paradigma’s niet goed met
 elkaar kunnen communiceren.
 Kuhn ziet "normale'' wetenschappelijke periodes waarin gepuzzeld wordt zonder de uitgangspunten ter
 discussie te stellen. Op een gegeven moment stapelen zich problemen op die binnen het bestaande
 paradigma niet verklaard kunnen worden. Het vertrouwen in het paradigma slinkt. Er ontstaat een crisis, die
 2 mogelijke uitkomsten heeft: de kritiek wordt de kop ingedrukt of er ontstaat een wetenschappelijke
 revolutie. Deze vindt vaak plaats door inzichten van jonge wetenschappers of relatieve buitenstaanders die
 nog niet zo gevangen zitten in het heersende paradigma.
 Daarna verschillen nieuwe observaties en ervaringen radicaal van de oude observaties en ervaringen. Er
 ontstaat een nieuw paradigma bestaande uit een verzameling van normen en standaarden die, net als het
 voorgaande paradigma, niet ter discussie gesteld worden. Een bekend voorbeeld is de vervanging van het
 paradigma gebaseerd op de wetten van Newton door die gebaseerd op de relativiteitstheorie van Einstein in
 de natuurkunde. Een andere is de evolutietheorie van Darwin als vervanger voor het creationisme. Beiden
 illustreren dat het ene paradigma niet logisch voortvloeit uit het voorgaande paradigma. Zo is het ruimte- tijd
 continuüm van Einstein, waarbij ruimte en tijd niet als afzonderlijke entiteiten worden gezien maar als één
 ruimtetijd, volledig nieuw.
4.4     Imre Lakatos
 Lakatos probeert het beste van Popper en Kuhn te verenigen. Hij voegt het idee van Popper dat de
 wetenschap bestaat uit een zoektocht naar steeds informatievere theorieën samen met de theorie van Kuhn
 dat wetenschap bestaat uit een opeenvolging van paradigma's.
 Volgens Lakatos schrijdt de wetenschap voort als een volgende theorie een grotere verklarende kracht heeft
 dan de voorgaande en anomalieën uit de voorgaande theorie dus waar een theorie - op vastloopt - verklaart.
 Hij koppelt de verwerping van een theorie aan de aanvaarding van een alternatieve theorie. Hierbij gaat het
 om een alternatief of aanvulling die de problemen van de oude theorie opheft.
 Falsificatie is dan ook pas mogelijk in het licht van een alternatieve of aanvullende theorie. Het geheel van
 basis- en aanvullende theorieën noemt Lakatos wetenschappelijke onderzoeksprogramma's (Lakatos,
 1970 33).
 Elk onderzoeksprogramma heeft een harde kern, de basisassumpties, die zo lang mogelijk niet ter discussie
 staan. Daaromheen bevindt zich een beschermende gordel, die bestaat uit minder basale overtuigingen, de
 zogenoemde rand- aannames. Als je met een probleem geconfronteerd wordt, dan probeer je dat eerst op te
 lossen door aan de rand-aannames te sleutelen. Lukt dit niet, dan is er een anomalie. Uiteindelijk zullen dan
 de basisassumpties ter discussie gesteld moeten worden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>20
                                                                  4.5   Wetenschapsfilosofie en zorg
                                                                   Zoals in de inleiding is aangegeven, is de wijze waarop de wetenschappelijke methode wordt toegepast
                                                                   relevant voor zowel het medisch-wetenschappelijk onderzoek als het opstellen van protocollen en richtlijnen
                                                                   voor de bewaking en verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Zo is veel medisch-
                                                                   wetenschappelijk onderzoek zodanig opgezet dat het gericht is op het bevestigen van de effectiviteit van een
                                                                   behandeling, terwijl Popper aangaf dat je juist moet proberen om te falsificeren. In het volgende hoofdstuk
                                                                   wordt nader ingegaan op evidence-based practice, waarbij we zullen zien dat de verschillende
                                                                   beschrijvingen van Popper, Kuhn en Lakatos nog steeds springlevend zijn.
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                                                                                21
5 Evidence-based practice
5.1     Inleiding
 De huidige kwaliteitssystemen die geïmplementeerd zijn om de kwaliteit van de zorg te bewaken en te
 bevorderen zijn mede gebaseerd op het gedachtengoed van Donabedian. De kwaliteit wordt daarbij bewaakt
 aan de hand van structuur-, proces- en uitkomstgegevens. Het is belangrijk zich te realiseren dat dit alles
 plaatsvindt binnen het vingerende paradigma (in termen van Kuhn) of onderzoeksprogramma (in termen van
 Lakatos).
 Ter illustratie een gedachtenexperiment. Stel dat ze in de middeleeuwen de beschikking hadden over de
 huidige kwaliteitssystemen, bijvoorbeeld er was toen een Wet BIG. Deze schrijft voor dat alleen artsen
 bepaalde handelingen mogen uitvoeren. Deze artsen moeten een erkende universitaire opleiding genoten
 hebben. Dat zou dan ook gelden voor de artsen in de middeleeuwen. Zij handelden conform de richtlijnen
 en protocollen van de beroepsgroep die aangaven welke behandeling, bijvoorbeeld aderlaten of purgeren,
 bij welke aandoening aangewezen was. Qua uitkomstmaten, zoals de kans op overlijden door een bepaalde
 aandoening, waren er geen echte uitschieters. De resultaten van behandelingen waren zoals men statistisch
 mocht verwachten: een normale verdeling met een bepaald gemiddelde. Bij een betrouwbaarheidsinterval
 van 90 procent presteerde 5% boven en 5% onder de maat. Die laatsten hadden bijvoorbeeld meer
 complicaties bij aderlaten door een slechte techniek. Die konden er met het kwaliteitsbewakingssysteem
 uitgehaald worden, zodat zij hun techniek konden verbeteren. Maar het feit dat aderlaten in de meeste
 gevallen een ineffectieve en zelfs gevaarlijke behandeling is, kom je hiermee niet op het spoor.
 Wat onder kwaliteit verstaan wordt en hoe te meten, bijvoorbeeld welke parameters relevant zijn, staat
 buiten het kwaliteitsbewakingssysteem. Je zou kunnen zeggen dat deze systemen bewaken dat dingen
 goed worden gedaan, maar kunnen geen uitsluitsel geven of de juiste dingen gedaan worden. Dat er
 consensus binnen een beroepsgroep is over wat de juiste behandeling is bij een aandoening, vastgelegd in
 een richtlijn of protocol, wil nog niet zeggen dat dit ook daadwerkelijk zo is. Er zijn vele voorbeelden in de
 geschiedenis van de geneeskunde van collectieve dwalingen, waarvan het aderlaten er slechts één is.
 Via wetenschappelijk onderzoek kunnen we deze dwalingen op het spoor komen. Dit is het terrein van
 evidence-based practice. Het is het fundament voor de kwaliteit van zorg. Een belangrijke vraag is dan ook
 hoe solide dit fundament is. In zijn advies uit Zonder context geen bewijs heeft de RVS evidence-based
 practice onder de loep genomen en zich gebogen over de vraag of de aanname dat (wetenschappelijk)
 bewezen zorg ook goede zorg is.
 Deze vraag is uiterst relevant:
 “Evidence-based’: het is een toverformule die is doorgedrongen tot in de haarvaten van de praktijk, het
 beleid en de financiering van de zorg. Eerst het bewijs leveren en dan pas toepassen, betalen of inkopen.
 Richtlijnen, protocollen, toezichtkaders, kwaliteitsindicatoren en zorgcontracten getuigen hiervan.” (RVS,
 2017 34)
 In dit hoofdstuk zullen de problemen met evidence-based practice in zijn huidige vorm, zoals de RVS die in
 zijn advies signaleerde, kort besproken worden.
 Daarnaast is er nog een probleem bijgekomen, dat niet in dit advies aan de orde is gekomen en dat is de
 wijze waarop statistiek in (klinisch) wetenschappelijk onderzoek wordt gebruikt. Dit is uitermate belangrijk,
 omdat op basis van statistiek uitspraken worden gedaan over bijvoorbeeld het al dan niet effectief zijn van
 behandelingen.
5.2     Wat is evidence-based practise?
 Het begrip evidence-based vindt zijn oorsprong in een nieuwe onderwijsstroming begin jaren negentig van
 de vorige eeuw die zich afzette tegen 'het oude denken' dat vooral gebaseerd was op de meningen van
 experts - authority-based - en pleitte voor het toepassen van wetenschappelijk bewijs bij de behandeling van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>22
                                                                   de individuele patiënt - evidence-based medicine - naast de praktijkervaring van de arts en de voorkeuren
                                                                   van de patiënt: een balans tussen evidence-, practice- en demand-based medicine. (Guyatt et al, 1992 35)
                                                                  Van evidence-based medicine naar evidence-based practice.
                                                                   In het begin werd gesproken van evidence-based medicine, maar al snel vond de toepassing van
                                                                   wetenschappelijk bewijs ook zijn intrede in de care. In de Cochrane library zijn op basis van zoektermen als
                                                                   nursing care home of disabilities, legio voorbeelden van zgn. systematic reviews van wetenschappelijk
                                                                   onderzoek op het terrein van verpleeghuiszorg en gehandicaptenzorg te vinden (Cochrane, 2023 36). De term
                                                                   evidence-based practice omvat het toepassen van wetenschappelijk bewijs op het gehele terrein van de
                                                                   zorg.
                                                                   Oorspronkelijk was het idee dat de individuele behandelaar zelf het beschikbare wetenschappelijke bewijs
                                                                   beoordeelde en afwoog tegen de eigen ervaringen en wensen en behoeften van de patiënt/ cliënt. Het
                                                                   beoordelen van wetenschappelijk bewijs bleek evenwel te hoog gegrepen voor individuele zorgverleners en
                                                                   het werd steeds meer een collectieve activiteit van groepen experts, zoals richtlijncommissies. Dit
                                                                   resulteerde in evidence-based protocollen en richtlijnen voor het handelen van de individuele arts. Basis
                                                                   voor de evidence vormen de uitkomsten van wetenschappelijk, met name klinische onderzoeken die met
                                                                   statistische methoden worden geanalyseerd. Nu bestaan er vele soorten onderzoeksmethoden, zoals
                                                                   randomized controlled trials (RCT’s) of observationele studies en vele statistische methoden, zoals de
                                                                   student-T-toets of chi- kwadraattoets. Elk daarvan heeft sterke en zwakke kanten. Zo hebben RCT’s een
                                                                   goede interne validiteit, maar een geringe externe validiteit door strenge selectiecriteria voor deelnemers. De
                                                                   meeste RCT’s vinden plaats bij blanke mannen tussen de 20 en 50 jaar, terwijl ouderen met multimorbiditeit
                                                                   verreweg de grootste patiëntengroep zijn. Overigens geldt dit ook bij laboratoriumonderzoek: proefdieren zijn
                                                                   bijna altijd mannelijk (Ritskes-Hoitinga et al.,2016 37). Dit betekent dat de generaliseerbaarheid van de
                                                                   resultaten lastig is. De zgn. N=1 trial is de ideale en ultieme onderzoekopzet voor de behandeling van de
                                                                   individuele patiënt/cliënt. Hierbij wordt de patiënt bijvoorbeeld eerst behandeld met geneesmiddel A, daarna
                                                                   met middel B en eventueel daarna weer met middel A en daarna middel B. De variatie tussen patiënten
                                                                   wordt hierbij uitgeschakeld en er kan een uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van een behandeling
                                                                   bij déze patiënt. Deze onderzoeksopzet kan echter alleen toegepast worden als de toestand van de patiënt
                                                                   na de behandeling met het ene middel terugkeert naar de 'begintoestand'. Als de behandeling bijvoorbeeld
                                                                   bestaat uit een operatie waarbij iets verwijderd wordt, dan kun je nooit meer terugkeren naar de
                                                                   begintoestand. Bij de behandeling van chronische aandoeningen met geneesmiddelen is een N=1 trial
                                                                   evenwel vaak wel mogelijk, maar gebeurt in de praktijk (te) weinig (VandenBroucke, 2006 38, Wolters,
                                                                   2021 39).
                                                                  5.3    Onderzoeksresultaten moeten beoordeeld en geïnterpreteerd worden
                                                                   Dat verschillende onderzoeks- en statistische methoden hun sterke en zwakke kanten hebben, betekent dat
                                                                   ze beoordeeld moeten worden door experts die richtlijnen opstellen. Hierbij doet zich evenwel een paradox
                                                                   voor. De meningen van experts zijn tot op zekere hoogte subjectief en niet intrinsiek verifieerbaar. Zaken
                                                                   zoals waarden, normen en belangen spelen daarbij een rol.
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                   Het mag dan ook niet verwonderen dat de interpretatie door de verschillende experts van hetzelfde
                                                                   onderliggende bewijs kan verschillen. Bij de beoordeling door meerdere experts in bijvoorbeeld
                                                                   richtlijncommissies spelen ook door Kuhn genoemde sociaalpsychologische en politieke factoren een rol,
                                                                   zoals de interne sociale controle binnen de groep en gezagsverhoudingen. Dit maakt dat de uiteindelijke
                                                                   'consensusredeneringen' soms lastig te volgen zijn. In de achtergrondstudie ‘Het Bewijs’, onderdeel van het
                                                                   eerdergenoemde RVS-advies worden hier enkele voorbeelden van gegeven (Ottes, 2017 40)
                                                                  5.4    Gebrek aan bewijs
                                                                   Het komt vaak voor dat er een gebrek is aan wetenschappelijk bewijs: Er kunnen geen studies worden
                                                                   gevonden of dat de studies die er wel zijn van onvoldoende kwaliteit zijn dat de opstellers van richtlijnen zich
                                                                   genoodzaakt voelen om de leemte met hun eigen mening op te vullen. In de achtergrondstudie ‘Het bewijs’
                                                                   wordt als treffend voorbeeld genoemd:
                                                                   “Hoewel strikt wetenschappelijk bewijs ontbreekt voor het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten bij
                                                                   het streven naar een bepaald maximaal LDL-C- concentratie (2,6 mmol/l of 1,8 mmol/l) is in deze richtlijn
                                                                   toch gekozen voor drempel- en streefwaarden van LDL-C.” (Richtlijn cardiovasculaire risicomanagement,
                                                                   NHG, 2020 - p. 251 41).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                                                                                                               23
5.5     Tegenstrijdig bewijs
 In de media verschijnen regelmatig artikelen waarin staat dat uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat
 bepaalde voedingsmiddelen gezond zijn en andere niet. De ongezonde kunnen bijvoorbeeld hart- en
 vaatziekten of kanker veroorzaken. In een artikel in het American Journal for Clinical Nutrition hebben
 Schoenfelt de onderzoeken naar het verband tussen bepaalde voedingsmiddelen en kanker op een rijtje
 gezet (Schoenfeld, 2013 42) (zie figuur 1: elk rood puntje stelt een onderzoeksuitkomst voor op een
 logaritmische schaal van 0,1 tot 10 voor kankerverwekkendheid of beschermend tegen kanker, waarbij 1
 neutraal is: noch kankerverwekkend, noch beschermend.
 Voor sommige voedingsmiddelen/ingrediënten, zoals suiker, zout, varkensvlees, brood en bacon, wijzen de
 meeste studies in de richting van kankerverwekkend en voor andere, zoals uien, olijven en wortelen, in de
 richting van beschermend tegen kanker. Voor veel voedingsmiddelen, zoals in figuur 1 bijvoorbeeld eieren,
 tarwe, koffie, boter en biefstuk, concluderen onderzoekers echter in de ene studie dat het voedingsmiddel
 kankerverwekkend is, terwijl in een andere juist het tegengestelde geconcludeerd wordt.
 Figuur 1: Tegenstrijdig bewijs
 (Bron: https://www.sciencealert.com/everything-we-eat-both-causes-and-prevents-cancer)
 Maar het kan nog erger. In 2010 werden er twee studies gepubliceerd over de vraag of bisfosfonaten, een
 groep geneesmiddelen tegen botontkalking, slokdarmkanker zou veroorzaken.
 In het ene artikel, gepubliceerd in het British Medical Journal (Green et al, 2010 43), komen de onderzoekers
 tot de conclusie:
 “The risk of oesophageal cancer increased with 10 or more prescriptions for oral bisphosphonates and with
 prescriptions over about a five-year period.”
 In het andere artikel, gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (Cardwell et al.,
 2010 44), is de conclusie:
 “Among patients in the UK General Practice Research Database, the use of oral bisphosphonates was not
 significantly associated with incident esophageal or gastric cancer.”
 Tegengestelde conclusies. Het interessante is evenwel dat beide onderzoeken gebaseerd waren op dezelfde
 onderliggende gegevens, de UK General Practice Research Database. Het verschil in resultaten kan
 verklaard worden door verschillen in de gebruikte onderzoeksmethoden. Dit voorbeeld illustreert dat
 onderzoeksuitkomsten afhankelijk zijn van gemaakte (subjectieve) keuzen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>24
                                                                  5.6   Een uitkomstmaat is een (morele) keuze
                                                                   In wetenschappelijk onderzoek worden patiënten als homogene groepen beschouwd. Als voor een
                                                                   gemiddelde patiënt/cliënt in een groep een interventie niet effectief is, dan wil dat niet zeggen dat dat dit voor
                                                                   alle patiënten/cliënten in die groep geldt. Soms kunnen op basis van indicatoren of uitkomstmaten
                                                                   subgroepen geïdentificeerd worden waarbij een behandeling wel effectief is. Bij de hiervoor beschreven
                                                                   multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement is dit bijvoorbeeld het LDL-gehalte in het bloed
                                                                   voor de keuze om al dan niet te behandelen met cholesterolverlager.
                                                                   Het kiezen van een uitkomstmaat is niet louter ‘technisch’, maar is ook een moreel oordeel: wat vindt degene
                                                                   die kiest, vaak de onderzoeker, belangrijk. Het is dan ook van belang wie deze keuze maakt. In het verleden
                                                                   was het veelal de onderzoeker of zorgverlener. De inbreng van patiënten is evenwel cruciaal. Een goed
                                                                   voorbeeld hiervan is reumatoïde artritis. Als uitkomstmaat bij klinisch onderzoek werden hoofdzakelijk
                                                                   ontstekingsparameters gebruikt. Tijdens een workshop in 2002 werd duidelijk dat patiënten andere
                                                                   uitkomstmaten belangrijker vonden, met name vermoeidheid (Kirwan, 2003 45). Dit leidde ertoe dat in 2007
                                                                   vermoeidheid als een belangrijke uitkomstmaat bij reumatoïde artritis werd aanbevolen (Kirwan, 2007 46).
                                                                   Uitkomstmaten die aansluiten bij de beleving, behoeften en wensen van de patiënt/client worden in de care
                                                                   vanaf het begin van evidence-based practice als vanzelfsprekend gezien. De cure heeft wat dat betreft nog
                                                                   een inhaalslag te maken.
                                                                  5.7   Het significantie probleem
                                                                   Een al jaren bekend probleem bij wetenschappelijk onderzoek is de verkeerde interpretatie van statistische
                                                                   resultaten, met name de ‘p-waarde’. Is de -p-waarde onder een bepaalde grens dan spreekt men van een
                                                                   significant verschil (zie kadertekst op de volgende pagina).
                                                                   In de praktijk wordt een statistisch significant veelal geïnterpreteerd als: “dus de behandeling is effectief”,
                                                                   vanuit de veronderstelling dat als de kans dat er toeval in het spel is kleiner is dan 5% (p<0,05), dus de kans
                                                                   dat het middel effectief is groter dan 95% is. Dus de kans dat de interventie effectief is, is meer dan 19 keer
                                                                   groter is dan de kans dat die niet effectief is. Maar daar zit een denkfout. De verhouding is namelijk
                                                                   afhankelijk van de a priori kans dat de nulhypothese waar is (Colquhoun, 2017 47).
                                                                   Statistisch significant
                                                                   Bij een wetenschappelijk onderzoek wordt een onderzoeksvraag opgesteld, bijvoorbeeld is geneesmiddel A
                                                                   werkzamer dan geneesmiddel B bij een bepaalde aanbieding. Als er meer patiënten genezen met middel A
                                                                   dan met middel B, dan kan dit door verschillende oorzaken komen:
                                                                   a. Er is sprake van bias doordat de onderzoeksopzet niet deugd.
                                                                   b. Het gevonden verschil berust op toeval.
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                   c. Middel A is inderdaad beter dan middel B.
                                                                   Om te kunnen bepalen of het gevonden verschil op toeval berust wordt gebruik gemaakt van een
                                                                   statistische toets. Bij het vergelijken van twee alternatieven, zoals een geneesmiddel A en B, of
                                                                   geneesmiddel A versus placebo worden er op ‘Popperiaanse wijze’ twee hypothesen opgesteld: een zgn.
                                                                   nulhypothese en een alternatieve hypothese. Een veel gebruikte nulhypothese is: ‘Er is geen verschil
                                                                   tussen de effectiviteit van geneesmiddel A en B’. De alternatieve hypothese luidt dan: ‘Er is wel een
                                                                   verschil tussen A en B’. In het laatste geval bepalen de gevonden uitkomsten of A beter is dan B of
                                                                   omgekeerd.
                                                                   Met een statistische toets wordt de kans berekend dat het verschil in uitkomsten tussen behandeling met
                                                                   middel A en B op toeval berust, onder de aanname dat nulhypothese juist is. Deze kan wordt uitgedrukt in
                                                                   de zgn. p-waarde (probability-waarde). Als er een p-waarde van bijvoorbeeld 0,3 wordt gevonden, dan
                                                                   betekent dit dat de kans dat het verschil op toeval berust 30% is. Naarmate de p-waarde lager is wordt de
                                                                   kans dat het verschil op toeval berust kleiner. In de praktijk wordt vaak een grens van p=0,05 gehanteerd
                                                                   om te beslissen of een verschil op toeval berust of niet. Dus als er een waarde van bijvoorbeeld p=0,01
                                                                   wordt gevonden dan neemt men aan dat het verschil reëel is en verwerpt men de nulhypothese – middel A
                                                                   niet beter dan middel B – en aanvaart de alternatieve hypothese: er is wel een verschil in effectiviteit tussen
                                                                   middel A en B, in vakjargon ‘Er is een statistisch significant verschil’.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                                                                       25
                                                                  Ioannidis heeft berekend dat bij een significant onderzoeksresultaat en een a priori kans dat de nulhypothese
                                                                  waar is van 90% de kans op een fout-positieve uitslag 50% is. Bij een RCT is die kans minder (Ioannidis,
                                                                  2019 48). De positief voorspellende waarde bij een significante p-waarde ligt daar rond de 80% (Nuzzo,
                                                                  2014 49) P-waardes geven dan ook veel minder zekerheid dat een conclusie correct is dan vaak wordt
                                                                  aangenomen. In 2016 bracht de American Statistical Society een statement uit waarin zijn de problematiek
                                                                  rond der p-waarden op de kaart zette (ASA, 2016 50). Er volgde een heftige discussie en loopgravenoorlog.
                                                                  Ioannidis stelt in zijn artikel What Have We (Not) Learnt from Millions of Scientific Papers with P Values?
                                                                  (Ionnnidis, 2019): “P values linked to null hypothesis significance testing (NHST) is the most widely
                                                                  (mis)used method of statistical inference.”
                                                                  In 2021, vijf jaar later maakt Matthews de balans op (Matthews, 2021 51). Hij constateert dat er veel over is
                                                                  gediscussieerd, maar dat er in de dagelijkse onderzoekspraktijk nog weinig is veranderd.
                                                                 5.8   Statistisch relevant is niet hetzelfde als klinisch relevant
                                                                  Statistische significantie gaat over de kans dat een interventie effectief is, maar zegt niets over de grootte
                                                                  van dit effect en of het zinvol om de behandeling ook daadwerkelijk toe te passen.
                                                                  Een voorbeeld hiervan is de behandeling met een groep geneesmiddelen, de zgn. statines ter voorkoming
                                                                  van hart- en vaatziekten. Deze behandeling is effectief als alleen gekeken wordt naar het voorkomen van
                                                                  hart- en vaatziekten. De behandeling zou evenwel de kans op andere aandoeningen kunnen verhogen. Het
                                                                  is daarom beter om te kijken naar bijvoorbeeld de overlevingsduur op de langere termijn: hoeveel langer
                                                                  leven mensen die behandeld worden met deze geneesmiddelen in vergelijking tot degenen die een
                                                                  nepmiddel, een placebo krijgen. Kristenzen et al. analyseerde 11 RCT’s met een follow up tussen de 2 en 6
                                                                  jaar. In geval van primaire preventie bleken statines de dood tussen de -5 en 19 dagen (gemiddeld 3,2
                                                                  dagen) uit te stellen en bij secundaire preventie tussen de -10 en +27 dagen (gemiddeld 4,1 dagen) uit te
                                                                  stellen (Kristenzen, 2015 52) Is deze behandeling de bijwerkingen en kosten (35 miljoen euro per jaar in
                                                                  Nederland) waard?
                                                                  Overigens, aan een nieuwe groep cholesterolverlagers, de zgn. PCSK9-remmers, die slechts aan 1% van de
                                                                  cholesterolgebruikers worden voorgeschreven, werd in 2021 in Nederland ruim 100 miljoen euro uitgegeven
                                                                  (SKF, 2022 53). Deze krachtige cholesterolverlagers worden voorgeschreven als met statines de
                                                                  eerdergenoemde gewenste streefwaarde van 1,8 mmol/l in de Richtlijn cardiovasculair risicomanagement
                                                                  niet kan worden bereikt, terwijl in de richtlijn zelf wordt aangegeven dat het bewijs voor die streefwaarde strikt
                                                                  wetenschappelijk ontbreekt. De tijd zal het leren of deze nieuwe middelen qua levensverwachting beter, net
                                                                  zo slecht, of misschien nog wel slechter, werken als statines. Op dit moment is het in elk geval onduidelijk
                                                                  (Van Bruggen, 2022 54).
                                                                  Om het probleem van klinische relevantie op te lossen tracht men grenswaarden vast te stellen. Jaeschke,
                                                                  Singer, and Guyatt definieerden in 1989 daartoe de zgn. minimal clinically important difference (MCID)
                                                                  (Jeaschke, 1989 55). Hierbij worden verschillende methoden voor gehanteerd die in twee groepen verdeeld
                                                                  kunnen worden, de zgn. anker-based en distribution based technieken (Copay et al., 2007 56). Anker-based
RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                  technieken zijn gebaseerd op de ervaringen van patiënten: hoe beoordelen zij de eventuele verbetering. In
                                                                  een aantal gevallen is dit een optie, maar van behandelingen met bijvoorbeeld bloeddrukverlagende
                                                                  geneesmiddelen merkt de patiënt in de regel weinig of niets van de eventuele bloeddrukverlaging (maar vaak
                                                                  wel van de bijwerkingen). De distribution-based technieken zijn statistisch georiënteerd. Zo wordt de MCID
                                                                  wel gedefinieerd als de helft van de standaarddeviatie (Norman et al, 2004 57). De MCID wordt in de praktijk
                                                                  evenwel nog weinig gebruikt (Draak et al. 2019 58). Sedaghat et al geven aan dat de verschillende methoden
                                                                  om tot MCIDs te komen elk hun sterkten en zwakten hebben (Sedaghat, 2019 59). Dus ook hier moeten
                                                                  afwegingen en keuzen gemaakt worden.
                                                                 5.9   Samenvattende conclusie
                                                                  De media en ook beleidsmakers presenteren uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek vaak als
                                                                  vaststaande feiten: het is wetenschappelijke bewezen dat ‘…’. Wetenschap is objectief en de resultaten zijn
                                                                  onbetwistbaar juist is de aanname. In dit hoofdstuk is aangeven dat de realiteit anders is. Wetenschap kan
                                                                  geen absolute waarheden geven. In elke stap in een wetenschappelijk onderzoek maken mensen keuzen,
                                                                  ieder op basis van zijn of haar eigen expertise, referentiekader en meningen waarbij waarden en normen
                                                                  een rol spelen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>26
                                                                  Ruim honderd jaar geleden was dit overigens al bekend:
                                                                  ΅The most reckless and treacherous of all theorists is he who professes to let facts and figures speak for
                                                                  themselves, who keeps in the background the part he has played, perhaps unconsciously, in selecting and
                                                                  grouping them.” (Alfred Marshall, 1885 60)
                                                                  De uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek zijn dan ook niet waardenvrij. Ze kunnen ook niet waardevrij
                                                                  gemaakt worden. Wetenschap is mensenwerk en moreel geladen. Dit betekent ook dat er fouten gemaakt
                                                                  worden. Chalmers liet zien dat in meer dan de helft van de onderzoeksresultaten niet deugen en dat
                                                                  daarmee 85% van het onderzoeksgeld nodeloos verspild wordt (Chalmers, 2009 en 2016).
                                                                  Ondanks deze kommer en kwel moeten we ons realiseren dat de wetenschappelijke methode en met name
                                                                  evidence-based practice ons veel gebracht heeft. Zonder deze aanpak zou de zorg zich op dit moment nog
                                                                  steeds op het niveau van de Middeleeuwen bevinden. We moeten er dan ook voor waken dat het kind niet
                                                                  met het badwater wordt weggegooid, maar dat wetenschap juist wordt versterkt en een passende plaats
                                                                  krijgt in het bevorderen van het verlenen van goede zorg.
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                                                                                                 27
6 Een nieuwe visie op kwaliteit
6.1      Inleiding
 Zoals in het vorige hoofdstuk is aangegeven, vormt wetenschappelijk onderzoek op het terrein van
 gezondheid en ziekte het fundament voor de kwaliteit van zorg. Kwaliteit van zorg kan dan ook niet los
 gezien worden van de kwaliteit van dit wetenschappelijk onderzoek. Dit fundament vertoont een aantal
 barsten waar rekening mee gehouden moet worden en die om actie vragen. Maar kwaliteit kan ook niet los
 gezien worden van ontwikkelingen in de samenleving. Zo staat, zoals in de inleiding is aangegeven, de zorg
 voor een aantal grote maatschappelijke opgaven. Dit alles vraagt om een nieuwe visie op kwaliteit van zorg.
 In dit hoofdstuk wordt dan ook eerst deze visie geschetst. Vervolgens wordt een aantal hulpmiddelen
 aangereikt die behulpzaam zijn bij de reis met als doel om de nieuwe visie op kwaliteit van zorg in de praktijk
 daadwerkelijk te realiseren. Tot slot komt een nieuwe visie op de kwaliteit van het wetenschappelijk
 onderzoek aan de orde, zij het beknopt aangezien dit essay zich primair focust op de kwaliteit van zorg.
6.2      Een dynamische visie op kwaliteit van zorg
 Eind jaren negentig/ begin van deze eeuw is zoals beschreven een omslag gekomen van authority based
 practice naar evidence-based practice, waarbij impliciete kennisbronnen, zoals de ervaring van de arts, sterk
 naar de achtergrond werden gedrongen en expliciete kennisbronnen - wetenschappelijk bewijs - leidend
 werden. Alhoewel de grondleggers van de evidence-based practice vanaf het begin pleitten voor een balans
 tussen wetenschappelijk bewijs en professionele expertise blijkt dat in de praktijk vaak lastig en dreigt
 expertise op basis van praktijkervaringen onder te sneeuwen.
 In de jaren tien van deze eeuw werd het kwaliteitsdenken verbreed met het perspectief van de patiënt/cliënt:
 wat vindt die belangrijk. Dit kan verschillen met wat de professional vindt of misschien beter gezegd wat de
 professional denkt dat de patiënt belangrijk vindt, zoals in het voorbeeld in het vorige hoofdstuk van de
 uitkomstmaten bij reumatoïde artritis. Met name chronische patiënten hebben veel ‘inhoudelijke’ kennis van
 kwaliteit van de zorg: zij ondervinden een aandoening en de behandeling daarvan immers letterlijk ‘aan den
 lijve’.
 Daarnaast verschillen de prioriteiten/behoeften/wensen tussen individuele patiënten/cliënten. Steeds meer
 werd zorg een samenspel tussen de zorgverlener als expert van ziekte, behandeling en verzorging en de
 patiënt/cliënt als expert van zijn eigen leven met een aandoening, handicap en/of beperking. Naast
 professionele waarden op basis van wetenschap en praktijkervaring werden persoonlijke waarden een
 belangrijk fundament van kwaliteit van zorg.
 De zorg staat voor een aantal grote maatschappelijke opgaven. Zo is de houdbaarheid van de zorg in het
 geding, zowel op financieel, personeel als maatschappelijk vlak. (WRR, 2021 61, RVS, 2022 62, RVS,
 2023 63). Er is een appèl voor mensgerichte zorg met aandacht voor gezondheidsverschillen,
 toegankelijkheid, betaalbaarheid en er moet gewerkt worden aan duurzame praktijken, zoals energieneutraal
 en circulaire grondstoffenstromen.
6.3      Verdere verrijking van het begrip kwaliteit
 Het voorgaande betekent dat het begrip kwaliteit, dat aanvankelijk enkel gebaseerd was op
 (wetenschappelijke) kennis, ervaring en waarden van de professional en dat daarna is verbreed met de
 ervaring en waarden van de patiënt, verder verrijkt moet worden met de maatschappelijke waarden van de
 samenleving.
 Centraal hierbij staat het begrip goede zorg dat de Kwaliteitsraad relateert aan ‘het goede leven’. Hierbij
 wordt gerefereerd aan de bundel Goed Leven van de RVS uit 2018 (RVS, 2018 64). Bij goed leven gaat het
 om zaken als autonomie van de patiënt/client/burger, in verbinding staan met anderen – de mens is immers
 een sociaal wezen – en het betekenisvol bezig zijn. Wat maakt het leven waard om geleefd te worden?
 Vanuit het gedachtengoed van de maatschappelijke opgaven gaat het hierbij ook om het goede leven voor
 iedereen in de samenleving en ook voor generaties in de toekomst. Het gaat om de balans tussen de
 gezondheid van het individu, de samenleving en de planeet.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>28
                                                                   Kwaliteit wordt daarmee een complex begrip met veel onderlinge afhankelijkheden. Verschillende waarden
                                                                   moeten tegen elkaar afgewogen worden. Ook hierbij is sprake van incommensurabiliteit: ‘appels met peren
                                                                   vergelijken’. Er is geen gemeenschappelijke maatstaf om de waarden te vergelijken. De wetenschap poogt
                                                                   dit wel te doen, bijvoorbeeld in de vorm van Quality Adjusted Life Years (QALY’s) of varianten daarop zoals
                                                                   Life Years Gained (ICER, 2023 65), Healthy Years in Total (Basu, 2020 66) of de Generalized Risk-Adjusted
                                                                   QALY (Lakdawalla, 2020 67). Maar ook hierbij moeten morele keuzen gemaakt worden, onder andere met
                                                                   betrekking tot de te hanteren wegingsfactoren en wie die bepaalt. Dit betekent niet dat ze daardoor niet
                                                                   waardevol zijn. Integendeel, QALY’s kunnen behulpzaam zijn bij de afweging om een interventie al dan niet
                                                                   in het verzekerde pakket op te nemen. Het uiteindelijke besluit blijft evenwel altijd een morele afweging.
                                                                   De incommensurabiliteit maakt dat dilemma’s een onlosmakelijk onderdeel zijn van kwaliteit. Dilemma’s zijn
                                                                   ongemakkelijk voor mensen en de verleiding is groot om te doen alsof ze niet bestaan of om ze op het bord
                                                                   van een ander te leggen. Echter, zorgverleners kunnen dit aspect niet verschuiven naar politici omdat
                                                                   context ertoe doet en overheid en verzekeraars moeten niet op de stoel zitten van professionals over het
                                                                   hoe, maar moeten wel het maatschappelijke kompas bewaken. Met betrekking tot dilemma’s is er een
                                                                   gezamenlijke verantwoordelijkheid. Te vaak leiden ze tot verlammende tegenstellingen en belemmeren zo
                                                                   het verbeteren van kwaliteit van zorg. Een constructieve manier van omgaan met dilemma’s bestaat uit het
                                                                   (h)erkennen van dilemma’s en ze vanuit verschillende perspectieven bezien en bespreken om uiteindelijk
                                                                   goede stappen te kunnen zetten en tegenstellingen overbruggen. Dilemma’s veranderen zo van blokkades
                                                                   naar versnellers.
                                                                  6.4   Ontwikkeling nieuwe kwaliteitsinstrumenten
                                                                   Een breder, dynamisch kwaliteitsbegrip vraagt om nieuwe kwaliteitsinstrumenten voor het werken aan
                                                                   kwaliteit van de zorg. Dit moet, zoals hiervoor aangegeven, samen lerend worden aangepakt. Daarbij moet
                                                                   uiteraard de basale maatstaf van kwaliteit gehandhaafd blijven, maar ‘daarboven’ moet maximale ruimte zijn
                                                                   voor een lerende praktijk.
                                                                   In het artikel Beyond the Quality Illusion: The Learning Era geven Koksma en Kremer (Koksma, 2019 68) –
                                                                   een aantal zaken die nuttig zijn voor de ‘kwaliteitsreis’ die ondernomen moet worden in de vorm van een
                                                                   ‘gereedschapskist’. Deze ‘gereedschappen’ ondersteunen de dynamische, pluralistische en morele aard van
                                                                   kwaliteit. De gereedschapskist bevat een tiental elementen: compassie, beraadslaging, flexibele doelen,
                                                                   eigenaarschap, betrokkenheid van patiënten/cliënten/burgers, betrokkenheid van financiers, betrokkenheid
                                                                   van jonge professionals, iteratieve feedback lussen, een lerende cultuur en tot slot verschillende bronnen
                                                                   van kennis. Deze ‘gereedschappen’ worden geclusterd in vijf thema’s kort besproken in het licht van de
                                                                   voorgaande hoofdstukken.
                                                                   1. Compassie als richtsnoer
                                                                   “Compassion is a sensitivity to the suffering of self and others with a deep wish and commitment to relieve
                                                                   the suffering.” (The Dalai Lama)
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                   Zoals Koksma en Kremer aangeven begint het van betekenis kunnen zijn voor cliënten/patiënten met goed
                                                                   naar hen te luisteren. Niet alleen omdat het wel zo netjes is, maar vooral omdat kwaliteit gevonden wordt in
                                                                   de harten en zielen van mensen. Met name in de cure gebeurt dit vaak nog niet voldoende. De narratieve
                                                                   geneeskunde (narrative medicine) biedt een kader voor het verkrijgen van narratieve competenties door
                                                                   zorgverleners. Charon geeft aan dat: “With narrative competence, physicians can reach and join their
                                                                   patients in illness, recognize their own personal journeys through medicine, acknowledge kinship with and
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                   duties toward other health care professionals, and inaugurate consequential discourse with the public about
                                                                   health care. By bridging the divides that separate physicians from patients, themselves, colleagues, and
                                                                   society, narrative medicine offers fresh opportunities for respectful, empathic, and nourishing medical care.”
                                                                   (Charon, 2001 69)
                                                                   Dit betekent ook een continue dialoog met anderen over de morele aannames en perspectieven. Ervaringen
                                                                   delen en ontdekken of anderen situaties vanuit hetzelfde perspectief bezien of dat er verschillen zijn. Bij deze
                                                                   dialoog passen geen vast omleidende, in beton gegoten, specifieke doelen. Doelen moeten breed
                                                                   geformuleerd worden om ruimte te houden voor creativiteit en leren.
                                                                   2. Voldoende ruimte voor professionele autonomie
                                                                   Zorgverleners moeten vanuit het brede concept van kwaliteit voldoende ruimte hebben voor hun
                                                                   professionele oordeel, waarbij ze wel helder zijn welke situaties vragen om meer of minder persoonlijk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                                                                                                                  29
 onderscheidingsvermogen. Richtlijnen en protocollen zijn daarbij behulpzaam, maar mogen geen keurslijf
 vormen. Open principes passen daarbij.
 3. Samenwerking met patiënten/cliënten en financiers
 Bij de kwaliteitsreis zijn zowel patiënten als financiers belangrijk. Patiënten/cliënten zijn experts van hun
 aandoening en wat die betekent voor hun leven. Zij ervaren de aandoening letterlijk ‘aan den lijve’.
 Professionals kennen de aandoening enkel uit beschrijvingen in leerboeken en door patiënten.
 “Als artsen zelf een ziekte krijgen, soms de ziekte die zij zelf bij patiënten behandelen, leren zij
 lessen die ze nooit uit de boeken hadden kunnen halen.” (Volkskrant, 21 aug. 2020)
 Deelname van financiers zoals zorgverzekeraars is ook van belang. Zorgverleners zien ze soms te vaak als
 tegenstanders, maar zij vervullen een belangrijke taak in het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg,
 twee belangrijke maatschappelijke opgaven. Zorgverleners, patiënten/cliënten en financiers moeten
 gezamenlijk moeten streven naar een betere zorg die betaalbaar blijft.
 4. Een lerende cultuur met terugkoppeling
 Een lerende cultuur betekent het stimuleren van mensen om te twijfelen en vragen te stellen. Openheid,
 nieuwsgierigheid, bescheidenheid en leren van fouten zijn noodzakelijke ingrediënten. Maar al te vaak is er
 een cultuur van zwijgzaamheid, onveiligheid waar niemand leert van goede en foute ervaringen. Die moet
 opengebroken worden.
 In een lerende cultuur is de inbreng van alle leeftijden belangrijk, van studenten en jonge als ook oudere
 professionals. Jongeren zijn nieuwsgierig, creatief en veranderingsgezind. Hun deelbelangen liggen in de
 toekomst. Zij stellen vragen en hebben vaak nieuwe, originele perspectieven. Anderzijds bevinden zij zich
 vaak in een afhankelijke positie ten opzichte van opleiders en hebben weinig ervaring.
 Tijdens het werkzame leven neemt de ervaring toe, maar ontkomt men niet aan peer pressure. Deze druk
 wordt minder na pensionering en is men vrijer om ideeën in te brengen die mogelijk tegen de belangen van
 de beroepsgroep ingaan.
 Leren gaan met vallen en opstaan. Hierbij kan veel geleerd worden van human- centered design met cycli
 van luisteren, snelle prototypering en continu testen. Zorgverleners moeten daarbij meer op de lokale
 context focussen en gereedschappen met ingebouwde terugkoppeling die snel gegevens genereren om snel
 actie te kunnen ondernemen.
 5. Gebruik verschillende bronnen van kennis
 Wetenschappelijke modellen en daarmee uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek zijn altijd een
 versimpeling van de werkelijkheid en zoals we in het vorige hoofdstuk hebben gezien, helaas vaak van
 inferieure kwaliteit. Dit betekent dat zorgverleners ook andere bronnen van kennis moeten gebruiken, van
 patiëntervaringen, lokale gegevens tot big data. In de (nabije) toekomst komt daar wellicht ook door
 kunstmatige intelligentie gegenereerde kennis bij.
 Juist in de zorg, waarbij het gaat om bijdragen aan het leven van mensen, is een breed kennisareaal nodig,
 ook in opleidingen. Nu staat vaak biomedische kennis te centraal. Kennis vanuit de levenswetenschappen is
 noodzakelijk. Goede zorg poogt immers bij te dragen aan het goede leven van mensen.
6.5     Kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek op het terrein van gezondheid en zorg
 Wetenschappelijk bewijs is een belangrijke bron van kennis en zal dit ook blijven. De gesignaleerde
 mankementen zullen evenwel snel aangepakt moeten worden, voordat men het vertrouwen in de
 wetenschap gaat verliezen. De oorzaken en oplossingen zijn al jaren bekend, zie bijvoorbeeld (Ioannidis,
 2014 70), maar er moet nu echt werk van worden gemaakt.
 Hier ligt ook een taak voor publieke financiers, aangezien het maatschappelijke onaanvaardbaar is dat een
 groot gedeelte van het onderzoeksgeld, 85%, vermijdbaar wordt verspild (Chalmers, 2009 71 en 2016 72).
 Daarnaast moeten er stappen vooruit gemaakt worden. Nieuwe manieren van gegevens verzamelen en
 statistische methoden zijn nodig. In het vorige hoofdstuk is bijvoorbeeld de N=1 onderzoeksopzet genoemd,
 die te weinig wordt gebruikt. In feite is elke interventie (of nalaten daarvan) van een patiënt een experiment.
 In dat opzicht worden er dus alleen al in Nederland jaarlijks miljoenen N=1 trials uitgevoerd die in de regel in
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>30
                                                                  een elektronisch patiëntendossier worden geregistreerd. Benutting van deze big data levert zal een schat
                                                                  aan nieuwe kennis opleveren (Ottes, 2016 73).
                                                                  Wetenschappers, statistici, methodologen en financiers van wetenschappelijk onderzoek op het terrein van
                                                                  gezondheid en zorg moeten dan ook een gezamenlijke kwaliteitsreis ondernemen om het wetenschappelijk
                                                                  onderzoek allereerst weer gezond te maken en tevens een stap vooruit te brengen. Een aantal van de
                                                                  hiervoor geschetste ‘gereedschappen’ kunnen hierbij van nut zijn, met name een brede samenwerking en
                                                                  lerende cultuur met terugkoppeling.
                                                                  Een appel aan allen die bij zorg en wetenschap betrokken zijn.
                                                                  Een verdere ontwikkeling en verbreding van het dynamische concept van kwaliteit is nodig gezien de grote
                                                                  maatschappelijke opgaven waar ook de zorg het komende decennium voor wordt gesteld. Naast
                                                                  professionele waarden op basis van wetenschap en praktijkervaring, persoonlijke waarden van de patiënt,
                                                                  moeten ook de waarden van de samenleving een plaats krijgen. Zorgverleners, patiënten, beleidsmakers,
                                                                  financiers, wetenschappers en alle andere betrokkenen moeten de schouders eronder zetten en al doende
                                                                  en lerende een gezamenlijke kwaliteitsreis ondernemen. Dogma’s en reductionisme moeten daarbij plaats
                                                                  maken voor een continue dialoog over de morele aannames en perspectieven. Alleen zo kan dit nieuwe
                                                                  concept de vorm krijgen die patiënt en samenleving in deze jaren verdienen.
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                                                                                                 31
Literatuurlijst
Klik of tik om tekst in te voeren.
1  RVS (2023) Is dit wel verantwoord: Hoe de zorg betekenisvol rekenschap kan afleggen in tijden
   van transitie. Advies Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
   https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2023/10/10/is-dit-wel-verantwoord
2  ZIN (2022) Kader Passende zorg. Zorginstituut Nederland.
    https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2022/06/28/kader-passende-zorg
3  Juran, J.M. (1951) Juran’s Quality Control Handbook. McGraw Hill, New York
   https://www.juran.com/resources/books/juran-quality-handbook-7/
4  Crosby, P. (1979) Quality id Free: The Art of Making Quality Certain. Signet Book, New York
   https://www.bol.com/nl/nl/f/quality-is-free/36509265/
5  Frenk, J. (2000) Avedis Donadabedian. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78(12)
   p.1475 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/58097/obituary.pdf?isAllowed=y&sequence=1
6  Donabedian, A. (1980) Definition of Quality and Approaches to its Assessment Health
   Administration Press.
   https://www.bol.com/nl/nl/p/explorations-in-quality-assessment-and-
   monitoring/9200000025739560/
7  IOM (1990) Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Institute of Medicine (US) Committee
   to Design a Strategy for Quality Review and Assurance in Medicare. National Academic Press,
   Washington (DC). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25144047/
8  Council of Europe (1998) The development and implementation of quality improvement
   systems (QIS) in health care - Recommendation No. R (97) 17 and explanatory memorandum
   (1998).
   https://book.coe.int/en/health-and-society-ethics/607-the-development-and-implementation-of-
   quality-improvement-systems-qis-in-health-care-recommendation-no-r-97-17-and-explanatory-
   memorandum.html
9  Europese Commissie (2010) Quality of Healthcare: Policy Actions at EU Level. Reflection
   paper, version 3.
   https://data.consilium.europa.eu/doc/document/ST 9366 2010 REV 1/EN/pdf
10 WHO (2023) https://www.who.int/health-topics/quality-of-care#tab=tab_1
11 IOM (2001) Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Committee
   on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine
   https://nap.nationalacademies.org/read/10027/chapter/1
12 Wkkgz (2023) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.
   https://wetten.overheid.nl/BWBR0037173/2022-01-01
13 ZIN (2023) https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/commissies/kwaliteitsraad-kr/taken-
   van-de-kwaliteitsraad
14 IGJ (2023) Toezicht en Kwaliteitskompas Gehandicaptenzorg
    https://www.igj.nl/zorgsectoren/gehandicaptenzorg/hoe-we-toezicht-houden/kwaliteitskader-
   gehandicaptenzorg
15 Encyclo.nl (2023) https://www.encyclo.nl/lokaal/11110
16 CEG (2019) Veilige zorg, goede zorg? Centrum voor Ethiek en Gezondheid.
   https://www.ceg.nl/documenten/signalementen/2019/04/04/veilige-zorg-goede-zorg-2
17 VWS (2023) https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-de-zorg
18 Wikipedia (2023) https://nl.wikipedia.org/wiki/Aderlaten
19 Broer, C.J.C. (2023) De Pest in de Middeleeuwen http://www.broerendebruijn.nl/Pest.html
20 Historiek (2023) Andreas Vesalius – Grondlegger van de moderne anatomieanatomie
   https://historiek.net/andreas-vesalius-1514-1564/2312/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>32
                                                                  21   Harvey, W. (1628) On the Motion of the Heart and Blood in Animals. Internet Modern History
                                                                       SourcebookAnimalibus
                                                                       https://sourcebooks.fordham.edu/mod/1628harvey-blood.asp
                                                                  22   Lindeboom G.A. (1957) William Harvey en zijn ontdekking van de bloedsomloop. Ned. T.
                                                                       Geneesk. 23 november 1957, 101 p. 2209 – 2215
                                                                       https://www.ntvg.nl/system/files/publications/1957122090001a.pdf
                                                                  23   Wikipedia (2023) https://nl.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis
                                                                  24   Semmelweis, I.P. (1861) Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxe des Kindbettfiebers
                                                                       https://www.deutschestextarchiv.de/book/show/semmelweis_kindbettfieber_1861
                                                                  25   Wikipedia (2023) https://nl.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingale
                                                                  26   NVOG (2023)
                                                                       https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2022/07/Geschiedenis-van-de- NVOG.pdf
                                                                  27   Wikipedia (2023) https://en.wikipedia.org/wiki/Ernest_Amory_Codman
                                                                  28   Donabedian, A. (1966) Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quaterly, Vol. 83,
                                                                       No. 2, 2005, pp. 691-729. Milbank Memorial Fund. Blackwell Publishing. Reprint from The
                                                                       Milbank Memorial Fund Quaterly, Vol. 44, No. 3, Pt. 2, 1966, pp. 166-203.
                                                                       https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690293/pdf/milq0083-0397.pdf
                                                                  29   Donabedian, A. (1980) Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Volumes 1 (1980),
                                                                       2 (1982) and 3 (1985). Health Administration Press, Ann Arbor, Michigan.monitoring
                                                                       https://books.google.nl/books/about/Explorations_in_Quality_Assessment_and_M.html?id=QR0
                                                                       XzQEACAAJ&redir_esc=y
                                                                  30   Popper, K.R. (1959) The Logic of Scientific Discovery. Hutchinson, London
                                                                       https://www.taylorfrancis.com/books/mono/10.4324/9780203994627/logic-scientific-discovery-
                                                                       karl-popper
                                                                  31   Buskus (2015) https://www.studocu.com/nl-be/document/vrije-universiteit-brussel/logica-en-
                                                                       wetenschapsfilosofie/wetenschapsfilosofie-samenvatting/10723370
                                                                  32   Kuhn, T.S. (1962) The Structure of Scientific Revolutions. University of Chicago Press.
                                                                       https://press.uchicago.edu/ucp/books/book/chicago/S/bo13179781.html
                                                                  33   Lakatos, I. (1970) Falcification and the Methodology of Scientific Research Programmes. From
                                                                       Sections 1, 2 and 3. In: Ctriticism and the Growth of Knowledge, Imre Lakatos and Alan
                                                                       Musgrave, Eds (1970) pp. 91-92, 94-125,127-138, 189-195. Cambridge University Press.
                                                                       https://www.csun.edu/~vcsoc00i/classes/s497f09/s690s08/Lakatos.pdf
                                                                  34   RVS (2017) Zonder context geen bewijs. Advies Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
                                                                       https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2017/06/19/zonder-context-geen-bewijs
                                                                  35   Guyatt, G etc al. (1992) Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice
                                                                       of Medicine. JAMA, 1992;268(17):2450-2425.
                                                                       https://jamanetwork.com/journals/jama/article- abstract/400956
                                                                  36   Cochrane (2023) https://www.cochranelibrary.com/search
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                  37   Ritskes-Hoitinga et al. (2016) Medicijnonderzoek blind voor vrouwen. Medisch Contact 17
                                                                       februari 2016
                                                                       https://www.medischcontact.nl/actueel/laatste-nieuws/artikel/medicijnonderzoek- blind-voor-
                                                                       vrouwen
                                                                  38   VandenBroucke (2006) De N=1-trail, de meest ideale onderzoeksopzet, die te weinig wordt
                                                                       gebruikt. Ned. Tijdschr Geneesk. 2006;150:2794-5.
                                                                       https://www.ntvg.nl/artikelen/de-n-1-trial-de- meest-ideale-onderzoeksopzet-die-te-weinig-wordt-
                                                                       gebruikt
                                                                  39   Wolters, T.L.C., Vlijmen, J. van, (2021) Zoals N=1 is er geen één. Ned. Tijdschr Geneesk.
                                                                       2021:165:D6149 https://www.ntvg.nl/artikelen/zoals-n-1-er-geen-een
                                                                  40   Ottes, L. (2017) Het Bewijs. Achtergrondstudie bij het advies Zonder Context geen bewijs.
                                                                       Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
                                                                       https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2017/06/19/achtergrondstudie-het-bewijs
                                                                  41   NHG (2020) Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Nederlands Huisartsen
                                                                       Genootschap.
                                                                       https://richtlijnen.nhg.org/files/2020-
                                                                       05/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement.pdf
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                                                                                                     33
42 Schoenfeld, J.D., Ioannidis, J.P.A. (2013) Is everything we eat associated with cancer? A
   systematic cookbook review. Am J Clin Nutr. 2013 Jan;97(1):127-34.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23193004/
43 Green, J. et al. (2010) Oral bisphosphonates and risk of cancer of oesophagus, stomach, and
   colorectum: case-control analysis within a UK primary care cohort. BMJ 2010;341:c4444
   https://www.bmj.com/content/341/bmj.c4444
44 Cardwell. C.R. et al. (2010) Exposure to Oral Bisphosphonates and Risk of Esophageal
   Cancer. JAMA. 2010;304(6):657-663
   https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/186382
45 Kirwan, J.R. et al. (2003) Outcomes from the Patient Perspective Workshop at OMERACT 6.
   J Rheumatol 2003 Apr;30(4):868-72.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12672218/
46 Kirwan J.R. et al. (2007) Patient perspective: fatigue as a recommended patient centered
   outcome measure in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007 May;34(5):1174-7.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17477482/
47 Colquhoun, D. (2017) The reproducibility of research and the misinterpretation of p-values.
   R.Soc.opensci.4: 171085.
   https://royalsocietypublishing.org/doi/epdf/10.1098/rsos.171085
48 Ioannidis, J.P.A. (2019) What Have We (Not) Learnt from Millions of Scientific Papers with P
   Values? The American Statistician 2019, VOL. 73, NO. S1, 20–25: Statistical Inference in the
   21st Century.
   https://doi.org/10.1080/00031305.2018.1447512
49 Nuzzo R. (2014) Scientific method: Statistical errors. Nature 2014;506:150-2
   https://www.nature.com/articles/506150a
50 ASA (2016) The ASA Statement on p-Values: Context, Process, and Purpose. The Merican
   Statistisican Volume 70, 2016 – issue 2
   https://doi.org/10.1080/00031305.2016.1154108
51 Matthews, R. (2021) The p-value statement, five years on. The Royal Statistical Society.
   Significancemagazine.com April 2021 p. 17 – 19.
   https://rss.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1740-9713.01505
52 Kristenzen, M.L. et al. (2015) The effect of statins on average survival in randomised trials, an
   analysis of end point postponement. BMJ Open 2015;5:e007118
   https://bmjopen.bmj.com/content/5/9/e007118
53 SKF (2022) Nieuwe cholesterolverlagers beslaan 66% van de kosten. Stichting Farmaceutische
   Kengetallen. Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 157 Nr 8.
   https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2022/nieuwe-cholesterolverlagers-beslaan-66-van-de-kosten
54 Bruggen, F.H. van, Luijendijk, H.J. (2022) Evolocumab’s Long‑Term Mortality Risk Unclear
   Due to Shortened Follow‑Up of FOURIER. American Journal of Cardiovascular Drugs (2022)
   22:5–8
   https://link.springer.com/article/10.1007/s40256-021-00480-y
55 Jeaschke, R., Singer, J., Guyatt, G.H. (1989) Measurement of health status. Ascertaining the
   minimal clinically important difference. Control Clin Trials 1989 Dec;10(4):407-15.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2691207/
56 Copay, A.G. et al. (2007) Understanding the minimum clinically important difference: a review
   of concepts and methods. Spine J 2007 Sep-Oct;7(5):541-6.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17448732/
57 Norman, G.R., Sloan, J.A., Wyrwich, K.W. (2004) The truly remarkable universality of half a
   standard deviation: confirmation through another look. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes
   Res 2004 Oct;4(5):581-5.
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19807551/
58 Draak et al. (2019) De ‘minimum clinically important difference’ (MCID): een te weinig
   gebruikte uitkomstmaat binnen de neurologie. Tijdschr Neurol Neruochir 2019;120(5):167–73.
   https://www.tnnonline.nl/journal-article/de-minimum-clinically-important-difference-mcid-een- te-
   weinig-gebruikte-uitkomstmaat-binnen-de-neurologie/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>34
                                                                  59   Sedaghat, A.R. (2019) Understanding the Minimal Clinically Important Difference (MCID) of
                                                                       Patient-Reported Outcome Measures. Otolaryngology – Head and Neck Surgery Vol 161, issue
                                                                       4:551-560.
                                                                       https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0194599819852604
                                                                  60   Marshall, A. (1885) The Present Position of Economics. An Inaugural Lecture given in the
                                                                       senate house at Cambridge, 24 february 1885. Macmillan and Co, London.
                                                                       https://babel.hathitrust.org/cgi/pt?id=uc1.b4868285&view=1up&seq=7
                                                                  61   WRR (2021) Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak.
                                                                       Advies van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. WRR-Rapport 104.
                                                                       https://www.wrr.nl/binaries/wrr/documenten/rapporten/2021/09/15/kiezen-voor-houdbare-
                                                                       zorg/Samenvatting+van+WRR-
                                                                       Rapport+104+Kiezen+voor+houdbare+zorg.+Mensen%2C+middelen+en+maatschappelijk+draa
                                                                       g vlak.pdf
                                                                  62   RVS (2022) De Kunst van het innoveren. Advies van de Raad voor Volksgezondheid &
                                                                       Samenleving.
                                                                       https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2022/06/27/kunst-van-het- innoveren
                                                                  63   RVS (2023) Is dit wel verantwoord: Hoe de zorg betekenisvol rekenschap kan afleggen in tijden
                                                                       van transitie. Advies van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                                                                       https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2023/10/10/is-dit-wel-verantwoord
                                                                  64   RVS (2018) Goed leven. Bundel van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                                                                       https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2018/12/18/goed-leven
                                                                  65   ICER (2023) Cost-Effectiveness, the QALY, and the evLYG. Institute for Clinical and Economic
                                                                       Review (ICER).
                                                                       https://icer.org/our-approach/methods-process/cost-effectiveness-the-qaly-and- the-evlyg/
                                                                  66   Basu, A., Carlson J., Veenstra, D. (2020) Health Years in Total: A New Health Objective
                                                                       Function for Cost-Effectiveness Analysis. Value Health 2020 Jan;23(1):96-103.
                                                                       https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31952678/
                                                                  67   Lakdawalla, D.N., Phelps, C.E. (2020) Health technology assessment with risk aversion in
                                                                       health. J Health Econ 2020 Jul;72:102346.
                                                                       https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32592923/
                                                                  68   Koksma, J-J., Kremer, J.A.M. (2019) Beyond the Quality Illusion: The Learning Era. Acad Med
                                                                       2019 Feb;94(2):166-169.
                                                                       https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30234508/
                                                                  69   Charon, R. (2001) Narrative Medicine A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust.
                                                                       JAMA. 2001;286:1897-1902.
                                                                       https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194300
                                                                  70   Ioannidis, J.P.A. et al. (2014) Increasing value and reducing waste in research design,
                                                                       conduct, and analysis. The Lancet Volume 383, Issue 9912, 11–17 January 2014, Pages 166-
 RVS | Kwaliteitsdenken in de zorg: verleden, heden en toekomst
                                                                       175.
                                                                       https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613622278
                                                                  71   Chalmers, I., Glasziou, P. (2009) Avoidable waste in the production and reporting of research
                                                                       evidence. The Lancet Volume 374, Issue 9683, 4–10 July 2009, Pages 86-89
                                                                       https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673609603299?via%3Dihub
                                                                  72   Chalmers, I., Glasziou, P. (2016) Paul Glasziou and Iain Chalmers: Is 85% of health research
                                                                       really “wasted”? The BMJ opinion January 14, 2016
                                                                       https://blogs.bmj.com/bmj/2016/01/14/paul- glasziou-and-iain-chalmers-is-85-of-health-research-
                                                                       really-wasted/
                                                                  73   Ottes, L. (2016) Big Data in de zorg. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
                                                                       Working Paper 19.
                                                                       https://www.wrr.nl/binaries/wrr/documenten/working-papers/2016/04/28/big- data-in-de-
                                                                       zorg/WP019-Big-data-zorg.pdf
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Bezuidenhoutseweg 30
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>