Verkenning van de productveiligheid van geneesmiddelen in de praktijk | RIVM

Ondanks voorzorgsmaatregelen komt het voor dat mensen per ongeluk een verkeerd medicijn innemen of een medicijn op een verkeerde manier innemen. Het RIVM heeft onderzocht wat de invloed van het ontwerp van medicijnen is op deze fouten. Met het ontwerp bedoelen we de naam, vorm en kleur van het medicijn, de verpakking, en het etiket. Ook de informatie in de bijsluiter hoort daarbij. Het ontwerp van medicijnen kan erg op elkaar lijken wat het moeilijker maakt ze van elkaar te onderscheiden. Ook kan de informatie in de bijsluiter over het gebruik en de toedieningsvorm onduidelijk zijn. Volgens experts op het gebied van medicijnen heeft het ontwerp van medicijnen invloed op het ontstaan van fouten. Problemen zijn te voorkomen als de ontwikkelaars van medicijnen de gebruiker (zowel patiënten als personeel in de zorg) erbij betrekken. Dit gebeurt nu te weinig. Maar een medicatiefout ligt bijna nooit alleen aan een productontwerp; het is vaak een combinatie van factoren. Zo is de context waarin een middel wordt ingenomen van invloed. Voorbeelden zijn spoedsituaties, werkdruk bij zorgpersoneel, wisselingen van personeel, of te weinig personeel. Verder kunnen de gebruikers niet de benodigde vaardigheden hebben, zoals mensen met dementie. Ook is de kans op medicatiefouten groter bij medicijnen die met een hulpmiddel moeten worden ingenomen of toegediend. Denk aan een inhalator, spuit of infuuspomp. Het kan onduidelijk zijn hoe deze hulpmiddelen moeten worden gebruikt. Verder kunnen dezelfde hulpmiddelen van verschillende merken een andere gebruiksaanwijzing hebben. Een standaard manier om bijvoorbeeld de dosering van infuuspompen in te stellen, kan verkeerd gebruik voorkomen. Het is belangrijk om bij meldingen van fouten of bijwerkingen van medicijnen, het ontwerp van medicijnen als oorzaak aan te kunnen geven. Daarnaast is het belangrijk om medicatiefouten regelmatig te volgen. Hiermee wordt kennis opgebouwd over de relatie tussen ontwerp en problemen in de praktijk. Het RIVM heeft voor de verkenning gekeken naar wat bekend is in de wetenschappelijke literatuur en gesproken met experts in de zorg, zoals apothekers en verpleegkundigen. Daarnaast zijn meldingen in databases van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd ( IGJ Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) ) en bijwerkingencentrum Lareb Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen ) gebruikt.