<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Op onze gezondheid
        De noodzaak van
        een sterkere publieke
        gezondheidszorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Op onze gezondheid
     De noodzaak van een sterkere
         publieke gezondheidszorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>    6                                                                                                                                                                                                       7
                           Voorwoord
                           Als we aan gezondheidszorg denken, kennen we allemaal de politieke debatten over         Binnen het thema ‘Schurende Stelsels’ ziet de Raad dat de regie op volksgezondheid
                           personeelstekorten, wachtlijsten en IC-capaciteit van ziekenhuizen. Maar debatten        en de wisselwerking met andere domeinen momenteel te kort schiet om een brede
                           over de basisveiligheid die de publieke gezondheidszorg moet bieden, de aanwezig-        benadering van gezondheid te bewerkstelligen. Weliswaar is het Gezond en Actief
                           heid van vaccinaties en beschermingsmiddelen of de publieke taken van de GGD’en          Leven Akkoord (GALA) een stap in de goede richting; het is niet genoeg. Daarom
                           – zijn op één hand te tellen. Onze publieke gezondheidszorg is dus niet een erg sexy     doen wij in dit advies verstrekkender voorstellen, zoals het wettelijk vastleggen van
                           onderdeel van de gezondheidszorg, maar wel ontzettend cruciaal.                          gezondheidsdoelen en het benoemen van een regeringscommissaris, gericht op het
                                                                                                                    bieden van een stevig fundament van publieke gezondheidszorg. Dat fundament is
                           Totdat er een pandemie losbreekt. Het belang van publieke gezondheidszorg, dat wil       niet alleen nodig voor het uitvoeren van reguliere taken en het kunnen doorstaan
                           zeggen de zorg voor de volksgezondheid, werd pijnlijk zichtbaar bij het uitbreken van    van een mogelijke crisis in de toekomst, maar ook om een brede benadering van
                           de coronapandemie. COVID-19 deed de organisatie van publieke gezondheid op haar          gezondheid daadwerkelijk handen en voeten te geven. Een fundament waarop vele
                           grondvesten trillen. GGD’en werkten onafgebroken in de frontlinie om verspreiding        betrokkenen productief samen kunnen werken, ‘op onze gezondheid’.
                           van deze infectieziekte in te dammen, de vaccinatiegraad te verhogen om daarmee te
                           zorgen voor onze gezondheid.
                           De coronapandemie bracht tegelijkertijd ook de krapte aan mensen en middelen             Jet Bussemaker
                           in de publieke gezondheidszorg aan het licht. Dat fundament bleek te kwetsbaar.          Voorzitter Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
                           Nu de coronacrisis in ieder geval voorlopig lijkt afgewend, is het risico groot dat
                           de aandacht voor de rol van publieke gezondheidszorg en de GGD’en weer naar de
                           achtergrond verdwijnt. En dat mag niet gebeuren: want ook zonder pandemie komen
                           GGD’en onvoldoende toe aan de veelheid van taken die zij te vervullen hebben, zo
                           stellen wij in dit advies. Dit terwijl we een bredere en doortastende aanpak hard
                           nodig zullen hebben om alle uitdagingen die op ons af zullen komen goed aan te
                           kunnen.
                           Gelukkig zien we dat in de samenleving de aandacht voor publieke gezondheidszorg
                           toeneemt. Zoals we in ons eerdere advies Een eerlijke kans op gezond leven lieten
                           zien zijn er in tal van regio’s bemoedigende initiatieven en samenwerkingsverban-
                           den die werken aan verbetering van de lokale of regionale volksgezondheid. Ook de
                           Rijksoverheid laat zich niet onbetuigd en initieert, stimuleert en financiert program-
                           ma’s die de volksgezondheid moeten helpen bevorderen.
                           De RVS ziet dat de afstemming tussen deze programma’s lang niet altijd duidelijk is.
                           En veel van de initiatieven hebben een korte looptijd, zijn vrijblijvend en eenzijdig
                           gericht op leefstijl en gedrag van individuele burgers. Eerder hebben we als Raad
                           al gewezen op de invloed die leefomstandigheden zoals wonen, werk, onderwijs en
RVS | Op onze gezondheid
                           inkomen hebben op leefstijl en gedrag en daarmee op de volksgezondheid. Aandacht
                           voor die achterliggende oorzaken en betrekken van andere sectoren wordt ook wel
                           Health in All Policies genoemd. Die beïnvloeding is er ook andersom: gezondheid kan
                           bijdragen aan het realiseren van doelstellingen van die andere beleidsdomeinen. Zo
                           kan een goed ontbijt bijdragen aan de leerprestaties op school. Wij spreken daarom
                           hier liever over Health in and for All Policies.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>    8
                           Raad voor Volksgezondheid & Samenleving:
                           Inspireert en adviseert over hoe we morgen
                                                                              Inhoudsopgave
                           kunnen leven & zorgen.                              ­Samenvatting                                                        10
                           Samenstelling Raad                                  1   Inleiding                                                        15
                             Jet Bussemaker, voorzitter
                             Godfried Bogaerts
                                                                                   1.1 Aanleiding en urgentie                                       15
                             Erik Dannenberg                                       1.2 Vraagstelling                                                19
                             Pieter Hilhorst                                       1.3 Gehanteerde begrippen en definities                          20
                             Hafez Ismaili M’hamdi                                 1.4 F
                                                                                        ocus en verbinding met de missie van de RVS                21
                             Marleen Kraaij-Dirkzwager                             1.5 Aanpak                                                       22
                             Jan Kremer                                            1.6 Leeswijzer                                                   23
                             Bas Leerink
                             Ageeth Ouwehand                                   2 	Organisatie en inrichting van de zorg voor publieke gezondheid   24
                             Martijn van der Steen
                                                                                   2.1 Inleiding                                                    24
                             Stannie Driessen, directeur
                                                                                   2.2 Bestuur                                                      25
                           Raad voor Volksgezondheid & Samenleving                 2.3 Mensen en middelen                                           31
                            Bezuidenhoutseweg 30                                   2.4 Financiering                                                 35
                            Postbus 19404                                          2.5 Dienstverlening                                              37
                            2594 AV Den Haag                                       2.6 Conclusies                                                   38
                            T +31 (0)70 340 5060
                            mail@raadrvs.nl
                                                                               3 	Belangrijkste knelpunten in het licht van veranderende opgaven   40
                            www.raadrvs.nl                                         3.1 Inleiding                                                    40
                            Twitter: @raadRVS
                                                                                   3.2 Bestuur                                                      40
                                                                                   3.3 Mensen en middelen                                           46
                           Publicatie 2023-03
                            ISBN: 978-90-5732-176-4
                                                                                   3.4 Financiering                                                 48
                            Grafisch ontwerp: Studio Duel                          3.5 Dienstverlening                                              48
                            Eindredactie: Ellen Segeren, Segeren TEKST             3.6 Conclusies                                                   49
                            © Raad voor Volksgezondheid & Samenleving,
                                                                               4 	Mogelijke oplossingsrichtingen (en dilemma’s daarbij)            51
                            Den Haag, 2023
                                                                                   4.1 Inleiding                                                    51
                            Niets in deze uitgave mag worden openbaar              4.2 B
                                                                                        estuur: structurele betrokkenheid op lange termijn van     51
                            gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een               andere beleidsdomeinen
                            dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
                                                                                   4.3 Mensen en middelen                                           61
                            vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
                                                                                   4.4 Financiering: investeren en oormerken                        63
                            of op welke wijze dan ook zonder toestemming
                            van de RVS.
                                                                                   4.5 Dienstverlening                                              64
                                                                                   4.6 Conclusies                                                   64
                            U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
                                                                               5   Advies en aanbevelingen                                          65
                            website   www.raadrvs.nl
                                                                                    5.1 Advies en aanbevelingen                                     65
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                    5.2 Aanbevelingen                                               66
                                                                                    5.3 Tot slot                                                    68
                                                                               Bijlage 1                                                            70
                                                                               Literatuur                                                           74
                                                                               Adviesvoorbereiding                                                  78
                                                                               Geraadpleegde deskundigen                                            79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>    10                                                                                                                                                                                                         11
                           ­Samenvatting                                                                               om tot een bredere en doortastende aanpak van de geschetste uitdagingen te komen.
                                                                                                                       Daarnaast is publieke gezondheidszorg op rijksniveau nu thans uitsluitend belegd
                                                                                                                       bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Dat is een smalle en
                                                                                                                       daarmee kwetsbare basis. Het bevorderen van de volksgezondheid is een aangelegen-
                           Aanleiding en urgentie
                                                                                                                       heid voor vrijwel alle beleidsdomeinen, of zou dat moeten zijn.
                            De volksgezondheid staat onder druk. Nederland heeft zijn koppositie in de EU wat
                            betreft de gemiddelde levensverwachting ruimschoots verloren. Dit is een zorgelijke
                                                                                                                       In dit advies richt de Raad zich op de inrichting van de publieke gezondheidszorg;
                            ontwikkeling, die versterkt wordt door nieuwe uitdagingen die de volksgezondheid
                                                                                                                       op de structuur die nodig is om voorgestane veranderingen in de aanpak van brede
                            bedreigen, zoals een verslechterend milieu en klimaat, infectieziekten/zoönosen, en
                                                                                                                       determinanten van gezondheid daadkrachtig ter hand te nemen en te realiseren.
                            meer recentelijk de oorlog in Oekraïne en de daaruit voortvloeiende energiecrisis en
                                                                                                                       Deze structuur moet het fundament vormen waarop de gewenste aanpak kan
                            inflatie.
                                                                                                                       steunen.
                            Deze ontwikkeling raakt niet alleen individuele personen, maar ook de samenleving
                                                                                                                       De Raad buigt zich in dit advies daarom over de vragen: “Welke inrichting van het
                            als geheel. De curatieve gezondheidszorg is ‘overvol’ en kan de toestroom van nieuwe
                                                                                                                       stelsel voor de publieke gezondheidszorg is passend om huidige en toekomstige
                            zorgvragen niet meer aan. Bovendien is er een enorm tekort aan arbeidskrachten
                                                                                                                       uitdagingen (de sociale determinanten van gezondheid) het hoofd te bieden? En aan
                            in alle (economische) sectoren, waaronder met name ook in de zorgsector. Verlies
                                                                                                                       welke voorwaarden moet die inrichting voldoen?"
                            van arbeidsproductiviteit door vermijdbare overbelasting, ziekte en aandoeningen,
                            kunnen we ons niet veroorloven.
                                                                                                                      Belangrijkste knelpunten in het licht van veranderende opgaven
                                                                                                                       Het fundament van het stelsel voor publieke gezondheidszorg is onvoldoende stevig
                            Het significant verbeteren van onze gezondheid kan helpen om het tij te keren. Dit
                                                                                                                       om publieke gezondheidszorg in de volle breedte te kunnen bieden. En het is onvol-
                            vergt een verschuiving van focus: van het repareren van gezondheidsschade naar het
                                                                                                                       doende toegerust om veranderende maatschappelijke opgaven aan te kunnen. De
                            voorkomen ervan.
                                                                                                                       meest pregnante knelpunten zijn de volgende:
                            Er is dan ook terecht veel aandacht voor het bevorderen van de volksgezondheid, van        • Bestuur
                            zowel het kabinet als partijen in de samenleving. Maar in dit streven heeft het accent       Het veld is versnipperd; er is geringe betrokkenheid van andere ministeries en
                            de afgelopen decennia vooral gelegen op het beïnvloeden van persoonsgebonden                 gemeentelijke beleidsterreinen bij publieke gezondheidszorg, en het samenspel
                            factoren en leefstijl.                                                                       tussen betrokken overheidslagen verloopt moeizaam. Als gevolg hiervan komt inzet
                                                                                                                         op brede determinanten van gezondheid onvoldoende van de grond.
                            In het denken over publieke gezondheidszorg is evenwel een verandering opgetreden
                            die tot andere inzichten leidt: ongezonde leefstijl en gedrag zijn veeleer op te vatten     De doelstellingen zijn vaag en weinig geoperationaliseerd en te veel gericht op de
                            als symptomen met achterliggende oorzaken. Het aanpakken van die oorzaken is                korte termijn, waardoor de inzet te vrijblijvend is. Er zijn behoorlijke verschillen
                            fundamenteler van aard en vraagt meer - én iets anders - van de publieke gezond-            in de wijze waarop gemeenten invulling geven aan hun rol in de publieke gezond-
                            heidszorg, zoals we die in Nederland hebben ingericht. Veel van deze oorzaken liggen        heidszorg. De monitoring van geboekte voortgang is versnipperd en onvoldoende
                            immers niet alleen buiten de individuele invloedssfeer, maar ook buiten het zorgdo-         breed en verantwoording is niet sluitend.
                            mein. Dit maakt de opgave complex, maar biedt ook mogelijkheden. Op individuen
                                                                                                                       • Middelen:
                            gerichte interventies om leefstijl en gedrag te veranderen zijn simpelweg te weinig
                                                                                                                         Er zijn grote verschillen tussen GGD’en in mensen, middelen en slagkracht, die
                            effectief.
                                                                                                                         onvoldoende beleidsmatig onderbouwd kunnen worden. En er zijn (aanzienlijke)
                                                                                                                         tekorten aan professionals om reguliere taken uit te kunnen voeren en nieuwe uit-
                            Deze beweging ‘naar voren’ kan daarom alleen slagen als daar een robuuste,
                                                                                                                         dagingen het hoofd te kunnen bieden. Ook is er onvoldoende regie op het opleiden
                            goed toegeruste infrastructuur voor bestaat op de snijvlakken van verschillende
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                         van voldoende (goed toegeruste) professionals in de publieke gezondheidszorg. De
                            levensdomeinen.
                                                                                                                         onafhankelijke adviesfunctie van GGD’en is onvoldoende geborgd en de kennisfunc-
                                                                                                                         tie is als zodanig matig en gefragmenteerd.
                            De geschetste urgentie schept hoge verwachtingen van de publieke gezondheidszorg.
                            In het bijzonder van gemeenten en GGD’-en, die verantwoordelijk zijn voor de uitvoe-
                            ring van deze zorg. Tegelijkertijd heeft vooral de coronacrisis de ogen geopend voor       • Financiering
                            een aantal bestaande problemen rond de inrichting en bekostiging van de publieke             Er wordt weinig ‘rechtstreeks’ uitgegeven aan publieke gezondheidszorg. De
                            gezondheidszorg. De beschikbare capaciteit aan mensen en middelen is te beperkt              middelen zijn bovendien veelal tijdelijk van aard en vormen soms een sluitpost
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    12                                                                                                                                                                                                         13
                             van de gemeentelijke begroting. Er is onvoldoende rijksbudget voor gemeenten              Streef naar wettelijke verankering van gezondheidsdoelen
                             beschikbaar voor publieke gezondheidszorgtaken. Gemeenten zijn afhankelijk van            Het wettelijk verankeren van gezondheidsdoelen is een kansrijke manier om los
                             rijksprioritering.                                                                        te komen van kortdurende vierjaarlijkse beleidscycli op landelijk en decentraal
                                                                                                                       overheidsniveau. Daarmee is de continuïteit van beleid gediend en dat is nodig, omdat
                            • Dienstverlening:
                                                                                                                       publieke gezondheidszorg een lange adem vergt. Wettelijke gezondheidsdoelen zijn
                              Het is niet altijd duidelijk waarom bepaalde taken op het gebied van publieke
                                                                                                                       bovendien verplichtend voor alle betrokken overheidslagen. Het is daarbij wel van
                              gezondheidszorg gedecentraliseerd zijn en/of aan bepaalde professionals of
                                                                                                                       belang dat de wettelijke doelen ruimte laten voor betrokken partijen om te bepalen
                              organisaties opgedragen zijn. GGD’-en zijn in algemene zin niet zo goed zichtbaar en
                                                                                                                       hoe zij daaraan werken en dat deze doelen niet reductionistisch van aard zijn. De
                              bereikbaar voor inwoners.
                                                                                                                       Raad beveelt aan de beoogde Gezondheidscommissaris in zijn opdracht mee te geven
                                                                                                                       hiertoe een voorstel te formuleren.
                            De internationale vergelijking die de Aletta Jacobs School of Public Health in opdracht
                            van de Raad heeft uitgevoerd, laat zien dat er grote variatie is tussen de onderzochte
                                                                                                                       Stel een regeringscommissaris voor de volksgezondheid (Gezondheidscommissaris) aan
                            landen voor wat betreft de wijze waarop zij de publieke gezondheidszorg hebben geor-
                                                                                                                       met een heldere opdracht en mandaat
                            ganiseerd en ingericht. Er is niet één zaligmakende manier en alle landen worstelen
                                                                                                                       De aanstelling van een regeringscommissaris voor de volksgezondheid is een forse
                            met het fundament van de publieke gezondheidszorg.
                                                                                                                       aanbeveling, die de Raad nodig acht om te stimuleren dat binnen het huidige stelsel
                                                                                                                       maximaal wordt ingezet op de lange termijn en op brede gezondheidsdeterminanten,
                            De Raad constateert dat de inrichting van de publieke gezondheidszorg in Nederland
                                                                                                                       en dat beter over domeinen heen wordt samengewerkt. Tegelijkertijd is nodig dat de
                            te vrijblijvend en versnipperd is geregeld, te veel gericht is op een korte termijn en
                                                                                                                       stem van de samenleving meer gehoord en begrepen wordt en meer sturend wordt
                            dat er te weinig in wordt geïnvesteerd. Dit uit zich in een te eenzijdige aandacht voor
                                                                                                                       voor verbetering van de publieke gezondheid. De Gezondheidscommissaris fungeert
                            individuele preventie, terwijl de maatschappelijke opgaven juist om meer collectieve
                                                                                                                       als spin in het web om deze betrokkenheid en afstemming voortvarend ter hand te
                            preventie vragen. Sinds de verzorgingsstaat bijna onafgebroken aan hervorming
                                                                                                                       nemen.
                            onderhevig is, is het accent steeds meer komen te liggen op individuele verantwoor-
                            delijkheid van burgers. We lopen nu tegen de grenzen van die benadering aan. Dat is
                                                                                                                       Blijf inzetten op het versterken van de regionale infrastructuur voor publieke
                            ernstig, omdat hierdoor gezondheidswinst blijft liggen en de houdbaarheid van het
                                                                                                                       gezondheidszorg
                            zorgstelsel in brede zin, in zowel financiële, personele als maatschappelijke zin, onder
                                                                                                                       Sluit hiertoe aan bij het voornemen in het Integraal Zorgakkoord (IZA), waarin voor
                            druk staat.
                                                                                                                       de aansluiting op het sociaal domein wordt voorgesteld om één gemandateerde
                                                                                                                       gemeente te benoemen, die namens andere gemeenten penvoerder en financier is.
                           Advies en aanbevelingen
                                                                                                                       Maak daarbij zo veel mogelijk gebruik van bestaande constructen, zoals de gemeen-
                            De inrichting van de publieke gezondheidszorg moet zodanig worden versterkt dat tot
                                                                                                                       schappelijke regelingen GGD’en. Gebruik de regionale preventie-infrastructuur voor
                            een doortastende en minder vrijblijvende aanpak gekomen kan worden. De Raad geeft
                                                                                                                       de uitvoering van het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA).
                            hiertoe de volgende aanbevelingen.
                                                                                                                       Zorg voor structurele en toereikende aantallen mensen en middelen
                            Stel de verbetering van brede gezondheidsdeterminanten centraal in de publieke
                                                                                                                       Gelast een onderzoek naar de vraag of de geconstateerde verschillen tussen GGD’en
                            gezondheidszorg
                                                                                                                       in mensen en middelen te rechtvaardigen zijn. Investeer fors in de bemensing van
                            Draag als kabinet uit dat publieke gezondheidszorg niet een exclusieve aangelegen-
                                                                                                                       GGD’en. Verruim zo nodig de veldnormen voor beschikbaarheid van professionals en
                            heid is van het ministerie van VWS of de gemeenten, maar een aangelegenheid die
                                                                                                                       bevorder de instroom in de opleidingen. Ga hierbij uit van de benodigde capaciteit
                            kabinetsbrede inzet vraagt. “Health in and for all Policies” is het nieuwe uitgangspunt.
                                                                                                                       om zowel reguliere taken uit te kunnen uitvoeren als te kunnen inspelen op nieuwe
                            Het beleid van veel departementen is van invloed op de brede determinanten van
                                                                                                                       uitdagingen en risico’s voor de volksgezondheid.
                            gezondheid. En andersom is het beleid van VWS ook (mede) van invloed op doelstellin-
                            gen van andere beleidsterreinen. Het is van belang dit beleid in samenhang te bezien,
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                       Behoud en versterk waar nodig de inbedding van GGD’en in gemeenten, maar borg de
                            te beoordelen op (te verwachten) effecten op de volksgezondheid en bij te stellen
                                                                                                                       onafhankelijke adviesfunctie van GGD’en.
                            indien de volksgezondheid daarom vraagt.
                                                                                                                       Versterk de kennisinfrastructuur van de publieke gezondheidszorg door aan te sluiten
                            Creëer structurele, lange termijn betrokkenheid van verschillende beleidsvelden en
                                                                                                                       bij de regionale preventie-infrastructuur. Bevorder een intensievere samenwerking
                            samenhang daartussen, op zowel landelijk als op decentraal niveau, waardoor conti-
                                                                                                                       tussen GGD’-en, Academische Werkplaatsen, UMC’s (vakgroepen sociale geneeskunde),
                            nuïteit van beleid en inzet op verbetering van brede determinanten van gezondheid
                                                                                                                       en lectoraten van hogescholen.
                            geborgd en verplichtend is, met een daarbij passende monitoring en verantwoording.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    14                                                                                                                                                                                                         15
                           Draag zorg voor een stevige structurele financiering van gemeenten voor het
                           uitvoeren van publieke gezondheidszorg. Gebruik hiertoe een substantieel deel
                           van het eerder door de Raad voorgestelde startbudget van € 1,7 miljard (2% van de
                                                                                                               1 Inleiding
                           VWS-begroting).                                                                     1.1 Aanleiding en urgentie
                                                                                                                De volksgezondheid staat onder druk. Waar Nederland wat betreft de gemiddelde
                                                                                                                levensverwachting van zijn inwoners, met name vrouwen, in de jaren 80 van de
                                                                                                                vorige eeuw een koppositie in de EU had1, is ons land nu afgezakt naar de midden-
                                                                                                                moot. Ook wereldwijd is Nederland gedaald: van een derde plaats in 1950 naar een
                                                                                                                veertiende in 2015 (zie figuur 1), met Japan sinds 1990 als de onbetwiste leider. De
                                                                                                                gezonde levensverwachting (bij geboorte) van Nederlandse vrouwen zit zelfs onder
                                                                                                                het EU-gemiddelde2. De helft van de Nederlanders heeft een of meer chronische
                                                                                                                ziekten (Zorgmonitor 2019, Nivel). Ook zijn er in Nederland grote sociaaleconomische
                                                                                                                gezondheidsverschillen: theoretisch opgeleide mannen leven 5,8 jaar langer dan
                                                                                                                praktisch opgeleide mannen, en theoretisch opgeleide vrouwen leven 4,3 jaar langer
                                                                                                                dan praktisch opgeleide vrouwen. Theoretisch opgeleiden leven bovendien langer in
                                                                                                                goede ervaren gezondheid. Het verschil tussen theoretisch en praktische opgeleide
                                                                                                                mannen in goed ervaren gezondheid is 14,6 jaar; voor vrouwen is dit verschil 15 jaar3.
                                                                                                                Figuur 1: Positie van Nederland in de wereld qua levensverwachting
                                                                                                                (bron: Van Loef, 2019)
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                Deze ontwikkeling is op zichzelf zorgelijk en wordt versterkt door nieuwe uitda-
                                                                                                                gingen die de volksgezondheid bedreigen, zoals verslechterend milieu en klimaat,
                                                                                                                infectieziekten/zoönosen, verharding, polarisatie en overheidswantrouwen, en meer
                                                                                                                1. https://www.rivm.nl/publicaties/lang-leve-nederland-analyse-van-trends-in-nederlandse-
                                                                                                                    levensverwachting-in-europese
                                                                                                                2. https://longreads.cbs.nl/europese-meetlat-2019/levensverwachting/
                                                                                                                3. https://www.loketgezondleven.nl/gezondheidsthema/gezondheidsverschillen/cijfers-en-feiten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    16                                                                                                                                                                                                                                17
                            recentelijk de oorlog in Oekraïne, de vluchtelingencrisis, de energiecrisis, de inflatie                      Deze groeiende aandacht voor de brede determinanten van gezondheid leidt echter
                            en de aardbevingen in Turkije en Syrië.                                                                       (nog) niet tot een doortastende en goed gecoördineerde en afgestemde aanpak. Zie
                                                                                                                                          onder meer de publicaties Herstel begint met een huis (2020), Gezondheidsverschillen
                            Naast deze ontwikkelingen, die het goede (samen)leven ernstig kunnen bedreigen,                               voorbij (2021), Een eerlijke kans op gezond leven (2021), Gezichten van een onzeker
                            doen er zich twee met elkaar samenhangende problemen voor. De curatieve gezond-                               bestaan (2021) en Van schuld naar schone lei (2022) van de Raad voor Volksgezondheid
                            heidszorg is ‘overvol’ en kan de toestroom van nieuwe zorgvragen niet meer aan.                               en Samenleving (RVS), maar bijvoorbeeld ook recente publicaties van de
                            Afbuigen van de stijging in de zorgvraag is daarom zeer welkom. Bovendien is er een                           Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR), het Sociaal-Cultureel
                            enorm tekort aan arbeidskrachten in alle (economische) sectoren, met name in de                               Planbureau (SCP) en de Raad voor de leefomgeving en infrastructuur (Rli). Dit gegeven
                            zorgsector. Verlies van arbeidsproductiviteit door vermijdbare overbelasting, ziekte                          onderstreept de urgentie om hier op een andere manier op in te spelen dan we tot nog
                            en aandoeningen kunnen we ons niet veroorloven. Het significant verbeteren van                                toe hebben gedaan.
                            onze gezondheid kan helpen om dit verlies te beperken. Dit vergt een verschuiving
                            van focus: van het repareren van gezondheidsschade naar het voorkomen ervan. 4                                Het inzetten op de aanpak van brede determinanten van gezondheid volgt uit het
                                                                                                                                          besef dat het bevorderen van de volksgezondheid over generaties heen gaat.
                            Er is dan ook terecht veel aandacht voor het bevorderen van de volksgezondheid,
                            van zowel het kabinet als partijen in de samenleving. Daarvan getuigen bijvoorbeeld
                            de landelijke en regionale preventie-akkoorden, het recentelijk gesloten Integraal
                            ZorgAkkoord (IZA), het Programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen
                            (WOZO) en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA).
                           Veranderende opgaven
                            Deze akkoorden zijn echter vooral gericht op de individuele leefstijl van mensen en
                            (met uitzondering van het GALA) op de zorg(sector) als aangewezen actor om hierin
                            verandering te brengen, terwijl andere, veelal buiten het individu gelegen factoren
                            minstens zo bepalend kunnen zijn voor de gezondheid. Denk aan bestaanszekerheid,
                            de leefomgeving, het milieu (luchtkwaliteit, klimaattransities, infectieziekten/
                            zoönosen) en het onderwijs. Weliswaar neemt de overheid veel initiatieven om de
                            leefomstandigheden van Nederlanders te verbeteren – denk bijvoorbeeld aan de
                            kabinetsplannen voor de bestrijding van armoede en de aanpak van de doorgescho-
                            ten flexibilisering op de arbeidsmarkt – maar deze inspanningen staan in beginsel
                            los van het beleid om de (volks)gezondheid te verbeteren.
                            Om deze omstandigheden te verbeteren, zijn langjarige en goed afgestemde
                            inspanningen op allerlei gebieden, domeinen en sectoren nodig, niet alleen binnen
                            de gezondheidszorg, maar ook daarbuiten: wonen, leefomgeving, inkomensbeleid,                                 Figuur 2: De aanleg van een rioolstelsel in de Roemer Visscherstraat volgens
                            onderwijs. Dit inzicht is niet nieuw, maar de discussie hierover klinkt momenteel                             de ideeën van ingenieur Charles Liernur (bron: Stadsarchief Amsterdam) en de
                            luider dan lange tijd het geval was, aangewakkerd door de coronapandemie, de groei                            Woningwet van 1901
                            van het aantal onverzekerden en mensen die geen passende zorg(verlener) kunnen
                            vinden, de klimaatcrisis, de oorlog in Oekraïne en de daaruit voortkomende energie-                           In het streven naar bescherming en bevordering van de volksgezondheid heeft het
                            crisis en inflatie.                                                                                           accent de afgelopen decennia vooral gelegen op beïnvloeding van persoonsgebonden
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                                          factoren en leefstijl. In het denken is een verschuiving ontstaan die tot een andere
                                                                                                                                          focus leidt: ongezonde leefstijl en gedrag zijn veeleer op te vatten als symptomen
                                                                                                                                          met achterliggende oorzaken. Het aanpakken van die oorzaken is fundamenteler van
                                                                                                                                          aard en vraagt meer én iets anders van de publieke gezondheidszorg5 zoals we die in
                                                                                                                                          Nederland hebben ingericht. Veel van deze oorzaken liggen immers niet alleen buiten
                            4. Uiteraard is daarvoor niet alleen een sterke zorg voor publieke gezondheid nodig, maar ook een actievere
                                inzet van de curatieve zorg, met name van de eerstelijnszorg. De RVS werkt separaat aan een advies        5. Zie § 1.2 voor het onderscheid tussen volksgezondheid, publieke gezondheid en publieke
                                over de toekomst van de basiszorg (voorheen eerstelijnszorg).                                                 gezondheidszorg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    18                                                                                                                                                                                                                                                 19
                            de individuele invloedssfeer, maar ook buiten het zorgdomein. Dit maakt de opgave                               liggen en de houdbaarheid van het zorgstelsel in brede zin – zowel financieel en
                            complex, maar biedt ook mogelijkheden. Op individuen gerichte interventies om                                   personeel als maatschappelijk – onder druk staat, zoals bijvoorbeeld ook recentelijk
                            leefstijl en gedrag te veranderen zijn simpelweg te weinig effectief. Een bijkomend                             is beschreven in het WRR-rapport Kiezen voor Houdbare Zorg8.
                            voordeel van het aanpakken van brede gezondheidsdeterminanten is dat het minder
                            snel een betuttelend karakter heeft en daardoor minder snel op weerstand stuit.                                1.2 Vraagstelling
                                                                                                                                            De aangestipte problemen rond de organisatie en inrichting van de publieke
                           Kwetsbare basis
                                                                                                                                            gezondheidszorg wringen temeer omdat een beweging ‘naar voren’ in gang is gezet,
                            De geschetste urgentie schept hoge verwachtingen van de publieke gezondheids-
                                                                                                                                            waarbij het zwaartepunt moet verschuiven van het bestrijden naar het voorkomen
                            zorg. In het bijzonder van gemeenten, GGD’en en JGZ-uitvoeringsorganisaties die
                                                                                                                                            van ziekten en aandoeningen (vgl. van zz naar gg en mm9) en van intramurale naar
                            verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van deze zorg. Tegelijkertijd heeft vooral de
                                                                                                                                            extramurale zorg en ondersteuning, zo veel mogelijk bij mensen thuis of dicht bij
                            coronacrisis de ogen geopend voor een aantal bestaande problemen rond de inrich-
                                                                                                                                            huis, en waarbij steeds meer de context waarin mensen leven, wonen en werken
                            ting en bekostiging van de publieke gezondheidszorg.
                                                                                                                                            wordt meegenomen. Bewegingen als Welzijn op Recept, Juiste Zorg op de Juiste Plaats,
                                                                                                                                            Passende zorg et cetera zijn daar exponenten van. Deze beweging ‘naar voren’ kan
                            De recente pandemie, de vastgelopen zorg voor jongeren (jeugdzorg, jeugd-ggz), de
                                                                                                                                            alleen slagen als daar een robuuste, goed toegeruste infrastructuur voor bestaat op
                            toenemende wachtlijsten in het algemeen, de groeiende bezorgdheid over onze
                                                                                                                                            het snijvlak van het sociale domein en de curatieve zorg. Deze infrastructuur behelst
                            ouder wordende populatie, de gevolgen van de toeslagenaffaire op gezondheid en het
                                                                                                                                            uiteraard meer dan alleen de GGD’en, maar die vormen binnen de huidige inrichting
                            ontbreken van een vangnetfunctie voor vluchtelingen (Ter Apel) maken eens te meer
                                                                                                                                            van ons stelsel voor publieke gezondheidszorg wel het noodzakelijke fundament.
                            duidelijk hoe kwetsbaar de beschikbare capaciteit aan mensen en middelen is om tot
                                                                                                                                            Daarnaast brengt het inzicht dat inspanningen op allerlei gebieden buiten het
                            een bredere en doortastende aanpak van de geschetste uitdagingen te komen.
                                                                                                                                            domein van de zorg nodig zijn om de gezondheid van burgers te beschermen en te
                                                                                                                                            bevorderen, een andere dynamiek met zich mee. Gemeenten zijn wettelijk groten-
                            De coronacrisis laat ook meer structurele problemen zien in de afbakening van taken,
                                                                                                                                            deels verantwoordelijk voor beleid en uitvoering van de publieke gezondheidszorg.
                            financiering en aansturing van de publieke gezondheidszorg. We moeten oppassen
                                                                                                                                            Taken die in andere domeinen liggen en van invloed zijn of kunnen zijn op de
                            dat we niet te veel focussen op het recente verleden en ‘de vorige oorlog’ willen
                                                                                                                                            volksgezondheid, zijn niet altijd (uitsluitend) belegd bij gemeenten, maar soms op
                            winnen, maar vooral nadenken over de toekomst, en dan vooral over taken van
                                                                                                                                            provinciaal, landelijk of internationaal niveau of combinaties daarvan. Denk aan
                            gemeenten die uitgevoerd worden door GGD'en en JGZ-uitvoeringsorganisaties
                                                                                                                                            inkomensbeleid, de inrichting van de leefomgeving en de beteugeling van fijnstof.
                            op het gebied van gezondheidsbevordering en jeugdgezondheidszorg, verruiming van
                                                                                                                                            De vraag is dan: hoe en door wie worden inspanningen op verschillende terreinen
                            taken in het kader van ouderenzorg doordat mensen langer thuis wonen en de relatie
                                                                                                                                            samengebracht, zodanig dat ‘de neuzen dezelfde kant op staan’ en gericht gewerkt
                            met Wmo-taken.
                                                                                                                                            kan worden aan bevordering van de volksgezondheid? Het huidige kabinet meent
                                                                                                                                            dat hiertoe een regionale infrastructuur het meest kansrijk is.10 De vraag daarbij is
                            Afgezien van de grootschalige uitbraak van het coronavirus en de kosten die dit
                                                                                                                                            hoe gemeenten – die immers primair verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van
                            met zich heeft meegebracht, besteden we in Nederland schokkend weinig aan
                                                                                                                                            publieke gezondheidszorg – kunnen bewerkstelligen dat zowel in hun eigen beleids-
                            publieke gezondheidszorg: in normale omstandigheden vindt de uitvoering van
                                                                                                                                            beslissingen als in beleidsbeslissingen die tot de verantwoordelijkheid van andere
                            de lokale publieke gezondheidszorg6 voor ruim minder dan 1% van alle gemeente-
                                                                                                                                            bestuurslagen behoren, de invloed op de volksgezondheid expliciet wordt meegewo-
                            lijke lasten plaats. Ook in vergelijking met de curatieve gezondheidszorg zijn de
                                                                                                                                            gen en soms zelfs doorslaggevend kan zijn?
                            uitgaven aan publieke gezondheidszorg laag. In 2019 werd € 97 miljard uitgegeven
                            aan de Nederlandse gezondheidszorg7 en ongeveer € 2,8 miljard aan publieke
                                                                                                                                            In dit advies richt de RVS zich op de inrichting van de publieke gezondheidszorg: de
                            gezondheidszorg.
                                                                                                                                            structuur die nodig is om voorgestane veranderingen in de aanpak van brede deter-
                                                                                                                                            minanten van gezondheid daadkrachtig ter hand te nemen en te realiseren. Deze
                            Daarnaast is publieke gezondheidszorg op rijksniveau nu uitsluitend belegd bij
                                                                                                                                            structuur moet het fundament vormen waarop de gewenste aanpak kan steunen.
RVS | Op onze gezondheid
                            het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Dat is een smalle en
                                                                                                                                            De Raad buigt zich in dit advies daarom over de vraag: Welke inrichting van het
                            daarmee kwetsbare basis. Het bevorderen van de volksgezondheid is een aangelegen-
                                                                                                                                            stelsel voor de publieke gezondheidszorg is passend om huidige en toekomstige
                            heid voor vrijwel alle beleidsdomeinen, of zou dat moeten zijn. De inrichting van de
                                                                                                                                            uitdagingen (de sociale determinanten van gezondheid) het hoofd te bieden? En aan
                            publieke gezondheidszorg is daarom volgens de Raad aan herijking toe om de enorme
                            opgaven aan te kunnen. Urgentie is daarbij geboden, omdat gezondheidswinst blijft
                                                                                                                                            8. WRR, 2021. Kiezen voor Houdbare Zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. WRR-rapport 104.
                            6. Dit betreft uitgaven aan publieke gezondheidszorg in strikte zin, uitgaven gelieerd aan de uitvoering van        Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
                                de wettelijke taken uit de Wpg.                                                                             9. Zz staat voor ziekte en zorg; gg staat voor gezond en gedrag; mm staat voor mens en maatschappij.
                            7. www.vzinfo.nl/kosten-van-ziekten/samenvatting                                                                10. Zie het Integraal ZorgAkkoord (IZA) § 3.2, en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>    20                                                                                                                                                                                                                    21
                            welke voorwaarden moet die inrichting voldoen?                                                        • Universele preventie richt zich op de gehele bevolking (of delen daarvan) en bevor-
                                                                                                                                    dert en beschermt actief de gezondheid van de bevolking. Bijvoorbeeld de bewaking
                           1.3 Gehanteerde begrippen en definities                                                                  van de kwaliteit van het drinkwater of het Rijksvaccinatieprogramma.
                           Publieke gezondheid                                                                                    • Selectieve preventie richt zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en
                            Zowel in wetgeving als in officiële Nederlandse woordenboeken ontbreekt een goede                       voorkomt dat personen met een of meerdere risicofactoren (determinanten) voor
                            definitie van ‘publieke gezondheid’. Veelal wordt ook in Nederland het Engelse begrip                   een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden. Bijvoorbeeld de griepprik
                            Public Health gebruikt, maar dat is misleidend, omdat daarmee vaak publieke gezond-                     voor ouderen of het bevolkingsonderzoek borstkanker.
                            heidszorg bedoeld wordt. Publieke gezondheid is synoniem voor ‘volksgezondheid’, de
                                                                                                                                  • Geïndiceerde preventie richt zich op mensen met beginnende klachten en voorkomt
                            gezondheid van het volk.
                                                                                                                                    dat beginnende klachten verergeren tot een aandoening. Bijvoorbeeld een beweeg-
                                                                                                                                    programma voor mensen met lage-rugklachten of een online groepscursus voor
                           Publieke gezondheidszorg
                                                                                                                                    jongeren die last hebben van depressieve klachten.
                            In dit advies hanteren we voor het begrip ‘publieke gezondheidszorg’ de brede of
                            ruime definitie zoals gebruikt in de internationale vergelijking die in opdracht van                  • Zorggerelateerde preventie richt zich op mensen met een ziekte of aandoening
                            de Raad is uitgevoerd door de Aletta Jacobs School of Public Health: “the science and                   en voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties, beperkingen,
                            art of promoting health, preventing disease and prolonging life through the organized                   een lagere kwaliteit van leven of sterfte. Bijvoorbeeld een stoppen-met-roken-pro-
                            efforts of society”.11 Publieke gezondheidszorg is datgene dat wij als samenleving                      gramma voor een patiënt met COPD (chronische bronchitis en longemfyseem) of een
                            gezamenlijk doen om de condities te waarborgen waardoor mensen gezond kunnen                            gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) voor een patiënt met obesitas.
                            zijn. Het doel van deze inspanningen is het bevorderen en beschermen van de
                            volksgezondheid.
                            De inspanningen van de overheid op dit terrein zijn een onderdeel van de publieke
                            gezondheidszorg. Deze inspanningen dragen bij aan de volksgezondheid en zijn zelfs
                            te zien als de basis voor het welslagen van alle andere bijdragen. Kenmerkend voor de
                            publieke gezondheidszorg is ook dat het daarbij gaat om collectieve interventies en
                            niet om individuele medische antwoorden op zorgvragen.
                           Preventie12
                            In relatie tot publieke gezondheidszorg wordt vaak het begrip ‘preventie’ gebruikt.
                            Ook dit begrip leidt gemakkelijk tot verwarring, omdat het een grote lading dekt.
                            Een nader onderscheid is daarom behulpzaam om dit begrip te kunnen duiden. Dit
                            onderscheid kan gemaakt worden in doelgroep, in fase van de ziekte, in doel of in
                            pijlers. Voor dit advies is het onderscheid in doelgroep het meest relevant.
                            Preventie per doelgroep
                            Preventie is vaak gericht op een specifieke doelgroep van mensen die extra
                            bescherming nodig hebben, bijvoorbeeld omdat zij meer risico lopen (ernstig) ziek of
                            geïnvalideerd te worden dan wel te overlijden. Een doelgroep kan bestaan uit mensen                  1.4 Focus en verbinding met de missie van de Raad: Volksgezondheid én
                            die tot eenzelfde leeftijdsgroep behoren (ouderen, jongeren) of op een andere manier
                                                                                                                                    Samenleving (‘&’)
                            een groep vormen (zwangere vrouwen, mensen met een lagere sociaaleconomische
RVS | Op onze gezondheid
                            status, werknemers in een specifieke werkomgeving, mensen in een wijk met een                         Een gezonde samenleving is een veerkrachtige samenleving. De basis van ons leven
                            ongezond leefmilieu). Doelgroepen worden vaak onderscheiden naar het ziektesta-                       moet een zekere mate van voorspelbaarheid en zelfs zekerheid kennen, een rand-
                            dium: van de gezonde bevolking tot mensen met een ziekte, al dan niet al in zorg.                     voorwaarde voor fysieke en mentale gezondheid. Iedere Nederlander moet financieel
                                                                                                                                  kunnen rondkomen, zinvol werk of een dagbesteding hebben in een veilige omge-
                                                                                                                                  ving, kunnen wonen in een huis en een leefomgeving die niet ziek maken, en kunnen
                            11. Definitie ontleend aan Donald Acheson, 1988.                                                      opgroeien en leven in een leefomgeving die gezondheid bevordert. Gezondheid
                            12. www.loketgezondleven.nl/integraal-werken/wettelijk-en-beleidskader-publieke-gezondheid/wat-is-
                                                                                                                                  zit hiermee in het hart van de samenleving; het raakt ons allemaal. De zorg voor
                                preventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    22                                                                                                                                                                                                                       23
                            gezondheid is daarmee een aangelegenheid die ons allen aangaat en waaraan we                              1.6 Leeswijzer
                            allemaal kunnen bijdragen.
                                                                                                                                       Dit advies is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 schetst de RVS de huidige organi-
                                                                                                                                       satie, inrichting en financiering van de zorg voor publieke gezondheid. Hiertoe is
                            Een advies over de zorg voor volksgezondheid in brede zin sluit naadloos aan bij de
                                                                                                                                       gebruik gemaakt van de bouwstenen uit de internationale vergelijking: bestuur,
                            missie van de RVS, waarin de ‘&’ staat voor verbinding tussen het werkterrein van de
                                                                                                                                       middelen, financiering en dienstverlening. Gezien de centrale vraag van dit advies
                            Raad en de samenleving. We verwijzen hierbij dan ook graag naar de eerdere rappor-
                                                                                                                                       ligt het accent van de beschrijving op de bouwsteen bestuur (governance).
                            ten en de werkagenda van de Raad.13
                                                                                                                                       In hoofdstuk 3 analyseert de Raad wat de belangrijkste knelpunten zijn om tot een
                            Dit advies spitst zich toe op de manier waarop we de publieke gezondheidszorg
                                                                                                                                       stevig fundament voor de publieke gezondheidszorg te komen en om veranderende
                            hebben ingericht en de vraag of deze inrichting voldoende is opgewassen tegen de
                                                                                                                                       uitdagingen het hoofd te kunnen bieden.
                            uitdagingen waarvoor we als samenleving staan. Zorgdragen voor een passende
                            inrichting is niet zaligmakend, maar kan wel leiden tot een stevig fundament: een
                                                                                                                                       Hoofdstuk 4 staat in het teken van oplossingsrichtingen, waarbij voor sommige
                            stabiele ondergrond met een heldere structuur waarop de publieke gezondheidszorg
                                                                                                                                       knelpunten meerdere opties worden besproken en de Raad zijn voorkeursrichting(en)
                            kan floreren, en op basis waarvan gericht kan worden samengewerkt aan een
                                                                                                                                       aangeeft.
                            veerkrachtige – en dus gezonde – samenleving. In dit advies gaat de Raad niet in op
                            de pandemische paraatheid of andere gezondheidsdreigingen waarmee onzekerhe-
                                                                                                                                       Hoofdstuk 5 bevat het advies en de aanbevelingen van de RVS.
                            den, tijdsdruk en urgentie om te beslissen nauw verweven zijn. Bij de aanpak van
                            crises wordt gebruikgemaakt van de bestaande infrastructuur, maar dit vergt een
                            wezenlijk andere organisatie en aanpak dan complexe langetermijnopgaven. Met
                            andere woorden: met vertrouwen paraat staan voor buitengewone omstandigheden
                            vergt aanvullende preparatie (mensen, middelen, methoden en infrastructuur), maar
                            als de basisinfrastructuur gebrekkig is, faalt een crisisaanpak hoogstwaarschijnlijk
                            ook. Het hebben van een stevig fundament voor publieke gezondheidszorg zal ook de
                            crisisbeheersing in Nederland versterken. Bij die crisisaanpak moet men dus kunnen
                            vertrouwen op het fundament, maar moet daarop ook kunnen voortbouwen.
                           1.5 Aanpak
                            De RVS heeft ter voorbereiding van dit advies relevante literatuur bestudeerd en
                            stakeholders geconsulteerd. De toekomst van de publieke gezondheidszorg is van
                            groot belang voor alle Nederlanders. Een advies over dit onderwerp kan dan ook niet
                            anders dan tot stand komen op grond van een grondige en brede raadpleging van
                            betrokkenen. Ter voorbereiding is gesproken met tal van betrokkenen. Ook zijn online
                            een dialoognotitie en een publiekssurvey uitgezet en zijn er vragen voorgelegd aan
                            het EenVandaag Opiniepanel over verwachtingen van het beschermen en bevorderen
                            van gezondheid door de overheid.
                            Parallel aan de raadpleging is aan de Aletta Jacobs School of Public Health de
                            opdracht gegeven om een internationaal vergelijkend onderzoek te doen naar de
                            inhoud van beleid gericht op bevordering en bescherming van de volksgezondheid
RVS | Op onze gezondheid
                            in andere landen en de manier waarop de uitvoering van dat beleid geregeld en
                            georganiseerd is14. Inzichten uit deze internationale vergelijking worden in dit advies
                            gebruikt waar dat mogelijk en relevant is.
                            13. Zie www.raadrvs.nl
                            14. Aletta Jacobs School of Public Health. Strengthening public health in the Netherlands. Lessons from
                                global public health systems. June 2022
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    24                                                                                                                                                                                                                     25
                           2 O
                              rganisatie en inrichting                                                               support the health system and its beneficiaries. Service delivery
                                                                                                                      ensures effective, safe, and health interventions of high quality are
                                                                                                                      delivered in all settings: the community, the GP practice, and the
                             van de zorg voor publieke                                                                hospital.”
                             gezondheid                                                                         De meeste aandacht in deze beschrijving gaat naar ‘bestuur’. Deze bouwsteen sluit
                                                                                                                het meest direct aan bij de centrale vraag van dit advies. Bovendien is de wijze
                                                                                                                waarop de publieke gezondheidszorg bestuurd wordt sterk bepalend voor de andere
                                                                                                                bouwstenen.
                           2.1 Inleiding
                                                                                                               2.2 Bestuur
                            Om de vraag naar een passende inrichting van de publieke gezondheidszorg in het
                            licht van huidige en toekomstige uitdagingen te kunnen beantwoorden, is het van     In de huidige organisatie en inrichting van de zorg voor de publieke gezondheid is
                            belang stil te staan bij de huidige organisatie en inrichting van deze zorg.        sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid tussen het rijk en gemeenten. Kort
                                                                                                                gezegd stelt het rijk de kaders vast, inclusief de wettelijke taken, terwijl gemeenten
                                                                                                                verantwoordelijk zijn voor de uitvoering.
                                                                                                                De centrale overheid is verantwoordelijk voor het stelsel van publieke gezond-
                                                                                                                heidszorg. Het juridische hart daarvan wordt gevormd door de Wet publieke
                                                                                                                gezondheid (Wpg)15. De Wpg is in 2008 in werking getreden. De wet is tot
                                                                                                                stand gekomen om uitvoering te geven aan internationale regelingen van de
                                                                                                                Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). De Wpg vervangt de Infectieziektewet, de Wet
                                                                                                                collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) en de Quarantainewet. In de Wpg zijn
                                                                                                                de taken omschreven die onder publieke gezondheidszorg begrepen worden. Deze
                                                                                                                taken zijn – een enkele uitzondering daargelaten – in vrij algemene bewoordingen
                                                                                                                gesteld. De wet bepaalt niet welke doelen met deze taken behaald moeten worden.
                                                                                                               Het rijk: stelselverantwoordelijke én initiator van programma’s en akkoorden
                                                                                                                Op grond van de Wpg heeft de minister van VWS tot taak de kwaliteit en doelma-
                                                                                                                tigheid van de publieke gezondheidszorg te bevorderen en zorg te dragen voor
                                                                                                                de instandhouding en verbetering van de landelijke ondersteuningsstructuur.
                                                                                                                Daarnaast is het zijn taak om interdepartementale en internationale samenwerking
                            Figuur 4: WHO health system performance framework (bron: Rohova, 2017)
                                                                                                                op het gebied van de publieke gezondheidszorg te bevorderen (art. 3 Wpg).
                            We maken hiertoe gebruik van de 4 bouwstenen uit de internationale vergelijking
                                                                                                                De minister van VWS heeft eveneens tot taak om een landelijk programma voor
                            die ontleend zijn aan het Health System Performance Assessment (HSPA-kader)
                                                                                                                uitvoering van onderzoek op het gebied van publieke gezondheid vast te stellen en te
                            zoals gedefinieerd door de WHO: bestuur, genereren van middelen, financiering en
                                                                                                                financieren (art. 13.1 Wpg).
                            dienstverlening.
                                                                                                                De minister van VWS heeft naast deze algemene taken een aantal meer inhoudelijke
                                “Through governance, there are appropriate oversight, regulations,
                                                                                                                taken op het gebied van publieke gezondheid:
                                  coalitions, and strategic policies in place to meet the demands of the
RVS | Op onze gezondheid
                                  country. Governance functions in collaboration with other sectors             • Het vaststellen van een vaccinatieprogramma, waarin wordt opgenomen welke
                                  and stakeholders outside of the health system. Resource genera-                 groepen voor welke vaccinaties in aanmerking komen. De minister draagt via het
                                  tion equips a health system with all inputs needed to function.                 RIVM zorg voor de regie op en de coördinatie van de uitvoering, en voor de registra-
                                  It ensures inputs are produced, procured, and made available or                 tie, bewaking en evaluatie van het vaccinatieprogramma (art. 6b Wpg).
                                  maintained when needed, including adequate human resources and
                                                                                                                15. Niet alle publieke gezondheidstaken zijn opgenomen in de Wpg, zoals forensische zorg en de Oggz. De
                                  medical equipment. Financing is an integral function of a health                   Oggz is vanuit de WCPV overgegaan naar de Wmo en daaruit weer verdwenen als specifieke taak in de
                                  system which ensures stable and sufficient funds can maintain and                  Wmo 2015.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>    26                                                                                                                                                                                                                             27
                            • Het vaststellen van aangewezen bevolkingsonderzoek. De minister draagt via
                              het RIVM ook hier de zorg voor de regie en coördinatie van uitvoering, en voor de
                              registratie, bewaking en evaluatie van de aangewezen bevolkingsonderzoeken
                              (art. 12a Wpg).
                            Binnen de centrale overheid is de verantwoordelijkheid voor de zorg voor publieke
                            gezondheid belegd bij het ministerie van VWS. Dit ministerie stelt op grond van de
                            Wpg eens in de 4 jaar een Landelijke Nota Gezondheidsbeleid (LNG) op, waarin doelen
                                                                                                                       • Kansrijke Start
                            staan omschreven die in deze periode met de zorg voor publieke gezondheid moeten
                                                                                                                         een landelijk actieprogramma waarin gemeenten en het rijk samen met medewer-
                            worden bereikt. Gemeenten moeten deze landelijke doelen vertalen in een vierjaar-
                                                                                                                         kers van wijkteams, welzijnswerk, volwassenen-ggz, geboorte- en jeugdgezondheids-
                            lijks op te stellen gemeentelijke gezondheidsnota.
                                                                                                                         zorg werken aan een kansrijke start voor zo veel mogelijk kinderen. Het programma
                                                                                                                         valt onder verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS. Een belangrijke
                            Het rijk is met andere woorden ‘stelselverantwoordelijk’ en dus verantwoordelijk
                                                                                                                         bouwsteen in het programma is het bouwen aan lokale coalities. In lokale coalities
                            voor het functioneren van het stelsel, maar niet aanspreekbaar op de resultaten.
                                                                                                                         wordt de aanpak voor de zorg in de eerste 1.000 dagen bepaald. Gemeenten zijn zelf
                                                                                                                         verantwoordelijk voor de totstandkoming, bouw en verankering van coalities.
                           Initiator van programma’s en akkoorden
                            Hoewel gemeenten primair verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de zorg voor
                                                                                                                       Naast de programma’s is het rijk ook (mede-)initiator van zogenoemde preventie
                            de publieke gezondheid, initieert het ministerie van VWS vanuit zijn rol als stelselver-
                                                                                                                       akkoorden. In november 2018 kwam het Nationale Preventieakkoord tot stand: een
                            antwoordelijke veel programma’s om de zorg voor publieke gezondheid te stimuleren.
                                                                                                                       akkoord tussen meer dan 70 maatschappelijke organisaties, de voedingsindustrie en
                            Enkele voorbeelden hiervan zijn:
                                                                                                                       alcoholproducenten. In het akkoord zijn afspraken gemaakt om obesitas, roken en
                                                                                                                       problematisch alcoholgebruik terug te dringen. Ook op lokaal en regionaal niveau
                                                                                                                       zijn vergelijkbare akkoorden gesloten, veelal gericht op de aanpak van leefstijl en
                                                                                                                       gedrag.
                                                                                                                       Deze akkoorden moeten het hebben van compromissen tussen betrokken partijen
                            • Alles is Gezondheid                                                                      met soms uiteenlopende deelbelangen. Hoewel in deze akkoorden ook afspraken
                              een nationaal programma waarin overheid, bedrijven, sportorganisaties, zorgpar-          worden gemaakt over de omgeving,16 worden ze gekenmerkt door een sterk accent
                              tijen en maatschappelijke organisaties samenwerken aan een gezonder en vitaler           op individuele leefstijl van mensen, waarmee het risico bestaat dat de verantwoor-
                              Nederland. Er zijn acties op het gebied van zorg, school, wijk, werk en gezondheids-     delijkheid eenzijdig bij individuen wordt gelegd als de akkoorden onvoldoende tot
                              bescherming. Het programma is gestart in 2014 en zou doorlopen tot en met 2021,          resultaten leiden.
                              maar loopt nog steeds.
                                                                                                                       De meest recente akkoorden zijn het Integraal ZorgAkkoord (IZA) en het Gezond en
                                                                                                                       Actief Leven Akkoord (GALA). In het IZA is een paragraaf opgenomen over preventie
                                                                                                                       (§ 3.5). Het gaat hierin vooral over de verbinding tussen publieke gezondheidszorg
                                                                                                                       en de curatieve zorg. Dat wil zeggen: over individuele preventie (geïndiceerde en
                                                                                                                       zorggerelateerde preventie) en niet over collectieve preventie. In het GALA zijn
                                                                                                                       afspraken vastgelegd tussen het ministerie van VWS, zorgverzekeraars en gemeenten.
                                                                                                                       In dit akkoord gaat het vooral over de verbinding tussen het sociaal domein en de
                            • GezondIn
                                                                                                                       curatieve zorg. Een aantal eerdergenoemde programma’s (GezondIn en Kansrijke
RVS | Op onze gezondheid
                              een stimuleringsprogramma voor de aanpak van gezondheidsachterstanden via de
                                                                                                                       Start) is opgenomen in het GALA.17
                              decentralisatie-uitkering Gezond in de Stad (de zogenoemde GIDS-gelden). Via dit
                              programma komen 164 gemeenten in Nederland in aanmerking voor ondersteuning.
                              Deze middelen zijn bedoeld als tijdelijke extra impuls om 164 gemeenten te onder-        16. Zoals rookvrije sportterreinen, speeltuinen en gemeentehuizen, maar ook de Amsterdamse wijkaanpak
                              steunen bij de ontwikkeling van hun eigen lokale, integrale aanpak van gezond-               van overgewicht.
                              heidsachterstanden. In deze gemeenten liggen de wijken met de grootste problemen         17. Het programma Alles is Gezondheid is in 2017 op grotere afstand van VWS gezet en gefuseerd met het
                              op dit gebied. Het programma wordt uitgevoerd door Pharos in samenwerking met                Institute for Positive Health; zie https://www.federatievoorgezondheid.nl/wie-zijn-we/leden/alles-is-
                              Platform31.                                                                                  gezondheid/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    28                                                                                                                                                                                                                                29
                            Doel van het GALA is ‘een gezonde generatie in 2040’. Subdoelen zijn het verkleinen van      Op grond van de Wpg moet elke gemeente in Nederland over een GGD beschikken om
                            gezondheidsachterstanden, bewerkstelligen van een gezonde fysieke leefomgeving,              taken op het gebied van de publieke volksgezondheid uit te voeren. De gemeenten
                            goede mentale gezondheid en gezonde leefstijl (Nationaal Preventieakkoord en                 zijn gezamenlijk per Veiligheidsregio verantwoordelijk voor de instelling en instand-
                            Nationaal Sportakkoord), vitaal ouder worden en de sociale basis, en als laatste een bij-    houding van de GGD’en en daarmee ook voor de financiering.18 Elke Veiligheidsregio
                            drage leveren aan het hoofddoel van IZA, namelijk het terugdringen van de zorgvraag.         heeft één GGD die voor het hele gebied werkt. Zij werken – met uitzondering van de
                                                                                                                         G4 – bovenregionaal met een verschillend aantal gemeenten per GGD samen in een
                            Hier ligt een kans voor gemeenten om invloed uit te oefenen op omgevingsfactoren,            gemeenschappelijke regeling.
                            op de context van inwoners. De uitdaging zit in het verbinden van de subdoelen, niet
                            alleen vanuit individueel perspectief, maar juist vanuit een collectief perspectief.         De gemeenten en GGD’en maken onderling afspraken over welke taken wel en niet
                                                                                                                         worden uitgevoerd, afgezien van wettelijke taken die ingebed moeten zijn.
                           Gemeenten: verantwoordelijk voor beleid en uitvoering van publieke gezondheidszorg
                            Gemeenten zijn op grond van de Wpg verantwoordelijk voor taken op het gebied van             Gemeenten zijn niet verplicht om alle taken door GGD’en te laten uitvoeren. Ze
                            de publieke gezondheid. Zij zijn op grond van art. 2 van deze wet verplicht tot het          kunnen deze ook door een gemeentelijke dienst, zorgaanbieders of een combinatie
                            bevorderen van de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de            van zorgaanbieders en GGD laten uitvoeren. Dat geldt in het bijzonder voor de
                            publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg             jeugdgezondheidszorg voor de leeftijdsgroep van 0 tot 4 jaar. De mate waarin en wijze
                            en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Voor de uitvoering van           waarop wettelijke taken worden uitgevoerd, is afhankelijk van de gemaakte afspra-
                            deze taak dienen zij in ieder geval te zorgen voor:                                          ken en hoofdzakelijk van het door gemeenten beschikbaar gestelde budget.19
                            a. het verwerven van op epidemiologische analyse gebaseerd inzicht in de gezond-
                               heidssituatie van de bevolking;                                                           Gemeenten sturen de GGD’en vooral aan op financiën en minder op inhoud, waardoor
                            b. het elke 4 jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijke gezond-          GGD’en vaak redelijk autonoom functioneren. Dit is de laatste jaren enigszins aan
                               heidsbeleid, op landelijk gelijkvormige wijze verzamelen en analyseren van                het kantelen. Tijdens de coronacrisis zijn veel gemeentelijke bestuurders zich meer
                               gegevens over deze gezondheidssituatie;                                                   bewust geworden van het belang en de noodzaak van de taken van GGD’en. In het
                            c. het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen;                         Koersdocument Met daadkracht naar veerkracht20 van de Vereniging van Nederlandse
                            d. het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met           Gemeenten (VNG) staat aangegeven dat de opdrachtgever-opdrachtnemersrollen van
                               inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering;                                  gemeenten en GGD’en verstevigd moeten worden.
                            e. het bevorderen van medisch milieukundige zorg;
                            f. het bevorderen van technische hygiënezorg;                                               Monitoring
                            g. het bevorderen van psychosociale hulp bij rampen;                                         De GGD heeft ook tot taak gemeenten te ondersteunen met advies, signalering van
                            h. het geven van prenatale voorlichting aan aanstaande ouders;                               gezondheidsdreigingen en monitoring van de gezondheid van de populatie in hun
                            i. het aanbieden van een vrijwillig prenataal huisbezoek aan zwangere vrouwen en             regio. Zij kunnen daarbij gebruikmaken van vele monitors op landelijk en lokaal
                               hun gezinnen die in een kwetsbare situatie verkeren.                                      niveau: de Gezondheidsmonitor Volwassenen en Ouderen, de Gezondheidsmonitor
                                                                                                                         Jeugd, de Leefstijlmonitor, de Gemeentelijke Monitor Sociaal Domein, de Jeugdmonitor,
                            Daarnaast hebben gemeenten specifieke inhoudelijke taken, soms gericht op welbe-             Ouderenmonitor, de meerjarige monitor Gezondheidsonderzoek na Rampen (GoR),
                            paalde doelgroepen, soms op de gehele bevolking:                                             Sportopdekaart.nl en Waarstaatjegemeente.nl. Het rijk ondersteunt gemeenten en
                            • jeugdgezondheidszorg (art. 5);                                                             professionals hierin met kennis en financiën, rechtstreeks of via het RIVM. Dit is
                            • ouderengezondheidszorg (art. 5a);                                                          ingevuld door diverse ondersteuningsprogramma’s, financiering van onderzoeks-
                            • infectieziektebestrijding (art. 6, nader uitgewerkt in vele artikelen van de Wpg);         programma’s bij Research voor Beleid (nu Panteia), ZonMw en genoemde monitors.
                            • mede zorgdragen voor de uitvoering van het deel van het vaccinatieprogramma dat            Daarnaast heeft het RIVM in het kader van het Stimuleringsprogramma Betrouwbare
                              daartoe bij algemene maatregel van bestuur is aangewezen (art. 6b).                        Publieke Gezondheid een indicatorenset ontwikkeld.21 Tegelijkertijd heeft de VNG
RVS | Op onze gezondheid
                            De Wpg bepaalt niet welke doelen met deze taken behaald moeten worden.                       18. Artikel 14 Wpg.
                            Gemeenten dienen de landelijke doelen uit de door het rijk opgestelde Landelijke             19. GGD’en ontvangen daarnaast voor sommige programma’s (Gezonde School, Rookvrije omgeving en
                            Nota Gezondheidsbeleid (LNG) te vertalen in een vierjaarlijks op te stellen gemeen-               Nu niet zwanger e.d.) rechtstreekse financiering van het rijk. Incidenteel worden andere activiteiten
                                                                                                                              met extern geld uitgevoerd. Zie De GGD in beeld. Een onderzoek naar taken, mensen en middelen van
                            telijke gezondheidsnota, waarin zij accenten kunnen leggen en prioriteiten kunnen
                                                                                                                              GGD’en, Andersson Elffers Felix,1 juni 2017.
                            aangeven. Deze autonomie geeft gemeenten veel beleidsvrijheid in de uitvoering van
                                                                                                                         20. V
                                                                                                                              NG Koersdocument: https://vng.nl/nieuws/document-geeft-richting-voor-preventief-
                            publieke gezondheidszorg, ook bij de inzet van mensen en middelen. Daarmee kunnen
                                                                                                                              gezondheidsbeleid
                            gemeenten naar eigen inzicht inspelen op lokale verschillen.                                 21. https://www.rivm.nl/publicaties/kerncijfers-publieke-gezondheid-2021
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    30                                                                                                                                                                                                                         31
                            aan de monitor voor het sociaal domein een aantal indicatoren laten toevoegen om           gezondheidszorg in Nederland. De VTV is dus vooral op de toekomst gericht. Zo is
                            meer zicht te krijgen op de werking van de publieke gezondheidszorg op het lokale          de laatste VTV de basis geweest voor de gezondheidsvraagstukken die in de huidige
                            niveau.22 Hiermee kan het inzicht in de effectiviteit van het beleid op zowel landelijk    Landelijke Nota Gezondheidsbeleid zijn opgenomen. Het zou logisch zijn de vorde-
                            als lokaal niveau worden vergroot.                                                         ringen te monitoren, maar dat gebeurt niet expliciet. De VTV is geen verantwoor-
                                                                                                                       dingsdocument over het gevoerde beleid, maar zou daarvoor wel beter benut kunnen
                            Hiernaast geven monitors van de programma’s Alles is Gezondheid en                         worden.
                            GezondIn, samen met de hiervoor genoemde monitors en de Volksgezondheid
                            Toekomstverkenning (VTV), informatie over de ontwikkelingen in de gezondheids-            Internationale vergelijking
                            situatie op landelijk en lokaal niveau. Landelijk wordt ook samengewerkt met               Uit de internationale vergelijking leren we dat de meeste van de onderzochte landen23
                            kennisinstituten aan relevante, eenduidige landelijke cijfers en duiding van cijfers       een specifieke wet voor publieke gezondheid hebben. Singapore en Letland hebben
                            voor het VWS-beleid in de Staat van Volksgezondheid en Zorg.                               een infectieziektebestrijdingswet. Gedeelde verantwoordelijkheden tussen het
                                                                                                                       nationale en regionale niveau is in de onderzochte landen gebruikelijk. Alle landen
                           Verantwoording                                                                              hebben een landelijke visie op of plan voor publieke gezondheidszorg dat door
                            GGD’en leggen jaarlijks verantwoording af aan gemeenten over de uitvoering van             regionale of lokale gemeenschappen op maat kan worden gemaakt. Chili, Letland en
                            wettelijke en andere taken die gemeenten bij de GGD hebben belegd. Gemeenten               Singapore hebben specifieke landelijke richtlijnen waarin hun doelen en visie zijn
                            leggen eenmaal per 4 jaar verantwoording af aan de gemeenteraad over de uitvoe-            opgenomen. Deze doelen kunnen toegesneden worden op specifieke populaties, zoals
                            ring van de gemeentelijke nota gezondheidsbeleid. Op landelijk niveau wordt als            minderheidsgroepen. Zo zijn er in Australië en British Columbia specifieke doelen en
                            zodanig geen verantwoording afgelegd over de wijze waarop gemeenten de Wpg en              beleid om de gezondheid van de Aboriginals te verbeteren. Ook Nederland heeft op
                            de Landelijke Nota Gezondheidsbeleid (LNG) uitvoeren; dat brengt de verdeling van          dit moment landelijke gezondheidsdoelen, maar deze zijn verdeeld over vele verschil-
                            bevoegdheden tussen de landelijke overheid en de gemeenten met zich mee.                   lende documenten en niet altijd ingebed op het lokale niveau.
                            Het rijk legt periodiek verantwoording af over de LNG. Bij de totstandkoming van          2.3 Mensen en middelen
                            een nieuwe vierjaarlijkse LNG, die aan de Tweede Kamer wordt aangeboden, wordt
                                                                                                                       Er zijn veel verschillende beroepsbeoefenaren werkzaam op het gebied van de
                            ook stilgestaan bij de stand van de volksgezondheid in Nederland, op basis van de
                                                                                                                       publieke gezondheidszorg in verschillende organisaties, waaronder het RIVM, uni-
                            Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV). In zoverre ligt hierin verantwoording
                                                                                                                       versitair medische centra (UMC’s), de bloedbank, zorgverzekeraars, de Nederlandse
                            besloten over het gevoerde beleid in de voorafgaande periode.
                                                                                                                       Zorgautoriteit (NZa) en Zorginstituut Nederland (ZiN). Een aanzienlijk aantal van hen
                                                                                                                       is werkzaam bij een GGD.
                            In de aanbiedingsbrief van de LNG 2016-2019 bijvoorbeeld gaf toenmalig minister
                            Schippers aan dat het de goede kant op gaat met de gezondheid in Nederland,
                                                                                                                       De lijst van taken die GGD’en uitvoeren is lang. Dat wil niet zeggen dat iedere GGD
                            ondanks de nog grote uitdagingen. Dit was vooral te danken aan verbeterde zorg en
                                                                                                                       al die taken uitvoert. Dat hangt ook af van specifieke risico’s in een gebied. Zo is er
                            preventie. Dat vormde toen het argument om geen grote beleidswijzigingen door te
                                                                                                                       in Noord-Brabant veel veehouderij, dus let de GGD extra op gezondheidsrisico’s door
                            voeren.
                                                                                                                       dierziekten en fijnstof afkomstig uit stallen. Rotterdam heeft een groot industrieel
                                                                                                                       gebied en een haven en kent meer dan 170 nationaliteiten. Dat brengt weer andere
                            Het rijk legt periodiek verantwoording af aan het parlement over het door hem
                                                                                                                       risico’s met zich mee, zoals mensen uit binnen- en buitenland die ziekten uit het
                            gevoerde beleid als stelselverantwoordelijke, maar is niet aanspreekbaar op de
                                                                                                                       buitenland importeren, risico’s van chemische stoffen uit de industrieën en de
                            resultaten die gemeenten boeken. De bewindslieden van het ministerie van VWS
                                                                                                                       scheepvaart, en de noodzaak van het cultuursensitief voorlichten van inwoners in
                            leggen over de verschillende akkoorden, programma’s, impulsgelden afzonderlijk
                                                                                                                       acute en minder acute omstandigheden. In Amsterdam staat soa- en aidspreventie
                            verantwoording af aan de Kamer.
                                                                                                                       naast een gezonde leefomgeving hoog op de agenda. In Groningen doet de GGD
                                                                                                                       onderzoek naar de gezondheidsgevolgen van de aanhoudende gaswinnings
RVS | Op onze gezondheid
                            Het RIVM brengt in opdracht van het ministerie van VWS elke 4 jaar de
                                                                                                                       problematiek, en GGD Zuid-Limburg is in het bijzonder actief in het terugdringen
                            Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) uit. Tot 2014 bevatte de VTV een ‘stand
                                                                                                                       van gezondheidsachterstanden.
                            van de volksgezondheid’ aan de hand waarvan beleid gemonitord kon worden. Dit
                            onderdeel is op verzoek van het ministerie van VWS vervallen. De VTV geeft inzicht
                                                                                                                       Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de instelling en instandhouding van de
                            in de belangrijkste toekomstige maatschappelijke opgaven voor Nederland op
                                                                                                                       GGD’en. Met de komst van de Wpg in 2008 en een herziening daarvan in 2011 is het
                            het gebied van ziekte en gezondheid, gezondheidsdeterminanten, preventie en de
                                                                                                                       23. Australië, British Columbia (Canada), Chili, Denemarken, Denemarken, Verenigd Koninkrijk, Italië,
                            22. https://www.waarstaatjegemeente.nl/dashboard/gezondheid                                    Letland, Nederland, Singapore.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    32                                                                                                                                                                                                                       33
                           aantal GGD’en landelijk teruggebracht tot 25, gelijk aan het aantal Veiligheidsregio’s.    Het landelijk samenwerkingsverband van alle GGD’en is in 2014 samengegaan met de
                           Hulpdiensten, brandweer en GGD werden hiermee gestimuleerd nauwer met elkaar               landelijke koepel van de 25 GHOR-bureaus (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie
                           samen te werken. Inmiddels vallen de GGD-regio’s vrijwel overal samen met de               in de Regio) in de vereniging GGD GHOR Nederland. Alle GGD’en hebben een Directeur
                           veiligheidsregio’s. De organisatorische vorm van GGD’en is per regio verschillend.         Publieke Gezondheid (DPG), die ook Directeur GHOR is. Deze DPG’en vormen samen de
                           In sommige regio’s werken de GGD’en samen met een veiligheidsregio binnen één              kern van de landelijke koepel GGD GHOR Nederland. De koepel ondersteunt de DPG’en
                           organisatie, in andere regio’s niet.                                                       onder andere met bovenregionale projecten en in de uiteenlopende gesprekken met
                                                                                                                      de rijksoverheid en andere landelijke actoren. De koepel heeft echter geen formele
                                                                                                                      rol. De afgelopen jaren ontwikkelde de koepel zich vooral voor ondersteuning
                                                                                                                      van de DPG’en. Hiermee is onvoldoende voorzien in sturing op bovenregionale
                                                                                                                      vraagstukken en samenwerking. Onduidelijk is bijvoorbeeld wie voor de goede
                                                                                                                      infrastructuur en middelen zorgt om tot lerende netwerken te komen. Bij COVID-19
                                                                                                                      zagen we dat de minister van VWS ervoor koos om leiding te geven aan de bestrijding
                                                                                                                      via dienstverleningsovereenkomsten met GGD GHOR Nederland. Dit leidde tot de
                                                                                                                      COVID-19 Programma Organisatie (CPO), later overgegaan in de stichting Landelijke
                                                                                                                      Coördinatie COVID-19 Bestrijding (LCCB). Inmiddels heeft de minister besloten leiding
                                                                                                                      te geven aan de bestrijding (preparatie en respons) via de Landelijke Functionaliteit
                                                                                                                      Infectieziektebestrijding (LFI), die is ondergebracht bij het RIVM.
                                                                                                                     Internationale vergelijking
                                                                                                                      Uit de internationale vergelijking komt naar voren dat er veel verschillende groepen
                                                                                                                      professionals werkzaam zijn in de publieke gezondheidszorg. De meest zichtbare pro-
                                                                                                                      fessionals zijn degenen die in de frontlinie werken, zoals verzorgenden en verpleeg-
                                                                                                                      kundigen, artsen, tandartsen, diëtisten, psychologen, sociaal werkers en apothekers.
                                                                                                                      Sommige landen hebben specifieke ondersteuning voor minderheidsgroepen, zoals
                                                                                                                      de Aboriginal-gezondheidswerkers in Australië. Het Verenigd Koninkrijk, Letland,
                                                                                                                      Australië en British Columbia kennen een superviserende en coördinerende rol
                                                                                                                      voor bepaalde personen. Het Verenigd Koninkrijk, Australië en British Columbia
                                                                                                                      hebben een chief medical officer, die fungeert als de belangrijkste adviseur van de
                                                                                                                      regering op het gebied van publieke gezondheidszorg. In Singapore en Chili kennen
                                                                                                                      ze Directeuren Publieke Gezondheid en viceministers Publieke Gezondheid die een
                                                                                                                      vergelijkbare verantwoordelijkheid hebben.
                                                                                                                     Kennisinfrastructuur
                                                                                                                      De kennisinfrastructuur voor publieke gezondheid is divers. Er zijn zowel landelijk
                                                                                                                      als regionaal opererende organisaties, opdrachtgevers en instituties.24
                                                                                                                      Landelijk
                                                                                                                      Op landelijk niveau fungeren ministeries doorgaans als opdrachtgever en financier.
                                                                                                                      Voor VWS (en andere departementen) is het RIVM een belangrijk onderzoeksinstituut,
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                      in de afgelopen eeuw ontwikkeld in reactie op de dreigingen voor de Nederlandse
                                                                                                                      Volksgezondheid. De onafhankelijke positie is geborgd in de Wet op het RIVM25. Een
                                                                                                                      andere belangrijke partij in de landelijke kennisinfrastructuur is ZonMw. Dit is een
                                                                                                                      zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) dat in opdracht van vooral het ministerie van VWS
                                                                                                                      en de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) programma’s
                           Figuur 5: De 25 GGD-regio’s (bron: Van Aalst, 2019)
                                                                                                                      24. Backx H.A.M. Kennis als kracht voor gezondheid. Rapportage opdracht kennisinfrastructuur, maart
                                                                                                                           2022. In opdracht van GGD GHOR Nederland
                                                                                                                      25. https://wetten.overheid.nl/BWBR0008289/2020-03-19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    34                                                                                                                                                                                                         35
                           ontwerpt en onderzoeks- en innovatieprojecten financiert. De programma’s vormen            Sociaal Domein, waarbij GGD’en ook betrokken zijn. De Academische Werkplaatsen
                           de basis van verschillende subsidierondes die gedurende het jaar worden uitgezet.          zijn regionale samenwerkingsverbanden tussen onderzoek, praktijk en beleid die
                           Vaak zijn GGD’en betrokken bij deze zogenoemde calls en onderzoeken. Naast deze            zich ten doel stellen om door samenwerking het gemeentelijke volksgezondheids-
                           partijen zijn er op landelijk niveau de Thema-instituten. Deze vertonen een breed          beleid naar een hoger niveau te brengen. Daarbij is het versterken van de contacten
                           palet aan onderwerpen die op het gebied van publieke gezondheid spelen. Zo zijn er         tussen de GGD’en en universiteiten volgens de werkplaatsen een belangrijk streven.
                           kennisinstituten op het terrein van arbeid, sport, welzijn, ouderen, patiënten, gezond-    De samenstelling van partijen die in een werkplaats deelnemen is zeer verschillend.
                           heidsverschillen, leefomgeving, seksuele gezondheid, soa-aids, geestelijke gezond-         Het betreft vaak niet uitsluitend de verbinding met het onderzoek van een uni-
                           heid, verslaving, veiligheid, voeding, jeugd, jeugdgezondheidszorg, beroepsziektes,        versiteit, ook hogescholen zijn steeds vaker betrokken bij de werkplaatsen. Bij een
                           gezond gewicht, sport en gemeenten. Voorbeelden hiervan zijn het Kenniscentrum             werkplaats zijn vaak meerdere GGD’en betrokken.
                           Sport, Movisie, Pharos, Trimbos-instituut en Vilans. Veel van deze organisaties krijgen
                           een instellingssubsidie van een departement.                                               De positie en mogelijkheden per AWPG verschillen fors. De werkplaatsen hebben
                                                                                                                      een enorme impuls gekregen met het ondersteuningsprogramma van ZonMw dat in
                           Ook de Netherlands School of Public and Occupational Health (NSPOH) is een landelijk       2005 gestart werd en een vervolg kreeg tot 2012. Hiermee werden de werkplaatsen
                           kennisinstituut in de publieke gezondheid. De NSPOH verzorgt het postdoctorale             in hun organisatie financieel ondersteund. Sindsdien moeten de werkplaatsen op
                           onderwijs voor artsen die werkzaam zijn in de publieke gezondheid: bedrijfsartsen,         eigen benen kunnen staan en dat gaat niet altijd gemakkelijk. De rol van een GGD
                           verzekeringsartsen en artsen Maatschappij + Gezondheid (M+G). Daarnaast leidt de           is per werkplaats verschillend. Op een aantal plaatsen heeft zij het voortouw en de
                           NSPOH verpleegkundigen op in de M+G-sector.                                                coördinatie, bij andere ligt die rol nadrukkelijk bij het UMC. Naast de verschillen in
                                                                                                                      positie en mogelijkheden zijn de Academische Werkplaatsen niet overal al structureel
                           Regionaal                                                                                  ingebed in de regionale kennisinfrastructuur.
                           Op regionaal niveau spelen de onderwijs- en onderzoeksorganisaties (universitei-
                           ten, hogescholen en ROC’s), de GGD’en en de Academische Werkplaatsen Publieke             2.4 Financiering
                           Gezondheid / Jeugd / Langdurige Zorg / Ouderenzorg / Sociaal Domein een grote rol.
                                                                                                                      Het is lastig precies aan te geven hoeveel we in Nederland uitgeven aan publieke
                                                                                                                      gezondheidszorg. Dat is namelijk afhankelijk van welke uitgaven onder dit begrip
                           De GGD’en zijn op grond van hun wettelijke taken actief in het regionale kennis- en
                                                                                                                      geschaard worden. Wanneer we uitgaan van cijfers van het Centraal Bureau voor
                           onderzoeksveld. De Wpg schrijft voor dat een GGD minimaal een aantal (wetenschap-
                                                                                                                      de Statistiek (CBS) over ‘zorgfuncties’ (wat is het doel van de bestedingen) en dan
                           pelijke) disciplines moet herbergen – naast sociaal geneeskundigen ook epidemio-
                                                                                                                      preventie nemen en daarbij bekijken wat de overheid direct betaalt of welke eigen
                           logen en gedragswetenschappers – en het Besluit publieke gezondheid noemt het
                                                                                                                      betalingen of bijdragen mensen zelf doen (dus niet door de Zvw of Wlz), dan komen
                           verrichten van onderzoek als een van de taken van een GGD. Vaak richten GGD’en zich
                                                                                                                      we uit op ongeveer € 8,9 miljard.26 Wanneer we de kosten van preventie uit VZinfo27
                           in deze rol op het verzamelen en in kaart brengen van gezondheidsgegevens en het
                                                                                                                      ter hand nemen – die de totale uitgaven aan preventie bekijkt, ook de uitgaven die
                           (laten) doen van gezondheidsonderzoek na een ramp of crisis. In toenemende mate
                                                                                                                      buiten de klassieke medische sfeer liggen, zoals riolering, verkeersregels et cetera –
                           hebben de GGD’en de afgelopen decennia een bredere onderzoeksrol opgepakt, veelal
                                                                                                                      dan geven we € 12,5 miljard uit.
                           in samenwerking met de Academische Werkplaatsen en/of de universitaire centra en
                           onderwijsinstellingen in hun regio.
                           Universiteiten hebben de afgelopen jaren rond publieke gezondheid hun regionale
                           functie versterkt. Het zijn niet alleen de UMC’s die zich hierin betuigen, ook op de
                           andere universiteiten worden verbindingen gelegd met de publieke gezondheid. Dat
                           blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat de Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid
                           (AWPG) niet alleen bij de 8 UMC’s georganiseerd zijn, maar op 11 plaatsen in het land.
RVS | Op onze gezondheid
                           Ook hogescholen doen in toenemende mate onderzoek naar preventie en gezondheid
                           en spelen een rol in de Academische Werkplaatsen. Ook de zorgverzekeraars benutten
                           de regio steeds meer en steunen kennisontwikkeling en onderzoek. Ze hebben zelf
                           veel kennis en data die behulpzaam kunnen zijn in het regionale preventiebeleid.
                                                                                                                      Figuur 6 Kosten van preventie 2015 (bron: https://www.vzinfo.nl/kosten-van-preventie)
                           De AWPG vormen een belangrijke regionale schakel in de kennisinfrastructuur voor
                           publieke gezondheid. In ons land zijn er 11 actief. Daarnaast zijn er Academische          26. https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/84043NED/table?dl=78F5D
                           Werkplaatsen voor Jeugd/Jeugdgezondheidszorg, voor Langdurige ouderenzorg en               27. www.vzinfo.nl/kosten-van-preventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    36                                                                                                                                                                                                                          37
                           Van de € 12,5 miljard die in 2015 aan preventie werd uitgegeven, ging het meeste naar                     Veel van deze eerdere en tijdelijke subsidies zijn met het GALA vervangen door een
                           riolering, water- en luchtkwaliteit et cetera, zaken die we als vanzelfsprekend zien                      brede SPUK’ waarin de losse regelingen gebundeld zijn. Deze zal tot 2026 gelden.
                           en niet direct tot publieke gezondheidszorg rekenen (en die waarschijnlijk ook niet                       Over het vervolg (al dan niet een brede SPUK) moet nog een besluit genomen worden.
                           zijn meegenomen in de OESO-cijfers die gebruikt zijn voor de internationale vergelij-                     Een substantieel deel van de middelen is structureel beschikbaar (voor onder meer
                           king). De overblijvende € 2,3 miljard + € 0,6 miljard = € 2,9 miljard is iets meer dan de                 sport en bewegen, gezondheidsachterstanden, valpreventie en kansrijke start). Voor
                           € 2,8 miljard op de begroting voor 2022.                                                                  valpreventie is na 2025 budget beschikbaar vanuit het regeerakkoord maar wordt ook
                                                                                                                                     een korting op de middelen voor de Wmo ingeboekt.
                           Omgerekend is dat ongeveer € 735 per inwoner, terwijl we in 2019 zo’n € 5.000 per
                           inwoner hebben uitgegeven aan geneeskundige en langdurige zorg. De uitgaven voor                         Internationale vergelijking
                           publieke gezondheidszorg en ‘zorg’ staan dus in schril contrast met elkaar.                               De internationale vergelijking laat zien dat publieke gezondheidszorg in veel landen
                                                                                                                                     gefinancierd wordt uit belastingen. Letland en Chili kennen hiernaast ook eigen
                           Gemeenten, die slechts een deel van de middelen voor publieke gezondheidszorg tot                         betalingen voor sommige publieke gezondheidsdiensten. In de meeste landen zijn
                           hun beschikking krijgen, besluiten welke financiële middelen voor welke deeltaken                         deze diensten voor bepaalde doelgroepen gratis, zoals vaccinaties voor kinderen en
                           binnen de publieke gezondheidszorg worden ingezet (en daarmee ook welke mid-                              de griepprik voor ouderen. In alle landen zijn de uitgaven voor publieke gezondheid
                           delen GGD’en krijgen). Gemeentelijke financiën zijn echter onvoorspelbaar, vooral                         in vergelijking tot de uitgaven voor curatieve zorg erg laag: uitgaven aan publieke
                           omdat gemeentelijk beleid qua financiering vaak het sluitstuk is van rijksbeleid28.                       gezondheidszorg variëren over het algemeen van 1% tot 3% van alle zorguitgaven.
                           Gemeenten zijn voor hun financiering grotendeels afhankelijk van het rijk via het
                           gemeentefonds. De hoogte van dit fonds wordt bepaald aan de hand van de beleids-                         2.5 Dienstverlening
                           keuzes van het kabinet. Stijgen de uitgaven, dan stijgt het gemeentefonds mee. Dalen
                                                                                                                                     Diensten van publieke gezondheidszorg worden in Nederland op verschillende plaat-
                           de rijksuitgaven, dan hebben gemeenten ook minder te besteden.
                                                                                                                                     sen geleverd. Sommige diensten worden op GGD-locaties of op locaties van andere
                                                                                                                                     JGZ-uitvoerders geleverd, andere in of door huisartsenpraktijken of (leefstijl)poli’s in
                           Gemeenten krijgen overigens extra geld om bepaald beleid van de rijksoverheid uit te
                                                                                                                                     ziekenhuizen. GGD-locaties zijn voor lokale inwoners soms lastig te vinden (vaak ver
                           voeren. Dit zijn specifieke uitkeringen oftewel SPUK’s. De gemeente kan met SPUK’s
                                                                                                                                     weg) en daarmee minder toegankelijk. Een uitzondering vormen de consultatiebu-
                           bijvoorbeeld de luchtkwaliteit verbeteren of leerachterstanden verminderen.29 Het
                                                                                                                                     reaus voor kinderen van 0 tot 4 jaar. In de meeste regio’s is er een consultatiebureau
                           aantal SPUK’s stijgt enorm: het is in amper 5 jaar tijd bijna vertienvoudigd. Vanuit
                                                                                                                                     binnen een straal van 10 tot 20 km.
                           gemeenten klinkt er kritiek op deze ongebreidelde groei. Zij zien hun administratieve
                           lasten en kosten hierdoor oplopen. Voor elke SPUK geldt namelijk dat de ontvangende
                                                                                                                                     GGD’en leveren daarnaast diensten op locatie waarvoor inwoners niet naar een
                           gemeente aan het rijk verantwoording moet afleggen over hoe het geld is besteed.
                                                                                                                                     GGD-locatie hoeven te komen. Dat betreft bijvoorbeeld jeugdgezondheidszorg voor
                           Voor alle gemeenten samen zou het gaan om een bedrag van ruim € 17 miljoen aan
                                                                                                                                     kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar, diensten van schoolartsen of voorlichtings-
                           verantwoordingslasten. En die kosten worden niet door het rijk vergoed.30
                                                                                                                                     bijeenkomsten rondom specifieke gezondheidsdreigingen zoals zorgen rondom
                                                                                                                                     veehouderijen, fabrieken of bodemsaneringen.
                           De middelen voor de SPUK’s worden voor een deel uit het vrij besteedbare gemeen-
                           tefonds gehaald en daarmee bepaalt het rijk in feite waaraan gemeenten het geld
                                                                                                                                    Internationale vergelijking
                           besteden: ze krijgen het alleen als een accountantsverklaring bevestigt dat de
                                                                                                                                     De internationale vergelijking laat zien dat in verschillende landen publieke gezond-
                           uitgaven volgens de regels van het rijk zijn gedaan.
                                                                                                                                     heidsdiensten, vaker dan in Nederland het geval is, in eerstelijnscentra worden
                                                                                                                                     aangeboden.
                           Gezondheidsbevordering is grotendeels afhankelijk van tijdelijke, niet struc-
                           turele middelen. Dit betreft zowel landelijke programma’s, zoals het Nationaal
                                                                                                                                     In Chili bijvoorbeeld zijn naast de regionale ministeriële secretarissen (SEREMIS) de
                           Preventieakkoord, als gelden via het gemeentefonds met een tijdelijk karakter, met
                                                                                                                                     netwerken voor eerstelijnsgezondheidszorg verantwoordelijk voor het leveren van
RVS | Op onze gezondheid
                           name de gelden voor het programma Gezond in de Stad (GIDS).
                                                                                                                                     openbare gezondheidsdiensten. Het belangrijkste toegangspunt voor deze diensten
                                                                                                                                     is via primaire gezondheidscentra. Vaccinaties worden geleverd via scholen binnen
                                                                                                                                     het schoolvaccinatieprogramma. Het netwerk van eerstelijnszorg is geïntegreerd met
                           28. Zie https://www.trouw.nl/binnenland/help-de-ggd-verzuipt-de-coronacrisis-legt-de-kwetsbaarheidvan-    secundaire en tertiaire zorgniveaus.
                               de-ggd-sbloot~ba8b34cb
                           29. Zie www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/financien-gemeenten-en-provincies/belastinginkomsten-en-         In Singapore is het volksgezondheidssysteem geïntegreerd met het reguliere
                               specifieke-uitkeringen-gemeenten-en-provincies/specifieke-uitkeringen-sisa-gemeenten-en-provincies    gezondheidszorgsysteem, terwijl de Health Promotion Board onderwijs- en
                           30. https://www.binnenlandsbestuur.nl/financien/spuk-bombardement-rijk-treft-gemeenten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    38                                                                                                                                                                                                            39
                            trainingsmiddelen biedt. Openbare gezondheidsdiensten worden meestal geleverd                De kennisinfrastructuur voor publieke gezondheid is divers. Er zijn zowel landelijk
                            binnen scholen en werkplekken, in samenwerking met eerstelijnszorginstellingen en            als regionaal opererende organisaties, opdrachtgevers en instituties. Op landelijk
                            binnen de gemeenschap.                                                                       niveau zijn dat met name het RIVM, ZonMw, de thema-instituten en de Netherlands
                                                                                                                         School of Public & Occupational Health (NSPOH). Op regionaal niveau spelen de
                            En in het Verenigd Koninkrijk worden openbare gezondheidsdiensten geleverd in                onderwijs- en onderzoeksorganisaties (universiteiten, hogescholen en ROC’s), de
                            community centres, waar mensen elkaar kunnen ontmoeten en waar ze kunnen leren               GGD’en en de Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid / Jeugd / Langdurige
                            en zich ontspannen en ondersteuning kunnen vinden. Er worden sociale activiteiten            Zorg / Ouderenzorg / Sociaal Domein een grote rol.
                            georganiseerd, er wordt eerstelijnszorg geboden en er worden openbare gezondheids-
                            diensten verleend.                                                                          Financiering
                                                                                                                         De financiering van de publieke gezondheidszorg is – zeker in vergelijking met
                           2.6 Conclusies                                                                                de curatieve zorg – mager. Gemeenten, die slechts een deel van de middelen voor
                                                                                                                         publieke gezondheidszorg tot hun beschikking krijgen, besluiten welke financiële
                            De huidige organisatie en inrichting van de Nederlandse publieke gezondheidszorg
                                                                                                                         middelen voor welke deeltaken binnen de publieke gezondheidszorg worden ingezet
                            oogt als een lappendeken. Versnippering kenmerkt alle bouwstenen.
                                                                                                                         (en daarmee ook welke middelen GGD’en krijgen). Gemeentelijke financiën zijn
                                                                                                                         echter onvoorspelbaar. Publieke gezondheidszorg is daarmee vooral afhankelijk van
                           Bestuur
                                                                                                                         tijdelijke financiering.
                            Het bestuur bestaat uit gedeelde, maar niet scherp afgebakende verantwoorde-
                            lijkheden tussen de rijksoverheid en gemeenten; in de formele structuur speelt ‘de
                                                                                                                         Gemeenten krijgen overigens ook specifieke uitkeringen (SPUK’s) om bepaald beleid
                            regio’ vooralsnog een marginale rol. Het rijk stelt de kaders vast, terwijl gemeenten
                                                                                                                         van de rijksoverheid uit te voeren. Veel van deze eerdere en tijdelijke subsidies
                            verantwoordelijk zijn voor de uitvoering. Maar het rijk is ook initiatiefnemer van
                                                                                                                         worden met het GALA vervangen door verschillende SPUK’s, die voor de looptijd van
                            programma’s en akkoorden. Voor veel – maar niet alle – wettelijke taken heeft de
                                                                                                                         het akkoord worden gebundeld tot een brede SPUK.
                            gemeente de nodige beleidsvrijheid om daar naar eigen inzicht invulling aan te
                            geven. GGD’en vervullen veel van deze taken in opdracht van gemeenten. De gemeen-
                                                                                                                        Dienstverlening
                            ten zijn gezamenlijk per Veiligheidsregio verantwoordelijk voor de instelling en
                                                                                                                         Diensten van publieke gezondheidszorg worden in Nederland op verschillende plaat-
                            instandhouding van de GGD’en en daarmee ook voor de financiering.
                                                                                                                         sen geleverd. Sommige diensten worden op GGD-locaties of bij andere JGZ-uitvoerders
                                                                                                                         geleverd, andere in of door huisartsenpraktijken of in ziekenhuizen. GGD-locaties zijn
                            Er zijn heel veel monitors in omloop, zowel op landelijk als lokaal niveau, die beogen
                                                                                                                         voor lokale inwoners soms lastig te vinden (vaak ver weg) en daarmee minder toegan-
                            inzicht te verschaffen in bepaalde aspecten van de volksgezondheid. Er is geen
                                                                                                                         kelijk. GGD’en leveren daarnaast ook veel diensten op locatie, waarvoor inwoners
                            eenduidig overzicht over de staat van de volksgezondheid als geheel.
                                                                                                                         niet naar een GGD-locatie hoeven te komen.
                            Alle betrokken partijen leggen periodiek verantwoording af aan hun ‘opdrachtge-
                            vers’: de GGD’en leggen jaarlijks verantwoording af aan gemeenten; gemeenten leggen
                            eenmaal per 4 jaar verantwoording af aan de gemeenteraad; het rijk legt periodiek
                            verantwoording af aan de Tweede Kamer over het door hem gevoerde beleid als
                            stelselverantwoordelijke, maar is niet aanspreekbaar op de resultaten die gemeenten
                            boeken.
                           Mensen en middelen
                            Er zijn veel verschillende beroepsbeoefenaren werkzaam op het gebied van de
                            publieke gezondheidszorg, in veel verschillende organisaties. Een aanzienlijk aantal
RVS | Op onze gezondheid
                            van hen werkt bij een GGD. GGD’en voeren enorm veel taken uit, maar niet iedere GGD
                            voert al deze taken uit; dit is mede afhankelijk van specifieke risico’s in een gebied en
                            van de wijze waarop de gemeente de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg heeft
                            belegd.. Het aantal GGD’en is in de afgelopen decennia teruggebracht tot 25, gelijk aan
                            het aantal Veiligheidsregio’s.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    40                                                                                                                                                                                                                        41
                           3 B
                              elangrijkste knelpunten in                                                                     Andere ministeries ontwikkelen uiteraard wel beleid dat rechtstreeks bijdraagt of
                                                                                                                              kan bijdragen aan de volksgezondheid. Denk bijvoorbeeld aan de Omgevingswet of
                             het licht van veranderende
                                                                                                                              socialezekerheidsregelingen. Soms echter conflicteert beleid van andere ministeries
                                                                                                                              met het belang van de volksgezondheid en vaak is de onderlinge afstemming tussen
                                                                                                                              ministeries niet of onvoldoende geborgd, waardoor uitvoerders van het beleid en
                             opgaven                                                                                          gebruikers en verleners van preventieve zorg in verwarring achterblijven, zonder
                                                                                                                              adequate ondersteuning.
                                                                                                                              Iets vergelijkbaars zien we binnen gemeenten, die organisatorisch zijn verdeeld in
                           3.1 Inleiding                                                                                      verschillende beleidsterreinen zoals onderwijs, welzijn, sociale zaken, verkeer en
                                                                                                                              vervoer, ruimtelijke ordening, economie, milieu et cetera. Het blijkt in de praktijk
                            De publieke gezondheidszorg verdient een stevig fundament. Dat is nodig om zowel
                                                                                                                              lastig om uit de ‘silogerichte inrichting en aanpak’ te komen, mede door schotten in
                            reguliere taken goed te kunnen uitvoeren als om nieuwe uitdagingen aan te kunnen.
                                                                                                                              wet- en regelgeving en voorwaarden in financieringsregelingen.
                            Want dat zijn er veel:
                                                                                                                              Naast verschillende wetten en beleid van andere ministeries die invloed hebben
                            In de bijeenkomsten die de RVS ter voorbereiding van dit advies heeft gehouden, zijn
                                                                                                                              op de volksgezondheid is er sprake van overlappende wettelijke taken. Zo is
                            de volgende uitdagingen genoemd: leefstijl, milieu (lucht, water- en bodemkwaliteit,
                                                                                                                              ouderenzorg een taak die is opgenomen in de Wpg, maar ook in de Wmo. In de Wmo
                            klimaattransities, infectieziekten/zoönosen), gezondheidsachterstanden, overheids-
                                                                                                                              zijn ouderen weliswaar niet opgenomen als expliciete doelgroep, maar het spreekt
                            wantrouwen, verharding en polarisatie, ondergraving van solidariteit binnen het
                                                                                                                              vanzelf dat het bieden van maatschappelijke ondersteuning – die mede gericht is op
                            zorgstelsel, samenhang tussen publieke gezondheid en veiligheid, digitalisering
                                                                                                                              het voorkomen of uitstellen van zwaardere zorg – ook gericht is op ouderen.
                            van de zorg en van de samenleving, en versnippering in governance van het stelsel.
                            Meer recentelijk kunnen daar naar ons inzicht aan worden toegevoegd: de oorlog in
                                                                                                                             Vijf zorgwetten
                            Oekraïne, de vluchtelingencrisis, de energiecrisis en de inflatie.
                                                                                                                                                                                               Wpg: Wet publieke gezondheid
                            In dit hoofdstuk brengt de Raad in kaart wat in dit licht bezien de belangrijkste                                                                                  Jw: Jeugdwet
                            knelpunten zijn van de huidige inrichting van de publieke gezondheidszorg. Ook in
                                                                                                                                                                                               Wmo: Wet maatschappelijke
                            dit hoofdstuk hanteert de Raad de bouwstenen uit de internationale vergelijking:                                                                                         ondersteuning
                            bestuur, middelen, financiën en dienstverlening.                                                                                                                   Zvw: Zorgverzekeringswet
                                                                                                                                                                                               Wlz: Wet langdurige zorg
                           3.2 Bestuur
                           Gebrekkig samenspel met andere ministeries en gemeentelijke beleidsterreinen
                            Binnen de centrale overheid is de verantwoordelijkheid voor de zorg voor publieke
                            gezondheid belegd bij het ministerie van VWS. Andere ministeries dragen als zodanig                                                                                Wmg: W
                                                                                                                                                                                                     et marktordening
                                                                                                                                                                                                    gezondheidszorg
                            geen verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid. Dit wringt in toenemende mate,
                            omdat juist beleid van andere ministeries grote invloed heeft op de brede gezond-
                            heidsdeterminanten en daarmee op de volksgezondheid. Denk aan regelgeving en
                            beleid op het gebied van stikstof en waterkwaliteit: het kabinet moet aan Europese
                            regels voldoen, doet dit niet of onvoldoende, laat een crisis ontstaan en rept al die
                            tijd niet over de gevolgen voor de volksgezondheid. Johan Remkes laat in zijn rapport
RVS | Op onze gezondheid
                            over een duurzame toekomst voor agrarische ondernemers en het landelijk gebied de
                            leefbaarheidsopgaven grotendeels buiten beschouwing, maar wijst het kabinet er wel
                            op dat de genoemde opgaven ook gaan om de gezondheid van mensen. Een reductie
                            van de uitstoot van stikstof verlaagt bijvoorbeeld de vorming van smog en fijnstof en             Figuur 7: Vijf zorgwetten (bron: K. Wessels en G. van Driesten. Zo werkt de zorg in
                            die verlaging is goed voor onze gezondheid. Te hoge nitraatgehaltes in het drinkwater             Nederland. De Argumentenfabriek, 2018)
                            zijn ook schadelijk.31
                            31. J. Remkes (2022). Wat wel kan. Uit de impasse en een aanzet voor perspectief, blz. 39 e.v.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    42                                                                                                                                                                                                                                           43
                            Deze overlap leidt op zichzelf genomen al tot verwarring over de taakverdeling,                           akkoord.35 Om die reden is de zogenoemde alcoholtafel recentelijk gestopt.36
                            maar wordt des te problematischer wanneer daar verschillende financiers bij
                            betrokken zijn. Zo is ouderengezondheidszorg op grond van de Zvw ook een taak                             Door de decentralisaties van de afgelopen jaren zijn de verantwoordelijkheden op
                            voor de eerstelijnszorg en de wijkverpleging. Zorgverzekeraars kunnen zo de                               gemeentelijk niveau diffuser geworden. Vergelijk de centra voor Jeugd & Gezin en
                            vruchten plukken van investeringen in preventie die de gemeenten doen. Denk                               de consultatiebureaus: beide vallen onder de verantwoordelijkheid van gemeenten,
                            bijvoorbeeld ook aan de bestrijding van overgewicht of aan valpreventie: dat kost                         maar daarbinnen kunnen ze onder verschillende portefeuillehouders (wethouders)
                            de gemeenten veel geld, terwijl het winst gaat opleveren voor de zorgverzekeraars.                        vallen: Jeugd, Welzijn of Zorg. Hier wreekt zich ook dat bij de decentralisaties niet
                            Een groot deel van deze winst vloeit overigens doorgaans terug als premiekorting of                       goed is nagedacht over de samenhang en de overlap in taken tussen bijvoorbeeld de
                            demping van de premiestijging voor verzekerden.                                                           Wmo en de Wpg.37 Ook voor GGD’en is het door de versnipperde taken op gemeentelijk
                                                                                                                                      niveau moeilijk door de bomen het bos te zien en tot heldere advisering van gemeen-
                           Moeizaam samenspel tussen betrokken overheidslagen                                                         ten en eenduidige regie en aansturing van de uitvoering te komen.
                            Afstemming tussen het landelijke en het decentrale niveau is soms problematisch
                            of ontbreekt. Dit uit zich bijvoorbeeld in het gegeven dat er geen zicht is op de mate                    Een ander knelpunt hangt samen met ruimte voor lokale verschillen. Gemeenten
                            waarin de doelstellingen in de Landelijke Nota Gezondheidsbeleid (LNG) vertaald                           hebben veel beleidsvrijheid om te bepalen hoe zij taken op het gebied van publieke
                            zijn in de gemeentelijke nota’s en of deze doelen ook behaald worden. Weliswaar                           gezondheid invullen. Dat is op zichzelf goed, omdat het ruimte biedt om in te spelen
                            komt de voortgang in het werken aan de doelstellingen van de LNG periodiek aan de                         op lokale verschillen, die aanzienlijk kunnen zijn. Maar deze ruimte voor lokale
                            orde in het bestuurlijk overleg tussen het ministerie van VWS, gemeenten, GGD’en                          verschillen kan ook doorslaan in overbodige variatie. Ook in de organisatie van de
                            en de VNG, maar de focus van het ministerie van VWS ligt hierbij op het stimuleren                        zorg is er overbodige variatie (bijvoorbeeld JGZ, verschillende aanbieders). Vooral
                            en faciliteren, en niet op het controleren van gemeenten.32 Het komt ook naar voren                       op het gebied van ondersteunende processen (ICT, werkwijzen etc.) en registratie
                            bij de programma’s die vanuit het rijk worden geïnitieerd. Vanuit gemeenten is de                         van gegevens en dataverzameling is meer uniformiteit nodig om ontwikkelingen
                            beleving soms dat dergelijke programma’s maar blijven doorlopen of juist voortijdig                       landelijk beter te kunnen duiden en van variatie te kunnen leren (wat werkt wel
                            worden vervangen door weer andere programma’s. De landelijke programma’s door-                            en wat werkt niet?), om gemeenten te kunnen vergelijken en om bovenregionale
                            kruisen soms ook lokale initiatieven vanuit de gemeenten en/of de samenleving                             samenwerking tussen zorgverleners binnen en buiten de GGD te faciliteren.
                            zelf. Het is aan gemeenten om te bepalen of zij deelnemen aan deze programma’s;
                            soms kunnen gemeenten evenwel alleen deelnemen als ze aan bepaalde voorwaar-
                            den voldoen (bijv. GezondIn). De programma’s zijn daarmee niet in alle gemeenten in
                            Nederland beschikbaar voor inwoners. Ze zijn vaak ook erg top-down ingestoken en
                            sluiten niet altijd aan op de behoeften van gemeenten en hun inwoners.
                            Met het GALA en de nieuwe brede SPUK wordt beoogd hierin verandering te brengen.
                            Hierin zijn bestuurlijke afspraken gemaakt, waarin betrokken partijen gezamenlijk
                            verantwoordelijkheid willen dragen voor de aanpak van gezondheidsvraagstukken.
                            Wat nog zal moeten blijken is of partijen elkaar daarop ook aanspreken en of ze in
                            staat zijn om in wederzijdse afhankelijkheid een nieuwe praktijk vorm te geven.
                            Veel programma’s en akkoorden hebben bovendien onvoldoende gewerkt.33 Ondanks
                            het Nationaal Preventieakkoord is bijvoorbeeld de helft van de volwassenen nog
                            altijd te zwaar.34 Ook de afspraken in dit akkoord over het terugdringen van proble-
                            matisch alcoholgebruik zijn tot nog toe ineffectief gebleken, hetgeen vooral geweten
RVS | Op onze gezondheid
                            wordt aan het gegeven dat de belangen van de deelnemende partijen te ver uiteenlo-
                            pen: naast gezondheidsorganisaties zijn ook alcoholproducenten aangesloten bij het
                                                                                                                                      35. Kamerbrief Stopzetten tafel problematisch alcoholgebruik, staatssecretaris van VWS, Maarten van
                            32. Lijst van vragen en antwoorden over de Landelijke Nota Gezondheidsbeleid (LNG) 2020-2024; Kamerstuk       Ooijen, 12 oktober 2022.
                                32793, nr. 493, Preventief gezondheidsbeleid; antwoord op vraag 9.                                    36. Stoppen van overlegtafel rond problematisch alcoholgebruik ‘bijzonder jammer, maar goede beslissing’
                            33. RIVM, voortgangsrapportage 2021.                                                                          – GGD GHOR Nederland.
                            34. Skipr, maart 2022.                                                                                    37 Zie www.raadopenbaarbestuur.nl/documenten/publicaties/2017/06/22/zorg-voor-samenhangende-zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>    44                                                                                                                                                                                                                               45
                           Te vrijblijvende doelgerichtheid                                                                                 afwerpen (ten minste 15 jaar, zie het RVS-advies Een eerlijke kans op gezond leven,
                            De doelen die met de zorg voor publieke gezondheid moeten worden bereikt, worden                                2021). Het gaat hierbij bovendien om inspanningsverplichtingen. Van enige vorm van
                            opgenomen in een Landelijke Nota Gezondheidsbeleid (LNG), die het rijk eens in de                               resultaatsverplichting is op dit moment geen sprake. De doelstellingen blijken nogal
                            4 jaar opstelt. Deze doelen moeten door gemeenten vertaald worden in hun vierjaar-                              vrijblijvend te zijn. Er zijn zelfs gemeenteraden die deze doelstellingen niet kennen.
                            lijkse gemeentelijke gezondheidsnota.                                                                           Er zit geen of nauwelijks sturing op.
                            In de Landelijke Nota 2020-2024 zijn ‘ambities’ opgenomen (aanvullend op de                                     Er zijn veel gemeenten die desondanks goed investeren in publieke gezondheidszorg,
                            leefstijldoelen van het Nationaal Preventieakkoord). Deze hebben betrekking op                                  maar door de vrijblijvendheid zijn er ook gemeenten die weinig over hebben voor hun
                            4 gezondheidsvraagstukken:                                                                                      GGD. Dat is op zichzelf genomen zorgelijk, omdat het de volksgezondheid schaadt.
                                                                                                                                            Een bijkomend gevolg is ook dat hierdoor veel taken bij deze gemeenten gewoon
                            A.   Gezondheid in de fysieke en sociale leefomgeving
                                 Ambitie 1     In 2024 is gezondheid een vast onderdeel van de belangenafweging in ruimtelijk beleid.       verdwijnen. Expertise en gezamenlijke slagkracht zijn immers niet te behouden als
                                 Ambitie 2     In 2024 creëren we bij landelijke en decentrale beleidsontwikkeling meer verbinding          je weinig armslag hebt. Dat gaat ten koste van de kwaliteit en de veiligheid van zorg.
                                               tussen het fysieke en het sociale beleidsdomein                                              Daarnaast kun je geen aantrekkelijke werkgever zijn, waardoor een negatieve spiraal
                            B.   Gezondheidsachterstanden verkleinen                                                                        ontstaat.
                                 Ambitie 1     In 2024 is de levensverwachting van mensen met een lage SES toegenomen en het aantal
                                               jaren in goed ervaren gezondheid voor mensen met een lage én een hoge SES
                                               toegenomen.                                                                                 Onvoldoende monitoring en verantwoording
                                 Ambitie 2     Vanaf 2024 passen we gezondheids bevordering via de leefomgeving met voorrang toe in         In de huidige organisatie en inrichting van het stelsel is niet voorzien in een feed-
                                               wijken en buurten met gezondheidsachterstanden. Op termijn ontwikkelen we in alle            backloop tussen het gemeentelijke en het landelijke niveau. Zo is niet bekend hoe
                                               wijken en buurten een leefomgeving die een gezonde leefstijl mogelijk en gemakkelijk         het is gesteld met de doelen uit de LNG 2020-2024 en hoe iedere gemeente er in dat
                                               maakt.
                            C.   Druk op het dagelijks leven bij jeugd en jongvolwassenen
                                                                                                                                            opzicht voorstaat. Het rijk legt als stelselverantwoordelijke verantwoording af over
                                 Ambitie 1     In 2024 hebben we kennis over de aard, omvang en determinanten van mentale                   het functioneren van het stelsel, maar niet over het beleid dat gemeenten uitvoeren
                                               gezondheid bij jongeren.                                                                     en de resultaten die daarmee ten aanzien van de volksgezondheid worden behaald of
                                 Ambitie 2     In 2024 ervaren jeugd en jongvolwassenen minder prestatiedruk in hun leven, doordat          juist niet. Het rijk legt bovendien over beleid, programma’s en akkoorden afzonderlijk
                                               mentale gezondheidsvaardigheden worden gestimuleerd en de fysieke en sociale                 verantwoording af. Deze versnipperde wijze van verantwoording afleggen komt in de
                                               leefomgeving mentale gezondheid bevorderen.
                            D.   Vitaal ouder worden
                                                                                                                                            regio en bij gemeenten weer samen, waardoor het regelmatig wringt.
                                 Ambitie 1     In 2024 voelen relatief meer ouderen zich vitaal zodat zij (naar vermogen) kunnen blijven
                                               participeren in de samenleving.                                                              Er zijn vele verschillende monitors in omloop die de staat en de ontwikkeling van
                                 Ambitie 2     In 2024 is het risico op spoedeisende hulp na een val bij ouderen afgenomen.                 de volksgezondheid volgen (zie § 2.2). Veel van deze monitors brengen slechts een
                                 Ambitie 3     In 2024 hebben alle gemeenten een leefomgeving gecreëerd die ouderen verleidt tot een        bepaald aspect van de volksgezondheid in beeld. Er zijn maar heel weinig monitors
                                               gezonde leefstijl.
                                                                                                                                            die het geheel overzien.
                            Bij de totstandkoming van de LNG 2020-2024 is er bewust voor gekozen om de                                      Dit kan bijna niet effectief zijn. Door de bomen is het bos niet (meer) te zien. De
                            ambities in kwalitatieve zin te formuleren. De gedachte daarachter was dat gezond-                              verschillende monitors leggen in het algemeen geen causale verbanden tussen
                            heidsvraagstukken zich vanwege hun abstractieniveau minder goed lenen voor                                      ingezet beleid en (verwachte) effecten op de volksgezondheid. En ze zijn onvoldoende
                            kwantitatieve metingen op landelijk niveau. Het ministerie van VWS ziet de LNG als                              ingericht op ontwikkelingen en beleid op andere beleidsterreinen en de wijze waarop
                            een richtinggevend instrument voor gemeenten om met gezondheid aan de slag te                                   deze inwerken op de volksgezondheid en andersom.
                            gaan. Om die reden heeft het ministerie van VWS deze nota in samenwerking met de
                            VNG en een afvaardiging van gemeenten, GGD’en en kennisinstituten opgesteld. Het
                            is aan gemeenten zelf om per gezondheidsvraagstuk doelen op te stellen die passen
RVS | Op onze gezondheid
                            bij de lokale context en behoeften.
                            De RVS juicht toe dat niet gekozen is voor kwantitatieve doelstellingen in de LNG,
                            vanwege de risico’s die daaraan kleven (een overdreven nadruk op efficiency en
                            reductionisme ten koste van andere waarden zoals rechtvaardigheid), maar ziet wel
                            een probleem: de doelstellingen of ambities hebben beleidsmatig een korte horizon
                            (vierjaarlijkse cyclus), terwijl inspanningen om de leefomgeving en leefomstandig-
                            heden van inwoners te verbeteren doorgaans pas op veel langere termijn vruchten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    46                                                                                                                                                                                                                                                     47
                           3.3 Mensen en middelen                                                                                            Zo is er een fors tekort aan gekwalificeerde artsen en andere medewerkers. 46 Het
                                                                                                                                             tekort aan bijvoorbeeld forensisch geneeskundigen is rampzalig. Verschillende
                            GGD’en vormen een wezenlijke schakel in de publieke gezondheidszorg. Er zijn
                                                                                                                                             GGD’en zakken hierdoor momenteel ‘door de bodem’ en kunnen hun forensische
                            grote verschillen tussen GGD’en in mensen, middelen en slagkracht. Gelderland-Zuid
                                                                                                                                             taken, zoals het uitvoeren van zedenonderzoeken bij minderjarigen die slachtoffer
                            en Amsterdam hebben het hoogste aantal fte (respectievelijk 3,6 en 3,1 per 100.000
                                                                                                                                             zijn van seksueel geweld, nauwelijks aan. 47 Ook de beschikbare capaciteit bij de
                            inwoners) en het hoogste jaarlijkse budget (respectievelijk € 405.511 en € 384.085 per
                                                                                                                                             GGD’en om alle kerntaken van de infectieziektebestrijding uit te voeren is ontoe-
                            100.000 inwoners). GGD Drenthe moet het doen met 0,5 fte en € 70.416 per 100.000
                                                                                                                                             reikend, laat staan om daarmee adequaat te kunnen handelen bij een eventuele
                            inwoners, en een grootstedelijk gebied als Rotterdam-Rijnmond heeft daarvoor
                                                                                                                                             opschaling bij een uitbraak. 48 Datzelfde geldt voor de JGZ. Er zijn veel te weinig
                            slechts 0,7 fte en € 7.154 ter beschikking.38,39
                                                                                                                                             jeugdartsen, met al jaren te weinig instroom in de JGZ-opleiding; veel GGD-artsen
                                                                                                                                             in de JGZ zijn basisarts en tijdelijk werkzaam in de JGZ. De situatie is nijpend en
                            Ook de tweejaarlijkse benchmark van GGD’en laat verschillen in aantallen fte en
                                                                                                                                             professionals lopen een grote kans op schade door ‘moral distress’ en onmacht om het
                            bezetting zien, die worden toegeschreven aan verschillen in definitie en reikwijdte
                                                                                                                                             goede te doen.
                            van bepaalde taken en aan verschillen in risico’s per werkgebied. 40
                                                                                                                                             De rijksoverheid speelt een grote rol in de opleiding van clinici, maar onvoldoende
                            Deze verschillen in mensen, middelen en focuspunten worden vaak toegeschreven
                                                                                                                                             in de opleiding van bijvoorbeeld sociaal geneeskundigen, forensische geneeskun-
                            aan regionale verschillen. Maar is dat terecht? Dat weten we simpelweg niet. Door
                                                                                                                                             digen en bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundigen. De bal wordt rondgespeeld
                            verschillen in de regionale invulling van taken en het gebrek aan contextuele
                                                                                                                                             tussen de ministeries van VWS, van Justitie en Veiligheid en van Sociale Zaken en
                            informatie kunnen we niet vaststellen of er meer of betere gezondheidsbevordering
                                                                                                                                             Werkgelegenheid. 49
                            is in Amsterdam dan bijvoorbeeld in Rotterdam of Friesland. Met alleen inzicht in
                            menskracht en budget wordt niet voldoende duidelijk hoe GGD’en hun rol (kunnen)
                                                                                                                                            Gebrekkige kennisinfrastructuur
                            vervullen, welke kwaliteit ze leveren en welke (geschatte) gezondheidsuitkomsten er
                                                                                                                                             Er is geen heldere kennisinfrastructuur voor de publieke gezondheidszorg. De kennis
                            zijn als gevolg van hun inspanningen.
                                                                                                                                             is versnipperd en gelaagd. Er is veel kennis bij het RIVM, het landelijk expertise-
                                                                                                                                             centrum Pharos, het Trimbos-instituut en andere kennisinstituten, bij GGD’en, GGD
                            GGD’en hebben een belangrijke adviserende en signalerende taak. Ze zijn echter
                                                                                                                                             GHOR Nederland en bij UMC’s, maar deze kennis is moeilijk vergelijkbaar door grote
                            voor hun financiering en werkzaamheden sterk afhankelijk van gemeenten. Dat is
                                                                                                                                             verschillen tussen GGD’en en regio’s. GGD’en zijn vooralsnog geen logische kennis-
                            een kwetsbare positie, omdat voor het uitvoeren van publieke gezondheidstaken
                                                                                                                                             partners; wanneer zij dit wel zijn, is dit veelal gestoeld op persoonlijk leiderschap
                            een minimumaantal gekwalificeerde medewerkers nodig is om kwaliteit te kunnen
                                                                                                                                             en persoonlijke banden. Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid zijn heel
                            leveren en als kennisbasis te dienen voor de adviserende en signalerende taak. En
                                                                                                                                             verschillend en ondernemen heel verschillende activiteiten, en er is geen onderlinge
                            ook om bij calamiteiten en crisis paraat te kunnen zijn. 41 Het is bovendien van belang
                                                                                                                                             afstemming. Evenmin is er een duidelijke relatie tussen GGD’en, gemeenten en
                            dat GGD’en hun adviserende en signalerende taak in onafhankelijkheid en conform
                                                                                                                                             Academische Werkplaatsen.
                            professionele standaarden kunnen uitvoeren, vooral als die de lokale praktijk
                            overstijgen. Daarmee kunnen zij gemeenten en rijk scherp houden en kunnen lang-
                                                                                                                                             In de huidige kennisinfrastructuur, zowel landelijk als regionaal en lokaal, valt de
                            lopende gezondheidsrisico’s (zoals de casus Tata Steel42, PFAS43, DuPont/Chemours44
                                                                                                                                             versnippering en het gebrek aan samenhang op. Er is behoefte aan meer kennis over
                            en Olasfa 45 aan het licht hebben gebracht) worden beperkt.
                                                                                                                                             hoe je kennis toepast, zodat bestaande kennis beter kan worden opgeschaald. Andere
                            Hier wreekt zich ook dat GGD’en en de vele verschillende beroepsbeoefenaren die
                                                                                                                                             disciplines kunnen hierbij helpen. Ook is er behoefte aan kennis die de praktijk
                            daar en elders in de publieke gezondheidszorg werkzaam zijn, moeilijk gezamenlijk
                                                                                                                                             ondersteunt in de complexheid van de problemen die daar bestaan. Kennis moet zich
                            een vuist kunnen maken.
                                                                                                                                             meer domeinoverstijgend ontwikkelen en moet meer in co-creatie worden ontwik-
                            38. https://www.zorgvisie.nl/blog/ggden-versterk-uw-rol-binnen-de-publieke-gezondheidszorg/                      keld. Kennisontwikkeling en benutting zou meer moeten plaatsvinden vanuit het
                            39. https://zorgvuldigadvies.nl/actueel/verschillen-in-de-publieke-gezondheidszorg/                              burger- en zorgverlenersperspectief om kennis beter te laten landen in de praktijk.
RVS | Op onze gezondheid
                            40. https://ggdghor.nl/wp-content/uploads/2023/01/GGD-Benchmark-2021-definitief.pdf
                            41. Zie ook het rapport van het Instituut voor Publieke Sector Efficiëntie Studies (IPSE) in opdracht van het
                                ministerie van BZK over uitgaven van gemeenten aan publieke gezondheid: armere gemeenten geven
                                minder uit, maar hebben grotere gezondheidsproblemen. https://www.kennisopenbaarbestuur.nl/                  46. https://www.sboh.nl/nieuws/98-nieuws-startpagina/919-de-sboh-waarschuwt-voor-ernstig-tekort-aan-
                                documenten/rapporten/2018/03/01/kosten-van-de-lokale-publieke-gezondheidszorg-in-verband                          artsen-buiten-het-ziekenhuis
                            42. Schrappen Tata Steel uit GGD-rapport ‘niet handig’, maar onderzoek was integer | Binnenland | NU.nl          47. Zie https://ggdghor.nl/actueel-bericht/ernstige-consequenties-tekort-forensisch-artsen/
                            43. https://www.rivm.nl/pfas/actueel                                                                             48. https://ggdghor.nl/actueel-bericht/onderzoek-capaciteit-izb-bevestigt-noodzaak-versterking-ggden/
                            44. https://www.rivm.nl/pfoa/risicoschatting-emissie-voor-omwonenden/vragen-en-antwoorden                        49. Zie rapporten Capaciteitsorgaan: https://capaciteitsorgaan.nl/publicatie-categorie/publicaties-sociale-
                            45. https://www.nivel.nl/nl/publicatie/ziekmakende-bodemsanering-olst-de-zaak-olasfa                                  geneeskunde/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    48                                                                                                                                                                                                                             49
                            Als het om de kennisinhoud gaat, vormt de bewijskracht van interventies nog een                            Hoewel het vertrouwen in GGD’en aanhoudend hoog is52 zijn GGD’en en wat ze doen
                            obstakel voor de verdere kennisontwikkeling. En de vele data waar ook GGD’en (en                           niet zo goed zichtbaar en bereikbaar voor inwoners. Ze hebben geen vast loket of
                            anderen) over beschikken, zouden beter en anders ontsloten moeten worden.                                  aanspreekpunt op het lokale niveau (wijk, gemeente). Juist omdat publieke gezond-
                                                                                                                                       heid ‘van de samenleving’ is, is dit een gemiste kans.
                            De sturing op kennis en onderzoek vindt nog vooral op landelijk niveau plaats. Een
                            stevigere koppeling van kennis met de regionale en lokale agenda en behoeften is                          3.6 Conclusies
                            nodig.
                                                                                                                                       Het fundament van het stelsel voor publieke gezondheidszorg is wankel. Op alle
                                                                                                                                       bouwstenen constateren we tekortkomingen. De meest pregnante knelpunten zijn de
                            Ook de verbinding van kennis en onderzoek met het onderwijs kan worden verste-
                                                                                                                                       volgende.
                            vigd. Dankzij onderwijs kunnen onderzoekers kennis verder ontwikkelen. Onderwijs
                            en onderzoek zouden zich meer samen met de praktijk moeten verbinden aan het
                            opleiden van (nieuwe) professionals. GGD’en spelen daar van oudsher een belangrijke                        • Bestuur:
                            rol in.                                                                                                      − Het veld is versnipperd; er is geringe betrokkenheid van andere ministeries en
                                                                                                                                           gemeentelijke beleidsterreinen bij publieke gezondheidszorg, en het samenspel
                                                                                                                                           tussen betrokken overheidslagen verloopt moeizaam. Als gevolg hiervan komt
                           3.4 Financiering                                                                                                inzet op brede determinanten van gezondheid onvoldoende van de grond.
                                                                                                                                         − Publieke gezondheid is geen politieke topprioriteit en moet opboksen tegen
                            We geven in Nederland weinig ‘rechtstreeks’ uit aan publieke gezondheidszorg.
                                                                                                                                           andere urgente beleidskwesties.
                            De middelen zijn bovendien veelal tijdelijk en niet structureel en vormen soms
                                                                                                                                         − De doelstellingen zijn vaag en weinig geoperationaliseerd en te veel gericht op
                            een sluitpost van de gemeentelijke begroting. Of er té weinig financiële middelen
                                                                                                                                           de korte termijn, waardoor de inzet te vrijblijvend is. Er zijn behoorlijke verschil-
                            worden ingezet, weten we niet. Dit hangt weer samen met het feit dat er landelijk
                                                                                                                                           len in de wijze waarop gemeenten invulling geven aan hun rol in de publieke
                            geen zicht is op de effectiviteit van de inzet van gemeenten en GGD’en op de publieke
                                                                                                                                           gezondheidszorg.
                            gezondheid, en daarmee ook niet op de legitimatie van regionale verschillen in inzet
                                                                                                                                         − De monitoring van geboekte voortgang is versnipperd en onvoldoende breed en
                            en capaciteit.
                                                                                                                                           verantwoording is niet sluitend.
                            Naast de beschikbare hoeveelheid financiële middelen vormen de soms eindeloze                              • Mensen en middelen:
                            onderhandelingen over die middelen een probleem. Sommige GGD’en moeten herhaal-                              − Gemeenten hebben een cruciale rol in de financiering van de publieke gezond-
                            delijk langs de verschillende gemeenten om bijvoorbeeld noodzakelijke vernieuw-                                heidszorg. Sommige gemeenten doen hier veel aan, maar andere geven hier
                            ingen in de dienstverlening aan de veranderende populatie te kunnen doorvoeren.                                nauwelijks invulling aan. Hierdoor ontstaan grote verschillen tussen GGD’en
                            Hierin speelt ook een rol dat GGD’en geen stevige positie hebben, omdat ze financieel                          in mensen, middelen en slagkracht, die niet beleidsmatig onderbouwd kunnen
                            afhankelijk zijn van gemeenten, waardoor slagkracht soms ontbreekt.                                            worden. En er zijn (aanzienlijke) tekorten aan professionals om reguliere taken te
                                                                                                                                           kunnen uitvoeren en nieuwe uitdagingen het hoofd te kunnen bieden.
                           3.5 Dienstverlening                                                                                           − Er is onvoldoende regie op het opleiden van en zorgen voor voldoende (goed
                                                                                                                                           toegeruste) professionals in de publieke gezondheidszorg.
                            Op het punt van de dienstverlening is soms onduidelijk waarom bepaalde taken
                                                                                                                                         − De onafhankelijke adviesfunctie van GGD’en is onvoldoende geborgd.
                            gedecentraliseerd zijn en/of aan wie ze opgedragen zijn. Vaccinaties binnen het
                                                                                                                                         − De kennisfunctie is als zodanig matig en gefragmenteerd.
                            Rijksvaccinatieprogramma worden voor kinderen tot 18 jaar bijvoorbeeld door de JGZ-
                            uitvoeringsorganisaties gerealiseerd (niet alleen de GGD), terwijl alle overige door de                    • Financiering:
                            overheid aangeboden vaccinaties door (huis)artsen of vaccinatieaanbieders (reizigers)                        − We geven weinig ‘rechtstreeks’ uit aan publieke gezondheidszorg. De middelen
                            worden gezet.50,51 En bij jeugdgezondheidszorg hebben gemeenten nauwelijks beleids-                             zijn bovendien veelal tijdelijk en niet structureel van aard en vormen soms een
RVS | Op onze gezondheid
                            vrijheid bij het te bieden minimumpakket, maar veel beleidsvrijheid voor verbinding                             sluitpost van de gemeentelijke begroting.
                            met andere taken binnen het jeugddomein en binnen de publieke gezondheidszorg.                               − Er is onvoldoende rijksbudget voor gemeenten beschikbaar (net zoals voor vele
                            Ook zijn ze vrij in de keuze van de organisatie waaraan ze de uitvoering van deze                               andere taken). Gemeenten zijn afhankelijk van rijksprioritering, en gezondheid
                            taak opdragen: GGD, een private organisatie of een gemeentelijke dienst.                                        heeft kennelijk een lage urgentie.
                            50. Voor COVID-19 en de HPV 18+ campagne is hierop overigens een uitzondering gemaakt.
                            51. RVS (2021). Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
                                Samenleving.
                                                                                                                                       52. https://www.eur.nl/media/109927 pag. 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    50                                                                                                                                                                                                      51
                           • Dienstverlening:
                             − Het is niet altijd duidelijk waarom bepaalde taken op het gebied van publieke         4 Mogelijke
                                                                                                                        oplossingsrichtingen
                                gezondheidszorg gedecentraliseerd zijn en/of aan bepaalde professionals of
                                organisaties opgedragen zijn.
                             − GGD’en zijn niet zo goed zichtbaar en bereikbaar voor inwoners.
                           Dit fundament is onvoldoende stevig om publieke gezondheidszorg in de volle
                           breedte te kunnen bieden. En het is onvoldoende toegerust om veranderende
                                                                                                                        (en dilemma’s daarbij)
                           maatschappelijke opgaven het hoofd te bieden. Dit uit zich in een te eenzijdige
                           aandacht voor individuele preventie, terwijl de maatschappelijke opgaven juist om         4.1 Inleiding
                           meer collectieve preventie vragen. Sinds de verzorgingsstaat bijna onafgebroken aan
                                                                                                                      Het fundament van onze publieke gezondheidszorg verdient versterking. Op basis
                           hervorming onderhevig is, is het accent steeds meer komen te liggen op individuele
                                                                                                                      van de analyse in hoofdstuk 3 concludeert de Raad dat een samenhangende niet-vrij-
                           verantwoordelijkheid van burgers. We lopen nu tegen de grenzen van die benadering
                                                                                                                      blijvende langetermijnaanpak nodig is die (ten minste) uit de volgende onderdelen
                           aan.
                                                                                                                      bestaat:
                                                                                                                      1. Structurele betrokkenheid voor de lange termijn van verschillende beleidsvelden
                           De internationale vergelijking laat zien dat er grote variatie is tussen de onderzochte
                                                                                                                         en samenhang daartussen, zowel op landelijk als op decentraal niveau, waardoor
                           landen in de wijze waarop zij de publieke gezondheidszorg hebben georganiseerd
                                                                                                                         continuïteit van beleid en inzet op verbetering van brede determinanten van
                           en ingericht. Er is niet één zaligmakende manier en alle landen worstelen met het
                                                                                                                         gezondheid geborgd en verplichtend is, met een daarbij passende monitoring en
                           fundament van de publieke gezondheidszorg. De uitdaging is om op onderdelen
                                                                                                                         verantwoording.
                           lessen te trekken uit de verschillende landen.
                                                                                                                      2. Voldoende goed toegeruste mensen en middelen voor de publieke gezondheidszorg
                                                                                                                         om reguliere taken te kunnen uitvoeren en nieuwe uitdagingen het hoofd te
                           Al met al is de Raad van mening dat de inrichting van de publieke gezondheidszorg in
                                                                                                                         kunnen bieden, en een goed georganiseerde kennisinfrastructuur.
                           Nederland te vrijblijvend en versnipperd is geregeld en te veel gericht is op een korte
                                                                                                                      3. Voldoende en structurele financiering om de kerntaken van de publieke gezond-
                           termijn, en dat er te weinig in wordt geïnvesteerd. Dat is ernstig, omdat hierdoor
                                                                                                                         heidszorg te kunnen waarmaken.
                           gezondheidswinst blijft liggen en de houdbaarheid van het zorgstelsel in brede zin,
                                                                                                                      4. Meer verwevenheid van de publieke gezondheidszorg in de eerstelijns- of
                           zowel financieel, personeel als maatschappelijk, onder druk staat.
                                                                                                                         basiszorg.
                                                                                                                      In dit hoofdstuk reikt de Raad per onderdeel oplossingsrichtingen aan. Bij sommige
                                                                                                                      onderdelen verkent en weegt de Raad meerdere opties, waarna hij zijn voorkeursrich-
                                                                                                                      ting geeft.
                                                                                                                     4.2 Bestuur: structurele betrokkenheid op lange termijn van andere
                                                                                                                         beleidsdomeinen
                                                                                                                      Gezondheid wordt door veel factoren van buiten het zorgdomein beïnvloed.
                                                                                                                      Andersom beïnvloedt de (volks)gezondheid andere levensdomeinen van mensen,
                                                                                                                      zoals werk, onderwijs, wonen en de sociale leefomgeving. Het is daarom belangrijk
                                                                                                                      dat naast het ministerie van VWS ook andere ministeries meer expliciete verantwoor-
                                                                                                                      delijkheid nemen voor de zorg voor publieke gezondheid en dat het ministerie van
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                      VWS op zijn beurt ook meer verantwoordelijkheid neemt voor relevante thema’s bij
                                                                                                                      andere departementen. Hetzelfde geldt voor het gemeentelijke domein. Er wordt in
                                                                                                                      dit verband vaak gesproken over de noodzaak en wens tot Health in All Policies.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>    52                                                                                                                                                                                                                         53
                            “Health in All Policies (HiAP) is a collaborative approach that integrates and                             van een veilige en gezonde fysieke leefomgeving en een goede omgevingskwaliteit.
                            articulates health considerations into policymaking across sectors to improve the                          Daarom is het voor gemeenten zinvol om GGD’en te betrekken bij ontwikkelingen in
                            health of all communities and people. HiAP recognizes that health is created by a                          de fysieke leefomgeving, maar dit is niet verplicht.54
                            multitude of factors beyond healthcare and, in many cases, beyond the scope of
                            traditional public health activities.”                                                                     Met dergelijke bepalingen wordt bewerkstelligd dat in de besluitvorming van andere
                                                                                                                                       departementen mogelijke effecten op de volksgezondheid worden meegewogen.
                            (Bron: Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/policy/hiap/                        Dergelijke wettelijke bepalingen zijn daarmee op zichzelf zinvol, niet vrijblijvend
                            index.html)                                                                                                en gericht op langere termijn, maar tegelijkertijd te fragmentarisch en daarmee
                                                                                                                                       onvoldoende om tot een integrale aanpak te kunnen komen.
                            In oorspronkelijke zin gaat dit concept ervan uit dat in andere beleidsdomeinen net
                                                                                                                                      Optie 2: Wettelijke gezondheidsdoelen
                            zo veel waarde gehecht wordt aan gezondheid als in de publieke gezondheidszorg.
                                                                                                                                       Het opnemen van wettelijke gezondheidsdoel(en) is een manier om los te komen van
                            Europees onderzoek laat zien dat deze veronderstelling niet juist is en niet tot meer
                                                                                                                                       kortdurende vierjaarlijkse beleidscycli op landelijk en decentraal overheidsniveau
                            betrokkenheid van andere ministeries leidt. Bovendien is het niet vanzelfsprekend
                                                                                                                                       en om tegelijkertijd andere sectoren en ministeries te committeren. Het geeft burgers
                            dat het belang van de volksgezondheid in de afweging van de vele belangen bij
                                                                                                                                       bovendien een instrument om zo nodig via de rechter naleving van de wet af te
                            besluitvorming over beleid altijd doorslaggevend moet zijn. Zo kan bijvoorbeeld
                                                                                                                                       dwingen. De voorbeelden uit ons advies Een eerlijke kans op gezond leven (RVS, 2021)
                            omwille van de economische stabiliteit van ons land de keuze gemaakt worden om
                                                                                                                                       laten zien dat ook gemeenten gebaat kunnen zijn bij wettelijk verankerde doelen.
                            het vestigingsklimaat voor grote bedrijven aantrekkelijker te maken, ook al kan
                                                                                                                                       Niet zozeer om hun eigen handelen te sturen, maar vooral als hulpmiddel om de
                            hierdoor de (groene) leefomgeving – en daarmee de volksgezondheid – in bepaalde
                                                                                                                                       juiste inzet van landelijke partijen (inclusief de ministeries) te stimuleren tot het
                            gebieden worden aangetast. Wat wel werkt, is dat zichtbaar wordt hoe gezondheid
                                                                                                                                       wegnemen van landelijke obstakels, zoals tal van losse programma’s die lokale of
                            bijdraagt aan het realiseren van doelstellingen van die andere beleidsdomeinen.
                                                                                                                                       regionale initiatieven soms doorkruisen.
                            Een voorbeeld: het helpt niet alleen de volksgezondheid om ziekmakende kanten
                            van werk (werkdruk, werken met kankerverwekkende of anderszins gevaarlijke
                                                                                                                                       Wettelijke gezondheidsdoelen kunnen in een bestaande wet worden opgenomen,
                            stoffen, te zware belasting bij tillen, etc.) weg te nemen, maar dit draagt ook bij aan
                                                                                                                                       zoals de Wpg, of in een nieuwe wet, naar analogie van de Klimaatwet.
                            de arbeidsproductiviteit. Oplossingen voor gezondheidsproblemen liggen soms ook
                            binnen andere domeinen en dus moet (ook) in die domeinen geïnvesteerd worden. Het
                            is daarbij van belang te laten zien hoe deze investeringen aansluiten bij de doelen                        In de Klimaatwet van 2019 is als hoofddoel opgenomen het bereiken van 95%
                            van die specifieke domeinen. Om deze wederzijdse beïnvloeding voor het voetlicht te                        broeikasgasreductie in Nederland in 2050 ten opzichte van 1990 en als tussendoel
                            brengen, spreekt de Raad liever over Health in and for All Policies53.                                     streven naar 49% broeikasgasreductie in 2030 ten opzichte van 1990. Daarnaast
                                                                                                                                       bevat de wet als nevendoel het streven naar 100% CO₂-neutrale elektriciteits-
                            De vraag is nu hoe Health in and for All Policies te organiseren is en wel op een                          productie in 2050.
                            zodanige manier dat deze niet vrijblijvend is en gericht is op de lange termijn. De
                            Raad bespreekt achtereenvolgens 4 opties, geeft per optie een weging aan en besluit                        Deze doelen zijn verplichtend voor alle betrokken ministeries; zij zullen hieraan
                            deze paragraaf met zijn voorkeursrichting.                                                                 allemaal hun steen moeten bijdragen; zij moeten zich ertoe verhouden.
                           Optie 1: Wettelijke consultatieplicht
                                                                                                                                       De Wpg verplicht gemeenten de gezondheidsdoelen van de vierjaarlijkse Landelijke
                            Op enkele plaatsen in wetgeving is verplichte consultatie van de GGD voorgeschre-
                                                                                                                                       Nota Gezondheidsbeleid (LNG) uit te werken in een vierjaarlijkse gemeentelijke
                            ven. Een voorbeeld is artikel 16 Wpg, waarin de verplichting is opgenomen voor het
                                                                                                                                       gezondheidsnota. Deze verplichting wordt door velen als te vrijblijvend gezien.
                            college van burgemeester en wethouders om advies aan de GGD te vragen voordat
                                                                                                                                       Gezondheidsdoelen zouden wettelijk verankerd moeten worden, waardoor ze meer
                            besluiten worden genomen die belangrijke gevolgen kunnen hebben voor de publieke
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                                       verplichtend worden voor betrokken partijen en waardoor burgers de overheid
                            gezondheidszorg. Als spiegelbepaling zou in de Omgevingswet de verplichting
                                                                                                                                       hierop ook in rechte kunnen aanspreken. Over de manier waarop dat zou moeten of
                            opgenomen kunnen worden dat de visie van de GGD op voorgenomen ruimtelijke
                                                                                                                                       zou kunnen, lopen de meningen uiteen.
                            ordeningsplannen moet worden gevraagd. Of nog verdergaand: en dat als er afgewe-
                            ken wordt van deze visie of dit advies, dit gemotiveerd dient te worden. Een van de
                                                                                                                                       Zo wordt er enerzijds voor gepleit om streefwaarden voor gezondheid wettelijk
                            maatschappelijke doelen van de Omgevingswet is het bereiken en in stand houden
                                                                                                                                       te verankeren om zo de minister van VWS (die ‘stelselverantwoordelijke’ is) ter
                            53. Zie ook https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(22)00155-4/fulltext, waarin
                                gesproken wordt over ‘health for all policies’                                                         54. Nationale Omgevingsvisie (NOVI) | De Nationale Omgevingsvisie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    54                                                                                                                                                                                                        55
                           verantwoording te kunnen roepen en tot handelen te dwingen. Een mogelijk bezwaar          Optie 3: Samenwerking via akkoorden
                           van deze optie is dat streefwaarden voor de volksgezondheid moeilijk te meten zijn en      Een minder ingrijpende manier om tot een integrale aanpak te komen is via akkoor-
                           dus snel zullen uitmonden in streefwaarden voor individuele leefstijl en gedrag (zoals     den, zoals het ministerie van VWS op dit moment beproeft. Zo zijn in het Integraal
                           het percentage mensen met overgewicht of het aantal rokers moet met X procent              Zorgakkoord (IZA) afspraken gemaakt over de inzet van betrokken partijen en te
                           omlaag). Anderen zien niets in wettelijke gezondheidsdoelen, omdat de causaliteit tus-     bereiken resultaten op het gebied van geïndiceerde en zorggerelateerde preventie.
                           sen interventies en uitkomsten niet is vast te stellen: als het aantal mensen met (mor-    In dit akkoord zijn geen afspraken gemaakt over collectieve preventie, waarbij inzet
                           bide) obesitas in een genoemde periode niet is gedaald, is dit dan te wijten aan slecht    van andere domeinen en partijen van buiten de zorg aan de orde zijn. Het Gezond en
                           volksgezondheidsbeleid? Anderen wijzen erop dat dergelijke doelen, die aangrijpen op       Actief Leven Akkoord (GALA) beoogt hierin te voorzien.
                           individuele leefstijl, symptoombestrijding zijn en dat juist moet worden voorkomen
                           dat mensen tot een ongezonde leefstijl verleid worden. Weer anderen vrezen dat ‘van
                                                                                                                      Het GALA bevat afspraken tussen gemeenten, zorgverzekeraars, GGD GHOR
                           bovenaf’ opgelegde, te gedetailleerde normen en doelstellingen niet meer passen in
                                                                                                                      Nederland en het ministerie van VWS gericht op de vertaling van landelijke
                           de huidige netwerksamenleving en dat die initiatieven vanuit de samenleving eerder
                                                                                                                      doelen voor gezondheid en welbevinden naar regionale en lokale resultaten.
                           frustreren dan vooruithelpen.
                                                                                                                      De doelen sluiten aan bij de landelijke gezondheidsdoelen uit het Nationaal
                                                                                                                      Preventieakkoord, de Landelijk Nota Gezondheidsbeleid en het IZA en het pro-
                           Uit de genoemde bezwaren tegen het verankeren van wettelijke doelen leidt de Raad
                                                                                                                      gramma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO).
                           af dat wettelijke doelstellingen zodanig gedefinieerd moeten worden dat ze rich-
                           tinggevend zijn voor de spelers op lokaal en regionaal niveau en als inspiratiebron
                           kunnen dienen. En dat ze als toetssteen kunnen dienen voor het beleid en de initia-        De RVS ziet dit als een stap in de goede richting, maar constateert dat de afspraken
                           tieven van deze spelers, waarop kan worden (bij)gestuurd, maar dat ze tegelijkertijd       nog steeds sterk gericht zijn op leefstijl en gedrag en de ondersteuning daarvan, met
                           voldoende ruimte laten om op lokaal en regionaal niveau te bepalen wat nodig is om         als enige uitzondering afspraken over de leefomgeving. De Raad mist aandacht voor
                           deze doelen te bereiken. Dit impliceert dat langetermijndoelen voor de volksgezond-        de bredere gezondheidsdeterminanten zoals bestaanszekerheid, wonen, onderwijs en
                           heid moeten worden geformuleerd die aansluiten op de brede of maatschappelijke             werk. Bovendien bevat het GALA in wording afspraken tussen gemeenten, zorgver-
                           determinanten van gezondheid (in plaats van op individuele parameters, zoals X             zekeraars en VWS, en zijn andere ministeries zoals dat van SZW, Economische Zaken
                           procent minder mensen met overgewicht). Dat kan door een meer missiegedreven               en Klimaat (EZK), Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) en Onderwijs,
                           formulering te kiezen, bijvoorbeeld: in 2030 moet Nederland tot de top 3 in de wereld      Cultuur en Wetenschap (OCW) geen deelnemers van dit akkoord. Deze optie biedt dus
                           behoren wat betreft de gezonde levensverwachting. Ook de ambities in de huidige            kansen, mits het akkoord wordt uitgebreid met deelname van andere ministeries.
                           LNG geven een goede richting aan voor wettelijke gezondheidsdoelen, hoewel deze te         Een fundamenteler bezwaar is de relatief korte termijn van de looptijd van akkoor-
                           veel gericht zijn op de korte termijn.                                                     den, namelijk 3 jaar, en de afhankelijkheid van de politieke steun daarvoor, die per
                                                                                                                      kabinetsperiode kan veranderen.
                           Met een missiegedreven formulering van wettelijke doelen kan een langetermijnaan-
                           pak worden geborgd. Ook kan hiermee worden voorkomen dat doelen reductionistisch           Een ander bezwaar dat in het veld wordt gehoord, is dat er zo veel is vastgelegd over
                           gaan werken en verkeerde prikkels geven. Sturen op deze doelen kan op verschillende        wat gemeenten en GGD’en moeten doen. Afgesproken is dat elke gemeente 15 verschil-
                           manieren: door expliciete tussentijdse doelen te stellen, inzichtelijk te maken welke      lende programma’s kan uitvoeren met 15 precies afgemeten budgetten. Hierin zit dan
                           voortgang er geboekt is en op basis daarvan nadere duidingen te geven aan wat dit          geen enkele vrijheid voor lokale overheden en GGD’en. Zo komt er nu onevenredig
                           betekent voor volgende stappen. Gemeenten worden zo geprikkeld transparant te zijn         veel geld beschikbaar voor valpreventie (landelijk € 50 miljoen) en nauwelijks iets
                           over hun tussentijdse voortgang en hierover breed te communiceren. Dit dynamische          voor mentale gezondheid (landelijk € 8 miljoen). Op die manier wordt elke gemeente
                           mechanisme zal gemeenten stimuleren om voortdurend te verbeteren. Er kunnen                gedwongen om meer aan valpreventie te doen dan aan mentale gezondheid, terwijl
                           natuurlijk ook gemeenten en andere verantwoordelijke overheden zijn die het niet           de problematiek van mentale gezondheid veel zwaarder wordt gevoeld door veel
                           lukt om te verbeteren. Dan moeten er drastischer maatregelen genomen worden.               professionals en burgers. Op deze manier wordt bij gemeenten en GGD’en geen
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                      eigenaarschap voor de volksgezondheid gestimuleerd.
                           De Raad ziet het wettelijk verankeren van gezondheidsdoelen als een kansrijke optie
                           die nadere uitwerking verdient. Zo zal aanpassing van het wettelijk kader nodig
                           zijn. Bovendien is de nodige kennis vereist over onder andere de causaliteit tussen
                           beleid van verschillende ministeries en lagere overheden en de effecten daarvan
                           op de volksgezondheid. Die kennis is nu nog versnipperd aanwezig in binnen- en
                           buitenland en daarmee niet zomaar voorhanden voor beleidsmakers, bestuurders en
                           uitvoerders met uiteenlopende kennisbehoeften.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>    56                                                                                                                                                                                                                  57
                           Optie 4: Een regeringscommissaris voor de volksgezondheid                                            de regie op het proces te voeren. Deze deltacommissaris moet ervoor zorgen dat er
                            Een andere optie is de aanstelling en benoeming van een regeringscommissaris                        elk jaar een Deltaprogramma wordt opgesteld, dat dit programma wordt uitgevoerd
                            voor volksgezondheid55, die onder het kabinet ressorteert en niet onder één specifiek               en dat er over de voortgang wordt gerapporteerd.
                            ministerie, en die de opdracht krijgt om met alle betrokkenen op lokaal en regionaal
                            niveau een ‘Deltaplan voor de publieke gezondheid’ op te stellen, de voortgang te                   In het Instellingsbesluit zijn de taken van de deltacommissaris vastgelegd. De
                            volgen en daarover periodiek te rapporteren aan regering en parlement.                              commissaris is onder verantwoordelijkheid van de minister belast met het
                                                                                                                                bevorderen van de totstandkoming en uitvoering van het Deltaprogramma. De del-
                            De regeringscommissaris is een bijzondere staatsrechtelijke en institutionele figuur,               tacommissaris maakt de planning voor het Deltaprogramma, begeleidt de jaarlijkse
                            aangesteld voor een onderwerp dat betrekking heeft op de zeer lange termijn en op                   herziening, volgt de voortgang van lopende projecten en inventariseert eventuele
                            een potentieel groot gevaar, maar ook omgeven is met onzekerheid en tegenstrijdige                  plannen voor nieuwe projecten. De deltacommissaris zorgt er met name voor dat
                            beeldvorming.                                                                                       alle partijen hun inbreng kunnen doen en bewaakt de samenhang en uitvoering
                                                                                                                                van de voorstellen. De positie is bijzonder, aangezien de deltacommissaris naast
                            Uit een inventarisatie is de Raad gebleken dat er in de afgelopen jaren meerdere                    de ambtelijke lijnorganisatie is gepositioneerd. Hij staat de minister van Verkeer
                            regeringscommissarissen in soorten en maten zijn aangesteld, soms ook onder                         en Waterstaat (VenW) bij en valt onder zijn of haar verantwoordelijkheid, maar
                            andere aanduidingen, zoals nationaal rapporteur of nationaal coördinator. Denk                      kan ook op grond van artikel 69 van de Grondwet (op verzoek van de minister van
                            bijvoorbeeld aan de regeringscommissaris seksueel geweld, regeringscommissaris                      VenW) het woord voeren in de Tweede en Eerste Kamer.
                            informatiehuishouding, regeringscommissaris jeugd- en jongerenbeleid, de deltacom-
                            missaris, de Nationaal Rapporteur Verslavingen, de Nationaal Coördinator Groningen
                                                                                                                                Naar analogie van de deltacommissaris kan de ‘gezondheidscommissaris’ betrokken
                            en de Nationaal Coördinator tegen Discriminatie en Racisme.56 Niet alle verschij-
                                                                                                                                partijen bijeen brengen en schakelen tussen landelijk, regionaal en decentraal
                            ningsvormen zijn even geschikt voor de opgave(n) van de publieke gezondheidszorg.
                                                                                                                                niveau. De gezondheidscommissaris vormt als het ware het cement tussen alle
                            Vrijwel alle functionarissen in deze voorbeelden hebben als opdracht gekregen om in
                                                                                                                                betrokken partijen in hun gezamenlijke inspanningen om de publieke gezondheid
                            de volle breedte (sector- en domeinoverstijgend) te werken. Veel van hen zijn of waren
                                                                                                                                te versterken. Onderdeel van zijn of haar ‘deltaplan voor de volksgezondheid’ is het
                            echter belast met één specifiek en welbepaald onderwerp (single issue), waarvan
                                                                                                                                formuleren van een voorstel voor wettelijke verankering van gezondheidsdoelen,
                            het doel en de richting duidelijk zijn of waren. Maar publieke gezondheidszorg is als
                                                                                                                                met eventuele tussentijdse doelen, het monitoren van de voortgang in het naderen
                            zodanig een complexe opgave, waarbij veel verschillende partijen en personen in
                                                                                                                                van deze doelen, en bij stagnatie het formuleren van voorstellen tot bijstelling van
                            heel Nederland betrokken (moeten) zijn en waarin zich steeds weer nieuwe, soms
                                                                                                                                beleid om weer op koers te komen.
                            onverwachte, uitdagingen manifesteren. Daarom is er ten aanzien van publieke
                            gezondheidszorg behoefte aan een duidelijke en gedragen koers als richtsnoer voor
                            het handelen van alle betrokkenen. Daarmee is ook de aard van de opdracht van een                   Het aanstellen van een gezondheidscommissaris ziet de Raad als een kansrijke
                            regeringscommissaris voor de volksgezondheid anders dan die van veel genoemde                       manier om de gesignaleerde knelpunten aan te pakken: inzet op gezondheids-
                            regeringscommissarissen, rapporteurs of coördinatoren. De Raad ziet het meest in de                 determinanten in de volle breedte door meer verplichtende betrokkenheid van en
                            Deltacommissaris als voorbeeld voor de publieke gezondheid.                                         samenwerking tussen verschillende beleidsdomeinen en overheidslagen, en inzet
                                                                                                                                op langere termijn, over kabinetsperiode(n) heen, met gerichte doelstellingen (stip
                                                                                                                                op de horizon). Er gaat een belangrijke signaalfunctie van uit en hij of zij vormt
                            Ter vergelijking: de deltacommissaris in de Waterwet
                                                                                                                                de verbindende schakel met de samenleving. De gezondheidscommissaris is zelf
                            Het belangrijkste doel van het opstellen van de Deltawet was de breed gevoelde
                                                                                                                                geen direct belanghebbende, maar geeft een stem aan de vele zwakkere belangen
                            noodzaak om de plannen die er dankzij de tweede Deltacommissie zijn voor
                                                                                                                                in de samenleving. Er is geen stelselwijziging voor nodig en het laat bestaande
                            de toekomst, inclusief de financiering, te borgen en buiten het bereik van het
                                                                                                                                bestuurlijke verhoudingen in het veld intact. Er is op korte termijn geen volwaardig
                            alledaagse politieke debat te houden. De belangrijkste aanbeveling van de tweede
                                                                                                                                alternatief voorhanden, terwijl de urgentie hoog is; er is momentum. Een gezond-
                            Deltacommissie was te komen tot een Deltawet. De Deltawet regelt dat er een
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                                heidscommissaris kan als ‘gamechanger’ of breekijzer fungeren nu gebleken is dat de
                            Deltaprogramma is om de veiligheid van Nederland voor hoogwater te garanderen
                                                                                                                                gebruikelijke sturingswijzen tekortschieten. De commissaris kan partijen aanspre-
                            en voor een goede zoetwatervoorziening te zorgen. De wet vormt de wettelijke
                                                                                                                                ken die (ogenschijnlijk) nog niet alle beschikbare (wettelijke) middelen inzetten om
                            basis voor het Deltafonds waarmee de Deltawerken van de toekomst kunnen
                                                                                                                                de volksgezondheid te bevorderen.
                            worden gefinancierd en stelt vast dat er een deltacommissaris wordt aangesteld om
                            55. Zie René Héman, Het is tijd voor een Preventiecommissaris | KNMG 14 maart 2022 en Een urgente   Er zijn ook argumenten tegen – of twijfels bij – het aanstellen van een gezondheids-
                                noodzaak | KNMG 10 juni 2022                                                                    commissaris. Zo kan gesteld worden dat dit een ‘echte’ permanente oplossing – een
                            56. Zie ook bijlage 1                                                                               stelselwijziging – belemmert. Het is een ‘doekje voor het bloeden’ dat kan leiden tot
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    58                                                                                                                                                                                                          59
                            afschuifgedrag van ministers en gemeenten. Daar staat tegenover dat een gezond-             tegelijkertijd collectieve inspanningen (vanuit de samenleving) weet te genereren en
                            heidscommissaris juist buiten de hectiek van de politieke arena voorstellen kan             te kanaliseren.
                            formuleren waarover politieke besluitvorming moet plaatsvinden. De gezondheids-
                            commissaris bereidt zo een meer permante oplossing voor.                                    De gezondheidscommissaris kan stimuleren dat binnen het huidige stelsel maximaal
                                                                                                                        wordt ingezet op de lange termijn en op sociale determinanten en dat beter over
                            Een ander mogelijk bezwaar is dat het aanstellen van een gezondheidscommissaris             domeinen heen wordt samengewerkt. Hij of zij kan vervolgens argumenten bieden
                            opgevat kan worden als blijk van wantrouwen jegens een minister. Waarom zou                 voor de politiek rondom de normatieve keuzes die zich altijd zullen voordoen. Ook
                            een minister dit zelf niet kunnen doen? Of is er een mildere, minder zware variant          kan hij of zij onderbouwen en bepleiten waarom er meer middelen nodig zijn om
                            mogelijk? Zo zou ook een coördinatie- en regietaak kunnen worden toebedeeld aan             doelen van publieke gezondheidszorg te behalen. De meest directe opbrengst van
                            de eerstverantwoordelijke minister, de minister van VWS. Dit naar analogie van een          de gezondheidscommissaris is dat hij of zij doelstellingen concreet kan maken en
                            bespiegeling door de Raad van State over de stand van het klimaatbeleid. De Raad            operationaliseren.
                            van State acht de huidige positie van de minister van Economische Zaken en Klimaat
                            ontoereikend om de gestelde klimaatdoelen te kunnen bereiken en adviseert om deze           De RVS heeft hierbij voor ogen dat in de formele wet een gezondheidsdoel voor de
                            minister in staat te stellen mee te beslissen over uitgaven en wetgeving van andere         lange termijn wordt opgenomen en dat daartoe voor een ‘missiegedreven’ formule-
                            ministeries die het klimaatbeleid betreffen of evident beïnvloeden.                         ring wordt gekozen. Deze doelstelling fungeert als stip op de horizon, als richtsnoer
                                                                                                                        voor het handelen van alle betrokkenen. In lagere regelgeving (Algemene Maatregel
                            Een dergelijke optie valt te overwegen, mits deze gepaard gaat met een wettelijke           van Bestuur of Besluit) kunnen dan op basis van het plan of de agenda die de beoogde
                            verankering van de doelen voor de volksgezondheid, zoals dat voor het klimaatbeleid         regeringscommissaris opstelt, tussentijdse doelen worden opgenomen die de weg
                            is gedaan in de Klimaatwet. Een bezwaar is echter dat een dergelijke coördinatie- en        banen naar de langere termijndoelstelling. Hiermee kan tegemoet worden gekomen
                            regietaak van de eerstverantwoordelijke minister alleen betrekking heeft op de              aan het bezwaar zoals recentelijk door de staatssecretaris van VWS genoemd, dat
                            horizontale interbestuurlijke verhoudingen. Bij publieke gezondheid spelen bij              de overheid niet aanspreekbaar kan zijn op resultaten als de overheid voor het
                            uitstek ook de verticale interbestuurlijke verhoudingen (rijk, regio, gemeente) een         behalen daarvan mede of in grote mate afhankelijk is van het gedrag van mensen:
                            rol. Publieke gezondheid gaat ons allemaal aan en is ‘van de samenleving’. Invloed,         meer bewegen, minder overgewicht (door gezonder eten en meer bewegen), minder
                            medezeggenschap en initiatieven moeten juist vanuit de samenleving kunnen                   alcoholgebruik, et cetera. Allemaal zaken waar mensen individueel iets aan moeten
                            opkomen. Bovendien is met deze optie de langere termijn niet geborgd (gebonden aan          doen.
                            kabinetsperiode).
                                                                                                                        Wanneer sociale determinanten van gezondheid centraler worden gesteld kunnen
                            Ten slotte kan een bezwaar zijn dat een te lichte invulling de regeringscommissaris         tussentijdse doelen bovendien aangrijpen op andere uitkomstmaten, waarvoor geen
                            krachteloos maakt, een tandeloze tijger, die de verschillende beleidsdomeinen               gedragsverandering nodig is. Zoals minder astma op populatieniveau als gevolg
                            niet in beweging krijgt en door de samenleving wordt gezien als een instrument of           van schonere lucht. Of minder chronische stress omdat mensen zich minder zorgen
                            afleidingsmanoeuvre vanuit Den Haag. Het is beslist van belang dat de gezondheids-          hoeven te maken over hun inkomen. Of minder hart- en vaatziekten door minder zout
                            commissaris voldoende doorzettingsmacht krijgt om keuzes te agenderen en besluit-           en vetten in kant-en-klaar voeding.
                            vorming af te dwingen als de verschillende betrokken partijen of actoren elkaar
                            ‘gijzelen’ en daarmee besluitvorming vertragen of voorkomen, met een verslechtering         De Raad acht het daarnaast van belang om te blijven inzetten op het versterken van
                            van de publieke gezondheid tot gevolg. Het gegeven dat hij of zij bij Koninklijk Besluit    de regionale infrastructuur voor publieke gezondheidszorg (optie 3). Daar kan op
                            wordt benoemd met een duidelijke opdracht en bevoegdheid om ingrijpende structu-            korte termijn mee worden gestart en er kan worden voortgeborduurd op bestaande
                            rele voorstellen voor te bereiden en een verplichting van het kabinet om hierover te        ontwikkelingen. In het IZA wordt nadrukkelijk uitgegaan van regio’s, en voor de
                            besluiten, komt hieraan tegemoet.                                                           aansluiting op het sociaal domein wordt daarin voorgesteld dat er één gemeente
                                                                                                                        moet zijn die namens andere gemeenten penvoerder en financier is. Het niveau van
RVS | Op onze gezondheid
                           Opties gewogen                                                                               de GGD’en past heel goed op die regionale benadering. Ook gemeenten zien vaak veel
                            De eerste optie, een wettelijke consultatieplicht, acht de RVS niet geschikt; in het veld   voordelen om de regionale schaal te kiezen. In Zuid-Limburg bijvoorbeeld is er al
                            zijn hiermee slechte ervaringen opgedaan. Het leidt veelal tot ‘afvinklijstjes’. Een        sinds 3 beleidscycli een regionaal gezondheidsbeleid in plaats van een gemeentelijk
                            combinatie van optie 2 (wettelijke gezondheidsdoelen) en 4 (aanstellen van een rege-        beleid. Landelijke programma’s bieden vaak al mogelijkheden om regionaal de
                            ringscommissaris voor volksgezondheid) is wat de Raad betreft het meest kansrijk.           krachten te bundelen, budgetten voor GIDS, Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG),
                            De Raad acht een regeringscommissaris voor de volksgezondheid het meest geschikt            Kansrijke Start, Preventieakkoorden, SPUK-gelden worden dan ook steeds meer
                            om sturing te geven aan complexe maatschappelijke opgaven die de volksgezondheid            regionaal ingezet. Gemeenten moeten zich nu houden aan het construct van de
                            betreffen en waarbij meerdere bestuurslagen en domeinen betrokken zijn en die               Gemeenschappelijke Regeling, maar er kan ook op een andere wijze worden gezocht
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    60                                                                                                                                                                                                                           61
                            naar synergie rond de publieke gezondheid. Bijvoorbeeld door gemeenten in een regio       4.3 Mensen en middelen
                            de gezamenlijke bestuurlijke verantwoordelijkheid te laten nemen voor de publieke
                                                                                                                       Het is van belang te onderzoeken of de geconstateerde verschillen tussen GGD’en
                            gezondheid. Een voorbeeld is één bestuur voor GGD en JGZ (als die niet door de GGD
                                                                                                                       in mensen en middelen te rechtvaardigen zijn. Zoals eerder gesteld, worden deze
                            wordt uitgevoerd). De regionale preventie-infrastructuur kan ook worden gebruikt
                                                                                                                       verschillen vaak toegeschreven aan regionale verschillen, maar weten we niet of dit
                            voor de uitvoering van GALA en kan zorgen voor de verbinding met IZA (bijvoorbeeld
                                                                                                                       terecht is. Wat we wel weten, is dat er overal grote tekorten zijn aan professionals
                            samenwerking tussen mandaatgemeente en GGD). Dat kan bottom-up (eventueel met
                                                                                                                       in de publieke gezondheidszorg (waaronder bijvoorbeeld het schrijnende tekort aan
                            experimenteerregio’s), maar kan ook met behulp van subsidieregelingen worden
                                                                                                                       forensisch artsen, artsen M+G/jeugdgezondheidszorg en artsen M+G/infectieziekte-
                            gestuurd, bijvoorbeeld door een deel van het ZonMw-budget door de regio te laten
                                                                                                                       bestrijding58). Het lijkt goed om te streven naar een verruiming van de veldnormen
                            beheren of bepalen.
                                                                                                                       voor beschikbaarheid van professionals die vooral gebaseerd is op de (nieuwe)
                                                                                                                       inhoudelijke uitdagingen waarvoor de publieke gezondheidszorg zich gesteld ziet,
                            De door de Raad beoogde gezondheidscommissaris kan aansluiten bij en gebruik-
                                                                                                                       zoals de veranderende demografie en zorgvraag59, het veranderend zorgaanbod,
                            maken van deze regionale structuren. Om ervoor te zorgen dat deze commissaris
                                                                                                                       onafwendbare klimaatveranderingen, toenemende veiligheidsdreigingen60 en (zeer)
                            succesvol kan zijn, is het belangrijk dat zowel rijk (breed) als gemeenten (breed) zich
                                                                                                                       zorgwekkende stoffen (emerging risks)61.
                            hieraan committeren. Denkbaar is dat de gemandateerde gemeente of de Directeur
                            Publieke Gezondheid van de GGD als liaison fungeert voor de gezondheidscommissa-
                                                                                                                       Wat betreft de positionering van GGD’en heeft de Raad zich gebogen over de vraag of
                            ris. De gezondheidscommissaris kan ook aansluiting zoeken bij bestaande regionale
                                                                                                                       meer verzelfstandiging van GGD’en of juist een stevigere inbedding in gemeenten zou
                            overlegstructuren, zoals bij het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) of breder
                                                                                                                       kunnen bijdragen aan effectievere bescherming en bevordering van de volksgezond-
                            bij (bestaande) overlegstructuren waarbij verbindingen mogelijk zijn met andere
                                                                                                                       heid. Meer verzelfstandiging zou kunnen worden bereikt door kritisch te bekijken
                            regionale opgaven, zoals regiodeals.
                                                                                                                       welke taken op bovenregionaal en/of landelijk niveau bepaald of vormgegeven
                                                                                                                       moeten en kunnen worden en welke beter op gemeentelijk niveau kunnen worden
                           Randvoorwaarden: brede prospectieve monitoring en gepaste verantwoording
                                                                                                                       ingevuld. Alleen als autonomie in de uitvoering van taken nodig of gewenst is,
                            Een integrale langetermijnaanpak van brede gezondheidsdeterminanten stelt ook
                                                                                                                       zou toedeling aan gemeenten aangewezen zijn. Bij medebewindstaken, zoals het
                            andere eisen aan de monitoring en verantwoording. Wanneer gezondheidsdoelen
                                                                                                                       uitvoeren van het Rijksvaccinatieprogramma en bevolkingsonderzoeken, zou in deze
                            wettelijk verankerd worden, dienen de verantwoordelijke bewindspersonen hierover
                                                                                                                       opvatting toedeling aan gemeenten niet aan de orde zijn. Deze taken (met bijbeho-
                            verantwoording af te leggen en kunnen zij op het behalen – of juist niet – worden
                                                                                                                       rend budget) zouden rechtstreeks aan GGD’en opgedragen kunnen worden.
                            aangesproken. De monitoring moet de juiste input opleveren, ook vanuit andere
                            beleidsdomeinen. Van belang is dat de voortgang in het bereiken van (tussentijdse)
                                                                                                                       Argumenten voor meer verzelfstandiging kunnen zijn een versterking van de positie
                            doelen goed gemonitord en geduid wordt en prospectief is, dat wil zeggen: de verbin-
                                                                                                                       van GGD’en, minder afhankelijkheid van gemeentelijke onderhandelingen en finan-
                            ding legt met de langetermijndoelen en de vervolgstappen die daarvoor nodig zijn. De
                                                                                                                       ciering, meer zeggenschap over omvang en uitvoering van taken en betere borging
                            monitoring moet bovendien inzichtelijk zijn voor alle betrokkenen.57 Bestaande moni-
                                                                                                                       van de onafhankelijke adviestaak van GGD’en.
                            toren moeten doorontwikkeld worden. Het lijkt omwille van de bruikbaarheid én
                            van de administratieve lastenvermindering raadzaam daarbij te streven naar 1) een
                                                                                                                       Argumenten tegen verzelfstandiging en voor een steviger inbedding in gemeenten
                            beperkt aantal KPI’s, gerelateerd aan de gezondheidsdoelen, 2) een paar kwalitatieve
                                                                                                                       zijn dat verzelfstandiging van GGD’en kan leiden tot duale aansturing van de GGD’en
                            en kwantitatieve leerindicatoren, en 3) eventueel een grotere set waaruit gemeenten
                                                                                                                       (door gemeenten en rijk), dat het risico ontstaat dat te veel gestandaardiseerd of
                            en GGD’en elk jaar mogen kiezen. Dit laatste vergroot ook eigenaarschap en ruimte
                                                                                                                       geüniformeerd wordt (vgl. JGZ), dat er een gebrek is aan integraal beleid voor publieke
                            voor lokale agendering en prioritering.
                                                                                                                       gezondheid op gemeentelijk niveau en dat er minder invloed is van GGD’en op
                                                                                                                       gemeentebreed beleid.
                            Hierin spelen verschillende partijen een belangrijke rol. Dat geldt niet alleen voor
                            het RIVM en GGD’en, maar bijvoorbeeld ook het SCP en de in augustus jl. ingestelde
                                                                                                                       De RVS is van oordeel dat een stevige inbedding van GGD’en in gemeenten aangewe-
RVS | Op onze gezondheid
                            Staatscommissie Demografische ontwikkelingen 2050. Deze commissie heeft tot taak
                                                                                                                       zen is, met aandacht voor taken die door toenemende personele schaarste boven-
                            de regering te adviseren over scenario’s, beleidsopties en handelingsperspectieven
                                                                                                                       regionaal georganiseerd kunnen worden (zoals piketdiensten in de avond en nacht
                            van de regering in relatie tot de maatschappelijke gevolgen van de demografische
                            ontwikkelingen, in het bijzonder van vergrijzing en migratie, tot ten minste 2050 en
                                                                                                                       58. https://capaciteitsorgaan.nl/app/uploads/2021/12/2021_12_02-Capaciteitsplan-JGZ-IZB-WEB.pdf
                            tegen de achtergrond van de brede welvaartsbenadering (art. 1 Instellingsbesluit).
                                                                                                                       59. https://capaciteitsorgaan.nl/publicatie-categorie/publicaties-sociale-geneeskunde/
                                                                                                                       60. https://www.nctv.nl/documenten/publicaties/2022/09/26/rijksbrede-risicoanalyse-nationale-veiligheid
                                                                                                                       61. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/van-artsen-is-een-duidelijk-signaal-
                            57. Een voorbeeld is het Engelse Public Health Outcomes Framework (AJSPH, 2022).               nodig-tegen-pfas.htm
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    62                                                                                                                                                                                                            63
                            of het behoud van toegang tot essentiële medicijnen en hulpmiddelen). De behoefte         4.4 Financiering: investeren en oormerken
                            aan verzelfstandiging lijkt vooral ingegeven te worden door de wens om over meer
                                                                                                                       Van belang is dat de financiering voor publieke gezondheidstaken voorspelbaar en
                            financiële middelen te kunnen beschikken en om hierover sneller zekerheid te
                                                                                                                       dus langjarig is. De financiering van gemeenten voor het onderwerp publieke gezond-
                            verkrijgen. De Raad ziet meer heil in het proactief ramen van de benodigde capaciteit
                                                                                                                       heid is nu ten dele afhankelijk van tijdelijke, niet structurele middelen. Al langere
                            aan professionals om aan deze wens tegemoet te komen. Binnen het huidige stelsel,
                                                                                                                       tijd bestaat het voornemen – in navolging van een advies van Andersson Elffers Felix
                            zoals weergegeven in de Wpg, zijn en blijven de Colleges van B&W primair bestuurlijk
                                                                                                                       – specifieke uitkeringen in het leven te roepen om te garanderen dat de betreffende
                            verantwoordelijk voor het monitoren van de gezondheid van hun inwoners, het
                                                                                                                       financiële middelen niet anders dan voor publieke gezondheidstaken kunnen worden
                            signaleren van dreigingen en het initiëren van actie om de gezondheid van hun inwo-
                                                                                                                       ingezet. De middelen zouden dan geoormerkt zijn.
                            ners te beschermen en te bevorderen. Daarnaast wordt er al langere tijd voor gepleit
                            om leiderschap door professionals beter te borgen binnen de GGD’en. De instelling
                                                                                                                       In het GALA is ervoor gekozen om de financiering van verschillende (bestaande en
                            van een medische adviesraad in elke GGD zou daarvoor een geschikt middel kunnen
                                                                                                                       nieuwe) programma’s en aanpakken waarover afspraken zijn gemaakt, te bundelen
                            zijn, evenals duaal leiderschap aan de top.
                                                                                                                       in één specifieke uitkering (SPUK). In deze SPUK worden in elk geval 15 bestaande
                                                                                                                       en nieuwe interventies en aanpakken gebundeld. De bedoeling is dat gemeenten
                            De verantwoordelijkheid van gemeenten voor GGD’en kan beter geborgd worden door
                                                                                                                       voor 2023 via een eenvoudige aanvraag middelen kunnen ontvangen en dat ze voor
                            één gemandateerde gemeente (conform IZA) deze taak te geven. Deze gemeente is
                                                                                                                       de periode 2024-2026 een plan van aanpak moeten opstellen waaruit blijkt dat de
                            daarmee ook pleitbezorger voor deze GGD bij de andere gemeenten in de betreffende
                                                                                                                       verschillende interventies en aanpakken hun plek hebben in een samenhangende,
                            regio.
                                                                                                                       integrale blik op het bevorderen van de gezondheid van de inwoners.
                            In het licht van de veranderende opgaven voor de publieke gezondheidszorg lijkt het
                                                                                                                       Dit lijkt een stap in de goede richting. Toch bestaat in het veld de vrees dat deze SPUK
                            ook raadzaam om de overlap in taken tussen de Wpg en andere wettelijke regelingen,
                                                                                                                       juist de zo vaak genoemde geïntegreerde aanpak eerder frustreert dan helpt. Veel
                            zoals de Wmo (ouderenzorg) , opnieuw kritisch te bekijken en waar mogelijk te
                                                                                                                       van de onderwerpen die in het GALA genoemd worden, overlappen met de inrichting
                            elimineren.
                                                                                                                       van de fysieke ruimte, het beheer van de openbare ruimte, welzijnswerk, sport,
                                                                                                                       buurtopbouwwerk, extra taken in de jeugdgezondheidszorg et cetera. Een SPUK geeft
                           Kennisinfrastructuur
                                                                                                                       de schijnzekerheid dat gemeenten het extra geld hieraan ook daadwerkelijk uitgeven.
                            De kennisinfrastructuur van de publieke gezondheidszorg is op onderdelen matig
                                                                                                                       Wat vaak gebeurt, is dat de bestaande gemeentelijke subsidies of activiteiten voor
                            ontwikkeld en vooral gefragmenteerd. De Raad acht het noodzakelijk om de ken-
                                                                                                                       niet-wettelijke taken worden omgezet in termen die in de SPUK passen, waarna de
                            nisfunctie een stap verder te brengen en effectiever en efficiënter te laten zijn in de
                                                                                                                       eigen gemeentelijke middelen vrijvallen voor andere doelen.
                            praktijk.
                                                                                                                       Met het GALA komt er structureel geld voor gemeenten voor de beweging ‘naar de
                            Vaak wordt de driehoek Kennis-Beleid-Praktijk gehanteerd als logische, aan elkaar
                                                                                                                       voorkant’ en dat is goed. Het GALA is een verzameling van veel mooie ideeën, plannen
                            verbonden domeinen. De as Beleid-Kennis vertoont de meeste hiaten: er wordt te wei-
                                                                                                                       en programma’s met verschillende financieringsstromen. Het risico is groot dat het
                            nig beleidsmatig en strategisch aandacht geschonken aan de positie van kennis. Het
                                                                                                                       daarin verzandt. Er is meer focus, urgentie en versimpeling nodig om resultaten te
                            beleid ziet het belang van kennis in, maar komt maar beperkt aan prioritering toe in
                                                                                                                       boeken.
                            zijn beleidsambities. Het ontwikkelen en duiden van kennis gebeurt vrijblijvend; er is
                            geen wettelijke verplichting die houvast biedt om hieraan te werken.
                                                                                                                       Men zou de vraag kunnen opwerpen of een flinke financiële impuls nodig is om
                                                                                                                       publieke gezondheidstaken te kunnen uitvoeren. Immers, als ook andere sectoren
                            De knelpunten zoals in hoofdstuk 3 benoemd, kunnen als richtsnoer dienen om
                                                                                                                       bijdragen aan de publieke gezondheid, komt ook daar geld vandaan. Dit is op zichzelf
                            kennis steviger aandacht te geven en de gebreken in het stelsel te adresseren. De ken-
                                                                                                                       juist, maar de relatie is ook andersom: vanuit de publieke gezondheidszorg gaat ook
                            nis- en preventiesector ontplooit zelf weinig initiatieven om dat veld te betreden. Al
                                                                                                                       geld naar het versterken van andere terreinen, bijvoorbeeld de gezonde basisschool
RVS | Op onze gezondheid
                            jarenlang zijn de analyses zoals in de knelpunten verwoord, herhaald. In 2013 hebben
                                                                                                                       van de toekomst. Daarnaast is voor een aantal infrastructurele zaken (zoals oplei-
                            GGD’en samen met andere stakeholders in het kennisveld intenties uitgesproken om
                                                                                                                       dingen, professionalisering, ICT en dataverzameling) en voor de versterking van
                            een regionale en landelijke kennisnetwerkinfrastructuur te gaan bouwen. Dat is toen
                                                                                                                       de kennisinfrastructuur en de uitbreiding van de capaciteit aan gekwalificeerde
                            niet gelukt. Met het IZA en GALA liggen hier nieuwe kansen (en momentum) in het
                                                                                                                       medewerkers beslist meer geld nodig.
                            verschiet, met de GGD’en als stevige verbinding tussen kennis en praktijk.
                                                                                                                       Ook voor de aanstelling van een regeringscommissaris met een daarbij behorende
                                                                                                                       staf, opdracht en mandaat zal (extra) geld nodig zijn, los van de gelden die via het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>    64                                                                                                                                                                                                       65
                            Gemeentefonds naar gemeenten gaan voor publieke gezondheid. Uit de vergelijking
                            met de deltacommissaris leren we dat een belangrijke voorwaarde voor het welslagen
                            van diens missie was dat hij kon beschikken over een fonds. Landelijke financiering
                                                                                                                    5 Advies en aanbevelingen
                            is ook nodig om mogelijk te maken en te stimuleren dat gemeenten beter van elkaar
                            kunnen leren, dat tussentijdse doelen tijdig geëvalueerd en bijgesteld kunnen worden    5.1 Advies en aanbevelingen
                            en dat voorzien kan worden in een taakverwaarlozingsregeling voor gemeenten die
                                                                                                                     Een stevig fundament voor onze publieke gezondheidszorg is van wezenlijk belang.
                            onvoldoende leveren.
                                                                                                                     De volksgezondheid staat immers onder druk. Nederland is wat betreft de gemiddelde
                                                                                                                     levensverwachting van haar inwoners afgezakt van een koppositie in de EU naar de
                            In zijn advies Een eerlijke kans op gezond leven (2021) pleit de RVS ervoor om 2%
                                                                                                                     middenmoot. Deze neerwaartse tendens is op zichzelf genomen zorgelijk en wordt
                            van de VWS-begroting aan te wenden voor de maatschappelijke oorzaken van
                                                                                                                     versterkt door nieuwe uitdagingen die de volksgezondheid bedreigen, zoals wereld-
                            gezondheidsachterstanden. Dat zou een startbudget opleveren van € 1,7 miljard. Dit
                                                                                                                     wijde klimaatverandering, infectieziekten/zoönosen, verharding en polarisatie, over-
                            kan worden aangevuld met gelden die nu beschikbaar zijn voor de klimaattransitie,
                                                                                                                     heidswantrouwen en meer recentelijk de oorlog in Oekraïne, de vluchtelingencrisis,
                            hetgeen sterk correleert met een gezonde leefomgeving.
                                                                                                                     de energiecrisis en de inflatie.
                           4.5 Dienstverlening
                                                                                                                     De zorgsector kan de nieuwe zorgvraag feitelijk niet meer aan en er is een tekort
                            In de ogen van de Raad vormt de publieke gezondheidszorg (en de GGD’en) een              aan arbeidskrachten in de hele economie, waaronder de zorgsector. Verlies van
                            integraal (en zichtbaar) onderdeel van de brede basiszorg. Een mogelijkheid om brede     arbeidsproductiviteit door vermijdbare overbelasting, ziekte en aandoeningen kun-
                            basiszorg te bewerkstelligen, is het samenbrengen van sociale en medische functies       nen we ons niet veroorloven. Het verbeteren van onze publieke gezondheid kan ook
                            in een centrale plek in een wijk. Zoals in het Sunlight Centre62 in Gillingham in het    helpen om dit verlies te beperken. Daarmee verschuift de focus van het repareren van
                            Engelse Kent. Gezondheidzorg en buurtwerk zitten daar naast elkaar, in hetzelfde         gezondheidsschade naar het voorkomen ervan. Urgentie is daarbij geboden, omdat
                            gebouw. Er is een huisartsenpraktijk, een centrum voor jeugd en gezin en een             gezondheidswinst blijft liggen en de houdbaarheid van het zorgstelsel in brede zin,
                            apotheek. Én een opname studio, repetitieruimtes, een lokaal radiostation, grote en      zowel financieel en personeel als maatschappelijk, onder druk staat.
                            kleine ruimtes die gehuurd kunnen worden en een buurtcafé. Het wordt gerund door
                            een stichting die als doel heeft de mentale en fysieke gezondheid en het welzijn van     Het huidige fundament van de publieke gezondheidszorg is zwak en moet worden
                            de lokale gemeenschap te verbeteren. Deze bundeling zou kunnen worden aangevuld          verstevigd. Dat is niet alleen nodig om reguliere taken aan te kunnen, maar ook om te
                            met sociaal werk met, voor en door bewoners. Zoals een kookclub, een wandelclub of       kunnen inspelen op de (nieuwe) grote maatschappelijke opgaven.
                            het beheer van een moestuin. Dergelijke activiteiten leveren niet alleen een bijdrage
                            aan de fysieke, maar ook aan de mentale gezondheid, vanwege het sociale karakter.        De inrichting van de publieke gezondheidszorg moet zodanig worden versterkt dat
                            Ook in Nederland worden stappen gezet om tot brede basiszorg te komen. Zo levert         tot een doortastende en minder vrijblijvende aanpak gekomen kan worden. De Raad
                            Krachtige Basiszorg63 een integrale aanpak voor bewoners met hoge gezondheids-           adviseert hiertoe het volgende:
                            risico’s en problematiek in meerdere levensdomeinen. Actieve en gestructureerde
                                                                                                                     • Stel de verbetering van brede determinanten van gezondheid centraal in de
                            samenwerking tussen het medische en sociale domein is daarbij het uitgangspunt.
                                                                                                                       publieke gezondheidszorg.
                            De inzet van publieke gezondheidsprofessionals in dergelijke initiatieven is volgens
                            de Raad een waardevolle toevoeging om tot brede basiszorg te kunnen komen.               • Streef ernaar gezondheidsdoelen wettelijk te verankeren.
                                                                                                                     • Stel een regeringscommissaris voor de volksgezondheid (‘gezondheidscommissaris’)
                           4.6 Conclusies
                                                                                                                       aan.
                            In dit hoofdstuk heeft de RVS een aantal oplossingsrichtingen verkend voor (speci-
                                                                                                                     • Blijf daarnaast inzetten op het versterken van de regionale infrastructuur voor
                            fieke) belemmeringen in de inrichting van de zorg voor publieke gezondheid om brede
                                                                                                                       publieke gezondheidszorg.
RVS | Op onze gezondheid
                            determinanten van gezondheid gericht en voortvarend te kunnen aanpakken. De
                            kern van de voorkeursrichting van de Raad is het aanstellen van een regeringscom-        • Zorg voor structurele en toereikende aantallen mensen en middelen.
                            missaris voor de volksgezondheid, het wettelijk vastleggen van gezondheidsdoelen en
                            het beter onderbouwd (her)investeren in publieke gezondheidszorg. In het slothoofd-      De Raad werkt deze aanbevelingen in de volgende paragraaf uit.
                            stuk formuleert de Raad op basis hiervan zijn advies en werkt hij zijn advies uit in
                            aanbevelingen.
                            62. Sunlight Development Trust (www.sunlighttrust.org.uk)
                            63. www.krachtigebasiszorg.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>    66                                                                                                                                                                                                                         67
                           5.2 Aanbevelingen                                                                                          De functie van gezondheidscommissaris kan belegd worden bij een persoon met
                                                                                                                                      aanzien, iemand met gezag, die onafhankelijk is van de overheid en politiek. Deze
                           Stel de verbetering van brede gezondheidsdeterminanten centraal in de publieke
                                                                                                                                      functionaris moet ondersteund worden door een (kleine) staf van mensen en moet
                           gezondheidszorg
                                                                                                                                      rechtstreeks toegang hebben tot de brondata bij het RIVM, het CBS en GGD’en.
                            Draag als kabinet uit dat publieke gezondheidszorg niet een exclusieve aangelegen-
                            heid is van het ministerie van VWS of de gemeenten, maar een aangelegenheid die
                                                                                                                                      De gezondheidscommissaris dient zich niet alleen te verhouden tot de rijksoverheid,
                            kabinetsbrede inzet vraagt. Health in and for All Policies is het nieuwe uitgangspunt.
                                                                                                                                      maar ook tot decentrale overheden en partijen in de samenleving. Hij kan alleen in
                            Het beleid van veel departementen is van invloed op de brede determinanten van
                                                                                                                                      zijn missie slagen als betrokken partijen zich hieraan committeren, als zij eigenaar-
                            gezondheid. En andersom is het beleid van VWS ook (mede) van invloed op doelstel-
                                                                                                                                      schap voelen. Het is van belang dat plannen en initiatieven die vanuit de samenle-
                            lingen van andere beleidsterreinen. Het is van belang dit beleid in samenhang te
                                                                                                                                      ving ontstaan kunnen worden ingebracht.
                            bezien, te beoordelen op (te verwachten) effecten op de volksgezondheid en bij te
                            stellen als de volksgezondheid daarom vraagt.
                                                                                                                                      Het is belangrijk dat de gezondheidscommissaris kan beschikken over een
                                                                                                                                      ‘Deltafonds’ voor publieke gezondheid. Daartoe zou een deel van het door de Raad
                           Streef ernaar gezondheidsdoelen wettelijk te verankeren
                                                                                                                                      eerder voorgestelde startbudget van € 1,7 miljard (2% van de VWS-begroting) kunnen
                            Het wettelijk verankeren van gezondheidsdoelen is een kansrijke manier om los
                                                                                                                                      worden benut. De commissaris mag middelen uit dit fonds uitgeven; het beheer van
                            te komen van kortdurende vierjaarlijkse beleidscycli op landelijk en decentraal
                                                                                                                                      het fonds blijft wel berusten bij het ministerie van VWS.
                            overheidsniveau. Daarmee is de continuïteit van beleid gediend en dat is nodig,
                            omdat publieke gezondheidszorg een lange adem vergt. Wettelijke gezondheids-
                                                                                                                                      De gezondheidscommissaris maakt jaarlijks een programma en een rapport over de
                            doelen zijn bovendien verplichtend voor alle betrokken overheidslagen. Het is
                                                                                                                                      voortgang, onafhankelijk en namens alle betrokken partijen. De staf kan beperkt
                            daarbij wel van belang dat de wettelijke doelen ruimte laten voor betrokken partijen
                                                                                                                                      zijn; partijen uit de samenleving leveren kennis en data aan.
                            om te bepalen hoe zij daaraan werken en dat deze doelen niet reductionistisch van
                            aard zijn. De Raad beveelt aan de beoogde gezondheidscommissaris in zijn64 opdracht
                                                                                                                                      Opdracht, taken en bevoegdheden regeringscommissaris
                            mee te geven hiertoe een voorstel te formuleren.
                                                                                                                                      De kern van zijn opdracht is het bevorderen van de volksgezondheid door het stimu-
                                                                                                                                      leren van het verbeteren van de brede gezondheidsdeterminanten. Hij doet dit door
                           Stel een regeringscommissaris voor de volksgezondheid (gezondheidscommissaris)
                                                                                                                                      partijen samen te brengen en samenwerking aan te jagen, de voortgang te monitoren
                           aan met een heldere opdracht en mandaat
                                                                                                                                      en jaarlijks hierover te rapporteren aan de Kamers der Staten-Generaal.
                            De aanstelling van een regeringscommissaris voor de volksgezondheid is een forse
                            aanbeveling, die de Raad nodig acht om te stimuleren dat binnen het huidige stelsel
                                                                                                                                      De opdracht aan de gezondheidscommissaris is om in samenspraak met alle betrok-
                            maximaal wordt ingezet op de lange termijn en op brede gezondheidsdeterminanten,
                                                                                                                                      ken partijen een voorstel te formuleren voor wettelijk te verankeren gezondheids-
                            en dat beter over domeinen heen wordt samengewerkt. Tegelijkertijd is nodig dat de
                                                                                                                                      doelen en een agenda voor de komende jaren op te stellen, met tussentijdse doelen,
                            stem van de samenleving meer gehoord en begrepen wordt en meer sturend wordt
                                                                                                                                      op weg naar het realiseren van de wettelijk te borgen langetermijndoelstellingen.
                            voor verbetering van de publieke gezondheid. De gezondheidscommissaris fungeert
                                                                                                                                      Daarmee kan hij ook het kabinet aanspreken op wat volgens andere partijen
                            als spin in het web om deze betrokkenheid en afstemming voortvarend ter hand te
                                                                                                                                      (gemeenten, regio, professionals, burgers) nodig is aan maatregelen om die tussen-
                            nemen.
                                                                                                                                      tijdse doelen te bereiken. Van belang is ook dat de voortgang in het bereiken van
                                                                                                                                      (tussentijdse) doelen goed gemonitord wordt en inzichtelijk is voor alle betrokkenen.
                            Gegeven de centrale plaats die deze aanbeveling in ons advies inneemt en het feit dat
                                                                                                                                      Onderdeel van zijn opdracht is ook een voorstel te doen voor het wettelijk regelen van
                            het om een bijzondere staatsrechtelijke en institutionele figuur gaat, werkt de Raad
                                                                                                                                      de functie en positie van de gezondheidscommissaris (zoals van de deltacommissaris
                            hierna nader uit hoe hij de positionering, opdracht, taken en bevoegdheden van de
                                                                                                                                      in de Waterwet).
                            gezondheidscommissaris ziet.
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                                      Deze gezondheidscommissaris moet overigens ook de bevoegdheid hebben om
                            Positionering
                                                                                                                                      gemeenten die (sterk) achterblijven in de uitvoering van publieke gezondheidszorg
                            De gezondheidscommissaris wordt bij Koninklijk Besluit aangesteld voor een langere
                                                                                                                                      tot verbeteringen te manen en bij uitblijven daarvan een taakverwaarlozingsrege-
                            (kabinetsoverstijgende) periode. Hij dient naast de ambtelijke lijnorganisatie te
                                                                                                                                      ling op te leggen. De gezondheidscommissaris moet voldoende doorzettingsmacht
                            worden gepositioneerd. Hij staat de ministers van VWS bij en valt onder hun verant-
                                                                                                                                      krijgen om keuzes te agenderen en besluitvorming af te dwingen als de verschillende
                            woordelijkheid, maar kan ook op grond van artikel 69 van de Grondwet het woord
                                                                                                                                      betrokken partijen of actoren elkaar ‘gijzelen’ en daarmee besluitvorming vertragen
                            voeren in de Tweede en Eerste Kamer.
                                                                                                                                      of voorkomen. Het gegeven dat hij bij Koninklijk Besluit wordt benoemd, met een
                            64. Waar ‘hij’ staat, kan ook ‘zij’ worden gelezen en waar ‘zijn’ staat, kan ook ‘haar’ worden gelezen.   duidelijke opdracht en bevoegdheid om ingrijpende structurele voorstellen voor te
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>    68                                                                                                                                                                                                   69
                            bereiden en een verplichting van het kabinet om hierover te besluiten, komt hieraan     van beleid op het gebied van publieke gezondheidszorg wordt weggenomen door met
                            tegemoet.                                                                               alle betrokkenen te werken aan een ‘Deltaplan’ voor de publieke gezondheidszorg en
                                                                                                                    een voorstel voor wettelijke verankering van gezondheidsdoelen.
                            Met deze opdracht wordt de voorbereiding van politieke besluitvorming waar moge-
                            lijk gedepolitiseerd. De besluitvorming zelf – het vaststellen van het voorstel voor    Het is wat de Raad betreft aan het huidige kabinet om de aanstelling van de
                            wettelijke gezondheidsdoelen en de agenda – blijft voorbehouden aan de politiek.        gezondheidscommissaris voor te bereiden, daarbij gebruikmakend van de inzichten
                                                                                                                    en ervaringen die met het GALA worden opgedaan. Zo wordt geborgd dat over
                           Blijf inzetten op versterking van de regionale infrastructuur voor publieke              kabinetsperiodes heen voldoende aandacht voor publieke gezondheid(szorg) wordt
                           gezondheidszorg                                                                          gegenereerd, ‘op onze gezondheid!’
                            Sluit hiertoe aan bij het voornemen in het IZA, waarin voor de aansluiting op het
                            sociaal domein wordt voorgesteld om één gemandateerde gemeente te benoemen die
                            namens andere gemeenten penvoerder en financier is. Maak daarbij zo veel mogelijk
                            gebruik van bestaande constructen, zoals de gezamenlijke regelingen GGD’en.
                            Gebruik de regionale preventie-infrastructuur voor de uitvoering van het GALA.
                           Zorg voor structurele en toereikende aantallen mensen en middelen
                            Gelast een onderzoek naar de vraag of de geconstateerde verschillen tussen GGD’en
                            in mensen en middelen te rechtvaardigen zijn. Investeer fors in de bemensing van
                            GGD’en. Verruim zo nodig de veldnormen voor beschikbaarheid van professionals en
                            bevorder de instroom in de opleidingen. Ga hierbij uit van de benodigde capaciteit om
                            zowel reguliere taken uit te kunnen uitvoeren als in te kunnen inspelen op nieuwe
                            uitdagingen en risico’s voor de volksgezondheid.
                            Behoud en versterk waar nodig de inbedding van GGD’en in gemeenten, maar borg de
                            onafhankelijke adviesfunctie van GGD’en.
                            Versterk de kennisinfrastructuur van de publieke gezondheidszorg door aan te
                            sluiten bij de regionale preventie-infrastructuur. Bevorder een intensievere samen-
                            werking tussen GGD’en, Academische Werkplaatsen, UMC’s (vakgroepen sociale
                            geneeskunde) en lectoraten van hogescholen.
                            Draag zorg voor een stevige structurele financiering van gemeenten voor het
                            uitvoeren van publieke gezondheidszorg. Gebruik hiertoe een substantieel deel
                            van het eerder door de Raad voorgestelde startbudget van € 1,7 miljard (2% van de
                            VWS-begroting).
                           5.3 Tot slot
                            Raad heeft op hoofdlijnen aangegeven wat naar zijn idee aan de inrichting van het
RVS | Op onze gezondheid
                            stelsel van publieke gezondheidszorg in Nederland moet veranderen. Het is niet aan
                            de Raad om zijn aanbevelingen tot in detail uit te werken. Het gaat om een enorme
                            en complexe veranderopgave, die in samenspraak met betrokken partijen en burgers
                            nader vorm en inhoud moet krijgen.
                            Daarvoor is een krachtdadige figuur nodig: een gezondheidscommissaris met een
                            duidelijke opdracht en een helder mandaat. Hij bewerkstelligt dat de vrijblijvendheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>    70                                                                                                                                                                                       71
                           Bijlage 1                                                                         Regeringscommissaris informatie-huishouding
                                                                                                             Onder verantwoordelijkheid van
                                                                                                             Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
                           Overzicht regeringscommissarissen en varianten (niet limitatief)
                                                                                                             Centrale regie vanuit kabinet?
                                                                                                             –
                           Regeringscommissaris seksueel geweld
                                                                                                             Opdracht
                           Onder verantwoordelijkheid van
                                                                                                             • Bevorderen uitvoering programma
                           Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap
                                                                                                             • Open op Orde
                           Centrale regie vanuit kabinet?                                                    • Aanjagen en stimuleren
                           Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap en Ministerie van Sociale Zaken   • Signaleren; aanspreken
                           en Werkgelegenheid                                                                • Bijstaan minister
                           Opdracht                                                                          Mandaat/bevoegdheden
                           • Versterken aanpak en aanjagen cultuurverandering;                               • Programma reeds opgesteld;
                           • Adviseren over totstandkoming en uitvoering aanpak;                             • Bevoegdheid ingrijpen blijft bij minister
                           • Debat initieren;
                                                                                                             Financiën
                           • Initiatieven stimuleren;
                                                                                                             Via min. BZK voor uitvoeren opdracht
                           • Signaleren
                                                                                                             Einddatum/Opvolging?
                           Mandaat/bevoegdheden
                                                                                                             PM onduidelijk
                           Nat. Actieplan opgesteld door/onder regie kabinet
                           Financiën
                           Via Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap voor uitvoeren opdracht
                                                                                                             Regeringscommissaris jeugd- en jongerenbeleid
                           Einddatum/Opvolging?
                                                                                                             Onder verantwoordelijkheid van
                           01-07-2025; Follow up?
                                                                                                             Samenwerkingsverband min. VWS, OCW, SZW, BZK
                                                                                                             Bewindslieden: stas VWS, min. OCW, Justitie, SZW, BZK, VI
                                                                                                             Centrale regie vanuit kabinet?
                                                                                                             Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
                                                                                                             Opdracht
                                                                                                             • Adviseren en voorstellen doen aan min. VWS,
                                                                                                             • Bewaken doelstellingen kabinet en uitvoering operatie JONG,
                                                                                                             • Faciliteren samenwerking
                                                                                                             Mandaat/bevoegdheden
                                                                                                             • Doelstellingen opgesteld door samenwerkingsverband
                                                                                                             • Rapporteren aan bewindslieden JONG
                                                                                                             • Evt. ook rechtstreeks aan min. VWS
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                             Financiën
                                                                                                             –
                                                                                                             Einddatum/Opvolging?
                                                                                                             30-04-2004 t/m 29-04-2008; daarna minister Jeugd en Gezin (nu weer vervallen)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>    72                                                                                                                                                                                             73
                           Regeringscommissaris Delta-commissaris                                             Nationaal Coördinator Groningen
                           Onder verantwoordelijkheid van                                                     Onder verantwoordelijkheid van
                           Min. Verkeer en Waterstaat                                                         Ministerie van Economische Zaken
                           Centrale regie vanuit kabinet?                                                     Centrale regie vanuit kabinet?
                           –                                                                                  –
                           Opdracht                                                                           Opdracht
                           • bevorderen van de totstandkoming en uitvoering van het deltaprogramma.           • Programma Aardbevingbestendig en Kansrijk Groningen;
                           • Adviseren, bijstaan, vertegenwoordigen minister;                                 • voorstellen doen voor het Programma; voorstellen doen voor inzetten bevoegdhe-
                           • Voorstellen doen voor het deltaprogramma;                                          den overheden;
                           • voorstellen doen voor inzetten bevoegdheden overheden;                           • draagvlak creëren en in stand houden
                           • draagvlak creeren en instand houden
                                                                                                              Mandaat/bevoegdheden
                           Mandaat/bevoegdheden                                                               • Programma vastgesteld door kabinet;
                           • Deltaprogramma vastgesteld door kabinet;                                         • Kan voorstellen doen ter aanpassing.
                           • desgewenst het woord voeren over het deltaprogramma in parlement;
                                                                                                              Financiën
                           • PM budget om zelfstandig besluiten te nemen omtrent plannen stakeholders
                                                                                                              –
                           Financiën
                                                                                                              Einddatum/Opvolging?
                           budget dat toereikend is voor de hem toebedeelde taken (NB fors budget)
                                                                                                              –
                           Einddatum/Opvolging?
                           02-02-2010 t/m 31-12-2011; daarna RC opgenomen in Deltawet
                                                                                                              Nationaal Coördinator tegen discriminatie en racisme
                           Nationaal Rapporteur Verslavingen                                                  Onder verantwoordelijkheid van
                                                                                                              Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
                           Onder verantwoordelijkheid van
                           Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport                             Centrale regie vanuit kabinet?
                                                                                                              –
                           Centrale regie vanuit kabinet?
                           –                                                                                  Opdracht
                                                                                                              • bevorderen van de totstandkoming en van de uitvoering van het Nationaal
                           Opdracht
                                                                                                                Programma;
                           • Adviseren bewindslieden VWS, min. V&J en min. Rechtsbescherming over aanpak
                                                                                                              • doen van een voorstel aan de Minister voor het meerjarig programma alsmede de
                             verslavingen;
                                                                                                                jaarlijkse actieprogramma’s; aanjagen, stimuleren; draagvlak creëren en in stand
                           • Signaleren; samenbrengen kennis; rapporteren bevindingen
                                                                                                                houden
                           Mandaat/bevoegdheden
                                                                                                              Mandaat/bevoegdheden
                           • (Nog) geen nationaal plan.
                                                                                                              • Doen van voorstellen voor Nationaal Programma (op te stellen door kabinet);
                           • Rapporteur kan aanbevelingen geven aan alle betrokkenen ter verbetering van de
                                                                                                              • desgewenst het woord voeren over het programma in parlement
                             aanpak van verslavingen.
RVS | Op onze gezondheid
                           • Staatssecr. Kan de Rapporteur aanwijzingen geven.                                Financiën
                                                                                                              Budget dat toereikend is voor de toebedeelde taken
                           Financiën
                           Bezoldiging en Arbeidsvoorwaarden obv ambtenarenrecht                              Einddatum/Opvolging?
                                                                                                              Vanaf 15-10-2021
                           Einddatum/Opvolging?
                           Vanaf 11 november 2022
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    74                                                                                                                                                                                                           75
                           6 Literatuur                                                                               Héman R. De Sarphati-strategie anno 2023. MC, Medisch Contact, 5 januari 2023.
                                                                                                                      Héman R. Een urgente noodzaak, MC, Medisch Contact, 10 juni 2022.
                           AD. Nederland dient in Brussel voorstel PFAS-verbod in: Grootste stoffenverbod ooit in     Héman R. Het is tijd voor een preventiecommissaris, MC, Medisch Contact, 14 maart
                           Europa’. AD, Algemeen Dagblad, 13 januari 2023                                             2022
                           AEF. Eindrapport. Borging van de publieke gezondheid en de positie van de GGD. AEF,        Hendriks A., Sijmons J., Toebes B. Gezondheidsbeleid vraagt om een geintegreerde
                           Andersson Elffers Felix, Utrecht, 2 december 2013                                          aanpak. Het onderscheid tussen preventie en curatieve zorg behoeft heroverweging.
                                                                                                                      NJB, Nederlands Juristen Blad, afl. 11, 25 maart 2022
                           AEF. De GGD in beeld. Een onderzoek naar taken, mensen en middelen van GGD’en.
                           AEF, Andersson Elffers Felix, Utrecht, 1 juni 2017.                                        Huurman J.G.J. Honderd jaar TSG. TSG, Tijdschrift voor Sociale Wetenschappen,
                                                                                                                      uitgave bijlage 3/2022
                           AEF. Capaciteit Infectieziektebestrijding in beeld Eindrapportage. AEF, Andersson
                           Elffers Felix, Utrecht, januari 2023                                                       Integraal ZorgAkkoord (IZA). Samen werken aan gezonde zorg. September 2022
                           Backx H.A.M. Kennis als kracht voor gezondheid. Rapportage opdracht kennisinfra-           Jambroes M., Essink-Bot M.L., Plochg T, Zaadstra B., Stroinks K. De Nederlandse
                           structuur. GGD GHOR Nederland, maart 2022                                                  publieke gezondheidszorg: 10 kerntaken en een nieuwe definitie. Ned.Tijdschr.
                                                                                                                      Geneeskd. 2013; 157;A6195
                           Betts D., Gordon R., Boozer Cruse C., Muckle Egizi A. The future of the public’s health.
                           Reimagining the health ecosystem: Programs, policies, and systems for strengthening        Kroon K. Polderend preventiebeleid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166;D6927
                           public health. Deloitte, November 2021. https://www2.deloitte.com/us/en/insights/
                                                                                                                      Land van ‘t, K., Mierau J., Wouterse, B. Preventie levert veel meer op dan gedacht. MC –
                           industry/health-care/the-future-of-public-health.html
                                                                                                                      Medisch Contact 27-28, 8 juli 2022
                           Blomaard L. GGD’en, versterk uw rol binnen de publieke gezondheidszorg. Zorgvisie, 4
                                                                                                                      Marmot M. A generation of Britons face long-term illness from being cold and poor
                           augustus 2022
                                                                                                                      this winter. The Guardian, 1 september 2022.
                           Bruijn L.M., Hessels J.A. Landelijke ambities versus lokale uitwerking: gemeentelijk
                                                                                                                      Marmot M., Allen J., Boyce T., Goldblatt P., Morrison J. Build back fairer in Greater
                           gezondheidsbeleid en lokale tabaksontmoediging laten te wensen over. TSG,
                                                                                                                      Manchester: health equity and dignified lives. Londen: Institute of Health Equity;
                           Tijdschrift voor Sociale Wetenschappen, uitgave 3/2022
                                                                                                                      2021.
                           Buskens E. Torenhoge ambities zorgakkoord zijn weinig realistisch. IZA mist concrete
                                                                                                                      NFU. Preventie: wat is het, en hoe benutten we het optimaal? NFU – Nederlandse
                           onderbouwing van beleidsdoelen. MC, Medisch Contact, 10 november 2022.
                                                                                                                      Federatie van Universitair Medische Centra, wetenschappelijke werkgroep preventie,
                           Bussemaker J., Schimmelpenninck C., Winsemius A. Een betere gezondheid begint bij          juni 2022. 22.01619_NFU_White_Paper-Preventie.pdf
                           de samenleving. NTvG, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 11 januari 2023
                                                                                                                      Niaounakis T.K., Blank J.L.T., Heezik van A.A.S. IPSE. Kosten van de lokale publieke
                           CDC 10 Essential Public Health Services. https://www.cdc.gov/publichealthgateway/          gezondheidszorg in verband Een kwantitatief onderzoek naar de kostenstructuur
                           publichealthservices/essentialhealthservices.html                                          van de publieke gezondheidszorg in Nederlandse gemeenten 2008-2016. IPSE,
                                                                                                                      Instituut voor Publieke Sector Efficiëntie Studies, Den Haag/Delft 1 maart 2018
                           Driesten van G., Wessels K. Leren en werken in de zorg. Vier scenario’s voor de
                           hoogopgeleide zorgprofessional in 2032. G. In opdracht van SBOH.                           RIVM, voortgangsrapportage 2021
                           Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA), januari 2023                                        Rossum van E.F.C. Gezond leven. Een gedeelde publieke en individuele verantwoorde-
                                                                                                                      lijkheid. NtvG28 december 2022
                           GGD GHOR Nederland. Onderzoek ‘capaciteit infectieziektebestrijding in beeld’
                           bevestigt opnieuw de noodzaak voor versterking GGD’en. 23 februari 2023.                   RVS (2017c). Eenvoud loont. Oplossingen om schulden te voorkomen. Den Haag: Raad
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                      voor Volksgezondheid en Samenleving.
                           GGD GHOR Nederland. GGD Benchmarkrapportage 2021. GGD-Benchmark-2021-
                           definitief.pdf (ggdghor.nl)                                                                RVS (2020). Gezondheidsverschillen voorbij. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en
                                                                                                                      Samenleving.
                           Graaf de B. Hebben we echt te maken met zoveel meer crisis en ellende dan vroeger of
                           is er iets anders aan de hand? Trouw, 28 september 2022                                    RVS (2020). Herstel begint met een huis. Dakloosheid voorkomen en verminderen. Den
                                                                                                                      Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.
                           Hagenaars L., Waterlander W., Hertog den K., Stroinks K. Een veerkrachtige publieke
                           gezondheid in 2030: #hoedan? TSG (2022) 100 (Suppl 3):S119-S123
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>    76                                                                                                                                                                                                             77
                           RVS (2021). Het vaccinatiestelsel in Nederland nader verkend. Den Haag: Raad voor               Wiegersma A. Heeft de sociale geneeskunde nog bestaansrecht? Corona demon-
                           Volksgezondheid & Samenleving.                                                                  streerde opnieuw het falen van de publieke gezondheidszorg. MC, Medisch Contact,
                                                                                                                           22 september 2022.
                           RVS (2021). Een eerlijke kans op gezond leven. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid
                           en Samenleving.                                                                                 Wilderink L, Bakker I, Schuit AJ, Seidell JC, Pop IA, Renders CM. A Theoretical
                                                                                                                           Perspective on Why Socioeconomic Health Inequalities Are Persistent: Building the
                           RVS (2021). Gezichten van een onzeker bestaan. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid
                                                                                                                           Case for an Effective Approach. IJERPH - International Journal of Environmental
                           en Samenleving.
                                                                                                                           Research and Public Health. 2022; 19(14):8384. https://doi.org/10.3390/ijerph19148384
                           RVS (2022). Van schuld naar schone lei. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en
                                                                                                                           WRR, 2021. Kiezen voor Houdbare Zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draag-
                           Samenleving.
                                                                                                                           vlak. WRR-rapport 104. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid
                           Schimmelpenninck C., Vroeg opsporen of écht voorkomen. MC, Medisch Contact, 6 mei
                                                                                                                           ZonMw. Dankzij impuls zetten GGD’en in op een sterkere kennis- en adviesfunctie.
                           2022.
                                                                                                                           Impuls toegekend aan GGD’en én subsidie voor overkoepelend netwerk. https://www.
                           Skipr. Radboudumc-onderzoeker: GGD moet ingrijpen in Ter Apel. 25 augustus 2022.                zonmw.nl/nl/actueel/nieuws/detail/item/dankzij-impuls-zetten-ggden-in-op-een-ster-
                                                                                                                           kere-kennis-en-adviesfunctie/?utm_medium=email
                           The Commonwealth Fund. Meeting America’s Public Health Challenge.
                           Recommendations for building a national public health system that addresses ongo-               ZonMW. Versterking kennisinfrastructuur gezondheidsbevordering en preven-
                           ing and future health crises, advances equity, and earns trust. Juni 2022. Meeting              tie. www.zonmw.nl/nl/subsidies/openstaande-subsidieoproepen/detail/item/
                           America’s Public Health Challenge | Commonwealth Fund                                           versterking-kennisinfrastructuur-gezondheidsbevordering-en-preventie/
                           Tweede Kamer der Staten-Generaal. Preventief gezondheidsbeleid. Brief van de                    ZonMW. Academische Werkplaatsen publieke gezondheid Vervolgprogramma.
                           staatssecretaris van VWS. 32793, nr. 632. Den Haag, 15 juli 2022
                                                                                                                           www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/preventie/programmas/programma-detail/
                           Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2013-2014, 32620, nrs.132, 166, 167.             academische-werkplaatsen-publieke-gezondheid-vervolgprogramma/
                           Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
                                                                                                                           Zorgvisie. Brede coalitie wil wettelijke verankering gezondheidsdoelen. 16 februari
                           Tweede Kamer der Staten Generaal. Preventief gezondheidsbeleid. Brief van de                    2023
                           staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 32 793, nr. 558, 7 juli 2021
                                                                                                                           Zorgvisie. Zonder nieuw preventieakkoord GALA loopt de zorg vast. 6 februari 2023
                           Tweede Kamer der Staten Generaal. Lijst van vragen en antwoorden over de
                                                                                                                           Zorgvisie. Mierau: ‘Niemand draagt verantwoordelijkheid voor volksgezondheid’. 25
                           Landelijke Nota Gezondheidsbeleid (LNG) 2020-2024; Kamerstuk 32793, nr. 493,
                                                                                                                           augustus 2020
                           Preventief gezondheidsbeleid.
                                                                                                                           Zorgvisie. Infectieziektebestrijding staat al tien jaar op waakvlam-niveau. 13
                           Twist van M., Schulz M., Steen van der M., Ferket J. De deltacommissaris. Een kroniek
                                                                                                                           augustus 2020
                           van de instelling van een regeringscommissaris voor de Nederlandse delta. NSOB,
                           2013.                                                                                           Zorgvisie. Waarom de GGD’en operationele slagkracht missen. 17 augustus 2020.
                           Veldboer, L., Engbersen, R., Hooghiemstra, E., Jansen, J., Koeter, L., Repetur, L., Rözer, J.   Zorgvuldig Advies. Ongelijkheid in de publieke gezondheidszorg? Een eerste inventa-
                           en Sprinkhuizen, A. (reds.) (2022). Lexicon nabij sociaal werk (versie 1.0). Movisie en de      risatie van verschillen tussen GGD’en. Juli 2022
                           Werkplaatsen Sociaal Domein
                                                                                                                           Zwart de O., Britt A. Versterking van de publieke gezondheid. Advies over het belang
                           VNG. Propositie publieke gezondheid. Samen op weg naar een lokale gezondheidsin-                van een sterke publieke gezondheid en gezondheidsbevordering. En geleerde lessen
                           frastructuur. 7_propositie_publieke_gezondheid.pdf (vng.nl)                                     uit de COVID-19 pandemie. VJI, Verwey Jonker Instituut, Utrecht, juni 2021
RVS | Op onze gezondheid
                           VNG Koersdocument: https://vng.nl/nieuws/
                           document-geeft-richting-voor-preventief-gezondheidsbeleid
                           Vonk R., Jansen M., Dale van D. Thema: Sociaaleconomische gezondheidsverschillen:
                           radicale koerswijziging vereist. Welvaart breder verdelen. TSG, Tijdschrift voor
                           Sociale Wetenschappen, uitgave bijlage 1/2022
                           Wessels K. en Driesten van G. Zo werkt de zorg in Nederland. De Argumentenfabriek,
                           2018
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>    78                                                                                                                                                                                              79
                           Adviesvoorbereiding                                                                  Geraadpleegde deskundigen
                           De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit Bas Leerink (raadslid en     De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van een
                           commissievoorzitter), Marleen Kraaij-Dirkzwager (raadslid), Jan Kremer (raadslid),    advies hebben niet het karakter van draagvlakverwerving. De gesprekspartners
                           Marina de Lint, Aletta Winsemius en Leo Ottes (senior-adviseurs).                     hebben zich niet aan het advies gecommitteerd. Tijdens het adviestraject zijn de
                                                                                                                 volgende personen geconsulteerd.
                                                                                                                Bijeenkomsten 25 februari & 4 maart 2022
                                                                                                                  Mary Bezuijen              programmamanager SamenLeven Werkorganisatie
                                                                                                                                             De Buch
                                                                                                                  Hinde Dijkhuis             concernstrateeg gemeente Lelystad
                                                                                                                  Gerben Hagenaars           directeur gemeente Den Haag
                                                                                                                  Korrie Louwes              algemeen directeur OCW gemeente Den Haag
                                                                                                                  Frans Swinkels             directeur gemeente Tilburg
                                                                                                                  Sandra Taks                Socratax
                                                                                                                  Djoerd de Vos              directeur gemeente Enschede
                                                                                                                Bijeenkomst 9 maart 2022
                                                                                                                  Ton Coenen                 algemeen directeur GGD GHOR Nederland
                                                                                                                  Jacqueline de Vries        jeugdverpleegkundige
                                                                                                                  Carla Derijck              directeur KAMG
                                                                                                                  Patrick Ernst              bestuurder ROS Robuust
                                                                                                                  Patricia Heijdenrijk       directeur Pharos
                                                                                                                  René Héman                 voorzitter KNMG
                                                                                                                  Nienke Kuyenhoven          adjunct directeur Sociaal Werk Nederland
                                                                                                                  Karin Oudshoorn            teamleider infectieziektebestrijding
                                                                                                                  Thomas Plochg              directeur Federatie voor Gezondheid
RVS | Op onze gezondheid
                                                                                                                  Menno Reijneveld           hoogleraar sociale geneeskunde/afdelingshoofd UMCG
                                                                                                                  Maurice van den Bosch      voorzitter Raad van Bestuur OLVG
                                                                                                                  Koos van der Velden        emeritus hoogleraar Radboudumc
                                                                                                                  Fimke Wiersma              bestuurder ROS Elaa
                                                                                                                  Jan Binnenmars
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>    80                                                                                                          81
                           Bijeenkomst 23 maart 2022
                             Pim Assendelft                 hoogleraar Preventie in de zorg RadboudUMC
                             Lex Burdorf
                             Onno de Zwart                  algemeen directeur/voorzitter Raad van Bestuur
                                                            Verwey Jonker Instituut
                             Eddy Houwaart                  em. Hoogleraar Medische Geschiedenis Universiteit
                                                            Maastricht
                             Daniëlle Jansen                Aletta Jacobs School of Public Health Groningen
                             Jochen Mierau                  Aletta Jacobs School of Public Health Groningen
                             Hugo Peeters                   PhD Preventie Geboortezorg ErasmusMC
                             Leontien Peeters               country director Bernard van Leer Foundation
                             Simon van der Pol              Aletta Jacobs School of Public Health Groningen
                             Sabrina Rahmawan-Huizenga PhD kandidaat Erasmus MC
                             Karien Stroinks                hoogleraar Amsterdam UMC
                             Dike van de Mheen              hoogleraar Tranzo, Tilburg
                             Michael van den Berg           policy analist OECD
                             Roos van Lammeren              promovenda LUMC/Gezond en Gelukkig Den Haag
                           Overige geraadpleegde personen
                             André Rouvoet                  voorzitter GGD GHOR Nederland
                             Wim Kuijken                    voormalig Deltacommissaris
                             José Manshanden*               DPG/directeur GGD Amsterdam
                             Annette de Boer*               DPG Haaglanden
                             Elly Dekker*                   senior adviseur Gezondheid VNG
                             Ciska Stom*                    GGD GHOR Nederland
                             Anja Koornstra*                NSPOH
RVS | Op onze gezondheid
                             Karine van ’t Land*            arts M+G universiteit Groningen
                           De met een * aangemerkte personen hebben op verzoek van de commissie die het
                           advies van de Raad heeft voorbereid schriftelijk gereageerd op een concept versie.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>RVS | Op onze gezondheid   82
                           83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Bezuidenhoutseweg 30
Postbus 19404
2594 AV Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl       @raadRVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>