<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>30208160
                                                                                         Pee              .                                                                                            Po                               z                !
                                                                                                                                                                                                                                                                                                     ~~
                                           Document de notification                                               -
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                                                                                                                                                                                                                                                                                                  NP
                                                                                                                                                                                                                                                                                                       14131201
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 me
       1.   Exportateur                -
                                         notifiant N°          d'enregistrement              : 32210784800143                                                             3. N° de notification
                                                                                                                                                                        Notification concernant
                                                                                                                                                                                                          :     FR 2023 062027
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Ss             rad
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               “6
       Nom
       Adresse:
                      :    SARP] MINERAL FRANCE
                                 1 Rue Malfidano                                                                                                                        A.i)        Transfert unique :                                  []        ii)           Transferts multiples            :
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    on     <=      &
                                62950 NOYELLES GODAULT France
                                                          BEE            5.1.2
                                                                                                                                                                        B.i)        Elimination      (1):                                         fi)         Valorisation        :                                                 %
       Personne a contacter:                                                                                                                                            C. Installation de valorisation bénéficiant du
                                                                                                                                                                                                                                                                              ;
       Tél.     -     03                                                          Télécopie : 03                                                                        consentement           préalable (2) (3)                                                          Oui                 |      Non            bef
       Courrier              électronique          :                              Pveolia.com                                                                            4. Nombre total de transferts                           prévus : 250                                                   ie.   90
                                                                                                                                                                                                                                                                                                             jo((/ 2 ur.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                          e: coos!
       2.                                destinataire N°                                                 KVK 30188521                                                  5. Quantité totale            prévue (4)              :
           Importateur                -
                                                                    d'enregistrement               :
                                                                                                                                                                                                                                                                                                Sas
       Nom           :    THEO POUW SECUNDAIRE BOUWSTOFFEN B.V,                                                                                                        Tonnes         (Mg) : 5000,000
      Adresse:                  15, Kwelderweg                                                                                                                         m?
                                                                                                                                                                              :                                                                                                                         rineCUAL                 -
                                NI-9979 XN Eemshaven                     Pays-Bas                                                                                        6. Péeriode      prevue pour             le(s) transfert(s) (4):
      Personne a
      Tél. +31
               :
                                  contacter:
                                    3126
                                                            5,1.2€          51.2
                                                                                 Télécopie             :
                                                                                                                                                                         Premier
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                                                                                                                                                                                       départ: @¥4      [o€. j2er4
                                                                                                                                                                              Type(s) de conditionnement (5): 8
                                                                                                                                                                                                                                                  Dernier          départ:      3i       fox hi?
      Courrier               électronique         :                    @theopouw.nl                                                                                     Prescriptions spéciales de manutention (6)                                     :
                                                                                                                                                                                                                                                                           Oui              [x]       Non
      8.   Transporteur(s) prévu(s) N° d'enregistrement                                         :                                                                       11.     Opération(s) d’élimination / de valorisation (2)
      Nom (7): Voir annexe des transporteurs                                                                                                                            Code D/R (5): D10
      Adresse                :
                                                                                                                                                                        Technique utilisée (6) : Désorption thermique
      Personne a contacter                          :
      Tél.     :                                                                 Télécopie           :                                                                  Motif de       l'exportation (1) (6)             :  Destruction des PCB                      (somme        des    7)  <
                                                                                                                                                                                                                                                                                                  0,15 %     et valorisation
      Courrier               électronique :                                                                                                                            des terres        aprés dépollution
      Moyen de transport (5) : R                                                                                                                                        12. Dénomination et              composition                    des déchets                (6)  : Terres et cailloux           pollués      aux      PCB   {;
      9.   Producteur(s)                 des déchets             (1) (7) (8)      N°  d'enregistrement: 32210784800143                                                 avec       métaux lourds       <  BBK
      Nom          :    SARP! Mineral France
     Adresse:                   1, rue Malfidano
                               62950 NOYELLES-GODAULT FR                                 -
                                                                                             France
                                                         MIRE
      Personne a contacter:                                             5.1.2e
                                                                                                                                                                       13.      Caractéristiques physiques (5)                           :   2
     Tél.    :      (ERE                                                         Télécopie           :
                                                :                                pveolia.com
     Courrier électronique                                IES -                                             —
                                                                       Plateforme de transit et de traitement des terres
                                                                                                                                                               __
                                                                                                                                                                       |14. Identification des déchets                            {indiquer les codes correspondants)                                                                .
                                                               (6)                                                                                   polluées
     ape, ee                                                                                                                                                                 Convention de Bale                                  VIII  (ou IX s'il y a lieu) : A3180                                                ues
                                                                    :
                                                                                                                                                                       i)                                       annexe
                                                                                                                                                                                                                                                                                                        e;
                                                                                                                                                                                                         -
                                                                                                                                                                                                                                                                                                               j
                                                                                                                                                                       ii} Code OCDE [[si different de i)]                                                                                  e AQ
                                                                                                                                                                                                                              Y
                                                                                                                                                                                                                                    -
     1   rue        Malfidano                                                                                                                                          i)     Liste des déchets dela CE.                              Ad 13 o4 ¥
                                                                                                                                                                                                                                           .
                                                                                                                                                                                                                                                 pe
                                                                                                                                                                                                                                                                                                        ,              Tr   ©
                                                                                                                                                                       iii}                                                                                   “
                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Ga
     62950 NOYELLES-GODAULT
                                                                                                                                                                       iv)    Code national        dans le pays d'exportaton:                                   AY 13
                                                                                                                                                                                                                                                                       ne
                                                                                                                                                                                                                                                                            0!
                                                                                                                                                                                                                                                                                 2
                                                                                                                                                                                                                                                                                      oe             yt
                                                                                                                                                                      4)              eC RAS                     ye ee
                                                                                                                                                                                                                                                           AS 13           Oi eS
                                                                                                                                                                     bas core
     10. Installation d’élimination                            (2)   :               ou      installation de valorisation                  (2):      []
     N°    d'enregistrement                  : KVK 30188521
                                                                                                                                                                               i ed err
     Nom          :     THEO POUW SECUNDAIRE BOUWSTOFFEN B.V.
                                                                                                                                                                     vil) nie Heh ode           Hd
     Adresse:                  15, Kwelderweg
                               NI-8979 XN
                                                                                                                                                                     oe
                                                                                                                                                                      Ix)
                                                                                                                                                                                eee
                                                                                                                                                                                        oe( é     a
     Pabenavie a Sanat:
                                                      ESTsnENe es              2                                                                                     x)   i)
                                                                                                                                                                             N°
                                                                                                                                                                                           :
                                                                                                                                                                                  d'identification ONU
                                                                                                                                                                                                                    .
                                                                                                                                                                                                                    :   3432
     Tél.
     Courrier
             :     +31 596 548 900
                            électronique       :
                                                                               Télécopie
                                                                       @theopouw.nl
                                                                                                  :      +31                                                         a        Dénomination ONU
                                                                                                                                                                     xii) Code(s)         des   douane(s) (SH)
                                                                                                                                                                                                              :
                                                                                                                                                                                                                                  :
     Lieu effectif de I'élimination/de la valorisation                                :  Kwelderweg              15      -
                                                                                                                           Eemshaven       (NL)
     15. a) Pays/Etats concernés, b) numéro de code des autorités compétentes                                                               s'il y a  lieu, c) points précis d'entrée                  ou       de sortie           (point de      passage frontalier                 ou  port)
     Etat d'exportation/d'expédition                                     Etat(s) de transit (entrée et sortie)                                                                                                                                      Etat d'importation/de destination
    a)     FR           -
                            France                                       BE    -
                                                                                  Belgique                                                                                                                                                          NL      -
                                                                                                                                                                                                                                                               Pays-Bas
    b)     F                                                             BEO04                                                                                                                                                                      NLOO1
    c) CAMPHIN                     EN PEVELE                            TOURNAI                                                                                                                                                                     HAZELDONK                (E19/A16)
    16. Bureaux de douane d'entrée et/ou de sortie et/ou
                                                                                                         POOGETRATE
                                                                                                              d'exportation (Communauté européenne):
    Entrée               :                                                                                      Sortie        :                                                                      Exportation               :
    17. Déclaration de                     |'exportateur / du notifiant / du producteur (1) :
    Je soussigné certifie que les renseignements indiqués sont exacts et établis de bonne foi. Je certifie également que les obligations contractuelles écrites prévues par                                                                                                                           la  réglementation
    ont été remplies et que le y                                                                     est ou Sera couvert par toutes les assurances ou garanties financieres éyentuellement requises.
    Nom de I'exportateur / du notifiant                                                                                                          Date: 2o [ oy j 2¥ Signature :                                                                                                 18. Nombre            d'annexes
    Nom du producteur                                                                                                                            Date:                                                                                                                          jointes      :
                                                                                                                                                                              J
                                                                                                                                                            9, fof 24 Signature :
                                                                                                                                    RESERVE AUX AUTORIVES COMPETENTES
    19. Accusé de                    réception          délivré par l'autorité               compétente des pays d‘importation                             -
                                                                                                                                                                     20. Consentement écrit                      (1} (8) au mouvement accordé par
    de destination / de transit                           (1) / d’exportation              -
                                                                                              d'expédition (9):                                                      l'autorité         compétente          de      (pays) :
    Pays         :                                                                                                                                                   Consentement accordé le                       :
    Notification recue le                  :                                                                                                                         Consentement valable du                      :                                                     au
    Accusé                 de réception transmis            le   :        '        2                               x                    ne geese           .....     {Conditions particuliéres Non)...                                        [7]    .    Si oui, voir.     case      21  (6):                        fel
    Nom de l'autorité                   compétente           -                                                                                                       Nom de l'autorité             compétenie              :
    Cachet et/ou                  signature :                                                                                                                        Cachet et/ou            signature      :
    21. Conditions                   particuliéres           au    consentement ou raisons de                               l'objection
    1) Requis par la convention de                             Bale.                                                                                                                                (5)  Voir les codes dans la liste des abréviations et codes                                             ci-joinie.
    2) En cas d'opération R12/R13                              ou   D13-D15, joindre               aussi s'il y a lieu les            renseignements correspondants                       sur       (6)  Joindre des renseignements plus détaillés s'il y                                          a  lieu.
    3s  installations R12/R13                         ou  D13-D15 concernées et les installations Ri-R11 ou D1-D12 concernées.                                                                      (7)  Joindre une liste s'il y a plusieurs producteurs.
    3)    A remplir pour les mouvements dans la zone de ‘OCDE et seulement dans les cas visés par B ii).                                                                                            (8)  Si la législation nationale I'exige.
    4)  Joindre une liste détaillée en cas de transferts multiples.                                                                                                                                 (9)  Le      cas       échéant dans le cadre de la décision de |'OCDE.
                                                                    Ce                                        ee                        ee              oe en
                                                                                                                                                                  ee meer    ee  ee                                                                                                 a  a
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Toa
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           aR
                                                                                  £.                     ints       fice        ul, tas                                                                                                        -
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</pre>

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<pre>302081 60
       OPERATIONS D'ELIMINATION (case 11)
            D1       Dépét sur ou dans le sol (par ex., mise en décharge, etc.)
            D2 ~=s Traitement en milieu terrestre (par ex., biodégradation de déchets liquides ou de boues dans les sols, etc.)
            D3       Injection en profondeur (par ex., injection des déchets pompables dans des puits, des dGmes de sel ou des failles géologiques naturelles, etc.)
           D4          Lagunage (par ex., déversement de déchets liquides ou de boues dans des puits, des étangs ou des bassins, etc.)
           D5        Mise en décharge spécialement aménagée (par ex., placement dans des alvéoles étanches séparées, recouvertes et isolées les unes et les autres et de l'environnement, etc.)
            D6       Rejet dans le milieu aquaitique excepté les mers ou océans
           D7 _ Rejet dans les mers ou océans, y compris enfouissement dans le sous-sol marin
           D8 si Traitement biologique non spécifié ailleurs sur cette liste, aboutissant a des composés ou 4 des mélanges qui sont éliminés selon l'un des procédés de cette liste
           D9 = Traitement physico-chimique non spécifié ailleurs sur cette liste, aboutissant 4 des composés ou a des mélanges qui sont éliminés selon l'un des procédés de cette liste (par
           exemple, évaporation, séchage, calcination, etc.)
           D110       ~=—Incinération a terre
           D11     =  Incinération    en mer
           D12       Stockage permanent (par ex., placement de conteneurs dans une mine, etc.)
           D13       Mélange ou regroupement préalablement a l'une des opérations de cette liste
           Di4       Reconditionnement préalablement a l'une des opérations de cette liste
           Di5       Stockage préalablement a l'une des opérations de la présente liste.
      OPERATIONS             DE VALORISATION         (case 11)
       R41      Utilisation    comme     combustible  (autrement qu'en incinération directe) ou autre moyen de produire    de  l'énergie (Balel/OCDE)   -
                                                                                                                                                          Utilisation principalement  comme    combustible ou
      autre    moyen de produire de l'eénergie (UE)
      R2          Récupération ou régénération des solvants
      R3        Recyclage ou récupération des substances organiques qui ne sont pas utilisées comme solvants
      R4          Recyclage ou récupération des métaux ou des composés meétalliques
      R5          Recyclage ou récupération d'autres matiéres inorganiques
      R6        Régénération des acides ou des bases
      R7          Récupération des produits servant a capter les polluants
      R8         Reécupération des produits provenant des catalyseurs
      RQ        _-Régénération ou autres réemplois des huiles usées
      R10        lEpandage sur le sol au profit de l'agriculture ou de l'écologie
      R11        Utilisation de matériaux résiduels obtenus a partir de l'une des operations numeérotees R1 a R10
      R12          Echange de déchets en vue de les soumetire a l'une quelconque des opérations numérotées
      R13       Stockage de matériaux en vue de les soumettre a J'une des opérations de la présente liste.
      TYPES DE CONDITIONNEMENT                    (case 7)                                 CODE H ET CLASSE ONU (case 14)
      1.    Fdt métallique
     2.     Tonneau en bois                                                                Classe ONU     CodeH     Caractéristiques
      3.    Bidon (jerricane)
      4.    Caisse                                                                                                 Matiéres  explosives
     §.     Sac                                                                            3                       Matiéres  liquides inflammables
      6.                                                                                   4,1                     Matiéres solides inflammables
            Emballage composite
      7.                                                                                   4.2                     Matiéres spontanément inflammables
            Récipient a pression
     8.                                                                                    4.3                     Matiéres qui, au contact de l'eau, émettent des gaz inflammables
            Récipient pour vrac
     9. Autre (préciser)                                                                   a                       Matiéres comburantes
                                                                                           5.2                     Peroxydes organiques
                                                                                           6.1                     Matiéres toxiques (aigués)
      MOYENS DE TRANSPORT                   (case 8)                                       6.2                     Matiéres infectieuses
      R= Route
                                                                                           8                       Matiéres corrosives
     T   =
            Train/Rail
                                                                                           9                       Matiéres libérant des gaz toxiques au contact de lair ou de l'eau
     $= Mer
                                                                                           9                       Matiéres toxiques (effets différés ou chroniques)
     A= Air
                                                                                           9                       Matiéres écotoxiques
     W    =
             Navigation intérieure                                                         9            H13        Matiéres suscepiibles aprés élimination de donner lieu, par quelque moyen que ce soit, a
                                                                                           une  autre substance, par ex. un produit de lixiviation, qui posséde |'une des caractéristiques énuméreées ci-
     CARACTERISTIQUES PHYSIQUES (case 13}
                                                                                           dessus.
    =      Poudreux / pulvérulent
           Solide
     NA
           Pateux /     sirupeux
           Boueux
           Liquide
           Gazeux
           Autre (préciser)
     Dn trouvera davantage d'informations, notamment             sur l'identification des déchets (case 14), c'est-d-dire sur les codes des déchets figurant aux annexes      VIII et IX de la convention de Bale,
     es   codes OCDE et les codes Y, dans un manuel             d'application/d'instructions disponible auprés de l'OCDE et du secrétariat de la convention de Bale.
                                                                                                                                                                                                         0000000111
</pre>

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<pre>30208160
     Nom  de la société N° d'enregistrement Adresse               rel.     Télécopie   ourrier électronique(Moyen de transport (5)
     TT International
     ransport Fockedey
                        ENW2000533383        AM LANGEN
                                             (RABEN 26 A
                                                                           H+ 49 a nies
                                                                                     ockedey.de
                                                                                                           R
                                             2353 DUREN
                                             Allemagne
     [ALDIS SA          PT613254536          Avenida Da
                                             Liberdade 110 Bus 6
                                                                  me
                                                                  5.1.26|
                                                                                     s.pt
                                             1250  -
                                                     146 LISBOA
                                             Portugal
     fransport Fockedey  BE-0425263341   _—‘ Zone industrielle de My 5120 6p          nfo@fockedey.be      JR
                                             Europe 20
                                             900 Leuze-en-
                                             Hainaut  Belgique
                                                                                                                                   0000000112
</pre>

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<pre>30208160
         0000000113
</pre>

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<pre>30208160
                                                                                                                                                                                                                                                                 ~Ea
                                              Document de mouvement pour mouvements/transferts transfrontiéres de déchets
                                                                                                                                                                                                                                                               sk ila
       1.  Correspondant a                         la notification n°                :  FR 2023 062027                                                             2. Numéro de série du transfert/nombre total de                                       /250
                                                                                                                                                                   transfert :
      3.   Exportateur                   -
                                           notifiant N°                d'enregistrement         : 32210784800143                                                   4.  Importateur destinataire N° d’enregistrement : KVK 30188521
                                                                                                                                                                                         ~
       Nom             :  SARPI MINERAL FRANCE                                                                                                                      Nom: THEO POUW SECUNDAIRE BOUWSTOFFEN B.V.
      Adresse:                      1 Rue Malfidano                                                                                                                Adresse:         15, Kwelderweg
                                    62950 NOYELLES GODAULT France                                                                                                                   NI!-9979 XN Eemshaven                 Pays-Bas
      Personne a contacter                             :                                                                                                           Personne a contacter             :
      Tél.       :     03 21 43 85 11                                                   Télécopie : 03     21 49 67 02                                             Tél.  : +31                                                   Télécopie    :
      Courrier               électronique            :
                                                                       5.1.2€
                                                                                        Pveolia.com                                                                Courrier    électronique       :                     @theopouw.n!
      5. Quantité réelle                     :                    Tonnes       (Mg):                          m?:                                                  6. Date réelle du transfert               :
      7. Conditionnement                                          Type(s) (1):8                                                            Nombre de colis          :
      Prescriptions spéciales                                de manutention               (2) :
                                                                                                                Oui                        Non          L]
      8.  (a)           1er      transporteur (3):                                                                   8. (b) 2e transporteur             :                                                       8.  (c) Dernier transporteur          :
      N°   d'enregistrement                    :                                                                     N° d'enregistrement :                                                                      N°   d'enregistrement :
      Nom             :                                                                                              Nom       :                                                                                Nom     :
      Adresse                :                                                                                      Adresse         :                                                                           Adresse      :
     Tél.      :                                                                                                    Tél.   :                                                                                    Tél.  :
     Télécopie                   :                                                                                  Télécopie :                                                                                 Telécopie :
     Courrier électronique                         :                                                                Courrier électronique             :                                                         Courrier électronique        :
                                                                                            A remplir par    le                          du transporteur                                                                                                    Plus de trois
                                                                                   -----—
                                                                                                                 représentant                                 --—----
                                                                                                                                                                                                                                                                          Cc]
                                                                                                                                                                                                                                                        transporteurs (2)
                                                                                                                                                          Ee
     Vioyen               de     transport (1):                                                                     Moyen        de   transport (1):                                                              Moyen     de   transport (1):
     Yate de la prise en charge                                :                                                    Date de la          prise  en charge    :                                                     Date de la prise en charge         :
     Signature :                                                                                                    Signature         :                                                                           Signature      :
     9.   Producteur(s)                    des déchets                   (4) (5) (6)    N° d'enregistrement       :  32210784800143                                <style isBold='true’ pdfFontName='Helvetica-Bold'>12. Dénomination et composition des
     Nom            :    SARPI Mineral France                                                                                                                     déchets (2) :</style> Terres et cailloux pollués aux PCB (7) avec métaux lourds < BBK
     Adresse:                      1,  rue Malfidano
                                   62950 NOYELLES-GODAULT FR                                -   France
     Personne a contacter                           :        MERIEG            9.1.2€
                                                                                         ea
                                                                                                  xccsie       5
                                                                                                           SMRAMS
     Tel,    :                                                                         Télécopie       :
                                                                                                                                                                  13.  Caractéristiques physiques (1)                     : 2
     Courrier électronique                        :
     Lieu de               production (2)              :   Plateforme de transit et de traitement des terres                        polluées
     SARPI Mineral France
                                                                                                                                                                  14. Identification des déchets                   (indiquer les codes correspondants}
                                                                                                                                                                  i) Convention de Bale annexe VIII (ou IX s'il y a lieu) : A3180
                                                                                                                                                                                                  -
                                                                                                                                                                                                                                                                   —_ : él beans
                                                                                                                                                                                                                                                                    :
                                                                                                                                                                                                                                                                                 ‘
     1 rue Malfidano                                                                                                                                                                         |
                                                                                                                                                                                                                                                                       ,
                                                                                                                                                                  /
     62950 NOYELLES-GODAULT                                                                                                                                       ii) Code OCDE [si différent de i)]
                                                                                                                                                                                                                     A5        iy   oi
                                                                                                                                                                                                                                          Pra                       y CUAhaer)
     10. Installation d’élimination                                    :                   ou   installation de valorisation               :
                                                                                                                                                         Oo ili)
                                                                                                                                                                      Liste des
                                                                                                                                                                                    déchets de la CE 7          :
                                                                                                                                                                                                                               ee
                                                                                                                                                                                                                                        AQ      +
                                                                                                                                                                                                                                                 a.
                                                                                                                                                                                                                                                   yo
                                                                                                                                                                                                                                                     woe
                                                                                                                                                                                                                                                                 by 20} as  wt   Te:
     N°   d’enregistrement:                       KVK 30188521                                                                                                   iv) Code national dans le pays d'exportation’                                                                   cy
     Nom           ;     THEO POUW SECUNDAIRE BOUWSTOFFEN B.V.                                                                                                   v) Code national dans             le pays      ‘importation: {4            my      wi
    Adresse:                       15, Kwelderweg                                                                                                                vi) Autres (préciser)
                                   NI-9979 XN Eemshaven                        Pays-Bas                                                                          vil) Code
                                                                                                                                                                        Gode H
                                                                                                                                                                               ¥  :  Y10
                                                                                                                                                                                          H11
     Personne a contacter                          :                                                                                                             vill)
                                                                                                                                                                 ;
                                                                                                                                                                                    (1):
                                                                                                                                                                 be Eraser                     ee
    Tél.    :      +31 596 548 900                                                     Télécopie : +31                                                                           ML             ONU       : 3432
    Courrier                électronique         :            IIERREIEEG     theopouw.nl                                                                         x) N*Denomination
                                                                                                                                                                          diidentification ONU        :
    Lieu effectif de I'élimination/de la                                  valorisation (2) : Kwelderweg            15   -
                                                                                                                          Eemshaven             (NL)             xi)                es
    11.                                    d’élimination / de valorisation
                                                                                                                                                                 Ml) Geaate]             acatS (oer
           Opération(s)
    Code D/R (1)                         :D10
    15. Déclaration de                        l'exportateur / du notifiant / du producteur (4) :
    Je   soussigné certifie que les renseignements portés dans les cases ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi. Je certifie également que les obligations contractuelles écrites prévues
    par la réglementation ont été remplies, que le mouvement transfrontiére est couvert par toutes les assurances ou garanties financiéres éventuellement requises et que toutes les
    autorisations requises ont été regues des autorités compétentes des pays concernés.
    Nom                                                                                                                          Date                                          Signature
    16.   A remplir par                    toute personne                     impliquée dans le          mouvement transfrontiére s'il y                  a   lieu de fournir d'autres              renseignements             :
    17. Transfert regu par                                I‘importateur le destinataire (autre qu'une
                                                                                 -
                                                                                                                                        Date                                Nom                                                       Signature
    installation)                    :
                                                                                                         A REMPLIR PAR L'INSTALLATION D'ELIMINATION / DE VALORISATION
    18, Transfert regu a I'installation d'élimination                                                                                   de valorisation                                       19. Je soussigné certifie que I’élimination / la valorisation des
                                                                                                                Cl                ou
                                                                                                                                                                              CI             déchets décrits ci-dessus a été effectuée.
    Date de                réception                                                                        Acceptée                                Rejetée*
                                           :                                                                                 :
                                                                                                                                             [|]                 :
                                                                                                                                                                              ia
                                                                                                                                                    immédiatement les
    Date       approximative d'élimination / de valorisation:                                                                                       autorités compétentes
    Opération d'élimination de valorisation (1)          -
    Nom        :                                                                                                                                                                            Date        :
    Date       :
                                                                                                                                                                                            Signature          et cachet     :
    Signature                  :
    1) Voir les codes dans la liste des abréviations et codes ci-jointe.                                                                                                                    (4) Requis par la convention de Bale.
    2) Joindre des renseignements plus détaillés s'il y a lieu.                                                                                                                             (5) Joindre une liste s'il y a plusieurs producteurs.
    3) S'il y a plus de trois transporteurs, joindre les renseignements prévus                                                     aux cases
                                                                                                                                                  8  a, b, c).                              (6) Si la législation nationale l'exige.
                                                                                                                                                                                                                                                                               0000000114
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>30208160
      20. Pays               d'exportation d'expédition ou bureau de douanedesortie
                                                                                                                                             =
                                                                                                                                                                21.
                                                                                                                                                                    Pays d'importation
                                                                                                                                                                                             -
                                                                                                                                                                                               de     destination    ou
                                                                                                                                                                                                                         bureau de douane dentrée
      Les déchets déerits dans fs indent dotistieatide mouvement ont ‘site
                                              |
                                                             !
                                                                                                                                        ee
                                                                                                                                                 .  fa
                                                                                                                                                            8
                                                                                                                                                               Les   déchets décrits dans le présent document de mouvement sont entrés dans
                                                                                                                                                                                                                                       o
                                                                                     sec
                                                                                                                                                                                           :
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                                                                                                                  oe                           a Te pays le rs
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                                                :
      Signature:                                                         ot
                                                                                     %
                                                                                   , ‘ ao
                                                                                                                  Z        ite
                                                                                                                                                          _
                                                                                                                                                              | Signature:
                                                                                                          |
                                                                                                                     Bog                         7
                                                                                                                                                      -
      Cachet : ea
                                                                                                                                     Bs
                                                     cl
                                             !                           ae -                         ae                  Pale            aan                   |Cachet:
      22.   Cachet                 des bureaux de douane des                           pays de transit
      Nom du               pays         :            .             Hel    Pees               .                        Be   Se
                                                                                                                                wack                           Nom    du pays =
                                                                                                                               a
                                                                     a                    Sortie:                                                              Emiees=                                                   Sortie:
      Entrée:                   >.
                                                   we                             ar
                                                                                                                         at                    5
                                                                                                                                                                                oa"                     .
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                                                                                                                                                                                                                     Bea?            ees
      Entrée        :
                                         si                        Ae         ee
                                                                                           Sortie:              :
                                                                                                                                Pe eS we (eet 2                                                       _—           —  1
                                                                                                                                                                                                                        Sortie:
                                                                                        Liste des abréviations et codes                               utilisés dans           le document de notification
      OPERATIONS D'ELIMINATION (case 11)
     31          Dépét                sur ou        dans le sol        (par ex.,     mise  en  décharge, etc.)
     22
            ~—«* Traitement en milieu terrestre (par ex., biodégradation de déchets liquides ou de                                                     boues dans les sols, etc.)
     33          ‘Injection en profondeur (par ex., injection des déchets pompables dans des puits, des démes de sel ou des failles géologiques naturelles, etc.)
     34             Lagunage (par ex., déversement de déchets liquides ou de boues dans des puits, des étangs ou des bassins, etc.)
     35          Mise en décharge spécialement aménagée (par ex., placement dans des alvéoles étanches séparées, recouvertes et isolées les unes et les autres et de l'environnement, etc.)
     26 = Rejet dans le milieu aquatique excepté les mers ou océans
     27          ~—swRejet dans les mers ou océans, y compris enfouissement dans le sous-sol marin
     28          ‘Traitement biologique non spécifié ailleurs sur cette liste, aboutissant 4 des composés ou 4 des mélanges qui sont éliminés selon l'un des procédés de cette liste
     39 ~—«* Traitement physico-chimique non spécifié ailleurs sur cette liste, aboutissant 4 des composés ou a des mélanges qui sont éliminés selon l'un des procédés de cette liste (par
     =xemple, évaporation, séchage, calcination, etc.)
     310           ~——Incinération a terre
     2311    ~~   s‘Incinération                   en mer
     312          Stockage permanent (par ex., placement de conteneurs dans une mine, etc.)
     213          Mélange ou regroupement préalablement a l'une des opérations de cette liste
     314          Reconditionnement préalablement a l'une des opérations de cette liste
     315          Stockage préalablement a l'une des opérations de la présente liste.
     OPERATIONS                           DE VALORISATION                     (case 11)
     Ri    _—_—_ Utilisation comme combustible (autrement qu'en incinération directe) ou autre moyen de produire de I'énergie (Balel/OCDE)                                                                     -
                                                                                                                                                                                                                 Utilisation principalement comme combustible                      ou
     autre moyen de produire de I'énergie (UE)
     R2             Récupération ou régénération des solvants
     R3             Recyclage ou récupération des substances organiques qui ne sont pas utilisées comme solvants
     R4          Recyclage ou récupération des métaux ou des composés metalliques
     R5             Recyclage ou récupération d'autres matiéres inorganiques
     R6          Régénération des acides ou des bases
     R7             Récupération des produits servant a capter les polluants
     R8&            Récupération des produits provenant des catalyseurs
     RS            Reégénération ou autres réemplois des huiles usées
     R10           Epandage sur le sol au profit de I'agriculture ou de I'écologie
     R11           Utilisation de matériaux résiduels obtenus a partir de l'une des opérations numérotées R1 a R10
    R12                 Echange de déchets en vue de les soumettre a l'une quelconque des opérations numérotées
    R13            Stockage de matériaux en vue de les soumettre a l'une des opérations de la présente liste.
    TYPES DE CONDITIONNEMENT                                               (case 7)                                              CODE H ET CLASSE ONU                    (case 14)
    1.     Fot               métallique
    2      toneag os bois                                                                                                        Classe ONU             CodeH       Caractéristiques
    3.     Bidon             (jerricane)                                                                                                                               .             .
    4.     Caisse                                                                                                                1                  H1             Matiéres   explosives
    5.     Sac                                                                                                                   3                  H3             Matiéres   liquides inflammables
                                                                                                                                 4.1
    6.     Emballage composite                                                                                                                      H4.1           Matiéres solides inflammables
                                                                                                                                 4.2                H4.2
    7.     Récipient a pression                                                                                                                                    Matiéres spontanement            inflammables
    8.     Récipient pour vrac
                                                                                                                                 4.3                H4.3
                                                                                                                                                                   Matiéres qui, au contact de l'eau, émettent des gaz inflammables
    9,    Autre (préciser)                                                                                                       5.1                H5.1           Matiéres comburantes
                                                                                                                                 5.2                H5.2           Peroxydes organiques
                                                                                                                                 6.4                H6.14          Matiéres toxiques (aigués)
                              DE TRESP                              (een 8
    salar                                                OR?                                                                    16.2                H6.2           Matiéres infectieuses
    : a Ty
       _
           a
                                                                                                                                 8
                                                                                                                                 9
                                                                                                                                                    H8
                                                                                                                                                    Hi0
                                                                                                                                                                   Matiéres corrosives
                                                                                                                                                                   Matiéres libérant des gaz toxiques au contact de I'air            ou  de l'eau
    : _=a                                                                                                                        9                  H11            Matiéres toxiques (effets différés ou chroniques)
    W    =
            iesNavigation
                        ee
                                          interieure
                                                                                                                                 9
                                                                                                                                 9
                                                                                                                                                    H12
                                                                                                                                                    H13
                                                                                                                                                                   Matiéres
                                                                                                                                                                   Matiéres
                                                                                                                                                                              écotoxiques
                                                                                                                                                                              susceptibles aprés élimination de donner lieu, par quelque moyen que ce soit, a
                                                                                                                                 une    autre     substance, par ex.      un produit de lixiviation, qui posséde l'une des caractéristiques énumérées ci-
    CARACTERISTIQUES PHYSIQUES (case 13)
    1. Poudreux / pulvérulent
    2.    Solide
    3.    Pdteux / sirupeux
    4.    Boueux
    5.    Liquide
    6.    Gazeux
    7.    Autre             (préciser)
    n trouvera                  davantage d'informations,                        notamment      sur    l'identification des déchets (case 14), c'est-a-dire                sur les codes des déchets         figurant aux    annexes   VIII et IX de la convention de Bale,
    38  codes OCDE et les codes Y, dans                                         un   manuel    d‘application/d'instructions disponible auprés                   de l'OCDE et du secrétariat de la convention de Bale.
                 LES  Sova RANT sa
                                   nett ess
                                           Re tue ener
                                                      ee STH
                                                               Det EARS
                                                                         IMD BS  PBEM     ABM    AME tena    AM    |
                                                                                                                     ea    HMA           AG
                                                                                                                                           | ALA       AH                                                 oe
                                                                                                                                                                                                                                              ssctmgyn
                                                                                                                                                                                                                                                           |
                                                                                                                                                                                                                                                       setters
                                                                                                                                                                                                                                                             ORE youn lit
                                                                                                                                                                                                                                                                            lg et en gene
    _es   informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné a la                                                gestion     et au suivi de la    présente déclaration. Conformément              4 la loi « informatique         et libertés     »  du 6
    anvier 1978 modifiée                             en   2004,       vous   bénéficiez d'un droit d'accés et de rectification                 aux    informations     qui  vous concernent, que          vous pouvez    exercer en vous    adressant 4 la direction
    1n4érsiea            cla la nrdvantinn cae rieriiac cr minietAara charnd da lanvirnnnameant
                                                                                                                                                                                                                                                                                0000000115
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

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