Adviezen Gezondheidsraad, 2019

Personen met diabetes mellitus moeten elke vijf jaar een nieuwe gezondheidsverklaring insturen naar het centraal bureau rijvaardigheidsbewijzen (CBR) om hun rijbewijs te kunnen verlengen. Ze moeten een ingevulde diabetesvragenlijst meesturen, met feitelijke informatie over de aard en de ernst van de aandoening. Op verzoek van de minister van IenW heeft de vaste Commissie Rijgeschiktheid een voorstel beoordeeld om de Regeling eisen rijgeschiktheid (REG 2000) zodanig aan te passen dat niet alleen een arts, maar ook een diabetesverpleegkundige die diabetesvragenlijst mag invullen. De commissie heeft geen bezwaar tegen dat voorstel.

Sinds enkele jaren is de niet-invasieve prenatale test (NIPT) beschikbaar voor zwangere vrouwen die een prenatale screening willen laten uitvoeren op de syndromen van Down, Patau en Edwards (trisomie 21, 13 en 18). Hiervoor lopen twee proefbevolkingsonderzoeken. Amsterdam UMC, locatie Vrije Universiteit Medisch Centrum, heeft namens het NIPT-consortium een vergunning aangevraagd om ook meerlingzwangerschappen mee te nemen in deze onderzoeken. De Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad adviseert de staatssecretaris van VWS vergunning te verlenen voor NIPT als eerste test bij meerlingzwangerschappen. Voorwaarde zou moeten zijn dat de resultaten goed gemonitord worden en dat de deelnemers geïnformeerd worden over de voor- en nadelen en de onzekerheden van de NIPT.

Over het algemeen is het drinkwater in Nederland van hoge kwaliteit en veilig om te drinken. Maar een beperkt deel van de bevolking heeft nog te maken met hoge blootstelling aan lood via het kraanwater en loopt daardoor gezondheidsrisico’s. Het gaat vooral om bewoners van oude huizen met loden binnenleidingen. Groepen die risico’s lopen zijn zuigelingen die flesvoeding krijgen, jonge kinderen en zwangere vrouwen (vanwege het ongeboren kind). Hoge blootstelling aan lood kan bij deze kinderen leiden tot een lager IQ. De Gezondheidsraad adviseert in de eerste plaats om de resterende loden leidingen in oude huizen te saneren. In afwachting daarvan beveelt de raad aan flessenwater te gebruiken voor de risicogroepen. Ook in nieuwbouwhuizen kunnen de loodgehaltes in het drinkwater de eerste maanden hoog zijn. De raad beveelt bewoners van deze huizen aan de kraan goed door te spoelen voor gebruik.

De stof 1,2-dichloorethaan wordt hoofdzakelijk gebruikt voor de productie van vinylchloride. Het is een kankerverwekkende stof die directe schade kan veroorzaken aan het genetisch materiaal van mensen. Het streven is om het aantal extra gevallen van kanker door beroepsmatige blootstelling te beperken tot 4 ten opzichte van het aantal gevallen van kanker per 100.000 sterfgevallen in de algemene bevolking. Het verbodsrisiconiveau is 4 extra gevallen op het aantal per 1.000. De Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen (GBBS) van de Gezondheidsraad heeft geschat welke luchtconcentraties overeenkomen met deze risiconiveaus. Ze komt respectievelijk op 0,126 milligram (mg) per kubieke meter (m3) en 12,6/m3. De commissie adviseert om er rekening mee te houden dat ook opname van 1,2-dichloorethaan via de huid kan bijdragen aan de totale inwendige blootstelling.

Sinds 2017 kunnen zwangere vrouwen die een prenatale screening willen laten uitvoeren op de syndromen van Down, Patau en Edwards (trisomie 21, 13 en 18) kiezen tussen de combinatietest of de niet-invasieve prenatale test (NIPT) als eerste test. Vanaf 2014 konden vrouwen al kiezen voor NIPT als vervolgtest. Het gaat om twee proefbevolkingsonderzoeken. Amsterdam UMC, locatie Vrije Universiteit Medisch Centrum, heeft namens het NIPT consortium een vergunning aangevraagd om ook zwangeren van 16 en 17 jaar mee te nemen in deze onderzoeken. De Commissie Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad adviseert de staatssecretaris van VWS daar vergunning voor te verlenen. Ook beveelt zij aan het toestemmingsregime van de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen toe te passen. Op grond daarvan kunnen zwangeren van 16 en 17 jaar zelf beslissen over deelname aan het onderzoek, zonder toestemming van hun ouders of voogden.

Spinale spieratrofie (SMA) is een ernstige ziekte die zorgt voor progressief verlies van spierkracht bij vooral jonge kinderen. Eenmaal opgelopen schade is onherstelbaar. Er is een behandeling, die beter werkt naarmate deze eerder wordt toegepast. Screening op SMA in de hielprik zorgt ervoor dat de behandeling kan beginnen voordat zich symptomen voordoen. Daarmee kan voor patiënten veel gezondheidswinst bereikt worden. Nadeel is dat er ook een groep opgespoord wordt bij wie niet duidelijk is wat de beste aanpak is. De voordelen wegen volgens de Gezondheidsraad op tegen de nadelen. Daarom adviseert de raad SMA op te nemen in de hielprikscreening. Omdat er nog geen wetenschappelijke gegevens zijn over de effecten op langere termijn, adviseert de raad de screening na vijf en na tien jaar te evalueren.

Ontwikkeling van zogenoemde mens-diercombinaties, waarbij (delen van) menselijke en dierlijke cellen worden gecombineerd, heeft waarde voor onderzoek naar embryonale ontwikkeling. Mogelijk kunnen er op termijn menselijke organen mee gekweekt worden. Om te beoordelen welk onderzoek toelaatbaar is, moet steeds een afweging gemaakt worden. Is de menselijke waardigheid niet in het geding, is het dierenwelzijn gewaarborgd, weegt het belang van het onderzoek op tegen de belasting ervan voor dier en mens? Een deel van de mens-diercombinaties is nu geregeld via de Embryowet, een ander deel niet. De raad adviseert een aparte brede regeling te treffen voor de toetsing van mens-diercombinaties en andere controversiële biotechologische ontwikkelingen.

In het bevolkingsonderzoek naar darmkanker dat in 2014 van start is gegaan wordt getest of er bloed aanwezig is in de ontlasting van de deelnemers. Is de concentratie hoger dan de vooraf bepaalde afkapwaarde, dan wordt de deelnemer doorverwezen voor een kijkonderzoek in de dikke darm. Nadat het gehele bevolkingsonderzoek is uitgerold, zal het worden geëvalueerd. In de tussentijd hoeft de afkapwaarde van de ontlastingtest niet aangepast te worden, adviseert de Gezondheidsraad. De resultaten van het bevolkingsonderzoek tot nu toe en de bijbehorende nut-risicoverhouding geven daar geen aanleiding toe.

Gordelroos is een vervelende ziekte die vooral ouderen treft. Een klein deel van de patiënten krijgt ernstige zenuwpijn die maanden kan aanhouden. Een aantal jaar geleden adviseerde de Gezondheidsraad negatief over vaccinatie, omdat het destijds enige beschikbare vaccin slechts beperkt bescherming bood. Inmiddels is er een nieuw vaccin beschikbaar gekomen dat negen op de tien gevallen van gordelroos voorkomt en in principe ook geschikt lijkt voor mensen met een minder goed functionerend immuunsysteem. De bescherming lijkt lang aan te houden. Dit maakt dat de Gezondheidsraad positief staat tegenover vaccinatie van ouderen met dit vaccin. De kosteneffectiviteit is bij de huidige prijs echter ongunstig. De raad vindt dat dit moet verbeteren voordat wordt overgegaan op grootschalige vaccinatie van ouderen. Bij dit advies is ook een korte video gemaakt (zie onder).

Het inademen van koolmonoxide, bijvoorbeeld in een huis met een slecht functionerende cv-installatie, kan schadelijk zijn voor de gezondheid. Dat is niet alleen het geval bij hoge concentraties, zoals vaak wordt aangenomen, maar ook bij lage concentraties. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) adviseert om langdurige blootstelling aan lage concentraties te vermijden. Bij een blootstellingsduur van 8 uur adviseert de WHO om de gemiddelde concentratie koolmonoxide in de lucht de 9 ppm (parts per million) niet te laten overschrijden. Voor 24 uur is dat 6 ppm. De koolmonoxidemelders die in Nederland op de markt zijn, detecteren geen concentraties onder de 10 ppm en geven pas een akoestisch alarmsignaal vanaf 50 ppm. De Gezondheidsraad adviseert daarom om te bevorderen dat melders worden afgestemd op de advieswaarden van de WHO. Ook adviseert de Gezondheidsraad om in voorlichting aan burgers, hulpverleners en installatiebedrijven meer aandacht te besteden aan de risico’s van langdurige blootstelling aan lage concentraties koolmonoxide.

Een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) is een verwijding van de slagader in de buik die, als hij scheurt, kan leiden tot sterfte. Een AAA blijft vaak onopgemerkt maar kan eenvoudig opgespoord worden met echografie en geopereerd worden om scheuren te voorkomen. In sommige landen worden AAA’s opgespoord met een systematisch bevolkingsonderzoek onder mannen van 65 jaar. In Nederland worden AAA’s opgespoord via individuele patiëntenzorg. De Nederlandse aanpak lijkt effectief: er worden meer AAA’s opgespoord en behandeld dan in de landen waar een bevolkingsonderzoek loopt. De Gezondheidsraad verwacht dan ook dat de toegevoegde waarde van een bevolkingsonderzoek in Nederland beperkt is. Te beperkt in ieder geval om de aanzienlijke nadelen te compenseren. De extra preventieve operaties waar een bevolkingsonderzoek toe zal leiden, brengen ook een extra risico op complicaties en sterfte met zich mee. De Gezondheidsraad adviseert daarom om geen bevolkingsonderzoek op te zetten in Nederland en in plaats daarvan na te gaan of de huidige, minder ingrijpende, manier van opsporen op enkele punten nog verbeterd kan worden.

Niet alleen meisjes, maar ook jongens zouden gevaccineerd moeten worden tegen HPV. Een HPV-infectie kan namelijk leiden tot verschillende vormen van kanker bij vrouwen en bij mannen. Alleen al aan baarmoederhalskanker overlijden jaarlijks 200 vrouwen. Vaccinatie werkt goed, biedt groepsbescherming en is veilig. Vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma is het meest effectief rond de leeftijd van 9 jaar. Verder valt er gezondheidswinst te halen als mensen tot en met 26 jaar die zich nog niet hebben laten vaccineren de gelegenheid krijgen dat alsnog te doen. Bij dit advies is ook een korte video gemaakt (zie onder).

Het is van belang dat zorgverleners tijdig, bijvoorbeeld aan het begin van de behandelrelatie, bespreken wie de patiënt vertegenwoordigt als hij zelf geen beslissing kan nemen over zorg en behandeling. Dit kan een familielid zijn, iemand anders die de patiënt zelf heeft aangewezen of een mentor of curator. Knelpunten in de praktijk hebben vaak te maken met onduidelijkheid over de bevoegdheden van vertegenwoordigers en met gebrekkige communicatie. De Gezondheidsraad beveelt aan dat beroeps- en patiëntenverenigingen samen een handreiking opstellen over wat zorgverleners, patiënten en vertegenwoordigers van elkaar mogen verwachten.

Kolenvergassing is een proces waarbij bruinkool of steenkool bij hoge temperaturen en druk wordt vergast. Bij incomplete kolenvergassing kunnen kankerverwekkende stoffen vrijkomen. De Subcommissie Classificatie carcinogene stoffen van de Gezondheidsraad adviseert de emissie die vrijkomt tijdens kolenvergassing te classificeren als kankerverwekkend voor de mens (gevarencategorie 1A). De subcommissie adviseert ook de emissie die vrijkomt tijdens kolenvergassing voor mutageniteit te classificeren in categorie 2, dat wil zeggen dat er reden tot bezorgdheid voor de mens is, omdat het mogelijk erfelijke mutaties in de geslachtscellen van mensen veroorzaakt.

Sommige geneesmiddelen beïnvloeden de rijvaardigheid. De regels over rijgeschiktheid bij het gebruik van dergelijke geneesmiddelen waren aan herziening toe. De Commissie Rijgeschiktheid van de Gezondheidsraad is nagegaan welke aanpassingen nodig zijn. De standaardregel is dat mensen die zogenoemde categorie III-geneesmiddelen gebruiken niet mogen rijden. De Gezondheidsraad adviseert om een uitzondering te maken voor mensen die antidepressiva uit deze categorie gebruiken. Na verloop van tijd kunnen zij op basis van een verklaring van een arts onder bepaalde voorwaarden rijgeschikt worden verklaard. Voor mensen die categorie II-geneesmiddelen gebruiken geldt de standaardregel dat ze mogen rijden. De Gezondheidsraad adviseert om die regel voor beroepschauffeurs aan te passen: zij moeten voortaan een verklaring van een arts kunnen overleggen waaruit blijkt dat zij geen rijgevaarlijke bijwerkingen ondervinden van het middel. Voor specifieke geneesmiddelen adviseert de commissie om voortaan te verwijzen naar de rijgeschiktheidsadviezen van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP).

Gegevens over implantaten zouden 115 jaar bewaard moeten worden, gerekend vanaf de geboorte van de drager van het implantaat. Op die manier kunnen zij altijd opgespoord worden als zich een probleem voordoet met het implantaat. Dat kan ook nog gebeuren als het implantaat al uit het lichaam is verwijderd. De bewaartermijn zou moeten gelden voor de gegevens in het Landelijk Implantaten Register en voor het gedeelte van het medische patiëntendossier dat betrekking heeft op het implantaat. Op dit moment bedraagt de bewaartermijn voor medische dossiers minimaal vijftien jaar.

De laatste decennia is veel geïnvesteerd in het veiliger maken van de zorg. De aandacht voor veiligheid en het voorkomen van incidenten is toegenomen en diverse (grootschalige) verbetertrajecten zijn opgezet. De kans op schade en risico’s op incidenten binnen de zorg worden daarmee beperkt. Tegelijkertijd klinken er ook andere geluiden. De focus op risicobeheersing kan voor zorgvrager en zorgverlener een rem zijn op ontwikkeling en kwaliteit van zorg. Moeten we altijd alle risico’s op schade willen beheersen? Is veilige zorg hetzelfde als goede zorg? In dit signalement onderzoekt het CEG hoe veiligheid in de zorg is geïmplementeerd. Het CEG beoogt met dit signalement een bijdrage te leveren aan de benodigde ethische reflectie. Het CEG is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

Bisfenol A (BPA) is een weekmaker. Het wordt onder meer gebruikt in plastic flessen. Bisfenol A is geclassificeerd als schadelijk voor de vruchtbaarheid (gevarencategorie 1B). Daarnaast kan blootstelling aan bisfenol A leiden tot schade aan de ogen, allergische huidreacties en irritatie van de luchtwegen. Er bestaan binnen de EU beperkingen voor het gebruik van bisfenol A. Voor beroepsmatige blootstelling geldt een grenswaarde van 2 milligram (mg) bisfenol A per kubieke meter (m3) lucht. Op basis van de huidige stand van de wetenschap komt Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen (GBBS) van de Gezondheidsraad tot een gezondheidskundige advieswaarde van 3,3 mg/m3, voor de inhaleerbare fractie. Een huidnotatie is volgens de commissie niet nodig, omdat opname van de stof door de huid onvoldoende bijdraagt aan de interne blootstelling.

Mensen die op hun werk worden blootgesteld aan cadmium kunnen daar ziek van worden. Inademing kan leiden tot schade aan nieren en botten, tot longemfyseem en mogelijk tot longkanker. In 2010 stelde de Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL) voor om een biologische limietwaarde te hanteren van 2 microgram (μg) cadmium per gram creatinine in de urine in combinatie met een gezondheidskundige advieswaarde van 4 microgram respirabele cadmiumdeeltjes per kubieke meter (m3) lucht. In 2017 leidde de SCOEL opnieuw een advieswaarde voor beroepsmatige blootstelling af, dit keer geen biologische limietwaarde maar alleen een waarde voor de concentratie inhaleerbare cadmiumdeeltjes in de lucht: 1 μg/m3. De Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen (GBBS) van de Gezondheidsraad concludeert dat die nieuwe advieswaarde onvoldoende onderbouwd is en adviseert om het eerdere advies aan te houden.

Dieselmotoren worden gebruikt voor de aandrijving van voertuigen en generatoren. De roetdeeltjes in de uitlaatgassen van dieselmotoren kunnen onder meer longkanker veroorzaken. Er is geen veilig blootstellingsniveau aan te geven voor de blootstelling aan die roetdeeltjes. Het streven is om het aantal extra gevallen van kanker door beroepsmatige blootstelling te beperken tot 4 ten opzichte van het aantal gevallen van kanker per 100.000 sterfgevallen in de algemene bevolking. Het verbodsrisiconiveau is 4 extra gevallen op het aantal per 1.000. De Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen (GBBS) van de Gezondheidsraad heeft geschat welke concentraties respirabele elementaire koolstofdeeltjes – een maat voor de blootstelling aan roetdeeltjes – overeenkomen met die risiconiveaus. Ze komt op respectievelijk 0,011 microgram (µg) per kubieke meter (m3) lucht en 1,03 µg/m3.

Vooral in de cosmetische en sportgeneeskunde wordt plaatjesrijk plasma gebruikt. Dit zou de wondgenezing bevorderen en andere gunstige effecten op het weefsel hebben. Voor de meeste toepassingen is onduidelijk of er sprake is van positieve effecten, zoals voor de toepassing bij kaalheid, tegen huidveroudering en in de geslachtsorganen. Voor enkele indicaties bestaan aanwijzingen voor een positief effect, zoals bij behandeling van een tenniselleboog, chronische wonden en in de kaakchirurgie. Er lijken geen grote complicaties aan de behandeling verbonden. Gedegen onderzoek ontbreekt echter vooralsnog. Voor een verantwoorde toepassing van plaatjesrijk plasma zijn gedegen onderbouwde richtlijnen nodig, waarin is vastgelegd wat kwalitatief goede zorg is.