<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Met de stroom mee
Naar een duurzaam en adaptief stelsel
van zorg en ondersteuning
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Met de stroom mee
Naar een duurzaam en adaptief stelsel
           van zorg en ondersteuning
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>    6
                          Voorwoord
                          Wie durft er nog te zeggen dat het Nederlandse stelsel tot de beste in de wereld
                          behoort? Lang was dat een bijna vanzelfsprekende frase in beleidsteksten. Maar al
                          langer zien we rafels en gebreken in de organisatie van zorg en ondersteuning. En
                          die zijn de afgelopen tijd groter geworden. Personeelstekorten en financiële grenzen
                          spelen daarbij zeker een rol, maar er is meer aan de hand. Prikkels staan verkeerd,
                          wetten sluiten lang niet altijd op elkaar aan en werken vanuit verschillende, soms
                          conflicterende mensbeelden. Mede hierdoor staat de toegankelijkheid van zorg
                          ernstig onder druk – vooral voor de meest kwetsbaren. Zo liet Marian Kaljouw bij
                          haar afscheid van de NZa optekenen dat twee miljoen Nederlanders niet de zorg
                          krijgen die ze nodig hebben. Tegelijkertijd is er discussie over de mate waarin zorg
                          en ondersteuning – zoals ze nu worden geleverd – wel doelmatig of passend zijn.
                          Steeds meer wordt onderkend dat de organisatie van zorg en ondersteuning aan
                          verandering toe is. Niet alleen omdat het nu al piept en kraakt, maar ook omdat er
                          nieuwe uitdagingen op ons af blijven komen, zoals een groeiend aantal mensen dat
                          onder verschillende wetten valt en met grote fragmentatie wordt geconfronteerd.
                          Maar ondanks groeiende erkenning van tekortkomingen blijft het lastig om het te
                          hebben over ‘het stelsel’. Enerzijds omdat het niet altijd duidelijk is wat partijen
                          bedoelen met ‘het stelsel’ of ‘stelselwijziging’. Zo is de zin “Onze zorg is van hoog
                          niveau en het stelsel staat niet ter discussie, maar verbeteringen in het stelsel zijn
                          nodig” uit het coalitieakkoord illustratief voor de ambiguïteit die het debat over de
                          toekomst van het zorgstelsel kenmerkt. Anderzijds omdat verandering per definitie
                          gepaard gaat met ongemak en het raakt aan gevestigde belangen van actoren in de
                          zorg. Wij willen ons daar echter niet door laten belemmeren. De angst voor praten
                          over het stelsel werkt verlammend, een meer open houding zou wel eens bevrijdend
                          kunnen werken. Daarbij kunnen we zowel de sterke kanten van het bestaande stelsel
                          erkennen, zoals een collectieve basisverzekering voor iedereen, als oog hebben voor
                          tekortkomingen.
                          U bent dus gewaarschuwd: in dit advies bepleiten we als RVS fundamentele veran-
                          deringen. Maar wellicht ook ter geruststelling: we zijn ons er zeer van bewust dat
                          werken aan grote alles omvattende transities verkeerde energie kunnen opslurpen.
                          We komen dan ook zeer zeker niet met een tekentafeladvies waarin we een geheel
                          nieuw stelsel ontwerpen. Onze aanbevelingen zijn erop gericht vooral de huidige
                          fragmentatie te doorbreken en tot meer samenhang te komen, toegankelijkheid en
RVS | Met de stroom mee
                          solidariteit ook voor de toekomst te borgen en toe te werken naar een stelsel dat
                          kan meebewegen met nieuwe uitdagingen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                      7
We leren van de vele mooie initiatieven waar pioniers proberen zorg en ondersteu-
ning echt anders te organiseren. Met een focus op gezondheid in plaats van ziekte,
gericht op samenhang in plaats fragmentatie, met aandacht voor de mens die niet
bestaat uit vakjes, specialismen en protocollen. Soms leidt dat tot succes, maar vaak
ook niet, omdat het systeem niet meewerkt. Als we willen dat zorg en ondersteuning
beter georganiseerd worden, zou het stelsel niet moeten tegenwerken, maar juist
moeten meewerken. Het zou goede initiatieven de stroom mee moeten geven, in
plaats van dat ze tegen de stroom in moeten zwemmen en op z’n best met veel moeite
langzaam vooruitkomen.
Dit advies gaat dus over een stelsel waarin het aanbod van zorg en ondersteuning
samenhangend en toegankelijk georganiseerd is. Groot onderhoud aan het stelsel is
noodzakelijk om dat te bereiken. Maar uiteindelijk blijft transitie mensenwerk. Een
beter georganiseerd stelsel van zorg en ondersteuning is niet alleen een politieke
verantwoordelijkheid, maar vraagt moed, lef en leiderschap van alle betrokkenen op
alle niveaus. We hopen dat dit advies daartoe inspireert.
Jet Bussemaker
Voorzitter RVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    8
                          Raad voor Volksgezondheid & Samenleving:
                          Inspireert en adviseert over hoe we morgen
                          kunnen leven & zorgen.
                          Samenstelling Raad
                            Jet Bussemaker, voorzitter
                            Godfried Bogaerts
                            Erik Dannenberg
                            Pieter Hilhorst
                            Hafez Ismaili M'hamdi
                            Marleen Kraaij-Dirkzwager
                            Bas Leerink
                            Ageeth Ouwehand
                            Floortje Scheepers
                            Martijn van der Steen
                            Stannie Driessen, directeur
                          Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
                           Bezuidenhoutseweg 30
                           Postbus 19404
                           2500 CK Den Haag
                           T +31 (0)70 340 5060
                           mail@raadrvs.nl
                           www.raadrvs.nl
                           Twitter: @raadRVS
                          Publicatienummer: 23-04
                           ISBN: 978-90-5732-330-0
                           © Raad voor Volksgezondheid & Samenleving
                           Den Haag, 2023
                           Niets in deze uitgave mag worden openbaar
                           gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een
                           dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige
                           vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm
                           of op welke wijze dan ook zonder toestemming
                           van de RVS.
                           U kunt deze publicatie ook downloaden via onze
                           website   www.raadrvs.nl
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
  Voorwoord                                                                   6
  1     Inleiding                                                            10
  2 	Over de (on)vermijdelijkheid van stelselverandering                    12
        2.1 RVS-perspectief op het zorgstelsel                               12
        2.2 RVS-perspectief op stelselverandering                            16
        2.3 Noodzaak tot verandering                                         18
  3 	 Drie kernproblemen van het huidige zorgstelsel                        26
        3.1 F
             ragmentatie en concurrentie beperken toegankelijkheid          27
        3.2 Onvoldoende oog voor draagkracht van burgers                     36
        3.3 Afwegingen tussen publieke waarden verlopen moeizaam             40
  4 	Huidige stelselproblemen in historische context                        44
        4.1 Brede toegankelijkheid en beheersbaarheid                        44
        4.2 Eigen verantwoordelijkheid en solidariteit                       47
        4.3 Maatschappelijke wensen en maatschappelijke houdbaarheid         48
        4.4 Historische lessen                                               50
  5 	Voorwaarden voor een duurzaam en adaptief zorgstelsel                  52
        5.1 Herwaarderen van het publieke karakter van zorg en ondersteuning 52
        5.2 Andere rol van overheidsorganisaties en systeempartijen          55
        5.3 Legitimiteit en de rol van burgers                               57
        5.4 Leren en innoveren voor transformatie                            60
  6     Met de stroom mee: op weg naar een duurzaam en adaptief zorgstelsel 61
        Transitie 1: Van concurrentie en fragmentatie naar samenwerking
        en vereenvoudiging                                                   62
        Transitie 2: Van individuele verantwoordelijkheid naar
        gedeelde verantwoordelijkheid                                        70
        Transitie 3: Van gefixeerd en gesloten naar open en lerend           75
  7 	Epiloog: Transitie is mensenwerk                                       80
  Voorbereiding                                                              82
  Lijst met geraadpleegde personen                                          84
   Literatuurlijst                                                           87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    10
                          1 Inleiding
                          De organisatie van zorg en ondersteuning leidt er steeds vaker toe dat mensen
                          ziek(er) worden. Veel mensen raken de weg kwijt in de zorg- en ondersteuningssector
                          en daardoor krijgen ze gewoonweg niet de hulp die ze nodig hebben. Recent tekende
                          NRC-journalist Jeroen Wester het verhaal op over de zoektocht naar passende hulp
                          voor zijn alleenstaande ouder wordende oom Cees.1 Het verhaal laat pijnlijk zien hoe
                          de lange en ingewikkelde zoektocht naar passende zorg en ondersteuning – langs
                          vele loketten en met enorme bureaucratie – ertoe leidt dat mensen aftakelen en
                          uiteindelijk alleen maar meer zorg nodig hebben.
                          De grens is bereikt, de rek is eruit, het kan zo niet langer. Deze boodschap komt niet
                          alleen van burgers die goede zorg missen, maar ook vanuit de zorgsector zelf. Zo gaf
                          de bestuursvoorzitter van CZ eind 2022 aan dat hij niet kon garanderen dat zorg altijd
                          voor iedereen toegankelijk zou zijn in 2023.2 En de bestuursvoorzitter van Menzis
                          pleitte zeer recent openlijk voor het terugdringen van marktwerking in het huidige
RVS | Met de stroom mee
                          stelsel.3 Deze uitspraken – ruim 15 jaar na de introductie van de Zorgverzekeringswet –
                          zijn opvallend, aangezien de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 werd gezien als een
                          ideale manier om toegankelijkheid van zorg te waarborgen. Ten tijde van toenemende
                          welvaart, mondiger wordende burgers en een almaar groeiende vraag naar zorg
                          en ondersteuning moest concurrentie tussen private zorgverzekeraars en tussen
                          zorgaanbieders leiden tot een optimum van vraag en aanbod. 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                                       11
Hoe anders is de situatie vandaag de dag. Waar concurrentie op kwaliteit en kosten
een zekere mate van overcapaciteit veronderstelt waarbij keuzes mogelijk zijn, is
dit – vooral door een tekort aan voldoende zorgprofessionals – de laatste jaren nauwe-
lijks of niet meer het geval. Maar ook zonder personele problemen is er reden tot zorg
over het stelsel. De urgentie om de organisatie van zorg en ondersteuning fundamen-
teel te veranderen wordt steeds breder gevoeld, niet alleen met betrekking tot de
zorg in de Zvw. Actoren zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Zorginstituut
Nederland (ZiNL) en de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR)
hebben in de afgelopen jaren de noodklok geluid over het zorgstelsel.5 Belangrijke
beleidsdocumenten, zoals het Integraal Zorgakkoord (IZA), het programma Wonen,
Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO), en het Kader Passende Zorg, ademen de
noodzaak van verandering. Ook vanuit het zorgveld zelf klinken veelvuldig geluiden
dat de beschikbaarheid van goede zorg en ondersteuning – zoals we die lange tijd
gewend zijn geweest – niet houdbaar is als we op de huidige voet verdergaan.
Kortom, het besef dat veranderingen in de organisatie van de zorg nodig zijn, groeit.
Bovendien lijkt de richting van die verandering – meer (domeinoverstijgende)
samenwerking en minder concurrentie – in grote lijnen helder én breed gedeeld.
Dat is zichtbaar in de rapporten en adviezen van anderen, maar ook in de reacties
op de eerdere deeladviezen die de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS)
over stelsel-gerelateerde vraagstukken heeft uitgebracht, zoals Opnieuw akkoord?,
Grenzeloos samenwerken? en De basis op orde. Wat dit vraagt van het zorgstelsel als
geheel is een vraag die tot nu toe nog niet expliciet is geadresseerd.
In dit advies beantwoorden wij, de RVS, daarom de vraag welke aanpassingen in
het zorgstelsel nodig zijn om het stelsel duurzaam en adaptief te maken. De Raad
bouwt daarmee voort op verschillende eerder gepubliceerde adviezen over delen van
het zorgstelsel, zoals adviezen over de acute zorg, de eerstelijnszorg en de publieke
gezondheid.6 We doen dat als onderdeel van het thema ‘Schurende stelsels’ op onze
werkagenda. Waar de eerdere adviezen steeds betrekking hadden op samenstellende
delen van het zorgstelsel, kijken we in dit advies expliciet naar het geheel. We
gebruiken de inzichten uit eerdere RVS-adviezen om in dit advies te komen tot een
overkoepelend perspectief op de toekomst van het zorgstelsel.
Met dit advies wil de RVS richting bieden voor wat er moet veranderen in het
zorgstelsel om goede zorg voor iedereen toegankelijk te houden in de toekomst,
zonder daarbij voorbij te gaan aan de complexiteit van verandering zelf. Dit doen
we vanuit de gedachte dat een ingrijpende, maar doordachte aanpassing van het
stelsel noodzakelijk is om de publieke waarden van zorg en ondersteuning ook in
de toekomst te borgen. De urgentie is hoog, de uitdagingen zijn groot en de zorg is te
belangrijk om tegen de stroom van die maatschappelijke realiteit in ‘politiek met rust
te worden gelaten’.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    12
                          2 O
                             ver de (on)vermijdelijkheid
                            van stelselverandering
                           We constateren een brede overeenstemming over de noodzaak om aan het stelsel te
                           werken. Tegelijkertijd gaat achter die gedeelde noodzaak tot verandering de nodige
                           ambiguïteit schuil over wat het zorgstelsel dan precies is en zou moeten doen. Het
                           regeerakkoord meldt enigszins cryptisch dat het zorgstelsel niet ter discussie staat,
                           maar dat er tegelijkertijd wel verbeteringen in het stelsel nodig zijn. Het Kader
                           Passende Zorg en het Integraal Zorgakkoord (IZA) beschrijven, in lijn met het regeer-
                           akkoord, het zorgstelsel dan weer nadrukkelijk niet als probleem, maar als “kracht”.
                           De vernieuwing moet volgens het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
                           (VWS) dus vanuit de sector zelf komen en heeft in veel mindere – of impliciete – mate
                           betrekking op het stelsel zelf. Tegelijkertijd zien we dat de ministers van VWS en
                           Financiën in de zomer van 2022 aan een technische werkgroep de opdracht hebben
                           gegeven om verschillende uitvoeringsvarianten van het zorgstelsel uit te werken, ten
                           behoeve van de volgende kabinetsperiode (met als primaire vraag hoe de uitgaven
                           beheerst kunnen worden).7
                           Er lijkt dus sprake van stelselmatige spraakverwarring over zowel het begrip
                           ‘zorgstelsel’ als de mate waarin het zorgstelsel veranderd kan of moet worden. In de
                           eerste plaats zeggen veel partijen dat het zorgstelsel moet veranderen, maar daarbij
                           is het onduidelijk wat zij bedoelen met ‘het zorgstelsel’ en wat er dan vervolgens zou
                           moeten veranderen. Daarnaast wordt er heel verschillend gedacht over de benodigde
                           verandering: van tweaken tot radicaal wijzigen. Allerlei tegenstrijdige uitspraken
                           worden in die spraakverwarring gecombineerd: het zorgstelsel “staat onder druk”,
                           maar het staat tegelijkertijd “niet ter discussie”. Het zorgstelsel “moet beter”, maar
                           het is vooral “de kracht van het stelsel dat nog niet voldoende wordt benut”, hoewel
                           “het stelsel zelf in de volgende kabinetsperiode tóch wellicht meer ingrijpend moet
                           worden gewijzigd”. “Stelselverandering staat snelle verbetering in de weg”, én “om tot
                           concrete verbeteringen te komen staat ook het stelsel ter discussie”.
                           Gezien deze combinatie van spraakverwarringen beschrijven we hierna daarom – ten
                           geleide – hoe wij als RVS kijken naar de begrippen ‘zorgstelsel’ en ‘stelselverandering’
                           en waarom wij het stelsel wél ter discussie stellen.
                          2.1 RVS-perspectief op het zorgstelsel
                           Voor de RVS is het beginpunt van elke redenering over het zorgstelsel het in de
RVS | Met de stroom mee
                           Nederlandse Grondwet verankerde recht op gezondheidszorg (artikel 22 lid 1 Gw).
                           Dat recht omvat 2 dimensies: het garanderen van condities voor goede gezondheid,
                           waartoe preventie behoort, en het waarborgen van de toegang tot (curatieve) zorg
                           en ondersteuning. Hoewel deze dimensies complementair zijn aan elkaar, zijn ze in
                           Nederland heel verschillend gereguleerd. Het garanderen van condities voor goede
                           gezondheid is geënt op een collectieve benadering. Zo beschrijft de Wet publieke
                           gezondheid (Wpg) “de gezondheidsbeschermende en gezondheidsbevorderende
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                      13
 maatregelen voor de bevolking of specifieke groepen daaruit, waaronder begrepen
 het voorkómen en het vroegtijdig opsporen van ziekten”. In tegenstelling tot deze
 collectieve benadering om condities voor een goede gezondheid te garanderen, is het
 waarborgen van de toegang tot zorg en ondersteuning vanuit een individuele insteek
 georganiseerd.
Stelselwetten in relatie tot gezondheid en zorg en ondersteuning
 Burgers kunnen op basis van verschillende wetten aanspraak maken op zorg en
 ondersteuning. Daarbij gaat het om de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet maat-
 schappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Jeugdwet
 (Jw). In deze zorgwetten staat omschreven op welke vorm van zorg of ondersteuning
 burgers aanspraak kunnen maken, de aard van deze aanspraak, onder welke voor-
 waarden burgers toegang krijgen tot deze vormen van zorg en ondersteuning, en
 welke (financiële) bijdragen daarin van burgers zelf gevraagd worden (zie tabel 1).
 Deze stelselwetten worden omgeven door een aantal andere wetten waarin onder
 andere is uitgewerkt hoe de zorg wordt geordend (Wet marktordening gezondheids-
 zorg), welke voorwaarden gelden voor aanbieders (Wet toetreding zorgaanbieders)
 of wat goede zorg inhoudt (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg). De scope
 van dit advies is dus breder dan alleen de Zvw en gaat juist ook over de samenhang
 tussen de verschillende wetten die de organisatie van zorg en ondersteuning regelen.
 Overigens benoemen we de Jeugdwet hier en in tabel 1 omdat het een van de belang-
 rijke zorgwetten is, maar gaan we daar in de uitwerking beperkt op in, met name
 vanwege het lopende traject van de Hervormingsagenda Jeugd.
 In dit advies bekijken we het zorgstelsel vanuit een breed perspectief op gezond-
 heid.8 Het gaat dus niet alleen over lichamelijke kanten van gezondheid, ziekte
 en behandeling, maar ook om kwaliteit van leven en eigen regie. Dat betekent dat
 niet alleen ‘zorg’, maar ook ‘ondersteuning’ een belangrijk deel uitmaakt van het
 Nederlandse zorgstelsel.
 Gezondheid is breder dan het zorgstelsel
 De gekozen focus op de ‘zorgwetten’ neemt geenszins weg dat de RVS oog heeft
 voor het garanderen van condities voor gezondheid. Eerder heeft de Raad al
 gewezen op de invloed die leefomstandigheden zoals wonen, werk, onderwijs en
 inkomen hebben op leefstijl en gedrag en daarmee op de volksgezondheid. Het
 bevorderen en beschermen van gezondheid hangt samen met taken die liggen op
 de terreinen van andere ministeries, zoals onderwijs, werkgelegenheid en armoe-
 debestrijding. De Raad constateert dat de regie op volksgezondheid en de wissel-
 werking met andere domeinen momenteel tekortschiet om een brede benadering
 van gezondheid te bewerkstelligen. Daarom bepleit de Raad in zijn advies Op onze
 gezondheid! De noodzaak van een sterkere publieke gezondheidszorg, dat op 18
 april 2023 is verschenen, onder andere voor het wettelijk vastleggen van gezond-
 heidsdoelen en het benoemen van een regeringscommissaris gericht op het bieden
 van een stevig fundament van publieke gezondheidszorg.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>    14
                          Normatieve aspecten (mensbeelden)
                           Een stelsel is in onze visie ook méér dan alleen de wetten die de verhoudingen en
                           aanspraken in een domein regelen. In ons perspectief op het zorgstelsel kijken we –
                           naast de formele wetten die zorg en ondersteuning regelen – juist ook naar de norma-
                           tieve aannames en ideeën die onderliggend zijn aan de verschillende zorgwetten (zie
                           tabel 1). In het essay Machtige mensbeelden (2021) beschreven we bijvoorbeeld al eens
                           welke aannames van politiek en beleid doorklinken in de zorgwetten, zowel over het
                           leven en het gedrag van burgers (mensbeelden) als over het gedrag van zorgprofessi-
                           onals, inkopers, en aanbieders van zorg. Die aannames zijn niet voor iedere zorgwet
                           hetzelfde (zie het tekstkader hierna).
                           Mensbeelden zijn cruciaal voor de manier waarop het stelsel werkt. Ze vormen de
                           onderliggende aannames voor hoe wetten zijn ingericht en hoe vanuit die wetten
                           bepaalde gedragingen wel of niet in de hand worden gewerkt. Niet alleen is het de
                           vraag of die mensbeelden op zichzelf wel juist zijn, maar ook hoe de uiteenlopende
                           mensbeelden in de verschillende delen van het stelsel zich tot elkaar verhouden.
                           Dat roept de bredere vraag op of het geheel nog wel klopt en of het begrijpelijk en
                           wenselijk is. Het is in verschillende delen van het stelsel niet alleen ‘anders geregeld’;
                           het onderliggende idee van wat mensen doen, hoe ze zijn, hoe ze denken, wat ze
                           belangrijk vinden, wat ze wensen of vrezen en hoe ze bejegend zouden moeten
                           worden, sluit niet aan.
                           Mensbeelden en aannames in de Zvw, Wlz, Wmo en Jeugdwet
                           De Zorgverzekeringswet (Zvw) is gestoeld op het mensbeeld van de rationele,
                           kiezende burger die op de zorgverzekeringsmarkt en de zorgverleningsmarkt
                           in staat is een afweging te maken tussen de prijs en kwaliteit van verzekerings-
                           polissen en de kwaliteit van aanbieders. In de bredere beleidstheorie van de
                           Zvw is gereguleerde concurrentie een belangrijk principe dat daarop aansluit:
                           aanbieders en verzekeraars concurreren met elkaar op basis van kwaliteit en
                           prijs, en worden geacht strategisch en innovatief te handelen, om op die manier
                           burgers als ‘zorgconsumenten’ te verleiden van hun diensten gebruik te maken.
                           Dat ligt anders bij ondersteuning, waar de gemeenten verantwoordelijk voor
                           zijn. Het daar vigerende mensbeeld is vooral gebaseerd op compassie. De Wmo is
                           ontworpen als vangnet voor diegenen die “niet op eigen kracht, met gebruikelijke
                           hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk
                           voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie”. De Jeugdwet is opgesteld
                           ter ondersteuning, maar ook voor “het bevorderen van de deelname aan maat-
                           schappelijk verkeer en van het zelfstandig functioneren”. Op het moment dat het
                           sociale netwerk van burgers onvoldoende toereikend is om zelfredzaamheid of
RVS | Met de stroom mee
                           zelfstandig functioneren te bereiken, worden gemeenten dus geacht op maat hulp
                           te bieden (beleidsvrijheid gemeenten).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                                                                                          15
Institutionele aspecten en uitwerking in de praktijk
 Naast de juridische aspecten (wetten) en normatieve aspecten (mensbeelden) van
 het zorgstelsel hebben we in dit advies ook oog voor de manier waarop partijen in de
 praktijk invulling geven aan de verschillende wettelijke taken en rollen. We kijken
 dus niet alleen naar hoe verschillende verantwoordelijkheden in het stelsel zijn
 verdeeld (zie tabel 1), maar vooral ook naar hoe partijen uitvoering geven aan die
 rol. In de praktijk is een geheel eigen dynamiek ontstaan waarbinnen belangen en
 logica’s kunnen botsen: zowel binnen het zorgveld – bijvoorbeeld tussen inkopers en
 aanbieders van zorg – als tussen de rijksoverheid en het zorgveld (uitvoerders, inko-
 pers en professionals). In het essay Complexe problemen, eenvoudige toegang (2019)
 beschreven we op meer abstract niveau hoe de logica’s van institutionele partijen
 kunnen botsen bij het organiseren van de toegang tot zorg. En in het advies Opnieuw
 akkoord (2021) gingen we in op een meer concrete botsing van logica’s, namelijk in
 de vorm van hoofdlijnenakkoorden. Deze akkoorden symboliseren de botsing tussen
 de logica van beheersing van zorgkosten (vanuit de rijksoverheid) en het bieden
 van kwalitatieve, hoogwaardige zorg aan iedereen die dit nodig heeft (vanuit het
 zorgveld). Dat zijn volgens ons botsingen die een direct gevolg zijn van de manier
 waarop het stelsel tot rolinvulling en taakopvatting aanzet. Zo zorgt het stelsel bij
 betrokken partijen voor gedragingen die vanuit de inrichting van het stelsel ‘logisch’
 zijn, maar die niet altijd nuttig zijn of bijdragen aan de waarden die rondom zorg en
 ondersteuning van belang zijn. Het gedrag van partijen in het stelsel is dus niet los te
 zien van de kaders en structuren die het stelsel individuele partijen biedt.
Het zorgstelsel: een assemblage van juridische, normatieve en institutionele aspecten
 De normatieve, juridische en institutionele aspecten van het zorgstelsel maken dat
 de RVS ‘het zorgstelsel’ ziet als een dynamische en dus voortdurend veranderende
 assemblage van wetten, mensbeelden, aannames, instituties en gedragingen in de
 praktijk. Het zorgstelsel is als zodanig een dynamisch geheel dat zelf constant aan
 verandering onderhevig is én dat moet functioneren onder veranderende condities.
 Die veranderingen komen voort uit maatschappelijke ontwikkelingen (bijvoorbeeld
 de covidcrisis of technologische ontwikkelingen), uit dynamiek binnen het stelsel (de
 manier waarop partijen in de zorg invulling geven aan hun rol) en uit veranderende
 politieke en maatschappelijke opvattingen over waar het zorgstelsel toe moet leiden,
 wat de kosten mogen zijn en wat eerlijke of rechtvaardig bevonden verdelingen zijn.
 Voor dit advies betekent deze definitie van het begrip zorgstelsel dat we expliciet
 oog hebben voor de wisselwerking tussen de stelselwetten, de normatieve aanna-
 mes en verwachtingen achter deze wetten en de manier waarop de institutionele
 partijen invulling geven aan hun rollen en posities. Het betekent ook dat een stelsel
 voor ons nooit ‘vaststaat’, maar voortdurend in beweging is, in interactie met de
 omgeving en met de verschillende onderdelen van het stelsel zelf. Waar lopende
 (beleids)initiatieven zoals het IZA, het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg
 voor Ouderen (WOZO) en het Kader Passende Zorg vooral lijken in te zetten op het
 veranderen van het gedrag van zorgaanbieders, professionals en zorginkopers (de
 institutionele aspecten van het zorgstelsel), kijken wij nadrukkelijk ook naar de
 onderliggende stelselmechanismen die prikkelen tot concurreren of tot afschuiven
 van verantwoordelijkheden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    16
                          2.2 RVS-perspectief op stelselverandering
                           Er bestaat niet alleen spraakverwarring over wat het zorgstelsel is, er is ook onduide-
                           lijkheid over de mate waarin het zorgstelsel moet veranderen. En, voegen we er hier
                           naar aanleiding van de vorige paragraaf aan toe, over wat er precies wordt bedoeld
                           met veranderen. Wanneer wordt gesproken over ‘stelselwijziging’, wordt vaak
                           gedoeld op het ingrijpend wijzigen van een of meerdere stelselwetten en de daarmee
                           samenhangende beleidstheorie. Dit soort ingrijpende stelselveranderingen komen
                           historisch gezien zelden voor, en wanneer ze voorkomen, zijn ze sterk beïnvloed door
                           de logica van padafhankelijkheid: eerdere institutionele arrangementen bepalen
                           de richting van de verandering. Verandering ligt dus vaak in het verlengde van het
                           voorgaande. Stelselwijzigingen zijn zodoende stolsels van politieke en maatschappe-
                           lijke keuzes op het moment, vaak gedreven door de ontwikkelingen die in die periode
                           urgent waren, en de middelen die in die periode veel toegepast werden en die met de
                           kennis en omstandigheden van dat moment het juiste antwoord op de uitdagingen
                           leken. Stelsels zijn in vele opzichten het product van hun tijd en tijdgeest. De nieuwe
                           richting is vaak een reactie op wat eraan voorafging, op het stelsel dat er was en de
                           problemen die dat opleverde. Soms als bewuste breuk met het verleden, soms juist
                           als het behoedzaam voortbouwen op wat er is. Een stelsel is daarmee een tijdsbeeld
                           dat enerzijds de reflectie is van de dynamiek van dat moment, maar anderzijds ook
                           een uitdrukking van een langduriger historisch proces. Die wisselwerking tussen
                           periodieke bijstellingen en lange historische lijnen en voorkeuren kenmerkt de
                           ontwikkeling van het zorgstelsel. Stelselverandering is dus altijd een volgende stap
                           in de lange lijn van de geschiedenis, en in de wetenschap dat over enige tijd deze
                           wijziging weer verouderd is en ‘deel van het probleem’ zal zijn.
                           Incrementele ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
                           Historisch gezien is het particulier initiatief (verzekeraars, zorginstellingen, zorg-
                           professionals) in Nederland altijd aan zet geweest als het gaat om hoe we zorg en
                           ondersteuning organiseren en leveren. De overheid heeft zich vooral gericht op het
                           waarborgen van de solidariteit van het zorgstelsel via collectieve verzekeringen.
                           Het zorgstelsel wordt daarom historisch gezien gekenmerkt door een combinatie
                           van publieke financiering van zorg, uitgevoerd door private verzekeraars of door
                           gemeenten, waarbinnen private aanbieders zorg leveren. De rol van de Nederlandse
                           overheid is in de loop der tijd wel enigszins verbreed. Tegen de achtergrond
                           van een economische crisis (als eerste in de jaren 70) en stijgende kosten van de
                           verzorgingsstaat stelde de overheid via beleidsmaatregelen financiële grenzen aan
                           de uitvoering van zorg en ondersteuning. Aanname daarbij is dat het zorgstelsel
                           onderdeel is van publieke overheidsuitgaven die om politieke redenen begrensd
RVS | Met de stroom mee
                           zijn. In eerste instantie deed zij dit binnen de bestaande Algemene Wet Bijzondere
                           Ziektekosten (AWBZ) en de Ziekenfondswet (Zfw). In de context van een historisch
                           sterk gegroeid en georganiseerd zorgveld stuitte deze beleidslijn echter regelmatig
                           op weerstand en waren aanbieders en professionals succesvol in het mobiliseren
                           van maatschappelijke tegenkracht.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                                     17
Vanaf het begin van de jaren 90 ontstonden plannen om het over een andere boeg
te gooien, uitgaande van een andere verhouding tussen overheid en sector. De kern
van die plannen was het introduceren van elementen van concurrentie in de zorg,
het meest uitgebreid in de Zvw. Deze oplossing voldeed – in theorie – beter aan de
behoefte aan kostenbeheersing bij de overheid gecombineerd met de traditionele
ruimte die het zorgveld eiste in de uitvoering. Hoewel deze plannen in 1987 al
beschreven werden door de commissie-Dekker, werd voor de curatieve zorg de
nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) pas in 2006 ingevoerd. Het (politieke) momen-
tum voor verandering ontstond toen de wachtlijsten in de zorg sterk toenamen
en zorguitgaven ook sterk stegen om deze wachtlijsten te kunnen oplossen.
Deze invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 – die wordt gezien als een
majeure stelselverandering – werd voorafgegaan door twee decennia van relatief
kleine beleidswijzigingen die gericht waren op het creëren van marktcondities.
Hierbij valt te denken aan de introductie van de bekostiging op basis van diag-
nose-behandelcombinaties (dbc’s) voor ziekenhuiszorg en de introductie van het
selectief kunnen inkopen van zorg door ziekenfondsen. Het huidige Nederlandse
zorgstelsel is dan ook gevormd door een serie van min of meer ‘incrementele’
stelselaanpassingen.
Het vaak gehanteerde onderscheid tussen ‘fundamentele’ en ‘incrementele’ ver-
andering is wat bedrieglijk. De suggestie dat incrementeel weinig betekenisvol of
onderscheidend is, is onjuist. Individuele, maar vooral ook series van incrementele
veranderingen kunnen het zorgstelsel in de praktijk ingrijpend wijzigen. Dat zien
we bijvoorbeeld terug in de recente geschiedenis van de invoering van de Zvw, die
veelal gezien wordt als fundamentele verandering. Zowel voorafgaand aan als na de
invoering van de Zvw in 2006 zijn er nog verschillende incrementele veranderingen
geweest. Zo waren er voor 2006 meer incrementele stelselveranderingen, gericht op
het creëren van voorwaarden voor gereguleerde concurrentie, en nam de overheid
na de economische crisis van 2008 haar rol als ’beheerser’ van de zorguitgaven weer
steviger in. Die rolverschuiving werd mede veroorzaakt doordat de Zvw nog niet
optimaal bleek te werken; de private zorgverzekeraars waren onvoldoende in staat
om zorgkosten te beheersen via selectieve zorginkoop. Daarom initieerde de overheid
vanaf 2011 hoofdlijnakkoorden die als ‘steuntje in de rug’ voor zorgverzekeraars
moesten dienen.
Waar de overheid binnen de curatieve zorg trachtte de kosten te beheersen via
bestuurlijke akkoorden, werd in de langdurige zorg stapsgewijs gekozen voor het
decentraliseren van zorgtaken, in combinatie met een forse bezuinigingsopgave. In
respectievelijk 2007 en 2015 werden delen van de AWBZ – zoals huishoudelijke zorg,
dagbesteding en begeleiding – overgeheveld naar de gemeenten. De filosofie achter
deze overheveling van taken was dat burgers in de eerste plaats worden aangespro-
ken op hun eigen vermogens en hun sociale verbanden. Gemeenten bieden zorg en
ondersteuning aan burgers, aanvullend op wat zij zelf kunnen, en hebben daarbij
een grote mate van beleidsvrijheid.9 Ook in de langdurige zorg lopen incrementele en
fundamentele veranderingen in elkaar over.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    18
                          Drie condities voor stelselverandering
                           Hoewel het Nederlandse zorgstelsel door de tijd heen fundamenteel van gedaante
                           is veranderd, is dat dus bewerkstelligd via een serie van min of meer incrementele
                           wijzigingen. Daarbij is opvallend dat er verschillende condities lijken te zijn die een
                           proces van (incrementele) stelselverandering in gang zetten of dat in ieder geval in
                           het recente verleden hebben gedaan:
                           1. De werking van het zorgstelsel sluit niet (meer) aan bij de publieke doelen ervan.
                               Hierbij gaat het om de combinatie van het garanderen van een brede toeganke-
                               lijkheid en hoge kwaliteit van zorg en ondersteuning voor burgers, en het maat-
                               schappelijk houdbaar opbrengen van de kosten hiervoor. De combinatie van deze
                               doelen vormt de basis van de solidariteitsgedachte onder het stelsel. Zoals eerder
                               beschreven zien we dat de toegang en de solidariteit van het zorgstelsel steeds
                               meer onder druk is komen te staan.
                           2. Stelselveranderingen komen in versnelling zodra een alternatieve beleidsfilosofie
                               beschikbaar is die – in theorie – een oplossing vormt voor de bestaande problemen.
                               Grotere stelselaanpassingen worden altijd voorafgegaan door veranderende
                               (normatieve) ideeën over hoe verschillende stelseldoelen in overeenstemming met
                               elkaar kunnen worden gebracht. Zo is het idee van de verzorgingsstaat, waarbij
                               de brede garantie van zorg centraal stond, door de tijd heen vervangen door meer
                               nadruk op eigen verantwoordelijkheid en eigen initiatief van burgers (vergelijk de
                               participatiesamenleving). Momenteel zien we dat er een toenemend bewustzijn is
                               van de maatschappelijke oorzaken achter zorgvragen en dat (domeinoverstijgende)
                               samenwerking tussen inkopers en aanbieders in toenemende mate gezien wordt
                               als een goed alternatief voor gereguleerde concurrentie. Het lijkt echter nog niet
                               uitgekristalliseerd wat dit betekent voor het zorgstelsel.
                           3. Specifieke maatschappelijke gebeurtenissen – zoals economische crises, een
                               pandemie of substantiële stijgingen van zorguitgaven – maken dat de politieke
                               en institutionele bereidheid tot verandering sterk groeit. Deze gebeurtenissen
                               of condities functioneren dan (ineens) als window of opportunity voor grotere
                               aanpassingen van het bestaande zorgstelsel. De coronacrisis kan gezien worden
                               als een van deze gebeurtenissen die het denken en het sentiment in de zorgsector
                               en de samenleving heeft veranderd.
                           De RVS constateert dat de condities voor verandering van het zorgstelsel in toene-
                           mende mate aanwezig zijn. Net zoals in het verleden stelselveranderingen het stelsel
                           weer beter in balans hebben gebracht met de omstandigheden en problematiek van
                           die tijd, is er ook nu weer een behoefte aan een verandering van het stelsel. Zo zorgde
                           het samenvoegen van de zorgverzekeringen voor verschillende inkomensgroepen in
                           één Zvw voor een meer solidair zorgstelsel in 2006. Echter, omstandigheden verande-
                           ren – onder andere in de vorm van toenemende personele schaarste – en de prestaties
RVS | Met de stroom mee
                           van het stelsel staan steeds meer onder druk. Bovendien heeft de coronacrisis de
                           noodzaak van meer verdergaande samenwerking benadrukt.
                          2.3 Noodzaak tot verandering
                           De belangrijkste reden voor het schrijven van dit advies is dat de funderende princi-
                           pes van het zorgstelsel niet meer passen bij de veranderde maatschappelijke context
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                                                                                                 19
waarin de zorg zich bevindt. Dat gaat ten koste van de meest basale publieke waarden
waarop de zorg zich van oudsher richt: toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit.
Maar ook de rechtvaardigheid en de legitimiteit van het stelsel staan onder druk.
In de eerste plaats zien we dat de manier waarop het zorgstelsel met zorg en gezond-
heid omgaat steeds meer afwijkt van hoe er inmiddels in brede kring wordt gedacht
over de aard van zorg- en ondersteuningsvragen. Het denken over zorg en gezondheid
is écht fundamenteel veranderd. En niet vanuit een intellectuele opwelling, maar
vanuit een grote maatschappelijke urgentie. In de afgelopen jaren is het gebruik van
zorg en ondersteuning sterk toegenomen. Hierdoor zijn de grenzen van de beschik-
bare (personele) zorgcapaciteit bereikt. Mede als gevolg van het capaciteitstekort
in de zorg klinkt steeds vaker de roep om de focus op het behandelen van ziekte te
verleggen naar het stimuleren van de gezondheid van burgers, zodat voorkomen kan
worden dat mensen een beroep doen op de zorg. Of beter gezegd, dit organisatorisch
onvermogen maakt een toch al groeiende stroom in het denken over gezondheid
steeds onvermijdelijker: we willen meer gezondheid, maar hebben een stelsel
gebouwd dat vooral het verlenen van (curatieve) zorg beloont. Dat vraagt om een
aanpak die gericht is op sociale determinanten van gezondheid (buiten het zorgstel-
sel), én om verbetering van de toegang tot die vormen van zorg en ondersteuning
die bijdragen aan het voorkomen van zwaardere en meer intensieve zorg (binnen
het zorgstelsel). Op dit moment is de toegankelijkheid voor burgers in de praktijk
onvoldoende geborgd. Met name burgers die zorg en ondersteuning gebruiken uit
verschillende wetten raken de weg vaak kwijt in het gefragmenteerde en complex
georganiseerde zorgstelsel en ontvangen daardoor niet de zorg en ondersteuning die
ze nodig hebben.
Ten tweede staat de solidariteit van het bestaande stelsel onder druk. In de afgelo-
pen jaren heeft de RVS meerdere malen aandacht gevraagd voor ongelijkheden in
gezondheid en de samenhang met andere thema’s zoals bestaanszekerheid en de
inrichting van de leefomgeving. Deze verschillen komen tot uiting in gezonde levens-
verwachtinga, maar ook in de manier waarop Nederlanders bijdragen aan de zorg,
zowel in geld (eigen betalingen) als tijd (informele zorg). Er wordt te beperkt rekening
gehouden met de draagkracht van burgers en hun netwerk. Hierdoor is de toegang tot
goede zorg en ondersteuning in de praktijk ongelijk verdeeld. Zo weten we dat 8% van
de bevolking in 2021 afzag van zorg vanwege de kosten die eraan verbonden waren.10
Dit schuurt met het brede toegankelijkheidsideaal van het bestaande zorgstelsel. Met
andere woorden: verschillende groepen krijgen relatief te weinig ‘gezondheid’ en
betalen daar relatief te veel voor. En vice versa. Dat is geen kwestie van inkomenspo-
litiek of van een financieringsdiscussie: het gaat over de vraag of het grondwettelijk
verankerde recht op gezondheid nog waar te maken is binnen het huidige stelsel. Het
antwoord op die vraag lijkt nee te zijn en dat is reden voor grote zorg en groot alarm
voor de sector en de samenleving.
a   Gezonde levensverwachting is het aantal jaren dat een persoon van een bepaalde leeftijd naar
    verwachting nog in goede gezondheid zal leven.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    20
                          Ten derde zien we dat het huidige zorgstelsel op dit moment niet is ingericht voor
                          het maken van legitieme afwegingen tussen botsende publieke waarden, zoals
                          toegankelijkheid en kwaliteit. In de periode waarin de funderende principes voor dit
                          stelsel werden afgesproken, was het idee dat die afweging vooral in het zorgveld zelf
                          moest plaatsvinden. Maar de tijden, en vooral de omstandigheden, zijn veranderd.
                          Toenemende personele schaarste in de zorg zet afwegingen tussen publieke waarden
                          verder op scherp. Het zijn daarmee actuele en urgente kwesties die zich nu dagelijks
                          op de behandeltafel of op het bureau van professionals, beleidsmakers en cliënten
                          manifesteren. En waarvoor in de praktijk keuzes worden gemaakt die wellicht voor
                          dat moment even een oplossing bieden, maar die niet op systeemniveau verankerd
                          zijn of richting krijgen. Vragen zoals: ‘Wat is aanvaardbare kwaliteit van zorg, welk
                          niveau van risico is aanvaardbaar, en hoe sturen we op de betaalbaarheid van zorg
                          zonder langetermijneffecten uit het oog te verliezen?’ waren altijd al relevant en
                          worden tegenwoordig steeds belangrijker. Gefragmenteerde verantwoordelijkheden
                          en rigide regels, richtlijnen en protocollen maken het afwegen van publieke waarden
                          in de praktijk soms onmogelijk. Zo is het voor zorgverzekeraars moeilijk om structu-
                          reel te investeren in collectieve preventie, verloopt de totstandkoming van passende
                          kwaliteitskaders moeizaam en is het voor de overheid ingewikkeld om daadkrachtige
                          stappen te zetten in de samenstelling van het basispakket. Zo loopt een stelsel dat
                          beweeglijk, dynamisch, innovatief en lerend zou moeten kunnen zijn, voortdurend
                          vast in zelf opgelegde wetten, regels en kaders, die het meeveren met de zich ontwik-
                          kelende maatschappelijke praktijk onmogelijk maken. En daar gaat de kwaliteit van
                          zorg, de legitimiteit van besluitvorming en uiteindelijk het niveau van gezondheid
                          van burgers door omlaag. Volgens de Raad is het stelsel daarmee niet langer houdbaar
                          en bovendien niet meer wenselijk. Het is daarom, kortweg, tijd voor verandering.
                          Niet alleen binnen het stelsel, maar ook van het stelsel.
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                                                     21
Leeswijzer
 In hoofdstuk 3 gaan we dieper in op de belangrijkste problemen van het huidige
 zorgstelsel. We analyseren de mechanismen in het stelsel die niet langer aansluiten
 bij de veranderde context waarin de zorgsector zich bevindt.
 In hoofdstuk 4 plaatsen we deze kernproblemen in historisch perspectief. Daar laten
 we zien dat de huidige problemen uitdrukkingen zijn van onderliggende afwegingen
 tussen publieke doelen, principes en belangen die in de historie voortdurend met
 elkaar op gespannen voet hebben gestaan. We beschrijven wat we kunnen leren van
 eerdere stelselaanpassingen, welke soms onbedoelde effecten ze kunnen hebben en
 hoe delen van deze balansen (specifieke waarden) nu in de verdrukking zijn gekomen.
 In hoofdstuk 5 presenteren we een aantal voorwaarden waaraan het zorgstelsel
 moet gaan voldoen. We behandelen de rol van de rijksoverheid, systeempartijen en
 burgers, en de sociale innovaties die horen bij stelselaanpassingen.
 In hoofdstuk 6 presenteren we welke verandering er volgens de Raad in het zorgstel-
 sel moet plaatsvinden om de kernproblemen aan te pakken en tot een andere afwe-
 ging van publieke waarden te komen. We benoemen een aantal concrete juridische,
 institutionele en normatieve veranderingen die daaraan kunnen bijdragen.
 We sluiten het advies in hoofdstuk 7 af met een epiloog.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    22
                          Tabel 1: Normatieve, juridische en institutionele aspecten van het zorgstelsel
                           Stelselwetten             Zorgverzekeringswet (Zvw)             Wet langdurige zorg (Wlz)
                           Normatieve aspecten
                           Type zorg en              Geneeskundige zorg                    Langdurige zorg waarvoor permanent
                           ondersteuning                                                   toezicht of 24 uur per dag zorg in de
                                                                                           nabijheid nodig is.
                                                     Rationele kiezende burger             Afhankelijke burger
                           Mensbeeld                 Zorg is een privaatrechtelijk         Zorg is een publiekrechtelijk verzekerd
                                                     verzekerd recht dat burgers           recht waarvan burgers gebruikmaken
                                                     consumeren.                           wanneer zij een indicatie hebben.
                                                     Gereguleerde concurrentie             Gereguleerde concurrentie tussen
                           Dominante
                                                     tussen zorgaanbieders onderling       zorgaanbieders. Zorg wordt ingekocht
                           sturingsfilosofie         en zorgverzekeraars onderling.        door het per regio aangewezen
                                                     Zorgverzekeraars kopen zorg in        zorgkantoor (bestuursorgaan). De
                                                     bij zorgaanbieders (selectieve        overheid stelt regiobudgetten vast (per
                                                     inkoop). Zorgverzekeraars             zorgkantoorregio).
                                                     concurreren op prijs en kwaliteit
                                                     van zorgpolissen.
                                                     Zorgaanbieders concurreren ook
                                                     op prijs en kwaliteit, zowel bij
                                                     contracten met zorgverzekeraars
                                                     als op de particuliere markt.
                           Juridische aspecten
                           Wettelijke                Zorgverzekeraar heeft een wette-      Recht op zorg uit het basispakket, op
                           aanspraak                 lijke zorgplicht op het gebied van    basis van volksverzekering.
                                                     verzekerde zorg
                                                     Vrije toegang tot eerste lijn (o.a.   Indicatie van CIZ binnen 6 weken na
                           Toegang tot zorg
                                                     huisarts) volgens bepalingen in       aanvraag.
                                                     het basispakket. Soms moet men
                                                     eerst het eigen risico aanspreken.    Zorgkantoor en zorgvrager maken
                                                     Vanuit eerste naar tweede/derde       samen afweging over zorg thuis of
                                                     lijn alleen met verwijzing vanuit     zorg met verblijf en over zorg in natura
                                                     de eerste lijn. Wanneer precies       of pgb. Dat gebeurt aan de hand van
                                                     verwijzing nodig is en wie die kan    zorgprofielen.
                                                     geven, wordt door polisvoorwaar-
                                                     den bepaald
                                                     Op grond van diagnose kan burger
                                                     zelf kiezen voor een zorgaanbie-
                                                     der; bijbehorende vergoeding is
RVS | Met de stroom mee
                                                     afhankelijk van het contract met
                                                     de zorgverzekeraar.
                                                     OF
                                                     Burger krijgt pgb voor inkoop,
                                                     o.a. wijkverpleging of palliatieve
                                                     zorg; daar is dan een indicatie
                                                     voor nodig.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                                                                                               23
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)         Jeugdwet (JW)
Vormen van ondersteuning die nodig zijn om       Zorg en hulp bij opvoedingsproblemen,
zelfstandig te wonen en mee te doen in de        geestelijke gezondheidszorg en zorg bij
samenleving.                                     lichte lichamelijke of verstandelijke
                                                 beperkingen.
Zelfredzame burger                               Zelfredzame burger
Ondersteuning als voorziening, aanvullend op     Zorg en hulp als voorziening, aanvullend op
wat mensen zelf kunnen (maatwerk).               wat mensen zelf kunnen (maatwerk).
Daarnaast kent de Wmo algemene voorzieningen,
die voor iedereen beschikbaar zijn.
Gereguleerde concurrentie tussen aanbie-         Gereguleerde concurrentie tussen zorg-
ders van maatschappelijke ondersteuning.         aanbieders. Zorg wordt ingekocht door
Maatschappelijke ondersteuning wordt             de gemeente. De overheid stelt een groot
ingekocht door de gemeente. De overheid stelt    deel van het gemeentelijk budget vast.
een groot deel van het gemeentelijk budget vast. Gemeenten hebben beleidsvrijheid in hoe
Gemeenten hebben beleidsvrijheid in hoe zij dit  zij dit uitgeven.
uitgeven.
Voorziening (uitvoerder besluit in hoeverre      Voorziening (uitvoerder besluit in hoeverre
ondersteuning nodig is, aanvullend op wat        zorg en ondersteuning nodig zijn, aanvul-
mensen zelf kunnen).                             lend op wat mensen zelf kunnen).
Burgers melden zich bij een (Wmo-)loket van de   Vergelijkbaar met de route naar Wmo-
gemeente. Dit kan ook een wijkteam zijn. Ook     voorzieningen. Verschil: huisartsen,
andere zorgverleners kunnen burgers naar dit     jeugdartsen en medisch specialisten
loket doorverwijzen.                             kunnen rechtstreeks doorverwijzen naar
                                                 een gecontracteerde jeugdhulpaanbieder in
Vrije toegang tot algemene voorzieningen;        de desbetreffende gemeente.
toegang tot maatwerkvoorzieningen gebeurt
alleen op grond van een besluit.                 Vrij toegankelijke voorzieningen en niet-vrij
                                                 toegankelijke voorzieningen (toegang wordt
Uitvoering van de voorziening gebeurt via pgb of verleend op basis van een besluit)
in natura.
                                                 Uitvoering van de voorziening gebeurt via
                                                 pgb of in natura.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    24
                          Eigen betalingen      Iedereen heeft een verplicht eigen   Eigen bijdrage van burgers wordt
                                                risico van € 385. Voor sommige       bepaald op basis van het type zorg
                                                consulten (o.a. huisarts) geldt      (thuis of intramuraal). De hoogte van
                                                eigen risico niet                    de eigen bijdrage is afhankelijk van
                                                                                     het inkomen en vermogen (4-10%) van
                                                Voor sommige kosten uit het          burgers.
                                                basispakket geldt een eigen
                                                bijdrage.
                          Institutionele aspecten
                          Pakketbeslisser       Ministerie van Volksgezondheid,      Ministerie van Volksgezondheid,
                                                Welzijn en Sport                     Welzijn en Sport
                          Betrokken             Zorginstituut Nederland              Zorginstituut Nederland
                          adviesorgaan
                          pakketbeslissingen
                          Toezichthouder(s)     Inspectie Gezondheidszorg en         Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
                                                Jeugd (IGJ)                          (IGJ)
                                                Nederlandse Zorgautoriteit (NZA),
                                                Autoriteit Consument & Markt         Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
                                                (ACM)
                                                Autoriteit Financiële Markten        Autoriteit Consument & Markt (ACM)
                                                (AFM)
                                                De Nederlandse Bank (DNB)
                                                Zorgverzekeraar                      Zorgkantoor
                          Zorginkoper
                                                Verzekerde (in geval van             Burger (in geval van PGB)
                                                restitutiepolis)
                          Centrale richtlijn-   Beroepsorganisaties                  Beroepsorganisaties
                          ontwikkeling          Kwaliteitsraad                       Kwaliteitsraad
                                                Nominale premie                      Inkomensafhankelijke premie (Fonds
                          Financierings-
                                                Inkomensafhankelijke premie          langdurige zorg)
                          grondslag
                                                (Zorgverzekeringsfonds)              Eigen bijdragen
                                                Eigen risico
                                                Eigen bijdragen
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                                                                                      25
Voor burgers geldt een abonnementstarief  Voor de Jeugdwet geldt geen eigen bijdrage.
van € 19 per maand voor huishoudelijke
hulp.
Voor andere zaken heeft gemeente beleids-
vrijheid om bijdragen te vragen
Gemeente                                  Gemeente
-                                         -
Gemeenteraad                              Gemeenteraad
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)  Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
Autoriteit Consument & Markt (ACM)        Inspectie Justitie en Veiligheid (IJV)
                                          Jeugdautoriteit
                                          Autoriteit Consument & Markt (ACM)
Gemeente                                  Gemeente
Burger (in geval van PGB)                 Burger (in geval van PGB)
-                                         -
Algemene middelen (Gemeentefonds)         Algemene middelen (Gemeentefonds)
Eigen bijdragen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    26
                          3 D
                             rie kernproblemen van het
                            huidige zorgstelsel
RVS | Met de stroom mee
                          Zoals beschreven in hoofdstuk 2 zien we dat verschillende funderende principes
                          onder het bestaande zorgstelsel niet langer aansluiten bij de veranderde maatschap-
                          pelijke context waarin het zorgstelsel zich bevindt. In dit hoofdstuk diepen we de
                          problemen uit die we in de inleiding beschreven en laten we zien op welke plekken
                          van het zorgstelsel het precies schuurt.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                                                                                                       27
3.1 F ragmentatie en concurrentie in het stelsel leiden ertoe dat steeds meer
     burgers niet de zorg en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben
 De toegankelijkheid van zorg en ondersteuning is de afgelopen jaren achteruitge-
 gaan. Hoewel de brede collectieve (basis)verzekering van het huidige stelsel een
 belangrijke randvoorwaarde vormt voor toegankelijke zorg, hebben burgers in de
 praktijk niet altijd toegang tot passende zorg en ondersteuning. Zo neemt het aantal
 huisartsenpraktijken dat geen patiënten meer kan aannemen toe en zijn spoedei-
 sende hulpen op bepaalde locaties – voor bepaalde tijd – gesloten.11, b In de ggz zijn
 de wachttijden sterk toegenomen en met name voor de gespecialiseerde ggz zijn de
 wachttijden lang.12 Ook het aantal wachtenden voor zorg vanuit de Wlz is al geruime
 tijd hoog.13 Steeds meer burgers krijgen zo niet de zorg waar ze recht op hebben (zie
 hoofdstuk 2 over het recht op gezondheidszorg) wat op termijn een groot risico kan
 betekenen voor hun gezondheid. Oorzaken van de verslechterde toegang liggen deels
 buiten het zorgstelsel, maar deels ook in de opzet van het zorgstelsel zelf. Aan de
 ene kant spelen oorzaken zoals de dubbele vergrijzingc, die nog zal doorzetten tot
 2040, de stijging van de zorgvraag en de toegenomen personeelsschaarste een rol.
 Deze ontwikkelingen ontstaan grotendeels buiten het zorgstelsel; zo is de perso-
 neelsschaarste ook in veel andere sectoren zichtbaar. Aan de andere kant wordt het
 toegankelijk houden van de zorg bemoeilijkt door de gefragmenteerde wijze waarop
 we zorg en ondersteuning organiseren, financieren en aansturen en door de wijze
 waarop concurrentie in bepaalde delen van de zorg uitwerkt. In het vervolg van deze
 paragraaf werken we dit verder uit.
 Fragmentatie in de zorg
 Met fragmentatie in de zorg bedoelen we dat burgers voor het beantwoorden van
 hun gezondheidsvragen te maken krijgen met verschillende (typen) zorgprofessio-
 nals of zorgorganisaties. Bovendien gaat het over versplintering in termen van het
 aantal wetten, financieringsstromen en regels die het proces van zorg en onder-
 steuning beïnvloeden. Burgers krijgen hier soms direct mee te maken, bijvoorbeeld
 doordat ze voor het aanvragen van zorg of het gedeclareerd krijgen van uitgaven bij
 meerdere loketten moeten aankloppen (gemeente, zorgverzekeraar, zorgkantoor,
 indicatieorgaan). In andere gevallen is dat meer indirect, wanneer de mate van
 fragmentatie in wetten en regels invloed heeft op onder andere de samenwerking
 en de afstemming tussen zorgprofessionals en zorgorganisaties, en van daaruit op
 de toegankelijkheid of de kwaliteit van de zorg.
 b   Spoedeisende hulpen sloten onder andere tijdelijk in de Gelre ziekenhuizen en het LangeLand
     Ziekenhuis.
 c   Dubbele vergrijzing staat voor de toename van het aandeel ouderen in de samenleving in combinatie
     met een stijging van de gemiddelde leeftijd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    28
                          De gevolgen van een gefragmenteerd zorgaanbod zijn voelbaar in de samenleving
                          in brede zin, maar komen het sterkst tot uiting bij mensen met complexe gezond-
                          heidsproblemen. Denk aan ouderen die te maken hebben met meerdere chronische
                          aandoeningen, zoals een combinatie van ziektes (zoals dementie, slechthorendheid
                          of verminderde visus), diabetes en hart- en vaatziekten, of mensen met een ernstige
                          psychiatrische aandoening. Dergelijke groepen kwetsbare burgers hebben zorg nodig
                          uit verschillende sectoren en soms verschillende zorgwetten. Daarbovenop hebben
                          zij ook vaak problemen op andere vlakken, zoals op sociaal gebied of in woonomstan-
                          digheden, of ze hebben schulden.14 Juist in deze situaties is het extra van belang dat
                          verschillende beroepsgroepen en organisaties goed samenwerken en afstemmen, dat
                          het voor burgers begrijpelijk is waar zij met welk probleem terechtkunnen, en dat
                          waar mogelijk laagdrempelige en goed toegankelijke ondersteuning bereikbaar is
                          zodat zwaardere problemen voorkomen kunnen worden.
                          In het tekstkader hierna lichten we ter illustratie een aantal groepen uit om te
                          laten zien waar zij tegen aanlopen als het gaat om toegang tot zorg. Hoewel groepen
                          kwetsbare burgers met complexe zorgvragen een relatief beperkt deel van het totaal
                          aantal zorgvragers in Nederland bevat (de totale zorgvraag behelst onder andere
                          ook enkelvoudige medische zorgvragen), laten verschillende onderzoeken zien dat
                          het aandeel in het totale zorggebruik van deze groepen omvangrijk is. Ondanks dat
                          er geen precieze landelijke cijfers beschikbaar zijn over ‘kwetsbare burgers’ en het
                          bestaan van complexe gezondheidsproblemen deels onzichtbaar blijft (in data), wordt
                          geschat dat 10% van de Nederlanders te maken heeft met complexe zorgvragen en dat
                          dit gelijk staat aan 40% van de totale zorgkosten.15 Andere studies schatten dat 50%
                          van de zorgkosten zich concentreert bij 5% van de mensen die zorg gebruiken, en dat
                          dit vaker gaat om mensen met meerdere aandoeningen, lagere inkomens en hogere
                          leeftijd.16 De uitgaven aan ggz-zorg liggen voor mensen met problematische schulden
                          30% hoger dan gemiddeld.17 In de nabije toekomst zullen deze cijfers – met name als
                          het gaat om kwetsbare ouderen – verder groeien vanwege de vergrijzing. Het RIVM
                          beschreef in 2018 “het groter worden van de groep zelfstandig thuiswonende ouderen
                          met dementie en andere complexe problemen” dan ook als een van de grote maat-
                          schappelijke opgaven voor de toekomst van de Nederlandse volksgezondheid.18
                          Thuiswonende kwetsbare ouderen
                          Kwetsbare ouderen zijn ouderen die het niet goed zelf regie kunnen voeren over
                          het leven en die last hebben van een combinatie van somatische, sociale en
                          mentale problemen. Kwetsbare ouderen (volgens Vektis waren er in 2020 ongeveer
                          730.000 kwetsbare 65-plussers19) zijn relatief vaak alleenstaand en hebben relatief
                          vaak een lager inkomen en een migratieachtergrond. Ongeveer driekwart van
RVS | Met de stroom mee
                          deze groep woont thuis. Veel thuiswonende ouderen ontvangen op dit moment
                          zorg en ondersteuning uit verschillende zorgwetten. Waar ouderen vanuit de Wmo
                          aanspraak kunnen maken op lichtere vormen van zorg en ondersteuning, zijn
                          ouderen voor meer permanente en intensieve zorg aangewezen op de Wlz. De Wmo
                          past in theorie goed bij de eerste fase van het langer thuis wonen waarbij lichte
                          ondersteuning en hulp bij sociale problematiek kan worden geboden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                                                                                    29
In de praktijk spelen een aantal zaken. Als eerste worden ouderen en hun omge-
ving onnodig belast met terugkerende indicatie-toetsen door de beperkte geldig-
heidsduur van indicaties in de Wmo, terwijl het verloop van de zorgvraag vaak
goed voorspelbaar is. Bovendien krijgen ouderen bij de overgang van Wmo/Zvw
naar Wlz-zorg thuis te maken met een nieuwe indicatiesteller die het dossier niet
kent, met mogelijk een andere zorgaanbieder en een niet-vertrouwde zorgverlener,
en met een hogere eigen bijdrage. Met al deze overgangen is het voor ouderen en
hun mantelzorgers complex om overzicht en regie te houden.20 Bovendien is het
voor zorgprofessionals op deze manier lastig om ouderen de juiste zorg te bieden.21
Dit laatste wordt versterkt door het grote aantal aanbieders in steden en wijken
voor verzorging en verpleging thuis (versnippering van het aanbod bemoeilijkt
goede afstemming).
Tot slot is het ideaal van zelfstandig ‘thuis wonen’ op late leeftijd niet altijd
passend, met name omdat huizen waarin ouderen wonen niet altijd geschikt
zijn om (zo zelfstandig mogelijk) oud in te worden. Zoals de Commissie Toekomst
zorg thuiswonende ouderen22 aangaf, is er grote behoefte aan collectieve aan-
gepaste woonvormen voor ouderen. Bij het principe van zo lang mogelijk thuis
wonen wordt ook onvoldoende rekening gehouden met grote eenzaamheid die
immobiliteit en een afnemende lichamelijke en geestelijke gezondheid met zich
meebrengen. Dit wordt door veel thuiswonende ouderen zelf als hun grootste
probleem genoemd. Vooral ouderen die in ‘zwakke wijken’ wonen, met minder
sociaal veerkrachtige netwerken en slecht geïsoleerde huizen, worden geraakt
door het gebrek aan passende woonvormen. Daarbij is er een groeiend tekort aan
verpleeghuisplekken.23
Mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA)
In Nederland zijn er ruim 280.000 mensen met een ernstige psychische aandoening
(EPA).24 Mensen met een EPA ervaren problemen op het gebied van werk, huisves-
ting, schulden en/of relaties.25 De zorg voor deze groep burgers wordt bekostigd
door gemeenten, zorgkantoren én zorgverzekeraars.26 Gezien de meervoudige en
complexe problematiek zijn samenhang, continuïteit en flexibiliteit van cruciaal
belang, maar in de praktijk is veelal sprake van discontinuïteit en fragmentatie.27
Ggz-instellingen en sociale partners werken nogal eens langs elkaar heen en de
verantwoordelijkheid voor en coördinatie van de zorg is niet belegd. Patiënten
vallen hierdoor geregeld tussen wal en schip; ze zijn ‘te complex’ voor bepaalde
instellingen, of gespecialiseerde instellingen kunnen alleen een deelprobleem
(bijvoorbeeld verslaving) behandelen.
Het oorspronkelijke beleidsideaal van zo veel mogelijke ambulante ggz-zorg thuis
– dat heeft geleid tot een sterke afbouw van het aantal klinische plaatsen in de
ggz en van het aantal plaatsen voor beschermd wonen – is voor een deel van deze
EPA-groep niet passend. In situaties waarin ambulante zorg niet voldoet, worden
deze mensen geconfronteerd met de lange wachttijden in de gespecialiseerde ggz,
waardoor hun situatie uiteindelijk verslechtert. Hoewel er in de afgelopen jaren
veel aandacht is geweest voor deze problematische wachtlijsten, lijkt dit een
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    30
                           hardnekkig probleem. Dit probleem is verder verergerd met de recente sluiting
                           van een aantal specialistische ggz-klinieken om financiële redenen en vanwege
                           personele tekorten.28
                           Jongeren met een meervoudige hulpvraag
                           Jongeren met een meervoudige hulpvraag (somatische, sociale en geestelijke
                           problematiek) hebben door de tijd heen vaak te maken met verschillende zorg-
                           verleners en verschillende wettelijke regimes. De wetten sluiten echter niet altijd
                           goed op elkaar aan. Zo vervalt voor jongeren als ze 18 jaar worden in principe de
                           jeugdhulpplicht voor gemeenten, waardoor het onzeker is of de hulp doorgang
                           kan vinden. Vaak hebben jongeren die jeugdhulp ontvangen deze ook na hun
                           achttiende nodig, mede omdat ze op dat moment veel zaken zelf moeten regelen
                           en in hun ontwikkeling achterlopen. Jongeren die op dat moment zorg aanvragen
                           vanuit een ander wettelijk regime of die bij de gemeente verlengde jeugdhulp
                           aanvragen, ervaren dit nogal eens als een bureaucratisch en tijdrovend proces
                           en lopen het risico dat er tijdelijk geen zorg beschikbaar is. Voor gemeenten is de
                           verlengde jeugdhulp vaak vooral een extra kostenpost en zijn er – gestimuleerd
                           door beperkte gemeentebudgetten – prikkels om de zorg af te wentelen op de
                           Zvw of Wlz. Domeinoverstijgende samenwerkingen om deze problematiek aan
                           te pakken komen nog onvoldoende tot stand.29
                           De voorbeelden in dit tekstkader illustreren hoe de toegang tot zorg wordt bemoei-
                           lijkt voor groepen kwetsbare burgers, maar toegankelijkheidsproblemen gelden
                           in de volle breedte van de zorg. Daarnaast hebben problemen in de toegang voor
                           kwetsbare burgers ook een indirect effect op de toegang tot zorgvoorzieningen voor
                           andere burgers met minder complexe gezondheidsproblemen. Doordat kwetsbare
                           groepen niet de juiste zorg en ondersteuning ontvangen maken zij vaker en inten-
                           siever gebruik van algemene voorzieningen, zoals de huisarts, de eerste hulp of het
                           ziekenhuis. Daarmee treedt er dus een breed risico op voor de volksgezondheid.
                           Volgens de Raad draagt het zorgstelsel – naast verschillende externe oorzaken - hier
                           ook zelf aan bij, met name door de fragmentatie in verantwoordelijkheden en
                           financiering, en door de effecten van concurrentie(prikkels). Deze onderwerpen
                           werken we hieronder verder uit.
                          Gefragmenteerde verantwoordelijkheden
                           De verantwoordelijkheid voor zorg en ondersteuning is geregeld in meerdere
                           wetten en daarmee verdeeld over verschillende inkopers. Mede hierdoor ervaren
                           burgers – zeker de groepen met complexe gezondheidsvragen – dat de verschillende
                           vormen van zorg die ze ontvangen niet goed op elkaar aansluiten of dat bepaalde
RVS | Met de stroom mee
                           zorg onvoldoende wordt geleverd. Zo beschreven we in onze adviezen Grenzeloos
                           samenwerken? en Kunst van het innoveren voorbeelden van zorgorganisaties die
                           zorg uit verschillende sectoren en wetten willen combineren (eerstelijnszorg en
                           maatschappelijk werk, of sociale en medische oplossingen voor mensen met demen-
                           tie), maar dit vanwege de verdeelde verantwoordelijkheden niet goed gefinancierd
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                                                                                                          31
 en georganiseerd krijgen.d In andere gevallen is sprake van een te grote overgang
 in het zorgaanbod – of is er tijdelijk helemaal geen zorg – zodra iemand van de ene
 naar de andere wet ‘overgaat’. In het tekstkader hiervoor illustreren we dit met
 voorbeelden uit de jeugdzorg en de zorg voor kwetsbare ouderen. Een ander punt is
 dat dezelfde of vergelijkbare vormen van zorg en ondersteuning onder verschillende
 wetten vallen. Te denken valt aan vormen van individuele preventie of zorg thuis.30
 Hierdoor ontstaat het risico dat financiers afwachtend zijn met inkopen of dat ze de
 verantwoordelijkheid afwentelen.
 Landelijke overheidsorganisaties, zoals de NZa en de IGJ, zijn aan zet om inkopers en
 aanbieders bij te sturen zodra zij onvoldoende in staat zijn een samenhangend en toe-
 gankelijk aanbod van zorg en ondersteuning te realiseren. Die verantwoordelijkheid
 blijkt echter lastig in praktijk te brengen. Zo is het terugdringen van wachtlijsten
 – onder andere in de ggz, de wijkverpleging en de medisch-specialistische zorg – een
 hardnekkig probleem, ondanks de waarschuwing van de NZa in het afgelopen jaar
 voor een scherpe maatschappelijke tweedeling als daar niets aan wordt gedaan.31
 Landelijke overheidsorganisaties lijkt het aan concrete sturingsmogelijkheden
 te ontbreken – of deze worden nog onvoldoende ingezet – om een samenhangend
 zorgaanbod van zorg en ondersteuning te realiseren en waar nodig af te dwingen.
 De fragmentatie van verantwoordelijkheden heeft niet alleen als resultaat dat
 burgers geen toegang krijgen tot een samenhangend aanbod van zorg. Het maakt
 het stelsel ook erg complex en daarmee ontoegankelijk. In meerdere rapporten is
 beschreven dat de hoeveelheid wetten en regels het stelsel voor burgers – met name
 voor kwetsbare groepen die veel zorg nodig hebben – onbegrijpelijk maken en dat
 zij daarom niet de weg naar de juiste hulpverlener vinden.32 Er zijn verschillende
 vormen van eigen betalingen afhankelijk van het type zorg dat iemand ontvangt, ver-
 schillende loketten voor het aanvragen van toegang tot zorg en financiering, voortdu-
 rende veranderingen in de dekking van een verzekering, en er zijn verschillende
 compensatieregelingen zoals een zorgtoeslag of een gemeentepolis voor mensen met
 een laag inkomen. Dat het complex is voor burgers om alles nog te overzien spreekt
 haast voor zich.
Gefragmenteerde financiering en regulering
 De toegang tot zorg wordt ook beïnvloed door de gefragmenteerde financierings- en
 inkoopvormen. Zorgverzekeraars, gemeenten en zorgkantoren werken vanuit
 wetten die gebaseerd zijn op verschillende beleidstheorieën (zie tabel 1). Dit maakt
 bijvoorbeeld dat zorgverzekeraars sterk letten op de consequenties van afspraken
 met aanbieders voor de zorgpremie, terwijl gemeenten zich richten op de totale
 gemeente-uitgaven en daarbij veel beleidsvrijheid hebben. De verschillende beleids-
 theorieën, en de daarmee samenhangende financiering, kunnen in de praktijk tot
 perverse prikkels leiden.33 Zo zien we dat veel gemeenten ervaren dat zij met erg
 d   Bijvoorbeeld de casus van huisartsenpraktijk Afferden waar getracht werd de zorg te verbeteren door
     middel van ‘meer tijd voor de patiënt’ en het toepassen van meer sociale niet-medische interventies.
     Dit leidde tot minder medicatievoorschriften en verwijzingen naar het ziekenhuis. Echter leidde het
     daardoor ook tot minder inkomsten voor het ziekenhuis. Bovendien kon de gemeente onvoldoende
     ‘bijspringen’ in het financieren van preventieve, ondersteunende interventies. Zie ook: RVS (2022).
     Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    32
                          krappe budgetten werken, waardoor het voor hen financieel aantrekkelijk is om
                          erop aan te sturen dat burgers een Wlz-indicatie krijgen.34 Ook is het voor financiers,
                          gemeenten en zorgverzekeraars niet lonend om te investeren in het voorkomen
                          van zwaardere zorg wanneer de baten daarvan in andere delen van de zorg vallen.
                          De risicoverevening speelt hierin ook een rol, omdat het voorkomen van bepaalde
                          curatieve zorg tot gevolg kan hebben dat de compensatie die verzekeraars ontvangen
                          uit het vereveningsfonds afneemt. De mate waarin dit financieel resultaat optreedt
                          verschilt per situatie, maar kan er zeker toe leiden dat zorgverzekeraars op voorhand
                          voorzichtiger zijn in het bijdragen aan regionale initiatieven voor betere en meer
                          samenhangende zorg.e Investeringen zijn dan vooral nadelig voor de concurrentie-
                          positie van de verzekeraar. Bovendien is de logica van de Zorgverzekeringswet (als
                          schadeverzekering) erop gericht dat verzekeraars premiegelden besteden aan het
                          vergoeden van maatregelen die terug te leiden zijn tot een individu met (risico op)
                          gezondheidsproblemen. Het financieren van meer collectieve maatregelen past hier
                          niet bijf. In de praktijk lopen samenwerkingsprojecten – gericht op het voorkomen
                          van zwaardere zorg en het verlagen van zorgkosten – vaak vast op dit soort perverse
                          financiële prikkels en juridische beperkingen.
                          Aanbieders worden eveneens beïnvloed door de opzet van de financiering en het type
                          financiële afspraken dat zij maken met inkopers van zorg. Zo is in meerdere rappor-
                          ten beschreven hoe landelijke regelgeving – met name in delen van de Zvw en de Wlz
                          – ervoor zorgt dat financiële afspraken zich vooral richten op hoeveel behandelingen,
                          consulten of andere activiteiten er worden geleverd door iedere afzonderlijke zorg-
                          aanbieder. In combinatie met de vaak korte duur van contracten tussen financiers en
                          aanbieders en met omzetplafonds per zorgaanbieder stimuleert dit zorgorganisaties
                          niet om samen te werken, om zorg – waar gewenst – aan een andere partij over te
                          laten of om te wachten met behandelen in plaats van in te grijpen.35 In Grenzeloos
                          samenwerken? beschreven we bijvoorbeeld hoe meer tijd voor patiënten in een
                          huisartsenpraktijk in Afferden de omzet van het lokale ziekenhuis deed dalen –
                          vanwege minder verwijzingen vanuit de eerste lijn – waardoor het project moeizaam
                          doorgang kon vinden.36 Een ander effect dat vaak benoemd wordt, is dat bepaalde
                          zorgaanbieders zich in de praktijk zouden richten op ‘eenvoudiger’ doelgroepen,
                          omdat het financiële risico dan lager is.37 Zorgaanbieders en financiers kunnen
                          onderling iets doen aan de genoemde financiële prikkels, bijvoorbeeld door voor
                          een bepaalde tijd een aanneemsom af te spreken, onafhankelijk van de hoeveelheid
                          e   De bijdrage die zorgverzekeraars ontvangen vanuit het zorgverzekeringsfonds is bedoeld om
                              zorgverzekeraars met meer verzekerden met een hoger risico op zorg(uitgaven) financieel te
                              compenseren. Het doel is om zo een gelijk speelveld en eerlijke concurrentie te creëren, en prikkels
                              voor risicoselectie weg te nemen. De variabelen uit het vereveningsfonds zijn voornamelijk gebaseerd
RVS | Met de stroom mee
                              op zorggebruik van verzekerden uit het voorgaande jaar. Hiervoor worden declaratiegegevens over
                              specifieke behandelingen gebruikt. Zodra het gebruik van die behandelingen afneemt, vermindert de
                              compensatie die een verzekeraar ontvangt. De mate waarin dit tot financieel risico voor de verzekeraar
                              leidt, varieert per situatie en initiatief. Zie: ZiNL (2022). Advies passende zorg en risicoverevening.
                              Diemen: Zorginstituut Nederland.
                          f   Ook algemene diensten ten behoeve van de verzekerde zorg kunnen uit Zvw bekostigd worden als de
                              NZa hier een prestatiebeschrijving en tarief voor vast heeft gesteld. Voorbeeld hiervan zijn algemene
                              diensten of activiteiten ten behoeve van zorg voor Parkinsonpatiënten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                                                                                        33
 geleverde activiteiten of behandelingen. Dit gebeurt in toenemende mate. In de Wmo
 hebben gemeenten en zorgaanbieders in principe niet te maken met landelijke regels.
 Toch blijkt uit onderzoek dat financiële afspraken alsnog veel ‘inspanningsafspraken’
 bevatten, waarbij jeugdzorg en ondersteuning worden opgeknipt in verschillende
 activiteiten die apart betaald worden. Dit gebeurt vanuit de gedachte dat dit de
 monitoring en financiële beheersing ten goede komt. Maar in de praktijk bemoeilij-
 ken deze afspraken de continuïteit van zorg en de samenwerking die eigenlijk nodig
 is om tot een passend zorgaanbod voor burgers te komen.38
 Overigens draagt naast regelgeving voor de bekostiging ook de detailregelgeving
 over kwaliteit bij aan fragmentatie in de zorg. Vanuit een behoefte om kwaliteitsrisi-
 co’s te beheersen, als reactie op incidenten, of vanwege hogere verwachtingen over
 kwaliteit, ontstaan gedetailleerde regels en afspraken over welke zorgverlener op
 welk moment beschikbaar moet zijn of een specifieke handeling moet uitvoeren. Dit
 landt onder andere in wetgeving, bijvoorbeeld in de Wet Beroepen in de individuele
 gezondheidszorg (BIG) waar is vastgelegd welke groepen bevoegd zijn tot het doen
 van voorbehouden handelingen. Ook komt het tot uiting in kwaliteitsstandaarden,
 richtlijnen en protocollen waarin gedetailleerde eisen of normen staan over speci-
 fieke beroepsgroepen of handelingen. Beroepsgroepen en ook patiëntverenigingen
 hebben zelf een belangrijke stem in het tot stand komen van dergelijke standaarden,
 ondanks dat ze zelf ook hinder lijken te ondervinden van de verantwoordingslast
 die ermee gepaard gaat. Het perspectief van burgers komt in dit proces onvoldoende
 aan bod. Bovendien is er te weinig oog voor het effect van specifieke kwaliteitseisen
 op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg, in paragraaf 3.3 gaan we daar
 verder op in.
Effecten van concurrentie
 Tot slot van paragraaf 3.1 gaan we in op een aantal specifieke effecten van geregu-
 leerde concurrentie (zie het tekstkader hierna voor enige duiding over het begrip
 concurrentie). Concurrentie kan in de zorg zeker van waarde zijn, met name daar
 waar zorgaanbieders een duidelijk en eenduidig identificeerbaar ‘product’ of ‘dien-
 stenpakket’ leveren, en waar aanbieders en inkopers in een evenwichtige (machts)
 verhouding kunnen borgen dat zorg doelmatig en tegen goede kwaliteit wordt
 geleverd.39 Aan deze voorwaarden wordt niet in iedere deelsector van de zorg of
 voor ieder type gezondheidsprobleem voldaan. Een voorbeeld waarbij concurrentie
 goed kan werken, is enkelvoudige gezondheidsproblemen waarvoor een gestan-
 daardiseerde behandeling beschikbaar is; denk aan planbare staaroperaties. Ook
 de markt van extramurale geneesmiddelen wordt vaak als voorbeeld aangehaald;
 hier is sprake van een eenduidig product waarvoor zorgverzekeraars kunnen sturen
 op doelmatigheid (het gebruik van het goedkoopste medicijn met gelijke kwaliteit).
 Overigens is inmiddels wel discussie ontstaan over de vraag of dit preferentiebeleid
 niet heeft geleid tot verminderde leveringszekerheid van geneesmiddelen, en of
 het switchen naar andere medicijnen niet erg verwarrend is voor burgers. 40 Op de
 zorgverzekeringsmarkt lijkt concurrentie te leiden tot een prikkel om de zorgpremie
 zo goed mogelijk te beheersen, wat voordelig is voor burgers.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>    34
                          Concurrentie in de zorg
                          Concurrentie kent in het Nederlandse zorgstelsel verschillende verschijnings-
                          vormen. Zo concurreren zorgverzekeraars op prijs en inhoud van polissen om de
                          gunsten van verzekerden (zorgverzekeringsmarkt). Zorgaanbieders concurreren
                          op prijs en kwaliteit van de geleverde zorg om de gunsten van verzekeraars,
                          zorgkantoren en gemeenten (zorginkoopmarkt). Bovendien werkt concurrentie
                          in de ene regio of deelsector anders dan in de andere. Dit hangt samen met een
                          aantal kenmerken die ook gelden als voorwaarden voor een goedwerkend stelsel
                          van gereguleerde concurrentie, zoals het aantal en de variëteit in zorgaanbieders,
                          de mate van transparantie over kwaliteit en kosten van de zorg, de wijze van
                          reguleren (denk aan het type bekostiging), en de aanwezigheid van een krachtige,
                          onafhankelijke marktmeester en toezichthouder. 41
                          Vanuit het oogpunt van toegang tot zorg – met name vanuit het perspectief van
                          burgers met complexe gezondheidsproblemen – versterken bepaalde vormen van
                          concurrentie (concurrentieprikkels) de fragmentatie in de zorg:
                          1. In de eerste plaats leidt concurrentie tussen verzekeraars tot een prikkel om niet
                             te investeren in (domeinoverstijgende) samenwerking. Het effect van (prijs)con-
                             currentie tussen zorgverzekeraars is dat zij zich primair richten op het beheersen
                             van de uitgaven binnen het eigen domein. Daardoor vormen investeringen om
                             de afstemming tussen zorgaanbieders in verschillende sectoren of domeinen
                             (bijvoorbeeld wijkverpleging en sociaal werk) te verbeteren, of investeringen in
                             tijd en geld om met gemeenten tot betere afspraken te komen, vooral een extra
                             kostenpost die concurrentienadeel oplevert. Overigens leidt bij gemeenten
                             financiële druk – zonder dat sprake is van concurrentie tussen inkopers – soms
                             tot dezelfde uitkomst.
                          2. In de tweede plaats leiden concurrentieprikkels ertoe dat mogelijkheden tot
                             samenwerking in de praktijk begrensd zijn. Dit heeft te maken met de mede-
                             dingingsregels die in Nederland voor een groot deel van de zorg van toepassing
                             zijn. De Mededingingswet beschermt burgers en samenleving tegen ‘macht’ en
                             ‘accumulatie van macht’. Een van de 3 pijlers van deze wet is het kartelverbod.g
                             Dit verbod legt beperkingen op aan afspraken tussen zorgorganisaties die
                             in dezelfde deelsector actief zijn, bijvoorbeeld verschillende huisartsen- of
                             verloskundigenpraktijken in eenzelfde regio. Onderlinge prijsafspraken of
                             afspraken over het ‘verdelen van cliënten’ zijn dan alleen toegestaan onder
                             strikte voorwaarden die borgen dat voordelen ten goede komen aan de patiënt
                             of verzekerde. De mededingingsregels staan samenwerkingsafspraken over
                             zorginhoud of bijvoorbeeld het delen van medische gegevens niet in de weg. Er
                             kan qua samenwerkingsafspraken dan ook meer dan nogal eens wordt beweerd.
RVS | Met de stroom mee
                             Tegelijkertijd zijn de mededingingsregels algemeen van aard, waardoor organisa-
                             ties uit onzekerheid over het overtreden van deze regels voorzichtiger zijn in het
                             aangaan van samenwerkingsverbanden. Bovendien zullen – zeker in tijden van
                          g   De Mededingingswet kent 3 belangrijke pijlers: het misbruikverbod (tegengaan van misbruik van
                              machtsposities in een markt), het fusieverbod (voorkomen dat machtsposities ontstaan) en het
                              kartelverbod (nadelige effecten van mededingingsbeperkende afspraken voorkomen). Broers (2021).
                              Samenwerken in de regio, de Mededingingswet en de rol van de ACM. Spreektekst Zorgvisie Congres
                              Dag van de Zorginkoop. 30 maart 2023.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                                                                                       35
   toenemende schaarste – verdergaande samenwerkingsafspraken nodig zijn om
   de zorg in regio’s toegankelijk te kunnen houden.
3. Ten derde zien we dat concurrentie in bepaalde deelsectoren samengaat met
   een snelle groei in het aantal zorgorganisaties. Zo steeg het aantal aanbieders
   van wijkverpleging tussen 2016 en 2021 van 1.000 naar 1.400. 42 Ook in het sociaal
   domein is deze fragmentatie in het aanbod zichtbaar, bijvoorbeeld bij de inkoop
   van jeugdzorg. 43 Dit heeft tot gevolg dat het maken van goede – en noodzakelijke
   – samenwerkingsafspraken tussen deelsectoren (bijvoorbeeld tussen wijkver-
   plegingsorganisaties en een ziekenhuis) in een bepaald gebied moeilijk is of ten
   minste heel tijdrovend is. Ook gemeenten en zorgverzekeraars hebben soms
   moeite om met het grote aantal lokale aanbieders te komen tot een samenhan-
   gend – en voor burgers overzichtelijk – aanbod van voorzieningen. Bij gemeenten
   is dit mede het gevolg van de veel gehanteerde open house-constructie, waarbij
   een gemeente alle aanbieders moet toelaten die aan een aantal voorwaarden
   voldoen. 44 Bij zorgverzekeraars speelt hierin mee dat zij verplicht zijn om ook de
   zorg voor niet-gecontracteerde aanbieders te vergoeden (voor verzekerden met een
   restitutiepolis en volgens artikel 13 van de Zvw).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>    36
                          3.2 D
                               e manier waarop we zorg en ondersteuning financieren houdt
                              onvoldoende rekening met de draagkracht van burgers en bedreigt de
                              solidariteit van het stelsel
                           De manier waarop we als samenleving de zorg financieren houdt onvoldoende
                           rekening met de achtergrond en de draagkracht van burgers. Dit bedreigt de solida-
                           riteitsgedachte van het zorgstelsel. Die solidariteit is nu onder andere vormgegeven
                           via collectieve en verplichte premies waarmee gezonde burgers bijdragen aan de zorg
                           voor zieke burgers (Zvw en Wlz). Bovendien zijn er collectief gefinancierde voorzie-
                           ningen waarop mensen aanspraak kunnen maken als het ze niet lukt om zelfstandig
                           mee te doen in de samenleving (Wmo). Toch zijn het juist de kwetsbaarste groepen
                           in de samenleving die op momenten relatief veel bijdragen, in financiële zin (als deel
                           van hun inkomen), maar ook in termen van tijd, inzet en aandacht. Op deze manier
                           schuurt de praktijk met rechtvaardigheidsprincipes: wat mogen we van mensen
                           vragen om een collectief zorgstelsel overeind te houden? Of anders gezegd: verdelen
                           we de lasten zodanig dat burgers een eerlijke kans hebben op het ontvangen van de
                           zorg en ondersteuning die ze nodig hebben? Hierna werken we dit vraagstuk verder
                           uit, eerst voor de Zvw, Wlz en Wmo apart en daarna over domeinen heen. Tot slot
                           besteden we aandacht aan de inzet van burgers in termen van tijd en energie in het
                           zorgen voor anderen.
                          Solidariteit in de Zvw
                           Onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) dragen burgers financieel bij via de verplichte
                           zorgpremie aan de zorgverzekeraar, via de inkomensafhankelijke bijdrage (die door
                           werkgevers wordt afgedragen) en via het eigen risico. Daarnaast gelden er eigen
                           bijdragen voor verschillende delen van het basispakket, zoals kraamzorg, hulpmid-
                           delen (bijvoorbeeld voor een kunstgebit of een hoortoestel) en ziekenvervoer. Eigen
                           betalingen in de vorm van het eigen risico en de eigen bijdragen zijn een belangrijk
                           instrument om de uitgaven aan curatieve zorg te beheersen (zie het tekstkader
                           hierna). Bovendien passen ze bij de solidariteitsgedachte van de Zvw; burgers hebben
RVS | Met de stroom mee
                           daarin een verantwoordelijkheid om het collectieve zorgstelsel in stand te houden en
                           worden bovendien in staat geacht om goed af te wegen of de zorg wel echt noodza-
                           kelijk is (het mensbeeld van de kiezende burger). Het idee is dat eigen betalingen er
                           vooral voor zorgen dat onnodig zorggebruik zo veel mogelijk wordt voorkomen (het
                           ‘remgeldeffect’).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                                                                                         37
Productieprikkel in de medisch-specialistische zorg
Eigen betalingen worden ingezet als instrument om uitgaven te beheersen.
Specifiek in de curatieve zorg, en met name de medisch-specialistische zorg,
namen de uitgaven de afgelopen decennia toe. Eigen betalingen passen bij het
individueel georiënteerde en privaatrechtelijke verzekeringskarakter van de Zvw.
Burgers hebben in dit model sterke (afdwingbare) rechten op curatieve zorg uit
het basispakket. Bovendien hebben ze op basis van de Wet kwaliteit klachten en
geschillen zorg (Wkkgz) rechten richting zorgverleners. Echter, de sterke aanspra-
ken op vormen van curatieve zorg in de Zvw hebben ook een keerzijde. Keuzes over
zorggebruik worden sterk beïnvloed door technologische mogelijkheden, voorkeu-
ren van aanbieders en de prikkel die uitgaat van de productiegedreven bekostiging
van (met name medische) zorg. Voor zorgaanbieders is het financieel aantrekkelijk
om veel zorg te verlenen. Sommige zorgaanbieders hebben zelfs toenemende
productie nodig om financiering van de vaste lasten te garanderen. Dit alles
versterkt de impact van een sterk verankerd recht op zorg. Daardoor is het ook voor
ontwikkelaars van geneesmiddelen en zorgtechnologie aantrekkelijk om medi-
sche/technologische innovaties te ontwikkelen die via de Zorgverzekeringswet
vergoed kunnen worden. Problematisch is dat juist het meer laagdrempelige
aanbod van zorg en ondersteuning buiten de medisch specialistische zorg hierdoor
onderbelicht raakt (verdringingseffect).
In de praktijk zien we echter dat de manier waarop eigen betalingen in de Zvw zijn
geregeld de solidariteit en de rechtvaardigheid van het zorgstelsel bedreigen. Met
name mensen uit lagere inkomensgroepen moeten relatief gezien meer zelf betalen
dan mensen uit de hogere inkomensgroepen, aangezien zij gemiddeld genomen
ongezonder zijn en daardoor vaker zorg nodig hebben. 45 Verschillende studies laten
zien dat zorgkosten en zorggebruik zich concentreren bij burgers met relatief hoge
individuele kosten, combinaties van aandoeningen, lagere inkomens en hogere
leeftijden. 46 Eigen betalingen komen daarmee ook meer voor – en remmen vaker zorg-
gebruik – bij burgers die de zorg het hardst nodig hebben. De precieze mate waarin
verschillende groepen burgers zorg mijden terwijl ze hulp nodig hebben, is inherent
moeilijk meetbaar, omdat die onvervulde behoefte niet ’zichtbaar’ wordt in data van
zorgverleners of financiers. Wel schatte het Nivel in 2019 in dat 9% van de bevolking
afzag van zorg vanwege de kosten die eraan verbonden waren. 47 Ook zorgverleners
zien in de praktijk regelmatig dat specifieke Zvw-zorg wordt gemeden vanwege eigen
betalingen, met name waar het gaat om vervolgzorg (zorg die volgt op een eerste
contact of diagnose), zoals medicijngebruik, ziekenhuiszorg of specialistische ggz. 48
Het ministerie van VWS heeft recent enkele maatregelen genomen om de betaalbaar-
heid van de zorg voor burgers te borgen; zo wordt het eigen risico voor medisch-speci-
alistische zorg aangepast naar maximaal € 150 per ‘prestatie’ (behandeling) en wordt
onderzocht of dit ook voor andere Zvw-zorg toepasbaar is. 49
De financiering van de Zvw houdt in de basis onvoldoende rekening met draagkracht.
Zo is een groot deel van de bijdragen – in de vorm van het eigen risico, eigen bijdragen
en de nominale premie – in beginsel niet inkomensafhankelijk. Om de zorg voor
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    38
                           lagere inkomens toch betaalbaar te houden werd in 2006 de zorgtoeslag ingevoerd (in
                           2022 ontvingen 4,6 miljoen huishoudens een zorgtoeslag).50 Het probleem met de zorg-
                           toeslag is echter dat deze voor burgers ingewikkeld en lastig te doorgronden is; zo
                           maakte ongeveer 10% van de huishoudens die in 2015 recht hadden op de zorgtoeslag
                           daar geen gebruik van (onder andere uit angst voor terugvorderingenh)51. Daarnaast
                           leidt het uitkeren van de zorgtoeslag niet tot de garantie dat noodzakelijke zorg voor
                           iedereen daadwerkelijk betaalbaar is: mensen zijn vrij de toeslag te besteden aan
                           andere zaken. De zorgtoeslag is begin 2023 verhoogd om burgers te compenseren voor
                           de gestegen energielasten. Als die verhoging in 2024 verdwijnt, kan dit mogelijk leiden
                           tot problemen bij mensen met lage inkomens. Samengevat zet de relatief zware last
                           voor lage en middeninkomens de beoogde solidariteit onder druk.
                          Solidariteit in de Wmo en Wlz
                           De financiële bijdragen van burgers voor de Wmo en de Wlz zijn in de basis meer op
                           draagkracht gestoeld dan in de Zvw (zie tabel 1). Tegelijkertijd signaleren we nog een
                           aantal elementen die de solidariteit kunnen bedreigen. In de Wmo geldt dit met name
                           voor het abonnementstarief van € 19 per maand dat burgers betalen. Deze relatief
                           lage niet-inkomensafhankelijke eigen bijdrage conflicteert met de beleidsfilosofie
                           van de Wmo dat de draagkracht van burgers eerst wordt aangesproken. Bovendien
                           heeft dit ertoe geleid dat het gebruik van Wmo-voorzieningen sterk is gegroeid, ook
                           onder mensen die zelf voldoende middelen hadden voor bijvoorbeeld de inhuur van
                           huishoudelijke hulp. Mede daardoor kwamen gemeenten in de knel met hun budget-
                           ten voor het sociaal domein en ontstonden in veel gemeenten lange wachtlijsten voor
                           de huishoudelijke hulp. Hier komt bij dat burgers voor specifieke Wmo-voorzieningen
                           soms ook nog een vaste eigen betaling moeten doen. Al met al dreigt zo ook in de
                           Wmo de solidariteit te worden ondergraven: juist omdat hogere-inkomensgroepen in
                           hoge mate gebruik maken van zorg en ondersteuning uit de Wmo komt de toeganke-
                           lijkheid van zorg en ondersteuning voor kwetsbare groepen onder druk te staan.i
                           De Wlz wordt gefinancierd door middel van een inkomensafhankelijke premie, die
                           via de inkomstenbelasting wordt geïnd. Daarnaast betalen mensen die gebruik-
                           maken van de Wlz een inkomensafhankelijke eigen bijdrage. Die eigen bijdrage
                           wordt bepaald op basis van het inkomen van mensen en voor een deel op basis
                           van het vermogen dat zij bezitten. Echter, het vermogen van ouderen wordt daarbij
                           nog in beperkte mate aangesproken. De beperkte belasting van het vermogen van
                           (vermogende) ouderen voor de bekostiging van de ouderenzorg schuurt steeds meer,
                           aangezien ouderen de meest vermogende groep zijn in de samenleving, zij in de
                           toekomst in grote mate gebruik gaan maken van collectief gefinancierde zorg en
                           bovendien als groep het sterkst hebben geprofiteerd van recente, toevallige woning-
                           waardestijging.52 De kosten voor de Wlz-zorg zullen sterk stijgen en zullen daarmee
                           steeds meer vragen van de draagkracht van burgers die geen gebruik maken van
RVS | Met de stroom mee
                           deze zorg.
                           h   Burgers moeten zelf veranderingen doorgeven die van invloed kunnen zijn op de mate waarin zij recht
                               hebben op toeslag en kunnen bij eventuele fouten geconfronteerd worden met hoge bedragen die zij
                               moeten terugbetalen.
                           i   In de recente Voorjaarsnota 2023 heeft de minister van Financiën reeds voorgesteld om het
                               abonnementstarief af te schaffen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                                                                                         39
Stapeling van eigen betalingen
 Hoewel het percentage van eigen betalingen relatief laag is ten opzichte van de totale
 zorguitgaven in Nederland, zijn deze betalingen wel ongelijk verdeeld en zijn de
 lasten hoger voor groepen die de zorg het hardst nodig hebben.53 Dit uit zich vooral in
 de stapeling van zorgkosten bij mensen met chronische ziekten en/of multiproblema-
 tiek. Doordat de systematiek van eigen betalingen sectoraal georganiseerd is, zien we
 dat bij mensen met een beperking of chronische ziekte zorgkosten stapelen vanwege
 de verschillende eigen bijdragen van de verschillende deelsectoren en wetten.
 Daardoor komen zij eerder in financiële problemen.54 Een deel van de mensen ziet
 bijvoorbeeld af van een aanvraag voor de Wlz vanwege de hogere eigen bijdrage in
 vergelijking met de Wmo en de Zvw, of kiezen ervoor om niet te investeren in hogere
 leef- en vervoerskosten voor werk en zelfstandig wonen.55
Solidariteit in de vorm van tijd en inzet als mantelzorger of vrijwilliger
 Burgers dragen niet alleen in financiële zin, maar ook in tijd en inzet – denk aan
 mantelzorg of vrijwilligerswerk – bij aan de zorg voor anderen. In totaal is 38%
 van de 16-plussers in Nederland mantelzorger of vrijwilliger, ofwel ruim 5 miljoen
 Nederlanders.56 Ook vormen zich vele netwerken waarin burgers het voor elkaar
 zorgen organiseren en coördineren; denk aan burgercoöperaties, zorgcoöperaties of
 stadsdorpen. Deze inzet past bij de beleidstheorie en mensbeelden achter het huidige
 zorgstelsel die uitgaan van burgers die zo lang mogelijk zelfstandig wonen, regie
 over het eigen leven willen en (gezondheids)problemen als eerste in het eigen sociale
 netwerk oplossen. Pas op het moment dat dit onvoldoende blijkt, komen burgers in
 aanmerking voor collectieve Wmo-voorzieningen en voor Wlz-zorg zodra permanente
 hulp nodig is. Deze onderlinge inzet van burgers verdient verdere ondersteuning en
 meer waardering om te zorgen dat het potentieel van hulpverlening – waaraan de
 behoefte mede door de vergrijzing ook toeneemt – wordt benut. Zo blijkt onder andere
 dat burgerinitiatieven aanlopen tegen onduidelijkheden over wet- en regelgeving
 (bijvoorbeeld welke zorgtaken een vrijwilliger kan uitvoeren), en over financiering
 (moeite om financiële ondersteuning te organiseren). Bovendien verloopt de samen-
 werking met zorgorganisaties, gemeenten en zorgverzekeraars nog niet altijd even
 soepel (gebrek aan onderling vertrouwen).57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>    40
                          3.3 H
                               et zorgstelsel is niet goed toegerust op het maken
                              van afwegingen tussen publieke waarden
                           In het Nederlandse zorgstelsel komen (legitieme) afwegingen tussen de soms bot-
                           sende publieke waarden van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid, moeilijk
                           tot stand. Dit heeft onder andere te maken met de manier waarop de besluitvorming
                           is georganiseerd. Verschillende (overheids)organisaties – denk aan het ministerie van
                           VWS, landelijke toezichthouders, brancheverenigingen of lokaal opererende zorgver-
                           zekeraars en gemeenten – streven ieder vanuit hun eigen taak en rol een specifiek
                           doel of meerdere doelen na. Bovendien kan plotselinge politieke druk bijdragen aan
                           het sturen vanuit een specifiek belang of publieke waarde. Dat dit tot knelpunten
                           leidt, werken we in deze paragraaf verder uit door in te gaan op de rolverdeling
                           tussen organisaties, de schuring tussen publieke waarden, het effect van bepaalde
                           beleidsinstrumenten en het onvoldoende meewegen van de stem van burgers.
                          Regie op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid verspreid over organisaties
                           De landelijke overheid voert in het huidige zorgstelsel de regie over het beheersen
                           van de zorguitgaven. Binnen de Zvw stelt zij hiervoor budgettaire kaders op per deel-
                           sector (bijvoorbeeld de ggz). Bovendien kan zij maatregelen nemen op het moment
                           dat deze kaders worden overschreden, zoals met het inzetten van het macrobeheers-
                           instrument.j Ook via besluiten over de samenstelling van het verzekerde basispakket
                           (op advies van het Zorginstituut) en via het reguleren van tarieven (uitgevoerd door
                           de NZa) geeft de overheid invulling aan het beheersen van de kostenontwikkeling
                           in de zorg. De sturing op kwaliteit van zorg vindt vooral plaats door zorgaanbieders
                           of beroepsgroepen, in overleg met zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en
                           vertegenwoordigers van cliënten. Zij zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de
                           totstandkoming van kwaliteitsstandaarden. Het Zorginstituut spoort veldpartijen
                           aan om deze standaarden op te stellen en beoordeelt of ze kunnen worden opgeno-
                           men in het kwaliteitsregister. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ziet toe op
                           de kwaliteit van zorg in de praktijk. De borging van de toegankelijkheid van zorg en
                           ondersteuning is in de eerste plaats belegd bij zorginkopers, zoals zorgverzekeraars,
RVS | Met de stroom mee
                           zorgkantoren en gemeenten. Zij hebben de taak om burgers binnen een aanvaarbare
                           tijd te voorzien van een passend aanbod van zorg en ondersteuning. De NZa ziet toe
                           op de naleving van de zorgplicht en de daarbij geldende toegankelijkheidsnormen.
                           j   Het macrobeheersinstrument (mbi) is een wettelijk instrument waarmee de overheid een
                               overschrijding van het budget van een deelsector (bijvoorbeeld de ggz of de medisch-specialistische
                               zorg) achteraf kan terugvorderen bij de zorgaanbieders uit die sector.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                                                                                         41
Betere kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid gaan niet altijd samen
 In de praktijk gaan betere kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid niet altijd
 samen. Een recent voorbeeld waarin dit duidelijk naar voren komt is het kwaliteits-
 kader verpleeghuiszorg. Dit kwaliteitskader is in 2017 tot stand gekomen na sterke
 maatschappelijke en politieke druk om de kwaliteit van de verpleeghuiszorg te
 verhogen. Een van de speerpunten in het kwaliteitskader is de (contextgebonden)
 personele norm, die bepaalt dat er minimaal 2 zorgverleners beschikbaar moeten
 zijn voor zorg en ondersteuning bij intensieve zorgmomenten. Deze norm is in de
 praktijk echter onuitvoerbaar vanwege de personele tekorten en leidt tot zorgen over
 de betaalbaarheid van de verpleeghuiszorg. Als gevolg hiervan is de personele norm
 – en het aanvaardbare niveau van kwaliteit van zorg in verpleeghuizen in algemene
 zin – weer ter discussie komen te staan. Hoewel het goed is dat er wordt gewerkt
 aan de doorontwikkeling van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg, illustreert
 het voorbeeld dat het zorgstelsel niet goed is toegerust op een integrale afweging
 van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Daar zou bij het opstellen van
 dergelijke kwaliteitsnormen en kaders al eerder naar gekeken moeten worden. In het
 advies Anders leven en zorgen pleit de RVS dan ook voor het creëren van meer ruimte
 in kwaliteitskaders, zodat er in de zorgpraktijk meer bewegingsvrijheid ontstaat om
 oplossingen te vinden waarbij meerdere publieke doelen worden geborgd (bijvoor-
 beeld de personele norm flexibeler invullen zodat het betaalbaar blijft). In meer
 algemene zin zullen kwaliteitskaders veel minder een resultaat moeten gaan zijn
 van onderhandelingen tussen gevestigde professionele belangen, waardoor flexibele
 oplossingen die de toegang kunnen verbeteren sneller ingezet worden.
Beleidsinstrumenten voor uitgavenbeheersing overheersen andere publieke waarden
 In de landelijke besluitvorming is uitgavenbeheersing vaak een leidend doel, en de
 beleidsinstrumenten die hiervoor worden ingezet creëren een nogal rigide stelsel.
 In de uitvoering ligt de focus namelijk nog altijd sterk op het (financieel) houdbaar
 maken van de afzonderlijke sectoren en domeinen binnen het bestaande stelsel.
 Het gevolg van dit hardnekkige ‘houdbaarheidsframe’ is dat de publieke waarde van
 toegankelijkheid van zorg ondergesneeuwd raakt. Dit zien we terug in sectorale bud-
 gettaire kaders, in het macrobeheersinstrument en in hoofdlijnenakkoorden en het
 Integraal Zorgakkoord. In het advies Opnieuw akkoord? plaatsten we al vraagtekens
 bij de wenselijkheid van het op deze wijze sturen op de zorgkosten. Zo zagen we dat
 inhoudelijke afspraken uit de akkoorden die kunnen bijdragen aan toegankelijkheid,
 zoals substitutie van (ziekenhuis)zorg naar de eerste lijn, maar in beperkte zin effect
 hebben gehad.58 Ook in de andere zorgwetten, zoals de Wmo en de Wlz, zien we dat
 de dominante focus op sectorale beheersing van kosten leidt tot negatieve effecten
 op de toegankelijkheid van zorg en ondersteuning. Hierbij valt te denken aan het
 ingezette beleid om de groei van het aantal verpleeghuisplekken zo veel mogelijk
 te beperken en zodoende de Wlz-uitgaven te beheersen, waarbij onduidelijk is of de
 zorgbehoefte wel op andere plekken kan worden opgevangen. Hoewel het kabinet de
 ambitie heeft om in de komende jaren 40.000 verpleegzorgplekken te realiseren is er
 onduidelijkheid over hoe dit tot stand moet gaan komen. Daarnaast valt te denken
 aan de terugkerende tekorten bij gemeenten voor de zorg in het sociaal domein, die
 leiden tot een prikkel voor gemeenten om zorg- en ondersteuningsvragen van burgers
 af te wentelen op zorgkantoren of zorgverzekeraars.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>    42
                           De relatie tussen sturing op financiële houdbaarheid en personele tekorten
                           Waar de vraag naar zorg en ondersteuning sterk is gestegen, is het aanbod van
                           zorgprofessionals structureel beperkt. In het rapport Kiezen voor houdbare zorg
                           liet de WRR zien dat de personele schaarste structureel van aard is en zal aanhou-
                           den, ook al gaat er efficiënter gewerkt worden in de zorg of blijven meer mensen
                           in de zorg werken (minder uitstroom). Voor de zorg wordt gesteld dat in 2030, onder
                           redelijke aannames, 20% van de beroepsbevolking in de zorg moet werken om de
                           verwachte volumegroei te kunnen opvangen. Na 2050 zou dit zo’n 30% zijn, en dit
                           aandeel loopt op tot meer dan een derde in 2060.59 Dat is onhaalbaar en daarnaast
                           onwenselijk, omdat het zou leiden tot grote personeelstekorten in andere (publieke)
                           sectoren en ongunstig is voor samenleving en economie.
                           De personele schaarste wordt niet alleen veroorzaakt door demografische ontwik-
                           kelingen, zoals de dubbele vergrijzing, maar ook door de focus op beheersing van
                           financiële houdbaarheid van de zorg. Zo heeft de dominante focus op de beheersing
                           van zorguitgaven bijgedragen aan de personele schaarste waar de zorgsector
                           vandaag mee geconfronteerd wordt. Hoewel de regering in de afgelopen 10 jaar
                           sterk heeft gefocust op het beheersen van zorguitgaven, is de zorgvraag niet
                           gedaald, integendeel. Het (indirecte) gevolg daarvan is dat het aantal banen in de
                           zorg niet is meegestegen met de toegenomen vraag en dat werkenden in zorg zijn
                           geconfronteerd met toenemende werkdruk. Bovendien hebben groepen werkenden
                           in de zorg – zoals verzorgenden en helpenden – te maken met een salaris waarmee
                           zij niet of nauwelijks economisch zelfstandig kunnen zijn.60 Ten slotte zien we dat
                           administratieve lasten een hardnekkig probleem blijven in de zorg, niet alleen voor
                           zorgverleners, maar ook voor zorgaanbieders.61 Strikte voorschriften, kwaliteits-
                           regulering en (sterk verschillende) verantwoordingseisen leiden tot afwenteling
                           van hoge administratieve lasten op zorgverleners en aanbieders, waardoor minder
                           efficiënt gewerkt kan worden.
                          De stem van burgers weegt nog te weinig mee in besluitvorming
                           De stem van burgers is onontbeerlijk in besluitvormingsprocessen in de zorg, maar
                           komt nog onvoldoende tot zijn recht in het huidige zorgstelsel. En dat terwijl die stem
                           van belang is voor inzicht in de behoeften van burgers en de waarden die zij belang-
                           rijk vinden, voor het kunnen inschatten van effecten van beleid, en voor het creëren
                           van maatschappelijk draagvlak voor keuzes die worden gemaakt. In het huidige
                           zorgstelsel treden verschillende partijen op als vertegenwoordiger van burgers; denk
                           aan (ledenraden van) zorgverzekeraars en zorgkantoren, gemeenteraadsleden, het
                           parlement, patiëntenverenigingen en in zorginstellingen cliëntenraden. Toch zijn
                           er allerlei signalen dat burgers onvoldoende gehoord worden op het moment dat
                           belangrijke afwegingen en keuzes worden gemaakt. Belangrijke beleidsbeslissingen
RVS | Met de stroom mee
                           worden genomen door zorgaanbieders en zorgverzekeraars met een uiterst beperkte
                           invloed van burgers of zelfs van democratisch gekozen lokaal bestuur. Dit uit zich
                           onder andere bij besluiten over de toekomst van de acute zorg en het al dan niet
                           openhouden van spoedeisende hulpposten, maar ook bij het opstellen van landelijke
                           akkoorden over de toekomst van de zorg.62 Bovendien heerst onder burgers een
                           gebrekkig vertrouwen in een aantal van de hen vertegenwoordigende organen, zoals
                           de zorgverzekeraar (25% van de burgers heeft vertrouwen in zorgverzekeraars).63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>                                                                                          43
 We zien dat, mede door toenemende schaarste, de publieke waarden van zorg en
 ondersteuning steeds meer botsen en dat tegelijkertijd de druk om besluiten te
 nemen groeit. Op het moment dat de verschillende actoren in de zorg zich dan vooral
 exclusief focussen op betaalbaarheid, of (medische) kwaliteit van zorg, of een ander
 belang, groeit het risico dat voor burgers belangrijke waarden zoals toegankelijkheid
 het onderspit delven.
Conclusie: het stelsel ter discussie
 Er wordt vaak gesteld dat stelselwijzigingen de zorg niet direct beter, toegankelijker
 of betaalbaarder maken en dat ze bovendien gepaard gaan met hoge transactie-
 kosten. Dit punt werd vorig jaar opnieuw gemaakt in het WRR-rapport Kiezen voor
 houdbare zorg dat veelvuldig wordt aangehaald in debatten over de toekomst van
 het zorgstelsel. Het idee is dan dat ingrijpende stelselwijzigingen geen optie zijn,
 omdat ze veel lekverlies en transitiepijn met zich meebrengen. Maar hoewel deze
 constatering op zichzelf klopt – stelselwijzigingen zijn inherent lastig en ingrijpend –
 is dit volgens de RVS geen argument om de discussie over de opzet van het zorgstelsel
 niet te voeren. Het is nodig om de disbalansen in het stelsel die we in dit hoofdstuk
 hebben vastgesteld niet te ontwijken, maar te adresseren. Ze grijpen immers in de
 kern van een goed zorgstelsel in, namelijk in de publieke waarden waarin een goed
 zorgstelsel weet te voorzien.
 In dit advies verkennen we de implicaties van onze conclusie dat discussie over de
 opzet van het stelsel nodig is. We verkennen welke stelselwijzigingen mogelijk zijn
 en wat daarvoor leidende gedachten kunnen zijn. Dat doen we echter wel vanuit
 de wetenschap dat er geen ‘ideaal’ stelsel is: elk stelsel zal op termijn weer worden
 ingehaald door veranderende realiteiten en interne of externe dynamiek. Er is een-
 voudigweg geen stelsel waarin alle problemen worden opgelost. Juist daarom is het
 van belang dat het zorgstelsel niet alleen beter wordt ingericht voor de uitdagingen
 van de huidige tijd, maar ook dat het kan inspelen op (verwachte) maatschappelijke
 ontwikkelingen. Een goed zorgstelsel moet adaptief zijn en ook innovatief. Daarmee
 bedoelen we dat het zorgstelsel veldpartijen zoals inkopers, professionals en zorg-
 aanbieders voldoende ruimte geeft om met de uitdagingen waarvoor zij gesteld zijn
 om te gaan en nieuwe oplossingen te zoeken. Een goed zorgstelsel schrijft daarom
 niet voor elk probleem de oplossing voor, maar stelt betrokkenen in staat om hun
 creativiteit en innovatief vermogen op de problematiek los te laten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>    44
                          4 H
                             uidige stelselproblemen in
                            historische context
                           Zoals we in hoofdstuk 3 al schreven bestaat het ideale stelsel niet. Elk stelsel pro-
                           beert op een eigen manier, via de prioriteiten van die tijd, invulling te geven aan de
                           stelselproblemen die dan spelen. Daarom zetten we in dit hoofdstuk een stap terug en
                           plaatsen we de stelselkwesties die we hebben benoemd in een historisch perspectief.
                           Deze historische context helpt bij het doorgronden van waar de huidige knelpunten
                           vandaan komen. De beschrijving laat zien welke onderliggende mechanismen – vaak
                           een mix van maatschappelijke ontwikkelingen, veranderende normatieve ideeën
                           en (onverwachte) effecten van beleid – daarin een rol spelen. Met deze beschrijving
                           krijgen we ook een beter beeld van de rol die stelselaanpassingen hebben kunnen
                           spelen in het bereiken van publieke doelen en waarom dat soms (onbedoeld) niet lukt.
                           Als kapstok gebruiken we in dit hoofdstuk de publieke waarden en doelen die door
                           de tijd een belangrijke rol hebben gespeeld in de (her)inrichting van het zorgstelsel:
                           toegankelijkheid en beheersbaarheid, solidariteit en eigen verantwoordelijkheid, en
                           het voldoen aan maatschappelijke wensen en maatschappelijke houdbaarheid. We
                           leggen in iedere paragraaf een verbinding met de knelpunten uit hoofdstuk 3. Aan het
                           eind van het hoofdstuk vatten we samen wat we uit deze historische context leren
                           voor de toekomst en voor onze adviezen.
                          4.1 De balans tussen brede toegankelijkheid en beheersbaarheid
                           In hoofdstuk 3 beschreven we dat steeds meer mensen niet meer de zorg krijgen die
                           ze eigenlijk nodig hebben, mede als gevolg van fragmentatie in de organisatie en
                           financiering en van concurrentieprikkels. Deze kwestie is een uitdrukking van een
                           historisch terugkerende botsing tussen de doelen toegankelijkheid en beheersbaar-
                           heid van de zorg.
                           Brede toegang tot gezondheidszorg is sinds de invoering van het collectieve zorgstel-
                           sel een centraal beleidsdoel geweest.64 Vanaf het Ziekenfondsbesluit in 1941 tot ver in
                           de jaren 60 was het vergroten van de toegankelijkheid ook met stip het belangrijkste
                           doel. De overheid richtte zich daarbij vooral op het realiseren van collectieve
                           verzekeringen. Eerst voor werknemers en later specifiek voor andere doelgroepen,
                           zoals 65-plussers of mensen met een beperking of een langdurige zorgbehoefte.k
                           Traditioneel heeft de overheid in Nederland zich niet of nauwelijks bemoeid met de
                           organisatie en de uitvoering van de zorg. Financiers, zorgaanbieders en zorgprofes-
RVS | Met de stroom mee
                           sionals geven daar in de praktijk invulling aan en bepalen zo met elkaar tot welke
                           specifieke zorg burgers toegang krijgen, in welke vorm en tegen welke (kwaliteits)
                           voorwaarden. Burgers hebben daarbij de vrijheid om te kiezen bij welke zorgverlener
                           k   Het Ziekenfondsbesluit introduceerde een verplichte verzekering voor werknemers onder een
                               bepaalde loongrens. Daarna kwamen er specifieke verzekeringen voor bijvoorbeeld 65-plussers
                               (Bejaardenverzekering in 1957) en mensen met beperking of langdurige zorgbehoefte (AWBZ, 1968). De
                               Ziekenfondswet verving in 1964 het Ziekenfondsbesluit (in aangepaste vorm).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>                                                                                                       45
ze zorg willen ontvangen. De overheid richt zich dus vooral op het borgen van
collectieve financiering. Deze verhouding tussen overheid en ‘veld’ zien we ook terug
in de opzet van het huidige stelsel: in lijn met het doel van brede toegang staat in
wetten relatief ‘open’ omschreven welke zorg burgers kunnen ontvangen vanuit de
verschillende wetten. Zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeenten hebben volgens
de wet een verplichting om voldoende zorg in te kopen, maar ook deze zorgplicht is in
algemene termen omschreven.
Sinds eind jaren 60 is het doel van brede toegang meermaals gaan wringen met een
ander beleidsdoel: dat van uitgavenbeheersing. De overheid zag de zorguitgaven har-
der groeien dan de economie en maakte zich zorgen over de verdringing van andere
publieke uitgaven en de collectieve-lastendruk.l Vanaf medio jaren 70, aangedreven
door de economische crisis, kreeg en nam de overheid beleidsinstrumenten in handen
om de uitgaven te beheersen. Zo ging zij tarieven reguleren en met de invoering van
de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) budgetten van zorginstellingen vaststellen.m
Deze manier van ingrijpen werd echter stevig bekritiseerd door het zorgveld. Mede
door deze weerstand werden andere ordeningsvarianten uitgedacht, zoals een meer
op concurrentie gericht zorgstelsel, uitgewerkt in onder meer het plan-Dekker (1987).
Het duurde nog tot begin van deze eeuw voordat de omslag naar dit type stelsel
daadwerkelijk werd gemaakt. In de nota Vraag aan bod (2001) beschreef de overheid 3
specifieke knelpunten die een omslag op dat moment noodzakelijk maakten: aanbod-
sturing leidde tot te weinig prikkels voor goede en doelmatige zorg; inkopers (ver-
zekeraars) hadden te weinig mogelijkheden om regie te voeren en burgers te weinig
keuzevrijheid; en de schotten tussen de Ziekenfondswet en de AWBZ belemmerden de
totstandkoming van een samenhangend zorgaanbod.n Oplopende wachtlijsten – en
uitgaven om die weg te werken – creëerden uiteindelijk extra urgentie om het stelsel
daadwerkelijk aan te passen. Het verbeteren van de toegang botste op dat moment
sterk met de wens tot uitgavenbeheersing. De gedachte was dat toegankelijkheid en
betaalbaarheid meer hand in hand zouden gaan met de introductie van gereguleerde
concurrentie – en de afschaffing van de gescheiden verzekeringen voor mensen onder
een bepaalde inkomensgrens (verzekerd via het Ziekenfonds) en voor mensen boven
die grens (privaat verzekerd). In de praktijk is echter gebleken dat ook in dit type
stelsel de balans tussen deze doelen niet zomaar tot stand komt. Sterker nog, tijdens
een nieuwe economische crisis eind jaren nul kwam de overheid tot de conclusie dat
extra overheidsmaatregelen nodig waren om de uitgaven te beheersen. Zo begon zij
met het sluiten van hoofdlijnenakkoorden – met afspraken over maximale financiële
groei – voor uiteindelijk vrijwel alle zorg in de Zvw.
l  Uit een Kamerdebat in 1966: de kosten van de zorg hebben “de grens van het mogelijke” bereikt. Uit:
   WRR, 2021. Het Nederlandse zorgbeleid in historisch perspectief.
m Sinds 1965 bestond de Wet ziekenhuistarieven (WZT), maar de mogelijkheid om tarieven te regulering
   nam pas echt stevig vorm aan met de introductie van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) in
   1980. De WTG werd in 1983 omgevormd tot een echte budgetteringswet. Naast tariefregulering
   en budgettering probeerde de overheid de ziekenhuisbouw te beheersen via bouwplafonds en –
   vergunningen en instroombeperkingen voor opleidingen van zorgprofessionals. Ook eigen betalingen
   werden ingevoerd voor specifieke vormen van zorg.
n Zo werden zorgverzekeraars geprikkeld om kosten af te wentelen op de AWBZ en eigen bijdragen in de
   AWBZ stimuleerden om meer zorg vanuit Zvw af te nemen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>    46
                          Toegankelijkheid en beheersbaarheid in de langdurige zorg
                          De botsing tussen brede toegang en uitgavenbeheersing is ook zichtbaar geweest
                          in andere domeinen dan de curatieve zorg. Na jaren van steeds verdere uitbreiding
                          van de AWBZ werd eind jaren nul geconcludeerd dat deze te omvangrijk was
                          geworden. Dit leidde in de nasleep van de economische crisis tot een stelselwijzi-
                          ging in 2015. De nieuwe Wlz werd ingevoerd met striktere toegangsvoorwaarden en
                          zorg werd gedecentaliseerd van de AWBZ naar gemeenten (en daarnaast deels naar
                          zorgverzekeraars). Deze decentralisatie ging gepaard met een strikt budgettair
                          kader (een bezuiniging ten opzichte van het voorgaande AWBZ-budget).
                          De geschiedenis laat zien dat uitgavenbeheersing en toegankelijkheid doelen zijn
                          die op allerlei momenten met elkaar schuren. Dit is niet het product van een bepaald
                          type zorgstelsel, maar een inherente eigenschap van elk stelsel. Deze inherente
                          spanningen komen vaak scherp naar voren bij ontwikkelingen buiten de zorg
                          om, zoals een economische crisis of de vergrijzing. Op kritieke momenten – en bij
                          veranderende normatieve overtuigingen – wordt soms overgegaan tot een ander type
                          stelsel. Op andere momenten zijn ingrepen in het stelsel minder groot. Bijsturen blijkt
                          wel continu nodig.
                          Hoewel de spanning deels onvermijdbaar is, valt wel op dat het beleid de balans tus-
                          sen toegankelijkheid en beheersbaarheid kan doen doorslaan, doordat een specifiek
                          doel hoge prioriteit krijgt en beleidsinstrumenten te veel op één doel worden gericht.
                          Zo is uitgavenbeheersing door de tijd heen hét dominante criterium geworden bij het
                          maken van afwegingen in het landelijke beleid; denk aan de doelen van de hoofdlij-
                          nenakkoorden, de bezuinigingen bij de decentralisaties en het invoeren van eigen
                          bijdragen.65 Toegankelijkheid weegt mee – de overheid zorgt voor collectieve verze-
                          keringen – maar dit is verder zeer algemeen omschreven in de wet, en wie tot welke
                          zorg toegang heeft is vooral iets ‘van het veld’, zelfs op het moment dat de toegang
                          stevig onder druk staat. Op landelijk niveau wordt dus eigenlijk niet of nauwelijks
                          een expliciete, transparante afweging gemaakt zodra beide doelen elkaar in de weg
                          zitten. Daarbovenop leidt de wijze waarop uitgavenbeheersing wordt uitgevoerd
                          tot belemmeringen op het gebied van toegang. Een rode draad in die uitvoering is
                          namelijk het sturen op de uitgaven van ieder domein (Zvw, Wlz, Wmo) en iedere
                          sector afzonderlijk, en daarbinnen op de uitgaven van iedere individuele aanbieder.
                          Financiers worden geprikkeld om de uitgaven van het eigen domein te beheersen of
                          zelfs zorg(kosten) op elkaar af te wentelen.66 Bìnnen de verschillende domeinen is
                          sprake van eenzelfde soort dynamiek. Via budgettaire kaders, akkoorden en inkoop-
                          processen is het doel om de uitgaven per sector (bijvoorbeeld de huisartsenzorg, ggz,
                          wijkverpleging) te beheersen dominant. Dit bedreigt de toegang tot een samenhan-
RVS | Met de stroom mee
                          gend aanbod van zorg en ondersteuning over sectoren en domeinen heen, dat voor de
                          groeiende groep kwetsbare burgers juist steeds meer nodig is (zie paragraaf 3.1).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>                                                                                                    47
4.2 De balans tussen eigen verantwoordelijkheid, solidariteit en
     rechtvaardigheid
 In de geschiedenis van het zorgstelsel is een continue zoektocht zichtbaar naar de
 balans tussen eigen verantwoordelijkheid, solidariteit en rechtvaardigheid.
 Vergelijkbaar met toegankelijkheid is solidariteit doorlopend een centrale pijler
 geweest van het Nederlandse zorgbeleid. In de eerste decennia van het collectieve
 zorgstelsel is dit uitgewerkt in de vorm van toegang tot collectieve verzekeringen
 voor steeds meer burgers. Het vergroten van de reikwijdte van collectieve verzeke-
 ringen bood meer burgers financiële toegang tot zorg. Deze lijn paste in de tijdsgeest
 waarin solidariteit zich vooral uitte in de verdere uitbouw van de Nederlandse
 verzorgingsstaat. Burgers nemen zo ook de verantwoordelijkheid om financieel bij te
 dragen aan de zorg voor anderen.
 Tegen de achtergrond van een economische crisis – vanaf eind jaren 70 – en toene-
 mende kritiek op de rol van de overheid en op de steeds verdere uitbreiding van de
 verzorgingsstaat, kwam meer nadruk te liggen op eigen verantwoordelijkheid. In het
 politieke debat verschoof de aandacht van het uitbreiden van sociale voorzieningen
 naar meer individuele verantwoordelijkheid om het collectieve stelsel financieel
 overeind te houden. In eerste instantie uitte dit zich vooral in nieuwe maatschap-
 pelijke idealen en overtuigingen van de ‘zorgzame samenleving’ en in oproepen
 om burgers meer te stimuleren zelfredzaam te zijn. In het zorgbeleid betekende dit
 niet zozeer een roep om het collectieve stelsel af te schaffen, maar leidde het wel
 tot aanpassingen in de financiering van de zorg. Zo werden tarieven en budgetten
 begrensd en introduceerde de overheid begin jaren 80 eigen bijdragen, als eerste voor
 plastische chirurgie, kraamzorg en ziekenvervoer. Een paar jaar later volgde ook een
 kleine eigen bijdrage voor geneesmiddelen.o
 De stelselwijzigingen van 2006 en 2015 bouwen verder voort op dit paradigma van
 eigen verantwoordelijkheid. Bij de invoering van de Wmo werd het ideaal dat burgers
 zelfredzaam willen zijn en zo veel mogelijk hulp ontvangen vanuit hun sociale
 netwerk het uitgangspunt van beleid. Tegelijkertijd diende dit ideaal ook bij te dragen
 aan uitgavenbeheersing van de collectief verzekerde zorg en ondersteuning.67
 Bovendien werden burgers bij de invoering van de Zvw steeds meer gezien als
 kritische en bewuste ‘zorgconsument’. Dit uitte zich onder andere in de zorgverze-
 keringspremie die van ‘voldoende omvang’ moest zijn om het kostenbewustzijn van
 burgers te vergroten.
 o   Mede door de oplopende werkloosheid ontstond momentum om dergelijke ingrepen in de collectieve
     verzekering te doen, aangezien deze ingrepen leidden tot een verlaging van werkgevers en
     werknemerslasten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>    48
                           Hoogte van de nominale premie
                           In de Ziekenfondswet werd in 1992 een nominale premie van beperkte omvang
                           ingevoerd naast een inkomensafhankelijke premie. Door de beperkte omvang van
                           de nominale premie waren de verschillen relatief groot tussen het best presterende
                           fonds (in termen van premiehoogte) en het slechtst presterende. Bij de overstap
                           naar de Zvw in 2006 werd deze lage nominale premie niet overgenomen, vanuit
                           de gedachte dat burgers zo sterker zouden voelen dat zorg duur is en dat zij een
                           verantwoordelijkheid hebben in het beheersen van de collectieve uitgaven. Om
                           ongewenste en onrechtvaardige effecten van de hogere nominale premie te voorko-
                           men, werd de zorgtoeslag ingevoerd. Zoals omschreven in paragraaf 3.2 brengt deze
                           zorgtoeslag echter nieuwe problemen met zich mee, onder andere omdat de regels
                           complex zijn, en krijgen burgers daardoor niet altijd de zorg die ze nodig hebben.
                           Als we kijken naar de financiering van zorg en ondersteuning, dan lijken eigen
                           verantwoordelijkheid, solidariteit en rechtvaardigheid op het eerste gezicht op één
                           lijn te liggen; we financieren zorg en ondersteuning uit belastingen en verplichte
                           (deels inkomensafhankelijke) premies; de sterkste schouders dragen de zwaarste
                           lasten. We vragen mensen om zelf bij te dragen in de vorm van eigen betalingen, en
                           het niveau van eigen betalingen is in Nederland laag in vergelijking met dat andere
                           westerse landen.68
                           Zoals we in hoofdstuk 3 ook lieten zien blijken het in de praktijk echter spannings-
                           volle waarden. Eigen betalingen zorgen niet alleen voor kostenbewustzijn en het
                           mogelijk vermijden van onnodig zorggebruik (eigen verantwoordelijkheid), maar
                           leiden ook tot het uitstellen van noodzakelijke zorg. Daar komt bij dat een aanzien-
                           lijke en groeiende groep vooral kwetsbare burgers zorg ontvangt vanuit meerdere
                           domeinen en daardoor te maken krijgt met een stapeling van eigen betalingen. De
                           balans is dus te veel doorgeschoten naar beroep op eigen verantwoordelijkheid. De
                           kwetsbaarste burgers kunnen steeds minder rekenen op een solidair stelsel dat in de
                           zorg voorziet die zij nodig hebben.
                          4.3 De balans tussen maatschappelijke wensen, stelselbeloften en
                             maatschappelijke houdbaarheid
                           In paragraaf 3.3 beschreven we dat afwegingen tussen publieke waarden moeilijk tot
                           stand komen. In de historie van het stelsel is dit een terugkerend vraagstuk. Op basis
                           van maatschappelijke wensen worden aan het stelsel meerdere beloften gekoppeld
                           (toegang, keuzevrijheid, kwaliteit, betaalbaarheid). Deze beloften en waarden
RVS | Met de stroom mee
                           kunnen echter botsen; op dat moment lijkt het stelsel niet goed ingericht om een
                           maatschappelijk houdbare afweging te maken.
                           Maatschappelijke wensen met betrekking tot zorg en ondersteuning zijn niet alleen
                           ingegeven door de aard van de zorgvraag, maar ook door aannames over hoe de zorg
                           werkt en wat haalbaar of mogelijk is. Die wensen veranderen door de tijd. Zo werd
                           in de jaren 60 al politieke discussie gevoerd over de vraag of de kosten van de zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>                                                                                                   49
niet ‘de grens van het mogelijke’ hadden bereikt, terwijl het uitgavenniveau nog
een stuk lager lag dan nu.p, 69 Dit betekent niet dat de politieke discussie destijds niet
geëigend was, maar illustreert vooral dat ideeën over de grens van de zorguitgaven
kunnen veranderen. Er zijn ook aanwijzingen dat de bereidheid om meer uit te
geven aan zorg groeit op het moment dat samenlevingen welvarender worden.70 Ook
technologische ontwikkelingen creëren andere wensen voor het oplossend vermogen
van de zorg. Die andere wensen ontstaan niet vanzelf, maar worden aangedreven
door zorgprofessionals en -aanbieders die nieuwe mogelijkheden in de praktijk gaan
aanbieden. Tegenover maatschappelijke wensen staan stelselbeloften. Aan de opzet
van het zorgstelsel zijn door de historie heen vaak meerdere beloften gekoppeld.
Sinds de Structuurnota Gezondheidszorg van 1974 worden de beloften van betaalbare
zorg, kwalitatief goede zorg en toegankelijke zorg vaak in één adem genoemd; zo ook
in de huidige Zvw. Iedere zorgwet kent daarnaast vaak nog eigen specifieke beloften;
zo beschrijft de Jeugdwet specifiek de belofte van het bieden van maatwerk en
verminderen van lastendruk voor professionals.
In de praktijk blijkt terugkerend dat maatschappelijke wensen en stelselbeloften
niet in balans zijn. Aannames of verwachtingen over wat burgers, zorgprofessionals
en -organisaties doen, hoe zij zich gedragen en wat hen drijft, blijken in de praktijk
spanningsvol. Een voorbeeld is de aanzuigende werking van het abonnementstarief
in de Wmo. Het was niet de verwachting van de overheid dat vermogende ouderen
hier grootscheeps gebruik van zouden gaan maken. Een ander voorbeeld is de
veronderstelling dat de burger of patiënt op basis van kwaliteit en prijs kiest voor de
voor hem of haar optimale zorgaanbieder. Zo blijkt uit onderzoek dat burgers zich bij
de keuze voor een medisch specialist of ziekenhuis meer laten leiden door het advies
van de huisarts dan door informatie over kwaliteit of prijs. In de paragrafen 4.1 en
4.2 lieten we zien dat stelselbeloften onderling uit balans raken. Zo zien we dat de
belofte van toegankelijke zorg steeds verder onder druk komt voor specifieke groepen
en dat een toenemend beroep op eigen verantwoordelijkheid kan schuren met de
draagkracht van burgers.
Op het moment dat de verwachtingen en aannames van burgers en overheid
onvoldoende op elkaar aansluiten of als idealen en beloftes in de praktijk anders
uitpakken, kan dit het vertrouwen in en de maatschappelijke houdbaarheid van zorg
en ondersteuning schaden (in ieder geval op korte termijn). Dit gebeurt wanneer
burgers op individueel niveau andere zorg ontvangen dan ze verwachten. Maar ook
meer lokaal of regionaal zien we dat bijvoorbeeld sluitingen van SEH’s of huisart-
senposten tot protesten leiden, omdat burgers andere verwachtingen hebben van
de zorg. Op landelijk niveau komt deze schuring nogal eens tot uiting in discussies
over het basispakket. Het niet (meer) collectief vergoeden van specifieke behande-
lingen en geneesmiddelen gaat tegen de algemene belofte van toegankelijkheid en
de verwachtingen van burgers in. Discussies over het wel of niet vergoeden van
bijvoorbeeld anticonceptie, het medicijn Orkambi (2018) of vitamine D (recent) leidden
in het verleden tot langdurige politieke debatten en onrust onder groepen patiënten.
p  De zorguitgaven bedroegen destijds 4 à 5 % van het BBP, tegenover ruim 10% nu. Zie eindnoot 61.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>    50
                           Bovendien verhult de focus van de discussie op het wel of niet toelaten van nieuwe
                           geneesmiddelen of technologie, dat er elders in de zorg verdringingseffecten kunnen
                           ontstaan. Anders gezegd, het toelaten van dure zorg tot het basispakket betekent ook
                           dat andere dingen niet kunnen worden gedaan.
                           In het balanceren tussen het willen voldoen aan maatschappelijke verwachtingen,
                           stelselbeloften en nieuwe omstandigheden is het van cruciaal belang hoe de over-
                           heid (inclusief de politiek) keuzes maakt, namelijk op een maatschappelijke houdbare
                           manier. Zeker in tijden van schaarste neemt de druk op de overheid om in te grijpen
                           toe. Op die momenten komen verschillen in verwachtingen tussen burgers en over-
                           heid, en botsingen tussen stelselbeloften extra scherp naar boven en is het juist van
                           belang om als overheid een actieve rol te spelen in het maken van afwegingen en bur-
                           gers te betrekken. Traditioneel positioneert de rijksoverheid zich echter ‘op afstand’
                           van het zorgveld, zeker als het gaat om keuzes over de organisatie, de kwaliteit van
                           de zorg en de impact daarvan op toegankelijkheid. Een prangend voorbeeld nu is
                           de groeiende groep kwetsbare burgers die geen toegang heeft tot zorg of verkeerde,
                           slecht samenhangende zorg ontvangt (zie paragraaf 3.1 voor voorbeelden uit de ggz
                           en de ouderenzorg). In het landelijke beleid gaat het – zeker op kritieke momenten
                           waarop keuzes verwacht worden – vooral over het stellen van grenzen aan budgetten
                           van sectoren of domeinen. Deze opstelling vormt een risico voor de maatschappelijke
                           houdbaarheid van het stelsel. Dit risico wordt versterkt door hoe het proces van
                           besluitvorming tot stand komt. Bovendien valt op dat de betrokkenheid van burgers
                           op meerdere niveaus – denk aan discussies over de herstructurering van het acute
                           zorglandschap of grote landelijke plannen als het Integraal Zorgakkoord – beperkt
                           is. Daarentegen hebben vertegenwoordigende verenigingen van (specifieke) zorgbe-
                           roepsgroepen, zorgaanbieders en financiers een heel sterke stem en heeft de overheid
                           moeite om zich daar op een goede manier toe te verhouden. De maatschappelijke
                           houdbaarheid van besluitvorming is daarmee onvoldoende geborgd.
                          4.4 Historische lessen
                           De historische beschrijving in dit hoofdstuk laat zien dat de knelpunten in het hui-
                           dige zorgstelsel niet op zichzelf staan. Ze zijn een illustratie van het nastreven van
                           verschillende waarden en doelen van het zorgstelsel die in de historie meermaals –
                           en in verschillende varianten van het stelsel – met elkaar op gespannen voet hebben
                           gestaan. We zien dat waarden en doelen uit balans raken door maatschappelijke of
                           economische ontwikkelingen, maar ook door hoe we die vertalen in de opzet van het
                           zorgstelsel. Soms blijkt dat de theorie achter de manier waarop het stelsel zou moeten
                           werken anders uitpakt in de praktijk en soms zorgen specifieke beleidsinstrumenten
                           ervoor dat het ene doel veel meer gewicht heeft gekregen dan het andere.
RVS | Met de stroom mee
                           Het hoofdstuk illustreert bovendien nog eens hoe het ingrijpen in het zorgstelsel
                           samenhangt met de mate waarin urgentie wordt gevoeld (financieel-economisch of
                           in tekortschietende kwaliteit of toegankelijkheid) en met de mate waarin normen
                           en idealen over de rol van de overheid, sectoren en burgers veranderen. Hoe groter
                           de gevoelde urgentie en hoe sterker het beeld dat een andere rol voor de overheid of
                           sector gewenst is, hoe groter de ruimte voor stelselaanpassingen of stelselherziening.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>                                                                                       51
Grotere beleidswijzigingen zien we met name in tijden van economische crisis of
sterke stijging van de uitgaven aan zorg en ondersteuning, waaruit blijkt dat de
overheid in de afgelopen decennia het sterkst een rol heeft gespeeld in het sturen op
uitgavenbeheersing.
Dat stelselaanpassingen niet altijd opleveren wat ervan wordt verwacht, of dat
sommige knelpunten of spanningen in de tijd terugkeren, betekent niet dat stelse-
laanpassingen geen zin hebben. We hebben hiervoor laten zien dat het huidige stelsel
niet helpt om de maatschappelijke uitdagingen van deze tijd tegemoet te treden en
aanbieders en professionals van zorg en ondersteuning de stroom mee te geven. Het
aanpassen van het zorgstelsel is daarom een belangrijk middel om de organisatie
van zorg en ondersteuning beter te laten aansluiten bij een veranderende maat-
schappelijke context. Eerder in dit advies beschreven we dat stelselaanpassingen
worden doorgevoerd wanneer de prestaties van het zorgstelsel niet meer voldoen
aan maatschappelijke verwachtingen en er alternatieve ideeën zijn over de manier
waarop zorg en ondersteuning georganiseerd zouden kunnen worden. We zien nog
geen alternatieve omvattende beleidstheorie, maar nieuwe ideeën over de rol van
de overheid versus die van het veld, of over het ideaal van betere samenwerking in
de zorg (in de regio) krijgen steeds meer gestalte. Volgens de RVS is het juist nu van
belang verder te doordenken welke – eventueel verdergaande – stelselaanpassingen
bij deze ontwikkeling passen. Dit om te voorkomen dat in tijden van grote urgentie
stelselaanpassingen worden gedaan waarbij de balans tussen publieke waarden en
doelen uit het oog wordt verloren (denk bijvoorbeeld aan het invoeren en verhogen
van eigen betalingen ten tijde van eerdere financiële crises, met grote ongewenste
effecten voor kwetsbare groepen).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>    52
                          5 V
                             oorwaarden voor een
                            duurzaam en adaptief
                            zorgstelsel
                           In dit hoofdstuk beschrijven we een aantal belangrijke voorwaarden voor een
                           duurzaam en adaptief zorgstelsel dat beter is ingericht voor het omgaan met de
                           uitdagingen van vandaag en morgen. We bouwen daarbij voort op hoe we het
                           zorgstelsel zien: als een assemblage van aannames, wetten en regels, instituties
                           en gedrag in de praktijk (zie hoofdstuk 2). Het veranderen van de werking van het
                           zorgstelsel is complex: het is niet alleen technisch en juridisch ingewikkeld, maar
                           vraagt ook om het veranderen van diepgewortelde aannames die eraan ten grondslag
                           liggen, en om een aanpassing van de manier waarop bestaande actoren – inclusief de
                           rijksoverheid zelf – invulling geven aan hun rol en positie in het stelsel. Met andere
                           woorden, het proces van stelselverandering kan gezien worden als een brede en
                           majeure transitie, die gaat om het veranderen van gedrag van betrokkenen bij het
                           stelsel, om de aannames waarop dat gedrag is gestoeld, om mensbeelden, en om de
                           structuren, wetten, regels en kaders die dat gedrag leiden. Dat is waar het ons om te
                           doen is: een stelsel dat anders werken, denken en doen mogelijk en logisch maakt,
                           en waarmee we de maatschappelijke uitdagingen van deze en de komende tijd weer
                           beter tegemoet kunnen treden.
                           We gaan in dit hoofdstuk in op de voorwaarden voor een dergelijke verandering.
                           Volgens de RVS vraagt dit als eerste een herwaardering van het publieke karakter
                           van zorg en ondersteuning. We formuleren een hernieuwde invulling (weging) van de
                           publieke doelen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Tegen deze achter-
                           grond beschrijven we vervolgens wat een proces van stelseltransitie vraagt van
                           partijen die op dit moment een belangrijke institutionele rol spelen in het zorgstelsel,
                           maar ook van groepen die nog vaak ongehoord blijven.
                          5.1 Herwaarderen van het publieke karakter van zorg en ondersteuning
                           In het zorgstelsel moet volgens ons het publieke karakter van zorg en ondersteuning
                           weer leidend zijn. Dat betekent dat zorg en ondersteuning geen afgebakende produc-
                           ten zijn, maar publieke diensten die inherent van waarde zijn voor de samenleving.
                           De problemen die we in hoofdstuk 3 signaleerden, houden verband met een bedrijfs-
                           matige manier van denken over het karakter van zorg en ondersteuning. Vanuit deze
RVS | Met de stroom mee
                           logica is gezondheid grotendeels een individuele aangelegenheid en is het zorgstelsel
                           vooral een maatschappelijke kostenpost die beteugeld moet worden. Het doorbreken
                           van deze logica betekent volgens de RVS dat het zorgstelsel juist gebaseerd zou
                           moeten zijn op een brede blik op gezondheid en gezondheidsverschillen, dat het
                           recht op medische en preventieve zorg en ondersteuning beter verbonden wordt, en
                           dat het stelsel ruimte biedt voor het omgaan met veranderende maatschappelijke
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>                                                                                                        53
ontwikkelingen.q Het herwaarderen van het publieke karakter van zorg en ondersteu-
ning betekent bovendien dat de traditionele publieke doelen (kwaliteit, toegankelijk-
heid en betaalbaarheid) een hernieuwde invulling krijgen (zie tabel 2).
Volgens de Raad heeft van deze drie het herwaarderen van toegankelijkheid de
hoogste prioriteit. Dit doel heeft in de afgelopen decennia te weinig aandacht gehad
en sneeuwde onder bij het streven naar beheersing van zorguitgaven en (medische)
kwaliteit. Bovendien is toegankelijkheid van zorg de afgelopen jaren vooral uitgelegd
als toegang tot een brede basisverzekering, maar toegankelijkheid vraagt meer dan
dat. Het voornaamste doel van deze herwaardering is daarom het realiseren van een
toegankelijk en samenhangend aanbod van zorg en ondersteuning, met extra oog
voor kwetsbare burgers die zorg uit meerdere sectoren en domeinen nodig hebben.
Daarnaast verdient toegankelijkheid als zodanig herwaardering, ook in situaties
waarin specifieke vormen van zorg steeds meer onder druk staan, zoals de specia-
listische ggz of huisartsenzorg. Immers, zonder goede toegang geen adequate zorg.
Toegang is een buitengewoon praktische omstandigheid, in de meest letterlijke vorm
de mogelijkheid om de zorg en ondersteuning te krijgen die nodig is. Die is nu voor te
veel mensen afwezig.
Betaalbaarheid van zorg op macroniveau is nog altijd een relevant doel, maar de
uitwerking ervan (in beleidsinstrumenten) dient veel meer ten dienste te staan van
het realiseren van een samenhangend zorgaanbod over sectoren en domeinen heen.
De gefragmenteerde financiering en taken en verantwoordelijkheden van zorgin-
kopers maken dat sector- en domeinoverstijgende zorg moeilijk van de grond komt.
Met andere woorden, de wijze waarop uitgavenbeheersing wordt uitgevoerd dient
bij te dragen aan het verminderen van fragmentatie in plaats van deze te versterken,
met meer aandacht voor de toegevoegde waarde van zorg in plaats van de precieze
uitvoeringskosten. Daarnaast dient het streven naar betaalbaarheid van zorg veel
meer gezien te worden als een solidariteits- en rechtvaardigheidsvraagstuk: hoe
kunnen we de lasten voor de zorg en ondersteuning die we collectief organiseren
zo verdelen dat burgers een eerlijke kans hebben op het ontvangen van de zorg en
ondersteuning die ze nodig hebben? Vanuit die invalshoek is het vervolgens nog
steeds mogelijk en nodig om aan uitgavenbeheersing te doen, maar nadrukkelijk in
die volgorde. Tenslotte dient betaalbaarheid van de zorg minder te worden gezien
als de (on)wenselijkheid van het beslag leggen op een bepaald percentage van het
bruto nationaal product en meer als onderdeel van het totale budget te besteden aan
publieke voorzieningen, alsmede wat deze voorzieningen voor opbrengsten kunnen
genereren zoals een gezondere en meer productieve beroepsbevolking.
Kwaliteit is in de zorg altijd een kernwaarde, maar de manier waarop kwaliteit wordt
bepaald en uitgewerkt moet veel meer ten dienste staan van de context van degene
die zorg en/of ondersteuning ontvangt. ‘Kwaliteit van zorg’ is een dynamisch en
relationeel begrip, dat ontstaat in de interactie tussen zorgverleners en patiënten.
Dat vraagt iets van de manier waarop we kwaliteit normeren en vervolgens in de
q   Uiteraard vraagt een brede blik op gezondheid ook om oplossingen en (beleids)interventies in andere
    domein zoals onderwijs of schuldhulpverlening. Deze vallen buiten de scope van dit advies.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>    54
                          praktijk brengen. Bij het normeren en vastleggen van kwaliteit van zorg zou meer
                          aandacht moeten zijn voor de relatie tussen medisch-inhoudelijke kwaliteit van zorg
                          en de toegankelijkheid van zorg in de praktijk. Kwaliteit van zorg mag dus niet als
                          argument gebruikt worden voor vormen van (super)specialisatie die relatief weinig
                          toevoegen aan het leven van burgers. Bij het in de praktijk brengen van kwaliteit van
                          zorg moet ‘leren’ voorop staan, zodat zorgverleners ruimte krijgen voor het continu
                          verbeteren van kwaliteit.
                          Tabel 2: Hernieuwde invulling van publieke waarden van zorg en ondersteuning
                           Publieke waarde         Hernieuwde invulling
                           Toegankelijkheid van    Toegang tot een brede verzekering, maar bovenal tot een laagdrem-
                           zorg en ondersteuning   pelig en samenhangend aanbod van zorg en ondersteuning waar-
                                                   binnen medisch en sociaal domein naadloos op elkaar aansluiten
                                                   Toegankelijkheid ook in termen van begrijpelijkheid voor burgers
                                                   om te weten waar ze moeten zijn en wat hun rechten zijn
                           Betaalbaarheid van      Van betaalbaarheid van specifieke vormen van zorg en ondersteu-
                           zorg en ondersteuning   ning naar betaalbaarheid van het totaal (vanuit burgerperspectief)
                                                   Van betaalbaarheid naar solidariteit en rechtvaardigheid: gericht
                                                   op het collectiever financieren van zorg en ondersteuning en op een
                                                   verdeling van lasten naar draagkracht
                           Kwaliteit van zorg en   Kwaliteit sluit aan bij de context van degene die zorg en/of
                           ondersteuning           ondersteuning ontvangt
                                                   Kwaliteit gaat over het bereiken van voor de burger relevante
                                                   uitkomsten, niet over bescherming van beroepsbelangen of over
                                                   een precieze beschrijving en uitwerking van benodigde input
                                                   (mensen en middelen)
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>                                                                                                       55
5.2 Een andere rol van overheidsorganisaties en systeempartijen
De rijksoverheid: van stelselsupporter naar stelselvormer
 Zowel het proces van transitie als het vormgeven aan het publieke karakter van het
 zorgstelsel betekent volgens ons dat de rol van de landelijke overheid als stelselver-
 antwoordelijke aan herziening toe is. De overheid zou actiever aan het stuur moeten
 zitten als het gaat om het inrichten van het stelsel, het herwaarderen en afwegen van
 verschillende publieke waarden en het realiseren van randvoorwaarden voor een
 goed functionerend zorgstelsel. De overheid moet het niet ‘allemaal zelf doen’, maar
 moet wél nadrukkelijk meer verantwoordelijkheid nemen voor het stelsel en hoe
 het er – in lijn met ons brede stelselbegrip – in het stelsel concreet aan toegaat. Dat
 vereist geen rol boven het stelsel, maar een rol er middenin, met en naast de andere
 partijen die er in het stelsel toe doen. Uiteindelijk met als doel om aanbieders en
 professionals van zorg en ondersteuning de stroom mee te geven en de transformatie
 van zorg en ondersteuning te leiden. We adviseren de overheid dan ook om de rol
 van systeemverantwoordelijke minder in te vullen als stelselsupporter, op relatieve
 afstand van het zorgstelsel. Geconfronteerd met maatschappelijke problemen, zoals
 stijgende kosten of tekortschietende toegankelijkheid van zorg, was de inzet van
 de rijksoverheid de afgelopen decennia steeds gericht op het aanmoedigen van de
 spelers binnen het stelsel (inkopers, professionals en aanbieders) om zich anders
 te gedragen. Om zich vervolgens, waar aanmoediging niet het gewenste effect had
 of zich incidenten voordeden, ook weer veel te veel met microsturing in te laten.
 De overheid sprak zich bijvoorbeeld uit over welke specifieke vormen van zorg of
 behandelingen de voorkeur zouden moeten krijgen (bijvoorbeeld digitaal versus
 fysiek) en welke initiatieven voorbeelden zijn van ‘goede zorg’.r Of te veel op afstand,
 of veel te nabij. Dat moet en kan anders.
 De RVS pleit ervoor dat de rijksoverheid zichzelf in de komende jaren meer nadrukke-
 lijk positioneert als stelselvormer. De overheid legt momenteel vooral de nadruk op
 het creëren van randvoorwaarden zodat anderen hun verantwoordelijkheid kunnen
 pakken. Dat leidt al snel tot technocratische uitvoering, maar in de praktijk ook tot
 onduidelijkheden en soms tot rolverwarring, met name bij complexe problemen.71
 De Raad acht het wenselijk dat de overheid actief de relatie legt tussen de breed
 gedeelde problemen in de zorg en de opzet van het zorgstelsel. Zij draagt actief de
 publieke waarden uit die de grondslag vormen van de zorg en transformeert van
 daaruit ook juridische en institutionele aspecten van het stelsel (in hoofdstuk 6
 werken we verder uit voor welke aspecten dit volgens de RVS nodig is). Deze nieuwe
 rolopvatting van de overheid zal onvermijdelijk tot politiek debat leiden: achter veel
 van de huidige problemen in de zorg gaan immers normatieve vraagstukken schuil.
 Is keuzevrijheid belangrijker dan toegankelijkheid? Gaat het om de (medisch gezien)
 best mogelijk zorg, of is de beschikbaarheid van zorg belangrijker? Dit zijn norma-
 tieve kwesties, die vragen om een politieke afweging. Onze oproep aan de rijksover-
 heid betekent dus ook niet alleen een oproep aan een ministerie, maar ook expliciet
 aan de regering om afwegingen te maken en daarover op transparante wijze in debat
 te gaan met het parlement. Het is aan de rijksoverheid om normatieve vragen te
 r   Zie eindnoot 55: daarin schetsen we welk type vraagstukken meer op landelijk niveau en welke meer
     op lokaal niveau geadresseerd moeten worden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>    56
                           agenderen en een afweging te maken, in plaats van deze normatieve vragen toe te
                           dekken en/of te delegeren aan derden. Dat betekent dat de overheid zelf kleur bekent
                           en richting geeft, daarmee ook verantwoordelijkheid neemt, en dus ook kwetsbaar
                           is voor kritiek. De tijd en de problematiek zijn daar ook naar. Een zorgstelsel waarin
                           het publieke karakter van zorg en ondersteuning centraal staat kan niet zonder een
                           overheid die positie inneemt en daarmee ook politiek is.
                           Bij deze andere invulling van systeemverantwoordelijkheid hoort ook een tijdsho-
                           rizon voorbij de duur van een kabinetsperiode. Zorg en ondersteuning vereisen een
                           visie die voorbij 4 jaar gaat. Transformaties in de praktijk van de zorg zijn niet van de
                           ene op de andere dag geregeld. Er is dus ruimte nodig – ook voor beleidsmakers – om
                           verder te kijken dan kortetermijnafspraken uit een regeerakkoord of de akkoorden
                           met de sector (zoals het IZA en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) en te
                           doordenken welke juridische, normatieve en institutionele aspecten van het stelsel
                           (groot) onderhoud behoeven. Zo kunnen stelseloplossingen worden uitgedacht
                           en ingevoerd die langer dan een paar jaar meegaan en het zorgstelsel structureel
                           vooruit kunnen helpen.
                           Los van inhoudelijke verantwoordelijkheid voor het aanpassen van het zorgstelsel
                           zal de overheid regie moeten nemen over het proces van verandering zelf. In het
                           sturen op een samenhangend en toegankelijk aanbod van zorg en ondersteuning
                           zullen zich onvermijdelijk onbedoelde gevolgen voordoen, in relatie tot stelsels
                           buiten het VWS-domein of tot andere bestuurslagen. Het is van belang daar direct
                           op te reflecteren en zo nodig tot aanpassing te komen, anders gezegd: om tot lerende
                           systemen te komen. Dat vraagt om ondersteuning en regie.
                           Bij de noodzakelijke transitie zullen ook tegenstrijdige deelbelangen of doelen naar
                           boven komen van waaruit weerstand kan ontstaan. Dit kan bijvoorbeeld gaan over
                           beroepsgroepen die ervaren dat hun positie wordt bedreigd omdat taken veranderen,
                           of over financiers die nog blijven hangen in traditionele manieren van sturen met
                           financiële targets per sector, of over het niet kunnen verminderen van vaste lasten.
                           Voor het omgaan met weerstand en deelbelangen zijn verschillende strategieën denk-
                           baar:72 van het bieden van financiële compensatie om partijen meer comfort te bieden
                           tot stevigere systeemingrepen (marktmacht reguleren of ingrijpen in organisatie-
                           vormen zoals de mogelijkheden voor vrije vestiging). De overheid zal nadrukkelijker
                           dan nu een strategie moeten ontwikkelen voor hoe met dergelijke weerstanden moet
                           worden omgegaan: soms meebewegen, maar elders ook tegenduwen.
                          Betere samenwerking tussen ministeries, bestuurslagen en systeempartijen
                           Hoewel we het hebben over een sterkere en meer sturende rol van de rijksover-
RVS | Met de stroom mee
                           heid gaat het ons nadrukkelijk ook om een actief samenspel tussen ministeries,
                           bestuurslagen en systeempartijen. Een sterke, leidende en sturende overheid doet
                           het samen met anderen. Dat betreft allereerst de samenwerking tussen ministeries:
                           volksgezondheidsvraagstukken hebben immers vaak hun oorsprong in andere
                           problemen (denk aan schulden, slechte woningen of luchtkwaliteit) waar andere
                           ministeries voor verantwoordelijk zijn. Als we publieke waarden centraal stellen,
                           vergt dat een sturing op missies en doelen over departementen heen in plaats van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>                                                                                          57
 enkel een systeemverantwoordelijkheid van elke afzonderlijke minister.73 Het vergt
 ten tweede een betere afstemming met andere bestuurslagen, zoals de regio en het
 lokaal bestuur. Vaak is nu niet duidelijk wie precies waarvoor verantwoordelijk
 is, of verschuiven grenzen, zoals bij de aanpak van corona. Zo werkt de voortdu-
 rende discussie tussen rijk en gemeenten over organisatie en financiering van de
 jeugdzorg verlammend op de uitvoering. Ten slotte – en zeker niet in de laatste
 plaats – gaat het om de afstemming met zelfstandige bestuursorganen (zbo’s) en
 agentschappen in de zorg.
 De systeemverantwoordelijkheid die bij de minister ligt, is de afgelopen decennia te
 vaak gebruikt om verantwoordelijkheden op technocratisch-formele wijze af te schui-
 ven naar andere geledingen – om vervolgens kritisch te constateren dat het daar niet
 goed gebeurt. Omgekeerd zijn systeempartijen geneigd hun eigen wettelijke taak die
 primair is gericht op een specifiek doel (uitgaven, marktmacht of kwaliteit) centraal
 te stellen; dat is vanuit de inrichting van het stelsel begrijpelijk, maar goed is het
 niet. De zorg kent nogal wat systeempartijen, ieder met een eigen bestaanslogica – de
 NZA, ZiNL, IGJ, ACM, Centraal Administratie Kantoor (CAK), Centrum Indicatiestelling
 Zorg (CIZ), College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) – waardoor het
 allerminst vanzelfsprekend is dat zij samen optrekken om richting te geven aan de
 uitvoering van publieke waarden. Er is inhoudelijke regie door de rijksoverheid nodig
 om te sturen op publieke waarden en de samenhang, en op lastige afwegingen tussen
 verschillende publieke waarden. Ook hier moet de rijksoverheid sturend en leidend
 in actie komen.
5.3 Legitimiteit en de rol van burgers
 Het huidige stelsel voor zorg en ondersteuning kent een enorme complexiteit. Dat
 belemmert niet alleen de sturing, maar maakt de organisatie ook weinig transparant
 en onbegrijpelijk voor burgers en cliënten. En dat is in een tijd van grote transities
 en veranderingen die vaak ook tot schaarste en ‘pijn’ leiden juist cruciaal. Het is
 belangrijk dat burgers snappen wat er in hun zorgstelsel gebeurt, waarom het zo gaat
 en vooral, dat ze daar invloed op kunnen uitoefenen. Ze zijn niet alleen gebruiker,
 maar ook eigenaar van het zorgstelsel. Dat eigenaarschap is nu volledig verdwenen
 en het moet teruggebracht worden in het stelsel. Niet letterlijk, maar in ieder geval
 wel gevoelsmatig: in het vermogen van mensen om onderdeel te kunnen zijn van wat
 er in de zorg gebeurt en daar ook invloed op te kunnen hebben.
 Daarom is (ervaren) legitimiteit van de organisatie van zorg en ondersteuning
 cruciaal. Legitimiteit kan worden gezien als het door de bevolking geaccepteerde
 recht om gezag uit te oefenen. We signaleren in dit rapport dat de stem van burgers
 in het huidige stelsel beperkt gestalte krijgt en dat zij onvoldoende betrokken zijn bij
 belangrijke besluiten (paragraaf 3.3). Om legitimiteit en draagvlak te vergroten voor
 transities in zorg en ondersteuning is het logisch en noodzakelijk om burgers meer te
 betrekken en hun stem ook serieus mee te wegen.
 Dat begint met het versterken van de rol van burgers in de al bestaande gremia, zoals
 de ledenraad van zorgverzekeraars en cliëntenraden, of door en het vergroten van de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>    58
                          invloed van verzekerden in het bestuur van zorgverzekeraars. Dit kan bijvoorbeeld
                          door hun stem meer gewicht te geven in besluitvorming. Ook is het wenselijk om te
                          investeren in de kwaliteit van ledenbetrokkenheid. Vaak is de aandacht van cliënten-
                          raden vooral gericht op adviseren en controleren. Dat is belangrijk, maar staat een
                          echte dialoog soms in de weg. Terwijl zo’n dialoog – dat wil zeggen: een gesprek op
                          basis van gelijkwaardigheid en kritische reflectie – cruciaal is voor vernieuwing.
                          Voor gemeenteraden geldt dat zij, net als het college van B&W, meer betrokken
                          moeten worden bij belangrijke besluiten die hen raken, ook als ze formeel geen ver-
                          antwoordelijkheid hebben. Daarmee worden ze onderdeel van het proces en kunnen
                          ze meedenken over alternatieven of alternatieven aandragen die beter passen bij
                          de lokale context, in plaats van dat ze zich overvallen voelen door besluitvorming
                          elders. Denk bijvoorbeeld aan de extramuralisering van de gehandicaptenzorg en de
                          integratie van ggz-voorzieningen in de wijk.
                          Tot slot is het van belang om burgers nadrukkelijker te betrekken bij regionale
                          verbanden, waarin verschillende inkopers (gemeenten, verzekeraars, zorgkantoren)
                          en aanbieders van zorg en ondersteuning intensiever met elkaar gaan samenwerken
                          (zie de uitwerking in hoofdstuk 6).
                          Naast het versterken van de rol van burgers in bestaande gremia vindt de Raad het
                          noodzakelijk dat er ook werk wordt gemaakt van andere, innovatieve vormen van
                          burgerparticipatie. De afgelopen jaren zien we bijvoorbeeld initiatieven voor bur-
                          gerpanels of burgerraden. Met dergelijke maatregelen wordt een steviger tegenwicht
                          gecreëerd ten opzichte van de partijen die momenteel een dominante stem hebben
                          bij het opstellen van zorgbeleid (vertegenwoordigende organisaties van zorgaan-
                          bieders en financiers). Voorop gesteld dat zij nooit de formele verantwoordelijkheid
                          van democratische organen kunnen vervangen, bieden deze raden en panels wel
                          perspectief op meer betrokkenheid vanaf het allereerste begin en vaak over meerdere
                          beleidsterreinen die burgers raken. Zo zijn goede ervaringen opgedaan met inwo-
                          nersparticipatie in de Zeeuwse Zorg Coalitie. Daarin praten inwoners, bestuurders,
                          professionals en politici gezamenlijk over de organisatie van de zorg in de toekomst
                          en dragen zij via het Burgerberaad Zorg Zeeland voorstellen aan. Zo’n beraad kan,
                          juist vanuit het perspectief van maatschappelijke waarden, een belangrijke aanvul-
                          ling geven op financiële, juridische en technocratische argumenten.
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>                                                                                       59
Inwonersparticipatie in bij de Zeeuwse Zorg Coalitie
De Zeeuwse Zorg Coalitie (ZZC) is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders,
de grootste zorgverzekeraar in de regio (CZ), Zeeuwse gemeenten en de provincie.
Het samenwerkingsverband is ontstaan met als doel om zorg en ondersteuning
in de provincie Zeeland toegankelijk te houden door samenwerkingsafspraken
en zorg en ondersteuning anders te organiseren. Met de vergrijzende bevolking
en de tekorten aan personeel is dat een enorme opgave. Zeeuwse inwoners
hebben een belangrijke rol bij de zorgcoalitie. Zij zijn namelijk betrokken via het
Burgerberaad Zorg Zeeland. Het beraad bestaat uit verschillende bijeenkomsten
waarbij (gelote) inwoners, professionals, politici en ambtenaren samenkomen
om voorstellen te ontwikkelen voor het anders organiseren van zorg. Over deze
voorstellen wordt vervolgens gestemd. De voorstellen met meer dan 50% van de
stemmen belanden in het Inwonerakkoord dat wordt aangeboden aan de Zeeuwse
Zorg Coalitie, met het verzoek dit uit te voeren of aan te geven waarom delen wel
of niet uitgevoerd worden.
Randvoorwaardelijk voor welke verandering dan ook is dat besluitvormingsproces-
sen transparant zijn en dat er publieke verantwoording wordt afgelegd, bijvoorbeeld
over afwegingen die inkopers en aanbieders maken over de toegankelijkheid van
regionale zorgvoorzieningen; zie de discussies over acute zorgvoorzieningen. Hebben
burgers de mogelijkheid gehad om invloed uit te oefenen op het besluit, en verloopt
dit proces transparant en eerlijk? Wanneer we het publieke karakter van zorg meer
leidend maken, volstaan besluitvormingsmodellen op basis van concurrerende
aanbieders en inkopers niet meer. Ook het nemen van beslissingen in de ‘zorgpolder’
volstaat niet meer. De vertegenwoordigende organisaties (systeempartijen en bran-
cheverenigingen) in deze polder kunnen niet direct, of zeker niet alleen, een bijdrage
leveren aan de gewenste transformatie in de dagelijkse praktijk. Vaak houden de
bestaande belangen de zorgpolder zelfs in de greep en houden ze verandering tegen.
Denk bijvoorbeeld aan de totstandkoming en monitoring van zorgakkoorden.74 In
plaats daarvan is het noodzakelijk om veel vaker ook individuele zorgorganisaties
of zorgverleners, voorlopers en achterblijvers, maar bijvoorbeeld ook het parlement,
explicieter en actiever te betrekken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>    60
                          5.4 Leren en innoveren voor transformatie
                           Het herzien van een stelsel is veel meer dan een technische exercitie: het gaat ons
                           erom dat er in het dagelijks handelen in de praktijk een transformatie plaatsvindt.
                           Niet alleen systemen zullen moeten veranderen, maar ook professionals zullen
                           anders moeten gaan werken, en burgers zullen hun verwachtingen moeten bijstellen.
                           Vooraf is niet goed uit te tekenen wat daarvoor de ideale vorm en werkwijze is. Het
                           zorgstelsel zal zich in allerlei dagelijkse praktijken opnieuw moeten vormen, vernieu-
                           wen en soms zelfs opnieuw uitvinden. Dat vereist niet zozeer technische innovaties,
                           maar vooral ook sociale innovaties. En die vereisen een zorgstelsel dat vernieuwing
                           en innovatie mogelijk maakt en stimuleert: dat in de basis adaptief en lerend is, in
                           plaats van statisch en gefixeerd.
                           Systeempartijen spelen een belangrijk rol bij het creëren van de voorwaarden voor
                           een adaptief en lerend stelsel. In het huidige landelijke beleid wordt nog veel gewerkt
                           met tijdelijke programma’s, akkoorden, of subsidiegelden. In plaats daarvan zouden
                           juist systeemaanpassingen meer ruimte kunnen creëren voor een innovatieve en
                           ‘ontkokerde’ manier van werken, zowel bij systeempartijen en financiers als met
                           zorgaanbieders. Hiervoor zijn systeemingrepen nodig, zoals een flexibilisering
                           van wettelijke kaders (gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren krijgen meer
                           investeringsmogelijkheden), of inzet op andere vormen van bekostiging en contract-
                           afspraken tussen zorgaanbieders en financiers. In hoofdstuk 6 gaan we in meer detail
                           in op dergelijke veranderingen. Tot slot kunnen systeempartijen een belangrijke rol
                           spelen om de kennisinfrastructuur te versterken en een systeem van lerend innove-
                           ren vorm te geven.75
                           Het goede nieuws is dat er aan initiatief en inzet voor innovatie en vernieuwing geen
                           gebrek is in het huidige stelsel. Er wordt enorm geïnnoveerd en geëxperimenteerd
                           in de zorg. Wil de transitie van zorg en ondersteuning kans van slagen hebben, dan
                           is het cruciaal om innovaties te richten op het waarborgen van publieke belangen
                           en om lerende systemen te ontwikkelen. Dat vraagt om verandering op veel niveaus:
                           opleidingen, professionals en instellingen. Goede voorbeelden, zoals de Health
                           Innovation School die gericht is op het bevorderen van samenwerking op het gebied
                           van (systeem)innovatie in zorg en welzijn op regionaal en landelijk niveau, zijn
                           daarbij cruciaal.
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>                                                                                        61
6 M     et de stroom mee: op
       weg naar een duurzaam en
       adaptief zorgstelsel
In dit hoofdstuk presenteren we ons toekomstperspectief op het zorgstelsel met
daarbij behorende adviezen voor verandering. Wat betekent het herwaarderen van
het publieke karakter van zorg en ondersteuning – inclusief de publieke waarden
van zorg – concreet voor het zorgstelsel? Volgens de RVS zijn er 3 transities nodig die
verband houden met het veranderen van aannames en wetten. Die aanpassingen
moeten vervolgens bijdragen aan de transformatie: het gedrag van institutionele
partijen in de praktijk. Hierna beschrijven we elk van deze transities en laten we zien
op welke manier iedere transitie een oplossing kan bieden voor de in hoofdstuk 3 en 4
beschreven stelselproblemen. Zoals omschreven in hoofdstuk 5 zal de rijksoverheid
in brede zin (dus politiek en beleidsmakers) deze veranderingen als stelselvormer in
gang moeten zetten, zodat veldpartijen de ruimte hebben om er in de praktijk verder
invulling aan te geven.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>    62
                          Transitie 1:
RVS | Met de stroom mee
                          Van concurrentie en fragmentatie
                          naar samenwerking en
                          vereenvoudiging
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>                                                                                         63
Kernaanbevelingen:
Beteugel de concurrentie in delen van de zorg ten behoeve van betere afstemming
en samenwerking. De RVS denkt hierbij voor nu aan de eerstelijnszorg, waaronder
de huisartsenzorg en de wijkverpleging, de acute zorg en de ggz. Dit betekent dat
deze delen niet meer in concurrentie ingekocht en aangeboden worden.
Stel een wettelijk vastgelegde gedeelde zorgplicht in voor gemeenten en zorg-
verzekeraars. De inkoop wordt daarbij op regionaal niveau afgestemd, waarbij
gemeentes en zorgverzekeraars zelf tot een passende regionale samenwerkings-
structuur komen.
Zorg voor een begrijpelijker en minder gefragmenteerd stelsel door het aantal wetten,
financiers, uitvoeringinstanties en betrokken aanbieders waar nodig te reduceren.
Zo stelt de Raad voor om de ouderenzorg in de toekomst vanuit 2 wetten te regelen.
In hoofdstuk 3 beschreven we dat zorg en ondersteuning voor veel mensen te
ingewikkeld georganiseerd zijn, mede door concurrentie- en financieringsprikkels
die de fragmentatie in het zorgaanbod versterken en samenwerking onvoldoende
stimuleren. De sturing in de zorg moet daarom anders. Gereguleerde concurrentie
heeft in specifieke delen van de zorg veel opgeleverd, daar waar er een helder en
eenduidig identificeerbaar ‘product’ is met goede informatie over kosten en kwali-
teit, zoals bij de electieve zorg (denk aan staaroperaties). Echter, zoals beschreven in
paragraaf 3.1, bemoeilijkt concurrentie op andere terreinen de afstemming tussen
verschillende inkopers en tussen zorgaanbieders op lokaal niveau (bijvoorbeeld
afspraken tussen huisartsen in dezelfde wijk, gemeente of regio). Ook is soms sprake
van onevenwichtige marktverhoudingen (bijvoorbeeld aanbieders die afspraken
moeten maken met veel verschillende gemeenten, of andersom) wat het goed
organiseren van de zorg belemmert of in ieder geval veel te hoge afstemmingskos-
ten met zich meebrengt.
Volgens de RVS moeten stelselaanpassingen erop gericht zijn meer samenhang te
creëren in het aanbod van zorg en ondersteuning dat bijdraagt aan de gezondheid
van de samenleving in brede zin, en waarvan de toegankelijkheid onder grote
druk staat. Extra aandacht dient daarbij uit te gaan naar de zorg voor mensen
met complexe problematiek die vaak zorg uit meerdere wetten ontvangen (zoals
thuiswonende ouderen, mensen met een EPA of jongeren met meervoudige pro-
blemen, zie hoofdstuk 3 en 4). Relevante sectoren zijn dan onder andere de acute
zorg, de ggz en de eerstelijnszorg. Over de eerstelijnszorg heeft de Raad onlangs al
beargumenteerd dat deze te gefragmenteerd is georganiseerd.76 Deze fragmentatie is
niet alleen schadelijk omdat die de toegankelijkheid van eerstelijnszorg onder druk
zet, maar ook omdat er kansen worden gemist om de eerstelijnszorg doelmatiger
en meer in verbinding met het sociaal domein, gericht op gezondheidsbevordering,
in te richten. Ook de hervorming van de zorg voor thuiswonende ouderen verdient
prioriteit: de zorgbehoefte neemt de komende decennia sterk toe, terwijl de zorg
voor deze groep sterk gefragmenteerd, niet doelmatig en voor burgers te complex
georganiseerd is.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>    64
                          Concurrentie beteugelen
                           De RVS adviseert concurrentie te beteugelen in bepaalde delen van de zorg, zodat
                           een meer samenhangend en toegankelijker aanbod van zorg en ondersteuning kan
                           worden gerealiseerd voor burgers.
                           De RVS acht het noodzakelijk dat delen van de zorg in de Zorgverzekeringswet,
                           namelijk de eerstelijnszorg (waaronder de huisartsenzorg, de wijkverpleging), de
                           ggz en de (medisch-specialistische) acute zorg, niet meer in concurrentie ingekocht
                           en aangeboden worden.
                           Door de eerstelijnszorg, de ggz en de acute zorg in de Zvw niet meer in concurrentie
                           in te kopen, wordt het voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders mogelijk om in
                           gezamenlijkheid afspraken te maken over hoe zij deze zorg in de regio toegankelijk
                           en samenhangend willen organiseren. Zo worden verzekeraars en zorgaanbieders
                           in staat gesteld om meer vergaande afspraken te maken over het verdelen van
                           de patiëntenpopulatie op wijk- en regioniveau. Dit beperkt de keuzevrijheid van
                           patiënten mogelijk op dit specifieke gebied, maar bevordert de toegankelijkheid en
                           de samenhang van de organisatie van het zorgaanbod tussen aanbieders in deze
                           sectoren en bovendien tussen de eerstelijnszorg en het sociaal domein. Meer concreet
                           betekent dit dat:
                           • Wettelijk wordt vastgelegd dat de preferente zorgverzekeraar verantwoordelijk
                             wordt voor het maken van inkoopafspraken op regioniveau als het gaat over de
                             hiervoor genoemde delen van de zorg.s In regio’s waar 2 zorgverzekeraars leidend
                             zijn, met een vergelijkbaar marktaandeel, kan deze taak door beide gezamenlijk
                             worden uitgevoerd. Belangrijke voorwaarde is dat een passende regio-indeling
                             wordt vastgesteld, die effectief en congruent is. Te denken valt aan de indelingen
                             van de zorgkantoorregio, GGD-regio of ROAZ-regio. Hoewel via een Kamermotie in
                             2020 al is gepleit voor het doen van onderzoek naar een passende regio-indelingt,
                             heeft dit tot op heden nog geen helderheid opgeleverd. Vooralsnog lijkt het de Raad
                             verstandig dat de regionale netwerken die voor het maken van regiobeelden en
                             plannen zijn ontstaan worden aangehouden. Deze netwerken zijn gebaseerd op de
                             zorgkantoorregio’s waarbij er ruimte is om af te wijken op basis van de regionale
                             contextu.
                           • Afspraken voor deze vormen van zorg niet meer vallen onder het toezicht
                             van de ACM op het kartelverbod.v Daarom worden de genoemde delen van de
RVS | Met de stroom mee
                           s   Bijvoorbeeld: op een vergelijkbare manier zijn de verantwoordelijkheden van Regionale Overleggen
                               Acute Zorg (ROAZ) vastgelegd per Algemene Maatregel van Bestuur (AmvB), gekoppeld aan de Wkkgz.
                               Zie: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2021-291.html
                           t   Zie: Motie van het lid Bergkamp c.s. over onderzoek naar een meer effectieve en congruente
                               bestuurlijke regioindeling, Kamerstukken II 35570 XI, nr. 138
                           u   In het vervolg van het advies spreken we in algemene termen over ‘de regio’ of ‘regionaal niveau’.
                               Daarbij doelen we op de hier beschreven regionale indeling.
                           v   Toezicht van de ACM op het gebied van marktmacht en fusietoetsing blijven ongewijzigd
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>                                                                                                          65
   eerste lijn, de ggz en de acute zorg opgenomen als uitzonderingsbepaling in de
   Mededingingswet.w
 • De criteria voor toetreding tot de zorgmarkt voor aanbieders – vastgelegd in de Wet
   toetreding zorgaanbieders (Wtza) – worden verhoogd. Daarmee kan de wildgroei
   aan (kleine) aanbieders in delen van de eerstelijnszorg, zoals de wijkverpleging,
   worden tegengegaan. In het gemeentelijk domein wordt hetzelfde doel nagestreefd
   via het versterken van de capaciteit van en de samenwerking tussen gemeenten
   (zie hieronder).
Fragmentatie tegengaan
 Naast het beteugelen van concurrentie is het belangrijk dat vormen van fragmenta-
 tie, die maken dat burgers de weg kwijtraken in het zorgstelsel en geen goede zorg
 ontvangen, worden tegengegaan. Het beteugelen van concurrentie draagt hieraan bij,
 maar is op zichzelf niet voldoende.
 Stel een gedeelde zorgplicht in voor gemeenten en zorgverzekeraars. In de uit-
 werking van de gedeelde zorgplicht moeten onder andere de (verbinding tussen)
 eerstelijnszorg en het sociaal domein, de ggz en de (medisch-specialistische) acute
 zorg een centrale plek krijgen.
 Gemeenten en zorgverzekeraars moeten intensiever samenwerken om goed toe-
 gankelijke eerstelijnszorg voor burgers te organiseren. Het medisch domein en het
 sociaal domein moeten sterker verbonden worden, zodat burgers eerder en beter
 geholpen worden. Het meer in samenhang organiseren van het geheel van deze zorg-
 voorzieningen, zeker ten tijde van schaarste, is belangrijker dan het kostenbewust
 inkopen van de afzonderlijke delen. In de praktijk betekent dit dat:
 • per regio de inkoop van de hiervoor genoemde delen van de zorg wordt geïnte-
   greerd: gemeenten en (de) preferente verzekeraar(s) stellen op basis van een wette-
   lijk vastgelegde gedeelde zorgplicht - en aan de hand van regiobeelden - een gedeeld
   inkoopkader op. In dit inkoopkader staat beschreven hoe de zorg in samenhang
   ingekocht zal worden, met specifieke aandacht voor burgers met domeinoverstij-
   gende gezondheidsproblemen.
 Deze aanpassing van het stelsel moet ertoe leiden dat er op regionaal niveau inkoop-
 afspraken worden gemaakt; samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten
 (onderling) is niet meer vrijblijvend, maar kent een verplichtend karakter. Voordat
 deze stelselaanpassing succesvol kan worden doorgevoerd, is het belangrijk dat aan
 een aantal randvoorwaarden wordt voldaan:
 • In de eerste plaats een andere organisatie van de inkoop van delen van de Wmo en
   de jeugdhulp, waar nu individuele gemeenten voor verantwoordelijk zijn. Om de
   gewenste samenwerking tussen de zorgverzekeraar en de gemeenten te bereiken,
 w Op een vergelijkbare wijze zijn andere delen van de publieke dienstverlening, zoals het onderwijs, ook
     benoemd als uitzondering op het toezicht van de ACM in artikel 25h van de Mededingingswet.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>    66
                           moeten gemeenten op regionaal niveau onderling afspraken maken over hoe zij
                           afvaardiging, vertegenwoordiging en democratische controle willen borgen. Het
                           is van belang dat gemeenten de ruimte krijgen om zelf een samenwerkingsvorm te
                           vinden die bij hen past (met andere woorden, welke combinatie van gemeenten op
                           regioniveau een samenwerkingsverband vormen) en dat dit niet voorgeschreven
                           wordt. Tegelijkertijd zijn gemeenten wel verplicht om gezamenlijk op te trekken en
                           met één mond te spreken in de samenwerking met de zorgverzekeraar.
                          • Een tweede randvoorwaarde is dat er sprake is van ‘macht en tegenmacht’ op
                            regioniveau. Met andere woorden, een goede balans tussen de posities van finan-
                            ciers, aanbieders en burgers. Een aantal voorstellen uit dit advies draagt hier aan
                            bij, zoals het verminderen van het aantal aanbieders in bepaalde deelmarkten.
                            Ook bij het versterken van de stem van burgers in besluitvorming, waarvoor we
                            in paragraaf 5.3 een aantal voorstellen hebben genoemd, is een belangrijke vorm
                            van ‘tegenmacht’ op regionaal niveau. Tot slot vergt het actieve – en soms hand-
                            havende – inzet van de overheid, inclusief toezichthouders, in het toezien op het
                            nakomen van de gedeelde zorgplicht en aanmerkelijke marktmacht. Verderop onder
                            ‘Transformatie in de praktijk’ gaan we daar nog iets verder op in.
                          • Een derde randvoorwaarde betreft het verder verbeteren van de manier waarop
                            verzekeraars gecompenseerd worden via de risicoverevening. Die manier van
                            compenseren stimuleert op dit moment nog onvoldoende de inzet van preventieve
                            interventies en investeringen in het verbeteren van zorg voor bepaalde kwetsbare
                            groepen. Hier zijn al verschillende technische voorstellen voor gedaan.77 Zo zouden
                            diagnoses van mensen in de toekomst nog wel kunnen worden meegewogen in
                            de risicoverevening, maar niet langer puur op basis van zorggebruik (specifieke
                            declaraties) uit het verleden. Dit biedt ruimte om te investeren in het voorkomen
                            van zorg.
                          • Ten vierde is het van belang dat de inzet van sectorale budgettaire kaders – en het
                            daarbij behorende sectoraal macrobeheersinstrument – wordt aangepast in lijn met
                            de nieuwe, meer regionaal georiënteerde inkoop van verschillende delen van de
                            zorg. Sectorale landelijke macrobeheersing zal plaats moeten maken voor regionale
                            financiële kaders over sectoren en domeinen heen. De betaalbaarheid van de zorg
                            is immers nog altijd een relevant doel. Op deze manier komen zorgverzekeraars en
                            gemeenten in de positie om daadkrachtig afspraken te maken over substitutie en
                            verschuiving van zorg.
                          De waarde van een meer geïntegreerde inkoop van zorg
                          Er zijn verschillende nationale en internationale voorbeelden die laten zien dat het
RVS | Met de stroom mee
                          meer gezamenlijk en geïntegreerd inkopen van zorg en ondersteuning kan leiden
                          tot betere en meer passende zorg tegen lagere kosten. Een interessant internatio-
                          naal voorbeeld is Israël waar een grote mate van integratie heeft plaatsgevonden,
                          zowel horizontaal (op het gebied van inkoop) als verticaal (tussen inkopers en
                          aanbieders). In Israël wordt de zorg georganiseerd door 4 grote non-profitorgani-
                          saties (HMO’s) die zowel zorg verzekeren als zorg leveren aan verzekerden. Deze
                          organisatievorm (verticale integratie) draagt eraan bij dat er samenhangende zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>                                                                                       67
en ondersteuning geboden kan worden aan burgers, met goede uitkomsten tegen
relatief lage kosten.78
Ook in Nederland lijkt de behoefte om zorg en ondersteuning meer geïntegreerd
vorm te geven in de regio groeiend. In verschillende delen van Nederland is van
onderop al een krachtige samenwerking binnen de regio aan het ontstaan. Eerder
in dit advies noemden we het werk van de Zeeuwse Zorg Coalitie. Een ander
voorbeeld is de Twentse Koers. Dit is een strategische domeinoverstijgende samen-
werking tussen de 14 Twentse gemeenten, de GGD Twente, zorgverzekeraar en
zorgkantoor Menzis en de provincie Overijssel. Samen met meer dan 300 partners
(zoals zorgaanbieders, welzijnsstichtingen, huisartsen, inwonersinitiatieven en
schuldhulpverleningsorganisaties) werken zij aan het verhogen van de kwaliteit
van leven, zelfredzaamheid en welzijn voor hun inwoners. De focus ligt op
(positieve) gezondheid en preventie en daarmee het voorkomen van ziekte en zorg.
De partijen werken aan een meerjarig programma met verschillende themalijnen,
waarbij elke themalijn verkiesbare bestuurlijke trekkers heeft en alle type partijen
in de governance zijn vertegenwoordigd. Ondanks het succesvolle programma
lopen ook samenwerkingen als de Twentse Koers tegen de grenzen van het huidige
stelsel op: ze hebben de stroom geregeld tegen in plaats van mee.
Voor de zorg voor thuiswonende ouderen acht de Raad het wenselijk dat zorg en
ondersteuning in de toekomst niet langer worden georganiseerd in 3 domeinen (Wlz,
Wmo, Zvw). Vergelijkbaar met de aanpassingen in de organisatie van eerstelijnszorg
moet de gedeelde zorgplicht voor gemeenten en verzekeraars de basis gaan vormen
voor de inkoop van zorg en ondersteuning voor thuiswonende ouderen. Gemeenten
en verzekeraars hebben er dan – meer dan nu het geval is – belang bij om zorg en
ondersteuning voor ouderen samenhangend en laagdrempelig te organiseren en ze
kunnen zorgkosten niet langer afwentelen op de Wlz. Bovendien bevordert dit de
begrijpelijkheid van het stelsel voor burgers, en worden zij zo minder snel geconfron-
teerd met onverwachte veranderingen in eigen bijdragen of in de zorg en ondersteu-
ning die ze ontvangen.
Stel een gedeelde zorgplicht voor gemeenten en zorgverzekeraars in voor de zorg
en ondersteuning voor ouderen. Dit betekent dat de delen van de Wlz in de toe-
komst verdeeld moeten worden onder de Wmo en de Zvw. De Wlz blijft behouden
voor zorg die levenslang en levensbreed is (gehandicaptenzorg).
• Randvoorwaardelijk voor deze aanpassing is, zoals eerder benoemd, een andere
  manier van het organiseren van de inkoop van (delen van de) Wmo. Gemeenten
  moeten binnen hun regio een passende vorm vinden om onderling op regioniveau
  samen te werken met de grootste (2) zorgverzekeraar(s).
• Volgens de Raad is het wenselijk om zorg en ondersteuning voor thuiswonende
  ouderen vanuit twee (Zwv, Wmo) in plaats van drie (Wlz, Zvw, Wmo) wetten te
  gaan organiseren. Op termijn kan een overheveling van de Wlz naar de Wmo/Zvw
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>    68
                               ook van waarde zijn voor de intramurale ouderenzorg, maar dan alleen als aan een
                               aantal cruciale voorwaarden wordt voldaan die eerst nader onderzocht worden. Zo
                               zullen de bekostiging en indicatiestelling op een andere manier moeten worden
                               ingevuld, minder gebaseerd op betaling per uur. Bovendien zal de capaciteit bij
                               gemeenten moeten worden versterkt via onderlinge samenwerkingsvormen,
                               voor goede inkoop op regionaal niveau. Bovendien zullen voldoende geschikte
                               woonvormen voor ouderen gerealiseerd moeten zijn, zodat benodigde vormen van
                               hulp en ondersteuning ook buiten het verpleeghuis beschikbaar zijn. Dit vraagt
                               een Rijksbrede aanpak vanuit meerdere ministeries, waaronder de ministeries van
                               VWS en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK). x Ook het aanpassen
                               van de risicoverevening – passend bij de nieuwe taken en verantwoordelijkheden
                               voor verzekeraars – is nodig om deze transitie in de organisatie van ouderenzorg
                               te bewerkstelligen.
                           De WijkKliniek
                           Wanneer de zorg en ondersteuning voor ouderen meer geïntegreerd worden inge-
                           kocht, biedt dit de mogelijkheid om andersoortige zorgconcepten te realiseren die
                           bijdragen aan de gezondheid van burgers. Een voorbeeld daarvan is het project De
                           WijkKliniek, dat nu nog bekostigd wordt vanuit tijdelijke gelden. Waar kwetsbare
                           ouderen bij acute medische problemen normaal gesproken vaak worden opgeno-
                           men in het ziekenhuis, biedt De WijkKliniek een alternatief dat beter past bij de
                           doelgroep van kwetsbare ouderen. In de WijkKliniek krijgen mensen niet alleen
                           goede (acute) zorg, maar ook de juiste ondersteuning om op een goede manier naar
                           huis te kunnen en daar hun leven weer op te pakken. De nadruk ligt dus vooral
                           op revalidatie. Daardoor krijgen ouderen betere zorg en worden onnodige (dure)
                           heropnames voorkomen. De WijkKliniek wordt op dit moment gefinancierd via de
                           (experimentele) beleidsregel ‘innovatie voor kleinschalige experimenten, van de
                           Nederlandse Zorgautoriteit’. Het is nog onduidelijk hoe meer structurele financie-
                           ring voor de WijkKliniek eruit moet gaan zien. Op dit moment is het structureel
                           bekostigen van deze zorg lastig vanwege de sectorale wijze van kostenbeheersing
                           in de zorg. De WijkKliniek wordt namelijk aangemerkt als medisch-specialistische
                           zorg en komt als zodanig voor rekening van het ziekenhuis. Dit leidt tot een
                           patstelling, aangezien het bekostigen van de WijkKliniek niet altijd in het belang
                           van ziekenhuizen is.
                          Transformatie in de praktijk
                           Het meer verplicht maken van samenwerking tussen verzekeraars en gemeenten
                           is een majeure transitie. Er ligt een duidelijke opdracht bij zorgaanbieders om over
RVS | Met de stroom mee
                           de muren van de eigen organisatie te kijken en de samenwerking te zoeken met
                           zorgverleners uit andere domeinen. Gemeenten en verzekeraars worden gezamenlijk
                           verantwoordelijk voor de inkoop en zullen rekenschap moeten afleggen over hoe zij
                           x    Aanvullende voorwaarden voor een overheveling van de intramurale zorg uit de Wlz: er komt
                                een transitieperiode aangezien zorgaanbieders te maken hebben langlopende verplichtingen en
                                contracten; en er wordt een oplossing gevonden voor ouderen die in groepen wonen en nu geen eigen
                                huisadres hebben (zodat het concept ‘scheiden wonen en zorg’ kan worden doorgevoerd).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>                                                                                                           69
die inkoop vormgeven. Het in de praktijk vormgeven aan deze complexe transitie zal
– naast het aanpassen van formele taken, verantwoordelijkheden en financierings-
stromen – ook het nodige vragen van de veranderkracht van beide partijen. Dit heeft
onder andere te maken met verschillen tussen zorgverzekeraars en gemeenten als
het gaat om besluitvormingsprocessen en politieke invloed. Tegelijkertijd spelen deze
verschillen nu ook al een rol als het gaat om meer ‘vrijblijvende’ samenwerkingen die
bijvoorbeeld in het IZA zijn afgesproken.
De transitie van concurrentie en fragmentatie naar samenwerking en vereenvou-
diging moet ertoe leiden dat in de praktijk andere organisatieverbanden ontstaan,
waarbij de inkoop van zorg en ondersteuning uit verschillende wettelijke domeinen
wordt geïntegreerd. Financieringsarrangementen kunnen vervolgens mogelijk maken
dat inkopers aan deze wettelijke verplichting kunnen voldoen. Het voorkomen van
zwaardere zorg (preventie) en het bijdragen aan gezondheid moet lonen. Inkopers en
aanbieders dienen daarvoor alternatieve inkoopvormen, bekostigings- en contractvor-
men als instrument in te zetten om ook aanbieders te stimuleren tot een meer samen-
hangend zorgaanbod. Binnen de Zvw valt te denken aan het maken van meerjarige
en minder ‘productiegedreven’ afspraken. Daarmee bedoelen we financiële afspraken
die niet alleen gericht zijn op hoeveel behandelingen en consulten iedere aanbieder
afzonderlijk uitvoert. In de Wmo zou een manier van inkopen moeten worden
nagestreefd, waarbij administratieve lasten zo veel mogelijk worden geminimaliseerd
en er meer gestuurd kan worden op de kwaliteit en samenhang van het aanbod. De
inkoopvorm van een subsidietender y kan hiervoor een passend model zijn79.
De stelselaanpassingen die wij voorstellen, moeten dus leiden tot minder adminis-
tratieve lasten in de praktijk. Aanbieders dienen minder tijd kwijt te zijn met het
jaarlijks maken van contractafspraken, het doorlopen van aanbestedingsprocedures,
of het verantwoorden van zorg aan gemeenten en zorgverzekeraars. Ook aan de
inkoopkant van de zorg ontstaat minder administratieve last. Binnen de Zvw volgen
andere zorgverzekeraars de afspraken die gemaakt zijn door de marktleiders. Het
meer verplichtend samenwerken van gemeenten op het gebied van de inkoop van
Wmo en jeugdhulp maakt dat gemeenten (gezamenlijk) meer expertise, kennis en
capaciteit hebben om het inkoopproces goed vorm te geven.
Het kiezen voor een meer verplichtende vorm van samenwerking en regionale
integratie vergt tot slot een krachtige rol van publieke toezichthouders in het
toezicht op de gedeelde zorgplicht en de toegankelijkheid van zorg. De NZa zou niet
terughoudend moeten zijn met het inzetten van haar bevoegdheden voor toezien op
de naleving van de (gedeelde) zorgplicht. De taakomschrijving van de NZa zal hiertoe
moeten worden aangepast, zonder dat zij de rol van gemeenteraden in het sociaal
domein ‘overneemt’.
y  Meer uitgaan van subsidies als alternatief voor aanbestedingsprocedures sluit aan bij de richting die
   Jos van der Lans (2023) bepleit in zijn essay ‘Ontsnappen aan aanbesteden’ Zie: https://www.movisie.nl/
   publicatie/ontsnappen-aan-aanbesteden
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>    70
RVS | Met de stroom mee
                          Transitie 2:
                          Van individuele verantwoordelijkheid
                          naar gedeelde verantwoordelijkheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>                                                                                        71
Kernaanbevelingen
Heb meer aandacht voor de stapeling van eigen betalingen voor chronisch zieke
burgers, onder andere via een maximum aan eigen betalingen.
Verlaag de nominale premie sterk en zorg voor een navenante verhoging van
de inkomensafhankelijke bijdrage. Daardoor kan de zorgtoeslag (grotendeels)
worden afgeschaft.
Vervang het abonnementstarief in de Wmo door een eigen bijdrage van burgers op
basis van inkomen en vermogen.
Stimuleer de inzet van informele zorgverleners, onder andere via een financiële
vergoeding.
In de afgelopen decennia is er in de zorg een steeds groter beroep gedaan op de
individuele verantwoordelijkheid van burgers. Het beroep op de eigen verantwoorde-
lijkheid is een breed thema dat raakt aan verschillende aspecten van dit rapport. Zo
beschrijven we in dit rapport dat het organiseren van een passend aanbod van zorg
en ondersteuning vanuit de verschillende zorgwetten een grotendeels individuele
verantwoordelijkheid is. Bovendien benoemen we dat bij het maken van keuzes in
de zorg – bijvoorbeeld bij pakketbeslissingen – vooral aandacht is voor individuele
gezondheidswinst en blijven bredere gevolgen voor de volksgezondheid achterwege.
Naast de hoge mate van eigen verantwoordelijkheid die wordt verondersteld in het
zorgstelsel en de manier waarop individuele gezondheidseffecten centraal staan bij
keuzes in het stelsels, zijn individuele bijdragen en betalingen in de zorg een uiting
van het steeds grotere beroep op individuele verantwoordelijkheid. Deze moesten
ertoe leiden dat de burger kostenbewust zou worden en daarmee zou bijdragen aan
de solidariteit van het stelsel als geheel. Echter, we hebben in de afgelopen jaren
gezien dat het beroep op individuele verantwoordelijkheid leidt tot te veel onge-
wenste effecten: van zorgmijding in de Zvw en zorgtoeslagen die niet of verkeerd
gebruikt worden tot overmatig gebruik van de huishoudelijke hulp in de Wmo.
Het eigen risico, eigen betalingen en zorgpremies tellen bij mensen met meerdere
chronische aandoeningen op tot hoge kosten. Als we de publieke waarde van zorg en
ondersteuning meer centraal willen stellen – in het bijzonder solidariteit -, betekent
dit dat we de draagkracht van burgers nog sterker zouden moeten meewegen. We
doen dan ook verschillende voorstellen om eigen bijdragen en betalingen meer
afhankelijk te maken van het inkomen en vermogen van burgers (inkomenssolidari-
teit) en daarnaast voor meer solidariteit tussen burgers die wel en niet chronisch ziek
zijn. De precieze invulling daarvan vereist een politiek debat, aangezien dit politiek
gevoelige kwesties zijn waarbij goed gekeken moet worden naar de optelsom van
verschillende maatregelen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>    72
                          Beter benutten van draagkracht van burgers voor het bijdragen aan zorg en
                          ondersteuning
                           Op dit moment dragen mensen met een kwetsbare gezondheid in financiële zin
                           relatief veel bij aan het stelsel, terwijl zij een groter risico lopen op gezondheidspro-
                           blemen. De draagkracht van burgers kan beter benut worden om de solidariteit van
                           het stelsel te behouden. Daarvoor zien we de volgende stelselaanpassingen voor ons.
                           Stel een maximum voor eigen betalingen voor chronisch zieken in.
                           Premies, eigen betalingen en toeslagen zouden niet meer per sector moeten worden
                           bekeken en vastgesteld, maar veel meer vanuit het perspectief van burgers die zorg
                           gebruiken uit meerdere sectoren en wetten. Met andere woorden, het aanpassen van
                           eigen betalingen voor een specifieke sector moet altijd gepaard gaan met een analyse
                           van de mogelijke effecten voor burgers. In het bijzonder is aandacht nodig voor de
                           stapeling van zorgkosten, onder andere voor chronisch zieken. De onwenselijke sta-
                           peling van kosten kan tegengegaan worden door een wettelijk maximum aan eigen
                           betalingen. De minister van VWS heeft overigens recent aangegeven de stapeling
                           van eigen betalingen te gaan monitoren.z Het voorstel van de RVS sluit hierop aan en
                           gaat een stap verder: het biedt handvaten om de onrechtvaardige stapeling van eigen
                           betalingen voor deze groepen ook daadwerkelijk tegen te gaan.
                           Zorg voor een sterke verlaging van de nominale premieaa en verhoog tegelijkertijd
                           de inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zorgverzekeringswet. Daardoor kan
                           de zorgtoeslag (grotendeels) worden afgeschaft. Maak daarnaast het eigen risico
                           inkomensafhankelijk en beperk het eigen risico daarbij voor chronisch zieken.
                           Eigen bijdragen in de Zvw – in de vorm van de zorgpremie en het eigen risico – dragen
                           niet meer bij aan het oorspronkelijke doel: het stimuleren van een gezonde afweging
                           van burgers of de zorg die zij willen gebruiken ook echt noodzakelijk is. Voor mensen
                           met een lager inkomen zijn eigen betalingen een drempel om (noodzakelijke) zorg
                           te gebruiken (zorgmijding), terwijl mensen met een hoger inkomen veel minder
                           geprikkeld worden om hun zorggebruik te ‘remmen’ aan de hand van eigen beta-
                           lingen. Bovendien functioneert het instrument van de zorgtoeslag niet goed: deze
                           regeling is te complex voor burgers, die daardoor regelmatig geen beroep doen op de
                           toeslag. Het verlagen van de nominale premie in combinatie met het verhogen van
                           de inkomensafhankelijke bijdrage maakt deze zorgtoeslag (grotendeels) overbodig.
RVS | Met de stroom mee
                           Daarnaast leidt het inkomensafhankelijk maken van het eigen risico ertoe dat
                           z  Zie: VWS (2022), Aankondiging monitor stapeling eigen betalingen. Daarin is ook beschreven dat de
                              hoogte van het eigen risico in de Zvw is bevroren t/m 2025 en de eigen bijdragen voor geneesmiddelen is
                              gemaximeerd op € 250 per jaar. Eigen bijdragen in de Wlz en Wmo zijn verlaagd.
                           aa Het verlagen van de nominale premie vereist wellicht een gesprek met de Europese Commissie omtrent
                              de Europese staatssteunregels en de Solvency II-richtlijn. Overigens onderzoekt de Europese Commissie
                              op dit moment in hoeverre het huidige staatssteunkader modernisering behoeft.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>                                                                                         73
burgers op een meer gelijke wijze ‘kostenbewust’ worden gemaakt. Dit voorkomt dat
burgers zorg mijden, waardoor er gezondheidsschade optreedt en burgers op termijn
alleen maar hogere zorgkosten maken, en stimuleert doelmatig zorggebruik. Door
deze aanpassingen vervalt de huidige mogelijkheid van het vrijwillig verhogen van
het eigen risico in ruil voor een lagere zorgpremie. Het wegvallen van deze mogelijk-
heid komt ten goede aan de solidariteit tussen burgers die geen zorg nodig hebben
enerzijds en chronisch zieken anderzijds. Ten slotte zou voor chronisch zieken het
eigen risico gemaximeerd moeten worden, omdat het eigen risico in het geval van
chronisch zieken niet bijdraagt aan het oorspronkelijke doel, namelijk het stimuleren
van kostenbewustzijn.
Schaf het abonnementstarief in de Wmo af en vervang deze door een eigen bijdrage
van burgers op basis van inkomen en vermogen.
Draagkracht van burgers en hun netwerk is een belangrijk aspect van de beleidsfiloso-
fie van de Wmo. De systematiek van eigen betalingen sluit niet aan bij deze gedachte,
onder andere door het abonnementstarief in de Wmo. Daardoor maken burgers veel
gebruik van de Wmo die dit, gelet op hun draagkracht, helemaal niet nodig zouden
moeten hebben. Het gevolg van de voorstellen van de RVS is dat draagkracht van
burgers sterker meegewogen wordt in de financiering van de Wmo. Dat is extra van
belang indien delen van de ouderenzorg ook vanuit de Wmo bekostigd zullen worden
in de toekomst, zoals betoogd in dit rapport. We juichen dan ook toe dat het afschaffen
van het abonnementstarief onderdeel is van de recent gepubliceerde voorjaarsnota.80
Stimuleer de inzet van informele zorgverleners, onder andere via een financiële
vergoeding.
Het solidariteitsvraagstuk dat in het hele zorgstelsel speelt, komt wellicht het sterkst
naar voren in de ouderenzorg. De groeiende zorgvraag in de komende jaren moet,
bij ongewijzigde omstandigheden, bekostigd en geleverd worden door een (relatief)
steeds kleiner wordende beroepsbevolking. Het is dus nagenoeg onmogelijk om de
ouderenzorg op de bestaande wijze te blijven organiseren. Daarvoor is er simpelweg
te weinig personeel. Het is dan ook cruciaal dat er veranderingen plaatsvinden in de
organisatie en financiering van de ouderenzorg.
In de eerste plaats is het noodzakelijk dat informele zorgverleners een meer gelijk-
waardig onderdeel worden van het zorgproces, en dat zij hierin worden gefaciliteerd
(denk bijvoorbeeld aan mantelzorgondersteuning en respijtzorg). Ook zou er een
basisvergoeding moeten komen voor burgers (informele zorgverleners) die professi-
onele zorg vervangen. Er is een enorm potentieel aan informele zorgverleners (zeker
in de leeftijd tussen de 65 en 75) die een waardevolle bijdrage kunnen leveren aan de
zorg en ondersteuning voor ouderen, mits er een meer gelijkwaardige samenwerking
tussen naasten, vrijwilligers en beroepskrachten in de praktijk ontstaat.81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>    74
                          Transformatie in de praktijk
                           De door de RVS voorgestelde wijzigingen leiden er in de praktijk toe dat de solidariteit
                           tussen zieken en gezonden en tussen inkomensgroepen toeneemt. Eigen betalingen
                           van burgers prikkelen burgers niet langer om noodzakelijke zorg te mijden, maar dra-
                           gen juist bij aan de solidariteit van het stelsel. Bovendien wordt de toegang tot zorg
                           en ondersteuning beter en eenvoudiger, juist voor de groep burgers met een hoger
                           risico op gezondheidsproblemen. Met andere woorden, onze voorstellen bevatten
                           andere prikkels en kaders, voortkomend uit een mensbeeld waarbij mensen zorg
                           gebruiken omdat ze dat nodig hebben in plaats van dat er sprake is van rationeel,
                           calculerend gedrag.
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>                                                  75
   Transitie 3:     Transitie 3
VanVan
     gefixeerd  en gesloten
         gefixeerd            naar open
                     en gesloten        en lerend
                                     naar
   open en lerend
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>    76
                           Kernaanbevelingen
                           Het Zorginstituut zou bij de toetsing van kwaliteitsstandaarden ook expliciet
                           moeten kijken naar de gevolgen voor andere publieke waarden, zoals de toeganke-
                           lijkheid van zorg op de middellange termijn.
                           Richt het pakketbeheer van het Zorginstituut adaptiever in: dat betekent 1) verbre-
                           den: meer ruimte om zorg toe te laten tot het pakket die op lange termijn bijdraagt
                           aan de gezondheid van de populatie en de houdbaarheid van zorg, en 2) verbeteren:
                           meer mogelijkheden om zorg te toetsen waarvan onduidelijk is of deze effectief is.
                           Moderniseer de Wet BIG. Zet hierbij bekwaamheden centraal in de beroepenre-
                           gulering, en reguleer alleen nog basisberoepen in de wet. Vul de regulering van
                           basisberoepen aan met een persoonlijk portfolio van vastgestelde bekwaamheden
                           per zorgverlener.
                           Formaliseer vrije regelruimte voor zorginkopers (verzekeraars en zorgkantoren).
                           Zij krijgen de ruimte om 2% van hun premiegelden vrij te besteden aan zelf in te
                           vullen prestaties. Op deze manier wordt structurele bekostiging van domeinover-
                           stijgende samenwerking beter mogelijk.
                           Het is belangrijk dat het zorgstelsel de afweging tussen botsende publieke waarden
                           beter mogelijk maakt. Dit vraagt enerzijds om meer regie en een sterkere rol van
                           de overheid (zie daarvoor ook hoofdstuk 5), daar waar botsingen tussen publieke
                           waarden raken aan landelijke wet- en regelgeving. Tegelijkertijd is er meer ruimte
                           nodig in de praktijk, daar waar aanbieders en inkopers geconfronteerd worden met
                           botsende publieke waarden.
                          Sterkere overheidsregie op botsende publieke waarden
                           De rijksoverheid en betrokken systeempartijen moeten meer regie kunnen voeren
                           op het moment dat publieke waarden botsen. Met name de botsing tussen kwaliteit
                           van zorg en toegankelijkheid van zorg verdient daarbij de aandacht. Deze botsing
                           verdient een legitieme en normatieve afweging en kan niet in de praktijk neergelegd
                           worden bij het zorgveld zelf.
                           Het Zorginstituut zou bij de toetsing van kwaliteitsstandaarden naast gezond-
                           heidswinst ook moeten kijken naar bredere gevolgen, waaronder toegankelijkheid
                           van zorg en ondersteuning op de middellange termijn.
RVS | Met de stroom mee
                           In hoofdstuk 3 van dit advies hebben we beschreven dat de manier waarop kwali-
                           teitsnormen op dit moment gedefinieerd worden, niet toekomstbestendig zijn. Er
                           wordt te veel geredeneerd vanuit de gevestigde belangen in de zorg, waardoor de
                           toegankelijkheid van zorg ondergesneeuwd raakt. Bovendien is bij de toelating van
                           nieuwe zorg – zoals dure geneesmiddelen - tot het pakket geen oog voor verdrin-
                           gingseffecten elders in de zorg. Daarom moet het Zorginstituut bij de toelating van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>                                                                                         77
kwaliteitsstandaarden tot het register breder kijken, door onder andere meer expli-
ciet te toetsen op de toegankelijkheid van zorg en ondersteuning op de middellange
termijn. Daarnaast moet meer waarde gehecht worden aan uitkomsten van zorg voor
patiënten (in plaats van in detail uit te werken welke beroepsgroep of organisatie
welke activiteit op welk moment moet uitvoeren). Hoewel het Zorginstituut bij de
toetsing van kwaliteitsstandaarden wel kijkt naar de financiële gevolgen van de
specifieke zorgvorm, wordt de impact op de toegankelijkheid van zorg en ondersteu-
ning nog niet getoetst, evenals mogelijke verdringingseffecten.
Richt het pakketbeheer van het Zorginstituut adaptiever in. Dat betekent: 1) meer
ruimte om zorg toe te laten tot het pakket die op lange termijn bijdraagt aan de
gezondheid van de populatie en aan de houdbaarheid van zorg, en 2) meer mogelijk-
heden om zorg te toetsen waarvan onduidelijk is of deze effectief is.
Stringenter pakketbeheer wordt vaak gezien als een middel om de zorg op termijn
(financieel) houdbaar te maken. In de praktijk zien we echter dat hoge verwachtingen
niet worden waargemaakt. Pakketbeheer is dan ook geen silver bullet, maar wel een
belangrijk onderdeel van een adaptief en duurzaam zorgstelsel. De inhoud en de
omvang van het verzekerde pakket moeten aansluiten bij het streven naar gezond-
heid en het tegengaan van medicalisering.
Het onderzoeken van zorg uit het basispakket die mogelijk niet effectief is, is op dit
moment erg lastig. Het Zorginstituut – maar ook zorgorganisaties in de praktijk - zouden
meer mogelijkheden moeten hebben om deze vormen van zorg te testen op effectiviteit,
bijvoorbeeld door een wettelijke koppeling te maken tussen de aanspraak op deze zorg
in het basispakket en een plicht tot onderzoek naar de effectiviteit van deze zorg.
Daarnaast zijn er vormen van zorg en ondersteuning die mogelijk bijdragen aan de
gezondheid en houdbaarheid van zorg, maar die vanuit de gedachte van sectorale
kostenbeheersing te duur zijn voor het verzekerd pakket. Een interessant voorbeeld –
gezien de maatschappelijke waarde ervan – is de tandheelkundige zorg (zie tekstka-
der hieronder).
Tandheelkundige zorg valt nu buiten het basispakket. Toelating zou leiden tot
een extra zorguitgave van € 1,5 miljard in de Zvw, met een sterke verhoging van
de zorgpremie als gevolg.82 Tegelijkertijd weten we dat het beter toegankelijk
maken van tandheelkundige zorg leidt tot minder gezondheidsproblemen op latere
leeftijd en daarmee tot een besparing van zorgkosten. Het niet vergoeden van
tandheelkundige zorg in het basispakket leidt op dit moment ook buiten de zorg tot
maatschappelijke schade: onderzoek van het Radboudumc stelt dat er een geschat
bedrag van € 3 miljard per jaar verloren gaat door productiviteitsverlies als gevolg
van tandziekten.83 Met name lagere inkomens en gemarginaliseerde groepen in de
samenleving worden hierdoor geraakt. Als we dus breder kijken naar de gevolgen
van het wel of niet vergoeden van zorg en ondersteuning in het basispakket, kan
dit leiden tot andere afwegingen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>    78
                           Tegelijkertijd blijft het belangrijk om kritisch te zijn over de voorwaarden waaronder
                           zorg vergoed wordt vanuit het basispakket. Anders gezegd, op het moment dat een
                           behandeling uit het pakket wordt gehaald of aan het pakket wordt toegevoegd, leidt
                           dit niet zomaar tot lagere of hogere totale zorguitgaven. Zo is vaak sprake van zoge-
                           naamde ‘waterbedeffecten’ of ‘opvuleffecten’: als specifieke activiteiten of behande-
                           lingen niet meer worden uitgevoerd (doordat ze niet meer vergoed worden), komen
                           daar andere activiteiten voor in de plaats of verplaatst de zorg zich naar een andere
                           plek (dit is overigens niet per se bewust beleid).84 Ook het type financiële afspraken
                           speelt een rol. Onder de eerste transitie beschreven we al de noodzaak van minder
                           productiegedreven afspraken en meer financiële afspraken gericht op samenwerking
                           met andere beroepsgroepen en het voorkomen van zorg.
                           Moderniseer de Wet BIG. Zet voortaan bekwaamheden centraal in de beroepenre-
                           gulering, en reguleer alleen basisberoepen nog in de wet. Vul de regulering van
                           basisberoepen aan met een persoonlijk portfolio van vastgestelde bekwaamheden
                           per zorgverlener.
                           De bestaande vorm van beroepenregulering in de Wet BIG draagt bij aan onproduc-
                           tieve discussies over de totstandkoming van kwaliteitskaders en over welke groepen
                           bevoegd zijn tot het doen van voorbehouden handelingen. Daardoor zijn de belangen
                           van specifieke beroepsgroepen soms belangrijker dan de bredere afweging tussen
                           kwaliteit en toegankelijkheid. Het denken over kwaliteit van zorg wordt nog altijd
                           gedomineerd door de aanname dat goede zorg grotendeels vanuit het perspectief van
                           beroepsgroepen en specialismen bepaald kan worden. In de praktijk kan kwaliteit
                           van zorg echter niet losgezien worden van de context van de patiënt. De normering
                           en de regulering van kwaliteit zouden minder gebaseerd moeten zijn op afzonder-
                           lijke protocollen en standaarden, maar meer moeten uitgaan van de behoeften
                           van burgers en hun (sociale) netwerk: wat vinden ze belangrijk in het leven en
                           welke gevolgen heeft dat voor medische ingrepen? Dat heeft ook gevolgen voor de
                           bestaande Wet BIG. Deze wet zou moeten worden gemoderniseerd en uit moeten gaan
                           van bekwaamheden. Dit adviseerde de RVS al in 201985 en dit advies is onverminderd
                           relevant. Door meer uit te gaan van bekwaamheden wordt een meer flexibele inzet
                           van zorgverleners mogelijk en wordt het gemakkelijker om informele zorgverleners
                           te betrekken in het zorgproces.
                          Meer ruimte voor de praktijk
                           Partijen in de zorg – zoals aanbieders en inkopers – zouden meer ruimte moeten
                           krijgen om met elkaar te bepalen wat goede kwaliteit is en hoe zorggeld besteed zou
RVS | Met de stroom mee
                           moeten worden. Rechtmatigheid mag daarbij niet langer het enige criterium zijn; ook
                           rechtvaardigheid zou meegewogen moeten worden. Daarnaast zouden inkopers en
                           systeempartijen meer vertrouwen moeten hebben in zorgprofessionals in de praktijk
                           die het goede willen doen. Zij moeten de ruimte krijgen om verantwoording af te
                           leggen over hun werk op een manier die recht doet aan de praktijk.86
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>                                                                                        79
 Formaliseer vrije regelruimte voor zorginkopers (verzekeraars en zorgkantoren).
 Zorg dat zij de ruimte krijgen om 2% van hun budgetten vrij te besteden aan zelf in
 te vullen prestaties. Op deze manier wordt het structureel bekostigen van domein-
 overstijgende samenwerking vergemakkelijkt.
 Door inkopers meer ruimte te geven om budgetten vrij te besteden aan zelf in te
 vullen prestaties, wordt het eenvoudiger om succesvolle vormen van domeinoverstij-
 gende samenwerking in de praktijk structureel te bekostigen. Waar het structureel
 bekostigen van deze vormen van samenwerking nu vanuit het rechtmatigheidsbe-
 ginsel niet mogelijk is, kan dit wel als vrije regelruimte wordt geformaliseerd. Er
 ontstaat hiermee dus wettelijke afwegingsruimte voor zorginkopers om zorg en
 ondersteuning te financieren waarvan zij weten dat die bijdragen aan de kwaliteit
 van leven en de houdbaarheid van het zorgstelsel op lange termijn.
 Tot slot – en zeker niet in de laatste plaats - is een belangrijke randvoorwaarde voor
 ‘meer ruimte voor de praktijk’ dat er vooruitgang wordt geboekt op het gebied van
 databeschikbaarheid. Waar de focus lang heeft gelegen op het beter mogelijk maken
 van gegevensuitwisseling in de zorg, zou databeschikbaarheid de norm moeten zijn.
 Fragmentatie die voortkomt uit de veelheid aan afspraken over gegevensuitwisse-
 ling over specifieke data moet dus worden tegengegaan. De (universele) beschikbaar-
 heid van data is een zeer belangrijk middel om betere samenwerking of afstemming
 mogelijk te maken, de kwaliteit van zorg voor burgers te verhogen of bijvoorbeeld
 oplossingen te vinden voor toegankelijkheidsproblemen (wachtlijsten). De overheid
 werkt al geruime tijd aan voorwaarden voor betere databeschikbaarheid, via onder
 andere landelijke programma’s als Registratie aan de bron, en recent via wetgeving
 op het gebied van elektronische gegevensuitwisseling (het Wetsvoorstel gegevensuit-
 wisseling in de zorg). Deze ontwikkelingen zijn nuttig, maar niet genoeg. Tot slot mag
 beschikbaarheid van data niet leiden tot een ongecontroleerd gebruik ervan en dient
 het te allen tijde te voldoen aan wettelijk vastgelegde principes van onder andere
 integriteit en vertrouwelijkheid, doelbinding en noodzakelijkheid (beperkt tot wat
 noodzakelijk is).87
Transformatie in de praktijk
 De door ons voorgestelde transities leiden ertoe dat er meer bewuste keuzes en
 prioriteringen zullen worden gemaakt in de zorg. Het belang van gezondheid van
 burgers en toegankelijkheid van zorg wordt sterker geborgd door de overheid. Dit
 zorgt ook voor meer ruimte voor adaptiviteit in de praktijk: informele zorgverleners
 kunnen makkelijker betrokken worden in het zorgproces, en goede voorbeelden van
 samenwerking worden structureel bekostigd en krijgen dus de stroom mee.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>    80
                          7 E
                             piloog: Transitie is
                            mensenwerk
                          De RVS pleit er in dit advies voor om de publieke waarde van zorg en ondersteuning
                          weer in het hart van het beleid te plaatsen. De aanpassingen in het stelsel die we in
                          dat kader voorstellen, hebben te maken met de grote uitdagingen waar de zorg en
                          ondersteuning zich voor gesteld ziet.
                          Het is tijd voor groot onderhoud. Het huidige stelsel kent belangrijke positieve
                          elementen – zoals de collectieve basisverzekering voor iedereen – maar belemmert
                          samenhang en samenwerking, bedreigt de solidariteit, en is niet geschikt voor
                          het maken van afwegingen tussen publieke waarden. Toch is een aanpassing van
                          stelselwetten alleen niet genoeg om zorg meer duurzaam en adaptief te organiseren.
                          Het ideale stelsel bestaat namelijk niet. Spanningen en dilemma’s doen zich altijd
                          voor. Een stelsel maakt binnen die spanningen en dilemma’s bepaald gedrag van
                          mensen makkelijker en ander gedrag moeilijker of zelfs onmogelijk. Wij constateren
                          dat het huidige stelsel, in het huidige tijdsgewricht, veel ongewenst gedrag aanjaagt
                          en veel bestaande en gewenste initiatieven juist tegenhoudt of afremt. De stelselaan-
                          passingen die wij voorstellen geven die initiatieven en bewegingen juist ruimte. Zo
                          zien wij in het hier geformuleerde groot onderhoud aan het stelsel de mogelijkheid
                          om het stelsel weer te laten doen waar het voor is: het meegeven van de stroom aan
                          het gedrag en het omgaan met zorg en gezondheid dat gegeven de huidige tijd wen-
                          selijk en nodig is. We stellen daarmee dus aanpassing van delen van het stelsel voor,
                          maar altijd om daarmee ander gedrag van mensen mogelijk te maken. Uiteindelijk is
                          dat wat een stelsel moet doen: ruimte bieden aan mensen om te doen wat nodig is,
                          om daarmee het recht op goede zorg en gezondheid waarmee we dit advies begonnen
                          in onze tijd weer waar te kunnen maken. Dat begint ermee dat keuzes die gemaakt
                          worden in het zorgstelsel in de kern gaan over afwegingen tussen publieke waarden:
                          het balanceren tussen toegankelijkheid en keuzevrijheid, eigen verantwoordelijkheid
                          en collectieve verantwoordelijkheid, en maatschappelijke wensen en maatschap-
                          pelijke houdbaarheid. Daarnaast is het zorgstelsel nooit ‘ideaal’ of ‘perfect’, omdat
                          wat een stelsel ‘is’ mede wordt bepaald door hoe institutionele partijen invullingen
                          geven aan hun rollen en verantwoordelijkheden. Ten slotte zijn er altijd nieuwe
                          maatschappelijke uitdagingen die we nu nog niet kennen, maar die vast en zeker op
                          ons af zullen komen.
RVS | Met de stroom mee
                          De transitie naar een duurzaam en adaptief stelsel van zorg en ondersteuning vraagt
                          leiderschap. Het stelsel mag dan nu tegenwerken, het wordt ook wel eens misbruikt
                          om niet zelf te hoeven veranderen. We waarschuwen ervoor ons advies vooral niet zo
                          te gebruiken, daarvoor is de urgentie te groot. Het debat over het zorgstelsel - en over
                          stelselaanpassingen - mag niet verhullen dat rijk en gemeenten en veldpartijen zoals
                          zorginkopers, beroepsgroepen, opleidingen, branches en patiëntenverenigingen een
                          eigen verantwoordelijkheid hebben in het herwaarderen van de publieke waarde
                          van zorg en ondersteuning. Stelselwijzigingen moeten niet alleen het resultaat zijn
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>                                                                                          81
van nieuwe wetten en regelingen, maar ook van initiatieven die door betrokkenen
samen van onderop worden geïnitieerd en van de lessen die we daaruit trekken.
Voorbij is de tijd dat we naar anderen konden wijzen en top-down konden sturen of
besturen enkel vanuit de eigen systeemlogica of instellingsbelang. Deze tijd vraagt
om verbindend leiderschap, moed en de bereidheid tot verandering. De Raad roept
alle betrokken partijen op om de dialoog aan te gaan over de gezamenlijke bijdrage
aan een duurzaam en adaptief zorgstelsel: binnen en tussen instellingen, professies,
burgerberaden en systeempartijen, en zonder dogma’s en taboes, met de wil om
anders te denken en daarnaar te handelen, inclusief een kritisch zelfbewustzijn over
de eigen rol in het stelsel.
De hier bepleite transitie kan dus alleen slagen als alle partijen zich committeren.
Maar er is één partij die in het proces van verandering een bijzondere verantwoorde-
lijkheid draagt: de rijksoverheid. In een tijd waarin de overheid zich geconfronteerd
ziet met een veelheid aan grote en complexe transities en met afkalvend vertrouwen
onder de burgers, is het cruciaal dat juist zij niet aan de kant blijft staan, maar regie
pakt in het proces van verandering. Niet door in detail voor te schrijven wat iedereen
moet doen. Maar wel door een langetermijnvisie te ontwerpen die gaat over de
toekomst van zorg en ondersteuning in Nederland, gericht op publieke waarden en
missies, en door alle veldpartijen daarin mee te nemen en ruimte te laten voor eigen
invullingen. Een overheid die stuurt op het ‘wat’ van waarden, maar ruimte laat voor
het ‘hoe’ van handelen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>    82
                          Voorbereiding
                          De commissie die dit advies heeft voorbereid bestond uit
                          raadsleden Jet Bussemaker, Bas Leerink en Martijn van
                          der Steen en adviseurs Jan-Luuk Hoff, Richard Heijink,
                          Karlijn Nijmeijer, Catrien Schimmelpenninck, Olivia
                          Butterman en Marina de Lint.
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>83</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>    84
                          L ijst met geraadpleegde
                           personen
                          Dit advies bouwt voort op diverse eerdere RVS-adviezen die zijn geschreven binnen
                          de thema’s ‘schurende stelsels’ en ‘zorgen in een krappe arbeidsmarkt’ van de RVS
                          werkagenda 2020-2024. Het advies is verder mede tot stand gekomen door inzichten
                          die zijn opgedaan tijdens een bijeenkomst met de RVS-netwerken KennisRing en
                          VeRS op 10 oktober 2022, tijdens een kennisdelingsbijeenkomst tussen de NZa en de
                          RVS op 27 januari 2023, tijdens diverse congresbezoeken en door raadpleging van
                          onderstaande personen.
                          De RVS adviseert onafhankelijk. De gesprekken die we tijdens de voorbereiding van
                          dit advies hebben gevoerd hebben dan ook niet het karakter van draagvlakverwer-
                          ving. De gesprekspartners hebben zich niet aan de inhoud van dit advies gecommit-
                          teerd. We danken alle gesprekspartners voor de waardevolle inbreng.
                           Caroline Baan                 Tilburg University
                           Remco Bakker                  Lid KennisRing RVS; CIZ
                           Roland Bal                    Lid KennisRing RVS; Erasmus Universiteit Rotterdam
                           Klaas Beniers                 Ministerie van VWS
                           Iris van Bennekom             Lid KennisRing RVS; Agora
                           Dirk Jan van den Berg         ZN
                           Heleen van den Berg           Ministerie van VWS
                           Karin Bleeker                 Ministerie van VWS
                           Wouter Bos                    Menzis
                           Gertrude van den Brink        Amsta
                           Bart Broers                   ACM
                           Adriaan Brouwer               Ministerie van VWS
                           Wieteke van Dijk              VGZ
                           Cathalijne Dortmans           Gemeente Helmond
                           Georgette Fijneman            Zilveren Kruis
                           Leonard Geluk                 VNG
                           Tom van der Grinten           Erasmus Universiteit Rotterdam (emeritaat)
                           Joep de Groot                 CZ
RVS | Met de stroom mee
                           Luc Hagenaars                 Amsterdam UMC
                           Pieter Hasekamp               CPB
                           René Héman                    Artsenfederatie KNMG
                           Fenna Heyning                 Lid KennisRing RVS; NLC
                           Carina Hilders                Reinier de Graaf
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>                                                             85
Jasper Hoekstra          ACM
Elise Hol                Twentse Koers
Martin Holling           Ministerie van VWS
Tasmin van den Hoogen    Ministerie van VWS
Jurriaan Jansen          Ministerie van VWS
Arne Jeninga             Ministerie van VWS
Patrick Jeurissen        Radboudumc
Judith de Jong           Nivel
Marieke Kleiboer         Ministerie van VWS
Marieke Koppenaal        Ministerie van VWS
Frido Kraanen            Lid Kennisring RVS; Omring
Mariska Kromhout         SCP
Bram van der Kroon       Ministerie van VWS
Bertine Lahuis           NFU; Radboudumc
Marcel Levi              NWO
Korrie Louwes            Gemeente Den Haag
Hans Maarse              Universiteit Maastricht (emeritaat)
Wim van der Meeren       Radboudumc
Jochen Mierau            Rijksuniversiteit Groningen
Mirella Minkman          Vilans
Henk Nies                VU Amsterdam
Irene Niessen            AEF
Gerber van Nijendaal     Raad voor het Openbaar Bestuur
Jeroen van den Oever     Lid KennisRing RVS; Fundis
Marjolein Olde Munnikhof SCP
Anno Pomp                Ministerie van VWS
Angela van der Putten    IGJ
Karina Raaijmakers       NZa
Gaston Remmers           Mijn Data Onze Gezondheid
Sjoerd Repping           Zorginstituut Nederland
Joris Rijken             AKD N.V.
Joline van de Rijt       Ministerie van VWS
Liliane Ruiter-Naninga   Ministerie van VWS
Hans van Santen          Huisartsenpraktijk van Santen
Maarten Schallenberg     Ministerie van VWS
Guus Schrijvers          Universiteit Utrecht (emeritaat)
Jaap Sijmons             Nysing Advocaten-Notarissen
Illya Soffer             Ieder(in)
Lex Staal                Sociaal Werk Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>    86
                          Marit Tanke          VGZ
                          Brigit Toebes        Rijksuniversiteit Groningen
                          Marco Varkevisser    Erasmus Universiteit Rotterdam
                          Romke van der Veen   SER
                          Suzanne Verbree      Ministerie van VWS
                          Aard Verdaasdonk     LHV
                          Bastiaan Wallage     Van Benthem & Keulen
                          Ruben Wenselaar      InEen
                          Anneke Westerlaken   Actiz
                          John Zeegers         Ministerie van VWS
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>                                                                                         87
Literatuurlijst
1 W ester, J. (2023). ‘Hoe redacteur Jeroen Wester verdwaalde in het zorgstelsel, toen
   hij zijn oude, alleenstaande oom hielp bij een zorgaanvraag.’ In: NRC, 24 maart 2023.
       https://www.nrc.nl/nieuws/2023/03/24/zorgredacteur-jeroen-wester-hielp-zijn-
   oom-in-zijn-zoektocht-naar-passende-zorg-en-verdwaalde-a4160382
2 B ax, K. (2022). ‘Zorgverzekeraar CZ: Kunnen niet meer garanderen dat zorg altijd
   voor iedereen toegankelijk is.’ In: De Telegraaf, 11 november 2022.
3 G eest, M. van der (2023). Interview Wouter Bos: ‘Bij zorgverzekeringen geldt steeds
   meer: wie biedt de laagste premie? Dat is nooit de bedoeling geweest.’ In: de
   Volkskrant, 25 april 2023.
4 V WS (2001). Vraag aan bod: Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel.
   Kamerstuk 27855, nr. 2. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
5 W RR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk
   draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid; ZiNL/
   NZa (2020). Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú. Diemen/Utrecht:
   Zorginstituut Nederland/Nederlandse Zorgautoriteit.
6 R VS (2021). Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke
   akkoorden in de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving; RVS
   (2022). Grenzeloos samenwerken? Adviezen voor het beter mogelijk maken van
   domeinoverstijgende samenwerking. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
   Samenleving; RVS (2023). De basis op orde. Uitgangspunten voor toekomstgerichte
   eerstelijnszorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
7 T aakopdracht technische werkgroep macrobeheersing zorg-
   uitgaven 2022/2023. https://open.overheid.nl/documenten/
   ronl-77604c27cca1d226d99f91edb5dedbcfed843766/pdf
8 R VS (2023). Op onze gezondheid – de noodzaak van een sterkere publieke gezond-
   heidszorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
9 Z oals onder andere beschreven in: SER (2008). Langdurige zorg verzekerd: advies
   over de toekomst van de AWBZ. Den Haag: Sociaal-Economische Raad; RVZ (2008).
   Beter zonder AWBZ? Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
10 Horsselenberg M., A. Brabers en J. de Jong (2022). Infographic. De afname van het
   percentage mensen dat aangeeft af te zien van zorg vanwege kosten stagneert:
   cijfers 2016-2021. Utrecht: Nivel. https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestan-
   den/1004180_0.pdf
11 Z ie bijvoorbeeld: ABN AMRO (2022). Brancheinformatie huisartsen. De huisartsen-
   markt in beeld.
12 WRR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk
   draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
13 NZa (2023). Monitor Toegankelijkheid van zorg – 30 maart 2023. Utrecht:
   Nederlandse Zorgautoriteit.
14 R VS (2022). Hoor mij nou! Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
15 F eltz, C.M. van der (2019). Complexe mensen, hoe behandel je die? (afscheids-
   rede). Tilburg University; RVS (2020). Hoor mij nou! Samen Begrijpen, Proberen,
   Reflecteren, en Leren bij complexe zorgvragen.
16 W
    ammes J. (2018). High-cost patients and opportunities to reduce unnecessary
   spending. Proefschrift. Nijmegen: Radboud University.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>    88
                          17 R
                              VS. Gezichten van een onzeker bestaan. Cijfers achter de gezichten. https://
                             www.raadrvs.nl/gezichten-van-een-onzeker-bestaan
                          18 RIVM (2018). Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018. Themaverkenningen.
                              Kwetsbare ouderen hebben een complexe zorgvraag. Zie: https://www.vtv2018.
                              nl/kwetsbare-ouderen.
                          19 V ektis (2020). Factsheet Kwetsbare Ouderen. Feiten en cijfers over kwetsbare
                              ouderen | Vektis.nl
                          20 Zie bijvoorbeeld: Wester, J. (2023). ‘Hoe redacteur Jeroen Wester verdwaalde in het
                             zorgstelsel, toen hij zijn oude, alleenstaande oom hielp bij een zorgaanvraag.’
                             In: NRC, 24 maart 2023. https://www.nrc.nl/nieuws/2023/03/24/zorgredacteur-
                             jeroen-wester-hielp-zijn-oom-in-zijn-zoektocht-naar-passende-zorg-en-verdwaal-
                             de-a4160382
                          21 C ommissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen (2020). Oud en zelfstandig in
                             2030. Aangepast REISadvies. Den Haag: Commissie Toekomst zorg thuiswonende
                             ouderen.
                          22 Commissie toekomst zorg thuiswonende ouderen (2020). Oud en zelfstandig in 2030.
                              Aangepast REISadvies
                          23 C BS (2023). Wachtenden in de langdurige zorg; sector, kwartaal. Geraadpleegd
                              van: https://mlzopendata.cbs.nl/#/MLZ/nl/dataset/40084NED/table?dl=8F687;
                              Klundert, M. van de, en M. Schrader (Z.J.). ‘Duizenden ouderen hebben acuut
                              verpleeghuisbed nodig, tekort groeit snel.’ NOS. https://nos.nl/nieuwsuur/
                              artikel/2456521-duizenden-ouderen-hebben-acuut-verpleeghuisbed-nodig-te-
                              kort-groeit-snel; Wier, M. van de (2022). ‘Duizenden ouderen wachten op plek in
                              verpleeghuis. ‘Zorgelijke stijging’.’ In: Trouw, 15 december 2022.
                          24  https://www.trimbos.nl/kennis/ambulantisering/feiten-en-cijfers/
                          25  https://kenniscentrumphrenos.nl/thema/goede-zorg/
                             wat-verstaan-we-onder-ernstige-psychische-aandoeningen/
                          26 Vektis (2022). Factsheet ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Feiten en
                             cijfers over mensen met een ernstige psychiatrische aandoening | Vektis.nl
                          27 T rimbos instituut (2016). ‘Verwarde personen’ of ‘mensen met een acute zorgnood’?
                             AF1491 Factsheet verwarde personen.pdf (trimbos.nl)
                          28 NZa (2022) Rode draden analyse. Bevindingen controlebezoeken zorgverzekeraars.
                              Casuïstiek afbouw klinische ggz. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit
                          29 R VS (2018). Leeftijdsgrenzen - Betere kansen voor kwetsbare jongeren. Den Haag:
                             Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                          30 Z ie: RIVM (2015). Preventie in het zorgstelsel. Wat kunnen we leren van het buiten-
                              land? Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
                          31 NZa (2022). De zorg heeft een kritisch punt bereikt. De stand van de zorg
                             2022. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit. https://magazines.nza.nl/
                             nza-magazines/2022/04/1-de-zorg-heeft-een-kritisch-punt-bereikt
RVS | Met de stroom mee
                          32 Z ie onder andere: Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen (2020). Oud en
                             zelfstandig in 2030. Aangepast REISadvies. Den Haag: Commissie Toekomst zorg
                             thuiswonende ouderen.
                          33 Z ie ook: RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Adviezen voor het beter moge-
                             lijk maken van domeinoverstijgende samenwerking. Den Haag: Raad voor
                             Volksgezondheid & Samenleving.
                          34 Z ie: Alders, P. en E. Schut (2021). ‘Gemeenten verschuiven zorgkosten naar de Wet
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>                                                                                         89
    langdurige zorg.’ In: ESB, 106(4803), 3 oktober 2021, p. 524-527. https://esb.nu/
    gemeenten-verschuiven-zorgkosten-naar-de-wet-langdurige-zorg/
35 Z
    ie bijvoorbeeld: ZiNL/NZa (2020). Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is
   nu. Actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke zorg. Diemen/Utrecht:
   Zorginstituut Nederland/Nederlandse Zorgautoriteit.
36   RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Adviezen voor het beter mogelijk maken
    van domeinoverstijgende samenwerking. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
    Samenleving.
37 Zie bijvoorbeeld: Kruse F.M. (2021). Healthcare provision: Open for business? Market
   dynamics, performance and ethics of commercially-oriented healthcare providers,
   using the Netherlands as case study. Nijmegen: Radboud University.
38  K
     oster, J. (2021). ‘Afrekenen op resultaat op zijn retour.’ In: Binnenlands
   Bestuur, 17 mei 2021. https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/
   afrekenen-op-resultaat-verliest-aan-populariteit
39 Zie bijvoorbeeld: Schut, F.T., S.A. van der Geest en M. Varkevisser (2005).
   Gereguleerde concurrentie in de planbare curatieve ggz? Een economische
   analyse. GGZ Nederland/iBMG Amersfoort.
40   Zie bijvoorbeeld: WRR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen
    en maatschappelijk draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het
    Regeringsbeleid; Jeurissen, P. en H. Maarse (2021). The market reform in Dutch
    health care. Results, lessons and prospects. Kopenhagen: European Observatory on
    Health Systems and Policies.
41  Zie bijvoorbeeld: Ven, W.P.M.M. van de, F.T. Schut, H.E.G.M. Hermans, M.
   van der Maat, R. Coppen, P.P. Groenewegen en R.D. Friele (2009). Evaluatie
   Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag. Den Haag: ZonMw. https://www.
   zonmw.nl/sites/zonmw/files/2023-03/28_evaluatie_zorgverz_wet_en_wet_zorgtoe-
   slag.pdf
42   V
      ektis (2022). Factsheet wijkverpleging. Het aantal mensen met wijkverpleging
   stijgt niet verder.
43 M
    egens, N. (2021). ‘Aantal aanbieders jeugdzorg rijst de pan uit: ‘Markt is geëx-
   plodeerd’.’ In: De Stentor, 27 maart 2021. Zie: https://www.destentor.nl/home/
   aantal-aanbieders-jeugdzorg-rijst-de-pan-uit-markt-is-geexplodeerd~a4805fd8/?re-
   ferrer=https%3A%2F%2Fwww.google.com%2F
44    Koster, J. (2021). ‘Afrekenen op resultaat op zijn retour.’ In: Binnenlands
      Bestuur, 17 mei 2021. https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/
      afrekenen-op-resultaat-verliest-aan-populariteit
45 R
    VS (2020). Gezondheidsverschillen voorbij. Complexe ongelijkheid is een zaak van
   ons allemaal. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
46  Wammes J. (2018). High-cost patients and opportunities to reduce unnecessary
   spending. Proefschrift. Nijmegen: Radboud University.
47 H
    orsselenberg M., A. Brabers en J. de Jong (2022). Infographic. De afname van het
   percentage mensen dat aangeeft af te zien van zorg vanwege kosten stagneert:
   cijfers 2016-2021. Utrecht: Nivel. https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestan-
   den/1004180_0.pdf
48    H
       ermens, N., M. Kwakernaak, M. Badou en O. de Zwart (2020). Ongewenste zorgmij-
    ding vanwege financiële redenen. Maatregelen van gemeenten en zorgverzeke-
    raars. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>    90
                          49 V WS 2023, Kamerbrief, Hoofdlijnen slimmere toepassing eigen risico in de
                             medisch-specialistische zorg; en VWS 2022, Aankondiging monitoring stapeling
                             eigen betalingen.
                          50 www.overtoeslagen.nl
                          51 M inisterie van Financiën (2019). Eenvoud of maatwerk: Uitruilen binnen het
                              bestaande toeslagenstelsel. IBO Toeslagen Deelonderzoek 1. https://www.
                              parlementairemonitor.nl/9353000/1/j9vvij5epmj1ey0/vl3tiqdcj1wq; Dijk, J.J. van,
                              en V. Ziesemer (2023). ‘Noodzakelijke versimpeling van de toeslagen komt in
                              gevaar.’ In: Me Judice, 27 februari 2023. https://www.mejudice.nl/artikelen/
                              detail/noodzakelijke-versimpeling-van-de-toeslagen-komt-in-gevaar
                          52 Vos, B. (2022). ‘Laten we de pretbox uitkleden en de zorg beter aankleden.’ In: FD, 30
                              augustus 2022.
                                 https://fd.nl/-/1450005/laten-we-de-pretbox-uitkleden-en-de-zorg-beter-aankle-
                              den-i3h2cajcHVKE; Canoy, M., Y. Krabbe en X. Koolman (2022). ‘Laat ouderen zelf
                              ouderenzorg houdbaar maken.’ In: Sociale Vraagstukken, 27 mei 2022.
                          53 CBS (2022). Hoe betalen wij voor de zorg? Vergelijking met andere landen. Den
                              Haag/Heerlen: CBS. https://www.cbs.nl/nl-nl/longread/statistische-trends/2022/
                              hoe-betalen-wij-voor-de-zorg-/6-vergelijking-met-andere-landen
                          54  https://iederin.nl/mensen-met-een-beperking-financieel-in-de-knel-door-zorgkos-
                              ten/
                          55 E xtra maatregelen nodig tegen zware zorgkosten - Iederin; Brief aan Vaste
                             Kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2019). AO eigen betalin-
                             gen in de zorg. 2 september 2019; Patiëntenfederatie (2019). Rapport. Betalen voor
                             zorg. Utrecht: Patiëntenfederatie, augustus 2019.
                          56 Boer, A. de, M. de Klerk, D. Verbeek-Oudijk en I. Plaisier (2020). Blijvende bron van
                             zorg. Ontwikkelingen in het geven van informele hulp 2014-2019. Den Haag: Sociaal
                             en Cultureel Planbureau.
                          57 R VS (2022). Anders leven en zorgen. Naar een gelijkwaardiger samenspel tussen
                              naasten, vrijwilligers en beroepskrachten. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
                              Samenleving; Canoy, M., Y. Krabbe en X. Koolman (2022). ‘Laat ouderen zelf ouderen-
                              zorg houdbaar maken.’ In: Sociale Vraagstukken, 27 mei 2022.
                          58 R VS (2021). Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke
                              akkoorden in de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                          59 W RR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk
                             draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid; ZiNL/
                             NZa (2020). Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú. Diemen/Utrecht:
                             Zorginstituut Nederland/Nederlandse Zorgautoriteit.
                          60 R VS (2020). Applaus is niet genoeg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
                              Samenleving.
                          61 RVS (2019). Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg. Den
RVS | Met de stroom mee
                             Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                          62 RVS (2020. Van deelbelangen naar gedeeld belang. Een handreiking voor regie op
                             toegankelijke zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                          63 M
                              aarse, H. en P. Jeurissen (2019). ‘Low institutional trust in health insurers in
                             Dutch health care.’ In: Health Policy, 123(3), p. 288-292. https://doi.org/10.1016/j.
                             healthpol.2018.12.008
                          64 W RR (2021). Het Nederlandse zorgbeleid in historisch perspectief, 1941-2017. Den
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>                                                                                              91
    Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
65 Z ie onder andere: RVS (2021). Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet
    van bestuurlijke akkoorden in de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
    Samenleving.
66 Zie onder andere: RVS (2022). Grenzeloos samenwerken? Den Haag: Raad voor
   Volksgezondheid & Samenleving; Alders, P. en E. Schut (2021). ‘Gemeenten verschuiven
     zorgkosten naar de Wet langdurige zorg.’ In: ESB, 106(4803), 3 oktober 2021, p. 524-527.
67 W et maatschappelijke ondersteuning 2015, Memorie van Toelichting.
68 C BS (2022) Hoe betalen wij voor de zorg? Vergelijking met andere landen.
69 W RR (2021). Het Nederlandse zorgbeleid in historisch perspectief, 1941-2017. Den
    Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
70 O ECD (2019). Health at a glance 2019. OECD Indicators. Parijs: Organisation for
    Economic Co-operation and Development; RIVM (2020). Gezondheidseffecten en
    maatschappelijke baten van de gezondheidszorg. Kwantitatief vooronderzoek
    in opdracht van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Deel 2:
    maatschappelijke baten. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
71 R VS (2016). Verlangen naar samenhang. Over systeemverantwoordelijkheid en
    pluriformiteit. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
72 N SOB (2021). Omgaan met verlies in transities; voorbij een focus op koplopers. Den
    Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.
73 R VS (2023). Op onze gezondheid. – de noodzaak van een sterkere publieke gezond-
    heidszorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
74 R
    VS (2021). Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke
   akkoorden in de zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
75 RVS (2022). De kunst van het innoveren. Tijd voor een maatschappelijk perspectief
    op zorginnovatie. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
76 R VS (2023). De basis op orde. Uitgangspunten voor een toekomstgerichte eerstelijns-
    zorg. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
77 Z ie bijvoorbeeld: Ven, W. van de (2021). ‘Compenseer zorgverzekeraars volledig voor
    voorspelbare verliezen.’ In: ESB, 106(4794), p. 79-81.
78 Rotenberg, D.K., B. Stewart-Freedman, J. Søgaard, S. Vinker, A. Lahad en J.
    Søndergaard (2022). ‘Similarities and differences between two well-performing
    healthcare systems: a comparison between the Israeli and the Danish healthcare
    systems.’ In: Israel Journal of Health Policy Research, 11, 14 (2022).
79 B DO (2022). Subsidietenders als alternatief? Inkoop in het sociaal domein.
       https://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/bdo-accountants-adviseurs/
    subsidietenders-als-alternatief
80  https://nos.nl/artikel/2473146-voorjaarsnota-verkeersboetes-om-
    hoog-en-steun-voor-zorgpersoneel-met-long-covid
81 R VS (2022). Anders leven en zorgen. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid &
    Samenleving.
82 CPB/VWS/Financiën (2020). Zorgkeuzes in Kaart. Analyses van beleidsopties van
    politieke partijen voor de zorg. Den Haag: Centraal Planbureau / Ministerie voor
    Volksgezondheid, Welzijn en Sport / Ministerie van Financiën.
83  https://www.radboudumc.nl/nieuws/2019/tandzorg-in-nederland-kan-beter
84 WRR (2021). Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk
    draagvlak. Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid; ZiNL/
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>    92
                              NZa (2020). Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú. Diemen/Utrecht:
                              Zorginstituut Nederland/Nederlandse Zorgautoriteit.
                          85 RVS (2019). De B van Bekwaam. Naar een toekomstbestendige Wet BIG. Den Haag:
                             Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                          86 R VS (2019). Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg. Den
                              Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
                          87 Z ie bijvoorbeeld: JenV (2018). Handleiding Algemene verordening gegevensbescher-
                             ming en Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming. Den Haag:
                             Ministerie van Justitie en Veiligheid.
RVS | Met de stroom mee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>93</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>RVS | Met de stroom mee   94</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>95</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Bezuidenhoutseweg 30
Postbus 19404
2594 AV Den Haag
T +31 (0)70 340 5060
mail@raadrvs.nl
www.raadrvs.nl       @raadRVS
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>