Adviezen Gezondheidsraad, 2021

Het Europees geneesmiddelenagentschap EMA heeft onlangs positief geoordeeld over gebruik van het vaccin van Janssen als boosterprik. De minister van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd hierover te adviseren. Een booster met het vaccin van Janssen leidt tot een toename in bescherming tegen corona-infecties, vergeleken met een enkele dosis van dit vaccin. Ook is het vaccin als booster voldoende veilig. Wel bestaat een risico op een zeldzame ernstige bijwerking (trombose in combinatie met een laag aantal bloedplaatjes) die naar verhouding vaker bij jongere mensen voorkomt. Hoe groot dat risico na boosten is, is nog niet bekend. Boosten met het Janssen-vaccin lijkt echter in eerste instantie tot een lagere toename in antistoffen te leiden dan boosten met een mRNA-vaccin, met name bij mensen die ook als eerste prik het vaccin van Janssen kregen. Onduidelijk is nog wat het effect van de booster is op het niveau van de antistoffen na enkele maanden. Bij primaire vaccinatie met het Janssen-vaccin wordt gezien dat de antistoffen in de eerste maanden na vaccinatie toenemen. Of dat na boosten ook gebeurt is nog onzeker. De raad adviseert om vooralsnog te blijven kiezen voor mRNA-vaccins als boosters. De raad realiseert zich dat er andere dan wetenschappelijke redenen kunnen zijn om toch het Janssen-vaccin als booster aan te bieden. Zo kunnen transport of bewaarmogelijkheden een rol spelen. Ook zijn er mensen die geen booster met een vaccin van het mRNA-type willen. De keuze om in dergelijke gevallen het vaccin van Janssen als booster aan te bieden moet afgewogen worden tegen de onzekerheid rond de mate van bescherming die dat biedt, vindt de raad. De raad benadrukt dat de wetenschappelijke gegevens over de bescherming van de vaccins sterk in ontwikkeling zijn. Nieuwe inzichten kunnen leiden tot een andere afweging.

Onlangs heeft het Europese geneesmiddelenagentschap EMA positief geadviseerd over markttoelating van het vaccin tegen COVID-19 van fabrikant Novavax voor mensen van 18 jaar en ouder. De minister van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd te adviseren over de inzet van dit vaccin in Nederland. De gegevens over de werkzaamheid en de veiligheid van het Novavax-vaccin zijn vergelijkbaar met die van de mRNA-vaccins (Pfizer en Moderna) bij toelating vorig jaar. De bescherming tegen ziekte is 60-90% en de bijwerkingen zijn doorgaans mild (over eventuele zeldzame bijwerkingen op lange termijn is nog niets bekend). Maar het onderzoek naar het vaccin van Novavax vond plaats toen vooral de alfa- en betavariant van het virus circuleerden. Inmiddels zijn er nieuwe varianten die veel besmettelijker zijn. De Gezondheidsraad verwacht dat de bescherming van het Novavax-vaccin tegen deze varianten lager zal liggen, net als bij de andere vaccins. Over de bescherming die de mRNA-vaccins bieden tegen de omikronvariant verschijnen inmiddels de eerste onderzoeksgegevens. Over de bescherming van het Novavax-vaccin tegen de omikronvariant is nog niets bekend. De raad adviseert mensen die nog niet gevaccineerd zijn tegen COVID-19 bij voorkeur de vaccins van BioNTech/Pfizer en van Moderna te geven, tot meer bekend is over de werkzaamheid van het vaccin van Novavax tegen de omikronvariant. Het Novavax-vaccin kan een alternatief zijn voor mensen die bezwaar hebben tegen inenting met een mRNA-vaccin. Het vaccin van Novavax is een eiwitvaccin, dat deels met nieuwe technieken is gemaakt. Er zijn twee doses nodig voor een primaire vaccinatieserie met minimaal drie weken tussen de eerste en tweede prik.

Sinds 2014 kent Nederland een bevolkingsonderzoek naar darmkanker waarbij mensen van 55 tot en met 75 jaar iedere twee jaar een uitnodiging krijgen zich te laten screenen. Bij die screening wordt gekeken of er bloed (hemoglobine) in de ontlasting zit, omdat dat een aanwijzing kan zijn voor (een voorstadium van) darmkanker. Het Erasmus MC wil onderzoeken of het rendement van het bevolkingsonderzoek verbetert als het screeningsinterval (de periode tussen twee opeenvolgende screeningen) wordt afgestemd op het risico dat een deelnemer loopt op het ontwikkelen van (een voorstadium van) darmkanker. Mensen met een relatief hoger risico krijgen na een jaar opnieuw een uitnodiging, mensen met een relatief laag risico na twee jaar en mensen met een zeer laag risico na drie jaar. De Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad stelt vast dat het onderzoek wetenschappelijk deugdelijk is en dat er geen grote risico’s aan zitten voor de deelnemers. Ook voldoet het aan de regels voor medisch handelen. Daarom adviseert zij de staatssecretaris om de gevraagde vergunning te verlenen.

In Nederland worden pasgeborenen met de hielprik gescreend op 25 ernstige en zeldzame aandoeningen. Met vroege opsporing kan ernstige schade aan de ontwikkeling van het kind worden beperkt of voorkomen. Op verzoek van de staatssecretaris van VWS heeft de Gezondheidsraad criteria opgesteld voor de evaluatie van hielprikscreening en een eerste evaluatie uitgevoerd van 11 van de 25 aandoeningen. De raad is positief: voor de meeste van de 11 geëvalueerde aandoeningen geldt dat uit wetenschappelijke gegevens blijkt dat screening aanmerkelijke gezondheidswinst oplevert en dat dat opweegt tegen de nadelen die ook aan screening kleven, zoals het risico op uitslagen die niet blijken te kloppen. Voor de toekomstbestendigheid van het hielprikprogramma is het volgens de Gezondheidsraad van belang om alle aandoeningen periodiek te evalueren en op basis daarvan zo nodig aanpassingen te doen. Daarvoor is nodig dat er meer gegevens worden verzameld en geregistreerd en dat er meer onderzoek wordt gedaan naar effecten van screening op de lange termijn.

Om tot een advies te komen over vaccinatie van kinderen van 5-11 jaar heeft de Gezondheidsraad de voordelen van vaccinatie afgewogen tegen de nadelen, op basis van de gegevens die tot nu toe beschikbaar zijn. Uiteindelijk is de verhouding tussen gezondheidswinst en mogelijke bijwerkingen voor het individuele kind voldoende gunstig vindt de raad. Het belangrijkste voordeel van vaccinatie is dat aannemelijk is dat dit voorkomt dat een kleine groep kinderen ernstige COVID-19 krijgt of een ernstige ontstekingsreactie in de vitale organen (MIS-C) waarvoor ziekenhuis- of zelfs ic-opname nodig is. Om hoeveel kinderen dit precies gaat is niet te zeggen, maar de raad schat dat het kan gaan om 100 tot 150 gevallen van MIS-C. Verder ondervinden kinderen indirect gezondheidsnadeel door de pandemie: beperkte toegang tot bijvoorbeeld school, sport en sociale contacten kan leiden tot een slechtere (mentale) gezondheid en sociaal-emotionele ontwikkeling en tot leerachterstanden. Vaccinatie kan dit deels voorkomen, al is niet te zeggen in welke mate. Tegenover de gezondheidswinst staan relatief beperkte nadelen, volgens de raad. De meeste kinderen zullen na vaccinatie kortdurend last hebben van vermoeidheid, hoofdpijn, spierpijn of koorts. De kans op zeldzame bijwerkingen, zoals myocarditis (ontsteking van de hartspier) is volgens de raad zeer laag. De Gezondheidsraad vindt het van belang dat er begrijpelijke informatie is voor ouders en kinderen en dat alle vormen van drang vermeden worden. De raad vindt dat de keuze om al dan niet gebruik te maken van het aanbod van vaccinatie niet mag leiden tot uitsluiting van school of sociale uitsluiting van kinderen.

In juni 2021 adviseerde de Gezondheidsraad om alle kinderen te vaccineren tegen rotavirus. In het verlengde daarvan heeft de raad beoordeeld of vaccinatie tegen rotavirus zou moeten worden aangeboden aan werknemers, ter bescherming van zichzelf of ter bescherming van anderen, zoals kwetsbare groepen waarmee ze tijdens hun werk of daarbuiten in aanraking komen. Gebruik bij werknemers zou off-label zijn, omdat vaccins tegen rotavirus alleen zijn geregistreerd voor gebruik bij zeer jonge kinderen. Werknemers in bijvoorbeeld de kinderopvang, het speciaal onderwijs en in zorginstellingen lopen een hoger risico om blootgesteld te worden aan rotavirus. Voor volwassenen vormen rotavirusinfecties in het algemeen echter geen belangrijk gezondheidsprobleem en werknemers lopen ten opzichte van de algemene bevolking geen groter risico er ernstig ziek van te worden. Er is dan ook geen reden om werknemers te vaccineren ter bescherming van zichzelf. Omdat het aannemelijk is dat volwassenen na vaccinatie nog steeds besmet kunnen raken en het rotavirus door kunnen geven – zoals ook het geval is na een natuurlijke infectie – ziet de Gezondheidsraad ook geen reden om werknemers te vaccineren ter bescherming van anderen.

De stof 1-broompropaan wordt onder meer gebruikt als chemisch tussenproduct bij de vervaardiging van pesticiden, smaakstoffen en geurstoffen. De Gezondheidsraad heeft beoordeeld of er aanwijzingen zijn dat 1-broompropaan kankerverwekkend is. De raad concludeert dat het bewijs beperkt is en adviseert 1-broompropaan te classificeren in gevarencategorie 2: stoffen die ervan verdacht worden kankerverwekkend te zijn voor mensen. Ook heeft de Gezondheidsraad beoordeeld of er aanwijzingen zijn dat 1-broompropaan mutageen is, dat wil zeggen dat het erfelijk materiaal in cellen blijvend kan veranderen. Daar zijn onvoldoende aanwijzingen voor. Daarom beveelt de raad aan om 1-broompropaan niet te classificeren als mutageen in geslachtscellen. De publicatie 1-bromopropane; Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity is uitgebracht in het Engels en heeft een Nederlandstalige samenvatting.

De Gezondheidsraad heeft beoordeeld of er aanwijzingen zijn dat 1-tert-butoxypropan-2-ol kankerverwekkend is. De raad concludeert dat het bewijs beperkt is en adviseert 1-tert-butoxypropan-2-ol te classificeren in gevarencategorie 2: stoffen die ervan verdacht worden kankerverwekkend te zijn voor mensen. Ook heeft de Gezondheidsraad beoordeeld of er aanwijzingen zijn dat 1-tert-butoxypropan-2-ol mutageen is, dat wil zeggen dat het erfelijk materiaal in cellen blijvend kan veranderen. Daar zijn onvoldoende aanwijzingen voor. Daarom beveelt de raad aan om 1-tert-butoxypropan-2-ol niet te classificeren als mutageen in geslachtscellen. De publicatie 1-tert-butoxypropan-2-ol; Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity is uitgebracht in het Engels en heeft een Nederlandstalige samenvatting.

Een deel van de kinderen van 5-11 jaar heeft een verhoogd risico op een ernstig beloop van COVID-19. Het betreft bijvoorbeeld kinderen met een chronische longaandoening, aangeboren hartafwijkingen en downsyndroom. Zij hebben een grotere kans op ziekenhuisopname en lopen ook een hoger risico om een ernstige ontstekingsreactie in de organen (MIS-C) te krijgen na infectie met SARS-CoV-2. Daarom adviseert de Gezondheidsraad deze kinderen te vaccineren tegen COVID-19. Omdat deze kinderen vanwege hun aandoening vrijwel altijd onder behandeling van een kinderarts zijn, adviseert de raad de selectie bij de kinderartsen te leggen. Onlangs heeft het Europees Medicijn Agentschap (EMA) het BioNTech/Pfizer-vaccin tegen COVID-19 in aangepaste dosering goedgekeurd voor gebruik bij kinderen van 5 tot en met 11 jaar. Dit vaccin werkt goed en is voldoende veilig. De eerste kinderdoses van het vaccin worden in de loop van december verwacht. De raad adviseert die in te zetten voor deze groep kinderen. Binnenkort adviseert de Gezondheidsraad over eventuele vaccinatie van gezonde kinderen tegen COVID-19.

Het kabinet heeft besloten dat ook mensen onder de 60 jaar een COVID-19-boostervaccinatie kunnen krijgen, nadat 60-plussers, bewoners van zorginstellingen en zorgpersoneel met direct patiëntencontact aan de beurt zijn geweest. De raad benadrukt dat het belangrijk blijft als eerste de ouderen en bewoners van zorginstellingen een boostervaccinatie te geven. Daarna kan het gezondheidswinst opleveren om mensen tussen 18 en 60 jaar een booster te geven. Alle vaccins beschermen nog goed tegen ernstige ziekte, maar er zijn tekenen dat de bescherming wel wat terugloopt. Nu het aantal besmettingen hoog is, neemt ook het risico toe dat gevaccineerden onder de 60 jaar ernstig ziek worden. Een boostervaccinatie kan de bescherming van deze groep verbeteren. De Gezondheidsraad adviseert bij de boostervaccinatie van mensen tussen 18 en 60 geen onderscheid te maken naar eerder gekregen vaccin. Sinds de toelating van de vaccins was bekend dat de vaccins van AstraZeneca en van Janssen een lagere bescherming geven tegen infecties dan de vaccins van Pfizer en Moderna. Dat geldt ook in enige mate voor de bescherming tegen ziekenhuisopname, maar die is nog steeds hoog en de verschillen tussen de vaccins zijn niet groot. Verdere prioritering kan bovendien leiden tot vertraging. De voordelen van een efficiënte uitvoering wegen op tegen de relatief geringe lagere bescherming van gevaccineerden met het Janssenvaccin of het vaccin van AstraZeneca. De raad adviseert de volgorde van oud naar jong aan te houden. De raad ziet geen aanleiding in de volgorde rekening te houden met mensen die al een andere aandoening hebben. Er zijn geen gegevens die erop wijzen dat de werking van de vaccins minder goed is bij bepaalde groepen, met uitzondering van de mensen met een ernstige immuunstoornis. Zij hebben om die reden al een derde prik gekregen. De Gezondheidsraad adviseert de vaccins van Pfizer/BioNTech en Moderna te gebruiken als booster, ongeacht het vaccin dat is gebruikt voor de primaire vaccinatie. Verder geldt dat tussen de booster en de laatste dosis van de primaire vaccinatie ten minste 6 maanden moet zitten.

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat gevaccineerde mensen met downsyndroom na besmetting met het SARS-CoV-2-virus een verhoogd risico lopen op ernstige ziekte en sterfte, vergelijkbaar met dat van ouderen. Daarnaast komen uit recent onderzoek aanwijzingen dat volwassenen met downsyndroom een lagere immuunrespons hebben na vaccinatie tegen COVID-19. Wat dit precies zegt over de bescherming tegen ziekte is niet bekend, omdat nog niet is vastgesteld welke concentratie antistoffen minimaal nodig is om het virus onschadelijk te maken. Gezien hun hogere risico op ernstige ziekte en sterfte door COVID-19 acht de Gezondheidsraad voor volwassenen met downsyndroom optimale bescherming door vaccinatie van belang. Daarom adviseert de raad deze groep een boostervaccinatie aan te bieden.

In Nederland heeft ruim een miljoen mensen diabetes type 2. De Gezondheidsraad onderzocht of de Richtlijnen goede voeding ook geschikt zijn voor deze groep. Wetenschappelijk onderzoek naar voeding bij mensen met diabetes type 2 geeft geen aanleiding één of meer van deze richtlijnen aan te passen. Een groot deel van de mensen met diabetes type 2 heeft overgewicht of ernstig overgewicht. Afvallen en een lager gewicht vasthouden is voor hen van belang. Bij het afvallen kunnen de Richtlijnen goede voeding gevolgd worden, als onderdeel van een bredere aanpak, waarbij ook andere leefstijlfactoren zoals voldoende bewegen centraal staan. Koolhydraatbeperkte voedingspatronen hebben op korte termijn een gunstig effect op het lichaamsgewicht en de bloedsuikerwaarden, maar na een jaar zijn er geen verschillen meer meetbaar ten opzichte van andere voedingspatronen. Onderzoek op nog langere termijn is er nauwelijks. Het minderen van ongezonde koolhydraatrijke voedingsmiddelen, zoals suikerhoudende dranken en geraffineerde graanproducten, is onderdeel van de Richtlijnen goede voeding. De raad benadrukt het belang daarvan voor mensen met diabetes type 2. Ook benadrukt de raad dat het bij veranderingen in het voedingspatroon, waaronder een eventuele koolhydraatbeperking, belangrijk is dat de inname van essentiële voedingsstoffen niet in het gedrang komt.

Een boostervaccin is een aanvullende vaccindosis voor het geval de bescherming tegen ernstige ziekte afneemt na een primaire COVID-19-vaccinatieserie. De Gezondheidsraad adviseert de minister van VWS om te starten met een boosteraanbod aan mensen van 60 jaar en ouder en aan bewoners van zorginstellingen. Mensen vanaf ongeveer 60 jaar bereiken na de primaire vaccinatieserie een iets minder hoge bescherming dan jongere leeftijdsgroepen. Bovendien hebben zij een hoger risico op een ernstig beloop van COVID-19. Inmiddels zijn er ook aanwijzingen dat de bescherming tegen ernstige ziekte en ziekenhuisopname bij hen iets afneemt. Op basis van deze factoren en omdat de infectiedruk in de samenleving toeneemt, adviseert de Gezondheidsraad om mensen van 60 jaar en ouder een boostervaccin aan te bieden, in principe te beginnen bij de oudsten. Ook mensen van 18 jaar en ouder die in een zorginstelling wonen (verpleeghuizen, woonzorgcentra, en instellingen voor personen met een verstandelijke beperking), komen in aanmerking voor een boostervaccin. In deze instellingen neemt het aantal infecties toe, wonen overwegend ouderen en bestaat er een hogere kans op transmissie en op ernstige ziekte. De Gezondheidsraad ziet op basis van recente studies geen medische aanleiding om andere groepen een boostervaccin aan te bieden. Er zijn geen aanwijzingen dat de bescherming van COVID-19-vaccins tegen ernstige ziekte of ziekenhuisopname bij hen tekortschiet, ongeacht het gebruikte vaccin. Uitzondering hierop zijn mensen met een ernstig gecompromitteerd immuunsysteem; die krijgen nu al een derde dosis aangeboden in het kader van de primaire vaccinatieserie. Op dit moment zijn de vaccins van Pfizer/BioNTech en Moderna door het EMA goedgekeurd voor gebruik als booster. De raad adviseert om deze vaccins te gebruiken, ongeacht het vaccin dat is gebruikt voor de primaire vaccinatie. Conform de productinformatie adviseert de raad een interval van ten minste 6 maanden na de laatste dosis van de primaire vaccinatie.

Sinds 2017 worden vrouwen in de uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker gewezen op de mogelijkheid om een zelfafnameset aan te vragen als ze een uitstrijkje door de huisarts vervelend vinden en daarom niet mee willen doen. Met die zelfafnameset kunnen ze thuis zelf materiaal uit de vagina afnemen. Net als het uitstrijkje dat de huisarts afneemt, wordt het zelfafgenomen materiaal in het laboratorium getest op typen van het humaan papillomavirus (HPV) die een hoog risico geven op het ontstaan van baarmoederhalskanker. De Gezondheidsraad adviseert om de zelfafnametest in de uitnodiging nadrukkelijker aan te bieden als een gelijkwaardig alternatief naast het uitstrijkje, en niet alleen als een alternatief voor vrouwen die het uitstrijkje vervelend vinden. De raad adviseert om die zelfafnameset direct mee te sturen met de uitnodiging. Naar verwachting zal de keuze tussen twee gelijkwaardige opties en het gemak van het niet apart hoeven aanvragen van de zelfafnameset, de drempel om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek aanzienlijk verlagen. Daardoor kunnen meer gevallen van baarmoederhalskanker voortijdig worden opgespoord. Een andere verbetering die de Gezondheidsraad adviseert is om specifiekere criteria te hanteren voor verwijzingen naar de gynaecoloog. Zo kan het aantal doorverwijzingen dat achteraf niet nodig blijkt omlaag. Ook adviseert de raad om na te gaan of computer ondersteund screenen ingezet kan worden. Met die methode wordt het beoordelen van afwijkende cellen deels geautomatiseerd.

Voor de meeste mensen is griep niet ernstig, maar voor ouderen en mensen met bepaalde medische aandoeningen kan griep leiden tot ernstige complicaties of zelfs tot sterfte. Daarom krijgen deze groepen ieder jaar vaccinatie tegen griep aangeboden (de griepprik). Op verzoek van de staatssecretaris van VWS heeft de Gezondheidsraad beoordeeld of de huidige stand van wetenschap aanleiding geeft de doelgroepen van de griepprik aan te passen. De raad adviseert om zwangere vrouwen vanaf 22 weken voortaan ook in aanmerking te laten komen voor de jaarlijkse griepprik om zo kinderen van 0 tot 6 maanden te beschermen. Pasgeborenen kunnen zelf niet gevaccineerd worden tegen griep, maar ze lopen bij griep wel een risico op ademhalingsproblemen en ziekenhuisopname. De Gezondheidsraad ziet geen aanleiding om gezonde kinderen van 6 maanden tot en met 17 jaar vaccinatie tegen griep aan te bieden omdat de ziektelast bij hen relatief laag is. De bestaande doelgroepen van de griepprik hoeven niet ingrijpend gewijzigd te worden. De Gezondheidsraad adviseert de leeftijdsgrens van 60 jaar te behouden, net als de huidige medische risicogroepen. Ook adviseert de raad om enkele medische risicogroepen toe te voegen, waaronder mensen met morbide obesitas (BMI van 40 of hoger).

Ultrafijnstof in de buitenlucht bestaat uit een mengsel van deeltjes die kleiner zijn dan 0,1 micrometer en die vrijkomen bij allerlei verbrandingsprocessen. Deze deeltjes zijn zo klein dat ze na inademing diep in de longen terechtkomen, waarna ze via de bloedbaan elders in het lichaam invloed kunnen hebben. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat langdurige blootstelling aan ultrafijnstof een negatieve invloed heeft op de gezondheid, met name op de luchtwegen, hart en bloedvaten en de ontwikkeling en groei van de foetus. Dit komt boven op de effecten van andere componenten van luchtverontreiniging, zoals fijnstof (deeltjes met een diameter kleiner dan 10 micrometer) en stikstofdioxide. De Gezondheidsraad doet daarom verschillende aanbevelingen om de uitstoot van ultrafijnstof door bijvoorbeeld weg- en vliegverkeer en industrie te beperken. Ook adviseert de Gezondheidsraad structurele monitoring van de ultrafijnstofconcentraties in Nederland.

Bij een deel van de mensen met een ernstig gecompromitteerd immuunsysteem – bijvoorbeeld bij transplantatiepatiënten – is er onvoldoende of geen immuunrespons te zien nadat ze twee doses van een COVID-19-vaccin hebben gekregen. Een derde dosis kan de immuunrespons verhogen en daarom komt een aantal patiëntengroepen volgens de Gezondheidsraad met hoge prioriteit in aanmerking voor zo’n additionele dosis. De behandelend medisch specialismen en het RIVM werken daarvoor een implementatiestrategie uit. Voor de overige bevolking is boostervaccinatie tegen COVID-19 op dit moment niet nodig. De bescherming van sommige COVID-19-vaccins tegen infectie is in de loop van de tijd wel enigszins afgenomen, maar dat geldt niet voor de bescherming tegen ernstige ziekte. Die bescherming is nog altijd onverminderd hoog, zo laten de huidige gegevens zien, ook voor de deltavariant. Er is op dit moment dus nog nauwelijks ruimte voor verbetering van de bescherming tegen ernstige ziekte en sterfte met een boosteraanbod. De primaire vaccinatiegraad heeft hier meer effect op, zowel binnen Nederland als wereldwijd. De raad verwacht dat voor sommige groepen boostervaccinatie op den duur wel nodig zal zijn. Dat moment hangt af van het verloop van de vaccineffectiviteit tegen ernstige ziekte. Zodra er een dalende trend is te zien van die effectiviteit, moet boostervaccinatie voor specifieke groepen worden overwogen. Naar verwachting zullen de groepen die als eerste zijn gevaccineerd in Nederland – te beginnen met de oudsten – ook als eerste in aanmerking komen voor een boostervaccinatie. De raad adviseert hierop te anticiperen.

De Gezondheidsraad heeft de minister van VWS op 29 juni jl. geadviseerd om het BioNTech/Pfizer-vaccin beschikbaar te stellen voor alle 12- tot en met 17-jarigen die er gebruik van willen maken. Het vaccin tegen COVID-19 van Moderna is onlangs goedgekeurd voor gebruik vanaf 12 jaar. Dit vaccin is voldoende werkzaam en voldoende veilig. Ook is vaccinatie van 12- tot en met 17-jarigen met het Moderna-vaccin aanvaardbaar, zinvol en verantwoord: het kan adolescenten directe en indirecte gezondheidswinst opleveren en tegelijk bijdragen aan het afremmen van de epidemie. Daarom adviseert de raad ook het Moderna-vaccin beschikbaar te stellen voor 12- tot en met 17-jarigen die zich willen laten vaccineren. Bij het Moderna-vaccin kunnen net als bij BioNTech/Pfizer in zeer zeldzame gevallen myocarditis (ontsteking van de hartspier) en pericarditis (ontsteking van het hartzakje) optreden na vaccinatie. Beide ontstekingen zijn bekende ziektebeelden en kennen meestal een mild verloop en volledig herstel. Myocarditis en pericarditis komen overigens ook regelmatig voor bij een infectie met het coronavirus. Om ervoor te zorgen dat de adolescenten zelf een vrijwillige en goed geïnformeerde keuze kunnen maken is het van belang dat er voor hen toegankelijke, begrijpelijke en op hun leeftijd afgestemde informatie beschikbaar is over de voor- en nadelen van vaccinatie tegen COVID-19.

Steeds vaker worden apps ingezet voor gezondheidsdoeleinden. Als de overheid apps wil gaan inzetten voor de publieke gezondheid, bijvoorbeeld in een bevolkingsonderzoek of bij de bestrijding van infectieziekten, moet zij ervoor zorgen dat ze verantwoord gebruikt kunnen worden. Om de betrouwbaarheid, veiligheid en toegankelijkheid te beoordelen van apps die zij wil inzetten, kan de overheid gebruikmaken van bestaande ethisch-juridische kaders. Wel is het zo dat het gebruik van apps nieuwe uitdagingen met zich meebrengt ten opzichte van meer klassieke methoden zoals een laboratoriumtest. Zo is de werking van apps vaak moeilijk te doorgronden doordat de technologie complex is. Dat maakt dat de effectiviteit moeilijker te beoordelen is en dat een app niet vanzelfsprekend door iedereen te gebruiken is. En door de grote hoeveelheden gegevens die apps kunnen opslaan ligt het risico op oneigenlijk gebruik of misbruik van persoonsgegevens op de loer, zeker wanneer een app gaandeweg ook voor andere doelen wordt ingezet. Om deze risico’s te minimaliseren heeft de Gezondheidsraad enkele criteria uit bestaande beoordelingskaders nader gespecificeerd.

Voor het vaccinatieprogramma tegen COVID-19 zijn vier verschillende vaccins beschikbaar. Bij de vaccins van AstraZeneca, BioNTech/Pfizer en Moderna zijn twee doses nodig voor voldoende bescherming. Het ministerie van VWS vroeg de Gezondheidsraad te beoordelen of het mogelijk is om twee verschillende vaccins te combineren. Afgelopen week zijn de resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerde trial, waarbij onderzoek is gedaan naar de immuunrespons bij het combineren van verschillende vaccins. Deelnemers kregen ofwel twee doses van hetzelfde vaccin, ofwel een combinatie van eerst AstraZeneca en daarna BioNTech/Pfizer of omgekeerd. Na een eerste dosis AstraZeneca leidde vaccinatie met BioNTech/Pfizer tot ten minste even goede of zelfs hogere niveaus van antistoffen vergeleken met twee doses AstraZeneca. Op grond van de resultaten wordt een goede bescherming verwacht tegen infectie en ziekte; wat in praktijk de effecten zijn van heterologe vaccinatie op bescherming tegen ziekenhuisopname of sterfte is nog niet bekend. Wel leidde de combinatie van twee verschillende vaccins bij meer deelnemers aan de studie tot koortsgevoel, vermoeidheid, rillingen, hoofdpijn en spierpijn dan bij vaccinatie met twee keer hetzelfde vaccin. Die klachten verdwenen echter binnen enkele dagen. Een eerste dosis met BioNTech/Pfizer, gevolgd door een dosis AstraZeneca leidde tot lagere niveaus van antistoffen dan twee doses BioNTech/Pfizer. Over een eventuele combinatie met het Moderna-vaccin zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar.

Het rotavirus is een ziekteverwekker die diarree en overgeven veroorzaakt. Met name jonge kinderen zijn gevoelig voor deze darminfectie (gastro-enteritis), en kunnen met ernstige klachten in het ziekenhuis belanden. Jaarlijks worden er in Nederland ongeveer 3.600 kinderen onder de vijf jaar met een rotavirusinfectie opgenomen in het ziekenhuis. Recent onderzoek laat zien dat in landen waar al grote groepen kinderen zijn gevaccineerd, het aantal kinderen met gastro-enteritis en het aantal ziekenhuisopnames sterk daalde. De Gezondheidsraad adviseert vaccinatie tegen het rotavirus in het Rijksvaccinatieprogramma op te nemen. Om dit kosteneffectief te laten zijn, moet de prijs van de beschikbare vaccins dalen.

Met een 13 wekenecho kunnen, net als met de 20 wekenecho, ernstige afwijkingen worden opgespoord die veelal niet met het leven verenigbaar zijn. Doel van het proefbevolkingsonderzoek is om vast te stellen of de voordelen van zo’n vroege echo opwegen tegen de nadelen. De commissie heeft het onderzoeksvoorstel beoordeeld en constateert dat het voldoet aan de wettelijke eisen voor wetenschappelijke deugdelijkheid. Ook de nut-risicoverhouding valt volgens de commissie positief uit. De commissie adviseert de staatssecretaris van VWS om de vergunning te verlenen onder de voorwaarde dat de informatie voor deelnemers en het toestemmingsformulier aangepast worden.

Het vaccin van BioNTech/Pfizer is onlangs goedgekeurd voor gebruik vanaf 12 jaar. De Gezondheidsraad heeft zich op verzoek van de minister van VWS gebogen over de wenselijkheid van vaccinatie vanaf 12 jaar. De raad adviseerde eerder al om 12- tot en met 17-jarigen met een medisch risico te vaccineren. Nu heeft de raad voor alle 12- tot en met 17-jarigen beoordeeld of een vaccinatie-aanbod zinvol en verantwoord is. Hoewel COVID-19 bij kinderen en adolescenten meestal mild verloopt, kan het ook bij hen problemen geven. In zeldzame gevallen kan het bijvoorbeeld leiden tot ‘MIS-C’, een ernstige ontstekingsreactie waarbij opname in het ziekenhuis of op de intensive care nodig is. Ook kunnen kinderen en adolescenten, net als volwassenen, langdurige klachten ontwikkelen (long COVID). Naast directe gezondheidswinst kan vaccinatie ook indirecte gezondheidswinst opleveren. Zo zal vaccinatie van 12- tot en met 17-jarigen leiden tot minder viruscirculatie in die groep en daarmee tot een kleinere kans op beperkende maatregelen die een negatieve invloed op hen hebben, zoals quarantaine voor schoolklassen of het sluiten van scholen. Naast de directe en indirecte gezondheidswinst voor de adolescenten zelf, is er ook gezondheidswinst te verwachten voor de gehele bevolking. Volgens modellering van het RIVM zal vaccinatie van 12- tot en met 17-jarigen bijdragen aan het indammen van een mogelijke opleving van de epidemie in de winter en zo ook de ziektelast bij volwassenen terugdringen. Vaccinatie brengt ook nadelen met zich mee voor adolescenten van 12 tot en met 17 jaar. Het BioNTech/Pfizer-vaccin heeft, net als alle geneesmiddelen, bijwerkingen. De meeste zijn matig va ernst en verdwijnen na enkele dagen. Ook zijn er meldingen van myocarditis (ontsteking van de hartspier) en pericarditis (ontsteking van het hartzakje) na COVID-19-vaccinatie. Het beloop hiervan was meestal mild. Het is nog onduidelijk in hoeverre het optreden van myocarditis en pericarditis gerelateerd is aan vaccinatie met BioNTech/Pfizer. Het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) doet daar momenteel onderzoek naar. Myocarditis en pericarditis komen ook voor bij een infectie met het coronavirus zelf. Alles overziend adviseert de Gezondheidsraad om het BioNTech/Pfizer-vaccin beschikbaar te stellen voor alle 12- tot en met 17-jarigen die er gebruik van willen maken. Om ervoor te zorgen dat de adolescenten zelf een vrijwillige en goed geïnformeerde keuze kunnen maken is het van belang dat er toegankelijke, begrijpelijke en op hun leeftijd afgestemde informatie beschikbaar is over de voor- en nadelen van vaccinatie tegen COVID-19.

Vaccinatie van adolescenten tegen COVID-19 in de CAS-landen

De Gezondheidsraad heeft bij de evaluatie van de voedingsnormen voor zwangere vrouwen gebruikgemaakt van de normen die de Europese voedselautoriteit EFSA heeft opgesteld. Voor het merendeel van de vitamines en mineralen kunnen de voedingsnormen van EFSA worden overgenomen. Relevant voor zwangeren zijn de voedingsnormen voor de vitamines A, B6, B12, C, D en K, thiamine, riboflavine, niacine, folaat, calcium, ijzer, jodium, kalium, koper, magnesium en zink. Deze normen zijn voldoende wetenschappelijk onderbouwd of er zijn aanwijzingen dat eventuele tekorten aan de vitamines of mineralen gezondheidseffecten kunnen hebben. Voedingsnormen geven aan hoeveel vitamines en mineralen het lichaam nodig heeft om goed te functioneren en om ziekten te voorkomen. Voedingsnormen worden bijvoorbeeld gebruikt bij de voedingsvoorlichting, advisering over diëten door diëtisten, en voor het monitoren van de nutriëntvoorziening van de Nederlandse bevolking.

De kwaliteit van de voeding vraagt tijdens de zwangerschap extra aandacht. Variatie helpt om veel verschillende voedingsstoffen binnen te krijgen en verkleint de kans op te hoge inname van specifieke schadelijke stoffen. Vergeleken met de algemene bevolking zijn er voor zwangere vrouwen enkele afwijkende aanbevelingen. Erg belangrijk is om tijdig supplementen met foliumzuur en vitamine D te slikken. Dit is niet nieuw, maar het blijkt dat veel zwangere vrouwen dit niet doen of bijvoorbeeld te laat starten met foliumzuur. Zwangere vrouwen wordt aangeraden tweemaal per week vis te eten. Ook van belang is dat de voeding voldoende calcium, jodium en ijzer bevat. Met bepaalde stoffen moeten zwangere vrouwen juist opletten. Zo is het advies om alcohol en lever te mijden, niet te veel cafeïne, leverproducten, soja en zoethout te consumeren en te letten op de inname van andere schadelijke stoffen (bepaalde soorten vis en kruidenthee, lood in kraanwater, te bruine of zwarte verkleuring van producten bij bakken). Ook zijn hygiënemaatregelen extra belangrijk om infecties met listeria en toxoplasma te voorkomen.

Is het zinvol om een extra dosis ('booster-vaccin') toe te voegen aan de huidige vaccinatiecampagne en zijn er aspecten waar in de voorbereiding rekening mee moet worden gehouden? Op deze vragen van de minister van VWS over de vaccinatiestrategie op de korte termijn reageren de Gezondheidsraad en het OMT in hun gezamenlijke brief van 17 juni 2021. Over de vaccinatiestrategie op de middellange termijn volgt later een reactie.

Het vaccin van BioNTech/Pfizer is onlangs goedgekeurd voor gebruik vanaf 12 jaar. De Gezondheidsraad heeft zich op verzoek van de minister van VWS gebogen over de wenselijkheid van vaccinatie van kinderen vanaf 12 jaar. De raad adviseert eerst over kinderen met een medisch risico. Een advies over vaccinatie van gezonde kinderen – dat een afzonderlijke afweging vergt - volgt later. Eerder adviseerde de Gezondheidsraad al om kinderen van 16 en 17 jaar met een hoog medisch risico te vaccineren. Op basis van de beschikbare gegevens concludeert de Gezondheidsraad dat het BioNTech/Pfizer-vaccin voldoende werkzaam en voldoende veilig is voor gebruik bij kinderen vanaf 12 jaar. Specifiek voor kinderen met een medisch risico oordeelt de raad dat vaccinatie wenselijk is. Kinderen met een chronische aandoening hebben vergeleken met gezonde kinderen een verhoogd risico op een ernstig beloop van COVID-19. Ook worden sommigen van hen nog altijd beperkt in hun dagelijks leven, uit angst voor de gevolgen van een besmetting. Vaccinatie levert deze kinderen zowel directe als indirecte gezondheidswinst op. Daarom adviseert de raad om kinderen van 12 tot en met 17 jaar uit medische risicogroepen te vaccineren met het BioNTech/Pfizer-vaccin. Om kinderen vanaf 12 jaar uit risicogroepen te beschermen die om medische redenen niet zelf gevaccineerd kunnen worden, adviseert de Gezondheidsraad zogeheten ringvaccinatie. Dat wil zeggen dat alle huisgenoten vanaf 12 jaar gevaccineerd worden.

Nederland kent geen bevolkingsonderzoek naar longkanker. Het Erasmus MC Rotterdam wil wetenschappelijk onderzoek doen naar de uitkomsten van jaarlijks of tweejaarlijks screenen – als een dergelijk bevolkingsonderzoek zou worden ingevoerd onder zware rokers. De Commissie Bevolkingsonderzoek heeft getoetst of de vergunningaanvraag voldoet aan de eisen van de Wet op het bevolkingsonderzoek. Zij oordeelt dat het voorgestelde onderzoek wetenschappelijk deugdelijk is en dat de nut-risicoverhouding acceptabel is. De commissie adviseert de staatssecretaris van VWS de vergunning te verlenen onder een aantal voorwaarden. Zo moeten de informatie voor de deelnemers en de toestemmingsprocedure worden aangepast. Ook moeten andere bevindingen dan longkanker zo veel mogelijk worden vermeden. Met toestemming van de deelnemers mag wel gekeken worden naar kalkscore en longventilatie, maar zonder terugkoppeling van de resultaten naar deelnemer en huisarts. Ook mag daarbij geen extra ioniserende straling gebruikt worden.

De COVID-19-pandemie is in een andere fase terechtgekomen. Het aantal coronabesmettingen daalt al enige tijd gestaag en er zijn steeds meer mensen gevaccineerd. Bovendien is de beschikbaarheid van de mRNA-vaccins flink toegenomen. Daarnaast is bij het Janssen-vaccin dezelfde zeldzame ernstige bijwerking gemeld als bij het AstraZeneca-vaccin: trombose in combinatie met een laag aantal bloedplaatjes. De Gezondheidsraad heeft bekeken met welke inzet van vaccins het vaccinatieprogramma zo snel en effectief mogelijk kan worden uitgevoerd. Bij jongere mensen, die nu aan de beurt zijn voor vaccinatie, is het risico op een ernstig beloop van COVID-19 klein. Het risico op de zeldzame bijwerking van vectorvaccins, die in verhouding vaker voorkomt bij jongere mensen, weegt daardoor des te zwaarder. Bij mRNA-vaccins is de nut-risicoverhouding gunstiger voor deze groep. Daarom verdient het de voorkeur mRNA-vaccins in te zetten bij jongere groepen die gaan worden uitgenodigd voor de eerste prik. Dat is, gezien de lage infectiedruk, de ruime beschikbaarheid van mRNA-vaccins en de hoge mate van bescherming die ze bieden, volgens de Gezondheidsraad het snelste en meest effectieve scenario binnen het vaccinatieprogramma. Groepen die via reguliere kanalen moeilijk te bereiken zijn voor de tweede prik kunnen juist wel meer baat hebben bij het Janssen-vaccin omdat ze dan met één prik beschermd zijn. De Gezondheidsraad benadrukt dat het Janssen-vaccin voldoende effectief en veilig is.

De Gezondheidsraad heeft op 9 april 2021 geadviseerd om het AstraZeneca-vaccin in te zetten bij mensen van 60 jaar en ouder. De gezondheidswinst woog voor die groep op tegen het risico van de bijwerking (TTS: trombose in combinatie met een laag aantal bloedplaatjes) ook gezien de schaarste aan vaccins en epidemiologische situatie op dat moment. Voor mensen jonger dan 60 jaar werd geadviseerd om een ander vaccin in te zetten. De raad adviseerde ook om alle mensen die een eerste dosis van het AstraZeneca-vaccin hebben gehad, ook de tweede dosis AstraZeneca toe te dienen. Destijds waren er geen meldingen van de bijwerking na vaccinatie van de tweede dosis. De Gezondheidsraad heeft opnieuw gekeken naar de leeftijdsgrens en naar de tweede dosis. Omdat er geen wezenlijk nieuwe gegevens beschikbaar zijn over TTS na de eerste prik, is er volgens de raad geen aanleiding om het eerdere advies over de leeftijdsgrens voor het AstraZeneca-vaccin te herzien. Ook adviseert de raad AstraZeneca in te blijven zetten bij mensen die al een eerste dosis van het vaccin hebben gehad. Er zijn meldingen van TTS na de tweede prik met AstraZeneca, maar het aantal ligt aanzienlijk lager dan het aantal meldingen na de eerste prik. Bovendien zijn mensen zonder tweede prik onvoldoende beschermd en zijn er onvoldoende wetenschappelijke gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van een mRNA-vaccin als tweede dosis na een eerste dosis AstraZeneca.

Er zijn inmiddels enkele studies verschenen die laten zien dat vaccinatie tegen COVID-19 ook de overdracht van het virus van de ene persoon op de andere vermindert. Het aantal studies is beperkt en bewijs veelal indirect, maar de uitkomsten wijzen steeds in dezelfde richting. De Gezondheidsraad acht het dan ook waarschijnlijk dat vaccinatie in meer of mindere mate bijdraagt aan het voorkomen van infecties bij anderen. Er is echter meer onderzoek nodig om te bepalen in welke mate en onder welke omstandigheden vaccinatie virusoverdracht kan tegengaan en welke factoren hierop van invloed zijn.

Eerder heeft de raad geadviseerd een periode van twaalf weken aan te houden tussen de eerste en de tweede prik met het AstraZeneca-vaccin. Op die manier konden met een beperkte hoeveelheid vaccin zo snel mogelijk zo veel mogelijk mensen met een eerste dosis vaccin beschermd worden tegen COVID-19. Inmiddels is er meer vaccin beschikbaar. De minister van VWS heeft aan de Gezondheidsraad gevraagd te adviseren over het optimale interval tussen de twee doses. De raad stelt vast dat dit op basis van wetenschappelijke gegevens niet goed te zeggen is. Gegevens uit de wetenschappelijke studie voor toelating van het vaccin suggereren een toenemende bescherming bij een langer interval. Deze studie vertoont echter beperkingen waardoor aan de resultaten geen conclusies kunnen worden verbonden. Gegevens uit de praktijk van het vaccinatieprogramma over het optimale interval zijn nog niet beschikbaar. Daarom adviseert de Gezondheidsraad het interval aan te houden dat in de productinformatie staat: tussen vier en twaalf weken.

Op 9 april 2021 bracht de Gezondheidsraad voor Europees Nederland en de BES-eilanden (Bonaire, Sint Eustatius en Saba) het advies Vaccinatie van kinderen uit. Net als bij de adviezen Strategieën voor COVID-19-vaccinatie en de COVID-19-vaccinatie-adviezen over de vaccins BioNTech/Pfizer, Moderna, AstraZeneca en Janssen heeft de Gezondheidsraad gekeken wat dit betekent voor de CAS-landen (Curaçao, Aruba en Sint Maarten). De Gezondheidsraad concludeert dat het advies over vaccinatie van kinderen ook op die landen van toepassing is.

Op dit moment moeten mensen met de diagnose autismespectrumstoornis (ASS) die voor het eerst een rijbewijs willen aanvragen, eerst medisch gekeurd worden – wat verplicht is volgens Europese regelgeving. Ook moeten alle kandidaten met ASS een rijtest doen bij het CBR. Zo’n driekwart van de kandidaten met ASS wordt na keuring en rijtest rijgeschikt verklaard. Van de kandidaten die ongeschikt blijken of rijgeschikt onder bepaalde voorwaarden, geeft in de meeste gevallen de medische keuring de doorslag, niet de rijtest. De raad adviseert daarom om de verplichte rijtest voor alle rijexamen-kandidaten met ASS te laten vervallen en het CBR de test alleen af te laten nemen als de medische keuring daar aanleiding toe geeft. Omdat de kwaliteit van de keuringen volgens ervaringsdeskundigen wisselend is, doet de raad de aanbeveling de werkwijze te standaardiseren. Ook wijst de raad erop dat mensen met ASS gebaat kunnen zijn bij een gerichte rijopleiding die is aangepast aan hun behoeften en mogelijkheden.

Voor het BioNTech/Pfizer-vaccin wordt een prikinterval van 6 weken gehanteerd tussen de eerste en de tweede prik, voor Moderna 4 weken en voor AstraZeneca 12 weken. Eerder, op 8 maart, adviseerde de Gezondheidsraad in het advies Spoedvragen COVID-19-vaccinatie, op basis van de toen beschikbare gegevens om de prikintervallen niet verder te verlengen vanwege onzekerheid over de mate van bescherming. Ook is onzeker wat het effect is op de verspreiding van bestaande en nieuwe virusvarianten zoals de Zuid-Afrikaanse variant en de Braziliaanse variant. Uit modelberekeningen van het RIVM op basis van recente wetenschappelijke gegevens, blijkt dat het een gunstig effect op ziekenhuisopnames kan hebben als meer mensen eerder één prik hebben gekregen. Het effect is in het gunstigste geval ongeveer 5 ziekenhuisopnames per dag minder. Ter vergelijking, van begin maart tot 10 april werden per dag rond de 200 mensen met COVID-19 opgenomen. Het mogelijk gunstige effect op het aantal ziekenhuisopnames zal naar verwachting niet eerder dan eind mei optreden. Het relatief kleine en late effect op het aantal ziekenhuisopnames kan volgens de Gezondheidsraad opwegen tegen de eerder gesignaleerde – niet te kwantificeren – onzekerheden rond verlenging van het interval. De Gezondheidsraad geeft de minister van VWS daarom in overweging het prikinterval van de vaccins van BioNTech/Pfizer en Moderna te verlengen naar 12 weken zolang er schaarste is aan vaccin. Dit betekent een prikinterval van 12 weken voor alle drie de vaccins – BioNTech/Pfizer, Moderna en AstraZeneca. Wanneer er voldoende vaccin beschikbaar is, zou het interval teruggebracht moeten worden naar dat wat in de productinformatie van de verschillende vaccins wordt aanbevolen.

Het Europees Geneesmiddelenbureau EMA heeft de combinatie van trombose in combinatie met een laag aantal bloedplaatjes na vaccinatie met het AstraZeneca aangemerkt als een bijwerking van het vaccin. De minister heeft de Gezondheidsraad gevraagd om op basis van dat oordeel te adviseren over de inzet van AstraZeneca. Volgens de nog beperkt beschikbare gegevens, treedt deze zeer zeldzame bijwerking voornamelijk op bij mensen onder de 60 jaar. Er zijn weinig meldingen gedaan van deze bijwerking bij mensen van boven de 60 jaar. Voor de groep 60-plussers geldt dat het risico op sterfte door COVID-19 veel groter is dan het risico op de bijwerking of sterfte daaraan. De Gezondheidsraad adviseert dan ook om binnen deze groep AstraZeneca in te blijven zetten naast de andere vaccins. Bij mensen onder de 60 pakt de nut-risicoverhouding ongunstiger uit, omdat bij hen het risico op sterfte door COVID-19 veel kleiner is dan bij 60-plussers. Zij kunnen daarom beter één van de andere beschikbare vaccins krijgen. Mensen onder de 60 die al een eerste prik met het AstraZeneca-vaccin hebben gehad, kunnen wel hun tweede dosis vaccin toegediend krijgen. Er zijn tot op heden wereldwijd geen meldingen van de bijwerking na de tweede dosis, terwijl wereldwijd al enkele miljoenen mensen een tweede dosis vaccin hebben ontvangen. De Gezondheidsraad wijst erop dat deze herverdeling van vaccins de volgorde waarin gevaccineerd wordt niet wijzigt. De raad verwacht dan ook niet dat de vaccinatiesnelheid verandert. Bij mensen onder de 60 jaar wordt op het moment dat zij aan de beurt zijn voor vaccinatie, het AstraZeneca-vaccin vervangen door één van de andere beschikbare vaccins. De raad heeft de minister op donderdag 8 april 2021 geadviseerd over de inzet van het AstraZeneca-vaccin. De brief met de schriftelijke onderbouwing bij het advies is op vrijdag 9 april 2021 aangeboden aan de minister.

Op verzoek van de minister van VWS heeft de Gezondheidsraad zich gebogen over de vraag of ook mensen onder de 18 jaar gevaccineerd kunnen worden tegen COVID-19. De meeste kinderen die besmet raken met COVID-19 krijgen alleen milde symptomen. Bij sommige kinderen kan het ziektebeloop echter ernstig zijn. Dat geldt met name voor kinderen uit een van de hoog-risicogroepen die Gezondheidsraad eerder identificeerde bij volwassen. Deze kinderen lopen een verhoogd risico op ernstige ziekte door COVID-19. Omdat het BioNTech/Pfizer-vaccin is goedgekeurd voor mensen van 16 jaar en ouder, adviseert de Gezondheidsraad om 16- en 17-jarige hoog-risicopatiënten in te enten met dat vaccin. Net als hoog-risicopatiënten van 18 jaar en ouder komen zij wat de Gezondheidsraad betreft met voorrang in aanmerking voor vaccinatie. Of het BioNTech/Pfizer-vaccin ook werkzaam en veilig is bij kinderen van 12 tot en met 15 jaar wordt binnenkort duidelijk. Van de andere drie vaccins die nu worden ingezet in Nederland (Moderna, AstraZeneca en Janssen) is nog niet bekend of ze ook werkzaam en veilig zijn bij mensen onder de 18 jaar. Dat wordt nog onderzocht. De Gezondheidsraad benadrukt dat het advies alleen geldt voor 16- en 17-jarigen die onder de hoog-risicogroepen vallen en niet voor andere 16- en 17-jarigen. Om zo veel mogelijk ziekte en sterfte te voorkomen is het van belang dat de beschikbare vaccins zo veel mogelijk ingezet worden bij mensen boven 60 jaar en bij mensen onder de 60 met een verhoogd risico op ernstige ziekte en sterfte door COVID-19. Het advies om te vaccineren geldt voor 16- en 17-jarigen met: hematologische maligniteit (bloedkanker); ernstig nierfalen of dialyse; orgaan- of beenmergtransplantatie (op de wachtlijst of na afloop); ernstige primaire immuundeficiëntie; syndroom van Down; neurologische aandoeningen waardoor de ademhaling gecompromitteerd is; morbide obesitas body mass index (BMI) >40.

Sommige vormen van diagnostiek of behandeling hebben een bijzondere status omdat ze heel complex of kostbaar zijn - zoals orgaantransplantatie - of maatschappelijk en ethisch gevoelig liggen - zoals klinisch genetisch onderzoek. Dergelijke vormen van medisch specialistische zorg vallen onder de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv). Op grond van de Wbmv is het uitvoeren van deze medische verrichtingen verboden, tenzij daarvoor een vergunning is verleend. In de Wbmv is op hoofdlijnen beschreven wanneer verrichtingen onder de Wbmv moeten worden gebracht. De besluitvorming daarover vergt altijd maatwerk, omdat de verrichtingen zo ongelijksoortig zijn. De Gezondheidsraad meent dat de besluitvorming over wanneer een verrichting onder de Wbmv valt of er weer uit kan gebaat is bij meer eenduidigheid en transparantie. De raad heeft daartoe een beoordelingskader opgesteld en doet een reeks aanbevelingen voor de toepassing daarvan in de praktijk.

In een eerder advies over COVID-19-vaccinatie heeft de Gezondheidsraad mensen die een orgaantransplantatie hebben ondergaan geïdentificeerd als een van de hoogrisicogroepen die gelijktijdig met mensen rond de 70 jaar gevaccineerd zouden moeten worden. Na een transplantatie lopen patiënten een hoger risico op een ernstig beloop van COVID-19 omdat hun immuunsysteem door de behandeling minder goed werkt. De verminderde werking van het immuunsysteem zorgt ook voor een verminderde werkzaamheid van de vaccinatie. Vaccinatie voorafgaand aan de transplantatie heeft dus de voorkeur. Daarom adviseert de Gezondheidsraad om ook mensen die op de wachtlijst staan voor een orgaantransplantatie gelijktijdig met mensen rond de 70 jaar te vaccineren. De raad adviseert om bij deze patiëntengroep een mRNA-vaccin te gebruiken (BioNTech/Pfizer of Moderna). De Gezondheidsraad heeft op verzoek van de minister ook geïnventariseerd wat bekend is over mogelijke andere toedieningsroutes voor vaccins. De COVID-19-vaccins die nu in gebruik zijn in Nederland worden in de spieren geïnjecteerd. Van sommige andere vaccins is bekend dat bij injectie in de huid of in de slijmvliezen een lagere dosering volstaat. Of de COVID-19-vaccins werkzaam en veilig zijn bij andere toedieningsvormen in een lagere dosering is niet bekend. Daar is nog geen onderzoek naar gedaan.

Op 17 maart 2021 bracht de Gezondheidsraad voor Europees Nederland en de BES-eilanden (Bonaire, Sint Eustatius en Saba) het advies COVID-19-vaccinatie: Janssen-vaccin uit. Net als bij de adviezen Strategieën voor COVID-19-vaccinatie en de COVID-19-vaccinatie-adviezen over de vaccins BioNTech/Pfizer, Moderna en AstraZeneca heeft de Gezondheidsraad gekeken wat dit betekent voor de CAS-landen (Curaçao, Aruba en Sint Maarten). De Gezondheidsraad concludeert dat het advies over het Janssen-vaccin ook op die landen van toepassing is.

Het vaccin van Janssen is werkzaam bij volwassenen, ouderen en medische risicogroepen. Het vaccin wordt in één dosis toegediend en beschermt voor 66% tegen ziekte en voor 85% tegen ernstige ziekte. Ook is het voldoende veilig: er zijn alleen bijwerkingen gebleken die binnen twee dagen zijn verdwenen. De raad adviseert het vaccin in te zetten in de huidige vaccinatiestrategie, die erop is gericht als eerste de groepen te vaccineren met het hoogste risico op ernstige ziekte en sterfte door COVID-19. Het gaat dan in de eerste plaats om ouderen van zestig jaar en ouder. De raad adviseert hen te vaccineren van oud naar jong. Daarnaast gaat het om groepen met specifieke medische aandoeningen, namelijk mensen met het syndroom van Down, met morbide obesitas (ernstig overgewicht, een body mass index boven de 40) en patiënten met neurologische aandoeningen die kunnen leiden tot ademhalingsproblemen.

Op dit moment moeten mensen met de diagnose ADHD die voor het eerst een rijbewijs willen aanvragen, eerst medisch gekeurd worden – wat verplicht is volgens Europese regelgeving – en daarna een rijtest doen bij het CBR. De meerderheid van de kandidaten blijkt bij die rijtest volledig rijgeschikt (ongeveer 84%). Dit heeft vragen opgeroepen over nut en noodzaak van de verplichte rijtest. De raad adviseert de minister van IenW om de verplichte rijtest voor alle rijexamenkandidaten met ADHD te laten vervallen en het CBR te laten beslissen of een rijtest nodig is op basis van de medische keuring door een psychiater.

Op verzoek van de minister van VWS heeft de Gezondheidsraad zich gebogen over het interval tussen de twee prikken bij vaccinatie met BioNTech/Pfizer, Moderna of AstraZeneca, over de vaccinatie van mensen die COVID-19 hebben gehad en over de inzet van AstraZeneca bij ouderen. De vaccins die nu worden ingezet in Nederland bestaan uit twee doses. Door de tweede prik uit te stellen of helemaal te laten vervallen zouden meer vaccins beschikbaar komen voor ouderen of hoog-risicopatiënten die nog niet gevaccineerd zijn. Toch vindt de Gezondheidsraad het geen goed idee de tweede dosis verder uit te stellen of te laten vervallen. Dat kan namelijk leiden tot onvoldoende bescherming en daardoor tot ziekte en het ontstaan en verspreiden van virusvarianten. Mensen die al besmet zijn geweest met het coronavirus kunnen met één dosis toe. Uit onderzoek blijkt dat de immuniteit die zij hebben opgebouwd ten minste een half jaar aanhoudt. Ook blijkt dat één dosis vaccin bij hen binnen die 6 maanden voor een flinke verhoging van de opgebouwde antistofniveaus zorgt. Daarom adviseert de raad om mensen die minder dan zes maanden geleden positief zijn getest met slechts één dosis te vaccineren. Over het AstraZeneca-vaccin adviseerde de raad eerder om dat in te zetten tot 65 jaar. Recent wetenschappelijk onderzoek laat echter zien dat het ook bij mensen boven de 65 jaar goed werkt. De Gezondheidsraad adviseert daarom om het ook voor die groep in zetten.

Vitamine D speelt een rol bij de goede werking van het immuunsysteem. De staatssecretaris van VWS heeft de Gezondheidsraad om advies gevraagd over de mogelijke rol van vitamine D bij het bestrijden van de COVID-19-pandemie. Voor een aantal groepen bestaat in Nederland al het advies om vitamine D-supplementen te nemen, met name voor een goede botgezondheid. De raad is nagegaan of de wetenschap aanleiding geeft om voor de preventie van COVID-19 ook andere groepen te adviseren extra vitamine D te nemen. Dat is niet geval. Over vitamine D en de preventie van COVID-19 is te weinig onderzoek van voldoende kwaliteit beschikbaar. En in het onderzoek naar vitamine D en de preventie van andere acute luchtweginfecties – dat als indirect bewijs zou kunnen dienen voor een mogelijk effect op de preventie van COVID-19 – ziet de Gezondheidsraad onvoldoende aanleiding om het bestaande suppletieadvies voor vitamine D aan te passen. De Gezondheidsraad wijst erop dat het voor een goede botgezondheid wel van belang is dat de groepen voor wie het advies geldt om vitamine D-supplementen te nemen dat ook doen. Dit betreft kinderen tot 4 jaar, mensen die te weinig vitamine D in de huid aanmaken omdat zij weinig zonlicht krijgen of een donkere huid hebben, zwangere vrouwen, vrouwen van 50+ en mannen van 70+.

De Gezondheidsraad heeft een periodieke evaluatie uitgevoerd van de voedingsnormen voor eiwit voor kinderen, volwassenen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Hierbij baseert de raad zich op de eiwitnormen van de Europese voedselveiligheidsautoriteit EFSA. De raad heeft specifiek gekeken of volwassenen van 60 jaar en ouder meer eiwit nodig hebben dan jongere volwassenen. Hierover bestaat wetenschappelijk discussie en sommige landen hanteren voor deze groep een hogere norm. De raad ziet geen overtuigend bewijs dat er voor alle ouderen een hogere norm nodig is. De raad sluit niet uit dat specifieke subgroepen van ouderen wel baat hebben bij meer eiwit, zoals kwetsbare ouderen of ondervoede ouderen. De Nederlandse normen uitgedrukt in grammen per dag liggen iets hoger dan die van EFSA, omdat Nederlanders langer en dus zwaarder zijn dan de gemiddelde Europeaan. De voedingsnormen voor eiwit worden met name gebruikt door het Voedingscentrum en door diëtisten.

De Hogeschool Leiden heeft een vergunning gevraagd in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) voor een onderzoek naar genetische thuistests (‘Check de Test’). De aanvrager wil een aantal tests onderzoeken op de kwaliteit van de uitkomsten en van de interpretaties daarvan. De aanvrager stelt voor het onderzoek op te zetten als een bevolkingsonderzoek door mensen aan te bieden gratis een aantal geselecteerde genetische tests te laten doen. Met de tests kunnen risico-indicatoren worden gevonden voor bijvoorbeeld dementie en bepaalde vormen van kanker, waarvoor geen preventie of behandeling mogelijk is. Voor dergelijk bevolkingsonderzoek geldt dat een vergunning alleen mag worden verleend als bijzondere omstandigheden daartoe aanleiding geven. De Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad is van oordeel dat dat bij het voorgestelde onderzoek niet het geval is. Daarom adviseert ze de staatssecretaris van VWS om geen vergunning te verlenen voor het onderzoek.

Het vaccin van AstraZeneca is werkzaam bij volwassenen en medische risicogroepen. Bij 55-plussers kan de werkzaamheid nog niet berekend worden omdat zij maar in geringe mate deelnamen aan de vaccinstudies (fase 3). Wel wekt het vaccin een immuunrespons op bij ouderen die vergelijkbaar is met die bij mensen van 18-55 jaar. Daarom gaat de raad ervan uit dat het vaccin ook bij deze groep werkzaam is. Omdat het immuunsysteem minder goed gaat functioneren met het stijgen van de leeftijd acht de raad het vaccin geschikt voor mensen tot 65 jaar. De raad adviseert het vaccin nu in te zetten bij ouderen tot 65 jaar, omdat met vaccinatie van deze groep nu de meeste gezondheidswinst kan worden geboekt. Verder adviseert de raad medische risicogroepen te vaccineren, afhankelijk van hun risico op ernstige ziekte en sterfte door COVID-19.

Op 4 februari 2021 bracht de Gezondheidsraad het advies COVID-19-vaccinatie: AstraZeneca-vaccin uit. Net als bij de adviezen Strategieën voor COVID-19-vaccinatie, COVID-19-vaccinatie BioNTech/Pfizer en COVID-19-vaccinatie: Moderna-vaccin en de vaccinatiestrategie heeft de Gezondheidsraad gekeken wat dit betekent voor de CAS-landen (Curaçao, Aruba en Sint Maarten). De Gezondheidsraad concludeert dat het advies over het AstraZeneca-vaccin ook op die landen van toepassing is.

Het demissionaire kabinet is op dit moment niet van plan drang toe te passen bij vaccinatie. Het is echter mogelijk dat instellingen en bedrijven wel vaccinatiebewijzen willen gaan inzetten om de toegang tot bedrijven of instellingen te reguleren. Economische belangen kunnen daarbij een rol spelen maar ook de wens om de gezondheid van de bezoekers te beschermen (uitoefening van zorgplicht). Op grond van de wet kunnen private partijen in principe vragen om een vaccinatiebewijs bij de toegang tot diensten of voorzieningen. Maar een dergelijke maatregel mag niet leiden tot verboden discriminatie of ongelijke behandeling en moet de privacyregels respecteren. Private partijen moeten altijd een belangenafweging maken. Zij moeten kunnen aantonen dat het vaccinatiebewijs een gerechtvaardigd doel dient, noodzakelijk is om dat doel te bereiken, dat de voordelen opwegen tegen de nadelen en er geen minder ingrijpende manier is om het doel te bereiken. Of de maatregel gerechtvaardigd is, kan verschillen per setting. Voor de afweging heeft de raad een kader ontwikkeld. Volgens de Gezondheidsraad moet de overheid toezicht houden op de gerechtvaardigde inzet van vaccinatiebewijzen door private partijen.

Het Europees geneesmiddelenagentschap (EMA) heeft op 28 januari 2021 de productinformatie van Comirnarty, het COVID-19-vaccin van fabrikant Pfizer, aangepast. Deze wijziging volgt niet uit nieuwe onderzoeksgegevens en de productinformatie is alleen gewijzigd om onduidelijkheid te voorkomen. De Commissie Medische Aspecten van COVID-19 van de Gezondheidsraad is van mening dat het eerder gegeven gezamenlijke advies van de Gezondheidsraad en het OMT van 14 januari 2021 nog steeds geldt. Het advies blijft om reeds geleverde vaccins niet te reserveren voor mensen die de eerste dosis hebben ontvangen, maar om deze vaccins direct in te zetten bij mensen die nog niet gevaccineerd zijn. Toediening van de tweede dosis kan conform het eerdere advies uitgesteld worden tot maximaal 6 weken na de eerste dosis. Een interval van 6 weken past binnen de range die is onderzocht in de fase 3-trial waarin de werkzaamheid van het vaccin is aangetoond. Wanneer er geen sprake meer is van schaarste van het Pfizervaccin, verdient het de voorkeur dat mensen, conform de productinformatie, hun tweede dosis 3 weken na hun eerste dosis toegediend krijgen.

Het kabinet verkent in hoeverre de inzet van testbewijzen kan helpen om de verspreiding van het coronavirus terug te dringen en delen van de samenleving open te stellen. De minister van VWS heeft aan de Gezondheidsraad gevraagd welke ethische en juridische voorwaarden daarbij zouden moeten gelden. Hiervoor heeft de raad een kader opgesteld. Volgens de raad moet de overheid per situatie beoordelen of het gerechtvaardigd is om mensen te vragen een bewijs te tonen van een negatieve coronatest, als voorwaarde voor toegang tot een bepaalde voorziening. Daarbij maakt het uit of het gaat om de inzet van testbewijzen in bijvoorbeeld het onderwijs, in de zorg, in de werkomgeving of bij sociale gelegenheden. Testbewijzen kunnen in sommige situaties - zoals een lockdown - vrijheden vergroten, en in andere situaties vrijheden beperken. Dat hangt onder meer af van de maatregelen die op dat moment gelden.

Op 11 januari 2021 kwam een aantal leden van het Outbreak Management Team (OMT) en de Gezondheidsraad voor een tweede keer bijeen. Doel van dit overleg was te komen tot gezamenlijke adviezen over de COVID-19-vaccinatiestrategie. Hieronder is het advies naar aanleiding van het tweede gezamenlijke overleg van het OMT en de Gezondheidsraad te vinden.

Op 11 januari 2021 bracht de Gezondheidsraad voor Europees Nederland en de BES-eilanden (Bonaire, Sint Eustatius en Saba) het advies COVID-19-vaccinatie: Moderna-vaccin en de vaccinatiestrategie uit. Net als bij de adviezen Strategieën voor COVID-19-vaccinatie en COVID-19-vaccinatie BioNTech/Pfizer heeft de Gezondheidsraad gekeken wat dit betekent voor de CAS-landen (Curaçao, Aruba en Sint Maarten). De Gezondheidsraad concludeert dat het advies over het Moderna-vaccin ook op die landen van toepassing is.

Mensen van 60 jaar en ouder hebben het grootste risico op ernstige ziekte en sterfte door COVID-19. Het vaccin van Moderna werkt zeer goed bij deze groep. Daarom adviseert de Gezondheidsraad het primair en zo snel mogelijk in te zetten voor ouderen vanaf 60 jaar, te beginnen bij de oudsten, ongeacht of zij tot een medische risicogroep horen of niet. Vaccinatie van ouderen verlaagt de ziektelast in deze groep. Dat vermindert de druk op de zorg, omdat de toestroom van patiënten naar de ziekenhuizen en de thuiszorg afneemt en uitbraken in zorginstellingen worden voorkomen. Het is daarom van de belang de nu beschikbare vaccins in te zetten bij ouderen, zowel thuiswonend als in instellingen voor langdurige zorg. Van het vaccin van Moderna en het vaccin van BioNTech/Pfizer zou minimaal 90% gereserveerd moeten worden voor vaccinatie van ouderen, vindt de Gezondheidsraad. De raad adviseert rekening te houden met scenario’s waarin vaccins later of in kleinere hoeveelheden beschikbaar komen dan gedacht en het vaccinatieprogramma zo in te richten dat het mogelijk is de gekozen vaccinatiestrategie te blijven volgen.

Op 4 januari 2021 kwam een aantal leden van het Outbreak Management Team (OMT) en de Gezondheidsraad bijeen. Doel van dit overleg was te komen tot gezamenlijke adviezen over de COVID-19-vaccinatiestrategie. Ook bracht het overleg op verzoek van de minister van VWS advies uit over het voornemen om op korte termijn ouderen uit te nodigen voor vaccinatie bij de huisarts (met Moderna) en de GGD (met BioNTech/Pfizer). Hieronder is zowel het advies naar aanleiding van het eerste gezamenlijke overleg van OMT en Gezondheidsraad te vinden als de Kamerbrief hierover.