<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>De basis op orde
           Uitgangspunten voor
           toekomstgerichte eerstelijnszorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>     De basis op orde
Uitgangspunten voor toekomstgerichte
                       eerstelijnszorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving inspireert
en adviseert over hoe we morgen kunnen leven & zorgen.
Samenstelling Raad
Jet Bussemaker, voorzitter
Godfried Bogaerts
Erik Dannenberg
Pieter Hilhorst
Hafez Ismaili M'hamdi
Marleen Kraaij-Dirkzwager
Floortje Scheepers
Bas Leerink
Ageeth Ouwehand
Martijn van der Steen
Jan Kremer (lid op projectbasis)
Stannie Driessen, directeur
Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Bezuidenhoutseweg 30
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl
Twitter: @raadRVS
Publicatie 2023-02
ISBN: 978-90-5732-328-7
© Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
Den Haag, 2023
Niets in deze uitgave mag worden openbaar
gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een
dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
of op welke wijze dan ook zonder toestemming
van de RVS.
U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
website     www.raadrvs.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
1 Inleiding                                                                                          6
  1.1    Aanleiding en urgentie: eerstelijnszorg staat toenemend onder druk                          6
  1.2    Centrale vraag en aanpak                                                                    8
  1.3    Terminologie en afbakening                                                                  8
  1.4    Leeswijzer                                                                                  9
2 (Essentiële) waarden en functies van eerstelijnszorg                                              10
  2.1    Publieke doelen van eerstelijnszorg                                                        10
  2.2    Welke waarden van eerstelijnszorg zijn essentieel om bij te dragen aan de publieke doelen? 11
  2.3    Welke functies van eerstelijnszorg zijn daarbij essentieel?                                13
3 De invloed van beleidsmatige ontwikkelingen op de essentiële waarden en functies                  15
4 Uitgangspunten voor toekomstgerichte eerstelijnszorg vanuit samenlevingsperspectief               20
  4.1    Erken in woord én daad dat eerstelijnszorg van cruciale waarde is voor de samenleving      20
  4.2    Versterk de functies en waarden van de eerstelijnszorg door innovatie en aanpassing aan de
         huidige tijd                                                                               21
  4.3    Werk wijkgericht met specifieke aandacht voor kwetsbare groepen                            24
  4.4    Ga uit van de kracht van de samenleving en ondersteun zo nodig professioneel               25
5 Slotwoord                                                                                         27
  Literatuurlijst                                                                                   28
  Voorbereiding                                                                                     33
  Verantwoording                                                                                    34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>6
                             1 Inleiding
                             1.1      Aanleiding en urgentie: eerstelijnszorg staat toenemend onder druk
                              Een sterke, goed functionerende eerstelijnszorg is van groot belang voor de samenleving. Eerstelijnszorg
                              vormt het eerste, laagdrempelige aanspreekpunt waartoe burgers zich zonder verwijzing kunnen wenden
                              met vragen over gezondheid en ziekte. Een goed functionerende eerstelijnszorg regelt dat mensen op het
                              passende moment, niet te vroeg en niet te laat, een beroep doen op complexe en duurdere zorg of via de
                              sociale kaart naar niet-zorgorganisaties worden doorverwezen. Nederland werd in dat opzicht decennialang
                              gezien als internationaal schoolvoorbeeld. Onder andere de inschrijving van alle burgers op naam bij een
                              huisartsenpraktijk en de getrapte toegankelijkheid van de tweede lijn (poortwachtersfunctie) vormen hierin
                              belangrijke onderscheidende elementen.1 De toegankelijkheid en de kwaliteit van eerstelijnszorg in
                              Nederland staan echter in toenemende mate onder druk door ontwikkelingen in de samenleving, op andere
                              plekken in de zorg (ziekenhuizen, ggz en langdurige zorg), in het sociaal domein en in de eerstelijnszorg zelf
                              (zie figuur 1).
                              In dit hoofdlijnenadvies staan vooral huisartsenzorg en wijkverpleging centraal, vanwege hun generalistische
                              spilfunctie in de eerstelijnszorg van oudsher. We lichten dit in § 1.3 verder toe.
                              Figuur 1. Eerstelijnszorg onder druk, schematische weergave
                             Maatschappelijke ontwikkelingen zetten eerstelijnszorg onder druk
                              Onze samenleving heeft te maken met ontwikkelingen zoals dubbele vergrijzinga, een toenemend aantal
                              chronisch zieken en langer thuiswonende ouderen. Hierdoor neemt de zorgbehoefte in de eerste lijn toe.
                              Daarnaast leidt de groeiende sociale ongelijkheid binnen de samenleving tot een toename van
                              gezondheidsverschillen. Het is bekend dat veel lichamelijke en psychische klachten voortkomen uit sociaal-
                              maatschappelijke problematiek en dat zorggebruik bij mensen met een lage sociaaleconomisch status (SES)
    RVS | De basis op orde
                              hoger is dan bij mensen met een hogere SES.2 Deze ontwikkelingen leiden tot een toename van complexe
                              problemen (een combinatie van medische, psychische en sociaal-maatschappelijke problemen)3 en
                              multimorbiditeit in de eerste lijn. Hierbij wordt regelmatig een beroep gedaan op eerstelijnszorg, terwijl er
                              a
                                   Dubbele vergrijzing betekent dat het aandeel ouderen de komende jaren zal toenemen ten opzichte van de rest van de bevolking én dat
                                   de gemiddelde leeftijd binnen de groep 65-plussers ook stijgt door de toename van 85-plussers.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                                    7
  sprake is van achterliggende problematiek, zoals schulden en eenzaamheid, die niet oplosbaar is in de
  eerstelijnszorg en intussen vaak onvoldoende wordt aangepakt door bijvoorbeeld hulpverleners in het
  sociaal domein. Door verminderde vindbaarheid en bereikbaarheid van maatschappelijk werk, in combinatie
  met de in principe laagdrempelig toegankelijke en makkelijk vindbare eerste lijn, komen steeds meer
  problemen bij de eerste lijn terecht.4
Binnen een context van toenemende schaarste
  Tegelijkertijd is er sprake van toenemende personele schaarste in de hele zorg. Terwijl de vraag naar zorg
  toeneemt, is de capaciteit qua zorgprofessionals structureel beperkt. Het aantal banen is niet evenredig
  meegegroeid met de toenemende zorgvraag en het werkzame deel van de bevolking wordt steeds kleiner.
  Ook is er sprake van een groot aantal deeltijdwerkers, een hoog ziekteverzuim en uitstroom van
  zorgpersoneel.5 Veelgenoemde redenen van zorgmedewerkers om te vertrekken zijn het gebrek aan
  zeggenschap, hoge werkdruk en hoge administratieve lasten.
  Als gevolg van deze personele ontwikkelingen is er ook in de wijkverpleging een groot tekort aan personeel,
  waarbij steeds meer mensen niet de thuiszorg krijgen die ze nodig hebben en te maken krijgen met veel
  wisselende zorgverleners.6 Gezien de groeiende groep thuiswonende kwetsbare mensen is dit extra
  zorgelijk. Hoewel het aantal huisartsen de afgelopen jaren is toegenomen, ook in aantal fte’s, is ook hier de
  capaciteit achtergebleven ten opzichte van de toegenomen zorgbehoefte.7 Daarbij komt dat het steeds
  moeilijker is om opvolging te vinden voor huisartsenpraktijken, terwijl het systeem wel uitgaat van
  praktijkhoudende huisartsen. Hier komen waarnemers voor in de plaats die vaak geen langdurige relatie
  hebben met patiënten. Steeds vaker slagen mensen er überhaupt niet in om een huisarts in hun woonplaats
  te vinden; hierbij speelt huisvestingsproblematiek ook een rol. Dat gold eerder voornamelijk voor bepaalde
  regio’s, maar het speelt nu in vrijwel het hele land.8 Verschillende nieuwe partijen treden toe tot de zorgmarkt
  en spelen in op de tekorten, maar bij een deel van deze partijen leidt dat tot klachten over toegankelijkheid
  en kwaliteit. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn naar
  aanleiding van dergelijke klachten een onderzoek gestart naar deze nieuwe toetreders. 9
  Omdat personele krapte niet alleen in de eerstelijnszorg zelf speelt, maar ook in de tweede lijn en andere
  domeinen, neemt de druk op de eerste lijn verder toe. Immers, als de tweede lijn of een ander domein geen
  plek heeft, blijft de patiënt in de eerste lijn. Zo worden wachtlijsten van bijvoorbeeld de (specialistische) ggz
  steeds langer, waardoor juist mensen met ernstige problematiek noodgedwongen in de eerste lijn blijven en
  niet op tijd de benodigde zorg krijgen.10 Dit is overigens niet slechts een consequentie van personele
  schaarste, maar ook een gevolg van de sluiting van specialistische ggz-instellingen vanuit financiële
  overwegingen.
In een tijd van hoge verwachtingen van (eerstelijns)zorg
  Het vertrouwen van burgers in zorgverleners in het algemeen is groot, met name als het afgezet wordt tegen
  het vertrouwen in de overheid en tussen (groepen) burgers onderling.11 We hebben als samenleving ook
  hoge verwachtingen van de mogelijkheden van gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat deze
  verwachtingen vaak niet realistisch zijn, kunnen leiden tot onnodige diagnostiek en behandeling, en
  bijdragen aan medicalisering.12 Daarnaast hebben we als samenleving steeds hogere verwachtingen van de
  beschikbaarheid van gezondheidszorg. Waarschijnlijk mede ingegeven door de 24 uurseconomie doen
  burgers een steeds groter beroep op direct toegankelijke zorg buiten kantoortijden (huisartsenpost),13 ook
  voor niet-urgente problemen.14 Zorgverleners hebben hierbij ook regelmatig te maken met bedreiging en
  soms geweld, vooral als wordt geoordeeld dat er geen sprake is van spoed en mensen eisen om toch
  terecht te kunnen.15 Een andere trend die een rol speelt bij de hoge verwachtingen van zorg is de
  individualisering van de samenleving. Het aandeel eenpersoonshuishoudens neemt toe en ook andere
  samenlevingsverbanden zijn verzwakt. Waar vroeger hulpvragen werden gesteld aan familie, buren of
  kennissen, komen die nu steeds laagdrempeliger terecht bij eerstelijnszorgverleners. 16
  Ook vanuit de overheid en de zorgsector zelf wordt steeds meer verwacht van de eerste lijn. Zo worden
  steeds meer taken naar de eerste lijn overgeheveld, komt steeds meer nazorg na opnames bij de eerste lijn
  terecht en wordt verwacht dat de eerste lijn meer afstemt en samenwerkt met het sociaal domein. De eerste
  lijn heeft ook last van onnodige of ongepaste verzoeken en taken die op hun bordje terecht komen. Een
  aantal huisartsen heeft recent een verzameling gemaakt van voorbeelden hiervan in de
  ‘Verscheurkalender’.17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8
                             Ontwikkelingen in de eerstelijnszorg zelf zorgen voor verdere toename van druk
                              Naast hiervoor genoemde maatschappelijke ontwikkelingen speelt een aantal specifieke trends en
                              ontwikkelingen binnen de eerstelijnszorg zelf een rol bij de toename van druk. Deze trends en
                              ontwikkelingen komen in hoofdstuk 3 aan bod, waar specifiek aangegeven wordt welke essentiële waarden
                              en functies van de eerste lijn hierdoor bedreigd worden.
                             Verandering is noodzakelijk en urgent
                              De consequenties van een vastlopende eerstelijnszorg zijn groot voor de toegankelijkheid en de kwaliteit van
                              zorg voor burgers, voor hun gezondheid, voor de betaalbaarheid van het hele zorgsysteem en voor het
                              behoud van zorgverleners. Vanwege de cruciale positie van de eerstelijnszorg in ons zorgsysteem laat een
                              vastlopende eerste lijn de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van het hele zorgsysteem verder
                              vastlopen. Zonder ingrijpen zullen als gevolg van de genoemde ontwikkelingen in eerste instantie burgers in
                              kwetsbare omstandigheden de dupe worden, maar ook voor andere burgers en de samenleving als geheel
                              is dit een zorgelijke ontwikkeling. Als steeds meer burgers geen huisarts meer kunnen vinden, geen
                              thuiszorg meer kunnen krijgen en steeds minder toegang hebben tot andere zorgvoorzieningen, zorgt dat
                              voor grote onzekerheid en raakt dat naast henzelf bijvoorbeeld ook hun mantelzorgers, kinderen en
                              werkgevers. Daarnaast hebben deze ontwikkelingen negatieve consequenties voor het werkplezier van
                              zorgverleners. Zij ervaren een enorme druk en hebben het gevoel dat ze niet de zorg kunnen leveren die ze
                              zouden willen leveren. Het kunnen behouden en aantrekken van eerstelijns zorgverleners wordt daardoor
                              ook steeds moeilijker.
                              Verandering van de eerstelijnszorg zelf en de wijze waarop eerstelijnszorg is verankerd in de samenleving
                              en het bredere zorgsysteem is daarmee noodzakelijk en urgent.
                             1.2         Centrale vraag en aanpak
                              Zoals afgesproken in het Integraal Zorgakkoord (IZA) ontwikkelen verschillende landelijke partijen die
                              betrokken zijn bij de eerstelijnszorg op dit moment samen met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
                              en Sport (VWS) een visie op de eerstelijnszorg in 2030. Deze partijen vormen samen de landelijke
                              kerngroep. De landelijke kerngroep zal in het tweede kwartaal van 2023 een discussiestuk opleveren dat
                              vervolgens wordt besproken in regionale bijeenkomsten en door partijen uit de kerngroep met hun leden en
                              achterban. Het ministerie van VWS heeft de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) gevraagd
                              om als onafhankelijk strategisch adviesorgaan op korte termijn een beknopt advies op hoofdlijnen te
                              schrijven over de toekomst van eerstelijnszorg vanuit het perspectief van de samenleving. Dit advies zal als
                              aanvullend perspectief worden gebruikt tijdens het bespreken, toetsen en verrijken van het discussiestuk.b
                              De volgende vragen staan op verzoek van het ministerie van VWS centraal in dit advies:
                                     •     Welke uitgangspunten/principes voor de toekomstige eerste lijn zijn van belang vanuit het
                                           samenlevingsperspectief?
                                     •     Wat zijn de essentiële (toekomstige) waarden en functies van eerstelijnszorg voor de samenleving
                                           en wat moet dit betekenen voor de gewenste vormgeving van eerstelijnszorg op (middel)lange
                                           termijn?
                              Als strategisch adviesorgaan, gericht op de vraag hoe we morgen als samenleving kunnen leven en zorgen,
                              laat de RVS graag zijn licht schijnen op deze opgaven. Gezien de vaart in het IZA-traject zal de Raad dit
                              – conform de adviesvraag van het ministerie van VWS – eerst doen in het voorliggende advies op
                              hoofdlijnen. Dit betekent dat de RVS zich in dit advies richt op het meegeven van denkrichtingen, reflecties
                              en uitgangspunten, en niet zozeer op concrete adviezen.
                             1.3         Terminologie en afbakening
                              De term eerstelijnszorg roept in de samenleving en de gezondheidszorg veel verschillende beelden op. Aan
    RVS | De basis op orde
                              de ene kant van het spectrum wordt de term gebruikt als synoniem voor huisartsenzorg en de
                              poortwachtersrol, en aan de andere kant van het spectrum is het een verzamelterm voor veel verschillende
                              type zorgverleners: naast huisartsen en wijkverpleegkundigen bijvoorbeeld ook paramedici, apothekers,
                              verloskundigen, psychologen en tandartsen. De term eerste lijn roept soms ook negatieve associaties op
                              b
                                   Het Nivel is gevraagd om via zijn burgerpanel het perspectief van de burger als aanvullend perspectief in te brengen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                                                                  9
 vanwege de militaire oorsprong van de term, alsof burgers ‘tegengehouden’ moeten worden. Daarnaast
 wordt met de term primair geredeneerd vanuit het zorgstelsel – dat opgebouwd is uit lijnen op basis van
 toegankelijkheid – in plaats van te redeneren vanuit de leefwereld van burgers. Er wordt al geruime tijd
 gezocht naar passende, aansprekende alternatieven, maar vooralsnog blijft men veelal toch terugkomen bij
 de term eerstelijnszorg. Hoewel de Raad ziet dat de term niet langer toereikend is en er andere taal nodig is,
 wordt de term eerstelijnszorg in dit advies uit pragmatische overwegingen gehanteerd.
 In dit hoofdlijnenadvies vormen de (onderling sterk verbonden) essentiële waarden en functies van
 eerstelijnszorg voor de samenleving het uitgangspunt. Deze waarden en functies beschrijven we in
 hoofdstuk 2. Dit brengt met zich mee dat de generalistische zorgverleners die van oudsher een spilfunctie
 hebben bij de combinatie van die essentiële waarden en functies, centraal staan bij dit advies. Huisartsen
 vervullen deze spilfunctie voor alle patiënten. Bij verpleging en verzorging thuis vervult de wijkverpleging van
 oudsher deze generalistische spilfunctie. Gezien de toenemende groep kwetsbare mensen die langer thuis
 woont neemt het belang van deze spilfunctie toe. Andere eerstelijnszorgverleners, die zich vanuit specifieke
 aandachtsgebieden in de eerste lijn bewegen en aan een aantal afzonderlijke waarden en functies een
 belangrijke bijdrage leveren, komen vooral aan de orde via de relaties die zij hebben met de huisartsenzorg.
 We hebben tevens oog voor de samenhang met andere zorg- en hulpverleners en de samenleving. Er is
 immers sprake van continue interactie; veranderingen binnen de ene discipline of het ene domein hebben
 gevolgen voor de andere discipline of het andere domein, en eerstelijnszorg staat in nauw verband met de
 rest van de samenleving. De Raad ziet juist ook mogelijke oplossingsrichtingen in het versterken van die
 onderlinge verbindingen.
 De RVS constateert tegelijkertijd dat verschillende elementen die in dit hoofdlijnenadvies geschetst worden
 ten aanzien van huisartsenzorg en wijkverpleging ook van waarde kunnen zijn voor andere disciplines in de
 eerstelijnszorg.
1.4     Leeswijzer
 In hoofdstuk 2 schetst de Raad de essentiële waarden en functies van eerstelijnszorg voor de samenleving.
 Vervolgens gaan we in hoofdstuk 3 in op een aantal beleidsmatige ontwikkelingen en trends die – naast de
 in hoofdstuk 1 genoemde maatschappelijke ontwikkelingen – deze waarden en functies in toenemende mate
 onder druk zetten en bedreigen. Ten slotte beschrijven we in hoofdstuk 4 een aantal uitgangspunten,
 bedoeld als handreiking aan alle partijen die betrokken zijn bij de toekomstige vormgeving van (de kern van)
 eerstelijnszorg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>10
                              2 (Essentiële) waarden en functies
                                van eerstelijnszorg
                               Om gegronde uitgangspunten te kunnen formuleren voor de toekomstige vormgeving van eerstelijnszorg
                               vanuit samenlevingsperspectief, is het belangrijk om eerst stil te staan bij de kernopdracht van
                               eerstelijnszorg voor de samenleving en de waarden en functies van eerstelijnszorg die hiertoe essentieel
                               zijn. Waarden zijn te zien als algemene principes die richtinggevend zijn voor het handelen binnen de
                               eerstelijnszorg. Uit deze waarden vloeien functies voort, dat wil zeggen: concrete handelingsperspectieven
                               en rollen waarmee de waarden tot bloei kunnen worden gebracht. In dit hoofdstuk beschrijven we daarom de
                               publieke doelen (kernopdracht), waarden en functies van eerstelijnszorg en de wijze waarop deze waarden
                               en functies met elkaar samenhangen. We hebben deze beschrijving gemaakt op basis van (inter)nationale
                               literatuur en gesprekken met verschillende betrokken bij de eerstelijnszorg. Figuur 2 geeft een schematisch
                               overzicht. In dit hoofdstuk werken we het bovenste deel van deze figuur uit. Aan het onderste deel geven we
                               op hoofdlijnen invulling in hoofdstuk 4.
                               Figuur 2. Doelen, waarden en functies van eerstelijnszorg vanuit samenlevingsperspectief volgens de Raad
                              2.1      Publieke doelen van eerstelijnszorg
                               In de inleiding is het grote belang van een sterke eerstelijnszorg voor de samenleving al aan bod gekomen.
                               Dit belang wordt ook internationaal onderkend: eerstelijnszorg wordt gezien als een belangrijk middel om bij
                               te dragen aan het bevorderen van (volks)gezondheidc en aan de toegang tot goede gezondheidszorg
                               voor iedereen.18 Onder andere arts en wetenschapper Barbara Starfield toonde aan dat een sterke eerste
                               lijn zorgt voor een betere gezondheid tegen lagere kosten en daarom belangrijk is voor het waarborgen van
                               betaalbaarheid van zorg.19 In andere woorden: een sterke eerstelijnszorg geldt als voorwaarde voor een
                               effectief zorgstelsel. Het bijdragen aan het bevorderen van (volks)gezondheid en aan het betaalbaar en
                               toegankelijk houden van de gezondheidszorg vormt de kernopdracht van eerstelijnszorg voor de
     RVS | De basis op orde
                               samenleving, oftewel, dit zijn de publieke doelen van eerstelijnszorg.
                               c
                                    Het verlenen van kwalitatief goede zorg beschouwen we als een onderdeel van het bevorderen van (volks)gezondheid.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                                                    11
2.2     Welke waarden van eerstelijnszorg zijn essentieel om bij te dragen aan de publieke
        doelen?
  Op basis van (inter)nationale literatuur (zoals van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de World
  Organisation of Family Doctors (WONCA) en Nederlandse beroepsstandaarden) en gesprekken met
  verschillende betrokkenen constateert de Raad dat een aantal waarden van eerstelijnszorg kenmerkend en
  essentieel is om de kern van eerstelijnszorg optimaal te laten bijdragen aan het behalen van de genoemde
  publieke doelen. Deze waarden – continuïteit, persoonsgerichtheid, integraliteit, samenhang en wijk-
  /populatiegerichtheid – worden hierna afzonderlijk beschreven, maar zijn onlosmakelijk met elkaar
  verbonden en overlappen elkaar.
Continuïteit (vertrouwensband)
  Continuïteit speelt een sleutelrol bij eerstelijnszorg. Centraal daarbij staat het in de tijd voortgaande contact
  tussen een patiënt en een zorgverlener, gedurende substantiële perioden van het leven en niet gelimiteerd
  tot een enkele ziekte-episode.20 Wanneer één of enkele zorgverleners en een patiënt elkaar goed kennen,
  ontstaat er een vertrouwensband en is er kennis van en over elkaar. Hierdoor ontstaat er meer begrip voor
  elkaar en kan beter en sneller worden bepaald of en welke hulp ingezet moet worden. 21
Persoonsgerichtheid (kennis van de context)
  Uit die continuïteit en de hierdoor ontstane vertrouwensband vloeit een belangrijke tweede waarde voort:
  persoonsgerichtheid. Vanwege de vertrouwensband die in de loop van de tijd is ontstaan, de opgedane
  kennis van de context, de levensloop en de behoeften en kenmerken van een individu kunnen zorgverleners
  hun hulp beter richten op de persoon en daarnaast samen met het individu, de naasten en de informele
  zorgverleners bepalen wat passend is.22
  Van oudsher vormde een vaste huisarts, samen met een vaste, generalistische wijkverpleegkundige, de
  basis voor het bieden van deze continuïteit en persoonsgerichtheid in de wijk. Met de term ‘wijk’ wordt naast
  een wijk ook een buurt, streek, dorp of kern bedoeld, afhankelijk van de lokale context. Vanaf hier zal de
  term ‘wijk’ gebruikt worden; deze term is het meest gangbaar. Door langdurige binding aan een populatie in
  de wijk hadden de huisarts en de wijkverpleegkundige veel contextkennis.23 In veel wijken was er daarnaast
  een vaste maatschappelijk werker (ook wel sociaal werker genoemd) waarmee huisarts en
  wijkverpleegkundige snel konden schakelen en zo context-specifieke hulp konden leveren (verbinding
  tussen het medisch en het sociaal domein). Hierdoor werd zo veel mogelijk voorkomen dat sociale
  problematiek in de zorg terechtkwam (demedicalisering). Mede door deze vormgeving werd Nederland
  gezien als internationaal schoolvoorbeeld van sterke eerstelijnszorg. Onder andere door diverse
  beleidstrends zijn deze vaste samenwerkingseenheden op de meeste plekken verdwenen (zie hoofdstuk 3).
  Doordat steeds meer burgers geen vaste huisarts meer hebben, staan ook via die weg de waarden
  continuïteit en persoonsgerichtheid steeds meer onder druk. Dit is zorgelijk, omdat uit onderzoek blijkt dat
  persoonlijke continuïteit leidt tot minder sterfte,24 snellere herkenning van ziekten, meer zorg op maat, betere
  therapietrouw, minder overdiagnostiek en -behandeling, meer acceptatie van preventieve en conservatieve
  adviezen, minder ziekenhuisopnames en minder verwijzingen. 25 Om beter in te spelen op maatschappelijke
  ontwikkelingen als personele en financiële schaarste, een groeiende zorgvraag met meervoudige en
  complexe problematiek en toenemende gezondheidsverschillen, is het herstellen van continue,
  persoonsgerichte eerstelijnszorg dus essentieel.
Integraliteit (generalisme, holisme)
  Integraliteit, of generalisme, is een derde belangrijke waarde van eerstelijnszorg. De kracht van
  eerstelijnszorg is dat mensen er terechtkunnen met allerlei soorten ongedifferentieerde vragen die gaan over
  gezondheid en ziekte. Hierbij past een holistische blik, waarbij contextkennis wordt geïntegreerd met
  lichamelijke, psychische en sociale factoren die van invloed kunnen zijn op gezondheid en ziekte. 26
  Generalisme is een belangrijke onderscheidende factor ten opzichte van specialistische zorg waarbij men
  veelal orgaan- of ziektegericht werkt, en is van belang voor het tegengaan van medicalisering. Hierbij is het
  wel essentieel dat eenmaal gedifferentieerde vragen als dat nodig is naar de juiste plek gestuurd kunnen
  worden, zoals medisch-specialistische zorg, het sociaal domein, ggz, andere eerstelijnszorgverleners of
  informele oplossingen. Deze integrale blik betekent dus niet dat huisartsen of wijkverpleegkundigen op al
  deze gebieden zelf deskundig moeten zijn en hulp moeten kunnen bieden. Het laagdrempelig en tijdig
  kunnen betrekken van of verwijzen naar andere zorgverleners, korte lijnen en voldoende ruimte en tijd zijn
  daarvoor wel voorwaardelijk. ‘Integraal’ was van oudsher een kernwaarde van huisartsenzorg. 27 Deze
  waarde is door de beroepsgroep in 2019, onder andere vanwege een gebrek aan genoemde voorwaarden,
  gewijzigd naar ‘medisch-generalistisch’, waardoor integraliteit minder op de voorgrond is komen te staan. 28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12
                               Om de groeiende groep mensen met meervoudige en complexe problematiek en mensen met
                               gezondheidsachterstanden passende zorg en ondersteuning te kunnen bieden en de medische zorg
                               toegankelijk en betaalbaar te houden, worden een integrale, holistische blik én de daarvoor benodigde
                               voorwaarden in andere delen van de zorg en het sociaal domein echter juist steeds belangrijker. Om die
                               reden is integraliteit één van de uitgangspunten in programma’s als Krachtige Basiszorg, gericht op
                               bewoners met hoge gezondheidsrisico's en problemen in meerdere leefdomeinen.29
                              Samenhang
                               Samenhang is een vierde fundamentele waarde van eerstelijnszorg die bijdraagt aan het toegankelijk en
                               betaalbaar houden van zorg en het bevorderen van (volks)gezondheid. Waar het bij de waarde integraliteit
                               vooral gaat het over de benadering van een klacht, gaat het bij samenhang over het overzicht over de
                               verschillende problemen en (mogelijke) betrokkenen bij een individu. Juist vanwege de veelomvattendheid
                               aan hulpvragen die bij eerstelijnszorgverleners terechtkomen, is een nauwe relatie met andere – formele dan
                               wel informele – zorgverleners en de samenleving van belang om te kunnen samenwerken of te kunnen
                               verwijzen. Het gaat ook om samenhang in de zin van overzicht hebben over de verschillende problemen en
                               hulpverleners waarmee een patiënt te maken heeft en zorgen voor het goed op elkaar aansluiten van
                               verschillende onderdelen van een zorgketen, een soepele overdracht en duidelijkheid voor de patiënt: ‘Waar
                               moet ik zijn, wie is waarvoor verantwoordelijk?’ Samenhang voorkomt verspilling van de steeds schaarser
                               wordende tijd van zorgverleners en middelen, draagt bij aan kwalitatief goede en toegankelijke zorg en
                               draagt bij aan het werkplezier van zorgverleners.30
                              Wijkgerichtheid (populatiegerichtheid)
                               Wijkgerichtheid – ook wel populatiegerichtheid (door de WONCA benoemd als community orientation) – is
                               een laatste belangrijke waarde van eerstelijnszorg.31 Met populatiegerichtheid wordt hier de verbondenheid
                               van één of enkele zorgverlener(s) per discipline aan een groep bewoners bedoeld. De term ‘populatie’ wordt
                               elders bijvoorbeeld ook wel gebruikt voor een groep mensen met (een verhoogd risico op) een specifieke
                               aandoening; zo is de term hier niet bedoeld. Door de bewoners van een wijk waarmee
                               eerstelijnszorgverleners verbonden zijn goed in beeld te hebben, inclusief de lokale leefomgeving, kunnen
                               eerstelijnszorgverleners proactief en gericht inspelen op (dreigende) gezondheidsproblemen van hun
                               patiënten en de populatie als geheel. Daarnaast maakt dit het mogelijk om gericht in te spelen op
                               risicogroepen, hetgeen kan bijdragen aan het verkleinen van gezondheidsachterstanden. Wijkgerichtheid is
                               een waarde die sterk met de andere waarden overlapt en ondersteunend kan zijn bij die waarden: als een
                               zorgverlener de lokale context goed kent, kan hij of zij beter persoonsgericht en integraal werken en
                               daarnaast zorgen voor samenhang en het tijdig vinden van oplossingen buiten de zorg.32 Binnen de
                               wijkverpleging wordt deze wijkgerichtheid dan ook omarmd,33 en ook binnen de huisartsenzorg(opleiding) is
                               er belangstelling voor deze waarde.34 Echter, door de grote druk op de eerstelijnszorg en verschillende
                               beleidsmatige trends (zie hoofdstuk 3) raakt wijkgerichtheid op veel plekken ondergesneeuwd. In
                               programma’s als Krachtige Basiszorg is er juist veel focus op deze waarde.35 Uit onderzoek blijkt dat
                               huisartsen zich bij deze werkwijze minder belast voelen en dat er minder wordt verwezen naar de tweede
                               lijn.36 Vanuit samenlevingsperspectief vragen alle eerdergenoemde maatschappelijke ontwikkelingen ook om
                               eerstelijnszorgverleners die hun positie in de gezondheidszorg meer wijkgericht opvatten en daarbij
                               samenwerken binnen de eerstelijnszorg, met andere sectoren van de zorg (o.a. publieke gezondheidszorg)
                               en met het sociaal domein. Het feit dat eerstelijnszorgverleners dicht bij mensen staan, alle bewoners bij een
                               huisarts ingeschreven staan en huisartsen beschikken over omvangrijke medische dossiers, biedt
                               mogelijkheden voor wijkgericht werken.37
                              Waarden zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden
                               De hiervoor beschreven waarden hangen nauw met elkaar samen en zijn met elkaar verweven. De waarde
                               persoonsgerichtheid komt bijvoorbeeld beter tot haar recht als patiënt en zorgverlener elkaar kennen
                               (continuïteit) en deze hulpverlener een brede, holistische blik heeft (integraliteit). Daarnaast zijn de waarden
                               verbonden aan de functies van eerstelijnszorg die hierna worden beschreven; de waarden zijn deels
                               voorwaardelijk voor het goed kunnen vervullen van de functies en vice versa. Een sterke eerstelijnszorg
                               wordt gekenmerkt door deze combinatie van waarden en functies; gezamenlijk leveren ze een belangrijke
                               bijdrage aan het behalen van de publieke doelen van eerstelijnszorg. Ze kunnen dus niet als afzonderlijk te
     RVS | De basis op orde
                               onderscheiden functies of diensten worden beschouwd.38 Met name de huisarts en daarnaast de
                               generalistische wijkverpleegkundige fungeren van oudsher als spil bij het vervullen van de combinatie van
                               waarden en functies. Afhankelijk van de zorgvraag van een burger en de kenmerken van een wijk of
                               populatie kan de ene waarde wel meer op de voorgrond staan dan de andere. Ook kan de combinatie van
                               verschillende waarden en functies in sommige situaties spanning opleveren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                                              13
2.3     Welke functies van eerstelijnszorg zijn daarbij essentieel?
 Op basis van (inter)nationale literatuur (zoals van de WHO, de WONCA en Nederlandse
 beroepsstandaarden) en gesprekken met verschillende betrokkenen constateert de Raad dat goede
 eerstelijnszorg een aantal functies omvat, die gezamenlijk en in samenhang met hiervoor beschreven
 waarden essentieel zijn voor het optimaal bijdragen aan de publieke doelen van eerstelijnszorg: het
 bijdragen aan het bevorderen van (volks)gezondheid en aan het toegankelijk en betaalbaar houden van
 gezondheidszorg. Deze functies zijn: een laagdrempelig eerste aanspreekpunt, 24/7 beschikbaarheid, de
 poortwachtersfunctie, het leveren van basiszorg dicht bij huis, de gids- en coördinatorfunctie en de
 signalerende rol. Deze functies worden hierna beschreven en daarbij wordt steeds de link gelegd met de
 hiervoor beschreven waarden.
Laagdrempelig eerste aanspreekpunt voor alle vragen over gezondheid en ziekte
 Voor burgers vormt de eerste lijn het eerste, laagdrempelige aanspreekpunt waartoe zij zich zonder
 verwijzing kunnen wenden met vragen over gezondheid en ziekte als zij dit nodig hebben. In de huidige
 constellatie vormt vooral de huisarts dit eerste aanspreekpunt. Daarbij gaat het om het hele scala aan
 gezondheidsproblemen en alle leeftijdsgroepen en levensfasen (‘van wieg tot graf’). Hiervoor zijn (tijdige,
 geografische en financiële) toegankelijkheid en de mate waarin mensen vertrouwen hebben in en bekend
 zijn met de professionele hulp in de eerste lijn belangrijke voorwaarden. Immers, als daar niet aan voldaan
 wordt, kunnen gezondheidsproblemen verergeren of gaan burgers rechtstreeks naar de tweede lijn met
 hulpvragen die niet kunnen wachten, hetgeen een negatief effect heeft op het behalen van de publieke
 doelen. Zo blijkt uit onderzoek dat een laagdrempelig toegankelijke huisarts in combinatie met een continue
 relatie tussen huisarts en patiënt leidt tot minder bezoek aan de spoedeisende hulp.39
24/7 beschikbaarheid
 Nauw gerelateerd aan het laagdrempelige, eerste aanspreekpunt en de poortwachtersfunctie (zie hierna) is
 de continue beschikbaarheid van (een deel van de) eerstelijnszorg. Zonder de beschikbaarheid van
 eerstelijnszorg voor een deel van het etmaal vervalt de laagdrempelige toegang tot gezondheidszorg en zijn
 burgers rechtstreeks aangewezen op de tweede lijn bij hulpvragen die niet kunnen wachten. Daarmee
 vervalt ook de belangrijke poortwachtersfunctie naar de (meer specialistische) tweede lijn. Problematisch
 hierbij is dat steeds vaker een beroep wordt gedaan op direct toegankelijke zorg buiten kantoortijden
 (huisartsenpost), ook voor niet-urgente problemen.40 Dat leidt ertoe dat de 24/7 beschikbaarheid juist onder
 druk komt te staan voor de gevallen die wél urgent zijn.
Poortwachtersfunctie
 De functie van poortwachter is essentieel voor de eerste lijn als onderdeel van het gezondheidszorgsysteem,
 omdat dit de kern vormt van de opbouw van ons zorgsysteem (getrapte toegankelijkheid tot
 tweedelijnszorg). De gedachte daarachter is dat een goed functionerende eerste lijn regelt dat mensen op
 het passende moment – niet te vroeg en niet te laat – een beroep doen op complexe en duurdere zorg.41 De
 rol van poortwachter houdt in de praktijk in dat de eerstelijnszorgverlener (in samenspraak met de patiënt)
 besluit of deze patiënt toegang krijgt tot bijvoorbeeld aanvullende diagnostiek, therapie of zorg, of een
 andere zorgverlener, of – in geval van wijkverpleegkundige zorg – een indicatie voor verpleging en
 verzorging. Dit kan ook een verwijzing of toeleiding betreffen naar andere direct toegankelijke zorg of
 ondersteuning, bijvoorbeeld van huisarts of wijkverpleegkundige naar sociaal domein, onder andere via de
 sociale kaart. De poortwachtersfunctie is hiermee van essentieel belang voor het garanderen van toegang
 tot zorg voor mensen die dit echt nodig hebben, voor het bewaken van de betaalbaarheid van zorg en voor
 het voorkomen van onnodige medisch ingrepen en van gezondheidsschade. Een belangrijke voorwaarde
 voor het goed kunnen vervullen van de poortwachtersfunctie is voldoende ruimte en tijd.42
Leveren van basiszorg dicht bij huis
 De term ‘poortwachter’ kan de indruk wekken dat eerstelijnszorgverleners vooral bezig zijn met wel of niet
 doorverwijzen (de deur open of dicht houden). Een van de essentiële functies van eerstelijnszorg is echter
 ook het zelf kunnen beantwoorden van het overgrote deel van de zorgvragen (veelomvattendheid).43 Het is
 al jaren zo dat meer dan 90% van de gezondheidsvragen van de bevolking wordt opgelost in de eerste lijn
 tegen ongeveer 4% van het totale gezondheidszorgbudget.44 Uiteraard zijn dit voor een groot deel lichtere
 problemen dan in andere delen van de zorg. Naast diagnosticeren, behandelen en palliatieve zorg, gaat het
 om watchful waiting: een groot deel van de klachten verdwijnt vanzelf. Door een combinatie van ervaring,
 expertise en intuïtie wordt een hiervoor essentieel pluis-/niet-pluisgevoel45 ontwikkeld dat bijdraagt aan
 demedicalisering en daarmee aan de publieke doelen van eerstelijnszorg. De waarden continuïteit en
 persoonsgerichtheid – het kennen van de patiënt en zijn of haar context – dragen daar sterk aan bij. Ook
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>14
                               integraliteit speelt hierbij een rol; door breder te kijken naar de leefwereld van mensen, kunnen voor een deel
                               van de hulpvragen ook oplossingen buiten de zorg worden gezocht. Eerstelijnszorgverleners worden ook wel
                               de brugfiguren tussen leefwereld en zorg genoemd: met hun ene been staan ze in de leefwereld van de
                               burger (soms zelfs bij hen thuis) en met hun andere been in de zorg.
                              Gids- en coördinatiefunctie
                               Aanvullend aan de (bredere) poortwachtersrol is de rol van gids ook een essentiële functie van de eerste lijn.
                               Het gaat hier om het begeleiden van patiënten en het informeren en adviseren over de voor- en nadelen van
                               nadere diagnostiek, behandeling of zorg, en over de plaats waar en de zorgverlener bij wie dat moet
                               gebeuren. De eerste lijn heeft dus ook een belangrijke rol bij het temperen van verwachtingen over de
                               mogelijkheden van zorg. Hierbij past ook het begeleiden van het keuzeproces rond het starten en stoppen
                               met behandelen, palliatieve zorg en euthanasie. Deze rol kan bij uitstek vervuld worden als er sprake is van
                               een vertrouwensband. Ondanks de (vooralsnog) centrale rol van keuzevrijheid voor patiënten in het
                               zorgstelsel blijken patiënten bij hun keuze vooral af te gaan op het advies van hun huisarts.46 Ook het
                               coördineren van alle zorg- en gezondheidsinformatie en het vormen van het eerste aanspreekpunt voor
                               andere zorgverleners die bij de patiënt betrokken zijn, is een functie van de eerste lijn. Door de continue
                               relatie tussen één of enkele zorgverleners en een patiënt kan overzicht worden gehouden over verschillende
                               problemen en hulpverleners waarmee een patiënt te maken heeft.47 Alle informatie over gezondheid en
                               ziekte gedurende de hele levensloop van mensen is bij de huisarts bekend. Dat levert een schat aan
                               informatie op over het individu, maar ook voor inzichten op populatieniveau.48 Deze functie is nauw
                               verbonden met de waarde ‘samenhang’.
                              Signalerende rol
                               Eerstelijnszorgverleners hebben ook een belangrijke signalerende rol, omdat zij mensen zien en
                               beschouwen in hun context en doorgaans ook veel mensen uit kwetsbare groepen zien. Ze worden
                               geconfronteerd met bijvoorbeeld slechte leefomstandigheden, armoede, eenzaamheid en taalproblemen.
                               Tijdens een huisbezoek, als achterliggende oorzaak bij een hulpvraag of als ‘bijvangst’ tijdens een consult
                               over een andere hulpvraag. Om hierop te kunnen acteren, zijn samenwerking met het sociaal domein,
                               duidelijke aanspreekpunten voor gerichte hulp en het daadwerkelijk kunnen betrekken of verwijzen
                               essentieel. Ook op meso- of macroniveau kunnen eerstelijnszorgverleners een signalerende rol hebben: als
                               veel mensen zich melden met gelijksoortige klachten, kan dit gesignaleerd worden en kan dit via
                               bijvoorbeeld het sociaal domein of GGD’en vervolgens leiden tot gericht onderzoek en/of interventies, wat
                               bijdraagt aan het bevorderen en beschermen van de (volks)gezondheid. Deze functie hangt nauw samen
                               met de waarde ‘wijk- of populatiegerichtheid’. Zoals daar beschreven, staat deze functie in de huidige tijd en
                               constellatie minder op de voorgrond, mede gezien de hoge druk op de eerste lijn.
                               Tussenconclusie
                               Bijdragen aan het bevorderen van (volks)gezondheid en aan het betaalbaar en toegankelijk houden van de
                               gezondheidszorg vormt de kernopdracht van eerstelijnszorg voor de samenleving. In dit hoofdstuk lieten
                               we zien dat eerstelijnszorg een aantal onderling sterk samenhangende en vervlochten waarden en functies
                               heeft om deze kernopdracht te vervullen (zie figuur 2), en dat deze dus niet zomaar losgeknipt kunnen
                               worden. Afhankelijk van de zorgvraag van een burger en de kenmerken van een populatie of wijk kan de
                               ene waarde en functie wel meer op de voorgrond staan dan de andere. Samen vormen deze waarden en
                               functies de basis van een sterke eerstelijnszorg. Als gevolg van verschillende maatschappelijke
                               ontwikkelingen en ontwikkelingen in de zorgsector als geheel staan deze waarden en functies echter
                               toenemend onder druk. Voordat we overgaan tot het formuleren van uitgangspunten voor toekomstgerichte
                               eerstelijnszorg om het tij te keren, laten we in het volgende hoofdstuk zien dat de waarden en functies
                               verder onder druk zijn komen te staan door een aantal beleidsmatige trends.
     RVS | De basis op orde
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                                                  15
3 De invloed van beleidsmatige
        ontwikkelingen op de essentiële
        waarden en functies
 De RVS constateert dat de hiervoor beschreven (onderling sterk verbonden) essentiële waarden en functies
 van eerstelijnszorg steeds meer in het gedrang zijn gekomen. Naast de andere, in de inleiding beschreven,
 maatschappelijke ontwikkelingen zien we een aantal meer beleidsmatig ingegeven ontwikkelingen en trends
 die hierbij een belangrijke rol spelen. In dit hoofdstuk gaan we kort in op een aantal hiervan. Om
 eerdergenoemde redenen richten we ons ook in dit hoofdstuk vooral op de meer generalistische kern van de
 eerstelijnszorg.
Specialisering en professionalisering binnen generalistische beroepsgroepen
 Van oudsher fungeerde een generalistische huisarts samen met een generalistische wijkverpleegkundige als
 spil in de wijk om de voornoemde combinatie van waarden en functies tot uitvoer te brengen. Voor specifieke
 aandachtsgebieden werden andere eerstelijnszorgverleners en hulpverleners betrokken. De generalistische
 wijkverpleegkundige had hierbij zowel gezinszorg als zorg voor zieken onder zich, had veel autonomie en
 was een bron van informatie voor de huisarts doordat zij veel bij gezinnen en in buurten kwam. In de
 jaren 70 en 80 werd deze samenwerking nog sterker door de opkomst van zowel hometeams, waarbij
 eerstelijnszorgverleners regelmatig overlegden zonder in één gebouw te zitten, als gezondheidscentra. 49 In
 de jaren 80 en 90 is door een grote beleidsmatige nadruk op efficiëntie en schaalvergroting, alsook onder
 druk van zowel cliënten- als beroepsorganisaties vanuit het oogpunt van kwaliteit, een steeds verdergaande
 taakdifferentiatie tussen wijkverpleegkundigen en lageropgeleide zorgverleners ingezet. Ook ontstond een
 steeds verdergaande functiedifferentiatie tussen verpleegkundigen. Hierdoor verdween de als spil in de wijk
 fungerende allround wijkverpleegkundige. Deze trend leidde tot een hoge uitstroom van
 wijkverpleegkundigen uit het vak50 en tot pogingen om deze trend te keren, zoals met het beleidsprogramma
 Zichtbare schakel.51 Toch hebben deze pogingen de dominante tendens niet structureel weten om te buigen.
 Onder andere de focus op efficiëntie en financiële beheersbaarheid bij aanbieders van wijkverpleging, mede
 als gevolg van een scherpe contractering op kosten, heeft de tendens van taakdifferentiatie en specialisatie
 verder aangewakkerd. Hierdoor zijn er steeds meer zorgverleners bij één patiënt betrokken.52 Ook binnen de
 huisartsenzorg heeft taakdifferentiatie en specialisering plaatsgevonden. Zo is ten gevolge van substitutie
 vanuit de tweede lijn steeds meer zorg op het niveau van aandoeningen georganiseerd. Dat is onder meer
 gepaard gegaan met taakdifferentiatie naar praktijkondersteuners bij de huisartsen (POH’s).53
 Deze specialisering en taakdifferentiatie binnen de generalistische beroepsgroepen in de eerste lijn hebben
 zeker diverse positieve effecten gehad op de kwaliteit en de doelmatigheid van het beantwoorden van
 afzonderlijke, steeds complexer wordende zorg- en ondersteuningsvragen. Taakherschikking kan ook een
 oplossing zijn voor arbeidsmarktkrapte en knelpunten in de organisatie van zorg.54
 Steeds verder doorgevoerde taakdifferentiatie en specialisering binnen de van oorsprong generalistische
 beroepsgroepen hebben echter ook keerzijden, die de waarden integraliteit (holistische blik),
 persoonsgerichtheid, samenhang en wijk-/populatiegerichtheid onder druk zetten. Zo is er als gevolg van
 taak- en functiedifferentiatie en hiermee gepaard gaande specialisatie op organisatie- en sectorniveau een
 tekort aan generalistisch werkende professionals aan het ontstaan,55 terwijl dit juist een onderscheidend
 kenmerk van eerstelijnszorg is. Door het steeds verder opknippen van taken zijn meer zorgverleners op
 verschillende deelgebieden betrokken bij een patiënt. Elke afstemming kost tijd en elke overdracht levert
 ruis, informatieverlies en kans op fouten op. Gedeeltelijk dubbele handelingen leiden tot inefficiënties, en het
 gebrek aan overzicht bij één zorgverlener levert eveneens doelmatigheidsverlies op. Deze ontwikkelingen
 gaan bovendien gepaard met steeds meer managementtaken van mensen die tot zorgverlener zijn opgeleid,
 waardoor zij de facto minder tijd kunnen besteden aan de zorgverlening zelf. Om toch tot samenhangende
 zorg te komen is er steeds meer coördinatie en afstemming nodig. Dit komt boven op de coördinatie en
 afstemming die onvermijdelijk al steeds meer nodig is in de gehele zorg als gevolg van de toename van
 complexe en multiproblematiek en de daarmee gepaard gaande toename van het aantal betrokken
 disciplines bij een patiënt. Extra coördinatie en afstemming kost tijd en energie van professionals, het levert
 bestuurlijke drukte op (op het niveau van organisaties en de zorgketen als geheel) en het gaat gepaard met
 administratieve lasten. Voor patiënten is het ook niet altijd duidelijk waar ze moeten zijn voor een zorgvraag,
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16
                               dan wel krijgen zij tegenstijdige adviezen.56 Dit is met name nadelig bij zorg voor mensen met complexe en
                               meervoudige problematiek waarvoor veel afstemming en coördinatie nodig is. Als gevolg van deze
                               bewegingen komen de combinatie van de waarden continuïteit, persoonsgerichtheid en integraliteit en de
                               gids- en coördinatiefunctie onder druk te staan. Ook de signalerende rol verdwijnt naar de achtergrond,
                               omdat de grotere taakgerichtheid – ontstaan door taakdifferentiatie en protocollair werken – de ruimte
                               beperkt voor een gesprek dat buiten de eigen taak om gaat. Ten slotte leidt ver doorgevoerde taak- en
                               functiedifferentiatie en daarmee gepaard gaande specialisering tot minder flexibiliteit in arbeidscapaciteit,
                               waardoor per saldo meer eerstelijnszorgverleners nodig zijn.57
                              Fragmentatie van het zorgaanbod
                               Als gevolg van verschillende bewegingen is het zorgaanbod in de eerste lijn de afgelopen 2 decennia steeds
                               meer gefragmenteerd geraakt. Allereerst heeft de combinatie van (gedeeltelijke) bekostiging per activiteit of
                               consult, het stelsel van gereguleerde concurrentie en de nadruk op efficiëntie als gevolg van scherpe
                               contractering op doelmatigheid en kosten, gestimuleerd dat de organisatie van zorg zich op afzonderlijke
                               onderdelen van het zorgaanbod focust en deze optimaliseert.58 De genoemde trend van specialisering en
                               taakdifferentiatie hangt hier deels mee samen.
                               Een tweede beweging die heeft gezorgd voor een versnipperd zorgaanbod in de wijk is de toename van het
                               aantal aanbieders in de eerstelijnszorg. Dit aantal is in de loop van de tijd gegroeid als gevolg van prikkels in
                               het stelsel van gereguleerde concurrentie, de nadruk op keuzevrijheid,59 en de keuze van sommige
                               zorgverleners om vanwege voorkeuren op het gebied van zorginhoud, financiën of werk-privébalans voor
                               zichzelf te beginnen. Voorbeelden van zorginhoudelijke redenen zijn het van goede zorg blijven voorzien van
                               bepaalde patiëntengroepen die door grote organisaties vanuit (verkeerde) financiële prikkels worden
                               afgestoten of het creëren van meer tijd en ruimte om zorg naar eigen inzicht te verlenen. Zo is het aantal
                               organisaties dat reguliere wijkverpleging aanbiedt is tussen 2016 en 2021 gestegen van 1.000 naar 1.400,60
                               en ook bij andere partijen waarmee huisartsen samenwerken, zoals jeugdzorg, is sprake van een grote
                               hoeveelheid aanbieders. Voornamelijk in sterk verstedelijkte gebieden zijn er veel aanbieders (bv. 170
                               aanbieders in 2 wijken in Den Haag Zuid-West61) die het realiseren van herkenbare en aanspreekbare
                               zorgverleners in de wijk bemoeilijken.62
                               Een derde beweging die heeft bijgedragen aan fragmentatie van het zorgaanbod is de gefragmenteerde
                               bekostiging en organisatie van zorg vanuit verschillende zorgwetten en budgettaire kaders. Vroeger werd
                               een aanzienlijk deel van de zorg in de wijk bekostigd vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
                               (AWBZ). Stapsgewijs is dit verdeeld over 3 wetten met bijbehorende budgettaire kaders, waartoe aanbieders
                               van zorg- en ondersteuning zich moeten verhouden. De decentralisaties, en met name de introductie van de
                               Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) waarbij gemeenten meer taken kregen in het sociale domein,
                               moesten meer samenhang op wijkniveau mogelijk maken. Na moeizame beginjaren wordt er steeds meer
                               samenwerking gezocht tussen de eerste lijn en het sociaal domein, maar door andere aansturing en
                               financiering (Zorgverzekeringwet en zorgkantoor versus gemeente) komt dit veelal moeizaam van de
                               grond.63 Dat er ook geen eenduidigheid bestaat in de populaties die huisartsen, wijkverpleging en sociale
                               wijkteams bedienen, helpt deze samenwerking niet.
                               Al deze bewegingen gaan ten koste van samenhang en het wijk- en populatiegericht kunnen werken. Er zijn
                               minder korte lijnen, en huisarts, wijkverpleging en sociaal domein werken niet in hetzelfde gebied en kennen
                               dus niet dezelfde populatie. Dit verzwakt de verbondenheid met de wijk en daarmee de mogelijkheid om
                               problematiek voor te zijn of in een vroeger stadium te signaleren.64 Het verzwakt hiermee ook de
                               mogelijkheden om de integrale poortwachtersfunctie goed uit te voeren: veel problemen waarvan de
                               oplossing buiten de zorg of in andere delen van de zorg ligt, komen toch in de eerstelijnszorg terecht of
                               blijven noodgedwongen (lang) in de eerstelijnszorg. Vooral mensen met complexere en meervoudige
                               problematiek, voor wie samenhang in het zorg- en ondersteuningsaanbod essentieel is, hebben last van
                               deze fragmentatie.65 De grotere hoeveelheid indirecte patiëntgebonden taken (incl. administratieve lasten)
                               die nodig is om toch een afgestemd zorgaanbod te realiseren, zetten de betaalbaarheid van zorg onder druk
                               en zorgen voor een hogere werkdruk en inefficiënt gebruik van schaarse arbeidscapaciteit.
     RVS | De basis op orde
                              Schaalvergroting
                               Net als bij veel publieke voorzieningen, heeft sinds de jaren 80 ook in de wijkverpleging steeds verdere
                               schaalvergroting plaatsgevonden. De integratie van kruiswerk en gezinsverzorging, de focus op
                               doelmatigheid en de steeds hogere eisen die door betalers en overheid werden gesteld waren hiervoor
                               belangrijke aanleidingen. Er ontstonden grote thuiszorgorganisaties met managementlagen en
                               ondersteunende afdelingen die, onder invloed van externe druk, stuurden op zowel het primaire proces als
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                                                                 17
 de bedrijfsvoering. Dit verminderde de autonome positie van de wijkverpleegkundige, de traditioneel sterke,
 korte en informele lijn tussen huisarts en wijkverpleging, en het gevoel van betrokkenheid van
 wijkverpleegkundigen bij hun werk. Er kwamen meer administratieve taken voor zorgverleners en meer
 afstemming en overleg. De eerder beschreven taak- en functiedifferentiatie, die hand in hand gingen met
 deze trend van schaalvergrotingen, versterkten deze effecten. Gezamenlijk hadden deze effecten tot gevolg
 dat het vervullen van de eigenlijke waarden van eerstelijnszorg, zoals integraal, persoonsgericht en
 wijkgericht werken, en de signalerende functie in de dagelijkse praktijk bemoeilijkt werden. 66
 De huisartsenzorg bleef in eerste instantie grotendeels buiten de brede maatschappelijke trend van
 schaalvergroting. Wel werden huisartsen bij de uitvoering van hun functies geconfronteerd met de
 schaalvergroting bij samenwerkende organisaties, waardoor vroeger bestaande korte lijnen en eerste
 aanspreekpunten verdwenen. Inmiddels is er de afgelopen 15 tot 20 jaar ook binnen de huisartsenzorg
 sprake van vergroting van schaal. Mede onder invloed van substitutie van zorg van de tweede naar de
 eerste lijn, de hiermee gepaard gaande taakdifferentiatie naar POH’s en doktersassistenten, en
 zorgverzekeraars die hier bij inkoop op stuurden, zijn praktijken groter geworden. Ten gevolge van
 verschillende ontwikkelingen nam ook het aantal praktijken met meerdere huisartsen toe.67 Hoewel dit
 positief heeft uitgewerkt voor in ieder geval de toegankelijkheid van zorg, heeft deze praktijkvergroting – met
 name in de zin van meer ondersteunend personeel – ook geleid tot meer interne afstemming en overleg
 (‘blik naar binnen’), minder generalistisch werken en een toename van managementtaken. In grote praktijken
 met veel huisartsen die geen eigen patiënten hebben, valt de contextgeneeskunde en continuïteit weg, met
 meer verwijzingen en minder goede uitkomsten tot gevolg.68 Op lokaal en regionaal niveau ontstonden
 zorggroepen, als gevolg van de substitutie van chronische zorg van de tweede naar de eerste lijn. Daarnaast
 ontstonden er diverse ondersteuningsorganisaties. Gelden voor Organisatie & Infrastructuur in de
 huisartsenzorg hebben verdere schaalvergroting van samenwerkingsverbanden gestimuleerd en leidden tot
 zowel monodisciplinaire huisartsenorganisaties (bv. fusies tussen zorggroepen voor ketenzorg en
 huisartsenposten) als fusies van grote multidisciplinaire gezondheidscentra. 69 Toch is er op veel plaatsen
 nog sprake van versnippering van ondersteuning, overlap van werkzaamheden, veel bestuurlijke drukte en
 betrokkenheid van zorgverleners bij een diversiteit aan (overlappende) projecten en activiteiten. 70
 De trend van schaalvergroting an sich is niet per se negatief of positief. Het gaat niet alleen om omvang,
 maar ook om hoe een bepaalde schaal wordt ingevuld en wat de consequenties daarvan zijn. Per situatie
 moet gezocht worden naar de juiste schaal en invulling daarvan.71 Voor de generalistische persoonsgerichte
 eerste lijn, met de noodzakelijke focus op en verbinding met de buurt, zijn korte lijnen en de mogelijkheid tot
 inspelen op de lokale situatie gewenst, waarbij specialistische kennis op grotere schaal betrokken kan
 worden.72 Het hiervoor beschreven voorbeeld in de wijkverpleging, alsook andere voorbeelden in de zorg,
 laten zien dat doorgeslagen schaalvergroting op het primaire proces averechts kan werken (schaalparadox).
 Schaalvergroting aan de ‘achterkant’, ondersteunend aan het primaire proces, kan juist wel schaalvoordeel
 opleveren en zorgverleners ontlasten, zoals bij administratie, het voldoen aan kwaliteitscriteria, inkoop, ICT,
 protocolontwikkeling, personeelsbeleid en vastgoed. Zo zijn er in reactie op de negatieve effecten op het
 primaire proces thuiszorgorganisaties die hun organisatie heringericht hebben. Zij werken bijvoorbeeld in
 kleinere teams van generalistisch werkende wijkverpleegkundigen met veel autonomie en een grootschalige
 ondersteuning daarachter (bv. Sensire), of zijn met een nieuwe organisatie gestart bestaande uit een
 kleinschalige ‘voorkant’ (het primaire proces) en een grootschalige ‘achterkant’ (bv. Buurtzorg). Bij de
 opschalingstendens in de huisartsenzorg – deels gestuurd door overheid en zorgverzekeraars – liggen de
 keerzijden van te grote opschaling in de toekomst ook op de loer.73
Veranderende arbeidsvormen en nieuwe spelers
 De vaste, zelfstandig gevestigde huisarts vormt in ons zorgstelsel de hoeksteen van eerstelijnszorg in
 Nederland. Deze is binnen het systeem immers (eind)verantwoordelijk voor de continuïteit van zorg (inclusief
 avond-, nacht- en weekenddiensten), voor de coördinatie van zorg en voor de financieel-economische
 inbedding van huisartsen in loondienst en waarnemers. De verwachting is echter dat het aantal zelfstandig
 gevestigde huisartsen de komende jaren in hoog tempo afneemt: in het jaar 2000 was 84% van de
 huisartsen praktijkhouder, in 2021 was dit nog maar 51%, en binnen 6 jaar zal 30% met pensioen gaan.74 Er
 is steeds minder interesse voor praktijkovername. Belangrijke redenen hiervoor zijn de extra
 verantwoordelijkheid, grote regeldruk en managementlast die komen kijken bij praktijkhouderschap, de
 feminisering en de wens voor flexibiliteit en een goede werk-privébalans bij de nieuwe generatie
 huisartsen.75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>18
                              Figuur 3: Aantal werkzame huisartsen in Nederland per type dienstverband in de periode 2000-2021 (bron: Nivel 2021)
                              Sinds enige tijd zijn er nieuwe spelers in de eerste lijn die in het gat springen van het gebrek aan kandidaten
                              voor praktijkovernames en algehele schaarste, en/of afkomen op het inschrijftarief dat huisartsen per patiënt
                              krijgen. Vanuit het veld zijn er signalen dat met name in wijken waar dit lucratief lijkt hoge
                              overnamebedragen worden geboden, waardoor de wel geïnteresseerde huisartsen weinig kans maken.
                              Hierbij valt onderscheid te maken tussen top-down initiatieven waarbij (veelal private equity) partijen
                              huisartsenpraktijken opkopen, en bottom-up initiatieven waarbij partijen samen met huisartsen optrekken en
                              bijvoorbeeld samen met hen praktijkhouder worden. Bij de eerste variant komen er steeds meer signalen dat
                              de essentiële waarden van eerstelijnszorg niet tot hun recht komen, omdat er wisselende waarnemers
                              komen te werken, praktijken moeilijk toegankelijk zijn, veelal ingezet wordt op contact op afstand en men
                              zich vooral richt op relatief gezonde mensen. Mensen in kwetsbare omstandigheden dreigen hiervan als
                              eerste de dupe te worden, maar ook voor andere burgers, zorgverleners en de samenleving als geheel is dit
                              een zorgelijke ontwikkeling. Vanwege een toenemend aantal klachten hebben de IGJ en NZa recent een
                              onderzoek ingesteld naar nieuwe commerciële ketens van huisartsenzorg, waarvan de uitkomsten na de
                              zomer verwacht worden.76 In ons omringende landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, zijn overigens
                              soortgelijke ontwikkelingen gaande.77 Anderzijds zijn er bij de tweede variant juist initiatieven waarbij op een
                              manier op de tekorten ingespeeld wordt, die positief landt bij de beroepsgroep en patiënten. Voorbeelden
                              zijn Buurtdokters, Flexdokters78 en Dokter Drenthe die huisartsen in de backoffice ondersteunen bij het
                              voeren van een praktijk verbonden aan een vaste populatie en inzetten op andere vormen van (zelf)zorg
                              voor zorgvragen waarbij dit kan.
                              Zowel onder huisartsen als onder wijkverpleegkundigen is het aantal zzp’ers sterk toegenomen, een trend
                              die ook breder in de zorg en in andere domeinen speelt.79 Zzp’ers hebben meer zeggenschap over hun
                              werk, ondervinden minder last van niet-patiëntgebonden taken in organisaties en kunnen selectief zijn in de
                              diensten die ze willen draaien. Dit kan de druk op vaste krachten verder verhogen. In het geval van
                              wisselende zzp’ers verdwijnt de langdurige verbondenheid van zorgverleners met een patiënt
                              (‘patiënthouderschap’) en een wijk of gemeenschap, waardoor de essentiële waarden van eerstelijnszorg
                              onder druk komen te staan. Hoewel een flexibele schil ook voordelen kan hebben, staan de nadelen steeds
                              meer op de voorgrond, doordat de verhouding tussen vaste medewerkers en zzp’ers steeds meer uit balans
                              raakt. Het is echter goed om te beseffen dat de beweging van zorgverleners naar het zzp-schap in zekere
                              zin ook een logisch gevolg is van verschillende ontwikkelingen, zoals hoge regeldruk en administratieve
     RVS | De basis op orde
                              lasten, ervaren gebrek aan regie en de wens voor of de noodzaak van een betere werk-privébalans, in
                              combinatie met de algehele aantrekkelijkheid van het zzp-schap. Zo beschouwd is het een vorm van coping;
                              zorgverleners vinden een andere manier om toch in de zorg te kunnen blijven werken. 80 De wens voor
                              verbondenheid is overigens vaak wel aanwezig: zo gaf 95% van de ruim 3.400 geënquêteerde huisartsen in
                              2019 aan zich graag meerjarig aan een patiëntenpopulatie te willen verbinden.81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                         19
Substitutie van zorg naar de eerste lijn
 Een van de rode draden in het Nederlandse gezondheidszorgbeleid in de afgelopen decennia is substitutie
 van zorg van de tweede naar de eerste lijn. De redenering hierachter is dat zorg dicht bij huis prettiger is
 voor de patiënt en goedkoper is.82 Of dat laatste inderdaad altijd het geval is, is de vraag. Het
 besparingspotentieel is groot, maar de daadwerkelijk gerealiseerde besparing is erg moeilijk vast te stellen. 83
 Bij dit besparingspotentieel wordt vooral geredeneerd vanuit schadelast per ‘product’: de kosten van een
 ‘product’ zijn op papier lager in de eerste lijn dan in de tweede lijn, en in de tweede lijn is nauwelijks
 groeiruimte meer, dus moet de zorg in een lager echelon worden geleverd. Dit is echter slechts één kant van
 de medaille. De andere kant vormen de (vele) randvoorwaarden om substitutie van de tweede naar de
 eerste lijn te doen slagen, zoals goede afspraken en vertrouwen tussen zorgverleners, voldoende capaciteit
 in de eerste lijn, meebewegende financiën, het voorkomen dat gecreëerde ruimte in de tweede lijn opnieuw
 wordt opgevuld, en daarnaast substitutie vanuit de eerste lijn zelf naar de nulde lijn. Aan die
 randvoorwaarden wordt momenteel over het algemeen onvoldoende voldaan. Daarnaast is het de vraag of
 het aanstellen van specifieke zorgverleners in de eerste lijn, dat hand in hand gaat met substitutie, op
 zichzelf niet méér zorg genereert. En verder is het de vraag of het, als de kosten van benodigde extra
 organisatie en afstemming in de eerste lijn worden meegerekend, uiteindelijk wel écht goedkoper wordt. Bij
 het steeds verder inzetten op substitutie – soms zelfs als doel op zich – is relatief weinig oog voor
 neveneffecten, zoals de verdere uitbreiding van het takenpakket in de eerste lijn, zonder dat er iets af gaat.
 Dit leidt tot overspoeling door taken en zorgvragen, minder overzicht en frustratie. Dit belemmert nog verder
 de mate waarin de waarden en functies van eerstelijnszorg kunnen worden vervuld. Ook binnen de
 beweging van langer thuiswonende ouderen is het maar zeer de vraag of de voordelen opwegen tegen de
 nadelen. Zo blijkt dat voor thuiswonende ouderen ongeveer net zo veel aan thuiszorg en ziekenhuiszorg
 wordt besteed als voor intramuraal wonende ouderen aan verpleeghuiszorg. 84
 Als deze ongebreidelde substitutiebeweging van de tweede naar de eerste lijn doorgaat, zonder dat aan
 belangrijke randvoorwaarden voldaan is en zonder dat voldoende oog is voor de neveneffecten, verzwakt dit
 de kern van de eerste lijn verder en valt er op een gegeven moment überhaupt geen zorg meer naartoe te
 verplaatsen. Dan zal zelfs zorg die nu bij de eerste lijn terechtkomt, direct of sneller bij de tweede lijn
 terechtkomen, al dan niet in een verzwaarde vorm.
 Naast de vormen van substitutie waarbij vooral geredeneerd wordt vanuit de (schadelast van de) tweede lijn
 en waarbij de waarden en functies van de eerste lijn verder onder druk gezet worden, zijn er ook veel
 positieve voorbeelden. Kenmerkend van deze voorbeelden is dat het gaat om substitutie in de zin van de
 eerste lijn helpen om bijvoorbeeld de behandel- en poortwachtersfunctie te versterken. Zoals
 meekijkconsulten tussen een medisch specialist en een huisarts, waardoor een patiënt vervolgens bij de
 huisarts kan blijven. Enkele voorbeelden hiervan zijn de Stadspoli in Maastricht,85 patiënten van Jeroen
 Bosch Huisartsen die bij de behandeling van een verhoogde bloeddruk gebruik kunnen maken van de
 thuismonitoring van het Jeroen Bosch Ziekenhuis,86 en tijdelijke inzet van MESO-zorgd onder
 hoofdbehandelaarschap van de eigen huisarts voor thuiswonende ouderen met complexe problemen.87
 Deze voorbeelden leiden tot minder verwijzingen naar de tweede lijn, lagere uitgaven en passende zorg
 dicht bij huis.
 Tussenconclusie
 In hoofdstuk 1 en 2 constateerden we dat verschillende maatschappelijke ontwikkelingen en ontwikkelingen
 in de zorgsector als geheel de essentiële waarden en functies van eerstelijnszorg onder druk zetten.
 Hoewel beleidsmatig al jaren tot doel wordt gesteld om als antwoord daarop de eerstelijnszorg te
 versterken, ziet de RVS dat de essentiële functies en waarden van eerstelijnszorg juist verder verzwakt
 worden door een aantal beleidsmatige trends. Dit vindt de Raad zorgelijk, omdat die waarden en functies e
 – gezien de algehele personele en financiële schaarste, de aanwezige gezondheidsverschillen en de
 toename van zorgbehoefte – juist in belang toenemen. In het volgende hoofdstuk formuleren we
 4 uitgangspunten die vanuit samenlevingsperspectief cruciaal zijn voor de toekomst van de eerste lijn.
 d
     MESO staat voor Multidisciplinaire Eerstelijnsouderenzorg met een Specialist Ouderengeneeskunde.
 e
     Essentiële waarden: continuïteit, persoonsgerichtheid, integraliteit, samenhang en wijk-/populatiegerichtheid. Essentiële functies:
     laagdrempelig eerste aanspreekpunt, 24/7 beschikbaarheid, poortwachtersfunctie, leveren van basiszorg dicht bij huis, gids- en
     coördinatorfunctie en signalerende rol.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>20
                              4 Uitgangspunten voor
                                toekomstgerichte eerstelijnszorg
                                vanuit samenlevingsperspectief
                               Op basis van de essentiële waarden en functies van eerstelijnszorg vanuit samenlevingsperspectief, de
                               analyse van ontwikkelingen die deze waarden en functies onder druk zetten, en inzichten vanuit interviews
                               en literatuur, komt de RVS tot 4 uitgangspunten voor de toekomstige vormgeving van (de kern van)
                               eerstelijnszorg. De uitgangspunten staan niet op volgorde van belangrijkheid, maar bouwen op van smal
                               (gericht op de kern van de eerste lijn) naar breed (de eerste lijn verbonden met het sociaal domein en
                               ingebed in de samenleving, die ook zelf een rol heeft in het opvangen en voorkomen van zorgvragen).
                               Onder de uitgangspunten staan verschillende denkrichtingen en suggesties om verder invulling te geven aan
                               de uitgangspunten. De RVS biedt hiermee een handreiking aan alle partijen die betrokken zijn bij deze
                               toekomstige vormgeving.
                              4.1      Erken in woord én daad dat eerstelijnszorg van cruciale waarde is voor de
                                       samenleving
                               Nederland geldt internationaal als voorbeeld van een land met een sterke eerstelijnszorg. Dat is een
                               kostbaar bezit en iets om zuinig op te zijn. Door de combinatie van ontwikkelingen staat dat bezit echter
                               sterk onder druk en zijn ook in Nederland aanpassingen op korte en lange termijn noodzakelijk. Dat begint
                               met het meer op waarde schatten van het belang van eerstelijnszorg voor de samenleving en daar ook
                               gevolg aan te geven: de daad bij het woord voegen.
                               a.     Vertrek vanuit het gemeenschappelijke beeld dat eerstelijnszorg een basisvoorziening is waar
                                      alle burgers laagdrempelig terecht moeten kunnen als dat nodig is. Eerstelijnszorg vormt het
                                      eerste, laagdrempelige aanspreekpunt waartoe burgers zich zonder verwijzing kunnen wenden met
                                      vragen over gezondheid en ziekte, ongeacht de aard van het probleem en ongeacht de levensfase.
                                      Continuïteit, integraliteit en kennis van de context en levensloop zijn hierbij van grote waarde. Waarborg
                                      als (lokale) overheid en zorgverzekeraar dat deze basisvoorziening voor burgers daadwerkelijk
                                      beschikbaar is. Zet, om té laagdrempelig gebruik van eerstelijnszorg zo veel mogelijk te voorkomen,
                                      interventies in die de kracht van de samenleving versterken (zie uitgangspunt 4).
                               b.     Verleg de focus van efficiëntiedenken voor de korte termijn naar het optimaliseren van de grote
                                      (potentiële) maatschappelijke waarde die eerstelijnszorg heeft voor de samenleving. De
                                      eerstelijnszorg beïnvloedt direct (eigen kosten) en indirect (via verwijzingen, advies, recepten, etc.) een
                                      aanzienlijk deel van de totale zorgkosten. Het (overheids)beleid rondom eerstelijnszorg en de
                                      bekostiging en inkoop van eerstelijnszorg door zorgverzekeraars zijn echter veelal niet gericht op het
                                      optimaliseren van deze grote maatschappelijke waarde, maar op efficiënte productie en financiële
                                      beheersingf van veelal specifieke onderdelen van de eerstelijnszorg zelf.88 Door het optimaal tot uitvoer
                                      kunnen brengen van de essentiële waarden en functies van eerstelijnszorg centraal te stellen, in plaats
                                      van vooral te sturen en in te kopen op efficiënte productie en beperking van schadelast, kan dit
                                      potentieel beter tot zijn recht komen. Maatschappelijke ontwikkelingen als personele schaarste en een
                                      toename van complexe en multiproblematiek maken deze focusverlegging extra urgent. Het gebruik van
                                      spiegelinformatie gericht op de het realiseren van deze waarden en functies (van Vektis of van
                                      zorgverzekeraars zelf) kan hierbij een belangrijk hulpmiddel zijn.89 Gesprekken op basis van
                                      gelijkwaardigheid tussen preferente zorgverzekeraars en zorgverleners om samen vast te stellen wat
                                      passend en nodig is in een specifieke regio en wijk zijn hierbij onontbeerlijk. Een voorbeeld hiervan is de
     RVS | De basis op orde
                               f
                                    Een goed voorbeeld hiervan is het macrobeheersinstrument dat per sector geldt en de hoofdlijnenakkoorden – maar ook het IZA – waar
                                    financiële afspraken per sector gelden gebaseerd op het verleden, grotendeels op basis van schadelast. Zie ook: RVS (2021). Opnieuw
                                    akkoord? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                        21
      samenwerking tussen Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg en CZ in PlusPraktijken om regionale
      eerstelijnszorg te verbeteren.90
 c.   Maak de kern van de eerste lijn minder onderhevig aan competitie en stimuleer samenwerking.
      Samenwerking is noodzakelijk voor het veiligstellen van (de kern van) eerstelijnszorg en het
      optimaliseren van de maatschappelijke waarde van eerstelijnszorg. Concurrentie tussen
      zorgverzekeraars en aanbieders onderling en het daarbij slechts beperkt mogen uitwisselen van
      bepaalde informatie en patiënten, staat laagdrempelige samenwerking geregeld in de weg.91 Bovendien
      leidt het onderhandelings- en contracteringsproces met afzonderlijke concurrentiële zorgverzekeraars,
      en de hiermee gepaard gaande administratieve lasten en versnippering in plannen en eisen,92 af van
      het vanuit samenlevingsperspectief optimaliseren van eerstelijnszorg. Concurrentie vergroot ook de
      personele schaarste door dubbele beschikbaarheid in wijken, voornamelijk in de wijkverpleegkundige
      zorg. Kortom, de balans tussen competitie en samenwerking is zoek. Onderzoek daarom welke
      stelselaanpassingen nodig zijn om meer te sturen op samenhang en samenwerking dan op competitie
      tussen aanbieders en zorgverzekeraars. Onderzoek daarbij ook welke stelselaanpassingen nodig zijn
      om meer samenhang tussen de kern van de eerste lijn en het sociaal domein te realiseren (zie verder
      uitgangspunten 2 en 3); ook hier zit de huidige opzet van de stelsels samenwerking in de weg (zie het
      RVS-advies Grenzeloos samenwerken?).93 In een aankomend advies over de toekomst van de stelsels
      voor zorg en ondersteuning (juni 2023) zal de RVS hiervoor nadere voorstellen doen. Dit alles betekent
      dat de balans meer moet uitslaan naar samenwerking en integrale zorg dan naar keuzevrijheid en
      concurrentie.
 d.   Erken eerstelijnszorgverleners en ondersteuners meer in hun professionaliteit.
      De toenemende personele schaarste in en rondom de eerstelijnszorg is problematisch en maakt dat het
      behoud van zorgverleners en het werkplezier hoog op de agenda moeten staan.
      •    Zorg dat zorgverleners en ondersteuners tijd en ruimte hebben om zodanig te handelen dat zij de
           waarden en functies goed tot uitvoer kunnen brengen, passend bij de context van burgers. Zorg
           daartoe ook dat zij zo min mogelijk gehinderd worden door administratieve lasten en
           verantwoordingseisen vanuit zorgverzekeraars, zorgkantoren en overheidsorganen. De Raad heeft
           hier onder meer in het advies Blijk van vertrouwen94 uitgangspunten voor geschetst en komt medio
           2023 met een concretisering van dit advies.
      •    Maak werken in de eerste lijn aantrekkelijk voor (jonge) mensen. Heb oog voor de zorgen en
           wensen van eerstelijnszorgverleners, betrek ze bij een visie op professionaliteit en geef ze het
           gevoel van invloed en medezeggenschap terug. Geef hier in daad ook gevolg aan, zoals bij
           contracteringsprocessen, beleid en verantwoording. De RVS heeft hier onder andere in het advies
           Applaus is niet genoeg95 aandacht voor gevraagd.
4.2     Versterk de functies en waarden van de eerstelijnszorg door innovatie en aanpassing
        aan de huidige tijd
 Zoals eerder beschreven, constateren we dat de uitvoering van de essentiële functies en waarden van
 eerstelijnszorgg de afgelopen decennia door verschillende maatschappelijke ontwikkelingen onder druk is
 komen te staan en dat diverse beleidsmatige trends de uitvoering verder belemmeren. En dat terwijl het
 kúnnen uitvoeren van de functies en waarden van eerstelijnszorg juist steeds belangrijker wordt om het
 hoofd te bieden aan maatschappelijke ontwikkelingen zoals toenemende gezondheidsverschillen, vergrijzing
 en personele schaarste. Daarom zouden deze functies en waarden en wat ervoor nodig is om deze goed
 te kunnen realiseren steeds als startpunt van redenatie voor beleid en in de praktijk gebruikt moeten
 worden.
 a.   Zorg voor korte lijnen en structurele samenwerking tussen de generalistische kerndisciplines in
      de eerste lijn (huisartsen, wijkverpleegkundigen) en het sociaal domein (maatschappelijk werk),
      alsook tussen deze generalistische zorgverleners en andere eerstelijnszorgverleners die vanuit
      hun specifieke aandachtsgebied essentieel zijn om de functies en waarden voor verschillende
 g
    Essentiële waarden: continuïteit, persoonsgerichtheid, integraliteit, samenhang en wijk-/populatiegerichtheid. Essentiële functies:
    laagdrempelig eerste aanspreekpunt, 24/7 beschikbaarheid, poortwachtersfunctie, leveren van basiszorg dicht bij huis, gids- en
    coördinatorfunctie en signalerende rol
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>22
                                     groepen burgers te realiseren. Faciliteer dit in het zorgstelsel. Voorbeelden hiervan zijn een
                                     wijkverpleegkundige die naast het werk in de wijk dagdelen in een huisartsenpraktijk werkt, en een
                                     consulent maatschappelijke ondersteuning die aan een praktijk verbonden is en zorgt voor de link met
                                     het sociaal domein, minder professionele zorg en meer informele oplossingen. 96 Ook met een vaste
                                     ‘Wally’ (sociaal werker) per huisartsenpraktijk, zoals in Deventer gebeurt, kan een korte structurele lijn
                                     worden gecreëerd tussen huisartsenpraktijk en sociaal domein. Dit zorgt voor minder onnodige
                                     medische kosten, sneller passende zorg voor de burger en ontlasting van de huisartsenpraktijk.97
                                     Kijkend naar voorbeelden uit andere landen, zoals CASAPh in Castelldefels in Spanje, zou ook kunnen
                                     worden verkend of een vaste (wijk)verpleegkundige vanuit zijn of haar integrale blik een rol zouden
                                     kunnen spelen in de intake of triage om de ‘vraag achter de vraag’ te verhelderen en zo een schifting te
                                     maken tussen medische en sociale problematiek. Een specialist ouderengeneeskunde, die deels
                                     aangesloten is bij een huisartsenpraktijk, is gezien de vergrijzing en toenemende complexiteit van
                                     problematiek ook een goede aanvulling voor het team van kerndisciplines; zie bijvoorbeeld de casus
                                     MESO-zorg in RVS-advies Grenzeloos samenwerken?.98 Dit geldt ook voor bijvoorbeeld een apotheker-
                                     farmacotherapeut, soms ook wijkapotheker genoemd, die patiënten met complex medicijngebruik in de
                                     huisartsenpraktijk begeleidt. Een deel van dit soort initiatieven loopt tegen samenwerkings- en
                                     bekostigingsgrenzen in de stelsels aan. Om dergelijke initiatieven duurzaam te realiseren, is structurele
                                     bekostiging van goed werkende initiatieven die aansluiten bij de functies en waarden van eerstelijnszorg
                                     noodzakelijk, in plaats van alleen via (onzekere) projecten en programma’s. In het RVS-advies
                                     Grenzeloos samenwerken doet de Raad daar een aantal voorstellen voor, zoals het poreuzer maken
                                     van stelselgrenzen om samenwerking tussen eerstelijnszorgverleners en andere domeinen breder te
                                     stimuleren, of via belonen op uitkomsten of shared savings. Recent bracht ook de NZa een bruikbaar
                                     advies uit aan het ministerie van VWS over het bekostigen van coördinatie en afstemming ten behoeve
                                     van het organiseren van een samenhangend eerstelijnszorgaanbod voor specifieke groepen. Hiervoor
                                     bestaat al ruimte in de huidige bekostiging, maar deze is vrijblijvend en de randvoorwaarden in het
                                     stelsel zijn niet (altijd) faciliterend. In dit advies wordt voorgesteld de vrijblijvendheid eraf te halen
                                     (borging landelijke toegang voor specifieke groepen) en staat beschreven welke randvoorwaarden in het
                                     stelsel daarvoor aangepast dienen te worden.99
                              b.     Zorg voor bekostiging die het realiseren van essentiële eerstelijnswaarden en functies, zoals een
                                     integrale (holistische) blik, watchful waiting, goede besluitvorming en indicatiestelling, beloont
                                     en daartoe tijd en ruimte geeft (inclusief tijd en ruimte voor ontwikkeling, scholing en innovatie).
                              c.     Kijk als beroepsgroepen, zorgaanbieders en beleidsmakers hoe de beschikbare
                                     arbeidscapaciteit zo goed mogelijk kan worden ingezet voor het realiseren van de waarden en de
                                     functies, rekening houdend met veranderde (gewenste) arbeidsvormen en schaarste.
                                    •     Veranderende arbeidsvormen (zoals de toename van het aantal zzp’ers) zijn deels een logisch
                                          gevolg van de beschreven ontwikkelingen. In de optiek van de Raad zouden verschillende
                                          arbeidsvormen niet tegenover elkaar gezet moeten worden en heeft een (beperkte) flexibele schil
                                          bijvoorbeeld ook toegevoegde waarde. Dit aandeel is nu echter te groot. Het is dan ook de kunst
                                          om de verbondenheid van zorgverleners met een patiënt en een wijk weer aantrekkelijk te
                                          maken voor zorgverleners. Die wens bestaat ook bij veel zorgverleners.100 Dit kan door ze zo
                                          goed mogelijk te ondersteunen, of ze nu als praktijkhouder, als zzp’er of in loondienst werken (zie
                                          ook 2d).
                                    •     Continuïteit speelt een sleutelrol bij eerstelijnszorg, maar deze waarde kan ook met een team
                                          van enkele vaste zorgverleners per discipline vorm krijgen in plaats van met één vaste zorgverlener.
                                          Het waarborgen van continuïteit van zorg is daarbij niet per definitie een argument voor zelfstandig
                                          praktijkhouderschap als ideaaltypische arbeidsvorm in bijvoorbeeld de huisartsenzorg. Het gaat om
                                          ‘patiënt- en wijkhouderschap’ om de waarden en functies van eerstelijnszorg goed te kunnen
                                          realiseren: de vaste verbondenheid met en verantwoordelijkheid voor een patiënt en een wijk door
                                          één of enkele zorgverleners, ongeacht de arbeidsvorm.
     RVS | De basis op orde
                              h
                                   In het openbare Consorci Castelldefels Agents de Salut (CASAP) nemen het Institut Català de la Salut en de gemeenteraad van
                                   Castelldefels deel. Het doel is onder meer het verlenen van eerstelijnsgezondheidszorg, waaronder diagnostische, curatieve en
                                   preventieve diensten en thuiszorg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                                                                                                                 23
   •    Geef bij schaarste, voor wat betreft het realiseren van de combinatie van de waarden,
        prioriteit aan mensen in kwetsbare omstandigheden. Voor hen is de combinatie van de waarden
        (continuïteit voorop) immers nog meer van belang dan voor andere burgers. Het Centrum voor
        Ethiek en Gezondheid heeft in het signalement ‘Code Rood’ ook aandacht besteed aan verdeling
        van zorg in tijden van schaarste.101
d. Stuur alleen op ontwikkeling en inzet van digitale toepassingen die de waarden en functies van
   eerstelijnszorg ondersteunen en daarnaast bijdragen aan de houdbaarheid van eerstelijnszorg.
   Digitale oplossingen kunnen een waardevolle toevoeging zijn aan het repertoire van zorgverleners,
   maar niet alle digitalisering is zinvol.102 Zo laat recent onderzoek zien dat digitale toepassingen in de
   huidige huisartsenzorg vooral aanvullende waarde hebben bij een deel van de hulpvragen binnen een
   bestaande vertrouwensrelatie tussen huisarts en patiënt en daarnaast bij triage buiten kantooruren.
   Digitale consulten kunnen een deel van de patiënten helpen, maar hebben ook nadelen, zoals de
   onmogelijkheid van lichamelijk onderzoek, minder non-verbale communicatie en mogelijke vergroting
   van gezondheidsverschillen vanwege mensen met beperkte digitale vaardigheden. Om de waarden en
   functies van eerstelijnszorg te vervullen, is het van belang om de optie van niet-digitale toegang te allen
   tijde te behouden en digitale zorg waar nodig met fysieke zorg te combineren. Wat de invloed is van
   digitale toepassingen op werkdruk van eerstelijnszorgverleners en of digitale zorg behulpzaam kan zijn
   bij personeelstekorten in de eerste lijn is nog niet duidelijk.103
e. Kijk kritisch en vanuit maatschappelijk belang naar beleidstrends die de waarden en functies
   onder druk zetten, zoals substitutie naar de eerste lijn en schaalvergroting, fragmentatie en
   specialisering in en rondom eerstelijnszorg.
   •    Zet substitutie naar de eerste lijn bedachtzaam in om meer ruimte te maken voor de
        eigenlijke functies van eerstelijnszorg. Substitueer alleen die zorg die gezien de waarden en
        functies van eerstelijns zorg het beste in de eerste lijn kan worden verleend, en waak voor
        substitutie als doel op zich (vanuit schadelast geredeneerd zonder dat aan randvoorwaarden wordt
        voldaan). Zoek voor zorg die hier niet aan voldoet beter passende en efficiëntere oplossingen, zoals
        (gedeeltelijke) substitutie van de tweede naar de nulde lijn. Dat zorg dicht bij huis prettig is voor de
        patiënt blijft een mooi uitgangspunt en was bij de start van de substitutiebeweging een goed
        argument voor verplaatsing van zorg naar de eerste lijn. Het is echter de vraag of het bijvoorbeeld
        gezien de toename van technologische mogelijkheden inmiddels in veel gevallen niet logischer,
        efficiënter en prettiger is om een deel van de (chronische) zorg waar substitutie van de tweede naar
        de eerste lijn eerst logisch leek, nu vanuit een regionaal expertisecentrum, deels fysiek en deels op
        afstand te leveren in plaats van bij elke afzonderlijke huisartsenpraktijk. Dit geldt ook voor zorg die
        in het verleden naar de eerste lijn is gesubstitueerd.
   •    Bezie kansen van (innovatieve) vormen van organiseren waarbij zorg kleinschalig is aan de
        voorkant, met een professionele en schaalbare ondersteuning daarachter, en faciliteer deze
        innovatieve vormen structureel in beleid, wet- en regelgeving en bekostiging. ‘Losse’
        praktijken in een wijk of regio zonder goed ondersteuningsapparaat zijn gezien alle ontwikkelingen
        geen toekomstbestendige organisatievorm. Om goede eerstelijnszorg afgestemd op de wijk te
        kunnen leveren, is een combinatie van een klein, hecht, vast team in de wijk met een professionele
        en schaalbare ondersteuning daarachter gewenst, bijvoorbeeld op het gebied van huisvesting,
        zorgondersteunende ICT, protocolontwikkeling en administratie. Essentieel hierbij is dat deze
        schaalvergroting aan de achterkant echt het primaire proces ondersteunt (en niet in de weg zit) en
        taken bij zorgverleners wegneemt, zodat zij zich kunnen richten op de essentie van hun vak en de
        personele schaarste afneemt. Er zijn diverse goede voorbeelden waarbij men erin slaagt om
        kleinschalige herkenbare praktijken in de wijk te combineren met schaalvergroting aan de
        achterkant: bijvoorbeeld initiatieven als Buurtdokters en Flexdokters, de landelijke
        thuiszorgorganisatie Buurtzorg met haar zelfstandige zorgteams, en regionale coalities en
        samenwerkingen als Dokter Drenthe en SGZ Zoetermeer. Dergelijke initiatieven moeten de
        ruimte en stroom meekrijgen. Het is daarbij van belang dat, als het gaat om ondersteuning van
        een enkele discipline, dit de lokale multidisciplinaire samenwerking en informatie-uitwisseling niet in
        de weg staat. Ook zou regionaal en lokaal ondersteuningsaanbod op elkaar afgestemd moeten
        worden om verspilling en onnodige overhead tegen te gaan. Hierbij kan de preferente
        zorgverzekeraar een rol vervullen.
        Bewaak daarnaast dat de regionalisering die vanuit het Integraal Zorgakkoord (IZA) en het Gezond
        en Actief Leven Akkoord (GALA) wordt ingezet, niet leidt tot onwenselijke en schadelijke
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>24
                                          schaalvergroting en fysieke afstand die de waarden en functies van eerstelijnszorg bedreigen in
                                          plaats van versterken. Overweeg elke keer bewust welke schaal nodig is om de functies van
                                          eerstelijnszorg optimaal te kunnen uitvoeren voor de samenleving.
                                    •     Werk aan vermindering van fragmentatie van het zorgaanbod in praktijk en beleid, en
                                          faciliteer dit in het stelsel. In de praktijk zijn er al voorbeelden van zorgorganisaties in de
                                          wijkverpleging en thuiszorg die in samenwerking een heel gebied proberen te bedienen, zoals in de
                                          regio Eemland. Het gefragmenteerde zorgaanbod staat lokale samenwerking in de wijk in kleine
                                          vaste teams echter geregeld in de weg. Stelselaanpassingen die lokale samenwerking beter
                                          mogelijk maken – bijvoorbeeld door concurrentie te verminderen – zouden hierbij behulpzaam zijn.
                                    •     Stuur als zorgaanbieders en beroepsgroepen op de inzet van meer generalistische
                                          zorgverleners in de wijkverpleging en huisartsenzorg (eventueel met specifieke
                                          aandachtsgebieden). Gezien de groeiende groep mensen met meervoudige zorgvragen zou de
                                          balans moeten uitslaan naar generalisme in plaats van specialisme in (de kern van) de
                                          eerstelijnszorg, met daaromheen een schil van specialisten. Te denken valt bijvoorbeeld aan het
                                          minder opknippen van taken in de wijkverpleegkundige zorg en het meer generalistisch inzetten van
                                          POH’s in de huisartsenpraktijk (door anders inrichten van chronische zorg kan hiervoor ruimte
                                          vrijgespeeld worden). Door facilitering van meekijkconsulten kan specialistische kennis ingezet
                                          worden waar nodig. Sturing op inzet van meer generalistische zorgverleners betekent ook dat
                                          beroepsverenigingen zuinig zouden moeten zijn met het in het leven roepen van specialisaties en
                                          differentiaties. Zie hiervoor ook het RVS-advies De B van Bekwaam.104
                               f.   Bekijk of bepaalde hulpvragen, waarbij een waarde zoals integraliteit minder van belang is, bij
                                    andere (eerstelijns)zorgverleners kunnen worden belegd om ruimte te maken voor die
                                    hulpvragen waarbij dit wel van belang is. Overweeg bijvoorbeeld of het vormen van het eerste
                                    aanspreekpunt en/of begeleiding en monitoring bij reeds gedifferentieerde hulpvragen niet breder
                                    belegd kan worden dan vooral bij de huisarts, zoals in het verleden bijvoorbeeld gebeurd is met
                                    anticonceptie bij verloskundigen.105 Waakzaamheid voor het te gemakkelijk ‘opknippen’ van waarden en
                                    functies is hierbij geboden.
                               g.   Zet maatregelen in die zorgen dat verwijzingen naar andere zorgverleners ook daadwerkelijk
                                    plaats kunnen vinden zodat patiënten niet alsnog bij de huisarts of andere
                                    eerstelijnszorgverleners blijven. Dergelijke ontlasting moet ruimte scheppen voor het realiseren van
                                    de eigenlijke waarden en functies van eerstelijnszorg. Te denken valt aan afspraken zoals verplichte
                                    overname door tweedelijns-ggz in het kader van het IZA.
                               h.   Stimuleer en zorg voor bekendheid van initiatieven die als doel hebben te voorkomen dat
                                    eerstelijnszorgverleners onnodige of ongepaste verzoeken en taken op hun bordje krijgen. Een
                                    voorbeeld hiervan is Verwijsafspraken.nl, waar zowel zorgverleners als patiënten kunnen zien of de
                                    huisarts wel of niet betrokken moet worden voor een verklaring, machtiging of aanvraag.
                              4.3       Werk wijkgericht met specifieke aandacht voor kwetsbare groepen
                               De RVS constateert dat er in de huidige constellatie over het algemeen beperkte focus ligt op de waarde
                               wijkgerichtheid (populatiegerichtheid, community orientation), onder andere vanwege hoge werkdruk,
                               taakdifferentiatie en concurrentie. De Raad hecht echter veel belang aan deze waarde, omdat die de andere
                               waarden van eerstelijnszorg ondersteunt en bijdraagt aan oplossingen buiten de zorg, maar ook omdat die
                               kan bijdragen aan de gezondheid van de wijk als geheel. Als eerstelijnszorgverleners zich dicht bij de
                               leefwereld van mensen bevinden is het mogelijk om gericht in te spelen op wat er speelt in een wijk of buurt,
                               om problemen vroegtijdig te signaleren, waar nodig gericht hulp in te (laten) schakelen en onnodige zorg te
                               voorkomen. Door de meer proactieve blik naar buiten kan ook beter ingespeeld worden op specifieke
                               behoeften van kwetsbare groepen. De positie van de huisarts in het systeem (inschrijving op naam en eerste
                               aanspreekpunt) kan dit wijkgerichte werken ondersteunen.
     RVS | De basis op orde
                               a.   Zorg voor een langdurig vast klein hecht multidisciplinair team (oftewel een kleinschalige voorkant,
                                    zie ook uitgangspunt 2) om die blik naar buiten, de wijk in, te kunnen richten. In dit vaste team zitten
                                    in ieder geval een vaste huisarts-generalist, een vaste care-generalist (wijkverpleegkundige) en een
                                    vaste sociaal-generalist (maatschappelijk werker), die langdurige verbintenis hebben met de wijk of
                                    populatie en met andere daar aanwezige (eerstelijns)zorgverleners (bv. apotheek, diëtist,
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                                                                                        25
      fysiotherapeut). Zorg hierbij voor (innovatieve) vormen van organiseren die multidisciplinair
      wijkgericht werken in kleine vaste teams ondersteunen, waarbij de vorm afhangt van de
      behoeften in de lokale context. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van een fysiek gezondheidscentrum
      dat ook een ontmoetingsfunctie heeft en waarin verschillende generalistische teams, en daarnaast ook
      nog andere zorg- en hulpverleners uit de eerste lijn en het sociaal domein, dicht bij elkaar zitten (bv.
      Gezondheidscentrum de Rubenshoek in de Schilderswijk in Den Haag). Maar het kan ook in een vaste
      netwerkachtige vorm waar vaste zorgverleners op verschillende locaties zitten; zo is in ‘Waar is Wally’ in
      Deventer na een pilot juist bewust gekozen om de sociaal werker niet in hetzelfde gebouw als de
      huisarts te laten werken, omdat dit zorgde voor een ‘medische’ mindset bij de burger. In krimpregio’s
      kan bijvoorbeeld gedacht worden aan mobiele gezondheidsteams, waarbij er 1 of 2 dagen per week een
      vast team professionals fysiek aanwezig is en de rest digitaal wordt gedaan. Het is daarbij van belang,
      met name voor kwetsbare groepen, dat er lokale beschikbaarheid is van essentiële medicatie en
      hulpmiddelen.
 b.   Maak voor zover mogelijk de populaties waar huisartsen, wijkverpleegkundigen en liefst ook
      maatschappelijk werkers aan verbonden zijn, eenduidig en creëer hiervoor de juiste
      randvoorwaarden. Om de waarden en de functies van eerstelijnszorg effectief en doelmatig tot uitvoer
      te kunnen brengen is het belangrijk dat huisartsen en wijkverpleegkundigen, liefst ook samen met
      maatschappelijk werkers, zich op dezelfde populaties en buurtproblemen kunnen richten. Vermindering
      van de fragmentatie van het zorgaanbod is hiervoor een vereiste. Consequentie van deze denkrichting
      is dat beschikbaarheid, integraliteit en samenwerking boven keuzevrijheid voor de individuele burger
      gaan, zeker in tijden van schaarste. Onderzoek welke stelselaanpassingen (bijvoorbeeld op het gebied
      van financiering) nodig zijn om deze denkrichting te faciliteren.
 c.   Geef bij de organisatie, sturing en financiering van zorg op structurele basis specifieke aandacht
      aan kwetsbare groepen in de populatie, zoals kwetsbare ouderen, mensen met
      gezondheidsachterstanden en mensen met een lichte verstandelijke beperking. Hiertoe dient de
      samenwerking met het sociaal domein en welzijn op structurele basis versterkt te worden, in plaats van
      uitsluitend via (overigens succesvolle) programma’s als Welzijn op recept en Krachtige basiszorg. Een
      aanzienlijk deel van het beroep dat op de eerste lijn wordt gedaan, komt voort uit sociaaleconomische
      problemen die zich uiten in gezondheidsproblemen (schulden, armoede, slechte huisvesting etc.). Een
      nauwe structurele verbinding met het sociaal domein en welzijn is daarom cruciaal. De genoemde vaste
      samenwerking tussen wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker en huisarts in een wijk vormt
      hiervoor een essentiële schakel. Zo kunnen kwetsbare groepen in de populatie tijdig gesignaleerd
      worden en kan passende hulp worden ingezet om zwaardere zorg op een later moment te voorkomen.
      Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan de herinvoering van hometeams. In een aankomend advies over
      de toekomst van de zorgstelsels (juni 2023) zal de RVS schetsen welke aanpassingen in het stelsel
      gewenst zijn om dergelijke nauwe verbindingen op structurele basis te faciliteren. Ook programma’s en
      projecten die voor specifieke kwetsbare groepen worden opgezet, zouden meer geclusterd of
      structureel moeten zijn, zodat gebruikgemaakt kan worden van dezelfde overheadstructuur en
      opgedane inzichten, en zodat niet steeds dezelfde zorgverleners bij verschillende projecten hoeven te
      worden betrokken die dan niet voor het primaire proces kunnen worden ingezet.
 d.   Versterk de mogelijkheden van eerstelijnszorgverleners om wijkspecifieke problemen niet-
      vrijblijvend te agenderen bij gemeente en GGD, bijvoorbeeld door gemeenten te verplichten tot
      onderzoek en follow-up. Zorg zodoende dat collectieve preventie goed op de agenda staat, ter
      voorkoming van medicalisering via individuele preventie in de eerste lijn. Vice versa moeten gemeenten
      en GGD’en in voorkomende gevallen een beroep kunnen doen op de zorg (in brede zin) om
      gesignaleerde problemen aan te pakken.
4.4     Ga uit van de kracht van de samenleving en ondersteun zo nodig professioneel
 Gezien de toenemende zorgvraag en complexiteit van problematiek in combinatie met personele schaarste
 zal het versterken van de genoemde uitgangspunten op zichzelf onvoldoende zijn. Om de essentiële
 waarden en functies van eerstelijnszorgi overeind te houden, hebben óók de samenleving en daarmee alle
 i
    Essentiële waarden: continuïteit, persoonsgerichtheid, integraliteit, samenhang en wijk-/populatiegerichtheid. Essentiële functies:
    laagdrempelig eerste aanspreekpunt, 24/7 beschikbaarheid, poortwachtersfunctie, leveren van basiszorg dicht bij huis, gids- en
    coördinatorfunctie en signalerende rol.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>26
                              individuele burgers een belangrijke rol. We zullen ons als samenleving moeten realiseren dat we (te) hoge
                              verwachtingen van zorg hebben en dat we ook veel voor elkaar kunnen betekenen zonder dat er een zorg-
                              of hulpverlener bij betrokken hoeft te worden. Juist om ruimte te creëren voor als dit wel noodzakelijk is. Dit
                              betekent ook dat burgers hun verwachtingen over hoe zorg geleverd wordt en door wie, zullen moeten
                              bijstellen. Zorgverleners zelf hebben ook een belangrijke rol bij het temperen van verwachtingen over de
                              mogelijkheden van zorg.
                              a.   Investeer in co-creatie met burgerinitiatieven (waaronder zorgcoöperaties) zoals de
                                   burgerinitiatieven van leden die zijn verenigd in het landelijke netwerk Nederland Zorgt voor Elkaar106 en
                                   vrijwilligersinitiatieven zoals Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg Nederland. Waardeer hun unieke
                                   waarde en identiteit en verbind daar ook de daarbij horende zeggenschap (community empowerment)
                                   en structurele (financiële) facilitering aan.107 Zie hiervoor onder andere ook de RVS-adviezen Anders
                                   leven en zorgen108 en De derde levensfase: het geschenk van de eeuw109.
                              b.   Zorg dat burgers die dat kunnen als eerste stap gebruik kunnen maken van betrouwbare algemene
                                   (digitale) informatie over gezondheid en ziekte. Zo kunnen zij, in het geval van eenduidige en
                                   enkelvoudige klachten, beter inschatten of en wanneer zij professionele hulp nodig hebben; hierbij valt
                                   te denken aan het verder uitbouwen en onder de aandacht brengen van initiatieven als Thuisarts.nl en
                                   Moetiknaardedokter.nl. Stimuleer daarnaast zelfzorg, bijvoorbeeld door de inzet van Thuisarts.nl
                                   voorafgaand, tijdens en na consulten als informatiebron of door de toepassing van hulpmiddelen om de
                                   zelfredzaamheid van burgers te vergroten (zoals een automatische medicatiedispenser). Zorg
                                   daarnaast voor de mogelijkheid van zelfmonitoring met betrouwbare apparatuur voor chronisch zieken,
                                   ondersteund door een gespecialiseerd regionaal centrum (burgerempowerment). Ondersteun burgers
                                   die hiertoe niet in staat zijn met passende professionele hulp (verkleining
                                   gezondheidsachterstanden).110
                              c.   Zorg voor betere facilitering van teamsamenwerking van formele en informele zorg. Zorg dat de
                                   inrichting van het zorgsysteem qua financiering en wet- en regelgeving minder een belemmering vormt
                                   voor de samenwerking tussen naasten, vrijwilligers en beroepskrachten. Investeer in netwerken van
                                   informele zorgverleners en gun deze ook invloed. Zie hiervoor ook de RVS-adviezen Anders leven en
                                   zorgen111, Applaus is niet genoeg112 en De B van Bekwaam113.
                              d.   Zorg dat eerstelijnsvoorzieningen (kunnen) investeren in relaties met netwerken van actieve
                                   wijkbewoners en creëer fysieke ontmoetingsplekken in de buurt, al dan niet in hetzelfde gebouw als
                                   eerstelijnsvoorzieningen, zodat burgers informele ondersteuning kunnen krijgen. Weeg bij beleid voor
                                   spreiding en schaalvergroting altijd de sociale waarde van nabije zorgvoorzieningen mee. Zie hiervoor
                                   ook het RVS-advies Ruimte voor ontmoeting114.
                              e.   Verken mogelijkheden om vanuit de eerste lijn en/of de gemeente meer groepsgericht aanbod en
                                   lotgenotencontact te faciliteren. Ervaringen in andere deelgebieden van de zorg laten zien dat dit
                                   burgers erg kan helpen, dat het zelfredzaamheid vergroot en dat het medicalisering voorkomt
                                   (bijvoorbeeld centering pregnancy in verloskundige zorg).115
                              f.   Zet als overheid krachtiger in op nationale en lokale collectieve preventie. Zie bijvoorbeeld de
                                   RVS-adviezen Een eerlijke kans op gezond leven116 en Herstel begint met een huis117 en het
                                   aankomende RVS-advies Op onze gezondheid! De noodzaak van een sterkere publieke
                                   gezondheidszorg. Voorkom daarmee dat eigenlijke collectieve vraagstukken verder de
                                   (eerstelijns)zorg in worden getrokken of geduwd in de vorm van individuele preventie, met
                                   medicalisering en overbelasting van eerstelijnszorg tot gevolg.
     RVS | De basis op orde
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                                                                                                 27
5 Slotwoord
Een sterke, goed functionerende eerstelijnszorg is van groot belang voor de samenleving en de
gezondheidszorg als geheel. De eerstelijnszorg is decennialang het paradepaardje van de Nederlandse
gezondheidszorg geweest, maar staat nu zwaar onder druk door maatschappelijke ontwikkelingen,
personele krapte en ontwikkelingen in de zorgsector zelf. Zonder ingrijpen zal de wal het schip keren. Als de
eerste lijn vastloopt, loopt immers de hele zorg vast. Dat kunnen we niet accepteren. Het is daarom de
hoogste tijd voor verandering.
Terugkeren naar vroeger, toen nagenoeg alle huisartsen praktijkhouder waren en de huisarts en de
wijkverpleegkundige altijd beschikbaar waren, is geen optie; een nostalgisch terugverlangen brengt ons niet
verder. We moeten vooruit, met behoud – en soms herwaardering – van de essentiële waarden en functies
van eerstelijnszorg, en soms een andere invulling daarvan. Daarvoor moeten de juiste condities worden
gecreëerd. Wat de Raad betreft langs de lijn van de geschetste uitgangspunten: het in woord én daad
erkennen van de cruciale waarde van eerstelijnszorg voor de samenleving, het versterken van de waarden
en functies door innovatie en aanpassing aan de huidige tijd, het wijkgericht werken met specifieke aandacht
voor kwetsbare groepen, en gezien de personele krapte misschien nog wel het belangrijkst: het uitgaan van
de kracht van de samenleving en alleen professioneel ondersteunen als dit nodig is.
De Raad roept in dit advies op om anders te kijken naar eerstelijnszorg: die moet meer op waarde worden
geschat, ook wat betreft het belang voor de hele zorg, en moet meer verbonden worden met het sociaal
domein en meer ingebed zijn in de wijk. Een brede blik van zorgverleners en vaste verbondenheid aan een
patiënt en wijk zijn gezien de maatschappelijke ontwikkelingen essentieel en kunnen zorgen voor het
voorkomen van zwaardere problematiek en het sneller vinden van passende oplossingen, ook buiten de
zorg. Om de essentiële waarden en functies centraal te stellen, moeten eerstelijnszorgverleners
ondersteund worden en daarnaast beschermd tegen ontwikkelingen die de kern van hun vak onder druk
zetten. Op deze manier wordt de schaarse arbeidscapaciteit zo zinvol mogelijk ingezet, wordt uitstroom van
schaarse zorgverleners voorkomen en wordt de eerstelijnszorg als basis voor ons zorgsysteem versterkt.
Anders kijken betekent dus ook anders organiseren. Dit vraagt doortastendheid, wat zich uit in durf om te
veranderen. Het vergt moed om nieuwe wegen te bewandelen en verantwoordelijkheden anders te
beleggen. En het vraagt creativiteit om je als professional aan te passen aan de huidige tijd. Maar dit kan
alleen als de basis op orde is. Dat vraagt om investeren in en faciliteren van samenwerking binnen en
rondom de eerste lijn. Het vraagt ook om stimuleren dat bepaalde taken daar worden opgepakt waar ze
primair thuishoren.
Uiteindelijk vragen de noodzakelijke veranderingen ook om nieuwe taal. Om zo de verbondenheid met en
inbedding in de samenleving van ‘de eerste lijn’ uit te drukken en de terminologie beter te laten aansluiten bij
de leefwereld van mensen. Mogelijk gaat de Raad hier bij een toekomstig advies nader op in. Ook in de
nieuwe taal zal de kern van de eerste lijn overigens fier overeind blijven staan: de basis van de zorg voor alle
burgers; een fundament voor alle overige zorg en ondersteuning.
De RVS beoogt met dit hoofdlijnenadvies vanuit samenlevingsperspectief een toegevoegde inbreng te
leveren aan de ontwikkeling van de visie op de eerstelijnszorg in 2030. We roepen alle betrokkenen op om
met een brede maatschappelijke blik naar dit vraagstuk te kijken en waar nodig over de eigen belangen
heen te stappen. Daarbij is het van belang om de uitgangspunten als samenhangend geheel te zien in plaats
van als losstaande ideeën waaruit gekozen kan worden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>28
                              Literatuurlijst
                              1    Nivel (2011). Overzichtstudies: De eerste lijn. Utrecht: Nivel.
                              2    Flinterman, L., P. Groenewegen en R. Verheij (2018). Zorglandschap en zorggebruik in een
                                   veranderende eerste lijn. Utrecht: Nivel.
                              3    RVS (2020). Hoor mij nou! Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                              4    Zorg+Welzijn (2019). Mensen met sociale problemen gaan eerst naar de huisarts. Wijkteam, 23 januari
                                   2019.
                              5    SER (2022). Arbeidsmarktproblematiek maatschappelijke sectoren. Advies 22/05. Den Haag: Sociaal-
                                   Economische Raad.
                              6    Actiz (2021). Nijpende situatie wijkverpleging door personeelstekort.
                              7    Flinterman, L., P. Groenewegen en R. Verheij (2018). Zorglandschap en zorggebruik in een
                                   veranderende eerste lijn. Utrecht: Nivel.
                              8    Nivel/Prismant (2018). Balans_in_vraag_en_aanbod_huisartsenzorg. Utrecht: Nivel/Prismant.
                              9    IGJ en NZa doen gezamenlijk onderzoek naar innovatieve ketens van huisartsenzorg | Nieuwsbericht |
                                   Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
                              10   Geestelijke gezondheidszorg: hoe groter het probleem, hoe langer de wachttijd | Nieuwsbericht |
                                   Algemene Rekenkamer.
                              11   Nivel (2021). Nederlanders hebben meer vertrouwen in ziekenhuizen, thuiszorg en verpleeghuizen dan in
                                   2018. Utrecht: Nivel; SCP (2022). De menselijke staat. Den Haag: Sociaal-Cultureel Planbureau.
                              12   Hoffman T. en C. Del Mar (2015). ‘Patients' expectations of the benefits and harms of treatments,
                                   screening, and tests: a systematic review.’ In: JAMA Intern Med., feb. 2015, 175(2), p. 274-286.
                              13   InEen (2022). Benchmark Huisartsenposten 2021: werkdruk triagisten stijgt. 27 oktober 2022.
                              14   Teunisse, M. (2022). Huisartsenposten te vaak onnodig gebeld: 'Iedereen zou eerst online klachten op
                                   moeten zoeken' - EenVandaag (avrotros.nl)
                              15   Wier, M. van de (2019). Bedreiging en geweld zijn gangbaar op de huisartsenpost. In: Trouw, 19 juli
                                   2019.
                              16   Nivel (1992). Toekomstscenario's voor eerstelijnszorg en thuiszorg, deel 1. Utrecht: Nivel.
                              17
                                   VerScheurkalender2022-web.pdf (helpdehuisartsverzuipt.nl).
                              18   WHO (1978). Declaration of Alma Ata 1978. Genève: World Health Organisation.
                              19   Starfield B. (1994). ‘Is primary care essential?’ In: Lancet 1994;344, p. 1129-1133; Starfield, B., L. Shi en
                                   J. Macinko (2005). ‘Contribution of primary care to health systems and health.’ In: Milbank Q. 2005; 83,
                                   p. 457-502; Kringos, D. (2012). The strength of primary care in Europe. Proefschrift. Utrecht: Universiteit
                                   Utrecht.
                              20   WONCA Europa (2011). The European definition of general practice/family medicine (woncaeurope.org).
                                   World Organization of Family Doctors, Europe.
                              21   Opstelten, W., J.W.L. Cals en H.E. van der Horst (2019). Continuïteit van de huisartsenzorg. In:
                                   Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2019;163:D3502.
                              22   Starfield, B. (2009). Family Medicine should shape reform, not Vice Versa; Opstelten, W., J.W.L. Cals en
                                   H.E. van der Horst (2019). Continuïteit van de huisartsenzorg. In: Nederlands Tijdschrift voor
                                   Geneeskunde 2019;163:D3502.
                              23   Putter, I.D. de, A.L. Francke, A.J.E. de Veer en J.D.J.M. Rademakers (2014). Kennissynthese. De
                                   wijkverpleegkundige van vandaag en morgen: rollen, samenwerking en deskundigheid van
                                   wijkverpleegkundigen. Utrecht: Nivel; Flinterman, L., P. Groenewegen en R. Verheij (2018).
                                   Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn. Utrecht: Nivel.
                              24   Maarsingh, O.R., Y. Henry, P.M. van de Ven en D.J.H. Deeg (2016). ‘Continuity of care in primary care
                                   and association with survival in older people: a 17-year prospective cohort study.’ In: British Journal of
                                   General Practice, 66 (649): e531-e539. https://doi.org/10.3399/bjgp16X686101.
                              25   Opstelten, W., J.W.L. Cals en H.E. van der Horst (2019). Continuïteit van de huisartsenzorg. In:
                                   Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2019;163:D3502.
                              26   WONCA Europa (2011). The European definition of general practice/family medicine (woncaeurope.org).
     RVS | De basis op orde
                                   World Organization of Family Doctors, Europe.
                              27   Huygen, F.J.A. (1959). N.H.G. - Quo Vadis? (2). In: Huisarts & Wetenschap.
                              28   Horst, H. van der, en R. Dijkstra (2019). Woudschoten 2019. In: Huisarts en Wetenschap
                                   2019;62:DOI:10.1007.
                              29   Krachtige Basiszorg - Over ons
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                                                                                                                29
30 WONCA Europa (2011). The European definition of general practice/family medicine (woncaeurope.org).
   World Organization of Family Doctors, Europe.
31 WONCA Europa (2011). The European definition of general practice/family medicine (woncaeurope.org).
   World Organization of Family Doctors, Europe.
32 Muijsenbergh, M. van den, H. Schers en P. Assendelft (2018). Huisarts werkt in de toekomst wijkgericht.
   In: Huisarts en Wetenschap, 2018;61:DOI:10.1007.
33 Stuurgroep Kwaliteitskader Wijkverpleging (2018). Kwaliteitskader wijkverpleging.
34 Opleiden in huisartsenzorg - Health Campus Den Haag; Muijsenbergh, M. van den, H. Schers en P.
   Assendelft (2018). Huisarts werkt in de toekomst wijkgericht. In: Huisarts en Wetenschap,
   2018;61:DOI:10.1007.
35 Krachtige Basiszorg - Over ons.
36 Leemrijse, C., D. de Bakker en T. Schoenmakers (2016). Overvecht Gezond! Theoretische
   onderbouwing van de integrale aanpak 'krachtige basiszorg' in de Utrechtse wijk Overvecht. Utrecht:
   Nivel.
37 Flinterman, L., P. Groenewegen en R. Verheij (2018). Zorglandschap en zorggebruik in een
   veranderende eerste lijn. Utrecht: Nivel.
38 Starfield, B. (2009). Family Medicine should shape reform, not Vice Versa.
39 Berg, M.J. van den, T. van Loenen en G.P. Westert (2015). ‘Accessible and continuous primary care may
   help reduce rates of emergency department use.’ In: Family practice 2015; 33(1), p. 42-50.
40
   Teunisse, M. (2022). Huisartsenposten te vaak onnodig gebeld: 'Iedereen zou eerst online klachten op
   moeten zoeken' - EenVandaag (avrotros.nl); InEen (2022). Benchmark Huisartsenposten 2021: werkdruk
   triagisten stijgt - InEen.
41 Nivel (2011). Overzichtstudies: De eerste lijn. Utrecht: Nivel.
42 Jung, H.P. T. Jung, S. Liebrand, M. Huber, S. Stupar-Rutenfransen M. Wensing (2018). Meer tijd voor
   patiënten, minder verwijzingen. In: Huisarts en Wetenschap 2018;61(3):DOI: 10.1007; Son, I. van, Q. van
   Haren en S. ten Hove (2022). Aanpassingen in huisartsenconsult renderen. In: Medisch Contact, maart
   2022.
43 Starfield, B. (1994). ‘Is primary care essential?’ In: Lancet, 1994;344: p. 1129-1133; Starfield, B., L. Shi
   en J. Macinko (2005). ‘Contribution of primary care to health.’ In: Milbank Q, 2005;83: p. 457-502;
   Kringos, D.S., W.G.W. Boerma, A. Hutchinson, J. van der Zee en P.P. Groenwegen (2010). The breadth
   of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. In: BMC Health Services Research,
   10:65.
44
   Nivel (2011). Overzichtstudies: De eerste lijn. Utrecht: Nivel.
45 Stolper, E., M. van de Wiel, P. Van Royen, P. Brand en G.-J. Dinant (2015). Hoe pluis is het niet-
   pluisgevoel? In: Huisarts en Wetenschap.
46 Springvloet, L, A. Zagt, B. Knottnerus en D. de Boer (2022). Het keuzeproces van patiënten: een
   inventarisatie van de literatuur. Utrecht: Nivel.
47 Starfield, B. (1994). ‘Is primary care essential?’ In: Lancet, 1994;344: p. 1129-1133.
48 Kringos, D.S., W.G.W. Boerma, A. Hutchinson, J. van der Zee en P.P. Groenwegen (2010). The breadth
   of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. In: BMC Health Services Research,
   10:65.
49 Putter, I.D. de, A.L. Francke, A.J.E. de Veer en J.D.J.M. Rademakers (2014). Kennissynthese. De
   wijkverpleegkundige van vandaag en morgen: rollen, samenwerking en deskundigheid van
   wijkverpleegkundigen. Utrecht: Nivel; Keurhorst, M., S. Kusters en M. Laurant (2011). De
   wijkverpleegkundige van de toekomst. IQ Healthcare, UMC St Radboud.
50 Putter, I.D. de, A.L. Francke, A.J.E. de Veer en J.D.J.M. Rademakers (2014). Kennissynthese. De
   wijkverpleegkundige van vandaag en morgen: rollen, samenwerking en deskundigheid van
   wijkverpleegkundigen. Utrecht: Nivel; Blok, J. de (2022). Op naar nieuwe patronen in de zorg. Skipr
   15, p. 72-79; Flinterman, L., P. Groenewegen en R. Verheij (2018). Zorglandschap en zorggebruik in een
   veranderende eerste lijn. Utrecht: Nivel.
51 www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/kwaliteit-van-zorg/verpleging-en-verzorging/wijkverpleging/ ;
   Postma, J., Oldenhof, L. and Putters, K. (2015). Organized Professionalism in Healthcare: Articulation
   Work by Neighbourhood Nurses. Journal of Professions and Organization, 2 (1): 61-77.
52 Veraart, M. (2019) Marktwerking in de publieke dienstverlening: vloek of zegen? Utrecht: Andersson
   Elffers Felix; RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
   Samenleving.
53 Flinterman, L, P. Groenewegen en R. Verhey (2018). Zorglandschap en zorggebruik in een
   veranderende eerste lijn. Utrecht: Nivel; Muijen, A. (zonder datum) Huisartsen op een pot met geld.
54 Tuyl, L. van, E. Vis, M. Bosmans, R. Friele en R. Batenburg (2020). Visies op taakherschikking. Utrecht:
   Nivel.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>30
                              55   Tuyl, L. van, E. Vis, M. Bosmans, R. Friele en R. Batenburg (2020). Visies op taakherschikking. Utrecht:
                                   Nivel.
                              56   Putter, I.D. de, A.L. Francke, A.J.E. de Veer en J.D.J.M. Rademakers (2014). Kennissynthese. De
                                   wijkverpleegkundige van vandaag en morgen: rollen, samenwerking en deskundigheid van
                                   wijkverpleegkundigen. Utrecht: Nivel; RVS (2019). De B van Bekwaam. Naar een toekomstige Wet BIG.
                                   Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving; Blok, J. de (2022). Op naar nieuwe patronen in
                                   de zorg. Skipr, 15, p. 72-79; Tuyl, L. van, E. Vis, M. Bosmans, R. Friele en R. Batenburg (2020). Visies
                                   op taakherschikking. Utrecht: Nivel.
                              57   Tuyl, L. van, E. Vis, M. Bosmans, R. Friele en R. Batenburg (2020). Visies op taakherschikking. Utrecht:
                                   Nivel; Blok, J. de (2022). Op naar nieuwe patronen in de zorg. Skipr 15, p. 72-79.
                              58   Veraart, M. (2019). Marktwerking in de publieke dienstverlening: vloek of zegen? Utrecht: Andersson
                                   Elffers Felix; RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
                                   Samenleving.
                              59   RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                              60   Factsheet Wijkverpleging | Vektis.nl.
                              61   Omroep West (2020). Problemen in zorg voor kwetsbare Haagse ouderen door gebrekkige
                                   communicatie; IGJ (2020). Huisarts en wijkverpleegkundige weten elkaar onvoldoende te vinden bij de
                                   zorg voor kwetsbare ouderen in Bouwlust en Vrederust in Den Haag. Den Haag: Inspectie
                                   Gezondheidszorg en Jeugd.
                              62
                                   Veer, A. de, en K. de Groot (2022). Herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging. Utrecht: Nivel.
                              63   RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                              64   Blok, J. de (2022). Op naar nieuwe patronen in de zorg. Skipr 15, p. 72-79; Putter, I.D. de, A.L. Francke,
                                   A.J.E. de Veer en J.D.J.M. Rademakers (2014). Kennissynthese. De wijkverpleegkundige van vandaag
                                   en morgen: rollen, samenwerking en deskundigheid van wijkverpleegkundigen. Utrecht: Nivel.
                              65   RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                              66   Keurhorst, M., S. Kusters en M. Laurant (2011). De wijkverpleegkundige van de toekomst. IQ Healthcare,
                                   UMC St Radboud; Blok, J. de (2022). Op naar nieuwe patronen in de zorg. Skipr 15, p. 72-79; Putter, I.D.
                                   de, A.L. Francke, A.J.E. de Veer en J.D.J.M. Rademakers (2014). Kennissynthese. De
                                   wijkverpleegkundige van vandaag en morgen: rollen, samenwerking en deskundigheid van
                                   wijkverpleegkundigen. Utrecht: Nivel.
                              67   Flinterman, L., P. Groenewegen en R. Verheij (2018). Zorglandschap en zorggebruik in een
                                   veranderende eerste lijn. Utrecht: Nivel.
                              68
                                   Opstelten, W., J.W.L. Cals en H.E. van der Horst (2019). Continuïteit van de huisartsenzorg. In:
                                   Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 163:D3502; Buurtdokters (2022). Schaalvergroting is
                                   geweldig. Althans in een Excel sheet. Winker. M.T. te., P. Slottje, A.J.T.C.M. de Kruif et al (2022).
                                   General practice and patient characteristics associated with personal continuity. In: British Journal of
                                   GeneralPractice 2022; 72 (724), p. e780-789.
                              69   Husselman, D. (2022). Organisatie en bestuur vanuit bestuurlijk juridisch perspectief. Hechte
                                   huisartsenzorg; SSFG/Jan van Es Instituut (2021). De kroonjuwelen van het gezondheidscentrum.
                                   Stichting Sociaal Fonds Gezondheidscentra/Jan van Es Instituut.
                              70   InEen/NHG/LHV (2019). Visie: Regionale samenwerking en organisatievorming in de huisartsenzorg.
                              71   Klein is niet altijd fijn in de zorg | Erasmus University Rotterdam (eur.nl); J. Postma (2015). ‘Scaling
                                   Care.’ Proefschrift, Erasmus Universiteit Rotterdam; Minkman, M.M.N. (2020). ‘Suitable Scales;
                                   Rethinking Scale for Innovative Integrated Care Governance.’ In: International Journal of Integrated Care,
                                   20(1):1, p. 1-5.
                              72   Minkman, M.M.N. (2020). ‘Suitable Scales; Rethinking Scale for Innovative Integrated Care Governance.’
                                   In: International Journal of Integrated Care, 20(1): 1, p. 1-5; Gruijters, N. (2013). Breng eenvoud terug in
                                   huisartsenzorg. In: Medisch Contact, 27 november 2013.
                              73   Blank, J. (2015). Illusies over fusies. Een kritische beschouwing over de schaalvergroting in de
                                   Nederlandse publieke sector 1985-2012. Erasmus Universiteit Rotterdam/Ipse Studies/CAOP.
                              74   Flinterman, L., E. Vis, E. de Geit en R. Batenburg. Cijfers uit de registratie van huisartsen 2021. Utrecht:
                                   Nivel.
                              75   Menkhorst, R. en C. Spijkerman (2022). Wie wil er nou nog een eigen praktijk? In: De Groene
                                   Amsterdammer, 4 mei 2022; Barnhoorn, P.C. (2023). On becoming a GP: professional identity formation
                                   in GP residents. Universiteit Leiden.
     RVS | De basis op orde
                              76   IGJ en NZa doen gezamenlijk onderzoek naar innovatieve ketens van huisartsenzorg | Nieuwsbericht |
                                   Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
                              77   Schers, H. (2023). Cowboys op de zorgmarkt; Amerikaanse toestanden? Nieuwsbrief Zorg & innovatie.
                              78   Kok, R. (2022). Huisartsonderzoek. Coöperatie Flexdokters; Kok, R. (2022).
                                   Patiënttevredenheidsonderzoek. Coöperatie Flexdokters.
                              79   Baltesen, F. (2022). Aantal zzp’ers in zorg stijgt harder dan ooit. In: Zorgvisie, mei 2022.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                                                                                                              31
80  Stuijver, D. (2023). Meer dan een generatiedingetje. In: Medisch Contact, maart 2023.
81  Horst, H. van der, en R. Dijkstra (2019). Woudschoten 2019. In: Huisarts en Wetenschap,
    62:DOI:10.1007.
82  Jong, J. de, J. Korevaar, M. Kroneman, C. van Dijk, S. Bouwhuis en D. de Bakker (2016).
    Substitutiepotentieel tussen eerste en tweedelijns zorg: communicerende vaten of gescheiden circuits?
    Utrecht: Nivel.
83  Flinterman, L., P. Groenewegen en R. Verheij (2018). Zorglandschap en zorggebruik in een
    veranderende eerste lijn. Utrecht: Nivel.
84  SiRM (2021). Substantieel potentieel. Schatting van de potentiële opbrengst van substitutie van zorg en
    inventarisatie van de benodigde voorwaarden. Utrecht: Strategies in Regulated Markets.
85  www.blauwezorg.nl/meer-over-de-stadspoli.
86  www.jeroenboschziekenhuis.nl/nieuws/jbz-monitort-samen-met-huisartsen-patienten-met-verhoogde-
    bloeddruk.
87  RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
88  RVS (2021). Opnieuw akkoord? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving; Geest, M. van
    der (2022). Het pijnpunt van de zorg bezien door een lullig slangetje. In: de Volkskrant, 21 mei 2022.
89  Praktijkspiegel | Vektis.nl; Herwaarden, E. van (2021). ‘Om echt te innoveren moet je samenwerken.’
    Kwaliteit in bedrijf, september-oktober 2021.
90  Herwaarden, E. van (2021). ‘Om echt te innoveren moet je samenwerken.’ Kwaliteit in bedrijf, september-
    oktober 2021.
91  RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving;
    Jeurissen, P. en H. Maarse (2022). The market reform in Dutch health care; results, lessons and
    prospects. The European Observatory on Health Systems and Policies.
92  Jeurissen, P. en H. Maarse (2022). The market reform in Dutch health care; results, lessons and
    prospects. The European Observatory on Health Systems and Policies.
93  RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
94  RVS (2019). Blijk van vertrouwen. Anders verwoorden voor goede zorg. Den Haag: Raad voor
    Volksgezondheid & Samenleving.
95  RVS (2020). Applaus is niet genoeg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
96  Outer, B. den (2015). ‘Brugfunctie tussen eerstelijnszorg en sociaal domein wérkt al.’ De Eerstelijns, 9
    februari 2015.
97  In Deventer verbindt de Wally huisarts en sociale domein. De Juiste Zorg op de Juist Plek:
    Praktijkvoorbeelden; Waar is Wally? - HCDO
98  RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
99  NZa (2023). Advies Bekostiging afstemming en coördinatie voor kwetsbare ouderen thuis. Utrecht:
    Nederlandse Zorgautoriteit.
100 Horst, H. van der, en R. Dijkstra (2019). Woudschoten 2019. In: Huisarts en Wetenschap,
    62:DOI:10.1007.
101 CEG (2023). Code rood. Verkenning van morele uitgangspunten bij langdurige schaarste in de zorg |
    Signalement | CEG. . Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid.
102 RVS (2020). Zorg op afstand dichterbij? Digitale zorg na de coronacrisis. Den Haag: Raad voor
    Volksgezondheid & Samenleving.
103 www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2023/03/15/onderzoek-naar-de-effectiviteit-van-digitale-
    zorgtoepassingen-in-de-huisartsenzorg
104 RVS (2019). De B van Bekwaam. Naar een toekomstbestendige Wet BIG. Den Haag: Raad voor
    Volksgezondheid & Samenleving.
105 De Verloskundige (2014). Je verloskundige kan voortaan de anticonceptiepil en het spiraaltje
    voorschrijven.
106 NLzorgtvoorelkaar (2020). Monitor Zorgzame Gemeenschappen.
107 Canoy, M. (2023). Manifest bepleit ruimte voor buurtinitiatieven in de zorg. In: Sociale Vraagstukken, 17
    februari 2023; NLzorgtvoorelkaar (2020). Monitor Zorgzame Gemeenschappen.
108 RVS (2022). Anders leven en zorgen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
109 RVS (2020). De derde levensfase: het geschenk van de eeuw. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
    Samenleving.
110 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2023/03/15/onderzoek-naar-de-effectiviteit-van-
    digitale-zorgtoepassingen-in-de-huisartsenzorg
111 RVS (2022). Anders leven en zorgen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
112 RVS (2020). Applaus is niet genoeg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
113 RVS (2019). De B van Bekwaam. Naar een toekomstbestendige Wet BIG. Den Haag: Raad voor
    Volksgezondheid & Samenleving.
114 RVS (2021). Ruimte maken voor ontmoeting. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>32
                              115   Westra, X., M. Rijnders, M. Crone en S. Detmar (2021). Economische Evaluatie CenteringPregnancy in
                                    Nederland. TNO rapport R10107. Leiden: TNO.
                              116   RVS (2021). Een eerlijke kans op gezond leven. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                              117   RVS (2020). Herstel begint met een huis. Dakloosheid voorkomen en verminderen. Den Haag: Raad
                                    voor Volksgezondheid & Samenleving.
     RVS | De basis op orde
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                                                                                                         33
Voorbereiding
De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit raadsleden Godfried Bogaerts, Jan Kremer en Jet
Bussemaker en adviseurs Catrien Schimmelpenninck, Karlijn Nijmeijer en Marina de Lint.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>34
                              Verantwoording
                              Voor dit advies op hoofdlijnen heeft de Raad naast het raadplegen van (inter)nationale literatuur en media
                              ook verschillende gesprekken gevoerd. Deze gesprekken heeft de Raad gevoerd met diverse betrokkenen in
                              het veld en bij de overheid in het kader van een ander, uitgebreider advies over eerstelijnszorg waarmee de
                              Raad al begonnen was en dat een langer tijdspad kende. De gesprekspartners hebben zich niet aan de
                              inhoud van dit advies gecommitteerd. We danken alle gesprekspartners voor hun waardevolle inbreng. Om
                              de visie van de Raad te kunnen gebruiken ter verrijking en reflectie in het visietraject als uitvloeisel van het
                              IZA, heeft het ministerie van VWS de Raad gevraagd om eerst dit hoofdlijnenadvies op te stellen. Mogelijk
                              zal de Raad op een later moment onderdelen van dit hoofdlijnenadvies verbreden en/of verdiepen.
     RVS | De basis op orde
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Bezuidenhoutseweg 30
Postbus 19404
2500 CK Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl       @raadRVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>