Medicatie-incidenten als gevolg van gebruiksonvriendelijke IT-systemen | RIVM

De laatste jaren gebruiken zorgprofessionals steeds vaker computersystemen om informatie over een patiënt bij te houden en uit te wisselen. Deze systemen bieden veel voordelen, maar veroorzaken soms fouten, bijvoorbeeld bij het voorschrijven van medicijnen. Dat komt omdat ze niet altijd gebruiksvriendelijk zijn. Zo zijn waarschuwingen over wisselwerkingen met andere medicijnen of verkeerd gekozen doseringen in het beeldscherm niet altijd goed leesbaar. Ook is het voor de zorgprofessional soms lastig om het juiste medicijn uit de lijst met medicijnnamen te selecteren. Het is alleen niet duidelijk hoe vaak zorgprofessionals door een gebruiksonvriendelijk systeem medicijnfouten veroorzaken. Dat blijkt uit een verkennend onderzoek van het RIVM. Dit is in samenwerking met Amsterdam UMC ziekenhuis, in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, uitgevoerd. Artsen of apothekers moeten de fouten beschrijven en vastleggen via een (elektronisch) meldformulier. Maar deze meldingen bevatten niet altijd voldoende informatie om de invloed van het computersysteem bij de fout te bepalen. Verder blijkt dat gebruiksonvriendelijkheid vaak samenhangt met andere factoren. Zo kunnen hoge werkdruk en onervarenheid met het computersysteem fouten in de hand werken. De onderzoekers hebben een overzicht gemaakt van alle factoren die kunnen bijdragen aan medicijnfouten door gebruiksonvriendelijke computersystemen. Ook is voor het hele medicatieproces, van voorschrijven tot gebruik, een overzicht gemaakt van onhandig ontworpen onderdelen van computersystemen. Beide overzichten kunnen worden gebruikt om beter zicht te krijgen op de invloed van gebruiksonvriendelijke computersystemen bij het ontstaan van fouten met medicijnen. Door de systemen beter te ontwerpen, kunnen fouten mogelijk worden voorkomen.